üénesis y articulación de los principios rectores de la salud pública

ÜÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS
RECTORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
--------------MIGUEL ANoELGoNZÁLF.Z-BLOCK, D Sa. Soc.< >- - - - - - - - - - - 1
Gonz4lez·BlCK:k MA.
Génesis y artiaaladón de los prindpios rectores
de la salud p6bllc:a de México.
Salud Publica Mex 1990;32:337-351
Gonz4lez·BICK:k MA.
Genesls and articulation of guides prlndples
of Mexieo's publie health.
Salud Publica Mex 1990;32:337·351
RESUMEN:
ABSTRACT:
Las polfticas posrevolucionarias de salud pública en
México, han estado orientadas por cambiantes percepciones del proceso de desarrollo, asf como del papel que
el Estado debe jugar respecto a la salud de grupos
especfftcos. El articulo reconstruye cómo se originaron y
legitimaron los valores de fondo que orientaron las
polfticas de la salud pública. El proceso de gestación es
seguido a través de las pugnas entre distintos grupos e
intereses en coyunturas claves de la historia de México.
Se propone que para 1940 se hablan legitimado plenamente tres principios de vinculación entre los decisores
de polfticas y los beneficiarios: el técnico, el geopolftico
y el corporativista.
Mexican postrevolutionary health policy has been oriented by changing views on the process of development
and of the role that State should play towards the health
of specific groups. The article reconstructs how deepseated health policy values were originated and legitimated. The gestation process is followed through the
contest between specific groups and interest in key conjunctures ofmexican history. The article proposes thatfor
1940 three linkage principies between policy makers and
beneficiaries had been fully legitimated: the technical,
the geopolítica/ and the corporativist.
Palabras clave: políticas de salud, historia de la salud p6blica, México
Key words: health policy, history of public health, Mexico.
Solicitud de sobretiros: Dr. Miguel Angel González Block. El COLEF. Blvd. Abelardo L. Rodriguez N• 21, Zona del Río, Tijuana, BC.
EsrADo MExicANo posrevolucionario ha jugado un papel fundamental en el financiamiento
y la prestación directa de servicios de salud,
papel que forma parte de una creciente preocupación
oficial por la salud a nivel mundial. 1 No obstante, las
políticas de salud en México han cambiado de manera
E
L
periódica y sustancial en respuesta a diversas coyunturas
económicas, así como en función de las diferentes orientaciones dadas al desarrollo nacional. Al menos hasta la
reforma sanitaria de 1982, las nuevas políticas siempre se
habían implantado sin buscar una integración armónica
entre las acciones del pasado y aquéllas proyectadas al
(1) Investigador, El Colegio de la Frontera Norte y Centro de Investigaciones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública.
Feeha de recibido: 1D de febrero de 1990 Feeha de aprobado: 2 de abril de 1990
MAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
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GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECI'ORES DE LA SALUD PÚBUCA DE MaXICO
futuro. Puede afmnarse que este proceder permitió cambios incrementales importantes, gracias a que los grupos
e intereses que surgían como resultado de las acciones del
pasado no se veían excluidos del apoyo estatal y por ende
no buscaban activamente obstaculizar las nuevas intenciones.
La fórmula para la estabilidad política dentro del
sector salud llevó a la coexistencia de principios organizacionales y heterogéneos, situación que no preocupó
mientras las instituciones eran pequefias y las coberturas
precarias. Hoy en día el importante despliegue de recuros
tanto en zonas urbanas como rurales hace que la heterogeneidad produzca importantes traslapes de coberturas e
incapacidad para coordinar esfuerzos, en ausencia del
acceso universal a los servicios y de frente a nuevos retos
para la salud.2.3 Los intentos de reformas sustanciales en
pos de una nueva fórmula de estabilidad, no sólo enfrentan el reto de la crisis económica, sino también aquél de
la inflexibilidad que muestran los variados principios de
organización para acomodarse a la nueva normatividad.
El análisis del potencial de cambio de las actuales políticas del Sistema Nacional de Salud requiere entonces de
una aproximación teórica que dé cuenta de la génesis y
articulación de los principios de organización que lo
cpnstituyen.
La complejidad de los principios de organización del
sector salud en México hace evidente la insuficiencia de
los enfoques teóricos con los que hasta ahora se han
analizado las políticas de salud en México como el
producto de un Estado homogéneo, ya sea en su papel
como garante del régimen capitalista,4 o bien como una
élite conductora del desarrollo nacional.5 Al no comprenderse la diferenciación y la recomposición histórica
de los grupos que constituyen al Estado, resulta difícil
explicar los cambios tan radicales que experimentaron las
políticas de salud desde 1917. ¿Por qué el Estado Mexicano ensayó tan distintas aproximaciones institucionales
a la prestación de servicios de salud? ¿Cómo fueron
aglutinándose los distintos modelos dentro de un aparato
estatal fragmentado a la vez que centralizado? ¿Cuáles
fueron los proyectos originales por medio de los cuales se
legitimó cada modelo?.
En este artículo se reconstruye el proceso de gestación
y articulación de los principios rectores que han orientado
las políticas nacionales de salud desde 1917. Se entiende
p9r principio de organización una propuesta general y de
orden político para la movilización y asignación de recursos públicos y privados, bajo fórmulas particulares de
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servicios orientados a satisfacer las necesidades de grupos
específicos de la sociedad. Al analizar la gestación se
privilegian aquellas experiencias donde se han propuesto,
ensayado y discutido los nuevos principios de organización, ganando legitimidad y viabilidad para orientar las
políticas nacionales. Dicha gestación ocurrió en México
entre 1917 y 1940, si bien las principales instituciones no
se establecieron sobre estas bases hasta 1943.
Se reconoce la importancia de tres principios organizacionales en el desarrollo estatal de la salud en México:
el técnico, el geopolítico y el corporativista. La medicina
liberal ha sido sin duda también un modelo relevante por
su fuerte desarrollo y cobertura. No obstante, el Estado
Mexicano nunca ha jugado un papel importante para
fomentar este modelo, a pesar de que han existido importantes interrelaciones. 1 Por ello no se aborda en este
artículo la gestación de la medicina liberal, si bien ya se
han analizado algunos aspectos de su articulación a las
instituciones oficiales.
PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN DE lA SAWD
El principio geopolítico de organización orienta la representación de intereses y la acción estatal sobre la fundamentación que proveen las constituciones políticas y los
preceptos legales que dan lugar al derecho de ciudadanía.
La legitimidad de esta forma de representación se nutre de
los valores de igualdad de derechos y obligaciones dentro
de un territorio dado. Las relaciones entre la población y
los decisores así como entre niveles de gobierno serán
valoradas más como coordinación de voluntades que
como sometimiento. La significación simbólica del principio geopolítico será aquella del nacionalismo o del
regionalismo.
El desarrollo del capitalismo dependiente en América
Latina puso en evidencia algunas de las limitaciones del
principio geopolítico y el surgimiento de formas técnicas
de organización basadas en la acción por medio de
organismos paraestatales. En su génesis, dichos organismos sostienen propósitos eminentemente instrumentales,
si bien tienden a constituirse como mediadores entre sus
clientelas y el Estado, convirtiéndose así en agencias de
representación de múltiples intereses. Este proceso significa una forma de centralizar el poder en tomo a las élites
estatales y su proyecto de desarrollo, retirando recursos e
intereses de la contienda geopolítica o corporativa6
Los organismos paraestatales pueden implantar a nivel
regional y local estrategias cuyo contenido y metas se
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ-BLOCK MA.
definen ya no a partir del principio geopolítico de división
de los poderes, sino en términos de un criterio técnico y
específico basado en la racionalidad instrumental abstracta. Su principal valor será la libertad por parte de las
élites estatales para fonnular las estrategias que alcancen
máxima efectividad, ya sea técnica o política. El dominio
técnico-burocrático será favorecido por una fuerte centralización y un bajo nivel de participación política y fmanciera de parte de los niveles locales de población.
