PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA ANTIMICROBIANA

Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA
ANTIMICROBIANA
Christian Trigoso Agudo
Resumen:
Las pruebas de susceptibilidad permiten determinar si un patógeno es susceptible o
resistente frente a un grupo de antimicrobianos. Tal información es crítica para que
el clínico pueda seleccionar el antimicrobiano más adecuado para el tratamiento
de la infección que afecta al paciente. Para que dicha información sea válida es
necesario que en el laboratorio observe estrictamente una serie de procedimientos
estandarizados, de tal manera que dicha información sea reproducible. El
presente estudio describe las pruebas de laboratorio utilizadas para determinar la
sensibilidad y resistencia de patógenos intrahospitalarios.
Palabras claves: Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana. Patógenos
intrahospitalarios
Correspondencia:
Dr. Christian Trigoso Agudo
[email protected]
341
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INTRODUCCION
Definición
Se puede estudiar en el laboratorio el comportamiento de los microorganismos
en general, y particularmente las bacterias, frente a los antimicrobianos. Es
obvio que la respuesta que exhiban las bacterias frente a los antimicrobianos
nunca será similar a lo que ocurre en el organismo humano; sin embargo como
fruto del análisis estadístico, de la información derivada de muchos estudios y
a partir de la normalización de los procedimientos de laboratorio, es que los
resultados obtenidos in vitro alcanzan un sólido valor de orientación para el
médico tratante.
Las bacterias pueden considerarse susceptibles o sensibles,
intermediariamente susceptibles o resistentes a los antimicrobianos. La
designación susceptible indica que el antimicrobiano producirá alteraciones
reversibles o irreversibles en el crecimiento de una cepa bacteriana particular.
Esto implica en un sentido mas general que el proceso infeccioso causado por
dicha cepa bacteriana puede ser tratado apropiadamente con dosis convencionales
del antimicrobiano estudiado, a menos que hubiera contraindicaciones.
En algunos casos en el laboratorio se detectan cepas que presentan
una respuesta de susceptibilidad intermedia lo que significa en clínica que
las infecciones causadas por dichas cepas pueden ser inhibidas utilizando
concentraciones mas elevadas del antimicrobiano. Esto implica que las dosis
empleadas puedan ser aumentadas ó que el antimicrobiano posea características
farmacocinéticas que le permitan ser concentrado fisiológicamente en el tejido
infectado (por ejemplo, concentración de beta lactámicos en la orina o de
fluoroquinolonas en el tejido pulmonar).
Finalmente existen otros casos en los que las bacterias exhiben un
comportamiento resistente, lo que significa que se estaría manifestando
la capacidad potencial de mostrar un estado refractario a la acción de los
antimicrobianos, causado por fenómenos genéticos ó no genéticos; siendo posible
verificar en el laboratorio que esta cepas no son inhibidas por las concentraciones
séricas normalmente alcanzadas a dosis habituales.
Llegados a este punto en necesario también referirnos a los llamados
puntos de corte (breakpoints), términos usados para explicar que los diámetros
de los halos de inhibición, determinados por el método de difusión, correlacionan
342
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
inversamente con la CIM (Concentración Inhibitoria Mínima) de las pruebas por
dilución. La correlación entre los puntos de corte de la CIM y los diámetros de los halos
se determinó basándose en curvas de regresión entre estos dos aspectos, la distribución
poblacional, el análisis farmacocinético y los estudios de eficacia clínica.
REGLAS DE ORO
Para desarrollar cualquier método que permita detectar la respuesta in vitro
bacteriana frente a los antimicrobianos, se debe respetar un conjunto de reglas
que imprescindiblemente se deben seguir, de manera que se asegure una correcta
interpretación de los resultados obtenidos. Estas reglas han sido llamadas de
oro por su carácter de obligatoriedad y aplicabilidad en beneficio de un trabajo
idóneo:
1. Para llevar a cabo un antibiograma, siempre se debe trabajar con cepas
puras (aisladas) e identificadas apropiadamente.
2. El antibiograma se debe ejecutar con cepas bacterianas que se hallen en la
fase de crecimiento exponencial.
3. Las cepas bacterianas serán estudiadas por método de difusión (con discos)
y deben corresponder a bacterias aeróbicas o anaeróbico – facultativas.
4. Asimismo estas cepas debe ser de crecimiento rápido y aislamiento
sencillo, salvo algunas excepciones.
5. En todos estos procedimientos se debe verificar un estricto control de
calidad interno.
