Divertículos

Divertículos
6 de noviembre de 2010
Prof. Agdo Beatriz Iade
Importancia del tema
La diverticulosis colónica es una de las enfermedades más comunes en los países
desarrollados occidentales.
Representa el quinto de los costos en salud
Tasa estimada de mortalidad de 2,5 por 100 000 por año.
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
Definiciones?
Enfermedad
diverticular
complicada
diverticulosis
divertículo
Hemorragia
digestiva
Diverticulitis
Definición
Divertículos de colon
 Condición adquirida
 Herniación de la mucosa a
través de las áreas débiles de
la pared intestinal donde
penetrar los vasos sanguíneos
.
 pseudodivertículos (falsos
divertículos), ya que
contienen sólo mucosa y
submucosa cubiertas de
serosa
WGO Practice Guidelines: Enfermedad Diverticular
Tipos de enfermedad diverticular
Clasificación de la enfermedad diverticular ED????
• 2004
• ED Síntomas
hemorragia
Diverticulitis
• con sus
complicaciones
Dig Liver Dis. 2004
Jul;36(7):435-45
• 2006
• Asintomáticos:
diverticulosis
•
•
•
•
ED síntomas.
se subdivide en:
Simple
Complicada:
perforación,
fístula,
obstrucción y /
o sangrado están
presentes.
BMJ 2006 332;271-275
•
•
•
•
•
•
2009
ED
Diverticulosis
Diverticulitis
Sangrado
se subdivide
• Simple
• Complicada
:perforación
• fístula
• obstrucción
• sangrado
Clin Colon Rectal Surg
2009;22:141–146
•
2009
 ED
 diverticulitis
 dolor abdominal
 alteración del TI
WGO Practice Guidelines
Clasificación de la enfermedad diverticular
Dependiendo e de la presencia
de síntomas o no
Asintomática: diverticulosis
1.
Sintomática: enfermedad
diverticular (ED) implica
cualquier estado clínico causado
por divertículos,
dolor alteración del TI,
hemorragia
inflamación, (diverticulitis)
2.




con sus complicaciones
según severidad
1.
simple
a.
Diverticulosis
b.
Diverticulitis no
complicada
2.
Complicada:
perforación, fístula,
obstrucción y / o
sangrado
Definición de consenso European Association for Endoscopic Surgery Kohler L, Surg Endosc 1999; 13: 430–6
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
Fisiopatología
Es compleja y se relaciona con:



