trastornos del estado de ánimo en prepuberes
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CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 1 TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO EN PREPUBERES Los trastornos del ánimo de inicio temprano son enfermedades crónicos y recurrentes con una elevada probabilidad de persistir en la edad adulta. A pesar de los potenciales efectos sobre el desarrollo (como el fracaso escolar, el abandono de la escuela y el riesgo de intentos de suicidio y suicidio consumado) los trastornos del ánimo en niños prepuberales han recibido escasa atención hasta hace poco tiempo. Los síntomas centrales de los trastornos del ánimo (sentirse triste, tener baja autoestima, no sentirse a la altura de las circunstancias, concebir pensa-mientos suicidas) pueden pasarse por alto, detectándose únicamente aque-llos síntomas que hicieron que los padres llevaran al niño a la consulta para recibir tratamiento (irritabilidad, involucrarse en peleas y otras conductas perturbadoras). Esquirol 1845, realizó descripciones de manía en niños preescolares Kraepelin, en 1921, señalaba que la manía existía en niños prepuberales y que su incidencia se incrementaba con el inicio de la pubertad. Durante mucho tiempo, los niños y adolescentes con trastornos del ánimo a menudo eran diagnosticados como casos de trastornos adaptativos, trastorno disocial, TDAH y esquizofrenia. Weinberg y Brumback en 1976 observaron que, con gran frecuencia, la manía coexiste con sintomatología depresiva en la infancia; Con frecuencia los pacientes maníaco-depresivos juveniles son diagnosticados erróneamente como pacientes neuróticos, neurológicos o esquizofrénicos. EXAMEN DEL NIÑO DEPRESIVO El niño se deberá entrevistar a solas y con la familia. También se deberán entrevistar los miembros de la familia por separado. Con frecuencia es necesario obtener información de los maestros y del personal escolar para confirmar que los padres están informando con exactitud sobre los síntomas de su hijo. Se debe realizar una exploración física completa y pruebas de laboratorio para descartar enfermedades médicas que presenten síntomatología depresiva o maníaca y para evaluar el tratamiento. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 2 A-TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR EN PREPUBERES Los rasgos esenciales de la depresión mayor son similares en niños, adolescentes y adultos, pero existen diferencias apreciables en su sintomatología. 1- En los niños prepuberales prevalecen las quejas somáticas, la agitación psicomotriz y las alucinaciones congruentes con el estado de ánimo. Son frecuentes los trastornos de ansiedad comórbidos. 2- Entre los adolescentes son más frecuentes la conducta antisocial, el uso de sustancias, la inquietud, el mal humor, la agresividad, el retraimiento y los problemas familiares y escolares, así como los sentimientos de querer abandonar el hogar o de no ser comprendido y aprobado. Varios autores han observado que muchos niños con depresión en la infancia presentan síntomas atípicos que hacen difícil el diagnóstico. La depresión atípica tiene como síntomas una hiperreactividad emocional y, al menos, uno de los síntomas siguientes: hipersomnia, aumento del apetito, aumento de peso o enlentecimiento psicomotor, La ansiedad de separación, las fobias, las quejas somáticas y los problemas conductuales se producían más frecuentemente en niños prepuberales. Pero los síntomas «endógenos» (melancolía, psicosis, intentos de suicidio, mortalidad de los intentos de suicidio y deterioro del funcionamiento general) aumentaban con la edad, En los niños con depresión psicótica, las alucinaciones auditivas parecen ser más comunes que los delirios, siendo estos últimos más frecuentes en adolescentes y adultos. PRONÓSTICO A LARGO PLAZO La edad de inicio del trastorno depresivo mayor afecta a la duración de la enfermedad en los adolescentes; una edad de inicio más temprana se asocia con un curso más prolongado de la depresión mayor Se observa que el 74% de los niños con trastorno depresivo mayor remite en 1 año; sin embargo, el 33% experimenta recidivas a los 2 años, y el 74 % a los 5 años. