Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud MORBILIDAD MATERNA EXTREMA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA LOCALIDAD TEUSAQULLO Fuente: ASIS Cove Local – Hospital Chapinero Septiembre 2014 1. Datos de Identificación Localidad Subtitulo Fecha Hora Lugar Tema Teusaquillo Salud Sexual y Reproductiva 11 de Septiembre de 2014 8 a.m. – 12 p.m. Parque de los Novios Morbilidad Materna Extrema Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Objetivos Mejorar la Salud Sexual y Reproductiva - SSR y promover el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos - DSR de toda la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estímulo de los factores protectores y la atención a los grupos con necesidades específicas mediante el empoderamiento de esta política pública en nuestra red adscrita 2. Metodología para el desarrollo del Comité de Vigilancia Epidemiológica (COVE) Para el desarrollo del COVE se propuso la metodología que comprende tres fases generales según Lineamiento: preparación y gestión de la información, Análisis de la información y divulgación y publicación. A continuación se especifican las actividades que corresponden a cada una de las fases en cuestión 2.1. Preparación y Gestión de la Información TEMA CENTRAL: Morbilidad Materna Extrema - Salud Sexual y Reproductiva. Tres de los ocho Objetivos del Milenio - ODM se refieren explícitamente a los temas de salud: reducción de la mortalidad en la niñez, siete de las 18 metas están relacionadas directamente con las responsabilidades del sector de la salud, a saber: la 2° con la desnutrición, la 5° con la mortalidad en la niñez, la 6° con la mortalidad materna, la 7° con la infección por el VIH/SIDA, la 8° con la malaria y otras enfermedades infecciosas, la 10° con el agua potable y la 17° con los medicamentos esenciales. Reconociendo este hecho, las estrategias para alcanzar los ODM en reducir la mortalidad infantil, mejorar la salud materna, controlar enfermedades de importancia global y forjar alianzas estratégicas en salud dependen de la vacunación. El proceso de alistamiento incluyo el establecimiento del objetivo de la unidad, la metodología para empoderar a las UPGDs de estas políticas y Objetivos del Milenio relacionados con la salud materna, el instrumento a aplicar para evaluar el nivel de información y conocimiento con la Morbilidad Materna Extrema y temas de salud sexual y reproductiva.. 2 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud La metodología utilizada en el cove incluyo además de las presentaciones magistrales un taller recreo formativa dirigido a los participantes de las UPGDs con dos objetivos; uno técnico para desarrollar, fortalecer y mejorar habilidades para la notificación SIVIGILA y otro pedagógico para formar conceptos de la salud público y empoderamiento de conceptos de la salud materna, Determinantes sociales y temas en salud sexual y reproductiva. El tema Central Morbilidad Materna extrema por ser el tema central tendrá puntaje doble en las actividades Lúdicas, los otros temas como son Mortalidad Materna, Mortalidad Perinatal, Sivigila, VIH, Sífilis Gestacional, Determinantes sociales de la Salud, Modulo Geográfico tendrán un punto La actividad se realizó en el parque de los novios, en la primera parte se desarrollaron cuatro presentaciones relacionadas con la Salud Sexual y Reproductiva y la Morbilidad Materna extrema; en la segunda parte por cada tema se organizó una estación en el parque y mediante juegos se les realizaba preguntas referentes a los temas, los aciertos se premiaban los desaciertos se realizaba realimentacion. La duración de la actividad Lúdica fue de 1 hora y treinta minutos, se dividieron las UPGDs según localidad, y cada Localidad se dividieron los participantes con un promedio de participantes por localidad de aproximadamente 15 personas Preparación y gestión de la información: Convocatoria enviada por correo electrónico del Gerente de la E.S.E. o su delegado a las UPGDs adscritas a la red del Hospital en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica. 2.1.1. Responsables del Comité: Gerente o su delegado, Coordinación de Salud Pública del Hospital Chapinero, Coordinación Programa Territorio Saludable Hospital Chapinero, Coordinación territorial Hospital Chapinero, Coordinación de VSP Hospital