Trauma y trastornos
psicosomáticos
José Luis Marín
COP, marzo del 2014
www.psicociencias.com
www psicociencias com
Hacia una nueva conceptualización
d l Trauma
del
T
„ ¿Qué
Q entendemos por
p trauma?
– Acontecimiento o situación de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica
(CIE 10).
– Experiencia que constituye un amenaza para la
integridad física y psíquica de la persona (DSM
IV--TR).
IV
TR)
– “Es el resultado de la exposición a un
acontecimiento
t i i t estresante
t
t iinevitable
it bl que
sobrepasa los mecanismos de afrontamiento de
la
l persona”.
” JJanet,
t 1894/1919
1894/1919.
„
Tipología del trauma:
– Trauma tipo
p I
– Trauma tipo II
Implica un defecto fundamental de
integración.
„ Supone una situación de estrés,
agudo o crónico.
crónico
„Afecta, de forma considerable, a
todas las funciones corporales.
„
Tipología del trauma
Trauma simple (habitualmente asociado a
un incidente traumático aislado): TEPT
„ Trauma complejo (Herman, 1992),
consecuencia
o s u
a del
d maltrato
a a o y negligencia
g g
a
tempranos, graves y crónicos.
„ DESNOS: Disorder of Extreme Stress not
Otherwise Specified (Van der Kolk,
Kolk, 2002)
„
Trauma complejo
(DESNOS Disorder
(DESNOS:
Di d off E
Extreme
t
St
Stress nott
Otherwise Specified,
Specified, Van der Kolk,
Kolk, 2002)
„
¿Qué es?: Una situación traumática:
– Previamente llamada “trauma
trauma acumulativo
acumulativo” (Khan
(Khan
1963)
– Por lo g
general implica
p
o incluye
y trauma de la
infancia pero se puede iniciar en la edad adulta.
ƒ Trastorno del apego
– Frecuencia y duración
ó prolongada, por lo general se
extiende hasta la edad adulta.
– Complejidad
C
l jid d
ƒ Múltiples modalidades de victimización en las que se es
sometido de forma explícita o implícita.
ƒ Realizado por una o varias personas.
Traumas cotidianos
Sintomatología DESNOS
„ Síntomas
disociativos..
disociativos
– Sensación subjetiva
j
de embotamiento,
desapego o falta de reactividad afectiva
– Falta de interacción con el entorno
– Despersonalización
– Desrealización
D
li ió
– Amnesia
– Somatización
Trauma y DSM
DSM--5 (A.P.A)
Versión española oficial, enero 2014 (traductor
desconocido) Editorial Panamericana
desconocido).
Panamericana.
Trastornos relacionados con traumas y
factores de estrés (Trauma –and
stressor–
stressor
– related disorders):
„ T. de apego reactivo (reactive attachment)
„ T. relación social desinhibida (disinhibited
social engagement)
„ T. por estrés agudo
„ T. de adaptación
Trauma y DSM
DSM--5
„
T de estrés postraumático (incluido el EPT
T.
en niños de menos de 6 años). Especificar:
– Con síntomas disociativos
– Con expresión retardada
Otro trastorno relacionado con traumas y
f t
factores
d
de estrés
t é especificado
ifi d
„ Trastorno relacionado con trauma con
traumas y factores de estrés no
especificado
„
Solapamiento de síntomas entre
TEPT y otros trastornos
Trastornos
afectivos
Trastorno de la
personalidad
Trastornos
psicóticos
Trastorno uso
de sustancias
Trastorno
asto o de
somatización
TRAUMA
Trastorno de
angustia
TOC
Trastorno
disociativo
Respuestas
p
emocionales
postraumáticas
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Indefensión
Ira rabia
Ira,
rabia, frustración
frustración.
Miedo.
Sentimientos de pérdida.
Sentimientos de vergüenza
vergüenza.
Sentimientos de culpabilidad
Emociones “bloqueadas”:
“bl
d ”
disociación/somatización.
Respuestas al estrés traumático
3 “F”
“F”::
„ Fly (huida,
(huida escape)
„ Fight (lucha)
„ Freeze (paralización)
Reacciones al estrés:
Fight,, fly,
Fight
fly, freeze
►Lucha
L h -Huida
LuchaH id :
Huida:
R
Respuesta
t bá
básica
i del
d l
organismo
g
ante toda situación que
q
considera amenazante o peligrosa,
caracterizada neurológicamente por
aumento de la actividad simpática, y
endocrinológicamente por secreción de
catecolaminas por la médula
suprarrenal.
►Congelación
Congelación:: la inmovilidad absoluta.
