Hospital Regional Universitario Carlos Haya Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga Apellidos: Nombre Edad Nª H.C. ! # " $ " ( ) % ) & ' ( * % %" % ! & ( , " ) # & ( - + ( ( ) . ( *( ( . &0 ( " - ( " ) ( ) ! /& (, # , + ( . ) ! ! & ( + ( % / " + # ) # ( ( ) # 5 " & & $ & (& # 0& & / + $ + " ' 1 ' 1 # "& # % + ( & & & " ( ( " ( & " % %& + +0 ' 1 (% " ! " ( & $ ( ! $ " . ( " ) # " + 2 + + % . ( " 1 344 ! . ( " !' " " # + , " + + $ + ! ( ( ( # ! De cualquier forma, si ocurriera una complicación, debe saber que todos los medios técnicos de este Centro están disponibles para intentar solucionarla. Hospital Regional Universitario Carlos Haya Servicio Cuidados Críticos y Urgencias. Málaga 6 5 89 7 : /; ! " % " + % 34 #?3< @44@ # &+ %* " # 3? " - %& (% & & & (A. # " ! & # +" <( +0 " + 5 (% # (% & & # =( ># % + . +( ! 1 1 1 B < 51 1 1 DENEGACION O REVOCACION Yo, D./Dª:_______________________________________ después de ser informado/a de la naturaleza y riesgos del procedimiento propuesto, manifiesta de forma libre y consciente mi denegación/revocación (táchese lo que no proceda) para su realización, haciéndome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decisión . +( ! 1 1 1 B 1 1 < 51