Caso clínico Antipsicóticos y embarazo. Revisión a propósito de un

Alvites Ahumada MP. Psiquiatria.com. 2012; 16:7.
http://hdl.handle.net/10401/5456
Caso clínico
Antipsicóticos y embarazo. Revisión a propósito de un caso
María del Pilar Alvites Ahumada1*; Sully Bolaño Mendoza2; Ernesto Landa Contreras3;
José Luis Fortes Álvarez4; Adolfo Benito Ruiz5
Resumen
El embarazo en pacientes con Trastornos Mentales Graves (TMG) plantea un dilema para los
psiquiatras: Ningún antipsicótico ha sido aprobado por la FDA para su uso durante el embarazo,
asimismo por razones éticas las mujeres embarazadas son excluidas de los ensayos clínicos
farmacológicos. Por otro lado, los estudios muestran un alto riesgo de recaídas en pacientes
embarazadas a las que se les suspende el tratamiento. En la decisión médica de tratar o no con
antipsicóticos, es crucial sopesar el riesgo de exposición fetal a drogas psicótropas y el riesgo
tanto para la madre como para el feto de no tratar un TMG. Se presenta el caso clínico de una
paciente con diagnostico de trastorno afectivo bipolar en estado de descompensación durante el
embarazo, a quien al iniciar tratamiento farmacológico presenta una reacción alérgica al
haloperidol, teniéndose que optar por un antipsicótico atípico para lograr su estabilidad clínica.
Asimismo revisamos lo que actualmente nos propone la bibliografía sobre el uso de
antipsicóticos durante el embarazo.
Palabras claves: Embarazo, trastorno mental grave, antipsicóticos.
Abstract
Pregnancy in patients with Severe Mental Disorders (SMD) poses a dilemma for psychiatrists:
No antipsychotic has been approved by the FDA for use during pregnancy. Likewise, for ethical
reasons pregnant women are excluded from drug trials. On the other hand, studies show a high
risk of relapse in pregnant patients whose medications were discontinued. In the medical
decision to treat or not patients with antipsychotics, is crucial to weigh the risk of fetal exposure
to psychotropic drugs and the risk of not treating a SMD for both, mother and fetus. We report
the case of a patient with the diagnosis of Bipolar Disorder in a state of decompensation during
pregnancy, in whom after starting drug treatment, presents an allergic reaction to haloperidol,
and for this reason, we have to chose an atypical antipsychotic to achieve her clinical stability.
We also review the recommendations that the currently medical literature propose about the use
of antipsychotics during pregnancy.
Keywords: Pregnancy, severe mental disorder, antipsychotics.
Recibido: 14/11/2011 – Aceptado: 18/01/2012 – Publicado: 23/02/2012
* Correspondencia: [email protected]
1,2,3,4 Residente de Psiquiatria (MIR de Psiquiatria) del Hospital Provincial de Toledo (España)
5 Medico Adjunto de Psiquiatría del Hospital Provincial de Toledo
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2012 Alvites Ahumada MP, Bolaño Mendoza S, Landa Contreras E, Fortes Álvarez JL, Benito Ruiz A.
Alvites Ahumada MP. Psiquiatria.com. 2012; 16:7.
