PRIMERA REUNION DEL MERCOSUR SOBRE DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES Y TRATAMIENTOS PALIATIVOS 20 y 21 de junio de 2002 Montevideo - Uruguay Montevideo Diciembre 2002 Imagen de Tapa: Clásica escultura de Laocoonte que se considera la imagen del dolor. Realizada por tres escultores de Rodas entre el 200 y el 50 A.C. Fue encontrada en 1506. El original está en el museo Pío-Clementino de Roma. SUMARIO Programa ........................................................................................................... 5 Prólogo ........................................................................................................... 9 Capítulo I Ceremonia de Apertura ................................................................... 15 Capítulo II Conferencia Dra. Amparo Gordillo ...................................................23 Capítulo III Situación en los países participantes............................................... 31 Capítulo IV Cuidados paliativos en dichos países .............................................. 77 Capítulo V Modelo de cuestionario aplicado ...................................................109 Capítulo VI Respuestas por países .................................................................. 115 Argentina....................................................................... 117 Paraguay .......................................................................123 Brasil .............................................................................127 Uruguay ........................................................................131 Capítulo VII Nómina de participantes ................................................................135 4 Programa 5 6 7 8 PRÓLOGO La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha determinado que el manejo inadecuado del dolor, causado por el cáncer, es un grave problema de salud pública en el mundo. Cada año se registran mundialmente diez millones de casos nuevos de cáncer y seis millones de defunciones por esta enfermedad no transmisible. En veinte años, se duplicará la carga mundial del cáncer. Su incidencia, que actualmente es más alta en los países desarrollados, se desplazará a los países en desarrollo, como consecuencia de la aplicación de mejores estrategias de prevención y aumento del promedio de vida. El Programa de la OMS de lucha contra el cáncer ha estimado que en el año 2020, aproximadamente 70% de los veinte millones de casos de cáncer nuevos anuales surgirá en los países en desarrollo. Los analgésicos opioides tales como la morfina, forman parte esencial del manejo del dolor causado por cáncer, y del cuidado paliativo. Sin embargo, estas drogas no están disponibles en muchos lugares o se hace difícil su manejo, ya sea por impedimentos legales, regulatorios o administrativos; por limitaciones financieras; por la percepción que tienen los médicos sobre el rol de las drogas; por falta de conocimiento del dolor y su manejo; por acciones gubernamentales para combatir el abuso; por falta de información a los médicos y a la población en general, o por ausencia de políticas de salud sobre cuidados paliativos. El consumo de morfina ha aumentado en los países desarrollados, en los últimos diez años, pero en América Latina y el Caribe es menos del 10% del consumo mundial (INCB - International Narcotics Control Board). 9 OBJETIVOS DE LA REUNION l Promover el intercambio entre los representantes de los distintos sectores involucrados en el manejo de medicamentos para el dolor. l Estudiar la situación de cada país. Desarrollar un plan de trabajo que asegure la disponibilidad de opioides en los respectivos países. DESARROLLO DE LA REUNION La misma se llevó a cabo en la ciudad de Montevideo, Uruguay, los días 20 y 21 de junio de 2002 en el Hotel Sheraton. La nómina de participantes figura en el Capítulo VI. El programa figura en el Capítulo I. Primer día A. - En el Acto de Apertura, en nombre del Comité Organizador, se da la bienvenida a todos los participantes y se comienza la parte oratoria con las palabras del Prof. Dr. Raúl Praderi, Presidente del Comité Organizador de la Reunión. (Capítulo I). B. - Conferencia dictada por la Dra. Amparo Gordillo, delegada de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), destacando la importancia de esta Reunión, como instrumento de una estrategia que busca mejorar la capacidad de los Gobiernos de la región, para asegurar la disponibilidad de opioides y promover el intercambio entre los representantes de los diferentes sectores involucrados en el manejo de estos medicamentos para el tratamiento del dolor. Destacó la situación de América Latina y el Caribe en cuanto a incidencia y mortalidad por cáncer, remarcó el mayor consumo de morfina en los países desarrollados (57% del consumo mundial), en contraste con los de América Latina y el Caribe (1%), y que aquellos países con Programas de Cuidados Paliativos tienen mayor consumo que los países con Programas incipientes o no existentes. (Capítulo II) C. - Panel: “Situación de los países participantes”, coordinado por el Dr. Julio Vignolo, y como panelistas los delegados de los Ministerios de Salud Pública de Paraguay, Argentina y Uruguay. (Capítulo III) D. - Panel: “Cuidados Paliativos en los países participantes”, coordinado por la Dra. Alicia Palma. (Capítulo IV) En este panel se recuerda que la OMS define a los Cuidados Paliativos como “...el cuidado activo y total de las enfermedades que no tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias”. 10 l Alivio del dolor y otros síntomas. l No alargar ni acortar la vida. l Dar apoyo sicológico, social y espiritual. l Reafirmar la importancia de la vida. l Considerar la muerte como algo normal. l Proporcional sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible. l Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo. En países como los de Mercosur, donde los recursos para la salud son limitados, deben ser administrados de forma tal de brindar la mejor calidad en todos los niveles. En lo que refiere a los cuidados paliativos, ha ido creciendo la conciencia que son fundamentales como último escalón para los enfermos oncológicos, por ello es necesario aunar criterios para lograr la mayor eficacia y eficiencia de los mismos. A lo largo de la historia ha habido muchos avances en cuanto a métodos de diagnóstico, tratamientos, ya sean oncoespecíficos o no, y métodos de prevención; pero es un hecho que muchos de nuestros pacientes son diagnosticados en etapas en que su enfermedad es incurable e inevitablemente deberán pasar por la etapa terminal de la misma. Cuando no es posible curar debemos aliviar, y si esto no es posible, consolar. Es en esta etapa, es decir en cuanto al alivio y consuelo, en la que debemos aunar esfuerzos para que podamos brindar el binomio paciente-familia, objetivo fundamental de los cuidados paliativos, la mejor calidad de vida. Planteado de esta manera, será necesario tener en cuenta que las bases de la terapéutica en pacientes en etapa terminal deberán ser: 1. Atención integral. 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. 3. Autonomía y dignidad del enfermo. 4. Actitud rehabilitadora y activa. 5. Atmósfera de respeto, confort, soporte y comunicación. Es importante disponer de conocimientos y habilidades en cada uno de los apartados que constituyen en su conjunto los cuidados paliativos. Es un requisito indispensable adoptar una actitud adecuada ante esta situación, a menudo límite, para el propio enfermo, familia y equipo terapéutico. El dolor por cáncer debe considerarse un problema prioritario de salud pública, es fundamental hacer hincapié en la disponibilidad y acceso a opioides para el tratamiento del dolor en los pacientes en etapa terminal, sabiendo que no solamente compete a los sistemas reguladores, sino que debe ser un trabajo en conjunto con programas de cuidados paliativos integrado a un plan nacional de salud al respecto. 11 Segundo día E. - Taller: “Propuesta de un plan de trabajo conjunto”. Al día siguiente se realizaron talleres, uno por país. En el caso de Uruguay, por el número de participantes, se desarrollaron dos. Los grupos de Uruguay fueron coordinados por el Dr. Roberto Levin, y los de Paraguay, Argentina y Brasil, por la Dra. Amparo Gordillo. Se realizó: 1. La respuesta preliminar al Cuestionario de Unificación - Sección X de la Guía1. (Capítulo V). 2. Identificación de las necesidades de cambio y fortaleza por país. 3. Identificación de las necesidades de estadísticas. 4. Identificación de las necesidades de cambio en la política nacional de control de drogas. 5. Identificación de las necesidades de cambio en la cooperación entre reguladores y profesionales de la salud. 6. Desarrollo de recomendaciones y plan de acción nacional para facilitar la oferta y disponibilidad de opioides para cuidados paliativos. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES El nivel de intervención y análisis de la problemática de disponibilidad de opioides en los cuatro países que concurrieron a esta Reunión (Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay), reflejó el conocimiento y compromiso de los participantes en el tema. Tuvo lugar un intercambio que no se había dado en los países de origen (personal del sector regulador analizando la problemática con el personal que realiza los cuidados paliativos), tanto con el conocimiento de la persona misma como con el conocimiento de opciones o restricciones establecidas en el manejo de la droga. La situación de cada uno de los países integrantes del Mercosur, es distinta con respecto a la disponibilidad de opioides y desarrollo de los Cuidados Paliativos. Argentina, Brasil y Uruguay reflejan mayor adelanto en Cuidados Paliativos que Paraguay. Sin embargo, en los cuatro países se observa que el concepto del manejo del dolor no es excluyente a pacientes con cáncer, sino extensivo a pacientes crónicos, con otros problemas en el origen del dolor; esto se refleja en los planes de trabajo y la identificación del objetivo. Argentina tiene situaciones diferentes en cuanto al manejo, acceso y distribución de opioides en diferentes regiones del país. Hay ciertas áreas en donde no existe dificultad y otras donde hay mucha problemática. Se evidenciaron diferencias en el manejo de opioides de un país a otro. Por ejemplo, en Argentina, a diferencia de Uruguay, se realizan preparados de farmacia que disminuyen el costo. En Uruguay no se aplica esta política. Existe un reconocimiento general que el dolor, en particular el dolor por cáncer, es un problema de salud pública. 1 Los documentos de apoyo utilizados fueron: 1) “Estupefacientes y sustancias sicotrópicas. Logrando equilibrios en las políticas nacionales de fiscalización de opioides. Guía para la evaluación (OMS, Geneve 2001). 2) “Taller de reguladores: Asegurando disponibilidad de analgésicos opioides para cuidados paliativos” (Organizado por OPS/OMS en Quito del 3 - 5 de diciembre de 2000). 12 Se establecieron tres grandes líneas de acción que son prioritarias y comunes a los cuatro países. l Educación l Mejorar la disponibilidad de drogas l Necesidad de una política de Gobierno en Cuidados Paliativos Educación 1. - Formación de recursos humanos en Cuidados Paliativos. 1.1. - Inclusión de los Cuidados Paliativos en el currículo de grado de Medicina y Enfermería. 1.2. - Inclusión de los Cuidados Paliativos en el currículo de postgrado de las distintas especialidades. 1.3. - Educación continua y permanente en Cuidados Paliativos a médicos, enfermeras y otros integrantes del equipo de salud, dado que la necesidad de desarrollar los Cuidados Paliativos no admite la menor demora. Debería apuntarse esencialmente a obtener un cambio en las actitudes de los profesionales de la salud con respecto al manejo de los opioides y a los cuidados de los pacientes terminales. 2. - Educación del público. Objetivo: Fomentar la demanda en Cuidados Paliativos. 2.1. - La mayor parte de la población ignora que es posible aliviar el sufrimiento por cáncer. 2.2. - Es necesario mantener informado al público y promover la expectativa de los pacientes y sus familias a través de los diversos medios de comunicación y prensa. 