UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE ING. QUÍMICA,
INDUSTRIAL, DE ALIMENTOS, BIOMOLECULAR,
BIOCOMBUSTIBLES Y BIOFARMACIA
MONOGRAFÍA PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE QUÍMICO FARMACEUTA
TEMA: ANEMIAS HEMOLÍTICAS
DIRECTOR: Q.F. XAVIER SANTAMARÍA.
INVESTIGADOR: JAIME SEBASTIÁN PEÑA PEÑA.
CUENCA – ECUADOR
2011
Dedicatoria
DEDICATORIA
Este trabajo de investigación, previo a la
obtención del título de Químico Farmaceuta lo
dedico a mis padres, que han sido uno de los pilares
fundamentales y además mi inspiración, por su
apoyo moral e incondicional permanente.
II
Agradecimiento
AGRADECIMIENTO
Al haber concluido uno de los períodos más importantes de
mi vida, quiero agradecer profundamente a Dios, a mis
padres, y a cada unos de los catedráticos quienes siempre
supieron brindarme sus sabios y muy valiosos conocimientos,
para llegar a la culminación de esta etapa Universitaria,
así como también expresar de sobre manera mi gratitud a
la prestigiosa Unidad Académica Católica de Cuenca.
III
Índice
ÍNDICE
Pág.
PRELIMINARES:
I
Carátula
II
Dedicatoria
Agradecimiento
III
Índice
IV
VII
Objetivos
VIII
Introducción
Pág.
CONTENIDO:
SECCIÓN UNO:
Anemias hemolíticas producidas por alteraciones intrínsecas de los eritrocitos
1
CAPÍTULO I
1
Alteraciones de la membrana eritrocitaria
1.1. Esferocitosis hereditaria
1
- Etiología y patogenia
1
- Cuadro clínico
3
- Diagnóstico
4
- Tratamiento
6
1.2. Eliptocitosis hereditaria
6
- Etiología y patogenia
6
- Cuadro clínico
7
- Diagnóstico
7
- Tratamiento
8
9
1.3. Estomatocitosis hereditaria
- Etiología y patogenia
9
- Síndrome de Rh nulo
9
- Hidrocitosis congénita
10
- Xerocitosis congénita
10
- Seudohiperpotasemia hereditaria
10
- Ovaloestomatocitosis hereditaria
10
1.4. Hemoglobinuria paroxística nocturna adquirida
11
- Etiología y patogenia
11
- Cuadro clínico
11
- Datos de laboratorio
12
- Diagnóstico
12
- Pronóstico
13
- Tratamiento
13
IV
Índice
CONTENIDO:
CAPÍTULO II
Pág.
Trastornos metabólicos del eritrocito
14
2.1. Defectos de la vía glucolítica
14
2.1.1. Déficit de piruvato cinasa
14
- Etiología y patogenia
14
- Cuadro clínico
15
- Diagnóstico
15
- Tratamiento
16
2.2. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
16
- Etiología
16
- Patogenia
16
- Cuadro clínico
18
- Diagnóstico
19
- Tratamiento
19
2.3. Anormalidades del metabolismo de los nucleótidos
20
CAPITULO III
21
Defectos en la síntesis de la hemoglobina
3.1. Anemia de células falciformes
21
- Etiología
21
- Patogenia
21
- Cuadro clínico
22
- Diagnóstico
24
- Tratamiento
24
3.2. Talasemias
25
3.2.1. Alfatalasemia
25
- Patología y cuadro clínico
25
- Diagnóstico
27
3.2.2. Betatalasemias
28
- Patogenia
28
3.2.2.1. Betatalasemia menor
29
- Concepto y diagnóstico
29
- Cuadro clínico
29
3.2.2.2. Betatalasemia menor
30
- Concepto
30
- Cuadro clínico
30
- Diagnóstico
31
- Tratamiento
32
3.2.2.3. Betatalasemia intermedia
32
3.2.2.4. Deltabetatalasemia
32
V
Índice
Pág.
CONTENIDO
SECCIÓN DOS:
Anemias hemolíticas producidas por alteraciones extrínsecas de los eritrocitos
33
CAPITULO IV
33
Anemias hemolíticas isoinmunes
4.1. Enfermedad hemolítica del recién nacido
33
- Etiología
34
- Cuadro clínico
34
- Diagnóstico
35
- Prevención y tratamiento
35
4.2. Transfusiones de sangre incompatible
35
CAPITULO V
37
Anemias hemolíticas autoinmunes
5.1. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes
37
- Etiología y patogenia
37
- Cuadro clínico
37
- Diagnóstico
37
- Pronóstico y tratamiento
38
5.2. Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos
39
- Etiología
39
- Cuadro clínico
40
- Datos de laboratorio
40
- Pronóstico
41
- Tratamiento
41
5.3. Anemia hemolítica autoinmune inducida por fármacos
41
- Fármacos causantes de anemia hemolítica autoinmune
43
CAPITULO VI
Hemólisis por traumatismos mecánicos de los eritrocitos
6.1. Anemia hemolítica microangiopática
44
44
- Diagnóstico
44
- Tratamiento
45
6.2. Anemia hemolítica macroangiopática
45
- Cuadro clínico
46
- Tratamiento
46
6.3. Hemólisis por actividad física
47
CONCLUSIONES
48
BIBLIOGRAFÍA
55
VI
Objetivos
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Determinar las causas de anemia hemolítica.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Describir las alteraciones de la membrana eritrocítica.

Explorar los trastornos metabólicos del eritrocito.

Reconocer los defectos en la síntesis de hemoglobina.

Analizar las anemias hemolíticas isoinmunes.

Examinar las anemias hemolíticas autoinmunes.

Identificar las hemólisis producidas por traumatismos mecánicos de los
eritrocitos.
VII
Introducción
INTRODUCCIÓN
La supervivencia de los hematíes oscila normalmente alrededor de 120 días.
Transcurrido este tiempo, son eliminados de la circulación por los macrófagos del
sistema mononuclear fagocítico (SMF), principalmente de la médula ósea y bazo. Las
anemias asociadas con la disminución de la supervivencia eritrocitaria se las denomina
anemias hemolíticas y sus características más destacadas son el aumento del
catabolismo hemoglobínico con hiperbilirrubinemia e ictericia y el incremento de la
eritropoyesis medular con reticulocitosis. La intensidad de la anemia varía con el grado
de hemólisis y la respuesta eritropoyética, de forma que si ésta es suficiente para
mantener normal la concentración de hemoglobina puede existir un estado de
compensación sin anemia (hemólisis compensada).
La destrucción de los eritrocitos puede tener lugar dentro del compartimiento vascular
(hemólisis intravascular) o en las células del sistema mononuclear fagocítico o
reticuloendotelial (hemólisis extravascular). La hemólisis intravascular se produce
cuando los eritrocitos sufren traumatismos mecánicos o resultan dañados por agentes
bioquímicos o físicos. Mientras la hemólisis extravascular, que es la forma más
frecuente de destrucción de los hematíes, se produce en gran medida en el interior de las
células fagocíticas del bazo y el hígado. El sistema mononuclear fagocítico retira los
eritrocitos de la circulación siempre que estos experimentan alguna lesión o alteración
inmunitaria.
Aunque el estudio etiológico de una anemia hemolítica generalmente se halla
dificultado por el elevado número de causas que pueden producirla, su diagnóstico se
realiza con facilidad por la existencia de cinco signos biológicos característicos: a)
reticulocitosis; b) hiperregeneración eritroblástica; c) hiperbilirrubinemia no conjugada;
d) incremento de la deshidrogenasa láctica (LDH) sérica, y e) descenso de la
haptoglobina. Los dos primeros pueden observarse también en la hemorragia, pero los
tres restantes son indicativos de destrucción eritrocitaria.
La siguiente monografía consta de una investigación detallada de las principales
anemias hemolíticas, abarcando parámetros que describen desde la etiopatogenia y
manifestaciones clínicas hasta el diagnóstico y tratamiento de estas alteraciones
hemolíticas. Considerando que, las causas de anemia hemolítica pueden ser muy
variadas, para su estudio las he clasificado en dos grandes grupos que son, intrínsecas o
VIII
Introducción
corpusculares (debidas a un defecto eritrocitario) y extrínsecas o extracorpusculares
(secundarias a alteraciones del medio que rodea a los hematíes). Con excepción de la
hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), todas las hemólisis intrínsecas son de
origen congénito, mientras que las extrínsecas siempre son adquiridas.
El objetivo general de este ensayo es, determinar las causas de anemia hemolítica;
mientras que los objetivos específicos perseguidos son: describir las alteraciones de la
membrana eritrocítica, explorar los trastornos metabólicos del eritrocito, reconocer los
defectos en la síntesis de hemoglobina, analizar las anemias hemolíticas isoinmunes,
examinar las anemias hemolíticas autoinmunes e identificar las hemólisis por
traumatismos mecánicos de los eritrocitos.
La realización de la presente monografía fue basada en una diversidad de recursos
institucionales, humanos, tecnológicos y bibliográficos; que me proporcionaron toda la
información necesaria para alcanzar exitosamente el desarrollo de este proceso
investigativo, previo a la obtención del título de Químico Farmaceuta.
Este trabajo esta destinado para la consulta y guía de los estudiantes y por qué no de los
profesionales de la rama, para orientarlos en un pronto y eficaz diagnóstico; por ende a
contribuir en el tratamiento de los pacientes que sufren de esta patología tan frecuente a
nivel mundial.
IX
Capítulo I
Esferocitosis hereditaria
 SECCIÓN UNO: Anemias hemolíticas producidas por
alteraciones intrínsecas de los eritrocitos.
CAPÍTULO I
ALTERACIONES DE LA MEMBRANA
ERITROCÍTICA.
1.1. ESFEROCITOSIS HEREDITARIA.
Etiología y patogenia.
La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica crónica de origen congénito más
frecuente en los países desarrollados y sus manifestaciones clínicas, que pueden
aparecer a cualquier edad, se inician prácticamente siempre con la clásica tríada de
anemia, ictericia y esplenomegalia.
La alteración básica de la esferocitosis hereditaria radica en las proteínas que forman el
esqueleto de la membrana eritrocítica. Varias de estas proteínas forman una trama en la
porción intracelular de la membrana celular, la proteína más importante de esta trama es
la espectrina, un heterodímero largo y flexible. La red de espectrina se une en dos
-1-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Esferocitosis hereditaria
puntos a la membrana: mediante la ankirina lo hace a la banda 3 de proteína intrínseca
de la membrana y mediante la banda 4.2 a la proteína intrínseca de la membrana
glucoforina.
Las
interacciones
horizontal
espectrina/espectrina
y
vertical
espectrina/proteína intrínseca de la membrana, actúan estabilizando la membrana
eritrocítica y son las responsables de la forma, la fuerza y la flexibilidad normales de los
eritrocitos.
En la esferocitosis hereditaria el componente que muta con mayor frecuencia es la
ankirina, sin embargo todas las mutaciones actúan reduciendo las interacciones
verticales entre la trama de espectrina y una que otra de las proteínas intrínsecas de la
membrana, lo que origina la disminución de la estabilidad de la membrana del
eritrocito.
La consecuencia común de todos los defectos proteínicos es la disminución del
cociente superficie/volumen eritrocitario; es decir las células afectadas tienen un área de
superficie más pequeña para su volumen que la de los glóbulos rojos normales, por lo
que se pueden romper fácilmente. Esta patología se caracteriza por la aparición de una
alteración morfológica, en la que los eritrocitos tienden a adquirir una forma esférica.
“En la actualidad se admiten dos formas de transmisión de la enfermedad: la autosómica
dominante, la más frecuente y de escasa expresividad clínica (forma típica) y donde
predominan los defectos de la banda 3 o la proteína 4,2 (palidina) y la autosómica
recesiva, más rara y acompañada casi siempre de anemia hemolítica intensa (forma
atípica) en la que el defecto predominante es un déficit parcial de espectrina o proteína
2,1 (ankirina).” 1
Mecanismo molecular de la esferocitosis hereditaria
 Esferocitosis hereditaria típica
Déficit de banda 3
Déficit de palidina (proteína 4,2)
Déficit de ankirina (proteína 2,1)
Déficit de espectrina
 Esferocitosis hereditaria atípica
Déficit de espectrina
Déficit de ankirina (proteína 2,1)
1
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag. 41 , Tomo XIV
-2-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Esferocitosis hereditaria
Cuadro clínico.
En los frotis de sangre, los eritrocitos muestran una pérdida de la zona central pálida
debido a su forma esférica.
Al igual que en otras anemias hemolíticas, la regeneración eritrocítica se traduce en una
reticulocitosis en la sangre periférica. La esplenomegalia es mayor y más frecuente que
en cualquier otra forma de anemia hemolítica y el bazo llega a pesar entre 500 y 1000
gramos o incluso más. Además entre el 40% y el 50 % de los pacientes presentan
colelitiasis.
“Otras manifestaciones pueden ser: bebés con una coloración amarillenta de la piel y de
los ojos (ictericia), al igual que palidez, fatiga, irritabilidad en los niños, dificultad para
respirar y debilidad.” 2
Sin embargo la intensidad de la anemia puede variar, desde un carácter grave de inicio
neonatal con gran esplenomegalia, hasta situaciones prácticamente asintomáticas o
incluso sin expresividad biológica de la enfermedad. En ocasiones, la anemia del tipo
crónico puede agravarse por aparición de una eritroblastopenia aguda secundaria a una
infección por el parvovirus B19. Si no hay complicaciones, ésta se resuelve
espontáneamente en unos 15 días.
Imagen de un esferocito (izquierda) comparado con un
Eritrocito (derecha) obtenida mediante microscopio electrónico de barrido.
Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.
2
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000530.htm
-3-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Esferocitosis hereditaria
Diagnóstico.
La esferocitosis hereditaria es la anemia hemolítica donde el examen de la morfología
eritrocitaria tiene mayor valor diagnóstico. La disminución de la relación
superficie/volumen, secundaria al defecto proteínico del esqueleto, determina la
formación de esferocitos que, además de su forma característica, poseen una mayor
concentración corpuscular media de Hb (superior a 360 g/L). La observación de
esferocitos no es, sin embargo, constante y en un número no despreciable de casos
resulta difícil detectar su presencia, incluso para los observadores experimentados. Los
esferocitos no son exclusivos de esta enfermedad, ya que pueden observarse también en
otras anemias hemolíticas con intensa destrucción eritrocitaria, como la anemia
hemolítica autoinmune, la hemólisis microangiopática o la hemólisis por septicemia.
Una característica del esferocito es su elevada sensibilidad a la hipotonía del medio,
hemolizándolo, incluso cuando éste tiene una concentración de cloruro sódico (NaCl)
próxima a la fisiológica (90 g/L). Ello obedece a que los esferocitos tienen disminuida
su capacidad para resistir un aumento del agua intracelular, fenómeno que constituye la
base de la prueba diagnóstica conocida como resistencia o fragilidad osmótica. Esta
prueba, de gran simplicidad, consiste en mezclar sangre del paciente con
concentraciones decrecientes de solución salina (1-9 g/dl de NaCl) y medir la hemólisis
que se produce para cada una de ellas. En condiciones normales la hemólisis de los
eritrocitos sin incubar empieza a 5g/dl y termina a los 3,5g/dl, mientras que en los
eritrocitos incubados la hemólisis comienza a los 6 g/dl y termina a los 4 g/dl
respectivamente. Estos valores se expresan en hemólisis al 50% e indican el
comportamiento global de la población frente a la hipotonía y oscilan en la prueba
inmediata entre 3,6 y 4,2 mientras que en la prueba incubada los valores están entre 4,5
y 5,2. Es mas sensible la prueba incubada y es positiva en un 100% de los casos de
Esferocitosis hereditaria. Otra prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria, algo más
sensible, es la lisis de los hematíes en glicerol acidificado. La prueba de la
autohemólisis (incubación de sangre desfibrinizada a 37°C durante 48 h y medida del
grado de hemólisis con glucosa y/o ATP) empleada durante muchos años en el
diagnóstico de la esferocitosis hereditaria, no se utiliza prácticamente en la actualidad
debido a su carácter engorroso y a la existencia de frecuentes falsos positivos.
Por último, otras técnicas que también pueden emplearse en el diagnóstico de esta
enfermedad son las que miden la deformabilidad de los hematíes o la permeabilidad
pasiva de la membrana al sodio.
-4-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Esferocitosis hereditaria
Pruebas diagnósticas en la esferocitosis hereditaria






