Abril – Junio 2010 - Facultad de Medicina de la UANL

medicina
universitaria
ÓRGANO OFICIAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA
Y HOSPITAL UNIVERSITARIO DR. JOSÉ E. GONZÁLEZ DE LA U.A.N.L.
Sumario
EDITORIAL
Volumen 12
Número 47
Abril-Junio 2010
87 Células madre, trasplantes y autoinmunidad.
David Gómez Almaguer.
89 Resolución de casos clínicos como una estrategia para la enseñanza en la Medicina.
Francisco J. Bosques Padilla, David Gómez Almaguer, Carlos E. Medina de la
Garza.
ARTÍCULOS ORIGINALES
91 Incidencia de infecciones relacionadas a CVC en la UCI de un hospital universitario.
Oscar Alfonso Salas Sánchez, Irma Rivera Morales.
96 Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados en mujeres y hombres adultos.
José Moral de la Rubia, José Luis Valdez Medina, Norma Ivonne González
Arratia López Fuentes, Sergio González Escobar, Blanca Guadalupe Alvarado
Bravo, Laura Soraya Gaona Valle.
106Aptitud de los alumnos de pregrado de la carrera de Medicina ante dos modelos de evaluación: El caso de Endocrinología.
José Gerardo González González, Leonardo G. Mancillas Adame, Fernando
Javier Lavalle González, Juan Montes Villarreal, Pedro Alberto García Hernández, Sergio Zúñiga Guajardo, José Gerardo Ayala Villarreal, Jesús Zacarías Villarreal Pérez.
112Importancia del tiempo en el manejo de la torsión testicular.
Jesús D. Gutiérrez García, Jorge A. Arratia Maqueo, Lauro S. Gómez Guerra,
Jeff R. Cortés González.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
115Conductos para los injertos de revascularización miocárdica; la importancia
de la morfología y las imágenes.
José Miguel Hinojosa Amaya, Eliud Enrique Villarreal Silva, Rodrigo Enrique
Elizondo Omaña, Jorge Gutiérrez de la O, Roberto Dávila Canales, Ángel González Cantú, Estefan Mauricio Fernández Zambrano, Santos Guzmán López.
120Tratamiento con células madre para la enfermedad de Crohn.
Ingrid Ordás, Orlando García-Bosch, Elena Ricart, Julián Panés.
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CASOS CLÍNICOS
125Lupus neuropsiquiátrico en edad pediátrica. Reporte de un caso y revisión de
la literatura.
Sandra Mactzil Dinorah Ortega Álvarez, Nadina Rubio Pérez, Idalia Vanessa
Yáñez Pérez, Manuel Enrique de la O Cavazos.
131Gastrointestinal Langerhans cell histiocytosis responding to cladribine and
imatinib mesylate.
Gladys P. Agreda Vásquez, Ulises Popoca Barriga, Edgar Oviedo, Carmen Lome
Maldonado, Sergio Arturo Sánchez Guerrero.
CÓMO RESOLVER PROBLEMAS CLÍNICOS
135Mujer con anemia y pruebas de función hepática anormales.
JJ Villareal Galván, MA Martínez Vázquez, CA Cortez Hernández, FJ Bosques
Padilla, JL Herrera Garza, G Alarcón Galván, HJ Maldonado Garza.
ÉTICA, FILOSOFÍA E HISTORIA DE LA MEDICINA
142Hans Selye y sus ratas estresadas.
Diego Bértola.
POR LOS ESTANTES
144Tesis del Siglo XIX. Primeros egresados de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León.
José Carlos Jaime Pérez.
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Contents
EDITORIAL
Volume 12
Number 47
April-June 2010
87 Stem cells, transplants and autoimmunity
David Gómez Almaguer
89 Case studies as a strategy for teaching medicine
Francisco J. Bosques Padilla, David Gómez Almaguer, Carlos E. Medina de la
Garza
ORIGINAL ARTICLES
91 Incidence of infections related to central venous catheters (CVC) in the Intensive Care Unit (ICU) of University Hospital
Oscar Alfonso Salas Sánchez, Irma Rivera Morales
96 Medically unexplained physical symptoms and emotions in adult males and
females
José Moral de la Rubia, José Luis Valdez Medina, Norma Ivonne González
Arratia López Fuentes, Sergio González Escobar, Blanca Guadalupe Alvarado
Bravo, Laura Soraya Gaona Valle
106Performance of undergraduate students of a medical school using two evaluating models. The case of Endocrinology
José Gerardo González González, Leonardo G. Mancillas Adame, Fernando
Javier Lavalle González, Juan Montes Villarreal, Pedro Alberto García Hernández, Sergio Zúñiga Guajardo, José Gerardo Ayala Villarreal, Jesús Zacarías Villarreal Pérez
112Importance of time in the management of testicular torsion
Jesús D. Gutiérrez García, Jorge A. Arratia Maqueo, Lauro S. Gómez Guerra,
Jeff R. Cortés González
REVIEW ARTICLES
115Conduits for myocardial revascularization grafts: The importance of morphology and imaging
José Miguel Hinojosa Amaya, Eliud Enrique Villarreal Silva, Rodrigo Enrique
Elizondo Omaña, Jorge Gutiérrez de la O, Roberto Dávila Canales, Ángel González Cantú, Estefan Mauricio Fernández Zambrano, Santos Guzmán López
120Stem cell treatment for Crohn’s disease
Ingrid Ordás, Orlando García-Bosch, Elena Ricart, Julián Panés
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CLINICAL CASES
125Neuropsychiatric lupus in childhood, report of a case and review of the literature
Sandra Mactzil Dinorah Ortega Álvarez, Nadina Rubio Pérez, Idalia Vanessa
Yáñez Pérez, Manuel Enrique de la O Cavazos.
131Gastrointestinal Langerhans cell histiocytosis responding to cladribine and
imatinib mesylate
Gladys P. Agreda Vásquez, Ulises Popoca Barriga, Edgar Oviedo, Carmen Lome
Maldonado, Sergio Arturo Sánchez Guerrero
HOW TO SOLVE CLINICAL PROBLEMS
135Women with anemia and abnormal liver function tests
JJ Villareal Galván, MA Martínez Vázquez, CA Cortez Hernández, FJ Bosques
Padilla, JL Herrera Garza, G Alarcón Galván, HJ Maldonado Garza.
ETHICS, PHILOSOPHY AND HISTORY OF MEDICINE
142Hans Selye and his stressed rats
Diego Bértola
ON THE BOOKSHELVES
144Thesis XIX Century. First Graduates of the Faculty of Medicine of the Universidad Autónoma de Nuevo León
José Carlos Jaime Pérez
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Editorial
Células madre, trasplantes y autoinmunidad
Stem cells, transplants and autoimmunity
En la medicina moderna hay pocos campos más interesantes y apasionantes que la utilización de ingeniería
celular para el tratamiento de las enfermedades humanas, la utilización de las llamadas células “madre” es
objeto de múltiples investigaciones básicas y clínicas,
aunque, desafortunadamente, también es campo para el
oportunismo, la charlatanería y el afán de lucro.
Al revisar en el diccionario la palabra ”madre”, encontramos que se utiliza para describir obviamente a la
mujer que tiene un hijo, o a una mujer que es parte de
un grupo religioso, también se utiliza en forma coloquial
para festejar o para, incluso, insultar. Sin embargo, desde el punto de vista médico o biológico la palabra madre
quiere decir “causa, origen o raíz de algo”; es desde esta
perspectiva, que en el mundo de la medicina nos referimos a las células madre como el origen de un tejido e
incluso de un organismo completo.
Los hematólogos estamos acostumbrados a utilizar el
término de célula madre para referirnos a aquellas que
se pueden diferenciar en células sanguíneas, pero que a
su vez se pueden dividir y de esta manera conservarse
como un grupo que se puede auto-renovar y diferenciar
sin afectar su número y potencial, las conocemos como
células hematopoyéticas. Por ello estas células se utilizan para el trasplante autólogo o alogénico de pacientes
con enfermedades graves de la sangre como la leucemia
o la anemia aplástica, se pueden tomar de la médula ósea
(su lugar predilecto), pueden ser estimuladas para circular y dividirse, e incluso aumentar su número mediante
el uso de filgrastim, por ello también se pueden obtener
de la sangre periférica mediante aféresis; por otra parte,
se sabe que se encuentran naturalmente en gran cantidad en la sangre del cordón umbilical, lo cual ha causado
furor y la creación de bancos con fines públicos para proveer de células a paciente carentes de donador familiar;
sin embargo, este hecho ha favorecido la aparición de
bancos privados con fines comerciales, que venden la
esperanza o la seguridad de contar con células autólogas
para su uso posterior o eventual en caso de una catástrofe biológica en un individuo determinado.
En la medicina del siglo XXI, aparece otra modalidad que comienza en el laboratorio y que ha permeado
rápidamente, en forma un tanto desordenada, hacia la
aplicación clínica: la utilización de células hematopoyéticas (madre adultas) para ser llevadas a tejidos dañados
(agudamente o por enfermedades degenerativas) con la
finalidad de mejorarlos o regenerarlos. Casi en todo el
mundo desarrollado, se están llevando a cabo aplicaciones clínicas para mejorar de todo: corazones, vasos
sanguíneos afectados por diabetes y arterioesclerosis, hígados con cirrosis, pulmones con fibrosis, riñones, ojos,
entre otros. El problema es que la presión por encontrar
esta moderna fuente de la juventud o un nuevo cóctel
vuelve a la vida, es importante y los profesionales de la
salud no somos ajenos a ello. Existen numerosos expertos que hacen un llamado a la cautela, para no provocar
falsas esperanzas de regeneración en padecimientos
diversos y sugieren esperar estudios controlados para separar el mito de la realidad.
Otro aspecto innovador en este campo es la utilización del trasplante de células hematopoyéticas o
“madre” adultas para el tratamiento de enfermedades
autoinmunes. Esto no es del todo nuevo, sin embargo, es
un campo joven y de investigación muy interesante. Bajo
la idea de que el sistema inmune puede ser reeducado,
la aplicación de inmunoterapia con anticuerpos antilinfocito y quimioterapia en altas dosis, seguido por infusión
de células madre autólogas, promete obtener mejoría
duradera y posible curación en pacientes con autoinmunidad grave. Se ha utilizado este tipo de tratamientos
en diferentes enfermos con lupus, esclerodermia, artritis
reumatoide, enfermedad de Crohn y diabetes mellitus
tipo I, entre otras. En una revisión entre América y Europa, se da cuenta de más de 1400 pacientes registrados
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que han sido sujetos a algún tipo de trasplante por enfermedades autoinmunes; la indicación más común es
la esclerosis múltiple, seguida de la esclerosis sistémica
o esclerodermia.1-3 En el presente número de Medicina
Universitaria, la Dra. Ingrid Ordás y colaboradores, hacen
una revisión clara de esta tecnología para el tratamiento de la enfermedad de Crohn; a su vez revisan el efecto
potencial de las misteriosas células mesenquimales, comentando sobre la existencia de datos y resultados en
estudios de fase II. El artículo, sin ser extenso, tiene los
datos pertinentes y la bibliografía clave sobre el tema.
No hay duda que las enfermedades autoinmunes son en
ocasiones graves y fatales; toca a nosotros, los clínicos,
estar preparados para planear, diseñar y aplicar nuevas
modalidades de tratamiento para este tipo de pacientes.
Referencias
1. Marmont AM. Immunoablation followed or not by hematopoietic stem cells as intense therapy for severe autoimmune
Gómez-Almaguer D
diseases. New perspectives, new problems. Haematologica
2001;86:337-345.
2. Burt RK, Loh Y, Pearce W, Beohar N, Barr WG, Craig R, et al.
Clinical applications of blood derived and marrow derived
stem cells for nonmalignant diseases. JAMA 2008;299:925936.
3. Pasquini M, Saccardi R. Haematopoietic cell transplantation for autoimmune diseases: EBMT/CIBMTR collaboration.
Bone Marrow Transplantation 2010;45:S7 (suppl 2)
David Gómez-Almaguer
Servicio de Hematología Hospital Universitario Universidad Autónoma de Nuevo León Av. Francisco I. Madero y
Avenida Gonzalitos s/n Colonia Mitras Centro, C.P. 64460
Monterrey, N. L. México. Teléfono: (+52 81) 8348-8510
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Editorial
Resolución de casos clínicos como una estrategia
para la enseñanza en la Medicina
Case studies as a strategy for teaching medicine
El óptimo cuidado médico se fundamenta en la habilidad
y competencia del profesional de la salud para hacer el
diagnóstico correcto y recomendar el tratamiento más
apropiado. Adquirir tales habilidades en el razonamiento
clínico, es un requisito clave en cada nivel de la educación médica. La enseñanza clínica está sustentada en
varios principios de la teoría de la educación.
La teoría del aprendizaje en adultos asume que este
se logra por la exposición repetida y deliberada a casos reales, de manera que estos deben ser seleccionados
por inducir a la reflexión de múltiples aspectos del razonamiento clínico y en donde la participación de un
instructor aumenta el valor como una experiencia educacional. La teoría propone que nuestra memoria se ve
mejorada cuando los errores en el juicio, razonamiento
y la información pertinente son señalados y discutidos.
La demostración de un ejemplo clásico (paradigma o
caso típico), ha sido venerado por la tradición en la enseñanza del diagnóstico clínico. Estos casos son colectados
por la gente que trabaja con imágenes médicas, como
los radiólogos, patólogos y endoscopistas, porque estas
imágenes perfectas tienen un atractivo per se. Por supuesto, estos casos clásicos adoptan su expresión verbal
en las sesiones generales y conferencias médicas clínicopatológicas; en los libros de texto (de ahí la expresión
textbook case) y en muchas otras situaciones; incluso las
preguntas de los exámenes médicos.
Memorable pero raro
A pesar de ser un hallazgo memorable, una característica
peculiar de los llamados casos clínicos, como podría ser el
encuentro con un enfermo con mixedema clásico, estriba en
que cuando uno busca las publicaciones originales referentes al mismo y que describen con meticuloso detalle
los hallazgos diagnósticos de una enfermedad particular
en un grupo de pacientes, observamos la siguiente
paradoja: las tablas en esos artículos nos muestran que
dichos hallazgos fueron comunes en sólo 25% a 75% de los
pacientes, dentro de una larga lista de signos o síntomas
que ocurren en menos de 5% a 10% del grupo total. Por un
momento, trate de plantear un pensamiento en sentido
inverso, es decir; traducir la información que ocurre en
el paciente individual con un grupo de síntomas. Cuando
usted hace esto, le resultará obvio que es raro el paciente, estadísticamente hablando se puede demostrar
cada hallazgo referido en el libro de texto. Este es el
caso clásico; el paciente cuyos hallazgos coinciden completamente con lo descrito. Nos encontramos entonces
con un conflicto pedagógico: la tradición de usar como
ejemplo, casos que nunca se volverán a ver, para enseñar
sobre enfermedades que probablemente se verán todos
los días. El uso de un caso clásico como una manera de
enseñar al futuro médico, genera una serie de preguntas
interesantes e importantes. Su fortaleza radica principalmente en hacerlo memorable y puede ser una manera
eficiente de marcar en la mente de los principiantes una
cantidad de información diagnóstica útil. Sin embargo,
para el médico graduado y con algo de experiencia, reconocer un caso clásico en general no es estimulante.
Para el clínico experimentado, el reto está en reconocer lo sutil, el paciente no tan clásico, con una actitud
semejante al arquetipo Sherlock Holmes para resolver
un caso desconcertante. Nos encontramos entonces en
la paradoja pedagógica inversa: los pacientes que usted
más probablemente verá todos los días (numéricamente los más típicos), no corresponderán a casos clásicos
(diagnósticamente más típicos) o dicho de una manera
más concisa: el paciente típico es un caso atípico. De
esta paradoja surgen dos lecciones: la primera es que la
experiencia obtenida del cuidado de pacientes ordinarios, provee la oportunidad más importante para adquirir
habilidades diagnósticas a un nivel avanzado, esto es,
reconocer lo sutil, lo inespecífico, lo no clásico de una
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enfermedad. La segunda corresponde a que el tiempo
es una dimensión crítica en la enseñanza de habilidades
diagnósticas, basado en casos. La realidad es que muchos
casos clásicos no se reconocen inicialmente, sino que son
identificados como tales después de que se ha ensamblado las piezas de la evidencia diagnóstica. Este es un
proceso que inevitablemente se despliega en el tiempo,
con muchos giros y vueltas, tentaciones que nos llevan
a caminos con callejones sin salida frustrantes. En los
ejercicios de la enseñanza formal, la historia clínica es
presentada en forma total, dando a los estudiantes una
perspectiva global, después de compilar todo el proceso diagnóstico. Casos como este, carecen del desarrollo
cronológico del proceso de enfermedad, lo simplifican
en exceso y distorsionan la realidad del aprendizaje y la
práctica del diagnóstico clínico.
Es precisamente la capacidad para reconstruir la dimensión del tiempo lo que permite, al menos en parte,
agregar un valor educativo a lo que se ha denominado
ejercicios de resolución de problemas clínicos introducido por el Dr. Jerome Kassirer y sus colegas en la
prestigiosa revista The New England Journal of Medicine hace varios años.1,2 Ellos logran esta reconstrucción a
través de la presentación de fragmentos de información
para discutirlo en secuencia, conforme van surgiendo en
el tiempo, no como en la presentación tradicional con la
información acumulada presentada en conjunto.
Por estos motivos, el cuerpo editorial de la revista
Medicina Universitaria decidió incluir, a partir del presente número, una sección titulada Resolución de problemas
clínicos, en la que grupos de colegas de diferentes especialidades, serán invitados a discutir y argumentar acerca
del diagnóstico y tratamiento de condiciones medicas y
quirúrgicas que representen un reto en padecimientos
relativamente comunes.
Bosques-Padilla FJ
Estos conceptos permitirán estimular la enseñanza
y el aprendizaje del proceso diagnóstico; el complejo balance entre el beneficio y riesgo de las pruebas
diagnósticas, tratamientos y los errores cognitivos en el razonamiento clínico. Consideramos que la enseñanza del
razonamiento clínico no necesita ni debe ser demorada
hasta que los estudiantes han adquirido la comprensión
total de la anatomía y la fisiopatología. Conceptos tales
como la generación de una hipótesis, interpretación de
una prueba diagnóstica, diagnóstico diferencial y verificación diagnóstica, proporcionan tanto el lenguaje como
los métodos para la solución de un problema clínico.
Estamos consientes que la experiencia se alcanza por
mecanismos aun no precisados, pero creemos que esta
sección permitirá, tanto a estudiantes como a médicos
practicantes, perfeccionar esta habilidad indispensable
en el ejercicio de nuestra profesión.
Referencias
1. Kassirer JR. Clinical problem-solving: a new feature in the
Journal. N Engl J Med 1992;326(1):60-61.
2. Moskowitz AJ, Kuipers BJ, Kassirer JP. Dealing with uncertainty, risk, and tradeoffs in clinical decisions. A cognitive
science approach. Ann Intern Med 1988;108(3):435-449.
Francisco J. Bosques Padilla
Subdirección de Educación Continua,
Facultad de Medicina.
Universidad Autónoma de Nuevo León.
Av. Francisco I. Madero y Dr. Aguirre Pequeño s/n
Col. Mitras Centro. Monterrey, Nuevo León, México.
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Artículo original
Incidencia de infecciones relacionadas a catéteres venosos
centrales (CVC) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de
un hospital universitario
Oscar Alfonso Salas-Sánchez,1 Irma Rivera-Morales.2
Servicio de Medicina Interna
Servicio de Epidemiología
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González UANL, Monterrey. México
1
2
Recibido: Noviembre 2009. Aceptado: Abril 2010
PALABRAS CLAVE
Catéter; Infecciones;
Nosocomiales; Terapia
intensiva; México.
Resumen
Antecedentes: Los catéteres venosos centrales son indispensables en la práctica
clínica, particularmente en la UCI. La mayoría de las bacteremias en la UCI son relacionadas a catéteres venosos centrales. En el año 2002 fueron publicadas las guías de los
Centros para el Control de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), para el manejo
de dispositivos intravasculares, las cuales cuentan con recomendaciones del nivel de
evidencia para el manejo de los mismos.
Métodos: El presente estudio es la primera de dos fases, destinadas a sistematizar
el manejo de los catéteres centrales con respecto a las guías de los CDC. Se realizó
entre los meses de abril y agosto del 2007, incluyendo todos los pacientes de la UCI
con presencia de CVC. Se calculó la tasa de infecciones relacionadas a CVC por 1000
días-catéter, considerando infecciones totales, bacteremias documentadas o por clínica. Los resultados fueron analizados de forma univariada utilizando la prueba de Ji
cuadrada; además se analizaron los resultados de algunas de las variables mediante
pruebas de regresión logística y prueba t de Student.
Resultados: Se recabaron datos sobre 125 catéteres (1246 días catéter). De 125 catéteres se cultivaron 68, resultando positivos 57 de ellos. La proporción de infección
clínicamente significativa a 60% de los catéteres cultivados.
Conclusiones: Actualmente, la tasa de infecciones relacionadas a CVC en la UCI son
más altas que el máximo permitido y no existe un manejo uniforme de los catéteres.
Encontramos siete bacteremias relacionadas y 34 por clínica, total 33 por 1000 días catéter, seis veces mayor que el estándar. La variable más importante, fue la colocación
de los catéteres de manera urgente. Los puntos más importantes a implementar son:
colocación de los catéteres de manera estéril, lavado de manos, retiro de los catéteres
no necesarios y educación al personal.
Correspondencia: Dr. Oscar Alfonso Salas Sánchez, Medicina Interna del Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González,
Av. Francisco I. Madero y Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro Monterrey Nuevo León, México, C. P. 64460. Correo electrónico: [email protected]
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92
KEY WORDS
Catheter; Infection;
Intensive care unit;
Mexico.
Salas-Sánchez OA. et al
Incidence of infections related to central venous catheters (CVC) in the Intensive
Care Unit (ICU) of University Hospital
Abstract
Introduction: Central venous catheters (CVC) are indispensable in modern-day medical
practice, particularly in intensive care units (ICU). The majority of bloodstream infections are related to central venous catheters, and in the ICUs the incidence is higher.
In 2002, the CDC guidelines for handling of intravascular devices were published, with
recommendations of the level of evidence for their handling.
Methods: The present study is the first of two phases destined to systematize the
handling of the central venous catheters to CDC guidelines. It was made between April
and August of 2007, including all patients of the ICU with CVCs. The rate of related
infections to CVC was calculated per 1,000 catheter days. The results were analyzed using
the Chi-squared test and the results of some of the variables by logistic regression and
t student test.
Results: Data were successfully obtained on 125 catheters (1246 catheter days). Of 125
catheters, 68 were cultured, being positive 57 of them. The proportion of clinically
significant infections was 60% of the cultured catheters.
Conclusions: Now, the rate of catheter related infections in the ICU is higher than the
maximum allowed and a uniform handling of the catheters does not exist. We found seven bloodstream infections and 34 not confirmed bloodstream infections, total 33 per
1000 catheter days, six times greater than the standard. The most important variable
was the urgent collocation of the catheters. The most important things than need to be
implemented are positioning of the catheters in a sterile way, hand washing, removal
of unnecessary catheters and personnel education.
Introducción
Los catéteres venosos centrales son indispensables en la
práctica clínica, particularmente en la Unidad de Cuidados Intensivos.1 Los catéteres proporcionan acceso
vascular necesario, sin embargo se han descrito complicaciones relacionadas que incluyen tanto infecciones
como eventos adversos no infecciosos.2
La tasa de infecciones relacionadas a catéter venoso
central en las unidades de cuidados intensivos en los EUA
varía entre 1.8 y 5.2 por 1000 días catéter.9 La mortalidad
asociada por episodio de bacteremia asociada a catéter
varía entre 0%, en estudios en que se toma en cuenta la
severidad de la enfermedad3,4 hasta 35% en estudios en
que no se controla esta variable.5,6
La mayoría de las bacteremias en la UCI son relacionadas a catéteres venosos centrales, ya que generalmente
son requeridos por más tiempo y son colonizados por patógenos intrahospitalarios.1 Los primeros días de estancia
del catéter, la migración de microorganismos de la piel en
el sitio de inserción, es la ruta de infección más común,
posteriormente la colonización intraluminal del catéter
es más importante.7,8
En el año 2002 fueron publicadas las guías de los Centros para el Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas
en inglés), para el manejo de dispositivos intravasculares,
en los que se analizaron los estudios previos y se proporcionaron recomendaciones con nivel de evidencia, para el
correcto manejo de los mismos. En el presente estudio se
analiza en forma retrospectiva la incidencia de infecciones relacionadas al uso de catéter central en una unidad
de cuidados intensivos en un hospital universitario del
noreste de México.
Métodos
El presente estudio es la primera de dos fases, destinadas
a sistematizar el manejo de los catéteres centrales con
respecto a las guías de los CDC, para disminuir la incidencia de infecciones relacionadas. Se realizó entre los
meses de abril y agosto del 2007, incluyendo todos los pacientes de la unidad de cuidados intensivos con presencia
de catéter venoso central.
Se analizaron sus cultivos, tanto periféricos como de
punta de catéter, además llevamos a cabo una vigilancia
clínica diariamente con respecto a datos de infección local y sistémica. Los cultivos tanto de catéteres centrales,
hemocultivos y diversos, se llevaron a cabo en el servicio
de bacteriología del Hospital Universitario. Se tomaron
en cuenta las siguientes definiciones:
Catéter colonizado: Presencia de más de 15 unidades
formadoras de colonias en la punta del catéter.2
Infección del sitio de salida: Eritema o induración
dentro de los 2 cm del sitio de salida del catéter
sin bacteremia.2
Bacteremia relacionada a catéter: Bacteremia o fungemia en un paciente con un catéter vascular
colocado por más de 48 horas, con un hemocultivo
93
Incidencia de infecciones relacionadas a CVC en la UCI de un hospital universitario
Figura1. Hallazgos bacteriológicos.
Figura 2. Microorganismos aislados.
Bacteremias confirmadas
Catéter positivo sin bacteremia
Bacteremia por clínica
Cultivo positivo
CVC cultivados
Negativo (23.5%)
S. coag – (8.8%)
S. aureus (36.7%)
0
10
20
30
40
50
60
70
S. faecalis (8.8%)
P. aeruginosa (10.3%)
Klebsiella (10.3%)
Providencia (1.4%)
periférico positivo, manifestaciones clínicas de
infección, sin otro foco infeccioso.2
Los datos fueron recabados de manera diaria mediante una hoja de captura en la que se obtenían datos sobre
donde se colocó, vías del catéter, antiséptico utilizado,
material del catéter, tipo de parche, curaciones, enfermedades infecciosas concomitantes, días del catéter,
persona que lo colocó, complicaciones mecánicas, sitio
anatómico donde se colocó y el número de intentos. Describimos la frecuencia de infecciones relacionadas a CVC tanto
locales y sistémicas, así como los episodios de contaminación
de catéter. Se calculó la tasa de infecciones relacionadas
a CVC por 1,000 días-catéter, considerando infecciones
totales, locales, bacteremias documentadas o por clínica.
Analizamos las siguientes variables como factores asociados a infección: sala donde se colocó, sitio anatómico y
urgencia en la instalación, antiséptico, número de luces,
días de permanencia y tipo de parche.
Los resultados fueron analizados de forma univariada
utilizando la prueba de Ji cuadrada, además se analizaron los resultados de algunas de las variables mediante
pruebas de regresión logística y prueba t de student.
Resultados
Se recabaron datos sobre 125 catéteres venosos centrales
entre los meses de mayo y agosto del 2007, con un total
de 1246 días catéter. Se encontraron cinco complicaciones no infecciosas, dos neumotórax y gtres hematomas.
