Quetiapina y ziprasidona en el tratamiento de los trastornos

I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON
Quetiapina y ziprasidona en el tratamiento de los trastornos
psicóticos de la enfermedad de Parkinson
L.J. López del Val, S. Santos
QUETIAPINE AND ZIPRASIDONE IN THE TREATMENT
OF THE PSYCHOTIC DISORDERS IN PARKINSON’S DISEASE
Summary. Introduction. As neurologists we often find it necessary to use antipsychotics in our clinical practice. They are not
only used in the treatment of the behavioural disorders accompanying dementias, but also in the psychotic symptoms that
frequently appear or complicate the clinical progress of our patients suffering from Parkinson. Patients and methods. Taking
into account the numerous side effects of the typical antipsychotic drugs, we began a prospective study on the use of a new
antipsychotic agent, quetiapine, in the treatment of 134 patients with Parkinson’s disease who presented signs or symptoms of
parkinsonian psychosis at some time during the course of their clinical progression; results were analysed at three and six
months. At the same time, we review the efficacy of another antipsychotic agent, ziprasidone, which from the chemical point of
view fulfils a profile that suits the needs of our patients. At the time of writing this paper we have recorded 43 cases of patients
with Parkinson’s disease and concomitant parkinsonian psychoses, which responded adequately to treatment without any kind
of side effects. Results. The administration of quetiapine in doses of 25-50 mg/day brought about an important improvement in
the control over the signs of parkinsonian psychoses in our patients. The same occurred with the administration of 20-40
mg/day of ziprasidone. Both drugs were found to be extremely well tolerated and of great clinical value in the treatment of this
clinical entity. Conclusions. Both quetiapine and ziprasidone are drugs that can be of great value in the treatment of
parkinsonian psychoses. In addition to their high degree of clinical effectiveness, they also have a broad safety profile and no
side effects. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Key words. Atypical antipsychotics. Extrapiramidal symptoms. Parkinsonian psychosis. Quetiapine. Ziprasidone.
INTRODUCCIÓN
Una de las características de la nueva generación de antipsicóticos atípicos (AA) es su menor capacidad de inducir o agravar
síntomas extrapiramidales (SEP). Esta propiedad se relaciona
con la capacidad para bloquear los receptores D2 de la dopamina en el estriado.
Al analizar el espectro de los nuevos agentes antipsicóticos,
sabemos que el perfil farmacológico de la risperidona se aproxima
al de los neurolépticos clásicos [1], y la FDA la Dirección General
de Farmacia han informado recientemente (abril de 2003) del
aumento de la incidencia de eventos de tipo vascular cerebral en
los pacientes tratados con la misma; recomiendan que no se utilice
en trastornos de comportamiento relacionados con demencias.
La clozapina se patentó en el decenio de 1960 y se utilizó
con éxito en los años 60 y 70, pero la agranulocitosis observada en el 2% de los pacientes obligó a su retirada del mercado
en 1975, aunque se reintrodujo en 1990 con la absoluta recomendación de una vigilancia hematológica. En el año 1984 se
descubrió la quetiapina, aprobada por la FDA en 1997. Apareció con un perfil clínico en el que destacaba su ausencia de
SEP. También en esta época se introdujo la olanzapina, que,
por las características de su unión a los receptores ya tiene un
perfil más proclive a favorecer la aparición de SEP; se sabe
que agrava las manifestaciones motoras en aproximadamente
el 50% de los pacientes con EP [2]. Y, finalmente, la ziprasidona, de reciente introducción en el vademécum nacional, tiene
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
un perfil teórico del que caben esperar pocos SEP [3]; carece
hoy día de estudios publicados en la población anciana. Todas
las características derivadas de la unión a los diferentes receptores se reflejan en la tabla I.
El control hematológico obligado que conlleva el uso de
clozapina limita notablemente su aplicación, a pesar de que no
agrava el parkinsonismo [4]. La quetiapina es un neuroléptico
atípico, cuya capacidad para bloquear los receptores D2 es similar al de la clozapina, y, a diferencia de ésta, no exige controles
hematológicos periódicos [5].
