Repositorio Institucional de la Universidad Veracruzana

UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE NUTRICIÓN
CAMPUS VERACRUZ
“Conductas alimentarias de riesgo en
estudiantes de las Facultades de Psicología y
Nutrición de la Generación 2009 de la Universidad
Veracruzana, Región Veracruz”
TESIS
QUE PARA ACREDITAR LA
EXPERIENCIA RECEPCIONAL
PRESENTA:
Edwin Guadalupe Oregón Olmos
ASESOR:
Mtra. Gloria Luz Noriega Riande
H.VERACRUZ, VER.
JUNIO 2011.
Í N D I C E
Capitulo I Construcción del Tema
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Pag.
Tema
Delimitación
Planteamiento del Problema
Pregunta de Investigación
Justificación
6
6
7
8
9
Capitulo II Fundamentación Teórica
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
2.3.6
2.3.7
2.3.8
2.3.9
2.3.10
2.3.11
2.3.12
2.3.13
2.3.14
2.3.15
2.3.16
2.3.17
2.3.17.1
2.3.17.2
2.3.17.3
2.3.17.4
2.3.17.5
2.3.17.6
2.3.17.7
2.4
2.4.1
Antecedentes Universidad Saludable
Trastornos de la Conducta Alimentaria
Imagen Corporal
Clasificación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Trastornos de la Conducta Alimentaria No Especificados
La Bulimia
Antecedes de la Bulimia Nerviosa
Definición de la Bulimia
Subtipos de la Bulimia Nerviosa
Etiología de la Bulimia Nerviosa
Conductas características de las personas con Bulimia
Características Principales de la Bulimia Nerviosa
Curso de la Bulimia Nerviosa
Características Clínicas
Diagnostico diferencial de la Bulimia Nerviosa
Criterios Diagnósticos de la Bulimia Nerviosa según el CIE-10
Criterios Diagnósticos de la Bulimia Nerviosa según el DSM-IV
Examen físico
Síntomas en la Esfera Psíquica de la Persona con Bulimia
Signos fisiológicos Corporales de la Persona con Bulimia
Prevalencia e Incidencia de la Bulimia Nerviosa
Alteraciones para el Tratamiento de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento I de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento II de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento III de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento IV de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento V de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento VI de la Bulimia Nerviosa
Tratamiento Nutricio
La Anorexia
Antecedentes Generales de la Anorexia
12
18
19
20
23
25
25
27
30
30
32
36
40
40
42
42
43
44
52
53
54
60
62
62
62
65
67
68
69
70
72
72
3
2.4.2
2.4.3
2.4.4
2.4.5
2.4.6
2.4.7
2.4.8
2.4.9
2.4.10
2.4.11
2.4.12
2.4.13
2.4.14
2.4.15
2.4.15.1
2.4.16
2.4.16.1
2.4.16.2
2.4.16.3
Definición de la Anorexia Nerviosa
Subtipos de la Anorexia
Criterios Diagnósticos de la Anorexia Nerviosa según el DSM-IV TR
Criterios Diagnósticos de la Anorexia Nerviosa según el CIE-10
Relación de los Criterios de Investigación de la CIE-10 sobre Anorexia Nerviosa
Diagnostico diferencial de la Anorexia Nerviosa de acuerdo con el DSM-IV
Conductas Características del Anoréxico
Síntomas y Trastornos en la Esfera Psíquica del Anoréxico
Manifestaciones de la Anorexia Nerviosa
Curso de la Anorexia Nerviosa
Historia Neutral de la Anorexia Nerviosa
Epidemiologia de la Anorexia Nerviosa
Factores que Influyen en la Aparición de la Anorexia Nerviosa
Tratamiento
Tipos de Tratamiento
Propuestas de Tratamiento
Tratamiento I de la Anorexia Nerviosa
Tratamiento II de la Anorexia Nerviosa
Tratamiento III de la Anorexia Nerviosa
73
76
76
77
78
78
80
81
82
85
86
88
89
95
99
101
101
104
107
Capitulo III Base Epistémica
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
Objetivos
Objetivo General
Objetivos Específicos
Hipótesis
Variables
118
118
118
119
119
Capitulo IV Metodología
4.1
4.2
4.3
4.4
4.4.1
4.4.2
4.4.3
Orientación Metodológica y Tipo de Estudio
Sujetos de Estudio
Instrumento de Acopio
Procedimiento Etapas del Trabajo
Tiempos
Recursos
Proceso
120
120
120
122
122
123
123
Resultados
124
Conclusiones
136
Referencias
138
Anexos
142
4
5
Capítulo I Construcción del Tema.
Las conductas alimentarias de riesgo son aquellas manifestaciones similares en forma,
pero menores en frecuencia e intensidad a las de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
(TCA). Definidos como el grupo de psicopatologías caracterizadas por serios disturbios en
la ingesta, como restricción de alimentos, episodios de apetito voraz (atracones), excesiva
preocupación por la figura corporal y/o por el peso.
El DSM-IV TR, (2002) por sus siglas en inglés, divide a los TCA en anorexia nerviosa
y bulimia nerviosa e incluye una categoría denominada, trastorno de la conducta
alimentaria no especificado, para aquellos trastornos que no cumplen los criterios para
alguno de los trastornos específicos.
1.1. Tema:
Conductas alimentarias de riesgo en estudiantes de las Facultades de Psicología y
Nutrición de la Generación 2009 de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz.
1.2. Delimitación:
Cuál es la conducta de riesgo alimentaria referente a Bulimia como son: Preocupación
por engordar, Practicas de tipo restringido, pérdida de control para comer, vómito inducido
y medidas compensatorias, que se presenta con mayor frecuencia en estudiantes de las
Facultades de Psicología y Nutrición de la Universidad Veracruzana, Región Veracruz
Generación 2009.
6
1.3. Planteamiento del problema
Una de las grandes problemáticas que se presentan hoy en la juventud son los
trastornos de la conducta alimentaria. El interés por el estudio de los trastornos del
comportamiento alimentario (TCA) ha aumentado debido a la gran cantidad de población
juvenil que los padece. Los TCA han sido definidos como aquellos procesos
psicopatológicos que conllevan graves anormalidades en las actitudes y comportamientos,
respecto ala ingesta de alimentos, cuya base se encuentra en una alteración psicológica que
se acompaña de una distorsión en la percepción corporal y de un miedo intenso a la
obesidad. En los llamados “países desarrollados”, el estudio de los TCA lleva ya varias
décadas, a diferencia de lo que ocurre en los países conocidos como “en vías de desarrollo”,
como es el caso de México, donde las investigaciones, aunque son recientes, cada vez
generan mayor número de contribuciones en eventos académicos nacionales e
internacionales. El aumento en la cantidad de publicaciones con repercusión nacional
contrasta con el aún limitado número de publicaciones con impacto internacional.
México y el estado de Veracruz ocupan el primer lugar a nivel mundial y nacional,
respectivamente, en obesidad, siendo esto la causa de una alimentación desordenada y
malos hábitos alimentarios (ENSANUT,2004) sin embargo, el hecho de tener una
indisciplina con la manera de ingerir los alimentos puede desembocar en otros tipos de
patologías como lo son la anorexia y la bulimia por mencionar algunos, estos problemas
antes mencionados afectan con mayor frecuencia a los adolescentes y adultos, las personas
propensas a sufrir dichos trastornos, son principalmente jóvenes estudiantes de nivel medio
superior y superior, dado que el estilo de vida del grupo antes mencionada se ve afectado en
sus labores diarias debido a la carga académica y los horarios que representa permanecer en
una institución principalmente en nivel universitario,
por lo que la Universidad
Veracruzana no se encuentra en riesgo de que sus alumnos presenten dichos patrones,
nuestra inquietud conllevo a conocer cuál es la conducta de riesgo alimentaria que se
presentan con mayor frecuencia en alumnos de la Universidad Veracruzana, con relación a
la bulimia, y de qué manera se manifiestan.
7
1.4. Pregunta de investigación:
¿Cuáles son las conductas de riesgo alimentarias referentes a Bulimia que se presentan con
mayor frecuencia en
de las Facultades de Psicología y Nutrición de la Universidad
Veracruzana, Región Veracruz?
8
1.5. Justificación
La mayoría de las personas que presentan bulimia nerviosa tienen un peso normal,
aunque también se presenta en personas obesas o con sobrepeso. Al ser un comportamiento
secreto y no presentar una pérdida de peso tan pronunciada como en la anorexia, suele
pasar desapercibida durante mucho tiempo. (Rausch y Bay 1993)
Generalmente se observa en mujeres mayores que las que tienen anorexia. La media de
edad de aparición está situada alrededor de los 17 años. Ya que generalmente empieza a
principios de la adolescencia cuando las mujeres jóvenes intentan las dietas restrictivas,
fracasan y reaccionan con atracones (comer mucho). Aunque es un padecimiento que afecta
principalmente a mujeres, a diferencia de la anorexia nerviosa la bulimia se presenta con
alguna frecuencia en hombres (5%). Y afecta al 3 por ciento de la población mexicana.
Se pueden emplear subtipos para determinar la presencia o ausencia del uso regular de
métodos de purga con el fin de compensar la ingestión de alimento durante los atracones,
siendo en purgativo y el no purgativo. (DSM-IV TR, 2002)
Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su
conducta e intentan ocultar los síntomas, por eso los atracones se realizan por lo normal a
escondidas o lo más disimuladamente posible, debido a esto siempre tienden a evitar asistir
a reuniones donde puedan verse obligados a comer, recurriendo a todo tipo de excusas, a
veces ridículas, para evadir estas situaciones de tensión para ellos. (Kaplan, Sadock y
Grebb 1996)
“La salud se crea y se une en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza de
trabajo y de recreo”, fue la declaración dada en el marco de la primera Conferencia
Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa, Canadá el 21 de noviembre de
1986, donde se establecieron las bases de la Universidad Saludable. (Torres Flores B. y cols
2009.)
9
A raíz de ello, en Europa se lleva a cabo la primera conferencia internacional sobre
universidades promotoras de salud en Lancanster en 1996, la cual permitió la generación de
la Red de Universidades Europeas Promotoras de Salud. En Octubre de 2003 la
Universidad Católica de Chile celebra el primer congreso en América Latina
“Construyendo Universidades Saludables”. (Torres Flores B. y cols. 2009)
En México diversas universidades han establecido un compromiso hacia a la salud de
sus universitarios y han empezado a generar acciones que integran las bases de las
Universidades Mexicanas Saludables. (Torres Flores B. y cols. 2009)
En Veracruz México, la Universidad Veracruzana bajo el lema “en tu proyecto de vida
no olvides la salud” ha iniciado el camino que la convierte en una Universidad Saludable, y
si bien es cierto que no existen estándares internacionales para ser calificada como tal, las
acciones en salud emprendidas para el beneficio de la comunidad universitaria la sustentan
en dicha categoría. (Torres Flores B. y cols. 2009)
Dentro de la universidad saludable de la Universidad Veracruzana, se busca incorporar
la promoción de la salud en su proyecto educativo y laboral, con la finalidad de propiciar el
desarrollo humano y mejorar la calidad de vida de quienes estudian y trabajan en esta. Y
debe contribuir a promocionar y potenciar los valores que permiten el bienestar, la
autonomía y el concepto de desarrollo de la persona; implementando servicios, programas y
actividades específicas de promoción y educación para la salud.(Torres Flores B. y
cols.2009)
.
Con el presente trabajo se pretendió conocer los trastornos de la conducta
alimentaria que se presentan con mayor frecuencia en los estudiantes de la Universidad
Veracruzana del área de ciencias de la salud región Veracruz, trabajando dentro del
proyecto Universidad Saludable de la Universidad Veracruzana aunados al Centro Estudios
y Servicios en Salud (CESS) de la misma, el cual consistirá en la aplicación del instrumento
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) en los alumnos de la
generación 2009 del área de ciencias de la salud.
10
11
Capitulo II Fundamentación Teórica.
2.1. Antecedentes de universidad saludable.
Al mencionar Universidad Saludable tenemos que remontarnos a conocer El proyecto de
Ciudades Saludables de la OMS es un movimiento mundial. El cual comprometía a los
gobiernos locales en el desarrollo de la salud a través de un proceso de compromiso
político, el cambio institucional, creación de capacidad, la planificación basado en la
asociación y los proyectos innovadores. Cerca de 90 ciudades miembros del continente
Europeo de la OMS Red de Ciudades Saludables, y 30 redes nacionales de Ciudades
Saludables de la OMS a través de la Región de Europa tienen más de 1400 ciudades y
pueblos como miembros.(Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
“El Proyecto de Ciudades Saludables de la OMS, es un proyecto internacional a largo
plazo que persigue colocar la salud en la agenda de aquellos que toman decisiones en las
ciudades de Europa y promover estrategias locales integrales de salud y de desarrollo
sostenible basadas en los principios y objetivos de Salud para Todos en el siglo XXI.
Finalmente, el Proyecto de Ciudades Saludables busca facilitar el bienestar físico,
psíquico, social y medioambiental de la gente que vive y trabaja en las
ciudades.”(Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
En 1978, la Declaración de Alma Ata, se declara el lema “Salud para todos en el año
2000” (3), la promoción de la salud ha sido un eje de orientación para la creación de
condiciones que mejoren y promuevan la salud como un derecho básico universal,
situándola como una de las mejores inversiones para lograr el desarrollo económico y
social de los países. En ese sentido, se hizo énfasis en la Estrategia de Atención Primaria de
Salud (APS) para solucionar los problemas de salud asociados a carencias. (Torres Flores
B. y cols. 2009)
12
En 1986, se celebra en Ottawa, Canadá, la Primera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud llamada “Iniciativa en pro de una nueva acción de salud pública”,
con la publicación de la Carta de Ottawa, orientada también al objetivo “Salud para todos
en el año 2000”. En ella se analizan los progresos alcanzados desde la declaración de Alma
Ata en APS y se pone énfasis en una nueva concepción de salud pública, desde el concepto
de promoción basado en el autocuidado y la acción intersectorial en salud.(Torres Flores B.
y cols. 2009.)
Se define el concepto de promoción de la salud indicando que la salud es una
responsabilidad no sólo del sector salud y se plantea que es parte del bienestar de la
población, involucrando a todos los sectores. Para su logro, se requiere de la elaboración de
una política pública sana, la creación de ambientes saludables, el reforzamiento de la acción
comunitaria, el desarrollo de las aptitudes personales, la reorientación de los servicios de
salud y el compromiso a favor de la promoción de salud de quiénes la promueven. Hace un
llamado a la acción internacional, identificando acciones claves y estrategias básicas para
lograr la “Salud para todos” establecida por la OMS en Alma Ata. Al finalizar la reunión,
se genera el documento conocido como la Carta de Ottawa. (Rev.Chil. Nutri,2009)
La Segunda Conferencia Internacional de Promoción de la Salud se celebró en
Adelaida, Australia en 1988, con el slogan “Políticas públicas favorables a la salud”. En
esta reunión se declaró la importancia de la construcción de políticas públicas saludables,
señalando que éstas deben ser abordadas por todos los sectores para actuar sobre los
determinantes de la salud y reducir las inequidades sociales y el acceso equitativo a bienes,
servicios y a la atención en salud. Se identificaron cuatro áreas claves para una acción
inmediata en salud pública: i) apoyar la salud de la mujer; ii) mejoramiento de la seguridad
alimentaria de la población; iii) reducción del consumo del tabaco y del alcohol, y iv) la
creación de ambientes saludables para la salud. Se termina con las “Recomendaciones de
Adelaida sobre políticas públicas favorables a la Salud”. (Rev.Chil. Nutri,2009)
En 1991, se celebra en Sundsvall, Suecia, la Tercera Conferencia Internacional de
Promoción de la Salud titulada: “Podemos hacerlo”, la que se centró específicamente en
13
promover el concepto de vida saludable y la creación de ambientes favorables para la salud,
reflejadas en la Declaración de Sundswall .
En 1992, se realiza la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud, en Santa
Fe de Bogotá y se adopta la Declaración de Promoción de la Salud en América Latina. Se
analizó la creación de condiciones que garanticen el bienestar general como propósito fundamental del desarrollo. Instó a renovar el compromiso con la solidaridad y la equidad en lo
atingente a salud. Deploró la violencia y apeló a la voluntad política para modificar las
condiciones sociales con el objeto de que la marginalidad, la desigualdad, el abuso y el
daño ambiental sean inadmisibles.(Rev.Chil. Nutri,2009)
En Francia, en 1994, se realiza el Seminario Internacional sobre Políticas,
Estrategias y Estructuras Nacionales de Promoción de la Salud. Los acuerdos más
importantes fueron la movilización de recursos y apoyo a la Promoción de la Salud y la
creación de condiciones para políticas, estructuras y roles que la favorezcan, incorporando
el tema político - estructural. (Rev.Chil. Nutri,2009)
En 1997 se realiza en Yakarta, Indonesia, la Cuarta Conferencia Internacional sobre
Promoción de la Salud: “Nueva era, nuevos actores; adaptar la promoción de la salud al
siglo XXI”. Es la primera conferencia organizada en un país en desarrollo en que participa
el sector privado en la promoción de la salud. Se reflexiona sobre lo aprendido con respecto
a la promoción de la salud, propone reconsiderar los factores determinantes de la salud y
señalar los obstáculos y las estrategias necesarias para resolver las dificultades de
promoción de la salud en el siglo XXI. Reitera el compromiso internacional con las
estrategias de la Carta de Ottawa y hace énfasis en la participación social en el ámbito
comunitario y las capacidades de las personas para la promoción de la salud. De esta
reunión surge la Declaración de Yakarta. (Rev.Chil. Nutri,2009)
En 1998 aparece la Resolución sobre Promoción de la Salud adoptada durante la LI
Asamblea Mundial de la Salud que insta a todos sus miembros a: i) promover la
responsabilidad social para la salud; ii) incrementar la inversión para el desarrollo de la
14
salud; iii) consolidar y expandir la “corresponsabilidad en salud”; iv) incrementar la
capacidad comunitaria y empoderar al individuo en materia de salud; v) fortalecer las
consideraciones de los requerimientos en salud y promoción en todas las políticas, y vi)
adoptar un enfoque basado en evidencia para las políticas de promoción de la salud y sus
prácticas, utilizando metodologías cuantitativas y cualitativas. Hace un llamado a las
instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales e intergubernamentales,
privadas, donantes y comunidad internacional a que apoyen la implementación de las
estrategias y establezcan una red global en apoyo a la promoción de salud, e insta al
desarrollo de espacios saludables y a la implementación de estrategias de promoción
durante todo el ciclo vital, priorizando a los grupos vulnerables. (Rev.Chil. Nutri,2009)
En México, en el año 2000, se realiza la Quinta Conferencia Internacional de
Promoción de Salud: “Promoción de la Salud hacia una mayor equidad”. El objetivo fue
enfatizar el aporte de la promoción de la salud en las políticas, los programas y proyectos
de salud y calidad de vida, promoviendo los Planes Nacionales de Promoción de la Salud.
Se instó a apoyar la investigación para conocer prioridades y la movilización de recursos
financieros y operacionales para elaborar, aplicar, vigilar y evaluar los planes de acción
nacionales y establecer o fortalecer redes nacionales e internacionales que promuevan la
salud. Se avanzó en el desarrollo de las cinco prioridades para el Siglo XXI en Promoción
de la Salud, que fueron identificadas en Yakarta y confirmadas en la Resolución sobre la
Promoción de la Salud adoptada por la Asamblea Mundial de la Salud en mayo de 1998.
(Rev.Chil. Nutri,2009)
En Bangkok, Tailandia 2005, se realizó la Sexta Conferencia Mundial de Promoción
de la Salud, titulada «Los determinantes de la salud en relación con las políticas y las
alianzas para la acción sanitaria» orientada a reducir las desigualdades en materia de salud
en un mundo globalizado mediante el fomento de la salud. Aquí se introduce con mucha
fuerza el tema de los determinantes de la salud, como son los conceptos de equidad y
condiciones socio-económicos, género, situación laboral, vivienda, relacionados con la
salud. (Rev.Chil. Nutri,2009)
15
Dentro de lo que se conoce entonces como Cuidad Saludable nace un proyecto el
cual involucra a varias universidades. Y nace el proyecto de Universidad Saludable.
(Rev.Chil. Nutri,2009)
Como una estrategia con visión de cambio, el 21 de noviembre de 1986 bajo el
marco de la primera Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud en Ottawa,
Canadá se establecen las bases de la Universidad Saludable al declararse que “la salud se
crea y se une en el marco de la vida cotidiana, en los centros de enseñanza de trabajo y de
recreo”. A raíz de ello, en Europa se lleva a cabo la primera conferencia internacional sobre
universidades promotoras de salud en Lancanster en 1996, permitió la generación de la Red
de Universidades Europeas Promotoras de Salud. En Octubre de 2003 la Universidad
Católica de Chile celebra el primer congreso en América Latina “Construyendo
Universidades Saludables”. (Rev.Chil. Nutri,2009)
En México diversas universidades han establecido un compromiso hacia a la salud
de sus universitarios y han empezado a generar acciones que integran las bases de la
Universidades Mexicanas Saludables.
En Veracruz México, la Universidad Veracruzana bajo el lema “en tu proyecto de
vida no olvides la salud” ha iniciado el camino que la convierte en una Universidad
Saludable, y si bien es cierto que no existen estándares internacionales para ser calificada
como tal, las acciones en salud emprendidas para el beneficio de la comunidad universitaria
la sustentan en dicha categoría. Por consiguiente, el objetivo de esta investigación es
integrar las acciones en salud que fundamentan los principios en el quehacer de la
Universidad Saludable para la Universidad Veracruzana. (Torres Flores B. y col. 2009).
Es así como n 1990 la Universidad Veracruzana establece uno de los compromisos
más importantes con la población estudiantil universitaria, al generar acciones directas en
beneficio de la salud creando un módulo universitario de consulta externa, el cual ha
llevado a cabo como tarea primordial realizar “Examen médico” a los alumnos de nuevo
ingreso del área de ciencias de la salud.
16
El examen de salud en 1991, se extendió a todos los alumnos que ingresaron a la
Universidad Veracruzana en la región Veracruz logrando una cobertura del 63.2% del total
de alumnos inscritos (1,920), lo cual, permitió representar ampliamente a la población
universitaria; sin embargo, los resultados no fueron alentadores al suponer que por ser
jóvenes corresponderían a una población sana y sin problemas de salud, y aunque los
diagnósticos no mostraron enfermedades graves, dejaron al descubierto un frágil equilibrio
biológico que a mediano plazo se visualizó como un riesgo elevado para el desarrollo de
enfermedades principalmente crónico degenerativas. (Torres Flores B. y col. 2009).
El panorama de salud preocupante que dejó el examen médico, obligó a dos
conductas básicas, una de ellas, incrementar la sensibilidad del examen de salud, y otra,
establecer un programa de fomento a la salud que permitiera la evaluación periódica de los
alumnos en riesgo.
En 1992, el Consejo General Universitario estableció como requisito al ingreso de la
Universidad Veracruzana la realización del examen médico a los alumnos de nuevo ingreso
de las cinco regiones que conforman la Universidad. Dicha implementación generó un
crecimiento en el número de evaluaciones a realizar y permitió incorporar nuevas áreas a la
evaluación médica como instrumentación de las pruebas psicométricas. Ya para 1996, el
examen médico se consolidó y modificó su nombre por el de “Examen de Salud Integral”
(ESI) título que continúa hasta la fecha. (Torres Flores B. y col. (2009)
El examen de salud integral se fortaleció con la presencia de siete disciplinas en el
campo de la salud (medicina, enfermería, laboratorio, odontología, nutrición, educación
física y psicología), y con un incremento en el número de pruebas de laboratorio, pasando
de cuatro estudios básicos a quince pruebas bioquímicas, además de un crecimiento global
en la estructura general del expediente clínico en más de 1,000 variables a investigar. (
Torres Flores Beatriz y col. (2009).
2.2Trastornos de la Conducta Alimentaria
17
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son enfermedades que tienen como
características principales un comportamiento distorsionado de la alimentación y una
extrema preocupación por la autoimágen y el peso corporal. Los afectados hacen grandes
esfuerzos para perder peso, y muchos niegan que sus hábitos de alimentación sean un
problema.. (Mariana A.y cols.2006)
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se presentan en individuos que
tienen una serie de conflictos psicosociales y estima que su resolución está inevitablemente
condicionada por el logro y persistencia de un estado de delgadez. (Castillo S. y cols 2005)
Otra característica importante de estos trastornos es su cronicidad.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA), son síndromes orgánicos y
psicológicos (conductuales) producidos por aspectos multifactoriales, donde se incluyen
trastornos emocionales y de la personalidad, presiones sociales y familiares, además se
invocan aspectos genéticos y biológicos.
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son considerados una enfermedad
adictiva que afecta a un número cada vez mayor de pacientes, preferentemente mujeres
jóvenes. El afán de adelgazar se ha convertido en una auténtica obsesión en mujeres que se
sienten desgraciadas a causa de su físico y en especial de su "exceso de peso" sea éste real o
imaginario. Por lo tanto el tratamiento que debe dárseles es con la seriedad que se daría a
cualquier otra enfermedad, progresiva y mortal (Oceánica, 2007).
Por lo que tenemos que entender que los trastornos de la conducta alimentaria
(TAC) fundamentalmente son consecuencia del dramático intento de los sujetos por
controlar su peso y la forma de su cuerpo. Pero también las características que forman la
personalidad de los seres humano, modulan en mayor o menor grado todas sus reacciones
ante distintas situaciones que se les presenten en la vida.
Entre los más conocidos encontramos la anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, la
18
Organización Mundial de la Salud (2002) los define muy claramente, siendo muy
importante diagnosticarlas lo más precozmente posible para poder instaurar un tratamiento,
ya que son enfermedades muy complejas que no solo afectan a los pacientes identificados
sino también a los de la gente que los rodea.
2.2.1 Imagen Corporal
Se entiende como imagen corporal la representación mental que tenemos de nuestro
propio cuerpo. Es decir, como nos sentimos en relación con nuestras características
corporales: altura, peso, forma, y como percibimos la sensación de pertenecer a ese cuerpo
y vivir en el.
La imagen corporal que tiene cada persona se ve matizada por las experiencias
vividas. Ya que existen situaciones o momentos en los que la representación mental de
nuestros cuerpos se puede ver afectada de manera positiva o negativa. Cuando se tiene una
imagen corporal positiva, hay una clara y verdadera percepción de la figura corporal. .
(Elliot L. 2004)
Cuando su imagen corporal es negativa, la persona tiene una percepción
distorsionada de su cuerpo, las partes de su cuerpo no son vistas como realmente son. .
(Elliot L. 2004)
Por ello el término "imagen corporal" se utiliza para referirse a la "imagen" que se
tiene en mente y también a los sentimientos relativos a estos aspectos del cuerpo, los cuales
pueden ser de satisfacción o insatisfacción.2 Se plantea que la distorsión de la imagen
corporal se extiende también a otras personas, aunque en grado variable, lo que ocurre así
con los objetos inanimados. 12 Las percepciones distorsionadas de su cuerpo favorecen el
mantenimiento del cuadro anoréxico, pues genera ansiedad..(Bravo M. 2000)
19
En los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) siempre se tiene una imagen
corporal negativa, es decir. Que existen distorsiones en la percepción y por tanto en la
aceptación del cuerpo.
2.2.2Clasificación de los Trastornos de la Conducta Alimentaria
Tomando en cuenta la décima revisión de la Clasificación Internacional de las
Enfermedades (CIE-10, 1992) en el capítulo de Trastornos Mentales y del comportamiento
así como el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV, 1997)
se encuentran clasificados en los TCA; la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, la pica, el
trastorno por rumiación en la infancia, hiperfagia en otras alteraciones psicológicas,
vómitos en otras alteraciones psicológicas, obesidad, otros trastornos de la conducta
alimentaría y trastornos de la conducta alimentaria no especificado. (Goldman, 2001)
A continuación se mencionaran y describirán brevemente los TCA anteriormente
misionados:
Pica:
La pica es el término griego para designar a la urraca, ave conocida por su
costumbre de comer carroña. De allí se deriva el nombre de la perversión del apetito que se
observa en algunas personas -en particular embarazadas y niños pequeñosa los que les
gusta ingerir sustancias no comestibles, como barro, arena, gis, crayones, yeso, cabellos,
papel, cartón, cerillas apagados y briznas de pintura.
Es más común encontrar este hábito en países subdesarrollados y en niños con una
inadecuada atención por parte de sus padres. La pica es también asociada con discapacidad
mental, de acuerdo a Casanueva, et al (2001).
Las consecuencias de la pica son el envenenamiento por plomo, obstrucción
intestinal, parásitos intestinales y otras complicaciones médicas (Kaplan y Sadock B. J.,
1994).
20
Rumiación:
La rumiación es un trastorno extremadamente raro pudiendo ser fatal se presenta
principalmente en la lactancia siendo extraña en la edad adulta (Kaplan, H. J., Y Sadock, B.
J. 1996).
La rumia es el acto de regresar a la boca alimentos que ya han sido deglutidos y que
han alcanzado el estómago, habiendo empezado a sufrir el proceso de digestión, estos
alimentos pueden ser vueltos a tragar o perdidos en parte con serias consecuencias para la
nutrición del infante. A diferencia de la regurgitación, en la que el alimento sale de la bica
del infante sin ningún esfuerzo, en la rumiación existen movimientos preparatorios
complejos e intencionales, en particular por parte de la lengua y de los músculos
abdominales (Ogden, T., 1989).
Esta alteración aparentemente se origina a causa de un grave abandono físico y
emocional, ya que responde con rapidez a la sustitución de las personas a cargo del infante.
Tal conducta puede ser un intento del niño con privación emocional para autoestimularse.
La conducta de rumiación también se ha informado en adultos, aunque en general se
relaciona con estrés, como el de una enfermedad física aguda o cirugía; pérdidas como
depresión.
21
Hiperfagia en otras alteraciones:
Se debe codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como una
reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad. Los duelos, los
accidentes, intervenciones quirúrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes
pueden dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en sujetos predispuestos a la
ganancia de peso (CIE-10).
Vómitos en otras alteraciones psicológicas
Además de la bulimia nerviosa en las que el vómito es autoprovocado, pueden
presentarse vómitos repetidos en los trastornos somatofórmes, en la hipocondría, en la que
los vómitos pueden ser uno de los múltiples síntomas corporales y en el embarazo donde
los factores emocionales pueden contribuir a la aparición de vómitos y náuseas recurrentes
como lo establece la CIE-10 (1992).
Obesidad
La obesidad es la acumulación excesiva de tejido adiposo en el cuerpo, lo cual
implica que el peso corporal de un individuo es superior al normal establecido según la
investigación realizada por Sánchez Collazos en 1995.
Aunque la obesidad simple está incluida en la Clasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10, 1992) como una enfermedad médica, en el DSM-IV (1997) no
aparece, ya que no se ha establecido su asociación consistente con síndromes psicológicos o
conductuales.
22
2.2.3 Trastornos de la conducta no especificados
Tener un trastorno de alimentación no especificado puede significar muchas cosas. Cuando
una persona es diagnosticada así es por qué no muestra uno o varios síntomas de cierta
enfermedad.(Elliot L.,2004)
Por lo que en la categoría de trastornos de la conducta no especificados se refieren a los
trastornos de la conducta alimentaria que no cumplen los criterios para ningún trastorno de
la conducta alimentaria especifica.
1. En mujeres que cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero
las menstruaciones son regulares.
2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a
pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso del individuo se encuentra
dentro de los límites de la normalidad.
3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa, con la excepción de
que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2
veces por semana o durante menos de 3 meses.
4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas
cantidades de comida por parte de un individuo de peso normal (p.
ej.
Provocación
del vómito después de haber comido dos galletas).
5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes de comida.
6. Trastorno por atracón se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la
conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.
(Elliot L.,2004)
La Organización Mundial de la Salud (OMS,2002) define claramente Anorexia
Nerviosa y Bulimia Nerviosa

