bifosfonatos y su relación con la ortodoncia

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Revista de revistas
Rev Esp Ortod. 2009;39:146-9
Bifosfonatos y su relación
con la ortodoncia
Fernando
de la Iglesia
F. de la Iglesia
Tratamiento con bifosfonatos: un problema ortodóncico y un enfoque proactivo
Biphosphonate treatment: an orthodontic concern calling for a proactive approach
Zahrowski JJ
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(3):311-20
Objetivos
El propósito de este artículo es el de alertar a los ortodoncistas
de los efectos de los bifosfonatos, un fármaco comúnmente recetado
que inhibe el movimiento dental e incrementa el riesgo de osteonecrosis del hueso alveolar maxilar y mandibular.
Farmacología de los bifosfonatos
Los bifosfonatos tienen una gran afinidad al calcio, y se concentran en áreas donde hay remodelaciones óseas, y está localizado
especialmente en las zonas con hidroxiapatita expuesta tras la reabsorción ósea.
La acción principal de los bifosfonatos es disminuir la reabsorción
ósea inhibiendo la actividad osteoclástica. Cuando los bifosfonatos
se toman durante un largo periodo de tiempo, se ha observado que al
disminuir la actividad osteoclástica de forma importante, disminuye también la actividad osteoblástica por los mediadores celulares
comunes.
La toma de bifosfonatos a lo largo del tiempo disminuye el riego
sanguíneo en los huesos debido a que inhibe la proliferación endotelial
y disminuye la formación de capilares.
Farmacocinética de los bifosfonatos
La biodisponibilidad de un fármaco es la fracción del fármaco
que alcanza el riego sanguíneo tras la toma oral. La biodisponibilidad
de los bifosfonatos es muy baja y es del orden del 2%. Una vez en
el riego sanguíneo, se une a la hidroxiapatita expuesta en la matriz
ósea, y el resto del fármaco se pierde tras su paso por los riñones en
pocas horas. Los bifosfonatos son secuestrados en el hueso como
Correspondencia:
Fernando de la Iglesia
E-mail: [email protected]
fármaco inactivo y retenidos por un tiempo hasta que son expulsados
por la remodelación ósea normal.
Osteonecrosis
La típica osteonecrosis de los maxilares se presenta tras la extracción de un diente. En cuanto se expone el hueso subyacente postextracción, éste se necrosa sin poder curarse de forma normal. En otras
ocasiones, el hueso necrótico simplemente se expone o presenta fístulas.
En ocasiones, los síntomas de la osteonecrosis simulan los síntomas
dentales o periodontales. Se ha observado como molares con el ligamento periodontal ensanchado en la furca se asocian a osteonecrosis.
La osteonecrosis se asocia especialmente al hueso maxilar y la
mandíbula y no a otros huesos del cuerpo debido a que el hueso alveolar, con la constante función masticatoria, tiene un recambio óseo
aumentado, y eso aumenta la unión de los bifosfonatos al mismo.
Los factores que precipitan la exposición ósea necrótica son:
extracción dental, enfermedad periodontal, cirugía periodontal, colocación de implantes, apicectomías o bien exposición ósea espontánea.
Administración oral y endovenosa
Los casos más tempranos de osteonecrosis se observaron a los
4 meses después de iniciar la administración endovenosa y a los 2 años
de la administración oral.
La osteonecrosis tras la administración prolongada de bifosfonatos endovenosos no puede ser tratado con desbridamientos óseos,
oxígeno hiperbárico, injertos óseos o de tejido y ni siquiera suspendiendo la medicación. Excepto en raras ocasiones, la osteonecrosis
Ortodoncista de práctica exclusiva.
Profesor Asociado. Universidad Internacional
de Catalunya
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es un proceso considerado irreversible. Es una enfermedad dolorosa
y con infecciones que sólo pueden tratarse con enjuagues de clorhexidina y antibióticos.
En pacientes cuya administración de bifosfonatos es intraoral,
los casos de osteonecrosis son menos graves, más focalizados y posiblemente reversibles que los observados en casos de administración
endovenosa.
Bifosfonatos y ortodoncia
El efecto farmacológico acumulativo de los bifosfonatos que afecta al hueso maxilar y mandibular, estará influenciado por la dosis y
potencia administrada, vía de administración, continuidad o discontinuidad del tratamiento y duración del mismo.
Los dientes en pacientes tratados con bifosfonatos se moverán más
lentamente, y nunca se ha asociado un mayor riesgo de osteonecrosis
al tratamiento de ortodoncia.
Existen diversas recomendaciones que se aconseja seguir :
–Preguntar en la historia médica si el paciente toma o ha tomado bifosfonatos, y preguntar la causa del tratamiento.
