F1x.5 Trastorno psicótico por uso de sustancias

ADICCIONES Y
TRASTORNOS MENTALES
José Alameda Palacios
CONSUMO DE DROGAS
ILEGALES
PSICOFAR
TABACO
ALCOHOL
CONSUMO DE DROGAS
ILEGALES
HEROÍNA
COCAINA
ANFETAM
CANNABIS
WHO (2002) The world health report 2002. Geneva, World Health Organization
COMORBILIDAD
ADICCIONES
53%
T. MENTALES
29%
COMORBILIDAD
29% de los enfermos mentales tienen
un trastorno por uso de sustancias
-2.7 veces más riesgo
53% de los adictos tienen un trastorno
mental
-4.5 veces más riesgo
Regier, 1990
PREVALENCIA VIDA DE
TRASTORNOS MENTALES
CUALQUIER TRASTORNO
• ESQUIZOFRENIA
• T. ANSIEDAD
• T. AFECTIVOS
T. BIPOLAR
T. DEPRESIVO MAYOR
DISTIMIA
22.5%
1.4%
14.6%
8.3%
1.3%
5.9%
3.3%
ECA. Regier, 1990
PREVALENCIA VIDA DE TRASTORNOS
POR USO DE SUSTANCIAS
•
•
•
•
•
CUALQUIER TRASTORNO
ALCOHOL
MARIHUANA
COCAINA
HEROÍNA
ANFETAMINAS
16.7%
13.5%
4.3%
0.2%
0.7%
1.7%
ECA. Regier, 1990
PREVALENCIA VIDA DE COMORBILIDAD
% DE ADICTOS EN T. MENTALES
•
•
•
•
•
•
ESQUIZOFRENIA
T. DE ANSIEDAD
T. PERS ANTISOCIAL
TOC
T. AFECTIVOS
T. BIPOLAR
47%
35.8%
83.6%
32.8%
32%
60.7%
ECA. Regier, 1990
PREVALENCIA VIDA DE T. POR
SUSTANCIAS EN ESQUZOFRENICOS
•
•
•
•
•
•
ALCOHOL
CANNABIS
ESTIMULANTES
ALUCINOGENOS
HIPNOSEDANTES
OPIACEOS
12-50%
12-36%
11-31%
6-15%
3-11%
2-9%
Mueser, 1990
PREVALENCIA VIDA DE T.
AFECTIVOS EN ADICTOS A
OPIACEOS
Hombres
Mujeres
T. Afectivo
70.7%
85.4%
Dep. Mayor
48.9%
69.2
Dep. Menor
9.4%
5.4%
T.D.Recurrent 18.1%
20.8%
Ciclotimia
2.5%
6.9%
T. Hipomaníac 5.5%
10%
T. Bipolar
10.8%
3.7%
Rounsaville, 1982
PREVALENCIA DE TRASTORNOS DE
PERSONALIDAD EN ADICTOS
•
•
•
•
•
ALGÚN T DE PERSONALIDAD
PERSONALIDAD ANTISOCIAL
PERSONALIDAD BORDERLINE
PERSONALIDAD ANSIOSA
PERSONALIDAD PARANOIDE
57%
27%
18.4%
18.4%
13.2%
Rounsaville 1998
PREV. VIDA T. PERSONALIDAD
EN ADICTOS A OPIACEOS
Hombres
Mujeres
Personalidad
antisocial
29.5%
16.9%
T Inestabilidad
Emoc. Pers.
