amputaciones y artrodesis

AMPUTACIONES Y
ARTRODESIS
Dr. Ricardo Salinas.
Dr. José Gpe. Mendoza.
Luis Demetrio Amaro López.
GENERALIDADES




1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hipócrates fue el primero en usar ligaduras.
Morel 1674 utilizo el torniquete.
Lister 1867 técnica aséptica.
LAS CAUSAS PRINCIPALES SON:
Enfermedad vascular periférica
Traumatismos
Quemaduras
Infecciones
Congelación
Tumores
CONSIDERACIÓNES TECNICAS








El cierre del muñón debe de ser con COLGAJOS
GRUESOS y bien vascularizados.
La cicatriz no debe de adherirse al hueso.
Los músculos no adheridos fuertemente se atrofian.
Se debe de utilizar torniquete.
Los grandes vasos deben de llevar doble ligadura.
Es necesario la colocación de drenaje.
Se debe prevenir la aparición de neuromas.
El hueso debe tener terminación roma
Amputaciones.

Generalidades.

Son resultado de
traumatismos.

Se realiza electivo en
problemas congénitos.

3-15% de todas.

Es importante conocer la
ocupación del paciente.
Objetivos.







Preservar una máxima longitud funcional.
Preservar sensibilidad.
Prevenir neuromas.
Prevenir contracturas articulares.
Disminuir la morbilidad.
Colocación temprana de prótesis.
Pronto regreso al trabajo.
Amputación de los dedos.

Es la amputación mas común de la extremidad superior.

Su tratamiento es controversial. Se debe hacer lo posible para
conservar el pulgar.

Se deben valorar cinco elementos (piel ,tendón ,nervio , hueso y
articulación).
LA UNICA INDICACIÓN ABSOLUTA DE UNA AMPUTACIÓN
ES LA FALTA DE RIEGO SANGUINEO.


LAS FUNCIÓNES DE PINZA Y PRENSIÓN SON LOS
OBJETIVOS PRINCIPALES.
Amputación del dedo con
perdida solamente de piel.(pulpejos)



El cierre por 2da intención provee 90% de buenos
resultados.
El cierre primario tiene la misma efectividad.
La colocación de injerto de piel provee 56% de buenos
resultados.( espesor parcial).


Induración, fisura y disminución de la
sensibilidad.
Dolor en el área de toma de injerto.
AMPUTACIÓN DE LOS DEDOS CON EXPOSICIÓN OSEA.

Técnica de Atasoy-Kleinert volar V-Y.

Técnica de Kluter lateral V-Y.

Técnica de avance de colgajo volar.

Técnica de colgajo de dedo cruzado.

Técnica de colgajo tenar.
Técnica de Atasoy-Kleiner
volar V-Y.
Técnica de Kluter
lateral V-Y.
Técnica de avance
de colgajo volar.
Colgajo pediculado dorsal

Cubre defectos por
debajo del la uña.
Técnica de colgajo de
dedo cruzado.

Se separa del dedo donante en 12- 14 días.
Técnica de colgajo tenar.




Técnica de “colgajo en H”
de Smith y Albin.
La base se corta a las 2
semanas
Dedo índice y medio.
Contraindicado:




Dupuytren.
A. R.
Enf. Del tejido conectivo.
Edad avanzada.
Amputación del pulgar.

Lo mas importante es la sensibilidad.

Nunca se debe acortar.

No se utilizan colgajos del área abdominal.

Si no hay exposición ósea, se recomienda cicatrización
por segunda intención.

Cuando se han perdido los elementos nerviosos y el
pulpejo se recomienda el colgajo neurovascular en isla
NIVELES DE AMPUTACIÓN
1.
Espesor parcial.
2.
De avance o de dedos cruzados.
3.
Colgajo de avance.
4.
De espesor parcial.
5.
Colgajo de avance.
6.
De dedos cruzados o de avance.
7.
Eliminación del lecho ungueal y colgajo
de avance.
COLGAJO NEUROVASCULAR EN ISLA

Se prefiere para amputaciones de todo el pulpejo
COLGAJO PEDICULADO DE AVANCE


se prefiere para defectos con exposición de hueso.
Se debe mentener en flexión durante 3 semanas.
Amputación de los dedos.

