Sx Cardiometabólico
Diabetes
Revista de actualización para médicos de primer contacto
Volumen 1 número 1, 2014
EDITORIAL
1 ¿Realmente hace falta una nueva revista de diabetes y síndrome cardiometabólico?
Guadalupe Castro Martínez
ARTÍCULO DE REVISIÓN
2 Guías Europeas de Hipertensión 2013. Avances del JNC 8, Guías NICE
David Castro Serna, Germán Vargas Ayala
CLÍNICA
14 ¿Diabetes o prediabetes?
Carlos Herrera Madrigal
15 Lo que no debió pasar
Carlos Herrera Madrigal
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
19 Futuro de la farmacoterapia de la obesidad
Sergio Arturo Godínez Gutiérrez
COMPLICACIONES CRÓNICAS
22 Abordaje de la retinopatía diabética
Carlos Alberto Alger-Raudales, Pedro Gómez-Romero
31 Disfunción del tejido adiposo y síndrome metabolico
Alberto Francisco Rubio-Guerra, Montserrat Berenice Durán-Salgado
EL PACIENTE Y SU ENTORNO
38 El paciente diabético y su entorno familiar y social
Julio Alejandro Hernández-Nava, Brenda Rodríguez-Bustos, Alejandro Sierra-Torres
ISSN 1665-5672
ISSN 1665-5672
Sx Cardiometabólico
Diabetes
Revista de actualización para médicos de primer contacto
Volumen 1 número 1, 2014
EDITORIAL
¿Realmente hace falta una nueva revista de diabetes y síndrome cardiometabólico?
Guadalupe Castro Martínez
1
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Guías Europeas de Hipertensión 2013. Avances del JNC 8, Guías NICE
David Castro Serna, Germán Vargas Ayala
2
CLÍNICA
¿Diabetes o prediabetes?
Lo que no debió pasar Carlos Herrera Madrigal
14
15
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Futuro de la farmacoterapia de la obesidad Sergio Arturo Godínez Gutiérrez
19
COMPLICACIONES CRÓNICAS
Abordaje de la retinopatía diabética Carlos Alberto Alger-Raudales, Pedro Gómez-Romero
22
Disfunción del tejido adiposo y síndrome metabolico Alberto Francisco Rubio-Guerra, Montserrat Berenice Durán-Salgado
31
EL PACIENTE Y SU ENTORNO
El paciente diabético y su entorno familiar y social Julio Alejandro Hernández-Nava, Brenda Rodríguez-Bustos, Alejandro Sierra-Torres
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1
38
1., 2014
ISSN 1665-5672
Sx Cardiometabólico
Diabetes
Revista de actualización para médicos de primer contacto
Volumen 1 número 1, 2014
Editor
Dr. Alberto Francisco
Rubio Guerra
Colaboradores
Dr. Germán Vargas Ayala
Dr. Sergio Arturo Godínez Gutiérrez
Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra
Dr. David Castro Serna
Dr. Carlos Herrera Madrigal
Dr. Julio Alejandro Hernández Nava
Dra. Brenda Rodríguez Bustos
Dr. Alejandro Sierra Torres
Dr. Carlos Alberto Alger Raudales
Dr. Pedro Gómez Romero
Dra. Montserrat Berenice Durán-Salgado
Coordinación editorial
Eduardo Rueda
Sx Cardiometabólico Diabetes es una publicación trimestral editada y producida por Edición y Farmacia SA de CV (Nieto Editores). ©2014.
Dirección: José Martí 55, colonia Escandón, México 11800 DF. El contenido de la publicación está dirigido, a médicos de atención primaria y
especialistas. Las opiniones vertidas en el contenido son responsabilidad de sus autores y no necesariamente reflejan las de los editores o
patrocinadores. Queda prohibida la reproducción total o parcial por cualquier medio impreso o electrónico sin la autorización expresa y por
escrito de Edición y Farmacia. Esta revista se produce y distribuye con el patrocinio de Sanofi Aventis, SA de CV. Impresa en: Grupo Art Graph,
SA de CV. Av. Peñuelas 15-D, colonia San Pedrito Peñuelas. Querétaro 76148, Qro. México. Coordinación editorial: Eduardo Rueda.
1
EDITORIAL
¿Realmente hace falta
una nueva revista de
diabetes y síndrome
cardiometabólico?
Q
ue la diabetes es una epidemia que origina importantes morbilidad y mortalidad es un hecho
conocido por toda la comunidad médica. Que en
los últimos diez años su incidencia se ha incrementado en
porcentajes alarmantes tampoco es una novedad, como no
lo es que la obesidad y la hipertensión son importantes factores que aumentan el riesgo. Entonces, si todo esto se sabe
¿qué ha pasado? ¿en qué hemos fallado? ¿qué se ha dejado
de hacer? ¿qué papel hemos jugado los médicos de atención
primaria y los especialistas en esa evolución adversa?
El incremento de la población obesa, hipertensa, sedentaria
y con hábitos alimentarios deficientes tiene orígenes culturales, sociales, económicos y médicos, circunstancias que
predisponen a la hipertensión y a la diabetes. Los médicos de
atención primaria juegan un papel decisivo en la prevención,
en la detección oportuna, en el tratamiento adecuado y en la
educación a los pacientes para que su estilo de vida sea sano.
Es obvio que los médicos no podemos forzar a los niños, jóvenes y adultos a que se ejerciten con regularidad y lleven una
dieta equilibradamente sana porque en ello interactúan los
factores culturales y socioeconómicos. Lo que sí podemos es
estar alertas para advertir a los padres de las consecuencias
de los malos hábitos alimentarios y de la necesidad de que
sus hijos niños y adolescentes realicen actividades físicas regulares que se vuelvan en hábito para que en la vida adulta
no padezcan las consecuencias de la obesidad y el sedentarismo.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Los médicos necesitamos estar permanentemente actualizados para detectar con oportunidad la aparición de riesgos,
para concientizar a los pacientes de la dimensión de las consecuencias de atenderse tardíamente o no cuidarse en forma
adecuada. Los pacientes deben saber de las repercusiones
crónicas de la diabetes: retinopatía, pie diabético, neuropatía,
etc. Todos los clínicos sabemos el problema que prevalece en
relación con el apego adecuado a la terapéutica, a la rotación
constante de pacientes; pero no todos nos preocupamos por
encontrarles una explicación y una aplicación que pueda revertir esa situación en beneficio de ambos: paciente y médico.
Pero volvamos al planteamiento inicial: ¿realmente hace falta otra revista de diabetes y síndrome cardiometabólico? Otra
como las que ya existen sin duda que no; lo que se requiere
es una publicación que informe, que oriente, que señale lo
más relevante, que indique lo que se está haciendo mal para
corregirlo, que reporte los errores para que no se repitan,
que dé a conocer la experiencia de diferentes grupos para
hacerla llegar a la mayoría, que aborde los avances más recientes en prevención y tratamiento, siempre con un doble
propósito ético y práctico. Esto podría ahuyentar a los importantes investigadores y autores más reconocidos porque una
publicación con el formato que aquí se propone no aporta
puntos curriculares a prácticamente ninguno de nuestros sistemas de promoción académica y profesional. Sin embargo,
su alcance y beneficio sí puede ser mucho mayor porque se
pretende que sea accesible a todos los médicos de atención
primaria y especialistas. Nuestro propósito es claro: ayudar a
nuestros colegas a afinar su sospecha diagnóstica, a conocer
las mejores opciones terapéuticas, a ser mejores médicos,
útiles a su comunidad al contribuir a disminuir la morbilidad
y a postergar lo más posible las consecuencias crónicas de la
diabetes y del resto de componentes del síndrome cardiometabólico.
VOL. Dra. Guadalupe Castro Martínez
1., 2014
2
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Guías Europeas de
Hipertensión 2013
Avances del JNC 8
Guías NICE
David Castro Serna,1 Germán Vargas Ayala2
Médico internista, Departamento de Medicina Interna.
Médico internista, jefe del Departamento de Medicina Interna.
Hospital Ticomán, Servicios de Salud del Gobierno del Distrito Federal.
1
2
L
a hipertensión arterial es una enfermedad común y el
principal factor de riesgo de infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, insuficiencia renal y muerte
cuando no se detecta y trata oportunamente. Existe suficiente
evidencia de estudios clínicos controlados, con asignación al
azar, que demuestran que el tratamiento con fármacos antihipertensivos reduce, significativamente, el riesgo cardiovascular
en el paciente hipertenso. Los resultados de los estudios más
representativos están considerados en las principales guías de
hipertensión arterial.
Aquí se expone el análisis de tres guías recientes que, por su repercusión, es necesario conocer en nuestra comunidad para la
atención y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial.
En el año 2011 se dieron a conocer las guías para tratamiento
de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad
Europea de Cardiología (ESC) y se publicaron en el 2013. Hace
poco se presentó un avance de la guía basada en la evidencia
para la atención de adultos con presión arterial elevada (Evidence-Based Guideline for Management of High Blood Pressure
in Adults, JCN 8) que se publicará en el trascurso del 2014.
Las guías son un instrumento de
formación médica continuada,
actualizan definiciones relacionadas
con el proceso hipertensivo en los
aspectos de evolución y diagnóstico
y facilitan la toma de decisiones
terapéuticas. Su objetivo principal es
ofrecer al clínico la forma práctica y
útil del tratamiento farmacológico
con base en la información científica
nacional e internacional más reciente
y aplicable a la realidad.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Enseguida se comentan los aspectos más relevantes de estas
guías y su posible aplicación en nuestra sociedad porque su
diseño original es para Europa, Reino Unido y Estados Unidos.
De los puntos decisivos citados como novedosos en las Guías
Europeas (en total 18) destacan dos por sus implicaciones:
1) Que el objetivo de reducción de la presión arterial sistólica es de menos de 140 mmHg para pacientes con alto y bajo
riesgos cardiovasculares. Incluye pacientes diabéticos y con
enfermedad renal crónica.
En el avance del JNC-8 la meta para pacientes hipertensos entre
30 y 59 años de edad es una presión arterial diastólica menor
VOL. 1., 2014
3
de 90 mmHg; se comenta que no existe evidencia suficiente para
establecer una meta en la presión arterial sistólica entre estos
grupos etarios, también incluyen pacientes diabéticos y con enfermedad renal crónica.
2) Por lo que se refiere al anciano hipertenso consideran reducir la presión arterial sistólica a niveles de 140-150 mmHg (ESH/
ESC). Para el JNC-8 la meta de la presión arterial para pacientes
hipertensos mayores de 60 años es menos de 150/90 mmHg.
Definición y clasificación
Hipertensión arterial y riesgo
cardiovascular total
En la revisión actual permanece la clasificación en riesgo bajo,
intermedio, alto y muy alto de versiones anteriores, referida al
riesgo de mortalidad cardiovascular a 10 años de la Guía Europea de Prevención Cardiovascular del 2012 (modelo SCORE).
Destaca que en la figura correspondiente se eliminó la columna
de presión arterial normal, y la enfermedad renal crónica estadio 3 se sitúa en el mismo nivel que la diabetes no complicada
y otras lesiones subclínicas de órganos diana.
Los valores de las Guías 2007 siguen vigentes en las de 2013;
esto quizá obedezca a que tales cifras siguen proponiendo las
mejores metas de control para el paciente. En el caso de la población infantil se remite a un documento ad hoc del 2009. En los
avances del JNC-8 no se propone una clasificación, mientras que
en la NICE corresponde a las Guías europeas 2007. Estas cifras son
las de la presión arterial medida en el consultorio. Cuadro 1
Además, de acuerdo con otros documentos se consideran algunos de los siguientes modificadores del riesgo: vida sedentaria,
obesidad abdominal, factores psicosociales y concentraciones
elevadas de proteína C reactiva (PCR) de alta sensibilidad. La
evaluación del riesgo cardiovascular total y la toma de decisiones terapéuticas basadas en el mismo se consideran de nivel IB.
Prevalencia de hipertensión arterial
Evaluación al diagnóstico
Entre 30 y 45% de la población general es hipertensa; es decir,
que 1 de cada 4 adultos es hipertenso, prevalencia similar a la de
nuestro país; de ahí la relevancia y la repercusión de esta afección.
Los objetivos de la evaluación diagnóstica del paciente hipertenso no han variado: 1) confirmación del diagnóstico, 2)
identificación de las posibles causas de la hipertensión arterial
Categoría
Sistólica
Diastólica
Óptima
< 120
<80 *
Normal
120-129
80-84
Normal alta
130-139
85-89
Hipertensión arterial
Grado I
140-159
90-99
Hipertensión arterial
Grado 2
160-179
100-109
Hipertensión arterial
Grado 3
≥ 180
≥ 110
Hipertensión arterial
sistémica aislada
≥ 140
< 90
Adaptado de ESC/ESH 2013. * Valores en mmHg.
La hipertensión arterial sistémica aislada también debe clasificarse
en grados 1, 2 y 3 según el valor de la presión arterial sistólica en los
intervalos indicados.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Cuadro 1. Clasificación de la hipertensión arterial medida en el consultorio.
VOL. 1., 2014
4
secundaria, 3) evaluación del riesgo cardiovascular, coexistencia de lesiones subclínicas de órganos diana y comorbilidades.
Medición de la presión arterial
En relación con la determinación de la presión arterial en el consultorio destacan las siguientes consideraciones: 1) el uso cada
vez más extensivo de esfigmomanómetros semiautomáticos en
detrimento de los mercuriales, 2) la diferencia de presión arterial
sistólica mayor de 10 mmHg entre ambos brazos y la hipotensión
ortostática como factores pronóstico de riesgo cardiovascular, 3)
la automedición de la presión arterial en consulta como aproximación a las cifras obtenidas con automedición domiciliaria o
monitorización ambulatoria y 4) la recomendación de medir
sistemáticamente la frecuencia cardiaca.
En relación con el empleo de estas técnicas de automedición
domiciliaria y monitorización ambulatoria se actualizan los conocimientos acerca del valor pronóstico de los valores de presión
arterial obtenidos con estas técnicas y, especialmente, de los
diferentes patrones nocturnos registrados con la monitorización
ambulatoria. La clasificación y definiciones no varían respecto al
documento publicado en 2009 en las guías europeas. Las Guías
NICE recomiendan la automedición domiciliaria y la monitorización ambulatoria con cifras mayores de 140/90 mmHg. A este
respecto, las Guías Europeas tienen indicaciones, aunque más
estrictas, más oportunas y puntuales que las británicas. En las
Guías NICE las técnicas de medición de la presión arterial son un
pilar central para el diagnóstico de hipertensión arterial, mientras que para los europeos la monitorización ambulatoria tiene
un nivel de evidencia IIaB para establecer el diagnóstico de hipertensión arterial, porque para ellos la determinación de la tensión
arterial en consulta sigue siendo el método de referencia para
el tamizaje diagnóstico y tratamiento general de la hipertensión
arterial con nivel de evidencia 1B, mientras que en el avance JNC8 no se contemplan estos métodos.
La determinación de la presión arterial central con “esfigmomanómetros no invasivos” aún no cuenta con evidencia
suficiente para considerarla el mejor factor pronóstico de riesgo cardiovascular.
Una serie de factores adicionales, como la variabilidad tensional, el incremento matutino de la presión arterial, la carga
tensional o el índice de rigidez arterial son objeto de investigaSx Cardiometabólico Diabetes
ción experimental sin una clara utilidad en la práctica clínica. Las
evidencias más recientes del valor pronóstico de la hipertensión
arterial clínica aislada (“bata blanca”) y, de manera especial, de
la hipertensión arterial enmascarada, permiten establecer una
serie de recomendaciones terapéuticas importantes.
Con respecto a la anamnesis
Es un apartado con un contenido formal y clínico; los estudios
de laboratorio y de imagen pueden parecer rutinarios pero
constituyen una herramienta de valor trascendental como se
detalla enseguida:
Detección de una lesión asintomática de órgano diana. La lesión
asintomática en un órgano diana aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que en lo posible deberán realizarse los estudios
que orienten hacia su detección mediante técnicas adecuadas
porque los resultados que de ellos se derivan también se reconocen como marcadores pronóstico de afectación a órgano
diana o daño subclínico:
Electrocardiograma: es de especial valor en pacientes más o
menos mayores de 55 años en búsqueda de criterios de hipertrofia ventricular izquierda mediante el índice Sokolow-Lyon.
En las guías previas el criterio era > 3.5 mV y en las guías del
2013 se propone que sea > 1.1 mV. La sobrecarga indica un
peor pronóstico, al igual que la isquemia o las alteraciones del
ritmo cardiaco, incluida la fibrilación auricular. La detección
temprana de fibrilación auricular facilita la prevención de ictus
con tratamiento anticoagulante.
Ecocardiografía: para definir hipertrofia ventricular izquierda:
índice de masa ventricular izquierda mayor de 115 g/m2 en varones y más de 95 g/m2 en mujeres (en la guía anterior 2007: ≥
125 g/m2 en varones y ≥ 110 g/m2 en mujeres). Permanece la
definición de hipertrofia concéntrica: incremento del índice de
masa ventricular izquierda y grosor relativo de la pared (GRP)
mayor de 0.42 (en la guía anterior ≥ 0.42) y se introducen nuevos parámetros de disfunción diastólica: velocidad septal de e’
menor de 68 cm/s, velocidad lateral de e’ menor de 10 cm/s,
volumen de la aurícula izquierda ≥ 34 mL/m2 y presión de llenado ventricular izquierdo: E/e’ ≥ 13.
El tamaño de la AI, clásicamente expresado mediante el diámetro, se sustituye por el volumen AI, un parámetro con mayor
VOL. 1., 2014
5
sensibilidad y factor predisponente independiente de muerte,
insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular e ictus isquémico.
Arterias carótidas: su examen con media del grosor de la íntima
media o la existencia de placas se correlaciona con la incidencia
de ictus o infarto de miocardio, de forma independiente a los
factores de riesgo tradicionales, y podría ser de utilidad en sujetos con riesgo cardiovascular intermedio.