http://hdl.handle.net/10401/5456
Introducción
La fertilidad entre mujeres que sufren esquizofrenia y otros trastornos mentales graves (TMGs)
es menor si se compara con la población general. Los factores etiológicos son la disminución de
estrógenos, documentada ya en la era preneuroléptica y en muchos casos la hiperprolactinemia
causada por los antipsicóticos típicos. El número de embarazos en estas pacientes se ha
incrementado desde la desinstitucionalización, asimismo la creciente difusión de que los
antipsicoticos atípicos, que inducen menos frecuentemente hiperprolactinemia puede haber
también contribuido a mejorar este aspecto en esta población de pacientes.(1,2)
Desafortunadamente embarazos no deseados y no planeados ocurren más frecuentemente en
mujeres con TMGs que en la población general. La falta de conciencia de enfermedad puede
contribuir a un cuidado prenatal pobre y desfasado; asimismo puede llevar a una conducta poco
saludable de la madre con su hijo.(2,3)
La evidencia sobre el impacto del embarazo en el curso sintomático de la esquizofrenia no es
concluyente.(2,3,4) Aunque algunos estudios encuentran que en pacientes con esquizofrenia es
más frecuente el empeoramiento clínico.(2) Varios estudios indican asimismo, que la suspensión
del tratamiento con fármacos antipsicóticos durante la gestación puede incrementar el riesgo de
recaídas.(4) El Trastorno Afectivo Bipolar (TAB) empieza típicamente en la adolescencia o en las
fases iniciales de la edad adulta, lo que pone a estas pacientes en riesgo de episodios
afectivos durante la edad fértil.(2,5) La cuestión de si el TAB mejora durante el curso del
embarazo es controvertida aunque, el embarazo parece no ser un factor protector para todas las
mujeres bipolares. Durante el periodo gestacional, el riesgo de recaída según los estudios no
disminuye.(2,5,6)
Por otro lado, el riesgo basal de malformaciones durante el embarazo es del 1 al 3 %, lo que
podría explicar un número substancial de niños con defectos al nacer cuyas madres consumían
medicación al inicio del embarazo. Estos hallazgos son frecuentemente malinterpretados y,
muchas de las malformaciones al nacer son atribuidas al consumo de fármacos durante la
gestación sin saber con seguridad si esa es la etiología.(7)
Los riesgos conocidos teratogénicos, obstétricos, neonatales y para la madre si ésta sufre un
TMG que pueda tratarse con antipsicóticos permiten afirmar que, en general, el riesgo del
trastorno no tratado es mayor que el derivado del uso de antipsicóticos y que la reducción de la
sintomatología clínica mejora el pronóstico general de las gestantes.(1,6) Todos los antipsicóticos
comercializados en España están incluidos en la categoría C de la US Food and Drug
Administration, menos la clozapina y la piperazina que lo están en la categoría B. Es aconsejable
evitar en lo posible el consumo de todos durante la lactancia.(1,6,8,9) Las recomendaciones
actuales indican que ha de mantenerse el control óptimo de los TMGs durante el embarazo y el
periodo del posparto, y que sus embarazos deben ser diagnosticados de alto riesgo, realizándose
un seguimiento continuo del mismo, especialmente si las pacientes están recibiendo
antipsicóticos. En la decisión médica de tratar o no con antipsicóticos es crucial ponderar
juiciosamente la relación riesgo/beneficio, con la participación de la pareja o representante
legal, de otros médicos y, en su caso, del farmacéutico clínico.(1,6,10,11)
Material y método
Se realiza una revisión sistemática y actualizada sobre los conocimientos científicos del papel de
los antipsicóticos durante el embarazo a partir del estudio de un caso clínico de una paciente
que ingresa en una Unidad de Hospitalización Breve por un episodio hipomaníaco y que recibe
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medicación antipsicótica. Se realizó una búsqueda en las base de datos Pubmed, EMBASE y
PyscInfo con las palabras clave: Embarazo, trastorno mental grave, antipsicóticos, pregnancy,
severe mental disorder, antipsychotics
Objetivo
El objetivo del siguiente trabajo es realizar una revisión sistematizada en las bases bibliográficas
actuales del papel de los antipsicóticos durante el embarazo.
Caso clínico
Mujer de 32 años de edad que acude a urgencias acompañada por familiares. Por alteraciones de
conducta y dificultad para contención familiar.
Tuvo contacto por primera vez con salud mental hace 15 años por cuadro de sintomatología
depresiva. Posteriormente un episodio hipomaníaco en 1996 caracterizado por insomnio,
hiperactividad, verborrea y dificultades cognitivas. Tratada en esa oportunidad con haloperidol
gotas (hasta 80 gotas/día), loracepam (hasta 3mg/día) y biperideno (4mg/día. Se le diagnóstica
de trastorno afectivo bipolar tipo II. Inicia seguimiento con psiquiatra privado, manteniéndose
estable durante 11 años con carbamazepina 1200mg/día y acido valproico 600mg/día. Los
cuales fueron retirados por su psiquiatra de manera progresiva hace 3 meses por planificación
en pareja de embarazo.
