Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Trastornos de ansiedad en niños y adolescentes
Anxiety disorders in children and adolescents
María Beatriz Moyano
Médica Diploma de Honor (UBA). Especialista en Psiquiatría. Directora del Centro Interdisciplinario de Toure�e,
TOC y Trastornos Asociados (CITTA). Jefa de la Unidad de
Toure�e, Inst. de Neurociencias, Deptos. de Psiquiatría y
Neurología, Fund. Favaloro, Maestría en Psiconeurofarmacología, Univ. Favaloro, Carrera Docente UBA completa.
[email protected]
OBJETIVOS Y METODOLOGÍA
Este trabajo tiene como objetivo presentar al
lector una revisión del estado actual de la forma
de presentación clínica, evaluación, diagnóstico y
tratamientos con evidencia de eficacia en los Trastornos de Ansiedad en niños y adolescentes.
La metodología utilizada fue la lectura y revisión de las principales citas bibliográficas apuntadas por los expertos que confeccionaron los Parámetros Prácticos para la Evaluación y Tratamiento
de los Niños y Adolescentes con Trastornos de Ansiedad, publicados por la Asociación Americana
de Niños y Adolescentes (AACAP, 2007), así como
de una selección de citas bibliográficas de artículos publicados en Pubmed entre 2004 y 2009. Las
fuentes bibliográficas citadas en los Parámetros
Prácticos consistieron en capítulos de libros y artículos publicados entre 1996-2004 relacionados con
este tema, producto de una extensa búsqueda en
Medline, OVIDMedline, PubMed, y PsycINFO. La
información con origen en esta primera fuente se
integró y actualizó con la producida por trabajos
más recientes, con la idea de contar con los datos
más actualizados posibles hasta la fecha.
Asimismo, se volcaron una serie de conceptos
clínicos centrales a partir de la experiencia de la
autora en la evaluación psiquiátrica y el tratamiento de niños y adolescentes con Trastornos de Ansiedad, aún en situaciones complejas de multicomorbilidad.
INTRODUCCIÓN
Los Trastornos de Ansiedad (TA) son la patología psiquiátrica de mayor prevalencia en niños
y adolescentes. Los estudios epidemiológicos demuestran que el 6 al 20% de dicha población presenta alguno de ellos (15).
Los TA son trastornos subdiagnosticados en general, dada la tendencia a considerar a la ansiedad
como un rasgo del temperamento infantil. Esta es
la principal razón por lo cual son también subtratados. Afortunadamente en la actualidad contamos con criterios diagnósticos bien delimitados en
el DSM-IV, que permiten al clínico su detección.
Es importante considerar que hay diferencias
en las manifestaciones clínicas de los TA en los niños y adolescentes (TAI - Trastorno de Ansiedad
Infantil), comparadas con las de los adultos, las
cuales pueden llevar a confundir su diagnóstico.
En primer lugar, los chicos pueden no reconocer que su miedo no es razonable. Generalmente
presentan quejas somáticas, como dolores de cabeza o de panza, que conducen a excesivas e intrusivas consultas médicas y a estudios innecesarios. Por ello, es muy importante que los pediatras
aprendan a sospechar la existencia de un TAI
ante quejas somáticas reiteradas en los niños que
atienden regularmente. También es frecuente que
el llanto, la irritabilidad y las rabietas acompañen
con frecuencia a los TAI. Estas conductas, en el
contexto de los TAI, pueden ser malinterpretadas
como oposicionismo o desobediencia, cuando en
realidad representan la expresión de miedo en los
chicos, o sus esfuerzos por evitar a toda costa los
estímulos que lo provocan.
Los TAI se asocian con problemas familiares,
escolares y sociales, y aumentan el riesgo de depresión y abuso de sustancias (AACAP, 2007) (56)
en la adolescencia. El comienzo infantil de los TA
es predictor también de formas severas de ansiedad y de depresión y, en general, más trastornos
psiquiátricos en la adolescencia (11) y la adultez,
causando estrés psicosocial y deterioro personal
familiar y laboral (56, 33, 55). Los estudios familiares demuestran una fuerte asociación entre la
32
Clínica, diagnóstico y tratamiento
presencia de TA en padres e hijos. Todos estos datos indican la necesidad de su temprano y eficaz
tratamiento.
Datos prospectivos epidemiológicos de seguimiento durante 4 a 8 años, de niños con condiciones ansiosas, muestran un curso crónico o episódico (11), y mayores tasas de depresión en la adultez
(56, 77). En forma complementaria, estudios retrospectivos en adultos con antecedentes de ansiedad
infanto-juvenil muestran deterioro de por vida.
Los TAI pueden alterar el desarrollo psicosocial
normal (por ej. chicos con fobia social severa que
no se integran a sus pares, o con trastorno de ansiedad por separación, que pueden convertirse en
adultos dependientes y evitativos). Las conductas
evitativas que implican las fobias conducen a una
merma en la adquisición de habilidades sociales y
a baja autoestima. Se ha demostrado también que
los chicos con TA tienden a interpretar negativamente las situaciones ambiguas y subestiman sus
competencias.
¿CÓMO DIFERENCIAR LOS MIEDOS
EVOLUTIVOS DE LA ANSIEDAD PATOLÓGICA
EN LOS NIÑOS?
Sabemos que es normal que los chicos tengan
ciertos miedos y preocupaciones. El gran dilema
es decidir cuándo la ansiedad se transforma en
un trastorno (49). Algunos síntomas evolutivos
pueden ser un problema transitorio sin alcanzar
a constituir un trastorno. El pediatra cumple un
rol privilegiado en la detección de rasgos temperamentales que auguran un futuro de ansiedad en
los niños. Por ejemplo, los relatos de una madre
sobre síntomas de ansiedad de separación en su
hijo, o de miedo ante los extraños, las reacciones
de mutismo o rechazo a ser revisados, pánico al
doctor, cefaleas o dolores de panza frecuentes a la
hora de ir a la escuela, son alertas de posible presencia de TAI, y de la necesidad de una consulta
con el psiquiatra infantil.
VARIACIONES DEL DESARROLLO Y ANSIEDAD
INFANTO-JUVENIL: MIEDOS EVOLUTIVOS
En referencia a los miedos evolutivos es común, por ejemplo, que los lactantes manifiesten
miedo y reacciones de sobresalto frente a ruidos
fuertes, y frente a extraños. Los niños pequeños,
por su parte, presentan con frecuencia miedo a la
oscuridad, a criaturas imaginarias y a las tormentas, y tienden a colgarse de la falda de la madre y a
presentar llantos o pucheros a la hora de separarse
de ella. Por su parte, los niños en edad escolar suelen mostrarse ansiosos ante situaciones nuevas, y
se preocupan por su salud y por su desempeño
escolar y social.
En la adolescencia puede aparecer timidez excesiva y temor a la evaluación social, evitación de
actividades nuevas y ensayo de conductas de riesgo (tanteo), tales como abuso transitorio de alcohol y sustancias.
¿CUÁNDO DIAGNOSTICAR ANSIEDAD EN LA
INFANCIA O ADOLESCENCIA?
Se está autorizado a diagnosticar un TA en la
infancia o adolescencia cuando el niño o adolescente manifiesta una excesiva aprensión, inapropiada para la etapa evolutiva considerada o para
sus circunstancias vitales actuales. La persistencia
de los miedos evolutivos normales a lo largo del
tiempo, en lugar de ser transitorios, marca una
señal de alerta diagnóstica. La interferencia en el
funcionamiento diario del niño o adolescente es
definitiva para el diagnóstico de un TA. Ejemplo:
Trastorno de ansiedad de separación de inicio a
los 3 años que aún persiste a los 12 años de edad.
DIFERENTES TIPOS DE TRASTORNOS DE
ANSIEDAD EN DIFERENTES ETAPAS DEL
DESARROLLO
A su vez, diversos estudios van demostrando
que existen claras diferencias en la expresión de
los miedos infantiles y en los síntomas de ansiedad en cada etapa del desarrollo. Así, analizando
los TA en niños de 6 a 9 años, preadolescentes (10
a 13 años) y adolescentes (14 a 17 años), el estudio
de Weems y colegas reveló que ciertos síntomas
ansiosos predominan a determinadas edades (por
ej., ansiedad de separación en niños de 6 a 9 años,
miedos relacionados con la muerte y el peligro en
chicos de 10 a 13 años, y síntomas de ansiedad social, así como miedo a fallar o a ser criticados, en
adolescentes de 14 a 17 años (75).
