GDM Guide - World Diabetes Foundation

Proyecto Vida NuevaDiabetes Gestacional
La Alcaldía Distrital de Barranquilla y la
World Diabetes Foundation suscribieron el
convenio WDF-10-572, con la finalidad de llevar a cabo el Proyecto Vida Nueva - Diabetes
Gestacional, que busca actualizar la Guía de
Protocolo y el Programa de Control Prenatal
utilizados por el sistema de salud de Barranquilla para el diagnóstico y tratamiento de la
diabetes gestacional e implementarlos para
contribuir a la disminución de la morbilidad
y a la prevención de complicaciones, aumentando la sensibilización en el profesional sanitario y la población barranquillera.
Investigadores y entidades que han contribuido a la
construcción de este documento:
Humberto Mendoza
Investigador Principal
Peter Damm
Universidad de Copenhague
Anne Bonde
Steno Center Diabetes. Dinamarca
Alejandro Díaz Bernier
Federación Diabetológica Colombiana
Joaquín Armenta
Asociación Colombiana de Endocrinología
Noel Barengo
Centro de Investigación Sanitaria-CIIS
Tania Acosta
Hospital Universitario La Paz (Madrid)
Carlos Ricaurte
Centro de Investigación Sanitaria-CIIS
Ligia Amparo Torres
IPS Universitaria de Antioquia
Édgard Navarro
Universidad del Norte
Rafael Tuesca
Universidad del Norte
Jesús Iglesias
Universidad Libre
Tania Varela
Universidad del Atlántico
Kevin Castillo
Universidad del Atlántico
Alma Solano
Secretaría de Salud de Barranquilla
Eloína Goenaga
Secretaría de Salud de Barranquilla
Cielo Rodríguez
Secretaría de Salud de Barranquilla
Lía Villalobos Jalkis
Proyecto Vida Nueva DG
CONTENIDO
1.
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3.
4.
5.
6.
7.
8.
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10.
11.
12.
13.
14.
15.
Antecedentes ............................................
Justificación ...............................................
Objetivos de la guía .................................
Alcance de la guía ....................................
Clasificación de la población objetivo ...
Patogenia ...................................................
Implicaciones ............................................
Diagnóstico ...............................................
Algoritmo diagnóstico de la
diabetes gestacional .................................
Tratamiento para la diabetes
gestacional.................................................
Tratamiento intraparto ............................
Control obstétrico ....................................
Finalización de la gestación ....................
Seguimiento postparto ............................
Bibliografía ................................................
7
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El Comité Científico del Proyecto integrado por
investigadores y académicos del país y de algunas
naciones de la Unión Europea encargó a una comisión integrada por sus miembros para que liderara el
desarrollo de la Guía de Diagnóstico y Tratamiento
de la Diabetes Gestacional (DG). La guía así resultante proporcionaría recomendaciones para la buena
práctica basadas en la evidencia clínica disponible y
en la condición de costo-eficiencia.
D
La Alcaldía Distrital de Barranquilla celebró un
convenio de cooperación con la World Diabetes
Foundation (WDF), con el apoyo metodológico del
Centro de Investigación Sanitaria (CIIS), para la implementación del “Proyecto Vida Nueva, Diagnóstico
y Tratamiento de Diabetes Gestacional”. El Proyecto
tiene por finalidad actualizar la Guía de Protocolo
y el Programa de Control Prenatal utilizados por el
sistema de salud de Barranquilla para el diagnóstico
y tratamiento de diabetes gestacional, implementarlos para contribuir a la disminución de la morbilidad
y la prevención de complicaciones, aumentando la
sensibilización en el profesional sanitario y la población barranquillera.
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1. ANTECEDENTES
La comisión designada no encontró una guía específica para el manejo de la DG en el Sistema Distrital
de Salud, ni aun en el país, susceptible de ser actuali-
[ ]
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zada, por lo cual elaboró un primer borrador partien-
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do de referentes internacionales con el concurso de
reconocidos investigadores sobre el tema. Producto
de esta aproximación fue puesto a consideración un
borrador inicial a los miembros del Comité Científico y especialistas invitados, con cuyas opiniones y
recomendaciones se instaló una mesa de trabajo permanente, mediante tertulias científicas abiertas, que
se constituyó en el espacio de consenso de un documento preliminar, el cual fue nuevamente sometido
a consideración de académicos, científicos, Entidades Promotoras de Salud y la Secretaría Distrital de
Salud de Barranquilla.
