Sexualidades múltiples y la tiranía de las categorías

ISSN: 2323-0061
Documento CESO 208
Sexualidades múltiples
y la tiranía de las categorías
Clasificación, medicalización y administración estatal
de la intersexualidad en Colombia
Laura Palacios Astorquiza
Facultad de Ciencias Sociales
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Sexualidades múltiples y la
tiranía de las categorías
Clasificación, medicalización y administración
estatal de la intersexualidad en Colombia
Laura Palacios Astorquiza
Departamento de Antropología
Departamento de Ciencia Política
Facultad de Ciencias Sociales
Universidad de los Andes
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Documento Ceso 208
Sexualidades múltiples y la tiranía de las categorías. Clasificación, medicalización
y administración estatal de la intersexualidad en Colombia
© Laura Palacios Astorquiza, 2013
Ediciones Uniandes
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fotoquímico, electrónico, magnético, electro-óptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por escrito
de la editorial.
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Contenido
Agradecimientos · 1
Introducción · 3
Clasificación · 9
Medicalización · 17
Administración estatal · 25
Conclusión · 33
Bibliografía · 35
Anexos
Anexo 1
Consentimiento informado para pacientes menores de
edad, Hospital Universitario San Ignacio · 41
Anexo 2
Consentimiento informado, Hospital Militar Central · 42
Anexo 3
Cuestionario para Jaime Pérez, urólogo pediatra,
respondido el 21 de marzo de 2012 · 43
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Agradecimientos
En primer lugar, quiero agradecer a mi mamá, María Helena Astorquiza, por
esa fe tan persistente en mí y en este trabajo, por su papel imprescindible en el
proceso de conseguir entrevistas y por su traducción oportuna de conceptos
médicos. También, a mi hermana Alejandra Palacios, por su acertada colaboración en los textos jurídicos que analicé. De igual forma, agradezco a Jeremías
por su compañía durante las largas horas de escritura de este texto.
A Laura Lucía Nieto (‘Lucy’) por incitarme constantemente a convertir una
idea muy vaga en una monografía de grado y también por su continuo interés
y sus palabras de aliento a lo largo del proceso. A Sara Montoya por su lectura
preliminar y por su compañía en aquellas diversas actividades que me ayudaron
a despejar la mente y patear mi frustración (literalmente). A Andrea Castillo por
su apoyo y por la información brindada, que me fue tan útil.
Por otra parte, al profesor Pablo Jaramillo por la gran cantidad de tiempo
que dedicó a asesorarme en la elaboración de este texto, por las discusiones que
mantuvo conmigo y por ayudarme a organizar mi tiempo y mis ideas. Al profesor Sandro Jiménez-Ocampo por ayudarme a entender qué es lo que quería decir
las veces que entré en las pequeñas crisis inherentes a este tipo de procesos, así
como por ayudarme a creer en que yo sería capaz de llevar a cabo esta investigación. A la profesora María Fernanda Olarte por su interés constante, sus ideas
y sus valiosos comentarios. A Íngrid Bolívar por aceptar ser la lectora de esta
monografía y por despertarme un apasionante interés en la antropología política.
Por otro lado, es preciso agradecer a las personas que colaboraron desinteresadamente en este trabajo. Gracias a Jairo Bermúdez, Germán Perfetti y la
enfermera jefe del Hospital X. De igual forma, debo decir que este trabajo no
habría sido posible sin la amistosa colaboración del doctor Jaime Pérez Niño, a
quien agradezco por su tiempo y por toda la información infinitamente útil que
me envió de la manera más amable. Además, quiero agradecer a Tatiana Ángel,
por permitirme pasar tiempo con ella, soportar mis preguntas tan íntimas e
invasivas; por su valentía y por su confianza en sí misma, que me inspiraron
enormemente durante el curso de esta investigación.
Finalmente, quisiera poder escribir miles de páginas para agradecerle a José,
pero aquí solo puedo darle las gracias por su tiempo incluso cuando no lo tenía,
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por su apoyo incondicional, por sus palabras de aliento durante los momentos
más difíciles y los más alegres, por soportarme en mis peores días, por entenderme, confortarme y animarme a seguir escribiendo. Gracias por leer miles,
millones de versiones de cada capítulo, por emocionarse y por entristecerse
conmigo. Por ser, ¡muchas gracias!
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Introducción
Esta investigación trata el tema de la intersexualidad1 como objeto de clasificación
médico-legal y de administración estatal. Con esto me refiero no solamente a la
intención reguladora propia de un proyecto moral del Estado colombiano2, sino
también a los espacios de ruptura inherentes a la administración estatal3, que
constituyen la posibilidad de agencia para las personas cuyos cuerpos no coinciden
con el modelo binario implícito y reproducido por las categorías médico-legales.
