Enfermedad arterial obstructiva periférica

EAOP
INTERNO JORGE ARDILA REYES
DR RODRIGO JULIO
DEFINICION
INTERRUPCIÓN DEL FLUJO SANGUÍNEO, COMO
CONSECUENCIA DE LA OCLUSIÓN SÚBITA O
CRÓNICA DE LA ARTERIA QUE LO IRRIGA
HIPOPERFUSIÓN
Alteración de la funciones metabólicas celulares
El compromiso de los diferentes tejidos dependerá de
sus índices metabólicos.
Para músculos y nervios 6 horas es el limite superior
de resistencia
•Edematizacion de celulas Arteriolares
• Edematizacion de Celulas isquemicas >P FASCIA
•Fenomenos inflamatorios
GANGRENA
GENERALIDADES
ATEROSCLESIS SISTEMICO
RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21
PREVALENCIA 12% DIFERENCIAS X GENERO( -)
CLASIFICACION
APARICION
AGUDA
<14 d
AGUDA SOBRE
CRÓNICA
empeoramiento <14 d
CRONICA
ESTABLE >14 d
Aterosclerosis (> 95 %)
OBSTRUCCION
Degenerativas (trauma repetido)
Inflamatoria (lES)
INTRISECA EXTRISECA
TROMBOTICO
60%
EMBOLICO
30%
FRACTURAS
30%
TRAUMA
CONTUSO
graves
NEO
Trauma vascular vascular y riesgo de isquemia
Mesentérica superior 95% Renales 90%
Ilíaca primitiva 50% Mesentérica inferior
ABC of arterial and venous disease; Aute Limb Ischaemia; BMJ 2000;320:764-7
ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1): S5-S19
ABC of arterial and venous
disease
Acute limb ischaemia
Ken Callum, Andrew
Bradbury
OBSTRUCCIÓN ARTERIAL PERIFÉRICADra. Roxana Gabriela Lenkovich. Sanatorio Femechaco de la Comunidad.
EMBOLOS
TERRITORIOS
70% en EEII
13% en EESS
10% c. cerebral
5-10% c. visceral
ARTERIAS
Femoral 46%
Ilíaca 18%
Aórtica 14%
Poplítea 11%
Mesentérica 6%
Renal 2%
ABC of arterial and venous disease Acute limb ischaemia
Ken Callum, Andrew Bradbury
FACTORES PREDISPONENTES DE TROMBOSIS AGUDA
DESHIDRATACION: DM , INFECCION , GASTROENTERITIS
HIPOTENSION: IAM, ARRITMIAS, HDA, SHOCK SEPTICO
POSTURAL O ACTIVIDAD: > TIEMPO SENTADO
MALIGNIDAD: SOLIDO O HEMATOLOGICO
> VISCOSIDAD: POLICITEMIA , TROMBOCITOSIS
TROMBOFILIAS: V ,C , S, A-TIII, S.A.F.
ABC of arterial and venous disease Acute limb ischaemia
Ken Callum, Andrew Bradbury
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Sd De La Pedrada:
dolor agudo en la cara posterior
de la pantorrilla que aparece
durante la marcha . La ruptura
de las venas intramusculares de
la pantorrilla. Su dg se basa en
la aparición durante el
ejercicio, la palpación de los
gemelos presenta dolor con
empastamiento 2ª al hematoma
y pulsos distales +
CASO
CLINICO
PA:184/101
ALEX , 50 años con antecedentes de SCASSD
, HTA s/tto y claudicación EEII
consulta por dolor brusco, de tres horas de evolución, en
miembro inferior derecho , eva 8 , continuo , en reposo ,
se acompaña de parestesias y palpitaciones de comienzo
insidiso.
FC:122
T 36
1.
CLINICA
2.
VIABILIDAD
3.
ECG Y
LABORATORIO
B-D-I
s/peritoneales
4.
