Profilaxis E. Tromboembólica Venosa

Comisión de Enfermedad
Tromboembólica venosa
Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla
PROTOCOLO para la PREVENCIÓN de la ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA
La trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP), pueden aparecer
secundariamente a una intervención quirúrgica o una enfermedad médica durante el
ingreso hospitalario, complicando la evolución del paciente e incluso favoreciendo el
riesgo de fallecimiento.
La utilización de profilaxis está basada en la alta prevalencia de tromboembolismo
venoso en los pacientes ingresados, la clínica silente en la mayoría de ellos, y los
elevados costes de morbi-mortalidad asociados con la no prevención.
I. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
La ETEV, es una enfermedad aguda, originada por la conjunción de múltiples causas
que confluyen en un momento determinado de un paciente. Normalmente existe una
causa desencadenante, evidente o no, que se suma a una combinación de factores,
más o menos permanentes, que predisponen al sujeto a padecer un tromboembolismo
venoso (TEV).
Factores genéticos:
Situación también conocida bajo el nombre de trombofilia hereditaria.
Normalmente son pacientes jóvenes, que previamente han padecido uno o varios
episodios trombóticos, y en ocasiones en localizaciones poco habituales (seno
cavernoso, mesenterio, portal ...).
La expresividad clínica de los distintos defectos genéticos trombofílicos es muy
variable. Es posible que la existencia de uno o más factores de riesgo genéticos no sea
suficiente para desencadenar un episodio trombótico, sino que se precise de la
coexistencia con una situación de riesgo adquirido, como por ejemplo el embarazo o
una intervención quirúrgica.
Tabla I. Factores de riesgo genéticos
•
•
•
•
•
•
•
Factor V de Leiden ( mutación de la proteína C activada)
Mutación del gen de la protrombina ( mutación 20210A)
Déficit de antitrombina III
Déficit de proteína S
Déficit de proteína C
Disfibrinogenemia
Hiperhomocistinemia
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Factores de riesgo adquiridos:
Existen varios tipos de factores predisponentes. Cada uno de ellos interviene en menor
o mayor modo favoreciendo la aparición de fenómenos trombóticos.
Los pacientes se deben de clasificar en diferentes grupos, dependiendo del tipo y
número de factores de riesgo que presenten, por ejemplo tendrá más posibilidades de
desarrollar una ETEV un paciente de edad elevada al cual le van a realizar una
intervención abdominal para resecar una masa tumoral, que un chico joven que va a
ser operado de apendicitis.
Tabla II. Factores de riesgo adquiridos
•
Dependientes del paciente
a. No corregibles : Edad
b. Corregibles: Ingesta de estrógenos (anticonceptivos o THS),
obesidad, varices, hiperlipemias, HTA, EPOC.
•
Dependientes de la situación clínica
c. Encamamiento prolongado por politraumatismos, grandes
quemaduras, lesión medular aguda, accidente cerebrovascular
agudo, neoplasia avanzada y metastatizante.
d. Situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad de la sangre
por éstasis o pérdida o alteración de las proteínas de
coagulación como en ICC, shock, IAM, enfermedades
mieloproliferativas, cardiopatía valvular, puerperio, embarazo,
síndrome nefrótico, grandes quemaduras, síndrome
antifosfolípido.
•
Dependientes de la cirugía
e. Intervención prolongada en localización abdómino – pélvica
(aumenta el riesgo si existe neoplasia) u ortopédica de
extremidades inferiores y utilización de anestesia general de
modo prolongado porque favorecen el encamamiento del
paciente.
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Se pueden agrupar en factores dependientes del paciente (corregibles o no
corregibles), de su situación clínica y dependientes del tipo de cirugía y su duración.
II. GRADOS DE RIESGO
RIESGO BAJO:
• < 40 AÑOS + SIN FACTORES DE RIESGO + IQ MENOR
RIESGO MODERADO:
• < 40 AÑOS + SIN FACTORES DE RIESGO + IQ MAYOR
• < 40 AÑOS + CON FACTORES DE RIESGO + IQ MENOR
• > 40 AÑOS + SIN FACTORES DE RIESGO + IQ MENOR
RIESGO ALTO O MUY ALTO:
• < 40 AÑOS + CON FACTORES DE RIESGO + IQ MAYOR
• > 40 AÑOS + CON FACTORES DE RIESGO + IQ MENOR
• > 40 AÑOS + IQ MAYOR ( INDEPENDIENTE DE SI EXISTEN
FACTORES DE RIESGO)
• FRACTURAS O CIRUGÍA MAYOR ORTOPÉDICA DE EXTREMIDAD
INFERIOR
III. MEDIDAS DE PROFILAXIS
No farmacológicas:
Movilización precoz : La deambulación precoz en todos los pacientes disminuye el
riesgo de ETEV. Es la medida principal utilizada en los grupos de bajo riesgo.
