VIA CLÍNICA
ATENCIÓN AL EMBARAZO
DE BAJO RIESGO
Versión 2013
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Indice
-2-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
REGISTRO DE REVISIONES
MODIFICACIÓN:
FECHA:
Versión 4.0
Indice
Enero de 2014
-3-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Indice
-4-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
INDICE
INDICE............................................................................................................................................. 5
INTRODUCCIÓN............................................................................................................................. 7
OBJETIVOS..................................................................................................................................... 8
INDICADORES................................................................................................................................ 9
CONSEJO PRECONCEPCIONAL.................................................................................................11
Objetivos.................................................................................................................................... 12
MOMENTO DE REALIZACIÓN..................................................................................................12
EL EMBARAZO Y SUS RIESGOS.................................................................................................14
VISITAS DE CONTROL DE EMBARAZO.......................................................................................18
VISITA 1 (<12 semanas – AP)....................................................................................................19
VISITA 2 (12 semanas – CHUA).................................................................................................21
VISITA 3 (20 semanas – CHUA).................................................................................................22
VISITA 4 (24 semanas – AP)......................................................................................................23
VISITA 5 (28 semanas – AP)......................................................................................................24
VISITA 6 (32-34 semanas – CHUA)............................................................................................25
VISITA 7 (36 semanas – AP)......................................................................................................26
VISITA 8 (37 semanas – AP)......................................................................................................27
VISITA 9 (39 semanas – AP)......................................................................................................28
P-0: valoración de riesgo................................................................................................................ 30
P-1 HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS..........................................................................................33
P-1.1 Riesgos de exposición durante la gestación.........................................................................34
P-1.2 Factores de riesgo laboral en las gestantes..........................................................................35
Identificación de los factores de riesgo.......................................................................................35
Recomendaciones...................................................................................................................... 35
Riesgos laborales....................................................................................................................... 36
Enfermedades de transmisión vertical........................................................................................39
P-2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS...........................................................................................40
P-3 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA.....................................................................41
P-4 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES GESTACIONAL................................................................43
Algoritmo diagnóstico Diabetes Gestacional...............................................................................45
P-5 CONSEJOS SOBRE ESTILOS DE VIDA Y HÁBITOS SALUDABLES.....................................46
LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO........................................................................46
Indice
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-6 SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y MINERALES.....................................................................48
Profilaxis de defectos de tubo neural (DTN) con ácido fólico......................................................48
Importancia del yodo en la gestación.........................................................................................48
P-7 MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD EN EL EMBARAZO..........................................49
MOLESTIAS HABITUALES........................................................................................................49
HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO.......................................................................50
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)........................................................................................51
CISTITIS..................................................................................................................................... 51
PIELONEFRITIS......................................................................................................................... 51
P-8. Medición del fondo uterino......................................................................................................52
Técnica para medir el fondo uterino:..........................................................................................52
Interpretacion:............................................................................................................................ 52
Indice
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INTRODUCCIÓN
“La naturaleza singular del embarazo radica en el hecho de que en ninguna otra etapa de la
vida, el bienestar de un individuo depende tan directamente del bienestar de otro. Durante el
periodo gestacional, la madre y el niño guardan una íntima e inseparable relación.”
J. Vermeersch.
El embarazo es un proceso fisiológico, una época de cambios donde se deben realizar todas
las estrategias posibles para asegurar un buen resultado, esto quiere decir una madre y un bebe
sanos en casa. El seguimiento de embarazos de bajo riesgo obstétrico es, fundamentalmente una
actividad de prevención y promoción de la salud.
El embarazo se trata de una etapa de especial vulnerabilidad para la salud de la madre y el
feto, a lo que se añade una mayor motivación de la mujer para el cuidado de la salud. La
participación de la Atención Primaria en las actividades de control del embarazo en coordinación
con Atención Especializada, debe permitir una mejora en la atención de la mujer: mayor
accesibilidad (cercanía geográfica), atención continuada (mejor integración de visita
preconcepcional, control de embarazo, educación maternal, visita puerperal), profesionales
sanitarios de referencia (matrona y médico de familia), captación precoz, abordaje integral (biopsico-social). Todo ello debe permitir:
─ Mantener la calidad de la atención con los actuales bajos niveles de morbimortalidad
materna y fetal.
─ Reducir los costes económicos y sociales.
─ Mejorar la satisfacción de las usuarias.
Se precisa un equipo interdisciplinario que desarrolle acciones coordinadas y protocolizadas
por los dos niveles asistenciales (Atención Primaria-Atención Especializada) encaminadas a
fomentar la salud integral de la embarazada y su futuro hijo.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
Objetivos Generales
•
Consolidar y, en la medida de lo posible, mejorar las tasas de morbimortalidad materna y
perinatal causadas por complicaciones del embarazo, parto y puerperio.
•
Mejorar la coordinación entre Atención Primaria y Especializada en al Atención a la Mujer
Gestante.
OBJETIVOS
INDICADORES
Cobertura:
Indicador de cobertura=
número de gestantes atendidas en AP en el año
x100
número de partos en el CHUAen el año
•
Criterio: Se contabilizan todas las usuarias atendidas en Atención Primaria en las que
conste, al menos, una visita.
•
Estándar: 80%
Captación precoz:
Indicador de captación precoz=
número de gestantes captadas antes de la sem 11 en el año
x100
número de partos en el CHUAen el año
•
Criterio: Se considera captación precoz la realizada antes de la semana 11 de gestación.
•
Estándar: 95%
Seguimiento
Indicador de seguimiento=
número de gestantes con 4 ó mas visitas en el año
x100
número de mujeres con control de embarazo en nivel A en el año
•
Criterio: Se considera como criterio de calidad la realización de 4 o más controles en las
gestantes controladas en nivel A.
•
Estándar: 100%
INDICADORES
Colonización por estreptococo agalactiae
Cultivo SGA=
número de gestantes a las que se realiza cultivo
x100
número de gestantes con parto por encima de sem 37
Criterio: se considera como criterio de calidad la realización de la investigación de la
colonización por estreptococo agalactiae a las 35-37 semanas a todas las gestantes de bajo
riesgo.
Estándar: 100%
INDICADORES
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
CONSEJO PRECONCEPCIONAL
El periodo comprendido desde el inicio de la gestación hasta las 10 semanas tras la última
menstruación es el periodo de organogénesis para el embrión, momento donde este presenta una
mayor vulnerabilidad y donde, por tanto, un mayor riesgo de sufrir daños o alteraciones.
Dado que una parte importante de este periodo transcurre con anterioridad al diagnóstico de
la gestación, se hace necesaria la implantación de una serie de conceptos que puedan permitir un
inicio saludable del embarazo. Se hace preciso que los profesionales sanitarios en contacto con la
mujer proporciones información adecuada, que permita comprender que el concepto de cuidados
del embarazo empieza antes de la concepción, y que la aplicación de medidas antes del
embarazo es necesaria.
La identificación de una mujer con cualquier enfermedad crónica o con hábitos perjudiciales
para su salud cuando planifica un embarazo, permite proporcionar información para la toma de
decisiones en relación con su futuro embarazo de acuerdo con los riesgos identificados, y sólo en
raras ocasiones recomendar que el embarazo sea evitado. Al mismo tiempo, adecuar el momento
del embarazo a la situación clínica de la enfermedad, y el tratamiento de la misma evitando el
empleo de fármacos teratogénicos, y su cambio, si es posible, por otros de uso más seguro en el
embarazo.
Es preciso informar a la mujer que el adecuado control preconcepcional no garantiza un
resultado óptimo, pero sí que ayuda a conseguir los resultados adecuados en determinadas
circunstancias.
Se sustituye el concepto de consulta preconcepcional por el de consejo que es más amplio.