El principio de vinculación corporativista guarda especial importancia para el contexto mexicano.7 Así como la
base geopolítica define grupos residenciales y el principio
técnico lleva a la defmición de necesidades abstractas, el
principio de organización basado en el corporativismo
defme a grupos ocupacionales y/o funcionales según su
importancia dentro del proceso de acumulación. En México
el corporativismo transfonnó las ligaduras clientelistas,
verticales, inespecíficas y geopolíticas que habían establecido las oligarquías con los grupos sociales, reteniendo
los elementos autoritarios en tomo a un sustrato funcional
u ocupacional.
Bajo el principio corporativista, las políticas sociales
del Estado tienden a fomentar y a proteg~r las prerrogativas de los grupos organizados centralmente y por el
propio Estado. El corporativismo privilegia ya no el
principio de ciudadanía ni la necesidad técnica como
racionalidad para asignar recursos y beneficios, sino la
pertenencia a un grupo ocupacional. Con ello se sustituye
la legitimidad de la igualdad ante la ley que se desprende
del principio geopolítico, y aquella de la racionalidad
instrumental que se desprende del servicio técnico, para
privilegiar el principio de fraternidad propia a las asociaciones profesionales.
En su génesis, los tres principios enfrentaron la pregunta
¿habrá de tener el Estado la responsabilidad directa por
las condiciones de salud de la población, y habrá de
proveer los servicios necesarios? Quienes contestaban
afmnativamente la pregunta lo hacían por razones diversas y abogaban por diferentes grados de compromiso y
tipos de intervenciones públicas.
GÉNESIS DEL PRINCIPIO TÉCNICO: 1917 A 1929
Las distintas facciones que compitieron para fonnular e
implantar la política sanitaria a partir de la planificación
carrancista no innovaron una ideología propia, sino que
avanzaron argumentos fundamentados en las teorías
positivistas. Quienes más simpatizaban con el viejo
MAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
orden favorecían una influencia indirecta y no cohercitiva
del Estado en la salud, por medio de la asesoría científica
de parte de médicos eminentes reunidos en el viejo
Consejo Superior de Salubridad. Los más radicales favorecían, por el contrario, una acción ejecutiva, fuerte y
directa por parte del gobierno federal.
La Constitución de 1917 reflejó en sus variados y a
veces contradictorios artículos, los compromisos a los
. que llegaron los salubristas que participaron en el debate.
Los compromisos no sólo se dieron en el campo de la
salud, sino también de muchas otras políticas, donde las
facciones hubieron de negociar para evitar la continuación de la revolución y la posibilidad de una invasión
extranjera.8 Por una parte se estableció el Consejo de
Salubridad General como una clara continuación del
Consejo Superior de Salubridad que rigió la salud pública
liberal del poñrriato. Por otra parte, la Constitución
estableció el Departamento de Salubridad como un nuevo
órgano de acción directa del Ejecutivo.
El establecimiento de un grupo de académicos constituidos como autoridades por medio de un "Consejo" fue
una herencia de la historia política del siglo XIX. Por su
medio, reconocidos médicos y hombres de ciencia pretendieron influir . sobre la salud pública a trav.és del
ejercicio de la autoridad positivista protegida de las
contiendas políticas que amenazaban el cumplimiento
del dtctwn "orden y progreso". Esta protección se consiguió por la fonna descentralizada en que el consejo
enfocaba su influencia. El ámbito "natural" donde habría
de recaer la influencia era el gobierno local, considerado
libre de corrupción política y atento a las necesidades de
sus habitantes.
Las urbes tenía una posición privilegiada en la mirada
del Consejo, ya que su nacimiento y carácter "innatural"
eran considerados como especialmente peligrosos para la
salud. Era en su tomo que se escucharon la mayoría de los
problemas de salud. En esta tónica, al celebrar el centenario de la independencia el Secretario del Consejo
Superior de Salubridad, Eduardo Liceaga dijo que...
o
...Para nuestra fortuna, la poderosa nación que nos
trajo la civilización europea, había puesto en manos
de los ayuntamientos el cuidado de todo aquello que
atai'le más directamente a la conservación de la·
vida: había confiado este encargo a la autoridad que
.estaba más cerca del pueblo, al municipio, y le
había dictado reglas que, bajo el nombre de ordenanzas, aseguraban la provisión de agua potable...
339
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECI'ORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
proveían la pureza y buena conservación de los
alimentos y de las bebidas; regularizaban el expendio de las vendimias... daban consejos para
evitar las enfermedades transmisibles y preceptos
para combatirlas cuando tomaban forma epidémica;
atendían ... la limpieza de las calles, y a la conducción de las basuras.9
Las autoridades consejales buscaron implantar la más
moderna medicina preventiva, basada en la concepción
~acteriana de la enfermedad y en la acción responsable de
los nuevos profesionales. 10 Esta concepción permitió el
~nfoque sobre acciones técnicas y específicas que
contrastaron con el control ambiental global que antaflo
orientaba el combate de las epidemias. La participación
de profesionales en el diseño de estas nuevas medidas
reforzaron el carácter científico de la autoridad sanitaria
y por lo mismo se buscó la protección de Consejo como
órgano descentralizado al margen de los cambios e intereses políticos.
Una situación similar se evidenció al tiempo en Massachussets, entidad pionera de la salud pública en los
Estados Unidos y pronto cuna también de la salud pública
nacional. Allí, como concluye Rosenkrantz: 11
"La inmunidad conferida por la vacuna de la viruela
y por la antitoxina de la bacteria de la difteria fue
acompañada al menos de una inmunidad parcial del
Consejo Estatal de lo que se había considerado
como interferencia ilegítima por parte de los intereses políticos. Lo que había comenzado como un
intento por aislar y proteger el Consejo de la "política sucia" terminó como una exención específica
de la interferencia política".
Las fuerzas revolucionarias que buscaban establecer
un Estado fuerte e interventor también aceptaron la mayor
parte del contenido de las políticas de salud poñtristas,
aunque veían la necesidad de su efectiva implantación. El
ingeniero Alberto J. Pani formuló en 1916 una propuesta
para ser debatida en el Congreso Constituyente, donde
proponía un nuevo enfoque a la vieja política de salud. 12
Después de aseverar con base en datos estadísticos que
México " ... es seguramente la ciudad más insalubre del
rilundo"13 se pronunció en contra de las políticas cons~jales por su falta de autoridad para implantar medidas
tendientes a sanear ·el medio urbano. Pani propuso ent<)nces la federalización de la salubridad con el fin de
340
alcanzar" ... La prosperidad y la verdadera autonomía
nacionales" Apoyándose en palabras del doctor Rafael
Norma, ex-Secretario del Consejo Superior de Salubridad, PanP 3 dijo que:
... la federación de ciertos servicios sanitarios... es
casi indeclinable: el Estado tiene derecho y debe de
proteger a los confederados procurando la extinción y evitando la propagación de enfermedades
epidémicas... reinantes en el territorio. La geografía médica de las enfermedades infecciosas ...
proemio obligado de toda medida destinada a remover las causas étnicas, sociales, morales, materiales, económicas, etc., etc., que determinan cierto
número de enfermedades evitables y precipitan a
las razas a su abatimiento físico e intelectual... no
podrán llegar a ser ni siquiera desfloradas, si no se
busca la manera de federalizar el servicio de salubridad pública.
Alberto Pani promovió ante el Constituyente la creación
de una Secretaría de Salubridad modelada en la cubana,
entonces considerada como la más avanzada en América
Latina. La respuesta del consejo fue ambivalente, toda
vez que estableció, como ya se dijo, un Departamento de
Salubridad -inferior a una Secretaría si bien ya con
jurisdicción federal- a la vez que legitimó el consejalismo
al reinstituir el Consejo Superior. El Artículo 73 Constitucional, en su fracción XVI estableció las bases de ambas
autoridades:
11 El Consejo de Salubridad General dependerá
directamente del Presidente de la República sin
intervención de ninguna Secretaría de Estado, y sus
disposiciones serán obligatorias en el país.