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 3 Los niños con un trastorno combinado depresivo y distímico (“depresión doble”) y edad superior al inicio de la afección presentan mayores tasas de recidiva. El 40% de los jóvenes de edad inferior a 22 años, presentan otro episodio de depresión en los 5 años posteriores al episodio inicial Se puede predecir la remisión en los casos de escasa exposición a acontecimientos vitales adversos y una mejor relación materna. B-TRASTORNO BIPOLAR EN PREPUBERES Al contrario del relativamente amplio conjunto de publicaciones sobre la depresión infantil, se conoce poco sobre el trastorno bipolar en la infancia. Una de las cuestiones principales radica en el modo de diagnosticarlo adecuadamente. En 1976 Weinberg y Brumback describieron: CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR LA MANÍA EN NIÑOS. _______________________________________________________________ Estos criterios incluían el ánimo eufórico o irritable y tres o más de los siguientes síntomas, que deben constituir un cambio en la conducta habitual del niño: 1) Hiperactividad; 2) Presión del habla; 3) Fuga de ideas; 4) Grandiosidad; 5) Trastornos del sueño, y 6) Distractibilidad. Además se requería que los síntomas duraran al menos un mes para diagnosticar manía en niños. En 1979, Davis presentó: CRITERIOS PRIMARIOS: PARA DIAGNOSTICAR MANÍA EN LA INFANCIA Se requerían todos los siguientes: _______________________________________________________________ 1) Tormentas afectivas; 2) Historia familiar de manía; 3) Hiperactividad; 4) relaciones personales crónicamente alteradas, y 5) Ausencia de trastornos del pensamiento de tipo psicótico. También se requerían uno o más de los siguientes criterios secundarios: 1) Trastornos del sueno; 2) Disfunción cerebral mínima; CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 4 3) Electroencefalograma anormal; 4) Enuresis, y 5) Patología neurológica. LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA MANÍA EN LA INFANCIA PUEDE SER ATÍPICA O MIXTA Con frecuencia, no existe una clara diferenciación entre los episodios de manía y de depresión. Al contrario que los adultos con manía, los niños raras veces se caracterizan por un ánimo eufórico. (En lugar de ello, la manía en los niños más jóvenes generalmente se presenta con irritabilidad, tormentas afectivas o arrebatos de furia prolongados y agresivos, empeoramiento de comportamientos perturbadores, mal humor, dificultad para dormir por la noche, impulsividad, hiperactividad, incapacidad para concentrarse, explosiones de ira seguidas de culpabilidad, depresión y disminución del rendimiento escolar). Son habituales los síntomas mixtos, los cuadros con ciclos rápidos, los rasgos psicóticos, los índices elevados de comorbilidad (especialmente con trastornos externalizados) y un deterioro psicosocial significativo. En los niños preescolares, se han descrito tanto estados patológicamente prolongados de alerta emocional en respuesta a estímulos mínimos como actividad violenta episódica con síntomas menores de depresión. Existen casos clínicos de niños «modelo» que cambiaron espectacularmente y se volvieron «salvajes». La manía de inicio juvenil puede ser particularmente explosiva y desorganizada y los niños con manía tienen más problemas con la ley y más «agresividad psicótica» que los adultos con manía. Se han descripto las rabietas de ira explosivas e imposibles de manejar, los chistes de contenido sexual y las pesadillas con imágenes violentas. También se han descrito los arrebatos de furia agresivos, que con frecuencia incluyen amenazas y conducta de agresividad hacia los miembros de la familia, maestros, otros adultos y otros niños. Se considera que el cuadro clínico de la manía es más atípico en niños que en adolescentes. En edades muy tempranas (1-8 años), los síntomas de trastorno del ánimo son muy inespecíficos e incluyen irritabilidad y labilidad emocional. Estos dos síntomas son más frecuentes en niños con manía menores de 9 años, Mientras que la euforia, el júbilo, la paranoia y los delirios de grandiosidad son más típicos en niños mayores de 9 años. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 5 SÍNTOMAS PRODRÓMICOS EN EL TRASTORNO BIPOLAR: Los síntomas prodrómicos suelen ser: ● ánimo depresivo (53%), ● aumento del nivel de energía (47%), ● disminución del nivel de energía y cansancio (38%), ● falta de control en los momentos de enfado y facilidad para entrar en discusiones (38%), y ● ánimo irritable (33%). ● conductas descaradas o indiscretas, conductas excesivas y problemas conductuales (28-29%), ● sueño disminuido y llanto (26%) e ● hipersusceptibilidad (24%). Los cambios de humor, la irritabilidad, la ira y los síntomas vegetativos de energía y sueño son los referidos con mayor frecuencia como marcadores del inicio del trastorno bipolar. La forma infantil de manía puede ser más grave que la adulta y que la manía en niños prepuberales, se parece a la manía resistente al tratamiento que se observa en adultos crónicamente enfermos. El curso del trastorno bipolar de inicio en la infancia tiende a ser crónico y continuo en vez de episódico y agudo. La manía de inicio en la infancia se caracteriza por un curso crónico y no episódico, así como ciclos rápidos con estados maníacos mixtos. Los pacientes con manía de inicio precoz tienen más probabilidades de presentar, de forma comórbida, trastornos de conducta en la infancia; así como menos episodios de remisión en un período de 2 años que aquellos con manía de inicio en edad adulta. Alrededor de un tercio de los niños con trastorno depresivo mayor pueden mostrar signos de trastorno bipolar en la adolescencia. EL DESENLACE BIPOLAR DE LA DEPRESIÓN POSPUBERAL se asocia con: ● menor edad puberal al inicio de la primera depresión, ● un inicio agudo de la depresión, ● sintomatología de hipersomnia - retardo, ● rasgos psicóticos, ● hipomanía inducida por antidepresivos, ● historia familiar de bipolaridad y ascendencia con trastornos del ánimo en generaciones consecutivas. Muchos, si no la mayoría, de los episodios depresivos en niños y adolescentes podrían ser precursores de trastornos bipolares del adulto. La depresión, ya sea de aparición aguda o de evolución más gradual, cuyo inicio es anterior a los 20 años de edad, presenta un riesgo muy alto de transformación en trastorno bipolar. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 6 El trastorno bipolar puede originarse en la infancia temprana y continuar a lo largo de la vida,. El trastorno bipolar de inicio temprano y el trastorno bipolar de inicio tardío se diferencian en la expresión clínica y el riesgo familiar y pueden, por lo tanto, ser considerados dos subtipos diferentes de la enfermedad maníacodepresiva. El grupo de inicio precoz presenta la forma más grave de trastorno bipolar, con más síntomas psicóticos, más episodios mixtos, mayor comorbilidad con trastorno de pánico y escasa respuesta a la profilaxis con litio. La prevalencia de ciclos rápidos, ultrarrápidos y ultradianos es mayor que en los pacientes adultos con trastorno bipolar. DEPRESION EN NIÑOS La depresión anaclítica (Spitz, 1946) se describió en este grupo de edad y parece sintomáticamente similar a la depresión en adultos. Spitz (1946) y Bowlby (1951) describieron el estado de ánimo de niños que habían sido separados de sus cuidadores principales a una edad temprana. Estos niños parecían deprimidos, lloraban mucho, reaccionaban poco ante estímulos, presentaban movimientos retardados y podían sufrir alte raciones del sueño y de la alimentación. En niños y bebés mayores institucionalizados, este cuadro clínico se denominó hospitalismo. PREESCOLARES En niños en edad preescolar se han descrito estados patológicamente prolongados de excitación emocional en respuesta a estímulos mínimos y actividad frenética episódica con síntomas menores de depresión. En niños maníacos prepuberales, rabietas de ira explosivas e inmanejables, chistes de contenido sexual y pesadillas con imágenes violentas. Los preescolares con depresión parecen muy tristes, poseen una comunicación verbal limitada, parecen enlentecidos y les falta brillo en la mirada. ESCOLARES: a-Depresión: Los niños en edad escolar son capaces de describir síntomas como ánimo decaído («estoy depre» o «de mayor no quiero ser nada»), problemas de concentración, mal rendimiento en la escuela, irritabilidad, llanto y pensamientos suicidas que a menudo son desconocidos por los padres. Los suicidios evidentes en niños menores de 10 años casi siempre son etiquetados por el forense como muertes accidentales. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 7 Los síntomas somáticos pueden coexistir con síntomas depresivos. Los más habituales son la cefalea, el dolor abdominal y el malestar general. Con frecuencia los niños con depresión son valorados por el pediatra o el médico de familia, los cuales realizan extensas y costosas pruebas de laboratorio y acaban diciendo a los padres o al niño que todo está bien, sin reconocer la depresión ni sugerir un tratamiento. b-La manía en los niños escolares se caracteriza por presión del habla, que es difícil o imposible de interrumpir. Los niños y adolescentes a menudo describen en términos muy concretos los pensamientos acelerados. Por ejemplo, los niños manifiestan que no son capaces de hacer nada porque sus pensamientos los van interrumpiendo. La actividad motora incrementada y la conducta dirigida a un fin, la realización de actividades agradables con un nivel elevado de riesgo, la hipersexualidad, el patrón de sueño alterado con niveles elevados de actividad en el dormitorio antes de dormir, y otros síntomas son típicos de los niños en edad escolar con manía. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y COMORBILIDAD Los diagnósticos comórbidos en niños y adolescentes con trastornos del ánimo son la regla en vez de la excepción. Los estudios clínicos y en población general han demostrado que los episodios iniciales de depresión mayor, especialmente en niños, a menudo se presentan con diversos síntomas coexistentes de ansiedad y trastornos de conducta. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO ENFERMEDADES MÉDICAS Los SÍNTOMAS MANÍACOS pueden ser el resultado de diversas enfermedades médicas, incluyendo : 1-El uso de fármacos (p. ej., esteroides, antidepresivos, estimulantes), 2-Trastornos neurológicos (p. ej., traumatismo cráneo-encefálico, esclerosis múltiple, crisis del lóbulo temporal), 3-Trastornos sistémicos (p. ej., hipertiroidismo, porfiria) y 4-Drogas de abuso (p. ej., anfetaminas, cocaína). Los síntomas depresivos pueden aparecer en enfermedades sistémicas como el cáncer o la diabetes, en trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple, en trastornos sistémicos como el hipotiroidismo en pacientes que reciben tratamiento con esteroides. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 8 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL AFECCIONES PSIQUIÁTRICAS A-TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN/HIPERACTIVIDAD Una fuente principal de confusión diagnóstica en la manía prepuberal es la superposición de síntomas con el TDAH. Dado que la distraibilidad, la impulsividad, la hiperactividad y la labilidad emocional pueden estar presentes tanto en el TDAH como en el trastorno bipolar, el diagnóstico diferencial puede ser difícil. Aunque el TDAH y la manía deberían considerarse en el diagnóstico diferencial, ambos trastornos pueden coexistir frecuentemente lo hacen, lo cual aumenta la confusión diagnóstica. Un niño con manía y TDAH puede ser considerado como un caso grave de TDAH por expertos en TDAH o como un caso grave de manía por expertos en trastornos del ánimo. EL TDAH SE DIFERENCIA DE LA MANÍA EN VARIOS ASPECTOS. En el inicio del TDAH se produce típicamente en edad preescolar, cuando el niño comienza a caminar o en los primeros años de educación primaria (p. ej., antes de los 7 años), mientras que el inicio de la manía es más habitual tras la pubertad. Las alteraciones del sueño en la manía están asociadas con el inicio de la alteración del ánimo y con frecuencia se describen como menor necesidad de sueño en lugar de incapacidad para dormir. El TDAH no está asociado con psicosis, fuga de ideas, euforia o grandiosidad, que son síntomas habituales en la manía. Los niños con TDAH suelen tener una baja autoestima. La hiperactividad de un niño maníaco está orientada a un objetivo, mientras que la de un niño con TDAH a menudo es desorganizada y aleatoria. B-TRASTORNO DISOCIAL El trastorno disocial debe considerarse también en el diagnóstico diferencial. Se describió prevalencia del 69% de trastorno disocial en una muestra de jóvenes con manía. El 42% de los jóvenes hospitalizados con manía presentaban un trastorno disocial comórbido, hay tasas elevadas de comorbilidad entre el trastorno bipolar y el comportamiento perturbador. La dificultad para diferenciar la manía infantil del trastorno disocial no es sorprendente dado que la manía juvenil suele ser mixta (disfórica). CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 9 También puede asociarse con tormentas afectivas o arrebatos de ira prolongados y agresivos, lo cual puede suponer una conducta amenazante o ataques contra los miembros de la familia, niños, adultos y maestros. Los niños con trastorno disocial y los niños con manía con frecuencia se ven implicados en acciones peligrosas con graves consecuencias. C- DISTIMIA Se ha presentado la asociación entre depresión mayor y distimia en niños. Varios artículos señalan las similitudes entre el trastorno depresivo mayor y