Este cambio es importante, porque permite el no circunscribir estas actividades a un momento
concreto, en una consulta concreta, sino que debe ser un proceso continuo en el marco de la
atención a la mujer. Así, el momento adecuado de valorar la presencia de anticuerpos frente a la
rubeola no sería el momento en que la mujer quiere quedarse embarazada, sino mientras que no
lo desea y está usando métodos anticonceptivos. La identificación en estos momentos de la
ausencia de anticuerpos permite que administremos la vacuna y evitamos retrasos posteriores,
evitando la imposibilidad de su aplicación en caso de embarazo no planificado.
Dentro del consejo preconcepcional, deben estar recogidos y valorados una sería de datos
en la historia de la mujer, lo que se puede hacer en una consulta específica como visita
preconcepcional, o lo que debería procurarse es que estuvieran recogidos en todas las mujeres en
edad fértil, con el fin de informar de los posibles circunstancias de riesgo de un futuro embarazo.
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Objetivos.
Los objetivos de este consejo preconcepcional son:
-
Fomentar el conocimiento del estado de salud de todas las mujeres en edad fértil, e
iniciar las actividades de educación sanitaria.
-
Favorecer la adopción de un estilo de vida saludable antes del embarazo, evitando el
consumo de tabaco, alcohol y drogas.
-
Identificar las mujeres con enfermedades que supongan un riesgo en el embarazo.
-
Identificar las mujeres que usan medicación potencialmente teratogénica.
-
Identificar a las mujeres que no tienen anticuerpos frente a la rubeola antes de la
gestación, permitiendo una adecuada vacunación.
-
Proporcionar suplementación de ácido fólico a todas las mujeres antes de la gestación.
La amplitud de estos objetivos y la importancia de algunos de ellos implican una clara
mejoría en la salud de la mujer. Es por ello necesario recalcar su importancia, sin llegar a
identificar estas medidas como algo que se deba reducir a una visita concreta, que generalmente
no se realiza, bien por desconocimiento de la mujer, bien por la situación de embarazo no
planificado. Es importante la formación en este campo de todos los profesionales que atienden a
la mujer, incluyendo a médicos de familia y a otros especialistas que pueden ver a la mujer con
enfermedades crónicas en edad fértil.
MOMENTO DE REALIZACIÓN.
Es labor de la matrona de primaria sensibilizar al equipo de atención primaria sobre la
importancia de este consejo en las mujeres en edad genésica.
El personal médico y de enfermería de atención primaria se encargarán de realizar el
consejo básico en las mujeres en edad fértil, preguntando si desean quedar embarazadas en el
año próximo, y en caso afirmativo, comprobar si toma alguna medicación susceptible de producir
riesgos teratogénicos, en cuyo caso serán remitidas al especialista encargado de controlar o
modificar dicha medicación (si fuera necesaria).
Aquellas mujeres que respondan que si desean quedar embarazadas serán remitidas a la
consulta de la matrona de primaria que dará información general.
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Datos que deben estar recogidos en la historia de la mujer en edad fértil:
Antecedentes personales
Edad.
Enfermedades agudas y crónicas (DM, HTA, cardiopatías, enfermedades cardiovasculares, endocrinopatías,…)
Cirugía
Alergias
Factores de riesgo
Inmunizaciones previas: rubeola, tétanos
Consumo de fármacos
Estilo de vida
Factores psíquicos
Estrés.
Estado mental
Factores sociales
Actividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociados
Ejercicio
Ambiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y social
Factores ambientales
Exposición a tóxicos ambientales y/o teratógenos
Mascotas (gatos)
Factores nutricionales
Nutrición y dieta
Hábitos tóxicos: Consumo de tabaco, alcohol y drogas
Antecedentes familiares
Anomalías cromosómicas
Distrofia muscular
Defectos del tubo neural
Hemoglobinopatías
Retraso mental
Fenilcetonuria
Hemofilia
Antecedentes reproductivos
Conducta sexual:
Métodos anticonceptivos
Contacto con parejas de riesgo
Antecedente de infección de transmisión sexual (ITS)
Antecedentes ginecológicos:
Alteraciones del ciclo menstrual
Patología orgánica en el aparato reproductor
Cirugía previa
Historia de esterilidad
Citologías previas
Antecedentes obstétricos:
G.A.V.
Evolución de los embarazos y término de los mismos
Exploración
Constantes físicas: Peso, Talla, IMC, TA
Exploración física
Valoración riesgo obstétrico
Educación sanitaria
Solicitud pruebas complementarias
Analítica
Bioquímica
Hemograma
Serología
Orina + Urocultivo
Citología s/p
Recetas
Suplementos
-13-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
EL EMBARAZO Y SUS RIESGOS.
Esta guía clínica se basa en una serie de principios.
El primero de ellos es la consideración del embarazo como proceso normal en la vida de la
mujer, y en consecuencia, la necesidad de evitar toda conversión del embarazo en una
enfermedad, y considerarlo como tal. El segundo de los principios es la consideración de que las
actuaciones a realizar en el embarazo deben estar basados en los principios de medicina basada
en pruebas, y los criterios de comprobación de efectividad y eficiencia de las exploraciones y
prescripciones que se practican durante el embarazo. Debe evitarse la medicalización del
embarazo, entendiendo como tal el proceso por el que eventos y características de la vida
cotidiana se convierten en problemas médicos.
La consideración de embarazo normal y embarazo patológico debe hacerse cuando ha
finalizado. El concepto de normal, como «ausencia de problemas», sólo lo podemos considerar
cuando ha llegado a su fin, y cuando ha quedado establecido que todo el proceso del embarazo y
parto ha terminado felizmente. De forma similar, no podemos considerar algo como patológico, sin
que sepamos que se ha desviado de la normalidad, y sólo cuando ha aparecido la complicación
es cuando podemos establecer el dato de proceso patológico. No es sinónimo el embarazo de
bajo riesgo con el concepto de embarazo normal, ni tampoco el de riesgo elevado como embarazo
patológico. Puede darse el caso de gestantes de bajo riesgo que desarrollen una complicación a
lo largo del embarazo, lo que las convierte en patológico; y mujeres con algún factor de riesgo, y
cuyo transcurso del embarazo sea lo que podemos considerar como embarazo normal.
Por esto las consideraciones del embarazo deben basarse en la situación al inicio del
mismo, y establecerse en ese momento los niveles de riesgo, que pueden y deben ser
modificados a lo largo del embarazo según los hallazgos presentes en cada momento.
A efectos de sistematizar en esta guía los controles a realizar en el embarazo, se van a
considerar dos situaciones: el embarazo en la mujer sana, y el embarazo con situaciones de
riesgo.
Denominaremos como embarazo en la mujer sana el que sucede en una mujer sin datos de
enfermedades de transmisión genética en la familia, que no tiene enfermedades médicas, que no
tiene antecedentes reproductivos desfavorables, y con aparato genital íntegro y morfológicamente
normal. Por contra consideramos como embarazo con circunstancias de riesgo, el hallazgo de
datos en la historia o exploración de la mujer o de su embarazo que condicionan una mayor
frecuencia de complicaciones en los resultados del embarazo, que se corresponden con la
denominación clásica de factores de riesgo. Pero más que la simple catalogación de una gestante
como de embarazo de riesgo, se debe procurar establecer cuáles son el riesgo determinado, y su
cuantificación.
-14-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
En función de estas circunstancias, se debe decidir la conducta concreta y seguimiento a
aplicar en cada caso. Desde esta perspectiva, en esta guía se definen cuatro tipos de
seguimiento:
A: control del embarazo de la mujer sana, que se realiza según los controles y visitas que
se establecen en esta guía, de forma conjunta entre Atención Primaria y el especialista
de Obstetricia y Ginecología.
