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enfermería basada en la evidencia
artículos comentados
CLÍNICO
El dolor tras cirugía mayor ambulatoria:
revisión bibliográfica
Coll AM, Ameen JRM, Moseley LG. Reported pain after day surgery: a critical literature review.
J Adv Nursing 2004;46:53-65.
Correspondencia: Anne Marie Coll, School of Care Sciencies, University of Glamorgan, Pontypridd, Mid Glamorgan CF371DL, UK
Correo electrónico: [email protected]
Pregunta. ¿Cuál es la aportación para prevenir el dolor tras cirugía mayor ambulatoria?
Introducción. La cirugía mayor ambulatoria (CMA),
concebida como la realización de procedimientos
quirúrgicos programados sobre determinados pacientes que
pueden ser dados de alta el mismo día, a partir de la década
de los setenta ha experimentado una escalada progresiva de
su aplicación en los hospitales.
Sin embargo, hay dudas sobre los efectos que este rápido
crecimiento haya podido tener sobre el control del dolor
tras la intervención. Está ampliamente descrito en la
bibliografía que la sensación de dolor y los efectos de los
analgésicos son los problemas más frecuentes antes del alta y
en las 24 h siguientes, aunque la asociación entre el nivel de
dolor y el tipo de cirugía no está clara. Más grave aún es la
ausencia de estándares sobre qué intensidad y duración de
dolor serían aceptables en distintos tipos de intervenciones.
En el artículo se presenta una revisión de los estudios que
han abordado el dolor en CMA. La calidad de los estudios
se ha evaluado con arreglo a los siguientes criterios:
– Ausencia de información sobre el nivel de dolor según
el tipo de cirugía.
– Diversidad de métodos en la recogida de datos.
– Problemas con las propiedades psicométricas del
instrumento utilizado para valorar el dolor.
– Técnica de muestreo utilizada.
– Tamaño muestral.
Objetivo. Esta revisión pretende investigar las áreas de
inconsistencia en la información sobre el nivel de dolor tras
CMA entre procedimientos quirúrgicos similares y distintos
entre sí.
Método. Se realizó una búsqueda de artículos
publicados desde 1983, con los siguientes descriptores:
postoperative pain, postoperative complications, pain after day
surgery, day surgery, ambulatory surgery, nursing, operation
types, operative procedures, surgical procedures, descriptors
of pain, pain intensity, verbal descriptor scale, numerical
rating scale, visual analogue scale, validity, reliability, design,
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sample size, data collection methods y sus diversas
combinaciones. Las bases de datos utilizadas fueron:
Medline, CINAHL, Nursing Collection, Embase,
Healthstar, BMJ y Ambulatory Surgery. La búsqueda se
restringió específicamente a artículos en inglés.
Resultados de la revisión. El dolor es una variable
multidimensional y ha sido definido en términos de su
localización, duración, calidad, impacto y significado; va
más allá de un simple fenómeno fisiológico, ya que abarca
aspectos psicológicos y presenta una notable influencia
cultural. Dada su naturaleza subjetiva y compleja, parece
lógico asumir que la autovaloración del dolor debería ser
la medida más válida para su tratamiento. Hay una gran
variedad de instrumentos destinados a la valoración del
dolor, desde medidas psicofisiológicas hasta escalas de
gradación, con lo que la fiabilidad de las medidas y su
comparabilidad se hace aún más difícil.
Aunque los avances en las técnicas quirúrgicas y
anestésicas podrían anticipar una mejora en el control de
los niveles de dolor, los resultados de los 24 estudios
seleccionados no lo corroboran.
Tanto en intervenciones similares como en las distintas
especialidades se utilizan métodos diversos de valoración
del dolor y también de recogida de esta información. En
muchos casos se efectúa por vía telefónica, pero en
ningún estudio se constata que las enfermeras que realizan
las llamadas hayan recibido formación específica en este
tipo de comunicación ni que se hayan realizado controles
de la fiabilidad de estas entrevistas telefónicas.
Por otra parte, algunos estudios hacen referencia a las
dificultades en la valoración del dolor derivadas de las
propias enfermeras, ya que no es infrecuente la tendencia
a la infrautilización de opioides o a infravalorar la
información aportada por los pacientes.
Las técnicas y procedimientos de muestreo en los
diversos estudios han sido muy irregulares; predominan los
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muestreos de conveniencia y escasea la aleatorización, y
sólo 2 estudios cuentan con un número de sujetos elevado.
Discusión. La debilidad de los resultados, sobre todo en
cuanto a fiabilidad y validez, dificulta la posibilidad de
realizar recomendaciones a los profesionales. Otro factor
importante que debe tenerse en cuenta es analizar cuáles
son las expectativas de los pacientes acerca del nivel de
dolor que consideran aceptable en CMA, ya que esto podría
influir notablemente en la actitud de los profesionales a la
hora de pautar y administrar analgesia.