–Determinar la vía de administración, duración, dosis y frecuencia de los bifosfonatos.
–Evaluar el tratamiento de ortodoncia según el riesgo: si existe
un alto riesgo de inhibición osteoclástica, no realizar tratamiento de ortodoncia alguno. El tratamiento de ortodoncia, si
se realiza sólo debe iniciarse tras haber comentado el caso con
el oncólogo y el dentista. Si el paciente ya ha finalizado el tratamiento de ortodoncia, se debe verificar que los retenedores
móviles no se apoyan en la mucosa, y, a ser posible, se cambiarán por retenedores fijos. Cualquier infección dental se
tratará de forma conservadora evitando al máximo las extracciones dentales.
Si el riesgo de inhibición osteoclástica es mínimo, el tratamiento
de ortodoncia irá enfocado a evitar las extracciones dentales,
minimizando el movimiento dental y las presiones sobre tejidos
blandos. Debemos prever un movimiento dental enlentecido.
–Leer artículos actuales acerca de la relación bifosfonatos-ortodoncia, además de conocer los nuevos fármacos para tratar
enfermedades óseas.
Conclusiones
El conocimiento de las relaciones de los bifosfonatos con la ortodoncia es fundamental para entender y ofrecer el mejor tratamiento
a nuestros pacientes.
Tratamiento de ortodoncia en pacientes que toman bifosfonatos: a propósito de dos casos
Orthodontic treatment of patients using biphosphonates: a report of 2 cases
Rinchuse DJ, Rinchuse DJ, Sosovicka MF, Robison JM, Pendleton R
Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2007;131(3):321-6
Objetivos
El propósito de este artículo es describir el resultado obtenido en dos
pacientes que tomaron bifosfonatos durante el tratamiento de ortodoncia.
Descripción de los casos
Caso 1
Paciente de 35 años con enfermedad de Adison que inicia tratamiento de ortodoncia y que toma bifosfonatos para controlar la osteoporosis. Se inició el tratamiento con aparatología fija superior e
inferior y se realizaron extracciones de dos premolares (primer premolar superior e inferior derecho). A medida que el tratamiento progresaba, se experimentó una gran dificultad para cerrar los espacios
y paralelizar las raíces. Al realizar una ortopantomografía de control,
se observó unas áreas radiopacas, con líneas escleróticas alrededor
de las raíces de los dientes posteriores donde se habían realizado las
extracciones. En el lado izquierdo, donde no se habían realizado extracciones, no se observó ninguna anomalía ósea. El tratamiento se
suspendió al cabo de pocos meses cuando los resultados fueron razonables, sin observarse anomalías óseas en las áreas de extracción.
No se corrigió la sobremordida ni la retroinclinación de los incisivos,
y los ejes radiculares no finalizaron paralelos en las áreas de extracción. El tratamiento con bifosfonatos también se suspendió unos
meses antes de finalizar el tratamiento de ortodoncia.
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extraído un incisivo inferior. Únicamente se le cementaron brackets
de canino a canino inferior y en cuanto los dientes estuvieron alineados se procedió al cierre de espacios con arcos de acero y cadeneta elástica. El cierre del espacio no pudo llevarse a cabo debido a
la ausencia de movimiento de los dientes anteriores. También se
observó una ulceración vestibular en la zona de premolares en la
mandíbula, y, tras consultarlo con el cirujano maxilofacial, se diagnosticó como un área localizada de osteonecrosis en la mandíbula.
El tratamiento de ortodoncia se suspendió sin haber finalizado el cierre
de espacios y se utilizó como retenedor un Essix.
Discusión
Con la administración de bifosfonatos la actividad osteoclástica
se inhibe, impidiendo el movimiento dental, tal y como se describe
en estos dos casos. A pesar de realizar dobleces en tienda de campaña
o recementado de brackets para cerrar los espacios, los dientes no se
mueven en masa, ya que no se produce la remodelación ósea normal.
Cuando un paciente toma bifosfonatos, debemos evitar realizar extracciones y hacer más tallado interproximal, finalizando el tratamiento lo
antes posible y utilizando retenedores fijos o removibles pasivos.
Conclusiones
Caso 2
En la historia clínica del paciente debemos tener un apartado específico acerca de si el paciente toma o ha tomado bifosfonatos, además de un consentimiento informado informando de los problemas que
puedan aparecer durante el tratamiento.
Un hombre de 77 años en tratamiento con bifosfonatos endovenosos por cáncer desde hacía 11 meses acudió para iniciar un tratamiento de ortodoncia con el objetivo de cerrar el espacio tras haberle
Interrumpir la administración de bifosfonatos un tiempo antes de
iniciar el tratamiento de ortodoncia no siempre es útil, ya que el efecto de los bifosfonatos puede perdurar durante más de 10 años.