B: control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo, pero que en su
control se emplean los mismos criterios y pautas de actuación del grupo A. En este nivel
puede ser necesario la participación de otros especialistas.
C: control del embarazo de mujeres con determinadas situaciones de riesgo que precisan
medidas adicionales a las recogidas en esta guía. El especialista de Obstetricia y
Ginecología será el encargado de la realización de estos controles especiales; mientras
que el resto de los controles se harán según los criterios y pautas recogidos en esta
guía. Corresponde al especialista en tocología la responsabilidad de determinar cuáles
son los controles específicos a realizar en cada nivel asistencial.
D: control del embarazo de las mujeres con situaciones especiales de riesgo que precisan
la aplicación de protocolos específicos y seguimiento en consulta de Control Obstétrico
Intensivo (COI).
El establecimiento de estos niveles se establecerá al inicio del embarazo y podrá ser
cambiado en las visitas de la gestante. La consideración de cada tipo de seguimiento debe ser
valorada en cada visita, y puede disminuir si la situación de riesgo ha disminuido o cesado. Por
ejemplo, una paciente con antecedentes de partos prematuros en gestaciones previas será
considerado como nivel C al inicio del embarazo, pero dado que el riesgo asociado a esta
circunstancia es el de la repetición de un parto prematuro, a partir de la semana 35 puede ser
considerada como nivel B.
En el protocolo P-0 se determinan algunas de las situaciones de riesgo más frecuentes y el
nivel de seguimiento. En los casos no recogidos en este listado, corresponderá al médico
especialista en Obstetricia y Ginecología asignar el tipo de seguimiento. Finalmente, es necesario
establecer el momento de control de las gestantes en función de las situaciones de riesgo. De la
misma manera, en el protocolo P-0, se determina el momento de derivación de las pacientes al
hospital.
La transferencia entre niveles de atención al embarazo se registrará en la Historia Clínica y
en la Cartilla de la Embarazada.
En caso de incidencia o consulta, contactar con Consultas Externas.
-15-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
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VIA CLÍNICA DE ATENCIÓN AL EMBARAZO. NIVEL A
1
<12s
2
12s
3
20s
4
24s
5
28s
6
32-34s
7
36s
8
37s
9
39s
AP (médico)
AP
CHUA
CHUA
AP
AP
CHUA
AP
AP
AP
Valoración
HCP-1)
Valoración
riesgos
laborales
(P-1.2)
A.Personales
A.Familiares
A.Reproductivos
(P-1)
Valoración HC
(P-1)
Valoración
riesgos laborales
(P-1.2)
Historia
embarazo actual
(FUR,FPP,
infertilidad,…)
Actualizar historia
obstétrica
Exploración
obstétrica
Exploración
obstétrica
Exploración
obstétrica
Exploración
obstétrica
Petición
analítica
3T(s35) (P-2)
Resultado
analítica 3T
PC1
PC2
AP
(matrona)
A.Personales
A.Familiares
A.Reproductivos
(P-1)
Constantes
(Peso,Talla, TA)
Sintomatología
Constantes (Peso, TA)
Exploración física
Exploración
física
Exploración
obstétrica
Petición
Analítica (P-2)
(Consent. oral
VIH)
Resultado
analítica
Petición
analítica 1T(s11)
(Consent. oral
VIH) (P-2)
Pet. ECO 1T +
Consentimiento
informado
Petición
analítica 2T y
Petición
O’S(s27) (P-2)
Resultado
analítica 1T
ECO 1T
Cita próxima
Exploración
obstétrica
Exploración
obstétrica
Resultados
Analítica y O’S
Petición SOG
s/p
ECO 2T
Cita próxima
ECO 3T
Cita próxima s/p
Valoración riesgo obstétrico (derivar si procede) (P-0)
Educación Sanitaria
Citología s/p
Vac. Tétanos
s/p
Suplementos
(P-6)
Vac.Tétanos s/p
Citología s/p
Cribado
cromosomopatías
Derivación
TOCOLOGÍA y
USBD s/p
Derivación
amniocentesis s/p
Suplementos
(P-6)
Suplementos
(P-6)
Suplementos
(P-6)
Suplementos
(P-6)
Cita siguiente
visita
Cita siguiente
visita
Cita siguiente
visita
Cita siguiente
visita
Toma Frotis V-R
(antibiograma)
Documento
Analgesia
Epidural + C.I
Derivación
tocología
Suplementos
(P-6)
Anti-D s/p
Cita siguiente
visita
Suplementos
(P-6)
Suplementos
(P-6)
Cita siguiente
visita
Cita siguiente
visita
EDUCACION MATERNAL GRUPAL
Resultado Frotis
Suplementos
(P-6)
Suplementos
(P-6)
Cita MNE
(teléfono)
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITAS DE CONTROL DE EMBARAZO
Es muy importante en cada visita de control del embarazo, la clasificación de la gestante en
su nivel de riesgo según los distintos parámetros, para determinar el nivel de atención óptimo a las
necesidades de su situación.
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 1 (<12 semanas – AP)
Antecedentes personales
Edad
Enfermedades agudas y crónicas
(DM, HTA, cardiopatías, enf. cardiovasculares, endocrinopatías,…)
Cirugía
Alergias
Factores de riesgo
Inmunizaciones previas: Rubeola, tétanos
Consumo fármacos
Estilo de vida
Factores psíquicos
Estrés.
Estado mental
Factores sociales
Actividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociados
Ejercicio
Ambiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y social
Factores ambientales
Exposición a tóxicos ambientales
Exposición a teratógenos
Mascotas (gatos)
Factores nutricionales
Nutrición y dietas
Hábitos tóxicos
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol.
Consumo de drogas.
Antecedentes familiares
Anomalías cromosómicas
Distrofia muscular
Defectos del tubo neural
Hemoglobinopatías
Retraso mental
Fenilcetonuria
Fibrosis quística
Hemofilia
Antecedentes reproductivos
Conducta sexual:
Métodos anticonceptivos utilizados
Contacto con parejas de riesgo
Antecedente de infección de transmisión sexual (ITS)
Antecedentes ginecológicos:
Alteraciones del ciclo menstrual
Patología orgánica en el aparato reproductor
Cirugía previa
Historia de esterilidad
Citologías previas
Antecedentes obstétricos:
G.A.V.
Evolución de los embarazos y término de los mismos
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 1 (<12 SEMANAS – AP)
(…continuación)
Historia obstétrica actual
FUR
FPP
Infertilidad
Factores de riesgo
Patología gestación
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Valoración riesgo obstétrico.
Establecer el nivel se control del embarazo y necesidad de derivación precoz
Educación sanitaria
Solicitud pruebas complementarias
Analítica (realizar en semana 11 en el C. Salud)
Bioquímica
Hemograma
Serología
Marcadores para cribado
Orina + Urocultivo
Ecografía (realizar en semana 12 en CHUA / coincide consulta Toco)
Entregar consentimiento informado
Citología s/p
Recetas
Cartilla de tratamiento prolongado
Suplementos (…)
Citación
Analítica 1T (semana 11)
Consulta Tocología CHUA + Ecografía 2T (semana 20)
Consulta Matrona (semana 24)
Educación maternal
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 2 (12 semanas – CHUA)
Valorar antecedentes
Historia Clínica
Riesgos laborales
Actualizar historia obstétrica actual
FUR - FPP
Factores de riesgo
Patología de la gestación
Valoración subjetiva
Sintomatología.
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física, si precisa.
