08 TMDemencias 6425

08 TMDemencias 6425
la
ila
as
co
a;
15/10/04
10:15
Página 1
TEMA MONOGRÁFICO
DEMENCIA: UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI
Demencias secundarias: aproximación diagnóstica
M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez
d
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
n
S
de
e define demencia secundaria como toda entidad clínicopatológica
caracterizada por un deterioro de múltiples funciones cognitivas, y
que, típicamente, está producida por algún proceso patológico intracerebral o extracerebral de etiología definida, no degenerativa. Existe
una relación entre una enfermedad definida y el síndrome de demencia1. No es infrecuente la coexistencia de 2 entidades que sumadas son
las responsables del deterioro cognitivo del enfermo y en ese caso nos
referimos a demencias de etiología combinada. Es primordial llegar al
diagnóstico dada la posibilidad de que sean reversibles mediante la
instauración de un tratamiento adecuado lo más precozmente posible2.. No debemos olvidar que si el mecanismo fisiopatológico causal
del daño neuronal se mantiene durante el tiempo suficiente todas las
demencias reversibles acaban siendo irreversibles.
La exploración neuropsicológica es el eje fundamental para la
detección de los déficit cognitivos incipientemente asociados al deterioro cognitivo y a la demencia, tanto para establecer su diagnóstico como para realizar su seguimiento e independientemente del
tipo de demencia (reversible o degenerativa) que se trate.
Los síntomas cognitivos que aparecen con más frecuencia en las
demencias secundarias son: defectos atencionales, alteraciones de
memoria –principalmente reciente–, déficit de cálculo, bradipsiquia, desorientación y alteraciones en el pensamiento abstracto. A
éstas se añaden otras de índole emocional o comportamental, como apatía, depresión, irritabilidad, agitación e incluso alteraciones
psicóticas, conducta paranoide y alucinaciones.
Las pruebas de detección son las que se utilizan con más frecuencia
y las de mayor interés neuropsicológico, si se considera el medio y las
condiciones de aplicación en atención primaria, serían las conocidas como test de cribado, y los más usuales en nuestro medio son el MiniExamen Cognitivo3 (Lobo et al, 1976), el Mini-Mental State Examination4 (Folstein et al, 1975) o las escalas globales como las Global Deterioration Scale o GDS5, o Functional Assessment Staging o FAST6.
Una vez se ha llegado al diagnóstico clínico de sospecha de demencia (fig. 1), aunque las demencias secundarias no llegarían al
10% del total de las demencias y, de ellas, sólo el 1% serían reversibles, es obligado detectarlas y en su caso tratarlas.
Existen muchas formas de clasificarlas, en la tabla I exponemos
la clasificación, que a nuestro juicio es más completa y sencilla de
comprender.
Aunque el listado de demencias secundarias es muy extenso y
hay que tenerlas en consideración en el diagnóstico diferencial, sólo haremos una descripción clínica de las que, por su frecuencia,
podemos encontrarnos en nuestra práctica clínica cotidiana. Asimismo, dado que existe un capítulo específico sobre la demencia
vascular, no abordaremos este tema.
DEMENCIAS DE ORIGEN METABÓLICOENDOCRINO7
Síndrome de Wernicke-Korsakoff
El principal déficit neuropsicológico del síndrome de Korsakoff es
el deterioro de la memoria reciente. Se acompaña de cambios en
60
JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537
Historia clínica
Exploración física
Exploración neurológica
Mini-Examen Cognoscitivo
Deteriodo cognitivo
Sí
No
No demencia
Delirium o depresión
Sí
No
Tratamiento
Alteración
funcional
renal
Seguimiento
Test
y
neurosicológico
reevaluación
Deteriodo de
memoria y
signos de
afectación en, al
menos, una de
las otras áreas
No
Sí
Análisis de sangre,
estudio de imagen
estudios opcionales*
Demencia
Sí
Determinación
de la causa
tratable
No
Sí
Consejo
y tratamiento
sintomático
Tratamiento
Se sospecha demencia
No
Existe un
deteriodo
confirmado
por otra
persona
Figura 1 Algoritmo diagnóstico del paciente con demencia. *Determinación del ácido fólico, vitamina B12, hormonas tiroideas, serología
luética (en zonas de alta prevalencia o si la sospecha clínica es
muy elevada).