Psicofisiología del trauma
A
Ante
todo,
d ell trauma es una experiencia
i
i
física
„
– Extremadamente intensa
– Convergen estímulos auditivos,
auditivos visuales,
visuales
olfatorios, gustativos y cinéticos
– Que pueden bloquear la capacidad cerebral para
integrarlos en una experiencia: disociación.
„
Están
á implicadas las zonas cerebrales:
– Tronco cerebral,, hipotálamo,
p
, sistema límbico y
neocórtex
Psicofisiología…
Psicofisiología
…
Hayy evidencias de q
que las neuronas pueden
p
ser físicamente y permanentemente
modificadas
„ Efectos psicobiológicos:
psicobiológicos:
„
– Respuestas autonómicas extremas estimulan los
recuerdos del trauma
– Hiperexcitación ante los estímulos neutros
(pérdida de discriminación de estímulos))
(p
„
Efectos neurohormonales
– Elevación
El
ió de
d catecolaminas
t
l i
Psicofisiología…
Psicofisiología
…
– Elevación de los niveles de glucocorticoides
– Disminución de la actividad serotoninérgica
– Aumento de la respuesta a los opioides que
estimula los recuerdos del trauma
„
Efectos neuroautonómicos
neuroautonómicos::
– Disminución del volumen del hipocampo
– Activación de la amígdala (implicada en la
evaluación del significado
g
emocional de los
estímulos que recibe) y el córtex visual derecho
durante los flash
flash--backs
Psicofisiología…
Psicofisiología
…
– Disminución de la activación del área de
Broca durante los flashbacks (posible
explicación del por qué el paciente con
TEPT tiene dificultad para explicar con
palabras la experiencia)
– Disminución de la respuesta
inmunológica
Psiconeuroinmunoendocrinología
g
Emociones
R.A.E.:
Emoción:: Alteración del ánimo intensa y
Emoción
pasajera,
agradable o penosa, que va
acompañada de cierta conmoción somática
somática..
„ Las emociones son, en esencia, impulsos
que nos llevan a actuar
“Movere
Movere”” = verbo latino que significa mover
Prefijo “e” = movimiento hacia.
hacia.
„
Emociones
básicas
„
„
Miedo
R bi
Rabia
Tristeza
Alegría
Amor
Curiosidad
Características: son breves, contagiosas,
intensas y se expresan en el aquí y el ahora
La emoción decide y la razón jjustifica.
„
Mención
e c ó apa
aparte
te merece
e ece la
a vergüenza:
e güe a
se relaciona con sentirse expuesto y
encontrarse carente de
d dignidad
di id d o de
d valía.
lí
Por lo tanto, con el AUTOCONCEPTO
„
Í
Íntimamente
relacionada con el miedo a la
evaluación negativa de los otros
„
Implica necesariamente la autoconsciencia:
“detonador innato” de la vergüenza
Neurobiología de las emociones
„
„
Joseph LeDoux
LeDoux,, neurocientífico de la Universidad de
Nueva York
Junto a Antonio Damasio es el neurocientífico que
más ha estudiado los aspectos emocionales de
nuestra conducta
„ LeDoux
descubrió junto a la larga
vía neuronal que va al córtex,
córtex, la
existencia
i t
i de
d una pequeña
ñ
estructura q
que comunica
directamente al tálamo con la
amígdala.
amígdala
„ Este
atajo permite a la amígdala
responder antes de que las señales
sean registradas por el córtex
córtex..
MODELO DE LEDOUX
J. Ledoux (1999). El
cerebro emocional.
Barcelona: Ariel
J. LeDoux and “The
amigdaloids”
Neurobiología del trauma
„
„
„
„
„
Input sensorial
Tálamo
á
Amígdala
í
Cortex
La amígdala
g
es parte
p
del sistema límbico,, y éste
da significado emocional a la experiencia.
En el trauma, la Amígdala esta hiperactivada y
estimula el hipotálamo.
Aumento de CRF
ACTH
Cortisol .
Además, puede existir una hipersensibilidad
receptorial en el hipocampo para el cortisol.
cortisol
Neurobiología,
Neurobiología 2
„
Exceso de cortisol o la hipersensibilidad a
una elevación mínima, inhibe la activación
d l hipocampo.
del
hi
– Interviene en:
ƒ Simbolización de las experiencias.
ƒ Codificación en una p
perspectiva
p
espacio
p
temporal
p
– Convierte las vivencias en experiencias
narrativas.
– Las registra en un formato de memoria
explícita.
explícita
Neurobiología,
Neurobiología 3
„
A la
l hiperactividad
hi
i id d amigdalar
i d l se le
l une
hiperactivación insular:
– Alterando la percepción, el control motor,
conciencia de sí mismo, el funcionamiento
cognitivo
i i y la
l experiencia
i
i interpersonal,
i
l
donde interviene la ínsula.