En síntesis, los estudios muestran que es más
común presentar ansiedad de separación, temor al
daño de figuras de apego y miedo a perderse durante la niñez temprana; Durante la niñez media
son más frecuentes el miedo a los animales, a tener
accidentes, a los desastres naturales (tormentas,
tornados) y la fobia escolar. A partir de esta etapa, es también habitual que la ansiedad se exprese con aumento de los síntomas somáticos, tales
como taquicardia, sudor, disnea, cansancio, dolor
en el pecho. Durante la adolescencia la ansiedad se
33
Anxia
presenta, con frecuencia, como una preocupación
exagerada por el desempeño, la ropa, la apariencia
frente al grupo de pares y la imagen en general. En
esta etapa, la ansiedad puede acompañarse de síntomas de agresión, conductas de riesgo, violencia,
depresión y autoagresión (autoinjuria, suicidio,
accidentes), y mayor consumo de alcohol y cigarrillos.
Es importante consignar que durante todas las
etapas de la vida existe una gran influencia de los
factores psicosociales en el aumento de la manifestación de los síntomas de ansiedad, asociada o no
a depresión, cuestión que se explicará en la sección
de diagnóstico.
CL ASIFIC ACIÓN DE LO S TA S E G Ú N C R I T E R I O S D S M - I V - T R
( APA, 2001)
■ Trastorno de Ansiedad por Separación
■ Fobias Específicas
■ Fobia Social (Trastorno Evitativo Infantil en el DSM-III)
■ Trastorno de Ansiedad Generalizada (Trastorno de Ansiedad Excesiva
o Hiperansiedad en el DSM-III)
■ Trastorno de Pánico con/sin Agorafobia
■ Agorafobia sin Trastorno de Pánico
■ Trastorno Obsesivo Compulsivo
■ Trastorno por Estrés Postraumático
En niños preescolares hay evidencia acerca de
que la ansiedad adquiere otras formas clínicas menos diferenciadas, no capturadas por los criterios
DSM-IV, con claro impacto aunque no se alcancen
criterios plenos (48).
Es importante consignar que en el DSM-III
(1980) los TAI se clasificaban en Trastorno de Ansiedad por Separación (Separation Anxiety Disorder), Trastorno Evitativo (Avoidant Disorder), y
Trastorno por Ansiedad Excesiva (TAE) o de Hiperansiedad (Overanxious Anxiety Disorder- OAD).
Se aceptaba también el uso de las categorías diagnósticas de adultos en esta población. Luego de
largas discusiones entre expertos acerca de la validez científica de estos diagnósticos específicos
de ansiedad en la infancia, se decidió adoptar las
mismas nomenclaturas de los TA en adultos para
niños, con excepción del Trastorno de Ansiedad
por Separación que es exclusivo de la población
infantojuvenil.
El Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS)
se caracteriza por la aparición de marcada ansiedad recurrente en momentos en que se anticipa
u ocurre la separación del niño de sus figuras de
apego y/o del hogar. Los chicos con TAS presentan
fobia escolar y dificultad para estar solos o dormir
solos. Se pasan a la cama de los padres, no pueden
dormir en otras casas, siguen a la mamá por toda
la casa. El 5-10% de los niños de edad escolar y el
1,5% de los adolescentes lo presentan. Los niños
con TAS refieren miedo persistente a ser separados para siempre de sus padres a causa de un accidente o la muerte propia o de aquellos. Suelen
reaccionar con desesperación cuando son separados, y tienen ansiedad anticipatoria de reunión.
Como decíamos antes, acerca de las manifestaciones clínicas de la ansiedad típicas en los niños, los
chicos con TAS presentan terror y desesperación
en el momento de separarse, rabietas, se cuelgan,
lloran, gritan, suplican no ir a la escuela o que sus
padres no se vayan de casa, se quejan de dolores
de panza y de cabeza. Es común que también presenten miedo a la oscuridad, a monstruos y ladrones y que refieran pesadillas alusivas.
Las posibles consecuencias del TAS en la infancia han despertado especial interés como resultado de la hipótesis de que el TAS infantil podría
ser un predictor del Trastorno de Pánico o de la
Fobia Social (FS) durante la adolescencia y la adultez. Aunque los estudios clínicos tempranos parecían sostener esta hipótesis (65, 7), investigaciones
longitudinales más recientes no hallaron una asociación entre TAS y TP o FS en la adolescencia o
adultez, comparados con lo que sí ocurre con los
probandos con Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) a través del tiempo (11).
La Fobia Específica (FE) es el miedo intenso y
persistente a un objeto o situación particular, los
cuales son evitados o afrontados con gran sufrimiento. Un miedo específico puede convertirse en
una FE si los síntomas causan un sufrimiento o deterioro significativo. Es muy común que los chicos
presenten varias fobias en forma concomitante y
sucesiva.
El Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG),
antes denominado Trastorno por Ansiedad Excesiva (TAE - DSM-III, 45), se caracteriza por dificultad
en controlar preocupaciones excesivas y crónicas
(durante al menos 6 meses) en varias áreas, como
la tarea escolar, las interacciones sociales, la familia, la salud / seguridad, los eventos mundiales y
los desastres naturales, con al menos un síntoma
somático asociado (inquietud, fatiga fácil, desconcentración, irritabilidad, tensión muscular). Como
34
Clínica, diagnóstico y tratamiento
ha sido referido en la seccion evaluación, se debe
indagar estos síntomas en un lenguaje accesible a
los niños, acercándoles una lista de los diferentes
tipos de temas que podrían estar preocupándolos,
con termómetros que cuantifican el monto de sus
preocupaciones ( por ej, “del 1 al 10 cuánto te preocupa cómo hacés de bien las cosas, o que papá y
mamá puedan tener un accidente”, las entrevistas
específicas de ansiedad infantil, como la KDSADS,
cuando indaga quejas somáticas se refiere no sólo
a tensión muscular sino también a dolores estomacales, de cabeza, en las piernas o la espalda. Como
ya he referido, los niños tienen tendencia a “somatizar la ansiedad“ y este es el trastorno por excelencia para capturar esta tendencia. Por otra parte
la inclusión de apartado dificultad para concentrarse del listado de síntomas somáticos en adultos
puede prestarse a confusión en los niños, quienes
pueden presentar en forma concomitante TDAH,
depresión u otras patologías que contribuyan a su
desatención. Por eso se les debe explicar bien que
se busca saber si las preocupaciones excesivas son
la causa para que se desconcentren u ocupan su
mente cuando querría pensar en otras cosas, por
ejemplo al estudiar o querer dormirse.
Los chicos con TAG son en general perfeccionistas, buscan reaseguros y sufren más estrés interno que los que sus padres y maestros imaginan
(43). Las preocupaciones están presentes la mayor
parte de tiempo, interfiriendo en el funcionamiento escolar, social o familiar.
Los criterios diagnósticos de TAG han sido empíricamente validados en chicos y adolescentes, y
son suficientemente consistentes con los criterios
de Trastorno por Ansiedad Excesiva (TAE) (43)
Hay todavía datos insuficientes sobre la epidemiología y el cuadro clínico del TAG en chicos,
comparado con las fomas adultas del trastorno, ya
que la mayoría de los estudios se refiere a TAE. La
prevalencia a lo largo de la vida del TAG es del
3,6 al 4,6% en niños, y del 5,6 % en adolescentes
(43 y 76) en la población general La edad de inicio
promedio de TAG es los 8 años. Habría un TAG de
inicio temprano, y otro de inicio tardío. El TAG de
comienzo precoz se vincularía más con altos niveles de ansiedad rasgo, sensibilidad a la crítica, necesidad de reaseguro e inseguridad, y alto grado
de psicopatología. Los eventos vitales estresantes
promoverían el desarrollo de formas tardías de
TAG. No hay diferencias de sexo en su prevalencia, en contraste con el TAG del adulto que predomina en mujeres, y suele comenzar entre los 20
y 30 años. En el estudio de Masi (43), los chicos
con TAG mostraron altos niveles de comorbilidad
con depresión (50%), con otros TA (FE 42%, TAS
31%, FS 28%, TP 17%), con Trastornos Disruptivos
de Conducta (TDHA, TND, CD: 21%) y con TOC
(20%).
