The School District of Lee County
STUDENT REGISTRATION
THIS BOX FOR OFFICE USE ONLY
STUDENT # ____________________________________ SCHOOL NAME ___________________________________________________________
ENROLLMENT CODE____________ ENROLLMENT DATE ___ / ___ / ___ ALTERNATE SCHOOL __________________________________
NEW ENROLLMENT TRANSFER FROM SCHOOL _________________________________ RE-ENROLLMENT TO LEE COUNTY
PRIOR SCHOOL DISTRICT ____________________ PRIOR STATE __________________ PRIOR COUNTRY ________________________
STUDENT’S NAME AS IT APPEARS ON BIRTH CERTIFICATE:
Last
First
AKA/NICKNAME
Middle
GRADE APPLYING FOR:
SCHOOL YR. 20____-20____
q In Florida public school before? q In Lee County public school before? q
First time in school in the United States?
KINDERGARTEN
STUDENTS
Did your child participate in a child-care program or family day-care the year prior to entering Kindergarten? q YES
Was it Head Start, Pre-K with disabilities, VPK, or Migrant Pre-k.? q YES q NO
Did you receive a government subsidy to help pay costs of child-care? q YES q NO
STUDENT’S
SOCIAL SECURITY #
q NO
SEX
WHAT IS THE STUDENT’S ETHNICITY? WHAT IS THE STUDENT’S RACE? (Mark one or more races to indicate what you
q MALE
q Hispanic or Latino
consider the student to be)
q FEMALE q Not Hispanic or Latino
BIRTHDATE _____ / _____ / _____
q White
q Indian (American) or Alaskan Native
q Black or African American
q Pacific Islander or Hawaiian
BIRTHPLACE: CITY STATE
q Asian
COUNTRY
WAS YOUR CHILD IN ANY SPECIAL EDUCATION PROGRAM AT THE PREVIOUS SCHOOL (Speech, Gifted, etc.)? q YES q NO
Has the student previously been expelled (not suspended)
Is either parent/guardian a current or former member of
q NO
the U. S. military? q YES
by a school board action? q YES q NO
If Yes, name of school: ________________________________________________________
ADDRESS WHERE STUDENT LIVES
MAILING ADDRESS (IF DIFFERENT)
STREET
STREET
CITY/STATE
CITY/STATE
ZIP CODE
ZIP CODE
HOME PHONE
EMERGENCY PHONE
WHO DOES THE STUDENT LIVE WITH? q Both Natural Parents
q Mother
q Father
q Legal Guardian
q Other ________________
INFORMATION FOR q FATHER q GUARDIAN q OTHER:
INFORMATION FOR q MOTHER q GUARDIAN q OTHER:
Name:_____________________________________________________
Name:_____________________________________________________
Address:_ __________________________________________________
Address:_ __________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Hm. Phone _____________________ Cell_ _______________________
Hm. Phone _____________________ Cell_ _______________________
Wk. Phone______________________ Occupation_ _________________
Wk. Phone______________________ Occupation_ _________________
E-mail Address:______________________________________________
E-mail Address:______________________________________________
Is a language other than English
used in the home?
q YES q NO
If YES, what language? ______________
Does the student most frequently speak
a language other than English?
q YES q NO
Did the student have a first
language other than English?
q YES q NO
Has your child been in attendance in a United
States school for less than 3 full years?
q YES q NO
If YES, date entered in United States?
If YES, what language? ______________ If YES, what language? ______________ ________ /________ /________
IN WHICH LANGUAGE DO YOU PREFER TO BE CONTACTED EITHER IN WRITING OR BY PHONE? q English
q Spanish
q Creole
Does your child have a severe medical problem that requires special care? q YES q NO
If yes, you must contact your assigned school to make special arrangements before your child can attend school.
NAME OF LAST SCHOOL ATTENDED
STREET CITY COUNTY
STATE
ZIP CODE
SIGNATURE OF PARENT / GUARDIAN / OTHER
COUNTRY
PLEASE PRINT YOUR NAME
q PUBLIC
q PRIVATE
q ALTERNATE SCHOOL
q HOME SCHOOL
q CHARTER SCHOOL
Have you moved
recently due to working
in agriculture or the
fishing industry?
q YES q NO
DATE
MIS 094 (09/11)
Florida Law states that whoever knowingly provides false information in writing to a public servant in the performance
of his or her duties commits a second degree misdemeanor punishable by a fine of up to $500.
Student Disclaimer
The District will not disclose a student and/or parent’s Social Security Number (SSN) without the consent of the student and/or
parent(s) to anyone outside the District except as mandated or permitted by law. The District will utilize SSNs for the following
reasons: registration/enrollment of students, identification of a cumulative record folder, to identify a student, registration for
before and after school programs, participation in extracurricular activities including athletics, referrals to service providers and
financial aid applications.