2.3. - No debe verse el alivio del dolor por cáncer como una última etapa sino como parte integral del tratamiento oncológico. 2.4. - Se apuntará a obtener el apoyo de diversas Organizaciones No Gubernamentales con la finalidad de difundir los Cuidados Paliativos y crear redes de apoyo con voluntarios. Disponibilidad de drogas 1. - Lograr una buena comunicación con los Químico-Farmacéuticos y/o personal a cargo de las farmacias que distribuyen opioides. En el Uruguay no hay trabas legales ni problemas a nivel central para la obtención de drogas. Uno de los principales obstáculos se encuentra, sin embargo, en los Químico-Farmacéuticos y/o personal a cargo de las farmacias, que limitan el acceso y la prescripción de opioides. 2. - Disminución de costos. - Si bien el algunos países, como Uruguay, no hay mayores inconvenientes en el acceso a la morfina de acción inmediata, en muchos casos, y sobre todo en la esfera pública, no hay acceso a la forma de liberación lenta por su alto costo. Tal vez la compra centralizada logre disminuir los costos. 13 Política de Gobierno 1. - Se propenderá a la implementación de un Plan Nacional en Cuidados Paliativos que debe ser considerado de alta prioridad por el Sistema de Salud, tanto público como privado. 1.1. - A nivel central. Se debe conocer adecuadamente el problema sabiendo que se puede solucionar con bajos costos, definiendo para ello una política acorde y debiéndose disponer de recursos humanos y estructuras adecuadas. 1.2. - Una vez establecidas estas prioridades, y aún disponiendo de recursos limitados, el desafío será el de reasignar nuevos recursos en forma racional, sabiendo que en las próximas décadas los Cuidados Paliativos serán necesarios para la gran mayoría de los pacientes oncológicos no curados de sus tumores. 14 Capítulo I Ceremonia de Apertura 15 16 Ceremonia de Apertura - Damos apertura a la Primera Reunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos. En nombre del Comité Organizador, le damos la bienvenida a todos los participantes, y especialmente a los profesionales de Argentina, Brasil y Paraguay, deseándoles una feliz estadía en nuestro país. Contamos con la presencia en el estrado de las siguientes autoridades: l El Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública, Sub-Director General de la Salud, Dr. Julio César Vignolo. l El Sr. Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Director de la Cátedra de Anestesiología del Hospital de Clínicas, Dr. Walter Ayala. l El Sr. Representante de la Organización Panamericana de la Salud en Uruguay, Dr. Julio González. l El Sr. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, y el Sr. Presidente de dicha reunión, Académico Prof. Dr. Raúl Praderi. A continuación se escucharán estrofas del Himno Nacional Ahora si, comenzando con la parte oratoria, las palabras del Prof. Raúl Praderi. - “Bienvenidos a todos a esta Reunión. Esto, señores, no es un Congreso, sino es un lugar de trabajo. Hemos sido beneficiados por el pampero que sopló, nuestra invitada quiteña, con la que recién estuvimos hablando, reconoce que compartimos el clima de Quito y esta presión alta y aire fresco son propicios para el trabajo y la actividad intelectual, si lo sabemos aprovechar. Quiero señalar dos o tres hechos. Ante todo, disculpenme, yo soy cirujano oncólogo, ni oncólogo médico, ni radioterapeuta, mejor dicho fui cirujano, porque actualmente no ejerzo más la profesión, pero conozco el problema de la medicina paliativa, y por eso estoy metido en esto. Quiero contar un antecedente. Cuando éramos muy jóvenes, hace tiempo, en los hospitales, siempre me chocó la diferencia entre las salas de medicina, y las salas de cirugía en las cuales desde que entré, empecé a actuar. Cuando moría un enfermo, sobre todo con un cáncer, o una enfermedad crónica, en una sala de medicina, eso pasó en todo el mundo, les ponían un biombo al lado y si alguien estaba dando alguna clase tres camas más allá, o pasando visita, nadie lo miraba, y se morían sin pena ni gloria, porque tenían un cáncer, y estaban etiquetados así. Tenían que morir. Eso pasaba no sólo en patología oncológica. Años antes había sido peor. 17 En el Hotel Dieu de Paris, las camas, eran de tres o cuatro enfermos, y a veces amanecía con uno muerto, que estaba frío porque se había muerto en la madrugada. Esto significa que en estos años hay gente joven acá que no lo ha percibido- se ha progresado mucho en esta materia, porque por primera vez los médicos le prestaron atención al dolor y al sufrimiento y se convencieron que lo importante, no era curar solo enfermedades, ni atender enfermedades, sino atender a personas que tenían dolores, familia, sufrimientos y problemas. De manera que cuando me ofrecieron la oportunidad, dentro de la Comisión Honoraria y la Organización Panamericana de la Salud de participar en esta reunión, lo hice gustoso porque toda mi vida he luchado, justamente por el tratamiento paliativo, y por calmar el dolor. Lo certifico con hechos. En el año 1961, describimos personalmente, acá en el Uruguay, la intubación transtumoral transhepática que es un procedimiento usado en todo el mundo actualmente, que permite paliar de una manera importante enfermedades graves obstructivas de la vía biliar, con cirugía o con procedimientos endoscópicos, también. De manera que eso ya me vinculó con la medicina paliativa y toda mi vida me dediqué especialmente a ver si un enfermo neoplástico tenía un problema y sufría, que podía hacer yo por él. Si no podía hacer nada, lo haría el oncólogo o el radioterapeuta o el médico de familia. Pero no crean que sólo alcanza con que los enfermos queden en asistencia, por su patología. Hay que ayudarlos a bien morir, porque no son iguales a los otros. Cuando los pacientes se hacen crónicos, su asistencia se hace rutinaria, y su etiqueta no la cambia nadie y siguen las cosas iguales que siempre, muchas veces hay que reverlos y discutirlos de nuevo. Por eso hemos repartido acá, además de un excelente folleto sobre tratamiento paliativo, publicado en la Cátedra de Oncología de la Facultad de Medicina de Montevideo, por la Dra. Sabini, integrante de esta Comisión, y el Dr. Levin, que está con nosotros, la documentación de la OPS, con todos los detalles, en un folleto azul, que lo tienen ustedes, también en la carpeta, y una fotocopia muy interesante de un trabajo de revisión, hecho en la ciudad de Rosario, Argentina, a instancias de la Universidad de Alberta, de Canadá, en la cual se hizo la revisión de casos clínicos de pacientes oncológicos, casi todos y algunos enfermos con SIDA, simultáneamente, con un sistema muy interesante, que es muy típico en Canadá, donde las distancias son grandes. Consiste en ir un grupo de médicos en un ómnibus, le llaman “bus room”. Mientras van a ser al enfermo, que de repente no está en la ciudad, explican la historia del paciente, bajan algunos a verlo, traen los documentos de lo que encontraron y mientras se dirigen a ver otro enfermo hacia otro hospital, van discutiendo el caso de nuevo. No hay cosa peor que ser olvidado, que el de cama 4 tiene un cáncer. Yo operaba al enfermo cuatro y resultaba que no tenía cáncer, que tenía otra cosa, y está vivo, y muchas veces le extirpaba el tumor y lo curaba. De manera que eso de ponerle etiquetas a los enfermos, clasificarlos y olvidarlos es lo peor que se puede hacer, lo que precisan los pacientes es asistencia y quien se ocupe de ellos. Lamentablemente, durante mucho tiempo no sólo en las salas de medicina pasaba eso, con el enfermo fulanito que tenía un cáncer. Muchos cirujanos operaban a los enfermos y no los veían más. Me ocurrió que una de las mejores enfermeras de un Sanatorio, fue operada de un cáncer de riñón, era una enfermera que sabía pediatría, que yo que nunca supe nada de niños, cuando era médico de guardia, la consultaba y era la que me asesoraba. Era la bondad personificada. Un día hizo un cáncer de riñón, y la operaron. El urólogo, después que la operó, le dio el alta y no la vio más. La pasó al oncólogo, que le hizo una radioterapia o una quimioterapia, y después no la vio más, y la enfermera quedó en banda, como se dice en lenguaje marinero, abandonada. Me tuve que hacer cargo yo porque nadie se ocupaba de ella. 18 O sea que vamos a hablar aquí de Cuidados Paliativos que implica dos cosas, el tratamiento del dolor, el tratamiento del sufrimiento moral y psíquico, y la asistencia en la familia, el respaldo a la persona y la duda del diagnóstico. Recordemos, el orgullo del médico que hizo un diagnóstico y no lo discute más, aunque muchas veces es erróneo porque no corresponde a la realidad. Eso es lo que tenemos que arreglar en esta reunión de hoy. Ustedes saben más que yo de esto, y lo van a discutir y lo van a conversar. Ahora, voy a pedir disculpas, nos preocupamos especialmente en organizar este Congreso, y ustedes vieron que yo no me dirigí a nadie cuando hice la presentación, empecé a hablar directamente, justamente, aquí tienen ustedes una nómina en el programa, en el cual hay dos deserciones. El Dr. Fiusa Lima, que será reemplazado por el Dr. Julio González, que está a mi izquierda, representando la Organización Panamericana de la Salud, y la representante del Ministerio de Salud Pública, la Dra. Ofelia López, que ha sido sustituida por el Dr. Vignolo, que ya ha sido presentado. De manera que además de ellos, tengo que aclarar una cosa. La Dra. Amparo Gordillo, que es la Delegada de la Organización Panamericana de la Salud, que está sentada aquí en la primera fila, va a dictar una Conferencia sobre la importancia de esta reunión, y en relación con la reunión anterior que se hizo de la región andina, que comprende todos los otros países de Sudamérica, excepto los que estamos aquí y las Guayanas, que nunca figuran en nada. De manera que la Dra. Gordillo, va a dar su Conferencia después del break. Este es el programa, en el cual tanto trabajamos y que puede tener algún error de lo que pido disculpas. Muchas gracias”. - Muchas gracias Prof. Praderi, a continuación nos dirigirá la palabra el Sr. Oscar Magurno. - “Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública, Sub-Director General de Salud, Dr. Julio César Vignolo, Sr. Representante de la Organización Panamericana de la Salud, Sr. Julio González, Sr. Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Dr. Walter Ayala, señores invitados extranjeros, compañeros de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, autoridades presentes, señoras y señores, en primer término quiero dar la bienvenida a los señores invitados extranjeros deseándoles una feliz estadía en nuestro país. También quiero agradecer la presencia de las autoridades nacionales y demás participantes de este evento científico que le toca organizar a la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer. En segundo lugar quiero destacar el gesto de la Organización Panamericana de la Salud en la persona de su representante local, Dr. José Fiusa Lima, por la confianza depositada en nuestra institución para llevar adelante esta Primera Reunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos. Para nuestro país y la región, este evento es de vital importancia, ya que a partir del mismo, contaremos con mejores instrumentos y un plan estratégico común para la Disponibilidad de Opioides destinado a los cuidados paliativos en nuestros países. 