Dra. Brenda Zylbersztajn

FARMACEUTICO DE
HOSPITAL EN CUIDADOS
CRITICOS
Farm. Brenda L Zylbersztajn – Hospital de Pediatría Prof Dr J P Garrahan.
Buenos Aires, Argentina
Un poco de historia
En 1854: la Guerra de Crimea (Inglaterra,
Francia y Turquía declararon la guerra a
Rusia). La tasa de mortalidad 40% en
soldados hospitalizados.
Florence Nightingale, enfermera, escritora
y estadística británica.
Promovió el correcto diseño sanitario de los
hospitales.
Un poco de historia
Walter Edward Dandy, neurocirujano,
Facultad del Johns Hopkins.
Fundó la primera UCI en el mundo en la
ciudad de Boston con 3 camas neuropediátricas en 1926.
Peter Safar anestesiólogo, padre de la
reanimación, co-fundador de la SCCM
(Society of Critical Care Medicine) y
presidente en 1972
Un poco de historia
Los servicios de farmacia de cuidados
críticos comenzaron alrededor de la
década de 1970, con un crecimiento en
los 40 años transcurridos, convertido en
una de las más grandes áreas de práctica
para los farmacéuticos clínicos.
Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?
• Reducción de reacciones adversas
prevenibles
• Disminución de la estancia hospitalaria
• Reducción de costos asociados a errores
de prescripción o alternativas
farmacoterapéuticas
Estandares de actividades de los
farmacéuticos de cuidados críticos
Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?
Frecuencia y tipos de errores asociados a
administración IV en la UCI
14.3% de error o 3 errores / infusión
Summa-SorginiC, FernandesV, Lubchansky S,Mehta S, HallettD,Bailie T, et al. Errors associated with IV infusions in critical care. Can J Hosp
Pharm 2012;65(1):19-26.
Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?
Descripción de un equipo multidisciplinario
de administración de antimicrobianos en
UCI para mejorar la prescripción y
seguimiento del tratamiento.
Elligsen M, Walker SAN, Simar A, Daneman N. Prospective audit and feedback of antimicrobial stewardship in critical care: program
implementation, experience, and challenges. Can J Hosp Pharm 2012; 65(1):31-36.
Que habla la bibliografía del
farmacéutico en UCI?
• Encuesta en EEUU en 2006: 382 hospitales
(1034 UCI)
• 62.2% tenían farmacéutico de UCI (full o part
time), asistiendo al pase diario en un promedio
de 4.4 días/semana.
• 41% de los hospitales: los farmacéuticos
proporcionan asesoramiento fuera del horario
habitual de trabajo
• 18.2%: tenían farmacia satélite en UCI 24 h/día
MaclarenR,Devlin JW,Martin SJ,Dasta JF,RudisMI,BondCA.Critical care pharmacy services in United States hospitals.
Ann Pharmacother 2006;40(4):612-618.
- Falta de recursos financieros
- Falta de personal debidamente capacitado
- Documentación inconsistente de
intervenciones
- Falta de un modelo de práctica común
- Creencia (hospital y administrador de
farmacia) que los farmacéuticos de UCI no
son realmente esenciales, en lugar de
estar estrechamente ligados al paciente.
Valor agregado del farmacéutico
en la UCI
Cuenta psicotrópicos, antibióticos y tubos de
oxígeno
Valor agregado?
NINGUNO
Valor agregado del farmacéutico
en la UCI
• Programa de capacitación?
No tenemos aún
• Alternativa?
Quemarse las pestañas leyendo
• Existe una vida más alla de hacer un poco
de ciencia?
Porsupuesto!!!
Qué perfil debe tener el
farmacéutico de UCI??
•
•
•
•
•
•
•
Decisión
Seguridad
Entusiasmo
Sed de aprender
Humor
Sutileza ante situaciones terminales
Contención al equipo de salud y familiares
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??
• Familiarizarse con los datos de laboratorio
y parámetros de ARM
• Abreviaturas: ARM, DRESS, CIV, CID ,
MAV, FIO2, SIMV, GPT, GOT, RIN, KPPT,
VNI, etc, etc
• Conceptos de farmacocinética
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??
