Evaluación y medida, algunos dilemas para la educación

LAWRENCE W. GREEN,DrPH(*)
RESUMEN:
Sc prcscntan siete dilemas entorno a la evaluación y la medida
inherentes a la naturaleza de la Educación Sanitaria, junto con sugcrcncias para Sll solución. Estos dilemas comprcndcn: I )rigor dcl diseño expcrimental versus significación o adaptabilidad del programa;
2)validez intcrna () cfcctividad "auténtica" vcrsus validez externa o
viabilidad; 3)cfc.~ctoscxperimentalcs vcrsus placcbo; 4)cfcctividad versus cconom{a de escala; 5)riesgo versus resultado; 6)medida de los
rcsultados a largo plazo versus medida a corto plazo y; 7)gasto umbral
versus nivel de disminución de los beneficios. Se insiste en la necesidad dc desarrollar una mayor acumulación dc datos de base mediante
la estandarización de las medidas, la reduplicación de los experimcntos en ámbitos diferentes y una mejor documentación, información y
difusión de las experiencias en la práctica.
El propósito de este artículo consiste en identificar algunos problemas peculiares de la Educación Sanitaria e insistir en las necesidades
distintivas de invesligar y evaluar en Educación Sanitaria allá donde
no son direcla o completamente aplicables los mélodo.'i de illvestigación y los resultados de la evaluación en áreas afines como las ciencias
del comportamiento, el marketing, la educación, la epidemiologfa y
otras. Sc discutirán siete dilemas de esta naturaleza.
(*)Dirccción:
rr{)re~5()r L.W. Creen. Ilead Divi5ion of Ilealth F.ducation. Division
of Heallh Educalion. Scho<,l"or Hygi~ne and Public Health. Johns Hopkins Univer.
sity. 615 N. Wulrc Strcct. 8altimore.MD
21205. USA.
75
I.EL DILEMA DEL RIGOR VERSUS LA SIGNIFICACIÓN
Un dilema que hace imperativo desarrollar un cuef1)ode literatura
acurnl,lativo basado en las experiencias programáticas actuales de
Educación Sanitaria, es que la implcmentación de programas en comunidades e instituciones realcs prcsenta problcmas administrativos
y oportunidades a las que el educador sanitario creativo debe adaptar
sus métodos y estrategias. El rigor científico requiere la adhesión estricta a un protocolo que especifique eltratamicnto educativo experimental con todos los dctallcs dcl procedimicnto. El tratamiento educativo se supone que es la variablc independiente, esto es que no está
sujeta, o depende de los acontecimientos que se deriven o resulten de
la inplementación del programa. El intento de mantener estos protocolos definidós rigurosamente a menudo con unos resultados educativos estériles, rutinarios o sin interés, que no se adaptan su[icientemen-te a las circurlstancias del contexto como para tener un impacto significativo. De esta forma, algunas veces acabamos haciendo
intervenciones definidas rigurosammente pero triviales y, otras, las
intervenciones significativas son definidas demasiado vagamente para
ser reduplicadas.
lo que sabemos es que la Educación Sanitaria funciona si está
adaptada suficientemente al problema, a la población y a las circunstancias en las que se realiza la implcmentación. Lo que no sabemoses
como describir estas adaptacioncs crucialcs.
¿Como superar este dilema? Creo quc hay cuatro maneras de
afrontar este problema: una primcra requiere discños cxpcrimentalcs
más complejos, una segunda rcquicre un análisis estadístico más complejo, uña tercera requiere una documentación e información sobre los
procedimicntos más detallados y una cuarta requiere mayor reduplicación y atención a la acumulación de literatura teórica y de investigación en este campo. He descrito algunas de estas propuestas en otros
lugares, así que aq\l! sólo resumiré y citaré las referencias más detailadas.
(::>
176
(;"J
o
n)Dlseños factorla]es.
La 1I13yorfa de las evaluacioncs dc los programas de Educación
Sanitaria han cmpleado diseños que expcrimentales bastante primitivos; los que han usado diseños pre-experimcntales y cuasi-experimentales más rigurosos han tenido sólo un grupo control y uno experimental sin proporcionar variaciones en el tratamiento experimental(l).
El
reconocimiento de la necesidad de adaptaciones dcl tratamiento educativo en diferentes momcntos de la implcmcntación dc un programa.
puede ser previsto por adelantado mediante la asignación sccuencial
de los individuos a células en su diseño aleatorio factorial (2-3). Si se
conoce por adelantado el tamaño dc la población disponible y el tiempo total para el progr.lma experimental. puede establecerse un calendario de variaciones al inicio del programa sin saber exactamente cuales serán estas variaciones educativas. Cada fase del programa podría
tener sus grupos experimentales y de control propios. o bien el grupo
de control podría ser acumulado durante un periodo del programa si
no ('~iste un sesgo sistemático en el orden en el que los sujetos se
exponen a la innuencia educativa.
b)Soluclones Analltícas
Podemos aprovechar. incluso con tos diseños evaluativos más simples, los métudos estadisticos para clasificar los efectos variables de
las variaciones que se producen en los tratamientos edllcativos durante un programa (2-4). Las computadoras han aumentado la accesibilidad de estos métodos.
c)Documentaclón y divulgación científica.
Las adaptaciones y variaciones en las intervenciones en Educación
Sanitaria deberán estar como minimo mejor documentadas durante el
programa y descritas de Corma más e~plicita en los inCormes publicados, incluso cuando no existen diseños Cactoriales y datos adecuados
para un análisis más detallado de los efectos de las variables del programa. Esto pcrmitirfa una mejor comprensión del proceso de desarrollo dcl progr~'ma asl como dc los elemento... cspeci(icos de la Educ".
ción Sanitaria a quc pucden atribuirse los resultados..