La aparición de trastornos psicóticos asociados a la enfermedad de Parkinson (EP) es relativamente frecuente [6-9]. Más
del 60% de los cuadros psicóticos se relaciona con el uso de la
medicación antiparkinsoniana (pacientes con dosis altas de antiparkinsonianos, largo tiempo de consumo y deterioro cognitivo); suelen requerir la reducción de la dosis y, en ocasiones, el
ingreso en el hospital o instituciones. Las manifestaciones clínicas varían, de menor a mayor gravedad y frecuencia, e incluyen
sueños vívidos, ilusiones, alucinosis visual benigna, alucinaciones amenazantes o molestas, delirio paranoide y delirio. El desarrollo de cuadros psicóticos, por tanto, tiene un impacto muy
importante sobre el tratamiento del paciente, redunda negativamente en los cuidadores y afecta tanto a la calidad de la atención al paciente como a la elección del tratamiento.
Las estrategias terapéuticas para el control de las alteraciones de la conducta y los síntomas psicóticos asociados a la EP
han incluido la administración de ansiolíticos, antidepresivos,
antiepilépticos y antipsicóticos. La gran mayoría de los estudios
sobre la eficacia de los antipsicóticos en el control de los síntomas neuropsiquiátricos se ha realizado con neurolépticos clásicos, como el haloperidol y la tioridacina. Sin embargo, la administración de este tipo de fármacos provoca también una incidencia elevada de SEP.
En la búsqueda de nuevos fármacos que no produzcan efec-
REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667
661
Recibido: 08.06.04. Aceptado: 20.07.04.
Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
Correspondencia: Dr. L.J. López del Val. Unidad de Trastornos del Movimiento. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Avda. San Juan Bosco, 15. E-50009 Zaragoza. E-mail: [email protected]
L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL
tos secundarios extrapiramidales, en nuestra
Unidad de Trastornos del Movimiento iniciamos estudios prospectivos con algunos de
ellos para valorar su utilidad y los resultados
obtenidos con su utilización. Dedicaremos las
líneas siguientes a la revisión de dos de estos
neurolépticos atípicos en el tratamiento de las
psicosis que acompañan a la EP: la quetiapina y la ziprasidona.
Tabla I. Acción sobre los receptores
Bloqueo
D1
D2
D3
D4
H1
AcH
α1
α2
5-HT1
5-HT2
Clorpromacina
3+
3+
4+
4+
3+
3+
4+
++
+
4+
Pimozide
++
5+
4+
3+
+
+
3+
++
+
3+
Haloperidol
3+
5+
4+
5+
+
+
+
+
+
3+
Clozapina
3+
++
?
4+
4+
3+
3+
3+
++
4+
3+
3+
4+
4+
4+
4+
3+
++
4+
4+
+
++
?
–
4+
–
4+
3+
++
++
+
++
?
–
+
–
+
–
3+
3+
3+
5+
++
5+
3+
+
5+
4+
++
5+
Olanzapina
Quetiapina
La quetiapina tiene una mínima capacidad de Quetiapina
bloqueo sobre los receptores D2 y carece de la Ziprasidona
intensa actividad serotoninérgica para los receptores 5-HT2A de otros neurolépticos, y de la Risperidona
afinidad muscarínica M1; ello la convierte en
un fármaco idóneo para pacientes con deterioro cognitivo y déficit de transmisión colinérgica [10].
Con las premisas establecidas en las líneas precedentes, nos
planteamos evaluar, en un estudio abierto y prospectivo, la eficacia de la quetiapina en el control de las manifestaciones psicóticas asociadas a la EP.
PACIENTES Y MÉTODOS
Población de pacientes
Se incluyeron pacientes, hombres y mujeres, valorados de forma consecutiva en la Unidad de Trastornos del Movimiento del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, de Zaragoza, que cumplían criterios diagnósticos de
EP, en quienes la enfermedad se había complicado por psicosis relacionada
con la medicación.
Se definió como psicosis un trastorno persistente de la percepción, generalmente con alucinaciones visuales, con o sin autocrítica, o un trastorno del
pensamiento con sensorio claro. Para incluirse en el estudio los pacientes
debían tener una puntuación de dos puntos o más en cualquiera de los apartados de agitación/agresividad, alucinaciones o ideas delirantes de la escala
NPI (del inglés, Neuropsychiatric Inventory) [11].