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Rev Esp Ortod. 2009:39
La influencia de los fármacos y factores sistémicos en el movimiento dental con ortodoncia
The influence of drugs and systemic factors on orthodontic tooth movement
Gameiro GH, Pereira-Neto JS, Magnani MB, Nouer DF
J Clin Orthod. 2007;41(2):73-8
Objetivos
El propósito de este estudio es el de realizar una revisión de los
fármacos y factores sistémicos que son capaces de afectar al metabolismo óseo y el grado de movimiento de los dientes en tratamientos
de ortodoncia.
Efecto de los fármacos en el movimiento dental inducido
Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
Los AINE son inhibidores de la ciclooxigenasa 1 y 2. Éstas son
fundamentales en el ciclo de la reabsorción ósea y del movimiento
ortodóncico. Por lo tanto, si queremos ser efectivos con nuestros tratamientos de ortodoncia debemos limitar el consumo de este tipo de
fármacos.
Por otra parte, las prostaglandinas aceleran el movimiento dental,
y se ha observado como inyectando prostaglandinas submucosa el
movimiento ortodóncico se dobla respecto al movimiento normal.
Corticosteroides
La administración de corticosteroides de forma aguda disminuye
el movimiento dental, mientras que su administración de forma crónica
aumenta el movimiento durante los tratamientos de ortodoncia.
Bifosfonatos
Los bifosfonatos tópicos, orales o endovenosos, inhiben la actividad osteoclástica y, por lo tanto, el movimiento dental durante los
tratamientos de ortodoncia, aunque también se ha observado que reducen la reabsorción radicular.
Efectos de los factores sistémicos en el movimiento dental
inducido
Hormonas sexuales
Los suplementos de estrógenos administrados a la mujer durante la menopausia disminuirán el movimiento dental debido a la disminución de la reabsorción ósea.
Relaxin
El relaxin es la hormona femenina que se libera justo antes de
dar a luz para ablandar la sínfisis púbica. Se ha sugerido su utilización
en pacientes en los que se requiera una rápida remodelación del
tejido gingival y óseo para el cierre de espacios tras las extracciones
ortodóncicas, así como en pacientes adultos en los que se quiera realizar
una expansión maxilar separando la sutura. También se ha sugerido
su utilización tras cirugías ortognáticas que hayan requerido expandir
la mucosa palatina.
Hormonas tiroideas
Las hormonas tiroideas incrementan el movimiento dental inducido y reducen las posibilidades de reabsorción radicular.
Hormona paratifoidea
La hormona paratifoidea regula la concentración de calcio en el
suero, y es capaz de inducir un aumento en la reabsorción ósea que
aceleraría el movimiento dental.
Vitamina D
La aplicación local de vitamina D con inyecciones submucosas
aumenta la aposición ósea y mineral de los osteoblastos y es útil para
estabilizar los dientes tras el tratamiento de ortodoncia.
Acetanomifeno
Conclusiones
El acetaminofeno o paracetamol no afecta al movimiento ortodóncico, por lo que será el tratamiento de elección para aliviar las
molestias dentales durante el tratamiento de ortodoncia.
Se debe prestar especial atención a las medicaciones que toman
los pacientes de ortodoncia, ya que habrá fármacos que favorecerán el
movimiento dental y otros que todo lo contrario.
Extracción dental atraumática en pacientes tratados con bifosfonatos
Atraumatic teeth extraction in biphosphonate-treated patients
Regev E, Lustmann J, Nashef R
J Oral Maxillofac Surg. 2008;66(6):1157-61
Objetivos
El propósito de este estudio es el de proponer una técnica alternativa para realizar extracciones dentarias evitando la exposición ósea
y las posteriores complicaciones óseas en pacientes tratados con bifosfonatos.
Pacientes y métodos
Un total de 10 pacientes tratados con bifosfonatos fueron remitidos para realizar extracciones dentarias. De los 10 pacientes,
ocho estaban siendo tratados con bifosfonatos endovenosos y dos con
intraorales.
Para realizar las extracciones de forma atraumática se colocó
una goma elástica intermaxilar alrededor de la zona cervical del
diente a extraer. Con el paso de los días, la goma elástica intermaxilar se desplazó hacia apical, causando destrucción periodontal y al
mismo tiempo extrusión del diente. Tras 1 semana con la goma intermaxilar se procedió a la colocación de otra goma sin extraer la
anterior, creando así una mayor fuerza apical. Asimismo, se redujo oclusalmente la corona para evitar interferencias oclusales. Se
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realizaron radiografías periapicales para comprobar la extrusión realizada.