El contenido que se presenta a continuación ha sido
el fruto de este ejercicio.
Las declaraciones registradas para cada proceso reflejan la evidencia científica utilizada al tiempo que
eran preparadas. La guía será la referencia tanto del
proceso asistencial para las gestantes diagnosticadas
con diabetes gestacional y manifiesta (pregestacional) como también para la valoración y prevención
de las consideradas normales o con diabetes gestacional.
2. JUSTIFICACIÓN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS(1),
[ ]
8
la diabetes mellitus (DM) es el tercer problema de
salud pública más importante en el mundo, siendo
por este(2). En rigor, el término se aplica a cualquier
grado de intolerancia a los hidratos de carbono de
intensidad variable, de comienzo o primer reconocimiento durante la gestación, independientemente
de la necesidad de tratamiento insulínico, grado del
trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizado el embarazo(3).
La mayoría de las mujeres en el mundo con diabetes gestacional no se diagnostican. Esto tiene importantes implicaciones no solo para el resultado del
embarazo, sino también para el futuro de la madre
y el niño. Durante este periodo, las mujeres con diabetes gestacional presentan anomalías metabólicas
similares a las de las personas con diabetes mellitus
tipo 2, tales como resistencia a la insulina y el conse-
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durante el embarazo y que se presume es inducida
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una hiperglucemia que se detecta por primera vez
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La OMS identifica a la diabetes gestacional, como
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ficos de diabetes.
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(DM1), la diabetes tipo 2 (DM2) y otros tipos especí-
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esta patología; los otros grupos son la diabetes tipo 1
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la diabetes gestacional uno de los cuatro grupos de
cuente daño, por compensación, de células β(4). Después del parto, la mayoría de estas mujeres vuelven
a un estado euglucémico, pero con un mayor riesgo
para diabetes tipo 2 o manifiesta en el futuro. Las tasas de desarrollo de esta patología entre las mujeres
[ ]
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con diabetes gestacional han sido muy variables, en-
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tre 3 y el 70%(5, 6, 7, 8, 9).
Aun cuando todavía no se dispone de mayores cifras, se estima que la diabetes gestacional tiene una
incidencia que va de 3 al 10%(10), siendo de interés
para las autoridades sanitarias en la medida en que
su presencia genera riesgo de efectos adversos maternos, fetales y neonatales, que aumentan continuamente en función de la glucemia materna en las
semanas 24 a 28; incluso, dentro de los rangos que
antes se consideraban normales para el embarazo.
Para la mayoría de las complicaciones no hay umbral
de riesgo de morbilidad de la madre y el feto.
La prevalencia mundial de la diabetes gestacional varía de 1 a 14% en las distintas poblaciones del
mundo(11). En el año 2004 se estimó que en Estados
Unidos podría existir una prevalencia del 1,6%, Taiwán 0,6%, Inglaterra 1,2%, en Australia hasta el 15%,
Venezuela 2,75%, en México una incidencia que variaba según los estudios, que va de 1,6 hasta 12%. Colombia registra el 1,43%(12).
Sin embargo, hoy se cree que estas cifras pueden
estar basadas en subregistros; el Estudio HAPO(13)
mostró que en Estados Unidos el 17,8% de la población embarazada podría tener diagnóstico de diabetes gestacional. Se considera que actualmente el 0,3%
[ ]
10
de las mujeres en edad fértil son diabéticas y entre
0,2 y 0,3% tienen diabetes previa al embarazo. La dia-
betes gestacional puede repetirse entre el 15 y el 30%
de las pacientes, y el 47% de las mujeres que sufren
diabetes gestacional y que pertenecen al grupo étnico hispano-latinoamericano desarrollarán diabetes
mellitus tipo 2 después de los 5 años(15).
