manual unico para la calificacion de la pérdida

MANUAL ÚNICO PARA LA
CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE
CAPACIDAD LABORAL Y
OCUPACIONAL
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social
CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO
Viceministro Técnico
CARLOS IGNACIO CUERVO VALENCIA
Viceministro de Salud y Bienestar
RICARDO ANDRÉS ECHEVERRY LÓPEZ
Viceministro de Relaciones Laborales
CLARA ALEXANDRA MENDEZ CUBILLOS
Secretaria General
ANA MARIA CABRERA VIDELA
Directora General de Riesgos Profesionales
PROFESIONALES QUE PARTICIPARON EN LA ACTUALIZACIÓN DEL
MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN
DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
MARISOL MORENO ANGARITA
Fonoaudióloga
Dirección General del Proyecto
GLORIA MALDONADO
Profesional Especializado
Ministerio de la Protección Social
EQUIPO TÉCNICO

CRISTIAN ALONSO RAMIREZ
Médico

JAZMÍN BOADA
Fisioterapeuta

SANDRA GALLEGOS
Médico

JAIRO ALBERTO LUNA
Médico

HERNANDO RESTREPO
Médico

ESPERANZA RODRÍGUEZ
Terapeuta Ocupacional

FERNANDO SALAZAR
Abogado

HERMES SUAREZ
Médico
EQUIPO DE APOYO ACADÉMICO

CRISTINA ANGARITA
Fisioterapeuta

YENCY S. CARDOZO VÁSQUEZ
Fisioterapeuta

LUZ ZARET MENA ORTIZ
Fisioterapeuta

SARA XIMENA RUBIO
Terapeuta Ocupacional
AGRADECIMIENTOS
El proceso de actualización del Manual Único Para La Calificación De La Pérdida De
Capacidad Laboral Y Ocupacional, contó con la participación de diferentes sectores
públicos y privados interesados y vinculados con el tema de la Salud, el Bienestar y la
Seguridad Social. A todas y todos los colaboradores de este proceso en los diferentes
escenarios de participación, socialización y debate público, así como a los y las asistentes
y miembros de Universidades, Sociedades Científicas, Asociaciones Profesionales,
Fundaciones, ONG‘s, Aseguradoras de Riesgos Profesionales, Aseguradoras de Fondos
de Pensiones, Entidades Promotoras de Salud, Instituciones Prestadoras de Servicios de
salud, Juntas Nacional y Regionales de Calificación de invalidez, así como al Instituto
Nacional para Sordos y al Instituto Nacional para Ciegos expresamos los más profundos
agradecimientos por sus aportes y reflexiones recibidos, que permitieron la actualización
del presente Manual con una perspectiva integral, objetiva, y especialmente cercana a la
realidad colombiana.
COLABORADORES
CICLO DE CONVERSATORIOS
PANELISTAS

Martha Aristizabal G.
Medica en Rehabilitación.

Miguel Alfonso Beltrán.
ARP Colpatria.

Yaneth Bernal
Profesional de Apoyo Tema Político y
Discapacidad.
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

Santiago Buendia
Médico Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Asociado, Departamento de
Microbiología, Universidad Nacional de
Colombia

Juan Buitrago.
Asociación colombiana de Empresas de
Medicina Integral ACEMI.

Luz Helena Cordero Villamizar
Psicóloga
y
Especialista
en
Salud
Ocupacional, Universidad Nacional de
Colombia
Máster Universitario en Prevención y
Protección
de
Riesgos
Laborales,
Universidad de Alcalá de España.

Jaime Collazos A.
Psicólogo. Magíster en comunicación
Candidato a doctor en salud publica.
Universidad Nacional de Colombia.
Asesor en discapacidad del convenio MPS OIM.

Nubia Lucia Cordero López.
Instituto Nacional de Cancerología.
Grupo de Investigaciones Epidemiológicas.

Fernando Galindo.
Saludcoop EPS.

Edgar Enrique Gutiérrez.
Coordinador grupo Salud Ocupacional
Ministerio de la Protección Social.

Mario Hernández Álvarez.
Centro de Historia de la Medicina.
Universidad Nacional de Colombia

Angélica Monsalve Robayo
Terapeuta
Ocupacional,
Magister
Gerontología
en
Candidata a Doctora en Neuropsicología
Clínica Universidad de Salamanca.

Oscar Rodríguez Salazar.
Profesor departamento de Historia.
Universidad Nacional de Colombia.

Claudia Segura.
Abogada.
Docente Pontificia Universidad Javeriana.

Patricia Nilda Soliz Sánchez.
Subdirectora de Proyectos Especiales de
Medición en Salud.
Centro Colaborador para la Familia de
Clasificaciones Internacionales de la OMS
en México CEMECE.

Edgar Velandia.
Subdirector de la cámara de riesgos
profesionales de FASECOLDA.

Armando Zarruk.
Director de la Cámara Técnica de Vida de
FASECOLDA.
Profesor departamento de Matemáticas.
Universidad Nacional de Colombia.
JUNTAS DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ

Junta Nacional De Calificación de Invalidez

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Antioquia

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Atlántico

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Bogotá y Cundinamarca

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Bolívar

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Boyacá.

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Caldas

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Cesar

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Meta

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Magdalena.

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Tolima

Junta Regional De Calificación de Invalidez
de Valle del Cauca
LECTORES
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES
RELACIONADAS CON EL DOLOR

José francisco Valero Bernal
Profesor Asociado
Coordinador Unidad de Anestesiología
Coordinador Línea Manejo del Dolor
Universidad Nacional de Colombia

María Teresa Espinosa Restrepo
Directora
Especialización
en
Salud
Ocupacional de la Universidad El Bosque.
Mauricio González García
Internista. Neumólogo. Epidemiólogo Clínico
Fundación Neumológica Colombiana.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA
CARDIOVASCULAR
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA
RESPIRATORIO

DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA
DIGESTIVO

Luis Alberto Ángel Arango
Profesor Titular
Médico
Internista.
Gastroenterólogo.

Nutriólogo
Departamento de Medicina Interna
Facultad de Medicina
William Otero Regino
Internista, Gastroenterólogo, Epidemiólogo
Profesor Asociado de Medicina, Coordinador
Unidad De Apoyo Básico Especializado de
Gastroenterología. Universidad Nacional de
Colombia
DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y
REPRODUCTOR
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y
ANEXOS

María Esther Castillo
Cirujana plástica.
Secretaria ejecutiva y representante legal de
la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO

Alvaro Garzón Treffry
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEMA ENDOCRINO

Juan Manuel Arteaga Díaz
Médico Internista - Endocrinólogo
Audrey Mary Matallana
Pediatra Endocrinóloga
Presidente Asociación Colombiana
Endocrinología Pediátrica

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ,
GARGANTA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
(OLFATO Y GUSTO, OÍDO, HABLA)



de
Liliana Akli Serpa
Fonoaudióloga, especialista en audiología.
Docente Universidad Nacional de Colombia.
Nidia Molano
Audióloga
INSOR
Rocío del Pilar Velásquez
Fonoaudióloga
INSOR
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA
VISUAL

Jorge R. Barrero S.
Médico Oftalmólogo
Enfermedades y Cirugía de Córnea
Docente Postgrado Medicina del Trabajo
Universidad del Rosario
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

Jorge Arturo Díaz Ruiz
Médico Fisiatra. Especialista en Salud
Ocupacional
Profesor
Asociado
Departamento
de
Medicina Física y Rehabilitación. Facultad
de Medicina
Universidad Nacional de Colombia
Eugenia Solano Gutiérrez
Neuropsicóloga
Clínica Marly

DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL
COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD
MENTAL

Luz Helena Cordero Villamizar
Psicóloga
y
Especialista
en
Salud
Ocupacional, Universidad Nacional de
Colombia
Master Universitario en Prevención y
Protección
de
Riesgos
Laborales,
Universidad de Alcalá de España.

Miguel Cote Menendez
Profesor Asociado
Departamento de Psiquiatría
Dr. Filizzola

Luisa Fernanda Ángel G.
Fonoaudióloga
Coordinadora Académica de Fonoaudiología
Departamento de la Comunicación Humana.
Universidad Nacional de Colombia.
Rocío Molina Béjar
Fonoaudióloga Universidad del Rosario
Mágister en Discapacidad e Inclusión social.
Universidad Nacional
Presidenta Asociación Colombiana de
Fonoaudiología.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS
MIEMBROS SUPERIORES
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS
MIEMBROS INFERIORES
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA
VERTEBRAL Y LA PELVIS
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES
RELACIONADAS CON EL CÁNCER
LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y
RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN



ENFOQUE POBLACIONAL: BEBES, NIÑOS Y
ADOLESCENTES.
ENFOQUE POBLACIONAL: PERSONA MAYOR.
Javier Daza Lesmes
Director
Programa de Fisioterapia
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
Edmundo Vega Osorio
CONTENIDO
Págs.
PRESENTACIÓN
PRÓLOGO
INTRODUCCIÓN
FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE
LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
ASPECTOS JURÍDICOS
LIBRO PRIMERO
DEFICIENCIAS
1.
DEFINICIONES, ESTRUCTURA
2.
INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES
3.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR
4.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
5.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO
6.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO
7.
DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR
8.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS
9.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO
E INMUNOLÓGICO
10. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO
11.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA
ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato Y Gusto, Oído, Habla)
Y
12. DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y PERIFERICO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA
14.
ENFERMEDAD MENTAL
13.
15. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
16. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES
17.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA
PELVIS
18. DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER
LIBRO SEGUNDO
LIMITACIONES EN
PARTICIPACIÓN
1.
LA
ACTIVIDAD
Y
RESTRICCIONES
EN
LA
LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD (Primera Sección)
ANEXO A
2.
RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACIÓN (Segunda Sección)
ANEXO B
3
LIMITACIONES EN
LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA
PARTICIPACION PARA BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES (Tercera
Sección)
Bibliografía
Glosario de Términos (preliminar)
Abreviaturas
Anexos
INDICE DE TABLAS
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR
Tabla 3.1
Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de
deficiencia por dolor.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Tabla 4.1
Deficiencia enfermedad valvular cardiaca
Tabla 4.2
Deficiencia enfermedad arterial coronaria
Tabla 4.3
Deficiencia por enfermedad pericárdica.
Tabla 4.4
Deficiencia por cardiopatías
Tabla 4.5
Deficiencias por arritmias
Tabla 4.6
Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva
Tabla 4.7
Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores
Tabla 4.8
Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores
Tabla 4.9
Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Tabla 5.1
Escala de disnea MCR-ATS
Tabla 5.2
Valores normales de las pruebas de función respiratorias
Tabla 5.3
Patrones ventilatorios y su diagnóstico
Tabla 5.4
Severidad de la disminución de la DLCO
Tabla 5.5
Interpretación de la pletismografía
Tabla 5.6
Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno
Tabla 5.7
Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia
Tabla 5.8
Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar
Tabla 5.9
Criterios para la calificación de las deficiencias por asma
Tabla 5.10
Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer
Tabla 5.11
Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO
Tabla 6.1
Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Tabla 6.2
Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico.
Tabla 6.3
Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años).
Tabla 6.4
Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años).
Tabla 6.5
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de la MASTICACION Y LA DEGLUCION.
Tabla 6.6
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno,
intestino delgado y el páncreas).
Tabla 6.7
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del COLON Y RECTO.
Tabla 6.8
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del ANO.
Tabla 6.9
Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas.
Tabla 6.10
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
enfermedad del HIGADO.
Tabla 6.11
Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por
enfermedad del TRACTO BILIAR.
Tabla 6.12
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
HERNIAS
DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR
Tabla 7.1
Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o
tópica.
Tabla 7.2
Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales.
Tabla 7.3.
Puntuación según modificación de la dieta.
Tabla 7.4
Puntuación según controles de creatinina en sangre
Tabla 7.5
Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Tabla 7.6
Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico
Tabla 7.7
Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto
urinario superior
Tabla 7.8
Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del Tracto
Urinario Superior
Tabla 7.9
Criterios para la evaluación de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA
VEJIGA
Tabla 7.10
Criterios para la evaluación de las deficiencias por ENFERMEDAD DE LA
URETRA
Tabla 7.11
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del PENE.
Tabla 7.12
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones del
escroto
Tabla 7.13
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del
testículo, el epidídimo y el cordón espermático
Tabla 7.14
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales
Tabla 7.15
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la
vulva y la vagina
Tabla 7.16
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del
cuello uterino y el útero.
Tabla 7.17
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las
TROMPAS DE FALOPIO y el OVARIO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS
Tabla 8.1
Estructura, funciones y alteraciones de la piel
Tabla 8.2
Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel
Tabla 8.3
Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial –
Desfiguración
Tabla 8.4
Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel
DEFICIENCIA
POR ALTERACIONES DEL SISTEMA HEMATOPOYÉTICO E
INMUNOLÓGICO
Tabla 9.1
Escala de Estado Funcional Karnofsky
Tabla 9.2
Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento
Tabla 9.3
Carga de Adherencia al tratamiento- CAT
Tabla 9.4
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
ANEMIA
Tabla 9.5
Tabla 9.6
Tabla 9.7
Tabla 9.8
Tabla 9.9
Tabla 9.10
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
Alteración de los LEUCOCITOS – NEUTROPENIA
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas por
el SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionada con DESORDENES de las PLAQUETAS
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionada con la HEMOFILIA
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
OTROS TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
DESORDEN TROMBOTICO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO
Tabla 10.1
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deficiencia
Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral,
nasal, rectal, conjuntival) y tópica
Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales.
Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta.
Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias
Tabla 10.6
Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del eje
hipotalamo – pituitario – HPA
Tabla 10.7
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de
tiroides
Tabla 10.8
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las
glándulas paratiroides
Tabla 10.9
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
corteza suprarrenal
Tabla 10.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
medula suprarrenal.
Tabla 10.11 Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus
Tabla 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia
Tabla 10.13 Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas
Tabla 10.14 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las
glándulas mamarias.
Tabla 10.15 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica
ósea
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS (Olfato, Gusto, Oído, Habla)
Tabla 11.1
Deficiencia Monoaural
Tabla 11.2
Deficiencia Binaural.
Tabla 11.3
Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global.
Tabla 11.4
Deficiencia por Enfermedades Vestibulares.
Tabla 11.5
Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto
Tabla 11.6
Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.
Tabla 11.7
Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10)
Tabla 11.8
Escala según valoración global del VHI -10 abreviado.
Tabla 11.9
Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla.
Tabla 11.10
Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas.
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL
Tabla 12.1
Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores.
Tabla 12.2
Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual
Tabla 12.3
Cifras del campo visual de un ojo
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y
PERIFERICO
Tabla 13.1
Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos
neurológicos
Tabla 13.2
Actividades de la Vida Diaria
Tabla 13.3
Pruebas neuropsicológicas
Tabla 13.4
Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más
severa
Tabla 13.5
Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la
conciencia
Tabla 13.6
Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de
Conciencia Episódicas
Tabla 13.7
Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del
Sueño y vigilia
Tabla 13.8
Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas
Tabla 13.9
Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a
alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI)
Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia
Tabla 13.11 Evaluación General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia
Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las
extremidades superiores por alteración del SNC
Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura y
Marcha
Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino
Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción Neurogénica de
la vejiga
Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción Sexual
Neurogénica
Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica
Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión de
Médula Espinal
Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña
Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del trigémino o
del Glosofaríngeo
Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA ENFERMEDAD
MENTAL
Tabla 14.1
Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno mental
y del comportamiento (EMI TM&C).
Tabla 14.2
Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa
Tabla 14.3
Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la
evaluación psicológica
Tabla 14.5
Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C
Tabla 14.6
Tabla 14.7
Tabla 14.9
(BPRS)
Tabla 14.10
Tabla 14.11
Tabla 14.12
Tabla 14.13
Tabla 14.14
Tabla 14.15
Tabla 14.16
Tabla 14.17
Tabla 14.18
Tabla 14.19
Factores que Pueden Afectar la Motivación
Características Sugestivas de Simulación TABLA 14-8. Formulario BPRS
Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica
Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento
Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS)
Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS)
Viajes (PIRS)
Relaciones Interpersonales (PIRS)
Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS)
Resistencia y Empleabilidad (PIRS)
Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS)
Retraso Mental
Trastornos Generalizados Del Desarrollo
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
Tabla 15.1
Clasificación de los Rangos de Deficiencia
Tabla 15.2
Calificación Regional de deficiencias de los dedos.
Tabla 15.3
Calificación Regional de deficiencias de muñeca.
Tabla 15.4
Calificación Regional de deficiencias del codo.
Tabla 15.5
Calificación Regional de deficiencias del hombro.
Tabla 15.6
Sumario de factores no claves o de ajuste.
Tabla 15.7
Ajuste por Historia funcional de miembros superiores.
Tabla 15.8
Ajuste Examen físico: de Pelvis de miembros superiores.
Tabla 15.9
Ajuste por Estudios clínicos de miembros superiores.
Tabla 15.10 Metodología para determinar en la clase de deficiencia el grado
predeterminado.
Tabla 15.11 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde
extremidad superior.
Tabla 15.12 Calculo de conversiones para los miembros superiores, calculo desde
deficiencia de dedos.
Tabla 15.27 Calificación de deficiencias por amputación del Miembro Superior.
Tabla 15.28 Tabla de Calificación de deficiencias por amputación.
Tabla 15.30 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad por Pulgar.
Tabla 15.31 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad en dedos excepto
pulgar.
Tabla 15.32 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad de la muñeca.
Tabla 15.33 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del codo.
Tabla 15.34 Deficiencias por disminución de los rangos de movilidad del hombro.
Tabla 15.35 Modificadores de los grados de movimiento.
Tabla 15.36 Tabla de ajustes por Historia Funcional de Miembros Superiores por rango
de movimiento.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES
Tabla 16.1
Definición de las Clases de Deficiencia
Tabla 16.2
Tabla de Deficiencias de pie y tobillo
Tabla 16.3
Tabla de Deficiencia de Rodilla
Tabla 16.4
Tabla de Deficiencia de Cadera
Tabla 16.5
Cuadro de Ajuste: Resumen
Tabla 16.6
Ajuste por historia funcional de Extremidades inferiores
Tabla 16.7
Ajuste por examen físico – Extremidades inferiores
Tabla 16.8
Tabla 16.9
Tabla 16.10
Tabla 16.16
Tabla 16.17
Tabla 16.18
Tabla 16.19
Tabla 16.20
Tabla 16.21
Tabla 16.22
Tabla 16.23
Tabla 16.24
inferior
Tabla 16.25
Ajuste por estudios clínicos – Extremidades inferiores
Sumario de factores moduladores o de ajuste.
Valores de deficiencia calculados desde la deficiencia de la extremidad
Deficiencia por Amputación
Modificador neto de historia Funcional
Deficiencia dedos Pequeños
Deficiencias Primer dedo
Deficiencia en el movimiento del retropié
Deficiencias por deformidad en tobillo o retropié
Deficiencias en el movimiento del tobillo
Deficiencias en el movimiento de la rodilla
Deficiencias en el movimiento de cadera – Deficiencia de extremidad
Clasificación CIF de rangos de movimiento
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DE COLUMNA VERTEBRAL Y PELVIS
Tabla 17.1
Clasificación de los Rangos de Deficiencia
Tabla 17.2
Calificación de deficiencias por columna cervical
Tabla 17.3
Calificación de deficiencias por columna torácica.
Tabla 17.4
Calificación de deficiencias por columna lumbar.
Tabla 17.6
Historia funcional ajustes de columna vertebral.
Tabla 17.7. Examen físico Ajuste de Columna
Tabla 17.9. Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Columna.
Tabla 17.11 Calificación de deficiencias de Pelvis con Base en el Diagnóstico.
Tabla 17.12 Historia funcional Ajustes de Pelvis.
Tabla 17.13 Examen físico: Ajuste de Pelvis.
Tabla 17.14 Exámenes de diagnóstico: Ajuste de Pelvis.
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON CÁNCER
Tabla 18.1
Evaluación de la deficiencia concerniente a las enfermedades neoplásicas
LIBRO II LIMITACIONES
PARTICIPACIÓN
EN
LA
ACTIVIDAD
Y
RESTRICCIONES
Sección I – Limitaciones en la Actividad.
Tabla 19
Tabla 19.1
Tabla 19.2
Tabla 19.3
Tabla 19.4
Tabla 19.5
Escala de Calificación.
Dominio 1 - Aprendizaje y aplicación del Conocimiento
Dominio 2 - Tareas y Demandas Generales
Dominio 3 – Comunicación.
Dominio 4 - Movilidad.
Dominio 5 - Cuidado Personal
ANEXO A
Tabla A.1
Tabla A.2
Tabla A.3
Tabla A.4
Tabla A.5
Dominio I Aprendizaje y aplicación del conocimiento
Dominio II Tareas Y Demandas Generales
Dominio III Comunicación.
Dominio IV Movilidad.
Dominio V Cuidado Personal
EN
LA
Sección II – Restricciones en la Participación.
Tabla 20.
Tabla 20.1
Tabla 20.2
Tabla 20.3
Tabla 20.4
Tabla 20.5
Tabla 20.6
Tabla 20.7
Tabla 20.8
Tabla 20.9
Valoración de las Restricciones en la Participación.
Dominio 6 – Vida Doméstica
Dominio 7 – Interacciones y relaciones interpersonales
Valoración de las Restricciones en la Participación. Dominio 8 - Áreas
Principales de la Vida
Opción A
Opción B.
Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en trabajo y empleo.
Dominio 9 - Vida comunitaria, social y cívica
Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio
ponderado para opción A.
Calculo total de las Restricciones en la participación por promedio
ponderado para opción B.
ANEXO B
Tabla B.6
Tabla B.7
Tabla B.8
Tabla B.9
Dominio 6: Vida doméstica
Dominio 7: Interacciones y relaciones interpersonales.
Dominio 8. Áreas principales de la vida. Opción A
Dominio 9: Vida Comunitaria, Social Y Cívica.
Sección III – Limitaciones En La Actividad Y Restricciones En La Participación
Bebes, Niños Y Adolescentes De 0 A 16 Años
Tabla 30
Tabla 30.
Tabla 30.1
Tabla 30.2
Tabla 30.3
Tabla 30.4
Tabla 30.5
Tabla 30.6
Tabla 30.7
Tabla 30.8
Tabla 30.9
Escala para Calificar Desempeño, Capacidad y Dependencia
1A - Valoración para niños y niñas de 0 a 3 años.
Dominio I - Aprendizaje y Aplicación del Conocimiento.
Dominio II. Tareas y Demandas Generales.
Dominio III – Comunicación
Dominio IV – Movilidad.
Dominio V – Cuidado Personal.
Domino VI – Vida Doméstica
Dominio VII - Interacciones y relaciones interpersonales.
Dominio VIII - Áreas principales de la vida
Dominio IX - Vida comunitaria, social y cívica.
PRESENTACIÓN
La División de Riesgos Profesionales del Ministerio de la Protección Social y el Instituto de
Estudios sobre Desarrollo Humano, (Dis) Capacidades, Diversidades de la Universidad
Nacional de Colombia adelantaron, a través de Contrato Interadministrativo No. 311 de
2009, el estudio para la modificación y actualización del Manual Único de Calificación de
Invalidez (MUCI) adoptado mediante el Decreto 917 de 1999.
El Manual Único de Calificación vigente se aplica para todos los habitantes del territorio
nacional y tiene como objetivo servir de herramienta, con los criterios técnicos pertinentes,
para la evaluación de la perdida de capacidad laboral de cualquier origen en los
trabajadores de los sectores público, oficial, semioficial, en todos sus órdenes, y para los
trabajadores del sector privado en general.
Este proceso de actualización se enmarca de conformidad con lo establecido en el
artículo 44 del Decreto Ley 1295/94 el cual expresa que el manual deberá ser revisado y
actualizado por el Gobierno Nacional por lo menos una vez cada cinco años. Si la ultima
actualización del Manual data del año 1999, es importante reconocer los profundos
cambios y transformaciones que en materia de salud y trabajo se han hecho manifiestas a
lo largo de los últimos 11 años, lo que hizo imperativo el ajuste del Manual a la realidad
actual colombiana.
Este ajuste implicó cambios en varias direcciones. Por un lado, desde la dimensión
científico técnica, se reconocieron los avances tecnológicos y los desarrollos conceptuales
en el sector de la salud, por lo que fue necesario integrar y promover a través del Manual
el uso de nuevas tecnologías de valoración y apoyo diagnóstico disponibles en Colombia,
que permitieran determinar de manera más objetiva las deficiencias en los diferentes
sistemas corporales. Esta actualización desde el componente científico-técnico implica
un reto para el Sistema de Salud, en el sentido de garantizar la disponibilidad de estos
dispositivos tecnológicos en las diferentes regiones del país donde se llevan a cabo los
procesos de calificación, así como la presencia del recurso humano y profesional
especializado. Pero además es un logro que se advierte en la medida en que el Manual
dialoga a la par con los desarrollos científicos, técnicos y tecnológicos existentes a nivel
internacional; ello significa que los calificadores del país contarán con una herramienta
mucho más objetiva y que promueve la interconsulta como un factor que permite
reconocer la necesaria interdisciplinariedad en un proceso de calificación integral del ser
humano.
El proceso de actualización implicó también un profundo estudio sobre los fundamentos
conceptuales del MUCI que son, a saber: las Guías de la Asociación Médica Americana
en su cuarta versión y la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y
Minusvalías (CIDDM -1), y los analizó a la luz de los desarrollos conceptuales de la última
década, encontrando significativas transformaciones especialmente en lo concerniente a
los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvalía. Por ende, el manual actualizado
que hoy se presenta a Colombia, se fundamenta en la sexta versión de las Guías de la
Asociación Médica Americana publicadas recientemente y considerando que estas guías
marcan una pauta importante en la elaboración de manuales de calificación en diferentes
regiones del mundo. El otro eje fundamental del Manual en el terreno conceptual, es la
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIDDM2), que proporciona tanto una base científica como un lenguaje estandarizado para
comprender los estados funcionales asociados a la salud; y obedece a una revisión
sistemática de su clasificación predecesora. Estos avances en el campo internacional en
materia de salud, comprometieron al equipo técnico a re-ajustar los fundamentos
conceptuales del Manual en torno a concepciones más integrales y contemporáneas
sobre discapacidad y deficiencia.
Continuado con las diferentes dimensiones que debían ser consideradas a lo largo del
proceso de actualización, una de las más importantes es la dimensión política y social, la
cual se desarrolló a través de un exhaustivo proceso de reflexión y debate público
-sustentado en un estado del arte, en conversatorios con expertos, en la aplicación de una
encuesta nacional, en actas de mesas de trabajo, y en la socialización permanente del
proceso a través de medios electrónicos de información, lo que permitía a todos los
actores interesados y a la ciudadanía en general estar al tanto del proceso y hacerse
partícipe del mismo-.
A través de dichos espacios de participación se hicieron evidentes los vacios y bondades
normativas en torno a la aplicabilidad del MUCI y a sus usos emergentes en una realidad
compleja en el campo social y laboral colombiano. Así pues, los desarrollos legislativos y
jurisprudenciales de la última década en Colombia demuestran que el uso del manual ya
no es exclusivo del campo de la compensación como requisito para el acceso a
prestaciones económicas o asistenciales para la población laboral que ha sido afectada
por una enfermedad o por un accidente de origen profesional o común. El manual,
además de constituirse como una herramienta indispensable en materia de acceso al
sistema pensional, ha extendido su uso como prueba pericial en el campo de la justica
civil o penal, en el acceso a subsidios de cajas de compensación, como herramienta para
certificar discapacidad, para acceder a programas de inclusión laboral, o para incluir a las
victimas de de minas antipersona en programas de atención, para tramites sobre visas y
uso de transporte (pico y placa), o para el acceso de las personas con discapacidad en
situación de extrema pobreza y vulnerabilidad al subsidio económico del fondo de
solidaridad pensional (Decreto 4942 de 2009).
De esta manera se reconocen las múltiples aplicaciones del manual en el marco de
programas y políticas de protección social; donde su uso se extiende a una diversidad de
poblaciones que van desde niños, niñas, adolescentes, jóvenes, adultos y personas
mayores, con o sin discapacidad, o en situación de desplazamiento, además de las
particularidades étnicas y culturales de las poblaciones en mención. Estas vertiginosas
transformaciones, involucran también el reconocimiento de nuevos modelos y relaciones
laborales de producción como la tercerización del trabajo o el fenómeno del empleo
informal, lo que altera las circunstancias y condiciones de afiliación al sistema de
seguridad social en salud, por lo que el manual no puede ya referirse exclusivamente a
trabajadores de la rama publica o privada.
Debido a este contexto político, social y normativo, se reconoce que el proceso de
actualización no obedece únicamente a un mandato legislativo, aunque se sustenta en él,
sino que también busca dar respuesta a unas dinámicas estatales que cada vez
demandan su uso de manera integral y acertada en una pluralidad cada vez mas
creciente de poblaciones. Así pues, el manual se constituye y se presenta como una
herramienta técnica y objetiva pero a la vez sensible y ajustada a la realidad nacional.
Agradecemos por tanto a todos los actores y sectores comprometidos con este arduo
proceso de actualización con acento democrático, a los sectores de EPS, ARP, AFP,
Calificadores de las Juntas nacional y regionales, médicos consultores, profesionales
especialistas, sociedades científicas, colegiaturas y asociaciones profesionales, y las
diferentes escuelas de la rama médica y de la rehabilitación por sus importantes
aportaciones, que enriquecieron la construcción de un Manual actualizado en términos
conceptuales, científico-técnicos y proyectado a la realidad social y laboral colombiana.
FUNDAMENTACIÓN DEL MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA
PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
El denominado Manual único de calificación de invalidez (MUCI) incorporado en el decreto
917 de 1997, es una herramienta construida en el marco del Sistema General de
Seguridad Social en Salud -SGSS- de Colombia, amparado por la ley 100 de 1993,
específicamente en su artículo 41. Teniendo en cuenta que c la sociedad se encuentra en
un proceso de transformación y permanente cambio, una herramienta técnica como el
MUCI debe ser actualizada en virtud de los desarrollos normativos, las transformaciones
del contexto del país y los desarrollos científico-técnico disponibles.
En el 2010, a partir de los desarrollos conceptuales de la CIF, la OMS y la necesidad
estratégica de actualizar el Manual Único de Calificación de Invalidez para Colombia, se
hace necesaria la exploración de conceptos que permitan trascender los paradigmas bajo
los cuales se configuró el Manual Actual bajo el decreto 917 de 1999. Esta exploración
implica dar cuenta de las distintas realidades que cubre el uso que se ha dado y prescrito
para el MUCI, ahora retomadas bajo las variables del funcionamiento humano, como un
concepto fundamental que debe integrarse a los procesos de valoración y calificación en
ámbito de la Seguridad Social. El siguiente texto busca tejer puentes de comprensión
entre los distintos aspectos que constituyen el funcionamiento humano y justifican que
éste se considere como elemento a priori para adelantar el proceso de actualización
esperado. El funcionamiento humano, es sin lugar a dudas el concepto subyacente a las
distintas acciones que la Ley y la aplicación del MUCI ha venido consolidando el país.
Comprender y valorar el funcionamiento humano bajo el contexto colombiano, demanda
considerar y reflexionar sobre las características y naturaleza de dicho funcionamiento
dentro de unas condiciones físicas, socioculturales, políticas y económicas emergentes.
Es decir, dentro de las condiciones de desarrollo social integral, de las políticas sociales y
de los modelos económicos existentes.
El primer paso es comprender el funcionamiento como un concepto que demanda una
mirada integral, dinámica y activa del ser humano.
La palabra funcionamiento remite a la cualidad de funcionar, y a ese funcionar del hombre
le subyacen características particulares, tales como su estado o condición de salud, y las
actividades diarias u ocupaciones en las cuales el hombre se involucra, participa y realiza
en un contexto determinado.
Así también, el funcionamiento remite a una idea de interdependencia (actuar en función
de) lo que significa que el funcionamiento de las personas se ubica en relación directa
con el desempeño de esas personas en sus ocupaciones habituales, en contextos
concretos. Así como las ocupaciones generan formas singulares de funcionar, también las
cualidades innatas del funcionar de las personas generan formas singulares de ejercer
las ocupaciones. Por ejemplo ocuparse leyendo, es una actividad que para muchos
involucra la función de los ojos, mientras que para otros involucra la función del tacto.
Para efectos del MUCI, la relación recíproca entre funcionamiento y ocupación, está
directamente relacionada con el estado de salud, de manera que si los estados de salud
influyen directamente en el funcionamiento humano y en la capacidad ocupacional, es
preciso explorar cómo puede comprenderse o caracterizarse una condición de salud
particular. La OMS define la salud como el ―estado de completo bienestar físico, mental y
social y no sólo la ausencia de enfermedades‖, lo que significa que a ese estado de salud
le subyace no solo un estudio sobre las características anatómicas y fisiológicas del
sujeto, sino también sobre la relación de ese sujeto con sus condiciones de existencia,
con las acciones que realiza -actividades- y con las situaciones vitales en las que se
involucra -participación-. Esto significa que la condición de salud es tan singular como la
persona que la ostenta y goza de bienestar. El funcionamiento se comprenderá entonces
como el ―termino global que hace referencia a todas la funciones corporales, las
actividades y participación‖ (CIF; 2001).
Este concepto de Funcionamiento Humano derivado de la CIF, se encuentra en estrecha
relación con otras nociones, sin las cuales la comprensión sobre el funcionamiento
humano sería inocua. Esto significa que el funcionamiento, no se describe solo a partir de
un concepto, sino que es una relación conceptual de varios elementos a saber: función
corporal, actividad, y participación. Así pues se entenderá en adelante por función
corporal ―todas las funciones fisiológicas de los sistemas corporales, incluyendo las
funciones psicológicas 1‖, por actividad ―la realización de una tarea o acción por una
persona‖, y participación se entenderá como ―el acto de involucrarse en una situación
vital‖. Como se puede apreciar, actividad y participación son dos elementos importantes
con relación al funcionamiento humano, ya que la primera representa la perspectiva del
individuo respecto al funcionamiento y la segunda representa la perspectiva de la
sociedad respecto a ese mismo funcionamiento (CIF; 2001)
Ahora bien, la presencia de alteraciones o problemas en estos tres elementos que de
manera íntegra constituyen el funcionamiento humano, hace que emerjan otros conceptos
que expliquen dichas alteraciones o dificultades. Es así como el concepto de discapacidad
según la CIF, es un término que ―engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad, o
restricciones en la participación‖, entendiendo por deficiencia ―todo problema en la función
o estructura corporal, tal como una desviación significativa o una pérdida‖. Otro concepto
constitutivo del termino discapacidad es limitación en la actividad que hace referencia a
―las dificultades que un individuo puede tener en el desempeño o realización de
actividades‖ y finalmente con restricción en la participación se entienden: ―los problemas
que el individuo puede experimentar al involucrarse en una situación vital o problemas en
la ―la experiencia vivida. Como se puede apreciar, este lenguaje conceptual se encuentra
totalmente fundamentado en la Clasificación internacional del Funcionamiento, la
Discapacidad y la Salud.
En resumen, conocer el funcionamiento de una persona, implica reconocer al individuo en
tres aspectos esenciales: el nivel de función corporal, que explora la fisiología y
psicología de la persona así como su estructura y anatomía corporal, el nivel de actividad
y el nivel de participación. El análisis de estos tres niveles abarca también sus respectivas
alteraciones, que se denomina deficiencia, en el caso de las estructuras corporales,
limitación en las actividades y restricción en la participación.
Pongamos a consideración a una persona con diagnóstico médico de Miopía: El
conocimiento de su condición de salud empieza por explorar la estructura o función
corporal afectada, en este caso, el ojo. La Funcionalidad se altera por el compromiso en
la visión del individuo la cual se evalúa y califica a través de diferentes métodos
1
Con ―cuerpo‖ se hace referencia al organismo humano como un todo, y por tanto se incluye la mente en la definición. Por
ello, las funciones mentales (o psicológicas) están incluidas dentro de las funciones corporales. El estándar empleado para
valorar estas funciones es lo que se considera como norma estadística para los seres humanos. (CIF; 2001)
cuantitativos y cualitativos estandarizados, arrojando un dato que denominaremos
Deficiencia.
No obstante esta sola exploración no genera una respuesta integra sobre por qué la
persona ve disminuida su condición de salud, de hecho la sola presencia de una
deficiencia no asegura una alteración en la salud de la persona y por ende en su
funcionamiento, ya que el sujeto puede contar con condiciones favorables del medio, con
adaptaciones y soportes para la realización de sus actividades y con medios que
garanticen su participación en situaciones vitales, como por ejemplo el uso de unos
lentes.
En el caso citado, de la persona con miopía, una actividad de suyo cotidiana sería
desplazarse por un espacio, para ello es necesario que realice acomodaciones visuales
hacia su objetivo, la deficiencia -su miopía- no le permite realizar esa acomodación, es
decir, si el individuo no puede ver hacia donde se dirige, no solamente se ve
comprometida la función del ojo o la estructura de su cristalino, sino que se ve
comprometida la realización de la actividad de desplazamiento, originando una
limitación. Al permitir al individuo usar las ayudas correspondientes (gafas, lentes) que
compensan la deficiencia, entonces la limitación no existirá, ello significa que se crea una
dependencia de la persona para con sus gafas a fin de poder desplazarse por un
espacio. El nivel y naturaleza de la dependencia (física o humana) varia de acuerdo a tipo
de deficiencia que se trate y a la actividad o situación vital en la que la persona desee
participar. Pero, hay un tercer punto a considerar, ¿Cómo el contexto reacciona ante la
situación de un individuo con una deficiencia visual con o sin limitación, que tiene o no un
nivel de dependencia?
En nuestros contextos sanitarios, y en especial en los contextos específicos asociados a
la seguridad social y a los sistemas de protección social, emergen conceptos que
describen las interrelaciones entre las deficiencias, las limitaciones para la realización de
actividades y la restricción derivada de no poder involucrarse en situaciones vitales.
Algunos de estos conceptos varían de acuerdo al país, a los sistemas políticos y
culturales que les subyacen, así como a los avances conceptuales. Uno de estos
conceptos, como ya se ha mencionado, es la discapacidad, la cual según la CIF ―Indica
los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖)
y sus factores contextuales (factores ambientales y personales), engloba las deficiencias,
las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación‖, esto significa que la
discapacidad es una relación siempre dinámica entre la persona con una deficiencia y las
condiciones o los factores contextuales en los que habita y que limitan el desempeño de
actividades y restringen la participación del sujeto en situaciones que él considera vitales.
(IOM, 1997; Brandt y Pope, 1997)
Toda esa gama de condiciones y factores que dinamizan la condición de discapacidad,
hacen que esta situación deba ser analizada con gran detenimiento por sus implicaciones
en la productividad y en el bienestar de las poblaciones, ya que es indispensable
propender el estado de equidad entre los miembros de una sociedad. Esto implica poseer
sistemas de información y valoración de aspectos que valoren el Funcionamiento, la
Salud o la Capacidad Humana de los individuos que la forman.
Estos sistemas de valoración se relacionan con un fin particular dentro del SGSS, que
tiene que ver con la dinámica prestacional, compensatoria y de mitigación de un perjuicio,
daño o afectación, en tanto se vea afectado el principio del derecho a la salud por una
alteración en el funcionamiento humano. Reparar este perjuicio es responsabilidad del
Estado valiéndose de métodos objetivables que indiquen niveles, categorías o porcentajes
de alteración de dicho funcionamiento.
Como se ha explicado hasta el momento, la generación de dichos Sistemas de valoración,
es una responsabilidad tácita de los Estados, en tanto es su deber asegurar el derecho a
la salud y bienestar de sus ciudadanos en el marco de los sistemas de protección y
seguridad social. A partir de estos sistemas de calificación se puede explorar cómo la
deficiencia en una persona puede generar limitaciones en el desempeño de sus
actividades y restringir la participación en situaciones vitales, para que de allí se deriven
todos los procesos necesarios de Habilitación y rehabilitación junto a la reparación
económica o asistencial cuando su derecho a la salud se ve comprometido. En diferentes
países ese sistema se acompaña de una manual o baremo que permite calificar o
determinar categorías de salud y discapacidad asignándoles valores numéricos que
representan el otorgamiento de prestaciones de índole económica o asistencial
amparadas por sistemas jurídico-legales y por procedimientos normativos expeditos.
En nuestro país y previo a los desarrollos teóricos que emergen a nivel global con la
OMS y de manera más específica con la CIF sobre las nociones de discapacidad y
funcionamiento humano tal y como se ha explicado hasta el momento, nuestro baremo
―Manual Único de Calificación de Invalidez‖ usa variables como la invalidez y la
incapacidad permanente parcial para determinar un estado específico en la perdida de la
capacidad de las personas para desempeñar una actividad en particular, esto es, la
referida a su capacidad laboral. De esta manera, la invalidez representaba una pérdida
del 50% o más de la capacidad laboral de una persona, mientras que la Incapacidad
permanente parcial representaba un rango de pérdida de la capacidad laboral igual o
superior al 5% e inferior al 50%. Se deduce entonces que la invalidez y la incapacidad
permanente parcial son solo semióticas (modos de producción de significados) que
intentan anclar el lenguaje numérico dentro de los procesos de valoración humana.
Por esta razón, el llamado Manual Único de Calificación de Invalidez MUCI requiere
actualizar su denominación, ajustándose con los desarrollos normativos, teóricos y
metodológicos, homologándose con el de MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN
DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL .
Cuando se califica, se está determinando una categoría para el sujeto que es examinado;
se está asignando un valor que representa cuan grave o comprometido se encuentra el
funcionamiento de una persona derivado de su condición de salud y de las implicaciones
que dicha condición de salud genera en las actividades cotidianas y en los espacios de
participación vital de la persona. Se genera un lenguaje único que permite a los
diferentes actores del Sistema de Protección y Seguridad Social, y en general del Estado,
actuar en concordancia con el resultado de dicha calificación. Dicha actuación tiene
implicaciones directas en materia de indemnizaciones, prestaciones, entre otros.
El MUCI, como se ha conocido desde su creación a la fecha, ha generado un lenguaje
común, un léxico que se configuró con el decreto 917 de 1999, y que otorgaba
definiciones explicitas sobre invalidez, discapacidad e incapacidad permanente parcial.
Este lenguaje, en virtud de lo expresado en los apartados anteriores, es un lenguaje que
hoy está llamado a actualizarse y por ende, transformarse, para ser adoptado en términos
del Funcionamiento Humano, y de una concepción más amplia e íntegra de discapacidad
que responda a la complejidad y diversidad de nuestra realidad social. Un lenguaje que
hable desde el funcionamiento humano como un concepto que integra las funciones
corporales, la actividad y la participación de las personas en un contexto determinado.
Adicionalmente, es de anotarse que el uso continuo, extendido e impreciso del término
invalidez, que data desde la aparición del primer Sistema de Seguridad Social en
Colombia, ha llevado a que las personas lo saquen del nivel de categoría y lo consideren
como un concepto absoluto en cuanto variable de condición de salud. Así algunos
individuos con deficiencias y limitaciones en sus actividades se consideran inválidos,
entendiéndolo como la incapacidad de ejercer cualquier actividad, aspirando a que el
Estado le proporcione un rubro económico para cubrir sus necesidades básicas. Sin
embargo, y basados en la legislación colombiana, la invalidez debe reafirmar su
concepción original y como término representar el gradiente máximo de pérdida de
funcionamiento (mayor al 50%). Cuando se generaliza dicha condición como absoluta, se
crea un estigma en torno a lo que implica valorar situaciones de discapacidad en donde el
baremo utilizado debe realizar finalmente una calificación de un funcionamiento, que,
entre otros factores, incluya la Incapacidad Permanente Parcial, la Incapacidad Temporal,
las restricciones de participación del individuo en el contexto, así como el nivel y tipo de
dependencia.
Y es en ese contexto es donde se refleja, no solo la accesibilidad física a los entornos,
sino las representaciones sociales que implica tener cierto tipo de deficiencias, lo que
incide en la participación del individuo en los espacios propios de su edad; en el caso de
los niños se hablaría del ocio, las actividades escolares y la vida en comunidad, y en
cuanto a los adultos, se ampliaría el espectro ocupacional a actividades educativas más
complejas y también actividades laborales. Estos espacios y niveles de participación
conduce a la idea de individuos autónomos, más allá de si se tiene o no deficiencia.
En conclusión, estos contextos de valoración permiten dar cuenta del funcionamiento
humano de personas que, dadas sus deficiencias a nivel corporal, pueden encontrar
restricciones de distinto tipo, las más evidentes son la falta de accesibilidad a ciertos
entornos, o las representaciones sociales producidas cuando se tiene cierto tipo de
deficiencia y se pertenece a un determinado orden social. Estas restricciones inciden en la
participación de la persona en los espacios propios de su edad y su cultura. Por ejemplo,
en el caso de los niños en nuestro país, se hablaría del juego, las actividades escolares y
su vida en el hogar; y en cuanto a los adultos, se ampliaría el espectro ocupacional a
actividades educativas más complejas y también actividades laborales así como a su
participación en espacios de ocio e interacción con la comunidad.
La capacidad para decidir en qué ámbitos se desenvuelven los individuos, es decir, la
autonomía para interactuar o desempeñase en lo que se quiere ser o llegar a ser, está
dada por todos los factores que constituyen el funcionamiento humano; no obstante, un
baremo de calificación, no determina la autonomía de una persona, sino que da cuenta
cualitativamente de los factores asociados a ella (nivel de función corporal o de
deficiencia, nivel de actividad o de limitación en la misma, nivel de participación o de
restricción de ella). De esta manera, una comprensión respetuosa y digna de la
autonomía humana, es uno de los principales retos del Manual Único para la Calificación
de la Pérdida de Capacidad Laboral y Ocupacional.
MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL.
CAPITULO 1
DEFINICIONES, ESTRUCTURA
Autores:
Cristian Alonso Ramírez - Médico
Jazmín Boada - Fisioterapeuta
Sandra Gallegos - Médico
Esperanza Rodríguez -Terapeuta Ocupacional
Hermes Suarez - Médico
Estructura del Capitulo:
1.
Introducción
1.1
Definiciones
1.2
Componentes del manual.
1.2.1. Contenido del libro primero.
1.2.2. Contenido del libro segundo
1.2.2.1 Limitaciónes en la Actividad (Primera sección)
1.2.2.2 Restriciones en la participación (Segunda Sección)
1.2.2.3 Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para Bebes, Niños
y Adolescentes (Tercera Sección)
1.2.4. Estructura interna de los libros
1.3.
Composición porcentual del manual.
1.4.
Ponderación
1. Introduccion:
Este manual se construye a partir de los mandatos legales contenidos en la Constitución
Política de Colombia de 1991, la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias. Parte y
del análisis, revisión modificación y actualización del decreto 917 de 1999.
Para su construcción se tomaron como referentes la quinta y sexta edición ―Guides to the
Evaluation of Permanent Impairment‖ de la Asociación Médica Americana AMA, de
noviembre de 2007; la Clasificación Internacional del funcionamiento, de la Discapacidad
y la Salud, conocida como CIF de la Organización Mundial de la Salud -OMS- (2001). Se
revisaron los manuales de Calificación de América Latina como Argentina, Chile, Uruguay,
Bolivia, República Dominicana, Brasil, Perú, México, Cuba; de Norte America, se revisó el
manual de la Universidad de California, de Canadá; Europeos como el manual Francés, el
Español y de otros continentes como el Australiano y el Japonés. En Colombia se
revisaron el manual de las Fuerzas Armadas, el baremo del fondo de educadores, decreto
917 de 1.999 entre otros. También se apoya en referentes conceptuales contenidos en las
leyes de baremologíai, los sistemas de valoración del daño y los modelos de calificación.
Este manual proporciona un lenguaje unificado y estandarizado para el abordaje de la
valoración del daño con enfoque integral que reconoce la relación entre las deficiencias a
nivel corporal, limitación a nivel individual y la restricción a nivel social.
1.1 Definiciones.
Para efecto de la aplicación del MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA
PÉRDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL, se tendrán en cuenta las
siguientes definiciones:
Actividad: Desde la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la
Salud –CIF-, es la realización de una tarea o acción por parte de una persona.
Capacidad: Con base en la CIF, describe la aptitud de una persona para realizar una
tarea o acción.
Capacidad Ocupacional: Es la capacidad de ejecución para llevar a cabo ocupaciones y
actividades de la vida cotidiana. La misma, depende de las habilidades motoras, de
procesamiento, de comunicación y de interacción, según las etapas del ciclo vital.
Condición de salud: según la CIF, es un término genérico que incluye enfermedad (aguda
o crónica), trastorno, traumatismo y lesión. Una condición de salud puede incluir también
otras circunstancias como embarazo, envejecimiento, estrés, anomalías congénitas o
predisposiciones genéticas . Las ―condiciones de salud‖ se clasifican y codifican con la
CIE 10
Capacidad Laboral: Se entiende por capacidad laboral del individuo el conjunto de las
habilidades, destrezas, aptitudes y/o potencialidades de orden físico, mental y social, que
le permiten desempeñarse en un trabajo habitual.
Daño Corporal: El concepto de daño corporal resulta de la confluencia de dos
perspectivas, la médica y la jurídica. Con el nombre de daño corporal se conoce
"cualquier alteración somática o psíquica que, de una forma u otra, perturbe, amenace o
inquiete la salud de quien la sufre, o simplemente, limite o menoscabe la integridad
personal del afectado, ya en lo orgánico, ya en lo funcional" es suficiente cualquier merma
de la integridad de la biología individual, con independencia de sus repercusiones
prácticas en uno o más campos de la actividad humana. Otros lo definen como "las
consecuencias que un suceso traumático determinado ha tenido sobre la integridad
psicofísica y la salud de una persona‖.
Desempeño/realización: Según la CIF, describe lo que una persona hace en su contexto
o entorno actual.
Deficiencia: De acuerdo a la CIF, son problemas en las funciones fisiológicas o en las
estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto,
anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la norma estadísticamente
establecida.
Deficiencia: Son problemas en las funciones fisiológicas o en las estructuras corporales
de una persona. Pueden consistir en una pérdida, defecto, anomalía o cualquier otra
desviación significativa respecto a la norma estadísticamente establecida ii.
Discapacidad Mental Absoluta: para efectos de interdicción, se consideran con
discapacidad mental absoluta quienes sufren una afección o patología severa o profunda
de aprendizaje, de comportamiento o de deterioro mental.iii
Discapacidad: De acuerdo a la CIF, es un término genérico que incluye déficit,
limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indica los aspectos
negativos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖) y sus
factores contextuales (factores ambientales y personales).
Disimulación: “Intento de esconder, por medio de engaños u otros medios fraudulentos,
un estado patológico o comprometedor (ej. parto, visión) para generalmente obtener un
beneficio. Es mucho menos frecuente que la simulación‖2.
Estados Relacionados con la Salud: Con base en la CIF, son los componentes de la
salud ―relacionados con la salud‖ del ―bienestar‖ (tales como educación, trabajo,
autocuidado, relaciones interpersonales y cultura entre otros). Guardan una fuerte
relación con la salud y normalmente no se incluyen en las responsabilidades prioritarias
del sistema de salud. Corresponden a los listados básicos definidos para Actividades y
Participación de la Clasificación CIF.
Exageración: Se presenta cuando un individuo con un estado patológico determinado, de
forma consciente, hace parecer sus síntomas más graves de lo que en realidad son. Por
ejemplo los casos encontrados de pacientes con dolor lumbar, quienes manifiestan no
poder caminar, a sabiendas de que si pueden hacerlo iv.
Factores Contextuales: Desde la Clasificación -CIF-, representan el trasfondo total tanto
de la vida de una persona como de su estilo de vida. Incluyen los Factores Ambientales y
los Factores Personales que pueden tener un efecto en la persona con una condición de
salud y sobre la salud y los estados ―relacionados con la salud‖ de esta persona, por
ejemplo el trabajo.
Factores Ambientales: Es un componente de la Parte 2 (Factores Contextuales) de la
clasificación CIF. Los factores ambientales constituyen el ambiente físico, social y
actitudinal en el que las personas viven y desarrollan sus vidas.
Funcionamiento: La CIF lo describe como un término genérico que incluye funciones
corporales, estructuras corporales, actividades y participación. Indica los aspectos
positivos de la interacción entre un individuo (con una ―condición de salud‖) y sus factores
contextuales (factores ambientales y personales). Para efectos de este Manual serán
objetos de calificación o valoración los aspectos negativos de esa interacción, descritos.
Grado de Severidad de la Limitación: En los términos del artículo 5° de la Ley 361 de
1997, las entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado,
deberán clasificar el grado de severidad de la limitación, así: Limitación moderada, aquella
en la cual la persona tenga entre el 15% y el 25% de pérdida de la capacidad laboral;
limitación severa aquella que sea mayor al 25% pero inferior al 50% de pérdida de la
capacidad laboral y limitación profunda, cuando la pérdida de la capacidad laboral sea
igual o mayor al 50%.
Incapacidad Permanente Parcial: Se considera con incapacidad permanente parcial a la
persona que por cualquier causa, de cualquier origen, presente igual o superior al cinco
2
Dr Arrollo + Civantos (2005) , Jacobo Trébol López, Med. Legal 6. SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN
por ciento 5%, pero inferior al cincuenta por ciento 50% de su capacidad laboral, para lo
cual ha sido contratado o capacitado.
Incapacidad Temporal Médica: Se entiende por incapacidad temporal, aquella que
según el cuadro agudo o crónico de la enfermedad o lesión que presente el afiliado
cotizante con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social, y que le impida
desempeñar su trabajo habitual por pérdida de la capacidad laboral por un tiempo
determinado.
Invalidez: Se considera con invalidez la persona que por cualquier causa, de cualquier
origen, hubiese perdido el 50% o más de su capacidad laboral u ocupacional.
Limitaciones en la Actividad: son las dificultades que una persona puede tener para
realizar actividades. Una ―limitación en la actividad‖ abarca desde una desviación leve
hasta una grave en términos de cantidad o calidad en la realización de la actividad,
comparándola con la manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría
una persona sin esa condición de salud.
Ocupación: ―actividades de la vida nombradas, organizadas y que tienen un valor y
significado para las personas de una determinada cultura. La ocupación es lo que hacen
las personas para el desempeño de sus roles, incluyendo el cuidado de si mismo, el
disfrute de la vida y la contribución al tejido económico y social de sus comunidades‖ v.
Representa las ocupaciones propias de cada etapa del ciclo vital de tal forma que el juego
y el estudio resulta ser la ocupación principal en la infancia y la adolescencia; el trabajo en
la etapa adulta, y el uso del tiempo de ocio en la etapa de adulto mayor, como
discapacidad.
Participación: Según la CIF, es el acto de involucrarse en una situación vital.
Persona con Discapacidad: Es aquella que tiene limitaciones o deficiencias en su
actividad cotidiana y restricciones en la participación social por causa de una condición de
salud, o de barreras físicas, ambientales, culturales, sociales y del entorno cotidiano. vi.
Pérdida de Capacidad Laboral: Es la disminución de la ―capacidad laboral‖ expresada
en términos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor del 100%.
Pérdida de Capacidad Ocupacional: es la disminución de la capacidad medida en los
patrones de desempeño necesarios para la ejecución de ocupaciones y actividades de la
vida cotidiana, que se evidencia por la disminución, deterioro o ausencia de habilidades
motoras, de procesamiento, de comunicación e interacción, según las etapas del ciclo
vital. Se expresa en términos de porcentaje y cuyos rangos van de mayor del 0% y menor
del 100%.
Restricciones en la Participación: son los problemas que puede experimentar una
persona para involucrarse y participar en situaciones vitales. La presencia de una
restricción en la participación viene determinada por la comparación de la participación de
esa persona con la participación esperable de una persona sin discapacidad en esa
cultura o sociedad.
Trabajo Habitual: Se entiende como trabajo habitual aquel oficio, labor u ocupación que
desempeña el individuo con su capacidad laboral, entrenamiento y/o formación técnica o
profesional.
Simulación: ―Fraude consciente y razonado (si fuera inconsciente sería entonces una
patología neurótica) que consiste en provocar, imitar, exagerar o falsamente atribuir
trastornos morbosos subjetivos u objetivos con un fin interesado‖vii3. Se da cuando un
individuo aparenta tener síntomas correspondientes a una patología inexistente. Por
ejemplo los casos detectados de personas que manifiestan ser sordas, aunque su aparato
auditivo funcione normalmenteviii. ―Los rasgos que definen la simulación son: 1)
voluntariedad consciente del fraude; 2) imitación de trastornos patológicos o de sus
síntomas; 3) finalidad utilitaria: beneficio o provecho inmediatos para el simulador‖.
Sobrexageración: Ocurre cuando un paciente, luego de una leve lesión, por mecanismos
inconscientes, presenta síntomas que no corresponden a dicha lesión. Por ejemplo, el
paciente que luego de un accidente cree que no puede realizar determinadas actividades
debido a las secuelas de la patología sufrida.
Fecha de estructuración ó declaratoria de la pérdida de la capacidad laboral: Para
efectos del Sistema Integral de Seguridad Social se entiende como la fecha en que una
persona ha perdido un grado o porcentaje de la capacidad laboral u ocupacional en forma
permanente de cualquier origen, como consecuencia de una enfermedad ó accidente y
que se determina con base en la evolución de las secuelas que han dejado estos. Para el
estado de invalidez esta fecha debe ser determinada en el momento en el cual alcanza el
50% de pérdida de capacidad laboral u ocupacional. Esta fecha, debe soportarse en la
historia clínica, los exámenes clínicos y de ayuda diagnóstica, y puede ser anterior ó
corresponder a la fecha de la emisión del concepto médico laboral. Para aquellos casos
en los cuales no exista historia clínica se debe apoyar en la historia natural de la
enfermedad. En todo caso esta fecha debe estar argumentada por el calificador y
consignada en el dictamen. Esta debe ser independiente de si ha estado o no ocupado
laboralmente
y
cotizando
al
Sistema
Integral
de
Seguridad
Social.
1.2.
COMPONENTES DEL MANUAL.
El MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL contendrá un aparte de generalidades, que se refiere a los
aspectos normativos, definiciones, estructura e instrucciones, y cuatro libros:
ESTRUCTURA
Aspectos normativos
Capitulo 1 Definiciones, estructura
Capitulo 2 Instrucciones Generales Para Los Calificadores
LIBRO PRIMERO: DE
LIBRO SEGUNDO
DE LAS LIMITACIONES
LAS DEFICIENCIAS
EN LA ACTIVIDAD Y
RESTRICCIONES EN LA
PARTICIPACIÓN (Primera
Sección)
3
LIBRO SEGUNDO
DE LAS
LIMITACIONES EN LA
ACTIVIDAD Y
RESTRICCIONES EN
LA PARTICIPACIÓN
Dr Arrollo + Civantos (2005), Jacobo Trébol López, Med. Legal 6, “SIMULACIÓN Y DISIMULACIÓN
(Segunda Sección)

CAPITULOS (16).
 Cinco (5) dominios
 Cuatro (4)
dominios
LIBRO SEGUNDO
DE LAS LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD Y RESTRICCIONES EN LA
PARTICIPACIÓN (Tercera Sección)
1.2.1. CONTENIDO DEL LIBRO PRIMERO.
Capitulo
Nombre del Capítulo
3
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR
4
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
5
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO
6
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA DIGESTIVO
7
DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR
8
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LA PIEL Y ANEXOS
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA
HEMATOPOYÉTICO E INMUNOLÓGICO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y
ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, oído, habla)
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL SISTEMA VISUAL
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL Y PERIFERICO
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL COMPORTAMIENTO Y LA
ENFERMEDAD MENTAL
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS SUPERIORES
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE LOS MIEMBROS INFERIORES
DEFICIENCIA POR ALTERACIÓN DEL COLUMNA VERTEBRAL Y LA
PELVIS
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL CÁNCER
1.2.2. CONTENIDO DEL LIBRO SEGUNDO
1.2.2.1. Limitaciónes en la Actividad (Primera sección)
1.2.2.2.
#
1
2
3
4
Nombre Dominios
Aprendizaje y aplicación del conocimiento.
Tareas y demandas Generales
Comunicación.
Movilidad
5
Cuidado personal
Restricciones en la participación (Segunda Sección)
#
1
2
3
4
Nombre Dominios
Vida domestica
Interacciones y relaciones interpersonales
Áreas principales de la vida: forma A y Forma B.
Vida comunitaria social y cívica
1.2.2.3.
Limitaciones en la Actividad y restricciones en la Participacion para
Bebes, Niños y Adolescentes (Tercera Sección)
#
1
2
3
4
Nombre Dominios
Aprendizaje y aplicación del conocimiento.
Tareas y demandas Generales
Comunicación.
Movilidad
5
Cuidado personal
6
7
8
9
Vida domestica
Interacciones y relaciones interpersonales
Áreas principales de la vida: forma A y Forma B.
Vida comunitaria social y cívica
1.2.3. ESTRUCTURA INTERNA DE LOS LIBROS PRIMERO Y SEGUNDO:
1
Introducción
2
Objetivo
3
Principios de evaluación y definiciones
4
Escala de calificación
5
Tablas para calificar las limitaciones en la actividad.
Anexo A
1.3.
Definición operacional de categorías (este no aplica para el libro primero)
COMPOSICIÓN PORCENTUAL DEL MANUAL.
El MANUAL ÚNICO PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE CAPACIDAD
LABORAL Y OCUPACIONAL se distribuye porcentualmente con el objetivo de calificación
de la siguiente manera:
Libro
Máximo Valor
Ponderación
LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS
100%
50%
LIBRO SEGUNDO: DE LAS LIMITACIONES EN LA
ACTIVIDAD Y LAS RESTRICCIONES EN LA
PARTICIPACIÓN (Primera Sección 15%, Segunda Sección
35%)
100%
50%
Esta ponderación obedece al modelo de evaluación usado en el ―Método Basile‖:
elaborado por Juan Felix Basile en 1985, llamado ―Baremo de Incapacidades Laborales,
Baremo de Incapacidades Indemnizables, normativa para determinar porcentaje de
incapacidad.
Libro
Máximo
Valor
Ponderación
LIBRO PRIMERO: DE LAS DEFICIENCIAS
100%
60%
100%
40%
LIMITACIONES
EN
LA
ACTIVIDAD
Y
RESTRICCIONES EN LA PARTICIPACION PARA
BEBES, NIÑOS Y ADOLESCENTES (Tercera Sección)
El cambio en la ponderación entre los libros primero y tercero obedece al proceso de
desarrollo y crecimiento implícitos en estas etapas del ciclo vital en las cuales se espera
que la ejecución de las actividades y la restricción de las actividades sean variables
dependiendo de las condiciones del entorno por lo cual se aumentó la ponderación del
libro primero.
1.4. PONDERACIÓN
Formulas utilizadas en el manual: ―Formula de Balthazar ó Fórmula de combinación de
valores‖, esta fórmula hace parte del libro primero de las deficiencias, su utilización es
para las personas valoradas que presentan más de un daño en varios órganos o sistemas
para determinar la deficiencia global. Para su aplicación se tienen en cuenta todas las
secuelas y porcentajes, una primera deficiencia repercutirá sobre las capacidades
funcionales de un individuo, dejando una capacidad residual específica, en la medida que
consideremos nuevas deficiencias, estas afectarán cada vez esa capacidad residual en
un porcentaje adicional, si sumáramos este porcentaje podría llegar el momento en que
se supere el 100% de pérdida lo cual no tendría sentido lógico, para solucionar este
inconveniente en el manual se aplica la formula de Balthazar, que es una fórmula
matemática reduccionista validada, aceptada y utilizada por muchos baremos, como el de
la Asociación Médica Americana (AMA), España, Colombia, Bolivia, Francia, Canadá y
Australia entre otros‖ix.
Es de anotar que los capítulos de deficiencia contienen ponderación mediante sumas
aritméticas, valor mayor (sistema nervioso central) y valor de la mediana (mental), las
cuales se especifican en detalle de cada capítulo.
CAPITULO 2
INSTRUCCIONES GENERALES PARA LOS CALIFICADORES
Autores:
Cristian Alonso Ramírez - Médico
Jazmín Boada - Fisioterapeuta
Sandra Gallegos - Médico
Esperanza Rodríguez -Terapeuta Ocupacional
Hermes Suarez - Médico
Estructura del Capítulo
2.1 Del Libro De Las Deficiencias
2.1.1 Definiciones
2.1.2 Metodología de calificación de las deficiencias
2.1.2.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia o
deficiencia.
2.2 Metodología de Calificación de la Primera Sección del Libro II: de las Limitaciones en
la Actividad.
2.3 Metodología de Calificación de la Segunda Sección del Libro II: Restricciones en la
Participación.
2.4 La Metodología de Calificación de la tercera Sección del Libro II: de las Limitaciones
en la Actividad y Restricciones en la Participación para Bebes, Niños y Adolescentes.
2.5. Metodología para la Calificación Final de la Pérdida de la Capacidad Laboral y
Ocupacional.
2.5.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad laboral 2.5.2.
Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional 2.5.2.2
Metodología para la calificación final de la perdida de la capacidad ocupacional en niños y
adolescentes 2.5.2.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad
ocupacional en adultos mayores:
2.5.3 Propuestas de integralidad.
2.1 DEL LIBRO DE LAS DEFICIENCIAS.
2.1.1 Definiciones:
Para efectos de calificación de la deficiencia se utilizaran los siguientes conceptos:
Factor Principal: Es aquella variable utilizada en la calificación de las deficiencias que
determinará la clase en la tabla de calificación, es aquella que se considera de mayor
importancia o de mayor objetividad. Cada capítulo y cada tabla determinará cuál es,
por otro lado, existen tablas que no lo tienen.
Factor modulador: Son las variables utilizadas en la calificación de las deficiencias
que modifican el grado (%) predeterminado en la clase dada por el factor principal.
Son aquellos cuya importancia radica en cambiar el grado de calificación dentro de la
clase.
Historial clínico: Describe los antecedentes, la evolución y el estado actual de la
patología en calificación por deficiencia, incluyen los antecedentes pertinentes y datos
a los diagnósticos referentes a la MMM, CAT y diferentes tratamientos que soportan
la(s) deficiencia(s). Puede ser factor principal o modulador como se define en cada
tabla.
Examen físico: Identifican los resultados pertinentes a los hallazgos del examen físico
que son coherentes con el historial clínico y pueden confirmar o no el diagnóstico
mismo, o que sirven como medidas indicativas de severidad de la condición particular.
Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla.
Pruebas Objetivas: son los resultados de las pruebas objetivas, los estudios clínicos
o paraclínicos. Puede ser factor principal o modulador como se define en cada tabla.
Evaluación Funcional: La Evaluación Funcional o Antecedentes considera el impacto
funcional de la condición, trastorno o enfermedad. La asignación de grado para los
síntomas funcionales se basa en informes subjetivos que son atribuibles, las
deficiencias. Estos informes pueden incluir una herramienta de auto-informe que es
administrada, calificada y evaluada para obtener su consistencia con la presentación
clínica y para su credibilidad. Este factor Modulador de Grado se aplica solamente el
método de deficiencia con base en el diagnóstico (DBD) SEGÚN lo definen los
Capítulos o tablas pertinentes.
Deficiencia con Base en el Diagnóstico: es la calificación que se toma con base en
el diagnóstico reportado, se considera como factor principal.
Mejoría Médica Máxima (MMM) es el punto en el cual la condición patológica se ha
estabilizado y es poco probable que cambie ya sea para mejorar o empeorar
sustancialmente en el próximo año, con o sin tratamiento, y no se esperan cambios.
Son sinónimos de este término, perdida comprobable, fija y estable, cura máxima,
grado máximo de mejoría medica, máximo grado de salud, curación máxima, máxima
rehabilitación medica, estabilidad medica máxima, estabilidad médica, resultados
médicos finales, medicamente estable, medicamente estacionario, permanente y
estacionario, no se puede ofrecer más tratamiento y/o tratamiento terminado.
El paciente ha recibido los tratamientos médicos, quirúrgicos que se encuentren
disponibles y no se puede ofrecer ninguna otra.
Esta se determina una vez se conozcan los resultados clínicos objetivos, que indiquen
que la condición médica es definitiva.
Carga de adherencia al tratamiento -CAT-: Es la consideración realizada sobre el
impacto que tienen la medicación, la dieta y los tratamientos indicados, los efectos
secundarios o ambos en actividades de la vida diaria y que generan por ende un
grado de deficiencia. Incluye:
a) Los procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del
trastorno o patología, según la frecuencia y la vía de uso de los
medicamentos,
b) Las modificaciones en la dieta.
c) Los monitoreos biológicos necesarios para hacer el seguimiento.
d) Historia de radio terapia
o Uso y vía de administración de los medicamentos: es la ruta biológica
por medio de la cual se administran los medicamentos, las vías son: enteral
(oral, nasal, rectal, conjuntival), tópica, parenteral (intravenosa, dérmica, e
intracavitario.
o Modificación de la dieta: es el control de la alimentación, entendida esta
como la diminución, la supresión, la sustitución o la necesidad de
suplementos, complementos, los fraccionamientos diarios, necesarios para
controlar la enfermedad y que tienen impacto en las AVD.
o Procedimientos monitoreos biológicos: (Deficiencia con base en los
monitoreos Biológicos) son los procedimientos de base necesarios para
monitorear la enfermedad, refleja las consecuencias de la intervención
corporal o monitoreo en las actividades de la vida diaria (AVD). Ejemplo: la
vigilancia de la glucosa en la persona diabética. Debe tenerse en cuenta
que la medicación hace parte de los elementos a tener en cuenta al
momento de determinar la Mejoría Medica Máxima, y que pueden existir
aumentos en la deficiencia como fruto de la toma inadecuada de la
medicación o la falla en el control a pesar de la toma juiciosa y niveles
terapéuticos adecuados.
o Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar o controlar una
enfermedad son consideradas como parte del tratamiento.
2.1.2 Metodología de calificación de las deficiencias:
Para efectos de este manual se han unificado los factores, los criterios y la estructura de
las tablas, bajos los siguientes parámetros generales:
La estructura de la tabla contiene:
Clase de deficiencia: la más amplia contiene hasta 5 clases (columnas) según la
tabla a aplicar en el capítulo; que van numeradas del 0 a 4.
Porcentaje de deficiencia: son los valores porcentuales asignados para cada
clase de deficiencia, van de 0 a 100% en valores absolutos.
Criterios de deficiencia: Estos son:
o
o
o
o
o
Historial clínico,
Deficiencia con Base en el Diagnóstico,
Examen físico.
Estudios Clínicos ó Resultados de Prueba(s) Objetiva (s),
Antecedentes Funcionales o Evaluación.
El modelo genérico para la clasificación de las deficiencias es el siguiente:
CLASE
FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE
SEVERIDAD
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
Mínima %
Moderada %
Severa %
Muy severa %
(A B C D E)
(A B C D E)
(A B C D E)
(A B C D E)
Síntomas
controlados con
tratamiento
continuo
Síntomas
constantes
leves a pesar
tratamiento
continuo
Síntomas
constantes
moderados a
pesar
tratamiento
continuo
Síntomas
constantes
severos a
pesar
tratamiento
continuo
o
Síntomas
intermitentes
leves a pesar de
tratamiento
continuo
o
Síntomas
intermitentes
moderados a
pesar de
tratamiento
continuo
Sin hallazgos
físicos con
tratamiento
continuo
Hallazgos
físicos leves de
forma
constante a
pesar de
tratamiento
continuo
o
Síntomas
intermitentes
severos a
pesar de
tratamiento
continuo
Hallazgos
físicos
moderados de
forma
constante a
pesar de
tratamiento
continuo
o
Síntomas
intermitentes
extremos a
pesar de
tratamiento
continuo
Hallazgos
físicos severos
de forma
constante a
pesar de
tratamiento
continuo
Sin síntomas
en la
actualidad
Historial
a
clínico
y/o
Síntomas
intermitentes
que no
requieren
tratamiento
Sin signos de
enfermedad en
la actualidad
Examen físico
o hallazgos
b
físicos
o
hallazgos físicos
leves de forma
intermitente
o
o
hallazgos
o
hallazgos
físicos
hallazgos
físicos
moderados de
físicos severos
extremos de
forma
de forma
forma
intermitente
intermitente
intermitente
Normales en la Consistentemente Anormalidades
Anormalidades
Anormalidades
actualidad
Normales con
leves
moderadas
severas
tratamiento
persistentes a
persistentes a
persistentes a
Estudios
continuo
pesar de
pesar de
pesar de
clínicos o
tratamiento
tratamiento
tratamiento
resultados de
o
continuo
continuo
continuo
pruebas
anormalidades
o
o
o
c
objetivas
leves
anormalidades
anormalidades
anormalidades
intermitentes
moderadas
severas
extremas
intermitentes
intermitentes
intermitentes
ab
Los descriptores leve, moderado, severo y extremo serán específicos para la enfermedad y deberán
definirse
c
Los descriptores serán los específicos de la enfermedad y se basarán en el número de anormalidades
encontradas
Modificador de grado para el capítulo osteomuscular:
Dolor/
síntomas con
Dolor/
actividad
síntomas con
Dolor/
normal; es
actividad
síntomas en
capaz de
mínima;
reposo; no es
Historia
realizar
Asintomático
requiere de
capaz de
d
Funcional
actividades de
asistencia para
realizar
auto cuidado
realizar
actividades de
con
actividades de
auto cuidado
modificaciones
auto cuidado
pero sin
asistencia
d
Basado en autoreporte o puntuación de PDQ, quick DASH, Lower Limb outcome Questionaire u otras
herramientas de autoreporte
Dolor/
síntomas con
actividad
enérgica y
vigorosa; es
capaz de
realizar
actividades de
auto cuidado
con
independencia
Lo siguiente se debe adicionar en capítulos seleccionados, donde el cumplimiento del
tratamiento minimiza la evidencia objetiva de la disfunción de un órgano pero produce un
compromiso significativo en las actividades de la vida diaria (AVD)
Se basará en factores tales como
el número y la vía de
administración del medicamento
o la necesidad de someterse
Carga de adeherencia al
Ninguno
regularmente a pruebas
e
tratamiento
diagnósticas o procedimientos
invasivos si no han sido
considerados en valoraciones
preliminares.
e
Basado en la información del Apendice B; según la puntuación, el evaluador puede optar por la suma de
1 a 3 puntos de porcentaje
2.1.2.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase
de deficiencia o deficiencia.
Se califica luego de que se ha determinado la Mejoría Médica Máxima (MMM), en cada
tabla se señala el factor principal de la deficiencia que determina la clase apropiada
para la deficiencia. Para esta clase se asigna el valor predeterminado “C” que
corresponde al grado medio de la clase (valor entero).
Clase de
deficiencia
Rango de
Deficiencia
Global
Grado de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0%
1 a 5%
6 a 10%
11 a 15%
16 a 20%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
↑
predeterminado
clase 1
↑
predeterminado
clase 2
↑
Predeterminado
clase 3
↑
Predeterminado
clase 4
Proceso de asignación de la Deficiencia de acuerdo al patrón se describe de la siguiente
manera:
a) El calificador debe determinar el factor principal establecido para cada capítulo.
b) Identifique la clase de acuerdo con el factor principal estableciendo el valor
predeterminado “C” correspondiente.
c) El calificador debe determinar los factores moduladores (FM1 FM2 FM3) que son
todos los factores diferentes al considerado como factor principal FP. Los factores
moduladores son los responsables de cambiar el grado dentro del rango de la clase
predeterminada por el factor principal.
d) El factor modulador, hace que el valor “C” de la clase predeterminada se desplace
hacia un grado mayor o menor de acuerdo con la clase que le corresponde al o a los
factores moduladores. Para ello se utiliza la formula de ajuste neto:
Ajuste total = (CFM1 – CFP) + (CFM2 – CFP) + (CFM3 – CFP)
Donde CFP es la Clase del asignada por el factor principal, CFM1 (clase signada por el
primer Factor Modulador), CFM2 (clase signada por el segundo Factor Modulador) y
CFM3 (clase signada por el tercer Factor Modulador)
Para el primer factor modulador determine la posición de la clase de la deficiencia y
registre el grado (A B C D E) dado por el valor: -2 o -1 o 0 o 1 o 2 respecto del grado ―C‖
de la clase asignada por el factor principal. Repita este paso por cada factor
modulador. Sume los resultados anteriores y con este resultado encuentra el ajuste
total, este último indicara el literal final que asignado dentro de la clase de acuerdo con la
siguiente tabla.
Grado
Grado de ajuste desde ―C‖
A B C
-2 -1 0
D
1
E
2
e) Si se presentan varias deficiencias se aplica la formula de combinación de valores de
Balthazar que a continuación se describe:
Deficiencia final =
A
B
100 A
100
Donde A y B corresponden a las diferentes deficiencias. Siendo A la de mayor valor y
B la de menor valor. En caso de existir más de dos valores a combinar, se deberá:
a. Ordenar todos los valores de deficiencia de mayor a menor.
b. El valor más alto será A y el siguiente valor B.
c. Calcular la combinación de valores según la fórmula.
d. El resultado será el nuevo A que se combinará con el siguiente valor de la lista,
que será el nuevo B.
e. Estos pasos se repetirán tantas veces como valores a combinar hayan.
Se puede aplicar la tabla de valores combinados para las deficiencias del apéndice.
2.2. Metodología de Calificación de la Primera Sección del Libro II: de las
Limitaciones en la Actividad.
La metodología de calificación para las limitaciones en la actividad: las consideraciones o
pasos a seguir en la calificación de las limitaciones en la actividad, se exponen de forma
detallada en el libro II. Aquí se exponen, los criterios generales:
Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se
basa en la valoración de las habilidades motoras, de procesamiento y de
comunicación, capacidad de concentración, persistencia y ritmo, deterioro o
descompensación en la capacidad de ejecución
Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideación,
capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciación y manejo del
tiempo, es decir, el proceso según el cual se realiza la actividad (pasos
específicos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propósito, satisfacción con
el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se
requieren para iniciar, desarrollar y finalizar.
Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificación para
la ejecución de las actividades.
Se tienen en cuenta los 5 primeros dominios de actividades que aparecen en una
única lista que cubre todo el rango de áreas: aprendizaje y aplicación del
conocimiento, tareas y demandas generales, comunicación, movilidad, cuidado
personal y
Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la
Ocupación Humana (MOHO).
La calificación de cada dominio de actividades, se registra en las tablas que
agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar.
La calificación, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones
conceptuales y se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas.
Para el cálculo final, se aplicara la tabla denominada: ―Calculo total de las
limitaciones en la actividad por promedio ponderado‖.
2.3. Metodología de Calificación de la Segunda Sección del Libro II: Restricciones
en la Participación.
Las consideraciones o pasos a seguir en la calificación de las restricciones en la
participación, se exponen de forma detallada en la segunda parte del libro segundo. Aquí
se exponen, los criterios generales:
Evaluar las restricciones en la participación, implica determinar las magnitudes de
las restricciones, razón por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la
interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la
actividad.
Se evalúan los 4 dominios denominados: vida domestica, relaciones e
interacciones interpersonales, áreas principales de la vida, vida comunitaria, social
y cívica.
Para lo anterior, se utiliza la tabla denominada. Criterios de calificación para la
valoración de las restricciones en la participación.
La evaluación puede llevarse a cabo de dos formas: la primera, mediante
cuestionarios ya diseñados y la segunda, mediante observaciones directas del
evaluador, que se soporten en instrumentos de visita domiciliaría.
Específicamente, para el dominio VIII (áreas principales de la vida), se exponen
dos opciones de aplicación A y B, según historia ocupacional de la persona a
calificar y etapa del ciclo vital en la que se encuentre.
Para la aplicación de la Opción B, se tendrán en cuenta exclusivamente los
criterios expuestos en la ―Criterios de calificación para la opción B: Desempeño en
trabajo y empleo‖. para el Manual Único para la calificación de la pérdida de
capacidad laboral y ocupacional.
La calificación de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las
categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar.
La calificación, exige el uso del Anexo A: en el cual se precisan las definiciones
conceptuales y se desglosan las categorías de actividades a ser evaluadas desde
la perspectiva de participación.
Para el calculo final, se aplicaran las tablas denominadas: ―Calculo total de las
restricciones en la participación por promedio ponderado para opción A‖ y tabla
para el ―Cálculo total de las restricciones en la participación por promedio
ponderado para B‖.
2.4. La Metodología de Calificación de la tercera Sección del Libro II: de las
Limitaciones en la Actividad y Restricciones en la Participación para Bebes, Niños
y Adolescentes.
Evaluar capacidad implica tener en cuenta que el desarrollo de las mismas se
hace con base en la valoración de las habilidades motoras, de procesamiento y de
comunicación, capacidad de concentración, persistencia y ritmo, deterioro o
descompensación en la capacidad de ejecución.
Otros factores de importancia a la hora de evaluar la actividad son: ideación,
capacidad para iniciar, desarrollar y finalizar bajo una secuenciación y manejo del
tiempo, es decir, el proceso según el cual se realiza la actividad (pasos
específicos, secuencia y manejo del tiempo requerido), propósito, satisfacción con
el resultado y grado de dependencia, medida en cantidad y tipo de apoyos que se
requieren para iniciar, desarrollar y finalizar.
Para lo anterior, se utiliza la tabla No. 1. denominada. Criterios de calificación para
la ejecución de las actividades.
Evaluar las restricciones en la participación, implica determinar las magnitudes de
las restricciones, razón por la cual el calificador o calificadora ha de guiarse por la
interferencia de los factores contextuales para el desempeño-realización de la
actividad.
Aplica el criterio de integralidad: Con base en lo mencionado por el Modelo de la
Ocupación Humana (MOHO).
La calificación de cada dominio de actividades y restricciones, se registra en las
tablas que agrupan las categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a
asignar.
La calificación de cada dominio, se registra en las tablas que agrupan las
categorías, con el respectivo diligenciamiento del valor a asignar.
Para calificar los niños de 0 a 3 años se tiene en cuenta el desarrollo neuroevolutivo, motriz y adaptativo ver tabal ―Escala EVE‖.
Para calificar los niños mayores de 3 años se tienen en cuenta los 9 dominios para
calificar la limitación en la actividad y la restricción en la participación.
Para el cálculo final, se aplicara la tabla denominada:‖Calculo total de las limitaciones en
la actividad y restricciones de la participación por promedio ponderado‖
2.5. Metodología para la Calificación Final de la Pérdida de la Capacidad Laboral y
Ocupacional.
2.5.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad laboral:
La población objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opción B: considera la calificación
de:
a. Las deficiencias (libro 1),
b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participación (libro 2)
Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá
aplicar la siguiente fórmula:
% de pérdida
de la capacidad
laboral de la
persona
=
(% deficiencia
final del libro 1 *
0,5)
+
(% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de
la Primera Sección limitación en la actividad * 0,30) +(%
promedio ponderado de la Segunda Sección restricción
en la participación * 0,7))
2.5.2. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional:
2.5.2.2 Metodología para la calificación final de la perdida de la capacidad ocupacional
en niños y adolescentes: la población objeto es la definida en la tercera sección del libro II
Anexo: considera la calificación de:
a. Las deficiencias (libro 1),
b. Las limitaciones en las actividades y de las restricciones en la participación
(Tercera sección)
Para determinar el porcentaje de perdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá
aplicar la siguiente fórmula:
% de pérdida de la
capacidad
ocupacional de la
persona
(% deficiencia
final del libro 1 *
0,6)
=
+
(% promedio
ponderado del libro II
Segunda Sección *
0,4)
2.5.2.1. Metodología para la calificación final de la pérdida de la capacidad ocupacional
en adultos mayores:
La población objeto es la definida en el libro 3, dominio 8, opción A, en la cual se incluye el
adulto mayor; considera la calificación de:
a. Las deficiencias (libro 1),
b. Las limitaciones en las actividades y restricciones en la participación (libro 2)
Para determinar el porcentaje de pérdida de la capacidad laboral de la persona, se deberá
aplicar la siguiente fórmula:
% de pérdida
de la capacidad
laboral de la
persona
=
(% deficiencia
final del libro 1 *
0,5)
+
(% deficiencia final del libro 2 (% promedio ponderado de
la Primera Sección limitación en la actividad * 0,30) +(%
promedio ponderado de la Segunda Sección restricción
en la participación * 0,7))
Para efectos de la calificación en este manual, cuando no exista deficiencia o su valor sea
cero (0) no deben considerar las limitaciones en la actividad ni las restricciones en la
participación. Esta regla aplica la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y la
ocupacional. Por tanto, la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional se reportará con
un valor de cero (0).
2.5.4 Propuestas de integralidad.
Propuesta 1: Para poder definir la ponderación de una calificación en los casos en los
cuales se han definido patologías de cualquier origen (profesional o común) se deben
seguir los siguientes pasos:
a. Determine la perdida de la capacidad laboral y ocupacional en términos de
porcentaje.
b. Describa las deficiencias correspondientes a cada origen o patología.
c. Describa el valor porcentual de cada deficiencia por origen.
d. Pondere los valores dados por cada deficiencia con el valor total de la pérdida de
la capacidad laboral ú ocupacional.
e. El valor final se imputa cada riesgo (común ó profesionales).
Propuesta 2: En esta propuesta se realizan los siguientes pasos:
a. Calificación integral de estado actual y real de la persona (A).
b. Se proyectan calificaciones perdida de la capacidad laboral y ocupacional de cada
patología común (B) o la profesional (C) asumiendo que es única.
c. Se resta de la calificación del punto 1 la calificación del punto 2 dependiendo el
origen que se esté calculando.
d. Formula:
Calificación de origen común = A – B
Calificación de profesional = A – C
Propuesta 3: Formula de Gabrielli, es un método internacionalmente conocido y utilizado
para conocer el porcentaje (%) de incapacidad cuando la víctima presenta un estado
anterior que es agravado con una nueva secuela ocasionada por un segundo evento. Esta
en uso en la Unión Europea, Bélgica, Francia, Italia, España.
Un tuerto que se convierte en ciego por un segundo traumatismo, ni es justo para él ni
para el responsable que se le indemnice por la pérdida de la visión completa, ni tampoco
solamente por la pérdida de lo que supone la pérdida de un solo ojo.
Formula.
C1: capacidad laboral anterior al nuevo evento o antigua capacidad de trabajo.
C2: capacidad laboral que queda una vez sufrido el nuevo accidente o capacidad laboral
restante, teniendo en cuenta el conjunto de secuelas que presenta el lesionado, las
correspondientes al estado anterior y las actuales.
% de la nueva incapacidad (IPP)
=
C1 – C2
C1
X 100
Sujeto con anquilosis de hombro derecho en posición favorable (neutra) (40 %), sufre
una nueva lesión de manera posterior y se le amputa el meñique derecho (12%) el
grado de a
El grado de aptitud laboral C1 es de 60% (100% – 40%) el grado de aptitud residual C2
será de un 48% (60% - 12%).
Al aplicar la formula:
% de la nueva incapacidad (IPP)
=
60 – 40
60
X 100
Resultado: 20%
Es decir que la pérdida del meñique derecho se le asignará el 20% y no el 12% sino se
presenta la lesión anterior. Ni la combinación de 40% con 12%.
Criticas a la formula:
1. No siempre se puede aplicar cuando:
a. Cuando el % de invalidez de la nueva lesión, supere, iguale o se encuentre
próximo al % de la capacidad anterior y,
b. Cuando el % de la secuela anterior se aproxime al 100%.
Bibliografía
El profesor Louis Melenec en 1978 durante el congreso de Djerba expone las leyes de
Baremología, Gazette du Palais, 1978
Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud -CIF.
OMS, 2001
Artículo 17 de la Ley 1306 de 2009.
Idem
Lau, Polasko, Batiste& Townsend, 1997 en marco de trabajo para la práctica de terapia
ocupacional, 2008.
Artículo 2 de la Ley 1145 de 2007
Dr. Arrollo y Civantos, Jacobo Trébol López medicina legal 6. ―Simulación Disimulación‖,
2005.
Harriett E. Jones, Dani L Long, Programa del PFSL de educación en seguros, Principios
del Seguro de vida, Salud y Rentas Vitalicias, Editorial Loma. Capitulo 18 pag. 307.
Tomado del Manual de la Evaluación y Calificación del grado de discapacidad atendiendo
a la profesión o especialidad del trabajo de la persona afectada de República Dominicana.
Consultoría 3Ssrl, Cristian Alonso R. y Edgar Velandia B.
CAPITULO 3
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL DOLOR
Autor:
Md. Cristian Alonso
Estructura del capítulo:
Nombre del capítulo
3.1 Objetivo
3.2 Principios de evaluación y Definiciones
3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor
3.4 Bibliografía
3.5 Anexos
Índice de tablas:
Tabla 3. 1 Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de
deficiencia por dolor.
3.1 Objetivo
Proveer los criterios para la evaluación del dolor. Este capítulo aplica para todos los
grupos etáreos.
3.2 Principios de evaluación: Definiciones, criterios de calificación y factores:
Definición de dolor: De acuerdo con la International Association for the Study of Pain
(IASP) se define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable con
daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño". También se ha
definido como ―la sensación desagradable, no placentera, que aflora a la conciencia del
individuo como consecuencia de diferentes estímulos nociceptivos procedentes de una o
varias áreas u órganos corporales‖. Puede añadirse que es una experiencia sensorial y
emocional no placentera asociada a un daño tisular potencial o real.
Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a través de la experiencia
personal; tiene múltiples causas, diversas características anatómicas y fisiopatológicas, y
variadas interrelaciones con aspectos psicológicos y culturales. Esto hace que su
definición sea difícil y que la terminología usada en relación al dolor sea fuente
permanente de confusiones.
Clasificación del dolor: Se hará según la International Association for the Study of
Pain (IASP)
Dolor agudo: Es aquel causado por estímulos nocivos causados por lesiones, heridas,
enfermedades, estructuras somáticas profundas o vísceras. También puede deberse a
una función anormal de músculos o vísceras que no necesariamente produce daño tisular
efectivo, aún cuando su persistencia podría hacerlo. El dolor agudo se encuentra
asociado a una enfermedad y avisa al individuo que algo anda mal.
Dolor crónico: la definición es imprecisa, pero en general se refiere a un dolor que
persiste por largo tiempo, de manera arbitraria pero en consenso se ha definido que sea
mayor a tres meses, así mismo que persista aún después del tiempo esperado de
recuperación de la enfermedad que lo causo, en otras palabras el tiempo razonable para
que sane una herida. También se puede definir como aquel asociado a un proceso
patológico crónico que causa dolor continuo o recurrente. El dolor crónico tiene efectos
fisiológicos, psicológicos y conductuales sobre el paciente y su familia, además de un
costo social enorme. El dolor crónico constituye una enfermedad en sí mismo. La mayoría
de los pacientes con dolor crónico no manifiestan las respuestas autonómicas y el patrón
neuroendocrino característicos del dolor agudo, a menos que existan exacerbaciones.
Cuando el dolor es continuo o casi continuo, la respuesta se extingue, apareciendo
diversos cambios, muchos de ellos desencadenados por la inactividad que se observa
frecuentemente en los pacientes con dolor crónico. Hay pérdida de masa y de
coordinación muscular, osteoporosis, fibrosis y rigidez articular. La menor fuerza muscular
puede llevar a una alteración respiratoria restrictiva. Hay un aumento de la frecuencia
cardíaca basal y una disminución de la reserva cardíaca. En el sistema digestivo se
observa una disminución de motilidad y secreción, constipación y desnutrición. Con
frecuencia se observa retención urinaria e infección. También suele haber depresión,
confusión, alteraciones del sueño y disfunción sexual. La respuesta inmunitaria está
alterada por el estrés y la desnutrición. Estas consecuencias físicas y psicológicas,
frecuentemente devastadoras, pueden observarse en prácticamente todos los pacientes
con dolor crónico.
Síndrome de dolor Crónico: Desde una perspectiva biosicosocial de abordaje, el
entendimiento de las características requeridas para el diagnóstico son: 1.- uso de drogas
por más tiempo de las recomendaciones médicas, el abuso o ambas, o la dependencia de
las drogas prescritas u otras sustancias. 2.- dependencia excesiva de los prestadores de
salud o la familia 3.- desacondicionamiento físico debido a desuso, miedo al uso o
actividad física debida al dolor. 4.- aislamiento del ambiente social incluido el trabajo, la
recreación u otros contactos sociales. 5.- falla en restaurar la función previa a la injuria,
después de un periodo de discapacidad de modo tal que la capacidad física es
insuficiente para las necesidades del trabajo, la familia o la recreacional. 6.- desarrollo de
secuelas psicosociales como la ansiedad.
Dolor Nociceptivo:
Dolor somático Es aquel que aparece cuando un estímulo potencialmente dañino para la
integridad física excita los receptores nociceptivos. Estrictamente, debiera incluir el dolor
originado en cualquier parte del cuerpo que no sean nervios o sistema nervioso central;
sin embargo, frecuentemente se habla de dolor somático propiamente cuando los
receptores están en la piel, músculos o articulaciones, y de dolor visceral cuando los
receptores activados por el estímulo están en una víscera. El dolor somático es
habitualmente bien localizado y el paciente no tiene grandes dificultades en describirlo. El
dolor visceral, en cambio, es frecuentemente menos localizado y puede ser referido a un
área cutánea que tiene la misma inervación.
Dolor neuropático es el que resulta de lesiones o alteraciones crónicas en vías nerviosas
periféricas o centrales. Puede desarrollarse y persistir en ausencia de un estímulo nocivo
evidente. El paciente frecuentemente usa términos poco usuales para describirlo, por ser
una experiencia nueva. Los síntomas pueden ser focales o más generalizados.
Característicamente, el síntoma se presenta como una sensación basal dolorosa o
quemante (disestesia), con hiperalgesia (respuesta exagerada) o percepción de un
estímulo cualquiera como doloroso (alodinia). Estos términos se agrupan en el de
hiperpatía y son característicos de una hipersensibilidad alterada.
Principios de evaluación: En este capítulo se evaluará el dolor que no ha sido valorado
en el resto de capítulos de valoración de las deficiencias. Para efectos de calificación el
dolor agudo no será tenido en cuenta para la valoración, no así el dolor crónico que puede
producir potencialmente una deficiencia. El valor asignado al dolor será de máximo el 3%.
El valor de la Deficiencia global por Dolor obtenido de la tabla 3.1 se suma a los demás
valores de deficiencia de los demás capítulos.
La valoración de la deficiencia por dolor se realiza con base en la comunicación con los
pacientes acerca de sus experiencias. Este grupo representa un gran número de
individuos cuyas limitaciones son incomprensibles en un sistema de valoración de las
deficiencias que esta soportado únicamente en factores médicos objetivos que excluye los
reportes de los pacientes acerca de sus experiencias objetivas. Por lo anterior, este
capítulo toma en cuenta que siendo el dolor una experiencia propia del paciente y de
origen biopsicosocial se valorara con base en una herramienta que explora cómo se
siente el paciente frente al dolor y sus consecuencias sobre su funcionalidad y afectación
de algunas de las Actividades de la Vida Diaria evaluadas.
Criterios de calificación:
Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: en este aparte
del manual se contemplaran los siguientes criterios:
1. Clasificación de los tipos de dolor: Definir el tipo de dolor de acuerdo con las
definiciones de la International Association for the Study of Pain (IASP), en primera
instancia los requisitos taxonómicos para caracterizar el dolor son los siguientes:
a. Región afectada
b. Sistema involucrado
c. Características temporales del dolor
d. Intensidad declarada por el paciente
e. Etiología
Clasificaciones del dolor basadas en origen, evolución y mecanismos: se debe tener
en cuenta que éstas categorías nos son excluyentes entre sí.
Origen
Evolución Mecanismos
Oncológico
Agudo
No Oncológico Crónico
Somático
Neuropático
Psicogénico
Calificación de la Deficiencia por dolor: El sistema Calificación de la Deficiencia por
Dolor CDD hace una distinción entre calificar dolor en condiciones que estén de acuerdo
con los principios establecidos en los capítulos de deficiencia v / s los que no pueden ser
calificados de esta manera y, los principios para hacerlo son los siguientes:
a)
CALIFICACIÓN DEL DOLOR CUANDO SE ACOMPAÑA POR
HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAÑO O ENFERMEDAD:
El sistema CDD establecido en este capítulo es usado solamente si un paciente
presenta una condición de dolor y no puede ser establecido en el resto de los
capítulos de deficiencia. La calificación de incapacidad descrita en los capítulos de
deficiencia tienen en cuenta la carga impuesta por el dolor como componente de
un desorden o patología calificable por lo cual la ya están incluidos en los valores
de deficiencias asignados, por lo cual no es necesario realizar la calificación a
través de los criterios de este capítulo.
En general el porcentaje de deficiencia se realiza con base en factores objetivos,
por lo cual la CDD no debe ser considerado o agregados a las deficiencias de los
demás capítulos de deficiencia.
b)
CALIFICACIÓN DEL DOLOR CUANDO NO SE ACOMPAÑAN POR
HALLAZGOS OBJETIVOS DE DAÑO O ENFERMEDAD:
Al paciente se le otorga un porcentaje de deficiencia con base en su respuesta al
Cuestionario de Deficiencia por Dolor (CDD Anexo 3 .1. y 3.2.) El Cuestionario
tiene como objetivo medir el estatus funcional de pacientes con dolor como
aquellos, desordenes musculoesqueléticos incapacitantes crónicos. Así mismo
este cuestionario tiene objetivo evaluar como el dolor afecta el desarrollo de la
Actividades de la Vida Diaria y, se fundamenta en una aproximación biopsicosocial
al dolor.
El CDD contiene 15 preguntas que son calificados en una escala del 1 al 10 para
un total máximo de 150, fue realizado por Gatchel y sus colegas, se divide en
cuatro categorías, la escala va desde un máximo de 150 (gran dolor e
incapacidad) y mínima de 0: leve (de 0 a 70); moderado de 71 a 100 y severo de
101 a 130 y extremo de 131 a 150. El anexo 3.1 hace parte integral y soporte de la
calificación.
3.3 Procedimiento para calificar la deficiencia por alteraciones causadas por dolor:
1.
Establecer el diagnóstico de la patología que origina el dolor.
2.
Determinar si el paciente cumple con los criterios generales para la
calificación de deficiencia por dolor en el capítulo correspondiente al capítulo de la
patología pertinente.
3.
Establecer si el paciente es estable medicamente, es decir si ha alcanzado
la máximo de mejoría medica MMM.
4.
Si el paciente no cumple el numeral 2 se procede con este numeral para
determinar si el paciente cumple con los criterios de elegibilidad para la calificación
CDD.
a. Se ha determinado que el dolor tiene una causa médicamente explicable es
decir esta descrito como un síndrome médico.
b. El dolor ha sido identificado por el paciente como un problema grave.
c. La condición del paciente no puede ser calificada de acuerdo con los
principios descritos en los capítulos de deficiencia diferentes a este.
d. Para soportar este punto, el caso debe ser evaluado, si así lo amerita, por
el grupo interdisciplinario de evaluación y manejo del dolor, se incluye la
valoración por psiquiatría.
5.
Si el paciente cumple con los criterios del punto 3, se debe solicitar al
médico tratante que diligencie el Cuestionario de Deficiencia por Dolor CDD.
6.
Sume los puntos obtenidos en cada una de las preguntas.
7.
La sumatoria, determina el grado de dolor relacionado con la Deficiencia
(ninguno, leve, moderado, severo o máximo) en la tabla 3.1. para definir la
deficiencia global correspondiente.
Tablas para calificación:
Tabla 3. 1 Calificación de la deficiencia por dolor con base en el cuestionario de
deficiencia por dolor.
Grado de
dolor
relacionada
con
Deficiencia
Ninguno
Leve
Valor alcanzado
en el
cuestionario de Deficiencia
Dolor
Global
Incapacitante
(CDI)
0
0
1 a 70
0
Moderado
71 a 100
1
Severo
101 a 130
2
Extremo
131 a 150
3
3.4 Bibliografía:
1.
Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez
(MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso
R. Md. y Edgar Velandia B. Md.)
2.
Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los
afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República
Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y
Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl).
3.
Roca Marsinyach F. 1998 .Mediciones en VDC. Comunicación al II
Congreso Hispano-uso de Valoración del Daño Corporal, Madrid.
4.
Criado del Río M T (1994) Valoración médico-legal del daño a la persona
por responsabilidad civil. Fund. Mapfre Medicina, Madrid. 5a.
5.
Mélennec L.1991. Valoración de las discapacidades y del daño corporal.
Ed. Masson. Paris.
6.
Rubinstein S 1996. Tabla de evaluación de las incapacidades laborales. En:
Código de tablas de incapacidades laborativas. 3° ed. Ed. De palma. Buenos
Aires, p 361.
3.5 Anexos
Cuestionario de Deficiencia por Dolor.
Nombre del paciente:
Fecha:
¿Su dolor interfiere con su trabajo normal dentro y fuera de su
1 casa?
Trabajo normal
Incapaz de trabajar
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Su dolor interfiere con el cuidado personal (como lavar,
2 vestirse...)?
Puedo cuidar de mi mismo por
necesito ayuda para todo mi cuidado
completo
personal
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3 ¿Su dolor interfiere con sus viajes?
Puedo viajar a cualquier lado que quiera
Solo hago viajes para ver al médico
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4 ¿Su dolor afecta su capacidad para sentarse o pararse?
Sin problema
No se puede sentar ni poner de pie
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos, alcanzar objetos entre otros?
Sin problema
No puede hacerlo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6 ¿Su dolor afecta su capacidad para levantar objetos el suelo?
Sin problema
No puede caminar y correr en absoluto
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Su dolor afecta su capacidad para caminar
7 o correr?
Sin problema
No puede hacerlo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8 ¿Sus ingresos se han visto disminuidos desde que su dolor inició?
No han disminuido
Perdió todos los ingresos
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9 ¿Usted toma medicación todos los días para controlar el dolor?
No necesita medicación
Tiene medicación para dolor todo el día
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10 ¿Su dolor lo fuerza a consultar al médico más frecuentemente que antes del dolor?
Nunca va al medico
Va al médico semanalmente
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿Su dolor interfiere con su capacidad de visitar a las personas que son importantes para usted tanto
11 como a usted le gustaría?
Sin problema
Nunca los ve
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12 ¿Su dolor interfiere con las actividades recreacionales y los hobbies que son importantes para usted?
No interfiere
Interferencia total
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
¿usted necesita la ayuda de su familia y amigos para completar las tareas del día? ( incluye la del trabajo
13 y las del hogar y fuera de él)
Nunca necesita ayuda
Necesita ayuda todo el tiempo
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14 ¿Usted se siente más deprimido, tenso o ansioso que antes de que iniciara el cuadro doloroso?
Sin depresión ni tensión
Depresión y tensión severa.
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15 ¿Usted tiene problemas emocionales causados por el dolor que interfiere con sus actividades familiares,
sociales y de trabajo?
Sin problema
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Problemas severos
10
Examinador:
Anagnostis C, Gatchel RJ, Mayer tg. The Pain disability Questionnaire: A New Psychometrically Sound
Measure for Chronic Musculoskeletal Disorders. Spine 2004; 29 (20): 2290-2302. Traducción realizada por Dr.
Cristian Alonso R. Grupo Universidad Nacional marzo 2010.
Instructivo de aplicación del test:
Siga las siguientes instrucciones para aplicar y calificar el cuestionario de dolor.
1. Como medico tratante usted deberá diligenciar el cuestionario de acuerdo con las respuestas del paciente y lo
observado durante el tratamiento y evaluación de su paciente.
2. Si fuese necesario para la comprensión del cuestionario ayuda, suminístrela, (traducción, leer ...), asegúrese
que las 15 preguntas fueron entendidas.
3. El médico evaluador debe registrar su valoración de cada pregunta luego de la del paciente.
4. El valor obtenido se lleva a la tabla 3.1 para calificación.
CAPITULO 4
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
Autor:
Md. Cristian Alonso
Estructura del capítulo:
4.1 Objetivo
4.2 Principios de evaluación y Definiciones
4.3 Procedimientos generales.
4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca
4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria
4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas
4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatías
4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias
4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva
4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros
superiores
4.3.8 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros
inferiores
4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar
4.4 Bibliografía
Índice de tablas
Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca
Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria
Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericárdica.
Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatías
Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias
Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva
Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores
Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores
Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar
4.1 Objetivo
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional
permanente del sistema cardiovascular, entendido éste como el sistema conformado por
el corazón, sus arterias sistémicas y pulmonares, venas y linfáticos.
Este capítulo valora las siguientes patologías o grupos de patologías; enfermedad valvular
del corazón, enfermedad coronaria, enfermedades congénitas del corazón,
cardiomiopatías, enfermedad pericárdica, arritmias cardiacas, enfermedad cardiovascular
hipertensiva, enfermedades de la aorta, enfermedad vascular periférica de extremidades
superiores e inferiores y finalmente hipertensión pulmonar.
4.2 Principios de evaluación y Definiciones: para la evaluación del sistema
cardiovascular se contemplan los siguientes criterios:
1. Presencia de daños en otros órganos derivados de la enfermedad
cardiovascular: las
enfermedades del sistema cardiovascular pueden ser
consecuencia de una enfermedad sistémica, e igualmente pueden producir por sí
mismas manifestaciones en otros órganos o sistemas, por lo cual las manifestaciones
sobre otros órganos o sistemas (sistema respiratorio, sistema endocrino o
hematopoyético) se evaluarán y combinarán con la deficiencia derivada del sistema
cardiovascular.
2. Trasplante cardiaco: Si un paciente evaluado ha recibido un trasplante cardiaco,
su valoración se realizara luego de seis meses verificando si fue exitoso o no. Se
deberán valorar las secuelas, y la función cardiaca residual. Las deficiencias por los
efectos del tratamiento inmunosupresor se califican por los criterios del capítulo
correspondiente y se combinan con los obtenidos en este capítulo.
Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño:
Las variables a considerar en la evaluación de la deficiencia derivada de las
enfermedades cardiovasculares son:
Criterio 1. - Historial clínico: Incluye los datos clínicos específicos para la valoración,
recolectando el curso clínico individual, desde el diagnóstico, evolución y tratamiento
relevantes. Como indicadores de la cronicidad y severidad de cada una de las clases de
daño. Este criterio hace la descripción de los síntomas y su correlación con el tratamiento.
a.
Síntomas de enfermedad: se refiere a la información obtenida durante el
interrogatorio a la persona evaluada sobre sus síntomas en términos de severidad,
duración y progreso, y los hallazgos clínicos que se evidencian durante el examen
físico.
b.
Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas: este criterio es
determinado por la limitación debida a los signos y síntomas durante el desarrollo
de las actividades físicas, su evaluación deberá ser realizada mediante la
aplicación de los criterios de la clasificación de la New York Heart Association
NYHA.
c.
Tratamiento: se refiere al tipo de tratamiento médico ó quirúrgico que ha
recibido y la respuesta al mismo frente a los síntomas (no toma en cuenta el
trasplante).
Las clases a considerar van desde la clase 0, en aquellos con mínimos ó síntomas
moderados e intermitentes hasta clase IV, en aquellos que presentan síntomas
constantes que persisten a pesar del tratamiento.
d.
Angina
e.
Edema
Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas:
Esta clasificación corresponde a la creada por el comité de la New York Heart
Association NYHA que define la limitación durante las actividades físicas debida a los
signos y síntomas, para su evaluación se aplican los siguientes criterios:
Clases
I
II
III
Criterios
Individuos con enfermedad cardiaca pero que no presentan
limitación para la actividad física; generalmente la actividad no
causa mucha fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una
pequeña limitación en la actividad física, sin síntomas en
reposo y en el desarrollo de las actividades ligeras de la vida
diaria, pero el ejercicio físico pesado ocasiona fatiga,
palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una
IV
marcada limitación en la actividad física, sin síntomas en
reposo y el desarrollo de la actividad física cotidiana ocasiona
fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso.
Individuos con enfermedad cardiaca que presentan una
inhabilidad para realizar cualquier actividad física por presentar
síntomas al realizarla: inadecuado gasto cardiaco, congestión
pulmonar, congestión cardiaca o presencia de síndrome
anginoso, incluso en reposo, y cualquier actividad física por
pequeña que ella sea, incrementa dichos síntomas.
Criterio 2. - Hallazgos físicos (Alteración anatómica). Se refiere a los signos físicos
encontrados al examen físico y que sirve como indicador de la gravedad ó severidad de
una situación particular, corroborados por la historia clínica.
a.
Signos de enfermedad: se refiere a la manifestación objetiva o física de
una alteración orgánica o enfermedad. En patología, manifestación de una
enfermedad perceptible por el observador, que una vez evaluada será un factor de
diagnóstico. © Espasa Calpe, S.A.
b.
Auscultación y clasificación de falla cardiaca.
c.
Alteración anatómica. Se refiere al daño en la estructura orgánica o su
integridad anatómica, como la dilatación cardiaca o la anormalidad aórtica entres
otras.
d.
Para la valoración específica de la Hipertensión Arterial se recomienda
actualizar la clasificación con la ―Seventh Report of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure‖ (JNC
7) o la vigente en el momento de actualizar el manual y los criterios
correspondientes a la afección de los órganos blanco
e.
Disnea: según escala de la ATS.
f.
Falla cardiaca.
Hipertensión Arterial
Para efectos de la evaluación del deterioro por enfermedad hipertensiva se deberá
tener en cuenta la siguiente clasificación de la Hipertensión Arterial.
Clasificación de la HTA4 en adultos.
Categoría
Normal
Prehipertensión
Hipertensión, estado 1
Hipertensión, estado 2
Sistólica
(mmHg)
<120
120–139
140–159
≥160
y
ó
ó
ó
Diastólica
(mmHg)
<80
80–89
90–99
≥100
Criterio 3.- Estudios clínicos ó resultados de pruebas objetivas.
a.
Test de ejercicio: cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas
mediante la observación del individuo durante el ejercicio, en la banda sin fin ó en
la bicicleta. Los protocolos de evaluación en general relacionan el ejercicio con el
4
Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of
Health, National Heart , Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003
gasto energético y la clase funcional, el gasto energético se expresa en términos
de ―METS‖.
b.
Severidad de la Estenosis Valvular: se propone una medición objetiva,
ejemplo de ella es la de la severidad de la estenosis valvular confirmada por
ecocardiograma doppler o cateterismo cardiaco.
Test de ejercicio:
Cuantifica las limitaciones debidas a los síntomas mediante la observación del individuo
durante el ejercicio, en la banda sin fin ó en la bicicleta. Los protocolos de evaluación en
general relacionan el ejercicio con el gasto energético y la clase funcional, el gasto
energético se expresa en términos de ―METS‖.
Otras pruebas que pueden usaran en la clasificación son: Disfunción o dilatación
ventricular. Evidencia de regurgitación o prolapso de válvula. Protocolo de Bruce, AVG:
Aortic Valve gradient in mmHg, AVA: Aortic Valve Area in cm2, MVG: mitral valve
gradient in mmHg, MVA: mitral valve area in cm2, VO2 max: maximun oxigen uptake (in
mL/min/kg), BNP: b-Type natruretic
peptide (in pg/mL), Angiografia coronaria,
Ecocardiograma, Scan Miocardio y ecocardiograma de stress, EBCT: Electron -beam
Computed Tomography Calcium Score, CABG (Coronay Artery Bypass Grafting) PCI
(Percutaneus Coronay Intervention), arritmias o marcapasos. Pruebas de laboratorio y
daño renal. Daño en órgano blanco: Corazón, Cerebro, Retina, Doppler arterial o venoso,
PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Periférica EAP. ABI: Ankle Brachial
Index, PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presión de la Arteria Pulmonar.
Principios de evaluación
Cuando se presente más de una alteración cardiaca y en cuya valoración se aplique
varias tablas, se deberá realizar combinación de valores.
Las patologías y áreas que no aparecen allí, se valoran a través de las notas especiales
de este ítem.
4.3 Procedimientos generales.
Metodología de calificación
1.
Determine el tipo de patología de acuerdo con la clasificación de las tablas
del siguiente ítem, para elegir la tabla a utilizar en la calificación.
2.
Una vez determinada la tabla a utilizar, identifique el ―criterio clave‖ y cuál
es la clase que corresponde de acuerdo con el estado del paciente.
3.
Siempre otorgue por defecto para la clase determinada en el punto anterior
el grado de severidad ―C‖.
4.
Para el primer factor o criterio no clave determine la clase y anote la
diferencia con la clase del factor clave. Así, si se determino que la clase era 3C
para el factor clave, y para el primer factor no clave 1 la diferencia a registrar será
menos dos (-2) por estar a dos columnas a la izquierda. Si el segundo factor no
clave fue clase 4, el valor a registrar será más uno (+1).
5.
Repita el paso 4 para cada factor no clave restante.
6.
Realice la sumatoria de la diferencias entre las clases de los factores no
claves (-2 +1= -1). Luego proceda a sumar o restar ese numero de la clase y grado
de severidad determinada para el factor clave (es decir 3C) y se obtendrá 3B.
7.
Así se determina que el valor final de la deficiencia global a asignar, este
será el que corresponda a la clase y el grado de la tabla correspondiente (3B=
para la tabla de enfermedad valvular será 28%.
Consideraciones especiales de la metodología de calificación
a.- El calificador debe tener en cuenta que para este capítulo el factor primario de
calificación o ―factor clave‖ son los resultados de los ―test objetivos‖, debido a que es
posible medir la funcionalidad del sistema cardiovascular con test objetivos.
b.- La clase de NYHA es la base primaria para el criterio de historia de la enfermedad,
debido a la simplicidad y consistencia de esta clasificación, por lo cual fue elegida. No
obstante existan otros instrumentos validos para los desordenes cardiovasculares (la
sociedad cardiovascular canadiense, el cuestionario de angina de Seattle y el cuestionario
―viviendo con falla cardiaca de Minnesota).
4.3.1 Procedimiento para calificar enfermedad valvular cardiaca.
Tabla 4.1 Deficiencia enfermedad valvular cardiaca
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% al 10%
11% al 23%
24% al 40%
45% al 65%
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
Historial
clínico
Síntomas y
tratamiento
Asintomático y sin
medicación
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
Auscultación
Signos de falla
cardiaca
Disfunción o
dilatación
ventricular.
Evidencia de
regurgitación o
prolapso de
válvula.
No hay
anormalidades al
auscultar al paciente
b
2
4
6
8
10
11
14
17
20
23
24
28
32
36
40
45
50
55
60
65
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Falla cardiaca y /o tras
síntomas durante el
reposo aún con
medicación.
Descompensación
intermitente de los
síntomas de falla
cardiaca.
No está en terapia
continua, excepto por
la profilaxis antibiótica
Cambios moderados en la
dieta o en la medicación
para mantenerse libres de
falla cardiaca, sincope,
dolor per5cardca o
embolismos.
Falla cardiaca o síntomas
con medicación ,
síntomas de falla
cardiaca moderados, o
intermitentes severos
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
La auscultar se
identifica murmullos
por estenosis o
regurgitación.
Al auscultar se identifican
murmullos por estenosis o
regurgitación.
Al auscultar se identifican
murmullos por estenosis
o regurgitación.
Al auscultar se identifican
murmullos por estenosis
o regurgitación.
Signos de falla cardiaca
leve
Signos de falla cardiaca
moderada
Signos de falla cardiaca
severa
No hay
No hay
Disfunción ventricular leve
o dilatación.
Disfunción ventricular
moderada o dilatación.
Disfunción ventricular
severa o dilatación.
Buscar evidencias de
regurgitación o
prolapso de válvula
mitral leve con
evaluación por
ecocardiograma.
leve estenosis o
regurgitación por
ecocardiograma
Estenosis moderada o
regurgitación por
ecocardiograma
Estenosis moderada o
severa o regurgitación por
ecocardiograma
Estenosis moderada o
severa o regurgitación
por ecocardiograma
METS
Mayor ó = 7
VO2 max
mayor de 20
Menor de 7 , a mayor ó = Menor de 5 , a mayor ó =
5
2
16 a 20 posterior a cirugía
valvular y se encuentra por
10 a 15
encima del criterio.
Menor de 2
menor de 10
a:
Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type natruretic peptide (también en pg/mL con el
mismo rango de referencia).
b
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es el mayor valor
correspondiente a la clase 4 literal E.
c
Factor clave.
VO2 max: maximun oxigen uptake (in mL/min/kg)
BNP: b-Type natruretic peptide (in pg/mL)
4.3.2 Procedimiento para calificar enfermedad arterial coronaria.
Tabla 4.2 Deficiencia enfermedad arterial coronaria
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas y
tratamiento
Historial
clínico
Estudios
clínicos o
resultados de
pruebas
c
objetivas
4
6
8
Clase 2
11% al 23%
Asintomático
Clase 3
24% al 40%
Clase 4
b
45% al 65%
10
11
14
17
20
23
24
28
32
36
40
45
50
55
60
65
B C D
E
historia errática o
equivoca de dolor en
tórax o precordial.
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
historia de infarto
historia de infarto
historia de infarto
miocárdico documentado, miocárdico documentado, miocárdico documentado,
Angina
angina con ejercicio o
actividad física.
Actividades de la
vida diaria (AVD)
y Tratamiento
Requiere medicación
para limitar los síntomas
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Clase 1
2% al 10%
angina con ejercicio o
angina en descanso ó
actividad física
ó
Ó
Cambios significativos en Cambios significativos en
las AVD para prevenir
las AVD para mantenerse
angina frecuente y/o falla libre de síntomas durante
cardiaca.
el descanso.
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Examen físico y
signos de falla
cardiaca
Examen físico
normal
Examen físico normal
Examen físico normal con
actividad física máxima
Signos de falla cardiaca
con actividad moderada.
Signos de falla cardiaca
con actividad mínima.
Angiografia
coronaria
normal
No hay
Disfunción ventricular
leve o dilatación.
Disfunción ventricular
moderada o dilatación.
Disfunción ventricular
severa o dilatación.
Ecocardiograma
normal
Irregularidades
luminales (menor del
50% de estenosis)
Obstrucción mayor o
igual al 50%al 70%
obstrucción fija
Obstrucción fija mayor o
igual al 70%
Obstrucción fija mayor o
igual al 70%
Mayor de 7 (puede ser
omitido si es capaz de
Menor de7 y mayor ó = 5
caminar)
16 a 20 posterior a
cirugía valvular y se
10 a 15
encuentra por encima del
criterio.
METS
VO2 max
mayor de 20
Menor de 5
menor de 10
a:
Alternativamente se puede examinar el N_ terminal pro-B-type naturetic peptide (también en pg/mL con el
mismo rango de referencia).
b
Si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
c
Factor clave.
4.3.3 Procedimiento para calificar enfermedades pericárdicas.
Tabla 4.3 Deficiencia por enfermedad pericárdica.
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Historial
clínico
Síntomas y falla
cardiaca.
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen físico
o hallazgos
b
físicos
Examen físico y
signos de falla
cardiaca
Asintomático
y sin
medicación
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
11
A
Clase 2
11% al 23%
14
17
20
B
C
D
23
E
24
A
Clase 3
24% al 40%
28 32 36
B
C
D
40
E
Asintomático en
Síntomas de falla leves con
Síntomas de falla
tratamiento continuo o
terapia o síntomas
moderados con terapia o
síntomas de falla
moderados intermitentes
síntomas severos de falla
cardiaca durante el
de falla cardiaca con
cardiaca intermitentes con
tratamiento ocasionales
tratamiento.
tratamiento.
y leves.
Clase funcional I
Examen físico Signos mínimos de Falla
normal
cardiaca.
Clase 4
b
45% al 65%
45 50 55 60 65
A
B
C
D
E
Síntomas de falla
cardiaca severos en
reposo o
descompensación de
falla cardiaca
intermitente con
tratamiento.
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Signos de Falla cardiaca
leve.
Signos de Falla cardiaca
moderada. Presencia de
roce pericárdico.
Signos de Falla
cardiaca severa.
Presencia de roce
pericárdico.
Estudios
clínicos o
resultados de
pruebas
c
objetivas
Ecocardiograma.
Normal
Función Ventrículo
Izquierdo (LV)
Incapacitante
mínimamente, hipertrofia
septal (menor de 1,1 cm)
mínima o evidencia de
enfermedad restrictiva
mínima
enecocardiografía.
Presente en terapia.
Función Ventrículo
Izquierdo (LV) levemente
Incapacitante (EF 41 50%), hipertrofia septal
Leve (1,1 -1,2 cm) o
evidencia de restricción,
leve disfunción diastólica
en la ecocardiografía (E
Mayor A). Presente en
terapia.
Y
mayor de 20
Mayor de 7
y
16 a 20
Mayor de 7
VO2 max
METS
b
c
Función Ventrículo
Función Ventrículo
Izquierdo (LV)
Izquierdo (LV)
severamente
moderadamente
Incapacitante (EF
Incapacitante (EF 30 menor de 30%), ó
40%), hipertrofia septal
hipertrofia septal
moderada (1,3 -1,4 cm)
moderada (mayor a
con gradiente moderado ó 1,4 cm) con gradiente
evidencia de restricción ó severa ó evidencia de
disfunción diastólica
restricción ó disfunción
moderada en la
diastólica severa en la
ecocardiografía (E = A) en
ecocardiografía (E
ecocardiografía. Presente
menor que A) en
en terapia.
ecocardiografía.
Presente en terapia.
y
Y
10 a 15
menor de 10
Menor de 7 y mayor ó = 5
Menor de 5
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
Factor clave.
4.3.4 Procedimiento para calificar cardiopatías.
Tabla 4.4 Deficiencia por cardiopatías
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Clase 0
0
Clase 1
2% al 10%
2
4
6
8
Clase 2
11% al 23%
10
A
Historial
clínico
Examen
físico o
Síntomas y falla
cardiaca.
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen físico y
signos de falla
B C D
E
Asintomático con
actividad ordinaria con
NSAID ó terapia
Asintomático sin
diurética ó
medicación
intermitente, o lleve
dolor precordial ó falla
cardiaca sin terapia.
Examen físico
normal
Clase 3
24% al 40%
Clase 4
b
45% al 65%
11
14
17
20
23
24
28
32
36
40
45
50
55
60
65
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Dolor precordial
intermitente o falla
cardiaca en NSAID ó
terapia diurética.
Síntomas con actividad
moderada.
Dolor precordial ó
síntomas de falla
cardiaca con actividad
normal. En NSAID de
largo término o terapia
para la falla cardiaca.
Dolor precordial ó síntomas
de falla cardiaca en reposo
aún con terapia NSAID.
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Signos mínimos de
Falla cardiaca.
Signos de Falla cardiaca
leve.
Signos de Falla
cardiaca moderada.
Signos de Falla cardiaca
severa. Presencia de roce
hallazgos
b
físicos
cardiaca
Ecocardiograma,
ECG Y ESR
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
Uno de los siguientes:
al menos uno de los
siguientes:
Efusión pericárdica
pequeña, evidencia de
pericarditis en ECG,
ESR (menor de 30)
mínimamente elevado.
Efusión leve o evidencia
de pericarditis
constrictiva en
ecocardiografía, ECG
evidencia pericarditis,
ESR (30 - 50) levemente
elevado.
VO2 max
Ó
mayor de 20
ó
16 a 20
METS
Mayor de 7
Mayor de 7
Normal
Ó
ó
Status postStatus postpericardiectomía o
pericardiectomía o
Cirugía
ventana quirúrgica
ventana quirúrgica
pericárdica.
pericárdica.
b
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
c
Factor clave.
Presencia de roce
pericárdico.
al menos uno de los
siguientes:
Efusión moderada ó
evidencia de
pericarditis constrictiva
en ecocardiografía,
ECG evidencia
pericarditis, ESR (51 70) moderadamente
elevado.
y
10 a 15
Menor de 7 y mayor ó
=5
y
Intento de cirugía
fallido o sin respuesta
a cirugía.
pericárdico.
al menos uno de los
siguientes:
Efusión severa ó evidencia
de taponamiento ó
pericarditis constrictiva con
disfunción del ventrículo
izquierdo severa en la eco,
ECG evidencia de
pericarditis, ESR (mayor de
71) significativamente
elevado.
ó
menor de 10
Menor de 5
y
Intento de cirugía fallido o
sin respuesta a cirugía.
4.3.5 Procedimiento para calificar Arritmias
Tabla 4.5 Deficiencias por arritmias
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN DEFICIENCIA
Clase 0
0
2
A
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas
Historial
clínico
Asintomático sin
medicación
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
b
c
Examen físico y
signos de falla
cardiaca
Ecocardiograma,
ECG
Clase 1
2% al 10%
4
6
8
B
C
D
10
E
Asintomático o
palpitaciones ocasionales
o episodio sincopal
aislado.
Clase 2
Clase 3
11% al 23%
24% al 40%
11 14 17 20 23 24 28 32 36 40
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Asintomática durante
Síntomas incluso con
las actividades diarias,
medicina en terapia o
palpitaciones o sincope
marcapasos con actividad
aislado, pero requiere
mínima o síntomas
terapia farmacológica, o
severos intermitentes.
marcapasos.
45
A
Clase 4
b
45% al 65%
50 55 60
B
C
D
65
E
Síntomas aún con
terapia en reposo,
síncope recurrente.
Clase funcional I
Clase funcional II
Clase funcional III
Clase funcional IV
Examen físico
normal
Examen físico normal o
extrasístoles ocasionales
al auscultar.
Auscultación de
irregularidad, a menos
que sea dependiente de
marcapasos.
Auscultación de
irregularidad, a menos
que sea dependiente de
marcapasos.
Auscultación de
irregularidad, a menos
que sea dependiente de
marcapasos.
Normal o PACs
o PVCs
ocasionales
ECG Documenta arritmia.
En ECG y Holter no
documenta más de 3
latidos ectópicos
consecutivos o pausas
mayores de 25 rango
ventricular y atrial de 50 100 latidos por minuto.
Post ablación ó
marcapasos con criterio
por encima de lo normal.
La medicación puede ser
necesaria.
Eco anormal con ASD o
VSD pequeño,
levemente incapacitado
el ventrículo izquierdo o
función RV ventrículo
derecho, disfunción
diastólica, leve
estenosis valvular o
regurgitación
Eco anormal con ASD o
VSD moderado, función
del ventrículo izquierdo o
derecho moderadamente
Incapacitante, disfunción
diastólica, agrandamiento
moderado de cámaras, ó
estenosis ó regurgitación
valvular moderada.
Eco anormal con ASD o
VSD grande, función del
ventrículo izquierdo o
derecho severamente
Incapacitante, disfunción
diastólica,
agrandamiento severo
de cámaras, ó estenosis
valvular ó regurgitación
valvular severa.
ó
ECG o Holter
documenta arritmia
maligna, marcapasos
post ablación, o AICD
con criterio por encima.
ó
ECG o Holter documenta
arritmia maligna,
marcapasos post
ablación, o AICD con
criterio por encima.
ó
ECG o Holter documenta
arritmia maligna,
marcapasos post
ablación, o AICD con
criterio por encima.
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
Factor clave.
4.3.6 Procedimiento para calificar enfermedad Cardiovascular Hipertensiva.
Tabla 4.6 Deficiencia por enfermedad cardiovascular hipertensiva
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
Síntomas.
Historial
clínico
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% al 10%
11% al 23%
24% al 40%
45% al 65%
2
A
Asintomático.
4
B
6
C
8
D
10
E
Asintomático.
Clasificación
NYHA: Clase
funcional
Examen
físico
Pruebas de
laboratorio y
daño renal.
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
11
A
14
B
17
C
20
D
23
E
Asintomático.
Clase funcional I
Examen físico
normal
(incluida la
fundoscopia)
Examen físico normal
(incluida la fundoscopia)
BP normal,
con
modificación
de la dieta
únicamente.
BP normal con terapia de un
solo medicamento ó pre
hipertensión sin terapia.
Sin
anormalidades
en los análisis
y pruebas de
orina
Sin anormalidades en los
análisis y pruebas de orina
28
32
36
40
B
C
D
E
Asintomático ó dolor
precordial.
Clase funcional II
Prehipertensión ó etapa
Etapa 1 de HTAe en terapia
1 con terapia
con múltiples drogas.
medicamentosa múltiple.
Proteinuria y,
anormalidades del
sedimento urinario y, sin
daño renal evidenciado
por BUN normal y,
creatinina sérica normal
LVH normal a borderline
en ecografía.
Daño en
órgano
blanco:
Corazón
24
A
Ó
ó
No evidencia de hipertrofia
del ventrículo izquierdo.
Evidencia de hipertrofia
del ventrículo izquierdo
en electrocardiograma
Ó
ó
b
45
50
55
60
65
A
B
C
D
E
Asintomático o síntomas de
falla cardiaca.
Clase funcional III ó IV
Etapa 2 de HTA aún con
terapia con múltiples
drogas.
Proteinuria y,
Proteinuria y,
anormalidades del
anormalidades del
sedimento urinario y, daño sedimento urinario y, daño
renal evidenciado por BUN renal evidenciado por BUN
anormal y, creatinina sérica anormal y, creatinina sérica
anormal, depuración de
anormal, depuración de
creatinina: 20 a 50%
creatinina menor a 20%
Evidencia ecocardiográfica
Evidencia ecocardiográfica de LVH severo, disfunción
de LVH.
diastólica y/o signos de
falla cardiaca.
ó
ó
Hipertrofia del ventrículo
Hipertrofia del ventrículo
izquierdo por EKG o
izquierdo por EKG o
ecocardiografía, disfunción
ecocardiografía sin signos
sistólica y/o síntomas y
de congestión cardíaca.
signos de falla cardiaca.
ó
ó
Antecedentes de lesión
cerebro vascular por
Sin historia de lesión cerebro
hipertensión sin secuelas
vascular por hipertensión
al momento de la
evaluación
Ó
ó
Arterias en hilo de cobre
Daño en
y arterias en hilo de plata
órgano
Estrechamiento mínimo o
o cruces arteriovenosos,
blanco:
esclerosis de las arteriolas.
con o sin hemorragia ó
Retina
exudados
b
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
c
Factor clave.
Daño en
órgano
blanco:
Cerebro
lesión cerebro-vascular por
hipertensión, sin secuelas
neurológicas permanentes.
ó
Cambios definidos en las
arteriolas, cruces
arteriovenosos con o sin
hemorragia, exudados ó
ambos.
Daño cerebro vascular
hipertensivo o
encefalopatía hipertensiva
episódica, con secuelas
neurológicas permanentes
ó
Retinopatía manifiesta con
alteraciones debidas a
hipertensión en las
arteriolas, retina y nervio
óptico.
4.3.7 Procedimiento para calificar Enfermedad vascular periférica de miembros superiores.
Tabla 4.7 Deficiencia por enfermedad vascular periférica de miembros superiores
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
Historial
clínico
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% al 10%
11% al 23%
24% al 40%
45% al 65%
2
A
No están
Síntomas:
presentes ó
Claudicación
claudicación
intermitente
intermitente, ó
y dolor en
dolor en
reposo
descanso
ó Edema
Transitorio.
4
B
6
C
8
D
10
E
11
A
14
B
17
C
20
D
23
E
24
A
28
B
32
C
36
D
b
40
E
45
A
50
B
55
C
60
D
65
E
Presentes cuando hay
uso exigente de
extremidades superiores
ó dolor con exposición al
frio.
Presentes cuando hay uso
moderado de
extremidades superiores
Presentes cuando hay uso
leve de extremidades
superiores
Severo y constante dolor en
reposo
Persistente moderado
controlado por soporte
elástico
Marcado que solo se
controla parcialmente con
soporte elástico
Marcado que no se controla
con soporte elástico
Marcado que no se controla
con soporte elástico
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Examen
físico
Estudios
clínicos o
resultados
de
pruebas
c
objetivas
Doppler
arterial o
venoso
b
c
Daño vascular evidente
No hay
como muñón de digito
hallazgos
amputado indoloro y
excepto
sanado, con evidencia de
pérdida de
enfermedad vascular
pulsos o
persistente o ulcera
´perdida
sanada o fenómeno de
mínima de
Raynaud con obstrucción
tejido
fisiológica que responde
subcutáneo de
incompletamente a
puntas de
cambio de vida o
dedos.
terapéutica medica.
Índices dedo/braquial
menor de 0,8 o
Calcificación
temperaturas digitales
arterial por
bajas con señales de
radiografía
doppler laser disminuidos
que no se normalizan con
calor
Daño vascular evidente
por una amputación
sanada de dos ó más
dígitos de una extremidad,
con evidencia de
enfermedad vascular
persistente o ulceración
superficial.
Daño vascular evidente por
signos como amputación a
nivel de la muñeca o más
arriba ó amputación de dos o
más dígitos de las dos
extremidades, con evidencia
de enfermedad vascular
persistente ó ulceración
profunda o diseminada
persistente de una extremidad.
Daño vascular evidente por
signos como amputación a
nivel de las dos muñecas ó
amputación de todos los
dígitos, con evidencia de
ulceración profunda o
diseminada persistente que
involucra las dos
extremidades.
Estudio doppler venos o
arteriales de extremidad
superior levemente
anormal (excluye
amputación)
Estudio doppler venos o
arteriales de extremidad
superior moderadamente
anormal (excluye amputación)
Estudio doppler venos o
arteriales de extremidad
superior marcadamente
anormal (excluye
amputación)
si todos los tres (3) factores están calificados en la clase 4 el valor a asignar es del 65%
Factor clave.
4.3.8 Procedimiento para calificar enfermedad vascular periférica de miembros inferiores.
Tabla 4.8 Deficiencia por Enfermedad vascular periférica de miembros inferiores
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
Historial
clínico
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% al 10%
11% al 23%
24% al 40%
45% al 65%
2
A
No están
Síntomas:
presentes ó
Claudicación
claudicación
intermitente
intermitente, ó
y dolor en
dolor en
reposo
descanso
ó Edema
Transitorio.
4
B
6
C
8
D
10
E
11
A
14
B
17
C
20
D
23
E
24
A
28
B
32
C
36
D
b
40
E
45
A
50
B
55
C
60
D
65
E
Presentes cuando hay uso
exigente de extremidades
inferiores.
Presentes cuando hay uso
moderado de
extremidades inferiores
(caminando 25 - 100
yardas a paso promedio).
Presentes cuando hay uso
leve de extremidades
inferiores (menos de 25
yardas) ó dolor en reposo.
Severo y constante dolor en
reposo
Persistente moderado
controlado por soporte
elástico
Marcado que solo se
controla parcialmente con
soporte elástico
Marcado que no se controla
con soporte elástico
Marcado que no se controla
con soporte elástico
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Examen
físico
ABI
Estudios
clínicos o
resultados
de
PAD Ó EAP
pruebas
c
objetivas
No hay
hallazgos
excepto por
pérdida de
pulsos ó
pérdida
mínima de
tejido
subcutáneo ó
varicosidades
venosas.
Normal
Daño vascular como muñón
de digito amputado indoloro
y sanado. Ulcera sanada.
Daño vascular como
amputación sanada de
dos o más dígitos o una
extremidad con evidencia
de enfermedad vascular
persistente o ulceración
superficial.
Daño vascular como
amputación a la altura ó
más arriba del tobillo ó de
dos o más dígitos con
evidencia de enfermedad
vascular persistente
esparcida o profunda
involucrando una
extremidad.
Normal ó levemente
anormal (mayor de 0,9)
Anormales levemente
(0,71 - 0,9)
Anormal moderadamente
(0,41 - 0,7)
Daño vascular como
amputación a la altura de
los dos tobillos ó más arriba
de dos extremidades o
amputación de todos los
dígitos con evidencia de
enfermedad vascular
persistente ó ulcera
profunda que involucra las
dos extremidades.
Anormal marcadamente
(menor o igual 0,4)
Ultrasonido venoso dúplex ó
Ultrasonido venoso dúplex ó
Ultrasonido venoso dúplex
arterial severamente
arterial moderadamente
ó arterial ó angiografía
anormal ó angiografía
anormal ó angiografía
periférica que documentan
periférico que documentan
periférico que documentan
PAD o EAP leves
PAD o EAP severamente
PAD o EAP moderado.
moderado.
PAD: Periferical Artery Dissease, Enfermedad Arterial Periférica EAP.
ABI: Ankle Brachial Index
c
Factor clave.
4.3.9 Procedimiento para calificar enfermedad Arterial Pulmonar.
Tabla 4.9 Deficiencia por enfermedad arterial pulmonar
CLASE FUNCIONAL
VALORACIÓN
DEFICIENCIA
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
Síntomas:
Historial
clínico
Clasificación
NYHA:
Clase
funcional
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% al 10%
11% al 230%
24% al 40%
45% al 65%
14
17
20
23
B
C
D
E
Leve disnea y/o otros
síntomas de falla cardiaca
derecha en tratamiento o
disnea moderada
intermitente.
24
28
32
36
40
A
B
C
D
E
Disnea moderada u otros
síntomas de falla cardiaca
derecha en tratamiento ó
síntomas severos
intermitentes.
Clase funcional II
Clase funcional III
2
A
Asintomático
4
B
6
C
8
D
10
E
Leve disnea que no
requiere tratamiento
Clase funcional I
11
A
b
45
A
50
B
55
C
60
D
65
E
Disnea severa u otros
síntomas de falla cardiaca
derecha en reposo ó síntomas
extremos intermitentes.
Clase funcional IV
Examen
físico o
hallazgos
b
físicos
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
Examen
físico
normal. No
hay signos
de falla
cardiaca
derecha.
signos mínimos de falla
cardiaca derecha.
Signos leves de falla
cardiaca derecha y edema
periférico.
Signos moderados de falla
cardiaca derecha, edema
periférico y ascitis.
Signos severos de falla
cardiaca derecha, edema
severo, ascitis y edema
pulmonar.
VO2 max
Mayor de 20
16 a 20
10 a 15
menor de 10
METS
Mayor de 7
Mayor de 7
Menor de 7 y mayor ó = 5
Menor de 5
Examen
físico
PAP: Pulmonary Artery Pressure, Presión de la Arteria Pulmonar.
c
Factor clave.
4.4 Bibliografía
1. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). U.S. DEPARTMENT
OF HEALTH AND HUMAN SERVICES, National Institutes of Health, National
Heart, Lung, and Blood Institute, NIH Publication No. 03 - 5231, mayo 2003.
2. Medical Research Council dyspnea scale of ATS American Thoracic Society sept.
2005 web ATS.
3. Clasificación funcional de las enfermedades cardiacas New York Heart Association
NYHA
4. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez
(MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso
R. Md. y Edgar Velandia B. Md.)
5. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los
afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República
Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y
Edgar Velandia B. Md. Para 3SSrl)
6. Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del
impedimento permanente) fifth Edition (5ta edición)‖ American Medical Association
AMA (Asociación Médica Americana), 2002,
CAPÍTULO 5
DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DEL SISTEMA RESPIRATORIO
Autora:
MD. Sandra Gallegos
Estructura del capítulo
5.1 Objetivo
5.2 Alcance
5.3 Principios de Evaluación
5.3.1 Consideraciones Preliminares
5.3.2 Evaluación del sistema pulmonar
5.3.2.1 Manifestaciones clínicas
5.3.2.2 Exploración física
5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias
5.3.4 Pruebas De Diagnostico Por Imagen
5.3.5 Otras Técnicas De Diagnostico.
5.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias.
5.5 Criterios para la valoración de situaciones específicas.
5.5.1 Asma y otras hiperreactividades.
5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad
5.5.3 Neumoconiosis
5.5.4 Desórdenes de Sueño y Otras Deficiencias Relacionadas
5.5.5 Cáncer pulmonar.
5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensión arterial
pulmonar.
5.5.7 Trasplante de pulmón.
5.6 Ejemplos de Discapacidad por Desordenes Pulmonares
5.7 Bibliografía
Índice de tablas
Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS
Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de función respiratorias
Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnóstico
Tabla 5.4. Severidad de la disminución de la DLCO
Tabla 5.5 Interpretación de la pletismografía
TABLA 5.6 Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno
Tabla 5.7 Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia
Tabla 5.8 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar
Tabla 5.9 Criterios para la calificación de las deficiencias por asma
Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer
Tabla 5.11 Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares
5.1 Objetivo
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y funcional
permanente por trastornos de las vías respiratorias bajas y definir criterios para la
evaluación de la insuficiencia respiratoria que afecta la capacidad del individuo para llevar a
cabo las actividades de la vida diaria.
5.2 Alcance
En este capítulo se consideran las enfermedades o grupos de patologías relacionadas con
la inhalación de aire en los pulmones, el intercambio de gases entre el aire y la sangre, y
la expulsión del aire. Las alteraciones de las vías aéreas superiores, serán consideradas
en el capítulo de deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras
relacionadas.
Se evaluará la disfunción permanente del aparato respiratorio y sus efectos en el
desempeño del individuo que puedan identificarse mediante la evaluación médica y
demostrarse por las ayudas diagnósticas.
La evaluación tendrá en cuenta la concordancia entre la clínica, las ayudas diagnósticas
y los aspectos funcionales.
Para la evaluación se deberá contar con una serie de estudios complementarios y
ayudas diagnósticas, según sea el caso, tales como:














Radiografías del tórax en inspiración profunda, en proyecciones postero-anterior y
laterales y demás imágenes diagnósticas respiratorias que se consideren
necesarias según la patología.
En la evaluación de enfermedades profesionales (especialmente neumoconiosis),
el estudio deberá realizarse con técnica específica y su lectura estará referida a la
clasificación internacional de radiografías de la O.I.T. Sin que esta excluya al TC
En caso de intersticiopatías o bronquiectasias se requiere TAC para valoración.
Ecografía de tórax.
Gammagrafía pulmonar.
Tomografía computarizada de tórax.
Espirometría completa basal y con broncodilatador.
Gases arteriales en reposo y en ejercicio, curva de oxígeno y demás pruebas de
gases pertinentes.
Difusión de monóxido de carbono, pletismografía pulmonar, volúmenes
pulmonares y demás pruebas funcionales necesarias.
Estudios bacteriológicos, micológicos, etc.
Arteriografía selectiva
Endoscopía.
Biopsia pulmonar o pleural.
Prueba de ejercicio cardiopulmonar
Los estudios complementarios que se utilizan, algunos están orientados al diagnóstico de
la afección (ej.: imágenes, biopsia) y otros a la determinación del grado de incapacidad
funcional que las patologías originan (pruebas de función respiratoria, Gasometría
arterial).
Las pruebas funcionales tendrán valor para la evaluación de la deficiencia respiratoria
sólo si se han efectuado cuando el paciente se encuentra en una condición estable,
alejado de un episodio agudo o recurrente y siempre que se hayan agotado los recursos
terapéuticos pertinentes.
Si la afección respiratoria forma parte de una entidad patológica con manifestaciones en
otros órganos y sistemas, se combinarán los porcentajes de deficiencia correspondientes
a todas las partes afectadas.
5.3 Principios de Evaluación
5.3.1 Consideraciones Preliminares
Para efectos de la calificación se estandarizan las clases funcionales para la valoración de
la deficiencia.
La carga de adherencia al tratamiento (CAT) como criterio para calificar, es importante en
las puntuaciones de deficiencia para asma y otras alteraciones pulmonares aun más si
se tiene en cuenta que, hay múltiples opciones de tratamiento para las enfermedades
pulmonares y las personas logran vivir más con menos disfunción, aunque a expensas de
un tratamiento estricto. La mayoría de los enfermos recibe tratamiento y lleva una vida
productiva aun sin tratamiento, los miembros de este grupo podrían tener limitación en la
función con una mayor deficiencia. En algunas de las tablas de deficiencia de este
capítulo la carga de adherencia al tratamiento se incluye en la puntuación por lo que no se
debe generar calificación adicional por este concepto.
Sólo serán objeto de valoración para calificación aquellos pacientes que padezcan
enfermedades crónicas consideradas no recuperables en cuanto a la función, con un
curso clínico no inferior a seis meses desde el diagnóstico e inicio del tratamiento. No
deben ser consideradas las alteraciones funcionales transitorias y reversibles, ya sea de
forma espontánea o con tratamiento.
La valoración de la deficiencia se fundamentará en el resultado de pruebas funcionales
objetivas (Espirometría Forzada, Capacidad de Difusión del Monóxido de Carbono y
medida de la Capacidad de Ejercicio), complementadas con criterios clínicos.
En los estados clínicos que como consecuencia de fases de agudización puedan sufrir un
aumento de la disfunción respiratoria, no se realizará una nueva evaluación hasta que la
situación se haya estabilizado.
Cuando la enfermedad respiratoria curse en brotes, la evaluación de la deficiencia que
pueda producir se realizará en los periodos intercríticos. Para la evaluación de estas
situaciones se documentará médicamente la temporalidad según la frecuencia y duración
de los episodios.
Los criterios para la valoración de personas que padecen enfermedades que por sus
características requieren ser consideradas de forma diferente al resto de la patología del
aparato respiratorio se contemplan en el apartado denominado ―Criterios para la
valoración de situaciones específicas‖.
5.3.2 Evaluación del sistema pulmonar
5.3.2.1 Manifestaciones clínicas
Tos y expectoración: La tos es un mecanismo de defensa que sirve para liberar a las
vías respiratorias de material extraño. Es la manifestación más frecuente de las
enfermedades respiratorias, de manera que multitud de procesos la pueden producir:
Afecciones de ORL, tráquea – bronquios, parénquima pulmonar, pleura, mediastino e
incluso de origen extra torácico, incluyendo el reflujo gastroesofágico y la patología
cardiaca.
La tos pude ser seca (irritativa) o con expectoración, es decir, expulsión de secreciones
acumuladas en el árbol bronquial. Estas secreciones pueden ser fluidas y serosas propias
de las inflamaciones traqueobronquiales agudas, o pueden ser purulentas, característica
de las infecciones broncopulmonares.
La duración de la tos puede orientar hacia el diagnóstico; así una de la tos crónica y
matinal debe sugerir la existencia de bronquitis crónica o bronquiectasias y si es de
predominio nocturno sugiere asma.
Las complicaciones de la tos no son frecuentes aunque en ocasiones aparece síncope
tusígeno, neumotórax, fracturas costales, incontinencia urinaria o vómitos.
Disnea: Es el estado en que un paciente se torna consiente del esfuerzo o de la dificultad
para respirar; ella se acompaña de una penosa sensación de no poder inspirar suficiente
cantidad de aire y de un deseo de respirar con más fuerza5. La disnea no se considera
patológica cuando surge con el ejercicio extenuante en individuos sanos con buena
condición física ni con el ejercicio moderado en personas sanas no acostumbradas al
esfuerzo. No siempre existe correlación entre la intensidad de la disnea y la severidad de
la enfermedad que la origina y es variable de unas personas a otras.
Las causas de la disnea son múltiples:
Neumológicas: afecciones de las vías aéreas, parénquima pulmonar, pleura, pared
torácica y vasculares;
No neumológicas: cardiopatías, anemias, obesidad, psicógena etc.
El mecanismo de producción no está totalmente aclarado; se postula sobre la importancia
del papel de los receptores de estiramiento del pulmón y los receptores sensoriales de los
músculos respiratorios y sus inserciones.
Para cuantificar la intensidad de la disnea se han desarrollado varios esquemas y en
forma convencional se han establecido una serie de grados, las clasificaciones más
usadas se basan en los cuestionarios de síntomas de enfermedades pulmonares de la
American Thoracic Society (ATS). Para la calificación de la deficiencia utilizaremos la
clasificación del Medical Research Council (MCR) modificada por la ATS contenida en la
Tabla 5.1; esta clasificación permite de forma razonable comparar los síntomas del
individuo con los resultados de las pruebas de función respiratoria. Sin embargo en
algunas ocasiones puede encontrarse una correlación pobre entre las pruebas
funcionales (ej. Espirometría) y los síntomas referidos por el paciente. Ejemplos de esto
son: individuos con pruebas de función pulmonar normales pero con enfermedades
pulmonares vasculares, un asmático que se recuperó de un episodio agudo, o una
persona que desea ser calificada y exagera sus síntomas. Cuando se presentan
disparidades entre los hallazgos objetivos y las quejas subjetivas, se debe profundizar y
detallar el análisis del caso particular.
Tabla 5.1 Escala de disnea MCR-ATS
Magnitud Grado
Nada
Leve
Moderada
Grave
Muy Grave
0
1
2
3
4
Características
Sin disnea, excepto ejercicios extenuantes.
Al caminar rápido en plano o subir pendiente leve.
Tiene que caminar más lento o debe detenerse en caminatas en terreno plano.
No puede caminar más de 100 metros sin detenerse por disnea.
La disnea le impide salir de la casa. La presenta al vestirse o desvestirse.
Dolor torácico: Es una causa frecuente de consulta. Hay que descartar siempre otras
etiologías no respiratorias como cardiovasculares, digestivas o musculo – esquelético.
Dentro de la patología respiratoria, las estructuras que pueden ser el origen del dolor son:
pleura parietal, árbol traqueo-bronquial y arteria pulmonar.
Las terminaciones nerviosas de la pleura parietal son estimuladas por inflamación y
estiramiento de la membrana. Eso hace que el dolor se desencadene o intensifique por
los movimientos respiratorios y la respiración sea superficial. La presión sobre la zona
dolorosa no suele producir dolor, lo que contrasta con el dolor que se origina en la pared
torácica.
5
Departamento de Fisiología - Pontificia Universidad Javeriana. Colombia
http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Medicina/fisiologia/fw/def/disnea.htm
En las vías respiratorias, las terminaciones responsables del dolor están localizadas en la
mucosa. El dolor es de localización retroesternal y aumenta con la tos. Suele aparecer en
las inflamaciones: traqueítis, bronquitis y las agudizaciones de la bronquitis crónica.
El dolor causado por la patología vascular, se produce al estimularse, los receptores
sensitivos situados en la pared, por cambios de presión en la arteria pulmonar tanto en
situaciones
de hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo) como crónica
(corpulmonale crónico). El dolor es retroesternal, opresivo y a veces difícil de diferenciar
del infarto agudo de miocardio.
Hemoptisis: Es la expulsión de sangre procedente del aparato respiratorio. Se suele
acompañar de tos que la precede. Las causas son variadas: infecciones pulmonares
(neumonías, tuberculosis, absceso de pulmón), tumores, bronquitis crónica,
bronquietasias, enfermedades cardiovasculares entre otras.
En el adulto y fumador la causa más frecuente es el carcinoma broncopulmonar. Siempre
hay que descartar que el sangrado proceda de otra localización como las vías
respiratorias altas o aparato digestivo. La magnitud varia, desde la expectoración
hemoptoica (esputo con estrías hemáticas) hasta la hemoptisis franca en forma de gran
bocana y que a veces compromete la vida del paciente.
Sibilancias: Las sibilancias son sonidos musicales que provienen de las vías aéreas
obstruidas, que dependen del flujo aéreo, una presión crítica y una distorsión geométrica
de la vía aérea6.
La obstrucción en cualquier punto de la vía aérea provoca sibilancias. Sus causas pueden
ser un estrechamiento general de las vías respiratorias (como asma o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica), un estrechamiento local (como un tumor), o la presencia de
una partícula extraña alojada en las vías aéreas.
El asma es la causa más frecuente de sibilancias recurrentes. Sin embargo, muchas
personas tienen sibilancias en algún momento de la vida, aunque nunca hayan padecido
de asma. Habitualmente, la auscultación del tórax permite al médico detectar las
sibilancias, pero puede ser necesario realizar pruebas funcionales respiratorias para
valorar la importancia del estrechamiento de la vía aérea y la utilidad del tratamiento.
Son causas frecuentes de sibilancias las siguientes: asma, bronquiectasias,
bronquiolitis, bronquitis, reflujo gastroesofágico, infección viral especialmente en los
bebés menores de 2 años, neumonía, tabaquismo, EPOC; enfisema especialmente
cuando hay una infección respiratoria, reacciones alérgicas (a picadura de insectos,
medicamentos) cuerpos extraños en la vía aérea, Insuficiencia cardíaca
5.3.2.2 Exploración física
Inspección torácica: Se hace de forma automática durante el examen físico. Debe
observarse la caja torácica: simetría, forma y deformidades que pueden afectar la función
ventilatoria y la forma de respirar. La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 16
respiraciones por minuto. Un incremento de la misma (taquipnea) indica un compromiso
respiratorio importante. La utilización de los músculos respiratorios accesorios, la falta de
coordinación de los movimientos del tórax con los del abdomen y la respiración con los
labios fruncidos son datos que indican un trastorno ventilatorio grave. La cianosis es la
coloración azulada de la piel y mucosas. Aparece cuando el contenido de hemoglobina
6
SANCHEZ D, Ignacio; VIZCAYA A, Cecilia y GARCIA P, Daniela. Análisis de los ruidos respiratorios y sibilancias en fibrosis
quística. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.6 [citado 2010-05-20], pp. 590-594. Disponible en:
<http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062003000600005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0370-4106. doi:
10.4067/S0370-41062003000600005.
reducida es superior al normal. La causa más frecuente es la insuficiencia respiratoria que
aparece en las enfermedades respiratorias, sobre todo crónicas.
Las acropaquias (dedos en palillo de tambor) son engrosamientos de los segmentos
distales de los dedos por el aumento de los tejidos blandos; aparecen las uñas en vidrio
de reloj y desaparición del ángulo ungueal. Su presencia sugiere buscar otras
enfermedades como cáncer y bronquiectasias.
Palpación torácica: informa mejor que la inspección del grado de expansión torácica, de
su asimetría durante la respiración, de la existencia de adenopatías axilares,
supraclaviculares y orienta sobre el origen parietal de un dolor torácico.
Percusión torácica: Es el ruido que normalmente se obtiene al percutir el tórax normal.
Está aumentando (timpanismo) en las situaciones que cursan con una proporción
excesiva de aire en el tórax: enfisema, neumotórax o bullas gigantes; está disminuido
(matidez) cuando existe un derrame pleural o condensación pulmonar.
Auscultación pulmonar: Es fundamental en el estudio de la patología. El ruido
respiratorio normal es el que origina el aire al entrar en el aparato respiratorio. Los ruidos
patológicos son:




Las sibilancias y roncus: son ruidos continuos de predominio espiratorio, que
indican obstrucción parcial de los bronquios (asma, EPOC).
El estridor: es más agudo, sonoro y generalmente inspiratorio. Aparece en la
obstrucción de laringe y tráquea.
Los crepitantes: son ruidos producidos por la apertura brusca de vías aéreas
anormalmente cerradas. Pueden ser inspiratorios precoces, de tono bajo y
gruesos, se suelen modificar con la tos y coinciden con obstrucción bronquial
(bronquitis crónica, bronquiectasias); o inspiratorios, tardíos, semejante al
producido al separar velcro, y aparecen en la fibrosis intersticial, alveolitis alérgica
o edema pulmonar.
El roce pleural: es un ruido inspiratorio y espiratorio, ocasionado por la fricción de
las hojas pleurales con infiltración inflamatoria, neoplásica o por fibrina antes de la
aparición de derrame pleural.
5.3.3 Pruebas Funcionales Respiratorias
La exploración de la función pulmonar es la base para la valoración objetiva del estado del
aparato respiratorio. Ayuda en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la patología.
Incluyen la espirometría, capacidad de difusión o transferencia del monóxido de carbono
(Dlco) y mediciones tales como consumo de oxígeno por unidad de tiempo (Vo 2). Las
pruebas deberán ser realizadas por personal experto
con
equipo y técnicas
estandarizadas para la realización e interpretación de cada una de ellas 7.
7
1. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38.
2. ATS/ERS TASK FORCE. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J 2005; 26: 948-68
3. ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur
Respir J 2005; 26: 720–35
4. American Thoracic Society. Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing. Am J Respir Crit Care Med
2000;161:309-29.
5. ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-77.
Cuando sea necesario documentar una obstrucción reversible de la vía respiratoria, debe
realizarse una prueba de base si el paciente no está tomando medicamentos antes del
examen.
A continuación se exponen las diferentes pruebas que existen y su interpretación.
Espirometría: Mide los volúmenes pulmonares y la rapidez con que estos se movilizan.
Se realiza a través de un espirómetro o de un neumotacógrafo. El espirómetro mide
volumen. El neumotacógrafo permite medir flujos. Con estos instrumentos pueden
realizarse dos tipos de espirometrías.
Espirometría Simple: desde la inspiración máxima se realiza una espiración
máxima pero lenta. Con esto se mide el volumen corriente (VC), el volumen de
reserva espiratoria (VRE), el volumen de reserva inspiratoria (VRI) y la capacidad
vital (CV).
Espirometría Forzada: Consiste en realizar una inspiración lenta y máxima seguida
de una espiración lo más rápida y prolongada posible, por lo menos 6 segundos.
Si se realiza a través de un espirómetro se obtiene una curva volumen /tiempo y si
se realiza con una neumotacógrafo se obtiene la curva flujo/volumen. Con esta
prueba se mide la capacidad vital forzada (FVC), el volumen máximo espirado en
el primer segundo (FEV1), el flujo espiratorio máximo o flujo-pico (PEF) y el flujo
espiratorio máximo entre el 25 y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF2575).
Para que esta prueba sea valorable clínicamente, debe realizarse por personal experto
con equipo y técnicas estandarizadas para la realización e interpretación 8. Se requieren
al menos 3 maniobras
con una variabilidad
menor del 5% entre
ellas, es decir que sean
replicables
y
poco
variables. Máximo se
deben
realizar
8
intentos.
Los
resultados
se
expresan con relación a
valores de referencia
teóricos obtenidos de
estudios
epidemiológicos
en
Figura 5.1. - Registro gráfico de la espirometria. Se registran cambios
de volumen en tiempo. VC: Capacidad vital. VT: Volumen corriente.
personas
sanas
y
ERV: Volumen de resera inspiratorio. IRV: Volumen de reserva
construyendo
espiratorio. FEV1: Volumen espiratorio forzado en un segundo. FVC:
ecuaciones
de
Capacidad vital forzada.
predicción basadas en
el sexo, talla, edad y
peso. Se consideran valores normales de las pruebas de función respiratorias los
siguientes9:
ATS/ERS TASK FORCE. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26:319-38.
RICARDO SANDOVAL PADILLA. Espirometría: ¿Especie en extinción? Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 65, No. 3, 2006,
disponible en http://www.medigraphic.com/pdfs/neumo/nt-2006/nt063c.pdf
8
9
Tabla 5.2 Valores normales de las pruebas de función respiratorias
Prueba Límite inferior normal
FEV1/VC Percentil 5 del predicho
FVC
80% predicho
FEV1
80% predicho
TLC
Percentil 5 del predicho
FRC
75% predicho
RV
75% predicho
Dlco
60% predicho
La interpretación de exámenes de función pulmonar implica 2 tareas. La primera es la
comparación de los valores del individuo examinado contra un conjunto de valores de
referencia, y la segunda es la interpretación de los valores que se midieron.
Para la correcta interpretación se requiere la comparación de los resultados obtenidos con
lo considerado ―normal‖ para una persona sana de igual sexo, edad y estatura 10. Para
definir esta ―normalidad‖ se han realizado varios estudios epidemiológicos que miden los
parámetros espirométricos en una muestra representativa de la población sana, no
fumadora de diferentes comunidades, habiéndose demostrado que hay diferencias entre
diversos grupos étnicos.11; específicamente, los norteamericanos blancos tienen valores
espirométricos mayores para una edad, altura, y sexo dados que los Norteamericanos
negros, con tendencias similares en hispanos, americanos nativos, y asiáticos por lo que
se han hecho ajustes en las ecuaciones de predicción, basados en raza. Actualmente, el
Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) 12 desarrolla
ecuaciones de referencia de acuerdo a la etnia que son recomendadas para personas con
edades entre 8 y 80 años. Los valores de referencia para blancos, afroamericanos y
México-estadounidenses con edades entre 8 y 80 años se desarrollaron a partir de 7429
no-fumadores, asintomáticos. Los valores de referencia y límites bajos respecto del
normal se derivaron usando un modelo con la edad y altura como predictores. Estos
valores de referencia abarcan un amplio rango de edades para 3 grupos raciales o étnicos
y hacen innecesario realizar ajustes de acuerdo a raza.
La medición de la capacidad pulmonar total es una parte importante de la valoración de la
función pulmonar. Hay diferentes métodos para medición del volumen pulmonar,
incluyendo pletismografía, lavados con nitrógeno, disolución de gases e radiográficas. De
acuerdo con lo que plantea la AMA en la sexta edición de las Guías para la Evaluación de
la Deficiencia permanente, se está usando recientemente, la medición del volumen
pulmonar usando técnicas de imágenes tales como la tomografía computarizada o la
resonancia magnética, pero los datos disponibles son inadecuados para recomendar un
método sobre otro.30
Uso de Valores Predichos De NHANESIII: Los valores predichos para hombres y
mujeres de diferentes rangos de edades y tres razas del NHANES son fácilmente
accesibles si se desea realizar cálculos a mano; sin embargo los datos de las ecuaciones
predictivas de NHANES, en forma de tablas, pueden ser introducidas en hojas de cálculo,
y el computador genera, de forma rápida y exacta, la comparación de los valores del
paciente con los valores de referencia. La mayoría de los espirómetros estándar
actualmente en uso tienen el software asociado para computar los valores predichos para
varias funciones pulmonares.
CRAPO R O. The role of reference values in interpreting lung function tests. Eur Respir J 2004, 24: 341-2.
MÓNICA GUTIÉRREZ C., et al. Assessment of different spirometric reference values for diagnosing restrictive impairment in chilean
population Rev Chil Enf Respir 2006; 22: 86-92.
12 HANKINSON J, ODENCRANTZ J, FEDAN K. Spirometric Reference Values from a Sample of the General U.S. Population. Am J
Respir Crit Care Med 1999; 159: 179-87.
10
11
Patrones ventilatorios: En la espirometría (curva flujo/volumen) se identifican tres tipos
de alteraciones:
Alteración ventilatoria obstructiva: definida por un cociente FEV1/FVC < 70%, FEV1 <
80% del valor teórico, y con una convexidad en la morfología de la curva (fig.5.2).
La limitación ventilatoria obstructiva se caracteriza por la afectación de las tasas de
volumen-tiempo de los flujos espiratorios y de las relaciones volumen/flujo, encontrándose
normales o escasamente alterados los volúmenes pulmonares.
Característicamente, la morfología de la curva flujo/volumen en las alteraciones
obstructivas muestra, tras la aparición de un PEF que puede ser normal o estar reducido,
una caída brusca y una incurvación de concavidad hacia arriba (Figura 5.2).
En la limitación ventilatoria obstructiva
característicamente existe:
FEV1 disminuido
PEF reducido, o normal.
MMEF, MEF50 Y MEF 25 reducidos.
VC normal o ligeramente reducida
FVC moderadamente reducida.
FVC/FVC reducida, por debajo del 70%.
Figura 5.2. Curva obstructiva
Aunque de menor interés, se suele encontrar un
ERV disminuido como consecuencia del cierre
de las vías aéreas pequeñas durante la
espiración forzada.
El valor del FEV1 resulta fundamental no solo para establecer el diagnóstico sino también
para establecer el grado de severidad de la enfermedad. La Severidad de la obstrucción
de acuerdo con la Clasificación ATS es la siguiente:
FEV1 (% del valor predicho) >
Obstrucción leve:
70
FEV1 (% del valor predicho) 60Obstrucción Moderada:
69
FEV1 (% del valor predicho) 50Obstrucción Moderada a
59
severa:
FEV1 (% del valor predicho) 35Obstrucción Severa:
49
Obstrucción Muy severa: FEV1 (% del valor predicho)
<35
Diagnóstico de obstrucción: En la actualidad no es aceptado para diagnóstico de
obstrucción usar un valor fijo de la relación VEF1/CVF (<70 o 75%) debido a que esta
varia en forma inversa con la edad categorizando erróneamente a sujetos muy jóvenes,
muy viejos o con extremos de estatura. Se sugiere el uso del LIN (límite inferior de lo
normal) o 5° percentil. Este LIN de lo normal se usa también para la DLCO y los
volúmenes pulmonares.
El hallazgo de una Espirometría obstructiva obliga siempre a la realización de una prueba
broncodilatadora, esto es la realización de una nueva curva flujo/volumen después de la
inhalación de un broncodilatador, beta-2 agonista de acción corta. Se recomienda la
utilización de 400 microg. de salbutamol. Se considera que existe una respuesta
significativa siempre que se presente aumento por encima del 12% del FEV1 del valor
basal, a condición que el valor absoluto supere los 200 cc.
Las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria obstructiva son,
fundamentalmente, las que afectan a las vías aéreas, pero también las enfermedades
granulomatosas y algunas enfermedades intersticiales se asocian a obstrucción al flujo
aéreo. Dentro de las vías aéreas hay que considerar: la EPOC, el asma bronquial, la
enfermedad de pequeñas vías y las bronquiolitis. Entre las enfermedades granulomatosas
están, la sarcoidosis y, sobre todo la histiocitosis X suele cursas con limitación ventilatoria
obstructiva. En cuanto a otras enfermedades intersticiales, la obstrucción severa al flujo
aéreo es característica de la linfangioleiomiomatosis pulmonar.
Alteración ventilatoria restrictiva: definida por un cociente FEV1/FVC > 85% FVC <
80% del valor teórico y una morfología de la curva similar a su curva teórica pero de
tamaño más pequeño.
En los procesos restrictivos encontramos una curva flujo/volumen de morfología muy
picuda, debido a la disminución de la FVC con unos flujos normales o incluso elevados
(Fig. 5.3)
La limitación ventilatoria restrictiva se caracteriza por la reducción de los volúmenes
pulmonares, mientras que las tasas de volumen-tiempo de los flujos espiratorios las
relaciones volumen/flujo pueden encontrarse no
solo normales sino incluso elevadas.
Figura 5.3. Restricción
parenquimatosa
En
la
limitación
ventilatoria
restrictiva
encontramos:
VC disminuida
FVC disminuida.
FEV1 normal, aumentado, o ligeramente
disminuido
PEF normal, elevado o ligeramente
disminuida.
MMEF, MEF50 Y MEF 25 elevados (o
ligeramente disminuidos)
FVC/FVC superior al 75% e incluso en
torno al 90%.
Diagnóstico de restricción: la espirometría con una relación VEF 1/CVF normal y
disminución de la CVF solamente puede sugerir que haya una alteración restrictiva. Para
confirmar restricción se requiere que la capacidad pulmonar total sea menor al límite
inferior de lo normal por lo tanto se requiere la realización de volúmenes pulmonares.
Dentro de las enfermedades que cursan con limitación ventilatoria restrictiva se distinguen
tres grupos:
Enfermedad restrictiva por afectación parenquimatosa pulmonar. Dentro de este
grupo los procesos más importantes a considerar serán: fibrosis pulmonar
idiopática, enfermedades por inhalación de polvos orgánicos e inorgánicos,
(aunque ya hemos dicho que en estas se puede asociar obstrucción al flujo aéreo,
al igual que en la sarcoidosis), enfermedad pulmonar secundaria a medicamentos
o a radioterapia, sarcoidosis, enfermedades del colágeno, amiloidosis y proteinosis
alveolar, etc.
Enfermedad restrictiva por afectación, de la caja torácica o enfermedad
neuromuscular: fibrotorax, cifosis, escoliosis, espondilitis anquilopoyética, distrofias
musculares, afectaciones del diafragma, miastenia gravis, ELA.
Mientras que el patrón ventilatorio descrito caracteriza a la enfermedad restrictiva
parenquimatosa, en el caso de la limitación ventilatoria restrictiva extraparenquimatosa
existen algunas desviaciones. Así, en las enfermedades esqueléticas, la morfología de la
curva puede ser normal y los flujos no se elevan (Figura 5.4). En la enfermedad
neuromuscular la curva es redondeada por disminución selectiva del PEF (Figura 5.5). La
diferenciación de los distintos procesos será establecida por el resto de exploraciones de
la mecánica ventilatoria.
Figura 5.4. Restricción de pared
Figura 5.5. Restricción neuromuscular
Alteración ventilatoria mixta: cuando el cociente FEV1 /FVC está entre 85-70% pero
los valores de FVC y FEV1 son inferiores al 80% del
valor teórico.
Estenosis de vías altas: El estudio de la curva
flujo/volumen es fundamental para el diagnóstico de la
estenosis de vías aéreas altas: laringe y tráquea.
Característicamente va a existir una amputación de
flujos a altos volúmenes pulmonares, con aparición de
una curva de morfología " en meseta" (Figura 5.6). Se
distinguen
obstrucciones
dinámicas,
es
decir
dependientes de los cambios de presión de la vía aérea
como consecuencia del ciclo respiratorio, y las
obstrucciones fijas. En las primeras, si la afectación es
intratorácica, la rama alterada de la curva será la
Figura 5.6. Estenosis fija
espiratoria, mientras que si es extratorácica, será
vías altas
inspiratoria. Cuando la obstrucción es fija, se alteran
tanto la rama inspiratoria como la espiratoria.
En los casos 1 y 2 es preciso realizar pletismografía para medir los volúmenes estáticos
(VR, CRF, CPT) y confirmar la existencia de restricción.
Tabla 5.3 Patrones ventilatorios y su diagnóstico
Anormalidad
Obstrucción
Diagnóstico
FEV1 / FVC < percentil 5 del predicho
Disminución del flujo a un volumen pulmonar bajo no es específico para la enfermedad de
las vías respiratorias pequeñas en pacientes individuales
Una disminución concomitante en FEV1 y VC es más comúnmente causada por el pobre
esfuerzo pero rara vez reflejan Obstrucción de la vía aérea
La confirmación de obstrucción de la vía aérea requiere medición de volúmenes pulmonares
La medición de los volúmenes pulmonares absolutos puede ayudar en el diagnóstico de
enfisema, asma bronquial y bronquitis crónica. También puede ser útil en la evaluación del
grado de la hiperinflación pulmonar.
Las mediciones de la resistencia del flujo aéreo pueden ser útiles en pacientes que no
pueden realizar las maniobras espirométricas.
Restricción
TLC < percentil 5 del predicho
Una reducción de la VC no prueba la restricción. Esto puede sugerir restricción cuando
FEV1/ VC es normal o está aumentado.
Un LIN bajo en una prueba de respiración única no debe ser visto como evidencia de
restricción.
Defecto Mixto
FEV1/ VC y LIN < percentil 5 del predicho
FEV1: volumen espiratorio forzado en 1 segundo. VC: Capacidad vital TLC: Capacidad pulmonar total
Medición del flujo respiratorio máximo: Se denomina también flujo pico (peak-flow) o
FEM. Se mide a través de un aparato de resistencia con una escala graduada. Consiste
en realizar tres espiraciones rápidas y enérgicas a través del medidor y anotar el mejor
valor de los tres intentos. Esta maniobra se repite dos o tres veces al día y se recoge en
una escala graduada dibujándose una curva que sirve para evaluar el grado de
variabilidad de las vías respiratorias del paciente y obtener el mejor valor individual.
Existen tablas de referencia según el peso, talla, y sexo pero el objetivo es saber el mejor
valor de cada paciente.
Respuesta al broncodilatador: Otro aspecto de la espirometría es evaluar la
hiperreactividad bronquial a través de la respuesta al broncodilatador (RBD), que se debe
realizar de manera rutinaria con la espirometría basal. Se considera que la prueba es
positiva si hay una mejoría a los 15 minutos de administrar 400 mcg de salbutamol de:
12% y 200ml en el VEF1 o la CVF. No se acepta mejoría en los flujos intermedios.
Es una prueba muy específica, es decir, si es positiva indica hiperreactividad bronquial;
pero es poco sensible cuando el enfermo se encuentre en su mejor momento clínico, la
obstrucción se deba a inflamación, enfisema, o cuando los cambios son de escasa
magnitud.
Prueba de broncoprovocación: Es la exploración contraria a la bronco-dilatación.
Consiste en inducir un broncoespasmo de forma controlada. Se clasifica en: Inespecífica
cuando se realizan con sustancias como la metacolina y la histamina, o mediante
maniobras mecánicas como hiperventilar o ejercicio físico; y especifica, cuando se utiliza
un agente probablemente implicado en la etiología de la enfermedad como alérgenos o
tóxicos.
Se realiza una espirometría forzada tras la inhalación de la sustancia elegida o tras las
maniobra física, y se observa si existe disminución en algunos valores espirométricos, de
los que el más utilizado es FEV1. Se considera significativo si disminuye en un 20%
respecto al valor basal.
Sin embargo, una prueba bronco-provocación positiva no es diagnóstica de asma ya que
existen agentes farmacológicos, inorgánicos y enfermedades que pueden producir
hiperreactividad bronquial como la sarcoidosis, rinitis alérgica, EPOC o gases tóxicos,
virus y bacterias.
Indicaciones: 1) Confirmar o descartar el diagnóstico de hiperreactividad bronquial si la
espirometría y la prueba broncodilatadora es negativa. 2) Evaluar la respuesta al
tratamiento. 3) Evaluar el efecto de exposiciones ambientales o laborales. 4) Investigación
de la etiopatogenia de la hiperreactividad bronquial.
Está contraindicada si existe hipersensibilidad conocida al agente provocador, cardiopatía
isquémica e insuficiencia cardíaca. Son contraindicaciones relativas: el asma ya
diagnosticada, embarazo y la existencia de una espirometría con obstrucción significativa.
Transferencia de monóxido de carbono (DLCO ó TLCO): Consiste en medir la
cantidad de monóxido de carbono que se transfiere por unidad de tiempo a través de la
membrana pulmonar. La DLCO informa sobre la superficie vascular disponible para este
intercambio.
Habitualmente, se mide a través de la maniobra de respiración única (single breath test).
Se requiere que el paciente inspire un volumen conocido de mezcla gaseosa formada por
21% de oxígeno, monóxido de carbono y helio. Tras 10 segundos de apnea se espira y se
mide en este aire el monóxido de carbono. La diferencia en el valor de CO entre el aire
inspirado y espirado equivale a la cantidad de gas transferido a la sangre en esos 10
segundos. Este valor se relaciona con el volumen de alvéolos que participan en el
intercambio gaseoso.
Para medir el volumen alveolar se utiliza el helio que no se transfiere a la sangre. La
DLCO corregida en función del volumen alveolar se denomina KCO.
Con esta prueba podemos medir también los volúmenes estáticos, es decir, la capacidad
residual funcional (CRF), el volumen residual (VR) y la capacidad pulmonar total (CPT).
Sin embargo, los resultados son sólo aproximados pues la medición con helio solo es de
aquellas zonas que están ventiladas. La correcta medición de estos volúmenes se realiza
a través de la pletismografía que se explica más adelante.
Para interpretar la prueba de transferencia del monóxido de carbono se utilizan rangos
consensuados que son porcentajes respecto al valor teórico de referencia. Además, se
deben tener en cuenta las cifras de hemoglobina ya que la anemia puede disminuir el
valor de DLCO y la poliglobulia producir el efecto contrario. En Bogotá además de ajustar
por la hemoglobina, la DLCO se debe ajustar siempre por la altitud. La interpretación de la
severidad de disminución de la DLCO aceptada por la ATS se expresa en la Tabla 5.4
Tabla 5.4. Severidad de la disminución de la DLCO
Grado de disminución de la
DLCO
Leve
Moderada
Severa
DLCO (% del valor predicho)
> 60 y < LIN
40-60
<40
Indicaciones: 1) Patologías intersticiales como diagnóstico y sobre todo pronóstico 2)
Valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico en la cirugía torácica. 3) Tipificación del tipo
de enfermedad pulmonar crónica (esta disminuida en el tipo enfisema).
Pletismografía: Mide los volúmenes estáticos que son aquellos que no pueden obtenerse
a través de la espirometría convencional, es decir, volumen residual (VR), capacidad
residual funcional (CRF) y capacidad pulmonar total (CPT).
Los valores de normalidad oscilan entre 80-120% de tal forma que valores por encima
indican atrapamiento y por debajo de estos indican restricción. Ver Tabla 5.5.
Tabla 5.5 Interpretación de la pletismografía
Parámetro
CPT
CRF
Alteración Leve
80-70%
120-150%
65-55%
135-150%
Alteración
Moderada
70-60%
135-150%
55-45%
150-200%
Alteración Severa
<60%
>150%
<45%
>200%
VR
65-55%
135-150%
55-45%
150-250%
<45%
>250%
Indicaciones: 1) Enfermedades restrictivas por alteración del parénquima pulmonar, la
pleura, la caja torácica o los músculos respiratorios. 2) Enfermedades obstructivas para
diferenciar los tipos de EPOC, valorar la severidad, evolución clínica, respuesta de
tratamiento, detectar las formas leves y detectar la existencia de espacios aéreos no
comunicados con el exterior (no ventilados)
Gasimetría arterial: Es la técnica más importante para valorar el intercambio pulmonar
de gases. Debe realizarse con el sujeto tranquilo tras unos minutos en reposo, sin
consumo de tabaco previo y respirando con normalidad. Se miden la presión parcial de
oxígeno, la presión parcial de dióxido de carbono y el PH. A partir de éstas se derivan el
bicarbonato, el exceso de bases y la saturación de oxígeno.
La insuficiencia respiratoria se clasifica como falla respiratoria hipoxémica (disminución de
la PaO2), hipercápnica (aumento de la PaCO2) o mixta (hipoxémica e hipercápnica).
Pulsoximetría: Monitoriza la saturación arterial de oxígeno mediante un sensor
transcutáneo que es un sistema óptico sensible a los cambios de coloración de la sangre;
cuanto más roja, más saturada. El valor normal debe ser mayor del 90% tanto en reposo
como en ejercicio. Es, poco específica ya que debido a la morfología de la curva de la
hemoglobina, cambios en la PO2 por encima de 60 mm-hg producen pocos cambios en la
saturación arterial. No es sustituible por la gasometría arterial.
Presiones musculares: Se utilizan para evaluar la función muscular respiratoria, miden
la capacidad de los músculos respiratorios para generar presión. Son la presión
inspiratoria máxima o PIMáx y la presión espiratoria máxima o PEMáx. Ambas se miden
solicitando al paciente que inspire o espire contra un circuito de presión ocluido. Los
valores son normales cuando se sitúan por encima del 75% del valor de la referencia.
Existen otras pruebas que pueden utilizarse para medir la función contráctil del diafragma
como son la presión transdiafragmática (Pdi), y la fatiga diafragmática a través del índice
tensión/tiempo del diafragma. Se utiliza una sonda esofágica y gástrica. Asimismo, puede
evaluarse a través de electromiograma. Sin embargo, no en todas partes de Colombia se
tienen disponibles estas técnicas y además son invasivas.
Una forma indirecta de evaluar la función diafragmática, aunque con menor sensibilidad y
especificidad es la medición de la diferencia que existe entre el valor de la capacidad vital
en decúbito y en sedestación, realizando espirometrías no forzadas. Cuando la diferencia
existente entre los valores absolutos de ambas CV es mayor del 25% se sugiere la
posible existencia de afección diafragmática.
Por último, para diferenciar si existe debilidad o fatiga diafragmática puede evaluarse la
ventilación voluntaria máxima o MVV que consiste en hacer respirar al paciente lo más
rápido e intenso posible durante 12 segundos y observar la gráfica que se dibuja en el
trazado. Si existe fatiga diafragmática, el trazado irá disminuyendo; en cambio, si existe
debilidad el trazado será uniforme pero con menor amplitud.
Prueba de ejercicio cardiopulmonar13: Las enfermedades que afectan el corazón, los
pulmones, la circulación o la sangre causan una respuesta anormal al ejercicio. Las
pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles para ayudar a evaluar causas de disnea
13
ATS/ACCP Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing, Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS) and the American College of
Chest Physicians (ACCP) adopted by the ATS Board of Directors, March 1, 2002 and by the ACCP Health Science Policy Committee, November 1,
2001
que no se pueden determinar en reposo (cardiaca vs pulmonar). También pueden ser
diagnósticas en el reconocimiento de la isquemia del miocardio, de la respuesta anormal
de presión sanguínea al ejercicio, de trastornos de circulación y de los vasos pulmonares
(por ejemplo, embolia pulmonar u otras enfermedades vasculares obstructivas), de asma
inducida por ejercicio, de falta de estado físico, y de síndromes de hiperventilación.
La medición del intercambio cardiopulmonar de gases en el ejercicio o estudio metabólico,
puede ser un medio adicional para evaluar la severidad y causa de la intolerancia al
ejercicio. Las mediciones simultáneas de consumo de oxígeno, producción de dióxido de
carbono (CO2), ventilación por minuto, y ritmo cardíaco permiten determinar si la limitación
de la capacidad de ejercicio es debida a trastornos cardíacos, pulmonares, vasculares
periféricos, o trastornos coexistentes. La medición adicional de gases arteriales y niveles
de lactato pueden ayudar en la evaluación del paciente. Cuando son apropiadamente
realizados e interpretados, estos exámenes pueden ayudar a diferenciar deficiencia
pulmonar de deficiencia cardíaca o los efectos por desacondicionamiento físico.
La capacidad de ejercicio se mide por el Vo 2 en mililitros por kilogramo multiplicado por
minutos (mL/[kg.min]) o en equivalentes metabólicos (METs), una unidad de energía
gastada igual a 3.5mL/(kg.min) de oxígeno consumido. Generalmente, un individuo
puede soportar un nivel de exigencia igual a 40% de su Vo 2 máximo en un período de 8
horas. La Tabla 5.2 muestra la relación entre la intensidad de exigencia y el consumo de
oxígeno.
Tabla 5.6 Deficiencia según la intensidad de trabajo físico y el consumo de oxigeno a
Intensidad de Trabajo
Gasto energético
Consumo de oxigeno
a
para personas de 70 kg.
(METs)
Leve
7mL/kg; 0.5 L/min.
<2
moderado
8-15mL/kg;0.6-1.0 L/min
2-4
severo
16-20mL/kg;1.1-1.5 L/min
5-6
Muy severo
21-30mL/kg;1.6-2.0 L/min
7-8
Arduo
>30 mL/kg;>2.0 L/min
>8
a
Adaptación de Astrand y Rodahl. METs indica equivalentes metabólicos
(múltiplos de consumo de oxigeno en reposo)
Las pruebas de ejercicio habitualmente no son necesarias en la investigación de
deficiencia pulmonar. Estos estudios pueden ser difíciles de realizar, sumar un costo
considerable a la evaluación, y pueden ser más invasivos que los exámenes
convencionales. Generalmente, la evaluación clínica, la espirometría y la capacidad de
difusión (DLCO), así como las pruebas cardíacas especializadas, de ser necesarios,
proveen suficiente información para determinar la deficiencia y sus causas aparentes.
Los pruebas de ejercicio cardiopulmonar son útiles en los casos en que las quejas del
individuo están fuera de contexto respecto de las los hallazgo del examen de función
pulmonar en reposo. Adicionalmente, se usan en situaciones donde se requiere
información adicional para aclarar la naturaleza y severidad de la deficiencia, donde una
enfermedad concurrente como una enfermedad del corazón u otros factores como el
tabaquismo pueden limitar el ejercicio, o cuando es necesario estudiar requerimientos
energéticos relacionados con la actividad laboral para determinar si el trabajador puede
cumplir la demanda energética del oficio.
De todas formas el estado de acondicionamiento y el estado de la función cardíaca del
individuo deben ser considerados para la realización de la prueba e interpretar sus
resultados. Este tipo de prueba no debe realizarse para estudiar pacientes con
contraindicaciones médicas tales como, enfermedad cardíaca inestable.
Estudio del sueño: Consiste en la monitorización continua a lo largo del sueño,
habitualmente nocturno, de variables electroencefalográficas y cardiorrespiratorias. Nos
permite detectar trastornos respiratorios y descartar alteraciones neurológicas. La prueba
más completa es la polisomnografía, pero a veces, se utilizan sistemas más sencillos para
tamizaje como la poligrafía cardiorrespiratoria o la pulsioximetría.
Según la Normativa SEPAR (sociedad española de neumología y cirugía torácica) están
indicadas en:





Sospecha clínica de Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS).
Alteraciones en el control de la respiración con una PaCO2 > 45 mmHg o
asociadas a hipertensión pulmonar, poliglobulia, cefaleas matutinas, disnea de
esfuerzo o somnolencia diurna.
Defectos ventilatorios restrictivos toracógenos debidos a alteraciones de la caja
torácica o neuromusculares, asociados a las complicaciones del punto 2.
EPOC con PaO2 > 55 mmHg asociada a hipertensión pulmonar o poliglobulia.
Pacientes con arritmias cardíacas nocturnas desproporcionadas al ritmo basal
diurno.
Polisomnografía: consiste en la monitorización continua y vigilada durante una noche de
sueño de variables neurofisiológicas y cardiorrespiratorias. Consta de 16 canales para
monitorización
de
electroencefalograma,
electrooculograma,
electromiograma
mentoniano y tibial, posición corporal, ronquido, latido cardíaco, saturación arterial de
oxígeno, flujo orosonal, y esfuerzo muscular torácico y abdominal. El resultado se
expresa en forma de hipnograma donde se muestran las distintas fases de sueño en
porcentajes, las variaciones en los parámetros respiratorios (flujo orosonal y saturación
arterial) y la existencia de alteraciones del ritmo cardiaco. En sujetos sanos la eficiencia
de sueño debe ser mayor del 75%.
Estudios simplificados: poligrafía cardiorrespiratoria y pulsioximetría. Registran tan sólo
parámetros cardiorrespiratorios. Son muy útiles para estudios de cribaje pero no para el
diagnóstico definitivo puesto que no son vigilados y no monitorizan las variables
electroencefalográficas. Su rendimiento mejora si se validan respecto a la
polisomnografía.
5.3.4 Pruebas de Diagnostico por Imagen
Estas pruebas son útiles para definir el diagnóstico y el pronóstico, mas no para
determinar la pérdida de función pulmonar por este motivo no se detallan como las
anteriores
Radiografía torácica: Es, junto con la historia clínica y las pruebas funcionales
respiratorias, básica para valorar la existencia de patología respiratoria y su seguimiento.
Siempre que sea posible se deberá realizar dos proyecciones en bipedestación:
posteroanterior y lateral izquierda, tomadas tras una inspiración máxima en el periodo de
apnea. Existen otras proyecciones útiles para diagnóstico diferencial: lordótica, en
espiración, decúbito supino, decúbito lateral, etc.
Ultrasonidos (Ecografía torácica): Indicada para descartar la existencia de derrames en
la cavidad pleural, como guía para punción pleural, detección de masas, consolidaciones
neumónicas, o tumores en la pared torácica o para explorar el mediastino superior o
anterior.
Tomografía axial computarizada (TAC): Es la técnica de elección tras la radiografía
torácica. Puede ser TAC convencional o TAC de alta resolución (TACAR). Los objetivos
son la mejor resolución en la visualización del parénquima pulmonar y de los órganos y
estructuras que forman el mediastino. Asimismo evalúa mejor la existencia de patología
pleural, de la pared torácica y del diafragma, y puede servir como guía para la realización
de punciones de masas o colocación de drenajes pleurales.
Se dispone también de la tomografía helicoidal cuyas ventajas son disminuir el tiempo de
exploración así como el volumen de contraste y mejorar la imagen tridimensional. Es muy
útil en lesiones vasculares y diferencia mejor los límites entre vasos y tumor o pulmón
subyacente.
Resonancia magnética: Es una técnica que ofrece resolución multiplanar, mejor
contraste entre tejidos blandos, visualización de los vasos sin necesidad de contraste y
ausencia de radiación ionizante. Está indicada para valorar alteraciones vasculares,
estructuras cardíacas, diagnóstico de extensión de lesiones a la pared torácica, afectación
de la pleura o del plexo braquial.
Angiografía: Indicada para descartar patologías en grandes vasos como
tromboembolismos pulmonares, fístulas arteriovenosas. Las principales indicaciones son:
Tromboembolismo pulmonar, Lesiones de la aorta torácica, Secuestro pulmonar,
Lesiones valvulares, Malformaciones arteriovenosas, Agenesia de arterias pulmonares
Gammagrafía pulmonar: Se basa en la utilización de macroagregados de seroalbúmina
humana marcados con radionúclidos como el lodo 131 ó el Tecnecio 99 si el estudio es
de perfusión, y el Xenon 133 si es de ventilación. La radiación es captadas por una
gammacámara que a través de imágenes existentes entre el estudio de perfusión y de
ventilación indica la existencia de patología vascular como tromboembolismos
pulmonares. También se utiliza el Galio 67 como marcador de inflamación pulmonar en
sospecha de sarcoidosis, neumopatías por hipersensibilidad, infecciones y tumores.
Radiología intervencionista: Engloba varias modalidades:
 Punción por aspiración con aguja fina (PAAF): realiza biopsias bajo control
radiológico, bien por radioescopia o por TAC. Es una de las técnicas de mayor
rendimiento para determinar la causa de lesiones pulmonares. La complicación
más frecuente es el neumotórax.
 Colocación de drenajes para colecciones purulentas o empiemas.
 Embolizaciones arteriales para control de hemoptisis.
 Colocación de prótesis en el síndrome de vena cava superior, estenosis traqueales
o bronquiales.
5.3.5 Otras Técnicas De Diagnostico
En bastantes ocasiones además de la realización de las pruebas anteriormente
expuestas, son necesarias otras exploraciones para descartar o confirmar patologías
broncopulmonares, tales como, la broncoscopia, la
punción transtorácica, la
toracocentesis y la biopsia pleural percutánea.
Por último hablaremos someramente de exploraciones diagnósticas más invasivas dentro
del campo de la cirugía torácica que en algunas ocasiones debemos indicar para llegar a
la etiología de la enfermedad.
Broncofibroscopia: durante su realización, además de la visualización de la anatomía y
posibles alteraciones traqueo-bronquiales, se recogen muestras de secreciones para su
análisis microscópicos y citológico, y biopsias de la mucosa y/o lesiones endobronquiales
para diagnóstico anatomopatológico o para estadificación del carcinoma broncogénico. Se
aplican varias técnicas según el caso:





Broncoaspirado: aspiración de secreciones tras instilación de suero fisiológico en el
árbol bronquial para análisis microbiológico y citológico.
Lavado broncoalveolar: consiste en instalar suero fisiológico en un bronquio
segmentario y aspirar posteriormente; está técnica recupera líquido con una
composición celular representativa de los alveolos. Se utiliza para análisis
microbiológico y citológico.
Cepillado bronquial: recupera células de las paredes bronquiales para su análisis
citológico.
Biopsia bronquial para análisis anatomopatológico.
Biopsia transbronquial, representativa de los alveolos, para análisis
anatomopatológico.
En algunas ocasiones se utiliza como técnica terapéutica para la extracción de cuerpos
extraños, tapones mucosos, colocación de prótesis endobronquiales, hemostasia en
hemoptisis amenazantes o lavados terapéuticos en enfermedades como la neumonía
lipoidea.
Punción transtorácica (PTT): Consiste en la punción a través de la pared torácica del
parénquima pulmonar para biopsia de consolidaciones neumónicas, masas con el fin de
obtener una muestra para análisis microbiológico y citológico. La complicación más
frecuente es el neumotórax así como pequeños sangrados.
Toracocentesis: Puede ser diagnóstica cuando se recogen muestras para posterior
análisis bioquímico, microbiológico y citológico, o terapéutica si se realiza para evacuación
de líquido pleural con el fin de aliviar los síntomas del paciente.
Biopsia pleural percutánea (BPP): Es una exploración que obtiene muestras de pleura
parietal para diagnóstico microscópico y anatomopatológico.
Mediastinoscopia: Explora el mediastino axial que comprende la cara anterior y laterales
de la tráquea, el inicio de ambos bronquios principales, los grupos ganglionares de estas
regiones y la subcarina anterior, a través de una inclusión cutánea supra-esternal
transversa.
La indicación de esta técnica puede ser diagnóstica (sarcoidosis, tuberculosis, silicosis,
etc.) o pronóstica en el caso del carcinoma broncogénico.
Las complicaciones más frecuentes son: sangrado, enfisema subcutáneo, parálisis de
cuerda vocal y neumonías.
Mediastinotomía anterior: Se indica cuando se precisa la exploración con fines
diagnósticos o pronósticos de lesiones situadas fuera del mediastino axial.
Toracoscopia: En esta prueba se visualiza directamente y bajo anestesia, habitualmente
general, el espacio pleural, las pleuras parietal, visceral o mediastínica y diafragmática, la
superficie pulmonar, el mediastino homolateral y el diafragma. Sirve para obtener
muestras para su análisis posterior. También puede ser terapéutica en resecciones,
instilación de sustancias para pleurodesis, etc.
5.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias.
En este capítulo se maneja un factor clave. Cada clase de deficiencia tendrá un grado de
deficiencia global asignado con base en la severidad de la pérdida de función pulmonar
evidenciada en los resultados de las pruebas objetivas para cada condición evaluada. En
cada clase de deficiencia hay 5 grados. Para la determinación inicial de la deficiencia, el
grado inicial predeterminado será el grado medio que podrá ajustarse hacia cualquiera de
los lados de la misma clase con base en los otros criterios diferentes al clave. Los pasos
generales para la determinación de la clase y el grado de la deficiencia se esquematizan
en la tabla 5.6
Tabla 5.7 Metodología para la determinación del grado en una clase de deficiencia
Clase de
deficienci
a
Grado de
severidad
(%)
Clas
e0
Clase 1
1
2
A
B
3
4
Clase 2
5
6
7
C D E
↑
predeterminado
clase 1
A
B
8
9
Clase 3
1
0
E
C D
↑
predeterminado
clase 2
1
1
A
1
2
B
1
1
1
3
4
5
C D
E
↑
Predeterminado
clase 3
Clase 4
1
6
A
1
7
B
1
1
2
8
9
0
C
D
E
↑
Predeterminado
clase 4
Para identificar correctamente la clase y el grado se recomienda lo siguiente:
1) Determine la clase de la deficiencia de acuerdo con el factor clave
2) Predetermine el grado medio ―C‖ para la clase de la deficiencia
3) Para el primer factor modulador determine la posición de la clase de la deficiencia y
registre la diferencia de numero respecto del factor clave
4) Repita el paso 3 para cada factor modulador
5) Sume las diferencias de número y sume o reste el resultado del predeterminado
identificado en el paso 1
Para ilustrar si el factor clave indica clase de la de deficiencia 3 (predeterminada 3C) y los
factores moduladores corresponden a la clase 1C1 y 4 esto daría una diferencia de - 2 y
+1, respectivamente, lo que suma – 1. Se resta 1 grado a la clase de la deficiencia 3C
dando como resultado final Deficiencia clase 3 B.
En este ejemplo, si los factores moduladores se sitúan en 1C1, deberá sumarse la
diferencia – 4. Pero como no se permite pasar a una clase de la deficiencia menor o
mayor, se deben restar los máximos 2 grados permitidos con un resultado final de clase
3 A.
Si el factor clave se ubica en clase 4C y a la vez los factores moduladores se ubican
también en la clase 4, las diferencias sumarían 0 y las clases 4D y 4E no serían posibles.
Con el fin de ajustar esta circunstancia, si el factor clave identifica una clase 4C,
automáticamente agregue 1 de diferencia para cada factor modulador. Por ejemplo si el
factor clave se ubica en la clase 4C, el primer factor modulador en clase 3 y el segundo
en clase 4 la diferencia es -1 y cero. Al sumar 1 se obtiene 0 y 1 que suma 1. En
consecuencia la clase final es 4D. La mayoría de las deficiencias pulmonares se califican
de acuerdo con la Tabla 5.8
Tabla 5.8 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción pulmonar
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
RANGO DE LA
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
0
2%-10%
11%-23%
24%-40%
45%-65%
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
N.A.
HISTORIA
HALLAZGOS
FÍSICOS
PRUEBAS
OBJETIVAS
FVC
FEV1
FEV1/FVC (%)
No hay
síntomas en la
actualidad
Y/O
disnea
intermitente que
no requiere
tratamiento
No hay signos
de enfermedad
en la actualidad
FVC>80% del
predicho
Y
FEV1>80% del
predicho
Y
FEV1/FVC (%)>
limites más
bajos de lo
normal y/o
(>75% del
predicho)
Y
DLco > 75% de
2
A
4
B
6
8
C
D
(Mínimo)
10
E
11
A
14
B
17
C
(leve)
20
D
23
E
24
A
28
32
26
B
C
D
(moderado)
40
E
Disnea moderada constante
a pesar de tratamiento
continuo
O
Disnea grave intermitente a
pesar de tratamiento
continuo
45
A
50
B
55
60
C
D
(severo)
65
E
Disnea controlada con
tratamiento intermitente
o continuo
O
Disnea leve,
intermitente a pesar de
tratamiento continuo
Disnea leve constante a
pesar de tratamiento
continuo
O
Disnea moderada
intermitente, a pesar de
tratamiento continuo
Disnea grave constante a
pesar de tratamiento
continuo
O
Disnea muy grave
intermitente a pesar de
tratamiento continuo
Hallazgos físicos
ausentes con
tratamiento continuo
Hallazgos físicos leves,
constantes a pesar de
tratamiento continuo
O
O
Hallazgos físicos
moderados, constantes a
pesar de tratamiento
continuo
O
Hallazgos leves
intermitentes
Hallazgos moderados
intermitentes
Hallazgos severos
intermitentes
Hallazgos muy severos
intermitentes
FVC entre 70%y 79%
de lo predicho
O
FEV1 entre 65% y 79%
de lo predicho
O
FVC entre 60%y 69%de lo
predicho
O
FEV1 entre 55% y 64% de lo
predicho
O
FVC entre 50%y 59%de lo
predicho
O
FEV1 entre 45% y 54% de lo
predicho
O
FVC por abajo del 50%
predicho
O
FEV1 por debajo del 45% del
predicho.
O
DLco entre 65%y 74%
del predicho
DLco entre 55%y 64% del
predicho
DLco entre 45%y 54% del
predicho
DLco debajo del 45%
predicho
O
Entre 22 y 25mL /(kg-
O
Entre 18 y 21mL /(kg-min)
O
Entre 15 y 17mL /(kg-min)
O
<15mL/(kg-min)
Hallazgos físicos severos
constantes a pesar de
tratamiento continuo
O
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
RANGO DE LA
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
0
2%-10%
11%-23%
24%-40%
45%-65%
GRADO DE
SEVERIDAD (%)
N.A.
lo predicho
2
A
4
B
6
8
C
D
(Mínimo)
min)
10
E
11
A
14
B
17
C
(leve)
20
D
23
E
24
A
28
32
26
B
C
D
(moderado)
40
E
45
A
50
B
55
60
C
D
(severo)
65
E
DLco
O
O
O
O
O
5.1-6.0 METs
4.3-5.0 METs
<4.3 METs
>25mL/(kg-min)
6.1-7.1 METs
O
Vo2 máx.
>7.1 METs
a
FVC indica capacidad vital forzada; FVC1 , volumen expiratorio forzado en el primer segundo; DLco, Transferencia de monóxido de carbono; Vo 2 max, volumen
máximo de oxigeno; METs equivalentes metabólicos (múltiplos de consumo de oxigeno en reposo).
En este capítulo, el resultado de las pruebas objetivas se utiliza como factor clave para la selección de la clase de la deficiencia,
teniendo en cuenta que las pruebas de función pulmonar tienen una muy buena correlación con los niveles del deterioro del
sistema. Los hallazgos físicos y la historia son factores moduladores del grado de severidad
Mediante el factor clave (pruebas objetivas), se le asigna al paciente la clase de deficiencia y en forma predeterminada, el grado
medio de severidad, o sea C que es la posición media entre la posición superior e inferior del rango (C es la posición media entre A
y E). Con este grado de deficiencia de base se procede a su ajuste según los resultados de la clasificación de los demás factores no
clave.
Posteriormente, el examinador asignará el grado definitivo (A a E) de acuerdo con el desplazamiento que se dé por la clasificación
de los factores moduladores. Sin tener en cuenta la discrepancia entre la clase de la deficiencia del factor clave y los factores
moduladores, la clasificación nunca debe desplazarse de la clase inicial asignada mediante el factor clave.
La clasificación de los resultados de las pruebas objetivas FVC, FEV 1, FEV1/FVC y DLco se realiza de acuerdo con lo indicado en
la Tabla 5.8. La DLco es principalmente valiosa para las personas con enfermedad pulmonar parenquimatosa. Al evaluar la causa
de las alteraciones en cualquiera de las pruebas señaladas, el médico deberá también considerar los factores extrapulmonares que
contribuyen al daño del sistema respiratorio, por ejemplo la debilidad muscular de la pared torácica o la obesidad pueden llevar un
descenso del FVC y la anemia puede llevar a una disminución de la DLco. Sin embargo solo debe considerarse para la calificación
del sistema respiratorio la disfunción pulmonar confirmada acorde con los criterios de la tabla 5.8.
La espirometría y la DLco deben ser practicadas a todas las personas que se califican.
Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar para medir VO 2max no se realizan de rutina y a
menudo no son necesarias para identificar la clase de la deficiencia. Si se considera que
la persona no tiene deficiencia (clase 0) todos los criterios que se listan deben cumplirse
excepto el VO2max. Para el resto de las clases al menos uno de los criterios debe
cumplirse.
La deficiencia de otros órganos y sistemas se evaluarán de acuerdo con los criterios
establecidos en el capítulo correspondiente y deberá combinarse con la deficiencia del
sistema pulmonar usando la tabla de valores combinados del apéndice.
5.5
Criterios para la valoración de situaciones específicas.
5.5.1 Asma y otras hiperreactividades.
Asma: Proceso inflamatorio crónico de las vías aéreas en la cual intervienen muchas
células y elementos celulares en particular mastocitos, eosinófilos, linfocitos T,
macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En sujetos susceptibles esta inflamación
causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos particularmente
en las noches o temprano en la mañana. Estos episodios frecuentemente se acompañan
de obstrucción al flujo aéreo difuso pero variable que es frecuentemente reversible ya sea
espontáneamente o con tratamiento. La inflamación causa un aumento de la reactividad
de las vías aéreas a una gran variedad de estímulos. La reversibilidad de la limitación al
flujo aéreo puede ser incompleta en algunos pacientes (Expert Panel Report 3, 2007;
Guerrero y cols., en SCMT, 2007). 14
La sintomatología en el paciente asmático es muy variable en lo que respecta a gravedad
y duración; va desde la ausencia completa de síntomas durante días, meses o años a un
estado rebelde y prolongado, con respuesta pobre al tratamiento, como lo es el status
asmático.
El asma bronquial constituye un impedimento que puede tener variaciones funcionales
aún diarias en su evolución, por lo que las pruebas de función pulmonar no pueden
considerarse como base de la evaluación de la deficiencia. Hay personas con pruebas
normales o aceptables que tienen una evolución muy inestable, grave e incluso letal.
Otros, que exhiben pruebas muy alteradas pueden tener una buena respuesta al
tratamiento o tener una evolución más estable. Por esto, sólo debe considerarse como
portadores de un menoscabo severo a los que presentan crisis persistentes o síntomas
permanentes que impidan la actividad diurna o el sueño nocturno; habiéndose agotados
los protocolos terapéuticos vigentes al momento de la valoración.
Se deberá hacer la evaluación definitiva, después de seis meses de observación con
tratamiento bien llevado. Deberá prestarse atención a la dosis medicamentosa, los
intervalos con que la reciben así como la regularidad de la ingestión de la misma. Toda
duda en cuanto al cumplimiento del tratamiento podrá requerir el monitoreo de los niveles
de medicamento en sangre.
14
Ministerio de la Protección Social Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional
(GATISO-ASMA), Bogotá, D. C., 2008
De igual manera deberán considerarse las crisis de broncoespasmo que requieran
tratamientos en los servicios de urgencias y/u hospitalizaciones, a pesar de haber recibido
tratamiento adecuado según protocolos actualizados de tratamiento.
En caso del trabajador que presenta crisis de broncoespasmo a consecuencia o por la
presencia de agentes desencadenantes en el ambiente laboral, se deberá intentar evitar
el contacto con dichos agentes ya sea por la eliminación, sustitución u otra forma de
manejo de higiene industrial del puesto de trabajo o por el cambio de lugar de trabajo,
antes de calificar la pérdida de la capacidad total o parcial de trabajo, siempre que la
condición clínica así lo permita.
Muchos pacientes con asma tienen una respuesta significativa al broncodilatador en la
espirometría indicando hiperactividad bronquial, a pesar de esto se debe ser cuidadoso ya
que la presencia de esta respuesta por sí sola no hace el diagnóstico de asma. Dado que
el asma que inicia en la infancia y la juventud tiende a remitir con la edad, se deben
programar revisiones periódicas en un plazo máximo de cinco años.
Califique la deficiencia por asma con los parámetros establecidos en la tabla 5.9. Para la
calificación se recomienda segur el siguiente protocolo
a. Confirme la presencia de asma
b. Determine la severidad del asma
c. Estime la deficiencia global por asma
d. Evalúe la presencia de asma relacionada con el trabajo
e.
Confirmación de la Presencia de Asma: El asma usualmente se confirma por medio de los
síntomas relevantes (Tos, disnea, sibilancias, respiración entrecortada, opresión en el
pecho, despertar nocturno con tos y fatiga) y por la presencia de limitación reversible del
flujo aéreo o por la presencia de híperreactividad bronquial a la metacolina en ausencia de
limitación de flujo aéreo. El diagnóstico de asma para la calificación debe ser realizado
por médico especialista, internista o neumólogo de acuerdo con guías clínicas de atención
preferiblemente de medicina basada en evidencia,
Determinación de la Severidad del Asma: Las pruebas de función pulmonar y los
parámetros clínicos pueden determinar la severidad del asma. Las pruebas de función
pulmonar en la Tabla 5.9 incluyen FEV 1 máximo posterior a broncodilatación. Este valor
debe ser medido después de haber alcanzado los objetivos terapéuticos óptimos (por
ejemplo, medicación mínima con el mejor resultado posible). Entre más bajo sea el valor
de FEV1 post broncodilatador, aun a pesar de un tratamiento bien llevado, mayor es la
severidad del asma. Una segunda medida de la severidad del asma es el porcentaje de
cambio de FEV1 o la magnitud de reversibilidad de FEV 1. Este porcentaje se define
restando el FEV1 de base del valor posterior a la broncodilatación, luego dividiendo por el
valor FEV1 base, y multiplicando todo por 100.
En ausencia de limitación del flujo, la híperreactividad bronquial debe medirse por medio
de una prueba de de provocación con histamina/metacolina con metodología estándar.
Para medir el grado de híperreactividad bronquial, se usa la dosis de metacolina
(concentración de provocación) que produzca una disminución del FEV 1 del 20%
comparado con el valor de base en el momento de la provocación con una cantidad igual
o inferior a 8 mg/mL de metacolina usando el método de respiración circulante.
Dado el conocimiento actual de la patofisiología del asma, muchos expertos creen que la
frecuencia de exacerbaciones del asma probablemente es consecuencia de un
tratamiento subóptimo, aunque en la presencia de exposición prolongada a un
contaminante ambiental u ocupacional, la presencia de asma severa e incontrolable a
pesar de tratamiento bien llevado es posible. Dado esto, muchos especialistas creen que
la cantidad y tipos de medicamentos requeridos, tanto para una Mejoría Médica Máxima
(MMI) como para el mejor resultado posible (equilibrando efectos secundarios) son
mejores indicadores de la severidad del asma que la frecuencia de los ataques. Si las
exacerbaciones frecuentes persisten, se debe determinar si el individuo está recibiendo el
tratamiento médica máxima (incluyendo, cuando sea posible, la remoción de agentes
generadores de asma) antes de calificar la deficiencia.
Estimación de la Deficiencia global por asma: La Tabla 5-9 presenta las clases de
deficiencia global, basadas en deficiencia pulmonar, incorporando los lineamientos de la
ATS. Las pruebas de función pulmonar deberán realizarse usando técnicas estándar
dentro de las 12 semanas previas a la calificación. El calificador debe verificar que el
paciente esté recibiendo el tratamiento óptimo antes de considerar los parámetros
clínicos. El paciente debe estar clínicamente estable desde el punto de vista pulmonar. En
la tabla 5.9 se presenta como factor clave el resultado de las pruebas objetivas.
Nótese que en ausencia de limitación de flujo aéreo con tratamiento para asma, la Tabla
5.9 no puede usarse para determinar deficiencia por
híperreactividad bronquial
(específica o no) solamente. El individuo con híperreactividad bronquial puede no tener
deficiencia (determinada únicamente en base a los valores de los exámenes de función
pulmonar) pero aún así puede tener limitación para realizar trabajos específicos.
Evaluación de asma relacionada con el trabajo: El asma ocupacional (AO) se define
como: Enfermedad caracterizada por limitación variable del flujo aéreo y/o hipereactividad
bronquial y/o inflamación bronquial debida a causas y condiciones atribuibles a un
ambiente de trabajo en particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo
(Gil Hernández, F., 2005; Mapp, CE. et ál. 2005; Expert Panel Report 3, 2007; Orduz,
1999; Guerrero y cols., en SCMT ,2007). Se pueden distinguir dos tipos de AO: (1) asma
ocupacional alérgica, con periodo de latencia, que corresponde a aquellos casos en los
que se han identificado mecanismos inmunológicos, como lo ocurrido con los agentes de
alto peso molecular (HWM por sus siglas en inglés) y de bajo peso molecular (LWM por
sus siglas en inglés), y (2) asma ocupacional no alérgica, sin periodo de latencia, que
corresponde a aquella ocasionada por irritantes y el ejemplo de esto corresponde al
síndrome de disfunción reactiva de las vías aéreas (RADS por sus siglas en inglés). Sin
embargo, ante ciertas circunstancias de exposición pueden coexistir los mecanismos
inmunológicos y los no inmunológicos (Expert Panel Report 3, 2007).15
Adicionalmente, la exposición en el trabajo puede exacerbar en forma aguda una
condición asmática subyacente preexistente, la cual retorna a su estado natural con la
remoción de la exposición. Tales eventos se reconocen como asma agravada por el
trabajo. Aunque, potencialmente, es muy peligrosa, esta exacerbación es temporal.
Una variedad de sensibilizadores (agentes alérgenos) o irritantes pueden causar asma
ocupacional. Los sensibilizantes se clasifican como de alto peso molecular o bajo peso
molecular. Los sensibilizantes de alto peso molecular de origen animal o vegetal incluyen
caspa animal o polvo de cereales. Tales agentes son de peso molecular similar a los
antígenos comunes asociados con exacerbación de asma por fuera del lugar de trabajo.
Los sensibilizantes de bajo peso molecular, típicamente químicos orgánicos o inorgánicos,
incluyen los diisocianatos. Estos agentes comúnmente son exclusivos del lugar de trabajo.
Los sensibilizantes de bajo peso molecular generalmente requieren un periodo de latencia
15
Ministerio de la Protección Social Guía de Atención Integral de Salud Ocupacional Basada en la Evidencia para Asma Ocupacional
(GATISO-ASMA), Bogotá, D. C., 2008
para el desarrollo de respuesta inmunológica. Este periodo de latencia puede durar desde
unos pocos meses hasta varios años después de la primera exposición.
Existe evidencia sustancial para mostrar que el mejor pronóstico se obtiene por medio del
diagnóstico temprano y remoción de exposiciones futuras tan pronto como sea posible
después del diagnóstico. Sin embargo, no todos los trabajadores dejan el lugar de trabajo
después de recibir un diagnóstico de asma ocupacional. En trabajadores sensibilizados
que permanecen en el lugar de trabajo, el asma persiste, con el potencial para generar
exacerbaciones severas y hasta letales al momento de una reexposición. Los
Trabajadores que dejan el sitio de trabajo pueden mejorar, sin embargo la mejora no es
siempre predecible. Mas del 50% de los trabajadores con asma ocupacional no se
recuperan completamente, aún después de 2 o más años desde la última exposición y
remoción total del sitio de trabajo. En aquellos trabajadores en los cuales el asma
persiste, debe monitorearse el desarrollo de los síntomas por parte de personal médico.
Estudios subsecuentes de casos de asma ocupacional documentan que la recuperación
es gradual, pero la mayoría de las personas con asma ocupacional presentan una
meseta en sus síntomas y función pulmonar alrededor de 2 años después de la remoción
de la exposición. Por este motivo se recomienda que la calificación de las secuelas
permanentes en casos de asma ocupacional se haga al menos 2 años después del
diagnóstico inicial y remoción de la exposición.
La negativa a dejar el sitio de trabajo por parte de personas con asma ocupacional,
empeora la situación ya que la exposición continuada a agentes sensibilizantes o
irritantes en el ambiente de trabajo agravan las condiciones del individuo asmático, lo que
aumenta la posibilidad del desarrollo de un deterioro permanente que persiste aun
después de la remoción de exposición. Si el asma de un individuo empeora, es importante
removerlo de exposición el menos temporalmente, o como mínimo, reducir la exposición y
reevaluar las condiciones del trabajador una vez esté estable. Aunque la prevención es lo
recomendado, la medicación incluyendo esteroides inhalados puede modificar los
síntomas y el curso clínico del asma.
Tabla 5.9 Criterios para la calificación de las deficiencias por asma
ASMA
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
CLASE 0
0
No requiere
medicación
CLASE 2
2% - 10%
2
A
GRADO DE
SEVERIDAD
Parámetros clínicos
(necesidad de
medicación mínima,
ataques frecuentes,
etc.)
CLASE 1
4
B
6
8
C
D
(MÍNIMO)
CLASE 3
11%-23%
10
E
Uso ocasional de
broncodilatador (no
diario)
11
A
14
B
17
20
C
D
(LEVE)
24%-40%
23
E
Inhalación diaria de dosis
baja de esteroides
(<500 mcg por día de
beclometasona o
equivalente
CLASE 4
24
A
28
32
36
40
B
C
D
E
(MODERADO)
Dosis diaria media o alta
(500-100 mcg por día) de
esteroide inhalado y/o
periodos cortos de
esteroides sistémicos y un
broncodilatador de efecto
prolongado.
Uso diario de esteroides,
sistémicos inhalados y uso
diario de broncodilatadores
máximos
45%-65%
45
A
50
55
60
B
C
D
(SEVERO)
65
E
Asma no controlada con
tratamiento
FEV1 máximo
postbroncodilatador
>80%
70%-80%
60%- 69%
50%-59%
<50%
porcentaje del
b,c
predicho
Exámenes objetivos
para el grado de
hiperreactividad de
las vías
respiratorias
b
PC20 mg/mL
6-8
3-5
3->0.5
0.5-0.25
0.24-0.125
a
Modificado de Ranavaya, MI. El reto de evaluar la deficiencia y discapacidad en el asma
b
El factor clave PC20 indica el grado de hiperreactividad de las vías respiratorias. Alternativamente el FEV1 postbroncodilatador porcentaje predicho es usado
como un factor clave.
c
FEV1 Porcentaje predicho después de albuterol
5.5.2 Neumonitis Por Hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad, también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad pulmonar
granulomatosa intersticial y bronquial por sensibilización inmune a polvos orgánicos a algunos antígenos químicos de bajo peso
molecular.53 Se conocen una gran variedad de substancias antigénicas que pueden causar esta enfermedad. La enfermedad aguda
es conocida por la aparición de síntomas respiratorios y que empiezan 4 a 8 horas después de la exposición al material ofensivo.
Los síntomas incluyen opresión en el pecho, tos, disnea, fiebre, escalofríos, malestar general y dolor muscular.
Las pruebas de función pulmonar en la fase aguda de la enfermedad muestran restricción
del volumen y capacidad de difusión reducida. La hipoxia puede demostrarse por
oximetría de pulso o gasimetría arterial. Las radiografías de tórax pueden ser normales
pero algunas veces muestran cambios difusos micronodulares en el parénquima
pulmonar. Cuando la persona es removida de exposición, los síntomas, cambios
fisiológicos, y anormalidades en las radiografías desaparecen en 1 a 2 días, aunque
pueden tomar 4 a 6 semanas para desaparecer completamente. En los casos de
neumonitis por hipersensibilidad crónica y subaguda, los síntomas predominantes
incluyen disnea con esfuerzo y tos; algunos pacientes reportan producción de esputo,
anorexia, fatiga, y pérdida de peso. Los estudios de función pulmonar usualmente
muestran restricción y obstrucción mixta, con cambios obstructivos aislados en algunos
individuos.
Con exposiciones repetidas, pueden ocurrir cambios fibróticos pulmonares y las
anormalidades en el parénquima se vuelven crónicas e irreversibles, con insuficiencia
respiratoria y limitaciones para el desempeño laboral. Si no hay fibrosis pulmonar la
función pulmonar normal puede ser restablecida. La calificación puede hacerse utilizando
los parámetros establecidos en la tabla 5.8, una vez que el episodio agudo haya
desaparecido y la condición sea estable, lo anterior certificado por especialista internista
o neumólogo.
Tanto el asma, como la neumoconiosis, y la neumonitis por hipersensibilidad pueden
llevar a que una persona tenga restricciones para trabajar en un lugar u ocupación
específicos en el cual se exponga al agente dañino. Si el trabajador es reasignado a un
sitio donde no haya exposición, se puede evitar una deficiencia respiratoria permanente.
5.5.3 Neumoconiosis
De acuerdo con Guía de atención integral de salud ocupacional basada en la evidencia
para Neumoconiosis se adopta para Colombia la definición de neumoconiosis de la
enciclopedia de Salud y Seguridad en el Trabajo de la OIT de la OIT ―La neumoconiosis
es la acumulación de polvo en los pulmones y las reacciones tisulares provocadas por su
presencia. A los fines de esta definición, ‗polvo‘ es un aerosol compuesto por partículas
inanimadas sólidas‖. Usualmente se asocia con períodos de latencia prolongados que
pueden ir de meses hasta décadas. Se excluyen por convención de esta definición,
entidades tales como cáncer, asma, bronquitis o enfisema.16
La severidad de la deficiencia relacionada a la neumoconiosis depende de las
características del polvo específico inhalado, la carga de polvo retenida en los pulmones,
la susceptibilidad del individuo, y la cantidad de tiempo desde la primera exposición. En
algunos casos, los cambios en el parénquima en radiografías de tórax pueden ser
progresivos, aún después de la remoción de exposición, y pueden o no asociarse a
deficiencia. Los Individuos con neumoconiosis deben limitar la exposición posterior al
agente ofensivo, particularmente si los cambios radiográficos ocurren a edad
relativamente temprana o si hay deficiencia fisiológica. En pacientes con silicosis, hay un
mayor riesgo de padecer tuberculosis. Sin embargo, estos individuos pueden ejercer otras
ocupaciones donde el polvo ofensivo no esté presente. Las Deficiencia por neumoconiosis
se califican usando la Tabla 5.8.
5.5.4 Desórdenes de Sueño y Otras Deficiencias Relacionadas
16
Ministerio de la Protecciòn social. Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Neumoconiosis: Bogotá DC 2008
Algunas condiciones pulmonares pueden causar una deficiencia que no es fácilmente
cuantificable con pruebas de función pulmonar, capacidad de difusión, o prueba de
ejercicio pulmonar los desórdenes del sueño son un ejemplo claro de esta condición.
En la apnea del sueño el patrón de respiración durante el sueño se altera y pueden ocurrir
periodos de apnea a lo largo de la noche. En un individuo normal, algunas alteraciones en
la acción respiratoria y mecanismos de ventilación ocurren durante varias etapas del
sueño. En la etapa de sueño caracterizado por movimientos oculares no rápidos
(noMOR), hay una reducción general de la acción respiratoria. En el sueño con
movimiento ocular rápido (MOR), la acción respiratoria es irregular y el tono muscular de
la caja torácica y vía respiratoria superior disminuye. En pacientes con trastornos
respiratorios del sueño, ocurren periodos de apnea que pueden llevar a episodios de
hipoxia e hipercapnia. El despertar durante estas circunstancias se realiza por la
activación reticular y cortical del cerebro. Aún cuando el despertar es una respuesta
protectora, el resultado es la fragmentación del sueño normal, con cefaleas matutinas,
somnolencia durante el día, deficiencia intelectual, y cambios de personalidad.
Se reconocen dos clases de apnea de sueño: apnea de sueño obstructiva (OSA por sus
siglas en inglés) y apnea de sueño central. La apnea de sueño obstructiva se caracteriza
por la oclusión del tracto pulmonar superior, por una relajación inducida por el sueño, de
los músculos orofaríngeos. Esto permite que la lengua y el paladar descansen contra la
pared faríngea posterior; el aire cesa de fluir a través de la nariz y la boca a pesar del
esfuerzo pulmonar continuo por los músculos de la pared torácica y del diafragma. El
despertar lleva al aumento del tono muscular de la vía respiratoria superior, lo cual dilata
la faringe y permite el paso de aire hacia los pulmones. El periodo apnéico, usualmente
termina con un ronquido fuerte. Aproximadamente el 75% de los pacientes con OSA son
obesos. La pérdida de peso disminuye la severidad de OSA y en esto se apoya el
concepto de que la obesidad estrecha la vía aérea superior.
La segunda clase corresponde a la apnea de sueño central: apneas episódicas durante el
sueño que se caracterizan por un cese total del esfuerzo pulmonar, en lugar de una
obstrucción aérea. Aunque la génesis es en el sistema nervioso central, los efectos
clínicos y fisiológicos de la interrupción del sueño son similares a los efectos vistos en la
OSA. Las manifestaciones de la anormalidad son hipoventilación alveolar crónica con
anormalidades persistentes de los gases arteriales, hipertensión pulmonar y corpulmonar.
Es posible ver ambos tipos de apneas en el mismo individuo.
La apnea de sueño no tratada es causa de deficiencia. La somnolencia durante el día, el
déficit intelectual, y cambios en la personalidad pueden afectar el empleo del individuo.
Las personas afectadas por apneas del sueño obstructivas (OSA) están bajo un riesgo
significativamente mayor de choques vehiculares. La somnolencia severa durante el día
puede impedirles el funcionamiento adecuado. Algunos Cambios leves en las funciones
neuropsicológicas incluyen anormalidades de la memoria y alteraciones de la
coordinación motriz y estado de ánimo que pueden afectar el día a día de la persona.
Un diagnóstico de OSA se confirma por medio de polisomnografía en un laboratorio de
sueño acreditado. Medir la severidad de OSA depende de la cantidad de episodios de
apnea e hipopnea observados en la polisomnografía y la severidad de la hipoxia causada
por estos episodios. No hay criterios estándar, bien documentados, para determinar el
nivel de deficiencia basado en los resultados de la polisomnografía. Los pacientes con
apnea de sueño registrada antes de ser calificados deben recibir tratamiento, reducir
peso. El diagnóstico definitivo se realiza mediante polisomnografía o, caso de no disponer
de ésta, mediante la realización de oximetría nocturna que demuestre la desaturación de
O2 arterial durante las apneas.
La valoración se efectuará de acuerdo con el grado de insuficiencia respiratoria basal,
combinándose a ésta la deficiencia originada por la afectación de otros aparatos y
sistemas, una vez aplicadas las medidas terapéuticas. El diagnóstico de trastorno de
sueño debe determinarse por un médico especialista del sueño debidamente calificado y
habilitado, la calificación no debe exceder 3% de deficiencia de la persona global.
El médico calificador debe a documentar las patologías asociadas con OSA que afectan
otros órganos y sistemas (corpulmonale, policitemia) y calificar si la hay, la deficiencia
respectiva de acuerdo con los parámetros que para ellos establecidos.
5.5.5 Cáncer pulmonar.
Todas las personas con cáncer pulmonar están severamente deterioradas en el momento
del diagnóstico. Si en la reevaluación, 1 año después del diagnóstico el paciente se
encuentra libre de toda evidencia de recurrencia de tumor deberá ser calificada con la
Tabla 5.8. Si persiste la evidencia de tumor o si el tumor recurre, se considera una
deficiencia severa clase 4 de la Tabla 5.8.
La Tabla 5.10, Escala de Karnofsky, específicamente desarrollada para describir las
capacidades del individuo con cáncer puede ser usada para describir las capacidades de
la persona con cáncer pulmonar y permiten categorizar al paciente en una clase particular
Tabla 5.10 Escala para juzgar la capacidad de las personas con cáncer a
GRADO
0
1
2
3
4
DESCRIPCION
Totalmente activo, capaz de desempeñar todas las actividades sin restricciones
Restringido en actividades fiscas intensas pero ambulatorio, es capaz de realizar tareas
ligeras, como trabajo liviano en la casa y el hogar
Requiere atención de ocasional a considerable asistencia para la mayoría de las
necesidades y atención medica frecuente
Capacidad limitada solo al cuidado personal y confinamiento a la silla o la cama al menos la
mitad de las horas de vigilia
Casi totalmente discapacitado, no puede cuidar de si mismo u y totalmente confinado a la
cama o la silla
a
Adaptado de Moossa et al
5.5.6 Alteraciones circulatorias pulmonares: Embolismo pulmonar, hipertensión
arterial pulmonar.
Las alteraciones de la circulación pulmonar pueden causar disfunción respiratoria. Se
califican con los parámetros de la tabla 5.8. El porcentaje de deficiencia producido por
esta disfunción deberá combinarse con el originado por la insuficiencia cardíaca derecha,
en aquellos pacientes que la presenten.
5.5.7 Trasplante de pulmón.
Se mantendrá la valoración que previamente tuviera el paciente, si la hubiere, durante los
seis meses posteriores al trasplante. Una vez transcurrido este periodo, deberá
procederse a una nueva valoración. Se asignará el porcentaje de deficiencia originado por
el deterioro respiratorio residual que presente el paciente. Se califica con los parámetros
de la tabla 5.8.
5.6 Ejemplos de Deficiencia por Desordenes Pulmonares
5.6.1 CLASE 0
0% Deficiencia
EJEMPLO 5-1: RENDIMIENTO CARDÍACO INADECUADO
Sujeto: Conductor de camión de reparto, masculino, 50 años de edad.
Historia: Conductor de camión por los últimos 25 años; fue referido porque ha tenido
problemas de disnea al cargar 3 cajas por unas escaleras. Tres meses antes había sido
hospitalizado por tratamiento de un infarto anteroseptal de miocardio. Se le permitió volver
a trabajar después de empezar un programa progresivo de ejercicios. Ha fumado
cigarrillos desde la edad de 18 años, promediando 1 paquete por día (exposición total, 32
años fumando paquetes), pero se detuvo poco tiempo después del infarto de miocardio.
Síntoma Actual: Disnea.
Examen Físico: Paciente era 180 cm de alto, peso 99 kg, índice de masa corporal (BMI)
de 30 kg/m2. Radiografía del Tórax mostraba hipertrofia ventricular izquierda y
parénquima pulmonar normal. Estudios de función pulmonar, que concuerdan con los
criterios ATS, mostraron un FVC de 85% de lo predicho, razón FEV 1/FVC del 75%, FEV1
del 80% de lo predicho, y DLco del 75% de lo predicho.
Fue realizado Un examen de estrés por protocolo de Bruce. No pudo lograrse el ejercicio
máximo a causa de la fatiga y molestia en el pecho. Ecocardiograma mostró que la
fracción de eyección era de 40%.
Diagnóstico: Rendimiento cardíaco inadecuado como resultado de infarto de miocardio.
Evaluación de Deficiencia: Clase 0, sin deficiencia.
Comentarios: Aunque el paciente era fumador, los estudios de función pulmonar indican
que aun está en la clase 0 y no tiene deficiencia pulmonar (ver Tabla 5.8). Sin embargo,
se ve limitado por deficiencia cardíaca. Se recomienda evaluación cardíaca posterior.
5.6.2 CLASE 1
2% a 10% de deficiencia de la Persona global
EJEMPLO 5-2: BRONQUITIS CRÓNICA
Sujeto: Abogada, femenino, 46 años de edad.
Historia: Tiene de r varios años de evolución tos en la mañana, de manera intermitente,
con producción de esputo. Usa medicamentos que no requieren receta médica que alivian
levemente la tos. No tiene disnea, dolor de pecho, o hemoptisis pero se nota jadeos,
especialmente con resfríos. Es una fumadora y ha fumado un paquete de cigarrillos al día
desde la edad de 18 años. No hay historia de asma o neumonía. No conoce ninguna
fuente de exposición ambiental u ocupacional a riesgos respiratorios.
Síntomas Actuales: Tos por la mañana, intermitente, producción de esputo.
Examen Físico: Altura del paciente era 168 cm (5 ft 7 in), y su peso era 58.5 kg (130 lb).
Sibilancias espiratorias, con exhalación forzada. Respecto a lo demás, resultados de
examen físico fueron normales. Radiografía de tórax normal. Estudios de función
pulmonar, válidos de acuerdo al criterio ATS, revelaron FVC en 85% del valor predicho,
FEV1 en 70% del valor predicho, y DLco en 75% del valor predicho.
Estudios Clínicos: fue realizado Examen de estrés cardiopulmonar, con Vo 2 en máxima
ejercicio de 25 mL/kg/min.
Diagnóstico: Bronquitis crónica con obstrucción leve.
Evaluación de Deficiencia: Clase 1, 6% de deficiencia global. (Tabla 5.8).
Los estudios de función pulmonar (factor clave en la Tabla 5.8) indican la clase 1 (FEV 1 en
70% de lo predicho). Vo2 en máxima exigencia de 25 mL/kg/min también la ubica en clase
1. Nótese que uno necesita solo 1 de los hallazgos objetivos clave para clasificar para una
clase usando la Tabla 5-8. La prueba de ejercicio no es necesaria para realizar esta
determinación de deficiencia. Los factores moduladores (historia y hallazgos físicos)
también la ubican en la clase 1. Por tanto, en el análisis final ella permanece en la mitad
de la clase 1, con un 6% de deficiencia.
5.6.3 CLASE 3
24% a 40% de deficiencia global
EJEMPLO 5-4: NEUMOCONIOSIS OCUPACIONAL (ASBESTOSIS)
Sujeto: Hombre, 52 años de edad.
Historia: Se queja de disnea progresiva, con duración de 5 años que ahora afecta sus
ADLs, dificultándole el participar en ADLs básicos. Tiene dificultad para mantener el
mismo ritmo que otras personas de su misma edad, y usualmente tiene que detenerse y
descansar antes de subir unas escaleras. Dice que sus compañeros laborales tienen que
ayudarlo a cargar cosas en el trabajo; de lo contrario, perderá su trabajo. Niega tener tos,
sibilancias o dolor en el pecho. Ha trabajado como aislante por 35 años; ha mezclado
asbesto en polvo junto con agua, y lo ha aplicado a tubos y marcos de acero durante los
primeros 20 años de su vida laboral. Niega ser fumador (nunca en la vida).
Síntomas Actuales: Disnea.
Examen Físico: Talla 170 cm (5 ft 8 in) peso 63 kg (140 lb), dedos en palillo de tambor.
Sibilancias bilaterales al final de la inspiración, signos de enfermedad pulmonar intersticial
severa. Resultados del examen cardíaco normales. Radiografía de tórax con opacidades
irregulares, lineales, pequeñas y moderadamente pronunciadas en las bases de los
pulmones. Placas pleurales pequeñas y bilaterales.
Estudios Clínicos: Estudios de función pulmonar, basados en los criterios ATS,
mostraron FVC 55% de lo predicho, razón FEV 1/FVC de 75%, FEV1 60% de lo predicho y
DLco de 50% lo predicho. Prueba de ejercicio pulmonar mostró Vo 2 máxima fue de 16
mL/kg/min.
Diagnóstico: Asbestosis
Evaluación de Deficiencia: Clase 3, con 40% de deficiencia global (Tabla 5-8). Tiene
deterioro moderado de su capacidad pulmonar, sibilancias, dedos en palillo de tambor,
capacidad vital disminuida, e intercambio de gases disminuido por medición de capacidad
de difusión que son consistentes con enfermedad pulmonar intersticial y restricción de
volumen pulmonar. Estudios de función pulmonar (factor clave usando la Tabla 5-8)
muestran FVC en 55% del valor del predicho indican que tiene una deficiencia clase 3,
que por defecto lo ubica en la mitad de la clase. El valor de Vo2 en máxima exigencia de
16 mL/kg/min también lo ubican en la clase 3 (nótese que solo uno de los hallazgos
objetivos es necesario para ser clasificado en una clase en la Tabla 5-8, y la prueba de
ejercicio es usualmente innecesaria para determinar la deficiencia.) El siguiente paso es
revisar criterios moduladores (historia y hallazgos físicos), ambos que lo ubican en
deficiencia clase 4. La diferencia relativa es 2 intervalos más que el valor inicial, lo cual lo
ubica en la clase 3E, para una evaluación de deficiencia final de 40%.
5.6.4 CLASE 4
45% a 65% de deficiencia global
EJEMPLO 5.5: ENFISEMA SEVERO
Sujeto: Profesora de leyes, femenina, 57 años de edad.
Historia: Dificultad respiratoria desarrollada gradualmente durante 10 años. La Disnea se
volvió tan severa que es incapaz de realizar actividades de la vida diaria, tales como
manejar desde y hacia el trabajo, caminar en terreno plano, tomar una ducha, o vestirse
sola. No tiene sibilancias, dolor torácico, o hemoptisis. Fuma regularmente 2 ½ paquetes
al día en los últimos 40 años y dejó de fumar hace 6 meses. No hay historia de asma o
neumonía. No conoce ninguna fuente de exposición ambiental u ocupacional a factores
de riesgo respiratorios.
Síntomas Actuales: Disnea; tos ocasional no productiva.
Examen Físico: Talla 163 cm peso 116 lb, tórax en tonel, ruidos respiratorios
escasamente audibles. No crepitaciones ni sibilancias. Examen cardíaco sin alteraciones
importantes.
Estudios Clínicos: la radiografía de tórax mostró pulmones híper inflados, mediastino
estrecho, espacio retroesternal amplio, bulas enfisematosas, y disminución de la trama
vascular. Los estudios de función pulmonar, basados en el criterio ATS validados,
mostraron FVC 65% del valor predicho, FEV 1/FVC 40%, FEV1 31% del valor predicho, y
DLco 37% del valor predicho.
Diagnóstico: Enfisema severo.
Evaluación de Deficiencia: Clase 4, 65% de deficiencia global (Tabla 5.8). De acuerdo al
factor clave de la Tabla 5.8, (resultados objetivos de las pruebas) el caso se ubica en
clase 4; sus factores moduladores (historia funcional y hallazgos físicos) también lo ubican
en clase 4. La diferencia relativa es 2 unidades mayor que el valor predeterminado (sume
+1 por cada factor no-clave cuando el factor clave está en clase 4), lo cual la ubica en una
clase final de deficiencia 4E.
Tabla 5.11 Resumen de la evaluación de la deficiencia por alteraciones pulmonares
Alteración
Historia, incluye
síntomas relevantes
Registros del
examen
General
Síntomas respiratorios
(ej. tos); síntomas
generales
Impacto de los
síntomas en la función
y las AVD;, pronóstico;
revisión de historia
clínica
Examen físico
general, valoración
completa al detalle
del sistema
respiratorio
Alteraciones
obstructivas
Disnea, tos, producción
de esputo, infecciones,
medicación, tolerancia
al ejercicio
Observe los ruidos
respiratorios, las
sibilancias, P2 alto,
distensión yugular,
cardiomegalia
derecha.
Alteraciones
restrictivas
Disnea, tos, fatiga,
producción de esputo,
tolerancia al ejercicio
Excursión de la
pared torácica,
crepitación, dedos
en palillo de tambor
Cáncer
Tolerancia al ejercicio
Disnea, dolor en el
pecho, fatiga, pérdida
de peso, uso de
tabaco, exposición
ambiental.
Excursión de la
pared torácica,
crepitación, dedos
en palillo de tambor,
adenopatías
Valoración de la
función pulmonar
Datos de los estudios
relevantes (ej.
pruebas de función
pulmonar)
Función pulmonar,
Espirometría,
volúmenes
pulmonares,
capacidad de
difusión, cambios con
metacolina, Rx tórax
Función pulmonar,
Espirometría,
volúmenes
pulmonares,
capacidad de
difusión, cambios con
metacolina, estudios
imagenológicos
Broncoscopia,
función pulmonar,
biopsia
Daño final del
órgano
Diagnóstico
Grado de deficiencia
Incluye valoración de
secuelas, incluyendo
daño del órgano y
deficiencia
Registre todos los
diagnósticos
pertinentes verifique si
están en su mejoría
médica máxima, si no
estudie cual es la
condición y para
cuando se espera la
estabilización
Criterios consignados en
este capítulo. Tablas 5.1
a 5.8
Valorar órganos
relevantes (ej. función
cardiaca,
corpulmonar)
Asma, bronquitis
crónica y enfisema,
otras enfermedades
obstructivas
Vea tabla 5.9 para asma
y 5.8 para otras
enfermedades
Valorar función
cardiaca
Fibrosis pulmonar
idiopática, asbestosis,
neumoconiosis,
alteraciones de la
pared torácica, otros
Valorar función de
otros órganos, signos
de metástasis
Escamo, adeno,
células pequeñas, etc.
Vea la tabla 5.8 y 5.10
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CAPITULO 6
DEFICIENCIA POR ALTERACION DEL SISTEMA DIGESTIVO
Autor
MD. Hermes R. Suarez Vega
Estructura del Capitulo
6.1
Objetivo.
6.2
Principios de Evaluación y Definiciones.
6.2.1. Síntomas y signos.
6.2.2. Peso deseable.
6.2.3. Descripción de los estudios clínicos.
6.3.
Procedimientos y Criterios Generales.
6.3.1. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia.
6.3.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
de la masticación y la deglución.
6.3.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el
páncreas).
6.3.4 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por desordenes
del colon y recto.
6.3.5 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por desordenes
del ano.
6.3.6 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por fístulas
enterocutáneas.
6.3.7 Criterios para el reconocimiento
y la evaluación de las deficiencias por
enfermedad del Hígado.
6.3.8 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por enfermedad
del Tracto biliar.
6.3.9 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por hernias.
6.4
Bibliografía.
Índice de Tablas
Tabla 6.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Tabla 6.2 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico
Tabla 6.3 Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años).
Tabla 6.4 Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años).
Tabla 6.5 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de la masticación y la deglución
Tabla 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes
tracto digestivo superior (esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas).
Tabla 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del colon y recto.
Tabla 6. 8
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del ano
Tabla 6.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas enterocutáneas
Tabla 6.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
enfermedad del hígado.
Tabla 6.11 Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias por
enfermedad del tracto biliar
Tabla 6.12 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por hernias
6.1
Objetivo.
Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia,
dada por la anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la
función del sistema digestivo: boca, garganta, esófago, estómago, intestino delgado,
intestino grueso, recto y ano. También incluye hígado, páncreas y vesícula biliar.
Este capitulo incluye los criterios para el reconocimiento y evaluación de la deficiencia
permanente de las enfermedades del tracto digestivo superior (boca, garganta, esófago,
estómago y duodeno, intestino delgado y páncreas), colon, recto y ano, fístulas entero
cutáneas, hígado, tracto biliar y hernias. Clínicamente establecidas o determinadas por la
deficiencia en la ingestión, transporte y asimilación de los alimentos ingeridos, así como la
nutrición, el metabolismo, la excreción de productos de desechos, y la interferencia de
estas deficiencias en actividades de la vida diaria –AVD.
Excluye: Canceres ó neoplasias del sistema digestivo, alteraciones de la Voz / habla y
alteraciones de las vías respiratorias altas.
Para aumentar la confianza de la evaluación de la deficiencia gastrointestinal y permitir
valoraciones comparables con la disfunción de otros órganos ó sistemas, se ha adoptado,
en particular, lo siguiente:
a) Asignar el mismo valor de deficiencia para el intestino delgado y grueso, cuando
impacten de forma similar sobre la interferencia en las actividades de la vida diaria
–AVD, según la gravedad de la enfermedad ó lesión.
b) En el caso de deficiencia por enfermedad hepática se debe usar la formula o tabla
de valores combinados con las deficiencias por enfermedades primarias de otros
órganos del sistema digestivo.
c) Se adicionan puntos porcentuales en cumplimiento de la ―Carga de Adherencia al
Tratamiento‖ – CAT, durante la ejecución de los programas de nutrición parenteral
domiciliaria, impactando en las actividades de la vida diaria-AVD.
6.2
Principios de Evaluación y Definiciones.
El sistema digestivo se encarga de recibir los alimentos (ingestión), fraccionarlos en sus
nutrientes (digestión), absorber estos nutrientes hacia el flujo sanguíneo y eliminar del
organismo los restos no digeribles de los alimentos.
6.2.1. Síntomas y signos.
El acto de comer incluye masticación y deglución. Varias condiciones de origen no
gastrointestinal, solas o en combinación, pueden interferir con estas funciones, es así que
la disfunción de la articulación temporo mandibular puede impedir la masticación, afectar
el habla, causar deformidad facial baja, y producir dolor. En esta sección, serán
considerados los efectos de la disfunción de la articulación temporo maxilar ó de otra
parte de la boca.
Generalmente las alteraciones del esófago están manifestadas por disfagia, pirosis, ardor
epigástrico, regurgitación o agrieras, sangrado (en forma de melenas o hematemesis) y
pérdida de peso.
Las alteraciones en el estómago y en el duodeno pueden manifestarse con síntomas o
signos tales como: náuseas, dolor en el epigastrio, sangrado, vómito ocasional o
permanente (síndrome pilórico); en casos ocasionales a nivel duodenal puede haber
obstrucción que se manifiesta por vómito y dolor. Otros signos pueden ser diarrea crónica
con o sin mala-absorción, con o sin esteatorrea y sangrado (en forma de melenas o
hematemesis).
Algunos trastornos digestivos pueden producir deficiencias nutricionales, alteraciones
neurológicas, hematológicas, cardiovasculares, inmunológicas, endocrinas, cutáneas,
oftalmológicas y locomotoras. Estas deficiencias deben ser valoradas por separado, en
sus capítulos respectivos y luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados, en
conjunto con la ó las deficiencias del sistema digestivo.
Las alteraciones del intestino delgado se pueden manifestar con dolor abdominal, diarrea
crónica (más de cuatro semanas), con ó sin mala-absorción, con o sin esteatorrea,
sangrado en forma de melenas o rectorragia o hematoquesis, pérdida de peso, distensión
abdominal y otros signos clínicos generales como anorexia, pérdida de peso, malestar
general, adinamia etc., así como manifestaciones extraintestinales, alteraciones de la piel
o de las mucosas (glositis) o del sistema nervioso, por ejemplo esta última por deficiencias
de vitaminas o de minerales.
Las alteraciones pancreáticas se manifiestan dependiendo de la patología subyacente.
En casos de pancreatitis crónica con ó sin pérdida progresiva e irreversible de las
funciones exocrina y endocrina, puede presentar dolor abdominal crónico, sitofobia
(temor a comer), diarrea crónica con o sin mala-absorción, pérdida de peso, anorexia y
diabetes mellitus secundaria. Esta últimas deben ser valoradas en la tabla específica y
luego aplicar la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias.
En las alteraciones hepatobiliares se presenta dolor, nausea, vómito, anorexia, infección
por inmuno supresión, ictericia y prurito. En las complicaciones por enfermedad avanzada
del hígado se presentan edema generalizado, ascitis, hipertensión portal, varices
esofágicas y hemorragias, disturbios metabólicos, encefalopatía hepática e insuficiencia
renal. Estos últimos deben ser valorados en las tablas específicas y luego aplicar la
fórmula o tabla de valores combinados.
Las alteraciones de la pared abdominal se pueden acompañar de malestar general, dolor
intermitente en ó cerca del sitio de la hernia, protuberancia palpable, visible, o hinchazón
en el sitio de la hernia, que aparece ó desaparece con los cambios posturales o de la
presión abdominal. El dolor aumenta por encarcelación ó estrangulación del intestino ó
epiplón. Las hernias incisionales pueden ser desagradables y molestas; hay síntomas en
estos casos, relacionados con el tamaño de las mismas. Las hernias inguinales y
femorales generalmente son dolorosas y corren un mayor riesgo de incarcelación y
estrangulación. La mayoría de las hernias abdominales son susceptibles de corrección
quirúrgica.
Los síntomas y signos se clasifican según su frecuencia en:
Tabla 6.1 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Clasificación
según
presentación de los síntomas
y signos / tiempo
Nunca u ocasionalmente
Frecuente
Continuo
Porcentaje de presentación de signos y síntomas /
día
(con en el entendido que estos niveles de precisión
son imposible de lograrlos clínicamente)
Hasta el 33% del tiempo
Entre el 34% y un 66% del tiempo
67% ó más del tiempo
De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se
clasifica en:
Tabla 6.2 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico
Clasificación
Mínimamente anormal
Alteración leve
Alteración moderada
Alteración severa
Alteración muy severa
Porcentaje anatómico ó funcional comprometido
Anormalidad anatómica ó funcional no mas del 10%Generalmente asintomático
Compromiso entre el 11% y el 25%
Compromiso entre el 26% y el 50%
Compromiso entre el 51% y el 75%
Mayor del 75%
6.2.2. Peso deseable.
La pérdida de peso es un criterio esencial para evaluar la gravedad y las consecuencias
de los trastornos del tracto gastrointestinal, que se debe verificar en el examen físico.
Para determinar el peso deseable o ideal, se emplea el INDICE DE MASA CORPORAL IMC, que indica el estado nutricional de la persona, en este índice se considera el peso
actual en kilogramos (Kg) y la altura en metros (m). Su cálculo arroja como resultado un
valor que indica si la persona que se evalúa se encuentra por debajo, dentro o con exceso
de peso establecido como normal para su tamaño físico.
Al aplicar la ecuación matemática se considera la edad, como se describe en las tablas de
peso deseable correspondientes (tablas 6,3 y 6,4).
La obesidad exógena no es un trastorno del tracto gastrointestinal. Se deben considerar
las consecuencias anatómicas de las cirugías, es decir la pérdida de peso con base en el
peso ideal después de someterse a tratamiento quirúrgico específico por obesidad
mórbida empleando la tabla específica sobre el aparato digestivo superior.
La ecuación matemática que permite obtener su valor es la siguiente:
Los valores obtenidos se interpretan con base en las tablas 6.3 y 6.4
Tabla 6.3
Interpretación del IMC para Adultos (Mayores de 20 Años)
CATEGORÍA
Bajo peso
Normal
Con sobrepeso
Obeso
Obesidad mórbida
Tabla 6.4
ÍNDICE DE MASA CORPORAL
Menor de 18.5
18.5 a 24.9
25.0 a 29.9
30.0 a 39.9
40 o más
Interpretación del IMC para Niños Y Adolescentes (de 2 A 20 Años)
CATEGORÍA
Bajo de peso
Peso normal
Sobrepeso
Obeso
ÍNDICE DE MASA CORPORAL PARA LA EDAD
Inferior al percentil 5
entre el percentil 5 y el 84
entre el percentil 85° y el 94°
Superior ó igual al percentil 95°
1
6.2.3. Descripción de los estudios clínicos:
La función de la articulación temporomandibular -ATM- y la masticación incluye valoración
de la dentición y oclusión a través de la historia clínica, el examen físico, rayos X
dentales, Imágenes de la ATM, y la artroscopia de la ATM. El examen normalmente
incluye evaluar la presencia de trismo, medida de la distancia máxima de apertura de la
boca, restricción de la apertura de la boca o del cierre, mal oclusión, y / o pérdida de la
dentición. Estas limitaciones empeoran si el dolor está presente cuando el individuo
intenta masticar.
Para enfermedades esofágicas se tienen (1) Técnicas de imágenes la radiografía y la
fluoroscopia, empleando los medios de contraste, ecografía y tomografía computarizada
(2) Procedimientos por vía oral y cápsula endoscópica, incluido el estudio citológico o
biopsia, y (3) pruebas funcionales, la manometría, impedancia, o la medición del pH
intraesofágico.
Para enfermedades de estómago y duodeno están: (1) Técnicas de imágenes la
fluoroscopia radioscopia y radiografía, con medios de contraste, gammagrafía, ecografía,
con medios de contraste y TAC; (2) Procedimientos vía oral y cápsula endoscópica,
incluye biopsia y estudio citológico; (3) pruebas de secreción gástrica; (4) pruebas de
malabsorción; (5) examen de las heces y (6) prueba del aliento ó halitosis con urea para
Helicobacter pylori.
Para enfermedades del intestino delgado existen: (1) Técnicas de imágenes la
fluoroscopia y radiografía, con medio de contraste; (2) Procedimientos vía oral y cápsula
endoscópica, incluye biopsia y estudio citológico; (3) pruebas de malabsorción intestinal,
grasas en heces, pruebas de excreción urinaria de D-xilosa, prueba de alcoholemia y
pruebas de Schilling (especifica para malabsorción de Vitamina B 12).
Para enfermedades de la función pancreática se tiene: (1) Ultrasonografía: (2) radiografía
convencional ecografía, TAC, RMN, y endoscopía; (3) aspiración con aguja fina; (4)
Pruebas de glicemia y curvas de tolerancia a la glucosa; (5) determinación de las
enzimas pancreáticas en sangre, orina y en heces; (6) test electrolitos en el sudor; (7) Por
vía oral, endoscopia del tracto biliar y pancreática, biopsia y citología y (8) Prueba de
secreción.
Para enfermedades del colon, recto y ano incluye: (1) Exámenes digitales y endoscópicas
como la anoscopia, proctoscopia, la sigmoidoscopía y la colonoscopía; (2) biopsia y
citología; (3) examen microscópico de heces; (4) manometría rectal y de colon y (5)
fluoroscopia y radiografía con medios de contraste.
Para la insuficiencia hepatobiliar está: (1) Ecografía; (2) Rradiografía con contraste, como
la colangiografía percutánea y endoscópica; (3) TAC y RNM ; (4) Gammagrafía con
nucleótidos; (5) angiografía; (6) biopsia de hígado y aspiración dirigida con aguja y (7)
Diferentes pruebas de laboratorio para evaluar los conductos biliares y las funciones del
hígado.
Los procedimientos clínicos para evaluar las hernias incluyen (1) Examen físico de la
pared abdominal y (2) Radiografías o tomografía computarizada con o sin medios de
contraste.
6.3.
PROCEDIMIENTOS Y CRITERIOS GENERALES.
6.3.1. Metodología para la determinación del GRADO dentro de una clase de
deficiencia.
Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema
Digestivo incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de
reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la
deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para
asignar la ―clase‖, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia,
definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo
anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM).
El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al
predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo
posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para
mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2.
A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal,
utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayoría de las
circunstancias, es el único factor.
6.3.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de la masticación y la deglución.
Los problemas en la deglución pueden estar asociados con problemas respiratorios y
deficiencia de la protección de las vías respiratorias, sobre todo si la disfunción para
tragar está asociada con la penetración y la aspiración de alimentos en la laringe. Tales
condiciones deben ser evaluadas en el capítulo correspondiente. Cuando la masticación
o deglución se ven afectados, la imposición de restricciones en la dieta por lo general da
resultados. Estas restricciones son los criterios más objetivos por los cuales se evalúa la
deficiencia permanente de estas funciones. Así pues, el factor principal es el historial
clínico, con modificación del valor predeterminado dentro de la clase asignada con el
factor modulador, que en este caso es el examen físico. La definición en la
clasificación de los alimentos varía un poco entre los calificadores, pero por lo general se
incluye como líquido claro (por ejemplo, agua).
Adicionalmente a las tablas anteriores, relacionadas con enfermedades del Tracto
digestivo, es importante considerar los daños generados en la cavidad oral por traumas ó
enfermedades.
Tabla 6.5 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la masticación y la
deglución
Clase
deficiencia
Valor de
deficiencia
de
la
Clase 0
0
Grado
de
severidad (%)
Asintomático
HISTORIAL
(a)
CLINICO
La exploración
es normal y en
caso
de
presentar
alteraciones
éstas
son
mínimas:
No se percibe
limitación a la
apertura.
EXAMEN
(b)
FÍSICO
Clase 1
Clase 2
1% - 3%
5% -15%
Clase 3
20% -30%
Clase 4
50% -70%
12 3
(A B C )
5 10 15
(A B C )
20 25 30
(A B C )
40 50 60
(A B C )
Predeterminado
Los síntomas presentan muy
pocas molestias, constituyen
una incomodidad tal como
dolores mínimos y ocasionales
generando
dificultades
al
masticar alimentos duros.
Predeterminado
Los síntomas son más
acentuados
y
más
perturbadores
que
el
anterior,
dolores
frecuentes. La dieta está
limitada a semisólido o
.
alimentos blandos
La
exploración
física
evidencia
alteraciones
anatómicas ó funcionales
moderadas:
- Pérdida de sustancias a
nivel de tejidos blandos
(Perdida parcial de un
labio, de la lengua, etc.,)
y/o Pérdida de varios
dientes (mas de 3, menos
de 9), y/o alteraciones
articulares, limitación de la
apertura bucal de uno a
dos centímetros.
Predeterminado
Los síntomas son muy
molestos y continuos
La dieta está limitada a
alimentos líquidos.
Predeterminado
Los síntomas son muy
acentuados y continuos.
Para la ingestión de
alimentos requiere tubo
de
alimentación
o
gastrostomía.
La
exploración
física
evidencia
alteraciones
anatómicas ó funcionales
severas:
- Amplias pérdidas de
sustancias de tejidos blandos
(de un labio y/o pérdida
mayor de media lengua ó su
totalidad) y/o pérdida óseas
(pérdida de la bóveda
palatina)
y/ó edentación total superior
ó inferior, no corregida con
prótesis por contraindicación
médico quirúrgico
-y/ó
constricción
permanentes
de
los
maxilares
(desplazamiento
en bloque de las arcadas:
inversión
del
articulado,
seudoprognatia, retrognatia,
laterognatia,
apertura
anterior), etc.
La
exploración
física
evidencia
alteraciones
anatómicas ó funcionales
muy severas:
-Amplias pérdidas de
sustancia de los tejidos
blandos u óseos,
y/o
Constricción
permanente inoperable de
maxilares,
-y/o Amputaciones que
interesan a las mejillas,
labios, lengua y tejidos
óseos.
La exploración es normal y en
caso de presentar alteraciones
éstas son leves:
Ligera limitación de la apertura
bocal, menor de 1 cm.
y/o Pérdida de menos de 3
piezas dentales
a): Factor Clave
b): Los conceptos de mínimo, leve, moderado, severo y muy severo se encuentran definidos en la Tabla 6.2
6.3.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones del tracto digestivo superior
(esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas)
Los criterios de valoración de las deficiencias relacionados con la enfermedad del tubo digestivo superior se indican en la Tabla 6-6.
Los antecedentes clínicos (Historial Clínico) son el factor principal que determina la clase de deficiencia. Por lo general la historia
clínica permite que el médico elija la clase correcta de esta deficiencia.
TABLA 6.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes tracto digestivo superior
(esófago, estómago y duodeno, intestino delgado y el páncreas)
Clase de deficiencia
Valor de la deficiencia
Grado
de
Severidad (%)
HISTORIAL CLINICO
EXAMEN FÍSICO
RESULTADOS
OBJETIVOS
(a)
Clase 0
0
(C)
Clase 1
1% - 9%
1 3 5 7 9
(A B C D E )
Clase 2
12% - 20%
12 14 16 18 20
(A B C D E)
Clase 3
22% -38%
22 26 30 34 38
(A B C D E)
Clase 4
40%-60%
40 45 50 55 60
(A B C D E)
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
Historia
previa
de
enfermedad del tracto
digestivo superior; no
presentan
síntomas
activos.
Presentan síntomas ó
signos ocasionales y
de enfermedad del
tracto digestivo superior
y
no
requiere
de
tratamiento continuo.
Presentan síntomas ó
signos ocasionales de
enfermedad del tracto
digestivo superior
y
requiere de medicación
diaria ó de restricciones
dietéticas indicadas.
Presenta síntomas
ó
signos
frecuentes
de
enfermedad
del
tracto
digestivo superior
y
requiere de medicación
diaria o de restricciones
dietéticas indicadas.
Mantiene el peso en el
nivel deseable
Mantiene el peso en el
nivel deseable
Presenta entre el 10% y
20% de pérdida de peso por
debajo del peso ideal (IMC)
debido al trastorno del
tracto digestivo superior.
Con
mínimas
anormalidades
y
asintomático.
Se debe documentar
una pérdida anatómica
o funcional leve.
Presenta pérdida de
peso por debajo del
10% del peso ideal ó
deseable (IMC) debido
al trastorno del tracto
digestivo superior.
Se debe documentar
una pérdida anatómica
o funcional moderada.
Presenta síntomas ó
signos continuos de
enfermedad del tracto
digestivo superior
y
requiere de medicación
diaria
y
de
restricciones
nutricionales indicadas.
La pérdida de peso es
superior del 20% por
debajo del peso ideal
(IMC)
debido
al
trastorno
del tracto
digestivo superior.
Se debe documentar
una pérdida anatómica
o funcional muy severa
con las necesidades
(b)
Se debe documentar una
pérdida
anatómica
o
funcional severa.
futuras previstas para la
corrección quirúrgica ó
ausencia completa de
órganos
a): Factor Principal: En la clase 1 no hay pérdida de peso en relación al IMC, pero se tiene en cuenta la presencia de síntomas y los resultados objetivos. Se
asigna 5% como valor predeterminado. En el caso de no presentar anomalías objetivas y pérdida de peso, desciende dos niveles dentro de la misma clase 1, es
decir 1%.
b): Se debe tener en cuenta que la pérdida de peso para efectos de cuantificar la deficiencia, se considera a partir del PESO IDEAL ó DESEABLE, según el IMC
(ver tablas 6.3 y 6.4) y no por la pérdida de peso por si mismo. Ambas, Clase 0 y clase 1 las puntuaciones no están asociadas con pérdida de peso, no son
utilizadas para discriminar los grados dentro de la clase 1
c): Si se clasifica en la clase 4 basado en la historial clínico y la pérdida de peso ó los resultados objetivo pertenecen a esta clase, el valor corresponde al
predeterminado, es decir 50%. Si los dos factores ―moduladores‖ están dentro de la clase 4, entonces se asignara al valor máximo de esta clase, es decir el 60%.
EJEMPLOS
EJEMPLO 6.1: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 0 Deficiencia de 0%)
Persona: hombre de 44 años de edad.
Antecedentes: Auxiliar de bodega; dificultad momentánea al tragar sólido; primer episodio
hace 9 meses, después del almuerzo que incluía carne asada. Consumo previo de
grandes cantidades de café diario. Actualmente ha dejado de hacerlo.
Síntomas Actuales: Síntomas infrecuentes de enfermedad esofágica después de
consumir alimentos con grandes cantidades de proteína (carne)
Examen Físico: Dentro de los límites normales. Peso 68.1 kg; altura: 1.78 m.; dentro de
los límites ideales; Apariencia saludable; signos vitales normales.
Estudios Clínicos: Radiografía del pecho, electrocardiograma (ECG): normal. Papilla de
bario: pequeña hernia hiatal deslizante. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa.
Diagnóstico: Hernia hiatal, sin complicaciones.
Valor de la Deficiencia asignada del 0%. Por clase 0 de deficiencia total del persona. A
pesar de las anormalidades anatómicas mínimas, no relacionadas con el trabajo. Los
antecedentes clínicos como factor principal, asintomático pertenece a la clase 0.
Comentario: La hernia hiatal original y el trastorno de motilidad no requieren de
tratamiento, nutrición normal, sin interferencia las actividades diarias usuales.
EJEMPLO 6.2: Enfermedad o lesión del estómago o duodeno (Clase 0 Deficiencia
de 0%).
Persona: hombre de 28 años de edad.
Antecedentes: 5 años de dolor y ardor epigástrico. Consumo de medicamentos no
esteroideos e antiinflamatorios (AINES) para una lesión de espalda. Se incrementan los
síntomas del tracto GI y presenta una pérdida mínima de peso, los síntomas están
resueltos.
Síntomas Actuales: Niega náuseas, vómito, hematemesis o melena. Los episodios
dolorosos han permanecido hasta por 2 semanas, despiertan al persona en las noches,
para su alivio toma antiácidos, alimentos y bloqueadores H 2. Los síntomas persisten a
pesar de suspender los AINES.
Examen Físico: Altura: 1.80 m.; peso: 72.6 kg.
Estudios Clínicos: Radiografía con bario: bulbo duodenal deformado. No existe retención
gástrica o estenosis pilórica. Endoscopia digestiva: nicho ulceroso de duodeno de 1 cm;
deformidad circundante considerable. Biopsias antrales positivas para el H pylori; recibe
triple medicación como tratamiento completo (omeprazol, claritromicina y metronidazol),
estos alivian los síntomas. Ocho semanas después con seguimiento endoscópico mejoro
completamente. Biopsias posteriores antrales: negativo H pilori.
Diagnóstico: Enfermedad ulcerosa péptica duodenal relacionada con infección de H pylori
resuelta. Síntomas exacerbados que se resuelven suspendiendo los AINES.
Valor de la Deficiencia asignada de la Clase 0, 0%. Se encuentra actualmente en remisión
y los resultados de las pruebas son normales. Por los antecedentes se clasificación en 0.
Comentario: El H pylori se encuentra en un 95% a 100% de los personas con úlcera
duodenal y en un 70% a 80% de los personas con úlceras pépticas estomacales. Una
erradicación exitosa de la infección induce una remisión prolongada. El consumo de
AINES no fue la causa definitiva de la ulcera. Aunque la endoscopia fue consistente con
gastritis relativa a los AINES.
EJEMPLO 6.3: Enfermedad del intestino delgado (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%)
Persona: Hombre de 40 años de edad
Antecedentes: Vigilante que recibe herida abdominal con arma blanca durante un atraco.
Requirió de laparotomía exploratoria –LE; no hubo necesidad de resección de intestino
delgado. Evoluciono con absceso subfrénico el cual fue drenado vía percutánea. Seis
meses después reingreso por obstrucción del intestino delgado que se resolvió sin cirugía.
Presentó episodios recurrentes ocasionales de dolor abdominal que eran idénticos al
dolor de obstrucción intestinal, se resolvieron a las pocas horas, durante estos episodios
adicionales no necesito de hospitalización o cirugía. Consume opioide solo para los
episodios de dolor abdominal severos. En promedio consume de 5 a 10 dosis de opioide
oral cada año.
Síntomas Actuales: Ha estado asintomático por 30 días. Realiza todas las AVD sin
dificultad.
Examen Físico: Altura 178 cm Peso: 70.3 kg, dieta sin restricciones; peso regular previo al
evento: 72.6 kg.
Estudios Clínicos: Radiografías abdominales en posición horizontal y vertical y un TAC
abdominal mostraron obstrucción mecánica del intestino delgado durante la
hospitalización.
Diagnóstico: Obstrucción parcial del intestino delgado como factor secundario de
adhesiones intra-abdominales previa peritonitis.
Valor de la Deficiencia asignada 5%. Pertenece a la Clase 1 basado en el trastorno y la
obstrucción intestinal. No Requirió resección de intestino delgado, no necesito cirugía por
obstrucción intestinal y solo fue hospitalizado 1 vez por obstrucción intestinal.
Peso normal para su tamaño corporal, pertenece a la clase 1. El consumo de opioide en
forma ocasional, corresponde a la clase 1, no descendió, ni ascendió el grado de
deficiencia, inicialmente predeterminado, número entero del medio (literal C) de 5%.
EJEMPLO 6.4: Enfermedad del páncreas (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%)
Persona: mujer de 40 años de edad.
Antecedentes: Operaria de cultivos; episodio de dolor epigástrico relacionado con
actividad doméstica. Amilasa sérica elevada, 2 a 3 veces por año durante 3 años.
Colecistectomía por litiasis biliar hace 2 años. La obesidad exógena se corrigió con dieta
baja en calorías. La reducción de peso no sobrepasó el nivel ideal. Restricciones leves en
la dieta.
Síntomas Actuales: Ataques de dolor especialmente después de comidas copiosas o de
ingesta de bebidas alcohólicas.
Examen Físico: Normal.
Estudios Clínicos: Elevación leve de amilasa.
Diagnóstico: Pancreatitis aguda recurrente.
Valor de la Deficiencia asignada: 5%. Clase 1, valor predeterminado 5% por presentar
síntomas intermitentes y anormalidad funcional (nivel elevado de amilasa), no pérdida de
peso.
EJEMPLO 6. 5: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 2 Deficiencia del
12% al 20%)
Persona: mujer de 59 años de edad.
Antecedentes: 5 años de dolor epigástrico casi a diario relacionado con dificultad al tragar.
Síntomas Actuales: Los síntomas son menos severos cuando consume alimentos
blandos; síntomas agravados al alterarse, particularmente al sentir preocupación. Ha
utilizado bloqueadores OTC de histamina-2 e inhibidores de la bomba de protón (PPIs)
bajo prescripción una vez al día.
Examen Físico: Altura 1.7 m. complexión media; peso: 53.6 kg, dentro del 10% del peso
usual de 58 kg Presión sanguínea: 145 / 90 mm Hg. Aparenta más edad.
Estudios Clínicos: Radiografía de tórax y EKG: normales; contracciones no coordinadas
en el esófago inferior ocasionando un configuración ―en espiral‖ que indica un espasmo
difuso. Manometría esofágica: alta amplitud prolongada, contracciones sincrónicas
irregulares al ingerir agua por espasmo difuso. Estudio ambulatorio de pH esofágico:
porcentaje de tiempo en que el pH esofágico es menor a 4, se encuentra dentro de los
límites normales. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa.
Diagnóstico: Espasmo difuso del esófago.
Valor de la Deficiencia asignada: 16%.
Los síntomas, las anormalidades
anatómicas/funcionales y la pérdida de peso corresponden a la clase 2, valor
predeterminada del 16%.
Comentario: Los síntomas persistentes obligan a una dieta restringida. La pérdida de
peso no excedió el 10% del nivel ideal. Las actividades diarias limitadas ligeramente.
Manejo sintomático con nifedipina y clorhidrato de diltiazem. Puede requerir miotomía
quirúrgica al ser beneficiosa en un 70% a 80% de los casos.
EJEMPLO 6.6: Enfermedad de reflujo gastroesofágico (Clase 2 Deficiencia del 12%
al 20%)
Persona: hombre de 43 años de edad.
Antecedentes: Dolor con ardor del pecho retroesternal que ha aumentado en severidad y
frecuencia durante los últimos 18 meses. Ocurre después de comidas; lo despierta con
regurgitación amarga ocasional en la boca y episodios de tos. Los antiácidos fueron de
ayuda breve; se notó una mejoría con bloqueadores receptores de histamina OTC. Alivio
excelente mediante dosis intensivas de omeprazol una vez al día.
Síntomas Actuales: Recurrencia de los síntomas mencionados al interrumpir el uso del
medicamento después de 8 semanas.
Examen Físico: Normal; pérdida de peso mínima.
Estudios Clínicos: Análisis de sangre: normal. Rayos X de esófago y estómago: sugieren
ulceración del esófago inferior. Endoscopia: esofagitis leve a moderada; punto óseo
longitudinal, mucosa denudada en medio. Biopsia: epitelio escamoso inflamado.
Diagnóstico: Enfermedad de reflujo gastroesofágico leve a moderada sin estenosis.
Valor de la Deficiencia asignada: 14%. El valor predeterminado de 16% de la clase 2
basado en los antecedentes de requerir medicamentos continuos para permanecer libre
de síntomas. Se ajusta hacia un valor inferior del valor predeterminado es decir un 14%
por no presentar pérdida de peso (clase 1). No hubo cambio en el grado, al documentar
estudios clínicos correspondientes a la clase 2.
Comentario: El reflujo gastroesofágico persistente no tratado puede ocasionar una
formación de estenosis, requiriendo de dilataciones repetidas y reanudación de la terapia
médica. Posible procedimiento luminal endoscópico o cirugía antirreflujo. El reflujo puede
inducir cambios pre-malignos en el esófago inferior; una vigilancia regular y un posible
tratamiento quirúrgico aumentan la clasificación de la deficiencia en caso de darse esta
situación.
EJEMPLO 6.7: Enfermedad del duodeno Clase 2 (Deficiencia del 12% al 20%)
Persona: hombre de 40 años de edad.
Antecedentes: 10 años de síntomas ulcerosos intermitentes. Tres episodios
hemorrágicos; en dos ocasiones necesito transfusión de sangre. Tuvo un episodio de
obstrucción pilórica pasajera.
Síntomas Actuales: Las actividades diarias se interrumpen repetidamente. Rechaza
manejo quirúrgico. Requiere de terapia médica continua con altas dosis diarias de
inhibidores de secreción gástrica para mantener cualquier grado de remisión sintomática.
Restricciones leves en la dieta.
Examen Físico: Altura: 1.78 m; peso: 59 kg, 7% por debajo del ideal.
Estudios Clínicos: Radiografías del tracto GI superior: deformidad notable del bulbo
duodenal trilobulado con partícula ulcerosa de 3 mm. La esofagogastroduodenoscopia
confirma la presencia de úlcera duodenal con deformidad y estrechamiento del primer
segmento del duodeno. Se realizó biopsia de especímenes, negativo para el H pylori.
Diagnóstico: Úlcera duodenal activa con síntomas recurrentes.
Valor de la Deficiencia asignada: 18%. El historial clínico lo clasifica en clase 2, valor
predeterminado 16%. La pérdida de peso corresponde a la clase 2, pero los resultados
de las prueba objetivas describen anormalidad severa correspondiente a la clase 3, esto
se ajusta nuevamente al 18%.
Comentario: Enfermedad complicada; síntomas recurrentes a pesar de la terapia médica.
El H pylori puede ser un factor de enfermedad ulcerosa duodenal complicada crónica; se
debe localizar y, si se encuentra, debe ser tratada. Otras complicaciones ulcerosas
(ejemplo hemorragia) responden a la inyección o a la terapia térmica/laser; resulta
invariable en el tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico actual se reserva para las
úlceras incoercibles a la terapia de supresión ácida intensiva, úlceras estomacales o
duodenales extremadamente grandes, y úlceras relacionadas con malignidad.
EJEMPLO 6.8: Enfermedad del intestino delgado (Clase 2 Deficiencia del 12% al el
20%)
Persona: mujer de 64 años de edad.
Antecedentes: ama de casa; 5 años de diarrea, pérdida de peso y malestar abdominal
vago. Todos los síntomas se disiparon con tetraciclina oral y cianocobalamina parenteral
(vitamina B12). Diarrea leve por varias semanas hace 2 años; mejoró con tetraciclina.
Síntomas Actuales: Pérdida de peso leve. Sin síntomas adversos; restricciones leves en
la dieta, la persona intentó 1 tratamiento de probióticos sin alivio de los síntomas. La
persona recibió inyecciones mensuales de cianocobalamina intramuscular.
Examen Físico: Peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 54.4 kg. Altura 1.55 m.
Estudios Clínicos: Anemia macrocítica; examen de radiografía con bario: diverticulosis
extensiva del intestino delgado. Examen de roentenografía: persistencia de divertículos
numerosos del intestino delgado, aún más prominentes en el yeyuno. Prueba de
respiración consistente con un sobrecrecimiento del intestino delgado.
Diagnóstico: Diverticulosis del intestino delgado; sobrecrecimiento de la flora bacteriana
entérica.
Valor de la Deficiencia asignada: 16% causado por diverticulosis del intestino delgado
basado en los antecedentes, resultados de examen físico y resultados de la prueba
objetiva. Se debe combinar con la deficiencia que se obtenga por valoración de la anemia
(ver Sistema Hematopoyético).
Comentario: Realiza las AVD; peso inalterado aunque el persona es dependiente de una
terapia continua. Trastorno de motilidad intestinal difusa, posiblemente relacionada con
una diverticulosis del intestino delgado, puede producir una condición incapacitante
progresiva, ―pseudo-obstrucción intestinal‖ con distensión abdominal, diarrea y
desnutrición, y con poca o ninguna respuesta a la terapia usual. Posible alimentación
parenteral a largo plazo; en caso de requerirse, su deficiencia puede avanzar a la clase 3
ó 4.
EJEMPLO 6.9 Enfermedad o lesión del páncreas (Clase 2 Deficiencia del 12% al
20%)
Persona: hombre de 45 años de edad.
Antecedentes: Recibió trauma cerrado de abdomen con el volante en accidente de
tránsito. Presento dolor abdominal progresivo y distensión unas semanas después.
Ecografía serial seguida de TAC: expansión del quiste pancreático. Realizan
pancreatectomía subtotal; quiste extirpado mejorando la inflamatoria abdominal.
Medicamentos: enzimas pancreáticas 4 veces al día, inhibidores de secreción gástrica y
analgésicos narcóticos al requerirse.
Síntomas Actuales: 15 meses después siguió con diarrea intermitente, esteatorrea y
adinamia afectando moderadamente las AVD a pesar de los suplementos de enzimas
pancreáticos. Restricciones de dieta moderados. Dolor epigástrico y de espalda ocasional.
Examen Físico: Altura: 1.9 metros; peso: 74.5 kg; peso pre-patológico: 81.7 kg. No hay
evidencia de intolerancia a la glucosa o diabetes.
Estudios Clínicos: Pruebas de sangre: normales; esteatorrea moderada.
Diagnóstico: Estado post-pancreatectomía subtotal consecuente con trauma, pancreatitis
residual crónica e insuficiencia pancreática exocrina.
Valor de la Deficiencia asignada: 16% (Clase 2) dependiendo de los antecedentes,
pérdida de peso y resultados de prueba clínica objetiva.
Comentario: Función exocrina pancreática afectada; peso mantenido dentro del 10% del
nivel ideal. Capacidad reducida al llevar a cabo las AVD.
EJEMPLO 6.10: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 3 Deficiencia del
22% al 38%)
Persona: hombre de 49 años de edad.
Antecedentes: 5 años de dolor retroesternal intermitente, disfagia y regurgitación nocturna
con remisión ocasional y parcial.
Síntomas Actuales: Dolor menos molesto; disfagia con más dificultad. Ingiere alimentos
sólidos solo con grandes cantidades de líquidos. Restricciones de dieta moderados.
Examen Físico: Peso: 70.4 kg; (antes de al enfermedad: 81.7 kg). Altura: 1.88 metros;
enflaquecido y adinámico. Signos vitales normales.
Estudios Clínicos: Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino; no existen
densidades del campo pulmonar que puedan indicar aspiración. Papilla de bario: esófago
notablemente dilatado y tortuoso que termina en una constricción filiforme. Manometría
esofágica: presión del esfínter esofágico inferior notablemente elevado sin disminución de
la presión al ingerir. Endoscopia: no existe defecto de la mucosa. Dilatación neumática
próspera del esfínter esofágico inferior luego de intentos reiterados.
Diagnóstico: Acalasia del esófago.
Valor de la Deficiencia asignada: 30% basado en los antecedentes de la clase 3, pérdida
de peso y resultados de prueba objetiva.
Comentario: Síntomas persistentes y progresivos a pesar de una limitación alimenticia y
una dilatación esofágica; la pérdida de peso excedió el 10% del nivel ideal.
Esofagomiotomía altamente recomendada debido a la edad del individuo y posible
combinación de un procedimiento antirreflujo. Defecto básico de la acalasia y pérdida de
células ganglionares y fibras nerviosas, no pueden ser corregidas; objetivo terapéutico
con el fin de prevenir una dilatación esofágica proximal progresiva. Un tratamiento exitoso
puede llevar la deficiencia de clase 2. La dilatación esofágica proximal progresiva con falla
u omisión del tratamiento podría dar como resultado una clasificación de la clase 4.
EJEMPLO 6.11: Enfermedad o lesión del estómago o duodeno (Clase 3 Deficiencia
del 22% al 38%)
Persona: mujer de 50 años de edad.
Antecedentes: Bibliotecaria; gastrectomía parcial hace 2 años para extraer un foco de
pólipos múltiples, displásicos y adenomatosos.
Síntomas Actuales: Mareo, sudor y palpitación 15 minutos después de las comidas.
Síntomas modificados por una restricción alimenticia moderada y reposo en cama. El
peso disminuyó desde la operación a aproximadamente el 15% por debajo del ideal.
Examen Físico: Peso: 45.4 kg; altura: 1.6 m con una complexión media. Cicatriz sanada
en el abdomen superior; resultados del examen físico, por otro lado, normales.
Estudios Clínicos: Radiografía del tracto GI superior: 70% resección gástrica;
gastroyeyunostomía permeable no distorsionada.
Diagnóstico: Síndrome dumping de postgastrectomía.
Valor de la Deficiencia asignada: 30%, por depender de los antecedentes de la clase 3,
pérdida de peso y resultados de prueba objetiva.
Comentario: Los síntomas interfirieron con la realización de las actividades diarias
normales a pesar de una restricción en la dieta. Incapaz de mantener un peso dentro del
10% del nivel ideal.
EJEMPLO 6.12: Enteritis regional (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%)
Persona: hombre de 38 años de edad.
Antecedentes: Diarrea y pérdida de vitalidad. Resección parcial del íleon distal hace 3
años; evidencia de enteritis regional. Varios episodios parciales de obstrucción intestinal
cada una disipada mediante una terapia de apoyo. No requirió de una intervención
quirúrgica reiterada. Restricción alimenticia. Corticosteroide oral una vez al día, terapia
diaria de ácido aminosalicílico 5 oral (5-ASA), vitamina B12: inyección mensual y ácido
fólico, agentes antidiarreicos orales diarios de 4 a 6 veces al día. Terapia corticosteroide
requerida para ayudar a mantener una condición saludable apropiada. Actualmente se le
administran inyecciones del factor de necrosis anti-tumoral (TNF) cada 6 semanas.
Recibe dosis de TPN nocturnas.
Síntomas Actuales: Episodio de diarrea y calambres abdominales.
Examen Físico: Altura: 1.6m; peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 59 kg.
Estudios Clínicos: Radiografía del intestino delgado: distorsión segmentaria consistente
con una inflamación y edema recurrentes.
Diagnóstico: Enteritis regional recurrente con malabsorción intestinal y obstrucción
recurrente posterior a la resección ileal.
CAT: Se asigna un 5% de deficiencia adicional debido al uso diario de TPN junto con un
3% debido a los requisitos de corticosteroides diarios.
Valor de la Deficiencia asignada: 38%. Los antecedentes son consistentes con la clase 3,
30%. El examen físico y los resultados de prueba objetiva son igualmente consistentes
con la clase 3, de tal manera que se retiene este porcentaje de deficiencia. La CAT da
como resultado una asignación de un 8% adicional para un total de 38%.
Comentario: El estado nutricional afectado y el déficit de peso exceden el 10% del nivel
ideal a pesar del cambio alimenticio y los medicamentos. Una terapia de nutrición
parenteral (programa de tratamiento en el hogar), característicamente administrada en la
noche mientras la persona duerme, reduce enormemente el grado de deficiencia en
muchos individuos y ha mantenido un estado nutricional consistente con una clasificación
de la clase 3, el cual puede mejorar aún más a una clase 2 y permitir un ajuste de la
deficiencia de clase 3 del inicio del tratamiento a un 26%. Si esto se considera posible, el
persona podría no estar aún en la MMI. La longitud y función de los órganos intestinales
normales remanentes son una consideración importante al evaluar la severidad de la
deficiencia.
EJEMPLO 6.13: Enfermedad del páncreas (Clase 3 Deficiencia del 22% al 38%)
Persona: mujer de 45 años de edad.
Antecedentes: Dolor abdominal crónico como factor secundario de una pancreatitis
crónica. Reportó un consumo de alcohol excesivo durante 10 años y una pancreatitis
aguda reiterada. Requerimiento de medicamentos de opioide a diario cada 4 a 6 horas
para alivio. Diabetes mellitus; requiere de pequeñas pero múltiples dosis diarias de
insulina. Enzimas pancreáticas a diario por lo menos 3 veces al día. Diarrea con
esteatorrea en el último año asistida con enzimas pancreáticas. Restricciones de dieta
moderadas.
Síntomas Actuales: Incapaz de conservar el peso; 15% por debajo de lo ideal.
Actualmente se abstiene del alcohol.
Examen Físico: Pérdida de peso sustancial; marcas de quemaduras abdominales por
almohadillas térmicas.
Estudios Clínicos: TAC del abdomen: calcificación a lo largo del páncreas.
Colangiopancreatografía endoscópica retrógrada: sistema de conductos biliares normales.
Conducto pancreático principal muy distorsionado con ramificaciones laterales anormales
y pseudoquiste pequeño de 2 mm. No existe evidencia de malignidad.
Diagnóstico: Pancreatitis crónica con dolor intratable; insuficiencia exocrina y endocrina.
Valor de la deficiencia asignada: 34%. Antecedentes y pérdida de peso consistentes con
la clase 3, 30%. Sin embargo, los resultados de prueba objetiva mostraron anormalidades
severas con un requerimiento potencial de pancreatectomía subtotal, consistente con una
clasificación de las clase 4 el cual conlleva a un ajuste ascendente de una clasificación
inicial del 30% al 34%. Se debe combinar, este valor con el valor de la deficiencia para la
diabetes con el fin de determinar la deficiencia total del persona (ver la Tabla de Valores
Combinada). Ver Capítulo sobre Deficiencias por Alteración del Sistema Endocrino, con
respecto a la deficiencia relacionada con la diabetes mellitus.
Comentario: Funciones pancreáticas exocrinas y endocrinas afectadas; necesidad de un
tratamiento continuado. A pesar del tratamiento el individuo es incapaz de ganar peso
dentro de un 10% del nivel ideal. La pancreatectomía subtotal puede indicarse en un
intento por aliviar el dolor. El consumo continuo de alcohol incrementa enormemente la
mortalidad. Se propuso una cirugía para el drenaje de conductos y pseudoquiste y un
manejo posible del dolor. No hubo un beneficio quirúrgico para la diabetes y la
malabsorción.
EJEMPLO 6.14: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del
40% a 60%)
Persona: hombre de 62 años de edad.
Antecedentes: Gastrectomía total hace 3 años para un tratamiento de cáncer del
estómago. Esofagoenterostomía construida (bolsa Hunt-Lawrence). Vitaminas orales.
Síntomas Actuales: Anorexia postoperatoria y saciedad prematura; pérdida de peso
constante y señales de deficiencia nutricional. Fatiga notable, debilidad e incapacidad de
leer o escribir excepto en periodos breves. Restricciones severas en la dieta.
Examen Físico: Altura: 1.75 m; peso: 52.7 kg. Desnutrición: aparenta más edad. No hay
masas palpables en los alrededores de una cicatriz abdominal superior sanada. Leve
edema pedio.
Estudios Clínicos: Pruebas de laboratorio: anemia y hipoproteinemia. Roentenografía:
esofagoyeyunostomía intacta; no existe defecto de la mucosa.
Diagnóstico: Ausencia postoperatoria del estómago con anastomosis esofagoyeyunal;
deficiencia nutricional secundaria.
Valor de la Deficiencia asignada: 60%.
50% de la deficiencia basado en los
antecedentes. Pérdida de peso igualmente consistente con una deficiencia de clase 4,
siendo una gastrectomía total, garantizando la utilización de la clasificación más alta por
clase (60%). Esto es combinado con una valoración de la deficiencia por anemia (ver
Capítulo Deficiencias por alteración del Sistema Hematopoyético e Inmunológico) para
determinar la deficiencia total de la persona.
Comentario: La pérdida de peso excede el 20% del nivel ideal; evidencia de una
deficiencia nutricional notable. El individuo es incapaz de realizar muchas AVD. Si
continúa estando libre del cáncer recurrente, considere una terapia de nutrición parenteral
suplementaria (programa de tratamiento domiciliario).
EJEMPLO 6.15: Enfermedad del tracto digestivo superior (Clase 4 Deficiencia del
40% a 60%)
Persona: hombre de 58 años de edad.
Antecedentes: Obstrucción esofágica casi completa. Esófago inferior extensivo y
resección proximal estomacal debido al cáncer hace 5 años. No hay evidencia de
recurrencia tumoral por imagen CT y análisis endoscópico. La saciedad prematura
restringe severamente la capacidad de comer; principalmente capaz de ingerir solo
líquidos.
Síntomas Actuales: Tubo de gastrostomía para alimentación. Dilatación de esófago con
estenosis requerida una vez al mes con el fin de acomodar la secreción de saliva.
Examen Físico: Altura: 1.78 m; peso: 49.9 kg; peso pre-patológico: 68.1 kg.
Estudios Clínicos: Endoscopia: no hay evidencia de recurrencia tumoral, esófago
escorzado con estenosis estrecha, anastomosis gastroesofágica a 28 cm de los incisivos
solo con el fin de acomodar la endoscopia pediátrica.
Diagnóstico: Estado post-resección de neoplasma esofágico con estenosis esofágica.
Valor de la Deficiencia asignada: 64%. Antecedentes consistentes con una deficiencia de
la clase 4, siendo su pérdida de peso mayor al 20% más la evidencia objetiva de
enfermedad esofágica conllevando a una clasificación de la deficiencia del 60%. Esto se
combina con un 10% de deficiencia causada por el alcance de la gastrostomía a una
clasificación del 64% de la deficiencia total del persona (Ver Tabla 6-7) (ver la Tabla de
Valores Combinados). Combine las deficiencias causadas por el cáncer y otras
condiciones médicas con este porcentaje de deficiencia.
Comentario: Los síntomas y señales de la enfermedad progresaron a pesar de un
tratamiento exhaustivo; terapia adicional solo paliativa. Prognosis precaria. Un stent
esofágico puede proporcionar una paliación y evitar dilataciones.
EJEMPLO 6.16: Enfermedad del páncreas (Clase 4 Deficiencia del 40% a 60%)
Persona: hombre de 47 años de edad.
Antecedentes: Representante de ventas; 13 meses previos a la aparición de un dolor
abdominal leve, pérdida de peso, depresión inusitada seguida de ictericia gradualmente
mayor. Adenocarcinoma quística que ocupa la mayor parte del páncreas. Erradicación
quirúrgica de la lesión requiriendo una pancreatectomía total y una duodenectomía
(operación Whipple). Restricciones de dieta severas. El síndrome de malabsorción con
esteatorrea aliviado solo parcialmente mediante suplementos de enzimas pancreáticas
después de las comidas, PPI una vez al día, narcóticos, analgésicos PRN. Diabetes
mellitus quebradiza después de la operación a pesar del monitoreo riguroso e inyecciones
de insulina repetidas a diario.
Síntomas Actuales: Apenas capaz de realizar las AVD esenciales.
Examen Físico: Caquéctico. El peso bajó desde la operación a un 25% por debajo del
nivel ideal.
Estudios Clínicos: Niveles de glucosa: altamente variables.
Diagnóstico: Insuficiencia pancreática consecuente con una pancreatectomía total.
Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Deficiencia clase 4 debido a los antecedentes.
Pérdida de peso y pruebas objetivas (ausencia del órgano) igualmente consistente con la
clase 4 de tal modo que la clasificación final se ajustó hasta el tope de la clase (60%).
Esto será combinado con una valoración de deficiencia para la diabetes mellitus (tomar
referencia en el Capítulo de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Endocrino y vea la
Tabla de Valores Combinados con el fin de determinar la deficiencia total de la persona).
Comentario: Capacidad de ejecutar las AVD normales seriamente afectada por una
pérdida pancreática total; el tratamiento intensivo alivió la debilidad solo parcialmente.
EJEMPLO 6.17: Enfermedad del intestino delgado (Clase 4 Deficiencia del 40% a
60%)
Persona: mujer de 35 años de edad.
Antecedentes: Vendedora de Almacén; vólvulo potencialmente letal hace un año.
Segmento principal del intestino delgado atrapado en adhesiones de una operación previa
requiriendo de una resección extensiva del intestino estrangulado y ahorcado
permaneciendo aún una parte intestinal. La deshidratación y reducción de electrolitos
requirió de una hospitalización reiterada.
Síntomas Actuales: Dependiente de TPN continúo en el hogar. Toma narcóticos
diariamente de 2 a 3 veces al día para la diarrea. Vitalidad disminuida; requiere de
asistencia para las AVD esenciales.
Examen Físico: Altura: 1.65 m; peso: 39.5 kg, relativamente estable; debería estar en por
lo menos 57.6 kg para una complexión media. La capacidad de absorción intestinal se
redujo notablemente. Por lo demás, normal.
Estudios Clínicos: Estudios hematológicos: consistentes con la malabsorción. Albúmina,
calcio y magnesio bajos.
Diagnóstico: Malabsorción intestinal causado por una resección extensiva del intestino
delgado.
CAT: La implementación del TPN a diario garantiza una asignación de un porcentaje de
deficiencia adicional del 5%.
Valor de la deficiencia asignada: 55%. Los antecedentes son consistentes con una
clasificación de deficiencia clase 4 del 50%. La combinación de la pérdida de peso de la
clase 4 y las pruebas objetivas de la clase 3 (ya que no se anticipó una intervención
quirúrgica y no se completó una resección intestinal) conlleva a un ajuste retrógrado de
deficiencia al 50%. La CAT conlleva a una asignación de un 5% adicional para una
deficiencia total del 55%.
Comentario: Estado nutricional severamente afectado por un defecto irreversible del
intestino delgado. La pérdida de peso excede el 20% del nivel ideal; requiere de
asistencia en la ejecución de las actividades del diario vivir.
6.3.4 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del colon y recto
Los criterios para la evaluación de deficiencias en función del colon y recto se relacionan
en la Tabla 6.7 El historial clínico son el factor principal que determina la clase de
deficiencia. Los registros médicos en general permitirán al médico escoger el tipo de
deficiencia correcto.
TABLA 6.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del colon y recto
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
HISTORIAL
(a)
CLINICO
EXAMEN
(b)
FÍSICO
Clase 0
0
Historia previa
de
enfermedad
del colon o
del recto; sin
síntomas
activos.
No hay signos
de
enfermedad
del colon o
del recto.
Clase 1
1% - 9%
Clase 2
12% - 20%
Clase 3
22% -38%
Clase 4
(C)
40%-60%
1 3 5 7 9
(A B C D E )
12 14 16 18 20
(A B C D E)
22 26 30 34 38
(A B C D E)
40 45 50 55 60
(A B C D E)
Predeterminad
o
Presentan
síntomas
ó
signos
ocasionales de
enfermedad del
colon o del recto
y
no requiere de
tratamiento
continuo
Predeterminad
o
Presentan
síntomas
ó
signos
ocasionales de
enfermedad del
colon o del recto
y
requiere
de
medicación
diaria
ó
de
restricciones
dietéticas
indicadas.
Predeterminad
o
Presenta
síntomas ó
signos
frecuentes de
enfermedad del
colon o del recto
y
requiere
de
medicación
diaria
o
de
restricciones
dietéticas
indicadas.
Predeterminad
o
Presenta
síntomas ó
signos
continuos de
enfermedad del
colon o del recto
Ocasionalmente
presenta signos
de
la
enfermedad del
colon
o
del
recto; nutrición
normal
Presenta
manifestaciones
como fiebre o
pérdida de peso
por debajo del
10% del peso
ideal ó deseable
(IMC) debido del
colon o del recto
Se
debe
documentar una
pérdida
anatómica
o
funcional
moderada.
Presenta entre
el 10% y 20%
de pérdida de
peso por debajo
del peso ideal ó
deseable (IMC)
debido del colon
o del recto.
y
requiere
de
medicación
diaria
y
de
restricciones
nutricionales
indicadas.
La pérdida de
peso es superior
del 20% del
peso ideal ó
deseable (IMC)
debido del colon
o del recto
No presenta Se
debe
Se
debe Se
debe
anormalidade
documentar una
documentar una documentar una
s ó presenta pérdida
pérdida
pérdida
RESULTADO
mínimament
anatómica
o
anatómica
o anatómica
o
S
e
funcional leve.
funcional muy
funcional
OBJETIVOS
severa.
severa
ó
anormalidade
s funcionales
ausencia
y/ó
completa
del
anatómicas
órgano.
a): Factor Principal
b): Se debe tener en cuenta que esto está basado en los hallazgos encontrados al examen físico el peso ideal
y no por la pérdida de peso en sí. Los resultados deben estar presentes al momento del examen al ser
evaluado.
c): Si un individuo es clasificado en la clase 4 por otros factores, diferentes al factor principal, este se debe
tomar en la clasificación un grado más alto dentro de la clase.
EJEMPLOS
EJEMPLO 6.18: Enfermedad del colón o del recto (Clase 0 deficiencia del 0%)
Persona: mujer de 50 años de edad.
Antecedentes: Trabajadora social de tiempo parcial; buenas condiciones de salud.
Tendencia a disfunción intestinal de varios años con constipación alternando con diarrea.
Las deposiciones de consistencia variada.
Síntomas Actuales: Episodios de retortijones intestinales; diarrea y constipación alternos.
Examen Físico: Normal.
Estudios Clínicos: Proctosigmoidoscopia: mucosa clara. Enema de bario: colon normal
con varios divertículos sigmoides dispersos; no existe evidencia de diverticulosis.
Diagnóstico: Síndrome de intestino irritable y diverticulosis.
Valor de la Deficiencia asignada del: 0%.
Comentario: Los síntomas, en momentos de molestia ocasional, no interfieren con la
realización de las actividades diarias. Solo requiere de un ajuste menor en la dieta.
EJEMPLO 6.19: Enfermedad del colon ó recto ( Clase 2 Deficiencia del 12% al 20%).
Persona: 28 años de edad.
Antecedentes: Estudiante de postgrado; auxiliar docente de tiempo parcial; 10 años de
recurrencia de una colitis ulcerativa. Las exacerbaciones producen una deficiencia
abdominal moderada, diarrea y paso de deposiciones diarreicas tipo melenas. No hay
fiebre, anemia o necesidad de hospitalización. Los síntomas respondieron a una dieta
moderadamente restringida y a medicamentos antidiarreicos.
Síntomas Actuales: Diarrea episódica.
Examen Físico: Deposiciones de guayaco positivas.
Estudios Clínicos: Colonoscopia: grados variables de granularidad y friabilidad punteadas
en la mucosa rectosigmoidea; los remanentes del colon y del íleon terminal resultaron
normales.
Diagnóstico: Proctocolitis ulcerativa idiopática leve; limitada al segmento rectosigmoideo.
Valor de la Deficiencia asignada: 16%. Basado en los síntomas se encuentra en la clase 2
– valor predeterminado del 16%. Sus resultados físicos son de la clase 1, pero sus
resultados de prueba objetiva son de la clase 3. Esto la ubicaría en el valor inicialmente
predeterminado.
Comentario: Enfermedad remitente; los síntomas tan solo ocasionalmente interfieren con
la ejecución de las actividades diarias necesarias. El persona puede ser candidato para
medicamentos rectales tales como la budesonida (Entocort) esteroide no absorbible o
supositorios de mesalamina (Rowasa); sin embargo, una terapia sintomática de apoyo
controla apropiadamente la enfermedad.
Ejemplo 6.20: Enfermedad del colon ó del recto (Clase 3 Deficiencia del 22% al 33%)
Persona de 35 años de edad.
Antecedentes: Programador de computadores; enfermedad de Crohn desde la edad de
19. Varias hospitalizaciones que requirieron de una terapia intensiva y transfusión de
glóbulos rojos concentrados con el fin de corregir la anemia.
Síntomas Actuales: Diarrea recurrente relacionada con dolor por calambres abdominales
y supuración perianal ocasional con fístulas drenantes. Proctocolectomía electiva
rechazada. Se le administra mesalamina (Asacol) oralmente dos veces por día,
corticosteroides orales, esteroides no absorbibles rectales nocturnos e infliximab
(Remicade) de forma intravenosa cada 6 semanas. Restricciones alimenticias ligeras.
Examen Físico: El peso permanece en un 20% o más por debajo del nivel ideal.
Deposiciones de guayaco positivas.
Estudios Clínicos: Lesiones por la enfermedad de Crohn afectando el perineo, recto,
varios segmentos del colon y el íleon terminal.
Diagnóstico: Enterocolitis crónica recurrente (enfermedad de Crohn).
Valor de la Deficiencia asignada: 34%. Por enfermedad de colón o rectal la ubican en la
clase 3 con un valor predeterminado del 30%. Igualmente por los resultados de prueba
objetiva. Se ajusta hacia arriba del valor predeterminado al 34% por pérdida de peso de
más del 20% del IBC.- clase 4 Esto se combina con clase 2 , grado C del 15% por
enfermedad del tracto GI superior (antecedentes de clase 2, pérdida de peso clase 3,
pruebas objetivas clase 1) para un total de deficiencia del 44%- También se combina con
la deficiencia por anemia, de estar aún presente, para determinar la deficiencia total de la
persona (ver fórmula ó tabla de valores combinados).
Comentario: La enfermedad intestinal inflamatoria crónica, al remitirse ocasionalmente,
interfiere con la realización de las actividades diarias. Requiere de una observación y
tratamiento riguroso y continuo. Estado nutricional afectado. Actividad de la enfermedad
de Crohn continuada, principalmente en el colon con solo una afectación del íleon distal;
una proctocolectomía y una ileostomía de Brooke pueden mejorar significativamente la
condición general, posiblemente con un grado menor en la deficiencia.
EJEMPLO 6.21: ENFERMEDAD COLÓNICA O RECTAL (Clase 4 Deficiencia del 40%
al 60%)
Persona: de 42 años de edad.
Antecedentes: 15 años de colitis ulcerativa crónica. Actividad limitada; requiere de
tratamiento intensivo incluyendo transfusión de sangre ocasional durante las
hospitalizaciones. Fiebre, anemia e ictericia persistentes.
Síntomas Actuales: Debilidad creciente; deficiencia nutricional. Complicaciones
adicionales de una enfermedad intestinal inflamatoria.
Examen Físico: Caquéctico con pérdida de peso de más del 25% del IMC; ictericia y
hepatomegalia.
Estudios Clínicos: Colonoscopia: Compromiso extensivo y severa del colon. Pruebas de la
función del hígado: severamente anormales; biopsia hepática: cirrosis no supurativa de
colangitis esclerosante.
Diagnóstico: Colitis ulcerativa severa crónica; colangitis esclerosante con cirrosis.
Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Asignada una clasificación inicial del 50% basada
en los síntomas de la clase 4. Esto es modificado ascendentemente al 60% en base de la
pérdida de peso y las pruebas objetivas que corresponden a la clase 4. Esto debe
combinarse con las valoraciones de deficiencia para el trastorno y anemia hepáticos (ver
Tabla de Valores Combinados).
Comentario: La persona es candidato a trasplante de hígado. Puede requerir colectomía
como opción terapéutica debido a la debilidad general y a enfermedad avanzada y
complicada. Una proctocolectomía no tiene un efecto beneficioso en la colangitis
esclerosante. Una aceptabilidad creciente de una nueva anastomosis, a saber, una
anastomosis anal de bolsa ileal, proporciona una seguridad y privacidad mayores y puede
conllevar a una cirugía anticipada de la colitis ulcerativa severa.
6.3.5 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del ano.
La enfermedad anal es una causa poco común de deficiencia aunque la combinación de
incontinencia y los síntomas anales severos que no responden a la terapia pueden ser
bastante enervantes. Los antecedentes son el factor principal.
Tabla 6.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes del ano
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Clase 0
0
Grado de
severidad
(%)
HISTORIAL
(a)
CLINICO
Historia
previa de
enfermed
ad
del
ano; No
síntomas
activos.
No
presenta
anormali
dades ó
presenta
mínima
RESULTADO
S
mente
OBJETIVOS
anormali
dades
funcional
es
y/ó
anatómic
as
a): Factor Principal
Clase 1
1% - 5%
Clase 2
6% - 10%
Clase 3
Clase 4
12% -20%
(C)
22%-30%
1 3 5
(A B C )
6 8 10
(A B C )
12 16 20
(A B C )
22 26 30
(A B C )
Predetermina
do
Presentan
síntomas
ó
signos
ocasionales
de
enfermedad
del ano y no
requiere
de
tratamiento
continuo
Predeterminad
o
Presentan
síntomas
ó
signos
ocasionales de
enfermedad del
ano a pesar del
tratamiento.
Predeterminado
Predetermina
do
Presenta
síntomas
ó
signos
continuos de
enfermedad
del ano pesar
de
la
medicación
diaria y/u otro
tratamiento
Se
debe
documentar
una
pérdida
anatómica o
funcional leve
del ano.
Se
debe
documentar una
pérdida
anatómica
o
funcional
moderada.
Presenta
síntomas
ó
signos
frecuentes de
enfermedad del
ano pesar de la
medicación
diaria y/u otro
tratamiento
Se
debe
documentar una
pérdida
anatómica
o
funcional severa
del ano.
Se
debe
documentar
una
pérdida
anatómica
o
funcional muy
severa
ó
ausencia
completa del
ano.
EJEMPLOS
EJEMPLO 6.22 Enfermedad anal (Clase 0 Deficiencia del 0%)
Persona: hombre de 45 años de edad.
Antecedentes: Absceso perirrectal agudo, drenado quirúrgicamente hace5 años. Fístula
anal; infección aguda recurrente y drenaje intermitente. Fistulectomía hace 1 año.
Síntomas Actuales: No existe infección o drenaje posteriores; actividad intestinal regular.
Examen Físico: Cicatriz anal completamente sanada sin distorsión del orificio anal; no
existe debilidad del esfínter anal.
Estudios Clínicos: Proctosigmoidoscopia: normal excepto por la cicatriz anal.
Diagnóstico: Fístula anal sanada.
Valor de la deficiencia asignado: 0%.
Comentario: La enfermedad anal documentada se encuentra apropiada y exitosamente
tratada. La ejecución de las actividades diarias no se encuentra afectada.
EJEMPLO 6.23: Enfermedad Anal (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%)
Persona: de 32 años de edad.
Antecedentes: 14 años de colitis de Crohn usualmente bien controlada con terapia
médica. Durante una exacerbación desarrolló un absceso perirrectal que se perforó
espontáneamente desarrollando a fístula anal drenante crónica. Después presento una
pequeña fístula rectovaginal. Síntomas de disfunción anal recurrente; controlada mediante
tratamiento. Intento de cirugía de fístula anal poco recomendable debido a que la
enfermedad se propagó al recto y colon. Infliximab (Remicade) vía intravenosa (IV) cada 6
semanas y tratamientos intermitentes de antibióticos orales. Corticosteroides una vez al
día.
Síntomas Actuales: Incontinencia fecal episódica.
Examen Físico: Enfermedad perianal inactiva.
Estudios Clínicos: Colonoscopia: enfermedad de Crohn a lo largo de colon y recto.
Diagnóstico: Fístula anal crónica con deficiencia moderado de la función anal relacionado
con la enfermedad del colon de Crohn.
Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los síntomas son compatibles con clase 2,
deficiencia predeterminada del 8%. Sin embargo, la función anal y la extensión de la
enfermedad son deficientemente moderadas, ambas corresponden a la clase 3, esto
hace que ascienda 2 grados, es decir al 10%. Esto debe ser combinado con deficiencias
obtenidas por la enfermedad colónica y la deficiencia ginecológica (ver Tabla de Valores
Combinados).
Comentario: Función anal afectada aunque los síntomas generalmente responden al
tratamiento requerido. Capacidad ligeramente afectada para realizar las AVD.
EJEMPLO 6.24: Enfermedad Anal (Clase 4 Deficiencia del 22% al 30%)
Persona: hombre de 56 años de edad.
Antecedentes: Absceso perirrectal que drenó espontáneamente; 3 años de infección
recurrente; los trayectos fistulosos abrieron 4 áreas adicionales circundantes al ano.
Intervención quirúrgica en dos tiempos; incisión y escisión de segmentos sustanciales del
músculo del esfínter anal. Recuperación retardada por infecciones de las heridas.
Síntomas Actuales: Perineo eventualmente sano; no hay control fecal. A pesar de la
irrigación rectal diaria, se ensucia ocasionalmente.
Examen Físico: Pérdida completa funcional del mecanismo de esfínter anal.
Estudios Clínicos: El análisis de bario revela fístulas. Una manometría rectal confirma la
pérdida del mecanismo esfinteral.
Diagnóstico: Incontinencia anal causada por una completa pérdida de la función esfinteral.
Valor de la Deficiencia asignada: 30%. Los síntomas, resultados físicos y resultados de
pruebas clínicas pertenecen a la clase 4, conllevando a la elección de la clasificación más
alta en dicho tipo.
Comentario: La incontinencia fecal incontrolable no se encuentra en buena disposición
hacia una terapia adicional. Una colostomía sigmoidea podría suministrar una mayor
comodidad y seguridad con menos deficiencia.
6.3.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por fístulas
enterocutáneas.
Las fístulas enterocutáneas permanentes del tracto GI, tracto biliar o del páncreas
generalmente están asociadas a enfermedades de estas estructuras o hacen parte de
tratamiento de un segmento ú órgano involucrado. Las estomas permanentes creadas
quirúrgicamente usualmente se suministran como medio de compensación para las
pérdidas anatómicas y para permitir ya sea una entrada o una salida del tubo digestivo.
No existe una deficiencia adicional determinada en los individuos que las utilizan para su
nutrición ya que la CAT está incluida en la clasificación para la ostomía. Sin embargo se
debe emplear la clasificación más alta en estos individuos. De la misma manera, se debe
emplear la clasificación más alta para cada categoría en caso de que el estoma no este
funcionando óptimamente o interfiera significativamente con las AVD.
Se debe combinar el valor de la deficiencia dado por el estoma permanente de origen
quirúrgico y luego combinar con el porcentaje obtenido por la enfermedad del órgano
afectado según la tabla específica (Tabla de valores combinados de deficiencia). Muchas
personas con estomas bien adaptadas y perdurables tales como la ileostomía de Brooke
o la colostomía descendiente, llevan vidas plenas y activas con pocas limitaciones en el
desempeño general de las actividades diarias.
Tabla 6.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por fístulas
enterocutáneas
Estoma Creada
Esofagostomía
Gastrostomía
Yeyunostomía
Ileostomía
Anastomosis ileal anal de bolsa
Colostomía
% Deficiencia total
15%
15%
20%
20%
20%
10%
6.3.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
enfermedad del Hígado.
En caso de haber realizado estudios paraclínicos ó patológicos, entre otros pruebas, se
deben consignar los resultados de las pruebas de la función hepática, ecografía,
tomografía computadorizada (TC), resonancia magnética (RM), biopsia del hígado,
colangiografía transhepática percutánea, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
(CPRE), EEG, concentraciones de amoniaco en sangre y gammagrafía hepática con
isótopos radiactivos, entre otros.
La deficiencia causada por una enfermedad o lesión del hígado puede ser de origen
traumático ó por exposición a agentes virales, parasitarios o a exposición tóxica. Tales
deficiencias se clasifican en este capítulo y en la Tabla 6-10.
Tabla 6.10
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
enfermedad del Hígado
Clase 0
0
Grado
de
severidad
(%)
Historia
previa
de
enfermedad
del hígado
resuelta
HISTORIAL
(a)
CLINICO
Clase 1
1% - 13%
Clase 2
15% - 27%
Clase 3
30% -42%
Clase 4
(d)
45%-65%
1 7 13
(A B C )
15 21 27
(A B C )
30 36 42
(A B C )
45 55 65
(A B C )
Predetermina
Persistencia
de enfermedad
hepática, sin
síntomas y sin
antecedentes
de
ascitis,
ictericia
o
hemorragia por
várices
esofágicas en
los últimos 3
años
La
enfermedad no
Predetermina
Persistencia de
enfermedad
hepática,
sin
síntomas y sin
antecedentes de
ascitis, ictericia
o
hemorragia
por
várices
esofágicas en el
último año.
Predetermina
Enfermedad
hepática
progresiva con
historia
de
ascitis, ictericia
o
hemorragia
por
várices
esofágicas
ó
encefalopatía
hepática en el
último año.
Predetermina
Enfermedad
hepática
crónica
progresiva
persistencia
de
ictericia
ó
hemorragia
por
varices esofágicas ó
varices
gástricas
con
encefalopatía
hepática.
No presenta
anormalidad
es en las
pruebas.
RESULTAD
OS
OBJETIVOS
(b)
es progresiva.
En las pruebas
bioquímicas,
de imagen y /
o los estudios
funcionales
indican
alteraciones
leves
o
trastornos en
la
función
principal
del
metabolismo
de
la
bilirrubina.
En las pruebas
bioquímicas, de
imagen y / o los
estudios
funcionales
indican
alteración
hepática
moderado.
En las pruebas
bioquímicas, de
imagen y / o los
estudios
funcionales
indican
alteración
hepática severa
con compromiso
sistémico, como
alteración de las
proteínas,
la
albúmina,
o
factores
de
coagulación.
En
las
pruebas
bioquímicas,
de
imagen y / o los
estudios funcionales
indican
alteración
hepática
muy
severa
e
irreversible
con
compromiso
sistémico,
como
alteración de las
proteínas,
la
albúmina, o factores
de coagulación.
a): Factor Principal
b): Los hallazgos hematológicas y neurológicos deben ser evaluados también en los sistemas respectivos,
aplicando
combinación
de
las
deficiencias
resultadas
con
las
del
daño
hepático
c): Si un individuo es evaluado en la clase 4 para los factores diferentes al factor principal, se tomara el
máximo valor de esta clase - Así que si todos los factores son de clase 4, se asigna la máxima calificación es
decir el 65%. La mayoría de las enfermedades señaladas en la clase 4, deberá ser valorados en las
deficiencias respectivas según el sistema comprometido
EJEMPLOS
EJEMPLO 6.25: Enfermedad hepática (Clase 0 Deficiencia 0%)
Persona: hombre de 30 años de edad.
Antecedentes: Exposición al cloruro de metileno por su oficio. Se presenta a consulta
médica por indisposición. Presenta elevación de enzimas hepáticas pero las enzimas y el
estado de salud se normalizaron después de retiro de la exposición ocupacional.
Síntomas Actuales: Ninguna.
Examen Físico: Normal.
Estudios Clínicos: Los niveles enzimáticos hepáticos (aminotransferasa aspartato [AST],
alanina-aminotransferasa [ALT]) niveles de bilirrubina y tiempo de protrombina se
encuentran todos en normalidad.
Diagnóstico: Hepatitis transitoria por una exposición al cloruro de metileno.
Valor de la deficiencia asignado: 0%.
Comentario: Recuperación sintomática y bioquímica completa luego de ser retirado de la
exposición.
EJEMPLO 6.26: ENFERMEDAD HEPÁTICA (Clase I deficiencia del 15% al 29%)
Persona: hombre de 35 años de edad.
Antecedentes: hepatitis B viral aguda adquirida al exponerse a grandes cantidades de
aguas residuales con convalecencia prolongada hace 10 años.
Síntomas Actuales: Enfermedad quiescente; no existe ictericia, ascitis o hemorragia del
tracto GI visibles. Estado nutricional y de fortaleza física satisfactorio; vitalidad limitada.
Administración de adefovir dipivoxil (Hepsera) oral a diario.
Examen Físico: Bien nutrido y complexión musculosa. Varias telangiectasias pequeñas en
el hombro izquierdo. Palpación del borde redondeado del hígado firme y sin sensibilidad a
4 cm por debajo del margen costal derecho; palpación del margen inferior del baso 1 cm
por debajo del margen costal izquierdo.
Estudios Clínicos: Pruebas de función del hígado: bilirrubina sérica, 36 mmol/L (2.1
mg/dL), albumina sérica, 40 g/L; globulina sérica, 40 g/L; ALT sérico, (rango normal 10-40
U/L) 65 U/L y AST sérico, (rango normal 10-30 U/L) 70 U/L. Antígeno de superficie de la
hepatitis B sérico positivo y anticuerpos de foco de hepatitis B. espécimen de biopsia
hepática: hepatitis periportal y necrosis irregular (n.t. por partes, poco sistemático) (ahora
llamado ―hepatitis interface‖); indicaciones iniciales de una extensión entre los tractos
portales y las venas centrales.
Diagnóstico: Hepatitis B crónica con necrosis irregular.
Valor de la Deficiencia asignada: 21%. La clasificación se encuentra en la clase 2, Se
predetermina un 21% basado en la enfermedad hepática crónica. Esto permanece en un
21% ya que tanto los resultados del examen físico como los resultados de prueba son
también de la clase 2.
Comentario: Evidencia documentada de una hepatitis activa crónica; puede realizar
normalmente las AVD, aunque posee una vitalidad reducida. Función hepática afectada
de leve a moderada. La hepatitis crónica implica 6 meses o más de inflamación; la
nomenclatura para formas específicas reflejan mecanismos etiológicos o patológicos.
Probable cirrosis; progresión a deficiencias de clases 3 o 4. El periodo de esta evolución
es menos previsible; puede recibir influencias mediante programas de tratamiento. La
presencia prolongada de la hepatitis B se relaciona con un riesgo elevado de carcinoma
hepatocelular.
EJEMPLO 6.27 (Clase II - 30% a 42% de Deficiencia por enfermedad del hígado y
deficiencia del 21% a 29% por deficiencia causada por enfermedad del tracto biliar).
Persona: mujer de 46 años de edad.
Antecedentes: Maestra; preocupada por un prurito creciente, pérdida del vigor y vitalidad
disminuida. Aparición de comezón hace 2 años; análisis bioquímico sanguíneo de rutina.
Niveles de fosfatasa alcalina sérica elevada. No ingirió medicamentos conocidos que
causaran colestasis; prueba de anticuerpos antimitocondriales positivo. Administración de
clorhidrato de ciproheptadina (Periactin) y clorhidrato de difenhidramina (Benadryl) 4 o
más veces al día para el prurito.
Síntomas Actuales: Deficiencia reciente significativamente incrementado: incapaz de
cumplir con todas las actividades diarias debido a una debilidad incrementada.
Examen Físico: Hiperpigmentación generalizada, marcas por comezón, ictericia leve,
cierto xantoma y posible esplenomegalia. No hay ascitis o hepatomegalia. Telangiectasias
aráneas en las extremidades.
Estudios Clínicos: Análisis de laboratorio: fosfatasa alcalina 4 veces a niveles normales;
bilirrubina sérica: 5.5 mg/dL, anticuerpo antimitocondrial positivo. Colangiografía
retrógrada: conductos extrahepáticos normales. Biopsia hepática: conductos biliares
menores deteriorados; cicatrices consistentes con una cirrosis biliar primaria. Se
cuestionó un trasplante de hígado como consideración prospectiva. Respondió solo
mínimamente a varios protocolos de tratamiento. La colestasis subsecuentemente
incrementó a 12 mg de bilirrubina sérica. El individuo espera un trasplante de hígado bajo
la disponibilidad de un donante.
Diagnóstico: Cirrosis biliar primaria.
Valor de la Deficiencia asignada: 55% debido a una enfermedad en formula combinada
con la deficiencia entre el tracto biliar y el hígado. La enfermedad del hígado es de clase 3
con una clasificación inicial del 36% la cual es estacionaria por sus resultados de
exámenes físicos, aunque es modificada ascendentemente a un 39% debido a los
resultados de prueba objetiva. Esto se combinará con valor de deficiencia del 29% debido
a su enfermedad del tracto biliar (enfermedad irreparable clase 3 con resultados de
prueba anormales e ictericia) hacia una deficiencia total del 55%.
Comentario: La cirrosis biliar primaria es una enfermedad hepática implacablemente
progresiva que conlleva a una deficiencia de clase 4. Un trasplante hepático ortotópico
ofrece un beneficio significativo y se debe considerar como factor inicial. Actualmente la
mayoría de receptores reportan una mejoría extraordinaria en la calidad de vida y muchos
de ellos disfrutan de estilos de vida normales, aunque se requiere de la adhesión a las
terapias con medicamentos y algunas visitas de seguimiento. Esta mujer esta dentro de la
clase 4 al ser asignada en la lista de espera del trasplante de hígado, pero un trasplante
exitoso puede reducir en últimas la deficiencia total de la persona.
EJEMPLO 6.28 (Clase 4 Del 45% Al 65% de deficiencia por enfermedad hepática y
Clase 3 del 20% al 29% de deficiencia por enfermedad de la vesícula).
Persona: mujer de 55 años de edad.
Antecedentes: Ataques repetidos de colecistitis aguda por 5 años. Rechaza recurrir a
cuidados médicos debido a creencias religiosas.
Síntomas Actuales: Episodios severos y progresivamente frecuentes de dolor del
cuadrante superior derecho, náuseas, vómito, fiebre, ictericia, orina oscura y prurito.
Incapaz de ejecutar muchas AVD por más de un año y se encuentra intermitentemente
perturbada.
Examen Físico: Ictérica y caquéctica, con dolor palpitante del cuadrante superior derecho.
Orientada intermitentemente hacia lugar y ubicación.
Estudios Clínicos: Pruebas de laboratorio: obstrucción biliar y daño hepático avanzado. La
ecografía revela cálculos en la vesícula biliar y un conducto biliar común. Espécimen de
biopsia hepática: cirrosis biliar avanzada. Rechazó cualquier consideración de
procedimiento invasivo que pudiera aliviar la enfermedad.
Diagnóstico: Cirrosis biliar, secundario a una obstrucción de los ductos biliares recurrente
y progresiva.
Valor de la Deficiencia asignado: 75% total de la persona basado en una enfermedad del
tracto hepático y biliar. La enfermedad del tracto biliar reúne todos los 3 criterios para una
enfermedad de clase 3. La enfermedad hepática es completamente de clase 4.
Combinando los grados de deficiencia máximo para cada uno (29% combinado con 65%)
conlleva a una clasificación de deficiencia del 75%.
Comentario: Deficiencia severa e irreparable del hígado y la función del tracto biliar.
Requiere de asistencia residente para realizar las AVD normales. La extirpación
laparoscópica de la vesícula que contiene el cálculo, la extracción endoscópica de los
cálculos dentro del colédoco y una variedad de procedimientos radiológicos,
endoscópicos y de drenaje biliar quirúrgicos pueden enormemente reducir la clasificación
total de la deficiencia.
6.3.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
enfermedad del Tracto biliar.
Criterios de Valoración del daño corporal debido a enfermedad del Tracto Biliar, los cuales
se incluyen la estenosis del tracto biliar, cálculos impactados; colangitis primaria y cirrosis
biliar esclerosante.
En caso de haber realizado estudios paraclínicos ó patológicos, entre otros pruebas, se
deben consignar los resultados de las ecografía, colangiografía transhepática percutánea,
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), gammagrafía hepatobiliar,
entre otros.
Una enfermedad considerable de la vesícula usualmente conlleva a una colecistectomía
que por lo regular no causa síntomas o problemas significativos (0% de deficiencia). Las
deficiencias en el tracto biliar y vesicular se consideran en la Tabla 6.11, las cuales se
deben combinar con las deficiencias a nivel hepático, en los casos en que ambas estén
presentes. Los antecedentes clínicos son el factor principal.
Tabla 6.11
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
HISTORIAL
(a)
CLINICO
RESULTAD
OS
OBJETIVOS
Criterios para el reconocimiento y la evaluación de las deficiencias
por enfermedad del tracto biliar
Clase 0
Clase 1
0
Historia previa
de enfermedad
del tracto biliar.
No
presenta
anormalidades
en las pruebas.
Clase 2
1% - 9%
Clase 3
11% - 19%
21% -29%
1 5 9
(A B C )
11 15 19
(A B C )
21 25 29
(A B C )
Predetermina
Historia previa de
enfermedad del tracto
biliar
o
de
colecistectomía
Predetermina
Presenta enfermedad
del
tracto
biliar
recurrente, reparable
Las
pruebas
de
laboratorio y estudios
de
imágenes
compatibles
con
enfermedad leve del
tracto biliar.
Las
pruebas
de
laboratorio y estudios
de
imágenes
compatibles
con
enfermedad moderada
del tracto biliar.
Predetermina
Presenta enfermedad
del
tracto
biliar
recurrente,
irreparable
con
colangitis recurrente
Las
pruebas
de
laboratorio y estudios
de
imagen
son
compatibles
con
insuficiencia crónica
muy
severa
del
tracto biliar
a): Factor Principal
6.3.9 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Hernias.
Los criterios para la evaluación de la deficiencia causada por una hernia abdominal se
encuentran señalados en la Tabla 6-12. Una intervención exitosa típica de hernia por lo
general conlleva a deficiencia del 0%. En caso de que existan dolores causados por un
atrapamiento del nervio residual, se debe valorar esta deficiencia en el capítulo 13 de
Deficiencia Por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico. La hernia
diafragmática se da un valor de deficiencia del 2% en caso de ser exitosamente
intervenidas, o a un 5% de deficiencia en caso de no ser intervenidas y ser asintomáticas.
Si estas afectan la función digestiva, se deben valorar las deficiencias del tracto digestivo
superior. En caso de que las hernias diafragmáticas afecten la respiración, se emplean los
criterios para la enfermedad pulmonar restrictiva con el fin de otorgar el valor de la
deficiencia. El factor principal son los resultados del examen físico.
Tabla 6.12
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
Hernias
Clase 0
0
Grado
de
severidad
(%)
No hay signos
de hernias
EXAMEN
(a)
FÍSICO
Clase 1
Clase 2
Clase
3
20%
Clase 4
(a)
5%
10%
30%
5
10
20
30
Se palpa el
defecto en las
estructuras de
la
pared
abdominal y / o
protrusión leve
en el sitio de
defecto
con
aumento de la
presión
Se
palpa
el
defecto en las
estructuras de la
pared abdominal
y protrusión en el
sitio de defecto
con aumento de
la
presión
abdominal
fácilmente
Se palpa el
defecto en las
estructuras de
la
pared
abdominalpersistente y
la
protrusión
es irreductible
Se
palpa
el
defecto en las
estructuras de la
pared abdominal
y
presenta
protrusión
irreparable
o
defecto
significativo.
abdominal
fácilmente
reducibles.
-
reducibles
a): Factor Principal – Único.
EJEMPLOS
EJEMPLO 6.29 Hernia (Clase 1 - Deficiencia Del 1% Al 5%)
Persona: mujer de 60 años de edad.
Antecedentes: Colecistectomía por cálculos en el tracto hace 3 años. Tratamiento – Pos
operatorio sin novedades.
Síntomas Actuales: No hay malestares; alimentación adecuada; no hay molestias
abdominales.
Examen Físico: Incisión oblicua sana en el cuadrante superior derecho; defecto palpable
en la zona media. Protrusión leve visible en este sitio en el momento en que la persona se
levanto de la posición supina. No existe dolor o incomodidad en la región cicatrizada la
cual la persona percibió como antiestética.
Estudios Clínicos: Ninguno.
Diagnóstico: Hernia incisional sin complicaciones.
Valor de Deficiencia asignado: 1%. Los resultados físicos la ubican en la clase 1, valor
inicialmente asignado es del 3%: sin embargo, la ausencia de síntomas la desplaza 1
grado de forma descendente a una deficiencia del 1%.
Comentario: Hernia incisional asintomática con solo un malestar leve. No existe un riesgo
significativo de complicaciones. No existen limitaciones en la capacidad de ejecutar las
AVD. En caso que la persona estuviera demasiado molesta o limitada por una hernia
mayor, sus antecedentes pertenecerían a al clase 3 y su deficiencia a determinar sería del
5%.
EJEMPLO 6.30 Hernia (Clase 2 - Deficiencia del 7% al 13%)
Persona: hombre de 50 años de edad. Trabaja repartidor de encomiendas y/o entrega de
paquetes.
Antecedentes: Varios años de protrusión recurrente en el área inguinal derecha
ocasionada por ejercer una presión intra abdominal incrementada por esfuerzo excesivo.
Percibida por primera vez en el sitio de trabajo.
Síntomas Actuales: Protrusión visible con los movimientos intestinales; él mismo reduce la
hernia; no existe incomodidad.
Examen Físico: La gran protrusión en la base del escroto; se redujo fácilmente y sin dolor.
Rechazó una intervención quirúrgica recomendada, siendo consciente de las posibles
consecuencias por no dejarse practicar la herniorrafias. Aceptando restricción en el
manejo de cargas físicas.
Estudios Clínicos: Ninguno.
Diagnóstico: Hernia inguinal indirecta derecha reducible.
Valor de la Deficiencia asignada: 10%. Los resultados físicos lo sitúan en la clase 2.
Permanece en la clasificación predeterminada del 10% por sus síntomas los cuales
también se ajustan a la clase 2.
Comentario: Esfuerzo restringido; eligió vivir con limitación. La hernia fue aceptada como
un factor relativo al trabajo. Consciente de las posibles consecuencias de una hernia
inguinal no intervenida; rechazó la operación. No existe deficiencia de las AVD
sedentarias normales.
EJEMPLO 6.31 Hernia (Clase 2-Deficiencia del 16% al 2%)
Persona: hombre de 64 años de edad.
Antecedentes: Próximo a pensionarse; hernias inguinales, bilaterales, recurrentes, a pesar
de 3 intentos previos de intervención: 2 al lado derecho y 1 al lado izquierdo.
Se niega a presentarse para intervenciones adicionales.
Síntomas Actuales: Incomodidad frecuente. No sobrevienen complicaciones.
Examen Físico: Protrusiones solo parcialmente reducibles.
Estudios Clínicos: Ninguno.
Diagnóstico: Hernias inguinales bilaterales recurrentes a partir de herniorrafias
infructuosas.
Valor de la deficiencia asignada: 22%. Los resultados físicos los ubican en la clase 3,
valor predeterminado 19%. Esto se ajusta de forma ascendente a un 22%, el tope máximo
de esta clasificación, teniendo en cuenta que sus antecedentes son de la clase 4.
Comentario: Hernias inguinales recurrentes solo parcialmente reducibles a pesar de una
intervención quirúrgica repetida. Individuo obligado a utilizar un mecanismo de apoyo.
Incomodidad inguinal frecuente. Con restricción en la realización de las AVD normales
incluyendo prácticas deportivas. Posible peligro si el mecanismo de apoyo ejerce una
presión local en la hernia parcialmente reducida. Sugiera intentos de intervención
adicionales con un posible empleo de una malla de refuerzo.
6.4 Bibliografía.
1. Percentiles de Estatura por edad y Peso por edad. (2000). Centros para el control
y prevencion de las Enfermedades. http://www.cdc.gov/growthcharts
CAPITULO 7
DEFICIENCIA DEL SISTEMA URINARIO Y REPRODUCTOR
Autor:
Md. Hermes R. Suárez Vega
Estructura del capítulo
7.1 Objetivo
7.2
Principios de evaluación y Definiciones
7.2.1. Uso y vía de administración de los medicamentos
7.2.2. Modificación de la dieta
7.2.3. Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de creatinina en sangre
7.2.4. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de deficiencia o
deficiencia
7.3
Procedimientos y Criterios Generales
7.3.1 Sistema urinario
7.3.2. Síntomas y signos
7.3.3. Descripción de estudios clínicos.
7.4
Tracto urinario superior.
7.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del tracto urinario superior
7.4.2 Derivación del tracto urinario superior
7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la vejiga.
7.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la uretra.
7.5 Órganos reproductivos masculinos
7.5.1 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad del
pene
7.5.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del escroto
7.5.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del testículo, el epidídimo y el cordón espermático
7.5.4. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de
la próstata y de las vesículas seminales
7.6.
Órganos reproductivos femeninos
7.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de
la vulva y la vagina
7.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del cuello uterino y el útero.
7.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por enfermedad de
las trompas de Falopio y el ovario
Índice de tablas
Tabla 7.1 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o tópica.
Tabla 7.2 Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales.
Tabla 7.3. Puntuación según modificación de la dieta.
Tabla 7.4 Puntuación según controles de creatinina en sangre
Tabla 7.5 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Tabla 7.6 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico
Tabla 7.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto
urinario superior
Tabla 7.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del Tracto
Urinario Superior
Tabla 7.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la vejiga
Tabla 7.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra
Tabla 7.11 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del pene.
Tabla 7.12 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones del
escroto
Tabla 7.13 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del
testículo, el epidídimo y el cordón espermático
Tabla 7.14 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales
Tabla 7.15 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de la
vulva y la vagina
Tabla 7.16 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad del
cuello uterino y el útero.
Tabla 7.17 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad de las
trompas de falopio y el ovario
7.1
Objetivo
Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad
ó pérdida parcial ó total de la estructura o de la función permanente y definitiva
relacionada con los Sistemas Urinario y/ó Reproductor.
Excluye: La patología neoplásica y los órganos que se afecten por compromiso del
sistema urogenital. Deficiencias que deben ser valoradas en los capítulos
correspondientes aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias.
7.2
Principios de Evaluación y Definiciones.
El Manual Único de Calificación de Invalidez - MUCI tiene en cuenta que ciertos
medicamentos y tratamientos que reciben los personas para el manejo de algunas
enfermedades, causan algún grado de deficiencia por los efectos secundarios o que
interfieren en las actividades de la vida diaria (AVD); esto se conoce como CARGA DE
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos. La
puntuación del CAT se sumará al valor de la deficiencia obtenida por tabla según
indicaciones, especialmente por uso de diálisis y el uso de altas dosis de esteroides a
largo plazo (más de 2 años sobre una dosis diaria), los cuales están asociados con
algunos efectos sistémicos adversos llegando a causar en algunas personas insuficiencia
renal. Es así que en este capítulo se hace énfasis en la CAT, con relación a lo visto en
otros capítulos, de acuerdo a las siguientes reglas:
7.2.1. Uso y vía de administración de los medicamentos
La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos
reflejado a través un número determinado de puntos. Se debe determinar la vía de
administración de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 7.1 cuando esta
administración sea vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y/ó tópica; selecciona la
tabla 7.2 cuando esta vía de administración sea parenteral. En caso de haber más de 1
medicamento para ambas vías de administración, se tendrá en cuenta el medicamento
de mayor frecuencia de dosificación. Luego se asigna los puntos respectivos por el
medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de
administración. Por último se totalizan los puntos asignados según las tablas 7.1 y 7.2 así
se obtiene la puntuación total dada por el uso de medicamentos.
Tabla 7.1.
Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral y/o
tópica.
Frecuencia de dosificación Puntos
Ocasional, no diaria
1
1-2- por día
2
> de 2 por día
3
Tabla 7.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos
Parenterales.
Frecuencia de dosificación
Puntos
Una vez o menos por semana
2
> Una vez por semana pero inferior a una vez al día
3
1-2- por día
4
> de 2 por día
5
7.2.1. Modificación de la dieta.