Anorexia nerviosa:
Trastorno caracterizado por una presencia de una pérdida intencional de peso
23
inducida o mantenida por el propio enfermo.
 Bulimia nerviosa:
Es un síndrome caracterizado por episodios repetidos de atracones de comida y una
excesiva preocupación por el control de peso, que conduce a comer demasiado y a
continuación vomitar o tomar purgantes. Este trastorno comparte muchos rasgos
característicos psicológicos con la anorexia nerviosa, incluyendo una excesiva
preocupación por la silueta y el peso corporal.
En algunos estudios realizados por Kaplan y Sadock (1994) se ha demostrado que
los síntomas pueden darse como un trastorno separado (bulimia nerviosa), o como parte de
la anorexia nerviosa.
24
2.3. La bulimia.
2.3.1 Antecedentes históricos de la bulimia nerviosa
La bulimia es una enfermedad que ya era mencionada por el célebre médico griego
Claudio Galeno (a. C. 131-201) siendo éste el médico más destacado de la antigüedad
después de Hipócrates, sus estudios acerca de la anatomía de los animales y sus
observaciones respecto al funcionamiento del cuerpo humano dominaron la teoría y la
práctica de la medicina durante 1400 años, dentro de sus estudios describió la
"kynosorexia" o "hambre canina" como sinónimo de bulimia y la considera como
consecuencia de un estado de ánimo anormal, y aunque también se sabe que los romanos
tenían la costumbre de hacer comilonas y vomitar, no se le consideraba igual;
posteriormente es que apareció en los diccionarios médicos de los siglos XVIII Y XIX
como una curiosidad medica; sin embargo, es a finales de los años setenta, del siglo XX, en
que fue descrita y traducida como un síndrome de purga y atracones o bulimarexia.
(Lozano M.J., 2010)
Para otros autores el término bulimia, deriva del griego boulimos, que a su vez deriva
de la fusión de bous (buey) y limos (hambre), literalmente “hambre de buey” que hace
referencia a un hambre muy intensa. (Elliot L., 2004)
La conducta alimentaria relacionada con el atracón y posterior vómito auto inducido
con la intención de seguir comiendo se remonta a la época de la antigua Roma. En el siglo
18, James (1743) describió una entidad como true boulimus caracterizada por una intensa
preocupación por la comida, ingesta de importantes cantidades de alimentos en períodos
cortos de tiempo seguido de desmayos y otra variante caninus appetitus en donde tras la
ingesta se presentaba el vómito. En el siglo 19, el concepto de bulimia se incluyó en la
edición 1797 de la Enciclopedia Británica y en el Diccionario médico y quirúrgico
publicado en Paris en 1830 y luego fue olvidada.( Rev.Chil.Nutr.,2009)
"En 1979 Russell describió la bulimia nerviosa como un síndrome distinto y una
variante grave de la anorexia nerviosa. En su trabajo describió 30 pacientes con peso
normal que demás de un intenso temor a engordar presentaban atracones y vómitos.La
25
llamó en su momento “bulimia nerviosa, una variante ominosa de la anorexia nerviosa”.
Desde entonces se brinda más atención a las muchas variantes de los trastornos de la
alimentación que se manifiestan por compulsión al comer, vómito auto inducido y otras
formas de purgamiento" (Shils, 2002).
A partir de su inclusión como entidad diagnostica en el DSM-III, en 1980, la
Bulimia Nerviosa ha llegado a ser un tema relevante tanto en la literatura popular como en
las publicaciones científicas especializadas.
En 1980, Fairburn público en una revista femenina conocida, un artículo en el que
describía los síntomas de este trastorno y se pedía a las lectoras que los sufriesen, que se
pusieran en contacto con él para llenar un cuestionario, ayudando así a la investigación
sobre este trastorno. En unos días se recibieron más de 1 000 respuestas. La mayoría de las
que respondieron al cuestionario parecían padecer BN, aunque solo el 2.5 % estaba
recibiendo alguna forma de tratamiento para ese problema. Los resultados de este estudio
sugerían que la BN era una enfermedad severa, no detectada en la gran mayoría de los
casos (Fairben y col, 1982).
Posteriormente, se han realizado numerosas investigaciones sobre el tema y se ha
halado que la BN es un importante problema de salud en numerosos países, concretamente
en aquellos países, concretamente en aquellos en que se presentan más casos de anorexia
nerviosa. Recientemente se ha extendido a países mediterráneos como Italia y España y su
incidencia, en general, parece ser creciente. (Roca E.,s.d.)
En el estudio pionero de la revista antes mencionada, se constató que solo el 2.5%
de los casos hallados de BN estaban en tratamiento. Esa reticencia al tratamiento, aunque
no en forma tan extrema, sigue observándose en la actualidad según diversos estudios. Las
razones por la que los pacientes son reacios a buscar ayuda son la vergüenza, el sentimiento
de culpa y el temor a que otras personas se enteren. También suele influir la tendencia a
minimizar el problema y la falta de confianza en que pueden hallar una ayuda eficaz. (Roca
E.,s.d.)
2.3.2. Definición de la bulimia nerviosa
26
La palabra bulimia proviene del griego buolimia, de bous, buey, limos, hambre y
literalmente se define como "hambre de buey" o "hambre insaciable".
De acuerdo con Jarne y Talarn (2000) el síndrome bulímico es un trastorno que se
caracteriza por un modelo de alimentación anormal, con episodios de ingesta voraz
seguidos por maniobras para eliminar las calorías ingeridas. Después del episodio, el sujeto
se siente malhumorado, con tristeza y sentimientos de autocompasión o menosprecio.
Todo esto, acompañado de una conducta tendiente a eliminar los efectos de esta
ingesta calórica a través de la autoprovocación del vómito, el uso de laxantes y diuréticos,
las dietas restrictivas y el aumento de la actividad física. Estos episodios de ingesta
compulsiva no pueden prevenirse ni interrumpirse una vez iniciados. La paciente tiene la
sensación de una pérdida total de control sobre ellos. Esta condición requiere diagnóstico y
tratamiento, no sólo por el sufrimiento psíquico que acarrea sino también por su morbilidad
y mortalidad. (Rev.Chil.Nutr.,2009)
Es un trastorno severo de la conducta alimentaria en el cual se presentan frecuentes
episodios de ingesta excesiva, estos "atracones" de comida, son generalmente de elevado
contenido calórico, y por una preocupación exagerada por el control del peso corporal, lo
que lleva a la persona a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso
producido por ésta ingesta; es decir, conlleva un sentimiento de culpa tan importante que la
mayoría de las veces es necesario llevar a cabo una serie de comportamientos
compensatorios como vomitar, tomar laxantes, utilizar pastillas o diuréticos, hacer ejercicio
de manera exagerada para así bajar de peso o prevenir el aumento del mismo,
"contrarrestando" los excesos de comida. (Elkin 2000, DSM IV,1997, Rausch y Bay 1993)
El vómito es autoinducido y generalmente se produce a diario, se pueden emplear
una gran variedad de técnicas para provocarlo, con los dedos o con diversos instrumentos.
Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de inducido y eventualmente
pueden vomitar a voluntad o como acto reflejo. (Elkin 2000, DSM IV,1997, Rausch y Bay
1993)
27
La Bulimia nos dice Casanueva (2001) es un trastorno que se caracteriza por la
realización de "atracones" recurrentes. Un atracón consiste en la ingesta de alimento en un
corto periodo de tiempo (por ejemplo dos horas) en cantidad superior a la que la mayoría de
las personas podrían ingerir en un espacio de tiempo similar en las mismas circunstancias.
Se tiene la sensación de la pérdida de control sobre la ingesta del alimento (no poder parar
de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo). Estos
episodios suelen destacarse por el hambre intensa secundaria a una dieta severa; la
preocupación excesiva acerca del peso, la figura o los elementos, y también por los estados
de ánimo disfórico y las situaciones personales estresantes.
Acerca de la bulimia lo que se sabe es que en sus inicios, habitualmente se puede
dar a partir de la adolescencia, aquí los bulímicos refieren que sus mentes están
constantemente ocupadas con pensamientos referentes a los alimentos, dificultándoles
inclusive la concentración, ya que los excesos de comida se dan normalmente en solitario y
en secreto. Muchas veces se ritual iza la compra de la misma y este hecho suele producir al
mismo tiempo excitación y ansiedad a tal grado que la cantidad de comida que se ingiere en
un episodio bulímico puede llegar hasta 20.000 calorías cuando normalmente el cuerpo
requiere entre 2.000 y 2.500 calorías. Los pacientes diagnosticados con bulimia tienen
cerca de 14 episodios de atascamiento-purgación por semana aproximadamente.
Así la bulimia nervosa o también llamada bulimia nerviosa es una dependencia
física y psicológica por la comida, aunque su finalidad no es nutrirse sino compensar, es
decir, llenar un vacío insoportable, para lo cual se adoptan conductas inadecuadas y
peligrosas para la salud, aunado a lo anterior también el miedo enfermizo a engordar; así
durante la bulimia nerviosa, es necesario realizar un acuerdo secreto de dieta en el que, a
veces, es acusado, testigo, juez, por lo cual este acuerdo se debe cumplir para acceder a lo
deseado, es decir, adelgazar y llamar la atención.
Se define "atracón" como el consumo a lo largo de un período corto de tiempo de
una cantidad de comida muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían. Se
debe tener en cuenta el contexto en que se produce el atracón, lo que se calificaría como
28
consumo excesivo en una comida habitual puede considerarse normal si se produce en una
celebración o en un aniversario. (DSM IV,1997)
Un "período de corto de tiempo" significa aquí un período de tiempo limitado,
generalmente inferior a 2 horas. Los atracones no tienen por qué producirse en un solo
lugar; por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar después en
su casa. No se considera atracón el ir «picando» pequeñas cantidades de comida a lo largo
del día.
Al vomitar no buscan expulsar para no engordar, sino que incorporan y expulsan una y otra vez- dramatizando la pérdida y el reencuentro con el objeto, y comienzan una
vida dual, por un lado mantienen lazos sociales habituales y, por otro, viven su "adicción " como suelen decir los pacientes- en secreto y en silencio porque sienten que establecen una
relación morbosa con la comida que es necesario ocultar llevando a cabo la ingesta
compulsiva exclusivamente cuando se hallan solos. (Hekier y Miller 2001)
La mayoría de las personas que presentan bulimia nerviosa tienen un peso normal,
aunque también se presenta en personas obesas o con sobrepeso. Al ser un comportamiento
secreto y no presentar una pérdida de peso tan pronunciada como en la anorexia, suele
pasar desapercibida durante mucho tiempo. (Rausch y Bay 1993)
Generalmente se observa en mujeres mayores que las que tienen anorexia. La media
de edad de aparición está situada alrededor de los 17 años. Ya que generalmente empieza a
principios de la adolescencia cuando las mujeres jóvenes intentan las dietas restrictivas,
fracasan y reaccionan con atracones (comer mucho). Aunque es un padecimiento que afecta
principalmente a mujeres, a diferencia de la anorexia nerviosa la bulimia se presenta con
alguna frecuencia en hombres (5%). Y afecta al 3 por ciento de la población mexicana.
2.3.3 Subtipos de la bulimia nerviosa
La CIE-10 (1992) y el DSM-IV (2006) emplean los siguientes subtipos para determinar la
29
presencia o ausencia del uso regular de métodos de purga con el fin de compensar la
ingestión de alimento durante los atracones:
 Tipo purgativo
Este subtipo describe cuadros clínicos en el que el enfermo se ha provocado el vómito y ha
hecho un mal uso de laxantes, diuréticos y enemas durante el episodio.
 Tipo no purgativo
Este subtipo describe cuadros clínicos en los que el enfermo ha empleado otras técnicas
compensatorias inapropiadas, como ayunar y hacer ejercicio, pero no se ha provocado el
vómito ni ha hecho un mal uso de laxantes, diuréticos o enemas durante el episodio.
2.3.4 Etiología de la bulimia nerviosa
 Factores bilógicos.
Algunos investigadores han intentado asociar los ciclos de sobreingesta y purga con
diferentes neurotransmisores. Como los antidepresivos suelen ser eficaces en estos
pacientes, se ha considerado que pueden estar implicados neurotransmisores, como
serotonina y noradrenalina.
Los niveles plasmáticos de endorfinas están elevados en algunos de los pacientes
que vomitan, sugiriendo la posibilidad de que la sensación de bienestar experimentada por
algunos de estos pacientes tras el vómito puede estar mediada por este incremento en los
niveles de endorfinas.
 Factores sociales
Estos pacientes, como ocurre con la anorexia nerviosa, tienden a presentar muy buenos
rendimientos y a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez. Al igual que los
pacientes con anorexia, muchos pacientes bulímicos están deprimidos y se observa en sus
familias una mayor prevalencia de trastornos depresivos. Las familias de estos pacientes
son más distantes y conflictivas que las familias de los pacientes con anorexia nerviosa. Los
pacientes con bulimia describen a sus padres en términos de desinterés y rechazo.
 Factores psicológicos
Los pacientes con bulimia nerviosa, como los pacientes con anorexia, tienen serias
dificultades en su adolescencia, pero los pacientes con bulimia son más irritables e
impulsivos que los pacientes con anorexia. La dependencia de alcohol, las compras
30
compulsivas, y la labilidad emocional (incluidas las tentativas suicidas) se asocian con
frecuencia a la bulimia nerviosa. Estos pacientes suelen experimentar su descontrol con la
comida de una forma más egodistónica que los pacientes con anorexia y, por tanto, es más
probable que busquen ayuda médica.
Estos pacientes carecen del control del superyó. Las dificultades de los pacientes
bulímicos con el control de sus impulsos suelen manifestarse con frecuencia a través de la
dependencia de sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas, además de los
episodios de sobreingesta y la purga posterior, que son los elementos característicos de este
trastorno. Muchos pacientes bulímicos presentan historias de dificultades en el momento de
la separación de sus cuidadores, manifestada por la ausencia de objetos transicionales
durante los primeros años de la niñez. Algunos especialistas han observado que los
pacientes con bulimia nerviosa utilizan sus propios cuerpos como objetos transicionales. La
lucha por la separación de la figura materna queda representada por la ambivalencia hacia
la comida; la comida puede representar un deseo de fusión con el cuidador, y el vómito
puede representar inconscientemente un deseo de separación. (Kaplan et al. 1996)
 Factores culturales.
Existen modas que imponen un tipo de vestimenta y la relación para conseguirlas
por determinadas dietas, con influencia de los medios masivos de comunicación al imponer
estereotipos representados por la delgadez. Sin embargo, en contraposición a la delgadez de
las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigaciones han dado cuenta de que
en las últimas tres décadas el peso promedio de las adultas jóvenes se ha incrementado,
debido a los mensajes contradictorios que promueven el consumo de alimentos, “fast food”,
gaseosas, golosinas, cada vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor
engordante. Por ello, cada vez es mayor la brecha entre la realidad y el campo ideal. Así, la
delgadez se transforma más que en una expresión de un modelo social, en un producto
vendido con exagerada insistencia en símbolo de “éxito”. “(Guía de Trastornos
Alimenticios”, 2004)
 Factores educativos.
La familia juega un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja
poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a
la vida, fomentando la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más
31
importantes. Por otro lado, la propia sociedad contribuye al establecer un nivel de
exigencias desmedidas. “(Guía de Trastornos Alimenticios,2004)
 Factores familiares.
La familia desempeña una función importante en la provocación y perpetuación de
los trastornos del comer, el no corroborar que los hijos se alimentan nutritivamente puede
ser uno de los principales factores; asimismo, el que los padres y los hermanos se vuelvan
excesivamente críticos del aspecto físico también puede constituirse en un factor que
influye en el desarrollo de anorexia en las niñas.“(Guía de Trastornos Alimenticios, 2004.)
 Factores de vulnerabilidad personal.
No aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser
demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas y ser poco hábil en las
relaciones sociales, es un perfil psicológico que conforma el caldo de cultivo adecuado para
el desarrollo de este tipo de patologías.“(Guía de Trastornos Alimenticios”, 2004)
2.3.5 Conductas características de la persona con bulimia.
Las características esenciales de la conducta del bulímico consisten en recurrir a atracones
en donde se consumen grandes cantidades de alimentos en un período de tiempo breve
(aproximadamente de dos horas) y en métodos compensatorios inapropiados para evitar la
ganancia de peso. Circuito autoperpetuante: dieta-atracón-dieta. (Goldman 1994)
A pesar de que el tipo de comida que se consume en los atracones puede ser variada,
generalmente se trata de dulces y alimentos de alto contenido calórico (como helados,
frituras o pasteles). Los individuos con bulimia nerviosa ingieren más calorías en un
atracón que los individuos sin bulimia nerviosa en una comida, pero la proporción de
calorías derivadas de proteínas, ácidos grasos e hidratos de carbono es similar. (DSM IV,
1997, Goldman 1994)
Los individuos con este trastorno se sienten generalmente muy avergonzados de su
conducta e intentan ocultar los síntomas, por eso los atracones se realizan por lo normal a
32
escondidas o lo más disimuladamente posible, debido a esto siempre tienden a evitar asistir
a reuniones donde puedan verse obligados a comer, recurriendo a todo tipo de excusas, a
veces ridículas, para evadir estas situaciones de tensión para ellos. Al igual presentan
conductas como: almacenar alimentos en distintos lugares de la casa con el propósito consciente o inconsciente- de contar con ellos al momento de darse el atracón, robar
alimentos "hipercalóricos" de los mostradores de los supermercados, en casa de sus
amistades, en el trabajo, etc. (Kaplan, Sadock y Grebb 1996)
Así como los bulímicos abusan de la comida, también lo pueden hacer de otras
sustancias como cigarrillos, drogas y alcohol. En un estudio realizado por Fairburn y
Welch, se observó por un lado que las personas con bulimia fuman con más frecuencia que
aquellas que no lo son y por otro, se observó que estas pacientes tienen más dificultad para
mantenerse abstinentes al tabaco, probablemente por su temor a ganar peso y por la
creencia de que con el cigarrillo lograrán controlar el apetito. También se observa una
mayor incidencia de relaciones sexuales promiscuas, con múltiples parejas y sin protección,
resultando en embarazos no deseados o enfermedades de transmisión sexual. Hay también
mayor tendencia a la delincuencia. A veces, por ejemplo, el diagnóstico puede sospecharse
durante la evaluación de una adolescente cuya presentación inicial es la de problemas
legales por robos de ropa o comida en distintos comercios. (Roca E.,s.d.)
Los atracones se acompañan de sensación de falta de control. El individuo puede
estar en un estado de excitación cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de
la enfermedad. Algunos enfermos describen síntomas de naturaleza disociativa durante o
después de los atracones. A medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se
caracterizan por una sensación aguda de pérdida de control, sino por conductas de
alteración del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad para
acabarlos. Después de estos episodios de ingesta exagerada se presenta un estado ánimo
depresivo y sentimientos de autodesprecio así como inseguridad. Porque como la paciente
consume cantidades excesivas de alimento debido a esta misma serie de sentimientos, se
expone a tener otra causa más para profundizar su enfermedad al darse cuenta que puede
padecer un sobrepeso. Ya que la autoevaluación de los individuos con esta enfermedad se
encuentra excesivamente influida por la silueta y el peso corporales. Caracterizando su
33
autoestima como baja ya que tienen una percepción distorsionada de su cuerpo. Esta
obsesión alusiva al peso hace que tiendan a contemplarse a sí mismo en toda circunstancia
en que se hallen frente a un espejo, vidrio o cualquier superficie que refleje su imagen, a
hacer análisis exhaustivos de las formas corporales, pesarse varias veces al día, desnudo y
con balanzas exactas y a compararse con otras personas sintiéndose en desventaja siempre.
También presentan discurso monotemático; es decir, las conversaciones giran alrededor de
ciertos temas recurrentes: las calorías, el peso, las dietas. (Herbert 1997, DSM IV,1997,
Goldman 1994)
Muchos individuos usan diversos métodos para intentar compensar estos atracones;
el más habitual es la provocación del vómito. En algunos casos el vómito se convierte en un
objetivo, y el enfermo realiza atracones con el fin de vomitar o vomitará después de ingerir
pequeñas cantidades de comida. Estas personas pueden emplear una gran variedad de
técnicas para provocar el vómito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos
acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vómito y eventualmente
pueden vomitar a voluntad. (DSM IV 1997, Goldman 1994)
Otra línea de investigación aparecida en la literatura se centra en determinar las
características comunes de personalidad y temperamento en personas con bulimia nerviosa
(Lozano M.J.,2010)
Williams et al. (1993) compararon diferentes subgrupos de pacientes con diversos
trastornos de la conducta alimentaria: 32 con anorexia nerviosa, 30 con bulimia nerviosa,
31 obesos, 29 no obesos y 35 controles, concluyendo que los pacientes con un trastorno de
personalidad comórbido (54% de los anoréxicos y 63% de los bulímicos) presentaban peor
autoestima, menor asertividad y mayor grado de hostilidad al ser comparados con los
grupos de control sin trastornos de personalidad. Por otro lado, Bulik et al. (1995a) en una
muestra de 76 mujeres con bulimia nerviosa hallaron que el 63% presentaba un trastorno de
personalidad, de los que un 37% correspondía al trastorno límite. (Lozano M.J.,2010)
Las características clínicas comunes que presentaban estos pacientes iban desde un
estado de ánimo depresivo, menos intereses personales, baja tolerancia a la frustración y, en
34
general, un peor funcionamiento global. Palme et al. (1999), en un estudio de comparación
de casos de bulimia, obesidad y alcoholismo y controles observaron una asociación de estos
grupos clínicos a rasgos de personalidad como ansiedad somática, irritabilidad,
impulsividad,
socialización,
agresividad
verbal,
suspicacia,
conductas
evitativas,
psicastenia y sentimientos de culpa excesivos. En España, Díaz-Marsa et al. (2000)
encontraron mayor impulsividad y menor persistencia en pacientes con bulimia nerviosa
que en pacientes con anorexia nerviosa y, utilizando el inventario de personalidad de
Millon (MCMI-II), Del Río et al. (2002) examinaron 33 mujeres con bulimia nerviosa y
observaron altas puntuaciones en las siguientes escalas: esquizoide, autodestrucción,
pasivo-agresiva y evitativa.(Lozano M.J.,2010)
Otras conductas "de purga" que utilizan como mecanismos compensatorio s son el
consumo de medicamentos adelgazantes (diuréticos, laxantes, hormonas tiroideas,
derivados anfetamínicos, mezclas de productos homeopáticos), utilización de enemas,
actividad fisica excesiva (no es constante), con el único objeto de quemar calorías, abuso de
edulcorantes; también'pueden pasar días enteros sin comer. Sin embargo; a pesar de la
dieta, el ejercicio frecuente, y demás técnicas para bajar de peso el individuo mantiene el
peso o lo vuelve a subir. Por lo cual puede pasar desapercibida esta enfermedad. (Goldman
1994)
Una característica más de los individuos con bulimia nerviosa pero con diabetes mellitus es
que pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los
alimentos ingeridos durante los atracones. (DSM IV,1997)
2.3.6 Características principales de la bulimia nerviosa.
Se proponen los siguientes criterios para la bulimia:
1) Poderosos y no dominables impulsos a comer por atracones.
2) Evitación exagerada de los alimentos que consideran engordantes, induciéndose el
vómito o tomando purgantes para expulsarlos, o recurriendo a ambos mecanismos.
3) Miedos enfermizos a engordar.
35
4) Desesperada búsqueda de delgadez.
5) Estrategias para bajar de peso.
Según la medicina, actualmente no habría que esperar un descenso acentuado de
peso (límite con la caquexia), para hacer el diagnóstico la Organización Mundial de la
Salud (1992) hace una clasificación cuya sigla es ICD 10C (Cuestionario sobre Depresión e
Imagen Corporal) que consta de 5 puntos:
I) Pérdida de peso significativa: en púberes que no pueden aumentar de peso, previo a la
menstruación.
II) La pérdida de peso es autoinducción por medio de la evitación de los alimentos más
algunos de los siguientes itémes.