211 En caso de epidemia de carácter grave, o peligro
de invasión de enfermedades exóticas en el país, el
Departamento de Salubridad tendrá la obligación
de dictar inmediatamente las medidas preventivas
indispensables, a reserva de ser después sancionadas por el Presidente de la República.
31 La autoridad sanitaria será ejecutiva y sus disposiciones serán obedecidas por las autoridades
administrativas del país.9
Quienes apoyaron una "dictadura sanitaria" de la federación eomo respuesta a la amenaza de las enfermedades
epidémicas consideraron que la autoridad central logró
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ.BLOCK MA.
~
una adecuada nulificación de la capacidad legislativa de
los estados. Así, en 1926 el Departamento de Salubridad
afirmó que:
La Constitución ha hecho bien cuando dio faculta-
des legislativas permanentes a la autoridad sanitaria suprema central y seguramente nadie se atreverá
a discutirlo ... no hay, no debe haber, ni sistemas
políticosdegobiernoqueseopongan,nidiscusiones
o fórmulas legales que sean obstáculo para preservar la salud pública. En resumen: los estados se
encuentran privados de las principales facultades
de soberanía en materia de salubridad, constituyéndose por la Carta Política de 1917la dictadura
federal sanitaria.9
Sobre estas bases se consiguió un principio de autoridad central, si bien fragmentado en su inicio por dos
autoridades sanitarias a la vez que por la justificación
-también constitucional- del desarrollo independiente de
la seguridad social. En efecto, el Artículo 123 Constitucional prescribió la seguridad social como parte de la
postura interventora del Estado, asignando su responsabilidad tanto al gobierno federal como a sus contrapartes
estatales. No obstante, el debate que siguió y la no
implantación de la seguridad social hasta 1943 dejan ver
la incapacidad para implantar una política federal más
directa.14
La ambigüedad sobre el problema de la seguridad
social dio lugar a un debate estéril y prolongado sobre si
el gobierno estatal o la federación habrían de ser los
responsables de su implantación. El Congreso rechazó
una moción que llamó a la federación a proveer seguridad
social en 1921. El gobierno de Obregón se pronunció más
tarde en favor de una propuesta de ímanciamiento tripartita a nivel estatal, plan que con su asesinato en 1928
quedó fuera de discusión. El presidente interino Portes
Gil hizo una propuesta de modificación a la Constitución
de 1929, en bi que la seguridad social fue elev~da al rango
de derecho público y se confería al gobierno estatal la
obligación de proveerlo. No obstante, los gobernadores
rechazaron asumir esta responsabilidad.
El gasto en salud durante la primera década de la
revolución demostró la contraposición entre una política
liberal en su conjunto y el peso específico de las nuevas
acciones del ejecutivo. A partir del régimen de Carranza
y hasta 1929 se mantuvo el ~nfasis en el gasto administrativo propio al poñuiato, asignándose en promedio el73.1
MAYo.JUNIO DB 1990, VOL. 32, No. 3
por ciento del gasto federal a este sector, mientras que la
salud recibió sólo un 18.5 por ciento, y el sector social en
su conjunto ellO por ciento. 12 No obstante, mientras que
el producto interno bruto por habitante se movió muy
poco e incluso tuvo bajas, en el mismo lapso el presupuesto federal en salud pública per cápita se triplicó,
mientras que en el ámbito educativo sólo se multiplicó
por un factor de 1.3.
La conjunción de la acción consejalista con la ejecutiva, a pesar de sus conflictos internos, permitió al gobierno
revolucionario responder a los problemas de salud más
urgentes sobre la base de acciones técnicas y directas. Los
principales problemas eran las enfermedades transmisibles urbanas -especialmente el tifo y la fiebre amarilla-,
problemas que estaban estrechamente relacionados con la
política internacional. Durante siglos la fiebre amarilla
había sido una peste en las ciudades de Veracruz y
Mérida; 15·16 no obstante, con la industrialización y el
incremento al comercio internacional el problema tomó
una nueva dimensión, sobre todo en el principal puerto
del país. En 1920, Veracruz experimentó un repentino
brote de fiebre amarilla, causando la muerte de 125
personasdespuésdemásdeunadécadadenulamortalidad
reportada. 15 Al mismo tiempo, la enfermedad estaba
siendo objeto de una campatla intanacional de erradicación
emprendida por la Fundación Rockefeller, siendo la erradicación en México una pieza necesaria para el control
efectivo del problema.
La presión internacional a la que se enfrentó Obregón
en 1920 fue formidable. A más de la insistencia de la
fundación privada para obtener la cooperación oficial
para el control de la epidemia, Obregón enfrentó la
presión directa por parte del gobierno norteamericano,
quien condicionó su reconocimiento como sucesor de
Carranza hasta que se asegurara que no implantaría las
medidas expropiatorias seftaladas en la Constitución de
1917.12 Lacoyunturaafectólarespuestaalproblemadela
fiebre amarilla, lo que se infiere por el hecho que después
del repudio carrancista a toda colaboración americana
Obregón se mostró desmedidamente colaborativo. En
efecto, la resolución del problema de la fiebre amarilla
beneficiaba a los intereses petroleros nortamericanos en
el Golfo, sin que por ello se comprometiera abiertamente
la soberanía del país. La política de salud permitió así
defender las fronteras nacionales al momento en que se
colaboraba para atacar un problema que no reconocía
fronteras. Como dijera Obregón en su primer informe
presidencial, esta colaboración se justifica porque:
341
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECTORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
... la lucha contra la fiebre amarilla en Veracruz
y en los puertos de la costa del Golfo a través
de una comisión especial integrada por médicos mexicanos y especialistas de la Fundación
Rockefeller es una demostración del espíritu de
cooperación internacional que se organiza cuando
se trata de asuntos científicos que no reconocen
fronteras. 17
Obregón autorizó la formación de una comisión especial
con el propósito de erradicar la fiebre amarilla del Golfo,
comisión que si bien era mayoritariamente financiada por
el gobierno federal, fue encabezada por un representante
norteamericano de la Fundación Rockefeller. 15 La comisión gozó de gran respaldo y prestigio, convirtiéndose
rápidamente en la principal política sanitaria del país,
veradera cuna intelectual y organización de la salud
pública moderna. Hacia 1922la Comisión promovió la
creación de la Escuela de Salubridad, donde se formaron
más tarde no sólo los encargados de la campafla en
cuestión, sino también los especialistas que difundieron
métodos modernos de salud pública a nivel nacional. La
comisión se disolvió en 1923, habiendo establecido
las bases del control epidemilógico nacional a la vez
que se declaró la erradicación de la fiebre amarilla urbana.~'
El presidente Plutarco Elías Calles (1925-1929) reforzó la capacidad técnica del Departamento de Salubridad, estableciendo la Escuela de Salubridad por decreto
presidencial como fuente exclusiva de los técnicos que el
Departamento requería. 9 Esta medida centralizó el poder
sanitarista en tomo a un grupo técnico, al que también se
le dio facilidades para que se capacitara. Sobre estas bases
técnicas Calles se dio a la tarea de consolidar la política
ejecutiva iniciada por Obregón y que respondía principalmente a los intereses económicos internacionales.
El área del Golfo siguió siendo foco de atención, ya
que experimentó un enorme crecimiento asociado a la
explotación petrolera y platanera. La ciudad de Veracruz
más que triplicó su población entre 1921 y 1929,18 por lo
que el gobierno se preocupó de nuevo por el problema de
la fiebre amarilla, aun cuando no se reportó ningún ~o
de muerte por esta enfermedad. 15 El gobierno de Calles
implantó entonces una política de colaboración entre los
gobiernos municipales, estatales y la federación, siguiendo
el modelo de organización técnica y administtación descentralizada que había sido tan exitoso bajo los auspicios de
la Fundación Rockefeller a principios de los atlos 20.