De 125 catéteres, se cultivaron 68, resultando 57 de ellos
positivos (83%). En 16 pacientes se encontró colonización,
con cultivo de catéter positivo sin datos clínicos de infección, reduciendo la proporción de infección clínicamente
significativa a 60% de los catéteres cultivados (41 casos).
Los 41 casos se dividen en siete bacteremias relacionadas
y 34 por clínica, total 33 por 1000 días catéter, seis veces
mayor que el estándar (Figura 1).
De los 68 catéteres cultivados, éste se encontró negativo en 23.5%, se aisló S. Aureus en 36.7%, Estafilococo
coagulasa negativa 8.8%, Pseudomonas aeruginosa 10.3%,
Klebsiella pneumoniae 10.3%, S. faecalis 8.8% y Providencia 1.4% (Figura 2).
Con respecto a la sala donde se colocó el catéter,
encontramos en UCI 28 catéteres, 13 con BxC (46.4%),
cuatro colonización (14.3%), en urgencias 46 catéteres,
12 BxC (26%), siete con colonización (15.2%), cinco con
bacteremia relacionada (10.8%), quirófano 29 catéteres,
seis BxC (20.7%), una bacteremia relacionada (3.4%),
cuatro colonización (13.8%). Otras: 13 catéteres, una colonización (7.7%) y tres BxC (23%).
De acuerdo con el sitio donde se instaló el catéter,
no existió diferencia estadísticamente significativa: ji
cuadrada = 5.79; p > 0.05. Sin embargo, al realizar una
prueba de regresión logística para identificar los factores
de riesgo de infección, se encontró que la incidencia de
contaminación del catéter fue más alta en UCI, p = 0.03,
IC 1.02-5.9 y RM 2.4. La tasa de bacteriemia por clínica
también fue más alta, p=0.007, RM 3.4, con un IC 1.38.3. Se utilizaron dos tipos de antiséptico: amukina, en
28 pacientes e isodine, en 97 pacientes. No se evidenció
diferencia estadísticamente significativa entre ambos, ji
cuadrada = 3.6, p > 0.05; sin embargo, se encontró que
en el caso de isodine existe una frecuencia más alta de
bacteriemia relacionada, p = 0.002.
Mediante regresión logística encontramos una frecuencia más alta de bacteriemia por clínica con el uso de
amukina: p = 0.015, IC 1.2-6.6, RM 2.8.
De acuerdo con el sitio anatómico, se colocaron 29
catéteres vía yugular y 96 por vía subclavia; los resultados no mostraron diferencia significativa en la tasa de
infecciones entre ambos grupos (ji cuadrada = 0.03, p
> 0.05). Con respecto al número de vías del catéter, se
encontraron 106 de 3 vías y 19 de 2 vías, sin diferencia
estadísticamente significativa en cuanto a la tasa de infecciones: ji cuadrada = 3.0, y p > 0.05.
En relación a como se ordenó la instalación: electiva
o urgente, se encontró que la
bacteremia relacionada fue más frecuente en esta última (p = 0.0005). Por otra parte no encontramos relación
de la edad de los pacientes con el desarrollo de infección,
(p = 0.143), sí se encontró relación con los días que el catéter permaneció en el enfermo (p = 0.018). Al comparar
la relación entre infección relacionada y el número de
días del catéter, no se evidenció diferencia estadísticamente significativa (p > 0.05).
Con respecto al tipo de parche utilizado, fue gasa en
112 catéteres, notándose siete bacteremias relacionadas;
31 con bacteriemia por clínica y 14 con colonización. Se
utilizó apósito transparente Tegaderm® en 13 catéteres,
94
tres con bacteremia por clínica, dos cultivo de catéter
positivo, no se encontró diferencia entre ambos (p >
0.05). Con respecto al tipo de parche utilizado, la gasa
se utilizó en 112 catéteres, encontrando siete bacteremias relacionadas, 31 con bacteriemia por clínica, 14 con
colonización.
Discusión
La tasa y las características de las infecciones relacionadas a los catéteres venosos centrales, expresada en días
catéter en la unidad de cuidados intensivos del Hospital
Universitario no era conocida hasta este momento, debido a que no se había realizado una vigilancia estrecha de
los pacientes y de sus cultivos.
De los 125 catéteres incluidos, se cultivaron 68, evidenciándose algún microorganismo en 57 de ellos. No
existe actualmente unificación en las indicaciones para
cultivar los catéteres, en nuestro estudio, en algunos pacientes con sospecha de bacteremia, no se envío a cultivo
su catéter. La tasa de infecciones confirmadas fue de 5.5
por 1000 días catéter; sin embargo se encontraron 34 casos en los que existió catéter positivo y datos clínicos de
infección, en los cuales no se realizó hemocultivo periférico, en ocasiones esto debido a que no se contaba con
los frascos para hemocultivo; en otras, debido al desconocimiento de la indicación para realizarlo por parte del
personal.
Al analizar este factor podemos discernir que la tasa
de infecciones relacionadas a catéter central es mucho
más alta en la unidad de cuidados intensivos, incluso hasta seis veces mayor que el estándar 30/1000 días catéter.
La bibliografía muestra que a mayor número de vías
del catéter, existe un mayor riesgo de infección, lo cual
no pudo ser corroborado en nuestro estudio.1
Es notoria la predilección por los catéteres de tres
vías, en la mayoría de los cuales no se aclara o se justifica
su uso. En relación con los microorganismos aislados, fueron S. Aureus en 36.7%, Estafilococo coagulasa negativa
en 8.8%, Pseudomonas aeruginosa en 10.3%, Klebsiella
pneumoniae en 10.3%, S. faecalis 8.8% y Providencia en
1.4%. En nuestros pacientes se encontró un porcentaje de
patógenos intrahospitalarios muy alta.
En la bibliografía, no existe relación entre el tiempo
de estancia del catéter y la tasa de infecciones, sin embargo nosotros encontramos una relación positiva con los
días/catéter.2
En la mayoría de los casos se utilizó parche de gasa
en lugar de apósito transparente en este estudio no
encontramos diferencia significativa en el riesgo de infección entre ambos, si bien el número de casos en que
no se utilizó gasa es mucho menor. Se han hecho estudios previamente, particularmente en los EUA, donde se
incluyeron más de 100 unidades de cuidados intensivos,
aplicando las medidas recomendadas por el CDC, las cuales fueron lavado de manos, colocación de los catéteres
con máximas medidas de higiene, retiro de catéteres innecesarios y evitar la vía femoral. Con ello, se logró una
Salas-Sánchez OA. et al
reducción de 7.7 bacteremias por 1000 días catéter a 1.4
en 18 meses.9
Con base en lo anterior, se ha creado un manual de operaciones, basado en las guías del CDC, con objeto de difundir
las medidas que deben aplicarse para el manejo uniforme
de los dispositivos intravasculares.
En una etapa posterior se realizará una intervención
educacional en el personal, dando a conocer la información contenida en las guías del CDC, para lograr una
reducción en la tasa de infecciones relacionadas a catéter venoso central en la unidad de cuidados intensivos.
Conclusiones
En nuestro estudio, evidenciamos que las complicaciones
infecciosas relacionadas a catéter venoso central en la
unidad de cuidados intensivos es más alta que el máximo permitido. Actualmente no existe una recomendación
uniforme sobre los cuidados de los catéteres venosos
centrales por parte del personal, debido a que no se
cuenta con guías de manejo de dispositivos intravasculares
en la unidad de cuidados intensivos, principalmente en
relación con el diagnóstico y tratamiento de infecciones asociadas. De los catéteres enviados a cultivo, 83%
fueron reportados como positivos; sin embargo no se
realizaron cultivos cuantitativos y no existió uniformidad
en el criterio para enviar cultivos de catéter ni hemocultivos periféricos. Las bacterias más frecuentemente
encontradas en los cultivos fueron: Stafilococo aureus,
Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, todos
ellos patógenos intrahospitalarios. No existió diferencia
significativa en cuanto al sitio de colocación, el número
de vías del catéter y el tipo de parche. En la bibliografía
encontramos que los catéteres de dos vías, la vía subclavia y los parches de apósito transparente, se asocian con
una menor tasa de infecciones.
La variable más importante que evidenciamos fue la
colocación de los catéteres de manera urgente, asociándose con una tasa muy alta de infecciones relacionadas,
por lo que uno de los puntos importantes a cambiar, es
intentar colocar los catéteres de forma programada y supervisada.
Las acciones imperativas a implementar son: colocación de los catéteres con un control más estricto de las
condiciones de esterilidad, lavado de manos, retiro de
los catéteres no necesarios, evitar la vía femoral, utilizar
parche de apósito transparente y educación del personal.
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medicina
universitaria
www.elsevier.es
Artículo original
Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados
en mujeres y hombres adultos
José Moral-de la Rubia,1 José Luis Valdez-Medina,2 Norma Ivonne GonzálezArratia López-Fuentes,2 Sergio González-Escobar,2 Blanca Guadalupe AlvaradoBravo,2 Laura Soraya Gaona-Valle.2
1
2
Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Nuevo León.
Facultad de Ciencias de la Conducta, Universidad Autónoma del Estado de México (UAEM).
Recibido: Enero 2010. Aceptado: Marzo 2010
PALABRAS CLAVE
Somatización;
Expresión somática de
las emociones; Síntomas
médicamente no
explicados; Emociones;
Género; México.
Resumen
Antecedentes: Aunque existen medidas de la somatización desarrolladas en diversas
culturas y aplicadas en México, persisten las dudas de la validez de las mismas en
población latina, por lo que se desea generar un instrumento que evalúe somatización
con datos procedentes de muestras mexicanas, trabajándose en una primera fase con preguntas abiertas y asociación de palabras.
Objetivos: Describir diferencias por género en somatizaciones, aspectos somáticos de
las emociones y conciencia de la conexión esos síntomas con las emociones.
Métodos: Se incluyeron 234 participantes de 30 a 60 años de edad (117 mujeres y 117
hombres). Se construyó un cuestionario de auto-reporte compuesto por seis preguntas
abiertas, cuyas categorías de respuestas se generaron por análisis de contenido temático. Se contrastaron las diferencias de frecuencias por la prueba Ji cuadrada.
Resultados: El porcentaje de mujeres que reportaban haber padecido al menos un
síntoma físico medicamente no explicado era mayor que el de los hombres, sin que
esta diferencia resultara estadísticamente significativa. El género femenino refería
más síntomas de dolor y mostraba más síntomas físicos ante situaciones de estrés. Los
hombres reaccionaban con más agresividad ante situaciones de enojo y presentaban
más síntomas ante los problemas económicos.
Conclusión: Existen claras diferencias por género, que hacen referencia a cuestiones
sociales y biológicas.
Correspondencia: Dr. José Moral de la Rubia Facultad de Psicología, Universidad Autónoma de Nuevo León. Dr. Canseco
110. Colonia Mitras Centro. C.P. 64460 Monterrey, Nuevo León, México. Teléfono: (+52 81) 8333 8233. Extensión 423, Fax
Extensión 103. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados en mujeres y hombres adultos
KEY WORDS
Somatization;
Somatic expression of
the emotions; Medically
unexplained physical
symptoms; Emotions;
Gender; Mexico.
97
Medically unexplained physical symptoms and emotions in adult males and females
Abstract
Background: Although somatization measurements developed in various cultures and
applied in Mexico exist, doubts about their validity in the Latino population persist.
Therefore we intend to generate an instrument that evaluates somatization with data
proceeding from Mexican samples. In the first phase, we worked with open-ended
questions and words association test.
Objective: To describe gender differences in somatization, somatic aspects of emotions
and self-awareness of the link between symptoms and emotions.
Methods: A sample of 234 participants, with an age range of 30 to 60 years (117 women
and 117 men) was collected. A six open-ended, self-report questionnaire created for
this study was applied. The respond categories were generated by thematic content
analysis. The frequency differences were contrasted by the chi-squared test.
Results: The percentage of women that reported having suffered at least one medically
unexplained physical symptom was higher than the percentage of the men being this
difference statistically non-significant. The female gender referred more pain symptoms and showed more physical symptoms when facing stress. Men reacted with more
aggressiveness towards anger situations and showed more symptoms due to economic
problems.
Conclusion: Clear gender differences exist related to social and biological matters.
Introducción
Desde un punto de vista psicopatológico, la presencia de
quejas o síntomas físicos medicamente no explicados y
preocupaciones somáticas no justificadas constituye el
denominador común de un grupo de trastornos, incluidos
en las clasificaciones nosológicas actuales bajo la denominación de trastornos somatomorfos,1,2 los cuales
se constituyen como los trastornos psiquiátricos más
frecuentes en la práctica médica general, con una prevalencia anual de 16%.3
En 1859, Paul Briquet describió la histeria como un
cuadro psicopatológico caracterizado por frecuentes
quejas sexuales y síntomas de dolor que se presenta con
más frecuencia en mujeres.4 El concepto de histeria de
Briquet, fue desarrollado posteriormente por Perley y
Guze,5 conformándose los criterios diagnósticos de los
que parten las clasificaciones actuales y el nutrido trabajo epidemiológico sobre el trastorno de somatización. De
forma independiente a esta propuesta, el psicoanalista
Stekel acuñó el término somatización y lo definió como el
proceso por el cual un conflicto psíquico puede producir
trastornos corporales, refiriéndose a un proceso hipotético en el cual los mecanismos de defensa (represión y
desplazamiento) impiden la conciencia del conflicto y, en
su lugar, aparece una expresión visceral, evitándose que
el impulso prohibido sea experimentado conscientemente por el individuo.6 Por otra parte, Lipowski abarcó con
el concepto de somatización un amplio rango de fenómenos clínicos y una variedad de procesos psicosociales
que conducen a la persona a buscar ayuda médica por
malestares corporales, para los cuales no se hallan causas
orgánicas, a pesar de la insistencia del paciente en tal
etilogía.7 Bridge y Goldberg caracterizan la somatización
como la presentación somática de malestar psíquico, con
atribución somática de síntomas, existiendo un trastorno
psiquiátrico de fondo y respuesta positiva a antidepresivos y ansiolíticos.8
Las causas que producen síntomas somáticos médicamente no explicados pueden reducirse a cinco: 1) Los
procesos fisiológicos asociados con las reacciones emocionales intensas y sostenidas en el tiempo, especialmente
si éstas son reprimidas o la persona no tiene capacidad
para identificarlas (alexitimia); 2) el refuerzo ambiental
de la conducta enferma; 3) procesos de autosugestión
donde contribuyen creencias y expectativas culturales;
4) identificación con modelos enfermos; y 5) consecuencias ignoradas de variables ambientales y hábitos
no saludables.9 También se ha señalado, en el trastorno
de somatización, la influencia de factores genéticos,
temperamentales y biológicos,10 así como experiencias
infantiles de abuso y maltrato.2
Para la evaluación de los trastornos de somatización,
se cuentan con las entrevistas clínicas como: la Entrevista
Clínica Estructurada para el DSM (SCID)11 y los Protocolos
para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN),12 ambas
semiestructuradas y que requieren un especialista para
su aplicación; el Protocolo de Entrevista Diagnóstica
(DIS),13 la Entrevista Diagnóstica Internacional Compuesta (CIDI)14 y el Protocolo de Trastornos de Somatización
(SDS),15 las tres estructuradas, pudiéndose ser aplicadas
por personal administrativo. Todas ellas cuentan con la
ventaja de ofrecer diagnósticos CIE1 y DSM2 simultáneamente. También se cuenta como escalas autoaplicadas,
más rápidas y sencillas de administrar, como la Escala
de Somatización de 12 síntomas (comunes para ambos
géneros) de la Lista Revisada de Comprobación de 90
98
Síntomas (SCL-90-R),16 el Cuestionario de Salud del Paciente con 15 síntomas (comunes para ambos géneros),17
la escala de Severidad de Síntomas Somáticos (SSS) con
40 síntomas (36 comunes a ambos géneros y cuatro exclusivos para mujeres),18 y el Cribador de Síntomas de
Somatización (SOMS-7) con siete grupos de síntomas (48
para hombres y 52 para mujeres).19
La presentación clínica del trastorno de somatización
suele ser polisintomática, recurrente y crónica, predomina en mujeres (20 a 1 respecto a los hombres), tiene un
patrón familiar (10% a 20% de las mujeres parientes de
primer grado de estos enfermos presentan también trastorno de somatización.), una incidencia de 5% a 10% en la
población de asistencia primaria y se asocia a los trastornos histriónico y antisocial de la personalidad, así como
abuso de alcohol y otras sustancias.3 El riesgo estimado
a lo largo de la vida de padecer el trastorno en mujeres
se sitúa entre 0.2% y 2%, hallándose tasas muy bajas en
hombres, inferiores a 0.2%.2 Un estudio epidemiológico,
realizado por la OMS en 14 países, reportaba una prevalencia del trastorno de somatización de 2.8%, con un
rango de 0.1% en Nagasaki y Verona, a 17.7% en Santiago
de Chile, siendo más frecuente en mujeres (3.3%), que
en hombres (1.9%).20 Estudios realizados en Estados Unidos de América muestran que la prevalencia más alta se
encuentra entre los ciudadanos méxico-americanos, con una
prevalencia de 2.3%.3 Kirmayer y Robbins reportaron que
sólo 15% de los pacientes con un trastorno ansioso y 21%
con depresión mayor, comunican problemas psicosociales
a su médico de cabecera, cuando el resto hace referencia
exclusivamente a malestar físico.21
El aumento del interés en la somatización que se
observa en los años recientes, se explica por su elevada prevalencia, a la escasa calidad de vida que implica,
además representan un elevado costo sanitario (10% en
países desarrollados).22 En la mayoría de los casos, las
quejas somáticas son tratadas por internistas, neurólogos y médicos generales, y en menor proporción por
psiquiatras, por lo cual los costos derivados de los múltiples tratamientos y medios diagnósticos empleados
se incrementan. Aunque existen medidas de la somatización desarrolladas en diversas culturas y aplicadas en
México, persisten las dudas de la validez de las mismas
en poblaciones latinas,23,24 por lo que se desea generar
un instrumento que evalúe somatización con datos procedentes de muestras mexicanas, trabajándose en una
primera fase con preguntas abiertas y asociación de palabras. El objetivo del estudio que se desarrolla en este
artículo es describir diferencias entre hombres y mujeres en
las respuestas a seis preguntas abiertas sobre síntomas
médicamente no explicados, aspectos somáticos de las emociones y conciencia de la conexión esos síntomas con las
emociones. Estos datos forman parte del proyecto de desarrollo de una escala de somatización.
Métodos
Se trabajó con una muestra no probabilística de participantes voluntarios, definiéndose cuotas fijas por género.
Moral-de la Rubia J. et al
Se incluyeron a todas aquellas personas que no presentaban enfermedad sistémica alguna y se eliminaron los
cuestionarios incompletos. El estudio se llevó a cabo en
septiembre de 2009. La muestra quedó integrada por 117
mujeres y 117 hombres, con un rango de edad de 30 a 60
años. Los 234 participantes fueron residentes en la ciudad
de Toluca. Se construyó un cuestionario compuesto por
seis preguntas abiertas. Se utilizó un análisis de contenido temático para generar las categorías de respuesta
a las preguntas abiertas. La concordancia entre dos
evaluadores independientes fue alta por el coeficiente
kappa de Cohen (κ ≥ .90), variando de .90 a 1, con una
media de .92.
¿Alguna vez se ha llegado a sentir enfermo sin origen
médico aparente? (κ = 1 con dos categorías).
¿En qué situaciones específicamente se ha llegado a
sentir mal sin origen médico aparente? (κ = .93 con 11
categorías)
¿Qué molestias físicas experimenta ante malestares sin origen médico aparente? (κ = .92 con nueve
categorías)
¿Qué reacciones físicas ha tenido ante situaciones de
coraje, depresión y ansiedad? (κ = .94 con ocho categorías para coraje, κ = .92 con ocho para depresión y κ = .93
con nueve para ansiedad)
¿En qué parte o partes de su cuerpo se manifiestan
situaciones de coraje, depresión y ansiedad? (κ = .91 con
ocho para coraje, κ = .90 con ocho para depresión y κ =
.91 con ocho para ansiedad)
¿De qué se ha llegado a enfermar ante situaciones
de coraje, depresión y ansiedad? (κ = .91 con ocho para
coraje, κ = .90 con ocho para depresión y κ = .90 con ocho
para ansiedad).
Previo consentimiento informado, el cuestionario se
aplicó de forma individual y por escrito a empleados de
oficinas gubernamentales. Los cuestionarios eran anónimos, fueron codificados con claves y archivados por
personal exclusivo del proyecto para garantizar la confidencialidad de los datos. En caso de que alguien solicitase
atención se contempló su derivación a la clínica universitaria, lo que no se requirió en ningún caso.
Las diferencias entre los géneros se contrastaron por
la prueba Ji cuadrada, con la corrección de Yates; las
asociaciones se estimaron por los coeficientes de contingencia (CC) y phi (φ). El nivel de significancia estadística
para el rechazo de la hipótesis nula se fija en p ≤ .05.
Los datos se analizaron con el paquete estadístico SPSS16
(licencia TEAM EQX # 1337).
Resultados
La edad promedio de 40.9 años (DE = 8.8) es estadísticamente equivalente entre hombres y mujeres (t(232) = -.713,
p = .232). El 14% tiene estudios de primaria, 22% de secundaria, 24% de media superior, 35% de licenciatura y 5%
de posgrado, sin que exista diferencia estadísticamente
significativa por género en los promedios de escolaridad
(ZU = -1.007, p = .314). El 63% está casado, 28% soltero,
8% separado o divorciado y 1% viudo, sin diferencia de
99
Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados en mujeres y hombres adultos
Cuadro 1. Distribución de frecuencias de variables demográficas y sentirse, al menos una vez, enfermo sin origen médico aparente
en mujeres y hombres.
Variables
Categorías
Edad
(Media ± DE)
Estudios
f (%)
Estado civil
f (%)*
Síntomas
físicos
f (%)**
Género
Total
Mujeres
Hombres
40.54 ± 8.622
41.36 ± 8.986
40.95 ± 8.797
Primaria
15 (12.8%)
16 (14.6%)
32 (13.6%)
Secundaria
31 (26.5%)
20 (17.1%)
51 (21.8%)
Media superior
27 (23.1%)
29 (24.8%)
56 (24%)
Licenciatura
42 (35.9%)
41 (35%)
83 (35.5%)
Posgrado
2 (1.7%)
10 (8.5%)
12 (5.1%)
Total
117 (100%)
117 (100%)
234 (100%)
Soltero/a
38 (32.5%)
27 (23.1%)
65 (27.8%)
Casado/a
68 (58.1%)
80 (68.4%)
148 (63.2%)
Separado/divorciado
10 (8.6%)
9 (7.7%)
19 (8.1%)
Viudo/a
1 (0.8%)
1 (0.8%)
2 (0.9%)
Total
117 (100%)
117 (100%)
234 (100%)
No
22 (18.80%)
24 (20.51%)
46 (19.66%)
Sí
95 (81.20%)
93 (79.49%)
188 (81.34%)
Total
117 (100%)
117 (100%)
234 (100%)
*Prueba Ji cuadrada: Excluida la categorías de viudo/a, 0 celdas (0%) con frecuencia esperada menor a 5 y frecuencia esperada mínima
9.5. ji cuadrada(2, N=232) = 1.887, p=.236.
**Prueba Ji cuadrada: 0 celdas (0%) con frecuencia esperada menor a cinco y frecuencia esperada mínima 23. ji cuadrada(1, N=234) = 0.108,
p = .742, con la corrección de Yates: ji cuadrada(1, N=234) = 0.027, p = .869.
frecuencias estadísticamente significativa por género (ji
cuadrada(2, N=322) = 2.887, p = .236) (Cuadro1).
Sin diferencia estadísticamente significativa por género (p = .869), 81% de los participantes admitió haber
padecido algún malestar sin origen médico aparente
(Cuadro 1). Entre aquéllos que han padecido síntomas
médicamente no explicados, se reporta que éstos aparecen con más frecuencia en situaciones de estrés (22.2%),
exceso de trabajo (15%) y problemas familiares (12.4%).
Con diferencia significativa por género (p = .036), los
hombres presentan más síntomas ante problemas económicos (10.3% vs. 0.9%) (p = .004) y las mujeres ante
reacciones de estrés (29.1% vs. 15.4%) (p = .018) (Cuadro 2). Los síntomas somáticos que se describen con más
frecuencia son síntomas dolorosos (53.4%), gastrointestinales (15.8%), cardiovasculares (10.1%) y fatiga (6%), sin
diferencia significativa por género (p = .536) (Cuadro 3).
Las diferencias de frecuencias en las reacciones
físicas ante el coraje son estadísticamente significativas por género (p < .001). Los hombres reaccionan con
más frecuencia con agresividad (23% vs. 16.1%) (p = .009),
gritando (20.1% vs. 16.1%) (p = .043), fumando (19.4% vs.
10.8%) (p = .004), con parestesias (18% vs. 0%) (p < .001)
o aislándose (11.6% vs. 0%) (p < .001); en cambio, las
mujeres muestran con más frecuencia síntomas de dolor
(38.7% vs. 5.8%) (p < .001) y diarrea (12.9% vs. 1.4%) (p
= .013). Las quejas de taquicardia son equivalentes en
ambos géneros (2.6%) (p = .215). También las diferencias
de frecuencia en las reacciones ante la depresión son
estadísticamente significativas por género (p < .001). El
14% (25 de 177) de los hombres afirmó que nunca haberse
deprimido frente al 0% de las mujeres. Los hombres reaccionan más estando callados (38.9% vs. 0%) (p < .001); en
contraste, las mujeres reportan sentir más hambre (39%
vs. 0%) (p < .001), llorar más (34.2% vs. 5.5%) (p < .001) y
se quejan más de dolor (7.3% vs. 0%) (p < .001). El sueño
(15.7%) (p = .102), desgano (7%) (p = .767) y la nostalgia
(1.2%) (p = .478) son reportados de forma equivalente
por ambos géneros. Respecto a la ansiedad (p < .001), los
hombres reaccionan más estando callados (16% vs. 2.7%)
(p < .001), con sudoración de manos (10.4% vs. 4.5%) (p
= .035) y comezón (8.3% vs. 2.7%) (p = .033); las mujeres con más sensaciones de hambre (20.9% vs. 2.8%) (p <
.001). Por el contrario, las frecuencias de fumar (24%) (p
= .372), inquietud (16.6%) (p = .233), morderse las uñas y
tronar los dedos (9.4%) (p = .131), así como dolor (8.3%)
100
Moral-de la Rubia J. et al
Cuadro 2. Distribución de frecuencias por género de las situaciones de sentirse mal sin origen médico aparente.
Género
Situaciones
Estrés
Problemas
familiares
Exceso
de trabajo
Situaciones
de dolor
Enojo
Situaciones
normales
Problemas
económicos
Total
Contraste
Mujeres
Hombres
Pearson
Yates
Asociación
f (%)
f (%)
f (%)
ji cuadrada
p
ji cuadrada
p
34 (29.1)
18 (15.4)
52 (22.2)
6.330
.012
5.563
.018
φ = -.164
17 (14.5)
12 (10.3)
29 (12.4)
0.984
.321
0.630
.427
φ = -.065
17 (14.5)
17 (15.4)
34 (15)
0.000
1
0.000
1
φ < .001
8 (6.8)
7 (6)
15 (6.4)
0.071
.790
0.000
1
φ = -.017
6 (5.1)
8 (6.8)
14 (6)
0.304
.581
0.076
.783
φ = .036
6 (5.1)
7 (6)
13 (5.6)
0.081
.775
0.000
1
φ = .019
1 (0.9)
12 (10.3)
13 (5.6)
9.855
.002
8.145
.004
φ = .205
Depresión
6 (5.1)
4 (3.4)
10 (4.3)
0.418
.518
0.104
.747
φ = -.042
Ansiedad
2 (1.7)
6 (5.1)
8 (3.4)
2.071
.150
1.165
.280
φ = .094
Miedo
2 (1.7)
1 (0.9)
3 (1.3)
0.338
.561
0.000
1
φ = -.038
Ninguna
18 (15.4)
25 (20.5)
43 (17.9)
1.396
.237
1.026
.311
φ = .077
Total*
117 (100)
117 (100)
234 (100)
19.395
.036
CC = .277
*Prueba ji cuadrada: cuatro celdas (18.2%) con frecuencia esperada menor a cinco y frecuencia esperada mínima 1.5.
