Embarazo y conflicto de RH

Universidad de la República
Facultad de Enfermería
Cátedra Materno Infantil
Embarazo y
Conflicto Rh
Tutoría : Prof. Lic. Elena Rodriguez
Montevideo, 29 de octubre del 2010
Integrantes:
• Da Silva, Mauricio
4.313.412-1
• Elizondo, Lucía
4.249.833-0
• Gómez, Yeni
4.468.461-6
• Martínez, Gabriel
3.304.963-5
• Mieres, Karen
4.485.837-2
• Ocampo, Ernesto
3.834.283-2
• Quintán, Katia
4.343.245-8
• Pérez, Camilo
4.764.671-2
• Reyes, Valeria
4.435.990-6
• Taroco, Karen
4.360.673-8
• Velez, Juan Pablo
3.926.574-8
• Vidales, Sandra
4.391.603-8
Ejes de la presentación:
 Objetivos
 Introducción al conflicto Rh
 Conceptos Referenciales
- Definición de sistema Rh
- Etiología y Diagnóstico de Conflicto Rh
- Enfermedad Hemolítica Perinatal (EHP)
 PAE: - Valoración
- Diagnósticos
- Acciones
- Evaluación
 Cuidados del RN con Enfermedad Hemolítica
Objetivo general
 Adquirir conocimientos sobre embarazo y
Rh para realizar una atención integral
durante el curso del embarazo.
Objetivo Específicos
1) Realizar una revisión de conceptos para
estudiar las etiologías probables del conflicto
2) Prevención de la patología y sus
complicaciones asociadas, una atención
precoz durante los controles prenatales para
realizar un adecuado tratamiento.
3) Efectuar el Proceso de Atención de
Enfermería a una paciente portadora de factor
Rh.
Introducción
 El sistema inmune protege al organismo contra
antígenos extraños. En algunas situaciones se
reconocen antígenos propios como extraños.
 En el embarazo, cuando el feto expresa antígenos
heredados del padre, extraños para el sistema
inmune materno se produce incompatibilidad del
factor Rh.
 Es importante conocer el grupo y factor Rh para
detectar Aloinmunización materna.
 El Grupo Sanguíneo es la cosificación de la sangre.
Definición del Sistema Rh
 Conjunto de antígenos de la membrana
eritrocitaria, de los que se destaca el
antígeno D.
 Presencia - Rh positivo
 Ausencia - Rh negativo
Situaciones en las que se genera conflicto
con el factor RH
Madre Rh
-
Padre Rh
Homocigoto
(D D)
+
Eterocigoto
(D d)
Padre
Padre
D
D
d
Dd Dd
d
Dd Dd
100% Hijo Rh
Madre
Madre
D
+
d
d
Dd dd
d
Dd dd
50%
Hijo Rh
+
Etiología del conflicto Rh
 Reacción inmunológica secundaria al
enfrentamiento del sistema inmune
materno con antígenos presentes en los
eritrocitos fetales.
Exposición Inicial
Exposiciónes
Secundarias
IgM
(gran tamaño)
No atraviesa
Placenta
IgG
Atraviesa
Placenta
EHP
Diagnóstico
1) DIAGNOSTICO de ALOINMUNIZACIÓN
(en primer Control de la Embarazada)
Grupo Sanguíneo ABO, Rh y
Test de Coombs indirecto.
2) DIAGNOSTICO de la PROBABILIDAD de
INCOMPATIBILIDAD
Para esto:
Hay que conocer el Grupo Sanguíneo
PATERNO
3) DIAGNOSTICO de AFECTACION
FETAL
MÉTODOS NO INVASIVOS
(Son de Presunción)
Ecografías, Eco-Doppler, Cardiotocografia.
METODOS INVASIVOS
(Son los que certifican la enfermedad fetal)
Se Clasifican en:
INDIRECTOS -> Amniocentésis
DIRECTOS -> Cordocentésis
AMNIOCENTESIS
(estudio de líquido amniótico)
 Analizar pigmentos biliares
 Tipificar grupo sanguíneo y Rh fetal
 Espectrofotometría:
Evaluar gravedad de afectación fetal
Amniocestesis
Interpretación de Resultados de Espectrofotometría
( DO a 450 nm)
Gráfico de
Queenan
CORDOCENTESIS
(Punción del Cordón Umbilical)
 Obtención de muestra de sangre fetal