CLASIFICACION DE LOS METODOS
En el laboratorio, podemos utilizar dos grandes opciones para ejecutar
pruebas que detecten la susceptibilidad y/o resistencia de las bacterias frente
a los antimicrobianos:
1. Métodos de difusión
- Método de Kirby-Bauer
- Método del E – Test (epsilón test)
2. Métodos de dilución
- Método de la Macrodilución
- Método de la Microdilución
343
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Sin duda alguna el método de antibiograma mas utilizado y difundido en todo el
mundo es el de Kirby y Bauer, estos autores junto a Sherris y Turck publicaron
las directrices de este procedimiento (Antibiotic Susceptibility Testing by a
Standardized Single Disk Method, Am J Clin Pathol. 1966; 45: 493 – 496) y
desde entonces se ha popularizado por el costo y la reproductibilidad de sus
resultados, de hecho en nuestro país también se utiliza este método.
NORMAS PARA LA EJECUCION DEL ANTIBIOGRAMA
Para normalizar todos los procedimientos laboratoriales de susceptibilidad
en general y el de Kirby-Bauer en particular, existen normas que rigen en
determinadas regiones geográficas, por ejemplo la norma para Francia está dada
por la Sociedad Francesa de Microbiología, en Inglaterra rige la norma de la
Sociedad Británica de Antimicrobianos y en Suecia el grupo Sueco de Referencia
en Antimicrobianos, en América y otras regiones del orbe rige la norma del
Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) a través de su Subcommittee
of Antimicrobial Susceptibility Testing. Institución que publica cada año las
normas actualizadas para ejecutar estos procedimientos.
PROCEDIMIENTO DE KIRBY-BAUER
Antes de iniciar el procedimiento es necesario comentar acerca de los medios
de cultivo que se utilizan en este proceso. Dado que este método se halla
estandarizado para bacterias no exigentes desde el punto de vista nutricional
(salvo contadas excepciones) es que se utiliza el Medio de Mueller – Hinton,
debido a su baja cantidad de ácido p - amino benzoíco, residuos de timina
– timidina, cationes divalentes ajustados, transparencia para la correcta lectura
de halos y buena reproductibilidad de lote a lote. En aquellos casos de bacterias
nutricionalmente exigentes (aislamiento fastidioso) se utilizan: Agar HTM
(Haemophilus Test Médium) enriquecido con hematina bovina y NAD para
el desarrollo de Haemophilus influenzae, Agar GC enriquecido con suplemento
de composición definida (cisteina, guanina, tiamina, PABA, vitamina B12,
cocarboxilasa, NAD adenina, L – glutamina y nitrato férrico) para el desarrollo
de Neisseria gonorrhoeae, Agar Mueller – Hinton Enriquecido con 5% de
sangre desfibrinada de carnero para el desarrollo de Streptococcus pneumoniae y
eventualmente otros estreptococos.
Es importante apuntar que la profundidad de estos medios de cultivo ya
dispensados en las cajas Petri de tamaño normal (100 mm de diámetro) debe ser
igual a 4 mm (25 a 32 mL por cada caja).
344
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
Dentro de los programas de control de calidad interno en la preparación de
estos medios se debe considerar: el pH (7,2 – 7,4). Humedad, efecto de residuos
de timidina, y variación en la composición de cationes divalentes (Ca++ y Mg ++
principalmente).
A.Procedimiento
• A partir del cultivo puro (aislado) e identificado, tómese con una asa
bacteriológica 3 a 5 colonias dependiendo del tamaño de estas, suspenderlas
en un tubo de ensayo que contenga 5 mL de suero fisiológico, caldo de
Mueller – Hinton o agua destilada.
• De acuerdo al microorganismo, en algunos casos se ajusta directamente
la turbidez y en otros casos se incuba hasta alcanzar la turbidez necesaria.
Esta turbidez debe ser igual a 0,5 de la escala de McFarland (1 a 2 x 108
UFC de enterobacterias/ mL), para lo cual se puede ajustar visualmente
utilizando una tarjeta blanca en la que se hacen líneas negras de diferente
grosor (tarjeta Vickerham) que luego permiten servir de contraste para la
comparación simultanea del patrón de turbidez y el inoculo preparado.
Este patrón de turbidez está compuesto por SULFATO DE BARIO
(BaSO4) que se prepara mezclando 99.5 mL de H2SO4 y 0.5 mL de Cl2Ba,
estos patrones deben ser renovados por lo menos cada seis meses. Para
confirmar la densidad se puede utilizar un espectrofotómetro en el que la
lectura de absorbancia con filtro de 625 nm debe ser igual a 0.08 – 0.10 en
la actualidad también se utiliza un colorímetro de fácil uso (VITEK) que
permite ajuste rápidos a 0,5 de McFarland.
• Con un hisopo estéril, previamente humedecido con el inoculo y
presionado el mismo contra las paredes del tubo para desechar el exceso de
muestra, proceder a sembrar sobre toda la superficie del medio de cultivo
“barriendo” en tres direcciones (siempre junto a la llama del mechero) e
intentando no volver a pasar por donde ya se sembró (hacer rotar la caja
60º en cada siembra), dejar reposar 5 a 15 minutos las cajas a temperatura
ambiente.