Los chicos con Fobia Social (FS) se caracterizan
por sentir temor o discomfort en una o más situaciones sociales (con pares no familiares y no sólo
con adultos no familiares), o ansiedad de desempeño (por ej., ejecutar música, participar en actos
o deportes). El discomfort se asocia al escrutinio
social y al miedo de hacer algo embarazoso en ámbitos sociales, como la clase, restaurantes y actividades extracurriculares. A estos chicos les cuesta
contestar preguntas o pasar al frente en clase, leer
en voz alta, iniciar conversaciones, jugar en el recreo, actuar, hablar con personas no conocidas, ir a
fiestas o eventos sociales, etc. En ocasiones, puede
ser difícil diferenciar los síntomas de FS de los de
TAG. Al respecto, los chicos con TAG se preocupan por varios temas cotidianos y no sólo por su
desempeño o situaciones sociales. Por ejemplo, les
suele preocupar más la calidad de sus relaciones
con pares sin por ello sentir vergüenza o humillación en situaciones sociales. La ansiedad asociada
con la FS se disipa evitando, la del TAG es persistente. Los chicos con Mutismo Selectivo, considerado hoy un subtipo de FS, no hablan, no leen
en voz alta o no cantan en situaciones específicas
(por ej. en la escuela), aunque sí pueden hacerlo en
otras situaciones (con la familia o en el hogar). Estos chicos pueden musitar o comunicarse en forma
no verbal sólo con algunos compañeros o docentes, en algunas situaciones determinadas.
También puede ser difícil diferenciar el TAG
del Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Los
chicos con TAG se preocupan excesiva y continuamente por múltiples temas, más típicos de
los adultos que de los niños, sin reconocerlo (egosintonía), pudiendo presentar tensión y dolores
musculares y otros síntomas somáticos, mientras
que los chicos con TOC presentan miedos u obsesiones acerca de temas específicos que pueden
llegar a reconocer como excesivos o irracionales,
generalmente seguidos de compulsiones o actos
repetitivos mediante los cuales intentan neutralizar las obsesiones.
El Trastorno de Pánico (TP) o Trastorno de Angustia se caracteriza por episodios recurrentes de
miedo intenso que ocurren en forma súbita e inesperada. Los episodios de pánico incluyen al menos 4 de 13 síntomas del DSM-IV-TR (20), como taquicardia, sudor, temblor, dificultad para respirar,
presión o dolor precordial, sensación de desmayo,
35
Anxia
náuseas, parestesias, mareos. Los chicos con TP
temen la aparición de nuevos ataques de pánico
(AP), temor al que se denomina ansiedad anticipatoria, y sus consecuencias, y pueden desarrollar
evitación de lugares particulares donde temen les
ocurra un nuevo AP, lo cual se denomina Agorafobia (AGF). La edad de inicio típica del TP es la
adolescencia media (15). En esta etapa son muy comunes los AP situacionales, es decir, la aparición
de crisis de pánico en el marco de un TAS, una FE
o una situación social en la FS. El TP espontáneo
ocurre con mucha menor frecuencia.
La Fobia Escolar no constituye, en realidad, un
diagnóstico específico de un TA en especial, sino
que es más bien un diagnóstico descriptivo de una
conducta frecuente en niños en edad escolar. Anne
Marie Albano (2) describe cuatro funciones posibles de la conducta de rechazo escolar:
■ Escapar o evitar sentimientos negativos (miedo, ansiedad, depresión, síntomas fisiológicos)
■ Escapar o evitar situaciones aversivas sociales
y/o de evaluación en la escuela
■ Recibir atención de otros significativos por fuera de la casa
■ Obtener refuerzos positivos tangibles fuera de
la escuela
La Fobia Escolar ocurre en el 5% de los niños y
adolescentes que consultan y en el 1% de la población en edad escolar. Si bien existe una alta tasa de
prevalencia de TAS en niños con fobia escolar, no
todos los chicos con TAS sufren de fobia escolar, ni
todos los chicos con fobia escolar sufren TAS.
Last demostró en un estudio que el 73% de los
chicos con TAS sufría fobia escolar, y que de 63
chicos con fobia escolar, 30% sufría TAS, 30% FS
y 14% Fobia Específica (33). Las principales causas de fobia escolar son: TAS, Trastorno de Pánico, Depresión Infantil, Mutismo Selectivo, Fobia
a los exámenes o al desempeño académico, Fobia
Social, Trauma Infantil, Conducta Desafiante, Disfunción o Problemas familiares y Trastorno Obsesivo Compulsivo.
El Trastorno Obsesivo Compulsivo Pediátrico
si bien sigue ubicado aún entre los TAI, exhibe sólidas razones para ser recategorizado en el DSM-V
en otro lugar, ya que varias evidencias científicas
lo ubican más cerca de los trastornos del neurodesarrollo como el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) y el Síndrome de
Toure�e, que de los TA (59). Por ello me referiré en
este trabajo a dicho trastorno en un escrito separado, y los datos que se presentan a continuación se
referirán a los Trastornos de Ansiedad en la Infancia y Adolescencia diferentes al TOC.
El Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT),
se presenta en niños o adolescentes que experimentan, imaginan o se confrontan con un evento
que es amenazante para la vida o involucra seria amenaza o daño para sí o para terceros. Estos
chicos pueden desarrollar, a lo largo de un mes,
tres tipos de síntomas: a) reexperimentación del
trauma, b) evitación de estímulos que puedan
recordarles el trauma, y c) hiperarousal. La reexperimentación se refiere a recuerdos persistentes
intrusivos, repentinos, o flashbacks (vívidos) asociados con el trauma. Estos chicos suelen involucrarse en juegos repetitivos que reactúan la temática traumática, pesadillas recurrentes o intenso
sufrimiento ante estímulos recordatorios. Pueden
presentar embotamiento afectivo o numbing que
implica restricción afectiva, desapego, y marcada
disminución de intereses en las actividades cotidianas a continuación del trauma. El hiperarousal,
en los chicos, se manifiesta por perturbación del
sueño, irritabilidad, ataques de rabia, dificultad
para concentrarse, hipervigilancia y reacción de
sobresalto. El TEPT es una afección compleja, severa, multicomórbida, a la que se puede llegar por
un trauma agudo (asalto, accidente) o por exposiciones crónicas o recurrentes (abuso físico o sexual
reiterado en la infancia, negligencia o maltrato paterno, asaltos o estrés psicosocial reiterados, guerras, terremotos, inundaciones, etcétera).
COMORBILIDAD DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD EN LA INFANCIA
Entre el 30 y el 50 % de niños con TA padece
alguna forma de depresión asociada. Es alta también la comorbilidad con otros TA. Por otra parte,
los TA son más comórbidos que lo esperable con
los Trastornos Disruptivos de Conducta o de Externalización, tales como el Trastorno por Déficit
de Atención con Hiperactividad (TDAH), Trastorno Negativista Desafiante (TND) y Trastorno de
Conducta Disocial (CD). Es importante consignar
que la presencia de ansiedad en un adolescente es
factor de riesgo para cometer suicidio.
CURSO E IMPORTANCIA DE LOS TRASTORNOS
DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA
Aunque algunos TAI remiten, los chicos suelen desarrollar nuevos TA en el tiempo (33, 11). Diversos estudios encuentran que cuanto más severo
es el TA, mayor es el deterioro funcional y mayor
su tendencia a persistir (27). Los chicos ansiosos
presentan un mayor riesgo de desarrollar también
36
Clínica, diagnóstico y tratamiento
depresión y abuso de alcohol y sustancias en la
adolescencia. Las tasas de ansiedad crecen hacia la
adolescencia y pueden comprometer el proceso de
desarrollo normal.
