EPILEPSIA EN LA MUJER INTERNO JORGE ARDILA REYES DOCTOR TREWHELA HOSPITAL SAN JOSE ABRIL 2005 INGRID NULIPARA 25 AÑOS EPILEPSIA EN TTO CON VPA 1. DANIEL:¿Cómo debo prepararme para un embarazo? 2. MARCELA:¿Tienen las mujeres con epilepsia problemas para embarazarse? 3. GONZALO :¿Es verdad que la medicación antiepiléptica puede afectar a mi niño? ¿Cuál es la clase de defectos congénitos que puede tener mi bebé? 4. PATRICIA Si estoy embarazada, ¿qué probabilidades tengo de tener un bebé sano? 5. MARIA TERESA:¿Debo suspender mi medicación antiepiléptica antes de embarazarme? 6. CLAUDIA :que posibilidad hay para que mi bebe sea epileptico ? EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIA EEUU > 1 MILL DE MUJERES EN EDAD FÉRTIL Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004 25% EPILEPTICOS MUJERES FERTILES Campos E.D.T U.K. Enfermedad neurológica crónica más frecuente en el embarazo www.cedip.cl 3000-5000 RN X AÑO 0.5% TOTAL PARTOS MADRES EPILEPTICAS Pautas de manejo en pacientes Con epilepsia y embarazo G. Escaray GONZALO: 1. Pg 13 sem, ingresa por vomitos de una semana de evolucion ,acompañado de baja de peso 2. Obs hipermesis gravida , presento tres crisis convulsiva en 24 hrs 3. ¿tiene epilepsia? EPILEPSIA Disfunción neurológica episódica, espontáneamente recurrente( mas de 2), producto de descarga neuronal hipersincrónica, patológica. CLASIFICACION DE TIPOS EPILEPSIA (ILAE 1981) Manifestaciones posibles tantas como funciones tiene la corteza Generalizada Tónico Clónica (“gran mal”) Ausencias (“Petit mal”) Mioclónicas CLAUDIA: TODAS LAS EPILEPSIAS CONVULSIONAN? Tónicas Atónicas GABA GLUTAMATO EXCESO DE EXCITACIÓN NEURONAL O UN DEFECTO DE INHIBICIÓN HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Y EPILEPSIA PATRICIA: donde se encuentran los receptores de estas hormonas? Que característica tiene la Epilepsia CATAMENIAL? P E FREC. CRISIS - + GABA + - UMBRAL E. + + - + KINDLING GLUCAMATO MESTRUACION 4d 6d 75% EFECTOS EN LA FERTILIDAD INFERTILIDAD 69-85% concentración basal de prolactina 1. DISMINUCION LIBIDO 2. CICLOS ANOVULATORIOS DANIEL:AVP INTERFIERE CON LOS ACO? REV NEUROL 2002; 34 (5): 471-476 ANTICONVULSIVOS INDUCTORES ENZIMATICOS EFICIENCIA ACO ,( - ) 1. + SISTEMA MICROSOMAL HEPATICO 2. +GLOBULINAS LIGADORAS FACTORES PREDISPONENTES fotoestimulacion MARCELA :NOMBRA 5 FACTORES Privación de sueño OH SUSPENSIÓN TTO STESS , MESTRUACION CRISIS CONVULSIVAS CLAUDIA:def eclamapsia y tto? TTO GENERAL ABC,MONITOREO Sulfato de Magnesio Lorazepam 0.1 Kg iv carga 5g ev bolo en 20-30min mantención2g/hr ev BIC Guías Perinatales Diazepam 10mg iv a INDUCIDAS POR EL EMBARAZO SI NO Epilepsia A. ECLAMPSIA Infecciones SNC B. COMPLICACIONES Metabólicas DE LA ANESTESIA TU Tromboembolismo REGIONAL Drogas Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004 OH Trauma Hemorragia 5mg/min GONZALO:Define Status Epileptico y tto? Una crisis >5 min 2>crisis sin recuperacion conciencia 1.PHT 20mg/kg iv +BZD c/ 5 min 2.PB 20mg/kg dosis 3.anestesia Pentotal 5mg/kg EFECTO DEL EMBARAZO EN LA EPILEPSIA 30 % HORMONAL IGUAL AUMENTA DISMINUYE PSICOLOGICAS (-)UMBRAL FISIOLOGICAS METABOLICO - SUEÑO +VOLUMEN PLASMATICO Nauaseas , lumbago , nicturia, mov. Fetales, hiperventilacion FARMACOLOGICAS - NIVELES PLASMATICOS ABSORCION (–) DISTRIBUCION - MOTILIDAD GASTRICA A. +PROTEINAS CIRCULANTES ACLARAMIENTO RENAL + EFECTO DE LA EPILEPSIA EN EMBARAZO COMPLICACIONES OBSTETRICAS COMPLICACIONES FETALES TRAUMA • • 1. PREMATURIDAD P.PREMATURO RPM 2. RCIU 3. DEFICIT INTELECTUAL DPNNI CESARIA 4. SANGRADO( VIT K) 1.7 % ABORTOS (3X) 5. MALFORMACIONES CONGENITAS (4-6%) N:2-3%(poblacion no epileptica) CONTRACCIONES DÉBILES ANEMIA R:28 Y 47 dias Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004 MARIA TERESA. Paciente epileptica utiliza AVP y FNT consulta por amenorrea , se confirma embarazo 16 sem. ES RECOMENDABLE SUSPENDER AVP?