Vómitos

Laxantes

Excesos de actividad física

Diuréticos

Uso de anorexígenos
III) Hay una psicopatología específica según la cual persiste una idea sobrevalorada e
intrusiva de horror a la gordura ylo flacidez.
IV) Trastorno que involucra el eje Hipotálamo-hipofisario-gonadal que se manifiesta
clínicamente como amenorrea.
V) Si la aparición es prepuberal, se retrasa o retiene la secuencia de acontecimientos (falta
del desarrollo de los pechos, falta de la menarca, amenorrea primaria. En los varones,
genitales sin desarrollo).
Según el DSM-IV, las características esenciales de la Bulimia son los atracones y los
métodos compensatorios inadecuados para evitar la ganancia de peso.
Al hablar de métodos compensatorios, nos referimos a comportamientos que,
pueden anular las consecuencias de las crisis sobre el peso:
1. Las dietas (ayuno o restricciones alimentarias) o la idea de eliminar para siempre cierto
tipo de alimentos que a su juicio engordan.
Datos recientes demuestran que los regímenes provocan el efecto "yo-yo" (la pérdida
de peso es seguida de un aumento más importante que al comienzo del régimen), y que
provocan un aumento de peso a largo plazo, junto con alteraciones endocrinas
36
("dismenorrea", menstruaciones difíciles y dolorosas).
1. Los vómitos. Este método es muy frecuente entre los bulímicos/as. No es
utilizado siempre de la misma manera: algunos/as vomitan varias veces al día,
prácticamente después de cada comida y otros no lo hacen más que en los momentos de
crisis. Este proceso es física y emocionalmente costoso y puede provocar la repetición de
las crisis (en la antigüedad, los romanos conocían bien esta técnica, ya que ellos se
provocaban el vómito para poder continuar con sus "orgías") o aumentar su intensidad (a
veces se llegaban a comer más cantidad de comida para facilitar el vómito). De hecho el
vómito disminuye las barreras fisiológicas y psicológicas contra la sobrealimentación.
Además los vómitos, sobre todo si son crónicos, nc.. impiden al organismo absorber una
porción considerable de las calorías ingeridas.
Las consecuencias somáticas más corrientes de los vómitos son: desórdenes
de tipo electrolítico (deshidratación, falta de potasio, cambios en el ritmo cardiaco),
hipertrofia de las glándulas parótidas (ensanchamiento de la cara), caries dentales (erosión
del esmalte por los ácidos gástricos), o esofagitis (deglución dolorosa).
3 La ingesta de laxantes y diuréticos, contrariamente a la opinión ampliamente extendida,
no impide en lo absoluto la absorción de los alimentos. El tracto digestivo se acostumbra
progresivamente a los laxantes y es necesario aumentar la dosis para obtener un efecto
comparable. Suelen aparecer complicaciones físicas, como retención de agua, edemas,
incluso una modificación del tubo digestivo.
Del mismo modo, los diuréticos tomados solos o asociados a laxantes, no ejercen más que
un impacto mínimo y transitorio sobre el peso corporal. Simplemente favorecen la pérdida
de agua y provocan, a largo plazo, perturbaciones biológicas graves.
4 Los productos que disminuyen el apetito o anorexígenos, contienen en su mayoría
anfetaminas que además de producir inapetencia, perturban el sueño, provocan dependencia
y numerosos efectos secundarios no deseados.
5 La práctica demasiado intensa de ejercicio físico excesivo, puede tener consecuencias
somáticas graves, en particular en las articulaciones y el sistema cardiovascular.
Todas estas tentativas de compensación son, en realidad ilusorias y hasta peligrosas:
para resultados mínimos, pueden desencadenar crisis manteniendo el círculo vicioso entre
dominio absoluto y pérdida de control y entre restricciones y crisis.
Las comidas, las dietas, el cuerpo, el peso parecieran ser los ejes sobre los que se
37
debate la vida del paciente. Sentirse bien o mal anímicamente estaría anudado a ello. Se
torna evidente la imposibilidad de abstenerse de iniciar la ingesta o de detenerse una vez
que ésta ya ha comenzado.
Otras características comunes en la Bulimia Nerviosa son que los afectados presentan
una auto evaluación excesivamente influida por la silueta y el peso corporal y que suelen
sentirse mi 1\' avergonzados por su enfermedad por lo que tienden a ocultarla.
Un paciente bulímico realiza su ritual en soledad y silencio según Hekier y Miller
no hay testigo de su sufrimiento. Pero en algún momento la situación ya no se sostiene, la
culpa se acrecienta, la sensación de desesperación pos-ingesta se vuelve intolerable y con
una creencia angustiante decide quebrar su secreto con la convicción de que así no puede
seguir viviendo.
Un paciente que se provoca vómitos constantemente, que ha hecho de las anfetaminas,
diuréticos y/o laxantes una ingestión habitual, que vive para la comida y por ella, que ha
decidido no comer o que ha concluido que una salida posible es el suicidio, es un paciente
de alto riesgo. Por eso la necesidad de una atención especializada, interdisciplinaria
precisamente por cuantos estos padecimientos conllevan complicaciones riesgosas. Estas
abarcan desde diarreas, pancreatitis y cólicos biliares como consecuencia de atracón, hasta
gastritis, esofagitis, síndrome de Mallory Wass, vómitos con sangre, erosión y pérdidas de
las piezas dentarias, deformación de la glándula parótida como consecuencia de la auto
provocación de vómitos.(Medicina General,s.d)
38
2.3.7 Curso de la bulimia nerviosa
La bulimia nerviosa se inicia generalmente al final de la adolescencia o al principio de
la vida adulta. La edad media de inicio es de 16 años con un tiempo de evolución poco
mayor de 5 años, siendo el intervalo de edad en que puede aparecer mucho más amplio que
el de la anorexia esto es entre los 13 y 58 años. Y la edad media de las pacientes que
consultan por bulimia es de 21 años. Los atracones suelen empezar después o durante un
periodo de régimen dietético. El curso puede ser crónico o intermitente, con períodos de
remisión que se alternan con atracones. Se desconoce la evolución a largo plazo. Sin
embargo, si bien no se han registrado muertes por bulimia nerviosa, está tiene mal
pronóstico de curación. Ya que si esta enfermedad no se trata de forma adecuada en equipo
y por periodos largos, las recaídas son frecuentes y pueden relacionarse con otras conductas
como tabaquismo, consumo de alcohol y drogas (Dulanto 2000, DSM IV 1997).
2.3.8 Características clínicas
Los atracones en la bulimia se producen normalmente después de acontecimientos
estresantes, enfados, ansiedad, o simplemente tras el hambre en un periodo de ayuno. Un
atracón dura varios minutos o incluso puede llegar hasta horas. Normalmente se compone
de alimentos de alto contenido calórico: dulces, bollos, etc. Se pueden llegar a ingerir hasta
3.000-4.000 calorías.
Al comienzo los atracones se suelen producir cuando se encuentran solas en casa o
los fines de semana, posteriormente se van haciendo más habituales normalmente uno al
día, aunque la frecuencia es muy variable en cada caso.Tras el atracón la paciente siente
distensión abdominal e hinchazón, unido a sentimientos de culpa y autodesprecio, por lo
que vomita, lo cual le alivia parcialmente la sensación de culpa pero suele aparecer un
sentimiento depresivo. En estadios más avanzados de la enfermedad se producen vómitos
sin necesidad de atracones de comida previos.
En la bulimia también existe una preocupación excesiva por el físico, y un gran
temor a engordar, por lo que se pesan muy a menudo. Estas pacientes suelen tener un peso
39
en el rango normal por lo que son difíciles de identificar, pasando por lo general mucho
tiempo antes de que las familias se den cuenta de sus conductas.
Existen múltiples complicaciones físicas derivadas de los atracones y los vómitos, como
rotura gástrica o esofágica, edemas crónicos, aumento de las glándulas salivares,
alteraciones hidroelectrolíticas que pueden derivar en un paro cardiaco, deshidratación,
erosión del esmalte dental, arritmias, lesiones en el dorso de la mano, etc.
No existe un patrón claro en la familia en las pacientes con bulimia pero parece que
en ellas hay poca comunicación, así como excesiva preocupación por la competitividad y el
aspecto físico.
En cuanto a su sexualidad las pacientes con bulimia normalmente conservan una
vida sexual activa, a diferencia de las pacientes con anorexia.
Este trastorno se asocia a menudo a trastornos de la personalidad como el límite y el
histriónico, a drogodependencias y a descontrol de impulsos.(Aragon C.,S.D.)
40
2.3.9 Diagnostico diferencial de la bulimia nerviosa.
A los individuos con atracones que aparecen exclusivamente en el trascurso de la
anorexia nerviosa se les diagnostica anorexia nerviosa tipo' compulsivopurgativo, y no debe
establecerse el diagnóstico adicional a la bulimia nerviosa. El juicio clínico decidirá si el
diagnóstico más correcto para una persona con episodios de atracones y purgas posteriores,
que no cumplen los criterios de la anorexia nerviosa, tipo compulsivo-purgativo (p. Ej.,
cuando el peso es normal o las menstruaciones son regulares), es anorexia nerviosa, tipo
compulsivo-purgativo en remisión parcial o bulimia nerviosa.
En algunas enfermedades neurológicas y médicas (como el síndrome de KleineLevin) se ha observado una conducta alimentaria alterada, pero no una preocupación
excesiva por el peso y la silueta corporales (rasgo psicológico característico de la bulimia
nerviosa). El comer en exceso es frecuente en el trastorno depresivo mayor, con síntomas
atípicos, pero estos sujetos no recurren a medidas compensatorias ni muestran preocupación
excesiva por el peso y la silueta corporales. Si se cumplen los criterios para ambos criterios,
deben establecerse los dos diagnósticos. Los atracones están incluidos entre las conductas
impulsivas que forman parte de la definición del trastorno límite de la personalidad, de
modo que si se cumplen los criterios para ambos trastornos, también establecerán los dos
diagnósticos.
2.3.10 Criterios diagnósticos de bulimia nerviosa según la CIE- 10
Para hacer el diagnóstico de Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las
alteraciones que se refieren a continuación, de manera que constituyen pautas diagnósticas
estrictas:
A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un
sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante
los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.
B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante
uno o más de los métodos siguientes: Vómitos autoprovocados, abuso de laxantes,
períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o
41
anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un
enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina.
C.
La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija
de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad,
o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia
nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este
episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una
forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase transitoria de
amenorrea.
2.3.11 Criterios diagnósticos de la bulimia nerviosa según el DSM-IV
(1997)
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas)
en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de
tiempo similar y en las mismas circunstancias.
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de
no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se
está ingiriendo)
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar
peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos,
enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como
promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.
D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.
E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa
Especificar tipo:
42