Kagan demostró a través de su línea de investigación que, longitudinalmente, los individuos que
desde la infancia son más evitativos de estímulos
novedosos, son propensos a volverse ansiosos ante
estresores varios (27). Este tipo de estudios demostró también que el inicio infantil de los TA augura
la presencia de TA más severos en la adultez. Nuevos trabajos de seguimiento reflejan que los TAI
son predictores de una variedad de trastornos psiquiátricos en la adolescencia (11, 17). Por ejemplo,
el estudio de Bi�ner y colegas (11), un importante
trabajo de seguimiento de 4000 niños entre 9 y 11
años a lo largo de 10 años, demostró que aquellos
con TAS continuaban con presentando el cuadro
a los 19 años, mientras que los que presentaban o
TAG presentaban TAE, AP, Depresión y Trastornos de Conducta 10 años más tarde.
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD EN LA INFANCIA
No existe una causa única para los TAI, sino
que estos trastornos parecen resultar de un interjuego entre factores genéticos y factores ambientales de riesgo y protección, que influyen en el
desarrollo y mantenimiento de los TA (56a). Los
factores biológicos incluyen factores genéticos y
temperamentales.
Los estudios de Kagan y colegas demuestran
que el temperamento mejor caracterizado como
precursor de los trastornos de ansiedad es el de
alta reactividad a la novedad o de Inhibición Comportamental (IC) ante lo no familiar. La IC en la
infancia temprana es un marcador de riesgo para
presentar TA en la infancia media y FS en la adolescencia (27). La ansiedad en los padres ha sido
asociada a riesgo aumentado de TA en los hijos y
a altos niveles de deterioro funcional en chicos con
TAI (37). Se atribuye a estos niños una reactividad
de los núcleos amigdalinos y sus proyecciones estriatales, hipotálamicas, autonómicas y cardiovasculares (27). Se asocia también a activación de la
corteza frontal derecha. Esto se corresponde con
los hallazgos en ansiedad infantil y de adultos.
El patrón de IC engloba criterios clínicos y
neurofisiológicos operativizados de la siguiente
manera:
1. Tendencia a ser excesivamente tímido o temeroso y evitativo en situaciones novedosas o no
familiares
2. Marcadores neurofisiológicos:
■ aumento sostenido de frecuencia cardíaca y dila-
tación pupilar en tareas que requieren esfuerzo
cognitivo
■ aumento de tensión en laringe y cuerdas vocales
■ niveles elevados de cortisol salival
■ niveles elevados de catecolaminas urinarias
3. Mayor prevalencia de múltiples trastornos
psiquiátricos
Una hipótesis con consenso es que la IC representa una diátesis o vulnerabilidad a los trastornos
de ansiedad, incluyendo Fobia Social, Trastorno de
Ansiedad por Separación, Agorafobia y Trastorno
de Ansiedad Generalizada (las fobias específicas y
el TOC tendrían otra fisiopatogenia). Esto significa
que en los hijos de padres con TA como FS, TP y
AGF, la IC aumenta la posibilidad de que ellos desarrollen los trastornos de sus progenitores. Otra
posibilidad sería que la IC confiera riesgo para que
expresen diferentes TA a lo largo del desarrollo.
La alta comorbilidad entre diferentes TA sugiere la existencia de una vulnerabilidad genética común para la ansiedad (50% de pacientes con un TA
tiene otro asociado). La ansiedad, entendida como
dimensión, permite una mejor comprensión de los
fundamentos neurobiológicos y etiopatogénicos
de los TA que la perspectiva categorial, que obliga
al concepto de muticomorbilidad.
Varios estudios (52) demuestran factores genéticos subyacentes para el TOC (independientes, en
parte, de otros TA), el TP y el TAG.
En cuanto a los factores de riesgo ambiental,
los estudios se han focalizado en las interacciones
paterno-filiales y en la ansiedad parental. Los padres ansiosos pueden modelar miedo y ansiedad,
reforzar conductas de afrontamiento ansiosas y
mantener las conductas evitativas de sus hijos a
pesar de querer ayudarlos. La sobreprotección o
el sobrecontrol y los estilos parentales hipercríticos limitan el desarrollo de autonomía y pueden
contribuir al desarrollo de TA en chicos con vulnerabilidad temperamental (57). Por otra parte el
apego inseguro con los padres o cuidadores, específicamente el apego ansioso/resistente (74), puede
aumentar el riesgo de TAI.
Las estrategias de afrontamiento que los chicos
ponen en juego se consideran factores protectores
en TAI. Aprender a utilizar activamente estrate-
37
Anxia
gias de afrontamiento, de distracción y focalizadas
en problemas, más que en la evitación, parece ser
beneficioso en chicos ansiosos (3).
Es de destacar la vulnerabilidad a la ansiedad
que otorgan los estresores tempranos, en particular los eventos traumáticos, para la aparición de
TA ya desde la niñez (TEPT, Trastorno por Estrés
Agudo, Estrés Temprano Adaptativo Ansioso).
Existen también factores individuales de resiliencia
y vulnerabilidad. Los estudios neurofisiológicos
han demostrado que existe una estrecha relación
psiconeuroendócrina entre el estrés, la ansiedad y
la depresión. Muestra de ello es, por ejemplo, la evidencia de reducción del volumen hipocampal en
eventos relativos al estrés temprano, tal como ocurre en mujeres abusadas con Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT), en mujeres con abuso sexual
crónico, en personas con Trastorno Depresivo Mayor (TDM) relacionado a trauma infantil, y en pacientes con trastornos del neurodesarrollo (31).
En cuanto a la relación entre las experiencias
adversas tempranas y TAI, el abuso infantil o la negligencia son, en estudios epidemiológicos, importantes predictores de irrupción posterior de varios
trastornos de ansiedad. En chicos con experiencias
adversas tempranas se ha encontrado cambios en
los ciclos diurnos de cortisol, respuesta del eje hipotálamo-hipofisiario alterada a diversas pruebas
farmacológicas, nivel de catecolaminas periféricas
alterado, con reactividad cardiovascular, respuesta alterada a pruebas serotonérgicas y alteraciones
anatómicas en el cuerpo calloso, la amígdala y regiones corticales (17).
Del análisis de diversos estudios se infiere que
el estrés infantil puede producir directamente
TEPT, y predisponer a futuros TEPT en respuesta
a estrés adulto (53, 25, 7, 34). El estrés temprano induce sensibilización al estrés tardío, resultando en
un incremento de varios trastornos de ansiedad.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS
TRASTORNOS DE ANSIEDAD DE INICIO
INFANTOJUVENIL
A continuación se expresarán recomendaciones diagnósticas y terapéuticas realizadas por la
Asociación Americana de Psiquiatría de Niños y
Adolescentes (AACAP, 2007) en sus Parámetros
Prácticos para la Evaluación y Tratamiento de Niños y Adolescentes (56). Las mismas se basan en
rigurosas evidencias empíricas de eficacia y en el
consenso clínico global. Estas recomendaciones se
integrarán con las derivadas de trabajos de revisión y de la propia práctica.
■ Dada la alta prevalencia de TAI, se deben bus-
■
■
■
■
■
car síntomas ansiosos en todos los niños y adolescentes que son evaluados, usando un lenguaje adaptado a ellos y con preguntas basadas
en criterios DSM-IV-TR.
La información acerca de síntomas ansiosos
debe proceder de múltiples fuentes (padres,
hermanos, maestros) por el hecho de que se
sabe, existe variabilidad de acuerdo entre los
múltiples informantes. Los padres suelen sobrerregistrar los síntomas de externalización
(hiperactividad, impulsividad, conducta desafiante, etc.) y subrregistrar los de internalización (TAG, miedos, depresión), inversamente a
lo que ocurre en los chicos. Por eso, en niños
en edad escolar suele ser conveniente tener entrevistas de evaluación separadas a padres y a
niños. Los maestros suelen ser más objetivos
que algunos padres, por el hecho de estar acostumbrados a valorar a los chicos apreciando
su comportamiento y rendimiento promedio,
comparado con el de sus pares.
Las madres ansiosas suelen sobrerregistrar los
síntomas de ansiedad por su sesgo cognitivo:
detectarlo y tenerlo en cuenta.