(p = .170) son equivalentes entre ambos géneros (Cuadro
4).
Los participantes perciben la expresión somática del
coraje sobre todo en las extremidades (32.4%), cabeza
(22.4%), cara (16.4%) y estómago (18.3%); las mujeres
más en el estómago (30.1% vs. 9.5%) (p = .009) y los hombres en la cabeza (35.7% vs. 4.3%) (p < .001) y cara (19.8%
vs. 11.8%) (p = .019). La depresión se siente sobre todo
en el estómago (27.2%), corazón (24.3%), rostro (20.7%)
y cabeza (10.7%); los hombres perciben más parestesias
(28.8% vs. 0%) (p < .001) y las mujeres la sienten más en
el estómago (37.3% vs. 17.8%) (p = .049). La ansiedad se
siente en extremidades (38.7%), cabeza (18.3%) y estómago (11.6%); los hombres más en la extremidades (43.1%
vs. 34%) (p = .049) y garganta (8.2% vs. 2.2%) (p = .033);
y las mujeres, en el corazón (10.1% vs. 0%) (p < .001) (p
= .001) (Cuadro 5).
Al preguntar de qué se han enfermado ante reacciones emocionales negativas, el dolor aparece como
síntoma más frecuente (43.5% ante depresión, 28.7%
ante ansiedad y 20.3% ante coraje), le siguen parestesias y sensaciones de parálisis (30.1% ante coraje, 23.9%
ante depresión y 18.3% ante ansiedad). Aparte, destacan
síntomas gastrointestinales durante el coraje (21.9%),
problemas en la piel durante la ansiedad (22.5%) y gripe
durante la depresión (13%). Hay diferencias de frecuencia estadísticamente significativas por género.
Durante el enojo, los hombres reportan más síntomas
gastrointestinales (33.9% vs. 11.9%) (p = .041); y durante la depresión, parestesias y parálisis facial (38.8% vs.
7%) (p = .001). Durante la ansiedad, las mujeres reportan
más dolor (37.2% vs. 17.1%) (p < .001), alergias (17% vs.
1.4%) (p < .001) y problemas de piel (26.6% vs. 17.1%) (p
= .032); los hombres refieren más parestesias (35.7% vs.
5.3%) (p < .001) (Cuadro 6).
Discusión
Retomando el objetivo descriptivo de este artículo, se
sintetizan los hallazgos para relacionarlos con hallazgos
previos y teorías relevantes en la literatura psicosomática. Las mujeres gozan de una mayor apertura a la
expresión verbal y pública de sus sentimientos dentro de
la cultura latina, así como el reconocerse incapacitadas y
dependientes por causas médicas, incluso con bases emocionales, como un duelo; por ende somatizar aspectos
psicológicos podría ser mucho más viable para el género
femenino, no siendo así para los varones. El enfermarse resulta ser un signo de debilidad no acorde con al rol de
género masculino; por lo que al hombre no se le permite expresar dolencias tan abiertamente y más aún las de
posible origen psicológico; asimismo el ser muy expresivo
emocionalmente es un rasgo femenino, con la excepción
de la agresividad.25,26 De acuerdo a los resultados encontrados en esta investigación, el porcentaje de mujeres
que afirman haber padecido síntomas médicamente no
101
Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados en mujeres y hombres adultos
Cuadro 3. Distribución de frecuencias por género de las molestias físicas experimenta ante malestares sin origen médico aparente.
Género
Molestias
físicas
Total
Contraste
Mujer
Hombre
f (%)
f (%)
f (%)
ji cuadrada
p
ji cuadrada
p
Dolor
73 (50.4)
69 (56.6)
142 (53.4)
0.287
.592
0.161
.688
Gastrointest.
21 (14.6)
21 (17.2)
41 (15.8)
0.000
1
0.000
1
φ < .001
Cardiovascul.
18 (12.5)
9 (7.4)
27 (10.1)
3.391
.066
2.680
.102
φ = -.120
Fatiga
10 (6.9)
6 (4.9)
16 (6.0)
1.073
.300
0.604
.437
φ = -.068
Ansiedad
7 (4.9)
7 (5.7)
14 (5.3)
0.000
1
0.000
1
φ < .001
Pseudoneorol.
5 (3.5)
5 (4.1)
10 (3.8)
0.000
1
0.000
1
φ < .001
Depresión
7 (4.9)
2 (1.6)
9 (3.4)
2.889
.089
2.889
.089
φ = -.111
Cutáneos
2 (1.4)
3 (2.5)
5 (1.9)
0.204
.651
0.000
1
φ = .651
Urogenitales
1 (0.7)
0 (0)
1 (0.4)
1.004
.326
0.000
1
φ = -.066
144 (100)
122 (100)
266 (100)
5.060
.536
Total*
Pearson
Yates
Asociación
φ = -.035
CC = .142
*Prueba Ji cuadrada: dos celdas (14.3%) con frecuencia esperada menor a cinco y frecuencia esperada mínima 4.1, excluyendo síntomas urogenitales
y cutáneos
explicables es mayor que el de hombres, sin que la diferencia de 2% sea estadísticamente significativa. La
mayoría de los participantes aparece haber sufrido esa
situación, además el tipo de molestias físicas tampoco
es diferencial entre mujeres y hombres, destacando los
síntomas dolorosos, gastrointestinales y cardiovasculares,
como reportan otras investigaciones.21 Así, la diferencia
entre los géneros en síntomas funcionales es un aspecto de intensidad, frecuencia, duración y contingencias
situacionales que la pregunta si se ha sentido o no enfermo sin causa médica identificable es incapaz de evaluar
adecuadamente.
El perfil somático de reacciones emocionales es diferencial por género. Los hombres reportan más reacciones
físicas y motoras que las mujeres. Los hombres externalizan más el coraje (gritar, agresividad, fumar) y las
mujeres lo internalizan más (dolor, diarrea). A los hombres el coraje les calienta la cabeza y a las mujeres les
genera dolor de estómago. No obstante, el coraje finalmente es en el hombre, donde genera síntomas clínicos
en el abdomen. Ante la depresión y ansiedad, los hombres
se aíslan más, incluso tienen sensaciones de parálisis y
parestesias; las mujeres experimentan alteraciones del
hambre. A su vez, todas las mujeres afirman haber sufrido
reacciones depresivas, pero no así más de un cuarto de
los hombres. Si las reacciones somáticas ante las emociones son más frecuentes en hombres, el reconocimiento
de síntomas médicos ante las reacciones emocionales es
más frecuente en mujeres. Sobre todo la mujer es mucho
más sintomática ante la ansiedad, sufriendo más dolor,
problemas en la piel y alergias. Al preguntar en qué situaciones surgen síntomas médicos sin causa identificable surge
un perfil diferencial. La mujer parece ser mucho más
consciente de su cuerpo ante reacciones de demandas
excesivas (estrés); el hombre ante situaciones económicas adversas, cuando su rol de género le responsabiliza
de la solvencia económica familiar. En ambos casos, los
síntomas comunican al medio una necesidad de apoyo
y consideración.7 Debe señalarse que los cólicos en las
mujeres, como enfermedad atribuida al coraje, que tienen un origen ovárico, aunque por su baja frecuencia no
alcanza diferencia de género estadísticamente significativa; por el contrario, los síntomas gastrointestinales de
los hombres son originados por gases y motilidad intestinal y sí son estadísticamente diferenciales entre ambos
géneros.
Los datos indican un claro efecto del rol de género
en las manifestaciones de las emociones. El estrés aparece como la emoción más asociada con los síntomas
físicos médicamente no explicados, más en las mujeres,
siendo éstas muy conscientes de la contingencia. Lo que
es consonante con las teorías de la reactividad vegetativa o neuroticismo.27 Sin embargo, la somatización con
síntomas clínicos de la depresión (parestesias y parálisis facial) y el coraje (problemas gastrointestinales) es
más frecuente en hombres; lo que es consonante con
las teorías de la represión de la expresión social de las
emociones y la alexitimia o dificultad para identificar y
expresar verbalmente afectos.28 Precisamente, ambas
teorías aparecen integradas en un modelo desarrollado en
parejas casadas. En este modelo, la alexitimia media la
relación del ajuste diádico y las emociones negativas (especialmente ansiedad-rasgo) sobre los síntomas físicos, y a
su vez, el ajuste diádico media la relación de las emociones
102
Moral-de la Rubia J. et al
Cuadro 4. Distribución de frecuencias por género de las reacciones físicas ha tenido ante situaciones de coraje, depresión y ansiedad.
Reacciones
Género
Dolor
Fumar
Gritar
Diarrea
Aislarse
Agresividad
Taquicardia
Parestesias
Total*
Hombres
f (%)
8 (5.8)
27 (19.4)
28 (20.1)
2 (1.4)
16 (11.6)
32 (23)
1 (0.7)
25 (18)
139 (100)
Mujeres
f (%)
36 (38.7)
10 (10.8)
15 (16.1)
12 (12.9)
0 (0)
15 (16.1)
5 (5.4)
0 (0)
93 (100)
Depresión
Nunca
Dolor
Hambre
Llorar
Sueño
Desganado
Callado
Nostalgia
Total**
Hombres
25 (27.8)
0 (0)
0 (0)
5 (5.5)
18 (20)
7 (7.8)
35 (38.9)
0 (0)
90 (100)
Ansiedad
Dolor
Sudor manos
Hambre
Comezón
Inquietud
Callar
Temblar
Morder uñas
Fumar
Total***
Hombres
7 (4.9)
15 (10.4)
4 (2.8)
12 (8.3)
25 (17.4)
23 (16)
8 (5.5)
16 (11.1)
34 (23.6)
144 (100)
Ante
coraje
Total
Contraste de diferencias
f (%)
44 (19)
37 (15.9)
43 (18.6)
14 (6)
16 (6.9)
47 (20.2)
6 (2.6)
250 (10.8)
232(100)
Pearson
ji cuadrada
21.944
9.278
4.815
7.597
17.174
7.694
2.727
27.990
80.570
p
.000
.002
.028
.006
.000
.006
.098
.000
.000
Yates
ji cuadrada
20.405
8.218
4.103
6.154
15.095
6.816
1.539
25.796
p
.000
.004
.043
.013
.000
.009
.215
.000
Mujeres
0 (0)
6 (7.3)
32 (39)
28 (34.2)
9 (11)
5 (6.1)
0 (0)
2 (2.4)
82 (100)
Total
25 (14.5)
6 (3.5)
32 (18.6)
33 (19.2)
27 (15.7)
12 (7)
35 (20.3)
2 (1.2)
172 (100)
ji cuadrada
27.990
6.158
37.069
18.446
3.391
0.351
41.156
2.017
117.18
Mujeres
14 (12.7)
5 (4.5)
23 (20.9)
3 (2.7)
17 (15.5)
3 (2.7)
10 (9.1)
8 (7.3)
27 (24.6)
110 (100)
Total
21 (8.3)
20 (7.9)
27 (10.6)
15 (5.9)
42 (16.6)
26 (10.2)
18 (7.1)
24 (9.4)
61 (24)
254 (100)
ji cuadrada
2.563
5.467
15.114
5.770
1.857
17.308
0.241
2.971
1.087
42.92
Asociación
p
.000
.013
.000
.000
.066
.533
.000
.156
.000
ji cuadrada
25.796
4.276
34.789
16.868
2.680
0.088
38.838
0.504
p
.000
.039
.000
.000
.102
.767
.000
.478
p
.109
.019
.000
.016
.173
.000
.624
.085
.297
.000
ji cuadrada
1.883
4.429
13.565
4.559
1.422
15.620
0.060
2.275
0.798
p
.170
.035
.000
.033
.233
.000
.806
.131
.372
φ = -.306
φ = .199
φ = .143
φ = -.180
φ = .271
φ = .181
φ = -.108
φ = .346
CC = .508
φ = .346
φ = -.162
φ = -.398
φ = -.281
φ = .120
φ = .039
φ = .419
φ = -.093
CC=.639
φ = -.105
φ = .153
φ = -.254
φ = .157
φ = .089
φ = .272
φ = -.032
φ = .113
φ = .068
CC = .380
* Dos celdas (12.5%) tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada mínima fue 2.41
**Excluida la categoría de nostalgia dos celdas (14%) tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada mínima fue 2.82
*** Cero celdas (0%), tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada mínima fue 6.5
negativas sobre los síntomas físicos, presentando el modelo índices de ajuste adecuados y potencia explicativa
alta.29 También debemos considerar aspectos biológicos
en las diferencias entre los géneros. La disminución de la
serotonina por efecto de estímulos ambientales se asocia, en los hombres, con un incremento de la agresividad
y conductas compulsivas o adictivas; de ahí que conforme
a los resultados encontrados la mayoría de los hombres
remita haber reaccionado ante el coraje con conductas,
como aventar cosas, gritar, ganas de golpear a alguien,
fumar; por el contrario, en las mujeres, se asocia con
un aumento de la ansiedad y depresión, de ahí su mayor
reporte de estas emociones.30
Conclusiones
Existen diferencias por género que hacen referencia a
cuestiones tanto sociales como biológicas. El género
femenino refiere más síntomas de dolor y muestra más
síntomas físicos ante situaciones de estrés. Los hombres
reaccionaban con más agresividad ante situaciones de
enojo, reportan con más frecuencia parestesias y sensaciones de parálisis facial; asimismo, presentaban más síntomas
ante los problemas económicos. Lo que permite orientar la
redacción de los reactivos del cuestionario de auto-reporte
para somatizaciones. Como limitaciones del estudio debe
señalarse la naturaleza no probabilística de la muestra, lo
que no permite hacer estimaciones poblacionales, por
103
Emociones y síntomas físicos medicamente no explicados en mujeres y hombres adultos
Cuadro 5. Distribución de frecuencias por género de partes del cuerpo en que se manifiestan las situaciones de coraje, depresión
y ansiedad.
Partes
corporal
Género
Estómago
Cabeza
Corazón
Extremidades
Cara
Garganta
Vientre
Mandíbula
Total*
Hombres
f (%)
12 (9.5)
45 (35.7)
4 (3.2)
34 (27)
25 (19.8)
4 (3.2)
0 (0)
2 (1.6)
126 (100)
Mujeres
f (%)
28 (30.1)
4 (4.3)
6 (6.5)
37 (39.8)
11 (11.8)
4 (4.3)
3 (3.2)
0 (0)
93 (100)
Depresión
Cabeza
Estómago
Corazón
Ojos
Espalda
Cara
Parestesia
Articulaciones
Total**
Hombres
8 (10.9)
13 (17.8)
12 (16.4)
0 (0)
1 (1.4)
18 (24.7)
21 (28.8)
0 (0)
73 (100)
Ansiedad
Piel
Vejiga
Extremidades
Cabeza
Estómago
Corazón
Garganta
Uñas
Total***
Hombres
1 (0.7)
8 (5.5)
63 (43.1)
25 (17.1)
14 (9.6)
0 (0)
12 (8.2)
23 (15.8)
146 (100)
Ante
coraje
Contraste de diferencias
Total
f (%)
40 (18.3)
49 (22.4)
10 (4.6)
71 (32.4)
36 (16.4)
8 (3.6)
3 (1.4)
2 (0.9)
219 (100)
Pearson
ji cuadrada
7.720
43.393
0.418
0.182
6.434
0.000
3.039
2.017
46.20
p
.005
.000
.518
.670
.011
1
.081
.156
.000
Mujeres
7 (10.5)
25 (37.3)
22 (32.8)
1 (1.5)
0 (0)
11 (16.4)
0 (0)
1 (1.5)
67 (100)
Total
15 (10.7)
38 (27.2)
34 (24.3)
1 (0.7)
1 (0.7)
29 (20.7)
21 (15)
1 (0.7)
140 (100)
ji cuadrada
0.071
4.524
3.441
1.004
1.004
1.929
23.070
1.004
29.21
Mujeres
4 (2.9)
3 (2.2)
47 (34)
27 (19.6)
19 (13.8)
14 (10.1)
3 (2.2)
21 (15.2)
138 (100)
Total
5 (1.8)
11 (3.9)
110 (38.7)
52 (18.3)
33 (11.6)
14 (4.9)
15 (5.3)
44 (15.5)
284 (100)
ji cuadrada
1.839
2.385
4.392
0.099
0.882
14.891
5.770
0.112
26.52
Asociación
Yates
ji cuadrada
6.785
41.302
0.104
0.081
5.548
0.000
1.351
0.504
p
.009
.000
.747
.776
.019
1
.245
.478
p
.790
.033
.064
.316
.316
.165
.000
.316
.000
ji cuadrada
0.000
3.802
2.787
0.000
0.000
1.417
20.926
.000
p
1
.049
.095
1
1
.234
.000
1
p
.175
.123
.036
.753
.348
.000
.016
.738
.001
ji cuadrada
0.817
1.526
3.860
0.025
0.564
12.840
4.559
0.028
p
.366
.217
.049
.875
.452
.000
.033
.867
φ = -.182
φ = .431
φ = -.042
φ = .028
φ = .166
φ < .001
φ = -.114
φ = .093
CC = .418
φ = -.017
φ = -.139
φ = -.121
φ = -.066
φ = -.066
φ = .091
φ = .314
φ = -.066
CC =.419
φ = -.087
φ = .101
φ = .137
φ = -.021
φ = -.061
φ = -.252
φ = .157
φ = .022
CC =.292
* Excluida la categoría de mandíbula dos celdas (14.3%) tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada mínima fue 1.29.
** Excluida la categoría de ojos, espaldas y articulaciones 0 celdas (0%) tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada
mínima fue 7.12
*** Dos celdas (12.5%) tuvieron frecuencias esperadas menores a cinco y la frecuencia esperada mínima fue 2.43
lo que la generalización de los datos debe considerarse
como una hipótesis en población de adultos mexicanos
de 30 a 60 años. Asimismo, está la limitación de la naturaleza de auto-reporte de los datos presentados, lo que
refiere a aspectos de conciencia, incluso de deseabilidad
social.
Agradecimiento
A Xochitl Ortiz Mancilla, Karla Janette Dávila Reyna, Verónica Cruz Escamilla, Anzaldo Mónica, Tsereth Subayda,
Alexander Isael Bautista Delgado por su valiosa colaboración en el trabajo de campo y captura de datos como
estudiantes de licenciatura de la Facultad de Ciencias de la
Conducta de la Universidad Autónoma del Estado de México, mientras cursaban la materia de investigación.
Referencias
1. Organización Mundial de la Salud. CIE 10. Décima revisión de
la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Madrid, Meditor; 1992.
2. American Psychiatry Association. Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, 4th edition, text revision. Washington, APA; 2000.
104
Moral-de la Rubia J. et al
Cuadro 6. Distribución de frecuencias por género de enfermedades sufridas ante situaciones de coraje, depresión y ansiedad.
Enfermedades
Dolor
Parálisis/pareste.
Gastrointestinales
Cólicos
Alergia
Garganta
Hipertensión
Migraña
Total*
Género
Hombres
Mujeres
f (%)
f (%)
8 (14.3)
17 (25.4)
19 (33.9)
18 (26.9)
19 (33.9)
8 (11.9)
0 (0)
5 (7.5)
1 (1.8)
5 (7.5)
2 (3.6)
3 (4.4)
1 (1.8)
0 (0)
6 (10.7)
11 (16.4)
56 (100)
67 (100)
f (%)
25 (20.3)
37 (30.1)
27 (21.9)
5 (4.1)
6 (4.9)
5 (4.1)
1 (0.8)
17 (13.8)
123(100)
Contaste de diferencias
Pearson
Yates
ji cuadrada
p
ji cuadrada
3.628
.057
2.866
0.032
.858
0.000
5.066
.024
4.187
5.109
.024
3.270
2.737
.098
1.539
0.204
.651
0.000
1.004
.316
0.000
1.586
.208
1.015
11.60
.021
Depresión
Dolor
Gripe
Defensas bajas
Corazón
Úlceras bucales
Sin apetito
Hipotensión
Parálisis/pareste.
Total**
Hombres
16 (32.7)
5 (10.2)
3 (6.1)
3 (6.1)
0 (0)
1 (2)
2 (4.1)
19 (38.8)
49 (100)
Mujeres
24 (55.8)
7 (16.3)
2 (4.7)
1 (2.3)
1 (2.3)
1 (2.3)
4 (9.3)
3 (7)
43 (100)
Total
40 (43.5)
12 (13)
5 (5.5)
4 (4.3)
1 (1.1)
2 (2.2)
6 (6.5)
22 (23.9)
92(100)
ji cuadrada
1.850
0.351
0.204
1.017
1.004
0.000
0.684
12.844
12.98
p
.174
.553
.651
.313
.316
1
.408
.000
.002
ji cuadrada
1.407
0.088
0.000
0.254
0.000
0.000
0.171
11.289
p
.236
.767
1
.614
1
1
.679
.001
Ansiedad
Poliuria
Dermatitis,
pigmentación piel
Alergias
Parestesia
Dolor
Gastritis
Alopecia temporal
Temblores
Total***
Hombres
6 (8.6)
Mujeres
1 (1.1)
Total
7 (4.3)
ji cuadrada
3.682
p
.055
ji cuadrada
2.356
p
.125
φ=.124
12 (17.1)
25 (26.6)
37 (22.5)
5.425
.020
4.623
.032
φ=-.152
1 (1.4)
25 (35.7)
12 (17.1)
6 (8.6)
0 (0)
8 (11.5)
70 (100)
16 (17)
5 (5.3)
35 (37.2)
4 (4.3)
2 (2.1)
6 (6.4)
94 (100)
17 (10.4)
30 (18.3)
47 (28.7)
10 (6.1)
2 (1.2)
14 (8.5)
164 (100)
14.272
15.294
14.084
0.418
2.017
0.304
44.48
.000
.000
.000
.518
.156
.581
.000
12.433
13.803
12.886
0.104
0.504
0.076
.000
.000
.000
.747
.478
.783
φ=-.247
φ=.256
φ=-.245
φ=.042
φ=-.093
φ=.036
CC = .464
Ante
coraje
Total
Asociación
p
.090
1
.041
.071
.215
1
1
.314
φ = -.125
φ = .012
φ = .147
φ = -.148
φ = -.108
φ = -.030
φ = .066
φ = -.082
CC = .306
φ = -.089
φ = -.039
φ = .030
φ = .066
φ = -.066
φ = .000
φ = -.054
φ = .234
CC = .386
*Excluyendo cólicos, alergias e hipertensión, 2 celdas (20%) tuvieron frecuencias esperadas menores a 5 y la frecuencia esperada mínima
fue 2.84
** Excluyendo defensas bajas, corazón, úlceras bucales, falta de apetito e hipotensión, 0 celdas (0%) tuvieron frecuencias esperadas
menores a 5 y la frecuencia esperada mínima fue 5.51
*** Excluyendo alopecia 2 celdas (14.2%) tuvieron frecuencias esperadas menores a 5 y la frecuencia esperada mínima fue 3.02
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Medicina Universitaria 2010;12(47):106-111
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Artículo original
Aptitud de los alumnos de pregrado de la carrera
de Medicina ante dos modelos de evaluación:
El caso de Endocrinología
José Gerardo González-González, Leonardo G. Mancillas-Adame, Fernando
Javier Lavalle-González, Juan Montes-Villarreal, Pedro Alberto GarcíaHernández, Sergio Zúñiga-Guajardo, José Gerardo Ayala-Villarreal, Jesús
Zacarías Villarreal-Pérez.
Servicio de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr.
José Eleuterio González. Universidad Autónoma de Nuevo León
Recibido: Enero 2010. Aceptado: Marzo 2010
PALABRAS CLAVE
Educación médica;
Rediseño curricular;
Modelo de enseñanza;
Modelo basado en
aprendizaje;
Competencias clínicas;
México.
Resumen
Antecedentes: La Facultad de Medicina de la UANL inició en agosto del 2006 un nuevo
plan de estudios y un modelo educativo basado en el aprendizaje y en la participación
más intensa del alumno. Esta modificación en la estrategia de formar a los futuros médicos requiere ser evaluada científicamente con el propósito de medir si los cambios
esperados con la implementación del plan de estudios y del modelo educativo, están
ocurriendo.
Objetivo: Comparar la aptitud de los alumnos del curso de pregrado de endocrinología
ante dos métodos de evaluación.
Método: Comparación de dos exámenes como proceso de evaluación ante dos planteamientos académicos: el actual (basado en la aplicación del conocimiento, casos
clínicos) y el próximo anterior (basado en la memorización de conocimientos). Se contrastó la aptitud de los alumnos del nuevo plan de estudios (n = 74) vs. los alumnos del
plan anterior (n = 137), ante el mismo examen.
Resultados: Los alumnos del nuevo plan de estudios tuvieron una aptitud casi idéntica
al ser evaluados con el examen actual y con el aplicado en ciclos anteriores (73.4 + 7.8
vs. 72.9 + 10.7, respectivamente) p = 0.2553. El porcentaje de aprobación fue de un 71 vs.
67%. Al comparar la aptitud de los alumnos del plan actual y el anterior ante un mismo examen, la aptitud fue muy favorable en el grupo de alumnos del nuevo plan de estudios
(74.7 ± 10.7 vs. 56.0 ± 9.3), p< 0.0001.
Correspondencia: Dr. José Gerardo González González. Servicio de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna.
Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González. Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Francisco I. Madero y Av. Gonzalitos s/n, Colonia Mitras Centro C.P. 64460 Tel. (+52 81) 8123 1241. Correo electrónico: gergonz@
hotmail.com
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
Aptitud de los alumnos de pregrado de la carrera de Medicina ante dos modelos de evaluación: El caso de Endocrinología
107
Conclusiones: La combinación de un modelo educativo centrado en el aprendizaje, en
una acentuada participación del alumno en la clase, en una forma de evaluación que
incentiva el estudiar la clase diaria y en la aplicación de exámenes dirigidos a evaluar
la aplicación del conocimiento como en la vida real de un médico, son los aspectos que
debemos fortalecer en el proceso de formación de nuestros futuros médicos.
KEY WORDS
Medical education;
Medical school program
design; Learning-based
model; Teaching-based
model; Clinical skills;
Mexico.
Performance of undergraduate students of a medical school using two evaluating
models. The case of Endocrinology
Abstract
Background: In August 2006, the Medical School of the Autonomous University of Nuevo
León, Mexico, (UANL), introduced a new educational model based on greater participation of the student. This policy modification in training of future physicians needs to
be evaluated scientifically in order to measure whether the expected changes to the
implementation of the curriculum and educational model, are occurring.
Objective: The purpose of this study was to compare the performance of students in
the Endocrinology course with two methods of evaluation, the current (based on the
application of knowledge, clinical cases analysis) and the past (based on memorization
of knowledge).
Method: To compare the performance of students in two academic pathway: the new
educational model (n = 74) vs. the previous plan (n = 137), when facing the same evaluation tool.
Results: The students of the new curriculum had an almost identical performance when
evaluated by both tests (73.4 + 7.8 vs. 72.9 + 10.7, respectively) p = 0.2553. The course
approval rate was 71% vs. 67%. When comparing the performance of the current plan’s
students vs. the prior plan’s students to the same test, performance was favorable to
the group of students in the new plan (74.7 ± 10.7 vs. 56.0 ± 9.3), p < 0.0001.