17.1%
14.6%
T.Esquizotípico
Personalidad
8.7%
7.7%
Rounsaville, 1982
PREV.VIDA OTROS T. MENTALES
EN ADICTOS A OPIACEOS
Hombres
Mujeres
Esquizofrenia
0.7%
0.8%
Psicosis
Esquizoafectiva
T. ObsesivoCompulsivo
Trastornos por
Ansiedad
2.7%
0
1.7%
2.3%
13.2%
25.4%
Rounsaville,1982
PREVALENCIA DE T. MENTALES
EN ADICTOS A COCAINA
ACTUAL
VIDA
ALGUN T. MENTAL
55.7%
73.5%
ALGUN T. AFECTIVO
44.3%
60.7%
ALGUN T. ANSIEDAD
15.8%
20.8%
PERS. ANTISOCIAL
7.7%
PERS. HIPERTIMICA
16.2%
PERS. CICLOTIMICA
3.7%
PERS. DISTIMICA
7.4%
Rounsaville, 1991
CONSECUENCIAS DE LA
COMORBILIDAD
•
•
•
•
MAS MORTALIDAD
MAS MORBILIDAD
MAS HOSPITALIZACIONES
MAS RECAIDAS
Mueser, 1997
CONSECUENCIAS DE LA
COMORBILIDAD
•
•
•
•
•
MAS RIESGO DE SUICIDIO
MAS INCUMPLIMIENTO DE TRAT.
MAS PROBLEMAS SOCIALES
MAS UTILIZACIÓN DE SERVICIOS
MAS COSTE DE LA ATENCION
Mueser, 1997
HIPOTESIS SOBRE EL
DESARROLLO DE T. DUALES
Trastorno mental primario con adicción
secundaria
Adicción con secuelas psiquiátricas
Doble trastorno primario
Etiología común
Lehman, 2000
HIPOTESIS SOBRE EL
DESARROLLO DE T. DUALES
Existencia de un factor común
Adicción secundaria
Trastorno psiquiátrico secundario
Relación bidireccional
Mueser, 1998
TRASTORNOS MENTALES
MODIFICACIONES EN LOS
SISTEMAS DE
NEUROTRANSMISION
CONSUMO DE SUSTANCIAS
A= Pacientes sin atención
B= Pacientes atendidos en AP
25%
C= Pacientes atendidos en SM
Prevalencia anual
A
B
C
Media
Severa
Gravedad del trastorno
A= Pacientes sin atención
B= Pacientes atendidos en AP
25%
C= Pacientes atendidos en SM
Prevalencia anual
A
B
C
Media
Severa
Gravedad del trastorno
CIE 10
F11-F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos
al consumo de drogas.
F1x.0 Intoxicación aguda.
F1x.1 Consumo perjudicial.
F1x.2 Síndrome de dependencia.
F1x.3 Síndrome de abstinencia.
F1x.4 Síndrome de abstinencia con delirium.
F1x.5 Trastorno psicótico.
F1x.6 Síndrome amnésico inducido por alcohol o drogas.
F1x.7 Trastorno psicótico residual y trastorno psicótico de
comienzo tardío inducido por alcohol u otras sustancias
psicotropas.
F1x.8 Otros trastornos mentales o del comportamiento
inducido por alcohol u otras sustancias psicotropas.
F1x.9 Trastorno mental o del comportamiento inducido por
alcohol u otras sustancias psicotropas sin especificación.
CIE 10
F1x.0 Intoxicación aguda
Estado transitorio consecutivo a la ingestión o asimilación de
sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel
de conciencia, de la cognición, de la percepción, del estado afectivo,
del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiológicas o
psicológicas.
F1x.1 Consumo perjudicial
Forma de consumo que está afectando ya a la salud física (como en los
casos de hepatitis por administración de sustancias psicotropas por vía
parenteral) o mental, como por ejemplo, los episodios de trastornos
depresivos secundarios al consumo excesivo de alcohol.
F1x.2 Síndrome de dependencia
Conjunto de manifestaciones fisiológicas, comportamentales y
cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de
ellas, adquiere la máxima prioridad para el individuo, mayor incluso
que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron el valor más alto. La manifestación característica del síndrome
de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable)
de ingerir sustancias
CIE 10
F1x.2 Síndrome de dependencia
Pautas para el diagnóstico
El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún
momento en los doce meses previos o de un modo continuo han
estado presentes tres o más de los rasgos siguientes:
a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una
sustancia.
b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo.
c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia.
d) Tolerancia.