Morfología eritrocitaria
Índices eritrocitarios (CCMH)
Resistencia o fragilidad osmótica eritrocitaria
Prueba de la lisis en glicerol acidificado
Prueba de la autohemólisis
Otras pruebas (deformabilidad eritrocitaria, permeabilidad pasiva al sodio)
CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina
Esferocitosis. (Abundantes eritrocitos con desaparición de la zona clara central)
Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.
Esferocitosis.
Esferocitosis.
Imágenes obtenidas de: http://members.tripod.com/sides_escom/Notas/Anemia_img/AneIX.jpg
-5-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Eliptocitosis hereditaria
Tratamiento.
El tratamiento del síndrome anémico en la esferocitosis hereditaria es la esplenectomía.
Aunque el momento en que ésta debe llevarse a cabo no siempre es fácil de establecer,
habitualmente se espera a que el paciente tenga más de 6 años, debido al menor riesgo
de septicemia. Sin embargo, en las formas graves y de inicio neonatal o en la primera
infancia, suele recomendarse practicar la esplenectomía cuanto antes. En este caso, el
riesgo de infecciones puede prevenirse mediante antibiótico terapia y la práctica de una
esplenectomía total o parcial con reimplante de un fragmento esplénico. Antes de la
esplenectomía es aconsejable determinar la vida media eritrocitaria y el grado de
captación hepatoesplénica de los hematíes. Asimismo, dada la elevada frecuencia de
litiasis biliar en estos pacientes, conviene descartarla mediante ecografía y proceder a la
colecistectomía aprovechando el mismo acto operatorio.
“La esplenectomía consigue normalizar el cuadro clínico en prácticamente todos los
casos de esferocitosis hereditaria, ya que elimina el órgano principal de destrucción
eritrocitaria, pero en ningún caso cura el defecto intrínseco de membrana, causante de la
enfermedad.”3 Si después de la esplenectomía no se resuelve completamente la
sintomatología, cabe pensar en una esferocitosis hereditaria atípica.
1.2. ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA.
Etiología y patogenia.
La eliptocitosis congénita es algo menos frecuente que la esferocitosis hereditaria,
afecta aproximadamente a 1 de cada 5000 personas, posee al parecer, un mayor número
de formas asintomáticas. Esta enfermedad
se transmite con carácter autosómico
dominante y en su forma más habitual se
caracteriza por la presencia de una
proporción
variable
de
ovalocitos
y
eliptocitos en sangre periférica que se
adquiere cuando los hematíes se deforman
al atravesar la microcirculación y ya no
Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/
hematologia/atlas/eliptocito.htm
recuperan su forma bicóncava inicial.
3
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag. 41 , Tomo XIV
-6-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Eliptocitosis hereditaria
Al igual que en la esferocitosis hereditaria, su variabilidad génica explica, que en
muchos casos el diagnóstico sea difícil, especialmente cuando el único criterio es el
examen de la morfología eritrocitaria.
Se conocen tres defectos proteicos del esqueleto de membrana que pueden originar la
enfermedad: déficit de espectrina, déficit de proteína 4.1 y déficit de glucoforina C.
Todos producen un efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme
tetrámeros, con lo que el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal
después de una deformación longitudinal.
El déficit de alfa espectrina afecta al 60% de los pacientes, su forma de transmisión
hereditaria es autosómica dominante y la expresividad clínica puede variar desde el
estado asintomático (eliptocitosis simple) hasta la anemia moderada o muy intensa.
La deficiencia de la proteína 4.1 se observa en un 30-40% de pacientes, su forma de
transmisión hereditaria es autosómica dominante y su presentación se caracteriza por la
marcada elongación de los eritrocitos.
El déficit de la glucoforina C se asocia con una disminución simultánea de la proteína
4.1 debido a que entre las dos se estabilizan. El déficit de glucoforina C asociada a
eliptocitos obedece a una mutación en el codón 45 sin expresividad clínica.
Cuadro clínico.
La eliptocitosis congénita puede clasificarse en tres grupos (común, esferocítica y
estomatocítica) que incluyen diferentes formas clínicas de la enfermedad. La más
frecuente es eliptocitosis común, asintomática (87% de los casos) y la asociada a anemia
hemolítica crónica de escasa intensidad (12% de los casos). El 1% restante comprende
formas clínicas más graves, entre las que destaca la piropoiquilocitosis congénita (PPC)
la cual cursa con anemia hemolítica intensa, los hematíes son microcíticos y de
morfología extraña, cuya característica principal es la inestabilidad de la membrana
eritrocitaria al calor, que se rompe a temperaturas de 44 a 45 ºC (mientras que los
hematíes normales resisten hasta 49 ºC) por lo que prácticamente nunca pasa
inadvertida. Esta se debe a un déficit de espectrina y a una alteración del auto
ensamblaje de la espectrina. También pueden presentarse en la eliptocitosis síntomas
asociados como: Fatiga, dificultad para respirar e ictericia.
Diagnóstico.
El diagnóstico de la eliptocitosis hereditaria se basa, prácticamente siempre, en el
examen de la morfología eritrocitaria y el estudio familiar, ya que existe una mayor
probabilidad de desarrollar esta enfermedad si algún familiar la ha padecido.
-7-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Eliptocitosis hereditaria
En la interpretación del examen morfológico tiene gran valor el número de ovalocitos o
eliptocitos observados, ya que su mera presencia no es exclusiva de esta enfermedad.
Así, esta alteración morfológica puede observarse también en otras anemias de diverso
origen como la ferropénica, megaloblástica, talasemias, entre otras.
Las formas de eliptocitosis hereditarias mas fáciles de detectar son las que cursan con
anemia hemolítica intensa y numerosos eliptocitos circulantes (>60%), pero en
contrapartida son las menos frecuentes.
Además del estudio morfológico, se puede complementar el diagnóstico con los
siguientes exámenes:

El nivel de bilirrubina puede estar alto.

La ecografía de la vesícula biliar puede mostrar cálculos biliares.

El nivel de deshidrogenasa láctica puede estar alto.

Un examen físico por parte del médico puede mostrar esplenomegalia.