Argumento que existen procesos de clasificación médicos y legales que hacen parte
de una relación de legitimización de doble vía, en la cual las categorías estatales son
basadas en los sistemas médicos de clasificación, legitimándolos. Al mismo tiempo,
los protocolos médicos, que obedecen a lo dictaminado por la Corte, reconocen y
promueven las categorías legales binarias. Esta relación parte de la concepción de
la intersexualidad como un estado patológico, por lo que las categorías utilizadas
en la administración estatal de la intersexualidad suelen ser excluyentes y problemáticas para esta población. El cambio de sexo en los documentos legales requiere
1 Intersexual es uno de los términos que nombran a las personas cuyos cuerpos tienen características “femeninas” y “masculinas”. Estas características pueden ser genéticas, gonadales o
relacionadas con la apariencia de los genitales. Existen otros nombres que se refieren a estas
personas: “personas con trastornos de diferenciación sexual”, con “trastornos del desarrollo
sexual” y, popularmente, “hermafroditas”. Sin embargo, escogí “intersexuales” porque considero, al igual que algunos activistas en derechos humanos y minorías sexuales, que es la mejor
alternativa si se trata de escapar de las connotaciones peyorativas que tienen muchos de los términos utilizados. Quiero referirme a las personas intersexuales, no a sus condiciones genitales,
gonadales o genéticas.
2 En Colombia, durante los últimos años ha sido evidente que existe un proyecto regulador de
la sexualidad mediante organismos estatales. La Corte Constitucional se ha presentado como
un espacio de lucha y negociación de identidades y derechos de las minorías sexuales (Sentencia
C-811 de 2007; Sentencia C-336 de 2008; Sentencia C-798 de 2008) al tiempo que en la explosión
de políticas públicas se ha hecho evidente un énfasis en estas poblaciones (Decreto 608 de 2007,
Alcaldía Mayor de Bogotá; Colombia Diversa 2008). Por otro lado, el asunto concreto de la intersexualidad ha sido objeto de procesos jurídicos, pero no ha sido un tema politizado ni discutido
ampliamente en la esfera pública.
3 Con este concepto deseo referirme a los procesos de planeación y prácticas estatales que toman
la forma de rutinas y rituales, y que constituyen espacios de tensión, negociación y “desorden”
como parte de las dinámicas de formación local del Estado colombiano.
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una orden emitida por un juzgado de familia, y para conseguirla es requisito que
las personas tengan cuerpos que se ajusten a los parámetros binarios, por lo que
en muchos casos deben prestarse a procedimientos quirúrgicos o tratamientos
hormonales, que no siempre son deseados. Sin embargo, existen rupturas dentro de
la administración estatal que se traducen en espacios de agencia en los que las personas intersexuales pueden negociar su identificación dentro de estas categorías.
Es entonces preciso aclarar que no pretendo realizar una crítica a la legislación colombiana sobre la sexualidad, ni tampoco mostrar al Estado colombiano
como incompleto o como incapaz de administrar de forma efectiva a las poblaciones minoritarias. Considero que tal argumento partiría de un ideal de Estado
con el que no puedo y no deseo comparar lo que encontré después de estos meses
de investigación: un Estado que en sus espacios de administración se muestra
múltiple, complejo y dinámico. Esta es la imagen a la que espero haber logrado
acercarme en este trabajo.
Para tratar este tema, incluso para concebirlo como objeto de investigación,
tuve que tener contacto con los argumentos de autores como Michael Foucault,
quien rastrea cómo la sexualidad se convirtió en un espacio de regulación por parte
de los poderes estatales, mediante la producción de discursos que la transformaron
en objeto de administración pública (1977). También tuve en cuenta el cuestionamiento de un orden heteronormativo de sexo/género/deseo por parte de Judith
Butler (2001). La reproducción de este orden se relaciona con la materialización del
“sexo” como un ideal construido, lo que se logra por medio de procesos de regulación que producen cuerpos materiales como efecto de dinámicas de poder (2002).
Adicionalmente, fue necesario considerar también planteamientos como los
de Geoffrey Bowker y Susan Leigh Star (2000) respecto a los procesos de clasificación y sus consecuencias. También, los argumentos de James Scott (1988)
acerca de los sistemas de información y planificación estatal, y los de Steven
Epstein (2004) respecto a la utilización de un cuerpo genérico “masculino” como
modelo para la producción de conocimiento médico.
Por otro lado, para poder discutir algunos aspectos de la administración estatal, decidí contar con las discusiones de autores que, según Jiménez-Ocampo
(2010), plantean “transgresiones contemporáneas sobre la noción de Estado”, en
la medida en que desarrollan una lectura no esencialista del concepto Estado y
proponen un análisis que descentralice su noción ideal como concepto de estudio.
Entre ellos se encuentra Phillip Abrams, quien conceptualiza el Estado como “idea”,
proyecto ideológico que debe ser estudiado como hecho social y como mito que
oculta los mecanismos y dispositivos de legitimación de la dominación y que
actúa por medio de instituciones que se afirman como representantes de un
“interés común” (1988). También me apoyo en Corrigan y Sayer (2007), quienes
proponen entender el Estado moderno como “revolución cultural”, como proyecto de regulación moral que reproduce un orden social particular mediante la
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introducción
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legitimación o desaprobación de formas culturales específicas. Por su parte, Antonio Negri (2006, 2008) explora la necesidad de tratar de manera excepcional la
multiplicidad que no pueden abarcar las formas de gobierno del Estado moderno.