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones.
f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes
consecuencias perjudiciales.
CIE 10
F1x.5 Trastorno psicótico por uso de sustancias
Trastorno que normalmente se presenta acompañando al consumo de
una sustancia o inmediatamente después de él, caracterizado por
alucinaciones (auditivas, pero que afectan a menudo a más de una
modalidad sensorial), falsos reconocimientos, ideas delirantes o de
referencia (a menudo de naturaleza paranoide o de persecución),
trastornos psicomotores (excitación, estupor) y estados emocionales
anormales, que van desde el miedo intenso hasta el éxtasis.
Los síntomas son variados, ya que están en función de la sustancia y
de la personalidad del consumidor.
El diagnóstico de trastorno psicótico puede concretarse más con cinco
caracteres:
F1x.50 Ésquizofreniforme.
F1x.51 Con predominio de las ideas delirantes.
F1x.52 Con predominio de las alucinaciones (incluye la
alucinosis alcohólica).
F1x.53 Con predominio de síntomas polimorfos.
F1x.54 Con predominio de síntomas depresivos.
F1x.55 Con predominio de síntomas maníacos.
F1x.56 Trastorno psicótico mixto.
Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol
dependence: a meta-analysis of randomized controlled trials.
Streeton C, Whelan G.
Alcohol Alcohol. 2001 Nov-Dec;36(6):544-52.
Table 4. Summary of study outcomes (naltrexone versus placebo)
Study
no.
No. of subjects (‘full analysis
set')
Relapse
rates
Abstinence
rates
Mean % of drinking days per
subject
Mean no. of drinks per
drinking day per subject
001
97
35 vs 53
44 vs 35
6.2 vs 10.8a
nr
002
44
14 vs 35
71 vs 65
nr
nr
003
131
38 vs 60a
47 vs 33
10 vs 18a
2.5 vs 4.2a
004
175
70 vs 69
18 vs 19
23.9 vs 22.8
10.2 vs 10.1
005
171
38 vs 38
54 vs 51
10.8 vs 8.6
8.4 vs 8.2
006
104
31 vs 60a
52 vs 23a
4.3 vs 10a
nr
007
82
21 vs 41
56 vs 37
2.4 vs 6.2
nr
a
Naltrexone showed superior efficacy compared with placebo (P < 0.05); for the remainder, naltrexone did not show superior efficacy
compared with placebo, although in absolute terms the rate was better or similar to placebo.
LAS REDES
97 CTA (CPD, CCD..)
71 ESM
7 UDH
19 USM
15 CT (361 plazas)
13 CT (195 plazas)
41 Centros de dia
5 Hospitales de dia
3 CES
9 URA
469 CDO
11 USMI
FADA
FAISEM
CRITERIOS DE ACTUACIÓN
LA COMORBILIDAD DEBE SER ESPERADA. NO ES UNA
EXCEPCION SINO UN ELEMENTO HABITUAL DE LA
CLINICA
DE
AMBOS
TRASTORNOS.
LOS
PROGRAMAS DEBEN ESTAR PREPARADOS PARA
DETECTARLA
Y
ABORDARLA
PRECOZ
Y
ADECUADAMENTE.
Minkoff, 2001
CRITERIOS DE ACTUACIÓN
AMBOS TRASTORNOS DEBEN SER CONSIDERADOS
PRIMARIOS
CUANDO
COEXISTEN.
CADA
TRASTORNO
REQUIERE
VALORACION,
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO ESPECIFICOS Y
APROPIADAMENTE INTENSIVOS.
