Salud y Derechos Humanos en Prisiones
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2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 9 Capítulo 2 en "VIH en Prisiones" OMS Europa 2001 Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios Dr. Hernán Reyes, Coordinador médico del Comité Internacional de la Cruz Roja para salud penitenciaria Introducción "Los internos son encarcelados COMO castigo, no PARA castigarlos1". Esta frase, tan a menudo repetida por el director (Commissioner) del sistema penitenciario británico, Alexander Paterson, significa que la pérdida de la libertad, y del derecho a la libertad de un individuo se hace efectiva con la pena de reclusión en un recinto cerrado. No obstante, el hecho de mantener a una persona bajo custodia del Estado no debería ser perjudicial para su salud. Desgraciadamente, esto es precisamente lo que sucede - hasta cierto punto - en muchos de los establecimientos penitenciarios del mundo. Por lo tanto, ¿es posible definir lo que constituye un "entorno sano" en un establecimiento penitenciario? ¿Y qué decir de los derechos de los internos a cualesquiera servicios de salud que deben proveer las autoridades detenedoras? La respuesta a esta pregunta es que los internos gozan de derechos inalienables en virtud de tratados y acuerdos internacionales; tienen derecho a la atención de salud y, por supuesto, tienen derecho a no contraer una enfermedad en el establecimiento penitenciario. El tema de este capítulo es cómo se aplican estos derechos en el tan frecuentemente nocivo entorno penitenciario en el caso de la epidemia del VIH. Las prisiones pueden ser dañinas para la salud pública La finalidad de las políticas de salud pública es garantizar las mejores condiciones posibles a todos los miembros de la sociedad, a fin de que cada uno pueda permanecer sano. A menudo, los internos quedan excluidos de esta ecuación. Los internos entran y 1 "Prisoners are sent to prison AS punishment, not FOR punishment." El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 10 salen de los establecimientos penitenciarios. Son puestos en libertad si se les declara inocentes. Van y vienen de un establecimiento a otro durante las investigaciones y el juicio. Es más, con frecuencia son trasladados, por diversas razones, de un establecimiento penitenciario a otro. Los internos están en contacto con muchas personas distintas que entran y salen del establecimiento penitenciario a diario: guardias, empleados de la cárcel, personal médico, repartidores, reparadores, sin contar a familiares, visitantes y abogados. Cuando han cumplido su condena o cuando, en determinadas circunstancias, se declara una amnistía, los internos recobran su libertad. Todo este trasiego constante entre los establecimientos penitenciarios y el mundo exterior hace que sea todavía más importante controlar cualquier enfermedad contagiosa en el ámbito penitenciario, para que no se propague en la comunidad exterior. El movimiento total (turnover) de internos varía de un país a otro. A menudo, el movimiento total anual de internos es de 4 a 6 veces mayor que el número efectivo. Por ejemplo en la Federación de Rusia, cuya población penitenciaria llegaba, en el año 2000, a cerca del millón de personas, el movimiento total se avecina a las 300.000 personas al año2, dado que muchos internos tienden a "quedarse más tiempo", especialmente los procesados. Por todas estas razones, no es posible abordar cuestiones de salud pública, como son la tuberculosis o el VIH, si no se tiene en cuenta a la población penitenciaria. La violencia: una realidad cotidiana en muchos establecimientos penitenciarios En muchos países, la violencia y la coacción entre internos puede representar un grave riesgo para la salud, ya sea directa o indirectamente. Agresiones físicas - incluso asesinatos - pueden tener lugar en esas prisiones, que sean preventivas o penitenciarias para sentenciados. Las agresiones se producen entre internos y guardias, y más aún entre los propios internos. Los datos sobre la violencia entre internos – especialmente las agresiones sexuales – son insuficientes, dado que en el marco penitenciario es corriente que reine un tipo de "ley del silencio" interna. Este fenómeno de la violencia es muy distinto de un país a otro, y depende de muchos factores. El hacinamiento por supuesto puede influir como factor generador de tensiones, pero quizás influya aún más la idiosincrasia de cada sociedad, y su realidad penitenciaria. 