342
La renovada política sanitaria llevó a la creación de
cinco Unidades Sanitarias Cooperativas en igual número
de puertos o ciudades del Golfo. Estas Unidades se
dedicaron exclusivamente a la prevención de la fiebre
amarilla, basándose para ello en un equipo técnico especializado a la vez que en un apoyo geopolítico local. En
efecto, el invitar al municipio a colaborar permitió el
acceso obligatorio a todas las viviendas, que emn importantes
focos de infección. A pesar de una aparente descentralización, las Unidades se mantuvieron centralizadas técnica y financieramente con el fm de asegurar que cada nivel
de gobierno aportara en la medida de las necesidades de
un plan centralizado y orientado a la satisfacción de
intereses internacionales técnicamente definidos. La
descentralización política hacia el municipio tendió un
puente por arriba de las autoridades estatales, mientras
que la asesoría de la Fundación Rockefeller y la dirección
técnica del proyecto por parte de un empleado federal
aseguraron que los recursos también mayoritariamente
federales se canalizaran a resolver problemas de salud
particulares al municipio, aunque no prioritarias para el
país desde un punto de vista estrictamente sanitario. En
efecto, la fiebre amarilla no figuraba dentro de las diez
primeras causas de muerte nacionales,t7 mientras que
problemas muy relacionados, como el paludismo, quedaron sin atención por parte del gobierno federal.
En el caso de la Unidad del Puerto de Veracruz la
federación contribuyó con el 72 por ciento de los gastos,
mientras que el municipio dio 27 por ciento, dinero
asignado al subprograma de recolección de basura. El
gobierno estatal retuvo una contribución simbólica del
uno por ciento, mientras que la Fundación Rockefeller,
ahora sólo con un papel asesor, también contribuyó con el
uno por ciento. Cabe resaltar que el aporte de la federación sólo en la Unidad del Puerto de Veracruz significó el
2.8 por ciento del presupuesto del Departamento de
Salubridad, lo que permitió que el programa distribuyera
en su conjunto un gasto per cápita 8.4 veces más alto de
lo que recibía entonces el ciudadano promedio.
La política de salud en los aflos veinte logró amalgamar las pugnas entre consejalismo y acción ejecutiva
directa en tomo al principio técnico de organización. La
particip&:ión de la Fundación Rockefeller fue clave para
imbuir un espíritu técnico y científico a la acción directa
del Estado, rebasándose así tanto la animosidad de los
consejalistas frente a la intervención estatal en asuntos
técnicos, como las sospechas que tenían los políticos
revolucionarios del valor de la ciencia positivista.
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ-BLOCK MA.
GtNESIS DEL PRINCIPIO GEOPOÚTICO: 1930 A 1934
El inicio de la depresión mundial en 1929 coincidió con
la unificación de las diversas facciones que controlaban el
poder politico en tomo a un partido politico único, el PNR.
Cabe sugerir que la depresión amenazó la viabilidad del
pacto político, por lo que la política de salud puede interpretarse como la búsqueda de protección al poder centralizado, por medio de la extensión de acciones federales
de alto contenido social pero -frente a la crisis económicacon la colaboración financiera de los gobiernos estatales.
El presidente Ortiz Rubio (1931-1932) respondió a la
crisis económica con una política de equilibrio presupuestal, que lo llevó a enfrentar severos conflictos. Fue
por ello depuesto por el jefe máximo, Calles, quien instaló
en la silla del poder a Abelardo Rodríguez (1933-1934)
con una política formulada bajo la égida del altamente
exitoso New Deal de Roosevelt. 12 La mayor participación
de los gobernadores ante el reto de la crisis quedó resumida en el discurso que Calles les dirigió en 1931: 12
No debemos agitar, no debemos aumentar el desorden y la anarquía. El trabajo de los revolucionarios
debe tender ahora hacia una época consttuctriva.
Ambiciones incontenibles son exitadas en el orden
político que crean en ocasiones situaciones de desorden y anarquía. Esto es lo que debemos de corregir.
Disciplinar las fuerzas de la revolución, unificarlas
para que puedan apoyar al gobierno, eso es lo que
debemos hacer hoy más que nunca para que puedan
servir y apoyar al Estado. En los estados de la
República debemos sinceramente de trabajar para
acercarnos a la democracia verdadera, para que el
voto sea respetado y se elijan al congreso a representantes verdaderos de la mayoría de la gente al
igual que en las elecciones de gobernadores. Debemos de evitar el error de formar camarillas donde se
suceden unos a los otros para mantener los mismos
hombres en el poder.
Bajo esta óptica, Calles desconoció los orígenes de las
experiencias del Golfo y las revaloró como experimentos
exitosos dignos de ser implantados a nivel nacional. 19 En
efecto, Calles vio en la descentralización de las Unidades
Sanitarias Cooperativas el modelo administrativo aseguir
siendo que éste había sido muy secundario y tan sólo una
forma de conseguir el apoyo local para el saneamiento y
el acceso a las viviendas. 19 El contenido técnico de las
MAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
Unidades Sanitarias enfocadas a la erradicación de una
sola enfermedad dejó de interesar buscándose una imagen
nacionalista sobre la base de servicios orientados a una
gama más amplia de necesidades.
Durante la depresión la salud adquirió también una
nueva concepción dentro del pensamiento económicopolítico de la época, factor que contribuyó al relativo
abandono del principio técnico de organización. La evolución de la salud pública más allá de las concepciones
bacteriológicas que predominaron a principios de siglo
llevó a dar mayor atención a la higiene y a la educación
para la salud. 11 La salud pasó también a ocupar un papel
en la valoración del trabajador bajo la visión incipiente
del capital humano. La crisis económica, se pensaba,
sería superada en la medida en que el Estado se preocupara por elevar la salud de sus trabajadores, viéndose esta
politica ya no como un mero gasto paliativo, sino como
una inversión. Hacia 1930 las autoridades de salud en
México eran partícipes ya de esta nueva visión: 20
... Desde el punto de vista económico, el hombre es
actualmente considerado como un valor social; por
lo tanto, la vida humana debe ser considerada como
capital... el dinero gastado en (atención a la salud)
es el mejor negocio que puede hacer un país ... es
una colocación de capital que producirá mayores
ganacias que si fuera colocado en cualquier otra
área.
La inversión en capital humano era una salida racional
a la crisis sólo en la medida en que eran pocas las
posibilidades de inversiones directamente productivas.
Con la crisis el Estado también se encontró en quiebra y
buscó fuentes de ingreso alternativas, parte de las cuales
habría de invertir como "capital humano".
Las bases que heredó el presidente Ortiz Rubio a su
sucesor Abelardo Rodríguez fueron ciertamente pobres
para hacer de la política de salud una inversión. Todo lo
que había conseguido Ortiz Rubio fue la firma de tres
convenios para instalar Unidades Sanitarias Cooperativas
en las ciudades de Durango, Guerrero y Torreón. El
Departamento de Salubridad había para entonces limitado su acción a nivel nacional al envío de dos circulares por
correo a las 2,323 municipalidades, donde se les exhortó
a atender las necesidades de salud de sus poblaciones. Se
pidió de manera sobradamente optimista que los presidentes municipales asignaran una porción mínima de sus
presupuestos a implantar programas de prevención.
343
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECTORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
Paralelamente, los enclaves de descentralización en el
Golfo cayeron en un fuerte desfinanciamiento, a la vez
que se cuestionó su viabilidad como modelo para extender
la política de salud a todo el país. Los técnicos descubrieron
los altos costos per cápita de acciones tan limitadas y
denunciaron el fracaso en el sostenimiento de "la unidad
técnica y administrativa" dentro de áreas de responsabilidad
tan pequeftas y pobres como lo eran la vasta mayoría de
las municipalidades. Se mencionaron también los conflictos
de autoridad a que habían dado lugar los convenios entre
los tres niveles de gobniemo.9
Fue en este contexto que en 1933 se pidió a los
salubristas que utilizaran su experiencia en las Unidades
Sanitarias Cooperativas para diseftar un plan para extender el modelo a nivel nacional. 19 Lo que era atractivo
del modelo era el cofinanciamiento, aunque esta vez se
enfocó la atención en el nivel estatal, donde habrían de
buscarse hasta la mitad de los recursos. Más que el apoyo
en la realización de las actividades específicas, los gobernadores habrían de tener el poder de implantar políticas
de salud, por medio de un jefe estatal nombrado por ellos.