Las modificaciones dietéticas: La CAT evalúa el control de la dieta necesaria para
controlar o modificar una enfermedad renal, reflejado a través un número determinado de
puntos. Algunas condiciones renales requieren modificación de la alimentación. El grado
en que la modificación de la dieta sea necesaria varía de persona a persona, así como el
grado en que las personas cumplan con estas modificaciones. El punto de CAT se evalúa
para la modificación de la dieta, cuando la persona requiere de estas. Con base en la
historia clínica se observan las restricciones dietéticas ó modificaciones nutricionales a
nivel general, no por cada alimento (ver tabla 7.3).
Tabla 7.3. Puntuación según modificación de la dieta.
Modificación
Puntos
Modificaciones nutricionales mínimas
2
Modificaciones nutricionales moderadas
5
Modificaciones nutricionales severas
10
Procedimiento (Monitoreos) Basado En Los Niveles De Creatinina En
Sangre.
Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad renal (siglas
en inglés: PBI – Procedure Based Impairment).
LA CAT refleja las consecuencias de la intervención corporal bajo procedimientos para
mantener el control de la enfermedad. Los puntos son otorgados según intervenciones
requeridas (monitoreos)
para el control de la enfermedad y que en un momento
interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD). Actualmente, este método se aplica
para vigilar los niveles de creatinina en sangre de la persona con patología renal, pero
puede ser utilizado como un modelo si existen otros tipos de control. (Ver tabla 7.4).
7.2.2.
Tabla 7.4 Puntuación según controles de creatinina en sangre
Procedimiento
Puntos
Monitoreo de depuración de creatinina – una vez por día
1
Monitoreo de depuración de creatinina – dos veces por día
2
Monitoreo de depuración de creatinina – tres veces por día
3
Monitoreo de depuración de creatinina – 4 ó más veces por día
4
Se suman los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos
por la CAT, a la deficiencia final obtenida.
Las enfermedades de otros sistemas (por ejemplo, el sistema hematopoyético, endocrino
ó neurológico) pueden producir deficiencia en el sistema urinario o reproductivo. Estas
deficiencias se deben combinar con las deficiencias del sistema urinario ó reproductivo.
Por ejemplo, la enfermedad renal puede causar anemia, esta debe ser valorada en la
deficiencia hematopoyética; una lesión cerebral intracraneal por encima de la
protuberancia produce hiperreflexia de la vejiga, una lesión cerebral intracraneal por
debajo de la protuberancia, no sólo causa hiperreflexia en la vejiga sino también
compromete el esfínter detrusor de la vejiga, deficiencias que deberan ser valoradas en
los capítulos respectivos. La disfunción del tracto urinario se puede originar por una
lesión lumbosacra por debajo de la vértebra T10, en este caso se aplica la formula o tabla
de valores combinados con la deficiencia músculo esquelética ó del SNC, según el grado
de compromiso en los capítulos respectivos.
Para asignar la clase de deficiencia, se debe revisar y evaluar el historial clínico, los
hallazgos físicos y los resultados de las pruebas clínicas objetivas. Entre las
consideraciones para determinar la deficiencia, incluyen el grado en que la enfermedad
afecta la función específica y global del sistema urinario y reproductivo, así como el
impacto de la medicación, la necesidad periódica de realizar procedimientos y la
modificación del estilo de vida o interferencias en las actividades de la vida diaria-AVD.
7.2.4 Metodología para la determinación del GRADO dentro de una CLASE de
deficiencia.
Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema
Urinario Y Reproductor incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de
reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la
deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para
asignar la clase, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia,
definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo anterior
una vez la persona haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMM).
El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al
predeterminado dentro de la misma clase, que fue dado por el factor principal, siendo
posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para
mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2.
A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal,
utilizado en todas las tablas del sistema urinario y reproductor. En la mayoría de las
circunstancias, es el único factor.
7.3 Procedimientos y Criterios Generales
7.3.1 Sistema Urinario.
El sistema urinario está formado por el tracto urinario superior (riñones y uréteres), la
vejiga y la uretra. El parénquima de los riñones produce orina, que es conducida a través
de los cálices renales, la pelvis, los uréteres, la vejiga y la uretra.
Los riñones son un órgano regulador homeostático, a medida que los riñones y los
conductos presenten alteraciones pueden ir afectando a la persona, empezando por
cambios mínimos no detectados, y cambios clínicamente detectados hasta una marcada
deficiencia de las nefronas, seguida de la pérdida de la función renal y gran compromiso
en la conducción de la orina.
La vejiga almacena, controlada voluntariamente, permitiendo retenciones de orina hasta
por varias horas normalmente. La disfunción de la vejiga se puede dar por condiciones
patológicas, dentro o fuera del sistema urinario. Dentro del sistema urinario están los
tumores de vejiga, cálculos y lesiones inflamatorias locales causantes de deficiencia del
mismo.
En las mujeres, la uretra es un conducto urinario con un esfínter voluntario. En los
hombres, la uretra tiene un esfínter voluntario y músculos de propulsión, siendo un
conducto en común para conducir la orina y para la eyaculación seminal.
En forma permanente, se realizan derivaciones urinarias quirúrgicas para compensar las
pérdidas anatómicas ó se realiza cistectomía para permitir el flujo de orina. Estas
derivaciones deben ser valoradas en el capítulo correspondiente a estomas quirúrgicas,
además de evaluar la porción afectada del tracto urinario. Cuando se evalúa la deficiencia
de cualquier segmento del sistema urinario, incluidas las deficiencias de todos los
componentes de la parte superior e inferior del aparato debe valorarse junto con los
estomas ó derivaciones quirúrgicas para combinar los valores obtenidos por las
deficiencias correspondientes. (Ver formula o tabla de valores combinados).
7.3.2 Síntomas y signos.
Los síntomas y signos presentados por enfermedad del tracto urinario superior van desde
cambios en la orina, edema, adinamia, astenia, pérdida de apetito y de peso; anemia,
uremia, dolor de espalda, de abdomen o dolor a nivel del ángulo costo vertebral,
hematuria, escalofríos y fiebre; hipertensión y sus complicaciones; cambios en la
apariencia de la orina o de sus sedimentos y causar cambios bioquímicos en la sangre. La
enfermedad renal, especialmente en las primeras etapas, puede hacerse evidente sólo
por los resultados de laboratorio.
Los síntomas y signos presentados por enfermedad de la vejiga van desde aumento en la
frecuencia urinaria, disuria, nicturia, nocturia, incontinencia y retención urinaria;
hematuria, leucocituria, obstrucción por cálculos urinarios y masa suprapubica.
Entre los síntomas y signos por enfermedad de la uretra, se encuentran disuria,
disminución del chorro urinario, retención e incontinencia urinaria, fimosis, para fimosis,
masas peri uretrales y disminución del calibre urinario.
Como es el caso de otros capítulos, los signos y síntomas pueden ser clasificados según
su frecuencia en: (ver tabla 7.5).
Tabla 7.5 Clasificación de los signos y síntomas según su frecuencia.
Clasificación según
presentación de los síntomas
y signos / tiempo
Nunca u ocasionalmente
Frecuente
Continuo
Porcentaje de presentación de signos y síntomas
/ día
(con en el entendido que estos niveles de precisión
son imposible de lograrlos clínicamente)
Hasta el 33% del tiempo
Entre el 34% y un 66% del tiempo
67% ó más del tiempo
De acuerdo al examen físico encontrado, el compromiso funcional o anatómico se
clasifica en:
Tabla 7.6 Clasificación según porcentaje de compromiso funcional ó anatómico
Clasificación
Mínimamente anormal
Alteración leve
Alteración moderada
Alteración severa
Alteración muy severa
Porcentaje anatómico ó funcional comprometido
Anormalidad anatómica ó funcional no mas del 10%Generalmente asintomático
Compromiso entre el 11% y el 25%
Compromiso entre el 26% y el 50%
Compromiso entre el 51% y el 75%
Mayor del 75%
7.3.3 Descripción de Estudios clínicos.
Dos pruebas clínicas son de utilidad para la determinación de la función renal: Creatinina
sérica y creatinina en la orina; criterios que evalúan la función del tracto urinario superior.
El nivel de creatinina en sangre refleja la función renal global. En condiciones normales de
hidratación, el nivel de creatinina sérica debe ser inferior a 133 micras / Litro (1,5 mg /dl).
La tasa de filtración glomerular, mide la creatinina endógena en orina, da una estimación
cuantitativa de la población total de funcionamiento de nefronas. La recolección de orina
por largo tiempo, da mas confiabilidad en las mediciones de la función renal. Los rangos
normales de creatinina en orina es de 130 a 200 L / 24 horas (90 a 139 ml / min) para los
hombres y 115 a 180 L / 24 h (80 a 125 ml / min) para las mujeres.
En caso de existir discrepancias con estos valores o de necesitar información adicional,
se incluyen otras pruebas adicionales tales como estudios de metabolismo, pruebas de
electrolitos o sustancias químicas, osmolaridad de orina, análisis de orina, estudios
radiológicas, y / o estudios con isótopos.
El daño del parénquima y la evaluación de anormalidades del conducto pueden requerir
procedimientos de diagnóstico como exámenes de laboratorio bioquímico, cistoscopia,
biopsia, arteriografía, radiografía de las vías urinarias, tomografía computarizada (TC) o
resonancia magnética nuclear (RMN).
Otros estudios útiles en la evaluación de la función de la vejiga incluyen cistoscopia,
cistografía, cistouretrografía miccional, cistometría, uroflometria, análisis de orina y
urocultivo. También se tienen estudios para evaluar la función uretral mediante la
uretroscopia, uretrografía, cistouretrografía, la endoscopia, y cistometrografía.
7.4 Tracto Urinario Superior.
7.4.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones del tracto urinario superior.
Los criterios para reconocer y evaluar la deficiencia del tracto urinario superior se
encuentran en la tabla 7.7. El historial clínico es el factor principal.
La depuración de creatinina, es el factor más preciso de la función renal, es un factor
modulador importante en cada clase ya que cuantifica el grado de deficiencia del tracto
urinario superior. También muestra la gravedad y la magnitud del daño cuando otras
pruebas diagnosticas describen deficiencias intermitentes ó persistentes.
Las personas con disfunción del tracto urinario superior requieren tratamiento con
medicamentos o diálisis. La CAT puede ser fuente principal de deficiencia funcional del
individuo debido al suministro de medicamentos y a los procedimientos de control,
descritos en el capitulo de Deficiencia Por Alteraciones Del Sistema Endocrino e incluye
una estimación con la probabilidad de impactar sobre los efectos secundarios ó
complicaciones (ej. infecciones) o sobre los procedimientos que se utilizan para el control.
Cuando la deficiencia renal requiere de diálisis peritoneal o hemodiálisis genera un valor
entre 55% a 75%, descrito en la tabla 7.7 clase 4.
El trasplante renal exitoso mejora notablemente la función renal, sobre esta base y por las
implicaciones clínicas que pueda tener, se asigna entre un 16% y el 32% de deficiencia clase 2-. Sin embargo los transplantados requieren de una observación permanente con
medicación continua, lo que puede aumentar este valor. Por esta razón, según el tipo, la
frecuencia, la vía y la dosis de dosificación; así como según los procedimientos,
frecuencia de pruebas que requiera para el control, y sobre todo si es invasiva, estas
personas pueden aumentar aún más el valor porcentual de la deficiencia, basada en las
implicaciones funcionales de estas intervenciones.
También se deben valorar las deficiencias dadas por las complicaciones de la enfermedad
ó del tratamiento, como son el síndrome de Cushing y la osteoporosis. Deficiencias que
se deben combinar con la fórmula o tabla de valores combinados.
Desde el punto de vista fisiológico, una persona con un solo riñón, puede tener una
función renal normal, en general debido a la eficiencia del riñón único. Sin embargo con
un solo riñón, se pierde un factor de seguridad normal, por lo que a esta persona se le
debe asignar un 10% de deficiencia.
TABLA 7.7
Clase de deficiencia
Valor
de
la
deficiencia
Grado de severidad
(%)
Historial clínico
(b)
Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del tracto urinario superior
Clase 0
0
Tiene
antecedentes
de enfermedad
del tractor
urinario
superior y
presenta
recuperación
completa.
Mínimamente
anormal
o
asintomática.
(a)
Clase 1
1% - 13%
Clase 2
16% - 32%
Clase 3
36% -52%
1 4 7 10 13
( A B C D E)
16 20 24 28 32
( A B C D E)
36 40 44 48 52
( A B C D E)
55 60 65 70 75
( A B C D E)
Predeterminado
Solamente funciona un
riñón ó
presenta síntomas ó signos
ocasionales que no
requieren tratamiento (por
ejemplo, calculo renal)
Predeterminado
Presenta trasplante renal
exitoso
ó tiene síntomas ó signos
ocasionales de
enfermedad del tracto
urinario superior o
disfunción que hace
necesaria la vigilancia
continua y tratamiento
médico (por ejemplo,
pielonefritis crónica)
Predeterminado
Presenta síntomas ó
signos frecuentes de
enfermedad del tracto
urinario superior
Ó
Disfunción que no están
completamente
controlados por el
tratamiento médicoquirúrgico continuo. (Por
ejemplo, la insuficiencia
renal con diálisis
intermitente).
Presenta signos físicos o
prueba del tracto urinario
superior con alteración
severa.
Predeterminado
Presenta síntomas ó
signos continuos de
enfermedad del tracto
urinario superior ó
disfunción a pesar del
tratamiento médicoquirúrgico continuo
Presenta
signos
intermitentes
de
enfermedad
del
tracto
urinario
superior
con
alteración leve que no
requieren
tratamiento
continuo
o
vigilancia
permanente.
Clase 4
55% - 75%
Ó deficiencia de la función
renal a largo plazo.
Requiere de diálisis
peritoneal o hemodiálisis a
largo plazo.
Presenta signos físicos o
prueba del tracto urinario
superior con alteración
muy severa y continua.
Presenta signos físicos o
prueba del tracto urinario
superior con alteración
moderada en forma
Síntomas físicos y
continua que hace
pruebas
clínicas
necesaria la vigilancia
(c)
encontradas
periódica y requiere
tratamiento frecuente (por
ejemplo, pielonefritis
crónica)
Test de función Disminución de la función Disminución de la función Disminución de la función Disminución de la función
renal normal
del
tracto
superior, del
tracto
superior, del
tracto
superior, del
tracto
superior,
mediante
resultado
de mediante resultado de mediante resultado de mediante resultado de
Pruebas
función
depuración de creatinina depuración de creatinina depuración de creatinina depuración de creatinina
(d)
renal
de 75 a 90 L / 24 h (52 a de
de
por debajo de
62,5 ml / min)
60 a 74 L / 24 h (40 a 51,5
40 a 59 L / 24 h (28 a 39 40 L / 24 h (28 ml / min)
ml/min)
ml / min)
a): Si el factor principal de una persona corresponde a la clase 4 y el examen físico y / o pruebas objetivas son también coherentes con esta clase, el médico
laboral puede optar por utilizar las más altas calificaciones en la clase 4, que caracteriza a un menoscabo considerable.
b): Factor principal. Si esta en la clase 4, elija el valor correspondiente al 55% si la diálisis es peritoneal, elija el valor del 65% si es hemodiálisis dos veces a la
semana, y el valor correspondiente al 75% si es hemodiálisis 3 veces a la semana. No anticipamos que las personas de la clase 4, tengan hallazgos físicos o
pruebas de función renales compatibles con otra clase diferente a la 4, de modo que estos factores no principales, no son modificadores de esta clase 4.
c): Incluye síntomas físicos y pruebas clínicas encontradas de laboratorio ó procedimientos diagnósticos.
d): La depuración de creatinina se modifica aproximadamente en 6,5 ml / min, por cada 10 años, después de los 40 años de edad. Las personas mayores de 40
años deben ser evaluadas ajustando estos valores o añadiendo un múltiplo apropiado de 6,5 ml / min de creatinina (por cada 10 años de edad, en los mayores de
40) antes de cálculo del índice de discapacidad.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.1: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 0 Deficiencia del 0%)
Persona: Hombre, 22 años de edad, asintomático, examen físico normal
Historial clínico: Dolor de espalda, fiebre, hematuria, dolor de cabeza, presentó
hipertensión arterial a la edad de 20 años durante un cuadro de amigdalitis aguda por
estreptococo beta hemolítico. En el momento de la evaluación mostró hematuria; 2,4
gramos de proteínas/ orina de 24 horas; depuración de creatinina de 72 litros / orina de
24 horas (50 ml / min). A los 6 meses se encontró una depuración de creatinina de 130 l /
24 h (90 ml/min).
Estudios clínicos: Uroanálisis: normal. Depuración de creatinina: 158 L / 24hs
(110mL/min). La biopsia no mostró enfermedad renal.
Diagnostico: Glomerulonefritis estrepcocica aguda con recuperación completa.
Deficiencia asignada: 0%
Comentario: Presento una recuperación completa sin secuelas.
EJEMPLO 7.2: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1%
al 13%)
Persona: Hombre de 40 años de edad
Historial clínico: Cólico renal agudo. Expulsión de cálculos renales pequeños. Dos
episodios previos por cólico renal. Se resolvieron con expulsión espontánea de los
cálculos renales.
Estudios clínicos. Urograma excretor normal, estudios no evidenciaron enfermedad
metabólica; depuración de creatinina y fenol sulfadeina dentro de limites normales.
Diagnostico: Cálculos renales recurrentes.
Valor de deficiencia asignado: 1%. Al presentar variedad de síntomas intermitentes, se
asigna la clase 1, pero al no encontrar signos físicos positivos, con una función renal
normal, la deficiencia se ubica 2 grados por debajo del valor predeterminada inicialmente,
es decir que pasa de literal C al A, siendo el grado más bajo de la clase.
Comentario: Se asigna la clase 1, basado en la expectativa de que se repitan los cálculos
por la historia natural de la enfermedad, considerando que de vez en cuando el cólico
renal, puede afectar la función sexual y AVDs.
EJEMPLO 7.3: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 1 Deficiencia del 1%
al 13%)
Persona: hombre de 45 años edad
Historial clínico: Presentó cuadro de nefritis en la infancia; drenan absceso apendicular
por apendicitis. Producción de orina normal en el pos operatorio. Creatina en sangre: 248
micromol/L (2.8mg/dl). La convalecencia fue prolongada, mejoró la anemia y su estado
general, durante la recuperación requirió restricciones leves a moderadas en la dieta.
Síntomas actuales: Se siente bien 12 meses después de la apendicetomía y realiza las
actividades de la vida diaria. Disminución del ejercicio competitivo al desarrollar
actividades sociales (por ejemplo, baloncesto).
Examen físico: Sin hallazgos, con excepción de la cicatriz quirúrgica en el cuadrante
inferior derecho.
Estudios clínicos: Orina: 0,75 g/24 hs de proteína. Urografía excretora: no muestra
anormalidades. Depuración de creatinina: 60 a 70 L/24 h (42 a 49 ml / min).
Diagnostico: Persistencia de proteinuria después de la nefritis, agravada por la cirugía
años después.
Valor de la deficiencia asignada: 13%. Basado en los síntomas, se clasifica en la clase 1,
valor predeterminado literal C (7%), pero se ajusta al literal E (13%) por presentar valores
anormales de laboratorio y depuración de creatinina.
Síntomas actuales: al suspender la medicación antibacteriana, se exacerban los ataques
de pielonefritis.
EJEMPLO 7.4: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del
16% al 32%)
Persona: Hombre de 52 años
Historial clínico: Fibrosis retroperitoneal; reconstrucción quirúrgica del uréter izquierda por
presentar daño funcional severo.
Estudios clínicos: Urografía excretora: Presenta reflujo vesicoureteral, sin mostrar daño
anatómico, ni funcional. Depuración de creatinina para la edad: 100 L / 24 h (69 ml/min)
Examen físico: Sensibilidad en el flanco izquierdo.
Diagnostico: Pielonefritis activa crónica unilateral secundario a reflujo vesicoureteral.
Valor de deficiencia asignado: 16%. Valor inicial de la clase 2, grado C (24%). Los
estudios urográficos corresponden a la clase 2; la depuración de creatinina normales clase 0. Lo anterior hace que descienda dos valores, es decir pasa del literal C al A,
corresponde un valor del 16%.
EJEMPLO 7.5: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del 16%
al 32%)
Persona: Mujer de 50 años
Historial clínico: Operación exitosa por adenoma de paratiroides. Ataques periódicos de
pielonefritis por cálculos residuales en ambos riñones, con expulsión esporádico de
cálculos. Recibe antibióticos diariamente para controlar la infección del tracto urinario por
ataques de pielonefritis.
Síntomas actuales: fiebre alta ocasional, escalofríos y dolores de espalda cuando esta
sintomático, siendo incapaz de realizar muchas de las AVD.
Examen físico: Sensibilidad en ambos flancos.
Estudios clínicos: Depuración de creatinina para la edad: 65 l / 24 h (45ml / min).
Urografía excretora: deformidad pielocalicial bilateral; Tamaños de los riñones sin cambios
en los últimos tres años.
Diagnostico: Cálculos renales y pielonefritis crónica bilateral
Valor de la deficiencia asignado: 24%. Al considerar el historial clínico, examen físico y
las pruebas de función renal corresponden a la clase 2, grado C, es decir 24%. Esta
deficiencia se debe combinar con la deficiencia dada por insuficiencia paratifoidea (ver el
respectivo capítulo).
Comentarios: Se pueden prevenir las complicaciones con aumento de la ingesta de
líquidos y cumpliendo con la medicación diaria.
EJEMPLO 7.6: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del
16% al 32%)
Persona: Hombre de 28 años
Historial clínico: hemodiálisis por azoemia marcada y oliguria secundario a
Glomerulonefritis crónica progresiva. El trasplante renal éxitoso, madre donante. Función
renal buena. Tratamiento de mantenimiento con azatiopina y prednisolona; en estrecha
observación para el desarrollo de la osteoporosis.
Síntomas actuales: asintomático
Examen físico: Fascies cushinoides.
Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 108 L/24 h (75 ml /min
Diagnóstico: Transplante renal funcional.
CAT: se asigna 3% adicional por el uso permanente de prednisolona
Valor de deficiencia asignado: 19%. Valor asignado inicialmente por transplante renal del
24%. Se ajusta al 16% (desciende 2 grados) esto por corresponder los hallazgos del
examen físico y el test de depuración de la creatinina a la clase 1. Se adiciona un 3% por
la CAT, que conduce a una deficiencia del 19%.
Comentario: Se revaluará en caso de presentar complicaciones infecciosas por la terapia
inmuno supresiva.
EJEMPLO 7.7: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 2 Deficiencia del
36% al 52%)
Persona: Hombre de 48 años
Historial clínico: Cálculos renales en los cálices menores de ambos riñones. Múltiples
endoscopias y remoción quirúrgica de los cálculos. Requiere de medicación con
antibióticos diariamente.
Síntomas actuales: Escalofríos y fiebres periódicas y dolor de flanco. Pasa varios días al
mes sintomático en la casa.
Estudios clínicos: notable disminución de un riñón; cambios pielográficos en la
arquitectura bilateral de ambos riñones en comparación con cirugías previas y pielonefritis
recurrentes. Depuración de creatinina: 65l/24 h (45ml/min), infección urinaria.
Diagnóstico: Cálculos renales con pielonefritis recurrente.
Valor de la deficiencia asignada: 44%. Inicialmente se clasifica en la Clase 3, grado C
(44%) basados en la falta de control completo de los síntomas y signos a pesar de la
medicación. Presencia de cambios arquitectónicos anormales, infección urinaria y
depuración de creatinina de 45 l/min compatibles con la clase 3, manteniéndose en el
grado C.
EJEMPLO 7.8: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del
36% al 52%)
Persona: Hombre de 48 años
Historial clínico: Accidente automovilístico con trauma cerrado de abdomen y hematuria.
Realizan nefrectomía izquierda y reducción abierta con fijación interna de la fractura de
fémur. El riñón izquierdo presenta al examen histopatológico isquemia e hipertrofia
yuxtaglomerular. Presión arterial 150/90 mm Hg. Durante una semana requirió reposo en
cama hospitalaria y luego la dieron de alta. Otros hallazgos retinopatía hipertensiva. La
presión arterial después de 2 semanas: 240 / 160 mm. Hg, 155/95 mm Hg. 6 meses más
tarde, depuración de creatinina: 58 L / 24 horas (40 ml / min), requiriendo 3 fármacos
antihipertensivos dos veces al día y una dieta pobre en proteínas.
Síntomas actuales: Dolores de cabeza severos 16 meses después del accidente.
Examen físico: Presión arterial: 170 / 110 mm Hg. Riñón izquierdo nefrectomizado.
Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 30 L / 24 h (21 ml / min), Aparenta cambios
malignos hipertensivos por muestra de biopsia de riñón derecho.
Diagnóstico: Hipertensión maligna bilateral por enfermedad vascular renal; status por
nefrectomía izquierda.
Valor de deficiencia asignado: 50%. El 44% por nefroesclerosis arterial que impide el
control de los síntomas y signos, a pesar de tratamiento compatible con la clase 3. Se
ajusta al 48% por el nivel de la depuración de creatinina de la clase 4. A esto se le
combina el 10% por nefrectomía. Dando un 50% - La deficiencia obtenida por la alteración
hipertensivo, se sumara en combinación con la deficiencia por enfermedad renal.
Comentario: Requiere monitoreo de la función renal y restricción de proteínas en la dieta.
EJEMPLO 7.9: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del 36%
al 52%)
Persona: Mujer de 52 años
Historial clínico: Recibe diálisis intermitente. Necesita ayuda con algunas actividades
cotidianas. Historia de nefritis. Su médico le había colocado en una dieta restringida en
proteínas.
Síntomas actuales: Fatiga crónica
Estudios clínicos: Hemoglobina: 80 g / l (8 gs /dl) .Creatinina en sangre: 0.24 g mol/L
(2.1md / dl), Glomerulonefritis difusa bilateral por biopsia renal. Riñones contraídos con
arquitectura normal pielocaliceal evidenciado con la urografía excretora. Depuración de
creatinina: 32 L/24 (ajustada a al edad. 38.5 L / 24 hs).
Diagnóstico: Glomerulonefritis crónica con atrofia renal.
Valor de Deficiencia asignada: 48%. Se predetermina inicialmente un valor del 44%
(clase 3 grado C) por presentar síntomas y signos continuos; Se asciende a 48% por que
la depuración de creatinina se encuentra en la clase 4.
Comentarios: Monitoreo de la función renal.
EJEMPLO 7.10: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia del
36% al 52%)
Persona: Hombre de 44 años
Historial clínico: Historia familiar de enfermedad poliquística renal. Hematuria
macroscópica; dieta restringida en proteínas. Hasta el episodio actual, trabajó con
regularidad y se sentía bien. Requirió moderadas restricciones nutricionales.
Síntomas actuales: Presenta fatiga que a veces impide trabajar o participar en muchas de
sus actividades habituales pero por lo demás es relativamente asintomático. Experimenta
periodos de dolor en el flanco.
Examen físico: normal.
Estudios clínicos: Creatinina en suero: 707 a 884 Micro mol / L (8 a 10 mg /dl). Depuración
de creatinina: 35 L / 24 h (24 mL/ min). Por endoscopia y urografía retrograda presenta
deformidades de carácter bilateral severa, final de la enfermedad renal poliquístico.
Diagnóstico: Enfermedad bilateral renal poliquística; Insuficiencia renal avanzada.
Valor de deficiencia asignado: 52%. El valor predeterminado inicial es de clase 3, grado
C (44%) por la presencia significativa de síntomas y signos. El valor asciende al 52% por
presentar depuración de creatinina correspondiente a la clase 4.
EJEMPLO 7.11: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 3 Deficiencia entre
el 36% y el 52%)
Persona: Mujer de 25 de años
Historial clínico: Desprendimiento grave de placenta previa. Depuración de creatinina: 35
L / 24 h (24 ml/min). Por endoscopia y urografía retrograda presenta deformidades por
enfermedad renal poliquística. Diálisis peritoneal periódica. Anuria por 49 días, luego
oliguria, incrementado la producción de orina. Los niveles séricos de creatinina cayeron
sin diálisis peritoneal después de 60 días. Realiza algunas AVDs a pesar de estar
gravemente comprometida su función renal 12 meses después de anuria. Está en dieta
con alimentación baja en proteínas, bajo en contenido de sodio y de potasio. Esta
recibiendo medicamentos para tratar la hipertensión.
Síntomas actuales: Presenta fatiga, requiriendo de siesta diaria.
Examen físico: Algunos cambios de piel bronceada.
Estudios clínicos: Biopsia renal percutánea: necrosis renal cortical. Depuración de
creatinina: 11.5 L / 24 h (8 mL /min)
Valor de la deficiencia asignada: 52%. Basado en la historia de enfermedad renal. Ha
requerido de diálisis, esto la ubica en la clase 3 (valor predeterminado, grado C: 44%).
Las pruebas de función renal y los resultados objetivos, ambos pertenecen a la clase 4.
Por lo tanto la deficiencia final asciende dos grados, es decir al 52%. Esto se debe
combinar con la deficiencia obtenida por hipertensión arterial, en el capítulo de
enfermedad Cardiovascular.
EJEMPLO 7.12: Enfermedad del Tracto Urinario Superior (Clase 4 Deficiencia del
55% al 75%)
Persona: Mujer de 56 años.
Historial clínico: Glomerulonefritis crónica progresiva. Anemia severa, azohemia y
oliguria/anuria. Hemodiálisis 2 veces por semana. Se siente bien en la mayoría de las
veces, 1 o 2 días después del tratamiento. Necesita de dieta permanente con restricción
de proteínas y potasio.
Síntomas actuales: Nausea, letargo, y edema antes de la hemodiálisis.
Examen físico: Caquéctica, edema periférico bilateral.
Estudios clínicos: Hemoglobina 60 g / L (6 g/dl)
Diagnóstico: Falla renal crónica severa y anemia refractaria.
Valor de la deficiencia asignada: 65%. Se clasifica en la clase 4, grado C (65%) por la
necesidad de hemodiálisis 2 veces a la semana. Por los hallazgos físicos y la incapacidad
para la producción de orina podría aumentar su deficiencia final a 75% dependiendo de la
evolución médica. Se debe combinar con el valor de deficiencia obtenido por la anemia.
7.4.2. Derivación Del Tracto Urinario Superior.
Tabla 7.8
Criterios para la evaluación de las deficiencias por derivaciones del
Tracto Urinario Superior (a)
Tipo de Derivación
Porcentaje de Deficiencia (%)
Urétero intestinal
10%
Ureterostomia cutánea
10%
Nefrostomia
15%
a) Si hay más de 1 de una derivación, o la derivación es bilateral,
la calificación de la segunda derivación se debe combinar con la
derivación primera
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.13: Deficiencia por uréter ileostomía
Persona: Mujer de 52 años
Historial clínico: Exenteración anterior de la pelvis y ureteroilestomia por carcinoma
cervical. Cáncer no recurrente desde hace 7 años – Extracción de cálculos de ambos
riñones.
Síntomas actuales: Pielonefritis por estudios radiológicos. Incluso con la mediación
continua permanente.
Examen físico: Sensibilidad dolorosa en el flanco.
Estudios clínicos: Estudios radiológicos: Pielonefritis. Depuración de creatinina: 50L / 24 h
(20 ml / min)
Diagnóstico: Ureteroilestomia, derivación urinaria y Pielonefritis crónica bilateral.
Valor de la Deficiencia asignada: 35%. Se determina con valor inicial de la clase 2, grado
D (28%) basado en la historia clínica y las pruebas objetivas muestran pielonefritis crónica
bilateral y depuración de creatinina concordante con la clase 3; se adiciona en fórmula
combinada con 10% por presentar ureteroilestomia. Se debe combinar con las
deficiencias encontradas a nivel de la vejiga, uretra, útero, Ca de cérvix, etc.
EJEMPLO 7.14: Nefrostomia.
Persona: Hombre de 56 años de edad
Historial clínico: Nefrostomia bilateral por enfermedad fibrótica y obliterativa desde hace 5
años. Remoción de cálculos renales. Se Intento sin éxito reconstrucción quirúrgica de la
función de conducto. Infecciones urinarias que no responden al tratamiento. Realiza la
mayoría de AVDs sin ayuda
Síntomas actuales: hematuria con el cambio de los tubos de Nefrostomia. Dolor de flanco
y fiebre ocasional.
Examen Físico: Tubos de Nefrostomia en ambos flancos.
Estudios clínicos: Depuración de creatinina. 50 L / 24 (35 ml /min)
Diagnóstico: Enfermedad pieloureteral que requiere derivación de ileostomía bilateral
Valor de la Deficiencia asignada: 51% Al combinar Clase 2, grado E (32%) por
enfermedad pieloureteral y 15% por cada nefrostomia.
7.4.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la vejiga.
El factor principal corresponde al historial clínico: Síntomas como urgencia urinaria,
frecuencia, nocturna, incontinencia urinaria, goteo y dolor.
TABLA 7.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la
vejiga
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Clase 0
0
Historia de
enfermedad
de vejiga sin
secuelas.
Historial
(b)
clínico
Clase 1
Clase 2
Clase 3
(a)
1% - 9%
11% - 19%
21% -29%
1 5 9
(AB C )
11 15 19
(A B C )
21 25 29
(A B C )
Predeterminado
Presenta síntomas
ocasionales como
nicturia, o goteo,
con la función
normal entre cada
episodio.
Predeterminado
Presenta síntomas
frecuentes tales como
dolor o pérdida de
control de la micción a
pesar del tratamiento
continuo
ó
síntomas que requieren
procedimiento de
derivación urinaria
Las pruebas están
moderadamente
anormales
Predeterminado
Presenta poco o ningún
control voluntario de la
micción o síntomas
continuos a pesar del
tratamiento
Resultados
Normales
Las pruebas están
Las pruebas esta con
de
las
alteración severa ó muy
anormales
pruebas
mínimamente
ó
severa.
funcionales
leves
(d)
vejiga
(urodinamia)
a): Si la persona cumple todos los criterios de la clase 3, se debe asignar el valor superior de la misma es
decir el 29%.
b): Factor principal: variedad de síntomas son urgencia, frecuencia, nocturia, incontinencia, goteo, y el
dolor.
d): Ver Tabla 7.4 Las pruebas de la vejiga pertinentes incluida TAC, la citología de orina, cistoscopia, y
estudios urodinámicos
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.15: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%)
Persona: Mujer de 41 años de edad
Historial clínico: Hace 20 años recibió tratamiento con radio al presentar fibromas uterinos.
Hospitalizada por emergencia al presentar sangrado del tracto urinario secundario a
telangiectasias de la vejiga post irradiación.
Síntomas actuales: Frecuencia urinaria moderada
Examen físico: adinamia
Estudios clínicos: Estudios de sangre y orina son normales entre cada crisis, pero tiene
hematuria importante y malestar cuando se producen estas crisis. Tiene telangiectasias
de la vejiga.
Diagnóstico: Telangiectasias pos irradiación de la de la vejiga.
Valor de la Deficiencia asignada: 9%. Los síntomas están en la clase 1, grado C (5%).
Por presentar hematuria intermitente moderada y pruebas anormales, pertenecientes a la
clase 2, se da el valor mayor de esta clase.
Comentario: Requiere monitoreo permanente con cistoscopia.
EJEMPLO 7.16: Enfermedad De La Vejiga (Clase 1 Deficiencia del 11% a 19%)
Persona: Hombre de 42 años de edad
Historial clínico: Infección renal crónica, resistente a los antibióticos. Alivio insignificante
con medicación anti colinérgica dos veces al día. Buena condición física general. No
acepta derivación urinaria.
Síntomas actuales: Cistitis severa. Vaciamiento vesical cada 30 minutos. Utilización
dispositivos para recogida de orina. No puede retener la orina el tiempo suficiente
interfiriendo fácilmente en la ejecución las AVDs.
Examen físico: Dolor a la percusión de la vejiga.
Estudios clínicos: Orina: leucocitaria; hematuria microscópica. Por uridinamia presenta
poca capacidad de retención de la orina.
Diagnóstico: Cistitis crónica
Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esto al clasificar inicialmente en clase 2, grado C.
por la cistitis y por los resultados al examen físico y pruebas clínicas.
Comentarios: Requiere de cultivos de orina frecuentes.
EJEMPLO 7.17: Enfermedad De La Vejiga (Clase 2 Deficiencia entre 11% a 19%)
Persona: Mujer de 35 años de edad
Historial clínico: Aumento de la frecuencia urinaria, dolorosa, cada 10 a 15 minutos al día.
Aunque menos en la noche. Diagnosticada como cistitis intersticial; tratamiento no
eficiente con dilatación vesical y medicamentos. Realizan cistectomía y ureteroileostomia.
Síntomas actuales: Cambios en los movimientos intestinales.
Examen físico: Ureteroileostomia funcionante.
Estudios clínicos: Normales, sin infecciones urinarias.
Diagnóstico: Contracción vesical que requiere de derivación urinaria.
Valor de la Deficiencia asignado: 25%. Obtenido por combinación de la derivación urinaria
y contracción vesical. Los síntomas pertenecen a la clase 2 grado C, correspondiendo al
15 % de la deficiencia. Este se ajusta al 17% basado en la cistectomía. Se combina con
10% por deficiencia obtenida de la ureteroileostomia.
EJEMPLO 7.18: Enfermedad De La Vejiga (Clase 3 Deficiencia entre 21% a 29%)
Persona: Hombre de 35 años de edad
Historial clínico: Cayó del techo de una construcción; presento facturas por compresión de
la columna lumbar y contusión lumbar de la médula espinal. Inicialmente parapléjico.
Recupero el movimiento de las extremidades inferiores con desbridación quirúrgica y
rehabilitación.
Síntomas actuales: Entumecimiento perineal y perirrectal. Incontinencia urinaria y rectal
Examen físico: Déficit neurológico por cauda equina
Estudios clínicos: Leucocitaria. RNM: Fractura con compresión medular. Uridinamia:
arreflexia vesical
Diagnóstico: Vejiga neurogénica
Valor de la Deficiencia asignada: 29%. Inicialmente se determino la Clase 3, grado C
(25%) Ajustado al 29% por presentar estudios de orina y uridinamia anormales
compatibles con la clase 4. La deficiencia de la paraplejía se debe combinar con los de la
vejiga neurogénica.
7.4.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la uretra.
Los hallazgos físicos corresponden al factor principal: Los hallazgos objetivos incluyen
los hallazgos en el examen físico y / o resultados de pruebas como la cistoscopia,
uretroscopia, o cistouretrografía.
TABLA 7.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad de la uretra
Clase de deficiencia
Valor
de
la
deficiencia
Grado de severidad
(%)
Historial clínico
Clase 0
0
Historia de
enfermedad de
la uretra sin
secuelas
Ninguno ó no se
encuentran
anormalidades
Signos
físicos
(a)
encontrados
Clase 1
1% - 5%
Clase 2
7% - 13%
Clase 3
16% -22%
Clase 4
24% - 28%
1 3 5
(A B C )
7 10 13
(A B C)
16 19 22
(A B C)
24 26 28
( A B C)
Predeterminado
Presenta síntomas por
trastorno de la uretra que
responden al tratamiento no
invasivo o los síntomas
controlados con el
tratamiento continuo
Presenta a la cistoscopia
anomalías físicas leves por
estenosis de la uretra o a la
cistouretrografía la micción
es menor
del 25% de
obstrucción
Predeterminado
Predeterminado
Presenta síntomas que
responden al tratamiento
con dilataciones una vez al
mes o más.
O presenta incontinencia
urinaria de esfuerzo.
Presenta fístula al examen
físico
o
presenta
incontinencia severa u
obstrucción uretral residual
entre el 50 a 75% por
cistoscopia, uretroscopia o
cistouretrografía miccional
Predeterminado
Presenta incontinencia
urinaria de mínimos
esfuerzos o no responde a
tratamiento con
dilataciones.
Presenta síntomas que
responden al tratamiento
con dilataciones, estas se
llevan a cabo menos una
vez al mes.
Presenta obstrucción
uretral moderada, está
estenosada ú obstruida
en un 25 y el 50% como
lo muestra la cistoscopia
ó la uretroscopia o por
cistouretrografía miccional.
Alteración muy severa de
la uretra o incontinencia
severa
ú
obstrucción
uretral residual de más de
75% a la cistoscopia,
uretroscopia
o
por
cistouretrografía miccional
(b)
a): Factor Llave: Los hallazgos objetivos incluyen los hallazgos en el examen físico y / o resultados en pruebas como la cistoscopia, uretroscopia, o
cistouretrografía.
b): Usar puntuación más alta si los dos criterios de la clase 4 se cumplen o si la uretra esta en más del 90% obstruida.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.19: Enfermedad De La Uretra (Clase 2 Deficiencia entre 7% y el 13%)
Persona: Hombre de 27 años de edad
Historial clínico: Estenosis uretral; dilataciones varias veces al mes. No infecciones del
tracto urinario.
Síntomas actuales: Libre de síntomas después de las dilataciones. Sintomático cuando
hay estrechez uretral
Examen físico: Estrechez uretral
Estudios clínicos: Bloqueo uretral entre el 25% al 50%
Diagnostico: Estenosis uretral
Valor de la Deficiencia asignada: 13%. Los hallazgos del examen físico están en la Clase
2, grado B (10%). Se asigna 13% por el número de dilataciones que requiere al mes. Es
decir presenta los dos hallazgos del historial clínico.
Comentario: Monitoreo de la función renal. Si presenta estrechez uretral total, requiere de
cirugía.
EJEMPLO 7.20: Enfermedad De La Uretra ( Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%)
Persona: Hombre de 23 años de edad
Historial clínico: laceración considerable en la superficie ventral del pene, lo que provocó
una fístula que no se pudo corregir con cirugía. La mayoría de los AVDs las realiza y
puede eyacular durante el coito, pero es estéril. Requiere antibióticos en forma
intermitente.
Examen físico: No puede orinar normalmente.
Estudios clínicos: Fístula en la superficie ventral del pene
Diagnostico: Fístula uretral
Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Por fístula uretral corresponde la clase 3, grado B
(19%). También tiene síntomas de clase 3. Lo anterior se debe combinar con las
deficiencias sexuales.
Comentario: Monitoreo de la función renal.
EJEMPLO 7.21: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%)
Persona: Mujer de 35 años de edad
Historial clínico: Después del tercer parto, presento incontinencia urinaria al toser,
estornudar, levantar peso, caminar a paso ligero o correr. No infecciones del tracto
urinario
Síntomas actuales: Incontinencia urinaria
Examen físico: Hipermovilidad de la uretra y el cuello vesical. Moderado prolapso uterino.
Estudios clínicos: No anormalidades neurológicas ó uro dinámicas
Diagnostico: Incontinencia urinaria debido a relajación pélvica
Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Clase 3, por incontinencia moderada según
historial clínico y al examen físico; Se combinan con el 10% por prolapso uterino (ver
capitulo específico) para un total del 27%.
EJEMPLO 7.22: Enfermedad De La Uretra (Clase 3 Deficiencia entre 16% a 22%)
Persona: Hombre de 56 años de edad.
Historial clínico: prostatectomia radical por carcinoma de próstata. De alta al cuarto día
postoperatorio. Retiro del catéter uretral a las 2 semanas después de la operación.
Realizo puntualmente los ejercicios de Kegel. La incontinencia urinaria requiere de
pañales. La función sexual normal antes del procedimiento.
Síntomas actuales: Pérdida intermitente de la orina al toser, estornudar, levantar objetos
pesados después de 6 meses postoperatorio. No erecciones 6 meses después de la
cirugía.
Examen físico: No estenosis u obstrucción en el examen cistoscopio.
Estudios clínicos: Ninguna anormalidad neurológica de la vejiga y disminución del tono
del esfínter urinario en la uridinamia.
Diagnostico: Incontinencia urinaria después de prostatectomia radical.
Valor de la Deficiencia asignada: 19%. Se clasifico en clase 3, grado B, por presentar
historial clínico y hallazgos de esta clase. Se debe combinar con la deficiencia dada por
al disfunción sexual.
Comentario: Requiere de pañales por la incontinencia urinaria. Esta puede ser tratada con
esfínter urinario artificial.
EJEMPLO 7.23: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia del 24% al 28%)
Persona: Hombre de 31 años de edad
Historial clínico: Golpeado por vehículo. Fractura pélvica. Luxo fractura de la sínfisis.
Laceraciones de la uretra prostática y membranosa. Estabilización de la fractura de pelvis
y reparación de la laceración uretral. No se pudo reparar estenosis de la uretra por la
fibrosis postoperatoria. Requirió dos años mas tarde dilataciones uretrales frecuentes para
orinar.
Síntomas actuales: Infección crónica del tractor urinario con pielonefritis secundaria a
obstrucción uretral y frecuente instrumentación uretral.
Examen físico: Presenta trayectos fistulosos en la superficie inferior de la uretra.
Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 65 L /24 h (45 ml / min)
Diagnostico: Estenosis uretral traumática con pielonefritis crónica.
Valor de la Deficiencia asignada: 28%. Por estenosis uretral se clasifica en la Clase 4,
grado B (26%), ajustado al 28% por presentar síntomas significativos. Esto se debe
combinar con 25% de deficiencia por daño del tracto urinario superior, para un total del
46%.
Comentario: Monitoreo de la función renal. Si desarrolla hidronefrosis, puede necesitar
una derivación urinaria.
EJEMPLO 7.24: Enfermedad De La Uretra (Clase 4 Deficiencia Del 24% Al 28%)
Persona: Hombre de 21 años de edad
Historial clínico: Trabajador de fábrica que presento trauma entre el montacarga y la
pared. Fractura de pelvis, la uretra totalmente cortada en el ápice de la próstata, el
perineo severamente lacerado. Sin éxito inmediato de la cirugía reconstructiva uretral;
ureterosigmoidostomía 1 año después. Hidronefrosis renal derecha. Derivación al
conducto ileal
Síntomas actuales: Infecciones renales esporádicas. Impotencia. En forma periódica es
incapaz de realizar sus AVDs, debido infecciones ocasionales de las vías urinarias.
Examen físico: Fractura de pelvis tratada. No presenta deficiencia músculo esquelética
Estudios clínicos: Depuración de creatinina: 70L /24 h (49 ml /min)
Diagnostico: Lesión severa de uretra – hidronefrosis con infección recurrente del tracto
urinario. Impotencia
Valor de la Deficiencia asignada: 26% al presentar lesión severa de uretra. Clase 4 grado
C. No se reclasifica al 28% por estar controlados los síntomas urinarios con
Ureteroileostomia. Esta última se le asigna una deficiencia junto con el daño renal y la
disfunción sexual, las cuales se deben combinar usando la tabla o formula de Valores
combinados.
Comentario: Monitoreo con electrolitos para vigilar función renal.
7.5
Órganos Reproductivos Masculinos:
Los órganos reproductivos masculinos incluyen pene, escroto, testículos, epidídimo,
cordón espermático, próstata y vesículas seminales.
En las tablas correspondientes se tienen en cuenta los porcentajes por deficiencia de los
órganos masculinos de personas entre 40 y 65 años de edad. Los médicos laborales
pueden, a su discreción, ajustar (sumar ó restar) la calificación hacia arriba - sumar (para
los menores de 40 años) o hacia abajo -restar (para los mayores de 65 años) el 10% de la
deficiencia obtenida, según la edad y el nivel de funcionamiento sexual premórbida. Por
ejemplo, la deficiencia del pene en una persona de 30 años que era sexualmente activo
pertenece a la clase 3. Al ser valorado se le asigna un total 16,5%: así (15% + 1,5%). El
1,5% agregado se obtiene del 10% del 15. Cuando los nuevos tratamientos mejoran la
funcionalidad sexual, se puede disminuir el grado de deficiencia.
7.5.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del pene.
El pene tiene como funciones sexuales, la erección y la eyaculación. La función urinaria
del pene se trata en la tabla respectiva.
Al evaluar la deficiencia del pene se deben tener en cuenta las funciones sexuales y
urinarias, combinando los valores dados por cada una de las disfunciones.
La calificación de la deficiencia de la función sexual masculina esta dada por una pérdida
anatómica ó funcional del mismo: La pérdida de la libido ó del orgasmo por falta de interés
de la persona se deben examinar en el capítulo correspondiente a deficiencia por
alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental, para luego combinarlos con
otras deficiencias.
Dentro de las pruebas técnicas objetivas para la evaluación de la función del pene, están
los estudios de tumescencia peneana, la ecografía ó doppler del flujo sanguíneo del
pene, cavernosonometría dinámica, cavernosografía y la angiografía.
El historial clínico es el factor principal para fijar la clase de la deficiencia.
Tabla 7.11 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del pene.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
6% - 10%
11% -15%
1 3 5
(A B C )
6 8 10
(A B C)
11 13 15
(A B C)
Predeterminado
La función sexual es
posible con
diferentes grados de
dificultad en la
erección o esta
responde al
tratamiento médico.
Predeterminado
La función sexual
puede ser posible,
con erección
insuficiente a pesar
del uso de
medicamentos.
Persona con
implantes de pene
pertenecen a esta
categoría si el
implante corrige el
problema.
Presenta anomalías
físicas moderado o de
Antecedente de
enfermedad del
pene sin
secuelas
Historial
(a)
clínico
Los hallazgos
físicos o de
Sin
anormalidades
Presenta anomalías
leves física o de las
Clase 2
Clase 3
Predeterminado
No es posible la
función sexual
Las
anormalidades
físicas o alteración de
tumescencia
peneana
nocturna
a): FACTOR PRINCIPAL
pruebas
tumescencia.
de
las pruebas de
tumescencia
las
pruebas
tumescencia
significativas
de
son
Se debe combinar esta deficiencia con las deficiencias obtenidas por enfermedad de la próstata o de la
incontinencia urinaria (enfermedad de la vejiga) siempre y cuando estén presentes.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.25: Enfermedad Del Pene (Clase 1 - Deficiencia del 1% al 5%)
Persona: Hombre de 32 años de edad
Historial clínico: Compresión del pene
Síntomas actuales: Sensibilidad y eyaculación normales. Dolor cuando cambia de
posición
Examen físico: Cicatrización parcial a nivel los cuerpos cavernosos, dejando curvatura a
la izquierda durante la erección
Estudios clínicos: Ninguno
Diagnostico: Fibrosis postraumática a nivel izquierdo del cuerpo cavernoso.
Valor de la Deficiencia asignada: 5,5% La anomalía del pene es moderada, clase 1,
grado B (3%). Se ajusta al grado C (5) basado en examen físico y por corrección de edad
(5%) +10% del 5 = 5%+0,5%= 5,5%.
Comentarios: Puede necesitar corrección quirúrgica
EJEMPLO 7.26: Enfermedad Del Pene (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%)
Persona: Hombre de 28 años de edad
Historial clínico: Fractura de pelvis; separación del pubis; hematomas peri vesical y peri
prostática; goteo uretral. Daño corregido con reconstrucción; sin dificultades urinarias
posteriores.
Síntomas actuales: Erección y coito posibles. Sin sensación peneana y sin eyaculación.
Examen físico: Cicatrización a nivel de la superficie inferior de la uretra.
Estudios clínicos: Flujo urinario normal
Diagnostico: Disfunción en la eyaculación postraumática y anestesia del pene.
Valor de la Deficiencia asignada: 8,8%. Por presentar criterios del historial clínico y el
examen físico de la clase 2, valor predeterminado grado B (8%). Se ajusta por edad
(8%)+ 10% del 8% = 8%+0,8%= 8.8%.
Comentarios: Revisión periódica del flujo de orina y monitorizar la función renal. Probable
recurrencia de estenosis uretral.
EJEMPLO 7.27: Enfermedad Del Pene (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%)
Persona: Hombre de 18 años de edad
Historial clínico: Dislocación traumática del pene.
Síntomas actuales: No es posible la erección.
Examen físico: Conserva el aspecto genital normal y la función de la uretra con la
reparación corporal y la uretroplastia.
Estudios clínicos: Estudios de Doppler: Muestra marcada disminución del flujo sanguíneo
arterial del pene.
Diagnostico: Insuficiencia vascular y neurológica de pene.
Valor de la Deficiencia asignada: 16,5% Basado en el historial clínico y los hallazgos
físicos, clase 3 grado C, máximo (15%). Se ajusta al valor máximo por edad del persona
15%+1.5% = 16,5%.
Comentarios: Monitoreo del flujo urinario por posible estrechez uretral.
7.5.2 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones del escroto.
El escroto protege y proporciona un entorno adecuado para los testículos. Entre los
síntomas y signos por deficiencia del escroto: dolor, ampliación escrotal, inmovilidad
testicular, testículo en lugar inadecuado, y masas dentro del escroto. Como pruebas
técnicas objetivas para evaluar la función del escroto incluyen, entre otras, la exploración
y la ecografía escrotal.
La deficiencia por enfermedad del escroto por lo general no se ajusta por edad. Los
hallazgos físicos son el factor principal.
TABLA 7.12 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por alteraciones
del escroto
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
Clase 1
0
1% - 3%
5% - 7%
11% -15%
1 2 3
(A B C )
5 6 7
(A B C)
11 13 15
(A B C)
Clase 3
Predeterminado
Presenta síntomas
continuos de la
Historial
enfermedad del escroto
clínico
que no son controlados
con tratamiento
No hay signos
Presenta alguna
Los testículos están
por enfermedad
pérdida escrotal con
implantados en lugar
del escroto
movilidad disminuida
diferente del escroto
testicular
para
preservar
la
Signos físicos
función testicular
(b)
encontrados
ó
Presenta limitaciones
de la movilidad de los
testículos al examen.
a): Si una persona cumple con los criterios físicos para la clase 3 y los síntomas son compatibles con la clase
3, se debe utilizar el valor más alto para esta clase, es decir el 15%.
Antecedente
de enfermedad
del ESCROTO
sin secuelas
Predeterminado
Presenta con la
actividad dolor o
molestias leves, no
hay evidencia de
disfunción testicular
Posible
mala
posición testicular
Clase 2
(a)
Clase 0
Predeterminado
Presenta con la
actividad dolor o
molestias
moderadas
b): Factor principal: Esta evaluación se basa sólo en la historia y los hallazgos físicos. Los hallazgos físicos
son el principal factor determinante.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.28: Enfermedad Del Escroto (Clase 2 Deficiencia del 5% al 7%)
Persona: Hombre de 38 años de edad
Historial clínico: Lesión que causa pérdida de toda la piel escrotal. Con buen resultado
estético mediante la reconstrucción con injerto de piel.
Síntomas actuales: Disconfort durante el ejercicio y ciertas posiciones.
Examen físico: La movilidad testicular está afectada.
Estudios clínicos: No hay mal funcionamiento testicular.
Diagnostico: Ablación de la piel escrotal; con reconstrucción del escroto con injerto de
piel.
Valor de la Deficiencia asignada: 5%. El examen físico determina la clase 2, grado B (8%
valor predeterminado). Pero los síntomas intermitentes corresponden a la clase 1, por lo
tanto se asigna el valor del grado A.
EJEMPLO 7.29: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%)
Persona: Hombre de 50 años de edad
Historial clínico: presento quemaduras extensas en las extremidades inferiores, los
genitales y el abdomen. Injerto satisfactorio de piel en el abdomen y las extremidades
inferiores; reimplante de los testículos en bolsas subcutánea de los muslos para permitir la
adecuada función ―escrotal‖.
Síntomas actuales: Consciente de sí mismo sobre los injertos realizados.
Examen físico: Testículos palpables en los muslos.
Estudios clínicos: Pendientes análisis de semen.
Diagnostico: Abrasión escrotal por quemaduras
Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Por presentar reimplante testicular le asignamos la
clase 3, grado B (13%). Sin síntomas residuales, desciende el grado al A. Se debe
combinar con el valor asignado por a deficiencia de la fertilidad.
Comentarios: Descartar la infertilidad con el análisis de esperma.
EJEMPLO 7.30: Enfermedad Del Escroto (Clase 3 Deficiencia del 11% al 15%)
Persona: Hombre de 55 años de edad.
Historial clínico: Hace 5 años recibió altas dosis de radioterapia en el extremo pélvico por
carcinoma de próstata.
Síntomas actuales: Gran dolor por edema severo en los órganos genitales que lo limitan
severamente en las actividades físicas.
Examen físico: Linfedema en escroto y la piel.
Estudios clínicos: Antígenos prostáticos específicos (PSA): 0 microg/L
Diagnostico: Linfedema en pene y escroto post irradiación.
Valor de la Deficiencia asignada: 15%, debido a la persistencia de los síntomas, la falta de
un tratamiento eficaz, y la limitación de la actividad física.
Comentarios: Tratamiento no efectivo.
7.5.3 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del testículo, el epidídimo y el cordón espermático.
Los testículos producen espermatozoides y sintetizan hormonas masculinas, el epidídimo
y el cordón espermático transportan los espermatozoides.
Las enfermedades de los testículo, epidídimo y cordón espermático pueden incluir signos
y síntomas locales manifestados con dolor; hipersensibilidad y cambio del tamaño,
contorno, posición y textura, y /ó alteración en la producción de hormonas testiculares y
líquido seminal.
Las pruebas objetivas para la evaluación del daño testicular, el epidídimo ó el cordón
espermático están la vasografía; ultrasonido; linfangiografia, arteriografía y venografía
espermática; biopsia; análisis del semen y la cuantificación de la hormona folículo
estimulante (FSH), cetoesteroides e hidroxi esteroides.
El factor principal para valorar la deficiencia es el examen físico.
TABLA 7.13 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del testículo, el epidídimo y el cordón espermático
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 5%
7% - 11%
1 3 5
(A B C )
7 9 11
(A B C)
Clase 3
15%
(a)
Historial
clínico
Antecedentes
de enfermedad
del testículo,
epidídimo ó del
cordón
espermático,
sin secuelas
Ninguno,
No
presenta
anormalidades
en la función
seminal
u
hormonal
Predeterminado
Presenta síntomas
ocasionales por
enfermedad del
testículo, el
epidídimo, o el
cordón espermático
que responden al
tratamiento, como
se ve en la
epididimitis u orquitis
Signos ocasionales
de la enfermedad
testicular
o
de
epidídimo: Al palpar
el
cordón
espermático
presenta
dolor,
tumefacción.
La
ecografía orienta a
una
inflamación
del epidídimo o los
testículos
Predeterminado
Presentan síntomas
recurrentes que sólo
son controladas con
tratamiento frecuente
o continua
Presenta alteración
anatómica o
persisten signos
físicos en los
testículos, el
epidídimo o del
Signos físicos
cordón espermático
(b)
ó
encontrados
Presenta
alteraciones
moderadas
detectables en la
función seminal u
hormonal.
a): Clase 3 reservada para las personas con pérdida anatómica completa de los
función seminal y sin detección hormonal.
b): Factor Principal
Presentan síntomas
continuos que no
responden al
tratamiento.
Presenta
pérdida
bilateral anatómica de
los órganos sexuales
primarios
ó
No se detecta función
seminal u hormonal.
órganos sexuales o sin
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.31: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático
(Clase 1 Deficiencia del 10% al 5%)
Persona: Hombre de 36 años de edad
Historial clínico: Epididimitis y orquitis recurrente. Lal persona se negó a efectuarse la
ligadura de conductos deferentes, por el deseo de tener hijos.
Síntomas actuales: Dolor intermitente e hinchazón de los testículos.
Examen físico: Próstata normal y dolor testicular.
Estudios clínicos: Fluido seminal normal.
Diagnostico: Epididimitis crónica secundaria a prostatitis crónica.
Valor de la Deficiencia asignada: 3%. La historia clínica y el examen físico corresponden
a la clase 1.
EJEMPLO 7.32: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático
(Clase 2 Deficiencia entre el 7% y el 11%)
Persona: Hombre de 30 años de edad
Historial clínico: Orquitis bilateral causada por paperas, dos años antes; atrofia testicular
bilateral. Padre de dos hijos antes de la enfermedad.
Síntomas actuales: Actualmente infértil
Examen físico: No anormalidades.
Estudios clínicos: Al análisis del semen, hay notable ologospermia
Diagnostico: Oligoespermia
Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Las pruebas objetivas son de la clase 2, valor
predeterminado grado B (9%). Se ajusta al 11% por presentar síntomas continuos,
compatible la clase 3. Esta deficiencia debe combinarse con la deficiencia obtenida del
compromiso endocrino.
EJEMPLO 7.33: Enfermedad Del Testículo, Epidídimo Y Cordón Espermático
(Clase 3 Deficiencia del 15%)
Persona: Hombre de 18 años de edad.
Historial clínico: Daño causado por maquinaria agrícola; amputación escrotal y su
contenido. Examinados 2 años más tarde, cuando su condición es estable.
Síntomas actuales: Erecciones normales; no actividad sexual
Examen físico: cicatrices perineales
Estudios clínicos: Ninguno
Diagnostico: Orquidectomia traumática
Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Esta se debe combinar las deficiencias
hormonales.
7.5.4 Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales
La próstata y las vesículas seminales proporcionan la adecuada nutrición, el medio
ambiente para el transporte de los espermatozoides y el semen. Estas deficiencias deben
combinarse con las dadas por alteración de las funciones urinarias.
Los síntomas y signos por enfermedad de la próstata y las vesículas seminales
generalmente incluyen dolor local o referido, sensibilidad, cambios en el tamaño y textura
de la próstata, Oligoespermia y anormalidades del tractor urinario.
Las pruebas objetivas incluyen urografía, endoscopia, ultrasonido de próstata, vasografía,
biopsia examen de secreción prostática, y análisis de la excreción de hormonas
masculinas.
Los hallazgos físicos y las pruebas objetivas son el factor principal para valorar las
deficiencias.
Tabla 7.14
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Historial
clínico
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la próstata y de las vesículas seminales (a)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
7% - 13%
1 3 5
(A B C )
7 10 13
(A B C)
No presenta
síntomas por
enfermedad de
la próstata y
por disfunción
seminal y no
requiere
tratamiento
No
presenta
alteración
anatómica
Predeterminado
Presenta signos y
síntomas por
disfunción de la
próstata. No requieren
tratamiento continuo
Pruebas
Alteración anatómica
físicas
permanente de leve a
pertinentes
moderada.
(cistoscopia
(b)
y / o TAC)
a): Combinar con las deficiencias por disfunción sexual y/o
b): Factor Principal
EJEMPLOS
Clase 2
Predeterminado
Presenta síntomas y
signos por disfunción
de la próstata a pesar
del tratamiento
continuo.
Alteración anatómica
permanente de
moderada a severa.
Clase 3
15%
Presencia de síntomas
de disfunción de
próstata. Sólo
responden
parcialmente al
tratamiento.
Presenta ablación de
la próstata y de los
vasos seminales
incontinencia urinaria cuando están presentes.
EJEMPLO 7.34: Enfermedad De La Próstata Y De La Vesícula Seminal (Clase 1
Deficiencia entre el 1% y el 5%)
Persona: Hombre de 42 años de edad
Historial clínico: Episodio de prostatitis aguda durante 10 años. Requiere tratamiento
solamente durante los episodios.
Síntomas actuales: Disconfort leve a nivel perineal que requieren medicamentos para el
dolor. Fiebre cuando se exacerba.
Examen físico: Sensibilidad de la próstata
Estudios clínicos: Masaje de la próstata con cultivos de bacterias.
Diagnostico: Prostatis crónica con episodios febriles agudos
Valor de la Deficiencia asignada: 3%. Los hallazgos físicos corresponden a la clase 1, con
valor predeterminado del grado B. y los síntomas intermitentes leves, están en la misma
clase.
Comentarios: Necesita urocultivo permanente y control de infecciones del tracto urinario.
EJEMPLO 7.35: Enfermedad de la próstata y de la vesícula seminal (Clase 2
deficiencia entre el 7% y el 13%)
Persona: Hombre de 34 años de edad
Historial clínico: presento 15 meses atrás, drenaje de abscesos prostáticos; cuadro de
prostatitis controlada solamente con antibacterianos diarios. Algunas veces necesita de
analgésicos orales dos veces al día.
Síntomas actuales: Dolor perineal; fiebre de bajo grado
Examen físico: Próstata agrandada e indurada
Estudios clínicos: Hemospermia
Diagnostico: Prostatitis recurrente aguda y crónica
Valor de la Deficiencia asignada: 10%: El examen físico y la necesidad continua de
tratamiento para el control de los síntomas, lo clasifican en clase 2.
Comentarios: Si desarrolla síntomas obstructivos puede requerir cistoscopia y resección
transuretral de la próstata.
EJEMPLO 7.36: Enfermedad De La Próstata Y De La Vesícula Seminal (Clase 3
Deficiencia del 15%)
Persona: Hombre de 50 años de edad.
Historial clínico: Prostatectomia radical por cáncer de próstata.
Síntomas actuales: No hay dificultad urinaria. Ocasionalmente incontinencia nocturna.
Alteración de la función sexual.
Examen físico: No estenosis a nivel de la anastomosis uretral.
Estudios clínicos: PS: 0 microgramos /L.
Diagnostico: Enfermedad no residual después de prostatectomia radical.
Valor de la Deficiencia asignada: 15%. Por ablación de la próstata y la vesícula seminal;
se deben combinar con las deficiencias dadas por la disfunción sexual.
Comentarios: Monitoreo de PSA por recurrencia del cáncer.
7.6 Órganos Reproductivos Femeninos
Los órganos reproductivos femeninos incluyen vulva, vagina, cérvix, útero, trompas de
Falopio y ovarios. El sistema reproductor femenino está influenciado por la edad,
especialmente en las mujeres en la edad de procreación. Se deben considerar las
diferencias fisiológicas entre las mujeres pre menopáusicas y post menopáusicas al
evaluar las deficiencias por enfermedades del sistema reproductivo
7.6.1. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de la vulva y la vagina.
La vulva tiene funciones cutáneas, sexuales y urinarias. La disfunción urinaria de la vulva
se valora en la tabla sobre enfermedades de la uretra y se deben combinar los valores
obtenidos. La vagina también tiene función durante el parto como canal al nacimiento. El
clítoris es un órgano eréctil importante en la función sexual.
Los síntomas y signos por enfermedad de la vulva y vagina incluyen pérdida ó alteración
de la sensibilidad; pérdida de la lubricación; vulvaginitis; vulvitis; vaginitis; cicatrización;
ulceración; estenosis; atrofia o hipertrofia; displasia o neoplasia; dificultades en las
relaciones sexuales, urinarias y el parto vaginal y defectos en la estructura del periné.
Las calificaciones de la función sexual femenina están dadas por pérdida física o de la de
la función. La pérdida del interés de la libido ó del orgasmo se examina en el capítulo de
deficiencias por Alteraciones del Comportamiento y la Enfermedad Mental. El factor
principal corresponde a los hallazgos físicos encontrados.
Tabla 7.15
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
Historial
(a)
clínico
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de la vulva y la vagina
Clase 0
Clase 1
0
1% - 7%
9% - 17%
1 4 7
(A B C )
9 13 17
(A B C)
Predeterminado
Los síntomas o
signos de la
enfermedad vulvar o
vaginal o la
deformidad no
requieren tratamiento
continuo, sólo se
presentan con las
relaciones sexuales
Predeterminado
Los síntomas o signos
de la enfermedad
vulvar o vaginal
requieren tratamiento
continuo
Y
La relación sexual
sólo es posible con
algún grado de
dificultad.
Alteración moderada
en la anatomía vaginal
o vulvar, con un
potencial limitado para
el parto vaginal en
premenopáusicas
No síntomas
por
enfermedad de
la vulva ó la
vagina ó
interferencia
con la
actividad
sexual
Si son pre
menopáusicos.
Presentan una
vagina
adecuada para
partos.
Leve alteración en la
anatomía vaginal o
vulvar,
con
un
impacto menor sobre
el potencial para el
parto
vaginal
en
premenopáusicas
Clase 2
Clase 3
20%
Los síntomas o signos
de la enfermedad
vulvar o vaginal no
son controlados por
tratamiento
Y
las relaciones
sexuales no son
posibles
Alteración significativa
en
la
anatomía
vaginal o vulvar y
Signos físicos
vaginal
(b)
encontrados
Y
No es posible parto
vaginal
en
premenopáusicas
a): Si pertenece a la clase 2, pero afirma que las relaciones sexuales no son posibles por enfermedad de la
vulva ó vagina, se le asigna el mayor valor de esta clase, es decir el 17%.
b): Factor Principal: Si la persona es post menopáusica, en las clases 2 y 3, la deficiencia baja al grado
inferior de la clase correspondiente. Esto al considerar que las deficiencias se determinan en personas con
capacidad reproductiva.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.37: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 1 Deficiencia del 1%
al 7%)
Persona: Mujer de 38 años de edad
Historial clínico: obesa; tres partos vaginales; Dermatitis genitocrural crónica y recurrente.
Disconfort más marcada durante el clima cálido y húmedo; remisión de síntomas con el
control de peso y evitar el uso de ropa apretada y debe tener medidas higiénicas.
Actividad sexual satisfactoria cuando no tiene excesiva irritación vulvar.
Síntomas actuales: mejoría de la dermatitis. Asintomático
Examen físico: Eritema leve
Estudios clínicos: Resultados de cultivos por infección micótico negativos. Glicemia
normal.
Diagnostico: Dermatitis de la vulva; intertrigo
Valor de la Deficiencia asignada: 4%. Se da la clase 1 grado C, por tener los criterios de
esta clase.
EJEMPLO 7.38: Enfermedad de la vulva y de la vagina (Clase 2 Deficiencia entre el
9% y el 17%)
Persona: Mujer de 34 años de edad
Historial clínico: Corrección quirúrgica de fístula recto vaginal después del segundo parto
vaginal. Severa estenosis vaginal; dilataciones vaginales intermitentes bajo anestesia.
Requiere de uso de crema vaginal permanente. El tercer hijo fue por cesárea al no ser
posible el parto vaginal.
Síntomas actuales: Coito vaginal posible pero doloroso, no disfrute y no sensación
sexual.
Examen físico: Vagina pequeña y poco profunda; eritematoso; área del clítoris intacta.
Estudios clínicos: Ninguno
Diagnostico: Estenosis vaginal severa postoperatorio
Valor de la Deficiencia asignada: 17%. Por estar limitado el parto vaginal, se da la clase 2
grado B. Por la imposibilidad virtual del coito vaginal, de la clase 3, entonces se eleva el
valor dentro de la clase 2 al grado C.
EJEMPLO 7.39: Enfermedad de la Vulva y de la Vagina (Clase 3 Deficiencia del 20%)
Persona: Mujer de 30 años de edad
Historial clínico: dos hijos. Carcinoma invasivo de células escamosas del cuello uterino.
Tratamiento con radiación. Fístula vesico vaginal, fístula recto vaginal y severa estenosis
vaginal. Embarazo probable.
Síntomas actuales: Relaciones sexuales imposible.
Examen físico: Vagina de 2 cm de profundidad, tracto urogenital a 5 mm del carcinoma
del cuello uterino. Presenta secreción de moco, expulsión de heces y orina a través de la
vagina.
Estudios clínicos: Ninguno
Diagnostico: Fístula vesico vaginal, fístula recto vaginal y severa estenosis vaginal
Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Ambos, síntomas y hallazgos físicos corresponden
a la clase 3. Este valor se debe combinar con la deficiencia obtenida por daños en la
vejiga y recto.
Comentario: Puede necesitar una derivación urinaria.
7.6.2. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad del cuello uterino y el útero.
El cuello uterino sirve como vía de paso para los espermatozoides y la sangre menstrual,
mantiene cerrado el cuello durante el embarazo y sirve como salida al canal vaginal para
el parto. Las hormonas son elaboradas por los ovarios o las administran en forma
exógena hacia el útero.
El útero sirve como un órgano de la menstruación, un medio de transporte de los
espermatozoides, y recibe los productos de la fertilización. El útero suministra la energía
para la primera y tercera etapas del trabajo de parto y en parte, para la segunda etapa.
Los síntomas y signos por deficiencia del cérvix y el útero incluyen anormalidades
menstruales, de la fertilidad, el embarazo y el trabajo de parto; excesivo tamaño del canal
cervical, estenosis ó atresia; incompetencia del cuello uterino durante el embarazo;
desarreglos menstruales; desplazamiento del útero; displasia y neoplasia.
Pruebas objetivo útiles en la evaluación de la función cervical y del útero incluyen estudios
del moco cervical; frotis vaginal, cervical e intrauterina para estudios citológicos; biopsias,
ultrasonido; estudios radiológicos usando medios de contraste; estudios hormonales de
sangre y orina; registros de temperaturas basal; estudios de concentración, movilidad de
espermatozoides; dilatación y curetaje uterino; estudios microscópicos de endometrio;
ginecografía; laparoscopia; RNM:, TAC; histeroscopia; ultrasonido placentario y
sonohisterografía con solución salina.
Los hallazgos físicos son el factor principal para la determinación de las deficiencias.
Tabla 7.16
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
Historial
(a)
clínico
Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad
del cuello uterino y el útero.
Clase 0
Clase 1
0
1% - 7%
9% - 17%
1 4 7
(A B C )
9 13 17
(A B C)
Predeterminado
Presenta síntomas y
signos por
deformidad del cuello
ó del útero. Requiere
tratamiento
intermitente
Predeterminado
Presenta síntomas y
signos por deformidad
del cuello ó del útero.
Requiere tratamiento
continuo
ó
Presenta estenosis
cervical. Requiere de
tratamiento periódico.
No presenta
síntomas ó
signos por
enfermedad
del cuello
uterino ó el
útero ó ambos
Ó
No
presenta
patología
cervical
ó
uterina
Clase 2
Clase 3
20%
Los síntomas y signos
del cuello del útero no
son controlados por el
tratamiento.
Presenta estenosis
cervical, no requieren
tratamiento
Presenta una pérdida
anatómica
ó
deformidad
significativa del cuello
de útero o del útero
en el periodo post
menopausico
Presenta una
Presenta
una
estenosis importante
estenosis
cervical
del cuello ó una
completa o la pérdida
pérdida
anatómica
ó
funcional completa del
Signos físicos
deformidad importante
cuello uterino y útero
(b)
encontrados
significativa del cuello
en
el
período
de útero o del útero en
premenopáusico
el periodo
premenopáusico
a): Si pertenece a la clase 2 y presenta síntomas no controlados ser le otorga un 17% de deficiencia
b): Factor principal: Determina la clase de deficiencia por patología anatómica y funcional en estado
reproductivo. Valor máximo en posmenopáusicas es del 7%
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.40: Enfermedad del cuello y el útero (Clase 0 Deficiencia del 0%)
Persona: Mujer de 22 años de edad.
Historial clínico: Menarca a los 14 años de edad. Periodos menstruales de 3 días de
duración, volumen normal; ciclos regulares. Gestante después de año y medio de
matrimonio; no anticonceptivos. No crecimiento de leiomioma durante el embarazo; sin
dolor asociado al tumor. Parto de 38 semanas de gestación. Después del parto presenta
periodos menstruales cada 32 días aprox. Volumen y duración normales.
Síntomas actuales: Ninguno
Examen físico: Al examen pélvico presenta ligera asimetría uterina. Interior suave; masa
no dolorosa, 4 cm. de diámetro, proyectado desde el útero.
Estudios clínicos: Leimioma confirmado por ultrasonido.
Diagnostico: Leimioma subserosa uterino asintomático.
Valor de la Deficiencia asignada: 0%
EJEMPLO 7.41: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 1 Deficiencia entre el 1%
y el 7%)
Persona: Mujer de 60 años de edad
Historial clínico: Adenomiosis; histerectomía vaginal 20 años atrás. Prolapso cúpula
vaginal
Síntomas actuales: A la presión pélvica se observa masa grande que sobresale la vulva.
Examen físico: Prolapso de la cúpula vaginal, rectócele, cistocele, o descenso vaginal no
importantes.
Estudios clínicos: No infección
Diagnostico: Prolapso cúpula vagina post histerectomía
Valor de la Deficiencia asignada: 1%. Clase 1, en edad postmenopáusica, grado A, la que
se debe combinar con el prolapso vaginal.
EJEMPLO 7.42 Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 2 Deficiencia del 9% al
17%)
Persona: Mujer de 30 años de edad
Historial clínico: conizacion cervical. Partos 2. Estenosis cervical parcial; retención
menstrual. Requiere de 2 a 4 dilataciones cervicales con intervalos mensuales debido a
dismenorrea. Embarazo 2 años después de la conizacion. Realizan cesárea por
embarazo de 38 semanas de gestación, por desprendimiento de placenta.
Síntomas actuales: requiere de dos dilataciones cervicales cada mes.
Examen físico: Estrechamiento del cuello uterino.
Estudios clínicos: Ninguno.
Diagnostico: Estenosis cervical incompleta.
Valor de la Deficiencia asignada: 13%. La estenosis cervical corresponde a la clase 2, con
valor predeterminado grado B.
EJEMPLO 7.43: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 3 Deficiencia del 20%)
Persona: Mujer de 34 años de edad
Historial clínico: Severo prolapso uterino debido a parto vaginal con recién nacido grande,
después de un parto largo y difícil. Reparación quirúrgica de la pared vaginal anterior y
posterior, amputación extensa del cuello uterino y la fijación posterior del útero por la
plicatura del ligamento ancho.
Síntomas actuales: Tres embarazos que terminaron en abortos espontáneo entre 12 y 16
semanas de gestación, debido a la dilatación cervical.
Examen físico: Gran prolapso uterino que causa molestias.
Estudios clínicos: Test de papanicolau pendiente.
Diagnostico: Ausencia parcial e Incompetencia cervical, prolapso uterino.
Valor de la Deficiencia asignada: 20% La incompetencia cervical y la sintomatología
pertenece a la clase 3.
Comentario: Reparación de cuello uterino incompetente a diferencia de tener éxito debido
a la ausencia parcial de cuello uterino. Podrían tratar cerclaje vía abdominal
EJEMPLO 7.44: Enfermedad Del Cuello Y El Útero (Clase 3 Deficiencia del 20%)
Persona: Mujer de 28 años de edad
Historial clínico: 0 embarazos. Carcinoma de células escamosas, invasivo cervical
Estadio IB. Los ganglios linfáticos no muestran la enfermedad metastásica. Histerectomía
radical con linfadenectomia pélvica; ovarios conservados.
Síntomas actuales: Asintomático
Examen físico: Vagina normal.
Estudios clínicos: Ninguno.
Diagnostico: Ausencia de útero en mujer en edad reproductiva, secundaria al tratamiento
de carcinoma invasor de células escamosas del cuello uterino.
Valor de la Deficiencia asignada: 20%. Por ausencia de útero corresponde la clase 3.
7.6.3. Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
enfermedad de las trompas de Falopio y el ovario.
Las trompas de Falopio transportan los óvulos y espermatozoides. Los ovarios desarrollan
y liberan los óvulos y secretan hormonas reproductivas.
Entre los síntomas y signos por enfermedad de las trompas de Falopio y los ovarios se
incluyen dolor pélvico, sangrado, flujo vaginal; estenosis de las trompas de Falopio ú
obstrucción; características morfológicas anormales; masas pélvicas; neoplasias;
ausencia de ovulación, ovulaciones poco frecuentes o anormales; secreciones
hormonales anormales; y disfunciones menstruales.
La pruebas objetivas para evaluar la función de las trompas de Falopio ó de los ovarios
tenemos frotis cervical y vaginal para estudios citológicos; radiografías de pelvis;
histerosalpingografia; ginecografía; biopsia de ovario; análisis de hormonas en sangre y
orina; ultrasonidos; RNM; TAC; laparoscopia; y estudios de temperatura basal y corporal.
Los desordenes hormonales se estudiaran en el capítulo respectivo y las deficiencias se
combinarán con las dadas por las alteraciones de las trompas de Falopio y los ovarios.
Las pruebas objetivas son el factor principal para clasificar y predetermina el valor inicial
de la deficiencia.
TABLA 7.17 Procedimiento para la calificación de las deficiencias por enfermedad
de las trompas de falopio y el ovario
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Historial
(b)
clínico
Resultado
de pruebas
(C)
objetivas
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
7% - 11%
1 3 5
(A B C )
7 9 11
(A B C)
Predeterminado
Síntomas o signos
ocasionales por
enfermedad de la
trompa de Falopio o
del ovario que no
requieren tratamiento
continuo.
Funcionamiento
normal de una sola
trompa de Falopio ó
Predeterminado
Síntomas o signos
frecuentes por
enfermedad de la
trompa de Falopio o del
ovario que requieren
tratamiento
No síntomas ó
signos por
enfermedad de
la trompa de
Falopio o del
ovario
No
anormalidades
por
daño
Clase 2
Enfermedad
significativa de la
trompa de Falopio ó del
Clase 3
(a)
15%
Síntomas o signos
continuos por
enfermedad de la
trompa de Falopio o
del ovario que no
responden al
tratamiento
Pérdida anatómica ó
de la función de las
trompas de Falopio o
anatómico
ó de un sólo ovario en el ovario, pero persiste la
la pérdida de ambos
funcional de la período
pre permeabilidad tubárica
ovarios en el período
trompa
de menopáusico.
y la ovulación es
pre menopáusico.
Falopio ó del
posible
ovario
a): Con sólo cumplir 1 criterio de la clase 3, se da el único valor. Por otra parte, si la persona está en clase 2,
pero no responden al tratamiento (clase 3 por historial clínico), la deficiencia es del 11%. Estos valores de
deficiencia se combinan con las deficiencias obtenidas por sistema endocrino para la pérdida de la función
hormonal
b): La historia es lo que modifica el impacto de los resultados de las pruebas objetivas
c): Los factores principal que impulsan el deficiencia corresponde a la patología anatómica y el estado
reproductivo. No se otorga deficiencia, si la pérdida se produce en el período posmenopáusico, o cuando no
se espera nuevos embarazos.
EJEMPLOS
EJEMPLO 7.45: Enfermedad de las Trompas De Falopio y los Ovarios (Clase 0)
Persona: Mujer de 28 años de edad
Historial clínico: no embarazo después de 6 años de matrimonio. Frecuencia media de las
relaciones sexuales, sin anticonceptivos. La menstruación cada 40 a 60 días desde la
menarca a la edad de 12 años. Con administración de citrato de clomifeno para inducir la
ovulación, presento embarazo después del segundo ciclo. Parto a término con recién
nacido sano.
Síntomas actuales: Asintomático.
Examen físico: Normal.
Estudios clínicos: Histerosalpingografia mostró permeabilidad tubárica. El conteo de
espermatozoides normales en el análisis del semen del esposo.
Diagnostico: Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis con ovulación irregular.
Valor de la Deficiencia asignada: 0%. Al no presentar daño en el ovario. La deficiencia por
enfermedad endocrina debe ser valorada en el capítulo respectivo.
EJEMPLO 7.46: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (clase 1
deficiencia entre el 1% y el 5%)
Persona: Mujer de 32 años de edad
Historial clínico: 2 hijos.
Síntomas actuales: Infección severa a nivel de la pelvis izquierda con oclusión completa
de la trompa de Falopio derecha. Actualmente asintomático
Examen físico: Tamaño de útero normal; Trompa de Falopio derecha dilatada.
Estudios clínicos: Trompa de Falopio derecha ocluida con hidrosalpinx de 6 cm. y
salpingectomia.
Diagnostico: Salpingectomia unilateral.
Valor de la Deficiencia asignada.1%. La salpingectomia unilateral corresponde a la clase
1, valor predeterminado del grado B, 3%. Sin embargo, la ausencia de síntomas
determina el grado 1. (1%)
EJEMPLO 7.47: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovarios (Clase 2
Deficiencia entre el 7% y el 11%)
Persona: Mujer de 27 años de edad
Historial clínico: Dos hijos. Aumento del dolor secundario a endometriosis severa pélvica.
Laparotomía para resección bilateral endometrioma ovárico, resección de implantes
peritoneales y fulguración; neurectomía pre sacra. Dos embarazos con partos normales,
hijos sanos. Alimentados con leche materna durante 14 meses. Tratamiento médico
continúo dos veces al día y analgésicos antiinflamatorios para la supresión del dolor
recurrente crónico.
Síntomas actuales: Dolor pélvico secundario por endometriosis recurrente.
Examen físico: Anexos y útero sensibles.
Estudios clínicos: Cultivos: no infecciones.
Diagnostico: Endometriosis pélvica recurrente.
Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Aunque mantiene permeabilidad de las trompas,
presenta una enfermedad importante, los síntomas son continuos, hacen que se mueve
al grado B de la clase 2.
EJEMPLO 7.48: Enfermedad De Las Trompas De Falopio Y Los Ovario (Clase 3
Deficiencia del 15%)
Persona: Mujer de 27 años de edad
Historial clínico: Tumor de Wilm´s en la Infancia; nefrectomía radical, recibió radiación y la
quimioterapia abdominal.
Síntomas actuales: Menstruaciones irregulares. No gestaciones. No embarazos después
de 5 años de relaciones sexuales sin protección.
Examen físico: Cicatriz por nefrectomía.
Estudios clínicos: Análisis del semen con recuento de espermatozoides normales.
Histerosalpingograma con trompas de Falopio permeables. Por estudios hormonales se
encontró insuficiencia ovárica primaria.
Diagnostico: La infertilidad debida a la insuficiencia ovárica primaria.
Valor de la Deficiencia asignada.15%. Debido a la pérdida de la función ovárica
(considerando la edad pre menopáusica) corresponde a la clase 3; y se combinan con el
valor de la deficiencia obtenida con el trastorno del tracto urinario y el trastorno
endocrino, de acuerdo a los capítulos correspondientes.
CAPÍTULO 8
DEFICIENCIAS POR TRASTORNOS DE LA PIEL Y ANEXOS Y DAÑO ESTÉTICO
Autora:
MD. Sandra Gallegos
Estructura del capítulo
8.1 Objetivo
8.2
Principios de evaluación y definiciones
8.2.1 Consideraciones preliminares
8.2.2 Interpretación de síntomas y signos
8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel
8.3.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por daño estético- Desfiguración.
8.3.1.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial
8.3.1.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Cicatrices.
8.3.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Dermatitis de Contacto
8.3.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alergia al látex y gomas
8.4 Resumen para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de la piel
8.5 Ejemplos
8.6 Bibliografía
Índice de tablas
Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel
Tabla 8.2 Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel
Tabla 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial – Desfiguración
Tabla 8.4 Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel
8.1 Objetivo
Proveer los criterios para el reconocimiento y la evaluación del déficit anatómico y
funcional por alteraciones permanentes por de la piel y sus anexos en relación con la
función que esta desempeña.
Se considera alteración permanente de la piel, cualquier anormalidad dermatológica o
perdida de piel que persiste después del tratamiento médico y la rehabilitación sin
probabilidad de mejoría con o sin tratamiento médico en el próximo año y que afecta las
actividades de la vida diaria. En este capítulo también se considera la valoración del daño
estético.
8.2 Principios de evaluación y definiciones
8.2.1 Consideraciones preliminares
La piel es el órgano más extenso del cuerpo, tiene una superficie media de 1,6 m 2 y un
peso de aproximadamente 4 Kg. Está constituida por la epidermis, la dermis (tejido
conectivo) y el tejido graso (adiposo o subcutáneo). La piel tiene múltiples funciones
(tabla 8.1) que son desarrolladas por las diferentes estructuras, células y anexos que la
componen.
La piel no es sólo una capa protectora. Es un sistema que regula la temperatura corporal,
percibe los estímulos de dolor y placer, no permite que determinadas sustancias entren en
el organismo y representa una barrera protectora frente a los efectos perjudiciales del sol.
El color, la textura y los pliegues de la piel contribuyen a identificar a los individuos.
Cualquier alteración en el funcionamiento o en la apariencia de la piel puede tener
consecuencias importantes para la salud física y mental.
Tabla 8.1 Estructura, funciones y alteraciones de la piel
Estructura
Función
Alteración
Epidermis
Estrato corneo
Células escamosas
y basales
Melanocitos
Células
de
Langerhans
Dermis
Vasos sanguíneos y
mastocitos
Barrera
contra
microorganismos,
químicos, y pérdida de líquidos
Regeneración del estrato corneo y de
heridas
Protección
contra
la
radiación
ultravioleta
Inmunológica (vigilancia, respuesta)
Infecciones, dermatitis de contacto, xerosis
Nutrición, termorregulación hidratación
Ulceras, golpe de calor, urticaria (contacto,
sistémica), síndrome de vibración mano
brazo
Linfedema
Neuropatías, dolor, prurito, cambios en la
sensibilidad
Cicatrices
hipertróficas
y
atróficas,
esclerodermia
Intolerancia al calor
Vasos linfáticos
Tejido nervioso
Inmunitaria, drenaje linfático
Sensibilidad
Tejido conectivo
Protección de trauma, reparación de
heridas
Termoregulación
Glándulas
sudoríparas
Glándulas sebáceas
Pelo
Uñas
Síntesis de grasas superficiales de la
piel
Aislamiento, apariencia externa
Manipulación de objetos pequeños
Carcinoma
de
células
basales
o
escamosas, ulceras
Vitíligo,
quemaduras
solares,
hiperpigmentación, melanoma
Dermatitis alérgica de contacto
Acné, cloaracné, xerosis
Foliculitis, alopecia
Paroniquia, distrofia, onicolisis, dificultad
para el agarre
Muchas enfermedades de la piel se pueden identificar a través de una simple exploración
visual. Deberán identificarse las características de la anomalía tales como, tamaño,
forma, color y localización, además de la presencia o ausencia de otros signos o
síntomas.
El calificador debe documentar el curso clínico y la presencia de la enfermedad asociada
a posibles exposiciones intermitentes. La evaluación requiere una historia clínica detallada
un examen físico y el uso de pruebas diagnosticas.
Las enfermedades de la piel se objetivan mediante:
Anamnesis (historia actual, antecedentes personales y familiares)
Examen físico
Evolución de la enfermedad en el tiempo
Historia laboral
Estudios diagnósticos según cada caso particular, tales como:
o
Estudios de laboratorio de valoración general y de valoración local específica
(infectológica, microbiana, micótica o cutánea)
o
Estudios de valoración inmunológica: directa o indirecta, congénita o adquirida.
o
Test cutáneos: en alergias generales o circunscritas a los signos locales;
efectuados en estado de mejoría clínica transitoria del paciente
o
Biopsia de piel y estudio anátomo-patológico con tinción especifica según los
diagnósticos presuntivos del médico tratante dermatólogo, (cutáneos o sistémicos de
última generación)
Los estudios mencionados constituyen una guía, quedando a juicio del médico calificador
solicitar interconsultas con el Médico Dermatólogo para otros estudios no mencionados
que contribuyan a una valoración mejor y más completa.
8.2.2 Interpretación de síntomas y signos
En muchos casos la limitación para llevar a cabo las actividades diarias se basan en
síntomas, esta información puede ser subjetiva y posiblemente, en algunos casos mal
interpretada por lo que no sirve como criterio único para decidir la clase de deficiencia por
lo que se deben obtener datos objetivos sobre el alcance de la limitación e integrar los
hallazgos con los datos subjetivos para estimar la deficiencia.
Pruebas objetivas: A pesar de que existen múltiples escalas para la medición o para la
valoración de la limitación de actividades de la vida diaria por alteraciones de la piel, estas
no se incorporan en la evaluación teniendo en cuenta su poca aceptación en el ámbito
clínico.
Prurito: es uno de los síntomas más frecuentes en dermatología y consiste en una
sensación cutánea que cuando es moderada o intensa desencadena una respuesta
motora, más o menos enérgica, que es el rascado.
Naturalmente, la severidad del prurito y, por ende, el rascado que induce, depende de los
estímulos desencadenantes, del estado de las terminaciones y vías nerviosas donde se
captan y por las que se transmiten éstos, y de la capacidad de percepción de los centros
talamocorticales correspondientes. Los episodios leves y de corta duración, aun cuando
puedan recidivar durante cierto tiempo, apenas causan trastornos. Por el contrario,
cuando el prurito es intenso, prolongado y/o recurrente origina importantes lesiones
cutáneas secundarias e incluso es capaz de afectar a la personalidad.
Los síntomas de un prurito generalizado con o sin lesiones cutáneas pueden estar
relacionados con un gran número de patologías, desde una sequedad de la piel hasta un
carcinoma, por lo que su etiología debe ser explorada. Algunos factores etiológicos del
prurito son xerosis, escabiosos, reacciones secundarias a fármacos y otras enfermedades
de la piel. Se observa prurito generalizado en un gran porcentaje de los pacientes con
enfermedad renal terminal y en un 70-90% de aquellos que deben ser sometidos a
hemodiálisis. Otras enfermedades que conllevan un prurito generalizado asociado son la
colestasis con o sin obstrucción intrahepática o posthepática, la cirrosis biliar primaria, la
colestasis asociada a las fenotiazinas y a los anticonceptivos orales y otros tipos de
colestasis17.
En la evaluación del prurito asociado a alteraciones de la piel se deberá tener en cuenta:
a)
Interferencia en la realización de las actividades de la vida diaria
b)
En qué medida el prurito se soporta con hallazgos objetivos del rascado tales
como, liquenificación, escoriaciones, hiperpigmentación. En caso de discordancia de los
signos con los síntomas referidos de prurito, deberá solicitarse interconsulta especializada
Prueba de parche: realización interpretación y relevancia.
Es una técnica estandarizada, reproducible y se considera la prueba de referencia del
diagnóstico de la dermatitis de contacto alérgica. Las baterías usadas para su realización
se encuentran comercialmente distribuidas por compañías especializadas en Estados
Unidos o Europa; no existe una batería colombiana y aquí no hay un sitio directo de
distribución18.
Existen baterías estándar que deben utilizarse en todos los pacientes estudiados y otras
baterías accesorias, las cuales se utilizan dependiendo del individuo específico y de lo
que se esté investigando. En algunos casos, por ejemplo, en empleados de florícolas con
sospecha de alergia a plantas, se pueden aplicar, además de las baterías básicas,
fragmentos de plantas con las que el empleado tiene contacto (Hernández, Heras y
Conde-Salazar, 2003).
17
http://www.iqb.es/monografia/diseases/e010_01.htm
Ministerio de la Protección Social, Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de
Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA), Bogotá, Agosto 2008 , p 44-45
18
Existen dos técnicas de aplicación: la prueba TRUE, en la cual los alergenos vienen
diluidos en una base polimérica y están listos para ser aplicados en la piel. La otra técnica
es la de las cámaras de Finn, las cuales consisten en unas cúpulas de aluminio donde se
colocan los diferentes alergenos en cantidades estandarizadas
Con cualquiera de los dos métodos se obtienen resultados similares. Se colocan en la
espalda del paciente, se dejan allí durante 48 horas y se retiran. La primera lectura se
realiza a las 48 horas y luego se hace una lectura tardía 48 horas después. Algunos
alergenos ameritan una lectura dos días después. Se obtiene una graduación de
positividad según la siguiente escala:
+/- Reacción dudosa.
+ Positiva, eritema edema o pápulas.
++ Fuertemente edematosa o vesicular.
+++ Respuesta extrema, ampollosa o ulcerada.
- Reacción negativa.
Las pruebas de parche pueden dar resultados falsos negativos y falsos positivos.
La interpretación de las pruebas de parche requiere entrenamiento y experiencia. El
diferenciar entre una respuesta irritativa o alérgica en la prueba de parche no es sencillo,
pues a pesar de que las sustancias utilizadas en las diferentes baterías son
estandarizadas para desencadenar la mínima respuesta irritativa, en algunos casos como
el níquel, cromo, clorhexidina, glutaraldehído y formaldehído se producen frecuentes
reacciones irritativas. La irritación puede verse con un aspecto de papel de cigarrillo,
pústulas, efecto borde (reacción positiva en el borde de la cúpula). En algunos casos se
presenta un fenómeno llamado angry back o hiperexcitabilidad cutánea.
Realizada la lectura y catalogada como respuesta alérgica, se debe determinar la
relevancia de esta respuesta. La relevancia determina si la respuesta alérgica descubierta
con el examen es la causante de los síntomas eccematosos vistos en el examinado. La
relevancia se clasifica en presente, cuando tiene relación directa con el cuadro actual del
examinado; pasada, cuando fue causa de una dermatitis antigua.
Cuando hay un resultado positivo el médico calificador debe determinar si la relevancia es
definitiva probable, posible o desconocida de acuerdo con los siguientes criterios:
Cuando hay una exposición comprobada al alérgeno y se evidencia correlación de
las áreas de exposición con las áreas afectadas por la dermatitis, se clasifica la
relevancia como definitiva.
Si con base en el conocimiento de la exposición, se establece que el paciente
muy probablemente está expuesto al alérgeno en las áreas afectadas por la dermatitis la
relevancia se clasifica como probable.
Si existe una exposición posible al alérgeno pero esta no puede ser confirmada, la
relevancia se clasifica como posible.
Si no se puede identificar exposición al alérgeno la relevancia se clasifica como
desconocida, porque no se puede descartar la posibilidad de exposición.
Por ejemplo un paciente con dermatitis de manos le realizan un test de parche y
encuentran que es alérgico al acelerador de la goma.
Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador y el
paciente tiene una prueba de parche positiva con una muestra del guante la relevancia es
definitiva.
Si el fabricante confirma que los guantes del paciente contienen el acelerador pero
la muestra del guante no está disponible para el test de parche la relevancia es probable.
Si no se puede determinar si el guante no contiene el acelerador la relevancia se
clasifica como posible.
Si el fabricante establece que el guante no contiene el acelerador, la relevancia
debe clasificarse como desconocida toda vez que es posible que existan otras
exposiciones a un acelerador desconocido por el paciente y el médico o es posible que el
fabricante haya dado una información incorrecta.
8.3
Criterios para la calificación de las deficiencias por alteraciones de la piel.
Para determinar la clase de deficiencia (tabla 8.2) se evalúa primero la severidad de la
condición de la piel, la frecuencia, la intensidad y la complejidad de la condición médica, el
régimen de tratamiento y el impacto de las alteraciones de la piel en la capacidad del
individuo para realizar las actividades de la vida diaria (AVD).
La carga de adherencia al tratamiento puede ser significativa en las enfermedades
dermatológicas sobre todo en pacientes que requieren empapar diariamente la piel
afectada, aplicando medicamentos tópicos en grandes extensiones del cuerpo,
protegerse del sol, o asistir a consultas de dermatología varias veces a la semana para
fototerapia. Esta carga de adherencia al tratamiento puede afectar la capacidad del
individuo para realizar sus actividades de la vida diaria y debe considerarse para la
determinación inicial de la clase de deficiencia.
Después de definir la clase de deficiencia usando este factor debe considerarse el
examen físico y las pruebas diagnosticas para determinar el grado exacto que mejor
representa la deficiencia de la persona evaluada. Los rangos de deficiencia están dados
en términos de la persona global.
Todos los pacientes antes de ser calificados deben estar evaluados de acuerdo con los
criterios contenidos en el resumen de evaluación de la tabla 8.3.
La máxima deficiencia por enfermedades de la piel es 58%, pero deberá tenerse en
cuenta lo siguiente:
1.
Cuando la enfermedad de la piel produzca manifestaciones en otros órganos y
sistemas estas últimas alteraciones se calificarán de acuerdo con lo definido en el capítulo
correspondiente y la deficiencia global del órgano o sistema se combinará con la
deficiencia global por alteraciones de la piel. Por ejemplo, alteraciones musculo
esqueléticas debidas a la perdida de la movilidad articular en la esclerodermia,
epidermólisis bullosa, o en la artritis asociada con psoriasis; dificultad severa para comer
debido a el compromiso de la boca y esófago por pénfigo vulgaris
2.
En los casos de manifestaciones cutáneas permanentes de enfermedades
sistémicas, las deficiencias por alteraciones de la piel se combinaran con las deficiencias
de los órganos y sistemas afectados por la enfermedad sistémica. Por ejemplo, restricción
de la movilidad o anquilosis de las articulaciones, alteraciones de los aparatos endocrinos,
cardiovascular, respiratoria, gastrointestinal.
Para la combinación se utilizará la tabla de valores combinados del apéndice A.
Tabla 8.2 Criterios para la calificación de las deficiencia por alteraciones de la piel
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL
(%)
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
HISTORIA
a, c
HALLAZGOS AL
c
EXAMEN FÍSICO
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
11% - 27%
30% - 42%
45% - 58%
1 3 5 7 9
(A B C D E)
11 15 19 23 27
(A B C D E)
45 48 51 54 58
(A B C D E)
Ha presentado
signos de
alteraciones de piel
en el pasado y
actualmente los
presenta menos del
b
1% del tiempo
Los signos y síntomas
por alteraciones de la
piel, acordes con la
tabla 8.3, están
presentes del 1% b
30% del tiempo .
Los signos y síntomas por
alteraciones de la piel,
acordes con la tabla 8.3,
están presentes más del
b
30%-60% del tiempo .
30 33 36 39 42
(A B C D E)
Los signos y
síntomas por
alteraciones de la
piel, acordes con la
tabla 8.3, están
presentes más del
60%-90% del tiempo
y
y
y
No se necesita
medicación
Podría requerir
tratamiento
intermitente con
medicamentos tópicos
Requiere a menudo
tratamiento con medicación
tópica o sistémica
y
y
y
y
no hay interferencia
con las actividades
de la vida diaria
Hay una mínima
interferencia en las
actividades de la vida
diaria cuando los
signos y síntomas
están presentes
Hay una interferencia leve
en algunas actividades de la
vida diaria cuando los
signos y síntomas están
presentes
Hay una
interferencia
moderada en
algunas actividades
de la vida diaria
cuando los signos y
síntomas están
presentes
Los hallazgos del
examen físico acordes
Los hallazgos del examen
físico acordes con la tabla
Usualmente los
hallazgos del
Los signos y síntomas por
alteraciones de la piel,
acordes con la tabla 8.3,
están presentes más del
b
90% del tiempo
b
y
Requiere
tratamiento con
medicación tópica o
sistémica de forma
intermitente o
constante
y
Requiere tratamiento con
medicación tópica o
sistémica de forma regular
y
Hay una interferencia
severa en la mayoría de
actividades de la vida
diaria, hasta el grado en
que el confinamiento
podría ser requerido.
Todos los cáncer que no
estén en remisión distintos
al carcinoma basocelular,
reciben automáticamente
58% que debe combinarse
con las demás deficiencias
sistémicas o
musculoesqueléticas o
100% cuando es terminal.
Los hallazgos al examen
físico acordes con la tabla
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL
(%)
GRADO DE SEVERIDAD
(%)
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
11% - 27%
30% - 42%
45% - 58%
1 3 5 7 9
(A B C D E)
con la tabla 8.3, están
presentes.
1. Los hallazgos no
abarcan el 10% del
cuerpo.
2. Excluyen la cara y /o
3. Son usualmente
transitorios o pueden
ocultarse.
11 15 19 23 27
(A B C D E)
8.3, están presentes.
1. Abarcan el 10% - 20%
del cuerpo pero usualmente
pueden ocultarse y / o
2. involucran
significativamente la cara o
la parte anterior de cuello y /
o las manos.
30 33 36 39 42
45 48 51 54 58
(A B C D E)
(A B C D E)
examen físico
8.3, están presentes casi
acordes con la tabla
todo el tiempo. Los
8.3, están
hallazgos abarcan más del
presentes.
40% del cuerpo y no se
1. Abarcan el 20% pueden ocultar en la
40% del cuerpo y
mayoría de las situaciones
pueden ocultarse,
sociales.
Se puede mover al
por lo menos
número más alto de la
parcialmente en la
clase 4 dependiendo de
mayoría de
la extensión involucrada
situaciones sociales
y la habilidad para
y / o 2. Involucran
ocultar la lesión.
todo el aspecto
palmar de la mano.
Los resultados de
Los resultados de los
los exámenes
exámenes diagnósticos
diagnósticos que se
que se esperan sean
Los resultados de
Los resultados de los
esperan sean
positivos son positivos y
Los resultados de los
los exámenes
exámenes diagnósticos
positivos son
van mucho más allá del
exámenes diagnósticos que
diagnósticos que se
que se esperan sean
positivos y un poco
rango de los resultados
se esperan sean positivos
esperan sean
positivos son
más allá del rango
esperados para un caso
son positivos y en el rango
positivos son
equívocos.
de los resultados
típico del diagnóstico dado.
de los resultados esperados
negativos o no
Por ejemplo, podría
esperados para un
Por ejemplo, para una
HALLAZGOS EN LAS
en los casos típicos del
fueron realizados.
definirse dermatitis
caso típico del
dermatitis alérgica por
PRUEBAS
diagnóstico dado.
Por ejemplo, podría
alérgica de contacto
diagnóstico dado.
contacto, la clase 4 podría
d
DIAGNÓSTICAS
Por ejemplo, podría
definirse dermatitis
Clase 1 cuando la
Por ejemplo, para
ser asignada cuando están
definirse dermatitis alérgica
alérgica de contacto
prueba de parche es
una dermatitis
presentes múltiples
de contacto Clase 2 hubo
Clase 0 cuando no
equivoca pero podría
alérgica por
reacciones positivas a las
al menos una reacción
hay una prueba de
ser considerada
contacto, la clase 3
pruebas de parche
positiva a las pruebas de
e
parche positiva
relevantes cuando es
podría ser asignada
RPPTRs lo que indica
e
parche. RPPTRs
e
e
relevante
positiva.
para múltiples
que el paciente debe evitar
reacciones positivas
muchas sustancias en
a las pruebas de
general o sustancias
e
parche RPPTRs.
cruciales en el empleo.
a
Determine la clase del paciente usando la historia, enfocándose en la interferencia en las actividades de la vida diaria medicamente documentada. Los hallazgos
del examen objetivo deben haber sido documentados por el médico por lo menos en una ocasión para realizar una clasificación.
b
Las cicatrices están presentes permanentemente, y en consecuencia el elemento tiempo no se usa como parte de la clasificación.
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
DEFICIENCIA GLOBAL
0%
1% - 5%
11% - 27%
30% - 42%
45% - 58%
(%)
GRADO DE SEVERIDAD
1 3 5 7 9
11 15 19 23 27
30 33 36 39 42
45 48 51 54 58
(%)
(A B C D E)
(A B C D E)
(A B C D E)
(A B C D E)
c
Cualquier cicatriz facial podría ser valorada de acuerdo a la tabla 8.3 y ser combinada con otras deficiencias de éste capítulo cuando aplique.
d
La categoría de hallazgos en las pruebas diagnósticas no se aplica a las cicatrices. Si las pruebas diagnósticas no son necesarias o se espera sean positivos,
entonces use el número obtenido después del examen físico como modulador final de la deficiencia.
e
Las reacciones a las pruebas de parche calificadas con relevancia definitiva, probable, posible o pasada podrían ser todas consideradas como reacciones
positivas a las pruebas de parche.
Para utilizar la Tabla 8.2 siga los siguientes pasos:
1.
Identifique el diagnóstico a partir de los resultados del examen físico objetivo y las pruebas de laboratorio. En caso de ser
necesario solicite interconsulta con dermatólogo. La Tabla 8-3 suministra la guía para el examen físico y las pruebas de laboratorio
que se deben tener en cuenta.
Identifique la clase de deficiencia inicial, con base en la historia, enfocándose en el impacto de la enfermedad sobre la capacidad
del individuo para realizar las AVD. En principio seleccione el número medio de la clase de forma predeterminada. Cada clase
cuenta con números discretos que no representan un rango. Se debe determinar el porcentaje de tiempo de los síntomas
presentes y la cantidad de tratamiento requerido. La desfiguración facial se califica con los criterios de la tabla 8.3.
Las cicatrices y quemaduras se presentan de manera permanente; por lo tanto el tiempo no es un factor para considerara en la
clasificación. Cuando diferentes elementos de la historia llevan a una ubicación del caso en clases diferentes (ej. cuando el impacto
en las AVD está fuera de proporción con respecto a la frecuencia de los síntomas), el factor primordial debe seguir siendo la
interferencia con las AVD. Los individuos con interferencia leve en las AVD serían incapaces de comprometerse en serio o deben
reducir la participación en AVD no esenciales, tales como las actividades recreacionales realizadas previamente. Los individuos con
una interferencia moderada en las AVD, adicional a lo anterior, tendrían una capacidad significativamente limitada para realizar
algunas AVD esenciales tales como tomar el baño o realizar oficios domésticos. Los individuos con una interferencia severa en las
AVD serían incapaces de realizar muchas AVD esenciales y se esperaría que presenten limitaciones serias en la capacidad de
mantener un empleo.
2.
Seleccione la clase correcta para los resultados del examen físico. Si la case seleccionada es una clase mayor que la
seleccionada en el paso 1, incremente un nivel dentro de la clase inicial seleccionada utilizando la historia. Si es dos niveles mayor
desplace dos niveles dentro de la clase inicial seleccionada, únicamente cuando estén disponibles dos números, sino, realice el
desplazamiento al número máximo disponible en la clase inicial. Si la clase es menor que la inicial, disminuya el número
correspondiente dentro de la clase inicial seleccionado en el paso 1. Para la clase 4, si los resultados del examen físico son
severos, puede desplazarse al número más alto de la clase inicial. Para los tipos 2, 3 y 4, la mayoría de las clasificaciones están
completas en este paso.
3.
Determine la clase de la deficiencia del paciente utilizando el criterio de los
resultados de las pruebas diagnósticas. Si los resultados de las pruebas de diagnósticas
no son necesarios o no se esperan que sean positivos para el diagnóstico determinado,
ignore este paso y utilice el número obtenido tras la evaluación de los resultados del
examen físico como la clasificación de la deficiencia final. Si se esperan resultados
positivos para el diagnóstico determinado, defina la clase con base en la comparación
entre los resultados del individuo y aquellos que se esperan. Mediante el número obtenido
en el paso 2, desplácelo nuevamente hacia arriba o hacia abajo dependiendo de si el tipo
es menor o mayor que la clase inicialmente seleccionada con base en la Historia. La
clase seleccionada con base en la historia no se puede variar. Por ejemplo, si el paciente
se clasifica inicialmente en clase 1 por las historia, se empieza en 5% porque es el
número medio de la clase 1. Si el examen físico estuviera en clase 3, la desplazaría 2
números hacia arriba al 9%, permaneciendo dentro de la clase 1. Si los hallazgos de las
pruebas diagnósticas estuviera en clase 2, una clase mayor que la inicial, no cambiaría
su clasificación toda vez que no puede exceder del 9% y debe permanecer dentro de la
clase 1. De otro lado, si las pruebas diagnósticas se ubicaran en clase 0, desplazaría la
clase inicial hacia abajo un número y la calificación final sería 7%.
4.
Las clasificaciones que inician en el tipo 4 son una excepción ya que no existen
tipos mayores a 4; por lo tanto, la clasificación aumenta en 1 categoría cuando el examen
físico o los resultados de diagnóstico se encuentren también en la categoría 4.
8.3.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por daño estéticoDesfiguración.
El daño estético es toda irregularidad física o alteración corporal externa (aspecto físico),
hace referencia a las alteraciones del color, estructura y configuración normal de la piel
que puede estar dada por la alteración del color de la forma o una combinación de ambas.
La desfiguración puede derivarse de patología activa (lesión, enfermedad) o residual.
Cualquier alteración de la propia fisonomía producida por lesiones sufridas, o
enfermedades, en tanto provoque una alteración del aspecto habitual configura un daño
estético, por ejemplo: nevus gigante pigmentado, nevus flameus, hemangioma cavernoso,
alteraciones de la pigmentación, desfiguración facial.
La desfiguración usualmente no afecta las funciones corporales y puede tener un efecto
menor o mayor sobre las actividades de la vida diaria, su importancia se cifra en el
rechazo social, disminución de la autoconfianza u otros trastornos psicológicos que
motiven cambios en el comportamiento, las relaciones sociales o la vida habitual del
individuo.
Si existe deterioro de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria por
desfiguración esto puede manifestarse en cambios de comportamiento como el
aislamiento social. Cuando el calificador considere que los cambios de comportamiento
están claramente relacionados con la desfiguración severa, el daño estético deberá
calificarse con los criterios de la tabla 8.2.
La deficiencia por desfiguración o alteraciones de la pigmentación se valoran con los
criterios establecidos en la tabla 8.2.
Para la valoración deberá contarse con una descripción detallada del daño estético,
acompañada de ser posible por fotografías a color que muestren diferentes vistas del
defecto. Se debe estimar la duración probable y permanencia de la desfiguración.
También es necesario describir la posibilidad de mejoría con tratamiento médico o
quirúrgico y la medida en la cual la lesión puede ser ocultada cosméticamente, como por
ejemplo con postizos, pelucas o productos cosméticos y de ser posible ilustrarlo con
fotografías.
8.3.1.1 Criterios para la calificación de las deficiencias por desfiguración facial
Para calificar la deficiencia por desfiguración facial se consideran los cambios en la
anatomía, la función y el efecto sobre las AVD. Principalmente se refiere a la pérdida de la
integridad estructural de la cara. Para la calificación de otros aspectos involucrados en la
función de la cara, se deberán tener en cuenta los criterios establecidos para los órganos
y sistemas correspondientes y la deficiencia global por la función específica deberá
combinarse con la deficiencia global por la pérdida de la integridad estructural de la cara.
La perdida de la integridad estructural de la cara puede presentarse por desfiguración
cutánea debida a pigmentación anormal o cicatrices o por perdida de estructuras de
soporte como tejidos blandos, huesos o cartílagos del esqueleto facial o por alteraciones
de la función nerviosa.
La desfiguración de la cara puede presentarse por muchas causas como quemaduras,
lesiones traumáticas, infecciones, displasias. La historia del paciente es importante no
solo para conocer la causa y naturaleza de la lesión sino también para conocer el impacto
de esta sobre el mismo.
La desfiguración total de la cara después de tratamiento, produce una deficiencia global
de 25% a 45%, dependiendo del grado de la perdida funcional. Se considerará
desfiguración total de la cara cuando exista deformidad grave de la cara y de sus
caracteres.
La desfiguración grave por encima de la frente produce una deficiencia global máxima de
1%. Si la desfiguración se localiza debajo del labio superior puede considerarse una
deficiencia global de 8%.
Los criterios para la calificación de la deficiencia por desfiguración facial se describen en
la tabla 8.3.
La desfiguración facial en general no requiere de evaluaciones médicas extensas, sin
embargo en los casos de parálisis facial, la causa debe estar claramente establecida con
las valoraciones que para ello se requieran (ej.: cirugía de nervio asociada a laceración
facial). Hay varias condiciones que pueden estar detrás de una parálisis facial tales como
tumores malignos y benignos, enfermedad de Lyme, esclerosis múltiple, saturnismo. El
diagnóstico de parálisis de Bell solo debe hacerse cuando otras posibles causas hayan
sido eliminadas. Para la evaluación de la parálisis facial deberán considerarse de acuerdo
al caso, entre otros, la realización de exámenes de sangre, estudios electrofisiológicos e
imagenológicos.
Tabla 8.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por Daño facial – Desfiguración
Clase
Deficiencia global
(%)
Grado severidad
Historia clínica
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1-5%
5-10%
6-10%
11-23%
1 3 5
6 7 8 9 10
25 30 35 40 45
Anormalidad facial que
involucra solo
estructuras cutáneas
con cicatriz grande
visible y/o pigmentación
anormal.
Las actividades de la
vida diaria incluidas
a
respiración y comida
no están afectadas
Anormalidades faciales
con algunas pérdidas en
las estructuras de soporte.
Puede tener obstrucción
nasal leve pero no tiene
dificultad respiratoria ni
otras deterioros distintos a
la interacción social
11 14 17 20 23
Las anormalidades
faciales involucran la
ausencia de partes
anatómicas o áreas de la
cara, como la pérdida de
un ojo o pérdida de parte
de la nariz con deformidad
cosmética. El paciente
puede tener alguna
preocupación con
respecto a su apariencia
que afectan sus
actividades sociales
Cicatriz cutánea
limitada sin efectos
fisiológicos directos
Distorsión total de la
anatomía normal de la
cara con desfiguración
severa.
Interrupción significativa
de las actividades
sociales debido a la falta
de aceptación social
Cicatriz o pigmentación
Parálisis facial total
anormal claramente
Parálisis facial total severa
severa bilateral con
visible
Perdida de estructuras de
unilateral o parálisis facial
La cicatriz es pequeña
pérdida de la mayor
O
soporte o parte de la cara
total leve bilateral
o un poco más grande
parte de la nariz.
Parálisis facial unilateral con o sin alteraciones de la
O
Examen físico
con un ancho mínimo,
Incrementar el grado de
leve
piel como depresión de la
Pérdida de tejidos de
evidente y no hay
deficiencia dependiendo
O
mejilla o de los huesos de
soporte que afecta
defectos fisiológicos
de la severidad de la
Distorsión nasal que
la nariz o de la frente.
múltiples regiones de la
apariencia facial
afecta la apariencia
cara
física
Sin evidencia de
Puede tener rayos X
compromiso de
concordantes con los
Concordante con los
Hallazgos concordantes
Hallazgos objetivos
Ausentes
estructura ósea o
cambios señalados en la
hallazgos anteriores
con el déficit observado
cartílago.
historia clínica
a
Cualquier pérdida de la visón u otra pérdida de función deberá calificarse de acuerdo con los criterios de las capítulos correspondientes lo mismo que los
trastornos de la respiración y de la alimentación y las deficiencias resultantes deberán ser combinadas con las deficiencias por desfiguración. El calificador debe
tener cuidado en la evaluación para no valorar las actividades de la vida diaria en más de un capítulo.
b
Factor clave
Para usar la tabla 8.3 siga los siguientes pasos
1.
Seleccione la clase de deficiencia de acuerdo con el factor clave (historia) y
seleccione el numero medio de la clase.
2.
Determine la clase correspondiente a los hallazgos del examen físico del individuo.
Establezca los puntos de diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace el
grado de severidad de la clase seleccionada en el paso 1, en los puntos de diferencia
encontrados. Ejemplo si la clase es superior en un punto suba aumente en 1 grado la
severidad si la clase es inferior en 2 puntos disminuya en 2 grados la severidad.
1. Defina la clase de deficiencia para los hallazgos diagnósticos, establezca los puntos de
diferencia con la clase seleccionada en el paso 1 y desplace en estos puntos, hacia
arriba o hacia abajo, el grado de severidad determinado para la historia en el paso 2.
Recuerde que no puede moverse de la clase seleccionada en el paso 1.
Por ejemplo un individuo se clasifica según historia en la clase 2, el número medio de la
clase corresponde a 8%, el examen físico lo ubica en clase 4, dos puntos por encima de
la clase inicial, lo que nos desplaza el grado de esta a 10% (8+2), el diagnóstico y otros
hallazgos objetivos lo ubica en clase 3 una clase arriba de la original pero esto no varía la
clasificación ya que 10% es el máximo posible dentro de la clase 2, en el caso de que el
diagnóstico lo ubicara en la clase 1, una clase debajo de la original entonces el grado
definitivo sería 9% (8-1)
8.3.1.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Cicatrices.
Se originan como consecuencia de la acción de un agente externo (calor, Rx,
traumatismo, intervención quirúrgica, etc.). Las lesiones cicatriciales residuales por
procesos cutáneos previos suelen ser intrascendentes, salvo que se origine importante
necrosis tisular (gangrena de cualquier etiología). La sintomatología subjetiva en las
cicatrices (dolor, prurito, etc.) suele ser poco importante en comparación con la
repercusión funcional y estética.
Para la calificación se debe contar con la descripción detallada de de la cicatriz en cuanto
a las dimensiones en centímetros, la forma, el color, la localización anatómica, cualquier
evidencia de ulceración, depresión o elevación, si es atrófica o hipertrófica, si es blanda y
flexible o endurecida, delgada o gruesa, si está adherida a los tejidos subyacentes
(huesos, músculos, otros).
Describa si la cicatriz desfigura, si puede cambiarse, ocultarse o disimularse. La función
puede restablecerse sin mejoría de la apariencia y la apariencia puede ser mejorada sin
alteración de la función.
Los injertos se usan para reparar pérdidas de piel sean estas por trauma o enfermedad.
Los injertos comúnmente son alopésicos, carecen de lubricación, sensibilidad y flexibilidad
y muestran alteraciones de la pigmentación. Estos cambios alteran la función y apariencia
del sitio del injerto, disminuyen la protección parara microorganismos y la resistencia a
traumas mecánicos, químicos o térmicos. La apariencia se ve más comprometida cuando
se afectan las aéreas expuestas como cuello, cara y dorso de manos.
Si la cicatriz afecta la función de las glándulas sudoríparas, el crecimiento del pelo, de las
uñas o la pigmentación se deberá evaluar el impacto sobre la realización de las
actividades de la vida diaria del individuo.
Las cicatrices y quemaduras se evalúan con los criterios definidos en este capítulo, dando
especial importancia al impacto de estas en la realización de las AVD del individuo.
Cuando la quemadura o cicatriz genere una alteración de la función del nervio periférico o
pérdida de los rangos de movimiento de las articulaciones, califique por separado las
deficiencias por alteraciones de la piel, del sistema nervioso periférico, de las
extremidades y combínelas. Si la excursión de la pared torácica está afectada, evalúela
de acuerdo con lo definido en el capítulo del sistema respiratorio y combínela con la
deficiencia por alteraciones de la piel
8.3.2 Criterios para la calificación de las deficiencias por Dermatitis de Contacto
Dermatitis de contacto alérgica19. Grupo de procesos inflamatorios cutáneos, agudos o
crónicos, de causas exógenas, como las sustancias capaces de producir sensibilización
cutánea mediante procesos de hipersensibilidad celular cuando entran en contacto con la
piel. Es el prototipo cutáneo de reacción de hipersensibilidad retardada mediada por
células específicas para el antígeno (tipo IV).
Dermatitis de contacto irritativa20. Se define como un grupo de procesos inflamatorios
cutáneos no inmunoespecíficos, agudos o crónicos, de causa exógena, desencadenados
por la exposición única o repetida de la piel a un irritante físico o químico tóxico para los
queratinocitos.
Los anteriores desenlaces corresponden a los siguientes códigos de la CIE-10:
•
L20: dermatitis atópica.
•
L23: dermatitis alérgica de contacto.
•
L24: dermatitis de contacto por irritantes.
•
L25: dermatitis de contacto, forma no especificada.
La dermatitis de contacto alérgica e irritante puede coexistir en la misma persona y es
difícil de diferenciar en el examen físico y la histopatología
El diagnóstico correcto es la llave para el manejo adecuado de la dermatitis, si se
identifican correctamente los agentes (pruebas de parche) y posteriormente se evitan es
posible la recuperación completa. Sin embargo si el contacto continua la dermatitis se
torna crónica e incapacitante y puede interferir con la realización de las AVD del individuo.
Cabe señalar que en casos raros, especialmente en las exposiciones ocupacionales a
cromatos se observan dermatitis persistentes a largo plazo a pesar de que se evite la
exposición a toda clase de alergenos conocidos.
Se consideran para la calificación de las deficiencias por dermatitis de contacto tres
situaciones específicas:
1.
Pacientes con ocupaciones especializadas que desarrollan dermatitis de contacto
severa y que no pueden continuar ejerciendo su ocupación. Tras su retiro de la exposición
el paciente no vuelve a presentar dermatitis activa, pero claramente experimenta un
cambio inmunológico que lo afecta porque limita sus oportunidades de empleo.
En estos casos se otorgará 3% de deficiencia por cambios permanentes en la inmunidad
y fisiología de la piel a las personas que no cumplan criterios papa calificación de
deficiencia de acuerdo con la tabla 8.2.
2.
Pacientes con dermatitis de contacto ocupacional que continúa con dermatitis
porque están trabajando, pero que se supone que si se retiran de la exposición
experimentarían una recuperación total.
19
Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección social ,
p 34, Bogotá 2007
20
Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Proteccion social ,
p 34, Bogotá 2007
En estos casos, si una vez que se realiza una ubicación ocupacional adecuada, la
dermatitis persiste a pesar del tratamiento, la persona debe ser calificada en la condición
en la que se encuentre, asumiendo que alcanzó su mejoría médica máxima.
3.
Paciente con sensibilidad severa a un alérgeno relevante o a sensibilidad a
múltiples alérgenos relevantes.
En estos casos se anticipa que el numero de alergias o el grado de la alergia puede llevar
a mayores restricciones en la actividad que en los casos con sensibilidad baja o con
alergias a una sola sustancia y por consiguiente estos individuos tendrán un mayor
impacto en la realización de AVD y debe verse reflejado en el criterio de hallazgos y
pruebas diagnósticas de la tabla 8.2
8.3.3 Criterios para la calificación de las deficiencias por alergia al látex y gomas:
En la actualidad se ha observado un incremento de las dermatosis producidas por gomas
debido a su uso creciente. Los componentes naturales de las gomas son generalmente
menos sensibilizantes que los aditivos utilizados en su elaboración, que son los que van a
originar dermatitis de contacto alérgica.
El caucho puede ser natural, regenerado y sintético. El natural se obtiene de los árboles
cauchíferos, que producen un líquido viscoso denominado látex, mientras que el caucho
regenerado se consigue al aprovechar de nuevo el caucho constituyente de diversos
objetos. Existe gran variedad de cauchos sintéticos, obtenidos por diversas
polimerizaciones en la industria petroquímica.
Durante la vulcanización se añaden al látex diferentes sustancias para aumentar su
resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los aceleradores
(grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo naftil y grupo
tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados con más
frecuencia en la dermatitis de contacto alérgica. También se añaden pigmentos, cera
insoluble, aceites y material de relleno. Los grupos más importantes desde el punto de
vista dermatológico son: grupo tiuran; grupo mercapto; aminas antioxidantes; otros.
La alergia al látex es muy frecuente. La prevalencia en la población general se estima en
un 1% y es mucho mayor en determinados grupos de población, especialmente en el
sector sanitario. También en empleados de plantas de transformación del látex, personal
de la industria informática (manipulación de chips) y niños afectos de espina bífida o
malformaciones urinarias.
El látex se obtiene a partir de la savia del árbol de la goma o caucho. El principal
componente del látex es el 1-cis-4-poliisopreno, un monómero no proteico del grupo de
los terpenos. Durante la vulcanización se añaden al látex diferentes sustancias para
aumentar su resistencia, elasticidad y durabilidad. Entre estas sustancias destacan los
aceleradores (grupo carbamato, grupo tiuran, grupo mercapto, grupo guanidina, grupo
naftil y grupo tiourea), y los antioxidantes (fenildiaminas) que son los agentes implicados
con más frecuencia en la dermatitis de contacto alérgica. También se añaden pigmentos,
cera insoluble, aceites y material de relleno.
La urticaria de contacto al látex es una alergia mediada por IgE frente a antígenos de
carácter proteico presentes ya en el látex natural y que persisten en el látex
manufacturado. También se puede producir sensibilización cutánea por mecanismo
retardado tipo IV. Los alergenos son polipéptidos hidrosolubles resistentes a las altas
temperaturas utilizadas en la vulcanización. Los antígenos del látex parecen liberarse más
fácilmente cuando los productos de látex están elaborados totalmente o en sus últimos
pasos de producción.
En casos de exposición cutánea la clínica suele ser de urticaria o eccema, en casos de
exposición aérea, la clínica es de rinitis, conjuntivitis o asma. Aparece relacionada con la
exposición a guantes de goma ya que el polvo de los guantes actúa como vehículo para
los antígenos del látex. En casos de exposición sobre mucosas (oral, vaginal, etc.) el
riesgo de shock anafiláctico es importante.
Efectos sobre la salud: Las manifestaciones de la alergia aparecen a los 5-30 minutos
del contacto con el látex. Se clasifican en estadios:
I. urticaria localizada en la zona de contacto.
II. urticaria local y generalizada
III. urticaria y asma
IV. urticaria y reacción anafiláctica
En ocasiones, la única manifestación de la urticaria es una dermatitis pruriginosa de
manos, que cursa en brotes y empeora después del contacto por guantes de látex.
8.3.4 Criterios para la calificación de las deficiencias por cáncer de piel
El cáncer de piel es el más prevalente de todos los canceres, existen tres tipos
principales, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y melanoma
maligno
El cáncer de piel ha mostrado un incremento paulatino a nivel mundial y en poblaciones
blancas es la enfermedad maligna más común21. En los Estados Unidos estas neoplasias
aportan cerca de la mitad de todos los casos de cáncer. Aproximadamente el 80 % de los
carcinomas de piel no melanoma corresponden a carcinoma basocelular (CBC) y 20 % a
carcinoma escamocelular (CEC) (2,3), razón por la cual en el año 2004 se catalogó en los
Estados Unidos al cáncer de piel como el número 8 en las prioridades de salud para esta
década y en términos de costos para Medicare fue catalogado en el quinto lugar entre
todos los tipos de cáncer generando costos superiores a los US $ 426 millones por año22.
El carcinoma escamocelular ha mostrado un incremento creciente durante las pasadas
dos décadas. De acuerdo a un estudio longitudinal realizado en los Estados Unidos y
Canadá la incidencia ajustada por edad creció un 200 % en los pasados 30 años y en la
actualidad corresponde a 100 a 150 casos por 100.000 personas por año y entre
personas mayores de 75 años esta incidencia es aproximadamente 10 veces superior 23.
Otro tumor de piel que cobra importancia por su mortalidad es el melanoma, se ha
reportado un incremento del 600 % en el diagnóstico de melanoma cutáneo desde 1 950
hasta el 2000. Para el año 2005 en los Estados Unidos, el número estimado de casos
diagnosticados con melanoma cutáneo fue de 59.580 y de estos 7.700 podrían morir por
esta enfermedad24.
El Instituto Nacional de Cancerología de Colombia (INC) en el 2005, publicó su Anuario
estadístico 2004, en el cual se registraron 6039 casos nuevos de cáncer, de los cuales el
15 % corresponden a casos de cáncer de piel (906 casos) 25.
Los factores predisponentes incluyen piel clara que no se broncea, exposición al sol, pelo
rubio o rojo, pecas en la infancia y radioterapia.
Cada tipo de cáncer de piel tiene diferente clínica y tipos histológicos. Existe también una
condición hereditaria poco común llamada síndrome de nevos de células basales o
síndrome de Gorlin en el cual el individuo presenta múltiples nódulos cutáneos en piel no
expuesta al sol y también en la piel de cara que tienden a volverse malignos con la edad
(nevos de células basales).
El carcinoma basocelular es un cáncer que se origina en la capa más profunda de la
epidermis, suele desarrollarse en superficies de piel que están expuestas a la radiación
Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005; 173(3):244-245.
Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev. 2004;13(12):2006-2001.
23 Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344: 975-983.
24 Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229.
25 Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2004. Bogotá. Medilegis; 2005. p 27-28.
21
22
solar. Los tumores comienzan como formaciones muy pequeñas, brillantes duras y
abultadas que aparecen sobre la piel (nódulos) y se agrandan muy lentamente, a veces
tanto que pueden pasar inadvertidos. Sin embargo, la velocidad de crecimiento varía
enormemente de un tumor a otro y algunos llegan a crecer aproximadamente un
centímetro al año. El carcinoma basocelular puede ulcerarse o formar costras en el
centro. En ocasiones crecen aplanados y se asemejan ligeramente a cicatrices. El borde
del cáncer puede adquirir un aspecto blanco perlado. Por otra parte, el cáncer puede
sangrar, formar costras y curar, llevando al paciente a pensar que se trata de una úlcera
en vez de un cáncer. En realidad, esta alteración entre el sangrado y la cura es, a
menudo, un signo significativo de carcinoma basocelular o de carcinoma de células
escamosas. En lugar de hacer metástasis hacia otros lugares del cuerpo, los carcinomas
basocelulares suelen invadir y destruir los tejidos circundantes. Cuando los carcinomas
basocelulares crecen cerca de un ojo, la boca, un hueso o el cerebro, las consecuencias
de la invasión pueden resultar graves. Sin embargo, en la mayoría de las personas se
limitan a crecer lentamente dentro de la piel. El objetivo del tratamiento del carcinoma
basocelular es la erradicación completa del tumor usando técnicas quirúrgicas,
destructivas o agentes tópicos, con la menor cantidad de desfiguración
El carcinoma de células escamosas es un cáncer que se origina en la capa intermedia de
la epidermis, es más común en personas con piel clara, suele desarrollarse en zonas de
piel expuestas al sol, pero también puede hacerlo en cualquier otra parte del cuerpo,
como la lengua o la mucosa bucal. Puede formarse en piel de aspecto normal o en piel
dañada (aunque haya sido muchos años antes) por la exposición al sol (queratosis
actínica). Adicionalmente se asocia a la exposición a otros factores de riesgo como
arsénico, hidrocarburos aromáticos policíclicos, radiación infraroja y radioterapia.
El carcinoma de células escamosas comienza como una zona roja con superficie
costrosa, descamativa, que no cura. A medida que crece, el tumor puede volverse nodular
y duro y en ocasiones presentar una superficie verrugosa. Al final, el cáncer se convierte
en una úlcera abierta y crece dentro del tejido subyacente. Generalmente, los carcinomas
de células escamosas sólo afectan a la zona que los rodea al penetrar más
profundamente en los tejidos cercanos. Pero otros metastatizan hacia partes distantes del
cuerpo y pueden ser mortales.
La enfermedad de Bowen es una forma de carcinoma de células escamosas confinado a
la epidermis que aún no ha invadido la capa dérmica subyacente. La piel afectada es de
color rojo-pardusco, escamosa o costrosa, plana y a veces similar a placas de psoriasis,
dermatitis o una infección micótica.
El objetivo del tratamiento es el mismo que el del carcinoma basocelular; la protección
solar y el seguimiento estrecho son esenciales en los pacientes con este tipo de
carcinoma.
El melanoma maligno es altamente letal, se origina en los meloncitos, puede comenzar
como una formación cutánea nueva, pequeña y pigmentada que aparece sobre la piel
normal, muy a menudo en las zonas expuestas al sol, pero también puede desarrollarse a
partir de lunares ya existentes, como sucede en la mitad de los casos. A diferencia de
otras formas de cáncer de piel, el melanoma metastatiza rápidamente hacia otros
órganos, donde continúa creciendo y destruyendo tejido. Cuanto menos ha crecido el
melanoma en la piel, mayor es la probabilidad de que cure. Si el melanoma ha crecido
profundamente dentro de la piel, suele extenderse a través de los vasos linfáticos y
sanguíneos y puede causar la muerte en cuestión de meses o de unos pocos años. El
curso de la enfermedad varía en gran medida y parece que depende de las defensas del
sistema inmunológico. Algunas personas sobreviven durante muchos años en un
aparente buen estado de salud a pesar de la propagación del melanoma. En algunas
personas el diagnostico temprano y la extirpación quirúrgica de las lesiones son
curativas. A pesar de los avances en quimioterapia e inmunoterapia la eficacia del
tratamiento del melanoma avanzado es limitada y el pronóstico por metástasis es pobre.
8.4
Resumen para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de la piel
Tabla 8.4 Resumen para la evaluación de la deficiencia por alteraciones de la piel
Enfermedad
General
1
Historia,
incluye
síntomas relevantes
Duración,
localización;
prurito,
enrojecimiento,
hematomas,
eccema,
ampollas, granos; cambios
de las uñas o
su
pigmentación; pérdida de
pelo; úlceras, cicatrices,
tumores, injertos.
Progresión,
remisión
exacerbación, porcentaje
del tiempo que está
presente.
Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
Historia laboral, hobbies,
etc.
Condiciones
asociadas:
atopia, eccema, asma,
rinitis.
Urticaria
Impacto
sobre
las
actividades de la vida
diaria (AVD)
Aguda; crónica
Duración;
frecuencia;
locación;
progresión;
porcentaje
de
días
presente.
¿Causa
identificable?
(comida, infección, alergia,
medicación,
alteración
sistémica, agente físico,
Registro de los
exámenes
Examen de piel
detallado:
localización,
simetría,
demarcación
Extensión,
patrón
de la alteración;
porcentaje
de
superficie corporal
involucrada.
Área
involucrada
expuesta al sol o
cubierta, infección,
celulitis; dermatitis
aguda/crónica;
hematomas;
cambios en
las
uñas, el pelo o la
pigmentación;
cicatrices, masas,
injertos.
Examen
físico
completo
según
cada caso
Extensión; duración
(¿˃ 48 – 72 horas?)
Localización;
distribución
Evaluación de la
función de la piel
Biopsia
Cultivos; escarificaciones
microscópicas (KOH, etc.)
Pruebas
de
alergia
(prueba de parche, test
cutáneo,
prueba
de
radioalergoabsorbancia
(RAST), etc.
Consulta
especializada
cuando sea necesario
Estudios de laboratorio si
es
necesario
condicionados
por la
historia y los hallazgos
físicos (pueden no ser
necesarios)