LA VALORACION PARA AMBOS TRASTORNOS DEBE
COMENZAR TAN PRONTO COMO SEA POSIBLE
Minkoff, 2001
CRITERIOS DE ACTUACIÓN
LOS PROGRAMAS DEBEN PROMOVER LA ACEPTACION
DE PACIENTES CON TODOS LOS NIVELES DE
MOTIVACION Y CON CUALQUIER COMBINACION
DE TRASTORNOS COMORBIDOS
ABORDAJE DESDE UNA PERSPECTIVA LONGITUDINAL
QUE DA EL MAXIMO VALOR A LAS RELACIONES
CONTINUADAS CON EL EQUIPO
Minkoff, 2001
CRITERIOS DE ACTUACIÓN
EL TRATAMIENTO CORRECTO DE AMBAS
PATOLOGIAS ES LO QUE MAS PUEDE
MEJORAR EL PRONOSTICO DE CADA
UNA DE ELLAS CUANDO SE DAN
JUNTAS
SERVICIOS Y PROGRAMAS DE
ATENCION A PATOLOGIA DUAL
ACCESIBLES, ACOGEDORES Y RECEPTIVOS CON
LAS DEMANDAS DE LOS USUARIOS
AMPLIOS, FLEXIBLES Y ORIENTADOS A UNA
DIVERSIDAD DE NECESIDADES
AUTONOMOS, COORDINADOS Y CAPACES DE
OFRECER CONTINUIDAD EN LA ATENCION
NORMALIZADOS, CAPACITADORES EN CONEXIÓN
CON APOYOS NATURALES
EFECTIVOS Y EFICIENTES
CONCLUSIONES OMS
• La reducción de la morbilidad del consumo de
sustancias y de otros trastornos relacionados
debe apoyarse en políticas y programas
basados en datos científicos resultantes de la
investigación y su aplicación.
• Las tecnologías y tratamientos para la
dependencia plantean problemas éticos de
difícil resolución que deberían ser abordados
con carácter prioritario por los científicos y los
políticos.
COCLUSIONES OMS
• Una parte considerable de la carga
mundial de enfermedad y discapacidad
está causada por sustancias psicoactivas,
sobre todo tabaco y alcohol. Reducir los
daños
debe
constituir
una
parte
importante de la politica sanitaria
• Todas las sustancias psicoactivas pueden
ser nocivas, pero los daños son muy
diferentes
COCLUSIONES OMS
• La respuesta de la salud pública al
consumo de sustancias debería ser
proporcional a los daños que causan a la
salud.
• Los problemas relacionados con las
drogas no son exclusivos de los
dependientes.
• Las adicciones tienen determinantes
biológicos,
genéticos,
psicológicos,
sociales, culturales y ambientales.
COCLUSIONES OMS
• La dependencia es un trastorno crónico y
recidivante que a menudo coincide con
otros trastornos físicos y mentales.
• Hay una importante comorbilidad de la
dependencia con otras enfermedades
mentales; la evaluación, el tratamiento y la
investigación serían más eficaces si se
adoptara un enfoque integrado.
COCLUSIONES OMS
• La prevención y el tratamiento de otras
enfermedades mentales puede ser útil
para la dependencia de sustancias y
viceversa.
• Es necesario prestar atención a la
comorbilidad de trastornos por uso de
sustancias y otros trastornos mentales
como elemento de buena práctica al tratar
unos y otros.
COCLUSIONES OMS
• El tratamiento de la dependencia no está
destinado únicamente a la abstinencia. Se trata
de un proceso terapéutico que implica cambios
de
comportamiento,
intervenciones
psicosociales y, a menudo, uso de fármacos.
• El tratamiento debe ser accesible a todo el que
lo necesite. Existen intervenciones eficaces que
se pueden integrar en los sistemas de salud,
incluido el de atención primaria.
COCLUSIONES OMS
• Uno de los principales obstáculos al
tratamiento y la atención a las personas
con dependencia de sustancias es la
estigmatización y la discriminación.
• Independientemente
del
grado
de
consumo y de la sustancia, estas
personas tienen los mismos derechos a la
salud, la educación, el trabajo y la
integración en la sociedad.