Tipo purgativo
Tipo no purgativo
2.3.12 Examen Físico
En la persona con Bulimia que desea ocultar su situación a toda costa, la inspección
y revisión cuidadosa de sistemas puede dar la clave al clínico de lo que está sucediendo.
i.
Signos vitales
Evaluarse en la entrevista inicial y en las subsiguientes. Es también importante la
valoración en distintas posiciones a fin de diagnosticar cambios ortostáticos en la presión
arterial y la frecuencia cardíaca. La paciente con alcalosis metabólica suele presentar
bradipnea. En contrapartida, de existir acidosis metabólica (como consecuencia de diarrea
secundaria al uso de laxantes) podemos hallar taquipnea. Esta última también puede
observarse en el raro caso de neumomediastino secundario al esfuerzo de los vómitos
autoinducidos. Es posible encontrar a veces hipotermia.(Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
Síntomas hallados en pacientes con bulimia nerviosa:
• Irregularidades menstruales
• Ardor esofágico
• Dolor abdominal inespecífico
• Letargo
• Distensión abdominal
• Fatiga
• Cefaleas
• Constipación/Diarrea
• Tumefacción de manos y pies
• Dolor de garganta
• Depresión
Signos hallados en pacientes con bulimia nerviosa
• Callosidades en manos (signo de Russell)
• Hipertrofia de las glándulas salivales
• Erosión del esmalte dentario
43
• Enfermedad periodontal
• Caries
• Petequias faciales
• Irritación perioral
• Úlceras orales
• Hematemesis
• Edemas (tobillos, periorbitario)
• Distensión abdominal
(Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
Aquellas pacientes que sufren en forma repetida algún grado de deshidratación, bien
por pérdidas secundarias a vómitos, diarrea, diuréticos o a la falta de ingesta de líquidos,
pueden referir algún antecedente de síncope y presentar ortostasis con taquicardia e
hipotensión postural. (Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
ii.
Cabeza, cuello, garganta
Son hallazgos frecuentes: facies abotagada, petequias, tumefacción parotídea, caries
y erosiones dentarias. Hay pérdida del esmalte de la cara lingual de los dientes por efecto
químico del ácido gástrico que causa descalcificación y disolución del esmalte, agravado
por la acción mecánica de la lengua contra los dientes. (Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
El aumento del tamaño de las glándulas parótidas, se observa entre un 8% y un 59%
de las pacientes y también puede afectar a otras glándulas salivales.30 Éstas suelen estar
aumentadas de consistencia a la palpación y son indoloras. La hipertrofia parotídea puede
observarse entre 2 a 6 días después de un episodio de ingesta compulsiva.31 Se ha descripto
también un caso de disnea grave secundaria a hiperplasia amigdalina. Se intentó explicar
esto como consecuencia del estímulo inmunológico secundario al constante efecto irritativo
del ácido gástrico sobre las amígdalas tras los vómitos repetidos. (Crovetto M. Mirta. y col.
2009)
Las lesiones petequiales limitadas a la cara y parte superior del tórax se deben al
aumento de la presión intratorácica asociada con el vómito. (Crovetto M. Mirta. y col.
2009)
iii. Piel
44
Las manifestaciones dermatológicas pueden agruparse en tres categorías:
1) Complicaciones asociadas a la malnutrición;
2) complicaciones asociadas a los vómitos autoinducidos
3) complicaciones asociadas a una patología psiquiátrica concomitante.
Las complicaciones secundarias a la malnutrición, si bien son más frecuentes en
anoréxicas, también pueden hallarse en pacientes bulímicas. Estas pueden incluir pelo frágil
y quebradizo, uñas frágiles, piel seca, edema pretibial sin hipoproteinemia. (Idem)
La manifestación cutánea clásica de los vómitos autoinducidos es el signo de
Russell: en el dorso de las manos se observan varias ulceraciones elongadas y superficiales
o callosidades hiperpigmentadas o cicatrices con una dimensión promedio de 6 x 10
mm.(Idem)
Estas lesiones se producen como consecuencia de la repetida abrasión de la piel
contra los incisivos durante el vómito autoinducido.(Idem)
Hay que tener en cuenta que muchas pacientes eligen utilizar instrumentos para
inducir emesis (cucharas, cepillos de dientes) o que simplemente aprenden a vomitar
espontáneamente tras la ingesta, con lo cual estas lesiones pueden no encontrarse. (Idem)
Algunas pacientes con patología psiquiátrica suelen producirse heridas cortantes,
habitualmente en los miembros superiores e inferiores, que se reconocen por las típicas
cicatrices lineales. (Idem)
2.5.4
Pulmonares
Son infrecuentes. El neumomediastino puede ocurrir secundariamente a los vómitos.
Se debe a un rápido aumento de la presión intralveolar, lo que lleva a la ruptura alveolar y
el consiguiente pasaje de aire a través de los planos perivasculares al mediastino y tejido
celular subcutáneo.35 Las pacientes pueden quejarse de dolor pleurítico, el cual se agrava
con la inspiración o la tos. Éste puede irradiarse a la espalda, el cuello o los hombros. La
45
presencia de enfisema subcutáneo puede objetivarse por la palpación a nivel
supraclavicular de un área que crepita. La mediastinitis es una complicación mortal de la
ruptura esofágica (síndrome de Boerhaave). Presentan mayor riesgo de esta patología los
hombres, debido a que presentan mayor volumen de ingesta por atracón. Se han descripto
también microaspiraciones que a veces acompañan a los vómitos, las cuales pueden
provocar espasmo bronquial, asma y neumonitis. (Idem)
iv. Sistema cardiovascular
Ya se ha descripto la posibilidad de bradicardia así como taquicardia y cambios
ortostáticos de la presión. Los vómitos, el abuso de laxantes y diuréticos pueden producir
una pérdida excesiva de líquidos y electrólitos que trae como consecuencia hipotensión
arterial, arritmias cardíacas, alteraciones electrocardiográficas e incluso la muerte súbita por
hipocalemia. Ante la sospecha clínica de cardiomiopatía, el médico debe considerar la
posibilidad de uso y abuso de jarabe de ipecacuana. El atractivo del jarabe de ipeca puede
deberse a que es de venta libre, es efectivo en provocar el vómito y es barato. Dentro de sus
componentes químicos, el jarabe de ipeca cuenta con un alcaloide tóxico llamado emetina.
(Idem)
El riesgo del uso de este fármaco en pacientes bulímicas radica en la toxicidad que se
produce como consecuencia del uso repetido y en dosis crecientes (dado que pierde su
capacidad emética tras cierto tiempo de utilizado).
Entre las manifestaciones de su toxicidad, encontramos a nivel neuromuscular,
debilidad, dolores, rigidez muscular generalizada en músculos del cuello y proximales de
extremidades. El efecto tóxico más grave está relacionado con la miocarditis, la cual se
pone de manifiesto por dolor precordial, taquipnea, disnea, hipotensión y anormalidades en
el electrocardiograma (aplanamiento o inversión de la onda T, alteración del complejo
QRS, prolongación de QT y del intervalo PR y anormalidades del segmento ST). También
puede ser una causa de muerte. Ante su sospecha, es útil obtener un dosaje enzimático de
creatinfosfoquinasa la cual suele estar aumentada secundariamente a la miólisis
presente.(Idem)
v. Sistema gastrointestinal
46
Si bien hay muchas manifestaciones gastrointestinales, el examen físico puede brindar
escasos signos. Aun así, sigue siendo la primera causa de molestias referidas en la consulta
médica. Con posterioridad a un atracón los pacientes pueden referir malestar o dolor
abdominal, náuseas, distensión y dolor. Los síntomas dependen de la cantidad y el tipo de
comidas ingeridas, así como de las alteraciones que puedan encontrarse en el vaciamiento
gástrico. (Idem)
Como consecuencia del vómito autoprovocado también se producen, además de las
modificaciones dentarias, lesiones a nivel de la orofaringe. Si bien no existe hasta el
momento ningún estudio que lo confirme, las lesiones provocadas por las cucharas o
cepillos de dientes utilizados para autoprovocarse el vómito así como por el pasaje de ácido
gástrico a través de estas zonas dañadas, puede provocar alteraciones en la percepción del
gusto y temperatura de las comidas. También puede favorecer la aparición de granulo mas
y úlceras a nivel bucal. Como consecuencia de la distensión gástrica que se puede encontrar
debido a la ingesta de hasta 10.000 calorías o más por episodio de ingesta no controlada,
podemos hallar reflujo gastroesofágico (especialmente tras los atracones nocturnos). (Idem)
Así es como se podría observar mayor incidencia de trastornos de la mucosa laríngea y
esofágica, esófago de Barrett y probablemente carcinoma laríngeo y esofágico. 43 Hay
enlentecimiento en el reflejo gástrico, lo cual podría indicar un daño a nivel de los
receptores sensoriales. El daño de tales receptores al nivel de la faringe podría provocar
también un retardo en el mecanismo de deglución, lo cual podría favorecer el pasajede
alimentos a la vía aérea. (Idem)
Puede producirse hematemesis por lesión de la mucosa esofágica (síndrome de Mallory
Weiss) e incluso ruptura esofágica y muerte por mediastinitis (síndrome de Boerhaave).
Los pacientes con gastritis, úlceras pépticas o pancreatitis pueden referir dolor a la
palpación en epigastrio y en hipocondrio izquierdo. Es importante tener en cuenta que la
asociación de bulimia y abuso de alcohol es frecuente. (Idem)
El colon se afecta por el abuso de laxantes, oscilan períodos de constipación (donde se
puede hallar un masa palpable a nivel de fosa ilíaca izquierda) y de diarrea con pérdida de
47
agua y electrólitos. El uso de laxantes no provoca pérdida calórica debido a que su efecto
farmacológico se desarrolla en el colon, cuando la absorción ya fue realizada. En
contrapartida, provoca gran pérdida de agua y electrólitos, lo que aumenta el riesgo de falla
cardíaca y renal.
Cuando los laxantes se toman a una dosis mayor a la recomendada o por períodos
prolongados, se puede observar el “colon catártico” que ocurre cuando se pierde la
motilidad colónica y el reflejo defecatorio, requiriendo desobstrucción de la materia fecal
impactada y ostomía. Si el abuso se prolonga, hay alteraciones histológicas en la mucosa
colónica. (Idem)
Por vía endoscópica se puede observar una lesión pigmentaria denominada
melanosis coli que no produce alteraciones funcionales. Esta se presenta tras largos
períodos de ingesta de antraquinonas y fenolftaleína contenidas en el 70% de los laxantes,
así como en muchos colagogos y preparados para descender de peso.(Idem)
Corvertt y Powers observaron que las pacientes que utilizan los enemas como
método de purga suelen presentar cuadros graves, mayor incidencia de intentos de suicidio,
y mayor cantidad de trastornos del pensamiento, razón por la cual siempre hay que
interrogar sobre su utilización. La gravedad es mayor en las pacientes que deciden tomar
laxantes como primer método de purga. (Idem)
vi. Medio interno
Los vómitos pueden provocar hipocalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Como
consecuencia de la pérdida de líquidos y la depleción del volumen intravascular producidas,
tanto por los vómitos como por el abuso de laxantes, se activa el sistema
reninaangiotensina- aldosterona. Esto lleva a aumento del bicarbonato sérico el cual ya está
aumentado ante la gran pérdida de ácido clorhídrico por el tubo digestivo. Se suma a esto la
pérdida de potasio a través del túbulo renal. Si bien muchas veces es necesario el
tratamiento de la hipocalcemia, su corrección no implica un tratamiento definitivo hasta
tanto no se corrija la depleción de volumen secundaria a los vómitos.(Idem)
48
Por otro lado, se estimula la hormona antidiurética, con lo cual hay mayor retención de
agua. Debido a estas características, cuando un paciente se presenta con hipocalemia,
edema
idiopático
y
eudosíndrome
de
Bartter
(hipocalemia,
hiperreninemia,
hiperaldosteronismo, alcalosis metabólica, presión sanguínea normal e hiperplasia del
aparato yuxtaglomerular renal), es necesario inquirir acerca de la utilización de diuréticos
como posible etiología y su probable relación con un trastorno de la conducta alimentaria
no diagnosticado. Dentro del espectro de síntomas que puede provocar la hipocalemia,
podemos hallar debilidad, confusión, náuseas, palpitaciones, poliuria, dolor abdominal y
constipación. La expresión máxima de la hipocalemia puede ser la muerte súbita por
arritmia cardíaca. En aquellos pacientes cuyo mecanismo de purga es el vómito es frecuente
hallar alcalosis metabólica como consecuencia del aumento del bicarbonato sérico. En
aquellos que utilizan laxantes, es frecuente hallar acidosis metabólica secundaria a la
pérdida de bicarbonato con la materia fecal. La deficiencia de magnesio es más frecuente
que la de fósforo y calcio. Puede afectar la contractilidad del músculo cardíaco y producir
hipocalcemia e hipocalcemia refractaria al tratamiento. Estas alteraciones producen
cansancio, debilidad, constipación y depresión. También pueden contribuir a las arritmias
cardíacas y en algunos casos, ser la causa de muerte. (Idem)
vii. Manifestaciones renales
El riñón puede estar afectado como consecuencia de la deshidratación, de la pérdida de
potasio y del empleo crónico de diuréticos. Por eso podemos hallar aumento de la urea y
descenso de la densidad urinaria. También se ha descripto mayor incidencia de infecciones
urinarias. ((Idem)
viii. Manifestaciones endocrinológicas
La bulimia provoca alteraciones hormonales con la consiguiente alteración e irregularidad
de los ciclos menstruales, pero en un estudio realizado por Crown y col, tras el seguimiento
por 10-15 años de pacientes con diagnóstico de bulimia, no se observó una alteración de la
función reproductiva de estas mujeres. Si bien no existió un grupo control en este trabajo, la
49
frecuencia de infertilidad, abortos espontáneos y prematuridad hallada fue la misma a la
hallada en la población general. (Idem)
ix. Manifestaciones óseas
La osteoporosis puede ocurrir en mujeres bulímicas, particularmente si estas pacientes
tienen una historia previa de anorexia. La bulimia está fuertemente relacionada con dietas
restrictivas, desnutrición, menstruaciones irregulares, pobre ingesta nutricional y bajos
niveles de estrógenos. Todos estos factores actúan como factores de riesgo para la
osteoporosis. (Idem)
50
2.3.13 Síntomas en la Esfera Psíquica de la Persona con Bulimia
La frecuencia de síntomas depresivos en las personas con bulimia nerviosa es alta (por
ejemplo: baja autoestirna), al igual que los trastornos del estado de ánimo (especialmente el
trastorno distímico y el trastorno depresivo mayor). En muchos individuos la alteración del
estado de ánimo se inicia al mismo tiempo que la bulimia nerviosa o durante su curso y los
sujetos manifiestan a menudo que el trastorno del estado de ánimo es debido a la bulimia
nerviosa. Sin embargo, en ocasiones el trastorno del estado de ánimo precede a la bulimia
nerviosa. Por igual existe una incidencia elevada de síntomas de ansiedad (por ejemplo:
miedo a las situaciones sociales) o de trastornos de ansiedad. Probablemente entre un 30 y
50% de los individuos con bulimia nerviosa tienen rasgos de la personalidad que cumplen
los criterios diagnósticos para uno o más trastornos de la personalidad.
Otras características y cambios en el carácter de los individuos con este trastorno de la
conducta alimentaría pueden ser: fuertes sentimientos de culpa, repudio de sí mismo. En
algunos casos hay alternancia entre euforia y depresión. Una autocrítica severa, imperiosa
necesidad de recibir la aprobación de los demás, dificultad de concentración y aprendizaje,
vida social intensa con intervalos de aislamiento. Y actividad sexual que oscila de la
abstinencia a la promiscuidad. También se puede presentar el abuso de alcohol y drogas, el
consumo de sustancias estimulantes suele empezar en un intento por controlar el apetito y
el peso. Todo esto porque no existe una buena capacidad del control de los impulsos( DSM
IV 1997, Goldman 1994)
Finalmente, datos preliminares sugieren que en casos del tipo purgativo hay más síntomas
depresivos y una mayor preocupación por el peso y la silueta corporal que en los casos del
tipo no purgativo.(Goldman 1994)
51
2.3.14 Signos Fisiológicos Corporales de la Persona con Bulimia
Las purgas conducen con frecuencia a alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico
(hipopotasemia, hiponatremia e hipocloremia). La pérdida de ácido cloridrico producida
por el vómito puede determinar una alcalosis metabólica (bicarbonato sérico elevado), y las
di arreas por uso excesivo de laxantes producen acidosis metabólica. Algunos individuos
con bulimia nerviosa presentan niveles sérico s ligeramente altos de amilasa, que
posiblemente sean reflejo del aumento de la isoenzima salivar.(Goldman 1994, Kaplan,
Sadock y Grebb 1996)
Por los vómitos recurrentes puede haber roturas vasculares en las mejillas y debajo
de los ojos debido a diátesis hemorrágica. Acidez estomacal, reflujo, ulcera gástrica o
duodenal, garganta irritada. A veces disfonía (voz ronca) y puede producir daño en el
esfínter esofágico. También puede dar lugar a una pérdida significativa y permanente del
esmalte dental (erosión dental), especialmente de la superficie posterior de los incisivos.
Estos dientes pueden resquebrajarse y parecer rotos o carcomidos, cariados, con pérdida de
piezas dentarias y puede haber asimismo muchas cavidades en la superficie de los dientes.
Algunos individuos pueden tener la cara hinchada y agrandamiento de las glándulas
salívales, sobre todo de la glándula parótida (la más grande de éstas) situadas en el cuello.
Algunos individuos también presentan cicatrices o callos en el dorso de la mano (casos
verdaderamente extremos) como consecuencia del contacto con los dientes al inducirse el
vómito.(DSM IV 1997, Gross 1998, Kaplan, Sadock y Grebb 1996)
En las mujeres con bulimia nerviosa se presentan a menudo irregularidades en su
periodo menstrual y amenorrea; no está del todo claro si estas alteraciones se relacionan
con fluctuaciones de peso, déficit nutritivo o estrés emocional. Los individuos que toman
exceso de laxantes de manera crónica pueden acabar presentando dependencia a este tipo
de fármacos. Los desequilibrios electrolíticos producto de las purgas llegan a veces a ser de
la suficiente importancia como para constituir un problema médico grave. En comparación
con los enfermos que padecen bulimia nerviosa del tipo no purgativo, los del tipo purgativo
presentan una probabilidad más alta de padecer problemas físicos, como alteraciones de
52
líquidos y electrólitos.(DSM IV,1994, Kaplan, Sadock y Grebb 1996)
Otros síntomas son: obviamente oscilaciones en el peso, dolores musculares y de
cabeza, fatiga física, vértigo. Hipotensión (tensión excesivamente baja de la sangre en el
aparato circulatorio), anemia, estreñimiento y caída del cabello. En casos raros pero que a
veces se presentan, se puede observar otras complicaciones que pueden causar la muerte del
individuo como son: desgarros esofágicos, rotura gástrica y arritmias cardíacas.
Sin embargo, cabe mencionar que una persona puede esconder una bulimia debajo de una
excelente figura o estando excedida de peso.(DSM IV,1994, Kaplan, Sadock y Grebb 1996)
2.3.15 Prevalencia e Incidencia de la Bulimia Nerviosa
Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a adolescentes del sexo femenino,
y es más frecuente que la anorexia nerviosa. El diagnóstico muchas veces es difícil por la
ocultación de los síntomas y si bien es una enfermedad que se inicia en la adolescencia,
puede pasar desapercibida y sólo ser descubierta después de muchos años, a veces después
de más de una década de sintomatología.(Crovetto M. Mirta. y col. 2009)
La mayoría de los autores ya mencionados, Serra, et al, entre otros, han llegado a la
conclusión de que la bulimia es más frecuente que la Anorexia su mortalidad es menor que
en la anorexia, no superan el 1-2%. La prevalencia de esta enfermedad entre las
adolescentes es aproximadamente de 2 y de 3% y entre los varones es diez veces menor. En
la mayoría de los casos el comienzo de la enfermedad se encuadra entre los 16 y los 20
años, aunque esta edad de inicio parece adelantarse, en la actualidad.
De acuerdo con la Secretaría de Salud del gobierno federal, se calcula que entre
0.5% y 1.5% de la población general padece anorexia y 3% bulimia, sobre todo mujeres
adolescentes, quienes en situaciones graves presentan problemas cardiacos que van desde
arritmias debido al abuso de medidas evacuativas, hasta la disminución del tamaño de las
cavidades del corazón, disfunción de las válvulas cardiacas, baja presión arterial y mala
circulación.
53
Los valores observados en la literatura donde se estima la presencia de alteraciones
de la personalidad en sujetos con bulimia nerviosa oscilan entre 27 y 84% de los casos
según las diferentes investigaciones. Entre los estudios que contemplan una menor
prevalencia de los trastornos de personalidad se encuentra el de Herzog et al. (1992), que
utilizando una muestra de 210 mujeres con trastornos de la alimentación hallaron que un
27% presentaba criterios diagnósticos de algún trastorno de personalidad, y tan solo un 9%
poseía un trastorno límite de la personalidad, siendo pacientes bulímicos y anoréxicos de
tipo purgativo los que presentaban mayores prevalencias. (Gallardo M.,2003)
Por tratarse de una “condición secreta”, carecemos de datos epidemiológicos
suficientes. En un estudio realizado por Soundy y col. desde 1980 a 1990, la incidencia de
bulimia nerviosa por año en mujeres fue de 26,5/ 100.000 habitantes, mientras que en
varones fue de 0,8/100.000, con un promedio total de 13,5/100.000 personas por año. Se
observó una relación mujer-hombre de 33:1.7 . En otro estudio realizado por Turnbull y
col. Desde 1988 a 1993, se observó una incidencia de23,3/100.000 habitantes en mujeres y
de 0,5/ 100.000 habitantes en hombres, con un promediototal de 12,2/100.000 habitantes
por año y una relación mujer-hombre de 47:1. Los vómitos autoinducidos pueden o no ser
parte del cuadro clínico de la bulimia nerviosa. Algunos estudios aislados nos pueden dar
una visión aproximada de la extensión del problema de los vómitos autoinducidos.
(Gallardo M.,2003)
La tendencia a ocultar los síntomas y a no buscar ayuda, tiene la lógica
consecuencia de que los estudios realizados sobre muestras clínicas, infravaloren
enormemente la magnitud del problema. Para evitar ese sesgo se han estudiado algunas
poblaciones con la esperanza de que los índices hallados en ellas sean más fiables.
Desde 1980 se han realizado en todo el mundo más de 60 estudios sobre la Prevalencia de
la Bulimia y se ha hallado que ésta afecta a entre 1 y el 2% de las mujeres jóvenes. Según el
DSM-IV, la Bulimia se representa en el 1 al 3% de mujeres adolescentes y jóvenes,
mientras que en el sexo masculino la incidencia es 10 veces menor.
54
La anorexia y bulimia se presentan en un 90- 95% en la población femenina; es
decir, de 10 pacientes con anorexia y bulimia nueve son mujeres, ya que comer demasiado
o estar “pasada de peso” resulta culturalmente inaceptable para este género, principalmente
en las zonas urbanas.
Entre las investigaciones que muestran una mayor prevalencia se encuentra un
estudio prospectivo de Steiger et al. (1996) en una muestra de 76 mujeres bulímicas con
trastorno de la personalidad diagnosticado en el eje II del DSM; estos autores hallaron que
un 83% de éstas pacientes cumplía criterios diagnósticos de un trastorno de la personalidad
límite y que dicha asociación iba ligada a un peor pronóstico y menor eficacia del
tratamiento.
En muestras españolas, Vaz y Salcedo (1993) hallaron igualmente una alta
prevalencia de pacientes con trastornos alimentarios y trastornos de personalidad, con una
mayor frecuencia observada en los del cluster B (64% de los casos); de entre los distintos
trastornos de personalidad, el límite (57%) fue el más frecuentemente observado, seguido
del histriónico(21%) y del dependiente (21%). Asimismo, en un estudio posterior del
mismo grupo (Vaz y Peñas, 1998), en una muestra de 48 mujeres con bulimia nerviosa, se
encuentra que un 58% de la muestra presenta algún trastorno del eje II, de los cuales en un
27% de los casos era un trastorno límite de la personalidad. Así mismo, en casos parciales
con trastorno de la alimentación, Marino y Zanarini (2001), en una muestra de 279 mujeres,
describieron que un 76,3% de éstas presentaba también un trastorno de personalidad límite.
Algunos autores, interesados en mayor medida por las posiblesdiferencias existentes
respecto al género del paciente, analizaron en qué medida una mayor frecuencia de
trastornos de personalidad en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria podría ir
asociada al sexo. Así, Dolan, Evans y Norton (1994) analizaron una muestra de 49 mujeres
y 81 hombres con trastornos del comportamiento alimentario y no encontraron
diferencias.(Ídem)
Respecto al tipo de trastorno de personalidad, en general en la literatura se observa
una mayor frecuencia de aparición de los del cluster B en pacientes con bulimia nerviosa,
dentro de los que el trastorno límite es el más frecuente, oscilando entre 34%-40% (Bulik et
55
al., 1995a; Gartner et al., 1989; Kennedy et al., 1990; Wonderlich y Swift, 1990); el
segundo cluster más comúnmente observado es el C: 21% de trastornos de personalidad
dependiente, 7% por evitación y 7% pasivo-agresivo (Vaz y Salcedo, 1993); estos
resultados son similares a los descritos por otros autores (Díaz Marsá et al., 1998). Sin
embargo, los trastornos de personalidad del cluster A son raramente descritos en la
literatura: 7% esquizotípico y 7% paranoide (Ídem)
Especialistas del Sistema para el Desarrollo Integral de la Familia del Estado de
México (DIFEM) y de la Subdirección de Epidemiología del Instituto de Salud del Estado
de México (ISEM) explican la existencia de indicadores que permiten ayudar a reconocer a
los adolescentes que inician con trastornos alimenticios:
1. Piensan casi exclusivamente en cuánto y cómo comen o en dejar de hacerlo.
2. Hay una preocupación absoluta por el peso, por no engordar o por mantener una
delgadez extrema.
3. Tienen una imagen corporal de sí mismo distorsionada que no corresponde a la realidad
(se dicen obesos, cuando su aspecto es esquelético).
Diversos estudios sugieren que el número de casos siguen incrementándose en la
actualidad:
1. Relación hombre-mujer: 1/10.
2. Comienzo entre los 17 y 20 años
3. Mayor incidencia en las clases medias y altas, aunque en la actualidad se
extiende a las clases bajas.
4. Su aparición es más frecuente en países accidentales.
5. Aumenta la frecuencia en ciertos grupos especiales (azafatas, modelos,
deportistas, bailarinas, etc.).
En las estadísticas actualizadas se observa:
a. marcado aumento de prevalencia de la bulimia con respecto a la anorexia;
b. Del 5 al 10% de adolescentes recurren a diferentes estrategias para reducir su
peso, sin constituir patologías alimentarias.
56
c. 4% de las mujeres jóvenes han mantenido algún desorden de la alimentación
(40).
En la bulimia nerviosa, la muerte puede producirse por una ruptura gástrica (por
dilatación que ejerce la gran cantidad de comida ingerida), por hemorragia digestiva o
incluso por ataque cardíaco, mientras que en la anorexia el índice de mortalidad -mayor que
en la bulimia- tiene como principales causas la inanición e infección. Hekier y Miller en el
2001 hacen mención de doble angustia: en un principio, una sensación expectante del
impulso por venir y luego del acto, la angustia generada por el reconocimiento de haber
caído una vez más en el vínculo humillante. Así es como sobreviene la desesperación
posterior al rapto bulímico, el acto compulsivo (el "atracón").
Entre las pacientes bulímicas se ha encontrado que algunas de ellas anteriormente
han sido obesas, en mayor proporción que en la anorexia. Otras que llegan a episodios
bulímicos desde la anorexia.
En el perfil de personalidad de la adolescente bulímica, se han encontrado que
suelen ser personas con una baja autoestima, falta de control de los impulsos, una baja
tolerancia a la frustración, un elevado egocentrismo, una autoimagen negativa y dañada, y
una tendencia al perfeccionismo.
El interés por la bulimia se inició en la mitad de los años 70 al publicarse una serie
de informes describiendo un "síndrome de atracones y purgas" entre estudiantes
universitarias americanas. El trastorno captó aún más la atención con la publicación de un
artículo titulado "bulimia nerviosa": una variante nefasta de la anorexia escrito por el Dr.
Russell de Londres, una autoridad en el campo de la anorexia nerviosa.
A partir de su inclusión como entidad diagnóstica en el DSM-III, en 1980 la
Bulimia ha llegado a ser un tema relevante tanto en la literatura popular como en las
publicaciones científicas especializadas.
En 1980 se publicó en la revista femenina Cosmopolitan un artículo en el que se
describían los síntomas de este trastorno y se pedía a las lectoras que lo sufriesen, que se
pusieran en contacto con él para llenar un cuestionario, ayudando así a la investigación
sobre este trastorno. En unos días se recibieron más de 1000 respuestas. La mayoría de las
que contestaron al cuestionario parecían tener
57
Bulimia Nerviosa, aunque solo el 2,5% estaba recibiendo alguna forma de tratamiento para
ese problema. Los resultados de este estudio sugerían que la Bulimia Nerviosa era una
enfermedad severa, no detectada en la gran mayoría de los casos.
Posteriormente se han realizado numerosas investigaciones sobre este tema y se ha
hallado que la Bulimia Nerviosa es un importante problema de salud en numerosos países,
específicamente aquellos en que se presentan más casos de Anorexia Nerviosa.
Recientemente se han extendido a países mediterráneos como Italia y España y su
incidencia, en general, parece ser creciente.
Las crisis alimentarias suelen tener lugar en secreto, incluso aunque, paralelamente,
se mantenga una alimentación en apariencia normal de cara a las personas cercanas, gracias
a agotadoras artimañas. Estos mecanismos, resultan, a largo plazo, decepcionantes.
Dentro de todas las crisis ninguna es parecida, en la misma persona pueden darse
tanto las crisis "clásicas": ingestión rápida de una gran cantidad de calorías,
particularmente de alimentos ricos en hidratos de carbono (de los cuales normalmente dicha
persona se priva), como la crisis "subjetiva": donde la ingesta de una comida normal
desencadena el mismo sentimiento de pérdida de control y de vergüenza que una crisis
"clásica".
Factores que pueden desencadenar una crisis
1. Factores relativos a la alimentación y a la comida
 Confrontación con los alimentos ricos en calorías.
 Sentimiento de haber transgredido una regla alimentaria.
 El hecho de pensar desesperadamente en la comida.
 Elhábito de tener crisis.
 La sensación de estar hinchados después de comer.
2. Ideas negativas o preocupaciones relacionadas con el peso o la figura

Sentirse gordo/a

Sentirse aprisionado por la ropa

Sorpresa por pesar más de lo que se esperaba, etc.
3. Un estado de ánimo desfavorable.

Depresión.
58

Sentimiento de vacío, soledad o de aislamiento.

Estado de ansiedad, de tensión o de aprensión.

Alguna decepción o contrariedad

Momentos de irritabilidad o de cólera etc.
2.3.16 Alteraciones para el Tratamiento de la Bulimia Nerviosa
Debido a que los trastornos alimentarios son de origen multifactorial, lo más
recomendable es la aplicación de distintas disciplinas para abarcar todos los aspectos de
esta problemática. La mayoría de los profesionales idóneos se desempeña en equipos
interdisciplinarios, con un común denominador: la recuperación del paciente mediante la
reeducación nutricional y el abordaje de aquellos conflictos psicológicos que
desencadenaron las alteraciones en la conducta alimentaria.
Ciertas personas prefieren un tratamiento individual, mientras que otras hallan
mayor contención en un contexto grupal donde pueden compartir lo que les sucede, no sólo
con un profesional, sino también con gente que se encuentra en similares condiciones.
El tratamiento se centra en romper el ciclo de ingestión excesiva de alimento y purga.
El tratamiento ambulatorio puede incluir técnicas de modificación de la conducta, así como
terapia individual, de grupo o familiar.
El tratamiento tiene como objetivo:

Hacer que la persona recobre un peso saludable

Restaurar unas pautas alimentarias saludables

Tratar cualquier complicación física o asociada con problemas psiquiátricos
asociados.

Abordar pensamientos, sentimientos y creencias concernientes a la comida y a la
imagen corporal.

Conseguir el apoyo familiar.
59
Diversas intervenciones de tipo psicológico vienen siendo utilizadas tanto en la bulimia
nerviosa, como en el tratamiento de este tipo de trastorno de la conducta alimentaria:

La terapia cognitivo conductual: es la modalidad de tratamiento psicológico más
frecuentemente utilizada para la bulimia nerviosa. Esta modalidad de tratamiento ha
sido desarrollado a partir de las terapias cognitivas desarrolladas previamente para la
depresión y otras patologías psiquiátricas.

Terapia motivacional: suele ser particularmente útil en las etapas iniciales del
tratamiento.

Terapia interpersonal

Terapia cognitivo analítica: es una modalidad terapéutica de breve duración,
generalmente entre 16 y 20 sesiones, que combina elementos de la terapia cognitiva
y de las psicoterapias de orientación psicodinámica.

Terapia racional emotiva

Terapia de familia: este es un elemento fundamental del tratamiento en un
importante número de casos.

Otras terapias de grupo
Asimismo, los grupos y libros de autoayuda son de utilidad para algunas pacientes.
Entre los tratamientos de la Bulimia Nerviosa se encuentran el denominado CognitivoConductual; el propuesto por Goldman (2001); el médico y el psiquiátrico.
60
2.3.17 TRATAMIENTO DE LA BULIMIA NERVIOSA.
2.3.17.1 Tratamiento I de la bulimia nerviosa
El tratamiento más eficaz es el denominado cognitivo-conductual por parte de un
equipo médico multidisciplinar (médicos, enfermeras, psicólogos) con el apoyo de la
familia. Los profesionales que se tienen que ocupar de estos enfermos son psiquiatras
especialistas que tienen un equipo multidisciplinar. El tratamiento inicial no realiza el
grupo entero y más adelante se pueden ocupar los distintos profesionales individualmente.
Únicamente se aplica un tratamiento farmacológico si hay patologías añadidas,
como la depresión. Una parte importante del tratamiento conlleva adquirir conductas de
alimentación adecuadas. La familia siempre tiene que apoyar al equipo médico. Su
desconfianza es muy negativa para el enfermo. La familia siempre tiene que colaborar y
solicitar a los profesionales aclaraciones sobre el desarrollo del tratamiento y que ayuda
pueden aportar.
La ACAB ayuda intercediendo en los grupos de ayuda mutua (GAM) a padres y
familiares a comprender la enfermedad de sus hijas y poderles ayudar a superar (Gallardo
M.,2003).
2.3.17.2 Tratamiento II de la bulimia nerviosa
Los enfoques de tratamiento para la bulimia nerviosa propuesto por Goldman
(2001) se muestran en el siguiente cuadro:
1. Evaluar y tratar las complicaciones médicas relacionadas con la bulimia nerviosa. Deben
reemplazarse líquidos y electrólitos conforme sea necesario. Han de vigilarse los
electrólitos regularmente. Debe remitirse al paciente para evaluación dental.
2. Averiguar los mecanismos de purga. Se debe educar a los individuos en relación con los
peligros médicos de purgantes químicos, como ipecacuana y bicarbonato de sodio, al igual
que en cuanto al abuso de diuréticos y laxantes.
3. Hospitalización cuando se requiera. Si no se puede mantener el equilibrio de líquidos y
electrólitos, si recurren episodios de desmayo, si el deterioro en la concentración vuelve
61
imposible desempeñarse en el trabajo o la escuela, o si las comilonas y la conducta de
purga son las actividades dominantes en la vida del individuo, se necesita una
hospitalización breve para romper el ciclo e iniciar el tratamiento.
4. Diagnóstico y tratamiento de la comorbilidad. La presencia de un trastorno afectivo
constituye una indicación para el tratamiento con antidepresivos, si este tratamiento no se
ha iniciado ya con base en los síntomas bulímicos solos. De hecho, por lo general se indica
un grupo de antidepresivos para la bulimia nerviosa, y con frecuencia es eficaz incluso en
ausencia de trastorno afectivo concomitante. Cuando se presentan problemas relacionados
con trastornos de personalidad, deben tratarse con psicoterapia.
5. Identificar y tratar los fundamentos psicológicos y cognitivos de la conducta bulímica.
Los tratamientos orientados de manera psicodinámica y los cognitivoconductuales para
tratar actitudes y sentimientos relacionados con el propio paciente y su imagen corporal,
son modalidades de tratamiento eficaces. Estas terapias pueden ser especialmente efectivas
para muchos enfermos cuando se combinan con antidepresivos. Con frecuencia, también
los grupos de apoyo ayudan al tratamiento de la bulimia nerviosa.
Se ha publicado un gran número de estudios que describen la eficacia tanto de la
psicoterapia como de la psicofarmacología en el tratamiento de la bulimia nerviosa.
Las psicoterapias con base dinámica, en particular aquellas que se enfocan en los
conflictos interpersonales, por ejemplo, asertividad, negociación de necesidades, temor a la
intimidad, etc., son efectivas, pero las terapias cognitivo-conductuales son, por mucho, las
más estudiadas. Tales terapias se enfocan en los patrones de pensamiento y en los
sentimientos que conducen a una alimentación excesiva y al vómito, con especial énfasis en
las actitudes relacionadas con el peso y forma corporal. A los pacientes se les sugieren
estrategias de enfrentamiento para el manejo de los sentimientos que acompañan a estas
actitudes, como llevar un diario alimenticio que incluya tanto "aquello que usted come,
como aquello que se lo está comiendo a usted". Se espera que los pacientes ingieran
alimentos estructurados y se atiende a sus temores irracionales acerca de aumentar de peso.
Se desafían las preocupaciones obsesivas acerca de la forma y tamaño del cuerpo a medida
que se ayuda a los pacientes a tolerar mejor el afecto doloroso y a ser más directos en la
solución de problemas interpersonales.
62
Los enfoques psicoeducativos también son útiles. Por ejemplo el consejo de que los
pacientes no ayunen durante el día, porque el ayuno conduce a comer en exceso (un
ejemplo fácilmente reconocible de este fenómeno es la tendencia normal a comprar más
víveres, incluyendo más "alimentos chatarra", si se compra mientras se está hambriento),
resulta por lo general en reducción de los síntomas., la educación del paciente y los
enfoques cognitivo-conductuales se pueden poner en práctica con facilidad en ambientes de
atención primaria.
En general se recomienda terapias de grupo, incluyendo los formatos
psicodinámicos, cognitivo-conductual y de autoayuda.
Los informes más notables de éxito en el tratamiento, son de estudios que utilizan
terapéuticas farmacológicas; de entre ellas, las que emplean antidepresivos son las más
eficaces. Los antidepresivos tricíclicos, inhibidores de monoaminoxidasa e inhibidores
selectivos de la receptación de serotonina, como fluoxetina, sertralina y paroxetina, han
mostrado eficacia en el tratamiento de bulimia nerviosa, con una variación de respuesta que
va desde la reducción de las comilonas o la conducta de purga, o ambas, hasta la remisión
completa de los síntomas. El fármaco antidepresivo venlafaxina y el antiobsesivo
fluvoxamina también han probado su eficacia. El antidepresivo bupropión está
contraindicado en la anorexia nerviosa y en la bulimia nerviosa debido al aumento en el
riesgo de convulsiones. Los estudios muestran que si un antidepresivo es ineficaz o mal
tolerado, puede tenerse éxito con otro. Algunas veces ayuda un fármaco estabilizador del
estado de ánimo, como carbamazepina y ácido valpróico (ellitio está contraindicado debido
al desequilibrio electrolítico que se presenta de manera usual en la bulimia nerviosa). En
algunos casos, los ansiolíticos pueden ser de ayuda, pero su potencial de abuso requiere
observación cuidadosa.
63
2.3.17.3 Tratamiento III de la bulimia nerviosa
El tratamiento inicial de la bulimia nerviosa sin complicaciones manifiestas ofrecido por
Mataix (2005), puede hacerse de forma ambulatoria, no suele requerir hospitalización y
puede ser suficiente con sesiones de psicoterapia individual o de grupo, terapia cognitivoconductual y consejo y seguimiento nutricional.
Se recurre a la hospitalización cuando se den una o varias de las siguientes
situaciones:

Fracaso en el tratamiento ambulatorio.

Repetidos intentos de suicidio.

Grave descontrol de impulsos.