Medias de compresión: Son medias elásticas que mediante una compresión gradual,
favorecen el retorno venoso de las piernas. Es un método barato, sin efectos
secundarios, y se acostumbra a utilizar como complemento de otras formas de
profilaxis.
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Compresión neumática intermitente: Es un dispositivo que, conectado a una especie de
botas hinchables genera ciclos de compresión que se transmiten al sistema venoso,
evitando el éstasis venoso, con un aumento del flujo venoso de hasta un 200 %. Se
utiliza como profilaxis en pacientes de riesgo moderado - alto y es un método útil inicial
en pacientes con un elevado riesgo de sangrado, pero tiene el inconveniente de que no
puede utilizarse en pacientes con fracturas ó isquemia de extremidades inferiores.
Farmacológicas:
La profilaxis con HBPM es la primera opción en pacientes de moderado o alto riesgo
por su eficacia, comodidad de administración y escasos efectos secundarios. Ni el
ácido acetil salicílico, ni la administración de heparina no fraccionada subcutánea han
demostrado mayor efectividad.
Las contraindicaciones para su uso son la hemorragia intracraneal, lesiones medulares
asociadas con hematomas periespinales, hemorragia no controlada, y trastornos de la
coagulación no corregidos. La presencia de lesiones cefálicas sin hemorragia franca,
lesiones medulares completas, laceraciones o contusiones de órganos como pulmón,
hígado, riñón o bazo, o la presencia de hematoma retroperitoneal asociado a fractura
de pelvis, no son por ellos mismos, si no hay evidencia de hemorragia activa,
contraindicaciones para el uso de HBPM.
Tabla III. Dosis de HBPM según el grupo de riesgo
FRAGMÍNθ
(dalteparina)
FRAXIPARINAθ
(nadroparina)
CLEXANEθ
HIBOR θ
INNOHEPθ
(enoxaparina) (bemiparina)
(tinzaparina)
RIESGO
2500 UI/24h
MODERADO
0,3 ml/24h
20 mg/24h
2500 UI/24h
3500 UI/24h
RIESGO
ALTO
0,6 ml/24h
40 mg/24h
3500 UI/24h
4500 UI/24h
5000 UI/24h
Hasta el año 2003, la única heparina de bajo peso molecular que ha demostrado eficacia
y seguridad en la prevención de la ETEV tanto en pacientes médicos como quirúrgicos,
IV.
DE LA
enDURACIÓN
estudios con grado
dePROFILAXIS
evidencia IA, es la enoxaparina.
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Dependiente de los factores de riesgo del individuo. En principio, debe durar
como mínimo 5 – 7 días o al menos hasta la deambulación. Para los pacientes con
riesgo muy elevado, puede ser necesario prolongarla durante al menos varias semanas
o meses.
V. PROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL
La incidencia de TVP en pacientes no tratados es aproximadamente el 25%, siendo
mayor cuando existe una enfermedad neoplásica de base.
En pacientes de bajo riesgo, la movilización precoz se ha visto eficaz (recomendación
grado 1C). Sin embargo, cuando el riesgo de desarrollar trombosis es moderado, se
debe utilizar HBPM a dosis bajas, medias de descanso o compresión neumática
intermitente (grado 1A). Las heparinas a dosis altas, deben utilizarse en los pacientes
de alto riesgo (grado 1A).
VI. PROFILAXIS EN GINECOLOGÍA
Las pacientes que padecen una neoplasia ginecológica, tienen un riesgo muy elevado
de padecer una ETEV, ya que muchas de ellas son mayores y en ocasiones existe una
compresión de la estructura vascular pélvica de causa tumoral. Así mismo, la
quimioterapia es por sí misma trombogénica.
Aquellas pacientes, que van a ser intervenidas de una enfermedad benigna con una
cirugía simple y que no presentan ningún factor de riesgo, se recomienda la
movilización precoz (grado 1A). Si la cirugía empleada en este mismo grupo de
pacientes fuera mayor, se administraría HBPM a dosis bajas durante al menos 5 – 7
días (grado 1C). Por último, en pacientes oncológicas a las cuales se les va a realizar
una intervención, se recomiendan dosis altas de HBPM (grado 1C).
Profilaxis en pacientes embarazadas:
1. La paciente con 2 o más episodios previos de ETEV y / o que precisa estar
anticoagulada de forma crónica, debe recibir durante todo el embarazo HBPM a
dosis profilácticas y continuar con la anticoagulación oral de forma crónica
cuando finalice.