La incidencia de la DG suele variar según el criterio
que se utilice, sea de la OMS o de la American Diabetes Association (ADA) y más recientemente de la
International Association of Diabetes and Pregnancy
Study Groups (IASDPG) y puede estar entre un 3 y
10% de las mujeres embarazadas(16).
A pesar de que es reconocida la repercusión de la
diabetes gestacional sobre el embarazo y los efectos
adversos para la madre, el feto o el neonato, el tema
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Diversas investigaciones han demostrado que la dia-
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habían sido embarazadas sin diabetes gestacional(14).
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tacional, fue 9,6 veces mayor que en las mujeres que
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la diabetes tipo 2, 15 años después de la diabetes ges-
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En un estudio australiano, el riesgo de desarrollar
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en el 5% (1-14%) de todos los embarazos.
G E S T A C I O N A L
betes gestacional se manifiesta como complicación
aún es controversial en el ámbito científico, condición que ha conllevado a que aspectos básicos para
su manejo como el tamizaje y el diagnóstico hayan
sido hasta ahora temas cuestionados por aquellos
que dudaban de los beneficios del diagnóstico y del
[ ]
11
tratamiento y por la profusión de distintos crite-
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rios(17).
Se prevé que el aumento de la prevalencia de la
diabetes tipo 2 sea mucho mayor en los países en
desarrollo que en los países desarrollados (69% vs
20%), especialmente en la población joven. Además,
se ha encontrado que esa tendencia es atribuible de
manera final a factores educativos y culturales, aunque podría estar precedida de los menores ingresos
en el hogar(18); esto sin considerar que hábitos como
fumar y beber pueden mediar esa diferencia. Pero en
línea con ese comportamiento y a pesar del poco conocimiento que existe en cuanto a la prevalencia y
resultado de estos embarazos, la observación clínica
general muestra que también el número de mujeres
embarazadas con diabetes manifiesta o gestacional se
ha vuelto más frecuente en los últimos años(19). Esto
último avalaría la postura propuesta por la ADA de
realizar screening universal en poblaciones de alto
riesgo como la nuestra(20).
La respuesta en este preocupante contexto ha sido
el surgimiento de nuevos criterios de tamizaje y
diagnóstico con la intención de optimizar resultados
en tratamiento a las embarazadas, el feto y el neonato(21), y el reconocimiento de que la diabetes gestacional constituye también una oportunidad para
la prevención temprana de la diabetes tipo 2 y otras
[ ]
12
enfermedades durante la vida útil, ya que puede ser
responsable de hasta el 30% de los casos de diabetes
2002, los cuales mostraban prevalencias de diabetes
gestacional de menos del 2%, mucho más bajo que en
países con mayor desarrollo sanitario.
Como consecuencia de su escaso posicionamiento
no existe en el país una guía clínica para la diabetes gestacional medianamente consensuada o con
algún reconocimiento. A pesar de que se identifica
y reconoce cuando aparece, las actividades clínicas
alrededor de la diabetes gestacional se adelantan
desarticuladas y fragmentadas, sin ningún elemento
aglutinador ni de seguimiento de los profesionales
sanitarios que intervienen.
No obstante, por su condición de país en desarrollo, Colombia se ubica en la tendencia creciente de
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un estudio efectuado en Medellín(24) publicado en el
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lizado en la ciudad de Cali y publicado en 1996(23) y
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Se suelen mencionar dos trabajos pioneros: uno rea-
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nocen muy pocos estudios de prevalencia en el país.
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en su connotación y en la forma de abordaje. Se co-
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En Colombia el tema es notablemente desconocido
G E S T A C I O N A L
tipo 2(22).
esta patología, lo cual hace necesario implementar
estrategias de detección temprana sin descuidar criterios de costo-eficiencia, accesibilidad y universalidad. Las actuales normas colombianas establecen la
obligatoriedad de algunas analíticas en la primera
[ ]
13
visita de control del embarazo(25) sin incluir glucemia
bargo, en los últimos años ha sido una práctica habitual por parte de los clínicos la realización de tales
pruebas en la primera visita, lo cual propicia tamizar
la embarazada desde ese momento.
