Presidente: Luis Vila Pillado Vicepresidente: Ramón Area Carracedo Secretaría: Alexandre García Caballero Vicesecretario: Javier González Hermida Tesoureiro: Jorge García Fernández Directora de Publicacións: Chús Gómez Rodríguez Vocais Isidro Gómez Pérez Sara Covadonga Granda Mariño Marina Albelda Martínez Nuria García Gonzalo Comité de Publicacións Directora: Chus Gómez Rodríguez Vocais Santiago Lamas Crego Fe Lacruz Pardo David Simón Lorda Fidel Vidal Pérez Francisco Javier Rodríguez Navarrete Francisco Moreno Tovar Soledad Filgueira Bouza Comisión de control e garantías Coordinador: Tiburcio Angosto Saura Arturo Rey Rodríguez Mª Dolores Domínguez Adolfo Bobadilla Pardo Raimundo Mateos Soledad López Ares Sección Psicoanálisis Aplicado Coordinador: J.R. Eiras Sección Infanto-Xuvenil Coordinador: J. Mazaira SISO/SAÚDE, Nº 43 - Otoño 2006 Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña Correo electrónico: [email protected] http://www.agsm.es/ Imagen de portada en http://www.neuro-psa.org.uk/ Diseño y maquetación MyM. A Coruña Feito, S.L. Severino Cobas, 67. 36214 VIGO. E-mail: [email protected] SISO/SAÚDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538 Sección de Rehabilitación Coordinador: E. Paz Silva Comisión de Docencia e Investigación Coordinadora: Mª José Recimil Vocais Mª Jesús Vázquez Carreira Margarita Pena Puentes Isabel García Lado Victor Rodríguez Pérez Pilar Abades Rodríguez Isabel González Lado Jesús Alberdi Sudupe Comisión de Asistencia e Lexislación Coordinador: Antonio Núñez Rodríguez Vocais Victor Pedreira Crespo Mª Jesús Suárez Sueiro Mª Jesús García Álvarez Ana Mosquera Vázquez Santiago Lago Canzobre Sumario Editorial 9 Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental Luis Vila Pillado Originales y revisiones 13 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez García Fernández J., Gallego Tomás E., Gurpide Las Palas T., IglesiasGil de Bernabé F., Martínez Sande G. 19 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Alberto Durán Rivas, Antonio Núñez Pérez, Sara C. Granda Mariño. 36 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Comentarios personales sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger) y su posible relación con la actividad grupal. Dr. José Martínez-Romero Gandos 46 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González DomíguezViguera, Verónica Ferro Iglesias, María José Rivas Seoane III Conversaciones Siso-Villacián 59 Exiliados de la palabra José María Álvarez 61 Mesa redonda I José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría Fernando Colina 3 70 Gestión de resíduos Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª José Rivas Seoane 85 Suplencias Chús Gómez Mesa redonda II Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? 97 Enrique Bernárdez 109 Trazos y trozos Santiago Lamas 121 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? Rafael Huertas 132 La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico Javier Oncins Mur 135 La formación analítica como contraexperiencia Ana Castaño 141 Una parafrenia institucional Juan de la Peña Esbrí 147 El caso C Rubén Touriño 156 Comentario al caso C Luciano González Anido A propósito de... 163 Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria Manuel Fernández Blanco 165 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Luis González-Domínguez Viguera., Verónica Ferro Iglesias, Elisabet Sánchez Cao, Ania Justo Alonso, Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Carlos Porvén, María José Rivas, Isidro Gómez Pérez 4 187 El desconcierto Junta Directiva AGSM 193 Laudatio minimalista para un amigo xubilado Santiago Lamas 195 Las puertas, los intelectuales y el sol Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa 199 Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006 Raimundo Mateos 203 III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra» Javier Carreño Villada In memoriam 207 Manolo García Mavi Rodríguez 208 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian Tiburcio Angosto Saura 214 Para Manolo José A. Pérez Vences 216 Tiempo de primavera Javier Pérez Montoto 219 Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez José Luís Gómez Martín 222 Grupo y urdimbre Dr. José Luis Gómez Martin 243 Psicosis alucinatoria crónica Dr. Manuel García Gómez 248 Lo que cura es el aire que exhalan las palabras… Chús Gómez 5 Psicoanálisis aplicado 253 El acontecimiento Freud José Rodríguez Eiras 256 150 años de Freud Mª Antonia de Miguel 266 José Antonio Naranjo Mariscal. In Memorian Manuel Fernández Blanco 268 La angustia no es sin causa José Antonio Naranjo Mariscal 278 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca Fernando Martín Aduriz Casos clínicos 283 El caso Medea Rebeca Garcia Nieto 298 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso Carlos José Pino Serrano Informes y cartas al Director 305 Asociación Española de Neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental Francisco Chicharro Lezcano, Mª Eugenia Díez Fernández 309 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Gonzalo Martínez Sande 358 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología AEPCP 368 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España 6 374 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia Sara Covadonga Granda Mariño Libros 379 Papeles del psicólogo Antonio Domínguez Álvarez 382 Estudios sobre la psicosis Javier Carreño 386 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo Gonzalo Martínez Sande 395 Don’t think of an elephant Santiago Lamas 402 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial Gonzalo Martínez Sande 408 Galicia borrosa Arturo Rey 412 Joyce, Lacan y la locura José Rodríguez Eiras 417 Deseo sobre deseo Chús Gómez 421 S.A.P. Síndrome de alineación parental Antonio Domínguez Álvarez 425 Normas de publicación 7 Editorial Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental Autor Luis Vila Pillado Fue en el año 87 cuando se publicó el «Documento de Bases para un Plan Galego de Saúde Mental». En aquel momento, de las personas que hoy formamos la Junta Directiva de la AGSM alguno estábamos iniciando nuestro trabajo como especialistas, otros aún comenzaban o estaban a punto de iniciar sus estudios universitarios. Muchas de las personas que estaban allí en primera línea siguen estando. Otros se han ido incorporando. Desde entonces y hasta este momento en el que por fin ya tenemos Plan han pasado 19 años. Cantaba Gardel aquello de «veinte años no es nada», seguramente con convicción, pues no sabía que iba a morirse muy joven. Utilizar la metáfora del parto lento y laborioso sería demasiado fácil, pero ¿qué ha pasado, para que, lo que no acababa nunca de llegar, finalmente viese la luz? Creemos que simplemente ha habido voluntad política de hacerlo y punto. Y eso merece nuestro aplauso. De aquí al año 2011 esperamos tener en Galicia 6 nuevas Unidades de Salud Mental, 57 camas más de agudos en los hospitales generales, todas las áreas sanitarias tendrán su hospital de día y con más dotación de personal, su unidad de psicogeriatría, de alcoholismo, de salud mental infanto-juvenil potenciada, habrá equipos de continuidad de cuidados en todos los complejos hospitalarios incluyendo los hospitales comarcales, se creará una Unidad de Hospitalización de niños y adolescentes, un centro para niños con problemas graves de conducta, se crearán 110 plazas de rehabilitación activa, 75 nuevas plazas en pisos protegidos, 75 en miniresidencias y 165 nuevas plazas en centros de rehabilitación psicosocial y laboral, se duplicarán las plazas MIR y PIR, 155 nuevos profesionales se incorporarán a la red de salud mental. En total un presupuesto a mayores de 43 millones de euros. La mejora en lo relativo a dotaciones es muy importante, y aun así, desde la consellería se reconoce que todo esto nos situaría en un punto medio con respecto al resto de las comunidades autó- Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006 9 Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental nomas. Desde la AGSM, en su momento, la Comisión de Asistencia y Legislación realizó el meritorio esfuerzo de estudiar el plan y realizar las alegaciones que se estimaron pertinentes. Lo mismo sucedió desde las distintas áreas. Sabemos que algunas se tuvieron en cuenta en su totalidad, otras se consideraron pero suavizadas en el lenguaje utilizado, y otras no se consideraron. Pero creemos que esto no es lo más importante en este momento. Tal vez, más adelante. En este preciso momento, lo que cabe es felicitarse, ya que por fin parece que un gobierno de nuestra comunidad se toma en serio el tema de la salud mental. Con gran corrección política, el Subdirector de Salud Mental y Drogodependencias decía que era un éxito de todos y recalcaba el «de todos». Como nosotros, aunque educados, no nos caracterizamos por la corrección, matizaríamos y diríamos que las cosas siempre son resultado de un proceso dialéctico e histórico, así que desde este editorial queremos señalar el papel decisivo de la A.G.S.M. en los recursos que asignará el plan pero también en el modelo asistencial que propone. Ahora que iniciamos una transición hacia una nueva etapa, nos parece necesario ejercitar nuestra memoria y recordar que no fue una etapa fácil. No podemos olvidar primeras páginas de periódicos, juzgados y tribunales o comentarios sobre «las inútiles reuniones, en lugar de ver enfermos», y recalcamos «ver» pues nunca nos pareció que se dijese «escuchar» o «atender». Tampoco se hacía constar que esas «inútiles reuniones» eran en la misma comunidad autónoma. El subdirector de Salud Mental y Drogodependencias también insistía en compartir su indudable mérito en sacar adelante el Plan con sus predecesores en puestos de salud mental en la consellería. También aquí pensamos igual, en la historia y en la dialéctica. Se abre pues un nuevo período y han empezado a surgir las primeras narrativas en torno al plan, que, obviamente, no están determinadas por los defectos que pudiera tener. Por ejemplo, de los calificativos al plan como «una limosna», se desprendería una visión de la administración que da (y no gestiona) y que tiene como valor la caridad (y no la solidaridad), olvidando que el dinero no cae del cielo, sino que sale de los impuestos que pagamos todos los ciudadanos. A veces hay personas muy generosas (caritativas y propensas a las donaciones). También hubo quien en su momento dijo que los hospitales de día o los equipos de continuidad de cuidados no eran «rentables», en una sutil mezcla de extrañas visiones de la administración. Existe también un «todos» como futuro, que debería implicar un abandono de los discursos de carácter escéptico que estamos acos- 10 Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006 Consideraciones sobre el plan estratégico de salud mental tumbrados a escuchar en relación a la sanidad pública. De todos modos, ya Horkheimer hablaba del escepticismo como una modalidad enfermiza de la independencia intelectual, inmune a la verdad y a la falsedad. Este tipo de reflexiones nos conduce a pedir a la Administración no únicamente recursos. Creemos que ya es hora de reclamar una fuerte inyección de valores y que se ponga fin a todas aquellas situaciones puntuales que no hacen más que desprestigiarnos. Y en este mismo paquete también incluimos nuestro deber como profesionales, de tener en cuenta el coste de nuestras intervenciones y el modelo del desarrollo sostenible aplicado al sistema sanitario que debería estar más presente en nuestras mentes. Creemos que ya es hora de que se nos pidan cuentas de la eficacia y eficiencia de nuestras intervenciones, y no sólo nos referimos a las farmacológicas ni mucho menos. En el Plan se nos habla de la implantación de unos 50 programas entre preventivos, asistenciales, rehabilitadores, especiales, de formación y de investigación. También se nos habla de calidad. Parece todo un reto. Después de tantos años funcionando de apagafuegos ¿sabremos y querremos adaptarnos a la nueva situación? En alguna ocasión y a veces de un modo más metafórico hemos tratado los problemas que presentan las organizaciones progresistas, especialmente en momentos de cambio o en sus relaciones con el poder. Particularmente en este momento nos preocupa que puedan surgir voces sobre agravios comparativos en función de identidades basadas en la profesión, el territorio o la parcela dentro de la especialidad. Desde la perspectiva interdisciplinar que siempre defendimos en la AGSM deberíamos evitar caer en tentaciones tales. Por último no querríamos ser excesivamente complacientes, y tampoco podemos estar de acuerdo con todos aquellos que se asustan y callan con las tormentas, pero también les molesta –escépticamente– lo que en Galicia llamamos orballo. Por eso consideramos como una obligación ineludible realizar un seguimiento del desarrollo del plan, para asegurar con todos nuestros medios que lleguemos a donde estaba previsto. Editorial. Siso nº 43. Otoño 2006 11 Originales y revisiones La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez Autores García Fernández J1, Gallego Tomás E2, Gurpide Las Palas T3, Iglesias-Gil de Bernabé F1, Martínez Sande G1. 1Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo (CHUJC), A Coruña 2Hospital Psiquiátrico Universitario Institut Pere Mata, Reus. 3Red de Salud Mental del Principado de Asturias, Oviedo. Hospital Marítimo de Oza, Xubias de Abaixo s/n. 15006 A Coruña. e-mail: [email protected] Time subjective perception as a suffering measurement instrument. A validation study Abtract The assessment of the time subjective perception as an indicator of suffering in terminal patients proposed by Bayes et al. (1995) permits on one hand, a briefing administration and replication, on the other hand it is not emotionally disturbing or intrusive. This variable has shown a close relation with the personal perception of how the hospitalized patients feel about their physical illness state. The aim of the present study was to explore the relationships between the suffering construct and the following potentially related issues: time subjective perception, anxiety and depression and sense of well-being. The sample was composed for ninety inpatients who required psychological or psychiatric interventions. The low correlation between the HAD (Hospital anxiety and depression scale) and the time subjective perception, in comparison to other variables studied, don´t show this measure as a good indicator of emotional suffering in patients who required mental health assistance. Resumen La medida de la percepción subjetiva del tiempo como indicador de sufrimiento en pacientes terminales propuesto por Bayés y cols. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 13 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez (1995) se caracteriza por tratarse de un instrumento de administración breve y escasamente invasiva. Esta variable ha mostrado una elevada correlación con la percepción del estado físico por parte de los pacientes hospitalizados. El objetivo de este estudio fue explorar la relación entre el constructo de sufrimiento y las siguientes variables: percepción subjetiva del tiempo, ansiedad y depresión y sensación de bienestar. La muestra estuvo formada por noventa pacientes hospitalizados que recibieron atención psicológica o psiquiátrica durante su hospitalización. En base a la escasa correlación existente entre el HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale) y la medida sobre la percepción subjetiva del tiempo, podemos concluir que a diferencia del resto de las variables del estudio, esta última no resultó un buen indicador de sufrimiento en pacientes que precisaron asistencia por dificultades emocionales. Introducción A pesar de existir un amplio consenso en considerar el «alivio del sufrimiento» como uno de los objetivos primordiales de los profesionales de la salud1, este término no se encuentra perfectamente definido y delimitado, dando lugar a importantes divergencias de uso en la literatura. En primer lugar, Casell2 señala la necesidad de diferenciar entre dolor y sufrimiento afirmando que las personas que padecen dolor sufren únicamente cuando perciben que su origen es desconocido, cuando creen que no puede ser aliviado, cuando su significado es negativo y cuando éste es percibido como una amenaza. Por otro lado, Chapman y Gravin3 definen el sufrimiento como un estado cognitivo-afectivo complejo y negativo caracterizado por la sensación que experimenta la persona al encontrarse amenazada en su integridad y por el sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza debido al agotamiento de los recursos personales. Resulta inevitable realizar la analogía de esta última definición con los conceptos de evaluación primaria y secundaria desarrollados por Lazarus y Folkman4 para referirse al estrés. En la práctica clínica, por tanto, resultaría necesario identificar síntomas y/o problemas y priorizar la solución de aquellos que resulten más amenazantes para el paciente y por tanto causantes de mayor malestar. La medición del sufrimien- 1Sanz J., Pascual, A. Medicina Paliativa: ¿un lugar en el curriculo? Med Clin (Barc) 1994; 103: 737-738. 2Casell EJ. The nature of suffering and the goals of medicine. Oxford: Oxford University Press, 1991. 3Chapman C.R., Gravin J. Suffering and its relationship to pain. J Palliat Care 1993; 9:5-13. 4Lazarus R.S., Folkman, S. Stress, appraisal and coping. Nueva York: Springer, 1984. 14 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez to en pacientes gravemente enfermos precisaría un instrumento capaz de detectar de forma breve y emocionalmente poco invasiva el nivel de malestar global del sujeto. Asimismo, tal como señalan Bayés y Limonero5, la posibilidad de replicación y la sencillez cognitiva de este instrumento completarían las cualidades a exigir como herramienta de screening. La percepción subjetiva del paso del tiempo como indicador de sufrimiento6 se basa en la consideración de que el malestar dilata la percepción del paso del tiempo con respecto al tiempo cronológico y en cambio se acorta en situaciones de bienestar. Este «termómetro» de sufrimiento ha mostrado poseer una buena correlación con el bienestar percibido en pacientes terminales7. Dada la proximidad conceptual entre los términos de sufrimiento y estrés hemos considerado que obtener información sobre la relación entre ambas variables sería un dato relevante sobre su validez. Más concretamente, comparar la percepción subjetiva del paso del tiempo con los niveles de estrés obtenidos mediante un instrumento estandarizado sería de gran utilidad para dotar de un mayor rigor a las afirmaciones planteadas con anterioridad. Método Sujetos En este estudio hemos empleado una muestra de pacientes hospitalizados heterogénea con un adecuado estado físico y cognitivo que permitiese cumplimentar los instrumentos. La muestra estuvo compuesta por 90 sujetos que recibieron atención psicológica por parte de la Unidad Psiquiátrica de Interconsulta y Enlace del CHU Juan Canalejo. Del total de sujetos, 42 fueron varones (37,8%) y 48 mujeres (43,2%) con una edad media de 47,4 años (rango 23-73) provenientes de los diferentes servicios médicos y quirúrgicos del hospital: Hematología 10,8%, Unidad de Lesionados Medulares 8,1%, Rehabilitación 8,1%, Digestivo 7,2%, Oncología 6,3%, Quemados 5,4%, Cirugía General 5,4%, Continuos 5,4%, Nefrología 4,5%, Medicina Interna 4,5%, Plástica 3,6%, Cardiología 3,6, otros (6,3%). Los criterios para la selección de la muestra fueron la aceptación de los 5Bayés R y Limonero JT. A way to screen for suffering in palliative care. Journal of Palliative Care 1997; 13: 22-26. 6Bayés R, Limonero JT, Barreto P y Comas MD. Assesing suffering. The Lancet 1995; 346: 1492. 7Bayés R. El problema del sufrimiento en psicología de la salud. En Lameiras y M, Failde, J.M. (Eds). La psicología clínica y de la salud en el siglo XXI. Dykinson. Madrid 2000. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 15 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez pacientes a cumplimentar los instrumentos de medida y presentar un estado físico y cognitivo adecuado a criterio del profesional evaluador que permitiese comprender las instrucciones sin resultar molesto o «invasivo» en caso de presentar un notable deterioro del estado de salud. Instrumentos Los sujetos fueron entrevistados mediante un cuestionario breve de datos sociodemográficos que contenía además dos preguntas: ¿Cómo se le hizo el día de ayer: ¿largo o corto? Tras la respuesta se le solicitaba precisar con las preguntas: ¿largo o muy largo? o ¿corto o muy corto? De esta manera se obtenía una respuesta en una escala con cinco niveles: muy corto, corto, normal, largo, muy largo otorgándole puntuaciones de 1 a 5 puntos respectivamente. Con la percepción del grado de bienestar se siguió un procedimiento similar comenzando con la pregunta ¿Cómo se ha encontrado el día de ayer? y obteniendo las respuestas sobre una escala de cinco niveles: muy mal, mal, normal, bien y muy bien, asignándoles igualmente una puntuación de 1 a 5 puntos. Como variable criterio se empleó el Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) de Zung y Snaith (1984). Dicha escala consta de 14 items acerca de síntomas de ansiedad o depresión sin incluir síntomas físicos y por lo tanto se considera la escala de elección y más comúnmente empleada en sujetos con patologías físicas. Resultados Con las puntuaciones obtenidas en las tres variables se realizó un análisis de correlación (Spearman). Los resultados obtenidos se muestran en la tabla 1, donde se observan diferencias significativas entre la percepción de bienestar del sujeto y las puntuaciones en el HAD y no así entre esta medida de estrés y la percepción subjetiva del tiempo. 16 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez Tabla 1. Coeficiente de correlación entre las variables del estudio T. Subj. T. Subj. HAD Bienestar Coeficiente de correlación 1,000 -,073 ,105 Sig. (bilateral) . ,257 ,404 N 90 90 90 Coeficiente de correlación -,073 1,000 -,643(**) Sig. (bilateral) ,257 . ,000 N 90 90 90 Coeficiente de correlación ,105 -,643(**) 1,000 Sig. (bilateral) ,404 ,000 . N 90 90 90 Rho de Spearman HAD Bienestar ** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral). Conclusiones En el presente estudio, a diferencia de trabajos previos, destaca la ausencia de correlación entre la percepción del estado físico y la percepción subjetiva del tiempo. Por otro lado, tampoco aparece la Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 17 La percepción subjetiva del tiempo como medida del sufrimiento. Un estudio sobre su validez correlación esperada entre dicha variable y el HAD. Sin embargo el análisis muestra una correlación positiva entre la percepción subjetiva de bienestar físico y los niveles de estrés. En principio, estos datos cuestionarían la utilización de la medida del tiempo subjetivo como indicador de estrés-sufrimiento aunque se podrían realizar algunas consideraciones con respecto a los resultados obtenidos. Una de ellas es la discrepancia con otros estudios en la gravedad del estado físico de los sujetos, habiendo empleado en este trabajo una muestra de personas con mejor estado físico. Otra diferencia importante ha supuesto la selección de pacientes con alteraciones emocionales y, por tanto, con puntuaciones que, al menos supuestamente, resultarían anormalmente elevadas en el HAD. En definitiva, empleando como variable criterio el HAD, los datos obtenidos cuestionan seriamente el empleo de la percepción subjetiva del tiempo como indicador de sufrimiento, entendido éste como una forma de estrés. Sin embargo, la generalización de estos resultados a la población de pacientes hospitalizados o terminales, no sería adecuada dadas las matizaciones previamente realizadas. 18 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Autores Alberto Durán Rivas1, Antonio Núñez Pérez2, Sara C. Granda Mariño3. 1Psiquiatra. Servicio de Salud Mental. Servicio Galego de Saúde (SERGAS). Área Sanitaria de Ferrol. 2Psiquiatra. Coordinador de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol. 3Enfermera. Servicio de Salud Mental. Área Sanitaria de Ferrol. Correspondencia: Alberto Durán Rivas. E-mail: [email protected] Resumen En este artículo se expone la metodología de trabajo del Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol. Este equipo desarrolla un programa de seguimiento comunitario dirigido a pacientes con Trastornos Mentales Graves. El modelo de funcionamiento es el Tratamiento Asertivo Comunitario, que ha demostrado ser el más efectivo tanto en los países anglosajones como en nuestro medio. Se muestran los resultados de los primeros 10 meses de trabajo: reducción importante del número de ingresos hospitalarios y de la duración de los mismos, descenso de las urgencias hospitalarias y mejoría en la adherencia terapéutica. Palabras clave Case Management, Tratamiento Asertivo Comunitario, Programas de Seguimiento Comunitario, Continuidad de Cuidados, Trastorno Mental Grave. Continuity of Care Team of Ferrol Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 19 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Summary This article presents the work methodology of the Continuity of Care Team of Ferrol. This team carries out a community care program aimed at patients with Severe Mental Disorders. The working model is the Community Assertive Treatment, which has proved to be the most effective both in Anglo-Saxon countries and in Spain. The results of the first ten months of work are shown here: important reduction of hospital admissions as well as of the length of the stay, decrease of hospital emergencies and improvement of therapeutic adherence. Key words Case Management, Assertive Community Treatment, Community Care Programmes, Continuity of Care, Severe Mental Disorder. Introducción El desarrollo de programas de seguimiento comunitario dirigidos a pacientes que presentan Trastornos Mentales Graves (TMG) es una necesidad que surge en un momento histórico caracterizado por la reevaluación de las consecuencias de la desinstitucionalización de los enfermos mentales, propiciada por la reforma psiquiátrica. En la actualidad los nuevos dispositivos de salud mental comunitarios están siendo desbordados por un gran aumento de la demanda, que es atendida frecuentemente sin discriminación de la gravedad. Esto ha conducido a una reducción del tiempo real destinado a la atención de los enfermos con los trastornos mentales más graves. Los programas de seguimiento comunitario, como el llevado a cabo por el Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol (ECC), encuentran su justificación en: - La subestimación previa del potencial de mejora de las personas con TMG. - La necesidad de priorizar la atención a las personas que padecen los trastornos más graves. - La necesidad de incrementar los recursos destinados a estos casos más graves. - La escasa cobertura, por parte de otras agencias, de las necesidades derivadas de los graves déficits de estos pacientes. - La actual tendencia a una asistencia con muy limitado trabajo comunitario, pocas visitas a domicilio, deficitaria colaboración con Atención Primaria y servicios sociales, etc. - La escasa satisfacción de las expectativas de pacientes, familiares y profesionales. - La importancia de garantizar la continuidad de cuidados en la 20 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol atención a las personas con TMG. Dicha continuidad de cuidados debe caracterizarse por ser: Longitudinal. Individual. Transversal. Flexible. Accesible. Basada en una relación de confianza. Que permita la comunicación entre cuidador, paciente, familia y comunidad. Programas de seguimiento comunitario para trastornos mentales graves: El tratamiento asertivo comunitario En los programas de seguimiento comunitario se asigna a un profesional o equipo un paciente que, debido a un trastorno mental, va a tener que usar sucesiva o simultáneamente un amplio abanico de recursos de salud mental, sanitarios, sociales o comunitarios (1). Mariano Hernández los define de la siguiente manera: «El término seguimiento comunitario se viene utilizando para describir las intervenciones que consisten en acompañar a la persona en su medio de vida, proponerle una relación de ayuda para superar las dificultades que surgen a diario, y para sortear las barreras internas y externas que le impiden utilizar los recursos necesarios para su integración social» (2). Existen distintos modelos de organizar estos cuidados que tienen cabida en esta definición. Siguiendo las indicaciones de Mueser y Pescosolido podemos distinguir seis: - Modelo de agencia de servicios (Broker Case Management). - Modelo de Case management clínico (CMC, Clinical Case Management). - Case management intensivo (CMI, Intensive Case Management). - Tratamiento asertivo comunitario (TAC, Assertive Community Treatment). - Modelo de competencias (Strengths Model). - Modelo rehabilitador. (1) De todas ellas, ninguna intervención ha influido tanto el actual sistema de prestaciones de cuidados en salud mental comunitaria como el modelo TAC. Es el modelo más ampliamente estudiado y validado para suministrar cuidados a este grupo de personas. Ha demostrado ser la alternativa más eficaz y efectiva de proporcionar atención comunitaria integral y continuada a pacientes con TMG. (3,4,5). Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 21 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol En la década de los setenta del pasado siglo comienza la transición desde un modelo de asistencia manicomial, basado en la institucionalización de los enfermos mentales, hasta otro basado en la atención comunitaria. El aumento de las tasas de reingresos y recaídas pronto puso de manifiesto que la atención en la comunidad era menos efectiva de lo que se había supuesto. (3,4,5) El TAC surge como respuesta a estos nuevos retos. La experiencia inicial tuvo lugar en el hospital público de Madison, en el condado de Main, en Wisconsin, y fue desarrollado en los años setenta por Stein y Test como una alternativa al tratamiento hospitalario. Muy pronto fue utilizado para la atención de pacientes que no requerían de un ingreso hospitalario inmediato. (6,7) En España, el primer Equipo de TAC comenzó a funcionar en 1999 en el área de Avilés. El trabajo allí desarrollado ha llevado a la popularización del llamado Modelo Avilés, muy cercano a los programas originales de TAC. Desde entonces, nuevos equipos de TAC han iniciado su actividad en diferentes puntos de la geografía nacional: Oviedo (2002), Albacete (2002), Ferrol (2005), Las Palmas (2005) y Tenerife (2006). (8) Los principales componentes del TAC son: - Un equipo multidisciplinar, con al menos un psiquiatra y una enfermera, que se encarga de la atención de un grupo definido de pacientes. - Este equipo proporciona y/o gestiona los cuidados de forma integrada sin derivar a los pacientes a otros programas. - La responsabilidad de los pacientes pertenece al equipo. - Las ratios paciente-profesional son pequeñas, idealmente 10/1. - Las intervenciones se realizan principalmente en la comunidad y el trabajo de despacho se deja para la planificación y coordinación del equipo. - El énfasis en el adecuado uso de la medicación. - Se enfatiza el apoyo práctico en la solución de problemas de la vida diaria. - Cobertura de 24 horas. - El programa será asertivo en el enganche y mantenimiento del contacto con el paciente, implicándole y responsabilizándole de su tratamiento, pero dispuestos a salir en su busca cuando exista riesgo de abandono. - El apoyo será individualizado y ajustado a las necesidades de cada paciente. - El programa está disponible por tiempo indefinido. - El vínculo del paciente con el programa se basa en múltiples lazos con distintos miembros de un equipo y no en la única relación con el coordinador de cuidados. (1,3,7) 22 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Los equipos de TAC deben trabajar de acuerdo con un modelo definido y validado, basado en el consenso internacional de expertos. (7,9,10) El TAC y la gestión de casos son dos programa de seguimiento comunitario que a veces se confunden pese a presentar tal vez más diferencias que similitudes. Dos son las diferencias fundamentales entre ambas modalidades de abordaje. Por una parte, el TAC enfatiza el trabajo en equipo y la responsabilidad compartida por todos los miembros de éste, mientras que la gestión de casos enfatiza la autonomía profesional y la responsabilidad individual. Por otra, los equipos de TAC procuran permanecer fieles a un modelo específico, mientras que la gestión de casos está guiada únicamente por conceptos teóricos amplios. (4,5) Aunque se tiende a aceptar que la gestión de casos es efectiva, una revisión sistemática realizada recientemente pone en entredicho su eficiencia. Según esta revisión, la gestión de casos mejora el contacto de los pacientes con los servicios psiquiátricos, pero aumenta el número de ingresos y la duración de los mismos. Existe alguna evidencia de que mejora el cumplimiento del tratamiento, pero no mejora de forma significativa ni el estado mental, ni el funcionamiento social ni la calidad de vida. La gestión de casos podría además aumentar los costes de la atención sanitaria. (5) Otra revisión sistemática sobre el TAC, realizada por los mismos autores que la anterior, pone de manifiesto la superioridad de esta modalidad de intervención sobre la atención estándar en la comunidad, la gestión de casos y la rehabilitación hospitalaria. El TAC produce una drástica reducción tanto de los ingresos como de la duración de los mismos, mejorando los resultados clínicos y sociales (nivel de vivienda, empleo y satisfacción de los usuarios) y aumentando las probabilidades de los pacientes de permanecer en contacto con los servicios de salud mental. El TAC podría reducir los costes de atención hospitalaria, mejorando al mismo tiempo los resultados y la satisfacción del paciente. (4) El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol El Equipo de Continuidad (ECC) de Ferrol inicia su funcionamiento en noviembre de 2004 con un equipo de enfermería, compuesto por una diplomada universitaria en enfermería, especialista en salud mental y una auxiliar de enfermería. En agosto de 2005 se produce la incorporación de un psiquiatra, y es a partir de este momento cuando Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 23 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol se considera que se pone en marcha el programa completo. Este equipo dirige su actividad a la atención en la comunidad de los pacientes con Trastorno Mental Grave. Objetivos El objetivo primordial del ECC es el de adaptar la atención y los recursos socio-sanitarios a las necesidades reales del paciente en su entorno comunitario, consolidando la continuidad de cuidados. Otros objetivos son: a) detectar a la población diana susceptible de beneficiarse de la intervención del ECC, b) diagnosticar y evaluar las necesidades de los pacientes, c) elaborar un censo de los recursos sanitarios, d) elaborar, ejecutar y evaluar planes terapéuticos individuales de rehabilitación (PTI), e) velar por los derechos de las personas con trastorno mental grave, y f) mejorar las actitudes de la comunidad. Principios La actividad del ECC se desarrolla de forma prioritaria en la comunidad, a través de la utilización de recursos normalizados. Se persigue obtener la máxima individualización, para lo cual se elaboran PTI. Se adopta una actitud básicamente asertiva en el seguimiento y tratamiento de los pacientes, ofreciéndose un seguimiento estrecho y una rápida intervención en situaciones de crisis. Se pretende que los pacientes alcancen el mayor grado de autonomía posible, para lo cual es importante conseguir la implicación activa tanto del propio paciente como de su familia. Definición de TMG Son susceptibles de beneficiarse de la intervención del ECC fundamentalmente los pacientes diagnosticados de: esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, trastorno paranoide, trastorno esquizoide y trastorno esquizotípico. Para que un sujeto afectado por alguna de estas entidades diagnósticas pueda ser considerado como TMG debe cumplir una serie de requisitos: a) la gravedad del TMG tiene que ser significativa, b) deben haber transcurrido al menos dos años desde el diagnóstico de la enfermedad, c) el grado de discapacidad que presente ha de ser importante, d) se valora especialmente la existencia de problemas sociales (riesgo de exclusión, sobrecarga familiar, etc.), y e) el nivel de utilización de los servicios de salud mental, sobre todo a los desvinculados y/o a los multifrecuentadores. 24 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Se excluyen de este programa a los menores de 18 años, y a aquellos que presenten un diagnóstico primario de: abuso de substancias, retraso mental, trastorno de la personalidad, sobre todo del tipo disocial, y trastorno mental orgánico. Recursos Recursos Materiales El ECC cuenta con dos despachos, uno de psiquiatría y otro de enfermería, con un vehículo propio para los desplazamientos en la comunidad y con un teléfono móvil. El horario de trabajo es de lunes a viernes de 8:00 a 15:00 y los jueves además de 15:00 a 17:30. Fuera de este horario las urgencias de los pacientes tratados en el ECC son atendidas en el servicio de urgencias del Hospital Arquitecto Marcide de Ferrol por el psiquiatra de guardia. Recursos Humanos En el ECC trabajan un médico -psiquiatra, una enfermera especialista en salud mental y una auxiliar de enfermería. Los pacientes mantienen la vinculación con su trabajadora social de referencia, puesto que dicho vínculo suele ser intenso, al tratarse de pacientes graves con patología de evolución crónica y una larga historia de relación con los servicios de salud mental. Organización interna El modelo de funcionamiento que orienta el trabajo del ECC se encuentra ubicado en la gestión de casos, concretamente en el tratamiento asertivo comunitario y, dentro de éste, el modelo Avilés. Los pacientes son asumidos plenamente por el equipo que proporciona de forma integral la mayor parte de los cuidados de Salud Mental. Cuando se usan otros dispositivos o programas el ECC se mantiene como el punto estable de responsabilidad. Se pone especial énfasis en la corresponsabilidad y en el trabajo en equipo. Los diferentes profesionales tienen un elevado grado de responsabilidad y autonomía, lo cual redunda en una mayor satisfacción laboral. Los pacientes asumidos por el ECC son asignados, en función de sus necesidades asistenciales, bien al Programa de Alta Intensidad (Continuidad de Cuidados) o bien al Programa de Intensidad Intermedia (Trastorno Mental Grave). El Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados es desarrollado fundamentalmente por el equipo de enfermería, y a cada Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 25 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol caso se le asigna un tutor principal y un segundo responsable. Cada tutor asume como máximo 10-15 pacientes. La intervención se desarrolla fundamentalmente en el ámbito comunitario y la intervención más frecuente es la visita a domicilio y/o el acompañamiento en la comunidad. De esta manera los mecanismos de afrontamiento del estrés y las habilidades sociales se aprenden allí donde será necesario ponerlos en funcionamiento. En el Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno Mental Grave los pacientes son asignados directamente al psiquiatra, que ejerce las funciones de tutor. Se realiza un seguimiento cercano de estos pacientes que son supervisados de forma estrecha por la trabajadora social de referencia. La mayor parte de ellos acuden además al Programa Parcial de Hospital de Día y/o al Centro de Día de Ferrol. Los pacientes pueden pasar de uno a otro programa en función de las necesidades que presenten en cada momento de la evolución de su enfermedad. Los pacientes asumidos por un tutor del Programa de Alta Intensidad mantienen el vínculo con éste durante toda su estancia en el equipo, aunque pasen al Programa de Intensidad Intermedia. Fases en la intervención del equipo de continuidad de cuidados 1. Derivación Los diferentes equipos y responsables clínicos de la red de salud mental envían una propuesta de derivación que incluye: datos de filiación, datos clínicos (antecedentes psiquiátricos y estado clínico actual), situación socio-laboral, integración familiar, motivos de derivación y objetivos a alcanzar. 2. Entrevista de acogida, enganche y evaluación El coordinador, y en ocasiones el equipo de enfermería, se reúne con el clínico que propone la derivación, con el paciente y con las personas de su entorno próximo. Tras valorar el caso realiza un informe de aceptación o de rechazo en el programa. De ser positiva la respuesta, decide cual de los dos programas es el más adecuado para el paciente (Programa de Alta Intensidad o Programa de Intensidad Intermedia). En el caso de que el paciente sea aceptado, las primeras entrevistas cumplen la función de iniciar el «enganche» con el equipo. 3. Tutorización En esta fase se asigna el tutor al paciente: el psiquiatra en el caso del Programa de Intensidad Intermedia (Trastorno Mental Grave), y la enfermera o la auxiliar en el caso del Programa de Alta Intensidad (Continuidad de Cuidados). El paciente y su familia han de aceptar 26 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol voluntariamente su inclusión en Continuidad de Cuidados, por ello esta fase finaliza con la firma de un compromiso terapéutico por el paciente, los convivientes y el tutor o tutores del caso. 4. Diseño del plan terapéutico individual de rehabilitación (PTI). Consta de cuatro fases: 1. Determinar las necesidades: 1.1. Necesidades asistenciales, tanto de salud general como de salud mental: a) valoración y orientación, b) asistencia en crisis, c) tratamiento de la sintomatología. 1.2. Necesidades rehabilitadoras: a) de autocuidado, b) de habilidades de la vida diaria, c) de soporte relacional, d) de ayudas básicas (alimentos, alojamiento...), e) empleo e integración laboral, f) protección de derechos legales, g) de soporte a las familias. 2. Establecer objetivos terapéuticos y rehabilitadores. 3. Determinar los recursos sociales y sanitarios a movilizar. 4. Estimar la duración aproximada de utilización de estos recursos. Las áreas de intervención del PTI se recogen en la tabla 1. El PTI incluye: a) diagnóstico inicial y evaluación funcional, b) análisis de las necesidades y capacidades, c) objetivos a corto y largo plazo, d) intervenciones y actividades específicas, e) inventario de recursos, f) servicios clínicos y dispositivos rehabilitadores, g) identificación de los posibles obstáculos, h) plazos de tiempo, i) periodicidad de consultas / entrevistas, j) periodicidad de visitas domiciliarias, k) fecha próxima revisión del PTI. 5. Fase de terminación Si en una de las revisiones del PTI se comprueba que se han cumplido todos los objetivos planeados, o bien si la evolución del paciente ha sido tal que ya no reúne las características adecuadas para continuar en el programa, se procede al alta del equipo de Continuidad de Cuidados. El paciente es remitido al dispositivo asistencial de procedencia con un Informe de Alta, que recoge el motivo del alta, las intervenciones realizadas y los resultados obtenidos. Funciones del tutor Las funciones del tutor son: a) realizar una evaluación funcional del paciente, b) elaborar el Plan Terapéutico Individual (PTI), c) construir una relación estable y continuada con el paciente, d) desarrollar las intervenciones del PTI, e) coordinar los cuidados y asegurar la continuidad asistencial f) estar al tanto de todas las actuaciones del Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 27 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol PTI, g) defender todos los derechos y beneficios de los que sea acreedor el paciente h) informar al resto de miembros del equipo. Es decir, la función básica del tutor es elaborar, ejecutar y evaluar los PTI. Resultados Actualmente el ECC tiene en marcha dos programas que prestan asistencia a los siguientes pacientes: A. Programa de Alta Intensidad o de Continuidad de Cuidados: 25 pacientes. B. Programa de Intensidad Intermedia o de Trastorno Mental Grave: 43 pacientes. Diez meses después del inicio de la actividad asistencial, se ha procedido a la evaluación de 3 parámetros: a) ingresos en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica de Agudos, b) días de ingreso en la Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, c) urgencias psiquiátricas en el Servicio de Urgencias. Se han comparado estos tres parámetros en los diez meses anteriores y posteriores a la incorporación de los pacientes al programa completo, y en el caso de incorporaciones más tardías se ha estudiado un periodo de tiempo equivalente antes y después de la inclusión en el equipo. Entre los pacientes incluidos en el Programa de Alta Intensidad se obtuvieron los siguientes resultados: - Mientras que en los diez meses previos se produjeron 20 ingresos, en los diez meses siguientes se produjeron 3 ingresos. Es decir, el número de ingresos en la Unidad de Hospitalización de Agudos se redujo en un 85%. (Gráfico 1) - El número total de días que los pacientes permanecieron ingresados se redujo en un 97,9%, pasando de 1.197 a 24 días. (Gráfico 2) - Las urgencias psiquiátricas también disminuyeron en un 88,5 %, pasando de 26 a 3. (Gráfico 3) Los resultados en el grupo de pacientes a tratamiento en el Programa de Intensidad Intermedia fueron los siguientes: - Los ingresos disminuyeron de 13, en los diez meses anteriores, a 4 en los diez meses posteriores. La reducción del número de ingresos fue pues del 69,3%. (Gráfico 4) 28 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol - El número total de días que los pacientes permanecieron ingresados pasó de 322 a 94 días, lo que supone una reducción del 70,8%. (Gráfico 5) - Por su parte, las urgencias psiquiátricas disminuyeron un 60%, pasando de 15 a 6. (Gráfico 6) Es importante destacar que, a lo largo de los 10 meses que se lleva desarrollando el trabajo del ECC, ninguno de los pacientes a seguimiento ha perdido el contacto con el equipo, no existiendo hasta el momento ningún abandono en el proceso terapéutico. Muchos de los pacientes que se incorporan al ECC lo hacen por su mala adherencia terapéutica, fuente de descompensaciones e ingresos hospitalarios repetidos. Por ello es destacable que durante los últimos 10 meses ninguno de los pacientes incluidos en el Programa de Alta Intensidad ha dejado de recibir voluntariamente su pauta de neuroléptico en formulación depot. Existe una relativa seguridad en que el tratamiento oral, exhaustivamente controlado por el equipo de enfermería, está siendo tomado correctamente. Por lo que respecta al Programa de Intensidad Intermedia, tan sólo uno de los pacientes a tratamiento con neurolépticos de acción prolongada abandonó el tratamiento de forma temporal, retomando tras un breve ingreso la correcta administración de la pauta de antipsicótico depot. En resumen, los datos disponibles permiten confirmar la hipótesis de que el mantenimiento de la continuidad de cuidados y la intervención de un equipo multidisciplinar reduce el riesgo de recaídas, reingresos y desvinculación con los servicios de salud mental, mejorando además la adherencia terapéutica. Conclusiones La revisión sistemática de la literatura pone de manifiesto que los equipos que trabajan utilizando el modelo asertivo comunitario, dentro de la gestión de casos, obtienen una reducción real del número y días de ingreso en unidades psiquiátricas de agudos. Los resultados obtenidos son consistentes con los obtenidos por otros equipos cuya labor esta basada en una metodología de trabajo similar a la del ECC. Los resultados son parejos a los obtenidos por los equipos de tratamiento asertivo comunitario del Principado de Asturias (Avilés y Oviedo), pioneros en la introducción de este modelo de trabajo en nuestro medio. Estos datos demuestran tanto la replicabilidad del modelo como su eficacia para lograr la reducción de ingresos hospitalarios de las personas que padecen un TMG. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 29 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol La reducción de los ingresos y de la duración de los mismos es indicativa de un menor número de descompensaciones y de crisis. Esto es especialmente relevante por sus implicaciones sobre la evolución del paciente y sobre la carga familiar soportada. Es un hecho bien conocido que a mayor número de crisis, mayor es el deterioro de los pacientes afectados por un TMG. Por lo tanto es esperable una mejoría en la evolución de estas personas gracias a la intervención del ECC. La reducción del número y de la intensidad de las crisis, fuentes de gran estrés entre los convivientes, también ayudaría a mantener a estos pacientes en su medio social y familiar, reduciendo la sobrecarga emocional que conlleva la responsabilidad de proporcionar cuidados a estos enfermos. Los estudios realizados en países anglosajones coinciden en que este tipo de intervenciones, basadas en el tratamiento asertivo comunitario, inciden positivamente no sólo sobre los ingresos hospitalarios, sino también sobre la calidad de vida de los enfermos y sobre la carga familiar soportada. No se han realizado investigaciones en España que estudien la eficacia de este método de trabajo sobre los dos parámetros señalados. Resulta por tanto imprescindible la realización de dichos estudios para demostrar de forma inequívoca la eficacia de esta modalidad de abordaje en nuestro medio. Bibliografía 1. Alonso Suárez, M., Bravo Ortiz, M., Fernández Liria, A. Origen y desarrollo de los programas de seguimiento y cuidados para pacientes mentales graves y crónicos en la comunidad. Revista de la AEN 2004; 92: 3457-83. 2. Hernández Monsalve, M. Los programas de seguimiento intensivo en la comunidad: una alternativa a la hospitalización y ¿algo más? En F. Rivas, editor. La psicosis en la comunidad. AEN Estudios, 2000. 3. Martínez Jambrina, J.J. El Tratamiento Asertivo Comunitario: orígenes, diseminación y variabilidad. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 2006; 6 (2). En prensa. 30 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol 4. Marshall, M., Lockwood, A. Tratamiento asertivo en la comunidad para las personas con desórdenes mentales severos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 5. Marshall, M., Gray, A., Lockwood, A., Green, R. La gestión de los casos en personas con trastornos mentales graves (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 6. Thompson, K.S., Griffity, E.EH, Leaf, P.J. A historical review of the Madison Model of community care. Hospital and Community Psychiatry, 1990; 41: 625-34. 7. Mariano Hernández Monsalve. Actas del II Congreso de Rehabilitación en Salud Mental. Verdugo Alonso, López Gómez, Gómez Sánchez, Rodríguez López (Coordinadores). Salamanca, 2003. 8. Martínez Jambrin, J.J, Peñuelas Carnicero, E. El Modelo Avilés para la implantación del Tratamiento Asertivo Comunitario en Salud Mental. Cuadernos de Psiquiatría Comunitaria 2006; 6 (2). En prensa. 9. McGrew, J.H, Bond, G.R, Dietzen, L., Salyers, M. Measuring the fidelity of implementation of a mental health program model. Journal of Consulting and Clinical Psychology 1994, 62: 670-678. 10. McGrew, J.H, Bond, G.R. Critical ingredients of Assertive Community Treatment: judgements of the expert. Journal of Mental Health Administration 1995; 22: 113-25. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 31 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Tabla 1. Áreas de intervención Área de salud y autocuidado 1. Actividades relacionadas con: a) La enfermedad b) El tratamiento c) El uso del sistema sanitario 2. Hábitos de vida saludable: a) Alimentación y nutrición b) Eliminación c) Descanso y sueño d) Actividad y ejercicio e) Higiene y arreglo personal f) Relaciones personales g) Tolerancia al estrés Área de autonomía en el hogar y en la comunidad 1. 2. 3. 4. Actividades de la vida diaria y mantenimiento del hogar Tiempo libre, ocio y cultura Integración socio-comunitaria Rehabilitación laboral Área de las relaciones 1. Rehabilitación cognitiva 2. Autoconocimiento 3. Relación con el entorno próximo (la familia y/o convivientes) y con la comunidad 4. Comportamientos de riesgo 5. Valores y creencias 32 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Gráfico 1: Alta intensidad 10 meses antes 10 meses después 20 3 Alta intensidad 10 meses antes 10 meses después Días de Ingresos 1197 24 Nº De Ingresos Gráfico 2: Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 33 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Gráfico 3: Alta intensidad 10 meses antes 10 meses después 26 3 Alta intensidad 10 meses antes 10 meses después Nº de ingresos 13 4 Urgencias psiquiátricas Gráfico 4: 34 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El Equipo de Continuidad de Cuidados de Ferrol Gráfico 5: Intensidad intermedia 10 meses antes 10 meses después Días de ingreso 322 94 Gráfico 6: Intensidad intermedia 10 meses antes 10 meses después Urgencias psiquiátricas 15 6 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 35 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Comentarios personales sobre «El Ser y el Tiempo» (Heidegger) y su posible relación con la actividad grupal. Autor Dr. José Martínez-Romero Gandos Tomamos en cuenta para nuestros comentarios la traducción de «El Ser y el Tiempo» del Profesor Gaos1 siendo de gran utilidad las referencias que sobre ese texto cita Victor Gazitúa2 quien comenta con precisión los textos heideggerianos. En la psicoterapia grupal nos sumergimos en una realidad en la que resaltan las notas personales en una configuración nueva y única. El encuentro patentiza la propia realidad y la propia «afectividad» (Lersch) a través del encuentro. El maestro Heidegger nos dice que (392) el encontrarse se funda en el sido. Lo básico de este estado de ánimo particular es la nostalgia. ¿Por qué lo presentamos tan dramáticamente? Porque esta fundamentación del encuentro en el sido resulta de la característica ontológica esencial del ser humano de ser para el otro sin poder escapar de la realidad de su ser ahí. Este ser ahí está fundamentado en un temor, angustia, tristeza, melancolía o desesperación por el paso del tiempo y la aparición de la muerte. La angustia en el encuentro surge como una patentización especular del estado de resuelto. El encuentro desemboza la negación de esta angustia frente a la muerte porque la presencia del otro hace retornar la vivencia de mi ser ahí, de lo que es mío propio y por lo tanto pasado. Cuando avanzo por la vida, lentamente, tratando de no 1 Heidegger, M. «El ser y el Tiempo». Traducción de José Gaos. F.C.E., México-Buenos Aires, 1951 2 Gazitúa, Víctor «Formulación ontológico científica de El Ser y el Tiempo», Ediciones Lohlé, Buenos Aires, 1963- 36 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? despertar esta angustia, presento mi vida como un silencioso y voluntario olvido que me permite no retrotraerme a mi estado esencial de ser yecto. Voy, así, resolviendo mi existencia en un presente que pretende quedarse inmovilizado para siempre. Es mi paraíso construído en las ramas de un árbol como juguete infantil. En el encuentro, la mirada del otro me baja como de un hondazo de este paraíso infantil. La mirada me devuelve a un presente de lucha en el que el futuro es aún posible. Pero el temor aumenta frente a la expectativa de esta lucha que había relegado a mi condición de ser ahí. Ahora tengo que optar: quedarme en el cuidado de mi árbol-jardín-paraíso curándome de mi ser fáctico o escapar aturdido de ese mundo cerrado y abrirme a la posibilidad de mi ser-en-el-mundo. Heidegger nos habla del carácter específico de este temor (393). Aristóteles mismo definía el temor como una opresión o aturdimiento (Gazitúa, p.55). Pero sigue el maestro. Esa opresión fuerza al ser-ahí a retornar a su estado de yecto abierto a la posibilidad pero paradójicamente cerrado a ella por la necesidad de olvidar que esa posibilidad existe e incluye la muerte. Todo esto ha surgido en el encuentro porque ha aparecido el otro. La mirada del otro pone en estado de alerta acerca de las formas posibles de resolución del encuentro. Pero ya lo decía Sartre en «Huis clos»: «el infierno son los otros». Los otros son los que me sacan de mi aturdimiento. Ese aturdimiento que se basa en un «olvidar» mi condición de «ser-en-el-mundo» resolviendo la angustia en la facticidad. Es muy significativa la opinión de Heidegger a este respecto. Aún antes de mirar en torno mío, aún antes de dirigirme intencionalmente hacia el mundo, me atengo a mi pasado, a mi ser fáctico, y esquivo las posibilidades. Ante cada una de ellas salto, atemorizado, pasando a la segunda, y a la tercera y así, sucesivamente. Es extraña nuestra conducta porque en esa posibilidad está lo negativo pero tambien lo positivo. Me transformo ante esa posibilidad en un ser indiferente, no diferencio aquello que me permite desplegar mi futuro de aquello que me detiene en el se, en la facticidad. Este juego se repite, especularmente, hasta el infinito. Heidegger (394) dice que presentándome como olvidándome de mi fluctúo en una maraña de posibilidades que hace posible mi aturdimiento. Entonces el temor es olvidar presentando la existencia como posible, estancada y a la expectativa. ¿Cómo nos introducen estas consideraciones en nuestra tarea de Logoterapia grupal? Nuestro trabajo consiste en abrir ante las personas el abanico de las posibilidades que les permitirán convertirse en personas libres y responsables. Libres Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 37 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? porque podrán alejar el fantasma del temor y elegir entre alguna de sus posibilidades, superando el estancamiento que les produce la presencia del otro. Responsables porque darán respuesta a las exigencias de esos encuentros abandonando la pálida indiferencia afectiva (397) que se atiene al aquí y ahora, al ir viviendo la existencia tal como uno la deja ser «en un sentido extático de un sido impropio». Y el mismo Haidegger, como Marcel, como Frankl, como tantos otros, introduce como concepto salvífico la esperanza. La esperanza es el arma de los indefensos, decía Marcel. La esperanza abre a la posibilidad, reforzando la libertad porque en aquella se presupone haber ganado algo que aligera la espantosa medrosidad que aplasta y que nos coloca en la calidad de objeto. El desesperanzado se acerca al puerto donde avizora a la esperanza, embarcándose en la seguridad de lo que ella tiene, que ella lleva en sus bodegas abundantemente: futuro y ecuanimidad para encontrar la resolución que mire a la posibilidad total del ser. Esta apertura a la posibilidad es aceptar correr al encuentro de la muerte sin caer en un presente fundante. Cuando más impropio para la realización del ser es este enredo en un presente permanente más fácilmente aparece la cerrazón, el aquietamiento, la huída y el extrañamiento. Producida la caída se disipa la capacidad motora de la angustia vital que nos lleva a la formulación de un proyecto. Se disipa la capacidad de pro-yectarme y se facilita la facticidad del ser-ahí en un estado de yecto. Demorado en esta huída hacia el olvido de mi condición de «ser-en-el-mundo-con-los-otros», aquietada mi capacidad de proyectarme, negada mi temporalidad finita, no sé adonde llegar: es mi falta de paradero (399-400). No tengo un lugar en el mundo que responda a mi condición de persona. Para ponerse realmente a la obra y aceptar la posibilidad de curarse de (esta caída) es necesario olvidarse del sí mismo fáctico. El sentido existenciario de la caída se manifiesta en el presente. La persona se limita a presentar su existencia sin novedades escapándose continuamente de la posibilidad de estar a la expectativa de sus posibilidades. Con el paso del tiempo, este quedarse sin estar a la expectativa, pendiente de lo surgente tras, resulta una existencia entregada a un si mismo, alejado del otro. Demorándose en esta posición extática de un presente impropio (falto de futuro) se disipa la posibilidad de una existencia plena y la persona se encuentra falta de paradero. (399-400) 38 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Paradógicamente, al querer renunciar a su posibilidad de construir un proyecto que presente algo nuevo al ser-ahí, éste se aquieta con tendencia a permanecer cerrado. La persona permanece cerrada a su de dónde y a su cómo, sin la temporalización de sí mismo en un para qué. Permaneciendo cerrado constituye la facticidad del ser-ahí y observamos sus manifestaciones mundanas como inauténticas, ya que no responden a la condición temporal existenciaria de ser-parala-muerte. La inautenticidad es la verdadera cárcel del ser, ya que al demorarse en este enredo en si mismo, falto de paradero, se dificulta su ser-allende-en-el-mundo-en-el-amor (Binswanger). Su cárcel tiene la configuración de un estado de yecto. Tiene el silencio permanente de la falta de comunicación con el mundo circundante. Sin habla, ya que los tiempos principales del verbo, lo mismo que los demás fenómenos del lenguaje surgen de la temporalidad vivenciada como activa en el mundo, no comprende el para qué de estar a la expectativa. No puede curarse (cuidarse) de sí viendo en torno. Solamente cuando es descubierto algo que opone resistencia a la temporalidad extática resistente al curarse-de puede comprender el ser-ahí fáctico que su abandono en un mundo del que nunca llega a ser dueño (a pesar de su aparente dominio del ser en su encierro) lo colocó en una inautenticidad centrada en la cotidianidad, sin expectativas y en un estado de abandonado (409-410). La cotidianidad sostenida para evitar la posibilidad es un estado inapropiado que se limita a encontrar en el mundo lo que está a la mano. Este estado de alienación nos impresiona en cualquier persona y especialmente en los enfermos mentales graves. A pesar de la cerrazón y el aislamiento el ser-ahí existente fácticamente se las entiende siempre, de una manera peculiar, con este mundo limitado. El mundo extraño para el otro de la incomprensible realidad del proceso psicótico. En los grupos de psicoterapia grupal, los otros intentan vencer esa resistencia a la ex-sistencia, al estar volcado al mundo, abierto a la posibilidad, libre y responsable para realizar un proyecto. La posibilidad de sobresaltarse con este reclamo grupal y reaccionar es muy alta porque responde a condiciones esenciales del ser humano. Heidegger señala que lo que hay de no expectante en el presente perdido para el proyecto lo abre el libre espacio horizontal dentro del cual el sobresalto puede caer sobre el ser-ahí y llevarlo en el andar mundano, curándose de lo que lo domina y desembozar la calidad de insuperabilidad que el estado de yecto a impreso a la existencia. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 39 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? El grupo no es la panacea salvadora. El grupo ofrece las señales existenciales que son primariamente útiles para que el ser-ahí se refiera a un proyecto. La señal es útil en cuanto tenga el carácter de servir para ver en torno y empezar a caminar curándose de. De tal suerte que las indicaciones de los compañeros de grupo no tienen otro mandato expreso más que ayudar a mirar en torno (93) y abarcar con la vista (el efecto de la mirada del otro según Sartre) como tiene un camino de ganancia en el mundo circundante. Los otros integrantes del grupo dan la señal anunciadora de que existe la posibilidad. Señala lo que viene que es algo que la persona creía no podía enfrentar pero que ahora descubre es algo para lo que nadie está preparado. Entonces comienza a compartir una vivencia existencial de curarse de que le permite una mirada retrospectiva hacia su ser-ahí sin miedo a enfrentar las posibilidades. Estas señales comunitarias co-vivenciadas en la actividad grupal, representan un modelo a escala de lo que nos sucede en el día a día de nuestra relación interpersonal. La ruptura con la conformidad en el estado de yecto nos presenta un ente que ha redescubierto que siempre debe estar referido a algo. Lo que lo caracteriza como existente es una conformidad con el para qué. Reconoce la capacidad de su ser-ahí de aplicarse a la calidad de servir para. Heidegger anuncia, específicamente, (99) que conformarse ónticamente es, dentro de un fáctico curarse-de, hacer frente a la condición de «lo a mano» para abrirse a la «condición de posibilidad» dando libertad a todo el ente para que mejore, trabajando, todo lo que lo colocaba en situación de inautenticidad. Es el momento de considerar como esta apertura a la posibilidad del ser nos obliga a considerar la noción de sentido. Heidegger (374) dice que «el sentido del ser del ser-ahí, es el ser-ahí mismo que se comprende a si mismo». Sentido solamente tiene el ser-ahí abierto a la posibilidad de ser-en-el-mundo, tal como la acabamos de describir más arriba. Solamente el ser-ahí puede tener sentido o carecer de él. Todo otro ente con una forma distinta de ser es ajeno a la posibilidad de contar con sentido. Cuando Frankl anuncia que el sentido no puede inventarse, que debe descubrise, abreva en Heidegger (175) quien postula que «el carácter de posibilidad resonde a la forma de ser de los entes comprendidos. Cuando los entes intramundanos son descubiertos a una con el ser del ser-ahí (es decir, han venido a ser comprendidos) tienen sentido. Lo comprendido son los entes o el ser. Sentido es aquello en que se apoya el estado comprensible de algo (Gazitua, p. 88). Sentido signi- 40 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? fica: aquello sobre el fondo de lo cual se concibe la posibilidad de algo en relación a lo que el ente es. En la cura el sentido consiste en poner de manifiesto lo proyectado del ser-ahí, con una constitución abierta a la posibilidad desde un ser total propio. Que un ente tenga sentido significa que se ha vuelto accesible en su ser primigenio total proyectado desde el fondo de lo cual es. Este ser sí mismo, que se conduce desde un ser-ahí, es en cada caso un ser que en su ser le va su ser (Sartre). Es un ser, que al ir existiendo compromete constantemente lo que es en aras de este sentido. A este ser lo llamamos existencia. En su esencia como existente el ser-ahí no puede ser menos que ser lo que es y proyectarse en el mundo a traves del sentido. Como decíamos antes, el sentido debe descubrirse. No es una tarea sencilla. Al ser-ahí le falta siempre algo para realizarse. Permanece en un constante estado de inconcluso. Es un poder ser de ese ser-ahí que no se ha hecho real todavía. Tan pronto como el ser-ahí existe de tal manera que ya no le falta nada por realizar se ha convertido en un ya no ser-ahí, es decir, muere. Esta conversión del ser-ahí (273) no es posible de ser experimentada. Solamente tenemos una idea vaga de ese proceso en el morir de los otros. Con la muerte ante nuestros ojos el ente se presenta como una cosa material sin vida. Aún ante esta visión, la pérdida que experimentamos como supervivientes no nos hace accesible la pérdida misma que padece el ser que muere. Nos limitamos a asistir al morir de los otros. (274) Esta es una evidencia que experimentamos a través de la angustia. En el morir de los otros se nos presenta lo peculiar de nuestra existencia: la finitud que algún día nos ha de llegar. Pensar en la muerte nos hace conceder su certidumbre (296) pero unida a una incertudumbre de su cuándo. Al determinarse con claridad la indeterminación de la muerte cierta se nos presentan por delante todas esas urgencias, posibilidades y debilidades de la inmediata vida cotidiana que nuestra mirada es capaz de abarcar. Así la certidumbre de ese posible se calma con la tendencia a anularlo mediante su conversión en disponible. La angustia que produce este proceso desemboza la calidad del ser-ahí más original y perentorio. Este accidente de la existencia que tiene lugar en nuestro ser-en-el-mundo nos lleva a hablar de él como algo indeterminado que ha de llegar algún día o en alguna parte pero que, por lo pronto, no cabe ante los ojos. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 41 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Nuestra tarea como psicoterapeutas es aclarar que, frente a este algo posible, nuestra condición de ser-ahí en la espera abre a la condición esencial de nuestro ser-ahí que es la posibilidad. Es conveniente, entonces, saltar hacia el reino de lo posible para hacer pie en lo real. Correr al encuentro de la posibilidad (301) nos acerca a la comprensión de la posibilidad mayor de la medida de la existencia que es el poder ser (301). Correr al encuentro de su posibilidad le hace comprender al ser-ahí que únicamente de esta forma se le revela una existencia propia que ha de tomar como lo más peculiar de su ser. Cuando toma conciencia de esta condición de posibilidad se le hace patente que nos cabe a todos la cura (el verdadero cuidado de nuestro ser esencial) de la inautenticidad y la vida sin posibilidad. Y no lo hace sólo porque a traves de este encuentro con el otro se ha dado cuenta que no es ese otro y que la angustia que le produce su muerte lo mueve a evitar la caída en el sin sentido, la inautenticidad y la falta de libertad para elegir un modo peculiar de ser. La angustia es ahora vital ya que el ser comprende que correr al encuentro de la muerte (en la caída en la cotidianidad, en la inautenticidad o la falta de posibilidad) lo coloca en la toma por anticipado de lo inevitable de la existencia. Corriendo al encuentro de la muerte a través del sentido, en libertad, hace comprender y elegir las posibilidades fácticas que no lo obliguen a desconocer las posibilidades de la existencia. Evitando la constante amenaza de caer en lo yecto la angustia vital contribuye a presionar al ser-ahí para que mantenga abierta la posibilidad del ser. La encargada de efectuar esta denuncia constante es la conciencia que da a comprender la posibilidad de apertura: abre. (309) Heidegger dice que el carácter de la conciencia es el de una invocación del ser-ahí a su poder ser sí mismo peculiar y a la vez deudor de esta forma peculiar en cuanto ser-para-la-muerte. La conciencia reflexiva evoca esa lejanía (el ser-ahí mismo) para evocar la otra lejanía (la muerte) y con ello alcanzar la verdadera vocación que es el ser uno mismo con los otros curándose de (311-312). Pasar por alto esta vocación es caer en la insignificancia, en la ambigüedad, en la vida sin ruido, y alcanzar un soliloquio significativo y activo cuando lo invocado es avocado a volverse (el sí mismo) a su modo peculiar de ser previo: la posibilidad. La conciencia se revela como la vocación de la cura (319). Obliga al ser-ahí a abandonar la inhospitalidad de la condición de yecto, a salir de la caída en el uno, en el se, y dirigirse hacia dónde debe dirigirse: 42 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? hacia el sentido. Viktor E. Frankl, que por supuesto abrevó en todos estos conceptos heideggerianos, afirma la condición de la conciencia como el órgano del sentido. La conciencia avisa que en el estado de yecto entramos en una estructura de no ser. La nada ante la que nos pone la angustia desemboca en una posibilidad de no ser anunciada en la muerte. Cuando la conciencia nos define esta angustia como el motor de lo posible desenmascara al no ser, nos muestra su inhospitalidad. Si no permitimos este aviso de la conciencia la cura se ve transida por el no ser y caemos en la inautenticidad. En un transitorio estado de ser perdido en busca de un sí mismo auténtico es justo oir la invocación de la conciencia que nos muestra, una y otra vez, la comprensión de lo mas peculiar de nuestro ser: la posibilidad. Obrar sin conciencia es estar afectado de no ser. El proyector esencial de nuestra existencia se ha apagado. Los otros nos buscan y nos piden que seamos responsables, es decir, que demos respuesta a nuestro ser esencial. La voz exterior voca ciertamente hacia atrás, a los actos acaecidos y nos muestra que solamente somos deudores de lo yecto. La retrovocación provoca la culpa. He aquí un concepto heideggeriano importante (334-336). La voz del otro nos hace empuñar algo que nos es peculiar. Ser culpable existencial y propiamente es, para Heidegger, lo que sigue a la invocación y no a la inversa. Los remordimientos retrovocan hacia el estado de yecto. La amonestación, la reprimenda, que nos hace el otro a través de nuestra conciencia apunta al poder ser de nuestra existencia. El autor del «Ser y Tiempo» juega con los conceptos de bueno y malo que la vocación del que amonesta nos muestra. La conciencia (que en muchos autores medievales era la emanación del poder divino) es ahora una misionera que le hace decir al hombre «soy bueno porque soy posible. Cerciorarme de lo que pude haber hecho y no hice puede ser un olvido de la conciencia que no me invocó la posibilidad». Calcular y compensar lo que es un debe y haber de la existencia es una interpretación cotidiana que mantiene indicaciones utilizables en el obrar que no rehusen contar como un modo seguro el abrirse a la posibilidad. El estado de abierto mantenido por la conciencia resulta de la propia angustia y de la comprensión del proyectarse como el modo más peculiar del ser deudor a la existencia propia. Heidegger llama a «este silencioso proyectarse, dispuesto por la angustia, sobre el más peculiar ser deudor, estado de resuelto» (342 - el subrayado es nuestro). La apertura a la posibilidad que me permitieron los otros evocando en mi conciencia mi particular modo-de-ser-en-el-mundo nos une en Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 43 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? una hermandad en el estado de resuelto. El sí mismo propio abierto a la posibilidad de cada uno de los interlocutores permite por primera vez el uno con otro propio (343). Sin ambigüas y celosas conversaciones rodeadas por la inautenticidad, las verbales fraternizaciones de aquellos que quieren emprender su vida en el proyecto. Conocen la situación general, no se pierden en las situaciones inmediatas, discuten las condiciones esenciales del ser-ahí, aceptan el cálculo de los accidentes que tiene y dá la vida en su peculiar obra y se colocan en situación de estado de resuelto. En el estado de resuelto obra la cura, que alberga en sí (con igual originalidad) tanto la muerte como el ser deudor. El poder ser deudor solo lo comprende el estado de resuelto, cuando este se cualifica como ser relativamente hacia la muerte. El tomar existencialmente sobre sí esta deuda solamente se lleva a cabo cuando el estado de resuelto ha llegado a ver a través de sí hasta que punto el comprender este ser deudor como constante le permite la experiencia de la temporalidad como única, propia y posible. Tambien muy angustiante. Seguro de sí mismo en la indeterminación a pesar de ello se mantiene abierto. La indeterminación, inherente a su estado de resuelto, lo aleja de todo poder ser-ahí yecto. De la mano de la fría angustia, la conciencia nos presenta la posibilidad de ser singularizado acompañándola con la inmensa alegría de saber que allí reside, en esa incertidumbre, nuestra especial condición existencial. Cuando una persona consulta al logoterapeuta no es sencillo tener en cuenta todas estas cuestiones para responder a las preguntas que formula. Tema actual y habitual es la sensación de creciente frustración existencial. Un origen reconocible de esa frustración es la insersión en nuestra sociedad consumista, exitista, competitiva y carente de oportunidades. En esta dimensión de fenómenos auténticamente humanos es en el que se muestra, dramáticamente, la frustración existencial y el cada vez más difundido «vacío existencial», que tan maravillosamente describiera el Dr. Viktor E. Frankl. La frustración existencial no es patógena en muchas personas pero es muy posible que pueda llegar a serlo y desembocar en neurosis si no se mantiene la meta de un sentido de vida autotrascendente. Para evitar la enfermedad el logoterapeuta debe ser conciente y hacer conciente en el paciente que ahora mas que nunca, en este momento de crisis social, la vida del hombre común y también la del hombre que sufre, sigue teniendo sentido a pesar de todo. 44 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 ¿Es posible fundamentar, desde la analítica existencial, la logoterapia grupal? Adicción, agresión, depresión son claros síntomas en la conducta del hombre actual y constituyen la problemática principal de nuestro entorno. ¿Qué derecho tenemos para atrevernos a decir que la vida nunca deja de tener un sentido para todos y cada uno? Como lo hiciera antes Viktor E. Frankl lo afirmamos desde la fundamentación antropológica y epistemológica que nos provee la analítica existencial y desde la convicción de que el hombre es capaz de transformar en servicio cualquier situación que, humanamente considerada, no tenga aparente salida. Las investigaciones, publicaciones y comunicaciones acerca de la práctica del Análisis Existencial y la Logoterapia se multiplican en el mundo científico, con especial desarrollo en los países del área iberoamericana. Hace ya varios años que Irving Yalom, analista existencial norteamericano, afirmó: «Muy pronto los clínicos tendrán que justificar la terapia individual y defender su decisión de no utilizar la terapia de grupo». Se necesita aumentar la capacidad asistencial de los servicios comunitarios para la práctica de la psicoterapia. Es necesaria, asimismo, una comunidad científica en la que estemos abiertos a todos los aportes que signifiquen un avance en nuestro propósito principal de asistencia al otro. Algunas escuelas actuales muestran sus novedosas formulaciones o particulares técnicas. Muchas de ellas publican sus aciertos como propios desconociendo antecedentes que, no en pocas oportunidades, provienen del enfoque humanístico-existencial. Cabe citar todos los avances que el psicoanálisis, el conductismo y el enfoque sistémico han logrado en el último decenio a partir de la consideración de los conceptos de encuentro, proyecto, afectividad (atreviéndose algunas veces a mencionar el amor) y solidaridad. Nos toca a nosotros apoyarnos en todos los conocimientos que se han aportado a lo largo del camino de la práctica psicoterapéutica y preguntarnos por qué no va a ser posible fundamentar, desde la analítica existencial, esta logoterapia grupal que presentamos. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 45 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas Autores Ramón Area Carracedo, Luis Vila Pillado, Luis González Domíguez-Viguera, Verónica Ferro Iglesias, María José Rivas Seoane. Complexo Hospitalario Xeral-Calde, Lugo. Correspondencia: [email protected] Introducción Las neuronas espejo fueron descubiertas en el cerebro del mono. En la parte rostral del córtex premotor ventral (área F5), existen un grupo de neuronas que descargan ante ciertas acciones motoras, tanto si estas son observadas como realizadas (1). Un sistema similar ha sido hallado en humanos en el área de Broca y dadas las conocidas relaciones de esta área con el lenguaje, se han desarrollado hipótesis acerca de su papel en la historia evolutiva del lenguaje así como en la teoría de la mente. En el presente artículo se realiza una revisión de los conocimientos de las neuronas espejo en el mono y en el Homo sapiens, así como de las teorías que las vinculan con la aparición en el desarrollo evolutivo del lenguaje y de la teoría de la mente. Por último se realiza un análisis de las implicaciones que las neuronas espejo tienen para la comprensión de las psicosis. Neuronas espejo en el mono Las neuronas del área F5 del mono descargan durante la realización de una acción específica, estando implicada en la mayoría de las ocasiones la boca o la mano. Algunas de estas neuronas espejo, además, no sólo descargan ante la realización visual de una acción determinada, sino que también lo hacen cuando el sonido de tal acción es per- 46 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas cibido (2). Las acciones que de manera más común desencadenan respuestas en estas neuronas son: agarrar, romper, sostener y manipular objetos. En la misma área cerebral existen otras neuronas que no son neuronas espejo sino que son activadas por el objetivo o motivo de la acción, denominadas neuronas canónicas. Típicamente muestran congruencia entre el tipo de agarre que codifican y el tamaño/forma del objeto. En los experimentos de Rizzolatti el experimentador cogía una pieza de fruta delante del mono, para posteriormente registrar también la actividad cuando era el mono el que cogía la pieza de fruta. Los resultados confirmaban que existían grupos neuronales que se activaban tanto en una circunstancia como en la otra. En el período intermedio, es decir, cuando la pieza de fruta estaba simplemente delante del mono, estas neuronas no descargaban. Las propiedades de estas neuronas espejo del área F5 del mono son: - Se activan tanto durante la observación como durante la ejecución de acciones dirigidas a un objetivo. - No se activan sólo por la presencia del agente o del objeto. - Sólo se activan débilmente cuando se imita la acción sin la presencia del objeto o de herramientas. - La respuesta de una neurona espejo puede ser: - Estrictamente congruente: si la acción ejecutada y la acción codificada son idénticas. - Parcialmente congruente: si la acción ejecutada y la acción codificada son parecidas pero no idénticas. En estos casos se habla de generalización (en la que el parecido es la secuencia motora) o de congruencia causal (en la que el parecido es el objetivo final de la acción). Ejemplo de generalización: neuronas espejo que codifican un tipo especial de agarre fino que se activan ante cualquier secuencia de agarre. Ejemplo de congruencia causal: neuronas espejo que codifican el agarre de una pieza de fruta y que se activan cuando observan alguien comiendo esa misma fruta. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 47 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas - Existen dos tipos fundamentales de inputs visuales, unos referidos a la mano y otros referidos a la cara. Neuronas espejo en el hombre Fadiga (1995) intentó confirmar la presencia de neuronas espejo en la especie humana. Sus hallazgos demostraron que cuando una acción es observada (y no realizada), se puede encontrar un aumento en los potenciales evocados motores en los músculos que normalmente se emplean para ejecutar tal acción (3). Mediante técnicas de neuroimagen funcional se intentaron identificar las localizaciones de estas neuronas espejo en el hombre. El estudio de Grafton (4) identificó dos regiones que se activaban cuando un experimentador tiraba y agarraba objetos, situadas en en el sulcus temporal superior y en el área de Broca. Iacoboni, a su vez, confirmó la activación de neuronas del área de Broca cuando los voluntarios observaban un golpeteo secuencial de los dedos (5). Una de las diferencias importantes entre el área F5 (monos) y el área de Broca es que la primera no tiene relación alguna con el lenguaje, lo cual es un punto importante para los que tratan de explicar la evolución del lenguaje en el hombre a través de las neuronas espejo. Resumiendo, las diferentes funciones que se le han atribuido a las neuronas espejo, serían las siguientes: - Comprensión de la acción (Rizzolatti, 2001. Gallese, 2003). - Imitación (Rizzolatti, 2001). - Empatía (Gallese, 2001, 2003). - Interpretación de la mente (Gallese, 1998, 2003). - Lenguaje (Rizzolatti, Arbib, 1998). Neuronas espejo y teoría evolutiva De acuerdo con Gallese (10) el sistema de las neuronas espejo se desarrolló inicialmente para lograr un mejor control de la ejecución de la acción. Más tarde, el emparejamiento de dicho sistema con el input visual le puede haber permitido ser utilizado para otros fines. Desde la perspectiva evolutiva, los propios Arbib y Rizzolatti (6), han propuesto una serie de etapas en el desarrollo del lenguaje en el Homo sapiens. Las tres primeras, serían prehomínidas: - Prensión. 48 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas - Sistema de neuronas espejo para la prensión. - Sistema de imitación simple para el objeto al que se dirige la prensión. Las tres siguientes, distinguen a los homínidos de los grandes simios. - Sistema complejo de imitación para la prensión. - Protosigno, un sistema manual de comunicación. - Protolenguaje, resultante del empleo del sistema fonador. La etapa final, es la responsable del Homo sapiens: - Lenguaje, con el cambio de las estructuras basadas en la acción dirigida a un objeto en verbos, argumentos, sintaxis etc… Ramachandran (7) nos propone el siguiente escenario. Plantea una serie de cuestiones preliminares en el problema de la evolución del lenguaje que deben ser contestadas por cualquier hipótesis que se formule. El problema de Wallace (en honor al naturalista victoriano Alfred Russel Wallace): el tamaño del cerebro actual del Homo sapiens probablemente se alcanzó hace 250.000 años por lo que parece existir un período de incubación muy largo hasta la irrupción del lenguaje. Parecen existir cambios evolutivos rápidos y repentinos, en posible relación con cambios tecnológicos. ¿Apareció el lenguaje como una mutación única o derivó de funciones adquiridas con anterioridad? ¿Cómo se explica la capacidad del ser humano para «leer mentes»? (lo que ha llevado a algunos a definirlo como «el mono maquiavélico»). Según Ramachandran en esta historia es clave el descubrimiento de las neuronas espejo, ya que permiten que cuando alguien está viendo otro alguien hacer algo, y las neuronas espejo se activan, esto permite una primera forma de entender lo que el otro está haciendo. Es decir, de este primitivo mecanismo destinado a conocer la tarea motora que está efectuando el otro, deriva la capacidad de entender mentes que tiene el ser humano, su teoría de la mente. Así pues, para Ramachandrán, el big bang de la evolución que aconteció hace aproximadamente 40.000 años, tuvo como causa que determinados estímulos ambientales críticos actuaron sobre un cerebro preadaptado para las innovaciones culturales (y una de las claves Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 49 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas de esta preadaptación fueron las neuronas espejo). La capacidad de aprendizaje a través de este sistema de imitación y de entender mentes, originó la explosión evolutiva del homo sapiens. En lo tocante al problema del lenguaje, se estima que el aprendizaje del mismo se realiza a través de la imitación de movimientos vinculados a la producción de un determinado sonido, con lo cual cobran valor las llamadas hipótesis motoras del lenguaje. Esta teoría, formulada por Lieberman, se ve reforzada al ser plausible la hipótesis de que, si la percepción de la prensión involucra a las neuronas relacionadas con la ejecución de la prensión, entonces se podría derivar que la percepción de un determinado sonido involucre neuronas encargadas de la producción de ese mismo sonido. Los niños, son capaces de imitar sonidos hablados que escuchan, y esto es porque pueden configurar la motilidad del aparato fonatorio para producir el sonido gracias a las neuronas espejo. Evolutivamente, se hipotetizaría que el lenguaje tal y como lo conocemos hoy es una evolución del lenguaje gestual utilizado por los primeros homínidos. Neuronas espejo y teoría de la mente La teoría de la mente propone que todo ser humano posee alguna teoría acerca de cómo la mente trabaja, es decir, toda persona desarrolla una teoría de la mente con la finalidad de entender las mentes de otras personas. Arbib señala la importancia en estas cuestiones de los procesos de imitación compleja (8) como fundamento de la teoría de la mente, como forma de reconocimiento de la acción del otro a través de la comprensión de una serie de subacciones a las que uno se puede aproximar mediante la combinación de un repertorio de acciones conocidas. Rizzolatti et al. (9) definen al respecto lo que ellos denominan los comportamientos resonantes como los comportamientos que reproducen, bien externa o bien internamente, movimientos o acciones realizados por otro individuo. Diferencian dos tipos de comportamientos resonantes. El primero está caracterizado por la imitación, inmediata o con retraso, de movimientos realizados por otro individuo. El comportamiento resonante de primer tipo tendría como objetivo el generar acciones idénticas a las observadas. Es en el niño en donde podría jugar un papel fundamental en el establecimiento de comunicación con el adulto, como por ejemplo en la capacidad de imitación del niño de gestos faciales. 50 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas Al considerar específicamente a los adultos, distinguen entre acciones relacionadas con la afectividad y el sistema vegetativo, lo que llaman acciones calientes, de aquellas que no están relacionadas, a las que llaman acciones frías. Proponen que, así como no suelen existir fenómenos de imitación para las acciones frías, sí que existen para las acciones calientes: sonreír genera sonrisas, el llanto es contagioso… La imitación de acciones frías sólo sucede en algunos pacientes demenciados, constituyendo el síntoma denominado como ecopraxia, por una falta de inhibición de las áreas frontales y mesiales. Por el contrario, otro síntoma esta vez descrito sobre todo en pacientes con daño cerebral, específicamente de las zonas fronto-orbitales, se caracteriza más que por una imitación de la secuencia específica de movimientos, por la imitación del objetivo del movimiento. Los comportamientos resonantes de segundo tipo se caracterizan por la activación de neuronas que codifican actos motores por la observación de acciones similares realizadas por otros, pero con tres aspectos definitorios. 1. No se genera respuesta motora, es solamente en el cerebro en donde se genera una réplica del movimiento observado. 2. Las neuronas se activan merced a una gama amplia de secuencias motoras, existiendo cierta generalización. 3. Las neuronas se activan aunque la congruencia entre la acción observada y la acción codificada sea laxa, si existe una conexión lógica o causal. Teniendo en cuenta estos tres puntos, los autores postulan que estos comportamientos resonantes de segundo tipo, más que implicados en la imitación lo están en el reconocimiento. Es decir, un individuo que realice un movimiento, típicamente conoce sus consecuencias. Este tipo de resonancia no determina la presencia de una acción motora, sino que genera una actividad neural que representa tal acción y a través de la cual el significado de la acción puede ser reconocido. Resumiendo, así como la resonancia de primer tipo tenía como finalidad la imitación de un movimiento, la resonancia de segundo tipo en las neuronas espejo es generar una representación del objetivo de la acción y esto es lo que consideran la base neurobiológica de la teoría de la mente al permitir un esbozo de la comprensión de la intencionalidad del otro que realiza la acción. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 51 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas Neuronas espejo, lenguaje y psicosis A. Lenguaje El sistema de las neuronas espejo provee de un marco teórico que permite explicar el desarrollo evolutivo del lenguaje y que contradice las teorías de la mutación única y global. Es en este sentido una teoría profunda, ya que se presenta una adecuación a algunas reglas de la teoría evolutiva. Una de ellas afirma que ninguna función aparece ex nihilo, sino que asienta sobre funciones filogenéticamente anteriores. En este caso, el lenguaje evoluciona a partir de un sistema diseñado para el aprendizaje motor. Otra de las leyes de la evolución afirma que existe una conexión entre las diferentes especies de la escala evolutiva, y en el tema que nos ocupa, se ha podido identificar un sistema de neuronas espejo en el mono (área F5). Las neuronas espejo parecen apoyar también las hipótesis que fundamentan el origen del lenguaje en el gesto, corriente hoy importante dentro de la llamada lingüística cognitiva. Hay, sin embargo, dos puntos relevantes al que las neuronas espejo no parecen dar una explicación aceptable, que es el referido a los procesos de categorización así como a los procesos de metáfora, en los que nos detendremos a continuación. Lo que parecen representar de manera obvia las neuronas espejo son acciones corporales, por lo que para derivar de ellas el lenguaje se precisa de un lado, extraer de tales acciones el objeto implicado y el agente implicado (el agente todavía más si pretendemos sustentar en ellas una teoría de la mente, es decir, que el sujeto sea capaz de identificar en la acción los elementos implicados pero también entender al otro como alguien capaz de modificar el estado el mundo). Pero también se precisa que a partir de tales elementos (corporales en un principio) se puedan hacer referencias a otros elementos tanto del mundo como del propio sujeto. Esto no debe resultar muy extraño cuando, al estudiar los diferentes tipos de metáforas, se observa la cantidad de las mismas que parecen asentar en el cuerpo. Tomado el siguiente ejemplo, podemos observar los pasos que son precisos desde una acción al lenguaje. 1. Las neuronas motoras implicadas en comer o recoger manzanas. Neuronas sensoriales implicadas en reconocer un objeto como manzana (posibilidad o de un innatismo o de un comportamiento adquirido mediante ensayo y error). 52 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas 2. Neuronas espejo involucradas en imitar el movimiento de otro ser humano en relación con una manzana (posibilidad de aprendizaje). 3. Neuronas espejo involucradas en reconocer las intenciones del otro en relación a una manzana, quizás comerla o quizás recogerla (teoría de la mente sobre las acciones posibles que el otro puede realizar con una manzana), (posibilidad de la actividad cooperativa entre sujetos). 4. Neuronas espejo involucradas en la actividad gestual para referirse a una manzana. 5. Neuronas espejo involucradas en la actividad motora que genera el sonido manzana y en el reconocimiento en el otro del sonido manzana. Estos pasos, de una u otra manera, han sido abordados en otras partes del artículo. Pero es que además de estos pasos, existen otros más conceptuales. 6. Posibilidad de aislar de la acción la manzana, bien para que la manzana aparezca involucrada en otras posibles acciones bien para que en esa acción la manzana sea sustituida por otra fruta, por ejemplo, una naranja. 7. Posibilidad de que tanto la acción como el nombre puedan ser susceptibles de referirse a cosas ligeramente diferentes mediante las leyes de la metáfora. Para estos dos últimos pasos, veíamos que las neuronas espejo podían ser parcialmente congruentes (es decir, similares pero no idénticas la acción codificada y la acción ejecutada) de dos maneras fundamentalmente. La generalización (el parecido es la secuencia motora) permitiría una aproximación a la noción de verbo (en este caso, verbos de acción) que mostraría cierta independencia al respecto del objeto y del agente. La congruencia causal permitiría una primera metáfora, al conectar, pongamos por ejemplo, dos dominios en base al resultado final. Esto sería al menos algo parecido a los primeros pasos en la posibilidad de un lenguaje tal y como hoy lo entendemos. Posiblemente la independencia del verbo respecto del objeto y del agente (indisolublemente unidos en los albores evolutivos en lo que se representaba era una acción en su conjunto) se vio influida tras el paso desde formas gestuales de comunicación a formas fonatorias. Parece evidente que las acciones (los verbos) se representan mejor mediante gestos, ya que permiten una dimensión temporal que el sonido (si gramática) no permite. Posiblemente también, el sonido era utilizado más que para referirse a eventos, a acciones, a procesos, a estados, a entes individuales, por ejemplo, imitando el sonido de un animal para alertar al grupo acerca de la presencia de un depredador (con las ventajas que para la comunicación a distancia tiene el soni- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 53 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas do frente al gesto). En cuanto evolutivamente las acciones pueden ser representadas mediante sonidos, se alcanza un nivel de simbolismo que permitiría los cambios metafóricos. B. Psicosis Como hemos señalado en un trabajo anterior (11) dos de los elementos que consideramos como claves en la estructura de la psicosis son la estesia, la xenopatía y la autorreferencialidad. Definíamos las estesia como el carácter sensorial de un determinado contenido mental y que permite abordar tanto el pensamiento como la percepción así como todos los elementos intermedios, como por ejemplo las pseudoalucinaciones. Definíamos la xenopatía como una de las condiciones patológicas de las psicosis que conduce al marcado como ajeno de algo que es propio al sujeto, por ejemplo una alucinación. La autorreferencialidad se define como la vivencia que acontece en los cuadros psicóticos que lleva al paciente a interpretar todo lo que sucede a su alrededor como si estuviese referido a él. A la luz de los descubrimientos del sistema de las neuronas espejo, hay algunas consideraciones que realizar. El sistema de las neuronas espejo propone que una de las bases biológicas de la teoría de la mente radica en la capacidad de imitar actos motores y que, de manera más específica, tal sistema permite conocer la intencionalidad del sujeto que realiza el movimiento. Este sistema está referido a los actos motores, pero se hipotetiza que podría ser el fundamento para la interpretación de todo tipo de eventos mentales. El sistema de las neuronas espejo depende en gran medida del sistema visual y esta dependencia podría ayudar a contemplar muchos fenómenos que acontecen en las psicosis, que se pueden observar de manera más clara en los estadios prodrómicos y que han sido desde hace años susceptibles de abordajes a través de la psicología de la gestalt. Las determinaciones de figura y fondo, algo intrínsecamente visual, son parte de las detalladas descripciones de Conrad (12). El sistema de las neuronas espejo propone que para la realización de un acto motor determinado, se activan las neuronas que se codifican creando una representación de la secuencia y esta representación se compara con la generada por la realización de acto motor en sí a fin 54 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas de realizar los ajustes oportunos. El movimiento generado estimula las áreas sensoriales (por ejemplo, la sensibilidad artrocinética o vibratoria). Por lo tanto, cualquier la realización de cualquier fenómeno motor lleva aparejada la estimulación de las áreas sensoriales, es decir, lo que definíamos como estesia. La ejecución del lenguaje, el hablar, conduce a una situación semejante, ya que la articulación de sonidos por el propio aparato fonador, genera una estimulación de las correspondientes áreas sensoriales. Hay dos modelos que se aproximan a esta conceptualización, el modelo de la descarga corolaria de Frith (13) (hay un impulso eléctrico que partiendo de áreas motoras atenúa la respuesta sensorial secundaria que contribuiría a la sensación de pertenencia y que, cuando se altera, es responsable de la xenopatía) y el modelo del habla subvocal de las alucinaciones, que propone que las voces escuchadas como alucinadas son, en realidad, emisiones subvocales del propio paciente. Las neuronas espejo permitirían un modelo biológico que se aproximase a la estesia y a la xenopatía, como elementos estructurales básicos de la psicosis. Las alteraciones de la estesia como alteraciones en la relación entre las neuronas espejo y el sistema somatosensorial. La xenopatía como secundaria a este hecho (es decir, a más estesia, más sensación de xenopatía) pero también secundaria al hecho de que las neuronas espejo se activan tanto por la realización de una secuencia motora determinada como por la observación de esa misma secuencia motora, lo que ha sentado las bases para las discusiones en torno a la separación entre el sujeto y el otro. Esto se explicaría a partir del hecho de que un subgrupo de neuronas espejo se activa no tanto por la identidad exacta de dos secuencias motoras sino también por el objetivo que persigue tal acción motora, lo que, de alguna manera, lleva implícito el considerar al otro como un agente, es decir, algo o alguien (más bien alguien si tenemos en cuenta las disquisiciones en torno a la teoría de la mente) capaz de cambiar o modificar la acción del mundo. Si ante toda secuencia motora, se activan las neuronas espejo, es posible que surja una sensación (cognitiva) de autorreferencia, ya que, todo lo que sucede, «obliga» al sujeto. Si no se identifica el propósito (el objetivo exacto) de tales acciones, entonces es posible que Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 55 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas surja la sensación (cognitiva) de perplejidad de los estadios iniciales de las psicosis, del trema. Si no funciona de un modo correcto el reconocimiento de intenciones, es posible que se activen mecanismos filogenéticamente relevantes, relacionados con el peligro, como por ejemplo, el perjuicio. Debemos aquí tener en cuenta que en la actualidad las neuronas espejo tienen una manifestación social (que justamente explica el enorme desarrollo evolutivo del Homo sapiens). Si esto sucede, es posible que a nivel cognitivo se presente un delirio. Además, algunas de las características del mismo, como la irrefutabilidad, podrían explicarse porque el sistema de las neuronas espejo, lo señalábamos al hablar de ellas, es el reconocimiento, no la explicación o la interpretación. Señalábamos en el trabajo anterior (sobre las alucinaciones) que desde un punto de vista semiológico, este reconocimiento parece asentar en los mecanismos del iconismo primario (14). Por lo tanto, el sistema de las neuronas espejo permitiría explicar los siguientes fenómenos presentes en las psicosis. - Estesia. - Xenopatía. - Autorreferencialidad. - Delirios, las temáticas recurrentes y universales que parecen presentar los delirios, así como algunas de sus características como la certeza e irrefutabilidad de los mismos. Bibliografía 1. Gallese, V., Fadiga, L., Fogasi, L: Premotor cortex and the recognition of motor actions. Brain Res Cogn Brain Res. 1996 Mar;3(2):131-41. 2. Kohler, E., Keysers, C., Umiltá, M.A., Fogassi, L., Gallese, V., Rizzolatti, G.: Hearing sounds, undestanding actions: action representation in mirror neurons. Science, vol 297, 846-848, 2 august 2002. 3. Rizzolatti, G., Arbib, M.A.: Language within our grasp. Trends in neuroscience vol 21, nº 5, 188-194, 1998. 56 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Neuronas espejo: Una revisión e implicaciones psiquiátricas 4. Leslie, K.R., Johnson-Frey, S.H., Grafton, S.T.:Functional imaging of face and hand imitation: towards a motor theory of empathy. Neuroimage. Feb; 21(2):601-7, 2004. 5. Iacoboni, M., Molnar-Szakacs, I., Gallese, V., Buccino, G., Mazziotta, J.C., Rizzolatti, G.: Grasping the intentions of others with one’s own mirror neuron system. PLoS Biol. 2005 Mar; 3(3):e79. Epub 2005 Feb 22. 6. Arbib, M.A., Rizzolatti, G.: Neural expectations: a posible evolutionary path from manual skills to language. Communication and cognition 29:393-423, 1997. 7. Ramachandran, V.S. en www://edge.org/3erd_culture/ramachandran_p1.html 8. Arbib, M. Coevolution of language and theory of mind. En: www://interdisciplines.org/coevolution/papers/11/10 9. Rizzolatti, G., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V.: Resonance behaviours and mirror neurons. Arch Ital Biol. 1999 May; 137 (23): 85-100. 10. Rizzolatti, G., Fogassi, L., Gallese, V.: Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action. Nat Rev Neurosci. 2001 Sep; 2(9):661-70. 11. Area, R., et al.: Sobre las alucinaciones. Ediciones de la AGSM, 2004. 12. Conrad, K.: La esquizofrenia incipiente. Fundación Archivos de Neurobiología, 1997. 13. Frith, C.D.: La esquizofrenia: un enfoque neuropsicológico cognitivo. Ariel, 1995. 14. Eco, U.: Kant y el ornitorrinco. Lumen, 1999. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 57 III Conversaciones Siso-Villacián Exiliados de la palabra Autor José María Álvarez Cuando nos decidimos por el lema Exiliados de la palabra para esta Tercera Conversación Siso-Villacián, tuvimos presente su doble implicación, esto es, la que afecta tanto al loco como a la psiquiatría en su exilio de la palabra. La imagen del exiliado, es decir, la persona que se ha separado de la tierra que le vio nacer, de las gentes con las que creció y, a menudo, de su lengua materna, se presta como pocas para dibujar el drama de los grandes locos y también el vagabundeo que ha emprendido la propia psiquiatría positivista. Conforme a este parecer, por razones muy distintas, el loco y la psiquiatría coinciden en una renuncia común que les ha llevado a darse la espalda y a emprender caminos asintóticos. Tanto más la psiquiatría se ha dejado arrastrar por los cantos de sirena del cientificismo –exagerada tendencia a conceder valor a las nociones pretendidamente científicas–, tanto más sus progresos y logros la separan de su verdadera esencia. Al renunciar a la palabra y al lenguaje, la psiquiatría reniega también del trato con el loco y elude con arrogancia sus cometidos más humanos. De este modo, entre el loco y la psiquiatría se ha erigido un muro de silencio que aproxima al primero a la demencia y convierte a la segunda en una técnica de la conducta al servicio del buen orden social. Sin embargo, también el exiliado es alguien que añora lo que perdió, como ilustra James Joyce en su pieza homónima o como leemos en los ensayos de María Zambrano. Desde la soledad a la que obliga la distancia, aunque no sea más que en algunos fugaces instantes, el loco y el psiquiatra evocan con pesar aquellos tiempos en que podían dialogar y formaban pareja. Mas la decisión que mueve al loco a exiliarse del lenguaje, del deseo y del vínculo tiene, no obstante, un fundamento ontológico distinto al que asiste a la psiquiatría y a la psicología positivista. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 59 Es la apuesta por una «defensa radical» –según los términos de Freud– lo que lleva al loco a poner tierra de por medio, errando en pos de una guarida que le permita cobijarse de las inclemencias de lo real. Tras el cataclismo que supone el nacimiento a la locura, el psicótico empaqueta sus escasos enseres y hace apresurado acopio de cuantos cascotes ha podido salvar del ya derrumbado edificio del lenguaje, su morada natural. De dar con la buena fórmula, esos cascotes habrán de proporcionarle los elementos significantes que le servirán para construir su nuevo y solitario refugio delirante. Pero en lugar de salirle al paso, tenderle la mano y brindarle la compañía de la palabra, también el psiquiatra aprieta el paso para alejarse en dirección contraria. De esta manera, esa pareja de la que nos habla la clínica clásica y el psicoanálisis se rompe y se aleja en un horizonte de silencio. Desde la atalaya erigida sobre los conocimientos de la historia de la clínica, la psicopatología tradicional y el psicoanálisis, me parece columbrar el drama que aflige al alienado y también el trastabillar de esa psiquiatría que reniega, ufana, de cuanto la funda como disciplina. Otra es la psiquiatría que el loco merece, necesita, reclama y tiene derecho a que le asista. Otra psiquiatría y otra psicología clínica que estén a la altura de su cometido; otra clínica, en definitiva, que no se complazca de contar como victoria el adensado silencio que la separa de su pareja natural. Si los progresos de la psiquiatría y la psicología clínica consisten en justificar su dimisión de la palabra, otra teoría y otra práctica es la que juzgamos lícito reivindicar a fin de reunirnos, finalmente, con nuestro silenciado compañero del alma. Tales son los presupuestos que nos reúnen a los aquí presentes. Es una lucha digna, legítima y hermosa. Y por hermosa, legítima y digna, también es verdadera. Justo me perece que los empeños que nos animan alcancen a resonar en muchos de nuestros descontentos colegas. De nuestro buen hacer y del cabal fundamento de nuestro discurso dependerá que muchos exiliados de la palabra, sean locos, psiquiatras o las dos cosas, encuentren una mano que los socorra y una palabra que aligere su fatalidad. José María Álvarez Valladolid, 3 de junio de 2006. 60 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa redonda I José María Álvarez y la «Otra» psiquiatría Autor Fernando Colina Los artículos que integran este libro («Estudios sobre la psicosis») son el ejemplo cabal de una psiquiatría distinta. En medio de la vorágine positivista, cuando el sentido de la clínica ha perdido su vocación por la escucha y las preguntas, surge de pronto el discurso de José María Álvarez para resucitar la tradición y actualizar los enigmas. Convencido de que el positivismo poco tiene que decir ante el lenguaje de la locura, el autor, en un abrazo que define a la perfección la ternura de su método, recoge la palabra de los psicóticos con dos manos distintas. Con una, enguantada, pone sobre la mesa los saberes de la psiquiatría clásica, aprovechando sus observaciones y revelando la lógica interna de su pasado, mientras que, con la otra, desnuda, alumbra la escena con las luces de la hermenéutica psicoanalítica. Ahora bien, los dos puntos de vista no tienen en el presente la misma acogida. Así como la historia es bien aceptada, aunque sea al precio de ser mal aplicada y peor entendida, pues maneja una idea de la historia enjuta e historicista, la mirada freudiana es rechazada de plano, de un modo quizá algo confuso pero deliberado y sistemático. El racionalismo dominante, sabedor de que la corriente de pensamiento romántico que confluye en el psicoanálisis es el enemigo a batir, trata de ocultar las interrogaciones freudianas bajo una nube de prejuicios bien dirigidos. De este modo se justifica. Sin embargo, dejarse impregnar por las ideas psicoanalíticas no supone, como pretenden hacernos creer, ni la obligación de someterse a un análisis, ni de volverse analista, ni de pertenecer a la ortodoxia de una escuela, ni siquiera la de asumir ese uso que se ha llamado psicoanálisis aplicado. Para hacerse freudiano basta con no volverse religioso Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 61 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría ni doctrinario de nada y con abrir el corazón a otro asunto más resonante, a la influencia del pensamiento humanista –literario, filosófico, lingüístico– que desde su nacimiento ha fecundado con su amor a las letras la psiquiatría. Pero los prejuicios son poderosos, aunque sean analfabetos, y cuando están bien administrados, como sucede con estos que menciono, se bastan para mantener la confusión que rodea el psicoanálisis. Con razón escribió Gadamer que «los prejuicios representan la realidad histórica en una medida mucho mayor que los juicios». El psicoanálisis, en este sentido, es un vehículo privilegiado del humanismo a la hora de explicar al sujeto moderno, esa subjetividad interior, privada, desconocida y a veces secreta, que poco a poco se le ha ido revelando al hombre ilustrado. No fue sino el mismo Foucault, poco amigo de lisonjas psicoanalíticas, quien admitió que «toda la psiquiatría del siglo XIX converge realmente hacia Freud, el primero que ha aceptado seriamente la realidad de la pareja médicoenfermo, que ha consentido a no recortar ni sus miradas ni su búsqueda, que no ha buscado enmascararla en una teoría psiquiátrica tan mal como bien armonizada al resto del conocimiento médico. El primero que ha asumido las consecuencias con todo rigor». Las ciencias interpretativas, las llamadas ciencias humanas, no son ciencias exactas pero son, cuando menos, saberes rigurosos, de meticulosa imprecisión, que exigen analogías, regularidades y legalidades de otra índole. Es oportuno, por lo tanto, tratar de exponer brevemente los principios teóricos que subyacen en este estudio de José María, no solo para lograr una mejor valoración de las dimensiones del libro, sino también para dar cuenta de su raíz beligerante y combativa. Lo que aquí reconocemos como «Otra» psiquiatría, para mejor identificar su esfuerzo alternativo, se manifiesta por una sucesión de planteamientos clínicos y doctrinales que merece la pena ir desenvolviendo de forma sucinta. 1. El primer objetivo que propone la «Otra» versión de la psiquiatría, pretende subordinar el bíos de lo biológico al bíos de lo biográfico. Es notorio que, desde hace unas décadas, la causalidad orgánica ha suplido a toda hipótesis sobre la temporalidad del sujeto. Reponer de nuevo un espacio, donde la palabra y el deseo se conviertan en protagonistas de la historia particular de cada uno, identifica bien la tarea emprendida. En resumidas cuentas, se propone ampliar el lugar donde, frente a las prosaicas enfermedades orgánicas, se alcen las afecciones sutiles pero hegemónicas de la palabra. 62 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría Ahora bien, el lenguaje es plural y contiene diversos rostros. Tan es así, que podemos pensar para la ocasión en tres dimensiones distintas de la lengua, de las cuales sólo una afecta en rigor a la psicosis. La locura, al fin y al cabo, no es un trastorno del lenguaje en general sino sólo de una de sus manifestaciones. En primer lugar, distinguimos una dimensión puramente cognoscitiva de la palabra. El lenguaje, desde este punto de vista, sirve antes que nada para conocer la realidad. Sin signos, que en este círculo son su elemento nato, no hay lógica ni conocimiento. Su función, por lo tanto, es exclusivamente instrumental. Constituye una herramienta de la razón y del pensamiento que sólo se altera en el caso de daños cerebrales, y que, como era de esperar, permanece indemne en las psicosis. El psicótico, enjuiciado desde este universo, habla y conoce con propiedad. Otra dimensión, la segunda en nuestra escueta relación, ya no afecta al lenguaje en su función de conocimiento sino en el laberinto que forma con el deseo. Estamos en el dominio freudiano del discurso, en el territorio de las neurosis, en el lugar de la inhibición, del acto fallido y de la selección tendenciosa de las palabras. Es el discurso en tanto se somete a la tirantez del inconsciente. Tampoco compromete a las psicosis, que apenas tienen acceso a las gracias y sinsabores del deseo. Pero hay una tercera función del lenguaje que consiste sencillamente en simbolizar, en revestir y envolver el mundo que se agita más allá de la representación –llámese este territorio cosa en sí, al modo inerte de Kant, o real, en el caso más turbulento y dinámico de Lacan– para transformarlo en realidad. Aquí no se trata de desear ni de comprender sino tan sólo de sostener y vestir un mundo vividero. En este ámbito la palabra antecede a las cosas. Ya no se muestra como un instrumento del conocimiento, ni como el tirabuzón del deseo, sino como un medio en el que se está. Venimos a la existencia en un mundo hablado, envuelto por la lengua, embadurnado por la palabra. Este barniz constituye la garantía más profunda de que nos está permitido ver las cosas, conocerlas y decirlas. Sin embargo, de este cometido del lenguaje carecemos de representación directa y sólo lo deducimos de nuestra experiencia con los psicóticos. Su acreditación es el requisito lacaniano para estudiar la psicosis, y el aval más seguro de pertenencia a la «Otra» psiquiatría. Es el lenguaje que nos salva de la locura y el mismo que se viene abajo en el esquizofrénico. Cuando el sujeto se escinde en la psicosis, el ropaje de la palabra se descose y lo real queda al descubierto, con las consecuencias sintomáticas que se derivan: las voces, el automatismo –mental y carnal–, Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 63 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría los fenómenos elementales y los síntomas primarios de esquizofrenia, o como quiera que se llame a estos acontecimientos. El deseo, en estas circunstancias psicóticas, se extravía, pierde ese carácter de engrudo con que auxilia al lenguaje y deja a las palabras sueltas, a la deriva, entrechocadas entre sí o contra las paredes del espíritu, para extraer esos ruidos guturales e inefables que anuncian la inmediata aparición de las alucinaciones verbales. Momento que aprovecha el delirio para imponerse, para salvar la realidad del extravío de su envoltorio verbal, y para repasar la camisa del deseo, que ha quedado descosida por el tironeo del lenguaje. 