DOPPLER ABI
EEII D: palida ,
fria , >3 s llene,
pulso femoral ,Popliteo- , tp- ,
pedio-
Iniciar
HEPARINA EN
BOLO 18U/kg y
BIC 80U/kg
Sat O2: 93%
OTE
RI SS , MP +
Categoria
Llene
capilar
Debilidad
muscular
Sensibilidad
Doppler
arterial
Doppler
Venoso
Resultado
Viable
Normal
Ninguna
Conservada
Audible
Audible
Tto Diferido
Amenazada
Retrasado Leve
Incompleta
Inaudible Audible
Recuperación c/
tto precoz
Inviable
ausente
ausencia
inaudible inaudible
amputación
parálisis
SEVERIDAD
EXTREMIDAD VIABLE
EXTREMIDAD EN RIESGO
TROMBOLISIS:
origen trombótico: 9095% éxito lisis del
trombo (CONTRAINDICACIONES)
REVASCULARIZACIÓN
Qx URGENTE
Isquemia corta (<2 sem)
FIN…angiografía
•flujo o ausencia
•sangrado
CIRUGIA
TROMBECTOMÍA PERCUTANEA
EXT. NO VIABLE
amputación lo mas
distal posible
1. embolectomía
CATETER
FOGARTY
Recuperación 100%
<6 horas , 10% >
24 hr
1. Fasciotomía:
necesario según
tiempo
2. TACO >24 hrs
RIESGOS DE
POSTERGAR LA
AMPUTACIÓN:
infección,
mioglobinuria(IRA),
hiperkalemia
REPERFUSION
SD POST-REPERFUSION
> RADICALES LIBRES
LOCAL
> PERMEABILIDAD
CAPILAR
SISTEMICO
•ACIDOSIS >K+
•ARRITMIAS
•PCR: AESP
•MIOGLOBINEMIA NTA
•SDRA
SD COMPARTAMENTAL
•SHOCK SEPTICO
(T. BACTERIANA)
OBSTRUCCION EXTRISECA
IMPACTO
MORTALIDAD
•30% 5 años
•50 % 10 años
•75% 15 años
CAUSA DE MUERTE
•60% IAM
•20% STROKE
•10% ROTURA ANEURISMA
•10% OTRAS
EDITORIALES Enfermedad arterial obstructiva periférica e hipertensión arterial ROBERTO INGARAMO*, MARIO
BENDERSKY
EVOLUCION NATURAL
•80% permanece estable
clínico
•63% progresa
( angiografía) 5 años Dg
•25% deteriora , 10% 1ª
año , 3% x años
•AMPUTACION 7% a
los 5 años y 12% 10 años
20% IAM o STROKE
no
mortal
Peripheral Arterial Occlusive Disease - an Interdisciplinary Approach
16* ANGIOLOGÍA 2003; 55 (Supl 1 ): S20-S37
FACTORES DE RIESGO
CIGARRILLOS
20 X DIA
•DM
•HTA>>>
•DISLIPIDEMIA
•Hyperhomocysteinemia
•Edad avanzada
•Obesidad
• Sexo masculino
>
<(11)
RR
2.11
RR
1.75
ABUSO DEL TABACO (EL
RIESGO PERSISTE > 5 AÑOS
DESPUÉS DE LA CESACIÓN)
CLINICA
CLAUDICACION
INTERMITENTE
Evoluciona lenta,
circulación colateral
1. <100 m es invalidante
2.
3.
ISQUEMIA CRITICA
•Dolor en reposo por más de 2
semanas.
•Ulceración o necrosis asociada a
presión de tobillo menor de 50
mmHg.
PROGESION no lo compensar
colaterales
•En diabéticos ausencia de pulsos
distales.
El dolor de reposo se relaciona
con obstrucción de 2 ó 3
segmentos
•Índice tobillo/brazo menor a 0,4
úlceras o necrosis isquémica que
se localiza en los extremos
distales del pie y en zonas de
compresión.
•con una presión sistólica en el
tobilloigual o menor de 50 mmHg o
una presión en el dedo igual o menor
de 30 mmHg.
INDICE TOBILLO/BRAZO
INDICE DE YAO
• >1.30 No compresible
• 0.91-1.30 normal
• 0.41-0.90 enfermedad
arterial perisferica leve a
moderada
• 0.0-0.40 enfermedad
arterial perisferica grave
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21
ECO
DOPPLER
•PUEDE SER VALIOSO
EN LA LOCALIZACIÓN
DE LA OBSTRUCCIÓN.
•AUMENTO DE LA
VELOCIDAD DE FLUJO
EN REGIONES
ESTENOTICAS.
•PUEDE SER USADO
PARA VISUALIZAR
MORFOLOGÍA DE
PLACA, ESTENOSIS,
DISECCIONES
TROMBOS.