Pruebas de biología molecular, para la demostración del defecto a nivel del gen.
Eliptocito
Eliptocitos
Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/
atlas/hematologia/serie-roja/anomalias-decontenido/cuerpos-de-howell-jolly/
Imagen obtenida de: http://members.tripod.com/
sides_escom/Notas/Anemia_img/AneX.jpg
Tratamiento.
“No existe tratamiento necesario para este trastorno, a menos que se presente anemia
grave o síntomas de anemia. Al igual que en la esferocitosis hereditaria, la
esplenectomía puede disminuir la tasa de daño a los glóbulos rojos.”4
4
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000563.htm
-8-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Estomatocitosis hereditaria
1.3. ESTOMATOCITOSIS HEREDITARIA.
Etiología y patogenia.
“La estomatocitosis se caracteriza por eritrocitos en los cuales aparece una zona central
de palidez lineal y en forma de estoma en frotis teñidos y de aspecto de platos hondos
en las preparaciones húmedas, se observan así porque los eritrocitos han perdido una de
sus concavidades (unicóncavos).”5
En este caso la alteración de la membrana se debe a un defecto de permeabilidad a los
cationes monovalentes de sodio y potasio.
Estomatocitos
Estomatocitos
Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/
hematologia/atlas/estomatocito/estomat
ocito.htm
Imagen obtenida de: http://members.tripod.com/
sides_escom/Notas/Anemia_img/AneX.jpg
En la actualidad se conocen cinco tipos de estomatocitosis de transmisión hereditaria de
carácter autosómico dominante:
1) Síndrome de Rh nulo o Rh0: Es una forma rara de anemia hemolítica asociada a la
ausencia total o parcial del antígeno Rh. La frecuencia es de 1 caso por cada 3 millones
de nacimientos. Clínicamente cursa con anemia hemolítica intensa, acompañada de un
aumento de la fragilidad osmótica, elevado porcentaje de estomatocitos circulantes,
esferocitos y con la prueba serológica se manifiesta la ausencia de aglutinación
eritrocitaria frente a anticuerpos anti- Rh. Estos eritrocitos muestran un aumento de la
difusión pasiva de los cationes monovalentes sodio y potasio a través de la membrana.
Por esta razón el eritrocito se deshidrata, pero como la relación de superficie- volumen
esta también disminuida, la fragilidad osmótica suele hallarse aumentada, lo que puede
llevar a una confusión con la esferocitosis hereditaria.
5
BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial
Interamericana, México, 1991, pag 1709, Tomo II
-9-
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Estomatocitosis hereditaria
2) Hidrocitosis congénita: Es un síndrome hemolítico crónico raro que se da por
alteración de las concentraciones de cationes intraeritrocitarios y modifica el
movimiento de agua entre ambos lados de la membrana. Aunque el agua usa su canal
acuaporina y el eritrocito pone en marcha una intensa activación de la bomba de sodio y
potasio, la membrana no puede contrarrestar la entrada masiva de sodio y el eritrocito se
hidrata, por ello pierde una de sus concavidades y adquiere forma acampanada.
El diagnóstico utilizado es la demostración del aumento de la difusión pasiva del sodio
y el aumento de la concentración intraeritrocitaria de sodio. Aquí no se recomienda la
esplenectomía porque existe complicaciones trombo embolicas, excepto en los casos de
anemia intensa.
Hidrocitosis congénita. Estomatocitos (flechas).
Imagen obtenida de: Farreras-Rosman. Enciclopedia de Medicina Interna.
3) Xerocitosis congénita: Se transmite con carácter autosómico dominante, presenta un
aumento de la permeabilidad pasiva de la membrana eritrocitaria al sodio y al potasio.
Es un proceso que transcurre con deshidratación, hemólisis compensada o ligera anemia
hipercroma y gran aumento del número de reticulocitos circulantes.
En la prueba de estabilidad térmica, estos resisten hasta los 50`C.
4) Seudohiperpotasemia hereditaria: Se la identifica por un exceso de potasio en el
plasma (7 a 9 mEq/l) cuando la sangre después de extraída se deja reposar algún tiempo
a temperatura ambiente. Es un defecto congénito de carácter autosómico dominante, en
el que el eritrocito pierde su contenido de potasio una vez fuera del organismo.
5) Ovaloestomatocitosis asiática: Los eritrocitos presentan una membrana rígida no
deformable. Impiden incluso la penetración del plasmodio.
- 10 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Hemoglobinuria paroxística nocturna
1.4. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
ADQUIRIDA. (HPN)
Etiología y patogenia.
La hemoglobinuria paroxística nocturna es un trastorno hemolítico adquirido de las
células madres de la hematopoyesis, que origina una clonación de células que son
susceptibles a una lesión de la membrana mediada por el complemento.
La alteración de la HPN se debe a un aumento de la sensibilidad de los hematíes,
granulocitos y plaquetas a la acción lítica de la fracción C3 del complemento. Se han
observado deficiencias de diversas proteínas de membrana como los déficit de
acetilcolinesterasa y de distintos inhibidores del complemento como el decay
accelerating factor o DAF (CD55), el inhibidor de membrana de la lisis reactiva
(CD59), el factor de restricción homólogo (inhibidor de C8) o del antígeno CD14.
La base común de estas deficiencias radica en un déficit del anclaje de estas proteínas a
la membrana a través de grupos glucosil fosfatidil inositol (GPI) por una mutación en el
gen PIG-A que codifica su síntesis. La HPN es el resultado del déficit de grupos GPI
que no permite que la membrana celular contenga inhibidores de las fracciones
activadas del complemento (el déficit más importante es el de CD59).
Imagen obtenida de:
http://www.revistacafeneauasufletelor.ro/afectiuni/
hemoglobinuria-paroxistica-nocturna_433.html
Cuadro clínico.
Se presenta en ambos sexos, entre los 30 y los 40 años. El comienzo puede ser muy
variado. Los pacientes presentan anemia de intensidad variable, plaquetopenia
moderada y granulocitopenia. La hemoglobinuria, que da nombre a la enfermedad, se da
por la descomposición temprana de los glóbulos rojos, los cuales liberan hemoglobina
hacia la sangre y posteriormente es eliminada en la orina. Esto ocurre por lo general en
la noche o temprano en la mañana.
- 11 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Hemoglobinuria paroxística nocturna
En los episodios de hemólisis brusca, el enfermo puede presentar dolor lumbar o
abdominal difuso probablemente debido a la isquemia producida por trombos en los
pequeños vasos. Con relativa frecuencia ocurre trombosis en los territorios
hepatoesplénicos o en las venas cerebrales. La mayor frecuencia de trombosis e
infecciones que acompañan a esta enfermedad, quizá se deban a una modificación
funcional de las plaquetas y de los granulocitos, inducida por el complemento. En
algunos pacientes predomina la trombocitopenia, lo que puede ocasionar una púrpura
petequial.
Datos de laboratorio.
La anemia tiene intensidad variable y puede acompañarse de trombocitopenia y
granulocitopenia.
También es posible hallar microcitosis e hipocromía, que reflejan la existencia de una
ferropenia. La cifra de reticulocitos suele estar ligeramente elevada. La fosfatasa
alcalina granulocitaria es baja, excepto en los casos asociados a anemia aplásica. La
presencia de hemosiderinuria es constante y puede ocasionar un estado de ferropenia.
Hipocromía
Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/wpcontent/uploads/2009/05/hipocromia2.jpg
Microcitosis
Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/wpcontent/uploads/2009/05/microcitos_esferocito.jpg
Diagnóstico.
La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la prueba de Ham, que se realiza poniendo
en contacto hematíes del paciente con el suero propio y con otro suero compatible, en
un medio acidificado. Si la prueba es positiva se produce una hemólisis de los hematíes.
Otro examen es la prueba de la sacarosa, que consiste en facilitar la fijación del
complemento (disminuyendo la fuerza iónica del medio) mediante la adición de la
- 12 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo I
Hemoglobinuria paroxística nocturna
sacarosa. Esta prueba es muy sensible pero poco específica. Sin embargo, la de Ham no
es suficientemente sensible para detectar a todos los pacientes con HPN.
“También el color rojo o marrón de la orina indica la descomposición de los glóbulos
rojos y que la hemoglobina está siendo liberada en la circulación corporal y finalmente
en la orina,”6 por lo que es conveniente realizar las siguientes pruebas: hemoglobina en
suero, prueba de hemólisis de la sacarosa, análisis de orina y hemosiderina en orina.
Pronóstico.
Es muy variable. En algunos casos la enfermedad mejora progresivamente. Sin
embargo, la mayoría de los enfermos presentan períodos de remisión con exacerbación
de las crisis hemolíticas inducidas por infecciones, transfusiones e inmunizaciones. Una
de las complicaciones más graves es la trombosis venosa. La supervivencia, en general,
es superior a los 20 años.
Tratamiento.
En algunos pacientes pueden ser útiles las transfusiones. A pesar de la ferropenia, la
administración de hierro puede resultar peligrosa, dado que aumenta la hemólisis y la
hemoglobinuria. Se han empleado también glucocorticoides. La administración de
andrógenos puede ser moderadamente eficaz. En algunos casos se ha ensayado con
éxito el trasplante de médula ósea alogénico.
6
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000534.htm
- 13 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Defectos de la vía glucolítica
CAPÍTULO II
TRASTORNOS METABÓLICOS DEL ERITROCITO.
2.1. DEFECTOS DE LA VÍA GLUCOLÍTICA.
(Vía Meyorhof – Embden)
El producto primario de la vía glucolítica es el ATP. Teóricamente cualquier defecto de
la vía glucolítica suficientemente grave para limitar la producción de ATP será causa de
anemia hemolítica. Se utiliza frecuentemente el término anemia hemolítica no
esferocítica congénita para referirse a estas enfermedades.
Los tres defectos que ocurren con mayor frecuencia son deficiencias de piruvatocinasa
(PK), glucosa fosfato isomerasa (GPI), y triosa fosfato isomerasa (TPI). De ellos el más
frecuente es la deficiencia de PK, probablemente en un orden de magnitud.
En su mayor parte los defectos de la vía glucolítica sólo causan problema en el
eritrocito, probablemente porque otros tejidos vitales emplean otras isoenzimas. Sin
embargo, la triosa fosfato isomerasa es una excepción notable. La deficiencia de esta
enzima se acompaña no solo de anemia hemolítica sino también de enfermedad
neuromuscular y muerte temprana. El motivo de esta diferencia es que la misma
isoenzima de la triosa fosfato isomerasa la comparten el eritrocito y los tejidos
neuromusculares.
2.1.1. Déficit de piruvatocinasa
Etiología y patogenia.
Predomina en la raza blanca y afecta por igual a ambos sexos. Su forma de transmisión
hereditaria es autosómica recesiva y la elevada variabilidad de las mutaciones
observadas explica que, en ausencia de consanguinidad, los pacientes sean generalmente
portadores de dos variantes moleculares diferentes (dobles heterocigotos) y sólo rara
vez de una misma variante (homocigotos). Los portadores heterocigotos suelen carecer
de expresividad clínica o hematológica de la enfermedad.
La piruvatocinasa en la glucólisis anaerobia cataliza la transformación de
fosfoenolpiruvato a piruvato, proceso en el que se forma ATP. El déficit de PK se debe
a la sustitución de aminoácidos, lo que lleva a que los hematíes tengan un déficit
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Déficit de piruvatocinasa
relativo de ATP, considerando su temprana edad. Como consecuencia de ello, se pierde
parte del potasio intracelular, alterando la morfología de los hematíes que se vuelven
más rígidos y son secuestrados más fácilmente por el sistema mononuclear fagocítico.
Cuadro clínico.
Los heterocigotos son fenotípicamente normales, pero se aprecia deficiencia mesurable
de la actividad enzimática en el eritrocito. Los homocigotos presentan un estado
hemolítico que dura toda la vida, de gravedad variable, con esplenomegalia.
En la mayoría de pacientes se presenta anemia e ictericia en el periodo neonatal.
Diagnóstico.
Generalmente los casos se diagnostican en la infancia o durante los primeros años de
vida. Los exámenes hematológicos presentan generalmente anemia macrocítica, que se
acompaña de una elevada reticulocitosis y trombocitosis persistente. Al contrario de la
esferocitosis hereditaria, las alteraciones morfológicas eritrocitarias son poco
específicas, con excepción de la presencia de algunos equinocitos (burr cells) cuya
observación puede ser de utilidad para establecer una primera orientación diagnóstica.
La vida media eritrocitaria está siempre acortada y con relativa frecuencia su
interpretación se halla dificultada por la presencia de una doble población debida a una
destrucción temprana y selectiva de reticulocitos en el bazo.
La demostración del déficit enzimático exige determinar la actividad PK en el
hemolizado, para lo cual debe procurarse eliminar bien los leucocitos, los cuales
presentan una actividad PK normal. La reticulocitosis explica el que la actividad PK
siempre se halle algo por encima de la que correspondería a los hematíes maduros.
También puede ser útil en el diagnóstico del déficit de PK el hallazgo de un aumento del
2,3-difosfoglicerato que, al favorecer la función hemoglobínica, contribuye a la mejor
tolerancia clínica de esta enzimopatía.
Reticulocitos
Imagen obtenida de:
http://www.clinicadam.com/salud/6/1491.html
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Tratamiento.
En casos de hemólisis intensa se recomienda la esplenectomía, pero su eficacia es
mucho menor que en la esferocitosis hereditaria, de forma que incluso en los casos de
buena respuesta, el aumento de la Hb no suele ser superior a 10 g/L. A veces, no
obstante, este pequeño aumento de la concentración de Hb suele ser suficiente para
disminuir o incluso anular el requerimiento transfusional. Al igual que en cualquier
hemólisis crónica, en el déficit de PK es muy recomendable la administración de ácido
fólico con el objeto de evitar el agotamiento de las reservas por exceso del consumo.
2.2. DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO
DESHIDROGENASA.
Etiología.
Es la enzimopatía más frecuente y predomina en las razas negras, asiática y en los
individuos de raza blanca oriundos del área mediterránea. Su transmisión hereditaria va
ligada al cromosoma X, así todos los eritrocitos de los varones afectados presentan la
deficiencia de actividad enzimática, pero debido a la inactivación aleatoria de uno de los
cromosomas X en la mujer, las mujeres heterocigotas poseen dos poblaciones distintas
de eritrocitos: una normal y la otra deficitaria en actividad G6PD. En consecuencia los
varones son los que padecen la enfermedad (homocigotos) y las mujeres son portadoras
asintomáticas del defecto (heterocigotos), salvo aquellas en que la proporción de
eritrocitos deficitarios es muy alta.
A la enzima normal, propia de la raza blanca, se la denomina G-6-PD B+ y se la
considera como el patrón de la normalidad.
Entre las numerosas variantes moleculares descritas destaca la G-6-PD A+, cuya
actividad es también normal pero que, a diferencia de la G-6-PD B+, predomina en la
raza negra y posee una movilidad electroforética más rápida.
Patogenia.
Se da por que los hematíes y sus membranas son vulnerables a la lesión por agentes
oxidantes exógenos y endógenos. En condiciones normales, el glutatión reducido
intracelular inactiva estos oxidantes. Las alteraciones de las enzimas que intervienen en
el cortocircuito de la hexosamonofosfato o en el metabolismo del glutatión disminuyen
- 16 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
la capacidad de los eritrocitos para protegerse de la lesión oxidativa y provocan una
anemia hemolítica.
“Estas personas sintetizan una cantidad normal de enzima en los precursores eritroides,
pero su concentración disminuye rápidamente en los eritrocitos maduros normales, que
pierden la capacidad de sintetizar proteínas. Por lo tanto los hematíes más viejos se van
quedando sin actividad enzimática y cada vez son más sensibles a la agresión
oxidativa.”7
Los efectos que producen los agentes nocivos consisten en una oxidación del glutatión
reducido (GSH) a glutatión oxidado (GSSG) a través de la síntesis de peróxido de
hidrogeno.
Como en las células con deficiencia de G6PD se encuentra alterada la regeneración del
glutatión reducido (GSH), el peróxido de hidrógeno se acumula y desnaturaliza las
cadenas de la globina al oxidar sus grupos sulfhidrilo. La hemoglobina desnaturalizada
precipita en los eritrocitos, formando inclusiones denominadas cuerpos de Heinz. Estos
precipitados de hemoglobina desnaturalizada pueden alterar la membrana celular en la
medida suficiente como para provocar hemólisis intravascular. Además, los eritrocitos
con inclusiones son más deformables y los fagocitos esplénicos que intentan arrancar
las inclusiones lesionan aún más las membranas creando las denominadas células
mordidas. Todas estas alteraciones facilitan el atrapamiento de los hematíes en los
sinusoides esplénicos y su destrucción por los fagocitos (hemólisis extravascular).
Cuerpos de Heinz
Imagen obtenida de: http://www.iqb.es/hematologia/atlas/variantes_eritrocitos/cuerpos_heinz.htm
7
ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid,
2004, pag 406.
- 17 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Cuadro clínico.
Esta enfermedad no produce síntomas, salvo que los eritrocitos se vean sometidos a una
agresión oxidativa tras su exposición a determinados fármacos (ver tabla adjunta),
toxinas, infecciones, estrés y ciertos alimentos.
Fármacos que pueden desencadenar la crisis hemolítica en el déficit de G-6-PD
Acción intensa
Acción moderada
Antipiréticos
Acetaminofen
Ácido acetilsalicílico
Sulfapiridina
Sulfadiazina
Sulfacetamida
Sulfaguanidina
Antipalúdicos
Primaquina
Cloroquina
Nitrofuranos
Nitrofurantoína
Furazolidona
Azul de metileno
Antazolina
Ácido nalidíxico
Vitamina C
Naftaleno
Cloramfenicol
Dimercaprol
Isoniazida
Acetilfenilhidrazina
L-DOPA
Estreptomicina
Procaína
Sulfamidas y sulfonas
Otros
Se puede desencadenar una crisis hemolítica intensa que en ocasiones requiere la
práctica de una transfusión. La hemólisis por déficit de G-6-PD desencadenada por la
ingestión de fármacos suele evolucionar en dos fases: la inicial o aguda, que aparece a
las 24-48 h (o incluso más tarde) del contacto, y la segunda o de recuperación, que se
inicia espontáneamente a los 2-4 días y se caracteriza por un aumento progresivo de la
Hb. La intensidad de la primera fase o la duración de la segunda difieren según la
variante de G-6-PD.
En los individuos de raza blanca existe una forma clínica de déficit de G-6-PD en la que
la hemólisis aguda se desencadena por la ingestión de habas. Debido a ello se denomina
favismo y, aunque la intensidad de la anemia en este trastorno es variable, suele ser
acusada y se acompaña de fiebre, escalofríos y hemoglobinuria. En ocasiones, la
eliminación masiva de Hb por la orina puede acompañarse de insuficiencia renal aguda
con valores muy elevados de urea y creatinina. El efecto de las habas se atribuye a la
acción de ciertas agliconas (divicina o isouramilo) que se metabolizan en el propio
organismo humano y originan sustancias tóxicas de elevado poder oxidante.
En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular periférico.
- 18 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
Diagnóstico.
Durante la fase aguda de la hemólisis, el descenso brusco del hematocrito se acompaña
de elevación plasmática de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un
descenso de la haptoglobina del plasma.
La oxidación de la hemoglobina da lugar a la formación de cuerpos de Heinz, que se
descubren en la tinción supra vital, como la del violeta de genciana.
“En el diagnóstico del déficit de G-6-PD tienen gran importancia los antecedentes de
ingesta de habas o de fármacos oxidantes. En la región mediterránea, el favismo
constituye la forma clínica más frecuente de déficit de G-6-PD, por lo que es obligado
considerarlo ante un proceso de anemia brusca de origen no hemorrágico y acompañado
de la emisión de orinas oscuras.”8 En tales casos, la observación de la extensión
sanguínea ya permite establecer una primera orientación diagnóstica al mostrar la
presencia de anisopoiquilocitosis y abundantes hematíes con distribución anómala de la
Hb (excentrocitos). La confirmación diagnóstica exige siempre la determinación de la
actividad de la G-6-PD en el hemolizado (de 0 en los varones y de aproximadamente el
50% en las mujeres heterocigotas).
Poiquilocito
Cuerpos de Heinz (tinción supra vital)
Imagen obtenida de:
http://raulcalasanz.files.wordpress.com/
2009/10/talasemia-menor.jpg
Imagen obtenida de:
http://members.tripod.com/sides_escom/
Notas/Anemia_img/AneIX.jpg
Tratamiento.
El tratamiento del déficit de G-6-PD es siempre preventivo y consiste en evitar en lo
posible el contacto con las sustancias que potencialmente pueden desencadenar la crisis
hemolítica. En el caso de hemólisis aguda con insuficiencia renal, junto a una
transfusión de hematíes puede ser necesaria la práctica de una diálisis.
8
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag 44, Tomo XIV
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo II
Anormalidades del metabolismo de los nucleótidos
2.3. ANORMALIDADES DEL METABOLISMO
DE LOS NUCLEÓTIDOS.
Hay dos defectos enzimáticos importantes en este campo; uno que se refiere al
metabolismo de la pirimidina y otro que afecta al metabolismo de la purina. Estos son la
deficiencia de nucleotidasa de 5´pirimidina, y la producción excesiva de desaminasa de
adenosina. La deficiencia de 5´ nucleotidasa de pirimidina puede sospecharse
clínicamente porque los eritrocitos tienen un intenso punteado basófilo. El diagnóstico
de deficiencia de 5´nucleotidasa de pirimidina puede confirmarse por valoración
enzimática. “El descubrimiento del punteado recuerda la toxicidad por el plomo; de
hecho se ha comprobado que la 5´nucleotidasa de pirimidina está inhibida en casos de
intoxicación saturnina.”9 Por lo tanto, el punteado basófilo, puede tener una etiología
similar en los dos procesos. La 5´ nucleotidasa de pirimidina es una enzima catabólica
para suprimir las pirimidinas fosforiladas de la célula después que el ARN se ha
desintegrado en el reticulocito que está madurando.
La producción excesiva de desaminasa de adenosina es un defecto heredado en el cual
hay aproximadamente 70 veces más actividad enzimática que en estado normal.
Por lo tanto, es posible que se trate de una anormalidad reguladora. Esta enzima
normalmente convierte la adenosina en inosina.
Todos estos trastornos impiden la formación normal del eritrocito causando anemia
hemolítica.
Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/atlas/hematologia/serie-roja/
anomalias-de-contenido/punteado-basofilo1.jpg
9
BREWER George – AXELSON John. Trastornos hematológicos. Editorial Interamericana, México, 1994,
pag 580.
- 20 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Anemia de células falciformes
CAPÍTULO III
DEFECTOS EN LA SÍNTESIS DE HEMOGLOBINA.
3.1. ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES.
(Anemia Drepanocítica)
Etiología.
Constituye la hemoglobinopatía más frecuente en el mundo.
La anemia drepanocítica se hereda de ambos padres. Este tipo de anemia es mucho más
común en personas de ascendencia africana o mediterránea y también se observa en
personas de Centro y Suramérica, el Caribe y el Medio Oriente.
Patogenia.
La base química de la anemia de células falciformes es la sustitución del ácido
glutámico de la posición 6 de la cadena beta de globina por valina, produciendo HbS.
Este simple cambio es capaz de inducir una profunda alteración de la cadena de globina,