• Ajuste de drogas en insuficiencia de
órganos
• Formas de administración de drogas de
UCI
• Ajuste de drogas en terapias de
reemplazo renal
Qué conocimientos debe tener el
farmacéutico de UCI??
• Manejo de dispositivos biomédicos
específicos de UCI
• Estabilidad de drogas
• Incompatibilidad de drogas
• Incompatibilidad alimentos-medicamentos
• Sitios de internet de UCI
Que hace el farmacéutico en
UCI???
Antes de ir a la sala
•Novedades por guardia de sus
pacientes
•Actualización de datos de laboratorio
En la sala
Asistencia al pase de sala FUNDAMENTAL
• Asesorar en:
Interacciones, efectos adversos, información
de drogas, información de dispositivos
biomédicos
• Recomendaciones sobre alternativas de
tratamiento
En la sala
•
•
•
•
Evaluar las indicaciones médicas
Resolver dudas del equipo de salud
Resolver dudas de familiares de pacientes
Evaluación y monitoreo de efectos
adversos
• Clarificación de indicaciones médicas
• Identificar procesos erróneos (calidad)
Luego de la asistencia a sala
•
•
•
•
•
Información de medicamentos
Inclusión de medicamentos
Inclusión de dispositivos biomédicos
Contacto internet
Colaboración en elaboración de
protocolos de investigación
Luego de la asistencia a sala
•
•
•
•
Trabajos de investigación
Vademécum específicos
Adecuación de formas farmacéuticas
Registrar eventos
Realidades de UCI
• PACIENTES POLIMEDICADOS
• REACCIONES ADVERSAS
• ERRORES DE MEDICAMENTOS
• INTERACCIONES
• RESPUESTAS NO ESPERADAS A
FARMACOS
Alteraciones farmacocinéticas
en el paciente crítico
• Metabolismo y excreción: Injuria renal y/o
hepática
• Alteración de proteínas de transporte de
fármacos (albúmina)
• Volumen de distribución en general
aumentado (expansiones,
hipoalbuminemia, uremia)
Alteraciones farmacocinéticas
en el paciente crítico
• Alteraciones del metabolismo hepático por
hipoperfusión, inotrópicos, traumatismos
• Absorción IM impredecible por alteración
de la perfusión tisular
• Absorción oral poco fiable por la
disminución del flujo esplácnico e íleo
paralítico
Fenitoína
Corrección de la concentración
plasmática
• Hipoalbuminemia
Cp corr
Cp medida
0.2 x alb + 0.1
• Uremia
Cp corr
Cp medida
0.1x alb + 0.1
EJEMPLO FENITOÍNA
Paciente A
Alb 4 mg/dL
Paciente B
Alb 2 mg/dL
Paciente C
Alb 2 mg/dL +
IRA
Cp medida: 7 ug/mL
Cp corregida
7,78 ug/mL
Cp corregida
14 ug/mL
Cp corregida
23,3 ug/mL
UNIÓN A PROTEÍNAS
Fenitoína libre (2%)
Paracetamol libre (60%)
Disminución en un 2% de unión a proteínas
Fenitoína libre (4%)
Paracetamol libre (62%)
LO QUE NO SE MIDE
NO SE VE
60 mg/kg/d c/6h
60 mg/kg/d c/8h
40 mg/kg/d c/4h
40 mg/kg/d c/6h
40 mg/kg/d c/8h
40 mg/kg/d c/12h
20 mg/kg/d c/12h
20 mg/kg/d c/24h
10 mg/kg/d c/24h
0
20
40
60
80
100
Número de pacientes
dosaje terapéutico
dosaje subterapéutico
dosaje supraterapéutico
Mediana (rango) 40 (10-60) mg/kg/día cada 8 (6-24) h
40 mg/kg/d c/12h
14 (40%)
21 (60%)
dosaje detectable
dosaje indetectable
40 mg/kg/d c/8h
0
84 (80%)
21 (20%)
50
100
150
%
OR 6 (2.43-15) p<0.001.