Velocidad de la onda del pulso (VOP): la velocidad de la onda
del pulso carotídea-femoral es el patrón de referencia para determinar la rigidez aórtica. La relación entre la velocidad de la
onda del pulso y el riesgo cardiovascular es una continua; en
esta ESC/ESH 2013 se propone como valor de corte el mayor
de 10 m/s a diferencia de la guía 2007 que establecía un valor
menor de 12 m/s.
Índice tobillo-brazo: se mantiene sin modificaciones menores
de 0.9.
Afectación renal: no se marcan diferencias en relación con el
filtrado glomerular estimado pero sí con la microalbuminuria,
donde el valor de corte es arbitrario (riesgo continuo). Se homogeniza el valor para considerar microalbuminuria igual para
ambos géneros: mayor de 30 mg/g a diferencia de la guía 2007
donde los valores eran mayores a 22 mg/g para mujeres y más
de 31 mg/g para varones.
No hay cambios respecto a la valoración del fondo de ojo ni a
la afectación cerebral y continúan como pilares en la detección
temprana de complicaciones cardiovasculares.
En relación con las guías NICE, además de los estudios sanguíneos habituales, la proteinuria y el fondo de ojo sólo consideran
al electrocardiograma de 12 derivaciones, y el avance 2014 JNC
8 no lo menciona.
Despistaje de hipertensión arterial secundaria: aunque sólo un
pequeño porcentaje de casos corresponde a formas de hipertensión arterial secundaria, en la población general representa
un número importante de pacientes hipertensos en términos
absolutos cuando se refiere a pacientes jóvenes.
El despistaje e hipertensión arterial secundaria se basa en la
historia clínica, la exploración física y una determinación analítica básica. Debe sospecharse hipertensión arterial secundaria
Sx Cardiometabólico Diabetes
ante: elevación súbita y grave de la presión arterial o empeoramiento brusco de la hipertensión arterial previa, respuesta
pobre al tratamiento antihipertensivo agresivo o desproporción entre la afectación a órganos diana y la duración de la
hipertensión arterial. El diagnóstico de formas secundarias de
hipertensión arterial, especialmente las de causa endocrina,
debería establecerse, de preferencia, en centros de referencia.
Terapéutica. Consideraciones generales: para lograr las metas de
control cada paciente hipertenso es único y requiere ser tratado
de manera personalizada por eso es importante estratificar los
niveles de presión arterial y los riesgos de cada paciente.
Inicio del tratamiento antihipertensivo
El tratamiento farmacológico debe iniciarse de inmediato en
los grados 2 y 3 (niveles de presión arterial sistólica de ± 159
mmHg o de presión arterial diastólica ≥ 99 mmHg). Este hecho tiene un nivel de evidencia A y clase de recomendación I.
En pacientes con grado 1 de hipertensión, con cifras entre
140-159/90-99 mmHg que sean diabéticos, tengan enfermedad cardiovascular previa o enfermedad renal crónica se
recomienda el inicio inmediato del tratamiento (clase I) pero
con evidencia sólo B. El JNC-8 hace la misma consideración en
pacientes de ≥ 18 años con enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, o ambas, disminuir la presión arterial sistólica ≥
140 mmHg o la presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg, lograr
la meta y mantener la presión arterial sistólica menor a 140
mmHg y la presión arterial diastólica menor a 90 mmHg.
Para pacientes menores de 60 años de edad el JNC-8 recomienda el inicio de tratamiento farmacológico con presión arterial
diastólica ≥ 90 mmHg; la meta la establece en menos de 90
mmHg para pacientes entre 29 y 30 años de edad, nivel de
recomendación A. Para edades de 18 a 29 años sólo como opinión de experto con grado E mientras que para la población en
general de menores de 60 años el inicio del tratamiento será
cuando la presión arterial sistólica sea ≥ 140 mmHg sobre la
opinión del experto grado B.
En los pacientes hipertensos grado I con riesgo bajo o moderado por primera vez se considera el tratamiento farmacológico
(clase IIa, nivel B) sólo si las cifras de presión arterial son persistentemente altas y luego de un tiempo razonable de medidas
VOL. 1., 2014
6
no farmacológicas, o cuando esto se confirme con monitorización ambulatoria o automedición domiciliaria.
Guías ESH/ESC 2013. En ancianos propone iniciar el tratamiento si la presión arterial sistólica es ± ≥ 160 mmHg (I A). Con
valores de presión arterial sistólica de 140-159 mmHg la clase
de recomendación para el inicio del tratamiento es sólo IIb y el
nivel de evidencia es C. También es novedoso.
Para pacientes hipertensos mayores de 60 años de edad la
JNC-8 recomienda iniciar el tratamiento farmacológico para
disminuir la presión arterial sistólica a menos de 150 mmHg
y la presión arterial diastólica a menos de 90 mmHg para
mantener en metas a este tipo de pacientes con un nivel de
recomendación alto grado A. La disminución de la presión arterial a menos de 140/90 mmHg en este grupo etario no ha
reportado ventajas y se han observado más efectos adversos.
En el paciente con presión arterial normal-alta (130-139/85-89
mmHg), cualquiera que sea la enfermedad asociada, no se ha
recomendado el inicio del tratamiento farmacológico.
Estas nuevas y menos estrictas recomendaciones han configurado un cambio sustancial en la clásica figura en cuadrículas
de la ESH/ESC que sintetiza las recomendaciones del inicio del
tratamiento y la rapidez de aquél. Cuadro 2
Cuadro 2. Tratamiento de la hipertensión arterial según la
estratificación de la hipertensión arterial y los factores de riesgo
Otros factores de
riesgo, daño orgánico
asintomático o
enfermedad
Presión arterial (mmHg)
Normal alta
PAS 130-139
o PAD 85-95
HTA de grado 1
PAS 140-159
o PAD 90-99
HTA de grado 2
PAS 160-179
o PAD 100-108
HTA de grado 3
PAS 160 ≥ 180
o PAD ≥ 110
Sin otros factores de
riesgo
 No intervenir en la
presión arterial
 Cambios en el estilo
de vida durante
varios meses
 Después añadir
tratamiento para
la presión arterial y
llegar a menos de
140/90 mmHg
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90
1-2 factores de riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir en la
presión arterial
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
≥ 3 factores de riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida durante
varias semanas
 Después añadir
tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
Daño orgánico, ERC
de grado 3 o diabetes
mellitus
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con una meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la PA
con meta de < 140/90
EVC sintomática, ERC
de grado ≥ 4 o daño
orgánico/factores de
riesgo
 Cambios en el estilo
de vida
 No intervenir sobre
la PA
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de <
140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento para la
PA con meta de
< 140/90
 Cambios en el estilo
de vida
 Tratamiento
inmediato para la
PA con meta de <
140/90
Tomado de las guías ESC/ESH 2013.
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
7
Objetivos de la reducción de la presión
arterial
Previo a la publicación de las ESH/ESC 2013, las metas eran de
reducción a valores menores a 140/90 mmHg en hipertensos con
riesgo moderado o bajo, y menos de 130/80 mmHg en pacientes
con riesgo alto o muy alto (diabetes, enfermedad renal crónica o
enfermedad cerebrovascular asociada). En la actualidad, el objetivo
propuesto simplifica a cifras de tensión arterial menores a 140/90
mmHg para todos los casos. Puesto que no existen estudios que
soporten las ventajas conseguidas en pacientes hipertensos
con riesgo alto o muy alto, es cuestionable si deben alcanzarse
reducciones a cifras menores a 130/80 mmHg. Las estrictas recomendaciones de las guías previas, basadas sólo en opiniones de
expertos, han desaparecido. Así se reconocen hechos que, pensamos, ya eran habituales en el quehacer clínico cotidiano.
La recomendación más firme, nivel de evidencia IA, es que en los
diabéticos la meta de presión arterial sistólica debe ser menor de
140 mmHg.
También es una recomendación IA que en ancianos menores de
80 años, con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg, el objetivo de
reducción se establezca entre 140-150 mmHg.
La Guía 2013 eleva el nivel de cifras tensionales para el inicio
del tratamiento y aminora el nivel de reducción de éstas. En
individuos mayores de 80 años de edad los objetivos son similares siempre que el estado físico y mental sea aceptable. En los
ancianos más frágiles los objetivos deben ser más prudentes y
adaptados a la tolerabilidad individual. En el paciente menor de
80 años y con situación general excelente podrían fijarse objetivos de presión arterial sistólica menores a 140 mmHg (IIb C).
El objetivo universal de presión arterial diastólica menor a 90
mmHg excluye a los diabéticos, en quienes debe ser menor a 85
mmHg (IA) e, incluso, 80-85 mmHg si es bien tolerado (estudios
HOT y UKPDS).
La recomendación para una reducción “sólo” a menos de 140/90
mmHg en pacientes con enfermedades cardiaca, cerebrovascular
o renal previas es IIa B. Si bien no existen estudios con asignación
al azar para este tema específico los resultados disponibles en
enfermedad cerebrovascular no lo hacen aconsejable. Un metanálisis enfocado a enfermedad renal crónica fracasó en el intento
Sx Cardiometabólico Diabetes
de verificar mayor beneficio con cifras de presión arterial inferiores a 130/80 mmHg. Sólo en los casos de proteinuria ≥ 0.5 g/24
horas podría considerarse un objetivo de reducción de los niveles
de TA a menos de 130/80 mmHg (IIb B).
TRATAMIENTO
Cambios en el estilo de vida
Las recomendaciones universales (restricción de sal y de alcohol,
dieta mediterránea o dieta DASH, reducción de peso y del perímetro abdominal, ejercicio físico y cese del tabaco) se consideran
en los tres documentos y con una clase I y nivel de evidencia
A. En ningún otro epígrafe de la Guía se alcanza un grado tan
uniformemente alto. Las medidas no farmacológicas son tan
importantes que, inclusive, se equiparan con la terapia farmacológica pues está demostrado que con el apego estricto a la dieta
(como disminuir el consumo de sal a 4-6 g/día) y el ejercicio se
pueden diferir o necesitarse menos agentes farmacológicos.
Recomendación en los tres documentos
Aún sin la evidencia clínica suficiente para una recomendación
firme en relación con el consumo de café y los niveles de presión
arterial la ESH/ESC 2013 reconoce que los programas para promover el cese del hábito de fumar sólo son eficaces en 20-30%
de los casos por lo que a pesar de estas cifras debe seguirse insistiendo en el abandono de este hábito.
En relación con el consumo de alcohol debe aconsejarse al paciente hipertenso que reduzca su consumo a un máximo de 20
a 30 g/día para el hombre y de 25 a 20 g/día para la mujer. El
consumo máximo acumulado semanal no debe exceder 140 g de
etanol en los varones y 80 g en la mujer. Como aspecto relevante
no recomendar el consumo de suplementos como: calcio, magnesio, potasio para disminuir las cifras de tensión arterial porque
no ofrece ningún beneficio pero sí una alta posibilidad de condicionar un desajuste electrolítico. Lo que sí es válido y vigente
es incrementar el consumo de vegetales, frutas, leguminosas y
lácteos descremados. Reducción de peso a un IMC de 15 y circunferencia de la cintura menor a 102 cm para varones y menos de
88 cm para mujeres, la actividad física regular recomendada es
de tipo dinámico 30 minutos diarios durante 5 o 7 días a la semana; en el paciente hipertenso esto reduce de 6.9-4.9 mmHg. Estos
conceptos están considerados en los tres documentos.
VOL. 1., 2014
8
su principal utilidad es en insuficiencia cardiaca y como agente
de tercer o cuarto escalón y en el paciente cirrótico con síndrome de hipertensión portal.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Elección de los fármacos antihipertensivos
Se mantiene la consideración de que sólo hay cinco grupos
farmacológicos válidos para el inicio o mantenimiento del
tratamiento: diuréticos (tiazidas, clortalidona e indapamida),
betabloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y
los bloqueadores del receptor de angiotensina (ARA II) con un
nivel I A. El sexto grupo, que incluye “otros” en ESH/ESC 2013,
contempla una diversidad de fármacos.
Los betabloqueadores
En los años 2003 y 2007 y en la reevaluación de 2009 del ESC/
ESH se explican las razones por las que se mantenían los betabloqueadores como una posible opción para el tratamiento
antihipertensivo a pesar de reconocer que el nivel de evidencia
era bajo, aunque en un metanálisis fueron inferiores a otros tipos
de fármacos. Al parecer son menos eficaces que los bloqueadores
de los canales del calcio (BCC), pero no menos que los diuréticos y los bloqueadores del sistema renina angiotensina. En otro
análisis se demuestra que la efectividad de los betabloqueadores
es tan buena como otros antihipertensivos para prevenir complicaciones coronarias o cardiovasculares en pacientes con infarto
agudo de miocardio. La ligera inferioridad de los betabloqueadores para prevenir el ictus se ha atribuido a su menor capacidad
para reducir la presión arterial sistólica central y la presión de la
onda del pulso. NICE sólo considera la indicación de estos fármacos cuando los IECA o los ARAII están contraindicados, no se
toleran, existe evidencia de incremento en el tono simpático o
en mujeres en edad fértil. Mientras que el avance del 2014 del
JNC-8 no considera la indicación de este grupo de fármacos. Lo
que sí es una verdad es que los perfiles metabólicos de nebivolol
y carvedilol son mejores que los de atenolol y metoprolol.
En los tres documentos se considera la prescripción de diuréticos tiazídicos, a pesar de que aún no se dispone de la evidencia
suficiente para considerar que la hidroclorotiazida es menos
efectiva que la clortalidona, porque en la mayor parte de los
estudios se ha utilizado la primera. No existen ensayos con
asignación al azar con el bloqueador de la aldosterona o la espironolactona para el control de pacientes hipertensos porque
Sx Cardiometabólico Diabetes
La efectividad de los inhibidores de la ECA y los ARA II es similar,
aun a pesar de que existen metanálisis que señalan que los IECA
son inferiores a los ARAII en la prevención del ictus, pero estos
últimos son inferiores a los IECA para prevenir infarto de miocardio o la mortalidad de todas las causas. De acuerdo con ESC/
ESH, en NICE también los consideran fármacos de primera línea,
casi siempre en combinación con bloqueadores de los canales del
calcio o tiazidas. ESC/ESH recomienda no combinar IECA y ARA II.
Los inhibidores directos de la renina (IDR) ya no están indicados.
Su eficacia para reducir la presión arterial está documentada pero
los estudios para prevenir a largo plazo la morbilidad y mortalidad cardiovasculares o renales no han sido favorables porque se
han observado mayor cantidad de eventos adversos.
En relación con los bloqueadores de los canales del calcio existen
dudas con respecto del exceso de complicaciones coronarias originadas por este grupo de fármacos; se han despejado en relación
con la prevención del ictus. Parecen ser discretamente mejores
que las otras familias, aparentemente por su efecto protector en
la circulación cerebral o a un control ligeramente superior o más
estable de la presión arterial. Incluso, se observa una disminución
de 20% de la insuficiencia cardiaca en comparación con placebo.
Tanto los alfabloqueadores (doxazosina) como los agentes centrales sólo se reconocen como válidos en los regímenes en los
que se requieren combinaciones múltiples.
También se mantiene el principio de que los beneficios del tratamiento dependen, fundamentalmente, de la reducción de
la presión arterial per se. Las diferencias en los resultados entre
unos y otros son pocas. El tipo de resultados en un paciente concreto resulta impredecible. No obstante, algunos agentes pueden
ser preferibles en padecimientos específicos o con base en su mayor efectividad en reparar la lesión de órgano diana (IIa C). Todas
las clases de agentes antihipertensivos tienen ventajas y contraindicaciones. Las tablas que señalan el fármaco preferible en las
distintas situaciones y las contraindicaciones de cada agente se
suporponen con las expuestas en la Guía de 2007.
En el JNC-8, en pacientes hipertensos no afroamericanos, incluidos los diabéticos, se recomienda iniciar el tratamiento
VOL. 1., 2014
9
farmacológico con diuréticos tiazídicos, bloqueadores de los
canales de calcio (BCC), IECA y ARA II, con un nivel de recomendación moderado, grado B.
bidores de la ECA y ARA II con base en los resultados del estudio
ONTARGET, incluida la combinación de estos con aliskirén según el estudio ALTITUDE (Clase III A).
Para los pacientes afroamericanos hipertensos, incluso con
diabetes, se recomienda iniciar el tratamiento farmacológico
con un diurético tiazídico o BCC. Nivel de recomendación moderado, grado B; para afroamericanos con diabetes nivel de
recomendación bajo o débil (Grado C).
Del resto de combinaciones señala que deben elegirse, preferentemente, las que hayan demostrado su efectividad en
ensayos terapéuticos o que hayan demostrado mayor efecto
antihipertensivo (IIa C). Llama la atención que se aconseja la
combinación de betabloqueadores con diuréticos, aunque con
la limitación de que aumenta el riesgo de diabetes de nueva
aparición. La combinación de betabloqueadores con el resto de
antihipertensivos es posible, pero las evidencias son menores.
Para el JNC-8, en pacientes hipertensos ≥ 18 años de edad con
enfermedad renal crónica, inicial o tardía, el tratamiento antihipertensivo puede incluir IECA, ARA II para disminuir el daño
renal. Esto aplica a todos los pacientes con enfermedad renal
crónica con hipertensión, independientemente de la raza y su
control diabético. Nivel de recomendación moderado (Grado B).
Monoterapia y combinaciones
terapéuticas
Se corrobora el principio de que la combinación de dos fármacos antihipertensivos es más efectiva y mejor tolerada que la
monoterapia, incluso a dosis muy altas, mejora el apego al tratamiento y disminuye los efectos adversos. Debe considerarse
en pacientes con presión arterial basal muy alta o con riesgo
cardiovascular elevado (IIa C).
Para el JNC-8 el objetivo del tratamiento de la presión arterial es lograr
las metas del control; si no se consigue al mes de iniciado el tratamiento deberá incrementarse la dosis del medicamento inicial o agregar
otro de alguna de las clases recomendadas. Deberá continuarse la
evaluación de la presión arterial y ajustar el régimen de tratamiento hasta que la meta de presión arterial se alcance. Si no se alcanza
la meta con dos fármacos deberá agregarse otro más. Si la meta de
presión arterial no puede alcanzarse sólo con los medicamentos
mencionados o que el paciente tenga alguna contraindicación o la
necesidad de administrarse más de tres medicamentos para alcanzar
la meta de control, se deberá recurrir a otra clase de fármacos no recomendadas antes. Opinión de expertos Grado E.
