Aviso de las políticas y prácticas para proteger la privacidad de su

Aviso de las políticas y prácticas para proteger la privacidad de su información de salud
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO LA INFORMACIÓN PSICOLÓGICA Y MÉDICA PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE Y CÓMO
PODRIA OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR DE REVISARLA CUIDADOSAMENTE.
I. Uso y revelaciones de su tratamiento, pagos y el cuidado las operaciones de su salud
El Instituto de Galveston de Houston (HGI) podría usar o revelar la información de su salud protegida (PHI) para operaciones de
tratamiento, pago y de atención de su salud y propósito de su consentimiento general. Para ayudar a aclarar estos términos, aquí hay
algunas definiciones:
● "PHI" se refiere a la información en su expediente de salud que pudiera identificarle.
● "Tratamientos, pagos y operaciones de atención de su salud."
 El tratamiento cuando proporcionamos, coordinamos y manejamos el cuidado de su salud y otros servicios
relacionados con el cuidado de su salud. Un ejemplo de tratamiento sería cuando es consultado con otro proveedor
de la salud, tales como su médico de familia o de un colega.
 El pago es cuando obtenemos el reembolso para el cuidado de su salud. Un ejemplo de pago es cuando revelamos
su PHI a su seguro de salud, o a otros terceros, para obtener el reembolso de la atención de su salud o para
determinar la elegibilidad o cobertura.
 Las operaciones de atención de la salud son las actividades que se relacionan con el rendimiento y el
funcionamiento de mi práctica. Ejemplos de las operaciones de atención a su salud son actividades de
mejoramiento, evaluación y la calidad, y cuestiones relacionados con el negocio tales como las auditorías y
servicios administrativos, supervisión y coordinación de atención y gestión de su caso
● "Uso" solo aplica a las actividades en HGI tal como utilizando información que lo identifique.
● "Revelación de información" se aplica a las actividades fuera del HGI, como liberar, transferir o proporcionando accesso a
información sobre usted a otras entidades.
II. Usos y divulgaciones que requieren autorización
Podríamos usar o revelar PHI para fines fuera del tratamiento, pagos y operaciones del cuidado de su salud cuando se obtiene su
autorización correspondiente. Una "autorización para divulgar información" es el permiso escrito de consentimiento general que
permite sólo revelar información específica. En estos casos cuando se nos pide información con propósitos fuera del tratamiento, tales
como pagos y operaciones de atención a su salud, obtendremos una autorización de usted antes de liberar su información. También
será necesario obtener una autorización antes de liberar sus notas de psicoterapia. "Las notas de psicoterapia" son notas que hemos
hecho sobre nuestra conversación privada, grupo, junta o sesión de consejería de familia. A estas notas se les da un mayor grado de
protección que a PHI. Usted podrá anular todas estas autorizaciones (de PHI o notas de psicoterapia) en cualquier momento, siempre y
cuando sea cada anulación por escrito. Usted no podrá anular una autorización en la medida en que; (1) hemos confiado en dicha
autorización; o (2) si la autorización fue obtenida como condición para obtener cobertura de seguro. La ley le permite al asegurado el
derecho a disputar bajo la política del seguro.
III. Usos y revelaciones sin su consentimiento ni autorización
Podríamos usar o revelar PHI sin su consentimiento o autorización en las siguientes circunstancias:
Maltrato infantil: Si tenemos motivos para creer que un niño(s) ha sido, o sea, maltratado, abandonado, o abusado sexualmente,
debemos hacer un informe dentro de 48 horas al Departamento de Protección de Texas y Servicios Reglamentarios, la Comisión de
Juventud de Texas, o a cualquier agencia de aplicación de leyes estatales o locales.
 Abuso de ancianos y discapacitados: Si tenemos motivos para creer que una persona de anciana o discapacitada está en un
estado de abuso, abandono o explotación, inmediatamente debemos de informar al Departamento de Protección y Servicios de
Reglamentación o a cualquier agencia de aplicación de leyes estatales o locales.
 Descuido Regulativo: Si se presenta una denuncia contra un terapeuta con una autoridad reguladora, tienen la autoridad
para citado información confidencial de salud mental correspondiente a esa denuncia.
 Actos judiciales o administrativos: Si usted está participando en un proceso de corte y se realiza una solicitud para obtener
información acerca de su diagnóstico y tratamiento y los registros, esa información es privilegiada bajo la ley estatal, y no dará a
conocer información sin autoriza escrita de usted o su representante personal o legalmente designado o una orden judicial. El privilegio
no se aplica cuando se están evaluando para un tercero o cuando la evaluación es ordenada por la Corte. Usted será informado de
antemano si este fuera el caso.
2990 Richmond Ave., Ste. 530  Houston, TX 77098  713-526-8390  713-528-2618 Fax  [email protected]  www.talkhgi.org
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 Grave amenaza para la salud o seguridad: Si determinamos que hay una probabilidad de daño físico inminente por usted
a usted mismo o a otros, o hay una probabilidad de inmediato daños mentales o emocionales, podríamos revelar información
confidencial adecuada de la salud mental a médicos o personal de aplicación de la ley.
 Compensación del trabajador: Si usted presenta reclamo de la compensación del trabajador, nosotros podemos revelar
registros que relacionan a su diagnóstico y el tratamiento al portador del seguro de su empleador.