Conclusions: The combination of a learning-based educational model, with a marked
student involvement during class, added to an evaluation that encourages studying and
daily-basis class preparation, and the application of tests designed to evaluate the application of real life knowledge, are characteristics that we must strength in the process of
training future physicians.
Introducción
Cada vez es mayor la cantidad y la velocidad con la que se
incorporan conocimientos médicos a la atención diaria de
los enfermos.1 Por consecuencia, el médico contemporáneo tiene un mayor compromiso de estar en preparación y
actualización constante de sus conocimientos.1,2 Además,
la expectativa que se tiene de un médico se ha modificado extraordinariamente.3 Hasta hace poco tiempo, la
razón de formar un médico se orientaba, casi exclusivamente, en prepararlo para atender a sus enfermos o para
prevenir algunos problemas de salud. En pocos años se
han agregado otras habilidades que debe dominar que
van desde una sólida capacidad de búsqueda de la información científica, hasta dominar el análisis crítico de lo
leído; estar al tanto en el lenguaje de las ciencias básicas de la medicina para entender sus avances y definir su
potencial aplicación en los enfermos; comprender mejor
y aplicar los fenómenos globales que van modificando la
práctica médica, los sistemas de salud, la jurisprudencia
en la medicina, los conceptos fiscales relacionados a la
medicina, el proyecto del médico empresario y muchos
más aspectos.3,4
Este escenario nacional e internacional fue parte
fundamental de los motivos por los que la Dirección de la
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo
León (UANL), en septiembre del año 2004, inició un proceso
minucioso de análisis y re-estructuración de su plan de estudios. Los dos productos finales más importantes de este
programa fueron el rediseño del plan de estudios de la licenciatura de médico cirujano y la definición de un nuevo
modelo educativo. Aprobados en junio de 2005, se inició su
implementación en agosto de 2006. El segundo, el modelo educativo, que estableció la pauta a seguir en los
aspectos teóricos, prácticos y de evaluación en todas las
asignaturas de la carrera de medicina en la UANL. Uno
de los aspectos más importantes es que ahora el proceso educativo de los futuros médicos está basado en el
aprendizaje más que en la enseñanza, en intensificar la
participación de los alumnos en todas sus actividades.
108
González-González JG. et al
Cuadro 1. Características del curso actual de pregrado de endocrinología y del anterior.
Endocrinología
A: Teoría
Modelo
Duración (semanas)
Temas (clases/1 hora)
Libro de texto
Número de alumnos
Auto-evaluación previa a cada clase
Valor de participación en clases (puntos)
B: Práctica
Duración (semanas)
Horas /semana
Alumnos por grupo
Modelo
Actividades en plataforma electrónica
Valor de participación (puntos)
Guardias
C: Evaluación
Método de evaluación
Número de reactivos
Tiempo para responder examen (minutos)
Valor del examen (puntos)
Plan actual
Plan anterior*
Aprendizaje, interactivo, basado en casos clínicos
6
26
Cecil´s Textbook of Medicine
80
Sí
Enseñanza magistral
6
26
Cecil´s Textbook of Medicine
143
No
16
1.5 x 3 = **
6
6–8
10-12
Presentación y discusión de casos
Si
16***
4
6
6–8
20-22
Presentación y discusión de casos
Si (opcional)
5 x 3****
1.66 x3
Opción múltiple, aplicación del conocimiento,
razonamiento clínico
50
60
64
Opción múltiple, acentuación en evaluación de
memorización de conocimientos
50
60
25 x 3 = 75*****
* En el plan de estudios anterior, endocrinología, gastroenterología y hematología eran tres cursos que constituían la asignatura de medicina interna
I. La calificación final se integraba del promedio del desempeño de las tres áreas.
** La participación en clase tenía un valor de 1.5 puntos en endocrinología y en hematología y de 2 puntos en gastroenterología.
*** De los 20 puntos, 12 corresponden a la discusión de casos clínicos, 4 al desempeño en las actividades con sus compañeros y el profesor en la
plataforma electrónica y 4 a su cumplimiento en las guardias.
**** Las actividades prácticas tenían un valor de 5 puntos en cada una de las áreas (gastroenterología, hematología y endocrinología), constituyendo
al final un total de 15 puntos.
***** La calificación obtenida en el examen tenía un valor máximo de 25 puntos en cada una de las áreas (gastroenterología, hematología y endocrinología), constituyendo al final un total de 75 puntos.
Conjuntamente, la competencia fundamental es la aplicación del conocimiento, el razonamiento clínico, más
que la memorización de conocimientos.
De parte de los profesores, una de las recomendaciones al plan de estudios, desde antes de su implementación,
fue el investigar si el rumbo académico que se ha tomado ahora en nuestra Facultad es el correcto o si deben
hacerse rectificaciones. El método científico, aplicado
en la vigilancia de este nuevo plan de estudios, dará la
certidumbre de que se está haciendo lo correcto y que,
por consecuencia, debemos reforzarlo o, en su defecto,
hacer modificaciones a este nuevo plan.
El principal propósito del presente artículo fue
contrastar la aptitud de los alumnos del nuevo plan de estudios ante dos métodos de evaluación, el modelo que se
emplea actualmente (orientado hacia la aplicación del conocimiento y el razonamiento clínico, examen A) y el modelo
previo (con una acentuación a evaluar los conocimientos
en memoria, examen B). Además, contrastar la aptitud
de los alumnos del nuevo plan y los del anterior ante un
mismo método de evaluación, el examen B.
Método
Sujetos: El estudio fue realizado en la Facultad de Medicina de la UANL. Participaron los alumnos de uno de los tres
cursos de pregrado de endocrinología del ciclo académico
agosto 2009 – enero 2010 (n = 74). Endocrinología es una
de las tres asignaturas que se imparten en el primer curso de medicina interna, en el cuarto año de la carrera.
Tiene una duración de seis semanas, impartiéndose un
total de 26 temas en su programa. El libro de texto es
el Cecil Medicine 23rd Edition - Expert Consult - Online
and Print.5 El programa teórico es fundamentalmente el
mismo que se impartía hace tres años. En el programa
nuevo se reemplazaron dos temas de nutrición por dos
temas más, de diabetes y obesidad. Las diferencias entre
el plan del curso de endocrinología actual y el anterior,
Aptitud de los alumnos de pregrado de la carrera de Medicina ante dos modelos de evaluación: El caso de Endocrinología
Cuadro 2. Esquema de aplicación de evaluaciones teóricas en
endocrinología.
Alumnos (n)
Ciclo académico
Examen oficial
Examen A *
Examen B **
Endocrinología
Plan Actual (grupo 1) Plan Anterior (grupo 2)
74
137
agosto 2009 – enero
enero – julio de 2009
de 2010
A
B
Sí
No
Sí
Sí
*Examen oficial del grupo 1, aplicado a los alumnos del ciclo agosto
2009 – enero 2010, orientado a la evaluación de la aplicación del conocimiento y el razonamiento clínico, de opción múltiple (50 reactivos).
**Examen oficial del grupo 2, aplicado a los alumnos del ciclo enero-julio
2009, con acentuación a la evaluación de conocimientos memorizados,
de opción múltiple (50 reactivos).
en sus aspectos teóricos, prácticos y de evaluación son
mostrados en la Cuadro 1. El modelo educativo del plan
anterior estaba basado en la enseñanza, en conferencias
magistrales impartidas por el profesor, sin integrar intensamente la participación activa del alumno. El plan de
estudios actual está basado en el aprendizaje y en fomentar la participación activa del alumno en la clase. El
componente práctico del curso no es distinto y se fundamenta en la discusión de casos clínicos de endocrinología,
principalmente diabetes y tiroides. En el plan de estudios
actual, además, se incorpora la participación del alumno
en la plataforma electrónica en actividades como foros
de discusión de casos clínicos. En lo que concierne a la
evaluación, en el plan anterior, la calificación se integraba de un promedio de las calificaciones y el desempeño
obtenidos en los tres cursos que incluía el primer curso
de medicina interna (gastroenterología, hematología y
endocrinología). En el plan actual, endocrinología es una
asignatura independiente con una calificación individual.
La calificación global se integra en 80% por el desempeño
en la teoría (64% por el examen y 16% por la participación en
la clase). El 20% restante se integra por 12% en el desempeño en las actividades prácticas en la discusión de casos
clínicos, 4% por su desempeño en las guardias y 4% por
el cumplimiento y participación en las actividades de la
plataforma electrónica (Cuadro 1).
En este estudio participaron un total de 74 alumnos
del ciclo académico de agosto 2009 - enero 2010 (plan de
estudios actual), que tuvieron derecho a presentar el
examen (grupo 1). Sobre esta muestra de participantes,
seis alumnos no tuvieron derecho a presentar el examen debido a inasistencias. Los alumnos fueron citados
en la forma habitual para tomar su examen a las 0900
horas, teniendo un tiempo de 60 minutos para contestar
su prueba. Desde el momento en que lo iniciaron, se les
comunicó que al término de éste pasarían a otra aula, en
la que tendrían otra actividad de evaluación. No se les
especificó que esta segunda actividad no sería tomada en
109
Cuadro 3. Comparación de aptitudes del grupo 1 en los exámenes A y B.
Participantes (n)
Calificación promedio
IC 95% para el
promedio
Aprobados (%)
Examen
A
B
74
74
73.4 ± 7.8
74.7 ± 10.7
71.6 – 75.3
72.2 – 77.2
71.62
p = 0.2553*
67.56
*Prueba de t de Student pareada, dos colas.
consideración para su calificación final, con el propósito
de evitar un sesgo de aptitud. En la primera parte se les
aplicó su examen oficial, el examen A, mientras que en
la segunda parte de la evaluación se les aplicó el examen B, el cual fue aplicado ordinariamente a los alumnos
de endocrinología del plan de estudios anterior, del ciclo
académico de enero - julio 2009. Ambos exámenes estuvieron constituidos por 50 reactivos de opción múltiple,
en idioma castellano, con un valor de dos puntos cada
uno. En aquella ocasión los alumnos también tuvieron 60
minutos para contestar su examen (Cuadro 2).
Los alumnos del grupo 2, fueron del plan de estudios
próximo anterior; ciclo académico de enero - julio del
2009. Participó un total de 137 alumnos. Cuatro no tuvieron derecho a examen por excederse en faltas. El examen
se aplicó el cuatro de mayo de 2009.
Análisis estadístico: Ambos exámenes fueron preparados por uno de los profesores autores (FJLG) después de
recibir los reactivos elaborados por los profesores responsables de cada una de las clases que integran el programa
del curso. Las respuestas de los exámenes A y B, fueron
transferidas por los alumnos a una tarjeta de captura que
después fue colocada en un lector óptico el cual define
los aciertos y errores en base a una matriz de respuestas.
Todos los resultados se expresan como promedio ± desviaciones estándar. Para comparar las diferencias en las
calificaciones del grupo 1 en los exámenes A vs. B y entre
el grupo 1 vs. 2 en el examen B, se utilizó la prueba de
t de Student pareada y no pareada de dos colas, respectivamente. Para evaluar la aptitud del grupo 1 en ambos
exámenes, se calculó el coeficiente de correlación de r.
Para comparar la aptitud de los alumnos del nuevo modelo en los dos exámenes se utilizó una gráfica de Bland &
Altman. Utilizamos el programa MedCalc v 9.6.0.0
Resultados
A. Comparación de exámenes A vs. B (Grupo 1): Los
exámenes A y B fueron aplicados a los 74 alumnos del
grupo 1. En el examen A la calificación promedio obtenida
fue de 73.4 ± 7.8 (IC 95%, 71.6 – 75.3), mientras que el
promedio en el examen B fue 74.7 ± 10.7 (IC 95%, 72.2
– 77.2); resultado sin diferencia significativa: p = 0.2553
(Cuadro 3). El coeficiente de correlación r para ambos
110
González-González JG. et al
Figura 1. Correlación de los exámenes A y B en el grupo 1.
100
Aprobaron ambos
Reprobaron ambos
Aprobaron A no B
Aprobaron B no A
95
90
25
85
15
80
10
75
70
65
60
55
50
+1.96 DE
18.8
20
Examen A - Examen B
Examen A
Figura 2. Gráfica de Bland & Altman para comparación de
métodos entre los dos exámenes en el grupo de alumnos del
nuevo modelo.
5
Promedio
0
1,3
-5
-10
-1.96 DE
-15
50
60
70
80
Examen B
90
100
r = 0.57 (IC 95%, 0.39 – 0.71), p < 0.0001
exámenes en el grupo 1, fue de 0.54 (IC 95%, 0.37 – 0.67),
p < 0.0001 (Figura 1). Los exámenes A y B fueron aprobados por un 71.6% y 67.6% de los alumnos del grupo 1,
respectivamente. Once alumnos reprobaron ambos exámenes; diez reprobaron el examen B, pero obtuvieron
calificación aprobatoria en el A y siete estuvieron en el
caso opuesto (Figura 1). Utilizando la prueba de Bland
& Altman comparando ambos exámenes en la población
de alumnos del nuevo plan de estudios, se encontró una
buena concordancia entre ambos métodos de evaluación,
sin encontrar diferencias significativas (Figura 2).
B. Comparación de grupos 1 vs. 2 ante el examen B: El
examen B fue tomado por los 74 y 137 alumnos del grupo
1 y 2, respectivamente. En el grupo 1, la calificación promedio fue de 74.7 ± 10.7 (IC 95%, 72.2 – 77.2), mientras
que en el grupo 2 la calificación promedio fue 56.0 ± 9.3
(IC 95%, 54.4 – 57.6); la diferencias fue estadísticamente
significativa: p < 0.0001 (Cuadro 4). Los porcentajes de
aprobación para los grupos 1 y 2 fueron de 67.57% (50 de
74) y 6.57% (9 de 137), respectivamente.
Discusión
Entre los signos distintivos de la sociedad actual, hay tres
tendencias que alcanzan a impactar en la educación en
general, incluyendo desde luego a la medicina. La primera es identificar a lo nuevo como algo notoriamente
superior a lo que se utilizó anteriormente. La segunda es
descalificar radicalmente a lo tradicional o lo clásico y, la
última es el querer modificar estrategias constantemente, muchas veces sin contar con fundamentos científicos
sólidos que acrediten la necesidad del cambio. La corriente educativa universitaria, en el sector público y privado,
se basa en el aprendizaje y no en la enseñanza; el aprendizaje se plantea como el único modelo educativo que
-16.2
-20
55
60
65
70
75
80
85
90
95
Promedio del examen A y del examen B
DE (SD, desviación estándar)
reúne las características, en su estructura, para resolver
la problemática de generar profesionales capaces de desafiar las situaciones complicadas que se reconocen en el
mundo de hoy. En nuestros días se considera que el modelo tradicional de la enseñanza, la cátedra magistral, la
memorización de conocimientos, parecen ser modalidades obsoletas que condujeron a formar profesionales no
bien preparados, incapaces de hacerle frente al futuro de
la medicina y de otras disciplinas profesionales. Aunque
el planteamiento que se nos hace pudiera ser correcto,
resulta claro que los maestros de la mayoría de las instituciones académicas del presente fueron formados con
modelos diferentes a los que hoy se proponen como la
solución en la formación de profesionales. Por consecuencia, hacemos un llamado a la cautela o a la moderación
y a no innovar solo por cambiar los modelos para formar
a los profesionales del futuro. Debemos plantearnos el
utilizar el método científico, la investigación educativa,
como la alternativa ideal para identificar con certidumbre que lo que estamos implementando en la formación
de los médicos del futuro, es lo válido o lo correcto.
En este estudio, utilizando el método de evaluación
como la variable para análisis, se identifica con claridad
que la aptitud de los alumnos del plan de estudios actual
no fue diferente al ser evaluados con dos modalidades
muy diferentes, la estrategia actual, fundamentada
en la aplicación del conocimiento o en el razonamiento clínico y, el método anterior, basado más en evaluar
conocimientos en la memoria. Las diferencias entre los
promedios y en los porcentajes de aprobación, muestran
la falta de significancia estadística. Por consecuencia,
el modelo educativo actual permite que los alumnos se
desempeñen en una forma equivalente ante dos instrumentos de evaluación con una estructura diferente. Estos
hallazgos indican que, una vez que un conocimiento es
Aptitud de los alumnos de pregrado de la carrera de Medicina ante dos modelos de evaluación: El caso de Endocrinología
Cuadro 4. Comparación de aptitudes de los grupos 1 y 2 en el
examen B.
Participantes (n)
Calificación promedio
IC 95% para el promedio
Aprobados (%)
Calificación mínima
Calificación máxima
Menor a 70 n (%)
70-80 n (%)
81-90 n (%)
91-100 n (%)
Grupo 1
74
74.7 ± 10.7
72.2 – 77.2
67.57%
54
94
24 (32.43)
29(39.19)
14 (18.92)
7 (9.46)
Grupo 2
137
56.0 ± 9.3
54.4 – 57.6
6.57%
34
76
128 (93.43)
9(6.57)
0
0
p
< 0.0001
aprendido pensando en función de su utilidad, su uso en
la resolución de situaciones clínicas o ante evaluaciones
de conocimientos memorizados, no aumenta o disminuye
la aptitud del alumno. Sin embargo, ya que el objetivo
principal en la formación de un médico es el prepararlo
para resolver problemas de salud o el poseer habilidades y competencias que le permitan resolverlos, es lógico
insistir en que debe evaluarse la aplicación de un conocimiento y no la capacidad de retención de conocimientos
en su memoria.
Por otro lado, al ubicar el modelo de educación como
la variable para análisis, confrontar un mismo examen,
orientado a evaluar el conocimiento almacenado en la
memoria, la comparación de la aptitud de los alumnos
del nuevo método contra los del anterior resultó muy
evidente y significativo estadísticamente hacia el mejor
desempeño de los alumnos del plan de estudios actual. El
porcentaje de aprobación fue de 67% vs. 6% en los alumnos del plan anterior. Al ser visto en una forma general,
estos hallazgos parecieran indicar que el esquema basado
en el aprendizaje y en la aplicación del conocimiento, resulta más completo, ya que le permite al alumno
desempeñarse mucho mejor cuando es sometido a una
evaluación de sus conocimientos en memoria. Sin embargo, el nuevo modelo educativo de nuestra Facultad, que
intensifica la participación del alumno en las clases teóricas, también va acompañado de otras directrices. Las
proporciones con que contribuyen a la calificación final,
las diferentes actividades del curso, seguramente hacen
sinergia con el modelo educativo basado en el aprendizaje para alcanzar un mejor desempeño de los alumnos
del plan de estudios actual. Es indudable, que desde el
punto de vista del alumno el hecho de que su participación en clase tenga un impacto positivo o negativo en su
111
calificación final de 1.5 puntos vs. 16 puntos en el plan
de estudios actual, es un incentivo que obliga al alumno
a preparar su clase diariamente. Si a lo anterior le añadimos que en el esquema educativo previo, el modelo es
menos participativo al estar basado en la enseñanza y
la conferencia magistral, hace que el alumno no estudie
diariamente su clase y que, por consecuencia, tenga una
sobrecarga de material por aprender o preparar para su
evaluación al término del curso. Esto, sin duda alguna,
establece una diferencia clara en el desempeño actual de
nuestros alumnos al ser comparados con los del plan
de estudios anterior. De hecho, aunque estos datos no son
mostrados en la sección de resultados, el porcentaje de
aprobación en los exámenes de los últimos cinco años en
el curso de endocrinología, oscilaba habitualmente entre
12% y 30%; nunca con un porcentaje de aprobación igual
o mayor a 45%.
Nuestros hallazgos nos permiten concluir que la
combinación de un modelo educativo centrado en el
aprendizaje, en la acentuada participación del alumno
en la clase, aunado a una forma de evaluación que estimule la obligación de preparar diariamente su clase y
bajo un esquema en donde constantemente se señale la
aplicación del conocimiento en la vida real de la práctica
médica, es el rumbo que debemos continuar fortaleciendo
en la formación de nuestros futuros médicos. No podemos
olvidar que, como sucede en nuestra Facultad de Medicina, la principal determinante de una buena institución
académica, seguirá siendo, su plantilla de docentes; esto
se refleja en el currículo, en el modelo educativo, en la
actitud de los alumnos, en las plataformas electrónicas,
en los proyectores de material didáctico y en todo. Por
último, realizar investigación educativa, en todas las oportunidades que lo justifiquen, fortalecerá las acciones que
ya hemos iniciado al impartir nuestras clases o nos permitirá reconsiderar las situaciones que no estén mostrando
objetivamente tener un impacto en la aptitud de los estudiantes de la carrera de medicina.
Referencias
1. Greenhald T. How to read a paper. The basics of evidence
based medicine. London England: BMS Publishing Group,
2007.
2. Bero R, Rennie D. The Cochrane Collaboration: Preparing,
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effects of health care. JAMA 1995;274:1935-1938.
3. Lifshitz Guinzberg A, Sanchez Mendiola M. Medicina basada
en evidencia. McGraw-Hill Interamericana, 2002.
4. Charlton BG. Restoring the balance: evidence-based medicine path in its place. J Eval Clin Pract. 1997;3:87-98.
5. Goldman, ed. Cecil Medicine: Expert Consult - Online
and Print, Cecil Textbook of Medicine. Saunders: Elsevier,
2007.
Medicina Universitaria 2010;12(47):112-114
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Artículo original
Importancia del tiempo en el manejo de la torsión testicular
Jesús D Gutiérrez-García, Jorge A Arratia-Maqueo, Lauro S Gómez-Guerra, Jeff R
Cortés-González
Servicio de Urología. Hospital Universitario José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León.
México.
Recibido: Febrero 2010. Aceptado: Marzo 2010
PALABRAS CLAVE
Torsión Testicular;
Ultrasonido testicular;
Urgencia urológica;
México.
Resumen
Objetivo: Analizar retrospectivamente la importancia del tiempo entre el inicio y el
manejo de la torsión testicular en nuestra institución y su incidencia estacional.
Método: Se revisaron 37 expedientes de pacientes con diagnóstico de torsión testicular
atendidos en nuestra institución del año 2002 al año 2006. Se evaluaron: edad, horas
transcurridas al solicitar atención médica y al manejo definitivo, testículo afectado,
estación del año y el manejo realizado. Se dividieron en dos grupos, quienes solicitaron atención médica con evolución menor a seis horas (n = 15) Grupo A y con
evolución de más de seis horas (n = 22) Grupo B. Se realizó ultrasonido testicular a
todos los pacientes.
Resultados: El testículo izquierdo fue afectado en 53% Grupo A, en 82% Grupo B. Incidencia en meses de otoño invierno: 73% Grupo A; 77% Grupo B. Edad promedio de 18
años en el Grupo A y 11 años en el Grupo B.
El Grupo B fue tratado con orquiectomía unilateral y fijación testicular. El grupo A fue subdividido en los casos que se les realizó este procedimiento: 6 (40%) y en los que
se alcanzó a salvar el testículo y se fijó el contra lateral: 9 (60%). El tiempo promedio
de inicio del padecimiento fue de 3.7 y 4.1 horas y el tiempo promedio en que fueron
manejados quirúrgicamente después de iniciado el padecimiento fue de seis y 6.8
horas, respectivamente.
Conclusiones: La torsión testicular es una urgencia urológica que requiere de atención
inmediata. El diagnóstico es clínico, debiendo evitarse el retraso en el manejo. Unos
cuantos minutos pueden hacer la diferencia.
Correspondencia: Dr. Jesús D. Gutiérrez García. Servicio de Urología del Hospital Universitario José Eleuterio González.
Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Francisco I. Madero y Av. Gonzalitos s/n Col. Mitras Centro C.P. 64460 Monterrey,
Nuevo León, México. Teléfono (+52 81) 8333 1713. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
113
Importancia del tiempo en el manejo de la torsión testicular
KEY WORDS
Testicular Torsion;
Testicular ultrasound;
Urological emergency;
Mexico.
Importance of time in the management of testicular torsion
Abstract
Objective: To analyze the importance of time between the first symptoms and the
management of testicular torsion in our institution as well as the seasonal incidence.
Patients and methods: The clinical charts of 37 patients diagnosed with testicular
torsion in our institution between 2002 and 2006 were reviewed. We evaluated age,
amount of time between the first symptom and seeking medical attention, affected
testicle, season of the year and the treatment provided. Patients were divided in two
groups; Group A, 15 cases who sought medical attention with less than six hours of
evolution and Group B (22 patients) those with an evolution longer than six hours.
Testicular ultrasound was performed on every patient.
Results: The left testicle was affected in 53% of Group A, and in 82% of Group B. The
incidence of this pathology in autumn and winter was of 73% for Group A and 77% for
Group B. The mean age for Group A was 18 years and 11 years for Group B. Every patient in Group B underwent surgical treatment consisting of orchiectomy and testicular
fixation of the contralateral testis. Group A was divided in patients that underwent this
same procedure: 6 (40%), and those in which both testicles were fixated: 9 (60%). The
mean time between the first symptom and looking for medical attention was of 3.7
hours in group A, and 4.1 hours in group B, the mean time between the first symptom
and surgical treatment was 6 hours in Group A and 6.8 hours in Group B.
Conclusions: Testicular Torsion is a urological emergency that requires immediate attention. The diagnosis is clinical, surgical treatment should not be delayed. A few
minutes could be the difference.
Introducción
La torsión testicular es una patología que se presenta
mas frecuentemente en menores de 25 años.1 Fue descrita por primera vez en 1840; sin embargo, hasta 1907
fue considerada como una emergencia vascular.2 El tratamiento debe ser instituido dentro de las primeras seis
horas desde su inicio, de lo contrario el testículo puede
presentar un daño irreversible y por consecuencia no ser
salvado.3 De ahí la importancia de efectuar el diagnóstico
lo más pronto posible y evitar situaciones que hagan perder tiempo para el tratamiento quirúrgico. En el presente
estudio se llevó a cabo un análisis retrospectivo de 37 pacientes que acudieron a nuestro hospital con diagnóstico
de torsión testicular.
Métodos
Se revisaron 46 expedientes de pacientes que acudieron
al servicio de urgencias de nuestro hospital entre el 2002
y 2006. El criterio de inclusión fue únicamente que el
diagnóstico final fuera el de torsión testicular. Se excluyeron nueve casos que no presentaron esta condición. El
diagnóstico fue verificado mediante la nota quirúrgica.
Un total de 37 pacientes cumplieron el criterio para ser
incluidos en este análisis retrospectivo. Se evaluaron:
edad, las horas transcurridas entre el inicio del padecimiento
y momento de solicitar atención médica con la diferencia de
horas transcurridas al momento del tratamiento definitivo,
testículo afectado, estación del año en que se presentó
el padecimiento y el tratamiento realizado. Se dividieron los
pacientes en dos grupos. Los pacientes que solicitaron
atención médica con una evolución menor a seis horas (n
= 15) se colocaron en el grupo A y los que tenían evolución
de más de seis horas en el grupo B (n = 22). Se les realizó
ultrasonido testicular tipo Doppler a todos los pacientes.
Resultados
La edad promedio fue de 18 años en el grupo A y 11 en el
grupo B. El testículo izquierdo fue afectado en 53% de los
pacientes del grupo A, comparado con 82% del grupo B.
Del grupo A, 73% presentó el padecimiento en los meses
de otoño e invierno comparado con 77% del grupo B, como
se observa en la Figura 1. Todos los pacientes del grupo
B fueron tratados con orquiectomía unilateral y fijación
testicular contralateral. El promedio de inicio del padecimiento en cada grupo se muestra en la Cuadro 1. El grupo
A fue subdividido de la siguiente manera: los casos a los
que se les realizó orquiectomía y fijación contralateral:
seis (40%), y en los que se alcanzó a salvar el testículo y
se fijó el testículo contralateral: nueve (60%). El tiempo
promedio de inicio del padecimiento en este subgrupo de
pacientes fue de 4.1 y 3.7 horas y el tiempo promedio en
que fueron tratados quirúrgicamente después de iniciado
el padecimiento fue de 6.8 y seis horas, Respectivamente. Esto se muestra en la Cuadro 2.