Chapinero, Equipo de Análisis de Situación de Salud Hospital Chapinero y Equipo PAI. 2.1.2. Número de Participantes : 49 Participantes 2.1.3. Características de Los Participantes Sexo Hombres: 12 - Mujeres: 37 3 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Perfiles Auxiliares de Enfermería 8, Enfermeras Jefes 25, Fisioterapeutas 2, Auxiliar de salud pública 1, Técnico 1, asistente de gerencia 1, coordinadora epidemiología 1, secretaria 1, Gerente 2, administrador 1, medico 3, auxiliar administrativo de calidad 2, coordinadora de calidad 1 Metodología 3. Descripción del Cove Se da inicio al tema con la socialización de los objetivos del Morbilidad Materna Extrema enmarcados en los ocho objetivos del milenio. 3.1. Descripción General del COVE 3.1.1 Objetivo del Milenio La vigilancia epidemiológica de la MME es una de las estrategias propuestas dentro de las acciones regionales OPS7OMS para mejorar la salud materna y lograr reducir la tasa de mortalidad materna en tres cuartas partes para el año 2015, como uno de los objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) Objetivos • • • • • Identificar y notificar el 100% de la MME. Activar la respuesta y que permita resolver la complicación Realizar la caracterización de la MME (planes de mejora) Establecer puntos críticos (análisis) Medir el comportamiento (indicadores de resultados) Descripción del evento • “Una complicación severa que ocurre durante el embarazo, parto y puerperio, que pone en riesgo la vida de la mujer y requiere de una atención inmediata con el fin de evitar la muerte” 4 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud • ES UNA MUJER QUE CASI MUERE PERO SOBREVIVIO DURANTE EL EMBARAZO, PARTO O 42 DIAS LUEGO DE LA TERMINACIÓN DEL EMBARAZO. Definición del caso Periodicidad del reporte Notificación Se debe realizar 1. 2. 3. 4. Ficha de notificación de datos básicos Ficha Morbilidad Materna Extrema Tamizaje Entrevista Quien lo realiza 5 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud 1. Tamizaje: Quien identifica a la paciente. 2. Ficha de notificación de datos básicos, Ficha Morbilidad Materna Extrema y la Entrevista: Personal de calidad, de psicología, trabajo social, o alguien que no Haya tenido contacto asistencial con la paciente. AL EGRESO DE LA PACIENTE Criterios de inclusión CRITERIO RELACIONADO CON RELACIONADO CON MANEJO ENFERMEDAD ESPECIFICA: RELACIONADO CON FALLA ORGÁNICA: Eclampsia Necesidad de transfusión Disfunción cardiaca Choque hipovolémico Necesidad de UCI Disfunción vascular Choque séptico Necesidad de procedimiento quirúrgico de emergencia Disfunción Renal Disfunción Hepática Disfunción Metabólica Disfunción Cerebral Disfunción Respiratoria Disfunción de la coagulación Comites Institucionales Se realiza comité a Adolescentes extremas, es decir menor de 14 años o hasta los 19 años, pacientes con mayor número de criterios de inclusión o con ingreso a UCI y aquellas en situación de vulnerabilidad. Por cada institución se debe realizar 5 comités, si se tiene menos de 5 se debe realizar al 100% Se realiza comité a: 6 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Adolescentes extremas, es decir menor de 14 años o hasta los 19 años, pacientes con mayor número de criterios de inclusión o con ingreso a UCI y aquellas en situación de vulnerabilidad. Por cada institución se debe realizar 5 comités, si se tiene menos de 5 se debe realizar al 100% 4 Antecedentes Morbilidad Materna Extrema por Localidad 4.1. Localidad de Teusaquillo Grafico 1 Distribución Morbilidad Materna Extrema según Ciclo Vital Localidad Teusaquillo 2014 TEUSAQUILLO Y CICLO VITAL 3,0 34,9 ADOLESCENCIA 62,0 ADULTEZ JUVENTUD Fuente: Hospital Chapinero Bases de Datos Sivigila – Preliminar 2014 Los casos notificados a la ESE relacionados con morbilidad materna extrema se observa que el ciclo más afectado es la adultez 62%, no obstante por ser un evento relacionado con mortalidad materna los casos en la adolescencia resultan relevantes 34,9% y 3% Juventud; para implementar respuestas y propuestas que permitan la disminucion de brechas e inequidades en la salud materna. 