la personalidad. Este proceso acompaña a veces a la llamada encefalopatía de Wernicke caracterizada por alteraciones oculares, con
nistagmo horizontal y paresia de la musculatura extrínseca ocular
(III y VI pares craneales), asociadas a la ataxia del tronco y al aumento de la base de sustentación, además de apatía, bradipsiquia,
(1350)
08 TMDemencias 6425
15/10/04
10:15
TEMA MONOGRÁFICO
DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI
Página 2
Demencias secundarias: aproximación diagnóstica
M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez
TABLA I Clasificación de las demencias secundarias
Demencias vasculares
Estado lacunar
Enfermedad de Binswanger
Infartos en territorio frontera
Infartos corticales múltiples y pequeños
Infartos corticales y subcorticales
Demencias asociadas a alteraciones del LCR
Hidrocefalia obstructiva
Tumores
Estenosis del acueducto
Hidrocefalia disreabsortiva
Hipotensión del LCR
Demencias asociadas a tumor o a cáncer
Tumores cerebrales primarios/metástasis
Meningitis carcinomatosa
Síndromes paraneoplásicos: encefalitis límbica
Demencias de origen carencial
Déficit de vitamina B12
Déficit de ácido fólico
Déficit de niacina (pelagra)
Déficit de tiamina (vitamina B1): síndrome de Wernicke-Korsakoff
Demencias de origen tóxico
Demencia alcohólica
Enfermedad de Marchiafava-Bignami
Intoxicación por plomo, bismuto, mercurio, manganeso, aluminio,
arsénico, talio, niquel, cadmio y otros (sulfuro de carbono, tolueno,
nitrobencenos, anilinas, triorto cresilfosfato, tetracloruro de carbono,
monóxido de carbono, acrilamida, etc.)
Compuestos orgánicos
Demencias por medicamentos
Litio
Antineoplásicos: metrotexato, vincristina, asparaginasa, interferón,
citosina arabinósido
Anticomiciales: hidantoínas, ácido valproico, etosuximida
Demencias de origen infeccioso
Benzodiazepinas, barbitúricos, antidepresivos
Bacterianas
Analgésicos
Subagudas/crónicas: tuberculosis, neurolúes, neuroborreliosis (enfermedad de
Propranolol
Lyme), enfermedad de Whipple, neurobrucelosis
Cimetidina
Hongos: criptococosis, candidiasis, coccidioidomicosis, aspergilosis
Anticolinérgicos
Parásitos: neurocisticercosis, toxoplasmosis cerebral
Virus: encefalitis aguda (herpética y otras), complejo demencia-sida, LMP, PES, Diuréticos
Antibióticos: penicilina, cloramfenicol, griseofulvina, polimixina,
panencefalitis rubeólica, encefalitis sarampionosa retardada, enfermedad de
rifampicina, sulfonamida, metronidazol
Behçet (autoinmune)
Otros: disulfirán, digital, bromidas, esteroides, anfetaminas, ergotamina,
Abscesos cerebrales
anticonceptivos orales, antidiabéticos orales, levodopa, etc.