Combinaciones terapéuticas
preferenciales
Se resumen en el hexágono que, a diferencia de la Guía ESH/
ESC 2007, en las de 2013 desaconsejan la combinación de inhiSx Cardiometabólico Diabetes
La superioridad de la combinación de un inhibidor de la ECA
con un antagonista del calcio versus inhibidor de la ECA-diurético (estudio ACCOMPLISH), y a pesar de que en la actualidad
es la más utilizada por sus aparentes mejores efectividad y
seguridad, no está plenamente reconocida y aconseja confirmarla con nuevos estudios.
Combinaciones de dosis fijas en un mismo
comprimido
Confirman su beneficio con la aparición de nuevos estudios y
nuevas combinaciones. Expresa que podría ser recomendable
(IIb B) porque reduce el número de comprimidos diarios y mejora el apego que suele ser bajo en los pacientes hipertensos;
además son más económicas.
Estrategias de tratamiento en situaciones
especiales
En la ESH/ESC 2013 las pautas de tratamiento en situaciones
especiales, contempladas en la guía 2007, incorporan modificaciones, sobre todo en la meta terapéutica, plasmadas en el
documento de Reevaluación 2009. También incorpora nuevas
situaciones especiales, de relevancia para la toma de decisiones
de tratamiento en la práctica clínica, como la hipertensión arterial de bata blanca, la hipertensión arterial enmascarada, en
el paciente joven, el síndrome de apnea obstructiva del sueño
(SAOS). En este apartado no se abordan varios aspectos como
el tratamiento de la hipertensión arterial en la fase aguda del
ictus, o el de la elevación de la presión arterial en el contexto
de urgencias o urgencias hipertensivas. Enseguida se resumen
los aspectos más relevantes de esta nueva edición de la guía.
VOL. 1., 2014
10
Hipertensión arterial de bata blanca
información es más escasa en los de segunda y tercera
generaciones.
La evidencia en favor del tratamiento farmacológico de la
hipertensión arterial grado 1 es escasa, pero lo es aún más
para sujetos con hipertensión arterial de bata blanca. Estos
pacientes tienen, frecuentemente, otros factores de riesgo
cardiovascular asociados, y algunos lesión a órganos diana:
por eso en pacientes con mayor riesgo cardiovascular puede
indicarse el tratamiento farmacológico de la presión arterial
conjuntamente con los cambios en el estilo de vida (IIb, C).
Hipertensión enmascarada
Cuando en la práctica clínica se identifica esta situación debe
considerarse el tratamiento farmacológico junto con los
cambios en el estilo de vida, pues su riesgo es muy similar al
observado en sujetos con hipertensión arterial clínica (IIa, C).
Ancianos
Existe la evidencia clínica suficiente para tratar a los pacientes
ancianos con presión arterial sistólica ≥ 160 mmHg y lograr una
meta terapéutica entre 140 y 150 mmHg en los ancianos mayores de 80 años (recomendación II, nivel de evidencia B), mientras
que en los ancianos de menos de 80 años la meta terapéutica es
la presión arterial sistólica menor de 140 mmHg ( IIb, C).
Jóvenes
No es posible basar las decisiones de tratamiento en una fuerte
evidencia, porque el riesgo absoluto es bajo en esta población, lo que requeriría ensayos clínicos muy costosos, difíciles
de llevar a la práctica. A pesar de ello se considera prudente,
sobre todo cuando coexisten otros factores de riesgo, reducir
la presión arterial a menos de 140/90 mmHg. Un subgrupo de
jóvenes con hipertensión arterial sistólica aislada puede tener
una presión arterial sistólica central normal y deberían ser seguidos sólo con cambios en el estilo de vida.
lEl efecto del tratamiento hormonal sustitutivo, que no
se recomienda para prevención primaria o secundaria de
enfermedad cardiovascular (III, A).
lEmbarazo: no es posible resumir un tema tan amplio, pero
sí recordar que está contraindicado el tratamiento con inhibidores del sistema renina angiotensina por sus efectos
teratogénicos. La hipertensión arterial durante el embarazo debe tratarse, cuando es severa (presión arterial >
160/110 mmHg) (I, C). El tratamiento puede considerarse cuando la presión arterial es persistentemente elevada
por encima de 150/95 mmHg. En las mujeres con presión
arterial mayor de 140/90 mmHg e hipertensión arterial
gestacional, lesión de órganos diana subclínica o síntomas, el tratamiento es inmediato (IIb, C); los fármacos
de elección son: alfa metildopa, labetalol y nifedipino
de acción prolongada. En caso de urgencia hipertensiva
(preeclampsia-eclampsia) el labetalol o el nitropusiato
de sodio endovenoso es el indicado. (IIa, B)
Las mujeres con antecedentes de preclampsia tienen aumento
del riesgo de hipertensión arterial y esto incrementa el riesgo
de padecer enfermedad coronaria, ictus o eventos tromboembólicos a los 5-15 años de seguimiento. NICE contempla este
aspecto en www.nice.org.uk/guidance/cg107 y el avance JNC
8 no lo refiere.
Síndrome de apnea obstructiva del sueño
Mujeres
La relación entre síndrome de apnea obstructiva del sueño,
hipertensión arterial y riesgo cardiovascular es una causa frecuente de hipertensión arterial resistente. El tratamiento de los
pacientes con este síndrome sólo logra una ligera reducción
de la presión arterial. Los fármacos recomendados son los que
mejor beneficio rindan al paciente de acuerdo con el resto de su
comorbilidades, también se recomienda el bloqueo del sistema
renina angiotesina.
En este apartado se contemplan diversos aspectos:
Diabetes mellitus
lEl efecto de los anovulatorios orales en la presión arterial y su posible impacto en el riesgo cardiovascular; la
En los pacientes diabéticos aparentemente normotensos es
común encontrar hipertensión enmascarada; en ellos es útil
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
11
el registro ambulatorio de 24 horas de la tensión arterial. Es una
recomendación absoluta iniciar el tratamiento farmacológico en
pacientes con diabetes mellitus y presión arterial sistólica ≥ 160
mmHg, aunque también es recomendable iniciar el tratamiento con cifras ≥ 140 mmHg. El objetivo es lograr que la presión
arterial sistólica sea menor de 140 mmHg y diastólica menor de
85 mmHg. Los bloqueadores del sistema renina angiotensina son
los idóneos, aunque puede indicarse cualquier fármaco, siempre
tomando en cuenta las comorbilidades del paciente (1A).
Nefropatía diabética y no diabética
Especial atención requiere este rubro en virtud de la alta prevalencia de la nefropatía y porque quienes la padecen son
pacientes de riesgo alto. Por eso las metas de control son más
estrictas: menos de 140/90 mmHg (IIa,B). Cuando la proteinuria es franca debe contemplarse el descenso aún mayor a
menos de 130 mmHg de presión arterial sistólica (IIb,B). Aunque en un tiempo estuvo en boga el doble bloqueo del sistema
renina angiotensina para nefroprotección ya no es recomendable la prescripción de dos inhibidores del sistema renina
angiotensina (III,A).
Enfermedad cerebrovascular
El tratamiento de la presión arterial durante la fase aguda del
ictus sigue siendo controvertido, y su abordaje en ESH/ESC 2013
es muy somero, por lo que sugerimos su consulta en la guía
reciente de este tema (Jauch et al, American Heart Association/
American Stroke Association, Stroke 2013 Epub ahead of print).
En los casos de ictus previo o accidente isquémico transitorio
no se dispone de evidencia del beneficio de reducir la presión
arterial normal alta o en hipertensos por debajo de 130 mmHg
de presión arterial sistólica; la meta terapéutica es reducir la
presión arterial sistólica a menos de 140 mmHg (IIa,B).
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico es un estado prediabético, por lo que
elegir un fármaco es importante para mejorar la sensibilidad
a la insulina o, cuando menos, evitar que empeore. Deben tenerse en cuenta los efectos de los betabloqueadores y de los
diuréticos tiazídicos en el metabolismo, se sugiere iniciar el tratamiento con cifras de presión arterial ≥ 140/90 mmHg y el
objetivo es ≤ 140/90 mmHg (1B).
Sx Cardiometabólico Diabetes
Enfermedad cardiaca
La meta es reducir la presión arterial sistólica a menos de 140
mmHg (IIa,B). En el paciente hipertenso con infarto se recomiendan los betabloqueadores e inclusive los BCC, por sus efectos en
los síntomas de los pacientes anginosos (I,A). En el paciente con
ICC o con disfunción del ventrículo izquierdo los diuréticos, los
betabloqueadores, los IECA y los bloqueadores de la aldosterona
son los recomendados (I,A). En los hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda, iniciar el tratamiento con los fármacos que
han mostrado mayor capacidad para reducir la hipertrofia ventricular izquierda: IECA, ARA II y BCC (IIa B).
Hipertensión arterial resistente
En este apartado se contemplan diversos aspectos basados en la
evidencia acumulada en los últimos años: es importante confirmar
que se trata de hipertensión arterial resistente verdadera, conseguir un buen seguimiento de los cambios en el estilo de vida y del
correcto apego a la medicación antihipertensiva. Se contempla
la prescripción de antagonistas de los receptores de aldosterona:
espironolactona a dosis bajas de 25-50 mg al día, o amilorida o
doxazosina si no existen contraindicaciones (IIa,B). En caso de no
conseguir un adecuado control de la hipertensión arterial puede
considerarse la indicación (por personas expertas) de la denervación renal (IIb,C) o estimulación de barorreceptores.
Tratamiento de los factores de riesgo
asociados
En hipertensos con riesgo moderado-alto y en los casos en
prevención secundaria, se recomienda iniciar el tratamiento con estatinas con el propósito de reducir el colesterol-LDL
a menos de 115 mg/dL (IA). En relación con la aspirina debe
considerarse su indicacón en pacientes con disminución de la
función renal o de alto riesgo, tras lograr el control de las cifras
tensionales (IIaB). De acuerdo con otras guías, en pacientes hipertensos con diabetes, los objetivos de HbA1c son < 7% (IB) y
entre 7.5-8% en ancianos frágiles (IIaC).
Seguimiento
En la fase más inicial del tratamiento, con objeto de titular las
dosis de los fármacos y atender a sus posibles efectos adversos, se recomienda citar al consultorio a los pacientes cada 2-4
VOL. 1., 2014
12
semanas. Una vez alcanzados los objetivos de control de la presión arterial las consultas pueden espaciarse entre 3-6 meses.
que se mueve por las evidencias científicas. En resumen, las
cuestiones pendientes son las siguientes:
Si en las visitas de seguimiento se observa un mal control de
las cifras tensionales, hay que considerar de manera individual
todas las posibles causas y, cuando sea preciso, modificar el
tratamiento (sustitución del fármaco o terapia combinada)
con objeto de evitar la inercia clínica. La variabilidad tensional
entre diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico y, por lo tanto, extremarse las medidas para reducir el
riesgo cardiovascular.
1) ¿Hay que tratar a todos los hipertensos de Grado 1 y riesgo cardiovascular bajo o moderado?
2) ¿Hay que tratar a los pacientes ancianos con cifras de
presión arterial sistólica entre 140-160 mmHg?
3) ¿Hay que tratar a los pacientes con hipertensión arterial
de bata blanca?
4) En la toma de decisiones terapéuticas ¿hay diferencias
entre este tipo de pacientes?
5) ¿En qué pacientes con presión arterial normal alta hay
que indicar tratamiento farmacológico?
6) ¿Cuáles son los objetivos óptimos de control tensional
(con mayor protección cardiovascular, además de la seguridad que ofrecen) en diferentes áreas geográficas o
situaciones clínicas diversas?
7) ¿Las estrategias basadas en el control ambulatorio de
la presión arterial tienen alguna ventaja (menor número de fármacos y sus efectos adversos, reducción de
la morbilidad y mortalidad cardiovasculares) sobre las
determinaciones que se obtienen en la consulta?
8) ¿Cuál es la cifra óptima de control ambulatorio de la presión arterial?
9) En pacientes de alto riesgo cardiovascular ¿los objetivos
de control tensional han de ser más o menos estrictos?
10) ¿Cuál es el papel de la presión arterial central?
11) ¿Qué ventajas aportan los procedimientos invasivos para
tratar la hipertensión arterial resistente (como la denervación renal) sobre el control tensional a largo plazo y el
riesgo cardiovascular?
11) ¿Cuál es el valor pronóstico de los cambios inducidos por
el tratamiento sobre las lesiones asintomáticas de órganos diana? ¿Y cuál de ellas tiene más valor?
12) ¿En qué medida son capaces los cambios de estilos de
vida de reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares?
13) La disminución de la variabilidad tensional de 24 h ¿añade algo en la protección cardiovascular del hipertenso?
14) La reducción de la presión arterial en la hipertensión arterial resistente ¿disminuye el riesgo cardiovascular?
Durante el seguimiento hay que considerar la regresión de
las lesiones subclínicas de órganos diana, como la hipertrofia
ventricular izquierda y la microalbuminuria. Si bien los datos
son más consistentes en el primer caso, la determinación del
filtrado glomerular, la caliemia y el perfil lipídico conforman el
paquete mínimo de exámenes periódicos.
Mejoría del control de la hipertensión
arterial
Las diferencias importantes entre el alto grado de control
tensional en los ensayos clínicos y el observado en la práctica
clínica obligan a considerar tres grandes barreras: 1) la inercia
clínica del médico, 2) el incumplimiento terapéutico por parte
de los pacientes y 3) las propias deficiencias del sistema sanitario. ESH/ESC 2013
Mejoría de la hipertensión arterial
En un enfoque más amplio destaca el papel del trabajo en
equipo y de las nuevas tecnologías de la comunicación, entre
las que destaca la telemonitorización de la presión arterial o la
compatibilidad entre los diferentes sistemas de registro electrónico de la historia clínica del paciente hipertenso.
Cuestiones no resueltas y necesidad de
futuros ensayos clínicos
Este apartado es especialmente importante en una sociedad
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
13
Es innegable que las guías que aquí se analizan,
al igual que el resto que no se integraron en este documento,
constituyen una herramienta invaluable para la detección, prevención
y tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. Son un instrumento
de educación médica continuada que facilita la toma de decisiones
terapéuticas porque las guías están sustentadas en la evidencia
clínica más actualizada de los grandes estudios clínicos. Nuestras
guías mexicanas guardan importante concordancia con las tres guías
mencionadas y que muy seguramente en un tiempo cercano
serán actualizadas en relación con las descritas.
El conocimiento actual de la hipertensión arterial es vasto pero
hoy por hoy no todo está escrito.
Bibliografía consultada
1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti
A, Böhm M, et al. 2013 ESH/
ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for
the management of arterial
hypertension of the Europe-
Sx Cardiometabólico Diabetes
an Society of Hypertension
(ESH) and of the European
Society of Cardiology (ESC).
J Hypertens 2013; 31:1281357.
2. Paul A. James, MD; Suzanne
Oparil, MD; Barry L. Carter,
PharmD; William C. Cushman,
MD; et al. Special Communication. 2014 Evidence-Based
Guideline for the Manage-
VOL. ment of High Blood Pressure in
Adults Report From the Panel
Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. doi:10.1001/
jama.2013.284427 Published
online December 18, 2013.
Copyright 2013 American
Medical Association. All rights
reserved.
1., 2014
14
CLÍNICA
¿Diabetes o prediabetes?
P
aciente femenina de 52 años de edad, con antecedentes heredofamilares de padres, abuela paterna y un
hermano con diabetes mellitus tipo 2; el padre falleció
a consecuencia de un infarto de miocardio; la abuela paterna
murió debido a un infarto cerebral.
Antecedentes personales no patológicos: alimentación con aumento en la ingesta de carbohidratos y grasas,
sedentarismo, tabaquismo negativo y dos copas de vino tinto a
la semana.
Antecedentes personales patológicos: amigdalectomía a los cinco años; no es hipertensa.
Antecedentes ginecoobstétricos: menarquia a
los 13 años, ciclos 28 x 3, eumenorreica. Infección de vías urinarias a los 24 años. Dos embarazos: uno terminó en aborto y
el otro en parto a las 38 semanas; el hijo pesó 2,200 g. Menopausia a los 44 años.
En la auscultación se encontró con tensión arterial de 110/70
mmHg, frecuencia cardiaca de 78 x minuto, frecuencia respiratoria 20 x minuto, temperatura 36.5ºC, peso 65 kg, talla 1.62 m.
La evaluación de cualquier paciente
con sospecha de diabetes debe ser
integral; los factores de riesgo deben
evaluarse completos y confrontarlos
con los últimos valores de glucosa.
La terapéutica nunca será eficaz sin
un diagnóstico correcto.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Ante el factor de riesgo para diabetes de tanto en tanto se hacía mediciones de la glucosa. Un año antes las concentraciones
preprandiales eran de 95 mg/dL. El perfil de lípidos era: colesterol 170 mg/dL, triglicéridos 75 mg/dL, LDL 105 mg/dL, HDL
69 mg/dL. Al momento de su atención última los valores de
glucosa eran: 97 mg/dL, los de la HbA1c de 11% y de la curva
de tolerancia a la glucosa 75 g.
Glucosa en ayuno
30 minutos:
60 minutos
90 minutos
120 minutos
VOL. 95 mg/dL
110 mg/dL
170 mg/dL
185 mg/dL
190 mg/dL
1., 2014
15
Una semana previa a la toma de la curva de tolerancia a la
glucosa la paciente llevó una dieta de 1200 cal/día y caminata
de 30 minutos diarios. Cuatro horas después de la carga de 75
g de glusoca la paciente se encontró con: astenia, adinamia,
diaforesis y sensación de desvanecimiento, síntomas que desaparecieron con la ingestión de un refresco y una dona.