Pruebas complementarias
Resultado analítica
Resultado ecografía
Resultado Cribado cromosomopatías
Resultado citología
Valoración riesgo obstetrico
Establecer el nivel de control del embarazo
Educación sanitaria
Recetas
Revisión medicación
Citación
Consulta Tocología CHUA + Ecografía 2T (semana 20)
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 3 (20 semanas – CHUA)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Altura uterina (protocolo 8)
Pruebas complementarias
Resultado ecografía 2T
Valoración riesgo obstetrico
Educación sanitaria
Recetas
Revisión medicación
Citación
Consulta de matrona (semana 24)
Consulta Tocología CHUA + Ecografía 3T (semana 32-34)
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 4 (24 semanas – AP)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina (protocolo 8)
LCF
Movimientos fetales
Pruebas complementarias
Petición analítica 2T
Test de Coombs en caso de Rh negativo.
Petición O’Sullivan (Extraer ambas en semana 27)
Valoración riesgo obstetrico
Educación sanitaria
Recetas
Cartilla tratamiento prolongado
Citación
Analitica +O’Sullivan (semana 27)
Consulta Matrona (semana 28)
Educación maternal
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 5 (28 semanas – AP)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina
LCF
Movimientos fetales
Pruebas complementarias
Resultado de la analítica de 2º trimestre y de O’Sullivan.
Resultado de test de Coombs, si pedido.
Petición SOG 100 si procede (sin demora)
Valoración riesgo obstétrico
Educación sanitaria
Recetas
Cartilla tratamiento prolongado
Gammaglobulina Anti-D si procede.
Citación
SOG 100 (inmediata)
Comprobar cita en Hospital en semana 32-34.
Consulta Matrona (semana 36)
Educación maternal
-24-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 6 (32-34 semanas – CHUA)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina
LCF
Movimientos fetales
Estática fetal
Pruebas complementarias
Solicitar analítica 3T (semana 35)
Resultado ecografía 3T
Valoración riesgo obstétrico
Educación sanitaria
Recetas
Revisión medicación
Citación
Analítica (semana 35)
Consulta Tocología CHUA y/o Ecografía (si precisa)
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 7 (36 semanas – AP)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina
LCF
Movimientos fetales
Estática fetal
Pruebas complementarias
Resultado analítica 3T
Toma frotis vagino-rectal (SGB): Se tomará em la consulta donde este citada em esa semana. La toma deberá
realizarse siempre como máximo 24 horas antes de la siembra. Si no la puede tomar la matrona lo hará el personal
de enfermeria de la zona básica a la que pertenece la paciente.
Valoración riesgo obstetrico
Educación sanitaria
Recetas
Cartilla tratamiento prolongado
Citación
Consulta Matrona (semana 37)
Educación maternal
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 8 (37 semanas – AP)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina
LCF
Movimientos fetales
Estática fetal
Pruebas complementarias
Resultado frotis vagino-rectal (SGB)
Valoración riesgo obstetrico
Educación sanitaria
Recetas
Cartilla tratamiento prolongado
Citación
Consulta Matrona (semana 39)
Educación maternal
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
VISITA 9 (39 semanas – AP)
Valoración subjetiva
Sintomatología
Exploración
Constantes físicas:
Peso, Talla, IMC
TA
Exploración física
Exploración obstétrica
Altura uterina
LCF
Movimientos fetales
Estática fetal
Pruebas complementarias
MNE
Valoración riesgo obstétrico
Educación sanitaria
Recetas
Cartilla tratamiento prolongado
Citación
Consulta MNE (en la semana 40)
-28-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
PROTOCOLOS
DE ACTUACION
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-0: valoración de riesgo
En la siguiente tabla se recogen la asignación de tipo de seguimiento en función de un
número determinado de situaciones de riesgo.
Circunstancia de riesgo
Nivel
Derivación
Factores sociodemográficos
Edad materna:
< 18 años
entre 35 y 40 a
> 40 años
B
B
C
Sem 12
IMC:
<20.
entre 29 y 40
> 40
B
B
C
Sem 12
Adicción a drogas o alcohol:
Pasada
Actual
B
C
Sem 12
En captación
Tabaquismo
B
Sem 12
Antecedentes médicos
Enfermedad respiratoria:
Leve
Moderada.
Grave
B
C
D
Hipertensión arterial:
Controlada.
Mal controlada.
Con lesión de órganos.
C
D
D
En captación
En captación
Sem 12
En captación,
derivación a
endocrino para
ajustar dosis
Hipotiroidismo CLÍNICO controlado.
B
Cardiopatía:
Asintomática, sin riesgo
Sintomática, de riesgo
C
D
En captación
B, C*
D
En captación
D
En captación
Enfermedad renal:
Sin afectación de la función renal.
Con afectación de la función renal
Diabetes mellitus pregestacional
Enfermedad hepática:
Pasada
Activa
Colestasis gravídica
B, C*
D
C
En captación
Enfermedades autoinmunes
D
En captación
Enfermedades tromboembólicas
D
En captación
Trombofilia positiva:
asintomática, sin problemas.
Antecedente familiar o personal de trombosis
Malos antecedentes obstétricos
C
D
D
Protocolos de actuación
En captación
-30-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Enfermedad hematológica:
Enfermedad maligna actual (en tratamiento)
Enfermedad maligna pasada
Anemias hereditarias.
Trastornos de la hemostasia.
D
C
B,C*
D
En captación
Epilepsia:
Sin tratamiento.
Con tratamiento, y sin crisis más de 1 año.
Crisis epilépticas en el último año
B
C
D
Sem 12
En captación.
Enfermedad psiquiátrica
*
En captación
Enfermedad digestiva:
No inflamatoria.
Inflamatoria.
C
D
En captación
Enfermedad neoplásica:
En tratamiento.
Pasada.
D
C
En captación
Enfermedad neurológica:
Esclerosis múltiple en tratamiento
Paraplejias y tetraplejias.
Resto.
D
D
*
Intervenciones por obesidad mórbida
C
Sem 12
Gestación tras TRA
B
Sem 12
Antecedente de CIR
C
En captación
Malformación uterina
C
En captación
Antecedentes de aborto:
Tres o más abortos del 1er trimestre.
Por encima de la sem 16
Dos o más abortos del 2º trimestre.
C
C
D
Antecedente de muerte fetal (>sem 22)
D
En captación
Antecedente de muerte neonatal, por enfermedad en el embarazo.
D
En captación
Antecedente de parto pretérmino:
Uno.
Dos o más.
C
D
En captación
Antecedente de cesárea.
B
Sem 12
Histerotomías corporales con entrada a la cavidad
C
Sem 12
Antecedente de conización
C
Sem 12
Mioma uterino:
Pequeños (menor de 4 cm)
Grandes (más de 4 cm).
B
C
Sem 12
Patología anexial previa
Pasada
Actual
B
C
Sem 12.
En captación
Preeclamsia
D
Identificación
ITU de repetición (identificadas como 3 ó más cultivos positivos en
último año)
C
Identificación
Infección de transmisión perinatal
D
Identificación
Placenta previa:
Asintomática.
Sintmática.
C
D
Identificación
Anemia que no responde a tratamiento.
C
Identificación
Isoinmunización
D
Identificación
Polihidramnios:
Leve
Moderado-grave (ILA mayor de 30)
C
D
Identificación
Oligoamnios
D
Identificación
En captación
Antecedentes ginecológicos y reproductivos
En captación
Embarazo actual
Protocolos de actuación
-31-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
CFR (PFE < p10 x tablas de Segovia, o descenso de crecimiento):
D
Identificación
Defecto congénito fetal
D
Identificación
Amenaza de parto prematuro
C
Identificación
Patología medicoquirúrgica
*
Identificación
Diabetes gestacional:
Controlada con dieta.
Controlada con medicación.
C
D
Identificación
Colestasis gravídica.
D
Identificación
Gestación múltiple:
Gemelar bicorial biamniotico
Gemelar monocorial
Gestación triple
C
D
D
Patología anexial quirúrgica.
