Epilepsia en la mujer

EPILEPSIA
EN LA
MUJER
INTERNO JORGE ARDILA REYES
DOCTOR TREWHELA
HOSPITAL SAN JOSE
ABRIL 2005
INGRID
NULIPARA 25 AÑOS
EPILEPSIA EN TTO
CON VPA
1.
DANIEL:¿Cómo debo prepararme para un embarazo?
2.
MARCELA:¿Tienen las mujeres con epilepsia problemas para embarazarse?
3.
GONZALO :¿Es verdad que la medicación antiepiléptica puede afectar a mi
niño? ¿Cuál es la clase de defectos congénitos que puede tener mi bebé?
4.
PATRICIA Si estoy embarazada, ¿qué probabilidades tengo de tener un bebé
sano?
5.
MARIA TERESA:¿Debo suspender mi medicación antiepiléptica antes de
embarazarme?
6. CLAUDIA :que posibilidad hay para que mi bebe sea epileptico ?
EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIA
EEUU > 1 MILL DE MUJERES
EN EDAD FÉRTIL
Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004
25% EPILEPTICOS MUJERES
FERTILES
Campos E.D.T
U.K.
Enfermedad neurológica
crónica más frecuente en
el embarazo
www.cedip.cl
3000-5000 RN X AÑO
0.5% TOTAL PARTOS MADRES
EPILEPTICAS
Pautas de manejo en pacientes Con epilepsia y embarazo
G. Escaray
GONZALO:
1. Pg 13 sem, ingresa por
vomitos de una semana de
evolucion ,acompañado de
baja de peso
2. Obs hipermesis gravida ,
presento tres crisis convulsiva
en 24 hrs
3. ¿tiene epilepsia?
EPILEPSIA
Disfunción neurológica episódica,
espontáneamente recurrente( mas de 2),
producto de descarga neuronal hipersincrónica,
patológica.
CLASIFICACION DE
TIPOS EPILEPSIA
(ILAE 1981)
Manifestaciones
posibles tantas
como funciones
tiene la corteza
Generalizada
Tónico
Clónica (“gran mal”)
Ausencias
(“Petit mal”)
Mioclónicas
CLAUDIA: TODAS LAS
EPILEPSIAS CONVULSIONAN?
Tónicas
Atónicas
GABA
GLUTAMATO
EXCESO DE EXCITACIÓN NEURONAL O UN
DEFECTO DE INHIBICIÓN
HORMONAS SEXUALES FEMENINAS Y EPILEPSIA
PATRICIA: donde se encuentran los receptores de estas hormonas?
Que característica tiene la Epilepsia CATAMENIAL?
P
E
FREC. CRISIS
-
+
GABA
+
-
UMBRAL E.
+
+
-
+
KINDLING
GLUCAMATO
MESTRUACION
4d
6d
75%
EFECTOS EN LA FERTILIDAD
INFERTILIDAD 69-85%
concentración basal de
prolactina
1. DISMINUCION LIBIDO
2. CICLOS
ANOVULATORIOS
DANIEL:AVP
INTERFIERE CON LOS
ACO?
REV NEUROL 2002; 34 (5): 471-476
ANTICONVULSIVOS
INDUCTORES ENZIMATICOS
EFICIENCIA ACO ,( - )
1. + SISTEMA MICROSOMAL
HEPATICO
2. +GLOBULINAS LIGADORAS
FACTORES
PREDISPONENTES
fotoestimulacion
MARCELA :NOMBRA 5
FACTORES
Privación de sueño
OH
SUSPENSIÓN TTO
STESS , MESTRUACION
CRISIS CONVULSIVAS
CLAUDIA:def
eclamapsia y tto?
TTO GENERAL
ABC,MONITOREO
Sulfato de
Magnesio
Lorazepam 0.1 Kg iv
carga 5g ev bolo
en 20-30min
mantención2g/hr
ev BIC Guías Perinatales
Diazepam 10mg iv a
INDUCIDAS POR EL
EMBARAZO
SI
NO
Epilepsia
A. ECLAMPSIA
Infecciones SNC
B. COMPLICACIONES Metabólicas
DE LA ANESTESIA TU
Tromboembolismo
REGIONAL
Drogas
Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004
OH
Trauma
Hemorragia
5mg/min
GONZALO:Define
Status Epileptico y tto?