177
(:>
d)RedupJlcaclón y difusión:
Pese a todo, C,incluso con mejores diseños, análisis y publicaciones
más concret:>s, permanecerá el dilema dcl rigor versus la significación
mientras no podamos convencer a los médicos y administradores de
que nuestros avances en rigor han hecho nuestros resultados más, y no
menos, significativos para ellos. Convencer a los médicos requerirá
que los resultados se mantengan en más de una evaluación y esto
requiere reduplicados. Pero incluso teniendo resultados reduplicardos
persistirá el problema de la división entre especialistas en Educación
Sanitaria y medios clínicos .A menudo los médicos y administradores
están poco motivados o no están preparados para consumir y usar la
literatura de investigación. La Literatura en si misma tiene parte de
culpa al haber sido escrita sin la participación de los médicos o, incluso, sin la de la audiencia a que va dirigida. También falta cohesión
como C\lerpo de literatura, en parte porque ha habido poca reduplicación. El resultado de e~te carácter ecléctico y no acumulativo de la
literatura es que el médico navega en un mar de papel sin conceptos o
tcor1as unificadores. Es necesario hacer mayores esfuerzos en la construcción de una teorfa a partir de la rcduplicación de resultados, estimular el e~trenamiento riguroso de los médicos para aplicar la investigación y la teoría y promover la educación continuada y la difusión de los resultados evaluativos.
2.EL DILEMA
DE LA VALIDEZ
INTERNA
VERSUS LA VALIDEZ
EXTERNA
Un caso especial del dilema del rigor versus significación es el problema metodológico del control experimental en un encIJa'dre cllnico o
comunitario. La validez interna es el grado en que podemos decir con
certeza que los resultados observados después del programa, son atribiJibles, al mismo o al tratamiento educativo. La validez externa es el
grado en el que puede esperarse que dichos resultados se repitan en
otros lugares y en otros momentos. Esto se denomina algunas veces
generalizaciÓn. El dilema consiste cn que a mayores esfuerzos para
conseguir validez interna más habitualmente sacrificamos la validez
externa: y con más esfuerzos para conseguir validez externa, más difi.
cil será mantener la validez interna o los controles experimentales.
178
(;4
_--S
Sabcmo~ que la validez intcrna es importante cuando el propósito
básico dc la evaluación cs determinar la eficacia o efectividad -auténtica" de un método de Educación Sanitaria o de lln diseño, mientras
qlle la validez extcrna es importante cuando el objeto de la evaluación
es demostrar la viabilidad y efectividad práctica del método o programa bajo circunstancias clínicas o comunitarias corrientes. Lo que no
se sabe es como y hasta que punto sacrificar una validez por la otra.
La salida de este dilema sería el desarrollo de una serie de reglas de
decisión para conseguir el correcto contrapeso entre validez interna y
validez externa, por un lado, y los recursos y las circunstancias por
otro. He propuesto recientemente una serie de jerarquizaciones, para
diseños opcionales que maximizan tanto la validez interna como la
externa con un sacrificio minimo de ambas y con la mente puesta en la
economía y la factibilidad (6- 7).
3.EL DILEMA DE LOS EFECTOS EXPERIMENTALES VERSUS EL
PLACEBO
Los investigadores médicos van muy lejos para eliminar de sus
evaluaciones expcrimentales el componente del efecto atribuible a la
fe o confianza que deposita el paciente en el tratamiento. Es una ironla
pero este cs el auténtico efecto que intenta potenciar la Educación
Sanitaria mediante la participación del paciente y el consentimiento
informado. Cuando eliminamos el efecto placebo de la estrategi~ educativa, resulta una intervención estéril y sin interés. Me inclino frente
a este dilema por definir la Educación Sanitaria como un .placebo
org3ni7.ado..
El mismo dilema plantea las contrapartidas del efecto placebo en
las ciencias del comport.lmiento. Estas son el .efecto Hawthome- (los
cambios en el rendimiento debidos a la atención prestada a los indivi.
duos durante un experimento) y el "efecto dc conveniencia socialó (el
sesgo de respuesta debido a sentirse observado y querer realizar la
actuación .correcta"). Estos son precisamente los efectos que las estrategias participativas y normativas en Educación Sanitaria intentan
movilizar. Un programa dc Educación Sanitaria bien diseñado añadi.
rfa al componente informativo:
J) un intento de incrementar la creo
encia de los pacientes o consumidores en la eficacia del tratamiento o
de la medida preventiva (efecto placebo) (8): 2) un intento de incrementar la percepción de los pacientes o consumidores de que se prcsta
179
atención 8 ~us propios problcmas o necesidades (efecto Hawthome)
(9), y : 3) un intento de incrementar la percepción de los consumidores
o paciente~ de que la práctica saludable recomendada esta socialmente aceptada (efecto de conveniencia social) (10).
Sabemos que estos elementos son componentes importantes de la
Educación Sanitaria que tiene efectos motivadores y reforzantes. Lo
que no sabemos es en que grado y de que manera interacciona la
infonnación sanitaria con estas fuerzas sociopsicológicas (11).
4.EL DILEMA
DE LA EFECTIVIDAD
VERSUS LA ECONOMíA
DE
ESCALA
En Educación Sanitaria mediante la agrupación de personas, la
estandari7.a.-:ión y la formalización sc pueden conseguir cconomfas de
escala a costa de disminuir algo la efcctividad a nivel individual. El
coste por unidad de producción para educar un paciente o difundir un
mensaje, puede reducirse mediante la agrupación de personas. El
objetivo en la innovación educativa cs discñar materiales estandar,
métodos y procedimientos que puedan producirse o implementarse a
gran escala (por tanto a bajo precio por unidad) sin sacrificar una
cantidad proporcional de efectividad inherente a métodos y procedimientos más individual izados, personalizados y flexibles.
La forma habitual de la curva dc la economfa dc cscala se ilustra cn
la figura 1. El eje vertical rcpresenta el coste por unidad cclucativa. El
eje horizontal representa divcrsas formas de incremcntar la escala de
producción educativa, las trcs generan una efectividad reducida en
t~rminos de cambio de comportamiento. L, cfcctividad no se representa en la figura 1 excepto en su corrclatión negativa con la agrupación de los inputs educativos.
a)Agrupaclón de pacientes.