Amputación a nivel de la
articulación interfalangica
distal y proximal.

Es necesario acortar la
falange para un cierre
primario.
Amputación a travez
de la falange media.
Amputación en rayo.

En traumas, infecciones,
tumores y reimplante
fallido.

La amputación de la
falange proximal resulta
inútil para la función de
pinza del dedo medio y el
pulgar.
Amputación del
rayo índice.
Amputación del
rayo medio.

Los dedos mas
importantes para la
función de pinza son el
anular y el dedo medio.
Amputación del
rayo medio.


Con transposición del
metacarpiano del
índice.
Técnica de Peacock.
Amputación del
rayo anular.
Amputación del
rayo anular.

Con
transposición
del
metacarpiano
del meñique.

Amputación del rayo
del meñique
Daño de múltiples dedos.

Generalmente por
trauma de tipo
mecánico.

Tratar de conservar la
mayor parte de los
tejidos viables.
Amputación a travez del carpo y
desarticulación.



La función de pinza es
nula.
Se preserva la pronosupinación.
En la transcarpiana se
preserva la función de
la articulación
radiocarpiana.
Amputación del antebrazo
por debajo del codo.

Debe de conservarse la
mayor longitud del
miembro.

Es preferible entre el
1/3 medio y distal.

A nivel de 1/3 proximal
la longitud mínima debe
de ser de 5 cm.
Reporte de un caso




Se trata de un masculino de 34 años quien sufre de
amputación traumática a nivel de la muñeca de la
mano dominante con una maquina para desgranar
maíz.
El paciente llega al hospital 3 horas después.
Se debrido ampliamente hasta 5 cm proximales de
radio y cubito, y se resecaron los huesos del carpo.
Se realizo OS. Con clavos de kirschner, del primero
al 3er. Metacarpiano al radio y el resto al cubito.

Seis meses después presenta un
acortamiento de 13cm y desviación cubital.

Se coloca fijador de Ilizarov y se elonga 8cm
al igual que se corrige la desviación cubital.





12 meses después se retira la fijación externa.
Presentaba sensibilidad al tacto grueso,al frió y
calor en el dorso de la mano.
La prono-supinación fue de 40°- 35°.
La flexo-extensión de las metacarpofalangicas
fue de 90°- 40°.
Las interfalangicas en promedio fue de 90°-35°.

Se concluye que el método de Ilizarov es
excelente herramienta en estas situaciones
además que invade minimante los tejidos.

Que la finalidad principal es preservar el
miembro amputado y secundariamente
obtener funcionalidad y estética.
Desarticulación del codo y amputación del
antebrazo.

Los condilos humerales pueden
transmitir la rotación a la prótesis.

Las prótesis para amputaciones por
encima del codo deben contar con en
mecanismo de flexo-extensión.

Las regiones recomendadas son el
área supracondilea (3-5cm) y la región
proximal a esta.
ARTRODESIS
GENERALIDADES

TIENE COMO OBJETIVO PRODUCIR ANQUILOSIS DE LA
ARTICULACIÓN.

EN GENERAL LA PREPARACIÓN DE LAS SUPERFICIES ES
POR DENUDACIÓN DEL CARTILAGO ARTICULAR.

EL ACORTAMIENTO DE LA EXTREMIDAD ES MINIMO.

SE DEBE DE UTILIZAR INJERTO AUTOLOGO.

SE PUEDE COMBINAR LA FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA.
GENERALIDADES..

Indicaciones:




Dolor.
Inestabilidad.
Perdida muscular que controle la articulación.
Causas.





Artrosis
Contracturas
A. R.
Infecciones.
Parálisis nerviosa con inestabilidad funcional.
CONT...

Las articulaciones interfalangicas de los
dedos son las mas comunes.

Idealmente se debe conservar la movilidad
de las articulaciones inmediatamente
proximal y distal.
Posición de las articulaciones para la
Artrodesis.
ABORDAJES.


Se realizan abordajes en H o V-Y.
Se requiere de contacto óseo de esponjosa.
Fijación con clavos.
Fijación con alambre.
Fijación con banda
de tensión.
Fijación con tornillo.
Fijación con placa.
FIJACION EXTERNA
INJERTO
ARTRODESIS
INTERCARPIANA
GENERALIDADES.