El médico tratante la tranquilizó diciéndole que no tenía
diabetes, sino prediabetes; es decir, intolerancia a los hidratos de carbono, que continuara con el plan de alimentación
de 1,200 cal/día y caminata de 30 minutos tres veces a la
semana y la citó a los tres meses, previa toma de glucosa
en ayuno.
Lo que no debió pasar
Carlos Herrera Madrigal
Medicina interna-endocrinología
La curva de tolerancia a la glucosa
sigue siendo el estudio que detecta
más tempranamente las alteraciones
en las fases de secreción de la
insulina.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Con los datos anteriores es posible tener los siguientes comentarios o consideraciones :
•
En primer lugar, NO se cuenta con una evaluación individual
e integral del caso porque, si bien tiene factores de riesgo
para diabetes mellitus no se evaluaron completos, sólo se
reportó el sedentarismo y los antecedentes familiares. Debió
considerarse e investigarse si era o no hipertensa, medirle la
circunferencia abdominal, indagar acerca de la poliquistosis
ovárica, si el hijo fue de peso bajo al nacimiento y los datos
de la enfermedad cardiovascular prexistente.1
•
En nuestro país NO hay datos actuales que permitan considerar a la hemoglobina glucosilada (HbA1c) un criterio
diagnóstico para diabetes mellitus. Aunque sí está aceptado en Estados Unidos2 sólo se utiliza como una medida de
control de la enfermedad. De acuerdo con criterios de la
Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología la falta
de validez radica, principalmente, en la poca sensibilidad
diagnóstica y falta de estandarización; es decir, no supera a
la glucemia en ayuno para el diagnóstico. Sin duda existen
muchos pacientes con HbA1c normal o casi normal pero con
glucemia en ayuno igual o mayor a 126 mg (lo contrario es
menos frecuente). Este es el fundamento por el que en el
caso expuesto NO debió solicitarse la HbA1c para establecer
el diagnóstico.
•
Es importante recordar que las guías oficiales de la American Diabetes Association (ADA) establecen que una vez
tomada la muestra para medir la glucemia en ayuno en
un paciente de alto riesgo, aunque se reporte normal, el
VOL. 1., 2014
16
horas; sin embargo, también es evidente que su interpretación NO fue adecuada porque hasta ahora existen dos
criterios actuales y aceptados en la bibliografía médica:
los del Grupo Nacional de Expertos de Estados Unidos y el
de Fajans-Conn, con la gran diferencia que el primero es de
mayor especificidad y el segundo de mayor sensibilidad.
Esto significa que con los del Grupo Nacional se requieren
valores absolutos de glucemias más elevadas para tener el
diagnóstico y con los del Grupo de Fajans-Conn los valores
absolutos de las glucemias no son tan altos.
estudio de control se repetirá cada tres años. Esta recomendación no es viable para la población mexicana en
virtud de la alta prevalencia por lo que la cuantificación
de la glucemia en ayuno en estas condiciones debe hacerse al año siguiente.
•
El estudio de mayor sensibilidad diagnóstica para diabetes mellitus es la curva de tolerancia a la glucosa de dos
horas. Los argumentos en contra de esta opción son: falta
de reproducibilidad, dificultad de interpretación, costo y
complejidad del procedimiento. Sin embargo, la curva de
tolerancia a la glucosa sigue siendo el estudio que detecta
en forma más temprana las alteraciones en las fases de secreción de insulina, sobre todo en la fase rápida, que es la
primera y más temprana alteración fisiopatológica de esta
enfermedad que hace aparente la hiperglucemia posprandial, pero que ha demostrado ser más patogénica y dañina
para el endotelio que la hiperglucemia en ayuno.3
El criterio del Grupo Nacional señala una glucemia en ayuno
entre 100-125 mg (de lo contrario no sería útil la curva de
tolerancia a la glucosa de dos horas y el diagnóstico se sustenta con otra glucemia de ayuno mayor de 126 mg al día
siguiente). Además, necesariamente incluye dos elementos
diagnósticos: 1) por lo menos una glucemia en ayuno de
200 mg o más antes de dos horas y 2) que la glucemia a las
dos horas iguale o rebase los 200 mg. En cambio, el criterio
de Fajans-Conn incluye una glucemia en ayuno entre 100125 mg. Este último criterio también requiere, en forma
agregada y necesaria, por lo menos dos puntos alterados
(no importa cuáles de los tres) en los valores de corte de las
glucemias a los 60 minutos, sea igual o mayor a 180 mg, a
los 90 minutos; igual o mayor a 160 mg y a las dos horas
igual o mayor a 140 mg.4
•
En la historia natural de la resistencia
a la insulina mucho antes que
se eleve la glucemia en ayuno o
posprandial es más frecuente que
haya alteraciones lipídicas.
La curva de tolerancia a la glucosa de dos horas NO requiere tratamiento dietético previo; más bien, el paciente
debe estar en dieta libre que incluya, al menos, 100 g de
glucosa diaria, de lo contrario se afectan el resultado y la
interpretación del estudio.
•
•
NO era lo esperado contar con un reporte inicial de perfil de lípidos sin hipertrigliceridemia o colesterol de alta
densidad (HDL) reducido, o ambos, porque en la historia
natural de la resistencia a la insulina mucho antes que se
eleve la glucemia en ayuno o posprandial es más frecuente que haya estas alteraciones lipídicas. Estas incluyen,
además, bajas concentraciones de colesterol LDL, normales o casi normales desde el punto de vista cuantitativo,
pero de carácter muy aterogénico (las moléculas de LDL se
vuelven pequeñas y densas y, por ende, muy oxidables y
tienden a adherirse al endotelio); esto constituye la tríada
lipídica o dislipidemia aterogénica.4
Es indudable que la paciente reunía todas las condiciones
para realizarle la curva de tolerancia a la glucosa de dos
Sx Cardiometabólico Diabetes
•
Con la información previa es evidente que NO hubo una
adecuada interpretación de la curva de tolerancia a la
glucosa de dos horas porque la paciente tiene diabetes
mellitus con base en el criterio de Fajans-Conn (cumple
dos puntos: a los 90 minutos igual o mayor a 160 y a las
dos horas igual o mayor a 140 mg). Destaca la mayor
sensibilidad de este método de interpretación versus el
criterio del Grupo Nacional, que si se aplica al caso aquí
expuesto no es diagnóstica de nada para fines prácticos.
•
De la información registrada destacan los síntomas posteriores a la toma de la curva de tolerancia a la glucosa
de dos horas, que NO se documentaron por lo menos con
una glucemia capilar o Dextrostix® para corroborar que
realmente se tratara de hipoglucemia, con nivel de corte
en consenso actual5 menor a 70 mg. Los síntomas referidos y su remisión con la ingesta de azúcares simples no
siempre integra el diagnóstico de hipoglucemia; en la ac-
VOL. 1., 2014
17
tualidad se conoce como tríada de Whipple (glucemia en
ayuno menor de 70 mg, síntomas adrenérgicos o centrales
y remisión de las concentraciones de glucosa y síntomas
con la administración de azúcares simples en menos de
10 minutos).
•
De hecho, los síntomas son atribuibles a la supuesta hipoglucemia a las cuatro horas de la carga de glucosa
administrada con la curva de tolerancia a la glucosa de dos
horas. Se infiere que existe un “desfase” de la secreción de
insulina, donde la secreción de ésta en la fase tardía de su
producción es demasiada y se manifiesta con síntomas de
hipoglucemia (hipoglucemia posprandial tardía). Esto evidencia la insuficiencia de insulina que será progresiva y que
con el tiempo, quizá no mucho, se manifestará con hiperglucemia de ayuno o diabetes mellitus manifiesta. A este
fenómeno de desfase en la secreción de insulina algunos
autores lo refieren como “disinsulinismo” e, incluso en forma
muy poética “el canto del cisne” .
microcirculación (riñones, ojos y nervios) por lo que
también debe tratarse con fármacos porque las medidas
no farmacológicas NO son suficientes.6,7
•
En la práctica clínica los resultados esperados de dieta
de reducción más ejercicio aeróbico para el tratamiento
de la diabetes mellitus NO son los esperados. Por esto el
tratamiento antidiabético implica al farmacológico con
hipoglucemiantes. La restricción dietética indicada en la
paciente del caso está muy por debajo de los estándares
actuales (lo recomendable hubieran sido 25 kcal por kg
que equivaldrían a 1600 kcal en 24 horas).
•
La amplia discusión es: ¿cuál es la mejor opción farmacológica? La respuesta debe fundamentarse en los
reportes actuales de la bibliografía que señalan a los
fármacos que recuperan la reserva pancreática funcional o incretinas en monoterapia o en combinación con
metformina. El tratamiento con un hipoglucemiante
oral debe no sólo reducir las concentraciones séricas de
la glucosa periférica sino también actuar en la reserva
funcional pancreática para disminuir las concentraciones en la glucemia en ayuno y posprandial, disminuir
las de glucagón, que es la hormona contrarreguladora
por excelencia, con mínimo riesgo de hipoglucemia y sin
aumento ponderal y con protección endotelial, como se
ha documentado con los inhibidores de DPP4 o con los
análogos de GLP1.8,9
•
La paciente requería una evaluación individual e integral del resto de los factores de riesgo cardiovascular
asociados. El seguimiento o el control NO es sólo con glucemias de ayuno y capilares al azar sino necesariamente
con los tres métodos reconocidos: glucemia en ayuno
(valor meta según la Sociedad Americana de Diabetes
entre 80-130 mg aunque consideramos mejor entre 70100 mg), glucemia posprandial (con valor meta, según
AACE, inferior a 140 mg y con determinaciones alternas
de mañana, tarde y noche, es decir automonitoreo) y
HbA1c (valor meta razonable inferior a 7% y en promedio cada 2-3 meses). Si un paciente sólo se mide la
glucemia en ayuno y permanece en 120 mg de glucemia
posprandial estaría fuera de la meta en más de 40% y si
sólo se vigila con los resultados de la HbA1c y tiene menos de 7% significa que la glucemia posprandial llegaría
La prediabetes NO es un paso previo
a la diabetes sino parte de la misma
historia natural de la enfermedad;
por esto valdría la pena reconocerla
como “hiperglucemia posprandial
temprana”.
•
•
En el estado de prediabetes se reconocen dos tipos: glucemia en ayuno alterada e intolerancia a la glucosa. La
primera se diagnostica con la medición de la glucemia
en ayuno y la segunda con una curva de tolerancia a la
glucosa de dos horas.
La glucemia en ayuno alterada afecta más a hombres
que mujeres y evoluciona más lentamente a diabetes
manifiesta. La intolerancia afecta predominantemente a
mujeres y evoluciona más rápido a diabetes manifiesta.
La prediabetes NO es un paso previo a la diabetes sino
parte de la misma historia natural de la enfermedad; por
esto valdría la pena reconocerla como “hiperglucemia
posprandial temprana”. Su importancia fisiopatológica
es que en esta etapa se manifiesta la hiperglucemia
posprandial con mayor poder aterogénico que la hiperglucemia de ayuno, con afectación principal a la macro
(corazón, cerebro y circulación periférica) y menor a la
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
18
•
a estar 90% fuera de la meta deseable. Sin embargo,
estos tres métodos no valoran la variabilidad glucémica
a lo largo de 24 horas; por eso desde hace algunos años
se propuso como prueba de mayor sensibilidad para el
control diabético el monitoreo continuo de la glucemia
con un sensor (guardian o ipro 2) aplicado durante 2-3
días para medir cada cinco minutos las concentraciones
de glucemia a lo largo de 24 horas. Esto permite identificar picos de hiper o hipoglucemia a lo largo de las 24
horas que se reportan en valores y gráficas que facilitan
la adecuación del tratamiento.10
Otro punto importante es la evaluación y seguimiento
Referencias
1. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes 2014. Diabetes Care
2014;37 (Suppl1).
2. Benora E. The Pros and
Cons of Diagnosing Diabetes with A1C. Diabetes Care
2011;34(Suppl 2).
3. Mancillas-Adame LG, Gómez
Pérez FJ, Rull JA. Diagnóstico
y clasificación de la diabetes
mellitus. Conceptos actuales.
Revista de Endocrinología y
Nutrición 2002;10:63-68.
4. Dickson-Humphries T, et al.
Lipoprotein abnormalities in
patients with type 2 diabetes and metabolic syndrome.
J Amer Acad Physician Ass
Sx Cardiometabólico Diabetes
de las complicaciones crónico-vasculares de la micro y
macrocirculación. Al respecto debe revisarse el fondo de
ojo y la agudeza visual cada año a partir del diagnóstico
de diabetes mellitus tipo 2 hasta los primeros cinco años
del diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. También
debe evaluarse la función renal, mínimo cada año, de
concentraciones de azoados (creatinina sérica no mayor
de 1.4 mg en mujeres y no más de 1.5 mg en hombres
para sospechar insuficiencia renal) o con depuración
de creatinina en orina de 24 horas medida o calculada
(Cockcroft-Gault o Mdrd) e interrogatorio intencionado
acerca de datos neuropáticos autonómicos o periféricos.
2013;26:13-18 .
5. Hypoglycemia and Diabetes: A Report of a Workgroup
of the American Diabetes
Association and the Endocrine Society. Diabetes Care
2013;36:1384-1395.
6. Færch K., Borch-Johnsen JJ,
Vaag H. Pathophysiology
and aetiology of impaired
fasting glycaemia and impaired glucose tolerance:
does it matter for prevention and treatment of type
2
diabetes?Diabetologia
2009;52:1714–1723.
7. Unwin N, Shaw J, Zimmet PK,
Alberti KGM. Diabetes UK Impaired glucose tolerance and
impaired fasting Glycaemia:
the current status on definition and intervention Inter-
VOL. national Diabetes Federation
IGT/IFG Consensus Statement. Report of an Expert
Consensus Workshop. Diabetic Medicine 2001;19:708-72.
8. Deacon CF. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors in the
treatment of type 2 diabetes:
a comparative review. Diabetes, Obesity & Metabolism
2011;13:7-11.
9. Scheen AJ. Review GLP1 receptor agonists or
DPP-4 inhibitors: How to
guide the clinician? Annales
d’Endocrinologie
2013:74:515-522.
10. Cozma LS, Luzio SD, Dunseath GJ, Underwood PM.
Owens, Cell Response During a Meal Test. Diabetes
Care 2005;28:1001-1007.
1., 2014
19
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
L
Futuro de la
farmacoterapia
de la obesidad
a mayor parte de la bibliografía relativa a la obesidad señala que su progresión epidemiológica la ha convertido
en un problema de salud pública que hasta hace 20 años
afectaba, sobre todo, a quienes vivían en los países industrializados pero ahora hay más obesos en los que están en vías de
desarrollo.1
La obesidad se asocia con incremento del riesgo cardiovascular,
hipertensión y dislipidemia.
Sergio Arturo Godínez Gutiérrez
Jefe de la División de Medicina, Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio
Alcalde. Profesor titular de la especialidad en Endocrinología de la Universidad de Guadalajara.
La dieta, el ejercicio y las modificaciones al estilo de vida constituyen importantes recomendaciones en relación con una eventual
estrategia para perder peso. Por desgracia, estas recomendaciones no han sido suficientes y las alternativas farmacológicas se
han limitado por el reducido arsenal medicamentoso seguro y
eficaz cuando se consume durante largo plazo.
El tratamiento farmacológico de la obesidad siempre se ha
caracterizado2 por los efectos secundarios que limitan su indicación, la mayor parte vinculados con su seguridad. Esta
limitante ha estimulado el diseño de agentes antiobesidad con
características fisiopatológicas que incrementan su eficacia y
seguridad.3
El conocimiento molecular ha
permitido comprender mucho
mejor los mecanismos involucrados
en el fenómeno de la obesidad y
establecer con mayor claridad los
blancos terapéuticos. Es en esta
área, involucrada en las principales
causas de morbilidad y mortalidad
mundiales, que puede aprenderse
mejor de los errores del pasado y
visualizar mejores tiempos para la
farmacoterapia de la obesidad.
Sx Cardiometabólico Diabetes
La cantidad de adultos obesos en el mundo es ahora superior a
1,000 millones. Los riesgos de salud asociados con la obesidad
pueden ser graves, como la apnea del sueño, enfermedades
cardiovasculares, diabetes y cáncer. Hasta ahora, el desarrollo
de nuevas modalidades complementarias de auxiliares terapéuticos de la obesidad sigue siendo un reto no superado.
En la actualidad se estudian las condiciones necesarias para
que el tratamiento farmacológico de la obesidad tenga efecto
clínico con patrones de seguridad y eficacia; ya se cuenta con
los que permiten la caracterización de nuevos blancos terapéuticos, incluidos los circuitos señalizadores y las moléculas
involucradas en el control metabólico y del apetito.4
VOL. 1., 2014
20
Desarrollos farmacológicos
La señalización de los receptores Y1-Y5 es la responsable de
los efectos orexigénicos del neuropéptido Y (NPY); en modelos
animales el bloqueo farmacológico o la eliminación virtual de
esos receptores reduce la ingesta, en consecuencia el incremento de peso. Un antagonista del receptor Y5, clínicamente
activo después de su administración por vía oral, fue incapaz
de inducir la pérdida significativa de peso.5 En un estudio comparativo de otro antagonista selectivo del receptor Y5 versus
placebo, con seguimiento de 52 semanas, sí hubo pérdida de
peso significativa.6 Es posible que la efectividad pueda incrementarse con el antagonismo dual de los receptores Y1 y Y5.
plazos, del equilibrio energético y bloquea la señalización
de NPY/AgRP y estimula la señalización anorexigénica de
pro-opio-melanocortina (POMC) y del transcrito regulado
por cocaína-anfetamina (CART). En los primeros estudios,
la administración exógena de leptina falló debido a que la
mayoría de los sujetos obesos eran resistentes a la hormona.