IV. Los Derechos del Cliente y los Deberes Profesionales
Derechos del cliente:
● El derecho a solicitar restricciones: Usted tiene derecho a solicitar restricciones de ciertos usos y revelaciones de
información de salud protegida. Sin embargo, no estamos obligados a aceptar una restricción que solicite.
● Derecho a recibir comunicaciones confidenciales por medios alternativos y en lugares alternativas: Usted tiene el
derecho a solicitar y recibir comunicaciones confidenciales de PHI por medios alternativos y en lugares alternativos.
(Por ejemplo, no le gustaria que un miembro de la familia supiera que está usted buscando nuestros servicios. A su solicitud, le
enviaremos las facturas u otra correspondencia a otra dirección.)
● El derecho a inspeccionar y copiar: Usted tiene derecho a inspeccionar u obtener una copia (o ambos) de PHI y notas de
psicoterapia de su salud mental y registros de facturación utilizados para tomar decisiones acerca de usted, siempre y cuando la PHI se
mantenga en el registro. Podríamos negar el acceso a la PHI en determinadas circunstancias, pero en algunos casos se podría revisar su
decisión. En su solicitud, discutiremos con usted los detalles del proceso de solicitud y proceso de denegación.
● Derecho a Correcciones: Usted tiene derecho a solicitar una modificación de la PHI siempre y cuando el PHI se mantenga
en el registro. Podemos negar su solicitud: En su solicitud, discutiremos con usted los detalles del proceso de modificación.
● El derecho a una cuenta: Por lo general tiene derecho a recibir una cuenta de accesos de PHI para cual tampoco dio
consentimiento ni autorización (como se describe en la sección III del presente párrafo).En su solicitud, discutiremos con usted los
detalles del proceso de su cuenta.
● El derecho a una copia del documento: Usted tiene derecho a obtener una copia del documento de información del HGI a
su solicitud, incluso si está de acuerdo en recibir la notificación electrónicamente.
Nuestros Deberes Profesionales:
● Estamos obligados por ley a mantener la confidencialidad de PHI y de proporcionarle un aviso de nuestras obligaciones
legales y prácticas de privacidad con respecto a la PHI.
● Nos reservamos el derecho a cambiar las políticas de privacidad y prácticas descritas en este aviso. A menos que le
notifiquemos de cambios, sin embargo, estamos obligados a acatar los términos actualmente en vigor.
● If we revise our policies and procedures, we will post a current copy in our offices. You may also request a personal copy.
● Si revisamos nuestras políticas y procedimientos, publicaremos una copia actualizada en nuestras oficinas. También puedria
solicitar una copia personal.
V. Preguntas y Quejas
Si tiene preguntas acerca de esta información, o está en desacuerdo con una decisión tomada sobre el acceso a sus registros, o tiene
alguna otra pregunta acerca de sus derechos de privacidad, puede comunicarse con el Gerente de la Oficina, o su terapeuta en
(713) 526-8390.
Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados y desea presentar una queja con nuestra oficina, puede enviar su denuncia por
escrito a la Gerente de la Oficina o su terapeuta en: 2990 Richmond Ave., Ste. #530, Houston, TX 77098.
También puede enviar una denuncia por escrito a la Secretaria de los Estados Unidos. Departamento de salud y servicios humanos. El
Gerente de la Oficina de la clínica puede proporcionarle la dirección correspondiente sobre su petición.
Tienen derechos específicos bajo la regla de privacidad. Nosotros no tomaremos represalias contra usted por ejercer su derecho a
presentar una queja
VI. A Partir de la Fecha, las Restricciones y los Cambios en la Política de Privacidad
Este aviso entrará en vigor el 14/04/2003. Nos reservamos el derecho a cambiar los términos de este aviso y hacer que las nuevas
disposiciones de aviso sean eficaces para todas las PHI que mantenemos. Le proporcionaremos un aviso revisado en nuestra oficina.
Puede solicitar una copia personal en cualquier momento.
2990 Richmond Ave., Ste. 530  Houston, TX 77098  713-526-8390  713-528-2618 Fax  [email protected]  www.talkhgi.org
Por favor, indique a continuación cómo podemos contactarlo y si podemos dejarle un mensaje:
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Telefono de Casa
Dejar mensaje (Circule su respuesta)?
Si
No
Telefono de Trabajo
Dejar mensaje (Circule su respuesta)?
Si
No
Telefono Celular
Dejar mensaje (Circule su respuesta)?
Si
No
U.S. Correo regular de su domicilio
Dirección de correo electrónico:
Otro (Especifique)
Puede cambiar las instrucciones anteriores en cualquier momento, solicitando otra de estas formas o de lo contrario
nos lo indica por escrito.
RECONOCIMIENTO
He recibido una copia de la notificación de políticas y prácticas para proteger la privacidad de la información de
salud. La información de la oficina y políticas de la oficina
Comprendo y acepto estas políticas y prácticas.
Le concedo al HGI el presente consentimiento de contactarme como es especificado arriba y para el uso de mi información
de salud como es descrita en las políticas de tratamientos, operaciones de pagos y del cuidado de la salud.
Firma del cliente o representante autorizado
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Refused to Sign
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No puedo firmar (Mencione la razon) :
Firma de la persona que rehusa firmar o presenta incapacidad de firmar
Fecha
Fecha
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