For the purposes of student registration identification numbers such collection is governed by §1008.386 and §119.071
(5) (a) 6, Florida Statutes. Please note: a student is not required to provide his or her social security number as a condition for
enrollment or graduation.
Distrito Escolar del Condado de Lee
Distrito Escolar del Condado de Lee
MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE
MATRÍCULA DEL ESTUDIANTE
Esta sección es para el uso de la oficina solamente.
STUDENT #: _____________________________ SCHOOL NAME: ______________________________________________________
ENROLLMENT CODE ____________ ENROLLMENT DATE: ____/____/____ ALTERNATE SCHOOL ________________________
‰ NEW ENROLLMENT ‰ TRANSFER FROM SCHOOL ________________________ ‰ RE-ENROLLMENT TO LEE COUNTY
PRIOR SCHOOL DISTRICT _____________________
PRIORdeSTATE
___________________
PRIOR COUNTRY _______________
Distrito Escolar del Condado
Lee MATRÍCULA
DEL ESTUDIANTE
NOMBRE DEL ESTUDIANTE COMO APARECE EN EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO:
Esta secciónPrimer
es para el uso
de la oficina solamente.
Apellido
nombre
Segundo nombre
STUDENT #: _____________________________ SCHOOL NAME: ______________________________________________________
APODO
ENROLLMENT
CODE
____________
ENROLLMENT
DATE: ____/____/____
ALTERNATE SCHOOL ________________________
GRADO
PARA
EL CUÁL
ESTÁ SOLICITANDO
ENTRADA:____________
AÑO LECTIVO. 20___ 20 ___
‰ NEW ENROLLMENT
‰ TRANSFERaFROM
SCHOOLen
________________________
RE-ENROLLMENT
TOuna
LEE escuela
COUNTYen los EE.UU.?
‰¿Asistió anteriormente a una escuela de la Florida?
¿Primera vez en
‰¿Asistió anteriormente
una escuela
el Condado de Lee? ‰ ‰
ESTUDIANTES
PRIOR
SCHOOL
DISTRICT
_____________________
PRIOR
STATE
___________________
PRIOR
COUNTRY
_______________
1. ¿Participó su hijo/a en un programa de guardería/cuidado de niños o guardería/cuidado familiar el año antes de entrar al Kindergarten? ‰Sí ‰No
DEL
2. ¿Era uno de estos, “Head
Start,””Pre-Kinder”
con
discapacidades,
o “Pre-K”DEpara
estudiantes Migratorios? ‰Sí ‰No
NOMBRE
DEL ESTUDIANTE
COMO
APARECE EN“VPK,”
EL CERTIFICADO
NACIMIENTO:
KINDERGARTEN
‰Sí Segundo
‰Nonombre
3. ¿Recibió usted un subsidio
por
el
gobierno
para
ayudar
a
pagar
el
costo
del
cuidado
de
niños?
Apellido
Primer nombre
# SEGURIDAD SOCIAL
DEL ESTUDIANTE
APODO
SEXO
¿CUÁL ES EL ORIGEN ÉTNICO
¿CUÁL ES LA RAZA DEL ESTUDIANTE? (Marque una o más
SOLICITANDO
ENTRADA:____________
AÑO LECTIVO.
___ estudiante.)
razas
para indicar
la que usted considera
que 20___
es la20del
DEL ESTUDIANTE?GRADO PARA EL CUÁL ESTÁ
‰ MASCULINO
‰escuela
Blanco/a
‰
Indio
(americano)
o
Nativo
de Alaska
‰ Hispano/a
oFlorida?
Latino ‰¿Asistió anteriormente a una
‰
¿Asistió
anteriormente
a
una
escuela
de
la
‰
¿Primera
vez
en
una
escuela
en
los
EE.UU.?
en el Condado de Lee?
‰ FEMENINO
o Afro
americano/a
Hispano
ESTUDIANTES ‰1.No
‰No
¿Participó
su hijo/a o
en Latino
un programa de guardería/cuidado de ‰
niñosNegro/a
o guardería/cuidado
familiar
el año antes de entrar al Kindergarten?‰
‰SíAsiático/a
DEL
‰ Isleño/a
del Pacífico
Hawaiano/a
‰Sí ‰No
2. ¿Era uno de estos, “Head Start,””Pre-Kinder” con discapacidades,
“VPK,” o “Pre-K”
para estudiantesoMigratorios?