pediátricos
Evaluación de una modificación en el esquema de dosificación de vancomicina en pacientes
criticos. Zylbersztajn B, Perez E, Travaglianti M XI Congreso Argentino de Farmacia
Hospitalaria
de San Luis 2011
40 mg/kg/d c/8h
40 mg/kg/d c/6h60 mg/kg/d c/6h
80 mg/kg/d c/6h
60 mg/kg/d c/6h
60 mg/kg/d
50 mg/kg/d
• 6 casos sepsis SAMR
• Vanco IC 50 mg/kg/día
• 5 mg/mL
VI JORNADAS DE INVESTIGACION DE RESIDENTES Y BECARIOS
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
USO DE OCTREOTIDE EN EL TRATAMIENTO DEL QUILOTORAX EN UCIP. CASO CLINICO
Dra Perez, EMM, Dra Zylbersztajn, BL
• Sepsis por Serratia marcescens
• Meropenem 120 mg/kg/día cada 8
horas, 10 días con cultivos (+)
• Meropenem infusión intermitente de 3
horas
• Al 5°día cultivos negativos
Infusión prolongada o IC de
ATB
• Consideraciones:
– Estabilidad (meropenem)
– Compatibilidad con medicación concomitante
(accesos venosos limitados)
Estimación del Clearance de
Creatinina
Estimación de Cl cr
El programa de educación del National
Kidney Disease estandarizó la
determinación de creatinina en 2010.
METODO ENZIMATICO
Ecuación de Schwartz
CLcr (mL/min/1.73 m2) = k * H / Scr
H = altura en cm; Scr en mg/dL
•
•
•
•
k = constante
0,33
RNBP <1 año
RNT <1 año
0,45
Niños 1 – 12 años y adolescentes mujeres
0,55
Adolescentes hombres 13 - 21 años
0,70
Errores en UCI
• Influencia de la implementación de las
indicaciones médicas informatizadas en
los errores de prescripción en una UCIP
Tipo de error no administrativo %
error de carga en el sistema
falta zona de aplicación
nombre comercial
dosis por defecto
post
pre
omisión de indicación de droga
forma de admin ausente
uso de abreviaturas o siglas
frec de adm ausente
uso de SIM
0
10
20
30
40
50
60
Registro Errores UCIP 2013
• 162 errores
• 32 camas
• 3 meses
Dosis
Selección de droga
Administración
55%
20%
18%
Error carga en el sistema
7%
Médico
Farmacéutico
Enfermero
88%
8%
4%
Potencial
Real
74%
26%
Moderado - Leve
Severo
95%
5%
Claves para el éxito
terapéutico
• Actividad multidisciplinaria: clínico,
infectólogo, farmacéutico, bioquímico,
enfermero
• Actualización contínua
• Un poco de creatividad
• Un poco de suerte
DESAFIO
FUTURO
(cada vez más cerca)
Comité de drogas de alto
riesgo
•
•
•
•
•
Farmacéuticos
Médicos
Enfermeros
Sistemas
Tecnología médica
Medicamentos de alto riesgo
Utilizados incorrectamente
Daños graves o incluso mortales a
los pacientes
Medicamentos de alto riesgo
• Limitar el número de concentraciones
disponibles para los medicamentos de alto
riesgo.