Disminuir dolor de la muñeca bajo estrés
prolongado.

Mantener la función.

Evitar degeneración de otras articulaciones.

En la Artrodesis de 2 o mas huesos, hay aumento
de la movilidad en las articulaciones no fusionadas.
Artrodesis Triescafoidea.

SE REALIZA FUSIÓN DE:




Escafoides.
Trapecio.
Trapezoide.
Provee excelente transferencia de la carga al
radio.
INDICACIONES.






Subluxación rotacional del escafoides.
No-unión del escafoides.
Enfermedad degenerativa de la articulación
trapecioescafoidea.
Enfermedad de Kienböck.
Luxación radial de la mano.
Inestabilidad mediocarpiana.
Subluxación rotacional del escafoides.

Ocurre por falta de soporte
ligamentoso del polo proximal
del escafoides.

Provoca destrucción de la
articulación escaforadial.

Síntomas.




Dolor a la actividad.
Dolor post-actividad.
SD. de túnel del carpo.
Examen Físico.



Inflamación de la Art. escaforadial.
Inflamación de la art. escafosemilunar.
Prueba de la desviación escafoidea +.
Prueba de la desviación escafoidea.
Tratamiento: Artrodesis Triescafoidea.
No-unión del escafoides.




Produce artrosis degenerativa de la muñeca.
Debe tratarse tempranamente.
El tratamiento es el injerto óseo en
escafoides no artrosico.
Si hay artrosis, realizar Artrodesis
Triescafoidea.
Enfermedad degenerativa
de la articulación triescafoidea.

Ocurre primero entre
escafoides-trapecio
y escafoidestrapezoide.
Inestabilidad segmentaría intercarpal
dorsal.




Hay ruptura de ligamentos entre
escafoides y semilunar.
El semilunar asume posición palmar con
dorsiflexión.
El escafoides presenta subluxación.
El tratamiento es la Artrodesis
Triescafoidea.
Enfermedad de Kienböck.





Hay colapso del semilunar.
Migración proximal del hueso grande.
Sobrecarga en la porción radial de la
muñeca.
Produce subluxación rotacional del
escafoides.
El tratamiento en el pasado eran prótesis
de silastic
Luxación del escafoides
con el Trapecio y Trapezoide.

Es provocado por un aplastamiento en
dirección radial a cubital.

Requiere en ocasiones de Rx. en estrés
o tomografías.

Es frecuente que se pase el diagnostico.
Artrodesis Triescafoidea.
Post-operatorio.





Férula posterior larga.
Cambio por yeso a los 5-7 días.
Los clavos se remueven a las 6-7 sem.
Iniciar rehabilitación al retirar los clavos.
ESTA CONTRAINDICADA EN LA ARTROSIS
RADIOESCAFOIDEA.
Artrodesis
semilunar-piramidal.




En inestabilidad del semilunar-piramidal.
Se asocia a cubito positivo.
Las lesiones centrales del ligamento
fribrocartilaginoso triangular requieren
Artrodesis.
Produce poca disminución de la movilidad.
Artrodesis
semilunar-hueso grande.




Se produce por fracturas articulares de estos
huesos.
Produce artrosis degenerativa y perdida
ósea.
No hay perdida de movimiento.
En ocasiones se fusionan también el
ganchosos y piramidal.

Artrodesis piramidal y ganchoso.




Rara.
Esta articulación tiene amplia movilidad.
Solo se realiza en inestabilidad.
Artrodesis semilunar-escafoides.


Disociación escafosemilunar.
Hay muchas contraindicaciones para la
Artrodesis.


Poco contacto ósea.
Los dos huesos están en fosa diferente en el
mismo hueso.
ARTRODESIS DE LA
MUÑECA.
ARTRODESIS DE LA MUÑECA




1.
2.
3.
4.
TASA DE FUSION DEL 90%.
EL SISTEMA DE AO ES EL METODO MAS
ACEPTADO.
SE RECOMIENDA INJERTO AUTOLOGO DE
CRESTA ILIACA.
LA POSICIÓN RECOMENDADA ES:
EXTENSIÓN DE 10-20°.
FUSIÓN EN EJE CON LA DIAFISIS RADIAL.
NUEUTRA EN EJE PRONO-SUPINO.
LIGERA DESVIACIÓN CUBITAL. (5°).
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES.