2. Si ha presentado un episodio de ETEV y padece trombofilia y no precisa
anticoagulación de forma crónica, debe recibir HBPM a dosis profilácticas
durante todo el embarazo y anticoagulación oral en el postparto.
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3. Si la paciente padece de algún tipo de trombofilia pero nunca ha tenido un
episodio de ETEV o ha presentado un único episodio de ETEV de causa
idiopática, y no precisa anticoagulación crónica, debe ser vigilada durante el
embarazo, y recibir HBPM a dosis profilácticas en el último mes y
anticoagulación oral durante el postparto.
4. Si previo al embarazo, la paciente presentó un episodio de ETEV por una factor
de riesgo transitorio ( por ejemplo inmovilización prolongada por fractura de una
pierna) debe ser vigilada y anticoagulada durante el postparto.
•
Dosis profilácticas de HBPM
o
•
•
•
Dalteparina 5000 UI/ día s.c. ó enoxaparina 40 mg/ día s.c.
Postparto : 4 – 6 semanas siguientes al embarazo
La anestesia epidural no debe utilizarse hasta pasadas 12 horas
de la última dosis de HBPM.
Se recomiendan medias de compresión gradual durante todo el
embarazo.
VII. PROFILAXIS EN CIRUGÍA UROLÓGICA
Los factores que se han visto más claramente implicados en incrementar el riesgo de
presentar una ETEV, son la edad avanzada, enfermedad neoplásica,
los
procedimientos quirúrgicos abiertos ( a diferencia de los transuretrales), y la duración y
utilización de anestesia general durante la intervención.
Si la intervención es transuretral u otro procedimiento de bajo riesgo, es útil la
prevención con una deambulación precoz (grado 1C). Pacientes que van a ser
sometidos a una intervención urológica abierta (prostatectomía radical, cistectomía, ó
nefrectomía), no oncológicos, se recomienda HBPM a dosis bajas (grado 1B); por el
contrario, si el paciente va a ser intervenido con cirugía abierta de algún tumor, se debe
administrar HBPM a dosis altas combinado con medias de compresión gradual (1C)
VIII. PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA
La frecuencia de TVP cuando no se realiza profilaxis durante la cirugía protésica de
cadera y rodilla es elevada (15-75 % según los diferentes estudios), siendo la
extremidad operada la comúnmente afectada. Los pacientes con fractura de cadera,
pelvis y MMII tienen un riesgo elevado de tromboembolismo estimado entre el 30 y
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70%. Por tanto, la profilaxis primaria debe ser realizada en todos los pacientes que se
sometan a cirugía ortopédica mayor de extremidades inferiores.
Tabla IV. Profilaxis en cirugía ortopédica mayor
•
PRÓTESIS DE CADERA
Hasta el momento han demostrado eficacia con grado de evidencia
1A:
- Enoxaparina 40 mg/24 h ó dalteparina 5000 UI/24 h12
horas antes de la intervención
- Enoxaparina 30 mg/12 h iniciado 12 - 24 horas después
de la cirugía
Las medias de compresión o compresión neumática intermitente
pueden aportar eficacia adicional (grado 2C).
•
PRÓTESIS DE RODILLA
Se recomienda enoxaparina 30mg/12. (grado 1A). El uso de
compresión neumática intermitente es una opción alternativa aunque
todavía existen pocos ensayos (grado 1B).
•
FRACTURA DE CADERA
Se recomienda enoxaparina 40 mg/24 h (grado 1B).
La duración de la profilaxis en las prótesis de cadera o rodilla debe ser de al menos
7 – 10 días (grado 1A), aunque se puede ampliar hasta 4 semanas de forma
ambulatoria en situaciones en las que existan factores de riesgo sobreañadidos se
(grado 2A).
IX. PROFILAXIS EN PACIENTES NO QUIRÚRGICOS
Los pacientes con patología médica, especialmente si tienen factores de riesgo
(insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, encamamiento, etc ...) tienen un
riesgo elevado de desarrollar trombosis venosa profunda, que oscila entre el 15 y el
50%. De ellas, aproximadamente un tercio afectan a las venas proximales de las
extremidades inferiores. Sin tratamiento, en torno a la mitad de estas últimas se
complican con tromboembolismo pulmonar.