Grupo sanguíneo fetal
Coombs directo
Hemoglobina
Hematocrito
 Tratamiento Fetal
 Transfusión intrauterina
 Administración de Gamagolobulina
Cordocentesis
Complicaciones de la
Cordocentésis
 Óbito: 1%
 Infección
 Sangrado genital
 Bradicardia fetal
 RPM
 Incremento de isoinmunización
Diagnóstico de Conflicto Rh
Amniocentésis
Madre Sensibilizada
∆DO a 450 nm
Gráfica de Queenan
No Afectado
Afectado
O
O
Indeterminado
Riesgo de Muerte
Pendiente
Horizontal o
Descendente
Cordocentésis
Pendiente
Ascendente
Hto.
 40%
Control
No Invasivo
+
Cordocentésis
Amniocentesis
(en 30 días)
Cada 1 mes
Hto.
30% - 40%
Hto.
 30%
Tratamiento fetal
Gamaglobulina humana
Transfusión
Intraumbilical
(500 mg/kg fetal estimado)
Tto fetal
Gamaglobulina humana
+
Control No Invasivo
(2 veces por semana)
+
(500 mg/kg fetal estimado)
+
Control No Invasivo
(cada 48 hs)
Hasta MPF
o alcanzar
36-37 semanas.
Hasta alcanzar
38 semanas
Cesarea
Cordocentésis
(a los 7 días)
Hasta Peso Fetal
> 1500 g
si se puede Cordocentésis
hasta 34 semanas
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA
PERINATAL
(EHP)
Definición:
 Afección con expresión clínica diversa, donde
disminuye la vida media de los glóbulos rojos
feto-neonatales, por acción de anticuerpo
maternos que atraviesan la barrera
transplacentaria.
 Constituye una Inmunehematopatología.
Fisiopatología
 Implica al binomio materno infantil.
Se explicará entonces:
 a) Causas de Aloinmunización materna
 b) Existencia de condiciones para que
ocurra EHP
 c) Afección perinatal
a) Causas de Aloinmunización
materna
 Embarazo (El riesgo es de 16%)
 Transfusiones
 Trasplante de órganos o tejidos
 Drogadicción
b) Condiciones para que se produzca
EHP
 Heredar el gen paterno
 Expresarlo en los eritrocitos
 Paso de aloanticuerpos (IgG) maternos
a la circulación fetal
 Unión de los aloanticuerpos a los
hematíes fetales
c) Afectación Perinatal
Repercusión fetal
Afectación en el Neonato
Repercusión fetal
Afectación en el Neonato.
 Formación de bilirrubina
indirecta
 Hiperbilirrubinemia
 Plaquetopenia
 Hipoglicemia
Proceso de Atención de
Enfermería
Conflicto Rh
Centro Hospitalario Pereira Rossell
Sala 5 (ARO) – Turno 6 -12
Cama 16
DATOS PATRONIMICOS
 Iniciales: ADS
 Edad: 28 años
Fecha de nacimiento: 18/11/81
 Dirección: 25 de agosto 568
Dpto: Tacuarembó
 Estado civil: Unión estable.
 Nivel de instrucción: primaria completa.
 Fecha de ingreso: 24/09/10, sala 7 y el 4/10/10 a sala 5.
 Fecha de la entrevista: 19/10/10.
 Motivo de ingreso: trasladada de Tacuarembó por conflicto Rh
 Diagnostico medico: embarazo de alto riesgo obstétrico de
24 semanas de gestación por conflicto Rh
ANTECEDENTES FAMILIARES
 Padre diabético
ANTECEDENTES PERSONALES
 Miomectomia a los 18 años
 No ETS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS.
 FUM: 12/04/10
FPP: 17/1/11
 Menarca: 13 años. Ciclos irregulares.
 Nº de Gestas Previas: 3
 Nº de Partos: 2 cesáreas
 Nº Abortos: 1 espontáneo
 1º embarazo: bien controlado. Tratamiento con
gammaglobulina. Finaliza en 2006. 40 semanas de
gestación. RN vivo. Peso al nacer 3990 kg.
 2º embarazo: aborto espontáneo 2007
 Tercera gesta: óbito fetal con rotura uterina. Se realiza
cesárea en agosto del 2008 a las 32 semanas de
embarazo.
 Período intergenésico: 1 año y 8 meses.
VACUNAS
Presenta vacunas vigentes.
Embarazo actual
 Semanas de gestación: 27 semanas y 4 días
 Control prenatal precoz: 1º control a las 11 Sem de Gestación
 Número de controles: 6
 Método anticonceptivo previo al embarazo: Hormonales
 Grupo sanguíneo: O
Rh –
 Peso pregravídico: 68kg
Talla: 1,73mts
 IMC: 23