La federación se asignó un papel coordinador técnico y
financiero, muy en el espíritu federalista. Asumió así
plenitud el principio geopolítico de organización.
La nueva aproximación geopolítica fue puesta a prueba
en el estado de Guanajuato, donde las autoridades estatales y federales fusionaron sus respectivos servicios sin
acuerdo formal previo. El objetivo fue extender los servicios a todos los municipios, al utilizar más eficientemente
los recursos disponibles. 9 Bajo esta modalidad las municipalidades se convertirían en los objetos de coordinación
entre el Estado y la federación. La nueva política reiteró
el ideal de unidad en las relaciones entre los distintos
órdenes de gobierno, a través de que los niveles de
gobierno fueran
... un solo grupo con relaciones armónicas de trabajo, economía en la administración, y efectividad
en la atención, sin duplicidades funcionales o conflictos jurisdiccionales.9
El concepto de "un solo grupo" fue traducido en la
práctica por medio de convenios para la prestación unificada
de servicios entre Estado y federación, bajo igual responsabilidad financiera y una sola administración dirigida
por un funcionario, a la vez federal y estatal:
A pesar de su nulidad dentro del nuevo pacto, las
municipalidades siguieron figurando como la unidad de
344
análisis de la política sanitaria. Se buscó que cada una de
ellas tuviera un mínimo de servicios, sin especificarse si
se les veía sólo como unidades para la programación de
servicios, o si pretendía retenerse alguna responsabilidad
política y administrativa. Los salubristas seguían viendo
en el municipio la unidad ideal dentro de la cual organizar
los servicios, no sólo por el prestigio de los enclaves
anteriores, sino también porque se pensaba que el municipio mexicano era de la misma esencia que el nort:eamericano, ámbito geopolítico donde se ganó el combate contra
muchas enfermedades en el vecino país del norte. 19
Más allá de las similitudes en el plano legal, los
salubristas mexicanos veían diferencias entre los gobiernos locales de los países vecinos. Los municipios mexicanos no sólo contaban con recursos propios, sino que allí
también se daban cita los curanderos, quienes eran considerados una amenaza para la salud pública. La solución
propuesta fue que cada municipio tuviera -idealmente- un
centro de higiene con un médico y una enfermera, coordinado por la federación y el Estado. 19
Partiendo de los centros de higiene, la enfermera
ganará la confianza de las madres que verán vivir a
sus hijos, el inspector ayudará a reducir los mosquitos y los parásitos intestinales, a tener agua pura y
excusados sanitarios, y el médico acabará con fa viruela y la rabia y reducirá la tifoidea, la difteria, la
meningitis... Los pueblos de menor tamafto o desprovistos de servicios los irán reclamando porque
ya los conocerán y porque en algunas ocasiones,
frente a brotes epidémicos o endemias, habrán recibido beneficios directos de la oficina sanitaria más
próxima.
Los problemas de la pobreza y la dispersión de la
población habrían de ser resueltos con base en la coordinación de acciones entre municipalidades, que reteniendo
los beneficios de la administración a nivel local, podrían
beneficiarse de la coordinación estatal y nacional. 19
... lo que es nacional es el tipo de coordinación ... la
adaptabilidad (del plan) consistirá en que una
municipalidad rica podrá contribuir para contar con
un buen laboratorio, dispensarios antivenéreos y
antituberculosos, centros de higiene infantil y hasta
un gabinete odontológico escolar, pero también una
municipalidad pobre, agobiada por el paludismo y
la oncocercosis, no quedará abandonada sino que
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ..BLOCK MA.
recibirá la benéfica acción de la Federación y el
Estado, por medio del centro de higiene más próximo,
sostenido por los gobiernos respectivos.
La tran~ición de un modelo más puramente local,
como el estadounidense, al híbrido que se buscó fue
difícil de conceptualizar en esta época, sin duda por el
evidente peso que habría que darle al aporte técnicofmanciero federal y estatal. La coordinación centralista se
justificó diciendo que: 19
... estamos llegando a un tipo de organización
basada en la coordinación de los servicios sanitarios
que se aparta del establecimiento de un tipo cooperativo puro.
.La política de servicios coordinados resultó de la
yuxtaposición de los dos modelos, ellocalista y el federalista, cada cual con sus valores asociados. El enfoque
localista tenía una fuerte connotación técnica, consejal y
apolítica, basándose para su desarrollo en los supuestos
instintos del bien comunitario y de las fuerzas del mercado. Al encarar la realidad del municipio mexicano se
enfatiza el modelo ejecutivo, cuasi-dictatorial y fuertemente dependiente de la política nacional. El concepto
"coordinación" fue entonces utilizado como término
federalista que parecía satisfacer el ideal de que los
municipios podrían, a fin de cuentas, sobresalir.
En la práctica, la coordinación de servicios se manejó
como un franco dominio por el centro. Si bien los gobernadores tenían la prerrogativa de elegir al Jefe de Servicios Coordinados, éste tenía que ser un médico salubrista,
profesión que ya era dominada por el centro a través de la
Escuela de Salubridad. Así las cosas, el nombramiento
descentralizado se hizo simbólico, mientras que el financiamiento estatal también decayó.
Los Servicios Coordinados fueron implantados durante los afios del periodo de Abelardo Rodríguez en los
nueve estados más poblados del país, donde residía el43
por ciento de la población.9Cabe enfatizar, no obstante,
que los servicios daban atención médica primordialm~nte
a la población urbana, que entonces era una menor parte.
Este patrón de implantación habla del gran poder que tuvo
la federación para llevar adelante su plan de legitimar al
régimen entre los núcleos de población más sensible.
Los estados fueron Guanajuato, Jalisco, Morelos, Nuevo
León, Oaxaca, Puebla, Sinaloa, Sonora y Veracruz.
El impulso que la federación dio a la política sanitaria
MAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
bajo el nuevo principio geopolítico fue también evidente
en el gasto per cápita. A pesar de que el producto interno
bruto tocó fondo en 1932, el gobierno federal duplicó
durante la depresión el porcentaje de gasto social, mientras que el gasto per cápita en salud aumentó en promedio
29 por ciento al pasar el periodo anterior a la depresión a
aquel de la crisis.
El buen recibimiento que tuvo la política coordinadora
llevó a que se buscara su cabal implantacióp en el resto de
la federación por medio del Plan Sexenal propuesto por el
PNR para orientar las políticas durante el periodo 19341940.9 El Plan proponía la consolidación de los Servicios
Coordinados como columna vertebral de la política sanitaria, por lo que se propuso incrementar el presupuesto, de
3.4 por ciento del presupuesto federal, a 5.5 por ciento
para 1939. También se llamó a una mayor participación
por parte de los gobiernos estatales y municipales. Para
legitimar lo que había sido una política estalecida
verticalmente por el ejecutivo, el Congreso expidió ~n
1934la Ley de Coordinación y Cooperación de Servicios
Sanitarios de la República Mexicana. 17
Durante la depresión también se intentaron programas
selectivos y de comando exclusivamente central, con el
propósito de luchar contra enfermedades como la tuberculosis,la oncocercosis y otras enfermedades tropicales.