Un ejemplo de innovación educativa con adultos que ha conseguido
este tipo de cconomla de escala es el metodo del grupo discusión-dccisión. Se demostró primero en educación nutricional por Lewin (12),
más tarde en el auto-examen para el cancer de mama por Bond (13) y
recientemente en la reducción de la dcpendencia y de la utilización de
las urgencias por los asmáticos (14). El éxito dc esta innovación fué
180
que consiguió cconomfas dc escala mediante la agrupación de personas mientras se incrementaba. en lugar de reducirse. la efectividad. El
grupo, si se constitu(a y condllcfa adecuadamente. demostró ser un
agentc dc cambio dcl comportamicnto sanitario más potcnte que los
exhortos individual izados de médico~ y enfermeras. Fué también mó'\s
cfectivo que la cducación impartida mediante clases.
b)Tlpos de educación personal.
Otro ejemplc) de un innovación educativa que podrla encajar en la
curva de la figura 1, para la estrategia educativa 2. respccto a la curva
de la cstrategia 1. es la introducción de la participación para desarrollar la Educación Sanitaria (estrategia 2) en lugar de los profesionalcs
sanitarios (estrategia J). El co~te seria mcnor a cualqllier nivcl de
agrupación (A-C) y la efectividad podrla mejorarse a cualquicr nivel tic
coste (A-B) porqtlc con la participación se conseguirán comunicnr
mensajes más pcrsonalistas (J5). Por ejemplo. Cuskcy y Premkum.\r
demostraron que un centro dc tamaño medio para el tratamiento tic la
drogadicción que servía a 1000 adictos podfa aholTar hasta 100.000
dólares anualmente si se empleaban exadictos como consejeros en lugar de consejeros profesionales (16). Para algunos objetivos educativos
mejor aún que contratar trabajadores I~ales es dejar actuar a los
pacientcs mismo~ como consejeros. reclutadores o reforzadorcs de
otros pacientes. Andrew Fisher ha demostrado experimentalmente qtle
los pacientes de planificación familiar a quienes se da tarjetas para
pasarlas a sus amigos consiguen tasas de reclutamiento aproximadamente un tercio dcl coste más baratas por nueva citación que cl siguiente método con mejor coste-efectividad (17), Otro estudio dcmostró el coste- efectividad de un oficinista del servicio de urgencia~ encargado de llamar y recordar a los pacientes sus citas de segtlimi('nto
(18). Cualqtlicr estrategia con éxito que reduzca el incumplimiento dc
las citas será atractiva tanto para los administradores del hospital
como para cl personal responsable de la continuidad de la asistencia.
c)Tecnologías
181
rencia entre las dos curvas dc la figura l. Las máquinas para 1:\ en5eflnnzn. o -edllcnción a~i~tid" por ortlcnador", como un tipo tic
instrucción programada pucdc conscguir UM economla de escala cn
su producción al tiempo qlle prescrv¡,n la efectividad de mensajcs y
procedimientos adaptablcs y pcrsonalizados. Los problemas de marketing asociados a estas tccnologlas no han pcrmitido todavía. desafortunadamcntc. quc el coste por unidad ~ea 10 suficientemente bajo
como para conscguir las cconomfas de escala promctidas (19.20),
La tendencia de alglJnos administradores hospitalarios de invertir
en aparatos (hardwarc) caros en lugar dc en salarios de personal educativo se ha basado en la asunción sinccra pero equivocada de que la
tccnologla audiovisual es tan efcctiva educativamente como sofisticada. A~I Campeau concluyó en su extensa y académica revisión ci(' los
estudios e~perimentales dc evaluación de los medios audiovisualcs en
la educación dc adultos:
-~ más impresionante del formidable cuef1)Ode literatura examinado en estA
~visi6n es qu(' mllcstra que los medio.'! dc in.'!trucci(m son usados extensamente,
dI.' maneras diversas, y que se gastan enonnes cantidades de dinero pnra instalar
equipamientos muy caros. ToJo indica que la.'! decisiones sobre que audiovi.'!ual
comprar, instalar y usar se bnsan en requerimientos organi7.ativos y administrati.
vos y en consideraciones de coste. disponibilidnd y prefe~ncias del usuario no en
evidenciAs de su efectividad para la instrucción..,-Cp. 31, roer21).
Vcnlajas dc In c~lratcgia 2
A-13 = mcjora IIc crcctividad
A-C = mcjora cn coste
Coste
por
unidad
E~lr¡¡'~~i¡¡
cl!lIc¡ll:i()n¡11
I
r...~'rategiaeducacional2
Individual izado
.Agrupado
Comunicación: uno a uno --d~
masa~
Mcn~:lj~s: pcrs<,n:lliZillfo -I
e~tandarizado
Proccdimlclllo: adaplablc --formalizado
(~
(,; ,
(,-J
Figurll 1: Econnm(¡¡. dc ~~c:lla 3plicad3 :1 J¡I~com¡,"oncntes de un
programil de Edllcación Sanilaria
Fuente: Adaptado parcialmcntc dc Octtingcr AG, 7..apol N: Will
inrorm.1tion h~lp Icarning? Tcachcrs Collcgc Record 74:5-54.
Septembcr 1972.