2 A. Goldfarb, Public Health Research Institute, Nueva York, comunicado personal El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 11 La violencia en el entorno penitenciario puede tener múltiples causas; diferencias étnicas y rivalidades entre clanes o pandillas pueden provocar enfrentamientos. Las condiciones de vida, la falta de espacio y el frecuente hacinamiento también pueden producir hostilidades entre los internos. El tedio del entorno penitenciario - la falta de ocupación mental y física y el aburrimiento simple y llano - generan una acumulación de frustración y tensiones. Este marco favorece la aparición de actividades de alto riesgo, como son el recurso a las drogas, las relaciones sexuales entre hombres a menudo coercitivas, los tatuajes y demás actividades del tipo "hermandad de sangre" (véase capítulo 3). Unos se abandonan a estas actividades para combatir el aburrimiento. Otros, sin embargo, se ven obligados a participar en ellas como "juego" coercitivo para adquirir poder o dinero. Son modos de vida arriesgados que pueden desembocar en la transmisión de enfermedades de interno a interno y suponen un grave riesgo para la salud pública si no se hace nada al respecto. La violencia en los establecimientos penitenciarios propicia el contacto no protegido con sangre humana. Afortunadamente, parece ser que son muy pocos los casos de transmisión del VIH a través de contacto con sangre de heridas abiertas. En cambio, los actos sexuales sin protección con intercambio de secreciones humanas potencialmente contaminadas suponen un riesgo real. La penetración sexual coaccionada entre internos no siempre implica necesariamente una violación cometida empleando la fuerza; al contrario, el violento entorno de la prisión, o la simple necesidad de sobrevivir, pagando una deuda a otro interno con el uso de su cuerpo, pueden inducir a muchos internos, especialmente los más vulnerables, a tener que aceptar actos sexuales que en otras circunstancias evitarían. El empleo de drogas por vía intravenosa compartiendo agujas y jeringas, actividad que se da comúnmente en las prisiones de Europa y EEUU, plantea obviamente un problema específico. La coacción puede ser un factor importante si algunos internos fuerzan a otros a utilizar drogas inyectables e instrumentos contaminados compartidos. El personal médico y de vigilancia han de ser informados de los riesgos que entrañan esos contactos y los medios para evitar la transmisión. La educación sobre estos temas es esencial si se quiere controlar el VIH. Los internos tienen derecho a ser protegidos de este peligroso ambiente que reina en establecimientos penitenciarios, en los países donde hay este tipo de violencia, y a esperar que las autoridades los protejan de la coerción física y sexual. Este derecho va El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 12 más allá del derecho a solicitar el encarcelamiento en aislamiento protegido. Las autoridades penitenciarias deberían poder garantizar un entorno seguro para la población penitenciaria sin tener que recurrir a medidas tan extremas y contando con el suficiente personal calificado a estos efectos. En ciertos países, los internos vulnerables –a veces los homosexuales o los "travestis", a veces simplemente los más jóvenes, sin experiencia de la vida penitenciaria – son muy perjudicados por la "jerarquía interna" del establecimiento penitenciario, obligándoseles a algunos de ellos, a veces, a convertirse en objetos sexuales y en víctimas de abusos. En Europa y en ciertos países de América Latina la aparición de narcobandas, dentro y fuera del mundo penitenciario, ha complicado considerablemente la situación de las jerarquías internas y del "poder" dentro de esta sociedad recluida. Contraer una enfermedad en un establecimiento penitenciario ciertamente no forma parte de la condena del interno. Este factor es tanto más significativo cuanto que la enfermedad es potencialmente mortal, como es el caso del VIH / SIDA, lo que nos lleva a analizar los derechos básicos del interno. Derechos humanos e internos Instrumentos y mecanismos Todos los seres humanos, incluidos obviamente los internos, gozan de derechos inalienables, estipulados en instrumentos internacionales reconocidos. Desde la Segunda Guerra Mundial, se han cuantificado y establecido los derechos humanos en tratados y convenios. En 1948, la Asamblea General de las Naciones Unidas aprobó la Declaración Universal de Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PDESC). En ellos se estipula que los internos gozan de derechos, aún privados de libertad por estar encarcelados. En el PIDCP se estipula que "Toda persona privada de libertad será tratada humanamente y con el respeto debido a la dignidad inherente al ser humano". El año 1995, en las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos, Standard Minimum Rules for the Protection of Prisoners en inglés, las Naciones Unidas estipulaban El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 13 normas que incluían principios para prestar atención de salud en los recintos de detención (para los procesados) y penitenciarios (o sea para las sentenciados). Las 94 reglas, en las que se preveían las condiciones mínimas para el trato de los internos, fueron aprobadas por el Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas, que, en 1977, amplió su alcance