Biopsia si la urticaria está
presente más de 24
horas.
Órgano blanco o
daño sistémico
Incluye evaluación
de otros órganos:
senos paranasales,
componente
respiratorio
y
sistémico
de
enfermedades de
la piel.
Diagnóstico
Registrar todos los
diagnósticos
pertinentes; estado
médico, además de
los
planes
de
tratamiento
Pronóstico
Incluye evaluación
de daño en la piel o
secuelas
(susceptibilidad al
contacto
de
irritantes,
alérgenos,
cicatrices,
pigmentación,
alopecia, etc.)
Impacto sobre la
AVD
Angioedema
de
mucosa;
rinitis;
asma; anafilaxia.
Urticaria aguda o
crónica;
urticaria
recurrente;
angioedema
Fecha de
la
mejoría
médica
máxima;
alojamiento
Grado de
deficiencia
Criterios
definidos en el
capítulo
Descripción de
hallazgos
clínicos y cómo
éstos
se
relacionan con
los criterios del
manual
Explicación de
cada deficiencia
estimada
Lista de todos
los porcentajes
de deficiencia;
estimar
el
porcentaje
de
deficiencia
global de la
persona
(ver
tablas 8.2 y 8.3)
Ver tabla 8.2
Enfermedad
Historia,
incluye
síntomas relevantes
familiar, etc.)
Registro de los
exámenes
Episodios
sobreinfección
Dermatitis
15, 26
– 29
de
Órgano blanco o
daño sistémico
Pápulas;
papulovesículas;
eritema; secreción
serosa; formación
de costras; edema;
escamas;
liquenificación;
o
placas engrosadas
Presentación
historia
clínica
e
Eritrodermia
exfoliativa; atopia;
rinitis; asma
Biopsia (Puede no ser
necesaria),
cultivos
(Pueden
no
ser
necesarios); pruebas de
parche (positivas sólo en
dermatitis alérgica de
contacto)
Congénita;
dermatomales
Duración;
progresión
adquirida;
localización;
Locales;
diseminados; patrón
de
extensión;
examen
con
lámpara de Wood
Laboratorios
si
es
necesario (pueden no ser
necesarios)
Biopsia (Puede no ser
necesaria)
Ver enfermedades
generales de la piel.
Raspado
para
KOH
(Puede no ser necesaria)
Atopia
Ver tabla 8.2.
Alérgica
de
contacto; irritante
de contacto
Aguda, subaguda,
crónica
Urticaria,
fotosensibilidad,
seborreica,
exfoliativa, estasis,
manos
y
pies,
numular
Atopia; eccema infantil
Cambios en la
pigmentación
Grado de
deficiencia
Pruebas
de
alergia
(RAST,
pruebas
cutáneas abiertas, etc.).
Generalmente
son
negativos en la urticaria
crónica
Factores de progresión y
remisión, respuesta al
tratamiento,
efectos
secundarios
del
tratamiento
Efectos sobre el trabajo,
los hobbies, etc.
Pigmentación
incrementada o disminuida
Diagnóstico
Perfil complementario en
angioedema o vasculitis;
evaluación reumatológica
si hay vasculitis por
biopsia
Respuesta
a
antihistamínicos, sedación
por antihistaminicosa que
afecta
las
(AVD)
(específicamente manejo
de
automóviles
o
máquinas).
Revisión completa por
sistemas, con foco en
posibles
infecciones
locales.
Duración,
localización,
prurito,
enrojecimiento,
cambios en las uñas o la
pigmentación
Evaluación de la
función de la piel
Cambios
sistémicos;
sordera; agudeza
visual;
enfermedades
neurológicas;
enfermedad
maligna de la piel
Vitíligo, híper o
hipo pigmentación
post inflamatoria,
química; cicatrices
Ver tabla 8.2. y
desfiguración,
Enfermedad
Historia,
incluye
síntomas relevantes
Antecedente
dermatosis
Registro de los
exámenes
Evaluación de la
función de la piel
de
Ver
enfermedades
generales de la piel.
Órgano blanco o
daño sistémico
por susceptibilidad
a
quemaduras
solares
Si hay injerto de piel o
cicatriz extensa, observar
la presencia de sudor,
sensibilidad, y crecimiento
de pelo
Usualmente no es
necesario
Biopsia
si
se
sospecha
neoplasia
Cicatriz;
Cicatriz
hipertrófica; injerto
queloide
Ver tabla 8.2
Usualmente
necesario
Considerar
consulta
por
reumatología si hay
presencia
de
artritis.
Psoriasis
vulgar,
pustular, exfoliativa
Ver
examen
general de la
piel y Tabla 8.2.
Diagnóstico
Grado de
deficiencia
Causas:
vitíligo,
inflamación
contacto
químico,
ocupación
infección,
física,
metabólica,
endocrina,
drogas, tumores, etc.
Efectos sobre las AVD.
Causas:
Quemaduras;
trauma; cirugía; historia
familiar (Ehlers – Dahlos,
queloides); otras causas
Cicatrices
Tumores;
dermatitis
úlceras;
Historia Familiar; edad de
inicio; presencia de artritis,
articulaciones involucradas
Tipo: de placas, guttata,
eritrodérmica,
pustular,
palmoplantar
Psoriasis
30 – 33
Frecuencia
de
las
erupciones
Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
Efectos
indirectos
del
tratamiento
(Daño
hepático, renal, cáncer de
piel)
Detallar
dimensiones
cicatriz,
localización,
naturaleza;
cualquier
ulceración,
depresión,
evaluación
Extensión
localización
compromiso;
lesión
pústula, etc.)
las
de la
forma,
o
y
del
tipo de
(placa,
Extensión
del
compromiso
(porcentaje del área
de
superficie
corporal
-ASCcomprometida)
no
es
Considerar efectos
sicológicos,
períodos
de
remisión
Considerar rayos X
si hay presencia de
artritis
Considerar niveles
de calcio y CBC si
la psoriasis es de
Enfermedad
Historia,
incluye
síntomas relevantes
Congénitas, adquiridas
Historia del tratamiento,
respuesta al tratamiento
Enfermedades
con ampollas
(bullosas)
Efectos
indirectos
del
tratamiento
(osteoporosis/fracturas,
diabetes,
infección,
obesidad)
Duración;
extensión;
localización; mucosa
Historia familiar
Prurito; cambios en las
manos, cáncer
Registro de los
exámenes
Evaluación de la
función de la piel
Localizada,
generalizada (% de
área de superficie
corporal
involucrada)
Biopsia
(de
rutina,
inmunofluorescencia);
estudios
serológicos
(anticuerpos
inmunofluorescentes),
cultivo;
evaluación
nutricional
Vesículas,
ampollas, erosiones
, compromiso de
mucosa
oral,
cambios en manos,
neoplasmas
Órgano blanco o
daño sistémico
tipo pustular
Neoplasma,
esófago,
sistema
nervioso, mental y
comportamiento,
oftalmológico
(conjuntiva,
sinblefaron)
Diagnóstico
Impétigo; dermatitis
de
contacto;
picadura
de
insectos;
penfigoide; pénfigo;
dermatitis
herpetiforme;
epidermólisis
bullosa (congénita,
adquirida);
enfermedad
IgA
lineal.
Grado de
deficiencia
Ver
examen
general de la
piel y Tabla 8.2.
8.5
Ejemplos
TIPO 0
0% de Deficiencia Total del Paciente
EJEMPLO 8-1: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO
Sujeto: hombre de 27 años de edad.
Antecedentes: Preparaba tandas de pintura a base de látex para una compañía pequeña
de fabricación de pinturas. Sufre de una enfermedad de la piel con exacerbación. A
pesar de algunas adaptaciones el individuo no puede evitar la pintura de látex
completamente; la dermatitis continuó. Sin dermatitis por 1 año luego de cambiar de
trabajo.
Síntomas Actuales: Ninguno.
Examen Físico: Manos y brazos: no hay signos de dermatitis.
Estudios Clínicos: Prueba de parche: 2+ reacción positiva relevante a 0.1% de mezcla de
petrolato de conservante no mercurial, 2-n-4-isotiazolina-3-uno, utilizado en las pinturas
de látex de la compañía, no alérgico a la methylisochlorothiazolinona o a la
metilisotiazolinona.
Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto resuelta causada por conservante.
Clasificación de Deficiencia: 0% de deficiencia total. Los antecedentes clasifican este caso
en el tipo 0 debido a que los resultados de afectación cutánea ya no están presentes.
Comentario: A pesar de que es utilizado ampliamente en la fabricación de pinturas, el
conservante no es utilizado comúnmente en otras industrias, ni es utilizado en productos
del cuidado personal. Mientras que la alergia al conservante impide que el paciente
realice este trabajo particular, ésta no limita significativamente su capacidad de ser un
empleado remunerado, de tal manera que las AVD no se encuentran afectadas
significativamente. No existe limitación en la ejecución de otras actividades diarias. La
pintura de látex no contiene alérgenos NRL y no causa una alergia NRL. No se califica
con mas deficiencia ya que es improbable que el individuo tenga contacto con este
químico en otros ámbitos. La prueba de parche se clasifica como relevante probable ya
que se confirma que el conservante está presente en la pintura a la cual fueron expuestas
las manos del paciente. No es posible realizar un test epicutáneo con una muestra de la
pintura que el paciente utilizó, de tal modo que el examinador no puede llegar a una
relevancia definitiva, sin embargo, tanto de manera probable como definitiva, las
reacciones de la prueba de parche relevantes son consideradas RPPTRs, de tal manera
que esta característica no es importante en la determinación de la deficiencia.
EJEMPLO 8-2: CICATRIZ POR QUEMADURA TÉRMICA
Sujeto: mujer de 38 años de edad.
Antecedentes: Quemadura de segundo grado por llama en el antebrazo; sanada
espontáneamente.
Síntomas Actuales del área DE 7 X 12 cm despigmentada en brazo. Piel cicatrizada:
flexibilidad, vello, lubricación y sensación normales.
Estudios Clínicos: Ninguno.
Diagnóstico: Cicatriz causada por quemadura térmica.
Deficiencia: 0% de deficiencia global.
Comentario: No existe interferencia con las AVD
CLASE 1
1% a 9% de Deficiencia global del Paciente
EJEMPLO 8-3: LEUCODERMA OCUPACIONAL
Sujeto: hombre de 52 años de edad.
Antecedentes: Conserje; 13 años de dermatitis de la mano transitoria causada por
trabajo en húmedo con detergentes, incluyendo desinfectantes germicidas con para-terbutilfenol (TBP). Desarrolló una despigmentación a los lados de la mayoría de los dedos,
dorso de las manos y región distales de los antebrazos hace 10 años. Despigmentación
reciente de segmentos del torso superior y muslos. La terapia con luz ultravioleta A
(PUVA) más psoraleno con metoxaleno oral 2 x por semana por más de 1 año fallaron en
estimular la repigmentación. Una envoltura cosmética resultó insatisfactoria. Como debe
trabajar a la intemperie en mantenimiento sufrió quemaduras cutáneas solares
frecuentes que carecían de pigmentación; requiere de uso frecuente y regular de filtro
solar protector en promedio dos veces al día durante épocas soleadas.
Síntomas Actuales: Ninguno.
Examen Físico: Despigmentación de menos del 10% del cuerpo. Cambios actínicos
cutáneos tempranos, con arrugas, cardenales y residuos.
Estudios Clínicos: La prueba de parche no mostró resultados positivos.
Diagnóstico: Despigmentación, seguramente causado por un leucoderma ocupacional.
Deficiencia: 5% de deficiencia causado por un leucoderma ocupacional. Clasificación
inicial Clase 1 5% por ser el numero ubicado en el medio, se basa en la historia de la
presencia de un trastorno cutáneo y la necesidad de filtro solar y la no exposición solar.
Los resultados del examen físico se ajustan con el tipo 1, y de esta forma la clasificación
no se altera, permaneciendo en un 5%. No se esperan resultados de pruebas de
diagnóstico, por lo que no se tiene en consideración y no afecta la clasificación final la
cual se mantiene en el 5%.
Comentario: El leucoderma ocupacional es un diagnóstico difícil de confirmar. Aunque la
prueba del parche acompañada del químico causante algunas veces puede conllevar a la
despigmentación, esta no es una incidencia fiable y el proceso de análisis no está bien
estandarizado. Por consiguiente, no se requieren de pruebas de diagnóstico positivos
para el diagnóstico del leucoderma químico, y este elemento es, por lo tanto, no
considerado en la determinación de una clasificación.
EJEMPLO 8-4: QUEMADURA TÉRMICA CON CICATRIZ HIPERTRÓFICA
Sujeto: hombre de 43 años de edad.
Antecedentes: Quemadura de segundo grado cicatrizada de la parte anterior del cuello;
cicatriz hipertrófica que afecta aproximadamente el 1% de la superficie corporal. El prurito
y el ardor interrumpen temporalmente algunas AVD Se requiere de un tratamiento con
esteroides tópicos varias veces en el mes.
Síntomas Actuales: Cicatriz susceptible a la luz ultravioleta; se aplica filtro solar para
salir al aire libre. La cicatriz se irrita con facilidad y carece de consistencia; el paciente no
puede vestir prendas que generen fricción en su cuello. El prurito intermitente y los
episodios de ardor en las áreas cicatrizadas interrumpen todas las actividades de 5 a 10
minutos.
Examen Físico: Cicatriz elevada, roja y dura que contrasta notablemente con la piel
normal adyacente. Flexión y extensión del cuello limitada.
Estudios Clínicos: Ninguno.
Diagnóstico: Cicatriz hipertrófica secundaria a una quemadura térmica; limitación en el
movimiento del cuello.
Deficiencia: 7%. Las actividades diarias tales como afeitarse, bañarse y vestirse se
interrumpen frecuentemente debido una irritación de los tejidos cicatrizales, aunque solo a
un grado mínimo y el área afectada es de solo el 1%. Clasificación inicial Clase 1 5% por
ser el numero ubicado en el medio, se incrementa en 1 grado debido a que los resultados
del examen físico se encuentran en la clase 2 por la afectación de la parte anterior del
cuello, el cual es difícil o imposible de ocultar. No se requieren de pruebas de diagnóstico
de tal forma que la clasificación final es 7%.
EJEMPLO 8-5: DERMATITIS CRÓNICA DE LA MANO
Sujeto: mujer de 28 años de edad.
Antecedentes: Erupción eccematosa debajo del anillo de bodas usado en el cuarto dedo
de la mano izquierda. apareció poco después del nacimiento de su primer hijo hace 6
años. Gradualmente se propagó en las áreas de algunos dedos de ambas manos a pesar
del tratamiento y de la prevención del uso de joyas La erupción persistió por varios
meses, luego lentamente se desvaneció. La dermatitis severa de la mano reapareció
después del nacimiento de su segundo hijo 2 años más tarde, el cual siguió un patrón
similar. No hubo eccema, fiebre del heno o asma; no existen antecedentes familiares de
atopia.
Síntomas Actuales: Buena estado general. Dermatitis crónica leve a pesar de las
precauciones especiales. Uso regular de guantes y aplicación de crema humectante para
prevenir recrudecimiento de la dermatitis. Requiere del uso de esteroides tópicos
aproximadamente una vez al mes. La dermatitis crónica de la mano causa dolor y ardor
en las manos por lo menos varias veces a la semana.
Examen Físico: Liquenificación en el dorso de las manos; resto normal.
Estudios Clínicos: Prueba de parche: no reactiva a varios alimentos, materiales del
hogar, cosméticos, materiales de diagnóstico y terapéuticos. positiva 2+ al timerosal.
Diagnóstico: Dermatitis irritativa crónica de manos.
Deficiencia: 7%. La combinación de la interferencia mínima con las AVD y el
requerimiento de un tratamiento ubican el caso inicialmente en la clase 1, en 5% por ser
el número medio. Los resultados del examen físico se encuentran en la clase 2 debido a
la afectación de la mano, de tal manera que se incrementada en 1 grado al 7%. Ya que
no se requiere de pruebas de diagnóstico para la dermatitis irritativa, la categoría no
afecta la clasificación.
Comentario: La prueba de parche positiva al timerosal tiene relevancia desconocida ya
que no se pudo identificar ninguna exposición. Las pruebas de parche con relevancia
desconocida se clasifican como no relevantes y no son consideradas como una prueba
de diagnóstico positiva.
EJEMPLO 8-6: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO
Sujeto: mujer de 32 años de edad.
Antecedentes: Aproximadamente 5 años antes la paciente comenzó a experimentar
dermatitis después de una tintura del cabello. Descontinuó esta práctica pero comenzó a
experimentar erupciones constantes con comezón en los párpados, rostro, cuello, manos,
orejas, pies y parte superior de la espalda. Tuvo una mejoría después de la prueba de
parche y de una modificación del estilo de vida para evitar alérgenos identificados. No
existen antecedentes familiares de eccema, fiebre del heno o asma.
Síntomas Actuales: La dermatitis ocurre aproximadamente 4 veces al año con episodios
muy leves de 3 semanas. Las áreas mayormente afectadas durante dichas erupciones
son los párpados y la mandíbula lateral. Durante los episodios la paciente sufre de prurito
y requiere de tratamiento con agentes tópicos. Entre los episodios no se requiere de una
terapia específica excepto por la prevención hacia los alérgenos.
Examen Físico: Sin dermatitis en el momento del examen.
Estudios Clínicos: prueba de parche positiva relevante (RPPTRs por sus siglas en
inglés) 1 ó 2+ reacciones a cocamidopropil betaína (CAPB), fragancias, formaldehido,
quaternium-15, hidantoína DMDM, parabenos, para-fenilendiamina, mezcla de
carbamazepina,
mezcla
de
tiuramio,
lanolina,
methylisochlorothiazolinone/metilisotiazolinona, resina de formaldehido de para-terbutilfenol (PTBFR), y muestras de los guantes de caucho que la paciente utiliza cuando
lava los platos.
Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto a múltiples alérgenos.
Deficiencia: La clasificación inicial es clase 1 debido a la severidad leve, la necesidad de
una terapia tópica intermitente y la interferencia leve con las AVD. El examen físico es
clase 1 debido a la naturaleza transitoria. Los resultados de las pruebas de diagnóstico
son de clase 3 debido a las múltiples pruebas de parche positivas relevantes (RPPTRs),
de tal manera que la clasificación se desplaza ascendentemente al 9%.
Comentario: Esta paciente ha tenido que reducir significativamente el desempeño o tiene
limitaciones notables en ciertas AVD tales como, los oficios de limpieza, el arreglo
personal, selección de prendas, selección de calzado, uso de guantes y cuidado de niños,
debido a la necesidad de evitar un gran número de alérgenos tal como se demuestra por
las múltiples RPPTRs. Las exposiciones principales fueron hacia productos del cuidado
personal tales como jabón, champú, crema humectante, maquillaje, tintura para el cabello,
jabón líquido para vajillas, otros productos de limpieza y productos del aseo personal
utilizados para el cuidado de los niños tales como pañales y champú para bebé. La
paciente ha tenido que limitar o reducir significativamente muchas AVD que implican el
empleo de estos productos incluyendo el baño de sus hijos, una tarea que ahora su
esposo realiza como resultado de sus alergias. Las reacciones hacia los alérgenos del
caucho y pegamentos limitan sus alternativas para vestir calzado y prendas de vestir las
cuales consecuentemente limitan las actividades de participación. Algunas de las
reacciones anteriores se consideran como de posible relevancia tales como la PTBFR, un
pegamento encontrado en el calzado. Éste se correlaciona con la dermatitis de los pies y
se encuentra en el calzado aunque su presencia no se puede confirmar en ningún calzado
del paciente. Otras reacciones son de posible relevancia tales como el quaternium-15, el
cual se confirmó que fue encontrado en el champú para bebé que la paciente utilizaba
para el baño de sus niños y el cual se correlaciona con la dermatitis de la mano. No se
pudo realizar la prueba de parche del champú de bebé así que la relevancia no pudo ser
confirmada. La reacción a la mezcla de carbamazepina y al guante de la cocina se
considera como definitivamente relevante ya que el fabricante del guante confirmó que la
carbamazepina se encuentra presente en el guante y la paciente tuvo una reacción
directa a la muestra del guante.
EJEMPLO 8-7: DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO
Sujeto: hombre de 32 años de edad.
Antecedentes: Trabajador de la construcción, dermatitis con ampollas en las manos y
pies por trabajo con concreto blando. Dermatitis severa tratada en dos ocasiones con
prednisona oral. La afección mejoró mediante el aislamiento del concreto aunque no se
resolvió completamente. Actualmente el tratamiento requiere de administración de un
agente tópico la mayor parte del tiempo y de 1 a 2 tratamientos cortos anuales con
prednisona.
Síntomas Actuales: Dermatitis crónica leve, diaria en ambas manos que incluyen las
palmas con aproximadamente 1 episodio anual que requiere de cierto tiempo fuera del
trabajo. Debe modificar la ejecución de algunas AVD específicas tales como el lavado de
enseres de la cocina; Experimenta limitación significativa de las AVD con sensación de
quemazón una vez al año. La manipulación de rocas secas o concreto usualmente agrava
la dermatitis.
Examen Físico: Dermatitis leve en los dedos, palmas y pies.
Estudios Clínicos: Prueba de parche; Positiva 2+ acromato, alérgeno principal en el
cemento y en el calzado de cuero.
Diagnóstico: Dermatitis alérgica de contacto al cromato por una exposición ocupacional
al cemento.
Deficiencia: 9%. Inicial clase 1 en el 5%, debido a la necesidad de tratamiento y una
interferencia mínima con las AVD. Los resultados del examen físico son clase 2 debido a
la afectación de las palmas de las manos. Esto desplaza la clasificación al 7%. Los
resultados de prueba de diagnóstico están en clase 2, así que la clasificación final se
desplaza al 9%. Si los episodios de quemazón que interfieren con AVD fueran más
frecuentes, el calificador puede considerar una clasificación inicial en el tipo 2. La prueba
de parche se clasifica como posiblemente relevante ya que se sabe que el cromato está
presente en el cuero y en el cemento y la exposición a estas sustancias se correlacionan
con el sitio de las erupciones, pero no se llevó a cabo ninguna prueba que confirmara que
evidentemente el cemento y cuero al que es expuesto el paciente, contiene cromato.
EJEMPLO 8-8: ALERGIA AL LÁTEX Y ECCEMA
Sujeto: mujer de 38 años de edad.
Antecedentes: Asistente dental; 18 años de dermatitis crónica progresiva agravada de la
mano, edema angioneurótico del rostro, rinitis y asma; se reactiva con guantes NRL
entalcados. Tratamiento con corticosteroides tópicos y sistémicos. Tiene antecedentes de
eccema; alergia a las joyas. Algunas lociones, cremas y el lavado frecuente de las manos
con jabón antibacterial agravan la dermatitis. Los guantes NRL sin talco causan prurito a
los pocos minutos, urticaria en las muñecas y antebrazos. Asiste a urgencias debido a la
urticaria, al edema angioneurótico y a la dificultad para respirar.
Síntomas Actuales: Mejoramiento temporal con guantes no- NRL hipoalérgenos libres de
talco. Sin exposición al NRL, persiste una dermatitis leve de la mano; grietas intermitentes
en las yemas de los dedos. Dificultad ocasional para asir y empuñar instrumentos; utiliza
ocasionalmente corticosteroides tópicos y crema de manos. El asma mejoró aunque
persiste a pesar del uso de guantes no-NRL por parte de todos los empleados de la
oficina.
Examen Físico: Eritema de los dedos y muñecas con descamación fina.
Estudios Clínicos: Prueba de parche: Reacciones positivas relevantes a la mezcla de
tiuramio (aceleradores químicos del caucho, confirmado como presentes en los guantes
NRL de la paciente), glutaraldehído (ingrediente activo en la solución esterilizante en frío
utilizada en la oficina), y quaternium-15 (conservante de la loción para manos utilizada por
el paciente). La prueba RAST al látex: positiva (clase 3). Pruebas cutáneas (Prick test):
confirmó la alergia al látex, bananos, aguacate, ácaros del polvo doméstico y a varios
mohos. Luego de la prueba de parche, el aislamiento hacia los alérgenos detectados
(aceleradores del caucho, glutaraldehído, quaternium-15) produjo una mejoría significativa
con el uso regular continuo de humectantes y esteroides tópicos. Se alcanzó una
estabilidad donde los síntomas son mínimos y el examen físico solo revela un eritema y
descamación leves entre los dedos y sobre el dorso de las manos.
Diagnóstico: Alergia al látex y eccema de contacto alérgico e irritante de la mano.
Deficiencia: 9%. clasificación inicial Clase 1 debido a la mínima interferencia con las
AVD, luego de una identificación de alérgenos y el uso de medicamento tópico ocasional.
Los resultados de exámenes físicos están en clase 2; de esta forma, la clasificación se
eleva al 7%. Los resultados de pruebas de diagnóstico están en clase 3 debido a las
múltiples pruebas de parche positivas relevantes y un prick test al látex positivo. Esto
desplaza la clasificación hacia la categoría más alta esto es 9%.
Comentario: Este caso demuestra la importancia de una prueba de parche general y de
no asignar una clasificación de deficiencia hasta haber alcanzado el MMI. La clasificación
del deficiencia hubiera sido significativamente más alta si la clasificación hubiera sido
determinada sin la ejecución de una prueba de parche en primer lugar y evitando que el
paciente tuviera contacto con los alérgenos detectados. La paciente también fue remitida
a un alergólogo debido a la agravación de la rinitis, el asma y la alergia al banano.
Todas las reacciones de la prueba de parche son consideradas como probablemente
relevantes ya que las exposiciones fueron confirmadas y correlacionadas con el sitio de la
dermatitis, aunque no se llevó a cabo una prueba de parche con las sustancias evidentes
para permitir la asignación de una relevancia definitiva.
Para este paciente es necesario Determinar la deficiencia causada por la rinitis y el asma
separadamente y combinarlas con la deficiencia cutáneo (ver la Tabla de Valores
Combinada del Apéndice) con el fin de determinar el deficiencia total.
TIPO 2
11% a 27% del Deficiencia Total del Paciente
EJEMPLO 8-9: DERMATITIS ATÓPICA
Sujeto: hombre de 44 años de edad.
Antecedentes: Se diagnosticó una dermatitis atópica a la edad de 2 años; se desarrolló
un asma a la edad de 5 años y rinitis estacional a la edad de 11 años. Fue tratado con
esteroides tópicos, inhalados y nasales a lo largo de su infancia con un buen control de la
enfermedad. La dermatitis atópica entró en remisión durante la adolescencia pero los
síntomas regresaron los 20 años de edad con erupciones en las fosas antecubitales,
fosas poplíteas y manos. Desde entonces el paciente ha sufrido de dermatitis persistente
en las manos, brazos y piernas con episodios que duran de 2 a 3 semanas con
periodicidad de 1 a 2 veces por año, requiriendo tratamientos breves con esteroides
sistémicos. Los episodios típicamente ocurren durante la estación de alergias (primavera)
y afectan la mayor parte del cuerpo. El paciente requiere de una terapia diaria con
humectantes y la aplicación de esteroides tópicos aproximadamente 2 semanas por mes.
Síntomas Actuales: Experimenta prurito diurno que a menudo se intensifica en las
noches e interfiere con el sueño de 3 a 5 veces por semana. El ejercicio hace que el
prurito y los síntomas de la piel se agraven y por lo tanto el paciente no puede hacer
ejercicio.
Examen Físico: Liquenificación de las fosas cubitales y poplíteas. Enrojecimiento y
descamación de los espacios interdigitales y de los costados flexores de las muñecas.
Estudios Clínicos: Nivel IgE elevado a 0.2 mg/L (246 µg/L); pruebas de parche
negativas; biopsia cutánea: dermatitis espongiótica consistente con una dermatitis
atópica.
Diagnóstico: Dermatitis atópica.
Clasificación del Deficiencia: 15%. Los síntomas están continuamente presentes
aunque son relativamente leves y requieren solo de un tratamiento intermitente con
prescripción de medicamentos tópicos. Existe una interferencia leve en varias AVD,
incluyendo la capacidad de dormir y ejercitarse; por lo tanto, la deficiencia se clasifica
inicialmente en clase 2, 19%. En el examen, se encuentra afectado menos del 10% del
cuerpo, la afectación de la mano es mínima y la afectación usualmente puede ser
ocultada así que el examen físico es clase 1, por lo que se desplaza la deficiencia al 15%.
Los resultados de las pruebas de diagnóstico resultaron positivos y en el rango esperado
(nivel IgE elevado y una biopsia cutánea exhibiendo una dermatitis espongiótica), de tal
forma que los resultados de prueba de diagnóstico son clase 2, por lo que la deficiencia
permanece en el 15%.
Comentario: Si existe deficiencia por el asma y la rinitis estacional, la calificación debe
realizarse con los parámetros de los capítulos correspondientes y combinarse con la
deficiencia de la piel (ver la Tabla de Valores Combinada del Apéndice) con el fin de
determinar el deficiencia total.
EJEMPLO 8-10: DERMATITIS ATÓPICA
Sujeto: hombre de 25 años de edad.
Antecedentes: Antecedentes familiares de eccema y fiebre del heno; antecedentes
personales de eccema infantil con lesiones crónicas, intermitentes en la cara, cuero
cabelludo, cuello y extremidades superiores. Parches liquenificados persistentes en las
áreas del cuello, antecubitales y poplíteas durante las remisiones. Exacerbaciones
severas en la secundaria; frecuencia incrementada durante la época universitaria.
Síntomas Actuales: Exacerbaciones una vez al mes de 7 a 10 días; afecta hombros,
brazos, manos, piernas y tronco. El eccema durante las exacerbaciones limita algunas
AVD: dificultad para dormir, lavar loza y concentrarse en tareas complejas. La dermatitis
liquenificada se convierte en una molestia pero no limita significativamente las actividades
diarias. Aplicación intermitente de cremas esteroides tópicas durante remisiones relativas.
Esteroides tópicos constantes, antihistamínicos y baños de almidón de avena durante los
brotes, los cuales se presentan mensualmente. Los esteroides sistémicos una vez al año
provocan remisiones cortas.
Examen Físico: Áreas liquenificadas en los costados laterales del cuello y brazo,
pliegues de las piernas. Erosiones, excoriaciones, eritema, descamación y costras en la
mayor parte de los brazos y piernas igualmente presentes.
Resultados de Prueba de Diagnóstico: Ninguno requerido.
Diagnóstico: Dermatitis atópica.
Deficiencia: 23%. Clasificación inicial clase 2 al 19% debido a la interferencia con las
AVD durante los episodios eruptivos, los cuales ocurren aproximadamente el 33% de las
veces. Este se incrementa al 23% debido a los resultados del examen físico clase 3 de la
afectación corporal de entre el 20% y el 40%. Los resultados de pruebas de diagnóstico
no son necesarios así que esto no afecta la clasificación, conllevando a una calificación
final de 23%.
Comentario: Exacerbaciones de la dermatitis atópica precipitadas por una variedad de
agentes. La deficiencia se estima con base en la presencia constante de por lo menos
algunas de los signos y síntomas, aunque solo exista una interferencia intermitente
significativa con las AVD durante los episodios. Igualmente es importante la necesidad y
complejidad de un tratamiento médico. En caso de que las crisis fueran en un porcentaje
mayor de por encima del 60%, entonces la clasificación inicial habría estado en el tipo 3.
El nivel IgE con regularidad se revisa en pacientes con dermatitis atópica aunque no es
necesario y no se encuentra elevada en todos los casos, de tal forma que aún si fuera
realizado y resultara normal, éste no afectaría la clasificación.
TIPO 3
30% a 42% del Deficiencia Total del Paciente
EJEMPLO 8-11: DERMATITIS ATÓPICA
Sujeto: mujer de 50 años de edad.
Antecedentes: Dermatitis atópica desde la infancia. Requirió de una terapia constante
con prescripción de agentes tópicos durante la niñez y tratamientos frecuentes de
antibióticos sistémicos y esteroides sistémicos. La enfermedad se agravó lentamente
durante la edad adulta y afecta la mayor parte del cuerpo excepto cuando realiza una
terapia sistémica agresiva. El tratamiento actual incluye fototerapia en consultorio
dermatológico 3 veces a la semana, azatioprina (150 mg/d), baño nocturno en tina
seguido de la aplicación de emolientes fuertes o ungüentos de esteroides tópicos e
hidroxizina (50 mg) antes de dormir. Se ha evidenciado alivio significativo con este
régimen. El tratamiento y la necesidad de un ambiente controlado han ocasionado que la
paciente solo pueda trabajar desde casa.
Síntomas Actuales: Prurito continuo; Trastorno moderado del sueño aún después de
tomar hidroxizina antes de dormir. La piel se encuentra continuamente con descamación y
con dolor ocasional, especialmente justo después de las sesiones de fototerapia. El sudor
intensifica los síntomas de tal manera que la paciente debe evitar situaciones que le
causen sudor. También debe evitar ambientes de baja humedad. No puede afeitarse las
piernas debido a la dermatitis y a la intensificación del prurito. Debe vestir prendas
holgadas de algodón todo el tiempo.
Examen Físico: Cerca de un tercio de la piel de los brazos y piernas se encuentra
levemente eritematosa con descamación moderada. Leve liquenificación de la piel
periorbitaria.
Estudios Clínicos: IgE normal; la biopsia cutánea muestra una dermatitis espongiótica
consistente con una dermatitis atópica.
Deficiencia: 33% por la dermatitis atópica. Múltiples efectos en las AVD, incluyendo
sueño, baño, selección de prendas, restricciones ambientales, restricciones con el
ejercicio, restricciones laborales y carga de adherencia al tratamiento alta; por
consiguiente, la clasificación inicial está en clase 3 en el 36%. El examen físico muestra
20% de la piel afectada con resultados faciales leves, de tal forma que la deficiencia se
clasifica en clase 2 por lo que la deficiencia se disminuye a 33%. A pesar de que el
resultado de las pruebas de diagnóstico es positivo, dado por la biopsia cutánea que
muestra una dermatitis espongiótica, la biopsia cutánea no se requiere para el diagnóstico
y no se aconseja para la medición de la severidad de la enfermedad, por lo tanto esta no
afecta la clasificación la cual se mantiene en el 33%.
Comentario: En este caso la carga de adherencia al tratamiento alta, se considera para
en la determinación de la clase inicial: 3 viajes por semana al consultorio del dermatólogo
para la fototerapia, pruebas sanguíneas mensuales con el fin de monitorear la toxicidad
por azatioprina, 30 a 60 minutos diarios de baño en tina precedido de la aplicación de
medicamentos tópicos. En caso de que estuviera involucrada una superficie corporal más
extensa, podría adjudicarse una clase mayor.
EJEMPLO 8-16: CÁNCER DE PIEL
Sujeto: hombre de 40 años de edad.
Antecedentes: Constructor; múltiples carcinomas basocelulares desde la edad de 15
años que afectaban áreas corporales tanto expuestas como cubiertas. Antecedentes de
fibromas cardiacos.
Síntomas Actuales: lesiones múltiples supurativas, exudativas y ulceradas sobre el
tronco presentes en forma continua; aislamiento social por la imposibilidad de exponerse
al sol. Requiere de la extirpación quirúrgica continua de tumores de piel, aplicación
continua de ungüentos antibióticos y la aplicación de vendajes en las lesiones
cancerígenas ulceradas de la piel.
Examen Físico: Más de 50 tumores nodulares y ulcerados en forma de cúpula en el
rostro y tronco con drenaje serosanguínolente con mal olor; algunos tumores mayores a
los 5 cm de diámetro. Picaduras palmares y plantares y milia facial.
Estudios Clínicos: Biopsias cutáneas: carcinoma de células basales. Radiografías:
abombamiento frontal con macrocefalia e hipertelorismo, queroquistes odontogénicos de
las mandíbulas, calcificación de la hoz cerebral y espina bífida.
Diagnóstico: Síndrome de nevo basocelular con múltiples carcinomas de células
basales.
Deficiencia: 42%.
Comentario: A pesar de que no hay dolor y solo una interferencia moderado para realizar
las AVD por este, la carga de adherencia la tratamiento (CAT), debido a los vendajes y
cirugías frecuentes, es extremadamente alto y afecta la capacidad de ejecutar las AVD al
requerir además de aislamiento para protegerse de los rayos solares. Por consiguiente, la
clasificación inicial es del tipo 3. Así, la clasificación inicia en 36%. Los resultados de los
exámenes físicos están en tipo 4, ya que más del 40% del cuerpo sufre de por lo menos
una afectación mínima o de cicatrización residual y las afecciones no se pueden ocultar;
por lo tanto la clasificación aumenta al 39%. Los resultados de las pruebas de diagnóstico
son positivos (múltiples biopsias cutáneas, radiografías), y ubica el caso en la calase 4,
con una deficiencia final de 42%. En caso de que se desarrolle una enfermedad
metastásica, la clasificación automáticamente se incrementaría al 58%.
TIPO 4
45% a 58% del Deficiencia Total del Paciente
FOLICULAR OCLUSIVA (ACNE ASOCIADO A
EJEMPLO 8-17: TRÍADA
HIDROSADENITIS)
Sujeto: hombre de 28 años de edad.
Antecedentes: Antecedentes de 12 años de acné vulgar, hidradenitis supurativa y
celulitis disecante del cuero cabelludo (tríada folicular oclusiva). Mejoría temporal con
antibióticos tópicos y sistémicos, corticosteroides intralesionales, aspiración,
marsupialización, sulfato de zinc, y 2 ciclos de tratamiento con isotretinoína. Por los
últimos 5 años se desarrollaron grandes lesiones quísticas afectando principalmente el
cuero cabelludo posterior, rostro, cuello, parte superior del tronco, axila y área inguinal.
Síntomas Actuales: Lesiones acompañadas de fiebre y dolor articular. Las lesiones
grandes en la espalda, tórax, cuero cabelludo y área inguinal hacen difícil el descanso en
clima cálido. Las prendas de vestir y el sudor agravan el trastorno. Debido al dolor axilar e
inguinal severo al mover los brazos y piernas, el paciente presenta una dificultad severa
en la realización de muchas actividades domésticas y del cuidado personal. Debido al
dolor y al exudado de los abscesos, es incapaz de participar en algunas actividades
sociales y recreativas.
Examen Físico: Lesiones quísticas inflamadas localizadas en la parte posterior del cuero
cabelludo, rostro, cuello, tronco superior, axila y área inguinal. Piel severamente
cicatrizada.
Estudios Clínicos: El recuento de leucocitos (WBC) en múltiples pruebas de laboratorio
está entre 18.000 -22.000 x ml
Diagnóstico: Acné conglobataa; hidradenitis supurativa; celulitis disecante del cuero
cabelludo; formación severa de cicatrices.
Deficiencia: 48%.
Comentario: Tiene muchas AVD afectadas en forma constante, requiere de
medicamentos sistémicos frecuentemente. Estos factores ubican al paciente por historia
en una clase inicial 4 en 51%. Al examen físico se evidencia compromiso de 20% - 40%
de la superficie corporal y tanto el olor como el exudado son difíciles de ocultar por lo que
de acuerdo a este parámetro recibe una clase 3, que cambia la deficiencia a 48%. El
recuento elevado, en forma repetida, de leucocitos indica una enfermedad severa y por
pruebas de diagnóstico se asigna clase 4 que desplaza la calificación final a 48%. La
escisión radical de las áreas afectadas podría llevar a una mejoría, si esto ocurriera, se
recomienda recalificación.
EJEMPLO 8-18: PÉNFIGO VULGAR
Sujeto: hombre de 35 años de edad.
Antecedentes: Ulcera persistente en boca por 22 meses. Vesículas y ampollas sobre el
rostro, tronco y extremidades. Administración de altas dosis de corticosteroides orales
para controlar la enfermedad.
Síntomas Actuales: Vesículas y erosiones persistentes con dolor crónico e incesante al
deglutir o al hablar. Erosiones y fragilidad de la piel que afecta boca, tronco y área
genital; incapacidad para tener relaciones sexuales, comer alimentos sólidos, cepillarse
los dientes, hablar normalmente o dormir bien. Terapia con azatioprina y altas dosis de
corticosteroides; con un control limitado de la enfermedad. La complejidad del tratamiento
requiere de visitas frecuentes al médico para chequeo y monitoreo de laboratorio.
Examen Físico: Muchas erosiones de la lengua y de la mucosa oral; lesiones sobre el
tronco y las extremidades. Ampollas infectadas en la boca y tronco.
Estudios Clínicos: Recuento de leucocitos: leucopenia (secundaria a la terapia). Biopsia:
pénfigo vulgar con inmunofluorescencia positiva y títulos altos de anticuerpos de
desmogleína.
Diagnóstico: Pénfigo vulgar.
Deficiencia: 51%
Comentario: Interferencia severa con la mayoría de las AVD debido a las lesiones y al
dolor a pesar de tratamiento sistémico continuo, por lo que la clase inicial según historia
es 4 con 51%. Por examen físico se evidencia una afectación de 40% que lo ubica
nuevamente en clase 4, pero la severidad de la afección oral sugiere un incremento al
54%. La biopsia cutánea positiva y la inmunofluorescencia son factores esperados para
este tipo de afección pero la elevación del título de los anticuerpos de desmogleína, a
pesar de la terapia, es un factor que indica una enfermedad severa, por lo que los
resultados de las pruebas de diagnóstico son clase 3 siendo la calificación final 51%. El
hallazgo de leucopenia se califica por separado de acuerdo con los parámetros del
capítulo de hematología y la deficiencia se combina con la deficiencia por alteraciones de
la piel utilizando la Tabla de Valores Combinados del apéndice. Las nuevas modalidades
terapéuticas, podrían llevar a una mejoría de la afección de la piel, en tal caso podría
considerarse una reevaluación de la deficiencia.
EJEMPLO 8-19: CICATRICES POR QUEMADURA TERMICA Y DISNEA
Sujeto: hombre de 25 años de edad.
Antecedentes: Hace tres años sufrió quemaduras severas en el 85% de la superficie
corporal total con inhalación de humo, algunos injertos cutáneos.
Síntomas Actuales: Incapaz de trabajar con equipamiento pesado. Piel frágil, seca y
agrietada. Calor, mareo e incapacidad para transpirar en ambientes cálidos. Dificultad
notable en la escritura, al caminar y en actividades manuales no específicas debido a la
piel brillante rígida. Las cicatrices generan dolor y disminución de los rangos de
movimiento. Se siente desfigurado. Gran limitación para participar en actividades
grupales. Sin relaciones sexuales después de la lesión; disnea con actividades físicas.
Examen Físico: Cicatrices atróficas en el 85% del cuerpo; atrofia mínima en sitios de
injertos y zonas donadoras. Despigmentación de varias zonas incluyendo mejillas y dorso
de las manos. Pérdida parcial de la oreja izquierda, pulpejos de los dedos distorsionados.
Rango de movimiento disminuido en ambas manos.
Estudios Clínicos: Resultados de laboratorio: normales.
Diagnóstico: Cicatrices extensas por quemaduras térmicas y disnea.
Deficiencia: 58%.
Comentario: interferencia severa y continua con las AVD, para una clasificación inicial en
clase 4, 51%. En el examen físico, el 85% de la superficie corporal afectada que incluye
cara y manos, ubica el caso en clase 4, pero por la gravedad de la afección se ubica en
el nivel más alto, esto es 58%. Los resultados de las pruebas de diagnóstico no son
necesarios, por lo que no se da puntaje por este criterio y no se afecta la calificación
quedando una deficiencia final de 58%. Combine la deficiencia por alteraciones de la piel
con las deficiencias causados por las restricciones de movimiento y las alteraciones de la
respiración utilizando la Tabla de Valores Combinada del Apéndice para determinar la
deficiencia total del paciente.
8.6 Bibliografía
1.
Alam M, Ratner D. Cutaneous squamous cell carcinoma. N Engl J Med. 2001; 344:
975-983.
2.
American Medical Asociation, The skin, Sixth Edition, sec. pr., 2009. 77:99
3.
Gallagher RP. Sunscreens in melanoma and skin cancer prevention. CMAJ. 2005;
173(3):244-245.
4.
Guía de Atención Integral Basada en la Evidencia para Dermatitis de Contacto
Ocupacional (GATISO- DERMA). Ministerio de la Protección social , p 34, Bogotá
2007
5.
Homsi J, Kashani-Sabet M, Messing JL, Daud A. Cutaneous melanoma: prognostic
factors. Cancer Control. 2005;12(4):223-229.
6.
Instituto Nacional de Cancerología. Anuario Estadístico 2004. Bogotá. Medilegis;
2005. p 27-28.
7.
Ramos J, Villa J, Ruiz A, Armstrong R, Matta J. UV dose determines key
characteristics of nonmelanoma skin cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
2004;13(12):2006-2001.
CAPITULO 9
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES RELACIONADAS CON EL SISTEMA
HEMATOPOYETICO
Autor:
Md. Hermes R. Suárez Vega
Estructura del capítulo
9.1
Objetivo
9.2
Principios de evaluación y definiciones
9.2.1 Carga de Adherencia al Tratamiento.
9.3.
Procedimientos y criterios generales
9.3.1. Metodología Para la Determinación del GRADO dentro de una CLASE de
deficiencia
9.4
Anemia
9.4.1. Síntomas y signos
9.4.2. Descripción de Estudios clínicos
9.4.3. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por ANEMIA
9.5
Trastornos mieloproliferativos incluyendo policitemia, mielofibrosis y trombocitosis
esencial
9.5.1. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por Policitemia,
Mielofibrosis o Trombocitosis Esencial
9.6
Enfermedades o anormalidades de los leucocitos
9.6.1 Linfocitos
9.6.2 Síndromes mielodisplásicos
9.6.3 Granulocitos
9.6.4 Trastornos debido a inmunodeficiencia - síndrome de inmunodeficiencia adquirida
9.6.5 Monocitos-macrófagos
9.7
Trastornos del bazo y la esplenectomía
9.8
Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas
9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias Permanentes
Causado por trastornos de las plaquetas
9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desordenes
de la coagulación
9.9
Trastornos trombóticos
9.9.1 Trastorno trombótico hereditario
9.9.2 Trastorno trombótico adquirido
9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Trastornos
Trombóticos
9.10 Bibliografía
INDICE DE TABLAS
Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky
Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento
Tabla 9.3 Carga de Adherencia al tratamiento- CAT
Tabla 9.4 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Anemia
Tabla 9.5 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por Alteración
de los Leucocitos – Neutropenia
Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas por el
síndrome de inmunodeficiencia adquirida
Tabla 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada
con desordenes de las plaquetas
Tabla 9.8 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias relacionada
con la hemofilia
Tabla 9.9 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por otros
trastornos hemorrágicos
Tabla 9.10 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por desorden
trombótico
9.1
Objetivo.
Proveer los criterios clínicos para el reconocimiento y la evaluación de la deficiencia,
dada por la anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la
función del Sistema Hematopoyético.
Excluye: Canceres ó neoplasias del sistema hematopoyético
El sistema hematopoyético incluye la médula ósea, ganglios linfáticos y bazo los cuales
producen una población heterogénea de células circulantes en sangre. (ej.: glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas) y producen una compleja familia de proteínas esenciales
para la coagulación de la sangre y para la defensa inmunológica. Las células de este
sistema también producen proteínas que afectan a diario las respuestas fisiológicas (por
ejemplo, factores estimulantes de granulocitos y los factores estimulantes de los
macrófagos) y que responden a muchos estímulos patológicos (por ejemplo, mediante la
producción de factor de necrosis tumoral y las interleuquinas). Debido a que el sistema
hematopoyético apoya otras células u órganos del cuerpo, es preciso identificar los
defectos en estos órganos debido a una enfermedad hematológica, en cuyo caso se
asigna directamente la deficiencia a los efectos hematológicos de la enfermedad
hematológica o cáncer en la función final de los órganos afectados en el capítulo ó tabla
respectiva y se combinan esta deficiencias. Por ejemplo, la anemia muy severa puede
reducir el aporte de oxígeno hasta el punto en que la persona sufre una insuficiencia
cardiaca congestiva. La clasificación de la deficiencia por la anemia y de la insuficiencia
cardiaca congestiva debe ser dada por separado y en combinación de valores, en los
capítulos respectivos. La edad y condiciones comórbidas complican aún más la
determinación de la deficiencia. La mayoría de los productos del sistema hematopoyético
incluyen también mecanismos biológicos compensatorios.
Las alteraciones del Sistema hematopoyético pueden ser hereditarias ó adquiridas.
Debido a la adaptación funcional de los jóvenes, los defectos hereditarios que se
manifiestan en la infancia suelen ser de grado de deficiencia leve. Con la edad, estas
alteraciones pueden ser más significantes y la deficiencia funcional es más evidente. Las
alteraciones pueden ser cuantitativas – producen muy pocas células (ej., leucopenia ó
policitemia) ó pueden ser cualitativas; el producir una proteína defectuosa (es decir, el
factor V de Leiden o la protrombina 20210A), resultando en una mayor propensión a la
trombosis.
Como ocurre con otros capítulos, el objetivo es proporcionar herramientas que permitan a
los evaluadores precisar y elegir un valor porcentual que refleje la deficiencia de las
características únicas de la enfermedad. Esto conduce a un mayor énfasis en la
combinación de deficiencias que reflejen el impacto de las enfermedades
hematopoyéticas más implícitamente, la incorporación de estos efectos en la calificación
inicial, así como un mayor énfasis en el uso explícito de las escalas funcionales en las
valoraciones de HIV. El cáncer se debe tratar en el capítulo correspondiente a las
neoplasias.
Las diferentes clases de deficiencias reflejan para algunos, factores que interfieren en las
actividades de la vida diaria -AVD. Para otros, hay una amplia variación en la capacidad
de las personas con VIH, que depende en gran medida de su capacidad para tolerar los
medicamentos o quimioterapia. El uso de una escala funcional, en consecuencia, es un
componente de la calificación de estas enfermedades.
Debido a que existe una participación inevitable de otros sistemas orgánicos u otros
procesos hematológicos, estos deben ser identificados, valorados, clasificados y
combinados aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de deficiencias
hematopoyéticas. La CAT (Carga de Adherencia al Tratamiento), tal cual se presenta en
esta sección, lleva a cabo una contribución adicional sobre la clasificación de la
deficiencia.
Debido a que las hemopatías y las enfermedades oncológicas son sistémicas en sus
manifestaciones, la enfermedad no controlada es clínicamente y altamente significativa y
justifica valores altos de deficiencia en las tablas. Para las enfermedades oncológicas se
deben utilizar las tablas del capítulo de neoplasias.
9.2
Principios de Evaluación y Definiciones.
Algunos tipos de deficiencia se refieren a los síntomas que interfieren en las actividades
de la vida diaria (AVD). Cuando esta información es subjetiva y abierta a una mala
interpretación, no debe abarcarse como criterio base exclusivo de las decisiones para la
deficiencia. De manera alternativa, el examinador debe obtener datos objetivos acerca de
la magnitud de las limitaciones e integrar dichos resultados con los datos subjetivos con el
fin de valorar el grado de deficiencia permanente.
Los porcentajes de deficiencia reflejan la gravedad de los síntomas, de los hallazgos a la
valoración física, de las pruebas objetivas (laboratorio) y de las limitaciones funcionales
valoradas producidas por una enfermedad hematopoyética. La Escala de Estado
Funcional Karnofsky cuenta con 10 categorías diferentes para las personas y se usa
comúnmente para describir las ramificaciones funcionales tanto de la enfermedad
oncológica como del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); ver tabla 9-1. La
Clasificación ―Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status‖ (ECOG-PSS)
-Grupo Cooperativo Oncológico del Este- utiliza también escalas de forma común para
clasificar los déficits funcionales como factor relativo a la enfermedad oncológica; este
toma como referencia los puntajes Karnofsky en la asignación de los grados funcionales y
clasifica a las personas dentro de tipos funcionales comprendidos entre el grado 0 y el
grado 4 (Tabla 9-2). Ya que el uso de los 5 grados del ECOG-PSS es consistente con la
estructura general de las tablas empleadas en las clasificaciones de deficiencia, este será
utilizado explícitamente para la clasificación funcional de las personas con SIDA y la
enfermedad oncológica, y como uno de los criterios implícitos para la evaluación de los
efectos funcionales de la enfermedad hematopoyética. En general, la estructura
conformada por clases utilizada en la clasificación de deficiencia tendrá un procedimiento
similar a la utilizada en el ECOG-PSS. Las actividades de la vida diaria se encuentran
relacionadas en las Tablas 9.1 y 9.2
Tabla 9.1 Escala de Estado Funcional Karnofsky
100
90
80
70
60
50
40
Normal; ninguna queja; no evidencia de enfermedad
Capaz de llevar a cabo su actividad normal. Presenta
signos o síntomas leves de la enfermedad.
Lleva a cabo la actividad normal con esfuerzo.
Presenta
algunos signos o síntomas de la
enfermedad.
Se preocupa por sí mismo, incapaz de llevar a cabo la
actividad normal o para hacer un trabajo activo.
Requiere una asistencia ocasional, pero es capaz de
cuidar de la mayoría de sus necesidades personales.
Requiere asistencia considerable y cuidados médicos
frecuentes
Movilidad reducida; requiere cuidados y asistencia
30
20
10
0
especiales
Con discapacidad grave, la hospitalización está
indicada, aunque no de muerte inminente
Muy enfermo, es necesario el ingreso hospitalario, el
tratamiento de soporte activo es necesario
Moribundo;
los
procesos
mortales
avanzan
rápidamente
Muerte
Tabla 9.2 Grupo Cooperativo Oncológico del Este – Escalas de Rendimiento
(ECOG-PSS)
Clase 0
(ninguno)
Clase 1
(leve)
Clase 2
(moderado)
Clase 3
(severo)
Clase 4 (
extremo)
Plenamente activo; capaz de llevar a cabo todos los
trabajos, como antes de la enfermedad sin restricciones
(Karnofsky 90% a 100%)
Trabajos ó actividades restringidas que requieran de
actividad física extenuante. Ambulatorio y capaz de llevar
a cabo trabajos de carácter ligero o sedentarios, por
ejemplo, quehaceres de la casa, el trabajo de oficina
(Karnofsky 70% a 80%)
Ambulatorio y capaz de todos los auto-cuidado, pero
incapaz de llevar a cabo cualquier actividad de trabajo, y
algo más del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 50% a
60%)
Capaz sólo de autonomía limitada, confinado a la cama o
silla más del 50% de las horas de vigilia (Karnofsky 30% a
40%)
Totalmente incapacitados; no cumplen con las autocuidado, totalmente confinado a la cama o silla (Karnofsky
10% a 20%)
Los procedimientos auxiliares que diagnostican un deficiencia hematopoyética varían
dependiendo del diagnóstico. Las pruebas comunes incluyen, entre otros, 1) recuento
hemático completo; 2) examen de la extensión de sangre periférica; 3) aspiración de la
médula ósea y biopsia; 4) electroforesis de la hemoglobina; 5) prueba de antiglobulina
directa e indirecta y 6) prueba de crioaglutinina; 7) citogenética de sangre periférica y/o
médula ósea; 8) análisis inmunoquímico de inmunoglobulinas 9) biopsia de bola de Bichat
de tinción con rojo Congo; 10) y estudios hemostáticos.
9.2.1. Carga de Adherencia al Tratamiento - CAT
Si bien el tratamiento de enfermedades hematopoyéticas a menudo conduce a una
disminución de los síntomas y/o signos de enfermedad, los efectos secundarios (tanto
locales como sistémicos) pueden ser considerables. Esto se conoce como CARGA DE
ADHERENCIA AL TRATAMIENTO de la persona (CAT), ya descrita en el capitulo dos.
Especialmente se presenta por medicamentos, procedimientos o tratamientos tales como
corticosteroides, terapia anticoagulante, transfusiones, hemoforesis y quimioterapia tanto
oral como intravenosa. La Tabla 9.3 relaciona la asignación de los porcentajes de
deficiencia de la CAT, la que debe emplearse para asignar puntos adicionales y sumarlos
a las deficiencias obtenidas en cada tabla de evaluación del sistema hematopoyético.
Tabla 9.3
Carga de Adherencia al tratamiento- CAT
INTERTERVENCION
Terapia permanente con anticoagulante
PORCENTAGE
ASIGNADO A LA
DEFICIENCIA
5%
Corticosteroides por vía oral permanente (discrecional)
Terapia permanente con otros inmunosupresores (discrecional)
La quelación del hierro o de otras terapias sistémicas
Quimioterapia oral permanente (discrecional)
La quimioterapia intravenosa; por ciclo recibido en los últimos 6 meses (Hasta un
total de 6%)
Radioterapia: por semana dada en los últimos 6 meses (Hasta un total de 6%) **
Transfusiones: por unidad por mes
Flebotomía: por tratamiento por mes
Aféresis: por tratamiento por mes
Transplante de médula ósea
**Hasta un total del 6%
Hasta el 3%
Hasta el 3%
Hasta el 3%
Hasta el 5%
1%
1%
1%
1%
3%
10%
El tratamiento con anticoagulante puede controlar completamente los signos o síntomas
de la enfermedad, aunque todavía puede continuar con cierto grado de riesgo. A estas
personas se les asigna un 5% de deficiencia adicional; y para aquellas personas que han
tenido un transplante de médula ósea, se les asigna un 10% de deficiencia adicional.
El uso a largo plazo de corticosteroides puede asociarse con entidades como la
osteoporosis, necrosis avascular, la diabetes mellitus y la enfermedad de Cushing, sin
embargo, otros efectos que no son fácilmente evaluados, generan algún grado de
deficiencia. En la medida en que estos están presentes, y no estén considerados en otros
capítulos, se permite al evaluador para agregar hasta un 3% por deficiencia adicional.
Como hay una gran variación en la severidad y el grado de los efectos secundarios de los
esteroides, la justificación para la asignación de porcentajes de deficiencia adicional, debe
ser debidamente documentada sobre estos efectos. El uso de la terapia de quelación o
drogas inmunosupresoras también puede dar lugar a efectos secundarios significativos en
individuos susceptibles. En estos casos, se adiciona entre un 1% al 3% a la deficiencia
como un resultado de la CAT.
Las formas orales de quimioterapia también varían notablemente en el grado al cual son
toleradas. Aunque no existe una clasificación de deficiencia que ordinariamente se
determine para el uso de la quimioterapia oral en adición a la deficiencia por enfermedad
en el proceso de clasificación, el evaluador puede agregar un valor discrecional del 1% al
5% para la CAT, aunque debe justificar la razón de ser para dicha asignación (ejemplo:
sangrado irregular ó hiperplasia endometrial en una persona que recibe tamoxifeno,
recibe adicionalmente un 3% por CAT, al total de la deficiencia). La asignación del 5% es
reservada para situaciones en que la quimioterapia conlleve a efectos sistémicos que
presenten un impacto claro en la interferencia de AVD. La quimioterapia intravenosa es
más compleja. Mientras el impacto funcional de intolerancia a los medicamentos o a los
efectos secundarios será reflejado por el ECOG-PSS o la Escala Karnofsky, Una
deficiencia adicional se desarrolla en el momento en que las personas deben recibir
múltiples ciclos de quimioterapia en un periodo relativamente corto (con frecuencia
semanal), especialmente si se utilizan múltiples agentes. Se solicita al evaluador que
difiera la determinación de la deficiencia de aquellas personas enfermas que requieran
únicamente de tratamientos limitados de quimioterapia para inducir la remisión, ya que
esto es esperar a alcanzar la MEJORIA MAXIMA MEDICA (MMI). Algunas condiciones
requerirán de ciclos repetidos de quimioterapia; existen igualmente situaciones en las que
una clasificación debe realizarse como consecuencia de otras condiciones (ejemplo una
lesión osteomuscular sufrida en el trabajo) sin interesar si la persona a alcanzado la MMI
con respecto al manejo de otras condiciones. Bajo estas circunstancias, el evaluador
puede agregar porcentajes de deficiencia discrecionales adicionales del 1% para cada
ciclo de quimioterapia hasta un máximo del 6% con el fin de reflejar el efecto de la
quimioterapia y su interferencia en las AVDs, con la deficiencia adicional total igual al
número de ciclos de quimioterapia suministrados durante el periodo de 6 meses previos a
la clasificación. El mismo concepto es igualmente aplicable en las personas que reciben
radioterapia regular para controlar las señales y los síntomas patológicos, aunque en este
caso la deficiencia adicional será 1% por semana de radioterapia durante los 6 meses
previos. No sobra aclarar que el capítulo de neoplasias trata sobre el cáncer
hematopoyético.
Por último, el requerimiento regular de trasfusiones, flebotomía o aféresis tiene
interferencia en las AVD, al menos intermitentemente. Al existir una gran variación en el
grado en el cual las personas con un diagnóstico determinado requieran de estas
intervenciones, las clasificaciones de la deficiencia suministradas en las tablas de este
capítulo no incluyen la deficiencia adicional que resulta del uso de las mismas. Siempre
que sea aplicable, el evaluador debe asignar un 1% de deficiencia adicional por cada
unidad sanguínea transferida al mes, es decir si son 2 ó 3 unidades, se asigna 2 ó 3
puntos. 1% por cada uno de los episodios de flebotomía terapéutica en el mes, es decir
1, 2 ó 3 flebotomías por mes, recibirá 1, 2, ó 3 puntos y un 3% de deficiencia por los
episodios de aféresis mensuales.
9.3. Procedimientos y Criterios Generales
9.3.1. Metodología Para la Determinación del grado dentro de una clase de
deficiencia.
Los criterios de deficiencia generalmente utilizados en este capítulo sobre el Sistema
Hematopoyético incluyen antecedentes y resultados clínicos. Se emplean tablas de
reconocimiento y evaluación de deficiencias que incluyen la clase a la cual pertenece la
deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de cada clase. La decisión para
asignar la clase, está basada en el factor principal determinante de la deficiencia,
definido claramente en las tablas de cada órgano evaluado dentro del sistema. Lo
anterior una vez haya alcanzado la MEJORIA MEDICA MAXIMA (MMI).
El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al
predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo
posible descender ó ascender el valor predeterminado dentro de la misma clase. Para
mayor ampliación sobre esta metodología ver capitulo 2.
9.4. Anemia
La anemia es una enfermedad en la que los glóbulos rojos o la hemoglobina (la proteína
que transporta oxígeno) presentan valores inferiores a los normales.
Los glóbulos rojos contienen la hemoglobina, que les permite transportar oxígeno desde
los pulmones hasta las distintas partes del cuerpo. Como en la anemia se reduce el
número de los glóbulos rojos o la cantidad de hemoglobina presente en ellos, la sangre no
puede transportar una adecuada cantidad de oxígeno. Los síntomas, causados por la falta
de oxigenación, son variados.
Las secuelas dadas por anemia, son directamente proporcionales a una deficiencia
permanente. A menudo esto se debe a la reducción del oxígeno hacia un órgano vital
como el corazón ocasionando un infarto de miocardio. En la anemia megaloblástica
causada por la deficiencia de vitamina B 12, los daños neurológicos significativos son
causados por desmielinización (particularmente de los tractos espinales posterolaterales)
pueden llegar a ocurrir y ocasionar un deficiencia neurológico permanente. La deficiencia
de ácido fólico durante el embarazo puede ocasionar una deficiencia de por vida del
recién nacido con grados variables de los defectos del tubo neural. En algunas
circunstancias de la anemia hipoproliferativa causada por una falla renal crónica, puede
se corregible mediante eritropoyetina exógena, aún si la falla renal es irreversible. De
manera similar, muchas formas de anemia causadas por la destrucción creciente y,
particularmente, adquirida de eritrocitos (ejemplo anemias hemolíticas) son reversibles
con terapia y por lo tanto no ocasionan deficiencia permanente.
Los efectos funcionales de la anemia crónica dependen del grado de respuesta que
compense el sistema cardiovascular. Sin tener en cuenta la patogénesis de la anemia, la
deficiencia está relacionada con la imposibilidad del corazón de aportar la cantidad de
oxígeno adecuada a los tejidos. Al compensar la condición anémica, el corazón aumenta
la producción cardiaca mediante la aceleración del ritmo cardiaco y también aumenta la
extracción del oxígeno de los tejidos (ejemplo: aumenta la diferencia arteriovenosa). Por
lo tanto, una persona con anemia leve – el nivel de hemoglobina se aproxima a 100g/L
(10 g/dL) – y el sistema cardiovascular normal recibe una deficiencia menor que una
persona con disfunción subyacente en el sistema cardiovascular.
Muchas formas de anemia son reversibles mediante una terapia específica. Las anemias
producidas por una producción de eritrocitos disminuida debido a déficit nutricional
(ejemplo: anemia ferropénica, anemia megaloblástica secundaria al ácido fólico y a la
deficiencia de vitamina B12) son corregibles mediante una terapia específica de nutrientes.
9.4.1. Síntomas y signos
Los síntomas de la anemia incluyen astenia, adinamia, dolor pectoral por esfuerzo, mareo,
cefalea pulsátil y fatiga. El grado de anemia hace que el nivel de hemoglobina se
correlaciona con la complejidad de síntomas. Grados mayores de anemia pueden estar
relacionados con falta de vitalidad, fatiga por esfuerzo, fatiga en reposo y disnea en
reposo.
9.4.2. Descripción de Estudios clínicos.
Los análisis simples de sangre pueden detectar la anemia. Es posible determinar el
porcentaje de glóbulos rojos en el volumen total de la sangre (hematocrito) y la cantidad
de hemoglobina presente en una muestra de sangre. Estos análisis forman parte de un
recuento completo de las células sanguíneas.
El hematocrito (porcentaje de glóbulos rojos en la sangre) casi nunca es menor al 25 por
ciento (el normal es del 45 al 52 por ciento en los varones y del 37 al 48 por ciento en las
mujeres) y el valor de hemoglobina (proteína que transporta oxígeno en los glóbulos rojos)
rara vez es menor a 8 gramos por decilitro de sangre (el valor normal es de 13 a 18
gramos por decilitro x).
9.4.3. Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por anemia
Así, las concentraciones no específicas de hemoglobina determinan el grado de
deficiencia. La deficiencia por anemia se mide por las limitaciones en la respuesta
cardiovascular y puede ser minimizada mediante una trasfusión de sangre exitosa. Dada
la gran variedad de síntomas observados según concentración de hemoglobina, es más
apropiado considerar el historial clínico como el factor principal en la clasificación de la
anemia. Los diferentes estados funcionales de la anemia están incluidos dentro de cada
clase de deficiencias y por lo tanto no se consideran separadamente.
La anemia hemolítica persistente puede causar un grado de deficiencia que se relacione
con la severidad de la anemia. Esta consideración en la deficiencia también se aplica a la
anemia aplásica o refractaria causada por una función defectuosa en la médula ósea. La
anemia refractaria persistente puede causar una deficiencia indiferentemente de la
causa; el grado de deficiencia se relaciona con la severidad de la anemia, la
necesidad de transfusión y el impacto en la capacidad de realizar las AVD. La
deficiencia adicional de un órgano sistémico causado por la anemia debe combinarse
mediante la fórmula o tabla de Valores Combinados. Si el trasplante de médula ósea fue
realizado y resultó infructuoso se asigna un 10% de deficiencia adicional la deficiencia
asignado para el trastorno primario el cual a menudo será considerable.
Los beneficios de la transfusión de eritrocitos tardan normalmente menos de 3 semanas.
En los individuos que sufren anemia hemolítica causada por factores séricos, y en
aquellos que han tenido muchas transfusiones, la tasa de supervivencia de las células
transferidas disminuye y las transfusiones deben ser repetidas con periodos de pocos
días. La deficiencia aumenta a medida que la hemólisis es más severa. Un porcentaje de
deficiencia adicional del 1% es otorgado con el fin de reflejar la CAT por cada unidad de
sangre transferida al mes, es decir un número determinado de puntos por un número
determinado de unidades necesitadas al mes, ejemplo si requirió dos unidades al mes, se
asignan dos puntos. Como se observó previamente, debido a que el grado en el cual los
individuos requieren de transfusiones es por lo general independiente de sus
enfermedades o de la severidad de los síntomas, es apropiado agregar la CAT para las
transfusiones a la clase de deficiencia evaluada en estas situaciones en el momento de
aplicar la tabla.
En las anemias hemolíticas congénitas, en particular aquellas relacionadas con la
alteración de la síntesis de hemoglobina (ejemplo hemoglobinopatías y talasemias), el
tejido afectado que va más allá del sistema hematopoyético origina un deficiencia
permanente. La anemia drepanocítica comúnmente se relaciona con una crisis severa,
dolorosa y vaso-oclusiva que puede ser causa de una deficiencia funcional de grados
variables. Estas lesiones oclusivas vasculares ocasionan un daño del órgano terminal en
los huesos, corazón, riñones e hígado, exacerbando el grado de deficiencia. Estos
trastornos pueden también requerir de una exanguinotransfusión crónica con frecuencia
de varias semanas.
Los criterios para la clasificación de la deficiencia por anemia se relacionan en la Tabla
9.4. Debido a que existen solo dos factores relevantes en la clasificación, cada clase en
la tabla de deficiencia se divide solamente en tres grados. El historial clínico es el
factor principal.
Tabla 9.4
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
anemia
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 5%
7% - 15%
25% -45%
55% - 75%
1 3 5
(A B C )
7 11 15
(A B C )
25 35 45
(A B C )
55 65 75
(A B C )
Predeterminado
Historia
de
anemia crónica;
con
signos y
síntomas
ocasionales
Requiere
de
tratamiento
médico.
Predeterminado
Historia
de
anemia crónica
con
síntomas
frecuentes
Predeterminado
Historia
de
anemia crónica
con
síntomas
continuos
y
presenta
exacerbaciones.
Predeterminado
Historia
de
anemia crónica
con
síntomas
continuos
y
presenta
exacerbaciones
ó
ó
y/ó
y
Requiere
transfusiones
ocasionales
Requiere
transfusión de 2
a 3 unidades
cada 4 semanas
Requiere
transfusiones de
2 ó 3 unidades
cada 2 semanas.
Hemoglobina > 8
Hemoglobina > 6
Hemoglobina < 6
Grado de
severidad
(%)
Historia
de
anemia,
resuelta
No requiere
tratamiento
Historial
(b)
clínico
No requiere de
transfusiones.
Hallazgos
Hemoglobina
Hemoglobina
>
Clase 4
(a)
Clase 0
de
Laboratorio
(c)
y hematocrito
normales
10 pero < de 12
g /dl
pero <r de 10 g
/dl
pero <r de 8 g /dl
g /dl
a): El mayor nivel de deficiencia ó deficiencia (75%) se utiliza cuando cumplen con los dos criterios del
historial clínico y el nivel de hemoglobina < 6 g/dl. De lo contrario, si se cumplen sólo un criterio del historial
clínico y el nivel de hemoglobina o los dos del historial clínico, la calificación será de 65%
b): Factor principal. El grado y el alcance de los síntomas derivados de otros órganos comprometidos,
implica valoraciones de deficiencia ó de deficiencias adicionales que se combinará con la deficiencia
derivada por la anemia. Se añaden los puntos de CAT por unidad de sangre transfundida / mes, al valor final
de deficiencia ó deficiencia.
c): El nivel de hemoglobina puede variar si se requieren transfusiones. El número utilizado como base para la
calificación debe ser el nivel promedio de hemoglobina, con el valor inmediatamente antes e inmediatamente
después de la transfusión.
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.1: Anemia (Clase 0 Deficiencia del 0%)
Persona: hombre de 22 años de edad.
Antecedentes: Visto para examen médico de ingreso para trabajar como operador de
alimentos.
Síntomas Actuales: Asintomático.
Examen Físico: Normal.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 140 g/L (14.0 g/dL) con anisocitosis. Electroforesis de
hemoglobina: célula falciforme de hemoglobina tipo AS.
Diagnóstico: Anemia Falciforme.
Valor de la deficiencia asignada: 0%. A pesar de que la persona presenta un diagnóstico
de rasgo drepanocítico y por estar asintomático con niveles normales de hemoglobina lo
califican dentro de la clase 0.
Comentario: No existe una deficiencia en función actual o se anticipa durante la práctica
de actividades físicas diarias. Debe mantenerse hidratado durante actividades que
implique esfuerzo físico con el fin de prevenir una deshidratación severa, para evitar una
exposición prolongada a la hipoxia.
EJEMPLO 9.2: Anemia Con Artritis Reumatoide (Clase 2 Deficiencia del 1% al 5%)
Persona: mujer de 48 años de edad.
Antecedentes: Antecedentes de artritis reumatoide por más de 10 años, manejada con
ácido acetilsalicílico, medicamentos antiinflamatorios no-esteroideos y una terapia con
corticosteroide intermitente.
Síntomas Actuales: Fatiga ocasional, rigidez de las manos y dificultad para ejecutar las
AVD.
Examen Físico: Deformidades en las articulaciones de ambas manos propia de artritis
reumatoide.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 102 g/L (10.2 g/dL). Hematocrito: 31. Volumen
corpuscular medio: 79. Ferritina sérica: 250 µg/L (250 µg/mL). Residuo de los resultados
de laboratorio normal excepto por el factor reumatoide.
Diagnóstico: Artritis reumatoide con Anemia.
Valor de la deficiencia asignada: 3%. Debido a la fatiga (síntoma leve) se determina la
clase 1, con valor predeterminado grado B del 3%. La hemoglobina de 102 g/L (10.2 g/dL)
también es de la clase 1, de tal manera que la clasificación de la persona se mantiene en
el 3%. Se debe combinar con las deficiencias obtenidas de las alteraciones articulares de
la artritis reumatoide en el capítulo respectivo.
Comentario: A diferencia de la artritis reumatoide, la anemia es leve. En algunas personas
con artritis reumatoide o lesiones inflamatorias crónicas, la anemia ferropénica se
desarrolla debido al medicamento y a la pérdida sanguínea gastrointestinal. El nivel de
ferritina sérica normal de la mujer no necesariamente lo descarta, ya que los niveles de
ferritina se incrementan en el contexto de la inflamación los cuales pueden elevar un nivel
bajo de ferritina debido a la ferropenia en niveles normales. La anemia de la persona es la
observada en la anemia de la enfermedad crónica.
EJEMPLO 9.3: Anemia Hemolítica Autoinmune (Clase 2 Deficiencia del 7% al 15%)
Persona: hombre de 59 años de edad.
Antecedentes: Dos años después de una infección pulmonar, en un control médico se
detecto anemia.
Síntomas Actuales: Fatiga; toma siestas todos los días de la semana; no puede realizar
actividades agrícolas extenuantes, tales como desyerbar plantas.
Examen Físico: Normal; No hay hígado o bazo palpables.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 95 g/L (9.5 g/dL). Hematocrito: 29. Evidencia serológica
de crioaglutininas.Hemólisis de grado bajo con aglutinación en el espécimen periférico;
volumen corpuscular elevado medio y recuento de reticulocitos, prueba de Coombs
directa positiva.
Diagnóstico: Anemia hemolítica autoinmune del anticuerpo frío tipo IgM.
Valor de la Deficiencia asignada: 11%. Los síntomas lo califican dentro de la clase 2,
grado B (11%). El nivel de hemoglobina también es consistente con esta clase de tal
forma que permanece en este nivel.
Comentario: Se establece la cronicidad de la anemia; no existe una terapia específica. La
anemia limita la realización de las actividades diarias. La exposición a resfriados o a
enfermedades virales conlleva a un riesgo de destrucción de eritrocitos creciente y
abrupto con una anemia posterior. En algunos individuos, particularmente en los grupos
de adultos mayores, se puede desarrollar un linfoma maligno. Se recomienda un
seguimiento regular.
EJEMPLO 9.4: Anemia Drepanocítica (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%)
Persona: mujer de 26 años de edad.
Antecedentes: Anemia drepanocítica desde su nacimiento. Presenta exacerbaciones con
crisis de dolor. Hemoglobina 85 a 95 g/L (8.5 a 9.5 g/dL) en los últimos 5 años, sin una
respuesta adecuada a la hidroxiurea. Las crisis dolorosas ocurren de 4 a 6 veces al año y
regularmente requiere de hospitalización, opiáceos y algunas veces transfusiones
(aproximadamente 4 veces al año). La ejecución de actividades diarias es limitada ya que
el trabajo físico moderado puede ocasionar una crisis de dolor. Siempre que es necesario
recibe ácido fólico y opiáceos.
Síntomas Actuales: Fatiga leve; toma siestas mientras que no presente crisis de dolor. Se
ausenta del trabajo por lo regular varias veces al año, debido a los episodios por crisis
dolorosas.
Examen Físico: Fascies dolorosas.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 82 g/L (8.2 g/dL). El análisis de electroforesis de 8
hemoglobina confirmo la hemoglobina drepanocítica con hemoglobina fetal (también
conocida como hemoglobina F o Hb F) y hemoglobina A2.
Diagnóstico: Anemia drepanocítica.
Valor de la deficiencia asignada: 25%. Los antecedentes clínicos corresponden a la clase
3, se predetermina el grado B (35%). El nivel de hemoglobina relativamente bueno y la
necesidad de transfusiones ocasionales son de la clase 3. Esto hace que el valor
predeterminado ―B‖ se desplace un grado hacia abajo, es decir al grado ―A‖, dentro de la
misma clase, correspondiendo un valor final del 25%.
Comentario: Riesgo creciente de presentar otras secuelas tales como necrosis avascular
de las cabezas femorales, cardiomiopatía, insuficiencia renal, entre otras. Requiere de
controles rigurosos y en caso de presentar cualquier complicación en otros, conlleva a la
asignación de porcentajes de deficiencia adicionales. Las transfusiones proveen un
apoyo transitorio y se utilizan principalmente para la intervención por crisis.
EJEMPLO 9.5: Anemia Crónica Con Síndrome Mielodisplásico (Clase 3 Deficiencia
del 25% al 45%)
Persona: mujer de 48 años de edad.
Antecedentes: Fatiga, inapetencia, astenia y adinamia de 1 año de evolución. Se encontró
anemia progresiva. La eritropoyetina no ha incrementado los valores de eritrocitos.
Requiere de transfusiones de 1 a 3 U de eritrocitos concentrados cada 4 a 5 semanas.
Síntomas Actuales: Fatiga; adinamia y astenia; necesita reposo y tomar una siesta
vespertina diaria. Puede realizar AVD ligeras con asistencia. Se siente mejor de 7 a 10
días posteriores a las transfusiones y luego decae en sus funciones.
Examen Físico: Señales de anemia; por lo demás normal.
Estudios Clínicos: Médula ósea: mielodisplasia con exceso de blastos. Hemoglobina: 69
g/L (6.9 g/dL) pero a menudo más baja, aunque usualmente no menor a 60 g/L (6 g/dL).
Diagnóstico: Anemia crónica con síndrome mielodisplásico.
CAT: Requerimientos de transfusión promedio de 2 U por mes conllevando a la
asignación de un deficiencia adicional del 2%.
Valor de la Deficiencia Asignada: 37%. Sus antecedentes son consistentes con la clase 3,
grado B (35%) y por requerir 2 transfusiones al mes, corresponde a la clase 3. Es decir
que se mantiene en el grado B (35%). A este valor se agrega un 2% de CAT.
Comentario: La afección es propensa a avanzar en términos de anemia agravada con un
aumento en la frecuencia de las transfusiones requeridas. La isoinmunización es una
secuela inevitable. En caso de que los niveles de hemoglobina permanezcan por debajo
de 60 g/L (6 g/dL) requiriendo de transfusiones más frecuentes, la clase se desplazada a
la clase 4. La persona se encuentra en un riesgo creciente de transformación hacia una
leucemia aguda y una sobrecarga crónica de hierro debido a los requerimientos de
transfusión, aunque esto podría tratarse farmacológicamente. Algunas formas inusuales
de mielodisplasia pueden responder al tratamiento con lenalidomida (Revlimid) ó 5azacitidina.
EJEMPLO 9.6: Anemia Aplásica (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%)
Persona: mujer de 32 años de edad.
Antecedentes: Hace 4 años se diagnosticó anemia aplásica severa. Recibió manejo con
agentes inmunosupresores y trasplante de médula ósea fallidos. Actualmente requiere de
3 U de eritrocitos concentrados cada 4 semanas.
Síntomas Actuales: Fatiga, especialmente antes de las transfusiones. Tolerancia al
ejercicio muy limitada; puede caminar por solo 5 a 10 minutos antes de presentar fatiga y
disnea.
Examen Físico: Señales de anemia.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 57 g/L (5.7 g/dL) aunque el nivel promedio de
hemoglobina usualmente está por debajo de 60 g/L (6 g/dL).
Diagnóstico: Anemia aplásica.
CAT: Deficiencia adicional del 3% asignado por las transfusiones.
Valor de la deficiencia asignada: 58%. Los síntomas y la necesidad de transfusiones
corresponden a la clase 3 (35%), el cual es ajustado al grado más alto en este clase
(45%) basado en el nivel de hemoglobina. A esto se agrega un 10% por el trasplante de
médula ósea fallida y un 3% por la CAT, produciendo una clasificación total del 58%.
Comentario: Anemia crónica severa, con necesidades continuas y significativas de
transfusiones; riesgos constantes probables de hemocromatosis y problemas de
comorbilidad los cuales pueden conllevar a una asignación adicional de deficiencia.
EJEMPLO 9.7: Anemia (Clase 4 Deficiencia del 55% al 75%)
Persona: mujer de 36 años de edad.
Antecedentes: 2 años de antecedentes de un accidente cerebrovascular con anemia
severa relacionada con ferropenia. Hace 4 meses desarrolló el síndrome Budd-Chiari,
requiriendo warfarina sódica (Coumadin).
Síntomas Actuales: Debilidad y fatiga; piel pálida.
Examen Físico: Palidez, adinamia, astenia. Pulso: 100 latidos por minuto.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 65 g/L (6.5 g/dL). Recuento de leucocitos: 2.5 X 109/L
(2.5 X 103/µL). Plaquetas: 80 X 109/L (80 X 103/µL).
Diagnóstico: Anemia aplásica, hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome de BuddChiari.
CAT: Se le asignó una clasificación del 5% debido al uso de la warfarina.
Valor de la Deficiencia asignada: 60%. Los antecedentes la califican dentro de la clase 4 y
el valor se predetermina con un 65% (grado B), el nivel de hemoglobina de 65 g/L (6.5
g/dL), pertenece a la clase 3. El valor predeterminado desciende al grado inmediatamente
inferior (55%) dentro de la misma clase. El uso de warfarina conlleva a la adición de un
5% para una deficiencia total del 60%. Una deficiencia adicional se asigna de acuerdo al
recuento de leucocitos y plaquetas, según la tabla de deficiencias correspondiente, la que
debe combinarse con el valor de deficiencia obtenida por anemia mediante la fórmula o
tabla de Valores Combinados.
Comentario: Los corticosteroides o andrógenos pueden llegar a controlar la hemólisis de
la hemoglobinuria paroxística nocturna. La persona seguramente requerirá de
anticoagulación de por vida.
9.5
Trastornos Mieloproliferativos Incluyendo Policitemia, Mielofibrosis Y
Trombocitosis Esencial
La policitemia vera se manifiesta por valores de hematocrito por encima del 52% en
varones y el 49% en mujeres, y por volúmenes de eritrocitos mayores de 0.036 L/kg (36
mL/kg) en varones y 0.032 L/kg (32 mL/kg) en mujeres. Otros signos y síntomas se
relacionan con la tensión de oxígeno en sangre arterial, esplenomegalia, elevación ligera
de los recuentos de leucocitos y plaquetas y fosfatasa alcalina alta. El criterio diagnóstico
incluye análisis para mutación JAK2, este último implicado en la génesis de algunos
síndromes mieloproliferativos. El aumento de los eritrocitos (policitemia) puede deberse a
enfermedad cardiopulmonar, al hábito de fumar o a secreción inapropiada de
eritropoyetina. Si la causa principal de la eritrocitosis es tratada y se corrige la eritrocitosis,
no debe haber deficiencia permanente. La flebotomía hasta llevar a un nivel normal de
hematocrito minimiza los síntomas en todas las formas de policitemia. La policitemia
puede conllevar a otras deficiencias de sistemas orgánicos tales como oclusiones
cerebro vascular o cardiovascular. Deficiencias que deben valorarse de acuerdo a las
tablas especificas para luego aplicar fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias.
La mielofibrosis (fibrosis de la médula ósea) se puede presentar en individuos con
policitemia. Aunque algunos individuos permanecen relativamente asintomáticos por
algunos años, otros experimentan fatiga, debilidad, pérdida de peso, transpiración, fiebre
y esplenomegalia. Actualmente, no existe terapia alguna que alivie consistentemente los
síntomas de la mielofibrosis. Se puede requerir de transfusiones para manejo de la
anemia severa. La eritropoyetina exógena aumenta la producción de eritrocitos en
algunas personas.
La trombocitosis esencial es un trastorno de etiología desconocida que se manifiesta
clínicamente por la sobreproducción de plaquetas sin una causa definida. La enfermedad
se presenta a cualquier edad y las personas afectadas por este trastorno son
primordialmente asintomáticas y no experimentan hemorragia, ni trombosis. La anemia
rara vez se desarrolla; algunas veces se puede presentar una leve leucocitosis. El
tratamiento es sintomático con salicilatos, ayudando a personas que desarrollan síntomas
neurológicos como el dolor de cabeza. Si se considera necesario reducir las plaquetas, el
interferón-α o la anagrelida pueden reducir el recuento de plaquetas, pero en ausencia de
síntomas no se requiere ningún tratamiento.
9.5.1.
Procedimiento especifico para la calificación de las deficiencias por
Policitemia, Mielofibrosis o Trombocitosis Esencial
La policitemia puede producir un daño del órgano afectado, especialmente en el sistema
cardiovascular o cerebrovascular debido a oclusión vascular. La obstrucción vascular del
sistema de vena porta puede de manera similar producir una lesión del hígado. No existe
una clasificación de deficiencia específica para la policitemia, razón por la cual deben
emplearse los capítulos ó tablas de deficiencias específica según el órgano terminal
afectado y el grado de la lesión que se adiciona en las clases de deficiencia específica
para la flebotomía (Se aplica la tabla 9.3 CAT - en caso de ser utilizado para el control de
la enfermedad) o la quimioterapia. Igualmente, no existe una clasificación definida para la
trombocitosis esencial aunque en ciertas ocasiones cuando se desarrollan los síntomas,
la clasificación debe basarse en el sistema orgánico afectado o se asigna la clase
específica por eventos hemorrágicos o trombóticos que se presentan.
Los criterios para el diagnóstico de la mielofibrosis de etiología primaria (idiopática) o
secundaria (postpolicitémia), incluye la anemia progresiva, cambios de eritrocitos,
anisocitosis y poiquilocitosis, un cambio a la izquierda de la serie de leucocitos
granulocíticos, y ocasionalmente eritrocitos nucleados en la sangre periférica. Una biopsia
de médula ósea indica fibrosis con sinusoides dilatadas y concentración de
megacariocitos. El nivel de deficiencia causado por mielofibrosis se refleja por el nivel de
deficiencia causado por anemia y/o neutropenia. La deficiencia primaria se clasifica
primero y luego se aplica la tabla ó la fórmula combinada de deficiencia obtenida en otras
líneas celulares (Ver Tablas 9.5 a 9.7).
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.8: Práctica De La Flebotomía (Clase 1 Deficiencia del 1% al 3%)
Persona: hombre de 70 años de edad.
Antecedentes clínicos: Historia de cáncer de la vejiga.
Síntomas Actuales: Ninguno.
Estudios Clínicos: En controles médicos de rutina se encontró hematocrito del 62% y
hemoglobina de 205 g/L (20.5 g/dL). Asintomático. Fue sometido a programa de
flebotomía (1 U de sangre cada mes) continuo con el fin de mantener el hematocrito entre
45 y 50%. Se le administra solamente aspirina y no ha requerido otro medicamento u otro
tratamiento para la policitemia.
Diagnóstico: Policitemia vera sin causa subyacente identificada.
CAT: Se le ha otorgado 1% a la deficiencia debido a la necesidad de flebotomía mensual.
Valor asignado de Deficiencia: 1%.
Comentario: Si la persona hubiera sufrido daño de otros sistemas orgánicos debido a la
trombosis, se tendrá las tablas de deficiencia según órgano afectado y se aplica fórmula o
tabla de valores combinados de deficiencias con el 1% del valor asignado (ver tabla 9.3 CAT)
EJEMPLO 9.9: Mielofibrosis Primaria (Clase 3 Deficiencia del 25% al 45%)
Persona: mujer de 55 años de edad.
Antecedentes: Fatiga progresiva de dos años de evolución, distensión abdominal,
saciedad temprana y pérdida de peso de 4.5-kg (10-lbs) en los últimos 6 meses. Requiere
de 2 U de células concentradas una vez por mes.
Síntomas Actuales: Debilidad; sudoración nocturna; hipersensibilidad, sensación de
distensión del abdomen.
Examen Físico: Evidencia de pérdida proteínica. Bazo 8 cm por debajo del margen costal
izquierdo.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 7.9 g/dL. Hematocrito: 23.7. Recuento de leucocitos:
12.0 X 109/L (12 X 103/µL) con cambio a la izquierda de los granulocitos, eritrocitos
nucleados y plaquetas anormales. Recuento de plaquetas: 45 X 109/L (45 X 103/µL). Ácido
úrico: 0.54 µmol/L (9.0 mg/dL). Médula ósea: material aspirado seco.
Diagnóstico: Mielofibrosis primaria (metaplasia mieloide agnogénica).
CAT: La persona recibe 2% adicional debido a la necesidad de transfusiones de 2
unidades por mes. (Ver Tabla 9.3)
Valor de Deficiencia asignado: 42%. Basado en los síntomas y en los requerimientos de
transfusión, se encuentra en la clase 3, grado B (35% valor predeterminado), se mantiene
este valor por presentar la hemoglobina dentro de la misma clase. Se adiciona a este
valor un 2% por el CAT, al igual que otro 5% por la esplenomegalia sintomática.
Comentario: Los síntomas y limitaciones clínicas están en función al grado de anemia.
9.6 Enfermedades o Anormalidades de los Leucocitos
La función principal de los glóbulos blancos (leucocitos) es proporcionar protección contra
microorganismos invasores, proteínas extrañas y otras sustancias. Se consideran tres
―familias‖ de leucocitos por separado – los granulocitos, los linfocitos y los monocitosmacrófagos – que interactúan para ofrecer esta protección. Cada familia de leucocito
posee un componente de tejido fijo que proporciona la renovación o agregado precursor, y
también realiza funciones en sitios fijos incluyendo la médula ósea, el bazo y los ganglios
linfáticos.
Las anormalidades de los leucocitos son expresadas tanto en cantidades como en
alteraciones funcionales.
9.6.1 Linfocitos
Los linfocitos proporcionan mecanismos de defensa humoral y celular. Los linfocitos
circulantes se originan en los tejidos linfoides: la médula ósea, el bazo, los ganglios
linfáticos y el timo. Los linfocitos circulan entre la sangre y los tejidos. Las células T tienen
funciones heterogéneas. Estas producen citocinas el cual es por lo regular una función
normal. No existe información etiológica que apoye la prueba de citocinas para cualquier
clasificación de deficiencia a evaluar la misma.
De los 2 subgrupos principales, los linfocitos ―T‖ o derivados del timo, son mayormente
responsables de la protección hacia las infecciones virales y otras infecciones y por la
inmunidad celular, y están involucradas en las reacciones de hipersensibilidad retardadas
y en el rechazo al trasplante. Los linfocitos ―M‖ o derivados de la médula ósea, son
principalmente responsables por la inmunidad humoral relacionada con la producción de
inmunoglobulinas. Los subtipos de los linfocitos T y M poseen funciones y anormalidades
distintas que ocasionan síndromes clínicos distintos.
Los linfocitos pueden presentar anormalidades funcionales y/o en el número, con
frecuencia conllevando a infecciones recurrentes. Todos los individuos con enfermedad
de Hodgkin o enfermedades tisulares conectivas y aquellos que han sido expuestos a
radiación ionizante han adquirido defectos funcionales de los leucocitos.
Algunas enfermedades ―autoinmunes‖ pueden resultar de subgrupos de linfocitos
funcionalmente alterados o numéricamente predominantes. La clasificación de deficiencia
causada por el recuento anormales de linfocitos, al igual que la linfopenia, se basan en la
gravedad de la afección, tal cual lo señala la infección recurrente y una capacidad limitada
de realizar las AVD.
La mejor forma de documentar la función o cantidad de linfocitos, se da mediante la
determinación de las funciones terminales tales como la deficiencia de inmunoglobulina
generalizada o la deficiencia por reacción de hipersensibilidad retardada. Las
anormalidades de los linfocitos están relacionadas con 3 formas de transformación
neoplásica: (1) leucemias - incluyen la leucemia linfática crónica, la leucemia linfática
aguda y la leucemia de células pilosas, (2) linfomas - incluyen la enfermedad de Hodgkin,
el linfoma no-Hodgkin y la micosis fungoide y (3) mieloma y macroglobulinemia múltiples.
Todas estas se valoran en los capítulos de neoplasias.
La leucemia linfática crónica, la leucemia de células pilosas y algunos linfomas leves
pueden ser relativamente indolentes, no requieren de terapia inicial a menos que sean
severos e irreversibles y no constituyen una deficiencia por algunos años. Sin embargo,
ya que se puede lograr una curación completa por medio de la quimioterapia en el manejo
de la leucemia de células pilosas, se debe iniciar el tratamiento definitivo una vez se
presente el diagnóstico. El mieloma y la macroglobulinemia múltiples pueden ser
inicialmente asintomáticos manifestándose solo por ciertas anormalidades de laboratorio y
no constituyen una deficiencia. Todas las leucemias y los linfomas, sin importar la
derivación de línea celular, son clasificados en los capítulos correspondientes de
neoplasias
9.6.2 Síndromes Mielodisplásicos
La mielodisplasia de precursores hematopoyéticos es más frecuentemente reconocida
después de la edad de los 50 años. Se presenta como una forma primaria (idiopática) o
secundaria comúnmente después de la exposición a una gran variedad de químicos
industriales o luego de una quimioterapia citorreductora o de una radioterapia para la
enfermedad neoplásica. Otros factores causantes son algunos tipos de medicamentos,
particularmente inhibidores de topoisomerasa y derivados del platino. Los principales
cambios hematopoyéticos primarios o secundarios son una producción y proliferación
celular deficiente y reducida. La afectación y progresión de la línea celular (eritrocitos,
leucocitos y plaquetas) es variable. (Para mayor información, tome referencia en las
Tablas 9.5, 9.6 y 9.9 para la clasificación del deficiencia causado por anemia,
granulocitopenia y trombocitopenia). Eventualmente, todas las líneas celulares llegan a
estar involucradas; por lo menos un tercio de los personas sufren hacia una progresión en
la transformación leucémica. Por razones desconocidas, las personas que sufren de
mielodisplasia presentan síntomas más generales que los estimados para los niveles de
valores hematológicos periféricos. La evaluación de la deficiencia mielodisplásica se basa
en el grado de alteración del componente individual y en sus efectos de otros sistemas
orgánicos comprometidos.
9.6.3 Granulocitos
Los granulocitos protegen a través de la fagocitosis contra infecciones por organismos
invasores. Realizan su función principalmente en el sitio de invasión tisular; la observación
o enumeración de los granulocitos en la circulación es indicio de inflamación o infección.
Los granulocitos tienen una vida media breve de aproximadamente 6 horas. El agregado
precursor de los granulocitos se encuentra en la médula ósea donde existe una capacidad
de producción muy grande.
La función anormal de los granulocitos es por lo general de origen congénito, aunque las
anormalidades funcionales adquiridas pueden ser ocasionadas por el uso de drogas o
exposición a toxinas. Una infección frecuente es el reflejo de una mala función de los
granulocitos; la infección puede variar desde infecciones localizadas y auto-limitadas
como la forunculosis hasta infecciones como la septicemia recurrente. La clase, la
frecuencia y la severidad de las infecciones recurrentes son la base para la evaluación
de la deficiencia.
Un individuo afectado tendrá un patrón infeccioso razonablemente consistente que facilita
el tratamiento y permite un criterio con respecto a los posibles pronósticos.
Dos formas diferentes de anormalidades cuantitativas de los granulocitos son la
granulocitopenia y la leucemia (esta última se valora en el capítulo correspondientes a
neoplasias). La granulocitopenia se caracteriza por una disminución significativa en la
cantidad total de granulocitos en la sangre. Las infecciones severas causadas por las
cantidades disminuidas son poco comunes a menos que el recuento de granulocitos sea
menor a 0.50 X 109/L. La neutropenia crónica irreversible con recuentos por debajo de
0.50 X 109/L está relacionada con un riesgo de infección sustancialmente alto; la infección
define la deficiencia. La Tabla 9.5 se emplea para la clasificación de la deficiencia
ocasionada por la neutropenia. Los hallazgos de laboratorio son el factor principal.
Tabla 9.5
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
Alteración de los leucocitos – neutropenia
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 5%
7% - 15%
25% -35%
40% - 50%
1 3 5
(A B C )
7 11 15
(A B C )
25 30 35
(A B C )
40 45 50
(A B C )
Predeterminado
Requiere
ocasionalmente
de
antibióticos
para infecciones
bacterianas.
Predeterminado
Requiere de
antibióticos
intermitente para
prevenir las
infecciones
bacterianas
agudas.
Predeterminado
Requiere de
antibióticos
orales en forma
intermitente y
crónica con
infección
bacteriana
aguda que
requiere de
hospitalización,
no más de una al
año.
Predeterminado
Requiere de
antibióticos
orales en forma
intermitente y
crónica con
infección
bacteriana
aguda que
requiere de
hospitalizaciones
por lo menos dos
al año
ó
Requiere de
antibióticos
intravenosos
(b)
domiciliario .
Recuento
de
Neutrófilos
< 250
Grado de
severidad
(%)
No
requiere
tratamient
o
Historial
clínico
Recuento
Recuento
de Recuento de
Recuento
de
de
Neutrófilos
Neutrófilos
Neutrófilos > 250
Neutrófilo
>750 y
> 500 y < 750
y < 500
(c)
s > 1000
< 1000
a): Si ambos están presentes, se debe utilizar el valor mayor de las puntuaciones.
Hallazgos de
Laboratorio
Clase 4
(a)
Clase 0
b): Si el persona reúne los dos criterios del historial clínico y el recuento de neutrófilos es <250, se asigna
la más alta calificación.
c): Factor principal. Si el recuento de neutrófilos es sensible a los factores inmuno estimulantes, se utiliza el
promedio de los recuentos antes y después del tratamiento. Si la persona tiene una enfermedad cíclica,
utiliza el doble del conteo, partiendo desde el punto mas bajo del recuento de los neutrófilos.
EJEMPLO
EJEMPLO 9.10: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%)
Persona: mujer de 23 años de edad.
Antecedentes clínicos: Diagnosticada con neutropenia cíclica; ciclos cada 6 semanas. La
persona está recibiendo filgastrim (Neupogen) y antibióticos cada 6 semanas, no se le ha
prescrito ningún otro medicamento.
Síntomas Actuales: Generalmente bien; el uso regular de antibióticos y filgastrim produce
un buen control de la enfermedad.
Examen Físico: Normal.
Estudios Clínicos: El punto mas bajo de recuento de Neutrófilos es aproximadamente 200
por 5 días y posteriormente, a la semana, aumenta a 1500.
Diagnóstico: Neutropenia cíclica.
Valor de Deficiencia asignado: 25%. Se encuentra en la clase 3, grado B, valor
predeterminado del 30%, basado en el valor de duplicación del segmentado absoluto que
es 400 (el doble del promedio=200). La necesidad exclusiva de antibióticos ocasionales la
desplaza hacia abajo, es decir al grado A, valor de 25%, el nivel más bajo para esta clase.
EJEMPLO 9.11: Neutropenia (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%)
Persona: hombre de 58 años de edad.
Antecedentes clínicos: Antecedentes de 5 años de mielodisplasia. Ha tenido neutropenia
crónica, anemia y trombocitopenia siendo la neutropenia la más significativa de las 3.
Requiere de 2 U de eritrocitos concentrados cada mes.
Síntomas Actuales: Fatiga generalizada. Ha estado estable pero con predisposición a la
infección requiriendo de una terapia de antibióticos oral ocasional al igual que
hospitalización por infección severa, una vez por año.
Examen Físico: Caquéctico. Esplenomegalia moderada (4 cm. por debajo del margen
costal).
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 101 g/L (10.1 g/dL), recuento de leucocitos: 2 X 109/L (2
X 103/µL) con 22% de neutrófilos (segmentado absoluto de 440), eritrocitos nucleados y
plaquetas anormales. Recuento de plaquetas: 78 X 10 9/L (78 X 103/µL). Médula ósea:
material aspirado seco. Mielofibrosis en secciones.
Diagnóstico: Mielodisplasia.
Valor de Deficiencia asignado: 30%. Está en el 30%, clase 3, grado B basado en la
Neutropenia, el valor del segmentado absoluto de 400. La hospitalización anual por
infección lo mantiene en esta clase. Esto debe combinado con la deficiencia de 9% por la
anemia (Tabla 9.4 clase 2 debido a la necesidad de transfusiones ocasionales, ajustado
hacia abajo del grado B (11%) al grado A (7%) por el nivel de hemoglobina, al cual se
agrega un 2% por requerir transfusiones mensuales) para una clasificación del 37%. A
esto se le añadirá la clasificación por trombocitopenia de acuerdo a la tabla
correspondiente.
9.6.4 Trastornos debido a Inmunodeficiencia - Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida
La infección con VIH crea un proceso patológico progresivo y finalmente fatal con un
tratamiento complejo y grados predominantemente variables de la deficiencia funcional.
Este virus puede destruir directamente los linfocitos CD4 T ocasionando una deficiencia
de la respuesta inmune normal contra las infecciones y los procesos neoplásicos. El
riesgo de desarrollar una infección oportunista es, en general, inversamente relacionado
al recuento de CD4 absoluto.
La deficiencia por infección del VIH es causada por afección monosistémica o
multisistémica de una infección por VIH primaria o por la infección oportunista o por el
proceso neoplásico de la disfunción inmunológica. Esencialmente, cada sistema puede
estar comprometido incluyendo el hematopoyético, pulmonar, gastrointestinal,
neurológico, dermatológico y renal. Por lo general, al comprometer varios sistemas
simultáneamente, se determina la deficiencia utilizando las tablas específicas, según el
órgano afectado, para luego aplicar la fórmula de valores combinados.
En la infección por VIH se puede desarrollar precozmente un síndrome retroviral agudo;
los síntomas incluyen fiebre, fatiga, faringitis, erupciones, mialgia y artralgia. Las
mediciones cuantitativas del VIH ARN también indican la magnitud de la infección por
VIH. Las fases iniciales se caracterizan por un recuento de CD4 mayor a 0.50 X 10 9/L
(500 células/µL); los individuos por lo general son asintomáticos aunque pueden sufrir de
linfadenopatía, leucopenia, trombocitopenia y condiciones dermatológicas. Las fases
intermedias presentan recuentos de CD4 de 0.20 X 109/L a 0.50 X 109/L (200 a 500
células/µL); la terapia antirretroviral generalmente se inicia con el fin de prolongar esta
fase patológica. Los individuos pueden presentar pocos o ningún síntoma, ó pueden
experimentar síntomas generales: diarrea, infección por herpes simple, candidiasis oral o
vaginal, infección del tracto respiratorio superior, sinusitis o infección bacteriana común.
Las fases avanzadas, generalmente definidas por recuentos de CD4 menores a 0.20 X
109/L (200 células/µL), están relacionadas con una incidencia creciente de infección
oportunista y cumple con la definición de Centro Para el Control y Prevención de la
Enfermedad para el SIDA. En niveles bajos de CD4 existe una incidencia alta de
complicaciones incluyendo neumonía por pneumocystis carinii, encefalitis por toxoplasma
gondii, tuberculosis, criptosporidiosis, salmonelosis, candidiasis esofágica, neoplasmas
incluyendo el sarcoma de Kaposi, linfoma y cáncer cervical, y la disfunciones neurológicas
tales como la mononeuritis múltiple, neuropatías periféricas, parálisis de nervios
craneales y mielitis. En niveles de CD4 por debajo de 0.10 X 10 9/L (100 células/µL), son
más comunes la demencia relacionada con el VIH, síndrome de desgaste,
leucoencefalopatía multifocal progresiva, retinitis por citomegalovirus (CMV), complejo de
Mycobacterium avium diseminado (MAC), meningitis criptocócica, coccidioidomicosis
diseminada, histoplasmosis y aspergilosis invasiva.
El grado de afección sintomática y el tratamiento de la enfermedad en individuos están
definidos por las células CD4. Las cuales varían significativamente. La deficiencia
funcional puede estar desarrollada por respuesta por toxicidad a tratamientos
antirretrovirales que incluyen los inhibidores de transcriptasa inversa, inhibidores de la
enzima de proteasa viral, y terapias antibacterianas, antivirales, antifúngicas y
antineoplásicas. Se debe determinar la deficiencia, únicamente después de una
evaluación cuidadosa de cada uno de los sistemas orgánicos afectados. Igualmente, se
debe considerar la naturaleza y gravedad de las infecciones primarias o secundarias o de
los procesos neoplásicos. No clasifique la enfermedad por VIH utilizando alguna de las
tablas hematopoyeticas estándar. En lugar, utilice la Tabla 9.6. Los hallazgos de
laboratorio son el factor principal. El grado de deficiencia por VIH se aproxima al 100%
de deficiencia en aquellas personas con enfermedad terminal, debido a la infección por
VIH en sí, como a la afección en otros sistemas orgánicos. En consecuencia, el valor
mayor asignado para la clase 4 es del 80%, entendiendo que éste valor se ajusta
ascendentemente una vez que estén comprometidos sistemas, luego se combinan con
estas deficiencias.
Tabla 9.6 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias dadas
por el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
3% - 15%
18% - 30%
35% -55%
60% - 80%
3 6 9 12 15
( A B C D E)
18 21 24 27 30
( A B C D E)
35 40 45 50 55
( A B C D E)
60 65 70 75 80
( A B C D E)
Predeterminado
Requiere
tratamiento
con
ANTIRETOVIRALE
S para controlar los
signos y síntomas
de la enfermedad.
Predeterminado
Requiere
tratamiento
con
ANTIRETOVIRALE
S y terapia médica
continua
para
prevenir
infecciones
oportunistas
–
Historia
de
infecciones.
Predeterminado
Requiere TERAPIA
constante con
ANTIRETOVIRALE
S e inmunoterapia
supresiva crónica
con al menos una
infección por
oportunistas
DC4 > 800
DC4: =500 y < 800
DC4 < 200
DC4 < 200
Predeterminado
Requiere TERAPIA
constante con
ANTIRETOVIRALE
S e inmunoterapia
supresiva
permanente con al
menos dos
infecciones por
oportunistas
y/ó
Ha requerido una
hospitalización
para manejo de
infección por
oportunista.
DC4 < 100
ó
ó
pero menor 500
pero mayor de 100
PCR< 50
PCR <50000
Clase 0
Clase 1
Grado de
severidad (%)
No requiere
tratamiento
Historial
clínico
Hallazgos de
(b)
Laboratorio
Clase
Funcional ( c)
(a)
Clase 0
Clase 2
Clase 4
Clase 3
Clase 4
a): La puntuación se asigna inicialmente por el recuento de CD4, se ajusta a un valor mayor clase 4, literal E
si los criterios de historial clínico y clase funcional son de la clase 4.
b): Factor principal: Recuento DC4 ó Reacción en cadena del HIV a la polimerasa – PCR
c): Clasificación dada en la tabla 9, 2 escala ECOG-PSS
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.12: Infección Por VIH (Clase 1 Deficiencia del 3% al 15%)
Persona: hombre de 30 años de edad.
Antecedentes: Se realizan pruebas por infección de VIH por contacto sexual con individuo
infectado por VIH.
Síntomas Actuales: Ninguno.
Examen Físico: Linfadenopatía generalizada.
Estudios Clínicos: Inmunoanálisis de enzimas VIH: positivo. Wester blot: positivo. VIH
RNA: 5000 copias/mL de plasma. CD4: 0.70 X 109/L (700/µL).
Diagnóstico: Infección por VIH asintomático.
Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Su clasificación inicial es 9% (Clase 1 – grado C)
basado en el recuento de CD4. Se ajusta al grado inferior (grado B: 6%) por antecedentes
de no requerir tratamiento, clase 0 y nuevamente se ajusta a otro grado más abajo
(grado A: 3%) dado su clase funcional 0.
Comentario: El tratamiento de un individuo infectado con VIH asintomático con una carga
viral baja y un recuento de CD4 alto supone un factor controversial. Las pautas actuales
sugieren una terapia suspendida. En caso de que la persona requiera tratamiento con
medicamentos, su grado será incrementado al 6% reflejando los efectos secundarios, etc.
de las drogas.
EJEMPLO 9.13: Infección Por VIH (Clase 2 Deficiencia del18% al 30%)
Persona: hombre de 30 años de edad.
Antecedentes: Infectado con VIH. Bajo múltiples medicamentos.
Síntomas Actuales: Asintomático; consternado por su situación y el régimen de
medicamentos; se siente bien en general.
Examen Físico: Linfadenopatía difusa.
Estudios Clínicos: CD4: 0.35 X 109/L (350/µL). VIH RNA: 45,000 copias/mL de plasma.
Diagnóstico: Asintomático, infección VIH moderadamente avanzada.
Valor de la Deficiencia asignada: 18%. La clasificación inicial es clase 2, grado C (24%
valor predeterminado), se ajusta un grado hacia abajo dentro la clase 2, es decir grado B
(21%) por corresponder la clase funcional a la clase 1. Nuevamente se ajusta otro grado
inferior, grado A (18%) por no tener antecedentes de infecciones oportunistas.
Comentario: Las autoridades médicas en general están de acuerdo en que una persona
con recuentos celulares de CD4 y carga viral en estos rangos debe recibir una terapia
antirretroviral.
EJEMPLO 9.14: HIV / SÍDA (Clase 3 Deficiencia del 35% al 55%)
Persona: hombre de 30 años de edad.
Antecedentes clínicos: Infección por VIH. Ha rechazado someterse a una terapia
antirretroviral, en forma constante.
Síntomas Actuales: Refiere pérdida de peso, fiebres intermitentes y sudoraciones
nocturnas.
Examen Físico: Linfadenopatía generalizada.
Estudios Clínicos: CD4: 0.11 X 10 9/L (110/µL). VIH ARN: 146,000 copias por milímetro de
plasma.
Diagnóstico: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Valor de la Deficiencia asignada: 40%. Se asigna la clase 3, grado C (45% valor
predeterminado) por el recuento de CD4. Se ajusta a un grado inferior dentro de la misma
clase, es decir grado B (40%) por presentar estado funcional de la clase 2. A pesar de
que presenta muguet oral, la persona no presentaría este trastorno si aceptara los
medicamentos. De esta manera, el nivel de deficiencia probablemente disminuirá al 35%
y tal vez aún más (el recuento de CD4 podría mejorar) si el persona recibiera
medicamentos.
Comentario: El individuo debería iniciar urgentemente una terapia. Además, se debe
iniciar una profilaxis con el fin de prevenir la neumonía P carinii.
EJEMPLO 9.15: HIV / SIDA (Clase 4 Deficiencia del 60% al 80%)
Persona: hombre de 25 años de edad.
Antecedentes: Ha recibido múltiples combinaciones de terapia antirretroviral durante los 4
años precedentes.
Síntomas Actuales: Sufre de diarrea, anorexia, náuseas, probable demencia relativa al
SIDA y muguet oral persistente; adinamia y astenia.
Examen Físico: Ha perdido más del 10% del peso corporal normal; presenta muguet oral
y linfadenopatía.
Estudios Clínicos: CD4: 0.02 X 10 9/L (20/µL). VIH ARN: 1,200,000 copias por milímetro de
plasma.
Diagnóstico: Síndrome de inmunodeficiencia adquirida.
Valor de la Deficiencia asignada: 80%. Cumple con todos los criterios para la clase 4. Esto
se combina con la deficiencia por enfermedad del tracto gastrointestinal (pérdida de
peso) y el deficiencia neurológica. El nivel final será del 95% o mayor.
Comentario: El persona sufre de un VIH/SIDA avanzado, fracaso de respuesta hacia la
terapia antirretroviral actualmente disponible. Se debe hacer énfasis en mantener la
profilaxis contra la complicación de infecciones. Se debe considerar ingreso a un
programa de cuidado paliativo para el manejo de la enfermedad terminal.
9.6.5 Monocitos - Macrófagos
La familia de monocitos-macrófagos ingiere proteínas extrañas, elimina desechos
celulares, convierte material en partículas y modula las respuestas inmunes. Esta unidad
funcional de monocitos circulantes y macrófagos fijos, ―histiocitos‖, están estructuralmente
relacionada con las células endoteliales y fibroblastos del sistema reticuloendotelial. Este
sistema se reconoce principalmente por la capacidad fagocítica de los monocitos y los
macrófagos.
Existe una limitación del conocimiento acerca de los defectos funcionales del sistema
monocito-macrófago. El grado de deficiencia puede estar relacionado con la naturaleza,
tipo y magnitud de la infección. La enfermedad de acumulación lípida (lipidosis) es otra
anormalidad en la que los macrófagos se convierten en un depósito para los lípidos, y se
presenta una hiperplasia celular y orgánica en el bazo, ganglios linfáticos y médula ósea.
La afectación medular puede producir anormalidades y fracturas óseas progresivas y
masivas; la deficiencia se concentra en el grado de déficit a nivel Músculo esquelético.
La afección neurológica también se presenta en ciertas formas severas de lipidosis.
Actualmente se encuentra disponible una terapia de sustitución enzimática para la
enfermedad de Gaucher, uno de los tipos más comunes de lipidosis. Esta terapia es
efectiva en la reversión de la mayoría de anormalidades excepto por el déficit neurológico.
La deficiencia depende de la naturaleza del lípido, del índice de depósito y de los órganos
principalmente afectados.
La transformación neoplásica se presenta principalmente como una leucemia monocítica
aguda, una forma de leucemia relativamente rara. No es clara la procedencia exacta de la
célula de origen aunque la condición presenta una tendencia de una forma de
transformación neoplásica crónica. En general las clasificaciones para la enfermedad de
monocitos o macrófagos se pueden lograr mediante la clasificación de los efectos de la
enfermedad sobre otros aspectos del sistema hematopoyético y/o sobre otros sistemas
orgánicos combinados mediante la utilización de la tabla para la leucemia en el capítulo
de neoplasias.
9.7.
Trastornos del Bazo y la Esplenectomia
El bazo es un gran órgano linfoide que juega un papel importante en las respuestas
inmunes congénitas y adaptativas. Como consecuencia de la esplenectomía se pueden
desarrollar algunas anormalidades funcionales. Estas incluyen la alteración en la
depuración de ciertas bacterias encapsuladas tales como los neumococos.
Ocasionalmente las infecciones fulminantes se desarrollan después de una
esplenectomía. Esto se presenta en menos del 2% de las personas en quienes el órgano
ha sido extirpado y se limita mayormente a los niños o durante los 2 primeros años
postoperatorios. La incidencia ha sido mayormente reducida mediante la administración
profiláctica de la vacuna neumocócica polivalente. La esplenectomía conlleva a ciertas
anormalidades sutiles, aunque clínicamente silentes, y morfológicas de los eritrocitos y un
aumento transitorio del recuento plaquetario. Los individuos con esplenectomía no se
encuentran en un alto riesgo de contraer infecciones virales. Si un individuo experimenta
infecciones repetidas luego de una esplenectomía, se debe asignar una clasificación de
deficiencia del 5% y esta se adiciona a la DEFICIENCIA obtenida por deficiencia
hematológica. De otro modo al no presentar infecciones repetidas la deficiencia
correspondiente es del 0%. La esplenomegalia mayor a 5 cm por debajo del margen
costal es un factor incómodo y generalmente afecta la capacidad de alimentarse al causar
sensación de llenura temprana. Se asigna una deficiencia del 5% la cual es agregada a
la deficiencia hematológica, en caso de estar presente.
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.16: Esplenectomía (Deficiencia del 0%)
Persona: hombre de 21 años de edad.
Antecedentes: Trauma cerrado de abdomen alto izquierdo por accidente automovilístico.
Esplenectomía; tratamiento postoperatorio sin novedades. Retornó a todas sus
actividades diarias a los 2 meses. Control a los 8 meses después de ser dado de alta. No
ha presentado infecciones.
Síntomas Actuales: Ninguno.
Examen Físico: Cicatriz sana sobre el cuadrante superior izquierdo del abdomen; por lo
demás, un examen con resultados normales.
Estudios Clínicos: Recuento de leucocitos ligeramente elevado: 10.0 a 18.0 X 109/L (10 a
18 X 103/µL).
Diagnóstico: Estado de post-esplenectomía por perforación esplénica.
Clasificación del Deficiencia: 0% de deficiencia total de la persona.
Comentario: Los cambios sanguíneos post-esplenectomía no están relacionados con los
síntomas o con cualquier alteración en la capacidad de realizar las AVD. Efectivamente
existe un aumento leve en el riesgo hacia una infección sistémica para organismos
seleccionados en algunos individuos. Si el individuo presenta infecciones repetidas, la
clasificación de deficiencia debe ser reevaluada.
9.8.
Trastornos hemorrágicos y de las plaquetas
Los trastornos hemorrágicos comprenden trastornos de la coagulación y trastornos de las
plaquetas.
Los trastornos hemorrágicos pueden ser tanto congénitos como adquiridos. En la mayoría
de los trastornos hereditarios el defecto hemostático básico permanece alterado a lo largo
de la vida del individuo. Las personas con trastornos de la coagulación sanguínea
hereditaria pueden requerir de una terapia profiláctica como ayuda para realizar
actividades que impliquen traumas. Con el fín evitar ó controlar hemorragias, muchos
personas pueden requerir de tratamiento domiciliario frecuente que puede interferir con
las actividades de la vida diaria - AVD. La determinación de la deficiencia depende de la
frecuencia de tratamiento y de la magnitud de la interferencia con las actividades de la
vida diaria normales -AVD. (Ver Tablas 9.1 a 9.2).
La enfermedad de Von Willebrand es de frecuencia leve; la hemorragia ocurre solo
después de eventos traumáticos o de cirugías. Esta no afecta significativamente las
funciones lo suficiente como para justificar una clasificación de deficiencia. Sin embargo
algunas personas reúnen criterios por hemorragias recurrentes lo que hace que presente
algún grado de deficiencia.
Algunos trastornos hemorrágicos heredados pueden causar complicaciones tales como la
disfunción articular por hemorragia recurrente. La deficiencia causada por esta
complicación se evalúa mediante los criterios señalados en los capítulos de las
extremidades superiores y de las extremidades Inferiores. Si se encuentran afectados
varios sistemas orgánicos, los porcentajes de la deficiencia total de la persona son
combinados mediante la fórmula ó la tabla de valores combinados de deficiencias.
9.8.1 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
Permanentes Causadas por trastornos de las plaquetas
La trombocitopenia no se clasifica como deficiencia a menos que sea severa, afecte las
funciones otros órganos y sea irreversible con esplenectomía u otros regímenes
terapéuticos. Los defectos plaquetarios cualitativos rara vez cumplen con los criterios para
asignar un porcentaje de deficiencia a menos que exista una hemorragia, la que puede
suceder en algunos trastornos congénitos raros. Existe una gran variación de individuos
que presentan recuento de plaquetas determinados y pueden sufrir de episodios
hemorrágicos.
La trombocitopenia auto inmune puede precisar de una terapia inmunosupresiva a largo
plazo la cual puede conllevar a una disfunción de varios sistemas orgánicos y puede
dificultar las actividades diarias - AVD. Las complicaciones se evalúan de acuerdo a los
sistemas u órganos afectados y se deben combinar con el porcentaje obtenido por
deficiencia de acuerdo a las tablas específicas empelando la fórmula de valores
combinados de deficiencias. Los criterios de deficiencia para los trastornos plaquetarios
se indican en la Tabla 9.7. El historia clínico es el factor principal. La persona
igualmente debe ser valorada de acuerdo a los órganos ó sistemas comprometidos por
los episodios hemorrágicos y luego emplear la fórmula de valores combinados de
deficiencias.
TABLA 9.7 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionada con desordenes de las plaquetas
Clase de
deficienci
a
Valor de
la
deficienci
a
Clase 1
Clase 2
Clase 3
0
1% - 5%
7% - 15%
25% -35%
45% - 65%
1 3 5
(A B C )
7 11 15
(A B C )
25 30 35
(A B C )
45 55 65
(A B C )
Predetermina
do
Requiere
de
tratamiento por
exacerbacione
s agudas de
trombocitopeni
a.
Predetermina
do
Requiere de
tratamiento
para
trombocitopeni
a posterior a
trauma ó antes
de cirugías.
Predetermina
do
Trombocitopen
ia severa que
requiere
tratamiento
con
transfusiones
de plaquetas
que responden
a la terapia y/ó
ha presentado
eventos
hemorrágicos
(< 2 veces al
año)
Plaquetas
>20.000 y
< 60.000 / ml
Predetermina
do
Trombocitopen
ia muy severa
que
no
responde
a
trasfusiones de
plaquetas y/ó
ha presentado
3
ó
más
eventos
hemorrágicos
por año.
Grado de
severida
d (%)
Historial
(b)
clínico
(a)
Clase 0
Trombocitopen
ia leve ó
desordenes
hemorrágicos
que no
requieren
tratamiento.
Recuento Plaquetas
>
de
140.000 / ml
plaqueta
s (c)
a): Se utiliza el mayor valor,
Clase 4
Plaquetas
Plaquetas
Plaquetas
entre 100.000 >60.000 y
<20.000 / ml
y
< 100.000 / ml
> 140.000 / ml
que corresponde a la clase 4, literal C. si el persona cumple con
ambos criterios (en lugar de 1) del historial clínico de esta clase, así como el criterio de recuento de
plaquetas).
b): Factor principal: basado en el número promedio de eventos hemorrágicos antes de 3 años - si
está documentado clínicamente - de lo contrario, se consideran los del año anterior.
c) Basado en el recuento de plaquetas.
EJEMPLO
EJEMPLO 9.17: Trastornos Plaquetarios (Clase 2 Deficiencia del 7% al 15%)
Persona: mujer de 49 años de edad.
Antecedentes clínicos: 5 años de trombocitopenia autoinmune idiopática crónica.
Esplenectomía; Ha recibido corticoticoides y otros medicamentos inmunosupresivos
durante 4 años. Actualmente estable sin terapia. Requerirá de tratamiento previo a la
cirugía.
Síntomas Actuales: No presenta ningún problema hemorrágico significativo. Lumbago
crónico que interfiere con las actividades diarias.
Examen Físico: Contusión menor. Osteoporosis severa; fracturas de compresión T12 y
L1.
Estudios Clínicos: Plaquetas: 30.0 X 109/L (30.0 X 103/µL).
Diagnóstico: Púrpura trombocitopénica autoinmune idiopática crónica.
Valor de la deficiencia asignado: 15%. El requerimiento de tratamiento previo a la cirugía
ubica a la persona en la clase 2, grado B (11% valor predeterminado). Este se ajusta
hacia arriba al 15% basado en el bajo recuento plaquetario que pertenece a la clase 3 y
se combinará con la deficiencia obtenida por fracturas vertebrales y la osteoporosis.
Comentario: Los recuentos plaquetarios actuales no están relacionados con los síntomas.
A pesar de esto, la persona presenta un riesgo significativamente alto de hemorragia en
los procedimientos quirúrgicos. La trombocitopenia puede empeorar intermitentemente
(especialmente por infecciones) y puede precisar de una intervención terapéutica
periódica.
EJEMPLO 9.18: Trastornos Plaquetarios (Clase 3 Deficiencia del 25% al 35%)
Persona: mujer de 18 años de edad.
Antecedentes: Recuentos de plaquetas bajos, de origen congénito; requiere de 1 a 2
transfusiones de plaquetas al mes; administración de prednisona en los últimos años con
el fin de reducir la necesidad de transfusión. No realiza actividades deportivas por temor a
sufrir contusiones.
Síntomas Actuales: Equimosis múltiples en las extremidades por contusiones frecuentes.
Periodos menstruales prolongados y profusos.
Examen Físico: Equimosis en las extremidades. Antebrazos bilateralmente anormales por
compromiso de los radios; buena función manual.
Estudios Clínicos: Plaquetas: 8.0 X 109/L (8.0 X 103/µL).
Diagnóstico: Púrpura trombocitopénica amegacariocítica con síndrome agenesia de los
radios.
CAT: 2% por transfusiones mensuales y 3% por la administración de la prednisona
(presenta señales claras de efectos secundarios por dicha administración) para un total de
CAT del 5%.
Valor de la Deficiencia asignado: 40%. El tratamiento precisa asignarla en la clase 3, con
valor predeterminado del 30%, se ajusta ascendentemente al 35% por el recuento
plaquetario que pertenece a la clase 4. El CAT de 5% se agrega a ésta para una
clasificación total de deficiencia del 40%.
Comentario: Requerimientos de prednisona; limitaciones en la ejecución de actividades de
la vida diarias. Problemas a futuro ya que la persona probablemente llegará a ser
resistente a las transfusiones plaquetarias.
9.8.2 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desordenes de la coagulación
Los déficits congénitos de la coagulación se deben generalmente a las deficiencias de
factor VIII ó XIX o a la enfermedad de Von Willebrand. Los niveles de factor determinan el
grado de deficiencia dentro de la clase asignada. Existen igualmente otros trastornos
hemorrágicos; sin embargo, en todos ellos la deficiencia es principalmente ocasionada
por la frecuencia de los episodios hemorrágicos. Cualquier anormalidad fisiológica que se
desarrolle como consecuencia de estos episodios debe clasificarse por separado y debe
combinarse con la deficiencia por trastorno hemorrágico.
Los defectos adquiridos por coagulación sanguínea son usualmente de interés secundario
a las condiciones severas subyacentes. Por ejemplo, los individuos con hepatopatía
severa pueden presentar alteración en la producción de los factores de coagulación que
conllevan a una diátesis hemorrágica. Los individuos pueden también desarrollar
anticuerpos contra factores de coagulación normales como en la hemofilia adquirida. Los
individuos con enfermedad tromboembólica venosa o arterial que son tratados mediante
una terapia anticoagulante con vitamina K antagonista (ejemplo warfarina sódica)
requieren de un monitoreo intenso con el fin de garantizar un grado de coagulación
terapéutico. Si estos individuos llegan a estar demasiado anticoagulados pueden sufrir
consecuencia hemorrágica.
La hemofilia se divide típicamente en 3 categorías de acuerdo al grado de factor de
deficiencia. Esto se correlaciona apropiadamente con la frecuencia y riesgo de las
complicaciones hemorrágicas. Los individuos que presentan hemofilia leve (5% a 30% de
lo normal) típicamente no sangran espontáneamente pero sí requieren ser premedicados
antes del procedimiento quirúrgico. Pueden responder a la desmopresina (DDAVP) la cual
temporalmente incrementará los niveles del factor VIII. Aquellos individuos que no
responden a este medicamento y aquellos con niveles bajos de factor de coagulación
(menos del 5%) requieren de infusiones de factor coagulación por lo general
autoadministrados. Estos algunas veces son administrados sobre una base crónica a
individuos con niveles de factor coagulación por debajo del 1% como profilaxis contra la
hemorragia. Los individuos con hemofilia pueden desarrollar anticuerpos contra el factor
de administración exógena. Esta es una complicación terapéutica la cual dificulta el
tratamiento de los episodios hemorrágicos; a estos individuos a veces se les asigna un
factor crónico o una terapia inmunosupresiva.
Existe también una variación en la frecuencia de los episodios hemorrágicos entre los
individuos con niveles similares de factor de deficiencia. La Tabla 9.8 se debe manejar
con el fin de clasificar la deficiencia causada por hemofilias. Los antecedentes clínicos
son el factor principal. La deficiencia ocasionada por hemartrosis se clasifica
separadamente y se combina con la deficiencia por hemofilia.
.
Tabla 9.8
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias
relacionada con la hemofilia
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(C )
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 9%
20% - 30%
45% -65%
1 5 9
(A B C )
20 25 30
(A B C )
45 55 65
(A B C )
Clase 3
(%)
No requiere de
tratamiento
Historial
(a y b)
clínico
Trastorno de la
coagulación
leves y no
requieren de
tratamiento
Predeterminado
Requiere de tratamiento
con vasopressina
(DDAVP),
crioprecipitados o uso de
plasma después de
trauma o antes de una
cirugía
El tratamiento con factor
de coagulación es
necesario después de
hemorragias o trauma.
Predeterminado
Historia de < 2
episodios
hemorrágicos
durante un año.
Predeterminado
Historia de más
de 3 episodios
hemorrágicos por
año
Requiere de
tratamiento
permanente con
factor de
coagulación
Requiere
de
tratamiento
permanente con
concentrado de
factor
de
coagulación en
combinación con
anticuerpos y/ó
transfusiones de
glóbulos rojos por
los
episodios
agudos.
Leve: Nivel
coagulación
30%
Moderado: Nivel
de factor de
coagulación 1% y
< 5%
Severo: Nivel de
factor
de
coagulación
menor del 1%
Tratamientos
requeridos
Factor de
Coagulación
Normal
de factor
>5% y el
a): Basada en el número promedio de eventos dentro de los últimos tres años - si está documentado
- de lo contrario se tiene en cuenta el año anterior.
b): Factor principal
c): Se asigna el mayor valor correspondiente la clase 3, literal C. si cumple con todos los criterios
para esta clase y se asigna el valor correspondiente a la clase 3, literal B si cumple con los otros
criterios que no sea el factor principal.
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.19: Hemofilia (Clase 3 Deficiencia del 45% al 65%)
Persona: hombre de 21 años de edad.
Antecedentes: Deficiencia severa de factor VIII (hemofilia A). Hemorragia espontánea
frecuente en músculos y articulaciones grandes con 3 a 5 episodios hemorrágicos
significativos al año. Terapia doméstica con concentrado de factor VIII intravenoso 2
veces a la semana. Disfunción crónica significativa de la rodilla izquierda, tobillo derecho y
de ambos codos debido a previa hemorragia articular.
Síntomas Actuales: Hemorragias articulares y musculares frecuentes; el tratamiento
continuo interfiere con la realización de las actividades diarias regulares.
Examen Físico: Rango de movimiento severamente impedido de la rodilla izquierda,
tobillo derecho y ambos codos. Tumefacción articular de rodilla y tobillo.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 120 g/L (12.0 g/dL). Nivel de factor VIII: menos de 0.001
(p < 1.0%); anticuerpos de factor VIII: no presentes. Tiempo de tromboplastina parcial
activado (TTPA): 120 segundos. Los rayos X articulares revelan cambios de fluido y
cambios hipertróficos. VIH-negativo.
Diagnóstico: Hemofilia A severa con disfunción articular permanente secundaria a la
hemorragia recurrente.
CAT: 9% por transfusiones de factor VIII (en base a 2 transfusiones semanales y 4½
semanas al mes).
Valor de la Deficiencia asignada: 74%. Se le asigna un 65% de deficiencia por el
trastorno hemorrágico subyacente, en base a los antecedentes, la frecuencia de los
episodios hemorrágicos y de tratamiento requiriendo de una magnitud de factor de
deficiencia, lo califica en el grado máximo de la clase 3; a esto se agrega un 9% por la
CAT. Los porcentajes de deficiencia asignados para la anemia y las transfusiones de
eritrocitos (si se requiere) junto con los de la deficiencia articular se combinaran con esta.
Comentario: El control de los episodios hemorrágicos con sustitución del factor VIII
disminuirá los cambios óseos subsecuentes. La cirugía de reemplazo articular puede
mejorar las funciones en sitios específicos del deficiencia.
La enfermedad de Von Willebrand es un grupo heterogéneo de trastornos hemorrágicos
causados por una anormalidad del factor Von Willebrand y puede ser susceptible a sufrir
hematomas, sangrado menstrual abundante y aumento en frecuencia de epistaxis. Los
individuos con la enfermedad de Von Willebrand pueden experimentar hemorragia letal
postraumática o postoperatoria; igualmente pueden experimentar episodios
hemorrágicos frecuentes -factor principal- si la enfermedad es severa. Existen varios
trastornos hemorrágicos adicionales (Tabla 9.9); sin embargo, tal como en el caso de la
enfermedad de Von Willebrand, la determinación de la deficiencia se basa en la
frecuencia y severidad de los episodios hemorrágicos (factor principal) y la necesidad de
productos sanguíneos los cuales varían según los individuos. A la persona se le debe
determinar el grado de deficiencia de la misma manera para cada uno de los sistemas u
órganos que estén comprometidos por los episodios hemorrágicos. Luego se combinan
las diferentes deficiencias aplicando la fórmula o tabla de valores combinados de
deficiencias.
Tabla 9.9
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
otros trastornos hemorrágicos
Clase 4
(a c )
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3 )
0
1% - 9%
15% - 25%
35% -45%
55%-65%
1 5 9
(A B C )
15 20 25
(A B C )
35 40 45
(A B C )
55 65
(A B)
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
Historia de
sangrado crónico
de las mucosas y
/o hemorragias
menstruales
abundantes y/o
los sangrados de
las mucosas en
el año anterior
que no requirió
de
hospitalización
Fue necesario un
tratamiento
menor
(hemostasis,
terapia con hierro
Historia de un
sangrado en las
mucosas que
requirió manejo
hospitalario en el
último año
Historia de 2 o
más hemorragias
en las mucosas
que requirió
manejo
hospitalario en el
último año.
Historia de 3 o
más
hemorragias en
las mucosas,
que requirió de
manejo
hospitalarios en
el último año. Al
menos uno de
estos sangrados
genero riesgo.
Requiere factor
de sustitución y /
o agente
hemostático
Requiere
de
transfusiones de
menos de 2 U de
glóbulos
rojos,
con
o
sin
Requiere
de
transfusiones de
2 ó unidades de
glóbulos rojos,
con
o
sin
Grado de
severidad (%)
Historia de
sangrado
anormal –
ya resuelto
Frecuencia de
eventos
hemorrágicos
(b)
Tratamientos
requeridos
No
requiere
tratamiento
ó se pre medicó
reposición
del reposición
del
para
factor ó agente factor ó agente
procedimientos)
antihemorrágico
antihemorrágico
a): Los trastornos residuales del SNC se valoran en el capítulo de deficiencia correspondiente.
b): Factor Principal: basado en el número promedio de eventos en los tres años anteriores - si está
documentado - de lo contrario durante el año anterior
c): Se da el valor máximo de la clase 4, es decir el 65% si reúne los dos criterios de esta clase, y se asigna el
menor valor, es decir el 55% si reúne solamente con el factor principal.
EJEMPLOS
EJEMPLO 9.20: Otros Trastornos Hemorrágicos (Clase 2 Deficiencia Del 15% Al
25%)
Persona: mujer de 35 años de edad.
Antecedentes clínicos: Antecedentes de enfermedad de Von Willebrand, caracterizado por
menstruaciones profusas ocasionales requiriendo de suplemento férrico oral y
premedicación con antifibrinolíticos para procedimientos dentales. Ha presentado
episodios hemorrágicos a lo largo de su vida, con frecuencia de no más de una vez al año
ya que la persona ha modificado sus actividades para disminuir el riesgo de traumatismo.
No obstante, sufrió de una hemorragia – hematoma muscular en la nalga y muslo al
resbalar y caer en el trabajo, manejo hospitalario, con 2 U de eritrocitos concentrados y
sustitución de factor, aunque no había requerido de transfusiones previas. Se ha
recuperado sin secuelas.
Síntomas Actuales: Continúa con premedicación, antes de tratamiento dental y de actos
quirúrgicos. Las hemorragias menstruales son por lo general muy profusas de manera
intermitente (cada 2 a 3 meses) hasta el punto de comprometer la capacidad de participar
en la mayoría de las actividades diarias.
Examen Físico: Normal excepto por algunas equimosis.
Estudios Clínicos: Hemoglobina: 125 g/L (12.5 g/dL). Antígeno Von Willebrand: 20%;
actividad funcional von Willebrand: 22%; factor VIII: 15%.
Diagnóstico: Enfermedad de Von Willebrand.
Valor de la Deficiencia asignada: 20%. La presentación inicial corresponde a la clase 2,
grado B (20% valor predeterminado) el cual permanece inalterado ya que la persona no
requiere de transfusiones de rutina para controlar la mayoría de los episodios
hemorrágicos. Debido a que no requiere de transfusiones regulares, no se le asigna un
valor de deficiencia adicional por las transfusiones mismas.
9.9
Trastornos Trombóticos
Los trastornos trombóticos comprometen las arterias, las venas o ambas. La trombosis
puede ser primaria debido a un trastorno hereditario, o secundaria debido a condiciones
adquiridas. Mientras que cada factor de riesgo puede contribuir a la trombosis, los
factores combinados pueden conllevar a un riesgo mayor.
9.9.1 Trastorno Trombótico Hereditario
Los defectos reconocidos incluyen: proteína C, S, y deficiencia antitrombina III; mutación
génica relacionada con una actividad creciente de factor de coagulación (ej. factor V
Leiden y protrombina 20210A); niveles altos de homocisteína causado por deficiencia de
cistationina B-sintasa (aunque los niveles de homocisteína son también causados por
deficiencias de vitamina B12 o ácido fólico). La hiperhomocisteinemia se relaciona con la
aterosclerosis y la trombosis de las arterias y algunas veces con las venas. El cuarenta
por ciento de los individuos con trombosis presentan 1 o más de las anormalidades
previamente mencionadas. Los antecedentes clínicos de anormalidad trombótica
congénita comprenden los antecedentes familiares, la contingencia a edad temprana, la
recidiva y la contingencia en áreas inusuales (ejemplo. venas mesentéricas, portales,
esplénicas, renales, cerebrales o retinianas).
9.9.2 Trastorno Trombótico Adquirido
Las condiciones trombóticas adquiridas relacionadas con la trombosis venosa incluyen el
síndrome de anticuerpo antifosfolípido (detectado en algunos personas con trombosis
arterial), enfermedad maligna, administración de ciertos medicamentos que contienen
estrógeno, obesidad, inmovilización, fase postoperatoria, traumatismos múltiples,
embarazo, deficiencia cardiaca, empleo de catéteres venosos internos, anemia falciforme,
enfermedad inflamatoria intestinal, diabetes, hemoglobinuria paroxística nocturna y
trastornos mieloproliferativos. La fase aguda de la trombosis venosa es por lo general
tratada con heparina no fraccionada o de peso molecular bajo, luego una anticoagulación
oral de 3 a 6 meses. Los individuos con alto riesgo de sufrir trombosis requieren de
anticoagulación ya sea temporal (postquirúrgica) o de por vida (como la profilaxis para el
trastorno trombótico heredado y la trombosis recurrente). La trombosis arterial es tratada
de acuerdo al sistema comprometido. El lapso de tiempo que los personas necesitan en el
tratamiento con anticoagulación oral depende de una compleja serie de parámetros
incluyendo la presencia de factores de riesgo reversibles, historial de episodios previos,
tipo de trombofilia subyacente (si la hay) y presentación clínica.
El grado de deficiencia por trastorno trombótico está dado por las complicaciones
sistémicas posteriores a una trombosis y al régimen de anticoagulación. Esto depende del
tipo, sitio y magnitud del compromiso orgánico al igual que de la respuesta y de las
complicaciones de la anticoagulación. Los trombos arteriales pueden producir una
cardiopatía isquémica, ataque o claudicación intermitente. La trombosis venosa por lo
general se resuelve sin repercusiones posteriores. Si no se resuelve, se puede desarrollar
un síndrome post-trombótico causado por el estrechamiento del lumen venoso y/o
insuficiencia de la válvula venosa ocasionando un edema de las extremidades inferiores,
ulceración venosa, reincidencia de trombosis venosa y limitación de ambulación.
9.9.3 Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
Trastornos Trombóticos
La deficiencia es evaluada en base al trastorno trombótico en sí y a los efectos de las
trombosis que han ocurrido en un órgano afectado particular. Con respecto a lo anterior,
sin tener en cuenta la causa de la alteración trombótica, la deficiencia es causada por
restricciones requeridas por el trastorno mismo (ejemplo: prevención de la posición
sendente por tiempos prolongados, altas temperaturas con acceso limitado a líquidos o
actividades extenuantes), la anticoagulación definida para el trastorno o, en raras
ocasiones, por una tendencia continua hacia la trombosis a pesar de una terapia
anticoagulante adecuada. La tendencia hacia la trombosis depende de la naturaleza y