Una crisis >5 min
2>crisis sin
recuperacion conciencia
1.PHT 20mg/kg iv +BZD
c/ 5 min
2.PB 20mg/kg dosis
3.anestesia Pentotal 5mg/kg
EFECTO DEL
EMBARAZO EN LA
EPILEPSIA
30 %
HORMONAL
IGUAL
AUMENTA
DISMINUYE
PSICOLOGICAS
(-)UMBRAL
FISIOLOGICAS
METABOLICO
- SUEÑO
+VOLUMEN
PLASMATICO
Nauaseas , lumbago , nicturia,
mov. Fetales, hiperventilacion
FARMACOLOGICAS
- NIVELES PLASMATICOS
ABSORCION (–)
DISTRIBUCION
- MOTILIDAD
GASTRICA
A. +PROTEINAS
CIRCULANTES
ACLARAMIENTO
RENAL +
EFECTO DE LA EPILEPSIA EN EMBARAZO
COMPLICACIONES
OBSTETRICAS
COMPLICACIONES
FETALES
TRAUMA
•
•
1. PREMATURIDAD
P.PREMATURO
RPM
2. RCIU
3. DEFICIT
INTELECTUAL
DPNNI
 CESARIA
4. SANGRADO( VIT K)
 1.7 % ABORTOS
(3X)
5. MALFORMACIONES
CONGENITAS (4-6%)
N:2-3%(poblacion no
epileptica)
 CONTRACCIONES
DÉBILES
 ANEMIA
R:28 Y 47 dias
Fetal and Maternal Medicine review,15:181-204, 2004
MARIA TERESA. Paciente epileptica utiliza AVP y FNT consulta por amenorrea , se confirma embarazo 16 sem. ES
RECOMENDABLE SUSPENDER AVP?¿EN QUE SEMANA SE CIERRA TUBO NEURAL Y PALADAR?
MECANISMOS DE ACCION ANTICONVULSIVOS
1.
AUSENCIA ETX
2.
PARCIAL CBZ
3.
GENERALIZADA
AVP
+
GBP
PB
PHT
CBZ
VPA
PB
PB
BDZ
GBP
VPA
HIPERPOLARIZAR MEMBRANA
Tipo de Convulsión
Dosisa
Carbamazepina
Parcial
200 mg/día cada
12 hr
Espina bifida 1%
Fenitoína
Parcial
300 mg/día
Hipoplasia nasal
Ac. Valproico
GENERALIZADA
Mioclónica
60 mg/Kg/día
Espina bifida 2%
Fenobarbital
Tónico- Clónico
generalizada
60-200 mg/día
Cardiopatias
,labio y paladar
Droga
Canal Na
teratogenesis
NEJM,
Antiepileptic
drugs, Vol.
334: 168175,
January 18,
1996, nº 3
¿EN CUÁNTO TIEMPO DEBE SUSPENDERSE LA
MEDICACIÓN ANTIEPILÉPTICA?
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN EPILEPSIADE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA 2004
RECOMENDACION A
1. NO ESTÁ INDICADO CONTINUAR INDEFINIDAMENTE EL
TRATAMIENTO EN LOS PACIENTES QUE HAN ENTRADO EN
REMISIÓN
2. UN CONSENSO CRECIENTE DE QUE LA MEDICACIÓN DEBE
SUSPENDERSE CUANDO UN PACIENTE HA PERMANECIDO
SIN CRISIS EPILEPTICA ENTRE 2 Y 4 AÑOS
( RECURRECIA A LOS 2 ES 29% IIB)
3. PERÍODOS DE RETIRADA CORTOS DE 6 SEMANAS A 6
MESES
RECOMENDACIONES TERAPÉUTICAS EN EPILEPSIADE LA SOCIEDAD ANDALUZA DE EPILEPSIA 2004
RECOMENDACIONES PARA RIESGO DE
MALFORMACIONES CON EL USO DE FÁRMACOS
ANTIEPILÉPTICOS
MALFORMACIONES CONGENITAS POR
MEC. DE ACCION
ANTICONVULSIVOS(ACV) 1. FORMACION DE
RADICALES LIBRES
90 %
2.