J82
El uso c.Icaparatos cóstosos (hardware) .para la educación dc p.'\.
cientes, pucdc cnfocarse sobrc las mismas bascs dc compra qtJCotro~
np3rato~ médicos muy caro~, I.:on,o las unid¡Iues ue diali~i5 rcn:II, C.'~
decir, sobre la basc de la regionalización dc los rcctlr~os. Los Cl'ntro~
dc Educ.lción Sanitaria podrían cumplir la función de ab3stccer a
divcrsos hospitales y clinicas, hacicndo dc ccntro de rccursos. En c~t¡I~
circunstancias una reducción total del tiempo de entrcnamiento y d<la razón prufesiunal -paciente para todos los hospitales puede traducirse en ahorros del coste para el sistema (22). Esta situación se cun~i.
gue cuando.puedc usarse la cnSel1an7...,asistida por ordcnador (CAl) tI
otros recursos cducativos cspecializados para la educación y cnlrcn:1.
miento dc los profesionales, y de los pacientes ctlyas especialcs nccC$idadcs dc aprcndizaje no puedcn satisfacerse cun lo~ prodecimicnto~
clínicos rutinarios. Experiencias similares con el CAl cn escuela!; han
lleg¡tdo escncialmenle a las mismas conclusioncs (23).
d)Dlversldad
en la aproximación
a 105 pacientes.
Otro concepto del dilema dc la cconomfa tle escala consiste en qUI:
lo que funciona para algunos pacientcs no funciona para todo~. I.a
estrategia educativa, cl medio o el mensaje que consigue el cumplimiento (compliance) en unos pacientcs puede producir incumplimiento en otros. Al igual que con los fármacos, en la educación de pacientcs,
existen diferentes respuestas a las dosis y diferentes cfcctos sccundarios. Esto plantea una serie de problemas para la evaluación de los
programas de educación de pacientes (1-3) y precisa de un gradc) dc
sofisticación de la programación cducativa que no puede espcrar~e dc
cada médi~o y enfcrrnera. Por tanto se recomienda gcneralmentc qul:
la persona a quién se asigne la responsabilidad de la programación
global sea licenciada, con preferencia en Educ¡ación Sanitaria o cn
Educación para Adultos. Como con los aparatos caros, esto frccu('ntcmente requiere compartir un especialista a nivel regional o multihospitalario.
Además del principio de .métodos diferentes para gente difercntc.
la programación de la educación dc pacicntes también prccisa una
insistencia y una técnica cambiante cn un mismo grupo dc pacientc~ CI
a lo largo dcl tiempo. Estos principios pucdcn contemplarsc.' cornIl
beneficios en los programas quc requieren una cooperación continu:,.
da de los pacicntcs. La figura 2 rcproduce el ejemplo con quc.'At\Yé\ll.'
demostró los beneficios secuenciales de enfoques educativos dirercntc~
183
a lo largo de tres fases de un programa en una cllnica de enfermcr1...le
venereas durante un periodo de 2 años (24). Los beneficios de cad:
estrategia educativa pueden natarse en el número absoluto de pacien
tes que acudieron a la cllnica y en la composición de los mismos. E
cambio en la polltica de entrevistas varió dc enfoque detectivesco en e
que se pedfa a los pacientes que idcntificaran sus contactos sexuales:
un enfoque en el que se les estimulaba a que asumieran la responsabi
lidad de conseguir que sus contactos se tratasen. La modificación de u
razón hombre/mujer de los pacientes como result3do de este cambi<
de enfoqutc educativo fu~ muy notable.
S.EL DILEMA DEL RIESGO VERSUS EL RESULTADO
Otra fonna de contemplar las implicaciones de las figuras 1 y 2 e~
considerar que pueden haber momentos óptimos en la historia de ur,
problema o programa de salud determinado en que invirtiendo en un
tipo especifico de imput educativo se minimi7.3 el riesgo y se maximi.
7.3rá.el resultado. Volviendo a la figura 1,cuando los métodos educati.
vos se agrupan, tienden a minimizar los riesgos y a la vez minimizan el
resultado. Los métodos má.s individual izados incrementan el riesgo de
pérdidas ya que son habitualmente má.scaros pero también incremen.
tan la posibilidad de beneficios ya que son habitualmente má.sefecti.
vos. Los momentos de la inversión en un método ('IIllcativo en lugar de
otro deben ,seguir las mismas reglas de decisión que gobiernan el establecimiento de prioridades en otras areas de la administración.
Durante las primeras fases de un nuevo programa la gente má.s
propensa a responder son aquellos que ya estaban motivados para
adoptar el hábito saludable recomendado. En esta fase, las medidas de
bajo coste unitario como el material escrito (folletos, etc) son suficientemente efectivas. Comforme el programa progresa hacia la población
a riesgo aumentan los grupos de alto riesgo y los -dificiles de alcanzar-, y por tanto estarán justificados métodos educativos más caros
como sesiones de ascsoramiento y visitas domiciliarias. El coste extra
para alcanzar un paciente de alto riesgo, se ve compensado en la mayorla de calculos coste-beneficio por el mayor ben.efic.io conseguido
con su cambio de comportamiento respecto a un paciente de bajo riesgo. En ténninos económicos, la utilidad marginal de un cambio de
comportamiento es mayor en poblacioncs dc alto riesgo que cn las de
bajo riesgo.
.
184
6.EL DILEMA DE LA EVALUACiÓN
CORTO PLAZO.
A LARGO PLAZO VERSUS A
La mayorfa dc los beneficios de la educación para la salud dcpenden del tiempo. Esto plantea el problema del cambio de comportamiento que debe tenerse en cuenta en la valoración de la efectividad y
los beneficios del programa. La gran mayorfa de estos problemas tienen que ver con el momento en que se miden los resultados que siguen
a los imputs educativos. Algunos efectos de la Educación Sanitaria son
inmediatos y temporales. otros son lentos en su desarrollo pero de
larga duración. Estas y otras variaciones son ilustradas en la figura 3.
a)Retraso del Impacto.
1...'\pl;mcra curva (A) ilustra el error que se cometerla al subestimar
el impacto de un programa educativo si el efecto se midiese como la
diferencia entre la observación 1 antes del programa y la observación
2 después (02-01). El llamado .efecto dormido. ocurre en muchos
cambios de comportamicnt() siempre que la audiencia pasa por un
proceso de cambio de actitudes cntre la exposición educativa y el cambio de comportamiento real beneficioso para la salud. Este efecto también podrla encontrarse cuando un cambio de comportamiento
inmediato requicrc un tiempo adicional de que puedan detectarse 511S
beneficios en términos de salud o administrativos.
b)Pénllda de Impacto
La curva 4B ilustra el errlll (le subestimar los beneficios que podrfan darse si se tomaran medidas comparativas sólo en el tiempo 4 o
5; o bien de sobreestimar los beneficios si la obscrvación en el tiempo 3
se tomara como permanente. El efecto de "recaida" es común cn cambios dc comportamiento complcjos tales como dejar dc fllmar, cambios dietéticos y régimcnes farmaculogicos complicados.
