Educación en la abstinencia

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Jokin de Irala
Educación basada en la abstinencia:
¿estamos planteando las preguntas correctas?
20 de Agosto de 2007
Jokin de Irala
Master en Salud Pública (Universidad de Dundee)
Doctor en Medicina (Universidad de Navarra)
Doctor en Salud Pública (Universidad de Massachusetts)
Las conclusiones de las investigaciones parecen demostrar que la educación
basada en ‘solo abstinencia’ no funciona. Seguramente, lo que esto significa es que
debemos hacerlo mejor, sin rendirnos.
Los adolescentes pueden vivir peligrosamente, y, en la actualidad, la sociedad les
brinda muchas oportunidades para hacerlo. Como consecuencia, nos encontramos
ante una ola de borracheras juveniles, enfermedades mentales inducidas por drogas, e
infecciones de transmisión sexual, por mencionar solamente tres de los excesos a los
que los jóvenes pueden verse involucrados. Esta semana, en Gran Bretaña, y a raíz del
asesinato de un padre de familia de 47 años, con tres hijos, por un grupo de jóvenes
ebrios, se han hecho llamamientos para que se eleve a 21 la edad legal para consumir
alcohol. El gobierno está intensificando sus esfuerzos para educar a los jóvenes en lo
referente a los daños derivados del consumo de alcohol. Dado que, cuanto más joven
se empieza con el abuso de substancias, mayor es el daño, la mejor elección para los
adolescentes es, claramente, no ingerir alcohol ni fumar ni consumir ningún otro tipo
de drogas.
Pero ¿qué sucede con el sexo? ¿Es la abstinencia la mejor elección para los
adolescentes, y deberíamos hacer todo lo posible por persuadirles de que se abstengan
de la experimentación sexual? ¿O es una meta inalcanzable para la mayoría de los
jóvenes, basada en ideales sobre el amor y el sexo que son simplemente un residuo de
épocas pasadas? ¿Hacemos todo lo posible cuando decimos que “está bien no
mantener relaciones sexuales”, y, luego, nos pasamos el día explicando a los chavales
cómo protegerse si lo hacen? Estas cuestiones reflejan dos modos de enfocar la
educación de los más jóvenes sobre el sexo que, actualmente, parecen estar en
conflicto frontal, sobre todo en Estados Unidos, donde el futuro de la financiación
gubernamental para los programas de ‘sólo abstinencia’ pende de un hilo.
Como consecuencia, las conclusiones de las investigaciones del entorno, muy
politizadas, pueden ser críticas. Dos estudios publicados recientemente sobre el
programa de ‘sólo abstinencia’ en Estados Unidos han dado lugar a una serie de
titulares que manifiestan que “la educación en la abstinencia no funciona”. El más
reciente de los dos1, publicado en la influyente revista British Medical Journal, es el
realizado por un grupo de investigadores de la Universidad de Oxford, que revisaron
13 estudios científicos en los que se valoraban los programas de abstinencia. Estos
investigadores llegaron a la conclusión de que dichos programas “no eran eficaces”.
http://www.bmj.com/cgi/content/abstract/bmj.39245.446586.BEv1
1
Underhill K, Montgomery P, Operando D., Sexual abstinence only programs to prevent HIV infection
in high income countries: systematic review, BMJ2007;335:248.
http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad
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Los educadores en la abstinencia no deberían desanimarse ante tales resultados.
Lo que Kristen Underhill y sus colegas hicieron fue buscar estudios que tratasen sobre
el tema de la prevención de la infección por VIH –el punto fundamental en la
educación sexual-, y que estuvieran, más o menos, bien diseñados. Sin embargo, dichos
estudios constituían una mezcla muy heterogénea, y, aunque los investigadores
realizaron un gran trabajo de síntesis del material examinado, sus conclusiones pasaron
por alto problemas metodológicos muy serios:
(http://www.bmj.com/cgi/eletters/335/7613/248)
Por ejemplo, ¿cómo comparar programas que oscilan en duración entre 1 sesión
y 720 sesiones, o evaluar resultados de forma fiable cuando hay tasas de abandono del
5 al 45 %? Dados estos problemas, el número total de jóvenes con los que se llevaron
a cabo los estudios revisados –15.940– no tiene especial relevancia, aunque se haga
referencia a dicho número para dotar de más autoridad al análisis.
A pesar de estas deficiencias, sin embargo, los científicos de Oxford afirman
rotundamente que “la evidencia del análisis sugiere que los programas de ‘sólo
abstinencia’ que intentan prevenir la infección por VIH no son eficaces”. Y esta
afirmación es corroborada por una editorial amiga2 en el BMJ que, con relación a los
13 estudios examinados, considera que son “notablemente consistentes” cuando
sugieren que los programas de ‘sólo abstinencia’ no aumentaron ni la abstinencia
sexual primaria ni la secundaria. Incluso, los editorialistas van más allá, diciendo que:
“En contraste con los programas de ‘sólo abstinencia’, aquéllos otros que promueven
el uso de condones reducen enormemente el riesgo de contraer el VIH”. Y, para
apoyar dicha afirmación, citan tres artículos, dos de los cuales datan de finales de los
90. El editorial termina argumentando que el dinero no debería ser gastado en
programas de ‘solo abstinencia’, sino más bien en programas que promuevan el uso del
condón.