1. Aumento de la
Motilidad anormal.
presión
intraluminal.
cambios en la pared del colon.
2. Debilidad focal de
inflamación crónica de bajo grado,
la pared del colon.
 Alteración en la flora del colon
 hipersensibilidad visceral
PETRUZZIELLO et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006 May 15;23(10):1379-91.
.
Motilidad anormal
células intersticiales de Cajal
(ICC)
crean el ritmo basal eléctrico
Su despolarización de las ICC
se trasmite a las fibras del
musculo liso, que se despolariza
permitiendo la entrada de Ca y
con esto la contracción
(peristalsis)
PETRUZZIELLO et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006 May 15;23(10):1379-91.
Motilidad anormal
 Disminución de las ICC
 patrones de onda lenta movilidad de 12 a 18 ciclos por minuto,
diferente de los 3 ciclos por minuto observado en el síndrome de
intestino irritable
 Disminución de la colina acetiltransferase
 Hipersensibilidad de denervación a la Ac
Clin Colon Rectal Surg 2009;22:141–146
Aliment Pharmacol Ther. 2006 May 15;23(10):1379-91.
Motilidad anormal.
aumento de la presión intraluminal
10 mm Hg
manometría 24-h
Pacientes con ED muestran
incremento de la motilidad en los
segmentos afectados
La respuesta a estímulos fisiológicos
es anormal (ingestas)
90 mm Hg
Se observa propagación
desorganizada y retrógrada
Según la ley de Laplace (P=kT/R) por su menor diámetro
el Sigmoides es el más afectado
PainterN.S., Am. R. Coll. Surg. 39:98, 1964
cambios en la pared del colon.
defectos focales de la pared muscular
 Marcado engrosamiento del
músculo circular, acortamiento
del longitudinal ( tenia)
 estrechamiento de la luz
 depósito de elastina anormales
 Alteraciones del colágeno
(edad, Ehlers–Danlos, Marfan )
Micosis: engrosamiento de la capa muscular, disminución de la tenia y
la luz intestinal
Pérdida de la compliance
Rol protector de la fibra
 La fibra insoluble provoca la formación
de heces más voluminosas,
disminuyendo así la efectividad en la
segmentación colónica.
 El resultado general es que la presión
intracolónica se mantiene próxima al
rango normal durante la peristalsis
colónica.
 Mejora la flora indígena
Otros mecanismos
inflamación crónica de bajo grado
Alteración de la flora indígena
 inflamación peritoneal aguda
(diverticulitis)
 inflamación sin evidencia clínica
de diverticulitis.
 En raras ocasiones, hay cambios
inflamatorios de la mucosa
similar a EII
 hipersensibilidad (Daño a los
nervios durante la inflamación
con posterior regeneración,
proliferación y hiperinervación)
Predisponer a micro perforación
Bajo nivel de inflamación
Afectar a función de la barrera mucosa
Aumentar la actividad inflamatoria por
liberación de citoquinas
Clin Colon Rectal Surg 2009;22:141–146
Mecanismos que desarrolla los
síntomas
motilidad
sensibilidad
Motilidad
flora
inflamacion
Aliment Pharmacol Ther 23, 1379–1391
Localización
2- 7%
75-95%
12%
0.5
Enfermedad
diferente
Predisposición
genético
65%
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
prevalencia
Según género
Según edad
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
 < 50 hombres
0%
40
60
80
 > 50 a Mujeres
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
Diverticulosis
 75% Asintomática
 40% de los pacientes refiere síntomas como distensión y
dolor abdominal o cambios en el ritmo evacuatorio.
 Ex. Dolor leve FII sin síntomas sistémicos paraclinica normal.
 Diagnóstico es un hallazgo
25%
75%
Divertículos o SII?
 ambos SII y Divertículos son muy comunes.
 es inevitable que coexistan
ROMA II
Drossman D
2000
Diverticulos
50% de la población
ED
complicada
 El hallazgo de divertículos no invalida el
diagnóstico de SII.
 No culpar a los divertículos de los síntomas
SII
30 % de
población
de SII
Thompson WG, Longstreth G, Drossman DA, et al. En: Rome II: the functional
gastrointestinal disorders. 2nd ed. p. 335408. Pgg 365
Enfermedad diverticular en los jóvenes
(<40)
 sexo masculino, siendo la
obesidad un factor de
riesgo mayor (presente en
84–96 % de los casos)
 sigmoides +/- el colon
descendente
 sintomáticos
(aproximadamente 50%
comparado con 30% para el
total de los pacientes).
 síntomas recurrentes
 2/3 requieren cirugía
En los pacientes jóvenes sin patología coomórbida, la cirugía electiva
luego de un episodio de diverticulitis es una opción razonable
World J Gastroenterol 2006 May 28; 12(20): 3225-3228
Historia natural
Asintomático
75% permanecerán
asintomáticos toda la vida.
Paciente asintomáticos cuyo
diagnóstico es incidental no
requiere seguimiento ni
tratamiento
WGO Practice Guidelines:
5%
25%
70%
asintomatica
diverticulitis
sangrado
Diverticulitis simple: 75% de los casos
Diverticulitis complicada: 25% de los casos
(abscesos, fistula o perforación
Margolin D Clin Colon Rectal Surg 2009;22:141–146
DIVERTICULITIS
 El mecanismo de aparición de diverticulitis gira alrededor de
una perforación de un divertículo, ya sea microscópica o
macroscópica. Extraluminal
 El antiguo concepto de obstrucción luminal probablemente
represente un hecho raro
 La manifestación clínica de la perforación depende del
tamaño de la misma y de la respuesta del organismo.
 Las perforaciones que están bien controladas llevan a la
formación de un absceso, mientras que si es incompleta a
perforación libre
WGO Practice Guidelines:
Diverticulitis Clínica
 Dolor en FII (93%-100%)
 Fiebre, escalofríos(57%-
 Depende