• Proceder a colocar los discos de antibiograma (discos de papel filtro
impregnados con un antimicrobiano y a una concentración establecida),
utilizando una pinza anatómica flameada levemente a la llama del
mechero. En las cajas Petri con un diámetro de 100 mm se debe colocar
como máximo hasta 5 discos, y en las cajas Petri con diámetro de 150 mm
se puede colocar hasta 12 discos. También es necesario considerar que
entre disco y disco debe existir una distancia mínima de 2.5 cm.
345
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Para facilitar esta disposición se puede marcar con un lápiz graso en la
parte externa de las cajas Petri (contratapa los puntos en los cuales luego se
colocarán los discos.
Existen también “despachadores automáticos” que presentan cartuchos
con los discos que se pueden utilizar, de manera que simplemente se coloca
este aparato sobre las cajas ya sembradas y se procede a presionar el control de
despacho, con lo cual caerán los discos sobre la caja.
IMPORTANTE: Guardar los discos a 4ºC y extraerlos por lo menos a 2 horas
antes de utilizarlos para que se atemperen.
- Incubar las cajas Petri invertidas a 35ºC dentro de los 15 minutos
posteriores a la colocación de los discos. Solo en el caso de
Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae y Streptococcus
pneumoniae se debe incrementar con un 5% de CO2 la incubación.
• Lectura e interpretación
- Después de 18 horas de incubación a 35ºC se procede a medir los halos
que se hubieran presentado para lo cual se utiliza una regla o calibro.
En el caso de que el microorganismo estudiado sea un estafilococo
o un enterococo incubar hasta las 24 horas para leer la respuesta a
la oxacilina y la vancomicina respectivamente. A veces es posible
observar en cepas de Proteus spp. un velo del “swarming” en el interior
de los halos, este debe ser ignorado.
- La interpretación se realiza con tablas provistas por el CLSI, de
manera que en estos documentos se puede encontrar todos los
puntos de corte, lectura de halos, su correlación con los valores de
CIM, y la interpretación (susceptible, intermedio o resistente) para
cada grupo bacteriano. Es importante también establecer que todo
el procedimiento, así como las lecturas se deben realizar con el
correspondiente control de calidad interno.
• BREVE COMENTARIO SOBRE LOS METODOS QUE UTILIZAN
LA DILUCION
- Estos procedimientos se basan en lograr diluciones seriadas de un
antimicrobiano en un medio de cultivo líquido idóneo para este
tipo de trabajos, desde ya todos estos métodos están regidos por el
CLSI y deben ser sometidos a estrictos controles de calidad tanto
internos como externos. La Macrodilucion utiliza tubos de ensayo
346
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
y la Microdilución utiliza microplacas con pocillos para colocar allí
tanto la dilución del antimicrobiano como la alícuota bacteriana
correspondiente.
- Sin duda alguna este es un método ideal para realizar antibiogramas,
dado que nos permite conocer la mínima concentración del
antimicrobiano con la cual se inhibió el bacteria en cuestión, sin
embargo advertirá el amable lector que este es un procedimiento
muy costoso y que por lo general solo se debe aplicar cuando se
desea confirmar un estado de resistencia además de cuantificarlo,
en otras palabras es una excelente herramienta para estudios de
corte epidemiológico (vigilancia epidemiológica de la resistencia
bacteriana en un ámbito geográfico definido).
• FACTORES QUE AFECTAN LA ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA
IN VITRO
-
-
-
-
-
-
PH del medio
Composición del medio
Temperatura de incubación
Tamaño del inoculo
Duración de la incubación
Metabolismo bacteriano
Aireación
347
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GUIA DE LABORATORIO PARA REALIZACIÓN
DE ANTIBIOGRAMA, COLOCACIÓN DE DISCOS,
INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS, Y REPORTE FINAL
1.- Enterobacterias.1ra. LINEA.
PLACA 1:
AMC
CTX
CAZ
CTN
AMP
CTX
AMC
CAZ
CTN
AMP
PLACA 2:
CXT
SXT
NAL
CIP
GEN
CXT
SXT
NAL
CIP
GEN
2da. LINEA.
CHL
AMK
IMP
CAZ (1)
IMP
AMK
CAZ
CHL
(1) Colocar el disco de CAZ al lado del de IMP (2 cm) para detectar
otras BLEEs
348
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
Interpretación.AMPc: RESISTENCIA a todos los beta lactámicos ((AMPICILINA,
AMOXICILINA, CEFALOSPORINAS DE 1ra. GENERACIÓN,
2da. GENERACIÓN, 3ra. GENERACIÓN, y MONOBACTAMAS),
manteniendo SENSIBILIDAD a los CARBAPENEMAS
y
CEFALOSPORINAS DE 4ta. GENERACIÓN.