D
Identificación
Metrorragia del 2-3er trimestre
D
identificación
Asintomática, con Longitud de cérvix < 25 mm ( < 32 sem):
- Sin antecedentes previos de PP o abortos tardíos
- Con antecedentes previos de PP o abortos tardíos
C
D
Identificación
Altura uterina menor percentil 10 para la semana de gestación.
C
Identificación
Circunferencia abdominal menor de p10 sin CFR
C
Identificación
Identificación
* Valorar el tipo de control en consulta de obstetricia en función del diagnostico, de los riesgos en el
embarazo y del tratamiento.
Protocolos de actuación
-32-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-1 HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS
Antecedentes personales
Antecedentes familiares
Edad
Enfermedades agudas y crónicas
Cirugía
Alergias
Factores de riesgo
Inmunizaciones previas: Rubéola, tétanos
Anomalías cromosómicas
Distrofia muscular
Defectos del tubo neural
Hemoglobinopatías
Retraso mental
Fenilcetonuria
Fibrosis quística
Hemofilia
Estilo de vida
Factores psíquicos
Estrés.
Estado mental
Factores sociales
Actividad laboral: puesto de trabajo y riesgos asociados
Ejercicio
Ambiente en el hogar: violencia, economía y apoyo familiar y
social
Factores ambientales
Exposición a tóxicos ambientales
Exposición a teratógenos
Mascotas (gatos)
Factores nutricionales
Nutrición y dietas
Hábitos tóxicos
Consumo de tabaco.
Consumo de alcohol.
Consumo de drogas ilegales.
Protocolos de actuación
Antecedentes reproductivos
Conducta sexual:
Métodos anticonceptivos utilizados
Contacto con parejas de riesgo
Antecedente de enfermedad de transmisión sexual
Antecedentes ginecológicos:
Alteraciones del ciclo menstrual
Patología orgánica en el aparato reproductor
Cirugía previa
Historia de esterilidad
Citologías previas
Antecedentes obstétricos:
G.A.V.
Evolución de los embarazos y término de los mismos
-33-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-1.1 Riesgos de exposición durante la
gestación
1) Fármacos (Clasificación FDA) Anexo I.
2) Agentes físicos (Radiaciones ionizantes, Hipertermia mantenida)
3) Tóxicos (Tabaco y Alcohol)
4) Infecciones agentes con capacidad para transmitirse de la madre al feto durante la
gestación. Las medidas de prevención primaria estarán dirigidas a la detección de las
embarazadas susceptibles de sufrir infecciones agudas y de las portadoras de crónicas.
CLASIFICACIÓN DE LA TERATOGENEIDAD DE LOS FÁRMACOS DE LA FDA:
Categoría A: no existe riesgo para el feto.
Categoría B: no existe riesgo teratógeno en estudios animales. No existen estudios controlados
en humanos.
Categoría C: sólo se administran cuando el beneficio esperado justifique el riesgo potencial.
Categoría D: existe clara evidencia de riesgo teratógeno. Los beneficios pueden hacerlos
aceptables.
Categoría X: Contraindicados.
Protocolos de actuación
-34-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-1.2 Factores de riesgo laboral en las
gestantes
Identificación de los factores de riesgo
Un factor de riesgo es una característica o circunstancia identificable en una persona o
grupo de personas que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o estar
especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad.
La identificación de los factores de riesgo se apoya en estudios previos sobre la mortalidad
perinatal y en experiencias previas de los autores.
Igualmente debemos diferenciar los conceptos clínicos y laborales de embarazo de riesgo.
El concepto clínico no es siempre coincidente con el laboral, y así, el hecho de considerar un
embarazo de riesgo no tiene que estar relacionado únicamente con la actividad laboral.
Son enormes los problemas a la hora de identificar los riesgos ambientales y profesionales
que pueden afectar negativamente al embarazo. Muchas veces la multiplicidad de situaciones
(propias de la mujer o de su situación social y del ambiente extralaboral) se añade a los riesgos
del trabajo, enmascarando la causa real.
En este sentido se publican informaciones muchas veces contradictorias sobre los efectos
negativos de determinadas sustancias o situaciones y, por ello, se debe ser muy cauto a la hora
de establecer situaciones no bien demostradas como de riesgo.
Se deben identificar, por tanto, y es lo que nos interesa aquí, dos aspectos muy concretos:
A. Riesgos clínicos.
B. Riesgos laborales.
Recomendaciones
En resumen, se entiende que la decisión sobre si una mujer embarazada puede realizar o
no una determinada actividad laboral deberá hacerse de forma individual en función del tipo de
trabajo, el estado físico y de salud de la mujer embarazada y de la edad gestacional.
La incapacidad para desarrollar una actividad laboral durante el embarazo puede deberse a
tres causas:
•
Por el embarazo propiamente dicho.
•
Por la existencia de complicaciones propias del embarazo.
•
Por la exposición ocupacional.
La mayoría de las mujeres embarazadas estarán en condiciones de trabajar hasta el
comienzo del parto, excepto cuando ciertas afecciones clínicas se vean agravadas por el
embarazo o cuando predisponen a la mujer a un mayor número de complicaciones de su
gestación.
Protocolos de actuación
-35-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Como norma general, las siguientes condiciones clínicas aconsejan interrumpir la actividad
laboral durante el embarazo (incapacidad temporal) en el momento en que se produzcan
problemas y siempre valorando la situación clínica y los requerimientos del puesto de trabajo:
•
Antecedentes de dos nacidos pretérmino un con peso inferior a 2.000 gr.
•
Antecedentes de pérdidas fetales, incompetencia cervical o cerclaje cervical.
•
Antecedentes de anomalías uterinas con pérdidas fetales.
•
Enfermedad cardiaca dentro de la clasificación III y IV de la NYHA.
•
Pacientes con Síndrome de Marfan.
•
Pacientes con hemoglobinopatías incluidas las talasemias.
•
Pacientes con hipertensión pulmonar o arterial.
•
Pacientes con aclaración de creatinina anormal.
•
Polihidramnios.
•
Herpes gestacional.
•
Anemia severa ( < 8 gr./dl. de hemoglobina).
•
Preeclampsia.
•
Rotura prematura de membranas.
•
Amenaza de aborto.
•
Amenaza de parto pretérmino.
•
Hemorragia genital (placenta previa).
Como norma general debería tenerse en cuenta que la legislación española en materia de
maternidad también contempla el descanso maternal con una duración, en general, de 16
semanas de las que 6 son de obligado cumplimiento por la madre después del parto. El resto
puede disfrutarlo antes o después e incluso compartirlo con el padre.
Pues bien, la SEGO entiende que es el ginecólogo el que debe evaluar, incluso desde la
primera consulta, si el trabajo que realiza comporta algún riesgo para el embarazo y dirá las
medidas que se deben tomar según los siguientes parámetros:
•
Tipo, lugar y horario.
•
Tareas que requiere.
•
Estado físico de la mujer.
•
Características ambientales.
•
Materiales que se manipulan.
Riesgos laborales
En el caso de la población laboral especialmente sensible, como son las trabajadoras
embarazadas, la Ley de Prevención (Artículo 16.1) indica que si las medidas no son racionalmente
posibles, se proceda a trasladar a la trabajadora a un puesto exento del riesgo o, de no ser esto
posible, proceder a suspender el contrato de trabajo e iniciar los tramites de obtención del
correspondiente subsidio de riesgo durante el embarazo en las oficinas de la Seguridad Social. En
consecuencia, en condiciones óptimas, la información debería constar y la propia trabajadora
Protocolos de actuación
-36-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
debería disponer de dicha información sobre si su puesto de trabajo es o puede ser nocivo para la
salud del embarazo.
