HCC - Clinica San Jorge

Historia natural y algoritmo
diagnóstico
Historia natural
Historia natural del HCC
100
80
Sobrevida
60
40
Blancos
20
Afro
Americanos
10
0
10
20
30
40
50
Semanas
Falkson
Falkson G
G et
et al.
al. Cancer
Cancer 42:2149-2156,
42:2149-2156, 1978
1978
Baja sobrevida
relativa del HCC a
los 5 años en
Europa
(EUROCARE-3
periodo 1995–99)
8.6%
Berrino F et al. Lancet Oncol 2007;8:773–783
Pronostico HCC
• La sobrevida mejoró durante los últimos 15 años:
– Mejor sobrevida luego de la resección
– Más diagnosticos en estadios tempranos (impacto del
screening!!)
– Mayor disponibilidad de tratamientos locales
Sobrevida al año
50%
40%
30%
20%
10%
0%
47%
40%
25%
29%
'92-'93
'94-'96
34%
'97-'99
'00-'02
'03-'05
Altekruse
Altekruse S
S et
et al,
al, JJ Clin
Clin Oncol
Oncol 27:1485-1491
27:1485-1491 2009
2009
Comparación de sistemas de estadificación
Sistema
Factores tumorales
Tamaño
Adenopatías
TNM
√
√
Okuda
√
BCLC
√
CLIP
√
JIS
√
√
√
CUPI
√
√
√
Francés
Función hepática
Met TVP AFP
CHP Alb
Bili
FA
PS
Ascitis
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer; CLIP, Cancer of Liver Italian Program; CTP, Child-Turcotte-Pugh; CUPI, Chinese University
Prognostic Index; GETCH, Groupe d'Etude de Traitement du Carcinome Hepatocellular; HCC, hepatocellular carcinoma; JIS,
Japanese Integrated Staging System; TNM, tumor node metastasis.
Clasificación BCLC
Variables utilizadas
CARACTERISTICAS DEL
TUMOR:
•Tamaño
•Números de nódulos
•Características del explante
FUNCION HEPATICA:
•Child-Pugh
•Descompensación
•Bilirrubina
•Hipertensión portal
ESTADO DE SALUD
(ECOG)
Performance status
Importancia del “performance
status” (PS)
• La evaluación del PS por ECOG (Estern Cooperative Oncology Group) o por el índice de
Karnofsky es un parámetro bien establecido en la
practica oncológica y considera que los pacientes
con un PS > 2 tienen un muy mal pronostico y un
dudoso beneficio ante cualquier terapia que se
implemente.
• Solamente los modelos BCLC y GRETCH evalúan
el PS. El CUPI evalúa la presencia o ausencia de
enfermedad sintomática.
Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012
HCC
Estadio muy temprano (0)
Estadio temprano (A)
Estadio Intermedio (B)
Estadio avanzado (C)
Estadio terminal (D)
Único <2 cm
Child-Pugh A, PS 0
Único o 3 nódulos <3 cm
Child-Pugh A/B, PS 0
Multinodular
Child-Pugh A/B, PS 0
Invasión Portal
Desarrollo extrahepático
Child-Pugh A/B, PS 1–2
Child-Pugh C
PS 3–4
Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012
HCC
Estadio muy temprano (0)
Estadio temprano (A)
Estadio Intermedio (B)
Estadio avanzado (C)
Estadio terminal (D)
Único <2 cm
Child-Pugh A, PS 0
Único o 3 nódulos <3 cm
Child-Pugh A/B, PS 0
Multinodular
Child-Pugh A/B, PS 0
Invasión Portal
Desarrollo extrahepático
Child-Pugh A/B, PS 1–2
Child-Pugh C
PS 3–4
Potencial candidato para
trasplante hepático
No
Sí
Único
3 nódulos <3 cm
Presión portal,
bilirrubina
Normal
Incrementada
Enfermedades
asociadas
No
Ablación
Resección
Trasplante
Sí
Ablación
Quimioembolización
Sorafenib
BSC
TRATAMIENTOS EFECTIVOS
Impacto de la terapia sobre el pronostico
del HCC según los estadios de BCLC
Historia natural
(mediana sobrevida)
Pronostico con la terapia
˃ 36 meses
Sobrevida a los 5 años 70-90%
(Tx, resección, ablación)
Estadio temprano (A)
36 meses
Sobrevida a los 5 años 50-70%
(Tx, resección, ablación)
Estadio Intermedio (B)
16 meses
Mediana sobrevida 20 meses
(quimioembolización
transarterial)
Estadio avanzado (C)
4 – 8 meses
Mediana sobrevida 6-11 meses
(sorafenib)
Estadio terminal (D)
˃ 4 meses
Estadio muy temprano (0)
Desarrollo del cáncer, tasa de crecimiento y causa de
muerte
Muerte por cancer
Rápido
Síntomas
Muy lento
No progresivo
Células
cancerígenas
Tiempo
Muerte no
relacionada a cáncer
Welch, Black. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13.