19 El nivel académico y científico de quienes fueron seleccionados para brindar las distintas conferencias y participar en los diferentes paneles y talleres, son garantía del éxito de la reunión que hoy inauguramos. Por ello asumimos con orgullo esta responsabilidad, les deseamos a todos que esta jornada de trabajo sea placentera, fructífera y exitosa. Muchas gracias”. - El Dr. Julio González, hará uso de la palabra. - “Señores miembros del presidium, delegados de los diferentes países en este Taller, sobre Cuidados Paliativos y Disponibilidad de Opioides, voy a hablar en nombre del Dr. José Fiusa Lima, quien está fuera del país y me encargó de dar una calurosa bienvenida a los delegados y expertos de los diferentes países que en este día y medio siguiente, discutirán aspectos fundamentales para dar un avance en el vencimiento de los obstáculos existentes en los países para que los opioides no están siempre presentes oportunamente, y los cuidados paliativos tengan obstáculos y dificultades de brindarse integralmente. Me ha pedido el Dr. Fiusa Lima, dar el especial agradecimiento a la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer por haber liderado y coordinado esta reunión. Al Dr. Praderi, Presidente de esta reunión, por los esfuerzos desplegados para tener una reunión que en una atmósfera de discusión técnica pueda producir unos efectos importantes en las políticas de nuestros países para la mejor atención de los millones de pacientes que sufren por el dolor y por diferentes afecciones. No hay duda que los opioides son hoy en día clave para la calidad de vida de millones de pacientes. El manejo paliativo y la importancia que en este manejo tienen los opioides es parte integral del manejo psicológico, del manejo social, del manejo espiritual de los pacientes que por infortunios de la vida conllevan dificultades para tener una buena calidad de vida y tener una muerte digna. Estamos seguros que sus discusiones serán paso importante en la mejora de estos procedimientos necesarios para tener mejores cuidados paliativos. Muchísimas gracias por su empeño, por el esfuerzo que van a poner en estos próximos días. Muchas gracias”. - A continuación, palabras del Prof. Walter Ayala - “Buenos días. Sr. Representante del Ministerio de Salud Pública del Uruguay, Dr. Julio César Vignolo, Sr. Representante de la OPS en el Uruguay, Dr. Julio González, Sr. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, Sr. Presidente de la Primera Reunión del MERCOSUR sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos, Prof. Dr. Raúl Praderi, señoras y señores. En primer lugar quiero agradecer a las autoridades del Consejo de la Facultad de Medicina por haberme conferido el honor de representar nuestra casa de estudios en esta reunión. 20 Reunión esta en la cual se va a abordar un tema de gran importancia, como es la Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos en el ámbito del MERCOSUR, en una época de desafíos de integración regional. Como Profesor y Director de la Unidad de Terapia del Dolor en el Hospital Universitario, quisiera hacer algunos comentarios. En primer lugar, recordar que a nivel mundial, cerca del 70% de los pacientes que padecen cáncer, tienen dolor en alguna etapa de su enfermedad, y que a nivel global, casi un 25% de los pacientes que mueren por cáncer, lo hacen aún con dolor severo no aliviado. Políticas legislativas en cuanto a las autoridades de regularización farmacéutica y un excesivo empeño de los médicos o de los que trabajamos en la salud para evitar lo que es la dependencia psicológica, ha llevado a un uso insuficiente de opioides o una administración insuficiente de opioides de estos pacientes. Se debe tener en cuenta que la administración prolongada de opioides o los pacientes de cáncer, raramente, producen dependencia psicológica, y que no debe ser un elemento o un factor a tener en cuenta a la hora de decidir el uso de opioides en estos pacientes. La dosis de morfina no tiene techo y la adecuada es aquella en la que logra controlar el dolor de estos pacientes. Por otra parte el tratamiento, requiere de un encare multidisciplinario y fundamentalmente multimodal en donde se deben combinar todas las herramientas o recursos que disponemos para tratar de controlar el dolor del paciente y de los síntomas que lo acompañan. Si bien la terapéutica de administración farmacológica de opioides fundamentalmente por vía oral, es la llave, es la base del tratamiento de estos pacientes, no se debe olvidar que hay algunos pacientes en los cuales la combinación de la administración de opioides, con otras técnicas, como las de bloqueo regional, permite optimizar los resultados en cuanto al control del dolor de estos pacientes, permitiendo disminuir las dosis utilizadas, y los efectos secundarios de los opioides, y lograr en estos casos un mayor control del dolor. Además, se debe tener en cuenta que hay un porcentaje muy bajo, pero que existe, de pacientes que padecen cáncer, y que son resistentes a los opioides, en cuyo caso no se debe descartar la utilización de técnicas invasivas de bloqueo regional neurolítico. Obviamente el tratamiento de estos pacientes, y el objetivo del equipo de salud no es solo tratar el dolor, sino también tratar todo lo que rodea al paciente con cáncer sus efectos secundarios, y los efectos sobre la familia. Por eso la Organización Mundial de la Salud establece a los Cuidados Paliativos, como uno de los elementos fundamentales de un programa de control nacional del cáncer, permitiendo manejar los síntomas físicos y psicológicos de estos pacientes y de sus familiares. Pienso y es mi deseo que de esta reunión surjan intercambios de opinión, y de experiencias, y se puedan definitiva y fundamentalmente, identificar las barreras que están entre los que queremos tratar estos pacientes y ellos, las barreras que nos impiden que podamos asegurarle el control del dolor a estos pacientes. Y en base a esa discusión e identificación de esas barreras se permitirá o se logrará establecer estrategias y un plan común para en definitiva asegurarle a estos pacientes la mejor calidad de vida posible y que en el caso de enfrentar la muerte, lo hagan con dignidad y sin sufrimiento. Muchas gracias”. 21 - Por último y finalizando esta ceremonia, palabras del Dr. Julio César Vignolo - “Sr. Presidente de la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Sr. Oscar Magurno, Sr. Representante de la Facultad de Medicina, Prof. Walter Ayala, Presidente de la Reunión de Opioides del MERCOSUR, Prof. Dr. Raúl Praderi y Sr. Representante de la OPS en Uruguay, Dr. Julio González, colegas, queridos amigos, desde el punto de vista de la Salud Pública, nosotros creemos que estamos frente a un tema de real trascendencia y lo decimos por los siguientes motivos. En primer lugar, desde el punto de vista de la transición demográfica, nos encontramos con una población envejecida, prueba de ello es la esperanza de vida al nacer que tenemos en el Uruguay, que es de 71 años en el hombre, 77 y 78 años en la mujer, la tasa global de fecundidad ubicada en 2.1., hijos promedio por mujer y la transición epidemiológica que acompaña esta transición demográfica, es decir la prevalencia de las enfermedades no transmisibles. Es decir, que evaluado el problema, desde el punto de vista de su magnitud, desde las tasas específicas de mortalidad por causa, el cáncer constituye la segunda causa de muerte en el Uruguay. Es un tema de magnitud de primera línea, y un problema mayor de salud pública sin dudas. Si lo valoramos desde otro punto de vista, utilizando otro indicador como son los años de vida potencialmente perdidos vemos que se ubican en un lugar de trascendencia, con un promedio de años de vida perdidos de aproximadamente 10 para toda la población. Y si lo analizamos en función del paradigma prevalente del proceso salud -enfermedad y a través del indicador que nos permite medir el mismo a través de los años de vida saludable, vemos que para nuestra población no alcanza con la esperanza de vida, no alcanza con las tasas de mortalidad y el descenso de las mismas, sino en que calidad de vida les estamos ofreciendo a nuestros pacientes. Desde ese punto de vista, no cabe la menor duda, que el problema del dolor es un problema de la mayor trascendencia en salud pública. No solo por su magnitud, sino que por su trascendencia desde el punto de vista de la priorización. Es decir que nosotros frente a este problema, tenemos dos posibles estrategias para llevarlo adelante, que fue definido por la OPS en la primera reunión para llevarla adelante y en el encuentro del año 1996, y que fue la Disponibilidad de Opioides y en la parte regulatoria y normativa por parte de la Autoridad Sanitaria Nacional, en este caso el Ministerio, y en segundo término, y no de menor importancia y de la mano con este, programas paliativos para estos pacientes, que deben ir de la mano y que deben darse entonces como control para lo que son los pacientes en estas situaciones. Esto es lo que hace como problema de Salud Pública, que es el encare social del mismo fue perfectamente definido por el Prof. Praderi, es decir, nosotros desde el punto de vista asistencial y en lo que hace en los enfermos con cáncer, debemos pensar en que calidad de vida le vamos a ofrecer y no pensar al paciente por el número de una cama ni por una etiqueta, sino en la persona desde el punto de vista integral y holístico que tenemos en cada uno de ellos. Por tanto, felicito a la Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, felicito a la Reunión y al Encuentro del MERCOSUR y a los representantes internacionales que tenemos hoy presentes aquí y al Prof. Praderi, por la iniciativa que lleva adelante, y a la Organización Panamericana de la Salud- OMS por esta iniciativa y por lo que viene haciendo en el continente a raíz de este tema. Damos por inaugurado, la presente reunión. Muchas gracias”. - Agradecemos vuestra presencia y atención, y les deseamos en nombre del Comité Organizador, dos jornadas de fructíferos intercambios científicos. Muchas gracias. 22 Capítulo II Conferencia Dra. Amparo Gordillo 23 24 Contenido u Importancia del Taller. Primera reunión del Mercosur sobre “Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos” Importancia de esta Reunión u El porqué este tipo de Taller. - Defunciones por cáncer. - Consumo de morfina. u En que consiste este Taller. HCN-HCP OPS/OMS Importancia del Taller (1) Importancia del Taller (2) Es el instrumento de una estrategia que busca mejorar la capacidad de los gobiernos de la región para asegurar disponibilidad de la opioides para cuidados paliativos. Promover el intercambio entre representantes de distintos sectores involucrados en el manejo de medicamentos para el dolor. De acuerdo con las guías OMS Importancia del Taller (3) Facilita un espacio para: - estudiar las situaciones de país, - desarrollar compromisos entre OPS/país, reguladores, programas nacionales de control de Cáncer e Institutos de Cáncer, - desarrollar un plan de trabajo que asegure la disponibilidad de opioides en los respectivos países. El porque este taller es necesario... -Situación en ALC: proyecciones del # de defunciones por cáncer. -Consumo de morfina. -¿Porqué no existe un manejo adecuado del dolor? u Estudios: -Análisis de las leyes nacionales para el control de opioides y Análisis de la calidad, acceso y cuidados ofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado. 25 Situación en América Latina y el Caribe Número de defunciones proyectadas por tumores malignos en América Latina y el Caribe (en miles) Año total hombres mujeres 1990 345 168 176 u Para el año 2020 se espera ocurran 841 mil. 2000 477 238 240 u La mayoría de las personas con cáncer no 2010 638 321 317 tienen un manejo adecuado del dolor. 2020 841 429 412 u Actualmente ocurren cerca de 477 mil defun- ciones por cáncer al año. Estimaciones del número de casos de defunciones por neoplasma (sin cáncer de piel) en la Región de las Américas por Sub-región 2000 Sub-región Casos u Caribe Defunciones Estimaciones del número de casos y defunciones por neoplasma (sin cáncer de piel) en países seleccionados de América del Sur 2000 Países 64.861 38.908 u América central u Argentina 186.794 100.525 u América del sur u Uruguay 573.714 319.270 u Brasil 1.383.825 635.978 u América del norte Consumo de morfina u En los últimos 10 años ha aumentado. u Es mayor en los países desarrollados que en los países en desarrollo (57%). u El consumo en América Latina y el Caribe es menor al 1% del consumo mundial. u Países con programas paliativos tienen un mayor consumo que los países con programas incipientes o no existentes. 