Dependencia grave de medicamentos, alcohol y/o drogas.
Del mismo modo que en anorexia nerviosa, el tratamiento puede incluir medidas
farmacológicas, psicológicas y nutricionales.
En cuanto al tratamiento farmacológico de todos los fármacos ensayados
anticomiciales, anoréxicos y antidepresivos, son los antidepresivos los que se han mostrado
realmente eficaces. Algunas características de su uso son:
a. Pueden disminuir los síntomas de los atracones y los vómitos, pero son
frecuentes las recaídas.
b. Aunque se usen como parte del tratamiento inicial no debe constituir el
tratamiento completo.
c. Son beneficiados cuando hay síntomas de depresión, ansiedad, obsesiones,
etc.
d. La dosis a suministrar es mayor que las dosis antidepresivas y la respuesta
positiva es más precoz iniciándose en la primera o segunda semana de
tratamiento.
Los antidepresivos actuales que han demostrado ser más eficaces son los IRSS
(inhibidoresde la recaptación de serotonina tipo fluoxetina), los cuales reducen las
conductas y cogniciones relacionadas con la bulimia, incluida la apetencia por los hidratos
64
de carbono.
En lo que respecta al tratamiento psicológico, los dos que se han mostrado más eficaces son
el tratamiento de exposición y prevención de respuestas y el tratamiento cognoscitivoconductual.
Es aconsejable la terapia familiar para pacientes que viven con sus padres o pacientes
con problemas matrimoniales.
El enfoque del tratamiento nutricional es similar al de la Anorexia Nerviosa, pero
muchos de estos pacientes presentan peso normal (30-40%), aunque también puede
aparecer en individuos emaciados si se produce como secuela de la Anorexia Nerviosa.
La historia dietética debe realizarse de forma muy minuciosa y en ella se deben
recoger todos los factores que desencadenen el comportamiento bulímico, determinando
también los alimentos que ingiere durante los períodos de alimentación compulsiva, la
existencia o no de períodos de ayuno y la frecuencia y duración de éstos.
El conocimiento de los alimentos "temidos" permite al nutricionista planificar una
dieta con gran variedad de alimentos, en la que éstos se deben ir introduciendo de forma
progresiva.
El nivel kilocalórico inicial no debe ser demasiado alto para evitar el miedo al
aumento de peso, ni demasiado bajo con el fin de desencadenar episodios de sobreingesta.
Es importante en la primera fase no insistir en el cambio de peso sino en el establecimiento
de pautas de alimentación adecuadas. Una vez que éstas se hayan establecido, se puede
variar la cantidad de calorías si el paciente se empieza a sentir más seguro con su capacidad
de controlar su conducta alimentaria. Sin embargo, no se deben de poner dietas demasiado
restrictivas pues se podría volver a desencadenar alimentación compulsiva, purgas y ayuno.
El intercambio hospitalario en el paciente bulímico es menos frecuente y útil que en
la anorexia. Las razones son por una parte porque el problema psicológico es de tal
naturaleza que la conducta alimentaria del paciente se normaliza en cuanto se encuentra en
65
las condiciones de control y seguridad del hospital.
No obstante lo dicho, en ocasiones hay que hospitalizar teniendo en cuenta lo
siguiente:
a. El régimen alimenta río debe ser razonado, discutido y decido en
común acuerdo con el paciente.
b. Se debe ajustar el aporte energético de la dieta según si hay normopeso
o, por el contrario, existe sobrepeso o bajo peso.
c. Dada la distinta situación ponderal del bulímico, tres comidas al día
son suficientes, debiendo estas realizarse a horas regulares. El
seguimiento en el período post-hospitalización de estos intervalos
permite reducir al mínimo la ingesta compulsiva.
d. Introducir progresivamente aquellos alimentos sobre los que el
individuo se manifiesta compulsivamente.
2.3.17.4 Tratamiento IV de la bulimia nerviosa
Tratamiento Medico
El tratamiento médico consiste principalmente en la recuperación y
prevención de la desnutrición. La recuperación del peso es el objetivo principal en el
tratamiento de la Anorexia Nerviosa. Para esto se debe realizar educación nutricional,
ajustar la ingesta calórica según los requerimientos para la edad y sexo, además de
restringir la actividad física. El uso de nutrición entera I es controvertido, reservándose solo
para aquellos pacientes con una desnutrición severa que no han respondido al tratamiento
hospitalario.
El aumento de peso en aquellos pacientes con una desnutrición severa (PfT menor P
75%) requiere de supervisión médica estricta, ya que una realimentación rápida puede
producir edema y en algunos casos incluso llegar a una insuficiencia cardíaca congestiva
(síndrome de realimentación).
El tratamiento de la amenorrea con estrógenos y progesterona combinadas depende
de cada paciente. El manejo de la osteopenia en el paciente anoréxico consiste
principalmente en la recuperación del peso. Es necesario en las pacientes anoréxicas dar
también, un suplemento multivitamínico, que asegure 800 UI de vitamina D, además de
66
calcio en dosis de 1000 a 1500 mg por día y que contenga Zinc. (Gallardo M. y cols., 2003)
Farmacoterapia
Se usan principalmente antidepresivos, que ayudan a disminuirla impulsividad, y los
atracones, mejoran el ánimo y la obsesividad.
Se usan principalmente aquellos que no producen aumento de peso:Venlafaxina,
Fluoxetina y Paroxetina. Se usan dosis bastante másaltas que en la depresión y el
tratamiento se prolonga por lo menosdurante 6-12 meses.
Las benzodiacepinas se usan para tratar de eliminar la ansiedady como hipnóticos
Los anticonvulsivantes se utilizan como estabilizadoresdel ánimo o para disminuir el
componente impulsivo. Fármacoscomo el topiramato (13) a dosis bajas parece disminuir la
impulsividad, los vómitos y los atracones. Los antipsicóticos se puedenutilizar de forma
puntual para reducir la hiperactividad y facilitarel reposo.(Shapira, et al, 2000)
2.3.17.5 Tratamiento V para la bulimia nerviosa
Serra (2004) propone un tratamiento en donde la prioridad es el regreso a un patrón
alimentario regular. La meta es mantener un peso constante, con tres comidas al día, a horas
fijas y evitar vómitos y purgas. Estas pacientes tienen más edad que las anoréxicas, y ya no
suelen vivir con su familia de origen. Por ello, el autocontrol es reeducación alimentaria
desempeña un papel primordial en estos pacientes con tres objetivos bien definidos:

Establecer un hábito de alimentación estable y adecuada.

Eliminar el círculo vicioso atracón-purga-restricción.

Prevenir las recaídas.
La otra parte del tratamiento es:
a. Una vez instaurado en cuadro clínico, la terapia psicológica debe iniciarse lo antes
posible, y el uso de fármacos antidepresivos, si presenta depresión asociada serán
utilizados bajo supervisión médica.
b. La terapia dirigida a responder las pérdidas de potasio es obligada ante el riesgo de
trastornos de la conductividad cardiaca y muerte súbita.
El tratamiento resulta largo en el tiempo, y la tasa de curación es inferior a la de la
67
Anorexia Nerviosa. El 20% de los pacientes aún sufren el trastorno después de 10 años.
2.3.17.6 Tratamiento VI para la bulimia nerviosa
Tratamiento Psicológico.
El tipo de psicoterapia más ampliamente utilizada es la cognitivo conductual
destinada a corregir las conductas que rodean los atracones y desensibilizarles de los
sentimientos que tienen justo antes.
Se pautan unos hábitos alimentarios como por ejemplo realizar cinco comidas
diarias, al principio dieta baja en calorías y luego ir aumentándolas, comer siempre en el
mismo lugar y sólo ahí, nose deben hacer otras cosas mientras se come, no omitir ninguna
comida, etc.
La psicoterapia de grupo se basa en la idea de que la interaccióncon otras personas
con problemas similares proporciona esperanza, autoestima por la posibilidad de ayudar a
otros, aprendizaje de conductas nuevas por imitación, y se recibe el apoyo del resto del
grupo lo cual es crucial para el éxito de la terapia. (Aragón C.,s.d.)
Si bien el enfoque del tratamiento psicológico se mantiene en constante revisión
existe acuerdo en que la terapia familiar es fundamental en los adolescentes. Actualmente
se plantea un proceso terapéutico en fases y logos secuenciales específicos, (confianza,
colaboración, potenciación), aspectos claves para impedir las recaídas y evitar la
cronicidad. Los propósitos del tratamiento psicosocial apuntan a formas una buena alianza
terapéutica para mantener la adherencia al tratamiento, tratar la psicopatología utilizando
los fármacos más adecuados para cada caso, considerando que generalmente estos no son
efectivos para tratar los síntomas primarios de la Anorexia Nerviosa. Los antidepresivos y
neurolépticos parecen apropiados ante el alto porcentaje de patología asociada (depresión
mayor, trastorno obsesivo compulsivo, etc.). Otro objetivo es cambiar la conciencia
individual y familiar de enfermedad, con el fin de hacerla más manejable. Una vez que la
paciente ha recuperado algo de peso la psicoterapia individual es también fundamental en la
prevención de recaídas (Aragón C.,s.d.)
68
2.3.17.7. Tratamiento Nutricio.
El tratamiento nutricional es individual y personalizado y tiene como objetivo
restablecer hábitos alimentarios normales, adecuar el peso y normalizar las funciones
fisiológicas. (Gafare C,s.d.)
Estos objetivos se cumplen educando al paciente para modificar las conductas alimentarias
adquiridas. Se debe lograr hacer un muy buen vínculo paciente- profesional para que se
puedan cumplir las pautas alimentarias que se dan con firmeza. No nos debemos de olvidar
que a lo largo del tratamiento está muy presente la insistencia, la paciencia, la negociación
y el equipo interdisciplinario.
Se debe realizar una evaluación nutricional y diagnostico nutricional como así
también una anamnesis alimentaria para conocer conductas alimentarias individuales y
familiares. (Ídem)
Las guías alimentarias son de mucha utilidad para hacerle conocer al paciente como
debe de alimentarse y que conozca las propiedades nutricionales y que función cumplen los
alimentos en el organismo. (Ídem)
El registro alimentario es una herramienta fundamental para ayudarlo al paciente a
que registre la conducta que tiene frente a la comida, se lo debe de analizar junto con el
paciente y así se va hablando de mitos y verdades de los alimentos y se incorporan
paulatinamente alimentos autoprohibidos, llegando a lograr un plan alimentario adecuado y
equilibrado que cumplan con los requerimientos necesarios para el organismo. (Ídem)
Muchas veces el paciente se resiste a realizar el plan alimentario pero lo que se debe
de hacer es que el paciente registre de alguna manera lo que está haciendo.
Si el paciente tiene atracones debe de registrar que cantidad de alimento que comió,
en que forma lo comió, con quien estaba, en qué lugar, en que horario, la sensación que
69
tuvo, pedir ayuda para ver si puede evitar la conducta compensatoria posterior, ver que le
pasa si impide la conducta compensatoria y debe saber bien que después debe seguir
realizando su plan alimentario y registro. (Ídem)
Se deben de conocer cual o cuales son las conductas compensatorias que tiene el
paciente, él debe conocer cuáles son los daños que le producen en su organismo como así
también reconocer cuales son los alimentos desencadenantes de esta conducta. Siempre
ante una restricción se va a desencadenar una compulsión y es probable que aparezca la
conductas compensatoria; esta no es la forma de llegar a su objetivo que es el descenso de
peso, lo que se logra es dañar su organismo. (Ídem)
Frente a la distorsión del esquema corporal se trabaja mucho sobre la evolución de
la edad, los cambios del cuerpo femenino, los tratamientos estéticos y las diferentes partes
del cuerpo que se ven distorsionadas.(Ídem)
Se le debe enseñar al paciente a:
• Registrar las sensaciones de hambre y saciedad.
• Diferenciar entre hambre y ansiedad.
• Diferenciar texturas y sabores de los alimentos.
• Como debe presentar la mesa .
• Como debe sentarse a la mesa.
• Que función cumplen los cubiertos.
• Como debe comer.
• En donde comer.
• Organizar salidas a comer en restaurantes o casa de familiares.
• Que hacer en un cumpleaños o reunión donde la comida es protagonista.
• Tener entrevistas con familiares.
• Se debe evitar discutir en el momento de la comida.
• El ambiente debe ser distendido.
70
Estas estrategias ayudan al paciente a mejorar su relación con la comida y le enseña que
la comida es algo vital en la vida y que debe ser incorporada como algo ni saludable.
(Ídem)
2.4 La Anorexia.
2.4.1 Antecedentes Generales de la Anorexia
En los últimos diez años las sociedades humanas han comenzado a preguntarse si los
trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades nuevas.
Pero al contrario la anorexia es un trastorno conocido desde épocas antiguas. Se
describe en casos como el de Catalina de Siena, nacida en 1347, que a los siete años de
edad comenzó a rechazar la comida y mas tarde, en sus años de adolecente se alimento de
hiervas y entro como religiosa a una orden católica (Elliot,2004). Y en la edad media
también se describe la vida de algunas santas como Liduina de Shiedam, del siglo XIV, o
la santa Wilgefortis, hija del rey de Portugal, que ayunó y rezó a Dios rogándole le
arrebatara su belleza para así ahuyentar la atención de los hombres, siendo adoptada en
algunos países de Europa como santa patrona por aquellas mujeres que deseaban verse
libradas de la atención masculina. En 1689, Richard Morton realizo la primera descripción
de la anorexia en términos médicos a la cual denomino “consumo nervioso” (Elliot,2004).
En la década de 1870 dos médicos, Gull en Londres y Lasegue en París,
mencionaron casos de anorexia histérica. Describieron al desorden en términos médicos y
psíquicos. Gull fue el primero en nombrar a la enfermedad Anorexia Nerviosa, otorgándole
un componente mental y señalando que en estas chicas existía una negación perversa a
comer. Lasegue observó que la enfermedad ocurría en mujeres adolescentes y comenzó a
investigar la conducta de la familia ante el rechazo de la adolescente a ingerir alimentos..
A comienzos del siglo XX la Anorexia Nerviosa fue erróneamente confundida con
insuficiencia pituitaria y se implementaron tratamientos invasivos con insulina y
electroshock. En los años 30 con el apogeo del psicoanálisis se exploraron las causas psico71
sexuales
de
la
anorexia
nerviosa..
En la década del 70', la Dra. Brunch en Estados Unidos, describe las características
de la personalidad de los individuos que sufren Anorexia Nerviosa. Brunch observó
aspectos comunes en los pacientes: la distorsión de la imagen corporal, el sentimiento de
inutilidad e incompetencia y la incapacidad de interpretar y reconocer las necesidades
corporales.
En la actualidad la Anorexia Nerviosa se encuentra clasificada detalladamente en el
Manual Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM IV,1997). En la enfermedad existe el
persistente deseo de mantener un peso corporal debajo de lo sanamente recomendable, el
miedo a engordar, la falta de menstruación y la distorción de la imagen corporal. Las
pacientes le otorgan gran importancia al peso cuando se autoevalúan como personas y
minimizan el peligro que implica para la salud su bajo peso corporal. (Matzkin V.,Sd)
2.4.2 Definición de anorexia nerviosa
La palabra Anorexia proviene del vocablo griego anorektuos, se ha conocido como
un sinónimo de falta de apetito, en algunas investigaciones realizadas por Toro y Vilardell
(1989), se ha demostrado que en el trastorno conocido como Anorexia Nerviosa, no sucede
esto, sino que es una negación a los alimentos con la única idea de no engordar.
La anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida
deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo (CIE-lO), y se puede
considerar como una alteración de los hábitos y/o comportamientos involucrados en la
alimentación. Es un estado de inanición (hambre) y emaciación (enflaquecimiento extremo)
que puede ser realizado con seguir una dieta severa o con purgar. La preocupación por la
figura corporal, el temor a ganar peso y la comida forman la parte esencial de este trastorno,
junto con la inseguridad personal para enfrentarse a este problema. Niegan la enfermedad y
se perciben gordas en alguna parte de su cuerpo a pesar de presentar un aspecto esquelético.
(DSM IV,1997)
72
Entre las muchas investigaciones de las enfermedades de la alimentación, la
realizada por García Rodríguez (1993) dice que la anorexia nerviosa es una enfermedad
psicosomática que se apoya en tres pilares básicos:

dos psicológicos, que son una fobia a la obesidad y una edificación de la delgadez, y
uno somático que es una patología de los mecanismos que regulan la ingesta que
resultan alterados a partir de una desnutrición prolongada.
Como consecuencia de esto, la mente de la enferma y su medio social y familiar, se
alteran gravemente, lo que complica el cuadro de una manera que la afectada termina
encerrada en una cárcel de la que no logra salir, y a veces es sólo con la muerte.
Al mismo tiempo da una definición a este trastorno como fobia a la obesidad,
acompañado de un deseo irracional por estar delgada y unas alteraciones del control de la
ingesta, donde se da una grave perturbación secundaria de la mente con importantes
alteraciones de la esfera familiar y social.
En 1994, Kaplan y Sadock la definieron como un trastorno de la conducta
alimentaria, que se caracteriza por limitaciones dietarías autoimpuestas, dirigida a la
pérdida de peso, intenso miedo a recuperarlo, patrones peculiares de preparar los alimentos,
alteración de la imagen corporal, y en las mujeres, amenorrea.
Way en 1996 acordó que la Anorexia Nerviosa no es más que una adicción como
cualquier otra, en la cual ser delgada es la obsesión y perder peso la forma de satisfacerla;
de modo que, la base de la Anorexia Nerviosa radica en un nivel insuficiente de autoestima,
polémica que gravita en el fondo de muchos problemas psicológicos femeninos, según el
estudio de Tschirhart y Donovan (1985).
Para 1999 Toro, la define como un trastorno del comportamiento alimentario
caracterizado por una pérdida significativa del peso corporal (superior al 15%), respuesta a
la decisión de adelgazar.
73
Hekier y Miller en el 2001, advierten que dentro de la negativa de comer hay una
verdad en juego, una relación constante de lo vacío y lo lleno, donde incorporar para
expulsar, mascar para escupir y muy particularmente comer para vomitar se tornan
vaivenes de la pérdida y reencuentro con el objeto a su situación, en tanto a los
movimientos que se conjugan en el recorrido pulsional y en sus tiempos gramaticales. Es
un síntoma de deseo particular del que podemos afirmar es un deseo de nada. Cabe
mencionar que la paciente en su "come nada" intenta fabricar su ser. Más precisamente, el
deseo de nada es la solución que encontró del lado del ser: fabricarse un ser con la nada,
dando así testimonio de su padecimiento psíquico. Lacan puntúa la posición de la anorexia
mental en relación con el deseo: en lo que respecta a su negativa a alimentarse podemos
inferir que lo que el sujeto sostiene en su "no quiero" es una verdad.
En el 2005, Mataix basándose en los criterios de la CIE-10 (1992) y el DSM-IV
(1997) ve a la anorexia como un trastorno caracterizado por un deseo intenso de perder
peso, con miedo a la obesidad y alteración de la imagen corporal que hace a quien la padece
verse obesa, junto al establecimiento de conductas encaminadas a obtener dicha pérdida de
peso.
2.4.3. Subtipos de la anorexia
Se pueden usar los siguientes subipos para especificar la presencia o la ausencia de
atracones o purgas durante los episodios de la anorexia nerviosa:

Tipo Restrictivo
Este subtipo describe cuadros clínicos en los que la pérdida de peso se consigue
haciendo una dieta, ayunando o realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de
anorexia nerviosa, estos individuos no recurren a atracones ni a purgas.(DSM IV,1997)

Tipo compulsivo-purgativo
Este subtipo se utiliza cuando el individuo recurre regularmente a atracones o purgas
(o ambos).la mayoría de los individuos que pasan por los episodios de atracones también
74
recurren a purgas, provocándose el vómito o utilizando diuréticos, laxantes o enemas de
una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no presentan
atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso después de ingerir pequeñas
cantidades de comida. Parece ser que la mayoría de las personas pertenecientes a este
subtipo recurren a conductas de esta clase al menos semanalmente, pero no hay
suficiente información para poder determinar una frecuencia mínima (DSM-IV,1997).
2.4.4 Criterios diagnóstico de la Anorexia Nerviosa DSM-IV TR(2002)
Los criterios diagnósticos más difundidos de anorexia nerviosa proceden del DSM-IV
(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders). De acuerdo a los mismos, la
anorexia nerviosa tiene las siguientes características:

Rechazo a mantener el peso corporal igualo por encima de un peso mínimo para su
edad y talla; por ejemplo: pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 %
del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período
de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del
esperable.

Miedo intenso a aumentar de peso o a convertirse en obeso, a pesar de estar en nivel
muy debajo de lo normal.

Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su
importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso
corporal.

En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea: ausencia de tres ciclos
menstruales consecutivos. Se considera que una mujer tiene amenorrea si sus
períodos únicamente ocurren tras la administración de hormonas (por ejemplo,
estrógenos). (DSM IV,1997)
2.4.5 Criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa según la CIE-10
El diagnóstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta, porque es
necesario que estén presentes todas las alteraciones siguientes:
75
A. Pérdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en los
niños/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal
esperado para la edad y la talla correspondiente.
B. La pérdida de peso es autoinducida mediante:
1. La evitación de alimentos “que engordan” y por uno o más de los siguientes síntomas:
2. Vómitos autoprovocados.
3. Purgas intestinales autoprovocadas.
4. Ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.
C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada
e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal forma que el enfermo se
impone un límite de peso corporal.
D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisogonadal, que en
las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por una pérdida de interés por la
sexualidad y de la potencia sexual (una excepción aparente es la persistencia de sangrado
vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo
general con píldoras anticonceptivas. También pueden presentarse concentraciones altas de
hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la
hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las manifestaciones de la
pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las
mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se
produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía.
2.4.6 Relación de los criterios de investigación de la CIE-10 sobre la Anorexia
Nerviosa
76
Los criterios de Investigación de la CIE-10 (1992) así como los criterios diagnósticos del
DSM-IV (1997) para la anorexia nerviosa difieren en algunos aspectos.
La CIE-10 requiere específicamente que la pérdida de peso resulte autoinducida
mediante la evitación de "comidas grasas" y, en el varón que comporte una pérdida del
interés y de la potencia sexual (correspondiendo a lo que en las mujeres sería la amenorrea).
A diferencia del DSM-IV donde el diagnóstico de anorexia tiene preferencia sobre el de la
Bulimia, la CIE-10 excluye el diagnóstico de la anorexia si se han dado atracones de forma
regular. (Lozano Ramírez,2010)
2.4.7Diagnóstico diferencial de la Anorexia Nerviosa de acuerdo con el DSM-IV (1997)
Es necesario considerar otras causas posibles de pérdida de peso, sobre todo si hay
características atípicas (como el inicio de la enfermedad después de los 40 años). En las
enfermedades médicas (p. Ej., enfermedad digestiva, tumores cerebrales, neoplasias ocultas
y síndrome de inmunodeficiencia adquirida) puede producirse una pérdida de peso
importante, pero las personas con estos trastornos generalmente no tienen una imagen
distorsionada del cuerpo ni un deseo de adelgazar. El síndrome de la arteria mesentérica
superior (caracterizado por vómitos pospandriales secundarios a obstrucción intermitente
del vaciamiento gástrico) debe diferenciarse de la anorexia nerviosa, aunque este síndrome
aparece algunas veces en individuos que presentan aquella (debido a la emaciación). En el
trastorno depresivo mayor puede haber una pérdida de peso importante, pero la mayoría de
los pacientes con este trastorno no tienen deseo de adelgazar ni miedo a ganar peso. En la
esquizofrenia se observan patrones de alimentación bastante raros; los enfermos adelgazan
en ocasiones de forma significativa, pero rara vez temen ganar peso ni presentan
alteraciones de la imagen corporal (necesarias para establecer el diagnóstico de anorexia
nerviosa).
Algunas características de la anorexia nerviosa forman parte de los criterios para la fobia
social, el trastorno obsesivo-compulsivo y el trastorno dismórfico. Los enfermos se sienten
humillados y molestos al comer en público (al igual que en la fobia social) pueden
presentar obsesiones y compulsiones en relación con los alimentos (al igual que en el
trastorno obsesivo-compulsivo) o pueden estar muy preocupados por un defecto corporal
imaginario (como en el trastorno dismórfico). Cuando el individuo anoréxico tiene miedos
77
sociales limitados a la conducta alimentaria, no debe establecerse el diagnóstico de la fobia
social, pero, si existen fobias sociales no relacionadas con la conducta alimentaria (p. Ej.
Miedo excesivo a hablar en público), es necesario realizar un diagnóstico adicional de fobia
social. De manera similar; debe efectuarse el diagnóstico adicional de trastorno obsesivocompulsivo, si el enfermo presenta obsesiones y compulsiones no relacionadas con el
alimento (p. Ej. Excesivo a contaminarse), y el de trastorno dismórfico si la alteración no
está relacionada con la silueta y el tamaño corporales (p. Ej. Preocupación excesiva por
tener la nariz muy grande). En la bulimia los individuos presentan atracones recurrentes y
conductas encaminadas a no ganar peso (p. Ej. Vómitos) y se encuentran excesivamente
preocupados por la silueta y el peso corporales. Sin embargo, a diferencia de los enfermos
con anorexia tipo compulsivo-purgativo, las personas con bulimia son capaces de mantener
el peso igualo por encima de un nivel normal mínimo.
2.4.8 Conductas características del anoréxico
La persona que padece anorexia nerviosa mantiene un peso corporal por debajo del
nivel normal mínimo para su edad y su talla. Si este trastorno alimentario comienza en la
niñez o en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de
aumento de peso.
La perdida de peso se obtiene en un periodo relativamente corto por medio de la
reducción de ingesta, realización de dietas extremadamente severas en donde se limitan a
ingerir solo un pequeño numero de alimentos selectos o llegar a ayunar periódicamente, en
ocasiones durante varios días. Por lo que pueden mostrar rituales obsesivos en la
alimentación como:

Desmenuzar los alimentos en partes pequeñas, saboreándolas lentamente.

Preparar comidas para otras personas con el objetivo de “llenarse
visualmente".

