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III JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN DEL SUMMA112 PRESENTACIÓN DE LAS GUÍAS Y VÍAS CLÍNICAS DEL SUMMA 112 “ARTE Y CIENCIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA” MANEJO DE LA CONGELACIÓN EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: D.ª Paloma Municio Hernández DEFINICIÓN: lesiones locales producidas por la vasoconstricción de la zona expuesta, produciéndose congelación de los tejidos y detención del suministro de sangre. Mecanismo del organismo, para intentar mantener la temperatura central; cuanto mayor es el tiempo de exposición, más se reduce el flujo sanguíneo a las zonas periféricas. MANIFESTACIONES CLÍNICAS: inicialmente entumecimiento, dificultad en los movimientos y pérdida de los movimientos de control fino en manos. LOCALIZACIÓN: zonas más expuestas al frío, las más distales y menos protegidas (manos, pies, cara, pabellones auriculares, mejillas, pene). CLASIFICACIÓN: Se relaciona más con el tiempo de exposición al frío, que con la temperatura. 9Lesiones reversibles o superficiales. 9Lesiones irreversibles o profundas. Según el grado de afectación en: 9Primer grado. 9Segundo grado. 9Tercer grado. 9Cuarto grado. TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN A. Valorar y controlar la permeabilidad de la VÍA AÉREA. B. VENTILACIÓN: o Valorar saturación de oxígeno, administrándolo si es necesario mediante mascarilla efecto venturi Ventimask®) o mascarilla con reservorio. C. CIRCULACIÓN: Monitorización cardiaca. TA y pulso. TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN VALORACIÓN SECUNDARIA: -Nivel de conciencia: podemos usar la escala de GCS (Glasgow Coma Scale). - Anamnesis: siempre que sea posible. 9patologías previas. 9Tiempo de exposición. 9ingestión de alcohol u otro tipo de sustancias toxicas. - Valoración de las lesiones: grado y extensión. TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN TRATAMIENTO DE LA CONGELACIÓN GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA HIPOTERMIA EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dra. Josefa Cepas Vázquez PACIENTE CON HIPOTERMIA Valoración primaria: ABC ¿Maniobras SVA? NO SI 9Canalización de vías periféricas y reposición de volumen 9Recalentamiento: Retirar ropas húmedas Cubrir al paciente con mantas Mantenerle en un ambiente cálido Aplicar calor sobre la superficie corporal Infundir fluidoterapia caliente Movilización cuidadosa 9Tratamiento de las alteraciones del ritmo 9Tratamiento de las complicaciones SVB CENTRO ÚTIL SVA 13 Pulso y respiración presentes: 1. Hipotermia leve y moderada Recalentamiento pasivo: ¾ Retirar ropas húmedas ¾ Cubrir al paciente con mantas ¾ Mantenerle en un ambiente cálido Recalentamiento externo activo: ¾ mantas térmicas ¾ Bolsas de agua caliente ¾ ¡¡Shock por recalentamiento !! ¾ ¡¡Desencadenante de arritmias !! 14 Pulso y respiración ?????: 2. Hipotermia grave Recalentamiento interno activo: ¾Líquidos intravenosos calientes ¾Oxígeno caliente humidificado ¾Continuar hasta que Tª > 35 º 15 Traslado a centro útil capaz de: 1. Continuar y mantener las medidas de S.V.A. 2. Medidas de recalentamiento interno activo (tratamiento hospitalario): à à à Lavado peritoneal Recalentamiento extracorpóreo Sondas esofágicas de recalentamiento 16 Cualquier paciente en situación de hipotermia debe reanimarse hasta que esté caliente. El tiempo de reanimación se debe prolongar en estos pacientes El paciente con hipotermia estará muerto cuando esté caliente y muerto 17 GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LAS QUEMADURAS EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: D.ª Emiliana Rodríguez Franco 20 1.‐ Evaluación del siniestro ‐ Ver tipo de incidente. ‐ Garantizar seguridad del equipo. 2.‐ Valoración primaria del paciente: ‐ABC. 21 PERMEABILIDAD VIA AÉREA: SI INHALACION DE HUMOS SI NO O2: FIO2 1, 15 lpm Ver guía clínica de inhalación de gases 22 PERMEABILIDAD VIA AÉREA: NO y/o INTOXICACION POR HUMOS IOT Ver guía clínica de intoxicación por gases 23 VALORACIÓN DE LESIONES: 1.