114
Gutiérrez-García JD. et al
Cuadro 1. Algunas características generales.
Figura 1. Incidencia por época del año.
Estación
Edad
Testículo afectado
Izquierdo
Derecho
18
20
Tiempo de inicio promedio
11
Grupo B (n = 22)
11
8 (53%)
7 (47%)
3:40 horas
18 (82%)
4 (18%)
69 horas
Otoño / invierno
15
Edad
Grupo A (n = 15)
28
5
4
10
Primavera / verano
5
0
Grupo A
Grupo B
Cuadro 2. Relación del tiempo entre la solicitud para atención
y el tratamiento definitivo.
Tiempo de inicio
Tiempo de
inicio hasta el
tratamiento
Orquiectomía +
fijación (n = 6)
4:05 horas/minutos
Orquidopexia +
fijación (n = 9)
3:45 horas/minutos
6:50 horas/minutos
6 horas
Discusión
Conclusiones
La torsión testicular ocurre generalmente sin una etiología aparente;4 el grado de isquemia depende del tiempo
de evolución y del numero de rotaciones del cordón espermático sobre su mismo eje.1 En nuestra casuística, se
logró recuperar el testículo en 90% de los casos sometidos
a intervención quirúrgica con la intención de corregir el
testículo afectado en un periodo menor a seis horas; 60%
si fue antes de 12 horas y en ningún caso entre las 12 y
24 horas, comparado con 90%, 50% y 10% informado por
Davenport.5
El tiempo promedio que pasó entre el que el paciente
llegó a solicitar atención médica y el tiempo en el que
se abrió la piel del escroto para realizar el tratamiento
fue de dos horas y 35 minutos. El tiempo de demora fue
distribuido en la atención del médico de primer contacto,
la solicitud de atención del especialista del área, la solicitud de estudio de imagen para corroborar el diagnóstico,
el traslado al quirófano, el tiempo en la aplicación de
anestesia. En la evaluación de los tiempos, el rubro donde se utiliza más tiempo es en la solicitud del estudio de
imagen. La solicitud de este estudio debe realizarse sólo
si el tiempo de realización es muy corto.6 La prevalencia
estacionaria de este padecimiento ha sido descrita por
algunos autores.3,7,8 La mayoría opina que la mayor frecuencia se encuentra en las estaciones de frío, como fue
observado en nuestra revisión. No existe una explicación
clara para este fenómeno, sin embargo, la época del año
y los síntomas del enfermo deben ser tomados en cuenta
para el diagnóstico final.
La torsión testicular es una enfermedad que se presenta antes de los 20 años en nuestro medio, afecta
principalmente al testículo izquierdo. Tiene predilección
por presentarse en los meses de otoño e invierno. Si el
diagnóstico clínico sugiere torsión testicular, no deben
realizarse estudios que retrasen el tratamiento definitivo, mucho menos si el tiempo de inicio es limítrofe.
Algunos minutos pueden ser la diferencia entre salvar o
no la gónada.
Referencias
1. Ringdahl E, Teague L. Testicular torsion. Am Fam Physician
2006;74:1739-1743.
2. Pentyala S, Lee J, Yalamanchili P, et al. Testicular Torsion: A
Review. J Low Genit Tract Dis 2001;5:38-47.
3. Williams CR, Heaven KJ, Joseph DB. Testicular torsion:
is there a seasonal predilection for occurrence? Urology
2003;61:638-641.
4. Noske HD, Kraus SW, Altinkilic BM, et al. Historical milestones
regarding torsion of the scrotal organs. J Urol 1998;159:1316.
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2000;86:349-353.
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Surg 1984;27: 404-405.
8. Shukla RB, Kelly DG, Daly L, et al. Association of cold weather with testicular torsion. BMJ 1982;285:1459-1460.
Medicina Universitaria 2010;12(47):115-119
medicina
universitaria
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Review article
Conduits for myocardial revascularization grafts:
The importance of morphology and imaging
José Miguel Hinojosa-Amaya,1 Eliud Enrique Villarreal-Silva,1 Rodrigo Enrique
Elizondo-Omaña,1 Jorge Gutiérrez-de la O,1 Roberto Dávila-Canales,1 Ángel
González-Cantú,1 Estefan Mauricio Fernández-Zambrano,2 Santos GuzmánLópez.1
Department of Human Anatomy.
Department of Psychiatry.
Medicine School. Universidad Autónoma de Nuevo León, Monterrey, Nuevo León, México.
1
2
Received: November 2009. Accepted: February 2010
KEY WORDS
Conduits; Coronary
artery bypass graft;
Mexico.
Abstract
The therapeutic options for patients with multivessel coronary artery disease, consist of pharmacological treatment, percutaneous coronary intervention and coronary
artery bypass graft surgery. The ultimate goal of this surgery is to achieve complete
revascularization with conduits that remain permeable for the remainder of the life
of the patient.
Some of the conduits used in this type of surgery, are the great saphenous vein, the
internal thoracic artery, the radial artery and the ulnar artery. For a vascular conduit
to be selected as a coronary revascularization graft, it must exhibit the following characteristics: sufficient length, lumen diameter and thickness of the vessel wall. It must
also have minimal in situ ischemic consequences and an acceptable permeability over
time of the conduit.
Recent literatures of these conduits, as well as the importance of morphological and
imaging studies are reviewed in this article.
PALABRAS CLAVE
Conductos; Injerto;
Revascularización;
Arterias coronarias;
México.
Conductos para los injertos de revascularización miocárdica; la importancia de la
morfología y las imágenes
Resumen
Entre las opciones terapéuticas para los pacientes con enfermedad de las arterias
coronarias de múltiples vasos, están el tratamiento farmacológico, la intervención
Corresponding autor: José Miguel Hinojosa-Amaya. Avenida Madero y Dr. Aguirre Pequeño s/n Col. Mitla Centro CP 64460.
Phone: (81) 8329 4171. Department of Human Anatomy, UANL School of Medicine, Monterrey, Nuevo León, México. E mail:
[email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
116
PALABRAS CLAVE
Conductos; Injerto;
Revascularización;
Arterias coronarias;
México.
Hinojosa-Amaya JM. et al
coronaria percutánea y la cirugía de derivación de las arterias coronarias con injerto.
El objetivo último de este tipo de cirugía es alcanzar una revascularización completa,
con conductos que permanecerán permeables durante el resto de la vida del paciente.
Algunos conductos que han sido utilizados en este tipo de cirugía son la vena safena
mayor, la arteria torácica interna, la arteria radial y la arteria cubital. Algunas de las
características indispensables para que un conducto vascular pueda ser elegido como
injerto de revascularización coronaria son: longitud suficiente, diámetro de la luz vascular,
grosor de la pared del vaso, las consecuencias isquémicas in situ y el tiempo de permeabilidad del conducto.
En este artículo se revisó la literatura reciente concerniente a estos conductos, así
como de la importancia morfológica y de los estudios de imagen.
Introduction
Internal Thoracic Artery (ITA)
The therapeutic options for patients with multivessel coronary artery disease, consist of pharmacological treatment,
percutaneous coronary intervention and coronary artery
bypass graft surgery.1 The pharmacological treatment
must be used in all cases, either as the only treatment or before and after the percutaneous intervention or coronary
bypass surgery.2 Percutaneous intervention with the use
of stents is preferred when there is severe disease of only
one vessel that does not involve the proximal left anterior descending artery (LAD) or the left coronary artery.2
Recently developed drug-eluting stents were expected to
decrease some of the limitations of percutaneous coronary intervention using metallic stents; however, recent
publications question the clinical and cost-benefit outcomes of medicated stents in coronary artery disease.3,4
This has renewed interest in the medium- and long-term
outcomes of coronary bypass surgery. Coronary bypass
surgery is indicated in patients with significant stenosis
of the left coronary artery, stenosis of 70% of the proximal LAD and of the circumflex artery and in patients with
three or more diseased vessels.1,2,5 The ultimate goal of
this surgery is to achieve complete revascularization with
conduits that remain permeable for the remainder of the
patient’s life.1
Some of the conduits used in this type of surgery are
the great saphenous vein, the internal thoracic artery, the
radial artery5 and the ulnar artery.6 For a vascular conduit to be selected as a coronary revascularization graft,
it must exhibit the following characteristics: sufficient
length, lumen diameter and thickness of the vessel wall.
It must also have minimal in situ ischemic consequences
and an acceptable permeability over time of the conduit.6
In 1980, the long-term survival benefit was demonstrated
convincingly with a pedicle graft from the left internal
thoracic artery (ITA) to the LAD. This benefit results from
increased graft permeability over time compared with
the GSV graft.9 The permeability over time for the left
ITA graft is 96.4% and for the right ITA is 88.3% (Table
1).7 The coronary territory that is grafted via this conduit
modifies its permeability over time, making it 99%, 97%
and 93% at five, 10 and 15 years, respectively, for the left
ITA to the LAD8 and 97%, 92% and 89% at five, eight and
10 years, respectively, for the circumflex artery.8 For a
graft from the right ITA to the LAD, the life expectancy is
95%; to the circumflex artery, it is 90%; and to the right
coronary/posterior descending artery, it is 83% (Table 2).8
Since then, coronary bypass surgery using the ITA as
a pedicle graft on the LAD has been considered the standard;9 the ITA is recognized by cardiothoracic surgeons
and cardiologists as the most effective and reliable coronary revascularization conduit.10
The ITA is a conduit that has a length of 14.3 cm and
a diameter that varies from 1.75 mm to 2.75 mm (Table 3).11 The thickness of the arterial wall has not been
studied morphologically. The clinical consequences of its
extraction are minimal, except when there is a bilateral
use of these arteries.2,13
Great Saphenous Vein (GSV)
In 1968, Favaloro reported the first successful coronary
artery bypass surgery using the saphenous vein as a graft.5 The high incidence of failure of saphenous vein grafts
has led to an extensive use of arterial conduits.7,8 The
overall permeability over time is 61% between five and
10 years (Table 1), and is not affected by the vascular
territory grafted (Table 2).8
Bilateral use of the Internal
Thoracic Artery
The benefits of using a second ITA are not clear, despite the amount of literature on the subject.7 After an
adjustment for risks, it was concluded that there is a benefit to the survival and less chance of re-intervention
with the use of both internal thoracic arteries.7 However,
the long duration of the operation is of concern, as well
as the increased risks of morbidity in patients who are
elderly, obese, diabetic or who have chronic respiratory
disease. These patients have an increased risk of sternal
wound infection, which represents a relative contraindication to the bilateral use of the ITAs.12,13 Furthermore,
the right ITA occasionally does not reach the territories
of the circumflex and posterior descending arteries.13
117
Conduits for myocardial revascularization grafts: The importance of morphology and imaging
Table 1. Different studies that evaluate the permeability over
time of some of the vascular conduits used as grafts in coronary graft surgeries.
Author
Conduit
Saphenous vein
Collins, 20081
Radial artery
Saphenous vein
Verma, 20045
Left thoracic artery
Saphenous vein
Buxton, 20097
Left thoracic artery
Tatoulis, 2004
Tatoulis,
200213
8
Desai, 200414
Permeability / Time
86% / 1 year
75% / 5 years
92% / 1 year
80% / 5 years
85% / 1 year
LAD
Cx
RCA/PDA
Saphenous vein
60.20%
61.20%
61.60%
Left thoracic artery
97.10%
91.70%
-
Right thoracic artery
94.90%
90.10%
83.10%
Radial artery
87.10%
91.60%
88.20%
LAD = Left anterior descending artery, Cx = Circumflex artery, RCA/PDA
= Right coronary artery/Posterior descending artery. Tatoulis, 2004.8
90% / 10 years
60% / 10 years
20% / 20 years
97% / 12 years
Saphenous vein
Left thoracic artery
96% / 6 years
Right thoracic artery
88% / 7 years
Radial artery
89% / 6 years
Radial artery
90% / 1 year
Radial
Conduit
50% / 10 years
85-92% / 15 years
61% / 8 years
Saphenous vein
Table 2. The permeability percentage of coronary bypass conduits in 6 years, depending on the vascular territory grafted.
86% / 1 year
40-50% / 10 years
91% / 10 years
Radial Artery (RA)
In 1992, Acar and colleagues revived the use of the radial
artery (RA) as a graft conduit for myocardial revascularization by publishing a study of 104 patients who had
received a radial artery graft since 1989.5,7,13 The study
showed that the RA represents a reasonable alternative
to other conduits that complement the left ITA.5 The radial
artery has been rapidly gaining popularity because of its diameter, length, safety and ease of extraction, in addition to
presenting good results in the medium- and long-term.12 Currently, it is considered the second-choice conduit, following
the left ITA and coming before the right ITA.8,12
The permeability over time in the medium- and
long-term for the RA as a graft conduit for myocardial
revascularization varies from 87.5% to 96.5%10 (Table 1),
and seems not to be affected by the vascular territory
grafted. The permeability over time for the LAD is 87% (significantly lower than the ITA); for the circumflex, 92% (similar
to ITA); and for the right coronary/posterior descending
artery, 88%, longer than for the right ITA (Table 2).8 All
have been shown to be superior to the GSV.1,5,7-9,13,14 The
RA is commonly anastomosed to the circumflex artery,
the right coronary artery or the posterior descending
artery;7,8,12,13 the Roux-en-Y anastomosis is recommended
(from an ITA graft to the coronary) on the aorto-coronary
anastomosis, with the goal of avoiding manipulation of
the aorta during surgery with the heart beating,7,12 in
addition to enabling greater conduit length.12 Some of
the advantages that the RA graft offers are an adequate
length to anastomose, including distal portions of obtuse marginal arteries; its lumen is comparable to those of
coronary arteries; its thicker wall enables anastomosis,
both proximal and distal, which is less demanding for the
surgeon.5,13,15 In addition, the vasa vasorum of the RA do
not penetrate the tunica media, so it is assumed that they
are not necessary for arterial nourishment, making the RA
an ideal conduit to use as a free graft.15 Compared to
the right ITA, the RA is larger and easier to manipulate;
easier to prepare; can be extracted at the same time as
the left ITA, which reduces surgery time; is better able to
revascularize more remote branches than the pedicle of the
right ITA; and avoids the risk of sternal infections caused by
bilateral dissections of the ITAs.5,9 The RA has proved to
be an extremely versatile conduit and its use has been
associated with extremely satisfactory clinical and angiographic results.13
The disadvantages of using the RA include the contraindications, which are poor collateral circulation,
atheromatous plaques, damage by trauma or canalization, arteriovenous fistula for hemodialysis, vasculitis
and Raynaud’s syndrome.5 There is also a risk of sensory and
motor dysfunction in the hand.5,13,16-20 The biggest disadvantage, which affects long-term performance, is the
propensity for the RA to suffer spasms5,13-15 resulting from
decreased or challenged blood flow.14,15 This is due to the
great thickness of the arterial wall and the density and
organization of myocytes in the tunica media.8,12,14,15
The use of the RA is based on the assumption that
there is adequate collateral blood flow to the hand by the
ulnar artery.21 The reason for this is a conviction based
on classical anatomy that indicates that the ulnar artery
is the dominant artery of the forearm and sacrificing the
RA is safe.21,22
The RA is a conduit 21.5 cm in length, with an average proximal diameter of 4.25 mm and a distal diameter
of 3.25 mm.11 The thickness of the arterial wall has not
been determined (Table 3). The clinical consequences
118
Hinojosa-Amaya JM. et al
Table 3. Studies and morphological characteristics of some of the vascular conduits used as grafts in coronary bypass surgery.
Author
Conduit
Morphological Characteristics
Length (cm)
Diameter (mm)
Thickness
14.3
1.75 – 2.75
-
Elizondo-Omaña, 2003
Thoracic artery
Elizondo-Omaña, 2003
Radial artery
21.5
3.25 – 4.25
-
Hinojosa, 2005
Ulnar artery
19.02
1.96 – 2.45
-
of extraction of this conduit are rare and include paresthesia and general weakness of the hand, in addition to a
reported case of acute ischemia of the hand.5,13,16-20
Ulnar Artery (UA)
In 1998, Buxton documented reports in the literature of
use of the ulnar artery (UA) as a myocardial revascularization conduit,21 and it has been used by other surgeons.23
The use of the UA in this procedure is possible, albeit not
very popular, even when there has been low morbidity
reported at the donor site.6,22 No evidence of myocardial
ischemia that would suggest graft failure in coronary arteries has been reported.21
The UA originates from the bifurcation of the brachial
artery in the elbow crease, where it is considered dominant; however, it issues ulnar recurrent branches and the
common interosseous artery (CIA), distal to where the UA
reduces its caliber.6,21,22,24 It has been reported that the RA
is the main artery in the irrigation of the hand.6,23,24 This
distal zone at the origin of the CIA and proximal to the
wrist is selected, thus conserving the collateral circulation to the hand via the CIA by its anastomosis with carpal
and palmer arches.6,21
The major concerns with the use of the UA for surgeons are its proximity to the ulnar nerve and the fact
that they are incorporated in the same sheath; nevertheless, no evidence has been reported of neurological
dysfunction resulting from the manipulation of the ulnar
nerve or the section of the vasa nervorum from the UA.21
Until now, no anatomical or hemodynamic reasons have
been found to prefer the use of the RA over the UA.6,22
The UA is a conduit 19.01 cm in length, with a
proximal diameter of 2.45 mm and a distal diameter
of 1.96 mm.6 The thickness of the UA wall has not been
studied (Table 3). There have been no reports of clinical consequences at the extraction site with the use
of this artery; nevertheless, there are fears of ulnar
nerve damage.6,21
The Importance of Morphological Studies
Documenting the anatomical characteristics of the blood
vessels used as graft conduits in coronary bypass surgery
for myocardial revascularization can contribute to advances in surgical techniques6,21,25 and the selection of the
best conduit.6,11
In our Department of Human Anatomy, several morphological studies that concern the myocardial
revascularization conduits have been done.6,11,25 In a comparative study between ITA and RA morphology, the length
of the vessels were found to be 14.3 cm and 21.5 cm,
respectively,11 clearly showing the convenience of the RA
in the revascularization of the more distal arteries, especially when used as a composite graft to be anastomosed
with the left ITA.5,7,12,13,15 The average diameters of the
proximal ends of the arteries were 2.75 mm and 4.25 mm,
respectively, and those of the distal ends were 1.75 mm
and 3.25 mm,11 showing that the RA has almost twice the
diameter of the ITA.
In a morphological study to characterize the UA, its
diameter was found to be 2.45 mm in the region distal
to the origin of the CIA and 1.96 mm at the level of the
wrist.6 The diameter at the level of the wrist is similar to
what was found in the morphological study of palmar
arches, which is 1.87 mm.25 Comparing these diameters
with those found for the RA by Elizondo-Omaña (proximal: 4.25 mm, distal: 3.25 mm), it was observed that
both RA diameters are greater than those from the UA, including at the level of the wrist,6,10 supporting the theory
that the RA is the main artery that irrigates the hand.6,22,24
However, there are no studies that morphologically compare these two arteries in the same corpse.
It is important to note that the vascular conduits most
used as grafts in coronary bypass surgery have morphological characteristics that make them different from the
coronary arteries.
The Importance of Imaging Studies
Because of the existence of variations in the forearm arteries
and in the anastomotic arches of both arteries at the level
of the hand,6,21,25 it is mandatory to prove that the hand
circulation is adequate before removing any of the arteries
of the forearm. The Allen test is the most often used to prove this.6,12,25,26 However, a preoperative Allen test may result
in a false negative.12,26 Other tests that are used to make
the evaluation more objective are angiography, the Allen
test modified by pulse oximetry,26 plethysmography with five
channels, color Doppler ultrasonography22,26 and monitoring
the changes in flow velocity in the ulnar artery.27
Angiography is the gold standard to demonstrate
arterial permeability; however, it is only indicated in special cases because it is invasive, costly and has a risk of
Conduits for myocardial revascularization grafts: The importance of morphology and imaging
causing anaphylaxis. The Allen test modified by pulse oximetry makes the evaluation of collateral circulation more
objective.26 With Doppler echocardiography, it is possible
to measure the diameter of each artery as well as its flow
by diameter and flow velocity by diameter;22,26 nevertheless, the limiting factor is that normal and abnormal
parameters have not been determined for Doppler ultrasonography.26
There is a controversy over the hemodynamic dominance of the hand arteries, because there are studies
that support the ulnar artery as the dominant artery,26
while others say the radial artery is dominant.22
Currently in our department, comparative morphological studies between the coronary arteries and the
conduits most frequently used in coronary bypass surgery
are being developed. In addition, research on the adaptive changes and the remodeling that vascular conduits
experience when exposed to a different environment
than where they originated are being conducted.
In order to choose the most appropriate vascular
conduit for coronary bypass surgery, it is necessary to
perform comparative studies of the morphological and
imaging characteristics of these conduits in the near
future.
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Medicina Universitaria 2010;12(47):120-124
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Artículo de revisión
Tratamiento con células madre para la enfermedad
de Crohn
Ingrid Ordás, Orlando García-Bosch, Elena Ricart, Julián Panés.
Departamento de Gastroenterología, Hospital Clínico de Barcelona, IDIBAPS, CIBERehd. Barcelona, España.
Recibido: Marzo 2010. Aceptado: Marzo 2010
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de Crohn;
Terapia celular; Células
madre hematopoyéticas;
Trasplante autólogo;
Trasplante alogénico;
España.
Resumen
A pesar de una correcta optimización en el uso de los tratamientos actualmente disponibles para el manejo de los pacientes con enfermedad de Crohn, existe una proporción
de pacientes que presentan refractariedad a estas terapias y la cirugía representa el
único medio de controlar el proceso inflamatorio. Además, en algunos pacientes la
cirugía tampoco se puede considerar una alternativa válida ya sea por la extensión
o por la localización de las lesiones. En los últimos años se ha producido un notable
avance en el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas siendo la aplicación de la
terapia celular la que más resultados prometedores ha ofrecido hasta la actualidad.
El trasplante de células madre, hematopoyéticas o mesenquimales, ya se ha aplicado
en humanos en múltiples enfermedades graves crónicas de base autoinmune o inflamatoria, con resultados positivos. Las células madre se caracterizan por ser células
indiferenciadas que a través de su replicación tienen la capacidad de diferenciarse
en células maduras especializadas. Las propiedades inmunomoduladoras de estas células y su capacidad de regeneración de tejidos les confieren un potencial terapéutico
en enfermedades crónicas de base autoinmune e inflamatoria. El trasplante de células
madre ha demostrado ser eficaz para la inducción y el mantenimiento de la remisión
clínica en casos de enfermedad de Crohn grave refractaria. Sin embargo, este es un
tratamiento no exento de posibles complicaciones por lo que debe ser considerado sólo
en pacientes seleccionados y debe realizarse en centros con experiencia.
KEY WORDS
Crohn’s disease; Cell
therapy; Hematopoietic
stem cell; Autologous
transplant; Allogenic
transplant; España.
Stem cell treatment for Crohn’s disease
Abstract
Although an optimized use of current available treatments for the management of
Crohn’s disease, there is a subset of patients who will not respond to these therapies.
Furthermore, there are selected cases in which surgery cannot be considered a valid
Correspondencia: Dr. Julián Panés. Departamento de Gastroenterología. Hospital Clínico de Barcelona. Villarroel 170.
08036 Barcelona, España. Teléfono: (+34) 932275418; Fax: +34 93227 9387. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
121
Tratamiento con células madre para la enfermedad de Crohn
alternative, either due to the extension and / or to the location of the lesions. In recent
years, there has been a great amount of data supporting the development of new and
alternative therapies, such as cell therapy that have provided promising results to
date. Stem cell transplant, hematopoietic or mesenchimal has already been applied in
humans in cases of severe and chronic diseases with positive results. Stem cells are undifferentiated cells that through replication have the capability of both, self-renewal
and differentiation into mature specialized cells. The immunomodulatory properties of
these cells and their ability to regenerate tissues confers them a potential therapeutic
benefit in immune-mediated conditions. Hematopoietic stem cell transplant has been
proved effective for induction and maintenance of clinical remission of severe, refractory Crohn’s disease. However, this treatment is not exempt of potential toxic effects
and should thus be considered only in selected cases and performed in experienced
centers.
Introducción
Tipos de células madre
El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal
(EII), que engloba principalmente dos entidades, la colitis
ulcerosa y la enfermedad de Crohn (EC), se basa en el uso
de agentes antiinflamatorios no específicos como son los
aminosalicilatos, los corticoides, los inmunosupresores
y los fármacos anti-TNF-α. Los objetivos del tratamiento de la EII incluyen la inducción y el mantenimiento de
la remisión clínica a largo plazo libre de corticoides, la
cicatrización de las lesiones mucosas y la reducción de
complicaciones como por ejemplo la necesidad de cirugía
entre otras.1 Sin embargo, a pesar de la optimización en
el uso de tratamientos inmunosupresores y anti-TNF-α, la
necesidad de resección intestinal en la EC no se ha modificado en las últimas décadas.2 Por otro lado, existe un
subgrupo de pacientes a los que no se les puede ofrecer
un tratamiento quirúrgico como alternativa válida, ya sea
por la extensión o por la localización de las lesiones. Por
este motivo son necesarios nuevos enfoques terapéuticos, que en condiciones ideales, deberían poder alterar
el curso natural de la enfermedad. La terapia celular, que
tiene como objetivo intentar restablecer el sistema inmunológico, está siendo considerara como una opción de
tratamiento para los pacientes con EC refractaria. Este
tipo de terapias no se contemplan como tratamiento de la
CU puesto que en caso de refractariedad al tratamiento
médico la cirugía es una alternativa adecuada.
En las últimas décadas, tanto en el ámbito clínico
como experimental, se ha producido un notable interés
por el desarrollo de nuevas terapias celulares para el
tratamiento de enfermedades graves mediadas inmunológicamente, incluyendo la EC. Actualmente existen dos
líneas de terapia celular, la terapia con células madre y
terapias basadas en el uso de células inmunes tolerogénicas (células dendríticas y células T-reguladoras).3 La gran
expectación que ha suscitado la terapia con células madre radica en las propiedades biológicas de estas células,
en su capacidad de auto-renovación y regeneración de
tejidos junto con su capacidad inmunomoduladora.
Las células madre son células indiferenciadas que a través de la replicación tienen la capacidad de diferenciarse
en células maduras especializadas.4 En términos generales existen dos tipos de células madre, las células madre
embrionarias y las células madre adultas. Estas últimas se
encuentran en todos los tejidos del organismo y funcionan como un reservorio para sustituir las células dañadas.
En la médula ósea coexisten dos tipos de células madre,
las células madre hematopoyéticas y las células madre
mesenquimales que forman parte de la matriz estructural
de la médula ósea, contribuyen a la hematopoyesis y tienen
la capacidad de diferenciarse en varias estirpes celulares.
Las células progenitoras hematopoyéticas se caracterizan
por expresar las glicoproteínas CD34+, CD133+ o ambas.
Los criterios establecidos por la Sociedad Internacional
de Terapia Celular para definir las células madre mesenquimales son:1) adherencia al plástico de cultivo, 2)
expresión de CD105, CD73 y CD90, 3) ausencia de expresión de marcadores hematopoyéticos como CD45, CD34,
CD14, CD11b, CD19, CD79a y HLA-DR y 4) capacidad de
diferenciarse en osteoblastos, adipocitos y condrocitos.5
El fundamento del trasplante con células madre
hematopoyéticas consiste en el restablecimiento del
sistema inmunológico tras la administración de una quimioterapia que elimina los linfocitos T auto-reactivos y
las células memoria para crear una nueva estirpe de linfocitos tolerantes.