la distimia. La única excepción fue la edad de inicio, que era superior para los que presentaban un trastorno depresivo mayor. Con respecto a los acontecimientos vitales y familiares, los pacientes con trastorno depresivo mayor y distimia sólo se diferencian en la frecuencia de castigo físico severo. Los padres de los niños del grupo con distimia pura refieren con más frecuencia la utilización de castigos físicos más duros. En ambos trastornos, el inicio temprano predice una menor tasa de recuperación menor. D- ESQUIZOFRENIA La esquizofrenia es un diagnóstico diferencial fundanental dadas las importantes distorsiones perceptivas que se observan en la enfermedad bipolar durante la adolescencia. En ocasiones, los pródromos de la esquizofrenia en los niños se inician con síntomas afectivos. E- ABUSO DE SUSTANCIAS El abuso de sustancias comienza a ser una enfermedad comórbida fundamental durante los años de la adolescencia y es importante en el diagnóstico diferencial. Por ejemplo, los ataques de risa debidos al consumo de marihuana fumada pueden imitar los ataques de risa que ocurren durante la infancia y la adolescencia como manifestación de júbilo. los ciclos muy rápidos, que pueden presentarse en niños y adolescentes con trastorno bipolar, pueden recordar fácilmente los «subidones» debidos a las anfetaminas seguidos por los «bajones» de la abstinencia. Los efectos de los alucinógenos pueden imitar las distorsiones perceptivas bipolares F- TRASTORNOS DE ANSIEDAD Al igual que podemos observar trastornos de ansiedad comórbidos al trastorno depresivo mayor, los pacientes bipolares también manifiestan, de forma comór- CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 10 bida, múltiples trastornos de ansiedad, que se encuentran en aproximadamente un 33% de los pacientes bipolares adolescentes. G- TRASTORNOS ADAPTATIVOS En edad escolar, el trastorno adaptativo, con ánimo depresivo, en respuesta a acontecimientos desagradables en la vida del niño (p. ej., el divorcio de los padres o el nacimiento de un hermano) debe considerarse en el diagnóstico diferencial de la depresión. Los niños con trastornos adaptativos con ánimo deprimido no cumplen los criterios de episodio depresivo mayor, pero pueden presentar algunos síntomas depresivos. El duelo normal también debería plantearse en el diagnóstico diferencial ya que el 37% de los niños que quedan huérfanos de padre o de madre cumplen los criterios de depresión mayor en los 3 meses siguientes a la muerte de su progenitor. En ausencia de razones orgánicas para que se desarrollo este trastorno, se deberían considerar etiologías como los abusos, el abandono, y el síndrome de Munchausen por poderes. El médico debe también valorar cuidadosamente si los cuidadores principales del niño (generalmente las madres), pueden recibir tratamiento ya que con frecuencia presentan una depresión no diagnosticada, a fin de ser capaces de cuidar a sus hijos de manera más eficaz y segura. De forma similar, cuando se está considerando el diagnóstico de depresión en un niño preescolar, debería descartarse el cuidado ineficaz o el abandono y el abuso (tanto físico como sexual) Los abusos sexuales son importantes como diagnóstico diferencial durante los años de la infancia por la hipersexualidad maníaca que con frecuencia se manifiesta en los niños con conductas autoestimulatorias, incluida la masterbación frecuente. EPIDEMIOLOGÍA DE LA DEPRESION EN PREPUBERES De acuerdo con algunos estudios, Los TRASTORNOS DEPRESIVOS afectan: a- al 0,3% de los preescolares, b- al 1-2% de los niños en la escuela primaria y c- el 5% de los adolescentes. El 2% de una muestra de niños de 9 años de edad de la población general están deprimidos. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 11 El trastorno depresivo mayor se produce aproximadamente con la misma frecuencia en niños que en niñas, mientras que en adolescentes, se estima que la proporción hombre-mujer es aproximadamente de 1:2, es decir similar a la publicada en adultos. Una edad más temprana al inicio se relaciona con una mayor carga familiar en el trastorno afectivo bipolar. TRATAMIENTO DE LA DEPRESION EN PREPUBERES Los trastornos del ánimo en niños y adolescentes causan una mortalidad y morbilidad considerables; por lo tanto, los fármacos han sido ampliamente utilizados para tratar estos trastornos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos más utilizados para tratar la depresión infantil