BLEA: RESISTENCIA
generalmente
expresada
a
AMPICILINA,
AMOXICILINA y probablemente a CEFALOSPORINAS DE 1ra.
GENERACIÓN. SENSIBILIDAD a las CEFALOSPORINAS de
2da. GENERACIÓN, 3ra. GENERACIÓN y 4ta. GENERACIÓN,
MONOBACTAMAS Y CARBAPENEMAS. Eventualmente debieran
ser también SENSIBLES a INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA
ASOCIADOS A BETA LACTÁMICOS.
BLEE: RESISTENCIA a
todos los beta lactámicos (AMPICILINA,
AMOXICILINA, CEFALOSPORINAS DE 1ra. GENERACIÓN,
2da. GENERACIÓN, 3ra. GENERACIÓN, 4ta. GENERACIÓN
y MONOBACTAMAS), manteniendo SENSIBILIDAD sólo a los
CARBAPENEMAS. Eventualmente debieran ser también SENSIBLES
a INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA ASOCIADOS A BETA
LACTÁMICOS.
REPORTAR:
AMP (1), NAL (2), SXT, CTN, CIP, CXT, GEN, C2G (3), C3G (4), IBLABL (5)
(1) NO reportar en Klebsiella spp. y Enterobacter spp. pues exhiben
RESISTENCIA de base.
(2) Si mostrara RESISTENCIA al ÁCIDO NALIDIXICO se debe informar
SENSIBILIDAD DISMINUÍDA a la CIPROFLOXACINA (sin importar
el diámetro del halo).
(3) CEFALOSPORINAS DE 3ra. GENERACIÓN
(4) CEFALOSPORINAS DE 4ta. GENERACIÓN
(5) INHIBIDORES DE BETA LACTAMASA ASOCIADOS A BETA LACTÁMICOS.
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO NO COMPLICADAS.1ra. LINEA.- PLACA 1: AMP
PLACA 2:
CXM
SXT
CTN (1)
SAM
NIT (2)
NAL
CIP
GEN
CXM
AMP
CTN
SXT
SAM
NIT
GEN
NAL
CIP
(1) Si NO presentara halo de inhibición frente a la CEFALOTINA, buscar
RESISTENCIA tipo BLEE, procediendo a repetir el antibiograma con el
modelo de la PLACA 1 correspondiente a Enterobacterias.
(2) Si exhibiera SENSIBILIDAD a la NITROFURANTOINA, entonces NO
es Proteus. spp., Morganella morganii, Providencia spp., Serratia spp
REPORTAR (ITU):
AMP, NAL, NIT, SXT, CTN, CIP/NOR, GEN, C2G, IBLABL
Salmonella / Shigella.- (Sólo para Diarreas)
1ra. LINEA.
PLACAS :
AMP
SXT
CIP
NAL
CHL (1)
NIT (2)
CPD (3)
(1) Solo para Salmonella
(2) Solo para Shigella
350
SXT
SXT
AMP
CIP
AMP
CIP
CPD
CHL
NAL
NIT
NAL
CPD
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
(3)
CEFPODOXIMA. Si los halos de inhibición frente a CPD fueran a 17
mm, proceder a ensayar discos de CTX, CAZ y AMC para detectar BLEEs.
Usar los “puntos de corte” especiales recomendados por CLSI para E.
coli, Klebsiella pneumoniae y Klebsiella oxytoca (Tabla 2A (Continued),
página 57, M100-S15,CLSI)
REPORTAR:
Para Salmonella: AMP, NAL, SXT, CIP, CHL
Para Shigella: AMP, NAL, SXT, CIP, NIT
Salmonella.- (Infecciones Sistémicas)
1ra. LINEA.
PLACA 1:
PLACA 2:SXT
CHL
NAL (1)
CIP
GEN (2)
AMC
CTX
CAZ
AMP
CRO
AMC
CTX
AMP
CAZ
CRO
SXT
CHL
NAL
CIP
GEN
(1) Si mostrara RESISTENCIA al ÁCIDO NALIDIXICO se debe informar
SENSIBILIDAD DISMINUÍDA a la CIPROFLOXACINA (sin importar
el diámetro del halo). NO reportar este disco.
(2) NO reportar, solo sirve para estudios epidemiológicos de evolución de la
resistencia.
REPORTAR:
AMP, CTX, CAZ, CRO, SXT, CIP, CHL
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
2.- Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.