para abarcar a las personas detenidas sin haber cargos en su contra, es decir, encarceladas en lugares que no son prisiones. Estas reglas mínimas para la protección de personas bajo custodia se han ido completando, a lo largo de los años, con otros instrumentos. En 1984, las Naciones Unidas aprobaron la Convención contra la Tortura y Otros Tratos o Penas Crueles, Inhumanos o Degradantes. En 1985, se aprobaron las Reglas mínimas de las Naciones Unidas para la administración de la justicia de menores, las "Reglas de Pekín". Los años 1988 y 1990, las Naciones Unidas aprobaron respectivamente el Conjunto de Principios para la Protección de Todas las Personas Sometidas a Cualquier Forma de Detención o Prisión y los Principios básicos para el tratamiento de los internos. En el ámbito regional, el Consejo de Europa redactó, en 1987, sus Reglas Penitenciarias Europeas. En los tratados de derechos humanos se estipula que los Estados son responsables de lo que hacen o dejan de hacer. Organismos de la ONU y organismos regionales, naciones y no gubernamentales se encargan de controlar que se respeten los derechos humanos. Los prisioneros de guerra gozan de la protección del derecho internacional en virtud del III Convenio de Ginebra de 1949. Lograr que se respeten aunque sea los derechos humanos básicos siempre ha sido un problema en los establecimientos penitenciarios. Especialmente en Europa, han habido varios intentos por proteger los derechos básicos de los internos, como lo demuestra por ejemplo la Convención Europea contra la Tortura. El Consejo de Europa creó un organismo específico, el Comité Europeo para la Prevención de la Tortura y de las Penas o Tratos Inhumanos o Degradantes (CPT), para controlar los malos tratos y las condiciones de detención de los internos, incluyendo cuestiones de salud. Muchas otras organizaciones no gubernamentales también se ocupan de las condiciones de los internos, en particular todos los aspectos relacionados con la salud en los establecimientos penitenciarios. El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 14 El derecho a la atención de salud a un entorno penitenciario sano Por lo que atañe específicamente a la salud, el derecho a gozar de condiciones "adecuadas para la salud y el bienestar" de todos ya se reconocía en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. En el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, también se estipula que los internos tienen "derecho a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental". Las Reglas Mínimas para el Tratamiento de los Reclusos reglamentan la prestación de atención de salud para ellos. Estas reglas, al igual que otros instrumentos que prevén los derechos y los reglamentos para el trato debido a los internos, han sido objeto de pormenorizadas revisiones y comentarios en un texto general redactado por Penal Reform International. El CPT europeo también dictó normas sobre los servicios de salud en los establecimientos penitenciarios3. En 1998, el Comité de Ministros del Consejo de Europa promulgó nuevas recomendaciones sobre la atención de salud en prisiones. Aparte de los derechos civiles y políticos, los denominados derechos humanos económicos y sociales de "segunda generación", tal y como están estipulados en el PIDESC, también conciernen a los internos. El derecho al más alto nivel posible de salud también debería aplicarse a las condiciones sanitarias y a la atención de salud en los establecimientos penitenciarios. Este derecho a la atención de salud y a un entorno sano está claramente vinculado – especialmente en el caso del VIH – con otros derechos de "primera generación", como son la no-discriminación, la privacidad y la confidencialidad. Atención de salud en los establecimientos penitenciarios: ¿equivalencia o equidad? Los internos no pueden hacer frente a sus necesidades por sí solos, por lo tanto, incumbe al Estado proveer servicios de salud y un entorno ambiental sano. En los instrumentos de derechos humanos se estipula una atención de salud que sea, como mínimo, equivalente a la disponible para la población que vive en el exterior. Asimismo, se propugna la "equivalencia" en vez de la "equidad", habida cuenta que el establecimiento penitenciario es una institución cerrada cuyo cometido de vigilancia no siempre permite dispensar los 3 Publicadas en su informe anual de 1992. El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 15 mismos cuidados que los disponibles en el mundo exterior. Además, dado que los internos son más susceptibles de estar en mal estado de salud cuando ingresan al sistema penitenciario, y de empeorar a causa de las condiciones desfavorables que allí prevalecen con frecuencia, la necesidad de atención y tratamientos sanitarios es mayor en un establecimiento penitenciario que en la comunidad exterior. Sin embargo, prestar atención de salud incluso básica a los internos puede resultar extremadamente