26 Casos 96.067 Defunciones 54.331 13.273 7.711 276.013 153.395 Consumo de morfina en la Región de las Américas, 1997 Consumo de morfina en la Región de las Américas, 1993 Situación en América Latina y el Caribe La mayoría de las personas con cáncer no tienen un manejo adecuado del dolor. Obstáculos para la disponibilidad de morfina y codeína (1) u Impedimentos legales, regulatorios y administrativos. u Prácticas médicas, de enfermería y farmacia. u Percepción y conocimiento entre profesionales de la salud del rol de los analgésicos opioides en el tratamiento al dolor. ¿Porqué sucede esto? (1) u No se reconoce que la enfermedad avanzada es un problema de Salud Pública. u Falta de conocimiento del dolor y su manejo en personas con enfermedad avanzada por parte de los profesionales de salud. u Barreras en la legislación y mecanismos regulatorios para el uso de analgésicos opioides. u Poca comunicación entre los sectores involucrados. Obstáculos para la disponibilidad de morfina y codeína (2) u Limitaciones de tipo financiero, a nivel de país y paciente. u Dificultades de disponibilidad como producto de las acciones de gobierno por combatir el abuso de la droga. ¿Porqué sucede esto? (2) u Restricciones o mucha burocracia. u Canales de distribución ineficientes. En otras palabras esto significa: u Información - Educación. u Lobby - Regulación. u Trabajo conjunto de diversos sectores. 27 Ejemplos: Resultados de dos estudios: - Análisis de las leyes nacionales para el control de opioides, y - Análisis de la calidad, acceso y cuidados ofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado en Brasil y México. México: Barreras en las leyes Art. 241. - Ley General de Salud “La prescripción de narcóticos será hecha en recetarios especiales, impresos y autorizados por la Secretaría de Salud Mexicana...: ...para pacientes que no requieren el uso de estos por más de cinco días, y Con un permiso especial al profesional respectivo, para el tratamiento de pacientes que requieren estos por más de 5 días”. Colombia: Barreras en las resoluciones Resolución 6980, Art. 51 “La cantidad total de medicamentos controlados recetados se realizará de acuerdo con los siguientes parámetros: - Analgésicos narcóticos: máximo la dosis necesaria para 10 días”. - Analgésicos narcóticos de efecto moderado: máximo la dosis necesaria para 30 días”. 28 Análisis de las leyes nacionales para el control de opioides Estudio realizado en Argentina, Colombia, Costa Rica, Perú y México. Leyes nacionales imponen límites en: - el número de días permitidos por prescripción - la potencia de la dosis. - el número de dosis por día La sobre-regulación que puede interferir con el acceso del paciente a los opioides. México: Barreras administrativas Instrucciones en el recetario especial: “Todos los opioides inyectables pueden ser recetados por un máximo de 24 horas de tratamiento Codeína oral puede ser recetada para un período máximo de 72 horas, siempre y cuando sea especificado así en la receta”. Análisis de la calidad, acceso y cuidados ofrecidos a pacientes con Cáncer avanzado en Brasil y México. Brasil: Mayormente en el hospital - los cuidados al paciente con cáncer (62%) y - defunciones de pacientes con cáncer (62%) México: Mayormente en los hogares - los cuidados al paciente con cáncer (52%) y - defunciones de pacientes con cáncer (61%) Medidas básicas para programas de alivio al dolor en el cáncer Disponibilidad de medicamentos l Reglamentos y legislación l Prescripción y distribución Educación l Público l Profesionales l Referentes Política Oficial Normas nacionales o estatales que destaquen la necesidad de aliviar el dolor crónico en el cáncer. Recomendaciones de la OMS en educación del público y paciente u Calidad de vida: cáncer ¹ dolor. u Importancia del tratamiento. u Efectividad y duración de la droga. u Dependencia. Políticas Nacionales u PNCC: CHI, HON, PAR, VEN, CUB, COR. u Tratamiento paliativo en instituciones estatales: CHI, COL, COR, CUB, DOR, MEX y PAR. u Tratamiento paliativo en iniciativas privadas: BOL, CHI, COL, ECU, GUA, HON, NIC, MEX, VEN. Recomendaciones de la OMS en educación de Médicos y enfermeras u La introducción del tema tratamiento del dolor en cáncer o tratamiento paliativo en la curricula de estudiantes de medicina y enfermería. u Identificar el tema en la curricula de especialidades médicas. u Implementar cursos de acreditación para cuidado paliativo/centros de capacitación. Políticas Nacionales u Comprenden educación, disponibilidad de droga, con completo apoyo del Gobierno (CA, CHI, MEX, COL, CUB). u Programas Nacionales del Control de Cáncer - PNCC- (prevención, identificación, tratamiento, rehabilitación y tratamiento paliativo). OPS/1997 ¿En qué consiste este Taller? El Taller tiene lugar alrededor de 16 guías de trabajo y su verificación: u Seis guías se relacionan con las leyes y reglamenta- ciones nacionales. u Diez guías se relacionan con las políticas adminis- trativas, directivas y prácticas que rigen la aplicación de las leyes y regulaciones nacionales. 29 ¿Qué se espera lograr? (1) u La caracterización de la disponibilidad de opioides para cuidados paliativos en cada país: * Identificación de las necesidades de cambio por país y por subregión. - Barreras en el acceso. - En la información (estadísticas). - Fortalezas (experiencias positivas). - En la política nacional de control de drogas. - Recopilación de leyes y regulaciones. - En la cooperación entre reguladores y profesionales de la salud. - Respuesta preliminar al cuestionario de verificación. ¿Qué se espera lograr? (3) * Desarrollo de recomendaciones y plan de acción nacional para facilitar la oferta y disponibilidad de opioides para cuidados paliativos. Primera reunión del Mercosur sobre “Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos” Gracias por su atención Amparo Gordillo - Tobar 30 ¿Qué se espera lograr? (2) ¿Qué se espera lograr? (4) Ejemplo de la realización del “Taller de Reguladores: Asegurando disponibilidad de analgésicos opioides para Cuidados Paliativos” en el grupo Andino. Capítulo III Situación en los países participantes 31 32 ARGENTINA 33 Psicotrópicos Opiaceos en MERCOSUR Presentación de la República Argentina Organizado por O.P.S. Montevideo 20 y 21 de Junio de 2002 06/25/2002 INAME 06/25/2002 Ministerio de Salud de la Nación l Secretaría de Políticas, Regulación y Relaciones Sanitarias l Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) l Instituto Nacional de Medicamentos (INAME) l Departamento de Estupefacientes y Sicotrópicos 06/25/2002 INAME ¿Cómo lo hicimos? l En 1936 fue creada la Sección Estupefacientes en la Dirección Nacional de Higiene, como resultado de la ratificación de los cuatro primeros Convenios Internacionales sobre el Opio 06/25/2002 Actualmente l Convención Unica sobre Estupefacientes de 1961 y su Protocolo Modificatorio de 1971 l Ley 17818 l Disposiciones de actualización de Listados 06/25/2002 34 INAME INAME INAME Misión l Fiscalizar la importación, elaboración, exportación y el comercio interior. l Registrar los establecimientos y profesionales que actúan en el mercado de los estupefacientes. l Vigilancia y fiscalización interprovincial. 06/25/2002 INAME Psicotrópicos Monitoreo del comercio Internacional Objetivos l Lograr que los pacientes obtengan la medicación que requieran en tiempo y forma. l Fiscalizar sin obstaculizar el normal comercio de las especialidades medicinales. l Brindar toda la información necesaria a los profesionales. 06/25/2002 INAME l Emite los Certificados Oficiales de Importación, en función de las Previsiones Nacionales. l Emite los Certificados Oficiales de Exportación, en función de las Previsiones Internacionales. 06/25/2002 Elaboración Elaboración l Laboratorio Verardo y Cía S.A. Efectúa la síntesis de opiáceos a partir de Concentrado de Paja de Adormidera. En el pasado efectuaron cultivos experimentales de Adormidera en el país. 06/25/2002 INAME INAME l A partir de Morfina se elaboran: l Codeína. l Etil morfina l Hidrocodona l Morfina, sales l Oxicodona 06/25/2002 INAME 06/25/2002 INAME Monitoreo del consumo de opiaceos l A través del comercio internacional l A través del consumo nacional l Consulta con Asociaciones de profesionales l Consulta con Profesionales destacados 06/25/2002 INAME 35 Psicotrópicos 06/25/2002 06/25/2002 06/25/2002 06/25/2002 Cuidados Paliativos Resolución 934/2001 Centros de atención en todo el país Profesionales 06/25/2002 36 INAME 06/25/2002 Psicotrópicos Objetivos futuros Monitoreo del Comercio Interior l Verifica la distribución y el abastecimiento a las provincias, a través de los vales de comercialización. 06/25/2002 Nombre Metadona l Laboratorio Malinckrodt 06/25/2002 INAME 06/25/2002 Metadona Forma Farm. comp. Participar activamente en la recolección de información, tanto de la industria farmacéutica, como de los profesionales actuantes, con el fin de brindar un mejor servicio a los pacientes. Cond.Venta R.O. INAME Hidrocodona o Dihidrocodeinona Dosis Indicación Analgésico 06/25/2002 Oxicodona 06/25/2002 INAME Etilmorfina 06/25/2002 37 Hidromorfona Nombre Laboratorio Forma Farm. Se encuentra en etapa de desarrollo 02/25/2002 38 Cond.Venta Dosis Meperidina Indicación 02/25/2002 Estupefaciente Cantidades disponibles año 1 2 3 Cantidades utilizadas 3bis I 5 6 Otros Total de las columnas 1 a 4 (excepto 3bis) Consumo Preparados de la Lista III 7 8 10 Otros Existencia Final Existencia inicial 1990 324,5980 201,2400 201,2400 6,2726 0,0000 532,1106 17,1820 0,0000 185,7490 0,0000 0,0000 336,2970 1991 336,2970 175,3600 192,0000 0,0000 0,0000 511,6570 26,6816 0,0000 374,3280 0,0000 0,0000 133,4774 1992 133,4774 295,0000 295,0000 15,1000 15,9995 459,5769 14,4730 0,0000 198,1750 8,8000 0,0000 238,1289 1993 238,1289 332,4450 368,0000 6,1875 0,0000 576,7614 20,3720 0,0000 346,9609 0,0018 0,0000 209,4080 1994 209,4080 141,1200 152,0000 14,2500 0,0000 364,7780 5,9150 0,0000 236,7590 0,5778 0,0000 124,9012 1995 124,9012 256,2950 246,9200 9,3750 0,0000 390,5712 23,3749 0,0000 231,0670 0,0004 0,0000 136,1290 1996 136,1290 400,0650 148,8000 4,5000 0,0000 540,6940 48,9118 0,0000 248,8770 0,0182 0,0000 242,8870 1997 242,8870 199,0200 199,0200 4,5153 0,0000 446,4223 47,4810 0,0000 250,1298 0,2385 0,0000 148,5730 1998 148,5730 558,0000 470,0000 12,0907 0,0000 718,6637 48,0969 0,0000 453,5000 0,4259 0,0000 216,6409 1999 216,6409 558,0000 558,0000 11,5431 0,0000 786,1840 53,8741 0,0000 405,8059 0,8070 0,0000 325,6970 2000 325,6970 372,0000 372,0000 5,4106 0,0000 703,1076 60,8730 0,0000 324,0390 2,7650 0,0000 315,4306 INAME Otros Estupefacientes Exportaciones 9 Morfina 7/2/2002 Fabricación Importaciones Importaciones y Producción para fabricación para consumo 4 39 40 Año Consumo 1990 17,1820 1991 26,6816 1992 14,4730 1993 20,3720 1994 5,9150 1995 23,3749 1996 48,9118 1997 47,4810 1998 48,0969 1999 53,8741 2000 60,8730 7/2/2002 Estupefaciente Cantidades disponibles año Codeína 1 Existencia inicial 2 3 Fabricación Importaciones y Producción Cantidades utilizadas 4 I 5 6 Otros Total de las columnas 1 a 4 Consumo 7 8 Preparados Otros de la Lista III Estupefacientes Exportaciones 9 10 11 Otros Existencia Final Total de las columnas 5 a 10 1990 63,143 132,975 0 0 196,118 2,045 132,35 0 0 0 61,732 134,395 1991 134,395 234,78 0 0 369,175 0,348 295,427 0 0 0 73,4 295,775 1992 73,4 110,66 0 0 184,06 2,9 109,8 0 0 0 71,36 184,06 1993 71,36 197,34 0 0 268,7 3 214,798 0 0,01 0 50,892 268,7 1994 50,892 142,83 0 0 193,722 0 140,846 0 0 0 52,876 193,722 1995 52,876 187,63 0 0 240,506 7,474 193,891 0 0 0 39,141 240,506 1996 39,141 181,86 0 0 221,001 13,884 158,9 0 0 0 48,217 221,001 1997 48,217 187,678 0 0 235,895 17,748 161,2 0 0 0 56,947 235,895 1998 56,947 406,109 2,1572 0 465,2132 15,8402 356,672 0 16,317 0 76,384 465,2132 199 76,384 320,025 1,887 0 398,296 12,2 300,608 0 44,127 0 41,361 2000 41,361 248,819 34,0522 0 324,2322 8,3 186,546 0 113,2835 0 7/2/2002 398,296 16,1027 324,2322 41 42 7/2/2002 CODEÍNA Nombre Laboratorio Forma Farm. Cond. Venta Dosis Indicación Espasmo cibalena Novartis Supositorios R.C.A. 40 mg. Analgésico Dolofrix forte Cinetic comp. R.C.A. 60 mg. Analgésico GCO CP Arion comp. R.C.A. 60 mg. Analgésico Souberain Chobet comp. R.C.A. 12,50 mg. Analgésico Richmond comp. R.C.A. 30 mg. Analgésico Oxa Forte Beta comp. R.C.A. 50 mg. Analgésico Abitran