- Extensión. 2.- Profundidad: • Epidérmica • Dérmica superficial, • Dérmica profunda, • Espesor total 3.- Localización 24 ANAMNESIS: ‐ Hora 0 ‐ Tiempo de exposición ‐ Agente causal ‐ Antecedentes personales ‐ Filiación 25 EN TODOS LOS CASOS DEBEMOS HACER: à Control constantes vitales. à Refrescar lesiones con agua o SF. à Retirar la ropa (nunca la pegada). à Retirar cadenas, pulseras, anillos. à Cobertura con apósitos estériles. à Máxima esterilidad/asepsia posible. EN TODOS LOS CASOS DEBEMOS EVITAR: à Antibioterapia sistemática. à Admón. Fármacos vía IM/SC. à Vía central para rehidratación. à Vendajes. à Desbridar flictenas SUEH‐DOMICILIO Lavado de arrastre con suero fisiológico y secado. Aplicación de antiséptico. Aplicación de cremas antisépticas en las quemaduras más superficiales, o antibióticas (sulfadiacina argéntica al 1%), en las más profundas. Cubrir con apósitos vaselinizados y vendaje oclusivo. CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Criterios de ingreso en hospital de referencia: 1. Quemaduras en adulto dérmicas superficiales e intermedias con SCQ<20% en paciente de cualquier edad, que precise observación en planta, valoración a las 24-48 horas o curas con analgesia intravenosa o sedación. 2. Pacientes adultos con quemaduras quirúrgicas (profundas, totales o subdérmicas) con SCQ<20% que tras la valoración inicial de urgencias no tienen criterios de ingreso en unidad de quemados. 29 CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Es candidato a ingreso en la unidad de quemados todo paciente que: 1. Requiera medidas de resucitación (hídricas, respiratoria…, etc) 2. Precise monitorización constante 3. Precise curas con sedación intravenosa cada 12 horas CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Son indicaciones absolutas para efectuar ingreso en la unidad de quemados à Quemaduras de cualquier profundidad con SCQ>20% à Quemaduras de cualquier extensión y profundidad asociadas con inhalación de humos à Quemaduras eléctricas de alto voltaje con signos de rabdomiolisis CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Requieren valoración personalizada por parte de la urgencia hospitalaria para decidir unidad hospitalaria de destino: 1.Quemaduras dérmicas profundas, totales o subdérmicas >10% y <20% en adulto de cualquier edad. 2.Quemaduras eléctricas (que no cumplan indicaciones Absolutas) 3.Quemaduras químicas 4.Quemaduras en zonas críticas (manos, pies, cara y cuello, periné). 5.Quemaduras en pacientes con lesiones asociadas (traumatismos, etc.) 6. Quemaduras moderadas en pacientes con riesgos asociados (cardiopatía, broncopatía,enfermedad metabólica, inmuno depresión, etc.) 7.Quemaduras circunferenciales en miembros o tronco. 8.Niños menores de 5 años. 32 ASIGNACIÓN DE RECURSO MOVIL PARA EL TRASLADO Traslado por sus medios o en SVB Dérmicas superficiales e intermedias: Traslado en SVA - Grandes quemados. - Quemaduras graves 33 34 GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DEL GOLPE DE CALOR EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: D.ª Paloma Municio Hernández DEFINICIÓN: Es el cuadro producido por calor menos frecuente y más grave. 9 Hipertermia extrema de 41-42 ºC. 9 Alteraciones del nivel de conciencia, que pueden llegar al coma. 9 Anhidrosis, aunque se puede presentar también con sudoración. CLASIFICACIÓN: 9CALAMBRES POR CALOR: forma más leve y temprana de lesión por calor. 9AGOTAMIENTO POR CALOR: quizá el más frecuente de los síndromes por hipertermia ambiental. La temperatura suele ser menor de 38ºC. 9GOLPE DE CALOR: temperatura corporal por encima de 40ºC y alteraciones del sistema nervioso central. TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR VALORACIÓN INICIAL: A. Valorar y controlar la permeabilidad de la VÍA AÉREA. B. VENTILACIÓN: Valorar saturación de oxígeno, administrándolo si es necesario mediante mascarilla efecto venturi (Ventimask®) o mascarilla con reservorio. C. CIRCULACIÓN: Monitorización cardiaca. TA y pulso. TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR VALORACIÓN SECUNDARIA: - Nivel de conciencia: Podemos usar la escala de GCS (Glasgow Coma Scale). - Aspecto de la piel: suele estar roja y caliente. - Anamnesis: siempre que sea posible. 