ARTERIOGRAFIA
• GOLD ESTÁNDAR EN OAA E
INCLUSO PUEDE SER LA
HERRAMIENTA PRIMARIA EN SU
MANEJO.
• PERMITE DEFINIR LA
LOCALIZACIÓN, EL TIPO Y EL
GRADO DE LESIÓN ARTERIAL, Y
DIFERENCIAR SI ES UNA ESTENOSIS
O UNA OCLUSIÓN , SI ES
CONCÉNTRICA O EXCÉNTRICA, SI
ESTÁ CALCIFICADA Y SI ES FOCAL
O DIFUSA.
Estadios Clínicos
de Fontaine
I
Asintomático
II Claudicación
intermitente
II-a Claudicación
intermitente > de
100 metros
II-b Claudicación
intermitente < de
100 metros
III Dolor en reposo
ENFERMEDAD VASCULAR PERISFERICA, GUIAS CLINICAS FISTERRA(2002)
IV Lesiones tróficas,
necrosis o gangrena
TTO MEDICO claudicación intermitente no invalidante >200 m
MODIFICAR F.R. ANTIPLAQUETARIO
*SUSPENDER TABACO < MORTALIDAD CV
EVIDENCIA: DISMINUYE
MORTALIDAD NO
SEVERIDAD DE LA
CLAUDICACION
*TTO DISLIPIDEMIA
.meta-análisis 698 EAO
no P < mortalidad , si <
progresión
* TTO DM
UKPDS n: 3867 DM2 I/S+D
< IAM / NO AMPUTACION
*TTO HTA (>FR)
META-ANALISIS B-B
PERJUDICIAL EAO
SEVERO
*TTO HOMOCISTEINA
/VIT B12 NO EVIDENCIA
TTO ESTROG X 1 AÑO
POSTMEN < INCID. EAO
•AAS: A.T.C NO
REDUCCION
SIGNIFICATIVA
•TICLOPINA(ADP)<
MORTALIDAD CV
SEVERIDAD
CLAUDICACION Y
QX
TROMBOCITOPENIA
2%
•CLOPIDOGREL <
RIESGO DE
MORTALIDAD DE
CAUSAS CV ,
RIESGO PTI
N Engl J Med, Vol. 344, No. 21
TTO CLAUDICACION
NO FARMACOS
•EJERCICIO REGULAR
METAANALISIS SEÑALA >
DISTANCIA 175m
VASODILATADORES
•PENTOFILINA < efecto > marcha
•CILOSTAZOL(-PD3+AMPc) >
marcha //RAM CEFALEA/IAM 1.5
•PROSTAGLANDINAS
•LEVOCARNITINA
•NAFTIDROFURIL
DEJA DE FUMAR Y
EMPIEZA A CAMINAR¡
TTO QX Claudicación invalidante.Dolor de reposo.Lesiones isquémicas
PEV
1. Para tratar las disecciones
oclusivas de la íntima.
2. En las estenosis extensas
del territorio ilíaco.
3. En las oclusiones de las
arterias ilíacas.
AORTO ILIACA
ATP
1.estenosis de menor
longitud (de <10
cm), y oclusiones
pequeñas (de <5 cm).
2. complementaria en
4. Cuando existen desgarros
la PEV y TTO 2 de
de la íntima, aneurismas
complicaciones y
focales o placas ulceradas que
fracasos de todas las
pueden predisponer a la
técnicas.
embolización distal durante
la ATP
CIRUGIA
1. Las estenosis arteriales
extensas (de >10 cm de
longitud) Las oclusiones
extensas (de >5 cm)
2 enfermedad
arteriosclerótica aortoilíaca
bilateral extensa.
3 Cuando las lesiones se
localizan en el territorio
infrapoplíteo.
4. En las agudizaciones de la
isquemia crónica
pérdida de efectividad es superior para la ATP, que al 4 año apenas sobrepasa el
50%, siendo la cirugía y la PEV aparentemente comparables en esteintervalo de
tiempo (65-90%). Este porcentaje de éxito se mantiene a más largo plazo con la QX
F-P >>QX V/S
T.endovascular
PRÓTESIS ENDOVASCULARES (STENTS ) EN EL TRATAMIENTO DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA DE LOS MIEMBROS INFERIORES