Beta Jarabe R.C.A. 50 mg. Antitusivo Codelasa Andrómaco Jbe. R.C. 100 mg. Antitusivo Codelasa Andrómaco Gotas R.C. 1% 15 ml. Antitusivo Expectosan Armada Comp. R.C. 10 mg. Antitusivo Micraclam Andrómaco comp. R.C.A. 8 mg. Antitusivo Pectocure Ad. Fara Pharma Jbe. R.C.A. 50 mg. Antitusivo Toxambay P. Cassasco Jbe. R.C. 30 mg. Antitusivo Boehringen Ingh. Jbe. R.C.A. 8,5 mg. Antitusivo Mensalgin Dolofrix 250 Bisolvon compositun NF 7/2/2002 43 44 MORFINA Nombre Algesol 10 mg. Algedol 100 mg. Algedol 30 mg. Algedol 60 mg. Amidiaz Amidiaz Amidiaz Amidiaz M-Eslon 10 mg. M-Eslon 100 mg. M-Eslon 30 mg. M-Eslon 60 mg. Morfina FADA 1% Morfina FADA 2% Mornal 10 mg. Mornal 100 mg. Mornal 30 mg. Mornal 60 mg. Neocalmans Neocalmans 30 Neocalmans 30 Neocalmans 1% Neocalmans 2% Duramorph G.N.O. G.N.O. Morfina Apolo Morfina Apolo Morfina Denver Farma Morfina Long Morfina Long Morfina Long Morfina Martian Laboratorio Rontag Rontag Rontag Rontag Richmond Richmond Richmond Richmond Pharma Arg. Pharma Arg. Pharma Arg. Pharma Arg. FADA Pharma FADA Pharma Sidus Sidus Sidus Sidus Souberain-Chobet Souberain-Chobet Souberain-Chobet Souberain-Chobet Souberain-Chobet Dr. Gray Arion Arion Apolo Apolo Denver Farma Grunenthal Grunenthal Grunenthal Kampel Martian Forma Farm. comp. L.C. comp. L.C. comp. L.C. comp. L.C. comp. L.C. Jarabe Iny. 1% Iny. 2% Cap. Cap. Cap. Cap. Sol. iny. 1% Sol. Iny. 2% comp. comp. comp. comp. Sup. rectal susp. rectal comp. Sol. iny. 1% Iny. 2% amp. comp. comp. iny. 1% iny. 2% iny. 1% cap. cap. cap. iny. 1% Cond. Venta R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. R.O. Dosis 10 mg. 10 mg. 10 mg. 10 mg. 30 mg. 30 mg. 1% - 1ml. 2% - 1ml. 10 mg. 100 mg. 30 mg. 60 mg. 10 mg. 20 mg. 10 mg. 100 mg. 30 mg. 60 mg. 20 mg. 30 mg. 30 mg. 10 mg. 20 mg. 5 mg. 30 mg. 60 mg. 1 mg. 2 mg. 1 mg. 10 mg. 30 mg. 60 mg. 1 mg. Indicación Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico Analgésico URUGUAY 45 Montevideo, 20 - 21 de junio de 2002 Disponibilidad de Opioides Situación en los países participantes El monopolio de la importación, exportación y distribución de las sustancias estupefacientes, contenidas en las Listas I y II de la Convención Unica de 1961 ratificado por la Ley 14.222 del 11 de Julio de 1974 y establecido por la Ley 14.294 del 31 de Octubre de 1974; el contralor de tráfico con el fin de que el empleo de las mencionadas sustancias se haga exclusivamente para las necesidades terapéuticas, es ejercido por el Ministerio de Salud Pública. El Decreto 454/976 reglamenta al Decreto Ley 14.294 que regula la comercialización y uso de estupefacientes y establece medidas contra el comercio ilícito de drogas. La República Oriental del Uruguay no fabrica materia prima estupefaciente, por lo tanto importa la materia prima para la fabricación de especialidades farmacéuticas con contenido de estupefaciente o bien importa la especialidad farmacéutica terminada. El Ministerio de Salud Pública a través del Departamento de Medicamentos, Sector Sicofármacos y Estupefacientes, es el encargado de fiscalizar y asegurar la disponibilidad de opioides para uso médico. El laboratorio que desee comercializar estupefacientes, debe cumplir con todas las exigencias establecidas en el Decreto 454/976; debe gestionar la autorización correspondiente como expresa el mismo, con lo que obtendrá un permiso para elaborar o importar especialidades farmacéuticas con todos los estupefacientes y vender los mismos únicamente a Droguerías y Farmacias. Para obtener dicho permiso deberá someterse a inspecciones que indicarán si cumple con todos los requisitos de buenas prácticas de fabricación así como si cuenta con la seguridad de almacenamiento que requieren estas especialidades. Luego se deberán registrar las especialidades fabricadas o importadas. Para cada importación ya sea de materia prima o producto terminado debe de gestionar la autorización de importación correspondiente que requiere un trámite de contralor de los movimientos del año anterior y hasta la fecha de la solicitud, reservándose el Ministerio el derecho de autorizar o denegar la importación. Se emite dicha autorización la cual es firmada por el Sr. Ministro de Salud Pública y tiene una validez de 120 días, la misma involucra una sola importación lo cual indica que se deberá repetir el trámite para cada importación. La recepción del producto se realiza en el Aeropuerto Internacional de Carrasco en presencia de un representante de la Dirección Nacional de Aduanas, el Inspector del Departamento de Medicamentos del M.S.P. y el Director Técnico del Laboratorio solicitante. La importación se registra en el Libro de Movimientos de Estupefacientes (rubricado por el M.S.P.) en el mismo Aeropuerto y luego se concurre al Laboratorio para realizar extracción de muestras para análisis (una muestra para el Laboratorio de la Dirección Nacional de Aduanas y otra para el Laboratorio involucrado). El producto será liberado luego de obtener los resultados favorables de los análisis. Al realizar la pesada para la fabricación debe quedar indicado el número de lote de producción. Dicho lote, una vez cumplidas todas las etapas de elaboración, se ingresa al Libro de registro de Movimientos de Estupefacientes. 46 Cuando un Laboratorio desee efectuar una exportación deberá solicitar al M.S.P. la autorización respectiva para realizar la operación. Dicha solicitud será acompañada de un documento por el cual se justifique que la importación está debidamente autorizada por el país de destino del producto. Para consumo interno, los pedidos a los Laboratorios elaboradores o importadores, se realizarán en vales duplicados especiales, uno de pedido y otro de remito en libretas numeradas y rubricadas en el Departamento de Medicamentos. El vale de pedido queda en poder del expendedor y el de remito se envía conjuntamente con la mercadería al comprador. Para que éstos adquieran validez, deberán lucir el sello del comprador y la firma del Director Técnico del establecimiento. En caso de que la firma autorizada para la comercialización de estupefacientes no pueda cumplir con un pedido deberá regresar el vale indicando “no se puede cumplir” a quien lo expidió. Las droguerías deberán comercializar los estupefacientes en su presentación original. Las farmacias podrán entregar estupefacientes únicamente mediante receta del médico, odontólogo o veterinario las que deberán cumplir con las limitaciones establecidas en la reglamentación vigente. Los farmacéuticos que no remitan al Dpto. de Medicamentos, dentro del plazo reglamentario, la totalidad de los originales de las recetas debidamente selladas y numeradas serán pasibles de sanciones. Cuando un facultativo prescribe dosis superiores a las permitidas, el farmacéutico solo podrá despacharlas si el original y duplicado de la prescripción lucen de puño y letra del facultativo “caso especial”. La cantidad máxima de cada estupefaciente que podrá ser prescrita en una receta no debe superar los diez días de dosis diarias. El M.S.P. podrá exigir a los facultativos, que en forma habitual prescriben dosis superiores a las reglamentarias, que declaren el motivo para ello. La reglamentación y los controles correspondientes se realizan efectivamente, aún así es conveniente recalcar que la disponibilidad de opiáceos para los profesionales de la salud está a su disposición, lo cual se ve reflejado en las estadísticas presentadas. Q.F. Blanca Rosa Pimienta Berón Jefe de Fiscalización Sicotrópicos y Estupefacientes del Departamento de Medicamentos 47 48 49 50 51 52 Los editores se disculpan pues es una reproducción facsimilar. DROGA............................................................................. Procedencia Año Cantidad Mes Nº del Vale de Adquisición Día ENTRADAS Fecha de Entradas o Salidas Viene del folio Nº................... SALIDAS Nº del documento de salida Cantidad Nombre y domicilio del adquirente Pasa al folio Nº....................... Nombre de quién autorizó la venta Saldo Observaciones 53 54 RECETAS GOTAS NOMBRES DE LOS MEDICOS MILIGRAMOS NUMERO DE ORDEN de 20___ GRAMOS DÍA Mes de CENTIGRAMOS Folio OBSERVACIONES PRECIOS 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 PARAGUAY 65 DIAGNÓSTICO DE SITUACIÓN SOBRE DISPONIBILIDAD Y REGULACIÓN DE OPIOIDES EN EL PARAGUAY PRIMERA REUNIÓN DEL MERCOSUR SOBRE DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES Y CUIDADOS PALIATIVOS Q.F. Bernarda Mas de Torres 06/25/2002 1 INSTITUCIONES ENCARGADAS DEL CONTROL Y FISCALIZACIÓN DE LOS OPIOIDES - PRESIDENCIA DE LA REPÚBLICA - SENADO - M.S.P. Y B.S. - D.N.V.S. - DPTO. DE FISCALIZACIÓN DE E. Y S. SICOTRÓPICAS - OFICINAS REGIONALES R.N.E. INFORMACIÓN INSTITUCIONAL OBJETIVOS: 1 - Controlar la importación, exportación, producción, distribución, comercialización y consumo de sustancias y medicamentos de control especial cumpliendo con las normas legales vigentes en el País. 2 - Asegurar el uso racional de los medicamentos de control especial. 3 - Apoyar las acciones de prevención, tratamiento y rehabilitación de fármaco - dependientes. MARCO LEGAL A - ACUERDOS INTERNACIONALES: 1 - Convención única sobre estupefacientes (1961) 2 - Convenio sobre sustancia sicotrópicas (1971) 3 - Convención de las N.N.U.U. contra el tráfico ilícito de estupefacientes y sustancias sicotrópicas (1988). B - CÓDIGO SANITARIO: Art. 188 y 189 - Ley 836/80. LEGISLACIÓN NACIONAL Ley 1340/88 06/25/2002 2 POLÍTICAS: 1 - Buscar condiciones óptimas de calidad en los procesos industriales de transformación de Materia Prima en productos elaborados. 2 - buscar las estrategias necesarias para garantizar el uso racional de los medicamentos de control especial. ESTRATEGIAS: 1 - Adecuación de la infraestructura física. 2 - Capacitación del recurso humano. 3 - Desarrollo de un sistema de información integrado. 4 - Ejercer la fármaco-vigilancia de los medicamentos y sustancias de control especial. 5 - Organizar un área de Desarrollo social p/apoyar la prevención, tratamiento y rehabilitación de fármaco dependientes. 6 - Establecer programas educativos p/los encargados de controlar estos medicamentos y para el cuerpo médico. 06/25/2002 3 06/25/2002 4 06/25/2002 5 06/25/2002 6 66 DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES EN EL PAÍS En Paraguay se cuenta con disponibilidad de: * Morfina * Codeína * Dextropropoxifeno * Fentanyl Y en menor cantidad * Etil Morfina * Meperidina * Alfentanil * Morfina: Existe en el país la Morfina clorhidrato y la Morfina sulfato. La introducción de la morfina sulfato representó un avance importante como medicamento de liberación controlada, pues permite la dosificación menos frecuente y una mejor aceptabilidad con el efecto analgésico esperado. Es utilizado también como materia prima para la preparación de jarabes e inyectables como preparaciones magistrales. 06/25/2002 7 06/25/2002 8 06/25/2002 9 06/25/2002 10 06/25/2002 11 06/25/2002 12 67 06/25/2002 13 06/25/2002 15 68 06/25/2002 14 CONSUMO DE MORFINA - PARAGUAY 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001 Algedol Comp. x 30 Sulfato de Morfina 10 mg. Gramon 400 415 30 Algedol Comp. L.P. x 30 Sulfato de Morfina 30 mg. Gramon 550 200 406 Dimorf Sol. Iny. x 2 mL. Sulfato de Morfina 0,01 mg./mL. Diproan —— 6000 300 Morfina Biosano Sol. Iny. x 1 mL. HCL. de Morfina 0,01 mg./mL. Qca. Inglesa —— 600 —— Morfina Biosano Sol. Iny. x 1 mL. HCL. de Morfina 0,02 mg/mL. Qca Inglesa —— 600 —— Morfina 1% Catedral Sol. Iny. x 1 mL. HCL de Morfina 0,01 mg/mL. Scavone Hnos. 45532 35400 81850 Meperidina: Se importa como materia prima para la preparación de medicamentos de uso en el territorio nacional. l CONSUMO DE MEPERIDINA - PARAGUAY - 1999- 2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. Meperdol Sol. Iny. x 2 mL. Meperidina 50 mg./mL. Scavone Hnos. 69 02/07/2002 1999 2000 2001 90.600 8000 5000 70 l Codeina: Existe en el país la codeina como Fosfato Se importa también como materia prima para la preparación de medicamentos, y se la utiliza también asociada al Diclofenac, Paracetamol y Efedrina. l l Se exporta a Bolivia, Ecuador, Uruguay, Argentina, México, Venezuela y Guatemala CONSUMO DE CODEINA - PARAGUAY 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Flemet Jat Jbe. x 120 mL. Fosfato Codeina 10 mg./5mL. Pharma Int. Actifed Antitusivo Jbe. x 100 mL. Fosfato Codeina 10 mg./5 mL. Glaxo Wellcome Dolofrix Comp. x 20 Fosfato Codeina 30 mg. + Paracetamol Dolofrix Forte Comp. x 20 Comp. x 100 Codeina Voltaren Forte Comp. x 20 2001 16056 16255 24008 5000 —— 3854 Medicine 500 1200 1300 60 mg. Medicine —— 300 1000 30 mg. Farmedis 900 2400 3300 50 mg. Comfar —— 3105 2350 50 mg. Comfar —— 2190 1460 Fosfato Codeina + Diclofenac sódico 02/07/2002 2000 Fosfatoa Codeina + Diclofenac sódico Voltaren Forte 1999 Fosfato Codeina + Paracetamol Comp. x 10 Import. Fosfato Codeina + Paracetamol Efferalgan con Conc. Esp. Fca. F. Fca. y Present. Dioxaflex Forte Comp. x 10 P. Activo Comp. x 20 Import. 