Incremento ponderal: 7,500kg
INDICACIÓN MÉDICA
 Reposo relativo
 Dieta salud
 Indicación Farmacológica:
Cheltinfolic: 1 comprimido v/o.
PARACLINICA DEL EMBARAZO
 VDRL negativo 30/09/10
 VIH negativo





Grupo Rh Hemoglobina: 14,5 g/dL.
1º Test de Coombs indirecto negativo (15/06/10)
2º Test de Coombs indirecto positivo (8/09/10)
ECO en el primer trimestre (2/07/10)
PARACLINICA DE LA INTERNACION
 ECO (27/09/10)
 Placenta anterior inmadura normal
 Líquido amniótico normal
 Según ECO: 26 semanas y 4 días gestación
Doppler Feto Placentário (6/10/10)
 Pico flujo arteria cerebral media 47,6 mmHg.
 Hemoglobina fetal estimada 9, 18 g/dl (anemia leve). Rango
normal de 14,1 - 16,8 g/dl.
Amniocentesis (29/09/10)

DO: 0,147
Cordoncentesis (15/10/10)




Extraen: 3cc para estudio (test de Coombs directo): Positivo
Hematocrito fetal 33%.
Transfusión sanguínea: 25cc.
Balance: 22cc
 Se administra: Sandoglobulina 500 mg (Inmunoglobulina G humana)
Hemograma










Leucocitos
Hemoglobina
Hematíes
Hematocrito
Plaquetas
Neutrofilos
Linfocitos
Monocitos
Basofilos
Eosinofilos
Valores Normales
10,4
12,6
4,13
37,5
149
69,3
22,0
7,5
0,1
1,1
*10 /uL
g/dL
*10 /uL
%
4,5 - 11
12,3 - 15,3
4 - 4.6
36 - 41
130 - 450
fL
%
%
%
%
20 - 55
4-8
0 -1
1-6
Primera Impresión
 Usuaria de 28 años acostada en
decúbito lateral izquierdo. Lucida. Ventila
espontaneo al aire. Adecuado estado de
higiene personal y de la unidad.
VALORACION PSICOSOCIAL:
 Vive con su pareja y su hijo de 4 años en la ciudad de
Tacuarembó
 En Montevideo tiene el apoyo de su madre y hermana
que la visitan diariamente. Refiere que su pareja viaja
para visitarla y acompañarla cada 15 días.
 Casa de material, sin humedad.
 El sustento económico es su pareja.
 La usuaria es peluquera, actualmente no trabaja.
 Embarazo no planificado y no deseado.
 Usuaria refiere sentirse “angustiada y preocupada”
 Se encuentra apática no pudiendo indagar más sobre la
situación emocional.
VALORACIÓN SISTÉMICA
Sistema Nervioso Central
 Lucida. Orientada en tiempo y espacio.
 No presenta dolor.
 No mareos
 No cefaleas.
 Ojos y pupilas simétricos.
 Agudeza visual y auditivo conservado.
 TAX: 36,7 ºC
Sistema Genito-Reproductor:
 Usuaria percibe MF, valorados durante la palpación abdominal.
 Se realizan maniobras de Leopold: Feto en presentación cefálica.
 Altura uterina: 26 cm. Percentil: 90
 Mamas: simétricas, blandas y tibias, sin lesiones.
 Red venosa de Haller presentes.
 Pezón adecuado a edad gestacional, con presencia de
calostro, sin signos de infección.
 No constata flujo vaginal, no presenta genitorragia ni hidrorrea.
 No se constatan contracciones uterinas.
 La usuaria percibe movimientos fetales, constatados a la
palpación abdominal.
Sistema Cardio-Vascular