Demencia por priones: C-J (nueva variante), G-S-S, insomnio familiar fatal, Kuru
Demencias de origen metabólico-endocrino
Hipoglucemia crónica (hiperinsulinismo)
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hiperparatiroidismo
Enfermedad de Addison (hipofunción suprarrenal)
Enfermedad de Cushing (hiperfunción suprarrenal)
Encefalopatía hepática
Degeneración hepatolenticular (enfermedad de Wilson)
Encefalopatía urémica
Encefalopatía hipóxica
Encefalopatía hipercápmica-hipóxica
Porfirias
Enfermedades de depósito
Leucodistrofia metacromática
Adrenoleucodistrofia
Ceroidolipofuscinosis neuronal de inicio en el adulto (enfermedad de Kufs)
Leucodistrofia membranosa
Leucodistrofia ortocromática simple
Encefalopatías mitocondriales (síndrome MELAS, MERRF)
Enfermedades de depósito lisosomal: enfermedad de Gaucher, Niemann-Pick,
GM2 gangliosidosis, xantomatosis cerebrotendinosa, polisacaridosis
Demencias por traumatismos craneales
Demencia postraumática
Demencia pugilística
Hematoma subdural crónico
Demencia por enfermedades desmielinizantes
Esclerosis múltiple
Otras
Demencias por vasculitis y colagenosis
Lupus eritematoso sistémico
Sarcoidosis
Artritis reumatoide
Arteritis de la temporal
Síndrome de Sjögren
Otras: esclerosis sistémica progresiva, poliarteritis nudosa, síndrome de
Susac (microangiopatía cerebrorretiniana)
Demencias asociadas a alteraciones psiquiátricas
Depresión
Enfermedades psiquiátricas crónicas (esquizofrenia)
Asociada a epilepsia
Otras
Demencia posradioterapia
LCR: líquido cefalorraquídeo; LMP: leucoencefalopatía multifocal progresiva; MELAS: myo encephalopathy, lactic acidosis and strokelike episodes; MERRF: myclonus epilepsy
associated with raggedred fibers.
desorientación, alucinaciones y agitación psicomotriz. El diagnóstico es clínico. Son típicos los hallazgos de neuroimagen, donde se
observan alteraciones de los cuerpos mamilares y del núcleo dorsomedial del tálamo. Pueden aparecer necrosis, edema y hemorragias, en la fase aguda, así como atrofia, en la crónica.
Déficit de vitamina B12
El cuadro clínico comienza con enlentecimiento de las respuestas
motoras, alteración de la memoria, confusión y depresión. Pueden
objetivarse episodios de agitación, alucinaciones y comportamiento
paranoide. El diagnóstico se basa en la historia clínica y la analítica,
en la que se demuestran valores bajos de vitamina B12. Puede aparecer sin anemia megaloblástica y sin déficit cordonal posterior. Se
puede llegar a la recuperación neurológica en un mes, siempre y
cuando el tratamiento se inicie precozmente.
Déficit de ácido fólico
Es la causa más común de déficit vitamínicos en el mundo occidental, y rara vez produce síntomas en el sistema nervioso central
(1353)
(SNC). Cuando ocurre, el cuadro clínico es similar al descrito para
la vitamina B12.
Hipotiroidismo
La demencia asociada a esta entidad se caracteriza por apatía, bradipsiquia, disminución de la atención y cálculo, así como somnolencia. Pueden presentar la denominada “locura mixedema”, proceso consistente en inatención, desorientación, paranoia y alucinaciones, descrita en un 5-15% de los casos. El diagnóstico se basa
en el estudio hormonal.
Hipertiroidismo
Los síntomas descritos con más frecuencia en la demencia por esta
alteración hormonal son sentimientos subjetivos de ansiedad, inquietud, irritabilidad y labilidad emocional, pobre atención, deterioro de la memoria y dificultad para el cálculo. Cuando nos hallamos ante un cuadro de tirotoxicosis evolucionada, el enfermo puede presentar cierto grado de apatía, y llegar a la somnolencia y el
coma.
JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537
63
08 TMDemencias 6425
15/10/04
10:15
TEMA MONOGRÁFICO
DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLOXXI
Página 3
Demencias secundarias: aproximación diagnóstica
M.A. Payno Vargas, S. Manzano Palomo, C. Villanueva Iza y M.S. Barquero Jiménez
DEMENCIAS ASOCIADAS A ALTERACIONES
DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO8
Hidrocefalia a presión normal (HPN): disreabsortiva
En primer lugar, se caracteriza por apraxia de la marcha, posteriormente incontinencia de esfínteres y finalmente deterioro de funciones cognitivas, que puede evolucionar a demencia. Entre los
síntomas cognitivos destacan: bradicinesia, apatía, inatención, menor espontaneidad, desorientación, disminución de la capacidad
de concentración y alteración leve de la memoria. Pueden progresar a un mutismo acinético y al coma.
Hasta en un 35% de los pacientes se objetiva como antecedente
de esta entidad una hemorragia subaracnoidea.