Algunas veces los niños falsean sus respuestas por
deseabilidad social, o por beneficios asociados.
La capacidad de los niños para evaluar la intensidad de su miedo depende de su desarrollo
psicológico general.
La evaluación clínica integra la experiencia con
los diferentes datos y llega a un mejor estimado
clínico, que es lo que se toma como resultado
definitivo.
El primer paso será diferenciar los TA de lo
miedos evolutivos y las preocupaciones lógicas.
Los estresores psicosociales significativos y los
traumas deben ser cuidadosamente considerados
durante la evaluación para estimar en qué medida
pueden estar contribuyendo al desarrollo y mantenimiento de los síntomas de ansiedad (separación de los padres, muerte de un familiar, maltrato
crónico, etc.). Los mismos pueden ser la causa de
la falta de respuesta a la terapéutica habitual, por
constituir el estrés un disparador y perpetuador
de los estados ansiosos.
La evaluación de los TA implica un abordaje
subjetivo y otro objetivo. El primero busca averiguar a qué le teme el niño y cuánto miedo siente.
Para ello se pueden administrar entrevistas semiestructuradas a los niños y a sus padres, que estén
adaptadas para capturar los síntomas de los TA,
38
Clínica, diagnóstico y tratamiento
como la Anxiety Disorders Interview Schedule for
DSM-IV-Child Version (ADIS) (65), o un listado
de síntomas basados en los criterios DSM-IV para
TAI (67). El clínico debe preguntar a los padres y
al niño acerca de la presencia y severidad de síntomas de ansiedad, y el deterioro en el funcionamiento, durante la evaluación de los TAI.
Hay que realizar un diagnóstico diferencial con
otras condiciones psiquiátricas que se presentan
con síntomas similares a los vistos en los TA, tales
como el Trastorno por Déficit de Atención con o
sin hiperactividad (TDAH, inquietud, inatención);
Trastornos Psicóticos (inquietud y/o deterioro
social); Trastornos Pervasivos del Desarrollo, especialmente Trastorno de Asperger (retracción y
deterioro social, déficits de habilidades sociales,
déficits en la comunicación, conductas repetitivas,
adherencia a rutinas); Trastornos de Aprendizaje
(preocupaciones persistentes sobre el desempeño
escolar); Trastorno Bipolar (inquietud, irritabilidad, insomnio) y Depresión (pobre concentración,
trastornos del sueño, quejas somáticas) (37).
Varias condiciones físicas pueden presentar
síntomas similares a la ansiedad como el hipertiroidismo, cafeinismo (incluyendo abuso de
bebidas cola), migraña, asma, convulsiones e intoxicaciones. Menos comunes en los chicos son
la hipoglucemia, feocromocitoma, los trastornos
neurológicos (por ej. Delirium y tumores) y arritmias cardíacas.
Existen psicofármacos con efectos colaterales
similares a la ansiedad, como los antiasmáticos,
simpatomiméticos, esteroides, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs), antipsicóticos (acatisia), haloperidol, pimozida (por ej.
Fobia Social inducida por neurolépticos) y antipsicóticos atípicos. Otros medicamentos con efectos
adversos simil ansiedad incluyen píldoras dietéticas, antihistamínicos y medicamentos para la tos.
Dado que los TAI se asocian con quejas somáticas, como cefaleas y dolores de panza, debe considerarse una evaluación mental en la evaluación
médica de chicos con quejas somáticas. Es fundamental detectar no sólo los TA que se sospechan
sino también todo otro trastorno psiquiátrico comórbido, dado que esto permite planificar qué
problema clínico debe abordarse en primera instancia, en el caso de detectarse más de uno .
En las entrevistas subsiguientes de evaluación
se instruye al niño para realizar autoregistros y se
le administran inventarios de miedos (por ej. el
Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders for anxiety symptoms o SCARED) (48). El
abordaje objetivo busca operativizar y cuantificar
conductas de ansiedad. Durante las entrevistas se
realiza un análisis funcional de la conducta observable. Pueden realizarse registros psicofisiológicos (taquicardia, sudor, etc) y pruebas de aproximación conductual (activa-pasiva-tolerancia). Es
importante evaluar también aspectos del temperamento o personalidad, autoconcepto, y realizar una estimación clínica del nivel intelectual y
el perfil cognitivo del niño, ya que estos aspectos
marcan modos de reacción y aspectos pronósticos
frente al tratamiento. Por ejemplo, los chicos con
rigidez cognitiva, o con menor rendimiento en funciones ejecutivas, presentan más dificultades para
el abordaje psicoterapéutico cognitivo conductual,
y requieren seguramente adaptaciones técnicas.
La evaluación de todos estos aspectos permite
plantearse objetivos posibles de tratamiento y su
planificación, utilizando técnicas adecuadas para
ese niño o adolescente y en ese momento vital y
psicosocial que está atravesando.
Los instrumentos que se utilizan deben ser
adecuados a la etapa de desarrollo que atraviesa el
paciente, siendo muy útil el uso de termómetros o
miedómetros que permiten cuantificar los niveles
de miedo o ansiedad, antes y después del tratamiento. A modo de ejemplo, se muestra en la Fig
2 un termómetro de temor que mide las Unidades
Subjetivas de ansiedad (SUSD) puntuadas del 1 al
10, y que jerarquiza los miedos de una niña con
Ansiedad de Separación.
39
Anxia
TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD EN LA INFANCIA
El tratamiento de los de niños y adolescentes con TAI debe considerar la posibilidad de un
abordaje terapéutico multimodal, que incluye psicoeducación de los padres y del niño acerca de la
naturaleza de los TAI, comunicación con la escuela
y con el pediatra o médico de familia, intervenciones cognitivo-conductuales, otras formas de psicoterapia, terapia familiar, y farmacoterapia.
La elección de las modalidades específicas de
tratamiento para un niño y una familia particular
en la práctica clínica, involucra considerar estresores psicosociales (casa, escuela y relación con pares), factores de riesgo, severidad y grado de deterioro del TA y sus comorbilidades, edad y nivel
de desarrollo del niño y funcionamiento familiar.
Adicionalmente, hay que considerar las actitudes
o la aceptación de las intervenciones específicas,
y factores de disponibilidad tales como disponibilidad de terapeutas entrenados en TCC, acceso
a intervenciones basadas en la evidencia y capacidad de afrontar económicamente dichas intervenciones a la hora de diseñar un plan terapéutico. Es
fundamental lograr una sólida alianza terapéutica
con los padres, y la psicoeducación suele colaborar fuertemente para ello.
Las intervenciones no farmacológicas son capaces de reducir síntomas en forma dramática en
los niños. Como resultado, uno puede atribuir mejoría a la medicación sólo cuando se ha randomizado y controlado el estudio. Hay pocos estudios
de estas características en niños y por ello, hasta
que se tenga más evidencia a partir de estudios
comparativos, la AACAP recomienda que el tratamiento de los TAI de severidad leve comience
con psicoterapia. Considera razones válidas para
combinar medicación y psicoterapia a las siguientes situaciones clínicas:
a) necesidad de reducir síntomas agudos en un
chico con ansiedad moderada a severa.
b) presencia de un trastorno comórbido que requiere tratamiento concurrente.
c) respuesta parcial a la psicoterapia y posibilidades de mejorar los resultados con tratamiento
combinado (41, 51).
Los estudios controlados demuestran que los
síntomas residuales de los trastornos de ansiedad
pueden aumentar el riesgo para el mantenimiento
o recaída del mismo TA o de otro cuadro comórbido (10). Es por eso que durante el proceso de
tratamiento, se debe monitorear la reducción de
deterioro funcional y no sólo la reducción de los
síntomas.