Las actividades de manejo de cargas y las posturas son sin duda la circunstancia más
frecuente en la mayoría de los trabajos que dificultan la actividad laboral de la mujer embarazada.
Para dar unas recomendaciones concretas habría que valorar las diferentes circunstancias
(cantidad de carga, frecuencia, modo de agarre, posturas, etc.) pero dado que ello implica
identificar las múltiples posibilidades y se hace difícil y especialmente prolijo, la SEGO, siguiendo
las recomendaciones de la Asociación Medica Americana ha preferido establecer unas
recomendaciones generales sin entrar en detalles, recogidas en la siguiente tabla.
Recomendaciones de la AMA, aceptadas por la SEGO, sobre la semana de
gestación en que se recomienda interrumpir la actividad laboral.
Semana
Actividad laboral
E. Único
E Múltiple
Secretaria o administrativa con actividad física ligera.
37
34
Profesional liberal con actividades gerenciales.
37
34
Sentada con actividades ligeras.
37
34
2
20
30
37
28
34
18
16
26
37
24
34
18
26
16
24
26
37
24
34
18
20
26
16
18
24
20
26
37
18
24
34
Trabajadora con trabajos de bipedestación.
De forma prolongada (Más de 4 horas al dia).
De forma intermitente.
Más de 30 minutos / hora.
Menos de 30 minutos / hora.
Parándose con inclinaciones por debajo de la rodilla
Repetidamente (Más de 10 veces / hora).
Intermitente.
2 a 9 veces a la hora.
Menos de 2 veces a la hora.
Trepando
Escalas y postes verticales.
Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).
Escaleras.
Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).
Cargando pesos.
Repetidamente (4 o más veces por turno de 8 horas).
Más de 10 Kg.
5 a 10 Kg.
Menos de 5 Kg.
Intermitente (menos de 4 veces en turno de 8 horas).
Más de 10 Kg.
5 a 10 Kg
Menos de 5 Kg
CONDICIONES ESPECIALES:
Otras condiciones a tener en cuenta sobre exposición de riesgos es el embarazo son los
siguientes:
Protocolos de actuación
-37-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
•
Ruido Excesivo (más de 80 dB): retirar a la embarazada de dichos puestos a partir de la
semana 20-22
•
Calor extremo (mayor de 36ºC): retirar del puesto desde el inicio de la gestación
•
Frío extremos (inferior a 0ºC): retirar del puesto desde el inicio de la gestación.
•
Sustancias que en la etiqueta de embalaje presenten las siguientes identificaciones, y que
sean manejadas por una mujer embarazada, implica que ésta debe ser apartada:
o R 60: puede perjudicar la fertilidad.
•
o
R 61: riesgo durante el embarazo de efecto adverso para el feto.
o
R 62: posible riesgo de perjudicar la fertilidad.
o
R 63: posible riesgo durante el embarazo de efectos adverso para el feto.
Las trabajadoras expuestas o que manejen en el embarazo a alguna de las siguientes
sustancias deben tomar medidas (Directiva 92/85/CEE):
o Plomo y sus compuestos.
o
Mercurio y derivados.
o
Monóxido de carbono.
o
Medicamentos antimitóticos.
o
Agentes químicos de penetración cutánea.
o
Trabajos con exposición a hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes en el
o
hollín, alquitrán, brea, humo o polvos de hulla.
Trabajos con exposición al polvo, al humo o las nieblas producidas durante la
o
calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel.
Procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico.
o
Sustancias químicas etiquetadas con R 40, R 45, R 46 y R 47.
Dada la dificultad de establecer en el presente trabajo datos sobre todas las sustancias y
sus posibles efectos negativos, se sugiere para los casos concretos:
•
Consultar a los Departamentos de Higiene de la Comunidad Autónoma
•
Consultar al Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
•
Consultar por vía telefónica al SITTE en el 91 394 15 94.
En el caso de turno nocturno (10 de la noche a 7 de la mañana), aunque no está claro el
efecto nocivo de la propia nocturnidad en el embarazo, por razones higiénicas y de seguridad
(trabajos en que la embarazada esté sola como en tareas de vigilancia nocturna, policía etc.) se
trasladará a la embarazada al turno de día.
En este sentido recordar que tanto la OIT (Organización Internacional del Trabajo) en su
recomendación 95/1.952, la Directiva 92/85/CEE, y en España la Ley 39/1.999, recomiendan que
la mujer no realice trabajos nocturnos.
Respecto a los trabajadores en líneas aéreas (personal de vuelo: auxiliares y pilotos de
líneas comerciales en todas sus posibilidades), existe una normativa específica de aviación civil
Protocolos de actuación
-38-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
(Real Decreto 959/1.990 de 8 de junio y Orden de 14 de julio de 1.995) que establecen la
suspensión temporal del permiso de vuelo en la situación de embarazo.
Siguiendo las directivas comunitarias determinadas actividades industriales deben
incompatibilizarse con la situación de embarazo (Directiva 90 / 394 / CEE). Son entre otros:
•
Fabricación de auramina.
•
Trabajos que supongan exposición a los hidrocarburos aromáticos policíclicos presentes
en el hollín, el alquitrán, la brea, el humo o los polvos de hulla.
Trabajos que supongan exposición al polvo, al humo o las nieblas producidas durante la
calcinación y el afinado eléctrico de las matas de níquel.
•
•
Procedimientos con ácido fuerte en la fabricación de alcohol isopropílico.
Enfermedades de transmisión vertical
Desde el punto de vista laboral es importante el contagio en trabajadoras sin protección
inmunológica, en guarderías, colegios y centros hospitalarios de pediatría. Se pueden infectar de
niños sintomáticos (exántema) o asintomáticos.
Los riesgos de infectarse de rubéola y toxoplasma deben específicamente prohibir la
presencia de mujeres embarazadas y en este sentido actuar como agente de riesgo durante el
embarazo en las condiciones mencionadas
Protocolos de actuación
-39-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-2 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Determinaciones Analíticas en el Embarazo
Consulta
preconcepcional
Hemograma
Bioqiuímica
Glucemia
X
Semana 11 Semana 27
X
X
X
GOT, GPT
TSH, T4
X
X
Ferritina
X
X
X
Si FR
X
Grupo
X
X
Rh
X
X
Combs indeirecto (IAI)
X
X
PAPP-P
X
BetaHCG-L
X
RPR
X
X
Rubeola
X
X
Toxoplasma
X
X
Hepatitis B
X
X
Hepatitis C
X
X
VIH
X
X
X
X
Si negativo
Coagulación
•
X
X
Ácido úrico
O'Sullivan
Serología
X
Semana 35
Si negativo
X
Sistemático de orina
X
X
X
X
Urocultivo
X
X
X
X
Si las serologías de infecciones (rubeola, VIH, hepatitis, lues) han sido negativas en el
primer trimestre, repetirlas siempre que haya sospecha de infección materna o fetal
Protocolos de actuación
-40-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-3 PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA
ANEMIA
Durante la gestación se produce la llamada “hemodilución fisiológica del embarazo”. La
concentración de ferritina no se afecta por la hemodilución y por lo tanto su determinación es más
fiable (valor normal: 35 ngr/ml ). Valores mayores o iguales a 11gr/dl de hemoglobina son
considerados como límite de normalidad.
Anemia ferropénica.
El 90% de anemias durante la gestación son ferropénicas. Una anemia (hemoglobina inferior
a 9 ó 10 gr/ml) se asocia con un riesgo mayor de bajo peso al nacer, partos prematuros y muerte
perinatal.
Los Suplementos de hierro vía oral y en ayunas, asociado a alimentos ricos en vitamina C
para aumentar su absorción. Los efectos secundarios más frecuentes, nauseas, estreñimiento,
molestias gastrointestinales y diarrea.