9patologías previas 9medicación que toma 9ingestión de alcohol u otro tipo de sustancias toxicas. TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR TRATAMIENTO PRECOZ MAYOR SUPERVIVENCIA - Disminución de la temperatura corporal. - Canalizar dos vías periféricas y reposición hidroelectrolítica con cristaloides, preferentemente fríos. - Tratamiento de las convulsiones con Benzodiazepinas. - Traslado en SVA. TRATAMIENTO DEL GOLPE DE CALOR GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dra. Rosa Ruiz Calvente Anamnesis Características del dolor: Factores de riesgo cardiovascular:. Factores de riesgo de enfermedad tromboembólica: Otros: Patología digestiva, consumo de sustancias tóxicas y medicación recibida. VALORACIÓN INICIAL 1.Objetivo principal: descartar causas de riesgo vital Hipotensión arterial Hipertensión arterial extrema Disnea, sincope, cianosis Mala perfusión periférica Alteración del nivel de conciencia Focalidad neurológica 2. Valorar carácter agudo del dolor 3. Valorar gravedad de síntomas y signos acompañantes Exploración física Inspección y palpación torácica Auscultación cardiaca, respiratoria y exploración vascular Auscultación y palpación abdominal Exploración aparato locomotor Pruebas complementarias EKG: A todos los pacientes que consulten por dolor torácico se les realizará un EKG de 12 derivaciones, buscando específicamente signos de isquemia o lesión miocárdica. Radiografía de tórax Enzimas cardiacas Laboratorio Criterios de derivación a hospital Todo paciente con dolor torácico secundario a patología potencialmente grave, con inestabilidad hemodinámica (hipotensión y/o shock, disnea, cianosis, taquipnea, arritmias, alteración conciencia, ausencia de pulsos periféricos y/o signos de focalidad neurológica aguda). DTA secundario a patología potencialmente grave, con estabilidad hemodinámica. Paciente con DTA secundario a patología no grave, pero subsidiaria de exploraciones complementarias en centro hospitalario o ingreso Ausencia de diagnóstico tras valoración adecuada y necesidad de pruebas complementarias. ESTRATEGIA PARA VALORACION DEL DOLOR TORÁCICO AGUDO Síntomas y signos de alarma SÍ Hipotensión arterial Hipertensión arterial extrema Disnea, síncope, cianosis Mala perfusión periférica Alteración del nivel de conciencia Focalidad neurológica Signos de taponamiento Ausencia de pulsos periféricos Insuficiencia cardiaca Otros MEDIDAS GENERALES DE SOPORTE VITAL Valorar permeabilidad vía aérea, ventilación y soporte circulatorio ABC Administración de oxigeno Monitorización EKG continua, PA, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría Canalización vía venosa periférica VVP Analgesia (opiáceos en caso necesario) Apoyo psicológico al enfermo Traslado en SVA NO DOLOR TORÁCICO A ESTUDIAR Cardiovascular: angina estable crónica, miocardiopatía hipertensita, arritmias, pericarditis no complicada Respiratorio: neumonía Gastrointestinal espasmo esofágico, ulcera péptica, hernia fatal Neurocostomuscular: costocondritis, herpes zoster, neuralgia postherpética, mialgia gripal, traumatismo,… Psicógeno: depresión, ansiedad, simulación Diagnóstico y tratamiento específicos Valorar traslado a hospital con o sin SVB GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dra. Hebe Cáceres Molteni ICA izquierda Por congestión pulmonar Disnea progresiva de esfuerzo Ortopnea Disnea paroxística nocturna Angina nocturna Respiración de Cheyne-Stokes Por bajo gasto e hipoperfusión tisular Fatiga Cuadros confusionales Oliguria-nicturia Palidez y frialdad de piel Diaforesis ICA derecha Síndrome de