Los técnicos detrás de estos programas continuaron el
énfasis puramente consejalista de la política poñtriana,
importando sus ideas principalmente de Francia, donde
existían instituciones completamente dedicadas a una
sola enfermedad y donde se aplicaba la tecnología más
avanzada. Para establecer distancia con las medidas que
para entonces se llevaban a cabo a través del Departamento de Salubridad y los Servicios Coordinados, los
médicos hablaban de sus estrategias como "medidas
directas" o implantadas por medio de "órganos ideales",
mientras que a las acciones implantadas bajo estrategias
geopolíticas se les denominó "medidas indirectas". La
combinación de "órganos ideales" y "medidas indirectas"
llevaría al Departamento, según los teóricos del depurado
tecnicismo, a su "actividad funcional completa y a funcionar de manera armónica funcional (s1c)". 21
Otra fuente de fragmentación de la política en 1917
había reconocido los derechos de salud ocupacional de los
trabajadores en el Artículo 123, y no en el 74 que
prescribió la existencia del Departamento de Salubridad.
Esto permitió al gobierno federal la formulación de
políticas independientes y suficiéntemente flexibles como
herramientas en la negociación y control del creciente345
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECI'ORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
mente importante sector obrero (V. Brachet Márquez.
Comunicación personal). Con este fm, el Departamento
de Salubridad creó en 1929 el Servicio de Previsión
Social e Higiene Industrial. Con la federalización del
código laboral en 1932 se creó adicionalmente un órgano
dentro de la Secretaría del Trabajo encargado de las
mismas funciones. Este traslape no sería resuelto hasta
1937, cuando el Departamento extinguió formalmente su
responsabilidad en la materia, siguiendo las recomendaciones de la Organización Internacional del Trabajo. 9
No obstante, la Secretaría del Trabajo se desentendió de
los asuntos en industrias no federalizadas, por lo que el
Departamento volvió a ocuparse con muy poca efectividad en estos casos.
GÉNESIS DEL PRINCIPIO CORPORATIVISTA: 1934-1940
A pesar de la fuerte dinámica de la política sanitaria por
medio de la conjunción de los principios geopolítico y
técnico, el Estado Mexicano modificó radicalmente sus
estrategias en el contexto de la movilización obrerocampesina realizada por el presidente Lázaro Cárdenas
(1934-1940). El PIB sólo tuvo una recuperación del13.3
por ciento durante este periodo, con lo que la riqueza
nacional siguió siendo menor que en el periodo anterior a
la crisis. No obstante, el gasto social pasó de 14.7 por
ciento del presupuesto durante la depresión a 18.3 por
ciento durante la etapa de movilización.
Durante la etapa de movilización cardenista el gasto
federal en salud mostró una tendencia similar al gasto
global, aunque con una tasa de crecimiento más pronunciada. Si con la depresión había comenzado a cerrarse la
brecha entre los renglones de salud y educación, el
cardenismo continuó dando mayor preferencia a los incrementos al gasto en salud, promediándose durante el
periodo un 4.9 por ciento del presupuesto. El gasto per
cápita se vio multiplicado por un factor de 2.4 mientras
que el gasto en educación sólo se multiplicó por 1.4.
El presidente Lázaro Cárdenas gobernó pensando que
el desarrollo económico sólo podría ocurrir mientras el
Estado reconociera la lucha de clases y jugara un papel
activo en la superación de los conflictos que dividían a los
trabajadores. Lademocraciahabíaentoncesdeentenderse
menos en su acepción liberal e individualista y más como
acción colectiva.
Los conservadores de México, enemigos del programa social de la Revolución, quisieran en la
346
política del gobierno la democracia que se practica
en los estados capitalistas; es decir: libertad para sus
intereses e imposición de su criterio; quisieran que
se relegara a los trabajadores a una situación individualista, porque saben que la organización acabará
con sus privilegios. Por eso le temen y le combaten;
pero si los trabajadores usan inteligentemente su
propia fuerza lograrán pronto una mejor distribución
de la riqueza pública y privada.22
Con estas premisas puede sugerirse que Cárdenas vio
en la política sanitaria una estrategia dirigida a fortalecer
a los trabajadores en el camino hacia el desarrollo económico.
Esta preocupación llevó a la maduración del principio
corporativista de organización entonces comprendido por
los salubristas bajo el principio de la "salud dinámica".
Salud dinámica quería decir la legitimidad de canalizar
recursos a grupos sociales con base en su importancia para
el desarrollo económico nacional, superándose así las
limitaciones que imponían el criterio pretendidamente
apolítico del principio técnico, o el principio geopolítico,
que si bien asumía ya un carácter político, su enfoque
pluralista y residencial impedía apoyar legítimamente a
grupos específicos.
La legitimación y puesta en práctica del principio
corporativista se dio, interesantemente, no a partir de los
programas o la legislación existentes de salud ocupacional,
sino de la conjunción de experiencias en los propios
Servicios Coordinados y en sucesos independientes en el
estado de Michoacán. En 1943, antes de que Cárdenas
subiera al poder, la Comisión Nacional de Irrigación
solicitó al Departamento de Salubridad una Unidad Sanitaria Cooperativa que atendiera a los campesinos de Río
Salado, quienes se habrían beneficiado de un ambicioso
programa de irrigación y desarrollo rural.
La petición de Río Salado fue sui géneris ya que
solicitaba apoyo a un grupo ocupacional formado por un
programa federal cuyo ámbito de acción rebasaba las
fronteras estatales de Nuevo León y Coahuila.9 Se hacía
imposible actuar sobre las bases del principio geopolítico
de acción hasta entonces vigente, siendo que las autoridades de los respectivos estados estaban imposibilitadas
para ofrecer un programa cooperativo de salud que rebasara sus fronteras.
Las autoridades del Departamento de Salubridad recibieron con beneplácito la iniciativa de Río Salado, viendo
que el nuevo programa podría aftadir los servicios de
medicina curativa deseados por los campesinos a los
SALUD PÚBLICA DE MIDaCO
GONZÁLEZ-BLOCK MA.
servicios preventivos que ya se ofrecían bajo el modelo
salubrista tradicional de las Unidades Cooperativas. En
esta forma el Estado reconoció por primera vez un papel
en el ámbito de la medicina curativa extra-hospitalaria,
antes considerado como la provincia exclusiva de la
medicina privada. Otra ventaja seftalada por las autoridades era la posibilidad de entregar los servicios al
campesino y sus familiares de manera más directa y
participativa, ya que ellos serían contribuyentes directos,
en cooperación con las autoridades estatales y federales.
Otro desarrollo que impulsó al principio corporativista
fue la organización de servicios médicos a través de la
autogestión de los campesinos de Zacapu, Michoacán,
quienes habían sido dotados de tierras bajo un sistema
colectivo gracias a la reforma agraria. Los servicios
médicos siguieron el mismo patrón colectivista, fuertemente orientado a las necesidades de producción buscando el apoyo directo de las autoridades sanitarias.23
El principio corporativista de la salud pública fue
también impulsado por una nueva orientación de los
profesionales de la medicina El cardenista Bloque Nacional
de Médicos Revolucionarios organizó el primer Congreso de Higiene Rural en Morelia, Michoacán, en 1935,
bajo los auspicios del Departamento de Salubridad. Allí
se propuso la creación de la primera oficina dentro del
Departamento que se dedicara a la salud de los campesinos ejidatarios. Esta propuesta llevó en el mismo afio a un
acuerdo entre el Departamento de Salubridad y la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de
México, por medio de la cual se aseguró para el campo un
afio de servicio social rural a todos los egresados. El
Instituto Politécnico Nacional también implantó un nuevo
programa de formación de médicos especializados en las
necesidades de salud del campo mexicano.