Se excluyeron todos los pacientes que tenían antecedentes de un trastorno del Eje I (DSM IV), como enfermedad de Alzheimer, esquizofrenia, trastorno bipolar, depresión grave o recurrente en los 12 meses previos al inicio
del estudio, así como a los que presentaban cualquier trastorno neurológico
grave distinto de la EP que pudiera contribuir a la psicosis.
No se permitió el uso concomitante de fármacos que pudieran potenciar
las manifestaciones psicóticas, como anticolinérgicos, y se planteó la posibilidad de reducir la dosis, primero de agonistas y, eventualmente, de levodopa, en la medida que lo permitiera el estado motor. Asimismo, se excluyeron aquellos pacientes que habían usado fármacos antipsicóticos o inhibidores de la acetilcolinesterasa.
Todos los pacientes o sus representantes autorizados firmaron un documento de consentimiento informado, tras conocer los objetivos de la nueva
medicación y sus posibles efectos adversos. En la visita de selección inicial
se registró la historia clínica y se realizó una evaluación psiquiátrica, una
exploración física y un electrocardiograma (ECG) para valorar el segmento QT. La exploración física y el ECG se repitieron en la evaluación final.
Se evaluaron las constantes vitales (presión arterial en decúbito y en sedestación, pulso, peso y temperatura corporal) y se realizaron pruebas clínicas
de laboratorio (bioquímica clínica, electrolitos y hematología).
Diseño del estudio
Se realizó un estudio abierto de carácter prospectivo no comparativo, durante un período de seis meses. Los pacientes que cumplieron los criterios de
inclusión, y tras ser valorados de forma secuencial en la fase de selección
inicial, recibieron quetiapina en un intervalo de dosis flexible de 25, 50 o
75 mg/día. Independientemente de la puntuación inicial en la escala NPI,
todos los pacientes recibieron un tratamiento uniforme con 25 mg/día (un
comprimido) en una dosis nocturna única. Posteriormente, y según el criterio del médico, las dosis diarias se ajustaron con incrementos de un compri-
662
mido dentro del intervalo de dosis autorizado de 50-75 mg/día. Se permitieron incrementos de dosis cada siete días. Se podía reducir la dosis en cualquier momento, pero se indicó la retirada del estudio de todo aquel paciente
que no tolerara la dosis mínima de 25 mg/día.
Evaluación de la eficacia y seguimiento
La escala NPI evalúa de forma genérica la presencia de manifestaciones psiquiátricas y alteraciones conductuales en pacientes con enfermedades orgánicas como la EP [11]. Un entrevistador cualificado obtiene las contestaciones
de cuidadores informados que se ocupan habitualmente del paciente, basadas
en las observaciones de la semana previa. Consta de 12 áreas de comportamiento: ideas delirantes, alucinaciones, agitación/agresividad, depresión, ansiedad, euforia, apatía, desinhibición, irritabilidad, comportamiento motor
aberrante, alteraciones nocturnas y trastornos alimentarios. La puntuación de
cada apartado oscila entre 0 y 3 (0: ausente; 3: gran trastorno para el paciente
y dificultad de atención para el cuidador).
Los valores basales se obtuvieron en la visita inicial. Los criterios de valoración de eficacia, en función de la puntuación obtenida en los diferentes
apartados de la escala NPI, se expresaron como la mejoría adicional observada en los pacientes tras haber recibido tratamiento durante seis meses. Todos
los criterios de valoración que se presentan aquí se definieron a priori.
El criterio de valoración principal de la eficacia fue la variación media,
desde el período basal hasta la visita final, de la puntuación de los subapartados de la escala NPI de alucinaciones, ideas delirantes y agitación.
El criterio de valoración secundaria de la eficacia fue la variación media,
desde el período basal hasta la evaluación final, de la puntuación total de
dos apartados de la escala NPI (alucinaciones e ideas delirantes) y la puntuación de los apartados de dicha escala que analizan la presencia de desinhibición y trastornos del sueño.
Además, se evaluó también la repercusión de la quetiapina en los síntomas motores de los pacientes y en la esfera mental mediante las subescalas
mental y motora de la escala UPDRS (del inglés Unified Parkinson’s Disease Rating Scale), UPDRS1 y UPDRS3 respectivamente, la escala de SchwabEngland para actividades de la vida diaria y los estadios de Hoehn y Yahr,
de acuerdo con las normas establecidas [12]. Aquellos que experimentaban
oscilaciones en la respuesta se evaluaron en estado on.