difícil en países donde el sistema de salud general se ha hundido o es crónicamente insuficiente. Por lo que atañe al VIH, esta disposición abarca varios aspectos. Las autoridades tienen el deber de preservar la salud de cada interno y promover la salud pública de los internos y de la población exterior. En los mencionados tratados y convenios se dispone que las autoridades penitenciarias tienen el deber de proporcionar: • alojamiento seguro y salubre para todos los internos; • protección de los internos contra la violencia y la coerción; • los adecuados servicios de salud y medicamentos, gratuitos en la medida de lo posible; • información y formación sobre medidas de salud preventivas y modos de vida sanos; • aplicación de medidas de salud preventivas elementales; • medios para detectar las infecciones transmisibles por vía sexual y para tratarlas, a fin de reducir el riesgo de transmisión del VIH; • continuación de tratamientos médicos iniciados en el exterior (incluyendo los destinados a los toxicómanos) o la posibilidad de comenzarlos en el interior; • protección específica a los internos vulnerables, como son los afectados por el VIH, contra la violencia de otros internos o contra aquellos que tengan enfermedades infecciosas que podrían ser muy peligrosas para ellos, por ejemplo, la tuberculosis; • cuando haya posibilidad de hacerlo, análisis voluntario del VIH, éste siempre debería ir acompañado de consejería, antes y después de la prueba. El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 16 Salud pública y derechos humanos Protección de la salud pública y respeto de los derechos individuales La protección de la salud pública en el entorno penitenciario supone la promoción y la protección de la salud, así como la reducción de la morbilidad y la mortalidad de los internos y de toda la comunidad. Se incluye en ella a todo el personal de los establecimientos penitenciarios (véase capítulo 10), visitantes, así como la comunidad exterior a la que retornan cuando son liberados. Como sucede con toda enfermedad infecciosa, garantizar la salud pública puede conllevar la actividad de recabar la información y datos personales de la población afectada por el VIH. Se han de determinar los factores de riesgo y los comportamientos de riesgo para saber cómo se propaga la infección. Esta información es vital para diseñar programas de prevención (véase capítulo 4). Se hace de forma habitual para otras enfermedades, como la tuberculosis y la sífilis. Antes, se adoptaban de forma rutinaria medidas coercitivas, como la segregación y la cuarentena, para controlar epidemias y amenazas contra la salud pública. De hecho, algunas medidas pueden efectivamente constreñir comportamientos individuales por el bienestar público. En estos últimos años de pandemia de VIH, se cuestionaron estas medidas coercitivas, sobre todo a raíz de que los grupos defensores de la libertad civil se manifestaron para proteger los derechos individuales. Se pretendía que la protección de la salud pública tenía que correr pareja con el respeto de los derechos humanos. El fallecido doctor Jonathan Mann demostró de forma convincente que era fundamental respetar los derechos de las personas afectadas por el VIH, si se quería combatir eficazmente esta enfermedad. Si se discriminaba a las personas seropositivas o si no se respetaba su derecho a la confidencialidad médica, no se presentarían voluntariamente para someterse a un análisis y estarían menos dispuestas a solicitar consejería sobre métodos de prevención. Al inicio de la epidemia de VIH, se invocaba el análisis anónimo, ante todo para evitar el estigma de ser identificado como seropositivo. A veces, en los establecimientos penitenciarios, hay un verdadero estigma con respecto a los seropositivos. Con El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 17 frecuencia, los internos y el personal penitenciario siguen temiendo a quien ha sido identificado como seropositivo por miedo al contagio, por prejuicios contra los toxicómanos y los homosexuales, o una combinación de ambas cosas (véase, asimismo el capítulo 10). Generalmente, los internos no saben que el contagio sólo puede producirse por comportamientos de alto riesgo (en los establecimientos penitenciarios, esto se traduce esencialmente por actos de penetración sexual o – en muchos países – por inyecciones intravenosas con material contaminado y quizás también por otros medios, por ejemplo el tatuaje). El riesgo de exclusión e incluso la agresión física es para estos internos una realidad en el marco penitenciario. A pesar de las directrices de la OMS, en las que se estipula claramente que no se practiquen los análisis de forma sistemática (véase Anexo), en muchos países se viene realizando este análisis con regularidad, cuando es posible costearlo, – a menudo incluso con poca resistencia por parte de las personas interesadas. La justificación para efectuar