que polimeriza a baja tensión de oxígeno, formándose largas fibras de HbS que
distorsionan totalmente la estructura de los hematíes, el cual adopta forma de hoz o
semiluna aumentando la viscosidad sanguínea y bloqueando la circulación capilar en
diferentes áreas del organismo, produciendo microinfartos.
Imagen obtenida de: Enciclopedia Microsoft Encarta
- 21 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Anemia de células falciformes
“Inicialmente, esta transformación es reversible con la oxigenación; sin embargo, con
cada episodio, la membrana sufre daños que acaban haciendo que la célula acumule
calcio, pierda potasio y agua, produciendo finalmente que la conversión en célula
falciforme sea irreversible, aunque la oxigenación sea adecuada.”10
Los principales factores que influyen en la alteración falciforme de los eritrocitos son:
las condiciones locales del flujo de sangre, tención de oxigeno y pH; de la
concentración de HbS, y de la presencia en el eritrocito de otra hemoglobina que puede
establecer interacciones con HbS para disminuir o aumentar la producción de formas
semilunares.
La formación de hematíes falciformes tiene dos consecuencias importantes. En primer
lugar, los episodios repetidos de desoxigenación producen una lesión de la membrana y
una deshidratación de los hematíes, que se convierten irreversiblemente en células
falciformes rígidas. Las células mononucleares fagocíticas reconocen y eliminan estos
hematíes disfuncionales, dando así lugar a una anemia hemolítica extravascular crónica.
En conjunto, la esperanza de vida media de los hematíes falciformes se reduce de 120 a
unos 20 días. En segundo lugar, los eritrocitos falciformes provocan obstrucciones
micro vasculares diseminadas, con la consiguiente lesión hística isquémica. Las
infecciones, las inflamaciones, la deshidratación y la acidosis pueden desencadenar y
empeorar la oclusión vascular.
Cuadro clínico.
La anemia drepanocítica suele manifestarse después del sexto mes de vida, cuando la
hemoglobina fetal (HbF) ha sido sustituida casi en su totalidad por HbS. La anemia es
intensa, con valores de Hto del 18% al 30%. La hemólisis crónica se asocia a
reticulocitosis e hiperbilirrubinemia importantes.
La gravedad del cuadro clínico depende en parte de la concentración de HbF, ya que
cuanto mayor sea ésta, menor será la posibilidad de que los hematíes experimente
alteraciones irreversibles de su forma y función.
La mayoría de los pacientes sufren trastornos constitucionales (retraso de crecimiento),
y las manifestaciones clínicas son consecuencia de las crisis vaso oclusivas producidas
por la obstrucción del sistema vascular por agregados de hematíes. Estas crisis suelen
estar
desencadenadas
por
infecciones
bacterianas
o
víricas,
deshidratación,
desoxigenación o frío y se acompañan de dolor abdominal inespecífico o que simula
una apendicitis o un cólico biliar, dolor articular, pleurítico u óseo. Los fenómenos
10
ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid,
2004, pag 400.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Anemia de células falciformes
oclusivos de la circulación cerebral u ósea son los más graves, ya que pueden producir
convulsiones, déficit neurológico grave e incluso coma; los que ocurren en los huesos
favorecen la aparición de áreas de infarto, sobre todo en las vértebras y necrosis aséptica
de la cabeza del fémur.
Las manifestaciones viscerales pueden afectar prácticamente todos los órganos y
sistemas. Son frecuentes la insuficiencia cardíaca, la formación de cálculos biliares, los
infartos hepáticos, los infartos de la médula y las papilas renales. También pueden
producirse infartos de la microcirculación del ojo. Las alteraciones circulatorias
cutáneas favorecen la aparición de úlceras crónicas, sobre todo en los tobillos.
“En los niños existe una esplenomegalia moderada, el bazo puede pesar hasta 500 g,
secundaria a la congestión de la pulpa roja por masas de hematíes falciformes
agregados, lo que puede provocar una lesión hística hipóxica, a veces son infartos
francos que hacen que el órgano se retraiga y se torne fibroso.”11 Este proceso, conocido
como auto esplenectomía, puede hallarse en adultos con enfermedad prolongada.
El priapismo es otra complicación habitual que puede dar lugar a fibrosis y disfunción
eréctil.
Una de las complicaciones más graves de la drepanocitosis la constituyen las crisis
aplásicas, que pueden deberse a una infección por parvovirus B19 o a un déficit de
folatos.
Drepanocito
Drepanocito
Imagen obtenida de:
http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/spanish/ency/esp_image
pages/1212.htm
Imagen obtenida de: http://www.telmeds.org/
atlas/hematologia/serie-roja/
11
ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid,
2004, pag 402.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Anemia de células falciformes
Diagnóstico.
El diagnóstico de la anemia de células falciformes en estado homocigoto o heterocigoto
se basa en la identificación de la HbS por electroforesis o isoelectroenfoque de la Hb.
El diagnóstico prenatal puede hacerse analizando el ADN de células fetales obtenidas
mediante amniocentesis o biopsia de vellosidades coriónicas.
Existen, sin embargo, otras técnicas más sencillas que permiten sospechar la existencia
de una HbS, como es la observación en fresco de una gota de sangre; las células en
forma de hoz o semiluna características son un indicio para el diagnóstico; o el estudio
de la solubilidad de la Hb en un tampón fosfato.
Drepanocitosis
Drepanocitosis
Imagen obtenida de: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/14
94.htm
Imagen obtenida de: http://www.nlm.nih.gov/
medlineplus/spanish/ency/esp_imagepages/12
23.htm.
Tratamiento.
El tratamiento se dirige a la prevención de las crisis, evitando las infecciones, la
deshidratación, la estasis circulatoria y el frío. Deben administrarse suplementos de
ácido fólico, esencial para la producción de glóbulos rojos, debido a su rápida
renovación. Los fármacos que aumentan la síntesis de HbF, como la hidroxiurea,
parecen tener un papel en el tratamiento de fondo de la drepanocitosis.
“Los episodios dolorosos se tratan con analgésicos y tomando mucho líquido. Los
medicamentos no narcóticos pueden ser efectivos, pero algunos pacientes requerirán
grandes dosis de narcóticos.”12
Las transfusiones de sangre se utilizan para tratar una crisis drepanocítica y también se
pueden utilizar regularmente para ayudar a prevenir accidentes cerebrovasculares.
Los trasplantes de médula ósea o células madre pueden curar la anemia drepanocítica.
12
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000527.htm
- 24 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
3.2. TALASEMIAS.
La Hb humana es una mezcla de tres subtipos: Hb A, que representa más del 90% de
toda la Hb, Hb A2, hasta el 3,5%, y Hb F, hasta el 1% en la edad adulta. La
composición proteica de estos tres tipos de Hb varía. Así, la Hb A tiene dos cadenas alfa
y dos beta (α2 β2), la Hb A2 posee dos cadenas alfa y dos delta (α2 δ2), y la Hb F, dos
cadenas alfa y dos gamma (α2 γ2).
Composición Hemoglobina A
Imagen obtenida de: http://raulcalasanz.files.wordpress.com/2010/01/hemoglobina.jpg
Se denomina talasemias a las alteraciones de la molécula de Hb debidas a la falta de
síntesis, total o parcial, de las cadenas de globina. La disminución de la síntesis de un
tipo de cadena globínica rompe el equilibrio normal de las cadenas alfa y beta y
conduce a la acumulación intracelular de una de ellas.
Las talasemias son más frecuentes en el área mediterránea, en áfrica, el subcontinente
indio y el sudeste asiático.
Cada tipo de talasemia recibe el nombre de la cadena que deja de sintetizarse: falta de
síntesis de cadenas alfa o alfatalasemia, de cadenas beta o betatalasemia o falta de
síntesis de más de una cadena, como la deltabetatalasemia.
3.2.1. Alfatalasemias
Patogenia y cuadro clínico.
Las alfatalasemias son las alteraciones de la Hb debidas a la falta de síntesis, total o
parcial, de cadenas alfa.
Cada cromosoma 16 tiene dos pares de genes que rigen la síntesis de cadenas alfa, por
lo que la dotación genética normal es αα/αα. El principal mecanismo por el que se
- 25 -
Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
producen las alfatalasemias es la deleción o pérdida total de un gen. Las formas no
delecionales son menos frecuentes y obedecen a mutaciones, alteraciones en la
transcripción del RNA o producción de RNA anómalo. El fenotipo eritrocitario y la
clínica dependerán de la gravedad de la alteración genética: la deleción de un solo gen
alfa (genotipo -α/αα) no se acompaña de alteraciones clínicas, mientras que la deleción
de los cuatro genes alfa (genotipo —/—) provoca la muerte fetal intrauterina. La
perdida de cadenas alfa, conduce a un aumento intracelular de las cadenas beta.
“El exceso de cadenas beta produce, en el adulto, una molécula de Hb formada por
tetrámeros de dichas cadenas, la Hb H (β4), que es inestable e induce lisis de los
hematíes.”13 En el feto, que no sintetiza aún cadenas β, se producen tetrámeros de
cadenas gamma (Hb Bart, γ4), que tiene elevada afinidad por el oxígeno, lo que hace
que su liberación en los tejidos sea ineficaz.
- Si la deleción ha afectado un solo gen (alfatalasemia silente, genotipo -α/αα.) no se
produce alteración clínica alguna.
La única manifestación del trastorno genético será un hemograma con una cifra de
hematíes en la zona alta de la normalidad y un VCM normal o algo disminuido. La
amplitud de distribución eritrocitaria es normal.
- El rasgo alfatalasémico, se produce por la deleción de dos genes y puede tener dos
genotipos distintos (cis, - -/ αα o trans, - α/- α), dependiendo de los genotipos de los
progenitores. Las manifestaciones clínicas son mínimas o nulas y en el hemograma
aparece una anemia moderada con microcitosis y poliglobulia.
- La deleción de tres genes alfa (genotipo - -/-a) produce la enfermedad por Hb H. Es
frecuente en China e Indonesia y se han descrito también algunos casos en Sudamérica
y en España. Cursan con un cuadro clínico de anemia hemolítica de intensidad
moderada, exacerbada por infecciones o por la ingesta de algunos medicamentos
oxidantes, y moderada hepatoesplenomegalia.
- La deleción de los cuatro genes alfa (hidropesía fetal por alfatalasemia) es
incompatible con la vida. Produce en el feto un grave cuadro de hidropesía secundaria a
la intensa anemia, marcada palidez, estado edematoso acompañado de insuficiencia
cardíaca y de prolongada hipoxia intrauterina, con gran hepatoesplenomegalia, que
causa la muerte fetal al final del embarazo o pocas horas después del parto.
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ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag 47, Tomo XIV.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
Imagen obtenida de:
http://www.umm.edu/esp_imagepages/
19874.htm
Diagnóstico.
Se puede tener una orientación diagnóstica en base a las características de los
hemogramas de los portadores silentes y del rasgo alfatalasémico.
El diagnóstico debe sospecharse ante un hemograma con microcitosis y cifra elevada de
hematíes, que no se debe a ferropenia, y que puede encontrarse en varios miembros de
la familia. La electroforesis de Hb es normal. La tinción supravital de los hematíes con
azul de cresil brillante puede poner de manifiesto algunos hematíes con inclusiones
hemoglobínicas de Hb H. El estudio de la síntesis de cadenas de globina pondrá de
manifiesto el desequilibrio alfa/beta.
Alfatalasemia.
(Precipitados de Hb H en el interior de los
hematíes)
Alfatalasemia.
(Eritrocitos hipocromos y microcíticos)
Imagen obtenida de:
http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S151684842005000200017&script=sci_arttext
Imagen obtenida de: Farreras-Rosman.
Enciclopedia de Medicina Interna.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
Sin embargo, la confirmación diagnóstica sólo puede efectuarse mediante el estudio del
DNA, que revelará la deleción genética en muchos casos. A pesar de que tanto el
portador silente como el rasgo talasémico son asintomáticos y no tienen trascendencia
clínica, su diagnóstico es importante por dos motivos: para caracterizar microcitosis de
etiología oscura (que normalmente se confunden y tratan como ferropenias) y para
poder proporcionar un consejo genético.
3.2.2. Betatalasemias
Patogenia.
Las betatalasemias son el resultado de la falta de síntesis de las cadenas beta de globina.
Los genes beta se encuentran en el cromosoma 11, junto con los genes delta y gamma.
Al contrario de lo que sucede en la alfatalasemia, la mayoría de los casos de
betatalasemia se deben a mutaciones genéticas que afectan posteriormente al
funcionalismo del RNA, formándose moléculas de RNA disfuncional, que se procesa de
forma anómala o que se transcribe mal, aunque en algunos casos la alteración es una
deleción del gen. Se han descrito unas 100 mutaciones, algunas de las cuales tienen
como consecuencia la ausencia total de síntesis de cadenas beta (βo), mientras que otras
se traducen por una reducción de dicha síntesis (β+).
Desde el punto de vista de la fisiopatología, las betatalasemias difieren también de las
alfatalasemias ya que el exceso de cadenas alfa, insolubles, precipita en el interior de los
eritroblastos y se conjuga con diversas proteínas del citosol y de la membrana,
lesionándolas. Por otra parte, la liberación del hierro intracelular origina la formación de
radicales libres que dañan las proteínas y los lípidos de la membrana. La vitamina D de
la membrana disminuye, lo cual contribuye a una mayor desestructuración de proteínas
y lípidos. Como consecuencia de estos procesos, se produce la muerte intramedular de
un gran número de precursores de la serie roja (eritropoyesis ineficaz) y la hemólisis
periférica de los hematíes. Además, la hemoglobinización es defectuosa.
Estos tres factores contribuyen a la aparición de la anemia característica de esta
enfermedad. La importante eritropoyesis ineficaz y la hipoxia causan una gran
expansión de la médula ósea, que se traduce en un aumento del díploe, que confiere al
cráneo el aspecto típico en cepillo, y en la aparición de focos de eritropoyesis
extramedular.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
Estas alteraciones, características de la betatalasemia homocigota, se encuentran de
forma mucho más atenuada en la betatalasemia heterocigota.
3.2.2.1. Betatalasemia menor (rasgo talasémico)
Concepto y diagnóstico.
Es el resultado del estado heterocigoto para una mutación del gen beta (betatalasemia
heterocigota). El hemograma se caracteriza por una cifra de hematíes elevada,
microcitosis, una concentración de Hb normal o algo disminuida, la amplitud de
distribución eritrocitaria normal o algo elevada, hemoglobina corpuscular media baja y
aumento de la Hb A2. La Hb F puede también aumentar, hasta un 5%.
“La presencia de anemia ligera, con Hb rara vez inferior a los 100 g/L, el aumento de la
cifra de hematíes con VCM muy bajo, que puede llegar a ser inferior a los 60 fL, y la
extensión de sangre periférica con dianocitos y punteado basófilo, deben sugerir el
diagnóstico.”14
Dependiendo del tipo de mutación genética, la cifra de reticulocitos puede ser más o
menos elevada, indicando cierto grado de hemólisis, en cuyo caso se producirá también
un descenso de la haptoglobina. Algunos simples cálculos matemáticos, realizados a
partir de las cifras del hemograma, pueden predecir con gran precisión si una anemia
microcítica es de origen ferropénico o talasémico. La ferritina y la saturación de
transferrina están, por lo general, elevadas y la protoporfirina eritrocitaria libre suele ser
normal.
Cuadro clínico. La betatalasemia heterocigota es asintomática, aunque en la infancia,
durante el embarazo, en el curso de infecciones y en estados inflamatorios, el descenso
de la Hb puede ser más evidente.
14
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag 47, Tomo XIV.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
Betatalasemia menor
Imagen obtenida de:
http://members.tripod.com/sides_e
scom/Notas/Anemia_img/AneIII.jpg
Betatalasemia menor
T: Talasemia menor
P: Poiquilocito
M: Microcitos
Imagen obtenida de:
http://raulcalasanz.files.wordpress.com/
2009/10/talasemia-menor.jpg
3.2.2.2. Betatalasemia mayor (anemia de Cooley)
Concepto.
La betatalasemia homocigota es probablemente la forma más grave de anemia
hemolítica congénita. Dependiendo de las mutaciones genéticas (βo o β+) se producirá
una cantidad nula o muy escasa de cadenas beta, y un mayor o menor número de
cadenas alfa libres, que precipitarán en el interior de los eritroblastos. La presencia de
cadenas gamma ayuda a neutralizar, en parte, el exceso de cadenas alfa.
Cuadro clínico.
Los niños afectos de betatalasemia mayor desarrollan la enfermedad a partir de los 4-5
meses de vida, cuando se produce el cambio normal de la síntesis de cadenas gamma
por beta. Aparece entonces anemia intensa, con concentraciones de hemoglobina
inferiores a los 80 g/L, microcítica y con eritroblastos en sangre periférica.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
El niño afectado de betatalasemia mayor no se desarrolla adecuadamente, y de manera
paulatina aparecen las complicaciones derivadas de la eritropoyesis ineficaz y la
hemólisis: aumento del díploe, que confiere una facies mongoloide característica y la
imagen
radiológica
de
cráneo
en
cepillo,
eritropoyesis
extramedular,
con
hepatoesplenomegalia que aumentará aún más el componente hemolítico de la
enfermedad, y sobrecarga férrica, consecuencia en parte de la eritropoyesis ineficaz y en
parte de las repetidas transfusiones necesarias para mantener unos hematocritos
adecuados. La acumulación de hierro acaba afectando el organismo de forma
generalizada, depositándose primero en el sistema mononuclear fagocítico y,
posteriormente, en los parénquimas hepático, pancreático, cardíaco y de diferentes
órganos endocrinos. La muerte suele sobrevenir antes de los 30 años, fundamentalmente
por insuficiencia cardíaca o arritmias.
Diagnóstico.
El estudio electroforético pone de manifiesto que la mayor parte de la Hb es Hb F, con
una pequeña cantidad de Hb A2 y un porcentaje variable de Hb A. El estudio de la
síntesis de cadenas de globina demuestra un marcado desequilibrio alfa/beta y las
técnicas de análisis de DNA ponen de manifiesto la alteración genética de cada alelo.
A nivel de laboratorio se observa una Hb de 25 a 65 g/l de carácter microcítica (VCM:
45-75 fl) e hipocromo (CHbCM: 230 – 300 g/l) acompañada de punteado basófilo,
codocitos y eritroblastos. La morfología es variada siendo la más importante los
leptocitos (eritrocitos aplanados y muy hipocromos)
Betatalasemia mayor
Betatalasemia mayor
Imagen obtenida de:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spani
sh/ency/esp_imagepages/1498.htm
Imagen obtenida de:
http://oscarugartebioquimica.blogspot.co
m/2009/04/la-beta-talasemia-anemia-decooley.html
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo III
Talasemias
Tratamiento.
El tratamiento básico del paciente afecto de betatalasemia mayor consiste en la
transfusión periódica de sangre para mantener las cifras de Hb por encima de 120 g/L.
Estudios indican que un régimen transfusional correcto complementado con un
tratamiento de quelación continuo puede permitir una prolongación significativa de la
vida de estos pacientes.
En algunos pacientes puede aconsejarse la esplenectomía para reducir el
hiperesplenismo y el aumento del volumen plasmático. Dado el componente de
hemólisis crónica de esta anemia, deben administrarse suplementos de ácido fólico.
Quizá la ingeniería genética pueda en un futuro llegar a implantar genes normales en los
precursores eritroblásticos, pero por el momento, el único tratamiento que puede
resultar curativo es el trasplante de médula ósea, que tiene una tasa de éxitos del 80%.
3.2.2.3. Betatalasemia intermedia.
El término betatalasemia intermedia se utiliza para describir un síndrome talasémico de
moderada intensidad, que condiciona la aparición de anemia, con Hb entre los 70 y los
100 g/L, con características de la talasemia mayor, pero de menor intensidad. El término
talasemia intermedia se aplica a los pacientes con anemia pero con una calidad de vida
aceptable sin transfusiones.
El cuadro clínico es síndrome hemolítico crónico con palidez, ictericia intermitente,
esplenomegalia y alteraciones óseas moderadas, no asociadas a retraso del crecimiento.
3.2.2.4. Deltabetatalasemia.
Se caracteriza por un defecto en la síntesis tanto de cadenas beta como delta.
Genéticamente se deben a amplias deleciones del cromosoma 11. En los homocigotos,
la única Hb que se formará es la Hb F, mientras que en heterocigotos el estudio
electroforético pondrá de manifiesto un aumento de la Hb F (hasta un 16-18%), pero las
demás fracciones hemoglobínicas serán normales. “Las manifestaciones clínicas del
homocigoto suelen ser las de una talasemia intermedia, mientras que el estado
heterocigoto no produce ninguna alteración clínica.”15 El hemograma de una
deltabetatalasemia heterocigota es similar al de una betatalasemia heterocigota
(aumento de los hematíes, Hb normal o algo disminuida, microcitosis).
15
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, pag 47, Tomo XIV.
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Sección uno: Alteraciones intrínsecas
Capítulo IV
Enfermedad hemolítica del recién nacido
 SECCIÓN DOS: Anemias hemolíticas producidas
por alteraciones extrínsecas de los eritrocitos.
CAPÍTULO IV
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ISOINMUNES.
4.1. ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
DEL RECIÉN NACIDO.
La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una
incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el
ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más
inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente
en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis
neonatal.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo IV
Enfermedad hemolítica del recién nacido
Etiología.
La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión o
por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno,
habitualmente en el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG (especialmente
IgG3 o IgG1) desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes
del feto portadores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis.
Imagen obtenida de:
http://elembarazoysusriesgos.blogspot.com/
2010/04/eritroblastosis-fetal.html
Cuadro clínico.
La intensa anemia que ocurre en el feto provoca insuficiencia cardíaca con anasarca e
hipoproteinemia (hidropesía fetal) y en algunos casos, muerte fetal intrauterina.
La bilirrubina que procede de la destrucción de la hemoglobina se libera al líquido
amniótico, pudiendo ser eliminada por el hígado de la madre. Si la afección no es tan
grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no puede ser metabolizada por la madre,
por lo que la intensa anemia se acompaña de ictericia (eritroblastosis fetal). Cuando la
bilirrubina indirecta sobrepasa ciertos valores se fija a los núcleos cerebrales y causa un
proceso neurológico grave denominado kernicterus.
Imagen obtenida de:
http://www.monclovitas.com/foro/
showthread.php?t=38672&page=15
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo IV
Transfusiones de sangre incompatible
Diagnóstico.
El diagnóstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la detección de
anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la
antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los hematíes del recién nacido e
indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el
diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por
mecanismo inmune ambas pruebas son positivas.
En algunos casos, se establece el diagnóstico de anemia hemolítica prenatal al descubrir