Trasplante de células madre
hematopoyéticas
La práctica del trasplante de células madre hematopoyéticas como tratamiento primario de algunas enfermedades
graves mediadas inmunológicamente (esclerosis múltiple,
lupus eritematoso sistémico, entre otros) comenzó a finales de 1990 basándose en años de investigación previa
en modelos animales y en el hallazgo de remisiones espontáneas de estas enfermedades en pacientes sometidos
122
a trasplante por trastornos hematológicos o procesos
neoplásicos. En 1993 se reportó el primer caso de un paciente con EC sometido a un trasplante alogénico de células
madre hematopoyéticas por un linfoma en el que se consiguió una remisión prolongada de su EC.6 Desde entonces
se han reportado 25 casos de pacientes con EC sometidos a
trasplante de médula ósea por procesos hematológicos o
neoplásicos como indicación primaria. En 1995, se estableció un comité internacional para el desarrollo de guías
protocolizadas que ha permitido un mejor conocimiento
de esta terapia en términos de toxicidad, eficacia y mortalidad asociada.7
El trasplante de células madre puede ser alogénico, en
el que las células provienen de otro individuo, (consanguíneo o no) o autólogo, en el que las células provienen del
mismo paciente que se somete al procedimiento. Teóricamente, el trasplante alogénico debería estar asociado a
una mayor probabilidad de curación puesto que se produce una reacción de “injerto contra huésped” que eliminaría
las presuntas células T causantes de la enfermedad y se
corrige la posible predisposición genética existente.8 Sin
embargo, debido a la enfermedad del injerto contra el
huésped (EICH), el trasplante alogénico se asocia con una
mayor morbilidad y mortalidad. Por este motivo, la mayoría de los trasplantes realizados en las enfermedades
inflamatorias y autoinmunes son autólogos. Recientemente se han publicado los resultados de un estudio en el que
se han identificado tres mutaciones distintas del receptor
de la interleucina-10 (IL10R) en pacientes que debutan
con una EC a edad muy temprana con refractariedad a
tratamientos médicos y quirúrgicos. Concretamente se
detalla el caso de un niño con una EC grave, diagnosticada a los tres meses de vida, con historia de proctitis
y enfermedad perianal refractaria requiriendo múltiples
intervenciones quirúrgicas a lo largo del curso evolutivo
de la enfermedad con episodios recurrentes de obstrucción intestinal. A los 9 años de edad fue sometido a un
trasplante alogénico usando como donante a un hermano no portador de la mutación del receptor de la IL10.
Después del trasplante se produjo una notable mejoría
de la enfermedad perianal consiguiendo una remisión
clínica prolongada en cuanto a la afectación luminal se
refiere.9 Este estudio muestra un enfoque curativo de la
EC grave refractaria mediante el trasplante alogénico
que se justifica sobre la base de que en este caso la
causa de la enfermedad podría considerarse de etiología
monogénica.
El trasplante autólogo se puede realizar con un
régimen de acondicionamiento mieloablativo o no mieloablativo.10 En el primero se utilizan tratamientos
específicos que destruyen la médula ósea por completo
lo que resulta en una insuficiencia medular irreversible
si no se reinfunden las células madre hematopoyéticas.
Después de un régimen no mieloablativo, la recuperación hematopoyética se puede producir sin la infusión de
las células madre, sin embargo, el trasplante posterior
acorta la mielosupresión inducida por la quimioterapia.11
El argumento esencial a favor de los regímenes no mieloablativos es que la mortalidad relacionada con este
Ordás I. et al
tratamiento debe ser muy baja o nula para enfermedades
no malignas habiéndose descrito una mortalidad inferior
a 1% con este tipo de régimen. Respecto a la mortalidad,
es muy importante resaltar que ésta disminuye cuando el
trasplante se realiza en centros de referencia experimentados y los pacientes son adecuadamente seleccionados.
El trasplante de células madre hematopoyéticas incluye varias fases. La fase de movilización, en la que se
estimula la producción y liberación de células madre a
la sangre periférica mediante el uso de quimioterapia y
factores de crecimiento hematopoyético. La fase de aféresis, en la que a través de una vía venosa se recolectan
las células madre que se han movilizado desde la médula
ósea hacia la sangre periférica. Con esta técnica se logra
una muestra hasta diez veces mayor que la obtenida de la
médula ósea. Después de cada aféresis, las células madre
recolectadas son congeladas y almacenadas utilizando
sustancias nutritivas para evitar la muerte celular (fase
de criopreservación; procedimiento exclusivo para los
trasplantes autólogos). Posteriormente se realiza la fase
de acondicionamiento, en la que se utilizan altas dosis de
quimioterapia, habitualmente ciclofosfamida y anticuerpos anti-linfocitos (globulina anti-timocítica, ATG) con el
propósito de eliminar el estado inmunológico preexistente del paciente y crear un espacio en la cavidad medular
para la proliferación de las células madre trasplantadas.
La última fase consiste en la infusión, a través de un
catéter venoso central, de las células madre hematopoyéticas.
Trasplante de células madre
hematopoyéticas como indicación
primaria para la enfermedad de Crohn
Los primeros datos de eficacia del trasplante autólogo de
células madre hematopoyéticas para la EC provienen de un
estudio fase I del grupo de Chicago en el que se incluyeron doce pacientes con EC activa moderada-grave (CDAI
250-358), refractaria a los tratamientos convencionales
incluyendo los anti-TNF-α.12 La mayoría de los pacientes
habían sido sometidos previamente una o más cirugías.
El tratamiento utilizado para la fase de movilización fue
ciclofosfamida 2 g/m2 junto con G-CSF 10 µg/kg/día, y
para el acondicionamiento se empleó ciclofosfamida 200
mg/kg junto con ATG (equina) 90 mg/kg. Para la obtención de las células madre de sangre periférica se realizó
selección positiva de las CD34+. El seguimiento inicial fue
a los seis y doce meses post-trasplante y posteriormente
de forma anual incluyendo evaluación clínica y endoscópica. Once de los 12 pacientes trasplantados entraron en
remisión clínica sostenida (CDAI < 150) sin precisar tratamiento para el mantenimiento de la remisión y tras un
seguimiento medio de 18.5 meses tan sólo un paciente
desarrolló recurrencia de la enfermedad a los 15 meses
del trasplante. Los hallazgos endoscópicos también mejoraron a lo largo del seguimiento realizado. Todos los
pacientes toleraron bien el tratamiento y no hubo muertes relacionadas con el trasplante.
123
Tratamiento con células madre para la enfermedad de Crohn
En 2008 se publicaron los resultados de un estudio
fase I-II llevado a cabo en Milán en el que se incluyeron
cuatro pacientes de similares características.13 Todos los
pacientes tenían una EC activa en el momento del trasplante (CDAI 258-404), habían fracasado al tratamiento
con inmunosupresores y anti-TNF-α y dos de ellos habían
requerido múltiples resecciones quirúrgicas. Para la movilización se empleó ciclofosfamida 1.5 g/m2 y G-CSF 10
µg/kg/día y para el acondicionamiento ciclofosfamida
200 mg/kg más ATG (de conejo) 7.5 mg/kg. En este estudio no se seleccionaron las poblaciones celulares. Tres
meses después del trasplante todos los pacientes habían alcanzado la remisión clínica y tras un periodo de
seguimiento de 16.5 meses tres de los cuatro pacientes
incluidos se mantenían en remisión. En este segundo estudio la mortalidad reportada también fue nula.
Los autores del primer estudio publicado en Chicago
observaron que se producía una mejora de los síntomas
de la EC tras la fase de movilización, hecho que se atribuyó a los posibles efectos inmunomoduladores de los
fármacos empleados en esta fase. Sin embargo, en el
estudio de Milán, se observó un empeoramiento clínico
tras esta fase. Existen dos casos más publicados en la literatura de pacientes con EC en los que hasta que no se
realizó el trasplante de células madre hematopoyéticas
no se produjo una respuesta clínica de la enfermedad.14,15
Los mecanismos responsables del efecto beneficioso
de los tratamientos empleados para el trasplante en la EC
no están claramente definidos. Inicialmente es probable
que se produzca un efecto beneficioso como resultado de
la erradicación de las células T autorreactivas y células
memoria a causa de los efectos directos linfoablativos de
los fármacos utilizados en la fase de acondicionamiento.
Posteriormente se postula que podría producirse un fenómeno de reconstitución autoinmune. Actualmente en
Europa, la EBMT (European Bone Marrow Trasplantation) y la
ECCO (European Crohn’s and Colitis Organization) están
llevando a cabo un estudio aleatorizado, fase III, que evalúa la eficacia del trasplante autólogo de células madre
en la EC refractaria (Autologous Stem Cell Transplantation for Crohn’s Disease [ASTIC] trial). En este estudio
los pacientes son aleatorizados a recibir el trasplante al
cabo de un mes de la fase de movilización, o al año, con
el propósito de evaluar si el trasplante añade algún beneficio al efecto de la inmunosupresión utilizada para la
movilización.
Aunque el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas ofrece resultados prometedores para el
tratamiento de la EC refractaria, éste sigue siendo un tratamiento en fase de investigación, no exento de posibles
complicaciones, que deja esta opción como alternativa
para un número considerablemente reducido de pacientes en los que la enfermedad no es susceptible de ser
controlada mediante resección quirúrgica.
se está aplicando el trasplante (autólogo o alogénico) de
células madre mesenquimales para el tratamiento de enfermedades como la esclerosis múltiple, la enfermedad
del injerto contra el huésped y la EC.
Las células mesenquimales se pueden obtener de
cualquier tejido conectivo, incluyendo la médula ósea y
el tejido adiposo. Estas células se caracterizan por poseer
un fenotipo no inmunogénico y, por lo tanto, su uso en
trasplantes alogénicos podría no requerir de inmunosupresión previa.
La capacidad pluripotente de las células mesenquimales (pueden diferenciarse en múltiples estirpes
celulares), su relativa facilidad para expandirse en cultivo, así como sus propiedades inmunomoduladoras hacen
que este tipo de células madre sea una prometedora
fuente para promover la regeneración de tejidos dañados in vivo.16 En modelos animales se ha observado que
tras el trasplante de células mesenquimales, éstas poseen la capacidad de migrar hacia los tejidos dañados.
Si bien los mecanismos subyacentes a la migración de
estas células no están del todo aclarados, la evidencia
sugiere que tanto las quemocinas como sus receptores
y las moléculas de adhesión estarían implicados en este
proceso. Las células mesenquimales ejercen importantes funciones inmunomoduladoras siendo capaces de
regular la respuesta inmune innata que juega un papel
clave en la patogénesis de la EC. En particular, las células
mesenquimales inhiben la diferenciación de las células dendríticas, la activación de células T, la proliferación
de células B y la quimiotaxis.17-20 Se ha observado que
las células mesenquimales obtenidas de tejido adiposo
ejercen un efecto inmunosupresor in vitro inhibiendo la
proliferación celular periférica de células mononucleares
y la producción de IFN-γ mientras que incrementan la
secreción de IL-10.21 Una de las ventajas que ofrecen
las células mesenquimales procedentes de tejido adiposo
frente a las procedentes de la médula ósea es que las primeras son más fácilmente accesibles para su obtención.
En humanos, disponemos de resultados recientes alentadores de un estudio fase II, multicéntrico, aleatorizado
y controlado con placebo, que ha evaluado la eficacia y
seguridad de la administración local de células mesenquimales provenientes de adipocitos para el tratamiento
de fístulas perianales complejas incluyendo pacientes
con y sin EC.22
A pesar de que el tratamiento con células madre
mesenquimales ha demostrado ejercer una acción inmunomoduladora en varios tipos de enfermedades de
etiología autoinmune y en modelos animales de enfermedad inflamatoria intestinal, la eficacia de esta terapia
para el tratamiento de la EC refractaria se encuentra todavía en etapas muy preliminares.
Células madre mesenquimales
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universitaria
www.elsevier.es
Caso clínico
Lupus neuropsiquiátrico en edad pediátrica.
Reporte de un caso y revisión de la literatura
Sandra Mactzil Dinorah Ortega-Álvarez, Nadina Rubio-Pérez, Idalia Vanessa
Yáñez-Pérez, Manuel Enrique de la O-Cavazos
Departamento de Pediatría del Hospital Universitario José Eleuterio González de la Universidad Autónoma de
Nuevo León.
Recibido: Febrero 2010. Aceptado: Abril 2010
PALABRAS CLAVE
Lupus eritematoso
sistémico; Lupus
neuropsiquiátrico;
Manifestaciones
neuropsiquiátricas;
Psicosis lúpica;
Síntomas psiquiátricos;
México.
Resumen
Las manifestaciones neuropsiquiátricas (MNP) se presentan en aproximadamente 25%
de los niños y adolescentes con lupus eritematoso sistémico (LES). En 70%, la participación de MNP se producirá en el primer año a partir del momento del diagnóstico. Las
presentaciones más comunes son: cefalea (66%), psicosis (36%), disfunción cognitiva
(27%) y enfermedades cerebrovasculares (24%). Entre los factores relacionados con el
compromiso neuropsiquiátrico se encuentran: autoanticuerpos como las linfotoxinas,
membrana citoplasmática, antineural, antirribosomal P, antineurofilamento, y niveles altos de citocinas (interferón β e interleucina 6). Los anticuerpos antifosfolípidos
pueden estar implicados en la patogénesis de varias manifestaciones de LES-NP incluyendo corea, enfermedades cerebrovasculares y convulsiones. El tratamiento se basa
principalmente en inmunosupresores en combinación con altas dosis de prednisona y
una segunda línea de agentes como la ciclofosfamida o la azatioprina. La evolución
de los niños con LESP-NP es relativamente buena, la supervivencia global es 95% a
97%; 20% de los niños experimentan un brote de enfermedad durante la infancia y 25%
tienen evidencia de daño neuropsiquiátrico permanente. Esta revisión describe las
manifestaciones neuropsiquiátricas del LES en edad pediátrica, los retos para hacer el
diagnóstico y actuales opciones de tratamiento.
Correspondencia: Dra. Sandra Mactzil Dinorah Ortega Álvarez. Departamento de Pediatría del Hospital Universitario José
Eleuterio González de la Universidad Autónoma de Nuevo León. Av. Francisco I. Madero y Av. Gonzalitos s/n Colonia Mitras
Centro Monterrey, Nuevo León, México. C.P. 64460. Teléfono (+52 81) 8352 3560. Correo electrónico: mactzil_ortega@
hotmail.com
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
126
KEY WORDS
Lupus erythematosus;
neuropsychiatric lupus ;
neuropsychiatric manifestations ; Lupus psychosis ;
psychiatric symptoms;
Mexico.
Ortega-Álvarez SMD. et al
Neuropsychiatric lupus in childhood, report of a case and review of the literature
Abstract
Neuropsychiatric manifestations (NPM) are found in approximately 25% of children and
adolescents with systemic lupus erythematosus (SLE). In 70%, the involvement of MNP
will be in the first year from the time of diagnosis. The most common manifestations
are: headache (66%), psychosis (36%), cognitive dysfunction (27%) and stroke (24%).
Factors associated with neuropsychiatric involvement include: autoantibodies such as
lymphotoxin, cytoplasmic membrane, antineural, antirribosomal P, antineurofilamento, and high levels of cytokines (interferon alpha and interleukin 6). The antiphospholipid
antibodies may be implicated in the pathogenesis of various manifestations of SLE NP
including chorea, stroke and seizures. The treatment is based mainly on immunosuppressive drugs in combination with high doses of prednisone and second line agents
such as cyclophosphamide or azathioprine. The development of children with LES-NP is
relatively good, overall survival is 95% to 97%; 20% of children experience an outbreak
of disease in childhood and 25% have evidence of permanent neuropsychiatric damage. This review describes neuropsychiatric manifestations of SLE in pediatric age, the
diagnosis challenges and current treatment options.
Introducción
Las manifestaciones a nivel del sistema nervioso central
(SNC) son un de las principales causas de morbilidad y
menos mortalidad en pacientes pediátricos con LES. El
LES-NP afecta tanto al SNC como al sistema nervioso periférico (SNP), éste último con menos frecuencia en los
niños. Se ha informado en diferentes cohortes que la
prevalencia de LES-NP varían de 20% a 95%.1 Esta amplia variación en las tasas de incidencia se ha atribuido a la falta
de definiciones estándar de lupus en la población pediátrica. El inicio del LESP a menudo se presenta durante la
adolescencia, una época de cambios rápidos tanto físicos
como emocionales. El impacto de la enfermedad depende de la gravedad de ésta, de la personalidad tanto del
paciente como de su familia y de los órganos específicos
afectados por la enfermedad.
Las manifestaciones de la enfermedad son complejas
y variadas.2 Los síntomas ocurren alrededor del momento
del diagnóstico en uno de cuatro pacientes.3 No se han
publicado estudios relacionados con factores de riesgo de
las enfermedades neuropsiquiátricas en edad pediátrica,
sin embargo, si se supone que los mecanismos fisiopatológicos son los mismos en el lupus pediátrico y de adultos,
se puede estipular que el uso prolongado de los corticoesteroides, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, la
escolarización deficiente, y la depresión son importantes
factores de riesgo basado en los resultados del estudio de
enfermedad neuropsiquiátrica del lupus de San Antonio.4
Este estudio también informó de la diabetes como un factor de riesgo. Al considerar LES-NP, las manifestaciones
de la enfermedad pueden ser clasificadas como trastornos
específicos con mecanismos definidos de daño o síntomas
que son frecuentemente observados. Los desórdenes específicos que afectan al sistema nervioso central, incluyen:
convulsiones, lesión vascular hemorrágica y trombótica;
los trastornos del movimiento; daño inflamatorio, incluyendo meningitis no infecciosa y mielitis transversa;
enfermedad desmielinizante y cefalea. Además, hay daño
inflamatorio o desmielinizante específico del sistema nervioso periférico.
Los pacientes con lupus, también están en riesgo de
desarrollar síntomas sin una anormalidad patológica conocida, éstas incluyen estados confusionales, psicosis y
trastornos del ánimo como la ansiedad y depresión.
Los trastornos del pensamiento o estados cognitivos
disfuncionales son las manifestaciones neuropsiquiátricas
más difíciles de comprender, diagnosticar y tratar, ya que
aun sin ponerse de manifiesto, pueden tener un impacto
significativo en la calidad de vida del paciente. Las anomalías cognitivas y el dolor de cabeza se presentan como
las manifestaciones más comunes de la enfermedad.5 Estas pueden ser de curso insidioso y persistente, pudiendo
ocurrir sin evidencia de actividad sistémica. Un cambio en
la función cognitiva puede ser rápido y puede llevar a la
demencia, sin embargo, los cambios también pueden ser
lentos y sutiles dificultando así el diagnóstico. Los niños
con LES-NP pueden desarrollar problemas de atención,
de velocidad de procesamiento y memoria, de lenguaje
(fluidez, vocabulario), del procesamiento visuo-espacial
y en funciones ejecutivas que permiten la planificación y
organización. Estas áreas de la función cognitiva parecen
presentar un reto diario para muchos adolescentes, por
lo que se hace aún más difícil discernir la presencia de
disfunción. La maduración cognitiva es un proceso que
se lleva a cabo durante la adultez joven, haciendo así
el cerebro de los adolescentes en maduración aún más
vulnerable al daño.6
Como se mencionó anteriormente, la fisiopatología del
daño neuronal específico es más clara que los mecanismos
que causan la disfunción neurocognitiva en niños, sin embargo estos mecanismos que causan el daño neurocognitivo
Lupus neuropsiquiátrico en edad pediátrica. Reporte de un caso y revisión de la literatura
en lupus, no son los mismos que causan otros daños en
esta enfermedad. Este proceso es multifactorial y puede
incluir autoanticuerpos asociados a lesión, citocinas inflamatorias, microangiopatía y el daño ateroesclerótico
es posible. La vasculitis de pequeños vasos es un mecanismo fisiopatológico que se ha propuesto como causa del
deterioro cognitivo, aunque curiosamente, en el examen
histopatológico del cerebro de los pacientes con lupus
no se demuestra vasculitis. Lo que se ha encontrado son
microinfartos con trombos de fibrina en la luz de los pequeños vasos, vasculopatía con proliferación de células
de la íntima, y un infiltrado inflamatorio perivascular. La
integridad de la barrera hematoencefálica puede ser un
portal importante para la lesión cerebral, ésta hipótesis
se hace en diversos estudios en los cuales se han medido
los niveles de citocinas inflamatorias y autoanticuerpos
en el líquido cefalorraquídeo (LCR), de hecho se han encontrado niveles elevados de algunas citocinas en el LCR
de pacientes con LES, tales como: ICAM-1, factor transformador del crecimiento (TGF)-β, (interferón IFN) -α, las
interleucinas (IL) -6, IL-8 e IL-10. En un estudio reciente
se observó que el LCR de los pacientes con LES-NP inducía significativamente a niveles más altos de IFN-α que el
LCR de pacientes con otras enfermedades autoinmunes,
incluyendo la esclerosis múltiple7. Uno de los componentes del LCR de los pacientes con LES-NP, los complejos
inmunes, también inducen a la proteína inducible IFN-y,
(IP10/CXCR), IL-8, y la proteína quimiotáctica de monocitos - 1 (MCP-1).
Los autores especulan que hay un modelo de dos pasos en el LES-NP en el que los autoanticuerpos del LCR
unen al antígeno liberado por una lesión cerebral neurotóxica, formando así complejos inmunes, los cuales
estimulan citocinas proinflamatorias que resultan en las
manifestaciones neuropsiquiátricas. Los anticuerpos antiribosomales P y otros anticuerpos anti-neuronales pueden
causar daño o pueden ser el signo de lesión por otro mecanismo. Más recientemente, el receptor anti-NR2 de los
anticuerpos ha sido implicado en la muerte por apoptosis
de las neuronas tras su unión con los receptores de Nmetil-D-aspartato (NMDA) en el cerebro modelo con LES.
Además, los autoanticuerpos anti-NR2 de los pacientes
humanos con lupus han sido asociados con el deterioro
cognitivo en el modelo murino. Al igual que otros autoanticuerpos, la presencia de anticuerpos anti-NR2 es más
común en los niños, que son serológicamente más activos,
aunque esta posibilidad está actualmente bajo investigación. Sin embargo, el papel de los autoanticuerpos
en la neurofisiopatología del lupus sigue siendo controversial. Otros autoanticuerpos que deben mencionarse
son el grupo de anticuerpos antifosfolípidos, este grupo
de anticuerpos generan su daño al producir trombos y
causar isquemia, son importantes en el desarrollo de la
vasculopatía no inflamatoria y han sido implicados en el
desarrollo de la disfunción cognitiva.
Finalmente, el daño por medicamentos puede ser otra
causa de este daño cognitivo, en particular los corticoesteroides, los cuales pueden generar psicosis, así como
fenómenos neuropsiquiátricos. Sin embargo, pacientes
127
que no han sido tratados con estos, pueden presentar psicosis como el principal signo antes de diagnosticar LES,
así como alguna otra manifestación neuropsiquiátrica,
resultando así difícil de implicar a estos medicamentos
como su causa, de hecho algunos pacientes han mejorado su función una vez tratados con corticoesteroides. Se
presenta el caso de un adolescente con manifestaciones
neuropsiquiátricas de lupus.
Caso clínico
Adolescente masculino de 15 años de edad, originario
de Monterrey, N.L., que inició su padecimiento un mes
previo a su llegada a nuestro hospital, al presentar fiebre de 39o C, cefalea matutina, vómito y posteriormente
disminución de la fuerza del miembro superior derecho,
motivo por el cual fue llevado a clínica del IMSS para
su valoración, donde presentó un evento convulsivo de
tipo tónico clónico generalizado (CCTCG) y fue internado para su estudio. Se le realizó punción lumbar y fue
manejado como encefalitis viral con aciclovir a dosis
adecuadas durante 15 días después de los cuales fue
egresado. Dos semanas después, acudió a la consulta de
urgencias pediatría del Hospital Universitario Dr. José
Eleuterio González por haber presentado de nuevo, 12
horas previas al evento de CCTCG, hipertermia no cuantificada, cefalea intensa acompañada de fotosensibilidad,
parestesias, pérdida de la fuerza de miembro superior
derecho y dolor abdominal. Asimismo, se observaba incapacidad para nombrar objetos, habla entrecortada y
sin fluidez, con comprensión adecuada; además la madre refería cambios en la conducta como irritabilidad y
alucinaciones de tipo auditivo ocasionales, decidiéndose
internar para su estudio. Al examen físico se encontraba consciente, reactivo y cooperador, con signos vitales
en rangos normales para su edad, como datos positivos
presentaba una parálisis facial central izquierda así como
disminución en la fuerza y sensibilidad del miembro superior derecho, el resto de la exploración no presentaba
datos de anormalidad. Se realizaron estudios generales
(biometría hemática, perfil bioquímico, examen general
de orina y gasometría venosa), que se reportaron sin alteración; también se solicitó determinación de amonio
y tamiz metabólico, con resultados normales. Una vez
descartados problemas metabólicos y dada la exploración
física sugestiva de daño al sistema nervioso central, fue
evaluado por neurología pediátrica, solicitándose EEG,
en el cual se encontraron cambios compatibles con una
alteración estructural y foco irritativo en hemisferio
izquierdo, así como también una IRM de cerebro contrastada, reportándose lesiones hiperintensas nodulares
bilaterales menores de 5 mm en región parietal anterior
alta, a nivel de la sustancia blanca, las cuales fueron
compatibles con aéreas de vasculitis. El resto del estudio
se encontró dentro de límites normales. (Figuras 1a y b).
Ante la sospecha de vasculitis de origen autoinmune, fue
solicitada la valoración por reumatología pediátrica, reportándose la exploración física con presencia de artritis
en ambas rodillas, sin presencia de rash malar o úlceras
128
Ortega-Álvarez SMD. et al
Figuras 1a y b. IRM contrastada secuencia FLAIR, que muestra lesiones hiperintensas nodulares menores de 5 mm en región parietal anterior alta bilaterales, a nivel de la sustancia blanca (flechas), las cuales son compatibles con áreas de vasculitis.
a
orales. Se solicitaron estudios inmunológicos, encontrándose lo siguiente: Ac antinucleares por IF (+) con título de
1:640, patrón homogéneo y nucleolar, Anti-DNA (-), Anti
Ro (+) en 14.9 UI/mL, Anti La (-), Anti Sm (-), Anti RNP
(-), p-ANCA, c-ANCA (-), Ac Anticardiolipinas IgG normal
e IgM (+) en 14.6 UMPL, los Ac anti-P ribosomal no fueron solicitados; C3 y C4 con valores normales, además
de PCR (+) 1:40. La valoración neuropsicológica, incluyó
la aplicación de pruebas (WISC-R), en la que se encontraron puntuaciones bajas en la escala verbal, además
de dificultad en la memoria remota y de trabajo, capacidad de juicio, sentido común, pensamiento asociativo,
expresión verbal, atención y concentración. En las pruebas informales se observaron dificultades en la lectura,
fluidez, entonación, comprensión del humor y analogías;
concluyendo con estos hallazgos, una afasia de Broca con
afección en la corteza motora del hemisferio izquierdo.
Se dio manejo con pulsos de metilprednisolona durante
tres días, hidroxicloroquina y ácido acetilsalicílico. A los
cinco días de internamiento, se inició ciclofosfamida I.V.
y al día siguiente se egresó del servicio con una evidente
mejoría, se le prescribió prednisona a dosis de 1 mg/kg/
día, hidroxicloroquina y ácido acetilsalicílico, así como
protector de mucosa gástrica y protector solar. Un mes
después acudió a consulta para revaloración por psicóloga
infantil, encontrándose con buena evolución en cuanto a
las habilidades verbales, en la escritura, lectura y fluidez así como recuperación completa de parestesias y
fuerza en miembro superior derecho, sin nuevo evento
convulsivo.