Desconozco bajo qué criterios se excluyeron otros trabajos que mostraban lo
contrario, antes de realizar estas afirmaciones. Por ejemplo, los resultados de un
ensayo que se realizó en Uganda señalaban un aumento en las conductas de riesgo para
el VIH en el grupo de intervención, donde se promovía el uso y el suministro del
condón3. Y Dicenso y colaboradores4 llevaron a cabo un meta-análisis, en el que se
reflejaba que diversos programas, incluidos algunos de centros de planificación familiar,
no resultaban muy eficaces ni a la hora de mejorar el uso de los anticonceptivos, ni de
posponer el comienzo de relaciones sexuales, ni de evitar los embarazos imprevistos.
Pero, entonces, nadie solicitó que se eliminase la financiación de los centros de
planificación familiar.
A la luz de los problemas con los que se topó el equipo de Oxford, quizás habría
sido más prudente decir que no había evidencia de que los 13 programas concretos de
‘sólo abstinencia’ que ellos revisaron hubiesen dado mejores resultados que las
alternativas evaluadas. Esto no significa que “la promoción de la abstinencia no
2
Hawes S, Sow PS, Kiviat NB, Is there a role for abstinence only programs for HIV prevention in high
income countries?, BMJ 2007;335:217-218.
3
Kajubi P, Kamya MR, Kamya S, Chen S, McFarland W, Hearst N., Increasing condom use without
reducing HIV risk: results of a controlled community trial in Uganda, J Acquir Immune Defic Syndr 2005;
40: 77-82.
4
DiCenso A, Guyatt G, Willan A, GriffithL, Interventions to reduce unintended pregnancies among
adolescents: systematic review of randomised controlled trials, BMJ 2002;324:1426-1435.
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funciona”, que es lo que algunos medios están intentando transmitir a la gente –entre
ellos, el periódico español El País, hace dos semanas.
En cualquier caso, la verdadera cuestión no es si esos programas son eficaces o
no. Lo que realmente importa es saber si nos estamos planteando las preguntas
correctas con relación a estos programas. ¿Cree alguien, realmente, que es posible
cambiar cualquier conducta humana con una docena de clases en la escuela si los
padres, en casa, los programas de la televisión, las películas, las revistas para jóvenes,
las autoridades sanitarias y educativas, y la sociedad en general, transmiten el mensaje
contrario?5
Pensemos en la llamada violencia de género, el sexismo, la discriminación, el
fracaso escolar, la falta de ejercicio, la comida basura, el problema de la bebida y de la
conducción, del tabaco y de otro tipo de drogas. ¿Cambiarían estas conductas una
docena de clases impartidas en 2º y 3º de la E.S.O. si en todas partes el mensaje fuese
diferente?
La pregunta para estas cuestiones es “cómo” podemos transmitir los mensajes
correctos, y no “si” deberíamos transmitirlos. Si un programa cuya finalidad es
prevenir la violencia de género no tiene éxito, sería un gran error concluir que “la
educación contra la violencia no es eficaz”. Dado que ese programa concreto ha
fallado, lo que tendríamos que pensar, más bien, es en la manera de hacerlo mejor, o,
al menos, en cómo podríamos conseguir que dicho programa tuviese éxito.
No olvidemos que muchos programas anti-tabaco tienen poco éxito, y, sin
embargo, nadie duda que debemos prevenir el tabaquismo en los jóvenes. ¿Esperamos,
realmente, que la ‘promoción de la abstinencia’ a lo largo de unas pocas clases pueda
resultar eficaz en una sociedad en la que los medios de comunicación están
transmitiendo exactamente el mensaje contrario? La cuestión es: ¿creemos, realmente,
que la abstinencia es una buena elección para nuestros jóvenes, y queremos,
realmente, fomentar la abstinencia?
No soy, necesariamente, un defensor de los programas de ‘sólo abstinencia’. Al
menos, no para los adolescentes mayores. Personalmente, creo que la verdad es lo
mejor que podemos dar a nuestros jóvenes para ayudarles a que elijan mejor y de
manera más saludable. Pero deberíamos fortalecerlos también para que puedan hacer
las mejores elecciones, y, en lo que se refiere a las conductas, la educación del carácter
es fundamental. No podemos limitarnos a darles información y eslóganes; debemos
ayudarles a interiorizar los buenos valores, así como a desarrollar las aptitudes, o las
costumbres, que se corresponden con éstos. Y éste no es el trabajo de un programa
concreto.