en el líquido amniótico productos del catabolismo de la bilirrubina.
Prevención y tratamiento.
Es posible prevenir la EHRN producida por el antígeno Rh (D), en primer lugar,
evitando administrar sangre Rh (D) positiva a las niñas y mujeres en edad fértil Rh (D)
negativas. En segundo lugar, debe prevenirse la aloinmunización fetomaternal después
del parto de un feto Rh (D) positivo mediante la administración a la madre de
inmunoglobulina específica anti-D (250-300 mg por vía intramuscular), ya sea después
del parto o bien mediante una dosis antes del parto y otra posparto. Si ya se ha
producido la isoinmunización, son fundamentales el diagnóstico temprano y la
vigilancia del recién nacido para evitar la anemia y la hiperbilirrubinemia excesiva, se
puede reducir mediante fototerapia y exanguinotransfusión.
El tratamiento con inmunoglobulinas inespecíficas a dosis altas puede disminuir la
respuesta inmune en la madre.
4.2. TRANSFUSIONES DE SANGRE INCOMPATIBLE.
Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se transfunden
hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos
pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh y Kell, entre otros).
Estos accidentes de transfusión, casi siempre evitables, ocurren por errores técnicos o de
manipulación. Cuando la sangre del receptor contiene isohemolisinas potentes, se
produce hemólisis intravascular aguda de los glóbulos rojos del donador. Cuando la
concentración plasmática de hemoglobina excede de la capacidad de fijación por el
plasma del receptor se produce hemoglobinuria.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo IV
Transfusiones de sangre incompatible
Cuando la destrucción de los glóbulos rojos del donador es
principalmente extravascular, la hemoglobinemia suele ser
mucho menos grave y resulta más manifiesta la ictericia,
reflejando
una
destrucción
por
las
células
reticuloendoteliales de los eritrocitos donadores revestidos
de
anticuerpos
y
captados
de
la
circulación
predominantemente a nivel del bazo, hígado o ambos.
Imagen obtenida de: http://reidhosp.adam.com/
content.aspx?productId=39&pid=5&gid=001298&print=1
La aparición de una reacción hemolítica aguda de transfusión se caracteriza por los
siguientes signos y síntomas, escalofríos, fiebre, cefalea, dolor lumbar, hematuria,
oliguria, ictericia, hipotensión, shock e insuficiencia renal. Estos cuadros clínicos son
muy variables y dependen del grado de respuesta del receptor, la capacidad antigénica
del antígeno, la avidez del anticuerpo y la temperatura óptima de acción de éste.
“La tendencia hemorrágica, que suele acompañarse de intensa trombocitopenia pasajera,
es consecuencia de la coagulación intravascular diseminada en respuesta a substancias
tromboplásticas liberadas por las células hemolizadas.”16
Para saber rápidamente si se ha producido una hemólisis intravascular aguda, se toma
una muestra de sangre del paciente y se mezcla con un anticoagulante por inversión
repetida evitando formar espuma, e inmediatamente se centrifuga. Si el plasma se
obtiene luego de dos a cuatro horas después de producida una lisis intravascular masiva,
se observará netamente rosado o rojo. El plasma examinado 12 a 48 horas después de la
lisis intravascular tiene tendencia al color pardo, por la presencia de metalbúmina.
Para comprobar la base de la incompatibilidad hay que efectuar una revisión serológica
completa. Junto con la prueba repetida del suero del paciente, en busca de anticuerpos
contra los eritrocitos donadores, tal revisión deberá incluir la búsqueda de anticuerpos
en el plasma donador, que pudieran causar destrucción de los glóbulos rojos del
paciente, o células de otros donadores en el caso de transfusiones múltiples.
Estas reacciones pueden ser fácilmente evitadas administrando hematíes compatibles y
no cometiendo errores de identificación, tanto de muestras como de pacientes.
16
BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial
Interamericana, México, 1991, pag 1741, Tomo II
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI por anticuerpos calientes
CAPÍTULO V
ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES. (AHAI)
5.1. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE POR
ANTICUERPOS CALIENTES.
Etiología y Patogenia.
“Se caracteriza porque los autoanticuerpos de clase IgG, se activan y actúan a la
temperatura del organismo (37 °C), produciendo una hemólisis predominantemente
extravascular.”17
En la mayoría de los casos, la patogenia de la hemólisis consiste en la opsonización de
los eritrocitos por los anticuerpos IgG y su posterior fagocitosis por los macrófagos
esplénicos.
Es el tipo de anemia hemolítica autoinmune más frecuente. Puede ser idiopática o
secundaria. Más del 60% de los casos son idiopáticos y alrededor de la cuarta parte se
asocian a una enfermedad subyacente del sistema inmunitario; entre las más frecuentes
tenemos a el lupus eritematoso diseminado y otras enfermedades autoinmunes, la
leucemia linfática crónica y linfomas, también pueden ser inducidas por fármacos.
Se presentan a cualquier edad y predominan en el sexo femenino, sin que exista relación
con el número de embarazos o de hijos.
Cuadro clínico.
Es muy variado. El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones. En otras, el
comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se
observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la
anemia se instaura con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea,
ansiedad, ictericia y esplenomegalia.
Diagnóstico.
El examen morfológico de los hematíes revela anisocitosis, poiquilocitosis,
policromasia y esferocitos. La haptoglobina está muy disminuida o es indetectable y en
los hematíes del paciente se detecta una prueba de Coombs directa positiva.
17
ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid,
2004, pag 407.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI por anticuerpos calientes
Anemia autoinmune por anticuerpos calientes
Imagen obtenida de:
http://www.fracp.bigpondhosting.com/examquestions/2003/2003papertwo31to40.htm
Utilizando técnicas especiales es posible la separación (elución) del anticuerpo de los
determinantes antigénicos de los hematíes. En el suero del paciente se detecta también
mediante la prueba de la antiglobulina indirecta un anticuerpo que, por regla general,
reacciona con todos los hematíes del panel eritrocitario.
Es importante realizar la elución del anticuerpo y determinar su especificidad tanto en el
eluido como en el suero, ya que ello permite la diferenciación entre un aloanticuerpo y
un autoanticuerpo. Cuando la prueba de la antiglobulina directa e indirecta y el estudio
del eluido y del suero dan resultados negativos se pueden utilizar técnicas más
sensibles, como la de la antiglobulina ligada a una enzima o a una sustancia radiactiva,
que detectan cantidades muy pequeñas de inmunoglobulinas fijadas a los hematíes.
Algunos casos se acompañan de trombocitopenia, que puede ser de origen inmune, en
cuyo caso constituye el síndrome de Evans.
Pronóstico y tratamiento.
El pronóstico de las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes
secundarias se relaciona con la respuesta al tratamiento de la enfermedad de base. En las
formas idiopáticas el pronóstico es muy variado. Aunque los pacientes tengan una
buena respuesta al tratamiento se deben controlar de forma periódica, ya que es una
enfermedad que evoluciona en brotes. El tratamiento habitual en los pacientes con
signos clínicos de hemólisis consiste en prednisona por vía oral. Suelen observarse
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI por anticuerpos fríos
mejorías notables en la primera semana. La falta de respuesta a la tercera semana
sugiere que el tratamiento es ineficaz.
Cuando se alcanzan cifras normales de hemoglobina se desciende paulatinamente la
prednisona hasta hallar la dosis de mantenimiento, efectuando controles periódicos de
hematocrito y reticulocitos. Si se considera que ha habido una mala respuesta a los
glucocorticoides o la dosis de mantenimiento de prednisona es superior a 15-20 mg/día
deben plantearse otros tratamientos.
La esplenectomía está indicada si los estudios demuestran que hay un índice elevado de
captación esplénica.
También se pueden emplear fármacos inmunodepresores, como la azatioprina (2,5
mg/kg/día) o la ciclofosfamida (50-150 mg/día). Los resultados son muy variables.
En lo posible se deben evitar las transfusiones.
5.2. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE
POR ANTICUERPOS FRÍOS.
Etiología y Patogenia.
No se conoce bien el origen de los autoanticuerpos fríos. Su aumento en el título y en la
amplitud térmica puede estar relacionado con una respuesta inmunológica policlonal a
los virus.
Estas anemias se caracterizan por la presencia de anticuerpos Ig M de baja afinidad que
se unen a las membranas eritrocíticas a temperaturas inferiores a 30 ºC, como sucede en
las regiones distales del cuerpo (manos, dedos de los pies) y producen aglutinación de
los eritrocitos.
Los antígenos de estos anticuerpos son de tres tipos generales llamados I, i y Pr. Los
antígenos I se encuentran sobre todo en los hematíes de adultos; los antígenos i se
encuentran en células de recién nacidos y con poca frecuencia en adultos; los antígenos
Pr abundan en forma igual en ambos tipos de eritrocitos.
“La fijación del complemento puede provocar una hemólisis intravascular; no obstante,
lo más frecuente es que las células recubiertas por anticuerpos y complemento no sufran
lisis, ya que la actividad del complemento es máxima a 37 ºC. Cuando estas células
recubiertas por anticuerpos y complemento llegan a zonas más calientes, los anticuerpos
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI por anticuerpos fríos
Ig M, que forman uniones débiles, se liberan y la célula queda recubierta solo por C3b
del complemento que es una opsonina, por lo cual las células son fagocitadas por el
sistema mononuclear fagocítico, en especial por las células de Kupffer del hígado, con
la consiguiente hemólisis extravascular.”18
Las aglutininas frías se generan de forma aguda durante la recuperación de las
neumonías por Mycoplasma o tras la mononucleosis infecciosa.
Las formas idiopáticas ocurren con mayor frecuencia en personas de edad avanzada sin
que exista predominio de sexo.
Cuadro clínico.
Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia crónica. Así ocurre en
los casos idiopáticos o asociados a procesos linfoproliferativos. Pueden presentarse
signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la punta de la nariz y los dedos, que deben
diferenciarse de las crisis de Raynaud. No suele haber gangrena. Los casos secundarios
a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma de hemólisis aguda, que
sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar espontáneamente.
En los pacientes con neoplasias linfocíticas pueden aparecer aglutininas frías de forma
crónica y la consiguiente anemia hemolítica.
Datos de laboratorio.
Se comprueban los datos propios de toda anemia
hemolítica (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia). En la
extensión de sangre periférica suelen observarse
esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa
puede ser positiva con el suero antiglobulina
poliespecífico, negativa con el suero antiglobulina
monoespecífico anti-IgG y positiva con el suero
monoespecífico anti-C3-C4. La característica de este
tipo de anemia hemolítica es el aumento en el suero
del título de los anticuerpos que actúan a bajas
temperaturas y tienen capacidad aglutinante a
temperaturas superiores a 30 °C.
La especificidad anti-I ocurre en los
casos
secundarios a una neumonía por Mycoplasma y la
anti-i se observa en los cuadros posteriores a la
mononucleosis infecciosa.
Anemia hemolítica por
anticuerpos fríos
Imagen obtenida de:
http://members.tripod.com/sides_es
com/Notas/Anemia_img/AneVIII.jpg
18
ROBBINS Stanley – CONTRAN Ramzi. Patología Humana. Séptima Edición, Editorial Elsevier, Madrid,
2004, pag 408.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI inducida por fármacos
Se puede sospechar de anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos, al observar
por casualidad una muestra de sangre con anticoagulantes a la temperatura ambiente.
Posiblemente la muestra parezca estar coagulada o se descubre aglutinación notoria, que
desaparecen cuando se calienta la muestra a 37 ºC.
Pronóstico.
La evolución de la enfermedad por aglutininas frías depende de si es idiopática o
secundaria. Los casos de hemólisis aguda (secundaria), aunque graves, son
autolimitados y la mayor parte de las veces curan espontáneamente.
Los casos de hemólisis crónica (idiopática) cursan con remisiones y exacerbaciones en
general benignas.
Tratamiento.
En lo posible se deben evitar las transfusiones, que en algunos casos pueden agravar el
proceso hemolítico.
Se debe mantener al paciente en un ambiente cálido, evitando exposiciones bruscas al
frío.
En algunos casos rebeldes y persistentes pueden ser útiles el clorambucilo o la
ciclofosfamida.
5.3. ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES
INDUCIDAS POR FÁRMACOS.
Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos
contra determinantes antigénicos de los hematíes.
- Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por
este mecanismo se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eritrocitaria.
El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija sobre los hematíes. Éstos, a su vez,
fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento.
El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave que provoca
insuficiencia renal aguda.
La prueba de la antiglobulina directa es débilmente positiva. Si se efectúa una prueba de
la antiglobulina indirecta con suero del paciente, hematíes de grupo O normales y una
solución del fármaco, la presencia de anticuerpos específicos en el suero del paciente
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI inducida por fármacos
produce una aglutinación o lisis de los hematíes, que no sucede en ausencia del fármaco.
La recuperación suele ser buena al suspender la administración del fármaco responsable.
- Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija
sobre la membrana eritrocitaria y la acción posterior del anticuerpo sobre el fármaco
fijado hace que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por los macrófagos del
bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascular.
El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis, administrada
durante al menos una semana. La hemólisis cesa al suspender el tratamiento con dicho
fármaco. La prueba de la antiglobulina directa es positiva. Los anticuerpos hallados en
el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG.
- Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce
anemia por este mecanismo es, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes
que reciben dicho fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva,
pero sólo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemolítica. El cuadro clínico, así como el
diagnóstico serológico, es idéntico al de las anemias hemolíticas autoinmunes de tipo
caliente. Por ello, el diagnóstico se basa en observar la evolución de la anemia después
de suspender el medicamento. En ocasiones, la prueba de la antiglobulina directa
persiste hasta 2 años después de retirado el fármaco.
Una hipótesis del mecanismo de las anemias hemolíticas inducidas por fármacos sugiere
que, si éstos provocan la formación de anticuerpos, es porque primero se han fijado
sobre los hematíes. Incluso si la fijación es débil, es capaz de alterar las proteínas de la
membrana eritrocitaria. El anticuerpo resultante puede estar dirigido contra el complejo
fármaco-hematíe, contra los antígenos de membrana (autoanticuerpos) o contra ambos.
Imagen obtenida de:
http://www.blogmedicinal.com/anemiashemoliticas-causas-y-presentacion-clinica
Imagen obtenida de:
http://www.andaluciaimagen.com
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo V
AHAI inducida por fármacos
Fármacos causantes de anemia hemolítica autoinmune
Inmunocomplejos
Absorción firme
Anemia hemolítica
autoinmune
Ácido nalidíxico
Penicilinas
Alfametildopa
Aminopirina
Cefalotina
Clorpromazina
Antazolina
Cefaloridina
Estreptomicina
Cefotaxima
Cefalexina
Fenacetina
Cimetidina
Cefazolina
L-DOPA
Clorpropamida
Cisplatino
Procainamida
Dipirona
Eritromicina
Estreptomicina
Tetraciclinas
Eritromicina
Tolbutamida
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Insulina
Isoniazida
Metotrexato
Paracetamol
Probenecid
Quinidina
Quinina
Rifampicina
Sulindaco
Sulfamidas
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo VI
Anemia hemolítica microangiopática
CAPÍTULO VI
HEMÓLISIS POR TRAUMATISMOS
MECÁNICOS DE LOS ERITROCITOS.
6.1. ANEMIA HEMOLÍTICA MICROANGIOPÁTICA.
Es una lesión mecánica resultante del aplastamiento que sufren los hematíes al atravesar
vasos anormalmente estrechos. Las estenosis se deben fundamentalmente al depósito
generalizado de fibrina en la microcirculación.
Los depósitos vasculares de fibrina pueden ser debidos a:
- Anomalías propias de los vasos. Son secundarias a
procesos como hemangiomas cavernosos, rechazo del
trasplante renal, hipertensión maligna, eclampsia o
neoplasias diseminadas. El grado de hemólisis es muy
variable.
- Coagulación intravascular diseminada. “En este
proceso puede haber cierto grado de hemólisis debida a
la fragmentación de los hematíes en los pequeños vasos”.19
Imagen obtenida de:
http://www.nlm.nih.gov/m
edlineplus/spanish/bloodan
dblooddisorders.html
- Púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico. Son dos
síndromes muy parecidos entre sí, aunque con algunas características diferenciales.
Cursan con trombocitopenia intensa y anemia hemolítica con presencia de hematíes
fragmentados (esquistocitos). La púrpura trombótica trombocitopénica suele afectar a
mujeres jóvenes y cursa con afección neurológica en el 90% de los casos. El síndrome
urémico hemolítico puede aparecer tanto en los niños como en los adultos, cursa con
fracaso renal agudo y no suele producir trastornos neurológicos.
La etiología de ambos procesos es incierta.
Diagnóstico.
Se establece el diagnóstico de hemólisis por fragmentación al observar esquistocitos en
sangre periférica. Suele existir un aumento de las concentraciones plasmáticas de
hemoglobina y de deshidrogenasa láctica, hemosiderina en orina y hemoglobinuria.
19
ROZMAN Ciril – FARRERAS Valenti. Medicina Interna. Decimotercera Edición, Editorial Mosby-Doyma,
Barcelona, 1996, 205 pags, Tomo XIV.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo VI
Anemia hemolítica microangiopática
Hemólisis microangiopática
Imagen obtenida de:
http://www.fracp.bigpondhosting.com/exa
mquestions/2003/2003papertwo31to40.htm
Hemólisis microangiopática
Imagen obtenida de:
http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:DIC
_With_Microangiopathic_Hemolytic_An
emia.jpg
Tratamiento.
El tratamiento depende en gran medida de la corrección de la lesión subyacente.
La reducción de la presión arterial en los casos de hipertensión maligna hará disminuir
la intensidad de la hemólisis por fragmentación.
Por lo regular la irradiación o extirpación de las anomalías vasculares corregirá el
proceso hemolítico. En los casos en que la coagulación intravascular juega un papel
importante, es beneficioso el tratamiento con heparina.
6.2. ANEMIA HEMOLÍTICA MACROANGIOPÁTICA.
Las anomalías del corazón y grandes vasos pueden producir grados de turbulencia
suficientes para que ocurra fragmentación. La anemia hemolítica suele ser leve. Se
puede producir anemia hemolítica en casos de estenosis aórtica, rotura de los senos de
Valsalva, estenosis congénita de la aorta, fístula arteriovenosa, regurgitación aórtica y
taquicardia intensa. Por lo regular, únicamente las lesiones del corazón izquierdo y de la
circulación general producen hemólisis por fragmentación traumática, porque es solo en
esa parte de la circulación que las fuerzas de presión constante son suficientemente
intensas.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo VI
Anemia hemolítica macroangiopática
Los pacientes con valvulopatías, en particular aórticas, pueden presentar hemólisis
debida a las fuerzas de cizallamiento generadas por las turbulencias de la corriente
sanguínea y a los gradientes anómalos producidos por las válvulas. Ello es más
frecuente todavía en los pacientes con prótesis valvulares, sobre todo si son artificiales.
En estos casos es característica la intensa fragmentación de los hematíes (esquistocitos)
Hemólisis macroangiopática
Imágenes obtenidas de: http://members.tripod.com/sides_escom/Notas/Anemia_img/AneVII.jpg
Cuadro clínico.
El grado de hemólisis varia de un paciente a otro, según la anomalía subyacente. En
cualquier paciente en particular, el grado de hemólisis tiende a variar según el gasto
cardíaco. Por ello hay mayores probabilidades de que ocurra hemólisis más intensa
durante el día, cuando el paciente es activo, que durante la noche. Si ocurre anemia
notoria, aumenta por procesos compensatorios el gasto cardíaco y tal vez sea mayor la
hemólisis. Esto se manifiesta por hemoglobinuria intensa. Como en todos los casos de
hemólisis intravascular crónica, se pierden cantidades considerables de hierro en la
orina en forma de hemosiderina y hemoglobina. Así pues, puede ocurrir deficiencia de
hierro, lo que suprime la eritropoyesis. Este fenómeno a su vez causa anemia más
grave, lo que hará aumentar el gasto cardiaco y por ello grados mayores de hemólisis.
Tratamiento.
El tratamiento consiste en administrar suplementos de hierro para corregir la anemia
ferropénica. En algunos casos los pacientes pueden requerir transfusiones sanguíneas.
Sin embargo si son muy duraderas, deberá pensarse en la posibilidad de substituir las
válvulas defectuosas. Además se deben limitar los esfuerzos físicos.
- 46 -
Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Capítulo VI
Hemólisis por actividad física
6.3. HEMÓLISIS POR ACTIVIDAD FÍSICA.
Algunos individuos jóvenes presentan hemoglobinemia y hemoglobinuria después de
realizar ejercicio físico intenso; con frecuencia se aprecia este síndrome en corredores
de maratón, en especial los que corren golpeando los pies contra el suelo, descalzos o
con zapatos mal acojinados. “Se ha descubierto también que ocurre hemólisis en los
expertos en karate que en forma repetida golpean superficies duras. Aparentemente
ocurre la hemólisis porque los eritrocitos son aplastados con fuerza dentro de la
microcirculación, posiblemente los hematíes estallen como un globo”20.
En este trastorno intervienen varios factores como aumento del volumen sanguíneo
circulante, incremento de la temperatura corporal y compresión de los hematíes por las
masas musculares en constante ejercicio. Se ha sugerido la liberación de un factor
esplénico que aumentaría la susceptibilidad de los hematíes a la hemólisis.
El proceso es autolimitado. No se observan alteraciones morfológicas de los hematíes.
Hemólisis de eritrocitos
Imagen obtenida de:
http://www.gechem.net/php/index.php?option=com_joomgallery&func=detail&id=255&Itemid=122
20
BEESON Paul – McDERMOTT Walsh. Tratado de Medicina Interna. Decimocuarta Edición, Editorial
Interamericana, México, 1991, pag 1721, Tomo II.
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Sección dos: Alteraciones extrínsecas
Conclusiones
CONCLUSIONES:
Al finalizar la presente investigación monográfica expongo el cumplimiento de los
objetivos planteados inicialmente a través de las siguientes conclusiones.
Los objetivos específicos perseguidos fueron:
1. Describir las alteraciones de la membrana eritrocítica.
Posterior a la descripción de estas anemias puedo concluir que, los principales
trastornos que afectan a las membranas eritrocitarias se deben a la existencia de
alteraciones a nivel de proteínas o lípidos, destacándose las siguientes:

La Esferocitosis hereditaria, que se debe a una alteración a nivel de las proteínas de
membrana, debido a que existe una unión débil del esqueleto de la membrana a la
doble capa lipídica, dándose una inestabilidad, que lleva a que la relación superficie
y volumen disminuya y el eritrocito se puede romper fácilmente y toma una forma
esférica. Manifestándose con anemia hemolítica muy variable, que puede ser grave
o prácticamente asintomática, además se acompaña de reticulocitosis, ictericia y
esplenomegalia. El diagnóstico se basa principalmente en la identificación de la
morfología característica de los eritrocitos que son de tamaño más pequeño y
presentan una desaparición del halo claro central. Su tratamiento es la esplenectomía
la cual disminuye pero no corrige del todo el proceso hemolítico.

La Eliptocitosis hereditaria, en donde los eritrocitos presentan una forma elíptica u
ovalada, se transmite con carácter autosómico dominante se caracteriza por un
polimorfismo genético, clínico y molecular. La mayoría de mutaciones se localizan
en los genes de espectrina, de la proteína 4,1 y de la glucoforina C, produciendo un
efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme tetrámeros, con lo que
el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal después de una
deformación longitudinal. Por lo general es asintomática, sin embargo en ciertos
casos existe anemia hemolítica crónica de escasa intensidad y en raras ocasiones hay
piropoiquilocitosis, la cual cursa con anemia hemolítica intensa, los hematíes son
microcíticos cuya característica principal es la inestabilidad de la membrana
eritrocitaria al calor. El diagnóstico se basa en el examen de la morfología
eritrocitaria, determinado la presencia de eliptocitos. Si existen síntomas se puede
realizar esplenectomía.
- 48 -
Conclusiones