„
Hipoactivación
ó de la corteza cingular
anterior, corteza prefrontal medial y del
talamo::
talamo
– Estas áreas facilitan el contacto consciente,,
volitivo y controlado con el mundo.
Hipocampo: clave en la respuesta
all trauma
„El
hipocampo
hi
es una estructura clave
l
g
del eje
j del estrés q
que
en la regulación
se observa alterado en respuestas al
trauma
„La
afectación del hipocampo produce
una alteración de la regulación
neuroendocrina que da lugar a unos
altos niveles de cortisol que pueden
actuar como tóxicos para el organismo.
organismo.
„Los
L
altos
lt niveles
i l de
d cortisol
ti l también
t bié
pueden afectar a la plasticidad y a la
supervivencia neuronal a través de la
modulación de un factor neurotrófico,
neurotrófico, el
BDNF (Brain
Brain--Derived Neurotrophic
Factor)
„ El
hipocampo es una de las áreas donde
parece producirse
d i
neurogénesis
é
i en ell
cerebro humano adulto
„
L neurogénesis,
La
neurogénesis
é
i , ell crecimiento
i i t y ell
p
desarrollo neuronal se ven favorecidos por
los factores neurotróficos
neurotróficos,, entre los que
destaca el BDNF
Las neurotrofinas como el BDNF parecen
ser críticas para el sistema nervioso, así
como para el aprendizaje y la memoria
„ En el estrés, la ansiedad, el dolor y la
depresión la neurogénesis y la producción
depresión,
de BDNF se encuentran disminuidos.
„
Brain--Derived Neurotrophic Factor
Brain
Trauma
Niveles de BDNF
disminuidos
Interacción entre el hipocampo
y el eje del estrés
La disfunción del
hipocampo puede
contribuir al deterioro
cognitivo
iti
y a la
l
alteración neuroendocrina
observada en el estrés
(↑ cortisol y de
catecolaminas)
Hipotálamo
-
Hipocampo
-
CRF
Hipófisis
ACTH
Corteza
Adrenal
Glucocorticoides
Dexametasona
Las consecuencias sistémicas de la
respuesta traumática
ái
2. Las glándulas
suprarrenales
l segregan
una cantidad excesiva de
catecolaminas y cortisol
ACTH
1 El hipotalamo estimula
1.El
la glándula pituitaria,
que segrega de forma
excesiva ACTH, que
regula
g
de forma
continua las glándulas
suprarrenales
3. Un aumento de catecolaminas
puede llevar a la isquemia
miocárdica, disminuir la
variabilidad de la frecuencia
cardiaca y contribuir a las
arritmias ventriculares
4. Un aumento de las
catecolaminas causa la
activación plaquetaria; un
aumento de citoquinas e
interleuquinas puede
también contribuir a la
aterosclerosis y posible
hipertensión
p
5. El Cortisol antagoniza la
insulina contribuyendo a la
dislipidemia, diabetes tipo 2 y
obesidad;
b id d llos aumentos
t del
d l
cortisol también suprimen el
sistema inmune
Situación actual
„
Nos encontramos con personas que:
– Presentan una experiencia traumática de carácter
inenarrable, incontable e incompartible.
– Con
C un desmoronamiento
d
i t de
d referentes
f
t básicos
bá i
de
d su
seguridad.
– Se cuestionan la dignidad personal,
personal asociándolo o no a
vivencias de culpa.
– Pueden haber estado viviendo esta experiencia
durante años.
– Con sensación de “tarea
tarea inacabada”:
inacabada : Efecto Zeigarnik
„
Una parte (o todo) puede estar disociado:
somatización
Bliuma Zeigarnik
Zeigarnik,, 19001900-1988
Experiencia
p
traumática y
disociación
SOMATIZACION
„
Tendencia a experimentar
el estrés en forma de
síntomas físicos
físicos..
„
No integración de
aspectos físicos y
psicológicos de una
experiencia..
experiencia
„
No podemos ser
conscientes de dos
escenas incoherentes al
mismo
i
ti
tiempo.
tiempo
.
TRAUMA
f
fase
d
dell d
desarrollo
ll
naturaleza del trauma
persistencia
i t
i del
d l trauma
t
revelación
variables
i bl familiares
f
ili
recursos personales
INTEGRACIÓN
DISOCIACIÓNDISOCIACIÓNSOMATIZACIÓN
Somatización como expresión de la
experiencia emocional del trauma
„
Somatización-disociación
Somatizacióndisociación:: Asociados con tendencia
a sentirse
ti
d b d d por estados
desbordados
t d afectivos
f ti
intensos y pobremente diferenciados
diferenciados..