Los estudios científicos sobre la eficacia y seguridad del litio en el tratamiento del trastorno bipolar de inicio temprano continúan siendo escasos. El valproato parece ser relativamente bien tolerado por los niños y adolescentes jóvenes. PSICOTERAPIA DE LA DEPRESION EN PREPUBERES La terapia de juego o la psicoterapia (incluida la terapia familiar) son eficaces en preescolares. Si la psicoterapia se utiliza para el niño con depresión, el psicoterapeuta debe desempeñar un papel activo. La terapia de apoyo con el niño y su familia suele ser muy productiva, especialmente cuando, de forma simultánea, se educa sobre la enfermedad. El clínico no debe culpar al niño o a la familia de haber provocado la depresión. Muchas familias están deseosas de colaborar cuando se describe la depresión con el modelo de enfermedad. A medida que remite la fase aguda de la enfermedad, los pacientes y sus familias se muestran más dispuestos a trabajar sobre las interacciones familiares que podrían ser percibidas como estresantes por el niño con depresión y su familia. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 12 PSICOFARMACOTERAPIA DE LA DEPRESION EN PREPUBERES TRASTORNO FARMACOLOGICO DE LA DEPRESION MAYOR EN PREPUBERES Los antidepresivos son muy utilizados para tratar el trastorno depresivo mayor en niños y adolescentes. El trastorno del ánimo juvenil puede ser más refractario a las intervenciones farmacológicas que los trastornos del ánimo del adulto. la duración media del episodio depresivo en las muestras de población general es de 6 meses INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA. Los ISRS están considerados el tratamiento farmacológico de elección para la depresión por su favorable perfil de efectos adversos, su facilidad de uso, su idoneidad para el tratamiento de mantenimiento durante períodos prolongados, su baja mortalidad tras sobredosis y los estudios que apoyan su eficacia. FLUOXETINA. Emslie et al. (1997) llevaron a cabo el primer estudio doble ciego controlado con placebo con fluoxetina en adolescentes PAROXETINA. La paroxetina es un ISRS que se ha propuesto como tratamiento de primera elección para la depresión grave en pacientes adolescentes. Hasta el momento, se ha utilizado en pacientes adolescentes con depresión y en niños con síntomas depresivos asociados con otros trastornos psiquiátricos, como el trastorno por déficit de atención, el síndrome de la Tourette, el trastorno obsesivo-compulsivo y la conducta autotesiva. SERTRALINA. La sertralina es un ISRS que ha sido eficaz en dosis que oscilan entre 50 y 200 mg/día para el tratamiento tanto de la depresión como del trastorno obsesivo-compulsivo. para los pacientes entre 6 y 17 años de edad es una dosis máxima de 200 mg con una titulación ascendente con incrementos de 50 mg a la semana. ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS. En el pasado, los antidepresivos tricíclicos (ADT) se consideraban el tratamiento de elección de los trastornos depresivos. Sin embargo, tras la CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 13 introducción de los ISRS y los informes posteriores de muerte súbita con el uso de ADT, su empleo en psiquiatría ha descendido considerablemente. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL TRASTORNO BIPOLAR EN PREPUBERES El tratamiento del trastorno bipolar continúa siendo un área poco estudiada, si bien nuestra experiencia y conocimientos al respecto van en aumento. la extrapolación del tratamiento del trastorno depresivo mayor en adultos a niños no siempre ha sido provechosa. Por ejemplo, no se ha probado que los ADT sean mejores que el placebo en niños y adolescentes deprimidos. LITIO EL TRASTORNO BIPOLAR DE LOS PREPUBERES Se ha recomendado el carbonato de litio en el tratamiento de la enfermedad bipolar del niño. El litio fue aprobado por la FDA) para el tratamiento del trastorno bipolar en adolescentes de 12 años o más, aunque se ha utilizado en niños más pequeños con trastorno bipolar. Se ha comunicado que el litio tiene una menor vida media en niños que en adultos. La literatura médica sobre el litio sugiere que puede administrarse a los niños con las mismas precauciones de seguridad que se utilizan en adultos, como el control de los parámetros renal, tiroideo, de calcio y fósforo a intervalos de 6 meses. Sin embargo, un estudio a doble ciego, controlado con placebo, acerca del uso de litio en niños con agresividad observó que algunos niños podían desarrollar deterioro cognitivo con niveles plasmáticos bajos. No se ha establecido la duración óptima del tratamiento antimaníaco. Pero puede ser difícil volver a estabilizar con litio a pacientes tras interrupciones del tratamiento. Se ha mantenido a adolescentes con tratamiento antimaníaco a lo largo de la adolescencia. Los datos clínicos apoyan enérgicamente el mantenimiento a largo plazo del litio, porque los sujetos que suspendieron el litio presentaban una tasa de recidivas significativamente mayor. Numerosos casos y series de casos publicados sobre tratamiento con litio del trastorno bipolar en niños y adolescentes han sugerido que el litio es eficaz. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 14 En niños prepuberales, los estudios abiertos de tratamiento con litio para el trastorno bipolar parecen proporcionar unas tasas de respuesta similares a las observadas en adultos. Se han descrito dos formas principales para calcular la dosis de litio en niños y adolescentes con trastorno bipolar: el cálculo por peso y el método basado en la cinética. Una dosis de 30 mg/kg/día dividida en tres dosis produce niveles plasmáticos de litio de 0,6 y 1,2 mEq/1 en 5 días en un niño de 6 a 12 años. Se han comunicado niveles de litio de 1,4 mEq/1 con efectos adversos mínimos. Dado que a los niños les asustan las extracciones de sangre, los autores refieren que los niveles de litio pueden controlarse de manera segura utilizando la saliva . Se ha propuesto un método basado en la cinética para ajustar la dosis según los niveles séricos de litio determinados tras la administración de una dosis única de 600 mg. ANTICOMICIALES EN EL TRASTORNO BIPOLAR EN LOS PREPUBERES. LOS ÍNDICES DE RESPUESTA EN NIÑOS BIPOLARES SON: del 46% para el Valproato, el 34% para el Litio, y el 34% para la Carbamacepina. Se ha señalado que en algunos pacientes tratados con valproato sódico existía un incremento de los síntomas bipolares después de 3 semanas de tratamiento, que se resolvía por regla general la semana siguiente. La CARBAMACEPINA se ha utilizado ampliamente en pacientes jóvenes con trastorno bipolar. Sin embargo, la mayoría de las publicaciones sobre la carbamacepina se refieren a niños con TDAH o trastorno disocial, parece ser un tratamiento seguro y eficaz para la manía aguda y como tratamiento a largo. La carbamacepina deberá iniciarse con una dosis baja (100 mg dos veces al día en niños menores de 8 años). La dosis de mantenimiento habitual para niños es de 10-20 mg/kg/día (200-600 mg/día), administrado en varias dosis. El VALPROATO se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la manía en adultos. CURSO VIRTUAL DE PSICOLOGÍA Y PSICOPATOLOGÍA DEL NIÑO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HECTOR S. BASILE TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO EN LOS PREPUBERES 15 El uso del valproato se asocia, en más de la mitad de las mujeres, con el inicio de obesidad y masculinización y con el desarrollo de ovario poliquístico. PRONÓSTICO DE LA DEPRESION EN PREPUBERES La recidiva de la depresión es habitual en los niños Además, frecuentemente los niños con distimia han desarrollado depresión mayor. El 80% de los niños hospitalizados con depresión son ingresados de nuevo en los 2 años siguientes al alta. Los niños que presentaban diagnóstico prepuberal de trastorno depresivo mayor tenían también tasas significativamente mayores de trastorno bipolar (48,6 frente a 7,1%), trastorno depresivo mayor (36,1 frente a 14,3%), trastorno por abuso de sustancias (30,6 frente a 10,7%) e intencionalidad suicida (22,2 frente a 3,6%) con respecto a los sujetos control. La historia de manía en padres y abuelos predice el trastorno bipolar de tipo I en los niños. Es frecuente la existencia de deterioro en el funcionamiento psicosocial en aquellos sujetos que presentaban trastorno depresivo mayor prepuberal. La tasa de recuperación está influida por la polaridad del episodio inicial. Los sujetos con un episodio inicial depresivo requieren más tiempo para recuperarse (mediana, 26 semanas) que los sujetos con episodios cíclicos (mediana, 15 semanas), mixtos (mediana, 11 semanas) o maníacos puros (mediana, 9 semanas) Los niños con riesgo elevado de desarrollar trastornos del ánimo deberían ser estudiados cuidadosamente; los de alto riesgo son niños con depresión o distimia prepuberal, niños con padres con trastornos del ánimo y niños con historia familiar de depresión o manía.