Anemia macrocítica
Puede estar originada por un déficit de ácido fólico o de vitamina B12 y es rara en el
embarazo. En caso de detectar una anemia megaloblástica en la gestante, es preciso realizar un
estudio de anemias. Otras causas de macrocitosis son el alcoholismo, las hepatopatías crónicas,
la mala absorción intestinal.
Profilaxis de la anemia ferropénica.
Administración de 40 mg de hierro a todas las gestantes que presenten niveles de ferritina
menores de 15 mg/dl.
Protocolos de actuación
-41-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Tratamiento de la anemia ferropénica
Dependiendo de los niveles de hemoglobina:
•
Leve: Hemoglobina entre 11 y 10 g/dl  tratamiento con 300 mg/día de sulfato ferroso
•
Moderada: Hemoglobina entre 10 y 9
ferroso y repetir el control en un mes.
•
Grave, Hemoglobina < 9 g/dL.  Derivación a consulta de tocología.
Protocolos de actuación
g/dl  tratamiento con 300 mg/día de sulfato
-42-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-4 DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES
GESTACIONAL
Concepto de DIABETES GESTACIONAL ( DG )
Cualquier grado de intolerancia a la glucosa que aparece o se diagnostica por primera vez
durante la gestación actual.
Factores de riesgo de diabetes gestacional
•
Edad ≥ 35 años
•
Obesidad (IMC ≥30)
•
Intolerancia glucídica o diabetes gestacional previas.
•
Antecedentes de diabetes en familiares de primer grado (padre o madre).
•
Antecedentes de hijo con macrosomía.
•
Glucemia basal entre 100 y 124 mg/dl.
Criterios diagnósticos de diabetes gestacional
•
Glucemia basal ≥ 126 mg/dl en dos ocasiones
•
Sobrecarga oral de glucosa (100gr) con dos o más valores alterados
Cribado de diabetes gestacional
Para su detección se aconseja realizar el Test de O’Sullivan en la semana 27 y, si existen
factores de riesgo de DG, en la captación o en semana 12.
La prueba consiste en administrar una solución de 50 gr de glucosa vía oral y determinar la
glucemia una hora más tarde.
Se consideran alterados valores en plasma venoso iguales o superiores a 140 mg/dl,
estando indicado en este caso realizar un Test de Tolerancias Oral a glucosa (TTOG) con 100 gr
de glucosa.
Valores de referencia
•
O’Sullivan: alterado con valores ≥ 140 mg/dl
•
TTOG 100gr: alterado con dos o más valores superiores a los siguientes:
o Basal: ≥ 105 mg/dl
o
1 hora: ≥ 190 mg/dl
o
2 horas: ≥ 165 mg/dl
o
3 horas: ≥145 mg/dl
Protocolos de actuación
-43-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Diagnóstico de Diabetes Gestacional
o
Derivar a la consulta de obstetricia.
Curva intolerante:
o
Repetir en 3 ó 4 semanas.
Protocolos de actuación
-44-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Algoritmo diagnóstico Diabetes Gestacional
Protocolos de actuación
-45-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-5 CONSEJOS SOBRE ESTILOS DE VIDA Y
HÁBITOS SALUDABLES
•
Evitar el consumo de tabaco, alcohol y drogas
•
Consejo nutricional
•
Prevención de defectos del tubo neural
•
Importancia de la consulta prenatal precoz
•
Seguimiento de la salud bucodental por parte de las USBD
•
Actividad física y laboral.
•
Mantener una actividad normal. Ejercicio aeróbico y de baja – moderada intensidad (nadar,
caminar, gimnasia suave) En el 6 mes se pueden iniciar los ejercicios de preparación al
parto.
•
Sueño y descanso.
•
Dormir un mínimo de 8 horas. En los últimos meses, si es posible, en decúbito lateral
izquierdo (libera la circulación abdominal y favorece el retorno venoso)
•
Higiene corporal
•
Ducha diaria jabones neutros y cremas hidratantes para piel de abdomen, pechos,
pezones y muslos.
LA ALIMENTACIÓN DURANTE EL EMBARAZO
Circulan muchos errores en relación con las necesidades nutricionales el más común “una
mujer embarazada come por dos” la planificación de la alimentación está en relación con el estado
nutricional de la madre.
La gestación es un periodo extremadamente importante, tanto para la embarazada como
para el feto en desarrollo. Es necesaria una alimentación adecuada. Si el estado nutricional de la
madre es precario, aumenta la incidencia de prematuridad y mortalidad fetal, y si es obesa
aumenta el riesgo de gestosis (toxemia preeclamsia) y de hipermadurez fetal, surgen dificultades
obstétricas y se incrementa la mortalidad perinatal.
Un peso óptimo antes de la concepción es lo deseable. La curva normal de ganancia de
peso durante la gestación es de tipo sigmoide. Escasa ganancia durante el primer trimestre,
rápido incremento durante el segundo y cierto enlentecimiento durante el tercero. Es normal ganar
4 Kg una vez finalizadas las primeras 20 semanas (mitad del embarazo) y posteriormente
aumentar 500 g por semana hasta su término. La ganancia total no debe rebasar los 12,5 Kg. Una
gestación normal suele oscilar entre 10-11 Kg cuando sea una mujer de talla mediana.
Desconfiar tanto de las ganancias de peso excesivas como de las insuficientes. Deben
alertarnos un estancamiento de peso mantenido o ganancias superiores a 1 Kg semanal (probable
retención hidrosalina)
Consejo nutricional.
• Dieta equilibrada.
•
Normosódica
Protocolos de actuación
-46-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
•
•
Ligeramente hipercalórica: debemos aumentar 200-300 Kcal/día durante el embarazo y
500 Kcal/día en la lactancia
o Si existe sobrepeso previo se dará una dieta ligeramente hipocalórica pero no
inferior a 2000 Kcal/día, aportando un pequeño suplemento antes de acostarse.
Las necesidades de calcio, proteínas y energía pueden cubrirse con un suplemento de dos
vasos de leche diarios o su equivalente. Importante una buena hidratación.
Protocolos de actuación
-47-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-6 SUPLEMENTOS VITAMÍNICOS Y
MINERALES
Profilaxis de defectos de tubo neural (DTN) con ácido fólico
•
Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar
embarazadas: 5mg/día de ácido fólico, uno a tres meses antes de la concepción y en los
tres primeros meses de embarazo. (Recomendación “A”).
•
Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación con DTN) que deseen quedar
embarazadas: 0,4 mg diarios de ácido fólico, uno a tres meses antes de la concepción y en
los primeros tres meses del embarazo. (Recomendación “A”).
•
Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no planificado: 0,4 mg de ácido fólico
diario. (Recomendación “B”).
Insistir que en situaciones de bajo riesgo se recomiendan dosis inferiores a 1 mg/día.
La profilaxis primaria con ácido fólico no previene la totalidad de los casos d DTN, por lo que
debe mantenerse el cribado durante el embarazo.
Importancia del yodo en la gestación
En la Cumbre de la Infancia de Naciones Unidas, celebrada en 1990, se estableció que
“toda madre debe tener una nutrición adecuada de yodo, para evitar que el bebe tenga trastornos
en su desarrollo por un déficit de este mineral”. Las mujeres embarazadas o que estén lactando
requieren un aporte de yodo superior al resto de la población, de 250-300 mcg/día.
Recomendaciones dietéticas para un aporte de yodo:
•
•
Consumir pescado 3 veces a la semana (de mayor a menor contenido en yodo: salmón,
bacalao, pescadilla, atún en aceite, mejillones, sardinas).
Utilizar sal yodada
Según la SEGO, es necesario fomentar la utilización sal yodada y realizar una
suplementación farmacológica con yoduro potásico en las mujeres embarazadas. La dosis
recomendada del suplemento farmacológico es de 200 µg/día durante el embarazo y la lactancia.