El seguimiento de los pacientes se realizó a los tres y a los seis meses. Se
mantuvo estable la dosis cuya relación beneficio/tolerancia resultaba óptima. A los seis meses se aplicaron nuevamente las escalas de medida y se dio
por concluido el período de observación. La puntuación de los distintos subapartados de la escala NPI considerados como variables principales se utilizó para clasificar a los pacientes en respondedores (reducción del 50% o
mayor con respecto al período basal) o no respondedores. Del mismo modo,
se distinguió entre pacientes totalmente respondedores (remisión completa
de los síntomas) y parcialmente respondedores.
Métodos estadísticos
Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias. Las
variables cuantitativas se resumen con su media y desviación estándar (DE),
junto a su intervalo de confianza al 95%. Se realizó un análisis de la varianza
REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667
I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON
Tabla II. Descripción basal de la muestra.
Media (DE)
Tabla III. Evolución de la intensidad de los síntomas psicóticos.
% (n)
Sexo
Basal
3 meses
6 meses
p
Alucinaciones auditivas
2,14
1,97
1,89
< 0,001
Hombres
52,2 (70)
Alucinaciones visuales
2,90
1,75
1,35
< 0,001
Mujeres
47,8 (64)
Delirio
2,34
1,85
1,81
< 0,001
Desinhibición
2,50
1,90
1,60
< 0,001
Agitación
2,51
1,91
1,58
< 0,001
2,31
1,96
1,73
< 0,001
Edad (años)
71,24 (7,05)
Tipo de EP
Mixto
64,2 (85)
Trastornos del sueño
Tremórico
16,4 (23)
0: ausente; 4: grave.
Rigidoacinético
19,4 (26)
Años de evolución de la
enfermedad de Parkinson
12,72 (5,56)
Escala Hoehn & Yahr
II
22,4 (31)
III
43,3 (58)
IV
34,3 (45)
Schwab & England
68,06 (11,87)
Tiempo de alucinaciones (meses)
10,46 (5,70)
Dosis de levodopa
766,42 (± 162,46)
Agonistas de levodopa
Resultados de eficacia
Ninguno
13,4 (18)
Pergolide
27,6 (37)
Ropinirol
20,8 (28)
Pramipexole
38,2 (51)
Otros antiparkinsonianos
Ninguno
Amantadine
69,4 (93)
5,9 (8)
IMAO
16,4 (22)
ICOMT
35,1 (47)
de medidas repetidas (MANOVA) para evaluar la diferencia de la media de la
situación basal y las mediciones posteriores al inicio del tratamiento (intrasujeto), en las variables continuas y un factor entre grupos al comparar categorías.
En las variables cualitativas se contrastó con el test de McNemar para
datos apareados. Para evaluar las diferencias entre las variables cualitativas
basales y las características clínicas de los pacientes se utilizó el test de χ2 o
la prueba exacta de Fisher, en el caso de que más de un 25% de los esperados fueran menores de cinco. En el caso de las variables ordinales se contrastó la hipótesis de tendencia ordinal de proporciones. En todos los casos
se comprobó la distribución de la variable frente a los modelos teóricos y se
contrastó la hipótesis de la homogeneidad de las varianzas. En todos los
contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula con un error de tipo I o
error α menor a 0,05. El paquete estadístico utilizado para el análisis fue el
SPSS para Windows, versión 11.0.
RESULTADOS
Características y distribución de los pacientes
Se incluyeron un total de 134 pacientes en el estudio (n = 67) (64 mujeres y
REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667
70 hombres), con una edad media de 71,24 años (DE: 7,05). El tiempo
medio transcurrido desde el inicio del primer síntoma definitorio de la EP
hasta el comienzo del estudio era de 12,72 años (DE: 5,56). Los datos
demográficos de los pacientes incluidos se reflejan en la tabla II.
Todos los pacientes recibieron inicialmente una dosis nocturna de 25 mg
de quetiapina para garantizar la uniformidad del tratamiento en la visita inicial. La dosis media final fue de 46,64 mg/día. Los pacientes se encontraban
en un estadio de Hoehn y Yahr medio de III, en fase de respuesta óptima a la
medicación antiparkinsoniana. No se incluyó ningún paciente con un estadio I de Hoehn y Yahr.