En modelos experimentales sigue en estudio la posibilidad
de eliminar esta resistencia mediante la administración de
chaperones químicos que permitan controlar el estrés del
retículo endoplásmico e inhibir la resistencia a la leptina,
como el ácido 4-fenil butírico (PBA) y el tauroursodesoxicólico (TUDCA) con los que se ha conseguido la sensibilización
necesaria a la hormona.10
Mientras la señalización dependiente de Y1 y Y5 produce efectos estimulantes del apetito, la señalización Y2 y Y4 produce
un fenotipo anoréxico, a partir de la inhibición de la liberación
presináptica de NPY. Los receptores Y2 y Y4 son los blancos de
las hormonas polipéptido doble Y (PYY) y polipéptido pancreático, respectivamente. Estas hormonas estimulan la saciedad a
nivel central. Se encuentran en investigación dos medicamentos: la obineptipida, un agonista de los receptores Y2/Y4 y el
TM-30339, un agonista selectivo del receptor Y4. En modelos
de investigación la obineptipida redujo significativamente el
apetito por más de nueve horas.7
En modelos murinos la pramlintida, un análogo sintético
de la amilina pancreática, incrementa la sensibilidad a la
leptina y la combinación pramlintida-metreleptina ha
conseguido éxito en la reducción de peso en pacientes con
obesidad.11
También están en proceso los estudios con un inhibidor específico de la proteína relativa al gen Agouti (AgRP), marcado
como TTT-435, en fase II8 y BMS-830216, un antagonista farmacológico de la señalización de la hormona concentradora de
melanina, un neuropéptido orexigénico, expresada en neuronas de segundo orden en un lado del hipotálamo.9
Están en desarrollo experimental una serie de medicamentos con grandes expectativas en este campo, como
los análogos de la oxintomodulina,13 PYY,14 la infusión de
polipéptido pancreático,15 antagonistas de la grelina16 y en
la modulación periférica del metabolismo y la lipogénesis:
cetilistat, hormona del crecimiento, agonistas del receptor
adrenérgico beta-3, inhibidores de la 11 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa y una serie de combinaciones
farmacológicas en fase avanzada de investigación.17
Está demostrado que la leptina, una hormona derivada del
tejido adiposo, actúa como un regulador, a corto y largo
Sx Cardiometabólico Diabetes
La FDA aprobó el bupropión para uso clínico de algunos
moduladores de la neurotransmisión en combinación con
naltrexona o con zonisamida, un agente antiepiléptico o
de agonistas selectivos del receptor 2C de la serotonina
(5HT2c), como la lorcaserina.12
VOL. 1., 2014
21
Referencias
1. Bays H, Dujovne C. Pharmacotherapy of obesity: Current Marketed and upcoming agents. Am J Cardiovasc
Drugs 2002;2:1175-3277.
2. Putnam JJ. Cases of myxedema and acromegalia treated with benefit by sheep’s
thyroids: recent observations
respecting the pathology of
the cachexias following disease of the thyroid; clinical
relationships of Graves’s disease and acromegalia. Am J
Med Sci 1983;106:125-148.
3. Yanovski SZ, Yanovski JA.
Obesity. N Engl J Med
2002;346:591-602.
4. Kim GW, Lin JE, Blomain ES,
Waldman SA. New advances
in models and strategies
for developing anti-obesity
drugs. Expert Opin Drug Discov 2013;8:655-71.
5. Erondu N, Gantz I, Musser
B, Suryawanshi S, Mallick M,
Addy C, et al. Neuropeptide
Y5 receptor antagonism does
not induce clinically meaningful weight loss in overweight and obese adults. Cell
Metabolism 2006;4:275-282.
6. Sargent BJ, Moore NA. New
Sx Cardiometabólico Diabetes
central targets for the treatment of obesity. Br J Clin
Pharmacol 2009;68:852-860.
7. TM Pharma research pipeline. Available from: http://
www.7tm.com/Pipeline.aspx
8. TransTech Pharma obesity
product pipeline. Available
from:
http://www.ttpharma.
com/TherapeuticAreas/MetabolicDiseases/Obesity/TTP435/
tabid/126/Default.aspx
9. Bristol-Myers Squibb metabolics clinical trial registry.
Available from: http://ctr.
bms.com/OneBmsCtd/InitTrialAction.do?linkname=Me
tabolics&type=pharma&sort
by=default.
10. Ozcan L, Ergin AS, Lu A, Chung
J, Sarkar S, Nie D, Myers MG,
Jr, Ozcan U. Endoplasmic reticulum stress plays a central
role in development of leptin
resistance. Cell Metabolism
2009;9:35-51.
11. Roth JD, Roland BL, Cole RL,
Trevaskis JL, Weyer C, Koda
JE, Anderson CM, Parkes DG,
Baron AD. Leptin responsiveness restored by amylin agonism in diet-induced obesity:
Evidence from nonclinical
and clinical studies. Proc Natl
Acad Sci USA 2008;105:72577262.
VOL. 12.Arena Pharmaceuticals announces FDA acceptance
of lorcaserin NDA for filing.
Available from: http://invest.
arenapharm.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=446755
13. Wyeth Pharmaceuticals acquires Thiakis Limited. Available from: http://www.drugs.
com/news/wyeth-pharmaceuticals-acquires-thiakislimited-15289.html
14. Gantz I, Erondu N, Mallick M,
Musser B, et al. Efficacy and
safety of intranasal peptide
YY3-36 for weight reduction
in obese adults. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:17541757.
15. Batterham RL, Le Roux CW,
Cohen MA, Park AJ, et al. Pancreatic polypeptide reduces
appetite and food intake in
humans. J Clin Endocrinol
Metab 2003;88:3989-3992
16. Moran TH, Dailey MJ. Gut
peptides: targets for antiobesity drug development? Endocrinology 2009;150:25262530.
17. Valentino MA, Jieru E Lin,
Scott A. Waldman Central
and Peripheral Molecular
Targets for Anti-Obesity
Pharmacotherapy. Clin Pharmacol Ther 2010;87:652-662.
1., 2014
22
COMPLICACIONES CRÓNICAS
L
Abordaje de la retinopatía
diabética
Carlos Alberto Alger-Raudales,1 Pedro Gómez-Romero2
1
2
Especialista en Medicina Interna, Hospital Ángeles México.
Médico cirujano, jefatura de Posgrado, Facultad Mexicana de Medicina,
Universidad La Salle, México DF.
a retinopatía diabética es una complicación microangiopática de la diabetes mellitus con repercusiones que
deterioran la calidad de vida. Es una enfermedad progresiva que afecta la microvasculatura retiniana y causa que
la perfusión sea pobre, aumente la permeabilidad vascular y
haya una proliferación anormal de los vasos. Es la causa más
frecuente de ceguera en diabéticos adultos de 20 a 74 años de
edad.1 Casi 80% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2
tiene retinopatía diabética 20 años después del diagnóstico,2 y
90% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1.3
La mayoría de los pacientes que resulta con retinopatía diabética permanece asintomática hasta que llega a estadios
avanzados, en los que el tratamiento es poco efectivo. La retinopatía diabética se asocia con mayores riesgo cardiovascular
y mortalidad.4
Si bien la enfermedad puede evolucionar rápidamente, el
tratamiento oportuno puede hacerla más lenta y disminuir los
síntomas. En pacientes con diabetes mellitus tipo 2 el diagnóstico y tratamiento oportunos de la retinopatía diabética son
decisivos. En un estudio realizado en nuestro país, en un centro
hospitalario de tercer nivel, al momento del diagnóstico 68% de
los pacientes a quienes se diagnosticó diabetes mellitus tipo 2
cursaban un estadio avanzado de retinopatía diabética.5
La revisión del fondo de ojo en un paciente en quien se establece el diagnóstico de diabetes tipo 2 es decisiva para prevenir la
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Duración de la diabetes de más de 6 años
Mal control glucémico
Hipertensión arterial con mal control
Dislipidemia
Obesidad
Tabaquismo
Nefropatía
Embarazo
Alcoholismo
Cirugía ocular
Bajo estado socioeconómico y cultural
Sx Cardiometabólico Diabetes
Cuadro 1. Factores de riesgo asociados con la retinopatía
diabética.6-12
VOL. 1., 2014
23
Figura 1. Papila de características normales.
En la imagen se puede observar la papila de color amarillo con bordes bien definidos, al centro la excavación fisiológica. Se observa una
relación A/V 2:3.
evolución a la ceguera. El médico de primer contacto siempre
debe estar consciente de la obligación de enviar al paciente con
el oftalmólogo y vigilar que acuda a las revisiones periódicas
con este especialista.
examen se inicia con una lente neutral, posicionando el ocular
en “0”.
Evaluación inicial
1. El explorador debe situarse frente al paciente de una forma
cómoda.
2. El paciente debe dirigir su vista hacia un punto fijo, como por
ejemplo la oreja del médico.
3. El oftalmoscopio se coloca delante del ojo del explorador, a
una distancia de 15 a 30 cm del ojo a explorar y con un ángulo de 15 a 20 grados hacia el lado temporal, dirigiendo el haz
de luz del oftalmoscopio hacia la pupila.
4. Observar el reflejo rojo de la retina al mirar a través del ocular.
5. Enseguida de la identificación, el explorador debe acercarse
hacia el paciente hasta identificar algún elemento del fondo
de ojo de forma nítida.
La exploración oftalmológica (agudeza visual y fondo de ojo)
forma parte importante de la evaluación adecuada del paciente a quien se diagnostica diabetes mellitus tipos 1 o 2.6
En condiciones clínicas comunes la oftalmoscopia directa realizada
por médicos no oftalmólogos tiene una sensibilidad aproximada
de 50% para detectar retinopatía diabética proliferativa.13 La
sensibilidad de la técnica puede aumentar significativamente
cuando los médicos han recibido el adiestramiento adecuado y
realizan cotidianamente el procedimiento.14,15
El médico de primer contacto debe
prevenir y controlar la retinopatía
diabética mediante el adecuado
control de sus factores de riesgo
y las comorbilidades del paciente.
Por lo general, lo primero que se logra identificar es algún vaso
retiniano cuyo trayecto debe seguirse hasta localizar su confluencia y encontrar la primera estructura que debe evaluarse:
la papila. Las estructuras que deben identificarse son:
El ambiente ideal para efectuar la oftalmoscopia directa es en
una habitación con luz tenue o apagada. En la evaluación del
ojo izquierdo el explorador usará su ojo izquierdo y tomará el
oftalmoscopio por el mango con su mano izquierda. El dedo
índice de la mano que sostiene al oftalmoscopio se usa para
girar el disco rotatorio, para enfocar durante la exploración al
cambiar los diferentes lentes con poder positivo y negativo. El
Sx Cardiometabólico Diabetes
Los pasos que deben seguirse son:
1. Papila: corresponde a la emergencia del nervio óptico; es
una estructura amarilla con bordes bien definidos y con una
depresión al centro llamada excavación fisiológica. (Figura 1)
2. Vasos retinianos: enseguida se evalúan los vasos
que emergen de la papila y se observa su distribución, calibre
y cruces arteriovenosos (A/V). Las arterias son más delgadas
que las venas y de un color más claro, con una relación A/V
de 2:3.
VOL. 1., 2014
24
Figura 2. Región macular normal del ojo izquierdo.
Se observa la mácula carente de vasos y con un brillo puntiforme al
centro correspondiente a la fóvea.
Nivel de gravedad
Hallazgos en oftalmoscopía con
midriasis
Sin retinopatía aparente
No hay hallazgos anormales
Retinopatía diabética
leve
Microaneurismas
Retinopatía diabética
moderada
Otros datos además de
microaneurismas, pero sin datos
de retinopatía diabética no
proliferativa severa
Retinopatía diabética
severa
Alguno de los siguientes:
• Más de 20 hemorragias retinianas
en cada cuadrante
• Tortuosidades venosas en 2
cuadrantes o más
• Anormalidades microvasculares
intrarretinianas en uno o más
cuadrantes
• Sin datos de retinopatía diabética
proliferativa
Retinopatía diabética
proliferativa
Uno o más de los siguientes:
• Neovascularización
• Hemorragia vítrea o prerretiniana
Cuadro 2. Escala clínica internacional de retinopatía diabética.
3. Parénquima retiniano: enseguida se observa el parénquima retiniano del polo posterior, que puede tener color amarillo,
marrón o rojizo; no debe haber hemorragias, exudados o algún otro
elemento extraño.
4. Mácula: para poder observar la mácula el paciente debe
mirar directamente a la luz del oftalmoscopio. La mácula es
una zona avascular (Figura 2) y en su centro se observa un reflejo puntiforme, correspondiente a la fóvea, responsable de la
mayor agudeza visual; ahí se localizan los conos y los bastones.
Para que la exploración del fondo de ojo sea mejor debe dilatarse
la pupila con simpaticomiméticos o parasimpaticolíticos. Se recomienda la aplicación de una gota de tropicamida al 1%,16 un
anticolinérgico midriático de acción rápida, aunque debe evitarse
su administración en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Manifestaciones clínicas y hallazgos oftalmológicos
Los pacientes con retinopatía diabética son asintomáticos hasta que llegan a los estadios avanzados. Los síntomas tempranos
que pueden manifestarse son:17
l Disminución de la visión nocturna
l Pobre recuperación ante el fotoestrés (luces brillantes)
Otras manifestaciones durante la evolución de la enfermedad:18
l Visión borrosa
l Escotomas (puntos ciegos)
l Miodesopsias (cuerpos flotantes)
VOL. 1., 2014
25
Figura 3. Retinopatía diabética no proliferativa.
Presencia de microaneurismas, hemorragias puntiformes, exudados
duros, anormalidades microvasculares intrarretinianas y edema macular.
Cada paciente puede tener una combinación de síntomas y hallazgos oftalmológicos únicos.
Para fines de diagnóstico, pronóstico y respuesta al tratamiento
la retinopatía diabética se divide en proliferativa y no proliferativa que, a su vez, se clasifican según su gravedad. (Cuadro 2)
Retinopatía diabética no proliferativa
La retinopatía diabética no proliferativa (Figura 3) se caracteriza por
la existencia de microaneurismas, exudados algodonosos, hemorragias intrarretinianas, exudados duros y tortuosidades vasculares.
La causa más frecuente de deficiencia visual en estos pacientes es
el edema macular.19 El primer hallazgo oftalmoscópico detectable en la retinopatía diabética son los microaneurismas, que
suelen observarse en la región macular como pequeños puntos
rojos. Cuando la pared de un capilar se adelgaza, se produce una
hemorragia intrarretiniana que puede ser en flama (superficial)
o puntiforme (profunda). Si la retinopatía diabética progresa comienzan a aparecer signos de isquemia e hipoxia retiniana como
exudados algodonosos (manchas blancas o grises con bordes
mal definidos), múltiples hemorragias retinianas y anormalidades intravasculares retinianas (telangectasias, dilatación venosa
y tortuosidades arteriales).
Los exudados duros corresponden a acumulación extracelular
de líquido, proteínas y lípidos, con apariencia de depósitos
amarillentos con bordes bien definidos. Aproximadamente
50% de los pacientes con retinopatía diabética no proliferativa
severa, en un año evolucionan a retinopatía diabética proliferativa.20 En cualquiera de los estadios de la retinopatía diabética
Sx Cardiometabólico Diabetes
puede haber edema macular que en la oftalmoscopia puede
sospecharse por los exudados duros o lesiones maculares y su
diagnóstico puede confirmarse mediante microbioscopia.21 El
edema macular se relaciona con 25% de probabilidades de
pérdida severa irreversible de la visión en tres años.22
Retinopatía diabética proliferativa
La retinopatía diabética proliferativa (Figura 4) está determinada por las neovascularizaciones. La causa más frecuente de
deficiencia visual en estos pacientes es la hemorragia vítrea
o el desprendimiento de retina.19 Los vasos neoformados se
visualizan cerca de la papila o en la mácula. Su rotura puede
llevar a una hemorragia vítrea, fibrosis y, en última instancia,
a desprendimiento de retina. Aunque la retinopatía diabética
proliferativa se puede diagnosticar por oftalmoscopia, la angiografía con fluoresceína es de utilidad para observar la falta
de perfusión capilar y la extensión de la neovascularización.
Otros métodos de detección
Además de la oftalmoscopia directa, en la actualidad se utilizan varias técnicas para el escrutinio de retinopatía diabética
que incluyen: oftalmoscopia indirecta, fotografía fúndica estereoscópica de siete campos, retinografía digital a color o
monocromática, midriática o no midriática de un solo campo
y biomicroscopia.
La angiografía con fluoresceína no se recomienda para la detección de retinopatía diabética,12 aunque es una herramienta
útil para evaluar la retinopatía diabética proliferativa.
VOL. 1., 2014
26
Figura 4. Retinopatía diabética proliferativa.
Exudados duros, hemorragias dispersas y neoformación de vasos en
la papila.
Inicio de la detección e intervalos de la exploración oftalmológica
De acuerdo con las recomendaciones de la American Diabetes
Association,23 los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 deben
ser objeto de una revisión por un profesional calificado luego
de cinco años del diagnóstico; esto porque hasta 21% de los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen algún grado de retinopatía diabética al momento del diagnóstico.2 Estos pacientes
deben ser evaluados por un profesional calificado, idealmente al
momento del diagnóstico. Si no existe evidencia de retinopatía
diabética en una o más evaluaciones éstas pueden espaciarse a
dos años, porque en estos pacientes la revisión anual puede no
ser costo-efectiva.24 Si hay evidencia de retinopatía diabética no
proliferativa leve, las revisiones subsecuentes deben ser anuales;
si existe progresión de la retinopatía diabética o riesgo de progresión las evaluaciones deberán ser más frecuentes.
Se consideran pacientes con riesgo de progresión los que padecen:25
l Hipertensión arterial no controlada
l Hiperglucemia severa crónica de inicio reciente
l Otras complicaciones microangiopáticas
La Sociedad Canadiense de Oftalmología12 recomienda realizar
evaluaciones anuales en pacientes con retinopatía diabética no
proliferativa leve y con un intervalo de 3 a 6 meses en pacientes
con retinopatía diabética no proliferativa moderada, dependiendo de su gravedad.