1999 2000 2001 Fosfato Codeina + Diclofenac sódico Dioxaflex Forte Conc. 50 mg. Bagó —— 12 300 + Diclofenac sódico 50 mg. Bagó —— 16 800 Fosfato Codeina Durogesic 50 Parches x 5 Fentanilo 50 up/h Vic. Scavone —— —— 200 Durogesic 25 Parches x 5 Fentanilo 25 ug/h Vic. Scavone —— —— 200 Teradon con Comp. x 10 Dipirona 30 mg. Vic. Scavone 15000 9000 29000 60 mg. Promepar —— —— 1277 30 mg. Promepar —— —— 2784 2,5 mg/5mL. Asunción 7500 8200 3300 2,5 mg/5 mL. Lab. Millet 1200 2500 3300 30 mg. Fapasa —— —— 1950 Codeina Metalgina Forte + Fosfato de Codeina Comp. x 20 Fosfato de Codeina + Paracetamol Metalgina Plus Comp. x 20 Fosfato de Codeina + Paracetamol Sedantos Jbe. x 100 mL. Fosfato de Codeina + Hcl. de Efedrina Histaminon Jbe. x 100 mL. con Codeina Difenac Forte Fosfato de Codeina + Hcl. de Efedrina Comp. x 10 Fosfato de Codeina + Diclofenac sódico 71 02/07/2002 72 Etil Morfina o Dionina: Se importa como materia prima para la preparación de medicamentos de uso en el territorio nacional. CONSUMO DE ETIL MORFINA - PARAGUAY 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Codeinina Gotas x 15 mL. Fosfato de Codeina + Dionina Fosfato de Codeina + Dionina Diocodina Gotas x 15 mL. Conc. Import. 1999 2000 2001 5 mg/mL. Asunción 2065 2034 2033 5 mg./mL. vic. Scavone 24600 35300 38900 Dextropropoxifeno: La importación se realiza exclusivamente como producto terminado, como compromiso en forma de Napsilato. l l Como inyectable en forma de clorhidrato. En ambas formas está asociado a la dipirona. CONSUMO DE DEXTROPROPOXIFENO - PARAGUAY - 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Klosidol Comp. x 24 Nasilato de Dextropropoxifeno Clorhidrato de Dextropropoxifeno Klosidol 02/07/2002 Sol. Iny. x 5 amp. Conc. Import. 1999 2000 2001 98 mg. Bagó 1294 1703 1300 50 mg. Bagó 4291 2903 3600 Fentanil: Existe en el país como citrato; la importación se realiza exclusivamente como productos terminados. l CONSUMO DE FENTANIL - PARAGUAY 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001 Fentanil Cristalia Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Diproan 20000 10000 5000 Fentanil Cristalia Sol. Iny. x 10 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Diproan 2000 7000 2000 Fentanil Biosano Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Qca. Inglesa 1650 81100 35000 Fentanil Jannsen Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Vic. Scavone 5600 8000 7500 Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 50 ug/mL. Vic. Scavone —— 2 15000 Fentax Sol. Iny. x 5 mL. Citrato de Fentanilo 0,3925 mg/mL. Medicine 14000 52000 10000 Fentax Sol. Iny. x 2 mL. Citrato de Fentanilo 0,3925 mg/mL. Medicine —— 20000 72000 Duragesic 50 Parches x 5 Citrato de Fentanilo 50 ug/h Vic. Scavone —— —— 200 Durogesic 25 Parches x 5 Citrato de Fentanilo 25 ug/h Vic. Scavone —— —— 200 Fentanil + Sol. Iny. x 6 mL. Citrato de Fentanilo 0,3925 mg/5 mL. Medicine 11400 5000 1400 Cilag Fentanil Jannsen Cilag Droperidol 73 02/07/2002 + Droperidol 74 Alfentanil: La importación se realiza exclusivamente como producto terminado. Como solución inyectable en forma de Clorhidrato. l CONSUMO DE ALFENTANIL - PARAGUAY 1999-2001 Esp. Fca. F. Fca. y Present. P. Activo Conc. Import. 1999 2000 2001 Esp. Fca. Rapifen F. Fca. y Present. Sol. Iny. x 5 mL. P. Activo Hcl. Alfentanilo Conc. 0,5 mg/mL. Import. Vic. Scavone 1999 120 2000 614 2001 2500 ESTADÍSTICA DE CONSUMO DE ESTUPEFACIENTES País: Paraguay l Fuente de datos: Departamento de Fiscalización de Estupefacientes y Sicotrópicos de la Dirección Nacional de Vigilancia Sanitaria (DI.NA.VI.SA.) del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social. l Unidad: Gramos l Años Alfentanyl D-Propoxifeno Etyl Morfina o Dionina Fentanil Meperidina Morfina Codeina 02/07/2002 1999 500 mg. 4200 2000 28 9060 1070 10000 2000 10 mg. 2000 3070 30 800 1000 20000 2001 0 2500 2800 35 500 1200 32000 IMPORTACIÓN DE MATERIA PRIMA Materia prima Importador 1999 Morfina Clorhidrato Svavone Hnos. 5 Kg. Morfina Clorhidrato Qca. Inglesa Morfina Clorhidrato Gramon Etil Morfina Vicente Scavone Meperidina Scavone Hnos. Codeina Fosfato Vic. Scavone Codeina Fosfato Fca. Paraguaya 2000 2001 30 Kg. 150 mg. 60 mg. 5 Kg. 10 Kg. 15 Kg. 15 Kg. 8 Kg. 20 Kg. 80 Kg. EXPORTACIÓN DE ESPECIALIDADES FARMACÉUTICAS Esp. Fca. F.F. y Present. P. Activo Conc. Fabric. P. Import. 2000 Difenac Forte Comp. x 10 Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Argentina 40 bls. x 10 Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg FAPASA Argentina Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Ecuador 160 Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA México 100 Difenac Forte Difenac Forte Difenac Forte Comp. x 10 Comp. x 10 Comp. x 10 2001 200 bls. x 10 75 76 Esp. Fca. F.F. y Present. P. Activo Conc. Fabric. P. Import. Difenac Forte Comp. x 20 Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Venezuela Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Bolivia Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Guatemala Fosfato de Codeina + Diclofenac Sódico 50 mg. FAPASA Uruguay Difenac Forte Difenac Forte Difenac Forte Comp. x 10 Comp. x 10 Comp. x 10 l Se exportó Fosfato de Codeina en el año dos mil 20 g. l Se exportó Fosfato de Codeina en el año dos uno 56.510 g. 2000 2001 240 89120 200 23000 CONCLUSIÓN El presente análisis permitió conocer a grandes rasgos el comportamiento histórico en los tres últimos años sobre la disponibilidad de opioides en el país, su adquisición y la magnitud en la prescripción. En cuanto a la disponibilidad de opioides que requiere el país se ve la necesidad de definir protocolos de manejo Fármaco Terapéutico en el dolor severo según el tipo de patologías y realizar el perfil de analgésico opioide teniendo en cuenta los criterios de seguridad, eficacia y costo. Capítulo IV Cuidados Paliativos en dichos países 77 78 ARGENTINA 79 80 81 82 83 84 85 Alivio del dolor Démosle luz verde 86 PARAGUAY 87 88 89 90 URUGUAY 91 92 LOS CUIDADOS PALIATIVOS EN EL URUGUAY Causas de Muerte en Uruguay n n n n Enfermedades C.V. Cáncer Accidentes Todas las otras 40,2% 22,2% 4,1% 33,5% 93 94 Cáncer en el Uruguay (Curva de Mortalidad hasta 1990) Mortalidad por Cáncer en el Mundo (Hombres) Fuente: American Cancer Society (1998) Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes 95 n n n n n n n n n n n n n n n 1) Hungría .......................................... 265,0 2) Federación Rusa ............................. 241,3 3) Rep. Checa ..................................... 233,9 4) Letonia ........................................... 225,1 5) Estonia ........................................... 224,7 6) Ucrania ........................................... 220,4 7) Bielorusia ....................................... 219,2 8) Kazakhistan .................................... 214,6 9) Lituania .......................................... 212,1 10) Polonia ........................................... 204,7 11) Eslovenia ........................................ 204,1 12) Portugal .......................................... 203,7 13) Croacia ........................................... 202,6 14) Uruguay ........................................ 199,9 15) Francia ........................................... 193,6 96 Mortalidad por Cáncer en el Mundo (Mujeres) Fuente: American Cancer Society 1998 Tasas ajustadas de mortalidad por 100.000 habitantes 1) Dinamarca ...................................... 138,6 2) Hungría .......................................... 138,0 3) Rep. Checa ..................................... 127,1 4) Irlanda ............................................ 125,4 5) Reino Unido ................................... 121,3 6) Nueva Zelandia .............................. 120,2 7) Portugal .......................................... 114,3 8) Uruguay ........................................ 112,5 9) Estonia ........................................... 111,4 10) Estados Unidos............................... 110,4 11) Eslovenia ........................................ 109,0 12) Países Bajos ................................... 108,4 13) Chile ............................................... 108,2 14) Canadá............................................ 108,0 15) Fed. Rusa........................................ 107,7 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Programa Hospisaunders de la Asociación Española - Inicio de Actividad Asistencial: Junio 1985 - Camas Propias: 45 - Equipo de Asistencia Domiciliaria: en desarrollo. - Integrantes: - 6 Médicos - 7 Nurses - 4 Psicólogos - Nutricionista - Oficial de Bienestar - 3 Fisioterapeutas - 38 Auxiliares de Enfermería - 15 Auxiliares de Servicio - Podólogo 97 98 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, Servicio de Oncología Clínica, Hospital de Clínicas n Inicio de Actividad Asistencial: Octubre 1994 n Camas Propias: No n Equipo Asistencia Domiciliaria: Sí n Integrantes: - 7 Oncólogos - Geriatra - Asistente Social - Psicólogo - Nurse Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, CASMU n Inicio de Actividad Asistencial: 1997 n Camas Propias: No n Equipo de Asistencia Domiciliaria: Sí n Integrantes: - Médico Coordinador - 2 Oncólogos 99 100 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, Círculo Católico de Obreros (Montevideo) n Inicio de Actividad Asistencial: Marzo 1997 n Camas Propias: No n Equipo Asistencia Domiciliaria: Sí n Integrantes: - 2 Oncólogos - Asistente Social Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, Servicio Médico Integral n Inicio de Actividad Asistencial: Julio 1998 n Camas Propias: No n Equipo Asistencia Domiciliaria: Sí n Integrantes: - 3 Oncólogos - Geriatra - Internista - Enfermero 101 102 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Equipo de Cuidados Paliativos, Hospital Maciel n Inicio Actividad Asistencial: Febrero 2001 n Camas Propias: No n Equipo Asistencia Domiciliaria: en desarrollo n Integrantes: - 4 Internistas - Psicólogo Médico e Internista - Psicóloga - Licenciada Enfermería - Asistente Social Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Piñeyro Del Campo n Inicio Actividad Asistencial: Agosto 2001 n Camas Propias: No (atención a residentes) n Equipo Asistencia Domiciliaria: No n Integrantes: - Geriatra - 4 Enfermeros - Asistente Social 103 104 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Unidad de Cuidados Paliativos, Hospital Evangélico Montevideo n Inicio Actividad Asistencial: Noviembre 2001 n Camas Propias: No n Equipo Asistencia Domiciliaria: Sí n Integrantes: - 2 Internistas - Oncólogo - Nurse Los cuidados Paliativos en el Uruguay Instituto Nacional de Oncología Equipo de Cuidados Paliativos en formación. 105 106 Los cuidados Paliativos en el Uruguay Interior del País: Equipos en formación en las siguientes ciudades: -Artigas -Carmelo -Maldonado -Melo -Mercedes -Paysandú -Rocha -Rosario -Tacuarembó Medidas Necesarias para el Establecimiento de un Programa Nacional Efectivo en Cuidados Paliativos (Oxford Textbook of Palliative Care) n Disponibilidad de Drogas: -Cambios en la legislación -Mejoras en la prescripción y distribución n Educación: -Público -Profesionales de la Salud -Otros n Política Gubernamental: -Política Nacional enfatizando la necesidad de aliviar el dolor crónico del cáncer. 