185
c)Un _delalltl' del ftlturo.
Algunos efectos educ.ltiv(,~ .Il:tll:\n únicamente como descncndcnantes dc un comportamicnto qUl: hubiera cambiado de cualquier manera. En tales casos lo~ programas edllcativos pucden contemplarsc
como aceleradores de lo inevilablc. Ptledcn cxislir beneficios reales
atribuibles al hecho de realizar la acción precozmente como en el caso
del diagnóstico precoz dc los sinlomas del cancer, el tratamiento precoz de las infecciones y heridas. el cuidado prenatal precoz y otros.
Pero podria haber un en-or de sobreestimar de los beneficios de algunas acciones sanitarias si las observaciones se rcalizan sólo en 01 y O2,
Las ganancias en O2 pueden ser I:onlrapcsadas en O) de forma quc la
ganancia neta a largo plazo sea cero. Estc fenómeno es más notorio en
algunas campañas de mass media diseñadas para rcclutar pacientes
nuevos para un cribaje o un Cl:ntro de planificación familiar.", Las
ganancias inmediatas después de la publicid.ld son pacientes que h:a.
bnan acudido en los mescs siguicntes de todas maneras, Este efecto
puede verse derivado de las cuñas radiofónicas en los datos de Atwatcr
de la clfnica (le enfermedades venereas (figura 2),
- ..
-.
.~
~
°v;
c
~
°>
u
o
'Q
e
6
':2
(..,.I
t.,
Z
~
A-Animador dc callc cn c()nlaclo con grupos urbanos.
O-Uso dc cu"n5 radiofónicas.
C-C8mhio cn la polllica de entrcvi5t8S.
,.
",,--.'11.1/\
J'
F1GURA2
MAMIIAI
I'JO
OHOI
-1."1-1'1'MAM
M,It"_".,,,.I I
1'.'-".,.,..0.'1
11
"'1
AIO
HOJ
'..A
""
Visitas mcnsualc~a una cllnica de enfermedadesvcnere;l~1970.
72. Departamento de Sanidad. Ncw Havcn cf.
Fuente: Reprooucido con ()Crmi~ del autor y editor de Atwater. J.B.
.Este efecto puede observa~e también cuando el centro tiene dificultades para
gestionar y proveer servicios adecuado~ a los nUCV05pacientcs. Los pacientes inaatlsfechos propor\:ionan una impresión negativa dcl centro a otros pacientes po-
tenciales.
d)Ajllste
para las tendencias predominantes
Una de las ra7:oncs má...importantes de tencr un grupo control cn la
evaluación dcl impacto del programa es para qllC la... ganancias ararentcs que siguen al programa puedan ser ~cparadas en ganacias que
resultan del programa y ganancias que forman parte de tendencias
generales Q acontecimicntos cxteriorcs. La curva 40 se aplica a -lln
grupo experimental" de pacientes expuestos a una intervención ed\lcntiva de alg\ln tipo. Si tuviesemos la curva de un grupo control de
pacientes no expuesto... a la educación esta scrfa probablemente paralela a la curva 40 porque las ganancias ...e cstarian desarrollando
actualmentc y dirigiéndo...c al nivcl O2 ante.\"de la intcrvcnción ~ducativa. En cste caso el error consistiría en sobrecstimar los beneficio... del
programa ...i nu se ajusta con la tendencia predominante.
La tendencia externa general, sin embargo, podría ser negativa
(pendiente de la cul"Va hacia abajo previa o simultaneamente é\1programa de Educación Sanitaria). En este caso el en-or sería una subc~timación falsalncnte ncgativa del impacto dcl progré\ma. En todus lu...
Cé\SOS
la cuidados.\ scñali1.ación de las lineas dc tendencia o el uso dl'l
grupo
no CXPUl'stobeneficios
al programa,
cs escncií\1 para la estimación
exacta control
de los verdaderos
del programa.
.
e)El efecto de contraste.
Otro dilcma plantcado por la evaluación a corto plazo es ilustrado
mediante el gráfico E en la figura 3, donde la terminación prematura
deltratamicnto
educativo puede inducir un contraste que desmoraliza
o amarga al grupo expcrimental, causnndo una MrecaidaM,una reducción resistente o el reverso dcl comportamiento pretendido. Los programas de autocuidado (14),105 programas de dieta y tabaco (15) y la
planificación familiar (26) han cxperimentado efectos de contraste
cuando las actividades educativas se desarrollaron insuficientemente
generando expcctativas que dcspués se frustan.
1~7
7.EL DILEMA
SALUD
DE CUANTO GASTAR EN EDUCACIÓN
PARA LA
La evaluación dcbc conducir al final a s.,bcr cuanto presupuestar.
Mientras tanto la decisión ti{'ndc a tomarsc dc diversas formas, pero la
más común es probablemcntc la menos racional: presupuestar de los
fondos rc~idualcs. Las altcnativas para financiar de otro modo la Educación Sanitaria requiere o bicn una asunción o bien datos dc investigación. Hasta quc acumulcmos datos más concretos, las asuncioncs
basadas en la teor(a y la experiencia debcn ser suficicntes. Los criterios
alternativos para decidir cuanto gastar cn Educación Sanitaria son los
siguientes:
.)Anállsla coste-beneficio.