Para su diagnóstico es fundamental la realización de una historia
clínica detallada y los hallazgos de neuroimagen (ventriculomegalia
de todo el sistema ventricular). Se han llevado a cabo análisis del
flujo del líquido cefalorraquídeo medido mediante resonancia
magnética nuclear (RMN) de flujo o cine-RMN. Las conclusiones
a las que se ha llegado, tras comparar enfermos con HPN con población sana y con pacientes con dilatación del sistema ventricular
secundaria a otra entidad clínica, son controvertidas. Esta prueba
no invasiva nos ayuda a explicar la fisiopatología de la HPN y es,
una vez realizado el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, útil
para seguir los cambios evolutivos postratamiento; sin embargo todavía no existen datos concluyentes sobre su sensibilidad y especificidad para el diagnóstico clínico. El tratamiento, siempre y cuando el diagnóstico sea precoz, es neuroquirúrgico (derivación ventriculoperitoneal).
DEMENCIAS DE ORIGEN INFECCIOSO9
Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
El complejo demencia-sida (CDS) es el término propuesto por
Navia et al10 para designar el síndrome clínico que complica la infección por el VIH-1, y combina alteraciones cognitivas, motoras y
conductuales en un patrón característico. Es característico el cuadro de disfunción sucortical que comienza con olvidos y dificultad
para la concentración. Es típica la apatía y el retraimiento social.
En algunas ocasiones se describen alucinaciones e ilusiones. Con
el progreso de la enfermedad aparecen alteraciones de la función
visuoespacial, la capacidad de abstracción y el cálculo. El lenguaje
suele estar preservado. Pueden progresar hasta un mutismo acinético. Existen unos criterios diagnósticos que, sumados a la evidencia de infección sistémica por VIH-1, apoyan el diagnóstico. Dichos criterios engloban alteraciones cognitivas de diferente índole
(abstracción, ejecución, procesamiento visuoespacial, etc.), así como alteraciones motoras en ausencia de alteración del nivel de
conciencia. Los tratamientos actuales con zidovudina parecen mínimamente eficaces a la hora de frenar el desarrollo de la enfermedad.
Neurosífilis
Se define como el conjunto de síndromes provocados por la afección del SNC por Treponema pallidum. Puede ser asintomática.
Se desarrolla en un 5-10% de los casos de sífilis primaria no tratados o incorrectamente tratados. Son formas clínicas de neurosífilis,
fundamentalmente, la meningitis sifilítica, la neurosífilis asintomática, la sífilis meningovascular, la parálisis general progresiva, y el
tabes dorsal. La demencia se asocia a la parálisis general progresiva, motivo por el cual hoy debe ser de diagnóstico excepcional, ya
que la enfermedad se debe haber diagnosticado y tratado con anterioridad. Se caracteriza por pérdida de memoria, desorientación,
64
JANO 22-28 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.537
confusión, deterioro de juicio y razonamiento, depresión y psicosis.
El diagnóstico debe incluir clínica, neuroimagen y análisis del líquido cefalorraquídeo, así como serología. El tratamiento antibiótico puede mejorar el pronóstico.
DEMENCIA ASOCIADA A ALTERACIONES
PSIQUIÁTRICAS11
Depresión
Unida a los tóxicos, es una de las causas más frecuentes de demencia reversibles. De forma muy típica, los pacientes deprimidos son
muy conscientes de la alteración de su memoria y emiten quejas
constantes por ello, de forma muy desproporcionada al grado de
deterioro. Tales déficit de memoria están más relacionados con el
grado de inatención y distraibilidad, lo que conduce a una codificación pobre de los estímulos. Todo este cuadro lleva a los pacientes
a incrementar la desorientación y a un mayor desconocimiento de
los acontecimientos del mundo que les rodea, así como del aprendizaje de las tareas. Puede ser completamente reversible.
Esquizofrenia
Las características del deterioro cognitivo asociado a la esquizofrenia se describen en otro artículo.
DEMENCIA POR TRAUMATISMOS CRANEALES
Hematoma subdural crónico
El paciente presenta alteración del estado mental, acompañado de
atención pobre, irritabilidad y deterioro de la memoria. Puede
producir síndrome paraneoplásico de secreción inadecuada de la
hormona antidiurética y encefalopatía metabólica. Es importante
la anamnesis (antecedente traumático) a la hora de filiar esta etiología.