Esta técnica es útil en dientes unirradiculares y conoides, por lo
que, si debemos realizar la extracción de un diente polirradicular, se
debe primero endodonciar y posteriormente seccionar el diente por
cada una de las raíces.
Resultados
Se realizaron 15 extracciones en los 10 pacientes tratados: 10 molares, dos premolares y tres incisivos. Seis molares fueron endodonciados para poder seccionarlos antes de colocar los elásticos intermaxilares, por lo que el número total de raíces extraídas fue de 21. El tiempo
medio para la exfoliación del diente fue de 5,8 semanas, con un rango
que oscilaba entre las 2-14 semanas. No se utilizaron suturas ni antibióticos ni durante ni tras la exfoliación. Todos los pacientes continuaron con la toma de bifosfonatos, excepto dos pacientes que lo interrumpieron por la recomendación de sus oncólogos.
De las 21 raíces extraídas, sólo en dos ocasiones se emplearon
fórceps para la extracción final del ápice del tejido blando. Todos
los alveolos cicatrizaron perfectamente en 2 semanas.
Discusión
El mecanismo de la extracción lenta está basado en el principio
del plano inclinado. El ligamento periodontal con la presencia de un
cuerpo extraño y una presión física tiene una reacción inflamatoria
que empuja el diente fuera de su alveolo. Esta presión provoca una
extrusión del diente sin impacto directo en el hueso, evitando la exposición ósea y su posterior osteonecrosis.
Conclusiones
La extracción atraumática con el uso de elásticos intermaxilares
es una técnica segura que puede utilizarse en pacientes tratados con
bifosfonatos para prevenir la osteonecrosis de los maxilares.
Bifosfonatos y ortodoncia: implicaciones clínicas
Biphosphonates and orthodontics: clinical implications
Graham JW
J Clin Orthod. 2006;40(7):425-8
Objetivos
El propósito de este artículo es el de realizar una revisión de la
farmacología de los bifosfonatos y su potencial impacto en los pacientes tratados con aparatología de ortodoncia.
Introducción
Los bifosfonatos son una clase sintética análoga de los pirofosfatos y son potentes inhibidores de la reabsorción ósea. Debido a que
los bifosfonatos no se metabolizan, grandes concentraciones perdurarán en el hueso por periodos de tiempo largos. Tienen una gran
afinidad al calcio y son, o retenidos en el hueso, o recirculados o
excretados con la orina.
Los bifosfonatos se unen a la hidroxiapatita, y posteriormente son
fagocitados por los osteoclastos. La ingestión de bifosfonatos por los
osteoclastos inicia su apoptosis o muerte celular programada. La reabsorción osteoclástica mediada por los osteoblastos también se inhibe,
por lo que, unido a la disminución en la vascularización producida por
los bifosfonatos, provoca un problema de neoformación ósea.
Los bifosfonatos se administran vía endovenosa en pacientes con
hipercalcemia maligna, osteítis deformante (síndrome de Paget),
metástasis ósea o mieloma múltiple, y oralmente en pacientes con
osteoporosis.
Osteonecrosis de los maxilares
La lesión inicial observada en necrosis de los maxilares asociada
a bifosfonatos es una dehiscencia de la mucosa con exposición ósea.
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Puede ser dolorosa y no responde bien a ningún tipo de tratamiento. El desbridamiento quirúrgico provoca un mayor deterioro y
mayor cantidad de hueso necrótico. La suspensión en la administración de bifosfonatos tampoco mejorará la situación, pues éstos
persisten en el hueso durante largos periodos de tiempo. Tampoco los tratamientos con oxígeno hiperbárico, que es beneficioso en
osteorradionecrosis, mejorará la exposición ósea inducida por bifosfonatos.
Implicaciones en ortodoncia
Debido al mayor número de pacientes adultos en las clínicas de
ortodoncia, es de vital importancia conocer el impacto de los fármacos en nuestros pacientes.
En pacientes que toman bifosfonatos, debemos evitar realizar
extracciones, colocar microtornillos o tratamientos invasivos con
láser. De hecho, debemos también plantearnos si iniciar o no el
tratamiento de ortodoncia, puesto que el movimiento dental se verá
enlentecido.
Conclusiones
Antes de iniciar un tratamiento de ortodoncia en un paciente adulto
debemos saber qué medicación toma. En el caso de que sean bifosfonatos, si se decide iniciar el tratamiento debemos adaptar los
objetivos de tratamiento de forma razonable evitando las extracciones o colocación de microtornillos.
Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación © Publicaciones Permanyer 2010
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F. de la Iglesia: Bifosfonatos y su relación con la ortodoncia