FECHA DE NACIMIENTO
_____/______/_______
KINDERGARTEN
‰Sí ‰No
3. ¿Recibió
usted un subsidio por elCIUDAD
gobierno para ayudar a pagar el costo del cuidado de niños?ESTADO
LUGAR DE
NACIMIENTO:
PAÍS
¿CUÁL ES EL ORIGEN ÉTNICO ¿CUÁL ES LA RAZA DEL ESTUDIANTE? (Marque una o más
SEXO
SEGURIDAD SOCIAL
¿ESTUVO SU HIJO/A MATRICULADO EN UN# PROGRAMA
DE EDUCACIÓN ESPECIAL
EN LA ESCUELA
(Elconsidera
habla,que
Súper
Dotados,
razasANTERIOR
para indicar la que usted
es la del
estudiante.)etc.)? TSÍ T NO
DEL ESTUDIANTE?
DEL
ESTUDIANTE
o Indio
anteriormente
cualquier
¿Ha sido el estudiante previamente expulsado
(no
suspendido) por acción de una
junta o Latino¿Es, o fue, actualmente
‰ Blanco/a
‰
(americano) o Nativo
de Alaska de los
‰ Hispano/a
‰ FEMENINO
Negro/amiembro
o Afro americano/a
‰ Asiático/a
‰ No Hispano o Latino
padres/tutor‰legal
de las fuerzas
armadas? ‰SÍ ‰NO
escolar? ‰SÍ ‰NO
‰ Isleño/a del Pacífico o Hawaiano/a
Si es que Sí, nombre de la escuela: _______________________________________.
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO: CIUDAD
ESTADO
PAÍS
DIRECCIÓN DÓNDE VIVE EL ESTUDIANTE
DIRECCIÓN
POSTAL
(SI ES DIFERENTE)
_____/______/_______
‰ MASCULINO
CALLE
¿ESTUVO SU HIJO/A MATRICULADO EN UN PROGRAMACALLE
DE EDUCACIÓN ESPECIAL EN LA ESCUELA ANTERIOR (El habla, Súper Dotados, etc.)? TSÍ T NO
CÓDIGO POSTAL
¿Ha sido el estudiante previamente expulsado (no suspendido) por acción de una junta ¿Es, o fue, actualmente o anteriormente cualquier de los
escolar? ‰SÍ ‰NO
CIUDAD/ESTADO padres/tutor legal miembro de las fuerzas armadas? ‰SÍ ‰NO
Si es que Sí, nombre de la escuela: _______________________________________.
CÓDIGO POSTAL
DIRECCIÓN DÓNDE VIVE EL ESTUDIANTE
DIRECCIÓN POSTAL (SI ES DIFERENTE)
TELÉFONO DEL HOGAR
CALLE
CIUDAD/ESTADO
TELÉFONO DECALLE
EMERGENCIA
¿CON qUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE? ‰CIUDAD/ESTADO
Ambos Padres Naturales
CÓDIGO POSTAL
CIUDAD/ESTADO
‰ La Madre ‰ El Padre
‰Tutor Legal ‰Otro_________________________
CÓDIGO POSTAL
INFORMACIÓN SOBRE EL ‰ PADRE ‰ TUTOR LEGAL ‰ OTRO:
INFORMACIÓN SOBRE LA ‰ MADRE ‰TUTOR LEGAL ‰OTRO:
Nombre: _____________________________________________________
Nombre: _____________________________________________________
TELÉFONO DEL HOGAR
TELÉFONO DE EMERGENCIA
¿CON qUIÉN VIVE EL ESTUDIANTE? ‰ Ambos Padres Naturales ‰ La Madre ‰ El Padre ‰Tutor Legal ‰Otro_________________________
Dirección: ____________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
INFORMACIÓN SOBRE EL ‰ PADRE ‰ TUTOR LEGAL ‰ OTRO: INFORMACIÓN SOBRE LA ‰ MADRE ‰TUTOR LEGAL ‰OTRO:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Nombre: _____________________________________________________
Nombre: _____________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Dirección: ____________________________________________________
Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________
Tel. Hogar:________________________
Celular:____________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________
Tel. Trabajo:_______________________
Ocupación__________________
Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________ Tel. Hogar:________________________ Celular:____________________
Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________
Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________
Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________ Tel. Trabajo:_______________________ Ocupación__________________
¿Se usa en la casa u hogar un idioma ¿Tuvo el estudiante una lengua
¿Habla el estudiante con mayor
¿Ha asistido su hijo/a a escuelas en los
Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________ Dirección electrónica - E-Mail___________________________________________
Estados Unidos por menos de 3 años
distinto del inglés?
materna
distinta del inglés?
frecuencia un idioma distinto del
completos?
¿Se usa‰
en laNo
casa u hogar un idioma ¿Tuvo el estudiante
una lengua
estudiante con mayor
¿Ha
asistido su hijo/a a escuelas en los
‰ Sí ‰ No
‰ Sí
‰ Sí ¿Habla
‰elNo
inglés?