magnitud de la enfermedad trombótica subyacente mientras es modulada por el empleo
de anticonceptivos orales, ciertos tipos de estrógenos y otros medicamentos
procoagulantes al igual que de la posibilidad de que el individuo afectado fume. De la
misma manera, parecen existir otros factores específicos del individuo que presentan un
impacto en el riesgo de sufrir trombosis; estos aún no han sido completamente
cuantificados. Cuando una trombosis se presenta por un evento laboral, la necesidad de
anticoagulación de por vida puede reflejar el descubrimiento de un problema congénito
subyacente que no fue previamente identificado (ejemplo una deficiencia de proteína C ó
S). En estas circunstancias es importante establecer una diferencia de la deficiencia
causada por una anormalidad trombótica congénita de una deficiencia causada por los
efectos de un episodio o episodios trombóticos determinados.
Los individuos en un estado de hipercoagulabilidad no se les debe determinar el grado de
deficiencia (ejemplo: no han alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI) hasta el
momento en que las condiciones médicas justifican el uso de anticoagulantes ó hayan
recibido un agente apropiado. Se debe considerar que algunos individuos reinciden en
presentar episodios trombóticos a pesar de una anticoagulación adecuada; u otros
individuos no pueden tolerar la anticoagulación o la rechazan. Por consiguiente, la
determinación de la deficiencia se basa en la frecuencia de episodios trombóticos luego
de alcanzar la MMI; posteriormente ésta se ajusta con el fin de reflejar la naturaleza del
estado de hipercoagulabilidad subyacente. Si el individuo se encuentra bajo una
terapia anticoagulante a largo plazo por trastorno trombótico con warfarina,
heparina de peso molecular bajo, o heparina, se adiciona un 5% a la deficiencia
total obtenida. Esto al reflejar el riesgo hemorrágico significativo que resulta del uso de
medicamentos tales como la warfarina y la limitación en las actividades resultante.
Aquellos que reciben otras formas de anticoagulación subsecuentes a procedimientos
quirúrgicos, tales como la implantación de la endoprótesis cardiaca, o condiciones
neurológicas como ataques o enfermedad cerebral isquémico transitorio, pueden recibir
hasta un 3% con el fin de reflejar la CAT por el uso de estos medicamentos si existe una
fuerte evidencia de que su uso ha conllevado a la modificación de AVD significativas (ver
Capítulos del Sistema Cardiovascular, y del Sistema Nervioso Central y Periférico).
En caso de que un individuo no pueda tolerar una terapia anticoagulante o no presenta
una enfermedad lo suficientemente severa como para justificar su implementación, el
grado de deficiencia dependerá de la probabilidad hacia una trombosis. La manera más
objetiva de asignar un grado de severidad es empleando la naturaleza y la magnitud del
trastorno trombótico como guía, ya que existe una variación en el grado al cual el
individuo con un trastorno trombótico definido llegue a ser sintomático. La deficiencia total
de la persona con trastornos trombóticos se relaciona en la Tabla 9.10. La frecuencia de
los episodios trombóticos es el factor principal.
Cualquier deficiencia adicional del trastorno trombótico se basa en el grado de lesión del
órgano terminal como los pulmones, el corazón, el cerebro, los riñones y las
extremidades, por trombosis, y en la forma en que el trastorno afecta la capacidad del
individuo para llevar a cabo las AVD. Sin tener en cuenta el sistema comprometido, la
clasificación resultante de las secuelas de la enfermedad trombótica debe combinarse con
la deficiencia por la enfermedad trombótica misma (a la cual se le agrega un 5% por el
uso de anticoagulantes antes de la combinación, si es apropiado).
TABLA 9.10
Criterios para el reconocimiento y evaluación de las deficiencias por
desorden trombótico
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Clase 1
Clase 2
0
1% - 9%
15% - 25%
35% - 40%
1 5 9
(A B C )
15 20 25
(A B C )
35 40
(A B)
Antecedentes de
trombosis – ya
resuelto
Predeterminado
Historia de un
episodio de
trombosis
Anormalidades de
menor importancia
que no se espera
como resultado un
Déficit del factor
V de Leiden,
Heterocigoto ó
anticoagulante
Predeterminado
Más de 1 evento
trombótico en el
pasado - ninguno
en el año anterior
Los niveles de
proteína C o S
<35% de lo normal
ó
Grado de severidad
(%)
Frecuencia de
eventos
(b)
trombóticos
Estado de
hipercoagulabilidad
(C)
Clase 3
(a)
Clase 0
Uno o más eventos
trombóticos por año
Dos de los siguientes:
proteína C o S <35%
de lo normal
y/ó
estado
de
hipercoagulabilidad
lúpico,
anticuerpos
anticardiolipina o
antifosfolipos
Déficit de
Déficit del factor V de
antitrombina 3 ó
Leiden, Homocigoto
y/ó
Déficit del factor
V de Leiden,
anticoagulante lúpico,
Homocigoto
anticuerpos
Ú
ó
anticardiolipina
o
otros estado de
anticoagulante
antifosfolipos
hipercoagubilidad lúpico, anticuerpos y/ó
anticardiolipina o
otros
estado
de
antifosfolipos
hipercoagubilidad
ó
otros estado de
hipercoagubilidad
a): Utilice el 40% si la persona cumple los criterios para la clase 3, el 35% si la persona cumple solamente el
factor principal.
b): Factor Principal. Supone "en-riesgo" que la persona está recibiendo tratamiento anticoagulante adecuado
o la terapia anticoagulante no puede ser tolerada debido a efectos secundarios significativos o el tratamiento
anticoagulante se ha negado.
c): Si la información clínica no está disponible, por defecto la calificación se determina por el valor medio de la
clase.
EJEMPLO 9.21: Trastorno Trombótico (Clase 3 Deficiencia Del 35% Al 40%)
Persona: mujer de 49 años de edad.
Antecedentes: A la edad de 40 años, ha presentado 5 episodios de trombosis venosas
profundas en la pierna izquierda, 2 embolias pulmonares. El padre y hermano sufrieron de
múltiples trombosis venosas. La persona fue sometida a un régimen de por vida con
terapia de warfarina (Coumadin) pero luego de 5 años de anticoagulación oral sufrió de 2
episodios hemorrágicos: hematoma postraumático de la rodilla y hematoma del muslo.
Síntomas Actuales: Síndrome post-trombótico de la pierna izquierda; edema severo en
posición de pie por más de 30 minutos. Episodios trombóticos frecuentes a pesar del uso
de warfarina. Las hemorragias inducidas por la terapia y el monitoreo de la
anticoagulación interfieren con el trabajo. La tumefacción de la extremidad inferior precisa
el uso intermitente de una silla de ruedas.
Examen Físico: Edema de la pierna izquierda hasta el muslo medio el cual aumenta al
estar en posición de pie; equimosis en brazos y piernas.
Estudios Clínicos: Recuento de plaquetas y TTPA: normal. INR: 2.8. Antígeno proteico C
(medido previo a la suministración de warfarina): 26% de lo normal.
Diagnóstico: Deficiencia proteica C con trombosis venosa recurrente y síndrome posttrombótico.
Valor de la Deficiencia asignado: 40%. Se ajusta al 35% ya que solo cuenta con estado
hipercoagulabilidad identificado. A esto se agrega un 5% por el uso de warfarina
conllevando a una clasificación de deficiencia del sistema hematológico del 40%. Este se
combinar con la deficiencia obtenida por la condición de la extremidad inferior.
Comentario: Aunque es posible que parte de la deficiencia obtenida sea por resultado de
la variabilidad excesiva de su INR debido a factores nutricionales y de que esto pueda
afectar la deficiencia, la persona se encuentra efectivamente en la MMI.
9.10 Bibliografía
1. Kitchen, S. (2000). Diagnosis of haemophilia and other bleeding disorders. A
laboratory manual. . Canadá: World Federation of Hemophilia .
2. Manual Merck de información médica para el hogar. (2007). Mexico: Oceano De
Mexico.
3. Sossa Melo, C. L., Jiménez Sanguino, S. I., & Rodríguez, P. ( 2003 ). Inhibidores
contra los factores de la coagulación adquiridos espontaneamente: Hemofilia B
adquirida.(Caso clínico). MedUNAB.
CAPITULO 10
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO
Autor:
Hermes Rodolfo Suárez Vega MD
Estructura del Capitulo
10.1
Objetivo
10.2
Principios de evaluación
10.2.1
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deficiencia
10.2.2
Carga de adherencia al tratamiento (CAT)
10.2.2.1
Uso y vía de administración de los medicamentos
10.2.2.2
Modificación de la dieta
10.2.2.3
Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de glicemia
10.3
Procedimientos generales
10.3.1.
Criterios para la evaluación de la deficiencias por desordenes del eje
hipotálamo – pituitario – HPA
10.3.2
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de
tiroides
10.3.3.
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las
glándulas paratiroides.
10.3.4.
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
corteza suprarrenal.
10.3.5
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
medula suprarrenal
10.3.6
Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus
10.3.7
Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia
10.3.8.
Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las
gónadas
10.3.8.1
Interpretación de signos y síntomas
10.3.8.2
Descripción de los estudios clínicos
10.3.8.3
Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las
Gónadas.
10.3.9
Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las glándulas
mamarias
10.3.10
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica
ósea
Índice de Tablas
Tabla 10.1
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deficiencia.
Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral (oral,
nasal, rectal, conjuntival) y tópica.
Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos parenterales.
Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta.
Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias
Tabla 10.6
Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del eje
hipotalamo – pituitario – HPA
Tabla 10.7
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de
tiroides.
Tabla 10.8
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las
glándulas paratiroides.
Tabla 10.9
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
corteza suprarrenal.
Tabla 10.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
medula suprarrenal.
Tabla 10.11 Criterios para la evaluación de las deficiencias por diabetes mellitus.
Tabla 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por hipoglicemia.
Tabla 10.13 Criterios de valoración del daño corporal por alteración de las gónadas.
Tabla 10.14 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las
glándulas mamarias.
Tabla 10.15 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedad metabólica
ósea
10.1 Objetivo.
Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la DEFICIENCIA dada por la
anormalidad ó pérdida permanente, parcial ó total de la estructura o de la función
relacionada con el complejo hipotálamo-pituitario; tiroides, paratiroides y glándulas
suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y gónadas.
Excluye: Las patologías neoplásicas y los órganos que se afecten por el compromiso
endocrino. Deficiencias que deben ser valoradas en los capítulos correspondientes
aplicando la fórmula o tabla de valores combinados.
10.2
Principios de Evaluación.
El sistema está compuesto por el complejo hipotálamo- pituitario; tiroides, paratiroides y
glándulas suprarrenales, el tejido celular de los islotes del páncreas y gónadas, cuya tarea
principal es producir y secretar hormonas al flujo sanguíneo. De igual manera algunos
sirven de receptores hormonales, entre otros. La función de las hormonas consiste en
actuar como mensajeros, de forma que se coordinen las actividades de diferentes partes
del organismo.
El hipotálamo secreta diferentes hormonas
que
estimulan
la
hipófisis:
algunas
desencadenan la emisión de hormonas
hipofisarias y otras la suprimen. A veces, la
hipófisis coordina funciones de las demás
glándulas endocrinas. Algunas hormonas
hipofisarias tienen efectos directos, otras
solamente controlan la velocidad con la que
diversos órganos endocrinos secretan sus
hormonas. La hipófisis controla la tasa de
secreción de sus propias hormonas a través
de
un
mecanismo
conocido
como
―retroalimentación‖, que según los valores de
estas hormonas en la sangre, le indican a la
hipófisis si debe disminuir o aumentar la
producción.
No
todas
las
glándulas
endocrinas están bajo el control de la
hipófisis; algunas responden de forma directa
o indirecta a las concentraciones de
sustancias en la sangre:
- Las células del páncreas que secretan insulina responden a los niveles de glucosa y a
los ácidos grasos.
- Las células de la glándula paratiroides responden al los niveles de calcio y a los niveles
de fosfatos.
- La secreción de la médula suprarrenal (parte de la glándula suprarrenal) es producto de
la estimulación directa del sistema nervioso parasimpático.
Un número determinado de órganos secretan hormonas o sustancias semejantes a las
hormonas, pero generalmente no son considerados como parte integrante del sistema
endocrino. Algunos de estos órganos producen sustancias que actúan únicamente en las
zonas más cercanas al punto de su liberación, sin liberar estas sustancias al torrente
sanguíneo. Por ejemplo, el cerebro produce muchas hormonas cuyos efectos están
limitados al sistema nervioso principalmente
La disfunción de un órgano endocrino pueden ser por lesiones en la glándula, por atrofia
de las mismas, hiperplasia, hipertrofia o neoplasia, o el resultado de una disfunción parcial
o total de la glándula como consecuencia de una resección quirúrgica, por radiación o por
medicación.
Cuando un trastorno endocrino genera disminución de la secreción de una hormona,
generalmente es posible sustituir la hormona ya sea por vía oral o vía parenteral, lo que
resulta en la normalización de los niveles de la misma.
Las deficiencias endocrinas pueden generar ó pueden estar asociados al deficiencia de
otros sistemas ú órganos. En estos casos la deficiencia se evalúa por separado según el
órgano comprometido y se debe aplicar la fórmula o tabla de valores combinados.
Generalmente las alteraciones del sistema endocrino, se manifiestan por signos y
síntomas, los cuales se evalúan para cada glándula ú órgano comprometido en las
respectivas tablas ó capítulos.
10.2.1 Metodología para la determinación del “grado” dentro de una “clase” de
deficiencia.
Este capítulo emplea tablas de valoración de deficiencias (ver tabla 10.1) que incluyen la
clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de
cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejoría Médica Máxima (MMI –
sigla en inglés de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se
ha indicado en el capítulo II ó en otros capítulos, la asignación de la clase, se basa en el
factor principal determinante de la deficiencia que se define en las tablas de valoración
en cada estructura u órgano dentro del sistema endocrino.
Para este capítulo del Sistema Endocrino, el historial clínico de la persona es el factor
principal. El examinador debe utilizar el factor principal para asignar la ―clase‖ de
deficiencia correspondiente con el ―grado‖ de severidad, dentro de esta clase. Se asigna
como valor inicial (predeterminado) por defecto el valor medio entero.
El examinador debe utilizar los factores moduladores para asignar valores diferentes al
predeterminado dentro de la misma clase, que fue dada por el factor principal, siendo
posible descender ó ascender los valores de cada factor dentro de la misma clase.
Tabla 10.1 Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deficiencia.
Clase de
deficiencia ó
de deficiencia
Grado de
severidad (%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
12345
(A B C D E)
6 7 8 9 1
(A B C D E)
11 12 13 14 15
(A B C D E)
16 17 18 19 20
(A B C D E)
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
En general cuando hay dos (2) factores moduladores, hay cinco (5) grados de
deficiencia por clase. La presencia de un solo factor modulador que es diferente al
factor principal, reduce el número de grados posibles a tres (3) por clase.
Si el examinador mediante la valoración encuentra que los otros factores moduladores,
se encuentran dentro la misma clase que fue asignada según el factor principal, la
calificación final de deficiencia, en general, permanecerá en el centro de esa clase, es
decir conservara el valor predeterminado. Por otra parte, si los otros factores
moduladores, se encuentran en diferente clase, a la asignada por el factor principal, en
los casos en que estas clases sean mayores o menores, el índice de deficiencia (grado
de severidad- valor predeterminado), se moverá a un valor mayor ó menor grado por cada
clase, de acuerdo al número de clase para reflejar la diferencia numérica. Una excepción
a esta regla se puede producir cuando el factor principal está en la clase de mayor
deficiencia de la enfermedad, pudiendo ajustarse a un valor mayor de deficiencia, hasta el
más alto, dentro de esta clase aun sin seguir el valor predeterminado. Cada tabla
específica indicará los factores principales y los factores moduladores.
A menos que se especifique lo contrario, el historial clínico es el factor principal,
utilizado en todas las tablas. En la mayoría de las veces, es el factor principal. El
examen físico es generalmente un factor modulador dependiendo del impacto sistémico
de los trastornos endocrinos, pero tienen un valor limitado cuando se utiliza para definir el
grado de severidad de una condición particular, dentro de la misma clase. Su utilidad
principal es para ayudar a diagnosticar la enfermedad y para determinar la integridad del
objeto del tratamiento (en lugar de predecir la respuesta al tratamiento). Por ejemplo, en
aquellos individuos con hipotiroidismo, puede existir deficiencia completa y definitiva de la
hormona (como en la persona con la tiroidectomía total) o puede tener niveles leves,
dependiendo del grado de patología en la glándula enferma. Sin embargo, todos son
susceptibles, en la mayoría de los casos, para completar el tratamiento con un
medicamento sencillo y quitar todos los signos y síntomas de la enfermedad, regresando
a la persona a un estado completamente funcional.
Para el Sistema Endocrino, en el presente capítulo el historial clínico es el factor
principal para valorar la deficiencia de cada órgano comprometido.
10.2.2 Carga de adherencia al tratamiento – CAT.
Las tablas que contienen la CAT, en adición al historial clínico, y como un factor
modulador, sirven como modulador del grado dentro de cada clase. Esto incluye: 1)
Procedimientos terapéuticos necesarios para el manejo del trastorno endocrino, según la
frecuencia y la vía de uso de los medicamentos; 2) Modificaciones en la dieta y 3)
Procedimientos (monitoreos) necesarios para estar haciendo seguimiento los niveles de
glicemia.
A veces, la situación mas grave de un trastorno endocrino, aumenta las probabilidades
de que la enfermedad afecte ó agrave la deficiencia de otros sistemas ú órganos. Por
ejemplo, la persona con diabetes de larga data tiene un mayor riesgo de padecer
consecuencias arterioscleróticas.
Estas consecuencias secundarias deben ser valoradas en el capítulo correspondiente del
órgano ó el sistema afectado, en el caso del ejemplo, debe ser valorado por el capitulo de
la deficiencia cardiovascular.
Dado que en la Mejoría Médica Máxima – MMI, para el control de las enfermedades,
como la diabetes, requiere que las personas se adhieran a un estricto régimen dietario, a
la medicación oral y/o parenteral y/ó tópica, así como de controles (monitoreos)
sanguíneos, esto hace que se ajuste el grado de deficiencia a un valor ó menor valor
dentro de la clase según el puntaje obtenido por la CAT. Es así que en este capítulo se
entre en detalle sobre la CAT, con relación a lo visto en otros capítulos, de acuerdo a las
siguientes reglas:
10.2.2.1
Uso y vía de administración de los medicamentos.
La CAT evalúa la frecuencia de uso y la vía de administración de los medicamentos
mediante la asignación de un número de puntos. Se debe determinar la vía de
administración de uso de los medicamentos y seleccionar la tabla 10.2, cuando esta
administración es vía enteral (oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica. Selecciona la tabla
3, cuando esta vía de administración es parenteral.
En caso de haber más de 1
medicamento para ambas vías de administración, se tendrá en cuenta el medicamento
de mayor frecuencia de dosificación por vía. Luego se asigna los puntos respectivos por
el medicamento de mayor frecuencia de dosificación por cada una de las vías de
administración. Por último se totalizan los puntos asignados según las tablas 10.2 y 10.3,
obteniendo la puntuación total dada por el uso de medicamentos.
Tabla 10.2. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos vía enteral
(oral, nasal, rectal, conjuntival) y tópica
Frecuencia de dosificación Puntos
Ocasional, no diaria
1
1-2 veces por día
2
> de 2 veces por día
3
Tabla 10.3. Puntuación según frecuencia de uso de medicamentos Parenterales.
Frecuencia de dosificación
Puntos
Una vez o menos por semana
2
> Una vez por semana pero inferior a una vez al día
3
1-2 veces por día
4
> de 2 veces por día
5
10.2.2.2 Modificación de la Dieta.
En cuanto a las modificaciones nutricionales, la CAT evalúa el control de la dieta
necesaria para controlar o modificar una enfermedad endocrinológica, mediante la
asignación de un número determinado de puntos. Algunas condiciones endocrinológicas
requieren modificación de la alimentación. El grado en que la modificación de la dieta sea
necesaria varía de persona a persona, así como el grado en que las personas cumplan
con estas modificaciones. Los puntos de CAT se asignan según la modificación de la
dieta, cuando la persona requiere de esta. Con base en el historial clínico, se conocen las
restricciones ó modificaciones nutricionales a nivel general, no por cada alimento y se
considera que las restricciones en la dieta de una forma u de otras restringe por si sola las
AVD y de otras formas diferentes al uso de los medicamentos (ver tabla 10.4).
Tabla 10.4. Puntuación según modificación de la dieta.
Modificación
Modificaciones nutricionales MÍNIMAS cuando
afectan hasta un 20% de las AVD
Modificaciones nutricionales MODERADAS cuando
afectan desde entre el 20% y el 50% de las AVD
Modificaciones nutricionales SEVERAS cuando
afectan más del 50% de las AVD
Puntos
2
5
10
10.2.2.3
Procedimiento (monitoreos) basado en los niveles de Glicemia.
Son los procedimientos necesarios de base para monitorear la enfermedad (PBI –
Procedure -Based Impairment). La CAT refleja las consecuencias de la intervención
corporal bajo procedimientos para mantener el control de la enfermedad. Los puntos son
otorgados según la frecuencia de intervención requerida (monitoreos) para el control de la
enfermedad y que en un momento interfieren con las actividades de la vida diaria (AVD).
Actualmente, este método se aplica para vigilar la glucosa en sangre de la persona
diabética, pero puede ser utilizado como un modelo si otros tipos de control existen. (Ver
tabla 10.5).
Tabla 10.5. Puntuación según controles de glicemias
Procedimiento
Puntos
Monitoreo de glucosa – una vez por día
1
Monitoreo de glucosa – dos veces por día
2
Monitoreo de glucosa – tres veces por día
3
Monitoreo de glucosa – cuatro ó mas veces por día
4
Las intervenciones quirúrgicas necesarias para tratar y / o controlar una enfermedad
endocrinológica son consideradas como parte del tratamiento en este capítulo. Aunque no
necesariamente asigna puntos CAT, estas intervenciones quirúrgicas permiten la
inclusión en las tablas correspondientes descrita como " tratamientos que necesitan".
Se suma los puntos obtenidos de cada tabla aplicada, asignándose un total de puntos por
la CAT, y ubicando clase y de acuerdo a esta se ajusta el valor predeterminado dado por
el factor principal inicialmente.
10.3 PROCEDIMIENTOS GENERALES.
Reglas para la determinación total de deficiencia en las persona por deficiencia
endocrinológica.
a)
Con base en el historial clínico -factor principal- relacionada con el sistema,
órgano ó glándula endocrina afectada se elige la clase de deficiencia en la tabla
correspondiente. Se debe empezar con el grado valor medio de esa clase, como valor
predeterminado.
b)
Se calculan los puntos, sumando las tablas correspondientes para el CAT y se
asigna la clase correspondiente de acuerdo al número total de puntos. Esta clase pueda
modificar el grado predeterminado hacia un valor mayor ó menor dentro de la misma.
c)
Si existe otro factor modulador diferente al CAT, se utiliza al asignar la
clase correspondiente, esta nueva clase puede modificar aún más el grado
predeterminado dentro de la misma clase inicialmente asignada, como se hizo con la
CAT.
d)
Combine con cualquier otra deficiencia endocrinológica ú otro sistema que este
afectado con la fórmula ó tabla de valores combinados de deficiencias.
10.3.1 Criterios para la evaluación de la deficiencias por desordenes del Eje
Hipotalamo – Pituitario – HPA.
La Enfermedad del Eje Hipotálamo - Hipofisiario ―HPA‖ (sigla en ingles ―Disorders
Hypothalamic Axis) se puede deber a lesiones de origen congénito o adquirido asociado
o no a otras lesiones estructurales vecinas. Las lesiones estructurales se reflejan por
alteración de la función del hipotálamo e hipófisis mediante diagnósticos tales como la
diabetes insípida, prolactinoma, acromegalia, prognatismo, enfermedad de cushing y
panhipopituitarismo. Otras alteraciones y dependiendo la severidad, tenemos alteraciones
en el campo visual, síndromes convulsivos –estos dados por anormalidades del lóbulo
temporal y frontal-, hidrocefalia obstructiva, entre otros. Todas estas consideradas como
secuelas significativas, que deben ser valorados en los capítulos respectivos para luego
combinarlos mediante la fórmula o tabla de valores combinados. También se incluye una
gran variedad de secuelas mínimas, y dependiendo del órgano blanco afectado
(ovarios, testículos, tiroides, adrenales, esqueleto y corazón) se manifiestan por
alteración del ciclo menstrual, galactorrea, poliuria, disnea, fatiga, debilidad, dolor de
cabeza, hipogonadismo, amenorrea, oligomenorrea, infertilidad, deficiencia de
estrógenos.
Para determinar la deficiencia permanente de la persona que presenta trastornos del
HPA se requiere evaluar la presencia de (1) alteraciones primarias relacionadas con la
hormona del crecimiento-GH, prolactina, hormona antidiurética y/o, (2) alteraciones
secundarias en otras glándulas endocrinas, como la tiroides, las suprarrenales y las
gónadas, y/o (3) alteraciones estructurales y funcionales del sistema nervioso central
causadas por anomalías anatómicas de la hipófisis. El médico examinador debe evaluar
cada desorden hormonal por separado, utilizando las tablas respectivas y combinar estos
valores resultantes. Tras este paso, se deben clasificar y valorar las deficiencias
generadas en otras estructuras cercanas anatómicamente al eje hipotálamo- hipofisiario
tales como el sistema visual, SNC y SNP o los que causan los trastornos mentales y del
comportamiento. Los cuales se deben combinar mediante la fórmula ó la tabla de valores
combinados de deficiencias.
La Tabla 10.6 se utiliza para valorar los casos con trastorno hormonal por una deficiencia
del eje hipotálamo-hipofisiario. Sólo se utiliza para valorar alteraciones de las hormonas o
prohormonas producidas por este eje. No se utiliza para valorar deficiencias generadas
por alteración de las hormonas TSH, ACTH, que son producidas por el eje HPA. Para la
evaluación de estas deficiencias, se utilizaran los criterios y las tablas específicas dadas
en este capítulo. Sin embargo, si una persona tiene una secreción anormal de la ACTH
debido a un trastorno de la HPA, la alteración endocrinológica se evalúa en la sección
relacionada con la corteza suprarrenal de este capítulo. En los casos en que una hormona
trófica sea evaluada por otra sección de este capítulo, por ejemplo si la persona tiene
hipotiroidismo central, este se analiza como un trastorno primario dado por un trastorno de
la glándula tiroides.
Aunque el historial clínico es el factor principal para asignar la clase de deficiencia, la
CAT permite que el médico evaluador ajuste adecuadamente el valor predeterminado
dentro de esa clase.
Tabla 10.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por desordenes del Eje
Hipotalamo – Pituitario – HPA
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Historial
(a)
clínico
CAT
Clase 0
Clase 1
0
1% - 3%
Presenta
un
trastorno
del
eje
hipotálamo
-hipófisis;
No
requiere
tratamiento
Clase 2
Clase 3
Clase 4
4% - 6%
7% - 9%
10% -14%
123
(A B C)
45 6
(A B C )
789
(ABC)
10 11 12 13 14
(A B C D E)
Predeterminado
Presenta
un
trastorno del eje
hipotálamohipófisis;
requiere
tratamiento una
vez o menos por
semana.
No
presenta
secuelas
Predeterminado
Presenta
un
trastorno del eje
hipotálamohipófisis; requiere
tratamiento diario.
No
presenta
secuelas
Predeterminado
Presenta
un
trastorno del eje
hipotálamohipófisis;
requiere
tratamiento.
Presenta
secuelas
mínimas
Predeterminado
Presenta
un
trastorno del eje
hipotálamohipófisis;
requiere
tratamiento;
Presenta
secuelas
significativas.
3-6 puntos
7-10 puntos
Mayor
puntos
(b)
0 puntos
1-2 puntos
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
de
11
EJEMPLOS
Ejemplo 10.1: Diabetes Insípida traumática (Clase 2 Deficiencia del 4% al 6%)
Persona: hombre de 19 años de edad.
Historial clínico: TEC en accidente de vehículo automotor 15 meses antes. La ingesta y
eliminación de líquidos osciló entre 4 y 7 Litros / día.
Síntomas actuales: Sed intensa, aumento de la frecuencia de la micción. La nocturia se
da 3 a 6 veces, y la sed durante la noche está marcada. Excelente estado de salud, salvo
por la fatiga asociada a sueño interrumpido. Los síntomas son controlados por el
tratamiento, pero reaparecen si se le olvida una dosis de desmopresina. No hay síntomas
por la enfermedad endocrina; puede llevar a cabo las actividades de la vida diaria.
Examen físico: Normal
Estudios clínicos: Medicado con desmopresina, dos veces al día por aerosol nasal, se
siente bien y la orina está bien controlada. Se descartaron otros problemas hormonales.
Diagnóstico: Diabetes insípida traumática controlada con tratamiento.
Tratamiento: Medicado con desmopresina, dos veces al día por aerosol nasal, no
restricción de líquidos.
CAT: Se asigna dos puntos CAT, por el uso de medicación intranasal dos veces al día con
ninguna modificación dietética.
Valor de la deficiencia asignada: 4%. Basado en el historial clínico, se asigna inicialmente
la clase 2, porque requiere tratamiento diario, valor predeterminado 5%. Por CAT se
asignan 2 puntos, que corresponde a la clase 1. Por lo tanto, la calificación debe ajustarse
dentro de la clase 2, descendiendo al grado A, correspondiendo la deficiencia final del 4%.
Comentario: Se le asignó en la clase 2, ya que se requiere un tratamiento diario a pesar
de que no había otras secuelas de su trastorno (es decir, no presenta síntomas o
alteraciones en el examen físico). El tratamiento no tiene injerencia en su AVDs.
EJEMPLO 10.2: Acromegalia (Clase 4 Deficiencia del 10% al 14%)
Persona: hombre de 57 años de edad.
Historial clínico: Persona a quien 18 meses antes se extirpo con cirugía tumor secretor de
hormona de crecimiento y recibo terapia de radiación ionizante. Continúo con síntomas de
fatiga, exceso de transpiración, y disconfort. El índice de Filtración Glomerular permaneció
elevado, la persona se mantuvo en un régimen de acetato de octreotide (Sandostain LAR)
vía intramuscular (IM) cada 4 semanas. La función del nivel de testosterona era baja, pero
la tiroides y las suprarrenales se mantuvieron normales. Mejora la libido con un parche de
testorerona, el síndrome del túnel carpo requirió de tratamiento quirúrgico. La presión
arterial era 130/86 mmHg. Para mantener estas cifras requirió de tratamiento con
bloqueador de los canales de calcio y un diurético. Una valoración cardiovascular mostró
la fracción de eyección ventricular del 45% y la máxima capacidad de ejercicio sostenido
no superaba 8,0 MET.
Síntomas actuales: Dolor en las rodillas y la espalda, fatiga, disminución incompleta de la
libido tratada con un parche testosterona; hiperhidrosis.
Examen físico: presenta hiperhidrosis clínica, síndrome del túnel del carpo, aumento del
tamaño de las manos, de los pies y de la nariz, presión arterial 174/98 mm HG.
Estudios clínicos: RNM muestra un tumor pituitario. No hay anomalías en el campo visual
computarizado.
Diagnóstico: Acromegalia moderada - grave en control adecuado con terapia, enfermedad
cardiovascular hipertensiva en parte debido a la acromegalia, hipogonadismo central
causado por el tratamiento de radiación.
Medicación: Parche de testosterona una vez al día; diltiazem vía oral una al día,
hidroclorotiazida una vez al día, vía oral y acetato de octreotida, cada 4 semanas.
CAT: Los medicamentos son dados por dos vías, se asignan dos puntos por el parche de
testosterona una vez al día; y dos puntos por el acetato de octreotida cada 4 semanas.
No se asignan puntos por dieta, ni por procedimientos para monitoreo de la enfermedad
(PBI). Para un total de 4 puntos. 0
Valor de la deficiencia asignada: 10%: El historial clínico corresponde a la clase 4, con
valor predeterminado grado C, del 12%. Pero la CAT de 4 puntos corresponde a la clase
2; es decir que desciende dos grados anteriores al predeterminado dentro de la misma
clase 4; correspondiendo a un valor total del 10%. Esta deficiencia se debe combinar con
las deficiencias por síndrome del túnel del carpo, hiperhidrosis en piel, hipertensión
arterial y los dolores de cabeza.
Comentario: Los problemas de permanencia de la fatiga, disminución de la libido,
artralgias y aumento del tamaño de las manos, se tratan como "residuos significativos en
MMI", ya que no se abordan en otros sistemas.
10.3.2 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de
Tiroides.
Las hormonas tiroideas influyen en la tasa metabólica de muchos sistemas y órganos. La
hipersecreción (es decir, hipertiroidismo) se manifiesta por nerviosismo, palpitación,
fibrilación auricular, movimientos intestinales frecuentes, temblor y/o debilidad muscular.
La hiposecreción (es decir, el hipotiroidismo) se manifiesta por letargo, proceso mental
más lento, debilidad, intolerancia al frío, piel seca, estreñimiento y/o complicaciones como
el mixedema. Las complicaciones tardías del hipotiroidismo incluyen insuficiencia de
miocardio, derrames en las cavidades del cuerpo y coma.
Los estudios clínicos que se consideran son : 1) Niveles circulantes de la hormona
tiroidea, tales como tiroxina total, tiroxina libre, triyodotironina y triyodotironina libre, (2)
niveles circulantes de tirotropina hipofisaria - TSH; (3) gammagrafía tiroidea, y (4)
antiperoxidos tiroideos. La naturaleza de los nódulos de la tiroides a menudo se evalúa
por aspiración con aguja seguida de cirugía en los casos requeridos.
En prácticamente todos los individuos con hipertiroidismo, la condición puede ser
corregida con el tratamiento y no hay alteración de la AVDs. Sin embargo, la oftalmopatía
vista en algunas personas con hipertiroidismo causada por la enfermedad de Grave`s
pueden persistir después del tratamiento del estado tirotóxico y puede dar lugar a una
desfiguración estética permanente y/o visual. En casos graves, puede resultar pérdida de
la visión. Estas condiciones deben ser evaluadas en el capítulo del sistema visual. La
fibrilación auricular que persiste después del tratamiento adecuado del hipertiroidismo
debe ser evaluada en el capítulo el sistema cardiovascular. El hipotiroidismo puede ser
controlado satisfactoriamente con la administración de medicamentos para la tiroides. De
vez en cuando, la causa de enfermedades asociadas en otros sistemas de órganos de
reemplazo hormonal completo no puede ser posible. En estas circunstancias, la
deficiencia del sistema endocrino reflejará el carácter incompleto del tratamiento.
El historial clínico es el factor principal.
Tabla 10.7
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de
Tiroides
Clase
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Clase 0
0
Historial
(a)
clínico
Examen
físico
Presenta un
trastorno de
la
glándula
tiroides; No
requiere
tratamiento;
Sin síntomas
residuales.
Examen
normal de la
tiroides
Clase 1
1% - 5%
Clase 2
6% - 10%
12345
(A B C D E)
6 7 8 9 10
(A B C D E)
Predeterminado
Presenta un trastorno de la
glándula
tiroides;
Requiere
tratamiento;
No
presenta
síntomas residuales.
Predeterminado
Presenta un trastorno de la glándula
tiroides;
Requiere
tratamiento;
Presenta síntomas residuales
Al examen presenta un bocio
residual o estéticamente notable
nódulo < 1,5 cm.
Al examen presenta un Bocio
residual o estéticamente notable
nódulo > 1,5 cm. ó no presenta
tiroides
> 4 puntos
(b)
0 Puntos
1-3 puntos
CAT
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.3: Tiroiditis de Hashimoto (Clase 1 Deficiencia del 1% al 5%)
Persona: Mujer de 45 años de edad.
Historial clínico: Síntomas de hipotiroidismo leve durante dos años de evolución. Requiere
diariamente de terapia con levo tiroxina para mantener cifras normales de TSH y ha
presentado la tiroides agrandada.
Síntomas actuales: Ninguno
Examen físico.Tiroides ligeramente aumentada de tamaño. Frecuencia cardiaca de 88
contracciones por minutos con ritmo cardiaco regular.
Estudios clínicos: Biopsia con aguja: Indicativo de Bocio linfoepitelial (Tiroiditis de
Hashimoto)
Diagnóstico: Tiroiditis de Hashimoto controlado con tratamiento.
Medicación: Toma vía oral tiroxina una al día y alprazolam tres veces al día.
CAT: Dos puntos por uso frecuente de medicamentos vía oral, sin modificaciones en la
dieta, ni en las AVD.
Valor de la deficiencia asignada: 3%. Se da clase 1 basado en el historial clínico con
valor predeterminado del grado C; El valor de la CAT y el tamaño de la tiroides
corresponden a la clase 1; permaneciendo el valor inicialmente predeterminado de 3%.
10.3.3. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de Las
Glándulas Paratiroides.
La secreción de la hormona paratiroides (HPT) esta dada por un número variable (entre 4
hasta 12 en algunos casos) de glándulas paratiroides, que regulan los niveles de calcio y
de fósforo en la sangre, sustancias esenciales para proporcionar el funcionamiento
adecuado del sistema esquelético, digestivo renal y nervioso. La mayoría de las
deficiencias de estas glándulas están dadas por hiperfunción, hipofunción y carcinoma.
La hipersecreción de hormonas paratiroides o el hiperparatiroidismo se puede presentar
por híper funcionalidad de las glándulas por un adenoma en una ó en varias glándulas,
como también por hiperplasia ó por un carcinoma de las paratiroides. Entre las
manifestaciones clínicas se encuentran letargo, estreñimiento, nauseas, vómitos, poliuria,
en casos extremos dolor de huesos, cálculos renales, falla renal y coma.
La
hiposecreción de la HPT ó el hipoparatiroidismo puede ser congénito ó por resección de
las paratiroides en la tiroidectomía ó por resección como parte del tratamiento del
hiperparatiroidismo ó por causas no conocidas. Dentro de las manifestaciones clínicas
tenemos fatiga crónica, parestesias, tétanos y convulsiones. En la hipocalcemia crónica
se presentan cataratas, dermatitis eczematosa, alopecia, y anormalidades en la dentición.
El hipoparatiroidismo coexiste con hipofunción de otros órganos endocrinos causados por
deficiencias poli glandulares autoinmunes que se presentan con el hipotiroidismo, la
diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal, el hipogonadismo y la anemia perniciosa.
Las pruebas clínicas para evaluar el funcionamiento de las glándulas paratiroides están
los niveles de calcio en sangre (incluye el calcio ionizado), fósforo, albúmina, creatinina,
magnesio, niveles de hormona paratiroides, 1,25 (OH) 2. Vitamina D, concentración de
calcio en orina, creatinina en orina de 24 horas. Pielografía intravenosa, gammagrafía
ósea, ecografía renal, y estudios de densidad ósea. Exploración con Tecnecio 99, con o sin
yodo 123 (I 123), así como la ecografía, la RNM y el TAC, estas últimas son herramientas
útiles para la localización de adenomas de paratiroides.
En la mayoría de los casos de hiperparatiroidismo, un tratamiento puede corregir la
anormalidad primaria. Aunque secundariamente los síntomas y signos pueden persistir ó
presentar fracturas, cálculos renales ó fallas renales. Estas deficiencias deben ser
valoradas en los capítulos correspondientes y luego combinarlas usando la formula o
tabla de valores combinados. Si la cirugía falla ó la persona no puede someterse a
cirugía, puede requerir de terapias por largo plazo. Los signos y síntomas del
hipoparatiroidismo son generalmente corregidos con suplementos de carbonato de calcio
y vitamina D. Para aquellas personas que tienen hipocalcemia persistente y/ó resistente,
puede presentar múltiples manifestaciones a nivel de otros órganos, como ya se
comentó.
Los hallazgos encontrados en las pruebas objetivas, son un factor modulador hacen
referencia a hallazgos físicos y a niveles del calcio sérico, los que se pueden corregir. El
factor principal es el historial clínico.
TABLA 10.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de las
Glándulas Paratiroides
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 3%
4% - 8%
123
(A B C)
4 5 6 7 8
(A B C D E)
Predeterminado
Presenta
un Presenta un trastorno de las
trastorno
de paratiroides;
Requiere
las
tratamiento ó cirugía; Sin
Historial
paratiroides;
síntomas residuales.
(a)
clínico
No
requiere
tratamiento;
Sin síntomas
residuales.
Examen físico Examen físico y niveles de
y niveles de calcio en sangre normales.
Examen
calcio
en
(b)
físico
sangre
normales.
(c)
CAT
0 puntos
1-2 puntos
a): Factor Principal
b): La diferencia sólo entre la clases 1 y 2
c): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
Predeterminado
Presenta un trastorno de las
paratiroides; Requiere tratamiento;
Presenta síntomas residuales
Al
examen
presenta
signos
residuales y / o niveles de calcio en
sangre anormales.
> 3 puntos
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.4: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%)
Persona: hombre de 28 años de edad.
Historial clínico: A raíz de un episodio de cólico renal, se encontraron cálculos de oxalato
de calcio, hipercalcemia: 3.1 mmol / litro (12.3 m /dL); normal, (8.5 a 10.2 md/dL),
hipofosfatemia leve, niveles de hormonas paratiroideas elevadas e hipercalsuria en orina
de 24 horas (452 mg/24H); niveles normales basados en la ingesta de alimentos; este
valor se elevó antes de la dieta. Se normalizan después de tratamiento quirúrgico de la
hiperplasia de paratiroides.
Síntomas actuales: Asintomático después de 3 meses de la cirugía. Dolores vagos en
fosa renal izquierda.
Examen físico: Normal
Estudios clínicos: Niveles de calcio en suero, fósforo y hormona paratiroides; excreción
urinaria de calcio: normales. Ecografía renal: cálculos renales en el lado izquierdo de la
pelvis renal.
Diagnóstico: Hiperparatiroidismo primario con ureterolitiasis y grandes cálculos renales
residuales.
Medicación: Ninguna
CAT: 0 puntos
Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 2%, basado en la
necesidad de cirugía. La CAT es coherente con la clase 0. El valor de la deficiencia
desciende al grado A dentro de la clase 1, es decir 1%. Los hallazgos objetivos son
compatibles con cualquier clase 0 ó Clase 1. No se vuelve a modificar por estar en grado
inferior de la clase 1, el valor sigue en 1%. Esto debe combinarse con deficiencias del
sistema urinario.
EJEMPLO 10.5: Hipoparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 1% al 3%)
Persona: hombre de 62 años de edad.
Historial clínico: Hace 5 años se le realizo cirugía por hiperplasia de las paratiroides. Ha
persistido con hipocalcemia leve desde la cirugía, ha requerido diariamente carbonato de
calcio y vitamina D, vía oral.
Síntomas actuales: Ninguno, hasta que suspendió el suplemento de calcio hace 5 días.
Desarrollo Parestesia leve peri bucal y periférica
Examen físico: sin hallazgos, a excepción de signo de Chvostek bilateral, durante la
suspensión del tratamiento.
Estudios clínicos: Calcemia: 2.05 mmol/L (8.2 mg/dL); fósforo: 1.55 mmol/L (4.8 mg/dL;
Regresan ambos a la normalidad al retomar el consumo de carbonato de calcio y de
vitamina D.
Diagnóstico: Hipoparatiroidismo leve secundario a cirugía.
Medicación: Carbonato de calcio y de vitamina D.
CAT: 2 puntos por estar recibiendo calcio oral, al día. Correspondiendo a la clase 1.
Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, basado en el historial clínico, con valor
predeterminado del grado B, es decir 2%. Los niveles de calcio y lo encontrado al examen
físico corresponden a la clase 1.
EJEMPLO 10.6: Hiperparatiroidismo (Clase 2 Deficiencia del 4% al 8%)
Persona: hombre de 38 años de edad.
Historial clínico: Con diagnóstico de hiperparatiroidismo primario, exploran en dos
ocasiones el cuello sin hallar adenoma de paratiroides; Recibe finalmente tratamiento con
la eliminación de 3 1/2 glándulas paratiroides.
Síntomas actuales: Fatiga persistente, nausea, poliuria y nictura.
Examen físico: Normal
Estudios clínicos: Calcio en suero: 3.50 mmol /L (14 mg/dL); Fósforo: 0,65 mmol /L
(normal: 0.74-1.52 mmol /L [2.0 mg/dL; normal 2.5-4.5 mg/dL]); HPT por prueba
inmunoradiometrica: 232 ng/L (normal: 10-65 ng/dL [220 pg/ml; normal 10-65 pg/ml]).
Excreción de calcio en orina: 190 mg/24 horas. Recuento de células blancas, BUN, y
electrolitos: normales. Los valores de la densitometría ósea demostró T-score de - 1,8 en
la columna lumbar y - 1,42 en la cadera
Diagnóstico: Hiperparatiroidismo Primario; Osteoporosis
Medicación: Alendronato, vía oral una vez a la semana. Cinacalcet (Sensipar) dos veces
al día vía oral, previa valoración de calcio sérico a niveles de 2.63 mmol / L (10.5 mg/mL)
CAT: 2 puntos están asignados por el Cinacalcet.
Valor de la deficiencia asignada: 6%. Basados en el historial clínico y por la persistencia
de niveles de calcio subnormales le asigna la clase 2. Con valor predeterminado de 6%.
La CAT corresponde a la clase 1; lo que hace que se coloque el valor inmediatamente
inferior es decir 5%. Como tiene otro factor modulador, con nivel de calcio sérico anormal
correspondiendo a la clase 2, asciende nuevamente al grado predeterminado es decir,
6%
10.3.4. Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
Corteza Suprarrenal
La corteza suprarrenal sintetiza y secreta la hormona adrenocortical (cortisol). Esta
hormona participa en la regulación de electrolitos, del agua, de los carbohidratos, en el
control del peso y el metabolismo de las proteínas. También afectan la respuesta
inflamatoria, la permeabilidad de la membrana celular y las respuestas inmunológicas.
Esta hormona juega un papel en el desarrollo y mantenimiento de las características
sexuales secundarias. La deficiencia puede ser por hipersecreción o hiposecreción de las
hormonas corticales.
La hipersecreción del cortisol resulta de hiperplasia de la glándula, de tumores o de
hipersecreción pituitaria de ACTH (enfermedad de Cushing). Los síntomas y signos de la
enfermedad de la corteza suprarrenal pueden derivarse de la hipersecreción de una o
más de las siguientes hormonas: 1) glucocorticoides, 2) mineralocorticoides y 3)
andrógenos. En algunos casos, puede haber hipersecreción de hormonas ó hiposecreción
en otros casos.
Enfermedades que causan hipersecreción esta el síndrome de Cushing, síndrome
adrenogenital y aldosteronismo primario. La hiperplasia de la corteza suprarrenal puede
estar asociada con tumor de la glándula pituitaria y otros tumores que están fuera del
sistema endocrino y que provocan la secreción de corticotropina ectópica. El Síndrome de
Cushing iatrogénico causado por el uso de dosis supra fisiológicas de corticoides
administrados para enfermedades como asma bronquial, LES, artritis reumatoidea y el
más común causado por el exceso de hormona adrenal. El exceso de aldosteronismo (un
mineral corticoide) puede estar asociado en un 10% de personas hipertensas.
La hiposecreción de cortisol puede ser primaria, como resultado de resección quirúrgica
de la corteza suprarrenal ó por destrucción de las adrenales por enfermedad autoinmune,
por infección del HIV, o por tuberculosis o metástasis. También puede ser secundaria a la
disminución de producción de corticotropina o puede ser por una menor producción de
hormona liberadora de corticotropina por el hipotálamo. Estas alteraciones se dan en
personas que han ó están recibiendo glucocorticoides. La terapia es dada de acuerdo a
las alteraciones hormonales, que pueden ser individuales, como en la hipo
aldosteronismo, o múltiples, como en la destrucción de la corteza suprarrenal. Una
glándula suprarrenal normal puede compensar la pérdida de la otra.
Dentro de los estudios clínicos tenemos 1) la medición de las hormonas de la corteza
suprarrenal en la orina, como el cortisol libre y la aldosterona, y de las hormonas en el
plasma, como el cortisol y aldosterona. 2) Medición de niveles de corticotropina,
electrolitos en suero, glucosa en plasma y creatinina; 3) Medición de los efectos por
supresión y estimulación de la función adrenocortical; 4) estudios radiológicos de las
glándula suprarrenales, TAC y RNM y 5) el drenaje venoso de las suprarrenales y de la
vena del seno petroso inferior para drenar la pituitaria.
El hipoadrenalismo es usualmente permanente y requiere de terapia por largo periodos
con glucocorticoides y / o mineralocorticoides por deficiencias de estas.
El factor principal es el historial clínico.
Tabla 10.9
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
Corteza Suprarrenal
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado de
severidad
(%)
Clase 0
Historial
Presenta
Clase 1
0
un
Clase 2
Clase 3
1% - 3%
5% - 9%
10% - 20%
123
(A B C)
5 7 9
(A B C )
10 15 20
(A B C )
Predeterminado
Presenta
un
Predeterminado
Presenta
un
Predeterminado
Presenta un trastorno
clínico
(b)
(a)
trastorno de la
corteza
suprarrenal; No
requiere
tratamiento.
Asintomático
trastorno
de
la
corteza suprarrenal;
requiere tratamiento.
No
presenta
síntomas y/o signos
por
enfermedad
activa. No presenta
anormalidades
bioquímicas
CAT
0 puntos
1-4 puntos
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
trastorno de la
corteza
suprarrenal;
requiere
tratamiento.
Presenta síntomas
y/o
signos
por
enfermedad activa.
No
presenta
anormalidades
bioquímicas
5-7 puntos
de
la
corteza
suprarrenal;
requiere
tratamiento. Presenta
síntomas y/o signos
por enfermedad activa
y
presenta
anormalidades
bioquímicas
> 8 puntos
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.7: HIPOADRENALISMO Clase 2 (Deficiencia del 1% al 3%)
Persona: Mujer de 32 años de edad.
Historial clínico: Historia de 10 años de tiroiditis autoinmune; la madre tiene anemia
perniciosa.
Síntomas actuales: durante el año pasado viene con fatiga progresiva, debilidad, y
nauseas; pérdida de peso de aproximadamente 6,75 kilos, mareos posturales y deseos de
sal.
Examen físico: Mujer delgada, con peso de 49,5 Kg Talla 163 cm., IMC: 18; tiene zonas
con manchas de vitíligo e híper pigmentación, más notable en los pliegues de las manos,
codos, rodillas, cuello y cara.
Presión arterial 120/80 mm Hg posición supina; disminuye a 100/64 mm Hg en posición
erecta, con una taquicardia compensada. Vello axilar y púbico disperso.
Estudios clínicos: Sodio en suero: 122 mmol/L /112 mEq/L; potasio: 6,0 mmol / L; BUN:
10,71 mmol/L (30 mg/dL). Adrenocorticotropjna (ACTH) a las 10 a.m. elevado – 16 pmol
/L; cortisol en plasma: bajo a las 10 a.m.: 110 nmol /L aumentado solamente para 165
nmol /L después de una inyección intramuscular de 250 microgramos de tetracosactida
(Cortisona; normal> 18 microgramos. Niveles en sangre de sulfato de
dehidroepiandrosterona (DHEA-S) y testosterona libre: bajo; niveles de hormonas
tiroidea: normal. Sodio en suero, potasio y BUN se normalizan con tratamiento.
Diagnóstico: Enfermedad De Addison
Medicación: Prednisolona en la mañana y en la noche. Fludrocortisona diario, ambos vía
oral.
CAT: Dos puntos por la hidrocortisona oral, dos veces al día. No hay modificaciones en la
dieta, ni en las AVDs.
Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basado en la historia, corresponde a la clase 1,
valor predeterminado del 2%, debido a la ausencia de anormalidades bioquímicas o
físicas y la falta de hallazgos al examen físico por enfermedad activa y por requerir
tratamiento. La CAT también la coloca en la clase 1. Se deja el mismo valor asignado
inicialmente.
EJEMPLO 10.8: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia Del 1% Al 3%)
Persona: Mujer de 30 años de edad.
Historial clínico: Estado adinámico que no esta relacionado con el nacimiento de 2 niños,
que ahora son de 6 y 4 años de edad.
Síntomas actuales: dos años de debilidad progresiva, hirsutismo, acne facial, ganancia de
peso y depresión.
Examen físico: Presión sanguínea: 160/95 mm Hg; frecuencia cardiaca: 68 pulsaciones
por minuto; con marcada obesidad abdominal, moderada atrofia muscular periférica y
notable debilidad muscular proximal. La cara redonda y cubierta de acné. Presenta estrías
rojas en las nalgas, los flancos y el vientre, de forma bilateral, aumentó ligeramente del
vello de la cara y los antebrazos.
Estudios clínicos: La secreción diurna de cortisol disminuyó, como se sugiere en las
concentraciones plasmáticas de cortisol: 690 nmol / L (25 micro /dl) y 607 nmol / L (22
microgramos / dL) a las 8 a.m. y 10 p.m. respectivamente. (Rango normal, 140 a 552 nmol
/L [entre 5 y 20 microgramos /dL]). Excreción de cortisol libre en orina: elevado – 350
microgramos / 24 horas; corticotropina en plasma (ACTH): < 2 pmol / L (<8 pg/ml); rango
normal, 1 a 13 pmol / L de 6 a 60 pg / mL). El cortisol en plasma y la excreción urinaria de
cortisol libre no se suprimieron durante dos pruebas de inhibición estándar al día, con 2
mg de dexametasona cada 6 horas. El TAC de abdomen: un tumor de 3 cm. en la
glándula suprarrenal izquierda. Con una adecuada preparación, se removió la glándula
izquierda por laparoscopia. Con reemplazo de glucocorticoides, seguida por más de 12
meses, con disminución de la dosis, con resultados de una resolución completa del
estado híper adrenal. Todas las anomalías cosméticAs retrocedieron con la excepción de
las estrías de híper pigmentación residual y el hirsutismo.
Diagnóstico: Síndrome de Cushing debido a un tumor adrenocortical.
Medicación: Ninguna.
CAT: Es valor es 0 al no estar medicado, ni haber presentado modificaciones en la dieta,
ni en las AVDs.
Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado del 2% basado en el
historial clínico y la adrenalectomia. El resultado de la CAT de 0 puntos, corresponde a la
clase 0, es decir el valor predeterminado desciende un grado, dando como resultado final
de la deficiencia el 1%.
Comentario: Dado que la tasa de curación quirúrgica para el adenoma suprarrenal es
prácticamente el 100%, este individuo se considera curado. Su otra glándula suprarrenal
debe funcionar normalmente, incluso en momentos de estrés, obviando la necesidad de
un tratamiento de sustitución en estas circunstancias.
EJEMPLO 10.9: Hiperadrenocorticismo (Clase 2 Deficiencia del 5% al 9%)
Persona: Mujer de 21 años de edad.
Historial clínico: Antecedentes médicos de adinamia.
Síntomas actuales: Desde la pubertad a la edad de 13 años, ha persistido con acné e
hirsutismo progresivo, ciclos menstruales irregulares. Se siente cohibida y deprimida en
relación con la apariencia física. Tiene dificultad para socializar.
Examen físico: Presión arterial: 120/80 mm Hg.; Pulso: 80 por minuto. Altura: 167,5 cm;
Peso: 72 Kg, Que se distribuyen de forma difusa. Un marcado aumento de pelos
terminales oscuros en la parte lumbar y la parte superior del pecho, incluyendo el área
peri areolar, vellos oscuros en la parte superior e inferior del abdomen y muslos; pelos en
la cara y los antebrazos. No estrías o púrpura. No hay evidencia de la debilidad muscular.
Estudios clínicos: Niveles de DHEA-S anormalmente elevados en plasma 108,0 micro mol
/ L (normal 1.6 – 2.2 micro mol / L [4000 microg / dl; normal: 50 – 450 micro g / dl]);
testosterona libre 59,7 nmol / L (normal: 10.4 – 41. 6 nmol / L [1722 ng / dl: normal 3001200 ng / dl ]) y 17-hidroxi progesterona 120 ng / ml (normal: < 50 ng / ml[3.6 nmol: normal
<1.5 nmol / L]). Niveles normales de estradiol, hormona luteinizante (LH) y cortisol. El
cortisol se suprime tras la administración de 1,0 mg de dexametasona. El 17-hidroxi
progesterona ha tenido una respuesta exagerada con la administración de tetracosactida.
La administración de 0.5 mg de dexametasona diaria, ha normalizado los valores
bioquímicos, se ha desaparecido el acné y ha disminuido el hirsutismo, pero no hasta el
punto de la remisión completa. Los ciclos menstruales se han normalizado.
Diagnóstico: Déficit de 21 hidroxilasa
Medicación: dexametasona oral, una vez al día.
CAT: Por el uso diario de la dexametasona, se obtiene dos puntos. No hay modificaciones
en la dieta, ni en las AVDs.
Valor de la deficiencia asignada: 5%. Basado en el historial clínico y en la necesidad de
medicación y el hirsutismo continuo se asigna la clase 2, valor predeterminado 7%. El
valor de la CAT pertenece a la clase 1. Esto hace que descienda un grado dentro de la
clase 2.
EJEMPLO 10.10: Síndrome De Cushing Iatrogénico (Clase 3 Deficiencia del 10%
al 20%)
Persona: Mujer de 56 años de edad.
Historial clínico: antecedente de asma ocupacional durante 10 años. Por no respuesta a
los tratamientos, requirió de prednisona vía oral al día durante los últimos 3 años. Los
intentos de reducir la dosis o sustituir con otros medicamentos dieron como resultado dos
ingresos hospitalarios.
Síntomas Actuales: Aumento de peso de 18 Kg y facies cushinoides durante el año
pasado. Acne facial, equimosis con facilidad, candidiasis vaginal recurrente, y dolor de
espalda que ha estado presente durante el mes pasado. Actualmente, 145 cm. de talla y
86.6 kg de peso.
Examen Físico: Estado físico cushinoides, varias equimosis en las zonas dístales de las
extremidades superiores, pitiriasis versicolor en el pecho, sensibilidad sobre la vértebra L2
con espasmo muscular bilateral para espinal. Flujo vaginal sugestivo de infección por
monilia.
Estudios Clínicos: Flujo vaginal que contiene gran crecimiento de Candida albicans.
Radiografía lumbar muestra marcada osteoporosis y fractura compresiva de la vértebra
L2. El test de simulación de Cosintropina (Cortrosyn) fue realizado por posible
insuficiencia adrenal con respuesta parcial. Recibió tratamiento con suplemento de
potasio por bajo nivel de potasio. Requirió de diurético diario y baja sal en la dieta por
presentar edema periférico leve, manteniendo balance hídrico normal. Se instauro un
régimen de bifosfonato de calcio de para el tratamiento de la osteoporosis.
Diagnostico: Síndrome de Cushing Iatrogénico.
Medicación: Prednisona una vez al día, vía oral; albuterol, 2 puffs 4 veces al día;
ipratropium, 2 puff 4 veces al día; cromolyn sódico, 2 puffs 4 veces al día; beclometasona,
4 puffs 4 veces al día; teofilina, 4 veces al día; hidroclorotiazida una vez por día; potasio,
dos veces al día; carbonato de calcio, 3 veces al día; alendronato, una vez al día, vía oral.
CAT: Dos puntos se dan para el medicamento más frecuente y específico para la
enfermedad endocrina (síndrome de cushing), prednisona una vez al día.
A esto se añade 2 puntos por modificaciones dietéticas para la restricción de sodio, no
hay puntos de AVDs. El total de puntos es 2 + 2= 4 puntos.
Valor asignado de deficiencia: 10%. Clase 3, con valor predeterminado 15%, basado en
la historia y en su estado físico cushinoide de una intensidad leve a moderada. La CAT es
consistente con la clase 1, que conduce a un ajuste de su calificación a la baja a la parte
inferior de la clase 3, es decir el 10%. La insuficiencia adrenocortical debe ser combinada
con su número de enfermedades óseas metabólicas para producir un índice total de
deficiencias endocrinológicas al final. Además se debe combinar con su rango de la
deficiencia pulmonar para el asma, su índice de deficiencia para su colapso vertebral, y
cualquier deficiencia ginecológicos permanente para el final de las deficiencias. Su
aspecto físico cushinoide fue utilizado en esta sección para ponerla en una clase 3 de
discapacidad endocrinológica, ya que no es tratado en otro capítulo, incluido el capítulo
dermatológico por esta enfermedad.
Comentario: Este caso esta asociado a una tasa del 2% del capitulo de endocrinología:
esta sección y el de las enfermedades óseas metabólicas. Dos puntos fueron asignados
por restricción de sodio y una modificación leve de la dieta. En este ejemplo, una persona
está recibiendo un agente hormonal (prednisona) para un sistema de órganos distintos de
su sistema endocrino. Los efectos de este agente hormonal, sin embargo son
endocrinológicos. La CAT no cuenta con los medicamentos que toma para el asma, estos
se contabilizan por separado de acuerdo con el sistema de clasificación pulmonar y,
posteriormente, combinado.
EJEMPLO 10.11: Hiperadrenocorticismo (Clase 3 Deficiencia del 10% al 20%)
Persona: Hombre de 54 años de edad.
Historial clínico: Microadenomectomía transesfenoidal hace 2 años como tratamiento de
enfermedad de Cushing.
Síntomas actuales: En los últimos 6 meses gano 9 kg de peso, acné, edema de tobillo,
debilidad muscular proximal y fatiga generalizada
Examen físico: Tensión arterial 150/100 mm Hg, frecuencia cardiaca 84 por minuto.
Obesidad central con facies pletorica redondeada, estrías rojas en abdomen y flancos;
importante debilidad muscular proximal.
Estudios clínicos: Sodio en suero: 148 mmol/L (148 mEq/L); Potasio: 2.8 mmol/L (2.8
mEq/L); BUN: 5.0 mmol/L (14 mg/dL); Hormona Adenocorticotropa ACTH: elevada -33
pmol/L (150 pg/mL); Cortisol libre urinario: elevado – 828 pmol/d (300 µg /24 horas);
Cortisol en plasma 8 a.m.: 552 nmol/L (20 µg/dL) a las 10 p.m: 607 nmol/L (22 µg/dL).
Mientras que no hubo supresión de cortisol en plasma y la excreción urinaria de cortisol
libre con dosis bajas de dexametasona, se produjo una contención adecuada con
dexametasona en dosis altas. Una resonancia magnética de la hipófisis no revela la
presencia de un adenoma, pero el TAC de abdomen demostró hiperplasia suprarrenal
bilateral. Tratados con 4500 rad de radiación megavoltaje convencional a la glándula
pituitaria, además de 4 g diarios de Mitotano para suprimir las glándulas suprarrenales y
prednisona como Terapia de remplazo. A pesar de este tratamiento, la elevación sérica de
sodio y de potasio bajo persiste, aunque no requieren tratamiento (potasio 3,4 mmol/L [3,4
mEq/L).
Diagnóstico: Enfermedad de Cushing recurrente.
Medicación: Prednisona una vez al día vía oral, y mitotano, oral cada día. Presenta
nauseas y vomito mientras recibe el mitotano, requiere del uso de un antiemético según
sea necesario (el uso promedio, 3 dosis por semana) vía rectal.
CAT: El recibe dos puntos por el uso del más frecuente medicamento, Prednisona, no se
adicionan por modificaciones en la dieta o en las AVDs.
Valor de la deficiencia asignada: 10%. Clase 3, nivel predeterminado de 15%, basado en
la historia y su estado físico, persistencias de anormalidades bioquímicas y síntomas
significativos. La CAT es coherente con la clase 1, su valor por deficiencia se reduce al
10% del total, el nivel más bajo de la clase 3. Se deben combinar con las deficiencias por
hormonas y / o deficiencias del sistema de órganos.
Comentarios: la radioterapia se utiliza para evitar al individuo una segunda cirugía de la
glándula pituitaria en el procedimiento y la posibilidad de desarrollar el síndrome de
Nelson. El mitotano, como agente adrenolitico, fue usado para lograr control inmediato de
hipercortisolismo, ya que puede tomar años para alcanzar el máximo beneficio de la
radiación. Quejas comunes con el uso de mitotano de náuseas, vómitos y anorexia. El
antiemético estaba en la consideración de medicamentos, aunque no es un medicamento
endocrinológico, ya que se utiliza para tratar los efectos secundarios de los trastornos
endocrinológicos.
10.3.5 Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
medula suprarrenal
La medula adrenal sintetiza y secreta principalmente epinefrina, cuyas funciones son de
regular la presión arterial y el gasto cardíaco y en cierta medida, afecta el metabolismo
intermediario del cuerpo.
La medula adrenal normalmente no es esencial para el mantenimiento de la vida o el
bienestar.
Su ausencia puede constituir un índice de deficiencia permanente si se detecta una
anomalía en la capacidad individual para llevar a cabo las AVD, especialmente en la
respuesta al estrés. La Hiperfunción de la medula suprarrenal puede ser causada por
feocromocitoma o, raramente por hiperplasia de células cromafines. El Feocromocitoma
se puede presentar en cualquier sitio del cuerpo que tenga tejido nervioso simpático. La
presencia de un feocromocitoma se asocia con hipertensión arterial paroxística o
sostenida y pueden producir manifestaciones de enfermedad coronaria. El
feocromocitoma puede ser múltiple y pueden ocurrir en familias en asociación con el
carcinoma medular de tiroides e hiperplasia de paratiroides, lo que constituye el síndrome
de neoplasia endocrina múltiple. Aproximadamente el 10% de feocromocitoma son
malignos.
Los estudio clínicos incluyen (1) medición de catecolaminas en orina, incluyendo el total
de catecolaminas, epinefrina y norepinefrina; y sus productos de degradación en orina:
acido vanilmandélico, metanefrina, y normetanefrina; (2) medición en plasma de
metanefrina libre y normetanefrina; (3) respuesta de supresión de catecolaminas a la
clonidina oral; (4) radiografía de las suprarrenales por TAC y RNM y (5) Exploración con
nucleótidos.
El mayor daño causado por enfermedades de la medula suprarrenal se da en uno o varios
órganos. No causa signos o síntomas endocrinológicos. Cuando hay signos o síntomas
que no pueden ser valorados por otro sistema, entonces deben ser valorados por
deficiencias endocrinológicas primarias. El deficiencia endocrinológico esta basado sobre
las interferencias de una persona en las AVDs causado por los síntomas y los
medicamentos utilizados para controlar los signos y/o síntomas. El índice de deficiencia
de esta sección se da por estimación y extrapolación, que debe estar documentando con
detalle en el historial clínico.
Tabla 10.10
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Historial
clínico (a)
Criterios para la evaluación de las deficiencias por enfermedades de la
Médula Suprarrenal.
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
Presencia de
trastorno de
la
médula
suprarrenal;
No requiere
tratamiento;
Asintomático
Clase 2
Clase 3
Clase 4
6% - 15%
20% - 30%
40% - 60%
13 5
(A B C)
6 10 15
(A B C )
20 25 30
(A B C )
40 50 60
(A B C )
Predeterminado
Presencia
de
trastorno de la
médula
suprarrenal;
requiere
tratamiento. No
presenta
síntomas
y/o
signos
Predeterminado
Los
signos
y
síntomas
por
exceso
de
catecolaminas se
pueden
controlar
con
agentes
bloqueadores
en
gran
parte
del
tiempo (>75%).
Predeterminado
Los
signos
y
síntomas
por
exceso
de
catecolaminas se
pueden
controlar
con
agentes
bloqueadores
alrededor del 50%.
Predeterminado
Los signos y
síntomas
por
exceso
de
catecolaminas
se
pueden
controlar
con
agentes
bloqueadores
muy poco - en
residuales
CAT (b)
0 puntos
1-3 puntos
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
4 - 6 puntos
7-10 puntos
menos de
25%.
> 11 puntos
un
EJEMPLO 10.12: Feocromocitoma (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%)
Persona: Hombre de 42 años
Historia: 1 año de historia de hipertensión arterial mal controlada con varios
medicamentos antihipertensivos.
Síntomas Actuales: Episodios consistentes de dolor de cabeza, palpitaciones, diaforesis y
un sentimiento de aprensión, que pueden durar varias horas y ocurren de 1 a 3 veces al
día.
Examen Físico: Tensión arterial 130/85 mm Hg (170/110 mm Hg durante un episodio);
frecuencia cardiaca 76 pulsaciones por minuto (112 por minuto durante un episodio).
Estudios clínicos: orina de 24 horas: contiene gran cantidad de acido vanil mandelico (101
µmol/dl; normal < 6 µmol/dl y catecolaminas libres (350 µgr/24 horas; normal <120
µgr/24horas). Concentración plasmática de catecolaminas y metanefrina: elevada – 5000
pg/mL. Normal, < 240 pg/mL), respectivamente. No se suprimió después de ingestión oral
de 0,3 mg de Clonidina. TAC: mostró un tumor 3 cm en la glándula suprarrenal izquierda,
que se corrigió adecuadamente con resección quirúrgica.
Diagnostico: Feocromocitoma Intra Suprarrenal.
Medicamentos: Después de la recuperación, no requiere medicamentos.
Valor de la deficiencia asignada: 1%. Clase 1, valor predeterminado 3% por requerir
tratamiento (adrenectomia izquierda), siendo asintomático y sin recibir medicamentos. Se
encuentra en un nivel de deficiencia de la clase 1. Él no tiene puntos por CAT.
Basándose en la falta de puntos de CAT, su nivel de deficiencia es el grado más bajo en
esta clase.
10.3.6 Criterios para la evaluación de las deficiencias por DIABETES MELLITUS
La Insulina y el glucagón son hormonas secretadas por los islotes de Langerhans. Ambas
hormonas son requeridas para el metabolismo normal de carbohidratos, lípidos, y
proteínas.
Un daño permanente puede resultar por déficit o exceso de cada hormona. La extracción
de tejido pancreático normal durante la resección de un tumor de células de los islotes no
constituye una alteración del sistema endocrino, si después de la operación, la tolerancia
a los carbohidratos de la persona es normal.
Las anormalidades de la función de células de los islotes pueden manifestarse por niveles
altos o bajos de glucosa en plasma. La Diabetes mellitus esta clasificada en dos grupos:
tipo 1 y tipo 2. Las complicaciones de la diabetes mellitus se pueden clasificar en dos
categorías: (1) las que causan macroangiopatias que relacionan con el grado de
hiperglicemia y (2) las microangipatias resultantes de un inadecuado control de la
hiperglicemia y del metabolismo de los lípidos.
El diagnostico y caracterización de la diabetes ha sufrido cambios significativos durante la
última década.
La diabetes es actualmente diagnosticada con los niveles de glucosa en sangre en
ayunas igual o superior a 7,0 mmol / L (126 mg / dL) o por la prueba de tolerancia a la
glucosa anormal (2 horas postprandial de glucosa en los niveles superior de 11,1 mmol / L
(200mg/dL). La prediabetes es diagnosticada por niveles de glucosa en sangre en el
rango de 5.6 a 6.9 mmol/L (100 a 125 mg/dL; glucosa en ayunas); o a las 2 horas
postprandial con niveles de glucosa en el rango de 7.8 a 11.0 mmol/L (140 a 199 mg/dL; o
por curva de tolerancia de glucosa). Individuos con esta condición son propensos a
desarrollar diabetes franca (5% a 10% por año) y están en riesgo significativo de las
complicaciones cardiovasculares de la diabetes, pero no de las complicaciones oculares,
neurológicas, renales.
Una falta de insulina debido a la destrucción de las células Beta caracteriza a la diabetes
tipo 1, mientras que la resistencia a la insulina caracteriza a la diabetes tipo 2.
La toma de conciencia ha crecido en los últimos 10 a 20 años de otra enfermedad
asociada con la resistencia a la insulina, el síndrome metabólico. Esta condición se asocia
con anormalidades de los lípidos séricos, la hipercoagulabilidad y la adiposidad central.
Estas personas están en riesgo de presentar complicaciones cardiovasculares.
Si la diabetes tipo 1 no es tratada, aumentan la hiperglicemia y la cetonemia, seguido de
deshidratación, perdida de peso y debilidad severa, avanzando a estupor, coma, y luego
la muerte. Este tipo diabetes mellitus usualmente comienza en personas jóvenes, pero
puede ocurrir en cualquier edad. Personas con diabetes tipo 2 tradicionalmente mayores
de 40 años de edad con sobrepeso. Sin embargo hay un incremento de diabetes tipo 2 en
población joven. En los primeros años de esta enfermedad, estas personas no presentan
hiperglicemia severa y, es mas, puede no tener algún síntoma de enfermedad. En años
posteriores, cuando la producción de insulina falla significativamente, los síntomas de
hiperglicemia son más evidentes. Sin embargo, las manifestaciones severas de
hiperglicemia vistas en personas diabéticos tipo 1 generalmente no se observan en
personas con diabetes tipo 2. Las principales complicaciones crónicas de la diabetes
mellitus que causan deficiencia son retinopatía, nefropatía, neuropatía y arterioesclerosis.
La hipoglicemia ocasionalmente causa deficiencia. Esta puede ser consecuencia de un
exceso de insulina, o bien se produce de manera endógena o administrada en forma
exógena. La hipoglicemia puede manifestarse por debilidad, sudoración, taquicardia,
cefalea, confusión, incoordinación muscular, visión borrosa, perdida de conocimiento y
convulsiones. Una hipoglicemia prolongada o con ataques repetidos de hipoglicemia
severa pueden llevar a deficiencia mental y daño cerebral.
Los estudios clínicos son: (1) determinación de niveles de glucosa en plasma en ayunas y
postprandial; (2) determinación de hemoglobina glicosilada, o hemoglobina A ic (HbAic); (3)
medición de niveles de triglicéridos, colesterol de baja densidad (LDL), y otros lípidos; (4)
electrocardiograma ó prueba de stress cardiaco; (5) examen oftalmológico, (6) pruebas de
función renal, incluyendo creatinina en suero y excreción de albúmina en orina; (7)
Doppler de circulación periférica, (8) Radiografías de tórax, de vías gastrointestinales,
pelvis o extremidades, incluyendo arteriografías, (9) pruebas neurológicas. Gran parte de
los daños que resultan de la diabetes están relacionadas con complicaciones a largo
plazo. Por lo tanto, el examinador determina, en la persona con diabetes, la presencia o
ausencia de vasculopatía, retinopatía, nefropatía, y neuropatía y el grado de deficiencia
debe ser determinado en el respectivo capítulo. El deficiencia de otros órganos debe ser
valorada y de ser necesario aplicar la tabla ó fórmula de valores combinados.
La alteración endocrinológica creada por la condición de la diabetes se evalúa mejor
mediante el uso de la medicación dada para controlar la enfermedad como un sustituto de
la gravedad de la enfermedad. La deficiencia se basa en el número de medicamentos
utilizados para controlar esta condición, la frecuencia con que se administran los
medicamentos, y las consecuencias de la falta de dosis de la medicación. La deficiencia
también se basa en la interferencia en las actividades diarias de una persona (AVDs) por
las perturbaciones creadas por la diabetes. Estas interferencias incluyen la necesidad de
controles en la dieta y la necesidad de revisar los niveles de glucosa en la sangre. Los
valores de mayor alteración se dan por la vía de administración de los medicamentos
desde las inyecciones, generando mayor interferencia en las AVDs o de una persona que
utiliza los medicamentos vía oral. Lo mismo sucede para el mantenimiento y el uso de
depósitos de insulina intracorporeamente. Estos elementos son abordados en el análisis
de la CAT.
El examen físico de la persona diabética es normal, excepto por los complicaciones a
largo tiempo como consecuencia de esta enfermedad. Estas consecuencias son por lo
general el efecto de la vasculopatía encontrada en la diabetes, y se correlacionan con el
control que el individuo mantiene sobre su enfermedad en el tiempo. Las consecuencias
vasculares pueden afectar a varios y diferentes sistemas de órganos y son evaluados y
valorados por el capítulo correspondiente como el capítulo sobre enfermedad
cardiovascular, enfermedad renal, o enfermedad oftalmológica.
Así, la exploración física no se utiliza en la evaluación de la deficiencia de la persona
diabética para la calificación de la diabetes en sí, aunque sirve como base para la
calificación de sus complicaciones a través de los diversos sistemas de órganos que la
diabetes afecta.
Las pruebas objetivas son un método deficiente para calificar la deficiencia en la persona
diabética, por lo que las mediciones séricas de glucosa son inadecuados como una
herramienta de evaluación de la deficiencia. Si bien es valioso en el día a día del
tratamiento de la diabetes, son más un reflejo de la adecuación del tipo y dosis del
medicamento o medicamentos, del cumplimiento de las restricciones dietéticas, y los
efectos del estilo de vida, que incluyen la regularidad y cantidad de ejercicio que el
individuo mantiene como parte de su rutina diaria. Los niveles séricos de insulina y el
glucagón son las mediciones de cierto valor en el diagnostico de algunas condiciones de
la glicemia, pero no tienen ningún valor para la evaluación de la deficiencia.
Mientras que las mediciones de los niveles de Hemoglobina glicosilada, es una medida
pobre de la condición diabética desde un punto de vista del índice de deficiencia, se
puede utilizar para detectar el cumplimiento de los regímenes de tratamiento, con
elevaciones significativas que denotan un control deficiente. Ella puede ser usada también
para reflejar la severidad de la diabetes; entre más severa la enfermedad, es probable
que una persona no sea capaz de hacer todos los ajustes necesarios para mantener el
control en forma estricta. El inadecuado control de la diabetes, se refleja por una elevada
Hemoglobina Glicosilada (HbA1c), que puede ser el resultado del uso de medicación
indebida, dieta inadecuada /conducta de ejercicio, o una prescripción inadecuada de
medicamentos. Los niveles elevados se utilizan como un factor de discriminación en la
parte historial de la valoración del daño de la diabetes para proporcionar al evaluador un
método para valorar el grado de control que el individuo es capaz, de ejercer sobre el
proceso de la enfermedad. El grado de elevación de la hemoglobina glicosilada, refleja el
menor cumplimiento y/o capacidad de mantener un "control estricto" sobre la diabetes. El
inadecuado control de la condición diabética se asocia con una mayor número de
complicaciones cardiovasculares, neurológicas, y nefrológicas y proporciona un mayor
riesgo de deficiencia futuro.
Así, la diabetes mellitus, desde un punto de vista endocrinológico, se valora
principalmente por sus interferencias en AVDs de una persona por la necesidad de
medicación, la vía de administración de la medicación, la necesidad de pruebas de
sangre, y la necesidad de ajustes en la dieta. Otros factores en la evaluación clínica que
son importantes son los problemas encontrados debido a la hiperglicemia y la
hipoglucemia. Cada condición puede causar síntomas, así como las hospitalizaciones. No
sólo una indicación del control que la persona mantiene más de su diabetes, la
hiperglicemia y la hipoglicemia se utilizan para evaluar la deficiencia creada por la
diabetes como una indicación importante en la interferencia en la vida normal de una
persona. Por último, el nivel de HbA 1c se utiliza para evaluar el grado de control, con el
tiempo, de la diabetes.
Tabla 10.11
Clase
de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Historial
clínico (a)
Pruebas de
laboratorio
Criterios para la evaluación de las deficiencias por Diabetes Mellitus
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
1% - 5%
6% - 10%
11% - 15%
16% - 28%
Historia de
tolerancia a
la glucosa,
establecido
bioquímicam
ente, que no
requiere
tratamiento o
modificación
en la dieta
Hemoglobina
―A‖ 1c normal
< 0.06 (<6%)
1234 5
(A B C D E)
6 7 8 9 10
(A B C D E )
11 12 13 14 15
(A B C D E)
16 19 22 25 28
(A B C D E )
Predeterminado
Presencia de
diabetes y / o
síndrome
metabólico,
establecido
bioquímicamente
requiere
tratamiento con
medicamentos
orales y / o el
régimen
nutricional. No
requiere insulina.
Predeterminado
Presencia de
diabetes,
establecido
bioquímicamente
generalmente se
controla bien con
un régimen
moderado
mediante
tratamiento de 23
hipoglicemiantes
orales o insulina
y modificaciones
en la dieta.
Hemoglobina ―A‖
normal
dentro
del rango alto.
0.06 – 0.08
(6,6% - 8%)
6 – 10 puntos
Predeterminado
Presencia
de
diabetes,
establecido
bioquímicamente,
por lo general bien
controlada
con
medicamentos >4
hipoglicemiantes
orales o uso de
insulina
con
fármacos orales e
importantes
modificaciones en
la dieta.
Predeterminado
Presencia
de
diabetes,
establecido
bioquímicamente,
que no siempre se
controla a pesar
del
uso
de
tratamiento: dieta
agresiva
y
medicación.
Documentada por
mediciones
de
glicemia
anormales.
Hemoglobina ―A‖1c
elevada.
0.081 – 0.10
(8.1% - 10%)
Hemoglobina ―A‖
elevada.
> 0.10 (>10%)
11 -15 puntos
> 16 puntos
Hemoglobina ―A‖
1c normal
0.06 – 0.065
(6% - 6.5%)
CAT (b)
0 puntos
1-5 puntos
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
1c
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.13: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%)
Persona: Hombre de 40 años de edad
Historia clínico: Diabetes descubierta en examen médico de rutina.
Síntomas Actuales: Se siente bien, perdió 25,4 Kg en el último año. Capaz de realizar las
actividades a su voluntad. Mantiene un consumo de baja de energía, o calorías, que él
describe como sin interferir significativamente en la vida o estilo de vida. El peso se ha
mantenido estable en los últimos 6 meses.
Examen Físico: Obesidad moderada. El examen de retina no muestra retinopatía
diabética. Resto del examen normal.
Estudios clínicos: Los exámenes durante un periodo de 2 años revelo 1+ de glucosuria.
Glicemia en ayunas mostró un nivel de 160 mg /dl en 2 ocasiones; No albúmina en orina.
Después de 6 meses de dieta especial, el peso es normal; Glicemia en ayunas: 110 mg /
dl. Doce meses después el persona comenzó su dieta, y 6 meses después de lograr la
estabilidad de peso, mostró glicemia en ayunas de 90 mg/dl con una concentración de
HbA1c 0,055 (5,5%). Continúo sin mostrar albuminuria.
Diagnostico: Diabetes mellitus tipo 2 controlada por dieta. Sin evidenciar microangiopatía.
Medicamentos: Ninguno. En su nivel de peso actual, requiere pocas modificaciones en su
dieta.
CAT. No hay puntos por medicación ó por interferencia en las AVDs. Se asignan dos
puntos por modificaciones en la dieta.
Valor de la deficiencia asignada: 2%. Clase 1, valor predeterminado del 3% basado en la
historia de diabetes que hizo adherencia a la dieta. La CAT es consistente con la clase 1.
Quedando el valor de la deficiencia un grado anterior al predeterminado. Es decir el 2%
EJEMPLO 10.14: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 5%)
Persona: Hombre de 55 años de edad
Historia clínico: Antecedentes de varios años con síntomas y signos de diabetes mellitus
tipo 2.
Síntomas Actuales: Se siente menos cansado cuando el nivel de glucosa es menor al
seguir la dieta y tomar medicamentos. No verifica los niveles de glucosa en la sangre, al
confiar en su médico.
Examen Físico: No retinopatía ó proteinuria. Aunque perdió peso en una dieta prescrita
(que ahora pesa 140 Kg.), el nivel de glucosa en plasma no puede mantenerse dentro de
límites normales con la dieta.
Estudios clínicos: Cuando la persona estaba solamente con una dieta restringida, su nivel
de glucosa en suero fue de 120 mg / dl; y la HbA ic era de 0,75 (7.5%). Aunque tomó un
medicamento oral (metformina dos veces al día), los niveles de glucosa en sangre fueron
consistentemente bajos: 105 mg / dl y, después de 4 meses de tratamiento y control de la
dieta continua, el nivel de HbAic fue de 0, 61 (6,1%).
Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 2, razonablemente bien controlada con dieta y
medicamentos orales.
Medicamentos: Metformina dos veces al día vía oral.
CAT: Se asignan dos puntos por el uso de metformida dos veces al día y adicionalmente
dos puntos por la dieta. Para un total de 4 puntos.
Valor de la deficiencia asignada: 3%. Basado en el historial clínico de la diabetes
controlada con dieta relativamente simple y el medicamento oral se da la clase 1, con
valor predeterminado de 3%. El valor de la CAT es consistente con la clase 1. Por lo tanto
la deficiencia definitiva queda en 3%
EJEMPLO 10.15: Diabetes Mellitus Tipo 2 (Clase 2 Deficiencia del 6 % al 10%)
Persona: Hombre de 50 años de edad
Historia clínico: Diabetes mellitus tipo 2 de 5 años de evolución. Al inicio, tenía un nivel de
glucosa en plasma en ayunas de 190 mg / dl, cuando se realizo restricción en la dieta y
tomo vía oral hipoglicemiantes. Hace 4 años le fue amputada la pierna derecha por
encima de la rodilla a causa de la gangrena en los pies debido a enfermedad vascular
periférica grave.
Síntomas Actuales: Se adhiere a la dieta prescrita y tiene 16 U. de insulina NPH dos
veces al día (10 U. en la mañana y de 6 U. en la tarde), administrada por vía subcutánea.
Asintomático; no presenta glicosuria, ni acetonuria. Se toma muestras de glicemia
esporádicamente. Se negó a tomar dosis suplementarias de insulina durante todo el día.
Examen Físico: Amputación pierna derecha por encima de la rodilla; Disminución de la
sensibilidad en guante en extremidad inferior izquierda
Estudios clínicos: En este régimen, la glicemia en ayunas es de 125 a 140 mg /dL; HbA 1c:
0.08 (8.00%)
Diagnostico: diabetes tipo 2 con complicaciones, requiriendo insulina para el control de la
hiperglicemia.
Medicamentos: Insulina NPH dos veces al día, vía subcutánea.
CAT: Se Asigna 4 puntos por aplicación de la insulina 2 veces al día, 2 puntos por la
modificaciones mínimas en la dieta y 0 puntos por la no interferencia en las AVDs, al
controlarse la glicemia sólo esporádicamente. Para un total de 6 puntos.
Valor de la deficiencia asignada: 8%. A pesar de que su diabetes puede ser mejor
controlado (basado en la HbA1c), su régimen terapéutico de dos inyecciones diarias de
insulina no se justifica más que la clase de 2, con valor predeterminado del 8%. La CAT
pertenece a la clase 2. Por lo tanto el valor final de la deficiencia es el inicial. Esta
deficiencia debe combinarse con las deficiencias dadas por las neuropatías, enfermedad
vascular periférica y amputación. Se debe descartar la retinopatía y nefropatía.
EJEMPLO 10.16: Diabetes Mellitus Tipo 1 (Clase 2 Deficiencia del 6% al 10%)
Persona: Mujer de 35 años de edad
Historia clínico: Diabetes mellitus tipo 1 mal controlada por 15 años. Se aplica
inyecciones de 30 u. de insulina NPH antes del desayuno y 10 U. de NPH antes de la
cena. Se controla los niveles de glicemia dos veces al día, en promedio 3 días de 7. Dieta
pobre ó que carecen de calorías (energía) y un equilibrio adecuado de los grupos de
alimentos durante el día.
Síntomas Actuales: Se producen reacciones hipoglicemicas severas de manera
imprevisible, varias veces cada semana. Se fatiga con facilidad y para caminar se queja
de quemazón tipo dolor en el pie.
Examen Físico: Requiere una dieta de 3000 Kcal. La sensibilidad vibratoria y reflejos
tendinosos profundos ausentes por debajo de las rodillas. El examen de fondo de ojo
reveló numerosos microaneurismas, pero no hubo impedimento visual.
Estudios clínicos: Glucosa en ayunas: > 200 mg / dl.; HbA 1c: 0,13 (13%)
Diagnostico: Diabetes Mellitus tipo 1 (insulinodependiente) con complicaciones no
controlada adecuadamente con dieta e insulina.
Medicamentos: Insulina, subcutánea dos veces al día.
CAT: La insulina dos veces al día, equivale a 4 puntos, por modificación de la dieta se
asigna 2 puntos por controles de glicemia 6 veces a al semana se asigna un punto. Para
un total de 7 puntos.
Valor de la deficiencia asignada: 10%. Su calificación es de la clase 2, en el grado
predeterminado de 8%. Esto por su historial clínico al no ser susceptible los cambios en la
dieta ó la insulina. La CAT pertenece a la clase 2, no sufriendo cambio al valor inicial
predeterminado. Sin embargo el valor del HbAic es muy alto, correspondiente a la clase 4.
Entonces el valor predeterminado asciende dos grados, dentro de la clase 2, quedando un
valor de la deficiencia del 10%.
Comentarios: Se debe combinar la deficiencia por la diabetes con las deficiencias dadas
por los daños neurológicos, oftalmológicos y vasculares.
10.3.7 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Hipoglicemia
Hay que distinguir entre la presencia de hipoglucemia postprandial y postabsortivo, ya que
la hipoglucemia postabsortiva sugiere la posibilidad de un trastorno grave o incluso mortal,
mientras que la hipoglucemia postprandial es generalmente autolimitada y rara vez
produce deficiencia físico.
Las técnicas clínicas usadas incluyen, entre otras: 1) Mediciones de glucosa plasmática e
insulina ó de Péptido-C después de una noche o más períodos de ayuno, en varias
ocasiones; 2) Estudios radiológicos de cráneo ó tórax, TAC ó RNM de abdomen; 3) test
de función hepática y 4) test de función de las glándulas adrenocortical y pituitaria. Se
requiere documentar en detalle las causas médicas de la hipoglicemia.
La determinación del grado de la deficiencia por hipoglicemia siguen los mismos
principios como en la diabetes. Como puede verse los daños como consecuencias por si
sola de la hipoglucemia son pocos.
TABLA 10.12 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Hipoglicemia
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 3%
4% - 6%
1 2 3
(A B C)
4 5 6
(A B C )
Predeterminado
Historia de
Historia de hipoglicemia,
hipoglicemia,
determinado
determinado
bioquímicamente,
Historial
bioquímicamente, que
controlada con
(a)
clínico
no requiere tratamiento
tratamiento.
o modificación en la
dieta
Hemoglobina
―A‖ Hemoglobina ―A‖ normal
Pruebas de
normal
0.06 – 0.065
laboratorio
< 0.06 (<6%)
(6% - 6.5%)
(b)
0
puntos
1-5 puntos
CAT
a): Factor Principal
b): CAT - Carga de adherencia al tratamiento
Clase 2
Predeterminado
Historia de hipoglicemia,
determinado bioquímicamente,
no controlada con tratamiento.
Hemoglobina ―A‖ elevada.
0.06 – 0.08
(6,6% - 8%)
> 6 puntos
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.17: Hipoglicemia Post Prandial (Clase 1 Deficiencia del 1 % al 3%)
Persona: Mujer de 23 años de edad
Historia clínico: Historia clínica sin antecedentes familiares de diabetes mellitus, sin uso
excesivo de etanol.
Síntomas Actuales: En los últimos 2 o 3 meses, presento varios episodios semanales
consistentes en mareo, taquicardia, ansiedad, hambre, y diaforesis, los cuales se
resuelven 10 a 20 minutos después de comer; normalmente ocurre 3 a 4 horas después
de comer.
Examen Físico: No significativo
Estudios clínicos: Curva de tolerancia de glucosa con 100 g de glucosa, durante 5 –
horas: el punto mas bajo de la concentración de glucosa es de 46 mg / dl en la cuarta
hora, se asoció con los síntomas actuales descritas. La tirotropina (TSH, sodio, potasio,
alanina, aminotransferasa (ALT) y fosfatasa alcalinas: normales.
Diagnostico: Hipoglicemia post prandial reactiva. Dieta que consta de comidas regulares,
cantidades limitadas de hidratos de carbono refinados, y la ingestión de refrigerios entre
comidas y al acostarse, dio lugar a la reducción de los episodios de enfermedad
sintomática.
Medicamentos: Ninguno
CAT: 2 puntos por modificaciones en la dieta
Valor de la deficiencia asignada: 2%. Basados en la historia y la dieta minima se da la
clase 1, valor predeterminado 2. La CAT pertenece a la clase, por lo tanto el valor
predeterminado inicialmente no sufre modificaciones.
Comentarios: Con una dieta adecuada, no debe haber un impacto mínimo en sus AVDs.
Si sus síntomas no hubieran sido controlados a pesar de la dieta, podría haber sido la
clase 2.
10.3.8 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las Gónadas
Además de producir las hormonas sexuales de género-específicos que afectan física,
sexual, el desarrollo y el comportamiento, las gónadas también producen tanto
espermatozoides como óvulos. La principal hormona de los testículos es la testosterona,
mientras que la de los ovarios son los estrógenos y la progesterona. Además de los
efectos creados por el proceso normal de envejecimiento, la disfunción de las gónadas
puede ser causada por tumores, traumatismos, infecciones, quimioterapia, radiación,
enfermedad autoinmune, la cromatina XY anormal, y la extirpación quirúrgica. La función
gonadal también puede variar con trastornos del eje hipotálamo hipofisiario.
10.3.8.1 Interpretación de signos y síntomas:
La pubertad precoz en los niños se acompaña de un rápido y precoz desarrollo somático,
una mayor tasa de maduración y un crecimiento veloz, pero, paradójicamente, el
resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epífisis de los huesos largos,
quedando con una estatura corta en la adultez. También pueden ser consecuencia de
diversos trastornos del sistema nervioso central, defectos enzimáticos adrenales, tumores
virilizantes o en ocasiones como una condición familiar. La pubertad precoz en las niñas
también puede ser causada por diversos trastornos del sistema nervioso central, así como
por tumores ováricos y suprarrenales. A menudo, la causa no se identifica.
Así como en los muchachos, la pubertad precoz en las niñas se da con un precoz
desarrollo somático, una mayor tasa de maduración y un crecimiento veloz, pero,
paradójicamente, el resultado es corto porque se da un cierre temprano de las epífisis de
los huesos largos, quedando con una estatura corta en la vida adulta. Algunos tumores de
ovarios pueden ser causa de masculinización. Algunos defectos de la enzima y los
tumores suprarrenales así como algunas neoplasias gonadales, pueden producir
contraindicaciones de precocidad sexual. Algunas condiciones de los ovarios pueden
producir periodos menstruales irregulares con sangrados abundantes y anemia. El
síndrome de ovario poliquístico y algunos tipos de neoplasias de los ovarios pueden
producir hirsutismo y virilización, además anovulación. Adicionalmente, el síndrome de
ovario poliquístico esta asociado con síndrome metabólico; estos efectos sistémicos
pueden ser mitigados con agentes hipoglicemiantes vía oral que incrementan la
sensibilidad a la insulina.
La hipofunción testicular que ocurre antes de la adolescencia resulta en eunucoidismo, la
cual esta acompañada con la disminución de la función sexual, infertilidad y la
imposibilidad de desarrollar o mantener las características sexuales secundarias. El
crecimiento del cuerpo se extiende más allá de la edad habitual a causa de cierre de las
epífisis retrasadas. Las personas con esta afección generalmente le falta resistencia y
fuerza. La hipofunción testicular que se produce, dan como resultados en la edad adulta
en distintos grados de regresión de los caracteres sexuales secundarios, la función
sexual, la fuerza y la resistencia y pueden estar acompañados por la infertilidad.
La hipofunción ovárica, dada antes de la adolescencia, se puede caracterizar por
amenorrea primaria, anovulación, pobre desarrollo de las características sexuales
secundarias, y el crecimiento acelerado de la edad habitual a causa de retraso en la
maduración del esqueleto. La menopausia es un suceso natural en las mujeres mayores,
pero también puede resultar de la extirpación quirúrgica de los ovarios. Esto puede ir
acompañado, entre otros, por sofocos, irritabilidad, fatiga, dolores de cabeza, dificultades
cognitivas leves y disfunción sexual.
10.3.8.2 Descripción de los estudios clínicos:
Loe estudios clínicos, entre otros, están: 1) medición en el plasma de gonadotropinas,
prolactina,
testosterona,
estrógeno,
progesterona,
DHEA-S
(sulfato
de
dehidroepiandrosterona), androstenediona y ocasionalmente 17-ketosterides en la orina.;
2) determinaciones radiográfica de la edad ósea en niños y adolescentes; 3) TAC o RNM
de la pituitaria, corteza adrenal y ovarios; 4) Estudios de cromatina sexual y de los
cromosomas; 5) biopsia testicular; 6) análisis de semen; 7) citología vaginal; 8)
colposcopia y laparoscopia; 9)biopsia endometrial; 10) biopsia de ovario y 11) ultrasonido
pélvico en la mujer.
10.3.8.3
Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las
Gónadas:
Debe ponerse un cuidado al evaluar el sistema reproductivo de hombre ó de la mujer para
evitar la duplicación de la deficiencia, o que es más importante, abusando de esta parte
en el capítulo de endocrino y las secciones del capítulo renal que tiene que ver con los
órganos sexuales. Estos pueden ser tratados en las secciones del sistema urinario y el
reproductivo ya que estos tratan principalmente de los aspectos anatómicos de estos
órganos. Este capítulo trata principalmente de los aspectos hormonales del sistema
reproductivo.
La infertilidad, sin embargo, no se ha cubierto bien en guías anteriores. Puede ser
causada por anomalía anatómica o alteración hormonal. Independientemente de la causa
anatómica y hormonal, puede ser daño para los hombres y las mujeres. Al evaluar la
deficiencia de infertilidad, de debe abordar la edad de la persona y el ―deseo‖ que tenga la
persona para reproducir. Los hombres pueden ser fértiles, aparentemente para siempre,
sin embargo, su deseo de reproducción no puede ser tan duradero. Esta situación debe
estar descrita en el historial clínico para designar la deficiencia antes de otorgar cualquier
valor porcentual sobre la base de infertilidad. Las mujeres, por otra parte, tienen una
expectativa limitada de la fertilidad, aunque con los avances médicos en los últimos años,
esta situación se ha vuelto más compleja que en el pasado. Con el uso adecuado de las
hormonas exógenas y óvulos almacenados, toda mujer de cualquier edad, siempre y
cuando tenga un sistema de reproducción intacta, puede pensar potencialmente de ser
fértil. Estas situaciones, tanto en hombres como mujeres, son complejas y más allá del
alcance y la capacidad del presente capítulo. La Insuficiencia gonadal también está
presente en aquellos individuos que presentan daños en su constitución corporal (como
se discutió anteriormente) que no sean las que provocan anomalías en la reproducción.
Estos pueden ser evaluados usando esta parte del capítulo de Endocrinología para estos
tipos de condiciones que no podría ser de otra manera nominal o dirigida. La deficiencia
dada por insuficiencia de hormonas gonadales es difícil de evaluar mediante el uso de
fórmulas similares a las encontradas en otros capítulos de la medicina interna. Así, el
método de colocar a un individuo en una clase determinada se basa en cuestiones que no
hayan sido tratadas por otros sistemas y llegan al capítulo de las deficiencias hormonales,
como las causadas por el hábito corporal alterado y la infertilidad. La falta de tratamiento
de la insuficiencia gonadal rara vez provoca patología grave de inmediato, y muchos de
los efectos a largo plazo pueden ser tratados directamente, así que el tratamiento no es
"necesario". Si presenta síntomas leves que no afectan AVDs o la fertilidad, el tratamiento
se considera como "recomendado" y, si hay signos físicos (como la masculinización o
feminización del hábito corporal) el tratamiento se clasifica como "altamente
recomendado".
Nota: Lo problemas psicológicos, deben ser valorados en los capítulo de deficiencia por
alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental.
La deficiencia de la clase 3 tiene en cuenta la edad de la persona y su deseo de
permanecer reproductiva. Si esto conduce a un uso intermitente de medicamentos o
procedimientos quirúrgicos para lograr la fertilidad, estos son considerados como parte de
la CAT. Este valor debe ser combinado con otros deterioros endocrinos que se
encuentran bien en esta sección o en otras secciones de este capítulo.
TABLA 10.13 Criterios de Valoración del daño corporal por alteración de las
Gónadas
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Historial
(b)
clínico
Clase 0
0
Presencia
de
trastorno en las
gónadas,
determinado
bioquímicamente
; asintomático
Clase 1
(a)
Clase 2
Clase 3
6% - 10%
11% - 15%
1 3 5
(A B C)
6 7 8 9 10
(A B C D E)
11 12 13 14 15
(A B C D E )
Predeterminado
Presencia de
trastorno en las
gónadas,
determinado
bioquímicamente;
con síntomas leves
y de acuerdo a
estos se
recomienda
tratamiento.
No
hay
anormalidades
físicas por trastorno
gonadal
Predeterminado
Presencia de
trastorno en las
gónadas,
determinado
bioquímicamente;
con síntomas
moderados ó
secuelas físicas
con tratamiento
recomendado.
Hay anormalidades
que conllevan a
alteración de los
hábitos.
Predeterminado
Presencia de
trastorno en las
gónadas,
determinado
bioquímicamente; con
infertilidad por
disfunción hormonal.
1% - 5%
No
hay
Con peso corporal ó
anormalidades
estatura anormales
Hallazgos
físicas
por
debido a la alteración
físicos
trastorno
hormonal
gonadal
(c)
CAT
0 puntos
1-2 puntos
3 - 4 puntos
> 5 puntos
a): Si no hay hallazgos físicos, los consideran como Clase1.
b): Factor principal.
c): CAT incluye el uso intermitente de medicamentos o procedimientos quirúrgico debido a la infertilidad
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.18: Sindrome Turner (Clase 3 Deficiencia del 11 % al 15%)
Persona: Mujer de 19 años de edad
Historia clínico: Desde la infancia ha sido una de las más pequeñas. Tiene amenorrea
primaria y sin desarrollo de los senos.
Síntomas Actuales: Falta de crecimiento a la altura prevista; ausencia de períodos
menstruales
Examen Físico: Altura: 142 cm.; Peso: 46 kg; escaso vello púbico y axilar; desarrollo de
los senos; estado Tanner 1, cuarto metacarpiano corto bilateral, cuello corto y ancho.
Estudios clínicos: Hormona folículo estimulante: 84 IU/l (elevado: independientemente del
tiempo, durante el ciclo); cariotipo 45, XO; Ultrasonido renal, EKG y hormona TSH:
normales. Tratados con dosis de reemplazo de estrógeno y progesterona, después de
que las características sexuales secundarias se desarrollaron y presento menstruaciones.
Diagnostico: Disgenesia gonadal (Síndrome de Turner)
Medicamentos: Estradiol, oral durante los días 1 a 25 y progesterona durante los días 16
al 25.
CAT: se asigna 2 puntos basado en el uso de estrógenos.
Valor de la deficiencia asignada: 12%. Clase 3, por los hallazgos físicos encontrados,
valor predeterminado de 13%. La estatura corta esta en clase 3, la deficiencia se
incrementa al 14%. Sin embargo la CAT de 2 puntos, corresponde a la clase 2. Entonces
se reduce la deficiencia al 12%. Este valor debe combinarse con los valores asignados
en el sistema urinario y reproductivo, esto por tener ovarios no funcionales.
Comentarios: Requiere monitoria continua del desarrollo sexual. Se tiene en cuenta que el
estrógeno fue calificada como si no se tomara una vez al día, en lugar de 25 días de los
30, esto basado en la aproximación. Por la medroxiprogesterona de depósito no se
asignan puntos desde que se tomó, en promedio, menos de una vez al día, durante el
mes en promedio, a efectos de calificación, el mes es de 28 días de duración.
10.3.9 Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteración de las
Glándulas Mamarias
Las glándulas mamarias almacenan y secretan la leche. La ausencia de las glándulas
mamarias no causa deficiencia en su totalidad en los hombres, pero si en la mujer
premenopáusica, al evitar la lactancia. En algunos trastornos endocrinos, puede haber
galactorrea en mujeres y ginecomastia en hombres. La ginecomastia en hombres puede ir
acompañada de galactorrea. La deficiencia más significativa esta de las glándulas
mamarias, asociada con los trastornos de carácter psicológico debido a las alteraciones
cosméticas y estas deben ser evaluadas en el capítulo de deficiencia por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad mental.
El valor de la deficiencia de la persona debido a alteraciones de las glándulas mamarias
se produce en mujeres en edad fértil con una capacidad reducida o ausente de lactancia,
en un individuo con galactorrea suficiente para exigir el uso de almohadillas absorbentes,
y en un varón con ginecomastia dolorosa que interfiera con el rendimiento de AVDs. La
deficiencia de la mama también se ve en una persona que ha sufrido una desfiguración o
bien por la eliminación de una parte o la totalidad de 1 o ambos senos. Esta deformación
puede ser adquirida ya sea de forma traumática o quirúrgica. La deficiencia cosmética de
los senos como fuente de deficiencia debe estar asociada con una alteración de la mama
debido a estos mecanismos. Las alteraciones cosméticas no causadas por trauma o las
no derivadas de un tratamiento no son tasables.
Con el advenimiento de las diversas formas de procedimientos de cirugía plástica de las
mamas, muchos de los resultados quirúrgicos vistos en el pasado pueden ser mitigados,
cualquier índice de deficiencia se debe posponer hasta que la persona esté en el máximo
manejo de rehabilitación cosmética, cuando la persona esta estable y no va más allá de la
intervención quirúrgica planificada. La clasificación de la deficiencia para la lactancia
inadecuada es apropiada sólo para los individuos que son capaces y deseosos de un
futuro embarazo. La CAT no es un problema importante en la deficiencia mamario.
Las anomalías cosméticas están valoradas entre el 1% y el 5% de deficiencia y se
pueden evaluar para ambos sexos. El número real se basa en la gravedad de la anomalía
estética, porque más que una deficiencia menor cumple los criterios de examen físico
para la clase 2 y los resultados en la elección de la calificación más alta para la clase 1
(5%). Cada mama debe se evaluada de forma independiente. Como se aplica en todas
las alteraciones endocrinológicas, la deficiencia mamaria final. Por lo tanto, un máximo de
deficiencia del 9% puede ser evaluada sobre la base de la desfiguración.
La incapacidad de lactancia y los problemas asociados con la galactorrea se aplican a
ambos pechos al mismo tiempo. A diferencia de los problemas estéticos, cada mama es
valorada de forma independiente. Por lo tanto, hay una calificación máxima de 3% de
deficiencia para la persona con alguno de estos problemas. La incapacidad de lactancia
es un problema que sólo afecta a las mujeres en edad reproductiva que son capaces de
embarazo. La galactorrea se aplica a ambos sexos. Consultar la tabla respectiva.
La deficiencia por mastectomía está reservada para las mujeres e incluye el impacto
psicológico de la pérdida. Cualquier deformidad estética en un hombre, expresado como
un problema psicológico, se evalúa usando el capítulo correspondiente a la deficiencia por
alteraciones del comportamiento y la enfermedad mental y sólo se puede dar una
deficiencia adicional del 3%. No hay puntos de PBI cuando son evaluados por cirugía de
mama primario, ya que estos puntos se incorporan a las valoraciones de las distintas
categorías citadas anteriormente.
Tabla 10.14
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Criterios para la evaluación de las deficiencias por alteraciones de las
Glándulas Mamarias.
(a)
Clase 0
Clase 1
0
1% - 5%
10% - 15%
1 3 5
(A B C)
10 15
(A B )
Clase 2
Predeterminado
Historia de problemas de Historia de mastectomía no
lactancia, galactorrea, o de susceptible de corrección
desfiguración del seno; no cosmética y / o cirugía
Historial
es necesario tratamiento.
reconstructiva.
(b)
clínico
La desfiguración se aplica a
cada seno por separado, los
resultados se combinan.
Ninguno
La lactancia puede o no Ambos senos extirpados
Hallazgos
estar presente; presenta una quirúrgicamente o deformidad
físicos
desfiguración menor en uno estética severa con ninguna
o ambos senos.
capacidad de lactancia.
a): Los incrementos cosméticos y por el impacto psicológico de mastectomía de una vs. ambas
mamas son relativamente pequeñas. La mastectomía de 1 mama tiene una deficiencia del 10%, y si
son de ambas mamas, la deficiencia es del 15%
b): Factor principal.
Asintomático;
Glándula
mamaria
estéticamente
restaurado
EJEMPLOS
EJEMPLO 10.19: Microadenoma De La Glándula Pituitaria (Clase 1 Deficiencia del 1
% al 5%).
Persona: Mujer de 32 años de edad
Historia clínico: Historia de 1 año de galactorrea, no toma medicamentos
Síntomas Actuales: Ciclos menstruales irregulares y galactorrea profusa, que requiere de
almohadillas absorbentes. Toma vía oral 0,5 mg de cabergolina dos veces a la semana,
asociada a la normalización de los niveles de prolactina y a la función menstrual.
Examen Físico: Fácilmente notable la secreción mamaria lechosa; tiroides normal a la
palpación. Examen normal después de la medicación usada.
Estudios clínicos: Prolactina en suero: 120 microg/L (normal 3,8-23,2 microg/L [5217
pmol/L; normal 168-1030 pmol/L]); TSH. 1,2 mLU/L mlU/L; BUN: 5,7 MMOL/l (16 MG/Dl);
fosfatasa alcalinas: 0,58 micro kat/l (35iu/l).
Diagnostico: Microadenoma de la pituitaria con producción de prolactina.
Medicamentos: Cabergolina, vía oral dos veces a la semana, niveles de prolactina es de 5
Mg/L (222 pmol/L).
Valor de la deficiencia asignada: 1%. Basado en la historia de lactancia y la necesidad de
tratamiento se asigna la clase 1. Valor predeterminado de 3%. No hay una desfiguración
de las mamas, por lo tanto, los hallazgos físicos son clase1, que conduce a una
calificación de 1%.
Comentarios: Mientras este asintomática, esta mujer debe ser objeto de seguimiento para
abordar algunos problemas: la reducción del tumor seguido de restauración/bioquímicas,
cambios en los medicamentos para los embarazos esperados, y la posibilidad de
recurrencia del tumor con efecto de masa posible (como en su quiasma óptico). Todos
estos serían evaluados por separado y combinados.
EJEMPLO 10 - 20: Cáncer de mama (Clase 2 Deficiencia del 10% al 15%).
Persona: Mujer de 52 años de edad
Historia clínico: Historia de cáncer de mama a la edad de 48 años, mastectomía radical
izquierda y vaciamiento axilar ganglionar. Metástasis regionales y no se encontraron otros
signos de enfermedad metastásica. Recibió radioterapia adyuvante. Ahora, libre de la
enfermedad durante 4 años. Toma tamoxifeno una vez al día. Rechaza la opción de la
cirugía reconstructiva de mama.
Síntomas Actuales: Hinchazón del brazo izquierdo con disestesias.
Examen Físico: Mastectomía radical izquierda. Linfedema del brazo izquierdo. Disestesia
a nivel de todo el brazo al tacto.
Estudios clínicos: Normal; receptor de estrógenos tumorales: positivos.
Diagnostico: Historia de cáncer de la mama con metástasis nodal. Linfedema residual
debido a la disección de los ganglios axilares. Disestesia debido al Linfedema.
Medicamentos: Tomaxifeno una vez al día
Valor de la deficiencia asignada: 10% Basado en el historial clínico de mastectomía
izquierda, se asigna la clase 2. El Linfedema post mastectomía debe ser valorado en el
capítulo cardiovascular. Luego combinar las deficiencias.
10.3.10 Criterios para la evaluación de las deficiencias por Enfermedad Metabólica
Ósea
La enfermedad metabólica de los huesos normalmente no suele resultar en una
deficiencia a menos que haya fractura, dolor, deformidad, o atrapamiento de un nervio
periférico.
El hiperparatiroidismo, hipogonadismo, el exceso de glucocorticoides, el hipertiroidismo, la
deficiencia nutricional, y ciertos medicamentos, pueden causar osteoporosis que es
reversible con tratamiento, y estos son discutidos en otros capítulos, como son el mieloma
múltiple y otras neoplasias malignas. El tratamiento de la osteodistrofia renal puede ser un
gran éxito, pero incluso después del trasplante renal, la enfermedad de los huesos puede
persistir. Para prevenir la progresiva deficiencia esquelética, puede ser necesario emplear
un tratamiento continuo de la osteoporosis primaria, hipogonadismo, la enfermedad de
Paget, y la vitamina D-osteomalacia resistente. Puede resultar de raquitismo una
deformidad permanente, fracturas osteoporóticas, y osteogénesis imperfecta.
La enfermedad metabólica de los huesos es normalmente asintomática a menos que
ocurra una complicación, como fracturas o importantes desordenes en el metabolismo del
calcio, que conducen a síntomas neurológicos o enfermedad renal.
Los estudios clínicos incluyen (1) Energía dual por absorciometría de rayos x (DEXA) (2)
Marcadores bioquímicos como fosfatasa alcalina, osteocalcina, y los enlaces cruzados del
colágeno. (3) excreción urinaria de Calcio, (4) radiografía y escenografía de hueso, y (5)
biopsia de hueso.
La deficiencia de toda la persona debe ser considerada sobre la base de la historia clínica
y los hallazgos en las pruebas de diagnóstico objetivo (T score). La CAT varía
enormemente según las preferencias de la persona y puede ser mínima.
Debido a las amplias variaciones en la dosis (de una vez al día a una vez al año), los
puntos de la CAT son intrínsecamente incorporados en el régimen que encuentra en la
tabla.
Tabla 10.15
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad
(%)
Criterios para la evaluación de las deficiencias por Enfermedad
Metabólica Ósea
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 3%
4% - 5%
1 2 3
(A B C)
4 5
(A B )
Predeterminado
Historia de
Historia de osteoporosis;
Historial
osteoporosis; no
requiere tratamiento.
(b)
clínico
requiere tratamiento.
Antecedentes
de Antecedentes
de
Pruebas
densitometría
ósea densitometría
ósea
objetivas
anormal. Los resultados anormal. Los resultados
actuales > -1
actuales < -1 pero < - 2
a): Si están ambos criterios use 5% y si esta un solo criterio use 4%
b): Factor principal
(a)
Historia de osteoporosis;
refractaria al tratamiento.
Densitometría ósea anormal.
Los resultados actuales < - 2
EJEMPLO
EJEMPLO 10.21: Enfermedad Metabólica Ósea (Clase 1 Deficiencia del 1% al 3%).
Persona: Mujer de 62 años
Historia: Veinte años de postmenopausia, nunca uso terapia de reemplazo hormonal
debido a un fuerte historial familiar de cáncer de mama. No historia de fracturas en años
recientes.
Síntomas Actuales: Asintomático.
Examen Físico: Normal. Sin pérdida de peso
Estudios clínicos: Densitometría ósea por DEXA: Lumbar T score de -2.32 SD; Cadera 2.64 SD. TSH, PTH, hemograma completo, BUN, Cortisol en la mañana y en la noche,
excreción urinaria de calcio: Normal. Tratamiento fue iniciado con Alendronato / semanal.
Diagnostico: Osteoporosis secundaria a Hipogonadismo.
Valor de la Deficiencia asignado: 3%. Se establece la clase I, basado en historia de
osteoporosis que requiere tratamiento y no ha demostrado ser resistente al tratamiento.
La prueba objetiva es consistente con la clase 2. Se asigna el valor máximo de la clase 1,
que es del 3%. Esto se combina con alteraciones del sistema hormonal y de otros
órganos, como el daño del esqueleto que podría dar como resultado una fractura
vertebral por compresión.
Comentario: La densidad ósea debería mejorar y el riesgo de fractura debe disminuir con
el uso continuo de alendronato.
Ejemplo 10.22: Hiperparatirodismo (continuación del ejemplo10-6)
Persona: hombre de 38 años
Historia: Consecuencia del diagnostico de hiperparatiroidismo primario, la exploración del
cuello no reveló la presencia de adenoma de paratiroides, el tratamiento consintió en
remover 3 1/2 de glándula paratiroides.
Síntomas actuales: fatiga persistente, nauseas leves, poliuria y nicturia.
Examen físico: Normal.
Estudios clínicos. Calcio sérico: 3.50 mmol/L (14.0mg/dL), fósforo: 0,65 mmol/L (2.0
mg/dl); PHT por ensayo inmunorradiometrico: 232 ng/L (normal 10-65 ng/L) {220 pg/mL;
normal, 10 a 65 pg/mL}; excreción de calcio urinario: 190 mg/24 horas. Hemograma
completo, BUN, y electrolitos: normal distinta de la depresión leve de bicarbonato en 19
mmol/L (19 meq/L). Ultrasonografia y sestamibi (Prueba de imaginología que se usa para
encontrar glándulas paratiroideas hiperactivas) y el TAC no revelaron la presencia de
tejido paratiroideo en cuello o el pecho. Los valores de la densitometría ósea demostró Tscore de -1,8 en la columna lumbar y - 1,42 en la cadera.
Diagnostico: Hiperparatiroidismo primario.
Medicamentos: bifosfonato vía oral una vez a la semana.
Valor de deficiencia asignada: 10%. Corresponde a la Clase 1, valor predeterminado del
2%., esto basado en historia de osteoporosis que requirió tratamiento. Sin embargo, su
caso no fue refractario al tratamiento, ni era grave. Su puntuación T score fue mayor a -2,
concordando con la clase 1. Por consiguiente, se mantiene en el grado medio de clase 1
que es del 2%. Esto puede disminuir un 1% con el tratamiento continuado. El final de
deficiencia endocrinológica por enfermedad ósea metabólica es del 2%, adicionalmente
se le suma la deficiencia del 8% correspondiente a la anormalidad paratiroidea, para un
valor final de deficiencia del presente caso del 10%.
Ejemplo 10.23 Enfermedad ósea metabólica (Clase 2 Deficiencia del 4 al 5%).
Persona: mujer de 65 años.
Historia: Menopausia quirúrgica prematura a la edad de 35 años, seguida de terapia con
estrógenos durante 5 años. Se diagnostica osteoporosis hace 5 años por una
densitometría ósea con T score en la columna lumbar de -32. Comenzó un régimen de
alendronato una vez a la semana, vía oral y calcio, diario, vía oral.
Síntomas actuales: Dolor de espalda.
Examen físico: cifosis leve, otro negativo
Estudios clínicos: Los rayos X mostraron una compresión de nuevas fracturas
osteoporóticas de T7 y T8. Estudio de densitometría ósea mostro T score de -2.3 SD y
radio T score de -1.9 SD. Calcio sérico, fosfatasa alcalina, TSH, 25 hidroxivitamina D, y
electroforesis de proteínas en suero todo normal.
Diagnostico: Osteoporosis con presentación de nueva fractura mientras recibe
Bifosfonatos.
Medicamentos: Alendronato suspendido y cambia tratamiento a inyección subcutánea
diaria de teriparatida por dos años. Continúo con calcio una vez al día y Vitamina D diaria
ambos vía oral.
Valor de deficiencia asignado: 5%. Se asigna la clase 2 basado en una historia de
osteoporosis que es refractaria y severa. Sus resultados también son consistentes con la
clase 2, que conduce a 5%, la más alta calificación de deficiencia de esta clase. Esto se
combina con otros hormonal y/o deficiencia de órganos sistémicos, tales como la
deficiencia del esqueleto, debido a sus fracturas vertebrales por compresión.
CAPITULO 11 DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y
ESTRUCTURAS RELACIONADAS (Olfato y gusto, oído, habla)
Autores:
MD. Cristian Alonso Ramírez
MD. Hermes Rodolfo Suárez Vega
Estructura del capítulo:
Deficiencias por alteración del sistema auditivo y vestibular.
11.1
Objetivo
11.2
Principios de Evaluación y Definiciones
11.2.1
Valoración de pérdida de Agudeza auditiva: Criterio audiometría.
11.2.2
Valoración de Enfermedades Vestibulares
11.3
Principios de Evaluación.
11.4
Procedimientos Generales
11.4.1
Deficiencia por agudeza auditiva.
11.4.2
Evaluación del Tinnitus.
11.4.3
Calificación de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares
11.6
Bibliografía
Deficiencias por alteraciones de nariz, garganta y estructuras relacionadas.
11.7
Objetivo
11.8
Gusto
11.8.1.
Funciones
11.8.2
Principios de evaluación
11.9.
Olfato
11.9.1.
Funciones
11.9.2
Principios de evaluación
11.10
Voz y el habla
11.10.1
Objetivo
11.10.2
Principios de evaluación
11.10.3
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de la voz y/ó el habla.
11.10.4
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deterioro o deficiencia
11.11
Respiración
11.11.1
Objetivo
11.11.2
Funciones
11.11.3
Principios de evaluación
11.11.4
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de las vías respiratorias altas.
11.11.5.
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deterioro o deficiencia
11.12
Bibliografía
Índice de Tablas
Tabla 11.1
Deficiencia Monoaural
Tabla 11.2
Deficiencia Binaural.
Tabla 11.3
Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global.
Tabla 11.4
Deficiencia por Enfermedades Vestibulares.
Tabla 11.5
Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto
Tabla 11.6
Tabla 11.7
Tabla 11.8
Tabla 11.9
Tabla 11.10
Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.
Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10)
Escala según valoración global del VHI -10 abreviado.
Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla.
Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas.
11.1 OBJETIVO.
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia anatómica y funcional permanente
del sistema auditivo- vestibular, y su función sensorial (audición y equilibrio).
Este capitulo evalúa las pérdidas de la audición conductivas, neurosensoriales, mixtas o
centrales, de diversa etiología entre otras la exposición a ruido, a medicamentos
ototóxicos, sustancias ambientales ototóxicas, enfermedades de la infancia (meningitis,
rubéola, rubéola congénita entre otras), pérdidas hereditarias, presbiacusias, meningitis,
tumores, infecciones y traumas encefalocranéanos. En relación con la perdida de origen
central de etiologías como la esclerosis múltiple, trauma, tumores cerebrales entre otras,
no son contempladas para la calificación en este capítulo sino en el capitulo
correspondiente a dichas patologías. Adicionalmente, no se valorará el desempeño
auditivo comunicativo, socio-ocupacional y profesional ya que estos están contemplados
en los libros 2 y 3.
11.2 PRINCIPIOS DE EVALUACIÓN Y DEFINICIONES.
Se evaluaran en este capítulo las pérdidas de la capacidad auditiva y de enfermedades
vestibulares, los factores a considerar para la evaluación y ponderación de la deficiencia
en los dos casos son los siguientes, estos serán determinados por su etiología, estado
actual, luego de los procesos de rehabilitación:
11.2.1 Valoración de pérdida por alteraciones del sistema auditivo:
Criterio 1. Audiometría: La agudeza auditiva se entiende como la capacidad que tienen
los oídos para captar los sonidos. El oído humano percibe un rango de frecuencia entre
20 y 20.000 Hz, la medición de la audición de tonos puros es realizada con el audiómetro.
Se deben realizar las mediciones de 250, 500,1.000, 2.000, 3.000, 4.000, 6.000 y 8.000
Hz. La medición de la conducción aérea evalúa el estado del oído externo, medio e
interno, la cóclea, el nervio acústico y la corteza cerebral. La conducción ósea mide la
función neurosensorial más directamente.
La audiometría tonal es una prueba audiométrica que busca registrar los umbrales de
audición de una persona mediante la presentación al mismo de tonos puros a diferentes
intensidades y frecuencias. Es una prueba subjetiva que depende del evaluado.
―Los protocolos del entrenamiento requerido y la toma de la audiometría tonal y su reporte
han sido definidos y los vigentes para Colombia son los aprobados por la Asociación
Colombiana de Fonoaudiología y Terapia del Lenguaje (ACFTL) y Audiología
(ASOAUDIO), (Manual de Procedimientos para la Práctica de Fonoaudiología), disponible
en la Asociación‖ 6.
11.2.2 Valoración de las alteraciones del sistema vestibular:
Criterio 1. Historial clínico Factor Clave:
a) Síntomas y tratamiento, Actividades de la Vida Diaria
Criterio 2. Examen físico o hallazgos físicos:
a) Exploración de la marcha.
b) Test de Romberg
Criterio 3. Estudios clínicos o resultados de pruebas objetivas:
a) Test de Balance.
b) Electronistagmografía ó Videonistagmografía
c) Posturografía Dinámica Computarizada.
d) Respuesta Evocada Vestibular
e) RMN Cerebral
11.3 Principios de Evaluación.
La sensibilidad auditiva puede ser evaluada con o sin audífonos, implante coclear u otros,
no obstante, para los efectos de la evaluación de la deficiencia se debe realizar sin
ninguno de los aparatos anteriormente mencionados, lo anterior debido a que proporciona
una falsa impresión sobre la agudeza auditiva, así como también la falsa sensación de no
necesitar medidas de control sobre el factor de riesgo o la conservación de la audición.
Igualmente la medición de la pérdida auditiva, se realiza una vez se ha alcanzado la
máxima rehabilitación.
La valoración del oído incluye la presencia de síntomas y signos, la presencia de tinnitus u
otorrea es subjetiva y por ende corresponde a los reportes individuales del paciente, pero no
puede ser medida objetivamente. La pérdida permanente de la agudeza auditiva,
corresponde a una disminución mayor al rango normal para adultos jóvenes o niños
saludables.
En caso de existir deficiencia de otros de los órganos contemplados en este capítulo, si no
existe traslapo de la pérdida funcional, se deberán calcular por separado y combinar las
deficiencias de cada uno.
11.4 Procedimientos Generales.
11.4.1 Deficiencia por agudeza auditiva.
Evaluación de la agudeza auditiva, se realiza midiendo cada uno de los oídos por
separado y los dos oídos juntos mediante la audiometría, se deberán realizar tres
audiometrías separadas cada una por lo menos una semana, y teniendo en cuenta las
recomendaciones de reposo auditivo de por lo menos 12 horas, este reposo no se puede
reemplazar con la utilización de elementos de protección personal. El porcentaje de
deficiencia de la audición binaural se realiza con base en la severidad de la pérdida de la
audición que causa los cambios en la función del sistema auditivo-vestibular.
No se debe realizar ajuste por presbiacusia en el cálculo de la deficiencia, esto es debido
a que el cálculo de la deficiencia refleja la secuela sin importar la causa, y esta resultaría
en una deficiencia menor que subestimaría la verdadera magnitud de la pérdida.
11.4.1.1 Metodología de calificación:
Se realizarán los siguientes pasos:
Primero: Evalúe cada oído por separado con una audiometría para tonos puros de 500,
1.000, 2.000 y 3.000, 4000 y 6000 Hz hallando el umbral auditivo en dB para cada oído.
Para los valores extremos se aplican las siguientes reglas:
a.
Si el nivel de audición en una frecuencia específica es mayor de 100 dB, se debe
tomar como 100 dB.
b.
Si el nivel de audición para una frecuencia especifica tiene un valor negativo, debe
tomarse como ―0‖ dB.
Segundo: Sume los valores de audición en dB de las seis frecuencias para cada oído por
separado, de las tres audiometrías.
Tercero: Para la deficiencia monoaural, se toma el valor de suma y se lleva a la tabla
11.1 para determinar el % de deficiencia de cada oído.
Cuarto: Para la deficiencia binaural se toman los valores obtenidos en la sumatoria del
punto 2, y se llevan a la tabla 11.2, el peor oído, es decir la sumatoria de mayor valor se
localiza en el eje vertical y la sumatoria del mejor oído, es decir el valor menor, se localiza
en el eje horizontal, el valor de la deficiencia binaural es el encontrado en el cruce de los
dos valores en la tabla 11.2.
Quinto: El valor de deficiencia binaural se llevan a la tabla 11.3 para convertirlos en
deficiencia global.
Estas tablas son adecuadas para valorar la pérdida auditiva en adultos que han adquirido
habilidades del lenguaje. La evidencia sugiere que la adquisición del lenguaje por niños
que no tienen habilidades de lenguaje puede retrasarse cuando el promedio de agudeza
auditiva esta entre 15 a 25 dB, por lo tanto se evalúa la pérdida de la agudeza auditiva y
los problemas de adquisición del lenguaje se evaluaran en el aparte de habla y voz.
La calificación de la deficiencia de la agudeza auditiva no evalúa la discapacidad para el
trabajo, pero si para mirar la deficiencia en las actividades de la vida diaria.
Potenciales evocados de estado estable que incluye todas las frecuencias: en los casos
de simulación se puede utilizar y realizar la calificación con base en los hallazgos del
examen, acompañado del potencial evocado de latencia corta para definir la lesión.
Pérdida monoaural: Si la sumatoria de la intensidad en las cuatro frecuencias de un oído
es de 100 dB (es decir 25dB cada uno) o menor se le asigna una deficiencia de 0% por
considerar que no tiene dificultades en las actividades de la vida diaria (ver tabla 11.1).
Por el contrario si la sumatoria es mayor o igual a 91,7dB se le asigna un 100% de
deficiencia por considerar que ha perdido la habilidad de realizar las actividades diarias
correspondientes a la audición como entender el habla. Para cada decibel por encima de
25 dB para pérdida de la audición se le asigna un 1,5% de pérdida, por lo cual una
perdida de 67 dB por encima de 25 dB genera el 100% de perdida.
Para calcular la pérdida binaural cuando solamente un oído muestra daño, asigne al oído
sin daño 0% en la formula de calculo de deficiencia binaural (mejor oído). También se
puede utilizar la tabla 11.2 (que utiliza la formula de calculo de la perdida binaural) y luego
aplique la tabla 11.3 para convertir de deficiencia binaural a deficiencia global.
11.4.2 Evaluación del Tinnitus.
El Tinnitus no es una enfermedad sino un síntoma de una enfermedad o una lesión, es
muy común. Lo más importante en relación con la deficiencia es que es un síntoma y por
ende es subjetivo, por lo cual es difícil verificarlo y más aún evaluar las consecuencias
que tiene sobre las actividades de la vida diaria, sin embargo si el tinitus interfiere con
actividades como el sueño, la lectura, otras tareas que requieren concentración y el
bienestar emocional, puede sumarse del 1% al 5% dependiendo de la gravedad de la
interferencia, a la deficiencia auditiva.
No existe ninguna herramienta homologada para valorar el tinnitus, así como tampoco
aceptada de manera amplia por todos las agrupaciones de especialistas por lo cual la
forma de valoración es dada por el especialista.
La clasificación de la Terapia de reentrenamiento en tinnitus de la Universidad de Texas,
lo valora en cuatro grados con un cuestionario y solo el grado 4 sería el valorable por su
interferencia en las AVD Grado 1: 1.5% Grado 2: 3%, G3: 4%, G4: 5%. Es combinado. Se
recomienda valoración por otorrinolaringólogo y audiólogo y determinar si es central o
periférico
11.4.3 Calificación de la Deficiencia por Enfermedades Vestibulares
11.4.3.1
Metodología para calificación:
Primero: Elija según el factor clave (Historial clínico) la clase que corresponde al
individuo,
Segundo: Por defecto se elige la clase de la mitad es decir el literal ―c‖, este es un
número discreto y no un rango.
Tercero: De acuerdo con la clasificación que realiza del estado del paciente para los
hallazgos del estado físico determine la clase correspondiente, moviendo dentro de la
clase a la derecha para incrementar si la clase determinada es mayor. Si se mueve un
espacio se mueve a la posición ―d‖ y si son dos clases por encima de la clase asignada
por el factor clave, se mueve dos espacios a la posición ―e‖. De la misma manera se
puede realizar el procedimiento si la clase elegida es inferior, caso en el cual las
posiciones serán hacia la izquierda ―a‖ o ―b‖.
Cuarto: repita el mismo procedimiento del paso anterior para los exámenes de
diagnóstico, pero partiendo de la posición del paso anterior.
Quinto: No se podrá cambiar la clase elegida mediante el factor clave.
11.4.3.2
Equilibrio.
El equilibrio o la orientación en el espacio es mantenida por mecanismos cinéticos,
vestibulares y visuales. Cuando las deficiencias de equilibrio se originen en cualquier
sistema diferente de los anteriores, deberá evaluarse en dicho sistema, por ejemplo
deficiencia debida al sistema nervioso, al cardiovascular o al visual.
Los tres sistemas regulatorios vestibular, ocular (visual) y quinestésico (propioceptivo)
están relacionados en el reflejo oculovestibular. La evaluación de la deficiencia puede
remitirnos a cualquiera de los tres, pero para los efectos de este capitulo se tomará en
cuenta solo lo debido al sistema vestibular.
El mareo al igual que la sordera y el tinnitus son subjetivos, la etiología puede obedecer a
alteraciones en la información aferente que proviene del sistema vestibular, los ojos, los
músculos del cuello, las terminales nerviosas propioceptivas y el cerebelo, pero también
puede obedecer a que el cerebro este interpretándolas de manera aberrante.
Los desordenes del equilibrio, para efectos de este manual han sido clasificados en,
primero vértigo (entendido como la sensación de rotación de los objetos o del sujeto
alrededor del individuo en cualquier plano), segunda mareo sin la sensación de rotación y
tercero anormalidades en la estabilidad de la postura y/o balance de pie con o sin vértigo.
Los exámenes que se pueden usar entre otros son Electronistagmografía, irrigación
calórica, test rotatorios y posicionales, posturografía dinámica, Test de Romberg o tandem
Romberg y estudios de imagenología cerebral, los cuales deben estar relacionados con la
historia clínica y los hallazgos del examen físico.
Test de Balance: Por ser el sistema de balance extremadamente complicado aún se
encuentran en desarrollo múltiples pruebas que permitan su evaluación integral, en la
actualidad se utilizan ENG Electronistagmografía y la posturografía dinámica
computarizada, los potenciales evocados vestibulares aún está en investigación.
La ENG es una técnica para registrar los movimientos de los ojos y el nistagmo inducido y
espontáneo, permite la medición del movimiento de los ojos con los ojos abiertos y
cerrados, así mismo permite la cuantificación de la fase lenta y rápida del movimiento, el
tiempo de duración entre otros. Se recomienda el uso de electrodos horizontales y
verticales. La videonistagmografia (VNG) también se puede utilizar, ella utiliza una cámara
infrarroja para detectar los movimientos de los ojos en vez de electrodos, debe ser
practicada por el especialista y aplica una multiplicidad de test amplia (test de irrigación,
nistagmo espontáneo u optoquinético, test Dix – Hallpike, test posicional y test de
irrigación) que son de interpretación difícil y compleja.
La posturografía dinámica usa una computadora y permite un ambiente visual y una
plataforma para realizar cambios en la postura corporal, altera cualquiera de los dos y
permite evaluar la respuesta corporal a los mismos, es útil para distinguir entre las formas
orgánicas e inorgánicas de desequilibrio. Utiliza 6 test que combinan la evaluación de los
movimientos de coordinación y los movimientos de la plataforma.
Otras pruebas comportamentales son: Test de Romberg, y Hallpike (pendiente incluir
definiciones).
Los potenciales evocados vestibulares, evalúan el tallo cerebral, pero no se han utilizado
clínicamente.
Tabla 11.1. Deficiencia Monoaural
Sumatoria de umbrales
auditivos
100
105
110
115
120
125
130
135
140
145
150
155
160
165
170
175
180
185
190
195
200
205
%
0
1,9
3,8
5,6
7,5
9,4
11,3
13,1
15,0
16,9
18,8
20,7
22,5
24,4
26,3
28,2
30,0
31,9
33,8
35,7
37,6
39,4
Sumatoria de
umbrales auditivos
240
245
250
255
260
265
270
275
280
285
290
295
300
305
310
315
320
325
330
335
340
345
%
52,6
54,5
56,3
58,2
60,1
62,0
63,8
65,7
67,6
69,5
71,4
73,2
75,1
77,0
78,9
80,7
82,6
84,5
86,4
88,3
90,1
92,0
210
215
220
225
230
41,3
43,2
45,1
46,9
48,8
235
50,7
350
355
360
365
Mayor de 370
93,9
95,8
97,6
99,5
100,0
Tabla 11.2. Deficiencia Binaural.
Tabla 11.3 Conversión entre deficiencia Binaural a Deficiencia Global.
% de deficiencia Binaural
% de deficiencia
Global
0 - 1.4
1.5 - 4.2
4.3 - 7.1
7.2 - 9.9
10 - 12.8
12.9 - 15.17
15.8 - 18.5
18.6 - 21.4
21.5 - 24.2
24.3 - 27.1
27.2 - 29.9
30 - 32.8
32.9 - 35.7
35.8 - 38.5
38.6 - 41.4
41.5 - 44.2
44.3 - 47.1
47.2 - 49.9
50 - 52.8
52.9 - 55.7
55.8 - 58.5
58.6 - 61.4
61.5 - 64.2
64.3 - 67.1
67.2 - 69.9
70 - 72.8
72.9 - 75.7
75.8 - 78.5
78.6 - 81.4
81.5 - 84.2
84.3 - 87.1
87.2 - 89.9
90 - 92.8
92.9 - 95.7
95.8 - 98.5
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
98.6 - 100
35
Tabla 11.4 Deficiencia por Enfermedades Vestibulares.
CLASE FUNCIONAL
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
VALORACIÓN DEFICIENCIA
0
1% al 9%
11% al 27%
30% al 42%
45% al 58%
GRADO DE SEVERIDAD (%)
Síntomas y
tratamiento
Historial
b
clínico
Actividades de la
Vida Diaria
No hallazgos
confirmables.
Examen
físico o
hallazgos
físicos
Estudios
clínicos o
resultados
de pruebas
c
objetivas
Síntomas o
signos de
desequilibrio
vestibular
presentes sin
presencia de
hallazgos
objetivos
ENG ó VNG
Hallazgos
diagnósticos no
confirmados
b
1
3
5
7
9
11
15
19
23
27
30
33
36
39
42
45
48
51
54
58
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
A
B
C
D
E
Síntomas o signos de Síntomas o signos de Síntomas o signos de Síntomas o signos de
desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular desequilibrio vestibular
consistentes con
consistentes con
consistentes con
consistentes con
hallazgos objetivos.
hallazgos objetivos.
hallazgos objetivos.
hallazgos objetivos.
Requiere asistencia
para las actividades
complejas (ejemplo:
montar en cicla,
algunos tipos de
actividades
relacionadas con el
trabajo como uso de
andamios)
No hay hallazgos
confirmables ni
marcha levemente
anormal, ni Romberg
ni otros hallazgos.
Hallazgos anormales
como Nistagmo
posicional o por
respuesta calórica
anormal.
No pueden realizarse
Síntomas o signos de
No pueden realizarse
AVD sin asistencia,
desequilibrio vestibular
AVD sin asistencia,
excepto las
consistentes con
excepto las de auto
actividades simples
hallazgos objetivos.
cuidado que no
(ejemplo: labores
requieren
caseras, caminar y
deambulación.
montarse en un
Y
vehículo conducido por
Necesita
otra persona).
confinamiento en casa.
Marcha inestable y
Dificultad para caminar Dificultad para caminar
Romberg anormal.
sin asistencia.
o mantenerse de pie
sin asistencia.
Hallazgos anormales
como Nistagmo
posicional o por
respuesta calórica
anormal.
Hallazgos
moderadamente
anormales como
Nistagmo posicional o
por respuesta calórica
anormal.
Hallazgos
severamente
anormales como
Nistagmo posicional o
por respuesta calórica
anormal.
o
o
o
Puede ser anormal.
Electrococleografia
o
Signos del SNC
SWAY
Anormales
Anormales
Anormal
Anormal
o
o
y
y
Anormal
Anormal
Anormal
Anormal
o
o
y
Test sensorial anormal Test sensorial anormal
Pueden estar
Pueden estar
presentes.
presentes.
Posturografía
dinámica
RMN Cerebral
Anormalidades
presentes
Severas
anormalidades en
todas las 6
condiciones que
fueron examinadas
con la porción
organizacional
sensorial.
Anormalidades
presentes
11.6 BIBLIOGRAFÍA.
7.
Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez
(MANECGI) Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md.
y Edgar Velandia B. Md.).
8.
Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los
afiliados al Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República
Dominicana. (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar
Velandia B. Md. Para 3SSrl)
9.
Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del
impedimento permanente) fifth Edition (5ta edición)‖ American Medical Association AMA
(Asociación Medica Americana), 2002.
10.
Guides to the evaluación of permanent Impairment (guías para la evaluación del
impedimento permanente) Sixth Edition (6ta edición)‖ American Medical Association AMA
(Asociación Medica Americana), 2002
11.
DHHS (NIOSH) Publication No. 98-126. Criteria for a recommended standard
Occupational Noise Exposures. Revised criteria 1998.
12.
GUIA DE ATENCION INTEGRAL BASADA EN LA EVIDENCIA PARA
HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL POR RUIDO EN EL LUGAR DE TRABAJO (GATIHNIR) Ministerio de la Protección Social, República de Colombia, Dirección General de
Riesgos Profesionales
DEFICIENCIAS POR ALTERACIONES DE NARIZ, GARGANTA Y ESTRUCTURAS
RELACIONADAS
11.7 Objetivo.
Proveer los criterios clínicos para la evaluación de la deficiencia dada por la anormalidad
ó pérdida parcial ó total de la estructura o de la función permanente y definitiva