7 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Grafico 2 Distribución Morbilidad Materna Extrema según Régimen de Aseguramiento Localidad Teusaquillo 2014 TEUSAQUILLO Y REGIMEN DE AFILIACIÓN 1,2 3,0 8,4 7,2 CONTRIBUTIVO ESPECIAL NO ASEGURADO 80,1 EXCEPCIONAL SUBSIDIADO Fuente: Hospital Chapinero Bases de Datos Sivigila – Preliminar 2014 El Regimen contributivo es donde mas se agrupa el evento morbido en las gestantes, el 80,1% de los casos pertenecen al regimen contributivo, 7,2% a regimenes especiales, 3% regimen excepcion, 1,2% no asegurado Grafico 3 Distribución Morbilidad Materna Extrema según Numero de Gestaciones Localidad Teusaquillo 2014 TEUSAQUILLO Y NUMERO DE GESTACIONES 60 50 50 40 24,7 30 20 12,0 10 7,8 3,6 1,2 0,6 5 6 7 0 1 2 3 4 NÚMERO DE GESTACIONES Fuente: Hospital Chapinero Bases de Datos Sivigila – Preliminar 2014 8 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud La mayoría de eventos mórbidos se presentaron en mujeres primíparas durante su primera gestación 50%, seguida de maternas con dos gestaciones 24,7%. Grafico 4 Distribución Morbilidad Materna Extrema según UPGDs Notificadora Localidad Teusaquillo 2014 TEUSAQUILLO, UPGD NOTIFICADORAS 25,0 22,9 CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM CLINICA CLINICA UNIVERSITARIA COLOMBIATEUSAQUILLO CLINICA FEDERMAN 22,3 20,0 15,7 CLINICA FUNDADORES 14,5 15,0 CLINICA MATERNO INFANTIL EUSALUD 12,0 10,0 7,2 5,0 1,8 3,0 0,6 CONGREGACION DE HERMANAS DE LA CA - TEUSAQUILLO HOSPITAL CENTRAL POLICIA HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO MEDICA MAGDALENA SAS 0,0 Fuente: Hospital Chapinero Bases de Datos Sivigila – Preliminar 2014 La Clínica Materno Infantil Eusalud, Clínica Universitaria Colombia son las UPGDs que presentan mayor notificación del evento de morbilidad materna extrema. 5. Descripción Analítica del COVE Objetivo Mejorar la Salud Sexual y Reproductiva - SSR y promover el ejercicio de los Derechos Sexuales y Reproductivos - DSR de toda la población con especial énfasis en la reducción de los factores de vulnerabilidad y los comportamientos de riesgo, el estímulo de los factores protectores y la atención a los grupos con necesidades específicas mediante el empoderamiento de esta política pública en nuestra red adscrita 9 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud 5.1. Estación No. 1 Morbilidad Materna Extrema Los temas tratados en esta estación se relacionaban con que la UPGDs tuvieran la capacidad de reconocer el Evento de morbilidad materna extrema, notificación, forma de notificar el evento, quien realiza la entrevista de morbilidad materna extrema, criterios para realizar la entrevista, criterios para realizar entrevistas y comités Institucionales de morbilidad materna extrema, perfil de quienes deben realizar estos comités institucionales, número de eventos a los que se les debe realizar comité, convocatoria, tamizaje de pacientes, planes de mejora, criterios de inclusión de morbilidad materna extrema en general. Grafico 5 Morbilidad Materna Extrema – Reconocimiento del evento por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 Respuestas Morbilidad Materna Extrema 35 30 25 20 15 10 5 0 Series1 # Correctas 33 # Incorrectas 0 # Sin Respuesta 0 Series2 100% 0% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 Los participantes de esta Localidad fueron 49 los cuales se dividieron en tres grupos, cada grupo que participó en estación obtuvo un resultado satisfactorio, se realizaron 33; promedio 16 preguntas a cada grupo cuyas respuestas en el 100% fue correcta. Se observó Claridad en la descripción del evento de morbilidad materna extrema como “mujer que casi muere pero sobrevivió durante el embarazo, parto o 42 días luego de la terminación del embarazo”; claridad en que la notificación de este evento se realiza una vez la paciente le dan de alta que se debe enviar con los archivos planos; que la entrevista la realiza el personal de calidad, de psicología, trabajo social, o alguien que no haya tenido contacto asistencial con la paciente. 10 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Se tiene claridad acerca de los criterios para realizar la entrevista a todas las pacientes que cumplan con la descripción del evento. Las UPGDs participantes reconocen que el comité de Morbilidad Materna Extrema se realiza en las instituciones a casos de adolescentes extremas, es decir menor de 14 años o hasta los 19 años si no hay adolescentes tempranas, pacientes con mayor número de criterios de inclusión o con ingreso a UCI y aquellas en situación de vulnerabilidad; Por cada institución se debe realizar 5, si se tiene menos de 5 se realiza al 100%; quien debe realizar la convocatoria del comité de MME en las instituciones será convocado y coordinado por el responsable de vigilancia epidemiológica de la institución, el tamizaje lo realiza la entidad que capta a la paciente. 