PA: 90/55 mmHg
FC: 82 p/min
Pulso rítmico y bien golpeado.
Relleno capilar instantáneo.
No presenta edemas.
Sistema Respiratorio
 Ventila espontáneo al aire.
 Sin tos ni expectoraciones.
 FR: 17 rpm
Sistema Digestivo-Nutricional






Posee todas las piezas dentarias, sin focos sépticos.
Lengua húmeda y sin lesiones.
Tolera vía oral.
Abdomen depresible indoloro.
Se auscultan ruidos hidroaéreos.
Ingiere la dieta del hospital sólo en almuerzo y cena,
sumando alimentos que trae su familia en horarios
de visita.
 Refiere consumir más de 2 L de agua por día.
 Moviliza intestino.
Sistema Nefrourinario
 Eliminación urinaria espontánea
 Sin ardor ni dolor durante la micción.
 Orina clara de color ámbar sin olor fuerte.
Sistema Músculo-Esquelético
 Usuaria deambula.
 Marcha estable.
 Fuerza y tono muscular conservados.
Sistema Tegumentario
 Piel normocoloreada, bien hidratada, cálida.
 Pliegue cutáneo normoelástico.
 Sin lesiones.
 Presenta cicatriz de cesárea mediana
suprainfraumbilical y Pfanestiel.
 Buena higiene corporal.
 Faneras en adecuado estado de higiene.
DIAGNÓSTICOS
 Acciones
 Evaluación
1) Temor relacionado a la pérdida de su embarazo
y separación con su hijo
Acciones:
 Controlar la evolución del embarazo y el bienestar materno-fetal.
 Brindar un espacio de escucha, donde la usuaria pueda expresar sus
sentimientos y disminuir factores estresantes.
 Realizar interconsulta con psicología médica.
 Fomentar el vínculo de la usuaria con su familia o acompañante
 Demostrar interés y respeto por los sentimientos de la usuaria, tomarse el
tiempo necesario para la entrevista, respetar los tiempos de la usuaria
para expresar sus inquietudes, ansiedades, miedos y preocupaciones.
 Registrar en Historia Clínica
Evaluación:

Se coordina consulta psicólogo obteniendo como resultado la realización de una
consulta (20 de octubre) quedando una consulta pendiente para la semana
próxima. Teniendo un buen raport con la usuaria y el profesional.
2) Alto riesgo de óbito fetal y parto prematuro
relacionado a conflicto Rh
Acciones:








Coordinar el monitoreo continuo para la detección precoz de contracciones.
Informar a la usuaria sobre signos y síntomas de alarma (hidrorrea,
genitorragia, leucorrea, contracciones uterinas y dolor). A la aparición de
cualquiera de estos síntomas avisar a enfermería.
Detección precoz de contracciones uterinas (normales: 1 a 3 por hora) y
dolores pélvicos.
Indagar sobre los movimientos fetales
Realizar paraclínica en tiempo y forma.
Coordinar en tiempo y forma la Imagenología.
Administrar medicación prescripta (Cheltinfolic: hierro + ac. fólico) según
indicación médica.
Informar a la usuaria sobre una posible realización de una cesárea, cuidados
pero peratorios, como también brindar información sobre sus derechos.
Evaluación:
 Usuaria sin complicaciones durante el turno.
3) Alto riesgo de infección materno fetal
relacionado a la realización de procedimientos
invasivos (Amniocentesis y Cordocentesis)
Acciones:
 Control de signos vitales (PA, FC, FR, TAX).
 Mantener en reposo a la usuaria, según indicación médica
por 24 horas
 Vigilar aparición de contracciones uterinas y/o genitorragia.
 Revisar hemograma para comprobar los valores.
 Ante la aparición de alteraciones informarle al medico
tratante.
Evaluación
 Se realiza estudios sin incidentes ni signos de infección
4) Riesgo potencial de alteración del patrón
intestinal (estreñimiento) relacionado a
descenso de la actividad
Acciones:
 Valorar los hábitos alimenticios del paciente y estimular cambios, si lo
necesita.
 Apreciar ruidos hidroaéreos y flatulencias.
 Fomentar movilidad y/o deambulación con las precauciones del caso.
 Proporcionar intimidad en el momento de la evacuación
 Fomentar ingesta de líquidos y dieta rica en fibras.
 Administrar vaselina en caso de ser necesario.
 Informar sobre los alimentos apropiados para el bienestar materno fetal
 Hacer interconsulta con nutricionista
Evaluación:

Usuaria a movilizado el intestino sin complicaciones.
Cuidados inmediatos del RN
Controles Paraclínicos:
 Igual que cualquier RN
(Grupo sanguíneo, TSH, VDRL, Rh)





Coombs directo
Hemoglobina
Conteo de Reticulosis
Hematocrito
Bilirrubina total
Cuidados del RN con Ictericia
 Evaluar tiempo de aparición, intensidad y las manifestaciones
del niño.
 Valorar la conducta terapéutica antes la hiperbilirrubinemia
neonatal.
 Observar la salud del niño y la proporción en la que aumenta la
bilirrubina.
 Observar la conducta del niño y ejecutar decisiones oportunas,
par evitar complicaciones mayores
 Realizar los cuidados del recién nacido que se somete a
tratamiento mediante fototerapia.
 Administrar al niño abundantes líquidos para compensar las
perdidas insensibles, observar la coloración de las deposiciones.
 Valorar exámenes complementarios, para evaluar la bilirrubina
en sangre.
FOTOTERAPIA
 Es el empleo de luz visible para el
tratamiento de hiperbilirubinemia en el
recién nacido (RN).
Cuidados del RN con Fototerapia
 RN desnudo en una fuente de calor radiante.
 Lámpara a una distancia de 50 a 75 cm del RN
 Cubrir los ojos para evitar daño ocular .
 Brindar abundantes líquidos.
 Cambiar la posición del RN cada 2 hs.
 Medir e interpretar la T. Axilar cada 2 o 4 hs.
 Renovar el cubre ojos cada 4 hs para evitar
conjuntivitis.
 Observar constantemente para evitar la
obstrucción nasal con el cubre ojos.
 Garantizar durante la toma de alimentos el
apagado de la luz y quitar la venda de los ojos.
 Observar la coloración de las deposiciones,
para descartar la intolerancia a la lactosa.
 Realizar e interpretar exámenes
complementarios, para evaluar la bilirrubina en
sangre.
Complicaciones de la Fototerapia
 Aparición de heces fecales grises por
intolerancia transitoria a la lactosa.
 Aumento de la perdida de agua por las heces
fecales y la piel, hasta llegar a la
deshidratación.
 Rash cutáneo por sobrecalentamiento.
 Estimulación de la síntesis de melanina o de
vitamina D.
Bibliografía
1) Ricardo Schwarcz, Obstetricia; año 2005, capitulo 10, pagina 411-429
2) Castro López, Manual de enfermería en neonatología; año 2007,
pagina 212- 223.
3) Dickson, Elizabeth Jean; Enfermería de materno infantil, 2005.
4) Perez Sanchez, A; Obstetricia; segunda edición.
5) Prof. Agdo. Dr. Putti, (Clínica Ginecotocológica A); Prof. Dr. R.
Medina (Clínica Ginecotocológica B); Facultad de Medicina;
"Recomendación para la prevención, diagnostico y tratamiento de
la Enfermedad hemolitica Feto neonatal en la gestacion e
inmunoprofilaxis anti D".
¡¡¡ GRACiAS !!!