Siempre es mejor “evitar riesgos” que “reducir riesgos”, y los mensajes deberían
adecuarse a los grupos específicos a los que van dirigidos. Existe una evidencia
epidemiológica firme en favor de la estrategia de prevención ABC –Abstinencia,
Basarse en la fidelidad, y uso del Condón. La abstinencia y la monogamia mutua son
mejor para evitar el riesgo, mientras que los condones pueden reducir, aunque nunca
5
Collins RL, Elliott MN, Berry SH, Kanouse DE, Kunkel D, Hunter SB, Miu A., Watching sex on
television predicts adolescent initiation of sexual behaviour, Pediatrics 2004;114:280.
http://www.unav.es/preventiva/sexualidad_fertilidad
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eliminar del todo, el riesgo en aquellas personas que eligen no evitar riesgos con ‘A’ y
‘B’.
Un documento de consenso publicado por The Lancet en 20046 hacía hincapié en
la importancia de priorizar mensajes de llamamiento a posponer el debut sexual en los
jóvenes, o a la vuelta a la abstinencia para los que mantenían relaciones esporádicas. En
el caso de que se optase por mantener relaciones sexuales, el consenso priorizaba el
mensaje de la monogamia mutua. Y, para aquellos que elegían no aceptar ‘A’ ni ‘B’, el
documento señalaba que se les debía informar de que, con la opción C, se reducía el
riesgo de infección, aunque nunca se eliminaba totalmente.
Los firmantes del consenso Lancet consideraban que no era acertado que las
políticas de salud pública diesen el mismo tipo de prioridad a un mensaje (el uso del
condón) a adolescentes que no han empezado a ser sexualmente activos y a personas
que se dedicaban al comercio del sexo. Se debe transmitir toda la verdad, pero los
programas llamados de ‘abstinencia plus’ porque añaden información sobre el
preservativo, tienen que estar ‘centrados en la abstinencia’, y no ser solamente
programas que ponen la información sobre el condón y la promoción de la abstinencia
en el mismo nivel. Hay evidencias que muestran que los programas “centrados en la
abstinencia’ son útiles7.
Por otro lado, si la promoción del uso del condón (reducción de riesgo) no se
lleva a cabo de forma cautelosa, en realidad, puede fomentar una falsa sensación de
seguridad en los jóvenes, así como, paradójicamente, conducir a un aumento de las
conductas de riesgo y su vulnerabilidad: por ejemplo, iniciación sexual a una edad
temprana, mayor número de parejas sexuales. Este fenómeno se conoce como
“compensación de riesgo”8,9. En ningún país africano se ha conseguido reducir la
incidencia del VIH con programas basados exclusivamente en la promoción del
condón, mientras que aquellos países que han integrado ‘A’ y ‘B’ en programas
nacionales integrales han logrado reducir la incidencia del VIH10.
Nuestro principal problema consiste en decidir qué queremos transmitir a
nuestros jóvenes. Es poco probable que un programa ayude a cambiar las conductas de
riesgo, a menos que se dé información verdadera a los jóvenes, y a menos también que
se les fortalezca con habilidades necesarias para la vida, como sucede a través de la
educación del carácter. Pero difícilmente podremos conseguirlo si la sociedad en
general, y, especialmente, las autoridades educativas y sanitarias no realizan un
verdadero esfuerzo para transmitir mensajes coherentes a los grupos específicos a los
que van dirigidos, ayudando, de ese modo, a que los padres puedan realizar también su
tarea educativa en el hogar.
6
Haleprin D, Steiner M, Cassel M, Green E, Hearts N, Kirby D, et al., The time has come for common
ground on preventing sexual transmission of HIV, Lancet 2004; 364: 1913-1915.
7
Cabezon C, Vigil P, Rojas I, Leiva ME, Riquelme R, Aranda W, Garcia C., Adolescent pregnancy
prevention: An abstinence-centered randomized controlled intervention in a Chilean public high school,
J Adolesc Health. 2005;36:64.
8
De Irala J, Alonso A., Changes in sexual behaviours to prevent HIV. Lancet. 2006;368:1749-50.
9
Cassell MM, Halperin DT, Shelton JD, Stanton D., Risk compensation: the Achilles' heel of innovations
in HIV prevention?, BMJ 2006; 332: 605-7.
10
Stoneburner RL, Green T, Hearst N, McIlhaney J., Evidence that Demands Action; Comparing Risk
Avoidance and Risk Reduction Strategies for HIV Prevention. Patricia Thickstun KH, editor: The Medical
Institute, 2004.
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¿Estamos preparados para transmitir lo que es mejor para nuestros hijos, así
como para confiar en su capacidad para tomar la decisión correcta? ¿O deberíamos
decidir por ellos, de manera pesimista y condescendiente, que no pueden conseguir
evitar riesgos, y que no tienen otra elección que reducir riesgos?
Este artículo ha sido adaptado por Carolyn Moynihan (http://www.mercatornet.com) de una carta publicada en British
Medical Journal online por Jokin de Irala.
Ha sido posteriormente traducido al castellano por Rosa Azparren Macaya del Instituto de Ciencias para la Familia de la
Universidad de Navarra.
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