DEMENCIA DE ORIGEN TÓXICO: ALCOHOL12
El término demencia alcohólica se emplea con amplitud y, a menudo, sin distinción, para designar una forma presumiblemente
distintiva de la demencia atribuible a los efectos crónicos directos
del alcohol sobre el encéfalo. Se define como un deterioro lentamente progresivo, con alteraciones del comportamiento al inicio
que puede evolucionar a una demencia grave. La mayoría de los
casos que llegan a la necropsia resultan tener las lesiones del síndrome de Wernicke-Korsakoff. Por consiguiente, el error más grave en el concepto de una demencia alcohólica primaria consiste en
que carece de patología distintiva bien definida. En las pruebas de
imagen aparece una atrofia corticosubcortical de predominio frontotemporal, con un correlato parejo entre la importancia de las alteraciones neuropsicológicas y dicha atrofia.
DETERIORO COGNITIVO POR MEDICAMENTOS
Es de especial importancia recordar que los pacientes ancianos y
en politerapia son especialmente susceptibles a padecer un cuadro
de deterioro cognitivo, que habitualmente es leve y raramente
cumple criterios de demencia. El diagnóstico se basa en la clínica y
en la historia de consumo de benzodiazepinas, antidepresivos tricíclicos, analgésicos, propranolol, etc. En algunos casos, la instauración del cuadro clínico es aguda tras el inicio del tratamiento (anti(1354)
08 TMDemencias 6425
15/10/04
10:15
TEMA MONOGRÁFICO
DEMENCIAS; UNA EPIDEMIA EN EL SIGLO XXI
Página 4
Demencias secundarias:...
M.A. Payno Vargas y cols.
bióticos) y la retirada inmediata del fármaco resolverá por completo dichos síntomas. En la mayoría de los casos el comienzo
es insidioso y, por consiguiente, de difícil diagnostico etiológico,
dado que se solapan varios fármacos al mismo tiempo. Bibliografía
1. Sevilla Gómez MC, Fernández García C. Demencias secundarias. En:
Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias, editor.
Guías en demencias. Barcelona: SEN Masson, 2002; p. 131-50.
2. Geldmacher D, Whitehouse J. Evaluation of dementia. N Engl J Med
1996; 1:330-6.
3. Lobo A, Ezquerra J, Gómez FB, et al. El Mini-Examen Cognoscitivo. Un
test sencillo y práctico para detectar alteraciones intelectuales en pacientes
médicos. Actas Luso-Españolas de Neurología, Psiquiatría y Ciencias Afines 1976;7:189-202.
4. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-Mental State. A practical
method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98.
5. Reisberg B, Ferris SH, De Leon MD, Crook T. The global deterioration
scale for assessment of primary degenerative dementia. Am J Psychiatry
1982;139:1136-9.
6. Reisberg B, Ferris SH, Anand R, De Leon MJ, Schneck MK, Buttinger C,
et al. Functional staging of dementia of the Alzheimer’s type. Ann NY
Acad Sci 1984;435:481-3.
7. Dementia in metabolic disturbances and toxic conditions. En: Cummings
J, Frank Benson D, editors. Dementia. A clinical approach. New York:
Butterworth-Heinemann, 1992.
8. Miyati T, Mase M, Banno T, Kasuga T, Yamada K, Fujita H, et al. Frequency analices of CSF flow on cine MRI in normal pressure hydrocephalus. Eur Radiol 2003;13:1019-24.
9. Martínez Martín P, Morlán Gracia L. Demencias de origen infeccioso. En:
Grupo de Estudio de Neurología de la Conducta y Demencias, editor.
Guías en demencias. Barcelona: SEN, Masson, 2002; p. 161-79.
10. Navia BA, Jordan BD, Price RW. The AIDS dementia complex (I). Clinical features. Ann Neurol 1986;19:517-24.
11. Weytingh MD, Bossuyt PM, Van Crevel H. Reversible dementia: more
than 10% or less than 1%? A quantitative review. J Neurol 1995;242:46671.
12. Maurice V, Ropper AH. Alcohol y alcoholismo. En: Principios de neurología. 7.a ed. Madrid: McGraw Hill, 2002; p. 1154-71.
(1355)