Estas consideraciones hicieron necesario crear esta
Guía de Detección y Manejo de la Diabetes Gestacional para que proporcione el conjunto de estándares
y recomendaciones asistenciales a los pacientes, familiares, investigadores, Empresas Promotoras de
Salud, prestadores y demás personas así como información acerca del manejo que se le debe dar a una
persona con tendencia a padecer esta patología o que
ya la presente. Todo ello apoyado en un programa de
control prenatal actualizado, como ámbito favorable
para su aplicación.
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cuando esta se realiza antes de la semana 24; sin em-
3. OBJETIVOS DE LA GUÍA
Constituirse en un instrumento para apoyar a clínicos y pacientes en la toma de decisión acerca de la
prevención y manejo de la diabetes gestacional, con
el fin de mejorar la calidad sanitaria de la atención.
Ofrecer instrucciones de práctica clínica sistemáticamente ordenadas para el manejo de la diabetes
[ ]
14
gestacional.
Servir como referente central para la integración de
los aspectos de la detección temprana de la diabetes gestacional y su tratamiento. Cada paciente debe
ser evaluada en particular, y el clínico definirá si requiere de evaluación y tratamiento por parte de otros
especialistas. La Guía se implementa con la primera
visita de control del embarazo, contempla la detección y tratamiento y culmina su aplicación con el
final de la gestación. No obstante, la Guía establece
recomendaciones generales para el manejo postparto
durante los primeros seis meses posteriores al final
de la gestación.
5. CLASIFICACIÓN DE LA
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demás personas interesadas, información acerca de
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nicos, pacientes, familiares, investigadores, EPS y
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comendaciones asistenciales, proporciona a los clí-
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Esta Guía, en tanto conjunto de estándares y re-
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4. ALCANCE DE LA GUÍA
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el manejo de la diabetes gestacional.
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equipos debidamente coordinados y armonizados en
POBLACIÓN OBJETIVO
En la actualidad se clasifica a las gestantes en dos
grupos según su riesgo de desarrollar diabetes a lo
largo del embarazo:
[ ]
15
GESTANTES DE ALTO RIESGO:
alto riesgo aquellas embarazadas que presentan uno
o más de los siguientes factores(26, 27):
• Edad > 25 años.
• Obesidad (IMC > 30 kg/m2), o aumento del
110% del peso ideal.
• Macrosomía en partos anteriores (> 4 kg).
• Antecedentes personales de diabetes gestacional.
• Antecedentes de DM en familiares en primer
grado.
• Historia personal de tolerancia anormal de la
glucosa.
• Síndrome de ovarios poliquísticos – Acantosis
– Hígado graso.
• Hipertensión esencial o relacionada con el em-
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• Uso de corticoides.
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barazo.
• Peso materno al nacer: > 4,1 kilos y/o 9 libras o
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La mayoría de estudios coinciden en considerar en
• Antecedentes obstétricos, por ejemplo muerte
< de 2,7 kilos y/o 6 libras.
• Excesivo aumento de peso en el segundo y tercer trimestre.
fetal sin causa aparente.
GESTANTES DE RIESGO MODERADO-BAJO
Son todas las que no tienen ninguno de los factores
[ ]
16
de riesgo anteriores.
de gestación. El resultado es un alto nivel de glucosa en la sangre (hiperglucemia). La respuesta normal
ante esta situación es un aumento de la secreción de
insulina y cuando esto no ocurre se produce la diabetes gestacional. En la embarazada normal, en el segundo trimestre se van desarrollando las siguientes
condiciones orgánicas:
• Aumento de la resistencia periférica a la insulina, a nivel de post-receptor, mediada por
los altos niveles plasmáticos de hormonas diabetógenas (prolactina, lactógeno placentario,
progesterona y cortisol). Este aumento se da
en la segunda mitad del embarazo y alcanza su
acmé en la semana 32.
• Aumento de las demandas energéticas y de
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se presenta generalmente a partir de las 20 semanas
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condición denominada resistencia a la insulina, que
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utilizar y responder a la acción de la insulina, una
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barazo reducen la capacidad que tiene el cuerpo de
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enfermedad pero se asume que las hormonas del em-
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No se conoce una causa específica de este tipo de
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6. PATOGENIA
insulina necesarias para producir el aumento
corporal.