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Parece conveniente hacer profilaxis en pacientes que presenten insuficiencia cardíaca,
IAM, insuficiencia respiratoria grave, encamamiento o parálisis de extremidades
inferiores, antecedentes de ETEV previa, u otros factores que incrementan el riesgo de
trombosis (cáncer, estados de hipercoagulabilidad, obesidad mórbida, venas
varicosas). En diferentes estudios se ha observado que la profilaxis antitrombótica con
heparina reduce el riesgo de TVP o TEP en aproximadamente un 50%. Las dosis de
HBPM que han demostrado ser eficaces son enoxaparina 40 mg/día (la dosis de 20 mg
no es eficaz) y nadroparina 0,4 ml/día ( 0,6 ml/día en > 70 Kg).
X. PROFILAXIS EN SITUACIONES DE ALTO RIESGO HEMORRÁGICO
Los pacientes neuroquirúrgicos, politraumatizados y con lesión medular aguda, tienen
en común una elevada incidencia de ETEV ( puede llegar a ser hasta la tercera causa
más frecuente de mortalidad) por una necesidad de encamamiento prolongado y el alto
riesgo de complicaciones hemorrágicas que pueden presentar al administrarse
fármacos anticoagulantes.
Pacientes neuroquirúrgicos :
Los factores de riesgo identificados tienen relación con la edad del paciente, movilidad
de sus extremidades, la presencia de tumor y el tipo de intervención (mayor riesgo
intervenciones intracraneales que espinales) y su duración. Se recomienda utilizar
compresión neumática intermitente con o sin medias de compresión gradual en
pacientes que precisen una intervención intracraneal (grado 1A) y asociar, nunca antes
de las primeras 24 horas después de la intervención, enoxaparina 40 mg/ dia (grado
1B).
Pacientes politraumatizados :
Por sí mismos son pacientes de alto riesgo trombótico. Aunque el riesgo aumenta con
la edad, hay que tener en cuenta que los pacientes jóvenes politraumatizados, también
pueden tener una ETEV. Si no hay contraindicación (hemorragia intracraneal, lesiones
medulares asociadas con hematomas periespinales, hemorragia no controlada, y
trastornos de la coagulación no corregidos), se debe comenzar lo más pronto posible
con HBPM a dosis altas (grado 1A), y si está contraindicada, utilizar compresión
neumática intermitente (asociada o no con medias de compresión gradual) (grado 1C).
El filtro de vena cava inferior está recomendado únicamente cuando existe trombosis
venosa profunda demostrada y existen contraindicaciones para la anticoagulación
(grado 1C), y nunca como profilaxis.
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Pacientes con lesión medular aguda :
La lesión medular aguda, es el factor de riesgo más importante para desarrollar una
ETEV, por tanto se recomienda utilizar HBPM a dosis altas (grado 1B). La utilización de
compresión neumática intermitente y medias de compresión gradual deben ser
utilizadas en combinación con el tratamiento anticoagulante, y únicamente solas al
inicio del proceso si existe contraindicación para la profilaxis farmacológica por riesgo
hemorrágico elevado (grado 2B). Durante la rehabilitación, se recomienda continuar al
menos tres meses con HBPM o anticoagulación oral (INR entre 2-3) (grado 1C)
XI. PROFILAXIS DE SITUACIONES ESPECIALES
Pacientes oncológicos y catéter venoso central :
Se recomienda administrar enoxaparina 20 mg/24 h o dosis bajas de warfarina en
aquellos enfermos con cáncer a los que se coloque un catéter venoso central, durante
al menos 3 meses (grado 1A).
Grandes quemados :
Hay pocos datos acerca de la incidencia de ETEV en este tipo de pacientes y no
existen ensayos de profilaxis, pero parece razonable prevenir la aparición de trombosis
sobre todo en enfermos con quemaduras que además presenten algún factor de riesgo
adicional como la colocación de un catéter venoso central, el encamamiento
prolongado, o la edad.
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Bibliografía:
Chest. Enero 2001
Manejo práctico del paciente con tromboembolismo venoso. Rocha y cols. 2002
The Annals of Pharmacotherapy. Marzo 2003
Componentes de la comisión de ETEV:
-
Javier Adín. Servicio de Farmacología Clínica
Mª Angeles Alonso. Servicio de Traumatología
José Luis Hernández. Servicio de Medicina Interna
Virginia Martínez. Servicio de Farmacia
Jose Antonio Riancho. Servicio de Medicina Interna
José María San José. Servicio de Cardiología
Aurelio Sarralde. Servicio de Cirugía Cardiovascular
Carmen Sedano. Servicio de Hematología
Rafael Tejido. Servicio de Medicina Interna
Lucrecia Yáñez. Servicio de Hematología
Tomás de Vega. Dirección Médica
FECHA DE LA ÚLTIMA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN:
8 de noviembre de 2005.
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