En la Estomatocitosis hereditaria, la membrana de los eritrocitos se deforma y
pierde una de sus concavidades, adquiere una zona central en forma de boca y es
anormalmente permeable tanto al Na como al K. Existiendo en la actualidad 5
síndromes estomatocíticos de origen congénito que son: el Síndrome Rh nulo, la
Hidrocitosis
congénita, la Xerocitosis
congénita,
la Seudohiperpotasemia
hereditaria y la Ovaloestomatocitosis asiática.

La Hemoglobinuria paroxística nocturna adquirida, aquí a las células sanguíneas
les falta un gen llamado PIG-A. Este gen permite que el glucosil fosfatidil inositol
ayude a que ciertas proteínas se fijen a las células.
Sin el PIG-A, importantes proteínas no pueden conectarse a la superficie de la célula
y protegerla de fracciones del complemento. Como resultado, los glóbulos rojos se
descomponen demasiado temprano. Dichos glóbulos liberan hemoglobina hacia la
sangre, la cual puede salir en la orina, especialmente en la noche o temprano en la
mañana. Se presenta con anemia de intensidad variable, plaquetopenia,
leucocitopenia y trombocitopenia. La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la
prueba de Ham, que es positiva cuando se produce una hemólisis de los hematíes.
No existe un tratamiento específico, se utilizan transfusiones sanguíneas cuando el
estado hematológico lo requiere.
2. Explorar los trastornos metabólicos del eritrocito.
Tras la exploración de los trastornos metabólicos del eritrocito puedo decir que
constituyen un grupo de anemias hemolíticas cuya característica común es la alteración
cualitativa o cuantitativa de alguna de las enzimas del metabolismo eritrocitario. Pueden
afectar la glucólisis anaerobia, cuyo ejemplo más característico es el déficit de
piruvatocinasa (PK) o el sistema oxido reductor, como ocurre en el déficit de Glucosa 6
fosfato deshidrogenasa (G-6-PD).