congestión sistémica Edemas periféricos Dolor hipocondrio derecho Congestión hepática-hepatomegalia Aumento perímetro abdominal-ascitis CLASIFICACION KILLIP. Permite orientar terapéutica y el pronóstico de ICA asociada a IAM. Killip I. No hay insuficiencia cardiaca. No hay signos de descompensación cardiaca. Killip II. Insuficiencia cardiaca. Los criterios diagnósticos incluyen estertores crepitantes en mitad inferior campos pulmonares, galope por tercer ruido e hipertensión venosa pulmonar. Killip III. Insuficiencia cardiaca grave. Edema pulmonar franco con estertores en la totalidad de ambos campos pulmonares. Edema agudo de pulmón (EAP). Killip IV. Shock cardiogénico. Signos incluyen hipotensión (PAS <90 mmHg) vasoconstricción periférica, oliguria, cianosis y diaforesis. MEDIDAS GENERALES Medidas posturales Monitorización no invasiva y precoz IMPRESCINDIBLE Presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, pulsioximetría, EKG y vía iv Oxigenoterapia Medición estricta de la diuresis (valorar sonda vesical) y peso diario Tratar factores precipitantes y complicaciones asociadas Valorar profilaxis de trombosis venosa con HBPM Apoyo psicológico. Killip I. No hay insuficiencia cardiaca. Plan: Revisión de tratamiento y consejos generales (comer sin sal, evitar alcohol y tabaco, control peso diariamente, no abandonar tratamiento). Explicar signos de alarma: ganancia de peso rápida (1 Kg. en un día o 3 Kg. en 1 semana), hinchazón de pies, tobillos o piernas, disminución de la diuresis, necesidad de aumentar almohadas, tos persistente, dolor torácico, cansancio intenso. ALTA Killip II Medidas generales F u r o s e m i d a RESPUESTA FAVORABLE Mejoría clínica,similar a situación basal Situación familiar adecuada Adecuado control MAP Valorar aumentar furosemida 2-3 días AUSENCIA DE RESPUESTA Consejos generales y signos de alarma Posible alta domiciliaria Medidas generales Restriccion hídrica y de sodio Pasar a vía iv Si malestar físico y/o psicológico asociado a disnea Sulfato de morfina 2-4 mgr iv cada 5-15 min Imposibilidad de tratamiento domiciliario: Aumentar dosis y/o frecuencia de diurético Derivar a hospital en SVB Furosemida 40 mgr iv Valorar vasodilatadores, TAS>90 mmHg Nitroglicerina 5-200 ugr/min. (3-60) ml/h) Derivar a hospital en SVA Killip III. EAP Medidas generales. Posición ortopneica. REPOSO ABSOLUTO Oxigenoterapia. Valorar CPAP, VM. VV Periférica. Monitorización no invasiva y precoz. Control estricto diuresis Apoyo psicológico TAS < 100 mmHg TAS > 100 mmHg Es preciso estabilizar TA Oxigenoterapia: si la situación del enfermo lo permite valorar ventilación mecánica no invasiva, si el deterioro es rápido IOT precoz. Drogas vasoactivas: Si FC < 120 l/min: Dopamina, Si FC > 120 l/min: Dobutamina, Si la TA y GC no se estabiliza, valorar añadir Noradrenalina Estabilizar TA y aumentar GC Sulfato de morfina Furosemida Nitroglicerina Nitroprusiato si Ins. Aórtica o Mitral grave, EAP persistente, no control de TA con NTG Si FA rápida, digoxina Traslado en SVA GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dra. Rosa Ruiz Calvente 1. ¿Presenta el paciente inestabilidad hemodinámica? NO SI CONTROL FC Cardioversión 200J ¿Insuficiencia cardiaca? NO B bloqueantes o Ca antagonistas LEVE Heparina SC si FRE ICC Tto de la IC+Digoxina iv Ca antagonistas 2. ¿Cuánto tiempo lleva en FA? >48h o desconocido Sólo control de la FC y síntomas <48h de evolución <48h de evolución 3. ¿Se persigue el Ritmo Sinusal? SI NO 4. ¿Existe Cardiopatía Estructural? NO Propafenona OR/IV o Flecainida OR/IV Heparina SC si FRE SI Sólo control de la FC y síntomas Amiodarona IV Heparina SC si FRE SITUACIONES ESPECIALES FA CON WPW FA CON RESPUESTA V. LENTA HTA+síntomas --Æ Cardioversión sincronizada Sin síntomas-----Æ Procainamida IV No utilizar digital, βbloq, ACA, Amiodarona ISOPROTERENOL IV MARCAPASOS EXTERNO GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA URGENCIA Y EMERGENCIA HIPERTENSIVA EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dr. Juan José Fernández Domínguez CONCEPTO Elevación aguda de las cifras de TA capaz de producir alteraciones estructurales o funcionales en diferentes órganos (retina, cerebro, miocardio, riñones, grandes vasos). Se establecen como cifras límite: Tensión Arterial Sistólica (TAS) ≥ a 210 mmHg. y/o Tensión Arterial Diastólica (TAD) ≥ a 120 mmHg. 1. Urgencia hipertensiva: • Elevación de la presión arterial, sin daño orgánico. • Enfermo asintomático o con síntomas inespecíficos, sin riesgo funcional o vital inmediato. • Descenso de la presión arterial en el plazo de 2448 horas. • Tratamiento será preferentemente por vía oral o sublingual. • No precisa asistencia hospitalaria. 2. Emergencia hipertensiva: • Elevación de la presión arterial, acompañada de alteraciones en órganos diana. • Existe compromiso funcional o vital del paciente de modo inminente. • Descenso de la presión arterial, en minutos a pocas horas. • El tratamiento por vía parenteral. • Requieren ingreso hospitalario. hospitalario EMERGENCIA HIPERTENSIVA URGENCIA HIPERTENSIVA HIPERTENSION CON CIFRAS DE TAS ≤ a 210 mmHg y/o TAD ≤ a 120 mmHg. TIPO DE EMERGENCIAS OBJETIVO (↓TA) Encefalopatía hipertensiva ↓20% en 1-3 horas ictus isquémico ↓20% en las primeras 24 horas Hemorragia intracerebral, Hemorragia subaracnoidea ↓20%-25% en las primeras 24 horas Síndrome coronario agudo ↓20% en 1-3 horas Insuficiencia cardiaca y edema agudo de pulmón Hasta mejora de la sintomatología de pulmón Disección de aorta ↓a 100-120 mmHg. de TAS en 10-30 minutos Feocromocitoma, Ingestión de cocaína ↓ 20% en 2-3 horas Preeclampsia o eclampsia ↓ a 90 mmHg de TAD GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDA EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dra. Soledad Gómez de la Oliva Intoxicación aguda Leve Vigilancia Control domiciliario Diagnóstico Diagnóstico diferencial diferencial Moderada/grave Medidas generales ABCD Posición seguridad Control constantes Oxigenoterapia Canalizacion VVP IOT sp Medidas especificas Control pérdidas de calor Administración Vitamina B1 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Agitación : Benzodiacepinas (Diacepam) / Neurolépticos (Haloperidol) Deshidratación : Fluidoterapia. Hipoglucemia : Glucosmón. Hiperglucemia : Insulina rápida. Acidosis metabólica pH<7,2 :Bicarbonato Antídotos específicos si sospecha de intoxicación con otras sustancias. Delirium Delirium tremens tremens Sustancias Sustancias depresoras depresoras S.N.C. S.N.C. Encefalopatías Encefalopatías Meningitis Meningitis Meningoencefalitis Meningoencefalitis Cetoacidosis diabética Cetoacidosis diabética Traumatismo craneal craneal Traumatismo Hemorragia Hemorragia GRACIAS POR SU ATENCIÓN MANEJO DE LA INTOXICACIÓN CRÓNICA POR ALCOHOL ETÍLICO EN LA URGENCIA EXTRAHOSPITALARIA PONENTE: Dr. Félix de Paz de Paz ENCEFALOPATIA DE WERNICKE Abstinencia de alcohol. Tiamina 100 mg IV No administrar nunca glucosa antes de Tiamina. Traslado a Hospital de Referencia Paciente estable: SVB Paciente agitado: Traslado forzoso SVB‐PS Paciente comatoso: SVA ENCEFALOPATIA HEPATICA ALCOHOLICA El tto especifico es hospitalario. Si es necesario, sedación. Si estado comatoso, Tiamina 100 mg y medidas de sostén. Traslado a Hospital de Referencia Paciente estable: SVB Paciente agitado: Traslado forzoso SVB‐PS Paciente comatoso: SVA DEMENCIA ALCOHOLICA PERSISTENTE El tto especifico es en Atención Primaria o Atención especializada: Hospitalario. Evaluar las complicaciones. Derivaciones Sin complicaciones: Atención Primaria Trastornos del estado de ánimo y ansiedad Atención Primaria Trastorno psicótico o agitado: Traslado forzoso EFECTO ANTABUS O SHOCK ACETALDEHIDICO Cuadro vasovagal Leve GRAVE (Hipotensión. Taquicardia. Disnea) Desclorfeniramina 5 mg IM Canalizar vía. (SSF a 500 ml/h). O2 con mascarilla Venturi al 50% Metilprednisolona 60 mg IV Derivación a MAP Traslado en SVA a Hospital de referencia GRACIAS POR SU ATENCIÓN