Las mujeres embarazadas tienen un riesgo de 10% de padecer
retinopatía diabética20 y aún mayor si ésta ya coexistía previa
Sx Cardiometabólico Diabetes
al embarazo.26 Por lo tanto, en las pacientes diabéticas embarazadas o con deseo de embarazarse siempre debe realizarse
un examen oftalmológico e informarles los riesgos referentes a
la retinopatía diabética derivados de esta condición. El primer
examen en este grupo de pacientes debe efectuarse en el primer trimestre, con un seguimiento estrecho posterior durante
el trascurso del embrazo y un año después del parto. (Figura 5)
¿Cuándo debe referirse a un paciente?
El Instituto Nacional de Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido
recomienda enviar al oftalmólogo a los pacientes diabéticos con:16
l Pérdida súbita de la visión
lDesprendimiento de retina
l Neovascularización
l Evidencia de hemorragia vítrea o prerretineana
l Rubeosis del iris
l Disminución inexplicada de la agudeza visual
l Exudados duros a un diámetro de disco de la fóvea
l Edema macular
lHallazgos retinianos inexplicables o evidencia de retinopatía diabética severa
Prevención
La mejor medida de prevención de la retinopatía diabética y
de disminución de su evolución es el adecuado control de la
glucemia (hemoglobina glucosilada menor de 7% en pacientes
diabéticos en general, menor de 6.5% en individuos con corta duración de la diabetes mellitus y bajo riesgo cardiovascular, menos de
8% en pacientes con alto riesgo de hipoglucemia)23 y de las cifras
VOL. 1., 2014
27
Paciente diabético
Identificación de factores
de riesgo
DM1
DM2
Evaluación del fondo de
ojo 5 años después del
diagnóstico
Evaluación del fondo
de ojo al momento del
diagnóstico
Paciente diabética
embarazada
Evaluación del fondo de
ojo durante el primer
trimestre
Seguimiento durante el
embarazo
Evidencia de
retinopatía diabética
No
Sí
Seguimiento durante el
puerperio y durante 1 año
Considerar la evaluación
cada 2 años si no hay
evidencia de retinopatía
diabética en uno o más
exámenes
Retinopatía diabética
no proliferativa
leve
Retinopatía diabética
no proliferativa
moderada
Evaluar cada año
Evaluación cada 3 a
6 meses
dependiendo de la
severidad
Figura 5. Recomendaciones para el inicio de detección e intervalos de evaluación de retinopatía diabética.
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
28
Paciente con diabetes
mellitus
Evaluación de agudeza visual,
identificación de factores de riesgo,
evaluación de fondo de ojo
Sí
Evidencia
de
retinopatía
diabética
Vigilancia anual cada 2
años si no hay evidencia
de retinopatía en 1 o más
exámenes
No
Evaluar
severidad
•
•
•
Pérdida repentina
de la visión
Desprendimiento
de retina
•
•
•
•
Neovascularización
Hemorragia vítrea o
prerretiniana
Rubeosis del iris
Edema macular
•
•
•
Disminución
inexplicable de la
visión
Exudados duros
a 1 diámetro de
disco de la fóvea
Hallazgos
retinianos
inexplicables
RDNP severa o
preproliferativa
•
•
•
•
Referir
inmediatamente
Referir de forma urgente
Evaluación cada
3 a 6 meses
dependiendo de
severidad
Agravamiento
de los hallazgos
o nuevos
hallazgos desde
la examinación
previa
Exudados
algodonosos a
más de 1 diámetro
de disco de la
fóvea
Alto riesgo de
progresión
•
•
RDNP leve
Bajo riesgo
para
desarrollar RD
Referencia
RD: retinopatía diabética; RDNP: retinopatía diabética no proliferativa
Figura 6. Recomendaciones para referencia de pacientes con retinopatía diabética.
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
29
de tensión arterial.27 En pacientes con diabetes mellitus tipo 1
en control glucémico intensivo, sin retinopatía diabética previa, se reduce la incidencia de signos de retinopatía diabética
en 76%. Los pacientes con retinopatía diabética previamente
establecida tienen una reducción de 54% en la tasa de progresión de la enfermedad.28 Las ventajas del control riguroso de la
glucemia se han demostrado en diabéticos tipo 2, que alcanzan
una reducción de 21% en la tasa de progresión de la retinopatía diabética en un año.29 En el control de la tensión arterial
se ha demostrado que las cifras de 150/85 mmHg o menores
reducen en 34 a 47% la tasa de retinopatía diabética. 30 Existe
la hipótesis de que ciertos medicamentos antihipertensivos,
específicamente los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina y los antagonistas de los receptores tipo 1 de la
angiotensina II, tienen un efecto protector de la retinopatía
diabética, independiente de su efecto en la reducción de las
cifras de tensión arterial.31 Aunque existen datos de que el
adecuado tratamiento de las dislipidemias puede tener efectos
benéficos en la progresión de la retinopatía diabética,32 aún no
es clara la evidencia actual. Para reducir la incidencia y progresión de complicaciones no oculares de la diabetes mellitus se
recomienda que el control lipídico sea adecuado.33
Conclusiones
La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera en pacientes con
diabetes mellitus. Para la detección oportuna el médico de primer contacto
debe ser capaz de realizar una adecuada oftalmoscopia. Este procedimiento
es fundamental para que el estudio sea adecuado y, en caso de ser
necesario, enviarlo a otro nivel de atención. Los médicos de primer contacto
debidamente adiestrados tienen mayor capacidad de identificar los indicios
compatibles con retinopatía diabética. Es importante promover el adecuado
control metabólico y el tratamiento de otros factores de riesgo de retinopatía
diabética, y educar a los pacientes en relación con las repercusiones de la
retinopatía diabética y la importancia del examen oftalmológico. Para evitar
la evolución de la enfermedad es de suma importancia enviar oportunamente
a los pacientes con el especialista.
Referencias
1. Fong DS, Aliello L, Gardner
TW, King GL, Blankenship G, et
al. Diabetic Retinopathy. Diabetes Care 2003;26 (Suppl 1):
S99-S102.
2. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis
MD, DeMets DL. The Wisconsin
Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III. Prevalence
and risk of diabetic retinopathy
when age at diagnosis is 30 or
more years. Arch Ophthalmol
1984;102:527-532.
3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis
MD, DeMets DL. The Wisconsin
Epidemiologic Study of DiabetSx Cardiometabólico Diabetes
ic Retinopathy. III. Prevalence
and risk of diabetic retinopathy
when age at diagnosis is less
than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-526.
4. Kramer CK, Rodrigues TC, Canani LH, Gross JL, Azevedo
MJ. Diabetic Retinopathy
Predicts All-Cause Mortality
and Cardiovascular Events in
Both Type 1 and 2 Diabetes.
Meta-analysis of observational studies. Diabetes Care
2011;34:1238-1244.
5. Centellas WR, Ramírez JA, Levine
A. Estadio de la retinopatía
diabética en el momento del
diagnóstico. Rev Mex Oftalmol
2007;81:142-147.
VOL. 6. Millán-Gámez YK, WacherRodarte NH, Bravo-Ortiz JC,
Garrido-Gaspar NH, Mendoza-Topete R, et al. Guía de
práctica clínica. Diagnóstico y
tratamiento de la retinopatía
diabética. Rev Med Inst Mex
Seguro Soc 2011; 49:551-562.
7. Grag S, Davis RM. Diabetic Retinopathy Screening Update. Clinical Diabetes 2009;27:140-145.
8. Hernandez A, Tirado OM, Rivas
MC, Licea M, Maciquez JE. Factores de riesgo en el desarrollo
de la retinopatía diabética. Revista Cubana de Oftalmología
2011;24:86-99.
9. West SK, Munoz B, Klein R, Broman AT, Sanchez R, Rodriguez
1., 2014
30
J, Snyder R. Risk Factors for
Type II Diabetes and Diabetic
Retinopathy in a MexicanAmerican Population: Proyecto VER. Am J Ophthalmol
2002;134:390-398.
10. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, Turner RC, Holman
RR, et al. UKPDS 50: Risk factors for incidence and progression of retinopathy in
Type II diabetes over 6 years
from diagnosis. Diabetologia
2001;44:156-153.
11. Klein R, Klein B. Epidemiology of proliferative diabetic
retinopathy. Diabetes Care
1992;15:1875-91.
12. Hopper P, Boucher MC, Cruess
A, Dawson KG, Delpero W, et
al. Canadian Ophthalmological Society evidence-based
clinical practice guidelines for
the management of diabetic
retinopathy. Can J Ophthalmol 2012;47:1-30.
13. Sussman EJ, Tsiaras WG, Soper
KA. Diagnosis of diabetic eye
disease. JAMA 1982;247:32313234.
14. Gil JM, Cole DM, Lebowitz HM,
Diamons JJ. Accuracy of Screening for Diabetic Retinopathy
by Family Physicians. Ann Fam
Med 2004;2:218-220.
15. Andonegui J, Berástegui L,
Serrano L, Eguzkiza A et al.
Agreement among ophthalmologists and primary care
physicians in the evaluation of
retinographies of diabetic patients. Arch Soc Esp Oftalmol
2008;83:527-532.
16. National Institute for Clinical
Excellence. Management of
type 2 diabetes. Retinopathyscreening and early Management. United Kingdom: NICE,
2002. Disponible en http://
www.nice.org.uk/nicemedia/
pdf/diabetesretinopathyguideline.pdf. Consultada el 26
de enero de 2014.
17. Lim JI, Rosenblatt BJ, Benson
Sx Cardiometabólico Diabetes
WE. Diabetic Retinopathy. En:
Yanoff. Ophthalmology. Saunders, 2013;54-550.
18. Rodríguez J, Frati AC, Martínez
E. Retinopatía diabética. En: El
Internista, Medicina Interna
para internistas. México: Nieto
editores 2008;110-115.
19. Frank RN. Diabetic Retinopathy. N Engl J Med
2004;350:48-58.
20. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research
Group. Early photocoagulation for diabetic retinopathy.
ETDRS Report No. 9. Ophthalmology 1991;98:766-85.
21. Silvio E. Inzucchi, Robert S.
Sherwin. Type 1 Diabetes Mellitus. En: Goldman’s Cecil Medicine. Elsevier, 2012; e78-e94.
22. Telander D, Hunter A, Hariprasad SM. The evolving
paradigm for the treatment
of diabetic macular edema.
Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina 2013;44:324-8.
23. American Diabetes Association. Standards of Medical
Care in Diabetes - 2014. Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14S80.
24. Fong DS, Aiello LP. Diabetic
Retinopathy. Diabetes Care
2004;27:2540-2553.
25. Management of Diabetes Mellitus Update Working Group.
VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management
of Diabetes Mellitus. Version
4.0: Veterans Health Administration and Department
of Defense, 2010. Disponible
en http://www.healthquality.
va.gov/diabetes/DM2010_
FUL-v4e.pdf. Consultado el 26
de enero de 2014.
26. Chew EY, Mills JL, Metzger BE,
et al. Metabolic control and
progression of retinopathy.
The Diabetes in Early Pregnancy Study. National Institute of
Child Health and Human Development Diabetes in Early
VOL. Pregnancy Study. Diabetes
Care 1995;18:631-637.
27. Aiello LP. Diabetic Retinopathy
and Other Ocular Findings in
the Diabetes Control and Complications Trial/ Epidemiology
of Diabetes Interventions and
Complications Study. Diabetes Care 2014;37:17-23.
28. The Diabetes Control and
Complications Trial Research
Group. The Effect of Intensive
Treatment of Diabetes on the
Development and Progression of Long-Term Complications in Insulin-Dependent
Diabetes Mellitus. N Engl J
Med 1993;329:977-986.
29. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
blood-glucose control with
sulphonylureas or insulin
compared with conventional
treatment and risk of complications in patients with type
2 diabetes (UKPDS 33). Lancet
1998;352 (9131): 837-53.
30. UK Prospective Diabetes Study
Group. Tight blood pressure
control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
UKPDS 38. BMJ 1998;317:703713.
31. Sjolie AK. Prospects for angiotensin receptor blockers in
diabetic retinopathy. Diabetes
Res Clin Pract 2007;76 (Suppl
1):S31-S39.
32. The ACCORD Study Group and
ACCORD Eye Study Group.
Effects of Medical Therapies
on Retinopathy Progression in
type 2 Diabetes. N Engl J Med
2010;363:233-44.
33. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline
Expert Committee. Canadian
Diabetes Association clinical
practice guidelines for the
prevention and management
of diabetes in Canada. Can J
Diabetes 2008;32 (Suppl 1):S1S201.
1., 2014
31
E
Disfunción del tejido
adiposo y síndrome
metabólico
Alberto Francisco Rubio-Guerra, Montserrat Berenice DuránSalgado
Unidad de Investigación Clínico-Metabólica, Hospital General de Ticomán,
Secretaría de Salud del Distrito Federal. Mexican Group for Basic and Clinical
Research in Internal Medicine, AC.
Correspondencia: Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra
Plan de San Luis s/n esquina Bandera
07330 México DF
clinhta@hotmail.com
Aún se discuten los mecanismos que
llevan al síndrome metabólico, pero
no la participación de la resistencia
a la insulina, la obesidad y la
inflamación que han demostrado
su decisiva influencia en su
fisiopatología.
Sx Cardiometabólico Diabetes
l síndrome metabólico, descrito originalmente por
Reaven en 1988 como la coexistencia en el mismo
sujeto de varios factores de riesgo cardiovascular:
obesidad, trastornos del metabolismo de la glucosa, dislipidemia e hipertensión arterial es un serio problema de salud en
nuestro país.1 Si se aplican los criterios diagnósticos de la Federación Internacional de Diabetes (Cuadro 1), la prevalencia en
la República Mexicana supera 49% de la población mayor de
20 años de edad.2 Sin embargo, más allá de su alta prevalencia,
el verdadero problema de quien lo padece es el mayor riesgo
de complicaciones cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2,
o ambas.2
Cuadro 1. Criterios diagnósticos de síndrome metabólico de la Federación Internacional de Diabetes
Obesidad central (en México, perímetro abdominal ≥ 90 cm en
hombres y ≥ 80 cm en mujeres), más cualquiera de dos de los siguientes criterios:
Criterios
Puntos de corte
Triglicéridos elevados
> 150 mg/dL
estar recibiendo tratamiento
hipolipemiante
Colesterol HDL bajo
Hombres:
< 40 mg/dL
Mujeres:
< 50 mg/dL
estar recibiendo tratamiento
farmacológico
Presión arterial
Sistólica:
≥ 130 mm Hg
Diastólica ≥ 85 mm Hg
estar recibiendo fármacos
antihipertensivos
Glucemia de ayuno
≥100 mg/dL
estar recibiendo hipoglucemiantes
La coexistencia de esos padecimientos en un mismo individuo
permite vislumbrar un nexo fisiopatológico, que no es otra cosa
que: resistencia a la insulina,1 que en estos pacientes es selectiva, con pérdida de su capacidad para frenar su propia liberación
y de estimular la captación periférica de glucosa en los hepatocitos, adipocitos y células musculares, pero sin resistencia a
la estimulación simpática mediada por la insulina ni para la
VOL. 1., 2014
32
activación del sistema renina-angiotensina. Ambas funciones normales de la hormona se conservan en quienes
sufren síndrome metabólico, con el agravante de que suelen ser pacientes con hiperinsulinemia, si esta resistencia
fuese total, el daño presentado como resultado de este
fenómeno metabólico sería mucho menor. 3
Cuadro 2. Hormonas producidas por el tejido adiposo
Obesidad central (en México, perímetro abdominal ≥ 90 cm en
hombres y ≥ 80 cm en mujeres), más cualquiera de dos de los siguientes criterios:
La obesidad abdominal es el factor más importante que
da lugar al síndrome metabólico y las alteraciones que
éste origina disminuyen cuando el paciente pierde peso.4
La Federación Internacional de Diabetes (FDI) considera
a la obesidad un criterio indispensable del síndrome metabólico (Cuadro 1). Una ventaja de estos criterios es que
los de obesidad central varían según la raza del sujeto.2
La distribución del tejido adiposo es más importante que
la cantidad total de grasa. La obesidad central se caracteriza por la acumulación de mayor cantidad de grasa
intraabdominal lo que se asocia con: dislipidemia, riesgo
aumentado de resistencia a la insulina, diabetes mellitus, aterosclerosis y enfermedad cardiovascular. Por su
parte, la acumulación de grasa periférica, en particular
la subcutánea, se asocia con sensibilidad a la insulina y
menor riesgo cardiometabólico, 5 otra razón más por la
que la Federación Internacional de Diabetes considera a
la obesidad un criterio indispensable para el diagnóstico
de síndrome metabólico.
Durante muchos años, el tejido adiposo se ha considerado
un almacén de grasa y un aislante térmico para proteger
al organismo de los climas fríos. Hoy día se sabe que los
adipocitos tienen una actividad endocrina muy importante: secretan adipocitocinas, que ejercen una importante
influencia en el mantenimiento normal del metabolismo
y en la génesis del daño de varias enfermedades (Cuadro
2).6
Las adipocitocinas participan en los mecanismos de regulación energética y algunas de ellas en varias vías
fisiopatológicas, promueven o inhibien la inflamación, la
resistencia a la insulina y la disfunción endotelial. Estos
mecanismos predisponen el inicio de la enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial, diabetes mellitus o el
daño orgánico generado por estos padecimientos. Algunas
tienen acciones antiaterogénicas y cardioprotectoras.7
Sx Cardiometabólico Diabetes
Con acciones
metabólicas
Participación en la
inflamación
Otras
Adiponectina
Factor de necrosis
tumoral α
Angiotensina
Resistina
Interleucinas
(1β, 6, 10, 15, 18)
Prorrenina
Leptina
Factor de crecimiento
globular β-1
Inhibidor del
activador del
plasminógeno-1
Visfatina
Resistina
Omentina
Proteína
quimioatrayente de
monocitos
Apelina
Omentina
(antiinflamatoria)
Bays describió la adiposopatía, o grasa enferma, como la generación (por aumento de la ingestión calórica y del sedentarismo)
de tejido adiposo patológico, con hipertrofia de adipocitos, depósitos viscerales de grasa e, incluso, ectópicos que originan
alteraciones endocrinas e inmunológicas que, a su vez, dan lugar
a las alteraciones metabólicas, que son las que aquí se revisan.8
Si bien la mayor parte de las moléculas que se analizarán participan en procesos inflamatorios y en la generación de la resistencia
a la insulina, se incluyen en la sección donde su participación es
más importante. El angiotensinógeno-angiotensina se describe
en dos secciones por su importancia en la fisiopatología y en la
generación de daño por los dos mecanismos.