Con el impulso de la reforma agraria y del apoyo
profesional pronto se organizaron de manera autogestionaria servicios médicos ejidales cooperativos por todo el
medio rural colectivizado. Los grupos campesinos empezaron a asediar al Departamento de Salubridad con todo
tipo de demandas, rebasando el marco de los Servicios
Coordinados. Las autoridades técnicas del Departamento
de Salubridad pronto se preocuparon del surgimiento de
un sistema "desordenado" de salud, fuera de cualquier
programa o ley oficial. 23 Más preocupante les era el hecho
de que, de pronto, los campesinos empezaron a reclamar
gran cantidad de recursos, compitiendo entonces con los
Servicios Coordinados, a la vez privando a los grupos
urbanos de los servicios con los que se les había privileMAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
giado. Ante la resistencia de las autoridades, los campe-·
sinos comenzaron a protestar, argumentando que los
Servicios Coordinados se limitaban a las poblaciones
urbanas y que ellos ameritaban sus propios servicios.
El conflicto entre campesinos y autoridades llevó
finalmente a la creación de la Oficina de Medicina Social
e Higiene Rural, que asumió la responsabilidad de más de
36 servicios que ya para entonces existían de manera
semiautónoma, si bien absorbían un 5 por ciento del
presupuesto departamental. 24 Con su reconocimiento oficial
pasaron a absorber el8.2 por ciento del prespuesto, lo que
repercutió en un decremento de 13 por ciento de gasto al
gasto per cápita canalizado por medio de los Servicios
Coordinados. Los 36 servicios atendían a 5 153 familias
campesinas con un total de 25 775 individuos22 en 13
estados, dos territorios y el Distrito Federal. 17 El programa canalizó entonces a este grupo un gasto per cápita
36 veces superior al asignado al ciudadano promedio por
medio del principio geopolítico. Como observó N. Whetten25
"el1.3 por ciento de los ejidatarios se benefició de 45 por
' ciento de los fondos invertidos en servicios médicos".
Entre 1937 y 1940, a pesar de que la Oficina de
Medicina Social obtuvo rango de Dirección, su porción
del presupuesto bajó a 4.6 por ciento, aun cuando el gasto
per cápita global del Departamento de Salubridad se
duplicó y las unidades de servicio se triplicaron, llegando
a 104.
El Departamento de Salubridad nunca ejerció un control
directo sobre las finanzas de los servicios ejidales, función que fue ejercida por el Banco de Crédito Ejidal que
refaccionaba a los campesinos. La Oficina de Medicina
Social limitó la mayor parte de sus obligaciones al pago
de personal y no programó ni supervisó los servicios.
Conforme se institucionalizó la reforma agraria cardenista el Banco de Crédito Ejidal pasó a dominar la vida de los
ejidos, al hacerse cargo de las decisiones críticas del ciclo
económico. Su relación con los campesinos era paternalista en el mejor de los casos, represiva en otras ocasiones.
Como observó Hewitt de Alcántara26 en uno de los ejidos
más prósperos de Sonora
Con la reforma agraria, estos hombres se convirtieron de un día para otro en copropietarios de granjas
modernas de varios miles de hectáreas cada una...
(ellos) estaban completamente familiarizados del
trabajo a realizarse, pero no tenían experiencia
alguna con la administración, mucho menos con los
problemas especiales de la administración coopera347
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECTORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
tiva; y un prognuna especial de ayuda gubernamental
se hiw entonces necesario para establecer los nuevos
ejidos y para mantenerlos trabajando. Este prognuna
fue confmdo al recientemente creado Banco Nacional
de Crédito Ejidal, que aplicó todo su crédito en las
nuevas empresas y cuyo personal ejercía autoridad
final sobre las decisiones de cuándo, cómo y qué
plantar en los campos de las cooperativas. La palabra
del inspector de campo era final, y podría sólo ser
desobedecida bajo riesgo de perder el crédito que
era la línea de vida de los ejidos.
Los campesinos tenían representación formal ante el
banco; sin embargo, si en cuestiones agrícolas tenían
poco que decir, menos es de esperarse en cuestiones
financieras, y menos aún en el ámbito cuasi sagrado de la
medicina moderna. Mientras que al principio la medicina
moderna les había parecido una necesidad, con el creciente control pronto cambiaron de actitudes. En la mente
de los campesinos el médico era alguien que "nada más se
sentaba en su silla rodante sin hacer nada". 27
Los servicios médicos ejidales pasaron a ser controlados
casi totalmente por el banco, quien aportó las contribuciones anuales de los campesinos a crédito,23 excluyendo
de los servicios médicos a quienes quedaron fuera de los
créditos bancarios. 9 Los servicios ejidales pasaron a ser
una herramienta de la política económica impulsada por
la banca ejidal descentralizada, más preocupada por cumplir sus estrechos objetivos crediticios y recuperar el
dinero, que por la salud como parte del desarrollo integral
del campesinado. 24•28
El control de gasto en salud de parte del banco tuvo dos
consecuencias importantes: por un lado los campesinos
pagaron cada vez más los costos de su atención, relegando
al Departamento de Salubridad. Por otra parte, el criterio
de justicia distributiva con el que el Banco manejó el
crédito implicó la restricción de los servicios médicos a
los aportantes, excluyéndose a los cada vez más numerosos jornaleros. 29 El Banco Ejidal promovió también un
sistema de justicia distributiva en la planificación de los
servicios médicos que promovía la inequidad entre los
ejidatarios. En las regiones más prósperas los campesinos
pagaban por los servicios médicos hasta dos veces más
que en las zonas más pobres, recibiendo a cambio más
servicios curati vos. Se sefialó que en las zonas más pobres
la alta mortalidad justificaba un mayor énfasis en la
medicina preventiva mientras que los campesinos prósperos requerían más medicina curativa. 23 Esta lógica es
348
congruente con una política bancaria tendiente a asegurar
el pago dé los créditos más cuantiosos, brindando también
más y mejor atención curativa.
¿Cómo afectó el auge del principio corporativo de la
salud a los principios geopolítico y técnico? Ciertamente,
las responsabilidades de los gobernadores por la salud de
su población se vio atenuada conforme los campesinos
eran atendidos directamente por la banca descentralizada
y el Departamento de Salubridad. Esta centralización se
vio acompafiada de una disminución del poder de los
gobernadores en el ámbito del PNR, donde los principales
actores pasaron a ser las corporaciones nacionalmente
organizadas.30 No obstante, los gobiernos estatales continuaron aportando en promedio un 40 por ciento del
presupuesto de los Servicios Coordinados.9
El corporativismo también reorientó las acciones técnicas, ahora más dirigidas al bienestar campesino que a la
población urbana. Se estableció por vez primera la Campafta
Nacional para la Erradicación del Paludismo, implantando. "medidas directas" tendientes al abatimiento del
problema que siginificaba la tercera causa de muerte a
nivel nacional y un problema de primera magnitud en el
medio rural. El programa incluso estableció una fuente
propia de financiamiento por medio de un timbre postal.
Mucho se ha discutido sobre el por qué Cárdenas no
implantó la seguridad social, aún cuando preparó su
lesgislación en tres ocasiones. Se ha dicho que la no
decisión se debió a la oposición que encontró a su política
económica hacia fines del sexenio, a la vez que se
preocupó por consolidar lo realizado anteriormente. No
obstante, sí confirió servicios de salud y prestaciones de
seguridad social a los obreros que pasaron a ser la columna vertebral de su política económica: los ferrocarrileros
y los petroleros.31 Estas concesiones reflejan el tipo de
políticas selectivas también seguidas en materia de salud
con los campesinos colectivizados.
ARI1CULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS DE ORGANIZACIÓN
Para establecer las características y circunstancias de la
gestación de los principios de organización se enfocó el
análisis en la autonomía relativa que guardan estos principios. No obstante, el interés teórico por identificar estos
principios radica en la posibilidad de comprender su
articulación conflictiva y jeraquizante dentro de un complejo
sistema sociopolítico.
El principio técnico de organización de la salud cobró
relevancia en México a partir de 1917, a raíz de las
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ-BLOCK MA.
necesidades percibidas por la élite federal y los intereses
internacionales que buscaban subsidiar la producción
económica. Desde entonces el principio técnico mostró
una fuerte interrelación con el territorial, toda vez que la
acumulación se dio en enclaves geográficamente circunscritos. A pesar de su combinación, el principio técnico fue
el que dominó y justificó que se definieran y atacaran
dentro de un ámbito geográfico determinado sólo aquellos factores socioeconómicos y ecológicos que la teoría
epidemiológica seflalaba como responsables de problemas muy selectos de salud.