Varios estudios sugieren que para los chicos
con TAI, la mayor severidad de los síntomas de
ansiedad, o edades más avanzadas son predictores de pobre respuesta a la terapia cognitiva-conductual (TCC) sola, y a ISRSs solos (AACAP, 2007)
(56). Southam-Gerow y colegas (68), sugieren que
la ‘‘dosis’’ o intensidad del tratamiento puede requerir ser aumentada (basándose en la severidad
de los síntomas o la edad), que se debe considerar la integración de un padre o miembro familiar
al tratamiento, y que con el objeto de mejorar los
resultados pueden requerirse otras intervenciones
para abordar síntomas específicos en algunos chicos (por ej. entrenamiento en habilidades sociales en los casos de fobia social). Sólo un estudio
controlado ha examinado un abordaje terapéutico
combinado de medicación e intervenciones psicosociales (68). En adolescentes con fobia escolar ansiosa y depresión comórbida, la imipramina combinada con TCC fue más eficaz que el placebo más
TCC en mejorar la asistencia escolar y reducir los
síntomas depresivos. Sin embargo, sin tratamiento
intensivo continuo, un número sustancial de sujetos reunía criterios para TA y/o depresivos un año
después de tratamiento (5).
Estudios controlados en curso examinan la
eficacia comparativa de medicaciones versus intervenciones psicoterapéuticas solas, y en combinación, en chicos con TA. Estos estudios pueden
ayudar al clínico a elegir la modalidad de tratamiento más efectiva en un chico dado para un
TA específico. El Child & Adolescent Anxiety Multimodal Treatment Study es un estudio controlado
contra placebo, que compara la efectividad de la
sertralina, TCC, TCC más sertralina, y placebo,
en chicos con TAS, FS y TAG (National Institutes of
Health Clinical Trials Web Site, 2003).
Entre las psicoterapias, la terapia cognitivaconductual (TCC) basada en exposición ha recibido el mayor soporte empírico para el tratamiento
de los TAI (14). La TCC es una intervención psicoterapéutica sostenida por numerosos ensayos randomizados y controlados, en chicos con TA. Aunque la TCC ha demostrado reducir los síntomas
de ansiedad y ser superior a una lista de espera
control (LEC), su eficacia relativa y su efectividad,
versus intervenciones terapéuticas alternativas,
requieren aun ser investigadas.
TERAPIA COGNITIVA-CONDUCTUAL (TCC)
En la TCC, el terapeuta enseña al niño habilidades de afrontamiento y le provee oportunidades prácticas para desarrollar una sensación de
40
Clínica, diagnóstico y tratamiento
dominio sobre sus síntomas de ansiedad o sobre
situaciones que son asociadas con sufrimiento o
deterioro.
Albano y Kendall (2) describen cinco componentes de la TCC para chicos con TA:
1. Psicoeducación del niño con sus padres acerca
del trastorno y TCC.
2. Entrenamiento en habilidades de manejo de
síntomas somáticos (por ej. relajación, respiración diafragmática, automonitoreo).
3. Reestructuración cognitiva (por ej. desafiando
expectativas negativas y modificando autodiálogos negativos).
4. Exposición a objetos o situaciones temidas (por
ej., exposición imaginaria e “in vivo” (con desensibilización gradual a los estímulos temidos).
5. Prevención de recaídas (por ej. sesiones de repaso y coordinación entre padres y escuela).
Dependiendo del TA, diferentes componentes son más enfatizados que otros. Al principio se
puede motivar a los chicos a la exposición mediante refuerzos positivos. Se instruye a los padres en
técnicas de relajación y el modelo de TCC, funcionando como co-terapeutas. Es clave adaptar el
programa diseñado a las características familiares
e individuales, contemplando la comorbilidad y
los estresores psicosociales.
Existen programas manualizados con protocolos de TCC para niños con TA (de 7 a 14 a) que han
demostrado mejoría significativa y duradera (2 a
5 años) comparado con LEC, y estudios que también demuestran la eficacia de TCC grupal (con y
sin inclusión de padres) en chicos (AACAP, 2007).
Algunos estudios sugieren que la TCC individual puede ser mejor para algunos chicos, como
los que presentan TDAH comórbido, trauma severo o altos niveles de ansiedad social (27). Un estudio de TCC en fobia escolar ansiosa, que incluyó
TCC y entrenamiento a padres y maestros, versus
LEC (30), demostró mejoría significativa en múltiples áreas de funcionamiento. Como citamos más
arriba, un abordaje multimodal que incluyó TCC y
medicación fue más efectivo que TCC más placebo
en adolescentes con fobia escolar ansiosa y depresión comórbida (4). La TCC para fobia específica
difiere de la del TAG, FS y TAS, y se focaliza en la
exposición gradual (72). Incluye también reestructuración cognitiva de miedos irracionales y modelaje, con demostración de acercamiento a objetos o
situaciones temidas por parte del terapeuta y los
padres.
Para promover cambios en chicos con FS, Spence y cols. (69), recomiendan asociar a los componentes claves de la TCC, un entrenamiento en ha-
bilidades sociales y aumentar las oportunidades
de contacto social (TCC grupal), dado que suelen
tener poco amigos, baja participación en actividades y conductas defensivas evitativas. Los estudios refieren mayor reducción de FS y aumento de
habilidades sociales (69).
Para el Trastorno de Pánico y el mutismo selectivo se han propuesto modificaciones técnicas
específicas. Para el TP se alienta la exposición interoceptiva (exposición a las sensaciones físicas
asociadas con pánico, como mareos, respiración
superficial, y sudor, a través de ejercicios que inducen dichos síntomas) y la psicoeducación acerca
de los procesos fisiológicos que las provocan (50).
Los tratamientos para mutismo selectivo alientan
planes multimodales que incluyen a padres, hermanos y maestros, para monitorear la comunicación en casa y la escuela, y promover refuerzos positivos cuando el niño intenta los pasos acordados
de exposición gradual. Un Ejemplo es el Meeky
Mouse Therapy Manual, que es un programa de
tratamiento cognitivo conductual para niños con
Mutismo Selectivo (26).
Varios estudios resaltan la eficacia comparable
de la psicoeducación (45), que podría conducir a
una autoexposición y luego a reducción de la ansiedad.
Cuando no se dispone de programas de TCC se
debe tener en cuenta psicoeducar al niño y a su familia sobre los TAI (66) y los principios de la TCC,
entrenar a los padres a estructurar un programa de
monitoreo de las conductas de ansiedad en la casa,
expectativas, premios y contingencias, así como
alentar el contacto con la escuela (32). Se puede
alentar al niño y su familia a leer sobre los TAI e
intervenciones con TCC (JAACAP, 2007) (56).
Existe evidencia cierta sobre la eficacia a corto
(22) y a largo plazo (28), de la TCC focalizada en
niños con TA. Sin embargo, la TCC focalizada en
niños no es efectiva en todos los niños con TA, y
cerca de 20 al 50% pueden continuar reuniendo
criterios para TA luego del tratamiento. Por esto,
y dada la dificultad de disponer en la práctica de
TCC, se debe ser flexible y considerar también una
amplia gama de intervenciones psicosociales y tratamientos multimodales disponibles para el abordaje de los TAI (AACAP, 2007) (51, 56).
PSICOTERAPIA PSICODINÁMICA
Aunque existe una extensa práctica clínica, y
se habla mucho de los beneficios de la terapia psicodinámica en chicos con TA (24 y 46), no existe
suficiente investigación acerca de evidencia de su
41
Anxia
eficacia aislada, combinada, comparada con otras
modalidades (35). Los pocos estudios que evalúan
su efectividad en chicos y adultos jóvenes resaltan
la importancia de considerar la ‘‘dosis’’ o intensidad de las intervenciones, proponiéndose como
objetivo lograr superar los conflictos internos, y
lograr la regulación del afecto e impulsos, lo que
permitiría al individuo desarrollar señales apropiadas de ansiedad. Se requieren más estudios
controlados para determinar la eficacia y efectividad de los tratamientos psicodinámicos para chicos con TA.
INTERVENCIONES PATERNO-FILIALES Y
FAMILIARES
La investigación y la experiencia clínica sugie-
ren que las familias pueden jugar un rol importante en el desarrollo y mantenimiento de los TAI.
La ansiedad de los padres, los estilos parentales, el
apego inseguro y las interacciones padre-hijo son
factores de riesgo a ser detectados para asegurar
los resultados de la TCC. Por ello, se suelen agregar en la terapia intervenciones que mejoran las
relaciones paterno-filiales, el fortalecimiento de la
resolución de problemas familiares, la reducción
de ansiedad parental y el fortalecimiento de las
habilidades de los padres para reforzar un afrontamiento adaptativo y la autonomía de los chicos.