FISIS ABIERTAS.

MANO NO DOMINANTE EN ANCIANOS CON
TRABAJO LIGERO.

CUADRIPLEJICOS.

ENFERMEDADES NEUROLOGICAS CON
DISMINUCIÓN DE LA SENSIBILIDAD.

ENFERMEDADES REUMATICAS AVANZADAS.
COMPLICACIÓNES
ABORDAJE DORSAL.



Se utiliza mas
frecuentemente.
Tenodesis.
Engrosamiento de
la muñeca.
MÉTODO DE LOUIS (HUESO GRANDE-RADIO)


Carpectomia proximal.
Abordaje dorsal.






80% proximal del escafoides.
Semilunar.
Piramidal
Una porción del ganchoso.
No se usa injerto.
Inmovilización con yeso por 12-16 semanas
Método de AO

Placa de fijación dorsal
con injerto.
10-15º de dorsiflexión.
Férula por 6 semanas.
Post-operatorio




En 12 semanas consolida.
6 semanas con yeso ABP.
Otras 6 semanas con yeso BP.
Articulaciones interfalangicas distales libres.
TECNICA DE HADDAD Y RIORDAN



SE UTILIZA
ABORDAJE RADIAL.
SE INCLUYEN 1 Y 2
MTT.
SE UTILIZA INJERTO
CON TECNICA INLAY
(ENCASTRADO).
ARTRODESIS DEL CODO
INDICACIONES

LAS INDICACION
INFECCCIOSA MAS COMUN
ERA LA TB.

OTRA INDICACIÓN ES EL
FRACASO DE LA
ARTROPLASTIA.
POSICIÓN FUNCIONAL

LA POSICION OPTIMA PARA HIGIENE
PERSONAL ES DE 90°.

CUANDO ES BILATERAL UN CODO 110° Y EL
OTRO EN 65°.

ES NECESARIO BUENA CALIDAD OSEA.

LA RESECCIÓN DE LA CUPULA RADIAL
RECUPERA LA PRONO-SUPINACION.
COMPLICACIÓNES






RETARDO DE LA CONSOLIDACIÓN.
SEUDOARTROSIS.
CONSOLIDACION VISIOSA .
LESIONES NEUROVASCULARES.
INFECCIÓNES.
DEHISENCIA DE LA HERIDA.
TECNICA DE STEINDLER

ABORDAJE
POSTEROLATERAL.

INJERTO DE LA TIBIA. (1,5
CM-9CM).

YESO ABP POR 8-12
SEMANAS (BIVALVA).

BRITTAIN INJERTOS EN
FORMA DE ¨X¨.
TECNICA DE STAPLES



ABORDAJE POSTERIOR.
OSTEOTOMIA DEL OLECRANON.
INJERTO DEL ILIACO.
TECNICA DE ARAFILES





LA UTILIZO EN PC. CON TB.
ABORDAJE POSTERIOR.
RESECCIÓN DE CUPULA E INSECCIÓN DEL OLECRANON
EN FORMA DE TRIANGULO AL HUMERO.
NO SE USA INJERTO OSEO.
SE REALIZA TRANSPOSICIÓN DEL NERVIO CUBITAL.
TECNICA AO.



RECOMIENDA FIJACIÓN INTERNA Y EXTERNA.
SE REALIZA COMPRESIÓN POR MEDIO DEL FIJADOR
EXTERNO.
SPIER REALIZO LA MISMA TECNICA PERO CON PLACA
ARTRODESIS DEL
HOMBRO
INDICACIÓNES
Albert 1879 fue el primero en realizarla.
CONTRAINDICACIÓNES

Osteonecrosis.

Artropatía de Charcot.

Artrodesis del codo Ipsilateral.

Artrodesis del Hombro contralateral.
Posición adecuada. ROWE
TECNICA DE CHARNEY Y HOUSTON


Mediante fijación externa.
Se retira el fijador a las 6 semanas y se continua con
yeso por 12 semanas.
TECNICA DE COFIELD.

Fijación interna.
TECNICA DE UEMATSU

Se utiliza el abordaje posterior.
TECNICA DE AO


Doble placa, que permite movilidad precoz.
Placa de reconstrucción pélvica (Richards).
COMPLICACIONES
GRACIAS