• Diciembre de 2008 Joint Commission on
Accreditation: fecha límite para cumplir el
proceso de estandarización de
concentraciones en población pediátrica y
neonatal
Ejemplo
Dopamina
DOPAMINA 1=4
MEDICO
RESULTADO X 2
VOLUMEN /2
SE INDICA EN mg EN 50 mL
ENFERMERO
REGLA DE 3 PARA CALCULAR EL
VOLUMEN NECESARIO DE LA
AMPOLLA
EVALUAR LA BOMBA DE INFUSION A
UTILIZAR PARA PREPARAR EL
VOLUMEN CORRESPONDIENTE
VOLUMEN DIFERENTE A 50 mL: NUEVA
REGLA DE TRES
FARMACEUTICO
PESO X 6
5 CALCULOS
PARA UNA
SOLA
DROGA
Hospital de Pediatría J P Garrahan
ADMINISTRACION DE DROGAS EN
FORMA ESTANDARIZADA
HAGA CLICK
EN LA
IMAGEN
PARA INICIAR
EL
RECORRIDO
DROGAS
CARDIOVASCULARES
SEDOANALGESIA
OCTREOTIDE
ELECTROLITOS
ALPROSTADIL
HEPARINA
INSULINA
HEPARINA
PROTAMINA (hemofiltro)
VASOPRESINA
DOBUTamina
MILRINONA
ADRENALINA
NORADRENALINA
NITROPRUSIATO
LEVOSIMENDAN
DOPamina
FUROSEMIDA
DOPamina
PACIENTES < 10 Kg
PACIENTES > 10 Kg < 20 Kg
PACIENTES > 20 Kg
vía periférica
PACIENTES > 20 Kg
vía central
PACIENTE < 10 kg
Fecha:
04/09/2013
DOPamina
ampollas de 40 mg/mL
NOMBRE DEL PACIENTE:
concentración final: 2000 ug/mL
Juan Perez
HC:
A222256
INSERTAR PESO DEL PACIENTE EN
Kg
PESO
(kg)
DOSIS INICIAL
(ug/kg/min)
8,0
8
MODIFICAR SOLO LOS
CAMPOS EN AMARILLO
UTILICE COMA (,)
Y NO PUNTO (.)
CLICK AQUI
PARA VER
RESULTADO
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan
NOMBRE DEL PACIENTE:
PACIENTE < 10 kg
DOPamina
Juan Perez
Fecha:
HC:
A222256
PESO
(kg)
8,0
04/09/2013
1= 4
ampollas de 40 mg/mL
concentración final: 2000 ug/mL
INDICACION MEDICA: DOPamina 100 mg llevar a 50 mL con dextrosa 5% a pasar a … mL/h
Preparación para
24 horas:
100 mg = 3 mL de la ampolla y llevar a
50 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)
1 2
3
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,2 0,5 0,7 1,0 1,2 1,4 1,7 1,9 2,2 2,4 2,6 2,9 3,1 3,4 3,6 3,8 4,1 4,3 4,6 4,8
hora de
modificaci
ón
ROTULO PARA LA PREPARACION
DOPamina
Juan Perez
A222256
Peso
8,0
DOPamina 1=
Kg
concentración final 2000 ug/mL
DOPamina 40 mg/mL
2,5 mL
DEXTROSA 5% hasta
50 mL
Preparo:
Hora:
Fecha:
ROTULO PARA LA BOMBA
4
Fecha:
30/08/2013
LEVOSIMENDAN
ampollas de 2500 ug/mL
concentración final: 50 ug/mL
NOMBRE DEL PACIENTE:
juan perez
HC: a32323
INSERTAR PESO DEL PACIENTE
EN Kg
DOSIS INICIAL
MODIFICAR SOLO LOS
PESO (kg)
(ug/kg/min)
CAMPOS EN AMARILLO
5,00
0,1
CARGA
(ug/kg)
6
UTILICE COMA (,)
Y NO PUNTO (.)