5.2. Estación 2 Mortalidad Neonatal y Perinatal Tardía Grafico 6 Reconocimiento del evento Mortalidad Perinatal por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 Mortalidad Perinatal - Neonatal Respuestas 20 15 10 5 0 Series1 # Correctas 20 #Incorrectas 2 No Sin Respuesta 0 Series2 91% 9% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 En esta estación se realizaron 22 preguntas, en promedio 7 preguntas por cada grupo cuyas respuestas en el 91% (20) fue correcta y 9% (2) fue incorrecta Se observa claridad respecto de la definición de caso de mortalidad perinatal como el periodo comprendido entre las 23 semanas de gestación o con 500 gramos o más de peso, se notifica enseguida ocurre porque es de notificación 11 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud inmediata, las muertes perinatales tardías ocurren después de los 28 días de vida, se debe notificar con Ficha de notificación, certificado de defunción, historia clínica. 5.3. Estación 3 Modulo Geográfico Lo que se busca en este proceso de Gestión de Información Geográfica, es optimizar la captura, registro y análisis de los datos espaciales de los Sistemas de Información en salud pública, de manera que se pueda generar una posición implícita (población de las localidades una referencia catastral como U etc o e pl cita dirección predial coordenadas coordenadas etc en los eventos reportados para los momentos de captura registro geo-referenciación geo-codificación mapeo análisis espaciales. El 100% de los participantes realizaron el ejercicio de georeferenciacion en forma correcta. 5.4. Estación 4 Determinantes Sociales de la Salud Grafico 7 Reconocimiento de los Determinantes Sociales de la Salud Respuestas Determinantes Sociales 40 30 20 10 0 Series1 # Correctas 32 #Incorrectas 0 No Sin Respuesta 0 Series2 100% 0% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 En esta estación se realizaron 32 preguntas, en promedio 11 preguntas por cada grupo cuyas respuestas en el 100% fue correcta. Se observa claridad en las definiciones de los determinantes sociales de la salud, determinantes proximales, intermedios y proximales. 12 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud 5.5. Estación 5 Sífilis Congénita Respuestas Grafico 8 Reconocimiento del evento Sífilis Congénita por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 25 20 15 10 5 0 Series1 # Correctas 22 #Incorrectas 9 No Sin Respuesta 0 Series2 71% 29% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 En esta estación se realizaron 31 preguntas, en promedio 11 preguntas por cada grupo, del 100% de los participantes o grupos definidos con anterioridad 71% (22) de las respuestas fue correcta en cuanto al evento sífilis gestacional, la forma de confirmación por clínica, la prueba treponémica en cuanto a que se diagnostica con 8 o más diluciones y el tratamiento a usar tanto en la materna como en el recién nacido. El 29% (9) de las respuestas del evento fueron incorrectas. 5.6. Estación 6 VIH Respuestas Grafico 9 Reconocimiento del evento VIH por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 30 25 20 15 10 5 0 Series1 # Correctas 26 #Incorrectas 2 No Sin Respuesta 0 Series2 93% 7% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 13 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud En esta estación se realizaron 28 preguntas, en promedio 9 preguntas por cada grupo cuyas respuestas en el 93% (26) fue correcta y el 7% (2) incorrecta Se observó claridad en cuanto a la periodicidad de la notificación, la forma de confirmación del evento, las pruebas de ELISA, WESTERN BLOT, Carga Viral, la notificación del VIH y de la Mortalidad por SIDA, el ingreso al aplicativo de SIVIGILA. 5.7. Estación 7 Mortalidad Materna Grafico 10 Reconocimiento del evento Mortalidad Materna por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 Numero de Casos 25 20 15 10 5 0 Series1 # Correctas 25 # Incorrectas 0 # Sin Respuesta 0 Series2 100% 0% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 En esta estación se realizaron 25 preguntas, en promedio 8 preguntas por cada grupo cuyas respuestas fueron en un 100% fue correcta, se observó claridad en la definición de caso, el tipo de notificación, condiciones que contribuyen a la Mortalidad materna. 