Controlar permanentemente las calorías.
Las personas anoréxicas se caracterizan por un miedo excesivo a ganar peso o a
78
estar obesas, incluso aunque se halla perdido peso estos continúan con esta fijación aún
cuando tengan ya una apariencia esquelética o enferma; de hecho esta fijación va
aumentando aunque el peso vaya disminuyendo. Es decir, adquieren una percepción
distorsionada del peso, tamaño o figura de su cuerpo, se sienten insatisfechas con su
apariencia y se quejan por sentirse obesos, incluso después de que se logró el objetivo de la
pérdida de peso.
Son comunes los sentimientos de desamparo, de depresión, de ansiedad. Se destaca
también el sentido de ineficacia y baja autoestima, lo cual está en estrecha relación con el
miedo a perder el control sobre sí, reflejándose desconfianza personal. Esta desconfianza se
apoya en sistemas de referencia externos. No dan opiniones, presentan perfeccionismo
excesivo, autoexigencia, sumisión, obediencia hacia figuras de autoridad.(Bravo M., 2000)
El interés por el peso puede ser extremo, llegan a pesarse varias veces al día,
desnudo y con balanzas exactas, mirarse repetidamente al espejo para observar las zonas
consideradas "obesas", esconder el cuerpo debajo de ropa holgada, negarse a usar trajes de
baño, usar colores oscuros en la vestimenta, para parecer más delgado.
2.4.9 Síntomas y Trastornos en la Esfera Psíquica del Anoréxico
Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable pérdida de peso,
pueden presentar alteraciones en el carácter: retraimiento social, irritabilidad, agresividad e
insomnio, síntomas del tipo de estado de ánimo deprimido, ansiedad desmedida (por
ejemplo: frecuentes casos de tabaquismo), sentimiento de culpa y autodesprecio tras la
ingesta de comida. Inseguridad, sensación de incapacidad para desempeñarse en
innumerables tareas, lo cual los lleva a un aislamiento social. Así como, una dificultad de
concentración y aprendizaje.
Otro síntoma que se pueden encontrar, es la mala adaptación sexual. Muchas
adolescentes con desarrollo sexual retrasado tienen con frecuencia marcada disminución del
interés por el sexo al comienzo de la enfermedad. Así como en jóvenes adultas, hay pérdida
del interés por el sexo, y algunas veces se puede encontrar infertilidad no explicable o
79
dificultad para el embarazo, pues el miedo al incremento del hambre durante éste, puede
desencadenar el miedo a perder el autocontrol sobre la comida. (Bravo M., 2000)
Se han observado en los sujetos con anorexia nerviosa características propias del
trastornó compulsivo, ya sea en relación con la comida o no. La observación de las
conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las obsesiones y las
compulsiones relacionadas con la comida pueden producirse o exacerbarse por la
desnutrición. (DSM IV 1997, Goldman 1994)
Muchos de los signos y síntomas de la anorexia nerviosa son atribuidos a la
inanición. Además de la amenorrea, puede haber estreñimiento, intolerancia al frío,
hipotensión, hipotermia, bradicardia, sequedad de la piel. También pueden presentarse
lanugo, edemas periféricos (especialmente al recuperar el peso o dejar de tomar laxantes),
anemia, leucopenia. Las petequias se observan muy raramente, por lo general en las
extremidades. Algunas veces el color de la piel es amarillento. Puede aparecer también
atrofia mamaria, reducción del vello axilar y pubiano, metabolismo basal disminuido. Las
consecuencias físicas de la desnutrición, así como el frecuente uso de diuréticos y laxantes
afectan prácticamente todo el sistema. El sujeto con anorexia nerviosa, desde el punto de
vista nutricional, presenta una ingesta deficitaria de minerales, así como de calcio, hierro,
zinc.
Referente a la estrategia utilizada por los anoréxicos compulsivos-purgativos del
uso de laxantes, se ha comprobado que el abuso de éstos ocasiona grandes pérdidas de
agua, minerales y electrólitos, especialmente el potasio, lo cual puede incrementar el riesgo
de disfunción renal y cardíaca. Además, la poca ingesta de calcio puede ocasionar
osteoporosis, muy frecuente en los pacientes adultos.
2.4.10 Manifestaciones de la Anorexia Nerviosa
Para comprender mejor este trastorno es de suma importancia conocer las
manifestaciones más comunes dentro del trastorno, y las cuales has sido renombradas por
varios autores de los que cabe mencionar García Rodríguez (1993); Kaplan y Sadock
80
(1994); Gismero (1996); el DSM-IV (1997); Edelsteins (1999); Goldman (2001) y Serra
(2004) las siguientes:

Manifestaciones Somáticas
o La restricción alimenticia o, lo que es lo mismo, el uso de laxantes, y la
aparición del vómito después de las comidas.
o Un estreñimiento crónico.
o La amenorrea que, precede al adelgazamiento, como síntoma precoz, y el
resto aparece solamente en el curso de la enfermedad.

Manifestaciones Psíquicas antes del comenzó de la enfermedad
La edad preescolar los anoréxicos han pasado por una fase de terquedad muy
pronunciada con una tendencia a las reacciones agresivas mucho mayor de lo normal.
También en la edad escolar se produjo un cambio en el comportamiento de estos niños,
que, si bien se relacionaron poco con los de su misma edad, atendieron a sus hermanos
menores con solicitud y de forma sumamente cuidadosa. La relación de estos niños
modelos con su madre estuvo caracterizada por una gran dependencia, de forma que apenas
pudieron soportar los más breves periodos de separación. En sus tareas escolares
obtuvieron muy buenos resultados gracias a su constante aplicación. Además de una actitud
ahorrativa y exageradamente ambiciosa.
Se trata de niños más miedosos de lo normal. Haciendo referencia más bien a este
tipo de niño "ejemplar", bueno y sumiso que ha adoptado la misma conducta de sus padres
en la fase del desarrollo prepuberal, con lo cual logra una moralidad estricta y una perfecta
normalidad. Interpretado ya este hecho como una alteración profunda del yo en el
desarrollo de la personalidad infantil.

Manifestaciones Psíquicas durante la enfermedad.
81
El estudio de las jóvenes anoréxicas cuando ya han desarrollado la enfermedad, no
permite llevar a cabo un perfil previo de que está en riesgo, sin embargo, de acuerdo a
estudios realizados por especialistas en el tema (Crispo, 1996; Toro y Vilardell, 1987; Toro,
1999; Polivy y Thompsen, 1988); estas jóvenes antes de comenzar el trastorno, muestran
algunas de estas características mas comúnmente:(Zalagaz,Mar. Luisa,sd)
De los comentarios extraídos de los padres, de acuerdo con Crispo et al
(1996) se presentan una serie de características, de las cuales algunas de ellas
contradictorias a su vez:
1.- Alumnas ejemplares
2.-La hija que cualquier padre hubiera querido tener.
3.-Excelente deportista.
4.-Independiente y madura.
5. Joven perfecta y muy inteligente.
6. Ayuda en casa y es obediente.
7. Deseos de agradar a todos.
8. Nunca ha dado problemas.
(Zalagaz,Mar. Luisa,sd)
Por el contrario, otros padres, comentan las siguientes características, de las que
desde un inicio de la enfermedad se han tenido conocimientos y suponemos que
corresponden a la realidad, las cuales se dan ya cuando está en desarrollo la enfermedad:
(Zalagaz,Mar. Luisa,sd)
1.- Reservadas y calladas.
2.- Nunca hace caso a nadie
3.- Insegura
4.-Siempre tiene que dar la nota
5.-Tiene que llevar la contraria en todo.
(Zalagaz,Mar. Luisa,sd)
82
Lo que podemos destacar durante todo el curso de la enfermedad es que siempre se
da la insuficiente ingesta alimenticia y con el avance de la enfermedad puede llegar a
producirse la pérdida de la sensación de hambre.

Manifestaciones psíquicas en el estadio de la enfermedad, así como en su evolución
crónica.
La anoréxica que se encuentra ya en esta etapa, las sensaciones de hambre y de sed
acaban por desaparecer de manera casi permanente, así como también el descuido del
aspecto exterior.
Los cambios depresivos del estado anímico, las oscilaciones de tipo fásico en el
estado de salud, la sensación de vació interior y la inhibición, así como el estreñimiento
y la amenorrea, permiten suponer que hay una relación de la anorexia con el grupo de las
psicosis maniaco-depresivas.
Cuando los individuos con este trastorno sufren una considerable pérdida de peso,
pueden presentarse síntomas del estado de ánimo deprimido, retraimiento social,
irritabilidad e insomnio y pérdida de interés por el sexo. Estas personas pueden presentar
cuadros clínicos que cumplen con el criterio para el trastorno depresivo mayor. Por lo
que se recomienda que cuando el sujeto a recuperado su peso total o parcial se lleve
acabo de nuevo una evaluación sobre los síntomas del estado de animo.
2.4.11 Curso de la Anorexia Nerviosa
En la anorexia nerviosa la edad de aparición se encuentra entre los 10 Y 25 años de
edad (Dulanto 2000). Siendo la edad promedio de 17 años, aunque algunos datos sugieren
la existencia de picos bimodales a los 14 y 18 años. Es muy rara la aparición de este
trastorno en mujeres mayores de 40 años.
83
El comienzo de la enfermedad se asocia muy a menudo a un acontecimiento
estresante como, por ejemplo, el abandono del hogar para ir a estudiar. El curso y el
desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente
después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso
seguido de recaída y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. Para establecer
el peso del individuo y el equilibrio hidroelectrolítico es necesario que la persona ingrese en
una institución médica. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o
desequilibrio electrolítico.(DSM IV,1997)
La mortalidad es esta enfermedad es de 45%. Los factores de buen pronóstico son
los siguientes:
l. Que el paciente tenga educación adecuada.
2. Aparición de la enfermedad a edades tempranas.
3. Mejoramiento de la imagen corporal luego de la ganancia de peso y una familia que le
apoye.
Por el contrario, los factores de mal pronóstico son:
1. Aparición de la enfermedad a edades más avanzadas.
2. Obesidad previa.
3. Autoestimulación para vomitar.
4. Uso de laxantes.
5. Clase social baja.
6. Duración prolongada de la enfermedad.
7. Relación conflictiva con los padres.
(Dulanto 2000)
2.4.12 Historia Neutral de la Anorexia Nerviosa
Para un enfermo, quizá la manera más sencilla de comenzar en pesar en el sentido de su
anorexia es el realizarse la pregunta: ¿Cuándo empezó todo esto?, gracias a la realización
84
de esta pregunta una porción muy alta de los enfermos pueden ser capaces de identificar el
momento en el que dio inicio su trastorno, ya sea motivo de especifico de su vida, ya que
estos pueden diferir mucho de una persona a otra. Algunos ejemplos podrían ser:

La muerte de uno de los padres

La enfermedad mental o física de uno de los padres

La muerte de un hermano
La anorexia nerviosa puede producirse debido a una alteración de la personalidad
que se genero en las primeras etapas de vida, en donde la madre no supo interpretar las
necesidades del niño y utilizaba el alimento como la solución de los problemas que
manifestaba el niño, incluso con relación a las enfermedades.
De igual forma puede aparecer en la adolescencia como consecuencia de un temor a
alcanzar la edad adulta con sus correspondientes responsabilidades, así como un temor en
particular a la sexualidad como ha destacado Mataix (2005).
El inicio de la anorexia nerviosa a menudo ocurre en nuevas situaciones de la vida,
ante las que el paciente se siente inadecuado o se considera incapaz de afrontarlas. Estos
cambios pueden ser biológicos, como el inicio de la pubertad; psicológicos, como los
cambios de la adolescencia; o sociales, como el ingreso a la escuela superior o a la
universidad. El inicio de la anorexia nerviosa puede ocurrir también después que se ha roto
una relación o tras la muerte de un pariente o amigo. (Goldman, 2001).
Mataix (2005) ha relacionado estos trastornos alimentarios con las razones
socioculturales dadas por la sociedad, ya que la delgadez y la belleza tienen un lugar
imponente en las metas sociales.
La anorexia nerviosa inicia de manera típica en sujetos que tiene un peso normal o
tienen un sobre peso ligero, ya que la familia, los amigos, o incluso los maestros o
entrenadores de alguna actividad física fomentan la realización de dietas y las animan de
manera activa. Por lo que el sujeto recibe elogios por la perdida de peso, lo cual le produce
satisfacción por su logro. Sin embargo, una vez que se alcanza el peso deseado, de manera
85
inmediata el sujeto se impone un nuevo límite, supuestamente para controlar en un futuro
los aumentos de peso, pero la perdida de peso en busca de la delgadez se vuelve un
objetivo.
También se puede dar en conexión con cambios en la vida del paciente o de su
familia, tales como el desarrollo puberal, la menarquia, problemas escolares, abuso sexual,
el divorcio de los padres o una defunción en la familia como lo han expuesto en una
investigación Serra y Armas (2004).
2.4.13 Epidemiologia de la Anorexia Nerviosa
La frecuencia encontrada por Kaplan, et al (1996) de este trastorno ha aumentado en
las ultimas décadas, también en estos últimos años es cuando se da un incremento en chicas
prepuberales y en hombres. La edad más común de inicio se sitúa entre los 15 años y sólo
en el 15% de los pacientes anoréxicos se inicia el trastorno alrededor de los 20 años. Se
estima que en los Estados Unidos alrededor de uno por ciento de las mujeres de entre 14 y
18 años sufren estos trastornos de la alimentación. En México hasta este momento no se
dispone de información epidemiológica al respecto. Japón es el país con mayor número de
personas que sufren estos desordenes alimenticios, lo sigue la Argentina. (Casanueva, et al
2001).
La incidencia de la anorexia ha ido en aumento, al igual que la repercusión en
profesionales de la salud, la cual ha permitido constatar que aun sabemos muy poco en
cuanto a este género de trastornos, según Toro y Vilardell (1989) para quienes el 40% y el
30%, mantienen sintomatología anoréxica aunque significativamente mejorada; el 20% y
10% siguen un cuadro de cronificación y de un 10% a un 5% fallecen como consecuencia
de la misma por suicidio.
La Organización Mundial de la Salud (2002), afirma que el índice de mortalidad por
bulimia y anorexia en el mundo es de un 15 por ciento, siendo el 90 por ciento mujeres.
(Lozano Ramírez,2010)
86
2.4.14 Factores que Influyen en la aparición de la Anorexia Nerviosa
Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) son fenómenos multidimensionales y
heterogéneos, y debido a esto es muy difícil definir cuales son las causas básicas, pero si
podemos en listar una serie de factores, que se describirán de manera breve a continuación:
Factores biológicos
Anormalidades Pituitarias en el Hipotálamo
Existen dudas sobre si las anormalidades típicas observadas en los sistemas
neurológicos y hormonales de las personas con trastornos del comer son resultados o causas
de los trastornos. El entorno clave de estas anormalidades se origina en el área del cerebro
conocida como el hipotálamo, el cual regula la glándula pituitaria, a veces conocida como
la glándula maestra debido a su importancia en la coordinación de los sistemas nerviosos y
hormonales. Los estudios a base de imágenes de los cerebros de pacientes anoréxicos han
encontrado altos niveles de proteínas conocidas como factores de secreción de
corticotropina (CRF, por siglas en inglés), las cuales se secretan durante períodos de estrés
y bloquean la sustancia neuropéptido Y (NPY, por siglas en inglés), un estimulante de
apetito potente. Estos productos químicos relacionados con el apetito pueden servir como
los enlaces biológicos entre las enfermedades estresantes extremas en la vida de una
persona joven y el desarrollo posterior de anorexia, aunque algunos estudios por imágenes
indican que estas anormalidades ocurren después de desarrollada la anorexia. El sistema
pituitario del hipotálamo es también responsable de la producción de hormonas
reproductivas importantes que se agotan severamente en la anorexia, dando lugar a la
cesación menstrual. Altos niveles de la hormona masculina testosterona también se han
detectado en las mujeres con trastornos del comer. Aunque la mayoría de los expertos creen
que estas anormalidades reproductivas son resultado de la anorexia, otros han reportado que
en un 30% a 50% de las personas con anorexia, los trastornos menstruales ocurrieron antes
de ocurrida la malnutrición severa y se convirtieron en un problema por mucho tiempo
después del aumento de peso, indicando que las anormalidades pituitarias de hipotálamos
preceden al trastorno del comer mismo (Elkin 2000, Kaplan, Sadock y Grebb 1996).
87
Infecciones
Por otro lado; investigaciones han encontrado un enlace entre la anorexia y las bacterias
del grupo A beta-hemolítico estreptocócico (GABHS, por siglas en inglés), la causa de la
inflamación séptica de la garganta. GABHS ya se ha identificado como un factor causante
de una forma rara de trastorno obsesivo-compulsivo (OCD, por siglas en inglés) en los
niños; OCD y anorexia tienen varios comportamientos en común. Epstein Barr, el virus que
causa la mononucleosis también ha sido asociado con el desarrollo de anorexia. Una teoría
que explica estos vínculos es que los anticuerpos provocados por los organismos pueden
accidentalmente lesionar el cerebro durante el proceso de lucha contra la infección. Los
antibióticos, la terapia inmunológica y una vacuna experimental contra la fiebre reumática
pueden inclusive ayudar a tratar la anorexia en estos pacientes
Problemas Alrededor del Nacimiento
En algunas personas con anorexia, se ha demostrado una incidencia alta de problemas
durante el embarazo de la madre o después del nacimiento lo cual pudo haber desempeñado
un papel en el desarrollo posterior de trastornos del comer. Estos problemas incluyen
infecciones, trauma físico, convulsiones, bajo peso al nacer y mayor edad materna. Las
personas con anorexia a menudo tuvieron problemas del estómago e intestinales en edades
muy tempranas.
Factores heredo – familiares
Parece que hay un riesgo hereditario tanto para bulimia como para anorexia. La
anorexia es ocho veces más común en las personas que tienen parientes con el trastorno,
pero los expertos no saben precisamente lo qué el factor heredado puede ser. Muchos
anoréxicos tienen un metabolismo más rápido que las personas normales, quizás
dificultando más el subir de peso. Esta propensión genética hacia la delgadez acompañada
de factores culturales y psicológicos podría predisponer a algunas personas a desarrollar
anorexia. Algunos expertos creen que las personas anoréxicas heredan una cantidad extraña
88
de narcóticos naturales llamados opioids, los cuales son descargados en condiciones de
inanición y que promueven una adicción al estado de hambre. Otros rasgos hereditarios que
pueden contribuir al desarrollo de anorexia pueden ser un trastorno de la personalidad
común, una vulnerabilidad a un trastorno emocional como la depresión o el trastorno
obsesivo-compulsivo, o una propensión para la obesidad que puede promover una dieta
compensatoria (Elkin 2000).
Factores familiares
Los factores negativos dentro de la familia, posiblemente tanto hereditarios como
ambientales, desempeñan una función importante en la provocación y perpetuación de los
trastornos de la conducta de la ingesta. Un estudio encontró que el 40% de las niñas entre
las edades de 9 y 10 años están tratando de perder peso, generalmente por recomendación
de las madres. Algunos estudios han encontrado que las madres de los anoréxicos tienden a
ser autoritarias y a estar sobre involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres
de los bulímicos son críticas, distantes y desinteresadas. Aunque las madres pueden tener
una influencia grande sobre sus hijos en lo que respecta a los trastornos de la conducta
alimentaría, los padres y los hermanos excesivamente críticos también pueden desempeñar
un papel importante en el desarrollo de anorexia. Ya que debido a esto es que los hijos se
caracterizan por su infantilismo y por su fuerte dependencia hacia la madre, de la que
difícilmente se despegan, aún llegándoles a conceder cierta libertad, ésta queda anulada por
la persistente actitud autoritaria. Acabando los jóvenes por tratar de esconder sus propias
deficiencias personales y su escasa autoestima, manifestándose así a través del rechazo a
alimentarse (Farne, Sebellico y Antonelli 1988).
89
Factores socio – culturales
En la actualidad los prejuicios a ser obeso son demasiado fuertes y la relevancia que
se le da a la delgadez es muy marcada en muchos grupos culturales. Los sujetos anoréxicos
ven reforzadas sus conductas en el énfasis que nuestra sociedad le da a la delgadez y al
ejercicio.
Nuestra sociedad es una sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se
vende como un producto más y como sinónimo de éxito, irónicamente; las jóvenes reciben
otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos: "fast food" o "comidas
rápidas" como lo son hamburguesas, tacos, tortas, gaseosas, golosinas, frituras, etc., cada
vez más tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor calórico. Víctima de todos
estos mensajes la o el joven queda en muchos casos atrapada (o) en esta trampa que le
tiende la cultura reinante. Desde luego que esto sólo no basta porque cualquier persona se
ve afectada por estas presiones pero no todo el mundo desarrolla un trastorno de la
conducta alimentaría (Kaplan, Sadock y Grebb 1996).
Modas que implican un tipo de vestimenta, un tipo de formas y la realización para
conseguidas de determinadas dietas, cabe reconocer la influencia que ejercen en esto los
medios de comunicación y las presiones socioculturales. Ya que el actual hincapié en la
buena forma física refuerza la imagen del cuerpo perfecto, siendo imposible cumplir con
los rigurosos criterios de este ideal físico, garantizando probablemente de esta manera los
sentimientos de fracaso y vergüenza resultantes, a la vez como causa y efecto de esas
conductas anoréxicas y bulímicas. Así como también la ropa está diseñada y modelada para
cuerpos delgados a pesar del hecho de que pocas mujeres pueden usarlas. Las mujeres
jóvenes más a riesgo de estas presiones culturales son aquellas cuyos sentidos de
autoestima se basan en la aprobación externa y en la apariencia física, pero pocas mujeres
son inmunes a estas influencias ( Morrison 1997)
Adelgazar sin esfuerzo. También contribuyen los medios de comunicación con la
publicidad de prendas de vestir, cosméticos etc. y la presencia de estrellas del espectáculo y
modelos de moda que lleva a muchas mujeres a pensar "si ella tiene ese aspecto yo también
90
lo tendré " (a cualquier precio, aún el de la propia salud). Los medios de comunicación
ejercen su influencia directamente e indirectamente al influenciar los valores que
transmiten los grupos de socialización primarios como son la familia y la escuela, quienes
se encargan de generar en primer lugar el espacio en el que se crean los valores de
referencia, en general y en particular en relación al cuerpo y sus atributos. Una vez
proyectado el mensaje los medios de comunicación también se encargan de reforzarlo a
través de la exposición selectiva y repetida de contenidos e imágenes. Así los medios de
comunicación representan el principal vehiculizador de los estándares culturales de belleza
asociados al cuerpo. Y esta presión por la delgadez para las mujeres se ha intensificado en
los últimos años (Garner, Garfinkel, Schwartz, y Thompson, 1980; Silverstein, Peterson y
Perdue, 1986; Wiseman, Gray, Mosiman, y Ahrens, 1992).
Factores psicológicos y psicodinamicos
Los trastornos de la conducta alimentaria van con frecuencia acompañados de
depresión, trastorno de ansiedad o ambos, pero no se sabemos si los trastornos emocionales
son causas o resultados de los trastornos de la conducta de la ingesta.
La gran mayoría de trastornos simples o complejos conllevan, por parte de quien lo
padece, a las dificultades para interaccionar adecuadamente con otras personas, por lo que
es frecuente considerar los déficit en habilidades sociales como un elemento concurrente y
cuando no causal, en problemas tan variados como las fobias, la depresión o los trastornos
esquizofrénicos. Algunos psiquiatras han hablado de una alteración psicótica del esquema
corporal, otros afirman que en las anoréxicas no hay nada que indique la existencia de una
psicosis, aunque si es comprensible una alteración de la percepción de si misma producida
ante la necesidad de seguir practicando, lo que se ha convertido en su arma favorita contra
la angustia, la delgadez, de acuerdo con los informes de García Rodríguez (1993). Otra de
las causas fundamentales desencadenantes de la anorexia nerviosa es la falta de autoestima
personal y plantea como condición básica para lograr la recuperación de una anoréxica
nerviosa el conseguir desarrollar en ella un saludable sentido de autoapreciación con el que
pueda superar el vacío, según Way (1996).
91
Sarason y Sarson en 1998consideraron la dinámica en familia como una de las
causas posibles de la anorexia nerviosa. Se han encontrado características predominantes en
las familias que tienen un hijo anoréxico: interferencia, sobreprotección, rigidez y falta de
resolución de conflictos. Los pacientes con anorexia nerviosa normalmente pierden el
sentido de la autonomía y la autoconfianza. Muchos sienten que sus cuerpos están, de
alguna manera, bajo el control de sus padres. La autoinanición puede ser un esfuerzo para
ganar validez como persona única y especial. Sólo a través de actos de extraordinaria
autodisciplina pueden desarrollar el sentido de autonomía y la autoconfianza.
Como ya se ha mencionado a Kaplan, et al. (1996) en sus diversos estudios, han
descubierto que los especialistas psicoanalíticos que tratan a pacientes con anorexia
nerviosa, generalmente están de acuerdo en que los pacientes jóvenes han sido incapaces de
separarse psicológicamente de sus madres. El cuerpo puede se percibido como si estuviera
habitado por la introyección de una madre intrusiva. La inanición puede tener el significado
inconsciente de detener el crecimiento de este objeto interno e intrusivo y de este modo,
destruirlo. A menudo se ve implicado en las interacciones entre el paciente y sus familiares
un proceso de identificación proyectiva. Muchos pacientes anoréxicos sienten que los
deseos orales son mezquinos e inaceptables; por lo tanto estos deseos son ocultados
proyectivamente. Los padres responden al rechazo de comer poniéndose frenéticos respecto
a si el paciente finalmente comerá o no. Los pacientes pueden entonces ver a los padres
como los únicos que tienen deseos inaceptables y pueden no confesarlos mediante un
mecanismo de proyección.
La anorexia nerviosa parece ser una reacción a las demandas sobre los adolescentes
de más independencia e incremento del funcionamiento social y sexual. Los pacientes con
este trastorno sustituyen con sus preocupaciones por la comida y el aumento de peso otras
actividades normales de los adolescentes. Las preocupaciones son similares a las
obsesiones. (Lozano Ramírez, 2010)
Factores educativos
92
La familia juega un papel muy importante, a veces el exceso de proteccionismo deja poca
iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los hijos para saber enfrentarse a la
vida, fomentando la falta de habilidades para tomar decisiones progresivamente más
importantes. Por otro lado, la propia sociedad contribuye al establecer un nivel de
exigencias desmedidas. (Guía de Trastornos Alimenticios, 2004)
Factores de vulnerabilidad personal
El no aceptarse como persona, el tener una baja autoestima, la falta de seguridad, ser
demasiado perfeccionistas, tener autoexigencias desmedidas y ser poco hábil en las
relaciones sociales, nos da como resultado un perfil psicológico que conforma el panorama
adecuado para el desarrollo de este trastorno. (Guía de Trastornos Alimenticios, 2004)
2.4.15 Tratamiento
Todos los trastornos de la conducta alimentaría requieren ayuda profesional. Ya que
la persona se ve atrapada, de forma obsesiva, en un círculo vicioso, provocado por una
compleja interacción de factores, que puede precipitar una peligrosa carrera hacia la autodestrucción física y emocional
Hay un buen numero de opciones para el tratamiento de los desordenes alimenticios,
pero lo importante es que estén a cargo de un equipo de multidisciplinario que cuente con
profesionales de la salud no solo excelentes en su área particular sino también
especializados en trastornos alimenticios. Idealmente un tratamiento debe ser planeado para
casos individuales, de acuerdo a la gravedad. (Elliot, 2004)
Hay dos características que marcan la aproximación terapéutica en los trastornos de la
conducta alimentaria (TCA):
1. No hay conciencia de enfermedad en la adolescente que padece un TCA. La
preocupación por el problema de la hija la tienen los padres. La aceptación por la
adolescente de la existencia de un problema, la motivación para enfrentarlo, tolerar la
mejoría y evitar las recaídas son objetivos de la terapia. (MORANDÉ G., Y COL.)
93
2. El tratamiento se inicia mediante los factores etiopatogénicos de mantención. Los
factores predisponentes son tratados con posterioridad, los factores precipitantes son de
poca relevancia. La definición de los mecanismos de mantención en cada caso es el primer
paso para iniciar el tratamiento.( MORANDÉ G., Y COL.)
La recuperación de los trastornos alimentarios anorexia y bulimia, es larga. Y su
objetivo es que la persona afectada consiga desarrollar una identidad basada en valores y no
en estereotipos culturales. Que estos valores promuevan no sólo una alimentación sana sino
que también integren un autoconcepto más respetuoso de la misma persona con la
flexibilidad en cuanto a las diferencias individuales (Dulanto 2000).
Por otro lado los pacientes con anorexia nerviosa reforzados por los valores sociales
y a veces por su propia familia (consciente o inconscientemente), minimiza el problema y
su gravedad. Esta falta de conciencia de enfermedad hace que acuda a consulta cuando se
encuentra en un estado muy avanzado de demacración y generalmente son traídos a la
consulta por otra persona. Difícilmente asisten complacidos, dado que corno se mencionó
carecen de conciencia de la enfermedad. Esta es una de las razones por las cuales es
imprescindible al inicio contar con la familia para la continuidad y éxito del tratamiento.
Cuando llevan considerado tiempo de evolución, dos o más años, recorriendo consultorios
sin encontrar solución a su problema, es probable que tengan y expresen su deseo de
curarse a causa del agobio que les produce la transformación que ha ocurrido en su vida,
aun cuando insistan en que no se sienten patológicamente delgadas, pero se dan cuenta que
esta preocupación les ha inundado la existencia (Belloch, Sandin y Ramos 1995).
Objetivos del tratamiento
El éxito de la terapia para los trastornos de la ingesta depende de muchos factores,
entre ellos: la complejidad de las situaciones y de los vínculos interpersonales; la propia
personalidad del sujeto y el deseo de cambio; la duración de su trastorno; la edad a que
94
comenzó la enfermedad; su historial familiar; su nivel de habilidades sociales y
vocacionales, y la concurrencia de otros trastornos como la depresión. Es por esto que cada
caso en particular requiere de una adaptación de los tratamientos y técnicas empleados.
Aunque debido a que los trastornos alimentarios son de origen multifactorial, lo más
recomendable es la aplicación de distintas disciplinas para abarcar todos los aspectos de
ésta problemática. La mayoría de los profesionales idóneos se desempeña en equipos
interdisciplinarios, con un común denominador: la recuperación del paciente mediante la
reeducación nutricional y el abordaje de aquellos conflictos psicológicos que
desencadenaron las alteraciones en la conducta alimentaría. En general; el equipo para
pacientes externos ( esto es; que no requieren de hospitalización) consta de un médico
primario que vigila el estado clínico del paciente, un psicoterapeuta que trabaja con él o ella
para determinar los problemas emotivos subyacentes y un nutriólogo que la ayuda a
desarrollar un plan alimenticio saludable. En ocasiones el equipo también incluye un
terapeuta familiar y un psiquiatra, en caso que sea necesario. Es crucial que los miembros
del equipo coordinen los servicios y se comuniquen entre sí para que el tratamiento sea
eficaz. (Elkin 2000).
En ocasiones ciertas personas prefieren un tratamiento individual, mientras que
otras hallan mayor contención en un contexto grupal donde puedan compartir lo que les
sucede, no solo con un profesional, sino también con gente que se encuentra en condiciones
similares. Sin embargo cabe mencionar; que un tratamiento aplicado de forma
independiente puede ser no muy eficaz ni efectivo. Necesitan ser aplicados de forma
integral, interactuando uno con otro para tener éxito.
Debemos recordar que no hay una cura milagrosa para los trastornos de la ingesta ni
que estos son incurables. Estas enfermedades implican problemas contra los que las
pacientes han luchado y seguirán luchando durante la mayor parte de sus vidas. Pero un
buen programa de tratamiento ayuda a reforzar la autoestima y enseñar a las y/o los
participantes como enfrentarse a sus problemas sin incurrir en conductas autodestructivas.
Y junto con el apoyo continuo de su familia y entorno social más cercano, el paciente
puede aprender a relacionarse con la comida de un modo diferente y comprender que la
95
comida no es ni su mejor amigo ni su peor enemigo. Es así como podrá empezar a avanzar
hacia la verdadera recuperación, que se fundamenta en una relación fundamental: La
relación sana con uno mismo. Y para las pacientes que lo necesitan, un buen programa
integral también proporciona ayuda para restaurar la salud y la fuerza física.
En general los tres objetivos de la terapia son:
1. Mitigar los síntomas físicos peligrosos o que representan una amenaza para la vida.
2. Enseñar al paciente a comer normalmente.
3. Investigar, con la esperanza de cambiar los pensamientos destructivos con relación
al comer, al peso y la comida.
Evaluación
Antes de que alguien inicie un tratamiento, como paciente interna o externa, debe
ser evaluado su estado físico y mental general, la gravedad de su trastorno, la eventual
existencia de trastornos concurrentes y de su voluntad para cambiarlos.
Se han desarrollado varios cuestionarios especializados para evaluar a las (o)
pacientes. Que ayudan a determinar las actitudes de alguien hacia el peso y la figura, y
clarifican las características psicológicas como los rasgos de personalidad, grado de
desempeñó social y problemas similares
La entrevista
La entrevista de evaluación ayuda al clínico a obtener una idea mas clara del estilo
de vida de la paciente, su peso actual, historial de dieta y fluctuaciones de peso, hábitos de
la ingesta y actitudes hacia el peso y la familia, la pareja, los amigos, los intereses y
ocupaciones exteriores ya que son de interés porque arrojan información sobre sus
habilidades de desempeño, el grado de independencia y la medida de su aislamiento
96
2.4.15.1 Tipos de tratamientos
A continuación se mencionaran tres tipos de tratamiento, enfocados en las terapias
psicológicas:
Psicoterapia Individual
Uno de los aspectos mas importantes de la psicoterapia para los trastornos de la
indigesta es el desarrollo de una relación cálida entre las personas y su terapeuta. A las
personas afectadas de estos trastornos frecuentemente les resulta difícil confiar en los otros,
en especial cuando se les pregunta por hábitos de la ingesta que ellas mismas consideran
raros o repulsivos; temen que todos los demás también se sientan asqueados. Es necesario
un alto grado de confianza por parte de la persona para confiar en el terapeuta ya que este
tratara de conducirlos a la comprensión de de sus actos y conductas, es como intentar
volver hacia el interior para que entienda desde fuera que sucede dentro de el. ( Elliot,
2004)
Psicoterapia de Grupo
En lo que respecta a este tipo de terapia se tiene la firme creencia de que en el
origen de los problemas emocionales juegan un papel muy importante los factores sociales
y el uso de situaciones sociales contribuyen a la cura de los mismos. Los grupos pueden
estar compuestos por personas que tienen problemas similares o pueden ser grupos
heterogéneos con pacientes que sufren problemas diferentes. Los pacientes aprenden que no
están solos y que los problemas de otras personas son tan graves como los suyos propios, o
peores. Consiguen una visión retrospectiva de sí mismos a partir de los miembros del grupo
(Papalía y Wendkos. 1995).
Los grupos proporcionan orientación, apoyo emocional, sugerencias de mayor
ayuda y una salida social para las personas que estén muy aisladas. El grupo recuerda al
paciente que otras personas se han visto envueltas en la misma conducta y no obstante se
han recuperado. Un buen grupo puede ayudar a un paciente a. enfrentar y superar una crisis,
97
además de afrontar los problemas de la vida cotidiana sin recurrir a su antigua conducta. En
los grupos dirigidos por terapeutas, el papel de éstos cambiará a medida que los miembros
del grupo se vuelvan más fuertes y más hábiles para asumir responsabilidades. La terapia
puede ofrecer un tratamiento intensivo ambulatorio y grupal, de gran efectividad, solamente
un 5% de los pacientes bajo este esquema terapéutico deben ser internados (Raush y Bay
1993).
Psicoterapia Familiar
La premisa básica de la terapia familiar es que el problema presente nunca es el
problema básico. Ya que se contemplan estos problemas como superficiales e indicativos
de que algo funciona radicalmente mal en la familia como conjunto. Es el sistema familiar
el que no esta operando adecuadamente. Así, la finalidad de ésta terapia es fortalecer el
grupo familiar, para ayudar a las personas a comprender cómo funciona su familia
mostrándoles qué es lo que hace cada miembro de la misma para perpetuar las pautas
perturbadas y cómo cambiarlas (Papalía y Wendkos. 1995).
Si bien es un individuo el que esta enfermo de alguno o los dos trastornos
alimenticios, sería inapropiado decir que es el único que padece sus consecuencias. Cuando
la familia asiste impotente a la autodestrucción que se inflinge un ser querido, la
enfermedad se transforma en el eje de preocupación de sus miembros. Entonces todos salen
afectados (Raush y Bay 1993).
Es decir; al considerar a la familia como unidad de abordaje, no solo se hace por
que se considere el origen de la enfermedad o una de las causas; sino porque se piensa que
la conducta de los miembros de la familia puede contribuir a mitigar los síntomas y
promover salidas más saludables para el paciente y los otros miembros, o bien puede
enredarse de modo tal de reforzar precisamente la enfermedad. Ya que la familia es el
medio social del que emerge la persona. Es la fuente de sus relaciones más duraderas y su
primer sustento económico. Y la familia es la que tiene más recursos con los cuales
producir cambios sobre el paciente. (Raush y Bay 1993, Fishman 1995).
98
2.4.16 Propuestas de Tratamiento
A continuación se presentaran tres propuestas de tratamiento para la anorexia nerviosa de
Goldman (2001), Sierra, Armas (2004) y Mataix (2005):
2.4.16.1 Tratamiento I de la anorexia nerviosa
El enfoque del tratamiento para la anorexia nerviosa propuesto por Goldman (2001)
se resume en el siguiente cuadro:
1. Valorar y tratar las complicaciones médicas del ayuno. Determinar si existe conducta de
purga, y tratar la deshidratación y el desequilibrio electrolítico según se requiera.
2. Decidir si es necesaria la hospitalización. La hospitalización es necesaria si se presenta
mareos, aturdimiento o desmayo por bradicardia o hipotensión; si se presenta cualquier
signo de insuficiencia cardiaca congestiva (incluyendo diseña de esfuerzo); si no se puede
mantener el equilibrio de líquidos y electrolitos; si el ejercicio excesivo significa un riesgo
de insuficiencia cardiaca congestiva y el individuo no puede vigilarse de manera segura
como paciente externo; si el deterioro cognitivo del ayuno elimina la utilidad de la
psicoterapia para pacientes externo; o si el enfermo informa agotamiento mental por la
lucha respecto del alimento y los temas alimenticios. También se indica la hospitalización
cuando han fracasado los esfuerzos razonables del sujeto.
3. Completar la investigación de laboratorio. Esto comprende perfil electrolítico completo,
incluyendo potasio, magnesio, calcio, fosfato, glucosa, biometría hemática completa,
velocidad de sedimentación globular, proteínas totales y albúmina; pruebas de función
hepática, renal y tiroidea; hierro, fosfato, 812 ECG, placa de tórax y estudios de densidad
ósea.
4. Restaurar el equilibrio nutricional mediante una alimentación normal y alentar el
aumento de peso. Esto con frecuencia incluye establecer un protocolo de modificación de
conducta. Los neurolépticos de dosis baja o los ansiolíticos del tipo de las benzodiazepinas,
99
pueden usarse si es excesivo el miedo de ganar peso. Quizá sea útil la ciproheptadina para
alentar el aumento de peso en los casos en que la pérdida de peso es extrema.
5. Diagnosticar y tratar la comorbilidad psiquiátrica. La presencia de trastorno afectivo
puede garantizar el uso de antidepresivos. Estos fármacos quizá no sean especialmente
eficaces cuando los pacientes presentan peso bajo significativo, pero pueden ser muy útiles
cuando ha ocurrido un aumento de peso. Los problemas que provienen del trastorno de la
personalidad deben tratarse con psicoterapia.
6. Identificar y tratar ideas subyacentes, actitudes y conflictos psicológicos. Se trata con
psicoterapia cognitiva o psicodinámica, o ambas.
7. Valorar a la familia. Se utiliza terapia familiar para facilitar el apoyo del paciente y tratar
aquellas dinámicas familiares que pudieran contribuir con el desarrollo de la enfermedad
del sujeto.
8. Proporcionar apoyo en curso. Se establece una dieta saludable y hábitos de ejercicio,
enfoques constructivos hacia los problemas de uno mismo, la familia e interpersonales;
incremento de la autoestima, y el sentido de autonomía con psicoterapia en curso.
La finalidad inicial del tratamiento es contrarrestar los efectos de la inanición al
promover el aumento de peso y restablecer el equilibrio nutricional normal. En los casos
leves esto se puede lograr con el individuo en tratamiento de consulta externa; en los casos
moderados a graves, suele requerirse un periodo inicial de hospitalización.
Se puede aumentar el peso mediante hiperalimentación o nutrición parenteral total.
Sin embargo, a causa de los peligros de la alimentación intravenosa, en la mayoría de los
programas se utilizan protocolos de modificación de la conducta que se basan en los
principios del condicionamiento operante. En tanto que la modificación de la conducta es
eficaz para favorecer el aumento inicial de peso, la mayoría de los estudios sobre los
resultados concluye que la modificación de la conducta no basta por sí sola como
tratamiento. Ocurre recuperación duradera sólo cuando se emplean estos métodos en
100
conjunto con psicoterapia centrada en los conflictos psicológicos subyacentes. Los clínicos
también deben estar conscientes de que la recuperación de peso muy rápida puede originar
dilatación gástrica peligrosa, o precipitar insuficiencia cardiaca congestiva.
La terapéutica con fármacos puede ser útil en algunos casos. Ciertos clínicos han
considerado las perturbaciones de percepción y de imagen corporal, las características de la
anorexia nerviosa, como manifestaciones de psicosis, y la clorpromacina y fármacos
similares han facilitado la recuperación del peso en algunos pacientes. Sin embargo, no está
claro si los beneficios de estos medicamentos se deben a sus efectos antipsicóticos o a sus
efectos sedantes. Los ansiolíticos, como el clonazepam, pueden ayudar a reducir la
irresistible ansiedad relacionada con la alimentación. Estudios recientes han sugerido que
los bloqueadores de la recaptación de serotonina, fluoxetina y clomipramina pueden ayudar
en la depresión y obsesiones relacionadas con la anorexia nerviosa; sin embargo, los
antidepresivos que han ayudado a algunos pacientes tienden a ser ineficaces hasta que se ha
restaurado la pérdida de peso. La ciproheptadina, un estimulador del apetito de peso. La
ciproheptadina, un estimulador del apetito y antagonista de la serotonina, ha probado ser
útil en el tratamiento de un subgrupo de sujetos anoréxicos con síntomas especialmente
graves y con antecedentes de traumatismo al nacimiento.
Aunque en general el psicoanálisis no ha sido eficaz para tratar la anorexia nerviosa,
a menudo tienen éxito las técnicas psicoterapéuticas orientadas de manera psicodinámica
que brindan apoyo al paciente y se centran en aspectos que se relacionan con la lucha por la
autonomía y el control personal. La terapia cognitiva conductual, que desafía las creencias
irracionales acerca de la comida, alimentación y tamaño corporal, y que enseña a los
pacientes estrategias para reducir la ansiedad asociada con el cambio conductual, a menudo
es eficaz. También lo es la terapéutica familiar, que considera a los síntomas de anorexia
nerviosa en el contexto de la estructura y disfunción de la familia, y que resulta eficaz sobre
todo para tratar niños, adolescentes y adultos que viven aún en el hogar familiar.
Es necesario afrontar los cambios biológicos, psicológicos y conductuales a fin de
tratar eficazmente la anorexia nerviosa. No deben fusionarse en un solo criterio los
programas terapéuticos eficaces. Es necesario que los clínicos se familiaricen con los
101
diversos métodos de tratamiento y los empleen de manera aislada o en combinación, según
se requiera.
2.4.16.2. Tratamiento II de la Anorexia Nerviosa
El diagnóstico temprano por parte del médico (pediatra, ginecólogo, dentista, etc.)
es muy importante. La naturaleza multifactorial de estas enfermedades obliga a la atención
por parte de un equipo multidisciplinario con experiencia en medicina de la adolescencia.
Las unidades especializadas con profesionales de varias disciplinas, adecuadamente
coordinados, y que prioricen el trabajo de los psicoterapeutas y de la terapia familiar,
ofrecen grandes garantías de curación y recuperación de las personas afectadas. (Serra et al,
2004)
a) SOPORTE PSICOLÓGICO INDIVIDUAL:
El soporte psicológico del paciente se dirigirá a modificar sus hábitos y conductas
alimentarias, llegando incluso a pactar con él un incremento progresivo en la cantidad de
nutrientes que permita una ganancia ponderal lenta, pero progresiva. Es necesario
informarle sobre su situación sin alarmarle, con objeto de ganar su confianza. El médico ha
de aceptar el hecho de la distorsión que el paciente tiene de la percepción de su imagen
corporal, y en este sentido, comunicarle que entiende su situación, aunque ésta no sea real,
que la progresión de esta situación puede lIevarle a un cuadro de malnutrición crónica con
graves repercusiones sobre su salud, y que el incremento ponderal será lento pero
continuado.
b) CONTROL DEL PESO CORPORAL:
Ganancias rápidas de peso pueden producir un efecto rebote, induciendo incluso los
vómitos y las purgas que puedan agravar el cuadro clínico. Ganancias ponderales entre 0,51,5 kg/semana pueden ser toleradas por el paciente y le permiten un mayor grado de
aceptación de su nueva imagen corporal. Las ganancias ponderales han de pactarse con el
paciente; se le ha de informar de que, una vez llegado a un tope próximo al peso ideal, no
ganará más peso y que a partir de ese momento la terapia nutricional se hará con el único
102
objetivo de mantenerse ese peso.
c) GRUPOS DE AUTOAYUDA:
Hay que valorar utilidad de la incorporación a un grupo de autoayuda con otras
personas con problemas similares al suyo. Pueden suministrarse tanto información como
apoyo en los momentos difíciles.
d) SOPORTE PSICOLÓGICO DE LA FAMILIA
e) RECUPERACIÓN NUTRICIONAL
Mediante el ingreso hospitalario para revertir el estado de desnutrición. Los
criterios de hospitalización son los siguientes:
Medico-biológicos

Deterioro organico grave, con compromiso vital.

Perdida de peso superior a un 20% del peso ideal para su talla.

Alteraciones hidroelectrolíticas graves (especialmente del potasio).
Psicosociales o familiares

Situación sociofamiliar conflictiva

Aislamiento sociofamiliar

Psicoterapéuticos

Negativa a efectuar tratamiento ambulatorio.


Grave depresión, con ideas o tentativas de suicidio.
Incumplimiento terapéutico repetido.
TERAPIA FARMACOLÓGICA:
No existe una terapéutica farmacológica específica. Puede utilizarse:
103

Antidepresivos en aquellos casos que cursan con depresión. La monitorización
estrecha durante la utilización de cualquier agente terapéutico farmacológico es
obligatoria.

Estimulantes del apetito, como la ciproheptadina.

Tratamiento de la amenorrea.
En la actualidad se obtiene hasta un 70% de curaciones y lo hacen en un plazo
medio de 6 meses a un año.
104
2.4.16.3. Tratamiento III de la anorexia nerviosa
Visión general
El tratamiento de la Anorexia Nerviosa de Mataix (2005), incluye medidas
nutricionales, psicológicas y farmacológicas.
El enfoque del tratamiento debe estar dirigido en primer lugar al restablecimiento de
un estado nutricional adecuado, que se tratará posteriormente, ya que la propia
malnutrición perpetúa los pensamientos alterados en relación a comida, peso, figura y
necesidades nutricionales.
Una vez que se empieza a superar el problema nutricional se puede pasar a actuar
mediante psicoterapia individual o grupal y familiar.
Aunque los pacientes muy malnutridos no responden bien a la psicoterapia y tardan
en resolver los aspectos cognoscitivos y conductuales, no hay duda de que el tratamiento
psicológico es el eje sobre el que debe girar el tratamiento de la anorexia nerviosa. A pesar
de no existir unanimidad sobre el momento en el que debe iniciarse la ayuda psicológica, sí
la hay en el sentido de que la terapia cognoscitivo-conductual es más eficaz y adecuada en
el tratamiento de la Anorexia Nerviosa.
Respecto a la terapia psicoanalítica se considera ineficaz en los períodos de mayor
gravedad pero se puede usar para favorecer el proceso de maduración del paciente.
Dado que la mayor parte de los pacientes viven con sus familiares es necesaria la
realización de algún tipo de asesoramiento o terapias familiar.
Por último será preciso el tratamiento farmacológico siendo los fármacos usados
más frecuentemente los siguientes:

Clorpromacina. Neuroléptico con efecto ansiolítico y sedante utilizado como
105
estimulante del apetito e inductor de la ganancia de peso. Útil en pacientes
hiperactivos.

Ciproheptadina. Antihistamínico orexígeno útil fundamentalmente en
Anorexia Nerviosa restrictiva y pacientes con hiperactividad pero son
conductas de atracón/purga.

Antidepresivos como amitriptilina y clomipramina, usados cuando hay
depresión asociada, contribuyendo también a mejorar la obsesividad.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina tipo fluoxetina,
eficaces para combatir las conductas obsesivo-compulsivas y la depresión.

Uno de los aspectos fundamentales es el establecimiento del lugar donde se
va tratar al paciente. Se mantendrá un tratamiento ambulatorio o en régimen
de hospitalización parcial en pacientes con las siguientes características:
o Buena motivación
o No presenta una rápida perdida de peso
o Peso no inferior al 70% del que le corresponde a su edad y altura.
o Cuando es posible el control sobre su estado físico.
o En presencia de un buen apoyo social y familiar.
Sin embargo se establecerá un régimen de hospitalización en las siguientes situaciones:

Desnutrición severa con pérdida de más del 30% del peso o IMC menor del 17, o
disminución grave del peso reciente (mayor o igual al 5% en un mes, o mayor o
igual al 7,5% en tres meses).

Enfermedades orgánicas secundarias o no a la Anorexia Nerviosa, que requieren
hospitalización como en graves alteraciones de signos vitales o infecciones
intercurrentes en pacientes gravemente desnutridos.

Sintomatología depresiva asociada (tristeza, ansiedad intensa, ideación autolítica,
etc.).

Graves alteraciones en la dinámica familiar o situación social muy alterada.

Falta de motivación y rechazo del tratamiento.

Fracaso del tratamiento ambulatorio o del hospital de día.
106
Los objetivos que conviene fijar cuando se decide el ingreso hospitalario son:
a. Tratamiento de las alteraciones orgánicas durante la fase aguda: equilibrio
hidroelectrolítico orgánicas.
b. Tratamiento de problemas psicopatológicos. Observación de conductas y
modificaciones.
c. Reintegración del paciente en su ambiente familiar y social con el adecuado
apoyo psicoterapéutico.
d. Establecimiento de programas de seguimiento de la recuperación conseguida y
de las posibles recaídas.
Tratamiento nutricional:
El tratamiento nutricional tanto en medios hospitalarios como ambulatorios debe
tener en cuenta diversos aspectos, como se expone a continuación:

Realización del cálculo de las necesidades de cada paciente de forma
individual.

Desarrollo de un programa de educación nutricional que insista en las
características reales de los distintos grupos de alimentos y la
importancia y necesidad de seguir una dieta variada.

Información al paciente sobre los efectos fisiológicos tanto de la
inanición como de la realimentación.

Programación a largo plazo del adecuado consejo y apoyo nutricional.
Historia dietética
Hay que realizar una historia dietética detallada tanto a nivel ambulatorio como
hospitalario. Esta historia debe realizarse al paciente anoréxico y a su familia, lo cual
permitirá unificar los datos relacionados con los aspectos nutricionales del paciente.
Objetivos de la historia dietética.
107

Conocer las pautas alimentarias del paciente, tanto las actuales como las
anteriores a la enfermedad.

Conseguir estimar la ingesta calórica y proteica.

Establecer las pautas alimentarias familiares.

Conocer las preferencias y aversiones alimentarias del paciente y el
motivo de las mismas.

Detectar la existencia de periodos de ayuno, alimentación compulsiva,
vómitos, laxantes y diuréticos.

Decidir sobre el tipo de alimentación más adecuada a instaurar.
Contenido de la historia dietética
Establecer si ha habido cambios en el peso corporal, insistiendo en los siguientes puntos:

Cantidad de peso perdido.

Tiempo empleado en la pérdida de peso.

Existencia y tipo de tratamiento dietético establecido para y por dicha pérdida de
peso.

Cambios en el apetito:

Valorar si sigue consciente de la sensación hambre-saciedad. Unas veces ésta
desaparece y otras lo niegan a pesar de pasar mucha hambre.

Conocimiento de sus hábitos alimentarios mediante cuestionarios de consumo
(cuestionario de 24 horas y cuestionario de frecuencia de consumo) y
establecimiento del tipo de conducta alimentaria.

Características de los atracones en pacientes con componente bulímico.

Números y regularidad de comidas y cambios experimentados en su dieta habitual.

Características de los atracones en pacientes con componente bulímico.

Presencia de trastornos gastrointestinales especialmente de estreñimiento, vómitos
autoinducidos o pesadez postprandria!.

Toma de sustancias anorexígenas o con fines purgativos y toma de alcohol o drogas.

Presencia de posibles alergias alimentarias.