107 108 Organización Mundial de la Salud (Why Not Freedom From Cancer Pain?) n PRIORIDAD PARA EL ESTABLECIMIENTO DE PROGRAMAS EFECTIVOS EN CUIDADOS PALIATIVOS 1) Políticas de Gobierno 2) Educación (Pre y Post-Grado) 3) Disponibilidad de Drogas Capítulo V Modelo de cuestionario aplicado 109 110 Primera Reunión del Mercosur sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos TABLA 1 Requisitos para la Prescripción de Analgésicos Opioides País ¿Exige la ley recetario ¿Tiene el recetario oficial especial para la algún costo para el prescripción de médico o institución? opioides? ¿Establecen las leyes o regulaciones una vigencia para la Receta especial? ¿Establecen las leyes y regulaciones y normas una cantidad máxima por receta para el tratamiento? ¿Establecen las leyes y regulaciones un límite en la duración del tratamiento? Argentina Sí Sí Sí No Sí Brasil Sí No Sí No No Paraguay Sí existe Sí Sí No No Uruguay Sí Sí (privado) Sí Sí Sí 111 112 TABLA 2 Lista de verificación de autoevaluación Resumen de respuestas por país País 1. ¿Ha identificado el gobierno las regulaciones restrictivas? 2. ¿Hay una disposición que reconozca que los opioides son indispensables? 4a. ¿Se ha designado por 3. ¿Hay una disposición parte del gobierno a la que establezca la resonabilidad del gobierno? autoridad responsable? Argentina No Sí Sí No Brasil —— Sí Sí Sí Paraguay No No Sí Sí Uruguay No Sí Sí Sí País 4b. ¿Se dispone del personal necesario? 5b. ¿Ha examinado el 5a. ¿Tiene el gobierno un gobierno su método para la método para preveer las necesidades médicas de los previsión de opioides? opioides? Argentina No No No Sí Brasil Sí Sí No Sí Paraguay No No No No Uruguay No Sí Sí Sí 5c. ¿Ha establecido el gobierno un método para la recopilación de información? 113 País 6. ¿Suministra oportuna7. ¿Presenta el gobierno mente el gobierno a la JIFE previsiones complementalas previsiones? rias en caso necesario? 8. ¿Presenta oportunamente 9a. ¿Ha informado el el gobierno los informes gobierno a los profesiona(estadísticos) a la JIFE? les de la salud acerca de los requisitos legales? Argentina Sí Sí Sí Sí Brasil No No No Sí Paraguay Sí Sí Sí No Uruguay No Sí No No País 9b. ¿Ha detectado el go10. ¿Hay cooperación entre 11. ¿Ha adoptado el gobier- 12. ¿Preveen las políticas bierno preocupación en los los gobiernos y los profe- no medidas para garantizar nacionales la concesión de licencias que garantice un el suministro? profesionales? sionales? sistema adecuado de distribución? Argentina Sí Insuficiente Insuficiente Sí Brasil No Sí Sí Sí Paraguay No No No No Uruguay No Sí Sí Sí 114 País 13a. ¿Ha establecido el gobierno un programa nacional de lucha contra el cáncer? 13b. ¿Ha adoptado el 14. ¿Hay términos en las gobierno medidas para políticas que se presten asegurar el uso de la escale- para confusión? ra analgésica de OMS? 15. ¿Hay disposiciones que restringen la cantidad de fármaco y duración del tratamiento? Argentina Sí (muy limitado) No Sí Sí Brasil Sí Sí No —— Paraguay No No No No Uruguay No No No Sí País 16. ¿Hay requisitos de prescripción que restringen excesivamente el acceso de médicos y pacientes al tratamiento del dolor? Argentina No Brasil No Paraguay No Uruguay Sí Capítulo VI Respuestas por países 115 116 ARGENTINA 117 118 ALIVIO DEL DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS DIFICULTADES Y FORTALEZAS PARA SU IMPLEMENTACIÓN EN ARGENTINA Reunión sobre Disponibilidad de Opioides y Tratamientos Paliativos del Mercosur Organizada por O.P.S. Montevideo, días 20 y 21 de Junio de 2002 Resumen del Consenso de los participantes de Argentina (compilado por Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos) BAJA CALIDAD DE VIDA Y SUFRIMIENTO ASOCIADO A ENFERMEDADES CRÓNICAS, PROGRESIVAS Y AVANZADAS POLÍTICAS SOCIOSANITARIAS á DISPONIBILIDAD DE OPIOIDES IMPACTO NEGATIVOS SOBRE: - PACIENTE - FAMILIA Y ENTORNO - EQUIPO TERAPÉUTICO - INSTITUCIONES EDUCACIÓN Argentina: Fortalezas 1. Comunidad sensibilizada al problema y demandante de respuestas eficientes. 2. Existencia de más de 50 equipos de Cuidados Paliativos en el país, con programas activos de asistencia de adultos y niños, fundamentalmente en hospitales públicos y algunos hospitales de comunidad. 3. Satisfacción de los usuarios (pacientes y familiares) que han recibido la atención en Cuidados Paliativos. 4. Existencia de una asociación científica que nuclea las diferentes actividades: Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos. 5. Existencia de organizaciones no gubernamentales comprometidas con la promoción e implementación de los Cuidados Paliativos. 6. Aceptación y aprobación de los Cuidados Paliativos por partes de los credos religiosos oficialmente reconocidos, incluyendo la Iglesia Católica. 7. Integración de las diferentes disciplinas y profesiones del Equipo de Salud, y las sociedades científicas pertinentes, en la elaboración de las Normas de Organización (Resol 934/2001 MSN) 8. Respaldo de organizaciones internacionales a las iniciativas y programas existentes (OPS y Centros Colaboradores de Cuidados Paliativos de OMS), con compromiso de sus líderes. 9. Disponibilidad de los analgésicos opioides (aunque con restricciones marcadas en el acceso a la población). Oportunidades: la crisis socio-económica del país es a la vez una oportunidad para fomentar los programas con criterios de calidad, eficiencia y equidad - tales como han demostrado ser los Programas de Cuidados Paliativos. Este consenso fue elaborado con la participación activa de la Asociación Argentina de Medicina y Cuidados Paliativos y asistentes invitados a la Reunión de Montevideo por OPS: M. Bertolino y S. Binelli, J. Caballero, A. Cubero, G. De Simone, M. Ferrara, C. Hehn, P. Mazza, A. Viglione, R. Wenk. Junio 21, 2002. 119 120 Educación - Ausencia de programas de información y educación sobre cuidados paliativos dirigidos a la comunidad - Actividad insuficiente y no sistemática de capacitación a nivel de profesionales a nivel de pre-grado, tanto en las facultades de medicina, psicología, servicio social, como en las escuelas de enfermería - Actividad insuficiente y no sistemática de capacitación a nivel de profesionales a nivel de post-grado (médicos, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros) - Inexistencia de acreditación de servicios y certificación de profesionales en cuidados paliativos Disponibilidad de opioides - Disponibilidad de los analgésicos opioides recomendados, pero con acceso muy restringido a quienes padecen dolor debido a: 1. Costos abusivos 2. Ineficiencia o ineficacia de la gestión y administración para la provisión de los fármacos 3. Falta de transparencia en la gestión 4. Burocratización y fragmentación del sistema y subsectores, obstaculizando en los distintos pasos el acceso final de los analgésicos a quienes sufren dolor (muy especialmente la población con menores recursos, pero también con dificultades para el resto) 121 122 Políticas sociosanitarias - Dificultades en todos los subsectores: * Público * Seguridad social * Privado - prepago Por reconocimiento insuficiente de las demandas en cuidados paliativos - Incumplimiento y falta de implementación de: 1. Las normativas y disposiciones internacionales (Boletín 804, O.M.S. 1990) 2. Las normas de organización y funcionamiento de los Cuidados Paliativos (resolución 934/2001, M.S.N.) 3. Financiamiento insuficiente para sostén de programas de Cuidados Paliativos PARAGUAY 123 124 125 126 BRASIL 127 MERCOSUL - 21 e 22 de junho de 2002 Cuidados paliativos nos países participantes - Brasil Aspectos geográficos Brasil ocupa a metade do território da América do Sul. É o quarto país do mundo em extensão, com 8.511.925 km2. Chile e Equador são os dois únicos países da América Latina que não têm fronteira com o Brasil. O país é constituído de 26 Estados e Distrito Federal, onde se localiza Brasília, a Capital. O maior dos Estados é o Amazonas, com 1.564.445 km2, e o menor, a Guanabara, com 1.356 km2. Segundo a Divisão regional oficial do Conselho Nacional de Geografía, o Brasil está dividido em cinco grandes macro-região, assim como os estados apresentam características completamente diferentes. l l l l l Norte: Rondônia, Acre, Amazonas, Roraima, Pará, Amapá, Tocantins; Nordeste: Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia; Centro-Oeste: Mato Grosso, Mato Grosso Sul, Goiás e Distrito Federal; Sudeste: Espírito Santo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo; Sul: Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul. Aspectos culturais A cultura brasileira provém, no fundamental, do caldeamento das três raças que contribuíram para a formação do povo: a branca, a negra e a índia. Regionalment, é possível verificar a predominãncia de algumas dessas contribuições étnicas, como resultado do processo de povoamento: o Centro-Sul é de evidente predominãncia branca; na Amazônia predomina a miscegenação brancoíndia; no litoral Leste-Nordeste, a miscegenação afro-branca. Dado o estado de submissão em que viveram, durante séculos, negros e índios, e também tendo em vista o grau maior de desenvolvimento das populações brancas que chegaram ao país, é evidente o predomínio cultural dessas últimas, no todo nacional. Com a imigração de novas culturas, atualmente a presença da população oriental fazse evidente nas regiõnes norte o leste do país. É importante a apresentação geográfica e cultural do Brasil a fim de compreendermos que Cuidados Paliativos torna-se peculiar em cada região. Foi oficializado, em 08 de Janeiro de 2002, o Programa Nacional de Assistência à Dor e Cuidados Paliativos a ser instituído no âmbito do Sistema Único de Saúde, sob Ato Portaria, cujos objetivos gerais são desenvolver diretrizes assistenciais nacionais, devidamente adaptadas/adequadas à realidade brasileira, de modo a oferecer cuidados adequados a pacientes com dor e/ou sintomas relacionados a doença fora de alcance curativo e em conformidade com as diretrizes internacionalmente preconizadas pelos órgãos de saúde e sociedades envolvidas com a matéria. Estamos definido 1) cesta mínima de medicamentos e procedimentos em dor e cuidados paliativos e 2) três níveis de assistência: I/II/III; 3) elaborando as diretrizes de assistência em dor e cuidados paliativos e 4) uma relação de procedimentos com suas codificações e remuneração até 11/06/02. 128 Panorama dos Cuidados Paliativos no Brasil Apresentado inicialmente, no Primeiro Forum de Debates da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos em novembro de 1998. Estes dados não estão atualizados. l Na região Norte, em Manaus, capital do estado do Amazonas, temos na Fundação Centro de Controle de Oncologia, o Serviço de Dor e Cuidados Paliativos. l Na região Nordeste, em Recife, capital de Pernambuco, no Hospital de Câncer de Pernambuco, a Unidade de Suporte Oncológico. l Na região Centro-Oeste, em Goiânia, capital do estado de Goiás, o Grupo de Apoio Paliativo ao Paciente Oncológico (GAPPO) junto à Associação de Combate ao Câncer. l Na região Sudeste, no estado de Minas Gerais, temos a Associação Unificada de Recuperação e Apoio (AURA) em Belo Horizonte; no estado do Rio de Janeiro, na capital, cidade do Rio de Janeiro, temos o Serviço de Oncología e Medicina Paliativa Dr. Dante Pagnoncelli e o Centro de Suporte Terapêutico Oncológico (CSTO) do Instituto Nacional do Câncer (INCA) do Ministério de Saúde do Brasil. Ainda nesta região, na capital do estado de São Paulo temos atendimento de Cuidados Paliativos, em quatro hospitais de serviço público: no Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de São Paulo (USP), ambulatório de Cuidados Paliativos da Clínica Médica Geral e Propedêutica; no Hospital A. C. Camargo, a Fundação Antônio Prudente; a Unidade de Cuidados Contínuos Paliativos no Hospital Pérola Byington, e na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, o Serviço de Terapia de Dor e Medicina Paliativa. No interior do estado de São Paulo encontramos assistência em cuidados paliativos na Facultade de Ciências Médicas de Sorocaba (PUCC de Sorocaba); no Hospital Amaral de Carvalho (Jaú); na Universidade Estadual Paulista - UNESP, Serviço de Terapia Antálgica e Cuidados Paliativos (Botucatu); no Centro de Investigação Hematológica Dr. Boldrini - infantil (Campinas); no Hospital Celso Pierro (PUCC de Campinas), o Serviço de Oncología Clínica e no Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher da Universidade Estadual de Campinas, a Unidade de Cuidados Paliativos (CAISM/UNICAMP). l E finalmente na região Sul, no estado do Paraná, no Hospital Erasto Gaertner (Curitiba), o Grupo Interdisciplinar de Suporte Terapêutico Oncológico (GISTO); em Santa Catarina, no Centro de Pesquizas Oncológica (CEPON em Florianópolis) e no Rio Grande do Sul, Grupo Hospitalar Conceição e o Serviço de Dor e Medicina Paliativa do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. Disponibilidad de opióides l Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil está implantado com uma rede que corresponde ao Ministério de Saúde, Serviço de Vigilãncia Sanitária, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipais. Para algumas micro-regiões, com pouca densidade demográfica, o sistema prevê o agrupamento de pequenos municípios em uma unidade de saúde única e a gestão será feita pelo municípiosede de uma forma descentralizada, que se chama gestão plena. 