Adipocitocinas e inflamación
El tejido adiposo es un órgano inmunitario en donde los
preadipocitos tienen actividad fagocítica, secretan citocinas
y reclutan macrófagos; por su parte, los adipocitos producen
citocinas y reactantes de fase aguda.8
En el sujeto obeso, el tejido adiposo es infiltrado por diversas células inflamatorias: macrófagos, células T (CD4 y
CD8) y linfocitos B; los linfocitos T reguladores disminuyen su número, situación que se agrava por la producción,
por parte de los adipocitos, de diversas citocinas (Cuadro
VOL. 1., 2014
33
2). Aunque el efecto de estos mediadores es fundamentalmente paracrino y autocrino, también contribuyen al
proceso inflamatorio sistémico, como se verá enseguida.6
Es importante resaltar aquí que en estos pacientes el tejido graso permanece en un proceso inflamatorio crónico de
bajo grado que participa en forma importante en la génesis
y fisiopatología de la diabetes mellitus, el síndrome metabólico y la progresión de la aterosclerosis.9 Es bien conocido
que la inflamación sistémica crónica aumenta el riesgo cardiovascular.
Factor de necrosis tumoral α (FNT α)
El factor de necrosis tumoral alfa lo secretan los adipocitos y
macrófagos, sobre todo los que infiltran el tejido graso. Este
factor participa en el proceso inflamatorio y es un nexo entre obesidad e inflamación; juega un papel importante en el
origen del síndrome metabólico, la diabetes mellitus tipo 2,
la hipertensión arterial y en la enfermedad cardiovascular,
porque inhibe la señalización de la insulina y de esta manera
favorece su resistencia.10
El factor de necrosis tumoral alfa también reduce la biodisponibilidad del óxido nítrico e incrementa el estrés
oxidativo, lo que lleva a disfunción endotelial, activación
del factor nuclear KB, progresión de la aterosclerosis y enfermedad cardiovascular.10,11 Este factor también participa
en la fisiopatología de la nefropatía diabética, lo que ofrece
algunas atractivas posibilidades terapéuticas de esta complicación.12
Interleucinas
Angiotensinógeno
Los adipocitos son capaces de producir angiotensinógeno y angiotensina II, esta última, e además de actuar en el crecimiento
y desarrollo del tejido adiposo, tiene efecto sistémico; de hecho,
se ha planteado que en la obesidad el exceso de angiotensina
proviene del tejido adiposo.13 En la célula endotelial el aumento
de la actividad de la angiotensina II favorece el incremento en la
producción de radicales libres de oxígeno (estrés oxidativo) a través
de la enzima fosfato de dinucleótido de nicotinamida y adeninaoxidasa (NADPH-oxidasa), lo que reduce la biodisponibilidad de
óxido nítrico, favorece la disfunción endotelial, la inflamación y la
aterosclerosis.13
La menor biodisponibilidad de óxido nítrico favorece la activación
del factor nuclear κappa-B (NFKB). Cuando este factor se activa
permite la expresión de diversos genes, entre ellos los que codifican
para citocinas, moléculas de adhesión, endotelina 1 y el inhibidor
del activador del plasminógeno-1, que es lo que origina la inflamación vascular (y un estado antifibrinolítico) en estos pacientes.13
Resistina
La resistina se describió originalmente en el ratón como una
adipocitocina que induce resistencia a la insulina (de allí su
nombre). En el hombre la principal fuente de producción de
resistina son los macrófagos que infiltran el tejido graso. Esta
hormona muestra una importante actividad proinflamatoria
y favorece la disfunción endotelial, manifiesta un claro efecto
aterogénico y favorece la aparición de enfermedad cardiovascular. Las concentraciones de resistina se correlacionan con las
de moléculas de adhesión y de proteína C reactiva.14
La producción de interleucinas por parte del tejido adiposo en el
sujeto obeso, particularmente la IL-6, se acompaña, entre otros
cambios, de disminución de la actividad de la lipoproteínalipasa, lo que genera fagocitosis de lípidos por los macrófagos
y su evolución a células esponjosas (cuando estas coexisten en
las lesiones ateromatosas expresan IL-6), lo que hace evidente
su papel en la aterosclerosis.11
ADIPOCITOCINAS Y RESISTENCIA
A LA INSULINA
Es paradójico que mientras en los obesos el factor de necrosis
tumoral alfa y la IL-6 participan en la aparición de alteraciones metabólicas y daño vascular, en los individuos delgados su
efecto en las acciones metabólicas es benéfico.11
Angiotensinógeno
Sx Cardiometabólico Diabetes
La resistencia a la captación periférica de glucosa, mediada por
la insulina, es el fondo fisiopatológico de los distintos componentes del síndrome metabólico, todos considerados factores
de riesgo cardiovascular.
Los efectos metabólicos de la insulina dependen de su
unión al receptor IRS-1, que se encuentra en la membrana
VOL. 1., 2014
34
de las células. Esta unión provoca la activación de dos enzimas:
fosfatidilinositol 3-cinasa (PI3K) y proteína-cinasa activada por
mitógenos (MAPK). La fosforilación de la PI3K inicia una cadena de reacciones responsables de los efectos metabólicos de
la hormona, como la estimulación de la actividad del GLUT 4,
lo que favorece la captación de glucosa por la célula muscular.
Otros efectos mediados por la vía de la PI3K son la síntesis de
proteínas que inhiben la lipólisis. Además, PI3K induce la síntesis del óxido nítrico y mejora la función endotelial.3
La angiotensina II impide la acción de PI3K. Las consecuencias
de este hecho son: la pérdida de la estimulación de la síntesis de óxido nítrico por esta vía, disminución de la captación
periférica de glucosa e hiperinsulinemia refleja (que a su vez
estimula mayor producción de AII y crea un círculo vicioso deletéreo); también se libera la vía MAPK. Esta vía es responsable
de las actividades de crecimiento y mitogénesis de la insulina,
y es la mediadora de las acciones vasoconstrictoras, proinflamatorias y aterogénicas de la hormona.3
Al inhibir a la PI3K, AII induce resistencia a la insulina y con ello
favorece la aparición del síndrome metabólico, diabetes mellitus 2 e hipertensión arterial.
Adiponectina
Es una adipocitocina que mejora la sensibilidad a la insulina,
reduce las concentraciones de glucosa, ácidos grasos libres,
triglicéridos y la oxidación de las grasas, e incrementa las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad.15
La adiponectina mejora la función endotelial, tiene acciones
antiaterogénicas y posee actividad antiinflamatoria. Está descrito que las concentraciones disminuidas de esta adipocitocina
se correlacionan con mayor riesgo de enfermedad coronaria
(Figura 1). Existe mayor riesgo de padecer diabetes mellitus
o hipertensión arterial en los individuos con concentraciones
disminuidas de adiponectina o aumentadas de resistina.16
Leptina
Esta hormona actúa en el hipotálamo, su papel fisiológico más
importante es reducir el apetito pero también aumenta la termogénesis y estimula el sistema simpático (esto último también
a nivel periférico). El individuo obeso tiene elevadas concentraciones circulantes de leptina que le generan resistencia al efecto
de la propia leptina en la saciedad, pero persiste su acción esti-
Adipocitos y macrófagos
que infiltran el tejido graso
Inflamación
Resistencia
Adiponectina
FNT α
Interleucinas
Angiotesina II
Leptina
Proteína estimulante de acilación
Resistencia a la
insulina
y síndrome metabólico
Omentina
Aterosclerosis
y enfermedad cardiovascular
Promueve
Protege
Figura 1.
Sx Cardiometabólico Diabetes
VOL. 1., 2014
35
mulante en el sistema simpático; además, reduce la excreción
urinaria de sodio y favorece el daño renal, vascular y miocárdico,
lo que facilita el inicio de la hipertensión arterial.17 Desde el punto de vista metabólico la leptina reduce la secreción de insulina y
su señalización, favorece la oxidación de los lípidos e inhibe las
vías metabólicas anabólicas.15,17
La actividad proinflamatoria de la leptina está bien estudiada. Desde el punto de vista estructural es muy similar a varias citocinas,
particularmente IL-6, I-11L e IL-12. La leptina modula la producción
de varias citocinas, en especial en las células T. Así, la adipocitocina
aumenta las concentraciones de IL-12 y de interferón-γ, mientras que reduce las de IL-4; de esta manera favorece la respuesta
inmunitaria mediada por linfocitos T y disminuye la mediada por
macrófagos.18 Los cambios inmunológicos observados en los pacientes con resistencia a la leptina son muy similares a los que se
ven en pacientes desnutridos con caquexia.
Proteína estimulante de la acilación
Es producto de un proceso que incluye a tres proteínas derivadas
del complemento: C3, factor B y adipsina, todas ellas sintetizadas por los adipocitos.15 Las concentraciones de esta proteína se
incrementan al comer y facilitan la síntesis y almacenamiento de
los triglicéridos; así, su deficiencia favorece el incremento de las
concentraciones posprandiales de ácidos grasos libres.19
Las concentraciones de este péptido se incrementan en la
obesidad, la diabetes mellitus tipo 2 y la enfermedad cardiovascular, y juegan un papel importante en la acumulación de
grasa en la obesidad. La hormona favorece el incremento del
estrés oxidativo, con las consecuencias en la disfunción endotelial y activación de la vía del NFKB, sus concentraciones se
correlacionan con las de la proteína C reactiva.20
DISFUNCIÓN DEL TEJIDO ADIPOSO Y
MORTALIDAD CARDIOVASCULAR
Varios estudios han evaluado la asociación entre grasa visceral intraabdominal con aterosclerosis y enfermedad cardiovascular, y la mayor
parte coincide en que el volumen del tejido adiposo visceral es un factor de predicción de enfermedad cardiovascular y muerte.21
Los mecanismos son diversos e incluyen la asociación de varios
factores de riesgo en el mismo paciente que se observan en el
Sx Cardiometabólico Diabetes
síndrome metabólico, así como los procesos endocrinos, metabólicos e inflamatorios descritos en los párrafos previos.
Las concentraciones aumentadas de factor de necrosis tumoral
alfa, angiotensina II, resistina, proteína estimulante de la acilación, moléculas de adhesión, leptina y otras citocinas (el paciente
obeso suele tene concentraciones elevadas de ellas), favorecen la
evolución de la aterosclerosis y de la enfermedad cardiovascular, lo
mismo sucede con las concentraciones disminuidas de adiponectina (como suelen encontrase en el sujeto obeso).16,21
De acuerdo con lo anterior, las concentraciones aumentadas de
adiponectina protegen en contra de la enfermedad coronaria, y
el aumento en los valores de resistina manifiesta un claro efecto
aterogénico y promueve el inicio de enfermedad cardiovascular.6
Como posibles marcadores de riesgo aterogénico se han
descrito diversos índices metabólicos, como el de leptinaadiponectina, que se asocia con el grosor de la íntima media
en forma más directa que ambas adipocitocinas en forma individual.22
El índice adiponectina-resistina se describió primero asociado
directamente al número de factores de riesgo cardiovascular
que coexisten en un paciente. Puesto que este índice aporta información de las concentraciones circulantes de ambas
adipocitocinas, es razonable que sea un mejor marcador de inflamación y disfunción del adipocito que los valores aislados de
ambas hormonas; de hecho, nuestro grupo encontró que este
índice se correlaciona mejor que la adiponectina o resistina en
forma aislada, con el grosor de la íntima media en pacientes
diabéticos tipo 2 hipertensos.16
En el paciente obeso con síndrome metabólico indudablemente es la suma de todos los factores involucrados lo que aumenta
el riesgo cardiovascular y la mortalidad por enfermedad coronaria, lo que refuerza la necesidad del tratamiento integral de
estos pacientes.
Implicaciones terapéuticas
La mayor parte de los tratamientos indicados para el control
de los componentes del síndrome metabólico y la enfermedad
cardiovascular disminuyen el estado proinflamatorio y de resistencia a la insulina.
VOL. 1., 2014
36
Las modificaciones al estilo de vida, particularmente cuando
consiguen la reducción de peso, se acompañan de disminución
de la inflamación y de la resistencia a la insulina, además de incrementar la esperanza de vida de los sujetos y de disminuir las
necesidades de fármacos para alcanzar las metas terapéuticas.23
Un programa racional de ejercicio, adaptado a las condiciones
particulares de cada paciente, que inicie con lo que el sujeto tolere
hasta llegar en forma progresiva a 30 minutos de ejercicio aeróbico de baja intensidad al día (es más importante el tiempo que su
intensidad) ayuda a reducir el volumen de grasa intraabdominal y
mejora la sensibilidad a la insulina. Al respecto es muy importante informar varios puntos al paciente: que el beneficio se pierde
si se suspende el ejercicio, que el peso tiende a incrementarse en
los primeros meses por la hipertrofia muscular que el ejercicio promueve porque el músculo que se forma pesa más que la grasa que
se consume. Debe reforzarse la medición del perímetro abdominal
porque conforme disminuya se apreciarán sus ventajas.24
La mayor parte de los tratamientos farmacológicos para los
enfermos cardiovasculares ha demostrado actividad antiinflamatoria y moduladora de casi todas las adipocitocinas. Así,
las estatinas e inhibidores del eje renina angiotensina son fármacos que han demostrado mejorar la función del adipocito,
aumentar las concentraciones de adiponectina, disminuir las
Referencias
Sx Cardiometabólico Diabetes
de resistina y ejercer acción antiinflamatoria en el tejido adiposo, y disminuir la resistencia a la insulina.11
En pacientes diabéticos las tiazolidinedionas también han demostrado mejoría en la sensibilidad a la insulina y reducción de la inflamación
sistémica porque intervienen en la vía del factor nuclear KB.11
Algunas combinaciones de antihipertensivos también han demostrado ventajas importantes. La combinación de inhibidores del sistema
renina angiotensina con antagonistas del calcio ha demostrado ser
más efectiva que otras para mejorar la sensibilidad a la insulina y
disminuir la inflamación sistémica.25 Esa misma combinación incrementa aún más las concentraciones de adiponectina.26 y disminuye
las concentraciones de resistina,27 incluso más que las monoterapias.
Sería interesante tener los resultados de los estudios que evalúen el
tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios, sobre todo con inhibidores de la COX-2, en el riesgo cardiovascular de pacientes obesos,
con síndrome metabólico, o ambos. La utilidad de la aspirina en este
aspecto es bien conocida.28
También es un campo prometedor de investigación la posibilidad de
tratamiento para pacientes obesos, con diabetes mellitus tipo 2, o
ambas, con inhibidores de los receptores de proteína estimulante de
la acilación, o con agentes que reduzcan su síntesis.
1. Rubio AF. Síndrome de Resistencia a la Insulina. Un Mecanismo de Supervivencia que
se Revierte. Medicine 1994:4;
1141
2. Rojas R, Aguilar-Salinas C,
Jiménez-Corona A, i cols. Síndrome metabólico en adultos mexicanos. Resultados
de la Encuesta Nacional de
Salud y Nutrición 2006 Salud
pública Méx 2010;52 suppl.1:
S11-S18
3. Rubio-Guerra AF, DuránSalgado MB. Insulina, sistema renina-angiotensinaaldosterona y disfunción
endotelial. Rev Med IMSS
2011;49:581-584.
VOL. 4. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, et al. Diagnosis and
management of the metabolic syndrome. An American Heart Association/National Heart , Lung and Blood
Institute of Health Scientific Statement. Circulation
2005;112:e285-e291.
5. Li ZY, Wang P, Miao ChY. Adipokines in inflammation,
insulin resistance and cardiovascular disease. Clin Exp
Pharmacol Physiol 2011;38:
888–896
6. Rubio AF. Adipocitocinas. Regulación del equilibrio energético y de la resistencia a
la insulina. En: Rubio AF. Sín1., 2014
37
drome metabólico. México:
Nieto Editores, 2008;29-33.
7. Falcão-Pires I, Castro-Chaves
P, Miranda-Silva D, Lourenço
AP, Leite-Moreira AF. Physiological, pathological and
potential therapeutic roles
of adipokines. Drug Discov
Today 2012;17:880-889.
8. Bays HE. Adiposopathy : Is
“Sick Fat” a Cardiovascular
Disease? J Am Coll Cardiol
2011;57:2461-73.
9. Zhao D, Liu H. Adipose tissue
dysfunction and the pathogenesis of metabolic syndrome. World J Hypertens
2013;3:18-26.
10. Jiao P, Xu H. Adipose inflammation: cause or consequence of obesity-related insulin
resistance. Diabetes, Metabolic Syndrome and obesity
2008;1:25-31
11. Berg AH, Scherer PE. Adipose Tissue, Inflammation, and
Cardiovascular Disease. Circ
Res 2005;96:939-949.
12. Navarro-González JF, Jarque A, et al. Tumor necrosis
factor-α as a therapeutic
target for diabetic nephropathy. Cytokine & Growth
Factor Reviews 2009;20:165173.
13. Rubio AF. Hipertensión arterial en el paciente obeso.
En: Pliego C, Rubio AF. Temas
Selectos en Medicina interna
2008. Alfil y Colegio de Medicina Interna de México. México 2008.129-138
14. Lozano-Nuevo JJ, EstradaGarcia T, Vargas-Robles H,
Escalante-Acosta BA, RubioGuerra AF (2011) Correlation
between circulating adhesion molecules and resistin
levels in hypertensive type-2
diabetic patients. Inflamm
Allergy Drug Targets10: 2731.
15. Havel PJ. Update on Adipocyte Hormones. Regulation of
Sx Cardiometabólico Diabetes
Energy Balance and Carbohydrate/Lipid Metabolism.
Diabetes 2004; 53 suppl 1:
S143-S151.