Tanto las intervenciones con TCC, como las psicodinámicas, suelen incorporar a los padres en
el proceso terapéutico, habiendo demostrado los
estudios los beneficios de la incorporación de un
padre a la TCC del niño (4), del manejo de la ansiedad parental si existe un padre ansioso (13), y
del entrenamiento a padres (6). La TCC fue significativamente más efectiva en aminorar la ansiedad
infantil y el deterioro funcional consecuente comparado con un grupo control sin tratamiento.
La terapia familiar estudia una serie de variables, tales como el alto compromiso emocional de
la madre, que parece relacionarse con chicos en
riesgo de desarrollar TA de Separación, y el criticismo materno que podría estar asociado con TA.
Hoy se proponen modelos integrativos de tratamientos familiares con chicos ansiosos, que consideran la interacción entre los procesos de apego
y de aprendizaje padre-hijo, y que contemplan los
estilos conductuales y el temperamento, tanto de
los chicos como de sus padres.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los Inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRSs) son considerados actualmente
la medicación de elección para el tratamiento de
los TAI. Están indicados cuando los síntomas de
ansiedad son moderados o severos, o cuando el
deterioro que provocan dificulta o parcializa la respuesta a la psicoterapia (9, 32). Estudios recientes
con ISRS, randomizados y controlados con placebo
han establecido su eficacia a corto plazo en el tratamiento de los TAI, incluyendo mutismo selectivo
(MS) con FS (12), TAG, FS y TAS (10, 62, 61, 73).
En Febrero de 2004, la U.S Food and Drug Administration (FDA) marcó un alerta y recomendó a
los clínicos monitorear cuidadosamente a los niños
que reciban tratamiento con antidepresivos (incluyendo a los ISRSs) para detectar empeoramiento
de la depresión, agitación, o suicidabilidad, particularmente al inicio del tratamiento medicamentoso o durante los cambios. Este alerta se basó en
revisiones de estudios con adolescentes cuyo diagnóstico primario era depresión, y no en estudios
de chicos con ansiedad.
Los ISRSs han sido generalmente bien tolerados
en chicos con TA, con efectos adversos leves y transitorios que incluyen molestias gastrointestinales,
cefaleas, temblor, aumento de actividad motora,
aumento o disminución de peso, fatiga, insomnio. La posibilidad de una activación conductual
(desinhibición, aparición de impulsividad, agitación o aún hipomanía) es algo frecuente con ISRS y
aunque se ve más con fluoxetina, puede darse con
cualquier ISRS. Por ello, antes de indicarlo se debe
determinar si existen antecedentes de trastorno bipolar en el paciente y/o sus familiares. Si ocurre activación, debe intentarse la reducción de la dosis o
considerar la asociación de un estabilizador del ánimo. No debe olvidarse la posibilidad de disfunción
sexual en adolescentes. El estudio del RUPP Anxiety Group demostró que la mayor severidad de la
enfermedad y la presencia de fobia social predicen
un peor pronóstico para los chicos con TAS, TAG
y FS con fluvoxamina comparada con placebo (62).
En otro estudio, chicos con FS y TAG respondieron
mejor a fluoxetina vs placebo (10). Sin embargo,
la respuesta clínica a la fluoxetina para chicos con
TAS no fue diferente al placebo. La severidad del
TA al inicio y una historia positiva familiar de TA
predecían una peor respuesta al tratamiento. Este
estudio y el RUPP Anxiety Study, indican que los
clínicos deben considerar aumentos de la dosis de
los ISRSs si no se alcanza una mejoría significativa
a la cuarta semana de tratamiento.
42
Clínica, diagnóstico y tratamiento
Para el Trastorno de Pánico de inicio infantil
existen estudios no controlados de tratamiento con
ISRSs. Un ensayo de ISRSs en adolescentes con TP
(58) y sus revisiones (58), mostraron mejoría significativa en los síntomas de pánico con ISRSs.
Si bien los ensayos controlados han establecido
la seguridad y eficacia del tratamiento a corto plazo con ISRSs para los TAI, los beneficios y riesgos
del tratamiento a largo plazo no han sido estudiados. Pine (54), recomienda que los clínicos consideren un ensayo libre de medicación para chicos
que tuvieron reducción significativa de los síntomas ansiosos o depresivos con un ISRS y mantienen la estabilidad de dichos síntomas durante un
año. Este ensayo debe realizarse durante un período de bajo estrés, y el ISRS debe reiniciarse si el
niño o adolescente recae.
No hay evidencia empírica de que un ISRS
dado sea más efectivo que otro para tratar un TAI.
La elección de un ISRS se hace en base al perfil
de efectos adversos, duración de la acción, o respuesta positiva a un ISRS particular en un familiar de primer grado con ansiedad (37). Además,
debe evaluarse cuidadosamente en cada caso el
riesgo-beneficio de medicar, dado que la TCC ha
demostrado ser efectiva, y los efectos adversos de
las medicaciones a largo plazo no han sido estudiados en chicos (9).
No hay guías específicas sobre dosis para niños
y adolescentes con TA. Se recomienda iniciar a bajas
dosis, vigilar efectos adversos y aumentar las dosis
lentamente en base a la respuesta y tolerancia (9,
32). Es importante considerar que tanto los chicos
como los padres ansiosos pueden ser especialmente sensibles a los efectos colaterales, aún cuando se
les explique que pueden ser transitorios.
Si bien no ha sido establecida aún la seguridad y eficacia de otras medicaciones diferentes a
los ISRSs, se ha sugerido que los antidepresivos
noradrenérgicos (venlafaxina) los antidepresivos
tricíclicos (ATC), la buspirona, y las benzodiazepinas pueden ser alternativas a utilizar, solos o en
combinación con ISRSs (9 y 32). Hay pocos datos
acerca de combinaciones cuando una medicación
aislada no resulta efectiva. Las comorbilidades son
especialmente consideradas para elegir el fármaco
más adecuado.
Datos preliminares de ensayos controlados con
venlafaxina de liberación extendida en el tratamiento de chicos con TAG (58, 71), sugieren que
ésta puede ser efectiva y bien tolerada para TAG
y FS vs. placebo. Sin embargo, habría que tener en
cuenta el riesgo de provocar un switch en pacientes potencialmente bipolares. Desde la introduc-
ción de los ISRSs, los ATC han sido menos usados,
por la necesidad de monitoreo cardíaco cercano y
mayor riesgo en sobredosis. Ensayos controlados
con ATC en TAI muestran resultados conflictivos
y no han establecido eficacia para su uso (PPAACAP, tabla 1). La clomipramina es un ATC con propiedades serotonérgicas que se usa en lugar de los
ISRS cuando hay respuesta parcial a los mismos.
Ha demostrado ser eficaz en TOC en estudios controlados (23), pero no ha sido sistemáticamente estudiado para el tratamiento de otros TA. Se debe
iniciar a bajas dosis por sus efectos colaterales anticolinérgicos y cardíacos.
La buspirona puede ser una alternativa a los
ISRSs para chicos con TAG, pero no hay ensayos
controlados. Puede ser bien tolerada a dosis de 5
a 30 mg. dos veces al día en adolescentes ansiosos
y en menores dosis, de 5 a 7,5 mg. dos veces al día
en niños (63). Los efectos colaterales más comunes
son cefaleas y dispepsia.
Las benzodiazepinas no han demostrado eficacia en ensayos controlados en chicos con TA a
diferencia de lo que ocurre en ensayos con adultos
(36). Se utilizan asociadas a los ISRSs, en el corto
plazo, para inducir una rápida reducción de síntomas ansiosos severos que permita iniciar la fase
de exposición de la TCC (ej., TP, rechazo escolar).