Protocolos de actuación
-48-
Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-7 MANEJO DE LOS PROBLEMAS DE SALUD
EN EL EMBARAZO
MOLESTIAS HABITUALES.
El embarazo no complicado es un estado fisiológico, pero se acompaña de síntomas que en
otras circunstancias nos orientarían hacia la existencia de alguna enfermedad.
Nauseas y vómitos
Son muy frecuentes al inicio del embarazo y tienden a desaparecer a partir del cuarto mes.
Las nauseas suelen ser matutinas, los vómitos se producen únicamente en el 50% de los casos.
•
Medidas generales. Informar a la embarazada. Recomendar ingestión frecuente de
pequeñas cantidades de alimento. Se incrementará el aporte de hidratos de carbono
complejos y se disminuirá la cantidad de grasas, evitando alimentos con olores fuertes.
•
Tratamiento farmacológico. Los antieméticos de primera elección categoría B de la FDA.
o
El más utilizado es la asociación doxilamina+piridoxina (Dosis de inicio 1 comp
antes de acostarse, ya que el efecto comienza a notarse unas 5 horas después de
su ingestión, se puede aumentar la dosis hasta 3c/día).
o
La metoclopramida (Primperan®) está considerada segura en el embarazo, pero
debe considerarse como última alternativa.
Varices
•
Medidas generales. Es conveniente caminar diariamente, obviando bipedestaciones y
sedestaciones prolongadas; evitar el estreñimiento y el uso de prendas ajustadas. Indicado
el uso de medias elásticas, el masaje ascendente y el reposo con piernas elevadas.
•
Tratamiento farmacológico. No hay evidencia científica de su utilidad.
Estreñimiento y hemorroides.
Son muy frecuentes, sobre todo al final de la gestación. Los preparados de hierro también
pueden empeorar la situación.
•
Medidas generales. Alimentos ricos en fibra, suplementos de fibra natural y beber líquidos.
En caso de tumoraciones dolorosas se recomienda reposo en posición horizontal y aplicar
compresas frías para aliviar la zona afectada.
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
•
Tratamiento farmacológico. Si es necesario, recomendaremos laxantes formadores de bolo
(plantado ovata, ispaghula, salvado, metilcelulosa) debido a que no se absorben. Los
preparados tópicos se consideran seguros.
Pirosis
Aparece en el 70% de las embarazadas, originada por la disminución del tono del esfínter
esofágico inferior unido al aumento de la presión intra-abdominal.
•
Medidas generales. Evitar chocolate, café, té, grasas, tabaco, alcohol. Comidas poco
copiosas y frecuentes, elevar la cabecera de la cama o evitar comer en las 2-4 horas
previas al descanso nocturno.
•
Tratamiento farmacológico. Los antiácidos son poco peligrosos para el feto, aunque se
recomienda no utilizarlos en el primer trimestre. (Hidroxido de aluminio, trisilicato de
magnesio y el sucralfato). Los antisecretores (ranitidina, famotidina) se pueden utilizar
aunque se consideran menos seguros.
Dorsolumbalgia
Por la hiperlordosis. Recomendar higiene postural, ejercicios para reforzar musculatura.
Calor local, masaje y si es preciso analgésico (paracetamol).
Parestesias y dolor en extremidades
La compresión del nervio mediano a su paso por el túnel del carpo es frecuente y a menudo
afecta ambas manos. Puede resultar útil colocar durante el reposo una férula palmar.
Se puede afectar también el dorso de la pierna y la cara lateral del muslo (meralgia
parestésica) por edema de vainas o compresión de la cabeza fetal.
Calambres nocturnos en las EEII. Origen desconocido, se recomiendan masajes, ejercicios
de estiramiento y aumentar la ingesta de calcio.
HIPERTENSION ARTERIAL EN EL EMBARAZO
En España la HTA ocurre aproximadamente en el 5% de los embarazos, siendo más
frecuente en primíparas jóvenes.
Se considera HTA en el embarazo cuando las cifras son iguales o superiores a 140 mmHg
de TAS y/o iguales o superiores a 90 mmHg de TAD, tomadas en dos o más ocasiones. Cifras
de TAS iguales o superiores a 160 y de TAD iguales o superiores a 110 mmHg se consideran
graves.
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
BACTERIURIA ASINTOMÁTICA (BA)
Más de 100.000 colonias de un único germen patógeno en la orina de una persona
asintomática. Prevalencia en el embarazo 4-7%, y la importancia en la detección radica en que el
13-27% de las mujeres con BA no tratadas progresan a infección sintomática, como pielonefritis.
Además existe una clara relación entre infección urinaria asintomática y parto prematuro y bajo
peso al nacer. Gérmen más frecuente E. Coli (75-80%). Tratamiento en base al antibiograma. La
pauta más recomendada Amoxi-clavulánico 500 mg/ 8 horas durante 5-7 días. En alérgicas se
puede utilizar la fosfomicina-trometamol 3 gr en unidosis. Evitar en el tercer trimestre cotrimoxazol.
Las quinolonas están contraindicadas.
BA en el urocultivo de control, realizar pauta más larga 14 días y urocultivos mensuales
hasta el final del embarazo. Se puede hacer profilaxis con cefalexina 250mg/día o 50mg/día de
nitrofurantoina.
CISTITIS
Aislamiento de un solo germen, con recuento positivo en el urocultivo y sintomatología
evidente (1-5%). Tratamiento igual pauta que la BA
PIELONEFRITIS
Aparece en el 1-2% de los embarazos. Es el motivo más frecuente de hospitalización por
causa infecciosa en la gestante. La clínica es de inicio agudo con dolor renal irradiado a ureter,
escalofríos, fiebre superior a 38ºC y a veces cuadro miccional, nauseas y vómitos. DERIVAR A
URGENCIAS HOSPITALARIAS.
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
P-8. Medición del fondo uterino.
Es una exploración que se realiza de forma rutinaria durante el embarazo ya que su control
puede darnos una idea del adecuado crecimiento fetal y de la edad gestacional. Sólo tiene sentido
realizarla cuando el útero ha salido de la pelvis y se puede palpar a través de la pared abdominal.
Entre las semanas 12-16 el fondo uterino estará situado en un punto intermedio entre la
sínfisis pública y el ombligo. En la semana 20 de gestación podemos localizar el fondo uterino a
nivel del ombligo, mientras que a la semana 24 lo encontraremos a dos centímetros por encima.
Durante el segundo trimestre del embarazo e inicio del tercero, hay una correlación entre la altura
del útero medida en centímetros y la semana de gestación. La máxima altura uterina se consigue
en la semana 36ª, situándose a nivel de apéndice xifoides.
Estas medidas son aproximadas ya que están sujetas a múltiples variables como el panículo
adiposo de la mujer o la altura a la que está situado el ombligo, la cantidad de líquido amniótico o
la presencia de embarazos múltiples.
Técnica para medir el fondo uterino:
La gestante debe estar con la vejiga vacía y en posición de decúbito supino, con la piernas
extendidas.
Identificar el fondo uterino, y el borde superior del pubis. Con la mano derecha, colocar un
extremo de la cinta métrica y fijarlo en el en el borde superior del pubis. Con la mano izquierda,
coger la cinta métrica entre los dedos índice y medio y deslizar la mano hasta que el borde cubital
alcance el fondo uterino. Se registra la dimensión del punto más alto en centímetros (cm).
Antes de registrar el dato obtenido, es recomendable realizar la medición tres veces
consecutivas y escoger la que más se repite.
Interpretacion:
Mediente la siguiente gráfica:
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Protocolos de actuación
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Vía clínica de atención al embarazo de bajo riesgo
Protocolos de actuación
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