• Secundariamente a la insulino-resistencia aparece una disminución de la tolerancia a la glucosa.
[ ]
17
Como respuesta a la insulino-resistencia hay un
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aumento en la secreción de insulina, pero hay gestantes que no consiguen una respuesta compensatoria adecuada y por tanto desarrollan una DG, que se
caracteriza tanto por una hiperglucemia postprandial como por una hipoglucemia de ayuno.
7. IMPLICACIONES
Aunque de más fácil control que la DM manifiesta, la DG presenta también riesgos incrementados
en relación con el trastorno metabólico. No existirán,
en general, complicaciones maternas agudas puesto
que existe una buena reserva insular pancreática, así
como tampoco embriopatía diabética, por presentarse la hiperglucemia con posterioridad al periodo de
la organogénesis. Sin embargo, puede aparecer una
fetopatía diabética con hiperinsulinismo fetal, macrosomía, hipoxia y acidosis fetal y metabolopatía
neonatal de igual manera que en la DM manifiesta.
8. DIAGNÓSTICO
TAMIZAJE UNIVERSAL
La presente Guía adopta el tamizaje universal propuesto por el IADSPG (2010) y acogido por la ADA
en junio de 2011(28). Los factores de riesgo enunciados
en el numeral 5 se registrarán como información útil
e importante para el seguimiento y manejo preven-
[ ]
18
tivo de la gestante, no para hacer tamizaje selectivo.
Mediante el tamizaje universal se espera detectar
forma como se hace con la diabetes previa al embarazo. El tamizaje se hará en la primera visita de control del embarazo por la glucemia basal o glucemia
casual para hacer la inmediata valoración y detectar
diabetes pregestacional si esta visita estuviera antes
de la semana 24, o diabetes gestacional si la prueba
se hiciera mediante PTOG a “un paso” entre las semanas 24 a 28. Se recomienda que la gestante se haga
el primer control prenatal entre las semanas 6 a la 12
Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
Glucemia plasmática casual ≥ 200 mg/dl (11,1
mmol/l)
El criterio para diabetes gestacional antes de la semana 24 es:
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valoración es:
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gestacional o manifiesta que se aplica en la primera
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El criterio para el diagnóstico de la diabetes pre-
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de embarazo(29).
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mente e iniciar tratamiento y seguimiento en igual
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tempranamente la diabetes no reconocida previa-
Glucemia en ayunas ≥ 92 y < 126 mg/dl (7 mmol/l)
Se asume que la gestante está en una condición de
inicio de diabetes gestacional. No es necesaria prueba confirmatoria.
[ ]
19
DIAGNÓSTICO Y TAMIZAJE
propuesto por el Consenso IASDPG, el cual consiste
en aplicar entre la semana 24 a la 28 la prueba de
tolerancia oral a la glucosa, con carga oral de 75 gr
en ayunas:
Se evalúa la glucemia basal.
Se evalúa glucemia una hora después de la carga
de glucosa.
Se evalúa glucemia a las dos horas de la carga de
glucosa.
Se declara positiva la prueba si al menos uno de
estos valores excede el punto de corte prefijado para
diagnóstico así:
Glucemia basal ≥ 92 mg/dl - (5,1 mmol/l)
Una hora ≥ 180 mg/dl - (10,0 mmol/l)
Dos horas ≥ 153 mg/dl - (8,5 mmol/l)
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El enfoque para el tamizaje será el de “un paso”
[ ]
20
Si la glucemia basal es mayor o igual a 126 mg/dl
(7,0 mmol/l) se declara diabetes manifiesta o pregestacional.
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DE LA DIABETES
GESTACIONAL
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9. ALGORITMO DIAGNÓSTICO
[ ]
21
car al feto con esta patología. El objetivo final del tratamiento médico y obstétrico es conseguir un parto
espontáneo por vía vaginal, a partir de la semana 38
de gestación o por lo menos sin macrosomía, distocia
de hombro u otros traumatismos del parto(30).