Diagnóstico
Al presentarse las manifestaciones específicas de la enfermedad, tales como accidente cerebrovascular, convulsiones
b
o neuropatía, el diagnóstico se hace sencillo. La anamnesis y el examen físico nos orientan hacia qué estudios de
laboratorio y de imagen solicitar para llegar al diagnóstico específico. Sin embargo, las manifestaciones de la
enfermedad difusa, como estados de confusión agudos,
psicosis, disfunción cognitiva y trastornos del estado de
ánimo hacen más difícil el diagnóstico.
Los adolescentes normalmente son vulnerables durante su desarrollo, además la enfermedad crónica en estos
pacientes tiene menos autonomía y control mientras se
esfuerzan por ser similares a sus padres, todo ello aumenta el comportamiento de riesgo y los trastornos del
estado de ánimo. La presencia de trastornos del estado
de ánimo está dada por la influencia del patrón familiar
y por la capacidad de adaptación del mismo adolescente
estos pueden ser internalizados (ansiedad, depresión, aislamiento social) o externalizados (patrones de conducta).
Por último, el médico debe estar consciente de la
incidencia de los diagnósticos psiquiátricos primarios en
la población adolescente: depresión 2% (enfermedad bipolar, 0.4% a 0.7%, dependiendo de la edad cuando se
diagnostica la depresión); trastornos de ansiedad generalizada (mujeres, 3.5% a 9%; masculino, 2.4% a 3.8%),
trastornos de atención (2% a 14.4%); trastornos de conducta (1% a 16%), esquizofrenia (1%), trastornos de
personalidad (2% a 13%).
Cuando un adolescente presenta manifestaciones
neuropsiquiátricas difusas, es importante que el médico
descarte otras causas antes de decidir que los signos y
síntomas presentados son debidos a LES. Así, el clínico
debe buscar intencionadamente alguna infección, cambios metabólicos agudos, presencia de drogas o toxinas
que alteran el estado mental, historia de traumatismo
craneal, evidencia de falla orgánica aguda o la aparición
de trastornos psiquiátricos.
129
Lupus neuropsiquiátrico en edad pediátrica. Reporte de un caso y revisión de la literatura
Dentro del diagnóstico diferencial se deben tomar
exámenes generales como perfil metabólico, biometría
hemática completa, examen toxicológico, estudio de LCR,
estudios de imagen para descartar accidente cerebrovascular o trombosis además de los estudios serológicos
para LES. Si los estudios iniciales resultan normales, debe
considerarse una evaluación psiquiátrica. Los síntomas
más sugestivos de LES-NP consisten en: aparición brusca;
con precipitantes mínimos o ausentes, la evolución de los
síntomas con periodos de mejoría y exacerbación dependiendo de la actividad del LES en ese momento, otras
características como pérdida de peso severa asociada con
síntomas depresivos. Cabe señalar que el LES y la enfermedad psiquiátrica con estados de comorbilidad, aunque
aún no existe evidencia clara de la causalidad.
Diagnóstico del síndrome de disfunción
cognitiva en niños
Dada la falta de claridad respecto a los mecanismos fisiopatológicos de la disfunción neurocognitiva en el LES
y a que no ha sido desarrollada una prueba precisa para
el diagnóstico de LES-NP, el diagnóstico se basa en la
evaluación reumatológica para determinar si el paciente
tiene LES, la evaluación clínica neurológica que describe
una disfunción neurocognitiva, las pruebas serológicas
asociadas y los estudios de imagen apoyan la impresión
clínica. Actualmente, la evaluación formal neurocognitiva es el estándar de oro para diagnosticar la disfunción
cognitiva en el LES; sin embargo, no hay manera específica para determinar que los cambios son específicamente
debido a esta enfermedad.
Ciento veintiocho pediatras reumatólogos respondieron recientemente a una encuesta para determinar
cuando era apropiado aplicar las pruebas neurocognitivas. Casi todos los encuestados (98%) apoyó la aplicación de
esta prueba formal, particularmente si un niño con LES
había tenido un descenso en su rendimiento académico
o algún trastorno cognitivo que hubiera sido observado por
los padres o por el mismo paciente. Sin embargo, no
hay un acuerdo acerca de cuáles son específicamente las
pruebas apropiadas, algunas veces no es posible tener acceso a ellas ya sea por que no están disponibles o porque
son muy costosas. Es necesario contar con una batería
de pruebas cortas y validadas para aplicar en la edad
pediátrica, la Alianza de Investigación de Artritis y Reumatología en la Infancia (CARRA), cuenta con un grupo
de trabajo en LES-NP, el cual ha diseñado una batería de
pruebas aplicables a niños que aún está siendo analizada para su validez. (Cuadro 1). Los criterios de clasificación
para los niños actualmente no están disponibles, sin embargo, el Colegio Americano de Reumatología (ACR), en el
año 1999 describió la nomenclatura y las definiciones de
casos para síndromes neuropsiquiátricos de LES (Cuadro
2). La IRM es un estudio de imagen basado en la tecnología que mejora nuestra capacidad para diagnosticar la
disfunción neurocognitiva en el LES y, tal vez, nos permita correlaciones anatomo-patológicas. En el pasado, el
estudio por imagen no fue útil en el diagnóstico de las
Cuadro 1. Pruebas sugeridas para evaluación neuropsicológica
en edad pediátrica.
Prueba
Escalas de Wechsler abreviada
del vocabulario, inteligencia y
de la matriz. Subconjuntos de
razonamiento.
Escala de Weschler de la
inteligencia para niños. (WISC)-IV
y codificación de símbolos con
subpruebas de búsqueda.
WISC-IV periodo de dos dígitos
y la letra número secuenciación
de parte de la prueba
Prueba continua de rendimiento
de Conners
Woodcock-Johnson II Pruebas
de logros: carta de identificación
palabración,
lectura, cálculos, y subpruebas
matemáticas.
Amplia gama de evaluación de
la memoria y el aprendizaje:
la memoria la historia, el
aprendizaje verbal, la memoria
de imagen y diseño de las
subpruebas de memoria.
Tiempo
Resultados
30
Inteligencia en general
10
Velocidad psicomotora
20
Memoria verbal de trabajo
15
Atención, velocidad de
procesamiento
30
Habilidades académicas
30
Memoria verbal y visual.
Aprendizaje
Stroop Color and Word Test
5
Atención, flexibilidad
cognitiva, e
inhibición de la respuesta
alteraciones cognitivas en pacientes con LES, los pacientes con enfermedad neuropsiquiátrica a menudo carecen
de alteraciones en las imágenes de resonancia magnética
convencional, en la mayoría aparecen pequeñas áreas hiperintensas en la cortical o subcortical, las cuales no se
correlacionan con los hallazgos clínicos y no son sensibles
a los cambios en el estado clínico. El uso de imágenes de
transferencia de magnetización (MTI) UID y fl-inversión
con atenuación de la recuperación (FLAIR) de imágenes no han mejorado la capacidad de neuro-radiólogos
a encontrar anormalidades que pueden estar relacionados con la enfermedad clínica. La resonancia magnética
por espectrometría (MRS) también evalúa cambios metabólicos en el cerebro. Pacientes con LES y disfunción
neurocognitiva activos tienen los cambios metabólicos en
la sustancia gris y blanca.8 Desafortunadamente, no es
posible distinguir entre LES-NP agudo o crónico.
Dados los hallazgos clínicos en nuestro paciente, presentando durante su evolución cinco de los 11 criterios
para LES (trastorno neurológico, artritis, trastorno inmunitario, Ac Antinucleares positivos, fotosensibilidad),
además de cinco de los Síndromes Clínicos referidos por
el ACR para definir el síndrome neuropsiquiátrico en LES
(cefalea, trastorno convulsivo, disfunción cognitiva, trastornos del ánimo, neuropatía craneal) y en conjunto con
130
Ortega-Álvarez SMD. et al
Cuadro 2. Descripción de los 19 Síndromes Clínicos referidos
por el Colegio Americano de Reumatología como Nomenclatura para la definición de Síndrome Neuropsiquiátrico en Lupus
Eritematoso Sistémico
Sistema Nervioso Central
Sistema Nervioso Periférico
Meningitis aséptica
Poliradiculopatía desmielinizante
Enfermedad cerebrovascular
Aguda (Guillain Barré)
Síndrome desmielinizante
Desórdenes autonómicos
Cefalea (incluida la migraña)
Mononeuropatía
Corea
Miastenia Gravis
Mielopatía
Neuropatía craneal
Trastorno convulsivo
Plexopatía
Estado confusional agudo (delirio)
Desórdenes de ansiedad
Disfunción cognitiva
Psicosis
Trastorno del ánimo
Arthritis & Rheumatology 1999;42:599-608.
los resultados obtenidos en los estudios de gabinete, el
diagnóstico del paciente fue consistente con el de LES-NP.
Tratamiento de LES-NP
No hay algún protocolo de tratamiento establecido para
los pacientes con LES-NP. Este se fundamenta en la observación de los pacientes y en la experiencia del médico.
Al igual que con otras formas de LES, el objetivo es aliviar los síntomas, a menudo con el uso de medicamentos
inmunosupresores, sin embargo, algunos síntomas neuropsiquiátricos, como los trastornos del estado de ánimo
y la ansiedad pueden responder más fácilmente a otra
tipo de intervenciones. Inicialmente, el profesional debe
evaluar al paciente, elaborar un diagnóstico diferencial,
y comenzar las pruebas para aislar la causa más probable,
para aclarar problemas específicos, como convulsiones,
enfermedad cerebrovascular, el paciente debe ser tratado de acuerdo a los protocolos.9 El paciente debe ser
evaluado en cuanto a su actividad lúpica, y adecuar su
tratamiento de acuerdo a esta.
Una vez que el médico ha determinado que LES es el
diagnóstico más probable, la decisión de iniciar la inmunosupresión se basa en el diagnóstico específico y en la
gravedad. Los pacientes con encefalitis, vasculitis o mielopatía recibirán dosis altas de esteroides y, si es grave, se
iniciará ciclofosfamida intermitente por vía intravenosa.
Algunos centros utilizan azatioprina como terapia alternativa. Los pacientes con síndrome antifosfolípido pueden
requerir anticoagulación, plasmaféresis o inmunosupresión, dependiendo de la severidad. Para los pacientes
con disfunción cognitiva, el tratamiento de la enfermedad subyacente se asocia con la mejoría de la cognición,
sin embargo la disfunción cognitiva puede ocurrir incluso
cuando otras características clínicas o serológicas de LES
parecen estar en reposo, para estos pacientes, la evaluación psiquiátrica es imperativa y el tratamiento puede
requerir terapia cognitiva, intervenciones específicas
en la escuela y en la casa, así como medicamentos para
mejorar las anormalidades específicas como atención o
estados de ánimo.
Conclusiones
El LES-NP es un hallazgo común en los adolescentes
con LES. Al considerar el diagnóstico de LES-NP, el médico debe considerar otras causas alternativas, tales
como: traumatismo, medicamentos, toxinas, infecciones,
alteraciones metabólicas y endocrinológicas. Aunque el
diagnóstico de una disfunción cognitiva o trastorno del estado de ánimo se puede hacer, la atribución de estos al LES es
complicada ya que estas pueden ser debidas al desarrollo
psicosocial de los adolescentes o a los efectos la enfermedad crónica.
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Medicina Universitaria 2010;12(47):131-134
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Clinical case
Gastrointestinal Langerhans cell histiocytosis responding to
cladribine and imatinib mesylate
Gladys P. Agreda-Vásquez,1 Ulises Popoca-Barriga,2 Edgar Oviedo,2 Carmen
Lome-Maldonado,2 Sergio A. Sánchez-Guerrero.1
Department of Hematology and Oncology.
Department of Pathology.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Mexico City.
1
2
Received: February 2010. Accepted: April 2010
KEY WORDS
Langerhans cells;
Histiocytosis; Cladribine;
Imatinib; 2CDA; Mexico.
Abstract
Gastrointestinal involvement in Langerhans cells histiocytosis (LCH) is extremely rare.
An optimal treatment regimen is not defined yet and its prognosis is relatively poor.
Cladribine, and more recently, Imatinib mesylate (IM) have been recommended as
treatment options in refractory LCH. Here we present a case of gastrointestinal involvement in an adult patient with LCH refractory to several treatment regimens who
responded nicely to cladribine and currently treated with IM 300 mg/day, as maintenance, for the last 24 months.
PALABRAS CLAVE
Células de Langerhans;
Histiocitosis; Gastrointestinal; Cladribina;
Imatinib; 2CDA; México.
Histiocitosis de células de Langerhans gastrointestinales con respuesta a cladribina
y mesilato de imatinib
Resumen
Es muy raro que el aparato gastrointestinal sea afectado por la histiocitosis de células
de Langerhans (HCL). No se ha definido todavía un régimen de tratamiento óptimo y su
pronóstico es relativamente pobre. La cladribina, y más recientemente, el mesilato de
imatinib (MI) se recomiendan como opciones de tratamiento en la HCL refractaria. Aquí
presentamos un caso de un paciente adulto con HCL donde el aparato gastrointestinal
está afectado y que era refractario a varios regímenes de tratamiento, pero respondió
muy bien a la cladribina. Actualmente se le está tratando con 300 mg/dia de mesilato
de imatinib, como dosis de mantenimiento durante los últimos 24 meses.
Corresponding author: Sergio Arturo Sánchez Guerrero. Puente de Piedra 150. Suite 4. Colonia Toriello Guerra. México
14050 D.F. México. E mail: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
132
Agreda-Vásquez GP. et al
Background
symptoms began 10 years ago with epigastric burning
pain, accompanied by gastroesophageal reflux as well
as nausea and vomiting. A year later she continued with
greenish stools decreased in consistency, with mucus,
steatorrhea and lientheria related to food intake and accompanied by abdominal cramps, fever and weight loss.
Her symptoms went into remissions and exacerbations
during the follow-up. Later on, hyperpigmented maculae
of 1 mm to 2 mm in diameter appeared in the back and
abdomen, these dots were associated with exacerbation
of the diarrhea. Whipple’s disease was initially diagnosed at another hospital but treatment was unsuccessful;
therefore, she came to our hospital in 2003, due to persistent symptoms and severe malnourishment. Neither
adenopathy, liver or splenic enlargement were detected
on physical examination. Endoscopic studies of both the
upper and lower gastrointestinal tract revealed the presence of friable mucosa, a diffuse pattern of paved area,
the presence of huge number of polyps and pseudopolyps
ranging from stomach to the 2nd portion of the duodenum,
terminal ileum, colon and rectum. Biopsies were taken
and revealed and histiocytic infiltration (intermediatesized cells with irregular nuclei, vesicular chromatin,
and indistinct nucleoili, with mitotic activity variable) of
stomach, duodenum, ileum and colon which stained positive for CD68, CD1a and S-100 and negative for Whipple’s
disease. Bone marrow biopsy showed infiltration by CD1a
and S-100 positive cells too. These findings were consistent with LCH. The skin biopsy was LCH negative.
We diagnosed high-risk systemic LCH and chemotherapy was initiated in December, 2003 on a weekly basis with
vinblastine (6 mg/m2), etoposide (150 mg/m2) and daily
prednisone (40 mg/m2) for five cycles without any improvement. Therefore, in November, 2004 she was put on
weekly methotrexate (12.5 mg/m2) and dexamethasone
(40 mg), plus parenteral nutrition. The disease was subsequently stable for 18 months and her clinical conditions
Langerhans cell Histiocytosis (LCH) is a rare disease
characterized by the neoplastic proliferation of Langerhans-type cells that express CD1a, langerin and S-100
protein with variable number of eosinophils, neutrophils
and small lymphocytes.1 Gastrointestinal involvement in
LCH is rare and usually associated with severe systemic
disease. An optimal treatment regimen that could lead to
a lasting remission or cure is not defined yet but etoposide
and vinblastine are considered to be the most effective agents as monochemotherapy. Systemic treatments
for refractory LCH have been unsatisfactory and usually
toxic,2 however; Saven and Burian demonstrated that cladribine has major activity in these patients.3
On the other hand, imatinib mesylate (IM) is a
competitive Bcr-Abl tyrosine kinase inhibitor showing activity against the platelet-derived growth factor receptor
(PDGF-R), c-Kit, Abl-related gene (ARG) and their fusion
proteins while sparing other kinases. In vitro studies have
demonstrated that exposure of CD34+ cells to imatinib
mesylate affects the differentiation and functional properties of generated dendritic cells (DC). Furthermore,
IM produces concentration-dependent reduced expression levels of CD1a, CD83, HLA-DR and CD40. This finding
might be of major clinical importance because IM is given
continuously so far to prevent disease relapse in LCH.4
Recently, two patients suffering of both LCH and non-LCH
improved with IM treatment.5, 6
Here we report the case of an adult patient with LCH
who has improved considerably after treatment with cladribine followed by IM as a maintenance drug.
Case report
A 37-year-old Hispanic woman presented to our institution in 2003 with chronic diarrhea and weight loss. Her
Table 1. Clinical outcome according to therapeutic regimen.
Date
Dec-03
Nov-04 to Apr-06
Drugs
Vinblastine
(6 mg/m2)
Etoposide
(150 mg/m2)
Prednisone
(40 mg/m2)
Methotrexate
(12.5 mg/m2)
Dexametasone
(40 mg)
Treatment duration
Weight (Kg)
Albumin (g/dL)
GI endoscopy
Biopsy
5 cycles
33.5
0.99
Polyps and
pseudopolyps
Infiltrated by LCH
18 months
39.5
3.18
Polyps and
pseudopolyps
Infiltrated
Jun-06 to May-07
Cladribine (5 mg/m2
days 1 to 5)
8 cycles
55.3
4.0
Polyps
Infiltrated
Oct-07
Imatinib mesylate
(300 mg)
24 months and
ongoing
57
4.0
Nodular pattern
No polyps
Minimal infiltration
by LCH
133
Gastrointestinal Langerhans cell histiocytosis responding to cladribine and imatinib mesylate
Figure 1. Immunohistochemical stain. Duodenal biopsy shows Langerhans cells strongly reacting to CD117 and to PDGFR.
CD117
CD117
PDGFR
PDGFR
partially improved. Nevertheless, during the treatment tapering, symptoms reappeared while the upper and lower
gastrointestinal tract as well as the bone marrow persisted infiltrated. In June, 2006 she received cladribine (5
mg/m2 days one to five) for eight cycles and there was an
overall good clinical response (diarrhea disappeared), the
endoscopy showed a nodular pattern in gastric mucosa
with three polyps at the 2nd portion of duodenum and a
large number or polyps in colon while the ileum and rectum
showed a normal appearance; nevertheless the infiltration in both, the gastrointestinal tract and bone marrow
persisted.
In October, 2007 we performed immunohistochemistry staining in gastrointestinal mucosal biopsy revealing
CD117 positive in a pattern of membrane, (Figure 1) and
PDGF-R positive with reinforcement in the cytoplasm
membrane, so we decided to start Imatinib mesylate as
maintenance therapy, initially at 400 mg P.O. daily but
she developed a rash in upper extremities and diarrhea as
adverse effects to IM, therefore, we reduced the IM dose
to 300 mg/day. Currently, 24 months after initiating the
IM maintenance therapy, she is in excellent clinical conditions, without complaints. Moreover, the most recent
endoscopic studies showed marked improvement of the
GI lesions and was corroborated by the histopathologic
reports, as shown in Table 1. However, infiltrate persists
in the bone marrow.
Discussion
Neoplasms derived from Langerhans cells are clonal proliferations, divided into two subgroups: Langerhans cell
histiocytosis and Langerhans cell sarcoma, according to
the degree of atypia and clinical aggressiveness. Some
reactive cases, not clonal, have been observed in the lungs
of smokers. LCH can affect a single site or multiple sites in a single system or multisystem; it is characterized
by cells measuring 10 μm to 15 μm, recognized by their
134
grooved, folded, indented or lobulated nucleus with
fine chromatin, inconspicuous nucleoli and thin nuclear
membranes, with mitotic activity variable. The cytoplasm is moderately abundance and slightly eosinophilic.
The ultrastructural hallmark is the cytoplasmic Birbeck
granules, granules with a tennis racquet shape, and is 200
nm to 400 nm long and 33 nm wide, with a zipper-like
appearance. This cell expresses CD1a, langerin and s-100
protein by immunohistochemistry stain.1
Gastrointestinal involvement in LCH is extremely rare
and just few cases have been reported. Symptoms may
include hematochezia, constipation or diarrhea and can
range in severity from mild to life-threatening, whereas the
diagnosis is made by endoscopic biopsy demonstrating
the histological evidence of LCH. Even in patients without
upper gastrointestinal tract symptoms, involvement by
LCH is likely and should be treated as a multisystemic
disease irrespective of the patient’s clinical status. Some
researchers suggest that any gastrointestinal involvement
in LCH warrants aggressive evaluation and treatment as
the prognosis is relatively poor.2
Two recently informed cases suggest that treatment
with IM could improve the course of patients with LCH
and may be considered as an alternative treatment option for refractory LCH.5,6 Our current case illustrates
that multisystemic LCH can be successfully treated with,
at least two more drug choices: Cladribine and, in those
patients with expression of KIT and/or PDGFR, IM.
However, we have to recognize that other researchers have found inconsistent results in other forms of
Agreda-Vásquez GP. et al
histiocytosis expressing PDGFR-β;7 therefore, large and
multicenter studies should be considered to answer the
question about the role of targeted therapy in this rare
disease.
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medicina
universitaria
www.elsevier.es
Cómo resolver problemas clínicos
Mujer con anemia y pruebas de función hepática anormales
Women with anemia and abnormal liver function tests
JJ Villarreal-Galván,1 MA Martínez-Vázquez,1 CA Cortez-Hernández,1 G AlarcónGalván,2 JL Herrera-Garza,3 HJ Maldonado-Garza,1 FJ Bosques-Padilla.1
Servicio de Gastroenterología.
Servicio de Anatomía Patológica y Citopatología.
3
Servicio de Hematología.
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González Monterrey, N.L., México.
1
2
Recibido: Abril 2010. Aceptado: Abril, 2010
Caso
Se trata de una mujer de 45 años de edad, sin antecedentes de importancia. Acude a la consulta de
gastroenterología referida del servicio de hematología
donde era evaluada por síndrome anémico: astenia, adinamia, palidez de tegumentos, de un año de evolución;
en su primera consulta la paciente presentaba a la exploración física esplenomegalia y los siguientes resultados de
laboratorio: anemia normocítica, normocrómica; pruebas de funcionamiento hepático(PFH) con transaminasas
cuatro veces por arriba de lo normal e hiperglobulinemia
(Cuadro 1). Además, ecografía abdominal con datos de
hipertensión portal (ascitis y esplenomegalia).
Dr. Herrera: ¿Cuál sería su abordaje para
investigar la causa de la anemia de esta
paciente?
Dr. Herrera: En el abordaje de los pacientes que cursan
con anemia y hepatopatía crónica, la investigación se debe
enfocar, de acuerdo a su patogénesis en: producción inadecuada eritrocitaria, perdidas eritocitaria por hemorragia,
hemólisis y por último secuestro esplénico (hiperesplenismo). Se debe tener siempre en mente el abordaje general
de las anemias, este puede ser: morfológico; esta clasificación se establece de acuerdo al volumen corpuscular
medio (VCM) y a la concentración media de hemoglobina
(HCM) y las divide en: microcítica hipocrómica, normocítica normocrómica, macrocítica. Otro parámetro que es de
utilidad para diferenciar la causa de anemia es valorar la
respuesta de la médula ósea a la misma, la respuesta las
clasifica en regenerativas y arregenerativas. El abordaje
de la anemia normocítica, normocrómica se debe hacer
con base en los índices de producción de reticulocitos
(IPR), lo cual apoya el ejercicio de clasificar las anemias
en dos grandes grupos: a) IPR altos: comprende las anemia
por perdidas crónicas de sangre y las anemias hemolíticas; b) IPR bajos o normales; en los que la realización de
aspirado de medula ósea es el pilar para distinguir entre
las posibles causas; en este grupo se dividen en: aspirado
de medula ósea (AMO) normal, asociados con la anemia
por enfermedad crónica o deficiencia vitamínica (folatos,
cobalamina) y AMO hipo celular; asociados con anemia
aplásica y síndromes mielodisplásicos.1
Correspondencia: Dr. Francisco Javier Bosques Padilla. Servicio de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna.
Hospital Universitario Dr. José E. González. Gonzalitos y Madero S/N Edificio Barragán Segundo Piso. Teléfono: (81) 8333
3664. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
136
Villarreal-Galván JJ. et al
Cuadro 1. Exámenes de laboratorio, Hb: hemoglobina, Hcto: hematocrito, VCM: volumen corpuscular medio; CMH: Concentración
media de Hemoglobina; PMN: Polimorfo nucleares; Prot: Proteínas; AST: Aspartato aminotransferasa; ALT: Alanina aminotransferasa; GGT: Gama glutamil transpeptidasa; BUN: nitrógeno uréico; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; Ac: anticuerpo;
VHC: Virus de hepatitis C; ANA´s: Anticuerpos anti nucleares.
Exámenes de laboratorio
Resultados
Exámenes de laboratorio
Resultados
Hb/Hcto
12g/dL/ 38%
Bilirubina total
1.26 mg/dL
VCM/CMH
98.5fL/32.5pg
Bilirubina directa
.52 mg/dL
Leucocitos
4600 K/uL
Prot totales
6.7 g/dL
PMN
74%
Albumina
3.4 g/dL
Linfocitos
18%
AST/ALT
90/218
Plaquetas
81,000 K/uL
Fosfatasa alcalina
298
TP/TTP
Testigos
14seg/30seg
14.3seg/31seg
GGT
706
INR
1.4
BUN
18 mg/dL
Glucosa
100 mg/dL
Creatinina
.2 mg/dL
HBsAg: Negativo
Ac anti VHC: negativo
ANA´s 1:1280
Ac Anti musculo liso: negativo
Ac Anti mitocondriales: negativos
Ac Anti microsomales:
negativos
Dr. Herrera: En este caso en particular la paciente
cursa con una bicitopenia (anemia normocítica normocrómica y trombocitopenia), la cual puede tener un origen
multifactorial, sin embargo la enfermedad crónica es mi
primer diagnostico y esta misma se puede explicar desde cuatro puntos de vista en el contexto de este tipo de
pacientes: a)acortamiento de la vida media de eritrocito, b)perdida de la capacidad de eritropoyesis eficaz por
la medula ósea, c)presencia de un aporte deficiente de
hierro a la medula ósea, d)baja producción y poca respuesta a la eritropoyetina a nivel medular. La segunda
posibilidad que esta contribuyendo con la sintomatología de
la pacientes es la debida a la hipertensión portal (anemia
por hiperesplenismo) que se asocia con trombocitopenia y
algunas veces puede cursar con pancitopenia.
En las consultas subsecuentes en nuestro servicio, se
descartaron las causas virales mediante la realización
de anticuerpos para antígeno de superficie de hepatitis
B y anticuerpos anti-hepatitis C, además se le solicitó
una ecografía Doppler hepática, que informó: porta y
venas supra-hepáticas permeables, con lo que las causas vasculares se descartaron. Se solicitaron estudios
inmunológicos por la alta sospecha del involucro autoinmune en la patogénesis de la hepatopatía de la
paciente, con los siguientes resultados: anticuerpos
antinucleares (ANA`s) por Hep2 positivos, con titulo de
1:1280, anticuerpos anti mitocondriales (AAM), anti músculo liso (AML) y anti microsomales negativos.