relacionada con el olfato y el gusto, entendiéndose como la percepción de las cualidades
del olor y el sabor.
Excluye: La patología neoplásica.
Los distintos olores son más numerosos que los sabores. El sentido subjetivo del gusto
durante el acto de comer combina el gusto y el olfato. Por eso, los alimentos pierden algo
de sabor cuando una persona está resfriada y no puede oler.
La alteración del gusto y olfato puede ser causada por el virus, tumores, traumatismos, o
la exposición a contaminantes
11.8 Gusto
11.8.1. Funciones:
El gusto es detectado por las papilas gustativas situadas en la superficie de la lengua. Los
aromas son detectados por receptores olfatorios situados en la parte superior de la nariz.
El sentido del gusto es relativamente simple; distingue solamente lo dulce, lo agrio, lo
salado y lo amargo.
11.8.2 Principios de evaluación.
La pérdida bilateral total de uno u otro sentido del gusto ó del olfato son potencialmente
preocupantes, especialmente cuando hay una pérdida de olfato, al dificultar la detección
de gases tóxicos y otros peligros. En el pasado, las evaluaciones del sabor y el olor
habían dependido totalmente de la respuesta subjetiva. Sin embargo, hay pruebas
disponibles más sofisticadas para el gusto y el olor, capaces de identificar las respuestas
típicas orgánicas y no orgánicas.
11.8.2.1 Factores clínicos a considerar para la evaluación y ponderación de la
deficiencia: Se debe verificar el diagnostico clínico dado por las especialidades médicas
tratantes según patología de base ó antecedentes clínicos, su evolución y antecedentes
patológicos, en especial los trastornos olfativos primarios, enfermedades metabólicas,
toxicidad a medicamentos; y trastornos de las vías gustativas (ejemplo, enfermedades del
sentido del gusto; enfermedades del nervio facial; enfermedades del nervios
glosofaríngeo; y enfermedades del Tronco cerebral).
La pérdida parcial o total del gusto y del olfato puede ser una discapacidad más grave
para las personas en ciertas industrias, como las relacionadas con la alimentación y la
fragancia. Sin embargo, estos factores no se reflejan en el índice de discapacidad, se
centran en AVD.
Sólo en raras ocasiones la pérdida completa de los sentidos, el olfato y el gusto está
estrechamente relacionada con el rendimiento de un individuo en la ejecución en las
actividades de la vida diaria -AVD-. Por esta razón, los valores descritos en la tabla
corresponden en forma global, por deterioro de estas funciones
TABLA 11.5
Deficiencias globales por alteración en las funciones del gusto
Deficiencia del GUSTO
Ageusia
Hipogeusia
Porcentaje Deficiencia
3,0
1,5
11.9 Olfato.
11.9.1. Funciones:
En la parte superior de la cavidad nasal se encuentran pequeñas células receptoras.
Estas células tienen proyecciones, filamentos semejantes a las pestañas (cilios), que se
extienden hacia abajo dentro de la cavidad nasal, y fibras nerviosas, que se extienden
hacia arriba hasta el bulbo olfatorio, una protuberancia que se encuentra en el extremo
final de cada nervio olfatorio. Los nervios olfatorios (nervios del olfato) llegan directamente
hasta el cerebro.
Incluye: Alteraciones en las funciones olfativas; deficiencias tales como anosmia o
disosmia (disminución del olfato)
11.9.2 Principios de Evaluación.
Se debe verificar el diagnóstico dado por las especialidades médicas tratantes según
patología de base ó antecedentes clínicos entre otras enfermedades del nervio olfatorio;
enfermedades de los senos paranasales; Infecciones virales del tracto respiratorio; trauma
cráneo cerebral; otros traumas nasales; hábito de fumar; y otras condiciones. Las
alteraciones del sentido del olfato-gusto que oscilen de pérdida total ó la disminución de
las mismas.
Tabla 11.6 Deficiencias globales por alteración en las funciones del olfato.
Deficiencia del OLFATO
Anosmia
Disosmia
Porcentaje Deficiencia
3,0
1,5
11.10 Voz y el Habla
11.10.1. Objetivo:
Proveer los criterios para la evaluación del daño funcional ó estructural parcial ó total tales
como glosectomía, laringectomía o estenosis cicatricial de la laringe y/ó demás
estructuras que intervengan, dando por resultado una pérdida parcial ó total de la
producción de la voz por sus medios normales y sus consecuencias. Evaluar la pérdida
funcional u orgánica del lenguaje.
Se cuantificará el deterioro ó deficiencia de la afonía, disfonía, ronquera, hipernasalidad y
hiponasalidad, enunciación, articulación de fonemas; disartria espástica, atáxica y flácida,
anartria, tartamudez, verborrea, balbuceo, bradilalia y taquilalia.
Incluye: alteración en las funciones de producción y calidad de la voz; funciones de
fonación, tono, volumen y otras cualidades de la voz; deficiencias tales como afonía,
disfonía, ronquera, hipernasalidad e hiponasalidad.
Excluye: Neoplasias
11.10.2
Principios de evaluación.
Desde finales de la década de 1970, la ciencia de la voz y el habla han evolucionado
como subespecialidades en el campo de la otorrinolaringología - cirugía de cabeza y
cuello para el estudio y manejo de patología del habla y del lenguaje. La tecnología y
estándares de la práctica permiten ahora la consideración adecuada de dos aspectos de
la comunicación verbal.
La voz se refiere a la producción del sonido de una calidad determinada, normalmente
usando las cuerdas vocales verdaderas. El habla se refiere a la configuración de los
sonidos en palabras inteligibles. La gravedad de la insuficiencia del lenguaje es
intuitivamente obvio: si una persona no puede hablar de manera inteligible, la
comunicación verbal es extremadamente difícil ó imposible en el hogar, en el lugar de
trabajo y en los contextos sociales. Sin embargo, los trastornos de la voz han sido
subestimados durante un tiempo y su importancia no se evidencia de inmediato.
Sin embargo, si se produce un trastorno en la voz, ronquera, disfonía, fatiga de voz,
disminución del volumen de voz u otros trastornos similares, un individuo puede ser
incapaz de ser escuchado en presencia de ruido de fondo, incluso presenta dificultades
para hacerse entender en conversaciones telefónicas prolongadas. La comunicación se
debe realizar en tonos muy altos con los miembros de la familia y los amigos, siendo
particularmente difícil y frustrante para todos los involucrados.
Diversas condiciones pueden causar trastornos de la voz o trastornos del habla. En pocas
palabras, la voz y las dificultades del habla se pueden deber a una lesión o trauma en el
cerebro, la cara, el cuello o el tórax, a exposición a irritantes, a eventos
cerebrovasculares, por mal uso de la voz, por cáncer ó factores psicógenos, entre otras
causas.
En este capítulo, el lenguaje se define como la capacidad de producir las señales de voz
que pueden ser escuchadas, entendidas y sostenidas durante un período de tiempo útil.
El habla debe permitir la comunicación efectiva en el desarrollo de las actividades de la
vida diaria-AVD.
Este capítulo no considera en primer lugar las causas y características del habla anormal.
Más bien, considera la dificultad ó impedimento del individuo en la capacidad para el uso
del habla por sí mismo ó para hacerse entender durante la ejecución de las AVD. La
evaluación del habla se refiere a la producción de la voz y del lenguaje articulado y no al
contenido o la estructura de lenguaje que usa la persona en la comunicación. Sobre la
base de estos supuestos, el problema principal es la estimación de la capacidad para el
uso de lenguaje oral o la medición de hacer uso de la palabra. Esta sección considera
también el habla esofágica.
Actualmente no hay una sola prueba de evaluación aceptable que permita valorar
objetivamente los grados de deterioro debido a la gran variedad de trastornos del habla.
Es así que se evalúa mediante exámenes que integren la (1) audibilidad, (2) inteligibilidad
y (3) la eficiencia funcional de la palabra, tal como se define a continuación en esta
sección sobre los criterios sugeridos para la determinación de la deficiencia por trastornos
de la voz y/o trastornos del lenguaje.
Otros atributos definidos en la expresión, tales como la calidad de la voz, el tono y
variaciones melódicas, se evalúan dentro del contexto de una de las tres principales
características antes mencionadas.
El término de voz que se utiliza en esta sección, se refiere a la producción de sonidos
audibles por la vibración de las cuerdas vocales verdaderas de la laringe. La voz o
fonación, es el generador de la palabra, la formación de los sonidos con palabras
inteligibles. La generación de sonidos fisiológicos alternativos, dados por las cuerdas
vocales falsas o el esófago, no se considera específicamente aquí, en su lugar puede
funcionar la oscilación normal de las cuerdas vocales, y esta situación no se opone a la
utilización de los métodos para determinar el deterioro establecido en este capítulo.
Esta sección no considera en primer lugar las causas de los trastornos de la voz. Más
bien, reconoce que los trastornos de la voz pueden presentar síntomas como el volumen
anormal (fatiga en la voz, debilidad, o la intensidad de sonido), el control anormal (tono y/o
variación melódica), y/o calidad anormal (voz ronca, dureza, y / o afonía). Estos síntomas
indican un funcionamiento anormal en el mecanismo de fonación que contribuye al
deterioro de la palabra.
En este momento, no hay una sola prueba aceptable que demuestre una medición
objetiva del grado de deterioro asociado a la gran variedad de trastornos de la voz. Se
tienen pruebas reconocidas como adecuadas y útiles como laringoscopia, acústica de la
voz, estrobo laringoscopia, análisis de la función de fonación y electromiografía laríngea.
11.10.2.1. Evaluación clínica: La evaluación clínica se empieza con una historia
completa, que incluye preguntas sobre las necesidades vocales del paciente, los hábitos,
los patrones de uso de la voz, los problemas antes del inicio de la enfermedad, tiempo y
causa aparente de la disfunción de la voz y del habla. Indagar y corroborar por las clases
de evaluaciones e intervenciones que ha requerido para mejorar la función de voz.
También es importante preguntar por irritantes que hubiesen afectado en gran medida la
voz.
No sólo los irritantes de la mucosa y la toxicidad por inhalación pueden afectar la voz, sino
también las sustancias que reducen la función pulmonar o la función neurológica
(incluyendo sustancias neurotóxicas como metales pesados). La historia completa debe
incluir información sobre casi todo el cuerpo (enfermedades endocrinas, reumatológicas,
gastroenterológicas, ortopédicas, psiquiátricas y otros) que pueden tener una relación
causal con los problemas de la voz. El examen físico incluye una evaluación a fondo de
las estructuras de la cabeza y cuello y la evaluación de otras. Debe hacerse una
valoración completa y minuciosa sobre la voz y el habla.
Para el objetivo de este capítulo, se supone que la evaluación de la voz y el habla
implican una evaluación del contenido de lenguaje o de la estructura lingüística. En la
actualidad, no existe una única medida universalmente aceptada para cuantificar la
función de la voz o del habla. Por lo tanto, el nivel de la práctica requiere el uso de una
batería de pruebas.
La evaluación de la voz requiere de la visualización de la laringe para la búsqueda de la
causa médica específica para la disfunción de la misma. La evaluación de la calidad de la
voz, rango de frecuencia, rango de intensidad, resistencia, función pulmonar, y función de
la laringe se pueden realizar fácilmente y a bajo costo. Los valores normativos de estas
evaluaciones se han establecido en la literatura y se discuten en otro lugar. Las técnicas
más sofisticadas para cuantificar la función de voz (espectrografía, la inversión del filtro,
etc.) pueden ser útiles para algunos casos seleccionados. La evaluación de movimiento
lento de la vibración de las cuerdas vocales mediante estrovideolaringoscopía
(procedimiento realizado por primera vez hace más de 100 años), vídeo de alta
velocidad, o videquimografía son a menudo de necesidad médica para establecer un
diagnóstico preciso.
Los estudios de imagen como la resonancia magnética (RNM), tomografía computarizada
(TAC) o la tomografía por emisión de positrones (TEP); análisis de sangre, exámenes
neurológicos y evaluación del habla-lenguaje son importantes para determinar la causa y
la gravedad de un trastorno del habla.
La determinación debe basarse en evaluaciones objetivas y subjetivas de la voz y el
habla, en los informes relacionados de acuerdo al rendimiento del paciente en la vida
cotidiana y, en algunos casos, se utilizan instrumentos validados como el "Voice
Handicap Index– “Indice de Incapacidad vocal” (VHI) (1), y en los resultados de
pruebas de lecturas de pasajes ó textos, las que deben realizar a una distancia
aproximada de 2 metros, entre el examinador y el examinado.
11.10.3
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de la Voz y/ó el habla.
Para valorar las deficiencias por alteraciones de la voz y/o del habla, se deben tener en
cuenta la audibilidad del paciente, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, definidas así:
Audibilidad: permite al paciente a ser escuchado por encima de un ruido de fondo. Por
lo general, refleja la condición de la voz.
La Inteligibilidad se basa en la capacidad de articular y de vincular las unidades de
fonética de la palabra con la precisión suficiente para ser comprendido.
La Eficiencia Funcional se basa en la capacidad de producir una cantidad suficiente
rápida de hablar y de mantener este ritmo durante un período de tiempo suficiente que
permita la comunicación útil.
Para la determinación de la deficiencia ó del deterioro y para un mayor análisis con mas
profundidad de las patologías que comprometen la voz y el habla y su impacto sobre la
salud física, emocional y funcional, se aplica el instrumento Índice de Incapacidad Vocal
(en adelante VHI), en especial el VHI 10 abreviado (10 preguntas- ver tabla 11.7). Esto
por no presentar una mayor diferencia y de gran utilidad con el instrumento VHI-30 (30
preguntas), según estudios de validación. (2)
El VHI 10 abreviado consta de un cuestionario de 10 preguntas que incluyen los dominios
funcional, físico y emocional, así como una valoración global, con una escala que oscila
entre leve, moderada, severa y grave (ver tabla 11.8). La anterior se aplica mediante las
afirmaciones dadas por los pacientes al describir las situaciones vividas con su voz y los
efectos en la ejecución de las actividades de la vida diaria, la que se puede ir
corroborando durante la entrevista y según la experiencia del evaluador. Se señala el
valor de acuerdo a la respuesta dada por el paciente: 0 = Nunca 1 = Casi nunca 2 = A
veces 3 = Casi siempre 4 = Siempre.
Tabla 11.7
Criterios de
Funcionamiento
Índice de Incapacidad Vocal abreviado (VHI-10)
Preguntas
Escalas
Nunca
0
Funcional1
Funcional2
Funcional 8
Funcional 9
Funcional 10
Físico 3
Físico 5
Físico 6
Emocional 4
Emocional 6
Casi
nunca
1
A
veces
2
Casi
siempre
3
La gente le oye con dificultad
debido a su voz
La gente no le entiende en sitios
ruidosos
Los problemas con la voz alteran
su vida personal y social
Se siente desplazado de las
conversaciones ó reuniones por
su voz
Su problema con la voz afecta al
rendimiento laboral
La gente le pregunta: ¿qué le
pasa con la voz?
Siente que necesito tensionar la
garganta para producir la voz
La calidad de su voz es
impredecible
Su voz le molesta
Su voz le hace sentir cierta
discapacidad
Tabla 11.8 Escala según valoración global del VHI -10 abreviado.
Escala
Puntaje obtenido VIH 10 – abreviado
Siempre
4
Leve
Moderada
Severa
Grave
Igual ó menor de 10 puntos
Entre 11 y 20 puntos
Entre 21 y 30 puntos
Entre 31 y 40 puntos
11.10.4.
Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deterioro o deficiencia.
Este capítulo emplea tablas de valoración de deficiencias (ver tabla 11.9) que incluyen la
clase a la cual pertenece la deficiencia (clase) y el grado de severidad (grado) dentro de
cada clase. Al evaluar la deficiencia se debe considerar la Mejoría Médica Máxima (MMI –
sigla en inglés de Maximum Medical Improvement) alcanzada. Sumado a esto y como se
ha indicado en el capítulo 2 ó en otros capítulos, la asignación de la clase, se basa en
el factor principal determinante de la deficiencia – factor principal, que se define en las
tablas de valoración en cada estructura u órgano.
Para este capítulo de la Voz y el Habla, Los CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA
VOZ / HABLA, que integran la audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia funcional, son el
factor principal. Al aplicar la tabla 11.9, el médico laboral debe determinar estos
criterios y ubicarlos en la clase correspondiente y asignar el valor predeterminado
correspondiente al valor medio grado por defecto. Por ejemplo para la clase 3 debe
corresponder el grado B, con valor del 24%. La audibilidad, la inteligibilidad y la eficiencia
funcional, ubican la clase de acuerdo a la que esté más comprometida. Por ejemplo, una
persona en particular con problemas de la voz y/o problemas del habla, presenta:
audibilidad (clase 1); inteligibilidad (clase 3) y eficiencia funcional (clase 2), entonces se
asigna la clase correspondiente a la inteligibilidad, es decir a la clase 3.
Para usar la tabla 11.9. Se deben seguir los siguientes pasos:
a) Se analizan los ―CRITERIOS DE FUNCIONAMIENTO DE LA VOZ / HABLA‖ factor principal-, para asignar la clase de deficiencia. Se elige la clase
correspondiente, de acuerdo a la más comprometida de los 3 indicadores clínicos
de la ejecución del habla: audibilidad, inteligibilidad o eficiencia funcional.
b) De esta clase se asigna el valor inicial predeterminado, correspondiente al valor
numérico del medio la misma, se disminuye ó aumenta este valor, si las
―PRUEBAS OBJETIVAS‖ se encuentran en una clase mayor ó menor de la
elegida inicialmente.
c) Si después del paso 2, no han alcanzado el valor más alto dentro de la clase se
analiza el factor modulador, y si este está dentro de la misma clase ya establecida,
entonces el valor predeterminado debe ascender dentro de esta clase, es decir se
toma el de mayor valor.
Tabla 11.9: Deficiencia Global Por Alteraciones En La Voz Y El Habla.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
Grado
de
severidad (%)
CRITERIOS DE
FUNCIONAMIENTO
DE LA VOZ /
(b) (c)
HABLA
Clase 0
Clase 1
Clase 2
Clase 3
Clase 4
0
2% - 10%
12% - 18%
20% -28%
30%-35%
2 6 10
(A B C )
12 15 18
(A B C )
20 24 28
(A B C )
30 33 35
(A B C )
Predetermina
Audibilidad.
La persona produce una
voz con intensidad suficiente
para atender la mayoría de
las necesidades del habla
cotidiana y suele hacerse
escuchar en condiciones
normales, sin embargo,
pueden tener dificultades
para hacerse oír en lugares
ruidosos - tales como
estaciones de automóviles,
autobuses, ó en lugares
públicos ó restaurantes.
Predetermina
Audibilidad.
El puede producir una voz
con
intensidad suficiente
para atender algunas de las
necesidades
del
habla
cotidiana,
como
una
conversación cercana, sin
embargo,
tiene
considerables dificultades a
distancia o en lugares
ruidosos - tales como
estaciones de automóviles,
autobuses, ó en lugares
públicos ó restaurantes
– Porque la voz se cansa
fácilmente y es inaudible
después de unos segundos.
Predetermina
Audibilidad.
Puede
producir
habla
con
intensidad suficiente para
atender
algunas
necesidades del habla
cotidiana, pero que apenas
puede ser oído por un
oyente cercano o por
teléfono y puede ser capaz
de hablar al odio, pero sin
voz
más
alta.
Predetermina
Audibilidad.
No puede producir
habla con intensidad
suficiente para atender
algunas necesidades
del habla cotidiana.
Audibilidad.
La
persona
produce
voz
de
una
intensidad
suficiente para la
mayoría de las
necesidades
del
habla
cotidiana,
aunque a veces
puede requerir un
esfuerzo
y,
en
ocasiones puede ir
más allá de la
capacidad
individual.
Inteligibilidad. La
persona
puede
realizar la mayoría
de
los
actos
articulatorios
necesarios para el
habla
cotidiana,
pero en ocasiones
se le puede pedir
que repita y puede
ser
difícil
o
imposible producir
algunas unidades
fonéticas.
Eficiencia
Inteligibilidad.
Puede
realizar
muchos
actos
articulatorios
necesarios
para el habla cotidiana y ser
entendido por un extraño,
pero
puede
tener
numerosas inexactitudes y
dificultades para articular o
imposibilidad de producir
algunas unidades fonéticas.
Eficiencia funcional.
Puede satisfacer la mayoría
de las demandas de la
articulación y la fonación
para el habla cotidiana con
la velocidad adecuada y
Inteligibilidad.
Puede
realizar
muchos
actos
articulatorios
necesarios
para el habla cotidiana y
normalmente
puede
conversar con familiares y
amigos, pero puede ser
entendido por extraños con
dificultad y con frecuencia
se le puede pedir que repita
lo expresado.
Eficiencia funcional. El
paciente puede satisfacer la
Inteligibilidad.
Puede
realizar
algunos
actos
articulatorios
necesarios
para el habla cotidiana,
puede producir algunas
unidades
fonéticas,
y
producir
unas
pocas
palabras como los nombres
de los miembros de la
familia, pero es ininteligible
en otros contextos.
Eficiencia funcional.
Pueden satisfacer a
algunas demandas de la
articulación y la fonación
para el habla cotidiana con
la velocidad adecuada y
facilidad (como una sola
palabra o frases cortas),
Inteligibilidad
No
puede realizar actos
articulatorios
necesarios para el
habla cotidiana.
Eficiencia funcional.
No puede satisfacer las
demandas de la
articulación y la
fonación para las
necesidades del habla
cotidiana con la
velocidad y facilidad
adecuadas
funcional.
La persona puede
satisfacer
la
mayoría de las
demandas de la
articulación y la
fonación para el
habla cotidiana con
la
velocidad
adecuada
y
facilidad, pero en
ocasiones puede
dudar o hablar
despacio.
No
se
requiere.
facilidad, pero a veces habla
con dificultad y el habla
puede ser discontinua,
interrumpida, vacilante, o
lento.
mayoría de las demandas
de la articulación y la
fonación para el habla
cotidiana con la velocidad
adecuada y facilidad, pero a
veces sólo puede sostener
una conversación continua
por breves períodos, dando
la impresión de que se
cansa con facilidad.
pero no puede mantener el
flujo verbal, el habla es
dificultosa, y el ritmo es
excesivamente lento.
Laringoestroboscopia, la
pruebas de voz / habla y
(a)
VHI son leves.
Laringoestroboscopia, la
pruebas de voz / habla y
(a)
VHI son moderada
Laringoestroboscopia,
la
pruebas de voz / habla y
(a)
VHI son severas
Laringoestroboscopia,
la pruebas de voz /
(a)
habla y VHI
son
graves
Laringoestroboscopia,
PRUEBAS
laringoscopia,
la
OBJETIVAS
pruebas de voz /
(a)
habla y VHI debe
ser normal ó casi
normales
a): El Índice de Incapacidad Vocal (VHI)
b): FACTOR PRINCIPAL
c): El examen físico de la voz y la palabra, y pruebas de confrontación, deben ser coherentes con las descripciones clínicas para cada clasificación.
EJEMPLOS
EJEMPLO 11.18: Dificultades de la Voz por Hemorragias Recurrentes en las
Cuerdas Vocales
Persona: Mujer de 40 años de edad
Historial Clínico: Educadora a nivel secundaria de canto; un año antes presento aparición
repentina de disfonía Se hace diagnostico de hemorragia de las cuerdas vocales desarrollo masas en las cuerdas vocales secundarias a hemorragia. Reflujo
gastroesofágico. Cinco cirugías repetidas para las masas de las cuerdas vocales. Intento
de reducción quirúrgica de las cicatrices de las cuerdas vocales mediante implante de
grasa en las cuerdas vocales.
Síntomas actuales: Voz ronca voz; tono baja; sequedad de boca; goteo retronasal. Por
hemorragia de las cuerdas vocales no puede realizar prácticas de canto o realizarse como
profesora. La audibilidad a veces un problema en entornos ruidosos
Examen físico: La voz es ligeramente ronca y suave, un poco entrecortada. La audibilidad
ocasionalmente es un problema en entornos ruidosos. A la estrobo video laringoscopia se
observa quiste post hemorrágica en la cuerda vocal izquierda con cicatriz leve y en la
derecha presenta masas a la izquierda de las cuerdas vocales presenta cicatriz leve.
Estudios clínicos: En la fonación presenta máximo flujo de aire de conducción con leve
disminución en el tiempo.
Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales por hemorragias recurrentes de las cuerdas
vocales. Enfermedad por reflujo gastroesofágico controlada intermitentemente. Obesidad.
Incapacidad para recuperar la voz de canto que había antes de la lesión en las cuerdas
vocales. Alteración y disminución de la propia imagen.
Valor de la deficiencia asignada: 6%. Se asigna en la clase 1 por los resultados de la
audibilidad. Las pruebas objetivas también corresponden a la clase 1. La inteligibilidad y
la eficiencia funcional corresponden a la clase 0. La clase final es la 1, con valor
predeterminado del 6%.
Comentarios: Temor de que no pueda continuar como educadora. Cambio traumático en
la autoimagen. Renunció a las prácticas de canto, continua impartiendo conocimientos
teóricos donde requiere el mínimo uso de la voz. La voz es ahora de una intensidad
suficiente para las necesidades de habla cotidiana.
EJEMPLO 11.19: Dificultades De La Voz
Persona: Hombre de 28 años de edad.
Historial Clínico: Cantante y compositor de Rock-and-roll; presento nuevamente
dificultades en la voz, mientras grababa álbumes desde hace 1 año. Había estado
cantando y componiendo durante 10 años sin problema en las cuerdas vocales.
Disminución del volumen de la voz, disfonía, ronquera mientras cantaba. Se hace
diagnostico de pólipos en la cuerda vocal izquierda. Realizan extirpación quirúrgica de
estas lesiones. Recibe tratamiento para el reflujo laringofaríngeo con el tratamiento
médico habitual.
Síntomas actuales: Disfonía, ronquera, pérdida de fuerza y volumen de la voz. La voz es
peor en la mañana, con frecuente aclaramiento de la garganta y sensación de nudo en la
garganta.
Examen físico: Por Neurolaringología y estrobo video laringoscopia se observan masas
en la cuerda vocal, en la cuerda vocal izquierda presenta cicatriz post resección de los
pólipos, además presenta laringitis por reflujo. El exceso de tensión en la mandíbula y la
lengua, ronquera, disminución de la amplitud vocal cuando canta.
Estudios clínicos: EMG laríngea: 20% de disminución de la función del nervio laríngeo
superior la izquierda.; anormalidades en el electroglottograma (EGG); pruebas que
muestran flujo de aire disminuido.
Diagnostico: masa persistente de las cuerdas vocales, parálisis del nervio laríngeo
superior, enfermedad de reflujo laringoesofágico.
Valor de la deficiencia asignada: 10%. Se encuentra en la clase 1 por los resultados de
audibilidad, particularmente comprometida en la mañana. Valor predeterminado del 6%.
Las pruebas objetivas se encuentran en la categoría de severidad, de la clase 4. Esto
hace que se aumenta al máximo grado de la clase, siendo una calificación final del 10%.
Comentarios: El paciente no está contento con su progreso vocal y esta totalmente
incapacitado como cantante profesional a causa de esta enfermedad profesional.
EJEMPLO 11.20: Dificultades de la Voz por Cicatrices y Leucoplaquia
Persona: Hombre de 40 años de edad
Historial Clínico: Historia de 22 años de trabajar en la reconstrucción del automóviles.
Sinusitis recurrente y ronquera progresiva durante 2 años. Su voz empeoro después de
resección de pólipos en las cuerdas vocales por la leucoplasia. Otros antecedentes están
la septoplastia y enfermedad de los senos paranasales. Habla 14 horas al día en
ambiente ruidoso. Motivo por el cual debe hablar en voz alta o gritar con frecuencia.
Regularmente expuestas a humos de los coches, el amianto, y los aerosoles. No fuma.
Rara vez consume bebidas alcohólicas.
Síntomas actuales: Ronquera constante. Dificultad para hablar y dolor por la tarde, con
frecuencia se aclara la garganta. Se queja de sensación de ―bulto‖ en la garganta.
Examen físico: Por estrobo video laringoscopia se observa leucoplasia en la cuerda vocal
izquierda y rigidez de vibración secundaria a la cicatriz. Eritema y edema de la glotis en
coherencia con el reflujo gastroesofágico. Técnica de habla inadecuada y disfonía con
importante tensión muscular.
Estudios clínicos: EMG laríngea: parálisis del nervio laríngeo superior y disfonía con
tensión muscular. No hay pruebas de daño en la unión neuromuscular. En las pruebas de
Voz /habla moderadamente grave por presentar disminución de la intensidad, de la
frecuencia y disminución del tiempo de la fonación.
Diagnostico: Cicatriz en las cuerdas vocales, leucoplasia (hiperqueratosis), disfonía con
tensión muscular, y enfermedad de reflujo gastroesofágico.
Valor de la deficiencia asignada: 18%. Pertenece a la clase 2, basado en los resultados
de audibilidad, inteligibilidad y eficiencia funcional que pertenecen clase 2, Valor
predeterminado grado B, es decir 15%. Las pruebas objetivas son de clase 3, por lo
tanto, la calificación asciende al grado C, quedando finalmente con el 18%.
Comentarios: Requiere biopsia de la leucoplasia. La ronquera es causada por la cicatriz,
por la lesión permanente dejada por la cirugía.
EJEMPLO 11.21: Dificultades De La Voz Por Cicatrices En Las Cuerdas Vocales.
Persona: Hombre de 38 años de edad
Historial Clínico: Trabajo en industria de caucho, plástico y de productos químicos durante
20 años. Sufrió lesiones por inhalación de alta exposición a humos y cloruro de vinilo por
mal funcionamiento del reactor. Un año después realizan
micro laringoscopia y
extirpación bilateral de pólipos en las cuerdas vocales, mejorando su voz. Un mes
después se reintegro al trabajo, se expuso a vapores de amoniaco. De Inmediato
presento disnea súbita y ronquera severa. Requirió de una segunda micro laringoscopia y
polipectomia de las cuerdas vocales. Queda afónico. Tres días después se reintegra al
trabajo. Ha requerido de 2 cirugías en las cuerdas vocales desde la lesión inicial.
Sometidos a terapia psicológica por problemas relacionados con el estrés derivado de los
problemas de voz. Dejo de fumar.
Síntomas actuales: Presenta deterioro de la voz después de su uso ó después de
cualquier exposición a humos, perfumes o de solventes orgánicos, ronquera asociada a
la falta de aire, sensación crónica de una ―bola‖ en la garganta.
Examen físico: La voz es áspera, ronca, ligeramente velada, y forzada. Por estrobo video
laringoscopia se observa cicatrización bilateral de las cuerdas vocales, disminución del
pliegue de la mucosa con irregularidades e hipervascularidad. La voz se fatiga
rápidamente y se dificulta escucharla con ruido de fondo.
Estudios clínicos: Severas alteraciones en las pruebas de voz/habla, en zonas de ruido, al
presentar fuertes anomalías en la calidad y velocidad de la voz con disfonía por
alteración del flujo de aire en las vías respiratorias.
Diagnostico: Lesión en la mucosa de las cuerdas vocales secundaria a inhalación de
humos, inicialmente cloruro de vinilo. Hiperreactividad de las vías respiratorias que causa
disfonía y disnea.
Valor de la deficiencia asignada: 18%. Basado en los resultados de audibilidad,
inteligibilidad y la eficiencia funcional que se encuentran en la clase 2. Valor
predeterminado del 15%. Los test objetivos muestran alteraciones severas que
corresponde a la clase 3; esto hace que ascienda un grado del valor predeterminado, con
un resultado final del 18%.
EJEMPLO 11.22: Dificultades De La Voz Por Parálisis Bilateral De Las Cuerdas
Vocales:
Persona: Hombre de 40 años de edad
Historial Clínico: Sufrió accidente de tránsito hace 20 años. Politrauma con TEC severo
incluyendo fracturas de clavícula, hombro y manos. Estuvo en coma durante 8 semanas.
Traqueotomía y gastrostomía 3 días después del accidente. Hemiparesia izquierda,
déficits cognitivos, pérdida de memoria, y "cambios de personalidad". Finalizo terapia
ocupacional, terapia física y del habla y rehabilitación cognitiva.
Síntomas actuales: No se le puede oído por teléfono, no puede mantener una
conversación sostenida, no puede levantar la voz por encima de un suave susurro.
Examen físico: Presenta una voz extremadamente suave y entrecortada. Detiene el
patrón de expresión. Frases cortas. Sólo pueden contar hasta 8 a la vez. Ha mejorado de
la debilidad facial, disfagia y tos crónica. La estrobo video laringoscopia presenta
inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales, con vías respiratorias estrechas.
Estudios clínicos: EMG laríngea: parálisis bilateral de las cuerdas vocales. Presenta
muchas veces fonación corta. Todas las medidas acústicas: muy anormales.
Diagnostico: Parálisis bilateral de las cuerdas vocales.
Valor de la deficiencia asignada: 28%. Basada en los resultados de audibilidad, se da la
clase 3, con un valor predeterminado del 24%. Los test objetivos corresponden a la clase
4, al final se da el 28%. Por ser el mayor valor de la clase.
Comentarios: Sometido a terapia conservadora de voz. No se puede oír en la oficina o en
cualquier establecimiento con ruido de fondo. El habla es poco fluida y se detiene (a
menudo es interpretado por otros como un déficit intelectual). No puede utilizar el teléfono.
No puede sostener una conversación. Es poco probable que nunca recupere la voz que
tenía antes del accidente de tránsito. Requiere atención médica continua (no sólo para
voz) y varios procedimientos quirúrgicos para la mejora la voz laríngea. Es propenso a la
neumonía por aspiración secundaria a la parálisis de las cuerdas vocales. Requiere
tratamiento de voz y el uso dispositivos de asistencia. Se deben combinar con otras
deficiencias, debido a otros impedimentos para así determinar la deficiencia de la persona
integralmente.
EJEMPLO 11.23: Dificultades De La Voz Por Cáncer Laríngeo Y Laringectomia
Persona: Hombre de 50 años de edad
Historial Clínico: Presento un tumor grande endolaríngeo sin obstrucción de vía aérea.
Ronquera durante 1 año. Resección amplia de la masa. Disfagia con pérdida de peso
4,5 kg (10 lb) en 2 meses. Historia de tabaquismo (40 a 50 paquetes al año). Bebedor
moderado de alcohol. Realizan laringectomía total con disección radical del cuello y
escisión de fístula cutánea maligna de laringe. La cirugía fue seguida de radioterapia.
Realizaron 4 dilataciones esofágicas y revisiones de estoma para adaptación de prótesis
Blom-Singer después de laringectomía y radioterapia. Por gran hinchazón submentoniana
realizan extracción completa dental y alveoloplastia. Fuma a través de traqueostomía.
Come bien, el peso es estable. Prácticamente no tiene familia para que le ayuden en su
cuidado.
Síntomas actuales: No puede hablar. No puede desarrollar el habla esofágica o
electrolaringea. Sigue siendo totalmente afónico.
Examen físico: No hay evidencia de cáncer. Tiene una cicatriz muy densa y profunda en
la musculatura del cuello. Estoma parece epitelizado y abierto
Estudios clínicos: Cuatro dilataciones esofágicas. Estoma permanece abierta, pero no ha
sido capaz de adaptarse a la prótesis Blom-Singer.
Diagnostico: Cáncer laríngeo; laringectomía
Valor de la deficiencia asignada: 35%. Basados en los resultados de audibilidad,
inteligibilidad y eficiencia funcional, todas corresponden
a la clase 4. El valor
predeterminado es del 33%. Las pruebas objetivas pertenecen a la clase 4. Lo que
aumenta la calificación predeterminada al grado inmediatamente superior, es decir un
35%.
Comentarios: Alteración de la auto-imagen secundaria a la desfiguración por el cáncer, la
cirugía radical del cuello y la traqueotomía. No habla con el dispositivo de ayuda SingerBlom o por medios alternativos. Carece de motivación y destreza para usar los
dispositivos de asistencia debido al abuso crónico de alcohol.
11.11 Respiración.
11.11.1 Objetivo.
Proveer los criterios para la evaluación de la deficiencia funcional ó estructural que
compromete la vía aérea superior causando una disfunción de las vías respiratorias altas
Incluye: alteración en las funciones respiratorias altas dadas por alteración de las cuerdas
vocales, parcial, como congestión o estenosis, o completa, como la oclusión estenosis
faríngea, parálisis cuerda vocal, estenosis laríngea o estenosis traqueal; reflujo esofágico,
irritantes ambientales y alérgenos.
Excluye: Neoplasias y apnea de sueño.
11.11.2
Funciones:
La respiración puede ser definida como el acto o función de respirar. Esto es, el acto por
el cual el aire es inspirado y expirado por los pulmones. El mecanismo respiratorio incluye
los pulmones y el paso del aire; este último incluye las fosas nasales, cavidades nasales,
boca, faringe, laringe, tráquea y bronquios.
11.11.3
Principios de evaluación:
El defecto más comúnmente encontrado es la obstrucción de la vía aérea superior, el cual
puede ser parcial, como congestión o estenosis, o completa, como la oclusión. La
obstrucción y otros defectos de paso del aire se evidencian con la disnea (dificultad para
respirar) y apnea de sueño, este último es tratado en el capitulo cinco y puede estar
relacionada con la obstrucción funcional la vía aérea superior.
11.9.3.1.
Evaluación clínica:
Para la rinitis, la rinorrea, condiciones alérgicas y enfermedades relacionadas es difícil
establecer una causa. Sin embargo, la exposición a alérgenos o irritantes puede producir
estos síntomas, y es posible que estos síntomas persistan para siempre en una persona
después que ha sido retirada de ese ambiente causal. La rinitis alérgica puede estar
relacionada con el trabajo, por ejemplo en veterinarios, cuidadores de animales,
trabajadores de la salud, manipuladores de granos, agricultores, trabajadores al aire
libre, en el entorno a industrias y otras personas expuestas a los alérgenos en el aire. En
la mayoría de los casos, la congestión nasal y la rinorrea leves no son problemas de
salud graves. Sin embargo, en el caso de alérgenos ocupacionales, la rinitis con
frecuencia precede al desarrollo de asma o el asma puede ocurrir al mismo tiempo. La
nueva aparición o empeoramiento de la rinitis en los trabajadores expuestos a los
alérgenos ocupacionales también debe incluir el examen y la evaluación de asma (vea
capitulo 5). La exposición a algunos productos, incluido aserrín, radio, níquel y el cromo
pueden estar asociados con el desarrollo de cánceres en la nariz y senos paranasales.
Estos pueden causar daño grave permanente e incluso la pérdida de la vida. No se han
establecido criterios para medir la deficiencia asociada con rinorrea y esta condición no
suele llevar a una pérdida de la capacidad laboral ó invalidez en la mayoría de las
personas. La medición del flujo de aire nasal sigue siendo controvertida. La
rinomanometría puede proporcionar una medida objetiva sobre la resistencia nasal en un
punto específico en el tiempo, la rinomanometría tiene muchas limitaciones y no puede
proporcionar un diagnóstico para establecer la causalidad. Cuando se usa, debe ser
interpretada por expertos, con pleno conocimiento de las limitaciones y variable de la
técnica. Las alteraciones nasales también se asocian con la pérdida del olfato o del gusto,
deficiencias que deben ser valoradas en el segmento específico en este capítulo.
La disnea es un síntoma fundamental que refleja la disminución de la capacidad
individual para llevar a cabo las actividades de la vida diaria y también muestra la
deficiencia permanente. Esta situación subjetiva o síntoma, indica una sensación de
―ahogo‖ manifestada por lo general durante el ejercicio. Cuando se produce disnea en
reposo, probablemente, la disfunción respiratoria sea grave. La disnea puede o no ir
acompañada de signos o síntomas relacionados.
La disnea no suele relacionarse con la obstrucción nasal, ya que los adultos con
obstrucción nasal aprenden rápidamente a respirar por la boca. Este síntoma puede ser
producido por estenosis faríngea, parálisis cuerda vocal, estenosis laríngea o estenosis
traqueal. La disnea causada por problemas de vías respiratorias inferiores se discute en el
capítulo 5, del sistema pulmonar. Otros síntomas asociados con rinitis incluyen congestión
nasal, rinorrea, picor, estornudos, dolor de cabeza y fatiga. Para evaluar la disnea por
causas de la vía aérea superior, se incluye la faringo y laringocospia transnasal,
traqueoscopia, estudios radiológicos y pruebas de función respiratoria, entre otros.
La hiperirritabilidad laríngea con laringoespasmo puede provocar obstrucción respiratoria
intermitente que puede ser grave. Una condición de las cuerdas vocales que cursa con un
cierre inapropiado durante algún momento del ciclo respiratorio es la de producir una
obstrucción de la vía respiratoria. Esto es llamado Movimiento Paradójico de las Cuerdas
Vocales o Disfunción de las Cuerdas Vocales (sigla en inglés: VCD) que puede causar
estridor, obstrucción de vía aérea, y una sensación de pánico. Otras causas de
Disfunción de las Cuerdas Vocales pueden ser por reflujo esofágico, irritantes ambientales
y alérgenos. El control de episodios de Disfunción de las Cuerdas Vocales se puede dar
mediante terapia del habla con un profesional experto. El tratamiento de otros factores
que contribuye a la Disfunción de las Cuerdas Vocales, es el de controlar ó tratar el
reflujo esofágico, disminuir la secreción post-nasal y el asma. El movimiento Paradójico ó
disfunción de las cuerdas vocales también puede presentarse con distonía local. La
etiología es generalmente desconocida. Al igual que otras distonías de laríngea (por
ejemplo, la disfonía espasmódica), la distonía respiratoria se trata con toxina botulínica.
Los casos leves pueden ser controlados a través de la respiración nasal u otras técnicas
de terapia de voz que se utilizan habitualmente para las persona con laringoespasmo
causados por otras condiciones de la distonía.
11.11.4
Procedimiento específico para la calificación de las deficiencias por
alteraciones de las vías respiratorias altas.
Este capítulo, trata sobre las deficiencias relacionadas con la respiración en las vías
aéreas superiores. El capítulo 5, trata sobre las alteraciones de las vías respiratorias
inferiores y parénquima pulmonar.
Los individuos con defectos de paso de aire pueden ser evaluados de acuerdo con la
clasificación de deficiencia dada en la tabla 11.10. La deficiencia permanente de la apnea
obstructiva del sueño debe ser evaluada en el sistema pulmonar descrito en el capítulo 5.
11.11.5. Metodología para la determinación del grado dentro de una clase de
deterioro o deficiencia.
Para usar la tabla 11.10, se deben seguir los siguientes pasos:
Determinar el tipo de patología ó de deficiencia de acuerdo con la clasificación de las
tablas del libro de deficiencias, si corresponde a una deficiencia de disfunción de las vías
respiratoria altas, se debe utilizar la tabla 11.10
Luego se debe identificar el factor principal para asignar la clase apropiada de acuerdo
con el estado clínico de la persona, según el historial clínico que para este caso es el
factor principal.
De inmediato se asigna por defecto el grado de severidad ―C‖, valor medio de la clase
elegida. Las clases tienen valores discretos dados por cada grado los cuales son
modulados por los factores moduladores.
Se determinan las otras variables clínicas factores moduladores para asignar las clases
de acuerdo a los hallazgos del examen físico de las personas.
Si la clase elegida por el factor modulador es superior ó inferior a la correspondiente al
factor principal. El grado predeterminado, para este caso el grado ―C‖, asciende un
mayor valor ó desciende un menor valor, respectivamente dentro de esta clase. Si son
dos clases superiores ó dos inferiores a la asignada por el factor modulador, el grado ―C‖
predeterminado ascenderá ó descenderá dos grados respectivamente dentro de la
clase asignada inicialmente.
Se repite el paso anterior para cada factor modulador restante, para este caso se hará el
mismo procedimiento para la variable moduladora ―DIAGNOSTICO U OTROS
RESULTADOS OBJETIVOS‖ de la persona.
De esta manera se obtiene el valor final de la deficiencia global.
Por ejemplo, si a la persona se le asigno la ―clase 2‖ de acuerdo al factor principal
-historial clínico-. El valor predeterminado debe corresponder al grado C, es decir un valor
del 19%.
Al examen físico -factor modulador- le corresponde la ―clase 4‖, el valor predeterminado
asciende dos grados, ―grado E‖, valor del 27%.
A la prueba de diagnóstico -factor modulador- le corresponde la ―clase 3‖, superior a la
asignada inicialmente, el ―grado E‖, por ser el de mayor valor no puede ascender más
dentro de esta clase, continuando con este valor. Sin embargo, si la prueba diagnóstica se
encuentra en la ―clase 1‖, el ―grado E‖ descendería 1 nivel, es decir al ―grado C‖,
correspondiendo a una calificación final del 23%.
Tabla 11.10 Deficiencia Global por alteraciones de las vías respiratorias altas.
Clase de
deficiencia
Valor de la
deficiencia
(a)
Clase 3
(b)
Clase 0
Clase 1
Clase 2
0
1% - 9%
11% - 27%
30% - 42%
45% - 58%
1 3 5 7 9
( A B C D E)
11 15 19 23 27
( A B C D E)
30 33 36 39 42
( A B C D E)
45 48 51 54 58
( A B C D E)
Predeterminad
o
No hay disnea
en reposo.
Predeterminado
Predeterminado
Predeterminado
No hay disnea en
reposo
y
La disnea es
producida por el
estrés,
el
esfuerzo
prolongado,
al
caminar
rápidamente
ó
apresurado ó en
subidas
ó
ejecutar
actividades
recreativas
ó
similares.
Excepto
las
formas
sedentarias
No hay disnea en
reposo
Y
La disnea se
produce al subir
más de 1 ó 2
niveles de las
escaleras,
incluso
con
períodos
de
descanso, o la
realización
de
otras actividades
habituales de la
vida diaria.
Disnea
en
reposo, aunque
el individuo no
esté
necesariamente
en cama
y
La disnea se
agrava por la
ejecución
de
cualquiera de las
actividades de la
vida diaria más
allá del aseo
personal,
vestirse
o
arreglarse.
Cambios
moderados de la
orofaringe,
laringofaringe,
laringe, tráquea
superior
o
inferior,
u
obstrucción
completa
reversible
o
incompleta
permanente de la
nariz
o
nasofaringe
Cambios severos
de la orofaringe,
laringofaringe,
laringe, tráquea
superior,
o
inferior
u
obstrucción
completa
parcialmente
reversible, de la
nariz
o
nasofaringe
TAC del
muestra
moderado
TAC
muestra
engrosamiento
de la mucosa
Clase 4
Grado de
severidad (%)
No
hay
quejas
de
disnea
en
reposo
y
mínima o no
interfiere en
las
actividades
Historial clínico
(c)
Examen Físico
Diagnostico u
otros Resultados
Objetivos
Presenta
cambios
mínimos en
la
orofaringe,
laringofaring
e,
laringe,
tráquea
superior
o
tráquea
inferior
u
obstrucción
episódica e
incompleta
de la nariz o
nasofaringe.
Estos
exámenes
no
Las actividades
que requieren
esfuerzo
intenso puede
sufrir
interferencias o
restringir estas
actividades
a
nivel preventivo
o requieren de
medicamentos
para mantener
la
función
óptima
Leves cambios
en
la
laringofaringe
orofaringe,
laringe, tráquea
superior,
o
inferior
u
obstrucción
episódica
e
incompleta de
la
nariz
o
nasofaringe
(d)
TAC
muestra en la
mucosa sinusal
seno
Para
la
dependencia de
ventilador,
se
debe recurrir al
capítulo
de
pulmones.
Cambios severos
de la orofaringe,
laringofaringe,
laringe, tráquea
superior,
o
inferior
u
obstrucción
completa
no
reversible, de la
nariz
o
nasofaringe
TAC
muestra
severo
engrosamiento
demuestran
obstrucción
de la nariz,
los
senos
paranasales,
nasofaringe,
o la laringe
leve
engrosamiento,
obstrucción
leve
de
la
nasofaringe o
la orofaringe ó
la
laringoscopia
puede mostrar
alteración leve
en la función
de las cuerdas
vocales.
engrosamiento
de la mucosa, ó
moderada
inflamación
de
los
cornetes,
moderada
obstrucción de la
nasofaringe o la
orofaringe ó la
laringoscopia
puede
mostrar
alteración
moderada
alteración de la
función de las
cuerdas vocales
sinusal
o difuso
de
la
inflamación
de mucosa sinusal ó
los
cornetes inflamación
de
moderadamente
los cornetes u
grave
ó obstrucción
obstrucción
severa de la
moderadamente
nasofaringe o la
grave
de
la orofaringe,
ó
nasofaringe o la laringoscopia
orofaringe ó la puede
mostrar
laringoscopia
alteración severa
puede
mostrar de la función de
alteración en la las
cuerdas
función de las vocales,
tales
cuerdas vocales como
parálisis
moderadamente
bilateral.
grave
a):Las personas con traqueotomía o estoma se les asigna un 25% por deterioro ó deficiencia total de la persona
b): Aumentar los grados dentro de la clase 4, según la severidad y el número de hallazgos en el examen físico y
los resultados objetivos, siempre y cuando pertenezcan a la clase 4 .
c): Factor principal
d): TAC: indica Tomografía computarizada
EJEMPLOS
EJEMPLO 11.24: Rinosinusitis Crónica ( Clase 1 Deficiencia del 1% al 9%)
Persona: Mujer de 35 años.
Historial Clínico: Trabajó como enfermera en sala de cirugía, durante 12 años. Ha tenido
estornudos y secreción nasal persistente con congestión, tos y disnea en el trabajo
durante los últimos 4 años. Los síntomas tan severos, que tuvo que renunciar a la
enfermería. Antecedentes incluyen rinitis alérgica.
Síntomas actuales: Continúa con sinusitis crónica, episodios de sinusitis aguda 3 a 4
veces al año, sin variación estacional. Persiste la tos y la disnea, ha dejado de hacer
ejercicio debido a los síntomas. Anota la aparición ocasional de dificultad respiratoria
aguda y la ronquera que no responde al broncodilatador.
Examen Físico: Mucosa nasal pálida y edematizada, signos de obstrucción cerca de
ambas fosas nasales y secreción clara. Sibilancias inspiratorias audibles que se escuchan
por la laringe. Examen pulmonar muestra leve jadeo espiratorio y la fase espiratoria
prolongada.
Estudios clínicos: TAC de senos paranasales muestra sinusitis crónica maxilar y
etmoidal. Laringoscopia con fibra óptica en reposo muestra la función normal de las
cuerdas vocales. Laringoscopia con fibra óptica tras la administración de metacolina
muestra cierre paradójico de las cuerdas vocales con la formación de grieta posterior
durante la inspiración (en consonancia con la disfunción de las cuerdas vocales).
Radioalergosorbencia de látex IgE (RAST) es positivo. Las pruebas cutáneas a alérgenos
locales muestran reacciones positivas solo a polvo casero.
Diagnóstico: Rinosinusitis crónica de alergia al látex. Disfunción paroxística de cuerdas
Vocales. Rinitis alérgica al polvo casero.
Valor de la Deficiencia asignada: 7%. La obstrucción parcial intermitente de la vía aérea
laríngea debido a la disfunción paradójica de las cuerdas vocales corresponde a la clase
1. Valor predeterminado del 5%. Los hallazgos al examen físico, corresponden a la clase
1, debido a la obstrucción incompleta, permaneciendo en el mismo grado, no hay cambio
de valor. Los resultados de las pruebas objetivas son moderadas, corresponde a la clase
2, el valor predeterminado asciende un grado; calificación final del 7%. Se debe combinar
con las deficiencias obtenidas por el asma ocupacional.
EJEMPLO 11.25: Parálisis De Cuerdas Vocales (Clase 4 Deficiencia del 45% al 58%)
Persona: Hombre de 29 años.
Historial Clínico: Traqueotomía realizada hace 10 años, posterior a intubación traqueal
traumática. Diagnostico síndrome de Arnold-Chiari, se
le realizó descompresión
neuroquirúrgica con éxito. Meningitis de etiología desconocida, hemiparesia y otras
secuelas neurológicas. Antecedentes revelan la pérdida de audición, hipertensión y
diabetes. Historia de fumador de cigarrillo por 20 años.
Síntomas Actuales: Silla de ruedas dependiente. Tubo de la traqueotomía ocluido, tiene
buena voz pero pobre vía aérea.
Examen Físico: Hemiparesia derecha y pérdida auditiva unilateral derecha.
Estudios Clínicos: Laringoscopia de fibra óptica: las dos cuerdas vocales en la línea media
con abducción muy pobre.
Diagnostico: Parálisis bilateral de cuerdas vocales con disfunción de la vía respiratoria.
Traqueotomía permanente.
Valor de deficiencia asignado: 58%. Por la parálisis cuerda vocal y a la dependencia de
traqueotomía se asigna la clase 4, valor predeterminado del 51%. El examen físico y los
resultados objetivos corresponden a la clase 4. Se asciende en dos grados, es decir al
grado E, quedando un valor de deficiencia del 58%. Este valor de debe combinar con los
valores de deficiencias dados por la hemiparesia y las deficiencias auditivas para
determinar el valor definitivo (ver tabla ó aplicar fórmula de valores combinados de
deficiencias).
11.6. Bibliografía
Jacobson BH, Johnson A, Grywalski C, et al. The Voice Handicap Index (VHI):
development and validation. Am J Speech Lang Pathol. 1997; 6:66-70. 2. Hogikyan ND,
Sethuraman G. Validation of an instrument to measure
Adaptación y validación del índice de incapacidad vocal (VHI-30) y su versión abreviada
(VHI-10) al español -Faustino Núñez-Batallaa, Paz Corte-Santosb, Blanca SeñarisGonzáleza, José L. Llorente-Pendása, Carmen Górriz-Gilc y Carlos Suárez-Nietoa
Índice de Incapacidad Vocal: factores predictivos
B. Señaris González1, F. Núñez
Batalla1, P. Corte Santos2, C. Suárez Nieto1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: 101-108
CAPITULO 12
DEFICIENCIA POR ALTERACIONES DEL SISTEMA VISUAL
Autor:
Md. Cristian Alonso
Estructura del capítulo:
12.1 Objetivo
12.2 Principios de evaluación y Definiciones
12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos. 12.4 Bibliografía
12.5 Anexos
Índice de Tablas
Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores.
Tabla 12.2 Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual
Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo
12.1 Objetivo
Proveer los criterios para la evaluación de la incapacidad anatómica y funcional permanente
del órgano visual
En este capítulo se valoran las secuelas en el órgano visual ocasionadas por cualquier tipo
de patología del ojo, que afecte entre otros a los medios transparentes del ojo, a la retina, al
nervio óptico, a la vía óptica ó a la corteza sensorial vías cerebrales o como consecuencia de
una enfermedad sistémica que los afecte. Igualmente se valorarán las patologías
palpebrales, patología de las vías lagrimales y patología de la motilidad extrínseca. Se
tendrán en cuenta los ciclos vitales.
12.2 Principios de evaluación y Definiciones
Factores a considerar para la evaluación y ponderación del daño: en este capítulo el
manual deberá contemplar entre otros el siguiente criterio:
Criterio único: Función visual
1. Agudeza visual.
2. Campo visual.
3. Movilidad ocular.
12.3 Procedimiento para calificar: tablas y ejemplos.
1. Función visual: se valorará a través de la agudeza visual, el campo visual y la
motilidad ocular.
La agudeza visual: se expresa como una fracción, el número superior se refiere a la
distancia entre el paciente y la tabla, la cual es generalmente de 6 metros (20 pies). El
número inferior indica la distancia a la que una persona con vista normal podría leer
correctamente la línea con las letras más pequeñas. Por ejemplo, 20/20 se considera
normal, 20/40 indica que la línea que el paciente leyó correctamente a los 20 pies pudo
ser leída por una persona con visión normal a los 40 pies. La agudeza visual se deriva de
la función macular.
La incapacidad debida a la disminución de la agudeza visual deberá ser evaluada con la
máxima corrección posible (lentes o cirugía). Se evaluará sobre la visión de lejos. La
metodología propuesta es muy clara al respecto: La agudeza visual lejana debe ser
medida con el cartel modelo ETDRS. La valoración se realizará del PUNTAJE DE
AGUDEZA VISUAL FUNCIONAL (P.A.V.F.): La "funcionalidad" está referida a que en él
se integran los puntajes de cada agudeza visual monocular y, fundamentalmente, el
puntaje de la agudeza binocular, con un "peso" diferencial asignado a las agudezas
monoculares y la binocular.
El campo visual: es la porción del espacio en la cual los objetos son percibidos
simultáneamente al mirar un punto fijo e inmóvil. Debe evaluarse mediante el campo
visual por confrontación o la campimetría visual computarizada. Sus límites máximos son
de alrededor de 60° en el sector superior, 60° en el sector nasal, 70° en el sector inferior y
90° en el sector temporal.
El campo visual debe ser explorado con pupila normal y con corrección óptica. Se
evaluaran dos zonas fundamentales: La zona central y la zona periférica. La zona central
(o campo visual central) corresponde a la superficie contenida o limitada por la isóptera de
alrededor de 30°. Por otra parte, esta zona central del campo visual es la que es vista por
la región macular. El déficit en el campo visual se determina por la disminución de la
isóptera periférica, por pérdidas sectoriales o por la existencia de escotomas. La
evaluación del campo visual en base a la grilla de 10 radios jerarquiza, además del
hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, además se evalúa el campo binocular.
Exámenes que evalúan el campo visual:
Test de Goldman: es un metodo de evaluación de campo visual, fue el primero
estandarizado, el resultado se registra en isópteras. La que se solicita para
eventos legales es la Isóptera III-4-e. Este isóptera es utilizable para el calculo de
la perdida por campo visual, sin no se pueden reportar, o solo se pueden reportar
los más pequeños no debe ser utilizado ya que proporciona sobre o subestimación
de la pérdida.
Perimetría automatizada: se realiza en los equipos Humphrey, Octopus, Dicon y
otras marcas. El resultado se registra como una escala de grises, se evalúa
usualmente hasta los 30° que son los de mayor importancia en el diagnóstico, no
obstante para efectos de la calificación se debe extender hasta los 60°, se utiliza el
estimulo de 10 dB. Para efectos de la calificación debe contruirse una isóptera
parecida al de la de Goldman. Como se muestra en la siguiente figura 12. 5 a y b
La evaluación del campo visual bilateral es difícil de medir, por lo cual la
metodología es medir los campos oculares de los ojos por separado y el binocular
se construye mediante la superposición de los reportes de los dos ojos.
La valoración se realizará del PUNTAJE DE CAMPO VISUAL FUNCIONAL (P.C.V.F.): La
"funcionalidad" está referida a que en él se integran los puntajes de cada campo
monocular y, fundamentalmente, el puntaje del campo binocular, con un "peso" diferencial
asignado a los campos monoculares y al binocular. PUNTAJE DE VISIÓN FUNCIONAL.
(P.V.F.) Los puntajes funcionales de Agudeza y Campo Visual han sido calculados
integrando los puntajes monoculares y binoculares. El fundamento funcional es que una
buena agudeza ó campo de un ojo puede compensar el deterioro de la misma función en
el ojo congénere.
El método propuesto para la evaluación es el de ―Valoración funcional de la agudeza y el
campo visual‖. Valoración centrada en el concepto de VISIÓN FUNCIONAL. Es decir,
como funciona el individuo con su capacidad visual residual para efectuar las actividades
genéricas de la vida diaria. Conceptualmente, las funciones visuales (agudeza visual,
campo visual, etc) reflejan cómo funciona el ojo, en cambio, la visión funcional expresa
cómo funciona el individuo. Se basa en un enfoque FUNCIONAL (binocular) de las
funciones Visuales básicas (agudeza y campo visual).
Tiene como ventajas el permitir la discriminación de los niveles de agudeza visual
inferiores a 1 / 10. La evaluación del campo visual en base a la grilla de 10 radios
jerarquiza, además del hemicampo inferior a los 10 grados centrales y, además se evalúa
el campo binocular, se evaluara la inclusión de los factores de ajuste individuales en
casos de deficiencia de otras funciones visuales (ej. Sensibilidad al contraste). El estímulo
que se utiliza para la valoración médico-legal es el III-4-e. Se recomienda que el examen
se extienda, al menos, hasta los 60 grados. Para la valoración médico-legal de la
Perimetría Estática Automática Computarizada se traza una pseudoisóptera que incluye
los puntos con una sensibilidad = ó > de 10 dB.
La valoración final será el Puntaje de Visión funcional (P.V.F.): que será la conjugación de
la Agudeza Funcional y el Campo Funcional.
La motilidad ocular: El movimiento ocular esta dado por la integridad de los pares
craneanos oculomotores III, IV y VI y de los músculos oculomotores, que garantizan, en la
visión binocular, el paralelismo de los ejes visuales al mirar a un determinado punto. La
valoración de este parámetro se realiza en función de la presencia y gravedad de la
diplopía, y no solo de la desviación ocular por si misma.
CARTILLAS DE VISIÓN CERCANA RECOMENDADAS:
a) Cartilla de Colenbrander - August Colenbrander,M.D.- (Precision Vision, USA). (7)
b) Cartilla de la casa Lighthouse modelo ETDRS reducido, segunda edición (USA)
La evaluación deberá realizarse siempre para ambos ojos y en aquellos exámenes que lo
permitan, con corrección visual.
1.
Metodología para la calificación de la deficiencia visual, para lo cual se valoran la
agudeza visual, campo visual (Campimetría ó perimetría), Cálculo del deterioro del sistema
visual, Motilidad ocular y finalmente la valoración de otras patologías oculares.
Valoración de la Agudeza Visual
a. En primera instancia de debe determinar la agudeza visual, si el evaluado tiene
corrección visual, se debe evaluar con la mejor corrección posible para ojo izquierdo, luego
para el ojo derecho y finalmente para la visión binocular. La agudeza visual es medida por
el especialista empleando ya sea el sistema inglés, el métrico o el decimal.
b. Determinar la Puntuación de Agudeza Visual (PAV):
i. Tomar los valores de agudeza visual evaluados y reportados por el
especialista (oftalmólogo u optómetra) en cualquiera de los tres
sistemas posibles, es decir el inglés, el métrico o el decimal, para el
ojo derecho (OD), ojo izquierdo (OI) y para ambos ojos (AO) es decir
binocular y, determinar cuál es el valor correspondiente a dicha
agudeza visual en la tabla 12.2. columnas b o c dependiendo del
sistema utilizado para las tres agudezas reportadas
ii. Convertirlo en la tabla 12.2 mediante la columna (d) en la Puntuación
de Agudeza Visual (PAV) para cada uno de ellos. El máximo valor
que se puede asignar a la PAV es de 100.
iii. Luego de determinar los valores de PAV para el ojo izquierdo(OI),
para el ojo derecho (OD) y para ambos ojos (AO), se procede a
determinar la Agudeza Visual Funcional (AVF) mediante la aplicación
de la siguiente fórmula:
PAV
=
(PAV AO X 3) + (PAV OI X 1)+ (PAV OD X 1)
5
Esto significa que el factor ponderador de la formula es de cinco, que se distribuye dando
mayor valor a la agudeza visual bilateral (60% es decir 3) y el 20% o 1 a las agudezas
visuales de cada ojo individual.
c.
El valor Deficiencia por Agudeza Visual (DAV) se calcula restando de 100 el valor de
PAV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje.
DAV
=
100
PAV
-
Determinación de la pérdida de la agudeza visual por lectura de cerca PAVC:
La determinación de la agudeza la leer, es decir la agudeza por visión cercana, es opcional y
se determina de manera típica en forma binocular, pero se puede tomar de manera
monocular si da mejores resultados.
Si la agudeza para la lectura es peor que la PAV esta se debe Ajustar con el promedio de
las dos para lo cual se utiliza la siguiente formula, en la cual se determina la Pérdida de
Agudeza Visual Global
PAV G
=
(PAV + PAVC)
2
Si no existe Pérdida del Campo Visual, el valor final de la deficiencia será el obtenido por
agudeza visual.
Valoración del Campo Visual
Para la determinación de la pérdida del campo visual se requiere contar con un estudio
del campo visual, que debe ser realizado con una corrección óptima de la agudeza visual.
Las perimetrías usadas son la Perimetría Cinética y la Perimetría Estática. Se
recomiendan los siguientes parámetros técnicos para la realización y lectura de las
perimetrias: para la perimetría cinética ó manual, el estímulo que se debe utilizar para la
valoración del deterioro es el de isóptera III-4-e de Goldman. En el aparado de Humprey
se recomienda que el examen se extienda, al menos, hasta los 60 grados, y para la
perimetría estática ó automática computarizada se traza una pseudoisóptera que incluye
los puntos con una sensibilidad igual ó mayor de 10 dB.
a. Determine la extensión del campo visual con la mejor corrección posible para el ojo
izquierdo, el ojo derecho y la visión binocular.
Las perimetrías usadas son la Perimetría Cinética y la Perimetría Estática.
Para la perimetría de Goldman: determine la isóptera III-4-e para cada ojo
Cuando se tenga disponible el campo visual computarizado automático se debe
determinar la pseudoisoptera mediante el dibujo de una línea alrededor de todos
los puntos con una sensibilidad de 10 dB o más, excluyendo los puntos con
sensibilidad menor de 10 dB (áreas oscuras o negras). Deben ser de campo
completo (Humphrey 60-2 o equivalente). Se admite el campo de 30°de visión
central (Humphrey 30-2 o el equivalente) muestra que no hay visón luego de 20° y
cuando el exámen de confrontación comprueba que no existen islas de visión más
halla de 20°.
Para evaluación funcional de la pérdida del campo visual, las campimetrias o
perimetrías (estática o cinética) deberán realizarse hasta los 60 grados como
mínimo.
b. Determinar el Puntaje de Campo Visual (PVR): para ello tomar los valores del campo
visual reportados en la perimetría o campimetría y determinar mediante el uso de la grafica
de la trama de radios, los puntos vistos.
c.
Construcción del grafico de la trama de radios: mediante el dibujo de 10 radios,
2 en cada uno de los cuadrantes superiores y tres en cada uno de los cuadrantes
inferiores, la posición asignada a los 10 radios es la siguiente:
Superior derecho:
Superior izquierdo:
10
115º, 155º.
Inferior izquierdo
195º, 225º, 255º
Inferior derecho:
285º, 315º, 345º
10
10
25º, 65º
5
10
10
5
10
5
5
15
15
5
15
5
5
5
15
15
15
5
5
A lo largo de estos radios se deben dibujar 5 puntos espaciados cada 2º hasta los 10º
centrales y, 5 puntos espaciados cada 10º, a partir de los 10º y hasta los 60º o más, es
decir hasta representar en cada radio 10 puntos para un total de 100.
Los radios nasales y superiores pueden o no alcanzar 60º pero los temporales e inferiores
pueden extenderse más allá de 60º. Por ende el puntaje estándar considerado como
normal para un ojo es de 100 puntos ó cercano a el.
Teniendo en cuenta lo anterior:
El puntaje del campo visual central (10º iniciales) es de 50 puntos. Lo cual refleja
que el campo central corresponde al 50% de la corteza visual primaria.
La pérdida del campo visual central (10 º iniciales) equivale a una pérdida de la
agudeza visual de 20/200.
Las cuadrantopsias y hemianopsias se evalúan con la misma metodología. Una
hemianopsia homónima completa recibe un puntaje de 50 puntos. Esto implica que es
considerada igualmente discapacitante que una restricción del campo central ó una
agudeza visual de 20/200.
Los cuadrantes inferiores tienen tres radios y los superiores dos, lo anterior se
explica por la aplicación del concepto de que los campos inferiores tienen una mayor
importancia funcional que los superiores, por lo cual pesan el 60% del campo visual.
Esta clasificación es compatible con la CIE en la cual se define la pérdida del campo
visual severa, profunda y cercana a total, como la restricción concéntrica a 10º, 5º y, 2,5º
del radio del campo.
Conversión de radios de campo visual a puntaje: Iniciar con el campo visual de la isoptera
III4e o equivalente: revisar cada uno de los 10 radios, determinar la extensión de cada
uno de ellos, con la mirada fija en campo de 10º centrales.
Para determinar la visión en los puntos de cada radio, se superpone a la campimetria o
perimetría el ―grafico de la trama de radios‖ determinando si existe o no visión. (para los
puntos vistos se coloca un ―punto‖ y para los no vistos una ―X‖. Sume el valor de los
puntos en los 10 radios para obtener el puntaje de visión funcional para cada ojo. El
puntaje del campo normal es cercano a 100 puntos.
Determine el campo binocular mediante la superposición de los campos monoculares.
Para el campo binocular los puntos son contados como los vistos si se ven por ambos
ojos o por uno de ellos, este determina el puntaje el puntaje de visión funcional binocular.
Para el cálculo en la campimetría computarizada: un estudio en 199226 ha mostrado la
factibilidad de usar secuencias automatizadas de puntos de la grilla como posiciones de
estímulos. Para convertir a puntaje, utilice la tabla 12.6 (conversión de radios de campo
visual a puntajes de campo). Si un escotoma interrumpe el radio, se deberá aproximar la
extensión del escotoma al valor más cercano del punto (2º o 10º) y restar el valor
correspondiente al punto según sea central o periférico de acuerdo con la tabla 12.6.
Final mente el valor de Puntaje de Campo Visual (PVR) es la suma de puntos
determinada por cualquiera de los métodos.
c.
Determinar el Campo Visual Funcional (CVF) mediante la aplicación de la siguiente
fórmula:
(PCV AO X 3) + (PCV OI X 1)+ (PCV OD X 1)
C.V.F
=
5
Es la combinación mediante la formula de los campos monoculares y el campo binocular
en términos de campo visual conservado, considerando que el campo visual funcional
normal es del 100%. La fórmula asigna un peso al campo visual residual binocular (PCV
AO) de 60% y al puntaje de cada campo monocular (PCV OI y PCV OD) del 20%.
d. El valor Deficiencia por Campo Visual (DCV) se calcula restando de 100 el valor de
PCV como se indica en la siguiente formula, el valor esta expresado en porcentaje.
DAV
=
100
PAV
-
3. Deterioro del Sistema Visual: (D.S.V.)
Como se dijo anteriormente los porcentajes de deficiencia por pérdida de la Agudeza y del
Campo Visual se calculan con base en la integración de las visiones monoculares y
binocular. Lo anterior se fundamenta en que por ser binocular la visión el deterioro de un
ojo se compensa con la función del otro ojo.
Sin embargo, las actividades dependientes de la agudeza y del campo visual son
independientes. Una agudeza visual normal no puede compensar un deterioro del campo
visual ni viceversa.
De manera tal que el Deterioro del Sistema Visual se calcula mediante la siguiente
fórmula:
DAV x DCV
% D.S.V. = 100 100
4. Motilidad Ocular.
Para la calificación de las diplopías usar la siguiente tabla:
Criterios
Diplopías en zonas altas de la mirada
Diplopías en la parte inferior del campo
Diplopías en la mirada lateral
26
Deficiencia Global
%
8
18
15
Realizado con un analizador de campos de Humphrey (campímetro) controlado por una IBM PC
Diplopías en todas las posiciones de la mirada (no compensables y que obligan a ocluir un
ojo)
23
5. Otras Patologías Oculares.
Para determinar la deficiencia total del aparato visual cuando dos o más de los ítems
anteriormente nombrados están alterados se debe usar la combinación valores.
Finalmente para los efectos de este capítulo no se consideraron las deficiencias debidas a
las deformidades de la órbita y a sus defectos estéticos, ya que no alteran la función ocular.
Tabla 12.1 Deficiencia global debido a lesiones no considerados en puntos anteriores.
Clases de lesiones
Oftalmoplejía interna total, unilateral (acomodación)
Oftalmoplejía interna total, bilateral.
Midriasis y lesiones del iris cuando ocasionan trastornos funcionales,
unilateral
% Deficiencia Global
20%
30%
5%
Midriasis y lesiones del iris, bilateral.
Ptosis palpebral, pupila descubierta.
Ptosis palpebral o blefaroespasmo, pupila cubierta bilateral, de acuerdo
con agudeza visual en posición primaria (mirada de frente)
Deformaciones palpebrales, unilateral
Deformaciones palpebrales, bilateral
Epífora.
7%
5%
20%
10%
15%
7%
Fístulas lagrimales
10%
Tabla 12.2 Deficiencia por Pérdida de Agudeza Visual
Rangos de deficiencia (a)
(Visión
cercana) Visión
normal
Rango
de visión
normal
Visión
cercana
normal
(perdida leve)
Baja
visión
moderada
Baja visión
Baja visión
Severa
Baja visión
de profundidad
Ceguera
Ceguera
en visión
cercana
Inglesa (b)
20/12.5
20/16
20/20
20/25
20/32
20/40
20/50
20/63
20/80
20/100
20/125
20/160
20/200
20/250
20/320
20/400
20/500
20/630
20/800
20/1000
20/1250
20/1600
20/2000
ó menos
Métrica (c)
Puntuación
de Agudeza Deficiencia
Visual (PAV) (pérdida)(e)
(d)
1/0.63
1/0.8
1/1
1/1,25
1/1,6
1/2
1/2,5
1/3.2
1/4
1/5
1/6.3
1/8
1/10
1/12,5
1/16
1./20
1/25
1/32
1/40
1/50
1/63
1/80
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
1/100 ó menos
0
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
95
Ceguera
Total
No percepción de luz
0
100
Tabla 12.3 Cifras del campo visual de un ojo
Puntaje del grafico de la trama
de radios del campo visual conservados
110
105
100
95
90
85
80
75
70
65
60
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
12.4 Bibliografía
1. Manual de Normas de Evaluación y Calificación del Grado de Invalidez (MANECGI)
Bolivia, 2009 (con base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar
Velandia B. Md.)
2. Normas para la Evaluación y Calificación del Grado de Discapacidad de los afiliados al
Sistema Dominicano de Pensiones Resolución No. 81-02 República Dominicana. (con
base en el trabajo de consultoría de Cristian Alonso R. Md. y Edgar Velandia B. Md. Para
3SSrl)
3. International Council of ophthalmology. Visual Acuity measurement Standard
(approved in 1994).
4. Colenbrander A. . Visual Acuity measurement for low vision. En el libro de Kooiman et
al ―Low vision: research and new developments in rehabilitation‖ 1994.
5. Workgroup for the International Society for low vision research and rehabilitation.
Guide for the evaluation of visual impairment, 1999.
6. BORRONE, Roberto. Valoración de la incapacidad visual. Análisis y propuesta de una
nueva metodología, Mèdico Oftalmólogo-Legista Universitario, Cátedra de Oftalmología
UBA. Hospital de Clínicas "José de San Martín" (Bs.As.). Cuerpo Médico Forense de la
Justicia Nacional.
7. American Medical Association. Guides to the Evaluation of Permanent Impairment.
Chapter 12. The Visual System. 277-304. Editors: Linda Cocchiarella; Gunnar B. J.
Andersson. American Medical Association Press. Chicago 5 th Edition. 2001.
8. Colenbrander August. Disability Evaluation-Vision. En "Disability Evaluation"; Capítulo
36 "The Visual System". S.L. Demeter; G.B.J. Andersson, Eds. Mosby (Elsevier Science).
2a. Edición; St. Louis; 2003.
9. Medina Lourdes. Valoración de la Agudeza Visual Lejana. En "Baja Visión"(Gurovich
Lydia). Capítulo II; pág. 23-32. Buenos Aires, 2001.
10. Consejo Argentino de Oftalmología. Anatomía y Semiología del Aparato Ocular. En
"Fundamentos de Oftalmología"; Unidad Temática 1; pág. 25-29. Editorial El Ateneo,
Buenos Aires, 1991.11. Ferris, Frederick; Kassoff, Aaron; Bresnick, George H.; Bailey, Ian. New Visual Acuity
Charts for Clinical Research. American Journal of Ophthalmology; 1982; 94: 91-96.
12. Precision Vision. Low Vision Test Chart. Precision Vision, 944 First Street, La Salle, IL
61301, USA.
13. Casiraghi, Javier. Campo Visual Computarizado. En "Baja Visión" (Lydia Gurovich);
Capítulo III; pág. 35-46. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001.
14. Issolio, Luis; Colombo, Elisa. La Función de Sensibilidad al Contraste. En "Baja Visión"
(Lydia Gurovich). Capítulo IV; pág. 47-61. Edit. Gurovich, Buenos Aires, 2001.
15. Piantoni, Gustavo; Odriozola Sabrina; Catalini Gabriela. Examen del Paciente
Oftalmológico. En "Examen de Pacientes Oftalmológicos. Exámenes Ofalmológicos
Complementarios" (Alezzandrini, Arturo; Piantoni, Gustavo; Martínez Cartier, Mauricio).
Parte 1, pág. 13-93. Consejo Argentino de Oftalmología/ Universidad Católica de Salta,
2002.
16. Medina, Lourdes. Visión de los Colores. En "Baja Visión" (Gurovich, Lydia). Capítulo II
"Estudio funcional del paciente con baja Visión". Pág. 31. Edit. Gurovich, Buenos Aires,
2001.
17. Baremo Nacional. Decreto 478/98. Normas para la Evaluación, Calificación y
Cuantificación del Grado de Invalidez de los trabajadores afiliados al Sistema Integrado de
Jubilaciones y Pensiones. Ediciones del País; 3er. Edición, Buenos Aires, Abril de 2001.
18. Sená, José A. Valoración de la Incapacidad Obrera por la pérdida parcial de la visión
de un ojo. Archivos de Oftalmología de Buenos Aires, 1942; 27: 697.
19. Sená, José A. Oftalmología Médico-Legal. Editorial EUDEBA, Buenos Aires, 1981.
CAPITULO 13
DEFICIENCIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO
Autora:
Md. Sandra Gallegos
Estructura del capítulo
13.1 Objetivos
13.1.1 Alcance
13.2 Principios de Evaluación y definiciones
13.2.1 Interpretación de síntomas y signos
13.3 Procedimiento para la calificación de las deficiencias.
13.3.1 Criterios para la calificación de deficiencia cerebral
13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientación
13.3.3 Trastornos neurológicos episódicos
13.3.4 Trastornos del Sueño y vigilia
13.3.5 Estado Mental, Cognición y Función Integradora superior
13.3.6 Alteraciones de la Comunicación: Disfasia y Afasia
13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales
13.4 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción de la Médula Espinal
y Desordenes del Movimiento
13.4.1 Trastornos de la Médula Espinal
13.4.2 Desordenes del Movimiento
13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia de de Extremidades Superiores por
Disfunción del Sistema Nervioso Central
13.6 Criterios para la calificación de las deficiencias por trastornos de Postura, Marcha y
Desordenes del Movimiento
13.7 Criterios para la calificación de la Disfunción del intestino, de la Vejiga y Sexual
por causa neurogénica
13.7.1 Disfunción Intestinal Neurogénica
13.7.2 Disfunción Urinaria Neurogénica
13.7.3 Disfunción Sexual Neurogénica
13.8 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica
13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuropatía Periférica, Trastornos
Neuromusculares Articulares y Miopatías
13.9.1 Criterios para la calificación de la Neuropatía Periférica y Dolor Disestésico
13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares
13.9.3 Miopatía
13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia Relacionada con el Síndrome
Doloroso Regional Complejo
13.11 Criterios para la calificación de la deficiencia relacionada con cefalea
13.11.1
Migrañas
13.11.2
Neuralgia del trigémino y Glosofaríngea
13.12 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos de Cabeza
Tronco
13.13 Bibliografía
Índice de Tablas
Tabla 13.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos
neurológicos
Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria
Tabla 13.3 Pruebas neuropsicológicas
Tabla 13.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más
severa
Tabla 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la conciencia
Tabla 13.6 Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de
Conciencia Episódicas
Tabla 13.7 Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del Sueño y
vigilia
Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas
Tabla 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a
alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI)
Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia
Tabla 13.11. Evaluación General de funcionamiento. Puntaje de la deficiencia
Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las
extremidades superiores por alteración del SNC
Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura y
Marcha
Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino
Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción Neurogénica de
la vejiga
Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción Sexual
Neurogénica
Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica
Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión de
Médula Espinal
Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña
Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del trigémino o del
Glosofaríngeo
Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos
13.1 Objetivos
Proporcionar los criterios para la valoración del déficit anatómico y funcional causado
por alteraciones permanentes debidamente documentadas de las diferentes partes del
sistema nervioso.
Otros objetivos de este capítulo son:
Presentar unas tablas claras que permitan realizar una selección acertada del
grado de la deficiencia para facilitar y mejorar el desempeño del calificador.
Evitar la duplicación de conceptos que puedan darse entre los capítulos.
Mantener la consistencia entre el capítulo de trastornos del sistema nervioso y los
capítulos de:
Trastornos mentales y del comportamiento, (Capítulo 14) en términos de la
calificación de las funciones de la corteza superior (memoria, orientación,
concentración, lenguaje, praxias, gnosias)
Extremidades superiores e inferiores, en términos de la pérdida total de la función
de las extremidades.
Sistema digestivo (Capítulo 6) en términos de pérdida del control intestinal.
Sistema urinario y reproductor (Capítulo 7) en términos de la calificación de la
función sexual y de la vejiga.
Suministrar criterios de calificación por migraña y alteraciones de nervios
periféricos misceláneos.
13.1.1 Alcance
El sistema nervioso afecta prácticamente todos los sistemas orgánicos del cuerpo –
intestino, corazón, vejiga, por esto no todos los trastornos de las funciones del sistema
nervioso se encuentran contemplados dentro de este capítulo y con el fin de evitar la
duplicación, los calificadores deberán remitirse según sea necesario a otros capítulos del
manual.
En el presente capítulo se encuentran referenciados los trastornos del cerebro y de la
médula espinal, las neuropatías dolorosas de cabeza y tronco, las neuropatías periféricas,
los trastornos de uniones neuromusculares y trastornos miopáticos, lo mismo que los
criterios para la calificación de trastornos de lenguaje en cuanto a la expresión o
producción y comprensión o decodificación
Los criterios para la calificación de las neuropatías de los pares craneales I, V, VII, VIII, IX,
X, XI y XII se desarrollan en el Capítulo de las Deficiencias por alteraciones de oído, nariz,
garganta y estructuras relacionadas con excepción de la neuralgia del trigémino y
glosofaríngea.
Los criterios para la calificación de trastornos de agudeza visual y motilidad ocular
(nervios craneales II, III, IV y VI) se encuentran desarrollados en el capítulo Deficiencias
por alteraciones del sistema visual
Los trastornos de los nervios espinales se evaluarán con los criterios que se definen en el
capítulo Deficiencias por alteración de la columna vertebral y la pelvis.
Los criterios de calificación de las neuropatías focales se desarrollan en el capítulo de las
extremidades superiores e inferiores, lo mismo que los criterios del síndrome doloroso
regional complejo.
Los criterios de calificación de los trastornos de la articulación de la voz (disartria) y
fonación (disfonía) se encuentran en el Capitulo Deficiencias por alteraciones de oído,
nariz, garganta y estructuras relacionadas
A continuación se presenta el mapa de los capítulos de referencia para la calificación de
los trastornos del sistema nervioso central y periférico
Tabla 13.1. Resumen de capítulos previstos para la calificación de los trastornos
neurológicos
Trastorno/Condición
Trastornos de la función cerebral
Trastornos de la función de la médula espinal
Cefalea
Neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo
Nervios misceláneos de cabeza y tronco
Trastornos de la unión neuromuscular
Neuropatía periférica
Trastornos miopáticos
Radiculopatía y otros trastornos de las raíces
espinales
Lesiones de plexo y otras plexopatías
Título del Capítulo
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteraciones del
Sistema Nervioso Central y Periférico
Deficiencias por alteración de la
columna vertebral y la pelvis
Deficiencia por alteraciones de los
miembros superiores
Deficiencia por alteraciones de los
miembros inferiores
Capítulo
13
13
13
13
13
13
13
13
17
15
16
Trastorno/Condición
Neuropatía focal o mononeuropatía de los miembros
superiores o inferiores
Síndrome de Dolor Regional Complejo
Trastornos visuales
Trastornos vestibulares
Trastornos en nervios craneales con excepción de
neuralgia del trigémino y glosofaríngeo
Disartria y disfonía
Trastornos primarios del humor, trastornos por
ansiedad y trastornos psicóticos
Título del Capítulo
Deficiencia por alteraciones de los
miembros superiores
Deficiencia por alteraciones de los
miembros inferiores
Deficiencia por alteraciones de los
miembros superiores
Deficiencia por alteraciones de los
miembros inferiores
Deficiencias por alteraciones del
sistema visual
Deficiencias por alteraciones de oído,
nariz, garganta y estructuras
relacionadas
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Deficiencias por alteraciones del
comportamiento y la enfermedad
mental
Capítulo
15
16
15
16
12
11
11
11
14
13.2 Principios de Evaluación y definiciones
En este capítulo se presentan las deficiencias que pueden identificarse durante una
evaluación neurológica.
La dominancia es importante para la determinación del grado de la deficiencia en
algunas lesiones del sistema nervioso.
La deficiencia por alteraciones neurológicas se evalúa en la medida que afecta las
Actividades de la Vida Diaria (AVD). Las AVD reflejan las tareas tanto ―básicas‖ como
―superiores‖ que los individuos realizan normalmente a diario (Tabla 13.2).
Una terapeuta ocupacional debe documentar las AVD que no pueden ser realizadas en
forma independiente por el paciente y su severidad para que el calificador determine la
severidad de la deficiencia de cada pérdida, quien además debe constatar si el reporte
sobre la pérdida de AVD es consistente con el deterioro neurológico evidenciado en las
valoraciones médicas.
Ejemplo de un deterioro leve en las AVD es un paciente con epilepsia, quien sufre de
ataques convulsivos aproximadamente cada 2 meses a pesar de tratamiento médico bien
llevado. Tal paciente no estaría en la capacidad de conducir pero estaría en capacidad de
llevar a cabo todas las demás AVD. Otro ejemplo de deterioro leve de AVD se puede ver
en un paciente con hemiplejía leve, con todas las AVD básicas conservadas, que ha
recuperado la mayoría de sus habilidades motoras pero no puede caminar grandes
distancias, ni siquiera con bastón, y no puede levantar objetos pesados ni realizar
actividades fuertes.
Un deterioro moderado en las AVD se observa en un paciente que necesita asistencia
entre mínima y moderada para las AVD básicas pero no requiere de cuidados de
asistencia durante el día. El paciente con deterioro severo de AVD realiza pocas o
ninguna de las AVD básicas y requiere de cuidados de asistencia durante el día.
Tabla 13.2 Actividades de la Vida Diaria
Básicas
Habito intestinal
Hábito urinario
Cuidado personal
Uso del sanitario
Superiores
Conducir un auto
Función sexual
Cuidados médicos: prepara y toma los medicamentos correctamente
Manejo de moneda
Básicas
Alimentación
Trasladarse de la silla a la cama
Movilidad en interiores
Arreglo personal
Uso de escaleras
Baño
Superiores
Actividades comunicativas: uso del teléfono, expedición de cheques,
escribir cartas
Viajar como pasajero de un auto, bus o tren
Compras: levantar o cargar víveres
Preparación de alimentos
Oficios del hogar
Movilidad en sitios comunitarios con o sin un elemento de asistencia,
pero sin requerir de un elemento de asistencia para movilizarse
Actividades moderadas: mover una mesa, Empujar la aspiradora, bolos,
golf
Actividades fuertes: correr, levantar objetos pesados, deportes
13.2.1 Interpretación de síntomas y signos
Los trastornos del sistema nervioso se pueden presentar acompañados de síntomas
generalizados o focales. Los síntomas pueden incluir alteraciones de la conciencia,
confusión, pérdida de la memoria, dificultades del lenguaje, cefalea, visión borrosa, visión
doble, fatiga, dolor y debilidad facial, zumbido en los oídos, mareo, vértigo, disfagia,
disartria, debilidad en uno o varios miembros, dificultad al caminar o subir escaleras,
dolores agudos, adormecimiento y hormigueo de las extremidades, temblor, pérdida de la
coordinación, pérdida de control de esfínteres y pérdida de la función sexual. Muchos de
estos síntomas describen el deterioro funcional experimentado por el individuo, la
evaluación neurológica y las pruebas clínicas complementarias determinan el origen de
los síntomas. La dificultad al caminar, por ejemplo, puede ser el resultado de problemas
del sistema nervioso central y/o periférico lo mismo que, de una gran variedad de
problemas osteomusculares. En el
examen neurológico puede encontrarse una
paraparesia espástica asociada a una lesión de la médula espinal. La resonancia
magnética (RM) de la columna vertebral puede mostrar que la causa está dada por la
presencia de placas de desmielinización, las cuales también pueden ser demostradas
mediante la presencia de potenciales evocados somatosensoriales anormales.
13.2.2 Descripción de los Estudios Clínicos
Un examen neurológico detallado permite al médico identificar la localización del daño en
el sistema nervioso. El propósito de las pruebas complementarias es evaluar la gravedad
y establecer la localización de la lesión y confirmar la patología subyacente. Es importante
recordar que una anormalidad descubierta bajo una prueba complementaria (anatómica o
fisiológica) por sí sola no es motivo de asignación de una deficiencia si las AVD no se
encuentran afectadas.
A continuación se describen brevemente los estudios clínicos más comunes para la
evaluación del sistema nervioso, los calificadores pueden ampliar la información de estos
en los textos de la literatura médica. Esta descripción no representa respaldo para
cualquiera de estas pruebas, ni implica que deban ser requeridas en forma rutinaria, ya
que su empleo depende de las características de cada caso particular.
Evaluación y consulta neuropsicológica: ayudan a caracterizar las alteraciones
cognitivas y conductuales y por consiguiente son útiles en la valoración y planeación del
manejo del paciente. Los resultados de esta evaluación deben ser interpretados en el
contexto de los datos clínicos y la información de otras pruebas. El desempeño
neuropsicológico es afectado por mucho factores como la edad, educación, estado
socioeconómico y antecedentes culturales, influencia que debe ser considerada en la
evaluación de los resultados de las pruebas. Las pruebas neuropsicológicas permiten
distinguir entre el desempeño normal y anormal aunque ofrecen menos información en
cuanto a la causa del problema. Una lesión cerebral traumática, por ejemplo, puede tener
un perfil similar a la de otras formas de demencia.
La evaluación neuropsicológica y la batería de pruebas cubren muchos campos
funcionales, como la atención, el lenguaje, la memoria, las habilidades viso-espaciales,
las funciones ejecutivas, la inteligencia, la velocidad motora y los logros educativos,
mediante la aplicación de pruebas con validez y fiabilidad establecidas. Dentro de los
trastornos neurológicos que cuentan con manifestaciones conductuales susceptibles de
una evaluación neuropsicológica se incluyen entre otros: lesión cerebral traumática,
accidente cerebro vascular, demencia, enfermedad de Parkinson, virus de
inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, exposición a
agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en individuos con
enfermedad neurológica. Tanto la consulta como la aplicación de las pruebas deben ser
realizadas por personal debidamente entrenado y experto.
A continuación se listan algunas pruebas para la valoración de los distintos aspectos
neuropsicológicos.
Tabla 13.3 Pruebas neuropsicológicas
Aspecto Neuropsicológico
Prueba neuropsicológica
Atención y Concentración
Atención y memoria inmediata verbales
Retención de dígitos (digit span)
Atención
Trail Making Test
Atención concentración y control mental
Series automáticas inversa y directas (Test
Barcelona)
Atención dividida
Tiempo de reacción secuencial
Atención; Paradigma Gonogo
Tiempo de reacción en elección
Lenguaje y Afasias
Afasias según clasificaciones clásicas
Test de Boston para afasias
Denominación de imágenes
Test de denominación de Boston
Léxico, fluidez verbal, mantenimiento de una tarea
Evocación categorías (animales, palabras iniciadas
por P, test FAS) set test
Compresión de ordenes complejas
Test de fichas (Token Test)
Capacidades psicolinguisticas
Psycolinguistic Assestement of Language
processing in Aphasia (PALPA)
Lenguaje y escritura en el contexto de afasias
Subtest específicos de la Boston de la western
Aphasia Batery (WAP )
Ejecución y Control
Tareas simples de seriación motora
Test de alternancia gráfica o gestual
Conceptualización abstracta flexibilidad en uso de
Wisconsin Card Scoring Test
reglas y ajuste de respuestas
Planificación y secuenciación grafica
Trail Making test
Capacidad y destreza motora Velocidad de procesamiento
Destreza manual y digital
Purdue Pegboard Test
Praxia gestual y construcción
Praxia ideatoria e ideomotora
Subtest del Test Barcelona
Tareas gráficas simples (copia, orden)
Subtest del Test Barcelona
Tareas gráficas complejas (percepción y
Figura compleja de Rey
construcción)
Memoria y Aprendizaje
Memoria verbal
WAIS
Memoria viso espacial ( Grafica )
Figura compleja de Rey
Capacidades Perceptivas y Reconocimiento
Búsqueda visual de una figura en un fondo
Figuras CLASE Poppelreuter
Tareas con colores
Subtest del Test Barcelona
Negligencia visual ( cancelación )
Test de cancelación
Reconocimiento táctil de formas tridimensionales
Subtest de morfognosia del Test Barcelona
Razonamiento y Abstracción
Inteligencia verbal y manipulativa
WAIS
Punción lumbar: Es el procedimiento mediante el cual se extrae liquido cefalorraquídeo
para evaluar la presencia de células, proteínas, glucosa e infección. Los valores elevados
de proteínas en el líquido suelen ser síntoma de tumor medular o de trastorno agudo de
los nervios periféricos, como una polineuropatía o el síndrome de Guillain-Barré. La
presencia de anticuerpos anormales sugiere una esclerosis múltiple y la concentración de
glucosa anormalmente baja indica una infección de las meninges o, en algunos casos, un
cáncer. La sangre en el líquido cefalorraquídeo es indicativa de hemorragia cerebral. La
presión del líquido cefalorraquídeo puede verse aumentada por diversas enfermedades,
como tumores cerebrales y meningitis.
Electroencefalograma (EEG): Registra la actividad eléctrica espontánea, generada por la
corteza cerebral y es útil para el registro del sitio y la clase de descarga eléctrica asociada
con la actividad convulsiva. Es necesario tener en cuenta que un gran porcentaje de los
picos corticales que surgen de las estructuras más profundas no se registran por una
atenuación significativa del líquido cefalorraquídeo y de la duramadre. Por consiguiente,
un trastorno convulsivo no necesariamente se acompaña de un EEG anormal.
Igualmente, muchas enfermedades y anormalidades metabólicas producen alteraciones
inespecíficas en el EEG. Muchas enfermedades y trastornos metabólicos. Un EEG puede
ser normal en presencia de un examen neurológico claramente anormal debido a que
muchas áreas del cerebro no son accesibles al registro de los electrodos y también
porque el EEG se basa en periodos específicos, es decir, normal entre las descargas. De
otro lado, en una cantidad significativa de individuos asintomáticos ―normales‖, se pueden
encontrar alteraciones del EEG.
Potenciales evocados (respuestas evocadas): Son registros de respuestas eléctricas
del cerebro a ciertos estímulos, tienen la capacidad de registrar la respuesta del sistema
nervioso a múltiples estímulos somatosensoriales, visuales y auditivos. Evalúa la
integridad de la vía aferente. Pueden ser utilizados en la evaluación clínica de la
esclerosis múltiple, la neuritis óptica y el neuroma acústico, lo mismo que del efecto de
una variedad de neurotoxinas (ej. Solventes o metales pesados).
Dúplex carotideo: Es un procedimiento que emplea la ecografía para buscar placas,
coágulos de sangre u otros problemas con el flujo sanguíneo en las arterias carótidas y de
esta manera estima la gravedad de la estenosis en la arteria carótida. Se realiza en la
evaluación de la enfermedad cerebro vascular.
Tomografía computarizada (TC): Muestra la anatomía del cerebro, la médula espinal, el
cráneo y la columna vertebral. Usa Los rayos X para diferenciar las densidades del tejido
óseo calcificado, la materia gris, la materia blanca, el líquido cerebroespinal y el aire. La
utilización concomitante de un medio de contraste endovenoso permite identificar áreas
de alteración de la barrera hematoencefálica. A pesar de que el TC no es ideal para
examinar el tejido blando, es útil para detectar una hemorragia reciente del sistema
nervioso central o lesiones óseas.
Mielografía: La mielografía es una técnica mediante la cual se hace una TC o una
radiografía de la médula espinal tras la inyección de un medio de contraste radiopaco en
el saco dural para mostrar alteraciones en la anatomía entre el saco dural y las
estructuras que lo rodean. Debido a que es una técnica invasiva, se utiliza como soporte
de diagnóstico o dentro de un plan preoperatorio.
Resonancia magnética (RM): Utiliza un gran campo magnético con el fin de alinear los
protones de los tejidos estimulados mediante radiofrecuencia que posteriormente forman
una imagen proyectada por las diferentes intensidades de ondas radioeléctricas emitidas
desde los diferentes tejidos. Las imágenes T1 muestran la anatomía del tejido blando,
mientras que las imágenes T2 muestran el edema y el líquido cefalorraquídeo. Los
medios de contraste resaltan las por alteración de la barrera hematoencefálica. La
variedad de técnicas de imágenes por RM aumenta la posibilidad de percibir diferentes
clases de patología.
La RM es mejor que la TC para la detección de trastornos graves como el accidente
cerebrovascular, la mayoría de los tumores cerebrales, las anomalías del tronco
encefálico y del cerebelo y también la esclerosis múltiple.
Angiografía por resonancia magnética (MRA): Permite una visualización de los vasos
con imágenes de diferentes intensidades que reflejan la velocidad y los patrones de flujo.
Básicamente, la visualización de los vasos refleja las diferencias físicas entre los protones
móviles y estacionarios.
Tomografía por emisión de positrones (PET): es una técnica no invasiva de
diagnóstico e investigación ¨in vivo¨ por imagen capaz de medir la actividad metabólica del
cuerpo humano. Al igual que el resto de técnicas diagnósticas en Medicina Nuclear como
el SPECT, la PET se basa en detectar y analizar la distribución tridimensional que adopta
en el interior del cuerpo un radiofármaco de vida media ultracorta administrado a través de
una inyección intravenosa. Según lo que se desee estudiar se usan diferentes
radiofármacos27.
Debido a la complejidad, los costos y la limitación de los isótopos de vida media ultracorta,
la mayoría de los estudios actuales se limitan a los protocolos de investigación, aunque
los estudios clínicos están disponibles para ser documentados, en algunos individuos, en
la presencia de la enfermedad de Parkinson en sus etapas iniciales.
Tomografía por emisión de fotón único (SPECT): Evalúa la perfusión cerebral por
medio del uso de marcadores. Debido a que existe una fuerte relación entre el
metabolismo local y el flujo sanguíneo, el SPECT suministra una información indirecta
sobre el metabolismo. Por consiguiente, puede mostrar anormalidades en la demencia y
en enfermedades neurodegenerativas.
Neuroconducción y electromiografía de aguja (EMG) Sirven para determinar cuáles
nervios están afectados y su localización anatómica. También evidencia si las fibras
sensoriales o motoras, o ambas, se encuentran predominantemente involucradas, y si se
encuentra presente una degeneración axonal, una desmielinización o una combinación de
ambas. Igualmente permite la diferenciación entre la neuropatía periférica y los trastornos
neuromusculares. Para la aplicación y ejecución apropiadas de estas pruebas, en
particular para la de EMG, es necesario poseer conocimiento de neuroanatomía y
entendimiento de las manifestaciones patológicas de los procesos de la enfermedad.
Estas pruebas son objetivas y requieren la cooperación del paciente, reflejan la patología
de las fibras nerviosas conductoras más grandes y veloces. La interpretación de estas
27
http://es.wikipedia.org/wiki/Tomograf%C3%ADa_por_emisi%C3%B3n_de_positrones
pruebas debe ser correlacionada con los resultados de la evaluación neurológica
detallada.
El estudio electromiográfico mediante el reflejo H en el m. sóleo es una herramienta útil en
el diagnóstico de la radiculopatía S1. La respuesta F a diferencia del reflejo H, puede
obtenerse virtualmente en cualquier nervio motor, de ahí su utilidad, pues permite explorar
la conducción nerviosa motora en los segmentos proximales de los nervios no accesibles
a la estimulación directa por lo que su exploración está indicada por ejemplo en las
polineuropatias, plexopatias y radiculopatías.
Pruebas sensoriales cuantitativas. Son pruebas no invasivas fáciles de realizar en el
consultorio y ofrecen una evaluación cuantitativa de la sensibilidad. A través de un umbral
de vibración se monitorea la integridad de las fibras mielinizadas largas y de grueso
calibre. Los umbrales de sensibilidad térmica frio y calor, evalúan las fibras mielinizadas
de mediano calibre y las no mielinizadas. Teniendo en cuenta que estas pruebas son
psicofísicas, se requiere de la cooperación del paciente para procesar la información de
los receptores cutáneos y suministrar la respuesta apropiada. Estas pruebas pueden
brindar información acerca de las fibras nerviosas que no fueron exploradas mediante los
estudios de neuroconducción.
Evaluación de función autónoma. Se lleva a cabo cuando se cree que una alteración de
la función cardiovascular, termorreguladora, esfinteriana y/o sexual, es causada por una
disautonomía. Por ejemplo, las pruebas de hipotensión postural pueden incluir una
medición de la respuesta del ritmo cardiaco y la presión sanguínea a la maniobra de
Valsava y la respuesta del ritmo cardiaco a la inspiración profunda, el cambio postural y
estrés. A través de estos estudios se examina la integridad de las vías autónoma central
y eferente. La sudoración anormal puede documentarse sometiendo a la persona al calor
y luego aplicar un polvo que cambia de color al mojarse.
Mejoría médica máxima y cumplimiento del tratamiento
La calificación del daño por ciertas condiciones como la migraña, la epilepsia o los
trastornos neurológicos con alteraciones del comportamiento requiere de un tratamiento
especial. Como principio general una condición se clasifica como “permanente” cuando
se espera que no cambie significativamente en los próximos 12 meses, sin embargo en
ciertos casos antes de proceder a la calificación deberá evaluarse la respuesta al
tratamiento, así:
¿La evaluación exhaustiva incluye el historial clínico de la respuesta al tratamiento y el
concepto de si el curso de tratamiento ha sido el adecuado?
¿El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duración adecuada?
¿El tratamiento ha dado lugar a una mejoría en las funciones del paciente?
¿Se han dado las opciones apropiadas de tratamiento?
¿Se ha evaluado la adherencia al medicamento, el paciente ha colaborado con el
tratamiento?
¿Está documentada la respuesta al tratamiento? El tratamiento puede dar como resultado
solamente una remisión parcial. Se debe evaluar si los problemas residuales representan
síntomas o efectos secundarios de los medicamentos. Las limitaciones que permanecen
después de un tratamiento llevado representan el grado de la deficiencia.
Debido a que los efectos secundarios de los medicamentos se consideran como parte de
la deficiencia, un manejo farmacológico bien llevado debe incluir las pruebas de
medicamentos que minimizan los efectos secundarios y maximizan su eficacia. Esto es
de especial importancia en pacientes medicados con antiepilépticos.
El médico calificador deberá buscar evidencia objetiva del daño causado por trastornos
intermitentes, indagar sobre de faltas al trabajo, a la escuela, colegio, universidad,
inspeccionar los registros de formulación de medicamentos para verificar los que han sido
tomados, los registros médicos y otros relacionados con el fin de identificar la presencia
de somnolencia o convulsiones durante el día.
13.3 Procedimiento para la calificación de las deficiencias.
El primer paso para evaluar la deficiencia del SNC es determinar cuál de las siguientes 4
categorías de la deficiencia cerebral es la más severa:
1.
Estado de conciencia y grado de orientación, si es permanente o episódica.
2.
Estado mental y funciones integradoras.
3.
Manejo y comprensión del lenguaje.
4.
Comportamiento y humor.
Posteriormente, se evalúa la deficiencia (si la hay) de los nervios craneales, de la función
de origen neurológico de las extremidades superiores e inferiores, los intestinos, la vejiga,
sexual, respiratoria y el sistema nervioso periférico. Luego estas se combinan con la
categoría más severa de la deficiencia cerebral, utilizando la Tabla de Valores Combinada
del Apéndice
13.3.1 Criterios para la calificación de deficiencia cerebral
Paso 1. Determine si existen alteraciones permanentes o intermitentes de la conciencia
(Tablas 13.5 a la 13.7).
Paso 2. Evalúe el estado mental y el desarrollo de las funciones integradoras del cerebro
(Tablas 13.8 a la 13.9).
Paso 3. Identifique cualquier dificultad de la comprensión y manejo del lenguaje (Tabla
13.10).
Paso 4. Evalúe cualquier trastorno emocional o de la conducta, como la depresión, que
pueda modificar la función cerebral (Tabla 13.11).
Paso 5. Identifique la deficiencia cerebral más severa de entre las 4 categorías
enunciadas en la Tabla 13.3, combine la deficiencia más severa con las otras deficiencias
neurológicas, de las que se relacionan en la Tabla 13.4, utilizando la Tabla de Valores
Combinada del Apéndice.
Tabla 13.4. Deficiencias neurológicas para combinar con la deficiencia cerebral más
severa
Deficiencias de los nervios craneales
Función de la extremidad superior
Función de la extremidad inferior
Función urinaria neurogénica
Función intestinal neurogénica
Función sexual neurogénica
Función respiratoria neurogénica
Deficiencias del sistema nervioso periférico
Cefalea y migrañas
13.3.2 Alteraciones de la Conciencia y/o de la orientación
Los individuos que experimentan alteraciones de la conciencia presentan una gran
variedad de síntomas desde crisis de alteración de la conciencia, hasta un estado
vegetativo persistente o un coma sin respuesta. Estas condiciones se evalúan sobre la
base de los hallazgos clínicos, exámenes neurológicos y pruebas auxiliares tales como
TC, RM, SPECT, EEG, potenciales evocados y pruebas vestibulares. Los exámenes y
pruebas proporcionarán la magnitud de la patología subyacente y ayudará a los
examinadores a establecer un pronóstico para el manejo del paciente.
Las alteraciones neurológicas pueden manifestarse con una pérdida de la conciencia, o
de la capacidad de respuesta, o con deficiencias neurológicos de características focales o
laterales. En la Tabla 13.5 se relacionan los criterios para la calificación de las
deficiencias considerando la severidad de la condición y la capacidad para realizar las
actividades de la vida diaria.
Tabla 13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia por alteraciones de la
conciencia
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DEL
PACIENTE (%)
DESCRIPTION
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 30%
31% - 50%
51% - 100%
Alteración
prolongada del
estado de
conciencia
Y
Requiere
asistencia
máxima por
dependencia
en las AVD
Estado de
semicoma con
dependencia
total y
subsistencia
con cuidados
médicos y
soporte
artificial
ó
coma
irreversible que
requiere
soporte médico
total
Sin alteración
en el estado
de conciencia
Sin limitación
en el
desempeño de
las AVD
Alteración de la
conciencia
breve,
repetitiva o
persistente
y/o
limitaciones
mínimas en el
desempeño de
las AVD
Alteración de la
conciencia
breve,
repetitiva o
persistente
Y
limitaciones
moderadas en
el desempeño
de las AVD
Ejemplo 13.1: Encefalopatía Urémica.
Caso Clase 2: 30% de deficiencia de la persona
Hombre de 55 años de edad con insuficiencia renal progresiva que recibe diálisis renal 3
veces a la semana, ha tenido episodios de desconcentración y alteración de la conciencia
en los últimos 3 años. Su examen físico revela una apariencia desarreglada y un trastorno
claro en el examen del estado mental extendido. El EEG revela una actividad alfa
desarrollada precariamente con una preponderancia a la actividad theta difusa. La TC es
normal. Los niveles de nitrógeno ureico (BUN) en suero, creatinina y calcio son elevados.
Es parcialmente dependiente en muchos aspectos de sus AVD básicas.
Ejemplo 13.2: Estado Vegetativo Persistente
Caso clase 4: 100% de deficiencia
Mujer de 39 años de edad que sufrió una Trauma craneoencefálico severo. Después de 2
meses en coma pasó a un estado vegetativo. Ojos abiertos y con movimientos erráticos.
No existen movimientos voluntarios en los miembros, no hay respuesta a los estímulos
ambientales, no comprende el lenguaje. La TC y la RM revelan un daño cortical y
subcortical severo. Se encuentra totalmente dependiente en todos los aspectos de su
cuidado.
13.3.3 Trastornos neurológicos episódicos
Son motivo de calificación los trastornos neurológicos episódicos persistentes y
permanentes. Las condiciones episódicas comprenden los síncopes o pérdida de la
conciencia, los trastornos convulsivos, y los trastornos del sueño. La condición episódica
implica la ocurrencia de más de un episodio. Sólo serán objeto de valoración el grupo de
pacientes que hayan tenido crisis frecuentes en más de 1 (un) año.
Cuando estas condiciones se originan en una alteración del sistema nervioso, deberán ser
calificadas de acuerdo con las pautas relacionadas en este capítulo. En los casos de
manifestaciones similares causadas por otros sistemas corporales (ej. cardiovascular o
respiratorio) que afectan de manera secundaria al SNC, es necesario para su calificación
remitirse al capítulo o capítulos correspondientes.
Antes de evaluar la deficiencia causada por condiciones episódicas, es necesario verificar
que la condición del individuo haya alcanzado la Mejoría Médica Máxima (MMI) y que no
sea probable un cambio significativo. Una vez esto se ha verificado es necesario
documentar el patrón de ocurrencia, evaluar el impacto del trastorno neurológico
episódico en la capacidad del individuo para realizar las AVD, evaluar la respuesta al
tratamiento bien llevado, verificar los resultados de las evaluaciones fisiológicas
pertinentes (electrocardiograma, evaluaciones cardiovasculares, o EEG) con el fin de
establecer la severidad del trastorno y obtener información para el pronóstico.
En el caso de la epilepsia para considerar que un paciente se encuentra correctamente
tratado, es necesaria la demostración de una correcta dosificación de fármacos
antiepilépticos, mediante determinación de niveles plasmáticos, los que deben
encontrarse en rangos terapéuticos.
Describa los trastornos episódicos desde su inicio, la frecuencia, la duración y su impacto
en el desempeño de las actividades de la vida diaria. Documente y describa los
resultados del control de las crisis convulsivas.
Las pérdidas de conciencia diurnas acompañadas de convulsiones tónicas o clónicas, los
episodios nocturnos con residuos diurnos, o las pérdidas breves de conciencia o
comunicación por crisis menores pueden interferir significativamente en las actividades
diarias. Las crisis menores con alteraciones de la conciencia o la orientación, las
manifestaciones transitorias de un comportamiento poco convencional, o las
interrupciones de las actividades diarias pueden dar como resultado una incapacidad para
realizar las AVD.
La calificación de la deficiencia por crisis convulsivas mayores o menores se establecen
con base en el impacto que estas tienen en la capacidad del individuo para realizar las
AVD.
Los mismos criterios aplican para los trastornos relacionados con la pérdida de conciencia
o desorientación transitoria (síncope o mareo) después de un periodo de isquemia
cerebral que puede deberse a varios mecanismos, que incluye el ortostatismo, reacciones
reflejas o enfermedades cardiopulmonares; en estos casos el calificador deberá remitirse
a otros capítulos del manual para evaluar la deficiencia relacionada con los trastornos
cardiovasculares.
Los criterios para la evaluación de la deficiencia por pérdida de conciencia episódica se
encuentran relacionados en la Tabla 13.6.
Tabla 13.6 Criterios para la calificación de la deficiencia Causada por Pérdidas de
Conciencia Episódicas
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DEL
PACIENTE (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
Trastorno
paroxístico con
características
predecibles
y
ocurrencia
impredecible que
no limita las
actividades
habituales pero
11% - 20%
Trastorno
paroxístico
que interfiere
con algunas
actividades
diarias
ó
caída
moderada de
la presión
21% - 35%
Trastorno
paroxístico
severo de tal
frecuencia que
limita las
actividades a
aquellos que
están bajo
supervisión,
protegidos o
36% - 50%
Trastorno
paroxístico
incontrolado de
tal gravedad y
constancia que
limita
severamente
las actividades
diarias
ó
Sin alteración
en el estado
de conciencia
ni limitación
en el
desempeño
de las AVD
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
constituye un
riesgo para la
persona (ej. no
puede conducir)
ó
caída de la
presión
sanguínea de
15/10 mm Hg sin
aumento
compensatorio en
la frecuencia del
pulso, que se
mantiene por más
de 2 minutos
después del
evento
precipitante, con
pérdida de
conciencia leve
que limita las
actividades
diarias
CLASE 2
sanguínea
de 25/15 mm
Hg, con
pérdida de la
orientación o
la conciencia
que dura de
1 a 2 minutos
e interfiere
con algunas
actividades
diarias
CLASE 3
restringidos
ó
caídas severas
repetidas de la
presión
sanguínea de
30/20 mm Hg,
con pérdida de
la orientación o
la conciencia
que dura de 1
a 2 minutos
y
síntomas o
signos
neurológicos
adicionales de
naturaleza
focal o
generalizada
CLASE 4
caídas severas
repetidas en la
presión
sanguínea de
30/20 mm Hg,
con pérdida
incontrolada de
la conciencia y
del control
muscular sin
causa
reconocida y
con riesgo de
lesión corporal
Ejemplo 13.3: Epilepsia Parcial
Clase 1: 10% de deficiencia.
Una mujer de 20 años de edad inicia convulsiones tónico-clónicas generalizadas desde la
época escolar. Inicia con sensaciones en la mano derecha que trascienden a
convulsiones tónico-clónicas generalizadas con un breve periodo postictal de 2 a 3 horas
de duración. El EEG muestra picos extraños en el área temporal izquierda, y la
resonancia magnética es normal. A pesar del tratamiento antiepiléptico bien llevado la
paciente continúa teniendo de 1 a 2 episodios cada 2 meses de sensaciones focales
breves en la mano derecha e interrupción del habla. No es capaz de conducir debido a
las convulsiones persistentes.
Ejemplo 13.4: Epilepsia Parcial
Clase 3: 35% de deficiencia.
Un oficial de policía de 45 años de edad sufrió herida de bala en el área frontal izquierda
y se recuperó sin paresia neurológica pero presenta convulsiones persistentes. A pesar
del tratamiento médico bien llevado las convulsiones complejas parciales de la mano y
pierna derechas evolucionaron a convulsiones casi continuas con pérdida de la
conciencia. Aparte de su incapacidad para conducir, las AVD permanecen intactas. La
resonancia magnética reveló una contusión del área frontotemporal izquierda, el EEG
mostró un efecto retardado en la misma área con ondas de polipunta frecuentes. Se
encuentra completamente inhabilitado para un empleo remunerado por causa de las
convulsiones.
13.3.4 Trastornos del Sueño y vigilia28
Los trastornos del sueño y VIGILIA) incluyen trastornos relacionados con el inicio y
mantenimiento del sueño o la incapacidad de dormir; la somnolencia excesiva, incluye el
28
Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño
trastorno del sueño inducido por insuficiencia respiratoria y por los horarios de sueño
vigilia.
Las categorías de la deficiencia que pueden surgir de los trastornos del sueño tienen
relación con 1) el sistema nervioso, acompañados de reducción de la atención,
concentración y otras habilidades cognitivas durante el día; 2) factores mentales y
conductuales incluyendo depresión, irritabilidad, dificultades interpersonales y problemas
sociales; 3) el sistema cardiovascular, acompañados de hipertensión sistémica y
pulmonar, dilatación cardiaca, deficiencia cardiaca congestiva o arritmias; y 4) el sistema
hematopoyético. En el capítulo del Sistema Pulmonar, se presenta la deficiencia
relacionada con la apnea del sueño obstructiva.
Los trastornos neurológicos asociados a hipersomnia incluyen el síndrome de apnea del
sueño central, la narcolepsia, la hipersomnia idiopática, los desordenes del movimiento, el
síndrome de piernas inquietas, la depresión, los tumores cerebrales, la hipersomnia
postraumática, la esclerosis múltiple, la encefalitis y postencefalopatía, la enfermedad de
Alzheimer, la enfermedad de Parkinson, la atrofia multisistémica y los trastornos
neuromusculares con apnea del sueño. El diagnóstico de hipersomnia debe sustentarse
con estudios formales de laboratorio de sueño. La Escala de Somnolencia Epworth 29 es
un ejemplo de escala que evalúa la probabilidad de dormirse en diferentes situaciones.
Los trastornos del sueño asociados al dolor o a lesiones ortopédicas no deben calificarse
con los parámetros de este capítulo.
Para la calificación de las deficiencias por trastornos del sueño y la vigilia usar la Tabla
13.7
Tabla 13.7 Criterios para la calificación del Deterioro Causado por Trastornos del
Sueño y vigilia
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL DEL
PACIENTE (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
Alerta normal
durante el día;
no existe
deterioro en las
AVD
1% - 5%
Alerta reducida
durante el día;
el patrón de
sueño permite
al individuo
realizar las AVD
6% - 10%
Alerta reducida
durante el día;
interfiere con la
capacidad para
realizar las AVD
(ej. no puede
conducir)
11% - 30%
Alerta
reducida
durante el día;
deterioro
moderado en
las AVD
31% - 50%
Reducción
severa de la
alerta durante
el día; el
individuo es
incapaz de
cuidar de sí
mismo en
cualquier
forma o
cualquier
situación
EJEMPLO 13.5: APNEA DEL SUEÑO CENTRAL
CLASE 1: 15% de deficiencia
Hombre de 47 años que sufre de hipersomnia. Ha reducido la alerta durante el día. Es
capaz de completar el trabajo asignado pero con menos eficiencia. El examen físico y la
TC son normales. El estudio de laboratorio de sueño reveló una apnea central del sueño.
La hipersomnia persiste a pesar del tratamiento bien llevado, pero no interfiere con sus
actividades diarias.
29
Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale.
Sleep 1991; 14: 540-545
EJEMPLO 13-6: NARCOLEPSIA
CLASE 2: 10% de deficiencia
Mujer de 37 años que ha sido reubicada en 2 ocasiones en el trabajo por mal desempeño
laboral y fallas en la memoria. Se queja de cefalea en la mañana y de hipersomnia en el
día. Siente deseo varias veces en el día de tomar una siesta. Si esto ocurre mientras
conduce tiene que parar en la carretera. Se le recomendó no conducir. Debe tomar
siestas entre 10 y 15 minutos para sentirse renovada. El examen físico y la RM son
normales. Los resultados de laboratorio del sueño son compatibles con narcolepsia. Sus
síntomas persisten a pesar del tratamiento bien llevado.
13.3.5 Estado Mental, Cognición y Función Integradora superior
La alteración del estado mental, la cognición y de la función integradora incluye el
síndrome orgánico cerebral, la demencia y algunas deficiencias específicas, focales y
neurológicas con defectos en la orientación, comprensión, memoria y comportamiento,
Según la Asociación Americana de Psiquiatría, el Síndrome Cerebral Orgánico es una
condición mental característica resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral, debido
a cualquier causa: congénita, degenerativa, inflamatoria, tóxica, metabólica, traumática,
vascular y neoplásica. Se excluyen las afectaciones focales del cerebro.
Las pruebas para la valoración del estado mental se utilizan para estudio y seguimiento
de los pacientes, estas regularmente comprenden valoraciones de orientación, atención,
memoria inmediata, cálculo, abstracción, construcción, información y memoria.
El diagnóstico debe ser realizado por personal especializado y debe basarse en un
examen detallado del estado mental, acompañado de la evaluación y aplicación de
pruebas neuropsicológicas. El contenido del examen del estado mental para el paciente
con afección neurológica que debe ser reportado por el especialista interconsultado se
expone a continuación en la Tabla 13.8.
Tabla 13.8 Examen del Estado Mental para Pacientes con afecciones neurológicas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Nivel de conciencia
Atención
Memoria
Función intelectual
Función de lenguaje
Función psicosensorial
Función psicomotora
Habilidad construccional
Función cognitiva superior
Contenido de ideas
Observaciones conductuales
Humor y estado emocional
Reacciones emocionales
La batería de pruebas neuropsicológicas utiliza pruebas con validez y fiabilidad
establecidas y cubre muchos campos funcionales como atención, lenguaje, memoria,
habilidades viso-espaciales, funciones ejecutivas, inteligencia, velocidad motora y logros
educativos. Los individuos con deterioros cognitivos severos identificados en la valoración
del estado mental por lo general no se benefician de la evaluación neuropsicológica,
estas pruebas ofrecen un mayor beneficio en el estudio de pacientes con afecciones
cognitivas sutiles. Los trastornos neurológicos con diversas manifestaciones en la
conducta que pueden ser sometidas a una evaluación neuropsicológica incluyen lesión
cerebral traumática, demencia, enfermedad de Parkinson, afecciones por virus de
inmunodeficiencia humana, encefalopatía, esclerosis múltiple, epilepsia, afecciones por
exposición a agentes neurotóxicos, dolor crónico y evaluación de personalidad en
individuos con enfermedad neurológica.
Los criterios para la evaluación del estado mental y el deterioro cognitivo se basan en la
magnitud de la interferencia en la capacidad del individuo para realizar las AVD (Tabla
13.9). La valoración de esta situación debe ser realizada por terapeutas ocupacionales
entrenados quienes podrán obtener la información de personas cercanas al individuo.
De acuerdo con estudios realizados en los últimos 10-20 años, los síntomas de la lesión
cerebral traumática leve (MTBI por sus siglas en inglés) por lo general desaparecen en
días o semanas, y no deja en el paciente alteraciones permanentes30.
Los pacientes con síntomas posconmocionales persistentes por lo general presentan
factores no asociados a las lesiones, lo cual complica su trayectoria clínica. El síndrome
posconmocional es una secuela relativamente rara de la lesión cerebral traumática leve y
se detecta en el 1-5% de todos los pacientes con lesión cerebral traumática leve.
Tabla 13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia neurológica debida a
alteraciones mentales, cognitivas y de la función integradora (MCFI)
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL
DEL PACIENTE (%)
EXAMEN DEL ESTADO
PARA PACIENTES CON
AFECCIONES
a
NEUROLÓGICAS
EVALUACIÓN Y
PRUEBAS
NEUROPSICOLÓGICAS
CLASE
0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
Normal
1% - 10%
Anormalidades
leves
11% - 20%
Anormalidades
moderadas
21% - 35%
Anormalidades
severas
36% - 50%
Anormalidades
profundas
Normal
Anormalidades
leves
Anormalidades
moderadas
Anormalidades
severas
Anormalidades
profundas
EMCFI
Normal
Alteración
MCFI pero el
paciente
puede asumir
todos los roles
usuales y
realizar las
AVD
Alteración
MCFI que
interfiere con
la capacidad
de asumir
algunos roles
normales o
realizar las
AVD
Alteración MCFI
que interfiere
significativamente
con la capacidad
de asumir roles
normales o
realizar las AVD
Alteración
MCFI que no
permite el
desempeño de
los roles
normales o la
realización de
las AVD
b
DESCRIPCIÓN
a
b
Factor clave
Las pruebas neuropsicológicas no siempre se requieren aunque son un recurso útil.
EJEMPLO 13-7: LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA LEVE
CLASE 0: 0% de deficiencia
Hombre de 62 años de edad que se resbala sobre el pavimento cayendo hacia adelante y
golpeándose la parte anterior de la cabeza. Presentó una convulsión leve y estuvo
inconsciente por aproximadamente 30 segundos. Despertó con cefalea severa y náuseas.
Fue trasladado en ambulancia a una servicio de urgencias. En urgencias se le practicó un
examen neurológico que fue normal, tuvo un breve periodo de amnesia retrógrada, y una
contusión en el cuero cabelludo. L tomografía de cráneo fue normal. La cefalea y las
náuseas desaparecieron en la semana siguiente.
EJEMPLO 13.8: LESIÓN CEREBRAL TRAUMÁTICA
30
McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence base for
diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008
CLASE 3: 35% de deficiencia
Hombre de 25 años que sufrió un golpe en la frente y fue trasladado al hospital
inconsciente. Sufrió amnesia postraumática por 4 semanas. Un año más tarde tiene una
incapacidad moderada para seguir comandos y encontrar su cuarto. Se encuentra
desorientado con respecto a tiempo, personas y lugar. Divaga solo y se pierde en
entornos familiares. Muestra una pérdida de interés hacia las actividades del hogar y
eventos corrientes. Tiene problemas severos de aprendizaje, impulsividad y desinhibición
social. No existe una parálisis focal o lateral. La atención y el caminado son lentos.
Realiza algunas AVD básicas pero requiere de instrucciones en todas las cosas y es una
persona dependiente para todas las AVD superiores.
13.3.6 Alteraciones de la Comunicación: Disfasia y Afasia
La comunicación involucra la comprensión, el entendimiento, el lenguaje y una interacción
efectiva entre varios individuos.
La afasia es una condición en la que la función del lenguaje es defectuosa o está ausente.
Incluye una falta de comprensión con déficits en la visión, la escucha y el lenguaje (tanto
hablado como escrito) y también la incapacidad de implementar símbolos lingüísticos
discernibles y apropiados por medio de la voz, las acciones, la escritura o la pantomima.
La disfasia es la pérdida parcial del habla debida a una lesión cortical en las áreas
específicas del lenguaje se asocia con una lesión en el lóbulo parietal dominante. Pueden
ser expresivas o receptivas o una combinación de los dos. La incapacidad de tener una
conversación significativa por la falta de utilización de sustantivos es un ejemplo de
disfasia. Otros errores comunes incluyen los errores de estructura gramatical, dificultades
para encontrar los términos y la sustitución de palabras. La disfasia y la afasia son
diferentes a la disartria, la cual consiste en la articulación imperfecta del habla causada
por un trastorno del control muscular. La disfonía es una alteración de producción de
sonidos que puede causar dificultades para la conversación y su comprensión.
La disfasia es el trastorno de la comunicación más común, ya que la mayoría de
individuos por lo general conservan cierta habilidad para comunicarse. La incapacidad de
comprender el lenguaje tiene un pronóstico más pobre que la incapacidad para expresar
el lenguaje. La terapia de lenguaje tiene poco valor en la ausencia de comprensión; por
consiguiente, las técnicas compensatorias podrían no aprenderse cuando existe una
afasia o disfasia receptiva. Las pruebas de disfasia deben ser realizadas después de
valorar el estado de conciencia y orientación de la persona y la dominancia para el habla.
La cognición deberá evaluarse una vez se haya descartado la disfasia.
Las baterías de afasia y disfasia deberán ser realizadas por personal especializado y
entrenado, por lo general cubren los siguientes ejercicios sencillos: (1) escucha de
conversaciones espontáneas o respuestas a preguntas simples; (2) comandos de
señalamiento y preguntas que se puedan responder con ―si‖ o ―no‖ para analizar la
comprensión; (3) repetición de palabras y frases; (4) nombramiento de objetos que tienen
frecuencia de uso alto y bajo; (5) comprensión de lectura y lectura en voz alta (la lectura
se relaciona con los logros educativos, la cual se debe conocer antes de interpretar los
resultados de la comprensión de lectura y la lectura en voz alta); y (6) escritura y
ortografía.
Si la comprensión se encuentra relativamente intacta, la batería de afasia puede ubicar a
un individuo en la clase 1 o 2. Sin embargo, los individuos con disfasia podrían obtener un
puntaje muy bajo en las baterías de afasia y disfasia a pesar de que se demuestren
competencias comunicativas en las AVD. Esta competencia comunicativa puede medirse
por medio de las Habilidades Comunicativas de la vida diaria, en la cual se evalúa la
comunicación no verbal. La Tabla 13.10 describe los Criterios para la calificación de la
deficiencia secundaria a la afasia, o la disfasia.
Tabla 13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia por afasia o disfasia
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 10%
11% - 20%
21% - 35%
36% - 50%
Alteración
mínima en la
comprensión y
producción de
símbolos del
lenguaje para
la vida diaria
Alteración
moderada en la
comprensión y
producción de
símbolos del
lenguaje para
la vida diaria
Alteración
severa en la
comprensión y
producción de
símbolos del
lenguaje para
la vida diaria
Incapacidad
total para
comunicarse o
comprender
símbolos del
lenguaje
Estado
mental
normal
EJEMPLO 13.9: DISFASIA
Clase 1: 10% de deficiencia
Mujer de 45 años de edad, diestra, que sufre traumatismo craneal que dejó como secuela
dificultad para expresarse naturalmente en las conversaciones. No tiene la capacidad
para nombrar objetos a la vista pero puede señalar un objeto cuando lo ve en una tarjeta
impresa. Puede leer y comprender el lenguaje. Tiene una disnomia periódica leve al tratar
de nombrar los objetos.
EJEMPLO 13.10: AFASIA
CLASE 3: 35% de deficiencia
Hombre zurdo de 45 años, fue golpeado por el lado derecho siendo pasajero en el asiento
del frente de un vehículo. No llevaba puesto el cinturón de seguridad y su cabeza golpeó
el parabrisas y el espejo. Aunque no hubo pérdida del conocimiento en la TC se observó
una contusión en el área parietal izquierda. No comprende comandos simples, no puede
trabajar, y requiere de supervisión distante en el hogar. Puede nombrar objetos a la vista
pero tiene dificultad de comprender los comandos verbales y escritos.
13.3.7 Alteraciones Emocionales o Conductuales
Los trastornos emocionales, del humor y del comportamiento ilustran la relación que
existe entre los trastornos neurológicos y los trastornos mentales y del comportamiento.
Los trastornos emocionales secundarias a las alteraciones neurológicas verificables (ej.
trauma o lesión craneal) se califican con los criterios de este capítulo. Las
manifestaciones psiquiátricas también pueden acompañar a Los trastornos neurológicos
primarios y pueden ir desde la irritabilidad hasta los estallidos de cólera o pánico y desde
la agresión hasta el retraimiento.
Los trastornos neurológicos que generan condiciones psiquiátricas deberán ser evaluados
por profesionales especializados utilizando el examen neurológico con una historia clínica
neuropsiquiátrica y las pruebas complementarias
necesarias. Las alteraciones
psiquiátricas incluyen depresión, estados maniacos, fluctuaciones emocionales, conducta
socialmente inaceptable, risa o llanto involuntario, impulsividad, desinhibición general con
conductas obsesivas y escatológicas y otras respuestas del SNC.
Lo mismo que en las Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento, el
calificador deberá tener en cuenta los cuatro parámetros principales incluidos en la
evaluación de pacientes con desordenes emocionales y conductuales de origen orgánico,
así: 1) la capacidad de realizar las AVD; 2) el desempeño social; 3) la concentración; y 4)
la descompensación en situaciones formales.
Las manifestaciones y alteraciones psiquiátricas que no cuentan con alteraciones
neurológicas documentadas deberán ser calificadas con los criterios del Capítulo
Deficiencias por Trastornos Mentales y del Comportamiento.
Algunos ejemplos de condiciones neurológicas asociadas a cambios en las emociones y
el afecto incluyen los siguientes:
Infarto del hemisferio derecho con jovialidad inapropiada;
Infarto del hemisferio izquierdo con abatimiento profundo y disfasia;
Focos epilépticos temporo límbicos izquierdos con trastornos ideacionales; y
Focos epilépticos temporo límbicos derechos con trastornos del humor.
Para determinar la deficiencia por alteraciones emocionales o del comportamiento
secundaria a trastornos neurológicos, se debe utilizar la Tabla 13.11.
Tabla 13.11. Evaluación General de funcionamiento31. Puntaje de la deficiencia
GAF
91-100
81-90
71-80
61-70
51-60
41-50
31-40
21-30
11-20
31
Descripción
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa
de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas,
interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente
eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o
problemas que los cotidianos
(p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables
ante agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de
la actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras
una discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej.,
humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar
algo en casa).
Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o
de escuela).
Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
Escolar (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
(p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o
alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a
veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,
abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a
niños más Pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio
o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas
(p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo,
vivienda o amigos).
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja
de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la
comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de
muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de
Global Assessment of functioning (GAF)
Puntaje de
deficiencia.
GAF
0%
0%
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
GAF
1-10
Descripción
excrementos) (p.ej., muy incoherente o mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave
con expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o
incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.
Puntaje de
deficiencia.
GAF
50%
EJEMPLO 13.11: 10% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del
comportamiento
Ex-boxeador diestro de 60 años de edad frecuentemente noqueado por periodos breves.
Sufre de episodios de confusión leve e inestabilidad ocasional al caminar, acompañados
de dificultades del habla y de la articulación. Sufre de un temblor leve de la cabeza. El
examen físico no muestra ninguna paresia ni defecto sensorial, en el examen del estado
mental se encontró dificultad con las funciones corticales superiores. Tiene dificultades
por jovialidad inapropiada y con las relaciones interpersonales, las cuales son muy
diferentes a su personalidad y conducta de cuando era joven. Tiene síntomas moderados
en el ámbito social y ocupacional. Se clasifica con un puntaje 51 - 60 en la escala GAF
(ver Tabla 13.11).
EJEMPLO 13.12: 50% de deficiencia causado por alteraciones emocionales y del
comportamiento
Hombre diestro de 25 años de edad sufrió herida severa en el lóbulo frontal por trauma
cerebral. Se recupera y muestra signos señales de liberación del lóbulo frontal y reflejos
plantares de extensión bilateral, sin paresia clínica o trastornos sensoriales notables.
Tiene demencia marcada y un comportamiento muy violento por lo que se convirtió en
una amenaza física constante para él mismo y los demás a pesar de un tratamiento
psicofarmacológico bien llevado. Requiere de servicios institucionales debido a su
conducta violenta constante. Se lo clasifica en el puntaje 1 - 10 de la escala GAF.
13.4 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción de la Médula
Espinal y Desordenes del Movimiento
13.4.1 Trastornos de la Médula Espinal
La médula espinal trasmite impulsos nerviosos para las funciones motoras, sensoriales y
viscerales. Los trastornos de transmisión de impulsos pueden dar como resultado un
deterioro permanente. La magnitud de la deficiencia se valora de acuerdo con los efectos
en la capacidad del individuo para realizar las AVD y a los resultados de las pruebas y
examen neurológicos.
Las deficiencias causadas por lesiones en la médula espinal incluyen las relacionadas con
la postura y marcha, el empleo de las extremidades superiores, la respiración, la función
urinaria, la función anorrectal, la función sexual y el dolor.
Las perturbaciones sensoriales, incluyendo la pérdida del sentido del tacto, el sentido del
dolor, la percepción de la temperatura y sentido de la vibración y posición articular, al igual
que las parestesias, disestesias y sensaciones de miembro fantasma, pueden indicar una
disfunción en la médula espinal. Se pueden dar trastornos del sistema autónomo,
incluyendo perturbaciones del sudor, desordenes en la regulación de la circulación y de la
temperatura. La deficiencia se determina de acuerdo a la severidad del deterioro funcional
y el nivel de la lesión.
Para la calificación de la persona con una lesión de médula espinal con alteraciones en
varios sistemas o funciones (ej. extremidades superiores, extremidades inferiores, vejiga,
intestinos, desempeño sexual o alteraciones respiratorias de origen neurológicos), se
utilizarán las Tablas 13.12 a la 13.17. Se deberá utilizar la Tabla de Valores Combinada
del Apéndice para combinar las deficiencias por las funciones alteradas.
El dolor disestésico causado por un deterioro de médula espinal se califica utilizando la
Tabla 13.18.
Cuando estén presentes otros trastornos tales como, lesiones tróficas, cálculos urinarios,
osteoporosis, desórdenes nutricionales, infecciones y estados psicológicos reactivos,
deberán ser calificados con los criterios del capítulo correspondiente y proceder a la
combinación respectiva.
13.4.2 Desordenes del Movimiento
Los desordenes del movimiento causadas por disfunciones cerebrales pueden afectar las
AVD. Los tics leves podrían no tener ninguna relevancia sobre las AVD, mientras que
otros movimientos involuntarios tales como temblores (en reposo, posturales e
intencionales), corea, atetosis, hemibalismo y distonía, pueden afectar significativamente
la utilización de las extremidades. Además de los movimientos anormales, la dificultad
para la coordinación de los movimientos finos puede interferir con la actividad; estas
dificultades se pueden desarrollar a partir de lesiones en los ganglios basales o en el
cerebelo. Los movimientos coordinados incluyen la marcha, que pueden manifestarse
como ataxia que requiere el uso de ayudas auxiliares. Por lo anterior, los trastornos del