El tiempo medio transcurrido desde el inicio de la enfermedad fue de 12,72
años (DE: 5,56), y el tiempo medio de la evolución de los síntomas psicóticos
fue de 10,46 meses (DE: 5,70). Destaca un claro predominio de la forma mixta de la EP (64,2%) frente a la tremórica (16,4%) y la rigidoacinética (19,4%).
De forma global, podemos decir que entre los diferentes síntomas referidos
el delirio descendió desde el 35,8% de los pacientes al inicio del tratamiento hasta el 11,9% al final del seguimiento (p < 0,001), las alucinaciones
auditivas del 14,9 al 0% (p < 0,001), las visuales del 91 al 34,3% (p < 0,001)
y la agitación del 56,7 al 9% (p < 0,001). La mejoría de los pacientes también se reflejó en la variación de sus puntuaciones medias en los apartados
de trastornos del sueño y desinhibición (variables secundarias de eficacia):
la desinhibición disminuyó del 73,1 al 13,4% (p < 0,001) y los trastornos
del sueño del 52,2 al 22,4% (p < 0,001).
En la tabla III se detallan las puntuaciones obtenidas en los diferentes
subapartados de la NPI considerados como variables primarias de eficacia,
así como las puntuaciones correspondientes a los subapartados de trastornos del sueño y desinhibición (variables secundarias) en la visita basal, a los
tres meses y en la última evaluación a los seis meses. La evolución de los
síntomas psicóticos según las características y el porcentaje de mejoría se
refleja en la tabla IV. Se recoge, por ejemplo, que las alucinaciones auditivas mejoraron en 110 de nuestros pacientes (103 ausentes y siete leves); las
alucinaciones visuales mejoraron en 91 casos (52 ausentes y 39 leves), y
permanecieron con alucinaciones moderadas 43 pacientes.
La evolución de los síntomas psicóticos según las características basales
(variables continuas) se recoge en la tabla V, y de forma semejante ocurre con
el resto de los síntomas referidos (alucinaciones, delirio y otros –Figs. 1 y 2–).
Durante los seis meses del estudio, la quetiapina redujo la intensidad de
las alteraciones de la conducta y de los síntomas psicóticos de los pacientes,
así como la puntuación media total de los apartados considerados como
variables principales de eficacia (alucinaciones, ideas delirantes y agitación). Consecuentemente, también se redujo de forma significativa la puntuación en la subescala mental de la UPDRS (UPDRS1). No se encontró una
repercusión funcional ni empeoramiento en la subescala motora de la citada
UPDRS (UPDRS3 –Figs. 3 y 4–).
En general, en el análisis por subgrupos no se observaron diferencias significativas en ninguna de las puntuaciones de eficacia en función de la edad,
el sexo, los años de evolución de la enfermedad o el tipo de EP (mixto, tremórico, rigidoacinético). Sí se encontraron diferencias significativas en función del estadio de Hoehn y Yahr del paciente, el tipo de agonista dopaminérgico utilizado y la puntuación en la escala Schawb-England.
663
L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL
Tabla IV. Evolución de los síntomas psicóticos según las características
basales (variables cualitativas).
% (n) de mejoría total
Sexo
0,39
Hombres
52,2 (70)
Mujeres
47,8 (64)
Tipo de EP
0,22
Mixto
64,2 (85)
Tremórico
16,4 (23)
Rigidoacinético
19,4 (26)
Escala Hoehn & Yahr
26,1 (35)
III
42,5 (57)
IV
31,3 (42)
Alucinaciones auditivas
Leves
Moderadas
0,094
76,8 (103)
5,2 (7)
10,4 (14)
Alucinaciones visuales
0,006
Ausentes
38,8 (52)
Leves
29,1 (39)
Moderadas
32,1 (43)
Delirio
Ausente
Figura 1. Alucinaciones y delirio: porcentaje de mejoría a lo largo del seguimiento.
0,01
II
Ausentes
p
Figura 2. Evolución de la intensidad de los síntomas (0: ausente; 4: grave); p < 0,001.
0,013
63,4 (85)
Leve
9,7 (13)
Moderado
15,6 (21)
Grave
11,1 (15)
Alucinaciones + delirio
< 0,001
Moderados
75,3 (101)
Graves
24,6 (33)
Figura 3. Evolución del UPDRS1. Media (DE); p < 0,001.