Realimentación
108
La cantidad, frecuencia alimentaria y tipo de realimentación depende del estado
previo al inicio del tratamiento ambulatorio o admisión hospitalaria. La renutrición debe
hacerse de forma lenta y gradual debido al importante grado de desnutrición que puedan
presentar estos pacientes. El objetivo inicial es detener la pérdida de peso y regular
posteriormente la ingesta oral.
Según la situación nutricional del paciente, se pueden usar varias pautas
nutricionales:

Alimentación oral

Alimentación oral mas suplementos de nutrición enteral

Alimentación enteral
El uso de la alimentación parental debe ser muy restringido, ya que el grado de
desnutrición de la paciente aumenta las posibilidades de que se produzcan algunas de las
complicaciones de la nutrición parental como son el posible desarrollo de un proceso
séptico o la producción de un neumotórax al canalizar la vía central.
Alimentación oral
Pacientes ambulatorios
El nutricionista debe explicar al paciente de forma detallada y comprensible sus
necesidades energéticas, diseñando junto al enfermo dietas iníciales y progresivas que
incluyan todos los tipos de alimentos, mostrándole de qué forma éstos cubren sus
necesidades.
El plan de comidas debe ser individualizado y adaptado en lo posible a los hábitos y
preferencias del paciente, lo que permitirá evitar el rechazo y adecuar la alimentación del
paciente a sus necesidades hasta que ésta se vaya normalizando.
109
Inicialmente la paciente puede pesar los alimentos para saber la cantidad exacta que
precisa, permitiendo esto mayor seguridad de no sobrealimentarse.
El cálculo del contenido calórico inicial puede establecerse comparando las
cantidades calóricas basa les (metabolismo basal) con las calculadas por la historia
dietética, comenzando por un nivel calórico algo superior al que tenía y siempre que éste no
sea muy inferior a sus necesidades. Si las necesidades basales del paciente superan en 200 a
300 kilocalorías la ingesta calculada por la historia, probablemente el paciente sólo aceptará
tomar las kilocalorías basales. Si la diferencia es menor, se puede intentar que ingiera las
kilocalorías basales, aumentando éstas en 200-300 kilocalorías basales. Si por cualquier
circunstancia no se puede estimar la ingesta por falta de información o porque se cree que
la paciente sobreestima lo que come, puede intentarse que tome por lo menos las
kilocalorías basales. Hay que tener en cuenta la situación del individuo y saber que si se
intenta dar un contenido energético muy elevado el paciente puede sentirse angustiado y
rechazar el cambio alimentario.
El aumento del contenido calórico de la dieta debe hacerse de forma progresiva,
aumentando 200-400 kilocalorías en cada visita siempre que el estado psicológico del
paciente lo permita, ya que si no se producen los cambios psicológicos adecuados ésta no
aceptará un incremento de peso.
La distribución de las comidas puede variar de cuatro a seis, en donde tres serán
principales y dos refrigerios ligeros. Es preferible un régimen de comidas pequeñas y
frecuentes que eviten la sensación de plenitud y en este sentido es útil la ingesta de
alimentos fríos o a temperatura ambiente. A medida que la recuperación del peso sea
evidente el régimen alimentario debe tender a normalizarse, a una frecuencia, por ejemplo,
de tres comidas principales al día.
El tipo de alimentos a incluir en la dieta independientemente de ser acordado con el
paciente debe ser de naturaleza variada incluyendo todos los tipos de alimentos, abundando
los alimentos ricos en calorías y de poco volumen, especialmente en las fases iníciales
debido a la fácil sensación de plenitud y molestias que puede experimentar el individuo. Se
110
pueden usar también bebidas de gran densidad calórica, teniendo siempre en cuenta la
ingesta hídrica necesaria para permitir una diuresis adecuada.
Es necesario informar al paciente de que lo que se ha planificado son unas
directrices mínimas, las cuales permiten al mismo ingerir mayor cantidad de alguno de los
alimentos incluidos o no en la dieta, siempre que consuma la dieta prescrita.
El incremento calórico se irá realizando hasta alcanzar un valor estable que puede
variar entre 2.500/3.500 kilocalorías al día en función de las características del paciente. Un
punto de referencia puede ser aquél que permita una ganancia de peso de 0,5 a 1 kilogramo
a la semana.
En resumen, se puede considerar como objetivo principal del tratamiento oral
establecer un contenido energético y composición dela dieta adecuado, siendo los criterios
básicos para su elaboración los siguientes:

Situación nutricional actual del paciente.

Presencia de alguna patología asociada.

Valor calórico total de la dieta antes del proceso y durante el mismo.

Tipos de alimentos presentes o ausentes y las razones de ello aversiones,
alergias, contenido calórico, etc.).

Tipo de actividad física que desarrolla.

Hábitos familiares.
Pacientes hospitalizados
El proceso de historia dietética, educación nutricional e información y
reconocimiento de las necesidades nutricionales se realiza de la misma forma que en
pacientes ambulatorios. Además, se ha de informar al paciente del tipo de dietas que va a ir
tomando, de la progresión de su valor calórico, progresión en su forma de preparación y del
tipo de alimentos.
111
Aunque se deben tener en cuenta los gustos y preferencias del paciente, éstos
siempre deben ser compatibles con una dieta completa y variada, y adaptada al medio
hospitalario. Debe adaptarse igualmente el horario de las comidas, y entrenar al personal de
enfermería para que controle su actitud a la hora de la comida
Estos enfermos tienen rasgos de conducta que pueden afectar al peso y confundir al
clínico y nutricionista. Entre éstos vale la pena citar:

Tirar y esconder alimentos.

Autoprovocarse el vómito, incluso varias horas después de haber comido.

Autoadministración de laxantes.

Practicar ejercicios muy intensos, de tal modo que las pacientes pueden
convertir los paseos por el hospital en auténticos maratones.

Beber mucho líquido antes del control de peso, a pesar de que exista un
estricto control por parte de enfermería. Esta y otras razones aconsejan realizar
el control del peso sin que el paciente sepa cuándo va a ocurrir, en idénticas
condiciones de ropa y en la misma báscula. Estas manipulaciones no sólo se
ponen de manifiesto en el ingreso hospitalario sino que también las presentan
las pacientes que acuden a revisión en consultas externas. Se podría actuar de
forma preventiva desmitificando el peso y dando mayor importancia a
parámetros más objetivos de valoración nutricional (bioquímicos e
inmunológicos).
Un ejemplo de dieta progresiva adecuada al nivel hospitalario y al mismo tiempo a
las características del paciente sería:

Comenzar con una dieta hipocalórica de 1.500 kcal, disponible como tal en la
mayoría de los hospitales. Esta dieta suele cubrir las necesidades basales de la gran
mayoría de los pacientes e incluye todo tipo de alimentos como carnes, pescados,
huevos, leche y derivados, frutas y verduras. Se puede introducir también algún
cereal o postre dulce admitiendo que pueda comérselo o no.
112
En cuanto a la forma de preparación, al principio los alimentos serán preferentemente
asados o a la plancha que es la forma en la que suelen estar en estas dietas hipocalóricas.

Aumentar el aporte calórico en 500 kcal añadiendo pastas, legumbres, postres
dulces y presentarlas de forma más elaborada y condimentada.

Finalmente administrar una dieta
de 2.500 kilocalorías que puede corresponder a
la dieta basal del hospital, de forma que le estaría suministrando una dieta normal y
variada en los que estarían incluidos todos los tipos de alimentos y técnicas
culinarias.
Alimentación oral más suplementos de alimentación enteral
Estará indicado suplementar la alimentación oral cuando ésta es insuficiente en el
sentido de que no permite una ganancia de peso adecuada, aproximadamente de medio a un
kilogramo a la semana en pacientes ambulatorios y uno a dos en pacientes hospitalizados.
Se trata de dar suplementos de nutrición enteral bien en forma líquida, puding o
crema, que suelen ser muy bien aceptados por los pacientes y les suelen producir menos
angustia que los alimentos en sí. El tipo de fórmula es polimérica hipercalórica,
preferiblemente normoproteica ya que la hiperproica no se debe usar de forma sistemática.
Ocasionalmente se pueden usar dietas con fibra que ayudarán a resolver el problema del
estreñimiento.
Esta alimentación puede ser muy útil en la transición de la alimentación enteral a la
dieta oral al ayudar a obtener un aporte calórico adecuado mientras el paciente se va
adaptando a ésta última.
Nutrición enteral
Según la Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral las indicaciones
para el tratamiento de la Anorexia Nerviosa con nutrición enteral son las siguientes:

Ingesta oral insuficiente.
113

Malnutrición severa definida por un peso inferior al 65% del deseable o una
pérdida mayor del 30% del deseable.

Pacientes con Anorexia Nerviosa menos severa que se recuperan física y
emocionalmente con más rapidez al usar este tipo de nutrición artificial.

La realimentación se realizará de forma gradual y estrechamente
monitorizada para evitar o reducir las posibles complicaciones asociadas.

Siempre que sea posible se empleará como ruta de aporte de soporte
nutricional artificial en pacientes con Anorexia Nerviosa, la vía enteral.

La nutrición parental se considerará para pacientes con Anorexia Nerviosa
que requieran alimentación no volitiva, pero que no toleren la nutrición
enteral por razones médicas o emocionales.
En cuanto a la forma de aplicación de la nutrición enteral se procederá tal como se expone a
continuación:
a. Debe instaurarse de forma progresiva y consiguiendo administrar el
100% de la fórmula en tres días.
b. Usar sondas de poliuretano o silicona, de diámetro pequeño (entre 510 FR), radioopacas y ubicadas en el estómago en pacientes no
vomitadores, y en el duodeno y yeyuno en vomitadores.
c. Infusión intermitente, para reintroducir la dieta oral o usándola
cuando el paciente se niegue a la ingesta de alguna comida.
El aporte energético debe calcularse de forma individualizada y aplicarse, al igual
que la nutrición oral, de forma muy lenta. La cantidad de kilocalorías iníciales debe
adaptarse a la de la encuesta dietética teniendo en cuenta que en ocasiones su ingesta oscila
entre 500 y 1.000 kilocalorías.
Sea cual sea el tipo de alimentación o nutrición empleado, es difícil establecer el
peso final aconsejable para todos los casos o un mismo criterio para determinarlo. Lo que
es evidente es que inicialmente el peso a alcanzar no tiene por qué ser el que correspondería
a su sexo y altura, pero tampoco ser demasiado bajo ya que el mantenimiento del mismo
114
exigiría una dieta muy restrictiva, lo que no conviene de cara a lograr finalmente aquél.
El problema de establecer como objetivo un determinado peso es mayor en las
adolescentes en las que el inicio en pleno período de rápido crecimiento puede afectar al
mismo. Es por ello por lo que cada caso debe ser individualmente considerado, ayudándose
de una evaluación continua del estado nutricional tanto por métodos antropométricos como
bioquímicos.
La continuación del tratamiento ambulatorio o seguimiento post hospitalización debe
basarse en una educación y seguimiento nutricional del régimen dietético o modelo
alimentario recomendado y convenido o pactado con el ambiente. Para evitar que el
paciente pierda confianza en sí mismo, se recomienda visitas periódicas al centro
hospitalario o consulta externa, cada una o dos semanas, en las que se aprovechará para
continuar discutiendo los problemas de la alimentación y plantear nuevos objetivos tanto
alimentarios como de peso. Una herramienta muy útil en esta fase son los registros de
alimentos que junto al peso indican si el contenido kilocalórico de la dieta es el adecuado
así como las posibles modificaciones a introducir.
115
Capítulo III
Base Epistémica
3.1. Objetivos
3.1.1. Objetivo General
Estimar la frecuencia de las conductas de riesgo alimentarias con respecto a bulimia,
de acuerdo a cinco parámetros a evaluar: A) Preocupación por engordar, B) Pérdida del
control para comer, C) Vómito inducido, D) Prácticas de tipo restrictivo y E) Medidas
compensatorias, en la población estudiantil de la Universidad Veracruzana del área de
Ciencias de la Salud.
3.1.2. Objetivos Específicos
A) Conocer la frecuencia con la que se presentan las conductas de riesgo
alimentarias de tipo restringido en estudiantes universitarios.
B) Obtener la frecuencia con la que se presentan las conductas de riesgo
alimentarias a la preocupación por engordar.
C) Determinar la frecuencia con la que se presentan las conductas riesgo
alimentarias respecto a la pérdida de control para comer.
D) Mostrar la frecuencia con la que se presentan la conducta de riesgo alimentaria
de vómito inducido.
E) Identificar la frecuencia con la que se presentan las conductas de riesgo
alimentarias, referente a las medidas compensatorias.
116
3.2. Hipótesis
A) La conducta de riesgo alimentarias referente a Bulimia que se presentan con
mayor frecuencia en estudiantes universitarios es: La preocupación por
engordarseguido de las conductas de tipo restringido, medidas compensatorias,
pérdida de control para comer, y por último vómito inducido.
3.3. Variables.
Preocupación por engordar.
Es la inquietud y rechazo a incrementar su peso corporal descomponiendo una
figura aparente en cuanto a estética dejando a un lado la salud. ENSANUT, encuesta breve
elaborada por Claudia Unikel.
Prácticas de tipo restringido.
Conductas limitantes en relación a la alimentación, por miedo a subir de peso y
perder una figura agraciada. ENSANUT, encuesta breve elaborada por Claudia Unikel.
Pérdida de control para comer.
Actitudes que se toman, para así justificar los desórdenes en los hábitos de
alimentación, y así buscar el mantenimiento del peso corporal o el bajar de peso.
Vómito inducido.
Practica en la cual una persona, se produce vómito, “logrando así” mantener una
figura esbelta y agraciada a su parecer.
Medidas Compensatorias.
Actividades que se utilizan como prácticas para justificar las cantidadesde comida o forma
de ingerir los alimentos.
Capítulo IV
Metodología
117
4.1. Orientación metodológica y tipo de estudio
El estudio fue de tipo exploratorio, de modo transversal y en forma retrospectiva; ya que
busco estimar la frecuencia de las conductas alimentarias de riesgo en la población de
estudio.
4.2. Sujetos de estudio
La población estuvo integrada por alumnos de la de la Universidad Veracruzana del área de
Ciencias de la Salud, Región Veracruz, y cuya muestra se obtuvo con los sujetos que
cumplieron los siguientes criterios de inclusión:
1. Inscritos a la Facultades del área de ciencias de la Salud en Agosto de 2009.
2. No haber tenido más de 20 años de edad.
3. Acceder a participar.
4.3 Instrumentó de acopio.
ENSANUT.
A partir de la creación del Sistema Nacional de Encuestas de Salud (SNES), México
emprendió hace 20 años el gran esfuerzo sistemático para obtener información pertinente y
precisa tanto de las condiciones de salud de la población como del desempeño del Sistema
Nacional de Salud, con el principal objetivo de mejorar el perfil de esta última mediante el
diseño, la implantación, la evaluación y la reorientación de acciones y políticas.
Este objetivo se ratificó en el Programa Nacional de Desarrollo 2001-2006,
específicamente enel Programa Nacional de Salud 2001-2006, considerando como base el
esfuerzo conjunto de la sociedadcivil y el sector público para superar los retos de equidad,
calidad y protección financiera a losque nos enfrentamos en esta área del bienestar.
118
Los avances en estos tres desafíos constituyen el eje sobre el cual se estructura el
SNES: laEncuesta Nacional de Salud (ENSA), la cual se ha dividido ahora en los
componentes de salud y denutrición, dada la importancia de este último en la transición
epidemiológica que vive nuestro paísy cuyos efectos se constataron en la ENSA 2000.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006 (ENSANUT 2006) tiene como
característicasobresaliente el levantamiento de información que permitirá el análisis de los
resultados relacionadoscon la salud de la población beneficiaria de programas sociales
como el Seguro Popular yOportunidades, que han sido elementos fundamentales del apoyo
gubernamental para la coberturauniversal y para la protección contra un mayor
empobrecimiento por enfermedad y carencia deservicios sanitarios.
La ENSANUT 2006 fue posible gracias al financiamiento de los gobiernos
estatales, así comode Oportunidades y del Fondo Sectorial Sedesol-Conacyt. Se agrega a
los esfuerzos en rendición decuentas que presenta anualmente el sector al aparato
legislativo y a la sociedad en general, a travésde las publicaciones Salud: México y
Observatorio del desempeño hospitalario, pero desde la perspectivade una institución
independiente conformada por expertos y académicos como lo es el InstitutoNacional de
Salud Pública. Además, al abarcar el periodo completo de la administración degobierno
actual y al poder compararse con la ENSA 2000, proporcionará al próximo gobierno federal
unasólida base para la planeación y la evaluación de las futuras acciones y políticas en
salud.
El documento que tenemos ahora en nuestras manos, junto con otras encuestas de
salud específicasque se han levantado, constituye una riqueza difícil de cuantificar y que se
ha forjado graciasa la experiencia y esfuerzo de varias generaciones de médicos,
enfermeras y otros trabajadores de lasalud; a la participación activa de la sociedad; al uso
de las herramientas estadísticas más avanzadas,y a un grupo de profesionales de distintas
instituciones apoyados por las máximas autoridades desalud del país de las tres últimas
administraciones de gobierno.
119
En particular, es necesario destacar la participación del Instituto Nacional de Salud
Pública (INSP), que ha puesto a nuestra disposiciónla ENSANUT 2006, esto es,
información basada en la evidencia que, como bien público, reforzaráacciones y políticas
que se traducirán en mejores niveles de salud y bienestar de la población mexicana.
Se utilizó un cuestionario breve para medir conductas alimentarias de riesgo
elaborado por Claudia Unikel y colaboradores, el cual consta de diez preguntas sobre la
conducta alimentaria y una pregunta sobre la preocupación por engordar; agrupadas en
cinco categorías: A) Preocupación por engordar, B) Pérdida del control para comer, C)
Vómito autoinducido, D) Prácticas de tipo restrictivo y E) Mediadas compensatorias.
(Anexo 1)

El cuestionario consto de cinco opciones de respuesta: nunca, casi nunca,
algunas veces, frecuentemente (dos veces en una semana) y muy
frecuentemente (más de dos veces en una semana).
4.4. Procedimiento etapas del trabajo
4.4.1. Tiempo
El estudio se desarrollóen un período de ocho meses, que comenzó en Octubre de
2009 con la aplicación del instrumento de medición, y la toma de medidas antropométricas.
En los siete meses restantes se llevó a cabo el análisis de datos recabados en esta
investigación.
4.4.2. Recursos
Materiales:
120
-
1 Antropómetro
-
1 Báscula Marca TANITA
-
1 Cinta métrica
-
Cuestionario (Unikel)
-
Hojas blancas tamaño carta
-
Lápices, gomas y sacapuntas
-
Marcadores
-
Cinta adhesiva
-
Calculadora científica marca Casio
-
Valores de referencia
-
Folders
-
2 Computadoras Laptop, Marcas HP y Toshiba
-
1 Impresora Marca HP
Humanos:
-
1 Licenciada en Nutrición.
-
2 Estudiantes de la Lic. en Nutrición.
-
2 Estudiantes de Lic. en Psicología.
4.4.3. Proceso
Los sujetos integrantes de la muestra pasaron, uno a uno, al área de Nutrición del
CESS donde se les tomo el peso y la estatura, se le indicará al sujeto que debió estar
descalzo y en posición antropométrica para ambas mediciones; finalmente se les midió la
circunferencia de cintura (lateralmente en un plano horizontal), en el caso de que los sujetos
hayan tenido un vientre voluminoso se tomará a nivel de la cicatriz umbilical.
RESULTADOS.
En las siguientes páginas se presentan las gráficas que muestran los resultados obtenidos
con la aplicación de la encuesta ENSANUT (2006), divididas en 2 secciones, de acuerdo al
género de los participantes, así mismo divididas en subsecciones de acuerdo a las conductas
121
por género, utilizando una clave de letras correspondiente a cada conducta de riesgo
alimentaria, a la cual corresponde:
A. Preocupación por engordar
B. Pérdida de control al comer
C. Vómito inducido
D. Prácticas de tipo restrictivo
E. Medidas compensatorias
Tabla General: Psicologia - Nutrición
Hombres
100.00%
80.00%
60.00%
40.00%
Psicología
20.00%
Nutrición
A
B
C
D
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
0.00%
E
Figura 1. Resultados generales obtenidos de las facultades de Psicología y Nutrición, de
los participantes del género maculo con la ENSANUT 2006.
122
Tabla General: Psicologia - Nutrición
Mujeres
100.00%
80.00%
60.00%
Psicología
40.00%
Nutrición
20.00%
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
a veces
no
si
0.00%
Figura 2. Resultados generales obtenidos de las facultades de Psicología y Nutrición, de
los participantes del género maculo con la ENSANUT 2006.
123
Ahora se presentan las gráficas de acuerdo a las conductas alimentarias de riesgo
señaladas anteriormente, conforme al género de ambas facultades:
A) Preocupación por engordar-hombres
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
A
A
Psicología
Nutrición
si
0.00%
33.33%
no
81.82%
50.00%
a veces
18.18%
16.67%
124
B) Perdida del control para comer - hombres
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
Psicología
30.00%
Nutrición
20.00%
10.00%
0.00%
si
no
a veces
B
B
Psicología
Nutrición
si
9.09%
16.67%
no
27.27%
25.00%
a veces
63.64%
58.33%
125
Vómito autoinducido
- hombres
100.00%
80.00%
60.00%
Psicología
40.00%
Nutrición
20.00%
0.00%
si
no
a veces
C
C
Psicología
Nutrición
Si
0.00%
0.00%
No
100.00%
100.00%
a veces
0.00%
0.00%
126
Prácticas de tipo restrictivo- hombre
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
D
D
Psicología
Nutrición
si
0.00%
0.00%
no
90.91%
100.00%
a veces
9.09%
0.00%
127
Medidas compensatorias- hombre
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
E
hombres
E
Psicología
Nutrición
si
0.00%
0.00%
no
100.00%
100.00%
a veces
0.00%
0.00%
128
Preocupación por engordar-mujeres
50.00%
45.00%
40.00%
35.00%
30.00%
25.00%
20.00%
15.00%
10.00%
5.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
A
A
Psicología
Nutrición
si
40.43%
48.39%
no
36.17%
35.48%
a veces
23.40%
16.13%
129
Perdida del control para comer -mujeres
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
Psicología
30.00%
Nutrición
20.00%
10.00%
0.00%
si
no
a veces
B
B
Psicología
Nutrición
si
8.51%
9.68%
no
27.66%
25.81%
a veces
63.83%
64.52%
130
Vómito autoinducido- mujeres
100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
C
C
Psicología
Nutrición
si
2.13%
3.23%
no
95.74%
88.71%
a veces
2.13%
6.45%
131
Practicas de tipo restrictivo-mujeres
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00%
40.00%
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
Psicología
Nutrición
si
no
a veces
D
mujeres
D
Psicología
Nutrición
si
0.00%
0.00%
no
89.36%
88.71%
a veces
10.64%
11.29%
132
Se encontró que la conducta de riesgo que se presentó con mayor frecuencia en el género
masculino en la Facultad de Psicología, fue La Pérdida de Control para comer, mientras que
en la Facultad de Nutrición fue La preocupación por engordar.
En cuanto al género femenino se observa una prevalencia significativa por
preocupación por engordar, esto en las dos facultades.
La
La Conducta que se presentó con mayor frecuencia es La preocupación por engordar.
La segunda conducta de riesgo con más frecuencia que se presento fue, La pérdida de
control para comer
Con esto se confirma que en la Universidad Veracruzana, Área Ciencias de la salud la
conducta de Riesgo referente a Bulimia que se presenta con mayor frecuencia fue La
pérdida de control para comer.
CONCLUSIONES.
133
La Anorexia Nerviosa y la Bulimia Nerviosa tienen múltiples consecuencias, y la
muerte en algunos casos es el fin a todo el proceso con la cual terminan el cuadro clinico,
por lo que es necesario prevenir, lo que significa que estemos alertas. Actualmente ya hay
algunos centros de salud, dedicados a dar ayuda y tratamiento, pero lo que sería mejor, es
que este apoyo se convirtiera en programas con los cuales se pudiera evitar que las y los
jóvenes tengan que pasar por estos dolorosos estragos que conllevan la Anorexia y la
Bulimia.
Como modo de prevención, es importante que los centros educativos, el sector
salud, y la escuela para padres cuenten con información adecuada y así como se llevan a
cabo campañas de prevención sobre drogadicción y embarazos en la adolescencia y se
crean módulos de atención, deberían de igual forma dar importancia a otros aspectos como
son los TCA.
Es necesario por todo esto, contar con instrumentos serios y formales que informen
a quienes están al frente de la salud, esta vez teniendo un papel muy importante los
psicólogos, por ser ellos los encargados del estudio de la conducta.
Una vez terminado el estudio, se concluye que La Conducta Alimentaria de Riesgo
que se presenta con mayor frecuencia fue La preocupación por engordar, teniendo
congruencia con los supuestos hipotéticos planteados al iniciar dicho proyecto.
Los trastornos alimentarios; anorexia nerviosa y bulimia nerviosa, no son de fácil manejo,
ya que muchas veces pueden ser negadas por los enfermos y e ignoradas por los familiares
y demás personas que le rodean.
Cabe mencionar que al momento de realizar la encuesta ENSANUT 2006, referente a TCA,
la pregunta que alude a Vomito inducido, muchos de los participantes mostraban una
actitud de incertidumbre al cuestionar si habían presentado en algún momento de su vida
dichos patrones de conducta, muchas veces repitiendo la pregunta más de dos ocasiones, y
recalcando que el objetivo de la investigación era obtener netamente un dato estadístico, no
teniendo identificado a cada uno de los participantes particularmente datos que los pudieran
delatar, tratando así de lograr obtener un mayor confiabilidad en la recolección de datos.
Integrando todo lo anterior, finalizamos que se pone en peligro la vida de los
134
enfermos, por la desnutrición causada y sus complicaciones; se anexan las complejas
perturbaciones psicológicas además de las distintas modalidades enfermizas de la vida
familiar también creadas a raíz de esto.
135
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139
140
INVESTIGACION SOBRE CONDUCTAS ALIMENTARIAS DE RIESGO (CARSS) EN ADOLESCENTES DE LA REGION VERACRUZ-BOCA DEL RIO.
RESP. MTRA. GLORIA LUZ NORIEGA RIANDE
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Municipio:
Escuela:
Facultad:
Semestre:
II. DATOS GENERALES
Edad:
Años
Meses
Masculino
Sexo:
Femenino
III. DATOS ANTROPOMETRICOS.
Indicadores
Peso (Kg)
Talla (cm)
Circunferencia abdominal (cm)
Índice
IMC
Diagnostico
IV. CONDUCTAS ALIMENTARIAS.
Las siguientes preguntas que te voy a hacer están relacionadas con algunos problemas de tu
alimentación en los últimos tres meses. (Se mostrara en cuestionario al sujeto para que lea todas las
opciones)
Frecuentemente (2 veces en una semana)
Muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana)
¿Con que frecuencia en los últimos 3 meses……………
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Frecuentemente
Muy
Frecuentemente
Te ha preocupado engordar?
En ocasiones, has comido demasiado?
Has perdido el control sobre lo que comes?
Has vomitado después de comer para bajar de peso?
Has hecho ayunos (dejar de comer por 12 horas o más) para
tratar de bajar de Peso?
Has hecho dietas para tratar de bajar de peso?
Has hecho ejercicio en exceso para tratar de bajar de peso?
Has usado pastillas para tratar de bajar de peso?
Has tomado diuréticos (sustancia para perder agua) para tratar
de bajar de peso?
Has tomado laxantes (sustancia para facilitar la evacuación)
para tratar de bajar de peso?
Nombre del entrevistador:
Fecha de realización de entrevista:
141