Una vez efectuado el diagnóstico de diabetes gestacional la paciente debe iniciar tratamiento lo antes
posible, por lo que debe ser remitida al programa
institucional para su manejo y ser atendida por el
equipo a cargo, el cual le debe explicar de manera
comprensible en qué consiste la diabetes gestacional
y la repercusión que puede tener sobre su salud y la
del feto.
Toda paciente diagnosticada con diabetes gesta-
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ecografías seriadas, ya que pueden ayudar a identifi-
D E
percentil 90 para edad gestacional). Se deben ordenar
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da adecuadamente tiende a la macrosomía (> 4 kg o >
Y
diabetes gestacional no diagnosticada o no controla-
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Habitualmente el recién nacido de una mujer con
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DIABETES GESTACIONAL
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10. TRATAMIENTO PARA LA
cional debe pasar a manejo por Ginecoobstetricia y
continuar con equipo multidisciplinario.
CONTROL METABÓLICO
En principio, todas las pacientes con diabetes ges-
[ ]
23
tacional deben ser tratadas con dieta, ya que la utilida en la gestación. Solo si la dieta resulta insuficiente
para conseguir y mantener el control glucémico se
empleará la insulinoterapia, instaurada y controlada
en la unidad de diabetes y embarazo en donde la gestación se seguirá desde una doble vertiente: metabólica y obstétrica(31).
El principal objetivo del control metabólico consiste en mantener la EUGLUCEMIA para evitar complicaciones obstétricas y perinatales sin provocar perjuicios para la salud materna. Los valores óptimos de
Basal
< 95 mg/dl - (5,3 mmol/l)
Postprandial 1 hora
< 140 mg/dl - (7,8 mmol/l)
Postprandial 2 horas
< 120 mg/dl - (6,7 mmol/l)
Estos datos fueron propuestos por la 4ª y 5ª International Workshop-Conference Gestational Diabetes
y aún siguen vigentes(33).
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las glucemias capilares deben corresponder a(32):
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zación de hipoglucemiantes orales está contraindica-
En general, para todas las embarazadas diagnosticadas o no, se recomienda un incremento de peso
al finalizar el embarazo entre los 10 y 12 kg, correspondiendo al primer trimestre un incremento pon-
[ ]
24
derado mínimo (1-2 kg). El incremento faltante debe
producirse a lo largo del segundo y tercer trimestre,
peso).
• Grasas: el 30% de las calorías totales, con un 7%
de grasa saturada, 10% de polinsaturada y 13%
de monoinsaturada.
• Hierro (48-78 mg/día).
• Calcio (1200 mg/día).
• Ácido fólico (800 μg/día).
• Fibra (aproximadamente de 1 g por cada 100
Kcal).
• Máximo 3-4 g de sal/día.
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
Toda paciente con diabetes gestacional debe recibir
manejo directo por nutricionista-dietista.
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• Proteínas: alrededor del 20% (1,5-2 g por kg de
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(mínimo 200 g/día).
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• Hidratos de carbono: 50% del total de calorías
Y
cional, actividad física y condición fisiológica:
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sario un cálculo de calorías acorde a su estado nutri-
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Para la adecuada nutrición materno-fetal será nece-
G E S T A C I O N A L
a razón de 350-400 g semanales.
La nutrición es la primera línea de tratamiento.
El equipo de salud debe calcular el índice de masa
corporal:
IMC = Peso/Talla2
[ ]
25
Cómo se interpreta el IMC:
D
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Normal: 18,5 - 24,9
Preobesidad: 25 - 29,9
Obesidad I: 30 - 34,9
Obesidad II: 35 - 39,9
Obesidad III: > 40
De igual manera debe establecerse el valor calórico
total con base al peso deseable, tener en cuenta que:
Bajo peso: 40 Kcal/peso/día
Normopeso: 35 Kcal/peso/día
Sobrepeso: 30 Kcal/peso/día
Obesidad: 25 Kcal/peso/día
El plan de alimentación recomendado es el siguiente(34):
PRIMER TRIMESTRE
VCT
CARBOHIDRATOS
PROTEINAS
GRASAS
FIBRAS
SUPLEMENTOS
HIERRO
CALCIO
[ ]
26
ÁCIDO FÓLICO
30 – 35 Cal/kg
50 – 55%
1 g/kg peso teórico
1,5 adolescentes
Hasta 30% P/S =1
20 – 25 g/día
27 mg
en caso de anemia
100-120 mg
1 g/día
1.300 mg <19 años
600 mg/día
SEGUNDO Y
TERCER TRIMESTRE
+300 Cal
LACTANCIA
+500 Cal
+10 g
+20 g
500 mg/día
ACTIVIDAD FÍSICA
diabetes gestacional aun en fases tardías (> 33 semanas de gestación), ya que la pronta instauración del
control metabólico adecuado, evitará probablemente
la hipoglucemia neonatal.