CLICK AQUI
PARA VER
RESULTADO
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan
NOMBRE DEL PACIENTE:
Fecha:
LEVOSIMENDAN
juan perez
30/08/2013
1= 0,17
a32323
HC:
ampollas de 2500 ug/mL
concentración final: 50 ug/mL
Paso 1:
Paso 2:
625
ug
=
0,25 mL de la ampolla,
LLEVAR A
5 mL CON AGUA DESTILADA
30 ug
=
0,24 mL de la dilución y
LLEVAR A
20 mL con DEXTROSA 5%
ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA EN 60 MIN
DOSIS DE
CARGA
6
ug/kg
LUEGO DE LA DOSIS DE CARGA CONTINUAR CON LA INFUSION CONTINUA
INDICACION MEDICA: Levosimendan 1250 ug llevar a 25 mL con Dextrosa 5% a pasar a … mL/h
Preparación:
1250 ug
=
0,5 mL DE LA AMPOLLA,
LLEVAR A
25 mL con DEXTROSA 5%
DOSIS (ug/kg/min)
0,05 0,10 0,15 0,20
corresponde a una VELOCIDAD DE INFUSION en mL/hr de:
0,30
0,60
0,90
DOSIS DE
MANTENIMIENTO
1,20
hora de
modifica
ción
VALORES DE VELOCIDAD DE INFUSIÓN MENOR QUE 0,10 mL/h NO RECOMENDADO
ROTULO PARA LA PREPARACION
Peso
ROTULO PARA LA BOMBA
LEVOSIMENDAN
juan perez
a32323
5,00
Kg
concentración final: 50 ug/mL
LEVOSIMENDAN
Levosimendan 2500 ug/mL
0,5
mL
Dextrosa 5% hasta
Preparo:
Hora:
25
mL
Fecha:
1=
0,17
PESO (kg)
5,0
Hospital de Pediatría J. P. Garrahan - Area Farmacia
PREPARACION BASE DE DROGAS EN CONCENTRACION ESTANDARIZADA
ESTABILIDAD DE LA PREPARACION EN SALA: 24 HORAS
OPCION 1
OPCION 2
ADRENALINA
NORADRENALINA
OPCION 3
OPCION 4
ALPROSTADIL
hasta 5 kg
20 ug/mL
entre 5,1 y 10 kg 40 ug/mL
A-NA (1mg/mL)
1 mL = 1 mg
DEXTROSA 5% hasta
50 mL
A-NA (1mg/mL)
2 mL = 2 mg
DEXTROSA 5% hasta
50 mL
A-NA (1mg/mL)
entre 10,1 y 20
100 ug/mL
kg
DEXTROSA 5% hasta
10 mL = 10 mg
A-NA (1mg/mL)
desde 20,1 kg en
200 ug/mL
adelante
DEXTROSA 5% hasta
10 mL = 10 mg
5 ug/mL
50 mL
50 mL
ALPROSTADIL (500 ug/mL)
0,5 mL = 250 ug
DEXTROSA 5% hasta
50 mL
Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
• Misión: Somos un grupo de farmacéuticos que
contribuyen en la formación y desarrollo de
colegas farmacéuticos que trabajan en UCI, con
el fin de lograr armonización de conocimientos y
métodos
de
trabajo,
que
permitan
incorporarnos al equipo de salud como
referentes en la farmacoterapia del paciente
• Visión: Ser un grupo de especialistas
farmacéuticos en cuidados críticos, reconocidos
referentes sanitatarios y científicos en el campo
de la farmacia crítica.
Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
Objetivos:
Definir:
– Actitudes de trabajo en UCI
– Habilidades necesarias
Desarrollar:
– Formación básica para el farmacéutico de UCI
– Niveles de estandares de actividad
– Recomendaciones específicas sobre tratamientos
y/o seguimientos en UCI
– Impulsar la educación continua y el uso de
– Bibliografía y recursos de información armonizados
Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pamela Bertoldo (Córdoba)
Ana Fajreldines (Bs As)
Daniela Garcia (CABA)
Pablo Gomez Lopez (Tucuman)
Adriana Mansilla (CABA)
Mariana Mezzenzani (CABA)
Lourdes Sbrocca (Córdoba)
Gisela Vecchio (CABA)
Brenda Zylbersztajn (CABA)
Grupo de Farmacéuticos Clínicos
de Cuidados Intensivos AAFH
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Actitudes
Habilidades
Formación básica necesaria
Estandares de actividad
Vademécum específico
Rotación en UCI
Ajuste de dosis en pacientes obesos
Concentración máxima de drogas
Administracion de drogas IV
Dispositivos médicos de UCI
Estandarización del uso de drogas de alto riesgo
Administración de fármacos a traves de sondas
Sedo-analgesia en UCI
Uso de bombas de infusión
Monitoreo de
drogas
Forma de
administración
en UCI
Estabilidad de
drogas
Farmacéutico
de UCI
Concentración
máxima de
drogas
Dosis en IR
Incompatibilidad
INVITACION
• Beca en cuidados críticos: 1 año
pediatría 1 año neonatología
• Rotaciones
[email protected]
Muchas
gracias!!!