16. Rubio-Guerra AF, CabreraMiranda JL, Vargas-Robles H,
Maceda-Serrano A, LozanoNuevo JJ, Escalante-Acosta
BA. Correlation between
Levels of Circulating Adipokines and Adiponectin/
Resistin Index with Carotid
Intima-Media Thickness in
Hypertensive Type 2 Diabetic Patients. Cardiology
2013;125:150-153
17. Hall JE, Hildebrandt DA, Kuo
J. Obesity hypertension: role
of leptin and sympathetic
nervous system Am J Hypertens 2001;14(S3):103S-115S.
18. Fantuzzi G, Faggioni R. Leptin in the regulation of immunity, inflammation, and
hematopoiesis. J Leukoc Biol
2000;68:437-446.
19. Coelho M, Oliveira T, Fernandes F. Biochemistry of
adipose tissue: an endocrine organ. Arch Med Sci
2013;9:191-200.
20. Celik S, Tangi F, Kilicaslan E,
Yavuz S. Sanisoglu YS, Oktenli
C, Top C. Increased acylation
stimulating protein levels in
young obese males is correlated with systemic markers
of oxidative stress. Obesity
2013;21:1613-1617
21. Alexopoulos N, Katritsis D,
Raggi P. Visceral adipose
tissue as a source of inflammation and promoter of
atherosclerosis. Atherosclerosis 2014;233:104-112
22. Norata GD, Raselli S, Grigore L, Garlaschelli K, Dozio E,
Magni P, Catapano AL. Leptin: adiponectin ratio is an
independent predictor of
intima media thickness of
the common carotid artery.
Stroke 2007;38:2844-6.
23. Zhang Y, Tuomilehto J, JousiVOL. lahti P, Wang Y, Antikainen R,
Hu G. Lifestyle Factors and
Antihypertensive Treatment
on the Risks of Ischemic and
Hemorrhagic Stroke. Hypertension 2012;60:906-912.
24. Rubio-Guerra AF. De la disfunción endotelial a la clínica. Revista Médica UIS,
2013;26:51-57.
25. Rubio-Guerra AF. CastroSerna D. Elizalde-Barrera CI.
Ramos-Brizuela LM. Current
concepts in combination
therapy for the treatment of
hypertension: combined calcium channel blockers and
RAAS inhibitors. Integr Blood
Press Control 2009;2:55-62.
26. Rubio-Guerra AF, Vargas-Robles H, Vargas-Ayala G, Rodríguez-Lopez L, Castro-Serna
D, Escalante-Acosta BA. Impact of trandolapril therapy
and its combination with a
calcium channel blocker on
plasma adiponectin levels in
patients with type 2 diabetes
and hypertension. Ther Adv
Cardiovasc Dis 2011;5:193197.
27. Rubio-Guerra AF, Vargas-Robles H, Lozano-Nuevo JJ, Elizalde-Barrera CI, Huerta-Ramirez S, Escalante-Acosta BA.
(2012). Beneficial effect of
combination therapy using
an angiotensin-converting
enzyme inhibitor plus verapamil on circulating resistin
levels in hypertensive patients with type 2 diabetes.
Exp Clin Cardiol 2012;17:202204.
28. Hermida RC. Ayala DE. Calvo C.; López JE. Fernández
JR. Mojón A.; Domínguez
MJ. Covelo M. Efecto de la
administración temporalizada de ácido acetilsalicílico
a dosis bajas sobre la presión arterial en pacientes hipertensos. Med Clin (Barc)
2003;120:686-92.
1., 2014
38
EL PACIENTE Y SU ENTORNO
U
El paciente diabético y su
entorno familiar y social
Julio Alejandro Hernández-Nava,1 Brenda Rodríguez-Bustos,2
Alejandro Sierra-Torres3
Académico, Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad
de Medicina, UNAM.
2
Profesora, Centro de Enseñanza y Certificación de Aptitudes Médicas, Facultad de Medicina, UNAM.
3
Secretaría de Enseñanza Clínica e Internado Médico, Facultad de Medicina, UNAM.
1
no de los principales problemas epidemiológicos
mundiales es la alta incidencia de padecimientos crónico-degenerativos (procesos incurables
de etiología múltiple, evolución poco predecible con repercusiones económicas, médicas, psicológicas, sociales
y familiares). 1 Un claro ejemplo de ellos es la diabetes
mellitus tipo 2 con elevadas morbilidad y mortalidad.
Puesto que su tratamiento es complejo, el apego no es
fácil; hay dificultades para que el paciente cumpla con
las dosis que se le indican y para modificar su estilo de
vida, situaciones que repercuten negativamente en la
esfera familiar y social.
En la actualidad, el mundo enfrenta constantes cambios que
requieren que la sociedad y la familia se adapten; para esto
hace falta una tarea de apoyo psicosocial de la familia: sólo ella
puede transformar y mantener la continuidad suficiente.
La familia es el grupo social más importante para el hombre
pues es un recurso para el mantenimiento de la salud y prevención de las enfermedades crónicas, influye en el individuo
a través de sus relaciones de intimidad, solidaridad y afecto.
La familia debe considerarse un
apoyo importante para el paciente
diabético. Una falta o insuficiente
apoyo del núcleo más cercano puede
favorecer el descontrol metabólico
limitando u obstruyendo el adecuado
control y tratamiento
de la enfermedad.
Sx Cardiometabólico Diabetes
Las experiencias emocionales con los alimentos y la exposición
a la educación nutricional contribuyen a formar hábitos dietéticos, que en alguna medida son producto de la cultura y el
grupo social. Esto constituye una unidad básica de la atención
médica y de la salud que influye en la morbilidad, la respuesta
a los síntomas y a la utilización de los servicios médicos.2
Las reacciones de la familia ante la enfermedad de uno de sus
miembros dependen de varios factores: tipo de familia, cultura
y educación de cada miembro; del desarrollo familiar y de las
ideas acerca de la salud frente a enfermedades específicas y su
tratamiento. En la reacción del paciente a sus síntomas o complicaciones influyen las actitudes de los parientes acerca del
dolor, invalidez, regímenes terapéuticos, o de una enfermedad
VOL. 1., 2014
39
como la diabetes o de los diferentes componentes del síndrome metabólico.3
Enseguida se describen algunas de las variables que entran
en juego:
Ante el diagnóstico de un trastorno como la diabetes, con su
condición de cronicidad y que exige modificaciones en los
hábitos y modo de vida de uno de los miembros, la familia
moviliza sus mecanismos de adaptación hasta recuperar la
homeostasis amenazada. El factor común de todas estas situaciones es la necesidad de que todos los miembros de la
familia se adapten al cambio de situación y adopten nuevas
formas y a veces nuevos papeles, principalmente para prevenir nuevos riesgos para otros miembros de la familia, lo
que puede afectar, a su vez, al familiar enfermo.4
1. La actitud de quien padece diabetes
La aparición de la diabetes enfrenta al sistema familiar a una
situación nueva e inesperada. Implica la carga emocional de
una enfermedad que no se “cura”, que requiere ser tratada por
el resto de la vida, que exige medidas terapéuticas basadas
en los cambios a los hábitos de vida, en el sentido dietético
y del ejercicio físico, con las dificultades reales de adaptación
que ello exige para el resto de los miembros de la familia,
con las complicaciones físicas (disfunción eréctil, retinopatía,
arteriopatía, etc.) que pueden ir surgiendo y originando una
incapacidad que sobrecarga aún más el sistema. La familia
procesará todo esto según su propio conjunto de creencias
acerca de la enfermedad y las experiencias previas que posea
en el cuidado de pacientes diabéticos, sobre todo en relación
con acontecimientos dramáticos e impactantes como: ceguera,
amputaciones, úlceras, etc.
En la medida en que se incorpore un “integrante de la familia” o “un cuidador” en el control y tratamiento del paciente
diabético, sumado a la colaboración y compromiso del resto
del grupo familiar y amigos y se logre acercar al paciente a
su red social de apoyo, se conseguirá mayor comprensión
por parte del paciente y su familia en relación con la enfermedad, se conseguirá mayor apego al tratamiento y, con
ello, mayor compensación metabólica.5
La coexistencia en la familia de un enfermo crónico no afecta
de igual manera a todos sus miembros porque son muchas las
variables que entran en juego. Influyen, la actitud que mantengan, la cercanía afectiva con el que tiene diabetes, el grado de
compromiso que haya adquirido en la relación y las características individuales de la persona diabética.
Sx Cardiometabólico Diabetes
La recepción del diagnóstico de diabetes puede asimilarse
de diferentes maneras: como una consecuencia esperada
de la genética, por haber llevado malos hábitos alimenticios o porque surgió de la nada; como una catástrofe que
trastornará el estilo de vida o como una consecuencia que
sólo debe afrontarse con modificaciones importantes al estilo de vida.
2. La cercanía o lejanía afectiva con la
persona que tiene diabetes
Aunque muy relacionado con él, aquí no se trata del grado de parentesco que se tenga, sino de los afectos que
nos unen a las personas. No tiene el mismo impacto sobre
nosotros la noticia de que tiene diabetes alguien a quien
queremos muchísimo que otro al que simplemente le tenemos cariño.
3. El grado de compromiso adquirido en
la relación
Cuanto más involucrada se encuentre la persona en esa relación, más influirá y se dejará influir por lo que le ocurra al
otro. No es igual que la persona con diabetes sea la pareja
que el hijo.
Otros factores, como las aptitudes para el manejo de determinadas situaciones, el nivel de motivación, el grado de ansiedad,
etc., también son elementos que matizarán la relación.6,7
4. Reacción de adaptación familiar
La adaptación de la familia al diagnóstico de diabetes es
extremadamente importante. El proceso de la enfermedad
crónica requiere una adaptación de toda la familia a la nueva situación. Esto implica un desgaste que puede suponer
que se desencadenen situaciones de conflicto y, a veces,
de enfermedad de otros miembros si el equipo de salud no
está atento a ello. La reacción de las familias ante una enfermedad crónica no es igual en todos los casos.
VOL. 1., 2014
40
Los miembros de la familia necesitan educación, igual que el
paciente, para ayudar a hacer posibles los cambios en el estilo
de vida y el soporte necesario. Es especialmente importante
que todos los miembros de la familia que vivan con el paciente
entiendan las demandas del cuidado de la diabetes.
Una reacción a la adaptación del diagnóstico de diabetes en
los miembros de la familia se caracteriza por el compromiso
con el régimen y con expectativas realistas. Lo común es que
los miembros de la familia se conviertan en educadores de la
enfermedad, ofrezcan estímulo, ayuden cuando es necesario,
pero sin juzgar.
5. Apoyo social
El apoyo social es el conjunto de recursos sociales existentes
que recibe un individuo en una determinada situación, que se
perciben positiva o negativamente y que influyen en la evolución de cualquier enfermedad.
En la actualidad se han definido dos teorías que explican la
asociación entre el apoyo social y la salud:
Efecto directo: favorece los niveles de salud, independientemente del grado de estrés del individuo, aumenta el
bienestar emocional y físico y disminuye la probabilidad de
efectos negativos, todo ello mediante procesos psicofisiológicos y cambios conductuales.
Efecto amortiguador: atenúa las reacciones individuales a los impactos adversos de la enfermedad y permite
a los individuos redefinir la situación estresante y enfrentar o
inhibir los procesos psicopatológicos mediante el aumento de
confianza y conocimiento.
Este efecto de contención lo demostraron, a nivel experimental, Karmack y su grupo en 1990.
En la actualidad se observa que apenas 38% de los pacientes cumple cabalmente con la dieta indicada; esto vuelve imprescindible
fomentar la cultura del autocuidado en la alimentación tomando
en cuenta, en todo momento, el reconocimiento de la autonomía
del paciente en lo que hace a sus hábitos alimentarios.
De los factores de riesgo identificados que influyen en el
apego al tratamiento de cualquier enfermedad destacan:
Sx Cardiometabólico Diabetes
sedentarismo, desconocimiento de la enfermedad, desconfianza en la capacidad del médico, duración de la consulta
menor a 5 minutos, falta de comprensión de las indicaciones médicas, escolaridad baja, estado civil, intolerancia
a los medicamentos, polifarmacia y empleo de terapias
alternativas.8,9 Todas ellas pueden categorizarse como deficiencias en la comunicación entre el médico, el paciente
y el núcleo familiar.
Para la medición del apego al tratamiento farmacológico se
han propuesto diversas técnicas que van desde la cuantificación directa del fármaco en la sangre u orina, el conteo
de tabletas, registros de farmacia, hasta la entrevista del
paciente mediante un instrumento de evaluación como el
cuestionario de Morisky Green,10 que es aplicable a enfermedades crónicas. Puesto que se considera un cuestionario
útil en la práctica clínica cotidiana del médico de primer
contacto lo analizaremos.
En la actualidad se sabe que el inicio inmediato y oportuno
del tratamiento enseguida del diagnóstico de diabetes mellitus es el pilar fundamental para retrasar la aparición de
las complicaciones crónicas de la enfermedad, que son las
principales causas de morbilidad y mortalidad.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la diabetes mellitus es una de las principales causas de ceguera
en todo el mundo y la primera de enfermedad renal crónica, consecuencias de las complicaciones a largo plazo. Pero
no se trata de consecuencias inevitables sino de posibilidades que pueden prevenirse o retrasarse con el tratamiento
temprano y estricto.
La falta de apego al tratamiento de enfermedades crónicas
es alto, apenas la mitad cumple con las indicaciones médicas cuando se esperaría que en los padecimientos agudos
fuera cercano al 100%. Los pacientes diabéticos no se apegan al tratamiento por diversas causas, prácticamente las
mismas que los que padecen enfermedades cardiovasculares, asma, cáncer, depresión, tuberculosis, epilepsia, VIH.11
El cuestionario de Morisky-Green es útil para medir el grado de
desapego al tratamiento; una variable del apego al tratamiento es el grado en que el paciente sigue las instrucciones del
médico,11 que al momento de contestar el cuestionario12,13,14
VOL. 1., 2014
41
indique la omisión en la ingesta de medicamentos y, finalmente, dar un porcentaje de apego de la población en estudio o
individualizar los resultados en la práctica diaria.
6. Laboratorio
Otro parámetro útil para medir el apego al tratamiento en
pacientes con diabetes mellitus tipo 2 es la medición de las
concentraciones de hemoglobina glucosilada (HbA1c). La
vida de la hemoglobina in vivo alcanza una media de 90 a 120
minutos, lapso en el que se forma la hemoglobina glucosilada A y el compuesto cetoamina a partir de la combinación de
hemoglobina A y glucosa. Se han aislado varias subfracciones
de hemoglobinas glicadas, entre ellas la fracción HbA1c de la
hemoglobina glicada A tiene el máximo interés en actuar como
indicador retrospectivo de la concentración media de glucosa
en las 8-10 semanas anteriores; por ello el control de la HbA1c
es una excelente referencia del control.12
El dispositivo Electronic monitoring device (medicatión event monitoring system MEMS) registra el momento en que el paciente
abre el frasco de la medicación; también existe dispensador
electrónico de medicación específicamente desarrollado para
la población geriátrica.12
Conclusion
En la población general existe un bajo apego al cumplimiento del
tratamiento prescrito y su medición no es fácil. El cambio en el estilo
de vida es sumamente difícil, a veces por falta de apoyo en la familia o
por el desconocimiento de la enfermedad, factores que impiden que el
paciente diabético logre el control óptimo. Es indispensable fomentar la
participación de la familia e involucrar al personal de salud para aceptar
el compromiso de impulsar una serie de conductas que favorezcan mejor
apego al tratamiento.
Referencias
Sx Cardiometabólico Diabetes
1. Organización Panamericana de la Salud. 130a Sesión
del Comité Ejecutivo. La respuesta de Salud Pública a las
Enfermedades Crónicas. Junio, 2002.
2. Jiménez-Benavidez A, Gómez V, Alanís-Niño G. Función familiar: control de la
diabetes mellitus tipo 2.
Revista de Salud Pública y
Nutrición (México) 2005. Edición especial núm. 8
3. Valadez-Figueroa I, AldreteRodríguez MG, Alfaro-Alfaro
N. Influencia de la familia
en el control metabólico del
paciente diabético tipo II.
México. 1993 www.insp.mx/
salud/35/355-5s.html - 32k
VOL. 4. Página Web e Internet. “Abordaje familiar”. www.diabetic-help.com/Abordaje%20
familiar%20DE%20La%20
Diabetes–
5. Jiménez-Benavidez A, Gómez V, Alanís-Niño G. Función familiar: control de la
diabetes mellitus tipo 2.
Revista de Salud Pública y
Nutrición (México) 2005. Edición especial núm. 8.
6. Méndez D. Estudio de disfunción familiar y control
del paciente diabético tipo
2. Revista Médica del ISSM
2004:42:9.
7. Web e Internet Lorente Armendáriz, I. “Un diabético en
la familia”. 2002. controlatu1., 2014
42
diabetes.com/un_diabetico_en_
la_familia.htm - 26k
8. Mejía J, Carmona F. Abandono
al tratamiento antituberculoso.
Factores asociados. Rev Med Inst
Mex Seguro Soc 1995;33:481485.
9. Martínez MC, Guiscafré H, Muñoz O, Gutiérrez G. Análisis del
cumplimiento del tratamiento
en los esquemas terapéuticos
utilizados. Arch Invest Med Mex
1988;19:409-417.
Sx Cardiometabólico Diabetes
10. Gil V, Pineda M, Martínez JL, Belda J, Santos ML, Merino J. Validity
of 6 indirect methods to assess
treatament compliance in arterial hypertension. Med Clin (Barc)
1994;102:532-6.
11. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. World
Health Organitation 2003.
12. OMS, Hans Reinaur y col. Diagnóstico y monitorización de la
diabetes mellitus desde el laboratorio. 2003
VOL. 13. Morisky DE, Green LW, Levine
DM. Concurrent and predictive
validity of a self-reported measure of medication adherence. Med
Care 1986;24:67-74.
14. Val Jiménez A, Amorós G, Martínez P, Ferández ML, León M. Estudio descriptivo del Cumplimiento del tratamiento farmacológico
antihipertensivo y validación del
test Morisky y Green. Aten Primaria 1992;10:767-70.
1., 2014
Descargar

Sx Cardiometabólico Diabetes