El ejercicio físico está contraindicado en las siguientes situaciones:
• Embarazos múltiples.
• Antecedentes de IMC o Arritmias.
• Durante Hiper o Hipoglucemias.
• HTA o Preeclampsia.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Una vez instaurada la dieta, se le recomienda a la
paciente la adquisición de un glucómetro para la reali-
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En este contexto, es importante el diagnóstico de la
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extremidades superiores(35).
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contraindicación pueden realizarse ejercicios con las
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asiduidad (ej. paseo de una hora diaria). Si hay una
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general se aconseja ejercicio aerobio moderado con
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glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina. En
G E S T A C I O N A L
Realizar actividad física aumenta el consumo de
zación del autoanálisis de glucemia domiciliario(36, 37).
Si con la dieta no se consigue el control metabólico
adecuado y se superan las cifras indicadas en dos o
más ocasiones en el transcurso de una a dos semanas
tras el diagnóstico, el tratamiento con insulina debe
[ ]
27
G E S T A C I O N A L
El tratamiento farmacológico con insulina estará a
cargo del endocrinólogo, internista u obstetra entrenado en alto riesgo.
Aunque hay estudios que describen resultados satisfactorios en gestantes con diabetes gestacional tratadas con glibenclamida y la metformina, la insulina
sigue siendo el fármaco de elección(38). Se recomienda
iniciar tratamiento con insulina cuando existan dos o
más glucemias capilares alteradas a la semana.
D
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ser iniciado. También se aplicará cuando luego de la
valoración aparecieran complicaciones sugestivas de
DG: macrosomía e hidramnios.
[ ]
28
Para evitar efectos adversos, durante el tratamiento
es aconsejable distribuir el aporte calórico en diferentes comidas durante el día (desayuno 20%, a media
mañana 10%, almuerzo 30%, merienda 10%, y comida 30%); de esta manera evitaremos periodos largos
de ayuno, situación no deseable durante la gestación.
Debido a que en estas pacientes el diagnóstico con
frecuencia les ocasiona cierto grado de ansiedad
y que además no están familiarizadas con el tratamiento insulínico, la pauta de insulinización inicial
debe ser sencilla; habitualmente el empleo de insulina NPH en dos dosis diarias suele ser suficiente, el
perfil glucémico en las semanas siguientes aconsejará los cambios necesarios de la pauta de insulina. La
frecuencia de visitas ambulatorias será quincenal.
•
•
•
•
•
< 70 mg/dl cero unidades/hora
70-100 mg/dl una unidad/hora
101-130 mg/dl dos unidades/hora
131-160 mg/dl tres unidades/hora
161-190 mg/dl cuatro unidades/hora
• 190 mg/dl cinco unidades/hora
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Se mantendrán los mismos objetivos metabólicos
intraparto que en la DPG, por lo que debe monitorizarse la glucemia capilar para mantenerla entre
70-95 mg/dl (3,9-6,1 mmol/l) sin cetonuria. Es preciso suministrar un aporte suficiente de glucosa por
vía parenteral para evitar la cetosis de ayuno: Con
glucemias normales (< 95 mg/dl) DAD al 5%. Con
glucemias altas DAD10%, 500 ml/6h junto a la administración por infusión continua de insulina cristalina a una rata de infusión horaria bajo el siguiente
esquema:
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Si la paciente ha seguido tratamiento dietético no
es necesario ningún tratamiento adicional durante el
parto. Las mujeres que han seguido tratamiento insulínico necesitan determinaciones horarias de glucemia durante el trabajo de parto, para mantener la
glucemia entre 70 y 105 mg/dl mediante la correspondiente infusión de glucosa e insulina cristalina,
con lo que evitaremos la hipoglucemia neonatal.