 Grado y extensión de

la inflamación



100%)
Leucocitosis (69%-83%)
Nausea, vómitos
Tumoración
Constipación Diarrea
Síntomas Urinarios
World J Gastroenterol 2006 May 28; 12(20): 3225-3228
Clasificacion de Hinchey en diverticulitis
 Estado I = Diverticulitis asociada con absceso pericólico
 Estado II = Diverticulitis asociada con absceso distante
 Estado III = Diverticulitis asociada a peritonitis purulenta
 Estado IV = Diverticulitis asociada con peritonitis fecal
Diagnóstico diverticulitis
 dolor en el cuadrante inferior izquierdo
 Alteracion del TI.
fiebre
 leucocitosis

 El examen puede aportar relativamente poco pero más
frecuentemente revela dolor exquisito abdominal o una
tumoración. Los síntomas urinarios sugieren la existencia de un
flemón pélvico. Debido a la variable anatomia en diferentes
individuos el dolor puede localizarse en FID, pelvis o abdomen
superior
WGO Practice Guidelines:
Riesgo de complicaciones
 Perforation, obstruction,
haemorrhage, and fistula
formation
 5% cada con un
seguimiento a 10–30 años.
Differential Diagnosis of Acute Diverticulitis
 SII
 Gastroenterocolitis
 Colecistitis
 Apendicitis
 colitis isquémica
 CCR
 Patología urológica
 Patología Ginecológica
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
Examenes
Laboratorio
Hemograma
 Rx Ab
 anormal en 30–50%
 neumoperitoneo en 11%
 . El hallazgo más común incluye:
Función renal
Ionograma
Albumina
o Dilatación del intestino delgado
y grueso o íleon
o Obstrucción intestinal
o Opacidades de partes blandas
sugestivas de abscesos
Exploraciones complementarias
(TAC) abdominal con contraste
 La exploración de elección.
 Especificidad 72-100 %
 Sensibilidad 90 - 95 %.
 falsos negativos de 7-21%.
 Los hallazgos incluyen la
presencia de inflamación de
la grasa pericólica,
divertículos, engrosamiento
de la pared del colon (más de
4 mm) estenosis o abscesos.
ecografía
 La constituye una magnífica
alternativa a la TAC.
 especificidad de un 80-98 %.
 Sensibilidad 84 -97 %.
 VPP 76%.
 Los hallazgos engrosamiento de
la pared e hiperecogenicidad del
colon por inflamación presencia de
colecciones liquidas en los
fondos de saco o la presencia de
abscesos.
 excluir patología pélvica o
ginecológica.
Ambas drenaje percutáneo
Estudios radiologicos
Enema con contraste
hidrosoluble
Enema de Bario doble
contraste
 simple y seguro en
 debe ser realizado después
pacientes con sospecha de
diverticulitis.
 especificidad de 77%
 Sensibilidad de 94%.
 falsos negativos de 2-15%
de que haya cedido la
inflamación.
 especificidad de 86%.
Endoscopia
 Contraindicada en la fase
aguda, ya que puede
convertir una perforación
contenida en una
perforación libre, sea por el
mismo instrumento o por la
insuflación de aire para el
procedimiento.
 Se realiza después de
terminado el proceso agudo
para diferenciarlo en
enfermedad inflamatoria
intestinal, lesión tumoral o
bien para evaluar la
estrechez.
Plan de exposición
1.
Definiciones
2.
Fisiopatología
3.
Epidemiología
4.
Clínica
5.
Diagnóstico
6.
Tratamiento médico
Tratamiento medico Diverticulosis
 Asintomatico
 NO terapia es un opcion
 La dieta con fibra es ampliamente usada aunque la evidencia es
poco clara
 Sintomas leves
 Dieta con fibra, drogas relajantes musculo liso
(teórico),Lactulosa y / pyslliunm o metilcelulosa
 Es incierto si reducen los síntomas o previenen las
complicaciones.

