3° Congreso Latinoamericano de Medicina
Músculo-Esquelética
“Menos semiología y más tecnología”
¿Estamos haciendo mejores diagnósticos?
Emilio Pastor
Históricamente, los
médicos hemos
intentado descubrir
la causa de las
enfermedades para
poder “curar” a
nuestros pacientes
Semiología
Radiología
• Wilhelm Conrad Röntgen (1845-1923)
• En 1895 descubre los rayos X.
• Primer premio Nobel de Física (1901)
Con los años aparecieron métodos cada vez
más sofisticados y precisos
Veamos una
situación clínica
Situación clínica
 Homero de 45 años, consulta por dolor lumbar
de 12 meses de evolución, localizado por encima
de la cresta ilíaca con mayor intensidad del lado
derecho.
 El dolor aparece luego de estar mucho tiempo
sentado
 Hay días en los que al levantarse debe ir al baño
“gateando” por el dolor.
 La intensidad del mismo es de 7/10 por escala
visual análoga (EVA).
Situación clínica
 Llega con una bolsa de estudios por
imágenes.
 “El Dr. me dijo que mi problema son mis dos
hernias de disco que me salieron en la
resonancia”

“Estoy asustado, me tengo que operar”
 “Tengo miedo de quedar en silla de ruedas”
Situación clínica.
Examen físico
 Presión arterial 180/110 mmHg
 Impresiona depresivo y ansioso
 Disfunción ejecutiva
 Obeso
 Acantosis nigricans
 Puntos gatillo en el cuadrado lumbar y glúteo
medio derechos
Situación clínica.
Examen físico
 Marcha de Trendelemburg
 Acortamiento de la cadena posterior de MMII
 Heterometría de miembros inferiores
 Disminución de los reflejos aquilianos en forma
bilateral
 Sin banderas rojas ni signos de radiculopatías
¿Es el problema del paciente
sus “hernias de disco”?
Mala jerarquización de la información
¿Qué es el
diagnóstico?
Diagnóstico
• Determinación
de
la
naturaleza
de
una
enfermedad mediante la observación de sus
síntomas
• Calificación que da el médico a la enfermedad
según los signos que advierte
• Problema inverso
Diccionario de la Real Academia Española
Bunge, Mario. Filosofía para médicos. Ed. Gedisa. 2012
El diagnóstico es
un proceso
cognitivo que
requiere el análisis
de múltiples
variables
Proceso de diagnóstico
• Entrevista clínica y examen físico
• Elaboración de hipótesis diagnósticas
• Pruebas diagnósticas “confirmatorias”
Probabilidad pre Test
Proceso de diagnóstico
• El clínico experto:
• Abandona el método hipotético deductivo
• Emplea cortocircuitos automáticos
• Reconoce el “caso” por:
• patentes o patrones
• por su semejanza con casos anteriores
Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed
Proceso de diagnóstico
• Este pasaje hacia un diagnóstico más “intuitivo”
está favorecido por el tiempo breve de las
consultas (Jerome Groopman)
Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos?. Intramed
Una consulta de 15 minutos
apenas aporta el tiempo
mínimo para "hacer" pero
anula el tiempo para
"pensar".
Agrest, Alberto. Ser médico hoy, ayer y mañana. Ed. El
Zorzal
Error diagnóstico
Causas de error diagnóstico
• El paciente no relata los hechos correctamente
• Déficit técnico:
• Ignorancia
• Escasa habilidad semiológica
• Error cognitivo
• “De sistema de salud”
Causas de error cognitivo
• Cierre anticipado del planteo de hipótesis
• No se plantean posibles hipótesis alternativas
• Sólo se seleccionan datos que confirmen
nuestra hipótesis
• Se evitan datos que la refutan
Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed
Síndrome de
arrogancia
“Síndrome de arrogancia”
• Intolerancia a la incertidumbre
• Sobrevaloración de la propia efectividad (autoengaño)
• Tolerancia al error como si fuera inevitable
• Subestimación de la frecuencia del error
• El error existe, pero lo cometen los otros
• La idea de que es posible errar con frecuencia resulta
inconcebible
Flichtenstrei, Daniel. Cabalgan, ¿serán cebras o caballos? Intramed
Las imágenes en Medicina Músculo
Esquelética
Hallazgos en personas asintomáticas
• El 64% de las personas con una edad media de 42
años presenta una hernia de disco asintomática en
una RMI
• Se detectan datos anatómicos de una hernia de
disco en el 20-30% de las pruebas de imagen
efectuadas en personas normales
Rakel D. Medicina Integrativa, ed 2. Elseiver. 2009
J Bone Join Surg Am 72:403-408,1990
JAMA Intern Med. 2013;173(17):1573-81
• Mayor número de derivaciones a especialidades
quirúrgicas en pacientes sin banderas rojas
• Duplicación del número de estudios por
imágenes de alta complejidad
Estudios por imágenes en cefalea
• Se descubren datos relevantes en el 0,2 al 2%
de los pacientes estudiados
• Los estudios por imágenes se emplean en
exceso
• Gasto y exposición a radiación innecesarios
You J et al. American Journal of Medicine 2011.