(Diferenciar correctamente cepas comunitarias de
intrahospitalarias)
1ra. LINEA.- P. aeruginosa
PLACA 1:
PLACA 2:
FEP
MER
CAZ
IMP
EDTA
FEP
MER
CAZ
EDTA
IMP
CIP
AMX
AMK
CIP
AZT
GEN
GEN
AZT
1ra. LINEA.- Acinotebacter spp.
PLACA 1:
PLACA 2:
FEP
MER
CAZ
IMP
SAM
CAZ
FEP
MER
IMP
SAM
CIP
���
AMK
���
���
SXT
GEN
��� ���
MIN
REPORTAR:
Para P. aeruginosa: GEN, CAZ, FEP, AZT, IMP, MER, CIP, AMK
Para Acinetobacter spp.: GEN, CAZ, FEP, IMP, MER, AMK, CIP, SAM, MIN, SXT
352
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
Stenotrophomonas maltophilia.Solo se debe probar: MINOCICLINA, LEVOFLOXACINO y COTRIMOXAZOL
Debiendo reportarse también solo estos antimicrobianos.
Burkholderia cepacia.Solo se debe probar: MINOCICLINA, CEFTAZIDIMA y MEROPENEM
Debiendo reportarse también solo estos antimicrobianos.
3.- Estafilococos.(Diferenciar correctamente cepas comunitarias de intrahospitalarias)
1ra. LINEA.
PLACA 1:
OXA
ERY
CLI (1)
MIN (2)
SXT
OXA
MIN
SXT
CLI
ERY
PLACA 2:
CIP
���
PEN
���
GEN
���
CXT
���
CHL
���
El comportamiento frente a la METICILINO RESISTENCIA se establece usando
los discos de OXA y /o CXT. Advertir que los “puntos de corte” son diferentes en
S. aureus y Estafilococos Coagulasa Negativa frente a la OXA.
(1) Colocar el disco de ERY a 15 mm (de borde a borde) del de CLI para
detectar el mecanismo resistencia MLSB, además que se puede extrapolar
la lectura de ERY para todos los macrólidos (AZI, ROX, CLA) y CLI para
la LIN.
(2) La lectura de TET se puede extrapolar para todo el grupo de las tetraciclinas,
aunque en algunas circunstancias MIN puede ser más efectiva.
(*) La CLSI 2009 recomienda probar Vancomicina sola por CIM
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO NO COMPLICADAS.En S. saprophyticus (Infección de Tracto Urinario) solo probar CXT y no OXA, además de los otros antimicrobianos
1ra. LINEA.-
PLACA 1: CXT (3)
SXT
NIT
GEN
CXT
GEN
SXT
NIT
(3) CXT permite leer la probabilidad de meticilino
Resistencia.
REPORTAR (ITU):
METICILINA (CXT), SXT, NIT, GEN
REPORTAR (En todos los demás casos):
OXA, SAM (4), AMC (4), CTN (4), VAN, ERY (5), CLI / LIN (5), SXT, GEN, CIP, CHL, MIN / TET
(4) Seguir la siguiente interpretación:
PEN SENSIBLE Y OXA / CXT SENSIBLE : Demuestra SENSIBILIDAD
conservada a todos los beta lactámicos.
PEN RESISTENTE Y OXA / CXT SENSIBLE: Demuestra SENSIBILIDAD
conservada a inhibidores de beta lactamasa asociados a beta lactámicos,
penicilinas penicilinasa resistentes, carbapenemes y cefalosporinas.
PEN RESISTENTE Y OXA /CTX RESISTENTE: Demuestra RESISTENCIA
a todos los beta lactámicos desarrollados hasta la fecha. SENSIBILIDAD sólo
frente a la VANCOMICINA
354
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
5) Seguir la siguiente interpretación:
Mecanismo
de
Resistencia
Fenotipos
ERY
CLI
S
c/a (*)
R
Metilasa
inducible
R
R
Metilasa
constitutiva
S
Eflujo
S
Ausente
S
s/a (* *)
S
Informe
R
CLI/LIN
R
CLI/LIN
S CLI/LIN
R ERY
S
CLI/LIN, ERY
(*) Con achatamiento del halo de CLI
(**) Sin achatamiento del halo de CLI
4.- Enterococos.(Diferenciar correctamente cepas comunitarias de intrahospitalarias)
1ra. LINEA.- PLACA 1:
(1)
AMP
TEI
VAN
GENac (1)
SAM (2)
AMP
TEI
GEN
ac
VAN
SAM
GEN debe ser de ALTA CARGA (120 µg):
- Resistencia de Bajo Nivel (RBN) Si los halos de inhibición son iguales
o mayores a 10 mm de diámetro. Predice SINERGIA con ß lactámicos y
Glicopéptidos.
355
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
- Resistencia de Alto Nivel (RAN) Si los halos de inhibición son iguales
o menores a 6 mm de diámetro. Predice AUSENCIA de sinergia con ß
lactámicos y Glicopéptidos.