Su uso debe ser cauteloso dado el potencial desarrollo de dependencia y están contraindicadas en
adolescentes con abuso de sustancias. Sus posibles
efectos colaterales son sedación, desinhibición,
deterioro cognitivo y dificultad para discontinuarlas. En algunos niños puede observarse incluso un
efecto paradojal. Existe una alta tasa de abuso de
alcohol y sustancias en los adolescentes en nuestro
medio, por esa causa esta indicación reviste alto
riesgo. Las fiestas de egresados y los festivales de
música electrónica dan cuenta de varios casos de
chicos con coma alcohólico y a veces se trata de chicos medicados con fármacos sedativos cuya acción
se potencia con el alcohol. Es asombrosa la falta de
información que existe al respecto tanto en los chicos como en sus padres. Los psiquiatras que tratan
adolescentes deben insistir con la contraindicación
del uso concomitante de alcohol, ya que los chicos,
aún medicados, consumen alcohol y sustancias sin
tener la menor noción de estos riesgos.
La AACAP recomienda considerar una serie de
acomodaciones escolares cuando los TA interfieren
con el funcionamiento escolar, tales como modificar la asignación de tareas para la casa, presencia
de un adulto fuera de clase para asistir al niño con
síntomas de ansiedad en la escuela, estrategias de
manejo de la ansiedad o resolución de problemas
43
Anxia
ESTUDIOS DE TRATAM I E N TO S FA R M ACO LÓ G I CO S CO N T R O L A D O S CO N T R A P L AC E B O .
Autor
Black and Uhde, 1994 (rdc)
RUPP, 2001 (rdc)
Rynn et al, 2002 (rdc)
Tratamiento
Demografía
Diagnósticos
Resultados
Fluoxetina (12-27 mg/d)
N: 15, 6-11 a
MS más FS o TE
Fluoxetina > que PCB
Fluvoxamina (50-250 mg/d
- Máx 300 mg/d (adolesc)
N: 128, 6-17 a
FS, TAS; TAG
Fluvoxamina > que PCB
Sertralina (50 mg/d)
N: 22, 5-17 a
TAG
Sertralina > que PCB
Birmaher et al, 2003 (rdc)
Fluoxetina (20 mg/d)
N: 74, 7.17 a
TAG, FS, TAS
Fluoxetina > que PCB
Fluoxetina = PCB
Wagner et al, 2004 (rdc)
Paroxetina (10-50 mg/d)
N: 322, 8-17 a
FS
Paroxetina > que PCB
Imipramina (75-275 mg /d)
N: 21, 6-15 a
TAS c/s FEsc
Imipramina = PCB
Clorimipramina (40-75 mg/d)
N: 51. 9-14 a
Rechazo esc
Clorimipramina = PCB
Imipramina (75- 275 mg/d)
N: 21, 6-15 a
TAS con o sin Fobia escolar
Imipramina = PCB
Bernstein et al, 1999(rdc)
Alprazolam ( 0,25 a 4 mg/d)
Vs Imipramina (50-175 mg/d)
N. 24, 7-18 a
Rechazo escolar, TAS
Alprazolam = Imip = PCB
Simeon et al, 1992 (rdc)
Alprazolam (0.5 a 3,5mg/d)
N: 30, 8-17 a
TAE, TEv
Alprazolam = PCB
Grace et al, 1994 (rdc)
Clonazepam (0,5 -2 mg/d)
N: 15. 7-13 a TAS
TAS
Clonazepam = PCB
Otros antidepresivos
Giuleman-Klein and Klein.
1981 (rdc)
Berney et al. 1981 (rdc)
Klein et als , 1992
Benzodiazepinas
NOTA: IRSS : inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; a: años; MS: mutismo selectivo; FS: fobia social; TEv: trastorno evitativo; PCB: placebo; TAG:
trastornote ansiedad generalizada, TAE: trastorno por ansiedad excesiva. TAS: trastorno por ansiedad de separación ; FEsc: fobia escolar
Tabla 1
(56c). Para chicos con ansiedad de desempeño o
ante los exámenes, un ambiente tranquilo puede
ayudar a reducir su ansiedad. Es útil educar a los
maestros acerca de la naturaleza de la ansiedad
del niño y sugerirles estrategias que faciliten su
afrontamiento.
IMPORTANCIA DE EVALUAR Y TRATAR LA
COMORBILIDAD
Con alta frecuencia los TAI se encuentran en
comorbilidad con otros TA y otros trastornos psiquiátricos, incluyendo depresión, TDAH y abuso
de sustancias. Otros trastornos comórbidos comunes son el oposicionismo desafiante, los trastornos
de aprendizaje y los del lenguaje. Las comorbilidades pueden afectar el funcionamiento y la respuesta al tratamiento. Por eso la AACAP recomienda
que sean cuidadosamente evaluadas y tratadas en
forma concurrente (40). La superposición de síntomas entre los TA y sus condiciones comórbidas
puede conducir a errores o al subdiagnóstico de
las comorbilidades. Un adolescente puede tener
problemas de atención, por ejemplo, por estar
ansioso, deprimido, o padecer TDAH, trastornos
de aprendizaje, o por consumir sustancias. Es
frecuente que se diagnostique una comorbilidad
cuando el TA ya fue tratado.
La depresión mayor es más prevalente a mayor
edad, y se asocia con mayor severidad y deterioro
de los TA, siendo más frecuente que se asocie con
FS y pudiendo ser un indicador de pobre pronóstico (42). De hecho, un chico depresivo puede no
responder bien a la TCC. Se recomienda iniciar
tratamiento de la depresión con ISRSs en ese caso
(32, 41) y evaluar siempre el riesgo suicida.
Los estudios clínicos han demostrado que un
tercio de los chicos con TDAH presenta TA comórbidos (MTA Cooperative Group, 2001) (47). El
Grupo MTA sugiere para los chicos con TDAH comórbido con ansiedad, iniciar el tratamiento con
una combinación de medicación para TDAH y
manejo conductual, como entrenamiento a padres
(42). Este grupo y otros hallaron que la presencia
de ansiedad comórbida no altera la respuesta de
los síntomas centrales del TDAH al metilfenidato,
y que los efectos adversos son los mismos que con
TDAH solo (1).
Los chicos con TA tienen mayor riesgo para
abuso de alcohol en la adolescencia, lo que sugiere
que algunos adolescentes usan el alcohol para reducir sus síntomas de ansiedad. El abuso o depen-
44
Clínica, diagnóstico y tratamiento
dencia de alcohol comórbidos deben ser evaluados
y considerados al planear el tratamiento de los TA
(40). La TCC puede ser efectiva para reducir la ansiedad si se trata el abuso de alcohol, y el desarrollo de estrategias de afrontamiento para manejar la
ansiedad puede ayudar para reducir el consumo
de alcohol. Un estudio de seguimiento a 7 años de
chicos correctamente tratados por TA, sugiere que
se involucran menos en uso de sustancias a largo
plazo (29).
Conociendo que los predictores de pobre respuesta al tratamiento de los TAI son mayor edad,
alta severidad de síntomas, psicopatología parental, y disfunciones familiares, podemos intervenir
tempranamente (AACAP; 2007) (56). La búsqueda
de TAI en estudios de detección comunitaria e intervenciones precoces en la comunidad, difusión
por los medios y a través de programas psicoeducacionales comunitarios, intervenciones escolares
y entrenamiento a padres, así como la detección y
tratamiento de TA en los padres, constituyen medidas de prevención de los TAI.
Existen instrumentos para la detección temprana de chicos ansiosos de alto riesgo en estudios comunitarios, que consisten en autoreportes breves,
como la Multidimensional Anxiety Scale for Children (MASC) y el Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders for anxiety symptoms
(SCARED) (19, 48).
Las intervenciones grupales con TCC en escuelas y otros espacios comunitarios pueden proveer tratamiento precoz y efectivo para niños con
TA leves a moderados (15, 48). Se debe alentar la
derivación del clínico a intervenciones con TCC
tempranas, aún ante síntomas leves o subclínicos
de ansiedad. Los programas de entrenamiento a
padres que les enseñan a manejar la ansiedad, y el
reforzamiento de relaciones paterno-filiales saludables pueden reducir el riesgo de desarrollar TAI
en chicos en riesgo (26).
BIBLIOGRAFÍA
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comorbid attention-deficit/hyperactivity and anxiety disorders. J
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