14 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud 5.8. Estación 8 SIVIGILA Respuestas Grafico 11 Reconocimiento Eventos SIVIGILA por parte de las UPGDs de la Localidad de Teusaquillo 2014 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Series1 # Correctas 15 # Incorrectas 0 # Sin Respuesta 0 Series2 100% 0% 0% Fuente: ASIS - Unidad de Análisis Morbilidad Materna Extrema – Cove Local Septiembre 2014 En esta estación se realizaron 15 preguntas, en promedio 5 preguntas por cada grupo cuyas respuestas fueron en un 100% correctas, se observó claridad en los procesos de notificación de brotes de ETA, evento de notificación obligatoria como tosferina, IRAG, Sarampión, Parálisis Flácida, TBC y las muestras microbiológicas a obtener, oportunidad de notificación según el tipo de evento. 6. Conclusiones La Lúdica es un instrumento formativo y educativo que permite despertar el interés, así como motivar, el participante descubre sus potencialidades y capacidades. El espacio creado en la lúdica de prevención, notificación, vigilancia y control pretende impulsar y empoderar a los participantes las situaciones en salud pública que se deben intervenir para disminuir brechas e inequidades para lograr la calidad de vida de la población local. El COVE desarrollado en forma lúdica de prevención nos lleva a planear y saber el contexto en el cual vamos a dar propuestas de respuesta a las situaciones identificadas. 15 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Sistematización Evaluación COVE 1. Malo 2. Deficiente 3. Aceptable 4. Bueno 5. Excelente 10.1. Aspectos Generales del Cove EVALUACION DE ASPECTOS ACADEMICOS 1 2 3 4 5 Total Duración del COVE Calificación 0 0 0 14 16 30 Metodología empleada en el COVE 0 0 0 13 17 30 Coherencia entre los objetivos y contenidos 0 0 0 13 17 30 Calidad del material entregado 1 0 1 14 14 30 Evaluación general del proceso 0 0 2 10 18 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación EVALUACION DE ASPECTOS LOGISTICOS Calificación 1 2 3 4 5 Total Organización 1 0 1 13 15 30 Locación 1 0 2 6 21 30 Recursos físicos y didácticos 0 0 2 8 20 30 Puntualidad 0 0 0 8 22 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación 7.2 Evaluación Temática del Cove Presentación No. 1 Morbilidad materna extrema Antecedentes Nacionales Conferencista: Marcelo Vásquez Referente Secretaria Distrital de Salud 1 2 3 4 5 Total Claridad y Coherencia de la Presentación Calificación 0 0 1 18 11 30 Dominio del tema por parte del presentador 0 0 1 13 16 30 Relación con el grupo 0 0 3 16 11 30 Manejo del Tiempo 0 0 1 16 13 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación 16 Informe Cove Local – Septiembre 2014 Hospital Chapinero E.S.E - Localidad Teusaquillo Secretaría Distrital de Salud Presentación No. 2 Morbilidad materna extrema Liliana Coral – epidemióloga Hospital Chapinero E.S.E Conferencista: Calificación 1 2 3 4 5 Total Claridad y Coherencia de la Presentación 0 0 1 15 14 30 Dominio del tema por parte del presentador 0 0 0 13 17 30 Relación con el grupo 0 0 0 16 14 30 Manejo del Tiempo 0 0 0 16 14 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación Presentación No. 3: Salud Sexual y Reproductiva Shirley Johana Puentes Mahecha – Epidemióloga Hospital Chapinero E.S.E Conferencista ; 1 2 3 4 5 Total Claridad y Coherencia de la Presentación Calificación 0 0 0 12 18 30 Dominio del tema por parte del presentador 0 0 0 13 17 30 Relación con el grupo 0 0 1 14 15 30 Manejo del Tiempo 0 0 1 13 16 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación Presentación 4 Tableros De Control Sivigila Conferencista Héctor Salazar Epidemiólogo Hospital Chapinero E.S.E Calificación 1 2 3 4 5 Total Claridad y Coherencia de la Presentación 0 0 1 12 17 30 Dominio del tema por parte del presentador 0 0 1 11 18 30 Relación con el grupo 0 0 2 11 17 30 Manejo del Tiempo 0 0 2 10 18 30 * 19 Personas no respondieron completa la Evaluación 7. a. b. c. Temas Sugeridos a tratar en próximos COVES Diagnóstico Sarampión, Rubéola Capacitaciones SIANIESP. Notificar pero que sean más dinámicas 17