COMENTARIO
E
l artículo ofrece un espectro de resultados de investigación
en cuanto al control del dolor en la CMA que aporta conclusiones bastante previsibles de antemano, ya que la abundancia de métodos de valoración del dolor y la dudosa calidad
de los estudios conceden pocas alternativas: los resultados de
investigación aportan escasa información sobre qué intervenciones resultan más efectivas en el control del dolor y es necesario
realizar estudios más sólidos, con métodos normalizados de valoración y recogida de datos y con análisis de subgrupos, según
el tipo de cirugía realizada.
La metodología de la revisión resulta bastante laxa, ya que, a
pesar de ser una revisión de la bibliografía y no una revisión sistemática, no se exponen de forma explícita criterios de selección en
cuanto a la calidad de los artículos seleccionados ni qué tipo de
diseños fueron aceptados en la selección. Tampoco describen las
autoras el proceso de cribado de artículos y por qué finalmente
los 24 que aparecen en la revisión fueron los escogidos, o si la revisión fue realizada de forma paralela por revisores independientes. Respecto a la evaluación crítica de los artículos, los 5 criterios
establecidos no colman suficientemente las expectativas de una
publicación de estas características y hay un claro sesgo de idioma, ya que sólo aceptan publicaciones en lengua inglesa, cuando
en esta materia hay importantes avances y publicaciones en más
idiomas. Probablemente la baja calidad de los hallazgos hizo que
las autoras flexibilizaran los criterios para poder sacar algunas conclusiones, aunque a expensas de una gran cautela en su interpretación.
En España, pese al incuestionable resultado coste-efectivo
de la CMA1, su implantación ha sido desigual2 y se ha constatado que el dolor postoperatorio es una de las complicaciones
más frecuentes tras la CMA3, hecho que retrasa el alta o favorece reingresos. Los resultados de esta revisión son aplicables al
contexto español, ya que la amplia gama de procedimientos y
de agentes que intervienen en los distintos procesos otorgan
dosis de variabilidad de difícil control, sobre todo en lo concerniente al dolor, en el que, como se ha visto, prima la heterogeneidad de métodos de valoración del mismo, muchas veces con
características tradicionales y poco resolutivas (dolor “leve”,
“moderado” o “intenso”), y se han publicado cifras de hasta el
43,5% de incidencia de dolor4.
Sí parecen claras las indicaciones de la autovaloración del dolor por parte del paciente y la anticipación y educación sobre el
nivel de dolor esperado por parte de los profesionales, como garantes de un adecuado control analgésico, junto con la indivi-
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Cabe preguntarse sobre el impacto que el alta de
pacientes de CMA con un inadecuado control del dolor
podría tener en los servicios de atención primaria, además
de la sobrecarga para los miembros de la familia y el retraso
en la incorporación a la vida activa.
Resulta evidente que es imprescindible la preparación
previa de los pacientes para conocer su nivel de tolerancia
al dolor y poder proporcionarles información acerca de la
intensidad de dolor que pueden soportar en función del tipo
de cirugía.
dualización de protocolos anestésicos y analgésicos multimodales5. Pero para un servicio de salud que debe crecer aún más en
la próxima década, hasta alcanzar volúmenes del 60-70% del
total de la actividad quirúrgica6, los márgenes de mejora actuales son demasiado elevados en este aspecto.
Tampoco puede obviarse que en muchos hospitales españoles
la CMA se ha implantado sin una clara definición del servicio, ni
estructural ni funcional, y las enfermeras son las que más sufren
las consecuencias, ya que, al producirse una importante mezcla
de pacientes de CMA con el resto, se generan no pocos conflictos funcionales y sobrecargas de trabajo que difícilmente facilitarán el establecimiento de medidas encaminadas a la excelencia
en el control del dolor y en el seguimiento de los pacientes.
Potenciar la educación de los pacientes antes y después del
procedimiento quirúrgico, así como establecer recomendaciones
universales sobre los métodos de valoración del dolor son 2 grandes intervenciones que pueden atenuar esta variabilidad, ambas
dependientes en gran medida de la enfermera, la cual se convierte en garante de la efectividad en el control del dolor7. No deben
descartarse intervenciones adicionales poco valoradas habitualmente por los profesionales, pero que han demostrado su efectividad en estudios aleatorizados y controlados, tales como la musicoterapia intraoperatoria y postoperatoria8,9.
José Miguel Morales Asencio
Responsable de Efectividad e Investigación. Distrito Sanitario Málaga.
Servicio Andaluz de Salud.
Profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Málaga.
España.
Bibliografía
1. Revuelta S, Hernanz F, Puente C, Mayoral I, Ramón C, Sierra E, et al. Ahorro económico propiciado por disminución de la incapacidad temporal con programas de cirugía mayor ambulatoria. Estudio multicéntrico. Cir Esp 1997;61:167-70.
2. Portero JL. Motivos de la lenta y desigual implantación de la cirugía mayor ambulatoria en nuestro país. Cir Esp 2000;68:1-2.
3. Shang AB, Gan TJ. Optimising postoperative pain management in the ambulatory
patient. Drugs 2003;63:855-67.
4. Agudo Domínguez FJ, Solar Gutiérrez C. Evaluación de cuidados en prevención
(educación) relacionados con la aparición de dolor en pacientes de cirugía laparoscópica ginecológica en cirugía mayor ambulatoria. Enf Cientif 2000;222-3:30-5.