Dr. Maldonado-Garza: ¿Cómo se realiza el
diagnóstico de hepatitis autoinmune (HAI) y
qué criterios aplica usted?
Dr. Maldonado: El diagnóstico de hepatitis autoinmune se
establece por la exclusión de otras enfermedades crónicas
del hígado. Se ha clasificado en tres tipos, según los criterios internacionales simplificados de HAI, los cuales son
divididos con base en la presencia de la elevación de alanino-aminotransferasa (ALT), hiper-gammaglobulinemia,
ANA´s, AML, AAM, Anti Liver Kidney (ALK) y anti microsomales, como se muestra en la Cuadro 2. De acuerdo con el
puntaje resultante, se puede establecer diagnostico como:
probable, definitivo o se excluye.2 Por orden de prevalencia,
la HAI tipo I es la más frecuente y posee ciertas características clínicas que la hace diferente a los demás tipos. Se
presentan en 78% de los casos en género femenino, la incidencia de esta patología tiene dos picos: en la infancia y en
la edad adulta; los anticuerpos que se asocian en la mayor
parte de las veces son ANA´s o AML. Estos últimos son los
más específicos para la enfermedad, además de estar
acompañado en casi la mitad de la veces por otra patología
autoinmune (CUCI y tiroiditis autoinmune).
137
Mujer con anemia y pruebas de función hepática anormal
Cuadro 2. Se aprecia el score de puntuacion simplificado para
el diagnóstico de Hepatitis autoinmune. Czaja, Hepatology
2008;48:1.
Score simplificado para el diagnóstico de la HAI
ANA, AML
IgG o G globulina
Histología
Marcadores de hepatitis
0
negativo
Normal
sí
1
1/40 – 1/80
> normal
Compatible
-
2
> 1/80
> 1,5 n
Típica
no
Figura 1. Tinción en HYE. A) 50 aumentos. Microfotografía Panorámica de biopsia hepática transyugular con presencia de
septos fibroso. B) 200 aumentos. Hepatitis de interfase, caracterizada por infiltrado linfocítico portal con afección a la placa
limitante de hepatocitos. C) 200 aumentos. Focos microscópicos de Hepatitis lobular. D) 400 aumentos. Proliferación de
conductillos entre el estroma de la triada porta. Cortesia Dra.
Gabriela Alarcon Galván. Servicio de Anatomía patológica.
Hospital Universitario Dr. José E. González.
5 puntos: diagnóstico probable, seis o más: diagnóstico definitivo.
Dr. Maldonado: En el caso de nuestra paciente, según los
criterios internacionales simplificados, se obtienen seis puntos; haciendo un diagnostico definitivo, y según la serología
con ANA´s positivos, el ser mujer y estar en este rango de
edad, la clasifica con hepatitis autoinmune tipo I.
A la paciente se le realizó una biopsia hepática vía
transyugular, como se observa en la Figura 1.
Dra. Alarcón: ¿Cómo se interpretan los
resultados de esta biopsia y cuál es la utilidad
de la misma en el diagnóstico de HAI?
Dra. Alarcón: La utilidad de la biopsia hepática en lesiones no neoplásicas se centra en cinco puntos básicos: a)
permite el confirmación (no el diagnóstico) de la etiología
sospechada; b) la graduación (en una escala numérica) de la
actividad inflamatoria y del estadio de fibrosis en el que se
encuentra; c) descarta o reconoce otras etiologías evidentes al examen microscópico como la hemocromatosis,
deficiencia de β-1antitripsina, Wilson; d) la coexistencia de otra enfermedad hepática, (cirrosis biliar
primaria, colangitis esclerosante) como síndromes de sobre-posición e)el monitoreo de la respuesta terapéutica.
Conocer la indicación y sustentación de la biopsia, es
de suma importancia para la elaboración de un reporte
adecuado. Contar con la información clínica, los resultados de laboratorio y el diagnóstico clínico mejorará el
análisis y la comprensión de la misma. En este paciente
se encontraron hallazgos histológicos compatibles con una
hepatitis autoinmune. ¿Qué significa esto? De acuerdo con
los criterios diagnósticos simplificados establecidos por el
grupo internacional de la HAI en el 2008,3 las categorías
histológicas se dividen en típica, atípica y compatible. La
imagen histológica típica es cuando se localiza hepatitis
de interfase, emperipolesis y formación de rosetas; deben
estar presentes los tres parámetros juntos y evidentes;4 la
imagen compatible corresponde a una hepatitis crónica
con infiltración linfocítica que podría corresponder a hepatitis autoinmune o a cualquier otra etiología y la atípica
cuando sugiere otra enfermedad, como siderosis, granulomas, esteatohepatitis, depósitos de cobre. Proveer una
escala numérica de evaluación dentro del reporte patológico también es de utilidad para el médico tratante,
ya que traduce la imagen observada por el patólogo en
una idea objetiva del estado de la enfermedad. Los dos
A
B
C
D
sistemas de evaluación más utilizados para este fin son
el sistema francés Metavir5 y el sistema americano de Ishack;6,7 éstos pueden ser utilizados en cualquier caso de
hepatitis crónica y no son exclusivos de la hepatitis autoinmune. Ambos sistemas otorgan una estimación del grado
de actividad o inflamación, (Metavir 0 a 3 puntos y Ishack
0 a 18 puntos) y de cronicidad o fibrosis (Metavir 0 a 4
puntos e Ishack 0 a 6 puntos). El mayor puntaje de fibrosis
corresponde al estadio final de la enfermedad hepática:
la cirrosis. Otros hallazgos típicamente descritos para la
hepatitis autoinmune son la presencia de abundantes células plasmáticas, observadas en 66% de los pacientes,
degeneración globoide y cuerpos apoptóticos en 39% de
los pacientes.7-9 En los casos de curso clínico agresivo, se
observa hepatitis panlobular y necrosis en puente; incluso necrosis masiva.10,11 A pesar de que la colangitis puede
observarse en 8% de los casos de hepatitis autoinmune,
generalmente se asocia a otros diagnósticos o sugiere
un síndrome de sobre-posición, lo cual es de suma importancia para el clínico, en función del pronóstico y la
respuesta al tratamiento, ya que estos síndromes tienen
un comportamiento más agresivo y una mayor resistencia
al los tratamientos de primera línea en comparación con
la HAI.12
Dra. Alarcón: Mi diagnóstico histopatológico es:
Hepatitis de interfase leve, con proliferación de conductillos y septos fibrosos con puentes ocasionales. Escala de
Ishack A:7 F:4. Escala de Metavir: A:2, F:3.
Como parte de la valoración de la hepatopatía crónica se realizó elastograma (Fibroscan) hepático como se
observa en la Figura 2.
138
Villarreal-Galván JJ. et al
Figura 2. Los hallazgos encontrados mediante el estudio Fibroscan son compatibles con un etapa histológica en la escala de Metavir F4, obsérvese el valor en KPA; Kilopascales. Cortesía Dr. Carlos Cortez Hernández. Servicio de Gastroenterología. Hospital
Universitario Dr. Jose E. González.
Dr. Cortez: ¿Cuál es la correlación de la
elastografia transitoria y la biopsia hepática
en el grado de fibrosis hepática en esta
paciente?
Dr. Cortez: La elastografía transitoria (Fibroscan) es un
método rápido y no invasivo para evaluar la fibrosis hepática a través de la rigidez hepática (RH). Las mediciones
de RH se pueden realizarse sistemáticamente en más del
95% de los pacientes, pero es limitado en aquellos con
obesidad severa y ascitis. RH se ha estudiado principalmente ha en pacientes con hepatitis viral, pero también
enfermedad hepática alcohólica. La elastografía ha demostrado estar asociada con el grado de fibrosis hepática
en todos estos pacientes, los valores de corte que se han
definido para permitir el diagnóstico de fibrosis avanzada
es de (F3/F4) según la escala histológica Metavir. A pesar
de cierta variabilidad, los valores de corte de 8.0 y 12.5
KPa son ampliamente aceptados para identificar a pacientes con F3 y F4 fibrosis, respectivamente.13
Dr. Cortez: en nuestro paciente se obtuvo en ocho
mediciones un promedio de 22.5 KPa, lo que correlaciona
con el resultado de la biopsia, en un valor de F3 por la
escala de Metavir, sin embargo la utilidad del Fibroscan
sigue siendo limitada, ya que la biopsia hepática permite estimar adicionalmente el grado de actividad así
como la posibilidad de algún diagnóstico alterno, lo que
tiene implicaciones pronosticas y sobre la decisión del
tratamiento. Por lo cual los resultados de Fibroscan en
la actualidad se deber interpretar con reserva, siempre
aunado de la buena historia clínica, estudios de laboratorio y considéralo como un estudio complementario a la
biopsia hepática.
Una vez establecido el diagnostico de HAI, se decide
iniciar la tratamiento farmacológico.
Dr. Villarreal Galván: ¿Cuál es la terapia
farmacológica de primera elección para
hepatitis autoinmune?
Dr. Villarreal: la decisión del inicio del tratamiento de HAI la
podemos definir de acuerdo a los paramentos de laboratorio
y a los hallazgos histopatológicos. El inicio de tratamiento
se considera obligatorio para todos los pacientes en que
139
Mujer con anemia y pruebas de función hepática anormal
Figura 3. Cateterismo hepático. En la gráfica superior se observa en la línea el valor de la presión en cuña con un valor de 30.5
mmHg, y en la gráfica inferior, se observa el valor de la presión no acuñada, en 8 mmHg, lo que da un valor de GPPH de 22.5 mmHg.
Cortesia: Dr. Carlos Cortez Henández. Servicio de Gastroenterología. Hospital Universitario Dr. Jose E. González.
40
40
30
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20
20
10
10
0
0
los niveles séricos de (AST) o de alanina aminotransferasa
(ALT) se reporten 10 veces por arriba del límite normal, o
la presencia de la elevación en las transaminasas de cinco
veces por arriba de lo normal, aunado con la elevación de
la gammaglobulina dos veces del límite normal. Los criterios
histopatológicos para el inicio del tratamiento médico son
la presencia de necrosis y hepatitis de interfase marcada
en la biopsia. La terapia estándar es a base de esteroides e
inmunosupresores (azatioprina) siendo eficaz en más de 80%.
Las otras opciones que se tienen como terapia de segunda
línea son mofetilo micofenolato, tacrolimus y la ciclosporina, sin embargo su eficacia es variable y pocos estudios los
avalan.14
Dr. Villarreal: Decidimos iniciar la terapia farmacológica con base en azatioprina, 75 mg al día, prednisona
40 mg al día, ya que nuestra paciente cumplió con los
criterios para el inicio de tratamiento, el cual, tiene un
buen rango de respuesta, induciendo remisión en 80% de
los casos HAI tipo I.
Durante la toma de biopsia por vía transyugular se realizo además un cateterismo hepático y se midió el gradiente
de presión portal, como se observa en la (Figura 3)
de mal pronóstico a corto y largo plazo. La meta de la
reducción de la presión portal es GPPH a un valor inferior
a 12 mmHg o una reducción de más de 20% del valor de
referencia del basal. Está reducción de gradiente se asocia con un disminución del riesgo de hemorragia y con una
disminución en la morbi-mortalidad.15
Dr. Cortez: en nuestra paciente se obtuvo un GPVH
de 19.1 mmHg, por lo cual se clasifica como de alto riesgo para el desarrollo de varices esofágicas, así como
para presentar sangrado de tubo digestivo variceal; por
lo ya mencionado, es de suma importancia la el uso de
β-bloqueadores, los cuales pueden ayudar a reducir la
presión portal y así alcanzar la meta GPVH de 12 mmHg o
la disminución de 20% de la basal.
Durante el seguimiento ambulatorio de gastroenterología, se le realizó una endoscopia superior, encontrando
varices esofágicas grandes, las cuales fueron ligadas. Varices esófago-gástricas tipo I de Sarín, así como gastropatía
hipertensiva leve; como se observa en la Figura 4.
Dr. Cortez: ¿Cuál es la utilidad del gradiente
de presión portal hepática (GPPH)?
Dr. Martínez-Vázquez: La ruptura de varices esofágica es la causa de 70% de los episodios de sangrado de
tubo digestivo de pacientes con hipertensión portal.
Para la prevención del sangrado variceal se utilizan dos
estrategias: farmacológica y endoscópica. El uso de
β-bloquedores todavía se considera la terapia de elección
para profilaxis de sangrado variceal; para el monitoreo
del efecto del β-bloqueador se ha propuesto la medición
de la presión portal. En pacientes con un GPPH de 10
mmHg, este es suficiente para el desarrollo de várices
esofágicas o ascitis y de 12 mmHg como riesgo independiente de sangrado variceal. De la misma forma, en
pacientes que se logra un descenso en el GPPH mayor de
20% el riesgo de sangrado variceal en los siguientes tres
años, es menor de 10%. El β-bloquedor reduce el riesgo de
primer sangrado de 25% a 15% en un periodo de dos años.
Dr. Cortez: la medición del gradiente de presión portal
hepática (GPPH), nos ayuda en el diagnostico de hipertensión portal en etapas tempranas, inclusive en ausencia
de datos clínicos de las misma (varices, ascitis, esplenomegalia). El diagnostico de hipertensión portal se establece
cuando el GPPH es mayor de 5 mmHg, pero es clínicamente
significativa cuando el GPPH es mayor de 10 mm Hg siendo en este grupo de pacientes en los cuales se incrementa
el riesgo de sangrado variceal, el cual es directamente
proporcional al gradiente de presión. La mayor parte de
los pacientes los cuales acuden con hemorragia digestiva
de origen variceal al medirse GPPH dentro de las primeras
24 horas de su ingreso se obtiene gradientes por arriba 20
mm Hg lo cual es considerado un factor independiente
Dr. Martínez-Vázquez: ¿En este paciente cual
es la mejor estrategia para prevenir el primer
evento de sangrado variceal?
140
Villarreal-Galván JJ. et al
Figura 4. Endoscopia superior. Se aprecian las imágenes de las varices esofágicas grandes en las dos imagenes superiores y en las
dos inferiores la colocación de bandas elásticas.
En cuanto a la terapia endoscópica, la ligadura se ha convertido en la terapia de elección para varices esofágicas,
porque oblitera más rápido y se asocia con menos efectos adversos que la escleroterapia. Actualmente es punto de
discusión la comparación de ligadura variceal y β-bloqueo
como profilaxis de primer episodio de sangrado, por lo que
en lugares donde esté disponible la medición de presión portal es factible predecir quien responderá y quien no, dado
que al utilizar beta-bloqueadores la frecuencia cardiaca no
correlaciona con respuesta al tratamiento farmacológico, es
decir disminución de la presión portal. Existe evidencia que
sugiere que la ligadura es superior al beta-bloqueo previniendo el primer episodio de sangrado, pero no se traduce en
mejoría de la sobrevida, además la ligadura se relaciona con
sangrado iatrógeno, por lo que el β-bloquedor se considera
la terapia de elección y se reserva la ligadura para los intolerantes o en quienes existe contraindicación para el fármaco.
Dr. Martínez-Vázquez: La prevención primaria de
elección son los β-bloqueadores; sin embargo se puede
utilizar la ligadura endoscópica en ciertas condiciones.
En este caso, se inició con propranolol a 60 mg/día, la
cual puede considerarse como una dosis baja; no obstante, la tolerancia fue inadecuada y con el antecedente de
un GPPH de 22.5 mm/hg así como el hallazgo de varices
grandes, decidimos realizar la ligadura como forma de
profilaxis primaria de sangrado.
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Medicina Universitaria 2010;12(47):142-143
medicina
universitaria
www.elsevier.es
Ética, filosofía e historia de la medicina
Hans Selye y sus ratas estresadas
Diego Bértola
Hospital Provincial del Centenario, Universidad Nacional de Rosario. Argentina
Recibido: Marzo 2010. Aceptado: Abril 2010
El Dr. Hans Hugo Bruno Selye nació en el año 1907, en
Viena; hijo de un cirujano militar húngaro, casado con
una dama austríaca. Completó sus estudios superiores en
la Universidad de Praga en 1929. Luego emigró para realizar un posdoctorado, primero en la Universidad John
Hopkins (Baltimore, EEUU) y después en la Universidad
de McGill (Montreal, Canadá). Fue durante su desempeño en esta última donde tuvo lugar la concepción de la
idea del Síndrome general de adaptación y el origen de
la palabra stress.
La historia de este anglicismo y del desarrollo de un
concepto revolucionario para su época, además de ser
rica en detalles, muestra algunas enseñanzas acerca de
la investigación básica y su método.
Los experimentos iniciales de Hans Selye estuvieron
orientados a descubrir una nueva hormona sexual, para
lo cual inyectó extracto de ovario en ratas. Un análisis
meticuloso de los resultados le permitió observar cierta
constancia en los cambios producidos, los que incluían,
entre otros, hipertrofia de la corteza adrenal, atrofia
del sistema retículo endotelial y la aparición de úlceras
gástricas y duodenales. Asimismo, la magnitud de estos
cambios fue proporcional a la cantidad de extracto ovárico inyectado.
El joven investigador pensó que se hallaba efectivamente ante al descubrimiento de una substancia extraña
que producía efectos antes no descriptos. Dispuesto a
Hans Selye en su laboratorio.
Correspondencia: Diego Bértola, Servicio de Clínica Médica, Hospital Provincial del Centenario, Universidad Nacional de
Rosario. Urquiza 3101, C.P. 2000 Rosario, Argentina. Correo electrónico: [email protected]
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.
143
Hans Selye y sus ratas estresadas
comprobar el origen ovárico de esta nueva hormona, también inyectó a las ratas extractos de hipófisis y placenta.
Fue decepcionante observar los mismos resultados con
tales productos, independientemente de su origen. No
obstante, suponiendo que esta hormona no proviniera
exclusivamente del ovario, administró a sus ratas extractos de hígado, riñón y otros órganos. Nuevamente el
resultado obtenido fue similar. En un último intento para
establecer la existencia de esta supuesta substancia, que
aparentaba ubicua, inyectó formalina a los animales.
Al comprobar la presencia de resultados idénticos a los
anteriores, la hipótesis inicial se derrumbó: la hormona
nueva no existía.
La sensación de fracaso afectó su talante por unos
días. Su trabajo aparentaba haber sido en vano, no conducía a ningún lado. Mientras resolvía qué hacer con su
línea de investigación, de pronto recordó algunas de las
observaciones que había formulado en los primeros años
de su formación médica en la Universidad de Praga. Fue
allí donde realizó el primer contacto con enfermos, en
el cual pudo notar llamativamente que muchos de ellos
aquejaban síntomas generales (fiebre, dolor abdominal,
artralgias, cefalea, pérdida de peso), en forma independiente a la entidad mórbida que los afectara. Denominó
a ese curioso fenómeno como Síndrome de sólo estar enfermo. Una notable similitud con sus ratas enfermas, que
reaccionaban de igual forma ante distintas substancias.
Aquella idea latente de sus años iniciales, salió a flote
en el momento justo y le posibilitó argumentar una nueva
teoría que uniformara sus observaciones, parecía existir
algún mecanismo en el cuerpo que determinaba una respuesta general a los agentes nocivos. También permitía
explicar cómo ciertos tratamientos de la medicina tradicional, como descansar, comer liviano y protegerse de
los cambios bruscos de temperatura, eran efectivos en
pacientes que sufrían trastornos inespecíficos.
Experimentó entonces sometiendo ratas a temperaturas extremas, ejercicio extenuante, traumatismos y a
la inyección de distintas drogas. Pudo comprobar nuevamente los resultados antes obtenidos, pero en esta
oportunidad, resignificados, conformaron la explicación
de un fenómeno desconocido, mucho más importante que
la hormona soñada.
Presentó sus conclusiones iniciales en 1936, en el
British Journal Nature, en un artículo llamado Un síndrome producido por diversos agentes nocivos.1 En él,
sucintamente delineó su nuevo paradigma: independientemente de la naturaleza del estímulo nocivo, el
organismo responde de manera estereotipada. Esta reacción representa un esfuerzo del organismo para adaptarse
a la nueva condición a la que es sometido, y la denominó
Síndrome general de adaptación (SAG). El SAG, tal como
lo describió Selye, incluye tres etapas universales. La primera llamada reacción de alarma, involucra cambios bien
definidos como hipertrofia e hiperactividad de la corteza suprarrenal, involución del timo e hipersecreción de
corticotrofina y tirotrofina. Si el organismo sobrevive a
esta primera etapa y el estímulo nocivo persiste, ingresa
en una segunda etapa donde los órganos estabilizan su
función a niveles prácticamente normales; es decir, se constituye una resistencia. Por último, si la situación se prolonga
en el tiempo (uno a tres meses), el organismo ingresa en
una tercera etapa de agotamiento, que culmina con la
muerte.2
Unos años más tarde, Selye utilizó el término stress
(que significa tensión, presión, coacción) para definir
la condición con la que el organismo responde a agentes nocivos (“stressors”).3,4 El concepto rápidamente
fue adoptado a nivel mundial, y al no haber palabras
homólogas en otros idiomas, se utilizó la palabra stress
sin modificar, salvo excepciones (por ejemplo, la Real
Academia Española acepta el vocablo estrés). En su autobiografía The Stress of my life,5 publicada en 1977,
mencionó que el mejor término para definir su idea hubiera sido strain, que hace alusión a la idea de tensión o
tirantez sobre un cuerpo, palabra empleada en el campo
de la física. Si bien Selye hablaba siete idiomas, por aquel
entonces su dominio del inglés no era el ideal, y esa fue la
razón por la que utilizó stress y no strain.
Las ideas de Selye forjaron un campo enteramente
inédito en la medicina de esos días. Continuando su labor,
publicó más de 30 libros y más de 1500 artículos científicos, casi todos ellos sobre el tema del stress.6, 7
Notoriamente, sus trabajos partieron de un punto
bastante alejado del rumbo que tomaron después, y derivaron inicialmente en un aparente fracaso. Muchos otros
excepcionales descubrimientos ocurrieron de manera
similar. Fue su virtud el poder observar algo completamente inesperado, quizás gracias a un especial tipo de
intuición. Él mismo comentó en un artículo acerca de la
investigación básica, que uno de los mayores atributos
que un científico debe poseer es justamente la libertad
de prejuicios, esa que permite observar hechos y conceptos hasta el momento evidentes, sin aceptarlos del todo,
dejando jugar su imaginación con posibilidades impensadas. Es en ese ejercicio que surgen, con cierto toque de
serendipismo, los hallazgos impredecibles y originales.8
Selye culminó su brillante carrera como director y
profesor, en el Instituto de Medicina Experimental y Cirugía de la Universidad de Montreal, hasta su retiro en 1970.
Falleció en 1982, en esa misma ciudad. Fue sin dudas una
mente innovadora, y su influencia perdura vigente en el
arduo trabajo de estudiantes e investigadores que luchan
cotidianamente para mostrar sus ideas al mundo.
Referencias
1. Selye H. A Syndrome Produced by Diverse Nocuous Agents.
Nature, 1936; 138, 32.
2. Selye H. The general adaptation syndrome and the diseases
of adaptation. J Clin Endocrinol 1946;6:117-184.
3. Selye H. Stress. Montreal: Acta, 1950/1955.
4. Pasqualini RQ. Historia y actualidad del stress. Medicina
(Buenos Aires) 1990;50:263-267.
5. Selye H. The stress of my life. A scientist’s memoirs. Toronto:
McClelland and Stewart, 1977.
6. Selye H. The Stress of life. New York: McGraw-Hill, 1956.
7. Selye H. Stress sans détresse. Montreal: La Presse, 1974.
8. Pasqualini CD. La investigación básica según Hans Selye. Medicina (Buenos Aires) 2007;67:767-770.
Medicina Universitaria 2010;12(47):144
medicina
universitaria
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Por los estantes
Tesis del Siglo XIX. Primeros egresados de la Facultad
de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León
Medina de la Garza Carlos Eduardo, Ortiz Guerrero Armando Hugo. Tesis del Siglo XIX Primeros Egresados de la Facultad
de Medicina de la UANL. Monterrey, México. Universidad Autónoma de Nuevo León. Primera Edición 2009 ISBN978-607433-252-0
La presente obra rescata para la actualidad un aspecto singular de la formación médica en el Estado de Nuevo León
durante el siglo XIX, a saber: el análisis detallado de las primeras cuarenta y cinco tesis profesionales de los médicos
graduados en el período comprendido entre 1865 y 1878.
En un admirable ejercicio de minería de datos, de
recopilación y síntesis de una gran cantidad y variedad
de documentos, el Dr. Carlos Eduardo Medina de la Garza y el Profesor Armando Hugo Ortiz Guerrero, llevan a
cabo un exitoso esfuerzo por rescatar para nosotros, sus
contemporáneos, y para los hoy en etapa de formación:
los futuros médicos, las inquietudes científicas que moldearon el razonamiento y quehacer médico de aquellos
primeros hombres que iniciaron el reto y la aventura de
formarse como médicos en la naciente Escuela de Medicina de Nuevo León, simiente de la hoy prestigiada
Facultad de Medicina de la UANL.
El libro Tesis del Siglo XIX fue impreso en los Talleres
de la Imprenta de la UANL, en una atractiva presentación. La obra consta de 475 páginas, distribuidas en un
total de 47 apartados.
Después de un atinado prólogo escrito por el Dr. Donato Saldívar Rodríguez, en su calidad de Director de esta
institución educativa, los autores proceden a presentar,
en orden cronológico, un serio y puntual trabajo, reproduciendo de manera precisa las tesis motivo de estudio.
Es de destacarse el gran interés que sin duda despertará en todos aquellos relacionados con el área
biomédica, tanto como en los interesados en la Historia
de la región y la evolución de la formación y pensamiento médico en nuestro país, el enterarse de manera tan
amena y atractiva de los tópicos de investigación y sus
diversos enfoques que desvelaron a aquellos pioneros de
los estudios de la carrera de Medicina en su afán por obtener el prestigiado título de Médico, Cirujano y Partero;
el libro cuenta con numerosos pasajes de gran interés, de
los cuales se reproduce uno enseguida:
Señores:
Al presentarme, ante vosotros, pidiendo un examen
general sobre las materias que por espacio de seis años
he cursado en el colegio civil de esta ciudad, no es que
me halle convencido de tener la experiencia y conocimiento necesarios para caminar sin riesgo y vacilación en
la intrincada y escabrosa carrera médica, donde a cada
instante el sabio encuentra nuevos tropiezos y precipicios; sino que de muy poco sirven los conocimientos que
se adquieren por medio de los libros, si al mismo tiempo
no son ilustrados por una diaria y continuada práctica,
y que esta sería muy mal admitida de la sociedad sino
llevase ante si la aprobación de esta honorable junta;
me he determinado sujetarme a este examen con el
ardiente deseo de hacerme acreedor a una especie de
recomendación para con el mundo social, esto es a un
título, considerando esto no como un fin, pues sería una
ambición demasiado pueril, sino como un medio seguro
de adquirir conocimientos.
Ygnacio Martínez,
Tesis: ¿Hay o no fiebres esenciales?
Monterrey, Agosto 7 de 1865.
Finalmente, es justo reconocer el magnífico trabajo de los autores que, con enorme esfuerzo y especial
empeño, han logrado hacernos llegar información habitualmente reservada a los pocos privilegiados que logran
tener acceso a los documentos que sirvieron de materia
para este libro, celosamente custodiados en el archivo
histórico de la Facultad de Medicina, algo raramente visto en la literatura de divulgación de nuestro país.
Dr. Med. José Carlos Jaime Pérez
Profesor de Hematología
1665-5796 © 2010 Revista Medicina Universitaria. Facultad de Medicina UANL. Publicado por Elsevier México. Todos los derechos reservados.