movimiento, se evalúan a través de su interferencia con las AVD, tal como se relaciona en
las Tablas 13-12 y 13-13 para las extremidades superiores e inferiores.
13.5 Criterios para la calificación de la deficiencia de de Extremidades Superiores
por Disfunción del Sistema Nervioso Central
Las tareas básicas de la vida diaria dependen de la destreza natural de la extremidad
superior dominante. Un déficit en el manejo de esta extremidad, representa una
deficiencia mayor de lo que sería en el caso del miembro no dominante.
La Tabla 13-11 expone los criterios para calificación de las deficiencias de las
extremidades superiores por cualquier lesión en el cerebro o en la médula espinal. Se
debe utilizar esta tabla para calificar la disfunción de las extremidades superiores que
afecta las AVD manifestada por debilidad, temblor o dolor. La calificación está dada tanto
para el miembro dominante como para el no dominante.
La disfunción de las extremidades superiores puede ser el resultado, aunque no limitado,
de una lesión cerebral traumática, un accidente cerebro vascular, una enfermedad
neurodegenerativa (ej. enfermedad de Parkinson, parálisis supranuclear progresiva), una
esclerosis múltiple, una lesión de médula espinal y de una secuela de infección del SNC.
Cuando el trastorno de médula espinal afecta ambas extremidades superiores, se debe
combinar la calificación de la extremidad superior dominante y no dominante.
Para proceder a la calificación de la deficiencia debe contarse con el examen neurológico
de fuerza, coordinación y habilidad motoras realizado por el respectivo especialista. Las
actividades funcionales tales como abotonarse, amarrarse los cordones, escribir y realizar
tareas con un tablero (agujeros y fichas) puede valorar las habilidades necesarias para las
actividades diarias, estas deberán ser exploradas, evaluadas y aportadas para la
calificación por el equipo rehabilitador.
Tabla 13.12 Criterios para la calificación de la deficiencia por disfunción de las
extremidades superiores por alteración del SNC
CLASE
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
0%
El paciente no
sufre ninguna
alteración de
las funciones
de las
extremidades
superiores
CLASE 1
1% - 5%
No dominante
1% - 10%
Dominante
El individuo
puede utilizar la
extremidad
comprometida
para las AVD y
para
sostenerse
pero tiene
dificultad con la
habilidad de los
dedos
CLASE 2
6% - 15%
No dominante
11% - 20%
Dominante
El individuo
puede utilizar la
extremidad
comprometida
para las AVD,
puede agarrar y
sostener
objetos con
dificultad, pero
no tiene
habilidad de los
dedos
CLASE 3
16% - 30%
No dominante
21% - 40%
Dominante
El individuo
puede utilizar la
extremidad
comprometida
como único
soporte para
realizar las
AVD
CLASE 4
31% - 50%
No dominante
41% - 60%
Dominante
El individuo no
puede utilizar la
extremidad
comprometida
para realizar las
AVD
13.6 Criterios para la calificación de las deficiencias por trastornos de Postura,
Marcha y Desordenes del Movimiento
La incapacidad para mantener el equilibrio y una marcha estable puede deberse a una
alteración del SNC o del sistema nervioso periférico. En el examen físico se puede
observar pérdida del movimiento, de la pierna o del brazo, si cae o si tambalea de uno a
otro lado, incapacidad para controlar el inicio de la marcha o su finalización y
movimientos arrítmicos del cuerpo o la extremidad. La hipertonía de las extremidades
inferiores por lesiones del SNC tales como, lesión cerebral traumática, accidente
cerebrovascular, lesión de la médula espinal o esclerosis múltiple puede dar como
resultado una paraparesia espástica o a espasticidad en una de las extremidades. La
pérdida de la postura o signo de Romberg (caerse con los ojos cerrados) puede indicar
una disfunción de los nervios periféricos o del cerebro. La neuropatía periférica,
establecida por examen físico y pruebas de electro diagnóstico, con frecuencia se
relaciona con trastornos del equilibrio o tropiezos, debido a que la información de los
receptores sensoriales se encuentra alterada.
La calificación de la deficiencia para los trastornos de postura y marcha se determina de
acuerdo a su impacto en la deambulación (Tabla 13.13). Si se presentan cambios
anatómicos o funcionales de otros sistemas corporales, como el sistema osteomuscular,
estos deben combinarse con los valores calificados para postura y marcha.
Tabla 13.13 Criterios para la calificación de la deficiencia por Trastornos de Postura
y Marcha
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
0%
Ningún
trastorno de
postura o
marcha
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
1% - 10%
Se levanta y se
pone de pie;
camina pero
tiene
dificultades en
subida, con
gradas,
escaleras,
asientos bajos
y/o grandes
distancias
11% - 20%
Se levanta y se
pone de pie;
camina cierta
distancia con
dificultad y sin
ayuda, pero
está limitado a
superficies
planas
21% - 35%
Se levanta y
logra
mantenerse en
pie con
dificultad; no
puede caminar
sin ayuda
CLASE 4
36% - 50%
No se puede
poner en pie
sin ayuda,
apoyo
mecánico, y/o
dispositivo de
ayuda
13.7 Criterios para la calificación de la Disfunción del intestino, de la Vejiga y
Sexual por causa neurogénica
13.7.1 Disfunción Intestinal Neurogénica
La capacidad para controlar las deposiciones proporciona el criterio para la evaluación de
la deficiencia por la disfunción del ano y recto causado por alteraciones en la médula
espinal y el SNC (Tabla 13.14).
Tabla 13.14 Criterios para la calificación de la Disfunción Neurogénica del intestino
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
DESCRIPCION
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
6% - 10%
11% - 20%
21% - 50%
Incontinente
más o menos
una vez a la
semana a
pesar de un
tratamiento
intestinal bien
llevado
Incontinente
más o menos
una vez al día
a pesar de un
tratamiento
intestinal bien
llevado
Controla
completamente
los esfínteres sin
un tratamiento
especial
Control de
los
esfínteres
mediante
tratamiento
intestinal
Completamente
incontinente
13.7.2 Disfunción Urinaria Neurogénica
La capacidad para controlar la micción proporciona el criterio para la evaluación de la
deficiencia por disfunción de la vejiga a causa de trastornos de la médula espinal y el
SNC (Tabla 13.15). Puede requerirse documentación de pruebas cistométricas u otras
pruebas. Al evaluar la deficiencia se debe considerar el estado del tracto urinario superior
si se encuentra alguna deficiencia esta debe ser evaluada con los criterios del Capítulo 7,
Sistema Urinario y Reproductor, y combinar los Valores utilizando la tabla del Apéndice
para su ponderación.
Tabla 13.15 Criterios para la calificación de la deficiencia por Disfunción
Neurogénica de la vejiga
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
DESCRIPCIÓN
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
0%
1% - 5%
6% - 15%
16% - 20%
21% - 30%
Control
voluntario
menor de lo
normal pero no
hay
incontinencia
con un
programa de
control urinario
Requiere de
un catéter
interno o
externo para
mantener la
continencia
Incontinente
más o menos
una vez al día
a pesar de un
programa de
control
urinario bien
llevado
Controla
completamente
los esfínteres sin
un catéter o
mecanismo
externo
Incontinencia
total
13.7.3 Disfunción Sexual Neurogénica
La capacidad de sentir y experimentar un orgasmo es el criterio para evaluar la
deficiencia por alteración neurogénica de la función sexual por trastornos de la médula
espinal u otros desordenes neurológicos (Tabla 13.15). En la evaluación se debe
considerar el desempeño sexual previo del individuo, la edad es solo uno de los criterios
para la evaluación del desempeño sexual previo. El ajuste por la edad deberá realizarse
de acuerdo con los criterios señalados en el Capítulo del Sistema Urinario y Reproductor.
Tabla 13.16 Criterios para la calificación de la de la deficiencia por Disfunción
Sexual Neurogénica
CLASE
DEFICIENCIA
TOTAL (%)
DESCRIPCION
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
0%
1% - 5%
6% - 10%
11 % - 15%
No existe un
Deterioro en la
función Sexual
El individuo posee
cierta función
sexual pero con
dificultades de
erección o
eyaculación en los
hombres, o
ausencia de
percepción,
excitación o
lubricación en uno
u otro sexo
Función sexual
refleja, pero sin
percepción
No existe función
sexual
13.8 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica
La deficiencia por disfunción neurogénica respiratoria se señala en la Tabla 13.17 y se
refiere solo a las
limitaciones neurológicas. Los demás aspectos de la función
respiratoria se establecen en el Capítulo 5, del Sistema pulmonar.
Tabla 13.17 Criterios para la calificación de la Disfunción Respiratoria Neurogénica
CLASE
DEFICIENCI
A TOTAL
(%)
DESCRIPCI
ÓN
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
CLASE 5
0%
1% - 5%
6% - 20%
21% 35%
36% - 50%
51% - 65%
No existe
un
deterioro
neurogéni
co de la
respiració
n
El individuo
puede respirar
espontáneame
nte pero tiene
dificultad para
realizar las
AVD que
requieren de
un esfuerzo
intenso, tales
como correr
El individuo es
capaz de
respirar
espontáneame
nte pero tiene
restricción para
el ejercicio,
tales como
escalar o
ejercicio
prolongado
El
individuo
es capaz
de
realizar
solament
e
actividad
es
sedentari
as
Traqueosto
mía
El individuo no
tiene la
capacidad para
respirar
espontáneame
nte es
dependiente de
respiración
artificial
EJEMPLO 13.13: DEFICIENCIA SECUNDARIA A TETRAPLEJIA COMPLETA C4
CLASE 5: 97% de deficiencia
Un hombre surdo de 23 años de edad sufrió una dislocación de fractura c4 causando una
tetraplejía c4 completa. Fue sometido a una estabilización quirúrgica aguda con fijación
anterior y posterior de la fractura. No tiene sensación por debajo del dermatoma C4, no
tiene movimiento en sus extremidades superiores e inferiores y se le ha removido el
respirador artificial. Aún tiene una traqueostomía para succión intermitente. No sufre de
dolor disestésico.
Paso 1. Sufre de una parálisis total de ambas extremidades superiores. Al utilizar la Tabla
13.12 para calificar la deficiencia, tendría deficiencia de 50% por disfunción del miembro
no dominante, y deficiencia del 60% por disfunción del miembro dominante.
Paso 2. Sufre de una parálisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla
13.13, se observa que corresponde una deficiencia de 50% debido a imposibilidad total
de la marcha.
Paso 3. Es ocasionalmente incontinente con su programa de manejo intestinal. Al utilizar
la Tabla 13.14, se asigna deficiencia de 10% debido a una incontinencia ocasional.
Paso 4. Se encuentra bajo un programa de cateterización intermitente 4 veces al día, con
una filtración frecuente que requiere un catéter externo intermedio. Al utilizar la Tabla
13.15, se otorga un deficiencia de 15% debido a disfunción neurogénica urinaria.
Paso 5. Existe reflejo sexual, pero carece de percepción. Al utilizar la Tabla 13.16, existe
un deficiencia de 10% debido a una disfunción neurogénica sexual.
Paso 6. Requiere de una traqueostomía para succión frecuente. Al utilizar la Tabla 13.17
da como resultado un deficiencia del 50%.
Paso 7. Combine las deficiencias (50%, 60%, 50%, 10%, 15%, 10% y 50%) utilizando la
Tabla de Valores Combinada del Apéndice. La deficiencia resultante es un deterioro del
97% total del paciente para una cuadriplejía C4 completa.
EJEMPLO 13-14: DEFICIENCIA SECUNDARIO A PARAPLEJÍA TOTAL T10
CLASE 4: 57% de deficiencia
Un hombre diestro de 55 años de edad sufrió de una paraplejía T10 total después de una
reparación de una aneurisma abdominal. No tiene sensación bajo EL dermatoma T10 y no
tiene movimiento de las extremidades inferiores las cuales se encuentran espásticas.
Paso 1. Tiene función normal de las extremidades superiores. Al utilizar la Tabla 13.12
tendría un 0% de deficiencia.
Paso 2. Tiene una parálisis total de ambas extremidades inferiores. Al utilizar la Tabla
13.13, se otorga deficiencia de 50% causada por una pérdida total de la función de
marcha.
Paso 3. Es continente con el programa de manejo intestinal. Al utilizar la Tabla 13.14
tiene deficiencia de 5% debido a la incontinencia ocasional.
Paso 4. Es dirigido mediante un programa de cateterización intermitente 4 veces al día sin
una filtración intermedia. Al utilizar la Tabla 13.15, se otorga deficiencia de 5% causado
por disfunción urinaria neurogénica.
Paso 5. Posee cierto desempeño sexual, aunque tiene dificultades tanto con la erección
como con la eyaculación. La erección está siendo tratada con medicamentos. Al utilizar la
Tabla 13.16, existe deficiencia de 5% debido a una disfunción sexual neurogénica.
Paso 6. No tiene disfunción respiratoria neurogénica. Al utilizar la Tabla 13.17 da como
resultado deficiencia de 0%.
Paso 7. Combine las deficiencias (0%, 50%, 5%, 5%, 5% y 0%) utilizando la Tabla de
Valores Combinada del Apéndice. La deficiencia resultante es 57% para una cuadriplejía
T10 completa.
Paso 8. En caso de que el paciente sufra de dolor disestético, utilice la Tabla 13.18, y
realice una combinación con la Tabla de Valores Combinada.
13.9 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuropatía Periférica,
Trastornos Neuromusculares Articulares y Miopatías
En la evaluación del sistema nervioso periférico se debe documentar la magnitud de la
pérdida de las funciones causada por el déficit sensorial, dolor o malestar; la pérdida de
fuerza muscular y el control de los músculos o los grupos musculares específicos; y la
alteración del sistema nervioso autónomo (SNA).
La documentación de estas alteraciones deberá ser realizada por el especialista
respectivo e incluir en lo posible:
la descripción de los hallazgos anormales del examen de la raíz o raíces
espinales, del segmento del plexo, y/o nervio o nervios periféricos involucrados,
el pronóstico y duración a partir del mecanismo o causa de la alteración.
El resultado de las pruebas complementarias según el caso, como neuroimagenes
(TC, RM, Rx) pruebas fisiológicas (EMG, neuroconducciones, potenciales evocados),
conclusiones finales.
La evaluación neurológica del dolor debe contener en primer lugar la descripción del
carácter, localización, intensidad, duración y persistencia del malestar referido por la
persona, y la verificación de la distribución anatómica del defecto neurológico. Se deberá
incluir una descripción de las maneras y grados en la cual el dolor interfiere con el
desempeño de las AVD del individuo y los factores que incrementan el malestar. La
descripción anatómica deberá realizarse de acuerdo a la distribución de las raíces, plexos
y nervios del sistema nervioso, cuando se evalúen los nervios distales digitales,
especialmente los de la mano, tal como se indica en los capítulos sobre extremidades
inferiores y superiores (Capítulos 15 y 16).
El procedimiento y los criterios para calificar la deficiencia por alteración sensitiva y
motora de los nervios digitales distales de la mano se encuentra en el Capítulo 15,
Extremidades Superiores. Para la evaluación de afecciones neurológicas del sistema
neuromuscular periférico, se utiliza la técnica estándar del examen neurológico.
La clasificación de la fuerza muscular va de 0 a 5, y se realizará según los criterios del
Medical Research Council (Concejo de Investigación Médica) del Reino Unido. También
se evalúa la extremidad contralateral y los resultados se comparan con los del miembro
afectado.
Los síntomas del déficit sensorial y el dolor por nervio periférico incluyen anestesia,
hipoestesia, disestesia, parestesia, hiperestesia, intolerancia al frío y dolor urente intenso.
La disfunción sensorial relacionada con los trastornos de nervios periféricos se deberá
evaluar de acuerdo con los siguientes criterios:
1.
¿Cómo interfiere el dolor o el déficit sensorial con el desempeño de las actividades
diarias del individuo?
2.
¿Hasta qué grado el dolor o el déficit sensorial sigue las rutas anatómicas
definidas de la raíz, plexo o nervio periférico?
3.
¿Hasta qué punto la descripción del dolor o déficit sensorial indica que es causado
por una anormalidad del nervio periférico?
4.
¿Hasta qué punto el dolor o el déficit sensorial puede corresponder a otras
perturbaciones de la estructura nerviosa involucrada?
Solo el dolor persistente o el malestar que genera una pérdida permanente de la función,
a pesar del máximo esfuerzo de la rehabilitación médica con un periodo adecuado para la
adaptación fisiológica, deberá evaluarse tenerse en cuenta para la calificación de la
deficiencia. El dolor que no reúna más de 1 de estos criterios no se considera para
calificación en este capítulo.
La alteración sensorial antes de ser calificada debe considerarse permanente. Los
criterios de calificación para alteraciones de los nervios espinales, el plexo braquial o
lumbosacro y los nervios individuales, son descritos en los capítulos de Las extremidades
superiores e inferiores.
Los términos que se utilizan para describir un deterioro sensorial, se definen en esa
sección. La sensación se refiere a la percepción sensorial de las modalidades
sensoriales primarias, dolor, calor, frío y tacto, esto es, las involucradas en la sensibilidad
protectora. La sensibilidad se refiere a las características discriminativas de la sensación
tales como grafestesia, estereognosia o la discriminación de 2 puntos. La sensibilidad es
importante para la función normal de la mano.
13.9.1 Criterios para la calificación de la Neuropatía Periférica y Dolor Disestésico
El déficit causado por neuropatías periféricas puede afectar las funciones motoras,
sensoriales y autónomas del sistema nervioso. La debilidad motora es por lo general
distal, y afecta comúnmente en forma prematura las extremidades inferiores en mayor
grado. El déficit causado por debilidad motora se califica por el impacto en las AVD, de la
misma manera que el l paciente con trastornos de médula espinal.
La función del sistema nervioso autónomo puede originar dificultades con el ortostatismo
al igual que con las funciones gastrointestinal, urológica y sexual. Las dificultades con el
ortostatismo se califican utilizando la Tabla 13.6. Los trastornos de disfunción digestiva
(ej. gastroparesis) se deberán clasificar con los criterios del Capítulo de las deficiencias
del Sistema Digestivo. Las disfunciones urológicas, anorrectales y sexuales causadas por
neuropatía periférica deben calificarse con los criterios contenidos en las tablas 13.14 a
13.16.
Muchas neuropatías periféricas se presentan con disfunción sensorial con poca o nula
evidencia de disfunción motora autonómica. La neuropatía sensorial sin dolor, que
involucra en mayor grado las extremidades inferiores que a las extremidades superiores,
se evalúa de acuerdo con sus efectos en las AVD. utilizando las Tablas 13.12 y 13.13
para este propósito. Las complicaciones relacionadas con las neuropatías periféricas (ej.
úlceras tróficas y artropatía neurogénica, o la articulación de Charcot) se califican con los
criterios de los capítulos de las extremidades.
La deficiencia causado por neuropatía periférica dolorosa se debe calificar utilizando la
Tabla 13.18.
Tabla 13.18 Deficiencia por Disestesia Secundaria a Neuropatía Periférica o Lesión
de Médula Espinal
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
DEFICIENCIA
0%
1% - 3%
4% - 7%
8% - 10%
TOTAL (%)
Se debe documentar que la persona sufre de una neuropatía periférica o de una lesión de la médula espinal
consistente con el dolor disestésico
No existe dolor
Dolor disestésico
Dolor disestésico
Dolor disestésico
DESCRIPCIÓN
disestésico
leve
moderado
severo
EJEMPLO 13.15: 16% DE DEFICIENCIA POR NEUROPATÍA PERIFÉRICA SENSITIVO
MOTORA DOLOROSA
Una mujer de 55 años de edad tiene una historia de 45 años de diabetes mellitus juvenil.
En los últimos 10 años ella ha experimentado síntomas y señales crecientes de
neuropatía periférica en las extremidades inferiores pero no en las superiores. Sufre de
pérdida de reflejos de estiramiento muscular de las extremidades inferiores, pie caído
bilateral leve, sensación de irritación menor disminuida hasta la tibia media, y posición
decaída y sentido de vibración. En los últimos 2 años la neuropatía se tornado disestésica
y las disestesias persisten a pesar del tratamiento mediante medicamentos para el dolor
neurogénico.
Paso 1. No sufre de un deficiencia de las extremidades superiores. De acuerdo a la Tabla
13.12 tiene un 0% de deficiencia de la función de las extremidades superiores.
Paso 2. Se levanta y se pone en pie y camina pero tiene dificultad para caminar grandes
distancias y en gradas. Al utilizar la Tabla 13.13, vemos que tiene un deficiencia del 10%
de la función de las extremidades inferiores.
Paso 3. No sufre de una disfunción de la función intestinal, urinaria o sexual, de tal
manera que al utilizar las Tablas 13.13 a la 13.15 da como resultado un deficiencia del
0%.
Paso 4. Sufre de un dolor disestético moderado y al utilizar la Tabla 143.17 da como
resultado una clasificación de deficiencia del 7%.
Paso 5. Si se utiliza la Tabla de Valores Combinada (ver Apéndice), se otorga una
calificación de deficiencia combinada (10% y 7%) de 16%.
Comentario: Califique las demás manifestaciones de la diabetes mellitus (ej. diarrea por
problemas de motilidad gastrointestinal, neuropatía diabética, retinopatía diabética y
úlceras tróficas) en otros capítulos del Manual.
13.9.2 Trastornos Articulares Neuromusculares
El deterioro neuromuscular por miastenia grave o síndromes miasténicos se acompaña
con debilidad proximal. La deficiencia se califica de acuerdo con el impacto en las AVD
mediante las Tablas 13.12 y 13.13.
13.9.3 Miopatía
Las miopatías representan un grupo variado de trastornos que incluyen distrofia muscular,
miopatía metabólica, metabolismo de potasio anormal y enfermedad muscular, miopatías
endocrinas y enfermedad muscular inflamatoria. La característica clínica común es una
debilidad proximal que, en algunos casos, puede incluir el cuello y el rostro. La debilidad
proximal se califica de acuerdo con su efecto en las AVD y los criterios de las Tablas
13.12 y 13.13 y para los nervios craneales las tablas del Capítulo, Oído, Nariz, Garganta
y Órganos.
13.9.4 Trastornos del Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
El SNA influye en el funcionamiento de muchos sistemas orgánicos; por lo tanto, una falla
en el sistema puede incrementar la deficiencia. Las condiciones neurológicas que incluyen
una afectación del SNA incluyen polineuropatías de varias causas: disautonomía familiar,
trastornos neurodegenerativos, síndrome Landry-Guillain-Barré, siringomielia, porfiria,
tumores cerebrales y de médula espinal y mielopatía.
La alteración del control de la presión sanguínea, la regulación anormal de la
temperatura corporal y el deterioro de la eliminación intestinal y urinaria, son signos
importantes de una falla del SNA. La deficiencia por la pérdida transitoria de la conciencia
después de un periodo de isquemia cerebral puede ser causada por varios mecanismos
que incluyen ortostatiosmo, acciones reflejas o trastornos cardiopulmonares, y pueden ser
valorados con la Tabla 13.6. En referencia a los demás capítulos del Manual igualmente
puede ser necesario valorar las deficiencias.
13.10 Criterios para la calificación de la deficiencia Relacionada con el Síndrome
Doloroso Regional Complejo
El Síndrome Doloroso Regional Complejo (SDRC), también conocido como Reflex
Sympathetic Dystrophy (Distrofia Simpática Refleja) (RSD) genera conflictos para la
calificación de la deficiencia. Su calificación deberá realizarse con las tablas contenidas
en los capítulos de las extremidades superiores e inferiores.
Aunque el trauma y/o la lesión nerviosa son a menudo una característica precipitante del
CRPS, la fisiopatología continúa siendo desconocida. Otros precipitantes del CRPS
incluyen trastornos neurológicos (Accidente cerebro vascular, tumores o siringomielia),
infección por herpes zóster, infarto de miocardio y tumores malignos.
Los malestares clínicos comunes incluyen dolor, edema, malestares motores, alodinia,
hiperalgesia, hiperpatía, hipoestesia, hipotermestesia y dificultades proprioceptivas, puede
presentarse edema, alteración de la temperatura o del color comparado con el lado
asintomático, alteración en la función motora (dificultad para iniciar un movimiento,
debilidad, temblor, espasmos musculares o distonía), hiperhidrosis, cambios distróficos
(piel, tejido subcutáneo o músculo), pérdida del grado de movimiento y cambios en el
patrón del crecimiento del cabello.
No se ha tiene establecido un criterio diagnóstico uniforme para el SDRC y ningún estudio
de laboratorio se considera definitivo. Las rayos X, el escáner óseo de tres fases, los
estudios vasculares (ej. termografía), las pruebas de función sudomotora, los estudios de
electro diagnóstico, las pruebas sensoriales cuantitativas y las imágenes Doppler por
laser, han demostrado cada una cambios característicos.
El tratamiento incluye varias modalidades físicas u ocupacionales, medicamentos,
anestésicos y modalidades mínimas invasivas. El análisis de los revisiones sistemáticas
revela que las modalidades intervencionistas utilizadas en la práctica clínica tienen niveles
decepcionantes de evidencia científica 32 33.
13.11 Criterios para la calificación de la deficiencia relacionada con cefalea
13.11.1
Migrañas
La migraña es un trastorno neurológico común que afecta a más de 1 persona de caca
diez. La discapacidad por migraña se manifiesta en la pérdida de tiempo en el trabajo, en
roles del hogar, en el estudio, en la familia y las actividades sociales o de ocio. Los
síntomas comunes pueden incluir dolor de cabeza punzante, con intensidad del dolor
moderado o severo exacerbado por una actividad física, fotofobia, fonofobia, náuseas y
vómito. Durante un ataque de migraña, el 75% de los pacientes sufren de una reducción
en la capacidad de sus funciones, y aproximadamente el 50% reportan una ineptitud
severa o la necesidad de reposo en cama. Las migrañas pueden diagnosticarse con gran
sensibilidad y especificidad si se cumplen 3 o 4 de los siguientes criterios, resumidos en el
código mnemotécnico POUND (Pulsación con, duración de 4 a 72 horas, Unilateral,
Náuseas, Discapacidad).
El médico calificador debe verificar que la migraña haya sido diagnosticada por médico
especialista con la mayor exactitud posible utilizando criterios debidamente aceptados,
que el paciente haya tenido un estudio terapéutico satisfactorio y tratamiento apropiado, y
que el paciente haya alcanzado una estabilidad relativa en términos de gravedad y
frecuencia de la migraña. El Cuestionario de Evaluación de la Migraña (MIDAS)
desarrollado para evaluar los malestares relacionados con la migraña ha demostrado
tener una consistencia interna favorable, con pruebas de análisis de fiabilidad y
validación34.
El Cuestionario MIDAS es el siguiente:
1.
¿Cuántos días en los últimos tres meses ha tenido usted que faltar a su trabajo o
lugar de estudios a causa de un dolor de cabeza?
2.
¿Cuántos días en los 3 últimos meses su rendimiento en el trabajo o lugar de
estudios se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? (No incluya
los días que ha contabilizado en la pregunta 1, en los cuales faltó al trabajo o al lugar de
estudios)
3.
¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido realizar sus labores de
hogar a causa del dolor de cabeza?
4.
¿Cuántos días en los últimos tres meses, su rendimiento en las labores de hogar
se ha visto reducido a la mitad o más a causa del dolor de cabeza? ( No incluya los días
que usted contabiliza en la pregunta 3, en los cuales no podía realizar las tareas del
hogar)
5.
¿Cuántos días en los últimos tres meses no ha podido asistir a actividades
familiares, sociales o de ocio, a causa del dolor de cabeza?
32
Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex regional pain
syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online). 2005; (4): CD004598.
doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2.
33
Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane Database Systematic
Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi: 10.1002/14651858.CD002918.
34
Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine Disability
Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related disability.Neurology. 2001;
56:S20-S28.
Se totaliza la suma de los puntajes de las 5 preguntas, y se utiliza la Tabla 13.19 para
determinar la deficiencia por migraña. El calificador deberá valorar el cumplimiento del
tratamiento, su eficacia y si la mejoría médica máxima (MMM) se ha alcanzado antes
proceder a la calificación. Para documentar el deterioro consignado en el Cuestionario
MIDAS deberá buscarse soporte en lo posible, en los registros de ausentismo escolares
y/o laborales.
Tabla 13.19 Calificación de las deficiencias por Migraña
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
CLASE 4
Historial clínico de migraña a pesar de tratamiento médico bien llevado. La migraña llegó a su mejoría médica
máxima
PUNTAJE MIDAS
0
1-5
6-10
11-20
21+
DESCRIPCIÓN
No hay
Malestar
Malestar leve o Malestar
Malestar
migrañas
mínimo o poco
poco frecuente
moderado
severo
frecuente
DEFICIENCIA
0%
2%
3%
4%
5%
GLOBAL (%)
EJEMPLO 13-16: MIGRAÑAS
CLASE 3: 4% de deficiencia
Hombre de 29 años sufrió de una lesión cerebral traumática leve con una pérdida breve
de la conciencia. Un CT cerebral inicial resultó normal. Dos días más tarde sus síntomas
de náuseas y mareo se disiparon completamente pero sufrió de una migraña. Una
revisión de sus registros médicos previos confirmó su historial clínico oral de que nunca
antes había sufrido de migrañas. Tuvo progresos a través de una variedad de
medicamentos fuertes y profilácticos para el control de la migraña con tan solo un avance
parcial en la mejoría de las migrañas. Falta al trabajo aproximadamente 2 días por mes
debido a las migrañas, y esto se encuentra registrado en su archivo de nómina. La
revisión del cuestionario MIDAS revela:
Faltó 6 días en los 3 meses anteriores debido a las migrañas.
Su rendimiento en el trabajo disminuyó en aproximadamente 4 días más en los 3
meses anteriores debido a las migrañas.
No faltó a ningún día en los deberes del hogar por las migrañas.
Tuvo 0 días de cambio en el rendimiento del hogar debido a las migrañas.
Faltó 1 fin de semana a una actividad familiar debido a las migrañas.
El puntaje MIDAS es 6+4+0+0+1= 11. Sufre de un 4% de deterioro causado por las
migrañas.
13.11.2
Neuralgia del trigémino y Glosofaríngea
El nervio trigémino es un nervio con fibras sensoriales para cara, cornea, zona craneal
anterior, cavidades nasal y oral, lengua y duramadre supratentorial. También transmite
impulsos motores a los músculos de la masticación.
Para la calificación se debe contar con la evaluación comparativa realizada por
especialista de las ramas principales del nervio trigémino con las técnicas usuales: dolor,
temperatura y tacto. Compare los 2 lados de la cara o del cuerpo. Una pérdida bilateral de
la sensación facial no es común. Las pruebas PIN, de frío y toque de luz son los mejores
parámetros para la localización de alteraciones sensoriales en el rostro y pueden
identificar el deterioro de cualquier lado del rostro, completo o de una rama del trigémino.
La neuralgia episódica breve del trigémino o la neuralgia posherpética que involucra una
rama del nervio trigémino puede ser muy severa e incontrolable. Debido a que
generalmente no existe deterioro neurológico evidente, excepto por el punto gatillo en la
neuralgia del trigémino o la alodinia en la neuralgia posherpética, el dolor típico severo e
incontrolable puede ser la deficiencia. Ocasionalmente los especialistas pueden observar
pacientes con dolor similar debido a una neuralgia glosofaríngea. Tanto el dolor facial
atípico episódico como el dolor típico neurálgico, se califican con los parámetros de la
Tabla 13.20, si ha ocurrido por meses y han interferido con las AVD.
Tabla 13.20 Criterios para la calificación de la deficiencia por Neuralgia del
trigémino o del Glosofaríngeo
CLASE
CLASE 0
CLASE 1
CLASE 2
CLASE 3
Historial clínico de la Neuralgia del Trigémino o del Glosofaríngeo a pesar de un tratamiento médico bien
llevado. La cefalea llegó a su mejoría médica máxima
DEFICIENCIA
GLOBAL (%)
0%
No existe neuralgia
DESCRIPCIÓN
1% - 2%
Dolor neurálgico
facial leve
incontrolable que
puede interferir con
las AVD, o pérdida
motora leve
3% - 5%
Dolor neurálgico
facial incontrolable
moderadamente
severo que
interfiere con las
AVD, o pérdida
motora moderada
6% - 10%
Dolor neurálgico
facial severo
incontrolable
unilateral o bilateral
que evita el
desempeño de las
AVD, o pérdida
motora severa
13.12 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos de
Cabeza Tronco
Los criterios para la mayoría de neuropatías craneales (centrales o periféricas) están
descritos en los capítulos de Alteraciones visuales y Alteraciones de oído nariz, garganta
y estructuras relacionadas. Los criterios para la calificación de la mayoría de neuropatías
focales están en los capítulos de calificación de las deficiencias de extremidades
superiores e inferiores. El propósito de la siguiente tabla es brindar criterios para calificar
los nervios periféricos misceláneos que no se encuentran en otras secciones del Manual.
La pérdida sensorial de estos nervios no produce deterioro o produce un deterioro
mínimo de las AVD, sin embargo, el dolor disestésico punzante puede ser la fuente de un
deterioro significativo. Por ejemplo, un paciente que ha sido sometido a una intervención
de hernia inguinal, puede tener como secuelas dolor severo punzante en la región del
nervio ilioinguinal. Para calificar las neuropatías focales dolorosas que no pueden
clasificarse desde otros capítulos se debe utilizar la Tabla 13.21.
Tabla 13.21 Criterios para la calificación de los Nervios Periféricos Misceláneos
CLASE
DEFICIENCIA GLOBAL (%)
NERVIO OCCIPITAL
MAYOR, OCCIPITAL
MENOR, AURICULAR
MAYOR,INTERCOSTAL
GENITOFEMORAL
ILIOINGUINAL
ILIOHIPOGÁSTRICO
PUDENDO
CLASE 0
0%
No existe
neuralgia
CLASE 1
1%
Pérdida
sensorial
únicamente en
una distribución
anatómica
CLASE 2
2% - 3%
Dolor
neurogénico de
leve a moderado
en una
distribución
anatómica
Resumen para la calificación de la deficiencia del Sistema Nervioso
a. Califique la deficiencia cerebral más severa (si la hay) mediante las Tablas 13.5 a 13.10.
b. Califique las deficiencias causadas por:
- Disfunción de las extremidades superiores (Tabla 13.12)
- Disfunción de las extremidades inferiores (Tabla 13.13)
- Disfunción neurogénica intestinal, urinaria y sexual (Tabla 13.14 a 13.16).
- Disfunción respiratoria neurogénica (Tabla 13.17)
- Dolor disestésico (Tabla 13.18)
- Cefalea (Tabla 13.19)
CLASE 3
4% - 5%
Dolor
neurogénico
severo en una
distribución
anatómica
- Neuralgia del trigémino l y glosofaríngea (Tabla 13.20)
- Nervios periféricos misceláneos (Tabla 13.21)
c. Califique las deficiencias neurológicas contenidas en otros capítulos:
- Radiculopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores)
- Plexopatía (Capítulos Miembros superiores e inferiores)
- Síndrome doloroso regional complejo (Capítulos Miembros superiores e inferiores)
- Neuropatías craneales diferentes a la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo (ORL)
- Disartria y disfonía (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas)
- Trastornos vestibulares (Deficiencias por alteraciones de oído, nariz, garganta y estructuras relacionadas)
- Trastornos visuales (deficiencias por Alteraciones del sistema visual)
d. Combine las calificaciones utilizando la Tabla de Valores Combinados del Apéndice.
13.13 Bibliografía
1. Cepeda MS, Carr DB, Lau J. Local anesthetic sympathetic blockade for complex
regional pain syndrome. Cochrane Database Systematic Rev (database online).
2005; (4): CD004598. doi:10.1002/14651858.CD004598. pub2.
2. Jimmy Schiemann, Ignacio Salgado, Trastornos del sueño
3. Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth
Sleepiness Scale. Sleep 1991; 14: 540-545
4. Mailis-Gagnon A, Furlan A. Sympathectomy for neuropathic pain. Cochrane
Database Systematic Rev (database online). 2002;(1):CD002918. Doi:
10.1002/14651858.CD002918.
5. McCrea MA. Mild Traumatic injury and post concussion syndrome. New evidence
base for diagnosis and treatment. Oxford, England, Oxford University Press;2008
6. Stewart WF, Lipton RB, Dowson AJ, et al. Development and testing of the Migraine
Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire to assess headache-related
disability.Neurology. 2001; 56:S20-S28.
CAPITULO 14
DEFICIENCIA POR TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO (TM&C)
Autora:
Md. Sandra Gallegos
Estructura del capítulo:
14.1. Objetivo
14.1.1. Alcance
14.2. Principios de Evaluación y definiciones
14.2.1. Consideraciones Preliminares
14.2.2. Características del Examen Médico Independiente (EMI) en Trastornos Mentales y
de Comportamiento
14.2.3. Diagnóstico.
14.2.4. Evaluación Psiquiátrica y Psicológica
14.2.4.1. Fuente de información.
14.2.4.2. Motivación y Simulación
14.2.4.3. Mejoría Médica Máxima
14.3. Criterios para la calificación de las deficiencias.
14.3.1. Escala breve de evaluación psiquiátrica.
14.3.2. Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
14.3.3. Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico.
14.3.4. Otras Consideraciones.
14.4. Procedimiento para la calificación de las deficiencias
14.4.1. Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala Breve
de evaluación Psiquiátrica BPRS.
14.4.2. Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de
Evaluación de la Actividad Global GAF.
14.4.3. Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de
evaluación del deterioro psiquiátrico PIRS
14.4.4. Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS.
14.5. Criterios para la valoración de situaciones específicas.
14.5.1. Retardo Mental
14.5.2. Trastornos del Desarrollo Psicológico
14.6. Ejemplos
14.7. Anexos
14.7.1. Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (Versión Extendida)
14.8. Bibliografía
Índice de Tablas
Tabla 14.1 Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno mental y
del comportamiento (EMI TM&C).
Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa
Tabla 14.3. Examen del Estado Mental Tabla 14.4 Algunas herramientas para la
evaluación psicológica
Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C
Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivación
Tabla 14-7 Características Sugestivas de Simulación TABLA 14-8. Formulario BPRS
Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (BPRS)
Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento Tabla 1411 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria (PIRS)
Tabla 14-12 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS)
Tabla 14-13 Viajes (PIRS)
Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS)
Tabla 14-15 Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS)
Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS)
Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS)
Tabla 14.18 Retraso Mental
Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo
14.1 Objetivo.
Este capítulo proporciona la metodología para calificar las deficiencias por Trastornos
Mentales y del Comportamiento (TM&C) tomando en consideración tanto las trastornos
mentales como las alteraciones de comportamiento. Este capítulo al igual que el Capítulo
de Deficiencias por Alteraciones del Sistema Nervioso Central y Periférico evalúa la
función cerebral pero con énfasis en el efecto de esta sobre el comportamiento.
Para el desarrollo del capítulo se tuvo en cuenta el Manual de Diagnóstico y Estadística
de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en
inglés), Pero El objetivo no es calificar la deficiencia de todas las personas que se ajustan
a alguna condición de la DSM-IV-TR., se sobreentiende que muchas condiciones son
comunes en la población general y el hecho de que se presenten no quiere decir que,
requieren una calificación de la deficiencia (ej.: trastorno de adaptación breve, reacciones
normales al dolor).
14.1.1 Alcance
Son del ámbito de la calificación, enfermedades mentales graves suficientemente
validadas a través de medicina basada en evidencia, abarcando las siguientes categorías
diagnósticas:
a)
Trastornos de humor, incluyendo el trastorno depresivo mayor y el trastorno
afectivo bipolar.
b)
Trastornos por ansiedad, incluyendo el trastorno por ansiedad generalizada,
trastorno del pánico, fobias, trastorno por estrés postraumático y el trastorno obsesivocompulsivo.
c)
Trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia.
d)
Trastornos somatoformos.
e)
Trastornos de disociación.
f)
Trastornos de personalidad
g)
Retardo mental.
h)
Trastornos por consumo de otras sustancias (o desconocidas)
Cuando la enfermedad mental es severa, el impacto ocupacional y profesional es obvio,
pero evaluar este impacto cuando la enfermedad mental es leve es más difícil, ya que se
complica por el contexto legal y los factores de personalidad preexistentes.
Los trastornos que no son valorables con este capítulo incluyen:
a)
Reacción psiquiátrica al dolor: Se parte del principio que la calificación de la
deficiencia por una condición física incluye el dolor asociado con la misma, en ese orden
de ideas el disconfort psicológico asociada a un daño físico está incluido dentro de la
calificación.
b)
Trastornos psicosexuales (identidad de sexo y género).
c)
Trastornos facticios.
d)
Trastornos del sueño: Los trastornos de sueño primarios se consideran en el
Capítulo Sistema Nervioso Central y Periférico. Muchos TM&C se encuentran asociados
con trastornos del sueño y deberán ser considerados en la calificación de la deficiencia
por TM&C.
e)
Demencia y delirio: se califica con criterios del Capítulo, Sistema Nervioso Central
y Periférico.
f)
Manifestaciones psiquiátricas de daño cerebral por trauma: se califica con criterios
del Capítulo Sistema Nervioso Central y Periférico.
14.2 Principios de Evaluación y definiciones
14.2.1 Consideraciones Preliminares
De acuerdo con el estudio Nacional de Salud Mental - Colombia 2003, 40.1% de la
población colombiana presentó alguno de 23 trastornos del DSM IV alguna vez en la vida,
es decir ocho de cada 20 colombianos, 16% lo reportó en los últimos 12 meses y 7.4%
reportó trastornos mentales durante los últimos treinta días35
Es importante recordar que la presencia de un diagnóstico no sugiere que el paciente se
encuentre necesariamente afectado. Los pacientes con enfermedades mentales graves
pueden tener una deficiencia mayor que un paciente con una enfermedad física severa.
Las valoraciones especializadas y aplicación de las escalas planteadas en el presente
capítulo serán realizadas por psiquiatras y psicólogos interconsultores según sea el caso,
con experiencia en el manejo del DSM IV TR (Manual de Diagnóstico y Estadística de
Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado), en la evaluación psiquiátrica o
psicológica de pacientes y en el diagnóstico y tratamiento de trastornos mentales y de
comportamiento.
Los peritos calificadores deberán estar familiarizados con los criterios del DSM IV TR y la
utilización de las herramientas aquí sugeridas.
En el desarrollo del presente capítulo se destacan como aspectos fundamentales los
siguientes:
•
Para el abordaje del diagnóstico psiquiátrico se utilizarán los criterios establecidos por
el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto
Revisado (DSM-IV-TR por su sigla en inglés).
•
Solo se calificarán los casos con diagnóstico definido y la calificación dependerá del
diagnóstico.
•
Para calificar las deficiencias de los Trastornos de humor, Trastornos por ansiedad, y
trastornos psicóticos se acoge el modelo de calificación adoptado por la sexta edición de
las Guías de Evaluación de Discapacidad de la Asociación Médica Americana (AMA)
basado en la aplicación de tres escalas siquiátricas.
•
La calificación de la deficiencia por TM&C de las deficiencias mencionadas se hace
a partir de tres escalas: Escala breve de evaluación psiquiátrica (BPRS por sus siglas en
inglés), Escala de Evaluación de la Actividad Global (GAF por sus siglas en inglés) y
Escala Psiquiátrica de Clasificación del Deterioro (PIRS por sus siglas en inglés).
•
Para la calificación de las deficiencias por trastornos de personalidad se utilizarán
criterios basados en la aplicación del Inventario Clínico Multiaxial de Millon MMI-III (Millon
Clinical Multiaxial Inventory)
•
Las deficiencias tienen valores numéricos asignados de acuerdo con cada escala
•
Para la calificación de las deficiencias por retardo mental se utilizarán los criterios
planteados en el en el Manual Único de calificación de Invalidez contenido en el Decreto
917 de 1999.
•
Se establece para la valoración de casos con trastornos mentales y del
comportamiento el Examen Médico Independiente previo a la calificación y se definen las
características específicas del mismo.
•
Se define brevemente la utilidad de las pruebas psicológicas.
35
Ministerio de la Proteccion Social. Estudio Nacional de Salud Mental – Colombia 2003
14.2.2 Características del Examen Médico Independiente (EMI) en Trastornos
Mentales y de Comportamiento
La Evaluación Médica Independiente es una opinión médica calificada realizada por
profesionales especializados con fines médico-legales, económicos o laborales. Su
finalidad es realizar una evaluación objetiva, exhaustiva, comprehensiva e
interdisciplinaria acerca de las condiciones físicas, psíquicas, sociales de una persona en
relación a su enfermedad.
La evaluación médica independiente (EMI) del TM&C para la calificación de la
deficiencia, deberá ser realizada por profesionales ajenos a los que conducen el
tratamiento del paciente y debe contener los elementos de evaluación psiquiátrica o
psicológica que se describen en este capítulo y considerar las sugerencias que se
relacionan en la Tabla 14.1.
Los siquiatras y psicólogos tratantes no serán involucrados en los procesos de valoración
del daño ni serán convocados como examinadores independientes o testigos expertos
para propósitos de calificación, controversias o procesos legales de sus propios
pacientes, teniendo en cuenta que el doble papel puede llegar a ser perjudicial en la
relación terapéutica e inducir a error en la calificación por la dificultad de alcanzar la
neutralidad en el proceso. De otro lado, los especialistas tratantes en salud mental
desarrollan una relación cercana con sus pacientes que los lleva a una ―estimación
positiva incondicional‖, lo que dificulta la neutralidad, ecuanimidad e imparcialidad que
se espera de parte de todos los examinadores que realizan los EMIs.
Se espera que cualquier examinador que realice un EMI asuma una posición neutral,
ecuánime e imparcial con respecto al paciente.
Tabla 14.1 Sugerencias para el examen médico independiente para Trastorno
mental y del comportamiento (EMI TM&C).
Evaluar la estructura de la personalidad y de salud con una atención especial en características
antisociales, limítrofes, histriónicas, narcisistas, pasivo-dependientes y pasivo-agresivas.
Evaluar los mecanismos de defensa principales. Un ejemplo es la somatización el cual es un mecanismo
de defensa de bajo nivel. Revise los registros médicos ambulatorios y hospitalarios para identificar la
presencia de somatización como un mecanismo de defensa primario.
Indague sobre algún abuso de sustancias en la actualidad o anterior, que pueden imitar los síntomas de
otros diagnósticos psiquiátricos.
Evalúe el historial legal, especialmente con respecto a demandas previas por accidentes de trabajo,
enfermedades profesionales, bancarrota, conducción bajo efectos del alcohol, arrestos, órdenes de restricción
y demanda por alimentos.
Historial militar: adaptación al servicio, motivo de salida, arrestos militares, pensión por discapacidad.
Identifique si existe un patrón de síntomas sobre-calificados durante la entrevista psiquiátrica.
Evalúe la motivación del paciente con relación a su regreso al trabajo. ¿El proceso de la enfermedad
disminuye la motivación del paciente o el papel de la enfermedad satisface necesidades consientes o
inconscientes (ej. necesidades dependientes inherentes a la construcción de la personalidad subyacente)?
¿Se encuentra presente una ganancia secundaria? ¿Se encuentra presente alguna combinación de estos
elementos?
Determine si está presente el síntoma de simulación o exageración. La simulación puede ser sutil, notoria
o franca.
Pregunte sobre la actitud del paciente hacia terceros pagadores (empleador, compañía de seguros, etc.).
¿El trabajador perjudicado siente que el pagador respondió apropiadamente la situación del paciente?
Evalúe la influencia del proceso de litigio en el regreso al trabajo (estímulo para el regreso al trabajo vs
evolución de la enfermedad). ¿Hay historia de intentos fallidos de reincorporación al trabajo? ¿Quién decidió
la reincorporación – médico, paciente o abogado –?
Determine si se ha suministrado un tratamiento farmacológico y biológico adecuado. Evalúe si se han
probado suficientes medicamentos, en la dosis adecuada y en la duración adecuada. ¿El paciente ha
rechazado medicamentos con frecuencia debido a los efectos secundarios? ¿El paciente ha aceptado y
cumplido con un tratamiento razonable?
14.2.3 Diagnóstico.
Para proceder a la calificación de la deficiencia por TM&C como primera medida debe
contarse con un muy buen diagnóstico definitivo acorde con el DSM-IV-TR, de la
Asociación Americana de Psiquiatría. Sin este paso no podrá realizarse la calificación.
Con la evaluación multi-axial resumida en la Tabla 14.1.
Cada uno de los 5 ejes hace referencia a un tipo diferente de información. Los 3 primeros
ejes constituyen las categorías de diagnóstico principales. Estos incluyen los síndromes
clínicos mayores y las condiciones que son el foco del tratamiento (Eje I), la personalidad
y los trastornos del desarrollo (Eje II), los trastornos y condiciones físicas que puedan ser
relevantes para la comprensión y manejo del cuidado del individuo (Eje III). El Eje IV hace
referencia a estresores psicosociales y el Eje V a la capacidad funcional global y refleja
los efectos de los trastornos psiquiátricos.
Tabla 14.2 Sistema Multiaxial del DSM-IV-TRa
Eje
I
a
Condición
Trastornos clínicos
otros problemas que pueden ser objeto de atención
clínica
II
Trastornos de personalidad
Retardo mental
III
Enfermedades médicas (con código CIE10)
IV
Problemas psicosociales y ambientales
V
Evaluación de la actividad global
DSM-IV-TR Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos Mentales, Cuarta Edición, Texto Revisado
El historial clínico, los signos y los síntomas del trastorno mental deberán justificar y
confirmar el diagnóstico realizado de acuerdo a los criterios del DSM-IV-TR. El
diagnóstico, junto con la evolución y el pronóstico establecen la base para clasificar la
gravedad y prever la duración probable del deterioro.
Reglas generales del capítulo:
a)
En presencia de un trastorno mental y del comportamiento sin daño físico o daño
por dolor, se utilizarán los criterios del presente capítulo;
b)
En los casos de coexistencia de trastornos físicos y de trastornos mentales y del
comportamiento las deficiencias producto de ambas situaciones deberán ser combinadas;
c)
En muchos de los casos en los que las deficiencias físicas se acompañan de un
trastorno mental y del comportamiento, las manifestaciones psicológicas se incluyen
dentro de la calificación de la deficiencia física y por lo tanto no se deben utilizar los
parámetros de este capítulo para su calificación.
14.2.4 Evaluación Psiquiátrica y Psicológica
La evaluación psiquiátrica y psicológica general implica la obtención del historial clínico, la
revisión de los registros clínicos y un examen de estado mental. Se entiende por examen
del estado mental a la evaluación clínica y el conjunto de observaciones e impresiones
que el examinador recoge de las experiencias psicológicas y la conducta de una persona.
El examen incluye áreas particulares como son la actitud y el comportamiento general
durante la entrevista, lo sensorial, la capacidad mental y otras áreas de funcionamiento.
Igualmente para apoyar los conceptos podrán adjuntarse pruebas complementarias,
neuroradiológicas, psicológicas y de laboratorio.
El esquema general del examen estado mental se resume en la Tabla 14.3.
Tabla 14.3. Examen del Estado Mental a
Aspecto general y conducta
Actividad
Humor y afecto; ansiedad
Discurso y lenguaje
Pensamiento,
contenido
organización
Percepción
Introspección y juicio
Funciones neuropsicológicas
a
Adaptado de León y otros.
y
Existe una gran variedad de pruebas sicológicas, las cuales se aplican según cada caso
particular en la tabla 14.4 se registra un resumen de algunas pruebas, su descripción
detallada puede ser consultada en textos estándar.
Tabla 14.4 Algunas herramientas para la evaluación psicológica
Evaluación de Síntomas y Personalidad
El Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesotta (o MMPI, por sus siglas en inglés: Minnesota
Multiphasic Personality Inventory) es uno de los tests de personalidad más usados en el campo de la salud
mental. Su diseño está abocado a la identificación del perfil de personalidad y la detección de
psicopatologías. Aplicable también en a adolecentes
El Millon Clinical Multiaxial Inventory (MCMI-III) (Inventario Clínico Multiaxial de Millon - III.) utiliza
terminología DSM-IV-TR y presenta su utilidad al diferenciar los tipos de trastornos de personalidad. De la
misma manera se ha formulado un cuestionario para adolescentes.
El Personality Assessment Inventory (PAI), es una prueba de funcionamiento psicológico diseñada para
proporcionar información relevante para el diagnóstico clínico, planificación del tratamiento y la detección de
psicopatología.
Evaluación de Inteligencia
Wechsler Intelligence Test (Prueba de Inteligencia Wechsler): realizado por un examinador capacitado,
proporciona resultados en habilidades verbales, rendimiento y CI de escala completa. Existen versiones para
adultos (Wechsler Adult Intelligence Scale-IV edición, o WAIS-IV), para niños (Wechsler Intelligence Scale for
Children-IV edición, o WISC-IV), y para preescolares (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence
III, o WPPSI-III). Además del puntaje CI, el WAIS-IV arroja 4 índices – comprensión verbal, organización
perceptiva, memoria de trabajo, y velocidad en el procesamiento de información.
Escala de inteligencia Wechsler para Niños - IV WISC-IV incluyen comprensión verbal, razonamiento
perceptivo, memoria de trabajo y velocidad de procesamiento. Se puede sospechar de una enfermedad
orgánica o de una discapacidad de aprendizaje preexistente, si existe: (1) una discrepancia en el CI de
escala completa y una función pre-mórbida; (2) discrepancia de > 15 puntos entre la comprensión verbal CI y
el rendimiento CI; (3) dispersión alta de inter-subtest, y (4) deterioro en el desempeño de ciertas secciones
(similitudes, símbolos de dígitos, diseño de bloques de texto).
Las pruebas estandarizadas del comportamiento adaptativo social pueden ser también de utilidad al
cuantificar los efectos de los déficits intelectuales.
Evaluación Académica
Estas escalas hacen énfasis en las habilidades académicas: lectura, ortografía, escritura, lenguaje y
matemáticas:
a)
Wide Range Achievement Test-IV (WRAT-IV): rápida.
b)
Woodcock-Johnson III UN Tests of Achievement (Pruebas de Logro Woodcock-Johnson III UN):
más exhaustiva, útil para discapacidades del aprendizaje.
c)
Wechsler Individual Achievement Test (WIAT) (Prueba Individual de Logros): exhaustiva; vinculado
a las Escalas de Inteligencia Wechsler.
d)
Peabody Individual Achievement Test (Prueba Individual de Logros Peabody) – Revisado, Segunda
Edición.
Evaluación Neuropsicológica
La evaluación exhaustiva de la función mental puede requerir de un día o más para la aplicación de las
pruebas. Las pruebas neuropsicológicas son más útiles para la exploración de trastornos mentales y del
comportamiento por anormalidades de la función cerebral. Las personas que las realicen deberán contar con
entrenamiento y experiencia. El examen incluye la evaluación de los siguientes puntos:
a)
Inteligencia: Ver arriba
b)
Logros académicos: Ver arriba
c)
Aprendizaje y memoria: Wechsler Memory Scale-III, Rey Auditory Verbal Learning Test, California
Verbal Learning Test, Visual Spatial Learning Test (Escala de Memoria Wechsler-III, Prueba de Aprendizaje
Verbal Auditiva Rey, Prueba de Aprendizaje Verbal California, Prueba de Aprendizaje Visual y Relación
Espacial).
d)
Atención y concentración: Trails A & B, Stroop Color-Word Test, Continuous Performance Test,
Symbol Digit Modalities Test (Pistas A & B, Prueba de Efecto Stroop, Prueba de Desempeño Continuo,
Prueba de Símbolos de Modalidades Digitales).
e)
Lenguaje: Boston Diagnostic Aphasia Exam, Multilingual Aphasia Exam, Boston Naming Test,
Western Aphasia Battery (Examen Boston Aphasia de Diagnóstico, Examen Aphasia Multilingüe, Prueba de
Denominación Boston, Prueba Batería Aphasia Occidental).
f)
Función visual-espacial: Benton Visual Form Discrimination Test, Judgement of Line Orientation,
Rey-Osterreith Complex Figure, Test of Facial Recognition (Prueba de Discernimiento de Formas Visuales
Benton, Prueba de Criterios de Orientación de Líneas, Figura Compleja de Rey Osterrieth, Prueba de
Reconocimiento Facial).
g)
Habilidad sensomotora: Finger Tapping Test, Grooved Pegboard Test, Finger Agnosia and Fingertip
Number Writing, Tactile Form Perception (Prueba de Toques por Dedo, Prueba de Tablero de Rutina, Prueba
de Dedo Agnosia y Escritura de Números con Dedos, Percepción de Forma Táctil).
h)
Planeación, raciocinio, solución de problemas: Wisconsin Card Sorting Test, Category Test, beta
mazes (Prueba Wisconsin de Clasificación de Tarjetas, Prueba de Categorías, laberintos beta).
i)
Personalidad y humor: Ver arriba.
Las baterías estándar de pruebas neuropsicológicas incluyen la Batería Halstead Reitan y
la Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska).
La Batería Halstead Reitan es la batería de pruebas neuropsicológicas mejor
estandarizada y se compone de pruebas usadas para determinar la ubicación y los
efectos de lesiones cerebrales específicas. Esta batería ha sido una de las primeras
baterías neuropsicológicas dirigidas a la discriminación de la organicidad. Su objetivo
principal es poder discriminar a pacientes con lesiones en el lóbulo frontal. Está
compuesta por una serie de tests independientes, que son: 1. Test de categorías; 2. Test
de ejecución táctil; 3. Test de ritmo de Seashore; 4. Test de percepción de palabras sin
sentido; 5. Test de golpeo; 6. Test de discriminación de afasias Indiana-Reitan; 7. Examen
sensoperceptivo; 8. Dominancia lateral; 9. Test de trazado. Complementarias WAIS-III -R
36
MMPI, Escala de Memoria Wechsler-III o la prueba Rey de aprendizaje verbal auditivo.
La Batería Neuropsicológica Luria-Nebraska es una prueba controversial; es más breve y
más sencilla que la Halstead-Reitan.
El manejo de las pruebas psicológicas estandarizadas como la Escala Wechsler de
Inteligencia para Adultos (WAIS) y el Cuestionario Minnesota de Personalidad Multifásico2 (MMPI-2), pueden mejorar la precisión del diagnóstico y sustentar la existencia de un
trastorno mental. El WAIS puede ser conveniente para la documentación del retardo
mental. Las evaluaciones neuropsicológicas extendidas que utilizan por ejemplo la Batería
Halstead-Reitan, puede ser conveniente en la determinación de deficiencias en el
funcionamiento cerebral, particularmente en individuos con signos leves, tales como los
que en ocasiones se presentan en los traumas craneoencefálicos.
Los resultados de las pruebas realizadas durante la evaluación del caso deben ser
revisados por el evaluador médico independiente (EMI) con el fin de asegurarse que:
a)
La evaluación fue realizada por profesionales entrenados y capacitados.
b)
Los hallazgos tienen consistencia interna.
c)
El realizador de las pruebas documenta los materiales que fueron revisados, y los
resultados de las pruebas son consistentes con la información registrada.
d)
La línea de base del paciente de la función pre-mórbida se exploró y documentó
adecuadamente.
e)
Los datos se encuentren apropiadamente listados para cada prueba
f)
Las pruebas realizadas tienen 2 o más pruebas de validación de síntomas.
36
Lewis R. Aiken, Gabriela Montes de Oca Vega, Rubén W. Varela Domínguez,
- 2003 - páginas 207 - 208
A pesar de la gran variedad de pruebas psicológicas disponibles, la entrevista del
paciente, la revisión de registros y el examen del estado mental, se mantienen como el
fundamento para la evaluación y para la determinación de la deficiencia. Los instrumentos
ofrecidos como ―pruebas objetivas‖, tales como el Cuestionario de Depresión Beck,
calificadas únicamente por el paciente, son subjetivas. Estos cuestionarios son de mayor
valor en el ámbito de la investigación que en la evaluación médica independiente. La
interpretación de las pruebas calificadas objetivamente es de todas formas subjetiva y
depende del conocimiento, capacitación y experiencia del intérprete. Hay Pruebas como
la MMPI que fue diseñada con escalas de validación interna pero no para detectar
simulación. Sin embargo, es conveniente realizar chequeos de validación interna para
determinar si una persona está fingiendo. Cada batería de pruebas neuropsicológicas
debe incluir instrumentos que involucren 2 pruebas de validación de síntomas.
El "Inventario Clínico Multiaxial de Millon - III" o "Millon Clinical Multiaxial Inventory - III",
constituye la tercera edición del inventario clínico de personalidad desarrollado por Millon
en 1983. Originalmente, el objetivo de la técnica consistía en medir la taxonomía de
personalidad desarrollada a partir del modelo evolutivo planteado por el autor, por lo que
estrictamente no se ajustaba con la gnosología oficial, lo cual fue modificado en las
siguientes revisiones. El MCMI-II y el MCMI-III fueron adaptados para que siguieran los
criterios diagnósticos del DSM (DSM-III y DSM-IV respectivamente), a fin de mantener la
congruencia con dicha gnosología (Aparicio, 2001; Strack, 2002; Suero, 2007).
El objetivo fundamental del instrumento es proporcionar información a los clínicos
respecto a los rasgos y posibles trastornos de la personalidad de sus pacientes (Aparicio,
2001).
Está compuesto por 24 escalas clínicas y 3 escalas de corrección. Las escalas clínicas se
sub-dividen en 14 trastornos de la personalidad (Esquizoide, Evitador, Depresivo,
Dependiente, Histriónico, Narcisista, Antisocial, Agresivo -sádico-, Compulsivo,
Negativista, Masoquista, Esquizotípico, Límite y Paranoide) y 10 síndromes clínicos
(Trastorno de ansiedad, Trastorno Somatomorfo, Trastorno Bipolar Maníaco, Trastorno
Distímico, Dependencia del alcohol, Dependencia de sustancias, Estrés Postraumático,
Trastorno del Pensamiento, Depresión Mayor y Trastorno Delirante), todos ordenados de
acuerdo con su gravedad, de los más leves a los más graves. Las escalas de corrección
(sinceridad, deseabilidad social y defensividad) cumplen el propósito de identificar las
posibles tendencias a distorsiones en las respuestas de los pacientes (Millon y Davis,
1997; Millon 2001; Suero, 2007).
En relación a las investigaciones psicométricas del MCMI-III, Millon (1994) obtuvo valores
elevados en los coeficientes de Alfa de Cronbach, oscilando entre 0.66 a 0.90 (con más
de 20 escalas con valores superiores a 0.80), indicando una alta consistencia interna.
Schoenberg et al (2004) compararon al MCMI-III con el MMPI-II, obteniendo resultados
que indicaban que las escalas clínicas y de validación del MMPI-II correlacionaban
significativamente con las escalas de desórdenes de personalidad y los índices
modificadores del MCMI-III.37
Los resultados anormales de las pruebas neuropsicológicas no son patognomónicas del
daño cerebral. Hay algunos factores que pueden impactar los resultados de las pruebas
tales como, el envejecimiento, la educación, la motivación, la etnia, la cultura, los
tratamientos con medicamentos, el abuso de sustancias, el dolor, las patologías del
sistema nervioso periférico y los trastornos psiquiátricos. Las pruebas neuropsicológicas
son muy útiles en pacientes con déficits orgánicos leves, poco obvias.
37
http://www.psicologia.org.uy/A_OLD/index.php?id=b50segundopremio2
14.2.4.1
Fuente de información.
La mejor fuente de información está dada por la propia descripción que realiza la persona,
los síntomas, y el impacto de estos en el campo funcional, específicamente las
limitaciones. El examen adecuado del individuo es importante lo mismo que, el historial
clínico referido por los miembros de la familia y otros que lo conozcan en forma directa ya
que pueden señalar la gravedad del trastorno y el impacto en el campo funcional.
Información colateral confiable relacionada con el comportamiento del individuo en la
realización de actividades de la vida diaria (AVD) puede ser obtenida de fuentes médicas
y no médicas. Los registros de hospitalización, tratamiento ambulatorio, hospital día,
valoraciones de rehabilitación, valoraciones de trabajo y valoraciones por discapacidad,
son útiles para la evaluación del estado del paciente. Entre las fuentes no médicas de
utilidad se encuentran los registros de valoración ocupacional, talleres protegidos, centros
día, etc.
De todas estas fuentes de información los 6 parámetros esenciales listados en la tabla
14.5 son de interés particular. Si las descripciones no se encuentran suficientemente
detalladas o presentan conflicto con las manifestaciones clínicas observadas o los
reportes de terceros, será necesario conciliar las inconsistencias. También se deberá
explorar cualquier vacío en el historial clínico.
Tabla 14.5. Escalas de Deterioro Funcional para Pacientes con TM&C
Higiene y cuidado personal
Actividades sociales y recreativas
Viajes
Relaciones interpersonales
Concentración, persistencia y ritmo
Empleo
Los reclamos subjetivos del paciente deberán evaluarse con la experiencia clínica del
examinador en cuanto a su coherencia al igual que, el historial clínico de la condición
reclamada. Cuando la información histórica registrada por varios evaluadores difiera
considerablemente, esto puede sugerir que el paciente no está ofreciendo en forma fiable
el mismo historial clínico, lo que suscita preguntas en cuanto a la confiabilidad del autoinforme del paciente y la necesidad de datos objetivos adicionales y juicio crítico. También
puede sugerir un registro incorrecto del historial clínico del paciente por parte de
examinadores previos.
14.2.4.2
Motivación y Simulación
Motivación.
La motivación para la mejoría puede ser un factor importante en la severidad y la
capacidad del individuo para llevar una vida productiva a pesar de una discapacidad
severa, sea esta física o mental. Algunos describen esto como el puente entre la
deficiencia y la discapacidad. El examinador debe evaluar los cambios en la motivación a
través del tiempo lo mismo que si los problemas de motivación se deben a la enfermedad
o están motivados por ganancias primarias o secundarias.
La motivación para presentar síntomas puede verse influenciada por una gran cantidad de
factores que se registran en la Tabla 14.6 Estos factores pueden cambiar con el tiempo.
Teniendo en cuenta que la psiquiatría aun carece de pruebas definitivas para confirmar la
mayoría de las principales enfermedades, se debe tener cuidado con reclamos que
carezcan de base aparente. La exclusión o inclusión del trastorno de somatización,
trastorno facticio y/o simulación, debe realizarse con cuidado. La evaluación de la
motivación requiere de experticia para evitar conclusiones parciales o prejuiciosas y debe
ser rigurosa.
Sin embargo, la motivación es un vínculo significativo entre la deficiencia y la
discapacidad resultante. Para algunas personas la motivación pobre puede ser la causa
principal de un mal funcionamiento. El conocimiento de la estructura del carácter
subyacente del individuo puede ser importante en la determinación de si él o ella se
encuentra motivado(a) en beneficiarse de la rehabilitación ya que las características de la
personalidad permanecen estables en el transcurso de la vida. Aún así, los eventos
internos y externos y las reacciones psicológicas pueden influenciar significativamente el
curso de la enfermedad y la motivación. Por ejemplo, un individuo con rasgos
dependientes, puede llegar a ser más dependiente a medida que su enfermedad
progresa.
Tabla 14-6. Factores que Pueden Afectar la Motivación
Enfermedad psiquiátrica: esquizofrenia, depresión
Efectos secundarios causados por neurolépticos u otro medicamento
Vanidad y exageración
Simulación
Temor a perder derechos
Estilos de personalidad/afrontamiento del paciente
Auto-confianza
Desmoralización por enfermedad crónica
Red de apoyo social para la enfermedad
Intoxicación y abuso de sustancias
Daño cerebral por trauma
Simulación
Los individuos que fingen una enfermedad se pueden presentar con quejas que sugieren
un trastorno mental y de comportamiento, un trastorno físico, o ambos. Tanto los
examinadores como calificadores deben estar atentos a esta posibilidad en el momento
de la evaluación.
La posibilidad de evitar una responsabilidad y/u obtener beneficios monetarios incrementa
la posibilidad de exageración y/o simulación. La simulación pasa por varias
manifestaciones, desde el embellecimiento hasta la exageración y la mentira directa. En
estos casos los síntomas inespecíficos, difíciles de verificar, tienden a ser sobrerepresentados, tales como cefalea, dolor lumbar, neuralgias periféricas y vértigo.
Las condiciones psiquiátricas de simulación pueden ser más comunes en el ámbito
médico-legal involucrando por lo general la evasión de obligaciones o requerimientos
desagradables, por ejemplo, encarcelación, servicio militar, o ganancia secundaria cuando
se está detrás de una compensación, un beneficio, un seguro o ayuda social.
Usualmente se puede apreciar el engaño cuando los síntomas del individuo son
imprecisos, pre-delimitados, exagerados, incoherentes o no están conformes con los
signos y síntomas esperados. En este aspecto, el historial médico, el estado mental, el
examen físico, los registros y otra información complementaria disponible puede
demostrar las inconsistencias respecto de la intensidad de las quejas de la persona. La
tabla 14.7 describe características sugestivas de simulación basadas en el trabajo de
Resnick38
El empleo del término simulación podría polarizar el análisis del caso y podría llevar a
ataques personales hacia el evaluador o hacia el calificador por parte de los
administradores o autoridades judiciales por lo que se debe emplear con gran precaución
ya que el término simulación implica que el profesional de la salud reconoce que la
38
Rogers R, Ed Clinical assessment of malingering an deception, 2 Ed. New York N Y: Guilford Publications:
1997
representación del paciente es intencional y hubo intento de fraude hacia el examinador,
el calificador y otros. Bajo circunstancias regulares el profesional de la salud rara vez
logra obtener una certeza suficiente de los comportamientos patológicos del paciente para
obtener evidencia que permita dicha conjetura, por lo que clínicamente es más preciso, y
menos conflictivo, el uso alternativo de los términos, exageración de síntomas o
amplificación, para explicar el motivo por el cual un trastorno psiquiátrico reconocido no
pudo ser claramente identificado.
Tabla 14-7 Características Sugestivas de Simulación
a
a)
Los simuladores por lo regular sobreactúan.
b)
Las descripciones de los síntomas y problemas de los simuladores no son claros, carecen de
detalles.
c)
Los síntomas de los simuladores son más repetitivos. Los síntomas reales son variaciones del
mismo tema (ej., los sueños recurrentes en el trastorno de estrés postraumático son variaciones del mismo
tema, no repeticiones absolutas del evento).
d)
Los simuladores hacen un gran esfuerzo para responder preguntas acerca de estrategias de
afrontamiento, cómo afrontan la deficiencia. Los individuos psicóticos o severamente deprimidos acogen
estrategias de afrontamiento – ir a caminar, hablar con alguien – que llegan rápidamente a la mente cuando
se les pregunta cómo afrontan las alucinaciones o la confusión.
e)
Los simuladores reportan síntomas más extraños que los síntomas reales (ej. gigantes en vez de
personas de tamaño regular en una alucinación visual).
f)
Los simuladores son más tendientes a conversar sobre la aparición de una enfermedad repentina,
mientras que las alucinaciones y delirios usualmente aparecen de manera gradual.
g)
Los simuladores son más tendientes a reportar síntomas constantes (con alucinaciones, delirios,
deterioros – situaciones que por lo general son intermitentes).
h)
Los simuladores llegan a pensar que si alguien está ―loco‖ (sufre alucinaciones y delirios), dicha
persona padece necesariamente trastornos cognitivos (memoria, deterioro en la concentración). Pueden
tropezar en temas que conciernen a la memoria, cuando las personas con psicosis podrían responder con
prontitud a menos que estuvieran severamente preocupados por fenómenos psicóticos con incapacidad de
comunicarse en otras formas más obvias.
14.2.5 Mejoría Médica Máxima
Como principio general se considera que una condición médica es ―permanente‖ cuando
no se esperan cambios significativos en los 12 meses siguientes. Este concepto
representa algunos inconvenientes en la calificación de los Trastornos Mentales y de
Comportamiento por lo que deberá tenerse en cuenta lo siguiente:
Variabilidad de los Trastornos Mentales: Para definir el grado de deficiencia mental es
importante reconocer que existen varios tipos de trastornos mentales, cada uno de los
cuales, al igual que los trastornos físicos, posee su propio curso natural y características
únicas. Adicionalmente, el grado de deficiencia puede variar considerablemente entre los
individuos con el mismo diagnóstico.
Muchos de los trastornos mentales serios son crónicos. El término remisión, puede ser
más apropiado que el de curación. La remisión puede ser incompleta y el curso en el
tiempo puede ser variable. Por ejemplo, un episodio de depresión posterior a una
circunstancia estresante podría ser un trastorno de adaptación el cual regularmente es de
corto plazo y remite sin tratamiento. En contraposición, los trastornos del humor tienen
sus propios patrones de recurrencia y cronicidad y responden en forma variable a la
intervención terapéutica.
Tanto la evolución clínica del paciente como el grado de deficiencia pueden Variar Una
evaluación adecuada de la deficiencia debe tener en cuenta las variaciones en el nivel de
funcionamiento a través del tiempo.
Teniendo en cuenta que el lugar de trabajo puede ser un estresor y ante reclamaciones
relacionadas, el evaluador debe buscar evidencia de deterioro reiterativo tras el regreso
del paciente a su ocupación. La resistencia individual en momentos de estrés es un factor
significativo para determinar si el individuo puede regresar al trabajo y cumplir con sus
funciones.
Respuesta al Tratamiento: Se debe tener respuesta frente a los siguientes interrogantes
en cuanto a la respuesta al tratamiento:
a)
¿La evaluación es completa, incluye el historial clínico de la respuesta al
tratamiento y el concepto de la existencia de un curso de tratamiento adecuado?
b)
¿El tratamiento ha sido suficientemente agresivo y de duración apropiada?
c)
¿El tratamiento ha dado como resultado mejoría en el desarrollo de las funciones
del paciente?
d)
¿Se ha aplicado una cantidad apropiada de opciones para el tratamiento?
e)
¿Se ha evaluado la adherencia al medicamento? ¿El paciente ha sido cooperador
con el tratamiento? El rechazo al tratamiento por parte del paciente no deberá justificar la
calificación de una deficiencia. En ciertas enfermedades (ej. esquizofrenia) la falta de
conciencia puede interferir con el tratamiento.
f)
¿La respuesta al tratamiento está documentada? El tratamiento puede dar como
resultado únicamente una remisión parcial. Se debe intentar evaluar si los problemas
residuales representan síntomas o efectos secundarios del medicamento. Las limitaciones
que permanecen después de un tratamiento bien llevado representan el grado de la
deficiencia.
g)
¿Se tiene el estudio de los medicamentos que toma el paciente? Teniendo en
cuenta que los efectos secundarios del medicamento deben ser considerados como parte
de la deficiencia, un manejo psicofarmacológico bien llevado debe incluir el estudio de los
medicamentos, cuales minimizan los efectos secundarios y maximizan la eficacia.
h)
En caso de que el paciente presente abuso de sustancias y trastornos físicos, con
tratamiento que produce síntomas mentales, estos están considerados en el plan del
tratamiento?
Consecuencias profesionales: La incapacidad para el desempeño profesional puede
representar una porción importante de la deficiencia global. Algunos individuos pueden
presentar una deficiencia marcada en varias áreas y aún así desempeñarse en forma
exitosas en el lugar de trabajo, en otros una deficiencia circunscrita podría deteriorar
profundamente la habilidad del paciente para trabajar, sin embargo sería inusual
encontrar una deficiencia que afecte únicamente la esfera laboral.
La buena disposición del trabajador para modificar las condiciones y oportunidades
laborales existentes puede ser fundamental para el regreso exitoso del paciente al trabajo,
es así como para muchos diagnósticos médicos generales se evidencia que el regreso
prematuro al lugar de trabajo facilita una reincorporación laboral exitosa.
Ciertos ambientes estructurados como hospitales, centros de reinserción social, casas de
pensionados u otros grupos facilitadores pueden ser importantes para mantener la
estabilidad clínica de los pacientes. La capacidad del individuo para desenvolverse fuera
de estos ambientes puede estar comprometida por lo que es necesario evaluar si existe
evidencia de deterioro reiterativo tras intentos de regreso al trabajo.
14.3 Criterios para la calificación de las deficiencias.
Para la calificación de las deficiencias por de los Trastornos de humor, Trastornos por
ansiedad, y trastornos psicóticos 3 escalas de evaluación psiquiátrica:
•
Escala Breve de evaluación Psiquiátrica (Brief Psychiatric Rating Scale BPRS por
sus siglas en inglés),
•
Escala de Evaluación de la Actividad Global (Global Assessment of Functioning
Scale GAF por sus siglas en inglés) y
•
Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico (PIRS por sus siglas en inglés)
Levemente modificada por la AMA 39.
El evaluador médico independiente deberá aplicar las tres escalas durante la evaluación
del paciente y aportarlas para el proceso de calificación de las deficiencias, junto con los
informes de la entrevista y de la valoración de registros y el examen del estado mental.
14.3.1 Escala breve de evaluación psiquiátrica.
La escala BPRS es una de las más ampliamente utilizadas para valorar la respuesta al
tratamiento. Resulta especialmente útil en casos moderados y severos, disminuyendo su
rendimiento cuando los síntomas son más leves. También es apropiada para la
clasificación de la sintomatología predominante (positiva o negativa), con la importancia
que esto conlleva respecto a la distinta respuesta al tratamiento en unos y otros casos.
Los síntomas de la escala abarcan un amplio espectro de síntomas. Hacen referencia
fundamentalmente a psicosis, ansiedad y depresión. El análisis factorial muestra 5
componentes principales: ansiedad/depresión, energía, trastornos del pensamiento,
activación y hostilidad/suspicacia. La escala puede ser aplicada a pacientes adultos
hospitalizados y ambulatorios y ha mostrado una excelente confiabilidad en estudios
clínicos. Probablemente es el instrumento más investigado en psiquiatría.
El evaluador médico independiente deberá aplicarla y diligenciar los 24 puntos de la
escala (ver anexo 1 del presente capítulo)
14.3.2 Escala de Evaluación de la Actividad Global (EEAG)
La escala GAF constituye el Eje V del DSM-IV-TR, es una escala para la evaluación de
los síntomas generales, desempeño ocupacional y desempeño social; está basada en una
escala de 100 puntos, en la que el 100 representa el grado de actividad máxima en todas
las áreas. Los puntajes del 91 al 100 miden a los individuos que tienen un desempeño
superior sin una psicopatología activa. El intervalo 81 a 90 incluye a los individuos con
una psicopatología mínima o inactiva pero con un desempeño menor. Los psiquiatras y
psicólogos clínicos pueden indicar el puntaje GAF en la evaluación multiaxial de sus
pacientes.
La escala ha sido sometida a evaluación psicométrica considerable por parte la
comunidad científica y ha demostrado tener una confiabilidad interevaluadora
satisfactoria. Los especialistas están familiarizados con la escala y su popularidad se
debe a su empleo como medición global de la salud o enfermedad psicosocial general.
Las instrucciones de uso e interpretación de los puntajes están disponibles en el DSM-IVTR. La escala GAF ha sido utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en
estudios de investigación.
Una limitación conocida de la escala se refiere a que es el resultado de la combinación en
1 escala del nivel funcional y la gravedad del síntoma. Esto puede llevar a puntajes bajos
en pacientes de alto rendimiento con un síntoma severo particular. De manera alterna,
pacientes con una enfermedad mental grave como la anorexia nerviosa alcanzan un
puntaje GAF muy alto. De igual forma, pacientes que se retiran de la exposición a factores
estresantes podrían desempeñarse mejor con un impacto significativo en el puntaje GAF.
Estas circunstancias se remedian con la aplicación adicional y simultanea del BPRS y el
PIRS.
39
Mental and Behavioral disorders, Guides to The evaluation of permanent impairment, sixth edition, 2008
14.3.3 Escala de evaluación del deterioro psiquiátrico.
La escala PIRS, levemente modificada por la AMA, fue desarrollada originalmente por la
Autoridad de Accidentes Automotores de Nuevo Gales del Sur de Australia. Evalúa las
consecuencias conductuales de los trastornos psiquiátricos en 6 escalas cada una de las
cuales evalúa un área del deterioro funcional descrito en la Tabla 14.5. La escala PIRS es
similar en construcción a GAF aunque ha sido ampliada para suministrar mayores detalles
con el fin de calificar la deficiencia.
El propósito de incluir las 3 escalas es suministrar una evaluación amplia del paciente con
TM&C. la BPRS hace énfasis únicamente en la gravedad del síntoma, La PIRS en la
función conductual, y el GAF es una combinación de ambos.
14.3.4 Otras Consideraciones.
Para la calificación se deberán tener en cuenta además las siguientes consideraciones:
a)
El compromiso de las actividades de la vida diaria (ADL) debido a limitaciones
financieras o ausencia de transporte no se califican.
b)
Se debe evaluar no solo la cantidad de actividades que están restringidas sino el
grado total de las limitaciones o la combinación de las mismas. Por ejemplo, una persona
que es capaz de cocinar y limpiar puede considerarse con una restricción marcada para
las actividades de la vida diaria en el caso de que presentara mucho miedo de dejar la
casa para ir de compras o ir al consultorio del médico.
c)
El evaluador podría necesitar más de una sesión para valorar la concentración del
paciente. La valoración de la capacidad del paciente para concentrarse puede usar otras
fuentes de información complementaria, como la historia laboral. Una persona que
parece concentrarse apropiadamente durante el examen del estado mental o una prueba
psicológica, podría no concentrarse en otros ámbitos (ej.la lectura, ver películas).
d)
Las limitaciones de los 6 dominios relacionados en la Tabla 14.5, no se aplican
para la calificación por deficiencia orgánicas. Por ejemplo si un paciente no puede llevar a
cabo las AVD debido a una lesión en la médula espinal, no generará deficiencia por un
TM&C.
e)
Para dimensionar la deficiencia causada por accidente o enfermedad profesional,
el calificador deberá determinar si existe un deficiencia por TM&C previo. Si es así, la
deficiencia actual por TM & C deberá calcularse utilizando el procedimiento descrito en el
numeral siguiente y será la suma de las deficiencias secundarias a la alteración
preexistente y al evento relacionado con el trabajo. Luego, se calcula la deficiencia de
solo la condición preexistente. Por último, la calificación de la deficiencia por el evento
profesional será la diferencia entre los 2 puntajes.
f)
Los puntajes de deficiencia por sí mismos no indican si un paciente puede trabajar
o no. Esta valoración debe realizarse en forma independiente durante la calificación. Por
ejemplo, un paciente con un 40% de deficiencia puede estar totalmente inhabilitado para
el trabajo.
14.4 Procedimiento para la calificación de las deficiencias
14.4.1 Paso 1: Puntaje de deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala
Breve de evaluación Psiquiátrica BPRS.
El formulario BPRS consta de 24 constructos de síntomas, cada una se clasifica bajo una
escala de gravedad de 7 puntos que oscila entre ―ausente‖ hasta ―extremadamente grave‖
(Tabla 14.8).
El calificador y el EMI encontrarán en los anexos al final de este capítulo las instrucciones
detalladas para el manejo del BPRS. No es adecuado realizar un puntaje de ―Impresión
general‖ de las 24 constructos.
Utilizando la Tabla 14.8, marque un círculo en el número que mejor describa la condición
actual del paciente. Califique los puntos estructurales del 1 al 14 basado en el autoreporte del individuo. Los puntos 7, 12 y 13 también se califican con base en el
comportamiento observado. Los puntos 15 al 24 se califican sobre la base del
comportamiento y la expresión oral observados. Luego, sume el total de los 24 puntajes
de los síntomas BPRS y ubique el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14.9.
TABLA 14-8. Formulario BPRS a
b
c
Síntoma Estructural
Puntaje
1.
Preocupación somática
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
2.
Ansiedad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
3.
Depresión
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
4.
Propensión al suicidio
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
5.
Culpa
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
6.
Hostilidad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
7.
Estado anímico elevado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
Presuntuosidad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
9.
Desconfianza
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
10.
Alucinaciones
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
11.
Contenido inusual de ideas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
12.
Conducta extraña
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
13.
Descuido Del Cuidado personal
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
14.
Desorientación
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
15.
Desorganización conceptual
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
16.
Afecto aplanado
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
17.
Retraimiento emocional
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
18.
Retardo motor
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
19.
Tensión
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
20.
Insolidaridad
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
21.
Entusiasmo
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
22.
Distracción
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
23.
Hiperactividad motora
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
24.
Manerismo y posturas corporales extrañas 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
a
BPRS hace referencia a la Escala Breve de Calificación Psiquiátrica.
b
Los puntos estructurales del 1 al 14 están clasificados sobre la base de un auto-informe del individuo; los
puntos 5 a 24, en la base del comportamiento y expresión oral observados. Sume el total de los 24 puntajes.
c
1 indica ausente; 2, muy leve; 3, leve; 4, moderado; 5, moderadamente severo; 6, severo; y 7,
extremadamente severo.
Tabla 14-9. Puntaje de Deficiencia de la Escala Breve de evaluación Psiquiátrica
(BPRS)
Suma Puntaje BPRS
24-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-60
61-70
71-168
Puntaje Deterioro BPRS
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
14.4.2 Paso 2: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de
Evaluación de la Actividad Global GAF.
Determine el puntaje de deterioro GAF basado en la Tabla 14.10. El GAF se basa
únicamente en el desempeño psicológico, social y ocupacional. No incluya el deterioro en
el desempeño por limitaciones físicas o ambientales. Es conveniente revisar los puntajes
GAF previos incluidos en el registro médico.
Tabla 14-10 Puntaje de Deficiencia por Evaluación General de Funcionamiento 40
GAF
Descripción
91100
Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece
superado por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de
sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas.
Síntomas ausentes o mínimos , buena actividad en todas las áreas, interesado
e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que
los cotidianos
(p.ej., ligera ansiedad antes de un examen) (p ej., una discusión ocasional con
miembros de la familia).
Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante
agentes estresantes psicosociales; sólo existe una ligera alteración de la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., dificultades para concentrarse tras una
discusión familiar) (p.ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
Algunos síntomas leves (ej. estado anímico depresivo e insomnio leve) o alguna
dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general funciona
bastante bien, tiene algunas reacciones interpersonales significativas. (p.ej.,
humor depresivo e insomnio ligero) (p.ej., ausentismo escolar ocasional o robar algo
en casa).
Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social,
laboral o escolar. (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de
angustia ocasionales) (p.ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o
de escuela).
Síntomas graves o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o
Escolar (p.ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas)
(p.ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación o
alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones
familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (p.ej., el lenguaje es a
veces ilógico, oscuro o irrelevante) (p.ej., un hombre depresivo evita a sus amigos,
abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños
más Pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).
La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o
alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio
o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas
(p.ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada,
preocupación suicida) (p.ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda
o amigos).
Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo u ocasionalmente deja
de mantener la higiene personal mínima o alteración importante de la
comunicación. (p.ej., Intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte;
frecuentemente violento; excitación maníaca) (p.ej., con manchas de excrementos)
(p.ej., muy incoherente o mudo).
Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o así mismo o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con
expectativa manifiesta de muerte. (p.ej., violencia recurrente) o incapacidad
persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con
expectativa manifiesta de muerte.
8190
7180
6170
5160
4150
3140
2130
1120
1-10
40
Global Assessment of functioning (GAF)
Puntaje de
deficiencia.
GAF
0%
0%
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
14.4.3 Paso 3: Puntaje de Deficiencia por resultados de la aplicación de la Escala de
evaluación del deterioro psiquiátrico PIRS
Primero verifique el puntaje de PIRS de 1 a 5 asignado por el EMI en cada una de las
Tablas, 14.11 a 14.16, posteriormente:
Por consiguiente, los pasos para clasificar con el PIRS son los siguientes:
a)
Registre los puntajes para cada uno de los 6 campos de evaluación (Tablas 14-11
a 14-16). y ordénelos del más bajo al más alto, por ejemplo, 1 2 2 4 4 5.
b)
Seleccione los 2 puntajes medios del conjunto de 6 puntajes. En el ejemplo ―1 2 2
4 4 5‖, los 2 puntajes medios son ―2‖ y ―4‖.
c)
Sume los 2 puntajes medios. Siguiendo con el l ejemplo anterior, la suma de los 2
puntajes medios sería ―6‖. La suma de los puntajes medios se utiliza para evitar los
campos excedentes de los 6 campos de deficiencia. Por ejemplo, suponga que un
paciente tiene muy poca higiene personal pero es un jardinero eficiente, el paciente
podría desempeñarse bien todavía en esta ocupación. Recíprocamente, un paciente con
trastorno de pánico que puede ser una persona bien arreglada y bien hablada, podría ser
incapaz de salir de su hogar. Mientras que la deficiencia en 1 área no es equivalente o
intercambiable con otra, los ―medios‖ ofrecen un puntaje intermedio).
d)
Con el resultado de la suma determine el puntaje de deficiencia por deterioro
psiquiátrico (PIRS) utilizando la Tabla 14.17.
Tabla 14-11 Cuidado Personal, Higiene Personal y Actividades de la vida diaria
(PIRS)
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general.
Deterioro leve. Capaz de vivir independientemente; cuida su aspecto adecuadamente aunque
puede verse desarreglado en ocasiones; a veces falta a las comidas o recurre al servicio de
comida para llevar.
Deterioro moderado. No puede vivir independientemente sin un apoyo regular. Requiere de un
acosamiento para tomar un baño y vestirse pulcramente. No prepara sus propias comidas, falta
a las comidas con frecuencia. Un miembro de la familia o enfermera comunitaria los visita (o
debería visitar) de 2 – 3 veces por semana para verificar que exista un mínimo nivel de higiene
y nutrición.
Deterioro severo. Requiere de cuidado residencial supervisado.
Deterioro total. Requiere de asistencia para las funciones básicas tales como alimentación y
uso del inodoro.
Tabla 14-12 Desempeño Conductual, Actividades Sociales y Recreacionales (PIRS)
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Participa
regularmente en actividades sociales en atención a su edad, género y cultura. Puede
pertenecer a clubes o asociaciones contando con una activa participación.
Deterioro leve. Puede ocasionalmente salir a dichas actividades sin requerir de una persona
asistente pero no participa activamente (ej. bailes, animar al equipo favorito).
Deterioro moderado. Rara vez sale a dichos eventos pero lo hace principalmente cuando es
animado por la familia o algún amigo cercano. No sale sin ayuda de un asistente. No participa
activamente, permanece callado y retraído.
Deterioro severo. Nunca sale del lugar de residencia. Tolera la compañía del miembro de la
familia o amigo cercano pero va a un cuarto diferente o sitio diferente cuando otros vienen a
visitar la familia o algún inquilino.
Deterioro total. No puede tolerar vivir con otra persona, se siente extremadamente incómodo
al ser visitado por un miembro cercano de la familia.
Tabla 14-13 Viajes (PIRS)
1.
2.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. Puede viajar a
nuevos entornos sin supervisión.
Deterioro leve. Puede salir sin asistente pero únicamente a un área que le sea familiar tales
3.
4.
5.
como almacenes locales o un vecindario.
Deterioro moderado. No puede viajar desde su lugar de residencia sin un asistente. Los
problemas pueden ocurrir debido a una ansiedad excesiva o a un deterioro cognitivo.
Deterioro severo. Se siente extremadamente incómodo al dejar su propia residencia aún
acompañado de una persona de confianza.
Deterioro total. Puede requerir de 2 o más personas que lo vigilen al viajar.
Tabla 14-14 Relaciones Interpersonales (PIRS)
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general. No tiene dificultad
para formar y mantener las relaciones (ej. compañero(a), fuertes amistades que duran años).
Deterioro leve. Tensas relaciones existentes. Tensiones y discusiones con el compañero(a) o
miembro cercano de la familia, pérdida de algunas amistades.
Deterioro moderado. Las relaciones previamente establecidas resultaron severamente
afectadas bajo evidencia de ciertos periodos de separación o violencia doméstica. El cuidado
de los niños fue asignado al esposo(a), a parientes o a servicios comunitarios.
Deterioro severo. Incapaz de formar o mantener una relación a largo plazo. Las relaciones
previamente establecidas terminaron (ej. pérdida de la pareja, amigos cercanos). Incapaz de
cuidar personas a cargo (ej. hijos propios, padre en la tercera edad.
Deterioro total. Incapaz de desenvolverse en la sociedad. Vive lejos de las áreas habitadas,
evita decididamente cualquier contacto social.
Tabla 14-15 Concentración, Persistencia y Ritmo (PIRS)
1.
2.
3.
4.
5.
Sin o menor déficit atribuible a la variación normal en la población general.
Deterioro leve. Puede emprender un curso básico de recapacitación o un curso estándar de
educación o capacitación a un ritmo más lento. Puede concentrarse en tareas que demanden
un esfuerzo intelectual por hasta 30 minutos antes de sentirse fatigado o sentir dolor de
cabeza.
Deterioro moderado. Incapaz de leer más que los artículos de la prensa. Le resulta difícil
seguir instrucciones complejas.
Deterioro severo. Solo puede leer algunas líneas antes de perder la concentración. Tiene
dificultad para seguir instrucciones sencillas. Déficit en la concentración evidente aún durante
una conversación corta. Incapaz de vivir por sí solo o requiere de asistencia regular de los
parientes o servicios comunitarios.
Deterioro total. Requiere de constante vigilancia y asistencia en un ámbito institucional.
Tabla 14-16. Resistencia y Empleabilidad (PIRS)
1.
2.
3.
4.
5.
Sin déficit o déficit menor atribuible a la variación normal de la población general. Puede
trabajar tiempo completo. Los deberes y desempeño son consistentes con la educación y
capacitación del trabajador lesionado. Tiene la capacidad de ocuparse en las exigencias
normales de trabajo.
Deterioro leve. Puede trabajar tiempo completo aunque con modificaciones o puede trabajar
en la misma posición un número reducido de horas por semana.
Deterioro moderado. No puede trabajar en absoluto en la misma posición. Puede ser capaz
de trabajar en una ocupación menos estresante.
Deterioro severo. No puede mantener un trabajo en cualquier cargo a lo largo del tiempo.
Deterioro total. No puede trabajar en absoluto.
Tabla 14.17 Deficiencia por deterioro psiquiátrico (PIRS)
Suma de los Puntajes
Medios PIRS
2
3
4
5
6
7
8
9-10
Puntaje de
Deterioro PIRS
0%
5%
10%
15%
20%
30%
40%
50%
14.4.4 Paso 4: Relacione los Puntajes de Deficiencia BPRS, GAF y PIRS.
Basado en el procedimiento de los pasos 1 a 3, relacione los puntajes de los deterioros
BPRS, GAF y PIRS en los espacios a continuación.
Puntaje de deterioro BPRS ________
Puntaje de deterioro GAF
________
Puntaje de deterioro PIRS ________
De los 3 puntajes de deterioro relacionados, la deficiencia por TM&C es el valor
intermedio (medio) de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS.
14.5 Criterios para la valoración de situaciones específicas.
14.5.1 Retardo Mental
Se trata de un estado de desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado
por deficiencia en la organización de capacidades que contribuyen al nivel
global de inteligencia tales como las funciones cognoscitivas, el lenguaje y las
habilidades motrices o sociales. En consecuencia, la deficiencia derivada del
retraso mental está dada fundamentalmente por el nivel de detención del
desarrollo cognitivo. Puede estar asociado o no con otra alteración mental o física
como el autismo, otros trastornos del desarrollo, trastornos de la conducta, epilepsia o
invalidez física grave las cuales deben ser también calificadas y sumadas de forma
combinada.
Tabla 14.18 Retraso Mental
DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS
CATEGORÍAS
INTENSIDAD DEL
TRASTORNO
Clase I (leve)
Cociente intelectual
de 50 a 69 (en
adultos edad
mental de 9 a 12
año)
Clase
II(moderado)
Clase III
(grave)
Clase IV
(severo)
Cociente
intelectual de35 a
49 (en adultos
35 a 49 (en
adultos edad
mental de 6 a 9
años)
Cociente intelectual
de 20 a 34 49 (en
adultos edad
mental de 3 a 6
años)
Cociente intelectual
menor de 20
CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO
Puede presentar algunas dificultades en el
aprendizaje escolar, puede desarrollar habilidades
para realizar actividades cotidianas sin supervisión.
Con estímulos adecuados puede desarrollar
actividades manuales no especializadas y
mantener relaciones sociales adecuadas.
Con estimulación deficiente sólo puede
desarrollar actividades simples que requieren
inteligencia práctica, con un mínimo de
abstracción. En este caso, requieren vigilancia
permanente para las actividades laborales e
incluso para su cuidado personal.
Puede
hacerse
cargo
de
su
cuidado
personal
con
supervisión.
Se
desplaza
solamente en un medio familiar. Puede recibir
adiestramiento en trabajos no calificados o
semicalificados (siempre con supervisión) que
implican la presencia de organización de su
esquema
corporal
y manipulación a nivel
sensorio motor.
Puede adquirir un lenguaje comunicativo
escaso o nulo y pueden ser adiestrados en
habilidades elementales de cuidado personal. En
la adultez puede realizar tareas simples
estrechamente supervisadas en instituciones.
Igualmente,
puede adaptarse bien a la
vida de comunidad, ya sea en hogares
colectivos o con sus familias.
Severa limitación del cuidado personal, la
continencia, la comunicación y la movilidad.
Generalmente se asocia con enfermedad
%
DDEFICIENCIA
10%
20%
30%
40%
DESCRIPCIÓN DE CRITERIOS
CATEGORÍAS
INTENSIDAD DEL
TRASTORNO
CARACTERÍSTICAS DEL TRASTORNO
%
DDEFICIENCIA
neurológica. Requiere asistencia continua en todas
las actividades del diario vivir, incluido el cuidado
personal
14.5.2 Trastornos del Desarrollo Psicológico
Incluye trastornos que a) comienzan invariablemente durante la infancia o niñez; b) hay
deterioro o retardo del desarrollo de funciones estrechamente relacionadas con
la maduración biológica del Sistema Nervioso Central; son de curso progresivo,
sin remisiones, ni recaídas.
Dentro de los trastornos del desarrollo se incluyen dos grupos: los trastornos
generalizados del desarrollo y los trastornos específicos del desarrollo. Este
último grupo no se tomará en cuenta para la calificación de la pérdida de
capacidad laboral.
El grupo de trastornos generalizados del desarrollo abarca: el autismo infantil, el
síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y otras
trastorno generalizados poco definidos. Para que estos trastornos se consideren como
tales y se califiquen, se requiere que se hayan iniciado antes de los tres años de edad.
Este grupo de trastornos no debe calificarse antes de haber realizado un proceso de
rehabilitación integral.
Tabla 14.19 Trastornos Generalizados Del Desarrollo
CATEGORÍAS
Clase I
(Leve)
Clase II
(Moderado)
Clase III
(Grave)
Clase IV
(Severa)
CRITERIOS
SEVERIDAD DE LA ALTERACIÓN
Poco interés en el establecimiento de relaciones interpersonales;
dificultad en el establecimiento de la comunicación; poco desarrollo de
intereses y actividades.
Defecto en el establecimiento de relaciones interpersonales; deficiente
comunicación con los demás; deficiente comunicación en la conducta.
Evidente deficiencia para el establecimiento de las relaciones
interpersonales; escaso desarrollo de la comunicación con los demás;
pobre organización de la conducta.
Carencia notoria para el establecimiento de la relaciones
interpersonales; evidente deficiencia en la comunicación (es inteligible);
No organización consciente y voluntaria de la conducta.
% DEFICIENCIA
10%
20%
30%
40%
14.6 Ejemplos
Los ejemplos de casos tienen un propósito ilustrativo. En la presentación abreviada del
caso pueden estar omitidos algunos detalles.
Ejemplo 14-1. Deficiencia causada por un episodio depresivo mayor.
Una agente de finca raíz de alto rendimiento notó un cambio en su perspectiva de vida
normal en donde ―el cielo no era más azul sino gris‖. Decía que la comida ya no tenía
sabor y que no se podía concentrar en las lecturas o en la televisión. Se habían
desarrollado un insomnio terminal y sentimientos de desesperación e impotencia. Sentía
que su trabajo no valía la pena por la futilidad de la vida. Se recluyó en su casa y empezó
a permanecer en su cama. Perdió interés en sus actividades regulares. Cuando se le
preguntó si se sentía deprimido respondió que ―si‖ pero declaró que realmente no tenía
―sentimientos en absoluto‖. Sentía una fatiga excesiva y a veces declaraba que él estaría
mejor muerto. Estos síntomas estaban constantemente presentes la mayor parte del día
un mes antes de la evaluación.
No tenía un historial clínico previo de inestabilidad en el humor, problemas médicos
significativos o de uso de sustancias o alcohol. No había historial clínico de problemas de
personalidad o dificultades laborales. Estaba felizmente casado y había criado a 3
prósperos hijos. Tenía un primo hermano con aparición de enfermedad depresiva en la
madurez.
El paciente buscó una valoración psiquiátrica y la consulta médica no reveló ninguna
causa médica. Fue diagnosticado con depresión grave. Inició una terapia antidepresiva y
tuvo solamente una respuesta parcial. Se sometió a varias pruebas antidepresivas de
duración suficiente, dosis apropiadas, diferentes clases y estrategias aumentativas. Su
respuesta al medicamento fue solamente parcial o inadecuada o estaba limitada por los
efectos secundarios. El cumplimiento al medicamento fue bueno y no existió ningún
progreso secundario percibido. No consideró una terapia de electroshock pero sí participó
en una terapia de comportamiento cognitivo. Después de 1 año de varias pruebas
médicas sus síntomas mostraron estabilización y se consideró que había alcanzado la
Mejoría Médica Máxima (MMI, por su sigla en inglés).
Luego del curso de tratamiento reportado, el paciente informó que dormía bastante bien
con solamente insomnio ocasional (1 noche por mes). Regresó a su peso corporal premórbido al 10%. Todavía sufría de episodios de desesperación e impotencia, pero eran
ligeros. Sentía que su estado anímico estaba por lo general bien y no tenía deseos
pasivos de muerte. Regresó al trabajo a un horario de medio tiempo varios meses atrás y
últimamente había incrementado el horario a tiempo completo.
Sus dificultades psiquiátricas actuales se triplicaron. Primero, su habilidad para
concentrarse no se había recobrado completamente. El paciente estimó que sus
habilidades para concentrarse en la lectura, hobbies y proyectos laborales permanecían
significativamente disminuidas. Sentía que su habilidad para concentrarse en el trabajo
fue disminuida al 50%. Su eficiencia laboral era de aproximadamente dos terceras partes
de su nivel pre-mórbido. Segundo, continuó sufriendo de anhedonia. Solo tenía un interés
mínimo hacia las relaciones sexuales con su esposa y un interés mínimo en las
actividades sociales que habían sido una parte importante en su vida como pareja. Si su
esposa lo animaba, salía pero a regañadientes. Tercero, continuó teniendo
inconvenientes con la fatiga. El informó que podía iniciar el día con gran energía pero que
al mediodía tenía que sentarse y relajarse casi hasta el punto de necesitar una siesta.
Luego de esto se sentiría bien hasta más o menos las 3 PM, cuando entonces volvería a
necesitar de un descanso otra vez. Había hecho arreglos en su horario y sus deberes
para descansar.
Diagnóstico:
Eje I: Trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Ninguno.
Clasificación de Deterioro TM&C: 5%, calculado de acuerdo a los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Presuntuosidad: 1
Preocupación somático: 1
Desconfianza: 1
Ansiedad: 1
Alucinaciones: 1
Depresión: 3
Contenido inusual de ideas: 1
Propensión al suicidio: 1
Conducta extraña: 1
Culpa: 1
Cuidado personal: 1
Hostilidad: 1
Desorientación: 1
Estado anímico elevado: 1
Desorganización conceptual: 1
Afecto descortés: 1
Hiperactividad motora: 1
Retraimiento emocional: 2
Gesto y postura: 1
Retardo motor: 1
Sume el total de los 24 puntajes
Tensión: 1
estructurales de los síntomas BPRS: 27.
Insolidaridad: 1
Busque el puntaje de deterioro BPRS en
Entusiasmo: 1
la Tabla 14-9: 0%
Distracción: 1
Paso 2: Determine el deterioro GAF en mejoría medica máxima
Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas leves o cierta dificultad en el desempeño
social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla 14-10).
Paso 3: puntaje de clasificación PIRS
Tabla 14-11: 1
Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2.
Tabla 14-12: 2
Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2.
Tabla 14-13: 1
Suma de los 2 puntajes medios: 4.
Tabla 14-14: 2
Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17):
Tabla 14-15: 2
10%.
Tabla 14-16: 2
Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS
Puntaje de deterioro BPRS: 0%.
Puntaje de deterioro GAF: 5%.
Puntaje de deterioro PIRS: 10%.
De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 5%.
Ejemplo 14-2: Deficiencia Por Esquizofrenia.
Una mujer de 32 años de edad sufrió su primer ataque psicótico a la edad de 19 años
requiriendo de hospitalización. El estudio orgánico no reveló ninguna causa médica para
la psicosis. Un seguimiento subsecuente condujo a un diagnóstico de esquizofrenia del
tipo crónico indiferenciado. A través de años de tratamiento sus síntomas ―positivos‖ de
esquizofrenia menguaron y requirió de dosis bajas de neurolépticos de acción prolongada.
Ella interrumpió sus medicamentos en varias ocasiones y tuvo una recaída de
alucinaciones auditivas y trastorno del pensamiento. Continuó viviendo con sus padres sin
inconvenientes. No tenía historial clínico sobre abuso de sustancias.
En la evaluación se mostraba muy organizada y bien acoplada informando que en el
último año no había sufrido de ningún delirio, alucinación ni había tenido dificultades con
el flujo de ideas. Declaró que podía cumplir sus AVD, incluyendo alimentación, baño,
vestido y arreglo personal. Dio una descripción positiva de su apetito y de un sueño
tranquilo. Sin embargo, su imagen afectiva era sosegada durante la mayoría de la
entrevista. Cuando se le preguntó sobre los AVD y su conducta social fuera del hogar, se
sorprendió y declaró que no creía que pudiera desenvolverse fuera del hogar. Al
preguntársele sobre una interacción social, indicó que se llevaba bien con la familia y con
personas que hubiera conocido por primera vez. Cuando se le preguntó si había pasado
algún tiempo con personas e interactuado con nuevas personas, dijo que ―no‖ aunque ella
sí conoció nuevas personas en la casa de sus padres. Cuando se le preguntó sobre la
concentración declaró que había disfrutado el desarrollar problemas detallados, leer obras
de misterio y resolver pasatiempos. Admitió que no creía que pudiera recuperarse en un
ámbito altamente estructurado donde no existía ningún ―estrés‖.
Debido a la posible discrepancia entre la apariencia, juicios y el curso típico de la
esquizofrenia, se obtuvo un permiso para hablar con su familia. La familia apoyó algunas
de sus declaraciones pero colocó muchas bajo una luz diferente. Estuvieron de acuerdo
en que ella no había tenido síntomas de psicosis en el último año. También indicaron que
mientras ella era capaz de cumplir con sus necesidades básicas, ella requería de una lista
de control en su cuarto la cual revisaba antes de irse. También tenía que utilizar
recordatorios para su apariencia. Cuando se les preguntó si ella había salido de la casa,
su madre indicó que se requerían 2 semanas para prepararla para salir de la casa para
una cita con el médico y que requería del acompañamiento de un padre cada vez que
salía.
Cuando se les preguntó sobre conocer personas nuevas en la casa, la madre indicó que
su hija veía a las personas pero luego se iba de allí después de ser presentada. Cuando
se les preguntó sobre la concentración, la madre declaró que su hija sí parecía interesada
en los ―problemas, misterios y pasatiempos‖ pero no ofrecía soluciones. Cuando se les
preguntó sobre situaciones estructuradas y el estrés, ella indicó que su hija no podía
tolerar una organización forzada, horarios o conflicto de ningún tipo en el hogar. Su madre
sentía que uno de los problemas principales era la falta de motivación. Aparentemente, la
familia necesitaba mantenerla ocupada hacia sus actividades básicas. Su madre indicó
que esto se contrastaba con sus años de adolescencia, cuando ella estaba orientada y
motivada. Su estilo de personalidad había continuado por los primeros 5 años de la
enfermedad, pero en los últimos 7 parecía una persona diferente. Varias posiciones de
empleo temporal a través de una agencia vocacional de salud mental resultaron
infructuosas.
Diagnóstico:
Eje I: Esquizofrenia, tipo indiferenciado, con síntomas negativos prominentes.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Ninguno.
Clasificación de Deterioro: 15%, calculado de acuerdo con los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Preocupación somática: 1
Desorganización conceptual: 2
Ansiedad: 4
Afecto descortés: 4
Depresión: 2
Retraimiento emocional: 3
Propensión al suicidio: 1
Retardo motor: 1
Culpa: 1
Tensión: 1
Hostilidad: 1
Insolidaridad: 1
Estado anímico elevado: 1
Entusiasmo: 1
Presuntuosidad: 1
Distracción: 1
Desconfianza: 1
Hiperactividad motora: 1
Alucinaciones: 1
Gesto y postura: 1
Contenido inusual de ideas: 2
Sume el total de los 24 puntajes
Conducta extraña: 2
estructurales de los síntomas BPRS: 39.
Cuidado personal: 3
Busque el puntaje de deterioro BPRS en
Desorientación: 2
la Tabla 14-9: 10%
Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI
Un puntaje de prueba GAF de 41 a 50 (síntomas serios o deterioro serio en el desempeño
social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 15% (Tabla 14-10).
Paso 3: puntaje de clasificación PIRS
Tabla 14-11: 3
Ordene los puntajes: 3, 3, 3, 3, 4, 5.
Tabla 14-12: 3
Seleccione los 2 puntajes medios: 3, 3.
Tabla 14-13: 3
Suma de los 2 puntajes medios: 6.
Tabla 14-14: 4
Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17):
Tabla 14-15: 3
20%.
Tabla 14-16: 4
Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS
Puntaje de deterioro BPRS: 15%.
Puntaje de deterioro GAF: 15%.
Puntaje de deterioro PIRS: 20%.
De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 15%.
Ejemplo 14-3: Deficiencia Por Trastorno De Estrés Postraumático.
Un carpintero de 23 años de edad había regresado recientemente de una misión militar
activa donde participó de operaciones bajo fuego. Como infante participó en la matanza
de combatientes enemigos y fue testigo de varios miembros del pelotón que sufrieron
heridas graves o incluso la muerte. El sentía que pudo haber salvado alguno de ellos.
Regresó a casa después de su periodo de servicio y regresó a su ocupación pre-mórbida.
Se dio cuenta que ―deseaba regresar a su vida anterior‖. Se volvió una persona cada vez
más deprimida y declaró que sus ―nervios fueron destrozados‖. Se preguntaba si hubiera
sido mejor si hubiera perecido en el conflicto armado. Comenzó a quejarse cada vez más
sobre recuerdos recurrentes y molestos de la muerte de un compañero soldado y sobre
pesadillas frecuentes sobre sus experiencias en Irak. Empezó a evitar a los amigos y a los
contactos sociales y tenía un interés cada vez más bajo en las actividades sociales. Se
volvió cada vez más irritable e hipervigilante.
Tras el regreso con su familia permaneció emocionalmente distante de su esposa e hijos
describiendo un aturdimiento psicológico. Se sorprendía de estar discutiendo con más
frecuencia con su esposa. No socializaba espontáneamente aunque veía a viejos amigos
si ellos lo buscaban. Regresó a su antiguo trabajo como carpintero pero con una
reducción de la productividad apreciable. A veces se ponía a lloriquear o se ponía ansioso
sin razón aparente y se iba del trabajo en tales ocasiones.
Varias pruebas con medicamentos y combinaciones con un curso adicional de
psicoterapia ayudó a mejorar la manifestación sintomática moderadamente. Una parte de
sus dolencias depresivas se resolvieron. Algunos rasgos depresivos estaban presentes,
sin cumplir el umbral de diagnóstico. No existía evidencia sobre abuso o dependencia de
sustancias antes o después del combate, y el historial clínico laboral y social no sugirió
ningún trastorno de personalidad.
En la presentación no se había afeitado, parecía tenso y ansioso, y daba poca
información espontáneamente. Reconoció que no se había sentido como él mismo hacía
meses. Informó que revivía frenéticamente episodios de los combates con cierta
frecuencia. Estaba contento de estar con vida. Informó de la incapacidad de sentirse
cerca de sus seres queridos.
Diagnóstico:
Eje I: Trastorno por estrés postraumático, remisión parcial.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Ninguno.
Clasificación de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Preocupación somática: 3
Conducta extraña: 1
Ansiedad: 4
Cuidado personal: 2
Depresión: 3
Desorientación: 1
Propensión al suicidio: 2
Desorganización conceptual: 1
Culpa: 3
Afecto descortés: 2
Hostilidad: 2
Retraimiento emocional: 4
Estado anímico elevado: 1
Retardo motor: 1
Presuntuosidad: 1
Tensión: 3
Desconfianza: 1
Insolidaridad: 1
Alucinaciones: 1
Entusiasmo: 1
Contenido inusual de ideas: 1
Distracción: 2
Hiperactividad motora: 1
Busque el puntaje de deterioro BPRS en
Gesto y postura: 1
la Tabla 14-9: 20%
Sume el total de los 24 puntajes
estructurales de los síntomas BPRS: 43.
Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI
Un puntaje de prueba GAF de 51 a 60 (síntomas moderados o dificultad moderada en el
desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 10% (Tabla
14-10).
Paso 3: puntaje de clasificación PIRS
Tabla 14-11: 2
Ordene los puntajes: 1, 2, 2, 2, 2, 3.
Tabla 14-12: 3
Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2.
Tabla 14-13: 1
Suma de los 2 puntajes medios: 4.
Tabla 14-14: 2
Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17):
Tabla 14-15: 2
10%.
Tabla 14-16: 2
Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS
Puntaje de deterioro BPRS: 20%.
Puntaje de deterioro GAF: 10%.
Puntaje de deterioro PIRS: 10%.
De los 3 puntajes de deterioro, la clasificación del deterioro TM&C es el valor medio: 10%.
Ejemplo 14-4: Dolor Lumbar Asociado Con Trastorno De Adaptación.
Un soldador de 49 años de edad sufrió de un desgarro medial del menisco derecho y
dolor lumbar después de caer a un hueco de 2.4m (8 pies). Tenía vastas contusiones en
las nalgas y muslos. Continuó quejándose de dolor en la ingle izquierda lo cual
correspondía a un manejo conservador de recalcitrante a agresivo de un dolor lumbar. La
neuroimagen resultó inconclusa. La imagen de resonancia magnética de alta resolución
(MRI, por su sigla en inglés) reveló un fragmento libre del material del disco herniado en
L2-3, que no había sido previamente apreciado. Se sometió a microdiscectomía con una
mejoría general a los pocos meses y se restableció su menisco medial con una trayectoria
de rehabilitación favorable. Aún así, su dolor lumbar tomó un giro peor.
Durante la trayectoria de rehabilitación de su parte lumbar su estado anímico decayó y se
volvió ansioso. Respondió parcialmente a los inhibidores de la recaptura de la serotonina
selectiva (SSRI) con dosis moderadas de diazepam pero la mejoría fue pasajera. Su
ansiedad y depresión se incrementaron a medida que el dolor lumbar empeoraba. Su falta
de mejoría sugirió un cambio a mirtazapina (Remeron) con una respuesta positiva
notable. Nuevamente la mejoría fue pasajera.
El historial médico clínico no incluía antecedentes de abuso de sustancias, trastorno
conductual o antecedentes criminales. Existían antecedentes laborales sólidos y
antecedentes militares exitosos demostrando una adaptación pre-incidente saludable. No
tenía antecedentes de salud mental. Los registros indicaban un peso estable. Negó
cualquier tipo de cambio en su vida sexual. Negó haber tenido ataques de llanto y
continuó con sus proyectos de carpintería en el taller.
La repetición de imágenes mostró un disco L2-3 incompetente con hernia de disco
recurrente y fue sometido a una fusión de la zona anterior en L2-3 con instrumentación.
Después de la cirugía de fusión mejoró en sus funciones y el dolor mejoró en el punto
donde estaba recibiendo cantidades mínimas de medicamentos para el dolor. Estuvo en
capacidad de regresar a su trabajo liviano de tiempo completo sin señales mínimas
vegetativas. Había continuado con malestares de estado anímico bajo y ansiedad 2
meses después del regreso al trabajo. A pesar de la educación del paciente con respecto
a las opciones de tratamiento psiquiátrico, rechazó los ajustes adicionales al medicamento
o la psicoterapia.
En el examen del estado mental he resultó limpio, organizado y cooperativo. Su actividad
psicomotora estaba dentro del nivel normal. Describió su estado anímico como ―nada
mal‖. Estaba visiblemente ansioso. No había intenciones suicidas o psicosis. No había
evidencia de deterioro o retardo cognitivo.
Diagnóstico:
Eje I: Trastorno de adaptación con depresión y ansiedad.
Eje II: Ninguno.
Eje III: Desgarro de menisco, núcleo pulposo herniado con requerimiento de fusión.
Clasificación de Deterioro TM&C: 0%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Preocupación somática: 3
Desorganización conceptual: 1
Ansiedad: 4
Afecto descortés: 1
Depresión: 3
Retraimiento emocional: 1
Propensión al suicidio: 1
Retardo motor: 1
Culpa: 1
Tensión: 1
Hostilidad: 1
Insolidaridad: 1
Estado anímico elevado: 1
Entusiasmo: 1
Presuntuosidad: 1
Distracción: 1
Desconfianza: 1
Hiperactividad motora: 1
Alucinaciones: 1
Gesto y postura: 1
Contenido inusual de ideas: 1
Sume el total de los 24 puntajes
Conducta extraña: 1
estructurales de los síntomas BPRS: 31.
Cuidado personal: 1
Busque el puntaje de deterioro BPRS en
Desorientación: 1
la Tabla 14-9: 10%
Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI
Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas moderados o cierta dificultad en el
desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla
14-10).
Paso 3: puntaje de clasificación PIRS
Tabla 14-11: 1
Ordene los puntajes: 1, 1, 1, 2, 2, 2.
Tabla 14-12: 2
Seleccione los 2 puntajes medios: 1, 2.
Tabla 14-13: 1
Suma de los 2 puntajes medios: 3.
Tabla 14-14: 1
Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17):
Tabla 14-15: 2
5%.
Tabla 14-16: 2
Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS
Puntaje de deterioro BPRS: 10%.
Puntaje de deterioro GAF: 5%.
Puntaje de deterioro PIRS: 5%.
En la mayoría de los casos donde un MBD acompaña un deterioro físico los problemas
psicológicos se encuentran comprendidos dentro de la clasificación para el deterioro
físico, y no se deberá utilizar el capítulo correspondiente al MBD.
EJEMPLO 14-5.
Una mujer caucásica, divorciada dos veces, de 40 años de edad, fue golpeada en de la
cabeza y cuello por un adolescente residente de una institución de tratamiento para
trastornos de comportamiento en adolescentes. La mujer sufrió una laceración en el cuero
cabelludo sin pérdida de conciencia. Insistió en que se tomara una fotografía de la
escena. El personal médico vino rápidamente en su ayuda y fue llevada a la sala de
emergencias donde fue suturada su laceración. Las radiografías de la espina cervical y el
escáner de la tomografía computarizada (CT) de la cabeza fueron negativos. Sufría de
lesiones osteomusculares leves. Se le prohibió ir al trabajo por algunos días y se le
prescribió un medicamento antiinflamatorio no esteroideos y descanso. Fue visitada 2
veces por un orientador del Programa de Asistencia para Empleados. La paciente reportó
ansiedad y dificultad para dormir con pensamientos frecuentes del evento. El orientador le
informó que sufría de un trastorno de estrés postraumático con repercusiones a 10 días, y
el historial clínico documentado fue insuficiente. A los diez días fue dada de baja para
trabajar en la oficina sin exposición a los residentes adolescentes.
Reportó continuos dolores osteomusculares. Una terapia física y una variedad de
intervenciones más radicales disminuyeron los dolores al mínimo. Informó que la
atacaban los nervios cuando se lanzaba a hablar en público y describió como se había
convertido en una persona más retraída y recluida. Fue remitida a una evaluación
psiquiátrica en donde fue diagnosticada con un trastorno de adaptación con ansiedad y
estado anímico depresivo. Se inició un SSRI a dosis baja y se le prescribió trazodona para
dormir.
Fue sometida a un MMPI-2, el cual no sustentó un trastorno por estrés postraumático.
Su sueño, estado anímico y ansiedad mejoraron un tanto. Los intentos de hacerla volver
al trabajo con residentes adolescentes dieron lugar a una resistencia y quejas de un
incremento en la ansiedad. No iba a participar en un protocolo de
exposición/insensibilización de nivel diseñado cuidadosamente. Durante el día visitaba
amigos vecinos y ayudaba a su madre anciana a hacer mandados.
Se supo que su novio residente se encontraba bajo una discapacidad auspiciada por el
seguro social debido a una lesión de espalda relacionada con el trabajo. Informó que el
tomar los medicamentos para el dolor opiáceo crónico fue útil para sus condiciones.
El historial clínico legal reveló que ella había recibido un pago financiero sustancial luego
de un accidente de automóvil algunos años antes y que había reportado lesiones de
cuello y espalda dolorosos. No estuvo recibiendo tratamientos prolongados para estas
condiciones, ni conservadores ni quirúrgicos. Había adquirido una representación legal
para el incidente de trabajo actual.
El historial médico clínico se relacionaba con un dolor menstrual severo en sus años de
adolescencia acarreando faltas al colegio y a la administración de medicamentos
prescritos para el dolor. Tanto su apéndice como su vesícula fueron extraídas debido a
quejas recurrentes de dolor abdominal. Se sometió a histerectomía debido a un ―quiste de
ovario‖ después de muchos años de dolor pélvico inexplicable. Había sido revisada por un
especialista GI por una variedad de quejas estomacales, y por un neurólogo por
―migrañas crónicas‖, aunque nunca se diagnosticó una migraña real.
Sus antecedentes laborales se relacionaban con trabajos temporales, de bajo salario y de
baja capacidad. Había sido despedida de 2 trabajos después de ―renunciarle‖ al jefe.
También había tenido inconvenientes con la asistencia al trabajo.
Otros tensionantes psicosociales incluían el arresto de su hijo de 20 años por tráfico de
drogas. Su hija de 22 años de edad había completado el décimo grado pero nunca obtuvo
un diploma general equivalente (GED). La hija siguió estudios en la academia de belleza
pero nunca había trabajado en el campo. Su hija tenía 2 hijos por fuera del matrimonio, no
recibía asistencia de ninguno de los padres de los hijos y estaba recibiendo ayuda del
estado.
Una revisión de los registros del doctor sobre los cuidados preliminares mostró que se le
había recetado varios antidepresivos a través de los años debido a malestares leves por
ansiedad y a un conocimiento breve de malestares somáticos leves.
Los terapeutas físicos notaron que sus dolencias subjetivas sobrepasaban su desempeño
objetivo. Se sospechó de una exageración de síntomas. Falló de 7 a 10 indicadores de
validación sobre una evaluación de capacidad funcional la cual determinó su desempeño
en la categoría de ―sedentaria‖. Informó a los terapeutas que había viajado ciertas
distancias para ir a unas vacaciones, las cuales disfrutó. Los registros médicos
establecieron de manera esencial un peso estable en los 10 años anteriores.
Los antecedentes familiares se relacionaban con un padre alcohólico, una madre que
siempre había estado ―enferma‖ y que tomó diazepam por muchos años, un hijo en prisión
y una hija que tenía antecedentes de varios intentos suicidas.
El paciente reportó que tomaba de 4 a 5 tragos de alcohol más una paca de 6 cervezas
los fines de semana por la noche, un antecedente de 2 condenas por conducir
embriagado, y un uso intermitente de marihuana y metanfetaminas. Las notas
preliminares del médico de cabecera revelan informes de prescripciones ―perdidas‖
opioides con solicitudes de sustitución al igual que un historial clínico solicitando píldoras
para los ―nervios‖ con cierta regularidad, tanto antes como después del accidente.
Se desenvolvía independientemente en todas las AVD, y organizaba su hogar, las
compras y el pago de las facturas de manera independiente. Recientemente había vuelto
a recuperar su auto. Se había declarado en bancarrota hacía 5 años acusando una deuda
de $50,000, la mayoría en deudas de tarjetas de crédito sin pagar.
En el examen se veía notablemente pasada de kilos con una buena presentación
personal, cabello largo y sin maquillaje. Su novio la acompañaba. Caminaba con un
bastón.
Los registros de terapia física revelaron invariablemente que se encontraba a gusto y
conversadora con el personal sin señales aparentes de depresión o ansiedad. Informó de
buenas relaciones con su novio. Negó cualquier cambio significativo desde aquella
agresión. Describió sus planes para el futuro: comprar una nueva casa en el campo.
Se obtuvieron mínimos descubrimientos objetivos sobre el estado mental y los exámenes
físicos, aunque continuaron las quejas por problemas de ansiedad y molestias físicas.
Varias modalidades de tratamiento – tanto físicas como psiquiátricas – lograron poco para
disminuir sus dolencias subjetivas por 12 meses, de tal manera que se consideró que
había alcanzado su MMI.
Diagnóstico:
Eje I: Trastorno de adaptación con depresión y ansiedad, resolución parcial; exageración
de síntomas; progreso secundario; trastorno de somatización, preexistente; abuso de
combinación de sustancias, dependencia R/O.
Eje II: Características histriónicas/somatoformo (grupo B).
Eje III: Antecedente por torcedura cervical.
Calificación de Deterioro TM&C: 10%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Preocupación somática: 4
Conducta extraña: 1
Ansiedad: 4
Cuidado personal: 2
Depresión: 2
Desorientación: 1
Propensión al suicidio: 1
Desorganización conceptual: 1
Culpa: 1
Afecto descortés: 1
Hostilidad: 1
Retraimiento emocional: 2
Estado anímico elevado: 1
Retardo motor: 1
Presuntuosidad: 1
Tensión: 2
Desconfianza: 1
Insolidaridad: 1
Alucinaciones: 1
Entusiasmo: 1
Contenido inusual de ideas: 1
Distracción: 2
Hiperactividad motora: 2
Busque el puntaje de deterioro BPRS en
Gesto y postura: 1
la Tabla 14-9: 15%
Sume el total de los 24 puntajes
estructurales de los síntomas BPRS: 36.
Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI
Un puntaje de prueba GAF de 61 a 70 (síntomas moderados o cierta dificultad en el
desempeño social, ocupacional o escolar) produce un puntaje de deterioro del 5% (Tabla
14-10).
Paso 3: puntaje de clasificación PIRS
Tabla 14-11: 2
Ordene los puntajes: 1, 1, 2, 2, 2, 2.
Tabla 14-12: 2
Seleccione los 2 puntajes medios: 2, 2.
Tabla 14-13: 1
Suma de los 2 puntajes medios: 4.
Tabla 14-14: 1
Puntaje de deterioro PIRS (Tabla 14-17):
Tabla 14-15: 2
10%.
Tabla 14-16: 2
Paso 4: Relación de los puntajes de deterioro BPRS, GAF y PIRS
Puntaje de deterioro BPRS: 15%.
Puntaje de deterioro GAF: 5%.
Puntaje de deterioro PIRS: 10%.
De los 3 puntajes de deterioro, la calificación del deterioro TM&C es el valor medio: 10%.
Ejemplo 14-6: Trastorno Por Personalidad Antisocial Y Abuso De Sustancias.
Un hombre de 32 años de edad, caucásico, dos veces divorciado, se presentó con una
queja principal, ―son mis nervios, Doctor‖. Estaba solicitando diazepam (Valium). Se
quejaba de ansiedad crónica, elevaciones de temperatura, periodos breves de estado de
ánimo decaído asociados a estresantes externos, dificultad de llevarse con las personas y
―ataques de pánico‖ descritos como periodos de nerviosismo sin otros síntomas físicos
asociados.
Los registros mostraron que había recibido una variedad de benzodiacepinas
provenientes de diferentes fuentes que incluían médicos del cuarto de emergencia,
doctores de cabecera y doctores de entidades, a través de numerosos empleos cortos.
Reportó varias lesiones de trabajo consistentes con esguinces lumbares, aún así se había
conservado bajo dosis sustanciales de opioides de varias fuentes. Declaró haber tomado
varias medicinas para los nervios y el dolor que pertenecían a su novia y a otros amigos.
Estuvo 2 meses en un trabajo para 4 meses como techador. El historial clínico adicional
reveló un peso estable y buen apetito, buen sueño y buen impulso sexual. No se veía
ansioso. En el examen tenía el pelo largo, múltiples tatuajes con imágenes violentas y
varios tatuajes auto-aplicados.
Reportó un arresto por asalto y tráfico de drogas. Declaró que se encontraba sobrio pero
que había tenido periodos fuertes de embriaguez con una capacidad de 0.95 L (1 cuarto
de galón) de bebidas fuertes por día. Había tenido que presentarse a varios citatorios por
conducir embriagado y permaneció dos veces por 30 días en una institución para
rehabilitación de las drogas por consumo de alcohol, opioides y abuso del consumo de
cocaína.
Sus primeros antecedentes mostraron que reunía los criterios de trastorno conductual con
antecedentes de peleas cuerpo a cuerpo, ausentismo escolar repetitivo, robo y mentir
antes de los 15 años de edad. Repetidamente dejaba oportunidades de trabajo
temporales por causa de fuertes discusiones con los compañeros de trabajo y con los
jefes. Había vivido en 10 ciudades diferentes argumentando que quería ―conocer el país‖.
Había engendrado a 3 hijos pero nunca había pagado con regularidad su manutención.
Su explicación era que sus esposas eran ―ignorantes‖.
Sus antecedentes familiares eran consistentes con abuso de sustancias en muchos
parientes. Su padre había sido puesto en prisión por crímenes violentos.
Se mostró superficialmente cautivador con el personal femenino, inicialmente adulador
con el médico y subsecuentemente se mostró exigente y hostil cuando se le negó su
solicitud de benzodiacepina. Rechazó las pruebas de laboratorio y un análisis
granulométrico toxicológico y rechazó una remisión para un programa ambulatorio de
abuso de sustancias.
Diagnóstico:
Eje I: Dependencia a sustancias combinadas.
Eje II: Trastorno de personalidad antisocial.
Eje III: Sin diagnóstico.
No se requiere de un cálculo del puntaje BPRS, GAF ó PIRS. La dependencia a
sustancias combinadas y el trastorno de personalidad antisocial no son valorables en este
capítulo. Los trastornos que no son valorables en este capítulo se encuentran
relacionados en la Sección 14.1c.
Ejemplo 14-7: Esquizofrenia, Severa.
Un hombre afroamericano de 35 años de edad siempre fue descrito como un individuo
solitario. En sus primeros años 20 se convirtió en una persona cada vez más retraída y
experimentaba delirios paranoicos múltiples. Sufría de alucinaciones auditivas – múltiples
voces que emitían un comentario continuo sobre sus actividades. Sufría de trastorno
formal del pensamiento. Fue hospitalizado psiquiátricamente en numerosas ocasiones. El
estudio orgánico resultó ―negativo‖.
Por medio de farmacoterapia agresiva sus síntomas positivos fueron disminuidos a
aproximadamente la mitad. Sus medicamentos no hacían mejorar su intuición la cual era
nula.
Poco después de ser dado de alta inevitablemente descontinuaría sus medicamentos. En
su enfermedad deambulaba por las calles creando altercados ocasionales con agresores
que lo percibían. Más de una vez había sido arrestado por asalto lo cual precipitaba su
internación. Incluso las salidas condicionadas bajo instrucciones de anti-psicóticos de
depósito no mejoraban su estado clínico suficientemente como para lograr una estabilidad
de vida independiente. Periódicamente abusaba de la cocaína, por lo general cuando
llegaba el cheque del seguro social. La cocaína invariablemente causaba una elevación
en su psicosis. Un tratamiento para el abuso de sustancias resultó infructuoso. El uso de
las drogas fue minimizado al adjudicarse un beneficiario designado por el estado para
supervisar sus gastos.
En el examen se encontraba despeinado, con dentadura escasa y un humor corporal
prominente. Su afecto era descortés y su flujo de ideas era tangencial. Se encontraba
delirante y sufriendo alucinaciones. Estaba paranoico, agitado y hostil y solo podía tolerar
entrevistas breves.
Su continua paranoia hacía que la vida en el grupo familiar fuera intolerable para él. Vivía
en un pequeño apartamento subsidiado por el estado. Un asistente comunitario aseguró
que había alimentos en la casa y que lo llevaba a las citas médicas. El apartamento
estaba sucio y desordenado y descuidaba completamente su apariencia personal.
Cualquier persona devota podría fácilmente identificar al paciente como una persona
severamente perturbada. Se le podía ver hablando solo y hurgando en la basura. Nunca
mantuvo exitosamente un trabajo, y había fallado numerosas pruebas de ingreso para
trabajos temporales.
No existía evidencia de un trastorno de personalidad antisocial. La gravedad de su
enfermedad interfería con el desarrollo de una alianza terapéutica positiva con el
psiquiatra. Rechazó los controles médicos y odontológicos. Debido a la prolongada
dependencia a la comida chatarra, se estaba volviendo obeso. Sus padres habían
fallecido, no tendría nada que ver su hermana que llevaba una vida recluida. Pasaba la
mayoría del tiempo caminando las calles y requería de hospitalización, en ocasiones
debido a la exposición al ambiente y a la deshidratación.
Diagnóstico:
Eje I: Esquizofrenia: de tipo indiferenciado crónico, severo.
Eje II: Sin diagnóstico.
Eje III: Sin diagnóstico.
Calificación de Deficiencia TM&C: 50%, de acuerdo con los siguientes 4 pasos.
Paso 1: puntaje de deterioro BPRS
Preocupación somática: 1
Ansiedad: 4
Depresión: 2
Propensión al suicidio: 1
Culpa: 1
Hostilidad: 7
Estado anímico elevado: 1
Presuntuosidad: 1
Desconfianza: 7
Alucinaciones: 6
Contenido inusual de ideas: 7
Conducta extraña: 6
Cuidado personal: 6
Desorientación: 1
Desorganización conceptual: 4
Afecto descortés: 4
Retraimiento emocional: 6
Retardo motor: 1
Tensión: 5
Insolidaridad: 6
Entusiasmo: 3
Distracción: 5
Hiperactividad motora: 3
Gesto y postura: 3
Sume el total de los 24 puntajes estructurales de los síntomas BPRS: 91.
Busque el puntaje de deterioro BPRS en la Tabla 14-9: 50%
Paso 2: Determine el deterioro GAF en MMI
Un puntaje de prueba GAF de 1 a 10 (peligro persistente de lastimarse a sí mismo o a
otros, incapacidad persistente de mantener una mínima higiene personal, o acto suicida
serio con clara exposición a la muert