PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS Fecha de Expedición

PERMISO PARA TRABAJOS EN ALTURAS
Fecha de Expedición: _________________________________________
Válido del:
___/____/_____
Día /
mes
al:
/ año
____/_____/_____
día
/
Permiso Concedido a:
Nombre
Descripción del Trabajo:
Tiempo Estimado de Realización del Trabajo:
Ubicación Específica del Sitio a Realizar del trabajo:
Cargo
mes
/ año
Nombre de la Persona Responsable del
Nombre de la Persona Responsable
diligenciamiento del permiso
de ejecutar el trabajo
LISTA DE VEFICIACIÓN
1
El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente.
SI
NA
2
Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el
SI
NA
paso de vehículos o personas
3
Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
SI
NA
4
Las escaleras se cumplen con la norma para la labor a desempeñar
SI
NA
5
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
SI
NA
suficientes y apropiados para la tarea a realizar
6
La(s)
persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido
instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea
7
Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un bombero de
la empresa durante la ejecución de la labor
8
Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar
el trabajo
9
Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de
éstos en caso de trabajar en espacios confinados o trabajos en caliente
10
Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del
permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el equipo y los
procedimientos contemplados para solicitar un permiso
11
Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en
altura
12
El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una
estructura donde el trabajador pueda asegurarse
13
Hay otros riesgos establecidos en esta lista… Cuales
Autorización:
Confirmo que las zonas han sido revisadas y examinadas,
señaladas han sido cumplidas y autorizo el trabajo .
y que las precauciones
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Firma del Responsable del Permiso
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Firma del Responsable del Trabajo
La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo una solicitud de trabajo.
Cambios de turno y/o persona responsable del trabajo REQUIERE UNA NUEVA AUTORIZACIÓN.