2. Ante todo, la «Otra» psiquiatría se revela por su concepción del síntoma. Con lúcida resolución deja de entenderlo sólo como un déficit, como el resultado de una carencia, para subrayar también su condición de defensa, de trabajo subjetivo, de esfuerzo reparador. Freud sostuvo que el delirio, en cualquier caso, es «un intento de restablecimiento y reconstrucción», trazando con este concepto protector una línea fronteriza que sirve de demarcación entre una psiquiatría positivista y esta «Otra» de la que aquí levantamos acta para luchar contra su desaparición. De esta suerte, como pensando a contrapelo o en el filo mismo de la navaja, los síntomas son concebidos como contestaciones, como réplicas defensivas a preguntas mal hechas o nunca formuladas. Sin embargo, del defecto enunciativo se deduce el error de las respuestas pero también un inesperado vigor. No hay nada más nocivo, pero al tiempo más sólido e irreversible, que anteponer las respuestas a las preguntas. Con esa inversión del orden lógico se aleja toda posibilidad de duda y rectificación. Hay que saber preguntar para poder sorprenderse después, porque, mientras no se demuestre lo contrario, la capacidad para la sorpresa sigue siendo el mejor indicativo de salud y de provechoso deseo de conocer. Por este motivo, se entiende que Freud afirmara que nadie quiere abandonar sus síntomas de buen grado, dado que le sirven de refugio y le permiten mantener a resguardo sus razones más ocultas. Argumento que, bien entendido, sirve para los síntomas que derivan de conflictos surgidos entre la moral, las inclinaciones y la realidad, pero no tiene la misma aplicación con los que derivan de la fatiga, el estrés o el agotamiento. Salvo cuando el cansancio se convierte en la excusa para eludir algún compromiso. 3. Por otra parte, esta noción del síntoma nos sirve en bandeja la posibilidad de anteponer, como condición previa a toda terapéutica, el interés por las condiciones del trato que establecemos con el psicótico. Las cuestiones en torno a cómo hay que hablar con el enfermo, 64 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría qué relación ofrecerle y bajo qué grado de formalidad o intimidad, se convierten en requisitos necesarios a la hora de proponer un tratamiento perspicaz y airoso. Desde el momento que admitimos esta necesidad, se vuelve indispensable para el tratamiento conocer algunas cuestiones personales del enfermo. Para empezar, hay que saber qué es lo que le angustia y preocupa. También, qué defensas le son imprescindibles, para intentar protegerlas y no violentarlas. O qué asuntos no quiere abordar, para que procuremos respetar su reserva con nuestro silencio, sin importunarla con nuestra curiosidad, tal y como hacemos con los temas delicados de cualquiera. Incluso debemos admitir, siempre que podamos, su opinión sobre la dosis de psicofármacos adecuada –suponiendo que sean necesarios– más allá de las rígidas posologías académicas. Esta consideración hacia el trato nos vuelve colaboradores con su propia capacidad autocurativa, que no debemos interferir sino potenciar. Al igual que hacemos con los amigos cuando cuidamos la amistad, con los psicóticos debemos conocer sus necesidades, los límites de su fragilidad, las distancias que toleran, los miedos que sienten, las exigencias lógicas que les imponen sus creencias. Admitiendo, no obstante, que reconocer el hecho irreductible de que los psicóticos no solo razonan sino que son razonables, no es lo mismo que plegarse a su racionalidad. Supone, más bien, recordar nuestra obligación de ser condescendientes con su interpretación, hasta el punto de introducir lo posible en lo imposible para volvernos capaces de asumir su verdad. 4. Esta referencia repentina a lo verdadero nos ayuda a recordar que son múltiples las razones de verdad del psicótico, al margen de esa más débil pero sugestiva que procede de la fuerza de su convicción. Para la «Otra» psiquiatría es una premisa inevitable, y al mismo tiempo legítima, aceptar que la verdad fluye en el psicótico por distintas fuentes. Sin embargo, asumir la verdad del delirio no consiste en creer al delirante, aunque tampoco esté de más, sino entender el punto de vista del autor. El delirante es sincero, luego verdadero, entre otras cosas porque no dispone a su favor del lenguaje, que es el instrumento que nos capacita para mentir y engañar. A lo que hay que añadir la naturalidad de la angustia que padece, que desarma todos los disfraces que teje el delirio y desenmascara también sus defensas mostrándolas como tales. La locura, además de una fuente de irracionalidad, representa una indagación sobre los límites del hombre y su verdad. La locura, desde tiempos inmemoriales, ha sido entendida como un manantial de sabiduría, no sólo como una incapacidad. Si el psicótico presume inva- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 65 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría riablemente de su verdad, no hay que enjuiciar sin más su afirmación como un juicio pretencioso, pues a menudo es el descubridor de un punto verdadero en la realidad que tiende a pasarnos desapercibido. Hay una verdad en la locura que se dice delirando, porque ni se puede decir de otra manera ni se alcanza por otros caminos que no sean los de la psicosis. «La enfermedad me puso en razón», dejo dicho Nietzsche, recordándonos de este modo que hay una voluntad de verdad en el psicótico por la que conviene interceder. Una verdad que no debe menospreciarse y a la que no podemos dar la espalda. 5. Así las cosas, me atrevo a creer que el hecho de prestar atención a la verdad del psicótico equivalga a colaborar en su liberación. Pues acoger su razón sin aspavientos es lo mismo que iniciar una gesta clínica, siempre comprometida con el sentido común, a favor de una responsabilidad emancipadora. Uno de los primeros objetivos clínicos de la «Otra» psiquiatría es devolver al loco el peso de sus obligaciones, apartarle de la poca culpa, que conduce al victimismo y a la inocencia paranoica, y de la mucha culpa, que arrastra al capricho y a la impunidad melancólica. Van Gogh dio por sentado que «las enfermedades de nuestro tiempo no son en suma más que un acto de justicia», y esa condena no puede recaer en el psicótico como una arbitrariedad sino como un trasunto de responsabilidad que lo recupere para los negocios afectivos que concertamos con los demás. En suma, ser responsable es ser dueño de las propias acciones, una posibilidad que al psicótico puede estarle denegada pero que hay que intentar rescatar del fondo de sus actos. Curar no es otra cosa que alentar al sujeto hacia su responsabilidad, no para culparle, desde luego, pero tampoco para disculparle. Consiste, simplemente, en intentar devolver al psicótico a la sociedad de los hombres, y de recordarnos, al mismo tiempo, que las enfermedades psíquicas, junto con descansar en la biología, son en esencia enfermedades biográficas y por lo tanto morales. 6. Ahora bien, atender al tratamiento supone admitir que la locura es indomable y que toda curación es limitada y finita. Ante las psicosis conviene advertir a menudo, como sostuvo Laclos, que «cuando las heridas son mortales todo remedio es inhumano». Los remedios deben ser siempre proporcionados, atentos a la estabilización y a la dosis óptima del síntoma, antes que a cualquier normalización intempestiva. Poner a raya nuestras ansias interpretadoras y curativas es un proceso que corre paralelo a la buena práctica clínica. Nunca se debe olvidar que, por mucho que sepamos de las psicosis, sabemos siempre muy poco del psicótico. Lo único seguro que conocemos es que su cabeza puede mostrarse tan radiante como irresistible, y que su 66 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría corazón puede parecer conmovedor pero ser hielo. Pues, por muy importantes que en un momento dado le resultemos, debemos estar preparados de continuo a que nos retire sin reparos de su interior, a menudo cuando nos parece más injusto e impropio. Para él, la mayor parte de las veces somos sólo una ocasión y en el mejor de los casos un catalizador. Podemos serle imprescindibles, pero al mismo tiempo resultarle accesorios. La enfermedad, como recordaba Camus, es un remedio contra la muerte, así que el psicótico tiene que vigilarnos para que no le resultemos mortales, más peligrosos que la enfermedad que con tanto esfuerzo y dolor lo protege. Advertencia que vuelve a recordarnos el respeto que debemos a la autocuración, y a la necesidad de consentir que, frente a la llamada medicina heroica –intervencionista–, es mejor proponer, siguiendo las huellas de nuestro fundador Pinel, una clínica más expectante aunque no por ello menos activa. Por otra parte, ante el enfermo no hay que darse nunca por vencido, pero hay que huir como del diablo de la avaricia onerosa de los buenos sentimientos. La compasión, la ternura y la caridad son enemigos naturales de la psicosis. En general, el moralismo y las confusas buenas intenciones son perjudiciales. En cambio, empeñarnos con obstinación pero dejándonos ganar por cierta indiferencia –casi política– que no se confunda con la vagancia y la comodidad, no es mala recomendación. Beber en el río de la despreocupación es tan importante para la clínica como evocar de cuando en cuando las imperecederas palabras que Artaud dedicó a la psiquiatría bondadosa: «Se trata de una de esas suaves pláticas de psiquiatra bonachón que parecen inofensivas, pero que dejan en el corazón algo así como la huella de una lengüita negra, la anodina lengüita negra de una salamandra venenosa». 7. Llegados a la hora del diagnóstico, la «Otra» psiquiatría es contundente. Se precia de defender el modelo de la psicosis única. Pero, bien entendido, única en cuanto a la estructura no en cuanto a la etiología, como propuso inicialmente Griesinger. Única en cuanto a la estructura quiere decir que admite una escena común donde deambulan indistintamente la esquizofrenia, la paranoia y la melancolía, sin que sus tres espacios naturales permanezcan estancos e incomunicados. De modo que, si bien se considera propedéuticamente imposible saltar de una estructura a otra, de la neurosis a la psicosis o viceversa –sin hacerle ascos al grave problema teórico y práctico que suscitan las zonas fronterizas–, acepta que en el curso de la evolución se desplacen los síntomas por cualquiera de los vértices del triángulo de la locura. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 67 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría Con la etiología, por contra, es mucho más complaciente y tolera de buena gana una cuádruple raíz de la psicosis: una génesis psicológica; un motivo sociológico; una causalidad biológica; y un origen en la cosa en sí, en lo real, en el dominio asimbólico que con su elocuente mudez desvela el secreto de la psicosis e identifica el epicentro del drama. Cuatro son, en resumen, los móviles de un proceso único provisto de tres rostros posibles. En estas condiciones, el carácter único de la psicosis está reñido con la aceptación de especies morbosas autónomas y específicas en su interior. Las psicosis son de una diversidad irreductible, aunque tiendan a permanecer en un sólo marco estructural. Sus formas de manifestación son tantas como psicóticos existan. Se entiende, por este motivo, que el diagnóstico genuino que interesa sea el estructural. Y, aún así, hay que invocar de inmediato su relatividad, pues la clínica, en su sentido más hondo, comienza después del diagnóstico, cuando cifrado el trastorno pasa a primer plano descifrar los síntomas del enfermo. Para tratar a un paciente no hay nada mejor que, después de haberle diagnosticado de un modo más o menos provisional, procurar entenderle. 8. Como quiera que sea, el diagnóstico no nos ayuda mucho a conocer al enfermo ni a dialogar con él. No es de extrañar, incluso, que se convierta en un trámite vinculado al discurso profesional antes que en una herramienta para conocer al psicótico. Y aún peor es el resultado cuando el diagnóstico rehúsa al sujeto encerrándolo en un etiquetado que, con el enrejado de sus términos, viene a sustituir al antiguo encierro de la locura. Es notorio que el diagnóstico ejerce una violencia propia, de carácter simbólico. Una violencia del nombre que hace del discurso un edificio opresor y enajenante que, con sus atisbos verbales, ha venido a sustituir las cadenas del hospital. Después de todo, la psiquiatría es una disciplina de poder antes que una ciencia médica. Así lo ha subrayado Foucault y no hay que cerrar los ojos ante su aparente improperio. Pues la locura, al tiempo que un extravío de la razón, es un compromiso de la libertad que endeuda al poder del psiquiatra y de todos los que le rodean. La tarea más noble de la psiquiatría no es estrictamente curativa, como corresponde al uso médico, sino emancipadora, si se atiende a su función social. El peligro del diagnóstico descansa en la facilidad con que puede elevar cualquier malestar a categoría. En este orden de cosas, Karl Kraus señaló en uno de sus aforismos que «una enfermedad muy difundida es el diagnóstico». En la estampación inevitable de este sello reside el riesgo de lo que se han llamado estigmas. Y el mejor modo de combatirlos no es con llamadas a su corrección o quejándose por su tena- 68 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda I. José María Álvarez y la «otra» psiquiatría cidad: es hacerlo con otra idea de la locura. No se trata tanto de interrumpir el discurso del loco con una asignación, con la potestad adánica de poner nombres, como de asumir su palabra y premiar a la locura con la dignidad de representar el punto ciego de nuestros saberes. Un reconocimiento que nos capacita para tratar a los enfermos como si carecieran de enfermedad. Casi sin nada que curar, menos que bautizar y mucho menos que rebatir. El estigma no posee el valor de un efecto secundario del tratamiento que haya que corregir o enmendar. Es la expresión del poder psiquiátrico, de la exclusión que provocamos con nuestro discurso por fuerza alienador. Somos víctimas de la necesidad de dar sentido urgente a la locura, como la locura lo es por dar sentido, a cualquier precio, al vacío mudo que se le viene encima y que no consigue rehuir. José María Álvarez es consciente, como lo demuestra con esta colección de artículos que velan las armas del sujeto psicoanalítico, de lo que la «Otra» psiquiatría le debe a Freud: un pensador crítico, interrogativo y aporético que ha alcanzado el Parnaso del clasicismo, esa morada donde descansan aquellos que se sobrepasan con el tiempo pero que nunca son superados. Las preguntas de Freud siguen tan vigentes y subversivas como en el momento en que fueron formuladas, y tienen vocación, como las platónicas, de permanecer inmortales en nuestra conciencia. Por ese motivo, la obra de Freud es el lugar donde la Psiquiatría habrá de volver a buscar sus fuentes cuando despierte de su letargo fisiológico y no caiga en el activismo ciego de las prácticas conductistas. Thomas Mann suscribió en su día ese carácter imperecedero al que aludo: «El saber psicoanalítico es algo que transforma el mundo. Con él ha llegado una suspicacia serena, una sospecha desenmascaradora que descubre los escondites y los manejos del alma. Esa sospecha, una vez despertada, no volverá a desaparecer». Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 69 Gestión de residuos Autores Luis Vila Pillado, Ramón Area Carracedo, Verónica Ferro Iglesias, Luis González Dominguez Viguera, Ania Justo Alonso, Mª José Rivas Seoane. El 10 de Septiembre de 1996, el vertedero de Bens se desplomó, aplastando a un hombre e invadiendo las zonas limpias adyacentes. Antes, era una montaña de residuos, con una forma, una utilidad y una frontera. A la pregunta de si nuestras basuras dicen algo de nosotros y de nuestra sociedad, debería añadirse la pregunta de si el desplome de una montaña de basura y la mezcla del desperdicio con lo útil también dice algo sobre nosotros y la sociedad. No nos atrevemos a plantear la pregunta de si quien era el guardián de la montaña puede, con los años, ser embajador. Italo Calvino, en «Las ciudades invisibles», describe dos ciudades. En la llamada Aglaura, las palabras se aprisionan, por lo que sus habitantes se ven obligados a repetir en lugar de decir. En la llamada Leonia, sus habitantes gozan ante las cosas nuevas y diferentes, motivo por el cual necesitan expulsar, apartar y purgarse de una recurrente impureza. Necesitan basureros en los que se acumulan desperdicios, formando montañas alrededor de la ciudad. A veces, con una ráfaga de viento, el hedor que provocan puede llegar a las casas. Los residuos, entonces, pueden llegar a ser como una gran montaña, que termine por aplastar y por destruir la barrera que los separa de lo humano y de lo útil, siendo entonces una montaña amenazante. Hay otros tipos de montañas amenazantes, recordémoslo. El Vesubio en erupción sepultó Pompeya. La montaña mágica atrapa a los seres humanos, sean enfermos o no. Anibal perdió sus elefantes en los Alpes. Mallory e Irvine en 1924 se perdieron intentando descender el Everest una vez habían llegado a la cumbre. Para Sísifo, en cambio, es la condena. Sin embargo, la montaña de la que estamos hablando 70 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos es una montaña de basura. Cada ciudadano coloca en esa montaña sus residuos hasta que alcanzan una altura imposible. Entonces, se desploma. Se estima, por parte de las organizaciones ecologistas como Greenpeace, que España sólo recupera el 11,5% del total de la basura. El 88,5% restante acaba quemada en incineradoras o enterrada en vertederos. Hay además un incremento muy importante en la generación de tales residuos, y si en 1983 se generaban en torno a 1,06 kilos/habitante/día, en 1993 la cifra ascendía a 1,38, lo que supone un incremento del 29,35%. Actualmente, cada ciudadano genera 600 kilos de residuos sólidos urbanos al año. En el caso particular de Galicia, decir que es la comunidad autónoma que menos residuos genera; casi medio kilo menos por habitante y día que la media nacional, aunque los expertos desconocen si es un índice positivo o negativo. En estos últimos años, hubo una polémica en torno al modelo de gestión de basuras. Unos defendían el compostaje, frente a otro grupo, al final vencedor, que combinaba la selección, reutilización e incineración. Los primeros fueron acusados de utópicos y finalmente vieron superadas sus posiciones por motivos economicistas: el compostaje no era rentable. Así que en la comunidad se ha optado por un modelo de gestión de residuos que funciona como sigue: Se distinguiría entre residuos peligrosos, que tendrían un trato especial, y no peligrosos. Dentro de los no peligrosos, habría tres tipos: 1) orgánicos, que se recogerían por empresas especializadas, 2) no utilizables, que serían vertidos o quemados, y 3) recuperables, para los que habría un proceso en cuatro fases: separación, recogida, manipulación y creación del nuevo producto. Basuras y residuos Residuo sería cualquier sustancia u objeto del cual su poseedor se desprende o tiene la obligación de desprenderse según las disposiciones en vigor. Esta es la definición legal pero, para entendernos mejor, un residuo es todo material que producimos en nuestras actividades diarias y del que nos tenemos que desprender porque ha perdido su valor o dejamos de sentirlo útil para nosotros. Se puede deducir con facilidad una dimensión mercantilista, utilitarista y pragmatista en la definición de residuo, algo que se pone más de manifiesto si comparamos la definición de residuo con su antecesor conceptual, la basura. Basura (del lat versura, de verrere, barrer) tendría las acepciones: 1) suciedad (cosa que ensucia), 2) residuos desechados y otros des- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 71 Gestión de residuos perdicios, 3) lugar donde se tiran esos residuos y desperdicios, 4) estiércol de las caballerías, 5) cosa repugnante o despreciable, 6) coloquial como en oposición para indicar que lo designado por el sustantivo al que se pospone es de muy baja calidad (comida o contrato basura). La basura tiene que ver con la suciedad y el problema que plantea es su eliminación. Por eso, posiblemente, la palabra derive etimológicamente de barrer, que era el remedio principal para cuando en el mundo había basura. Otra cosa son los residuos. Estos vienen originados por la propia obra del hombre, que al actuar sobre la naturaleza o sobre las cosas produce de un lado lo útil, y de otro, lo residual. Señalaba Miguel Angel que la escultura consistía en coger un bloque de mármol y eliminar lo superfluo, como si la esencia del mármol fuese en realidad el hecho de ser escultura y la obra del hombre facilitar, por un proceso de eliminación, el constituirse como tal esencia. Hay más ejemplos que hablan del papel del ser humano en la génesis del residuo. Así, Lewis Mumford, describe dos modos diferentes de crear lo nuevo: la agricultura y la minería. La agricultura representa la continuidad, es decir, el grano produce más grano, el fruto es la semilla, etc. La minería, en cambio, es el arquetipo de la ruptura y la discontinuidad, lo nuevo no puede nacer a menos que se deseche, se tire o se destruya algo. El residuo es entonces lo no-natural, de acuerdo con Miguel Angel, el producto obvio de una obra que pretende aislar y aprehender lo bueno. Vemos también cómo el residuo se relaciona con lo superfluo, con esos trozos de mármol que hay que eliminar. Ser superfluo implica ser supernumerario, innecesario, carente de uso, desechable. Tales son pues los elementos que hemos ido añadiendo a la noción de residuo: obra del hombre, innecesario, sobrante. Para Zygmunt Bauman, la producción de residuos humanos es consecuencia inevitable de la modernización y un efecto secundario de la construcción del orden y el progreso económico. Cuanto más progrese una sociedad, mayor cantidad de residuos habrá, lo que deriva en un problema de almacenaje. Ya que existe una necesidad de trazar un límite entre lo que es residuo y lo que no lo es, la sociedad precisa unos contenedores en los que alojar los residuos. Tales contenedores vienen a su vez diseñados por la noción de peligro asociada al residuo. Ya en la etapa premoderna, la basura conllevaba peligrosidad de enfermedades infectocontagiosas, por lo que se aconseja un dise- 72 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos ño que minimice el riesgo, la mayor parte de las veces alejándola de los seres humanos. Así, la basura se tira en una bolsa, y dentro de los tipos de bolsas, ha alcanzado un cierto éxito aquellas que constan de un sistema de autocierre. Las bolsas van a parar a un contenedor más grande, para el que han sido diseñados últimamente los sistemas bajo tierra, y por la noche, es decir, cuando la ciudad duerme, es recogida en camiones y posteriormente llevada a centros en donde se gestiona. Tales centros están en la periferia, alejados de ciudad, pero se les llama centros igual. Con esto añadimos un cuarto elemento, la ocultación, a los tres anteriores: obra del hombre, innecesario y sobrante. Si bien parece haberse solucionado el problema infectocontagioso asociado a la basura, hay problemas relativos a la peligrosidad de los residuos, que han emergido en la sociedad contemporánea, y que no se resuelven con el simple ocultamiento. Tras la era atómica, la llamada basura nuclear introduce el peligro de aniquilación aparentemente invisible de la sociedad. Así, los residuos nucleares son introducidos en contenedores de acero, llevados por un barco a alta mar y lanzados al fondo del océano, desde donde ya no podrán ejercer sus efectos nocivos, y se minimiza al máximo el riesgo de fuga. Ya no basta con no ver ese tipo de residuos, hay que tener la seguridad de que el sistema de gestión no permitirá el daño. Hemos introducido un punto más en el concepto de residuo: la seguridad. Tales elementos propios de los residuos, obra del hombre, innecesario, sobrante, oculto y seguro, caracterizan a su vez elementos sociales. 1. Hemos ya visto cómo el ocultamiento y la seguridad traducen a escala social una obsesión por la peligrosidad. Los estados capitalistas utilizan el problema de la peligrosidad y la inseguridad estableciendo una serie de temores oficiales, como pueden ser el terrorismo o la inmigración, pero en muchas ocasiones restringiendo las funciones proteccionistas del estado, que reclasifican la minoría de inválidos e incapacitados como no tanto un asunto de asistencia social sino un asunto de ley y orden. Lo residual desde un punto de vista social sufre entonces un problema de homogeneización y de globalización, y tomando como punto de partida el carácter inherentemente peligroso del residuo se propone una solución común: el contenedor, como parte final de la gestión de residuos. En psiquiatría, existen dos características que parecen definir a los residuos humanos: dependencia y peligrosidad (custodia). Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 73 Gestión de residuos De la dependencia hablaremos más adelante, pero en este punto nos gustaría señalar la creciente demanda de estrategias custodiales que la sociedad y las autoridades reclaman a la psiquiatría, generándose de un lado residuos humanos, y de otro, una particular asistencia psiquiátrica caracterizada por elementos propios de la gestión de residuos. 2. Obra del hombre: La consideración del problema de los residuos como algo global parece obligar a que se constituyan soluciones globales, diluyendo la responsabilidad individual en la generación de tales residuos. Así, el Plan Nacional de RSU (Residuos sólidos urbanos) establecía como objetivo estabilizar en cifras absolutas la producción de residuos urbanos a finales de 2006, alcanzando los niveles de 1996. Sin embargo, los 19 millones de toneladas de 1996 se incrementaron a 25 en 2005, lo que representa un flagrante incumplimiento del plan. La propia UE establece como prioridad la reducción de la cantidad de basura generada, implicando a las empresas. La línea a seguir debería responsabilizar a los productores exigiendo que sus productos se aligeren, pierdan capas y envoltorios inútiles, que duren más, que sean reutilizables, recargables, y sin embargo, la legislación no ha avanzado decisivamente en esta línea, posiblemente por criterios mercantilistas, amparados en las nociones de libertad y de responsabilidad propias de la postmodernidad. El Estado no determina las obligaciones y deberes acerca de la producción de residuos, sino que coloca al individuo mismo insertado en la cadena de actuaciones de la gestión de tales residuos. Esa es su libertad y esa es su responsabilidad. Así se elaboran normas, como determinar las horas en las que pueden los ciudadanos sacar su basura a la calle (basura que desde ese momento será anónima y comunitaria), los tipos y colores de los diferentes contenedores a fin de efectuar una primera selección de residuos, la necesidad de comunicar con el ayuntamiento en caso de objetos voluminosos, la prohibición de quemar rastrojos en verano por el riesgo de incendio, la necesidad de utilizar contenedores especiales para las pilas, la obligación en tiendas de electrodomésticos de recoger los viejos o en los talleres de automóviles de gestionar la eliminación de ruedas viejas. Una creciente normativa por parte de los estados se aposenta sobre la falta de libertad y de responsabilidad de los ciudadanos postmodernos. Una vez legislado, el residuo ya será ajeno y cumplirá el resto de las características: innecesario, sobrante, peligroso, en una suerte de mecanismo de proyección colectivo en el que todos pero nadie es residuo ni fabricador de residuos. Quizás sería adecuado denominar 74 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos a este proceso como extrañamiento del residuo, que lo conduce a una mayor marginalidad y ocultamiento. 3. Innecesario y sobrante: Los dos conceptos han obligatoriamente de encuadrarse bajo un contexto de mercantilismo y economicismo. Residuo es lo que no tiene valor pero también lo que permanece en el objeto tras la extracción de lo que si tiene valor. Es el propio sistema, el que realizando un bucle sobre si mismo, introduce el concepto de negocio en la gestión de la basura. Así, el propio residuo puede verse sometido a un proceso de selección, que permita extraer lo que de valor todavía permanece en él, y también puede verse sometido a un proceso de reciclaje que convierta al residuo en algo de valor. En psiquiatría, por ejemplo, los psicóticos residuales tras la aparición de los neurolépticos atípicos, pueden sufrir un proceso similar a los de selección y reciclaje, generando una proporción de psicóticos rehabilitables y una proporción de psicóticos residuales. Asimismo, esto no es un proceso teleológico, ya que lo nuevo, lo válido, puede otra vez regresar a lo residual. Como alguien dijo una vez, la esencia del capitalismo es el movimiento de la mercancía; tal movimiento es lo que permite la creación de riqueza. La noción de dependencia se contextualiza bajo la sombra de lo innecesario y lo sobrante (asilo). Hemos señalado en este punto, una de las contradicciones del sistema, ya que al mismo tiempo se afirma la necesidad del contenedor que aisle lo residual y que el movimiento entre lo residual y lo útil es deseable. Más ejemplos concretos de esta contradicción los podemos ver en el mundo de la moda, que deja que todo pase de moda al tiempo que se recuperan modas pasadas. Hay otras contradicciones esenciales. Las huelgas de basura suelen poner en pie de guerra a los ciudadanos que en ese momento reconocen el problema de la basura como de higiene y casi de orden público. En Santiago de Compostela, la última huelga de los empleados de recogida de basura desató una oleada de protestas mientras los desechos volvían a su forma de montaña que amenaza con desplomar y sepultar, mientras el olor invadía todos los rincones del fin del camino, y todo esto ante la proximidad de las fiestas. Los comerciantes, preguntados por los periodistas, mostraban su indignación por las pérdidas económicas que la huelga les supondría. Las grandes superficies comerciales se negaban a costear el transporte de sus desechos orgánicos a las plantas de reciclaje. Los ciudadanos temían por las enfermedades que la putrefacción les pudiera ocasionar. La basura se había vuelto visible y empezaban las Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 75 Gestión de residuos acusaciones de quién generaba más basura y más dañina. La basura empezaba a tener dueño, pero todo quedaba subsumido al dirigirse la protesta contra los trabajadores. Y sin embargo, era un servicio privatizado hace años. La huelga destapaba también que la gestión de residuos era un negocio y que en los negocios suele aparecer conflictividad laboral. Finalmente, el ayuntamiento intervino activamente en el problema, medió entre las partes y la basura volvió a ser residuo. En psiquiatría, lo innecesario y lo sobrante parece formar parte de la segunda epidemia de encarcelamiento. Si la primera descrita por Foucault, fue la de los psicóticos, esta segunda es la de las personas dependientes. Las personas dependientes como residuos son innecesarias y sobrantes, además de una carga económica para las mentalidades neoliberales. José María López Piñero señala que las valoraciones negativas del enfermo de las sociedades antiguas tienen hoy sus formas de continuación. Si antes se expulsaban de la sociedad a los enfermos, si se eliminaban tullidos y desfigurados, en las sociedades desarrolladas puede marginarse a los enfermos crónicos irreversibles bajo argumentos procedentes del darwinismo social y del economicismo. Tal encarcelamiento mantiene además la jerarquización de la asistencia propia de tiempos más remotos. Si los monasterios se establecían con infirmarium (para los monjes enfermos) un hospitale pauperum (para peregrinos y pobres) y un alojamiento para huéspedes distinguidos, la creciente demanda de asilos parece presidida por criterios de segregación y no tanto de asistencia. Incluso la financiación se propone como mixta o abiertamente privada en fórmula similar a lo que sigue: lo sanitario, del sistema nacional de salud, lo social, a pagarlo, olvidando las discusiones de principio de siglo en torno a las sociedades de mutuo socorro (Inglaterra) las crankenkassen (Alemania ) o el zemsvo (sistema de asistencia colectivizada soviética). Residuos psiquiátricos Entrado el presente siglo, los profesionales que nos ocupamos de la salud mental, seguimos utilizando como categoría descriptiva la de residual. Con ella, no sólo hacemos mención a la categoría DSM de esquizofrenia residual, sino y de manera más amplia, a todo aquello que tras pasar por los dispositivos de atención no retorna a una situación de normalidad o de cese de la demanda. Vista de manera amplia, la categoría residual comprendería no solamente un subtipo de esquizofrenia, sino también cuadros en lo que sólo se alcanza una remisión 76 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos parcial, cuadros cronificados, trastornos graves de personalidad, retrasos mentales, demencias, problemas sociales. Es decir, lo residual es aquello no susceptible de ser tratado pero demandado de ser tratado. En esta definición puede observarse cómo de qué manera un tanto perversa se entrecruzan los aspectos médicos y los aspectos sociales, algo por otra parte ineludible ante cualquier enfermedad, sea psiquiátrica o no. La palabra residual entra en la psiquiatría de la mano de la esquizofrenia, y puede ser ilustradora la manera en que lo hace y los conceptos en los que ha ido derivando. Como todos ustedes saben, la esquizofrenia surge conceptualmente a través de una tarea de agrupamiento realizada por Emil Kraepelin de diferentes entidades descritas por otros autores. Kraepelin diferenciaba en la enfermedad, a la que puso el nombre de demencia precoz, tres tipos: paranoide, hebefrénica y catatónica. Me atrevo a establecer que el propósito principal de Kraepelin era darle un estatuto científico de enfermedad a la locura, y para ello la definió en base a su pronóstico y no tanto a sus síntomas, ni a su etiología (algo a lo que se aspiraba, pero que no era posible). De ahí el nombre, demencia precoz. Eugen Bleuler introduce el término esquizofrenia marcando con ello la diferencia con una demencia e introduce un tipo más, la esquizofrenia simple. Sucede que su intento de darle estatuto de enfermedad no puede realizarlo en función de pronóstico (no todos los casos tienen evolución demencial) y probablemente por eso aparezca un intento semiológico o psicopatológico de conseguirlo. Así, los síntomas fundamentales y los síntomas accesorios. Esta vertiente de lo que significa plantear de este modo el problema de la locura, tiene un éxito considerable y herederos pueden considerarse los planteamientos de Schneider pero también los de Crow y los de Andreasen. Es, digámoslo así, la vertiente psicopatológica de la concepción bleuleriana de la esquizofrenia. Sin embargo, no es de esta vertiente de la que hoy voy a hablarles, sino de la vertiente residual. La eliminación de la consideración de la esquizofrenia como demencia, introduce el subtipo de esquizofrenia residual con el fin de describir las formas deteriorantes. Este deterioro es irreversible, pero no progresivo, algo que paradójicamente, pasará a constituir la caracterización moderna de las demencias, cuando empiezan a surgir demencias tratables y por esa razón, reversibles. Residual es entonces lo que no ha sido posible tratar, lo que queda de la enfermedad. Tras el descubrimiento y el posterior desarrollo de los neurolépticos, lo residual pasa a ser lo que no responde a fármacos, y Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 77 Gestión de residuos en este punto la historia de lo residual en psiquiatría se bifurca. Hay un primer ramal caracterizado por la noción de defecto, vinculado a las instituciones manicomiales o post-manicomiales, y que señala como residual aquello que no es externalizable. Si le damos una dimensión social, las características que definen a lo residual serían la dependencia y la peligrosidad. El segundo ramal de lo residual se genera al realizar un estudio del mismo desde una perspectiva sintomática o psicopatológica, en una herencia de las posiciones de Bleuler. Es entonces cuando aparece el constructo de síntomas negativos y lo residual es aquello que debe ser rehabilitable. Estos dos ramales creemos que conducen a las dos salas en las que se han dividido de manera principal las instituciones postmanicomiales: las salas de rehabilitación y las salas de cuidados especiales. Si retomamos la historia del concepto de residual y esta vez ponemos el acento en la institución, observamos cómo Kraepelin al darle estatuto de enfermedad a la esquizofrenia y al ser este estatuto el de demencia, no sale en realidad del asilo. Bleuler, quien ayuda a una conceptualización de la enfermedad y a una comprensión de la misma, sí permite el hospital y finalmente, habría, bien defecto y una unidad de cuidados, o bien unos síntomas negativos y una unidad de rehabilitación. Y sin embargo, sabemos que lo negativo y lo defectual, no son compartimentos estancos, y que periódicamente se producen pasos de uno al otro. Por ejemplo, la aparición de los neurolépticos atípicos, introduce parte de los defectos en el ámbito de lo negativo y por lo tanto, de lo rehabilitable, y este motor mercantilista, es una de las causas de estos trasvases. La psiquiatría ha entrado también en la gestión de residuos. Hay una serie de residuos que han permanecido en el manicomio, son aquellos para los que no ha sido posible el proceso de desinstucionalización. También se ocupa de determinados residuos sociales, uno de ellos relacionado con la edad y las enfermedades degenerativas, sumidas en el proceso de ser contenidas en el sistema sociosanitario. Existen algunos residuos delimitados por los proceso de toxicomanía, también contenidos en una red paralela a la red de salud mental. Ambos procesos de aislamiento y de contención saltan en ocasiones a lo útil, abandonando temporalmente su condición de residuos. Pueden pasar por ejemplo a un proceso de medicalización si los nuevos fármacos retardan la progresión de una demencia o si coexiste una patología 78 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos dual, es decir, doble: toxicomanía más un proceso susceptible de ser neuroleptizado. Tenemos que agradecer a la doctora Mª Jesús Gómez su pregunta gentilmente cedida, en relación al tiempo en que tardará en darse un nombre «psi» que prenda a la situación de los inmigrantes. Las preguntas a veces permiten llegar a la estructura, y así, se nos ocurre que primero se indentificará un síndrome, que a su vez seguirá las normas al uso para cuajar y establecerse. Los síndromes permiten tal tipo de usos, como si de una libertad mal utilizada se tratase. Síndrome entra de lleno en este uso postmoderno en la vieja polémica entre nominalistas y conceptualistas. Se trata de un subterfugio que permite obviar el concepto y centrarse en el nombre, al ocupar el nombre de síndrome toda la posibilidad de abrirse al concepto. En el caso de los inmigrantes se propuso en su momento el síndrome de Ulises. Las connotaciones de héroe, los recuerdos de Grecia como cuna, pueden ser, entre otras, las razones de ese nombre fallido. Hay, pese a todo, más conceptos. En un nivel superior, el síndrome (sea cual sea) ha de conducir al fármaco, y para eso, así como la psicopatología se ha simplificado burdamente en una constelación de síndromes que son un puro nominalismo, la farmacología se ha simplificado de manera similar en un tratamiento de rasgos, como la impulsividad, el neuroticismo etc… Si de nombres hablamos, por lo menos, deberíamos exigir cierta estética en la elección o al menos unas buenas asociaciones por asonancia, y en eso África brinda excelentes oportunidades, siempre que salvaguardemos el falso moralismo de lo políticamente correcto. Para la inmigración, el síndrome del inmigrante obstinado nihilista (S.I.O.N.), y para el inmigrante, los comprimidos de inmigrina. Otros fármacos podrían llamarse paterax; afroconsta, kenyatec, guetorex dispersables. A las psicoterapias debería exigírseles lo mismo. Buenas elecciones serían entonces la T.C.P. (terapia centrada en los papeles), el GPR (grupo de los psicoterapeutas en ruta); TREDE (terapia racional emotiva para los desastres en el estrecho). Todas estas cosas, crean la ilusión científica de una nueva enfermedad y un nuevo tratamiento, obviándose las respuestas sociales y convirtiendo a los nuevos enfermos en unos residuos susceptibles de ser gestionados económicamente como tales, es decir, obteniéndose un beneficio. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 79 Gestión de residuos Residuos son en ocasiones casos de retardo mental en los que coexiste un problema de alteración de conducta (útil) y un problema de cuidado (residuo). Residuos son los trastornos de personalidad grave en los que se puede obtener materia valiosa aislándose factores tratables como la impulsividad. Hay residuos farmacológicos que se generan en ocasiones por un proceso de mercado inverso al proceso de reutilización. Ejemplos son el «Meleril», todo él subsumido por la toxicidad cardiaca y convertido en residuo, el «Majeptil» convertido en residual por sus efectos extrapiramidades, o el «Deftán», no sabemos los motivos. El aumento de peso también es motivo de residualización y quizás también el llamarse depot y no neuroléptico de acción prolongada, que daría lugar a un hermoso debate entre nominalismo y conceptualización. Tal vez, hoy en día el concepto de vida media de un fármaco haya cambiado y sea mejor entenderlo como equivalente al del tiempo en que tarda en salir su genérico, aunque hay algunas medidas que pueden prolongar la agonía, como añadir el flash. Mientras el fármaco nuevo aparece como si fuese parte del desfile de moda en las recetas. Eso sí, siempre en magníficas combinaciones que van cambiando según la temporada y que dan prestigio a quien las pone de moda. Si hablamos de vida media, de todos modos donde más nos preocupa el concepto es en su aplicación a la duración del compromiso con las causas. Muchos residuos se producen también en los nuevos salones de reunión habitualmente profesionales, ocasionalmente abiertos a otras disciplinas, ideologías o lo que haga falta, si la ocasión lo requiere. Naturalmente se podrían distinguir salones tipo Verdurin y salones tipo Guermantes. Como la gestión del tiempo es importante y todo entra mejor con comida, la versión más común es la cena, con tres subtipos nuevos, la científica, la de diseño, y la de exhibición de poderío. Mientras que a las científicas se accede tras escuchar una presentación científica seguida de interesantes preguntas, a las segundas se accede tras recibir la invitación en papel reciclado. Sobre las terceras preferimos no comentar ya nada. En cualquier caso, ya se sabe, donde se come, la función digestiva sigue su curso y siempre está el riesgo de que de repente se abra el telón y Buñuel esté filmando. Por eso, no hay nada como comer con la propia familia o si acaso con amigos muy especiales, y posteriormente releer a Proust. Podemos también establecer residuos laborales, denominados contratos basura, que desde un punto de vista sindical es el nombre justo y verdadero, pero que no contempla el aspecto economicista y mercantilista de la gestión de residuos. Residuales laboralmente también pueden considerarse ocupaciones como la asistencia a los presos, el 80 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos trabajo en unidades de crónicos, la asistencia a los asilos y a los centros de disminuidos psíquicos. Evidentemente cuanta más capacidad de receta presente el puesto menos residual será. Basura cínica En la ciudad de Sao Paulo, niños caminan entre montañas de basura buscando lo que todavía puede ser reutilizable. El Estado aún no se ha provisto de un sistema de gestión de basuras y la riqueza de la basura pertenece todavía a los desfavorecidos. Los procesos de exclusión del capitalismo salvaje en América Latina han juntado en la misma montaña los residuos materiales y los residuos humanos. En los Estados Unidos las cosas van mejor. Veamos algunos ejemplos. Tras la recuperación para las clases medias del centro urbano de la ciudad de Los Angeles, la minoría desfavorecida se vio desplazada hacia el barrio de Skid Road. Existen una serie de elementos disuasorios que contribuyen a que se queden en donde se les mandó. Uno de los más sencillos y malévolos es el diseño de los bancos de las paradas de autobús del Rapid District Transport, en forma de barril, con poca superficie para sentarse y llamado «a prueba de holgazanes». Los comerciantes también han instalado sistemas de riego por aspersión de las calles para empapar por sorpresa a quienes intentan dormir delante de sus establecimientos. Pero lo más ingenioso ha sido diseñado por una marisquería de la misma ciudad, que se ha gastado 12.000 dólares en construir el último grito en jaulas de basura a prueba de indigentes: barras de acero de ? de pulgada con candados de aleación y barrotes puntiagudos perversamente curvados, para salvaguardar las putrefactas cabezas de pescado y las rancias patatas fritas de la legión de residuos humanos. La idea ha tenido éxito en el sector, extendiéndose a restaurantes y mercados del centro que quizás juzgaron algo excesiva la idea propuesta ya en Phoenix de añadir cianuro a la basura como elemento disuasorio. La pérdida de referentes en la postmodernidad con la crisis de los ideales de la Ilustración y el fin de las utopías sociales a gran escala genera un malestar y una demanda de autenticidad difícil de satisfacer, algo que el cinismo antiguo ofrecía. Sloterdijk busca las diferencias entre el cinismo antiguo y el cinismo moderno, al que califica de universal y difuso. Si antes se caracterizaba por la actitud crítica que llegaba hasta el escándalo, hoy parece haberse renunciado a este. Al hablar de universal y difuso se refiere a una actitud según la cual casi todo el mundo hace crítica del estado real de las cosas, pero desde una perspectiva superficial y con una actitud desengañada. La carcajada se ha convertido en una sonrisa irónica y Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 81 Gestión de residuos desencantada, por estos «enteraos» que no toleran que se les tome por ingenuos, pero que admiten con indiferencia, y ya sin siquiera desesperanza que las cosas son como son, y que no está en nuestras manos el poder cambiarlas. En castellano, la palabra cínico designa dos realidades distintas: la escuela filosófica por un lado, y por otro algo cercano a la hipocresía. Resulta paradójico que un movimiento filosófico que defendía la Parresía (libertad de palabra y capacidad de decir la verdad sin tapujos) como lo principal, y en el que teoría y praxis estaban íntimamente ligadas, se pueda confundir con la hipocresía, en la que no coinciden lo que se dice y lo que se hace. Esto no sucede en alemán donde existen dos términos para referirse a estas dos realidades (kynismus y zynismus). Sloterdijk hace un examen de las diferencias y semejanzas entre ambos términos alemanes que se podrían traducir en quinismo y cinismo. Para él, el quinismo no sería sólo el antiguo movimiento filosófico, sino una actitud vital que combate con otra que sería adecuada a la moderna y popular acepción de cinismo. Ambas posturas coinciden en que son contrarias al idealismo. Son dos formas diferentes de realismo que se oponen entre si. Mientras el cinismo pretende, dice, asegurar la supervivencia, el quinismo quiere poner a salvo de los retoños del realismo del poder el hecho de que la vida merece la pena ser vivida. Sloterdijk denomina esquizoide al cinismo en cuanto que obrando según unas bases que considera verdaderas, oculta al exterior los móviles de sus actos. Se explicitan públicamente los objetivos, pero no así los intereses que los guía, lo que sólo se hace en privado. Es muy propio de las élites políticas, como por ejemplo cuando hacen una «guerra preventiva» en nombre de la paz. Por el contrario el quinismo desenmascara, desvela la verdad tanto en público como en privado, aunque prefiere hacerlo públicamente. Frente al tono grave y solemne del cinismo, opone un tono insolente de desafío al poder opresor y engañoso, utilizando la ironía y la burla, la crítica divertida que ridiculiza al poder, que por su modo serio de pensar queda inerme ante este ataque corrosivo y creativo. Para Sloterdijk cinismo y quinismo acaban combatiendo inevitablemente en seis campos: militar, político, sexual, médico, religioso y del saber. Valores culturales tan interesadamente propagados como el heroísmo, el patriotismo, la abstinencia sexual, las recompensas en el otro mundo o la pedantería de un saber hueco serán objeto de burla por parte del quinismo. Quedaría también por tratar el ámbito profesional (falsos compañerismos, etc.) 82 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Gestión de residuos El cinismo puso en tela de juicio los argumentos de la supuesta superioridad helénica sobre el resto y trató de mostrar como las leyes de las ciudades griegas eran tan convencionales como las demás. Los cínicos rescataron la voz del extranjero y posiblemente sea preciso hoy un Diógenes que cuestione la superioridad del discurso psiquiátrico oficial, y que también acceda a escuchar a otras profesiones consideradas como bárbaras. Más que defender la multidisciplinariedad o realizar un estudio profundo y detallado de los síntomas, Diógenes diría: «los estudios complementarios complementan tu ignorancia» y «los criterios diagnósticos tienen falta de criterio», pero también podría decir «si la mujer no existe, ¿de dónde sale el hombre?» o «con tanto profesional haciendo la tesis, me toca la antítesis, ¿cómo sino puede producirse una síntesis?» Mientras que la cultura griega se expandió hacia oriente, exportando su lengua, costumbres y juegos atléticos, en cambio importó de las regiones orientales formas de espiritualidad nuevas: las deidades orientales se incorporaron y se asimilaron en el panteón helénico, al tiempo que se combinaban con un claro escepticismo religioso. De manera similar, algunas psicoterapias han sido asimiladas por el discurso oficial de una forma escéptica, imponiéndose la metodología del empirismo. Diógenes diría «los estudios doble ciego de la psicoterapia cognitivo-conductual consisten en no ver dos cosas, las cuales, obviamente, no las voy a decir». En Grecia, parte del escepticismo que se fue imponiendo, puede ejemplificarse en el culto a las nuevas deidades. Tal es el caso de Tyche, la diosa Fortuna, y a cuya caprichosa voluntad no pueden escapar ni siquiera los propios dioses. En la actualidad, caracteres postmodernos inaugurados por Nietzsche serían escepticismos nihilistas próximos a tal deidad. En la película «Match Point», dependiendo del lado en el que caiga una pelota de tenis, un crimen se queda o no se queda sin castigo. Todo depende del azar y no de la voluntad transformadora y dominadora del mundo de los hombres. Tal escepticismo tenía en Grecia sus condicionantes sociales. ¿Cómo creer en los dioses después de la calamitosa situación sociopolítica que se dio tras Alejandro? De manera parecida, ¿Cómo creer en la psiquiatría tras la situación en la que están nuestros servicios? Tal pregunta llevaría a equiparar un escepticismo lógico con un escepticismo pragmático. Sin embargo, tal y como afirmaba Clint Eastwood en su última película «Million dollar baby», la postura moral del escéptico debe ser hacer aquello que cree éticamente deseable aún a sabiendas de que se puede fracasar, es más, de que, seguramente se fracasará. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 83 Gestión de residuos Diógenes dirigía su crítica contra los aspectos de hipocresía y de doble moral que se escudan en las prácticas religiosas y quizás hoy las instituciones y el biologicismo que no sabe de biología merezcan un trato similar. Una última cosa: si nuestro discurso de hoy va a ser excluido, por favor, que no sea por votación. Simplemente, si esto no les parece interesante, saquen una escoba y a barrer. Nada de reciclarnos. Muchas gracias. 84 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias Autora Chús Gómez Los neuróticos hacemos lazo social, como nosotros hoy aquí reuniéndonos para hablar de la locura, de la palabra, del loco… y de nuestros avatares con ellos; es una manera que tenemos de sostenernos en el mundo con los demás. No parece que vaya del todo mal, pues hemos conseguido llegar hasta una tercera edición, que no es poco. ¡Con la cantidad de cosas que se pueden hacer un sábado, máxime si hace buen día! Este es uno de los múltiples zurcidos posibles que nos hemos inventado para poder hablar de una manera agradable sosteniéndonos socialmente, sabiendo que la relación con el otro no es sencilla y no es nunca sin consecuencias. Que el loco no hace lazo social es algo que constatamos cada día: en su autismo, en su soledad, en su ir y venir por el mundo, en su desinterés de lo que teóricamente debiera de funcionar más o menos. Reparar, intentar arreglar esa dificultad inicial siendo respetuosos con su esfuerzo es otra concepción del trabajo y de la dirección de la cura con el psicótico; si reunirnos aquí es una manera, la nuestra, de hacer lazo, será de este asunto «de hacer lazo» y de las dificultades que ello comporta de lo que hablaré, apoyada en lo que el psicoanálisis nombra como suplencias, un concepto diferente al de estabilización, como veremos. Antes de comenzar con las suplencias, propongo varios comentarios previos que permitan entender algunos de los conceptos psicoanalíticos que voy a utilizar. Real, simbólico e imaginario Dado que son términos que constantemente manejaré, voy a intentar despejar algo de ellos para entendernos. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 85 Suplencias Para Lacan los humanos se conforman por la existencia de tres registros o categorías que conforman la «realidad psíquica»: lo real, lo simbólico y lo imaginario. Lo imaginario deriva no de imaginación sino de imagen, deriva de especular. La primera identificación del niño procede de la falsa imagen de completitud que el espejo le devuelve en brazos de un adulto. Imagen que precisa de la mirada del otro que lo sostiene, para certificarle que es esa imagen que le cautiva, reenviada por medio de otra mirada, la que le devuelve algo de lo que él es, claro que a costa de pagar el precio de una alienación esencial constitutiva. La imagen devuelta como íntegra y completa alberga la descoordinación y fragmentación inicial constitutiva del bebé humano, fruto de la inmadurez orgánica. Lo simbólico, por su parte, es la red de palabras que nos alberga y con la que se construye el entramado social y cultural, red de palabras presente antes incluso de nuestro nacimiento que nos ubica en un universo simbólico. El niño se une a la imagen por nombres y palabras, esto es, por representaciones lingüísticas con un peso decisivo en su historia. Es, en definitiva, lo que permite entendernos pese al equívoco determinado por la estructura. Finalmente, lo real sería lo que es imposible de ser simbolizado, es decir, lo que no puede ser atrapado en las redes del lenguaje; es lo excluido de nuestra realidad, el margen que carece de sentido y no logramos explorar o situar, eso que en la psicosis retorna en la forma de delirios y alucinaciones. Lacan, a lo largo de su enseñanza, le dio predominancia a uno u otro registro, siendo lo real lo que prima en la etapa final correspondiente al período de a su enseñanza clínica sobre los nudos, de la que hablaré más adelante. De la psicosis y su causa Para Lacan la psicosis tiene un mecanismo de producción particular. Es el resultado de una forclusión (rechazo) que afecta a un significante específico llamado significante del Nombre del Padre, lo que la sitúa de entrada en relación con la palabra como causa. El Nombre del Padre ordena el lenguaje, y con él el mundo y las cuestiones cruciales sobre la existencia, como son el sexo, la vida y NP = Nombre del padre DM = Deseo de la madre MP = Metáfora paterna 86 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias la muerte; inscribe al sujeto en la ley simbólica y nombra el Deseo de la Madre, otorgándole significación fálica. Por tanto, dicha forclusión tendrá como resultado un déficit de la significación (por ausencia de significación fálica), al fallar la Metáfora Paterna por la que el niño sustituye el NP por el enigma del deseo de la madre (DM), constituyéndose de esta manera el falo como la razón del deseo, y la castración como su límite y su ley. Si en la neurosis el mecanismo de defensa que opera es la represión, en la psicosis será la forclusión, siendo lo forcluido lo que no es susceptible de simbolización y que por ello retorna en lo real en la manera de delirios y alucinaciones. Además, la forclusión determinará una regresión tópica al estadio del espejo que aparece en la clínica en forma de desestructuración imaginaria con todos los correlatos psicopatológicos que cualquier clínico en su trabajo con psicóticos constata a diario. Pero hay que saber que la ausencia de la MP no conduce de manera automática al desencadenamiento de la psicosis, sino que serán precisas ciertas condiciones para que ésta surja, las cuales constituyen eso que se llama la coyuntura del desencadenamiento, definida como aquella situación en la que el psicótico convoca al NP y lo que le responde es un puro agujero, dado que no puede responder lo que nunca ha estado. Dicho de otro modo, en el origen del desencadenamiento se encontrará siempre la presencia de un padre Real; es el momento en el que la suplencia, que hasta ese momento había funcionado, como remedio del fallo de la MP, quiebra y da lugar al descalabro de la locura. Esta clínica supone condiciones de desencadenamiento y posibilidades de estabilización por medio de una nueva creación efectuada para sostenerse tras cada descalabro subjetivo que supone cada episodio psicótico. El delirio, al que el psicótico ama tanto como así mismo (Freud dixit), es el punto en donde el psicótico «hace algo» con lo que le retorna de lo real. De ahí que, en términos de la clínica de la psicosis, Lacan plantee como un momento posible de estabilización en ellas la constitución de una metáfora delirante (MD) que supla la metáfora paterna (MP) fallida, lo que supone que es posible que otros elementos diferentes al significante del NP puedan actuar como «punto de capitón»1 desestabilizando el descalabro imaginario para 1 (broche que a la manera de un nudo de colchonero ligue un significante y un significando con efecto de detener el desplazamiento infinito; es el punto a través del que se organiza el discurso), Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 87 Suplencias conformar un nuevo y peculiar orden de significantización tal y como Schreber, por ejemplo, hizo con su metáfora «ser la mujer de Dios», plataforma desde la que creó un nuevo orden y otro mundo diferente al anterior, pues él tampoco era subjetivamente el mismo que antes. De esta manera la clínica de la suplencia en el caso de la psicosis indica que es posible compensar, suplir, los efectos de la forclusión del NP. La pregunta clave es: ¿Se puede restaurar/inscribir lo que nunca hubo en lo simbólico y que es responsable de la psicosis? Seamos prudentes en este asunto. El vaso tiene una hendidura. Si la psicosis es una catástrofe subjetiva a la que el sujeto intenta poner remedio, la actitud del clínico será la del respeto a una creación con la que el psicótico intenta hacer del mundo un lugar habitable, construyéndose para eso un NP de reemplazo, lo cual no quiere decir que eso le «cure» de la forclusión, sino que allí donde había vacio algo pueda advenir para taponar y suavizar los efectos de dicha falla primordial, para así lograr que lo que está suelto y a la deriva en la articulación RSI –que se manifiesta en los fenómenos elementales, en el ámbito del goce y del cuerpo– pueda atemperarse, con efectos clínicamente demostrables y subjetivamente apaciguadores, limitando «un goce todo» que le perturba. Si la psicosis es el fracaso de ese anudamiento de tres registros, la suplencia es un remiendo con la firma de su autor. Pero ya se sabe que las copias no son los originales. Para cada uno la suplencia válida permitirá evitar que el imaginario eche a volar; que lo simbólico haga que la cadena significante se rompa y se desangre en un torrente de palabras sin coagular, que la metáfora no exista y la palabra sea la cosa; y que a lo real se le ponga un dique para intentar que lo inunde todo y hacer del cuerpo un espacio de tortura, y de los agujeros los túneles por donde el Otro alcanza incluso con sus gritos e insultos. La suplencia, si tiene éxito, contendrá toda esta deriva, pegando cual pies de gato al psicótico a una vida más soportable. El término suplencia va unido en la enseñanza de Lacan a la clínica de los nudos, porque es a partir de un nudo como Lacan ejemplifica la relación entre los tres registros que conforman al parlêtre: RSI. Cada loco con su tema La posibilidad de hacer lazo social, de entrada siempre está quebrada para el psicótico: No porque haya perdido algo, sino porque por estructura nunca estuvo. Es uno de los efectos visibles de la forclusión del NP. 88 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias La historia de la locura y de los que rodean a los locos ha consistido en un preocupación por el qué hacer con esta gente que está en su mundo, como dice el refranero popular: «con su tema», siendo ése «su tema», lo que la psiquiatría se empeña en eliminar olvidando su función terapeútica. El supuesto deterioro de lo social, manifestado en múltiples facetas, es lo que se intenta restaurar mediante diferentes técnicas, fundamentalmente de arreglo de lo «comportamental», que presiden hoy de manera mayoritaria la clínica, queriendo así igualar al psicótico con el resto de los mortales y olvidando que él es diferente por estructura. Dicho déficit, según esta concepción de la psicosis, presupone que lo que en el psicótico no funciona o falla, es porque, o no lo ha aprendido o bien porque la locura le ha llevado a perderlo por el camino entre los delirios y las voces que le acompañan. Para la psiquiatría, delirios y alucinaciones, son algo parásito, un ruido, un estorbo y por tanto algo a erradicar, obviando que el delirio es un intento de curación como ya Freud había señalado y Lacan, como buen freudiano que es desarrolla, sobre todo en los últimos 10 años de su enseñanza, en la clínica borromea o de los nudos, que toma su nombre de la familia italiana Borromeo, en cuyo escudo heráldico hay tres anillos ensamblados de tal manera que si uno se corta, los tres se desprenden. Metáfora muy gráfica que servirá a Lacan para construir su teoría sobre la psicosis, su desencadenamiento y su estabilización posible mediante lo que él designó como suplencias, cuyo concepto y evolución expondré resumidamente a continuación. Los tiempos de Lacan El Lacan estructuralista de los años 50 entendía la psicosis como deficitaria, por tanto susceptible de compensación. De manera que, suplencia y déficit eran indisociables en la psicosis. Es el tiempo de la primacía de lo Simbólico sobre lo Imaginario y lo Real, privilegiando también el NP. Del lado de la neurosis, el síntoma con estructura de metáfora pule de algún modo los fallos e insuficiencias de la MP y del NP, y por ser una salida privilegiada del Edipo no requería suplencia de ningún tipo, pues no había nada que suplir, era algo logrado en el que el déficit no tenía cabida. En 1958 Lacan afirma que es posible suplir la forclusión abriendo la disyunción entre psicosis y locura, ejemplificado muy bienen la frase de Dalí «la diferencia entre un loco y yo es que yo no estoy loco». Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 89 Suplencias En opinión de Lacan, las maneras que podrían suplir la forclusión y su resultado (la ausencia del Edipo) estarían del lado de lo imaginario o a través de un ordenamiento simbólico llamado Metáfora Delirante (MD). En los años 70, ya al final de su enseñanza, usa la teoría matemática de los nudos al darse cuenta de que ésta es la que mejor explica la clínica y lleva a cabo una reducción gradual de la referencia al padre en el psicoanálisis, hasta reducirlo por «decantaciones sucesivas» a un poso mínimo, sabiendo como sabemos, que el psicoanálisis surge alrededor de la pregunta sobre qué es un padre. Lacan decía que el psicoanálisis nació vinculado a esa cuestión y él se la reformula, con el ternario RSI, enseñándonos a distinguir al padre R al S y al I y a extraer de esta distinción, la función paterna, que no es un asunto de sentimientos sino una función lógica. Fué en el Seminario XXIII donde Lacan introdujo el síntoma como una de las formas posibles de anudamiento; la suplencia deja de ser algo exclusivo de la psicosis para pasar a ser un fenómeno general de los hablantes. Esto implica que suplencia no es ya lo que responde al déficit del NP del Edipo, sino aquello que mantiene unidos los tres registros, desanudados de entrada para el parlêtre. Suplencia y NP siempre van juntos, dado que si el fallo es el de la MP estructuralmente, suplencia hace par con NP. Pero hay que saber que también, sin el auxilio del NP, un sujeto puede mantener unidos sus registros, lo que es ya mucho más novedoso, e instaura un nuevo modo de entender la clínica evidenciando la sutileza ocasional de algunas psicosis de diseño casi, a tira líneas. La clínica de los nudos, dicho de manera sencilla, estudia el modo que tiene cada sujeto hablante de amarrar los tres registros que lo conforman (RSI), los cuales por estructura estarían sueltos tanto para neuróticos como para psicóticos y cuya sutura ambos realizan, de manera diferente, a través de un cuarto nudo siempre presente que Lacan nombró sinthôme, usando la antigua grafía francesa. El neurótico amarra con sus síntomas más o menos exitosos y el psicótico lo intenta mediante una metáfora delirante, o haciendo un sinthôme como Joyce, por citar un caso conocido y triunfante. El éxito consistió en que su invento le permitió que, aún siendo psicótico, no se desencadenase, gracias a la creación de una suplencia del NP a través de la escritura, que vino a anudar allí donde no había amarre y le permitió darse un nombre propio a través de su obra supliendo la función paterna fallida. Joyce hizo por tanto de la escritura un cuarto nudo, un sinthôme, con el que abrochó los otros tres y con ello logró 90 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias un NP tan válido, su obra, que aún hoy entretiene a críticos literarios, estudiantes y joycianos, tal y como él quería: mantenerlos entretenidos unos cuantos siglos, aspecto del que nosotros también participamos. Pero es importante diferenciar suplencia y estabilización, y nada mejor que una viñeta clínica para ejemplificarlo. G es un psicótico al que atendí durante más de 3 años en el CSM. Acudió a consulta con un alto riesgo de mutilarse la lengua, como modo literal de desprenderse de la lengua que le enloquecía, pegado como estaba a una frase materna, posiblemente dicha en multitud de ocasiones ante la dificultad de no acabar siempre discutiendo: «Yo de ti me cortaría la lengua», equívoco materno que abrió una significación literal de consecuencias casi dramáticas. Me hizo saber que su riesgo de hacerlo era muy alto, porque para él las metáforas no existían y en el monólogo final de la obra de teatro que representaba el actor se cortaba la lengua. En esa coyuntura, dado lo inminente del riesgo de un paso al acto y decidido a parar tanta locura, vino a verme. Tras tres años de laborioso trabajo analítico, con una dirección de la cura complicada, logró hacer del estudio de una lengua extranjera su profesión. Es decir, él, que había estudiado filología inglesa, más allá del uso utilitario que su profesión como a cualquiera le permite, hizo de ésta su obra particular, su arte, dándole de esta manera un uso propio que le permite hacer lazo social. La cuestión estriba en que la suplencia es fruto del trabajo de un análisis, que permite darle una función al síntoma más allá del goce de éste que le puede llevar en ocasiones a lo peor como en este caso. De alguna manera, hacer del síntoma su nombre y manejarse con él de una cierta buena manera, si me permiten la expresión. Las estabilizaciones que logran muchos de nuestros pacientes, sin embargo, pueden sobrevenir a causa de un trabajo solitario, con el que consiguen atemperar lo más ruidoso o volcánico de la clínica con la que posiblemente debutaron, pero ello no le permite engancharse a la cadena de la vida haciendo de su obra algo semejante a una muleta con la que estar entre los otros. A veces será por medio de la escritura solitaria que guarda celosamente y a la que se entrega con rigor, en otras ocasiones lo conseguirá por medio de una identificación imaginaria y en otras a través de otro remedio, sin que dicho trabajo le permita por ejemplo alejarse de los muros del hospital o de sí mismo a los que la locura le confina. Casos como estos todos conocemos, son esos crónicos a los que a juzgar por la actividad productiva que despliegan ya más en silencio convendría nombrar como permanentemente agudos. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 91 Suplencias Por el contrario, la concepción comportamental mecanicista actual de la clínica, centrada en lo orgánico básicamente, desoye y no atiende a lo que el loco le dice e intenta dotar al psicótico de una solución «práctica y estandarizada» con la que supone, podrá reintegrarse a la «circulación social normativa». Es una manera de poner al psicótico «en circulación» usando plantillas forzadas, con el riesgo de que con zapatos que aprietan, se anda poco y mal. Dicha teoría se apoya en un axioma fundamental que vertebra y organiza una manera de hacer, orientada por el supuesto déficit o deterioro que el psicótico lleva como marca y que le dificulta para mantenerse en el mundo haciendo lo que nosotros hacemos a diario, lo que no es ni más ni menos, que arreglárnoslas con el otro, en nuestra subjetividad y en lo más cotidiano: la casa, la familia, el trabajo, el partenaire o la vida en general. Basándose en este presupuesto deficitario y articulado lógicamente con él, las intervenciones irán encaminadas a dotarlo de prótesis pedagógicas con las que teóricamente dicho defecto sería subsanado, dejando de lado al sujeto de la psicosis y a los posibles inventos que él fragua para mantenerse en la vida, bien mediante soluciones imaginarias o bien construyendo un delirio, considerado por esta teoría un error cognitivo, un fallo de la maquinaria pensante. Por tanto, aunque es común la dificultad inicial que tanto neuróticos como psicóticos tienen en su relación con el Otro, para crear y mantener su lazo social, no lo es el modo de aliviarlo.El neurótico tiene su neurosis y sus síntomas, originados desde la represión, y el loco su psicosis, sus voces y sus delirios, derivados de la forclusión, que vienen a intentar suplir, lo que en unos y otros ha fracasado: la metáfora paterna. Para los neuróticos, la construcción sintomática tapa la ausencia de relación sexual, esto es, la ausencia de la complementariedad de los sexos, que el delirio del enamoramiento parece temporalmente sellar, y que al revelarse fallido el neurótico suple, por ejemplo, con su invento: el amor con el partenaire, original para cada uno, que hace de este asunto del amor en los seres hablantes siempre una cuestión sintomática. El psicótico, trabajador infatigable, intenta elaborar rigurosamente algo para mantenerse entre los otros pero no con los otros, aunque lo parezca, pues está fuera del discurso aunque con discurso. Aclaro aquí que «discurso» es para Lacan la manera de hacer lazo social, y que a lo largo de su enseñanza inventó y «matematizó» en su teoría cuatro diferentes, atendiendo a las posiciones distintas en las que se sitúan los participantes: el agente, el producto, el saber y el 92 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias goce. Según la posición que ocupen, conforman: el discurso del amo, el de la histeria, el analítico y el universitario, como fórmulas útiles, que vienen a representar algo. Lacan dice al respecto: el discurso es una estructura necesaria que excede a la palabra, subsiste sin palabras en formas fundamentales que no pueden mantenerse sin el lenguaje. Mediante el instrumento del lenguaje se instaura cierto número de relaciones estables, en las que puede ciertamente inscribirse algo más amplio, algo que va mucho más lejos que las enunciaciones efectivas. Se trata, por tanto, de lugares, de formas fundamentales y de relaciones estables de esas formas. No se trata ya del padre del Edipo freudiano que domina el discurso, sino de algo que se relaciona con el significante en lo que tiene de irreducible. Es el significante que captura al sujeto hablante, donde se establecen las operaciones mínimas que hacen posible un discurso. El discurso es una manera de soportar la separación del ser y el sujeto, la falla por la que se cuela la locura en los seres hablantes. El precio que se paga por hablar es que las cosas no cuadren, que la división subjetiva sea la norma, a excepción de las psicosis, en donde la certeza campa con su brillo, dejando al saber de su lado con los efectos posibles sobre el que le escucha: la fascinación o la ubicación de amo respecto a él, con sus correlatos en la clínica de la transferencia: la erotomanía o la persecución. Las suplencias en la última clínica De ‘suplencia’ dice el diccionario: 1. f. Acción y efecto de suplir (ponerse en lugar de alguien). 2. f. Tiempo que dura esta acción. Y de ‘suplir’ dice: (Del lat. suppl?re) 1. tr. Cumplir o integrar lo que falta en algo, o remediar la carencia de ello. 2. tr. Ponerse en lugar de alguien para hacer sus veces. 3. tr. Reemplazar, sustituir algo por otra cosa. Suplencia es en la clínica lo que el diccionario dice, pero traducido al lacaniano podría definirse como el modo sintomático resolutivo singular que cada uno puede encontrar para estar en el mundo sin ser estragado por su goce, tal y como vimos en la viñeta clínica. Pero volvamos a los nudos con sus formas y fallos y a las formas posibles de cosido que suponen un nuevo modo de entender y abordar la psicosis. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 93 Suplencias El concepto de Padre varía a lo largo de la obra de Lacan y eso tiene consecuencias teóricas y prácticas. La noción de Padre, como una suplencia posible a la relación sexual que no existe, supone decir que un anudamiento puede sostenerse sin el apoyo del NP, como en el caso Joyce. Es decir: el síntoma, según esta perspectiva, es una de las formas posibles del NP que opera o tiene efectos sobre la significación y sobre el goce, dicho de otra manera, con efectos sobre el significante y el significado. Esta concepción borromea modifica también el concepto de síntoma, al albergar un real nuclear, mas allá de la envoltura formal que presente, con incidencia sobre los efectos del goce en el cuerpo vehiculados a través del significante. Esta clínica supone la ruptura con la discontinuidad de las psicosis pero manteniendo la separación neurosis/psicosis. Lacan intentará identificar las formas particulares de anudamiento sistemático que puede ser el NP en la neurosis, pero también cualquier otro elemento y de esta manera intentar dirigir la cura a fin de que el zurcido se realice en el registro conveniente para la estabilización.Es la visión constructivista y no deficitaria de la psicosis, que deja de ser definida exclusivamente por las formas de retorno de lo real en el cuerpo, en el caso de la esquizofrenia, y en el Otro en el caso de la paranoia, para orientar el diagnóstico, para pararse más en las formas particulares de anudamiento y sus incidencias sobre el funcionamiento de los tres registros. Más adelante Lacan aunque sigue manteniendo que la metáfora delirante es una forma de suplencia posible, usando lo simbólico como material de sutura, dirá que no es la única, proponiendo una generalización y multiplicación de las suplencias de la misma manera que propone una multiplicación de los NP. Esta teoría continuista de las psicosis introduce en primer término el problema clínico de las psicosis no desencadenadas o cotidianas, con clínica de fenómenos elementales muy sutiles que precisan gran finura psicopatológica para ser diagnosticadas, abriendo la cuestión de la dirección de la cura en dichos casos. Y es con todos estos mimbres y con todas estas vueltas y teorizaciones que Lacan construye su teoría sobre la psicosis. Los hospitales están llenos de Schreber, estupendos maestros de psicosis para los que estén dispuestos a escucharles y a los que la rutina de la repetición hace que nombremos como crónicos, infatigables trabajadores del delirio que gira sobre sí mismo para simbióticamente mantenerse los dos vivos. 94 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Suplencias El delirio, las figuras fantasmagóricas que lo habitan y las identificaciones imaginarias que comporta, están pensadas en el marco de una metáfora que suple a la que no ocurrió. La suplencia es significantización y en el Seminario Aún, Lacan trabaja que suplencia y NP están por estructura muy unidos. La clínica de los nudos le vale a Lacan para explicar la psicosis y por qué en unas predominan unos síntomas y no otros, y para explicar de qué manera puede entenderse que alguien sea psicótico y no se haya desencadenado o por qué lo hace en determinada coyuntura; es una especie de password de acceso a la cuenta corriente que cada uno mantiene con los registros que le conforman y que es para cada uno irrepetible. Los tres anillos representan tres dimensiones heterogéneas, RSI, sin jerarquía entre ellas y de igual consistencia. Lacan estudia las diferentes posibilidades de anudamiento y sus errores, y de qué manera hay algo que puede venir a zurcir el fallo de unión entre los tres, que siempre es de estructura, mediante un cuarto nudo a mayores que sirve de parche al fallo. Lacan convierte al cuarto nudo en norma general para los seres hablantes, de ahí que hable de forclusión generalizada y le llame NP o síntoma. El psicoanálisis atiende tanto en la psicosis como en la neurosis, a los inventos que el sujeto ha creado, si ha podido, para restaurar su relación con el mundo y los que lo habitan, o en su defecto si no lo ha logrado, pero lo busca, intenta ayudarle a encontrar la manera adecuada sobre la base de su historia particular, evitando mantenerse en un diálogo de sordos con él, que impida hacer de él: un exiliado de la palabra. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 95 Suplencias Bibliografía 1. Jacques Lacan: Seminario 3. Las psicosis. Ed. Paidós. 2. Jacques Alain Miller: "De una cuestión preliminar". Matemas I. Ed. Manantial 3. Jacques Alain Miller y otros: Los inclasificables de la clínica psicoanalítica. Ed. Paidós Buenos Aires, 1.999 4. Jacques Alain Miller y otros: La psicosis ordinaria. Ed. Paidós. Buenos Aires, 2.003 5. Jacques Alain Miller: La última enseñanza de Lacan, Rev. Freudiana 35, 2.002 6. Eric Laurent: Estabilizaciones en la psicosis. Ed. Manantial (1.992). 7. José Mª Álvarez; R. Esteban; F. Sauvagnat: Fundamentos de psicopatologia psicoanalítica. Ed. Síntesis. Madrid 2004. 8. VVAA: L'enigme y la psychose; La cause freudianne; fevrier 1993 9. Colette Soler: Estudios sobre las psicosis. Ed. Manantial. 96 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa redonda II Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje?1 Autor Enrique Bernárdez Facultad de Filología. Universidad Complutense de Madrid. Lenguaje, lingüística y las disciplinas no lingüísticas Para un lingüista, el énfasis del psicoanálisis, pero especialmente del trabajo de Jacques Lacan, en cuestiones del lenguaje, no puede menos que resultar atrayente y desafiante a la vez. Mi pregunta central ahora es hasta qué punto hay coincidencia entre la forma de ver el lenguaje que se manifiesta en Lacan y su escuela, y la manera de observarlo desde la lingüística actual. No podemos olvidar que la lingüística ha cambiado radicalmente desde Saussure, cambio que incluye el planteamiento de muchas cosas nuevas pero, también, una visión muy diferente de cosas que resultaban esenciales para la lingüística estructural y sus sucesoras directas. Saussure, o la visión estructuralista del lenguaje (incluyendo aquí el generativismo chomskyano) no estableció apenas verdades definitivas, la ciencia del lenguaje ha dado vueltas y más vueltas y cosas que hace años parecían indudables –o que, al menos, así se lo podían parecer a algunos– pueden haber desaparecido prácticamente de la lingüística que se practica hoy. Esto afecta también, necesariamente, a los «reflejos» de la lingüística de entonces en otras disciplinas, incluido el psicoanálisis. Sin embargo, los lingüistas solemos quejarnos de que fuera de nuestro campo existe una marcada renuencia a aceptar la realidad, incluso la mera conveniencia, de esas profundas alteraciones. Seguramente, buscan un punto firme e indudable al que anclar las investigaciones de su propio terreno que se relacionan con el lengua- 1 La charla que da base a este artículo, y este mismo, han gozado del apoyo del proyecto de investigación HUM2005-08221-C02-01. Gracias especialmente a Chus Gómez y a los participantes en el seminario. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 97 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? je, y prefieren ver los logros del estructuralismo o el generativismo no como hipótesis –muchas veces plenamente desconfirmadas ya– sino como verdades definitivas. Por ejemplo, desde los enfoques más recientes al lenguaje, la primacía del significante saussureano o, como preferiríamos definirlo los lingüistas, del elemento formal, o estructural, inmanente, ha dejado de ser tal, mientras que el significado, relegado a un segundo plano en casi todo el estructuralismo, pero analizado y comprendido ahora de una forma muy distinta, pasa a ocupar una posición central; hasta el punto de que buena parte de la famosa «arbitrariedad» del signo lingüístico, que tiene su razón de ser principalmente en el significante y en su relación con el significado (y no en éste, que parecería ser más o menos «natural» [¡pero el mismo Lacan alerta contra la falsa naturalidad del lenguaje!]), se desdibuja: en la visión de la gramática emergente, y en el estudio de los procesos de lexicalización (Leonard Talmy, sobre todo2), pero también en los procesos históricos de gramaticalización3, o en el estudio de la gramática de construcciones4, muchas cosas que antes habríamos analizado como arbitrarias resultan motivadas. Si añadimos –y enseguida entraré en este tema– el papel de la metáfora y la metonimia, o la integración conceptual, las cosas parecen aún menos arbitrarias, el significante queda más y más ligado de forma inteligible al significado, a la vez que éste se desliga más aún de la «realidad» (el concepto tarskiano de verdad deja de ser indiscutible... ¡pero también Lacan advertía del peligro de confundir el significado con la realidad!). El significado, tal como lo vemos ahora, está a mitad de camino entre la pura percepción y categorización y la expresión lingüística, como significado ligado a un significante. Dan Slobin lo explica con su propuesta de «pensar para hablar»: nuestra conceptualización adopta una forma especial, directamente ligada al lenguaje –los significantes, pero también los significados posibles en una lengua– según la lengua concreta en que queramos expresar esa conceptualización5. Por otra parte, es sabido que los lingüistas no vieron con muy buenos ojos el concepto de lenguaje adoptado por Lacan; a esa desconfianza 2 Ver «Lexicalization patterns» y «Surveying lexicalization patterns» en L. Talmy, Toward a cognitive semantics, Vol. II, págs 21-145 y 147-211 respect. The MIT Press, 2000.G 3 La referencia esencial es aún P. Hopper y E. Traugott, Grammaticalization, Cambridge U.P., 1993. 4 Para las versiones más recientes de la gramática de construcciones, ver A.E. Goldberg, Constructions at Work: The nature of generalization in language; Oxford U.P., 2006 y W. Croft, Radical construction grammar, Chicago U.P., 2001. 5 D. I. Slobin, From «thought and language» to «thinking for speaking», en J.J. Gumperz y S.C. Levinson, eds., Rethinking linguistic relativity, págs. 70-96. Cambridge U.P., 1996. 98 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? tradicional, yo añadiría que se trataba de un concepto de lenguaje etnocéntrico malgré lui. Diríamos que, siguiendo a sus lingüistas modelo, tomaba como Lenguaje Humano lo que, en realidad, no era sino un constructo fruto de la mente del lingüista y que sólo recogía una parte ínfima, y no necesariamente la más interesante, del fenómeno real del lenguaje en su inmensa variabilidad. Seguramente, una tradición lingüística que hubiera partido de las lenguas polisintéticas, como el inuit o el navajo, entre tantas otras nos habría hecho pensar muchas cosas de una manera muy diferente, y me aventuro a pensar que incluso la visión lingüística del inconsciente habría sido otra, al menos en algunos aspectos significativos6. O si hubiera partido del chino clásico o una lengua semejante (y Lacan se interesó directamente por el pensamiento chino)7. En el primer caso, la palabra como tal no existe, se confunde con la frase cuando los sustantivos son en realidad frases complejas, o cuando el significado parece desviarse por derroteros que no resultan siempre «naturales» desde nuestro punto de vista occidental, como la casa que, en vez de un sustantivo simple con un significado «central» es al mismo tiempo la actividad a la que está destinada (el verbo «residir»), el lugar donde se encuentra e incluso las personas asociadas a ella (la familia), y morfológicamente no puede existir por sí sola, sino siempre con una indicación de la persona a la que está ligada, o al espacio en que se halla. Respecto a las lenguas llamadas aislantes, la casi total falta de distinción, en la palabra misma, entre la referencia a la acción, el estado, el objeto, nos haría pensar las cosas de modo distinto a como hacemos en el marco morfológicamente muy bien definido de nuestras lenguas indoeuropeas. dào, por ejemplo, es a la vez, y de manera formalmente indistinguible, el camino, y también el lugar adonde nos conduce ese camino, así como las características de ese camino como conducente al objetivo, vistas metafóricamente en sentido moral, o la acción de «encaminar» a alguien moralmente, y también una forma específica de hacerlo: mediante la palabra. 6 Un solo ejemplo, que nos atañe directamente. Españoles y navajos nos conocimos directamente en 1705; y éstos denominaron a aquellos con lo que parece un término simple: nakaii, que un diccionario traduciría como «español» (más tarde, también «mejicano»). Pero en realidad es una forma verbal que solo podemos entender como proposición completa. Sin entrar en los detalles, se trata de un derivado de un «verbo» kai que significa «caminar en grupo por una superficie extensa (=el desierto) sin objetivo concreto y sin volver al lugar de origen»; el conjunto es «los que (-i) caminan... en grupos separados (na-)», quizá refiriéndose a los desplazamientos, para ellos incomprensibles, de los pequeños grupos de soldados exploradores. Cualquier navajo conocedor de su lengua (desgraciadamente, ya no lo son todos) puede analizar este verbo-frase-nombre sin problema, cambiar tiempos, aspectos, etc... 7 François Cheng: Lacan et la pensée chinoise. En L’école de la cause freudienne (sous la direction de —). Lacan, l’écrit, l’image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F. Regnault et G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris.: Flammarion, 2000, págs. 133-153. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 99 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? Lacan, ciertamente, fue también consciente, si no tanto del carácter etnocéntrico de las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lingüistas, sí al menos de los cambios en la lingüística cuando estableció la distinción entre ésta y la lingüistería (linguisterie), o cuando prefirió hablar de lalangue en vez de lenguaje o langue para marcar distancias respecto a los lingüistas profesionales. La lingüística de entonces, en efecto, sólo aceptaba operar con conceptos abstractos y supraindividuales como los de langue, lenguaje o, con el primer Chomsky, competencia lingüística (del universal y atemporal, y por lo mismo inexistente e imposible, hablante-oyente ideal) y se rechazaba todo cuanto tuviese que ver con la actividad lingüística. Sólo la lingüística textual y algunas versiones de la pragmática se atrevieron, más tarde, a plantearse el discurso concreto del hablante individual en la situación específica, de modo que Lacan difícilmente habría tenido dónde agarrarse. La idea de idiolecto8, muy usada sobre todo en el estructuralismo norteamericano, se refería a una realidad demasiado externa y superficial, fenoménica, como para haberle quitado a Lacan la necesidad de postular su lalangue. Hoy día pueden verse las cosas de otro modo, porque nuestra comprensión de las estructuras del lenguaje como emergente a partir de la actividad, y de la mayor parte de los fenómenos del lenguaje en su relación directa con la cognición o, para usar un término más tradicional, la mente, nos lleva a dar un relieve muy especial a la individualidad última del lenguaje, por encima de constructos demasiado abstractos. Una cosa es hablar del lenguaje desde los propios intereses y con las propias finalidades, y otra distinta practicar la lingüística «desde dentro». Claro que ¿qué sucede si lo que decimos desde nuestro interés específico choca más o menos radicalmente con lo que piensan y dicen los «especialistas»? Porque se supone que los especialistas sabrán, si no mejor, al menos más –cuantitativa, si no cualitativamente– que nosotros sobre el campo de que se trate (un filósofo no sabrá de teoría de supercuerdas «tanto» como un físico especializado en supercuerdas). ¿Por qué no va a suceder lo mismo con el lenguaje? Puede parecer que todos utilizamos «el lenguaje»; pero en realidad lo que utilizamos es una lengua concreta, o un número de ellas... el LENGUAJE es un constructo del analista, una hipótesis, no una 8 Se define como «el conjunto de hábitos lingüísticos de una persona en relación a la lengua estándar, es decir, el habla o forma característica de hablar de un individuo»; E. Alcaraz Varó y M.A. Martínez Linares, Diccionario de lingüística moderna, pág. 293. Barcelona, Ariel, 1997. 100 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? realidad; siguiendo a Bourdieu, diríamos que es «solo» algo propio de la razón teórica y académica, cuya «realidad» no es, ni mucho menos, evidente: lo testimonia la variedad de interpretaciones del término mismo lenguaje. Pero todo esto, evidentemente, puede resultar problemático si decimos, con Lacan y tantos otros que la psicosis es una cuestión esencialmente «del lenguaje», un agujero en el significante. Hablamos del lenguaje como si fuera algo natural, indiscutible, evidente... pero ¿y si no es así? Naturalmente, se puede decir que para los efectos concretos del estudio de las psicosis y demás, esa visión del lenguaje es la que mejor nos viene, la que nos permite trabajar sin tener que estar pendientes de los cambios de opinión de los lingüistas. Claro que no diríamos lo mismo sobre los físicos y la naturaleza del átomo... o sobre la naturaleza de la vida, si nos quedamos en la biología, pese a los constantes «cambios de opinión» de biólogos y físicos; que en realidad no son tales cambios de opinión, sino consecuencias del avance en nuestro conocimiento (y de plantearnos preguntas nuevas). Quizá no tendría sentido decir que, pese a las investigaciones de la cosmología, con su big bang y su universo en expansión uniformemente distribuido, para nuestros fines es mejor un universo mucho más sencillo, con el sol en el centro, quizá. Claro que también puede ser cierto, pues muchas veces importa más la «certeza de la realidad» que la «realidad» (sea ésta lo que sea), como nos recuerda el mismo Lacan. Y en el lenguaje sabemos bien ahora que muchas veces es más importante, para entender nuestro comportamiento en todo lo referente al lenguaje, lo que «creemos sobre el lenguaje», que la realidad de éste, sea cual sea (si es que es). Este es, en realidad, uno de los postulados centrales de la actual «lingüística cognitiva»: los seres humanos tenemos nuestra propia idea (normalmente, inconsciente) del lenguaje y de su funcionamiento, y es esa idea la que determinará una buena parte de lo que «objetivamente» observará el lingüista, y habrá de tenerlo en cuenta para su explicación de los fenómenos lingüísticos. Como se ve, una idea que a mí, lego en el asunto, me parece bastante compatible con lo lacaniano, aunque no con las ideas sobre el lenguaje que tomó de los lingüistas anteriores a él. Recordemos que Lacan ve la lingüística como una auténtica ciencia, pero por el carácter formal, prácticamente combinatorio y asemántico, de lo que entonces, y todavía hoy algunos, veían como lingüística. Algo parecido sucedió a René Thom, quien hablaba de la lingüística como «ciencia morfológica ejemplar». Thom –matemático, topólogo (Lacan hace referencias a la topología, precisamente)– hizo pro- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 101 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? puestas para la lingüística y el estudio del lenguaje que están lejos de haber sido aprovechadas a fondo; lo mismo, me da la sensación, sucede con Lacan, precisamente porque, pese al énfasis en lo estructural, lo formal, el significante, se da perfecta cuenta de todo lo que sucede en torno a ello. Lacan y la lingüística actual, sobre metáfora y metonimia Pero no voy a entrar más en estos temas. Me interesa echar un vistazo a algunas observaciones suyas sobre metáfora y metonimia desde una de las teorías parciales más importantes, desarrolladas y extendidas de la actual lingüística cognitiva: la teoría cognitiva de la metáfora, precisamente9. Que no afecta solamente a ejemplos como el del poema de Victor Hugo que menciona en su Seminario 3, en el que Booz se reproduce metaforizado en una gavilla que no es ni avara ni odiosa. Pero también, y en esto radica buena parte de la novedad, en otras expresiones de las que habla algo antes en ese mismo seminario, y sobre las que hace observaciones muy interesantes, pero sin verlas como metáforas propiamente dichas. No tendría sentido que yo intentara resumir aquí las ideas sobre metáfora y metonimia de Jacques Lacan. Ni, ciertamente, me atrevería a decir nada sobre su papel en el lenguaje delirante, en la psicosis, en el psicoanálisis o en el inconsciente. Lo cierto es que, visto lo que dice en su Seminario III sobre La Psicosis, la presencia o ausencia de metáfora desempeña un papel de importancia, y más aún la referencia metonímica; y que metáfora y metonimia recogen dos conceptos fundamentales del pensamiento freudiano: la metáfora podría equipararse al concepto de condensación, y la metonimia al de desplazamiento, según le propuso a Lacan Roman Jakobson10. 9 La teoría se inició con el libro de G. Lakoff y M. Johnson Metaphors we live by, de 1980, traducido al español como Metáforas de la vida cotidiana, Madrid, Cátedra. Una versión más actualizada y que incluye los desarrollos teóricos y prácticos más significativos, puede verse en la primera parte del libro de los mismos autores, Philosophy in the flesh, New York, Basic Books, 1999. 10 La condensación y el desplazamiento son las leyes que rigen el funcionamiento del inconsciente, siendo la primera una convergencia de dos o más representaciones sobre otra, a la que de este modo sobredeterminan... dicho de otra manera: se encuentran sustituidas por el contenido manifiesto. Recordamos que es ésta, precisamente, la fórmula de la metáfora: la sustitución de un significante por otro. Con respecto al desplazamiento, Freud lo define como la transferencia de la energía psíquica desde una representación importante (inconsciente) a una indiferente (prec.-cc.), siendo que la metonimia es definida como «la parte por el todo». De este modo, si las leyes del inconsciente son equiparables a las leyes del lenguaje, concluimos que entonces «El inconsciente está estructurado como un lenguaje», dado que obedece a sus leyes (metáfora y metonimia)». (Juan Camuña, 2005: Sobre el inconsciente y el lenguaje: una introducción a Lacan. Ficha de la cátedra «Psicoanálisis [Freud]). 102 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? Pero veamos primero cuáles son esas otras expresiones que un lingüista actual, pero no Lacan, vería como metafóricas (o metonímicas, distinción a la que enseguida volveré)11. c’est la plus naturelle des femmes (es la más natural de las mujeres); il est brouillé avec Untel (está disgustado con Fulano); il a le sens droit (tiene el juicio recto); tour de visage (contorno del rostro); je me connais un peu en gens (entiendo bastante de gente); jouer à coup sûr (jugar sobre seguro); il agit sans façons (no hace aspavientos); il m’a fait mille amitiés (me hizo mil sonrisas); cela est assez de mon goût (esto es de mi agrado); il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles); il s’est embarqué en une mauvaise affaire (se embarcó en un mal negocio); il pousse les gens à bout (saca de quicio a la gente); sacrifier ses amis (sacrificar a sus amigos); cela est fort (es un descaro); faire des avances (hacer avances); faire figure dans le monde (figurar en sociedad) (págs 169-170). A lo que, naturalmente, hay que añadir ese «me falta la palabra» que tanto le llama la atención. Lacan hace referencia a estas expresiones para poner de relieve el carácter histórico del lenguaje: las cosas son así porque se han creado anteriormente, se han puesto a la disposición de los hablantes. Esto les muestra cómo no hay que hacerse ilusiones con la idea de que el lenguaje está moldeado por una aprehensión simple y directa de lo real. Todos suponen una larga elaboración, implicaciones, reducciones de lo real, que podríamos llamar un progreso metafísico. Que las personas actúen de determinada manera con ciertos significantes, entraña todo tipo de presupuestos. Me falta la palabra, por ejemplo, supone, primero, que la palabra tiene que estar. (170). Estos ejemplos me parecen una guía muy clara para entender –como lingüista– su concepto del significante y de la importancia de éste. También, claro está, su análisis de metáfora y metonimia; porque, desde su punto de vista al menos, los significados están por ahí, y lo que es nuevo –en expresiones como éstas– o «peculiar» –en la metáfora– es el significante utilizado. En realidad, diríamos que es la unidad de significante y significado, porque al utilizar un significante 11En varios casos la traducción española no coincide literalmente con la expresión francesa; diríamos que se utilizan metáforas conceptuales distintas. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 103 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? «nuevo» el significado también es «nuevo» (el signo, pues). Esta sería, quizá, la definición más simple –o simplista– de la teoría actual de la metáfora, que se parece bastante poco a la que conoció Lacan. Es decir, mediante la metáfora cognitiva o conceptual, no sólo se crea una forma nueva de expresar algo, un significante nuevo, sino que se crea también un significado nuevo, distinto al que puede expresarse mediante los significantes antiguos. Dicho de otro modo: Su gavilla no era ni avara ni odiosa es una metáfora para Booz, pero no significa lo mismo que el simple significante «Booz». Esto nos tiene que recordar a Wittgenstein, para quien estrella vespertina no «significa» lo mismo que estrella matutina, aunque se trate en ambos casos de un mismo objeto, es decir, el planeta Venus12. Si es cierto que, como señala Milner13 (2000, pág. 23), Lacan rechaza tanto al primer Wittgenstein como al segundo, se trata de un rechazo necesario por este motivo y por otros que señala este autor (claro que Wittgenstein tampoco era «demasiado» partidario de Freud y el psicoanálisis). Lacan, Jakobson y sus contemporáneos veían la metáfora como un mecanismo retórico, propio de la poesía. Aunque tuvieran una gran importancia para muchos usos del lenguaje, la lingüística de entonces pensaba que el lenguaje «natural, normal» funcionaba básicamente con significados literales, y que los «sentidos figurados» ocupaban un lugar secundario. La semántica se centraba en analizar y describir esos significados literales, y la sensación que se obtenía era que el lenguaje era un mecanismo bien organizado y formalmente estructurado mediante nítidas reglas o principios, donde solamente en formas «desviadas», como los estilos literarios14, se pasaba a un predominio de los significados no literales, especialmente los metafóricos y metonímicos: aspectos que, precisamente, fueron sistemáticamente dejados de lado por la semántica «científica», por ser un alejamiento de la supuesta norma general del lenguaje. La metáfora, además, se veía sin más a la manera tradicional, como basada en la semejanza formal de los referentes. Esto no era tan claro como podía querer la teoría tradicional, sin embargo, y me parece que los esfuerzos de 12 Investigaciones Filosóficas, §79 13Jean Claude Milner. De la linguistique à la linguisterie. 7-25. En: L'école de la cause freudienne. Lacan, l'écrit, l'image. Textes de J. Aubert, F. Cheng, J.-C. Milner, F. Regnault et G. Wajcman. Préface par Rose-Paule Vinciguerra. Paris: Flammarion, 2000. 14Aún solemos ver el estilo como desviación de la norma, típica de un autor, un género, una época, etc. La moderna estilística, sin embargo, va más allá, a identificar la peculiaridad de una forma de hablar o escribir, sin necesidad de referirse a «norma» alguna. 104 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? Lacan por explicar la metáfora de la gavilla reflejan esas dificultades. ¿La gavilla es el pene de Booz? Igualmente, bastantes casos de metonimia difícilmente encajan en la limitada casuística de esta «figura retórica», centrada casi únicamente en la relación entre las partes y el todo. Pero nos encontramos aquí con un aspecto del estudio del lenguaje en el que la lingüística de hoy le resultaría difícilmente reconocible a los contemporáneos de Lacan en los años 50, 60 y 70 con muy pocas excepciones, siempre marginales. Hoy día, comprendemos que el significado suele ser difuso, impreciso, muchas veces con marcadas diferencias entre unos usuarios y otros. Son muy pocos los términos de significado literal, preciso y bien definible en términos de categorías tradicionales, «aristotélicas» (definidas por condiciones o rasgos necesarios y suficientes), y quedan limitados a áreas extraordinariamente marginales del lenguaje natural. Por ejemplo, la terminología especializada, aunque incluso en ese campo las cosas no son siempre como pueden aparentar. Hillary Putnam propuso hace una treintena de años su hipótesis de la especialización del trabajo lingüístico como una forma de solucionar el problema: los especialistas de un determinado campo conocen el significado literal, preciso, exacto, de las palabras, mientras los no especialistas se van alejando más y más de ese núcleo fundamental. Pero después él mismo se dio cuenta de que aquello no era sino una nueva ficción para defender lo que ya le resultaba claramente indefendible: el carácter preciso, bien definido de las palabras y demás unidades del lenguaje. El significado «literal», que antes se consideraba la norma del lenguaje, resulta ahora más que dudoso, e incluso no está tan clara su existencia real. Podríamos decir que a lo mejor no es sino una especie de factor común de los sentidos realmente utilizados por los hablantes en sus actividades verbales individuales y concretas: el espejismo de estabilidad y precisión serían principalmente consecuencia de la existencia de diccionarios... Se desdibuja, por tanto, la quimera de un lenguaje, una lengua, de significados bien definidos utilizados principalmente en cuanto tales, y que sólo a veces, por el capricho de algún hablante, en especial si pertenece a la subespecie de los poetas, se desvía hacia lo figurado, que las más de las veces adopta la apariencia de metáfora y metonimia. Por los caprichos de la lengua (aún hay quienes le otorgan una especie de vida autónoma, y gustan hablar del «espíritu de la lengua española», por ejemplo), esas expresiones figuradas pueden pasar a institucionalizarse y entonces pasan a ser tan «literales» como (supuestamente) cualquier otra expresión. Es a esto a lo que hace Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 105 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? referencia Lacan, si no me equivoco, con los ejemplos de esas expresiones hoy corrientes pero que tienen un momento preciso de nacimiento en el lenguaje de las «preciosas»15 del siglo XVII. Vamos a ellas. Antes de esas expresiones, está ya claro que la palabra no puede «faltar» ni «estar»; porque ¿dónde tendría existencia o inexistencia «real» la palabra? A fin de cuentas, una palabra no es otra cosa que una serie de perturbaciones en el aire, unas ondas sonoras, o una serie de manchas sobre un papel, etc. No hay ningún sitio donde estén las palabras; hablamos, al decir le mot me manque, me falta la palabra, en términos que ahora llamamos metafóricos. Tampoco, el juicio, le sens, tiene entidad física, de manera que difícilmente puede ser recto o retorcido. Pero aquí lo vemos como un camino, que sí puede tener esas propiedades. Además, un camino recto es más breve para ir de un sitio a otro, con lo que suele resultar preferible; de ahí, por extensión metafórica, lo (metafóricamente) recto pasaría a ser preferible a lo no recto, y al seguir un camino para llegar a un objetivo debemos evitar cualquier (metafórico) desvío de nuestro camino. Igualmente, los detalles no son objetos sólidos en los que podamos entrar o salir, pese a la expresión mencionada por Lacan [il n’entre dans aucun détail (no entra en detalles)]; tampoco lo es un negocio, pero en una expresión como [il s’est embarqué en une mauvaise affaire (se embarcó en un mal negocio)] no sólo es un objeto, sino uno con características muy especiales: un barco o semejante. Si un negocio es un barco, pueden pasarle más o menos las mismas cosas que a los reales; por ejemplo, puede naufragar (de modo que embarcarse es correr un riesgo), pero también llegar a buen puerto. Con un poco que hagamos memoria, recordaremos que hay expresiones de uso cotidiano que recogen, precisamente, esa forma de ver los negocios y otras muchas cosas. En la expresión española saca de quicio a la gente, aunque no en la francesa que traduce, las personas son como puertas «que tienen su sitio debido» y que se verán muy alteradas si las sacamos de ellos. Pero ¿qué es un quicio? El Breve Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana, de Joan Corominas (Madrid, Gredos, 1967) nos cuenta lo siguiente al respecto: 15 El término hacía referencia precisamente a la afectación en el uso del lenguaje. 106 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? h. 1405. Parece haberse sacado secundariamente de resquicio «abertura que hay entre el quicio y la puerta», S. XIV, que antiguamente era rescrieço, h. 1280. Éste significaba «grieta», «rendija», y deriva de un verbo *EXCREPITIARE «resquebrajarse» (deriv. a su vez de CREPTUS, participio de CREPARE «estallar, reventar»). Como desquiciar aparece ya en el S. XIII, es posible que este verbo también descienda directamente de *EXCREPITIARE con el sentido de «abrir una hendidura entre la puerta y la pared», de donde «descuajarla, desquiciarla», y que quicio se extrajera de desquiciar. De modo que tenemos por ahí más metáforas y metonimias, al ir más atrás en el tiempo, como sucede con las expresiones de las preciosas. El quicio es, en cierto modo, lo opuesto al desquicio. Ahora bien, si seguimos viajando en el tiempo, ese verbo latino crepare no tiene propiamente el sentido de «estallar», sino el del ruido que produce algo, por ejemplo una madera, al romperse, al estallar. De modo que si quicio procede de una metáfora, al final hay una metonimia: el ruido que acompaña a un proceso, por el proceso mismo. Si queremos seguir el rastro de la raíz, ésta aparece en el alemán rufen, que viene a ser «llamar con voz fuerte, gritar». Pero más atrás aún, es la raíz indoeuropea *ker-, relacionada con sonidos más o menos crujientes o chasqueantes (inglés scream), pero también, metonímicamente (el ruido por quien lo produce), en nombres de pájaros, como el español cuervo, o el inglés raven o crow, etc. En alemán aparece otra metonimia curiosa, porque la misma raíz está en el origen de Ruhm, «fama, renombre», esto es, «lo que se grita con fuerza (a los cuatro vientos)». Ni que decir tiene que en español, quicio y quebrar comparten raíz. ¿Dónde quedan los significados literales? ¿Podemos entender algo sin la actuación de la metáfora y la metonimia? ¿Es posible hacer abstracción del elemento histórico en las palabras del lenguaje? Lo cierto es que esos comentarios de Lacan en su Seminario III resultan perfectamente comprensibles a partir de algunas ideas centrales de la lingüística actual, aunque difícilmente podían serlo hace ahora (casi) exactamente cincuenta años. Dice Lacan que el inconsciente está organizado como el lenguaje, por dos motivos: por su organización formal, que le llevó a matematizar cada vez más su visión de ese lenguaje/inconsciente (haciendo lingüistería en vez de lingüística); y porque actúan dos principios básicos de raigambre freudiana que aparecen también en el lenguaje: condensación? metáfora; desplazamiento? metonimia. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 107 Mesa Redonda II. Psicosis, psiquismo y lenguaje. ¿Qué lenguaje? Conclusión Lacan pensaba sobre el lenguaje desde presupuestos muy distintos a los de la lingüística de entonces, aunque intentara aprovechar los «resultados científicos» de esta. Al tratarse de visiones bastante distintas del mismo objeto, los lingüistas reprocharon a Lacan y éste hubo de inventarse una lingüistería y una lalengua para seguir adelante. Era una época en que se quería primar el aspecto puramente formal del lenguaje frente al contenido (el significado), y que la actividad lingüística individual quedaba en un ultimísimo plano respecto a lo social: la langue saussureana es esencialmente un «factor común social», no el lenguaje tal como lo usan los seres individuales. Más tarde, lo individual se hizo rey absoluto con Chomsky, al mismo tiempo que se rechazaba toda clase de papel a la actividad: el lenguaje está inamovible, inalterable en la mente individual, no «se hace». Difícilmente podían casar estas formas de entender el lenguaje con la visión de Lacan, que podemos definir como: (1) histórica (ausente de la sincronía de la langue saussureana y más radicalmente aún de la competencia chomskyana), (2) centrada en la actividad, en lo que realmente hace el individuo con su lengua, (3) en precario equilibrio entre lo social y lo individual: el individuo se mueve con muchas dificultades entre sus propias necesidades y usos lingüísticos y lo esperado y propugnado por la comunidad lingüística. La lingüística actual, buena parte de la lingüística, al menos, ha hecho suyas –a su manera, claro está? esas ideas centrales de la visión lacaniana del lenguaje. Sin acordarse de él, naturalmente, de modo completamente independiente, y con sus propios fines e intereses. Las proximidades se ponen de manifiesto en puntos tan esenciales como el estudio lacaniano de la metáfora (y la metonimia), que se ve apoyado –y completado? por el papel central de ambos conceptos en la lingüística actual... centrada en el contenido. Lo que, a fin de cuentas, viene a confirmar una vez más la necesidad de mantener un constante diálogo interdisciplinario: los lingüistas tenemos mucho que aprender del pensamiento lacaniano sobre el lenguaje (y sobre el de Wundt, por ejemplo), y los desarrollos recientes de la lingüística pueden ser también útiles a los estudiosos (¿y los practicantes?) del psicoanálisis. 108 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos Autor Santiago Lamas Comunicación presentada en las III Conversaciones Siso-Villacian Exiliados de la palabra. San Clodio, Ourense. 3 de junio de 2006. 0. En los años 50 Kurt Schneider dijo: «No entiendo prácticamente nada de lo que ocurre en mi clínica, ni en lo práctico ni en lo científico… Por eso es hora ya de abandonar». Salvando tiempos, distancias y saberes, algunos colegas, o al menos yo, nos encontramos en una situación parecida. Este oficio, hoy me irrita por impotencia, (propia), tanto como me aburre por insolencia, (de muchos colegas), que parecen ignorar la frase de Borges: «Sólo hay borradores; los textos definitivos pertenecen a la religión o al cansancio», de modo que preparo mi exilio explorando algunos márgenes del oficio más confortables. Lo que sigue son pues, trazos y trozos apenas esbozados de asuntos diversos con algún parentesco, al menos eso espero, con el oficio que deseo abandonar. 