Antecedentes personales: No AMC. Resto de antecedentes médicos sin interés. Primigesta de 10
semanas de gestación.
Antecedentes biográficos: Casada, vive con su marido. No trabaja. Buenas relaciones familiares
y sociales.
La paciente acude a urgencias acompañada por su marido por presentar clínica de unos 10 días
de evolución consistente en inquietud, irritabilidad, insomnio global, nerviosismo e
inadecuación conductual (intento de fugarse de casa, gastos económicos desmedido). Debido a
la situación clínica de la paciente, su estado de gravidez y la imposibilidad de contención por
parte de la familia, se decide un ingreso breve.
Durante la exploración psicopatológica, al ingreso la paciente estaba consciente, orientada auto
y alopsiquícamente. Buen aspecto general. Colaboradora y abordable. Hipertímica, discurso
espontáneo, verborreico, taquipsiquia, pensamiento tangencial redirigible ante las preguntas
que se les plantea. Sin ideación auto o heteroagresiva; sin trastorno en la esfera psicótica.
Conciencia de enfermedad. Insomnio global y apetito conservado.
Se le realiza analítica hemograma, bioquímica, coagulación, hormonas tiroideas y sedimento
urinario con resultados normales.
Se ingresa con diagnóstico de TAB. Episodio hipomaníaco en paciente con TAB tipo II Gestante
de primer trimestre.
Durante el ingreso se inicia tratamiento con Haloperidol solución (dosis de hasta 80 gotas/día)
con mejoría parcial, cede la taquipsiquia y la verborrea. Se muestra más adecuada y con mayor
descanso nocturno.
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Al tercer día de ingreso la paciente presenta un episodio de macroglosia con compromiso
respiratorio que cede con polaramine en poco tiempo. La paciente refiere que desde el primer
día de inicio de tratamiento con haloperidol, notaba dificultad en el habla y sensación de tener la
lengua de mayor tamaño; pero no le había dado importancia ya que había padecido igual
sintomatología con la toma de haloperidol hace 15 años por un episodio hipomaníaco.
Ante la sospecha de hipersensibilidad a haloperidol, se decide en común acuerdo con familiares
y paciente la suspensión de dicho tratamiento.
Dada la persistencia de la sintomatología maniforme, se decide iniciar tratamiento con
quetiapina (dosis 250mg/día), previo consentimiento informado y entrevista con la paciente y
familia. Ante la disyuntiva de los posibles efectos de la medicación al feto; al dia siguiente, la
paciente y su pareja se niegan a continuar con el tratamiento pautado. Se mantiene entrevista en
la que se expone el criterio médico de la necesidad de tratamiento farmacológico para el cuadro
clínico que padece, informándoles de los beneficios y riesgos de las diferentes opciones.
La familia entiende la información, pero decide (dada la mejoría parcial de la paciente, mejor
adecuación conductual) solicitar el alta voluntaria y continuar seguimiento con psiquiatra
privado.
Discusión
Existe un alto riesgo de recaída durante el embarazo en pacientes con un TMG, cifrándose un
65% para las que tienen un diagnostico de esquizofrenia y entre un 50 – 60% para las que tienen
un diagnostico de TAB, por otro lado el periodo postparto es considerado como un estadio de
alto riesgo para el empeoramiento clínico estas pacientes. Entre las mujeres con TAB que
abandonan el tratamiento con litio en el puerperio, el riesgo relativo de recaída es tres veces
mayor que en las no embarazadas y no puérperas. De ahí la importancia del tratamiento durante
el embarazo.(5) A partir de aquí se realizará una revisión de la bibliografía actual sobre el uso de
antipsicóticos en el embarazo.