Historia natural de la enfermedad hepática
crónica
Incremento de
la fibrosis y de
la hipertensión portal
Enfermedad
Hepática
crónica
•Hemorragia
•Ascitis
•Encefalopatía
•Ictericia
Cirrosis
compensada
Deterioro de la
función hepática
Cirrosis
descompensada
Carcinoma hepatocelular
Tx
Muerte
Sobrevida de los pacientes con
cirrosis
Descompensada
Compensada
Áños:
1
-
2
1
-
2
G. D’Amico et al. Journal of Hepatology 44 (2006) 217–231.
Sobrevida de los pacientes con
cirrosis
1 año
2 años 1 año
Child-Pugh A
2 años
Child-Pugh B
1 año
2 años
Child-Pugh C
G. D’Amico et al. Journal of Hepatology 44 (2006) 217–231.
Desarrollo del cáncer, tasa de crecimiento y causa de
muerte
Muerte por cancer
Rápido
Síntomas
Lento
Muy lento
No progresivo
Células
cancerígenas
Tiempo
Muerte
relacionada a cirrosis
40 – 50%
Muerte no
relacionada a cáncer
Welch, Black. J Natl Cancer Inst. 2010;102:605-13.
Estadificación BCLC y estrategias terapéutica, 2012
HCC
Estadio muy temprano (0) Estadio temprano (A)
Único <2 cm
Child-Pugh A, PS 0
Único o 3 nódulos <3 cm
Child-Pugh A/B, PS 0
Historia natural
20 - 30% de los pacientes al
diagnóstico
HCC Asintomático
≈ Estadio temprano
96% al año
Estadio Intermedio (B)
Multinodular
Child-Pugh A/B, PS 0
Estadio avanzado (C) Estadio terminal (D)
Invasión Portal
Desarrollo extrahepático
Child-Pugh A/B, PS 1–2
50% de los pacientes al
diagnóstico
Child-Pugh C
PS 3–4
20% de los
pacientes
HCC no resecable
Sobrevida al año 17,5% (7.3% a los 2 años)
Estadio intermedio/avanzado
Sobrevida al año 34%
Estadio
intermedio
50% al año
Estadio avanzado
25% al año
Estadio
terminal
Sobrevida al
año 11%
Dificultad para determinar la historia
natural del HCC
Dos enfermedades: Cirrosis y Carcinoma Hepatocelular
(~80% de los HCC se asocian con cirrosis)
• Curso independiente:
– Mortalidad relacionada a la cirrosis
– Mortalidad relacionada al HCC
• Curso dependiente:
– La mortalidad por la cirrosis es exacerbada por:
•
•
•
•
Progresión del HCC
Reactivación del HBV
Ingesta de alcohol
….
Algoritmo
diagnóstico
Diagnostico de HCC antes de los
80’
• Diagnostico en estadio avanzado
• Dolor en HD, síndrome de
impregnación tumoral, masa palpable,
soplo, etc
• Incremento de la AFP
• Biopsia de la masa
• Centellografía hepática
Escenarios diagnósticos del HCC
• Bajo programa de vigilancia
Habitualmente
diagnosticados en
estadio temprano
•Sin programa de vigilancia
Cirrosis conocida
• Habitualmente diagnosticados en estadio intermedio
o avanzado.
Cirrosis desconocida
• Habitualmente diagnosticados en estadio intermedio
o avanzado.
Hígado no cirrótico
Diagnóstico de HCC 2015
Detección por ECO (screening/6 meses)
Diagnóstico (caracterización) por estudios
dinámicos (TAC/RNM)
Realce en fase arterial
seguido por lavado del contraste
en fase portal/tardía
Diagnóstico de HCC:
• Nódulo de 1 cm en un hígado cirrótico con patente especifica
•La biopsia es requerida si no se cumplen los criterios.
Alfa feto proteína: Baja sensibilidad y especificidad
(colangiocarcinoma, mts)
Variaciones en el tipo de irrigación en
lesiones nodulares del hígado cirrótico
Irrigación arterial
Irrigación portal
Neoangiogénesis
Aporte
arterial
anormal
Arterial
neoangiogénesis
Arterial
Portal
Portal
NR ~ DN BG~ DN AG ~ HCC t ~ HCC BG ~ HCC típico
Benigno
Maligno
Matsui O. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005;3(10 Suppl 2):S136-40.
AFP y el estudio HALT-C
• Evaluación de la concentración de AFP al
diagnóstico y 12 meses previos:
– Al diagnostico:
• A un cut-off de 20 ng/ml
– Sensibilidad fue del 61%, y especificidad del 81%
• A un cut-off de 200 ng/ml
– Sensibilidad fue del 22% y especificidad del 100%
– A los 12 meses previos al diagnostico:
• A un cut-off de 20 ng/ml
– Sensibilidad fue del 47% y especificidad del 75%
Lok A et al. Gastroenterology 2010
La sensibilidad y la especificidad de la AFP son
dependientes del cut off que se considere
Colli A et al. Am J Gastroenterol
2006;101:518;
Nº de pacientes
Distribución de los HCC por el tamaño
y valor de la AFP
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
N = 200
N = 515
N = 361
AFP 10 ng/ml
AFP 10 - 20 ng/ml2
AFP 21-100 ng/ml3
AFP 101-1000 ng/ml4
AFP 1000 ng/ml5
HCC < 2 cm
HCC 2,1 - 5 cm
HCC > 5 cm
Sherman 2015 (Barcelona)
La sensibilidad y la especificidad de la AFP son
dependientes del cut off que se considere
Sensibilidad
Especificidad
100
100
80
80
%
60
60
40
40
Cut
10
Cut off
off
10 -- 11
11
Estudios
44
Estudios
1717- 21
21
77
50
50
44
>100
ng/ml
>100 ng/ml
55
Colli
Colli A,
A, et
et al,
al, Am
Am JJ Gastro
Gastro 2005
2005