1. Escribe Elías Canetti en La Provincia del Hombre: «Liberar a la Psiquiatría de si misma; quinientas o más historias clínicas precisas y detalladas y ni una palabra sobre la explicación o clasificación de esas historias». «Toda etiqueta diagnóstica implica el riesgo de introducir una zona silenciosa en la escucha» dice Maleval. ¿Una psiquiatría sin ninguna de estas etiquetas eliminaría las sombras? ¿Sería posible una Psiquiatría así? ¿Podemos prescindir de cualquier pretensión nosológica tal como ahora la conocemos y ceñirnos simplemente a estas prolongadas narraciones o conversaciones? No estoy seguro pero sí lo estoy de que lo contrario, la reducción a un tipo, a un epígrafe, a una categoría nosológica no es ni suficiente ni conveniente para el oficio del terapeuta ni para el beneficio del paciente. Canetti titula una parte de sus memorias El testigo escuchón. No es una mala definición terapéutica pero tendría que tener un añadido: el interventor escuchón… Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 109 Trazos y trozos 2. Don Juan Belmonte era un torero especial que siempre viajaba con una maleta llena de libros. Antes de Belmonte la tauromaquia tenía una ley básica que se atribuye, creo a Lagartijo: «que viene el toro; te quitas tú; que no te quitas… te quita el toro». Desde Belmonte, el torero no se quita. Es el toro el que pasa siguiendo el engaño mientras el torero se vuelve estatua. Belmonte lo explicaba así: «si quieres torear olvídate de que tienes cuerpo». Valle-Inclán que lo admiraba, le dijo una vez con su ceceo: «a usted solo le falta morir en la plaza». Belmonte, siempre melancólico respondió: «se hará lo que pueda Don Ramón…» No fue en la plaza. Se pegó un tiro en 1962 meses después de saber que su amigo Hemingway, lo había precedido en esa decisión. De Belmonte decía El Gallo: «Amigos con quien se pueda hablar hay muchos; pero amigos con quienes se pueda estar callado, hay pocos». Si no se comprende esta frase, podemos caer en el equívoco de pensar que el exilio de la palabra, es estar fuera de ese parloteo, de esa cháchara vacua que rodea nuestras vidas diarias y a la que algunos, sobre todo esos estúpidos colegas tan habituales en los media, llaman «comunicarse». Hay palabras plenas, esenciales, que se dicen sin hablar, como las de El Gallo y Belmonte o se dicen de otro modo: en muchas ocasiones las cosas que verdaderamente cuentan se saben sin preguntar y se dicen sin hablar. Nada más elocuente que un silencio pleno porque también hay silencios plenos; sólo es preciso saberlos escuchar y eso no está al alcance de cualquiera. Belmonte había sobrevivido a Joselito, muerto por Bailaor en Talavera en 1920; a Sanchez Mejías muerto en la plaza de Manzanares en 1934 y a Hemingway. Ya no tenía amigos con quienes estar callado. No había diálogo de silencios. Entró a matar por última vez en su vida… Hablando de toros, cosa políticamente incorrecta al menos en Galicia, Ignacio Sánchez Mejías, el de El llanto de Lorca, escribió varias obras de teatro, alguna de ellas, Sinrazón, psicoanalítica, representada con éxito por María Guerrero. Sánchez Mejías decía: «hice una comedia freudiana porque yo leo y admiro al creador del Psicoanálisis desde hace años». Estamos en 1928 no lo olvidemos. Esta trilogía de toreros, el menor y mayor de los Gallos, Joselito, Belmonte y Sánchez Mejías, los toreros intelectuales les llamaban, merecían un estudio detallado. Otra vez será… 3. La locura –escribe Louis A. Sass en la primera página de Paradoxes of Delusión– «se entiende generalmente como el hecho de percibir cosas que no existen o creer cosas que no son verdad». Definición 110 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos sin duda poderosa, todavía hoy dominante no solo en las creencias populares sino en la misma psiquiatría y disciplinas afines. El añadido lógico, es que este ver o creer lo que no está ni es verdad, se debe a un fallo en la prueba de realidad. Esta prueba que no ha merecido hasta ahora la atención crítica que merece dice Sass, es una prueba inadecuada y equivocada, al menos cuando nos ocupamos de la esquizofrenia. De acuerdo con la interpretación tradicional, es decir vigente, los psicóticos fracasan a la hora de distinguir lo real de lo imaginario. Además se asume que estos pacientes, creen en el contenido de sus delirios o al menos quieren creer, con el mismo sentimiento de objetividad con el que las personas normales se relacionan con los hechos del mundo real y consensuado, pero Bleuler ya advirtió en su tiempo, que muchos de sus pacientes no se comportaban como si confundieran sus delirios con la realidad: «Reyes y Emperadores, Papas y redentores se implican en su mayoría en trabajos banales probando que ellos tienen energía para cualquier actividad… esto es verdad no sólo para los pacientes institucionalizados sino también para aquellos que están completamente libres… ninguno de nuestros generales ha intentado nunca actuar de acuerdo con su rango y posición…» También Jaspers había hecho notar la peculiar inconsecuencia que estos pacientes muestran en ocasiones hacia sus delirios y alucinaciones. La esquizofrenia en sus delirios difiere de las ideas sobrevaloradas de los paranoides que son mas proclives a ser actuadas. Los delirios de los esquzofrénicos, a diferencia de los de los pacientes con PMD (depresivos o maníacos) no van acompañados por un estado emocional apropiado a sus contenidos. Por eso Sass afirma que ciertos aspectos de la experiencia y conducta esquizofrénica no parecen encajar en la noción de una deficiente prueba de realidad: 1. Muchos esquizofrénicos aparentemente preocupados por sus delirios tratan a estos con cierto distanciamiento e ironía. Bleuler hablaba de la sonrisa del esquizofrénico. 2. Otro aspecto relacionado es el de la doble contabilidad. Más que confundir la realidad y lo imaginario estos pacientes parecen vivir en dos mundos paralelos pero separados: el mundo real del consenso y el de las alucinaciones y delirios. Los esquizofrénicos –dice Sass– parecen experimentar sus delirios y alucinaciones como si poseyeran una cualidad especial que los sitúa Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 111 Trazos y trozos aparte de sus creencias y percepciones reales o de la realidad tal como la experimenta una persona normal. Tales pacientes a veces parecen tener un sorprendente y más bien desconcertante tipo de insigth sobre su propia condición. A veces se tiene la sospecha que de algún modo estos pacientes están haciendo teatro y las definiciones tradicionales de alucinación y delirio no ayudan a caracterizar estos pacientes. ¿Cómo comprender este insólito modo de existencia? Necesita ser explicada la extraña tendencia de estos pacientes a concederle gran importancia s sus delirios al mismo tiempo que experimentan estos mismos delirios, en algún sentido, como irrelevantes o irreales. Para Sass estos pacientes no experimentan sus delirios como siendo literalmente verdaderos, sino más bien, como poseyendo una cierta cualidad subjetivizada, es decir, como siendo en algún sentido el producto de la propia conciencia más que poseyendo una existencia objetiva e independiente. Este modo de experiencia es muy semejante al solipsismo: sólo existe mi propia mente y las cosas, personas y sucesos existen sólo en mi mente1. Estas contradicciones delirantes que son inconsistentes con la prueba de realidad pueden ser comprendidas a la luz del solipsismo, al menos desde la posición de Wittgenstein2. Bien… en eso ando, intentando comprender estos razonamientos de Sass. Todavía no los comprendo bien aunque hay que decir que muchas veces, uno tiene una la sensación, lo decía LéviStrauss, que comprender significa para mi algo diferente a lo que significa para muchos colegas… 4. Otro trazo que me interesa es el de los llamados trastornos del Yo (self disorders). Parnas uno de los representantes de la nueva fenomenología, ha descrito muchos de estos síntomas, todavía no psicóticos, que anteceden al episodio esquizofrénico y que los pacientes suelen relatar en sus primeros contactos con los médicos y los ha agrupado bajo algunas categorías: Mencionaré alguna, por ejemplo las alteraciones de la presencia. Respirar es algo dado, pre-reflexivo de lo que no nos damos cuenta hasta que una disnea o un ahogo lo hacen presente. Sólo cuando nos falta aire nos volvemos conscientes de ese proceso y fijamos nuestra atención en él. Nuestro estar en el mundo es también en condiciones normales, tácito, dado, pre-reflexivo. Vivimos rodeados de cosas, de 1 Idealismo: sólo existe la mente; solipsismo: solo existe mi propia mente. 2 Ver nota final 1. 112 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos personas, de acontecimientos que también consideramos «dados», tácitos, sin que tengamos que reflexionar ni pensar conscientemente que están ahí, pero podemos hacernos conscientes y reflexionar sobre ellos con cierto esfuerzo intelectual. Damasio propone el ejemplo siguiente para intentar dar cuenta de esta presencia. «Imaginemos que estamos leyendo una página de un libro cualquiera. A medida que leemos vamos reconstruyendo el significado de las palabras y activando los conocimientos a ellas asociados almacenados en nuestra memoria. Pero al mismo tiempo se despliega algo más: el sentimiento de que soy yo, momento a momento, y no otra persona, la que está leyendo el texto así que en este proceso de lectura además de las imágenes evocadas por el texto, hay esa presencia del yo como observador de las cosas que provocan imágenes, un yo propietario de esas imágenes: existe una presencia de usted en una relación concreta con un determinado objeto. De no haber tal presencia en usted… ¿cómo podrían pertenecerle sus pensamientos?... esa presencia es callada y sutil y a veces es poco más que una insinuación a medias adivinadas…» Normalmente tenemos el sentimiento de que nuestras acciones, pensamientos y percepciones vienen de nuestro interior con un sentido implícito de intención y control y sentimos que nuestra conciencia nos pertenece a nosotros mismos y es privada y a menos que queramos comunicar a otros nuestra vida interior a través de gestos o palabras, permanece privada. Estos supuestos están tan arraigados que afirmarlos es una tautología. Sin embargo hay situaciones clínicas en las que este sentimiento se rompe. Parnas y sus colegas, piensan que las alteraciones de este sentimiento de presencia son los síntomas más precoces del periodo prodrómico en la esquizofrenia. Llaman ipseidad a este sentimiento no reflexivo de presencia, a esta autoconciencia no reflexiva de nuestras percepciones, sentimientos, dolores o pensamientos en curso que sabemos nuestros sin necesidad de pensar sobre ello. Es esta ipseidad la que se altera en los momentos prepsicóticos a veces con años de anticipación al brote. Los pacientes vivencian esa alteración como una desconexión, un desapego de ese fundamento de su existencia: «No me siento yo mismo; No soy yo mismo; Me estoy volviendo un monstruo; no tengo conciencia de mi mismo; estoy medio despierto; mi Yo está desapareciendo para mí…» En el ejemplo de Damasio podrían decir: leo y tengo la sensación de que no soy yo el que leo. El sentimiento dominante es la falta de inmersión en el mundo, el sentimiento de una desconexión, de un desanclaje impuesto, de una distancia que se va abriendo entre el sujeto y las cosas percibidas que Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 113 Trazos y trozos ya no son sentidas en el propio cuerpo sino que aparecen como cosas en sí, carentes de la resonancia corporal y subjetiva que proporciona la ipseidad3. Para estos pacientes nada es tácito, han perdido la evidencia natural, el sentido común que hace obvio sin necesidad de reflexión la vida cotidiana en muchas de sus facetas. La reflexividad es el proceso mediante el poseemos conciencia de nosotros mismos, especialmente de nuestra vida mental4. Los esquizofrénicos tienden a volverse hiperreflexivos, es decir, a tomar como objeto de atención su propia vida mental. La alteración de la ipseidad y la hipereflexividad, son fenómenos complementarios ya que la carencia del sentimiento implícito de ipseidad hace que ese sentimiento solo pueda ser alcanzado de modo explícito a través de la reflexividad consciente: a veces mientras camino, soy consciente de cada paso que doy; a menudo me canso de hacer algunas cosas como vestirme o lavarme ya que debo siempre pensar lo que viene antes y lo que viene después… En fases mas avanzadas de la esquizofrenia se observa ya una alteración entre el sentimiento de agencia, o autoría (agency) y el de pertenencia (ownnership). Los trastornos del Yo han sido reconocidos desde hace mucho tiempo en la literatura psiquiátrica aunque pocas veces se les ha asignado un papel central. Sass y Parnas recuerdan que aunque implícita en algunos de los trastornos descritos, de modo explícito la noción de Yo, (self), ni siquiera es mencionada en el DSM IV o en la CIE 10. Los trastornos del Yo los vamos a encontrar bajo la rubrica de delirios bizarros en el apartado de esquizofrenia pero no son (todavía) delirios sino, experiencias anómalas. Esta distinción entre autoría (agency) y pertenencia (ownership) se ha ido abriendo camino en los textos de la llamada Neurofenomenología para explicar algunos de los síntomas fundamentales de la esquizofrenia. Por autoría se entiende el sentimiento de que yo soy el autor, la causa o el origen, del pensamiento o del movimiento. Por pertenencia, el sentimiento de que soy yo quien experimenta el pensamiento o el movimiento (es mi cuerpo el que se está moviendo). Normalmente autoría y pertenencia están unidas y nos proporcionan ese sentimiento unificado de ser un Yo único que piensa y actúa pero pueden disociarse en algunos casos. La provocación de un reflejo rotuliano, los movimientos coreicos o discinéticos, o los provocados mediante estimulación magnética transcraneal, son considerados 4 Staghellini.G; Cutting.J. Auditory verbal hallucinations: breaking the silence of inner dialogue. Psychopathology. 2003. 36: 120-128. 114 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos como pertenecientes a él mismo por quien se ve afectado por ellos pero no causados por el mismo. Si alguien me empuja por detrás yo sé que el movimiento que afecta a mi cuerpo me pertenece pero sé también que no soy el autor del mismo. La esquizofrenia, al menos en algunos de sus síntomas, parece revelar la pérdida del sentido de autoría mientras se mantiene el de pertenencia. En la inserción del pensamiento, por ejemplo, el paciente reconoce que en su mente, en el flujo de sus pensamientos, hay algunos pensamientos de los que no es autor. También intentamos comprender estos fenómenos...5 5. En su libro El Danubio, cuenta Claudio Magris la historia de Robert Flinker, psiquiatra judío que vivía en Bucovina en tiempos de la ocupación nazi. Flinker había escrito cuentos y novelas de influencia kakfkiana aunque originales a su modo. Había pasado los años de la ocupación alemana escondido como un topo en el sótano de la casa de unos amigos y justamente en 1945, después de la «liberación», se suicidó. Magris piensa que el suicidio de Flinker fue el de un hombre que fue capaz de soportar el nazismo como mal, pero no el estalinismo como liberación. Magris reconoce que la verdadera historia fue más trivial: un desengaño amoroso, pero se pregunta al mismo tiempo, si en el fondo, no se trata de lo mismo: una mujer cualquiera fue quien le dio el último empujón que le faltaba para que fuese verdadera la primera explicación. Otro suicidio no menos sorprendente lo recoge Cioran en Ejercicios de Admiración. Un ruso exiliado en París, sufre en silencio durante 18 años lo que el supone infidelidad de su mujer. Un día reúne el valor suficiente para pedirle explicaciones a su mujer y descubre que todas sus sospechas no tenían fundamento alguno. Incapaz de asumir la idea de haber vivido atormentado por nada tanto tiempo, se encierra en la habitación y se pega un tiro. Flinker miraba hacia el porvenir y sabía que estaba cerrado. El exiliado ruso hacia el tiempo perdido, definitivamente perdido. Los dos reconocían su impotencia absoluta para modificar la flecha del tiempo... Males del tiempo sin duda, los de estos suicidas. También los que sobreviven a los suicidios de los seres queridos muestran en ocasiones aspectos escondidos de un dolor con pocos 5 Ver nota final 2. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 115 Trazos y trozos precedentes. El escritor José María de Pereda tenía un hijo tartamudo que sentía una vergüenza aplastante por su defecto en presencia de las mujeres. Sin poder soportar más tiempo su tartamudeo, un día cogió una escopeta de caza y se pegó un tiro. Su padre hizo fundir los cañones de la escopeta y mandó hacer con ellos un crucifijo que desde entonces estuvo en la cabecera de su cama hasta su muerte. Un de los mayores expertos del mundo en suicidio, Shneidman6, considera Moby Dick como una reflexión sobre el suicidio. Aunque pueda parecer estraña una afirmación tal, desde la primera página confirmamos la afirmación de Shneidman: «Llamadme Ismael. Hace unos pocos años... teniendo poco o ningún dinero en el bolsillo y nada en particular que me interesara en tierra, pensé que me iría a navegar un poco por ahí para ver la parte acuática del mundo. Es un modo que tengo de echar fuera la melancolía y arreglar la circulación... cada vez que en mi alma hay un noviembre húmedo y lluvioso; cada vez que me encuentro parándome sin querer ante las tiendas de ataúdes; y en especial, cada vez que la hipocondría me domina... entonces entiendo que es más que hora de hacerme a la mar tan pronto como pueda... es mi sustitutivo de la bala y la pistola...». Curiosa terapia antimelancólica pero con defensores famosos entre escritores y marinos. Es Joseph Conrad en El espejo del mar quien escribe: «la rutina del barco es una medicina excelente para los corazones dolidos... en ningún sitio se hunden en el pasado los días, las semanas y los meses más rapidamente que en el mar...» Los barcos de vela del XIX tenían a lo que parece, una función terapéutica, tal vez porque a la rutina ordenadora unían el viaje, la aventura. Eran dispositivos antimelancólicos, serotonérgicos, dopaminérgicos, noradrenérgicos, dirían nuestros colegas. Debe ser cierto esto de la vela. Hay colegas amigos que hace tiempo que no se sienten agobiados por el modo de trabajo que soportamos... desde que tienen barco... Llamémosle, Jose Luis... 6. «Abril es el mes más cruel...» Así comienza La Tierra Baldía que Elliot publica en 1922. Su fuente es la leyenda del Grial. Perceval llega al castillo del Rey Pescador, rey castrado por una herida de lanza, que lo reduce a la inmovilidad que sólo alivia pescando en el río transportado por sus criados. Desde hace siglos, la tierra que rodea el castillo es un erial pues sufre el mismo destino que el de su rey. Tierras baldías y rey esperan al caballero puro que deberá hacer las preguntas precisas para que todo vuelva a florecer. Perceval es 6 Schneidman.E. The definition of suicide John Wiley and Sons.1985. 116 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos agasajado. En el castillo se guarda el Grial y Perceval ve como durante la comida los criados transportan el grial a una sala. Vuelven a salir y de nuevo entran varias veces con la copa sagrada. Perceval no pregunta. Ningún qué, ningún por qué, para qué o para quién sale de sus labios. A la mañana siguiente despierta. No hay nadie en el castillo pero su caballo está enjaezado y listo. Monta, sale del castillo y entra en el bosque. Allí se encuentra una mujer guardando el cuerpo sin cabeza de un caballero. Ella le explica que con su silencio acaba de condenar al rey pescador y a sus tierras y súbditos, por toda la eternidad a seguir siendo tierra baldía. ¿Por qué no pregunta Perceval?... Siglos después, un hombre, lo cuenta Kapucinsky, vuelve a casa después de pasar diez años en uno de los lager siberianos del Gulag. La primera noche, se sienta a la mesa junto a su mujer, hijos y padres. Durante la cena, aunque mantienen una conversación, nadie pregunta al recién llegado dónde ha estado todos esos años, qué hacía, qué había tenido que soportar... Elkonon Goldberg, un neuropsicólogo discípulo de Luria, cuenta la misma escena que el tuvo que vivir con su padre. ¿Para qué preguntar? En los totalitarismos no se hacen preguntas. Si la situación dura, se pierde el hábito. En la antigua URSS había cada vez menos personas que hicieran preguntas y por tanto cada vez menos preguntas. Fue desapareciendo el arte de hacer preguntas. En su lugar apareció un sin fin de dichos, exclamaciones, frases hechas que expresaban un sumiso dejar hacer. Las órdenes son concisas y breves; la súplica y la lamentación prolijas, dice Demetrio en su libro sobre el estilo. Nada dice sobre las preguntas, pero preguntar y sobre todo, preguntarse, es ejercer la fatigosa y humilde disciplina del borrador. Alguien acusó a Heidegger de ser responsable no sólo de todo lo que dijo bajo el nazismo sino también de todo lo que no dijo desde 1945. Tal vez la pregunta por el ser convoca silencios sobre los seres…No sé. Nota suplementaria 1 Para Wittgenstein, el solipsismo es una enfermedad filosófica nacida no de la ignorancia sino de la abstracción, la autoconciencia y el desapegarse de las actividades sociales y prácticas. Comparar el solipsismo criticado pero analizado por Wittgenstein, con la locura es más que una metáfora impactante. Algunas de las tendencias patológicas de la mente, las enfermedades del intelecto que él diagnostica en sus ejemplos de ilusiones filosóficas, se corresponden con extraña precisión, con las experiencias patológicas de Schreber. Como los solipsistas, Schreber estaba convencido de la profundidad Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 117 Trazos y trozos e inefabilidad de su propia visión especial de la realidad que derivaba según creía, de un insigth especial no concedido al hombre corriente. Como los metafísicos criticados por Wittgenstein, la visión de Schreber se muestra menos como una revelación de su mayor realidad, que como una proyección de su propia enrevesada y desenganchada posición hacia la existencia. Sass procura comprender más que explicar y no se ocupa de los fundamentos neurobiológicos o de la etiología. Wittgenstein habló en alguna ocasión del paralelo entre filosofía y locura aunque sus observaciones no fueron tomadas en serio ni fueron aplicadas a las sutilidades de la experiencia psicótica. Se pensaba que la locura equiparada a pasión o irracionalidad, no podía tener nada que ver con la filosofía, el ejercicio más puro de racionalidad. La subjetivación esquizofrénica: proyectar significados subjetivos en el mundo objetivo sin que se tenga conciencia explícita de esos significados como objetivos. La subjetivización se ha comprendido casi siempre en términos de regresión psicoanalítica, regresión al ello dominado por la grandiosidad, fantasías de realización de deseos de la infancia, o formas inmaduras que preceden al desarrollo del self y a la metaconciencia o la diferenciación subjetivo/objetivo, interno/externo. La posición de los antipsiquiatras era sorprendentemente similar a la psicoanalítica pues veían la psicosis como algo infantil o dionisíaco que valorizaron de modo romántico más que patológico. Aún hoy, la frontera normalidad/locura sigue basada en esa pobre prueba de realidad. La antipsiquiatría mantenía algo de la visión renacentista de respeto por la sabiduría y espontaneidad de la locura que desapareció en la época de la razón ilustrada. El análisis del solipsismo por Wittgenstein sugiere otra perspectiva. Sass discute la observación de que los delirios esquizofrénicos revelen una prueba de realidad deficiente y también discute que el modo de conciencia en el que aparecen estos delirios no es en esencia primitivo. Los esquizofrénicos no están abrumados por un desapego de las formas normales de emoción y deseo sino por la exacerbación de varias formas de auto-conciencia. El mundo vivencial de los esquizofrénicos parece estar dominado por motivos y preocupaciones que son menos libidinales que cognitivas o epistemológicas. La locura según Sass no es: 1.- Un retorno a la condición primordial. 2.- Un mal funcionamiento de la razón 3.- Una inspirada alternativa a la razón humana. 118 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Trazos y trozos Es una condicion de auto-engaño (self-deception) que es generada desde dentro de la racionalidad misma más que por una pérdida de la racionalidad. Es el punto final de trayectoria que sigue la conciencia cuando se separa del cuerpo, las pasiones y el mundo práctico y se vuelve hacia si misma. Los términos que se suelen aplicar al delirio, falso, incorrecto, absurdo, son obviamente valores que implicitamente invocan un contexto particular o forma de vida (la que en los escritos hermenéuticos o fenomenológicos se llama horizonte de experiencia). Estos términos consideran las afirmaciones del paciente como intentos fallidos para referirse al tipo de realidad externa a las que los cánones normales de prueba evidencia o consenso se aplican. Esto implica que de algún modo los pacientes tienen la experiencia subjetiva de vivir en el mismo mundo del sentido común que los demás pero están en un error. Los delirios han sido también considerados como fantasías de realización de deseos normales pero inusualmente intensos y son mantenidos por una disminución del juicio crítico. Nota suplementaria 2 Hay que dierenciar el pensamiento intervenido en el que está afectado el propio proceso del pensar porque este proceso ha sido influenciado por algún otro de la inserción o imposición del pensamiento donde no es el proceso en sí el afectado, sino que algunos pensamientos han sido introducidos en su mente desde fuera ya elaborados. Mullins y Spence7 propusieron una tabla aquí modificada parcialmente para definir algunos de estos fenómenos: 7Mullins.M; Spence.S.A; «Re-examining thouth insertion». British Journ Of Psychiatry. (2003). 182; 293-298. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 119 Trazos y trozos Síntoma Barrera Diacrítica Permeabilidad Autoría Pertenencia Inserción de Pensamientos Permeable Hacia el interior Ajenos Ajena Pensamientos Hechos Permeable Hacia el interior Ajenos Propia Robo del Pensamiento Permeable Hacia el exterior Ajenos Propia Experiencias de Actividad* Permeable Hacia el exterior Propios Propios Pensamiento Obsesivo Intacta No Propios Propia * En las experiencias de actividad el paciente transmite sus pensamientos de manera intencional y ejerce control sobre objetos y acontecimientos en el mundo externo. Es el caso por ejemplo, del paciente que afirma que «mis pensamientos pueden influir en las cosas» o «esto ocurrió porque yo lo pensé» o también: «Mantengo el mundo funcionando con mi pensamiento». 120 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión?* Autor Rafael Huertas Departamento de Historia de la Ciencia. Instituto de Historia. CSIC. Psiquiatría y control social: Algunas reflexiones historiográficas Uno de los más fecundos enfoques con que se ha abordado la historia de la marginación es el que se ha centrado en los procesos de institucionalización y desarrollo de estrategias y técnicas de control social. Los estudios de corte foucaultiano han hecho hincapié en el papel de la cárcel, pero también del manicomio, el lazareto, el hospicio, etc., en dichos procesos; siendo la relación entre marginación y enfermedad mental la que, probablemente, haya hecho más fortuna a la hora de incorporar este tipo de enfoque a la historia de la Medicina. Desde que Michel Foucault publicara en 1961 su Histoire de la folie à l’âge classique1, un especialísimo interés por los «espacios de la locura» vino a desarrollar toda una historiografía sobre la institucionalización de la marginación del enfermo mental, a la que no fue ajena el radicalismo cultural de los años sesenta y el propio movimiento antipsiquiátrico. Además de M. Foucault, autores como E. Goffman2 o Th. Szasz3, convergieron en la crítica a la Psiquiatría –como ciencia y como actividad asistencial–, subrayando los aspectos coercitivos, segregativos y marginalizadores del asilo para locos. 1FOUCAULT, M. (1961), Histoire de la folie à l’âge classique, Paris, Gallimard. 2GOFFMAN, E. (1961), Asylums. Essays on the Social of Mental Tatients and other Inmates, N. York, Doubleday. 3SZASZ, T. (1961), The Myth of Mental Illness: Foundations of a Theory of Personal Conduct, N. York, Hoeber-Harper. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 121 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? Ya en la década de los setenta, una serie de estudios ampliaron la perspectiva histórica de todo este proceso. Klaus Dörner4, Robert Castel5 o Andrew Scull6, ofrecieron una «historia social» de la Psiquiatría que siguió centrándose en las contradicciones del tratamiento moral y en la dinámica y crecimiento de los manicomios, equiparados con otras «instituciones totales»7. Aunque con objetivos y resultados diferentes, los trabajos de José Luis Peset8 y Fernando Alvarez-Uría9, ya en los primeros años ochenta, pueden considerarse pioneros de este tipo de estudios en nuestro país. No puede negarse que todas estas aportaciones introdujeron elementos de reflexión muy diferentes a los expuestos en los textos clásicos de Historia de la Psiquiatría, hasta el punto de llegar a distinguirse, de una manera artificial pero efectiva, una «historia de la locura», crítica y estructural, frente a una «historia de la psiquiatría», más tradicional y panegirista. Sin embargo, los trabajos de inspiración estrictamente foucaultiana, a veces muy brillantes en sus planteamientos, suscitan problemas metodológicos que conviene tener en cuenta, no tanto para rechazar este tipo de enfoques que, pese a todo, me parecen de gran utilidad, sino para matizarlos y corregirlos de la mejor manera posible10. Tal crítica metodológica puede resumirse, a mi juicio, en los tres puntos siguientes: 4DÖRNER, K. (1969), Burger und Irre. Europaische Verlagsanstalt, Frankfurt, Existe una edición castellana en K. Dörner, Ciudadanos y locos. Historia social de la Psiquiatría, Madrid, Taurus, 1974. 5CASTEL, R. (1976), L’ordre psychiatrique, París, Existe una edición castellana en R. Castel, El orden psiquiátrico. La edad de oro del alienismo, Madrid, La Piqueta, 1980. 6A.T. SCULL, A.T. (1979), «Moral treatment reconsidered: some sociological comments on an episode in the history of British Psychiatry», Psychological Medicine, 9, 421-428. Véase también SCULL, A.T. (1979), Museums of Madness: The Social Organization of Insanity in Nineteenth Century England, Londres, Allen Lane. 7El concepto de «institución total» fue propuesto por E. Goffman como «un lugar de residencia y trabajo, donde un gran número de individuos en igual situación, aislados de la sociedad por un periodo de tiempo apreciable, comparten en su encierro una rutina diaria, administrada formalmente». 8PESET, J.L. (1983), Ciencia y marginación. Sobre negros, locos y criminales, Barcelona, Crítica. 9ALVAREZ-URÍA, F. (1983), Miserables y locos. Medicina mental y orden social en la España del siglo XIX, Barcelona, Tusquet. 10Referido al campo específico de la Historia de la Psiquiatría, puede verse HUERTAS, R., CAMPOS, R. y ÁLVAREZ, R. (1997), «Entre la enfermedad y la exclusión. Reflexiones para el estudio de la locura en el siglo XIX», Historia Contemporánea, 16, 47-65. Sobre el particular, podrá verse HUERTAS, R. (en prensa), «Foucault, treinta años después. A propósito del poder psiuquiátrico», Asclepio. 122 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? 1. Excesos interpretativos. La hipervaloración de la locura como «problema político» ha llevado a consideraciones, al menos excesivas, en lo que se refiere al papel de la psiquiatría y del manicomio en los dispositivos generales de control social. En este sentido, a veces se llegan a formular afirmaciones como la siguiente: «Sin duda también la católica España ha dado al mundo a lo largo de la historia sobrados ejemplos de crueldad dignos de figurar en la historia universal de la infamia; pero si exceptuamos el genocidio de la conquista de América, no existe minoría alguna –ni judíos, moros, moriscos, reos de la Inquisición o gitanos– que haya sido tan sistemáticamente perseguida y masacrada como los miles y miles de enfermos mentales que han sufrido en espantosos mausoleos manicomiales, las más terribles situaciones de desesperación»11. El argumento es contundente pero no se ajusta a la realidad. El número de ingresados en los establecimientos españoles en el último tercio del siglo XVIII (censo de Floridablanca), como a lo largo del siglo XIX era más bien discreto y, desde luego, no eran «miles y miles» los locos censados. Pienso que en España, la asistencia a los locos, como a los pobres, no respondió a una «nosopolítica», por utilizar el término empleado y aplicado por Foucault en otros contextos geográficos; no respondió, en definitiva, a una reflexión explícita de la enfermedad –o de la locura– como un problema político, económico y médico. Sin llegar a tales excesos, las interpretaciones en clave de «control social» insisten en que la reconversión del pobre como elemento útil para la sociedad está basada en un método pedagógico y disciplinario que se aplicó por igual a los enfermos en los hospitales, a los niños en las escuelas o en el seno de sus familias, a los soldados en los cuarteles, a los obreros en las fábrica y a los locos en los manicomios12. Se puso en marcha todo un código normativo que pretendía unificar comportamientos y que, conforme se fue consolidando la nueva sociedad burguesa, se hizo cada vez más estricto, ensanchándose el campo de la «conducta desviada» y disminuyendo el de la tolerancia social. 11VARELA, J. y ALVAREZ-URÍA, F. (1989), Sujetos frágiles. Ensayos de sociología de la desviación, México, Fondo de Cultura Económica, p. 82. 12Véase ESPINOSA, J. (1987), «Ideología de la Ilustración en España y tratamiento moral», Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 7, 117-123. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 123 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? Los paralelismos entre manicomio y prisión son, en este sentido, los que con más insistencia se han argumentado. Dos espacios cerrados de segregación gracias a los cuales la burguesía de comienzos del siglo XIX puso en marcha toda una estrategia política, perfectamente definida, cuyo objetivo «moralizador» debía encuadrarse en el intento de «disolución de toda forma espontánea de vida social»13. De hecho, la moralización del loco en el espacio nosocomial y la intervención en los espacios habitados por las clases populares formarían parte de una misma estrategia de dominación y sometimiento, que tendría como objetivo destruir sus formas de vida, aculturizarlas y reconstruirlas por medio de la interiorización de la salud y de la moral14. En definitiva, el alienismo, entendido como una parte fundamental de la higiene social, ejercería, según este enfoque, un papel decisivo en dicha estrategia burguesa de dominación, al convertir el manicomio en un gran «laboratorio social» en el que ensayar técnicas que, más tarde, podrían trasladarse al exterior y emplearse en disciplinar a las clases populares15. Frente a este disciplinamiento de las clases populares, frente a la teoría del «control social» cabría contraponer otro enfoque que, introduciendo nuevos elementos, permite matizar y reconducir la «acción higiénica» sobre las «clases peligrosas». Me referimos al papel de «mediación social» que el sistema sanitario y de beneficencia, con sus muy diversas actuaciones sobre la población (educación sanitaria, previsión social, luchas sanitarias, etc.), jugó en la construcción del llamado homo hygienicus, esto es, en el proceso de adaptación e integración de la clase trabajadora y de las clases populares a las nuevas necesidades que el proceso de modernización y de industrialización iba imponiendo16. Ahora bien, es evidente que el desarrollo de un objetivo social claro, como el de la salud, hubiera resultado imposible sin la aceptación y reproducción por parte de los individuos de 13DONZELOT,J. (1979), «Espacio cerrado, trabajo y moralización. Génesis y transformaciones paralelas de la prisión y el manicomio», en Espacios de poder, Madrid, La Piqueta, pp. 27-52, p. 50. Publicado originariamente en Topiques, n1 3, 1979, pp. 125151. 14Un análisis crítico de este tipo de enfoques puede encontrarse en CAMPOS, R. (1995), «Psiquiatría e higiene social en la España de la Restauración», En VV.AA., Un siglo de psiquiatría en España, Madrid, Extraeditorial, pp. 53-66. 15ALVAREZ-URÍA (1983), p. 150. 16LABISCH, A. (1985), «Doctors, Workers and Scientific Cosmology of the Industrial World: The Social Construction of ‘Health’ and the ‘Homo Hygienicus’», Journal of Contemporary History, 20, 599-615. 124 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? una necesaria serie de comportamientos, para lo que fue preciso la tarea persuasiva y prolongada de profesionales de la salud y otros agentes sociales a través de los sistemas de salud nacionales. Control social versus mediación social. Segregación versus integración. Dos enfoques, contrapuestos o complementarios según los casos concretos, que nos acercan a una reflexión sobre el papel de las instituciones asistenciales y los sistemas de salud en sus actuaciones sobre la población. 2. Modelos descontextualizados. Otro de los problemas historiográficos que ha suscitado este tipo de acercamientos, es la excesiva frecuencia con que se tienden a repetir de manera mecánica y descontextualizada. Un traslado de modelos interpretativos, válidos en determinados contextos geohistóricos, pero inútiles en otros con muy diferentes realidades sociales y políticas. Así, por ejemplo, en el Estado español decimonónico, resulta evidente que los deseos de los psiquiatras y sus aportaciones teóricas, así como su innegable vocación higienista, no implicaron, ni mucho menos, un desarrollo asistencial acorde con sus aspiraciones y expectativas, que fueron sistemáticamente ignoradas por la Administración. La pretensión de analizar la asistencia psiquiátrica española con los mismos elementos interpretativos que han servido para estudiar el alienismo francés, puede traer consigo una serie de inexactitudes que impiden, lógicamente, llegar a conclusiones coherentes. Fernando Alvarez-Uría, en su contundente y brillante libro Miserables y locos, hizo hincapié, siguiendo de cerca a Robert Castel, en que el alienismo aportó a la nueva sociedad liberal la idea de tutela. A su juicio, aunque persistiera una situación caótica en la mayoría de los manicomios españoles, la situación jurídica del loco había cambiado y nuevos códigos se imponían, abriéndose, gracias a esta idea de tutela, un inmenso campo de actuación social. Sin embargo, los hechos demuestran que lo que parece claro en el terreno teórico –el tratamiento moral y el manicomio como institución terapéutica–, no fue nunca articulado por el Estado español tal y como los alienistas pretendieron. Lejos de crearse un orden psiquiátrico, las intervenciones del poder político fueron fruto más de soluciones coyunturales sin coordinación alguna, destinadas a la defensa del orden social, que a erigirse en el eje sobre el que poner en marcha toda una estrategia de contención e higienización de las clases populares. Un buen ejemplo del fracaso manicomial español que, en cierto modo, debería provocar un replanteamiento de esa idea de operatividad del asilo para actuar como laboratorio social, es su permanen- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 125 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? te custodialismo. En ningún momento, si exceptuamos algunas clínicas psiquiátricas privadas, se desterraron los malos tratos ni se llegó a aplicar el tratamiento moral, siendo espacios antihigiénicos y escasamente medicalizados, cuya función no superó la de un lugar de encierro. 3. El problema de las fuentes. Todo lo antedicho nos lleva inexorablemente al problema de las fuentes, porque estas dos consideraciones anteriormente apuntadas: la medicina mental como gran aliada del poder y la aplicación de modelos hermenéuticos de manera descontextualizada pueden ser causa de errores historiográficos debidos, unas veces, a un escaso trabajo heurístico y, otras, a la confusión entre la producción teórica de los alienistas y lo que en realidad fue la práctica cotidiana y la organización de la asistencia al loco. En general, hasta hace bien poco, los trabajos más críticos sobre asistencia psiquiátrica se han preocupado de analizar «marcos legislativos» o establecer «modelos nacionales», encuadrados en procesos sociales a gran escala. Estos trabajos, habituales en los años setenta y ochenta, están dejando paso a una serie de aportaciones más específicas, que estudian instituciones concretas y que acometen el estudio de nuevas fuentes (historias clínicas, libros de ingresos y altas, documentos administrativos y económicos, correspondencia, etc.), que nos permiten obtener información concreta de lo que realmente se hacía en el interior de los manicomios y si tal praxis respondía, o no, a las estrategias diseñadas, sobre el papel, por los teóricos del alienismo y de la higiene social. El manicomio como espacio de observación Es precisamente, esta utilización de las fuentes clínicas encontradas en los archivos de las instituciones, así como los casos clínicos relatados en algunas obras psiquiátricas, la que nos introduce en la valoración del manicomio no tanto como espacio de exclusión o como «laboratorio social», sino como «espacio de observación». El alienado deja de ser un mero objeto de las estrategias de control social para constituirse, también, en objeto de saber. Consecuentemente, el asilo se convierte en lugar de formación de un cierto tipo de «verdad». La construcción de nosologías y clasificaciones psiquiátricas, las etiquetas diagnósticas o las prácticas clínicas: el interrogatorio, el ritual de la presentación clínica, las modalidades terapéuticas, etc., pueden aparecer como un producto directo del sistema disciplinario. La verdad se produciría –volvamos a Foucault sin complejos– gracias a múltiples coacciones, siendo un producto de la aplicación «racional» de normas, prescripciones, procedimientos, etc. La irracionalidad, la 126 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? incompetencia, la desviación, el error, el sinsentido (lo «otro de la razón» en suma) quedan definidos por sus contrarios y, sobre estas bases, las personas y las prácticas son valoradas o estigmatizadas, premiadas o castigadas, rechazadas o revestidas de autoridad. Pero resulta interesante, y por demás significativo, cuando ese principio de verdad deja de relacionarse con el enfrentamiento entre la «razón» y la «sinrazón», entre el médico y el «enfermo», para pasar a plantearse exclusivamente dentro de un poder psiquiátrico establecido e identificado con la ciencia médica. El concurso de la anatomía patológica en este proceso resulta crucial. Al convertirse la autopsia en la clave del diagnóstico, la palabra del loco o la «crisis», como el momento de la verdad de la locura, quedaba relegada en favor de los hallazgos necrópticos. No importaba lo que el loco pudiera decir o hacer, pues el análisis de su cuerpo –tras su muerte– ofrecería la verdad sobre su locura. Ya sabemos que, salvo en la Parálisis General Progresiva, las lesiones anatómicas de la locura difícilmente serían demostradas en un estudio post-morten, pero ello no impedía que la anatomía patológica contribuyera a escatimar al loco su palabra y su discurso. Todo ello responde a un proceso en el que la llamada mentalidad anatomoclínica desempeñó un importante papel en la elaboración de una semiología psiquiátrica próxima a la de la medicina interna17, dando lugar a una somatización de la locura, mediante la que las ideas trastornadas o las pasiones desbordadas dejaron de ser «enfermedades del alma» para considerarse la consecuencia de lesiones anatómicas concretas.18 Esta somatización, o biologización, de la locura dio lugar, como se sabe, a consecuencias muy relevantes en el ámbito clínico, tanto terapéutico (el abandono del tratamiento moral), como diagnóstico y evolutivo, con la consideración de la degeneración, la demencia y el delirio crónico como la triada definitoria de la cronicidad de la enfermedad mental.19 17 HUERTAS, R. (2005), El siglo de la clínica. Para una teoría de la práctica psiquiátrica, Madrid, Frenia 18 Véase SCULL, A. (ed.) (1981), Madhouses, Mad-doctors and Madmen. The History of Psychiatry in the Victorian Era, Philadelphie, University of Pennsylvania; BYNUM, W.F., PORTER, R. y SHEPHERD, M. (eds.) (1985), The Anatomy of Madness. Essays in the History of Psychiatry, Londres-N. York, Tavistock; JACYMA, J.S. (1982), «Somatic theories of the mind and the interest of medecine in Britain, 1850-1879», Medical History, 26: 233-358. Nuestro propio grupo también reflexionó sobre estas cuestiones en ÁLVAREZ, R., HUERTAS, R. y PESET, J.L. (1993), «Enfermedad mental y sociedad en la Europa de la segunda mitad del siglo XIX», Asclepio, 45 (2): 41-60. 19 Sobre estos aspectos ha escrito páginas fundamentales LANTÉRI-LAURA, G. (1972), «Chronicité dans la psychiatrie française moderne», Annales ESC, 27, 548-568.; También LANTÉRI-LAURA, G. (1997), La chronicité en Psychiatrie, Paris, Syntelabo. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 127 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? Así pues, el loco queda desprovisto de la palabra, no es digno de ser escuchado. La clínica de la mirada (de la observación «objetiva» del experto) será la característica del saber psiquiátrico (y del modelo disciplinario impuesto por dicho saber), al menos hasta que el psicoanálisis introduzca novedades importantes en la práctica clínica y, naturalmente, en las relaciones de poder. Especialmente interesante resulta, en esta «política de verdad» ligada al conocimiento, la consideración de la histeria como un núcleo de rebeldía y resistencia. Con frecuencia se ha afirmado que la historiografía del control social de inspiración foucaultiana no tiene en cuenta las resistencias –o la capacidad negociadora– de las víctimas; que el «poder» aparece como algo impuesto por las élites científicas o políticas, desplegando sus estrategias y sus efectos sobre una población pasivamente indefensa. Las histéricas de la Salpètriêre cuestionan el papel del médico –nada menos que del gran Charcot– como el encargado de producir la verdad sobre la enfermedad en el espacio hospitalario. La histérica, seducida por la existencia de los síntomas, los hace suyos, los modifica, los altera; engaña al clínico que se ve obligado a construir forzada y erróneamente, como hizo Charcot, un modelo clínico de «verdad» que fue discutido y desautorizado por sus colegas de la escuela de Nancy en un episodio bien conocido y estudiado por la historiografía20. Foucault hizo una interpretación de esta situación al contraponer la demencia frente a la histeria. El demente sería el resultado del poder médico y de la disciplina asilar, una disciplina que acaba puliendo los síntomas para construir una locura uniforme y aprehensible. Frente a la demencia, la histeria con su variedad de síntomas y de recursos. «La histeria» –afirma Foucault– «fue la manera concreta de defenderse de la demencia; la única manera de no ser demente en un hospital del siglo XIX consistía en ser histérico, esto es oponer a la presión que aniquilaba y borraba los síntomas, la constitución, la erección visible, plástica, de toda una panoplia de síntomas»21. Por esta razón, por no aceptar ni la disciplina, ni el poder, ni la verdad, Foucault llega a definir a la histérica como «la primera militante de la antipsiquiatría». Tal afirmación, tan provocadora como exagerada, no deja de tener cierto atractivo a la hora de valorar cómo determinadas parcelas de la práctica médica (o 20 De obligada referencia, en nuestro medio es la aportación de LÓPEZ PIÑERO, J.M. y MORALES MESEGUER, J.M. (1970), Neurosis y psicoterapia. Un estudio histórico. Madrid, Espasa-Calpe. 21 FOUCAULT, M. (2005), El poder psiquiátrico, Madrid, Akal, p. 261. 128 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? científica) escapan al principio de realidad y de verdad construido por la ciencia.22 Atractivo que no invalida el hecho probado de que la histeria siempre bordeó la ortodoxia alienista y que no fueron los psiquiatras de los asilos decimonónicos, sino los médicos generalistas y los neurólogos (como Charcot) los que se ocuparon del estudio y tratamiento de la histeria. Por eso la confrontación entre demencia e histeria resulta equívoca, pues ambas «patologías» pertenecían, al menos en la época a la que nos estamos refiriendo, a jurisdicciones científicas diferentes. Foucault retomará la cuestión de las «resistencias» años más tarde, en relación con su Historia de la sexualidad, aunque tal concepto queda difuminado en una cierta reivindicación del placer (del cuerpo y sus placeres) que no acaba de establecer, a mi juicio, una categoría de análisis concreta. La locura leída y escrita Si con el psicoanálisis la clínica de la observación se tornó en clínica de la escucha, desde el punto de vista de la investigación histórica, resulta prometedor, a mi juicio, las posibilidades que el análisis del lenguaje de la locura puede ofrecer al historiador. Se trataría de cultivar «otra historia» prestando atención al discurso del loco, buscando su palabra a través de las fuentes disponibles. Como defiende Roy Porter, «los escritos de los locos pueden leerse no sólo como síntomas de enfermedades o síndromes, sino como comunicaciones coherentes por derecho propio»23. Los testimonios de los locos aportan, a la historia de la psiquiatría, preciosos elementos a la hora de valorar y analizar, junto con otro tipo de información médica y social, las características de un determinado «caso clínico» (el «caso Schreber»24 o el «caso Wagner»25, por poner dos ejemplos 22 Para una historia cultural de la histeria que reflexiona brillantemente sobre la múltiples caras de la misma, como un producto social, véase EDELMAN, N. (2003), Les métamorphoses de l’hysterique. Du debut du XIXe siècle à la Grande Guerre. París, La Découverte. 23 PORTER, R. (1987). A Social History of Madness. Stories of the Insane, Londres, Weidenfeld and Nicolson. Se ha utilizado la traducción castellana titulada Historia social de la locura, Barcelona, Crítica, 1989, p. 12. 24 Las memorias de jurista Paul Schreber, traducidas al castellano [Memorias de un neurópata, Madrid, Argot, 1985] y a otros muchos idiomas, han hecho correr rios de tinta. A pesar de ser uno de los casos de Freud más conocidos, siguen apareciendo análisis de interés sobre el que es considerado por algunos el «gran maestro de la psicosis». Véase en ÁLVAREZ, J.M. (1999), el capítulo dedicado a «La locura desde dentro: las enseñanzas inagotables de Paul Schreber», pp. 317-405. 25 El dramaturgo, asesino y pirómano, Ernst Wagner también dejó constancia escrita de su locura –de su paranoia-, siendo estudiada por el psiquiatra Robert Gaupp a partir de 1913. Una reciente traducción castellana puede encontrarse en GAUPP, R., El caso Wagner, Valladolid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, con introducción de J.Mª Alvarez y epílogo de F. Colina. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 129 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? que, últimamente, han dado mucho juego a los psicoanalistas), pero también pueden reflejar, aunque sea con un lenguaje «diferente» poco convencional o incluso deformado–, las ideas, valores, esperanzas o temores de sus contemporáneos. Las fuentes posibles para este tipo de exploraciones pueden ser diversas, pero tan solo destacaré dos: Por un lado, las Memorias de locos ilustres e ilustrados –como John Perceval26 o Clifford Beers27- que fueron capaces de escribir y publicar sus vivencias, tanto en relación con su propia locura como con el dispositivo asistencial al que estuvieron sometidos. Por otro lado, en los archivos de algunos establecimientos psiquiátricos pueden encontrarse escritos de pacientes, como diarios, cartas no enviadas, etc., que, al contrario de los casos anteriormente reseñados, nunca llegaron a la opinión pública, pero que contienen información de gran interés sobre el funcionamiento o la vida cotidiana en el interior de una institución desde la perspectiva del internado28. Algunos autores han hablado de la «polifonía de los expedientes clínicos», insistiendo en sus enormes posibilidades y en las claves que 26 Las reflexiones del que fuera hijo del asesinado primer ministro tory en la Gran Bretaña de las primera décadas del siglo XIX, quedaron expuestas en PERCEVAL, J.T. (18381840), A narrative of the treatment received by a gentleman, during a state of mental derangement, Londres, Effingham Wilson. Sus intentos por que los locos fueran «mejor comprendidos», tanto dentro como fuera de las instituciones, le llevó a desarrollar una intensa actividad en la Sociedad de Amigos de los Supuestos Locos. Sobre el particular, véase HUNTER, R. y MACALPINE, I. (1961). «John Thomas Perceval (1803-1876), patient and reformer», Medical History, 6, 391-395; HERVEY, N. (1986), «Advocacy or folly: The Alleged Lunatic’s Friend Society, 1845-63». Medical History, 30, 254-275. 27 Su experiencia de internamiento fue recogida en BEERS, C. (1908). A mind that found itself. N. York, Doubleday. Tras ser dado de alta, Clifford Beers se convirtió en uno de los principales promotores del movimiento de Higiene Mental norteamericano. Véase DAIN, N. (1980). Clifford W. Beers: advocate for the insane, Pittsburgh, University of Pittsburgh Press. También WINTERS, E. (1969), «Adolf Meyer and Clifford Beers, 1907-1910». Bulletin of de History of Medicine, 43, 414-443. 28 La revista francesa Frénésie. Histoire Psychiatrie Psychanalyse publicó, entre 1986 y 1989, una sección fija titulada «L’écho des asiles» en la que se reproducía y analizaba este tipo de documentos. Otro buen ejemplo puede encontrarse en las cartas que el jurista Pascual Salazar y de la Riva escribió, en los años cincuenta y sesenta del siglo XIX, durante su ingreso en el manicomio de Leganés y que, al no ser cursadas por la dirección del establecimiento, se conservan junto a la historia clínica. Véase BALBO, E. (1998), «Medicina y sociedad en la casa de dementes de Santa Isabel de Leganés: una historia clínica de 1858-1869». En BALLESTER, R. (ed.), La medicina en España y en Francia y sus relaciones con la ciencia, la tradición y los saberes tradicionales (siglos XVIII a XX), Alicante, Instituto de Cultura «Juan Gil-Albert», pp. 265-275. Véase también BEVERIDGE, A. (1998). «Life in the Asylum: patients letters from Morningside, 18731908». History of Psychiatry, 9, 431-469. 130 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Asilos para locos. ¿Laboratorios sociales o espacios de exclusión? su estudio puede deparar a la historia de la psiquiatría29. Confrontando este tipo de documentos con las fuentes médicas tradicionales nos encontramos ante un contraste de narrativas: la elaborada por el profesional que diagnostica y etiqueta y la elaborada por el paciente. Una divergencia cuyo análisis puede y debe ser tan enriquecedor como las posibilidades derivadas del estudio del lenguaje delirante. Un lenguaje susceptible de acercamientos diversos como, por ejemplo, los efectuados desde un perspectiva clínica (como síntoma) o desde la metáfora de la lectura (como esfuerzo estabilizador)30. Se trataría, como digo, de «otra historia» que, en cierto modo, ofrecería claves epistemológicas y críticas para la construcción de «otra psiquiatría»31, una psiquiatría que no considere al loco ni como un excluido social, ni como un exiliado de la palabra. * Trabajo realizado en el marco del Proyecto de BHA 2003-01664 (Ministerio de Educación y Ciencia). 29 RIOS, A. (2004), «Locos letrados frente a la psiquiatría mexicana a inicios del siglo XX», Frenia, 4 (2), 17-35. 30 Véase, al respecto, RIGOLI, J. (2001), Lire le délire. Aliénisme, rhétorique et littérature en France au XIX siècle, Paris, Fayard. 31 Véase ÁLVAREZ, J.M., (2006), Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 131 La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico Autor Javier Oncins Mur Psiquiatra. Director Hospital Psiquiátrico de Teruel. Buenas tardes. La psiquiatría será dinámica o no será. Mientras realizo esta afirmación no puedo dejar de pensar en algunos de nuestros residentes, convencidos de que basta con ser expertos en el DSM-IV y en unos fiables algoritmos diagnósticos y terapéuticos para desenvolverse en nuestra profesión. Creo sinceramente que, desde ese punto de vista, no valía la pena haber aprobado una oposición tan dura de ámbito nacional. Según el estudio de Guimón, se registra desde la década de los noventa un descenso alarmante de las posiciones psicoanalíticas en la orientación que declaran los psiquiatras de la UE. Parece que después de la década del cerebro continúan más que nunca los esfuerzos para integrar la Psiquiatría en la Medicina o, concretamente en la Neurología, a través de las llamadas «neurociencias», desde que se iniciase a mitades del siglo XIX la llamada por José María Álvarez Invención de las enfermedades mentales. Desde el ámbito de las neurociencias se llega a experimentar como una provocación que un periódico como EL PAÍS dedique el pasado mes de mayo una nota en su editorial a conmemorar el 150 aniversario del nacimiento de Sigmund Freud. Basta con leer la carta al director que envía un catedrático de Psicobiología dos días después. Creo que la situación actual no hay que atribuirla tanto al poderío de la industria farmacéutica como a la postura cómoda de los profesionales ante la demanda y ante ellos mismos: borrar todo rastro de la división subjetiva. El fármaco como salida ante la angustia derivada de la clínica, como delata José María Álvarez en su artículo «los nuevos apestados». 132 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico Mientras nuestra especialidad en Suiza se denomina Psiquiatría y Psicoterapia, en España no se ha pasado de incluir en el currículum unos contenidos mínimos referentes a entrevista, encuadre, transferencia y contratransferencia. Existiría una propuesta (Fernández Liria) para continuar con dos años de formación adicional en un «área de capacitación específica» en psicoterapia. El objetivo de una formación mínima, de cualquier manera, sería convertir al residente en un mejor psiquiatra o psicólogo clínico, no en aprendiz de psicoanalista (Gabbard), quedando como decisión personal finalizar el itinerario seminarios-supervisión de casos-análisis didáctico. Aunque no hace tanto tiempo que hemos descubierto en nuestro Centro, inmerso en un gran proceso de cambio, el valor verdaderamente esclarecedor de las aportaciones lacanianas en al abordaje de la psicosis y los nuevos desarrollos doctrinales que se están gestando, me siento muy satisfecho por haber podido concurrir a este evento en San Clodio sobre «Los Exiliados de la Palabra» y me parece haber asistido esta mañana a la lectura por parte de Colina del acta fundacional de «la Otra Psiquiatría». De hecho, también nos sentimos partícipes de su refundación, y estas Conversaciones son una prueba de ello, desde los hospitales psiquiátricos, aunque ahora nos quieran llamar en nuestra comunidad autónoma «Centros de Rehabilitación Psicosocial.» Un ex-siliado. Bibliografía 1. Álvarez JM. La invención de las enfermedades mentales. DOR, SL. Madrid, 1999. 2. Álvarez JM. «Los nuevos apestados». El observatorio psi nº 5, 2005. En http://www.observatoriopsi.com/0505.htm 3. EL PAÍS, editorial domingo 7 de mayo de 2006. 4. Fernández Liria A, Rodríguez Vega B.: Formación en psicoterapia. I Congreso Virtual de Psiquiatría, 2000.En: http://www.psiquiatria.com/congreso/mesas/mesa27/conferencias/27 _ci_f.htm Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 133 La formación psicoanalítica del psiquiatra y del psicólogo clínico 5. Gabbard GO. Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, 2002. 6. González Torres MA, Fernández Rivas A.: «Enseñanza de la psicoterapia psicoanalítica a los residentes de psiquiatría». Psiquiatría vol. 7, nº 2, 1995. En:http://www.pulso.com/residentes/art.htm 7. Guimón J, Goerg D, Zbinden E, Fischer W.: «La vigencia del psicoanálisis entre los psiquiatras». Avances en salud mental relacional. Vol. 2, nº 1, 2003. En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0201/0201lvd.htm 8. Yllá L.: «Psiquiatría dinámica. Historia y situación actual». Avances en salud mental relacional. Vol. 1, nº 1, 2002. En http://www.biblipsiquis.com/asmr/0101/0101pdh.htm 134 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La formación analítica como contraexperiencia Autora Ana Castaño Retazos de la memoria Quisiera agradecer a los organizadores de está Conversación que me hayan invitado a participar precisamente en la mesa de formación por que eso me ha permitido evocar y rescatar de mi memoria, no sin ciertos aspectos encubridores como sucede siempre que se pretende no olvidar, como fueron mis comienzos en el período de formación. En el año 1986, justo hace veinte años de ese inicio en el Hospital Psiquiátrico de Madrid, tuve la suerte de ser representante de los médicos internos residentes de psiquiatría en la Comisión nacional de especialidades en un momento de basculación entre la psiquiatría más reaccionaria y la más aperturista al amparo de la recientísima reforma de la ley general de sanidad. Aquellas reuniones, no exentas de conflicto, me sirvieron para conocer la política de las cosas y digo bien de las cosas porque las cuestiones a tratar se dirimían más en el orden del tener o no tener que en el del ser. Fueron años intensos para nuestro colectivo: se realizaba una docencia autogestionada, mediante seminarios inter-centros para todos los residentes, donde a lo largo del curso se convocaba a diferentes docentes; la diversidad de opciones era por entonces fundamental para nuestra formación. Después venía la elección de cada uno. Se daba por descontado que las referencias al psicoanálisis eran más bien escasas como siempre lo han sido en la vida intelectual española. Revisando escritos de esa época encontré un breve artículo publicado en 1995 para un dossier sobre formación en psiquiatría y salud mental en la revista «Documentos de Psiquiatría» comunitaria que titule: ¿Hacia dónde? Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 135 La formación analítica como contraexperiencia Pregunta que a pesar del tiempo transcurrido sigue vigente y ahora puedo concluir que cuando no hay un deseo decidido puede haber un semblante de cambio para que todo siga igual en la formación del futuro psiquiatra. No hay duda que se trata de una dialéctica fálica en tanto representa el poder, incluso se llega a decir «mis residentes» con todas las connotaciones que supone el pronombre posesivo. La contraexperiencia La formación analítica y el encuentro con el psicoanalisis es lo que voy a nombrar como la contra-experiencia ya que supone introducir la lógica del no todo desde un lugar éxtimo que descompleta al conjunto, en este caso al conjunto del saber científico. He de deciros que a la par que empezaba mi andadura como residente en psiquiatría, inicié mi análisis personal y la formación analítica de orientación lacaniana por fuera de la red pública. Voy a permitirme, dado el año en el que estamos del 150 aniversario del nacimiento de Freud, mi modesto homenaje al padre del psicoanálisis rescatando algunos de sus textos donde precisamente habla de las dificultades para la enseñanza del psicoanálisis al que en ningún momento pretende científico. Precisamente en estos días se han sucedido artículos en diferentes periódicos que siguen fomentando la sospecha de «nuestra práctica». En El País del 26 de marzo hay un artículo bajo el epígrafe ¿Para cuándo la ciencia? En el que señalan que la principal crítica al psicoanálisis procede del mundo de la ciencia y no se dirige a Freud sino a sus seguidores. «No han sido capaces de convertirlo en una ciencia más rigurosa y con mayor base biológica», objeta el profesor Eric Kandel, premio Nobel por su contribución al conocimiento del aprendizaje y la memoria; El 6 de Mayo en el mismo periódico, Isidoro Reguera comenta que, con todo, ya que ni cura ni tiene validez científica, las propuestas del autor de «La interpretación de los sueños» no han pasado de moda sino que se han convertido en la única mitología contemporánea de Occidente ya que al menos abrió perspectivas sobre el ser humano desde un talante liberador, antimetafísico, antirreligioso y antiidealista siendo indudable su valor como forma de pensar. Por tanto, ¿de qué se trata? ¿ cómo se trasmite el psicoanálisis?, ¿qué nos enseña? El psicoanálisis es una manera de pensar al sujeto y su constitución: Se adviene a un mundo simbólico en el que el lenguaje tiene una 136 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La formación analítica como contraexperiencia impronta sobre la necesidad, modificando la demanda. No hay un objeto que se adecue como sucede en el reino animal en donde ante la señal de hambre, se come y el instinto se satisface. En el ser parlante entre demanda y necesidad se articula el deseo, motor de vida, que no se colma, no se satisface, ya que se inaugura en una falta estructural, falta en ser. No todo se puede nombrar con el significante, siempre hay un resto, un imposible de decir, un real, aquello que Lacan en su última enseñanza denominó como el «No hay relación sexual». La paradoja de Russell es una buena manera de dar cuenta desde la lógica de este aserto mediante el catálogo de todos los catálogos que no se incluyen a si mismos, donde siempre habrá un catálogo que falte, precisamente el que permite empezar a contar. El sujeto emerge con una spaltung, una escisión o división, descompletado, por lo que va a desear más allá de la demanda. Al estar afectados por esta estructura de lenguaje, los bordes del cuerpo, las llamadas zonas erógenas, se invisten libidinalmente produciendo un modo particular de satisfacción, un recorrido pulsional propio de cada uno. Es en este nudo entre deseo en tanto significación (Bedeutung) y goce en tanto satisfacción (Befriedigung) que aparecerá el síntoma como un modo de expresión del sujeto junto con el resto de formaciones del inconsciente como el lapsus, el chiste, el olvido y los sueños. Es precisamente porque apunta al sujeto que uno, en psicoanálisis, no se deshace rápidamente del síntoma como sucede con el resto de prácticas Psi, cuya promesa es ajustarse al ideal en el menor tiempo posible, lo que no es garantía para que el síntoma se elimine sino más bien que se desplace como constatamos en la práctica clínica. No se trata ni del individuo, que hace alusión al Yo de la primera tópica freudiana, ni de la subjetividad sostenida en la imagen sino del sujeto que aparece en el intervalo, en el corte entre uno y otro significante siendo ahí representado. En el discurso, la localización subjetiva, está en la enunciación y no en el enunciado. Es esto lo que hace a la particularidad de cada caso siendo fundamental el trabajo del uno por uno. Lo que es válido para un caso lo es solamente para ese caso. No hay una hermenéutica de la interpretación y la hipótesis para la dirección de una cura no es falsable en el sentido popperiano del término de aplicar siempre lo mismo ante un mismo diagnóstico, como ocurre en la ciencia neopositivista, sino que cada sujeto tiene sus propios trazos, sus tropiezos. El inconsciente se presenta de forma sorpresiva, es un acontecimiento imprevisto. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 137 La formación analítica como contraexperiencia La ciencia, que forcluye al sujeto del que venimos hablando, siempre tiene en cuenta la posibilidad, como nos demuestra la ingeniería genética o la reproducción asistida, con logros impensables hace un siglo, sin embargo el psicoanálisis apunta a la imposibilidad por lo que no está orientado ni por buscar la adaptación ni la complementariedad. Se trata de ir hacia la causalidad psíquica frente a la organicidad. Este es uno de los escollos con el que nos enfrentamos en la formación de nuestros jóvenes psiquiatras provenientes del discurso universitario, que precisa subvertirse, ya que nada se da por sabido, nada se comprende sino por sus efectos, retroactivamente. Freud en sus «Lecciones introductorias al psicoanálisis» de 1916 nos habla de tres dificultades para la trasmisión del psicoanálisis: «La primera de tales dificultades surge en lo relativo a la enseñanza, al entrenamiento en psicoanálisis. En la enseñanza médica estáis acostumbrados a ver... Hasta en la misma Psiquiatría, la observación directa de la conducta del enfermo y de sus gestos, palabras y ademanes os proporciona un acervo de datos... El tratamiento psicoanalítico aparece como un intercambio de palabras entre el paciente y el analista. El paciente habla, relata los acontecimientos de su vida pasada y sus impresiones presentes, se queja y confiesa sus deseos y sus emociones... Así, pues, no podréis asistir como oyentes a un tratamiento psicoanalítico, y de este modo nunca os será posible conocer el psicoanálisis sino de oídas, en el sentido estricto de esta locución...». Freud, a propósito de esta dificultad, recomienda a aquellos que quieran avanzar en esta disciplina «dejarse analizar». La segunda dificultad la sitúa del lado de «los hábitos mentales» que se han ido adquiriendo durante el estudio de la Medicina: «...Se os ha habituado a fundar en causas anatómicas las funciones orgánicas y sus perturbaciones y explicarlas desde los puntos de vista químico y físico...». Para aproximarse a la vida psíquica, como he venido señalando, son necesarios otros puntos de vista. Por último, la tercera dificultad que señala Freud es en relación a su época, que no dista tanto de la nuestra en algunos aspectos: «Dos afirmaciones del psicoanálisis son principalmente las que causan mayor extrañeza y atraen sobre él la desaprobación general. Tropieza una de ellas con un perjuicio intelectual y la otra con un perjuicio estético y moral...». Se refiere a la noción misma de inconsciente y al descubrimiento de la sexualidad infantil que provocó un gran escándalo en la sociedad vienesa de entonces. Es obvio que la enseñanza del psicoanálisis supone su existencia. Lacan en un artículo de sus Escritos, «El psicoanálisis y su enseñanza» (1957), nos plantea dos preguntas fundamentales para la trasmisión del psicoanálisis: lo que este nos enseña y cómo enseñarlo. 138 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 La formación analítica como contraexperiencia Nos enseña que la verdad del inconsciente no es la única verdad en términos absolutos, es no toda y por tanto va a tener estructura de ficción y que la emergencia del inconsciente como tal no es sin el lugar del Otro, con mayúsculas. En cuanto a cómo enseñarlo es imprescindible el retorno de lo reprimido, en el sentido que si los conceptos fundamentales de Freud permanecen inquebrantables es por haber quedado en gran parte incomprendidos y no por eso hay que prescindir de ellos como algunas escuelas post-freudianas que eluden el concepto de pulsión de muerte. «Todo retorno a Freud que dé materia a una enseñanza digna de ese nombre se producirá únicamente por la vía por la que la verdad más escondida se manifiesta en las revoluciones de la cultura. Esta vía es la única formación que podemos pretender transmitir a aquellos que nos siguen. Se llama: un estilo», concluye Lacan. Es cierto que el psicoanálisis es una disciplina que permite mantener preguntas abiertas sobre sus conceptos, a los que siempre se puede volver desde otro costado, teniendo cada uno el tiempo para comprender que nos da la práctica clínica. Tal vez por esta plasticidad puede ponerse en diálogo con otras disciplinas como la filosofía, el arte, la estética, la escritura, como una manera de anudar lo refractario, es decir la sexualidad y la finitud, de forma inédita. No me gustaría terminar sin unos comentarios sobre la actualidad en el campo de la salud mental, donde llevo tiempo aplicando el psicoanálisis a la terapéutica, que no es sin el horizonte del psicoanálisis puro, e intentando trasmitir mi experiencia a aquellos que tienen curiosidad por otra forma de hacer con la clínica. La manera es discreta, como una gota de aceite, en los espacios que el amo deja. En el servicio que dirijo mediante charlas, seminarios, sesiones clínicas, supervisión individual y talleres clínicos donde los conceptos se aprehenden de otra manera, lo que va generando efectos. Por supuesto sin olvidar la dimensión ética que hace a nuestros principios y que nos orienta. Miller en «Introducción al método psicoanalítico» nos dice que: las cuestiones técnicas son siempre cuestiones éticas, y es por una razón muy precisa: porque nos dirigimos al sujeto. Esto resulta fundamental para la clínica ya que «no hay clínica sin ética». Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 139 La formación analítica como contraexperiencia En este camino cuento con las soledades compartidas de los colegas del trabajo, que los hay, y de la escuela. Pienso que el encuentro de hoy es un modo de enseñanza. El mes pasado, en Madrid, se realizó un ciclo en el Círculo de Bellas Artes, coordinado por Jorge Alemán, titulado «Freud Arqueólogo», uno de los ponentes, filósofo, revindicaba leer a Freud, traslado esta reivindicación a nuestros futuros psiquiatras. Comunicación leida en las III Conversaciones Siso-Villacián. San Clodio - Ourense. 6 de junio de 2006. 140 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Una parafrenia institucional Autor Juan de la Peña Esbrí «Y el ser del hombre no solo no puede ser comprendido sin la locura, sino que no sería el ser del hombre si no llevase en él la locura como límite de la libertad». J. Lacan El caso clínico que aquí presento retrata con cierta nitidez los caminos asintóticos por los que comúnmente transitan el discurso psiquiátrico y la palabra delirante del psicótico. Si bien el primero interpreta la alienación como una condena derivada de la separación del vínculo con lo social, la palabra del loco demuestra precisamente que el sujeto libre emerge en los límites del lenguaje del Otro, ahí donde lo social falla para nombrarle. Por ello el hombre loco, dice Lacan, representa el verdadero hombre libre, un sujeto cuya estructura pone de manifiesto las fronteras del lenguaje para representar completamente al ser y cuyo compromiso surgirá de la voluntad por forjarse una identidad que cicatrice su desnuda existencia. De ahí que la locura, en los límites de su libertad, a veces descubra un mar de calma allí donde antes sólo hubo tormenta. Mientras tanto, el profesional que se ocupa de ésta todavía se debate entre soportar el sin-sentido del enunciado delirante o hacer valer la razón de su propia cordura. Así, en ocasiones pareciera que el psicótico se ve confrontado a un aprieto doble frente al cual debe dar cuenta. Primero tratando de inventar una solución que coagule el vacío enigmático tras el desencadenamiento y posteriormente, una vez logrado esto, teniendo que saciar la demanda de la institución que se ofrece en su auxilio. «Lo esencial, ¿no es acaso que puedan existir esquizofrénicos que estén bien de salud?». J. P. Coudray Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 141 Una parafrenia institucional Circunstancias del encuentro Evi es una joven de treinta años a la que tuve oportunidad de atender durante el mes y medio que estuvo internada en la unidad psiquiátrica en la que trabajo. Por ello, lo que aquí presentaré no se corresponde con la descripción longitudinal de una cura sino, más bien, con la enseñanza obtenida como testigo de un saber desplegado en el testimonio de esta paciente. Ella me hizo partícipe de la solución que había encontrado frente a su vacío en ser y, al mismo tiempo, me reveló dónde debía situarme para no ir en contra de los recursos con los que había logrado un lugar en su existencia. Tras un largo periodo de tiempo en el que Evi se había mantenido más o menos estabilizada, el reciente fallecimiento de su padre y la posterior intromisión de un tío paterno en su vida acabaron por romper el equilibrio excéntrico que había conseguido en la trama de su locura persecutoria. A pesar de sus controversias delirantes, Evi siempre había vivido con su padre. Incluso, cuando éste enfermó, ella fue quién se hizo cargo de su cuidado y de atender las tareas domésticas. Por ello la muerte del padre supuso para este sujeto la pérdida de todo contacto con ese otro mundo que habitaba en su delirio. Quedó sola en casa y no quiso que ningún familiar fuera a visitarla. Ante esta situación el tío resolvió tramitar su incapacitación con la idea de que la administración se hiciera cargo de su custodia. Él entendía que, si bien no quería que su familia le atendiera porque no los reconocía como tal, después de diez años de enfermedad Evi no iba a ser capaz de hacerse cargo de sí misma. Más aún, alarmado por la importante delgadez que la consumía, el tío puso en marcha la maquinaria que finalmente conduciría a la paciente hasta la unidad de psiquiatría, haciéndose constar la situación de desamparo en la que supuestamente se encontraba. Sorprendentemente, el desconcierto de Evi frente al internamiento fue proporcional a la serenidad y el aplomo que procuró mostrar ante los designios de aquellos que decidieron su hospitalización. No era un sujeto sin recursos. Como más adelante veremos, el lugar de excepción en el que ella misma se había inscrito le reportaba una tranquilidad que expresaba de la siguiente forma: «yo llevo una vida normal… duermo, como y salgo a pasear por el parque». Es más, en realidad Evi no era su verdadero nombre sino el significante que columbraba el éxito de su invención delirante y con el cual se hizo nombrar desde el día en que ingresó. No obstante, aunque ésta ya hubiera puesto en marcha sus estrategias frente al vacío, la notable delgadez que presentaba se hacía eco del estrago por el cual estaba pasando. 142 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Una parafrenia institucional Según me informó el tío que la acompañaba, desde que el padre cayera enfermo y le hospitalizaran, Evi había empezado a adelgazar de forma muy preocupante. Sin embargo, ésta tenía una idea bien distinta al respecto y yo decidí escucharla antes de contradecirla complaciendo la demanda del tío quien, intransigentemente, me exigía las llaves y los documentos del piso de su sobrina, so pretexto de formalizar los papeles de la incapacitación. El estrago en la solución Su historia delirante se remonta diez años atrás cuando, tras el primer ingreso en el hospital, su vida sufrió un giro de ciento ochenta grados. Después de un periodo psicopatológico inaugural, del cual no dispongo de muchas referencias, sobrevino un acontecimiento que marcaría un antes y un después en la historia de este sujeto. Según Evi me informó, un día «normal» que había salido de casa a pasear vio que la luna estaba roja, muy roja, «a punto de morir». A lo lejos descubrió que, desde la antena de TVE, sus antiguos perseguidores habían orientado unas lámparas rojas con la intención de acabar con la luna. Ante esta situación decidió actuar con su influencia de manera que, haciendo unos gestos con la respiración, se acabó convirtiendo en «la persona que salvó la luna». A partir de aquel acontecimiento su existencia empezó a cobrar una nueva significación y un destino futuro que la sostendría al resguardo de la persecución a la que previamente se había visto sometida. Evi era la única hija de un matrimonio ya entrado en edad. Su madre falleció cuando ella sólo contaba con seis años. El padre, que por entonces trabajaba de bedel en la universidad, decidió enviarla con los tíos y después a un colegio interna, porque no podía hacerse cargo de su cuidado. Estudió varios años en el internado de monjas y, tras volver a la casa del padre, completó dos cursos de bachillerato. Después se inscribió en un título de formación profesional para ser administrativa. Allí conoció a una joven con quien mantuvo una relación muy estrecha, se pegó a ella hasta tal punto que la siguió a cualquier parte con tal de «no estar sola». Así trabajó para ella en un bar durante dos años y la estuvo ayudando en un bingo para no perder su compañía, a pesar de que con ello no sacara ningún provecho económico. Sin embargo, este idilio amistoso se vino abajo cuando el otro sexo se interpuso entre la amiga y su interés por estar a su lado. Algo se rompió en Evi cuando un tercero irrumpió en aquella relación. La amiga se echó un novio y pronto ella quiso hacer lo mismo. Sin embargo, mientras la primera consolidó una relación de pareja ella fracasó estrepitosamente. Todos los chicos la dejaron por otra y Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 143 Una parafrenia institucional con la amiga ya no podía estar porque «¿qué íbamos a hacer los tres?». Entonces la soledad le invadió y pronto sobrevino el desencadenamiento de su psicosis. Después de diez años poco pudo contarme de aquél angustiante periodo, no obstante, entre las anotaciones del primer ingreso en el hospital descubrí a un sujeto desorientado y desorganizado, invadido por experiencias corporales de fragmentación e injurias alucinatorias. Evi recordaba haber vivido la experiencia de que alguien le quería cortar las piernas y quitar los ojos hasta que, posteriormente, pudo localizar a sus perseguidores entre los trabajadores de TVE. Finalmente acabó siendo internada en psiquiatría y, tras su salida del hospital, Dios le comunicó un saber que en adelante apaciguaría la relación estragante que mantenía con su Otro perseguidor. Un tiempo después de que abandonara la unidad de psiquiatría, Evi descubrió que era la única «persona» que habitaba en el planeta. Su conexión con Dios le permitió acceder a un saber sobre su existencia y una misión que la mantendrían en los márgenes de todo lazo social, a la espera de que una nueva sociedad pudiera ser creada. En su desarrollo delirante entendió que el motivo por el cual había sido perseguida radicaba en que todos los demás seres de la tierra eran «cocodrilos con piel de hombre», incluso su padre. En cambio, ella y su verdadera familia procedían de otro mundo, del «espacio», allí donde todos eran «personas». Pasó un tiempo indeterminado hasta que Dios le dio un «hoy» –neologismo– a través de las nubes. En ese momento Evi entendió que en un futuro su marido «Luni» llegaría a la tierra para casarse con ella y crear una nueva sociedad de «personas». La relación con los hombres «cocodrilos» era imposible, «sería algo anti-natural», me dijo. Desde entonces vivía a la espera. Un veintinueve de septiembre indefinido él acabaría viniendo. Evi había salvado a la Luna y pronto su marido «Luni» vendría a salvar la tierra de los «cocodrilos» que le habían hecho sufrir tanto. Ese era su destino. «Él es especial», «es una historia bonita» me declaró. Sin embargo, las últimas vicisitudes que sacudieron su vida, acabaron por romper el equilibrio pacífico que venía manteniendo con su Otro perseguidor. Tras la enfermedad del padre, unos meses antes de que la internaran, Evi empezó a notar que «los trabajadores de TVE» volvían a hacer de las suyas con su cuerpo. Por las noches le oprimían el pecho y a veces le dejaban sin respiración. También notó que la cara se le ensanchaba cuando comía y por ello comenzó a restringir la ingesta de agua y alimentos, interpretando que le querían envenenar. Si bien entendía que no podía dejar de comer porque moriría, el recurso que encontró para regular el agujero que se abría en el Otro consistía en dosificar la comida que se llevaba a la boca. 144 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Una parafrenia institucional Dejó de comprar ciertos alimentos con la idea de que unos estaban más contaminados que otros y finalmente acabó perdiendo mucho peso. Había encontrado una solución que, por contra, situaba lo real de su cuerpo al borde del abismo. Así fue como terminó produciéndose nuestro encuentro. Su relación con la institución psiquiátrica Durante el tiempo que estuvo ingresada en psiquiatría, Evi no mostró ningún interés por las personas que allí se encontraban. Todo el día lo pasaba pegada a la ventana mirando las nubes y el movimiento de las ramas de los árboles a la espera de que Dios le informara sobre lo que debía o no hacer. Ella le dirigía una pregunta y éste siempre le respondía con un dictamen que cumplía fielmente: le interrogaba «¿debo comer esto?»…y él le contestaba «sí o no, está envenenado». Su actitud impasible y la nula combatividad que mostraba dividieron profundamente al personal de la planta. Tras conocer su historia delirante, muchos se plantearon que lo principal era valorar cuales eran sus habilidades y de qué tipo de recursos intelectuales disponía para así empezar a organizar una intervención que la incluyera en un programa re-habilitador. Sin embargo, prestando atención a lo que Evi me iba anticipando, sus recursos ya se habían puesto en marcha, si bien lo principal de éstos consistía en tratar de trazar una distancia frente al Otro que evitara lo insoportable del encuentro con su demanda. Sorprendentemente, y aún me sigo preguntando por qué, algo operó durante el ingreso que le permitió a este sujeto encontrar una solución a la experiencia de goce des-regulado y establecer cierto lazo con el Otro, eso sí, siempre desde la distancia y siendo ella la que tomaba la iniciativa. En mi opinión, la apuesta fuerte de esta paciente estuvo en poder decir que no a los requerimientos que se le hicieron desde la entrada en escena de su tío. Si bien algunos no entendían el retraimiento y la falta de interés de aquel sujeto respecto a un vínculo social supuestamente «normal», yo preferí mantenerme al margen y escuchar en el síntoma que la traía –la inanición– una forma de tratar con eso que, tras la muerte del padre y la aparición del tío, se volvía a presentar en el Otro como una demanda insoportable de tramitar. Aunque tuviera una función, esta estrategia ponía en peligro su vida. De entrada el internamiento le sirvió para pacificar algo de esa nueva inminencia amenazante del Otro. Poco a poco empezó a comer más con la explicación de que Dios le había dicho que allí la comida «no estaba tan envenenada como en su barrio». En realidad me desveló que un pequeño lazo con el Otro era posible. De ahí que, aunque su psiquiatra le diera «caballo» ella no había dejado de asistir a ninguna cita durante los diez años que llevaba en tratamiento. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 145 Una parafrenia institucional A pesar de que para Evi todos éramos «cocodrilos», varios hechos le permitieron encontrar una solución al problema envenenado de la comida. Como los primeros días en el hospital no disponía de ropa con la que cambiarse, otra paciente de la unidad le regaló una prenda suya. En ese momento le señalé que aquel gesto demostraba que con algunos «cocodrilos» era posible tener una relación amable. Así empezó a pasar a los grupos de terapia de la planta para luego venir a contarme la risa que le producía escuchar las historias locas de otros enfermos. Menudas cosas tenían los cocodrilos, a lo que se sumó la carcajada irónica de «bueno, mi padre era un mono». Ante esto, la única indicación que se me ocurrió hacerle fue «con los animales uno puede llegar a llevarse bien». Días más tarde le concedí que saliera a pasear por la calle hasta que, finalmente, le dejé que pasara los fines de semana en su casa. Por supuesto, dio muestras de poder manejarse perfectamente con las cosas del hogar –como así verificó una asistente social que le acompañó un día a su casa–. Eso sí, en cualquier caso, si en adelante Evi necesitaba algo, ella sería la que pondría en juego su propia demanda. Por ello rechazó la ingenua invitación que le hice para que su psiquiatra le visitara en planta y la oportunidad que se le ofreció en la planta para asistir al centro de día de pacientes psiquiátricos. También decidió que su tío no interviniera en nada de lo que a ella le concernía, cosa que acepté, no sin ciertas reservas. Con esto y con todo, tras un mes de internamiento involuntario, este sujeto psicótico encontró una solución al desbarajuste que recientemente se le había presentificado bajo el signo del alimento envenenado por el Otro. A modo de conclusión haré referencia a dos maniobras que indican esa nueva posición que Evi adoptó frente al desasosiego que le apremiaba. Un día me informó que había hecho un descubrimiento formidable, se había dado cuenta de que algunos alimentos ya los podía comer sin reservas. Por otro lado, asombrosamente, me hizo una petición que yo nunca habría esperado. Quería que alguien le ayudara con las tareas doméstica y que, al mismo tiempo, le acompañara por las tardes a pasear por el parque cercano a su casa. No obstante, las preguntas con las que todavía sigo interrogándome este caso son las siguientes: ¿Qué fue lo que funcionó con este sujeto? ¿Qué nos enseña la presentación de este caso? ¿Cómo tratar con un psicótico para que, sin pretender su curación, evitemos dejarle desarmado de recursos con los que significar el vacío que le habita? 146 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso C Autor Rubén Touriño MIR Psiquiatría. CHOU. Antes de comenzar me gustaría recordar que este caso fue presentado durante un encuentro en Toén al que algunos de los que estamos aquí hemos asistido hace unos meses, por lo que es probable que experimentemos cierta ecolalia en cuanto a repeticiones de las últimas palabras escuchadas; esperemos que tras alguna nueva modificación (las repeticiones) no sean necesariamente de lo escuchado entonces y que a través de ellas surja alguna consecuencia de este reencuentro. Trataré de exponer un resumen de las notas clínicas sobre un chico diagnosticado de esquizofrenia paranoide, al que llamaré C. Con él me había entrevistado por primera vez hace dos años durante su estancia en la unidad de agudos y también en urgencias pero es a partir de un 3º ingreso cuando da cuenta de su delirio saltando de lo que consideramos negativo en la clínica a manifestaciones de contenido parafrénico. Más allá del establecimiento de un diagnóstico, ha sido la actitud de escucha la que ha permitido hacer una aproximación a su historia y pasar de una visión transversal de múltiples descompensaciones psicóticas, a otra longitudinal en la que se trata de comprender e inscribir su relato durante un seguimiento continuado. Es posible que yo buscara algo que pensaba encontrar sin que él me hablara, tratando de eliminar el ruído psicótico que me molestaba pensando así poder aliviarlo desconociendo, una vez abierto su acceso a la psicosis, cualquier función reconstructiva y autocurativa que delirio mediante él trataba de conseguir, delirio que más que parásito era simbiótico. El caso C C tiene 21 años. Su aspecto es el de un chico de su tiempo. De carácter muy dócil, nunca hubo conflictos en las relaciones con el resto de Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 147 El caso C los pacientes ni con su entorno en general, si bien tampoco establece lazo social alguno. Es el segundo de tres hermanos, convive con sus padres y su hermana pequeña. Realiza estudios hasta 4º de ESO interrumpiendo su actividad habitual coincidiendo posiblemente con su primer brote psicótico a los 18 años de edad. Desde entonces no trabaja ni estudia; acompaña ocasionalmente a su padre en sus trabajos, quien ha sobrevivido a 6 infartos de miocardio. Consumidor de tóxicos (alcohol, cannabis, cocaína) esporádicamente desde los 13 años, no presenta otros antecedentes médicos relevantes. En marzo de 2004 se produce su primer contacto con lo psiquiátrico; ingresa en la unidad de agudos tras ser remitido a urgencias por «crisis de agitación en medio familiar». Su familia relata que: coloca las fotos de su dormitorio hacia la pared, rompe un cuadro y muerde los cristales… Se muestra inicialmente perplejo, inhibido, refiere que «quizás son sus padres quienes le provocan nervios para fastidiarlo» y habla de una «falta de armonía» en su familia, creyendo que hubo «un cambio radical» en ellos. Instaurado tratamiento neuroléptico se procedió al alta con seguimiento ambulatorio en CSM diagnosticado de brote psicótico sin especificar. Cuatro meses después (julio 2004) reingresa tras nuevo episodio de heteroagresividad, fugas del domicilio y abandono de su cuidado coincidiendo los días previos con consumo de tóxicos (cannabis). Se vuelve a mostrar inicialmente perplejo y con escaso discurso, aunque posteriormente reconoce alucinaciones auditivas y fenómenos de lectura del pensamiento que atribuye a «una clavija instalada en el cerebro por el marciano Saurum», ideación delirante no estructurada, fluctuante, pero con presencia ya de certeza. Otras veces decía que él siempre tendría 18 años, como si el tiempo no avanzara, petrificado cual instante permanente. En esta ocasión se modificó el tratamiento neuroléptico por secundarismos motores y se procedió al alta. Tras el alta clínica, permanece durante un mes en un centro de deshabituación de tóxicos (RETO) por iniciativa de la familia y de nuevo, cuatro meses después –noviembre 2004– tiene lugar el que ya es el tercer ingreso en menos de un año. En esta ocasión reingresa tras haber realizado un intento autolítico al ingerir psicofármacos. Los días previos el consumo de alcohol se había disparado. Justifica dicha acción por «estar harto de tomar medicación que le da sueño». Niega fenómenos alucinatorios o de lectura del pensamiento pero verbaliza espontáneamente ideas delirantes poco estructuradas sobre «la reencarnación»: «igual hubo otro C en Estoril antes que yo». Su trato como siempre, es cordial en todo momento. 148 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso C En la evolución clínica se habla de un marcado «defecto psicótico» pese a su juventud y corta evolución hasta la fecha, manifestado sobre todo en el deterioro de las relaciones sociales y en el lenguaje, ya poco productivo. Se recomienda ingreso en unidad de media estancia para inicio de tratamiento rehabilitador / de reinserción social. Sus padres rechazan inicialmente esta opción, y proponen que C ayude en el negocio materno y como alternativa plantean otra estancia en un centro de deshabituación de tóxicos (Proyecto Hombre). Desde el alta de finales del 2004, hasta mayo de 2005 las atenciones en urgencias se repiten continuadamente por clínica de descompensación psicótica. Será en uno de esos encuentros en el que me hace saber de una ideación delirante megalómana: me dice que me creó a mi, a su padre... cuando le comunica esto a su padre, éste se dirige a nosotros diciendo que a su hijo lo que le ocurre es que: «tiene mucha imaginación»... minimizando la clínica... De esta manera se hace patente una vez más lo insoportable que le resulta el padecimiento de su hijo. En esta vorágine de consumo de consultas, deciden también llevarlo a una afamada clínica del país, donde realizan pruebas de imagen (TC craneal) y sugieren un diagnóstico de «deterioro cognitivo» a la vez que proponen una RM para completar el estudio. Señalar que todas las pruebas realizadas durantes los ingresos: TAC, RM, analíticas, incluidas serologías fueron estrictamente normales. En junio de 2005 ingresa en el Hospital de Toén por primera vez, tras acudir a urgencias por «episodio de heteroagresividad hacia el padre en contexto de intoxicación etílica». En la entrevista él aclarará que la agresión se debió a «un malentendido» ante una indicación paterna; el padre le dice que vaya ver a «Daniel» y él no sabe cual de los dos Daniel que conoce puede ser: si su primo o su vecino. Esta incertidumbre desencadena la agresión, si bien hay que señalar que es probable que la descompensación se iniciara dos días antes coincidiendo con su cumpleaños según el de una manera algo confusa relata. Mes y medio después se procede al alta. Durante este tiempo de ingreso da cuenta de su identificación delirante: - «Soy C de Estoril gato negro de 2 piernas» - «Estoril» es un planeta. - Su objetivo es morirse y ocupar definitivamente su cuerpo de gato con el que será inmortal, por eso llevó a cabo el intento autolítico con psicofármacos y no porque estuviese deprimido, aclara al ser entrevistado. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 149 El caso C - Su nombre: «es el mejor nombre que se puede tener». Recordar que su padre, cuyo nombre es casi igual al suyo, ha sobrevivido a 6 infartos de miocardio. - Decidió olvidar su infancia porque «podría haber sido una barbarie». - «Antes de nacer yo ya sabía… y después también... sabía que iba a nacer ahí… en mis padres... ellos me daban la leche pero yo ya sabía» - Concentra todos los poderes del universo y ahora a posteriori se da cuenta de que todo en su vida ha ido encajando y encaja perfectamente... Llegar a estas conclusiones le supone gran esfuerzo mental, dice. - Tiene poderes que le permiten controlar el mundo, él concentra «la in-te-li-gencia –la pronuncia estableciendo una separación entre las sílabas– y la magia» - No ha cumplido más de 18 años (aunque ahora tiene 21) porque esa es la edad a la que se alcanza el máximo de poderes. - A veces tiene la sensación de que los demás seres humanos son muñecos que él maneja a su antojo. - Él lee el pensamiento de los demás y ve haces de luz con formas geométricas que sigue con la mirada por el campo visual... delante de nosotros las señala haciéndonos una demostración. - Muestra un aspecto hierático, dice que sus palabras no pueden acompañarse de gestos ni emociones «porque no aprendí, porque no sé y porque no quiero... por eso muevo sólo el cuello como un gato...» - Referencias a Saurum, al que presentaba en los primeros ingresos como marciano y ahora como «caballo de 2 patas» que le acompaña y que - Le introdujo una clavija en el cerebro. - Sabía que él, C de Estoril, nacería «el 18 del 6 del 1985»... «el 5 número mágico». - «Saurum vive desde hace 50.000 años pero yo quiero pensar que lo creé a él y no al revés». - Saurum fue quien le hizo saber de los «trozos de real» que se originan en su mente y que proyecta hacia los demás. - Tiene la intuición, no la certeza, de que él ha habitado ya todos los planetas posibles y que ahora está en «la Tierra», planeta que para él es el «número 0». Está contento y tranquilo porque ahora sabe quién es y de dónde viene, pues antes lo desconocía. El crear un sistema delirante le ha 150 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso C permitido pasar de un estado de negatividad a la obtención de una respuesta sobre su posición que lo alivia y le permite soportar la certeza que lo abarca. El diálogo con los padres no es fácil en cuanto que rechazan aceptar lo que le ocurre y rehuyen un diagnóstico de esquizofrenia, pero proponen que lo que padece es «epilepsia» o «depresión» como si fuera algo sobrevenido, algo de familia (hay casos de epilépticos)y por tanto algo en lo que su hijo no está implicado y nada tiene que ver. Durante este ingreso, como ha sido habitual en él, no hubo incidentes durante los permisos a domicilio, salvo algún consumo esporádico de tóxicos. Sigue centrado en su delirio, que verbaliza espontáneamente y nos hace saber que quiere tatuarse el cuerpo sin dar explicación de por qué, la mitad de rojo y la otra mitad de negro, comenzando por los pies y siguiendo hacia la cabeza, o bien tatuarse en el pecho 666 y una estrella de 6 puntas porque es el anticristo. «A Cristo lo maté yo por eso me llaman el anticristo»; cuenta que siendo pequeño unos niños lo colgaron boca abajo de un árbol, comenzó a rezar y le dieron este apodo. Unas semanas después dice que «aunque tenga la capacidad de materializar su pensamiento (convertirse en gato) se le complicaría la vida y no debe hacerlo» tratando así de estabilizarse y pidiendo consejo antes de dar un paso al acto en lo referente a los tatuajes. Se pacta que haga un dibujo, pero no algo definitivo... se muestra conforme inicialmente pero meses después acaba grabándose en el cuerpo, la cifra «666» y una estrella de 6 puntas en el pecho. Al alta de este primer ingreso en Toén (agosto 2005) se logró establecer un lazo terapéutico, y aunque persisten alteraciones sensoperceptivas, su producción delirante parece estabilizada. La fantasía de que el hijo vuelva a ser un deportista como había sido condiciona el proyecto que el padre plantea al alta: iniciarlo en un nuevo deporte y de esa manera lograr «su curación». Al alta se realiza seguimiento en consultas desde el propio hospital por deseo expreso de C. En un primer tiempo ya de alta se mantiene relativamente compensado, su delirio no lo verbaliza en casa espontáneamente ni a sus amigos y lo deposita en la consulta que ahora es lugar de privacidad. Poco tiempo después reinicia consumo de tóxicos; reaparecen nuevos episodios de agresividad hacia el padre, soliloquios y abandono de su cuidado. De nuevo ingresa en agudos donde verbaliza su clínica psi- Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 151 El caso C cótica de abigarrado contenido parafrénico que, si bien se mantuvo inalterada, no tuvo repercusión en su participación en actividades comunes y relación con otros pacientes. 2º ingreso en Toén - noviembre 2005: Es trasladado a Toén una vez disminuida la psicopatología aguda para continuar un proyecto a largo plazo que favorezca la estabilización, disminuir el consumo de tóxicos y valorar un proyecto de vida con seguimiento ambulatorio. Es aquí cuando comienzo a ver a C, de modo continuado con su psiquiatra habitual, previo su consentimiento, lo cual no será sin consecuencias en la transferencia y en la evolución del caso. Nos cuenta que: - Es el único. - Es inmortal y eterno. - Habita varios mundos a la vez. - Ve la energía que circula delante de él en forma de figuras geométricas pero no descarta que quizás puedan ser palabras en algún momento... le dan información. - «Es imposible razonar con él» porque «él hace que las cosas no cuadren», de hecho dice que «no acepta ‘la lógica’». - Es el dueño de los números porque es «dios» y «habita el planeta antes que nadie». - Consume drogas porque le despiertan y le hacen «el efecto normal» esperable en cualquier otro... le dan risa y le permiten circular por las calles que de otro modo serían aburridas y monótonas. - Comentarios paranoides respecto a sus padres: «si ellos me dicen que yo lo estropeo todo, ellos a mi me estropean la vida... me van a hartar un día y voy a matarles y ya está... como alguna gente hizo, ¿no? Se me cruzan los cables y ya está...». - Afirma encontrarse bien, rechaza ingresar en un centro de deshabituación y el que sus padres insistan lo paranoidiza mucho. Se habla con la familia para que lo dejen un poco en paz por el riesgo de acting. Ve su piel blanca pero «la siente negra porque ahora se que mi cuerpo aunque con apariencia de persona es de gato... le pasa con la gente también: «no se si son personas o animales ni si ellos lo saben, pero no quiero decírselo». Dos días después de la admisión, sus padres deciden llevárselo a casa en contra del criterio médico por riesgo de paso al acto en la medida en que se siente perseguido por el padre; se les comunica que traten de ser menos invasores por este motivo. C les ha pedido expresamente que quiere volver a casa, ellos consideran su único problema 152 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso C es el consumo de drogas y que tiene mucha imaginación. Ante la negativa de los mismos a continuar el proyecto y el ingreso, se cursó alta clínica voluntaria dejando abierta la posibilidad de un nuevo reingreso si ellos cambian de opinión o C empeora. Quince días después del alta voluntaria es traído por su familia de acuerdo con lo pactado; en esta ocasión el motivo es una fuga del domicilio y la sustracción de dinero al padre con el que se fue de copas por Ourense y Vigo. Cuando se queda sin dinero después llama a casa para que vayan a recogerlo. La explicación que da al preguntarle por ese episodio es: «estuve conociendo gente». De nuevo muchas dificultades a la hora de establecer un proyecto en el que los padres no interfieran continuamente. - Cada uno plantea propuestas distintas y son incapaces de llegar a ningún acuerdo. - La relación entre ellos es conflictiva. Se desautorizan y se muestran ambivalentes, unas veces muy rígidos con respecto a C y otras excesivamente tolerantes sin encontrar un límite consensuado ni adecuado. - Por otro lado se culpan de haber exagerado los síntomas que motivaron el primer ingreso y minimizan la clínica. - La madre no sabe qué decisión tomar respecto a C, incluso relataría en posteriores encuentros haber pegado su oreja a la de él «para oír las alucinaciones»; piensa que sería mejor que no tomara la medicación y afirma que después de estas fugas lo ve mejor que nunca. Según ella, dado que todo lo que le ocurre al hijo se debe al consumo de drogas, lo necesario sería suspender la medicación e ingresarlo en un centro de deshabituación. Parece que es posible que le resulte difícil de soportar la vergüenza social que el consumo le implica, así como estar en el psiquiátrico «mi hijo no es como estos»–. A todo esto, C contesta que consume desde los 13 años y no entiende porqué ahora que es mayor de edad se empeñan en ingresarlo si ya sabían que consumía desde entonces: «¿por qué ahora y no antes? si no se han enterado antes de que consumía es porque no querían verlo». - Sin avisar, el padre decide llevarlo a una entrevista para ingreso en un nuevo centro de deshabituación de tóxicos en el que no es admitido, haciendo una interpretación paranoide de dicha negativa cuestionando si nosotros habríamos intervenido para que no lo aceptaran. Pese a aclararlo, no acaba de creérselo. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 153 El caso C Nos comunica el motivo de su consumo: «ganar tiempo», lo que da cuenta de su no inclusión en las coordenadas temporales que nosotros manejamos y las dificultades que esto supone para establecer cualquier proyecto, si bien manifiesta también que en el hospital no tiene necesidad de consumir, de hecho no lo hace, sin que esto le suponga mayores complicaciones, salvo algún consumo ocasional de alcohol en algún permiso, el consumo es algo que aparece fuera del hospital. En días posteriores nos hace saber su deseo de ir al ejército y verbaliza que necesita ponerle límites a toda su locura «quiero parar esto» dice, pero no aclara más al respecto. Finalmente, el proyecto que nuevamente su padre le propone es volver a entrenar en un equipo de fútbol; dócilmente, una vez más, acepta. Se muestra contento e ilusionado inicialmente «tengo que hacer algo con mi vida... y encontrar una chica»... preocupado por su seguimiento si se va de alta. Se le explica que la consulta sería el lugar donde hablar y depositar esas cosas suyas particulares tratando que esto le permita estar en el mundo con menos conflicto con los demás y consigo mismo en la medida de lo posible. Los entrenamientos se mantienen durante 1 semana hasta que deja de acudir. No da razones, su semblante se vuelve serio, «es difícil explicarlo», dice. El padre se muestra exigente, pide razones que C no puede dar en este momento lo que acentúa lo paranoide de éste hacia él y si hace unos días el ingreso le había servido para «pensar en lo que no debe hacer» logrando poner límites a la cosmogonía que contaba por un lado, y a lo que consumía por otro, ahora se refiere a este ingreso como «una mala jugada que me hicieron mis padres». Sus padres oscilan como siempre entre el autoritarismo que refuerza la ideación paranoide y la pasividad que impide poner límites que él mismo llega a pedir. Aquí termina mi encuentro continuado con C durante los dos meses de mi rotación como residente en Toén, encuentro aceptado por él (que desde su posición de saber me permitió estar presente) y mantenido en la gran mayoría de las ocasiones junto con Chús Gómez. Hace unas semanas nos hemos vuelto a encontrar en urgencias. Aceptó nuevamente la propuesta de sus padres de acudir a un centro de deshabituación de tóxicos en el que permaneció 24 horas al cabo de las que les pidió que fuesen a recogerlo. Ya en urgencias: perplejo, alucinado, mutista. Es nuevamente ingresado en Toén. ¿Debe ser éste el lugar no sólo donde escuchar sino también donde estar? Es proba- 154 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso C ble que así sea en este instante, aunque para él no exista el tiempo, en la medida que un marco de referencia como una institución le permite soportar la certeza por la cual es aludido. Gracias por escucharme nuevamente. San Clodio, 3 de junio de 2006 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 155 Comentario al caso «C» Autor Luciano González Anido. Psiquiatra. Psicoanalista Quiero agradecer a Rubén la organización y exposición del caso donde refleja los fenómenos de sujeto y la psicosis en lo que se muestra: en sus trastornos, pero antes de iniciar los comentarios sobre el mismo quiero exponer la reflexión que me suscitó. En su introducción destaca su actitud de escucha como lo nuclear que posibilitó su acercamiento al paciente ubicándose en un más allá de la Psiquiatría convencional al abandonar el buscar algo que pensaba encontrar sin que me hablara, tratando de eliminar el ruido psicótico que me molestaba para situarse en la «Otra Psiquiatría» como brújula que orienta la escucha. Este comentario hizo que me preguntara si el paso de una Psiquiatría cercana a las humanidades a una Psiquiatría ganada por el discurso de la ciencia, con un borramiento de la primera sin el esfuerzo de aunar ambos saberes, fue o es promovido por lo que apunta Rubén: que el clínico se refugia en la ciencia para no confrontarse con la inseguridad de una relación transferencial donde el saber lo tiene el psicótico y el otro debe mantenerse en esa posición de falta que es la de testigo, la de quien no sabe y que está para recibir el testimonio del psicótico. Este lugar de escucha como testigo marca nuestra posición en la transferencia ante el psicótico; podemos decir que si ante una estructura no psicótica el analista ocupa el lugar del Otro, del sujeto al que se le supone un saber desde el que va a interpretar, ante el psicótico el analista es el sujeto del no saber, a riesgo de que el psicótico se ubique como objeto de goce del otro y lo convierta en su perseguidor. Al psicótico no le podemos interpretar, ya que la interpretación es solidaria del mecanismo de la represión (de la que carece el psicótico) 156 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Comentario al caso «C» donde el síntoma en la estructura de la metáfora, puede ser descifrado al poder sustituir un significante por otro significante. En la psicosis no hay represión. El síntoma no está a nivel de la metáfora, de lo simbólico, está en el orden del retorno de lo real como efecto de la forclusión, de un vacío radical en el campo de lo simbólico. La psicosis y la neurosis se esbozan en el campo del lenguaje y en su relación con el significante. Pero además la neurosis y la psicosis no se diferencian ni por la intensidad ni por la cantidad de sus síntomas, sino que la diferencia es de estructura, y la estructura es efecto del lenguaje sobre lo que no es lenguaje, sobre el ser viviente. En el caso a discutir podemos apreciar la marca del goce en el cuerpo, revelando que no todo en la psicosis es delirio, ya que el delirio es siempre una tentativa parcial. La Psiquiatría y el Psicoanálisis comparten el mismo objeto: la locura, al poner Freud como destino de estudio del Psicoanálisis el mismo de la Psiquiatría, y como muestran las Conversaciones «Siso-Villacian», de lo que se trata es de ajustar nuestros métodos a nuestro objeto. En el Congreso Mundial de Psiquiatría de Madrid, en Agosto de 1996, uno de los ponentes dijo: «La Psiquiatría no la podemos convertir en una neurología para psiquiatras» que creo que Rubén, en la modificación de su disposición de escucha ante el paciente, es lo que nos está diciendo: la psiquiatría no es una neurología para psiquiatras. Hay un sujeto del lenguaje al que reconocer y al que darle la palabra para mantenerlo en su orden, aunque en el caso del psicótico sea un orden trastornado como «desabonado del inconsciente» que es. Haré unas puntuaciones sobre el caso desde su comprensión analítica en relación a algunos fenómenos en los que muestra su estructura, apuntando al orden desordenado de su psicosis y a su estabilización delirante, para iniciar la discusión y dar la palabra a la sala. Fenómeno elemental En el relato que nos expuso Rubén, en la escena infantil en la que cuenta que le colgaron de un árbol boca abajo y le llamaron el anticristo, se aprecia como el sinsentido de un fenómeno de la percepción o del pensamiento (no necesariamente hubo de ocurrir) adquiere la certeza de una significación. Esto cobra pleno sentido fuera de la cadena significante adquiriendo así la categoría de fenómeno elemental. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 157 Comentario al caso «C» Esta escena parece el encuentro con la forclusión (fálica), con algo que en adelante existirá para él en lo real, y esta repetición a lo largo de su historia, que no es una repetición significante sino una repetición en lo real, orientará su vida. Tal y como apunta Lacan en el Seminario 3, «Las Psicosis», lo importante no es lo que fue vivido sino lo que no fue simbolizado. Primer ingreso En todos los ingresos se puede apreciar una constante: su agresividad hacia el padre, pero en uno, el primer ingreso en Toén, C se enfrenta a una situación enigmática: Un malentendido con mi padre. Su padre le dice que vaya a ver a Daniel y él no sabe a qué Daniel ha de ir a ver: si a su primo o a un amigo… y como toda palabra es demanda, salvo la interpretación, C escucha en las palabras del padre una demanda. Sabe que algo le pide pero en él se abre un vacío enigmático de significación. No puede responder a la demanda del otro porque el lugar de la significación está ocupado por un vacío. Tiene la certeza de que en la demanda del padre hay un saber pero no sabe lo que es (eso es el enigma). Se encuentra en una ruptura del espacio semántico: no consigue pasar del significante al significado brotando el cuadro de agitación y agresión al padre en la equivalencia certeza - angustia. La angustia hace surgir el significante enigmático del deseo del Otro: sabe que desea, pero desconoce que desea; de alguna manera la angustia es la certeza en esa significación de significación. La certeza por tanto es relativa al vacío enigmático; es saber que el otro quiere algo sabiendo que no sabe que es lo que quiere. El vacío de significación viene a coagularse en la certeza de saber que ese vacío algo significa. Enigma - perplejidad - angustia - acto - certeza La perplejidad que siempre consta en todos sus ingresos hace serie con el enigma que le precede. El nombre C: En la sustantivización del nombre, «es dios», concentra todos lo poderes del universo. Igual hubo otro C en ESTORIL. 158 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Comentario al caso «C» «C de Estoril gato negro de dos piernas» Soy C de Estoril gato negro de dos piernas y vivo en un planeta que se llama Estoril. Dos piernas que no dos patas; nunca perdió su humanidad... aunque con apariencia de persona, es gato. C de Estoril gato negro de dos piernas»: nominación desde lo real con la que concentra todos lo poderes del universo. Es la metáfora delirante de su estabilización, es el pasaje entre lo simbólico y lo real lo que le da tregua, sin la intervención de la metáfora paterna. Como apuntamos en la reflexión del principio, el delirio es siempre una tentativa parcial. La función de estabilización que el delirio logra se puede comprender de acuerdo con la dialéctica del no-todo que es la de la posición femenina. Esta estabilización está amparada bajo la estructura lógica del empuje a la mujer en el sentido de que un todo necesita un parcial para su funcionamiento. El todo universo necesita un parcial. C, el gato, es lo que falta para que funcione el universo de su discurso: Estoril. Es la metáfora delirante pensada con la lógica del no-todo, en la que el sujeto se causa como el objeto que falta en el universo del discurso; es su manera de hacerse representar en el universo de su discurso. Mediante la invención de un nuevo significante C trata de instalar, frente a la repetición de ese significante solo que se repite sin articulación, algo que añadido le sostenga como objeto. Toda pulsión tiene algo de empuje, y este empuje-a-la-mujer es la nueva forma de pulsión que se desprende del funcionamiento de la psicosis. Trastornos del lenguaje En el «ganar tiempo», dicho por C en relación al consumo de drogas, se puede apreciar la estructura de la holofrase. Este «ganar tiempo» de C, está fuera de discurso, tomado discurso en el sentido lacaniano de aquello que hace lazo social. Aquí todo el peso del mensaje recae en el emisor. El sujeto y el significante holofrásico son uno, forman un «monolito», la solidificación de los dos significantes adquiere un sentido pleno, fuera de todo vínculo con un posible interlocutor. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 159 Comentario al caso «C» El término holofrase en Lacan, se aleja del concepto de holofrase habitual como parte invariable en el origen de la lengua fundamental a modo de dispositivo con que expresar estados de ánimo, pensamiento o intención (fuego, pan, auxilio) que acentúan la congruencia de la palabra con la cosa. Lo que Lacan destaca no es el característico carácter de condensación de la palabra-frase, sino que marca la presencia del sujeto de la enunciación en el seno de un enunciado donde no es nombrado. Lacan apunta a la solidificación de dos significantes (S1 – S2) en la holofrase estructural del psicótico. Lo que Lacan trata de aislar es un mecanismo propio del inconsciente freudiano, no un fenómeno lingüístico universal, para abordar la estructura del sujeto psicótico. Estoril, no se refiere a la ciudad portuguesa. Es un neologismo semántico al contener un sentido pleno y estar excluido todo sinsentido. La palabra por sí misma lo dice todo, conlleva una certeza al detener la significación, es una especie de «plomada en la red del discurso del sujeto» que sutura a modo de ley significante la cadena disgregada. Las marcas en el cuerpo las podemos leer como formando parte de ese todo parcial de la metáfora delirante que lo estabiliza; como expresión del retorno de un real en la imposibilidad de la simbolización. Es una significantización del goce, equivalente a una cadena significante inconsciente cuyo vocabulario estaría constituido por la pulsión escrita en el cuerpo. Es su deseo, como demanda inconsciente, satisfecho en su marca de goce, su ser de goce: gato. Es un efecto de la forclusión fálica en el registro imaginario, en la imagen de su cuerpo. La toxicomanía parece cumplir una función de estabilización, ya que C la homologa con un tiempo vivencial delirante que pone en la adolescencia. A los 18 años es lo que se espera que haga. La droga lo ubica y le permite hacer lazo social entre los pares. En el Hospital no necesita consumir, allí se encuentra ubicado y hace lazo social mediante la relación transferencial con su psiquiatra. Su intento de suicidio tiene que ver más con un intento delirante de reencarnarse en su ser de goce que con una desinvestidura libidinal, al no observase ningún fenómeno de mortificación. Su intento de suicido, su abandono de actividades, su tendencia a la tristeza y aislamiento, así como las marcas en el cuerpo, se pueden englobar como fenómenos pertenecientes a la forclusión fálica. 160 Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 Comentario al caso «C» Finalmente su deseo de ir al ejército puede entenderse como la expresión de la necesidad de crear un Super-yo externo que de alguna manera lo contenga. Tras estas breves reseñas podemos iniciar la discusión del caso. La sala tiene la palabra. NOTA Se abrió una interesante y animada discusión sobre ambos casos expuestos que no figura impresa en este dossier por fallo en la grabación de la misma. Lamentamos el incidente pero agradecemos a todos los participantes su animada y esclarecedora intervención. Originales y revisiones. Siso nº 43. Otoño 2006 161 A propósito de... Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria Autor Manuel Fernández Blanco Psicoanalista. Para explicar la proliferación de incendios que han asolado Galicia durante los últimos días se enumeran las causas. Las causas proliferan. Es decir, no hay causa. La multiplicación evoca la ausencia. Cuando hay muchas causas no hay ninguna. No hay trama incendiaria, hay contagio. El fuego que arrasó los montes de Galicia es hijo de la protesta criminal, de la protesta sin causa. Es pariente de los incendios de coches y centros cívicos en las banlieues de París. Es hijo de la espontaneidad, del individualismo resentido y de la venganza. Se quema el espacio público porque muchos no creen en el bien público en la época del individualismo a ultranza. En el momento de mayor auge de los ideales ecológicos y conservacionistas, se incrementa sin embargo el impulso destructivo. Vivimos un momento en las sociedades occidentales en el que, para muchos, provocar daño no necesita más excusa que la de satisfacer el impulso. Por eso el vandalismo llega al monte, que arde mejor que las papeleras y los contenedores urbanos. Es el incendio global, la quema generalizada. Por eso es difícil encontrar una constante entre los acusados de quemar intencionadamente el monte si excluimos el porcentaje atribuible a la piromanía derivada de la enfermedad mental y a los inquietantes episodios, aunque afortunadamente escasos, de los bomberos incendiarios. En los demás casos, es imposible situar un objetivo común, una causa central. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 163 Los síntomas de la civilización. La causa incendiaria Asistimos a la pluralización y a la dispersión de los motivos, siempre atribuidos desde el exterior, porque el acto del pirómano es silencioso. El enemigo, de todas las edades y de diferentes condiciones sociales, es ilocalizable. No hay denominador común, porque el acto incendiario no responde a una lógica colectiva, de grupo. El acto incendiario es el triunfo del impulso sobre la razón. Es el fracaso de la sublimación cuando el mismo que apaga el fuego lo provoca. No hay una explicación única y completa para este fenómeno que, siendo de siempre, adquiere matices que lo hacen nuevo. Ante la ausencia de explicación, lo más fácil puede ser recurrir a la teoría conspirativa. La trama conspirativa tranquiliza nuestra razón porque queremos que la maldad esté localizada, que tenga justificación, que responda a intereses. Eso nos permite dormir el sueño de los justos al liberarnos de la angustiosa incertidumbre de que el mal, aunque sea contagioso, no tiene dueño. Artículo de Manuel Fernández Blanco publicado en la sección de opinión del diario La Voz de Galicia: Los síntomas de la civilización. En concreto este artículo, La causa incendiaria, salió publicado el 18 de agosto de 2006. 164 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Autores Luis González-Domínguez Viguera, Verónica Ferro Iglesias, Elisabet Sánchez Cao, Ania Justo Alonso, Ramón Area Carracedo Luis Vila Pillado, Carlos Porvén, María José Rivas, Isidro Gómez Pérez Como ya hemos señalado en otra nota publicada en esta misma revista, la irrupción de médicos y psicólogos residentes en el Servicio de Psiquiatría del Hospital Xeral-Calde, ha generado en los diferentes formatos en los que trata de organizarse la docencia, dudas y preguntas que provocan que el personal de más edad se vea obligado a ordenar, argumentar y formalizar distintos conceptos y trozos del saber que creían claros y firmes. A veces, cuando surge la pregunta y, sobre ésta, la necesidad de dar una respuesta, se vuelve a entrar en la obligación de comprender y de releer. La sesión clínica del día 8-6-06 fue impartida por el residente de psiquiatría Luís González Domínguez-Viguera, y el tema elegido era un repaso de la historia de la psiquiatría. Cuando entró a explicar la visión que Kuhn proponía sobre la ciencia, primero entró en juego la noción de paradigma y a continuación la de estructura. El término estructura ha tenido diferentes irrupciones en la psiquiatría a lo largo de su última historia. En ocasiones, ha irrumpido como concepto, lo cual debe rastrearse y conocerse, pero en otras ha irrumpido de una manera implícita, formando parte del clima cultural y científico que permite con el tiempo que se fragüe una determinada teoría o un determinado concepto. Para comenzar, haremos un somero repaso de la corriente de pensamiento denominada estructuralismo, posteriormente intentaremos establecer una caracterización de la estructura y finalmente repasaremos la relación de tal concepto con la psiquiatría, sobre todo en cuanto a su relación con la DSM y con el término disorder. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 165 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura 1. El estructuralismo tuvo a lo largo de la década de los años sesenta y setenta una amplia difusión, entre diferentes disciplinas a las que podríamos englobar dentro de las llamadas ciencias humanísticas, y que incluiría a la lingüística, la antropología, la sociología, el psicoanálisis… Hoy su utilización es problemática puesto que no se puede realizar una correspondencia coherente entre la palabra estructuralismo y un cuerpo coherente de doctrina. Detrás del estructuralismo se presentan tipos de pensamiento muy diversos entre sí y por lo tanto no encuadrables bajo la misma etiqueta común. Quizás una aproximación a tal problematicidad pueda realizarse afirmando que dentro del estructuralismo existen tendencias que lo definen como un método y una práctica científica, por un lado, mientras que otras tendencias lo consideran también como una doctrina. Como sus caraterísticas generales pueden ser difíciles de definir, seguiremos el esquema propuesto por Giovanni Fornero, quien opone las otras escuelas de pensamiento al estructuralismo y señala las críticas que éste hará a las primeras. - Contra el atomismo y el sustancialismo, el estructuralismo sostiene que la realidad es un sistema de relaciones en la cual los términos no existen por sí mismos, sino sólo en conexión entre sí y en relación con la totalidad dentro de la cual se colocan. - Contra el humanismo, los estructuralistas afirman la supremacía de la estructura sobre el hombre, percibiendo en el hombre una especie de máquina originaria que pone en juego al sujeto, y en el individuo la encrucijada de una serie de estructuras que lo atraviesan determinándolo a ser lo que es. Para el caso del problema de la conciencia, por ejemplo, los estructuralistas afirmaron que la conciencia es sólo el reflejo deformado y desconocido de los mecanismos inconscientes que la producen. - Contra el historicismo y contra la historia, el movimiento estructuralista se opondrá a la concepción de un tiempo homogéneo, a la continuidad unilineal de los hechos, a la idea de progreso y las concepciones finalísticas y, finalmente, también se opondrá a la consideración del hombre como hacedor de su historia. - Contra el empirismo y el subjetivismo, el estructuralismo afirma que los datos inmediatos de la conciencia son siempre desviantes respecto a las estructuras genuínas de lo real, o lo que es lo mismo, las ciencias humanas deben convencerse de que la realidad de su objeto de estudio no se encuentra en el nivel en el cual el sujeto la percibe. 166 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Por eso, la realidad (verdadera) no es nunca dada inductivamente sino que siempre debe construirse racionalmente y matemáticamente a través de un tipo de saber estructural-formal. 2. El origen del estructuralismo se sitúa en el ámbito de la lingüística, concretamente en la obra de Ferdinand de Saussure (1857-1913), cuyas leccciones impartidas en la Universidad de Ginebra fueron publicadas más tarde por sus alumnos en un libro titulado Curso de lingüística general. La influencia dentro del campo de la lingüística de Saussure puede rastrearse a través de la denominada Escuela de Praga, fundada en 1962, y de la que sus principales figuras fueron Roman Jakobson, Nikolaj Sergeevic Trubetzkoj y Sergej Karcervskij. La otra rama de la lingüística que también remite a Saussure es el llamado Círculo de Copenhague con autores tales como Louis Hjelmslev o Viggo Brondal. En el campo de la antropología resultó crucial la figura de LéviStrauss, que más adelante repasaremos con un poco más de detalle al permitir entender la noción de estructura a través de sus escritos más epistemológicos. Michel Foucault amplió el campo de estudio del estructuralismo a la historia, los mecanismos del poder, la medicina y el hombre, entre otros. Otros autores que han sido relacionados con el estructuralismo son el psicoanalista francés Jacques Lacan, o el filósofo del marxismo Louis Althusser. 3. Interesa ahora aclarar en lo posible el significado, el alcance y las limitaciones del concepto de estructura. Los tres elementos fundamentales en la noción de estructura son sentido, transformabilidad y universalidad. a) El término estructrura deriva del término latino structura, a su vez derivado del verbo struere, construir, y por lo tanto puede entenderse en una primera aproximación un tanto intuitiva como el plexo ordenado de relaciones arquitectónicas que implican una primacía de la relación sobre los términos relacionados. La metáfora de la arquitectura permite más acercamientos al concepto. En un conjunto estructurado hay más que la suma de sus partes, así, por ejemplo, en una casa, si sólo se la considera desde el punto de vista de sus materiales, sería simplemente un conjunto de ladrillos, tejas, ventanas, muros… pero todo eso, amontonado, no constituye una casa. Hablar de la A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 167 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura estructura de la casa es hablar de las relaciones entre sus elementos constitutivos, de sus funciones y del lugar que deben ocupar cada uno de ellos. En lingüística, la noción de estructura es especialmente fructífera, ya que las unidades fónicas son arbitrarias y sólo obtienen significación a través de sus relaciones con otras unidades fónicas, o sea, por su lugar y su función en el seno de un conjunto estructurado (una lengua). Y eso también hace que le término estructura sea especialmente atractivo para las ciencias humanísticas, ya que nada de lo que es propia y esencialmente humano (la cultura, la religión, la política, el arte…) es comprensible al margen de los sistemas de relaciones que lo hacen posible y lo constituyen. Debemos remontarnos a Dilthey para aclarar este aspecto fundamental de la noción de estructura, que es el que afirma que es en la relación y en los tipos de relación entre los elementos constitutivos de donde se pueden aprehender el sentido de la realidad. Dilthey hablaba de una estructura psíquica que entendía como el orden con arreglo al cual se hallan relacionados regularmente en la vida anímica desarrollada, los hechos psíquicos de distinta índole, mediante una relación vivible. La tradición de pensamiento que sigue a Dilthey se puede rastrear por ejemplo en Spengler y en la biología, e intentando ser claros, estructura como orden, permite explicar las relaciones entre forma y función, en cierta manera englobándolos a ámbos. La estructura, así contemplada, sería la forma relativa a la función, pero también la función sería la forma que cambia con el tiempo. La estructura, entonces, supone el concepto de finalidad y la finalidad es una relación de sentido. Russell en su Introducción a la filosofía matemática, proponía la siguiente definición de estructura: «En el sentido lógico, el croquis o el plano de una relación, de manera que dos relaciones tienen la misma estructura cuando el mismo plano vale para ambas, o sea, cuando una es an áloga a la otra como un mapa es análogo al país que representa». Esta visión representacionalista de la estructura derivará en un estructuralismo entendido más como método y como práctica que como doctrina, al no estar impregnada de las relaciones de sentido que sí se aprecian en la concepción del Dilthey. 168 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Así, su definicición sería: En un sentido específico, estructura no es un plano cualquiera de relación sino un plano caracterizado por un orden finalista. b) La otra acepción fundamental de la estructura es la de transformabilidad. Una estructura no permanece inmutable para la eternidad, sino que precisamente uno de los elementos fundamentales que la caracteriza es la complejidad de las reglas de relación, de combinación y de permutación que conectan los términos de un conjunto manifiesto. Según Lévi-Strauss, la estructura está relacionada con la idea de sistema y por lo tanto la idea de una cohesión entre partes, pero no es sin embargo el sistema manifiesto y estático, sino el orden interno del sistema y el grupo de transformaciones que lo caracterizan. c) Esta noción de tranformabilidad de la estructura es precisamente en la que asienta las dicotomías superficial/profundo o, si se prefiere, consciente/inconsciente. La concepción de Lévi-Strauss del saber contrapone un plano superficial y un plano profundo de los sucesos. El plano superficial se corresponde con lo vivido, lo concreto, lo particular, lo subjetivo, lo temporal. Es el plano profundo el que se corresponde con la dimensión científica del saber, de lo abstracto, de lo universal, de lo atemporal, de lo absolutamente objetivo. Dice el filósofo francés: «Para alcanzar lo real es preciso repudiar antes lo vivido, para reintegrarlo, luego, en una síntesis objetiva, desnudo de todo sentimentalismo». «El antropólogo es astrónomo en la ciencias sociales: su deber es descubrir un sentido a configuraciones muy diferentes, por orden de tamaño y de lejanía, de aquellas inmediatamente cercanas al observador». El plano superficial presenta una apariencia mudable y cambiante, en ocasiones caótica, y al mismo tiempo está caracterizado por la subjetividad y la individualidad. En este plano se hace imposible la universalización, que es algo a lo que debe aspirar la ciencia. La universalidad sólo es posible en el plano profundo y aquí reside la concepción de ciencia, que no sería otra cosa que la búsqueda de estructuras más allá de lo vivido histórica y subjetivamente. La ciencia no es una representación fotográfica de la realidad en su concretización empírica y sus determinaciones accidentales, sino una A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 169 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura reproducción de sus rasgos de fondo, de lo invariable y permanente, lo cual se consigue a través de una simplificación de la complejidad de los fenómenos empíricos a través de una formalización y cuantificación lógico-matemática de los datos sensibles de la experiencia. La estructura, como modelo, coincidiría con el tipo de lenguaje simbólico presente en la matemática, y estaría encargada de formular el orden inteligible de la realidad. 4. En psiquiatría el problema de la estructura se puede recorrer a través de tres perspectivas generales. a) Habría una primera perspectiva histórico/científica/social, que podríamos encarnar en la obra de Foucault. Las prácticas asistenciales, la definición de locura, los tratamientos empleados, pertenecerían a la estructura superficial, y en ella no encontraríamos un sentido ni una relación con otros elementos de la humanidad ni de la cultura, ni una posible transformabilidad o un sentido universalizador. No generaría por lo tanto saber en la concepción de saber estructuralista. Por ello Foucault emprende el análisis de las estructuras profundas de la medicina en general y de la psiquiatría en particular, realizando una historia de la locura como enfermedad médica a partir de otras formas de segregación primero y de sin-razón más tarde y que deriva en el sometimiento de los locos a los hombres de razón, que son en última instancia los que poseen los mandos del poder. b) La segunda perspectiva es la de una antropología en sentido amplio, ya que se propone una teoría del hombre. Tanto el propio Foucault como Jacques Lacan podrían ser considerados como los autores más destacados dentro de esta segunda perspectiva. El psicoanálisis, en su pretensión de ciencia global y profunda del enfermo, se ve en la encrucijada de decidir cuál es su teoría o su conceptualización del ser humano y encuentra en el estructuralismo una formulación de la esencia del ser humano que permite una teorización que de cuenta de algunos fenómenos clínicos, especialmente aquellos que presuponen la existencia de un inconsciente, ya que, la dicotomía consciente/inconsciente puede ser en cierta manera superpuesta a aquella otra dicotomía presente en el estrucuralismo, la de nivel superficial/nivel profundo. Es desde esta perspectiva desde donde se abrirá una brecha frente a otras concepciones psiquiátricas tales como la fenomenología que son una herencia de posiciones filosóficas más humanistas, es decir, que suponen y presentan una antropología subjetivista y conciencialista. 170 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Si el estructuralismo postula la supremacía de la estructura sobre el hombre, el psicoanálisis lacaniano afirma la supremacía de la lengua sobre el parlante o que el hombre está atravesado por el lenguaje, de manera análoga a que cierto estructuralismo social o marxista supone al individuo atravesado por la organización social. Señalaba Foucault: «Desde el momento en que nos dimos cuenta de que cada conocimiento humano, cada existencia humana, cada vida humana y hasta tal vez cada herencia biológica del hombre, se obtiene en el interior de las estructuras, o sea, en el interior de un conjunto formal de elementos que obedecen a relaciones que son descriptibles por cualquiera, el hombre cesa, por así decir, de ser el sujeto de sí mismo, de ser al mismo tiempo sujeto y objeto. Se descubre que aquello que hace posible al hombre es en el fondo un conjunto de estructuras que él, ciertamente, puede pensar, puede describir, pero de las que no es el sujeto, la conciencia soberana». En el retorno a Freud que proclamó Lacan, uno de los acentos reside en la reivindicación de Freud como padre de una revolución copernicana contra la concepción ilustrada de la conciencia y del hombre. Lacan propone una definición anticartesiana del hombre en algunas frases típicas de su estilo: «pienso donde no soy, por tanto soy donde no pienso». En definitiva, niega que el hombre resida fundamentalmente en el cogito afirmando que su morada está en el inconsciente. El síntoma, que en la tradición médica heredada por la psiquiatría es algo sufrido por una subjetividad, por un yo, muda completamente bajo esta concepción del hombre. Para Lacan, es el yo un síntoma, el yo está estructurado como un síntoma y es el síntoma humano por excelencia, la enfermedad mental del hombre. «A través del discurso del enfermo y de los síntomas de su neurosis, son las estructuras, el sistema mismo de su lenguaje –y no el sujeto– los que hablan», es como Foucault trata de resumir la importancia y la esencia de la postura de tal tipo de psicoanálisis. De esta manera es desde la que es interpretada y definida la noción estructura desde esta segunda perspectiva psiquiátrica. c) La tercera perspectiva desde la que es utilizada y reinterpretada la noción de estructura en psiquiatría, no presupone una teoría sobre el hombre (que por otra parte evita formular al no considerar que sea algo de su competencia), pero sí que de alguna manera reinterpreta la noción y el concepto de enfermedad. Aquí encontramos no a estructuralistas, ni siquiera a médicos preocupados por la filosofía, sino A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 171 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura generalmente a clínicos que tratan de dar cuenta del hecho complejo de la enfermedad mental, intentando superar una psicopatología puramente descriptiva acercándose, no se si el término sería adecuado, a una psicopatología estructural1. Quizás sea pedagógico realizar una regresión histórica y acercarse a cuáles fueron los problemas filosóficos o coceptuales en el nacimiento de las neurosis, por un lado, y de las psicosis, por el otro. Señala el profesor López Piñero que Charcot fundó la neurología en apenas un año. De manera minuciosa pero también de manera sistemáticamente descriptiva, fue identificando los diferentes cuadros clínicos, señalando sus síntomas, su evolución y en la medida de sus posibilidades, su etiología y tratamiento. Para todo aquel edificio que fue la neurología de Charcot (edificio que básicamente es idéntico al de la neurología actual), no precisó una concepción ni de la enfermedad ni del hombre radicalmente diferente de la que tenía el que se considera fundador de la semiología, Sydenham. El hombre de Sydenham (y el hombre de Charcot) es el hombre sustentado por la razón y capaz de conformar el mundo. La enfermedad del hombre de Sydenham se caractariza por la presencia de una semiología objetivable y racional, que precisa de un hombre ducho y entrenado para su identificación. Charcot fue uno de los principales fundadores de la neurología clínica y en un escaso período de tiempo había logrado reducir a los supuestos anatomoclínicos casi todas las enfermedades que se consideran a día de hoy orgánicas del sistema nervioso central. Al respecto de la histeria, Charcot se preciaba de haber conseguido lo mismo que para el resto de las enfermedades, y así pretendía haber logrado una caraterización nosológica y semiológica clara y precisa. Un profesor de clínica médica de la Universidad de Nancy, en 1886, Hippolite-Marie Bernheim demostró que el cuadro clínico descrito por Charcot era resultado de la sugestión que los propios médicos transmitían a sus enfermos y, de manera rigurosa, demostró que las parálisis y anestesias histéricas tenían una anatomía que se correspondía con la representación que el propio enfermo tenía de su cuerpo. Superado el escándalo académico y social, Charcot a finales de su vida reprodujo la sintomatología histérica a través de la hipnosis, 1 Psicopatología estructural es algo presente en la literatura psicoanalítica, aunque en el sentido que aquí proponemos, haría referencia a una noción de estructura amplia que permite una semiología mental diferente a la puramente descriptiva pero que no obligatoriamente se adhiere a una determinada teoría del hombre y tampoco (y eso es fundamental) a la existencia de una dicotomía consciente/inconsciente. 172 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura pero sería preciso una concepción del hombre diferente y una caracterización del síntoma distinta a la que estaba presente entre los médicos de su tiempo. La siguiente parte de la historia, en cierta manera la hemos mencionado al hablar de la segunda perspectiva: será Freud quién introduzca en la psiquiatría un primer modelo estructural, consciente e inconsciente, llevado hasta sus últimas (y quizás excesivas) concecuencias por Lacan. En la regresión histórica de las psicosis, proponemos una narración diferente. La locura o al menos parte de la locura entra a formar parte de las enfermedades y entonces se precisa, al estilo Sydenham, la formulación de un catálogo de enfermedades y la formulación de una semiología, lo cual, no son la misma cosa. Aquí es en donde entra en juego la noción de estructura. La estructura de la enfermedad está conformada por distintos elementos que se relacionan entre ellos. Está la etiología, está la exploración física (con la percusión, la palpación, la auscultación…), está el pronóstico y la evolución y está el tratamiento. En un primer momento, más que de una estructura se trata de un sistema, ya que no presupone la existencia de un nivel superficial y de un nivel profundo, así como tampoco presupone la existencia de transformaciones y relaciones importantes y numeroras que generen en el nivel superficial la existencia de una apariencia caótica, subjetiva, particular, temporal. Pensemos ahora en el catálogo de Pinel, apenas cuatro entidades que aún no son estrictamente enfermedades, pero que derivan, con la historia en el concepto de enfermedad mental que subyace en el pensamiento de Kraepelin. La enfermedad mental ha tenido que ser definida sobre todo en cuanto a su pronóstico, ya que no ha sido posible realizar la idealmente deseable equiparación entre la clínica y la anatomía. Todavía estamos en un sistema formal, más que en una estructura. Sin embargo, algo cambia cuando se identifica la Parálisis General Progresiva entre los alienados que residen en los asilos y hospitales psiquiátricos. Lo que nos dice la historia de la medicina, es que esto aumentó la confianza de los médicos en el modelo anátomoclínico, pero pensamos que no fue sólo eso. La apariencia extraordinariamente mudable de la sífilis, las diferentes fases evolutivas de la enfermedad, ha llevado a algunos a denominarla la gran imitadora2, 2 Es por lo menos curiosa la coincidencia de que a la histeria se la halla denominado en ocasiones de la misma forma: la gran imitadora. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 173 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura y a considerar que bajo una apariencia superficial variable, caótica, difícilmente aprensible por la racionalidad aún cuando sea entrenada y ducha, puede esconderse la misma causa, una concretamente un organismo del tipo de las espiroquetas. Diferentes y aparentemente variables manifestaciones pueden dotarse de un sentido a través de una estructura profunda, que en este caso implica la enfermedad infecciosa y el organismo humano, construyéndose una fisiopatología o una patogenia de la sífilis. Este estructuralismo lábil referido a la enfermedad puede ratrearse posteriormente en relación a la historia de la frenitis (confusión más manía) reinterpretado por Chaslin en el sentido del actual concepto de síndrome confusional agudo y por Bonhoeffer en sus reacciones exógenas: La apariencia mudable y cambiante, la etiologías diferentes… no deberían permitir bajo una concepción estilo Sydenham el establecimiento de una única entidad, sino de entidades diferentes. Sólo la consideración de una estructura profunda, muy fisiopatológica bajo un modelo eminentemente médico, permitió el establecimiento del síndrome confusional agudo como entidad nosológica. En la psiquiatría en general, pero particularmente en Francia, tras ese primer momento en que todos eran alienados, empiezan a describirse con profusión multitud de cuadros clínicos basados únicamente en la descripción de multitud de sintomas que eran agrupados en base a un criterio de presencia/ausencia, en lo que era un sistema formal bastante simplista. Como señalamos, fue Kraepelin aún dentro de una concepción de la medicina basada en sistemas formales el que realizó el gran agrupamiento de la locura, fundamentalmente creando la entidad demencia precoz. La demencia precoz permitía universalizar, pero no así otorgar un sentido a lo que se está observando y catalogando, ya que no remiten a la anatomía ni a la función. El único sentido posible en la nosología kraepeliniana se realiza a través del pronóstico:un pronóstico similar debe hacer pensar que se está ante la misma enfermedad, y esta es la manera de universalizar. No están tampoco presentes otras propiedades presentes en la estructura, la transformabilidad y la relacionabilidad. Para ello, no sólo debe modificarse la noción de enfermedad, sino la propia noción de síntoma, acercándose al concepto de complejos sintomáticos. 174 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura La historia de la psiquiatría en lo referente a las psicosis nos cuenta que tras Kraepelin fue Bleuler el que modificó sustancialmente su concepción. Como todo el mundo sabe, la demencia precoz vino a ser sustituída por la esquizofrenia, en la que se suponía un cierto rasgo general que daba sentido a la diversidad de síntomas. Tal rasgo general venía reflejado en el nombre dado, literalmente escindida. Bleuler proponía que lo que subyacía a la enfermedad era una lasitud de las asociaciones, lo cual se expresaba de manera más clara en lo que él llamó síntomas fundamentales que oponía a los síntomas accesorios, con un estatuto como síntomas un tanto borroso. Los síntomas fundamentales permitían un diagnóstico más certero aún sin tener en cuenta el pronóstico, acercándose al establecimiento de una posible fisiopatología mental, parecida o similar a aquella fisiopatología médica presente en la ciencia de su época. Así pues, de manera implícita, en la esquizofrenia de Bleuler existía un nivel superficial, caótico, sin sentido, subjetivo, de difícil aprehensión por el clínico, que sin embargo permitía deducir tras su aparente fachada un sistema profundo, una suerte de estructura en la que la lasitud de las asociaciones ayudaba a comprender (al estilo de las ciencias humanas de Dilthey) la superficie de la enfermedad. La comparación con otro tipo de síntomas presentes en la medicina, los llamados síntomas patognomónicos, pierde bajo esta óptica parte de su validez. Los síntomas patognomónicos son síntomas pertenecientes a los sistemas formales, de manera que su presencia revela una determinada enfermedad, pero no supone acerca de ésta mudabilidad o la importancia de las relaciones entre los elementos o la relevancia de la transformabilidad. Por el contrario, los síntomas fundamentales de Bleuler, presuponen una organización particular del aparato psíquico y sólo desde esta organización puede comprenderse por qué el síntoma aparente revela la existencia de la enfermedad. Como se sabe, Kurt Schenider agrupó los síntomas de la esquizofrenia en síntomas de primer rango y síntomas de segundo rango, intentando con ello establecer una base para la diferenciación en cuanto a la semiología entre la esquizofrenia y la psicosis maníaco depresiva. Schneider se aproxima a una posición metodológica más que doctrinal, ya que no se puede deducir de su concepción que pretendiese extraer un sentido con su dicotomía de síntomas. La posición metodológica si permite una comparación de los síntomas de primer rango con los síntomas patognomónicos, aunque no sean lo mismo, si se corresponden con una misma posición acerca de lo que es el síntoma y lo que es la enfermedad, algo que el propio Schneider intuyó, cuando se molestó en decir que sus síntomas de primer rango no eran en realidad síntomas patognomónicos. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 175 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Cosa bien diferente es la obra de Clérambault y en especial la noción de automatismo mental, ya que bajo un cierto sentido, una cierta estructura, permite un saber acerca de multitud de síntomas presentes en las psicosis y que fuera de la noción de automatismo no eran más que una colección caótica, subjetiva, incomprensible de síntomas que sólo habían sido accesibles a la descripción. Lacan no es el único heredero de las posiciones de Clérambault. Autores recientes como Frith también tienen una concepción de la estructura similar a la del psiquiatra de la prefectura general de París. Frith logra insertar cantidad de síntomas superficiales en una estructura más profunda, y a diferencia de las obras más psicologizadoras, realiza un empeño por relacionar tal estructura profunda con la arquitectura cerebral. Así los síntomas «alien» expresan una dificultad en establecer la diferencia entre lo propio y lo ajeno y esta diferencia (neuropsicológica) se corresponde con algunas funciones biológicas, como la descarga corolaria. Parecido es el camino de Damasio, aunque sus hallazgos induzcan, en lo profundo, una cierta teoría del hombre que no es muy diferente de otras teorías postmodernas del hombre: las emociones tienen una papel inconsciente en la toma de decisiones y el cogito, la lógica, no autosustante ni conformador de mundo. En la obra de Henri Ey es en la que de manera más clara se puede identificar una noción de estructura. Los síntomas, superficiales, caóticos, subjetivos, se originan en una particular organización del aparato psíquico, que a su vez, es dinámico. Vemos entonces algunas de las características esenciales del concepto de estructura: profunda, otorgadora de sentido, relacional, transformadora. Como se sabe, su obra guarda relación con la del gran neurólogo Jackson, y le permite establecer síntomas positivos, por la emergencia de regiones cerebrales que deberían estar inhibidas, y síntomas negativos, por el cese en la funcionalidad de regiones cerebrales más superiores. Finalmente, nos gustaría hacer alguna consideración acerca de la DSM, sobre todo a esa desacertada opinión mayoritaria que lleva a considerarla como si de un tratado de psicopatología se tratase. Decía el fallecido profesor Antonio Rodríguez, que la DSM más que kraepeliniana como repetidas veces se la ha señalado, es en realidad, neopineliana, ya que ni siquiera presupone la presencia de enfermedades, realizando, dentro de la patología mental (ya no llamada locura) algunas distinciones que llevan a otras distinciones y estas a otras más, y tales distinciones cobran el estatuto de trastorno (disorder). Los síntomas son además en cierta medida sustituídos por criterios ya que cada disorder, cada trastorno, presenta unos determinados criterios 176 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura diagnósticos que ha de cumplir para certificarse su presencia. Los criterios pueden ser necesarios, pueden ser suficientes o puede ser necesario una combinación numérica de los mismos. El origen de los trastornos en psiquiatría ha de remontarse a las opiniones encontradas de Hoche y Kraepelin. Emil Kraepelin definía la correspondencia unívoca entre las enfermedades mentales y sus todavía desconocidas causas. Alfred Hoche defendió una teoría sindrómica, reconociendo la posibilidad de establecer categorías diagnósticas pero que no tenían correspondencia alguna con las posibles causas. Hoche defendía de alguna manera unos modos de reacción, una especie de teoría sindrómica. Con el devenir de los años, la DSM se aproxima más a la concepción de Hoche que a la de Kraepelin, por lo que tampoco desde esta perspectiva puede decirse que sea neokraepeliniana. Siguiendo con Pinel, su clasificación estaba orientada a un tratamiento del alienado, básicamente un tratamiento moral, y por eso no era ateórica. La DSM parece estar orientada a un tratamiento no sólo del enfermo mental, sino de la enfermedad mental (ésto es una metáfora que incluye la dos acepciones del verbo tratar) y por eso creemos que es todo menos ateórica. No hay nada peor que las teorías que dicen no ser teorías, y que a través de esta mentira dan a entender que no existe ideología, y que de existir, eso no sería ciencia. 5. Otra de las cuestiones surgidas durante la sesión fue la referida al término disorder y desde cuando se utiliza en las clasificaciones psiquiátricas. En la literatura empleada, no hemos encontrado un origen claro respecto al término en cuanto a tal término, por lo que hemos optado por intentar hacer una historia del concepto más que una historia de la palabra concreta. En lo referente a la aparición de la palabra disorder en la clasificación DSM sí que hemos conseguido encontrar los orígenes de la misma, por lo que en un segundo apartado contaremos esa historia. Empezaremos por aclarar los significados mayoritariamente otorgados a las diferentes palabras empleadas en inglés para designar el hecho de la enfermedad. Kleinman distingue: - Illness: la experiencia subjetiva vivida de una enfermedad. - Disease: es lo que el médico crea en la reconstrucción de una enfermedad en términos de la teoría de la enfermedad al uso. - Sickness: el entendimiento de una enfermedad en su sentido genérico en la población. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 177 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura En el discurso médico, la opinión mayoritaria en torno a las diferencias entre illness, disease y disorder son las siguientes. Disease, es la condición fisiológica o anatomopatológica de causa o causas conocidas. Disorder, es una colección de signos y/o síntomas patológicos que los médicos creen poder agrupar por su inicio, curso o pronóstico, pero cuya etiología es desconocida. Illness, es un disease o un disorder como es experimentado por el paciente, física, psicológica y socialmente. Como podemos deducir, el concepto disorder puede aplicarse de manera específica a la nosología de Kraepelin, sobre todo la fundamentación de la misma, que obvia la etiología (al ser desconocida) y prima el curso o pronóstico. Paul Tagard presentra una hipótesis acerca de la formación de conceptos en torno a la enfermedad basado en un modelo de redes semánticas que expresan relaciones entre los síntomas, las causas y el tratamiento. Señala que a lo largo de la historia se han producido cambios conceptuales bruscos y radicales como resultado sobre todo de una nueva visión sobre la causación de la enfermedad. Específicamente estudia el caso de las enfermedades infecciosas, ya que presuponen un nuevo modelo clasificatorio de enfermedades anteriormente conocidas y clasificadas de una manera completamente diferente. Lo que nos interesa de su modelo es que ha propuesto una serie de etapas o fases en el proceso de cambio, que pasamos a resumir. - Presentación de un nuevo problema como problema médico. - Identificación de una regla débil. - Identificación de una regla fuerte, que juega un papel importante en la resolución social del problema y en la explicación. - Identificación de una nueva relación del tipo parte. - Identificación de una nueva relación del tipo clase. - Creación de un nuevo concepto. - Colapso de parte de la antigua jerarquía de clase, abandonando distinciones previas. - Reorganización de la jerarquía a través de un salto de rama (enfermedades clasificadas en un ramal son clasificadas en otro ramal). - Reorganización de las jerarquías por salto conmutativo (cambio en el principio organizador del árbol jerárquico). 178 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Lo que interesa de su modelo y teniendo en cuenta la definición de disorder, es que Kraepelin introduce un cambio en las nosologías de los trastornos mentales al suspender (aunque fuera temporalmente) la importancia de la etiología en las clasificaciones. Se trataría ya de un salto conmutativo, en la terminología de Tagard puesto que el criterio principal clasificatorio se modifica. Pero para analizar esta cuestión debemos hablar del contexto en el que se produce, ya que como veremos al hablar de la DSM, esta cuestión resultará fundamental. Los enfermos psiquiátricos son ese momento los enfermos de los manicomios, los asilos y las instituciones teniendo poco o escaso peso la patología menor, neurótica o ambulatoria. Es por eso por lo que las necesidades de una definición explícita del término disorder son complemente diferentes de las que se plantearán más adelante, principalmente porque no se necesitaba una diferenciación entre la salud y la enfermedad, sino únicamente una clasificación que permitiese la distinción entre las posibles enfermedades incluidas bajo el concepto más amplio de alienado. Por lo tanto, del disorder de Kraepelin podemos decir: - Supone un cambio en el modelo clasificatorio, al renunciar a la causa y por ello a explicar los síntomas en función de una anatomía o una fisiopatología, que eran las aspiraciones de la medicina de la época. - La nosología se realiza en función del curso o pronóstico de la enfermedad. - El concepto tiene como finalidad distinguir entre posibles enfermedades y no a establecer una diferencia entre la situación de normalidad y la situación de enfermedad mental. 6. Pasemos ahora a la segunda parte de la exposición, que permitirá aclarar y continuar las consideraciones realizadas hasta el momento. Hemos tratado de aclarar la situación y los condicionantes de la aparición del término disorder en la clasificación DSM. En Estados Unidos, en 1880 el censo estatal de insanes creó siete categorías de enfermedad: manía, melancolía, monomanía, paresis, demencia, dipsomanía y epilepsia. Los censos especiales de 1904 y 1910 destacaban principalmente los trastornos mentales en las personas institucioinalizadas, lo que puede dar cuenta de el especial interés que el gobierno demostraba al respecto. En 1913 se crea un Comité de estadística que hacia 1917 emite un informe. Sus conclusiones más importantes fueron que los datos recogidos de una manera sistemática y uniforme permitirían estandarizar los cuidados a los insane, establecer guias para labores preventivas y contribuir al pro- A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 179 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura greso de la psiquiatría. Asimismo afirmaba que las clasifiaciones eran caóticas, que eso era algo que desacreditaba a la especialidad y que influía desfavorablemente en el desarrollo de la AMPA (precursora de la APA). El Comité de Estadística de la AMPA junto con el Comité Nacional para la Higiene Mental elaboran la primera clasificación estandarizada en psiquiatría: el Stadistic Manual for the use of Institutions for the Insane. Jackson destaca dos aspectos importantes en esa clasificación. Primero: estaba orientada biológicamente, lo cual no es de extrañar dadas las condiciones de los enfermos asilados en la época, con frecuentes problemas orgánicos concomitantes y con frecuencia de internamiento de pacientes con trastornos de origen orgánicos. Segundo: no estaba orientado a un diagnóstico sino hacia la epidemiología, por lo que los médicos de la época le encontraban poca o ninguna utilidad. Su origen no estaba en las demandas de los médicos, sino en necesidades administrativas y gubernamentales. De acuerdo con Grob, todo esto sufre una modificación radical tras la experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Los psiquiatras militares experimentaron una nueva clase de salud mental durante la guerra, bastante diferente a la realidad de los asilos y manicomios. La nosología del Stadistic Manual... no era la apropiada para clasificar realidades tales como desviaciones de la personalidad o secuelas psicológicas traumáticas y la enfermedad mental empezó a considerarse como emergente de circunstancias vitales adversas y como problemas que podían persistir en el futuro una vez producidas, aunque los sujetos fueran anteriormente calificados como normales. Es éste posiblemente, el punto en el que entra en el concepto de disorder el problema de la distinción con la normalidad, cosa que como ya hemos señalado, no estaba presente en el concepto de disorder kraepeliniano. Hay que añadir como elemento importante el influjo de las corrientes psicoanalíticas en aquellos años, debido a la presencia de psiquiatras europeos refugiados en los Estados Unidos por la guerra, lo que ayudó a los psiquiatras militares a dotarse de un corpus teórico para esa nueva clase de psiquiatría que estaban empezando a experimentar. Asimismo, eso llevaba aparejado un optimismo terapéutico respecto al modelo puramente institucionalizador. Finalizada la guerra, la mitad de los psiquitras de Estados Unidos, eran profesionales con experiencia en la guerra y sus secuelas, lo que constituyó un caldo de cultivo para la creación de la GAP (Group for Advanced Psychiatry) en el seno de la APA, bajo el liderazgo y la 180 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura influencia de William Menninger. Hacia 1946, proclamaban que las responsabilidades y funciones de la psiquiatría trascienden el cuidado institucional y el tratamiento de los mentalmente enfermos y en 1947 explicitan que la psiquiatría americana precisa una renovación para considerar los problemas y necesidades sociales. En 1948 se postpone la renovación del Stadistical Manual for the use of Institutions for the Insane y acepta las sugerencias de cambio. Hacia 1950 se prepara una nueva nomenclatura, que se basaba en otras tres: la conocida de la APA, la nomenclatura de las Fuerzas Armadas y la de la Administración de Veteranos. El resultado fue la primera edición del DSM en la que la enfermedad mental aparecía dividida en tres categorías principales: síndromes orgánicos cerebrales, disorders funcionales y retrasos mentales. El DSM estaba mucho menos dominado por las psicosis y contenía secciones grandes dedicadas a las reacciones psiconeuróticas, los trastornos de personalidad y los trastornos transitorios. Finalmente, el propio nombre pretendía reflejar que no estaba sólo dedicado a la estadística sino que pretendía una utilidad clínica. Resumiendo, el concepto disorder de esta primera edición DSM, venía calificado por lo siguientes puntos: - Se regresaba a las etiologías, haciendo énfasis en el estrés y las circunstancias personales adversas, permaneciendo el grupo de los trastornos severos agrupados en función de pronóstico al considerarse las etilogías todavía desconocidas. - Se clasificaban como disorder determinadas características de personalidad que permitían explicar y/o intervenir reacciones agudas antes situaciones traumáticas. - Se ponía más énfasis en aquellos trastornos no radicalmente dependientes de la institucionalización para su manejo y tratamiento. - Se introduce el problema de la diferención del enfermo mental respecto a la situación de normalidad. - El modelo no estaba orientado al establecimiento de un pronóstico sino a la posibilidad de ofertar algún tipo de tratamiento, por lo que la clasificación no sólo tenía un interés estadístico o investigador sino también clínico. El tercer y definitivo punto de esta historia hemos decidido situarlo en la creación y aparición de la tercera edición del DSM. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 181 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Acerca de la DSM III debería en primer lugar señalarse que muchos de los psiquiatras consultados para su elaboración eran defensores del modelo médico, a los que William Follette les denomina neokraepelinianos. Desde uno modelo médico, todas las personas afectadas tienen un disease, son pacientes, precisan tratamiento por parte de un médico y en ocasiones también precisan hospitalización. Con todo ello parece obvio que necesitaba explicitarse una definición del término disorder presente en las anteriores definiciones de la DSM. Spitzer daba la siguiente definición: «Un disorder médico es una condición que resulta de una disfunción orgánica que en su forma planamente desarrollada está directa e intrínsecamente asociada con discapacidad o con otros tipos de desventajas. Tales desventajas pueden ser físicas, perceptuales, sexuales o de naturaleza interpersonal Un disorder mental es un disorder médico cuyos signos o síntomas son de naturaleza psicológica o comportamental». Spitzer, que era el coordinador del grupo de la APA encargado de la elaboración del DSM-III propuso que esta definición fuera incluida en el texto como apéndice, pero la Asociación Psicológica Americana esataba radicalmente en contra de esta conceptualización del disorder mental como un tipo de disorders médicos e incluso estaba dispuesta a elaborar una clasificación alternativa, tal y como cuenta Millon. La determinación de alcanzar una clasificación que fuese mayoritariamente aceptada, derivó en que la DSM-III fuese declarada ateórica y presentada como fundamentada en síndromes. Y hasta aquí podemos establecer la tercera reconceptualización del término disorder, sucedida en la elaboración, redacción y publicación de la DSM-III. - Los disorders son constelaciones de síntomas que pueden categorizarse siguiendo un modelo sindrómico. - Disorder no obliga a hablar de etiologías más que para aquellos en los que la etiología está demostrada. Los disorders de etiología demostrada son de etiología orgánica o médica, con la posibilidad de encuadrarlos en un paradigma anatómico o fisiopatológico. Los disorders de etiología no demostrada son susceptibles de ser formulados en términos psicológicos. - La necesidad acuciante es la de formular explícitamente una distinción entre la condición de disorder y condición de normalidad, para lo cual más adelante se propondrán los ejes diagnósticos y se creará 182 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura una corriente de opinión que defenderá la categorización dimensional de los disorders. Y como entra dentro de nuestro afán estimular la curiosidad simplemente nombraremos las diferentes tendencias actuales acerca de lo que es la enfermedad mental (disorder) y sus taxonomías. - Enfermedad mental como conducta. - Enfermedad mental como enfermedad del cerebro. - Enfermedad mental dentro del marco de la teoría evolutiva. - Enfermedad mental dentro del esencialismo. - Enfermedad mental dentro del conceptualismo. - Enfermedad mental dentro de las aproximaciones basadas en la prototipicidad. - Enfermedad mental dentro de las condiciones sociales y morales. 7. La DSM presenta algunos problemas. Uno de ellos es que se trata de una colección de síntomas aportados a la psiquiatría como ciencia, bajo diferentes modelos teóricos argumentando una presunta ateoricidad. Los teóricos de la psiquiatría tienden a aceptar que no se viola ninguna regla importante si se presentan síntomas definidos por autores diferentes siempre que la teoría general de los autores sea similar. Las teorías aquí son teorías laxas pero que derivan en absurdas diferenciaciones. Por ejemplo, en la DSM no se incluyen como síntomas/criterios diagnósticos los mecanismos de defensa ya que eso produciría una violación del modelo. El psicoanálisis o similares y la psiquiatría más o menos biológica son dos modelos diferentes. Los mecanimos de defensa han sido propuestos como valoración independiente, como si fuesen un eje diferente del diagnóstico psiquiátrico. Hay criterios diagnósticos que son en realidad síntomas descritos por autores diversos, como Bleuler, Schneider, Ey… y que su aprehensión, su identificación y su exploración sólo puede realizarse en función de la estructura profunda que les da sentido, los organiza, y los universaliza. Por ello la DSM está plagada de síntomas (que no llaman síntomas sino criterios), que surgen aparentemente de un consenso entre especialistas, pero que son en realidad elementos distintos si tomamos en serio la afirmación estructuralista de que el todo nunca es lo mismo que la suma de sus partes y que existe una prioridad de la estructura sobre los constituyentes. Hay síntomas que tienen sentido explorarlos a través de una escala, pero otros para los que eso es una aberración, ya que su aprehensión no tiene en absoluto que ver con una escala, con una pregunta de una escala ni con una puntuación cuantitativa. Un ejemplo análogo a este problema pero desde A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 183 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura el campo de la medicina tradicional, llevaría a considerar todos los síntomas de, por ejemplo, una insuficiencia cardíaca, bajo la misma descriptividad, y eso llevaría a proponer un criterio diagnóstico, como pudiera ser la ortopnea que sería aprenhendido, por ejemplo, mediante auscultación. Sería el mismo tipo de violación estructural que la presente en la DSM que no especifica para cada criterio cuál es su descriptividad y, por lo tanto, obvia los mecanismos por los que pueden ser identificados y aprehendidos. Un segundo tipo de violaciones estructurales se deberían no a la aprehensión o a la descriptividad, es decir, a la forma de identificar un determinado síntoma llamado ahora criterio diagnóstico, sino a una confusión de estructuras profundas. En la medicina tradicional, hay una serie de estructuras definidas y claras, y así hay síntomas que tienen sentido y son universales a través de una estructura tipo anatomía y otros bajo una estructura tipo función. Tomemos como ejemplo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La disnea de esfuerzo se dota de sentido bajo una estructura funcional, mientras que las acropaquias se dotan de un sentido a través de la anatomía. Como son estructuras relacionadas y que permiten una derivación de la una a la otra, muchos síntomas pueden dotarse de un sentido fisiopatológico a través de la dos estructuras, y así por ejemplo, la cianosis labial tiene un sentido anatómico (color, localización) y un sentido funcional (oxigenación de la sangre). En psiquiatría, por el contrario, la laxitud de las asociaciones de Bleuler, establece una estructura mental en la que existen una serie de facultades psíquicas (de manera similar a algunos síntomas de la neuropsicología) pero la tristeza vital endógena (en oposición a la tristeza reactiva) toma sentido bajo una estructura diferente. Otro ejemplo más, esta vez a fin de ilustrar cómo estas estructuras afectan a la definición misma del síntoma lo podemos ver para las seudoalucinaciones. En psicopatología, es clásica la diferenciación con finalidad exploratoria, entre pensamiento y sensopercepción, y así para el primero, un síntoma prototípico es el delirio mientras que para el segundo, un síntoma prototípico son las alucinosis. Pero las seudoalucinaciones cabalgan entre el pensamiento y la percepción, y probablemente necesiten de otra estructura para dotarlas de un sentido. Por ejemplo, el modelo de automatismo mental o el modelo de Frith, sí permiten mejor su establecimiento como síntoma. 184 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura 8. Conclusiones - Hemos repasado someramente el llamado movimiento estructuralista, presente en Europa y sobre todo en Francia y Centroeuropa en las décadas de los sesenta y setenta del siglo XX. - Hemos intentado acercarnos al concepto de estructura. - Hemos propuesto cómo el concepto de estructura alcanza la psiquiatría a través fundamentalmente de tres perspectivas: - La sociológico/histórica. - La antropológico/psicoanalítica. - La semiológico/nosológica. Con ello, pretendemos afirmar que dentro de la propia psiquiatría se pueden encontrar rastros de lo que se ha dado en llamar precursores del estructuralismo. - Finalmente, a la luz del concepto de estructura hemos intentado realizar un análisis de las clasificaciones DSM e intentar argumentar, que no todos los síntomas son iguales, tanto en su manera y posibilidad de aprehenderlos como en su manera y posibilidad de otorgarles un sentido, una universalidad, una transformabilidad. - Y para terminar, intentando estimular una saludable curiosidad, nos atrevemos a aconsejar, no sólo a los residentes sino también a los que llevan/llevamos más tiempo en esto, que parte de la problemática derivada de la estructura tiene su continuación en la obra de Paul Ricoeur, el cual brinda una salida a través de la narratividad no sólo a las teorías del hombre, sino quizás también a la clínica. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 185 Notas clínico-docentes: El concepto filosófico de estructura Bibliografía 1. Muñoz, J., Velarde, J.: Compendio de espistemología. Editorial Trotta, 2000. 2. Fornero, G.: Historia de la filosofía. Editorial Hora, 1996. 3. Abbagnano, N.: Diccionario de filosofía. Editorial. Fondo de Cultura Económica, 1998. 4. Comte-Sponville, A.: Diccionario filosófico. Editorial Paidos, 2003. 5. López Piñero, J., Terrada, M. L.: Introducción a la medicina. Editorial Crítica, 2000. 6. De Saussure, F.: Curso de lingüística general. Editorial Alianza Editorial, 1983. 7. Lévi-Strauss, C.: Antropología estructural. Editorial Paidos, 1995. 8. Dilthey, W.: Dos escritos sobre hermenéutica y los esbozos para una crítica de la razón histórica. Editorial Itsmo, 2000. 9. Russell, B.: Introducción a la filosofía matemática. Editorial Paidos, 1988. 10. Foucault, M.: El poder psiquiátrico. Editorial Akal, 2006. 11. Kleinman, A. What is specific to biomedicine? Writing at the margin: discourse between medicine and anthropology. U Cal Press, 1995: 21-40. 12. Tagard, P. The concept of disease: structure and change. http://cogsci.uwaterloo.ca/Articles/Pages/Concept.html. 13. Millon, T.: Comtemporany directims in psichopathology. Guilford Press, 1986. 14. Follette, W. C. Models of scientific progress and the role of theory in taxonomy development: a case study of the DSM. Journal of consulting and clinical psichology, 64, 6, 112, 1996. 186 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 El desconcierto Autor Junta Directiva AGSM. Uno: incendios Agosto en Galicia. Tiempo de verano, de fiestas, de turistas y de playa. Un mes cercano a lo sagrado desde que la boyante economía de mercado ha conducido a los altares a las vacaciones, y, quizás por eso, se hacen noticia las huelgas en los aeropuertos que estropean los viajes largamente anhelados durante el invierno, las intoxicaciones alimentarias que transforman el cuerpo que aspira al bronceado en un cuerpo enfermo, los accidentes de circulación que truncan esa fantasía de temporalidad que son las vacaciones y nos devuelven, como una bofetada, esa otra temporalidad pesimista, existencialista. Agosto, ese mes en el que todo debería ser claro y seguro. Su primitivo nombre fue el de Sexilis, precisamente por ser el sexto mes del calendario romano, cambiándose en honor del Emperador Augusto y en ese cambio ya iba impresa la marca de la celebración: el fin de las guerras civiles, la definitiva sumisión de Egipto, el juramento de fidelidad prestado por los soldados apostados en el Janículo. Y sin embargo, en agosto, Galicia se quema. El mismo fuego desde el origen de la civilización parecía haberse incorporado a lo festivo. No hace muchos días, el 25 de julio, la fachada de la Catedral se quemaba ante el júbilo de los presentes en la plaza del Obradoiro, y el cielo de Compostela se llevaba de luces de colores que se expandían iluminando la noche del día de Galicia. Hay otros fuegos festivos. En los magostos, las laderas de los montes se llenan de pequeñas fogatas y de olor a castaña, y en San Xoán los fuegos se hacen acompañar de sardinas y pan. Por eso, el desconcierto. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 187 El desconcierto En medio del desconcierto hay ocasiones en que lo que nace es más desconcierto. Así, es como se inician una serie de discursos que buscan llegar a la realidad con la legítima aspiración de solucionar el problema. Hay dos, principalmente. El primer discurso que es, ya lo hemos dicho, una aspiración, trata de encontrar la manera de apagar el fuego que consume este agosto y este país. Sus frases se llenan de palabras que habían permanecido ocultas (y desdeñadas) desde el anterior verano. Helicópteros, hidroaviones, motobombas, cuadrillas. De él emerge también el discurso de la prevención y empiezan a surgir los primeros atisbos que apuntan a la complejidad del problema. Los árboles, por ejemplo, parecen pelearse entre ellos, hay árboles autóctonos y árboles de crecimiento rápido que han convertido a los bosques en auténtico combustible. Se discute sobre los medios empleados, sobre su eficacia, su suficiencia, sobre el presupuesto destinado, sobre la competencia en una suerte de imprimación política que es, a su vez, otro incendio, de ese tipo de incendios metafóricos que convierten las disputas en guerras y luego se olvida la metáfora y la guerra es la guerra de verdad, que, como ya se sabe, tiene un fuerte olor a tierra quemada desde que los rusos hicieron frente –a su manera– a Napoleón. Es, a fin de cuentas, un discurso desconcertado que busca la manera de apagar y la forma de prevenir. Hay otro discurso igual de importante para los seres humanos que involucra nuestra necesidad de hipótesis que permitan darnos un porqué. Es decir, este segundo discurso desconcertado, trata de saber por qué se quema el monte, que en este agosto en Galicia se quema porque alguien planta fuego de manera premeditada y seguramente organizada. No debemos despreciar ante la urgencia de los acontecimientos este segundo discurso. Es una necesidad de todos saberlo y este saber debe estar lo más cerca posible de la realidad, ya que de otra manera será difícil que todo esto cese de una vez y regresemos a ese agosto que desde los romanos estaba destinado a ser una pura celebración. Uno de los problemas de las búsquedas de un quién es la tendencia a la personificación del mal. En un primer momento se identifica un problema como de origen maléfico (en el fondo divino, no humano) y en un segundo momento se trata de delimitar, categorizar, humanizar ese mal. Bajo este punto de vista, un incendiario es una especie de demonio y, recordémoslo, el demonio vive entre las llamas del infierno. Pero además, bajo este punto de vista, cuando tratamos de hacer volver al mundo de los humanos ese mal absoluto, se hace 188 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 El desconcierto necesario establecer una serie de características que permitan reconocer entre los hombres aquellos con la semilla del mal. En los primeros momentos de desconcierto hay grupos históricamente vinculados a la marginalidad, a la sinrazón, a la amoralidad, sobre los que pesa una suerte de atractor de males diversos. Uno de tales grupos es el de los locos, y así han ido surgiendo en el discurso desconcertado palabras tales como pirómanos, trastornados, enfermos mentales. Este agosto no es de ninguna manera el agosto en el que los locos le han prendido fuego a Galicia. No hay un Atila salido de los manicomios que, a su paso, la hierba muere y no vuelve a crecer para siempre. No hay un General Ruso que, en su delirio, prefiere la tierra quemada a que las tropas de Napoleón encuentren alimento. No se trata de eso, así que dejemos esa locura del fuego que es lo que en realidad significa piromanía , en los libros que hablan de ella y en las consultas en las que debe tratarse. La sociedad quemada Uno de los acontecimientos que precipita el nacimiento de la civilización es el descubrimiento del fuego, que junto al paso desde cazadores y recolectores a agricultores y ganaderos propició la revolución neolítica. En realidad el fuego no fue descubierto. El fuego fue dominado, es decir, aquellos primeros hombres que dieron origen a la civilización, consiguieron provocarlo a su antojo, cuando fuese menester y al mismo tiempo, lograron darle sobre todo dos utilidades, la alimentación y el calor. El dominio de la naturaleza que supuso el fuego involucró ya desde el principio de los tiempos la alimentación. Lévi-Strauss en su análisis sobre las sociedades y los hábitos alimenticios hace pivotar toda una colección de diferentes simbolizaciones entorno al triángulo compuesto por lo crudo, lo cocido y lo podrido. El fuego, estaría en relación con el paso de lo crudo a lo cocido y por lo tanto con la civilización, mientras que lo podrido nace del propio alimento que degenera por el paso del tiempo y ante el cual son otros hitos históricos relacionados con la conservación de los alimentos los responsables del impulso civilizador. Sería el caso, por ejemplo, de la salazón o de la salmuera, o, en fechas más recientes, de la refrigeración o la conserva. A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 189 El desconcierto Lo que parece emerger entonces en este maldito agosto es una violencia ancestral, primitiva, incivilizada. Es en ese tipo de violencia donde huele a venganza, a envidia, a destrucción en la que se fractura la sociedad, rompiéndose la posibilidad de convivencia y cultura. El triángulo alimentario degenera, y lo podrido es ahora el fuego que destruye cultivos y ganado, que puede matar personas. Lo simbólicamente civilizado, lo cocido, permanece en el absurdo de las fiestas gastronómicas que pese al desastre siguen celebrándose a lo largo y ancho de la geografía gallega. Mientras la violencia ancestral sigue plantándole fuego al monte. Agosto, ese mes en el que deberían comenzar unas celebraciones plenas de sentido compartido, donde en las sociedades tradicionales estaba a punto de dar comienzo la época de la recolección, es ahora el mes de una violencia ancestral que no entiende ni de civilización, ni de sociedad, ni de ese tiempo dividido en siembra y recolección. Agosto, simplemente tiempo de barbarie. Hay una quema social que desconcierta, que parece conducirnos al hambre. El fuego fue considerado por la cultura griega, de la que en mayor o menor medida procedemos, como una de las esencias del mundo. Así Heráclito afirmaba que el fuego estaba dotado de inteligencia y que era la primera causa del gobierno del universo. Empédocles contemplaba como cuatro las esencias del mundo, a saber, aire, agua, fuego y tierra, y Parménides sostenía que en la dualidad fuego/tiniebla se encontraba el principio de explicación de la experiencia sensible. Así contemplado, el fuego era una de las esencias del mundo, emparentado con la luz y en lucha constante y eterna con la oscuridad. Muchas otras cosmogonías que involucran al sol posiblemente compartan la misma posición respecto a las esencias del universo. Si el fuego es la luz y la luz claridad, entonces también en este agosto maldito se está quemando nuestra posibilidad de ver un futuro y seguramente estas nubes negras repletas de ceniza sean tenebrosas, sean las tinieblas que nos ciegan. Y el aire ya no es el aire de Empédocles sino un viento del nordés que no nos ayuda y la tierra es una tierra negra que quema y sobre la que el fuego parece caminar a su antojo y el agua sólo puede viajar en un hidroavión o en un helicóptero. Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la indecisión. El fuego ha entrado con posterioridad a formar parte de otras 190 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 El desconcierto simbologías. Una de ellas, es la del mal. Existe desde el principio de los tiempos una suerte de fuego divino que es un arma ejecutoria de una voluntad de castigo, de manera tal que las culpas pueden arder en el infierno y que lleva a considerar la quema como un paso necesario antes de la purificación. En este sentido, el fuego es doble, ya que castiga al mismo tiempo que purifica, y ante eso sólo cabe la resignación. Deberíamos también recordar que la impiedad, la brujería o la herejía eran destinadas a una quema muchas veces pública, en una mezcla de castigo y purificación. Quizás podríamos aventurar que esta sea una de las razones del inconsciente colectivo que llevan a elegir el fuego como un instrumento de venganza. Nadie de nosotros nos merecemos la quema, ni para purificarnos ni para castigarnos. Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la sumisión. Otra de las simbologías relacionadas con el fuego es la del deseo. El deseo voraz, el deseo ardiente, simplemente hace lo que quiere y, ante eso, hombres y mujeres nada podemos hacer. El deseo nos quema por dentro, nos consume. El deseo es muchas veces algo caliente, y como en el cuento de la lechera, el que desea demasiado al final no tiene nada. Ya se sabe que el calor permite que la naturaleza sea un vergel, pero que cuando es demasiado lo convierte todo en un desierto. Hay una quema social que desconcierta, que nos conduce a la resignación. Epílogo La sociedad hambrienta se preocupa de comer y otras preocupaciones pasan a un segundo plano. No está de más decir que en Galicia hay un déficit de conciencia ecológica, muchas veces doblegada ante las aparentes necesidades primordiales, antes, la comida, ahora, seguramente el dinero. Sólo así se puede explicar que el mantenimiento de Celulosas en Pontevedra sea defendida por muchos, que otros muchos apoyen la creación de una piscifactoría en un entorno especialmente sensible, que las fachadas de las viviendas permanezcan en ladrillo durante años o que empecemos a pensar que existe algo en Galicia a lo que se ha decido llamar feísmo. La sociedad indecisa es una herencia del sistema social del caciquismo. Toda cuestión ha de estar amparada por una figura protectora a la que se le otorgan características semidivinas, tales como la inefabilidad, la omnipotencia, la protección. Cuando la realidad parece destruir el carácter semidivino de los nuevos caciques, todo parece A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 191 El desconcierto desmoronarse apareciendo en ocasiones nuevos episodios de violencia ancestral, tribal, de protesta descontrolada frente a los representantes de la autoridad. Al mismo tiempo la autoridad debe ser engañada, se deben burlar las normas si es en propio interés. Se edifica sin los permisos correspondientes, se defrauda a la hacienda que luego destinará presupuesto a la lucha contra incendios, se protestará vehementemente si un camino come un trozo de finca. No es extraño, el poder no es vivido como emanando del pueblo, sino como una casta aparte, que no da cuentas al pueblo salvo cuando pierde, ante la realidad de los hechos, su carácter semidivino. La sociedad sumisa acepta los castigos acorde con su naturaleza pensando que quizás es parte de ese ciclo que traerá como acompañante la purificación. Por eso no empeña sus esfuerzos en cambiar ella misma, sino, como hemos señalado en atacar a aquellos que debían de haberla protegido como si de dioses todopoderosos se tratase. Su construcción del futuro se aproxima más a la fantasía y a la ensoñación que a una consecuencia del presente en el que participa. La sociedad resignada piensa que el deseo pertenece al terreno de lo malo. Como en el cuento de la lechera se trata de no desear demasiado porque al final, el cántaro puede romperse y quedarse sin nada. Por eso no reclama lo suyo y por eso también trata de ocultar a los demás lo que en realidad posee, sabedora de que el deseo es primo de la envidia y la envidia hermana de la desgracia. La sociedad hambrienta, indecisa, sumisa y resignada no es en realidad una sociedad libre, no es ni siquiera una sociedad que pueda contemplar la libertad como algo propio de los hombres, y por eso, si de verdad creemos que aquél que quema los montes es una especie de enajenado, de loco al que se le ha sustraído su voluntad para causar el mal solamente construiremos ese tipo de discursos en torno a los porqués, en torno a las causas últimas de este agosto maldito, en el que se funda al hombre como no-libre. Y de esa manera, también nos pensaremos a nosotros mismos de la misma forma y seguiremos el camino del hambre, la indecisión, la sumisión y la resignación. El fuego que devasta los bosques es producto de la barbarie, de la violencia ancestral y va en contra de todo proceso civilizador. También debemos pensar cómo en nuestra sociedad pueden surgir tal clase de hombres. Es una pregunta que seguramente duela, pero creemos que es una de las preguntas ineludibles. 192 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Laudatio minimalista para un amigo xubilado Autor Santiago Lamas Querido Arturo, fixéchela boa. Tantos anos fuxindo de loanzas, premios e recoñecementos; tanto tempo espallando ese xeito tan alleo por estes eidos de falar ben de quen merece que se fale ben, de ensinar sen esperar recibir nada de ninguén, de aturar as faladelas, aldraxes, e os dixóme-díxome da tuzarada encirradora que ás veces chegaba até a porta da túa casa, para non falarmos dos centos ou dos milleiros de pacientes ós que axudaches, para que agora, unhas ducias de compañeiros queiran lembrar solermiños ese teu longo camiño e fagan que a túa timidez teña que mostrarse espida diante de todos nós. Si, fixéchela boa pero a culpa tela ti. Non se pode andar así pola vida. Hai quen di que os tempos son chegados, pero non son os que ti agardabas nin os que agoiraba Pondal, ese médico un pouco tolo que fixo país. Tampouco son os meus, pero como ti dicías naqueles tempos, hai que saber deprimirse e niso estamos. Quero que saibas, que como moitos outros, aprendín moito de ti, e non falo só dos entrefollos sempre bretemosos do noso oficio, senón do xuízo xusto, do esquecer xenreiras ou polo menos amolecelas, da responsabilidade, do saber escoitar, (isto é o máis difícil Arturo), do calar cando hai que facelo, ou de lembrar sempre, aquilo que outro médico, Miguel Torga, escribira no seu Diario: Há coisas que nem se fazen nem se escrebem... Vivimos xuntos, hai xa moitos anos, algúns momentos complicados nos que arrandeou o oficio; afastados pola xeografía outros, tampouco doados de aturar, pero non te vin xamais amosar ese feitío asañoso que deixa como un refugallo o maino ou atreboado abalar e devalar da marea emocional. Supoño que tais sucesos te mancaron e deixaron feridas fondas, pero non houbo queixas... foron para ti, cousas do oficio. Por cousas coma esas, algúns chamáronte «santo», se cadra cunha miga amoladora e retranqueira, A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 193 Laudatio minimalista para un amigo xubilado pero esa santidade era, coido eu, un ascetismo emotivo autoimposto en nome do deber, unha mímese desa humanidade acolledora tan túa que atopabas mergullada nos libros de Cunqueiro que ti tan ben coñeces e nos que te recoñeces: Cabo de Lonxe, Perrón da Braña, O Coxo de Entrebo, eses mestres nos lonxes. A sabiduría psicoterapeutica que ti aprendiches no Canadá, tíñala aquí perto, nesta xentiña cunqueiriana. Mágoa que Watzlawick ou Erikson non lesen a Cunqueiro, pero volviches do frío, por galego de nación, a traer a este teu pais amado, o que aprenderas naquel norte xeado, e aínda que o xogo de palabras non che traia se cadra boas relembranzas, houbo e hai na psiquiatría galega de hoxe, un novo ciclo artúrico, un xeito de seren, unha maneira de faceren, un aquel de cabaleiros, que ti encetaches e que sinto dicilo, semella estar esmorecendo. Querido Arturo. Si, fixéchela boa pero lembra que despois da invernía virán, dixo Cunqueiro, mil primaveras máis, e se non veñen, lembraremos de novo a Torga: De tudo o que fomos restan apenas dúas coisas, a paisagem e a lingua, o châo e o verbo Supoño que abondará con esas dúas cousas. Unha aperta Arturo... 194 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Las puertas, los intelectuales y el sol Autor Luís Vila Pillado, Ramón Area Carracedo El empleo de la metáfora en los editoriales, no sólo cumple una función de ocultamiento o de ejercicio de una presunta identidad nacional. Numerosos estudios confirman su inmenso potencial como profilaxis de enfermedades de índole mental. Se trata de potenciar el acceso a la metáfora como algo no sólo deseable, sino también saludable. Por supuesto que también existe ese objeto denominado DATO. Pero los datos no son saludables en-sí-mismos sino que se ensimisman, y aunque algunos los deseen, parece que la motivación final es la retórica (la retórica como instrumento no de análisis, no de transformación futura, sino de adulteración de pasado). Justo es señalar en este momento, que en la retórica reside uno de los orígenes del término estructura, y que las llamadas image-schema son el sustento corporal de la metáfora. Quizás ante estos motivos y argumentos, podría realizarse una acusación de estar muy determinados por la filosofía, aunque la defensa (ágilmente) señalaría que es mejor esto que anclarse en una cosmovisión (véase Klemperer). Hoy es el día de hablar de tres asuntos fundamentales. Las puertas, el sol y los intelectuales. Señalaba Vila Matas que el viaje es el fundamento de la novela, en cuanto a sucesión temporal de eventos, como puede observarse dándole un repasillo a La Odisea o, ya puestos, a El Quijote, novela sobre la que Ortega y Gasset ha reflexionado, y ya veremos la importancia de Ortega (relativa, porque, por ejemplo, podría haber sido Marañón, Gregorio, o Baroja, Pío). A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 195 Las puertas, los intelectuales y el sol Puertas Hay en estos tiempos de liberalismo algunos cierres de puertas que son, en esencia, la cuestión que nos pre-ocupa. Se trata de, ante un determinado grupo de hombres y mujeres libres, dar un portazo y emprender camino, no sabemos si hacia el sol, hacia Ítaca o hacia Dulcinea. El asunto, es el gesto. Las puertas cumplen una función de cierre y de apertura, es el lugar-umbral que determina el salir o el entrar. De las puertas y las metáforas sobre las puertas se ha ocupado mucha gente antes que nosotros, así que no osaremos decir nada. Sí es cierto que hay puertas en muchos lugares: hay puertas en el infierno, en el cielo, en la catedral, en Madrid y en París, puertas traseras y puertas de ciudad. Hasta puede ser que existan puertas en la A.G.S.M. Detrás de la puerta, suele quedar la casa (no sabemos si común). Delante de la puerta, presuntamente se extiende el camino. Decimos presuntamente, porque no se trata de un destino, ni siquiera de un tipo de camino, sino más bien del gesto: el portazo. Hay lugares desde que parece obvio que uno puede dar un portazogesto. Suelen ser lugares sin demasiadas normas, basados en un compromiso entre personas, en los que suele favorecerse la opinión y el libre pensar y en los que, con relativa facilidad, pueden surgir polémicas vividas como afrentas a la identidad personal. Hay otros lugares en los que no se gesta jamás el portazo-gesto. Suelen ser más cohesivos, más presididos por la certeza (aletheia) que por la verdad (veritas). Más presuntamente pragmáticos y en los que la identidad no se discute (es lo normal). Nos gustaría llamarles lugares-ventana, a los que el viajero llega, y se asoma. Y decimos asoma, porque luego, tampoco son invitados a entrar y ser uno-más, sino que eso es siempre una promesa, un deseo (y el deseo cuando se colma, ya no es deseo). Intelectuales Decíamos estar en tiempos de liberalismo y, liberal, era Ortega. Tan liberal que firmó el manifiesto de los intelectuales a favor de la república. Entre firma y firma, le daba vueltas a la razón vital (frente a la razón pura), a la conciencia (frente al idealismo) y a la circunstancia (frente a la salvación). Las amenazas de deriva de la república, hicieron exclamarle: «¡no era esto, no era esto!» y rechazarla. Recibió la Guerra Civil con una predicción (o mejor, varias): la república iba camino de convertirse en un país comunista al igual que el resto de las democracias occidentales (no sólo Marx jugaba a predicciones). Sólo el Franquismo garan- 196 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Las puertas, los intelectuales y el sol tizaba una continuidad histórica con la esencia de España. El papel del intelectual era canalizar una deriva del Franquismo hacia un sistema político en el que la masa se viera sustituida por el ciudadano. También, que el país no estaba preparado para las libertades y que hacía falta una suspensión temporal del agudizado y enfermizo sentido crítico de los españoles. Ortega, entonces, dio un portazo a la república, por motivos intelectuales, pero sin embargo no encontró motivo alguno (ni intelectual ni moral) que le impidiese regresar a España con el motivo de impartir una conferencia en el Ateneo sobre “La idea de teatro”, rodeado de la simbología del régimen y en el local en el cual Azaña había sido presidente. Podríamos decir entonces, que Ortega recurrió a lo que el denominaba el distanciamiento, algo deseable en la figura del intelectual. Así, no se trata ya de portazos, sino de elegir una ventana desde la que mirar, con buen paisaje y todo eso. Sol Desde las ventanas, a uno le pueden entrar ganas de mirar el sol, lo cual, es biológicamente peligroso (nótese nuestro vuelco desde posiciones filosóficas a posiciones extremadamente biologicistas): el sol quema los ojos, y los ojos es lo que utilizan las personas para ver. Curioso que sea El Sol el nombre de uno de los periódicos en los que Ortega solía escribir y polemizar con la intelectualidad de su tiempo. Ya en el propio autor encontramos clave el concepto de generación, que cifra en unos quince años, y su generación de liberales que renegaron de la república y acataron pasivamente el franquismo, está marcada por las dificultades del sol en la mirada. Tras dar un portazo a la República, Ortega se queda mirando al franquismo desde una ventana. Desde la ventana, nunca se puede dar un portazo, no está en su esencia, como no parece estar en la esencia de otros lugares en el que los hombres se posicionan, dar portazos. Ortega, que escribía en El Sol, muy bien pudiera haber dicho, en ese momento en el que ya no le gustaba el excesivo sentido crítico de los españoles, que prefería los días claros, en los que no hubiese nubes que le impidiesen ver el sol. Esta visión de la autoridad como sol y de la crítica como nubes, es demasiado cambiante dependiendo si se está a punto de dar un portazo o en actitud contemplativa desde una cómoda ventana. Quizás pueda ser de ayuda la clasificación que L. Howard, naturalista britá- A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 197 Las puertas, los intelectuales y el sol nico, estableció sobre las formas fundamentales de nubes: cirrus, cumulus, stratus y nimbus. También hay muchas clasificaciones de humanos e incluso podría inspirarse en el famoso test de Rorschach y decirnos cosas de los hombres a partir de su relación con las nubes. Así, existirían un tipo de humanos caracterizados su protesta continua contra los cirrus, pues dicen anhelar la luz del sol y la claridad, aunque curiosamente no se dan cuenta que adoran y se someten a los estratus y a los nimbus, esas nubes mucho más espesas que si que no dejan pasar ninguna luz. Otro tipo de individuos renegarían de las nubes sin apenas darse cuenta de que están subidos a las mismas. Esto tiene el grave problema de que cuando las nubes desaparecen se suelen caer de las mismas y se suelen lesionar. Habría humanos que siempre estarían clamando por la luz del sol, pero que al rato, echarían en falta la lluvia, y es que la lluvia viene de las nubes, y la falta de lluvia puede provocar sequías, y la sequía deshidratación, y hay que estar muy bien hidratado para soportar esas situaciones. No todo es pesimismo en esta clasificación nebulosa. Podrían existir personas muy inteligentes que se darían cuenta de que las nubes tienen que alternar con la claridad, al igual que el día con la noche, el frío con el calor, y que se darían cuenta de lo positivo y de lo negativo que tienen no sólo las nubes y los claros, sino también de la influencia que el comportamiento humano, y en concreto la falta de conciencia ecológica, tiene sobre el clima. Se trataría de humanos que se darían cuenta de que con comportamientos más ecológicos no se habría producido el calentamiento global que favorece la aparición de huracanes como el que recientemente asoló el sur de Estados Unidos. Si fuesen mayoría, el planeta iría mucho mejor. Pero claro, para eso habría que reconsiderar los portazos, la instalación en ventanas contemplativas y el distanciamiento intelectual. 198 A propósito de... Siso nº 43. Otoño 2006 Os Eventos consuetudinarios que acontecen na rúa Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA) Lisboa, 3-6 de mayo de 2006 Autor Raimundo Mateos Psiquiatra. http://www.ipa-online.org http://www.ipa2006.com Una Lisboa primaveral ha sido el marco en el que se ha desarrollado esta vez el encuentro regional europeo de la IPA. La sociedad psicogeriátrica de mayor calibre internacional suele celebrar dos reuniones anuales, de las cuales, cada dos años, una constituye su congreso mundial. Así el próximo año 2007, el encuentro regional será en Estambul (3 a 6 de mayo) y el congreso mundial tendrá lugar en Osaka (del 4 al 18 de octubre). El congreso alcanzó un alto nivel, tanto por el volumen de asistentes (a pesar de tratarse de un encuentro regional, nada menos que 435 inscritos en total, 45 españoles, una docena de latinoamericanos), como por su calidad científica y una indiscutible excelencia organizativa. Fueron 23 simposia, 5 conferencias magistrales, 5 talleres, un ForoDebate, 4 simposia satélite y más de 120 comunicaciones (3 mesas de comunicaciones orales y 113 posters) precedido todo de un simposio pre-congreso y una conferencia abierta al público. Se cumplieron los objetivos fundamentales: impulsar la Psicogeriatría en la zona sur de Europa, promover el liderazgo de las sociedades de psicogeriatría ibéricas y potenciar los vínculos con Latinoamérica. Respecto a esto último, subrayar la celebración de un original foro-debate latinoamericano que confiamos produzca frutos en un próximo futuro. Como suele suceder en estos encuentros regionales, no faltaron participantes de otras regiones del globo terráqueo, que Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 199 Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006 aportan, además de la nota de exotismo, un contraste cultural siempre interesante a los planteamientos psicogeriatricos locales. En este caso es de justicia reconocer que los colegas del extremo oriente destacaron también por sus brillantes aportaciones. Desde una óptica hispana reseñemos que, amén de la participación individual de varios de sus miembros, la Sociedad Española de Psicogeriatría (SEPG) participó institucionalmente organizando un simposium en el que varios miembros de la Junta Directiva ofrecieron una panorámica de los proyectos actuales de le SEPG, con el principal objetivo de promover intercambio con los colegas portugueses. La presencia de le SEPG también se refleja en los comités organizadores y científico y en la participación científica en el evento, de modo que rara es la página del programa que no recoge varias veces la presencia española. La importancia del concepto de evaluar «Necesidades» en Psicogeriatría fue recordado en la conferencia Raymond Levy de Martin Orrell, centrada en las personas con demencia y sus cuidadores. Y el taller coordinado por este experto sirvió para constatar como el CANE, el instrumento por él desarrollado para su objetivación, va calando en nuestra «Iberia» después de hacerlo en otros países europeos. Por cierto, que durante dicha conferencia se produjo un hito en la historia telemática de la IPA; fue la primera vez que una conferencia de un encuentro regional era retransmitida por Internet y se producía un debate en directo con el conferenciante a través de la red (una de las interesantes «sorpresas» que el hábil timonel del encuentro, Horacio Firmito, nos deparó). Para el autor de esta crónica la conferencia magistral de Joel Sadavoy, «The integrated Science of Psychogeriatrics: dealing with messy clinical realities» constituyó una aportación excepcional por su amplitud y profundidad para actualizar la conceptualización de nuestro campo de trabajo. La recientemente iniciada cooperación entre la IPA y la European Association of Geriatric Psychiatry (EAGP) se escenificó con la presentación del simposio organizado por la última, en la línea de reciprocidad iniciada en el pasado congreso de la IPA (Estocolmo, 2005). Un tema tan importante como descuidado, la atención psiquiátrica a las residencias de ancianos, mereció un interesante simposio, gracias sobretodo al empuje de uno de los «foráneos», el australiano John Snowdon. Seguramente será un tema en el que los profesionales de la psicogeriatría de todos los países necesitaremos reflexionar en los años próximos. 200 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006 La IPA ha apostado decididamente por el empleo de las nuevas tecnologías de la información para sus actividades docentes. El simposio que al respecto coordinó Jay Luxenberg, responsable de la web de la IPA, sirvió para vislumbrar un vasto panorama de prometedores recursos aún pendientes de explorar. También sirvió para poner sobre la mesa la necesidad de redefinir nuestros conceptos de «privacidad» y de aprender a jerarquizar el «exceso de información» que estas tecnologías nos ofertarán. Amos Korczyn volvió a romper moldes en su conferencia magistral sobre «Deterioro Cognitivo Vascular». Solo él puede decir sin que nadie se atreva a contradecirle que la Demencia Vascular no es una entidad clínica (sería a lo sumo un síndrome, bastante heterogéneo por cierto, él prefiere describirlo como un conjunto de síndromes), que los criterios consensuados para su diagnóstico valen para realizar investigación pero no le sirven al clínico, que no hay criterios clínicos válidos para diferenciar Enfermedad de Alzheimer y Demencia Vascular, o que, respecto a las clasificaciones oficiales de las demencias, estamos intentando resolver el problema que hemos creado con esas clasificaciones. En definitiva, en su línea de rotundidad cuando en el 2º Congreso Mundial sobre Demencia Vascular en Salzburgo (2002) había señalado que «la forma de demencia más común son las demencias mixtas». Pero además contraaca a los anatomatólogos que dicen que los clínicos no tienen criterios claros para Demencia Vascular, preguntándose si acaso los ánatomopatólogos disponen de un «Gold Standard» al respecto (y claro, demuestra que no es el caso). Al clínico seguramente le gustaría que hubiera más profesionales de prestigio que se atrevieran a decir en la arena pública las verdades que los clínicos saben pero no casan bien con el saber más «oficial»; también sería bueno que tomáramos nota y de una vez por todas aceptáramos también para las demencias un componente etiológico multifactorial; que sustituyéramos la pregunta «¿Cuál es su causa, A , B o C?» por la de «¿Cuánto tiene de A y cuanto de B y de C?» y, en definitiva, que olvidáramos las discusiones bizantinas y formuláramos preguntas de relevancia clínica. Hubo mucho más, pero la simultaneidad (razonable) de sesiones y la necesidad de acotar esta crónica me liberan de glosarlo todo. Y especialmente me libera el hecho de que pronto la web de la IPA ofrecerá un amplio acceso a las presentaciones en formato de video (un nuevo hito telemático en la IPA). El congreso tuvo el acierto de entregar dos premios de distinta naturaleza. El Premio Paes de Sousa (en nombre del primer Presidente de la Sociedad Portuguesa de Gerontopsiquiatria) para los dos mejores posters: Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 201 Encuentro Regional de la International Psychogeriatric Asociación (IPA). Lisboa, 3-6 de mayo de 2006 - P28. Prevalence of depression in older people in England and Wales: The MRC CFAS study. Fiona McDougall, Kari Kvaal, Fiona Matthews, Eugene Paykel, Peter ones, Michael Dewey, Carol Brayn. United Kingdom. - P69. Discrimination of facial expression of emotions by Alzheimer patients: Is there a deficit and, if so, of what kind? A Signal Detection study. Margarida Sobral, Armando Mónica de Oliveira (Portugal). El Premio Carlos Garcia/Alzheimer (en memoria de la labor profesional y científica llevada a cabo por dicho insigne neurólogo portugués), lo otorgó la Associaçao Portuguesa de Gerontopsiquiatria tuvo como destinatarios la IPA y la Associaçao Portuguesa de Familiares e Amigos de doentes de Alzheimer, por su contribución a la formación psicogeriátrica y al apoyo a este tipo de enfermos. En fin, el congreso terminó tan brillantemente como empezó. La conferencia de Karen Ritchie sobre el Deterioro Cognitivo Leve fue tan brillante como incisiva. Dejó claro la heterogeneidad de los grupos de sujetos que resultan de aplicar un concepto de por sí ambiguo, y no siempre manejado con el rigor debido, así como para exponer un excelente proyecto de investigación que dirige y que esperemos contribuya a acotarlo y operativizarlo (es decir, a incrementar la cualidad científica del concepto). Mientras tanto, recordemos algunas de sus conclusiones: el deterioro cognitivo leve no es una entidad clínica, es un concepto para uso restringido del especialista, no para la atención primaria. Como antes decía, a la par que la ciencia, el encuentro ofertó un clima amigable de convivencia y trabajo, reflejo de la creatividad y excelente bienhacer del comité organizador local. Querido Horacio y demás colegas portugueses, ¡Enhorabuena!, ¡moito obrigado! 202 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra» Autor Javier Carreño Villada Psiquiatra. Xeral-Cíes. Vigo. Y de nuevo, por tercera vez consecutiva, un heterogéneo grupo de exiliados de la ciencia del «cientismo», se reunió más acá del telón de grelos, para hablar, como siempre, de la locura. El título: «Exiliados de la palabra». Los exiliados: los locos. Exiliados hablando de exiliados pero de otro tipo de exilio. De ese destierro que es la locura, donde el deportado no entiende de exilios intermedios, de dialéctica, ni de fórmulas de repatriación. El formato:lo que se «apalabró» hace ya tres años: una fórmula que permita registros múltiples desde diferentes campos del saber. Psiquiatras, psicólogos, psicoanalistas, historiadores y filólogos. Dos mesas, dos casos clínicos y una mesa sobre la formación psicoanalítica de residentes psy dieron forma a la jornada. De entrada, una declaración de intenciones: los exiliados del «sensaciencionalismo» se declaran en rebeldía y, de la mano de un clásico como es Fernando Colina, fundan la Otra Psiquiatría. Otra forma de escuchar al sujeto enfermo, otra manera de entender el síntoma y de vivir con el loco. Si bien, de momento, esta Otra psiquiatría, se presentará de cara al público en formato colección de libros. Inagurando esta colección: José María Álvarez con «Estudios sobre la psicosis». Como segunda entrega: «Los escritos fuera de sí» de Sergio Laia. Después de este ilusionante arranque, Luis Vila y Ramón Area perfilaron un repaso de la situación de la gestión de los locos. De fondo un epígrafe: «Gestión de residuos». Colorista metáfora del paisaje institucional. Por lo menos sonrisas desde el naufragio. Acto seguido, Chus Gómez, desde la espesura de la clínica lacaniana, nos habló de «Suplencias». Las diferentes formas del loco para arreglárselas con el destierro. Cómo hacer lazo social y vivirlo desde la más absoluta de las soledades. Real, Simbólico, Imaginario envueltos en el denudado Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 203 III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra» (m)nudo borromeo. El talento de Chús Gómez deshaciendo los nudos de tal forma que hasta las vacas de la finca de al lado, comprendieron los rigores conceptuales de la teórica lacaniana. De regalo, además, un caso clínico para morderse la lengua. En medio, tiempo para pausa, café, abrazos, saludos y presentaciones. Viejos amigos, reencuentros, exilios interiores y ex-nihilos superiores con nuevas ilusiones. San Clodio, mientras tanto, absorto en sus oraciones, no comprende como en un «congreso» los asistentes apuran sus tentempiés y vuelven raudos a las presentaciones. Gran asistencia y gran presencia. Los fugados (pocos) se arrepintieron. Proseguimos la mañana, con una visita fascinante: Enrique Bernardez, catedrático de filología de la Universidad Complutense, nos enseñó delicadamente que son esas palabras de las que tanto hablamos y en las que los locos se extravían. Acto seguido, Santiago Lamas, Jefe de Servicio de Psiquiatría en Ourense, y hombre que se ha leído «todo», repasó, entre «Trazas y trozos», su ya legendario matrimonio con la locura, los manicomios, el saber y las palabras. Para terminar esta fructífera mañana, Rafael Huertas, historiador del CSIC en Madrid recorrió desde el sugerente nombre «Asilos para locos: laboratorios sociales o espacios de exclusión», la historia del tratamiento asilar de la locura. A la tarde, cambio de tercio: «La formación psicoanálitica del psiquiatra y psicólogo clínico». En primer lugar, Javier Oncins, director del psiquiátrico de Teruel, y reciente incorporado a estas lides, comentó la fascinación que le producía este encuentro y la necesidad del psicoanálisis en la formación de los profesionales de salud mental y, su vigencia y actualidad en las instituciones. En segundo lugar, Jesús Morchón, director del Hospital Santa Isabel de León, recordó los personales hitos de su formación como residente en el Psiquiátrico Villacián, y rememoró como se impregnó, en esta formación, de un amor al saber y al psicoanálisis, que, de alguna manera, ha influido en su día a día y en la formación de sus residentes. Finalmente Ana Castaño, psiquiatra, psicoanalista y Jefa de Servicio en Moratalaz (Madrid), desde una perspectiva más clínica, dio cuenta de las posibilidades y necesidades del psicoanálisis en la institución. Para terminar dos valientes residentes presentando dos casos clínicos. Primeramente, Juan José de la Peña, residente en Psiquiatría en el Hospital Gregorio Marañón, nos ofreció el relato de una brega de meses para sostener a una paciente psicótica obstinada en no comer para no ser envenenada. La escucha, la prudencia y la consecución de un pequeño lazo evitaron su internamiento ad eternum. Enfrente, 204 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 III Conversación SISO-Villacián. «Exiliados de la palabra» como moderador, Roberto Martínez de Benito, psiquiatra del Hosptital Santa Isabel de León, alabando y cuestionando delicadamente los avatares de este caso. Inmediatamente y, constreñidos por lo finito del tiempo, Rubén Touriño, residente de psiquiatría en Ourense, dio paso a otra historia de la psicosis de los mil diágnosticos y los padres imposibles. Relato de óapostar por el sujeto desde la institución. Valiente apuesta y valiente apoyo de su psiquiatra adjunta y supervisor, Chús Gómez. Enfrente, Luciano Gónzalez, psiquiatra y psicoanalista de Orense, elucidando los pasos y momentos clave del proceso. Finalmente, y apurado ya el tiempo, Ramón Esteban, psiquiatra del Psiquiátrico Villacián, tuvo que reprimir su afilado y riguroso verbo, y presentar fugazmente el citado libro de José María Álvarez «Estudios sobre la psicosis» e invitarnos, raudamente, a pasear por la refinada prosa de Fernando Colina en su «Deseo sobre deseo». Quizás el único dislate del evento fue que, en este deslizamiento de relojes, nos perdimos a Ramón Esteban y, tal vez, una presentación más amplia de los libros, y la posibilidad de una discusión sobre lo dicho en las jornadas. Pero en fin,después de todo, como siempre, mil preguntas en los pasillos y mil respuestas entre los platos. Y sobretodo, inundando el rumor del convento, la sensación de haber participado en el momento fundacional (y ya van tres años germinando) de algo desde el deseo y desde el saber. Algo que hace mella, que da lugar y que no sabemos muy bien lo que es pero que sabemos lo que no es. Vigo 12/09/06 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 43. Otoño 2006 205 In memoriam Manolo García Como el agua te vertiste transparente ansioso de alcanzar nuevas orillas cauce de vidrios caudal de luces Ícaro de alas quebradizas Te recuerdo enhiesto como el junco con convicción de arraigo consistente enemigo de cercos y de muros crisálida de acero intermitente Tuyas eran las penumbras donde improbables sueños hilvanabas juguetes rotos, viento esculpido Arquitecto de silencios y palabras. Te recuerdo desgranando moratorias doblando tiempos y esgrimiendo espadas reflejado en espejos fragmentados hurtando días galopando albas Hubo treguas de nardos y de bulbos de acero frío y soledades densas de jaulas desguazadas, y de vidrios de esperanzas engarzadas Tiña a incerteza Das tardes de verán E a fluencia absoluta Do vello rio ao paso pola ponte (Eusebio Lourenzo Baleirón) en tristezas Te recuerdo amortizando alientos herido por el rayo que no cesa: tanatos que se obstina agazapado en los pliegues de algodón de tu certeza. Mavi Rodríguez In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 207 Manuel García Gómez (1947-2006): In memoriam Autor Tiburcio Angosto Saura Todo proceso de cambio suele tener unos líderes mediáticos con los cuales la población general identifica dicho proceso. Son estos líderes los que publicamente transmiten lo que está pasando y lo que va a pasar además de ser los que describen la singladura a seguir para conseguir el cambio. Pero además de estos todo proceso necesita un grupo de personas mucho más numeroso, son las que ponen en práctica la teoría y hacen realidad las acciones que van a procurar dicho cambio para que este pueda ser percibido. Estos últimos son los que en el día a día van instaurando un modelo de relaciones humanas que conlleva el autentico cambio. Se suele decir que la reforma psiquiátrica en nuestro país tuvo carta de legalidad en 1986 con la aparición del Artículo 20 del capítulo III de la Ley General de Sanidad (LGS), pero todos estamos de acuerdo que hubo un antes (los procesos que se iniciaron en los años 60 y 70) y sobre todo un después, aún inconcluso, que está determinado por el desarrollo de los Decretos de Salud Mental de la mayoría de las comunidades autónomas. Se han escrito muchos libros y artículos sobre este proceso, a favor y en contra, pero se ha estudiado muy poco como esta legislación ha transformado la actividad diaria de los dispositivos de salud mental. Para hacer un seguimiento del cumplimiento de las recomendaciones de la LGS podemos recurrir a datos estadísticos tales como, el número de CCAA que ya hospitalizan solamente en HG, cuantos centros comunitarios de salud mental han desarrollado o cuantos psiquiatras existen por habitantes y esto nos dará un índice importante de su desarrollo, sin embargo esta evaluación estaría a mi modo de ver incompleta si no se tienen en cuenta aspectos cualitativos tales como lo que podríamos llamar de una forma genérica el trato en el día a día 208 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian de la atención a los pacientes, esto es, si ha mejorado su accesibilidad a los tratamientos, si se respetan más que antes sus derechos como ciudadanos, o simplemente si se les escucha, se les atiende y se les entiende más que antes de la reforma. Si finalmente la reforma psiquiátrica solo ha consistido en aumentar el número de profesionales, en tirar tapias, abrir puertas o construir salas nuevas en hospitales, estaremos hablando de demografía o albañilería más que de un cambio en el modelo de atención a la salud mental. Pero hay otro aspecto también a considerar para esta evaluación, y es aquello que tiene que ver con lo publicado sobre el proceso de cambio. Algunos historiadores consideran que solamente forma parte de la historia aquello que ha sido hecho público. Es una parte muy sesgada de la verdad de lo que ha sucedido ya que hay un porcentaje alto de psiquiatras casi ágrafos (en el sentido de publicaciones científicas) pero cuyo trabajo diario ha sido de una honestidad incuestionable, realizando con su actividad importantes cambios en las actitudes de la población hacia los pacientes y en la actitud del paciente hacia sus propios conflictos, que como sabemos, es básico en nuestro trabajo diario. No estoy seguro que el impacto de una publicación en una importante revista, para la salud en general, sea mucho mayor que el impacto de un paciente correctamente tratado. Claro está que la trascendencia de esto último no se puede buscar en los repertorios de revistas internacionales sino que lo encontraremos en las anotaciones, no públicas, de su historia clínica y en lo que nos transmite de su tratamiento el propio paciente. No hace mucho intenté hacer un estudio de los discursos que realizaron algunos psiquiatras en los años del franquismo cuando eran nombrados miembros de la Academia de Medicina de una determinada comunidad autónoma. Al leer esos discursos encontré toda una serie de palabras hermosas con las que aleccionaban a los académicos presentes a interesarse sobre la locura, la penosidad de esta, la libertad de delirar, etc. Es decir, contenían todos los términos por los cuales podíamos deducir que el nuevo académico era un profesional integro y con importantes preocupaciones por los pacientes que trataba, sin embargo, al examinar más tarde sus biografías y tratar de encontrar de qué forma lo que decían en sus discursos se traducía en su actividad asistencial, éstas mostraban incongruencias: la mayoría ocupaban cargos importantes, bien como director de uno de los manicomios más terrible que se pueda pensar o bien formando parte de un gabinete de psiquiatría militar (en los años 60 de nuestro país). Lo que decimos no siempre tiene que ver con lo que hacemos. De esta forma hay que buscar la verdad de lo sucedido en otros lugares que no son precisamente donde nos exhibimos públicamente. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 209 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian Manolo García fue uno de esos psiquiatras del día a día. Poseía muchas de las buenas cualidades antedichas y que con su trabajo han permitido, de una forma silenciosa, implantar nuevas actitudes y modificar las añejas. Era de esos profesionales cuya labor no se puede buscar en los repertorios internacionales de revistas, sino en los dossieres de los pacientes que trató. Fue casi ágrafo, en el sentido que decíamos antes y de contadas intervenciones públicas. Poco dogmático, aunque tenía unos principios asistenciales inamovibles. Era buen observador y con una gran capacidad de resumir situaciones complicadas en una sola frase. No estoy seguro, pero creo que a él se debe la denominación humorística de muchos de los síndromes que utilizábamos en el Rebullón para clasificar a algunos casos intratables: Síndrome de la neurona blindada. Síndrome del pito pequeño, etc. Había nacido accidentalmente en Rinconada de la Sierra (Salamanca) ya que su madre era la hija del médico de este pueblo, pero vivió toda su niñez y juventud en Gijón. Volvió a Salamanca para realizar los estudios de Medicina y una vez acabados, inicia la especialidad de psiquiatría en la escuela profesional de la cátedra del Dr. López Ibor en Madrid. Durante este tiempo también realiza su formación en psicoterapia de grupos y psicoanálisis con su tío, el Dr. José Luis Gómez Martín, vinculado al Instituto de Psicosomática y Psicoterapia de Rof Carballo, quien en esta misma revista nos cuenta algo de aquella época. Pronto considera que la formación psiquiátrica en la escuela profesional es insuficiente y decide presentarse a la convocatoria de plazas para médicos residentes (MR) del hospital psiquiátrico de Oviedo en 1975, donde permanece hasta noviembre de 1977. Fue donde coincidimos y donde se inició nuestra amistad. El psiquiátrico de Oviedo en aquella época era un hospital en decadencia, de más de 1000 camas. Había sido pionero en iniciar la reforma psiquiátrica a través del modelo de psiquiatría de sector y había formado parte, unido al Hospital General de Asturias, del llamado Seminario de Hospitales1. En 1972, después de varias huelgas de todo el personal, fueron despedidos o dimitieron todos lo que habían realizado la transformación psiquiátrica en Asturias. En febrero, cuando llegamos los MR de 1975, nos encontramos un lugar mítico para la psiquiatría, en el cual sólo quedaban las infraestructuras de un tibio funcionamiento en el modelo de sector. Nos coincidieron además los estertores del tardofranquismo y la muerte del dictador, por lo que gran parte de nuestro 1 Se denominaba así a un grupo de hospitales de toda España que habían establecido un programa de formación común para médicos especialistas que más tarde se concretó en el Programa MIR 210 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian empeño estuvo en colaborar para instaurar modelos democráticos de organización en la sanidad, lo que nos costó la rescisión del contrato de MR, para poco después ser readmitidos gracias a la presión del resto de los colegas sanitarios. Así que, al mismo tiempo que aprendíamos psicopatología, psicodinamia, inventábamos tratamientos comunitarios para externar pacientes o reinventábamos las visitas domiciliarias. Tuvimos que aprender a vivir y luchar en, y por la democracia. En noviembre de 1977 se incorpora al Hospital Psiquiátrico Rebullón desarrollando su actividad como jefe clínico en el sector norte. Como decía antes los dosieres2 de los pacientes que trató dan testimonio de su calidez en el trato, su capacidad para la comprensión de los problemas y su dedicación. Al principio de los años 90 fue el responsable de docencia MIR y PIR y hasta su jubilación por enfermedad en 2002, fue responsable del servicio de rehabilitación. Es difícil para mí hacer una valoración objetiva de su actividad como psiquiatra. Hemos trabajado muchos años juntos, no en los mismos dispositivos, pero si en un mismo sistema asistencial. Hemos compartido una visión idéntica en lo fundamental, pero a veces divergente en lo que se refiere a los caminos a recorrer para llegar a los objetivos. Una amistad de casi 30 años es difícil que sea monocorde, pero creo haberlo conocido lo suficiente como para poder resaltar las facetas en las que se sintió más a gusto y estas fueron: el periodo de trabajo en psiquiatría de sector y más tarde cuando fue encargado de la docencia. El trabajo en rehabilitación le llegó demasiado tarde, cuando ya la enfermedad había minado demasiado su organismo, además de tener al inicio tantos y tan diferentes avatares político-administrativos, que empozaron su alma abriendo zanjas oscuras en su ánimo, como diría Cesar Vallejo. Muchas veces comentamos la perdida que supuso, para los pacientes psicóticos el paso del funcionamiento en psiquiatría de sector al sistema actual de áreas sanitarias, y lo eficaz que era el seguimiento por un mismo equipo de todos los avatares asistenciales de este tipo de pacientes. Pero sobre todo estábamos orgullosos del sistema que creamos de visitas domiciliarias (VD), una reflexión sobre esto hemos dejado en algún artículo conjunto, que permitió el acercamiento de la 2 En esta época en el Rebullón las historias clínicas de los pacientes se denominaban dosieres ya que contenían muchos más documentos que los clínicos puramente: sociales, escritos o dibujos de los propios pacientes, etc In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 211 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian asistencia a las familias y la seguridad de no ser abandonadas a su suerte, cuando son el único soporte asistencial de atención al paciente psicótico. De esta forma entendíamos que la VD hacia permeable la institución, al mismo tiempo que ponía de manifiesto el compromiso asistencial de los equipos tratantes. Algunos casos por él tratados en este sistema han quedado como paradigmáticos del buen hacer en psiquiatría comunitaria. Los años en que se ocupo de la docencia fueron fructíferos, tanto para él como para el Hospital. Relanzó el programa de formación, instaurando los miércoles como día docente, en que acudían obligatoriamente para los MIR y PIR pero abierto así como para otro personal en formación, pero sobre todo, llenando ese día de contenidos desde las 8 hasta las 15 horas; seminarios, conferencias, sesiones clínicas… se sucedían cada miércoles durante cuatro años impregnando la vida, que ya empezaba a ser mortecina, del Rebullón. Creo que la principal conclusión que sacó de su etapa como responsable docente fue la idea de que, en nuestra profesión, lo que se transmite, lo que se enseña, no es una ciencia concreta, sino un estilo en el que se compendian toda una serie de normas de funcionamiento que tienen que ver con la ética y que no sólo pasa por saber psicopatología o psicofarmacología sino por la forma en cómo se aplican en la práctica los conocimientos con el fin de abordar mejor los problemas mentales y su resolución. Más tarde, cada uno haremos nuestras propias parcelaciones para explicar los resultados y será lo que nos hará diferentes y no miméticos, pero ese tronco común del estilo de funcionamiento, es lo que marcará el proceso formativo y lo que dará la identidad a una unidad docente, pensaba Manolo. La organización de Grupos Balint fue una actividad, en la que el Dr. García fue pionero en Galicia, y tal y como se refleja en el artículo de esta revista de su tío el Dr. Gómez Martín, también lo fue Madrid. Desde aproximadamente 1985 hasta 1991, en que uno de sus múltiples achaques producidos por la enfermedad hizo que los abandonara, desarrolló esta actividad con los médicos de atención primaria del área de Vigo, aunque la idea primigenia tuvo que ver con la rotación por el Rebullón de los médicos que iniciaban, por aquellos tiempos, la incipiente especialidad de medicina familiar y comunitaria. Los últimos años esta experiencia estuvo subvencionada por la Consellería de Sanidade como parte de un programa de formación para médicos de atención primaria. Falleció el 1 de junio de este año a las 10 de la noche. Murió como quería, en su casa y en su cama, y como deseaba y al mismo tiempo temía, mientras dormía. 212 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Manuel García Gómez (1947-2006): In memorian Por esos días estaba inmerso en la lectura de la biografía del poeta Antonio Machado que ha publicado Ian Gibson. Una de las últimas ocasiones en que nos vimos estuvimos comentando este libro y hablamos de como la poesía machadiana hacía trascendente lo cotidiano además de embellecer lo insulso. Comentamos que esta forma de ver la vida debía ser un rasgo de su personalidad y que en la biografía de Gibson se adivina muy bien. Elucubrábamos como una persona, como pensamos que era A. Machado, que encontraba belleza en las polvorientas encinas y en cuyas poesías, al contrario de muchos de sus contemporáneos, apenas existe tensión emocional, pudo sobrellevar la siniestra tragedia del final de su vida. Creo que los últimos versos de su poema Retrato, contenido en Campos de Castilla nos ofrece el mejor saludo para la despedida de nuestro amigo Manolo García: Y al cabo, nada os debo; debéisme cuanto he escrito. A mi trabajo acudo, con mi dinero pago el traje que me cubre y la mansión que habito, el pan que me alimenta y el lecho en donde yago Y cuando llegue el día del último viaje, y esté al partir la nave que nunca ha de tornar, me encontraréis a bordo ligero de equipaje, casi desnudo, como los hijos de la mar. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 213 Para Manolo Autor José A. Pérez Vences Que la vida es cuadrada o poliédrica se nos enseña hasta en la facultad, después, cuando nos toca vivir, ser, trabajar, en definitiva, proyectarnos, deberíamos reconocer que lo que parecía cuadrado ha de ser redondo para que las cosas funcionen. La metamorfosis se nos presenta como un aullido interminable, terrorífico y doloroso que nos disuade fulminantemente, y es que casi siempre fabulamos alguna ventana cuadrada con vistas circulares esperándonos, que nos permite simular que vivimos o que curamos. Limar aristas es un don, un arte, un privilegio, dicen que reservado a pocas personas. Encontrarse con una de ellas es una suerte, pero si además te regala su poder, entonces, se produce todo un acontecimiento de esos que te marcan la vida y que siempre afloran en la primera fila cuando nos entra la perra de hacer balance del recorrido. En esta tesitura, no es raro que «construyamos» al artista como ser sobradamente conocedor de su influencia sobre nuestras vidas y, por tanto sobre muchas más… Y es que para un poliédrico agradecer esto es jodido, avergüenza bastante reconocer, a cara descubierta, que has recibido más de lo que vas a devolver. Es como si en nuestra arista ilusoria pensásemos que «el redondo» solo comparte sus dones con los elegidos y nos permitiésemos hacer trampillas seductoras para merecer lo que, en realidad, no merecemos. Pero esto no es sino una construcción cuadrada, una ilusión poliédrica. Manolo, artista con parte, maestro generoso, no me puso más condición que existir, para ayudarme a transformar el aullido interminable en una fiesta de ternura para celebrar mi mediocridad, para reírla y llorarla, para poder ser anfitrión de otras fiestas y que otros pierdan también el miedo a celebrar. 214 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Para Manolo Dos años de sesiones Balint, una por semana, algunos acudieron con la esperanza de «manejar» la ansiedad de la consulta diaria (poco tiempo, pacientes difíciles, demandas inverosímiles…), otros pretendían herramientas más contundentes, y Manolo redondo feraz… ¿Sólo escuchar y acompañar, sólo hablar y silencios?... ¿Sólo esperar y observar?... ¿Sólo eso, Manolo? La pérdida del grupo Balint fue otra amputación al ciempiés de la atención primaria de esta área. Quince años de contactos como usuario redondo en un sistema sanitario poliédrico y una consulta cuadrada, que te extraña. Y, aquellas numerosas y breves charlas de calma que regalabas en las aceras paseando a Nietzsche, tan redondo. Que recuerde aplicar, denodada e incluso dolorosamente, la lima regalada, que la reparta y la hereden… ¿será eso, no... Manolo? In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 215 Tiempo de primavera Autor Javier Pérez Montoto Al inicio de «La ciudad y los perros», Vargas Llosa escribe sin aparente trascendencia literaria... el Perú está jodido Zavalita y tu estás jodido también, que al cabo de tantos años transcurridos y como una especie de muletilla insidiosa reaparecía en mi cabeza cuando me encontraba con Manolo. Te conocí enfermo, febril y con un aspecto deplorable, cuando en 1975 apareciste en La Cadellada para presentarte a un concurso de plazas de residentes. Y hasta ahora, sin solución de continuidad. No eras un residente convencional como pronto se puso de manifiesto. Sabías demasiado y manejabas tópicas y afectos con envidiable soltura. Guardabas silencio con carácter. Lo hacías fácil para los adolescentes y no tanto para los tutores. Por entonces, debatíamos con pasión sobre «La confusión de los psiquiatras», el ensayo provocador de M. Valdés, los artículos de Luis Martín Santos, las descripciones clínicas de H. Ey y, expectantes y sorprendidos, repetíamos «frases ininteligibles» de J. Lacan. Y siempre, la presencia legendaria de Montoya, a quien sin conocerlo atribuimos las excelencias de la psiquiatría sectorial y la aureola de profeta represaliado. El estigma asistencialista fue desde Oviedo hilo conductor de nuestra trayectoria profesional. Vetusta - Oviedo no era una ciudad tranquila a la sazón. La denuncia militante de la institución manicomial y de las miserias propias del régimen asilar se inscribían en un contexto social y político en permanente ebullición tras la muerte de Franco. El «cuarto de residentes» funcionaba como agencia promotora de estrategias y órgano oficial de información y debate. 216 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Tiempo de primavera Del «no nos moverán» habíamos pasado al más imperativo «amnistía y libertad» y, en sucesión ininterrumpida, a la 1a fiesta de la cultura de Asturias en la carballeda de los Maizales, a la gran huelga pre-MIR en demanda de un status laboral y docente «ad hoc», con despido de un mes incluido, a la representación en la coordinadora estatal de Psiquiatría, a la presentación pública de las «Comisiones Obreras» sanitarias y a un etcétera largo de convocatorias culturales, sociales, políticas y festivas. Digo bien festivas, porque la promoción de nuevas especialidades farmacéuticas era escasa o inexistente, los representantes –que no visitadores– amigos y aún no se había inventado el psicoturismo congresual. Pues bien, el encuentro se saldaba la mayoría de las veces, con una espicha informal o con una fabada en «La Máquina». Lúcidos, coherentes, orientados, abordables y adecuados que diría la exploración psicopatológica. Vivíamos –y nunca más vacía ni con menos sentido la expresión– de la ilusión de otro país, de otra psiquiatría, de nos-otros. El hospital psiquiátrico de Asturias, «La Cadellada», ocupaba una amplísima finca en las afueras de Oviedo. Era exactamente una «institución total», con iglesia, enfermería, lavadero, vaquería («más de cien vaques y algún semental xigante»), bolera asturiana, área recreativa y social, zonas agrarias, laborterapia industrial, monjas de la caridad y sabe Dios cuántas cosas más. Una población de 1.200 almas distribuida en un edificio central de admisiones (agudos) con reminiscencias arquitectónicas del viejo régimen y, diferentes pabellones de crónicos con «denominación de destino»: abierta, semiabierta, cerrada de mujeres y cerrada de hombres. Todo explícito. Existía además el CRA (Centro de Rehabilitación de Alcoholismo) y una construcción moderna tipo chalet, a la entrada del recinto, para psiquiatría infantil, con camas de hospitalización. En conjunto, las contradicciones propias de un processus interruptus con destellos «a la francesa», que venía siendo el norte de nuestros mayores. Y ahí estábamos tú, yo, el Angosto, Antuña, Mendo, Blanca, y Ma Antonia y Cabezudo, y Gil y Lobato y Luis Rico y... Había dispensarios en las cabeceras de sector y un millón de habitantes a la puerta, en una provincia que aún no sabía que con el tiempo sería la comunidad del Principado de Asturias. Cambiamos algunas cosas, exigimos muchas, trabajamos duro y en compañía, dispuestos a aprender todo lo que quisieron enseñarnos. Caminamos un buen trecho y nos fuimos haciendo psiquiatras, que es una condición irreversible, como la tonsura o el tatuaje. Y al final, casi siempre, una gota de esperanza y otra de melancolía. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 217 Tiempo de primavera A las doce sale el tren que me ha de llevar muy lejos y no volveré jamás….. mis amigos cancioneros ¡ya no habrá más serenatas! (Ranchera de Javier Solís) La primavera va llenando de rosas Los corazones que sueñan (Rumba de Camarón de la Isla) ¡Hasta siempre MANOLÍN! 218 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez Autor José Luís Gómez Martín Psiquiatra. Socio fundador del Instituto de Estudios Psicosomáticos y Psicoterapia. Mi aportación, poco os añadirá a los que habéis tenido la suerte de ser sus amigos y compañeros. Renuncio de antemano a glosar su obra, su quehacer profesional, porque vosotros, que habéis convivido con él, lo conocéis mejor que yo. Aunque sí puedo dar algunos datos de su personalidad, por los años que estuvo en Madrid haciendo la especialidad de psiquiatría. Era una época en que la psiquiatría estaba sufriendo grandes cambios. Se empezaban a abrir las puertas de algunos centros psiquiátricos, permitiendo una interrelación entre los internos y los ciudadanos del su entorno. Y el psicoanálisis, y con él las psicoterapias por él inspiradas, estaba penetrando poco a poco. Cuando él llegó, solo existían en Madrid 4 psicoanalistas de la Internacional Psicoanalítica. En aquellos años, la división entre la psiquiatría científico-natural liderada por López Ibor y el campo de lo psicodinámico era muy marcada, había psiquiatras que se limitaban a prescribir medicamentos y otras técnicas puramente dirigidas al soma, y psicoanalistas que no las conocían. Hoy en día ambas corrientes se han acercado satisfactoriamente. El Dr. García Gómez en su formación participó de ambas corrientes, destacando por su curiosidad, su interés por aprender, su inteligencia, y su tenacidad en el trabajo. En la parte psicodinámica, participó como miembro de los primeros grupos Balint que se impartieron en Madrid, y fue observador durante todo el tiempo de su permanencia en esta ciudad de mis grupos de psicoterapia, de inspiración psicoanalítica y fuertemente influenciados por las obras de Rof Carballo, In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 219 Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez quien hizo de puente entre las dos corrientes antes dichas. Yo pienso que la influencia de Rof ha sido una parte importante en el desarrollo de su personalidad y en el modo de ejercer su profesión. Rof Carballo escribió: «De diversos modos se vuelve perceptible a los humanos la grandeza de una persona: 1. Por su actuar cotidiano. 2. A través de ese otro enigma, que para entendernos llamaremos la sencillez 3. Por su actitud frente la adversidad y ante la muerte. Decía Rof que «Muchas gentes pasan por la vida sin haber recibido nunca ese estilo refrescante, esa influencia purificadora, esa inefable y callada alegría que es el contacto con la grandeza humana». Eso, amigos suyos, espero no os habrá pasado con mi sobrino. En cuanto a la sencillez, Rof explicaba: «La dificultad de conocer la grandeza es que esta se presenta siempre, por misterioso enigma, disfrazada de sencillez. Por eso los tontos están condenados a no verla jamás». La sencillez del Dr. García Gómez no hace falta comentarla. En lo que respecta a la adversidad, su enfermedad, larga, crónica, grave, limitante y mortal, fue llevada de una manera impresionante, hasta tal punto que sorprendía en muchas ocasiones que la padeciese. Pensabas en su debilidad y se te aparecía con una potencia vital arrolladora. Debilidad física y fortaleza del self, característica del hombre cabal, auténtico, que no recurre nunca al pseudoself, lejos del hombre moderno, hombre sin mundo, sin mansión, hombre que necesita y anhela por encima de todo la seguridad, la felicidad material, un hombre pequeño, aunque en la época que vivimos prodigue realizaciones técnicas grandiosas. Yo, a menudo, cuando me he enfrentado con las limitaciones de su enfermedad me he acordado de un pequeño texto de Rof Carballo sobre la ataraxia titulado «Quirón, el centauro». En un párrafo dice «Quirón es la figura más contradictoria de la mitología griega. Aunque Dios, lleva en sus flancos una incurable herida. En él se enlazan lo animal o instintivo y lo apolíneo; el subconsciente ciego y la razón luminosa (…) Este médico primigenio, este «Ur-Arzt» que es Quirón, figura medio humana, medio teriofórmica, el oscuro predecesor de los fundadores luminosos de la medicina helénica, tiene como fuente de su saber una herida incurable, eterna. Las posibilidades inmensas de curación que la inteligencia del hombre, su parte luminosa, comienza a abrir en el umbral de la historia de occidente, son puestas, desde un principio, en relación-fijémonos bien-con la propia herida del médico». 220 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Recordatorio del Dr. Manuel García Gómez Si lo vemos así sus pacientes, y muchos más, se han beneficiado de su enfermedad. Una enfermedad que, además de crónica, tenia agudizaciones y complicaciones agudas, cuya evolución era problemática y a veces con pronóstico muy sombrío. Mis asociaciones me sugieren la escena de Julio César, de Shakespeare, en la que Bruto se prepara para la batalla en que va a sucumbir. ¡Cuántas veces le oí a Rof referirse a esta escena! En su libro «Violencia y ternura» la reproduce una vez más, relacionando la angustia con la ternura y el sosiego. Bruto, que como dice Antonio su transitorio enemigo, es el más noble de todos los romanos, y que acaba de proferir las palabras que con tanta sencillez anuncian el destino «Mareas hay en los asuntos humanos», se vuelve lleno de ternura hacia su paje: «Aquí está el libro –le dice– que para ti he buscado». A continuación, se disculpa por pedirle un poco de música en este instante de la noche en que el paje vencido por la fatiga no quiere más que dormir; cosa que acaba por hacer rendido. Entonces Bruto, tiernamente aparta el laúd de la cabeza que sobre él reposa-para que no se rompa- en realidad para que el muchacho duerma mejor. - Y hablé con él de las visitas de la muerte... serenidad, ataraxia. Por el amor a ambos, mi maestro y mi sobrino, y como homenaje a ambos, os mando mi trabajo: GRUPO Y URDIMBRE, que demuestra en la práctica la eficacia terapéutica de las ideas de Rof y me recuerda tantas horas de trabajo, acompañado de mi sobrino. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 221 Grupo y urdimbre1 Autor Dr. José Luis Gómez Martin Generalidad El concepto de individuo aislado e independiente del grupo es una abstracción poco realista, en palabra de Trub: «El hombre aislado no existe». El individuo siempre está inserto en una serie de grupos de los que forma parte; de ellos depende en tal grado que no es posible comprender los problemas del individuo sin tener en cuenta los del grupo a que pertenece. El individuo no solamente está ligado con los grupos con los que convive actualmente vistos como en un corte horizontal (sincrónicos), sino también, y de una manera decisiva, está integrado en otros grupos anteriores en su historia biográfica (diacrónicos). (1) (2) (3) (4) (5) De una manera esquemática podríamos decir que el individuo está inserto de un modo natural en tres clases de grupos: A. En el grupo matriz que le constituyó posibilitándole ser hombre y que simplificando se trata de la relación madre niño, o Urdimbre de Rof, en el que la madre sería el colector entre el niño y los grupos que ella pertenece, grupo familiar, grupo social, su grupo étnico, etc. B. Los grupos actuales con los que convive, la familia, amigos, paisanos, compatriotas, etc.; el grado de salud o enfermedad de estos dos tipos de grupos está en relación directa con el grado de salud o enfermedad del individuo. 1Conferencia pronunciada en la Fundación «Jiménez Díaz» el 16 de enero de 1981. 222 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre C. Grupo intrapsíquico: El individuo en su organización interna puede considerarse como un grupo (mundo incorporado, intramundo, etc.). Urdimbre o grupo matriz Lo primero que resalta en este primer grupo, que lo diferencia de todos los restantes, es que aquí la invalidez y la indefensión del niño es tan notoria que su dependencia con relación a la madre es absoluta. El niño nace prematuro, inválido, incompleto, necesitando para el terminado de sus estructuras más esenciales ser completado por el medio circundante. Únicamente al cabo de un año, escribe Portman, alcanza el vástago del hombre el grado de madurez que tendría ya al nacer un mamífero de su jerarquía, y para llegar al cual hubiera sido preciso que el embarazo en la mujer se prolongase un año más. La significación biológica, la inmadurez del sistema nervioso central, las consideraciones genéticas de la urdimbre están magníficamente descritas en los libros de Rof, y por ser conocidas de todos los presentes no me detendré en describirlas, únicamente destacaré el hecho de que esta primera relación es transacional, característica que también se observa entre el grupo e individuo. Net work o grupos actuales (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) A la interrelación entre el individuo y los elementos de los grupos actuales se le conoce en la literatura como «Urdimbre psicosocial», de Rof; «Trama social», de Primitivo de la Quintana; «Net work», de Foulkes, entre otros. «La urdimbre primera –escribe Rof– se expresa no sólo en los hábitos del individuo, en la constitución psicofísica, etc., sino también, y de una manera superlativa, en la trama o tejido de sus relaciones con otras personas; pues en contra de lo que muchos suponen, las relaciones que se contraen en la vida no son siempre frutos del azar, sino que, de manera muy sutil y terca, el hombre en sus relaciones afectivas va buscando y, por decirlo así, construyendo con ellos una compleja red complementaria de sus tensiones internas de sus escondidos equilibrios. Si analizamos con cuidado y delicadeza esta red psicosocial que todo individuo teje en sus relaciones personales, nos encontramos con la sorpresa que en el fondo de las mismas está siempre reflejada la urdimbre primera.» In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 223 Grupo y urdimbre Foulkes expresa la misma idea en su concepto del Net work, que podríamos traducir como el campo de experiencia o retículo de interrelaciones con los otros y que, en general, es un calco más o menos deformado del grupo matriz. El individuo humano nunca existe aislado, escribe Foulkes, y mucho menos en un sentido psicológico. «Es como si tuviese que mantener no sólo un equilibrio dentro de su propio sistema, sino también dentro de un sistema que comprende a cierto número de personas significativas. Estas personas son típicas de la comunidad y la cultura donde viven; pueden pertenecer al pasado o al presente, físicamente o no; pueden parecer estar dentro o fuera de él. Los individuos no son más que puntos nodales en este juego de fuerzas, y el equilibrio de cada uno depende del equilibrio de los demás. Llamo a esto –continúa Foulkes– una red de acción recíproca (Network). Es inevitable que cualquier cambio en cualquiera de los miembros de tal red ocasione cambio –en mayor o menor grado– en los demás miembros que, consecuentemente, se resisten a ello. No es posible adentrarse aquí en las consecuencias de tal «insight», tanto prácticas como teóricas, y debo referirme a algunas de mis obras en lo que concierne a este teoría «reticular» sobre las neurosis y los desórdenes relacionados a ellas. Creo que esta opinión prevalecerá al fin y dará término a la distinción entre psicología «individual» y «social», así como la que existe entre psicología y psicopatología. Baste decir aquí que, en cualquier caso individual, esta red puede ser reducida a un número relativamente pequeño de personas. Entre éstas seguramente estarán los miembros de la familia, pero muy probablemente no se limitarán a ellos. Es en este aspecto donde mi teoría «reticular» difiere del tratamiento familiar que, más recientemente, comienza a ser conocido, sobre todo en EE.UU. Y que sin embargo, es un avance positivo. El tratamiento de grupo primario es una forma esencial de psicoterapia de grupo. Presenta muchas dificultades y encierra grandes riesgos, a la vez que promesas (18) (19). Nos interesa destacar que la característica más importante desde el punto de vista de relación del Net work es la aptitud estereotipada a perpetuarse, como una compulsión de repetición, obligando y forzando a los demás miembros de su Net work a que se amolden a las características de la antigua persona que representa. Mundo interno (grupo interno) (1) (8) (9) Tanto en la urdimbre como en el Net work, el individuo establece una relación transaccional con objetos exteriores, reales o fantaseados. Ahora nos vamos a ocupar de la existencia de un grupo interiorizado que en parte no es más que la introyección de la relación madre hijo entera. como tal relación, es decir, que la urdimbre queda incrustada 224 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre en el individuo formando parte del self. En biología y psicoanálisis Rof lo expresa así: «La relación entre el nuevo ser en trance de constituirse y el mundo que lo rodea, protector o adverso, madre, familia, sociedad, etc., al internalizarse, al pasar a formar parte de la estructura psíquica o, si se prefiere, de los niveles neurológicos superiores de autogobierno y regulación como tal relación, no sólo como mundo exterior que se internaliza; preside la evolución y desarrollo de la totalidad de estas estructuras a las que denominaremos psique o sí mismo. El sí mismo, vuelvo a repetir, no es aquí entendido como una etapa final de la maduración del hombre o como un aspecto de la psique humana (tal como indica Erikson al hablar de la mismidad), sino como la totalidad integrada de la psique. O, en términos neurofisiológicos, de aquellos niveles superiores que presiden la relación del hombre consigo mismo, con sus regulaciones viscerales y, a la vez, con el mundo exterior y con sus semejantes Lo característico de esta urdimbre interna es que está sustentada biológicamente en el sistema neuroendocrino. Podemos, pues, estudiar la urdimbre, bien a través de la relación directa madre hijo, bien a través del Net work o bien a través del mundo interno pero sobre todo a través de una cuarta red, situada en el grupo. Grupo terapéutico Hace ya una década de años describí tres planos en la psicoterapia de grupo de que a mi entender facilita la comprensión de lo que sucede en el mismo, un primer plano, plano superficial o contenido manifiesto, un segundo plano de conflicto, de la relación de tres de Balint o edípico y un tercer plano de la urdimbre de Rof, o de la relación de dos de Balint o matriz de Foulkes, donde tienen su asiento esta cuarta red. Al llegar al grupo, el individuo es separado de su net work actual y es mezclado con otros, formando así un nuevo campo de interacción una nueva red, la matriz de grupo de Foulkes. El individuo una vez integrado en el grupo en esta red de acción recíproca va a sufrir las vicisitudes del grupo en su conjunto, pues cualquier cambio en cualquiera de los miembros del mismo ocasiona cambios en mayor o menor medida en los demás miembros. Cada miembro del grupo trata de crear y mantener su medio ambiente donde se satisfagan sus necesidades, pero choca con el interés de los restantes; esto le facilitará, en primer lugar, el tomar conciencia del grado en que está condicionado por la influencia de su urdimbre primigenia y psicosocial y, en segundo lugar, se va a producir una tensión grupal (21), la tensión grupo individuo. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 225 Grupo y urdimbre Según la escuela topológica de Levín, la tensión es un fenómeno normal del grupo y está relacionada con el conflicto humano entre las necesidades del individuo y los requerimientos del grupo, que en su terminología de campo sería el resultado de la lucha por conseguir un espacio vital adecuado en el cual maniobrar. Influido por estas ideas, por la de Foulkes, Bion y otros, en mi ponencia sobre grupo en 1972, en la Xl Reunión de la Sociedad Española de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, escribí: «Sin pretensiones de originalidad, y solamente por motivos didácticos, a las fuerzas que impulsan a la integración de las individualidades en una unidad más amplia –el grupo– y a sus contrarias que se oponen a la unión grupal, defendiendo el yo individual de cada uno de los miembros, he denominado principio de cohesión y disgregación». Las fuerzas cohesivas, que hacen que se formen grupos de una manera espontánea, han sido reconocidas por todos los autores que han versado sobre grupos, incluso se reconocen como uno de los factores de curación específicos de la terapia grupal, y sobre todo por el mismo Bion, el cual postula la existencia de un factor cohesivo espontáneo, fundado en las mutuas necesidades básicas, que ocasiona la combinación instantánea de dos o más individuos (22) (23) (24) (25). Creo necesario hacer una distinción entre la cohesión y la seudocohesión, que en ocasiones pueden estar presentes ambas a la vez, por ejemplo, en el supuesto básico de ataque y fuga de Bion. En este supuesto la seudo cohesión es consecuencia y está en función de un enemigo exterior. Recordemos que Bion y sus grupos sin leader fueron aplicados con algún éxito en el ejército inglés para la selección de oficiales y que han sido utilizados por algunos leaders políticos para la cohesión-unión de su pueblo recalcando y aumentando la amenaza de un enemigo exterior. La diferencia entre cohesión y seudo cohesión estriba en si persiste o no, después de desaparecida la amenaza exterior. La cohesión grupal es tan importante que, en palabras de Bion, «el individuo siente que dentro del grupo el bienestar individual es un asunto secundario, el grupo está primero; en la huida al individuo se le deja de lado, la necesidad fundamental es la supervivencia del grupo no la del individuo, y lo que más teme éste es la desintegración del grupo» (26). En la clínica estas fuerzas nos las encontramos en numerosas ocasiones, por ejemplo, cuando entra un nuevo miembro en un grupo ya formado. A éste no le importa perder una sesión entera o varias para incorporar al extraño. También opera de un manera continua y tenaz 226 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre para romper el aislamiento del obsesivo (26 bis), pero, sobre todo, parece que el estar integrado en un grupo terapéutico es incompatible con el suicidio, al menos esta es mi experiencia y la más dilatada de Grotjahn, que este respecto dice: «Parece que la gente no se suicida mientras se mantenga activamente en tratamiento. Puede intentarlo y puede inclusive hacerlo con éxito cuando el tratamiento se interrumpe o antes de haber arraigado en el grupo». Más adelante, al estudiar las distintas urdimbres en la matriz grupal, nos encontramos con otras facetas más profundas de la cohesión grupal. Las fuerzas que se oponen a la unión grupal defendiendo el Yo individual de cada miembro que representa el otro componente del principio de cohesión disgregación, apenas necesitan ser puestas de manifiesto por obvias. «Aquí estarían fuera de lugar, dada la existencia entre los oyentes de un gran número de competentes psicoanalistas, cuya ciencia ha profundizado tanto ante la realidad individual». Simplemente apuntará que desde el punto de vista biológico, ya en el momento de la fecundación del óvulo observamos en éste una fuerza intrínseca, genética, totalmente individualista, dirigida al crecimiento y a la conservación de la vida propia. El embrión utiliza a la madre para que se adapte a sus necesidades de una manera ciega, egocéntrica e intransigente, sin importarle las vicisitudes de salud, enfermedad o carencia de la misma. El niño crece por sí solo; la madre y el ambiente son medios necesarios que utiliza para lograrlo. Esta fuerza intrínseca del individuo nos la vamos a encontrar de nuevo en el grupo que en este aspecto se limitará, en su labor terapéutica, a retirar los obstáculos que el ambiente le ha opuesto y le opone a su desarrollo. Con mentalidad dicotómica entre el individuo y grupo se nos plantearían varias preguntas. ¿Las fuerzas de cohesión y disgregación del grupo están en correlación con las fuerzas de cohesión y disgregación del individuo? En caso afirmativo, ¿en qué sentido? ¿Se suman?, ¿Se restan? Una cohesión grupal pequeña refuerza a las fuerzas de individuación del miembro particular, o sea, la fuerza de disgregación grupal se suman a las de cohesión. Individual y viceversa. Por el contrario, en los grupos muy cohesivos, rígidos y absorbentes que tratan de cercenar la libertad individual, las fuerzas cohesivas grupales se oponen a las fuerzas cohesivas individuales, aunque este caso rara vez se observa en grupos terapéuticos. Otras veces van paralelas; así, por ejemplo, un grupo de sicóticos, en donde los fenómenos de disgregación y esci- In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 227 Grupo y urdimbre sión son frecuentes en los miembros individuales, van paralelos a tendencias disgregatorias en el grupo y viceversa. A medida que la cohesión grupal se va fortaleciendo disminuyen los fenómenos de escisión y disgregación individual. Tercer plano Decíamos más atrás que en este plano tiene asiento la cuarta red, en la cual se van a reflejar las urdimbres citadas: primigenia, net work y mundo interno. En efecto: 1. Gracias a la regresión de cada miembro del grupo éste puede restablecer con el grupo en su conjunto la primigenia relación madre-nov, siendo éste uno de los pilares que explican el new beginning. 2. Gracias a la transferencia del net work particular de cada miembro al resto de los elementos del grupo puede romperse las pautas estereotipadas de relación interpersonal, específicas de cada individuo y que se transmiten de generación en generación, adquiriendo las mismas cualidades que si de una transmisión genética se tratase, y 3. Gracias a la proyección del mundo interno en esta cuarta red puede analizarse y conocerse el primero a través de su exteriorización en el grupo. Detengámonos un poco en estos tres apartados: Relación madre niño o urdimbre primigenia en el tercer plano del grupo Es posible conseguir un intercambio afectivo entre el individuo y el grupo como madre en este plano, disminuyendo la carencia afectiva, falla básica o defecto fundamental; pero para que este cambio sufrido no sea efímero o pasajero, como ocurre con las simples técnicas de maternaje o de apoyo, es necesario el análisis en profundidad de los mecanismos responsables de la misma. No obstante, en el estado actual de nuestros conocimiento, hemos de reconocer que todavía una parte importante de lo que se consigue en este plano es debido a procesos transferenciales o contratransferenciales que se escapan a análisis. En efecto, en este porcentaje no analizable existe una parcela en la cual el lenguaje habitual no existe; no se 228 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre expresa un conflicto, sino una carencia, una falta en el decir de Rof «la falta que en ella se expresa es una falla, una ausencia en esa primera relación dual que yo he llamado urdimbre». En efecto, el aumento de la esperanza básica, autoestima, empuje hacia la curación y desarrollo de la identidad personal que se observa en el enfermo cuando ha logrado integrarse en un grupo ya constituido como tal, al igual que ocurre con el desarrollo del niño con ambiente tutelar sano, son problemas que aún están abiertos a la investigación científica. Esta reactivación de la urdimbre primigenia en el aquí y ahora grupal es el responsable de un gran porcentaje de mejorías en casi todas las modalidades de terapia grupal, sea cual fuese su formulación teórica. Lo que diferencia al grupo psicoterápico analítico es el intento de una comprensión racional de los procesos inconscientes responsables de esta mejoría. De ahí que el estudiar la relación madre niño podemos distinguir dos niveles: 1. Fenómenos transferenciales, y 2. Fenómenos no transferenciales . Fenómenos transferenciales El papel central de la transferencia en la psicoterapia de grupo ha sido estudiado por numerosos autores, entre los que destacamos Altschuler, Bion, Exriel, Foulkes, Hadden, Klapman, Pederson Kraig, Powdermaker, Frank, Marsh, Sternbach, Sutherland y Wolf, etc. También están descritas variaciones transferenciales en grupos especiales, como los de homosexuales, adolescentes, neuróticos, psicosomáticos, psicóticos, de la tercera edad, alcohólicos, etc. Remito a los interesados al gran texto americano Comprensiving group psicoterapic, de Kaplan y Sadoch, donde están descritos y donde existe una amplísima bibliografía. Yo mismo me ocupé de la misma en dicha ponencia, distinguiendo en ella tres apartados: 1. Transferencia y contratransferencia con el grupo en su totalidad. 2. Transferencia y contratransferencia de los demás miembros. 3. Transferencia y contratransferencia con el terapeuta. Aquí no podemos ocuparnos de su estudio, solamente nos detendremos en los aspectos de la misma relacionados con la urdimbre. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 229 Grupo y urdimbre Desde Walter Schindler, que fue probablemente el primer terapeuta de grupo que pensó la dinámica grupal en términos de familia, hasta nuestros días existe una amplia bibliografía que apoya esta tesis (27) (28) (29). No es posible aplicar el modelo familiar en forma estática, puesto que los grupos se hallan en constante cambio; cualquiera de sus miembros será padre o hijo, madre o tía, hermano o hermana, maestro o alumno, terapeuta o paciente. Todos los roles pueden invertirse o modificarse, según las necesidades inconscientes de cualquiera de los miembros. Por regla general la familia grupal es tolerante, pero no indulgente; puede adoptar aptitudes enjuiciadoras, pero siempre es posible apelar. La familia grupal terapéutica tiene por meta una comunicación libre, directa, espontánea y honesta. Es sumamente improbable que seis u ocho personas actúen alguna vez corno padre tiránico o madre dominante; siempre hay alguien que se pondrá del lado del miembro que se rebela y tratará de comprenderlo. Una gran parte del proceso terapéutico repite la situación familiar primaria como experiencia familiar correctiva dentro del grupo. Es análoga con algunos matices diferenciales de la experiencia emocional correctiva en la situación diádica de Alexander y reinch, de la que nos habló aquí el doctor Mascarell (30). Su impacto patógeno, a pesar de ser grupos con miembros con patología, es menor que el que produce la familia original, siempre que el terapeuta no le imponga su propia patología. Este último supuesto se da por desgracia con más frecuencia de lo imaginable. La experiencia familiar correctiva dentro del grupo que acabamos de describir supone un acting in, en tanto en cuanto en la situación grupal se aliente la espontaneidad entre los miembros, los cuales no se muestran neutros (como el terapeuta en la situación psicoanalítica), sino que se conmueven y participan en las emociones de los demás. Calificativos corno la familia grupal se muestra tolerante, enjuiciadora, no indulgente, etc., que hemos empleado en nuestra descripción, así lo demuestra. Es más, una parte de la transferencia entre los miembros es el resultado de la desviación hacia uno de ellos en un momento dado de la transferencia con el terapeuta, tanto de naturaleza sexual como agresiva. En algunos casos de acting out sexual entre dos miembros, el verdadero partener inconsciente es el terapeuta. Asimismo algunos ataques entre miembros el verdadero atacado es el terapeuta, ya que 230 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre el individuo encuentra menos resistencias internas en soltar la agresividad hacia un miembro que al terapeuta. Hay que estar, por este motivo, muy atento al análisis de este tipo de transferencia, porque es muy fructífero y esencial para el desarrollo del grupo. Representa uno de los escollos más difíciles de soslayar en la terapia de grupo, ya que la situación analítica grupal no es tan aséptica y neutral como la situación analítica individual, en la cual la abstinencia y neutralidad del terapeuta es teóricamente absoluta. En el grupo todos los miembros pueden ser y lo son de hecho en algún momento terapeutas, y ellos no observan por definición las reglas de abstinencia y neutralidad. Debido a esto, en reiteradas ocasiones se intercambian entre ellos sentimientos amorosos y hostiles sin ser verbalizados, repitiéndose en el aquí y ahora una relación afectiva análoga a la urdimbre primigenia. La estructura familiar grupal que hemos descrito uno de los miembros del grupo se separa de los demás, regresa y se infantiliza y establece con el resto del grupo que se ha constituido como madre una relación vertical hijo madre. Aparecen aquí dos fenómenos de enorme importancia: por una parte, la regresión de uno de los elementos del grupo, y por otra, la escisión entre este individuo y el resto del grupo. La regresión a la que me estoy refiriendo ahora es a la positiva regresión benigna de Balint (31) y al concepto de reprogresión de Rof (32), ya aludido aquí por el doctor Cabo como regresión regenerativa (33). La escisión entre el individuo y el resto del grupo nos va a permitir seguir ahora el largo y penoso proceso de idealización a partir de la simbiosis madre niño. Esta construcción de los límites de sí mismo adquiere un relieve de primer orden en aquellos casos que en las familias nucleares han sido obligados a jugar un rol inauténtico, un seudoself en el sentido que aquí nos habló el doctor Crespo (34), y constituyen uno de ICC elementos etiológicos que sobresalen en el fenómeno del new beginning. Una vez constituidos en el grupo los dos elementos que intervienen en la urdimbre primigenia la madre y el hijo, se establece entre ambos una relación que en el plano subconsciente es la misma que la que se estableció en la infancia, o dicho de otra manera, se trata de una relación diacrónica. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 231 Grupo y urdimbre Por eso las funciones de la urdimbre que describe Rof en «Violencia y ternura» y «Fronteras vivas del psicoanálisis», se vuelven a dar en el aquí y ahora del grupo, la función de tutela o amparo, y la liberadora del grupo como madre, engranan por parte del individuo con la conducta de la adhesión del niño a la madre y la liberadora del grupo con el afán exploratorio e investigador del niño usando terminología de Bowlby (36). Estas dos funciones, tutelar y liberadora, se observan más nítidamente en aquellos individuos con fuertes carencias infantiles, con un yo inmaduro que han tratado de sustituir la familia nuclear o bien por una persona o bien por un grupo (comunas, pisos compartidos), etcétera; pero la dependencia inherente a su inmadura personalidad le creará con estas segundas familias los mismos problemas, mas los actuales provenientes de la falsa situación. Aquí la familia grupal, por ser terapéutica, permitirá el análisis y rectificación de estos cuatro componentes, tutelar y liberador por parte de la madre, dependencia e independencia por parte del individuo. Otros momentos característicos en que se observa muy directamente es cuando se modifica el número de los miembros; por ejemplo, cuando ingresa uno nuevo y sobre todo cuando se anuncia la marcha de alguien del grupo. Esta relación niño madre es transaccional. En la urdimbre primigenia la naturaleza transaccional de la relación, juntamente con la prematuridad del niño, constituyen los dos pilares básicos en los que se basa el concepto urdimbre. En el grupo también se puede observar de una manera directa y nítida el carácter transaccional de la relación y también aquí va implícito en el concepto de interacción grupal. Renunciamos a describir las demás funciones de la urdimbre en el grupo, así como numerosos aspectos del análisis de la transferencia, pues nos hemos limitado a subrayar solamente los aspectos de interacción más importantes. Fenómenos no transferenciales o carenciales No nos parece muy afortunado el término propuesto por Foulkes y Anthony de fenómenos no transferenciales, porque en realidad creemos que también son transferenciales; lo que lo diferencia es que aún nos falta sutileza para analizarlo. Creemos, escriben Foulkes y Anthony, que es importante distinguir entre los elementos de transferencia y los de «no transferencias, ambos formando parte del proceso terapéutico; por tanto, proponemos simbolizar aquellas propiedades 232 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre de una situación psicoterapeuta que la hacen esencialmente terapéutica con el símbolo «T». Entonces podemos formular que ciertos autores consideran la transferencia (T = t), mientras que los autores presentes consideran que una situación «T» debe permitir la confrontación dinámica del paciente con ambos aspectos al de la transferencia terapéutica y el de no transferencia (X= relación actual en el aquí, ahora, etc.) de su reacción T = t + X" (37). Pensamos que esta «x» tiene que ver con algo que se da siempre en la relación madre niño si éste al hacerse adulto es normal. Ese algo tiene que ver con la ternura materna y con la sonrisa infantil. Las observaciones de los resultados del abandono materno, tan abundantes y concluyentes en la literatura, demuestran, sin lugar a dudas, que dejan una tara en el niño (38). Para Rof, una urdimbre deficitaria va a perturbar el corazón de la personalidad, y todo lo que se sobreañade a esto ulteriormente es para enmascarar, defender o tratar de corregir esta anemia interna de la persona. La psicoterapia tiene como finalidad última reparar la urdimbre constitutiva con paciencia y lentitud. No es el exceso de líbido, sino el miedo al amor, la tara principal del ser humano. Para Balint esta tara la llama falta básica, y la psicoterapia actuando sobre ella va a producir el fenómeno new beginning (39). Para Gumbrip, «la debilidad del núcleo interno de la persona consiste no en una carencia de energía o un defecto innato, sino en el miedo básico, en la profunda menesterosidad que determina la falta de confianza en sí mismo, todo lo cual es causa de verguenza, a consecuencia de lo cual sobrevienen temores secundarios". Para Fairbain el problema radical es la formación dentro de esta totalidad de un núcleo débil acogotado por las defensas, que lo recubren como un caparazón impermeable. El problema último y definitivo que ha de resolver la psicoterapia es el renacimiento y el nuevo crecer de este perdido corazón vivo de la personalidad (10). Este renacimiento es idéntico al new beginning que postula Balint Para Winicott, «una buena madre tiene que aprender que el niño es una entidad que tiende a madurar por sí mismo, y el buen terapeuta debe aprender que en el grupo, como ocurre con el niño, existen tendencias para desarrollarse y madurar por sí mismo». Esta atmósfera maternal, que también se da en el grupo terapéutico, es uno de los factores más importantes del grupo. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 233 Grupo y urdimbre La investigación científica trata de encontrar las respuestas al porqué de esta debilidad del yo, al por qué persiste la carencia, al por qué se detiene el desarrollo, etc. Hemos de reconocer que desde las primeras comunicaciones sobre abandono materno de Ana Freud en 1942 y René Spitz en 1946 hasta nuestros días, se ha avanzado considerablemente en esa tarea, a primera vista utópica, de pesar y medir el amor materno y las cicatrices que tal abandono dejaron en el niño. La urdimbre psicosocial o net work en el tercer plano Ana, una mujer de mediana edad o de apariencia común, se incorporó a un grupo cuyos miembros habían trabajado juntos durante varios años. Después de tres reuniones se manifestó descontenta e insatisfecha; no se sentía aceptada, quería dejar el grupo y se quejaba amargamente: «Este grupo es exactamente como mi familia: Enrique se comporta como mi padre, indiferente y estricto; Luisa es superficial y tonta como mi madre. Todos se dirigen a Josefina como si fuera mi hermana, la prefieren, escuchan sus pavadas y hacen un escándalo en torno a ella. Boris es mi hermano silencioso, y usted, mi terapeuta, no es nadie. No puedo aguantarlo más. Nadie me presta atención. Sería exactamente lo mismo que no estuviera aquí. ¿Quién puede precisar una cosa así? A esta mujer pudo mostrársele que en el termino de tres semanas se había establecido en el grupo exactamente del mismo modo como lo había hecho en la familia de su infancia y en la que ahora tenía. El grupo y el terapeuta debieron hacer un gran esfuerzo para mostrarle de qué manera manipulaba su ambiente según sus propias necesidades. Fue preciso hacerlo para impedir que desertara. Habíamos llegado al punto de la confrontación terapéutica; ni en su propia familia ni en el grupo se esforzaba por tratar de llegar a alguien. No luchaba por encontrar su lugar en la rueda. En su hogar se sentaba en un rincón con una botella de bebida; aquí en el grupo, se aislaba y estaba deprimida, amargada y resentida, aunque esperando, no obstante, que la descubrieran y la invitaran. Se le demostró que lo que hacía era poner a prueba al grupo con su conducta provocadora, y que quería que la aceptaran a pesar de ello. Nuestra interpretación fue recogida como la primera invitación a unirse a nosotros Y como un primer signo de comprensión, sino de aceptación. Por extraño que parezca, esta experiencia grupal se convirtió en un momento decisivo de la vida de esta mujer (41). 234 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre Creo que este ejemplo clínico que he tomado de Grotjan puede ilustrar algunas de las características del net work en el grupo y algunos de los mecanismos de éste para modificarlo. Subrayaríamos cómo Ana proyecta sus objetos de fantasía inconscientes sobre los otros miembros, tratando de manipularlos para que satisfagan sus necesidades. Se comporta con los miembros del grupo como con sus familiares; se trata, pues, de un fenómeno de Deja vu. El resto del grupo, al no ceder a representar los roles asignados por ella, contribuyó a que tomara conciencia de las cualidades transferenciales de su relación, facilitándole el camino para romper el carácter repetitivo y compulsivo de sus pautas relacionales. Resaltamos que el conocimiento de las interaciones entre los miembros en el «Aquí y ahora» jugaron un papel relevante en la modificación de su net work. La importancia del estudio del «Aquí y ahora» en el grupo había sido destacado por H. Ezriel ya en 1950, y en nuestra opinión, las interpretaciones en el «Aquí y ahora en el grupo son esenciales para el progreso del mismo (42). Para muchos autores, cuya opinión compartimos, la resistencia más específica del grupo se pone de manifiesto en el bloqueo de la comunicación libre y honesta entre los miembros. La frase «La resistencia individual se dirige al inconsciente, la resistencia del grupo contra la libre comunicación entre los miembros», nos parece afortunada (43). En uno de mis grupos, Ana nos contó: «Me fui a Francia a pasar unos días de vacaciones con otras dos amigas, con las que no tengo demasiada confianza. La noche que llegamos tuve fiebre alta por unas anginas. Tuve miedo hasta que encontrásemos a un médico que me dominara el pánico, como en otras ocasiones similares. Como no tenía confianza en mis amigas, el perder el control de mis nervios ante ellas me aterrorizaba. Me acordé de vosotros y conseguí confortarme.» (Aquí citó por su nombre a todos, excepto a una y a dos nuevos que aún no tenían mucha significación en el grupo). B, que era la persona que no había sido citada, no dijo nada, pero estuvo callada el resto de la sesión. Faltaba un cuarto de hora para que la sesión terminase, cuando le preguntaron por qué hoy permanecía callada; no había intervenido como en otras ocasiones. Ella contestó que le dolía la cabeza. El grupo centró su atención sobre ella. Así pudimos saber que el silencio y la cefalea habían comenzado en el momento en que se dio cuen- In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 235 Grupo y urdimbre ta que en el relato de A, a ella no la había nombrado, cosa que ella había sospechado. El llanto que siguió a esta interacción con el grupo hizo desaparecer la cefalea. Las asociaciones siguientes versaron sobre otras ocasiones en que la cefalea había aparecido por problemas de relación. Los demás miembros del grupo dieron otros síntomas por dificultades de relación. El bloqueo de su agresividad ante las frustraciones, la existencia de una fuerte agresividad subconsciente, mecanismos defensivos típicos de ella y que el grupo ya conocía, se pusieron en evidencia en el Aquí y ahora del grupo en forma de ruptura de la comunicación con los demás miembros. Naturalmente que la investigación también podría hacerse a través del estudio del mundo subconsciente como en el análisis individual, pero al grupo le molestaba y sufría por el silencio hostil de B y era insensible al dolor de cabeza de cuya existencia no se dio cuenta hasta que la otra lo contó. La cefalea por tanto no le importaba nada, porque no la sufría. Aquí una vez más la resistencia que más le importa al grupo es la que se manifiesta en la comunicación entre los miembros más que la dirigida contra el subconsciente individual. En este apartado lo que trato de subrayar es que la interpretación de las alteraciones en la comunicación, conscientes, inconscientes, verbal o preverbal, en el aquí y ahora, además de conseguir modificaciones duraderas en el Net Work, representan también una contribución muy estimable para el conocimiento del inconsciente individual . En una sesión de un grupo de homosexuales, Paco estaba monopolizando la misma; en un monólogo que a nadie interesaba, a pesar de lo cual nadie le interrumpía. Los que intervinieron esporádicamente también lo hacían de una manera convencional y superficial. Yo interpreté: «Ahora se está hablando para no comunicarse.» El clima cambió; Luis asintió: «Yo cuando hablo me quito», y contó las ocasiones en que utilizaba este mecanismo. Las asociaciones se van generalizando logrando integrar a Paco. De las interpretaciones que le hicieron escuché: «Tu amigo es una capa que te aísla de todos, incluso de nosotros.» «Tú no vienes solo, vienes con tu amigo y nosotros no le podemos destruir ese apoyo de repente.» «Habla mucho para no sentir.» «También se puede uno callar para no sentir», asoció Pepe, un post graduado hispanoamericano, que seguía un curso aquí, en Madrid, con una beca que apenas le llegaba para subsistir. Un día invitó a un mecánico y a su familia, que le había arreglado su coche gratis a una excursión como agradecimiento. 236 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre A la vuelta, nos dijo, en vez de disfrutar de su compañía y hacerle el viaje ameno charlando con ellos, vine callado entretenido en fantasías de omnipotencia, materializada en que si me tocaba la lotería le regalaba un taller bien montado, a la esposa, a los hijos, etc. (en este último caso se correlacionó la fantasía de omnipotencia con el bloque de la comunicación y a través de este bloque a sentimientos de impotencia y otros mecanismos inconscientes implicados en la situación). Además del silencio o el ruido de una conversación defensiva pueden utilizarse, y de hecho se utilizan por el grupo, los sueños para bloquear la comunicación. En estos casos está fuera de lugar el análisis de los mismos, sin desvelar antes qué es lo que está impidiendo la comunicación libre entre los miembros. En otros casos, como cuando, por ejemplo, está estancado los sueños se utilizan para facilitar la comunicación y el acceso al subconsciente y aquí sí que interesa su interpretación para que prosiga el proceso grupal. Igual ocurre con el lenguaje preverbal. Tere, joven, guapa e inteligente, de vez en vez, sin motivo aparente, adoptaba la posición de Yoga, separados los muslos, sin que el pudor se lo impidiese. Nadie se dio cuenta, pero a fuerza de repetir esta conducta, al cabo de dos años, alguien le preguntó por qué se abría de piernas. Ella respondió que lo hacía para absorber lo que se decía, que le ocurría de una manera automática cuando estaba ante una situación que no comprendía y estaba interesada por comprender. El grupo borderline, con componentes sicóticos importantes, conocía el uso de la sexualidad como medio de comunicación de sus miembros a niveles muy dispares, pero solamente cuando el grupo había progresado pudo darse cuenta en el «aquí y ahora de esta comunicación, y ella nunca más volvió a utilizar esta expresión preverbal (44). El mundo interior o urdimbre incorporada en el tercer plano Ana, en el ejemplo clínico anteriormente citado, proyecta sobre los demás miembros objetos internos fantaseados; Enrique no es Enrique, sino su padre; Luisa no es Luisa, sino su madre; Josefina no es Josefina, sino su envidiada hermana. Los primeros apenas si representan algo más que unas simples láminas de Roschach. De este modo, los objetos internos de uno de los miembros del grupo están exteriorizados sobre el resto de los demás, quedando a la vista del observador. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 237 Grupo y urdimbre Este tendría la sensación de estar ante dos grupos, funcionando ambos a la vez; uno fantaseado que sería el mundo interno de Ana y otro, aparentemente más real, formado por Enrique, Luisa, Josefina, etc. De éste, Ana estaría incomunicada con imposibilidad de establecer con ellos intercambios afectivos. Es precisamente este intercambio afectivo que ella necesita perentoriamente lo que la hace pedir, suplicar y desesperarse al no recibirlo del grupo. La interacción se va a producir no obstante la lejanía, porque algo de las cualidades de los objetos proyectados coinciden con las cualidades o defectos del sujeto en que han sido depositados. Algo tienen en común Enrique y su padre para que ella califique a aquél de indiferente y estricto y algo de tonta y superficial comparten Luisa y su madre. En segundo lugar, porque los miembros del grupo no son láminas de Rorschach sino personas que van a reaccionar de manera personal al ser parasitados y, en tercer lugar, porque no se trata de personas aisladas, sino integradas en un grupo con una cohesión propia del mismo. Estos factores reunidos, más otros inherentes a la psicodinamia grupal e individual, van a facilitar el cambio de la proyección por la introyección o, dicho de otra manera, la comunicación entre mundo interno y mundo externo, poniendo cada cual en su lugar. En el momento que el grupo fantaseado se transforme en el grupo real, Ana ha conseguido colocar en el exterior al mundo externo, que en el grupo se observa cuando aparecen para ella, Enrique, Luisa. Josefina, etc., al quitarle las máscaras de su padre, madre, hermana, etcétera, con las que los recubría y ocultaba y que la impedían relacionarse entre sí. En segundo término, introyectar sus partes proyectadas en su interior, es decir, colocar lo interior en el interior Esta separación de lo interno y externo, así como la separación entre el individuo y el grupo, creando una barrera que la limite de su fusión con los demás o de su parasitación con los demás, imprescindible para poder establecer una relación personal con los otros, constituyen etapas primordiales para llegar a la curación. Un caso especial sería la proyección sobre el grupo del superyo, proyección que el grupo asume con frecuencia y que por lo general es más tolerante que el del individuo. Esto hace disminuir los sentimientos de culpabilidad debidos a la presión del superyo. Este es un factor que adquiere más relevancia cuando el superyo social al que pertenece el paciente es muy rígido, como ocurría no hace mucho tiempo en nuestro país con los homosexuales, etc. Estos sentimientos de culpabilidad de los homosexuales por la exigencia del superyo social ha disminuido al menos 238 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre en mi consulta en estos últimos años; no ha ocurrido así en mi experiencia con las proyecciones de funciones yoicas sobre el grupo. Los miembros regresados pasivos y, por ejemplo, drogadictos que desean que sea el grupo el que decida lo que ellos deben hacer, como reaccionar ante cualquier situación no sólo no han disminuido, sino aumentado También el ello puede exteriorizarse en el aquí y ahora ante los ojos de los menos regresados. La persona que asume la representación del ello ocasionalmente o en algunos casos con una cierta persistencia, es aquella que asocia mucho, aporta mucho material onírico, tiene fácil acceso a su inconsciente y, en ocasiones, la falta de defensa hace que procesos primarios aparezcan directamente. (100) Del mismo modo que se exteriorizan sobre el grupo los objetos internos, las instancias del aparato psíquico (superyo, yo y ello) se pueden exteriorizar sobre él: el conflícto neurótico, la relación de objeto y los mecanismos de defensa con sus diferentes piezas desarmadas y a la vista. Pero su estudio desborda los límites de esta comunicación y el tiempo de que disponemos. Solamente recordar que en el aquí y ahora coexisten a la vez conflicto neurótico con situación conflictiva (individuo ambiente). La relación de objeto, sea de tipo oral, sádico anal o fálica, pueden estar presentes los dos elementos de la relación, cada cual representado por un miembro del grupo. Un individuo puede haber quedado fijado a la etapa oral, pero sabemos por Mirski que el lactante puede pasar hambre, bien porque el pecho sea insuficiente o bien porque siendo un pecho normal las exigencias y necesidades del niño sean superiores a las normales a nivel de pepsinógeno en sangre del cordón umbilical elevada, con lo cual el pecho se convierte en la práctica en insuficiente (44). En el grupo se puede reproducir esta relación completa, siendo muy difícil en ocasiones delimitar si existe avidez en el que pide o falta de generosidad en los dadores. Y ya no os canso más. Quiero pediros disculpas por mis limitadas dotes expositivas y por intentar describir esta compleja encrucijada de caminos que se cruzan en el tercer plano del grupo. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 239 Grupo y urdimbre Apéndices y bibliografías 1. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis, Desclée de Brouwer. Bilbao, 1972. 2. Foulkes; Anthony, J.: Paidos, 1964. 3. Bion: Experiencias en grupos. Piados, 5ª. ed., 1979. 4. Erikson: «La consecuencia de que exista un yo individual que puede darse contra o sin un mundo circundante, específicamente humano, esto es sin una organización social, es a la larga insostenible», citado por Rof en su libro Fronteras vivas del psicoanálisis, pág. 257. 5. Laing R. D.: El yo y los otros. Fondo de Cultura Económica. Méjico, 1969. 6. Carballo, R.: Urdimbre afectiva y enfermedad. Labor, 1961. 7. Carballo, R.: Violencia y ternura. Prensa Española, 1967. 8. Carballo, R.: Biología y psicoanálisis. 9. Carballo, R.: Fronteras vivas del psicoanálisis. Karpos, S. A., 1975. 10. Foulkes: Therapeutic Group Analysis. Gallen y Unwin. Londres, 1964. 11. Marti Tusquets, J. L.: La experiencia en psicoterapia de grupo, 5, A Ponencia a la reunión anual de la Sociedad de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, 1972. Ed. por Laboratorios Quimicos Unidos, S. A. 12. Kadis, Kardiner y Foulkes: Psicoterapia de grupo. 13. Harold 1. Kaplan & Benjamin J. Sandock: Comprehensive group Psicotherapic. The Williams and Wilkins. Baltimore, 1971, pág. 20. 14. Martin Grotjan: Pardos, 1979. 15. Whitaker; M. A. Lieberman: Psicoterapia de Grupos. Ed. Troquel, Buenos Aires, 1969, pág. 344. 16. H. Ezriel: «A psycho Analytic Approad to the treatment o/Patients in Groups». Journal of Mental Science, vol. 96, pág. 774, 1950. 240 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Grupo y urdimbre 17. En la revista Group Analysis, editada por Foulkes, existe una sección fija titulada «Family & Net Work». 18. Foulkes, en Kadis, Kardiner. 19. Kaplan & Sadock: «Loc. cit.», págs. 14, 15. 20. Gómez Martin: Ponencia Xl Reunión Anual de la Sociedad de Medicina Psicosomática y Psicoterapia, 1972. 21. La tensión grupal, de Ezriel, no es la tensión de Lewin, pero tiene afinidades cercanas con la tensión de Bion. Foulkes y Anthony: «Loc. cit.», pág. 28 (existe también una tensión por diferencia en el nivel de regresión de los miembros). 22. Fral, J. D.: «Some determinants, manifestation and effect of cohesivenes in therapic groups», en International Journal of Group Psychoterapic (1957), pág. 60 y siguientes. 23. Slavson, S.R. Analytic Group Psichoterapic with children, adolescents and adults. Nueva York, Columbia University Press, 1950. 26. Bion: «Loc. cit.», págs. 56, 57. 26 bis. Gomez Martín: The superiority of group psicoterapy over classical psichoanalysis in the treatment of Insolation in obsesive neurosis Group Analysis. (1971) 27. Irving D. Yalom: «Loc. cit.», pág. 97. 28. Kaplan; Sadock: «Loc. cit.». (Dado la abundancia de citas, véase índice de materias Family.) 29. Martín Grotjahn: «Loc. cit.», págs. 24 y 25. 30. Mascarell, Salvador: Boletín de Estudios Psicosomáticos de Psicoterapia Médica núm. 1, 1978 (págs. 22 y 23). 31. Balint M.: «The basic fault» (1968). Existe un capítulo dedicado a «The bening and the malignant forms of regresion». 32. Carballo, R.: Urdimbre afectiva. Pág. 39 y siguientes. 33. De Cabo, B.: Boletín del Inst. De Estudios Paico. Y Psicoterapia Médica, IL, 1978, Pág. 20. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 241 Grupo y urdimbre 34. Crespo Gutiérrez: Boletín del Inst. De Estudios CSIC. Y Paico. Médica, 1978, Pág. 58 y siguientes. 35. Rof Carballo: «Violencia y ternura», Pág. 27 y siguientes., y Fronteras vivas del psicoanálisis, pág. 13 y siguientes. 36. Bowlby, en cambio, destaca en forma analítica una realidad que en forma transaccional es de importancia decisiva en la relación madre niño, que puede descomponerse en cuatro componentes: l. La conducta de adhesión del niño a la madre. 2. La conducta antagónica a ésta: el afán exploratorio o investigador del niño y, sobre todo, el juego. 3. La conducta tutelar de la madre. 4. La conducta antagónica a la tutelar en la madre, esto es, «su impulso a alejarse, a ocuparse de otras cosas, a tener SU vida.» Rof Carballo: Biología y psicoanálisis, pág. 463. 37. Foulkes y Anthony: «Loc. cit.», pág. 78. 38. Bibliografía abundante en Biología y psicoanálisis. pág. 59. 39. Guntrip; Harri: Schizoid Phenomena objet Relations and the Self, Ho. qarth Pres. London, 1968 (cita tomada Biología y Psicoanálisis, pág. 522. 40. «Biología y Psicoanálisis», pág. 522. 41. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 24 y siguientes. 42. Henri Ezriel: The roll of transferencia y pyschoanalit and other approaches to Group treatment, pág. 115. 43. Martín Grotjanh: «Loc. cit.», pág. 33. 44. (Parece ser que la simbolización del «abrirse de piernas», como un acto de entrega tan generalizado en la cultura occidental, es cuestionado por esta observación). 45. Mirsky: «Ejemplo ilustrativo en biología y psicoanálisis», págs. 56, 57. 242 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Psicosis alucinatoria crónica Autor Dr. Manuel García Gómez Cuando estudiamos los cuadros clásicos de trastornos mentales puede parecer que estamos haciendo arqueología psiquiátrica. Y en cierta manera lo es, ya que es preciso crear un espacio, un lugar de encuentro donde el delirante pueda hablar de su pasado a un otro que quiera y pueda escuchar. Se trata pues, más allá de rescatar sin más una entidad nosológica, de rescatar un discurso. Sin embargo en esta presentación voy a terminar, donde se hace preciso ahora empezar; en el delirio. Hasta llegar ahí se impone un trabajo previo, hablar del otro discurso, el del médico. Fue Ballet quien va a aislar en 1911 una entidad que denomina psicosis alucinatoria crónica. Se trata de una psicosis constitucional en el plano etiológico y que sintomáticamente estaría caracterizada por el eco del pensamiento y un estado cenestésico penoso con inquietud, que precedería o acompañaría a las primeras manifestaciones. En 1927 Clérambault vuelve a dar toda su importancia a esta entidad caracterizando lo que denomina el síndrome de automatismo metal el cual constituye para él un elemento nuclear de esta psicosis. La etiología para Clérambault también era orgánica y se refería a trastornos endocrinos o a secuelas de antiguas infecciones. Alrededor de los años 30 las investigaciones psiquiátricas francesas se dirigen a considerar las diferencias existentes entre delirios, considerándolas bajo el prisma de los mecanismos generadores, así hablarían de delirios de base alucinatoria como la psicosis alucinatoria Crónica, de delirios de base interpretativa como los de Sérieux y Capgras, los delirios de imaginación de Dupré, los delirios pasionales, etc. En 1937, Nodet en su tesis y siguiendo el modelo Kaepeliniano distingue tres estructuras delirantes: In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 243 Psicosis alucinatoria crónica 1. Los delirios de estructura paranoica en los que incluye una parte de la psicosis alucinatoria crónica y que están caracterizados por el desarrollo sistemático y coherente de una trama persecutoria, lucido, penetrable, contagioso irreducible a toda argumentación y con ausencia de deterioro psíquico acusado. 2. Los delirios de estructura paranoide en los que incluye gran parte de las psicosis alucinatoria crónica caracterizados por la incoherencia, la alteración profunda de la personalidad y la organización paralógica. 3. Finalmente los delirios de estructura parafrénica caracterizados por la importancia del factor imaginativo y alucinatorio, la excelente adaptación al mundo real, la constante superposición de una pseudorealidad fantástica delirante. En 1964 una tesis sobre los síntomas alucinatorios idiopáticos del adulto reivindica el concepto de psicosis alucinatoria crónica dándole un modesto lugar como forma clínica de los delirios crónicos de forma alucinatoria del adulto, aislada de los delirios paranoides de la esquizofrenia por una parte y de la paranoia por otra. Digamos que esta posición es la que va a ser adoptada por la mayor parte de los psiquiatras franceses. Clínicamente la psicosis alucinatoria crónica se caracteriza por la presencia de alucinaciones en una atmósfera de delirio de persecución. En general el delirio es vivido de forma inexplicable y formulado como un acontecimiento o una serie de acontecimientos; historia de complots, de persecuciones de tipo erótico, policíaco, etc. No sólo son perseguidos sino, en el sentido de Seglas, son influenciados en la medida en que las alucinaciones ejercen sobre el cuerpo y el pensamiento, siendo sufridas como un ataque a la libertad y la intimidad. En cuanto a la estructura del delirio este es sistematizado enquistado, abriéndose solamente a través de la vía alucinatoria hacia el dominio de lo fantástico y de lo imaginario. El síndrome nuclear basal estaría constituido por el automatismo mental, que se manifiesta por las alucinaciones auditivas que la mayoría de las veces tienen un carácter amenazador y menos, benévolas o neutrales. Otras manifestaciones del automatismo mental serían el eco del pensamiento, el robo y la adivinación del Pensamiento, el comentario de los actos y del pensamiento. A veces presentan fenómenos más sutiles que Clérambault llamó el pequeño automatismo, son los fenómenos e ilusiones de extrañeza del pensamiento, de tele- 244 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Psicosis alucinatoria crónica patía, etc. Junto al automatismo mental se podría hablar de un automatismo sensorial y sensitivo constituido por toda una amplia gama de alucinaciones visuales, olfativas, gustativas y cenestésicas expresadas como visiones, imágenes coloreadas olores nauseabundos, gustos varios, sensaciones voluptuosas o dolorosas en la esfera genital o anal y de un automatismo psicomotor de sensaciones, de imposición de movimientos, articulación verbal forzada, etc. La psicosis alucinatoria crónica va a plantear una serie de problemas psicopatológicos que se refieren fundamentalmente a dos cuestiones; las alucinaciones y el delirio. Algunos autores como Wernicke o Clérambault mantendrían una tesis que podríamos llamar mecanicista y sostienen que la alucinación es un fenómeno mecánico, elemental, de excitación de los centros psicosensoriales sobre el cual se constituye el delirio. Un autor antiguo y moderno como Giraud también es favorable a una explicación neurofisiológica de los delirios crónicos. Mientras que en 1925 atribuye las alucinaciones cenestésicas a una disfunción de la vías conductoras de la sensibilidad interior y las alucinaciones psicomotoras verbales a una afectación de los centros motores del lenguaje, más tarde afirmará que sobre todo es preciso destacar el aspecto psicológico en el terreno del delirio aunque señala que el neurofisiológico siempre jugará un papel importante. Otros autores como Janet o H. Ey en una concepción organodinámica distinguen entre alucinosis en tanto que desintegración de percepciones y las alucinaciones de las psicosis las cuales constituyen la expresión clínica y delirante de un trastorno de la conciencia y de la personalidad. Para H. Ey la alucinación viene a ser el efecto y no la causa del delirio, considerando que la alucinación es la voz del delirio y que todos los estados delirantes son alucinatorios pues la aparición de ideas delirantes es el producto de un proceso ideoverbal que no es más que el lenguaje del Otro. Según la concepción psicoanalítica la estructura alucinatoria del delirio manifiesta a la vez la fuerza de la pulsión del inconsciente y el control del yo, que le proyecta, como en el sueño, en una ficción simbólica. Desde un punto de vista psicopatológico, la alucinación en la concepción freudiana no sería una alucinación en el sentido de que no se trata de un fenómeno verdaderamente sensorial, sino de una ilusión en la que se proyecta más o menos simbólicamente la dinámica afectiva. Freud remarca que la mutación alucinatoria afecta electivamente a los recuerdos inconscientes y las representaciones psíquicas del orden conflictivo. Es así como delirio y alucinación proceden del mismo mecanismo, la proyección de lo reprimido y constituyen una satisfacción bajo una forma simbólica de los deseos inconscientes. Para otros psicoanalistas se trataría más bien de la proyección alucinatoria del superyo. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 245 Psicosis alucinatoria crónica Como señalábamos al principio lo más frecuente es dar al carácter amenazador de las alucinaciones, los reproches, los insultos, las acusaciones proferidas por las voces, son a menudo las que el paciente ha oído proferir a su padre a su esposo, a su hermano. Este contenido de las alucinaciones auditivas estaría en relación con un sentimiento de culpabilidad por lo se podría pensar que es el superyo el que le habla. Para la escuela Kleiniana la aparición de la alucinación testimonia que el objeto malo interiorizado ha sido finalmente expulsado consumando la escisión proyectiva de la personalidad. Para Lacan las alucinaciones son consideradas como un hecho del lenguaje y testimonian que alguna cosa del sujeto habla fuera de él, en lo real, de donde vuelve lo que ha sido forcluido. La situación actual de la psicosis alucinatoria crónica debemos referirla no solo a la clínica sino también a la evolución del tratamiento. Se trata de una entidad nosológica que aun hoy puede ser observada aunque más raramente diagnosticada y ello como veremos más adelante por varias razones. Aunque los mecanismos utilizados por el delirio aparecen poco modificados, los temas lo han hecho en función del estado actual de los conocimientos científicos y de los recientes descubrimientos de la física o la medicina, así el temor biológico a dado paso al temor electrónico o al de las investigaciones psicológicas salvajes. Según los autores clásicos, la psicosis alucinatoria crónica evolucionan a menudo hacia una forma de déficit o disgregación aunque, por el contrario en su forma más típica se hace en el sentido de una conservación de la lucidez de las capacidades intelectuales y de apertura al mundo real, todo lo cual contrasta con el núcleo delirante y alucinatorio. También puede ocurrir un enquistamiento alucinatorio de lo fantástico al término de cuya evolución no persisten más que pequeñas voces sin importancia a las que los pacientes dicen no prestar atención o con las que se permiten bromear. La utilización de los neurolépticos constituye tal vez el más importante factor en la modificación de la sintomatología y más de la evolución. En un número importante de casos, la utilización precoz de los neurolépticos permiten obtener una acción supresiva sobre la actividad alucinatoria y delirante que reducen las posibilidades del desarrollo delirante originando un mayor número de formas banales fragmentadas y enquistadas que plantean nuevos problemas, tanto desde el punto de vista semiológico como terapéutico. Es así como se puede 246 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Psicosis alucinatoria crónica observar la existencia de curaciones relativas en las que los temas delirantes persisten interiorizados y la convicción delirante pierde su fuerza. Aunque se ha podido constatar la existencia de un pequeño número de casos rebeldes a todo tratamiento con neurolépticos, generalmente en pacientes ancianos y con una sistematización más organizada y estructurada, tal vez sean las psicosis alucinatorias crónicas las formas de delirios crónicos más accesibles al tratamiento con neurolépticos. Tal vez en razón de la actividad alucinatoria y de la mayor fragilidad de la sistematización delirante. Si al seguir las descripciones clínicas de los antiguos autores podemos pensar que el conocimiento del delirio era más profundo que el conocimiento de la misma persona del enfermo, actualmente las cosas van por otra parte. La atención está más dirigida a la historia del paciente y la readaptación a su medio, que si bien corre el grave riesgo de por otra vía volver a excluir al paciente, en otro sentido intenta ensayar el poder establecer una relación en la que al lado de un discurso médico sea posible el lugar del delirio, del discurso del paciente. Texto mecanografiado de grabación realizada durante su lectura en las Iª Jornada del Curso sobre los Delirios, realizado en el Hospital Psiquiátrico «Rebullón» el día 14.12.1983, fecha de la fundación de la AGSM. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 247 Lo que cura es el aire que exhalan las palabras… Autora Chús Gómez Monasterio de San Clodio . Ourense 2 de junio de 2006 Querido Manolo: hace un día de calor de estos orensanos que nada tiene que ver con las frías mañanas de Trasalba de las que siempre con razón te quejabas… doblado como un ovillo, metido en tu jersey para espantar el frío… te escribo estas líneas en nombre de todos los compañeros y amigos que hoy estamos aquí reunidos en San Clodio, en nombre de toda la Asociación Galega de Saúde Mental de la que tú perteneciste fuiste socio fundador. Hoy toca despedirnos. Hace muchos años ya, fue el encuentro; todos éramos más jóvenes, yo especialmente, y me acercaba a lo que había elegido como profesión. Tú fuiste uno de los primeros en recibirme y me acogiste bien, muy bien como sabías hacer… Contigo pasé una temporada haciendo el rotatorio de medicina y más tarde, ya como residente, me enseñaste de tu buen hacer como clínico. Recordaré siempre aquella frase tuya de «en esta profesión se trata de tender puentes Chús»…y aquí seguimos Manolo, como ingenieros en la faena tendiéndolos, que no es poco… Pero compartimos más: confidencias, esperanzas, el amor al teatro, a la música, a los perros, el gusto por la charla tranquila… las risas y bromas, y las comidas cuando salíamos a las famosas consultas a Ponteareas en aquella estupenda psiquiatría de sector que suena a chino a alguna gente. Íbamos en tu coche, aquél Renault Fuego rompedor para atender aquellos pacientes que puntualmente te esperaban los martes… y es que aunque me cueste creerlo ha pasado tiempo… Recuerdo sobre todo tu risa… a mi enseguida me contagiaba… Después, ya cuando eras nuestro tutor de residentes, nos embarcamos en hacer lo que ya por entonces se fraguaba: el libro de residentes… 248 In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 Lo que cura es el aire que exhalan las palabras... El nuestro fue especial y aquella orla también lo fue, cuando Carlos, Esteban y yo, recién estrenados como psiquiatras, con nuestro título, salimos por el mundo, hablando siempre allá adonde íbamos de que había un sitio especial llamado Rebullón, que significaba cosas revueltas, en donde nos habían enseñado una manera de hacer con la locura. Un sitio abierto y más allá de las diferencias y líos de cualquier lugar, transmitía entusiasmo… ganas de aprender y amor por los libros… Ya ves… de estos polvos estos lodos… algo de ese espíritu quedó prendido… como alguien me dijo un día: «tú eres muy rebulloniana…». Quiso que sonara a insulto, pero ya se sabe el efecto de las palabras… para mí sonó a condecoración… Hoy este encuentro te hubiese encantado, así como la colección de libros que presentamos… y la gente que aquí está… creo que pese a tu ausencia de hoy, este es el homenaje que más te hubiese gustado. Lo mejor que podemos hacerte. Desde aquí hoy tendemos este puente... Un beso enorme. In memoriam. Siso nº 43. Otoño 2006 249 Homenaje a Sigmund Freud en el 150 Aniversario de su nacimiento Psicoanálisis aplicado El acontecimiento Freud Autor José Rodríguez Eiras La vía freudiana en el 150 aniversario del nacimiento de Freud Freud ha introducido un nuevo sujeto en la clínica, en la cultura: el sujeto del inconsciente. Freud localiza el inconsciente, el sujeto del inconsciente en una categoría transindividual que implica la palabra, el lenguaje y el discurso, es decir, una estructura que tiene sus leyes. El inconsciente freudiano no es una realidad sustancial, que estaría escondida en el psiquismo individual. El inconsciente de un sujeto está estructuralmente coordinado al discurso social, al discurso del Otro: es una relación que se produce en una relación. Es un proceso social y el propio Freud pone como ejemplo el chiste, que no existe sin un público, que necesita de su connivencia. El que cuenta el chiste debe inscribirlo en el cuadro de los conocimientos y las significaciones actuales, es un mensaje que se conforma a las reglas del discurso en vigor, y que el receptor valida con una satisfacción, con la risa. Freud define un sujeto distinto de la conciencia de sí, un sujeto que no sería definido por la autonomía de la conciencia. El descubrimiento de Freud acentúa la dependencia y no la autonomía, la dependencia del sujeto en relación a las generaciones de donde ha salido,la dependencia del sujeto con relación al lenguaje que le precede, la dependencia del sujeto en relación a las fijaciones de goce, que siempre son traumáticas. El síntoma freudiano Freud inauguró con su teoría el reconocimiento y la aceptación de la pulsión, de la «carne», la que tiende a satisfacerse aunque implica inevitablemente un malestar, un síntoma: la pulsión encuentra en el Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 253 El acontecimiento Freud síntoma una satisfacción sustitutiva en tanto que las pulsiones no son reconocidas y aceptadas. El síntoma es una satisfacción denegada, disfrazada que es necesario descifrar. Freud descubre también que los síntomas pueden resistir la interpretación y lo que hace necesario la modificación en la teoría y en la práctica del psicoanálisis que normalmente es conocida como la segunda tópica. El síntoma freudiano no tiene, como la medicina, su contrario, que sería la curación. El sujeto del síntoma es un efecto del discurso más que un efecto del cuerpo. El cuerpo no se entiende en Freud como una sustancia biológica, es un cuerpo sexuado, afectado por el lenguaje que sobrepasa los límites del organismo y que implica el orden generacional, el orden de las generaciones. Como la historia ha demostrado, la idea de fundar el individuo en una realidad biológica, sea la sangre, la raza, los genes o el cerebro, acaba siempre por un borramiento del sujeto civil, del sujeto responsable. El inconsciente en la política Es un dicho de Lacan que radicaliza y precisa las tesis de Freud en su Psicología de las masas y análisis del yo, El malestar de la cultura y El hombre, Moisés y el monoteísmo, que deberíamos releer atentamente en este momento del choque de las civilizaciones en que la religión ha invadido el campo de la política. A lo que apunta Freud cuando habla de la religión es a la rigidez del carácter inmutable que la sacralización da a los mandamientos y a las leyes. La ambición de Freud es pensar que puede establecerse una relación con la pulsión y con los otros más amistosa que lo que la religión permite. Pero la teoría de Freud queda suspendida, como dice Lacan, es decir que no saca todas las consecuencias de sus premisas. En el mito de Edipo el padre es el obstáculo del goce, al que es necesario matar para acceder al goce de la madre, mientras que en Tótem y tabú matarlo no resuelve nada, porque la prohibición se eterniza. El psicoanálisis de Freud queda suspendido del mito del padre. En la época de la globalización la sociedad ha dejado de vivir bajo el régimen del padre. El concepto de estructura viene al lugar del padre y atribuye la operación de represión, de censura, de prohibición no al padre, sino al hecho del lenguaje como tal. De la estructura del todo hemos pasado a la estructura del no todo, que implica que ya no hay nada que haga límites, que haga barrera, que esté en posición de prohibir. La estructura del no todo, en la que vivimos, es la estructura de la información, de un significante que no está organizado, que es discontinuo y que en cada momento necesitamos añadirle una organización. Al mismo tiempo, como señalan los sociólogos, la globalización se 254 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 El acontecimiento Freud acompaña del individualismo y un vínculo social living my own life, que implica la decadencia de la organización colectiva, del modelo en donde solo quedan burbujas de certeza. El dispositivo freudiano en la época de la globalización Bajo el régimen del nombre del padre se distinguían las diferentes modalidades del deseo, los diferentes modos de defensa, neurótico, perverso, psicótico. En la clínica actual la patología es descrita como centrada bajo la relación con la madre. La teoría de perversión, por ejemplo –recuérdese que la homosexualidad hasta hace poco era una perversión y un delito– estaba asociada a la norma que pertenecía al régimen del padre. La distinción nítida y clara de la neurosis, la perversión y la psicosis no queda invalidada, pero el síntoma es más bien una unidad elemental y no una estructura clínica, que se ve reflejado en lo fragmentario de las entidades clínicas DSM. La práctica freudiana La práctica analítica freudiana se define a partir de la transferencia: la puesta en acto de la realidad del inconsciente. No se trata, entonces, de encontrar el inconsciente en la etnología, un inconsciente social. Hay un lenguaje, hay la regla de parentesco, hay una constelación de significantes que comparten todos los sujetos nacidos en la misma cultura, pero el inconsciente freudiano que es puesto en acto por la transferencia es propio de cada uno, es justamente lo que no se puede poner en común o que no se puede compartir. Para el psicoanálisis las elecciones y las motivaciones de los hombres no son comportamientos, sin acciones, lo que incluye la dimensión ética, la ética de la consecuencia. El inconsciente está hecho de lapsus, de olvidos, de actos fallidos. El inconsciente es un concepto, es decir, es una construcción, es el resultado de una operación. El inconsciente no es el conjunto de lo que no es consciente, sino una construcción destinada a dar cuenta de cómo se constituye el sujeto. Para poder salirse de la categoría economicista, muy al uso en USA, los attention givers, los que prestan atención: psicólogos, psicoanalistas, baby-sitters, mayordomos, es necesario volver al concepto del síntoma freudiano, salirse de la evidencia, de las identificaciones. El psicoanálisis, en tanto que representado por un psicoanalista, es responsable de la presencia del inconsciente, de inscribir el inconsciente en el campo de la ciencia, es decir, acotar, delimitar la causa de la identificación. Vigo, 30 de septiembre de 2006 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 255 150 años de Freud Autora Mª Antonia de Miguel El psicoanálisis y su relación con la cultura: La actualidad de los escritos culturales de Freud Consideraciones sobre la guerra y la pulsión de muerte. El psicoanalista tiene un campo particular y privado de actuación que es el de la clínica, su campo es el síntoma. En este campo el diagnóstico no es externo y más bien se trata de un autodiagnostico cuya gravedad, la establece el «quantum de sufrimiento» personal de cada paciente. En el campo de lo social las cosas se presentan de manera diferente: Si bien «Freud nunca pretendió convertir su teoría en una concepción del mundo... advirtió el Múltiple interés del psicoanálisis para el estudio de los más diversos fenómenos culturales... y el estudio de la cultura estuvo presente desde el principio, contribuyendo a la formación de las hipótesis y conceptos psicoanalíticos» (C. Gómez Sánchez, Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 2002 cap. V, pag. 287). Para desarrollar este trabajo he tomado como guía el capítulo V de Freud y su obra (C, Gómez Sánchez) y me he apoyado fundamentalmente en tres obras de Freud que, entre otras, pertenecen al estudio psicoanalítico de la cultura: «De guerra y muerte» (1915), «El malestar en la cultura» (1930 [1929 ] ) y «¿Por qué la guerra?» (Einstein y Freud) (1932 [1931]). Freud es un clínico, el psicoanálisis una praxis terapéutica y por tanto sus textos sobre la cultura están teñidos, en su interpretación, de los hallazgos hechos en la clínica. 256 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 150 años de Freud El síntoma se define en el psicoanálisis por su singularidad que busca satisfacer la pulsión al margen de lo social: «las neurosis son formaciones asociales que intentan realizar con medios particulares lo que la sociedad realiza por medio del esfuerzo colectivo» pero el síntoma es, al mismo tiempo, la forma de inscribir lo particular en lo social, aunque sólo sea como modo de oponerse a la homogeneización que la cultura exige. Desde La moral sexual cultural de 1908 hasta El malestar en la cultura de 1930, vemos el esfuerzo continuado de Freud por analizar «las tensiones existentes entre las exigencias culturales y la vida pulsional»: «No puede soslayarse la medida en que la cultura se edifica sobre la renuncia a lo pulsional, el alto grado en que se basa, precisamente, en la no satisfacción (mediante sofocación, represión, ¿o qué otra cosa?) de poderosas pulsiones. Esta «denegación cultural» gobierna el vasto ámbito de los vínculos sociales entre los hombres; ya sabemos que esta es la causa de la hostilidad contra la que se ven precisadas a luchar todas las culturas» (S. Freud, El malestar en la cultura 1930, Amorrortu editores, Buenos Aires,1979: Vol. 21, pag.96 ). A mayor negación de satisfacción a nivel de las pulsiones más síntomas. Las pulsiones nunca renuncian y la pulsión contenida logra satisfacerse de otra manera y una de las maneras de satisfacerse es producir síntomas: el refugio en la neurosis. El psicoanalista, en su trabajo clínico, escucha los síntomas generados en el contexto de una cultura determinada, y «acoge a los sujetos que sufren de no poder asimilarse de una manera satisfactoria a los requisitos de la civilización; requisitos que cada uno recibe vía su familia, la educación, vía el discurso ambiente, vía los modelos especulares...» (Soler, C., Síntomas, Asociación del Campo Freudiano de Colombia, 1998, pag. 68). Otra cuestión es la del sufrimiento colectivo, ¿ qué puede decir el psicoanálisis ante esos momentos de catástrofe y por tanto de sufrimiento social –momentos que el avance de la civilización no ha conseguido desterrar– como es una guerra? Algunos escritos de Freud dan luz a esta cuestión. En lo que a la guerra se refiere se podría empezar por diagnosticarla como una enfermedad, pero aquí el juicio clínico estaría determinado no sólo por el sufrimiento personal sino también por el daño colectivo. La guerra es una enfermedad por el dolor y la destrucción que produce, en parte previsible, pero absoluta y totalmente incalculable por otra parte. Además podríamos añadirle el calificativo de grave enfermedad ya que la mayor parte de ese dolor y esa destrucción resultan irrecuperables. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 257 150 años de Freud Así definida la pensaríamos como un síntoma y como tal los psicoanalistas podríamos decir algo sobre ella, porque ¿qué otra cosa hace un psicoanalista que no sea ocuparse de los síntomas? Pero entonces tenemos que precisar ¿es un síntoma social o es un síntoma del sujeto, es un trastorno individual o es un trastorno de la colectividad? Voy a ordenar los supuestos o las tesis con las que se puede trabajar en las relaciones entre el síntoma y la cultura y por tanto entre el síntoma y la destrucción de la cultura que supone un conflicto bélico: En primer lugar la que se refiere al síntoma. El psicoanalista francés J.Lacan (alejado en el tiempo y en algunas de sus elaboraciones clínicas de Freud pero lector minucioso de sus obras) da, en 1974 casi al final de su enseñanza, en una conferencia en Roma llamada La tercera una definición del síntoma en términos sencillos y adecuados al tema que nos ocupa, dice «que el síntoma proviene de lo real e interfiere, se opone al ser social». A la manera freudiana nos indica que el síntoma es una manera de satisfacerse que no está en conformidad con su pertenencia ideal a la comunidad: «Con lo que puede llamarse formaciones de ideal de los seres humanos: sus representaciones acerca de una perfección posible del individuo, del pueblo, de la humanidad toda y los requerimientos que se erigen sobre la base de tales representaciones». (S. Freud ibid. pag 93) El síntoma no se encuentra conforme con el ser social, el ser social es aquel que participa en la distribución entre los diversos sujetos de los modos de satisfacción que la civilización, la cultura propone. En segundo lugar la que se refiere a la cultura, al uso que el psicoanálisis hace del término cultura. Para esto acudimos de nuevo al texto de Freud el de 1930 sobre El malestar en la civilización, la civilización, la cultura, el discurso (es este un término lacaniano) cualquiera que sea el término que usemos, no es otra cosa que el arreglo específico de una sociedad, un orden con el cual cada época regula las modalidades de satisfacción y también la convivencia de los goces individuales: «Como último rasgo de una cultura, pero sin duda no el menos importante, apreciaremos el modo en que se reglan los vínculos entre los seres humanos». ( ibid. pag 93) El hilo conductor de este texto de Freud Malestar en la cultura es ese: la civilización exige renuncia, renuncia a lo pulsional y las pulsiones nunca renuncian, exigen satisfacción y si no la logran de una manera lo harán de otra, por ejemplo produciendo síntomas. 258 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 150 años de Freud Sin duda la guerra es un síntoma, un síntoma social, es, ¿por qué no decirlo?: una verdadera enfermedad. Y eso en nuestra terminología quiere decir algo: la guerra entraña una satisfacción, es un ejercicio de goce aniquilante que contraviene al ser social, destruye los logros alcanzados por la civilización, y daña en lo más profundo los cimientos en los que se sostiene la sociedad democrática, al sobrepasar los límites que esta se ha impuesto, los llamados Derechos Humanos. Al abrigo del psicoanálisis sostenemos la tesis de que la guerra es un ejercicio pulsional, pero se podría decir que esta tesis freudiana no es totalmente original. Aristófanes no conocía a Freud aunque sin duda Freud si conocía a Aristófanes. Con XX siglos de diferencia los dos están de acuerdo, pensemos entonces que alguna verdad encierra sus suposiciones. En 1933 Freud trata de contestar a la pregunta que Einstein le formula: «¿Hay algún camino para evitar a la humanidad los estragos de la guerra?, «dé luz a este problema – le pide el científico al humanista– con su vasto saber acerca de la vida pulsional». En la respuesta, una carta abierta que constituye un pequeño ensayo de conmovedora actualidad, podemos leer: «Suponemos que las pulsiones del ser humano son sólo de dos clases: aquellas que quieren conservar y reunir –las llamadas eróticas, exactamente en el sentido de Eros en El banquete de Platon, o sexuales, con una consciente ampliación del concepto popular de sexualidad–, y otras que quieren destruir y matar; a estas últimas las reunimos bajo el título de pulsión de agresión o de destrucción. Como usted ve, no es sino la trasfiguración teórica de la universalmente conocida oposición entre amor y odio... Ahora permítame que no introduzca demasiado rápido las valoraciones del bien y el mal. Cada una de estas pulsiones es tan indispensable como la otra; de las acciones conjugadas y contrarias de ambas surgen los fenómenos de la vida» (S. Freud, ¿Por qué la guerra? 1933, Amorrortu editores, vol. 22, pág. 192). Vemos en la respuesta de Freud la inclusión necesaria de la dinámica de la vida pulsional en lo social. Aristófanes escribió Lisístrata. Aristófanes vivió entre el 450 y el 388 a. de C. El centro de su vida se coloca en la época de las guerras del Peloponeso(431-404), a esta época pertenecen todas las comedias que de él se conservan, su obra es su particular y genial contribución a la paz, la paz es un tema obsesivo para él». Lisístrata está escrita en el 414, este año se describe en la historia como un año particular- Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 259 150 años de Freud mente sombrío, la paz parece más alejada que nunca y, sin embargo, a ella dedica Aristófanes esta obra. Mediante una genial estratagema, la huelga sexual, son las mujeres las que obligan a los hombres de uno y otro bando a hacer la paz. No me detendré en cuestionar el pensamiento «progresista» de Aristófanes, es dudoso que tome completamente al pie de la letra la igualdad de hombres y mujeres, sin embargo es bien clara su crítica de las desigualdades y su comprensión de los problemas femeninos y además su pacifismo es auténtico. «La guerra es cosa de hombres», (esto se puede leer en tono de comicidad en la obra) en cuanto a las mujeres sus objetos de goce están en otro lado ellas tienen además otra arma: la palabra. Los hombres exhiben el tamaño de sus armas, las mujeres cuidan de sus objetos: el marido, los hijos, el hogar y charlan, charlan, charlan. Las mujeres, como el síntoma, son charlatanas. No me detendré tampoco en la obra que es, a veces, triste en su comicidad. Lisístrata es seria y triste, detrás de sus bromas y de su obscenidad mira con compasión la suerte de las mujeres, sin voz ni voto en las decisiones de guerra y paz y teniendo que sufrirlas. La obra presenta el programa de reconciliación de los griegos y de la unión de las familias separadas por la guerra, como algo increíble, salvo en las soluciones irreales de la comedia. Si hoy me sirvo de Lisistrata es por haber hecho una lectura de la obra con los fundamentos freudianos, por la forma ingeniosa en que sostiene la tesis del desplazamiento pulsional, por la suplencia de goce que las mujeres atenienses ofrecen a sus maridos volver a la relación sexual con ellos si renuncian a esa otra forma de satisfacción destructora que es la guerra. Así pues la guerra es un síntoma –es una forma de satisfacción que muda de lugar– , un síntoma ¿anticipado, buscado, temido? Estamos demasiado acostumbrados a quejarnos del terrible mundo en que vivimos y a cuestionarnos continuamente la cultura actual. La inquietud es omnipresente y la sensación de que algo no va nos acompaña mientras leemos un periódico, vemos un informativo o escuchamos las noticias. Ese algo que no va genera sentimientos de impotencia, de angustia ante la posibilidad de una catástrofe casi probable, es como si la sensibilidad de la época hubiera esperado, anticipado lo peor y hasta lo hubiera buscado y lo más terrible es que lo hemos encontrado, más aún, que lo hemos soportado. Freud termina su ensayo de 1915 De guerra y Muerte diciendo «Y soportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo. La ilusión pierde todo valor cuando nos estorba hacerlo» Recuerda además el viejo apotegma: Si vis pacem, para bellum y propone modificarlo: Sí vis vitam, para mortem: Si quieres soportar la vida, prepárate para la muerte. El final del ensayo viene precedido por una larga reflexión, voy a comentar una parte de ella. 260 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 150 años de Freud En la primera parte, La desilusión provocada por la guerra, nos enfrenta con el hecho conocido de «la objetiva necesidad biológica y psicológica del sufrimiento en la economía de la vida humana» ( S. Freud, De guerra y muerte. Temas de actualidad 1915, vol. 14, pag. 277). Si bien esta realidad la reconocemos, el reconocimiento no nos impide condenar las guerras en sus medios y objetivos. Para ser partícipes de una comunidad cultural, cada individuo renuncia a parte de su satisfacción pulsional y se ajusta a las normas éticas que cualquier estado culto ha adoptado para su subsistencia. «Pero podía suponerse que los grandes pueblos, como tales, habían alcanzado un entendimiento suficiente acerca de su patrimonio común y una tolerancia tal hacia sus diferencias que «extranjero» y «enemigo» ya no podrían confundirse en un solo concepto, como aún ocurría en la Antigüedad clásica». (op. cit.,pag 278). La guerra, sin embargo ha barrido todas estas suposiciones: no solo transgrede todas las restricciones a que nos obligamos en tiempos de paz, los derechos humanos más elementales, sino que arrasa además todo lo que encuentra a su paso y sobre todo «trae a la luz un fenómeno casi inconcebible: los pueblos cultos se conocen y se comprenden tan poco entre sí que pueden mirarse con odio y horror». Los dos factores uno interno –la necesidad humana de amar– otro externo –la exigencia educativa que es, además, portadora de las exigencias del medio cultural– los dos factores que trasmutan lo pulsional autoerótico, entendido en el sentido casi autista, en goce compatible con lo social, los dos factores que hacen del síntoma autista síntoma lazo social: ama et labora se modifican y se enuncian ahora de la manera contraria sin ningún pudor: «odia y destruye» estás autorizado bajo la vestidura de la heroicidad patriótica. En esencia, estas son las consideraciones de Freud en la primera parte del ensayo, y esta primera parte termina con la verdad de lo pulsional: «si lo anímico primitivo es imperecedero en el sentido más pleno», «si la esencia de la enfermedad mental consiste en el retorno a estados anteriores de la vida afectiva y de la función», esa orgía pulsional que es la guerra, ese síntoma y como tal ese retorno de lo reprimido que en ella se manifiesta no debe ser otra cosa que la manifestación, al desnudo, del menosprecio, el odio y el aborrecimiento que los individuos-pueblos y cada nación, a todas las otras, les guardan en épocas de paz, aunque sea oculto en lo más profundo. ¿Qué hacer? Leo textualmente el final de esta primera parte: «Un poco más de veracidad y de sinceridad en todas las partes, en las relaciones recíprocas de los hombres, y entre ellos y quienes los gobiernan, allanarían el camino». Es sorprendente, la veracidad ¿demasiado poco o un imposible? Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 261 150 años de Freud Es nuestra actitud hacia la muerte lo que se contempla en la segunda parte del ensayo. Se inicia con la tesis «que la escuela psicoanalítica aventura: En el fondo, nadie cree en su propia muerte, o, lo que viene a ser lo mismo, en el inconsciente cada uno de nosotros está convencido de su inmortalidad». Se continúa el desarrollo de esa tesis con una consideración histórica y literaria desde el hombre primitivo hasta nuestros días y termina con el viejo apotegma modificado Si vis vitam para mortem. Este es el resumen de esta segunda parte: «Nuestro inconsciente es tan inaccesible a la representación de la muerte propia, tan ganoso de la muerte contra el extraño, tan dividido (ambivalente) hacia la persona amada como el hombre de los tiempos primordiales. Nos hemos distanciado de ese estado originario con la actitud cultural-convencional hacia la muerte. Pero la guerra se injerta en esa disarmonía y extirpando la cobertura cultural, hace que en el interior de nosotros nuevamente salga a la luz el hombre primordial. Nos fuerza a ser héroes que no creen en la muerte propia; nos señala a los extraños como enemigos cuya muerte debe procurarse o desearse; nos aconseja pasar por alto la muerte de personas amadas. ¿No debemos admitir que con nuestra actitud cultural hacia la muerte hemos vivido por encima de nuestras posibilidades en lo psicológico? ¿ No sería mejor dejar a la muerte, en la realidad y en nuestros pensamientos, el lugar que por derecho le corresponde, y sacar a la luz un poco más nuestra actitud inconsciente hacia ella, que hasta el presente hemos sofocado con tanto cuidado? No parece una gran conquista; más bien parecería un retroceso en muchos aspectos, una regresión, pero tiene la ventaja de dejar más espacio a la veracidad y hacer que de nuevo la vida nos resulte más soportable. Y soportar la vida sigue siendo el primer deber de todo ser vivo» (op. cit.pag 300-301). De nuevo apelando a la veracidad termina Freud la segunda parte de su ensayo. ¿Qué puede entenderse por soportar la vida? Teniendo como guía los textos trabajados soportar la vida quiere decir soportar el goce, un goce que incluye tambien el que se aposenta en la pulsión de muerte. Soportar la vida es, para el sujeto humano, hacerse responsable de su goce. Esto es lo que separa, lo que diferencia a una persona mayoradulta de «el niño generalizado», esta expresión, el niño generalizado es también de J. Lacan de la conferencia de clausura en las Jornadas sobre la infancia alienada. Al final de esta conferencia Lacan evoca las memorias, más bien las Antimemorias de A. Malraux aparecidas en 1967. El autor –A. Malraux– las empieza con la confidencia de un religioso que se despide « Lo que he llegado a creer –dice– en ese ocaso de mi vida, es que no hay personas mayores» y las ter- 262 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 150 años de Freud mina con un diálogo entre un párroco que había sido capellán en un campo de concentración, una mujer superviviente de los campos, el capitán y Malraux. A la pregunta ¿qué le habían enseñado los campos de concentración de los hombres?, es la mujer la que responde y se refiere al momento de su vuelta al mundo normal: «lo que me rodeaba, lo que se decía había tomado para mí una forma extraña: encontraba infantil a todo el mundo. Encontraba que mis padres se habían convertido en momias. Por delicadeza ellos no me hablaban de los campos: mi padre salió de su mutismo los primeros días, pero su silencio también me parecía infantil». Lo que enseña este personaje es que el afán de los hombres en ignorar la muerte de este modo, el encarnizamiento en hacerse el distraído, tiene un lado profundamente infantil, es esa ignorancia, la ignorancia del goce mortífero lo que vuelve bajo la forma de «retorno de lo reprimido» en la destrucción y el ensañamiento de la guerra, en la deshumanización de los campos de castigo, en la violación sistemática de los derechos humanos. Aún en su insuficiencia, un poco más de veracidad, una lucha sistemática contra la ignorancia son formas de trabajar contra la guerra: «todo lo que promueva el desarrollo de la cultura trabaja también contra la guerra», este es el final de la carta abierta de Freud a Einstein ¿Por qué la guerra? El malestar en la cultura se inicia con la consideración sobre la importancia del inconsciente: «Normalmente no tenemos más certeza que el sentimiento de nuestro sí-mismo, de nuestro yo propio. Este nos parece autónomo, unitario, bien deslindado del otro. Que esta apariencia es un engaño, que el yo más bien se continúa hacia adentro, sin una frontera tajante, en un ser anímico inconsciente que designamos «ello» y al que sirve, por así decir, como fachada: he ahí lo que nos ha enseñado –fue la primera en esto– la investigación psicoanalítica»(op. cit. pag.66-67). De reconocer o de conocer mejor este inconsciente que nos determina es de lo que se trata en el análisis y si eso, no va a librarnos de la desdicha quizás si haga más veraz la relativa dicha que alcanzamos y más soportable la vida. El ensayo freudiano hace un honesto y ¿pesimista? recorrido por el tema de la infelicidad humana, de las vías que el hombre ensaya para conseguir la dicha y de los impedimentos: los que provienen de su naturaleza, pero también los que impone nuestro ser social. En el Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 263 150 años de Freud punto medio de la obra –a partir del capítulo quinto– se introduce la reflexión central y más compleja, la que trata de la dificultad que supone para nuestros vínculos con el prójimo la existencia de una buena cuota de agresividad en nuestra dotación pulsional: «La cultura tiene que movilizarlo todo para poner límites a las pulsiones agresivas de los seres humanos». El papel de la pulsión de muerte: junto a Eros, una pulsión de muerte... que trabaja muda dentro del ser vivo. Finalmente el sentimiento de culpa como la expresión del conflicto de ambivalencia, de la lucha eterna entre Eros y la pulsión de destrucción o de muerte. El final del ensayo –de rabiosa actualidad– deja abierta la pregunta que sigue sin responder ¿quién puede prever el desenlace de nuestra convivencia?: «He aquí a mi entender, la cuestión decisiva para el destino de la especie humana: si su desarrollo cultural logrará y en caso afirmativo en qué medida, dominar la perturbación de la convivencia que proviene de la humana pulsión de agresión y de autoaniquilamiento. Nuestra época merece quizás un particular interés justamente en relación con esto. Hoy los seres humanos han llevado tan adelante su dominio sobre las fuerzas de la naturaleza que con su auxilio les resultará fácil exterminarse unos a otros, hasta el último hombre. Ellos lo saben; de ahí buena parte de la inquietud contemporánea, de su infelicidad, de su talante angustiado. Y ahora cabe esperar que el otro de los dos poderes celestiales, el Eros eterno, haga un esfuerzo para afianzarse en la lucha contra su enemigo igualmente inmortal».(op. cit. pag. 140). A pesar del tiempo trascurrido este ensayo freudiano, también los más breves escritos sobre la guerra dan, al volverlos a leer, un entendimiento profundo y diferente no sólo de la inquietud y crispación social con la que cada día nos enfrentamos, también a toda la clínica del momento con la preponderancia de las neurosis de angustia o los llamados en las clasificaciones psiquiátricas «trastornos por ansiedad o estrés», así como a las consideradas nuevas patologías desde las adicciones al maltrato o el desinterés, más bien el rechazo del saber. Es este Freud «crítico de la ilustración» el que tiene para nosotros un valor totalmente actual, el que ha dejado al descubierto al sujeto escindido, internamente extraño a sí mismo, habitado por «el extranjero interior» (C. Gómez, op. cit. pag 326) sin dejar por eso de reconocer el valor de la conciencia, una conciencia cuestionada y puesta en entredicho, pero que para él sigue siendo central... porque, por determinada que se encuentre, goza de una cierto grado de autonomía, el cual ha permitido que sea la propia conciencia la que haya descubierto buena parte de los mecanismos y procesos inconscientes (C. Gómez, op. cit. Pag 327). 264 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 150 años de Freud Esto supone una posición crítica con nosotros mismos y no nos exime, más bien nos obliga a una posición ética, la que conlleva el reconocimiento de nuestros más íntimos deseos también los habitados por la pulsión de muerte en la dialéctica personal y social. Bibliografía 1. Aristófanes: Lisistrata, edición de Francisco Rodríguez Adrados en Cátedra. 2. Freud, S.: De guerra y muerte. Temas de actualidad (1915), Obras Completas, tomo XIV. Amorrortu editores: Buenos Aires 1979. 3. Freud, S.: El malestar en la cultura (1930[1929]). Obras Completas, tomo XXI, Amorrortu editores: Buenos Aires 1979. 4. Freud, S.: ¿Por qué la guerra?(Einstein y Freud) (1933[1932]). Obras completas, tomo XXII, Amorrortu editores: Buenos Aires 1979. 5. Gómez Sánchez, C.: Freud y su obra, Editorial Biblioteca Nueva, Madrid, 2002. 6. Lacan, J.: La tercera. Ediciones Manantial, Buenos Aires, 1988. 7. Laurent, E: Hay un fin de análisis para los niños, en «Uno por Uno», Revista Mundial de psicoanálisis, nº 39. 8. Soler, C.: Síntomas. Editor Asociación del Campo Freudiano de Colombia. Colombia 1988. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 265 José Antonio Naranjo Mariscal. In Memoriam Autor Manuel Fernández Blanco Presidente de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis El 3 de marzo de 2006 nos vimos sorprendidos por la terrible e inesperada noticia del fallecimiento de nuestro colega y amigo José Antonio Naranjo Mariscal. La muerte ciega y despiadada nos lo ha arrebatado en el momento más brillante de su carrera. Se ha llevado al clínico riguroso, y al intelectual eminente, en el momento en que sus aportaciones al Psicoanálisis eran más decisivas. José Antonio viajaba habitualmente a Galicia. Su labor como docente del Seminario del Campo Freudiano era muy apreciada por su rigor y claridad en la transmisión. Sus ponencias y sus conferencias evitaban la repetición, siempre aportaban algo nuevo. Siso Saúde ya ha publicado con anterioridad a José Antonio Naranjo. La publicación de un texto suyo, en este número de la revista posterior a su fallecimiento, constituye un homenaje epistémico, el que a él le gustaría. Yo admiraba a José Antonio Naranjo, lo cual no era difícil: todos lo admirábamos. Lo admiraba porque era un sabio en una época en la que ya no abundan. A su conocimiento riguroso y profundo del Psicoanálisis, se unía un saber enciclopédico y bien fundado de la historia del pensamiento que se refleja de modo brillante en sus escritos. Ningún campo de conocimiento y de reflexión le era ajeno. Esto hacía que sus publicaciones, sus opiniones, e incluso su conversación, nos aprovecharan de modo especial a todos los que lo conocíamos. A pesar de su gran cultura, José Antonio no era un hombre infatuado. Por su proximidad, por su atención, y por su generosidad con todos los que lo rodeaban, a José Antonio era imposible no quererlo. Su presencia iba acompañada siempre de una sonrisa. Su ironía y sentido del humor hacían de su compañía un motivo seguro de alegría. 266 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 José Antonio Naranjo Mariscal. In Memoriam Pero José Antonio no era solamente un hombre ilustrado. José Antonio era un hombre de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis. Huía de la búsqueda de reconocimiento, pero era el primero para el trabajo. Esto hizo que su lugar en el campo del psicoanálisis en España, y a nivel Internacional, fuera cada vez más relevante. José Antonio era uno de los miembros más activos y destacados de la Escuela. Gracias a su decisión y buen hacer, la Escuela logró el apoyo del Gobierno de España para el sostenimiento de centros psicoanalíticos de consulta y tratamiento, gratuitos, destinados a posibilitar un tratamiento psicoanalítico a todos los que puedan beneficiarse de él, independientemente de sus recursos económicos. Su entrega generosa, su dedicación y empeño, estaban al servicio de hacer valer el peso del psicoanálisis en la sociedad. Así demostraba, en acto, la utilidad pública del psicoanálisis. José Antonio sabía muy bien lo decisivo que puede resultar el encuentro con un psicoanalista para alguien en conflicto. Sabía que un psicoanálisis puede devolver la dignidad a una vida dominada por el sufrimiento. Sabía que el psicoanálisis es una oportunidad para salir de la repetición de lo peor. José Antonio no quería que esta oportunidad fuera el privilegio de unos pocos. Por eso estaba empeñado en que el psicoanálisis jugara el papel que le corresponde en la civilización. A esto dedicó sus esfuerzos, su estudio y su actividad. José Antonio quería situar el psicoanálisis en el lugar que le corresponde en la civilización del siglo XXI. Quería un psicoanálisis a la altura de los retos de los sujetos hipermodernos. José Antonio fue elegido, por la Asamblea de la ELP, para formar parte del Consejo de la Escuela hace 4 años. Recuerdo sus palabras cuando presentó su candidatura: «Yo voy ligero de equipaje». Estas eran las palabras de su disponibilidad absoluta al servicio del progreso del Psicoanálisis y de su Escuela. Con la muerte de José Antonio perdimos al compañero generoso y comprometido que respondía siempre de su palabra, que igualaba su palabra al acto. Esa era su ética. José Antonio era el anti-diletante por excelencia, sabía, mejor que nadie, que la palabra que no muerde en lo real es palabra vacía. Por eso quería fundar, en cada uno de sus textos, la razón del Psicoanálisis a la vez que contribuía a su progreso. Por eso sus textos se salen de la repetición, son textos que hacen de José Antonio Naranjo Mariscal un autor del Psicoanálisis. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 267 La angustia no es sin causa Autor José Antonio Naranjo Mariscal Psicoanalista Conferencia en el Hospital «Ruiz de Alda» Granada, 26 de Noviembre de 2004 La angustia es un afecto que pone a prueba el pensamiento para dar cuenta de lo que pasa, de lo que pasa a todos porque la angustia es algo que alcanza a todos, antes o después, en mayor o menor medida. No confundimos inhibición y angustia. La inhibición es del yo y es una defensa frente a la angustia. Es por decirlo así, la medida que nos previene de la angustia. Y, al menos aparentemente, el inhibido, sabe qué umbral no debe traspasar para que la angustia no aparezca. La inhibición es pues, el paso anterior a la angustia, por lo que asimilarla a una insulsa timidez es despojarla de su valor de índice del angustiado. Y sería lo mismo el síntoma en relación a la angustia, sólo que el síntoma tiene a la angustia dentro, con el añadido además de que haber olvidado esa función porque no parte del yo sino desde el inconsciente. Si la inhibición es un límite, un «Se prohíbe pasar», el síntoma es una solución para mantener a la angustia dentro de sus límites. Piénsese en los síntomas obsesivos, en el lado más ritualista que puedan tener, y se verá cómo mientras funcionen, el sujeto está tranquilo. Dibujamos unos esquemas para entender esta primera diferencia: INHIBICIÓN ANGUSTIA Defensa yoica 268 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 La angustia no es sin causa SÍNTOMA Angustia Representamos así el hecho de que tanto la inhibición como el síntoma son defensas. La ganancia que el síntoma supone es que el sujeto ya no sabe que se defiende de una angustia, y que mientras el síntoma funcione, la angustia no se presentará. Visto así, el síntoma es el hogar de la angustia. En eso, el síntoma es el más evolucionado, pero el problema es que ni el síntoma ni la inhibición puedan contener siempre toda la angustia, y es entonces que el neurótico puede acudir a un psicoanalista, cuando ni la inhibición ni el síntoma le sirvan para contener la angustia. Y como la angustia es algo que afecta al cuerpo –y por eso Lacan la cataloga como un afecto–, podemos confundirla con las sensaciones que le acompañan, ya que esas sensaciones pueden ser comunes, y de hecho lo son, con otros afectos: las taquicardias, las palpitaciones, las sudoraciones, el nerviosismo. Pero confundir un afecto y sus sensaciones corporales no es sólo ni fundamentalmente un error, sino dejar escapar lo que de positivo tiene la angustia: su certeza. Pero, ¿qué certeza? Para contestar a esta pregunta que es lo más noble, lo más precioso que tiene este afecto tan desagradable, tan insoportable, Freud esbozó dos teorías. Primera.- Hay angustia porque hay algo que se ha reprimido, siendo pues la angustia la posibilidad de la vuelta de lo reprimido. Causa Efecto Represión Angustia Es, para explicarlo sencillamente, como el secreto. Para guardar un secreto hay que ser cuidadoso, tener buena memoria, porque si no, pudiera ser que se nos escapara la verdad. Pues la angustia, explicada como efecto de la represión, tiene un funcionamiento similar: es debida a que nunca podemos estar seguros de que la represión haya sido suficientemente lograda. Y desde ya advertimos que este uso del símil del secreto no es para nada casual. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 269 La angustia no es sin causa Segunda.