Trastorno del sueño
0,027
Ausente
48,5 (65)
Leve
38,0 (51)
Moderado
13,4 (18)
Agonistas levodopa
< 0,001
Ninguno
11,1 (15)
Pergolide
28,3 (38)
Ropirinol
21,6 (29)
Pramipexole
38,8 (52)
664
Figura 4. Evolución del UPDRS3. Media (DE).
REV NEUROL 2004; 39 (7): 661-667
I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON
La quetiapina no empeoró los síntomas motores de la EP, sino que, sorMejoría
p
prendentemente, se observó una mejoría significativa a corto plazo del rendiNula
Parcial
Total
miento motor. En la demencia con cuerEdad
71,63 (7,21)
73,54 (6,28)
69,33 (7,22)
0,072
pos de Lewy, Parsa [15] comunicó que
la quetiapina mejoraba los síntomas
Años de evolución
13 (2,73)
13,96 (5,6)
11,67 (5,94)
0,291
psiquiátricos sin empeorar la confusión
Schwab & England
65 (12,54)
62,88 (12,34)
72,88 (9,44)
0,003
ni los síntomas motores. Varias observaciones en series pequeñas corroboran
Tiempo de alucinaciones
12,38 (5,8)
10,65 (4,43)
9,85 (6,56)
0,526
la eficacia de este fármaco como anti(meses)
psicótico en pacientes con EP [16-18] y
Dosis de levodopa
718,75 (113,19)
807,69 (183,14)
745,45 (151,74)
0,235
la baja proporción de éstos en los que
se agravan las manifestaciones motoUPDRS1
9,25 (0,46)
8,12 (1,31)
6,64 (1,54)
0,000
ras. Un aspecto de importancia práctica
UPDRS3
31,75 (7,50)
33,65 (5,66)
30,06 (4,33)
0,041
aún sin determinar es definir la dosis óptima de quetiapina en esta indicación.
En el presente estudio no se identificaron indicios de SEP
Resultados de seguridad
mediante las valoraciones objetivas (subescala motora de la
El tratamiento con quetiapina fue bien tolerado, ya que los SEP experimenUPDRS). Probablemente, éste es uno de los puntos fuertes de
tados por los pacientes fueron escasos o nulos. En la evaluación final a los
los AA frente a los antipsicóticos clásicos, que en ocasiones se
seis meses ningún paciente experimentó un incremento significativo de su
asocian a tasas de incidencia de SEP del 60% [19], aunque en
incapacidad motora basal. La variación en la puntuación media de las
algunos estudios abiertos con risperidona también se han regissubescalas mental y motora de la escala UPDRS se presenta en las figuras 1
trado tasas de SEP que oscilan entre el 50 y el 53% [20,21].
y 2, respectivamente. No se observó ninguna variación significativa en la
Dosis medias de 40 mg/día de quetiapina usadas por otros autopuntuación total de la subescala UPDRS3 con respecto al período basal, lo
que indica que el aumento de la incidencia de síntomas parkinsonianos fue
res [16] indujeron en algunos casos hipotensión ortostática,
mínimo. Sí se registraron variaciones significativas en la puntuación media
náuseas y cefalea y, además, agravaron los síntomas de la enfertotal de la UPDRS1, hallazgo congruente con lo obtenido en el análisis de la
medad en un 18% de los pacientes. Estos efectos indeseables no
variación de las variables primarias y secundarias de eficacia.
fueron observados por nosotros. En nuestra serie, por tanto, no
No se registraron acontecimientos adversos ni cambios significativos en
se registraron variaciones significativas en las constantes vitales
las constantes vitales ni en los parámetros cardiovasculares. Ningún pacienni signos de hipotensión ortostática. Esto contrasta con lo recote se retiró del estudio por intolerancia al tratamiento.
gido en los estudios con antipsicóticos clásicos [22-25].