Si esUnidos
que sí,
entrada a los Estados
Estados
por¿fecha
menos dede
3 años
distinto del inglés?
materna distinta del
un idioma
Si respondió que sí, ¿cual es el otro
Si respondió
que sí, ¿cual es el otro
Si inglés?
respondió quefrecuencia
sí, ¿cual
es el distinto
otro del
Unidos? _________/______/_________.
completos?
‰
Sí
‰
No
‰
Sí
‰
No
inglés?
‰
Sí
‰
No
idioma?__________________________
idioma?__________________________
idioma?__________________________
Si respondió que sí, ¿cual es el otro
Si respondió que sí, ¿cual es el otro
Si respondió que sí, ¿cual es el otro
idioma?__________________________
idioma?__________________________
idioma?__________________________
¿EN qUE IDIOMA PREFIERE qUE NOS COMUNIqUEMOS
CON USTED
POR ESCRITO O POR TELÉFONO?
‰ INGLÉS
¿EN qUE IDIOMA PREFIERE qUE NOS COMUNIqUEMOS CON USTED POR ESCRITO O POR TELÉFONO?
Si es que sí, ¿fecha de entrada a los Estados
Unidos? _________/______/_________.
‰ ESPAÑOL ‰CRIOLLO
‰ INGLÉS ‰ ESPAÑOL ‰CRIOLLO
¿TIENE SU HIJO/A UN PROBLEMA MÉDICO SEVERO qUE REqUIERE ATENCIÓN ESPECIAL? ‰ SÍ ‰NO
¿TIENECOMUNICARSE
SU HIJO/A UN PROBLEMACON
MÉDICO
SEVERO
qUE REqUIERE
ATENCIÓN ESPECIAL?
‰ SÍ ‰NO ARREGLOS ESPECIALES
SI RESPONDIÓ qUE SÍ, USTED TIENE qUE
SU
ASIGNADA
ESCUELA
PARA HACER
SI
RESPONDIÓ
qUE
SÍ,
USTED
TIENE
qUE
COMUNICARSE
CON
SU
ASIGNADA
ESCUELA
PARA
HACER ARREGLOS ESPECIALES
ANTES qUE SU HIJO/A PUEDA ASISTIR A LA ESCUELA.
ANTES qUE SU HIJO/A PUEDA ASISTIR A LA ESCUELA.
¿Se ha mudado
NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA qUE
ASISTIÓ
PÚBLICA
NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA qUE ASISTIÓ
‰‰PÚBLICA
recientemente
‰
PRIVADA
‰ PRIVADA
CALLE
CIUDAD
CONDADO
debido al trabajo
CALLE
CIUDAD
CONDADO
ESCUELA
ALTERNATIVA
‰‰ESCUELA
ALTERNATIVA
en la agricultura o la
ESTADO POSTAL
CÓDIGO POSTAL
ESTADO
CÓDIGO
PAÍS PAÍS
‰‰ESCUELA
EN EL HOGAR
ESCUELA
EN ELindustria
HOGAR
pesquera?
‰‰ESCUELA
“CHARTER”
q Sí q NO
ESCUELA
“CHARTER”
___________________________________________
______________________________________________________
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___________________________________________
______________________________________________________
___________________
FIRMA DEL PADRE-MADRE/TUTOR
LEGAL POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE CON LETRA DE MOLDE
FECHA
FIRMA DEL PADRE-MADRE/TUTOR LEGAL
POR FAVOR ESCRIBA SU NOMBRE CON LETRA DE MOLDE
FECHA
MIS 094-S (09/11)
La Ley de la Florida estipula que cualquiera que provee información falsa por escrito a un servidor público
en su ejecución de sus deberes comete un delito de segundo grado castigado con una multa de hasta $500.
Renuncia del Estudiante
El Distrito no divulgará el número de Seguridad Social (siglas en inglés SSN) del estudiante y/o del padre/madre sin el
consentimiento del estudiante y/o del padre/madre a nadie fuera del Distrito excepto como lo exige o permite la ley. El Distrito
utilizará el SSN por las siguientes razones: el registro/matrícula de estudiantes, la identificación de un archivo acumulativo, para
identificar a un estudiante, el registro en programas antes y después de la escuela, la participación en actividades extracurriculares
incluyendo actividades atléticas, ser remitido a proveedores de servicios y solicitudes de ayuda financiera. Para el propósito de los
números de matricula y los números de identificación del estudiante tal colección está gobernada por los Estatutos de la Florida
§1008.386 y §119.071 (5) (a) 6,.Por favor note que: no se requiere que el estudiante provea su número de seguro social como una
condición para la matrícula o para la graduación.