„
Síntomas somáticos:
somáticos: Intento de organizar y
concretar estados afectivos en experiencias
consideradas
id d más
á reales
reales.
l .
„
Cuerpo: Soporta la carga de una experiencia
Cuerpo:
emocional que no ha sido adecuadamente
descargada,, procesada o integrada en una
descargada
narrativa
ti vital.
it l
Conexión trauma,
trauma somatización y
disociación
„
Asociación entre trastornos somatomorfos
con historia previa de trauma y T.
T
disociativos..
disociativos
„
90% de mujeres con T. somatización
presentan historia de abuso físico o
emocional y el 80% algún tipo de abuso
sexual.
sexual
Expresión emocional
CORTEX
Estímulo
emocionante
S LÍMBICO
S.
SENSACIÓN
CORPORAL
Exp.
Exp.
verbal
Alexitimia (Sifneos,
(Sifneos 1978)
CORTEX
Estímulo
C LÍMBICO
C.
Exp.. V.
Exp
S.H.H.A.
SHHA
S.N.A.
S.INM.
S. MS.
SÍNTOMA
¿Qué es la disociación?
„
„
„
Un p
proceso que
q produce
p
una alteración en
los pensamientos, sentimientos o actos de
una persona por el que ciertas informaciones
que llegan a la mente no se asocian o
integran con otras (Putnam, 1994).
Concepto S.XXI: alteración de las funciones
normalmente integradas de la conciencia,
memoria, identidad, comportamiento,
funcionamiento sensitivosensitivo-motor o percepción
del entorno (DSM
(DSM--5).
Distintas acepciones
p
como síntoma,, proceso,
p
,
defensa psicológica, trastorno.
Niveles de disociación
ƒ
Disociación estructural primaria:
ƒ P.A.N. (Sistemas de supervivencia):
ƒ Fijada a la evitación del trauma
ƒ Maneja las necesidades de la vida diaria
ƒ P.E. (Sistemas de defensa):
ƒ Fijada al trauma y sus experiencias asociadas
ƒ Percibe y re
re--experimenta el trauma como actual
PAN
PE
Manifestaciones de la disociación
Los síntomas disociativos se manifiestan en
forma de fenómenos p
psicológicos:
g
síntomas disociativos psicomorfos:
psicomorfos:
pesadillas escuchar voces
pesadillas,
voces, amnesia,
amnesia pérdida
de los afectos…
„ O como fenómenos
f ó
corporales:
l
somatomorfos:: tics,, dolor,, conductas
somatomorfos
autolesivas,, pérdidas perceptivas o motoras,
autolesivas
parálisis disociativa
disociativa,, síntomas alimentarios…
alimentarios
„
Distintos estados de conciencia:
Personalidad
l d d múltiple
úl l
Tipos de intervención
„
„
„
Por multitud de razones, el cuerpo ha quedado
excluido de la "cura verbal".
Los modelos terapéuticos tradicionales se basan
principalmente en la idea de que el cambio tiene
l
lugar
de
d manera "descendente"
"d
d t " (top
ttop--down
d
) en
),
virtud de un proceso de expresión y formulación
narrativa.
narrativa
A estas prácticas y técnicas cognitivas y dinámicas,
yya útiles de p
por sí,, proponemos
p p
añadir las
intervenciones "ascendentes" (bottom
bottom--up) con
objeto de tratar las sensaciones físicas reiteradas y
espontáneas las inhibiciones motrices y las
espontáneas,
intrusiones somatosensoriales características de las
experiencias
p
traumáticas no resueltas. Un modelo:
Psicoterapia Breve Integrada
Desafío terapéutico: integración
ƒ
Psicoterapia tradicional:
ƒ Cura por el diálogo (“Talking cure”): integración
a través de la re
re--narración
ƒ Procesamiento de “arriba“arriba-abajo”
ƒ
E.M.D.R. (Eye Movement Desensitization
and Reprocessing),
) Terapia sensoriomotriz
sensoriomotriz,,
Psicoterapia Breve Integrada:
ƒ Procesamiento de “abajo“abajo-arriba”
g
por
p neuroplasticidad
p
ƒ Integración
El E.C.R.O en Psicoterapia Breve
Integrada en Medicina Psicosomática
Implica un tratamiento multidimensional:
„ Consideramos el funcionamiento
f
del ser
planos o dimensiones
humano en varios p
superpuestos e interrelacionados:
„ Nivel estructural y psicofisiológico (cerebro)
„ Nivel informacional, biográfico, relacional
(mente)
„ Nivel corporal