Como en cualquier ensayo abierto, este estudio no está
DISCUSIÓN
exento de limitaciones. La ausencia de un brazo paralelo, bien
Los resultados de este estudio indican que la quetiapina, admi- con placebo, bien con otro principio activo, y el probable uso
nistrada durante un período de seis meses, mejora el control de no restringido de benzodiacepinas dificultan la valoración glolas alteraciones del comportamiento y de los síntomas psicóti- bal del efecto aislado de la quetiapina. Además, en el estudio se
cos en pacientes con la EP. Tal y como indica el criterio de valo- utilizaron dosis flexibles del fármaco y se contempló la posibiración principal de eficacia, consistente en la variación de las lidad de incrementarla semanalmente, por lo que no se pudo
puntuaciones individuales de los apartados de agitación/agresi- obtener ninguna indicación de la relación entre la dosis y la
vidad, alucinaciones e ideas delirantes, dichos síntomas se redu- respuesta. Por otro lado, el objetivo del estudio era comprobar
jeron de forma significativa en todos los ítems explorados. Se la eficacia de la quetiapina en una población bien definida de
observaron también reducciones significativas en la puntuación pacientes, no analizar la curva de dosis y efecto.
global de alucinaciones e ideas delirantes, así como en el aparEn resumen, el estudio demuestra la eficacia y la seguridad
tado de trastornos del sueño y desinhibición. Consecuentemen- de la quetiapina en la dosis nocturna inicial de 25 mg/día en el
te, dicha mejoría también se objetivó en la subescala mental de control de las manifestaciones psicóticas asociadas a la EP
la UPDRS (UPDRS1).
[26,27]. Dicha eficacia cubre todo el espectro de los síntomas
Tariot et al [13] realizaron un ensayo multicéntrico y abierto, psicóticos (agitación/agresividad, alucinaciones visuales y
de 52 semanas de duración, en 184 pacientes ancianos con una auditivas, ideas delirantes y desinhibición) con una mejoría añaedad media de 76,1 años, para evaluar la seguridad y la eficacia dida en el control de los trastornos del sueño.
del uso a largo plazo de la quetiapina en la población de anciaLa quetiapina mejora significativamente los trastornos del
nos. El estudio concluyó que la quetiapina (dosis total media de pensamiento (delirio y/o alucinaciones) y disminuye la presen137,5 mg) era segura y eficaz en el tratamiento a largo plazo de cia de confusión, agitación y trastornos del sueño en los pacienla psicosis debida a varias causas en poblaciones de ancianos.
tes con EP tratados con levodopa.
Juncos et al [14] realizaron un estudio abierto sobre el uso
Las variables asociadas con la mejoría de los trastornos del
de la quetiapina en 40 pacientes (promedio de edad, 72,6 años) pensamiento han sido el grado de EP, las subescalas mental y
con psicosis asociada a EP. Estos pacientes formaban parte de motora de la UPDRS y la intensidad de las alucinaciones visuaun ensayo más extenso (n = 184) de un año de duración [13]. A les y el delirio.
estos pacientes se les sometió a seguimiento durante un máximo
de un año con una dosis media de 75 mg/día y la quetiapina fue Ziprasidona
eficaz para mejorar sus síntomas psicóticos.
Se trata de un nuevo antipsicótico que aporta una gran especifiTabla V. Evolución de los síntomas psicóticos según las características basales (variables continuas).
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L.J. LÓPEZ DEL VAL, ET AL
cidad de acción sobre los diferentes receptores cerebrales (Tabla I), con una respuesta más eficaz en los síntomas conductuales y menos SEP. Se ha demostrado su eficacia en el tratamiento de los síntomas positivos, negativos, afectivos y cognitivos, y
en la gravedad de la esquizofrenia de forma global, en comparación con un placebo, con haloperidol y/o con otros antipsicóticos [28-30], así como una menor incidencia de SEP en comparación con otros antisicóticos [31] y de menos alteraciones del
movimiento que la risperidona [32].
Nuestra experiencia en el momento de redactar este trabajo,
se limita a 43 enfermos a los que se les ha administrado una
dosis entre 20 y 40 mg/día de ziprasidona, en los que ha controlado adecuadamente los episodios alucinatorios y los delirios
acompañantes de las psicosis parkinsonianas que presentaban.
No se han referido efectos secundarios en ninguno de nuestros enfermos, y nuestro próximo objetivo se encaminará a ampliar la serie de pacientes y presentar los resultados en próximas
reuniones científicas.