- Es la contraria: la angustia es la causa de la represión, la angustia llama y lleva a la represión. Estamos angustiados y reprimimos eso que nos angustia. Causa Efecto Angustia Represión Algo angustia al sujeto, algo que por ser una satisfacción intolerable por su Ideal, le lleva a la represión. Por eso, el esquema anterior es incompleto: Causa Satisfacción Afecto Mecanismo Efecto Angustia Represión Síntoma La espera será la consecuencia, el desamparo será su vivencia, y el síntoma su resolución, porque un síntoma es una jaula donde encerrar esa satisfacción intolerable, pero ahora «de espaldas al sujeto», pero carente de sentido, de algo sin razón de ser, diríamos, hasta que el encuentro con un analista lo obtiene. Y, ¡atención!, porque decir síntoma es decir, y más en la histeria, cuerpo. Un síntoma histérico es la forma que adopta un deseo o una satisfacción que no debiera ser, que está prohibida desde la conciencia moral del sujeto, por lo que se paga con un síntoma. Cierto es, y valga esto como un apunte de actualidad que apenas vemos aquellas célebres histerias charcot-freudianas, aquellos espectaculares síntomas de conversión. Lo que hoy abundan son las epidemias histéricas como las fibromialgias, que no es otra cosa que la vieja neurastenia: dolor, cansancio, fatiga crónica. Y si de la histeria generalizamos a la mujer, la angustia en la mujer tiene que ver con la pérdida del amor, lo que la coloca del lado del ser, en oposición a la angustia de la castración masculina que se declina del lado del tener. Pero, cuidado, porque la angustia no es el miedo a la castración paterna, como aseguraba Freud en el caso Juanito, sino el miedo a la no castración, como mantiene Lacan. Y es por ello, y ya lo adelantamos, que no hay manera de resolver la angustia ni el síntoma sino es por un deseo de saber. No olvidemos esto: la angustia se convierte en síntoma, y no lo olvidemos porque 270 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 La angustia no es sin causa no hay renuncia a esa satisfacción, ya que un síntoma no es más que esa misma exigencia engañando a la conciencia. Un síntoma no es más que una satisfacción de «tapadillo», por eso la angustia, es la vía para saber del deseo, porque angustia y deseo no son más que las dos caras de la misma moneda. ¿Cómo abordamos la angustia en psicoanálisis? En primer lugar determinando las causas, los acontecimientos, las coyunturas del desencadenamiento, de la aparición de la angustia. Será un hecho, un suceso, un corte, una pérdida, un acontecimiento traumático, pero siendo el hecho nuevo, la significación de lo ocurrido, resultará extrañamente familiar. «Extrañamente familiar» es un oximoron que dice dos cosas a la vez: el sujeto no puede reconocerse en lo que le pasa, es su aspecto de extrañeza, pero, por otra parte, no puede cambiar la significación que le da a lo que le ocurre, quisiera interpretarlo de otras formas más favorables, más livianas de llevar, pero siempre acaba en la misma conclusión, una conclusión que no le es favorable, pero que se le impone. La angustia demuestra con ello que eso de pensar en positivo encuentra un tope, una roca que lo esteriliza, y, por otra parte, que algo resiste a acordar la paz con la vida. La angustia rompe todos los acuerdos con la vida, o sea, con el Otro. Pensar en positivo es una futilidad frente a la angustia, pero no es que el angustiado piense en negativo, es que no puede dejar de usar las mismas palabras para tratar de salir de la angustia: por eso, en psicoanálisis decimos que la angustia está enmarcada, o sea, que tiene en la propia trama de su desencadenamiento su límite. Desencadenamiento quiere decir que el equilibrio que en la vida se mantenía se rompe, y que algo se desata, algo se vuelve libre, algo –precisamente eso que es la causa de la angustia, y que no sabemos qué es–, aparece sin ley ni orden. Cualquier angustiado lo dirá al afirmar que la angustia es algo que no respeta ni lugar ni tiempo, y cuya insistencia, la de la angustia, dice de ese algo como fuera de toda la ley. Si hay desencadenamiento es que hay algo que se ha movido, algo que antes no había aparecido y que ha emergido para sorpresa del sujeto. ¿Qué? Lo que no podemos negar es que parece que la «iniciativa» ha partido de eso que hemos llamado vida, y que ahora precisamos como deseo del Otro, Otro que escribimos con mayúscula para indicar la nota de extrañeza, de estupefacción, de asombro, de irreconocimiento con que aparece algo que hasta ese momento nos era plácido, tranquilo, confiable, como gato de Angora. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 271 La angustia no es sin causa Para explicar esto, Lacan recurre a un apólogo, el de la mantis religiosa. Imaginemos el encuentro sexual entre el macho y la hembra, un encuentro que como saben acaba con la muerte del macho una vez acontecido el acto sexual. El deseo del Otro nos coloca en una situación similar, y si hay angustia es porque no sabemos qué somos para el Otro, no lo sabemos, pero podemos sospechar que somos ese macho de la mantis. Es ese no saber lo que somos para el Otro lo que nos angustia, no saber «el traje que vestimos», y tener la sospecha de que el Otro, como una mantis hembra, pudiera ver en nosotros una mantis macho. Lacan señala esa sospecha cuando dice que colocados frente a ese ojo de la mantis hembra, vemos, para nuestro horror, reflejado en sus ojos, que no somos otra cosa que el macho. Traten de captar el horror de este apólogo: tener en un momento la certeza de que somos algo con lo que el Otro va a acabar nada nuestro parece importarle al Otro, y nos vemos como el bocado a punto de ser devorado, la «poca cosa» que dejará caer sin piedad ni respeto. La angustia es eso: el vector que nos alcanza en lo que somos, y lo que somos no es lo que creíamos ser. Esta diferencia es esencial: entre lo que creíamos ser –y ser es ser en el Otro– y eso a lo que la angustia nos reduce, hay una distancia que no hay manera de cerrar. Ser en el Otro Ser / Angustia Pero si hemos dicho que ser es, ser en el Otro, el esquema anterior hay que modificarlo: Ser en el Otro Ser (= $) Angustia La modificación ha consistido en tachar el ser, y lo tachamos porque si ser, es ser para el Otro, ser algo para el Otro, la angustia tacha el ser. ¿Qué soy, qué va a pasar conmigo?, son preguntas que se hace el sujeto angustiado, y son preguntas que el sujeto responde como puede, pero ninguna le aloja en el Otro por eso el amor es lo opuesto a la angustia, en tanto el amor nos da un lugar en el Otro. El desencadenamiento no es otra cosa que una expulsión del hogar del Otro y la angustia nos confirma como unos homeless, unos sin techo: el vínculo con el Otro no se restituye, y todo el trabajo simbó- 272 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 La angustia no es sin causa lico, toda la charlatanería del angustiado intenta restañar ese lugar en el Otro restituyendo el vínculo. Ese homeless es el análogo que hemos querido usar para decir que la angustia es algo que nos destituye como sujetos y nos hace caer a la posición, al valor de objeto. Por eso, en psicoanálisis hablamos de destitución subjetiva, la destitución en tanto sujetos, ya que el deseo del Otro es algo que, iguala nuestro ser de sujeto a un objeto: $ = objeto Visto así, la angustia es algo negativo, negativo en el sentido de no querido, de insoportable, de insufrible, y en un momento, el nuestro, en el que toda adversidad es a desterrar, a proscribir, un momento donde la más ligera tristeza infantil –proveniente, quizás de un duelo en secreto que esté llevando a cabo ese niño–, es farmacológicamente tratada, la angustia es inasimilable, inconsentible, y algo a hacer desaparecer rápidamente. Pero, nosotros, los analistas, que sabemos de ese insoportable que conlleva la angustia, no podemos dejar de señalar que la angustia tiene algo de positivo: la de arrojarnos a una posición que es la que más tememos y la que más desconocemos. Para aclarar esta afirmación que parece alevosa por inhumana, necesitamos, primero, diferenciar la angustia del miedo, ya que angustia es un temor sin que sepamos dar cuenta de qué es lo que lo motiva. El miedo tiene un objeto, una causa conocida, pero la angustia no puede decir qué es lo que la causa en lo que la desencadena. Sabemos de la coyuntura que la produce, pero siempre hay ahí una incógnita que no se deja despejar. Y como hemos hablado del Otro, de su deseo, lo que la angustia revela es «la cara oculta del Otro» y por eso Lacan puede decir que la angustia no engaña, a diferencia de la culpa que siempre está desplazada, tan desplazada que con frecuencia sólo aparece como un difuso malestar. El Otro, al que creíamos conocer, se nos revela extraño, amenazador, pero mostrando claramente su deseo. El deseo del Otro es algo que normalmente permanece velado, pero hay momentos en que se revela claramente: no sabremos por qué hace lo que hace, pero en la angustia queda claro a lo que apunta ese deseo, ha desaparecido esa veladura necesaria, hay demasiada certeza, no sabemos por qué el Otro hace lo que hace, pero sí que sabemos que eso nos concierne. Es por eso que Lacan dice que en la angustia, falta la falta, y es que hay demasiada claridad, demasiada luz: esa luz, esa certeza que muestra el apólogo de la mantis. El deseo del Otro se muestra claramente, nos alcanza sin poder huir como lo haríamos Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 273 La angustia no es sin causa ante un objeto que nos da miedo. Y eso es lo que revela la pesadilla: si en ella soñamos con algo, y si en ese sueño nos vemos alejarnos de ese algo, la pesadilla acaba con nosotros detenidos en la marcha o en la caída, lo cual no es más que una figuración, una imaginarización de la estática a las que nos somete la angustia y poco importa que nos movamos mucho, ya que la estática a la que nos referimos es la de haber sido cazado por el deseo del Otro, deseo que se muestra en su desnudez. Y como no podemos reconocer a ese Otro, tampoco podemos reconocernos a nosotros, lo que se traduce en un no saber qué hacer, cómo reaccionar en el tiempo de la angustia. Y es que la angustia produce un efecto añadido de estrechamiento, de invalidez, de tener pocos recursos. Es así: la angustia nos vuelve indefensos. Pero hay algo que añadir a esto: la angustia es un encuentro, inesperado, no deseado, de acuerdo, pero no con algo extraño a nosotros mismos, sino con algo desconocido por nosotros mismos lo cual es muy diferente. Expondré para ilustrarlo lo más esencial de un caso. Se trata de una mujer que en su momento estuvo casada, se separó de este hombre, y después pasado el tiempo conoció a un hombre de naturaleza bien distinta. Si su ex-marido era un hombre lejano, respetuoso, ese segundo hombre, era un perverso, para decirlo directamente. Ya en su segundo encuentro le propuso «cosas» que ella rechazó, pero la relación siguió y ella se avino a todas las perversiones que el otro le pedía. Aquello duró un año, terminándose a raíz de conocer a un tercer hombre, con el que actualmente está. Su pregunta, la que la trajo a la consulta fue la de cómo pudo ser que ella se mantuviera en la segunda relación. Esa interrogación iba a la par que su alegría por estar con el hombre con que compartía sus días. Comenzó a contar su historia, y a repetir las fantasías a las que se había prestado, poniendo siempre como razón el hecho de que ella pretendía enseñarle a amar a aquél hombre. Pero había algo más, y así un día cometió un lapsus: «Todo lo que hacía ese hombre, yo lo veía bien». ¿Era un error? Así quiso ella significarlo, pero una semana después tuvo que darle al lapsus valor de verdad, y no de error, no porque el analista insistiera en ello, sino porque otra cosa insistía desde hacía algún tiempo: pasadas las primeras semanas de relación con su actual pareja, ella no lograba excitarse sino recordando las fantasías que aquél hombre había puesto en sus oídos. 274 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 La angustia no es sin causa Cuando vivía con él, vivía angustiada, y ahora, que ya estaba libre de él, la angustia era motivada por el hecho de ella tuviera que usar algo que ella ni siquiera sabía que existía antes de conocerle: ahora su angustia queda asociada a un no poder reconocerse como esa mujer que necesita pensar en esas cosas para llegar al orgasmo. Lo que el perverso ha realizado es un levantamiento salvaje de la represión, lo que supone que el perverso no ha puesto nada que no estuviera, sino que le ha posibilitado el encuentro con algo que ya estaba es lo que explicamos cuando hablamos de Freud y de su teoría de la represión como causa de la angustia. ¿Quiere decir que esta mujer no quiere a su pareja actual? En absoluto, pero el amor y el goce son dos cosas bien distintas. Esta mujer se encontró con un goce por ella ignorado –eso es lo que ella dice con otras palabras: «Nunca había pensado en esas cosas»–. Cuando hizo pareja con aquel hombre, fue ese goce denegado el que le mantuvo enganchada a él. ¿Por qué decimos esto? Porque aquel hombre nunca le agredió, sólo hizo lo propio de los perversos, forzarla, pero ella ya dijo en las primeras entrevistas que lo enigmático de sí misma fue su consentimiento. Este caso nos sirve para ilustrar lo que es la angustia: el re-encuentro con el goce propio, pero del goce que hablamos es del goce que no debería ser, del goce oculto a la conciencia del sujeto, del goce que no se quiere reconocer. La angustia en este caso viene del hecho de confrontarse ahora al horror de su propio consentimiento, y no a la perversión del Otro, un consentimiento al que puso fin en un momento determinado, pero del que gozó. Al poner fin a su consentimiento, puede tomar medida del goce que había en ese consentir, y para el que el forzamiento servía de tapadera. ¿Se angustiaba esta mujer cuando estaba con G? Ella dice solamente que se sentía incómoda, que aquello no le gustaba, pero no habla de angustia, en tanto era algo para el Otro, algo que lo completaba, aunque fuera ella como objeto. Mientras vivía la situación, no pensaba: «Donde soy, no pienso», dice Lacan, invirtiendo el cogito cartesiano. Quiere esto decir que cuando se está en posición de objeto, no hay angustia, ésta viene después cuando toma nota de haber consentido lo cual es más femenino que masculino, por ser propio de ella avenirse al fantasma del hombre. Es después, cuando se rompe la relación y desaparece la completud, la completud lograda por prestarse a ser objeto para el Otro, entonces adviene la angustia porque entonces aparece, no lo que ella es para el Otro, sino lo más real que ella es para sí misma. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 275 La angustia no es sin causa La travesía que espera a esta mujer es la de separarse de ese goce necesario para el orgasmo: es a lo que se confronta ahora, porque lo último que nos decía es que no puede alcanzar el orgasmo sin pensar en lo que vivía con su pareja anterior. Este caso nos servirá para ilustrar la posición analítica: ¿cómo tratar la angustia? Podemos tratarla con ansiolíticos, pero esta mujer viviría el resto de su existencia bajo el enigma de su consentimiento y la deslealtad a su pareja digo deslealtad y no infidelidad y no creo que tenga que diferenciarlas. Eso podría llevarla por unas derivas que vds. pueden imaginar, no estando excluidas ni la toma de amantes perversos ni el hecho de reducir su pareja a algo cómodo, pero sin relieve. No estamos en contra del uso puntual de los ansiolíticos, pero creemos que se puede y se debe ir un poco más allá, y que de hecho es una posición ética diferente: aprovechar la angustia para saber de lo que la causa, porque la angustia no es sin causa. Volviendo un poco atrás, al momento en el que conectábamos la angustia al deseo del Otro, una objeción es posible: ¿no es entonces la angustia un nombre de la injusticia, ya que es ese Otro el que rompe el equilibrio arrojándonos de su seno y dejándonos como perros callejeros? El Otro puede ser cruel, pero la angustia no viene de la crueldad del Otro, entendiendo esta crueldad como lo que no correspondía devolvernos. El sujeto humano es un sujeto de deseo, pero Freud habló del deseo, en singular. Lo más paradójico, sorprendente y angustiante es que ese deseo está a la espera. ¿Cómo saber cuál es ese deseo dentro de la selva de nuestros deseos? Por la angustia, por eso decíamos que no engaña. Dicho de una manera que me entenderán mejor: algo hay pendiente en sus vidas, algo que está a la espera, y cuanto más se acercan a su realización, más angustia produce. En eso la angustia, es la prueba del algodón para el neurótico: algo que le dice cuando se acerca a su deseo, al verdadero deseo de su vida. Y es esto lo que explica que haya sujetos que quieran llegar a alcanzar algo en la vida, triunfar en algo, y que teniendo todos los recursos, todas las posibilidades, no lo logran el éxito de lo más deseado. Para que estos sujetos llegaran a lograrlo, habrían de limpiar el logro, del goce que allí les espera, pues el éxito está prohibido para aquellos que quieren llevar a cabo un deseo legal pero ilegítimo, y lo que hace ilegítimo a un deseo es la causa desde la que se motiva, y no el lugar al que apunta. 276 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 La angustia no es sin causa ¿Cómo saber si un deseo es ilegítimo? Porque el sujeto dará «un pasito palante, un pasito patrás», porque siempre encontrará razones para postponerlo, porque…más se acerca a su logro, el del deseo, más retrocede angustiado, y justamente es esa angustia la que aparece en el neurótico cuando de forma inesperada, lo que era su deseo se convierte, por una contingencia, en realidad. Es lo que tiene de insoportable el éxito inesperado para todo sujeto cuyo deseo era tan ilegítimo como la fuerza con la decían anhelarlo. Son casos en los que el título de la conferencia se justifica: la angustia no es sin causa, y la prueba es que el angustiado la vive como el vacío que le traga, el muro que le para o sin límites que se abre con la angustia. Es verdad que la angustia es difícil de sobrellevar para el que la padece, pero por su cercanía a lo real, por ese denso muro que encarna, no queda otra cosa mejor que hacer que traspasarla, y para ello no es aconsejable dejar que se cierre ese vacío que se abre ante el sujeto, sin que hayamos obtenido algo de su verdad. Por eso, los analistas no somos los bomberos de la angustia, como tampoco del delirio del psicótico, por ejemplo. Podríamos hablar mucho de la angustia, pero si es posible que haya algún sujeto sin angustia, lo más cierto que se puede decir es que no hay angustia sin sujeto. Esta afirmación en su radicalidad quiere decir que no es legítimo tratar la angustia sin involucrar al sujeto que la vive. Es por ello, que si el ansiolítico es necesario a veces, lo que es imprescindible es querer rescatar al sujeto conectándolo a la angustia que le abruma. Y eso, eso sólo lo podrán hacer con la palabra, la palabra balbuceante, temblorosa, precipitada del angustiado, en una oferta que no debería ser privativa de ninguna disciplina, sino quedar a la discreción del profesional, de aquél que quiera dignificar a un sujeto que nunca más que en la angustia necesita de alguien que quiera ver en la angustia, el sinsentido que a todos nos acecha en la vida. La clínica es el gran patrimonio de la psiquiatría, de la cual la clínica analítica es heredera. No es el mejor futuro para la psiquiatría que la farmacología acabe matando a la clínica. Pero eso depende de vds. Mientras tanto, a su lado tendrán al psicoanálisis, deseoso de contar con la psiquiatría a la hora de abordar el malestar del sujeto. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 277 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca Autor Fernando Martín Aduriz Psicoanalista. Miembro de la ELP. «...no sólo por la falsedad pasan mis vías, sino por la grieta demasiado estrecha para encontrarla en la falla de la finta y por la nebulosa sin puertas del sueño, por la fascinación sin motivo de lo mediocre y el seductor callejón sin salida del absurdo.» Jacques Lacan, (1955), «La cosa freudiana...», p. 394, Escritos 1 (1984, Siglo XXI). Lacan afirmó la seducción del absurdo. Y lo denominó callejón sin salida. Es el término a destacar, pues hoy hay abiertos notables callejones sin salida que pasan por ser de utilidad pública, cuando obedecen a intereses privados, y no son útiles para el público. 1. Noticia de «diariomedico.com»1. Un estudio publicado en el Bristish Journal of Psychiatry acababa de mostrar las diferencias estructurales de los mentirosos patológicos; por vez primera se observaba con imágenes de resonancia magnética las peculiaridades de los cerebros de los que no pueden decir la verdad. La mentira como un asunto de cerebros. Todo el problema psicológico de la mentira reducido 1 Ver accesible en: http://www.diariomedico.com/edicion/diario_medico/especialidades/neurologia/es/desarroll o/563350.html. [Consulta el 3/10/05] 278 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca a una predisposición genética o neuronal o química para mentir, cuando no a la amígdala. Citemos a Lacan en «La cosa freudiana»: «Hombres, escuchad, os doy el secreto. Yo, la verdad, hablo»2. 2. Las habilidades sociales. Una especie públicamente inútil, demostrémoslo. A) Como significante no es el más afortunado: más bien hay que desconfiar del hábil social; todos somos exiliados, torpes sociales, por ello lo útil, paradójicamente, es realzar los valores de la inhabilidad social en tanto más verdaderos, y marca del exilio como «lo más precioso que puede tener un sujeto3». B) Como filosofía de base. ¿Cómo no darse cuenta de que «Hay una necesidad de la mentira por el sólo hecho de que es imposible decir lo verdadero sobre lo verdadero, ya que cuanto más se lo intenta más se miente», como enseña Jacques-Alain Miller en La naturaleza de los semblantes4? ¿Por qué, entonces, confundir las verdaderas mentiras del neurótico de las mentiras del canalla, que sabe la verdad y la esconde? Diálogo entre el Subcomandante Marcos y Vázquez Montalbán: «... Cuando nos dicen o nos critican ¿por qué usan máscaras? ¿Por qué se esconden? Un momento. A nosotros nadie nos miraba cuando teníamos el rostro al descubierto...»5. Más adelante hablaremos de las actuales operaciones de rubor facial. C) Supuesta eficacia de los programas de habilidades sociales. Hay que empezar a hablar de la inutilidad práctica de los programas cognitivos de habilidades sociales. Un ejemplo reciente. Un interno en una cárcel catalana y su psicólogo. Tras aprobar los cursillos de habilidades sociales, y las pruebas pertinentes, el psicólogo estaba convencido de que su alumno podía disfrutar de su permiso carcelario. Informó de ello. La noticia de primera plana en todos los medios reflejaba la posterior depresión del psicólogo de marras. Su alumno había aprovechado su permiso para asesinar y violar a dos jóvenes mujeres policías. Las habilidades sociales se las sabía de memoria. El goce también fue hábil. 3. Los autistas tienen dificultad para mentir. Según los autores del estudio que antes mencioné, los autistas disponen de menor cantidad de sustancia blanca prefrontal, y por eso mismo no pueden mentir con facilidad. ¿No será más bien que las dificultades de los autistas son con el lenguaje equívoco? Un ejemplo de nuestra práctica. Un autista, ¿Asperger?, no es reconocido como tal en el caso de un niño de 2 Ver LACAN, J., (1955), «La cosa freudiana o el sentido del retorno a Freud en el psicoanálisis», Escritos 1, México: Siglo XXI, 1984, 10ª ed., p. 391. 3 Ver GAULT, J-L., (2005), «Qué quiere una mujer», Análisis, Palencia: GEP-CL, p. 30. 4 Ver MILLER, J. A., (2002), De la naturaleza de los semblantes, Buenos Aires: Paidós, p. 104. 5 Ver VÁZQUEZ MONTALBÁN, M., (1999), Marcos: El señor de los espejos, Madrid: Aguilar, p. 142. Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 279 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca seis años que no habla o habla muy poco. Va al psicoanalista por recomendación de un psiquiatra quien, a la vez que le receta Rubifén desde hace un año a consecuencia de su hiperactividad, también sospecha que pueda tener algún trastorno psicológico. En el colegio recibe tratamiento de logopedia porque piensan que la dificultad es con el lenguaje pragmático, no con lo simbólico. El psicoanalista verificará los efectos terapéuticos rápidos tras una interpretación analítica, y así, tras estudiar el caso en una supervisión, encuentra la ocasión de interpretarle su pertinaz silencio y le hace ver, casi con las mismas palabras que le había escuchado a su supervisor semanas antes, cómo en su infancia más remota, en sus nueve primeros meses de vida, fue su madre quien no le hablaba casi nunca, razón de sus constantes lloros, aplacados, al decir de las vecinas, por el regreso del padre a casa. ¿Efectos de esta interpretación? La frecuencia de su conversación con los demás fue recuperada para alegría de los padres, sorpresa de la maestra, y por supuesto, vanagloria de la logopeda, artífice, según todos, del milagro. Sucede que a los autistas se les puede hablar en tanto psicoanalistas, si no nos ocupamos de ellos, es decir de sus demandas, tal y como mostró Lacan en Ginebra y repite asiduamente Di Ciaccia6. 4. Mentir a los psicólogos. A) Un alumno de bachillerato, tartamudo, en análisis, harto de que la psicóloga de su instituto le explique en la clase de Psicología que el psicoanálisis es una rama, muerta, de la psicología, un día decide no mentir más y se sorprende a sí mismo cuando recupera en acto la más firme de sus expresiones para exclamar: «Yo voy al psicoanalista». B) Otra profesora se sorprende cuando un padre se alegra de que su hijo, por fin, haya mentido. ¿Pero en qué cabeza cabe que un adolescente vaya a decirle a su padre que ha hecho novillos? Cuando el padre respira aliviado al comprobar la nueva posición de mentiroso de su hijo, menos superyoica por tanto, más verdadera, la profesora se indigna, desconociendo que el semblante es el significante mismo, de manera que esos novillos no eran sino una carta dirigida al padre. C) Una niña de 10 años se callaba para no mentir a las psicólogas judiciales que se empeñaban en sonsacarle la verdad acerca de los abusos sexuales recibidos de su padre, cuando de lo que se trataba era de conseguir de ella una adecuada versión fantasmática, protectora en un futuro. La construcción de esta versión, sesión tras sesión, le permitió mentir con elegancia a las psi- 6 Ver especialmente DI CIACCIA, A., (2003), «Hace veinticinco años», pp. 80-82, Cuadernos de Psicoanálisis, Bilbao: EOLIA. 280 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca cólogas enfermas de Lichtenberg7. Aquí la utilidad pública del psicoanálisis consistió en ayudar a una niña a mentir con diplomacia a las psicólogas del Ministerio. 5. Verdad y mentira en el olvido y los lapsus. Son muchos los caminos que recorren los detractores del psicoanálisis a la hora de señalar su inutilidad pública y privada, como hay muchos usos posibles del lenguaje. Uno de ellos es no citar nunca la palabra psicoanálisis o usar referencias bibliográficas repletas de citas de los años veinte del siglo pasado. Ejemplo de un texto universitario titulado Psicología de la memoria: «El olvido es un fallo en el proceso general de la memoria...». Lo dice la psicología cognitiva: «La explicación al fenómeno del olvido, vendría dada por la dificultad a acceder a parte de la información almacenada». Frente a estas tesis de la psicología llamada científica, se encuentran las tres teorías clásicas, 1. La teoría del desuso, 2. La de la interferencia –retroactiva o proactiva, la distinción es chistosa– y 3. Freud y su idea del olvido como represión, de la que se critica que «... a pesar de estar ampliamente difundida, resulta difícil de comprobar desde un punto de vista experimental. Asimismo, se hace complicado mantener que cualquier tipo de olvido, incluso de detalles poco relevantes o sin carga emocional, pueda ser fruto del mecanismo de censura ejercido por la represión». ¿Qué se enseña a los futuros psicólogos que es un lapsus, entonces? Algo gracioso, que sucede porque el ejecutivo central de la memoria de trabajo está desbordado. En este punto, un estudiante advierte a la profesora universitaria de la dificultad de encasillar el lapsus de acción como algo gracioso en el caso del sujeto que nomina, en plena agitación amorosa, a la propia mujer, con el nombre de la amante. Efectivamente, en pleno arrebato, por lo general, no se puede acceder cómodamente a la información almacenada y sobreviene el lapsus. Un lapsus, entonces no es una mentira, sino un mensaje del Otro escenario, una evidencia de párvulos para el principiante que se acerca a la formación continuada en psicoanálisis, un escollo para siempre en el acervo del psicólogo así formado en la Universidad. 6. «Todos los cretenses son mentirosos, dice Epiménides el cretense». Éric Laurent señala que siempre hay que recordar, al escuchar la confesión de una mentira, la idea de Koyré de que Epiménides no desea juzgar la moral de los cretenses, puesto que se puede ser un mentiroso y confesarlo, sin por ello dejar de serlo. Y añade Laurent: «Lacan 7 Es conocido su aforismo: «Es imposible llevar a través de la multitud la antorcha de la verdad sin chamuscar aquí o allá una barba o un peluca». Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 281 Los mentirosos patológicos tienen más sustancia blanca extrajo de la identificación la fecundidad del acercamiento a estas paradojas para el psicoanálisis, es que el sujeto es el índice de la paradoja misma»8. 7. Por último, las operaciones de rubor facial. Mientras que producir vergüenza sin fijar a un goce sería nuestra finalidad en psicoanálisis puesto que, tal y como señala Hebe Tizio en Freudiana9, «el rubor –que dice en el cuerpo y no en la palabra– calla y denuncia, al mismo tiempo, una verdad», los objetivos de los implantes de chips de titanio ETS-C, a través de una simple operación donde se practica una simpatectomía torácica selectiva, son impedir el enrojecimiento facial. Así es como se trata mediante la cirugía, la ereutofobia, el miedo a sonrojarse. Se consigue, después de la operación, mentir, disimular, ofrecer otra cara, a cualquier interlocutor, quien no vería el sonrojo –hay pequeños efectos secundarios, uno es la sudoración en exceso en la espalda en el 50% de los casos–, y así se supone que se cura la fobia social. La utilidad pública del psicoanálisis es hacer digno el síntoma, escuchar la verdad del rubor facial, cuestionar el implantarse nada en un cuerpo, que siempre se goza a sí mismo, disociar al S tachado del S1, desenmascarar al mentiroso compulsivo, hablar al autista, mostrar el lapsus como un mensaje y una muestra de verdad. Es útil para el público el psicoanálisis al diferenciar las verdaderas mentiras del neurótico de las falsas mentiras del canalla, no importando por tanto un poco más o un poco menos de sustancia blanca. 8 Ver LAURENT, É., (1999), Las paradojas de la identificación, Buenos Aires: Paidós, p. 45. 9 Ver TIZIO, H., (2004), «La vergüenza y la actualidad de su falta», Freudiana, núm., 39, pp. 43-46, Barcelona: Paidós. 282 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 43. Otoño 2006 Casos clínicos El caso Medea Autora Rebeca Garcia Nieto. PIR. Hospital psiquiátrico Dr. Villacián. Valladolid. [email protected] Introducción Mi profesora de psicosis podría haberse llamado Medea. Al igual que ésta, mi paciente se empeñó en borrar el rastro de su historia de amor en el tiempo. Y aunque ella, de nombre Dolores, no llegó al extremo de exterminar a su estirpe para lograrlo, tuvo que perder la cordura a manos de un desconocido íntimo que hasta entonces había permanecido en un margen. La historia de su delirio nos muestra cómo algunas personas recurren al odio para destruir aquello que se ha construido por amor y, de esa manera, mediante un complicado juego de espejos, se las ingenian para destruirse a sí mismos. Empecé a verla junto a su psiquiatra en el verano de 2004. Había tenido problemas con la medicación que tomaba y tuvieron que retirársela. Desde entonces, su psiquiatra o yo la vemos a diario. Tras la retirada de la medicación, ella dio un paso más allá en su delirio. Se produjo un cambio en el contenido del mismo, pasó de lo puramente paranoico a una evidente megalomanía. Este avance ha contribuido en gran medida a cierta estabilización y nos ha hecho cuestionarnos acerca de la importancia de la escucha para los pacientes psicóticos. Es muy difícil saber cómo era su vida antes de que apareciera la sintomatología más florida, ya que su delirio ha ido deformando retrospectivamente todas las circunstancias vitales sobre las que su pensamiento, o más bien debería decir su lenguaje, se ha posado desde que se independizó. Por otra parte, tampoco sabemos con seguridad cómo Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 283 El caso Medea era ella, ya que la comunión entre sus cenizas y el Ave Fénix que nació de esa nada envuelta en delirio es tan perfecta que ambos son prácticamente indistinguibles. No obstante, como la sintomatología de la paciente está muy bien historiada, me voy a permitir hacer un análisis longitudinal de las diferentes fases por las que ha pasado su delirio, prestando especial atención al hecho de que los elementos principales del mismo estaban presentes en él desde antes del principio del mismo. Acabaré con una reflexión sobre la importancia de la escucha del terapeuta para la estabilización del psicótico. El prólogo Cuando una psicosis se desencadena es como un absceso que explota de repente. El observar la historia de su formación nos ayuda a predecir en qué dirección explotará y nos proporcionará una valiosa información sobre los contenidos en torno a los cuales girará la fibrosis que inicia el sujeto con objeto de obturar el espacio vacío que ha dejado. Antes de que los síntomas más evidentes de la psicosis aparecieran, nuestra paciente pasó por un período en que se fueron despuntando los elementos que serían desarrollados posteriormente a través del trabajo delirante. En versión reducida, se fueron esbozando los surcos donde años más tarde quedaría varada. El cuerpo, se iba preparando como el atrezzo en el que habría de escenificarse la representación que la haría conocer la gloria. Llevaba mucho tiempo aquejada de múltiples dolores y molestias físicas. Cuando el delirio se puso en marcha no tardó en atribuirle la culpa a su marido, el cual llevaba años envenenándola e incluso habría podido contagiarla, según ella, de SIDA. Hay que señalar que las quejas hipocondríacas son signos de entrada en la psicosis en muchos casos, a este respecto cabe recordar el caso Schreber. En la paranoia es difícil encontrar rastros de automatismo1. No sabemos si éste algún día existió o todavía existe bajo el andamiaje delirante. De todas formas, cabe recordar que los fenómenos elementales son también corporales (para algunos autores cabe hablar de automatismo carnal). 1Colina Pérez, F.: El saber delirante, Madrid, Síntesis, 2001. 284 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea Por otra parte, comenzó a fraguarse la trama que la llevaría a reformar el árbol genealógico de su familia. La paciente estuvo litigando durante 10 años contra el Ayuntamiento del pueblo donde nació a causa de la expropiación de la tierra donde su padre había pasado la vida trabajando. Tantos años de pleito con el Ayuntamiento ocasionaron un deterioro importante en sus relaciones con sus hermanos, a quiénes, a medida que avanzaba en la construcción de su delirio, fue excluyendo de su familia. Aunque ella es la 9ª de 10 hermanos, su familia acabará reduciéndose a dos: ella y su padre. La tierra es un elemento nuclear del delirio. Ella y su marido habían construido sobre esa tierra una casa en la que vivirían después de casarse. Lo que entonces no sabían es que aquella sería la tierra firme donde naufragarían. Durante mucho tiempo, esta trama permaneció velada bajo una especie de cortina tejida con las palabras que todavía tenía bajo su mando. Pero una carta de contenido inesperado bastó para rasgarla y hacer que el telón subiera, dejando al descubierto lo que yacía debajo. Obviamente, sería un chiste fácil decir que aquella carta la hizo perder doblemente el juicio, pero sin duda aquel día no solo la expropiaron la tierra, sino que también fue expropiada de sí misma. El hundimiento Un 19 de septiembre la paciente recibe la carta que pone fin a años de lucha con el Ayuntamiento. Tenía 44 años. Comienza a hablar de olores y sabores extraños, según refiere la familia. Probablemente, el mundo para ella había cambiado. Había comenzado a vivir en un mundo privado de lo aleatorio, en el que todo remite a algo, todo tiene una significación. Ella dice «He comenzado a atar cabos, he abierto los ojos». Esos ojos abiertos a cal y canto de los que habla la paciente apuntan a una realidad desenfocada por el delirio. Desde ese momento, ya sólo podría ver la realidad dictada por las palabras que lo constituyen. Todo parece indicar que la paciente se había sostenido en el papel de defensora de los derechos de su familia y que, a través de ese rol, había tratado de sobrevivir a una supervivencia. No parece aventurado decir que la paciente no había elaborado el duelo por la muerte de su padre. Para un psicótico el duelo es sencillamente imposible. Para hacer un duelo hay que ser capaz de olvidar. Las antiguas pérdidas tienen que dar paso a nuevas ilusiones, y éstas a su vez a nuevas pérdidas. El psicótico no puede, está excluido de ese círculo vicioso del deseo. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 285 El caso Medea Las personas dedicamos años de nuestra vida, por no decir la vida entera, a sobrevivir a pequeños montones de tierra bajo los cuales yacen las personas que hemos querido y lo que de nosotros se marcha con ellos. Pero en su caso, había otro puñado de tierra más en juego. Para ella, además de representar todo por lo que su padre había luchado, aquella porción de tierra contenía todo su pasado, gran parte de sus recuerdos estaban ligados de una u otra manera a ella. Cuando a una persona le amputan de golpe su pasado deja de sentirse plenamente viva, ya que nuestras emociones se apoyan en nuestros recuerdos. Por eso, no es de extrañar que aquella carta causara en ella el mismo efecto que produciría en cualquiera de nosotros el leer con nuestros propios ojos nuestro certificado de defunción. A quienes no hemos pasado por una experiencia parecida nos resulta prácticamente imposible hacernos una idea, siquiera aproximada, de lo que se denomina angustia psicótica. No es miedo a la muerte, más propio de los neuróticos. Más bien, es miedo a sentir el rigor mortis en la carne todavía viva. Imagino que ella sintió una angustia parecida a la de alguien que siente caer paladas de tierra sobre su cabeza y sigue respirando. Tal vez por eso, empezó a proclamar que su esposo llevaba años matándola y envenenándola. Tal vez el peso de aquellas letras, aparentemente liviano, fue suficiente para que su cuerpo se quebrase definitivamente. O tal vez fuese el peso de los espacios en blanco, augurio de lo que posteriormente sería su vida. Podríamos especular hasta el infinito sobre ello. El caso, es que nuestra paciente comenzó a delirar casi de inmediato. Y lo hizo de una forma verborreica. Las palabras acudieron en su ayuda, desde un lugar hasta entonces desconocido, con una intensidad tal que la paciente dejó de escuchar, al menos durante un tiempo, el réquiem dedicado a la vida que ya no viviría. Comenzó a verbalizar que su marido, con el que había tenido dos hijos, era el responsable de una trama contra ella. Era responsable de actos terroristas y cómplice de un violador. Además le acusó de abusos sexuales a ella y a sus hijos utilizando un veneno que les dormía. Curiosamente todas estas respuestas llegaron antes de que la paciente se formulara ninguna pregunta. Dotaron de sentido a una existencia que probablemente hubiera quedado desprovista del mismo en aquel preciso momento. Un neurótico hubiera tenido que contestar a la pregunta «¿Qué soy?» una vez que el proceso hubo acabado y seguramente hubiera pasado por un período de duelo. Pero, como comenté anteriormente el duelo está fuera del alcance del psicótico. 286 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea El trabajo delirante El día en que la identidad que la había sostenido hasta entonces se vino abajo, comenzó el frenético trabajo delirante de la paciente. Hizo del «Sufro, luego alguien es culpable» de Nietzsche el axioma donde encontraría la salvación. Fue rápida y hábil a la hora de encontrar un culpable. Tenía que localizar a un verdugo que diera sentido a la soga que la mantendría viva estrangulándola, su delirio. Y lo encontró en su marido. El perseguidor es en el fondo el amado, o aquél que antes lo fue, dice Maleval2. Conviene no olvidarlo. No sabemos si en un principio Dolores oía voces. Hay alguna frase en el primer ingreso que podría apuntar en ese sentido: «Nos dormía y nos hacía eso. Lo sé porque las cosas que oía y decían lo prueban» o «El otro día entraron en casa gente que les oía decir: No negará que ha sido él», «decían que lo sabían todo». También dice que «seguramente existe otra» pero de eso no tiene pruebas, solo intuiciones. Pero tras ese primer ingreso, una vez que el delirio se puso en funcionamiento, no volvió a hacer mención a nada parecido a oír voces. Tal vez esto revele el carácter autocurativo del delirio. De todas formas, hay que recordar la pregnancia de la imagen en el campo de la paranoia. En gran medida, la paciente apoya su delirio en imágenes. Lleva fotos de la tierra, de sus hijos y de sí misma. Así, las fotos de sus hijos demuestran los cambios que se han producido en ellos como consecuencia de los abusos a los que les ha sometido su padre. El hecho de llevar siempre consigo fotos de sí misma, puede ser un intento de capturar y retener lo que siente que se tambalea dentro de sí. Una persona que se siente transparente para el resto del mundo puede necesitar contemplar frecuentemente una imagen fija de su cuerpo. Dolores carece de una representación adecuada de éste. No ha aprendido a vivir dentro de él. Su padre la trató más como un ideal; su marido, según ella, trató siempre de reducirla a la nada. Desde este punto de vista, todos sus esfuerzos para habitar un cuerpo que ha reclamado su derecho a la autonomía, nos resultan más fáciles de entender. Hace mucho ejercicio físico a diario para poder apropiarse de él. El delirio puede considerarse también una medida extrema para mantenerla compacta, tan extrema como apuntalar un vacío con 2Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 287 El caso Medea alambre de espino. Paradójicamente, éste acabaría por clavarse en la carne que trataba de mantener unida. La hemorragia de palabras Desde que recibió aquella carta, las palabras se fueron amontonando hasta cubrir casi del todo el pozo sin fondo de su tristeza. Aunque nuestra paciente no atinara a oír voces, y si lo hizo fue únicamente al principio, también sintió durante mucho tiempo esa imperiosa necesidad de hablar sin parar de la que hablaba Schreber3. En su discurso las palabras chocaban las unas con las otras, su discurso se asemejaba a un tiroteo. Nos arrojaba sin cesar verdades sobre la sociedad y la justicia. Pronunciaba auténticos mítines que culminaban con lemas que había hecho suyos como el famoso «Basta ya». Además, las palabras relacionadas con el sexo habían adquirido un peso excesivo, por lo que su discurso estaba, y sigue estando, muy erotizado. De sus palabras no se desprende siquiera un matiz de culpa. Ha hecho que esa carga la lleve otro, especialmente su marido. Se las ha ingeniado para silenciar a ese testigo y espectador de nuestras vergüenzas y humillaciones, raramente de nuestros logros, que nos lastra desde que nacemos. Ha conseguido hacer oídos sordos a esa voz que llamamos «de la conciencia». Todo un logro, desde luego, pero se ha quedado en la soledad más perfecta. ¿Acaso hay algo que nos de más miedo que el silencio sepulcral? ¿Hay acaso peores acusaciones que aquellas que son inaudibles? Tal vez esa verborrea responda a un intento de interponer una barrera de palabras que la ayude a no escuchar las contundentes verdades que nos susurra el silencio. El psicótico vive en un mundo diferente en que el sonido es ausencia y el silencio presencia. Necesita desesperadamente su delirio para poder defenderse de el atronador resonar de las rachas de la nada de las que hablaba Artaud4. Una trama de escala nacional El delirio se fue construyendo mediante interpretaciones delirantes de hechos reales. Todo era interpretado retrospectivamente de acuerdo al delirio (así las reacciones alérgicas que había sufrido en el pasado eran interpretadas como intentos de envenenamiento), de ese modo 3Schreber, D.P.: «Sucesos memorables de un enfermo de los nervios», Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatria, 2003. 4Artaud, A.: Van Gogh, el suicidado de la sociedad, Madrid, Fundamentos, 1983. 288 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea iba adquiriendo coherencia interna. Su discurso se iba configurando a base de gestos y palabras sacados de contexto. Todo lo que acontece está referido a ella. Si alguien escupe por la calle es una muestra del desprecio que siente la gente hacia ella; si alguien se coloca los pantalones indica que conocen el secreto de su marido. Poco a poco el delirio fue avanzando retrospectivamente hasta alcanzar el inicio de la relación con su marido. Tenía 18 años cuando se conocieron y lo suyo «fue un flechazo». Seis años más tarde se casaron y tuvieron dos hijos. En el último ingreso negó haberse casado y haber tenido hijos con él. Según Dolores, su marido la envenenaba cuando tenían relaciones sexuales. Él tenía un veneno en los genitales que la dormía y la paralizaba. Además, cada vez iba incluyendo nuevos personajes en la trama: la familia de su marido (éste había heredado el veneno de su familia), el practicante (cómplice junto a su marido de un violador...). Fue incorporando en su delirio cualquier noticia que iba apareciendo en la televisión: el conflicto de Chechenia, lo del Coto de Doñana, todos los atentados. De esa manera, su marido, culpable de todos esos hechos, fue ascendido a la categoría de jefe de ETA y culpable de todos los crímenes, nacionales e internacionales. El logro de un ideal5 Los creyentes recurren a Dios en proporción directamente proporcional a su dolor, los no creyentes lo inventan para la ocasión, y el psicótico se va convirtiendo lentamente en una suerte de dios pagano cuyo discurso es única y exclusivamente una memorable oda a sí mismo. El megalómano está tan implicado en la palabra, tan absorbido por ella, que se vuelve idéntico a aquello que enuncia. Mediante una sutil y habilidosa maniobra convierte la absoluta impotencia inicial en omnipotencia. Así, Dolores, tras ser ultrajada por la ley se erige en la portadora suprema de la justicia, en la guardiana de la ley y orden. Manifiesta su deseo de ir a las cárceles a explicar a los presos sus derechos. Ella dice «Yo lo sé todo», avisándonos de que está en comunión con el saber más absoluto. Poco a poco, se ha ido convirtiendo en su ideal del yo que, curiosamente, coincide con la imagen idealizada de su padre. Ella le describe como una persona muy honrada, defensor de la democracia y de 5Lennon, J.W.: God, incluida en Plastic Ono Band, 1970. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 289 El caso Medea los derechos de las personas, sabía mucho de política. Él la inculcó muchos valores, a diferencia de su madre que «sólo le inculcó el miedo». Así, tras mucho esfuerzo labrando su delirio, Dolores afirma que «es una mujer de estado», «artífice de la Constitución, del Derecho, de las autonomías», hasta de la rosa y el puño símbolo del PSOE. Acusa a Felipe González de servirse de palabras suyas en los mítines. Se atrinchera detrás de su delirio para arrojarnos ciertas acusaciones desde ese púlpito donde está subida: «Estoy harta de esta sociedad, del libertinaje y la deshonra» o «la sociedad va a tardar mucho en pagarme lo que me debe». Y no solo la sociedad, el mundo entero debería estar agradecido porque gira en un eje equivocado y sólo ella parece darse cuenta. Sin embargo, la megalomanía tiene dos caras. Si damos por buena la definición que hizo un descreído sobre Dios: «Dios es el concepto mediante el cual medimos nuestro dolor»5, tenemos que tener en cuenta la posibilidad de que la tristeza del megalómano, al igual que la tristeza que se empeña en ocultar el maníaco, sea insondable y todo este aparataje que despliega ante nosotros sea solo una medida de emergencia para defenderse de un sufrimiento tan profundo que seguramente la aniquilaría. Un cambio de posición Antes de convertirse en una mujer de estado, Dolores atravesó un período en que su cuerpo pasó a situarse en primer plano. Aunque lo somático había jugado un importante papel desde antes del primer brote, en este punto, su delirio se había encarnado más que nunca. El cuerpo no dejaba espacio para más, como si su alma hubiera pasado al acto materializándose casi por completo. Este cambio en el discurso coincidió con la retirada de la medicación psiquiátrica. Se le retiró porque había tenido problemas con los efectos secundarios de la medicación inyectable (acatisia, rigidez, temblores...). A partir de entonces comenzó a verbalizar sensaciones anómalas que no guardaban ninguna relación con las vías neuroanatómicas conocidas. Así las sacudidas que sentía en la cabeza repercutían en el vien- 5Lennon, J.W. God, incluida en Plastic Ono Band, 1970. 290 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea tre. Da la impresión que el cambio del contenido del discurso se acompaña de un cambio en la posición desde la que nos habla. Parece que ahora nos habla desde un sitio distinto, desde un punto privilegiado donde nunca antes había estado. Dolores dice que es capaz de ver el funcionamiento del cuerpo por dentro. Puede ver sus nervios, sus músculos, la circulación sanguínea, las conexiones del cerebro. También dice ver lo que sucede dentro de su cabeza (ve la luz del cerebro, ve el interior de los sueños y así puede interpretarlos...). Comenzó a sentir que se desprendían placas de su cerebro porque lo sabía todo; sentía también que el corazón se le había parado («Me han parado el corazón»). Parece que antes de alcanzar su ideal tuvo que morir un poco. Tuvo que poner su propia subjetividad entre paréntesis, dispuesta para ser omitida del todo. Esa muerte del sujeto de la que hablan algunos autores como Maleval (2) a propósito de Artaud o Schreber, y sobre la que me extenderé en el próximo apartado, encuentra su traducción, como no podía ser de otra manera, en el cuerpo. La reconquista del tiempo Coincidiendo con ese período en que la muerte parecía estar de cuerpo presente, la paciente comenzó a verbalizar que le estaban robando el tiempo, que le habían parado la vida. Siente que el tiempo se le escapa de las manos, que cada segundo expira antes de comenzar. Se preguntaba constantemente ¿Quién está viviendo mi vida? Llega a la conclusión de que es su marido quien está viviendo el tiempo que le quita. La vivencia del tiempo del psicótico es la propia de alguien encerrado en un perpetuo ahora. Es una existencia entre dos nadas: entre el «ya no» y el «todavía no». El tiempo del psicótico está aquejado de arritmia. Está marcado por un corazón que se salta latidos. De alguna forma, vive de manera intermitente. Es la suya una vida que palpita a ritmo de últimos hálitos, coagulada en instantes infinitos que no acaban de agonizar. En sentido estricto el psicótico ya no tiene pasado. El presente lo va gangrenando, lo va adaptando a él sin la más mínima consideración. A medida que el paranoico avanza vuelve la mirada hacia atrás y encuentra en años lejanos las respuestas a los enigmas actuales. El (2)Maleval, J.C.: Lógica del delirio, Madrid, Del Serbal, 1998. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 291 El caso Medea delirio va rellenando los huecos del pasado. No es posible un mínimo de saludable amnesia. Se trata de un tiempo en que la continuidad ha sido sustituida por la circularidad. Por eso, vive en un pasado de eterno retorno, como dice Schreber. No puede dejar de mirar hacia atrás, tal vez por eso viva de espaldas al resto del mundo. Gran parte del trabajo delirante de Dolores consiste en volver aceptable su destino. Ella ha perdido las tierras de su padre y su honor ha sido mancillado, pero lo asume como un sacrificio. Se ve como una especie de mártir de la sociedad y ésta tendrá que agradecérselo, está en deuda con ella. «Lucho por toda la juventud y por los derechos humanos», comenta la paciente. Tras el último ingreso, hace casi dos años, afirmó «Volveré a casa con mi marido, ese será mi destino, pero sabiéndolo». Parece que en ella ha tenido lugar una profunda modificación interna que ha culminado con la aparición a título póstumo de una nueva identidad muy cercana a su ideal del yo. Ha aceptado una especie de solución de compromiso que la permite realizar afirmaciones como «Siempre me sobrará el tiempo, aunque me lo quiten y me lo paren». La ilusión de haber reconquistado el tiempo parece haber apaciguado en gran medida su angustia. Una historia de amor Sin duda nos encontramos ante una historia de amor que nació muerta. ¿Cómo podría amar alguien que ha sido desprovista de su subjetividad? Para alguien que se siente transparente todo lo relacionado con la carnalidad debe ser un asunto complicado. La intimidad necesaria para el amor deber ser difícil de alcanzar para alguien cuyo mundo interno parece estar fuera. Amar implica, entre otras cosas, soportar en el otro lo más íntimo de nosotros mismos. En el caso de nuestra paciente, que se siente literalmente como en «Gran Hermano», que siente que la gente tiene acceso a lo que ocurre incluso en el interior de su boca (por un microchip que tiene en un empaste), lo más íntimo se encuentra diseminado por todos los rincones del universo (así, sus pensamientos más geniales han ido a parar a la cabeza de Felipe González). El neurótico busca en el amado lo que le falta, lo que no tiene. ¿Cómo podría amar quien está convencido de estar completo? El delirio la ha llenado enteramente al precio de vaciarla por completo. En el sexo dos cuerpos se hacen uno, un cuerpo completa al otro. En el caso del psicótico, sencillamente no hay cabida para otro dentro de alguien saturado de sí mismo. 292 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea Gran parte del trabajo delirante de nuestra paciente es un tenaz esfuerzo en borrar el rastro de una historia de amor que acabó sin ni siquiera haber empezado. Y tras años de trabajo podría decirse que lo ha logrado casi del todo. En el último ingreso comenta «No, yo no me casé con él». Intenta arrebatarle sus hijos, prueba inequívoca de su unión con él. Trata de privarle de su función paterna («Yo he sido madre y padre»). Sin duda, a ella le gustaría amar. Ha creado muchas poesías de amor que la hacen emocionarse al leerlas. Las palabras de amor de su pareja apenas llegan a rozar su piel. Cada caricia de él es vivida como un intento de asesinato. El abordaje del otro sexo la resulta muy problemático. Su alma ha sido despojada de su materialidad. Su cuerpo ha sido desposeído de su espiritualidad. Sin duda, ambos son uno, pero no parecen ser el mismo. Cada uno va por su lado. Esos sobrecogedores episodios de despersonalización resultan particularmente evidentes en el sexo. Durante las relaciones sexuales, la paciente siente que él la duerme, la paraliza, puede oírle pero sencillamente ella no está allí en cuerpo y alma. Su cuerpo le es radicalmente ajeno y ella parece desconocer por completo su participación en el acto sexual. Hay algo en el sexo que no encaja. Dice con frecuencia: «Mi marido es muy potente entre las piernas». Probablemente esto fue patente desde las primeras relaciones sexuales: «Ya de novios me hacía cosas», comenta ella. En la mitología, el Amor fue concebido con una inusual mezcla de belleza y violencia. Él, Poros, se queda dormido bajo efecto del alcohol. Ella, Penia, aprovecha para quedarse embarazada de él. Es ella la que de alguna manera le viola mientras duerme. En el caso de nuestra paciente, el estupro se produce a la inversa. Es ella la que se queda dormida por efecto de una sustancia que él ha heredado de su familia. Producto de esta relación que ella vive como la profanación de un templo sagrado, nació el hermano gemelo del Amor: el Odio. El odio presenta algunas ventajas con respecto al amor. El odio no tiene fin, nunca acaba. No es necesario hacer duelo por la pérdida de la persona que odias. Esto es muy cómodo para las personas a las que no le está permitido ni siquiera un mínimo de amnesia. La maniobra de relegar acontecimientos comprometedores para el sujeto a un rincón de la mente, de cara a la pared de la memoria, es virtualmente imposible para alguien a quien no le quedan rincones ocultos. Ya que, Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 293 El caso Medea en el caso del psicótico, sus estratos más internos se encuentran expuestos a cielo abierto. El odio nos ayuda a sobrevivir. Por tanto no es de extrañar que su ayuda mostrara ser inestimable para alguien cuya única misión era sobrevivir a una supervivencia. Una nueva historia familiar Por otra parte, el trabajo delirante se encaminó también a crear un nuevo árbol genealógico. Antes del primer brote se había enemistado con todos sus hermanos, probablemente por desacuerdos respecto al asunto de la tierra y por el carácter autoritario y dominante de nuestra paciente. Desde el primer brote podría decirse que se ha dedicado a purificar el apellido paterno. Cuando habla de sus hermanos, se refiere a ellos con nombre y dos apellidos. De esa manera, interpone cierta distancia ante ellos y hace ver que ellos no son de la familia. Cuando murió su hermano pequeño la paciente mostró una indiferencia emocional absoluta. Su familia se reduce a dos, ella y su padre. Ya decía su padre que ella era su único hijo, la única persona digna de llevar ese apellido y perpetuarlo. La relación con su padre era fusional hasta el punto de elidir al resto de la familia. Hay que señalar que ella se refiere a sus perseguidores con nombre y dos apellidos, especialmente la familia de su marido, quienes fabricaban el veneno que utilizaba su marido. Gradualmente el número de perseguidores fue aumentando porque se estaba llevando a cabo una trama de escala nacional destinada a acabar con su familia. Además, en épocas en que la paciente estaba más verborreica pronunciaba auténticos mítines en defensa de la monarquía y la familia tradicional. La pretendida transformación de su árbol familiar no se limitó a su familia de origen. A su marido le acusó de violar la prohibición del incesto, de abusar sexualmente de sus hijos. Le acusó también de tener un hijo bastardo, sin nombre. Según ella, el esposo se había metido en su familia para hacerse con ella y con su vida. Trata de privarle de su función paterna, «yo he sido madre y padre de mis hijos». El perseguidor principal es un hombre acusado de no ser un buen padre. No sabemos si su fracaso en la relación amorosa se debe a la imposibilidad de desprenderse de su primer y más importante objeto de amor. En cualquier caso, da la impresión que aquello con lo que la paciente choca está en íntima relación con lo que para ella significa ser padre. Por alguna razón, haber mantenido relaciones sexuales y haber tenido dos hijos con su marido, son hechos que no puede aceptar. 294 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea La importancia de la escucha Tras la retirada de la medicación la paciente acude religiosamente a su cita con el muro de las lamentaciones que es su terapeuta para ella. Diga lo que diga siempre repite lo mismo. Dentro de la consulta, se produce una especie de eco, un circuito reverberante que hace que los susurros se vayan poco a poco convirtiendo en gritos. A veces, la intensidad resulta insoportable. Desde la distancia donde se ha refugiado lanza palabras al aire que chocan contra ese muro que lucha desesperadamente por mantenerse en pie. Es muy difícil permanecer sentada escuchando los gritos de socorro de alguien que ignora estar pidiendo ayuda. Por alguna razón que no alcanzo a comprender muy bien, sus palabras tienen necesidad de una pared contra la que chocar. Tal vez sólo cumplamos para ella la función de un muro de contención. Pero, si se lee entre líneas, parece que también busca compañía. Parece que está encarcelada en un delirio que en gran medida le es ajeno. Ni puede salir de allí, ni deja que nadie entre. Como si el delirio hubiese decretado el estado de sitio para el sujeto y la única compañía que se permitiera a sí misma fuese la del perseguidor. Sin él se autodestruiría. Por otra parte, la genialidad necesita espectadores. Los mítines que pronuncia esperan en el fondo arrancar aplausos. ¿Y ella? ¿Escucha? Siempre se las ingenia para hacer que nuestros intentos de que adquiera cierta conciencia de enfermedad le entren por un oído y le salgan por el otro sin realizar ninguna parada intermedia. Ella está encapsulada en una cámara insonorizada. No resulta fácil implicarla de algún modo en lo que le sucede porque desconoce por completo su participación en aquello de lo que no deja de hablar. «No quiero entrar en un juego de palabras» ha dicho en alguna ocasión, y creo que de eso trata en parte la locura. Las palabras que constituyen su delirio se han hecho con el mando y la han excluido para siempre de los juegos de palabras de los demás. ¿Quién habla? La escucha es importante pero ¿quién está hablando? La pregunta ¿quién habla? debe dominar, según Lacan (6), todo el campo de la paranoia. 6Lacan, J.: El Seminario. Libro 3. Las Psicosis, Barcelona-Buenos Aires, Paidós, 1981. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 295 El caso Medea Dolores acusa al marido de hacerle hablar de más, de hacerle decir cosas para hacer el ridículo. ¿Desde dónde se sostiene ese discurso para que el sujeto no lo reconozca como propio? El psicótico es testigo de un discurso interno que para el resto de los mortales permanece latente, aunque siempre esté pugnando por emerger a la superficie. En cierto modo, este discurso le es totalmente ajeno, pero también le resulta familiar. Hay alguien situado en una especie de más allá interior que ha estado allí desde el principio. Al margen de nosotros. Ha estado ahí observando todos nuestros actos, ha visto y ha escuchado, ha tomado nota de todo. Esto lo sabe bien el psicótico. Dolores, siente que todas las imágenes de su vida están grabadas en un microchip que tiene instalado en un empaste. «Todo está grabado». Tiene imágenes grabadas en una placa dental de la comunión de su hija. Según ella, constituye la prueba del daño que su marido les hacía. Él dejó quemar la comida y la cocina, su hija tomó la comunión oliendo a humo. «Todo está grabado». Pero nuestro doble no se limita a ser un testigo mudo de nuestros actos. ¿Quién no se ha sentido juzgado alguna vez sin acertar a ver al jurado? Con demasiada frecuencia, nuestro doble interno ejerce las funciones del Ministerio Fiscal. Se ha ido formando por un efecto del lenguaje. Se ha ido nutriendo de todos los «debes» y los «no puedes». «Tú debes ser una mujer honrada», «una mujer con dignidad no puede tener relaciones sexuales antes del matrimonio», «tú debes hacer lo que tu padre te ordene» etcétera. Hasta que un día ese «tú» comienza a enunciar frases en primera persona y se hace dueño del discurso. Cuando Dolores perdió la tierra, el «yo» que hasta entonces había encabezado las frases fue desterrado. Sin embargo, el «tú», hasta entonces soterrado, fue exhumado y cobró vida en el nuevo lenguaje. Si vivimos una vida a dúo, toda patología es siempre una patología dual, no en el uso habitual del término, sino en el sentido de que involucra siempre a dos (7). Sobre la curación Poco a poco, los espacios entre las palabras se fueron haciendo cada vez mayores. No es que el delirio fuese reducido al mutismo, sino que, gradualmente, aumentó su tolerancia a la seductora melodía del (7)Alvarez, J.M.: La invención de las enfermedades mentales, Madrid, Dor, 1999. 296 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 El caso Medea silencio que portamos dentro. La necesidad de esa hemorragia verbal que permitía la coagulación de sus heridas internas fue remitiendo. Actualmente, la paciente se muestra capaz de seleccionar los momentos en que es lícito hablar del delirio y también es capaz de seleccionar a los oyentes a los que instruir con su verdad. Hemos tratado de proporcionarle un espacio donde se sienta a salvo, de manera que ahora el territorio donde emerge el delirio es en la consulta y en casa con su marido, por quien, paradójicamente, se deshace en atenciones pese a su delirio. ¿Ha abandonado en algún momento su delirio? Pocos reyes abdican de su trono, aunque seguir reinando implique rendir vasallaje a un desconocido íntimo. Se trataría, paradójicamente, de una reina esclava. Nuestra paciente jamás ha renunciado a su delirio. Pero el hecho de ocultarlo en algunas ocasiones significa cierto control sobre los pensamientos, cierta capacidad de ocultarlos. Un paso de gigante para alguien que piensa que le roban las ideas. Cuando tomaba medicación se producía en la paciente un alejamiento afectivo del delirio, pero jamás una crítica del mismo. Ella reivindica su derecho a delirar y nos reta: «ni la medicación ni nadie me hará cambiar de idea sobre mi marido» o «mi marido es un asesino y un violador y eso no me lo va a quitar ni la medicina ni nada». Freud dijo que «los delirantes aman el delirio como se aman a sí mismos». Tal vez por eso no se desprenden de él. Pero ¿qué otra alternativa tienen? La cuestión es ¿Qué sería cada psicótico sin su delirio? El delirio les brinda la respuesta a la siempre incómoda cuestión de la identidad. Sin duda la identidad que les proporciona es ortopédica, pero las prótesis ayudan a las personas a mantenerse en pie. El delirio les permite seguir con vida, aunque ésta sea vivida con la falta de emoción característica de quien cree no tener fecha de caducidad. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 297 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso Autor Carlos José Pino Serrano. Médico psiquiatra. Unidad asistencial de drogodependencias. Plaza de Valentín García Escudero, nº 1 - bajo. 36002 Pontevedra. Tfno: 986-858609. Fax: 986-860712. Resumen Describimos un caso de delirio sensitivo de referencia de Krestchmer, en un varón de 21 años de edad, con antecedentes de consumo perjudicial de tóxicos y grave traumatismo craneofacial y cervicotorácico, en el cual se recogen antecedentes familiares psicopatológicos del mismo trastorno que presenta el paciente en una tía materna. Como es característico de esta enfermedad, el conflicto vivencial actuando sobre una base constitucional psicasténica (anancástica) y sensitiva, produce un cuadro delirante autorreferencial, expresado sin generalización ni combatividad, y unido a sintomatología depresivoansiosa. Exponemos el curso del delirio, limitado en el tiempo, sus características, la ausencia de deterioro y la conservación de su autonomía personal y laboral al cabo de un año de la enfermedad, así como el buen pronóstico del caso y la conciencia «por momentos» de enfermedad mental, con la consiguiente demanda y aceptación del tratamiento. Finalmente establecemos los posibles diagnósticos diferenciales y hacemos crítica de las actuales clasificaciones diagnósticas que engloban –en nuestro juicio no muy acertadamente– este cuadro clínico dentro del Trastorno de ideas delirantes persistentes. 298 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso Palabras clave Delirio sensitivo de referencia. Diagnóstico diferencial. Ubicación nosológica. Summary We relate a case of Krestchmer´s reference sensitive delussion in a twenty one years male, with antecedents of detrimental consumption of toxics and important craneofacial and cervicotoracic traumatism, in which psicopatological familiar antecedents appear similar to those of the patient in a maternal aunt. As it is typical in this disease, the existential conflict, acting on a psicastenic (anancastic) and sensitive constitutional base gives rise to an autorreferencial delussion syndrome, expressed without generalization nor combat efficiency and linked to depressive-anxious sintomatology. We expose the course of the delussion, limited in the time, its characteristics, the abscence of deterioration and the conservation of its personal and labor autonomy after a year of the disease, with the demand and acceptance of the treatment. Finally we establish the possible differentials diagnostics and we study the actual diagnostical classifications that include- from our point of view, not rightly- this clinical picture inside the «Persistant delussion thinking disorder». Key words Krestchmer´s reference sensitive delussion. Differential diagnosis. Nosological ubication. Exposición del caso Datos de identificación: Varón, 22 años, soltero, vecino de un pueblo de la provincia de Pontevedra. Vive con su madre y una hermana mayor de 25 años, sana. Estudió hasta 3º de Bachillerato. Laboralmente activo desde hace 3 años. No tiene pareja. Motivo de consulta: Acude derivado de un hospital «para valoración y tratamiento», sin mayores informes que los correspondientes a sus antecedentes orgánicos. A.F.: Padres vivos y sanos, en la 6ª década de la vida y separados hace 3 años. Una tía materna experimentó un cuadro similar al del paciente, a los 33 años de edad, tras una ruptura sentimental, con restitutio ad integrum al cabo de 2-3 años. Un primo 2º del paciente (también por línea materna), toxicómano. A.P.: * Somáticos: Hace 3 años y medio sufrió accidente de automóvil con permanencia en U.C.I. 3 días y precisando ventilación asistida, por Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 299 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso traumatismo craneofacial y cervicotorácico. Extubado a las 36 hs., con desorientación alopsíquica durante las 24 hs., posteriores a la extubación. Presentó mínima hemorragia parietal derecha con fractura de peñasco homolateral, ala mayor del esfenoides y de la escama del temporal izquierdo, así como de la pared externa de la órbita izquierda y de la pared anteroexterna del seno maxilar izquierdo. Enfisema cervical con neumomediastino y área de consolidación pulmonar izquierda y áreas hemorrágicas en pulmón derecho. Resta parálisis facial izquierda postraumática. Los sucesivos E.E.G.s muestran signos de lesión temporoparietal derecha. Psicopatológicos: Siempre fue –a decir de su madre– «un chico muy ético y escrupuloso». «La moral y la decencia tenían mucha importancia para él». Por el relato que hacen, se intuye una personalidad premórbida sensitiva y anancástica. Un año antes de sufrir el accidente presentó un cuadro depresivoansioso con clínica anancástica asociada, a lo que siguió ideación delirante autorreferencial. Refiere el paciente que en el colegio se «morreó» con un compañero, lo cual le generó bastante ansiedad y remordimientos y sentimientos de culpa posteriores. También empezó a percatarse de que a raíz de este evento todas las miradas se dirigían a él y los demás sabían lo que había sucedido. Por eso «un día estallé y dije en casa a mi madre lo del tema sexual». El paciente era muy perfeccionista y de escrupulosas ideas sobre cuestiones éticas. «Yo podía hacer una cosa y gozar, y luego sentirme triste y arrepentirme al ver que no debiera haber obrado así». Esta sintomatología desapareció a los pocos meses, para recidivar tras el accidente sufrido. «Entonces volví a percatarme de que las cosas no eran igual que antes; yo hacía las cosas como si ya estuviesen planeadas por «ellos»..., eso me molestaba... sé que si hay que dejarse llevar es para ayudarme, pero yo no quiero depender constantemente de los demás para todo ni ser una carga para otros. Tengo la sensación de que las cosas ya están pactadas de antemano, y es como si estuviesen representando algo... como en una obra teatral». El paciente afirma que sus familiares y amigos le están ocultando algo que no alcanza a comprender ni puede concretar en que consiste, pero «las cosas no son naturales; todo está hecho a medida, entre «ellos» discuten y todo es artificial y está planeado». «A mí no se me hace esto... quisiera que me dijesen la verdad de lo que está pasando». Todos estos sucesos lo llevaron a que a los 6 meses, acudiese en búsqueda de ayuda por parte de un psicólogo, el cual «consiguió hacerme ver que las cosas no eran así (léase: como él las vivenciaba); pero hace unos meses he vuelto a pensar igual, con lo que deben ser ciertas». 300 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso Toxicológicos: Inicio en el consumo de cannabis y cocaína a los 17 años, con posterior abandono del consumo y recaída hace los 6 meses. Actualmente lleva 3 meses abstinente (analíticamente comprobado). No consumo de otras sustancias. Nunca U.D.V.P. Examen mental Consciente y bien orientado en las 3 esferas. No déficits mnésicos. Hipoprosexia. Tranquilo, afable y colaborador, aunque con gran componente de ansiedad secundario a sus vivencias deliroides. Apetito conservado. Insomnio desde la eclosión psicótica. Inexpresividad mímica por parálisis facial. Muy angustiado y con estado de ánimo depresivo. No clínica afectiva autónoma. Lenguaje sin alteraciones sintácticas ni semánticas, con discurso en el que se aprecia ideación delirante autorreferencial expresada en forma lastimera y sin combatividad. No expansividad ni generalización del delirio. No megalomanía ni querulancia. Gran sufrimiento psíquico, que acepta resignadamente. No anomalías motóricas ni alteraciones conductuales derivadas de sus vivencias. No alteraciones sensoperceptivas. Conciencia de enfermedad mental «por momentos», aceptando mis argumentaciones, las cuales consiguen momentáneamente tranquilizarlo. Demanda y acepta tratamiento. Exámenes complementarios Hemograma, bioquímica sanguínea básica y eje tiroideo: Dentro de la normalidad. Serología luética, VHB, VHC y VIH: Negativo. Elemental de orina: Sin anomalías. Screening toxicológico: NEG para opiáceos, cocaína, cannabis, metanfetaminas y barbitúricos. Terapéutica y evolución Tras 3 días de estancia hospitalaria, cursa alta, en estado asintomático, bajo tratamiento con risperidona (5 mg/d) + paroxetina (20 mg/d) + clonacepam (0,5 mg/ 8 hs). Sigue revisiones ambulatorias por psicólogo particular, y posteriormente de reduce el tratamiento a risperidona (3 mg/d.) + paroxetina (20 mg/d). Actualmente (1 año tras el alta hospitalaria), sigue el mismo tratamiento, se halla psicopatológicamente estable y en ningún momento ha presentando síntomas de descompensación psicótica. No se aprecia deterioro. Sigue laboralmente activo y abstinente de tóxicos. Su carácter sigue siendo escrupuloso y muy moralista. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 301 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso Epicrisis El caso que aquí presentamos, creemos que encaja perfectamente, en el Sensitive Beziehungwashn, descrito por Ernst Kretschmer, en 1918, y que traducimos por delirio sensitivo-paranoide, delirio de relación o delirio de referencia, término éste último más aceptado. En efecto sobre una base constitucional psicasténica (neurótico obsesiva) y sensitiva, y obrando sobre ella ciertos conflictos vivenciales, se labra un cuadro delirante autorreferencial expresado con indefensión y sin combatividad y asociado a clínica depresivo-ansiosa, junto con conciencia parcial y momentánea de enfermedad mental. El delirio no sigue un curso «rectilíneo» (como en el verdadero paranoico), sino un desarrollo «quebrado»: no se generaliza ni se expande, el paciente aun al cabo de un año conserva su autonomía personal y capacidad laboral. Acepta y demanda tratamiento y ante las explicaciones facultativas el delirio «desaparece» momentáneamente, presentando oscilaciones en su curso y aceptando otras explicaciones alternativas para sus vivencias. Todo ello se acompaña de un afecto depresivo-temeroso. La formación delirante se labra en relación temporal con una determinada vivencia (el «morreo» en el colegio). En este tipo de pacientes los sentimientos éticos muy escrupulosos les provocan remordimientos, autorreproches y reflexiones sobre su conducta. No existen alteraciones sensoperceptivas y el delirio no se generaliza; de hecho no hay desconfianza hacia el médico (sino todo lo contrario) y ante las explicaciones de éste se tranquiliza pasajeramente, llegando en ocasiones a aceptarlas o compartirlas, pues de hecho las ideas que presenta no predominan en la sintomatología del cuadro con la misma intensidad que en los verdaderos paranoicos. Desde su alta hospitalaria hace 1 año sigue asintomático, sin combatividad ni megalomanía, aunque persistiendo obviamente su carácter modesto y temeroso. El carácter del paciente es sensitivo con un marcado componente asténico y sólo una pequeña envoltura esténica. Así dirige sus afectos hacia el interior de su psiquismo (a diferencia del paranoico expansivo que lo hace hacia el exterior), pero ante la vivencia, no puede –como el asténico puro– resignarse pasivamente, sino que por su conciencia de culpa y por sus concepciones éticas (propias de su carácter) se muestra incapaz para dominar estas luchas internas. 302 Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 Delirio sensitivo de referencia: A propósito de un caso En resumen: El contenido autorreferencial del delirio, la actitud ante el médico y la terapéutica, el curso clínico, la sintomatología depresivoansiosa asociada, la ausencia de alucinaciones, la falta de deterioro, y por supuesto el papel desencadenante de la vivencia y la base constitucional del paciente, orientan al diagnóstico. Diagnóstico diferencia y ubicación diagnóstica actual - Con los Trastornos Mentales Orgánicos (F06; CIE-10ª): Para este diagnóstico se requiere, entre otras cosas, que la etiología sea una enfermedad o disfunción cerebral que actúen directamente y que no sean simplemente la expresión de una asociación fortuita con dicha enfermedad o disfunción o de la reacción psicológica a sus síntomas, tal como los trastornos esquizofreniformes asociados a epilepsia de lóbulo temporal. Además, no existe relación temporal, de semanas o meses, entre el desarrollo de la enfermedad subyacente y el inicio del cuadro psicopatológico, el cual ya se había manifestado un año antes del accidente sufrido. - Con los Trastorno psicóticos agudos y transitorios (F23; CIE 10ª): No hay síntomas que pudiésemos calificar de esquizofrénicos ni estado rápidamente cambiante y variable («polimorfo»). - Con el Trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0; CIE 10ª): No parece adecuado este diagnóstico, por el curso y pronóstico del cuadro clínico, ni tampoco por la edad de inicio del cuadro, respuesta y aceptación del tratamiento y conciencia «parcial» de enfermedad. Por todo lo anterior, consideramos que si bien esta entidad se encuentra incluida –según criterios CIE 10ª– en el trastorno de ideas delirantes persistentes, debiera considerarse su diagnóstico aislado, por las características expuestas. En cuanto a la personalidad de base del sujeto, podría encajar entre la personalidad anancástica y la paranoide, por lo que habría que calificarla como trastornos mixtos de la personalidad (F61; CIE 10ª). Las clasificaciones internacionales vigentes, al englobar el delirio sensitivo de referencia en otros diagnósticos, hacen perder la riqueza descriptiva y semiológica de los clásicos, quedando difuminado este cuadro y no estableciéndose este diagnóstico en la actualidad. Casos clínicos. Siso nº 43. Otoño 2006 303 Informes y cartas al Director Asociación Española de Neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental Autor Francisco Chicharro Lezcano Mª Eugenia Díez Fernández Presidente AEN Vicepresidenta AEN. Profesionales de la Salud Mental Profesionales de la Salud Mental. Miembro de la World Psychiatric Association, de la World Federation For Mental Health y de Mental Health Europe. Villanueva 11, 3º - 28001 MADRID Tel. y fax 34 91 4314911 email:[email protected] Pág. Web: www.pulso.com/aen/index.htm Dª. Mª Antonia García Benau Madrid, 30 de marzo de 2006. Secretaria General del Consejo de Coordinación Universitaria. C/ Juan del Rosal, 14; Madrid. Refª: Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología. Estimada Sra.: Recientemente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, ha conocido y valorado la «Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología, según el Real Decreto 55/2005», documento elaborado por el Ministerio de Educación, así como la valoración y sugerencias de modificación que al respecto de dicha Ficha Técnica ha elaborado la Conferencia de Decanos de Psicología. En primer lugar deseamos expresar el acuerdo y comprensión de la necesidad de la realización del documento, en estos momentos en que es necesaria la reestructuración de los títulos de grado en consonancia con el espacio común de educación europeo. En relación con ello consideramos necesario hacer algunas puntualizaciones: Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 305 Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental La Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología contiene un número de créditos que entendemos oportunamente menor que el correspondiente hoy a la licenciatura. Así mismo, el diseño de los contenidos de dicha Ficha Técnica se abre significativamente al mantenimiento de la polivalencia vigente hoy en los estudios de la licenciatura de Psicología, en la formación base del Grado, que incluso cuenta con una pérdida porcentual del peso de las materias más ligadas a la adquisición de conocimientos del área de la salud humana. Todo ello obliga a la consideración del Grado como base para el conocimiento científico de la Psicología, si bien sin competencias profesionales, al menos en el sensible campo de la intervención en los procesos de saludenfermedad, donde la responsabilidad del ejercicio obliga a una capacitación de otro nivel y especificidad. De hecho la licenciatura en Psicología cuenta con una sólida formación polivalente que habilita para entrar en múltiples ámbitos de intervención (Salud, Educación, Deporte, Seguridad Vial, Recursos Humanos, Selección de Personal, organizaciones, etc.) si bien es visible la insuficiencia formativa de contenidos y materias del área de la Salud para participar de las profesiones sanitarias reguladas que establece la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias precisamente, entre otras razones, por el motivo de esta insuficiencia. La estructura del grado que se propone en la mencionada Ficha, a la vez que mantiene oportunamente la formación polivalente para los muchos campos de aplicación o desarrollo profesional posibles de la Psicología, reduce el número de horas total respecto a los de la actual Licenciatura, y especialmente por lo que hace a los contenidos más sanitarios de la misma, lo que consideramos adecuado siempre que no habilite para un ejercicio profesional independiente, al menos en el campo sanitario, ni para que se plantee la posibilidad de contemplar a la futura titulación de Grado como una profesión sanitaria regulada. En definitiva, sin entrar en otros contenidos, consideramos que el título de Grado en Psicología no puede capacitar para el ejercicio profesional independiente, al considerar el tiempo de formación propuesto, claramente insuficiente para asumir tareas profesionales sin supervisión y, especialmente, en el ámbito sanitario donde las exigencias y calificación profesional han crecido y se han diversificado enormemente en todo el mundo en los últimos años. Además, si el propósito de la reformulación de los títulos de grado que está llevando a cabo ese Ministerio de Educación, es la adecuación de los estudios universitarios Españoles al Espacio Europeo de Educación Superior, resulta de todos conocido que en dicho Espacio los estudios de Grado de la mayoría de los títulos, y desde luego el de Psicología, no habilitan por sí solos para el ejercicio profesional independiente. 306 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental Para ello se necesitan estudios adicionales de postgrado de duración variable (entre 2 y 4 años). En este sentido expresamos nuestro respaldo y apoyo a la coincidente propuesta de la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, que adjuntamos, al considerar que dicho documento plantea propuestas que contribuyen a la mejora de la formación de los futuros titulados en Psicología y que están en la línea con lo sostenido por esta Asociación. A la luz de los planteamientos que se acaban de expresar, creemos que seguir las propuestas y sugerencias de modificación a la Ficha Técnica planteadas por la Conferencia de Decanos de Psicología, según las cuales el Grado daría acceso a la formación PIR (i.e., a la formación especializada sanitaria en Psicología Clínica mediante el sistema de rotación interno-residente) lo que podría dar lugar a considerar este sistema formativo como equivalente al obtenido a través de un Master de Post-Grado con similar denominación (Psicología Clínica y de la Salud, tal y como plantean en su documento los Decanos), tendría graves consecuencias para la formación de los psicólogos en el ámbito sanitario. En el caso de que el acceso al sistema PIR quedara establecido desde el Grado, se rompería la lógica relacionada con el sistema de formación de especialistas sanitarios vigente y al que se ajusta la especialidad sanitaria de Psicología Clínica, reconocida en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, pues se partiría desde el Grado, con una formación claramente insuficiente e inadecuada para realizar una formación de especialidad sanitaria regulada. Por otra parte, la alta cualificación que requiere una formación como la de la especialidad sanitaria de Psicología Clínica se vería en riesgo, de no optar por una fórmula de acceso diferenciado desde el grado. Por tanto, esta Asociación considera fundamental e irrenunciable que el nivel para acceder al PIR sea el de Grado y un Postgrado en Ciencias de la Salud o similar, tal y como las principales Asociaciones Científicas de la Psicología Clínica y la Salud Mental viene definiendo, y como recomienda el relevante Informe del Consejo Asesor de la Ministra de Sanidad aprobado por el Pleno de dicho Consejo el pasado mes de diciembre, modelo de acceso que se vería quebrado con la propuesta de acceso desde el Grado que se defiende en la propuesta de modificación a la Ficha Técnica que hace la Conferencia de Decanos de Psicología en su informe. Tal y como se recoge en el mencionado Informe del Consejo Asesor de la Ministra de Sanidad y Consumo, la lógica de establecer esta capacitación a través de cursar un master específico de Psicología en Ciencias de la Salud, resulta coherente y a nuestro juicio acertada en la medida que permitiría la incorporación de conocimientos necesa- Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 307 Asociación Española de neuropsiquiatría Profesionales de la Salud Mental rios y suficientes en temas sanitarios a la formación base establecida desde el Grado, ahora sí, de forma capacitante para el ejercicio profesional en el campo de la salud. Un ejercicio (grado+máster) de la Psicología de marcado carácter sanitario- generalista en el campo de la Salud que, a su vez, habría de configurar el escalón de acceso a la especialidad de Psicología Clínica. En este sentido, hemos de expresar el rotundo desacuerdo con la propuesta formulada por la Conferencia de Decanos de que el título de Grado permita el acceso al examen PIR, o sistema de formación de la especialidad en Psicología Clínica, que, como el resto de las especialidades sanitarias, debe iniciarse desde un nivel de origen de conocimientos sanitarios suficiente y garantista. La AEN ratifica su apoyo al vigente sistema de formación de especialistas, el sistema PIR, a su desarrollo y mejora, y expresa su más enérgico rechazo a otros procedimientos alternativos de formación de especialistas sanitarios diferentes a los establecidos en el Sistema Nacional de Salud. Consideramos que la formación PIR, al igual que la formación MIR, ha supuesto un importante avance en nuestro país para asegurar una formación especializada de calidad y una garantía de capacitación que garantiza el derecho de los ciudadanos a recibir prestaciones propias de la Psicología Clínica con el máximo nivel competencial y un alto nivel profesional. Por tanto seguiremos trabajando para que la especialidad de Psicología Clínica, tenga su adecuada ubicación en el Sistema Nacional de Salud como Facultativo especialista. Creemos un deber expresar en estos momentos cruciales para el futuro del ejercicio de la Psicología en el campo de la Salud, nuestra posición respecto a la formación que ha de habilitarla y sus cambios en el marco del Convenio de Bolonia. Finalmente, la Junta Directiva de la Asociación Española de Neuropsiquiatría espera y confía en que estas reflexiones sirvan para la reformulación del recorrido formativo que, acorde con los planteamientos del Convenio de Bolonia y los Reales Decretos 55 y 56 de 2005, establezcan el nivel de formación de acceso a la especialidad de Psicología Clínica, en consonancia con el sistema de formación de especialistas del Sistema Nacional de Salud. Agradeciendo su atención y con el ruego de que transmita nuestra posición a los miembros del Consejo de Coordinación Universitaria que deben examinar la propuesta de Ficha Técnica de Grado en Psicología, así como la posible ubicación del futuro Grado en Psicología en el grupo de las CC Experimentales y de la Salud en su próxima reunión de 4 de abril, reciba nuestro más cordial saludo. 308 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Autor Gonzalo Martínez Sande Psicólogo Clínico. A Coruña Este artículo pretende ser un resumen y valoración de lo acontecido, en el ámbito de los conflictos de los psicólogos, a lo largo de estos dos últimos «cursos» académicos. De lo sucedido en este tiempo considero del mayor interés la publicación de la Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España1, en julio de 2004, firmada por diversas organizaciones, que señalaba cuáles eran los desafíos a los que se enfrentaba la profesión y aludía a la búsqueda del necesario acuerdo y colaboración entre los diversos sectores académicos y profesionales como modo de afrontarlos. Me parece también particularmente relevante la publicación del «Informe que eleva el grupo de trabajo de psicólogos a la comisión técnica de formación especializada en ciencias de la salud, en su reunión del día 10 de marzo, sobre el ejercicio de la actividad profesional de los psicólogos»2, pues constituyó un punto de inflexión en el desarrollo del conflicto al señalar posibles vías de salida de los aspectos más problemáticos, tales como las incertidumbres generadas por el Decreto de Centros para aquéllos no especialistas que trabajaban en sus consultas privadas en ámbitos sanitarios. En las conclusiones de dicho 1Esta declaración fue firmada por la Asociación Española de Neuropsiquiatría, la Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología, la Asociación Nacional de Psicólogos Internos y Residentes y los Colegios Oficiales de Psicólogos de Andalucía Occidental y Galicia. Posteriormente se adhirieron la Asociación Galega de Saúde Mental, la Soc. SEPEX (Sociedad Española de Psicología Experimental) y los Departamentos PETRA de las Universidades de Barcelona y del Pais Vasco. También la apoyó la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad pública (FADSP). Por su relevancia la hemos reproducido en el Anexo I del presente artículo. 2Puede consultarse el texto completo en http://www.portalsaludmental.com/Article166.html Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 309 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 informe se señalaban, de modo bastante razonable, posibles vías de solución a la situación de conflicto existente. A modo de presentación Una de las mayores dificultades con la que nos encontramos de manera recurrente en estos «problemas de los psicólogos» es el que, al igual que en la vida, nos aparecen nuevos y cada vez más graves problemas cuando aún arrastramos los anteriores sin resolver (o en ocasiones agravados). Al comienzo de este conflicto (en el invierno de 2003-04) estábamos (y aún seguimos) en pleno proceso de acreditación de los que habían solicitado ser psicólogos clínicos a través de las vías transitorias definidas en el Decreto de la Especialidad. La «lentitud» de las resoluciones de expedientes por parte de la Comisión Nacional de la Especialidad viene explicada en gran parte por dos razones: en primer lugar por el gran número de solicitudes presentadas (en un número muy superior al que se podía esperar) y por otro lado la actitud de cuestionamiento y boicot de determinados sectores de las estructuras colegiales a través de un acoso prácticamente continuo; reeditando la vieja estrategia de dedicarse a dar patadas o poner zancadillas para luego acusar al que las recibe de «lento e ineficiente». Todo este conjunto de actitudes y actividades ha sido pormenorizadamente descrito y analizado por Marisol Filgueira en su artículo del número 41 de Siso Saúde3. En el portal de Manuel Moreno (Otra «Cronología de un conflicto»; http://sherlock.webcindario.com/index.html), se puede seguir el desarrollo de este acoso e intento de derribo con todo detalle y abundante documentación. Cuando comenzó este conflicto se había mantenido la tendencia de años anteriores en cuanto a la carencia de plazas de psicólogo clínico en el sistema sanitario y que tiene un carácter crónico. Esto es debido al incumplimiento sistemático de las previsiones incluidas en los diferentes planes sanitarios, y muy en concreto en los de Salud Mental. En Galicia, por ejemplo, respecto de las recomendaciones formuladas en su día por la comisión asesora del Conselleiro en materia de salud mental. 3Marisol Filgueira Bouza: Crisis agudas, conflictos crónicos: El Colegio Oficial de Psicólogos contra la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, pp. 32-71. Puede consultarse versión en internet: COP-rrupciones, en http://www.portalsaludmental.com/pdf/CNEPC%20para%20SISO.pdf 310 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Las plazas para formación de Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica en el sistema P.I.R. seguían siendo claramente insuficientes (lo fueron al principio, lo eran entonces y lo siguen siendo ahora). Si bien es verdad que en los últimos años se ha producido un incremento notable en cuanto al número, dado lo exiguo del punto de partida parece que éste será uno de los temas en los que aún habrá que seguir presionando para poder mejorar. En aquel momento se había generado una situación de preocupación e incertidumbre en ciertos sectores del colectivo profesional tras la aprobación de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (dado como era caracterizado en dicha Ley el ejercicio profesional del psicólogo, restringiendo el acceso al ejercicio en el ámbito sanitario al especialista en Psicología Clínica) (en adelante, LOPS)4 y la publicación del Decreto de Centros5. El temor a los posibles problemas estaba vinculado al efecto perverso que podría tener la aplicación mecánica de dicho Decreto de Centros, dada la peculiar caracterización que la LOPS hacía del ejercicio profesional del psicólogo y las restricciones que introducía para los no-especialistas cuando, tenemos que insistir, se estaba (aún seguimos) en proceso de acreditación. Es en este contexto en el que surge todo el debate acerca de la LOPS y la psicología sanitaria Esta situación de preocupación a la que conducía la posible aplicación, de competencia autonómica, del Decreto de Centros, se neutralizó, por ejemplo, en el Principado de Asturias, dictando una moratoria en su aplicación el Gobierno del Principado. Sin embargo, en vez de profundizar en esta vía (buscar moratorias en la posible aplicación del Decreto de centros negociando con las comunidades autónomas, mientras se mantuviese el proceso de acreditación de especialistas o se encontrase una salida legal para el ejercicio de los no especialistas, por ejemplo a través de la reforma del citado Decreto), desde el Colegio de Psicólogos a nivel central, desde sectores del profesorado en las facultades de Psicología y a través de «grupos ad hoc» como el de por la psicología se realizó una sistemática y concienzuda «siembra de terror» enfocada particularmente hacia los 4 Ley 44/2003 de 21 de Noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias; puede consultarse en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf 5 Real Decreto 1277/2003 de 10 de Octubre por el que se establecen las bases generales sobre autorización de Centros, Servicios y Establecimientos Sanitarios; puede consultase en: http://www.boe.es/boe/dias/2003/10/23/pdfs/A37893-37902.pdf Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 311 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 estudiantes (puesto que, como veremos más adelante, los profesionales ejercientes en el ámbito privado, aunque pudiesen estar sumidos en la incertidumbre tenían ciertos argumentos legales que les permitían suponer que una iniciativa de cierre de sus gabinetes profesionales podría no ser tan fácil de llevar a cabo). La exigencia de la «psicología sanitaria» como vía de solución de todos los posibles problemas de futuro en un ámbito de ejercicio profesional absolutamente saturado desde hace más de quince años, tiene la ventaja de la simplicidad pero, como en tantas situaciones análogas, envenena la situación y no acerca la solución, dado que ésta depende de muchos otros factores que tal planteamiento no considera. Pero valió para sacar a los estudiantes a la calle, a la vez que sus profesores y decanos estaban negociando otros temas (las reformas en los planes de estudio en el proceso de adaptación al Espacio Europeo de Educación Superior), en los que pensaban que esa movilización les podría ser de ayuda. Algunos antecentes históricos Pero para entender el origen de esta situación de conflicto actual (en los últimos años) hay que volver un poco atrás en la historia de la Psicología en España. Quiero comenzar con una cita, un poco larga pero que creo que merece la pena leer con detenimiento: «Se observa, en fin, en España, más o menos como en el resto del mundo, el crecimiento y la proliferación de los psicólogos y la multiplicación de sus ocupaciones. Pudiera suceder, como alguna vez, medio en serio, se ha predicho, que, si este ritmo de expansión se mantiene de los seis mil millones de habitantes que en el año 2000 habrá en el planeta, cuatro mil millones serán psicólogos y los dos mil millones restantes serán pacientes de ellos. Por nosotros parece que no ha de quedar, en cuanto al número de psicólogos. Espero, sin embargo, que, si sabemos prevenirlo, el número de pacientes sea menos abrumador». El autor de la anterior reflexión es Mariano Yela y fue publicado en el número 60 de Papeles del Psicólogo en el año 1994, si bien este trabajo fue presentado en el Primer Congreso Iberoamericano de Psicología, celebrado en Madrid en 1992. En el citado artículo nuestro autor señala algunos elementos de gran interés: 312 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 «La enseñanza universitaria de la psicología se ofrece actualmente (1992) en trece Facultades de Psicología, en las Universidades Complutense de Madrid, Autónoma de Barcelona, Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Central de Barcelona, Autónoma de Barcelona, Valencia, Santiago de Compostela, Oviedo, Salamanca, Pontificia de Salamanca, País Vasco, Murcia y La Laguna. Según la Guía de la Universidad (Consejo de Universidades, 1990), otras nueve Universidades disponen de Secciones de Psicología en Facultades de Filosofía y Letras, de Filosofía y Ciencias de la Educación, o de Filosofía, Psicología y Ciencias de la Educación. La UNED, centralizada en Madrid, coordina 55 Centros Asociados, repartidos por toda España. Finalmente, ofrecen el Primer Ciclo de Psicología cinco Colegios Universitarios, en Madrid (2), Gerona, La Coruña y Orense. La relación no es del todo completa. Siguen creándose Centros, que todavía no figuran en las estadísticas publicadas. Existen además cursos y programas de Psicología en diversas Facultades y en otros Centros universitarios, como las Escuelas Universitarias de Formación del Profesorado o las Escuelas de Psicología Médica y Psiquiatría, y en numerosas instituciones extrauniversitarias. (…) El número de estudiantes de Psicología ha crecido al mismo ritmo que el total de estudiantes universitarios. Por ejemplo, los matriculados en Psicología pasan de 29.533, en el curso 1984-85, a cerca de 50.000 en 1989-90, al tiempo que el total de estudiantes universitarios asciende de 744.115, en 1984-85, a 1.067.874, en 189890. (…) Hay unos 23.000 psicólogos inscritos en el Colegio Estatal y unos 6.000 en el de Catalunya. (…) En conclusión, la enseñanza de la Psicología en España es más que abundante y está institucionalmente consolidada. Hay que lamentar, sin embargo, que las diferencias en profesorado y medios son muy considerables entre los diferentes Centros, en exceso numerosos. A mi juicio, sobra dispersión y falta concentración de esfuerzos y medios, que son limitados y no están bien repartidos ni aprovechados. Lo más urgente es, creo, facilitar, proseguir y ahondar la selección rigurosa y la formación permanente del profesorado, promover el trabajo investigador de equipos estables con menor carga docente, coordinar mejor las ofertas de la enseñanza con las demandas de la sociedad e intensificar las relaciones de las Facultades con instituciones y empresas oficiales y privadas, donde los alumnos puedan realizar ordenada y sistemáticamente las prácticas adecuadas, adquirir la experiencia que sólo proporcionan los casos reales e iniciar una investigación supervisada.» (Las negritas son mías).6 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 313 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Por tanto ya en los primeros 90 determinadas personas tenían la percepción de «saturación del mercado» y, por tanto, de las graves dificultades que los licenciados iban a tener para trabajar y que debía plantearse una racionalización de la oferta formativa, ya entonces desproporcionada, buscando una mejor adecuación de la formación y las demandas de la sociedad, a la vez que se planteaban nuevas formulaciones que ayudasen a consolidar el desarrollo profesional. En este último párrafo de Yela encontramos el diseño de un auténtico programa de trabajo para el futuro de la psicología en los ámbitos de la enseñanza y el ejercicio profesional. Pero las instituciones académicas y profesionales de la Psicología en este país siguieron a lo suyo. La academia En un contexto en el que se estaban incrementando las dificultades para la inserción profesional, el camino que escogió la Universidad7 fue el de seguir incrementando el número de facultades y el número de alumnos: En el curso 1.991-92: 13 FACULTADES En el curso 1.999-2.000: 23 FACULTADES En el curso 2.004-05: 31 FACULTADES En el curso 2.005-06: 34 FACULTADES. No sé que es más sorprendente, si que se pasara de 13 facultades a 23, entre el año 1.992 y el 2.000 o que se añadieran ¡11 Facultades más! desde el 2.000 hasta ahora. En una situación social que marcaba gravísimas dificultades de inserción para los profesionales de la psicología, en lugar de plantearse una racionalización de la oferta formativa en línea con las demandas de la sociedad, lo que se planteó fue el incremento de la misma tanto en el grado como en el postgrado, en un momento de «caída de la demanda» (al estar cayendo las matriculaciones en los últimos tres cursos, según se dice en el LIBRO 6 Mariano Yela: La enseñanza de la psicología en España. Breve apunte histórico y situación actual. Papeles del Psicólogo, nº 60 , Noviembre 1994, en: http://www.cop.es/papeles/vernumero.asp?ID=644 7Cuando hablamos de la Universidad nos referimos a las posturas públicas o definidas como mayoritarias por sus órganos relevantes, sabiendo que esas posturas no eran sostenidas por todos los profesores de todas la facultades de todo el país. De modo análogo, las posturas del COP a lo largo de esta crisis han sido las manifestadas por la nomenklatura dirigente, aunque no todos los psicólogos colegiados las sostuviesen. 314 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 BLANCO, p. 53)8. Es como si en un momento de retracción de la demanda en los coches un fabricante escoge no reducir la producción, sino incrementar la del segmento más alto de la gama. Es una estrategia arriesgada en el caso del fabricante de coches, quizás no tanto en el caso de las facultades de Psicología, pues el fracaso lo pagaríamos nosotros (a través de nuestros impuestos) y/o los alumnos (a través de sus matrículas). Figura 1. Evolución histórica del alumnado de Psicología.9 Alumnos en los años 80 Curso 80-81 81-82 82-83 83-84 84-85 85-86 Alumnos 17.043 15.766 19.561 28.425 29.533 33.984 en Psicología 86-87 87-88 88-89 89-90 37.030 40.899 44.242 46.522 Licenciados 3.325 3.887 4.553 Alumnos en los años 90 Curso 90-91 91-92 92-93 Plazas ofertadas en 1º 93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 7.809 6.907 6.527 6.197 6.020 5.995 6.085 Alumnos en 46.035 47.161 50.791 55.080 55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654 Psicología Licenciados 4.217 3.998 4.401 4.329 4.884 5.011 5.129 6.852 6.248 6.012 8 Libro Blanco. Título de Grado en Psicología (Revisión de Marzo de 2.005). Este documento está avalado por 71 Universidades, y redactado/firmado por 21 Facultades de Psicología (con diferentes grados de representación) y… Santolaya. En adelante citaré como LB. Puede consultarse en: http://www.aneca.es/modal_eval/docs/libroblanco_psicologia_borrador.pdf 9 Javier Sardiña Agra: Series de datos sobre la evolución de la psicología (Mim; no publicado). Agradezco al autor el haberme autorizado a usar sus datos que con ímprobo trabajo ha ido compilando desde diversas fuentes como memorias del COP, datos del INEBASE (bases de datos del INE) y artículos diversos como el de José Prieto: La realidad universitaria en cifras: pausa para la reflexión (Papeles del psicólogo, 36-37, Febrero de 1989) y > Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 315 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Alumnos en los 2000 Curso 00-01 01-02 02-03 Plazas ofertadas en 1º 5.949 5.950 5.985 Alumnos en Psicología 58.819 58.439 58.662 Licenciados 6.387 6.128 03-04 04-05 5.572 58.099 57.324 Se incrementó gradualmente el número de facultades y el número de alumnos. Esto dibuja una situación sumamente curiosa. Vamos a establecer comparación con dos órdenes de datos: 1. Licenciados en Medicina.10. Fig.2 Datos comparados licenciados en medicina, psicología, psicopedagogía. Datos del total de matriculados 2000/2001 2001/2002 2002/2003 2003/2004 Medicina 29.723 29.122 29.250 29.062 Psicología 58.819 58.439 58.662 58.510 Psicopedagogía 11.261 17.435 16.114 18.837 Alumnado que terminó estudios: Medicina 4.095 4.098 4.098 Psicología 6.387 6.128 5.687 Psicopedagogía 2.973 2.973 2.856 > 9 años noventa (Papeles del Psicólogo, 38, Abril de 1989) y Los estudios universitarios..(Papeles del Psicólogo, 86, Sep.-Diciembre 2003). Evidentemente las reflexiones y comentarios son de mi entera responsabilidad. 10 Fuente: INE. 316 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Como vemos la relación resultante es que estamos en el doble de alumnos matriculados en Psicología que en Medicina y el número de licenciados/año se mueve en una relación de 3 a 2. ¿Nuestra sociedad necesita el doble de psicólogos que de médicos? ¿Necesita 3 psicólogos por cada dos especialistas médicos? ¿Es esta una planificación racional que tiene en cuenta las necesidades sociales, entre otros elementos, a la hora de proponer la oferta de plazas universitarias? He añadido los datos de Psicopedagogía, porque aunque el número de licenciados de este ámbito va creciendo de modo importante (y debe de constituir una cierta competencia para el ámbito de la Psicología Educativa) tampoco ello influye para nada en cuanto a la oferta de plazas de las facultades de Psicología. 2. Comparación con otros países de nuestro entorno: «Debemos destacar aquí que, la comparación de la situación de la enseñanza de la Psicología en Europa y su evolución hacia las directrices de Bolonia, con la situación de las facultades de Psicología españolas –con una media de 5.000 a 6.000 licenciados por año y unos cincuenta mil estudiantes anuales- entraña no pocas dificultades, ya que, en el resto de Europa el número de estudiantes y licenciados es considerablemente inferior en relación con la población (por ejemplo, en Alemania el número de estudiantes de Psicología es de 30.000 y el de licenciados de 2.800, para una población de 82 millones; en Francia, el número de estudiantes es de 55.000 para una población de 60 millones de habitantes aproximadamente), lo cual permite tender a modelos que ofrezcan una formación de calidad que resulta difícilmente sostenible dentro del marco y circunstancias actuales de las Facultades de Psicología del estado español.» (Negritas mías)11 Creo que, si además de los datos de población, pensamos en el estado de desarrollo de los servicios de atención sociales y sanitarios en ambos países en relación a los del nuestro, el panorama es doblemente desolador. Se comenta en el libro blanco: «A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicólogo, el volumen de estudiantes y profesionales de la Psicología en 11 LB, p.56 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 317 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 España es claramente superior a las posibilidades de inserción laboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que, siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado por parte de las autoridades educativas que no requería grandes inversiones en recursos humanos, docentes y de servicios o en recursos materiales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titulación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido así a la proliferación de Centros con estudios de Psicología en las universidades españolas que, además, han soportado históricamente una fuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso (…) Ni lo uno ni lo otro ha ocurrido normalmente en el resto de Europa. Por tanto, consideramos que ha llegado el momento de poner límite tanto a la creación de nuevos Centros con estudios de psicología como al número global de estudiantes que acceden a los mismos, teniendo en cuenta los recursos disponibles en cada Universidad. En consecuencia, se recomienda disminuir de forma significativa el número de alumnos que acceden a la Titulación de Psicología, en el conjunto de las Universidades españolas.» (Negrita mía)12 Desgraciadamente las respetables intenciones que parecen mostrarse en este documento (fechado en Marzo de 2005), se han visto acompañadas en la realidad por el incremento del número de facultades, que han pasado de 31 en el curso 2004-05 a 34 en el 2005-2006. En cuanto a la formación de postgrado en los años 90, desde la mayor parte de las Facultades se ninguneaba la vía de formación de especialistas a través del PIR con mensajes del tipo: «El PIR es para los de la pública, pero no enseña, además «veremos en que queda» (cuando se presentaron los contenciosos al respecto); donde puedes aprender bien es en estos masteres, los que damos nosotros los académicos, con esos sí que conseguirás trabajo, salir adelante con tu gabinete…» A la vez que se incrementaba el número, se ofertaban masteres y más masteres, haciendo ver que las posibilidades de trabajo (en un mercado saturado, insisto) tendría que ver con la «mejora» o «plus» en la formación que se suponía que otorgaban los masteres universitarios o convenidos con determinado COP u otras Instituciones, de tal modo que: «El 75% de los licenciados ha realizado algún tipo de formación complementaria a la licenciatura tres años después de finalizar los 12 LB, p .54 318 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 estudios. Aproximadamente el 50% realizan alguna formación de tercer ciclo (master, postgrado o doctorado» 13 Tal como veíamos en el cuadro anterior el número de licenciados fue creciendo del entorno de los 4.000 al de los 6.000 por curso a lo largo de los años noventa, por lo tanto las facultades venían disfrutando de 2.000 a 3.000 alumnos en tercer ciclo; si recordáis los precios en los que se movían los masteres en los 90 podéis hacer cálculos del volumen de dinero del que estamos hablando. La «ambigüedad calculada», en la presentación de ciertos «productos de post-grado», llegaba al punto de ofrecerse masteres con idéntico nombre al de la formación especializada «En psicología clínica», normalmente con la apostilla «Y de la Salud». Esto abonaba el terreno para que muchas personas pensaran no sólo que la capacitación o destreza profesional que adquirían por esa vía era superior o, cuando menos, asimilable a la que se adquiría por la vía P.I.R., sino que tenía una equiparable validez jurídica. Esta ambigüedad respecto de la especialidad se barajaba también (por algunas facultades) en las apostillas al título de Licenciado: «Licenciado en Psicología. Especialidad Clínica». De este modo todavía hoy en día hay gente por esos foros de Internet que cree que una trayectoria formativa intra-licenciatura en materias relacionadas con la clínica puede hacer que se le considere especialista en igualdad con los que cumplen los criterios que fija el decreto de la Especialidad a través de la vía Interno Residente o en sus transitorias. Desgraciadamente gastarse una cantidad de dinero importante no garantizaba tampoco el que se pudiera vivir de la psicología. Desgraciadamente para lo único que valían a este respecto los masteres, era para seguir sangrando a los estudiantes y a los profesionales jóvenes en dificultoso proceso de inserción, con unas falsas expectativas que en muy pocos casos se tradujeron en mejora de las posibilidades para poder vivir como psicólogo. El ejercicio profesional Ya hemos señalado más arriba las limitadas plazas de psicólogos en la asistencia pública y cómo esto se arrastra desde hace ya largo tiempo. 