• La degeneración discal en adolescentes y adultos es común
Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21
Okada et al. Spine 2009;34:706-712
Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363
Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7
• La degeneración discal a la edad de 17 años no predijo
cefaleas o dolor cervical intenso cinco años después.
(n=69). Se requerirán más estudios
El papel de los estudios por imágenes
Existe poca correlación
entre los hallazgos de
las imágenes y la
sintomatología de los
pacientes
BMJ 2013;347:f3148
Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21
Okada et al. Spine 2009;34:706-712
Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363
Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7
Diagnóstico funcional vs. estructural
Diagnóstico funcional
(biomecánico)
Disfunción
Lesión
Diagnóstico
El papel de los estudios por imágenes
En general, las
imágenes pueden
detectar
problemas
anatómicos pero
no funcionales
El papel de los estudios por imágenes
La realización de estudios
innecesarios genera costos
económicos superfluos al
paciente y al sistema de
salud
Daniel Flichtentrei
www.laverdadyotrasmentiras.com
Nuestra principal
herramienta
diagnóstica es la
capacidad de
escuchar,
preguntar,
examinar y pensar
Especialidades médicas
• Clínica Médica
• Medicina Familiar
• Ortopedia y Traumatología
• Dermatología
• Cardiología
• Medicina Física y Rehabilitación
• Radiología, actualmente diagnóstico por imágenes.
• Etc.
Diagnóstico por imágenes
Del diagnóstico por imágenes al
diagnóstico médico
¿Es el problema la tecnología?
¿Es el problema la tecnología?
Semiología + tecnología
Semiología + tecnología
• Primero lo primero
• El ultrasonido ofrece una excelente herramienta
diagnóstica en tiempo real
• La resonancia indicada en forma conveniente y
acorde a la semiología ayuda muchísimo
• El centellograma puede ver metástasis y colaborar
en el diagnóstico de una NOA
• Etc, etc, etc…
Conclusiones
• Los médicos debemos:
• recuperar
la
semiología
perdida
y
confianza en ella
• tolerar la incertidumbre
• utilizar la tecnología con criterio
• ser humildes ya que podemos equivocarnos
• Reevaluar nuestras propias prácticas
la
3° Congreso Latinoamericano de Medicina
Músculo-Esquelética
“Menos semiología y más tecnología”
¿Estamos haciendo mejores diagnósticos?
Gracias por escuchar
¿Es el problema la tecnología?
Proceso de diagnóstico
• En cualquier actividad humana:
• Reiteración
• Automatización
• Simplificación
• Reconocimiento de patrones
Situación clínica
 Llega con una bolsa de estudios por
imágenes.
 “El Dr. me dijo que mi problema son mis dos
hernias de disco que me salieron en la
resonancia”

“Estoy asustado, me tengo que operar”
 “Tengo miedo de quedar en silla de ruedas”
¿Me tendrán que operar?
El papel de los estudios por imágenes
Los estudios por
imágenes surgen
por la necesidad de
mejorar el
diagnóstico
Proceso de diagnóstico
• Es
• Entrevista clínica y examen físico
• Elaboración de hipótesis diagnósticas
• Pruebas diagnósticas “confirmatorias”
El papel de los estudios por imágenes
Existe poca correlación
entre los hallazgos de
las imágenes y la
sintomatología de los
pacientes
BMJ 2013;347:f3148
Laimi et al. Cephalalgia 2006;27:14-21
Okada et al. Spine 2009;34:706-712
Siivola. Eur Spine J 2002;11:358-363
Laimi et al. Cephalalgia 2014;0(0):1-7
Homero
Diagnóstico
• Etimología:
 del griego diagnostikós.
 día-, "a través", y gnosis, "conocimiento"
• Determinación de la naturaleza de una enfermedad
mediante la observación de sus síntomas
• Calificación que da el médico a la enfermedad según los
signos que advierte
• Problema inverso
Diccionario de la Real Academia Española
Bunge, Mario. Filosofía para médicos. Ed. Gedisa. 2012
Causas de error diagnóstico
• Déficit técnico:
• Ignorancia
• Mala jerarquización de la información. Errores de
juicio clínico. Reduccionismo.
• Poco tiempo de consulta
• El paciente no relata los hechos
• Sesgo cognitivo
• “De sistema de salud”
“El dolor
es un
fenómeno
complejo”
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Presentación de PowerPoint - 3er Congreso latinoamericano de