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QUETIAPINA Y ZIPRASIDONA EN EL TRATAMIENTO
DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS DE LA ENFERMEDAD
DE PARKINSON
Resumen. Introducción. La utilización de antipsicóticos es una necesidad, muchas veces frecuente, en nuestra práctica clínica como
neurólogos. No sólo en el tratamiento de los trastornos del comportamiento que acompañan a las demencias, sino también en los cuadros psicóticos que en numerosas ocasiones se presentan en nuestros enfermos parkinsonianos o complican su evolución. Pacientes y
métodos. Tras valorar los numerosos efectos secundarios de los
antipsicóticos típicos, se inició un estudio prospectivo con un nuevo
antipsicótico, la quetiapina, en el tratamiento de 134 pacientes con
QUETIAPINA E ZIPRASIDONA NO TRATAMENTO
DAS PERTURBAÇÕES PSICÓTICAS DA DOENÇA
DE PARKINSON
Resumo. Introdução. A utilização de antipsicóticos é uma necessidade, muitas vezes frequente, na nossa prática clínica como neurologistas. Não apenas no tratamento das perturbações do comportamento que acompanham as demências, como também nos quadros
psicóticos que se apresentam em numerosas ocasiões ou complicam a evolução dos nossos doentes parkinsónicos. Doentes e métodos. Avaliando os numerosos efeitos secundários dos antipsicóticos
típicos, inicia-se um estudo prospectivo com a utilização de um
novo antipsicótico, a quetiapina, no tratamento de 134 doentes com
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I REUNIÓN DE ACTUALIZACIÓN EN PARKINSON
enfermedad de Parkinson que, en el transcurso de su evolución, presentaban signos o síntomas de psicosis parkinsoniana. Se analizan
los resultados a los tres y a los seis meses. Simultáneamente, se revisó la eficacia de otro antipsicótico, la ziprasidona, que desde el
punto de vista químico reúne un perfil adecuado a las necesidades
de nuestros pacientes. Se recogen en el momento de redactar este
artículo 43 casos de pacientes con enfermedad de Parkinson y psicosis parkinsoniana concomitante que han respondido adecuadamente al tratamiento sin efectos secundarios de ningún tipo. Resultados. La administración de quetiapina en dosis de 25-50 mg/día
consiguió una importante mejoría en el control de los signos de psicosis parkinsoniana en nuestros pacientes. Lo mismo ocurrió con la
administración de 20-40 mg/día de ziprasidona. Se comprobó la excelente tolerancia y la gran utilidad clínica de ambos fármacos en
el tratamiento de dicha entidad. Conclusiones. Tanto la quetiapina
como la ziprasidona son dos fármacos que pueden ser de gran utilidad en el tratamiento de las psicosis parkinsonianas, pues a su gran
eficacia clínica añaden un amplio perfil de seguridad y una carencia de efectos secundarios. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palabras clave. Antipsicóticos atípicos. Psicosis parkinsoniana. Quetiapina. Síntomas extrapiramidales. Ziprasidona.
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doença de Parkinson, que no decorrer da sua evolução apresentavam sinais ou sintomas de psicose parkinsoniana, e analisam-se os
resultados aos três e aos seis meses. Simultaneamente, reviu-se a
eficácia de outro antipsicótico, a ziprasidona, que sob o ponto de
vista químico reúne um perfil adequado às necessidades dos nossos
doentes. No momento de redigir este artigo, recolhem-se 43 casos
de doentes com doença de Parkinson e psicose parkinsoniana concomitante, que responderam adequadamente ao tratamento sem
efeitos secundários de qualquer tipo. Resultados. A administração
de quetiapina na dose de 25-50 mg/dia, conseguiu uma importante
melhoria no controlo dos sinais de psicose parkinsoniana nos nossos doentes. O mesmo ocorreu com a administração de 20-40 mg/dia
de ziprasidona. Comprovou-se a excelente tolerância e grande utilidade clínica de ambos os fármacos no tratamento da referida entidade. Conclusões. A quetiapina e a ziprasidona são dois fármacos
que podem ser de grande utilidade no tratamento das psicoses parkinsonianas, e à grande eficácia clínica adiciona-se um amplo perfil de segurança e uma carência de efeitos secundários. [REV NEUROL 2004; 39: 661-7]
Palavras chave. Antipsicóticos atípicos. Psicose parkinsoniana. Quetiapina. Sintomas extrapiramidais. Ziprasidona.
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