sistemáticamente este análisis a los internos es, en el mejor de los casos, cuestionable. En el entorno penitenciario, los resultados negativos pueden dar un falso sentido de seguridad a las autoridades y demás personas interesadas, debido al lapso engañoso de entre tres semanas y tres meses, la "ventana". (véase capítulo 6). Habida cuenta de los comportamientos de riesgo y/o de la violencia en los establecimientos penitenciarios, no hay garantía de que los internos seronegativos sigan siéndolo siempre. Además, un análisis único puede no ser fiable, lo que limita su utilidad; repetir los análisis (incluso si son propuestos para que se sometan voluntariamente) es una opción costosa. En algunos establecimientos penitenciarios especialmente violentos, el incumplimiento de la confidencialidad por lo que atañe a la condición de seropositivo del interno puede suponer una amenaza mortal para él. Lo que nos lleva directamente al tema de la confidencialidad médica. En cualquier relación médico-paciente, el concepto de confidencialidad es la piedra angular de la atención médica. Los médicos que asisten a internos tienen el deber especial de proteger la relación médico-paciente y de que no se considere a los médicos meramente como parte de la administración penitenciaria. Incumbe a los médicos insistir que se garantice la confidencialidad del expediente médico del interno, que puede contener información delicada. En sistemas en los que los médicos de establecimientos penitenciarios no pueden realmente garantizar esa privacidad, éstos deberían tener cuidado de no anotar El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 18 nada que pueda comprometer a sus pacientes frente a la administración de tal establecimiento, y deberán hacer todo lo posible para que sólo se de a conocer información acerca del status VIH de los internos a las autoridades que tengan absoluta necesidad de conocerla. Esta noción de confidencialidad es esencial cuando se trata del VIH. Si un interno no está convencido de que información personal tan delicada como la de su condición de seropositivo será protegida por el secreto del expediente médico, la relación médicopaciente no podrá funcionar y no habrá confianza alguna. Si no hay confianza, los médicos perderán la influencia que puedan tener para proteger a los internos que soliciten su ayuda. Desgraciadamente, los establecimientos penitenciarios son conocidos por no respetar la confidencialidad médica. Una funesta revelación sobre la condición de seropositivo puede inducir a los internos a distanciarse de los servicios médicos y dificultar todavía más la prevención y la educación. Como se ha dicho, los médicos sólo deberían dar a conocer a las autoridades no médicas la información sobre la condición de seropositivo de un interno de forma limitada, responsable y sólo cuando sea absolutamente necesario. El derecho de un interno a la confidencialidad médica debería respetarse y no violarse – como sucede a menudo – en aras del control y la seguridad. Si se hace hincapié en la educación y la enseñanza mutua, es posible granjearse la confianza de la población en general y lograr la cooperación para hacer frente a la epidemia del VIH. En los establecimientos penitenciarios, todavía queda mucho por hacer en el ámbito de la educación sanitaria relacionada con el VIH y el SIDA. Es absolutamente necesario educar y convencer al personal médico y a sus superiores directos de la administración penitenciaria, así como a los propios internos. Muchas veces las mismas autoridades médicas penitenciarias no están todavía muy seguras acerca de cuán arriesgado pueda ser mantener a los internos seropositivos con los no afectados por el virus. En la gestión del VIH, es necesario dar a entender que cualesquiera "restricciones de los derechos humanos" sólo deben emplearse como último recurso, con una finalidad y un objetivo claros. Además, nunca deberían limitarse los derechos humanos básicos, y las restricciones no deberían aplicarse a un grupo de internos a cuya mayoría no le conciernen las medidas adoptadas. Toda acción que menoscabe los derechos humanos debería ser sometida al examen exterior y ser revisada periódicamente para evaluar si es eficaz y todavía necesaria. Sin embargo, en El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 19 algunos casos, se puede justificar mantener al interno en custodia protectora (una forma pragmática de segregación) para la propia seguridad de los internos afectados por el VIH, ya que éstos podrían ser agredidos por los demás en cuanto se conozca su condición de seropositivos. Hasta la fecha, la segregación ha constituido la regla y no la excepción, en muchos países, pero esta situación está evolucionando de manera positiva con los avances de la consejería y la educación de los internos. La salud pública y los derechos humanos han de correr parejos • Todo programa sobre la gestión del VIH en establecimientos