Antipsicóticos típicos
Los estudios de los efectos de la medicación psicotrópica sobre el feto proceden de grandes
estudios en los cuales los antipsicóticos fueron prescritos como antieméticos. Más tarde estudios
en animales y publicaciones observacionales clínicas sobre antipsicóticos convencionales han
mostrado que generalmente no hay incremento en el riesgo teratogénico con los antipsicóticos
de alta potencia.(1,5) The California Child Health Development Project (1959 – 1966) estudio
19000 nacidos vivos y no encontró un incremento significativo en anormalidades congénitas
secundarias a exposición oral o inyectable de antipsicóticos.(5)
Los estudios de fenotiazinas en general y clorpromazina en particular han concluido que no hay
incremento de anormalidades anatómicas o del desarrollo asociadas con el tratamiento.(2,3,4,5,12)
Aunque Reis et al en 2008 hallaron un riesgo mayor de malformaciones, principalmente
defectos cardiovasculares o del septum ventricular en fetos de mujeres embarazadas expuestas a
fenotiazinas, en comparación con el total de nacimientos en Suiza, si bien los autores no
descartaron posibles factores de confusión en sus resultados.(6) En otros estudios se describe
asimismo un riesgo incrementado de ictericia neonatal en infantes pre término cuyas madres
habían sido tratadas con fenotiazinas durante el parto.(2,13) En un estudio caso-control se
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investigo los efectos a largo plazo en su desarrollo neuroconductual en hijos de madres
expuestas a fenotiazinas después de la semana 20 de embarazo, no encontrándose ninguna
anormalidad conductual en los niños hasta la finalización del seguimiento, a los 9 – 10 años.(2)
Se han notificado al menos tres casos de malformaciones congénitas con afección de las
extremidades en neonatos expuestos al haloperidol durante el primer trimestre del
embarazo.(2,4,12,14) En cambio en un estudio retrospectivo en el que se revisaron los 31 casos de
niños con deformidades de las extremidades recogidos durante 4 años, ninguna de las madres
recordó haber tomado haloperidol durante le embarazo.(4) En un estudio en 100 embarazadas
con hiperémesis gravídica, la administración de haloperidol a dosis bajas tampoco se asocio a un
incremento del riesgo de malformaciones fetales.(4) Así mismo tampoco tiene efecto negativo
sobre el peso del feto y sobre la duración del embarazo.(5) En otro estudio se encontraron dos
casos de recién nacidos con efectos extrapiramidales al nacer.(2)
Un estudio longitudinal que evalúa la inteligencia y el comportamiento de los niños expuestos a
neurolépticos de baja potencia en útero no encontró evidencia de disfunción o problemas en el
desarrollo en un seguimiento de 5 años.(5)
Tras la exposición a antipsicóticos típicos se han descritos trastornos extrapiramidales
(hipertonicidad, hiperreflexia, temblor, inquietud motora, distonia, parkinsonismo), en recién
nacidos(2,5,9,13,14) así
como
hipotonía,
letargia,
hiperbilirrubinemia
y
cambios
electroencefalograficos; más frecuentemente si se mantiene el tratamiento hasta el final de la
gestacion.(1,4,12,15) Sin embargo en la mayoría de los casos estas alteraciones han sido
transitorias.(4,15) También se ha realizado otro estudio comparativo entre recién nacidos
expuestos a antipsicóticos típicos y no expuestos en un seguimiento de 7 años, pero en este caso
comparando parámetros de altura y peso no se encontraron diferencias significativas entre
ambos grupos.(1) Una de las opciones para evitar los efectos secundarios propios del tratamiento,
como las manifestaciones extrapiramidales o la sedación excesiva en el recién nacido, es
suspender la medicación antipsicótica 5-15 días antes de la fecha prevista de parto, de manera
que la madre esté libre de medicación en el período de mayor riesgo para el neonato.(1)
Antipsicóticos atípicos
Se ha indicado que los antipsicóticos atípicos podrían ser relativamente seguros durante el
embarazo.(6,7) Hay un creciente número de casos cifrados de mujeres que tomaron clozapina,
olanzapina, risperidona o quetiapina durante todo el embarazo sin ningún efecto nocivo sobre el
recién nacido.(5) En los estudios de reproducción en animales no se han observado efectos
teratogenicos con los antipsicóticos atípicos, a excepción de ziprasidona, con la que se han