(2)
Si fuera necesario, detectar la producción de beta lactamasa por el método
de NITROCEFÍN (sobre todo si se trata de infecciones sistémicas y con
RESISTENCIA DE ALTO NIVEL frente a la GEN)
NOTA.- NO olvidar que para enterococos NO se debe probar: OXA, CLI, LIN,
SXT, ni CEFALOSPORINAS. E. faecium tiene RESISTENCIA de base a PEN,
AMP, AMC, IMP
REPORTAR:
AMP, GEN (*), TEI, VAN, SAM, AMC
(*)
Reportar: BNR ó ANR y aclarar al pie del antibiograma cual es la
interpretación de estas siglas y su significado clínico.
ENTEROCOCOS VANCOMICINO RESISTENTES.-
Si se presentara el caso de Enterococos Vancomicino Resistentes (EVR), ampliar
el antibiograma con un segundo panel de antimicrobianos:
2da. LINEA.-
PLACA 2:
TET
CHL
MIN
TET
RIF (*)
CHL
RIF
MIN
(*) Utilizada solo en casos MUY NECESARIOS y sobre la base de evidencia
laboratorial contundente de vancomicino resistencia.
REPORTAR:
TET, MIN, CHL, RIF
356
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
INFECCIONES DE TRACTO URINARIO NO COMPLICADAS.Para Enterococus spp. en Infección de Tracto Urinario probar los siguientes
antimicrobianos:
1ra. LINEA.-
PLACA 3:
AMP
AMP
TEI
VAN
TEI
VAN
CIP
CIP
NIT
NIT
REPORTAR (ITU):
AMP, TEI, VAN, CIP/NOR, NIT
5.- Streptococcus pneumoniae.El antibiograma debe ser desarrollado en Medio Mueller – Hinton con sangre
desfibrinada de cordero al 5% y con 5% de CO2
1ra. LINEA.
PLACA 1:
OXA (1)
TET
ERY
CLI
LEV
SXT (2)
ERY
CLI
TET
SXT
OXA
LEV
(1)El “Tamizaje de Oxacilina” puede leerse e interpretarse de la siguiente
manera:
Sensibilidad Disminuída a la Penicilina (SDP): Halo de inhibición ≤ 19 mm
Sensibilidad a la Penicilina (SP): Halo de inhibición ≥ 20 mm
Las cepas SP son también sensibles a AMP, AMX, SAM, AMC, CTN, CFR,
CEX, CTX, CRO, IMP, MER
NO se puede reportar RESISTENCIA solo con la lectura del disco de OXA, en
todo caso el informe será hecho con la sigla SDP y la cepa deberá ser enviada
inmediatamente al INLASA para realizar el estudio de la Concentración
Inhibitoria Mínima (CIM) frente a PEN y CTX
357
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
Solamente si se detectara una cepa RESISTENTE a Cefalosporinas de 3ra.
Generación, se procedería a realizar un nuevo antibiograma incorporando el
disco de VANCOMICINA.
(2) Para incorporar el disco de SXT se debe controlar rigurosamente el medio de
cultivo, sobre todo el enriquecimiento con la sangre apropiada.
REPORTAR:
PEN (1), ERY (2), CLI, TET, LEV, SXT
(1) Pese a utilizar el disco de OXA, se debe reportar PEN pero con las siglas
SDP ó SP, de acuerdo al comportamiento observado en el antibiograma.
(2) Colocar el disco de ERY a 15 mm (de borde a borde) del de CLI para
detectar el mecanismo resistencia MLSB, además que se puede extrapolar
la lectura de ERY para todos los macrólidos (AZI, ROX, CLA) y CLI para
la LIN.
(3) La lectura de TET se puede extrapolar para todo el grupo de las tetraciclinas,
aunque en algunas circunstancias MIN puede ser más efectiva.
6.- Otros Estreptococos.No es necesario hacer antibiograma para estreptococos ß hemolíticos, dada la
SENSIBILIDAD uniforme que exhiben frente a los beta lactámicos en general y
a la PENICILINA en particular.
Si fuera imprescindible realizar este procedimiento, solo se evaluarán los
siguientes discos:
1ra. LINEA.
PLACA 1:
PEN (1)
CLI
ERY (2)
CLI
ERY
PEN
(1)Los estreptococos sensibles a la PENICILINApueden ser considerados sensibles
a la AMPICILINA, AMOXICILINA, AMOXICILINA/CLAVULANATO,
AMPICILINA/ SULBACTAM, CEFACLOR, CEFAZOLINA, CEFEPIME,
358
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
CEFOTAXIMA, CEFTRIAXONA, CEFUROXIMA, CEFALOTINA,
CEFAPIRINA, CEFRADINA, IMIPENEM, MEROPENEM y CEFTIBUTEN
(solo los estreptococos del Grupo A)
(2)Colocar el disco de ERY a 15 mm (de borde a borde) del de CLI para detectar
el mecanismo resistencia MLSB, además que se puede extrapolar la lectura de
ERY para todos los macrólidos (AZI, ROX, CLA) y CLI para la LIN.