Siempre que podamos calcular la ra1:ón coste-beneficio de ronna
comparable para la Educación Sanitaria y para cualquicr otra intervención alternativa o mecanismo de control como cirugía. medicación a largo plazo. hospitalización. etc. cstaremos obligados a presupuestar de acuerdo con ('Jlo. Estamos 1an lejos de tener datos adecuados para ca.Jcular razuncs comparables que no habrá muchas
aplicaciones de este criterio como instrumento administrativo en un
futuro próximo (4). Incluso entonccs esto seria básicamente para programas públicos o instituciones. no para propietarios de hospitales
(27) o agencias de salud voluntarias.
b)Coste-efectIvldad.
A diferencia de los datos de coste-beneficio, la perspectiva de generar razones coste-cfectividad comparables para combinaciones o cantidades diferentes de Educación Sanitaria y de otros componentes del
programa es realista. La diferencia estriba en que los resultados pueden idl"ntificarsc para el análisis coste-efectividad, mientras que los
resultados para el análisis coste-beneficio son largamente coyunturales. Los datos sobre coste-efectividad son aplicables tanto a los programas e instituciones públicas como privadas. Se debe tener cuidado sin
embargo, en el momcnto de generali?;ar las estimacioncs de costeefectividad de una situación.. otra, o de una población a otra.
188
c)Umbral de gasto.
1..0 minim() que dcbc gastarsc cn Educ~Ici6n S~nit3ria p~ra un pr().
pósito c()ncrcto cs la cantidad requcrid.. para conscguir cl prol')ósil().
Aunquc lo anterior pucd3 parecer tautológico, cs un hecho trágico qul'
13 m3y()ri., dc veces cl presupuesto para I~ cducación está por dcbaju
dcl mínimo rcqucrido para obtcncr cl efecto dcscado. Parrish se"~ló
un fenóm('no similar cn el m~rketing dondc -masivas cantidadcs d\'
dólarcs d<: publicidad son dcspcrdiciadas en presupuestos que están
por dcb,'jo dcl minimo nivel cfcctivo de gasto- (28), Con la Educación
Sanitaria igual quc con la publicidad, se rcquicrc un nivel de implll
umhral antcs de que sc perciba una diferencia en cl comport3mientu.
No cs cicrto ncccs3riamcnte quc dnr alguna cosa es mejor que no dar
ninguna. Si -alguna cosa -cs insuficiente para consegllir lo deseado,
puede dcspcrdiciarse, y lo qlle cs pcor, desacreditar la Educación Sanitaria. Sc r<:quicrc un3 -masa critica- antes de que pueda csperarsc
una rcacción.
Con los primcros tres critcrios ya descritos pueden tomarse dccisio.
nes sobre In minima cantidad dc gasto. Los cálculos de coste-beneficiu
nos dirán si dcbcmos g3star algo en un programa educ3tivo. Si 1.1
razón de los bencficios potenciales respecto dt.'1coste no es mayor ql)\.'
uno, entonccs no dcbc gastarse nada cstrict3mentc hablando .Las razones coste -cfectividad
permiten comparar los costes de dos o mfls
métodos para conscguir un mismo rcsultado. Entonces dependiendo
de CU3n necesario sea ese resultado, el nivel umbral de gasto se obtendria directamente de la medid3 de coste-efectividad mcdiantc una
multiplicación.
d)La saturación del gasto y el punto de disminución de los benenclos.
El máximo que ha de presupuestrase para una propuesta de Educación Sanitaria concreta, debe basarse en los datos relativos al punto en
que se producen devoluciones o beneficios decrecientes para 105
imputs postcriorcs.Estamos empezando a conseguir un entendimiento
sobre cl punto dc devoluciones o beneficios decrecientes cn algunas
áreas (29). Siempre ha eslado claro quc la calidad dc los programas
educativos era más imporlantc quc la cantidad, pcro raramente !temo...
intentado dctcrminar Ctlanto cra demasiado para una co!\a, probablemente a causa de qui: rarílmcnte contabamos con suficientes recursos
I RC}
para alcanzar los nivclcs umbral. El rango dentro del que han de tomarsc decisiones sobre cantic.ladcs variables dc gasto es el rango entre
el nivel umbral y el punto UC uevolucioncs decrecientes.
c)G..IO pcrlódlco.
Algunas vcces somos culpables de esperar o pretendcr demasiado
de la Educación Sanitaria, sobrc todo si como habitualmente hacemos, damos la impresión de que los efcctos educativos son permanentes. De hecho sabemos mucho sobre las curvas de aprendizaje y de
memória, y sobre cl proceso de olvido y dc recaida. Sabemos que cl
refuerzo es tan importante para la educación como las revacunaciones
para la inmunización continuada. Dc esta forma después de alcanzar
el nivel de saturación del gasto debcmos dcjar que pase un periodo de
tiempo antes de hacer un nucvo gasto en cducación en la misma población. En el momento en que los cambios dc comportamiento comienzan a deteriorarse, es nect";;,rio un nuevo gasto de refuerzo o nucvos
métodos educativos (30). También cs un crror pensar que los efcctos
educativos son altamentc generalizables para comportamientos afines
pero distintos, La evidcncia parece indicar la necesidad de mensajes
altamente especfficos dirigidos a comportamientos
muy concretos
más que grandes grupos dc comportamicntos sanitarios.
SUMARIO
Este an61isis del estado de la evaluación y la medida en Educación
Sanitaria ha intentado resumir lo que sabemos y lo que ignoramos en
relación a las decisioncs más importantes que afrontan hoy dla los
médicos y administradores. Ante todo existen algunos dilemas fundamentales que han de ser conciliados. Estos se plantean por las caracterfsticas peculiares de la Educación Sanitaria que la hacen resistente a
algunas de las aplicaciones estandar de los procedimientos de investi..
gación. Segundo. existe algunos problemas en la medida de los resultados de la educación para la salud que rcquieren decisiones pollticas
sob~ si los bencricios han de esperarse que vengan rápida OIcntamente. temporal o pcrmanentemente. en la población"en general o en los
grupos de alto riesgo y con que rclación con la economia. Finalmente
hay cuestiones que los admini~tradores y médicos deben afrontar por
si mismos en ausencia dc datos de base adccuados. Eslo se rcriere
190
(-:1
(...; I
°,
A
Relra~o tlcl inll"lICIO "crCClfl dormida"
O.