129 l O processo de distribuição de medicações pelo SUS não está ainda devidamente organizado. Estamos procurando estabelecer políticas claras que garantem a distribuição de opióides a quem necessitar. A prescrição de opióides está regulamentada e os receituários amarelos são entregues gratuitamente pela Vigilãncia Sanitária com os devidos cuidados. l Os Tratamentos Paliativos ainda não estão totalmente inseridos no sistema de aprovação para distribuição e pagamentos. l As tabelas de consumo dos opióides mandaremos por Fax. Apresentado na Primeira Reunião do Mercosul em Montevideo, de 21 e 22 de junho de 2002. 130 URUGUAY 131 Taller Propuesta de un plan de trabajo conjunto Conclusiones Dr. Roberto Levin Si bien la situación de cada uno de los países integrantes del Mercosur es distinta con respecto a la disponibilidad de opioides y desarrollo de los Cuidados Paliativos, se establecieron tres grandes líneas de acción que son necesidades prioritarias y comunes a los cuatro países: I - Educación II - Disponibilidad de Drogas III - Necesidad de una política de gobierno en Cuidados Paliativos I - Educación 1) Formación de recursos humanos en Cuidados Paliativos 1.1) Inclusión de los Cuidados Paliativos en la curricula de grado de Medicina y Enfermería. 1.2) Inclusión de los Cuidados Paliativos en la curricula de posgrado de las distintas especialidades. 1.3) Formación de Cuidados Paliativos de médicos, enfermeras, y otros integrantes del equipo de salud dado que la necesidad de desarrollar los Cuidados Paliativos no admite la menor demora. Debería apuntarse esencialmente a obtener un cambio en las actitudes de los profesionales de la salud con respecto al manejo de los opioides y a los cuidados de los pacientes terminales. 2) Educación del público Objetivo: Fomentar la demanda en Cuidados Paliativos 2.1) La mayor parte de la población ignora que es posible aliviar el sufrimiento por cáncer. 2.2) Es necesario mantener informado al público y promover las expectativas de los pacientes y sus familiares a través de los diversos medios de comunicación y prensa. 2.3) No debe verse el alivio del dolor en cáncer como una última etapa sino como parte integral del tratamiento oncológico. 2.4) Se apuntará a obtener el apoyo de diversos ONGs con la finalidad de difundir los Cuidados Paliativos y crear redes de apoyo de voluntarios. 132 II - Disponibilidad de drogas 1) Lograr una buena comunicación con los químicos farmacéuticos y/o personal a cargo de las farmacias a cargo de dispensar opioides. En el Uruguay no hay trabas legales ni problemas a nivel central para la obtención de drogas. Uno de los principales obstáculos se encuentra sin embargo, en los químicos farmacéuticos y/o personal a cargo de las farmacias que limitan el acceso y la prescripción de opioides. 2) Disminución de costos Si bien en el Uruguay no hay mayores inconvenientes en el acceso a la morfina de acción inmediata, en muchos casos y sobre todo en la esfera pública no hay acceso a las formas de liberación lenta por su alto costo. Tal vez la compra centralizada a nivel del MSP logre disminuir los costos. III - Política de gobierno 1) Se propenderá a la implementación de un Plan Nacional de Cuidados Paliativos que debe ser considerado de alta prioridad por el sistema de salud tanto público como privado. 1.1) a nivel central se debe conocer adecuadamente el problema sabiendo que se puede solucionar con bajos costos, definiendo para ello una política acorde y debiéndose disponer de recursos humanos y estructuras adecuadas. 1.2) una vez establecidas estas prioridades y aún disponiendo de recursos limitados, el desafío será el de reasignar recursos en forma racional, sabiendo que en las próximas décadas los Cuidados Paliativos serán necesarios para la gran mayoría de los pacientes oncológicos. 133 Punteo de problemas l Ni es adecuada la calidad de vida en los pacientes con cáncer avanzado, sus familiares y el equipo de salud que trabaja con ellos. l El cáncer avanzado no es considerado un problema de salud pública. l No existe un programa nacional de cuidados paliativos ni de cáncer. l Si bien existe en el país disponibilidad de opioides, en algunos lugares hay dificultad en el acceso a los mismos ya sea por razones económicas, información sobre el manejo del dolor, etc. l No se dispone de normativas flexibles y uniformes sobre las prescripciones. Insuficiente educación e información de cuidados paliativos del personal de salud, el paciente, los familiares y la población. l No se imparten conocimientos sobre la escalera analgésica ni sobre cuidados paliativos en el pregrado. Objetivos l Lograr una adecuada calidad de vida en los pacientes con cáncer avanzado, sus familiares y el equipo de salud. l Considerar al cáncer avanzado como un problema de salud pública. l Realizar un programa nacional de cáncer y de cuidados paliativos. l Remuneración del personal de la salud encargado de los cuidados paliativos ya que los esfuerzos individuales tienden a perderse con el tiempo. l Mejorar en el acceso a los opioides para toda la población. l Educación al paciente, la familia y la población en general sobre los cuidados paliativos. 134 Capítulo VII Nómina de participantes 135 136 Nómina de participantes extranjeros Apellido/Nombre E-Mail Dirección postal Ciudad BERTOLINO, Mariela [email protected] Gorriti 5737 Buenos Aires 0054 11 47720161 Fundación FEMEBA BINELLI, Stella Marys [email protected] España 1577 4º piso Dto. A Rosario 0054 341 480131 Hospital de Niños Víctor Videla BRUNETTO, Algemir [email protected] Porto Alegre 00555133168012 Hospital de Clínicas - Porto Alegre CABALLERO, Julio Augusto [email protected] Pasaje Olegario Correa 2554 Bo. Alto Alberdi Córdoba 0054 351 4882989 Home Care Salud Av. San Martín 419 San Rosa - La Pampa 0054 2954 458854 Infinito 00595 21 614985 Hospital de Clínicas CUBERO, Alberto Horacio [email protected] Fax Institución DE MESTRAL, Elena Beatriz [email protected] Tte. Zotti 1380 Bº Recoleta Asunción DE SIMONE, Gustavo Gabriel [email protected] Oruro 1264/1 B.A. Asociación Pallium FERRARA, Miriam Mariel miriam ferrara@hotmail,com Servando Bayo 715 Rosario Hospital de Niños Víctor Videla GORDILLO, Amparo [email protected] 525 23 Street NW Washington 001 202 9743643 OPS HEHN, Celia [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie Guaraníes 659 c/Bartolomé de las Casas Asunción MAS DE TORRES, Bernarda [email protected] Delegada OPS - Paraguay MAZZA, Pedro Héctor [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie MELO MOURA, Irani [email protected] Rivadavia 6085 piso 2 “A” B.A. 0054 11 49825170 Hosp. Municipal Onc. María Curie MINEKO KOSEKI, Nancy [email protected] Campinas PERYRON MOCELIN, Jayme [email protected] Av. Palmeria, 27 conj. 704 REICHERT, Roberto Dr. Gómez Brizuela 1175 - [email protected] Brrio. Pitiantuta Porto Alegre UNICAMP 0055 5133343444 Asunción Hospital de Clínicas - Porto Alegre Instituto Nac. del Cáncer SCHWARTSMANN, Gilberto [email protected] Rua Ramiro Barcelos 2350/399 Porto Alegre 0055 51 33317143 Universidade Federal VIGLIONE, Ariadna [email protected] Av. Caseros 2161 B.A. 0054 11 43400853 Delgada OPS - Argentina WENK, Roberto Daniel [email protected] Belgrano 585 San Nicolás Fundación FEMEBA 137 138 Nómina de participantes nacionales Apellido/Nombre E-Mail Dirección postal ALVAREZ, Gabriela AVAS, Guillermo [email protected] Quesada 3858 AYALA, Walter BEYHUART ZEBALLOS, Neder [email protected] Alvarez Cortés 2388 [email protected] María Olimpia Pintos 242 CAMEJO, Cristina CARNELLI, Alicia María [email protected] Zorrilla de San Martín 931 GARCIA, Haydeé Nancy GHERARDI, Alejandro Carreras Nacionales 3994 [email protected] GONZALEZ, Julio 00598 2 487 9753 Montevideo Cátedra de Anestesia Médica Uruguaya Trinidad 00598 364 4555 Hospital Dr. Edison Camacho Tacuarembó 00598 632 5867 Hospital de Tacuarembó Paysandú Hospital Evangélico 00598 72 26983 Montevideo COMEPA Hospital Maciel 00598 2 487 2075 Cátedra de Onc. Hos. de Clínicas Pando Hospital de Pando Montevideo OPS [email protected] Mariano Soler 3591 Montevideo CASMU Goes 2030 - Montevideo Canelones Hospital Dr. Francisco Soca Montevideo Delegada Ministerio de Salud Pública Montevideo Soc. Uru. de Medic. y Cuid. Paliativos LEBRATO, Carmen LEVIN, Roberto Círculo Católico Montevideo GUEDES, Ana LABORDE, Cecilia Montevideo Montevideo [email protected] Cufré 3008 Institución Hospital de Salto Montevideo CESARCO, Ruben GARCIA, Eduardo Fax Salto Montevideo BRUM, Claudia BUGLIONE SILVA, Jorge Ciudad [email protected] Amsterdam 1462/601 LOMBARDO, Karina Montevideo LONG, Ruperto Hospital Militar Montevideo LOPEZ, Gabriela [email protected] MAGRI, Raquel [email protected] Luis Sambucetti 2691/101 MAGURNO, Oscar MOREIRA, Noel Eusebio Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer 00598 2 507 5061 Hospital Policial Montevideo Junta Nacional de Drogas Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer Ituzaingó 380 Mercedes 00598 532 2433 Hospital de Mercedes MORSE, Héctor Julio [email protected] J. M. Montero 2870 Montevideo 00598 2 409 4138 Asociación Española MOURELLE, Sandra [email protected] Treinta y Tres 466 Carmelo 00598 542 5000 Hospital de Colonia MUSE, Ignacio M. NAVARRO, Verónica Montevideo [email protected] M. Oribe y 4 de Octubre Durazno Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer Hospital Durazno Apellido/Nombre E-Mail OLIVA, Marisa PALMA, Alicia Beatriz [email protected] PAROLI, Fernando Dirección postal Ciudad Fax Institución Lecueder 90/302 Artigas 00598 772 3702 Hospital Artigas Juan Jackson 1234/301 Montevideo Instituto Nacional de Oncología Mercedes 1290 Montevideo Servicio Médico Integral Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer San José Hospital de San José Montevideo Delegada Ministerio de Salud Pública Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer PEDROZZO, Norma PEON GARCIA, Selva M. [email protected] Luis A. de Herrera 15 PIMIENTA, Blanca PRADERI, Raúl [email protected] RODRIGUEZ, Robinson [email protected] Gral. Urquiza 3041/901 Montevideo RODRIGUEZ MARTINOL, Ana SABINI, Gabriela [email protected] SCASSO, Mario Av. Francia Piso 1 Edif. Feres Las Piedras 00598 2 4872075 Hospital Las Piedras - Com. Honoraria Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer Montevideo Com. Honoraria Lucha contra el Cáncer Punta del Este 00598 42 228373 Hospital de Maldonado SEGOBIA, Marta [email protected] Mercedes FEMI SEGREDO, Cristina [email protected] Montevideo Cátedra de Oncología STROZZI, Carlos [email protected] Montevideo UNAMEFA Mentana 3865 TOURELLES, Sylvia Las Piedras URRUTY, Fernando [email protected] Juan Laguna 3369 Montevideo VERA RUGHI, Laura [email protected] J. Castro 4403 - Montevideo Melo VIGNOLO, Julio César Montevideo 00598 2 487 9753 Cátedra de Anestesia UNAMEFA 00598 6422156 Hospital de Melo 139 Se terminó de imprimir en el mes de diciembre de 2002 en Imprenta Rosgal S.A. Mariano Moreno 2708 Telefax: 487 18 12 Montevideo - Uruguay Edición Amparada al Dec. 218/996 D.L. 326284/02