RN NORMAL
60% RIESGO RELATIVO PARA M. MAYORES
25 % M. MENORES(digitales , dismorfia facial)
Rev. Neurol. Arg. Vol. 25, Núm. 1, Año 2000
+HOMOCISTEINA
RIESGO 2-3
población general
+ politerapia
+dosis altas
REV NEUROL 2002; 34 (5): 471-476
ESPINA BIFIDA Y
+
ANENCEFALIA
CBZ
PATRON
0.5-1% Y VPA 1-2%
DIAGNOSTICO PRENATAL DE MALFORMACIONES
30%
1. ECO 11-13s y repite 16-20s (ecocardio fetal)
2. Utilaza CBZ o VPA medir AFP ENTRE 14-16 s .SI + se realizara
amniocentesis 15 s miden AFP + tubo neural o pared abdomen
EURAP
An International Antiepileptic Drugs and Pregnancy Registry ,Interim Report November
2003
ESTUDIO
N:2330 embarazada epilpticas
1701 (73%) prospectivo
15-44 años
CBZ: 504-VPA:354
PB:115-PHT:40
MALFORMACIONES
98 CASOS
6%
MUJER FERTIL
EMBARAZO NO PLANIFICADO
1. EDUCACION riesgos relacionados 1. NO MODIFICAR TTO mayor
al embarazo y evaluar suspensión*
el riego de la crisis
que el teratogenico
2. MAC : ACO inductores*
PLANIFICAR EMBARAZO
3.
ACIDO FOLICO 4mg/día* 6 meses antes
ACIDO FOLICO 4mg/dia
(EMBRIOGENESIS)
NTERNA MARIA TERESA HAYES HASTA SEMANA 12
VIT K 10mg/dia el ultimo mes (> riesgo hemorragia mortalidad
neonatal ,inductores enzimaticos:PROTOMBINA)
PUERPERIO
PERIODO VULNERABLE
1. Meperidina :Alivio para el dolor postoperatorio(- UMBRAL)
2. PRIVACION DE SUEÑO
3. STRESS
RECOMENDACIÓN LACTACTANCIA
VIA DEL PARTO
VAGINAL V/S CESARIA?
PAUTAS DE MANEJO EPILEPSIA Y EMBARAZO
UMMF-COPAR Y SERVICIO NEUROLOGIA HSJ
Durante el embarazo
Dr. Sierra / Dra Reimer
Basado en Normas
Técnicas MINSAL
Previo al embarazo
Ac. fólico 4 mg/d v.o.
Confirmar el dg.
Evaluar estabilidad de
epilepsia y realizar
conserjería
preconcepcional
Derivar a Neurólogo
para:
Mantener antiepiléptico
de primera elección.
Reducir tto epiléptico al
mínimo necesario.
Intentar suspensión en
paciente sin crisis por 3
años y EEG normal.
Con niveles de FAE.
No suspender terapia antiepiléptica Mantener ac. Fólico 4mg/d
9 – 32 s
<8s
Parto y post-parto.
1°visita con Neurólogo, con niveles de FAE si los toma.
Certificar el dg. Aplicar criterios de medidas
preconcepcionales.
Eco 11-14 s
Evitar el ác.valproico,
excepto si es el único capaz
de controlar las crisis.
Orientar a paciente sobre consulta
precoz en nivel primario ante sospecha
de embarazo sin discontinuar fármacos
antiepilépticos y ac.fólico
Mantener tto actual,
no  dosis de un tto eficaz.
Niveles plasmáticos c/3 meses
en buen manejo
Eco 2° trim., para evaluar
anatomía.
Ecocardiografía fetal 26 sem.
Evaluación normal
Sin crisis epiléptica
Mantener terapia
Mantener terapia
No suspender
lactancia
Vigilancia RN en
usuarias de
benzodiazepinas
Post-parto: Reducir
dosis de FAE a
dosis
preconcepcionales.