5. López Álvarez S, Bonome González CJ, González Nisarre MC, Cobián Llamas JM.
Tratamiento del dolor en cirugía mayor ambulatoria. Cir May Amb 2003;8:131-9.
6. Sierra Gil E. Cirugía mayor ambulatoria y cirugía de corta estancia. Experiencias de
una década y perspectivas para el futuro. Cir Esp 2001;69:337-40.
7. Mitchell M. Pain management in day-case surgery. Nurs Stand 2004;3-9;18:33-8.
8. Nilsson U, Rawal N, Unosson M. A comparison of intra-operative or postoperative
exposure to music – a controlled trial of the effects on postoperative pain. Anaesthesia 2003;58:699-703.
9. Nilsson U, Rawal N, Enqvist B, Unosson M. Analgesia following music and therapeutic suggestions in the PACU in ambulatory surgery; a randomized controlled
trial. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:278-83.
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CUALITATIVO
Tabaquismo y adolescencia
Johnson JL, Lovato CY, Maggi S, Ratner PA, Shoveller J, Baillie L, et al. Smoking and adolescence:
narratives of identity. Research in Nursing & Health, 2003;26:387-97.
Correspondencia: Apdo. de Correos 15030. 46080 Valencia. España.
Correo electrónico: [email protected]
Pregunta. ¿Cuáles son los discursos narrativos que utilizan los jóvenes
para describir su relación con el tabaco?
Diseño. Estudio descriptivo cualitativo de carácter
exploratorio.
Métodos. El objetivo del estudio es comprender los
roles que los jóvenes mantienen en relación con el
tabaquismo mediante entrevistas en las que se relata su
experiencia con el tabaco. Previamente, un comité de
ética autorizó la realización del estudio. Se utilizó una
aproximación cualitativa mediante el análisis de
entrevistas en profundidad en las que se preguntaba sobre
las vivencias diarias en relación con el tabaco. Se utilizó
una muestra de 35 jóvenes de entre14 y 18 años con
historias de tabaquismo diferentes (todos habían probado
el tabaco) que fue obtenida mediante anuncios
entregados en mano, pósters y el muestreo en red.
El análisis de los datos se realizó mediante la lectura de
la transcripción completa de las entrevistas para
identificar las partes que las caracterizaban
COMENTARIO
E
n un estudio recientemente publicado1 se concluye que el
tabaquismo acorta la vida en 10 años. Las intervenciones
que se han mostrado más efectivas son las multicomponentes, en las que se asocian programas de intervención escolar con campañas en los medios de comunicación2 y el trabajo
escolar en casa, y que superan a las intervenciones aisladas3,4.
Los estudios cualitativos tienen una finalidad exploratoria e intentan comprender la realidad. El estudio que nos ocupa está
documental y metodológicamente bien realizado y obtiene
unos tipos de identidades o roles de los jóvenes respecto al tabaco que deben permitir diseñar estudios de intervención ade-
específicamente. Las secciones relevantes se procesaron
con un programa informático para realizar el análisis de
los datos. Los segmentos relevantes fueron releídos por el
equipo investigador para averiguar las claves de las
identidades emergentes. El etiquetado de los roles se llevó
a cabo mediante un proceso interpretativo realizado por
todo el equipo investigador.
Resultados. Un análisis detallado de la transcripción
reveló la existencia de los siguientes roles: ex fumador
confidente, ex fumador vulnerable, ex fumador militante,
ex fumador tolerante, fumador ocasional, fumador
confirmado y fumador arrepentido.
Discusión. Fumar es un fenómeno social y cultural, y
por ello se puede identificar diversos roles en los jóvenes
fumadores. Las intervenciones que persiguen el abandono
del tabaquismo deberían diseñarse para responder a estos
diferentes roles.
cuados. Quizá basándose en este conocimiento se pueda diseñar programas de intervención escolar que muestren una mayor efectividad.
José Adolfo Guirao Goris
Vicepresidente de AENTDE. Valencia. España.
Bibliografía
1. Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland S. Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. BMJ 2004;328:1519.
2. Sowden A, Arblaster L, Stead L. Community interventions for preventing smoking in youth people (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2. Chichester: John Wiley & Sons, Ltd., 2004.
3. Thomas R. School-based programmes for preventing smoking (Cochrane Review).
The Cochrane Library, Issue 2. Chichester: John Wiley & Sons, 2004.
4. Sowden AJ, Arblaster L. Mass media interventions for preventing smoking in
young people (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2. Chichester:
John Wiley & Sons, 2004.
Revistas revisadas periódicamente para la sección de EBE
The American Journal of Nursing • ANS Advances in Nursing Research • Journal of the North American Nursing Diagnosis Association • Enfermería
Clínica • Nursing Research • Index de Enfermería • Canadian Journal of Nursing Research • Cancer Nursing • Critical Care Nurse • Enfermería
Intensiva • Intensive & Critical Care Nursing • Geriatric Nursing • Research in Nursing & Health • Atención Primaria • JAMA • Journal of Family
Health Care • Journal of Community Health Nursing • Nursing Ethics • Gestión Sanitaria
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