¿EN QUE SEMANA SE CIERRA TUBO NEURAL Y PALADAR? MECANISMOS DE ACCION ANTICONVULSIVOS 1. AUSENCIA ETX 2. PARCIAL CBZ 3. GENERALIZADA AVP + GBP PB PHT CBZ VPA PB PB BDZ GBP VPA HIPERPOLARIZAR MEMBRANA Tipo de Convulsión Dosisa Carbamazepina Parcial 200 mg/día cada 12 hr Espina bifida 1% Fenitoína Parcial 300 mg/día Hipoplasia nasal Ac. Valproico GENERALIZADA Mioclónica 60 mg/Kg/día Espina bifida 2% Fenobarbital Tónico- Clónico generalizada 60-200 mg/día Cardiopatias ,labio y paladar Droga Canal Na teratogenesis NEJM, Antiepileptic drugs, Vol. 334: 168175, January 18, 1996, nº 3 ¿EN CUÁNTO TIEMPO DEBE SUSPENDERSE LA MEDICACIÓN ANTIEPILÉPTICA? RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN EPILEPSIADE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA 2004 RECOMENDACION A 1. NO ESTÁ INDICADO CONTINUAR INDEFINIDAMENTE EL TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES QUE HAN ENTRADO EN REMISIÓN 2. UN CONSENSO CRECIENTE DE QUE LA MEDICACIÓN DEBE SUSPENDERSE CUANDO UN PACIENTE HA PERMANECIDO SIN CRISIS EPILEPTICA ENTRE 2 Y 4 AÑOS ( RECURRECIA A LOS 2 ES 29% IIB) 3. PERÍODOS DE RETIRADA CORTOS DE 6 SEMANAS A 6 MESES RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN EPILEPSIADE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA 2004 RECOMENDACIONES PARA RIESGO DE MALFORMACIONES CON EL USO DE FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS MALFORMACIONES CONGENITAS POR MEC. DE ACCION ANTICONVULSIVOS(ACV) 1. FORMACION DE RADICALES LIBRES 90 % 2. RN NORMAL 60% RIESGO RELATIVO PARA M. MAYORES 25 % M. MENORES(digitales , dismorfia facial) Rev. Neurol. Arg. Vol. 25, Núm. 1, Año 2000 +HOMOCISTEINA RIESGO 2-3 población general + politerapia +dosis altas REV NEUROL 2002; 34 (5): 471-476 ESPINA BIFIDA Y + ANENCEFALIA CBZ PATRON 0.5-1% Y VPA 1-2% DIAGNOSTICO PRENATAL DE MALFORMACIONES 30% 1. ECO 11-13s y repite 16-20s (ecocardio fetal) 2. Utilaza CBZ o VPA medir AFP ENTRE 14-16 s .SI + se realizara amniocentesis 15 s miden AFP + tubo neural o pared abdomen EURAP An International Antiepileptic Drugs and Pregnancy Registry ,Interim Report November 2003 ESTUDIO N:2330 embarazada epilpticas 1701 (73%) prospectivo 15-44 años CBZ: 504-VPA:354 PB:115-PHT:40 MALFORMACIONES 98 CASOS 6% MUJER FERTIL EMBARAZO NO PLANIFICADO 1. EDUCACION riesgos relacionados 1. NO MODIFICAR TTO mayor al embarazo y evaluar suspensión* el riego de la crisis que el teratogenico 2. MAC : ACO inductores* PLANIFICAR EMBARAZO 3. ACIDO FOLICO 4mg/día* 6 meses antes ACIDO FOLICO 4mg/dia (EMBRIOGENESIS) NTERNA MARIA TERESA HAYES HASTA SEMANA 12 VIT K 10mg/dia el ultimo mes (> riesgo hemorragia mortalidad neonatal ,inductores enzimaticos:PROTOMBINA) PUERPERIO PERIODO VULNERABLE 1. Meperidina :Alivio para el dolor postoperatorio(- UMBRAL) 2. PRIVACION DE SUEÑO 3. STRESS RECOMENDACIÓN LACTACTANCIA VIA DEL PARTO VAGINAL V/S CESARIA? PAUTAS DE MANEJO EPILEPSIA Y EMBARAZO UMMF-COPAR Y SERVICIO NEUROLOGIA HSJ Durante el embarazo Dr. Sierra / Dra Reimer Basado en Normas Técnicas MINSAL Previo al embarazo Ac. fólico 4 mg/d v.o. Confirmar el dg. Evaluar estabilidad de epilepsia y realizar conserjería preconcepcional Derivar a Neurólogo para: Mantener antiepiléptico de primera elección. Reducir tto epiléptico al mínimo necesario. Intentar suspensión en paciente sin crisis por 3 años y EEG normal. Con niveles de FAE. No suspender terapia antiepiléptica Mantener ac. Fólico 4mg/d 9 – 32 s <8s Parto y post-parto. 1°visita con Neurólogo, con niveles de FAE si los toma. Certificar el dg. Aplicar criterios de medidas preconcepcionales. Eco 11-14 s Evitar el ác.valproico, excepto si es el único capaz de controlar las crisis. Orientar a paciente sobre consulta precoz en nivel primario ante sospecha de embarazo sin discontinuar fármacos antiepilépticos y ac.fólico Mantener tto actual, no dosis de un tto eficaz. Niveles plasmáticos c/3 meses en buen manejo Eco 2° trim., para evaluar anatomía. Ecocardiografía fetal 26 sem. Evaluación normal Sin crisis epiléptica Mantener terapia Mantener terapia No suspender lactancia Vigilancia RN en usuarias de benzodiazepinas Post-parto: Reducir dosis de FAE a dosis preconcepcionales.