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INTRAPARTO
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11. TRATAMIENTO
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Tras el parto se suspenderá el tratamiento y se rea-
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lizarán controles glucémicos iniciales para confirmar
la situación metabólica en el postparto inmediato.
Los cuidados del recién nacido difieren de los establecidos en la gestante sin DG, en la necesidad de
prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia neonatal.
12. CONTROL OBSTÉTRICO
El seguimiento y control obstétrico será similar al
efectuado en la gestante sin DG, con base en la guía
de control del embarazo de la Resolución 412 de 2000
del Ministerio de Salud de Colombia(39). Se exceptuarán los casos con inadecuado control metabólico y/o
tratamiento insulínico en los que se iniciará control
cardiotocográfico fetal a las 36-37 semanas con periodicidad semanal. A las ecografías habituales se recomienda añadir un estudio ecográfico entre la semana
28 y la 30 para detectar precozmente la presencia de
macrosomía.
13. FINALIZACIÓN DE LA
GESTACIÓN
Si existe un buen control metabólico la finalización
y asistencia al parto de estas pacientes no debe diferir
[ ]
30
de las gestantes sin diabetes gestacional.
que según se necesite.
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Luego del parto se mantiene un control de glucemia basal y postprandial para comprobar la normalización de la glucemia y se suspenderá la administración de insulina. La gestante será evaluada entre tres
y seis meses tras el parto mediante sobrecarga oral
de glucosa, para comprobar si se mantiene la normoglucemia o se confirma la presencia de diabetes
mellitus. Es conveniente realizar controles anuales
en estas pacientes pues se ha comprobado que existe
una elevada incidencia de diabetes, debido a que persisten en el tiempo alteraciones de la secreción y de
la sensibilidad periférica a la insulina(40). Así mismo,
en estas pacientes se detectan alteraciones del perfil
lipídico(41) que indicarían un mayor riesgo cardiovascular, lo que aconseja su seguimiento clínico. Como
la diabetes gestacional puede afectar su salud y la del
bebé, usted tendrá que empezar un tratamiento de
inmediato, cuya meta es mantener los niveles de glucosa en la sangre igual al de las mujeres embarazadas
que no tienen diabetes gestacional y por eso, debe
incluir un plan especial de alimentación y un programa de actividad física. También pueden hacer pruebas diarias de la glucosa en la sangre e inyecciones
de insulina. La paciente necesitará ayuda por parte
de su médico, enfermera, asistente u otros miembros
del equipo médico para que el tratamiento se modifi-
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POSTPARTO
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14. SEGUIMIENTO
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Se realizarán los controles puerperales habituales.
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Se procederá a la reclasificación metabólica de la DG.
[ ]
32
Para ello, a partir de las seis u ocho semanas postparto y/o una vez finalizada la lactancia, se practicará
una PTOG (75 g). Según la metodología empleada en
la población no gestante.
Los resultados se valorarán según los criterios de
la ADA(42).
Glucemia basal alterada GAA
>100 mg/dl (5,6 mmol/l) y < 126 mg/dl
(7 mmol/l)
Intolerancia a la glucosa ITG >140 mg/dl (7,8 mmol/l) y < 200 mg/dl
(11,1 mmol/l)
Diabetes mellitus (basal)
>126 mg/dl (7 mmol/l)
DM confirmación
> 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
día diferente
dos horas carga 75 g
Sintomatología glucemia al azar
> 200 mg (11,1 mmol/l)
Debe informarse a estas pacientes del riesgo de diabetes en futuras gestaciones, para tratar de realizar
un diagnóstico precoz. Asimismo, hay que informar
del riesgo de diabetes en un plazo más o menos largo, para controlar los factores de riesgo (principalmente el peso) en la medida de lo posible.
mellitus/es/
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