8
E
Pérdida
Os
del imJ1;1cto "crecto'
/-""O,
O,
c
02
E
Adcl¡¡nlarsc
111ruluro
rcc:Jida"
O,
O.
"CrCclo dc5~ncadcncnlc"
~---;...,.;,"'~),
E
O,
O
O,
I
O.
)
~O.
Aju~lilr pilra las tcndcnciils prcdClminantcs "crcctos históricos"
D
~-~~~ ",,-O.
E
°,
E
04
Rccaidól tras la tcrminacil'ln dcl prugrama "cfecto contraste"
0
0"""""'-'\,
l'
.I
T,
T,
I
.
T.
T,
O z Observación (cuestionario.
E -Inlervenci6n
entrevista. etc.)
educacional.
..
FIGURA 3. Punlos dc ol'scrvación rcl:llivos a impuls educacionales.
191
partic\ll"rmcntC' a la~ dccisionc~ accrca del montante a gastar en las
divl'rsas UC F.uuc"ción Sanilari.I, La Eu\lcaci6n Sanitaria no dcbe consiucrnrse \In rozo sin fondo pcro tampoco puede esperarse que obtcnga
mucho sin un apoyo adec\I.Iuo, oportuno y bicn dirigido. Se neccsita
una cvaluación cspccífica para dcterminar cl nivel umbral, cl punto dc
devoluciones dccrccicntcs y cl nivcl dc saturación dc los difcrcntes
programas.
Algunos de los dilcmas quc afronta 1" Educación Sanitaria hoy no
pueden resolvcrse dc mudo simplist." únicamente intcnlando mcdir y
evaluar con mayor esfucrzo, No surgirán soluciones cuantitativa~ y
dcductivas hasta que se llcvc a cabo un análisis conccptual e inductivo
m",,~minucioso quc clarifique las bases teóricas y experimentales de
mucho df'; lo que sucedc cn la práctica de la educación para la salud.
REFERENCIAS
I.an-,
LW.PI_' T.I
~.J5u--.ed
,s..lpI 1... Itw .y.lu.olCW\ oI...ol.n' ~.ol
m.llnl,h
!d«. ...J,S4.1I,SprinI1974.
2(¡ftn,. LWllvtow,
n.M. 0...10. SG Cllnk.1 orl.l. 01"'.Ioh ..I"".olCW\ M hJl",'...oIYt _tr.'kno:
D..1.,..nd h..IIM
d.,.~,
Mo.I.4,417-4J5,1975
)(¡ftn"
L W... .1 T- y.-.n oI..ndoml,~
po'l.no. o.I"".OIon ...,..n_no.
wllh urb.n ""'" h~onoIYt.
""wno.d.,
,100"n, Ino"",."""1
~
CW\Po'knl ~..llnl
Am.,.rdom April 28. 197& For1hcom,n, In Ic-. r.oknl C-n
1!.o'"1'lo M..Ika ""~'Ion).
.011. IY7&.
4G,-.
L.W. TuwardC...O."'n.f'IC'."olu.'lono 01"'ol,h .d"".olon' s..m. ~roo,
lIS'°rrll)~1974.
5.0""", LW r-,
.nd .-.~h
_ohodo.nd .00mpIClII..llh!d""
YO.
pr-.llc.IP..Ilo""ol)1I..I,h!!AI'KM_,. ):)52-)58.Wlnl" 1975.
ac
LWKalnwr
1IS-I..oln- on P;yoluo'lun , I,n F.w .Po,l.nl
r..l""oo;.wo""...mOrIIon.
1.. otw Prwt
WI,.
,-,
..-~h
r..ndo.Pnxftdln".Po'","I
PA"".,I,... W.-k.!w'f' 01
M.ryl I SI.O. o
n._nl
oIlI-I,h
.0'" M,"181
"n-.
"..I,h Uuc.'1nn vnl".
BaIII~.197&
rp 11.)6
7(¡ftn,. LW---~h
M.I_.
1« P;y.lu.,1on oItw.I,h P;d olon U...t.r Ad..~Ion.lnc Condlllon.. PT.x-'lnll.
Tho
wo,...o.
A_.n
Swmlna, Ao_l.tlnn.197&
Mwdlc.1
CW\
1I..loh Ed1~ollon .nd .urolll..I,h
C.~ Rwwo~h F
m.B. Blbl. ond.J
Hlld~Ih I!!AI.). Chic
""'br,
M 1I!d ThoIk.I,h twll.t onodol
ondp'
1h..loh pnt'luollnllh r..tuc~.
9 o.w.'-.
AJ. ., 01 CI.rill,oOI""
1 ~",OIOI.", o,¡ HY1"'n'NInn
1m".,... C---rll
""lo",ln...
p.",ri_nool
R..ull. r.1'"" ,
N
mtwr19.197~.
~.,I",,".
...FInoo
n'..I .0 Itw A-rican
2,)l~». Wlno..1974
S18awIn P.'knt. Uuc.llun 00
Puhllc 1I..lh A--I.OIon, Chk..
IO~...
.MI'.~.
L W A lomll, .PP"'8ch 00comrll.nc.
wllh rMdic.1 '_o,","o:A
wl..,IYt ~.IntJJt.ollh!!AI«
1817).IAJ IY7~
.
II Orftll.L W. 5hc-.ld "'.lIh fd"".'1on
.h.ndun .OOlluM<h.n,. "..I.,lw,1
hrP'C'lon f_, ~.
PA\IC. -..I()Otl5-47
.1970
Il~ln,
K CnoupDocIoionand~.I Ch.n,.ln M8m.b,. E~,N~mb
NwwY"'\HoI'oAlowh.n .nd Win.oon.19SI.
