FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN - Instituto Politécnico Modelo N

Instituto Politécnico Modelo Nº 6035
Av. San Martín S/N - Campamento Vespucio CP 4563
Gral. E. Mosconi – Salta - Argentina
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FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Apellidos:…………………………………………………….……………………………………………………
Nombres:…………………………………………………………………………………………………………..
E-mail del Alumno: ……………………………………………………………………………………………..
DATOS DE INSCRIPCIÓN
Año de Ingreso:………………………….(el año en el que está por ingresar al instituto)
Nombre de la Carrera o Curso al que se inscribe: ………………………………………………………….……
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
Tipo: DNI LE CI (tachar el que no corresponde) Número:……………………………………..…………….…
Sexo M F (tachar el que no corresponde)
DATOS DE NACIMIENTO:
Fecha: (dd/mm/aaaa)……/………/…….. Localidad: ………………………………………..………………..…
Provincia: (Nombre Provincia)…………………….. Nacionalidad: ……………………………………..……..
Estado Civil:……………………………………(Soltero/a – Casado/a – Separado/a - Viudo/a)
PADRES (Padre o Madre) o Turores
Apellidos y Nombres: ……………………………………………….……………………………………………
Documento Tipo y Nº: ………………………………… Fecha de Nacimiento: ……………....
Dirección:……………………………………………………………….…………(Consigne Barrio, Calle y Nº)
Teléfono:…………………………………………………….
LUGAR DE RESIDENCIA MIENTRAS CURSA:
Dirección:…………………………………………………………………………(Consigne Barrio, Calle y Nº)
Localidad:…………………………………………………………………………………………
Código Postal:………………………….
Teléfono:……………………………………………………………..(Consignar: Característica + Numero Si es un
Celular Además Consigne Nombre Compañía de Telefonía Celular (MOVISTAR CLARO PERSONAL))
ESTUDIOS SECUNDARIOS:
Titulo secundario:…………………………………………………………………………..……
Año de egreso:……………………………………………………………………………….…...
Nombre y Número del establecimiento que otorgó el Título:…………………..……………
ACTIVIDADES DEL ASPIRANTE:
Existencia de trabajo:……SI - NO……………
Horario:……………………………………..
A Completar por el I.P.M. Nº 6035
Presento: Fotocopia DNI Certificado de Buena Salud Certificado de Estudios (Solo para tecnicaturas) Carpeta Colgante tapa Cristal _______________________________________________________ Firma y Sello Autorizado por I.P.M. Nº 6035