penitenciarios debería hacer hincapié en la educación. Los internos tienen derecho a estar informados sobre el VIH y cómo evitar la transmisión (las actividades de educación y prevención se analizan en el capítulo 5). De ahí la aparente contradicción entre la necesidad de informar a los internos y al personal acerca del peligro que entraña un comportamiento arriesgado de esa índole, e incluso de poner a disposición medidas preventivas para evitar la transmisión, sin dar la impresión de que se tolera ese comportamiento. • El objetivo común de las políticas de salud pública y de derechos humanos es evitar la transmisión del VIH y mejorar la salud de todos en general, a la vez que se garantiza el respeto de los derechos humanos y la dignidad de aquellos que ya están infectados y precisan tratamiento. • Los médicos de prisiones deberían poder trabajar de forma independiente y no como instrumentos de coerción del sistema penitenciario. • Se han de respetar los principios de consentimiento y confidencialidad para garantizar que todos los internos busquen rápidamente asesoramiento médico sobre el VIH / SIDA. • Un asesoramiento adecuado antes de someterse a un análisis voluntario del VIH garantizará la confianza en la relación médico-paciente. Los internos también deberían poder contar con el asesoramiento tras conocerse los resultados del análisis. • Los resultados del análisis del VIH deberían ser confidenciales, o comunicarse a personal no médico de forma muy limitada y cuando sea estrictamente necesario, en la medida de lo posible, con el conocimiento y el consentimiento de los pacientes concernidos. El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 20 En los establecimientos penitenciarios, el entorno humano puede ser violento y se caracteriza muchas veces por modos de vida de alto riesgo, ya sean adoptados de forma voluntaria por los internos que ocupan posiciones de fuerza, o forzados cuando se trata de internos más vulnerables o débiles. Los internos tienen derecho a vivir en condiciones que garanticen la seguridad de su persona. Para la administración penitenciaria es muy importante poseer profundos conocimientos sobre la manera en que puede transmitirse el VIH en un establecimiento penitenciario determinado. Si la coerción sexual y/o la violencia son el problema principal, se habrá de mejorar la vigilancia e intervenir más activamente para proteger a los internos que sirven de blanco. En los países donde el principal problema son las inyecciones de narcóticos y las jeringas compartidas, puede que no baste con la educación activa. Quizá sea necesario tomar medidas para poner término a las medidas coercitivas impuestas por los cabecillas narcotraficantes, que posiblemente intenten forzar a otros internos a comprar y a inyectarse drogas; y poner a disposición programas para el tratamiento de la drogadicción y medidas para reducir los daños que sufren los internos toxicómanos. A los internos seropositivos no debería negárseles el acceso al recreo, a la educación o las salidas normales al mundo exterior. Desde el punto de vista estrictamente médico, la segregación no se justifica mientras el interno esté sano. Desde luego que debería estar prohibido el confinamiento en solitario de internos seropositivos. Cualesquiera restricciones, como son los análisis obligatorios en situaciones de riesgo especial, por ejemplo, los internos que trabajen como asistentes médicos en hospitales o clínicas dentales, deberían ser excepcionales. Los internos que trabajan en otros lugares que representan menos riesgo, como lavanderías y cocinas, o que trabajan como personal de limpieza, también pueden verse expuestos a sufrir heridas y en consecuencia, a ser infectados por el VIH a causa de derrames de sangre infectada (véase capítulo 10). La protección de internos seropositivos respecto de otros internos con enfermedades contagiosas, por ejemplo la tuberculosis, se aborda en el capítulo 7. Asimismo, puede haber consideraciones de seguridad personal cuando, por ejemplo, los internos seropositivos solicitan ser mantenidos en una unidad segura, ya que temen por su propia seguridad. La reforma penitenciaria y la reforma penal son elementos cruciales para resolver los múltiples problemas que afectan a los establecimientos penitenciarios. Disminuir el número general de internos permitirá mejorar las condiciones físicas y de trabajo de los establecimientos penitenciarios y contribuirá a garantizar la seguridad de todos los El VIH en los Establecimientos Penitenciarios 2. Salud y Derechos Humanos en los Establecimientos Penitenciarios_________ 21 internos. Obviamente, habrá que asignar recursos económicos al sistema penitenciario. Una forma eficaz de frenar el incremento de la población penitenciaria sería proponer soluciones alternativas al encarcelamiento por lo que atañe a delincuentes no violentos. 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