REPORTAR:
PEN, ERY, CLI
7.- Haemophilus spp..El laboratorio clínico solo debería realizar pruebas de DETECCIÓN DE BETA
LACTAMASA y CLORANFENICOL ACETIL TRANSFERASA, dado que es
imprescindible utilizar el medio HTM suplementado para el método de difusión
de discos y este medio de cultivo es costoso y no disponible en todo el país .
Si fuera necesario desarrollar el antibiograma para estas bacterias, se debe utilizar
los siguientes discos:
1ra. LINEA.
PLACA 1:
AMP
CHL
CIP
SXT
CXM
AMP
CHL
CIP
CXM
SXT
REPORTAR:
AMP, CHL, CIP, SXT, CXM
359
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
8.- Neisseria gonorrhoeae.-
El laboratorio clínico solo debería realizar pruebas de DETECCIÓN DE BETA
LACTAMASA, dado que es imprescindible utilizar el medio GC suplementado
para el método de difusión de discos y este medio de cultivo es costoso y no
disponible en todo el país (INLASA realiza este procedimiento como parte de los
métodos confirmatorios, a partir de las cepas que provienen de la Red Nacional
de Bacteriología Clínica – Bolivia).
Si fuera necesario desarrollar el antibiograma para estas bacterias, se debe utilizar
los siguientes discos:
1ra. LINEA.
PLACA 1:
PEN
CRO
TET
SPE
CIP
PEN
CRO
CIP
TET
SPE
REPORTAR:
PEN, CRO, TET / DOX, SPE, CIP
9.- Neisseria meningitidis.-
A partir del año 2006 se han publicado “puntos de corte” en CLSI para este
microorganismo, pudiendo demás observarse que existen listados tanto para
antimicrobianos utilizados terapéuticamente como aquellos utilizados de manera
profiláctica. En este manual incluiremos los que se usan en el tratamiento para
infecciones, fundamentalmente las del sistema nervioso.
El antibiograma se debe realizar en Agar Mueller – Hinton con sangre
de cordero al 5% y la incubación debe extenderse de 20 a 24 horas debiendo
adicionarse 5% de CO2 a las condiciones de incubación.
Es imprescindible poseer un nivel de bioseguridad 2 para llevar a cabo
estos procedimientos (peligro de aerosoles contaminantes).
360
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
1ra. LINEA (TERAPEÚTICA).
PLACA 1:
CTX
MER
CRO
CHL
CRO
CHL
CTX
MER
REPORTAR:
CRO, CTX, MER, CHL
APUNTES NECESARIOS. * Lamentablemente el método de difusión por discos no es idóneo para
identificar la sensibilidad o la resistencia por parte de este microorganismo
frente a la PENICILINA y/o AMPICILINA, en todo caso se debe practicar
pruebas de concentración inhibitoria mínima para determinar estas
respuestas.
* La profilaxis incluye la utilización de los siguientes antimicrobianos:
AZITROMICINA, MINOCICLINA, CIPROFLOXACINO, SULFONAMIDAS, RIFAMPICINA.
10.- Anaerobios.No realizar antibiograma por el método de difusión de discos (Bauer – Kirby),
se debe desarrollar procedimientos de Concentración Bactericida Mínima (CIM)
muy bien normalizados y solo disponibles para algunas especies. La experiencia
terapeútica, el manejo clínico – quirúrgico, la epidemiología local en cuanto a
bacterias aisladas y su respuesta clínica a los tratamientos instaurados, además
de la disponibilidad de Antimicrobianos permitirán la elección adecuada del
fármaco.
11.- Limitaciones del Antibiograma.NO se puede realizar el método de difusión de discos (Bauer – Kirby) debido a
las características particulares fisiológicas microbianas, ausencia de soportes de
desarrollo apropiado, tiempos de fisión binaria alargados y ausencia de “puntos
de corte” para la lectura e interpretación, a los siguientes microorganismos:
Actinomyces, Listeria, Erysipelothrix, Corynebacterium, Bacillus, Moraxella,
Borrelia, Leptospira, Treponema, Bordetella, Brucella, Bartonella, Legionella,
Mycoplasma, Ureaplasma, Ehrlichia, Rickettsia, Chlamydia, Coxiella. En todo
361
Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
caso es posible ampliar el estudio de sensibilidad y/o resistencia de algunos de
estos microorganismos incorporando procedimientos que permitan establecer
la Concentración Inhibitoria Mínima, pero siempre bajo estrictos controles
de calidad interno, así como basando la lectura e interpretación en las tablas
aportadas por CLSI.