Clin Evid (Online). 2007 Aug 15;2007.
World J Gastroenterol 2006 May 28;
12(20): 3225-3228
ATB (RIFAXIMINA)
 Clinical guide:
 La evidencia sugiere que los antibióticos de amplio espectro
puede ser beneficioso
Sin embargo, antes de hacer cualquier recomendación firme,
se requieren ensayos clinicos doble ciego un placebo-control
 Rifaximin: ATB deamplio espectro, poco absorbible,
administradoen forma cíclica por tiempo
prolongado.
 Dosis: 400 mg 2vpd durante 7 días al mes
Clin Evid (Online). 2007 Aug 15;2007. pii: 0405
ATB y Probioticos
 El tratamiento puede ser
 Un curso inicial de ATB seguido de combinación de
probióticos y prebióticos
. PETRUZZIELLO et al.
Aliment Pharmacol Ther 2006 23, 1379–1391
Probiotics and prebiotics .
 La justificación para el uso de probióticos es restablecer la
flora bacteriana normal, que en presencia de ED puede ser
alterado por el reducción del tiempo de tránsito colónico y la
estasis de material fecal dentro de los divertículos.
 Hay pocos datos sobre la tratamiento de las complicaciones
ED con probióticos
ANTISPASMODICOS.
No se encontraron resultados
Clin Evid (Online). 2007 Aug 15;2007. pii: 0405
Diverticulitis simple
 Ambulatorio
 Dieta liquida las primeras 48-72 hs , en función de la mejoría de los síntomas,







irá regularizándose progresivamente hasta normalizarse pasados 7-10 días.
Analgésicos no narcóticos. Tanto el paracetamol como el metamizol son
adecuados. Debe evitarse el empleo de antiinflamatorios no esteroides.
ATB a gérmenes gramnegativos y anaerobios.
Existen diferentes pautas basadas más en consensos que en ensayos clínicos.
ciprofloxacina (500-750 mg/12 h) asociado a metronidazol (500 mg/6 h).
amoxicilina-clavulámico (875-125 mg/8 h)
o trimetroprín-sulfametoxazol (800-160 mg/12 h) asociado a metronidazol.
La mejoría ha de ser evidente a los 2-3 días.
El tratamiento debe mantenerse durante 7–14 días .
Evolución
 El tratamiento conservador resolverá la diverticulitis
aguda en 85% de los pacientes pero un 1/3 reiterará el
episodio dentro del año
Gastroenterology 2010
Requieren hospitalización:
 –En ancianos
 –Pacientes menores de 40 años
 –Fiebre y/ó leucocitosis marcada
 –Signos de irritación peritoneal
 –Cuando el paciente no tolera la v/o
 –Pacientes inmunodeprimidos o que están tomando
corticoides
Nuevos tratamientos
 mesalamina disminuye la duración
 mejora la efectividad de antibióticos.
 tiene una efecto de larga duración
 parece disminuir la incidencia de ataques recurrentes
 Dosis: 500 mg 2vpd durante 8 semanas
65 años sexo M
larga historia de:
molestia abdominal y alteración del TI con episodios de
heces duras y esfuerzo, distensión
1996 ( 51 a) CXE diverticulosis
 Recibe bromuro de pinaverio y fibra
 1997 - 2000 múltiples consultas por dolor abdominal en
urgencia tratado con suero y antiespasmódicos, que
relaciona con estrés y transgresiones dietéticas
 2001 Consulta: dolor abdominal mas intenso
 persiste TI irregular meteorismo
 febrícula
 Que conducta sigue?
Caso 2
Se le indica ATB VO que no
tolera.
Visto a las 48 hs
Menos dolorido
Persiste anorexia, nauseas, y
algún chucho.
TU disuria
EX: apirético
Abd algo distendido, cuerda
cólica palpable y dolorosa
TR ampolla vacía no sangre
ni dolor
 Glicemia 132
 Hb 13.4
 GB 10 400
 creatinina 1.4
 orina con hematies y
leucocitos
Caso 2
Tratamiento ?