descrito malformaciones cardiacas y renales. Sin embargo, cuando se han administrado en dosis
altas, se han descrito toxicidad fetal y neonatal (aumento de la mortalidad fetal con olanzapina,
risperidona y ziprasidona; y retraso de la osificación y reducción de pesos fetal con quetiapina y
ziprasidona).(4)
Lógicamente no se han realizado estudios controlados en mujeres embarazadas, pero se han
publicado casos aislados y/o pequeñas series de casos de mujeres que expuestos a clozapina,
olanzapina, risperidona y quetiapina durante el embarazo, y en la mayoría no se han observado
malformaciones congénitas en los recién nacidos.(1,4,5)
No obstante, en una de las series de casos publicadas con clozapina, 5 de los 61 expuestos al
fármaco presentaron malformaciones, aunque la mayoría de las madres habían tomado otros
medicamentos.4 En otro estudio retrospectivo de 16 nacimientos de madres expuestas a
5
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antipsicóticos atípicos, uno presentó una malformación grave. En un estudio de seguimiento de
141 mujeres embarazadas tratadas con olanzapina (n = 60), risperidona (n = 49), quetiapina (n
= 36) y clozapina (n = 6), los resultados apoyaban que los antipsicóticos atípicos no parecen
tener relación con un riesgo aumentado de malformaciones fetales. Si bien estos resultados no
coinciden con hallazgos previos del mismo grupo.(6)
Con respecto a la amisulpirida, no ha sido aprobada como antipsicotico en Estados Unidos, su
categoría ha sido dada por la ADEC (Australian Drug Evaluation Committe), quienes lo han
clasificado como B3 (drogas que han sido usadas por un número limitado de mujeres
embarazadas y mujeres en edad fértil, sin un incremento en la frecuencia de malformaciones). A
pesar de que no hay evidencia de teratogenicidad en el desarrollo fetal en ratas y conejos que
siguieron unas dosis hasta cuatro veces la recomendada en humanos, no hay disponible
información publicada en embarazos en humanos.(2)
En estudios animales, aripiprazol ha demostrado toxicidad en el desarrollo durante el embarazo,
incluyendo posibles efectos adversos en ratas y conejos. Los mayores efectos fueron un retraso
en la osificación y una disminución del peso fetal con una dosis 3 – 10 veces mayor a la
recomendada para seres humanos.(3) Se han descrito al menos 3 casos de pacientes expuestas a
aripiprazol durante el embarazo; en dos de ellos no se hallaron anomalías estructurales ni
neuroconductuales en el recién nacido.(2)
En publicaciones de casos sobre el uso de clozapina en embarazo se destaca el riesgo de
hipotensión y sus consecuencias para la madre y el feto, asimismo hay dudas sobre el riesgo de
agranulocitosis en el recién nacido y la incapacidad para monitorizar la hematología fetal.(5,14,16)
Tras la exposición a clozapina se han notificado casos de convulsiones en neonatos, un caso de
alteración del trazado electrocardiográfico fetal y algunos recién nacidos con menores
puntuaciones en el test de Apgar.(3,4) En otro estudio se describe un caso de defecto del septo
auricular en un recién nacido.(2) Asimismo hay publicaciones de casos de diabetes gestacional e
hipertensión inducida en el embarazo.(2,3,14,16) Mendhekar publica un posible caso de retardo en
la adquisición del habla debido a terapia con clozapina de la madre durante el embarazo, sin
embargo deja abierto el debate frente a posibles causas como resultados perinatales adversos en
pacientes con esquizofrenia.(17)
Con respecto a la risperidona, se ha notificado casos de agenesia del cuerpo calloso;(3,4,18) pero se
dispone de la información de dos niños expuestos intrautero a este fármaco que no presentaron
malformaciones ni anomalías del desarrollo a los 9 meses y al año de seguimiento
respectivamente. Tampoco se observaron anomalías en ninguno de los 7 nacidos vivos de 10
embarazos expuestos a risperidona (3 embarazos se interrumpieron de forma voluntaria).(4)
Mendhekar et al, reportan el caso de una paciente con dos embarazos sucesivos en tratamiento
con risperidona, el primero de ellos con 3 mg/dia y el segundo con 2 mg/dia, con buen resultado
y seguimiento a los 36 y 18 meses de edad respectivamente sin encontrar malformaciones ni
anomalías en el desarrollo.(18)