CONCLUSIÓN
Está definitivamente establecido que realizar un antibiograma en la actualidad
se ha convertido en un fascinante desafío para el bacteriólogo, ya que no sólo
supone una excelente preparación en las destrezas de laboratorio, sino también
y fundamentalmente una sólida formación académica que le permita conocer
profundamente los mecanismos de acción de los antimicrobianos, así como los
mecanismos de resistencia que eventualmente pueden exhibir fenotípicamente
y finalmente una actitud crítica y muy racional para interpretar la riquísima
información que se obtiene de las cajas Petri, siempre a favor de alcanzar el uso
racional y reflexivo de los antimicrobianos, a través de la opinión plasmada en el
reporte de laboratorio, precioso documento que reúne todo el esfuerzo desplegado
en pro del paciente y en apoyo del clínico. * Conflictos de Interés: CTA ninguno.
BIBLIOGRAFIA
1. COYLE, B. Marie. “Manual of antimicrobial suceptibility testing”. Ed. American Society for
Microbiology 2005.
2. TRIGOSO,C.; DAMIANI, E.; JAUREGUI, L. “Infecciones nosocomiales causadas por bacilos
gram negativos: el impacto de la resistencia antimicrobiana en Bolivia” Ed. 1. LNRBC, La Paz,
2005.
3. DAMIANI, E.; JAUREGUI, L.; Panoso M., A.. “Manual de procedimientos para la detección de
Infecciones Intrahospitalarias”. ed. 1. LNRBC, La Paz, 2003.
4. TORRICO, Elizabeth; TRIGOSO, Christian. “Manualde procedimientos y control de calidad
interno: Método BAUER KIRBY”. Ed 1. LNRBC, La Paz, 2003.
5. TRIGOSO, Christian; TORRICO, Elizabeth; RIERA, Esteban; AGUILAR, Sandra. “Manual de
procedimientos en sensibilidad y resistencia antimicrobiana” Ed 1. LNRBC, La Paz, 2003.
6. ROSALES, Patricia; RUIZ, Erika y col. “Manual de procedimientos bacteriológicos para S.
pneumoniae, H. influenza y N. meningitídes”. Ed 1. Ministerio de salud y Deportes. La Paz, 2005.
7. CLSI. Clinical and laboratory standards institute, M100-516 *Performance Standards for
Antimicrobial susceptibility testing. Vol. 26 - 2006.
8. TRIGOSO, Christian; DAMIANI, Esther. “Guía de Laboratorio para la realización de antibiograma,
colocación de discos, interpretación de resultados y reporte final.” Ed 1. Ministerio de salud y
Deportes. La Paz, 2007.
362
Pruebas de sensibilidad y resistencia antimicrobiana
PANEL DE DISCOS DE ANTIMICROBIANOS PARA LA REALIZACIÓN DEL
MÉTODO DE DIFUSIÓN
KIRBY-BAUER (ANTIBIOGRAMA)
ANTIMICROBIANO
ABREVIATURA
CARGA
µg
AMIKACINA
AMK
30
AMOXICILINA/CLAVULANICO
AMC
20/10
AMPICILINA
AMP
10
AMPICILINA/SULBACTAM
SAM
10/10
AZTREONAM
AZT
30
CEFEPIME
FEP
30
CEFOTAXIMA
CTX
30
CEFOXITINA
CXT
30
CEFPODOXIMA
CPD
10
CEFTAZIDIMA
CAZ
30
CEFTRIAXONA
CRO
30
CEFUROXIMA CXM
30
CEFALOTINA
CTN
30
CLORANFENICOL
CHL
30
CIPROFLOXACINO
CIP
5
CLINDAMICINA
CLI
2
ERITROMICINA
ERY
15
ESPECTINOMICINA
SPE
100
GENTAMICINA
GEN
10
GENTAMICINA ALTA CARGA
GENac
120
IMIPENEM
IMP
10
LEVOFLOXACINO
LEV
5
MEROPENEM
MER
10
MINOCICLINA
MIN
30
NALIDIXICO ACIDO
NAL
30
NITROFURANTOINA
NIT
300
NORFLOXACINO NOR
10
OXACILINA
OXA
1
PENICILINA
PEN
10 U.I.
RIFAMPICINA
RIF
5
TEICOPLANINA
TEI
30
TETRACICLINA
TET
30
TRIMETOPRIMA/SULFAMETOXAZOL
SXT
1.25/23.75
VANCOMICINA
VAN
30
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Vigilancia, prevención y control de infecciones asociadas a servicios de salud
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