13 LB, p. 52 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 319 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 La situación de dificultad del ejercicio privado de la profesión es grande en nuestro país; de hecho, gran parte de los gabinetes ha sobrevivido gracias a que el carácter polivalente de la licenciatura permitía realizar otro tipo de actividades además de las estrictamente clínicas: «Carecemos de información sobre la supervivencia de los Gabinetes privados. El COP debería de proveer fondos para estudiar este sector. Ofrecer becas y financiación para un estudio sistemático. Nosotros hemos hecho una prospección en base a dos trabajos anteriores: el de Verania Andrés y Pilar Ferrezuelo (1984) relativa a la confección de la Guía de Recursos Asistenciales en Psicología Clínica en la Provincia de Madrid (1983) y otro documento también del COP, la Guía de Recursos del Psicólogo (1991). En ambos se incluyen los Centros privados de la Provincia de Madrid. El primero también incorpora los públicos y el segundo se extiende a Extremadura y Castilla - La Mancha. Según las autoras del primer trabajo, sólo contestó el 41% de los encuestados. Respondieron 144 Centros privados, luego inferimos que había censados unos 350 gabinetes en 1982 (año de la encuesta). De entre los 144 Centros presentes en la Guía, hemos seleccionado aleatoriamente 50, y hemos tratado de identificarlos en el otro estudio de 1991. Sólo lo hemos conseguido en 5 casos. Es decir, según esta primera aproximación al estudio de la continuidad de los Centros de psicología clínica en la provincia de Madrid, sólo un 10% de éstos se han mantenido entre 1982 y 1991. Naturalmente que podemos hacernos preguntas para cuestionar la validez de estas conclusiones (los psicólogos cambian el nombre de los Centros, se van a trabajar a otros empresas o gabinetes, ocultan su existencia por diversas razones, etc.), pero, que sepamos, no hay otros estudios. La impresión general de los psicólogos consultados coincide, en general, con la tendencia que señala esa cifra. La mortalidad de los Centros rondaría el 90% a lo largo de esa década. Otro estudio que hemos acometido para tratar de conocer mejor la composición de los gabinetes es analizar el número de psicólogos que la forman. En base a la Guía de 1991 éstos son los datos: el 68% está formado por un solo psicólogo, un 10% por dos, otro 10% por tres, un 5,5% por cuatro y un 6,5% por cinco o más. La media es de 1,8 psicólogos por Centro. En definitiva, la soledad es una característica generalizada en nuestro trabajo. Dos de cada tres trabajan solos. Este factor tiene consecuencias a varios niveles (estrés, «desenganche», búsqueda de otras opciones laborales o mantenimiento del doble empleo con lo que esto puede implicar en distintos aspectos, etc.). 320 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 La confluencia de los dos factores señalados (mortalidad y aislamiento) constituye un buen reflejo de las dificultades que tiene que afrontar una empresa como la de ejercer, y vivir de ello, en psicología clínica.»14 Las afirmaciones de la Academia sobre el trabajo de los licenciados son optimistas: «El índice de inserción es aproximadamente del 80% tres años después de finalizar los estudios. De este porcentaje, entre un 50-60% ejerce como psicólogo o con funciones propias de la Psicología y a un 20-25% se les ha requerido la Titulación universitaria para trabajar. Además el grado de satisfacción con la actividad laboral que ejercen en el momento de la encuesta es medio-alto.»15 Dejando de lado que puede significar algo como la sutil distinción entre «ejercer como psicólogo» o «con funciones propias de la Psicología», nos encontramos con: «Hay aproximadamente un 15-20% de los licenciados a los que no se les ha requerido su formación universitaria para el trabajo. (…) En comparación con otras titulaciones que permiten el ejercicio libre de la profesión, se observa una cierta precariedad laboral en cuanto a remuneración y tipo de contratación. La profesión necesita un mayor reconocimiento social que lleve a igualar o acercar los salarios de estos profesionales con otros de características similares. La titulación juega un papel importante en este reconocimiento social que debe ser tenido en cuenta.» 16 Y sobre todo: «Aproximadamente el 60% de los licenciados obtiene su primera contratación laboral antes de finalizar los estudios. La mayoría de ellos encontrarán un trabajo remunerado en los diez meses posteriores a la graduación.» 17 Me parece que algo no cuadra del todo bien. Entiendo que si el 60% obtienen trabajo antes de su licenciatura, no le exigirán ésta para dicho trabajo ¿no? 14 Francisco Bas Ramallo, Susana Bas Maestre: Reflexiones sobre la psicología clínica en la práctica privada. Papeles del Psicólogo, nº 69, Febrero de 1998. 15 LB, p. 52. 16 LB, p. 53. 17 LB, p. 52. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 321 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Pero además hay otro conjunto de datos referido a la evolución de las colegiaciones, que nos ayuda a vislumbrar un cuadro un poco más complejo y quizás menos optimista: Fig. 3. Evolución de las colegiaciones18 Evolución de las colegiaciones en los años 80 Año 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 Colegiados 6.796 9.596 12.350 14.838 16.796 21.529 23.020 24.731 26.292 28.258 Incremento 2.800 2.754 2.488 1.958 4.733 1.491 1.711 1.561 1.966 Altas coleg. 2.526 2.836 Bajas coleg. 965 870 99 00 Evolución de las colegiaciones en los años 90 Año 91 92 93 94 95 96 97 98 Colegiados 29.556 29.905 30.389 30.574 31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568 Incremento 1.298 349 484 185 451 880 672 1.144 1.681 1.166 Altas coleg. 2.581 2.540 2.173 2.328 3.168 2.881 3.183 3.401 3.568 3.400 Bajas coleg. 1.283 2.191 1.689 2.143 2.717 2.001 2.511 2.257 1.887 2.234 18 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit. 322 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Evolución de las colegiaciones en los 2000 Año 01 02 03 04 05 Colegiados 37.921 39.933 41.835 43.123 44.500 Incremento 1.353 2.012 1.902 1.288 Altas coleg. 3.417 3.906 3.752 Bajas coleg. 2.064 1.894 2.464 Es decir que las colegiaciones se incrementan en un número muy bajo si lo ponemos en relación al de licenciados en el mismo intervalo temporal, pero lo más trágico es que esto es producto de un número elevadísimo de bajas. En la figura tres se muestra la evolución de la relación entre número de licenciados y altas y bajas colegiales. Fig. 3 Licenciados por año, altas y bajas colegiales. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 323 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 No sé si puede ser considerado normal que en quince años se den de baja en el colegio profesional unas 32.000 personas, un número que corresponde al 72% de los colegiados actuales. Del 91 al 95 por cada 13 que se colegian se dan de baja 10; del 96 al 2000 por cada 16 se colegian se dan de baja 11; del 2000 al 2.005 por cada 18 que se colegian se dan de baja 11. Teniendo en cuenta que no creo que seamos una profesión que se está jubilando (por edad) de modo masivo, me parecen, cuando menos, unos datos llamativos y que hubieran merecido una mayor reflexión por parte de la dirección del COP. Veáse cuadro resumen19 de los datos agrupados por períodos de cinco años. Fig. 4 Cuadro resumen evolución licenciados/colegiados Incremento de Incremento de Licenciados Colegiados Altas de colegiados Bajas de colegiados Hasta 1980 Aprox. 20.000 3.566 1981-1985 Aprox. 8.500 12.296 1986-1990 17.365 11.462 14.426 4.220 1991-1995 21.829 2.767 12.790 10.023 1996-2000 29.252 5.543 16.433 10.890 2001-2005 30.515 7.932 18.466 11.034 Total aprox. 127.500 44.500 Esto plantea el tema de la trágica secuencia tipo, en la que un gran número de los recién licenciados, se colegian (dado que la colegiación es obligatoria para el ejercicio profesional), hacen estudios de masteres a fin de mejorar su competencia profesional, sobreviven con trabajos malpagados o no pagados (por tanto con un segundo trabajo del que poder vivir)…hasta que, o sobreviven como psicólogos, o se buscan la vida en otra cosa (y se dan de baja en el colegio). 19 Javier Sardiña Agra: Series de datos..., cit. Las casillas sombreadas hacen referencia a datos aproximados; estimaciones desde datos parciales. 324 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Mientras estaba escribiendo este artículo, El PAIS del Domingo publicó un trabajo sobre la discriminación de la mujer en las diferentes profesiones, y una de las historias es la de Inmaculada que reproduzco a continuación: La eterna estudiante Inmaculada Giménez (28 años) Psicóloga y «mileurista» Inma, aparentemente, ha crecido creyendo en la igualdad. Con su hermano pequeño jugaba tanto al fútbol como a las casitas. Fue a la universidad en los noventa, cuando las mujeres habían ocupado las aulas masivamente y eran ya más que los hombres. Durante la carrera no notó diferencia alguna con sus compañeros. Al acabar se tuvo que enfrentar, como ellos, a un mundo laboral imposible, saturado de recién licenciados nacidos durante el baby boom. Y siguió estudiando. Su formación es interminable: master en psico-oncología, estudios de doctorado, beca Erasmus en Francia y voluntaria en todo tipo de asociaciones y hospitales. Muchas prácticas sin cobrar para conseguir experiencia profesional y romper el círculo vicioso del «si no has trabajado, no te contratamos». Viguesa de nacimiento, se trasladó a Madrid hace cinco años para hacer el posgrado que le podría permitir dedicarse a su vocación: ayudar a los enfermos de cáncer. Mientras tanto, para comer y pagar el alquiler de su piso, compartido, «trabajaba en mil cosas», desde hacer inventarios en grandes almacenes hasta explicar el apurado perfecto que dejaban las maquinillas de afeitar de una determinada marca. Cuando terminó el master empezaron los contratos basura. Y eso cuando lo había. En una clínica estuvo cobrando en negro durante casi año y medio. Cuatrocientos euros por media jornada. «Todavía pienso sobre si era humillante o no, pero necesitaba el dinero y me gustaba lo que hacía». Al menos trabajaba como psicóloga. Empezó a sentir que no era tan igual a los hombres. Está convencida de que a ellos se les considera «más profesionales» y que consiguen antes puestos de responsabilidad. «Una vez, el familiar de un paciente del hospital me dijo, como si fuera una niña, ‘toma, te doy un caramelito’. Eso jamás se lo habría hecho a un hombre, por joven que fuera». Acabó cortándose el pelo y pintándose para parecer mayor y ganar respeto. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 325 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Hasta hace un mes, nunca ha cobrado más de 1.000 euros. «Yo quería ser mayor, comprarme un piso y dejar de sentirme estudiante, pero no había manera». Los hijos, por supuesto, ni se le han pasado por la cabeza, a pesar de que tiene novio desde hace ocho años. «Para eso hay que tener estabilidad económica». Hace un mes dejó su trabajo en la clínica. Le ofrecieron un contrato fijo en una revista para adolescentes, como redactora y encargada del consultorio psicológico. Y aceptó dejar su profesión. «La gente a veces me mira como pensando ‘qué pena, dónde has terminado’. Pero se equivocan. Tengo un trabajo de nueve a cinco y derechos laborales que no había visto antes de ni de lejos. Estoy recuperando amigos que hacía un año que no veía. Es el momento más feliz de mi vida». A los 28 años ha empezado a sentirse adulta.20 Trágicamente el COP no se planteó reflexionar acerca de este tema, por ejemplo tratando de buscar/promover una cierta racionalización del número de alumnos/facultades, en la línea de un mayor acercamiento entre la formación y las necesidades de la sociedad. Ni a lo largo de los 90, ni posteriormente la «nomenklatura» del COP se planteó estos problemas. El modo de abordar la crisis-LOPS fue constituirse en plataforma logística y de propaganda y agitación de determinados sectores universitarios, colocándose al servicio de éstos, diciendo que defendía a los profesionales. A modo de resumen Mostramos a continuación una serie de cuadros ordenados por intervalos (los ochenta, los noventa y los dos mil), en los que puedan apreciarse de modo conjunto los datos referidos a alumnos, licenciados, evolución de las colegiaciones, universidades y una serie de datos/hitos en lo que se refiere a la evolución de la profesión. 20 ¿Así que esto era la liberación de la mujer? EL PAIS, Domingo, 5 de marzo de 2006 http://www.elpais.es/articulo/elpdompor/20060305elpdmgpor_1/Tes/portada/era/liberacion/mujer 326 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Fig.5 Cuadro resumen de la situación: Curso 80-81 81-82 82-83 83-84 84-85 85-86 86-87 Alumnos en 17.043 15.766 19.561 28.425 29.533 Psicología 33.984 37.030 40.899 44.242 46.522 Licenciados Año 81 82 83 84 85 86 87 87-88 88-89 89-90 3.325 3.887 4.553 88 89 90 Colegiados 6.796 9.596 12.350 14.838 16.796 21.529 23.020 24.731 26.292 28.258 Incremento 2.754 4.733 1.491 2.800 2.488 1.958 1.711 1.561 1.966 Altas coleg. 2.526 2.836 Bajas coleg. 965 870 Facultades Hechos destacados PIR Asturias PIR DOC. PIR PIR PIR Andalucía Base Navarra Madrid Galicia PIR (COP) DOC. Base PIR COP – AEN Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 327 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Curso 93-94 94-95 95-96 96-97 97-98 98-99 99-00 Plazas ofertadas en 1º 7.809 6.907 6.527 Alumnos en 46.035 47.161 50.791 Psicología 55.080 55.666 56.338 51.353 58.049 58.835 60.654 Licenciados 4.217 Año 90-91 91-92 91 92-93 3.998 4.401 4.329 4.884 5.011 92 93 94 95 96 Colegiados 29.556 29.905 30.389 30.574 6.197 6.020 5.995 6.085 5.129 6.852 6.248 6.012 97 98 99 00 31.025 31.905 32.577 33.721 35.402 36.568 Incremento 1.298 349 484 185 451 880 Altas coleg. 2.581 2.540 2.173 2.328 3.168 2.881 3.183 3.401 3.568 3.400 Bajas coleg. 1.283 2.191 1.689 2.143 2.717 2.001 2.511 2.257 1.887 2.234 Facultades Hechos destacados 328 672 1.144 1.681 1.166 13 Facultades 23 Facultades 1ª Conv. 1ª Conv. CNEPC Aproba P.I.R. PIR (PROM.) c. PROG. MIN. Sanidad– MEC P.I.R. SAN. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 R.D. CONST 24/90 . Espec. CNEPC Psicol. Clínica La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Curso 00-01 01-02 02-03 Plazas ofertadas en 1º 5.949 5.950 5.985 Alumnos en Psicología 58.819 58.439 58.662 58.099 57.324 Licenciados 6.387 6.128 Año 01 02 03 04 05 Colegiados 37.921 39.933 41.835 43.123 44.500 Incremento 1.353 2.012 1.902 1.288 Altas coleg. 3.417 3.906 3.752 Bajas coleg. 2.064 1.894 2.464 03-04 5.572 Facultades Hechos destacados 04-05 31 Facultades Sentencias recursos contra Decreto Especialidad L.O.P.S Decreto centros Los datos e informaciones hasta ahora señalados nos dibujan un cuadro que se mantiene con trazos bastante similares en los últimos 15 años, y que describe la situación cuando «estalla la crisis» con la publicación de la LOPS y del Decreto de Centros: Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 329 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 - Un número desproporcionadamente elevado de facultades, alumnos de psicología y licenciados (en total y por año) en relación a los países de nuestro entorno y en relación a las profesiones sanitarias, en particular a la medicina (en cuanto paradigma de profesión sanitaria), en el nuestro. - Una profesión en la que sólo una pequeña parte (¿1 de cada 5? ¿1 de cada 7?) de los licenciados en psicología puede vivir al cabo de unos 10 años de su profesión como psicólogo con ejercicio clínico. - Lo anterior hay que ubicarlo en un contexto de subempleo, trabajo negro, etc. que conforma el contexto de inserción profesional de los licenciados en Psicología. - En estos años las cosas han ido cambiando y ni la Universidad ni los Colegios Profesionales han estado atentos a la evolución de la profesión. Con el asentamiento de la especialidad de Clínica era evidente que se estaban diferenciando ámbitos competenciales y profesionales. Y este fue un proceso que se desarrolló de modo parsimonioso: desde el establecimiento de los PIR autonómicos hasta la publicación de las sentencias del Tribunal Supremo acerca de la especialidad pasaron ¡19 años! - Ante esto las Facultades se limitaron a multiplicar masteres y «enriquecer oferta». - De modo análogo a cómo sucediera en los 19 años anteriores (con los sucesivos pasos en el asentamiento de la especialidad de clínica) la publicación de la LOPS y el Decreto de Centros no se tradujo en ninguna reflexión acerca del elevado número de alumnos o algún planteamiento de posible limitación. La Universidad, en eso, siguió a lo suyo. - Puede que no lo quisieran, puede que no lo creyeran, pero el deber de la cúpula del COP, como responsable de la institución profesional a la que los psicólogos (especialistas o no) estamos obligados a pertenecer para poder ejercer, era haber previsto e intervenido respecto de lo que estaba sucediendo y de las futuras implicaciones que iba a tener. - El Colegio en lugar de reflexionar acerca de la complejidad de la realidad que se estaba generando y sin hacer caso a la alucinante dinámica de altas/bajas en la colegiación, se dedicó a «navegar la ola». Se limitó a la «gestión del día a día», a la mera administración (aunque no digo que sea poca cosa es sólo una parte), no reflexio- 330 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 nando sobre las implicaciones de los cambios que se estaban produciendo ni previendo sobre las adaptaciones que a ellos debería hacer la profesión. - Basta confrontar los datos de los cuadros anteriores (que reflejan el mantenimiento de las tendencias en cuanto a alumnos, licenciados, colegiación y descolegiación) con el último párrafo de la cita de Yela de las páginas 4-5, para que se haga evidente la distancia entre la realidad de lo que han venido haciendo, COP y Academia, y cierta idea de cómo se podrían haber hecho las cosas de otro modo. - Esta «incapacidad de dirección» por parte del COP Estatal (hoy Comisión Gestora del Consejo General de COP) en cuanto a liderar y proponer pensando en el futuro de la profesión, cristalizó de modo particular, a partir de las elecciones para el COP Estatal celebradas en 1.993. En éstas el COP Madrid cambió su tradicional política de alianzas, facilitando la llegada de Santolaya y dejando «fuera de juego» a sectores más ligados al ejercicio profesional público y a la especialidad de Clínica e instalando la «Nomenklatura» que ha venido gestionando (por decir algo) el COP hasta la actualidad, dirigida por la «troika» Chacón-Hermida-Santolaya, hecho que se ha evidenciado de forma notoria en las decisiones tomadas por este CG CGCOP en relación a la gestión de la actual crisis de la LOPS/Psicología Sanitaria. 3. La crisis de la LOPS- Psicología Sanitaria Los objetivos de la movida anti-LOPS En un artículo publicado en Siso Saúde y del que está colgada otra versión en Portal de Salud Mental, señalaba: «La ‘solución’ del problema que han planteado (de modo poco colegial, por cierto) el Decano y «la dirección» del C.O.P. (¿o ya se ha transformado en Consejo de Colegios?) y ciertos sectores de ciertas Facultades de Psicología (siendo particularmente «militante» alguna madrileña), es decir, exigir el carácter sanitario de la licenciatura es poco creíble, no resuelve el problema, y puede tener como consecuencia la demolición de la vía P.I.R. de acceso a la especialidad de clínica (el elemento nuclear del asentamiento de la profesión en el ámbito sanitario y coadyuvante en el reconocimiento y proyección sociales).»21 21 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus instituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, p. 86. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 331 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 En el mismo artículo que citamos y en otros lugares ya se han analizado suficientemente y propuesto vías de salida razonables a esta situación de conflicto (ampliación de las plazas de Psicólogos Clínicos en el Sistema Nacional de Salud, ampliación de las plazas PIR, ampliación de los periodos temporales para el cálculo del tiempo de ejercicio profesional para la acreditación como especialistas según las vías transitorias fijadas en el Decreto de la especialidad y reformulación del Decreto de centros a fin de eliminar las ambigüedades que podían representar problemas para el ejercicio de los no especialistas) por lo que aquí sólo abordaremos los aspectos que tienen que ver con la formación académica (facultades y profesorado) y el papel jugado por estas instituciones y el COP en el desarrollo de la crisis. Desde esta perspectiva, el significado central de la publicación de la LOPS y el Decreto de Centros para el ámbito universitario, puede ser traducido a una frase: «los masteres no valen para nada». La publicación de ambas leyes dejó desnudo el «discurso universitario» acerca de los masteres y del PIR presente en los 90. Ya no cabía la ambigüedad. Los masteres eran títulos propios de las universidades, no tenían validez jurídica como «título»: el único título era el de especialista y la vía la de interno residente (mientras se van resolviendo las solicitudes presentadas a través de las vías transitorias). Además la especialidad de Psicología Clínica se conformaba como la única sanitaria y quedaba «fuera de su control», dado que ellos tranquilamente se habían mantenido muy cómodos fuera de las enseñanzas sanitarias desde que se implantaron los estudios de psicología en este país. Ya señalábamos también en el artículo citado anteriormente que la exigencia de la psicología sanitaria: «No resuelve el problema porque la realización de esta propuesta implicaría, necesariamente cambios en el plan de estudios, y eso resolvería el problema de los futuros alumnos (que se ajustasen al nuevo plan de estudios) pero no necesariamente el de los que están actualmente en la facultad ni el de los licenciados. ¿Alguien, además de los impulsores de esta propuesta, cree que se va a aprobar el carácter sanitario de la licenciatura (con planes de estudio como el actual) y su aplicación retroactiva a todos los licenciados con anterioridad? Quizás, pensándolo bien, tampoco ellos se lo crean. Porque para resolver el problema de que la nueva licenciatura, sanitaria, no incluya a esos dos grupos (ya licenciados y actuales estudiantes) podría plantearse (¿quizás durante un tiempo de transición?) un master, por 332 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 supuesto universitario (dos añitos no son nada), que garantizase el acceso al «carácter sanitario». ¿Quién puede, en qué ámbito universitario, en estos duros momentos de recesión y descenso de matrículas, garantizarse una potencial «clientela cautiva» de más de 60.000 personas? Aunque ya puestos en esta deriva, podría ofertarse al Estado lo siguiente: dado que las plazas de PIR son muy pocas y en esta época es difícil que usted pueda ofertar más ¿por qué no nos planteamos una alternativa que no le cueste un duro? Una formación vía master, por supuesto universitario, que sea alternativa al PIR. Según como vaya la negociación puede plantearse como provisional y por tiempo limitado (dando salida así a esta situación, la actual, «atascada, conflictiva y difícil», es decir unos cuantos años) o con carácter permanente (volviendo así a las tesis que ya señalamos en los párrafos iniciales).»22 Pese a todo, la actividad de los Decanos en conferencia, representando a determinados sectores universitarios, y del CG CGCOP (su plataforma de apoyo logístico y de propaganda) ha sido, precisamente, insistir en esta «vía de solución». Dado que los profesores, en su mayor parte, no pueden acreditarse como especialistas, dado que no cumplen los criterios (particularmente benévolos en su caso) señalados para ello en las transitorias del Decreto de la Especialidad, no pueden ser sanitarios. Si quieren patrocinar una vía de formación especializada (en Psicología Clínica) vía master y que ésta disponga de un practicum clínico (sean 60 ó 120 créditos) y realizarlo en unidades asistenciales en las facultades, han de ser sanitarios (tanto para realizar actividad clínica como para poder dirigir unidades asistenciales que tuviesen características de centro sanitario). Por tanto la reclamación de la Psicología sanitaria no tiene como objetivo ayudar a resolver los problemas de trabajo de los recién licenciados sino que busca que los profesores encuentren un atajo a través del cual poder ser sanitarios, poder impartir un master en Clínica y controlar así una vía de formación especializada que constituyan en alternativa al sistema Interno Residente. Tal ha sido la trayectoria de los sucesivos pronunciamientos de la Conferencia de Decanos de Psicología. 22 Gonzalo Martínez Sande: Historias de crisis. Historias de la Psicología Clínica y sus instituciones en España. SISO/SAUDE, 41, Otoño de 2.004, pp. 87-88. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 333 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 En la declaración de la Conferencia de Decanos de Psicología reunida en Murcia los días 28 y 29 de abril de 2005, los decanos valoran el informe técnico del Ministerio de Sanidad (al que nos referimos en el primer párrafo de este artículo) y hacen un escrito de unos 10 folios en el que se pronuncian por la «adscripción de la titulación actual de Licenciado en Psicología y el futuro título de Grado en Psicología al área de Ciencias Experimentales y de la Salud». Curiosamente, en el apartado IV.4.h. señalan cómo «La posible implantación de un Master oficial con directrices propias en Psicología Clínica y de la Salud, de 120 créditos, permitiría profundizar convenientemente en la formación de profesionales en dicho campo, por lo que planteamos la conveniencia de derogar la disposición adicional novena Real Decreto de Postgrado para poder plantear adecuadamente las posibles vías de formación de psicólogos con competencias profesionales reguladas» (Negritas mías).23 Tras superar la sorpresa, y cuando uno busca el dichoso Real Decreto de Postgrado, encontramos que la disposición a la que se alude dice: «No podrán establecerse programas de posgrado que coincidan con los contenidos formativos y efectos profesionales de los títulos oficiales de especialista en Ciencias de la Salud a que se refiere la Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias». (Negritas mías)24 Los decanos quieren postgrados con los contenidos formativos y los efectos profesionales de la especialidad vía PIR. La sospecha previa respecto de que los objetivos de esta movida tenían que ver con vaciar la especialidad o cargársela directamente quedaba plenamente confirmada. Para que no hubiese ningún género de dudas, los decanos insistían en la misma línea en su declaración durante su reunión de Sevilla. Fechada el 28 de noviembre de 2005, se hace pública, casualmente, la víspera del debate parlamentario que acerca de estos temas se plantea a raíz de una pregunta parlamentaria de Izquierda Unida25 23 Declaración accesible en: http://www.uib.es/facultat/psicologia/deganat/confdegans/confDegLOPS.pdf 24Real Decreto 56/2005, de 21 de enero, publicado en el BOE de 25 de enero de 2005. 25 Esta interesante sesión con las tomas de posición de los diferentes partidos está recogida en el Diario de Sesiones del Congreso, 29 Noviembre de 2.005, pp. 6.734-6.743. Recomiendo su lectura. 334 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Por si hubiera dudas, en esta misma línea van las propuestas de grado y postgrado que realiza la Conferencia de Decanos celebrada en Madrid el 20 de enero de 2006. Enfatizando si cabe más, la junta directiva de la Conferencia de Decanos plantea un escrito posterior sugiriendo modificaciones en la ficha técnica de propuesta de título de grado: «Donde se dice ‘este título habilita para el acceso a los estudios de posgrado’, debería añadirse ‘Asimismo, habilita para el acceso a la formación especializada en el ámbito de Ciencias de la Salud (sistema PIR)’.»26 Es perfectamente claro que el objetivo de la Conferencia de Decanos es la creación de un master que les permita ocupar el espacio de la formación especializada vía PIR, a la que además vaciarían de contenido y redefinirían competencias. Los métodos La Organización La puesta en marcha de la movida anti-LOPS se articuló a través de la creación de grupos ad hoc que planteaban iniciativas a las que posteriormente CG CGCOP y Decanos y profesores se adherían, tratando de ese modo de evitar que fuese percibida su posición directiva en el asunto. Para ello, y a través del ubicuo Enrique M., se crea el grupo POR LA PSICOLOGÍA, que tratará de liderar las diversas acciones que se desarrollan posteriormente. Como el portavoz público de POR LA PSICOLOGÍA había sido uno de los miembros fundadores del Colectivo de Estudiantes de Psicología, se estableció a través de él la coordinación entre los delegados de estudiantes pertenecientes al CEPPIE y la nomenklatura CG CGCOP, para llevar a cabo lo que se iba decidiendo. Esto se articuló para la planificación y realización de acciones tales como, por ejemplo, las manifestaciones de Madrid, la creación de «listas de correo» y páginas web, o la financiación de las reuniones del CEP-PIE. 26 Junta Directiva Conferencia de Decanos de Psicología, Sugerencias de modificación de la «Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado según RD 55/2005, de 21 de enero. Enseñanzas de Grado en Psicología». Accesible en http://www.portalsaludmental.com/Article275.html Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 335 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Con las cuotas que estamos obligados a pagar por ley los profesionales (especialistas o no) hemos financiado, gracias a la gentileza de la N0menklatura CG CGCOP, excursiones de profesores y alumnos a Madrid. Vale. Ésa debe ser la manera que tienen de entender la «defensa de la profesión», y el colaborar en el estrechamiento de relaciones con la universidad. El Departamento de Retórica Creativa. Agitación y Propaganda El funcionamiento del aparato de propaganda de la movida antiLOPS se caracterizó por una serie de rasgos: - No deje que la información le fastidie un buen titular: más adelante analizaremos detalladamente un caso específico que muestra la manipulación sistemática de la información por parte de este grupo. - Difunda la información sólo cuando convenga a sus fines: esta pauta llevó a que todas las informaciones, aunque proviniesen de fuentes oficiales, eran ignoradas o se les ponía sordina, cuando desmentían en todo o en parte alguna de las afirmaciones realizadas por el grupo. Así sucedió, por ejemplo, con aquellas informaciones que señalaban que no había riesgo de cierre de gabinetes, o que en determinadas autonomías se hubiese suspendido la aplicación del decreto de centros. - Difunda sólo lo conveniente: no era sólo que las informaciones o no se difundiesen o eso se hiciese de modo parcial, también lo era de un modo sesgado. Se difundían las informaciones coincidentes con el punto de vista que interesaba a este grupo y se ignoraron cualesquiera otras informaciones, por relevantes que fuesen, cuando no interesaba su difusión. La información disponible a través de los canales oficiales tanto del CG CGCOP como de los estudiantes universitarios estaba claramente sesgada y no se publicó o facilitó el acceso a puntos de vista alternativos o divergentes. Tampoco se propiciaron ámbitos de debate. La estrategia A lo largo de toda la crisis, ésta se manejó como una confrontación directa con el gobierno, más en una línea de oposición política que de reivindicación profesional, obviando otros ámbitos de posible negociación tales como los gobiernos autónomos, en un país en el cual la sanidad está transferida y es responsabilidad de las Comunidades Autónomas. De los diversos puntos de conflicto existentes, las Comunidades Autónomas eran los ámbitos en los que se podía nego- 336 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 ciar en relación a las plazas de psicólogos en la asistencia sanitaria pública, a las plazas PIR y a la aplicación del Decreto de Centros, pero desde COP y Decanatos se optó por la vía de la confrontación política con el Ministerio de Sanidad y el Partido Socialista (¡el Colegio de Psicólogos tiene ya el récord de manifestaciones convocadas ante la sede socialista de Ferraz!) y de la conspiración en el de Educación. La «siembra de terror», adecuadamente amplificada a través de los grupos citados anteriormente debidamente coordinados, tenía un mensaje doble (falso en ambos casos): 1. Os van a cerrar los gabinetes (reedición adecuada a la época de los mensajes anticomunistas del tipo de «te van a llevar la vaca de la cuadra»). 2. No podéis trabajar y si se os ocurre abrir un gabinete tendréis problemas y puede ser que acabéis en prisión. Evidentemente no se ha cerrado ningún gabinete y si uno accede a las informaciones del C.O.P. relativas a estos tópicos, se aprecia el que además de ser de hace ya muchos meses, en ningún caso se habla de cierre, sino que se propone cambiar caracterización de centro sanitario a gabinete cuando sus titulares no tenían el título de especialista. Lo cual tiene que ver con una aplicación (si se quiere, torpe o mecánica) del decreto de centros pero no está relacionado con la caracterización que del ejercicio de la psicología se hace en la L.O.P.S. (como se nos ha venido «argumentando» de manera tibetanamente reiterativa en estos últimos meses); independientemente de que dicha caracterización no sea demasiado satisfactoria. Es más, en su día en el foro de la Asociación Gallega de Psicólogos Clínicos Privados (AGPCP) se saludaba con hiriente sarcasmo una iniciativa del C.O.P.-G, reflejada en un escrito remitido a los asociados de la Sección de Clínica de dicho Colegio, en el que se les daban una serie de recomendaciones respecto de cómo comportarse y/o solicitar asesoramiento legal a través del propio Colegio en el caso de que, en aplicación del Decreto de Centros, les fuese presentado algún tipo de requerimiento por parte de la Administración. En estos comentarios quedaba claro que la posible preocupación de los ejercientes en la privada no llegaba al extremo de temer por el cierre de sus gabinetes. Esto se fundamentaba, además, en las sentencias del Tribunal Supremo en relación a los contenciosos contra el decreto de la especialidad Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 337 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 que se habían presentado en su día por diversas sociedades de psiquiatría, colegio de médicos y asociaciones de psicólogos de práctica privada. En dichas sentencias se aclara que el título de Especialista es sólo necesario para utilizar de modo expreso la denominación Especialista en Psicología Clínica y también para ocupar determinados puestos de trabajo tanto en el ejercicio público como privado que exigiesen dicho título, pero que no es necesario para ejercer la clínica. En concreto en la sentencia del contencioso 154-99 (presentado por la Asociación Gallega de Psicólogos Clínicos Privados) se señala: «(…) El Real Decreto impugnado, como de su texto se advierte, y han reiterado las partes recurridas, no está regulando el ejercicio de ninguna profesión, ni reservando el ejercicio de una profesión a los titulados cuyo título regula, sino creando ex novo un título, regulando, las condiciones para obtenerlo y reconociendo el derecho a utilizarlo, y por tanto los Psicólogos Privados, a quienes representa la parte recurrente, podrán ciertamente continuar en el ejercicio de la profesión que tenían, en las mismas condiciones en que lo venían haciendo, sin olvidar que como el propio Real Decreto, les permite acceder a la obtención de tal título, por ello, entre otros, lejos de resultar perjudicados, pueden incluso resultar favorecidos. De otra parte se ha de significar que si el Estado crea y regula el Título, en virtud de las competencias atribuidas, según el artículo 149 y en base a lo previsto en los artículos 40 y 104 de la Ley General de Sanidad de 4/86 de 25 de abril, Disposición Adicional Primera de la Ley Orgánica 5/85 de 3 de julio, reguladora del derecho a la Educación y al artículo 18 del Real Decreto 778/98 de 30 de abril, y si no existe norma que establezca competencias nítidas o competencias exclusivas de los Psicólogos, ni tampoco que establezca la diferenciación de competencias entre los que tienen el título general de Psicólogo y quienes tienen algún título especializado de la misma profesión, es claro que no se puede, por ello aceptar que el Real Decreto, que en tales condiciones crea un título ex novo, y se limita a regular las condiciones de su obtención y sus efectos a partir de su vigencia, sin acotar ninguna actividad profesional, ni impedir el ejercicio de la profesión de Psicólogo, vulnere los principios constitucionales de irretroactividad y seguridad jurídica, interdicción de arbitrariedad o derecho a la igualdad, pues la Administración ha actuado dentro del ejercicio de sus competencias, ejercitando las potestades conferidas para el fin a que están destinadas, y sin afectar a derechos adquiridos, que no podían existir, al tratarse de una regulación ex novo y para el futuro.» (pp. 16-17) 338 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 En la sentencia del contencioso 43-99 (presentado por la Asociación Gallega de Psicólogos Clínicos y Psicoterapeutas de la Práctica Privada) se dice textualmente: «En efecto, en su primitiva versión, el proyecto sí establecía que el título de Especialista era necesario para ejercer la profesión de dicho carácter. Sin embargo, el Consejo de Estado formuló reparos a tal redacción desde las exigencias derivadas del principio de reserva de ley material consagrado en el artículo 36 de la Constitución. Corresponde al legislador decidir cuándo una profesión debe dejar de ser libre para pasar a ser «profesión titulada», esto es, aquélla cuyo ejercicio exige un título (…) Tales observaciones determinaron que se diera una nueva redacción al artículo 1.1 del Real Decreto del que desaparece la referencia a la exigencia del título para el ejercicio de la actividad profesional.» (p. 6). Es decir, lo que faculta para el ejercicio es el título de licenciado. Otra cosa es que si en vez de un gabinete de psicología uno quiere abrir un centro sanitario para poder dirigirlo necesitará ser tal sanitario (en el ámbito de la Psicología deberá ser especialista). Además, si hubiese dudas respecto de cómo entender lo que el Decreto de centros indicaba, hemos de señalar que dicho Decreto no está siendo aplicado a las consultas de Psicología en la mayoría de las Comunidades Autónomas, y esto prácticamente desde su publicación, como fue en el caso, por ejemplo, de Asturias. En este tiempo, los psicólogos, en sus despachos, han seguido diagnosticando y tratando (y también muchas otras cosas además de evaluación e intervención clínica para poder seguir viviendo). ¿O es que desde el invierno de 2003 han dejado de funcionar las consultas de Psicología de este país? Lo que faculta para diagnosticar y tratar es el título, tal como hemos razonado en los apartados anteriores. Estas afirmaciones no sólo se fundamentan en las sentencias del Tribunal Supremo, sino que coinciden también con lo manifestado en el Informe aprobado por unanimidad en la Comisión Técnica de Formación Especializada en Ciencias de la Salud y posteriormente por el Pleno de la Comisión de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, y con la contestación remitida en noviembre de 2004 por el Subsecretario del MSC, D. Fernando Puig de la Bellacasa, a través del Defensor del Pueblo ante el que el COP había presentado queja, así como en las diversas comparecencias parlamentarias que en relación al tema de la psicología sanitaria tuvieron tanto la Ministra de Sanidad como el Subsecretario. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 339 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 La línea de buscar asentar claramente el ejercicio de los licenciados (no especialistas) en el ámbito sanitario a través de la reforma de determinados artículos del Decreto de Centros, tal como fue sugerida por la Comisión Técnica a la que aludimos en el párrafo anterior, fue apoyada por AEN, AEPCP, AGSM, Mesa Galega da Psicoloxía Clínica y absolutamente rechazada y/o desconsiderada por los miembros de la nomenklatura del COP, que la consideraban un parcheo que no resolvía el problema y presentaba otros. Tampoco el que se buscase una vía de solución para que los licenciados no especialistas pudiesen ejercer con tranquilidad en el ámbito sanitario tenía mucho interés, al igual que tampoco lo tuvieron suficiente en su momento las medidas encaminadas a ampliar el número de plazas PIR o la reforma del decreto de acreditación de especialistas que permitía ampliar el periodo de tiempo para el cómputo de la experiencia profesional. En ninguno de estos casos el COP estuvo a favor de la solución propuesta; eso sí, una vez alcanzada, se ha atribuido el mérito de haberla conseguido. Como dirían los paisanos, de los que se quedan con el santo y la limosna. El terror de la amenaza de posible prisión sólo podía funcionar respecto del alumnado con todos los temores activados ante la incertidumbre de su futuro profesional, con unos representantes claramente posicionados a favor de los intereses de sus patrocinadores (Decanatos y C.O.P.s), y que, en algunos casos, filtraron y censuraron cualquier tipo de información que les fue enviada para su distribución a los alumnos. Evidentemente, cuando se trataba de informaciones que no coincidían con el «punto de vista oficial». No se buscaron estrategias de consenso ni de negociación ni dentro de la profesión ni con otras organizaciones que tradicional e históricamente habían colaborado en la puesta en marcha de la especialidad y habían ayudado al avance de la Psicología. La nomenklatura actuó a lo largo de toda esta crisis sin facilitar el más mínimo debate dentro de la profesión; cualquier manifestación de planteamientos divergentes fue contestada de modo desabrido, cercenando cualquier posibilidad de diálogo. En particular es muy llamativo el que no se buscara diálogo con algunas asociaciones muy cercanas históricamente, como la AEPCP o la AEN. Quizás cabe pensar que en el fondo no buscaban la mejora de la profesión, sino favorecer aquellas posiciones de los universitarios que buscaban el que los masteres fueran «puestos en valor» nuevamente después de que la LOPS los dejara «desnudos». La reclamación de la psicología sanitaria sólo buscaba que los profesores pudieran encontrar una vía para controlar la formación de especialistas. 340 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Junto a las restricciones de la información que señalábamos en el apartado anterior hubo también un continuo mensaje de intransigencia en el que el grupo a que nos venimos refiriendo aparecía como «salvador único», siendo los que discutían sus posiciones, o estúpidos o lacayos ministeriales o sobornados por las multinacionales farmacéuticas o víctimas de un peculiar «síndrome de Estocolmo» que les llevaba a defender lo que convenía a los psiquiatras. Verdades, mentiras… y estadísticas Un ejemplo paradigmático del estilo del Departamento de «Retórica Creativa» del COP estatal (CG CGCOP) en la gestión de la crisis. Un esquema de actividad muy habitual en la retórica al uso por los políticos es la presentación de sus propuestas, para resolver determinada cuestión o problema, no como la opción que ellos consideran (y por eso proponen) como la más adecuada desde su punto de vista y responsabilidad sino como la «inevitable» por razones técnicas o porque es lo que necesitan (o reclaman) aquellos a los que dicen representar. No es la solución que me parece o considero más adecuada desde mi perspectiva, sino que es la mejor desde el punto de vista técnico o de la ciencia o de lo que las encuestas (modo objetivo de representación de la realidad, es sabido) dicen que «se necesita». La «nomenklatura» del CG CGCOP ha abusado «ad nauseam» de este modo de argumentación a lo largo de este tiempo: presentando a los estudiantes como portavoces (de las posturas que a ellos les interesaban), para posteriormente mostrar adhesión o apoyo, o, por ejemplo, en estas últimas semanas, reclamando que la psicología es sanitaria porque así lo piensa Europa o la abrumadora mayoría de los españoles. Para dar empaque científico al argumento, encargaron una macroencuesta, que publicaron en un número monográfico de Papeles del Psicólogo (Agosto, nº 91, 2005): Psicología como ciencia de la salud. La Psicología como profesión sanitaria. Hablan profesores, colegiados, estudiantes y población general. Este número fue posteriormente fuente de «argumentario» para multitud de pronunciamientos del CG CGCOP y sus diversos portavoces. En el pronunciamiento LOS ESPAÑOLES CONSIDERAN QUE LA PSICOLOGÍA ES UNA PROFESIÓN SANITARIA27, publicado 27 Accesible en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 341 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 casualmente el viernes 16 de diciembre de 2005, es decir, inmediatamente antes de la JORNADA DE PROTESTA EN DEFENSA DE LA PSICOLOGÍA Y LA SALUD (llevada a cabo el 19 del mismo mes en algunas Facultades de Psicología), el «Departamento de Retórica Creativa» del COP Estatal (en adelante DRC – CG CGCOP) afirmaba: «(…) Pero, ¿es la Psicología una profesión sanitaria? Independientemente de lo que parece un hecho constatado a nivel europeo y a nivel práctico, el Consejo General de Colegios de Psicólogos ha querido conocer, de una manera sistemática y objetiva, la opinión de los diferentes colectivos implicados en la Psicología en relación a la Psicología como profesión sanitaria. Con este propósito, y mediante la firma de un convenio de colaboración con la Universidad de Granada, ha impulsado una iniciativa a través de la cual obtener de manera fiable la opinión de los distintos colectivos. La firma de este convenio ha permitido la financiación y desarrollo de cuatro estudios de opinión relacionados con la imagen de la Psicología como profesión sanitaria en España. Los resultados de estos estudios, realizados por un grupo de investigación granadino, coordinado y dirigido por G. Buela-Casal, se han recogido en un monográfico en el último número de la revista Papeles del Psicólogo. Esta recogida y análisis de información ha ofrecido, sin duda, una perspectiva clara e indiscutible de cómo la Psicología es percibida y entendida como profesión sanitaria desde los diferentes colectivos. Los cuatro estudios que componen la investigación fueron realizados con muestras nacionales, contando con cerca de 6000 personas para su realización. Imprescindible para obtener una visión ajustada y realista era contar en los estudios de opinión con el punto de vista de, al menos, los siguientes colectivos: el cuerpo de profesorado, tanto de Psicología como de Medicina –opinión académica al respecto–, el conjunto de psicólogos que ejercen la profesión, el colectivo de estudiantes que se están preparando para ejercer la profesión en el futuro, y los usuarios de los servicios de psicología, receptores del trabajo que se realiza y elemento clave para comprender cuál está siendo la utilidad práctica y real de una profesión.» (Las negritas son del original; en esta y en todas las citas posteriores del citado manifiesto) Los «cuatro estudios» a los que se refiere la nota se realizaron a través de encuestas que se dirigieron a cuatro grupos: Profesores Universitarios (de Psicología y Medicina); Psicólogos colegiados; Estudiantes de Psicología y Población general. Tal como los títulos de la 342 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 revista indicaban, tenían como objetivo aclarar el perfil de la Psicología como ciencia de la salud y como profesión sanitaria. Para ello formulaba preguntas sobre la cercanía con medicina en cuanto a campo de conocimiento y acerca de la capacidad de diagnosticar o tratar por parte de los psicólogos. La encuesta, permitía una comparación entre el perfil sanitario (percibido por los encuestados) de la Psicología en general y de la Psicología Clínica, pues con 15 preguntas, tenía una estructura (en el caso de la que se dirigió a los tres primeros grupos) en la que 5 eran dobles; es decir formulaban idéntica pregunta referida a psicólogo en general y luego a psicólogo clínico, tratando de establecer si la Psicología (vs. La Psicología Clínica) y la Medicina son ciencias que pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento; si cualquier Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico) está capacitado para diagnosticar problemas mentales; si cualquier Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico) está capacitado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan a la salud; si el psiquiatra y el psicólogo (vs. psicólogo clínico) realizan trabajos muy parecidos y si el Psicólogo (vs. Psicólogo Clínico) debería formar parte de los equipos profesionales de los hospitales. En el cuarto estudio (población general) las preguntas que se formulaban como «dobles» en los anteriores desaparecían y se referían sólo al psicólogo, añadiéndose otras. Seguimos con la cita del manifiesto del DRC - CG CGCOP: «El primer estudio28 se realizó con profesores universitarios de Medicina y de Psicología, con el fin de conocer la opinión académica sobre la cuestión. Aunque los resultados han de ser tomados con cautela, debido a que el nivel de representatividad de las muestras es diferente, indican que ambas muestras, profesores de Medicina y de Psicología, son significativamente más favorables a que ambas disciplinas pertenecen al mismo campo de conocimiento. Asimismo, los profesores de Medicina opinan de forma más favorable que los de Psicología sobre la pertenencia al mismo campo de conocimiento de la Psicología y Medicina.»29 28 Se refiere a Buela-Casal, G., Gil Roales-Nieto, J., Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Agudelo, D.,Bretón-López, J. Y Teva, I. «Imagen de la psicología como profesión sanitaria en profesores universitarios de psicología y de medicina». El número completo de Papeles del Psicólogo, 91, 2.005, en: http://www.cop.es/papeles/papeles.asp?numero=1091.Agosto%2C+n%BA+91%2C+2005+ &I1=%3E 29“Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria”, en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 343 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Vale. Dado que enterarse de lo que dicen los cuadros en la edición en papel es bastante difícil (al usarse una tipografía diminuta), y a fin de facilitar la comparación, mostramos en las figuras posteriores cuadros que resumen las puntuaciones de cada una de las «preguntas dobles» (las que preguntaban por el mismo enunciado respecto de los psicólogos o de los psicólogos clínicos) antes señaladas, para cada grupo de la encuesta, comenzando por los profesores30. Si se observan las puntuaciones de los profesores, la verdad es que la afirmación anteriormente señalada en el manifiesto citado se vuelve sumamente matizable: que psicología (en general) y medicina compartan el mismo campo de conocimiento lo afirman el 31,3% de los profesores de psicología, es decir que el 62% lo niegan, mientras que para la psicología clínica lo afirman el 71%. Respecto de la capacidad diagnóstica de los psicólogos (en general), responden afirmativamente el 13,1% de los profesores de psicología, mientras que el 83,6% la niegan, y el 94,5% creen que el Psicólogo clínico sí está capacitado para el diagnóstico. Respecto de la capacitación para el tratamiento del psicólogo en general, el 78,9% dicen que no, mientras que el 95,5% afirman que el Psicólogo clínico sí lo está. Y creo que estas son las preguntas cruciales (respecto del papel sanitario del psicólogo y del psicólogo clínico). Pero es que además en 4 de las 5 preguntas dobles que hemos considerado las puntuaciones afirmativas más altas (respecto de las capacidades del psicólogo) no superan el 36%. Cuesta creer que desde estos datos pueda considerarse que la imagen de la Psicología (en general) es de profesión con perfil sanitario, lo que sí parece indudable es que entre los profesores de Psicología la que tiene un indudable perfil sanitario es la Psicología Clínica. Los datos de los profesores de Medicina se comentan por sí mismos. Dicho de otro modo, según los decanos y el CG CGCOP, todas las universidades, todas las facultades, todos los profesores consideran que la Psicología es sanitaria, aunque, según la encuesta, no creen que los psicólogos (en general) puedan diagnosticar ni tratar. Curioso. 30 Debo agradecer a M. Castro el haberme llamado la atención hacia los datos de partida de los artículos y haberme facilitado las «tablas comparativas». 344 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Fig. 6. Imagen de la Psicología en Profesores Universitarios de Psicología y Medicina Profesión Tamaño de la muestra La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento Id. Psicología Clínica Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticar problemas mentales Id. Psicólogo Clínico Cualquier psicólogo está capacitado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan a la salud. Id. Psicólogo Clínico El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muy parecidos. Profesores Universit. Psicología Profesores Universit. Medicina 489 104 31,3% 38,5% (71,0%) (76,0%) 13,1% 5,8% (94,5%) (54,8%) 17,2% 3,8% (95,5%) (62,5%) 36,0% 19,2% (69,6%) (32,3%) 72,6% 36,5% (99,0%) (95,2%) Id. Psicólogo clínico El psicólogo debería formar parte de los equipos de profesionales de los hospitales Id. Psicólogo Clínico «El segundo31 estudio se realizó con psicólogos colegiados españoles, teniendo en cuenta la importancia de la opinión de los profesionales de la Psicología que ejercen la profesión. Al igual que ocurría con el estudio previo, los resultados reflejan una posición general 31 Buela-Casal, G., Bretón-López, J., Agudelo, D., Bermúdez, M.P., Sierra, J.C., Teva. I. Y Gil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria en psicólogos españoles. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 345 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 hacia el carácter sanitario de la Psicología y más acentuada para el caso de la Psicología Clínica.» Curiosamente también este resumen no deja de ser peculiar, porque si vamos a los datos de las preguntas cruciales, tal como las responden los psicólogos colegiados, nos encontramos, con que el 73% piensan que cualquier psicólogo no puede realizar diagnósticos y el 96,2, dicen que el Psicólogo clínico sí, y respecto del tratamiento el 71% que no puede realizar tratamiento cualquier psicólogo y el 96,2% que el Psicólogo Clínico sí puede realizar tratamientos. Nuevamente los datos parece que avalan que la Psicología Clínica sí tiene un perfil sanitario indudable, pero el que el de la Psicología en general lo sea, parece mucho más dudoso. Fig. 7. Imagen de la Psicología en Psicólogos colegiados y estudiantes. Psicólogos Estudiantes Colegiados Psicología Profesión Tamaño de la muestra 1206 1571 La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento 51,6% 45,3% Id. Psicología Clínica (79,4%) (61,6%) Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticar problemas mentales 21,9 % 43,2% Id. Psicólogo Clínico (96,2%) (93,4%) 23,6% 53,1% (96,2%) (92,7%) 20,8% 34,0% (64,1%) (58,2%) 76,6% 88,5% (98,6%) (98,5%) Cualquier psicólogo está capacitado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan a la salud. Id. Psicólogo Clínico El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muy parecidos. Id. Psicólogo clínico El psicólogo debería formar parte de los equipos de profesionales de los hospitales Id. Psicólogo Clínico 346 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 «El tercer estudio32, realizado con estudiantes de los últimos cursos de la licenciatura de Psicología, ha querido recoger la impresión que tienen los futuros profesionales de la Psicología sobre la disciplina. Como ocurre en los casos anteriores, los estudiantes perciben alta afinidad entre disciplinas médicas y psicológicas, afinidad que no se limita a la Psicología Clínica, respaldando la propuesta de que otras disciplinas psicológicas, además de la Psicología Clínica, deberían ser consideradas sanitarias» Creo que esa lectura parece cuando menos voluntarista. Lo que nos dicen los datos es que, aunque un poco más optimistas que profesores y psicólogos en ejercicio, también los estudiantes siguen manteniendo una distancia considerable, en cuanto a las capacidades de diagnóstico (43,2% vs. 93,4%) y las de tratamiento (53,1% vs. 92,7%) de Psicólogo y Psicólogo Clínico. Y debe tenerse en cuenta el momento de realización de la encuesta y su método. «Por último, en un cuarto estudio33, se ha querido identificar la opinión de los usuarios de los servicios psicológicos. Los resultados reflejan una posición favorable al carácter sanitario de la profesión del psicólogo, mostrando que entre el 89,3% y el 95,4%, según el intervalo de edad, creen que el psicólogo debe ser considerado como profesional sanitario. Además, revelan una clara preferencia por los psicólogos para abordar situaciones emocionales, catástrofes o emergencias en todas las variables, lo que confirma la percepción del Psicólogo como profesional sanitario.» En el cuadro, respecto de la columna que resume los datos referidos a la población general, debe recordarse que a la población general se le preguntó sólo por psicólogos (se eliminaron las preguntas dobles; parece que por tanto los modos de verdad de este «estudio» son diferentes a los de los anteriores «estudios» aunque vengan presentados en la misma revista de modo que parezca una «serie de cosas comparables»). Aunque sus respuestas le parecen suficientes al DRC CG CGCOP para afirmar lo que afirma. ¿Quizás los decanos de Psicología, evidentemente transmutados, nos van a plantear un método 32 Sierra, J.C., Bermúdez, M.P., Teva, I., Agudelo, D., Bretón-López, J., Gutiérrez, O., González Cabrera, J., León Jaime, J., Gil Roales-Nieto, J. Y Buela-Casal, G. Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre los estudiantes de psicología. 33Buela-Casal, G., Teva, I., Sierra, J.C., Bretón-López, J., Agudelo, D. Bermúdez, M.P., Y Gil Roales-Nieto, J. Imagen de la psicología como profesión sanitaria entre la población general. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 347 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 pebliscitario de definición de las competencias profesionales y de los curricula de las carreras? Quizás el objetivo fuese más cortoplacista, quizás sólo se tratase de fabricar un argumento para los que no leen la letra pequeña. Fig. 8. Cuadro resumen de los «estudios sobre la imagen sanitaria de la Psicología». Profesión Profesores Profesores Psicólogos Estudiantes Población Universit. Universit. Colegiados Psicología General Psicología Medicina Tamaño de la muestra La Psicología y la medicina son ciencias que pertenecen al mismo cuerpo de conocimiento Id. Psicología Clínica Cualquier psicólogo está capacitado para diagnosticar problemas mentales Id. Psicólogo Clínico Cualquier psicólogo está capacitado para tratar los problemas emocionales y mentales que afectan a la salud 489 104 1.206 1.571 31,3% 38,5% 51,6% 45,3% (71,0%) (76,0%) (79,4%) (61,6%) 13,1% 5,8% 21,9% 43,2% 1.562 73-74,5% (94,5%) (54,8%) (96,2%) (93,4%) 17,2% 3,8% 23,6% 53,1% 86,083,9% Id. Psicólogo Clínico El psiquiatra y el psicólogo realizan trabajos muy parecidos Id. Psicólogo clínico El psicólogo debería formar parte de los equipos de profesionales de los hospitales Id. Psicólogo Clínico 348 (95,5%) (62,5%) (96,2%) (92,7%) 36,0% 19,2% 20,8% 34,0% (69,6%) (32,3%) (64,1%) (58,2%) 72,6% 36,5% 76,6% 88,5% (99,0%) (95,2%) (98,6%) (98,5%) Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 57,555,0% La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Pero al aparato de propaganda, DRC CG CGCOP, semejantes disquisiciones no le deben amilanar, pues los estudios, en panglossiana método, han de decir lo que deben decir y así concluye: «El Gobierno debería replantearse su postura y estar dispuesto a aceptar y materializar una opinión contundente, compartida por los diferentes colectivos y a dar carta de naturaleza a lo que es, hoy por hoy, una realidad: la Psicología es, sin duda, una profesión sanitaria»34 La propuesta es interesante, pero repasando los datos de los estudios, y dado que la afirmación anterior la realizan después de «describirlos», dudo ¿de qué datos la extraen? La especialidad, el PIR, el licenciado y el sanitario Muchas plazas, pocas plazas. Otra vuelta acerca de datos y estadísticas. Convendría empezar señalando que los términos que componen el título de este apartado han sido usados de manera sumamente confusa a lo largo de las discusiones que han tenido lugar en estos tiempos acerca del carácter sanitario o no de la Psicología y temas conexos. La especialidad creada por decreto35 fija como vía de acceso, a partir del momento de su publicación, la de Interno Residente; pero a esto se añade un conjunto de transitorias que fijan los criterios, posteriormente desarrollados en una orden36, que han de cumplir los psicólogos en ejercicio en el momento de la publicación del decreto para poder acreditarse como especialistas. Estas transitorias se refieren a los profesionales ejercientes en el ámbito privado, profesores, aquéllos que realizaron los sistemas PIR autonómicos previos y los profesionales ejercientes en el Sistema Nacional de Salud. Esta realidad determina que por la vía PIR se han formado 631 especialistas desde su inicio y hasta esta fecha. 34«Los españoles consideran que la psicología es una profesión sanitaria», en http://www.infocop.es/view_article.asp?id=478&cat=12 35 Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, en : http://www.boe.es/boe/dias/1998/12/02/pdfs/A39538-39542.pdf 36 Orden Pre/1107/2002, de 10 de mayo, por la que se regulan las vías transitorias de acceso al título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica en desarrollo de lo dispuesto en el Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, en : http://www.boe.es/boe/dias/2002/05/18/pdfs/A17897-17902.pdf Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 349 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 En la primera convocatoria para acreditación de Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica a través de las transitorias del decreto se presentaron en torno a las 10.600 solicitudes. Con el nuevo decreto37 que ampliaba los períodos de cálculo, en las cifras de Galicia, se presentaron casi el mismo número de solicitudes que en la primera convocatoria, siendo un tercio de las solicitudes ampliación de documentación de las presentadas previamente. Es decir, en este momento debe haber, si en el conjunto del estado se ha seguido una pauta similar, en torno a 17.000 solicitudes para acreditarse como especialista. Suponiendo que se resuelvan favorablemente dos de cada tres tendríamos, en un plazo de tiempo que se va a acortar sobre las previsiones iniciales38, en torno a 12.000 especialistas en Psicología Clínica, de los cuales, hasta ahora, habrían accedido al título por la vía PIR menos de 700. Por tanto, el primer error conceptual es identificar especialista con PIR, pues los que han accedido por esta vía son una minoría. Hay que considerar, además, que las propuestas de la CNEPC pueden ir no sólo en conceder o denegar el título, sino que también puede indicar que el candidato complemente determinados aspectos de su formación y, en último lugar, quedaría la opción de que fuese remitido a un examen a celebrar posteriormente. Estas dos opciones pueden incrementar notablemente el número final de especialistas acreditados, en un contexto en el cual algunos de los especialistas que se han formado por la vía PIR se encuentran en paro o con dificultades de inserción laboral. Dando por buenos los datos, tantas veces proclamados, por el COP según los que se estimaba que el 70% de los colegiados realizan actividad clínica, eso supondría 31.150. Las solicitudes del título de especialista (sumando los dos procesos, el del decreto de 1998 y el de 2005) serían entonces aproximadamente más de un tercio de los colegiados y más de la mitad de los que, según parece, realizan actividad clínica. 37 Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, por el que se modifican las disposiciones transitorias del Real Decreto 2490/1998, de 20 de noviembre, por el que se crea y regula el título oficial de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica, y se abre un nuevo plazo para solicitar dicho título, en: http://www.boe.es/boe/dias/2005/06/15/pdfs/A20570-20571.pdf. 38 El Ministerio de Educación y Ciencia publicó (BOE 289 de 3/12/2005) una resolución de 19 de Octubre de 2.005, de la Secretaría de Estado de Universidades e Investigación, por la que en virtud de la disposición adicional segunda del Real Decreto 654/2005, de 6 de junio, se adoptan medidas para agilizar el procedimiento de obtención del título de Psicólogo Especialista en Psicología Clínica. Se seleccionó a 40 psicólogos especialistas que constituirían 4 equipos para ayudar en la revisión de los expedientes. 350 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 El argumento respecto de que el número de plazas de las convocatorias anuales de PIR es insuficiente ha sido reiterado hasta la saciedad. Aunque estemos de acuerdo, lo cual no es muy difícil, el problema se nos plantea si tratamos de establecer cuál es el número suficiente. La vía del argumento que señala el número de candidatos por plaza para destacar su insuficiencia nos plantea que para llegar a una proporción similar a la que tiene Medicina, menos de dos candidatos por plaza MIR, tendríamos que proponer unas 3.000 plazas de PIR (es decir, algo más de la mitad de las que se ofertan para el conjunto de especialidades médicas), y sería difícil argumentar que eso es lo que necesita la sociedad española. Pero mientras se mantenga un número tan desproporcionadamente elevado de licenciados, el problema parece difícil de plantear en términos de racionalidad. Hay otro aspecto que tampoco ha sido tenido en cuenta en los diversos análisis que de este tema se han hecho durante este periodo de crisis, y es el de la diferencia entre plazas acreditadas y plazas dotadas, en el sistema de formación de residentes. Las diferentes Unidades Docentes Acreditadas (para la formación de especialistas por la vía de interno residente) lo están para admitir una cantidad determinada de residentes de la especialidad de que se trate (y esto lo determina el Ministerio de Sanidad), pero las plazas que se convocan cada año no tienen porque ser todas las que está acreditadas en cada Unidad, sino sólo las que se financian (es decir aquellas para las que se pone el dinero) y esto lo hace cada Comunidad Autónoma (al ser la Sanidad una competencia transferida). Por ejemplo, en Galicia, a lo largo de todos los 90, y aún ahora, nos hemos estado moviendo en un número de plazas PIR anuales que estaban en el 40-60% de las acreditadas. Por tanto, puede incrementarse notablemente el número de plazas que se ofertan a través del sistema PIR, pero para ello necesitamos, no atacar al Ministerio de Sanidad, sino persuadir a las Consejerías de Salud/Sanidad, de las respectivas Comunidades Autónomas, de que las paguen. Se trata de que se financien las que ya están acreditas para así incrementar la oferta de plazas. Por tanto, parece que la línea de actuación, orientada más hacia las Autonomías, de asociaciones como la AEN o la AGSM o la Mesa Galega da Psicoloxía Clínica haya sido la más coherente, a este respecto. Y eso puede ayudar a desmontar titulares demagógico/tautológicos del tipo de «El gobierno reconoce que el sistema sanitario tiene una limitada capacidad para formar especialistas clínicos»39 ¿Existen sistemas de formación 39 Una vez más el ínclito DRC CG CGCOP, publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede consultarse en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 351 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 con capacidad ilimitada? O será que «limitar» nunca ha sido una preocupación de determinados sectores a los que el COP sirve de altavoz. El incremento de las plazas PIR ha sido importante en estos últimos años; aunque al DRC CG CGCOP, le ha merecido este comentario: «Hasta el año 2043 no se llegaría a las 200 plazas PIR con el ritmo de incremento actual El Gobierno, en respuesta a una pregunta parlamentaria referida al aumento progresivo de las plazas para psicólogos en las convocatorias de formación sanitaria especializada (plazas PIR), ha respondido que «se ha diseñado en coordinación con las Comunidades Autónomas una clara línea política de apoyo progresivo a la Psicología Clínica, dentro de las posibilidades presupuestarias y de la también limitada capacidad docente que tiene el Sistema para formar a estos especialistas». Además informa que «en las convocatorias de Psicólogos Internos Residentes PIR, ya se ha empezado a percibir un incremento progresivo de plazas en formación de psicólogos especialistas en Psicología Clínica, al pasar de las 51 plazas convocadas en 1993 a las 81 de la convocatoria 2004/2005». En la convocatoria 2005/2006 se han convocado 89 plazas, así que en 13 años (de 1993 a 2006) se ha producido un aumento de 38 plazas, una media de 2,92 al año. Si se redondea a 3, siguiendo este ritmo se llegaría a 200 plazas anuales en el año 2043. Si doblamos esa media (6 plazas de aumento anual), esa cifra se alcanzaría en el año 2024.»40 Finísimo análisis, aunque ya nos sabemos lo de las mentiras y las estadísticas, en cuanto a los posicionamientos de DRC CG CGCOP. 40 Comunicado del CG CGCOP publicado el 11 de Enero de 2.006. Puede consultarse en: http://www.infocop.es/view_article.asp?id=511&cat=12 352 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 FIG. 9 Plazas de la convocatoria PIR por año. Año de la convocatoria (*) Plazas convocadas 1993 52 1994 56 1995 56 1996 64 1997 61 1998 60 1999 67 2000 71 2001 70 2002 74 2003 74 2004 81 2005 89 Pero si vamos a los datos, tal como se exponen en el cuadro, podemos hacer una lectura un tanto diferente a la que se nos propone desde el CG CGCOP. Vemos que desde 1.996 a 2.003, las plazas pasan de 64 a 74, en 8 convocatorias aumentan 10 plazas, es decir un incremento del 15,6% en 8 años, pero en las dos últimas convocatorias se pasa de 74 a 89, es decir un incremento del 20% en 2 años. Parecería que debiéramos, a la luz de estas cifras, ser capaces de mantener el esfuerzo de presión (en los marcos autonómicos) a la vez que la coordinación y unión de la profesión para tratar de mantener este buen ritmo de incremento de plazas. Mantengamos el esfuerzo y veremos después si ha merecido la pena intentar desmentir a estos agoreros estadísticos creativos. La especialidad de Psicología Clínica y la formación Universitaria La propuesta de los Decanos que hemos señalado anteriormente (Cfr. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 353 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 Págs. 20-22 de este artículo), y que plantea que el acceso al PIR sea desde el Grado y como trayecto alternativo al Master de Postgrado en Psicología de la Salud (y los otros: Educativa, Trabajo y Organizaciones e Intervención Social), sólo puede provenir de posiciones egotistas que están absolutamente al margen de la realidad del Sistema Nacional de Salud. Esa propuesta significa acabar con la especialidad de Clínica tal como está estructurada y también con el estatuto de los especialistas en Psicología Clínica en el SNS. Desde este punto de vista parecen mucho más sensatas las propuestas de la AEPCP o de la AEN41, en el sentido de que desde el Grado se acceda a los diferentes masteres (de Salud, Educativa, Trabajo y Organizaciones, Intervención Social) y que la realización del Master en Psicología de la Salud (que sí tendría carácter sanitario) constituya el trayecto para acceder e la formación especializada vía PIR. De este modo los futuros poseedores del grado + el master de la salud tendrían un estatuto similar a aquellos psicólogos no especialistas que se hayan homologado en el marco de la reforma que está en marcha del Decreto de Centros, constituyendo así un cuerpo/grupo de psicólogos de la salud que puedan trabajar en el ámbito sanitario, pudiendo tener sus gabinetes con caracterización de ámbito sanitario, trabajar en asociaciones de pacientes o familiares o de autoayuda, etc... Y esto en un marco de seguridad jurídica. Evidentemente ello no implicaría que en un marco social de competencia y libertad de mercado como en el que nos movemos actualmente, determinado juzgado o abogado pueda preferir el dictamen/informe de un especialista en clínica al de otro que no lo es, o que una aseguradora o mutua pueda preferir el concertar con un especialista, o que determinada asociación convoque plazas en las que prefiera especialistas. Pero hablamos en términos de que se pueda elegir, no en términos de inseguridad en el ejercicio o de amenaza o incertidumbre. Los especialistas han de trabajar en el Sistema Nacional de Salud, o en aquellos puestos de trabajo definidos como tales, dicho de otro modo, el SNS debe de nutrirse de los especialistas que forma. Con ello quedarían aclarados, creo, ámbitos formativos y competenciales. 41 Por su interés las reproducimos en los anexos 2 y 3. En la argumentación que estamos desarrollando nos interesan los aspectos referentes a los trayectos y los accesos a la especialidad y no tanto los contenidos del Grado. Sobre este punto me parece que la propuesta de AEPCP contiene interesantes elementos de reflexión. 354 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 En el diseño del Practicum del grado y del Postgrado en Psicología de la Salud debería pensarse de tal modo que tengan lugar en Centros sanitarios acreditados para la docencia (como lo es en cualquiera de las enseñanzas sanitarias), y a ser posible, de modo preferente, en aquellos Centros que forman residentes. No me parece posible pensar, insisto, salvo en planteamientos absolutamente fuera de la realidad de las enseñanzas sanitarias y del ejercicio profesional sanitario, que se crea que un Practicum de Postgrado (de 60 ó 120 créditos) pueda desarrollarse en una «clínica» Universitaria al margen del sistema nacional de salud y de las UDA que forman especialistas. No parece serio. Lo parece aún menos pretender que un Practicum realizado en una «clínica» universitaria (con las evidentes restricciones que eso implica) durante un curso académico pueda considerarse «alternativa» a la formación PIR (tres años, con rotaciones por una variada red de dispositivos asistenciales multiprofesionales cubriendo una amplia gama de patologías y situaciones). Hemos de volver entonces a la necesidad, ya planteada de modo reiterado desde la publicación de la «Declaración por el desarrollo de la Psicología en España», de superar tantos años de «crecer de espaldas» y la ineludible obligación de diálogo y colaboración entre Academia y Profesión (que no con el CG COP pues sería puro solipsismo). Aunque el punto de partida debería ser el abandono, por parte de la Academia, de un estilo que conlleva actitudes de desresponsabilización o «balones fuera» que advertimos de modo particular en el Libro Blanco, por ejemplo respecto de cuestiones tales como la altísima tasa de abandonos existente en la licenciatura de Psicología (la termina uno de cada dos que la inicia)42 o del delirante crecimiento del número de facultades43… en los que parece que los académicos se han limitado a mirar. 42 «El alto porcentaje de estudiantes que no finalizan sus estudios (aproximadamente, el 50% de las plazas adjudicadas en primer curso), probablemente está relacionado tanto con la masificación de los estudios de psicología, su insuficiencia de recursos, así como con las falsas expectativas que, sobre los mismos, pueden tener una parte importante de los estudiantes de nuevo ingreso» LB, p. 35. 43 «A pesar de la elevada demanda social de la profesión de psicólogo, el volumen de estudiantes y profesionales de la Psicología en España es claramente superior a las posibilidades de inserción laboral. Esta desproporción deriva en gran medida del hecho de que, siendo una titulación demandada y popular, se ha considerado por parte de las autoridades educativas que no requería grandes inversiones en recursos humanos, docentes y de servicios o en recursos materiales. Ello ha convertido a la Licenciatura en Psicología en una titulación política, social y económicamente rentable. Hemos asistido así a la proliferación de Centros con estudios de Psicología en las universidades españolas que, además, han soportado históricamente una fuerte demanda de estudiantes de nuevo ingreso» LB, p. 54. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 355 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 5. Hacia el futuro En la actualidad nos encontramos con que el conflicto ha evolucionado, en particular desde el punto de inflexión que significaron las conclusiones del grupo de trabajo de psicólogos de marzo del año 2.005, y que han orientado en gran medida las diversas iniciativas del gobierno en este ámbito desde entonces hasta la actualidad. Repasamos algunos puntos, sobre los que debemos mantener la atención en los próximos tiempos, a modo de resumen final: 1. En el campo de la sanidad pública está ya casi completado el proceso de acreditación de las Psicólogos especialistas en Psicología Clínica, como facultativos especialistas. En este ámbito, no obstante, la dotación de plazas sigue siendo escasa. Hay que tener presente, y ese debería ser un objetivo para toda la profesión, que en el SNS hay toda una serie de planes en diferente estado de progreso, en los cuales tiene relevancia la presencia del psicólogo. En este sentido, debemos estar atentos a los avances concretos no sólo de los planes que se refieren a la Salud Mental, sino también a otros ámbitos como los Cuidados Paliativos, la atención a los pacientes oncológicos, etc. y la previsión de las plazas de psicólogos que se hagan. 2. En lo que respecta a las plazas PIR esperamos que la tendencia de los dos últimos años (en cuanto al incremento de plazas) se mantenga. Para ello habrá que seguir presionando y persuadiendo. 3. Parece que ¡por fin! va a publicarse44 la reforma del Decreto de Centros, de tal modo que los psicólogos no especialistas puedan trabajar en ámbito sanitario y acreditar sus gabinetes como centros sanitarios, si cumplen determinados criterios. Habrá que esperar que su redacción definitiva sea satisfactoria y así puedan ejercer con tranquilidad los compañeros que se encuentran en esa situación. 4. En paralelo cobra la mayor importancia el que las medidas que se han arbitrado en relación a la agilización de la tramitación de las solicitudes de acreditación de especialistas tengan rápido y visible efecto práctico, permitiendo que se resuelvan con diligencia las solicitudes provenientes del ámbito del ejercicio privado y así permitir aclarar y crear sosiego en los profesionales ejercientes. 44 Ver http://www.msc.es/gabinetePrensa/notaPrensa/desarrolloNotaPrensa.jsp?id=582 356 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 La psicología española en conflicto por tercer año consecutivo. Historias de crisis 2 5. Lo que queda al final es buscar una formulación de los itinerarios de acceso al PIR y su posición respecto del Master de Psicología de la Salud, que está en gestación en el proceso de reforma de los planes de estudios de psicología para su adaptación al Espacio europeo de Educación superior, que permita que se mantenga el estatuto de la especialidad de psicología clínica. Una buena manera de buscar el necesario diálogo entre Academia y Profesión que permita una articulación satisfactoria de ambos niveles podría partir de la reflexión acerca de las características (en cuanto a estructura, contenido y espacios de realización) del Practicum que dicho Master incluirá. Para ello tenemos ya una importante materia de reflexión en los que se han venido desarrollando hasta ahora en el actual Practicum intra-licenciatura (que ya lleva recorrida una importante trayectoria). Debemos ser responsables, no podemos seguir «creciendo de espaldas», las facultades por un lado y los profesionales por otro. Hemos estado, en mi opinión, en el límite de provocar daños irreparables al desarrollo profesional que tanto tiempo y esfuerzo nos ha llevado. Por eso los psicólogos y nuestras asociaciones e instituciones tendremos que buscar soluciones conjuntamente. Para ello, insisto, tendremos que dialogar. Ninguna parte de la psicología puede seguir considerándose el todo. Necesitamos seguir en el esfuerzo y que cada uno de los actores sepa estar a la altura de las circunstancias (lo que no podemos decir que haya sucedido hasta ahora). Si habéis llegado hasta aquí en la lectura del artículo también sabréis que un poco de suerte y buena voluntad tampoco nos vendrían mal. Las necesitaremos. A Coruña, 28 de Abril de 2006. PS. Este artículo no se ciñe, ni lo ha pretendido, a las normas de la APA. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 357 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología Autor AEPCP La Asociación Española de Psicología Clínica y Psicopatología (AEPCP), habiendo conocido la Ficha Técnica de Propuesta de Título Universitario de Grado en Psicología, según RD 55/2005, de 21 de enero, en su deseo de contribuir a la mejora de la formación de los futuros Titulados en Psicología, ha considerado de interés hacer pública su opinión al respecto de la mencionada Ficha Técnica. En primer lugar, queremos dejar constancia de nuestro reconocimiento del esfuerzo que ha supuesto el diseño del Título de Grado en una disciplina que se ha desarrollado enormemente en las últimas décadas y que tiene por delante el reto de satisfacer las demandas crecientes que presenta nuestra sociedad. No obstante, el documento es susceptible de reflexiones y mejoras que exponemos a continuación y que están relacionadas con los siguientes aspectos: - La capacitación profesional y el número de créditos del grado. - La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado. - La organización y distribución de los contenidos. La capacitación profesional El esquema formativo que plantean los RD 55/2005 y 56/2005 (BOE 21 Enero) se ajusta en lo sustancial al espacio Europeo, ya que con distintas variantes se viene aplicando desde hace años en varios países de nuestro entorno. En concreto, los estudios de grado, cuya duración suele estar entre 2 y 4 años, no suelen capacitar para el 358 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología ejercicio profesional independiente, entendiendo por tal, la toma autosuficiente y no supervisada de decisiones en los distintos ámbitos de desarrollo profesional de la psicología. Para esto último se requieren estudios adicionales de postgrado, cuya duración varía entre 2 y 4 años, según la especialidad profesional de que se trate. Por su parte, la Conferencia de Decanos de Psicología, en esta misma línea, ha venido planteando propuestas concordantes en muchos aspectos con los documentos de la European Federation of Psychologists Associations (EFPA), que se engloban bajo el término EuroPsyT y que, en resumen defienden que: - La «capacitación profesional debiera estar vinculada a la obtención de… grado y postgrado». - Es «…necesario establecer una formación complementaria mediante estudios de post-grado al menos en los contextos clínico, educativo y organizacional….Para el ejercicio profesional en dichos ámbitos se considera por lo tanto indispensable obtener el título de Master». También es necesario mencionar en este contexto el, por ahora, proyecto de un Diploma Europeo en Psicología. La estructura del mencionado Diploma se ajusta, en líneas generales, a los RD 55/2005 y 56/2005 (BOE 21 Enero) sobre los estudios de grado y post-grado. El Diploma consta de 3 fases, con una duración mínima total de 6 años (360 Créditos Europeos), según el esquema siguiente (obtenido del Apéndice II, págs. 20-27 del Texto original del European Diploma in Psychology) 1. Bachelor: 180 ECTS (3 años) 2. Master: 60-120 ECTS (1-2 años) 3. Práctica supervisada: 60 ECTS (1 año) Diplomado (o Licenciado) en Psicología Formación Especializada: Clínica, Educativa, Trabajo, Otras Dado que este documento se refiere al primer escalón, los estudios de Grado, sólo mencionaremos la Fase 1: Bachelor, que en el contexto del desarrollo actual de los nuevos planes de estudio, se asimilaría perfectamente al Título de Grado en el que se centra el presente documento. El Bachelor plantea una formación básica en psicología, esto es, no pretende proporcionar cualificación profesional y, por tanto, no capacita por sí solo para el ejercicio profesional independiente. Esta- Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 359 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología blece, además, que su duración sea de 180 ETCS (créditos europeos) a cursar a lo largo de 3 años aproximadamente. En el texto original del European Diploma in Psychology, se dice expresamente « ..the Bachelor’s Degree is not considered to lead to a qualification for independent practice» (pág. 26, punto 6). Sobre la base de estos documentos, así como de la finalidad misma de la propuesta Ministerial sobre el Título de Grado en Psicología (ajustar este título al espacio común Europeo de enseñanza superior), consideramos que dicho Título no debe capacitar para el ejercicio profesional independiente de los futuros titulados. En nuestra opinión, este extremo está lejos de quedar claramente definido en la propuesta, a pesar de que en el apartado Efectos Académicos del Título se indica que habilita para los estudios oficiales de postgrado. Por tanto estimamos necesario: a) revisar la redacción del documento de modo que no pudiera conducir a engaño o confusión en ningún caso, y b) manifestar este aspecto de forma expresa en algún lugar del documento1. 1Si bien queda fuera de los objetivos del presente escrito la referencia a los estudios de postgrado, debemos manifestar nuestra más clara discrepancia con la propuesta de modificación que la Conferencia de Decanos hace al respecto del Apartado que se acaba de comentar «Efectos Académicos del Título». En ningún caso el grado puede, como se propone en ese documento, «habilitar para el acceso a la formación especializada en el ámbito de las CC de la Salud (sistema PIR)» (pág. 2). Las razones son varias: a) Si lo que se pretende es adecuar los futuros estudios a los planes europeos, es obvio que en tales planes (véase Apéndice II, págs. 20-27 del Texto del European Diploma in Psychology), queda claramente explicitado que el acceso a una formación especializada en Psicología Clínica requiere haber completado previamente un Master de 2 años y 1 año más (opcional) de práctica supervisada; b) No se pueden asimilar la formación sanitaria especializada en Biología (BIR) con la formación sanitaria especializada en Psicología (PIR) por una razón obvia: los ámbitos de desarrollo profesional de un BIR y un Licenciado en Biología no se solapan, es decir no hay posibilidad de que existan biólogos no BIR desarrollando actividades profesionales análogas a los BIR (por ej., no hay «consultas privadas» de biólogos). Sin embargo el caso de los psicólogos es análogo al de los médicos no especialistas, ya que unos y otros pueden desarrollar funciones de diagnóstico y/o tratamiento, pero en ningún caso las pueden realizar de forma especializada, a no ser que hayan cursado la formación SANITARIA especializada correspondiente; c) el psicólogo que accediera al sistema PIR solo a través del Grado, no solo presentaría una formación insuficiente para realizar una formación SANITARIA especializada, sino que además sería difícilmente asimilable en cuanto a su categoría profesional (que incluye autonomía, responsabilidad y capacidad de decisión) a otros facultativos especialistas de nivel superior (Médicos especialistas), tal y como afortunadamente sucede en la actualidad. 360 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología Por tanto, además de modificar la redacción del documento en puntos específicos del apartado Objetivos del Título: capacidades, competencias y destrezas generales, tal y como se sugiere en el Anexo I del presente informe, debería quedar claramente explicitado en el apartado de Competencias profesionales / cualificación profesional que confiere el título, que el título de Grado en Psicología no es por sí solo suficiente para desarrollar una actividad profesional independiente en cualesquiera ámbitos de la Psicología. En este sentido, proponemos modificar la redacción en los siguientes términos: «Esta titulación capacita para adquirir los conocimientos científicos necesarios para comprender, interpretar, analizar y explicar el comportamiento humano. El título de Psicólogo/a, permite adquirir la formación inicial básica que, complementada posteriormente por estudios de post-grado, capacitará al alumno para desarrollar una actividad profesional en los siguientes ámbitos:...»2 Finalmente, puesto que el Grado (según los marcos de referencia europeos a los que antes aludimos) no capacita para el ejercicio profesional, 180 créditos resultan suficientes. Por ello no queda clara la finalidad de los «Créditos de formación adicional de orientación académica o profesional que debe superar el estudiante». El documento indica que serán «60 ETCS de los cuales, al menos 30 ECTS deben distribuirse entre el practicum y el trabajo fin de carrera». En nuestra opinión, comoquiera que el Grado no capacita para el ejercicio profesional independiente, estos créditos de practicum y de trabajo fin de carrera cuyos contenidos y finalidad estimamos sin duda importantes, deberían quedar claramente contemplados en el total de los 180 créditos de formación académica básica, y por lo tanto, expresarlo de ese modo en la Ficha Técnica, ya que, tal y como está redactada no queda claro si a los 180 créditos hay que sumar 60 más, o si éstos últimos se incluyen entre los 180. Aparentemente se puede deducir que ésta segunda opción es la que platea la Ficha Técnica (i.e., si a los 120 ECTS asignados a las materias, se suman 60 ECTS de formación adicional, la suma final es de 180 ECTS), pero para evitar interpretaciones dudosas, debería quedar bien explicitado. Para 2 Nos parece que la propuesta que se hace en el Documento de los Decanos, mencionado en la nota anterior, sobre la modificación del apartado de «Competencias profesionales/cualificación profesional que confiere el Título», en donde se plantea sustituir «Psicología de la Salud» por «Psicología Clínica y de la salud», resulta inaceptable puesto que no solo contraviene la Disposición adicional Novena del RD 56/2005 de 21 de Enero, sino que además puede introducir elementos indeseables de confusión entre los estudiantes y los posibles usuarios/clientes de los servicios psicológicos. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 361 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología ello, pensamos que la opción más clara sería incluir estos 60 ECTS en el listado de Materias propias. La gradación de los contenidos del grado respecto al post-grado Consideramos necesario que los estudios de Grado de Psicología mantengan una orientación generalista respecto a sus contenidos, de manera que permitan obtener una visión amplia y de conjunto de la Psicología como actividad científica y profesional con entidad propia y diferenciada. Como ya se ha señalado, tales estudios, fundamentalmente, deben ir encaminados a la preparación de los estudios posteriores de Post-Grado, tal y como se recoge en el propio documento y tal y como se contempla en el Diploma Europeo en Psicología, auspiciado por la EFPA y apoyado por la Conferencia de Decanos y por el Colegio Oficial de Psicólogos. Por ello, parece necesario establecer una gradación en los contenidos del grado acorde con la capacitación que otorga el mismo. En este sentido, pensamos, tal como aparece en el Anexo II, que deberían hacerse algunos cambios que, en general, limitan los contenidos del grado a aspectos básicos de formación, dejando los aspectos de formación más aplicada para el título de Master. A modo de ejemplo, en la materia de Intervención y Tratamiento Psicológico no se llega a entender cómo será posible capacitar a los estudiantes para aprender a «planificar y realizar intervenciones en diferentes contextos (educativo, clínico y de la salud, comunitario, organizacional, etc)» y, en el hipotético caso de que esto fuera posible, de qué modo deberían entonces separarse estos contenidos con los que deben contemplarse en el Master, o cómo deberían establecerse los límites en los contenidos a impartir de manera nítida. Parece más razonable que en el Grado los estudiantes conozcan las estrategias y técnicas de intervención psicológica generales, los ámbitos en los que éstas se están aplicando, etc. Y que, en el Master, los estudiantes aprendieran a aplicar tales procedimientos de forma progresiva y tutelada hasta llegar a dominarlos. Por otro lado, no se llega a comprender cómo se van a poder «aplicar» técnicas, procedimientos, programas, y/o instrumentos de evaluación, diagnóstico, intervención y tratamiento psicológicos sobre aspectos que afectan a la salud humana a partir del peso tan extraordinariamente escaso que se otorga a los contenidos relacionados con el ámbito de la salud (vgr., psicopatología, psicología de la salud). En el apartado siguiente se retoma esta importante carencia, a la vez que se aporta una posible vía de solución. 362 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología La organización y distribución de los contenidos La organización de los contenidos formativos comunes que aparece en el documento, así como el peso relativo que se otorga a cada uno de tales contenidos, pone de manifiesto la voluntad generalista del Título de Grado que se propone (vgr. 20 ECTS asignados a los procesos psicológicos), lo que en términos generales nos parece adecuado por los argumentos expresados con anterioridad (i.e., equiparación del Título con las directrices europeas). 1. No obstante, ciertos contenidos nos parecen sobredimensionados, a expensas de otros: Considerar las bases biológicas de la conducta como una materia instrumental para los psicólogos, nos parece injustificado. La psicología científica no utiliza el conocimiento biológico como instrumento para conocer y estudiar el comportamiento y la actividad mental humanas. Y esto ha sido así desde su mismo origen como disciplina científica independiente. Dicho en otros términos: la justificación de la existencia de la psicología como un ámbito del conocimiento inequívocamente científico, no depende del estudio de las «bases biológicas del comportamiento». Su objeto de estudio es el comportamiento y la actividad mental humanas, y para ello se basa, ante todo, en el estudio de los procesos psicológicos (o mentales). Indudablemente un psicólogo debe conocer el sustrato biológico de tales procesos, pero no puede convertir ese sustrato en el instrumento para su análisis, pues de hacerlo así estaría haciendo un flaco favor al desarrollo del conocimiento propio de la psicología, en tanto que ámbito del saber científico con entidad diferenciada. 2. En la Ficha Técnica de Grado se otorga un peso excesivo a una materia como la Historia de la Psicología (5 créditos), frente a otras más importantes y con mayor contenido y relevancia para la formación en Psicología. Nos referimos en concreto a las materias de Personalidad y Psicopatología que, en conjunto, tienen adscritos únicamente 9 créditos. Estas materias no solo son básicas para cualquier psicólogo, sea cual sea su futuro ámbito de desempeño profesional, sino que además constituyen la base para la correcta adquisición de conocimientos relacionados con la evaluación, el diagnóstico, y el tratamiento psicológicos. De mantenerse este esquema, podría darse la paradoja de que el futuro Titulado conociese los instrumentos y los procedimientos para evaluar la presencia de características de personalidad que desconoce (porque no las ha estudiado: no ha tenido tiempo), o para diagnosticar y tratar trastornos mentales y del comportamiento de los que, en el mejor de los casos, puede que solo haya Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 363 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología escuchado su denominación, pero en modo alguno (o de forma muy superficial), su curso, epidemiología, caracterización clínica, variantes, comorbilidad, o las bases psicopatológicas que los explican y mantienen, desde una perspectiva psicológica. 3. Otra inexplicable ausencia es la relativa a la Psicología de la Salud, que únicamente es mencionada (y solo de paso) en uno de los epígrafes de la materia Personalidad y Psicopatología (Relación entre tipos de personalidad, comportamiento y salud), a pesar de que de nuevo se hace referencia a la salud en las materias de evaluación y diagnóstico y tratamientos e intervenciones psicológicas (y ello siempre entre paréntesis, y a modo de ejemplo). 4. La adscripción de 10 ECTS a Materias Afines parece excesiva en un Título de Grado generalista, en el que aunque debe estar presente la transversalidad, su presencia no debería ser superior a la establecida para cualquiera de las materias instrumentales y propias. En nuestra opinión, el conocimiento profundo sobre la individualidad del ser humano es el pilar fundamental en el que asienta conceptualmente la Psicología como ciencia. Y las tres materias a las que nos estamos refiriendo (Personalidad, Psicopatología, y Psicología de la Salud) constituyen precisamente los referentes conceptuales y empíricos inexcusables para el estudio de la individualidad humana. En síntesis, nos parece que es imprescindible una reorganización de los contenidos formativos comunes, que sin incrementar el N total propuesto de 120 ECTS que plantea la Ficha Técnica, permita una reorganización de sus contenidos en el sentido que sigue: A. La materia «Bases biológicas de la conducta» no se incluya entre las Materias Instrumentales sino entre las Propias, reduciendo además su contribución a 9 ECTS B. La materia de «Procesos Psicológicos» se incluya en el apartado de Materias Instrumentales C. La materia «Psicología: Historia, ciencia y profesión», se reduzca hasta 3 ECTS D. La materia «Personalidad y Psicopatología» se desdoble en dos, cada una con 9 ECTS E. Se incluya una materia sobre «Psicología de la Salud», con al menos 5 ECTS. F. Se reduzca el apartado de Materias Afines a 2 ECTS. 364 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología Para concluir, reiteramos que nuestra intención con el documento que aquí se presenta es la de contribuir a la mejora de los futuros estudios del Título de Grado en Psicología. Estamos en un momento crucial de nuestra historia, que demanda de todos nosotros el máximo esfuerzo y colaboración positiva que permitan sentar las bases de un futuro prometedor para el desarrollo de la Psicología y, en especial, de los futuros psicólogos. En Valencia, Marzo de 2006. ANEXO I CAMBIOS QUE SE PROPONEN PARA «Objetivos del título» (solo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios) OBJETIVOS DEL TÍTULO FORMULACIÓN ALTERNATIVA Adquirir los conocimientos y destrezas que se requieren para intervenir en los distintos contextos y campos de aplicación de la Psicología (educación, clínica y salud, trabajo y organizaciones, comunitario). Adquirir los conocimientos y conocer las destrezas que se requieren para intervenir en los distintos contextos y campos de aplicación de la Psicología (educación, clínica, salud, trabajo y organizaciones, comunitario). Conocer, seleccionar y administrar las técnicas de evaluación, diagnóstico e intervención psicológica en sus posibles ámbitos de aplicación. Conocer las técnicas de evaluación, diagnóstico e intervención psicológica en sus posibles ámbitos de aplicación. Identificar las características relevantes del comportamiento de los individuos y grupos, sus problemas y necesidades, así como planificar y ejecutar las intervenciones adecuadas. Identificar las características relevantes del comportamiento de los individuos y grupos, sus problemas y necesidades, así como la forma de planificar las intervenciones adecuadas. Comprender y ser capaz de elaborar informes orales y escritos. Comprender y ser capaz de elaborar informes orales y escritos de carácter general. (por ejemplo, no parece conveniente que un estudiante con la titulación del grado pueda elaborar un informe sobre un abuso sexual a un menor) Promover e incidir en la salud, la calidad de vida y bienestar de los individuos, grupos, comunidades y organizaciones. Conocer los fundamentos de las estrategias y destrezas que se requieren para elaborar programas de promoción de la salud la salud, la calidad de vida, el bienestar de los individuos, grupos, comunidades y organizaciones. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 365 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología ANEXO II CONTENIDOS FORMATIVOS COMUNES (sólo se incluyen los contenidos para los que se proponen cambios) MATERIA Evaluación y Diagnóstico Psicológico Intervención y Tratamiento Psicológico 366 CONTENIDOS PROPUESTOS MODIFICACIÓN SUGERENCIA Técnicas de evaluación del comportamiento normal y anormal, de los procesos y de otras variables psicológicas. Técnicas de evaluación del comportamiento normal y anormal, de los procesos mentales normales y anormales, y de otras variables psicológicas. Instrumentos de evaluación aplicables en diferentes contextos (educativo, clínico y de la salud, comunitario, organizacional, etc.) y etapas del desarrollo. Instrumentos de evaluación aplicables en diferentes contextos (educativo, clínico, de la salud, comunitario, organizacional, etc.) y etapas del desarrollo. Redacción de informes y comunicación de los resultados de la evaluación. Redacción de informes de carácter general y comunicación de los resultados de la evaluación. Técnicas de intervención y el tratamiento psicológico. Técnicas generales de las intervenciones y los tratamientos psicológicos. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Propuesta de la AEPCP sobre la ficha técnica de propuesta de título universitario de grado en psicología MATERIA Intervención y Tratamiento Psicológico CONTENIDOS PROPUESTOS MODIFICACIÓN SUGERENCIA Planificación y aplicación de tratamientos psicológicos en relación con los diferentes problemas de conducta, procesos psicológicos y trastornos psicopatológicos. Planificación y realización de intervenciones en diferentes contextos (educativo, clínico y de la salud, comunitario, organizacional, etc.) y etapas del desarrollo. Diseño de tratamientos e intervenciones psicológicas en relación con los diferentes ámbitos de aplicación de la psicología (educativo, clínico, de la salud, de las organizaciones, comunitario), y con las diversas etapas del desarrollo evolutivo. Valoración de la eficacia del tratamiento y de las intervenciones. Diseño de programas para evaluar la eficacia de los tratamientos y las intervenciones psicológicas. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 367 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España La Psicología Clínica se encuentra en un momento histórico en el que actores, concepciones, e intereses divergentes buscan influir en la orientación de su evolución futura. En atención a la importancia de la función que asumen los psicólogos/as clínicos por desempeñar su profesión en un área de especial valor social como es la intervención especializada en el ámbito de la salud y enfermedad humanas, las Asociaciones Científicas y Profesionales firmantes pensamos que ha llegado el momento de promover esta declaración, en la que el recuerdo de nuestra historia sirva de punto de partida para poner en valor los logros alcanzados y resaltar lo mucho que queda por lograr y consolidar. Con ella pretendemos impedir que se produzca un debilitamiento de los procedimientos y medios existentes en nuestro país para la obtención y certificación de la competencia de los psicólogos/as clínicos, y llamar la atención del colectivo profesional y científico, de las Instituciones y Administraciones Públicas y del conjunto de la sociedad sobre la necesidad de actuaciones favorecedoras del desarrollo de esta especialidad sanitaria. Es por ello que consideramos y proponemos: 1. El desarrollo de la Psicología Clínica en España como especialidad sanitaria de la Psicología está históricamente unido al progreso social y modernización de la sociedad española. A ello contribuyeron sin duda muchos profesionales de la Psicología tanto del ámbito del ejercicio privado como del público, así como asociaciones científicas y profesionales, académicos/as, profesionales de otros campos del saber, y asociaciones ciudadanas defensoras de la sanidad pública. El interés en proporcionar una atención de calidad a las necesidades y derechos sanitarios de la población de forma acorde con el conocimiento científico, sustentó hasta la actualidad la legitimidad de las propuestas y acciones de los psicólogos/as. En su proceso de construcción como ámbito de saber y de ejercicio profesional autónomo, la Psicología Española generó unas señas de identidad que hoy han de ser resaltadas: multidisciplinariedad, autoexigencia, compromiso 368 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España ético, respeto a la diversidad teórico-técnica, cientificismo, voluntad de servicio público y compromiso con el desarrollo del Sistema Nacional de Salud (SNS). 2. El reconocimiento legal de la especialidad sanitaria de Psicología Clínica, y con ello su institucionalización, constituyó un avance histórico de la Psicología en España, cuyo resultado fue saludado unánimemente por sus representantes académicos y profesionales. Los motivos y actitudes que impulsaron su nacimiento y sustentaron en la Psicología Española la unitaria labor colectiva que lo facilitó, poseen plena validez y necesidad cuando, como en el momento actual, la tarea es de consolidación y de desarrollo de un progreso por el que todos aún recientemente nos congratulamos. 3. El momento actual de la Psicología Clínica expresa una compleja realidad en la que bajo progresos evidentes existen carencias y riesgos. No puede ser de otro modo. En este contexto, lo que fue un proceso prolongado en el tiempo y lleno de enseñanzas, trabajosamente elaborado, culminado inteligentemente en la creación oficial de la Especialidad después de sortear múltiples dificultades, aparece hoy ensombrecido por una sostenida confusión que ha generado preocupación en la comunidad científico-profesional de la Psicología. Las explícitas interpretaciones ministeriales de la Ley 44/2003 (Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias) y las propuestas de modificación del R.D. 1277/2003 (por el que se establecen las bases generales para autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios) realizadas por la Comisión Nacional de la Especialidad de Psicología Clínica (CNEPC) y las asociaciones que suscriben esta declaración, cierran en lo sustancial el capítulo de acciones aclaratorias sobre el estado de la normativa legal y su valoración. Hay que abrir nuevas líneas de reflexión y acción que permitan el progreso. Es fundamental para ello esforzarse en situar en perspectiva nuestra evolución y nuestros problemas como especialidad y disciplina, evitando la respuesta precipitada y urgente a cuestiones que tienen raíces y protagonistas antiguos y que, como la definición de la formación sanitaria especializada o el ámbito del ejercicio profesional, tienen gran repercusión colectiva a largo plazo. 4. La institucionalización de la Psicología Clínica en España fue realizada de acuerdo con los procedimientos y la forma que tiene nuestro sistema legal, educativo y sanitario de ordenar las especialidades sanitarias y de regular su titulación y ejercicio profesional. Ello conllevó la unión inseparable de la acreditación de la capacidad especia- Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 369 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España lizada del Psicólogo Clínico (mediante título oficial reconocedor de derechos y obligaciones) con la culminación de un proceso formativo tan eficaz como prestigioso (Sistema de Residencia), a realizar en el marco del Sistema Nacional de Salud. Esta formación se realiza a través de la práctica asistencial tutelada y de responsabilidad creciente, desempeñada en un circuito de rotación formado por una red de servicios sanitarios diversificados y multiprofesionales que tienen responsabilidad sanitaria sobre población de un ámbito territorial definido, y que al cumplir requisitos específicos y necesarios para ser Unidades Docentes Acreditadas (UDA) para la formación especializada se constituyen en instrumento fundamental para la obtención de competencia clínica. Este modelo ha demostrado su bondad a lo largo de estos años, hasta el punto de haber sido base y referente para programas de formación de otras especialidades sanitarias. Entendemos que este proceso garantiza la formación clínica adecuada y coherente con nuestra tradición de autoexigencia y sustenta nuestra legítima aspiración a desarrollarnos profesionalmente en igualdad de condiciones que otros facultativos sanitarios. 5. Es necesario potenciar el desarrollo del sistema PIR para la formación de especialistas sanitarios en Psicología Clínica. Su existencia es un progreso pero presenta en la actualidad insuficiencias que es responsabilidad de las Administraciones Sanitaria y Educativa resolver. Urge la aprobación del Nuevo Programa de Formación de la Especialidad con su ampliación a cuatro años, el desarrollo de las áreas de capacitación específica, la mejora de los instrumentos para garantizar la calidad y evaluación docentes, así como el incremento de las plazas PIR acreditadas y ofertadas en la convocatoria anual para el acceso al Programa Formativo. Así mismo, debe incorporarse ya de forma normalizada la CNEPC a los diferentes órganos ministeriales que tienen funciones relacionadas con el desarrollo formativo y profesional de los recursos humanos del SNS. 6. El ejercicio profesional de la Psicología Clínica en España se caracteriza por su diversidad y complejidad crecientes. La competencia del colectivo profesional que lo sustenta es elevada. La participación e interés de los profesionales en su actualización formativa es muy satisfactoria. A pesar de su crecimiento y capacidad asistimos en los últimos tiempos a desarrollos legislativos incoherentes con normas anteriores, desconsiderados con los conocimientos profesionales y las necesidades sanitarias y lesivos para la Psicología Clínica entre los que destaca especialmente el R.D. de autorización de 370 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España centros sanitarios. Los citados desarrollos han de ser adecuadamente cuestionados y modificados para, además de otros objetivos, garantizar el reconocimiento de las funciones profesionales ya consolidadas en la práctica profesional. 7. Los psicólogos clínicos accedieron en su mayoría al SNS durante el proceso de Reforma de los dispositivos de atención a la Salud Mental (Reforma Psiquiátrica) desarrollado en nuestro país hasta bien avanzada la década de los 90. Desde hace años asistimos a la práctica congelación de la dotación de estos profesionales en la red sanitaria pública. La cantidad relativamente reducida de los mismos en el sistema y el volumen y diversidad de la demanda a la que han de responder, constituye tanto una injusta limitación de la prestación de sus servicios a los usuarios de la Sanidad Pública, como un grave inconveniente para el desarrollo científico y técnico de la Psicología Clínica y el incremento de su capacidad de respuesta sanitaria relevante. Es urgente en el SNS satisfacer la necesidad de aumento de estos profesionales así como promover su incorporación a otros ámbitos sanitarios además del de la atención a la Salud Mental. Por otra parte, la inadecuada y obsoleta definición de su categoría administrativa exige inmediata modificación acorde con su condición de facultativo especialista sanitario, tal y como establece la disposición adicional segunda del Real Decreto 2490/98 por el que se crea y regula la Especialidad de Psicología Clínica. 8. La Universidad, en el contexto actual de cambio de los estudios universitarios de Psicología enmarcado en el proceso de Convergencia Europea, ha de velar por la compatibilización de las necesarias modificaciones en la estructura, contenidos y métodos de los estudios universitarios, con la existencia de un procedimiento en España (Sistema PIR) de elevada exigencia para la obtención de la capacidad y el título de Especialista en Psicología Clínica. Este sistema no sólo constituye una garantía de calidad formativa sino también de igualdad en las posibilidades de acceso al Sistema Formativo, al reducir las posibilidades de que exista entre los licenciados otra discriminación que no sea la que se deriva de sus méritos y capacidades. Consecuentemente con ello, valoramos que la Universidad ha de aumentar su participación e implicación en el desarrollo de la especialidad de Psicología Clínica adoptando en la actualidad las siguientes medidas: ampliación de la formación de los futuros licenciados en las materias relacionadas con el currículo formativo de la Especialidad, vinculación formal de los Psicólogos Especialistas en Psicología Clínica de la red asistencial con el desarrollo de las prácticas pre-profesionales (practicum), reivindicación y creación de las Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 371 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España plazas vinculadas con el SNS para profesores universitarios en posesión del título de especialista, potenciación de la formación postgrado y cooperación en tareas de investigación con los psicólogos clínicos de la red asistencial. 9. El impulso necesario para dar continuidad al desarrollo innegablemente positivo de la Psicología Clínica en España de tal forma que la misma continúe en su avance hacia mayores niveles de capacidad de respuesta a las necesidades de salud de la población, de presencia y decisión sanitarias, de cualificación y competencia profesional y de autoexigencia y compromiso social, reclama de sus organizaciones científicas y profesionales altura en las ambiciones, coherencia y rigor en sus análisis, y responsabilidad en sus propuestas y acciones. Corresponde también a cada psicólogo clínico la realización de su propia contribución al crecimiento de la disciplina científica y profesional de la que es parte, mediante su práctica rigurosa, ética, comprometida y respetuosa con quienes necesitan de sus servicios docentes y/o asistenciales. No ha de aceptarse la devaluación de la Especialidad. No ha de permitirse que se creen condiciones que puedan favorecer el cuestionamiento de las capacidades que poseen quienes la ostentan, ya sea por reducción de las exigencias de demostración del mérito o del rigor y claridad de los procedimientos establecidos para su obtención, ya sea por insuficiente dotación de recursos para la formación de los psicólogos residentes o para la adecuada práctica de los profesionales. 