Todos los estudios de mujeres embarazadas expuestas a olanzapina identificadas desde el Lilly
Worldwide Pharmacovigilance Safety Database, desde el primer uso en humanos de olanzapina
hasta diciembre de 2004, no encontraron ningún riesgo mayor de aborto espontaneo, muerte
neonatal, parto pretérmino, o malformaciones importantes en el recién nacido en relación a la
población general.(2,5) En otros artículos se han registrado casos de anomalías mayores; sin
embargo el fabricante refiere que la prevalencia de dichos eventos no difiere de la encontrada en
la población general.(2) Casos esporádicos de anomalías fetales, complicaciones metabólicas del
embarazo, reacciones adversas en el recién nacido y trastornos del neurodesarrollo
autolimitados se han descrito en casos aislados.(2,19) Yeshayahu publicó un caso de una mujer
6
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embarazada que tomó olanzapina con anomalías cardiacas y musculoesqueleticas en el recién
nacido. En otros estudios se menciona la reciente asociación encontrada entre esquizofrenia y
malformaciones cardiacas.(20) Olanzapina ha sido asociada a un riesgo mayor de bajo peso al
nacer y/o otras complicaciones perinatales al compararse con otros antipsicoticos.(2) En
contraste existe varias publicaciones de casos con un resultado de recién nacidos saludables en
madres expuestas a Olanzapina durante el primer, segundo y tercer trimestre del
embarazo.(2,3,19,20)
En la ficha técnica de quetiapina, los datos de seguridad preclínica reportan no efectos
teratogenicos en animales.(2) Sin embargo si se habla de un retardo en la osificación en
animales.(3) En estudios humanos quetiapina mostro la menor cantidad de paso placentario de
fármaco al compararlo con otros antipsicoticos típicos y atípicos. Por otro lado los niveles
maternos de quetiapina y las propiedades farmacocinéticas no muestran cambios relevantes
durante la gestación en el feto. Existen varias publicaciones de casos que describen resultados
favorables en recién nacidos expuestos a quetiapina, a pesar del hecho que en algunos de ellos,
las pacientes habían sido tratadas con otros antipsicoticos.(2,21,22) McKenna et al, recientemente
aporto la información actualizada por los fabricantes, de resultados de embarazos expuestos a
quetiapina. A pesar de algunos casos de malformaciones mayores, no se objetivo un patrón
recurrente. Quetiapina no fue asociada con un incremento de riesgo teratogenico, y ambas, la
salud materna y neonatal no fue afectada por este tratamiento. La mayor de las limitaciones es
que el tamaño muestral fue muy pequeño.(2,14)
En animales, los estudios con Ziprasidona han hallado toxicidad, defectos del septum
ventricular y malformaciones renales en recién nacidos cuyas madres tomaron el fármaco
durante el embarazo.(7) Werremeyer et al, ha reportado un caso de exposición durante todo el
embarazo a ziprasidona, con un resultado favorable, asimismo se siguió al recién nacido hasta
los 6 meses mostrando un buen desarrollo neuroconductual.(23)
La seguridad de cualquier antipsicótico durante el embarazo necesita ser demostrada mediante
estudios rigurosos antes de ser confirmada.(5)
Conclusiones
En primer lugar podemos afirmar que, con los datos que nos aporta la literatura actual, que la
cuestión sobre la seguridad de los antipsicóticos durante el embarazo sigue sin resolverse. La
necesidad de prescribir antipsicóticos durante el embarazo debe ser tomada de acuerdo a la
severidad del TMG y los fármacos deberían ser prescritos solo cuando los riesgos potenciales
derivados de la exposición fetal al fármaco son sobrepasados por el riesgo que constituye un
TMG no tratado. La elección del fármaco debe depender de la relación seguridad – eficacia de
dicho fármaco. Cualquier embarazo en el que la madre tome antipsicóticos, debe hacerse un
seguimiento estrecho e intensivo del embarazo. Finalmente la paciente debe ser informada de
los beneficios y riesgos de la farmacoterapia; existiendo un consentimiento informado
conservado en la historia clínica.
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Antipsicóticos y embarazo. Revisión a propósito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2012
[citado 23 Feb 2012];16:7. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/5456
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