Conforme se formaron médicos y sanitaristas en la
capital y se estableció un clima de rápido crecimiento
hacia los aflos 40,las acciones sanitarias organizadas bajo
el principio técnico fueron ampliamente socorridas para
subsidiar el proceso de acumulación. La técnica también
influyó sobre la satisfacción de las necesidades individuales de salud, al difundirse en el medio urbano el modelo
de medicina hospitalaria altamente tecnificado. Este modelo
se originó en la medicina privada y liberal de los países
desarrollados, si bien en México fue adoptada como la
mediéina de un Estado que hizo de la modernización su
ideología.32
El principio corporativista tuvo sus inicios en el medio
rural como parte del impulso a la organización ejidal
colectiva que Cárdenas estableció en el segundo lustro de
los anos 30. El Estado seflaló a estos campesinos como
objeto de políticas de apoyo a la salud, rompiendo con la
tradición territorial. Cabe enfatizar que si bien el Estado
jugó un papel detonante, en sus inicios los campesinos
promovieron las acciones de salud y aportaron los recursos desde las bases. El corporativismo tuvo su génesis en
el terreno sanitario bajo una modalidad descentralizada e
integrada. Con la preocupación federal de dirigir la vida
económica de los ejidos, la banca ejidal promovió la
centralización del poder en la asignación de recursos y la
definición de necesidades de salud, mientras que las
autoridades federales intentaron homologar los programas
a nivel nacional. La centralización en ambos casos se hizo
en aras del principio técnico. Cabe plantear entonces que
el rasgo centralista del corporativismo estatal fue hecho
posible por la penetración del principio técnico.
A más de subsidiar la acumulación, el principio técnico se aprovechó para la cooptación de intereses políticos
a la esfera del Estado en combinación con el principio
corporativista. Esto sucedió al crearse la seguridad social,
anteponiendo una maquinaria técnico-burocrática a los
intereses sociales de las masas movilizadas por el cardeMAYO-JUNIO DE 1990, VOL. 32, No. 3
nismo. Para los dirigentes de las masas campesinas, la
seguridad social representó una promesa de cobertura
integral conforme avanzara la "modernización". La lenta
incorporación de los campesinos -bajo "esquemas
modificados"- se justificó con base en razones fiscales y
actuariales de financiamiento propias de la esfera técnica.
El aparato técnico-cocporativista no articuló a todos
los grupos movilizados, como tampoco retiró las acciones
sanitarias a quienes quedaron fuera de las prioridades
estatales. Cabe hablar de un proceso de desestructuración
técnica de la representación de los intereses sanitarios
campesinos. Esto sucedió cuando los múltiples programas verticales que se crearon compitieron por los escasos
recursos de las instancias que ofrecían programas integrales de salud y que estaban vinculados políticamente con
las asociaciones campesinas. Además, los progranias
selectivos y verticales quedaron fuera de la influencia de
la política campesina, aplicando acciones abstraídas de la
organización social. El medio rural -que no necesariamente los campesinos- recibió crecientemente atención
sanitaria dirigida a liberar a la fuerza laboral y a los
recursos naturales de las diferentes endemias que impedían su explotación.
Las políticas implantadas bajo el principio técnico
consiguieron distintos grados de autonomía y aislamiento
del contexto institucional más amplio. Este fenómeno
favoreció su permanencia y poder dentro de la esfera
estatal, sobre todo cuando lograban fuentes de financiamiento ajenas a la hacienda pública, como los fondos
internacionales o las recaudaciones directas sobre nóminas en el sector industrial. A pesar de su arraigo, los
programas verticales no estuvieron exentos de fuertes
críticas y retos a su persistencia, atacándose su elitismo,
inequidad e incapacidad para aprovechar la creciente
infraestructura federal. Las instancias delegadas o semidelegadas lograron siempre negociar soluciones favorables a las exigencias de recursos que se les formularon.
Los recursos que les fueron redistribuidos nunca salieron
de la órbita de su control, lo que les permitió sacar
ventajas y protegerse de futuros reclamos. La retención
del control administrativo sobre los flujos de recursos o la
prestación de servicios fuera de los objetivos primarios
permitió reducir gradualmente los aportes -siempre bajo
la justificación de "preservar el balance finaciero".
Cabe avanzar la hipótesis de que las bases políticas de
la seguridad social en México se forjaron, primero, con el
desarrollo del principio técnico en los aflos veinte y,
después, con las experiencias nacidas del cardenismo y su
349
GÉNESIS Y ARTICULACIÓN DE LOS PRINCIPIOS RECI'ORES DE LA SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
producto, el corporativismo estatal. Habiéndose establecido esta poderosa herramienta de centralización y
cooptación de las fuerzas populares,los actores estatales
se dieron a la tarea de aplicarla en los aflos cuarenta a los
nuevos grupos prioritarios dentro del ámbito industrial.
Bajo esta combinación, el Estado fue capaz de orientar,
controlar y subsidiar el desarrollo económico, manteniendo
así una alta tasa de ganancia con un bajo nivel de participación y remuneración por parte de las bases obreras.
CONCLUSIONES
Los Servicios Coordinados nacieron a principios de los
aflos treinta como la columna vertebral de una salubridad
nacionalista. Conforme el corporativismo y la técnica
cobraron preeminencia, esta autoridad territorial fue vista
a través del prisma corporativista, adjudicándosele una
responsabilidad meramente asistencial sobre las categorías residuales que no lograban ingresar a la seguridad
social. Esta transformación debe ser reconocida ahora
que se busca reforzar las responsabilidades de la Secretaría de Salud y sus contrapartes estatales. El reto es
reconocer los distintos orígenes de la responsabilidad
sectorial y territorial que ahora tiene la Secretaría, para
buscar aquellos elementos comunes y complementarios
que permitan una autoridad nacional capaz de brindar
mayor equidad y salud.
La necesidad de reconocer el distinto origen de la
autoridad sanitaria actual y de discutir públicamente
fórmulas de conciliación parecería ser fundamental para
superar los escollos de la modernización. En efecto, la
350
reforma sanitaria impulsada por Miguel de la Madrid
encontró fuertes obstáculos en su implantación, al grado
que la Secretaría de Salud no consiguió normar del todo
el presupuesto federal de la salud, mientras que la descentralización se vio interrumpida. Cabe sugerir que estas
limitaciones se relacionan con las fuerzas tendientes a la
reproducción de la articulación jerarquizante y conflictiva de los principios de organización de la salud.
El principio corporativista ha seguido fortaleciéndose
a través de la seguridad social, con un mayor control sobre
la prestación directa de los servicios de salud y un ligero
aumento relativo en la población asegurada. El IMss
defendió arduamente su papel de contratista de servicios
a población abierta a través de la solidaridad social, a
pesar de los intentos por terminar con esta relación
durante la administración de Miguel de la Madrid. Cabe
preguntarse si con este fortalecimiento del corporativismo se está logrando también la eficiencia interna y el
impacto sobre la productividad demandados por la política modernizadora de Salinas de Gortari.
El principio territorial también se vio fuertemente
apoyado con la descentralización de los servicios a población abierta durante la administración pasada, cuando se
logró incrementar la responsabilidad de las autoridades
estatales por la salud.33 Si bien se buscó la coordinación
sectorial, el centralismo de la seguridad social limitó esta
posibilidad. El principio técnico es quizás el único que,
sin dejar de ser vigente, ha perdido relevancia al
"horizontalizarse"los programas selectivos. No obstante,
el enfoque sigue estando presente a través de la fuerte
orientación centralista propia a la seguridad social.
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
GONZÁLEZ-BLOCK MA.
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