EVIDENCIAS EN ADICCIONES
METADONA EN MANTENIMIENTO A DOSIS DE 60-100
MG ES EFICAZ EN LA REDUCCION DEL CONSUMO
LAAM ES MAS EFICAZ QUE METADONA
NALTREXONA PUEDE SER UTIL EN DEPENDENCIA DE
ALCOHOL
Y
OPIACEOS,
ESPECIALMENTE
EN
PACIENTES MUY MOTIVADOS
NO HAY FARMACOS EFECTIVOS PARA LA COCAINA
EVIDENCIAS EN ADICCIONES
METADONA ES
OPIACEOS
EFICAZ
EN
DESINTOXICACION
DE
AGONISTAS ALFAADRENERGICOS SON TAN EFICACES
COMO METADONA
LA INDUCCION CON ANTAGONISTAS + SEDACION
MINIMA ES SEGURA Y EFICAZ
EVIDENCIAS EN TRASTORNOS
DUALES
EFICACIA DEMOSTRADA DE ADT EN DEPRESION CON
DEPENDENCIA DE OPIACEOS, COCAINA O ALCOHOL
SUELEN RECOMENDARSE LOS IRSS SIN QUE HAYA
SUFICIENTE EVIDENCIA DISPONIBLE
EN TRASTORNOS PSICOTICOS NO HAY SUFICIENTE
EVIDENCIA PARA RECOMENDAR LOS NUEVOS
ANTIPSICOTICOS
RECOMENDACIONES EN ADICCIONES
APA 1995
ALCOHOL
LA
EFECTIVIDAD
DE
LA
FARMACOTERAPIA
ESPECIFICA NO ESTA BIEN ESTABLECIDA
EL DISULFIRAM ES UN ALIADO EFECTIVO EN UN
AMPLIO PROGRAMA DE TRATAMIENTO. NO ESTA
INDICADO EN PACIENTES IMPULSIVOS, PSICOTICOS
O CON IDEAS SUICIDAS
EN PACIENTES CON TRASTORNOS PSIQUIATRICOS
COMORBIDOS: TRATAMIENTO ESPECIFICO
RECOMENDACIONES EN ADICCIONES
APA 1995
ALCOHOL
LOS
TRATAMIENTOS
PSICOSOCIALES
EFECTIVOS PARA PACIENTES SELECCIONADOS
SON
TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL,
PSICODINAMICA, INTERPERSONAL, BREVE, DE
PAREJA, DE FAMILIA Y DE GRUPO
LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES
RECOMENDACIONES EN ADICCIONES
APA 1995
COCAINA
LA
PSICOTERAPIA
VARIABLE
HA
MOSTRADO
EFICACIA
TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL
Y PSICODINAMICA
LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA PUEDEN MEJORAR LOS
RESULTADOS EN PACIENTES SELECCIONADOS
RECOMENDACIONES EN ADICCIONES
APA 1995
OPIACEOS
LOS
TRATAMIENTOS
PSICOSOCIALES
SON
EFECTIVOS COMO PARTE DE UN PLAN AMPLIO DE
TRATAMIENTO
TERAPIA DE CONDUCTA, COGNITIVO-CONDUCTUAL,
PSICODINAMICA, DE FAMILIA Y DE GRUPO
LOS GRUPOS DE AUTOAYUDA SUELEN SER UTILES
RECOMENDACIONES EN ADICCIONES
APA 1995
OPIACEOS
EN
DESINTOXICACION
SON
UTILES
LAAM,
METADONA, CLONIDINA Y CLONIDINA+NALTREXONA
EN MANTENIMIENTO LAAM Y METADONA REDUCEN
LA MORBILIDAD. NALTREXONA PUEDE SER UNA
ALTERNATIVA AUNQUE SUELE TENER MUY BAJO
CUMPLIMIENTO
CIE 10
CIE 10