I)~.BW.
_1,),1956
192
C.-,
DI...oolon
o.c"~An
Arr,ol..1
.,( 11' U..
TII. H.nl.,!
In I'.ollh
1;.I"".olon
01O'" IIIW""'~
ftM.~
IIw.llh
R.,dln"ln SocI.1hJCoI..~
Mi"IW ,lIo,~...r"IMn'
01
14.<:_".
I..W".
l...
It~.I,h
1'.C_n.
.11I.o..n:h
Senic".
10
R
"h
LW.llilT""""
0
1"
""
0""
AJ,H.".Jc.-.JRe,ko
So-II.C:.,..:M".ourt,,-
Conl.,.."c.
T~
the
.he
~II
C"",
Ador';""
khE.AprIYinJ
d«1I,,~
M.rch
,"
l..ho.k...1
'"
M.dk"O(~,,";om
R.~..,II~
MO
No"""ol
('",,~,
Iq7fo
In..o.o'_.
in
~
~
'o
Rcl.'i
,...1...,
Rlo.
C.,dioY.M"O,I.r
F..,
R¡ok
hy
N..
,he
""hl;.
In
YrwkAmooric."
F",,"-
H.o.,
A.~.
cl.,""'.197'.
IfoCu,.~y.
WR.rr.",k.,m.,.T
A
.1I1T~~n'lol_",...I",
mi.
~I
l...
,ho
"~"_n'
o/
d"'J
oddicto
II"olth
So-n
R~"
_A:/ofo).fIfI-.197)
'" 17F;
()'he~II",".hli
AA
Tho
Ch
"
:,..rto,
dtk1
in1
d '"
F.mlly
,.,;.,...
PI."nin,B.I,il~MdJ."'no
OrI"k..I~.d.~
I/"".,no .",1
TMi.lnn, Uni.."lty
ScI
ho
1
uI
HYJio""
,...,,'i..
.",1
!'.hoy P,.hh,
11...I,h.It)74
I A.f1.",I~r.
S.R.""
o""'y
uI
'ho
11on1.JI.I'IIn«~.M()Johno
1'1I...'I~",,00
Ih",kl".
Iq()r\li,,~~..
AC..
R.,n.
o/
F.oIk...u"
Uni~~i'y
Con""".,
CI..k
s.:ht~1
Runn..
uI
In
o
H~_i
I!
rtd
My,ht.l..,
o/
,y
l'I,hli<
R,",",
Unruhllo""d
M.o'...
,,¡
~
...~.
It.ol'h.IQ7)
FAIuc.'it..
In""'.'H"
C.mhntJJ~H.n.,d
Unu
i'Y
Pt?0..1%'I
201)e«do,
II"K
o/lho
SGA_rtc."
R.Y
l2:~40!\rrio",
2IC.m
rn.ml...o!rT11m;...o. l'I,hlic
u,
,'-
r.l.
22Thotft'r~"',
Sel«'...
~.i..
(1"
CCAI
,..
J
'u
,Iotn.197.1 1«
~"'o",h...
II"'rl'or
m.k.
..'w"bl.
t..
11..1",
H.ol,h
,ho
Senk..
1I
di
,
.In
",~I
-1"
.Iink
'u
A'n.r.vchul
od"""""
vi
fd",IAA~
F.duc.'lun
u..
A...J
O/.,odiovlou.1
,eo
rI?..n'I'd..
modi.
'o
,ho
,...h
adul..
onnuol
AV
,
M<KlnloyJB
.F.d
I!
ic
AI,,""I'
'"
Com.mk.
nwdk.1
.-~n,"""1
lod.y'o
rn"'1.mAmJ
14_.
lo,nily
achnnlln,)F.ducT..h'
C.,..
""blk
)\.9.o..,.mhe,
N".
It..lth..
Iq7.1
4'.\.4'7,Mo.
1074
4lQ.I%9
rlonnlnlA
,lntc.I.JJ.d
cOrY?I.'it..
__Iyoi.
o/lhe
0
n_nl
In
%197'
"""'I.m.
mlnlq41.'2.Win'~r
o._i.""
wl,h
the
"'",.
bo...lil
.n_ly.1o
,..hnlq...
In
yulunt.ry
'-r".I.'h_"
A.I
1974
2Ar_..I,h.TKII.-
m""h
lO
o...nd
29W.n~.V.L..l;rh_.r.C;~n
l
LW
-..)-7()'~'1
0",~"I.inJJAd~"Io.R..r4q
TI..
"",n'
o/
II.F.d",_ry
dimi"l.hinR
,..turno
in
IQ74
humo
Y..I,.
lu
"',01
""
II.ol'h
Fdu.
Q7'
LW.G...n
ol..EtJ.<AoutkJn
)1.Gftett.
'"
""nRtrn'.
.Iro,h.
.Knu/tf'IRJ.l..""..,.nll
)(IG~.
uI
F
Fund).I"7)
..oy
UT.II.I...m.
LW.,
O.n~I_.~hlnl
17
l.
th.
Camrboll
T...h-r.,.,
S.n
~ul,o
O..,
;.I
T
24.A'wo'..JH.Ad.,,'inJ
25
r
O/,
1I..~",.hl.
M
2JJJulmo"R
F.duc.'i
Aov~lo'it...
IQ74
JO
Y",~,"'.lioIIMilh.nk
2foC;~".
H..I,h
rF
'n'..n.nin,
A,,'i.¡'i.1
LW
Si'...nd
o,..¡
Symr'um.R.I.,.d
Yoc\R.~n
~. \q76
in
s..ci.1
SocI.1
Syo'.mo
'O
A.._W.ohln_',,"
OCUS
F.."on
in
Secundary
m...
S~inJ
F.duc.,kJn
<;n,""'n'lnJ
~..nt'-
~
1)Ifice
col
C.",,"
F.fT..II.~
In
S'~lnl.ldJ~'
1976
n..
Beh..¡.,..1
DI_no;"".
N.-w
193