El déficit de piruvatocinasa constituye el modelo de enzimopatía por defecto de la
glucólisis anaerobia y su mecanismo fisiopatológico es la disminución de la
capacidad enérgica del eritrocito (ATP). Las pacientes presentan hemólisis de por
vida, la cual se caracteriza por anemia macrocítica, elevada reticulocitosis y
trombocitosis. En casos graves se recomienda la esplenectomía y además se debe
administrar ácido fólico para evitar su descompensación.
- 49 -
Conclusiones

El déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa, es mucho más frecuente que el de
PK, determina un descenso de la capacidad antioxidante, con lo que aumenta la
sensibilidad eritrocitaria al efecto de sustancias presentes en medicamentos, toxinas,
infecciones, estrés y ciertos alimentos. Los síntomas se presenten cuando el eritrocito se
ve expuesto a estas sustancias. Por lo que puede ir desde una anemia hemolítica
intensa hasta la ausencia completa de alteraciones clínicas detectables. Su
diagnóstico se basa en la identificación de los cuerpos de Heinz y su tratamiento es
netamente preventivo.

El defecto del Metabolismo de los Nucleótidos, produce una enzimopatía cuya
consecuencia es un bloqueo en la degradación del ARN propia del proceso normal
de maduración eritrocitaria, a esta enzimopatía se la conoce con el nombre de déficit
de 5’nucleotidasa de pirimidina y se acompaña de anemia hemolítica crónica e
intenso punteado basófilo.
3. Reconocer los defectos en la síntesis de hemoglobina.
Reconocí que la síntesis defectuosa de la hemoglobina, origina anormalidades de la
molécula, las que son transmitidas genéticamente y se manifiestan con alteraciones
características, identificando las siguientes:

La Anemia de células falciformes, es una anemia hemolítica crónica que afecta casi
exclusivamente a personas negras. Es una enfermedad que se transmite de padres a
hijos y se produce debido a la sustitución de un aminoácido en una de las cadenas de
globina originando la hemoglobina S, la cual distorsiona la forma de los glóbulos
rojos, haciéndolos similares a media luna o a una hoz. Estas células frágiles en
forma de hoz llevan menos oxígeno a los tejidos corporales e igualmente se pueden
obstruir más fácilmente en pequeños vasos sanguíneos y romperse en pedazos que
interrumpen el flujo sanguíneo normal. Se caracteriza por anemia intensa que se
asocia a reticulocitosis e hiperbilirrubinemia, además existen crisis dolorosas que
pueden afectara prácticamente a todos los órganos y sistemas; estas manifestaciones
clínicas son consecuencia de las crisis vaso oclusivas.
El descubrimiento de células en forma de hoz o media luna nos orienta hacia el
diagnóstico que debe ser confirmado por medio de electroforesis, para la
identificación de HbS. El propósito del tratamiento es manejar y controlar los
- 50 -
Conclusiones
síntomas y limitar la frecuencia de las crisis dolorosas, previniendo principalmente
los agentes causales como infecciones, deshidratación y el frío.

Las Talasemias, son alteraciones de la molécula de Hb debidas a la falta de síntesis,
total o parcial, de las cadenas de globina.
En las Alfatalasemias, la pérdida de un solo gen se denomina alfatalasemia silente,
y no produce ninguna alteración clínica. La pérdida de dos genes es el rasgo
alfatalasémico, este presenta manifestaciones clínicas mínimas o nulas. La falta de
tres genes produce la enfermedad por Hb H, la que cursa con anemia hemolítica
moderada y hepatoesplenomegalia. Por último la deleción de los cuatro genes alfa
produce hidropesía fetal por alfatalasemia, es incompatible con la vida, ya que
provoca la muerte fetal intrauterina. El diagnóstico puede ser orientado por la
presencia de microcitosis y cifras elevadas de hematíes, además se presentan los
característicos hematíes con inclusiones de Hb H, la confirmación se efectúa
mediante el estudio del DNA, que demuestra la perdida genética.
Las Betatalasemias, son el resultado de la falta de síntesis de las cadenas beta y se
deben a mutaciones genéticas, originando distintos tipos betatalasemias:
- Betatalasemia menor o rasgo talasémico, es un estado heterocigoto para una
mutación del gen beta, se caracteriza por una anemia muy leve o inexistente,
apreciándose dianocitos y punteado basófilo que sugieren el diagnóstico.
- Betatalasemia mayar o anemia de Cooley, constituye la forma mas grave. La
anemia es intensa, microcítica y con eritroblastos; por lo que requiere transfusiones
periódicas para mantener la hemoglobina. Se acompaña de hepatoesplenomegalia.
Los niños no se desarrollan adecuadamente y por lo general tienen muertes
tempranas por insuficiencia cardíaca o arritmias.
- Betatalasemia intermedia, se caracteriza por que los pacientes sufren de anemia
moderada o intensa, pero prácticamente nunca requieren transfusiones.
4. Analizar las anemias hemolíticas isoinmunes.
Sucesivo al análisis de las anemias hemolíticas isoinmunes logre determinar que son
reacciones hemolíticas provocadas por la puesta en contacto de los hematíes con un
anticuerpo producido por otro individuo. Identificándose las siguientes alteraciones:
- 51 -
Conclusiones

Enfermedad hemolítica del recién nacido, en donde existe una incompatibilidad
entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto, esto por lo general ocurre
en el segundo embarazo, en donde la madre desarrolla anticuerpos que atraviesan la
placenta y se fijan a los hematíes del feto que son portadores de antígenos, dando
lugar a la hemólisis neonatal. Está enfermedad se presenta con ictericia, kernicterus,
anemia hemolítica intensa, lo que lleva a insuficiencia cardiaca, hidropesía fetal y en
algunos casos hasta muerte intrauterina. El diagnóstico se basa en la identificación
de los anticuerpos y su tratamiento consta en prevenir las transfusiones con antígeno
Rh (D) positivo a gestantes y además evitar la aloinmunización mediante la
administración a la madre de inmunoglobulina específica anti-D.

Transfusiones de sangre incompatible, se dan generalmente por errores humanos,
que conducen a la hemólisis, debido a que los eritrocitos del donador contienen
antígenos que son destruidos por los anticuerpos del receptor. Puede manifestarse
por una simple reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un cuadro clínico grave
con dolor lumbar, hipotensión, shock e insuficiencia renal.
5. Examinar las anemias hemolíticas autoinmunes.
Luego de examinar las hemólisis autoinmunes, concluyo que son producidas por la
presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes
antigénicos de los hematíes. Entre las anemias más importantes sobresalen:

La Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes, se caracteriza porque
los autoanticuerpos de clase IgG actúan como opsoninas que se activan a la
temperatura del organismo (37 °C), para luego ser fagocitados por los macrófagos.
Una gran parte de estas anomalías se asocian a una enfermedad subyacente, además
es predominante en el sexo femenino. Sus manifestaciones clínicas son muy
variadas pudiendo ser el algunos casos asintomáticas y en otros llegando a ser muy
graves por la hemólisis intensa.
Para su identificación nos basamos en la variada morfología de los hematíes, la
haptoglobina disminuida y la prueba de Coombs directa es positiva. También se
emplean técnicas especiales como la elución del anticuerpo de los determinantes
antigénicos de los hematíes.
El tratamiento consiste en prednisona, a parte también se pueden emplear fármacos
inmunodepresores y se deben evitar las transfusiones.
- 52 -
Conclusiones

En la Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos, los anticuerpos Ig M
de baja afinidad se unen a las membranas eritrocíticas y reaccionan mejor con su
antígeno correspondiente a bajas temperaturas.
Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se
acompaña de un título muy elevado del anticuerpo en el suero. Se presenta con una
anemia crónica y pueden mostrarse signos de acrocianosis dolorosa en las orejas, la
punta de la nariz y los dedos. Los frotis de sangre muestran abundantes
reticulocitosis y esferocitos. En estos pacientes se debe evitar las transfusiones y es
aconsejable mantenerse en un ambiente cálido.

La Anemia hemolítica autoinmune Inducida por fármaco, es el resultado de una
reacción antígeno anticuerpo, la cual ocurre por tres mecanismos: En primer lugar la
formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco que se fijan al eritrocito y lo
destruyen por una reacción inmune. En segundo lugar la absorción firme del
fármaco sobre la superficie eritrocitaria, formando una capa que recubre a los
hematíes y estimula la producción de anticuerpos dando como resultado la
hemólisis. En tercer lugar la formación de autoanticuerpos, que se da por ciertos
medicamentos que forman anticuerpos contra los antígenos de la membrana
eritrocitaria conduciendo a la hemólisis.
6. Identificar las hemólisis producidas por traumatismos mecánicos de los
eritrocitos.
Posterior a la identificación de los componentes que causan hemólisis en los hematíes
por lesiones mecánicas, se logro determinar que la membrana del eritrocito puede
deformarse con facilidad pero su elasticidad es limitada. Cuando se ejerce presión
constante sobre la célula, ocurre deformación progresiva y a la larga, se rompe la
membrana. Dicha fragmentación ocurre en tres situaciones:

En la Anemia microangiopática, cuando existe un acumulo de fibrina intravascular
principalmente debido a anomalías propias de los vasos, coagulación intravascular
diseminada, púrpura trombótica trombocitopénica y síndrome urémico hemolítico.
También este trastorno se puede originar por el estrechamiento de los vasos, ambos
mecanismos dificultan la circulación normal produciendo la fragmentación de los
hematíes. Caracterizándose por la presencia de trombocitopenia y esquistocitos, que
- 53 -
Conclusiones
orientan al diagnóstico. Puede usarse heparina y se debe corregir las anomalías
vasculares para limitar el proceso hemolítico.

La Anemia macroangiopática, se asocia con alteraciones cardíacas principalmente
debido a prótesis valvulares y a anomalías en grandes vasos, las cuales son capases
de generar turbulencias sanguíneas lo suficientemente fuertes como para lesionar a
los eritrocitos. La anemia hemolítica suele ser leve, con presencia de esquistocitos y
se puede acompañar de hemoglobinuria y un aumento del gasto cardiaco. Se
recomienda usar suplementos de hierro, limitar la actividad física y en casos graves
se pueden hacer cambios de válvulas cardíacas.

La Hemólisis por actividad física, es un trastorno raro, que se ve en deportistas
luego hacer ejercicio intenso prolongado, la hemólisis se produce por que los
eritrocitos estallan, debido a que son comprimidos con fuerza dentro de la
microcirculación. Dichos hematíes no presentan anormalidades morfológicas, el
único hallazgo es hemoglobinemia y hemoglobinuria.
- 54 -
Bibliografía
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Anemias normocíticas

Anemias normocíticas

Insuficiencias medularesCiencias de la saludAnemias hemolíticasHierroMedicinaNutriciónCarencia de hierroDiagnóstico clínicoAusencia de hierro

Introducción Anemia.

Introducción Anemia.

SíntomasCarencia de hierroEritrocitosClasificación anémicaHemología