10. Nunca fue posible el progreso sin la existencia de tensiones y contradicciones de intereses. Tiene que darse continuidad al desarrollo de la Psicología Clínica en España desde la conciencia y la estima de nuestra historia y nuestra identidad. Se ha de procurar, desde los avances logrados, ampliar la unidad en el esfuerzo sobre la transparencia de los motivos y el diálogo de las diferencias. Pero hemos de recordar que el fundamento de la legitimidad y de la razón de nuestras propuestas y reivindicaciones se encuentra tanto en la utilización de procedimientos democráticos para su definición y defensa, como en el valor que nuestra actuación y competencia profesional poseen para mejorar la vida de aquellos que, con su enfermedad y malestar, reclaman nuestra ayuda. Con el fin de avanzar en la materialización de estas propuestas a través de las acciones futuras que sean necesarias, acordamos la constitución de la Mesa por el Desarrollo de la Psicología Clínica, inicialmente conformada por las organizaciones firmantes y abierta a incorporaciones futuras de aquellas otras que compartan esta Declaración. Madrid, 17 de septiembre de 2004 372 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Declaración por el desarrollo de la psicología clínica en España ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE NEUROPSIQUIATRÍA (AEN) ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA Y PSICOPATOLOGÍA (AEPCP) ASOCIACIÓN NACIONAL PSICÓLOGOS INTERNOS RESIDENTES (ANPIR) COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE ANDALUCÍA OCCIDENTAL (COPAO) COLEXIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE GALICIA (COPG) Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 373 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia Autora Sara Covadonga Granda Mariño. Vocal de enfermería de la AGSM Queridos compañeros, desde esta vocalía de enfermería de la AGSM, se viene solicitando en numerosas ocasiones a la Administración sanitaria, que desarrollen los mecanismos necesarios para que la asistencia en enfermería de salud mental sea desempeñada por personal que bien debido a su formación o a su experiencia, sea capaz y competente en la realización de sus funciones. Creo que para que esto se consiga es indispensable que junto a la formación de los nuevos profesionales vía EIR, se produzca el desarrollo de las transitorias del RD 450/2005, deuda, que tiene la Administración con el personal de enfermería desde el año 1998 y que imposibilita su desarrollo profesional y una continuidad en la asistencia sanitaria. A esto le añadimos que una titulación de Especialista no tiene apenas repercusión laboral, si no se acompaña de un marco legal, por eso, hemos solicitado en distintas ocasiones la creación de la categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental. Una de las principales consecuencias de la falta de esta categoría fue que en abril del 2005, y con la publicación de la fase de provisión de la OPE de Consolidación, plazas de enfermería de salud mental gestionadas por Primaria, fueron puestas a disposición de los concursantes. Es de señalar que la mayoría de estas plazas eran ocupadas por una enfermería con muchos años de experiencia y que conocía en profundidad las repercusiones de su trabajo y así lo demostraban en la atención al paciente y su familia, grupos y asistencia tanto en la Unidad como en el domicilio. De nada sirvió los escritos y ruegos hechos a la Administración. Agotada la vía del diálogo se decidió interponer Recurso Contencioso-Administrativo y así se votó en la Asamblea Extraordinaria de Junio del 2005. Esta Junta Directiva se 374 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia estaba constituyendo y no se reunieron los trámites necesarios para ello, pero sí se logró interponer a través de la ANESM, asociación con quien estamos trabajando conjuntamente en este proceso. Una vez que los nuevos cargos de la Consellería tomaron posesión, iniciamos de nuevo en octubre conversaciones con los nuevos responsables Reuniones mantenidas en la Consellería 11-11-05… 12-12-05… 21-12-05… 13-1-06… 1-2-06... 23-01-06... Dr. Márquez Sr. Pablo Vaamonde. Dtor. Xeral da División de Asistencia Sanitaria Sr. Antonio Rodríguez Paniagua. Dtor. Xeral de Recursos humanos Dr. Márquez y Dr. Víctor Pedreira. Responsables de Salud Mental Sra. Mª José Rubio Vidal. Exc. Conselleira de Sanidade Isabel Campos. Jefa del servicio de Integración de Cuidados. Reuniones con representantes sindicales: 15-12-05… CSI- CSIF 19-12-05… UGT y CCOO 18-01-06… SAE SATSE y CIGA… INTERVENCIONES TELEFÓNICAS Reuniones con Asociaciones de familiares 25-01-06… Félix Pena. Presidente de AFAES PORTANOVA En todas ellas se trataron los siguientes puntos: - Creación de la Categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental. - Enfermeros de SM desplazados en la OPE extraordinaria. - Listado especifico de contrataciones para enfermería de SM. - Próxima OPE ordinaria Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 375 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia Resultados de la reunión mantenida con la Sra. Conselleira: Por parte de la Dirección de Recursos Humanos hay un compromiso de sacar con la máxima brevedad el Decreto de creación de la Categoría Profesional de Enfermero Especialista en Salud Mental, con la posterior recatalogacion de plazas, listado específico de enfermería de SM para las sustituciones y vacantes, y en la próxima OPE ordinaria plazas de enfermero especialista en SM a concurso. Sin embargo con respecto a las enfermeras desplazadas por la OPE extraordinaria, no aporta ninguna solución y cree que dicha OPE se debe de desarrollar en los términos previstos, para no dañar los derechos de terceros. Tan solo admite la microgestión en las gerencias como formula para preservar los recursos humanos disponibles. Su posición resulta inamovible. Con respecto a la Sra. Conselleira, y los responsables de Salud Mental, destaca el gran esfuerzo realizado en la defensa de la asistencia sanitaria en SM y búsqueda firme de soluciones para los profesionales perjudicados, siendo conscientes de las graves consecuencias en el ámbito asistencial, profesional y político derivadas de la resolución de dicha OPE extraordinaria. En estos momentos en marzo del 2006, la OPE ya se ha resuelto, con una gran pérdida de profesionales con una experiencia media de unos 15 años. El 24 de Febrero se sacó a la Mesa Sectorial, el borrador de Creación de la Categoría de Enfermero Especialista en Salud Mental y en estos momentos está en período de alegaciones. Hemos continuado con los contactos a nivel de Direcciones de Hospitales y Gerencias. Sin embargo desde la Dirección de Recursos Humanos de la Consellería de Sanidad, se bloquean todo intento de microgestión en las gerencias. Indudablemente aunque desde la Consellería y desde el Programa de salud mental, exista una gran sensibilidad e interés por mantener una asistencia sanitaria de calidad, esto no se va a producir. Es mas, pensamos que se está lesionando gravemente los derechos de los ciudadanos que precisan asistencia en materia de salud mental, así como la de los profesionales que estamos en el derecho y en el deber de darla, como viene recogido en las leyes: Ley 44/2003 y Ley 55/2003 y en el capitulo 43 de la Constitución. Por todo ello queremos una vez más, reafirmar nuestro compromiso con la profesión para que la Enfermería de Salud Mental ocupe el lugar que por derecho le corresponde. 376 Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 Hablamos de la Enfermería de Salud Mental de Galicia Como enfermera de salud mental creo que la forma de gestionar nuestras emociones avala la calidad de nuestra salud. El cuerpo es un diario, en el que se escriben los capítulos de nuestra vida. Como mujer y enfermera, he buscado este espacio en este tiempo, para expresar mis emociones a través de la palabra, y así poder compartirlo con vosotros. Informes y cartas al Director. Siso nº 43. Otoño 2006 377 Libros Papeles del psicólogo Detección de la simulación en la evaluación psicológica. Fingimiento en los ámbitos forense, clínico y laboral. Revista del Consejo General de Colegios Oficiales de Psicólogos. Nº 92 Autor Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo. Ahora, cuando el progreso es una concepción abstracta y el futuro ha alcanzado el grado cero, la felicidad se hace un apremio. No un derecho a conquistar, sino un deber a cumplir sin demora. Nunca como hoy se había vivido una atmósfera tan compulsiva para ser feliz, pasarlo bien, habitar confortablemente, sentirse pletórico y gozoso. Desde los imperativos publicitarios a las ofertas de fármacos y psicofármacos o los manuales de autoayuda, desde la extensión de los géneros de comedia a la generalización del humor como forma hegemónica de comunicación. No ser feliz en este mundo es el auténtico pecado de hoy. Las democracias occidentales son crecientes alergias al sufrimiento, y en general el dolor, colectivo o privado, se resiste cada vez menos en el mundo occidental. Unidades contra el dolor para aliviar su peso entre jóvenes y adultos, pero también la eutanasia para eliminar el padecimiento de ancianos y enfermos terminales, o estudios para sortear los dolores a los recién nacidos. El dolor ha perdido en nuestro tiempo cualquier unidad simbólica y valor de cambio. El dolor formaba la conciencia, fortalecía el cuerpo, depuraba los pecados, se ofrecía en canje por bienes procedentes de la Providencia; ahora, sin embargo, no parece servir para nada. O más bien es la causa del malhumor, de la baja productividad, de la peor sociabilidad, de la averiada cotización en los mercados sociales, la señal del fracaso. El deber es encontrarse bien y en forma, estar joven y fuerte, optimista y alegre. El sufrimiento actual no es ya el mero sufrimiento sino el sufrimiento específico de no ser plenamente feliz. La enfermedad postmoderna no es estar enfermo sino la patología de no encontrarse bien o, como insignia máxima, estar deprimido. Es decir, la depresión extensa como efecto general de no ser, de acuerdo con los tiempos, lo bastante dichoso para sí. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 379 Papeles del psicólogo En Norteamérica, la psicología, la psiquiatría y el psicoanálisis están siendo sustituidos por dispensarios de filosofía donde la locura moderna ya no se cura con pastillas o con la disección del viscoso subconsciente, sino con aforismos de los sabios. Los filósofos ahora abren clínicas y recetan a Epicúreo o San Agustín contra la neurosis de sus pacientes. Sólo les falta dar un paso más para llegar a la salvación definitiva: mostrar la elegancia inimitable con que aceptan su destino y mueren los animales. A veces es mejor pasear por las ciudades cuando no hay nadie y no hay nada; las ciudades bulliciosas alcanzan ahí, en ese momento, su dimensión verdadera y también su anonimato; afloran, como músculos dormidos, los edificios viejos que nunca miramos antes y el espacio cotidiano parece albergar otra ciudad que antes no existía; pero es la misma: ya sudará. Pero a esta hora los escasos transeúntes parecen los dueños de la calle, porque no hay nadie y en ese instante de la somnolencia urbana son los únicos que caminan por los pasos de cebra prohibidos. A esa hora son habituarios la quietud, el silencio y unos mendigos. Estos parecen hombres de las afueras del tiempo: alguien que se quiso borrar. Caminan como seres anónimos a los que alguna vez habría que preguntarles qué comunican, con quién, de qué se han olvidado, por qué hablan solos, por qué han venido aquí, de dónde se han perdido. Son un símbolo vivo de la ciudad cansada de tanta historia y de los señores de nota. Parece existir en el mundo un panfleto titulado «Instrucciones a los sirvientes», en el que se aconseja a éstos, con la ambigüedad suficiente para dudar el lector a veces de si se encuentra ante una sátira o ante una cumbre de cinismo, como medrar, como aprovecharse, como salirse con la suya, como ser maligno, perezoso y ratero, como manipular y burlar al amo. Entre esas instrucciones hay una que en verdad parece ideada para algunos colectivos. En su formulación más nítida dice así: «Cuando hayas cometido una falta, muéstrate siempre impertinente o insolente, y compórtate como si fueras tú el ofendido; esto disipará al instante el humo de tu amo o de tu señora». Insiste: «Cuando te reprendan por una falta, al salir de la habitación refunfuña lo bastante alto para que se te oiga con claridad; esto hará que tu amo te crea inocente». Y luego: «Si por una vez en tu vida tu amo o tu señora te acusan injustamente, serás un feliz sirviente, pero lo único que tendrás ya que hacer, a cada falta en que incurras, será recordarles aquella falsa acusación, y declararte igualmente inocente en todas las ocasiones». Por último, el autor amplía sus recomendaciones: «Echa todas las culpas al perro faldero, al gato favorito, a un mono, a un loro, a una urraca, a un niño o al último sirviente despedido; así te exonerarás, no causarás perjuicio a nadie y ahorrarás a tu amo o a tu señora la molestia de reñirte». 380 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Papeles del psicólogo Oh sí, medio mundo se diría que ha leído este opúsculo y que ha aprendido bien la lección. ¿Se han dado cuenta ustedes de lo raro que es hoy escuchar cualquier disculpa o reconocer a alguien una falta, un error, una mentira, una calumnia, un fallo, una metedura de pata, una desconsideración, una negligencia? Si uno se lamenta amistosamente («Hay que ver nunca llamas»), lo mas probable es que acabe justificándose por no ser uno mismo quien insiste lo bastante. Si uno señala una indiscreción con consecuencias, es casi seguro que al final haya de pedir perdón por su suspicacia. Si a uno le dan un plantón de tres cuartos de hora, es fácil que termine acusado de impaciente y grosero por no haber guardado la hora entera. Y si reprende a un automovilista por haberse saltado un semáforo y haber hecho peligrar su vida, al término del lance puede haberla perdido por un golpe de llave inglesa sacada de la guantera. Que decir de los periodistas, locutores y políticos. En un país plagado de calumnias diarias, nadie las rectifica ni las enmienda, ni se disculpa cuando se demuestran tales: al contrario, el que las lanzó se juzga injuriado y se presenta como pobre víctima de un «linchamiento». Un mentiroso miente con un fin político, miente movido por una voluntad de dominio. Podemos atribuir al autor, o a los autores, que ellos creían en la profunda necesidad de sus historias. Sabemos que poco importa la verdad de una historia; es el uso que una sociedad hace de ella lo que cuenta. Una narración no es ni verdadera ni falsa, simplemente «es». En el fondo, se cree en Dios o en una narración por las mismas razones: en el enigmático fluir del tiempo, en la extrañeza del propio ser y en la opacidad caótica del mundo, ambos ofrecen una apariencia de realidad, un sentido posible, la inteligibilidad de un orden, aunque en el primer caso se trate de una promesa que nadie entre los humanos está autorizado a formular, y en el segundo, de un goce inmediato y vívido en el que participan a la vez la imaginación, las emociones y la inteligencia. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 381 Estudios sobre la psicosis José María Álvarez, Vigo, Asociación Galega de Saúde Mental (AGSM), Colección La Otra psiquiatría, 2006; 304 páginas. Autor Javier Carreño. Psiquiatra Xeral-Cíes. Los libros que como éste compendian un conjunto de escritos de un autor muestran ciertas singularidades que el lector debe tener presentes, en especial los años en que fueron escritos y la ordenación temática que conforma su estructura. No resulta infrecuente que al concluir la lectura de algunos de estos textos compilatorios tengamos la impresión de estar ante una especie de collage repleto de ideas y argumentos a veces divergentes, con escasa coherencia y sin un hilo conductor lógico. Nada de esto sucede con Estudios sobre la psicosis, libro que recoge diez escritos perfectamente articulados en tres grandes ramas temáticas y que compilan gran parte de la investigación desarrollada por su autor en la última década. La coherencia y el rigor de este texto son asimismo dos de las características más llamativas del continuo trabajo que su autor, el Dr. José María Álvarez, viene desarrollando desde su Tesis Doctoral sobre la paranoia, defendida en 1992, teniendo como puntos culminantes su ensayo La invención de las enfermedades mentales (1999) y el tratado Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (2004), del que es coautor con Ramón Esteban y François Sauvagnat. Por supuesto si nos dedicáramos en esta reseña a hablar de la coherencia y el rigor de este autor, quizás podríamos caer en la fatua alabanza de un club de fans, así que dejando de lado estas cuestiones, voy a tratar de diseccionar este texto destacando lo que considero la línea de investigación más original y fructífera. Se trata del maridaje casi obligado entre la clínica psiquiátrica clásica y el psicoanálisis lacaniano. Esta articulación está permanentemente presente en estos diez estudios, la mitad de los cuales se publican ahora por primera vez. Los temas que explora y analiza son tan clásicos como actuales: la semiología, la nosografía de psicosis y el modelo unitario de psi- 382 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Estudios sobre la psicosis cosis; los momentos fecundos de la psicosis, el desencadenamiento, los fenómenos elementales, las alucinaciones y los delirios; la función del síntoma en la psicosis, su dimensión creativa y reconstructiva. A ellos se añaden otros temas también tradicionales, aunque enfocados desde un punto de vista personal: los polos de la psicosis y las diversas posiciones desde las que el sujeto encara el nacimiento a la locura; las relaciones entre paranoia, esquizofrenia y melancolía, y sus transiciones lógicas; las dos vertientes de la certeza psicótica (experiencia y axioma); la vinculación consustancial entre la clínica y la ética, nexo ampliamente explorado a partir de la responsabilidad subjetiva; las relaciones entre el delirio y el paso al acto. Como ya se indicó, los diez estudios que dan cuerpo a Estudios sobre la psicosis están ordenados en tres apartados: «Pensar la psicopatología» es el primero, le sigue «Alucinación y fenómenos elementales» y concluye con «Paranoia y delirio». Tres estudios componen el primero apartado, en el cual el autor debate sobre las grandes problemáticas de la psicosis y estimula a recuperar la reflexión sobre el pathos. El primero recorre la relación entre patología mental y la ética, desde Cicerón hasta Freud, pasando por Pinel: un discurso común separado por dos mil años y sostenido en la conjunción de la locura, la moral y la responsabilidad subjetiva. En el segundo estudio, «Delirio y Crimen», ahonda en esta cuestión al establecer un penetrante análisis de las relaciones entre el delirio y el crimen, la locura y la responsabilidad. Un alegato favorable a la responsabilidad del loco, no desde la compasión humanista, sino desde el rigor de una propedéutica y una terapéutica. Por último, en «Psicosis actuales» realiza el autor un conciso repaso a la situación de los diagnósticos de psicosis, argumentando su defensa de la psicosis única, cuyas características estructurales perfila. El segundo apartado lleva por título «Alucinaciones y fenómenos elementales» y consta de cuatro estudios en los que se examina la microfenomenología de la psicosis desde una óptica psicoanalítica. Primeramente un examen minucioso de los fenómenos elementales, tomando como referencia fundamental los trabajos de Neisser y los de Clérambault, para dar fuerza a sus argumentos con las múltiples consideraciones que Lacan dedicara a este tema crucial de la clínica y la terapéutica de la psicosis. Le sigue, en segundo lugar, el estudio titulado «Las alucinaciones: fenómenos y estructura», un amplio recorrido por los puntos de vista y aportaciones de Esquirol, Baillarger, Séglas, Clérambault y, finalmente, Lacan, es decir, desde las «percepciones sin objeto» hasta «el sujeto desintegrado por el significante», tal como precisa el autor. Para ser más precisos, Álvarez nos guía a través del intrincado camino histórico en el que se ha teoriza- Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 383 Estudios sobre la psicosis do el fenómeno alucinatorio. Apuntada la buena dirección por Séglas, con su descripción de las alucinaciones psicomotrices verbales, y por Clerambault, con su pequeño automatismo mental, Lacan y el estructuralismo reformulan la pregunta sobre las percepciones sin objeto al cuestionar la unidad e indivisibilidad del sujeto que percibe. Siguiendo esta línea descubrimos el tercer estudio: «¿Los trastornos del lenguaje son causa o consecuencia de las psicosis?» Evocadora frase de Chaslin que se anticipa a Lacan en esta tesis del sujeto como marioneta del lenguaje. Por supuesto, José María Álvarez nos da pie a una ruta guiada por esta pregunta, y ante nuestra atenta mirada, se despliega un abanico de autores que reflexionaron en torno a esta cuestión que da título al artículo; Breuler y su «relajamiento» asociativo, Clérambault y su síndrome de pasividad y, evidentemente, el genial Freud con sus primera pacientes histéricas y el estudio del Caso Schreber. Por último, este apartado culmina con una reciente conferencia pronunciada en el Curso de esquizofrenias del Dr. González de Chaves. En esta ocasión Álvarez nos regala un preciso estudio sobre otro elemento imprescindible en las psicosis: la certeza. Describe dos tipos de certeza en el psicótico, la certeza como experiencia y la certeza como axioma. Es un artículo muy rico, lleno de experiencias personales fruto de su quehacer clínico, en el que se permite, desde la prudencia, innovar sobre ciertos conceptos. A modo de ejemplo, desarrolla al finalizar el texto una visión de la psicosis como unitaria y diferenciada en dos polos: un polo esquizofrénico, del vacío, del Uno y las experiencias de certeza; otro paranoico-melancólico, donde el sujeto delira a partir de un axioma de certeza o fórmula inicial de todo delirio. Estudios sobre la psicosis culmina con un apartado titulado «Paranoia y delirio». Consta de tres estudios. En primer lugar un historiado repaso a los manicomios por los que pasó Schreber y a sus médicos. En segundo lugar nos encontramos con «Líneas de interpretación del caso Wagner». Psicosis y maniobras de estabilización de un paranoico y cruel asesino de su familia (mujer y cuatro hijos) y otros tantos conciudadanos varones, en Degerloch, en 1913. Por supuesto, y retomando los primeros artículos de este libro, rescatamos los detalles respecto a la importancia de la responsabilidad en la terapéutica de las psicosis. Para finalizar el libro, como brillante colofón emerge un sesudo y pormenorizado estudio sobre la evolución de la paranoia en los diagnósticos psiquiátricos. Se descubre ante el lector el hecho de que la paranoia –como la histeria y la melancolía– ha permanecido siempre como un concepto imposible de ser comprendido por la psiquiatría positivista. Fue la reina de las locuras en el siglo XIX y 384 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Estudios sobre la psicosis con Kraepelin llegó casi a desaparecer; todos los grandes modelos nosológicos de orientación biomédica que han pretendido explicarla han sucumbido y han debido de modificarse para incluirla en sus argumentos, como sucedió con Griesinger, Kraepelin o Kurt Schneider. Además de estas consideraciones epistemológicas, este estudio tiene un interés clínico especial por cuanto la paranoia continúa siendo una buena guía para el conocimiento de la estructura psicótica y de un de sus remedios más naturales, el delirio. Para finalizar, resulta necesario mencionar y felicitar a los dos autores que firman el prólogo y el epílogo de este libro. En primer lugar, Fernando Colina con un casi épico prólogo sobre la Otra psiquiatría. Esa otra manera de escuchar y de atender a los sujetos enfermos; esa manera de entender el síntoma, «la enfermedad de los diagnósticos» y la psicosis única. En segundo lugar, un exquisito epílogo escrito por Pepe Eiras, quien desde la amistad y el aprecio profesional, alaba el rigor de J. Mª. Álvarez y su capacidad para, desde el profundo conocimiento de la historia de la psiquiatría, ser capaz de proponer una desmedicalización de la psiquiatría. Es decir, un elogio hacia nuestro autor al ver en Estudios sobre la psicosis uno sólido cimiento para la Otra psiquiatría. Me sumo, por mi parte, a ese reconocimiento. El Dr. Álvarez ha logrado, sin buscarlo, ser maestro en Otra forma de hacer las cosas. Vigo 7/09/06 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 385 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo Comentario sobre Paul Fusell: Tiempo de Guerra. Conciencia y engaño en la Segunda Guerra Mundial. Turner, Madrid, 2003 (ed. orig. 1989) Autor Gonzalo Martínez Sande Psicólogo Clínico. A Coruña. Guerra, s. Producto derivado del arte de la paz. La situación política más amenazadora es un periodo de fraternidad internacional. El estudiante de historia que no ha aprendido a esperar lo inesperado puede presumir con justicia de no poder ver nunca la luz. La frase «En tiempos de paz, prepárate para la guerra» tiene un significado más profundo del que normalmente se le asigna; quiere decir no sólo que todo lo terreno tiene un final -que el cambio es la única ley universal e inmutable-, sino que la tierra de paz está completamente sembrada con semillas de guerra y perfectamente preparada para que éstas germinen y crezcan. Paz, s. En asuntos internacionales, un periodo de continuos engaños entre dos épocas de guerra. Inhumanidad, s. Uno de los rasgos distintivos y característicos de la humanidad. Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo «Charla acerca de encarnar una identidad, de recluirse en un papel, de la ironía: yo fui a cubrir informativamente la guerra y la guerra me cubrió a mí; una vieja historia, a menos, claro está, que nunca la oyeras. Yo fui allí con la ingenua pero honrada creencia de que uno deber ser capaz de mirar cualquier cosa, honrada porque la asumí y pasé por ella, ingenua porque no sabía, tenía que enseñármelo la guerra, que 386 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo eras ya responsable por todo lo que vieses como por todo lo que hicieras. Lo malo era que no siempre sabías lo que estabas viendo hasta después, quizás años después. Que gran parte de ello nunca conseguía pasar en absoluto, que sólo quedaba almacenado allí en tus ojos. Tiempo e información, rock-and-roll, la vida misma, la información no está congelada, lo estás tú. A veces, no sabía si una acción duraba un segundo o una hora a si la soñaba o qué. En la guerra más que en otro tipo de vida, no sabías realmente lo que estabas haciendo casi nunca, sólo actuabas, y puedes montarte luego el rollo que quieras al respecto, decir que te sentías bien o mal, que te gustaba o te repugnaba, que hiciste esto o aquello, lo bueno o lo malo; aún así, lo que pasó, pasó.» Michael Herr, Despachos de guerra Creo que llegué hasta este libro desde una referencia de, otro vicio cotidiano, el blog de Arcadi Espada. A lo largo de su lectura me resonaba continuamente el mítico-generacional Despachos… Uno desde la investigación histórica, otro desde la crónica periodística, pero en ambos hay una línea de reflexión, con ámbitos compartidos, acerca de la realidad y la representación, las distancias entre soldados y civiles, el papel de los agregados o responsables de prensa, al caos opaco de la realidad y los esfuerzos para construir una inteligibilidad (adecuadamente esterilizada) destinada a los que se han quedado en casa… y la imposibilidad de tal cosa para los que están matando y muriendo. Uno de los aspectos de mayor interés del libro, para mí, es el de mostrar cómo los mundos construidos en determinados contextos y con la intención de influir a otros no son un descubrimiento de la cibernética o el posmodernismo actuales, y cómo los usos eufemísticos del lenguaje, en contextos de guerra, tampoco son descubrimiento de la administración Bush. Al fin y al cabo, desde los griegos, matanza y cultura parecen inextricablemente ligadas en nuestro mundo, pero entre Karl Kraus y Victor Kemplerer y nosotros, están todos los publicitarios, agregados de prensa y encargados de relaciones públicas que se han cuidado de la representación y la imagen de las guerras, y que en esta de la que trata el libro que comentamos hicieron su irrupción triunfal (y hasta hoy). El autor declara en el prefacio cuál es el objetivo de su libro, que creo perfectamente conseguido: «Este libro trata de la cultura psicológica y emocional de los norteamericanos y los británicos durante la Segunda Guerra Mundial; sobre Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 387 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo las racionalizaciones y eufemismos que la gente necesitó desde 1939 hasta 1945 para enfrentarse a una realidad inaceptable, sobre la anormal e intensa frustración del deseo en tiempos de guerra y sobre algunos de los mecanismos mediante los cuales este deseo era satisfecho. El daño provocado por la guerra a cuerpos y edificios, aviones, tanques y barcos es obvio. Menos obvio es el daño que provocó al intelecto, el discernimiento, la honestidad, la individualidad, la complejidad, la ambigüedad y la ironía, por no mencionar la intimidad y el ingenio. Durante los últimos cincuenta años, la guerra aliada ha sido esterilizada e idealizada por los nostálgicos, los patrioteros, los ignorantes y los sanguinarios. He tratado de equilibrar la balanza.» Guerra sucia, representación aseada. Precisión y torpeza. Es esta una de las primeras dicotomías planteadas en el libro dentro del hilo reflexivo en relación a la realidad de la guerra y su representación. Respecto de la precisión y las torpezas de la guerra, el autor tiene dos magníficos capítulos en el libro. Una frase, «los bombardeos de precisión ganarán la guerra», se usó profusamente durante la Segunda Guerra Mundial; curiosamente en la realidad lo que podía suceder era que un avión bombardease un campo de cultivo dejándolo lleno de cráteres, lo que comentaba irónicamente un tripulante de bombardero: «le asestamos un duro golpe a la agricultura alemana», o que se descubriese que el 14% de las bombas lanzadas jamás estallaron (aunque eso equilibraba el gran número de minas antitanque estadounidenses que estallaron cuando no debían hacerlo). La imagen de la guerra no era por tanto la de la organización, sino la de la torpeza: «las torpezas fueron casi el sello distintivo de las operaciones aliadas (...) la causa principal de los errores fatales es simplemente el miedo. No hay que dejar que los aviones se acerquen demasiado, y entonces uno dispara a distancias demasiado grandes para una identificación positiva». El autor muestra numerosos ejemplos en los desembarcos de Sicilia y Normandía a este respecto. Los grupos de bombarderos que se dirigían hacia Europa desde Inglaterra tuvieron que cambiar sus trayectorias evitando pasar por la zona del gran Londres debido a la cantidad de veces que las defensas antiaéreas les disparaban. «(...) había tantas torpezas que el libro más vendido de la editorial Penguin durante la guerra no contenía palabras sino siluetas. Aircraft Recognition (Reconocimiento de aviones), que costaba 6 peniques, llegó a vender tres millones de ejemplares». 388 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo De modo complementario, a la vez que desde las instancias oficiales se mantenía la proclamada fe en la infalibilidad técnica, se desarrollaban multitud de conductas supersticiosas y de rumores en los soldados y la población (incluyendo los talismanes de los tripulantes de aviones): «en un mundo cuyo comportamiento parece definirlo como ninguna otra cosa que no sea loco, «no se puede llamar superstición a lo que pasa con los tripulantes de bombarderos». Cuando se está a punto de cometer un asesinato masivo con toda tranquilidad, confiar en amuletos casi se antoja lo más razonable.» Las pulsiones Mezquindad, mucha bebida y poco sexo, parece haber sido el contexto en el que se movieron la mayor parte de los soldados de la Segunda Guerra Mundial. Muy poco sexo, y esto puede entenderse apelando simplemente a las fechas en las que tuvo lugar esta guerra. El alcohol tenía una función importante: animar: «beber para ‘vencer’ el miedo era una práctica abiertamente admitida por todo el mundo (...) para las fuerzas terrestres, cumplir con el deber era innegablemente difícil sin alguna protección alcohólica contra la realidad». En contra de la esterilizada imagen con la que miramos esas realidades, la gente pudo animarse para la matanza no en un contexto de exaltación del igualitarismo democrático y de oposición al nazismo, sino de vacío ideológico y racismo. Los americanos se convencieron de ir a la guerra en venganza por Pearl Harbor, considerando en todo momento a los japoneses como inferiores, considerándose normal el llevarse o enviar como souvenir trozos o huesos de los muertos enemigos, de tal modo que en 1942 el Comandante en Jefe de la Flota del Pacífico tuvo que hacer público un comunicado como el siguiente: «Ninguna parte del cuerpo del enemigo puede usarse como recuerdo. Los comandantes de unidad tomarán severas medidas disciplinarias». La gente no tenía conciencia de motivos democráticos o antifascistas en su guerra: «99 de cada 100 personas en el ejército no tienen la menor idea del por qué de la guerra. Sus dos motivos más fuertes son (a) el nacionalismo (...) y (b) el prejuicio racial; les desagradan los japoneses del mismo modo, aunque no tanto, que les desagradan los negros» (de una carta de un soldado en julio de 1943). Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 389 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo Arthur Miller señalaba respecto de sus compañeros de trabajo en un astillero neoyorquino: «la casi absoluta falta de conocimiento entre los hombres con los que trabajaba de lo que significaba el nazismo; estábamos luchando contra Alemania esencialmente porque se había aliado con los japoneses, que nos habían atacado en Pearl Harbor.» Al final lo que resultaba, para los que estaban en el frente, era que cada uno luchaba por los compañeros cercanos y por acabar pronto y volver a casa. En palabras de un soldado: «Me llevó casi una maldita guerra entera entender por qué estaba peleando. Era por los demás. Tu unidad, los tipos de tu compañía, pero especialmente tu pelotón (...) Cuando podían quedar 15 de 30 o más, tenías un sentimiento terriblemente fuerte por esos 15 sujetos:» La construcción intencional de mundos: el impacto de los publicitarios Patriota, s. Alguien para quien los intereses de una parte le parecen más importantes que los de todos. Aquel a quien engañan los políticos y se convierte en instrumento de conquistadores. Patriotismo, s. Basura combustible utilizable por cualquiera que tenga la ambición de iluminar su propio nombre. En el famoso diccionario del Dr. Johnson, el patriotismo es definido como «el último refugio de un sinvergüenza». Con todos mis respetos hacia este lexicógrafo, muy culto pero parco en agudeza, me atrevería a decir que es el primero. Ambrose Bierce, Diccionario del Diablo. Un elemento fundamental del desarrollo de esta guerra obedeció a la intervención de los publicitarios. Fue la primera guerra «gestionada» por publicitarios. Esto conllevó la política de acentuación de lo positivo, manejando los eufemismos, pero también de la trivialización y simplificación de la realidad con vistas a «no asustar» a la población civil de la retaguardia y, a la vez, estructurar la distinción entre buenos (nosotros) y malos (ellos), facilitadora de la matanza posterior. 390 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo «Para la persecución exitosa de un fin elevado sencillo, hubo que abrir una profunda zanja entre el bien y el mal, y esos dos términos fueron extraordinariamente apropiados para darle a la guerra un sentido altruista, cualquiera que fuera la madurez de uno». Se acentuó también la censura de tal manera que a la simplificación e idealización se añadió la reducción de posibles voces discrepantes con la versión oficial: al final hablaban todos con la misma voz. Las grandes diferencias entre la 1ª y la 2ª Guerra Mundial fueron: la producción en serie y la publicidad, citando a V. Brittain: «La 2ª Guerra Mundial debe mucho de su singularidad al desarrollo de la producción en serie y de la propaganda en el período de entreguerras. La 2ª Guerra «pronto reveló ser menos una lucha de hombres contra hombres que una contienda de métodos de producción en serie que abaratarían el valor intrínseco del coraje marcial». Dentro del completísimo análisis del proceso de idealización y simplificación, que se desarrolló, el autor analiza detalladamente las lecturas de los soldados, dentro de las ediciones especiales que al respecto se editaron, incluyendo las «pequeñas diferencias» entre americanos e ingleses. El elemento estratégico central de las simplificaciones inherentes al proceso estriba en la infantilización. El autor recuerda a Melville: «Todas las guerras son pueriles y las pelean los niños». La razón: «La guerra se debe apoyar en los jóvenes, pues sólo ellos tienen las dos cosas que exige la lucha: resistencia física e inocencia respecto de la propia mortalidad» De modo complementario a este proceso de infantilización (dirigido más bien a la retaguardia) se presentaba dentro de los soldados unos usos verbales subversivos: «¿Qué pasaba con la guerra, qué movía a los soldados al desprecio y a la subversión verbal constante? No eran sólo el peligro y el miedo, el aburrimiento, la incertidumbre, la soledad y las privaciones. Era más bien la convicción de que la publicidad optimista y el eufemismo habían mostrado su experiencia de una manera tan falsa que ésta nunca podría comunicarse con facilidad. Ellos sabían que en esa representación montada para los legos, lo que estaban viviendo era sistemáticamente esterilizado y normanrockwellizado, por no decir disneyzado. Sabían que, a pesar de los anuncios y la publicidad, sus armas y equipos eran inferiores a las de los alemanes. (...) la desilusión de las tropas y su irónica respuesta en forma de canción, de sátira o de desprecio adusto, provenían de saber que el fren- Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 391 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo te doméstico en ese momento (y probablemente la historiografía más tarde) tal vez no supiera ninguna de esas cosas).» Pese a ello, dentro de este proceso, se trataba de trabajar motivación, etc (¿les suena?): «Esa esperanza del escalón más alto (o más remoto) de que el miedo pueda convertirse a través del razonamiento y la argumentación en algo con el aspecto del valor ilustra la coincidencia entre las poco convincentes creencias de la publicidad y las de los motivadores militares modernos. Hubo un montón de palabrerío dedicado a racionalizar lo irracional» Pero todo este trabajo motivacional, obtenía pocos logros: «Los estereotipos de ‘virilidad’ y ‘agallas’ pueden admitir fácilmente el hecho de que el estómago o el corazón de un hombre delaten su nerviosismo, pero toleran peor que se cague en los pantalones o se orine encima» Datos y diferencias Inevitablemente: «Para los combatientes, la guerra tenía otras características ignoradas por quienes eran espectadores o se enteraban de la guerra a través de los periódicos. Una de ellas era la velocidad con que destruía seres humanos, amigos o enemigos». El autor proporciona una serie de datos atroces para demostrar el anterior aserto, tales como que, entre los americanos, en 6 semanas de combate en Normandía la 90ª División de Infantería tuvo que reemplazar al 150% de sus oficiales y a más del 100% de sus hombres, o que, entre los británicos, un oficial de las Fuerzas Escocesas de Fronteras que llegó a Hamburgo en 1945 desde Normandía, constató como sólo un promedio de 5 hombres (de 200) había sobrevivido de la compañía originaria. Se hace evidente entonces que en la guerra todos se acaban quebrano: «En la guerra, no son sólo los soldados débiles, o los sensibles, o los muy imaginativos o los cobardes los que se quiebran. Inevitablemente, todos se quiebran si permanecen en combate bastante tiempo. Los médicos y psiquiatras definen ahora «bastante tiempo» como un periodo de entre 200 y 240 días». 392 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo Proceso de adaptación Uno de los mejores análisis del libro es el que describe el proceso de adaptación de los soldados; proceso lento y doloroso: (...) Esa «espantosa conciencia lentamente adquirida» generalmente es el resultado de dos etapas de nacionalización y una de percepción precisa: Eso no puede pasarme a mí. Yo soy demasiado astuto / ágil / profesional / apuesto / querido / seguro, etc. Ese convencimiento gradualmente se erosiona y da lugar a Eso puede pasarme a mí, y será mejor que tenga más cuidado. Puedo evitar el peligro prestando más atención a cómo me cubro / me atrinchero / expongo mi posición al disparar mi arma / me mantengo alerta en todo momento, etc. Esta convicción se debilita a su vez ante la evidencia de que la muerte y las heridas son más una cuestión de suerte que de capacidad, haciéndose inevitable la tercera parte etapa de conciencia: Esto va a pasarme a mí, y sólo no estar aquí va a evitarlo.» En resumen la idea de la guerra «disneyzada», simplificada y dirigida a «motivar» a jóvenes destinados a la matanza, era evitar que reconociesen realidades: «Pero lo peor de todo, para Sledge, fue estar una semana en madrigueras empapadas por la lluvia, en una loma embarrada enfrente de los japoneses, un sitio regado de cadáveres en descomposición que adoptaban diversos colores y despedían el hedor de la muerte, «un escenario tan degradante que creí que habíamos caído en la cloaca misma del infierno». Como no había letrinas y además no avanzaban de día, los hombres defecaban en las madrigueras y arrojaban los excrementos al barro ya sucio. Fue un Verdún de nuestros días la ocupación de esa loma, donde los proyectiles de artillería descubrían decenas de cuerpos semienterrados de marines y de japoneses haciendo de la posición «una nauseabunda montaña de estiércol»». En resumen, tal como decía Kurtz, «El horror, el horror…». Léanlo. El autor Paul Fussell Paul Fussell nació en Pasadena, California. Historiador, escritor y crítico literario, Fussell participó en la Segunda Guerra Mundial, dentro en la 103 División de Infantería en Francia y Alemania. A su Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 393 Construccionismo antiguo. La legibilidad del mundo: Publicidad y eufemismo regreso, ingresó en la Universidad de Harvard. Su carrera como profesor universitario comenzó en 1951 en el Connecticut Collage y más tarde fue profesor de Literatura en la Universidad de Pennsylvania. Su pasión por la literatura del siglo XVIII marcaría la temática de sus primeros libros: Theory of Prosody in Eighteenth-Century England, Poetic Meter and Form, The Rhetorical World of Augustan Humanism: Ethics and Imagery from Swift to Burke, and, Samuel Johnson and The Life of Writing. En la década de 1970, se adentra en el estudio de la historia social y cultural del siglo xx y publica sus títulos más célebres, entre los que se encuentra Tiempo de guerra. Conciencia y conducta en la Segunda Guerra Mundial. Con The Great War and Modern Memory (1976) obtuvo el National Book Award y el National Books Critics Circle Award. Es también autor de otros títulos, como el célebre ensayo sobre literatura de viajes, Abroad: British Literary Travelling Between the Wars (1980) y del libro The Boy Scout Handbook and Other Observations, Class: A Guide through the American Status System, and Bad, or The Dumbing of America. Actualmente vive en Filadelfia. (de la web de la editorial) En http://www.turnerlibros.com/Shop/MasRecursos.asp?Idproducts=234&IdTypes=5 Se puede leer completo el capítulo IX ESTEREOTIPOS. Por cierto uno de los mejores del libro 394 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Don’t think of an elephant Know your values and frame the debate. G. Lakoff. Chelsea Green Publishing. 2004. Autor Santiago Lamas Crego Supongamos que alguien nos propone que durante un minuto intentemos no pensar en un elefante. No lo conseguiremos porque justamente el no pensar en un elefante hace que el elefante esté presente en nuestra cabeza. Este experimento cognitivo es el fundamento de las ideas y propuestas que se exponen en este libro. Georges Lakoff, uno de los fundadores de la Lingüística Cognitiva, es también un progresive americano que desde hace años intenta que la izquierda americana empiece a pensar sobre cuales son los motivos por los que la derecha americana controla en estos momentos la presidencia, el senado y el congreso de los Estados Unidos. Para ello recurre a conceptos de su disciplina, en especial a los frame, (los marcos o esquemas) y las metáforas escondidas que guardan dentro. Los marcos, son estructuras mentales que determinan el modo en que vemos el mundo, las metas que perseguimos, los planes que hacemos, la manera en que nos comportamos y el modo en el que evaluamos los resultados obtenidos. Nuestras ideas políticas dependen de los marcos en los que nos movemos y las cambiaremos en la medida en que estos lo hagan. El cambio social dice Lakoff, es el cambio de los marcos. Los marcos no se ven, no se oyen. Forman parte del inconsciente cognitivo y solo podemos acceder a ellos de modo indirecto a través de sus consecuencias y del lenguaje. Todas las palabras adquieren su sentido dentro de un marco. Cuando escuchamos o pronunciamos una palabra, se activa el marco que le es propio aunque nuestra pretensión sea negarlo, como ocurre en el ejemplo del elefante. En un debate político, o en una discusión entre amigos, se enfrentan no sólo ciertas ideas sino los marcos que les dan sentido. Si uno de los parti- Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 395 Don’t think of an elephant cipantes impone un marco y el contrincante intenta refutarlo, perderá el debate porque es el marco aceptado de la discusión el que está imponiendo toda su red semántica asociada dentro de la que las otras ideas no pueden sobrevivir. La reflexión que llevó a Lakoff a redactar este libro, comenzó al observar un debate electoral televisivo en el que los republicanos exponían su programa. Lakoff se preguntó entonces, qué tenían en común, las diferentes posiciones republicanas sobre asuntos tan dispares como la reducción de impuestos, la protección del ambiente, el aborto, la política exterior, los programas sociales, la religión o la enseñanza. A Lakoff le parecía, que consideradas en su conjunto, eran opiniones que no tenían sentido. El problema era que sus propias posiciones eran justamente las contrarias en todos los asuntos considerados, de modo que si las republicanas no tenían sentido tampoco lo tenían las suyas que eran exactamente las opuestas. Su perplejidad empezó a resolverse cuando recordó un trabajo de un alumno suyo realizado años atrás en el que estudiaba el papel de los valores familiares. Los conservadores en sus campañas, se referían una y otra vez a los valores familiares sin que esas referencias tuvieran aparentemente nada que ver con los asuntos del programa electoral… ¿Por qué? Porque, dice Lakoff, todos nosotros estamos bajo la influencia de una metáfora que equipara la nación a una familia. Los Estados Unidos tienen padres fundadores, hijas de la revolución americana, enviamos a nuestros hijos a la guerra… Si hay una metáfora que equipara familia y nación y hay dos maneras diferentes de comprender la nación, la republicana y la demócrata; ¿no vendrán estos dos modelos de nación de dos modos diferentes de comprender la familia? Esos dos modelos de familia, en efecto existen y están bien expuestos en las obras de James Dobson que vende millones de ejemplares de sus libros en especial del clásico Dare to Discipline. El primer modelo es el de la familia con padre estricto; el segundo, el de la familia con padres educadores (nurturant). El primer modelo dice más o menos lo siguiente: El mundo es un lugar peligroso y siempre lo será; el mundo es un lugar difícil porque es competitivo; siempre habrá ganadores y perdedores; hay un modo absolutamente correcto de hacer las cosas y un modo equivocado; los niños nacen malos, en el sentido de que quieren hacer lo que les gusta y no lo que deben, en consecuencia hay que volverlos buenos; lo que se necesita en este tipo de mundo es un padre estricto y fuerte que pueda proteger a su familia de ese mundo peligroso y sostener a su familia en un mundo difícil y enseñar a sus hijos lo correcto y lo incorrecto; lo que se requiere de los 396 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Don’t think of an elephant hijos es obediencia ya que un padre estricto es una autoridad moral que sabe lo que está bien y lo que está mal; el único modo de enseñar obediencia a los niños es el castigo, incluso el castigo físico; si los niños son disciplinados físicamente cuando hagan algo malo, aprenderán a no repetir ese acto en el futuro; desarrollarán disciplina interna y en el futuro serán obedientes y actuarán moralmente; la disciplina interna así adquirida tiene efectos secundarios. Es lo que se necesita para triunfar en un mundo competitivo; si las personas son disciplinadas y procuran su propio beneficio prosperarán; este modelo de padre estricto une moralidad y prosperidad. Para Lakoff, estas últimas ideas de Dobson, vienen de Adam Smith para quien si todos procuran su propio beneficio la prosperidad será general a través de la mano invisible de la naturaleza: procure su propio beneficio y ayudará a todos. Esta afirmación a su vez, está vinculada a una metáfora general que equipara moralidad, bienestar y riqueza. Por ejemplo: si alguien nos hace un favor decimos, te debo una o estoy en deuda contigo. Hacer algo bueno por alguien, se vincula metafóricamente con el dinero: me debe algo y procurará devolvérmelo. En este modelo, una buena persona, es la que es disciplinada y obediente, sabe lo que está bien y lo que está mal y procura su propio beneficio. Un mal muchacho, es el que no aprende disciplina, no se comporta moralmente, no reconoce lo bueno y lo malo y en consecuencia no prospera. No puede cuidar de si mismo y por lo tanto se vuelve dependiente. Una vez alcanzada la madurez, los niños que han aprendido la disciplina interna, no necesitan la intromisión en sus vidas de nadie. En el campo más amplio de la política, eso quiere decir que rechazarán la intromisión del gobierno en sus asuntos. Las consecuencias de este marco de creencias para los programas sociales son importantes. Es inmoral, piensan los conservadores, dar a las personas cosas que no han ganado por si mismas debido a que no han aprendido disciplina y se volvieron dependientes e inmorales. Esta teoría dice que los programas sociales son inmorales, porque hacen a las personas dependientes. Supongamos como hace Lakoff, que en el Congreso exista un grupo de progresistas que defienden estos programas sociales y que los conservadores desde su creencia de que esos programas son inmorales desean frenarlos. Lo que pueden hacer es recompensar a las buenas personas, es decir, a las personas que han prosperado debido a su disciplina y su moralidad, lo que es fácil de hacer rebajando los impuestos de tal manera que al reducirse la recaudación ya no quede dinero en los presupuestos para estos programas. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 397 Don’t think of an elephant En política exterior la metáfora de nación = familia = personas, determina que se consideren algunas naciones como «adultas», (las industrializadas), y a otras como «niños», (los países subdesarrollados), a los que hay que aplicarle las técnicas disciplinarias propias de la educación infantil, lo que se hace a través del Fondo Monetario Internacional. Hay también naciones «amigas», «enemigas» y países hermanos y naciones «golfas» sin disciplina alguna y sin autoridad. En estos casos lo que se impone es el castigo físico, es decir, la vía militar. En política interior, el presidente es el padre de la nación y como todo padre que se rige por el modelo estricto, no pregunta a sus «hijos», es decir a sus ciudadanos, lo que desean hacer, sino que como autoridad moral que sabe lo que está bien y mal, hace lo que tiene que hacer y punto. El segundo modelo, el de la familia con padres educadores-asistenciales, es neutro en cuanto al género: Ambos padres son igualmente responsables de la crianza de los hijos; se asume que los niños son buenos y pueden ser educados para que todavía sean mejores; el mundo puede ser un buen lugar y nuestra obligación es trabajar para que así sea; los padres deben educar a sus hijos y criarlos para que eduquen a otros; esta educación tiene dos componentes básicos: empatía y responsabilidad; usted tiene que saber lo que significa cada lloro de su hijo, si se debe a que tiene hambre, está mojado, o tiene pesadillas; usted tiene que ser responsable del cuidado de su hijo y para hacerlo debe cuidar de si mismo Si usted empatiza con su hijo usted lo protege. Estas ideas llevadas al campo político, adoptan varias formas. Las políticas progresistas procuran la protección del medio ambiente, de los trabajadores, de los consumidores y de la enfermedad. Desde hace muchos años los conservadores han construido centros de estudio y residencias de estudiantes, han formado numerosos Tanks Thinks en una estrategia a largo plazo. Han conseguido definir algunos marcos de modo preciso de tal modo que con solo citarlos, evocan toda la red de conceptos que lleva asociada. Supongamos por ejemplo, que los conservadores defienden la reducción de impuestos (tax relief) y aquí conviene la traducción literal, alivio de impuestos, para seguir el razonamiento de Lakoff. Al unir esas dos palabras, alivio e impuestos, se activa un doble marco. Si hay alivio es que previamente hubo aflicción y quien elimine el alivio es un héroe y el que se oponga al alivio es un malvado. En los debates los conservadores utilizan una y otra vez esa expresión. Si los progresistas intentan rebatirlo tendrán que recurrir a una larga serie de explicaciones pues 398 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Don’t think of an elephant no disponen de un marco establecido como el de los conservadores sintetizado en dos simples palabras. Al intentar explicar sus ideas, están derrotados de antemano pues están discutiendo dentro del marco conservador y eso como en el ejemplo del elefante, activa el marco tax relief. Establecer un marco exige una estrategia a largo plazo y eso es algo de lo que los progresistas americanos no se han preocupado. Lakoff propone que para establecer un marco progresista sobre los impuestos que pueda ser activado fácilmente, es necesario repetir una y otra vez en los media y donde se pueda, otra visión conceptual. Por ejemplo: Nuestros padres como nuestros abuelos, invirtieron en el futuro a través de sus impuestos. Invirtieron su dinero en el sistema de autopistas… en Internet, en las instituciones médicas y científicas, en el transporte aéreo, en el programa espacial. Invirtieron en el futuro y nosotros estamos aprovechando los beneficios de esos impuestos que ellos pagaron en el pasado. Hoy tenemos autopistas, colegios, universidades, internet, etc. porque ellos pagaron sus impuestos para nosotros… las personas que eluden pagar sus impuestos como las grandes corporaciones que se trasladan a Bermudas, no pagan las deudas contraídas con su país. Es patriótico pagar los impuestos y es una traición aprovecharse del país y no pagar las deudas que tenemos con él… no hay self-made-man… se han hecho ricos usando lo que los que pagaron impuestos construyeron… Estas, dice Lakoff, son verdades exactas pero no están «materializadas» en nuestras cabezas. Es necesario repetirlas y refinarlas una y otra vez hasta que ocupen su lugar en nuestros circuitos cerebrales constituyendo un marco que pueda ser activado con una frase sencilla porque ese lugar común que viene de la Ilustración que afirma que la verdad nos hará libres, es erróneo. Una afirmación tal implica que basta con exponer los hechos en su verdad desnuda para que la gente, que se supone que piensa racionalmente, llegue a las conclusiones correctas y vote según sus intereses. Las cosas no son así. La ciencia cognitiva ha demostrado que las personas no piensan de ese modo: piensan en marcos. El marco del padre estricto o el del padre asistencial-educador, tienen cada uno de ellos su propia lógica. Para que una idea sea aceptada debe adaptarse a algún marco. Si los hechos no encajan en ningún marco no serán aceptados. Todos tenemos los dos modelos-marco, bien activa o pasivamente, rigiendo nuestras vidas. Los progresistas pueden ver una película de John Wayne y la comprenden. No dicen: no sé que ocurre en esta película. Del mismo modo, los conservadores comprenden el show de Bill Cosby donde se refleja un modelo de familia asistencial. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 399 Don’t think of an elephant Ambas visiones están presentes en cada uno de nosotros pero ocupan diferentes lugares de nuestra vida social. Tengo colegas, dice Lakoff, que se comportan según el modelo de padres asistenciales en casa y en política, pero en sus clases se atienen al modelo de padre estricto rígidamente. Reagan, ese idiota, según numerosos progresistas europeos, sabía que los trabajadores manuales era asistenciales en la relación con sus compañeros, pero estrictos en su hogar, así que cuando se dirigía a ellos activaba el modelo de padre estricto hablando con metáforas que se referían al hogar y la familia lo que activaba el modelo pretendido. Y de eso se trata en las campañas electorales, de activar el modelo que pretendemos de los dos que conviven en una misma persona, de atraer a los situados en el medio, a los que alternan sus modelos según sus actividades. La gente vota en muchas ocasiones según su identidad moral y sus valores aún cuando vayan en contra de sus intereses. Un ejemplo ilustrativo ocurrió durante la campaña electoral para gobernador de California del 2003 en las que Schwarznegger competía con Grey Davis. Los sindicatos hicieron numerosas reuniones con sus afiliados para explicarles que las posiciones de Davis eran mucho más favorables a sus intereses que las de Schwarznegger. Al final de las charlas explicativas se les preguntaba a los afiliados por el candidato que mejor convenía a sus intereses: Davis, respondían. Después se les preguntaba por el candidato al que pensaban votar: Schwarznegger respondía la mayoría. A diferencia de la derecha, la izquierda según Lakoff no piensa estratégicamente sino asunto por asunto. No intenta descubrir que pequeños cambios podrían producir grandes efectos en diferentes terrenos. Por ejemplo: la Iniciativa Nuevo Apolo propone simplemente dedicar cada año los 30 millardos de dólares dedicados a subvencionar la industria del carbón y del gas a la investigación y construcción de fuentes de energía alternativas y limpias. Un plan tal afecta a numerosos campos: crearía cuatro millones de trabajos; produciría un aire y un agua más limpios; mejoraría el habitat de las ciudades y campos; disminuiría el calentamiento global sin necesidad de ningún plan especial; reduciría la dependencia del petróleo de Oriente Medio; ayudaría notablemente al desarrollo del los países del tercer mundo que podrían aprovecharse de estas tecnologías... Esto es pensar de modo estratégico. Lakoff no se resiste a darle algunos consejos a los progresistas: reconozca lo que los conservadores han hecho bien y dónde se han equivocado los progresistas; recuerde que no «debe pensar en un elefante» ya que si se mantiene dentro del lenguaje y el marco de sus opo- 400 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Don’t think of an elephant nente reforzará el marco; la verdad no nos hará libres; hay que enmarcar las verdades para que sean comprendidas; es necesario hablar siempre de su perspectiva moral; debemos dejar claros nuestros valores y usar el lenguaje de esos valores; conocer contra lo que están argumentando los conservadores y procurar anticipar lo que dirán; pensar estratégicamente a lo largo de varias áreas y no en términos de programas para el propio beneficio; recordar que los votantes votan por su identidad y por sus valores, lo que no siempre coincide con sus intereses; pensar sobre las consecuencias de las propuestas... Es probable que una lectura de este pequeño libro-manual «adaptada» a España tenga su interés. Alguien debería hacerla... Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 401 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial José Navarro Góngora: Enfermedad y Familia. Manual de intervención psicosocial. Barcelona, Paidós, 2004. Autor Gonzalo Martínez Sande Psicólogo clínico. A Coruña. El libro publicado por el profesor Navarro debería estar destinado a constituirse en el manual de referencia en el campo de la intervención psicológica en el ámbito de la salud. En la presentación de su libro Navarro nos habla del camino a través del cual en el marco del Master Universitario de Intervenciones en Psicoterapia de Salamanca, fueron acercándose al ámbito de las enfermedades médicas y aprendiendo a ubicar los síntomas en el contexto de las demandas psicosociales de la enfermedad. Describiendo su trayectoria muestra agradecimiento hacia varios de los autores que aparecen de manera reiterada a lo largo del libro: «fue impagable la amabilidad de Peter Steinglass, que nos remitió un manual de la Universidad de Washington sobre su modelo de rehabilitación psicosocial de enfermos físicos crónicos. Invitamos a nuestro máster a John Rolland, a Ramón Bayés, invitamos a Gerald Caplan, que, desde un modelo comunitario, nos enseñó intervenciones tan inteligentes como sensatas: encontramos su punto de vista mucho más estratégico que el sistémico, sobre todo en lo que se refiere a las relaciones con los profesionales de la medicina. El lector podrá seguir lo ostensible de todas estas influencias, y cómo, finalmente, el libro ha desembocado en un manual de intervención psicosocial en problemas médicos, punto de vista que, pensamos, complementa modestamente el más individualista de la Psicología de la Salud». 402 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial El libro toma como modelo otro anterior del autor que había publicado en 1999 la Junta de Castilla y León en forma de folleto destinado a los profesionales de la salud mental que trabajan con familias de personas discapacitadas. Conserva de aquel folleto algunas «fórmulas de edición del texto» tales como la ejemplificación de los contenidos, los resúmenes resaltados en medio del texto y recuadros dedicados a aspectos específicos. En el libro que comentamos se añadieron un apartado de lecturas recomendadas y un pequeño apéndice al final de cada capítulo, en el que se sintetiza información relevante, de contenidos concretos allí tratados, y que por lo general remite a conclusiones de investigación. Cada uno de estos aspectos busca incrementar la utilidad del libro para que pueda cumplir mejor su manifiesta vocación de manual. A continuación vamos a comentar brevemente el contenido de cada uno de los cinco capítulos de los que consta la obra. 1. La colaboración de la familia y del profesional de salud mental con los profesionales de la medicina Empieza estableciendo los diferentes modos en los que puede organizarse esa colaboración, así reflexiona sobre la consulta y sus tipos. Para ello parte de las propuestas de Caplan, estableciendo los diferentes tipos de la consulta y la colaboración: La consulta centrada en el paciente del médico, en cuyo caso el experto en salud mental tiene un doble cometido tanto con el paciente como con el médico responsable. Un aspecto clave en este contexto es el de la buena información sobre ambos aspectos a fin de conseguir el tercer objetivo: sensibilizar al facultativo en los aspectos psicosociales de la enfermedad y favorecer cambios en los procederes futuros. Consulta centrada en el facultativo (consultante, en términos de Caplan). Recordando que en este contexto la regla clave de relación es que el consultor dice lo que quiere y el consultante es libre de seguir o no lo que le sugieren. Consulta centrada en el programa. Suele tratarse de cómo desarrollar nuevos programas o mejorar los ya existentes, esperando también que los consultantes aprendan a manejar problemas de índole similar en el futuro. En este tipo de consulta los problemas suelen agruparse en torno a dos grandes áreas: los derivados del programa mismo y los derivados de las relaciones del programa con la institución en la que se lleva a cabo. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 403 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial Consulta centrada en los problemas administrativos del consultante. En este tipo de trabajo el objetivo suele ser el remover los obstáculos de orden interno que dificultan que el programa pueda funcionar. Otro tipo de cooperación entre los profesionales de salud mental y médicos es el de la colaboración. A diferencia de la situación de consulta, la situación de colaboración implica una mayor cercanía y que el experto en salud mental trabaje más directamente con los pacientes que con los profesionales que los tratan, pudiendo incluso ser adscrito a un servicio que no es el de Salud Mental (pensemos, por ejemplo, en servicios de Oncología o Rehabilitación o Paliativos). En el manual el autor analiza pormenorizadamente los tipos y niveles de la consulta y la colaboración, y los problemas y dificultades más frecuentes, en cada modo de organización de la colaboración, a los que se debe estar atento el psicólogo a la hora de trabajar en ese marco relacional. 2. Principios o estrategias que orientan la intervención psicosocial con familias En este capítulo se trata de los principios y estrategias que guían la intervención desde una perspectiva de trabajo sistémico, insistiendo en que la imposibilidad de resolver problemas de índole médica, desde una intervención psicológica como es la terapia familiar sistémica, no implica que no se pueda ayudar. Este capítulo remite en sus lecturas recomendadas a Jay Haley y al trabajo que había publicado el autor con Mark Beyebach en Avances en Terapia Familiar en 19951. 3. Los problemas en su contexto. La familia bajo el impacto de la enfermedad Este capítulo es el más extenso del libro, lo que nos señala la relevancia que el autor concede al impacto de la enfermedad en el ciclo evolutivo de la familia del enfermo. Los problemas los analiza desde dos perspectivas diferentes: la de a quiénes hay que tener en cuenta cuando se realiza la evaluación; en 1 «Terapia familiar con enfermos físicos crónicos», en Navarro Góngora, J. y Beyebach, M. (Comps.), Avances en terapia familiar sistémica, Barcelona, Paidós, 1995, pp. 299-336. 404 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial un sistema complejo que agrupa a tres subsistemas: enfermo, familia y red social, y profesionales que le atienden y en el que debemos tener en cuenta que los problemas tienen que ver con lo que sucede en cada uno de los subsistemas y entre los subsistemas. Por otro lado debemos considerar qué hay que tener en cuenta, puesto que las alteraciones de la enfermedad abarcan lo cognitivo, lo emocional y los aspectos estructurales y procesuales de los sistemas implicados. Las lecturas recomendadas de este capítulo son Familias, enfermedad y discapacidad de John Rolland y La enfermedad y sus metáforas. El SIDA y sus metáforas de Susan Sontag. En el apéndice trata de las estrategias de afrontamiento (para lo cual revisa una serie de 4 artículos) y de las respuestas normativas del enfermo al diagnóstico de una enfermedad grave (recogiendo los aspectos físicos, cognitivos, emocionales y conductuales). 4. El impacto de la enfermedad en la pareja Una versión anterior de este capítulo se había incluido en el libro que Navarro había publicado con Pereira Miragaya en Paidós en el año 20002. Trata de cómo la enfermedad afecta a la intimidad de la pareja, al equilibrio de la relación y cómo esto está modulado por características de la propia enfermedad. El apéndice de este capítulo comenta una revisión de Burman y Margolin sobre la investigación en relación a los efectos de la enfermedad en la pareja. 5. Técnicas y programas de intervención En este capítulo el autor comenta un conjunto de técnicas terapéuticas que agrupa en preventivas y de intervención, analizándolas en su aplicabilidad en diferentes contextos: hospitales, otros contextos de salud y asociaciones de autoayuda. Si al capítulo 3, que señalábamos como central del libro, el autor le dedicaba 106 páginas, a éste le dedica 98. Cada uno de estos capítulos hubiera podido ser un libro por sí mismo. 2 Navarro Góngora J., «Parejas y enfermedad: una revisión», en Navarro Góngora, J. y Pereira Miragaya, J. (Comps.), Parejas en situaciones especiales, Barcelona, Paidós, 2.000, pp. 121-149. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 405 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial Agrupa las intervenciones psicosociales en torno a los grupos terapéuticos y / o comunitarios. En un contexto de salud habla de las siguientes posibles intervenciones: Intervenciones preventivas en el momento del diagnóstico: protocolos de información (programas psicoeducativos). Programas de consulta y colaboración. Intervención en redes sociales en situaciones de crisis de salud. Otros tipos de intervenciones en contextos hospitalarios (para cuidadores, para pacientes afectados y familiares). Respecto de las posibles intervenciones psicosociales en asociaciones de autoayuda plantea las siguientes posibilidades: Intervenciones familiares según el modelo de Terapia Familiar Médica. Intervenciones de rehabilitación psicosocial en las fases crónicas (por ejemplo, con los modelos de grupos multifamiliares de Steinglass y otros). Intervenciones con programas grupales (grupos de animación, orientados a objetivos, etc.). Este último capítulo incluye un apartado a mi juicio interesantísimo sobre el papel profesional de los psicólogos sociales de la salud. Las lecturas recomendadas de este capítulo son el artículo de Steinglass sobre los grupos de discusión multifamiliar en enfermos crónicos y por tercera vez, en un libro que consta de cinco capítulos, Familias, enfermedad y discapacidad de Rolland, que es, según parece, su referencia fundamental en este ámbito de la intervención psicosocial en los problemas de salud/enfermedad. Desde mi punto de vista la importancia que se da a la reflexión acerca de los «factores marco», de las estructuras de colaboración con los profesionales médicos y las otras profesiones sanitarias, la atención a la familia y el contexto personal del paciente… aspectos por lo general poco considerados desde otras aproximaciones, constituyen uno de los elementos más importantes del libro. Aunque el autor plantea su propuesta como complementaria de las más individualistas, que se han generado desde lo que se ha venido denominando como Psicología de la Salud, pensamos que más bien estos «factores marco» (y de ahí la relevancia de la reflexión que acerca de ellos se ofrece en el 406 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Enfermedad y familia. Manual de intervención psicosocial libro) son los «fundamentales» pues son la condición de posibilidad de que las intervenciones más «centradas en el paciente» (con diseños de programas con un aliño monocorde de relajación, habilidades sociales y componentes educativos) puedan funcionar. Las propuestas que nos presenta el profesor Navarro nos permiten un acercamiento más completo y respetuoso a situaciones sumamente complejas. Los «psi» que trabajamos en Interconsulta y enlace en marcos médicos, al estar en una intersección de dos sistemas, en muchas ocasiones comprobamos como los pacientes etiquetados como psiquiátricos tienden a ser mal atendidos en estos marcos (como consecuencia del peso de su diagnóstico) pero también vemos, en espejo, como en el sistema de Salud Mental no se escucha ni se atiende («normalizando» grosera y precipitadamente en muchos casos) el sufrimiento psicológico abrumador de los pacientes con problemas médicos y sus familias. En este punto creo que para «los de Salud Mental» la lectura de este manual puede ser de extraordinaria utilidad, pues, como alguien comentó alguna vez, dependiendo del lugar de trabajo que uno tenga dentro de la red de salud mental puede que determinados cuadros /diagnósticos/ situaciones lleguen o no a su consulta, pero con lo que se va a ver confrontado inevitablemente será con la realidad de la enfermedad y la muerte, en sus pacientes y familias. A Coruña, Maio 2006. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 407 Galicia borrosa Santiago Lamas. Cadernos da Área de Pensamento. Publicación do Seminario de Estudos Galegos, 2004. Ediciós do Castro. Autor Arturo Rey Vigo, xaneiro, 2006. Non podía encadrarse millor que nun Seminario (de Estudos Galegos ) a xenerosa sementeira que fai Santiago Lamas no seu libro Galicia Borrosa, –tamén, de certo, caderno da Área de Pensamento, e que nas suas184 páxinas, que van estando divididas por asteriscos, que son como «marquiños» (79); nos que, como noutros tantos capítulos, aparecen como eidos vizosos; e vai así deseñando o patch-work multicolor que retrata o pais noso nas encrucilladas deste, ainda novo, cambio de século. Páxinas que, paseniñamente, van debullando os datos do vello inquérito, e que dende hai cento e pico de anos nos descouga: e nos, ¿quen vimos sendo? É coñecida –e admirada (e mesmo admirable)– a erudición, –e xa, sabedoría– de Santiago Lamas: o libro, que non deixa ningun recanto sen alumear, está escrito con esa sua claridade (nada borrosa) de quen expon pensamentos con razós e apoios, nesta viaxe que fai, por tanto, na compaña de 250 referencias- cas suas clarificadoras citaciós-, polo que nada é dito «de gratis», e aínda se fai pedagoxía, a mais de ser estimulante: sementeira ou inseminación. E engado: pasándoo ben; facéndome lembrar aquel vello dictum, que viña nunha páxina do xornal do meu avó, con aquelo do «aprender deleitando». Porque o sentido do humor está presente, aquí e acolá, como cando fai a eséxese do himno galego, ou da orixe das bandeiras (a de Galicia, e a da Galiza), ou do can de palleiro. Ou na delicadeza tocante ás poéticas da morte, cos enterramentos e as benditas ánimas do purgatorio, verbigracia. E non lle arreda ó fermoso galego do libro 408 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Galicia borrosa nin xiquera a confrontación cas descripción neuro-anatómicas, que atinxen, sen dificultade, unha beleza case lírica; así, e a modo de exemplo, falando, coma tal, da memoria: «o hipocampo é unha rexión cerebral ennovelada sobre sí mesma ó xeito de un cabaliño de mar abeirado ó lóbulo temporal, cun papel na memoria en turno de noite»… Percorre todo o libro un punto de escepticismo ilustrado, con algunhas ironías moles e de boa lei, que se fan gráficas nas taxonomías varias, nas que as clasificaciós, denominaciós, ou definiciós recrean,como cando se bautizan especies novas na foresta este universo do «borroso» do país.(«Trazade unha distinción e xeraredes un universo»,segundo Spencer Brown.). E engadindo, se ven ó caso, algún neoloxismosíntese que evoca un compracido –e agradecido– íntimo sorriso do leitor. Capítulo a capítulo, (que non hai tal, xa que as sebes destas leiras –xa se dixo– son asterisquiños) van quedando analizados todo los marcadores da identidade: as nosas maneiras de comunicarnos, –ca mención ás reglas de Grice– e as lóxicas do relativo, da incerteza, do depende, do «asegún». Como falamos, como canto decimos, e canto e como calamos: as páxinas adicadas non aforran aportaciós lingüisticas, transculturais, e ainda viñetas das prácticas médicopsiquiátricas, cos relatos dos pacientes, ben ilustradores destas maneiras nosas de ser/estar. As paisaxes, e os porqués das querencias ás paisaxes –(ou dos arrepios ou mal-querencias; como as do Torga admirado, polo verde, «¡xa que él non é unha vaca!...»)– e que permiten entender a lealtade, forte como un cuño, ós misterios do íntimo, que Torga chama «pátria»: a terra-nai interiorizada, libertada de nacionalismos. O libro, coma un vídeo áxil, vainos amosando as socioloxías do cambio: nestes tempos, outras Galicias vai habendo. Ademais da «canónica», cada vez mais refugadamente representada polo «mundo senior»,(como agora lle chama o «Inserso»; e Lamas, «o xubilariado»), que é quen manten as grandes borrosidades (ou os clasicismos nelas); e a Galicia que vai vindo: a dos novos, que manexan os gadgets da información/comunicación, da velocidade, cos barullos promíscuos; e que teñen referentes que xa non parecen específicos ó pais. A Galicia do mar, que se «campesiñiza» (po-los cultivos mariños), e industrializa. A Galicia dos labregos –poucos–, que xa son agricultores; e os gandeiros-empresarios, ós que rexe a Unión Europea. Das terras do pan, ás longas herbeiras cas frisonas sen bautismo, pero cun rexistro –e cómputo de producción leiteira– en forma de «crótalo» numerado nas orellas. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 409 Galicia borrosa Non se deixa nada sen anotar no caderno destes percorridos: as chamadas arquitecturas do desarraigo, e como se chegou a elas, ca resultante, xa tópica, dos «feismos». Fanse hipóteses moi congruentes cas idiosincrasias dos moradores varios: dende os canteiros, que hoxe son albaneis, ós «escombrismos enxebres». E dásenos un –a xeito de– paradigma que semella ben convincente para exemplificar esta constante das moradas do rural, nunca rematadas: o complexo de Polícrates, xa que sen dúbida no é bó darse a ver , con «saude e sorte» en demasía. Vivir ben, de portas adentro. Fora, como unha certa plástica da queixa (un showing-off paradóxico), neutralizadora das desgracias...». Casa rem atada, dono morto», din po-las terras do Carballiño. Mostras das borrosidades na comensalidade: do caldo á caldeirada, cun repaso sabroso a outros menús; e, como chiscándonos o ollo, «Luar» –da TVG–, como pote audio-visual. E quero recordar aqui, para seguir o convite do libro, o xenio –co inxenio– do autor, cas suas pequenas bromas, que ás veces teñen, no texto, a gracia de intuiciós reveladoras; i-eso, ditas cunha gramática «culturalmente forte», (é dicir: non é castelán en traducción directa), de xeito que está o espírito do idioma, co rico e abondoso vocabulario, e que foxe de afirmaciós ou negaciós á machada, e dá os matices precisos para que os variados sabores dén a cobiza de pedir mais. Porque esta «Galicia Borrosa», cas suas reviravoltas, pódese ler de diante para tras, ou ó revés: ou ainda facer un pouso nun ribazo e deterse a reparar nunha leiriña calquera, das setenta e pico do mapa total do libro. Ou, tamén, paréceme a min, que se podería comeza-la leitura mediado o libro (pax.119), cando presenta o discurso das conexiós: a arbórea (a dos políticos, xerarquizada), e a rizomática (rural, de encrucilladas), e que vai sendo colonizada po-la arbórea; e, coma sempre, danse exemplos de sustancia. E isto, pasando po-la diferencia entre as concencias étnica e nacinal, con atinadas obsevaciós sobre os partidos políticos que hoxe compoñen a ofreza eleitoral (PSOE, Bloque, PP), cas suas linguaxes e votantes. E o texto, a estas alturas, adquire calidades de literatura de finísima sensibilidade. Non somentes segue a describir –e analizar– senon que conten nostalxias e laios lenes: do que puido ser, e vai alá... Como cando fai o pranto, e ó cabo, a reconciliación, ca sua Pontevedra, ai, Pontevedriña... E ascende tamen pola física e metafísica dos bosques, dos rios; dos viños e das viñas; as metáforas das vidas, e s camiños; e das paisaxes eucalípticas. As estradas e autoestradas; as emigraciós e os retornos: todo vai cadrando. E ten Santiago Lamas ás veces, 410 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Galicia borrosa paréceme, pudores para non se deixar levar por esta literatura fermosa que lle vai saindo do seu conocemento e amor ó país, á terra súa, conténdose co pulo de seguir discorrendo co ensaio razonado, sólido nas argumentaciós e na compaña dos espenques que van sostendo a doutrina: xa que non falla ninguen dos que teñen que estar. Dende os clásicos como Filgueira e Cunqueiro; ou Otero Pedrayo e Risco. Rof, e Piñeiro, e Lisón. E os, logo, novos clásicos nosos, como Gondar, i-o Emilio; e Simon, e Seoane... Antropólogos, sociolingüistas, xeógrafos, historiadores: véxase a bibliografía, –non somentes consultada, senon estudada e traducida– e que é un «reading list» da que Santiago expreme o sustancial, e sustancioso, de cada quen. (É coñecida a súa capacidade crítico-divulgativa –e nas mais diversas «areas de pensamento»– dos libros que en cada SISO vainos facendo o «digest» saboroso). Polo dito, ler Galicia Borrosa e un «must» (ou un D.L.O.: de leitura obligada) para calquera que teña algo desa curiosidade intelectual chisco lenturenta ( po-la sensibilidade), para saber, de xeito esclarecedor da natureza –hic et nunc– deste pais que, se cadra, podería parecer cada vez menos borroso; ainda, que ó pior, semellaría, ás veces un algo emborranchado. Para remate: soamente un desexo. A versión, no idioma español; para que o texto acade o «survival value» que compre, para que non queden tantas abundancias na domesticidade da pequena familia nosa; e sen lle tirar o gasallo e cotribución ás «mil primaveras mais» do sabroso padal que nos deixa esta versión, poida facer outra viaxe («de Galicia para o mundo»), e así, seguir a custodiar o mito. (N.B.: Agradézolle a Chús Gómez, Directora de Publicaciós, o convite que me fixo para face-la glosa desta regalía de libro. O autor, que no cabodano da publicación soubo –«por escrito»– da miña devoción po-los seus textos, espellos de liberdade intelectual, disculparános.) Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 411 Joyce, Lacan y la locura Sérgio Laia. Los escritos fuera de sí: Joyce, Lacan y la locura. Traducción al castellano de José Álvarez Vázquez. Colección AGSM. La Otra psiquiatría, 2006. Dirección de la colección: José R. Eiras y Chús Gómez. Autor José R. Eiras Sérgio Laia aborda los destinos que se impusieron a la obra de Joyce en cinco capítulos: La hechura de una doblez, en donde Sérgio sitúa la obra de Joyce en la literatura universal y señala, siguiendo a Foucault, que la obra joyciana aparece en el tiempo, que la locura irrumpe en el mundo de la creación. A finales del siglo XIX, en una época en donde la confluencia entre literatura y locura se imponen al cuerpo del mundo. Así, Artaud, Van Gogh, Nietzsche, Roussel construyen su obra poniendo de manifiesto un agujero en el campo del lenguaje, cuando la palabra del loco estaba siendo estancada hasta el punto de alcanzar su más patético aislamiento como enfermedad mental. Joyce descubre la forma de luchar con las palabras, diferente al uso tradicional, despojando el lenguaje de sentido, hasta encontrar la materia corporificada en el sonido de las palabras. En la obra joyciana las palabras –con su forma tradicional violada– toma cuerpo en el escrito, y lanzándolas fuera de sí se muestran, a sí mismas, como portadoras de un goce, de una satisfacción localizable en la propia trama de la escritura. Puntualiza Sérgio Laia que las palabras tramadas por Joyce están dispuestas de forma que producen un agujero en nuestro saber, en nuestra manera de luchar y leer el texto. En Joyce, el verdadero héroe, el que toma cuerpo en el texto, no es sólo un personaje, sino la palabra. 412 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Joyce, Lacan y la locura Vida y obra. En este capítulo señala el autor que escribir es para Joyce dar vida a las palabras: Joyce le da un cuerpo de un modo análogo y al mismo tiempo subversivo con relación a los escritores que crean personajes y narraciones. Y siguiendo a Barthes, señala que en los textos de Joyce el escritor no se coloca como un supuesto propietario del lenguaje, que domina las palabras para decir, a través de ellas, lo que entiende, o lo que está descrito por cierto ideal de belleza, de buen gusto e incluso de encadenamiento de la narrativa. En este sentido, Sérgio Laia se enfrenta al desafío de investigar los entrelazamientos de la locura y de la literatura en Joyce, y renuncia a la asociación entre vida y obra, para señalar que con Lacan, Joyce goza de su obra, que hay un uso que el autor hace de su propia creación, que escapa a toda concepción psicológica: se trata de abordar la obra como un campo de goce al que el autor intenta amarrar la trama de su vida. No se trata de explicar la obra por la vía del autor, sino de afirmar que la literatura, especialmente desde finales del siglo XIX, cuando ésta se aproxima a la trama que el lenguaje toma en la locura, y así, para los locos y para los escritores o, de un modo general, para los artistas, que –locos o no– ceden su iniciativa a lo que se impone del lenguaje. El peso de las cosas pasa a hospedarse en el cuerpo mismo de las palabras. La tesitura de las palabras impuestas a Joyce. La palabra tesitura fue elegida expresamente por el autor para diferenciarla de «textura», por tratarse de un término utilizado en el campo de la música y así destacar el interés de Joyce por el «sonido» de su escritura. En este capítulo se rastrea la escritura de Joyce, su obra y su arte para mostrar cómo se van transformando, desde Stephen Hero hasta desembocar en Finnegans Wake, en el torrente, en la corriente de palabras, letras y agujeros que permiten despojar al lenguaje de sentido y hacer entrar en el texto la voz y la mirada. Stephen Dedalus es el personaje a través del cual Joyce «trata de descifrar su propio enigma» (Lacan). Para Lacan, Joyce encarna el síntoma, que es lo contrario de significantizarlo. Tal como Lacan construye «Joyce el síntoma», muestra la relación pura de cada uno con la lengua, lo que es para cada uno un traumatismo, que el sonido de la lengua nunca es armónico, adaptado a la persona, de lo cual uno no puede curarse, que la lengua hace del ser que la habita y que la habla un enfermo, un discapacitado, y que lo único que está permitido hacer con ese traumatismo es una obra. Joyce parece buscar lo que Lacan llamó lalengua, es decir, esa dimensión ajena a todo proceso dialogístico o comunicacional, carac- Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 413 Joyce, Lacan y la locura terizada por un fuerte flujo de malentendidos, de juegos de palabras, de juegos homófonos. La concepción lacaniana de lalengua tiene mucho que ver con el work in progress de los escritos joycianos y con los titubeos y balbuceos infantiles, porque en ella los sentidos se cruzan y se multiplican sobre los sonidos y sobre la lengua propiamente dicha, dando lugar a un proceso de descomposición fonética y de invención de palabras, a una dimensión del goce en el uso convencional del lenguaje. En este capítulo el autor muestra cómo la obra de Joyce es la respuesta a una suplencia de una carencia del padre. Desde las epifanías, que según Lacan anudan inconsciente y real como respuesta a un desamarre: el desprendimiento de la relación imaginaria evidenciado en la metáfora de la paliza que sufrió Stephen. Si el inconsciente siempre supone un saber, y un saber hablado, ese saber se manifiesta al sujeto como extraño, e incluso como desconocido. El inconsciente se manifiesta como un saber cifrado para quien está sujeto a sus efectos. Que el psicoanálisis se ofrece a resolver a partir del sentido. Pero a esto es a lo que objeta la obra de Joyce. Si la epifanía enlaza lo real y lo inconsciente, aclar Sérgio Laia, la falta puede ser reparada, pero eso no implica la supresión de la falta, y por eso la reparación impone un enigma: una opacidad que siempre permanece, El nudo en el Seminario del Síntoma es una escritura que no debe nada a la conexión de significante y significado, y es por lo que Lacan dice que el nudo cambia completamente el sentido de la escritura. El nudo separa la escritura de la palabra. Al vaciar el campo de la representación, al escapar de la figuración imaginaria de una narrativa al tomar por materia las palabras y no tanto el enredo ni la composición de personajes y, por fin, al componer una trama que hace valer la satisfacción y el goce ya incrustados en el propio nombre de su autor, la obra de Joyce va a ser abordada por Lacan como un síntoma, capaz de representar lo más singular del síntoma (en el libro hay un error tipográfico y dice «capaz de representarlo», lo que permite un equívoco sobre quién es representado). Lacan, por consiguiente, considera al síntoma en la dimensión de la nominación (dice «nombramiento» en el texto) y concebir la obra del artista como nombre propio. Si el autor puede hacer de la obra un nombre, yo afirmaría –dije Sérgio Laia–, a partir de la enseñanza de Lacan, que la obra puede ser tramada como otro nombre propio del autor, una especie singular del síntoma que como tal es anulación del 414 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Joyce, Lacan y la locura símbolo y al mismo tiempo una creación a partir de una falta relativa al registro de lo simbólico. Y Joyce acaba por convertirse en una referencia fundamental para abordar a Joyce «como un desabonado del inconsciente». La locura de Joyce. ¿Joyce está loco? La pregunta que Lacan se hace en el Seminario debe ser leída, según Laia, como un enigma. Joyce, según Lacan, es un desabonado del inconsciente... aunque jugando sólo con el lenguaje, y aunque los locos puedan considerarse también desabonados del inconsciente, si nos atenemos a la trama de los delirios, comprobaremos que éstos son mucho más jugados por el lenguaje, tragados por las propias palabras, engullidos por el uso que hacen de la lengua. Joyce, como desabonado del inconsciente, pone en evidencia que en la medida que es autor, con su obra extrae el joy, el goce incrustado en el apellido heredado de su padre... La literalidad laberíntica de la obra de Joyce es goce extraído, goce que fluye, recortando palabras, imponiéndole logismos, rasgando la narratividad y el sentido. Finnegans Wake no es para leer, es para oír y contemplar. Se trata de un escrito que no es sobre ninguna cosa, es la cosa en sí, cuando el sentido es dormir, las palabras se adormecen, cuando el sentido es danza, las palabras danzan (Beckett). En su cúmulo de sentido, la palabra corroe el propio sentido y no designa cosa alguna, salvo ella misma como palabra... cuanto más joycianas son las palabras, más se escapa el sentido a través del agujero que éstas, como nombres, abren. Si la fuga de sentido aproxima la obra de Joyce a la locura, no hace de ella un delirio, porque en esa obra «James Joyce» se impone como un nombre, como una «identidad textual», se fija como referencia. El padre, el hijo y el espíritu de la letra. El personaje en el que Joyce –Sthepen– intenta descifrar sus enigmas permanece enredado en la presencia avasalladora de la madre, en el vacío detectado en el lugar del padre... Joyce, a diferencia de lo que ocurrió con su hija Lucía, no sucumbió a la locura, porque su obra impone el nombre de Joyce como propia referencia. Fuera de sí, pero amarrados y, por qué no decirlo «afiliados» al nombre «Joyce», los escritos en los que –no sin una «espiritualidad» particular– es forjada esa otra ficción se imponen, hasta hoy en día, como un flujo enigmático porque, a su modo, como un sinthoma, se sirven, se inventan y pasan a lo largo de lo que, en el propio ámbito de la ley, fue tramado como Padre, como Hijo e incluso como la Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 415 Joyce, Lacan y la locura dimensión alusivo-metafórica que, normalmente caracteriza el Espíritu... de la letra. Sérgio Laia muestra en este libro cómo el traumatismo contingente que produce la lengua es un acontecimiento singular distinto para cada persona y cómo extraer algo que pueda servir de lección y que sirva para las demás: cómo hacer del síntoma una obra. Vigo, septiembre de 2006 José R. Eiras 416 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Deseo sobre deseo Fernando Colina, Valladolid, Cuatro ediciones, 2006; 168 páginas. Autora Chús Gómez Será porque desde que tenemos orejas sentimos avidez por los relatos, será porque siempre esperamos que nos cuenten otra historia lo que hace que lector y escritor tengan algo que les une irremediablemente y les convierta en una pareja singular: uno intenta amarrar con el lazo ese libro que como las palabras siempre flota encima de su cabeza y atraparlo en el papel, y el otro siempre espera que le cuenten algo a la manera del Tócala otra vez Sam. Este nuevo libro de Colina me ha gustado tanto como el resto de los suyos que he leído y desde este comentario hago una invitación a su lectura. Intentaré articular algo que haciendo honor al título, genere el deseo de leerlo. Como todos sus trabajos hará las delicias de los buenos lectores que precisarán de tiempo para dedicarle, dado que el libro tiene algo de envolvente derivado de la musicalidad de las palabras que usa, de cómo él las trata, de cómo las mima… que hechiza. El hechizo extravía al lector de lo que se dice sobre lo dicho, como cuando nos hablan al oído, de manera que será preciso volver atrás de vez en cuando para amarrarse a la letra. Colina es un buen cuentista, dicho en el mejor de los sentidos y siéndolo, ha hecho un estupendo ensayo que debiera interesar además de al mundo Psy, en el que nosotros nos movemos, a los interesados en la cultura sean del ámbito que sean. Conjuga una preciosa prosa castellana, cimentada en las lecturas previas que lo impregnan, con una vertiente clínica, a pie de obra, que en mi criterio concentra el saber del maestro del toreo en su hacer con el capote, a la hora de componérselas con el que tiene enfrente. Para ello el autor se apoya en otras disciplinas vecinas que amplían el foco Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 417 Deseo sobre deseo y enriquecen el hacer diario, apartándose de esa clínica empobrecida por manufacturada, en la que se puede caer presa de la rutina asistencial y del desfallecimiento del deseo, que como no, también interviene en esta empresa. Colina con esa otra mirada, hace de un oficio la maestría. A Colina le gusta tanto la clínica como articular, que es lo nuclear que late, más allá de cómo esto se vista, después de muchos años de práctica y de torear en muchos ruedos, de ahí que no sea extraño que se haya dedicado al estudio de algo complejo como el deseo que ha sido objeto de múltiples ensayos por parte de la filosofía y objeto de toda una elaboración y una clínica por parte del psicoanálisis lacaniano para el que el sujeto es un sujeto de deseo primordialmente. Pero el deseo no entretiene a los estudiosos de la psiquiatría, pues de entrada parece pertenecer a otros territorios diferentes al ámbito de lo que se supone un psi, debiera de manejar o conocer, aunque finalizada la lectura del libro quizás uno cambie de opinión. Para mí en este aspecto radica fundamentalmente lo importante de su libro. Colina despliega ante el lector en un primer escenario en el que enmarca al deseo, el centinela principal de la salud (pág 1), que es como él designa al objeto de estudio con sus límites y proximidades. Lo define, señala como se articula, nos da sus características relevantes, establece sus límites y vecindades o nos pasea por sus extravíos y desplantes; nos presenta sus artimañas, oscilaciones, ires y venires resultando de todo su despliegue argumental un libro compacto y bien tramado, cosa que no parece fácil de lograr de entrada por lo complicado del tema y que además mantiene buen ritmo narrativo. En la primera página nos expone ya su teoría inicial de importancia clínica y fundamental a la hora de orientar a un clínico: la posibilidad de establecer el concepto de neurosis o psicosis por la naturaleza del deseo que le anima. No se podía entrar con una estocada más certera, pese a que el deseo responde a unos límites difíciles de definir tal y como él bien señala. La presencia necesaria del otro en su constitución, que permite abandonar el terreno de la pulsión y constituirse en deseo como tal, sus flujos, su apoyo en el cuerpo y en el otro y su aparición como consecuencia del amor que éste nos participa con sus gestos y palabras, serán parte de las escenas que adornen esta toma de contacto. Después nos irá señalando que en definitiva el deseo es el síntoma de la vida abriendo de manera clave lo que el concepto de síntoma supo- 418 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 Deseo sobre deseo ne y señalando que tanto éste como el deseo son inevitablemente producto de la época que lo formula . En esta parte en la que se abordan los síntomas contemporáneos el uso del prisma del deseo como decodificador permite entender el cómo y el porqué de la proliferación de algunos de estos males contemporáneos. El aserto lacaniano, el deseo es deseo de otro, se abre como un abanico bajo el que se estructurarán las diferentes respuestas subjetivas ante el mismo y su implicación en la relación con el otro y la formalización de los síntomas. Gradualmente pasamos desde la naturaleza del deseo que constituye el primer capítulo al segundo, en donde conceptos como pulsión, placer y plenitud se diferencian con frases que a manera de ikebanas concentran lo fundamental de dichos términos. En respuestas subjetivas, que es el tercer capítulo, Colina contrapone el escenario de lo que han sido las respuestas clásicas y las que derivan de ellas en un intento de controlar el deseo y sus desventurados o felices excesos con la fortaleza de un deseo que se muestra irreductible a nuestros propósitos y que en cualquier caso se gobierna por unas leyes desconocidas que la moral apenas puede modificar, quedándole como único recurso aprobarlas o reprobarlas pero poco más, tal es la naturaleza del deseo. Aquí es donde el autor, valiéndose del psicoanálisis como ciencia que nos ha ofrecido una clínica diferencial de los males humanos interpretada desde las peripecias ocultas y secretas del deseo (pág 100) entra de lleno en el uso y posibilidades de lo que dicho término permite y orienta. Y de esta manera y como sin que el lector se de cuenta, está enlazando la clínica y el ensayo narrativo, para dar entrada de pleno a una de las hipótesis que el autor maneja como posible unas páginas antes: cuando la base cerebral del pensamiento sea mejor conocida, probablemente para entonces en modelo de la fisiología se parecerá más de lo que ahora suponemos a los enredos de la literatura. (pág 45). En respuestas subjetivas, capítulo para mí el mejor de todo el libro, que junto con el cuarto, deseo de poder, más me han hecho disfrutar de la lectura, se tocan aspectos que van basculando gradualmente: de la sexualidad al amor, pasando por la identidad o el término de perversión se abordan de una manera fluida, aclaratoria y muy actual en su presentación clínica, sobre todo para aquellos profesionales que pese a manejar todos los días con sus pacientes estos términos, no se dan cuenta de que lo hacen, tal es la cuestión en los asuntos estos de palabras como el nuestro. Es sin embargo en el último capítulo: deseo de poder, donde me parece que radica el mejor Colina, el verdadero ensayista, el avezado azor Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 419 Deseo sobre deseo que sabe qué carta se juega en cada encuentro, en cada mirada, en cada palabra y ahí parece que él es también donde mejor y más disfruta al escribir; la prosa se vuelve aquí más rápida, más ágil y fluida. Es un terreno que domina, sabe bien dónde pisa. Me recordó un poco el estilo y la impresión que dejó el primer libro suyo que leí: Cinismo, discreción y desconfianza (1991) que por el azar de un encuentro, vino a caer a mis manos en una edición fotocopiada; no podría decirles el porqué; quizás porque como en los buenos cuentos uno se queda más con la música que con la letra, y porque posiblemente haya en ambos un efecto de arrastre rápido al centro de las cosas, derivado de un manejo singular de la inteligencia para vérselas con las palabras, que hace que unido al aserto: cada libro es para su autor una continuación del anterior, unido a que hablamos y escribimos siempre de lo mismo, de la misma manera que somos más o menos como siempre un poco más pulidos y porque conectan o no nuestros inconscientes se hace innecesaria cualquier otra explicación. Si un libro como dice Paul Auster refiriéndose a lo que es una novela, es una colaboración a partes iguales entre el escritor y el lector y constituye el único lugar del mundo donde dos extraños pueden encontrarse en condiciones de absoluta intimidad, Colina lo ha conseguido. Enhorabuena. Chús Gómez. Toén 21 de octubre de 2006 420 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 S.A.P. Síndrome de alineación parental (Hijos manipulados por un cónyuge para odiar al otro lado) José Manuel Aguilar. Editorial Almuzara Autor Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo. Vigo. Después de años en esta especie de cueva, mitad de trogloditas y mitad de ciencia-ficción, parece que haya nacido aquí. El cuerpo se habitúa a los horarios entrecortados de dormir, al esfuerzo físico... Es difícil explicar a la gente que no conoce como son «las regatas oceánicas» el ritmo de vida normal de este tipo de «competiciones», pero, por dar un ejemplo, paso de estar dormido en «una colchoneta» a darle al «molinillo». Es la parte técnica y científica de este mundo mitad de piratas (mi aspecto empieza a ser deplorable), mitad de astronautas (comemos la misma comida, vestimos materiales semejantes y utilizamos sofisticados programas de navegación y comunicación vía satélite). Las tensiones de «las escotas» y «las drizas» son tan grandes que cada vez que se «trima una vela» se oye en el interior un estallido equivalente al que pueda hacer un petardo de esos que dan miedo. En fin, una delicia. Por eso, cuando algún desconocedor de esto me dice que le gustaría hacer «un viaje» de estos, pienso la poca idea y cara que pondría cuando se encontrara en medio del fregado y cuando cayera exhausto en la colchoneta y se despertara pensando que está en medio del bombardeo de Pearl Harbour. Cualquiera que haya visto películas antiguas que hablan de peste bubónica, epidemias, plagas y gripes, debe admitir que, en caso de pandemia, lo fundamental es «no perder la dignidad». Tal como está el mundo (y tal como se está quedando el mundo de cada uno, deshabituadas para siempre partes valiosas de su corazón), ¿importa realmente tanto que llegue la Plaga? Esta reflexión escéptica / cínica que acabo de ofrecerles forma parte de mi estuche del Señor Muerte para uso privado, por lo que resulta personal e intransferible. Por experiencia sé, creo que lo sabemos quienes lo hemos tenido que «interiorizar», que lo peor se presenta de Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 421 S.A.P. Síndrome de alineación parental forma inesperada. Lo peor se envuelve en la llamarada azul de la sorpresa, en el hielo cortante del sobresalto. Lo peor acecha, y se ignora y, de repente, ocurre, y con lo peor llega el vértigo. Sólo más adelante, cuando se haya perdido (porque siempre se pierde a alguien, y esa parte que le albergaba), se recordará aquella noche feliz, vibrante, a la que no se dio relevancia especial, en cuyos pliegues ya acechaban lo peor y su desalentada espiral, y nadie podía presentirlo, de ahí la perfección de la felicidad que, retrospectivamente, se aprecia. Lo peor no es ni siquiera «el tifón o el huracán, que se anuncian durante horas». Lo peor es lo que no se espera, «la incompetencia de las autoridades que juraron proteger» (compleja disquisición: al jurar proteger a la Patria, ¿ello incluía cuidar de sus habitantes?). Mas no nos distraigamos con triviales discusiones del saxofón de los ángeles. Íbamos de pandemia, epidemia, plaga: todo me parece lo mismo. Malo, pero ya veremos. Ya veremos que preparan las autoridades; como nos van alarmando los medios. Esto sí puede formar parte de lo peor; la información, la reacción. Dignidad. Siempre podemos adornar el sombrero con las plumas de las «aves sacrificadas». Este libro habla de la pareja, del padre, la madre, los hijos y... La pareja metida en guerra de guerrillas dialécticas a la vista de enfrentamientos aún mas violentos y preopinantes: tienen una gran herencia retórica que viene de los siglos áureos, cuando el lenguaje se torna beligerante, asisten así a una degeneración en lo sintagmático, y eso siempre induce a confusión, pérdida del tema y barullo. En un momento como ese, de creciente crispación, lo que necesitan son conceptos claros, frases concretas, palabras verdaderas, y no ese entorno pueril de ingeniosidades que raramente resultan útiles. Cuando la conversación deriva hacia la ofensa gratuita y la alegoría mas forzada que forzosa, lo que pasa en el fondo es que no se quiere entrar en materia sino reducir la materia a chascarrillo e ir borrando contenidos, disipando hacia los límites de la banalidad: no tienen aplicación fácil, no tienen intención clara y no tienen belleza literaria. Esa añoranza no es sino la decadencia, otra sesión de nostalgia que alguien está suscitando para acabar con el actual Sistema, que la verdad es que no satisface a nadie, ya que se ha muñido con misterios de uno y otro, misterios que nadie quiere aclarar: la inteligencia maquiavélica es una capacidad que parece haber sido inducida por la necesidad de dominar formas cada vez mas refinadas de una manipulación y defraudación en el medio social, y que se manifiesta a través del uso de estrategias de disimulo, mentira y engaño tácticos. 422 Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 S.A.P. Síndrome de alineación parental La intención paradójica aprovecha el autoengaño de la persona que vive su problema (emoción como impedimento de la acción de afrontar) para alentar un logro psicológico (alivio cognitivo-conductual) a través de la acción. El éxito, como se entenderá, es mas que probable, pues aunque el afrontamiento se ponga en marcha con intenciones de alivio psicológico, la acción está deshaciendo de facto el conflicto de base que explica todo el entramado. Lo que destruye la intención paradójica es la coartada de anteponer el contenido psicológico a la acción y esto lo consigue haciendo creer al cónyuge que mediante una acción paradójica, que por lo demás se mostrará efectiva, desaparecerá el contenido psíquico adverso. Y desaparecerá probablemente, pero por que deja de tener sentido utilitario para la persona al estar de hecho enfrentando el conflicto primario, es decir, corriendo el riesgo de tomar una dirección y no quedarse indefinidamente dando vueltas en la rotonda. Los niños. Niños extraviados en un mar de pesadillas, sueños y terrores. Y así seguirán, por mucho que se resucite viejos fantasmas de esta tribu inocente, maltratada por los odios de una historia cruel y adversa. Los niños, los eternos perdedores, los que no recuperarán nunca el sitio. Da igual que estén vivos o sean solo sombras en un desván; huérfanos de todo, incluso de sí mismos, los niños supervivientes de la guerra, y de todas las guerras, portan dos gérmenes letales: la autoaniquilación que sobreviene a la destrucción por parte de los demás y el testimonio atroz de una degradación histórica. En ellos mueren las ideas propias, que pudieron ser las de sus padres y encarnan perversamente las ideas de sus verdugos. Al final, terminarán integrando todo ese corpus doctrinal de su anómala y herida conducta despojada. La percepción de lo que les rodea es solo una pulsión sensorial; como sensorial es la muerte, la ausencia. No hay en ellos, no puede haberla, conciencia crítica. Todo se percibe con un miedo infinito. Estos niños seguirán perdidos en un limbo de horrores, en un desván sombrío; un armario cochambroso que es refugio, una ventana, una puerta que presagia una presencia invisible, ruidosa e inquietante; entre medias, vacío, sombras, una viga, alguna soga. Toman la vía de la irrealidad: una frontera viscosa entre lo vivido y lo imaginado, entre lo material y lo abstracto. Libros. Siso nº 43. Otoño 2006 423 Normas de publicación Información para los autores SISO/SAÚDE considerará para su publicación trabajos en castellano y/o gallego relacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología Clínica y los de disciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptándose manuscritos que ya hayan sido publicados o presentados para publicación en otra revista. Las normas siguen las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Tipos de artículo 1. Editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en el que la Revista toma una posición (informa, comenta, critica o discrepa) acerca de un tema científico de actualidad. Las editoriales irán firmadas por su autor pero se entiende que el Consejo Editorial está de acuerdo con su publicación. 2. Originales. Trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos básicos (además de los usuales de formato, redacción, orden y presentación de datos, etc.): aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatológico o psiquiátrico y ser dicha aportación de suficiente relevancia. Su extensión no será superior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y, como regla general, se recomienda que el número de firmantes no sea superior a seis. 3. Revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al día crítica de un tema monográfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones se hacen a veces por encargo. Su extensión no deberá superar las 7.500 palabras. 4. Artículos especiales. Sección «A propósito de...», «A Velas vir», «Os eventos...». Trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas afines que por sus características no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casos excepcionales se realizarán también por encargo a la Revista y podrán organizarse como «Series» que serán oportunamente presentadas. 5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensión total no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigación en curso o plantean casos clínicos de interés. 6. Cartas al Director. Sección en la que se recogen observaciones, respuestas y críticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas, casos clínicos atípicos, observaciones clínicas o terapéuticas, efectos adversos de tratamientos no referidos o excepcionales, etc. Su extensión total no superará las 500 palabras. 7. Crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactor Jefe de la Revista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Comité de Expertos o a quien considere oportuno. Todos los trabajos serán revisados de manera anónima por dos miembros del Comité de Expertos de la Revista (Lectores anónimos) que informarán al Comité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de su publicación, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección. El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, así como el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a realizar las Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004 425 modificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados para publicación. Que quedarán como propiedad permanente de SISO/SAÚDE y no podrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma. En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las medidas necesarias para preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales es necesario incluir de manera explícita que se ha obtenido el consentimiento informado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicación de los procedimientos que se van a utilizar. Requisitos de los manuscritos Se enviarán al Director de Publicaciones de SISO/SAÚDE, 3 copias mecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) numeradas correlativamente en el ángulo superior derecho, acompañada de una versión en diskette 3.5» empleando un procesador de texto en versión compatible IBM o Macintosh. Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales se iniciará en una página independiente: 1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos del artículo (en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro de trabajo; dirección para correspondencia, y cualquier otra indicación adicional que se estime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien haya tenido una participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción y aprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar, previo acuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos. 2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En los trabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento, Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave para la indexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabras clave se presentarán en castellano e inglés. 3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según el siguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o Métodos y Resultados), y Discusión. 4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán las personas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo. 5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma correlativa según su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entre paréntesis o en carácter volado. Podrá ir acompañado del nombre del autor o autores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresión et al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores, que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente las páginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias las observaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que se trata de una «comunicación personal». Los artículos aceptados para publicación podrán citarse colocando la expresión «(en prensa)» tras el nombre de la publicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estilo empleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre de 426 Normas de publicación. Siso nº 43. Otoño 2006 todos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos: Ejemplo 1: Artículo de revista Sacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nº entre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa a lo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos ellos hasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el (los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que una coma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título). Ejemplo 2: libro Mira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935 Ejemplo 3: Capítulo de libro Valenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B. Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59. 6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamente según su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con el título y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluirá una sola tabla o gráfica por hoja. Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que se incluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a la publicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en la financiación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios, etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre la conveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantiene correspondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones. Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad para manuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 o Puerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción y publicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15. El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista y afirmaciones expresadas por los autores en sus artículos. Envío trabajos: Chús Gómez H. Psiquiátrico Dr. Cabaleiro Goás. Toén - Ourense Tfno: 988 385 445 [email protected] o bien a Revista SISO/SAÚDE. Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña Normas de publicación. Siso nº 40. Verano 2004 427 Solicitude de inscripción na AGSM Apelidos------------------------------------------------------------------------------------------Nome -------------------------------------------------N.I.F. ------------------------------------Profesión --------------------------------------------- Cargo ------------------------------------------------------------------------------------------Enderezo profesional ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional -----------------------Enderezo particular--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Teléfono particular--------------------------------- Fax particular -----------------------Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------ Socios que avalan a solicitude: 1. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nome, apelidos e firma ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Declaración: Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de SaÚde Mental. Data Sinatura do solicitante -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio) ---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1) c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saude Mental. Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente (firma do/a titular da c/c) (1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio) ---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 ----------------------Sr./a Director/a do Banco ----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal ----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población ------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1) c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------da Asociación Galega de Saúde Mental. Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente (firma do/a titular da c/c) (1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a