Finalmente, el concepto margen lo plantean Veena Das y Deborah Poole como
aquellos espacios —no necesariamente físicos— donde las nociones dicotómicas de Estado/sociedad civil, público/privado, legal/ilegal son cuestionadas. Son
espacios de márgenes espaciales y sociales donde el “desorden” de las prácticas
locales de administración estatal hace parte de la misma formación del Estado y
de su posibilidad como objeto político y teórico (2004). Las perspectivas de estos
autores me permitieron plantear el problema y acercarme a este etnográficamente, buscando partir de una conceptualización de la administración estatal como
conjunto de rutinas y rituales en los que se presenta la multiplicidad propia de la
tensión entre una intención reguladora y el “desorden” como espacio de agencia.
A partir de estas perspectivas, me aproximé al problema de investigación mediante un enfoque etnográfico, identificando y analizando las relaciones sociales
que se presentan entre las personas y los documentos que examiné, así como su
interacción con las representaciones producidas por las disciplinas médicas y
la administración estatal. Decidí analizar una línea jurisprudencial de la intersexualidad en Colombia, considerando el papel activo que ha tenido la Corte
Constitucional como herramienta y actor en la búsqueda del reconocimiento de
los derechos de las minorías sexuales. Esto, a pesar de varios cuestionamientos
por parte de quienes amablemente leyeron mi proyecto de investigación, afirmando que las acciones de la Corte Constitucional difícilmente representan
la posición del gobierno colombiano frente al tema de la intersexualidad. Sin
embargo, al no concebir al Estado como una unidad coherente de regulación,
decidí centrarme en el poder jurídico como uno de los diferentes espacios en
los que se presentan las tensiones entre multiplicidad y homogeneización que
hacen parte de los procesos cotidianos de formación del Estado.
De acuerdo con lo anterior, mi énfasis en el poder jurídico no pretende abarcar un discurso unitario estatal frente a la intersexualidad en Colombia; todo lo
contrario, se propone arrojar luz sobre algunos espacios de negociación dentro
de los múltiples lugares de administración estatal.
Además de consultar las sentencias de la Corte Constitucional, también realicé algunas entrevistas con el fin de acercarme a las trayectorias biográficas que
atraviesan las categorías médico-legales de intersexualidad y las luchas que, frente
a estas, se llevan a cabo por parte de quienes se salen de los patrones binarios de
categorización. Entre las personas entrevistadas se encuentra la enfermera jefe
de cirugía ambulatoria del Hospital X4; el urólogo pediatra Jaime Pérez, uno de los
4 Esta persona me solicitó que protegiera su identidad, ya que algunas de las opiniones que compartió conmigo pueden poner en peligro su empleo y la reputación del Hospital en el que trabaja.
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pocos expertos en los casos de intersexualidad en Colombia; el abogado Germán
Perfetti, conocido por llevar a cabo numerosas tutelas a favor de los derechos de
las minorías sexuales en Colombia, y, finalmente, mantuve un contacto constante
con Tatiana Ángel, una mujer intersexual y vocera de la Organización Internacional de Intersexuales (OII).
A pesar de la valiosa información que resultó de las entrevistas y del contacto
constante con Tatiana, no logré acercarme a personas o familias de personas intersexuales que estuvieran tramitando sus documentos legales. Descubrí que parte
del tabú que existe alrededor de estas personas se debe a que “son invisibles”5. Sin
embargo, encontré otro espacio de análisis que no había considerado durante el
diseño de investigación: decidí concentrarme también en analizar qué representaciones de la intersexualidad se producían en artículos y protocolos médicos.
El texto que resultó del panorama teórico y de las herramientas metodológicas
ya descritos está organizado de la siguiente manera: en primer lugar, me concentro
en la clasificación de la intersexualidad, argumentando que constituye una forma
de prolongar la concepción binaria del sexo mediante la forma como se representa
la intersexualidad y los procesos de diferenciación sexual en general. En segundo
lugar, me refiero a la medicalización de la intersexualidad como la base de una
relación de legitimación que se perpetúa entre las disciplinas médicas y la administración estatal. Esta relación promueve la concepción de la intersexualidad
como un estado patológico que debe ser resuelto. Finalmente, me enfoco en la
administración estatal como un conjunto de rutinas y rituales6 que hacen parte
de un proyecto de regulación moral, pero, al mismo tiempo, contradicen la concepción ideal del Estado como ente unitario y ordenado, ya que se muestran como
un espacio de rupturas que permiten la agencia y negociación de las categorías por
parte de quienes no se ven representados por estas.
Para finalizar, quisiera hacer una aclaración breve respecto a la forma como
está escrito este trabajo. Al escribirlo, opté por el uso de los asteriscos para referirme a las personas sin volver explícito su género (médic*s, abogad*s, ell*s), como parte de una crítica a un lenguaje cuyo sujeto es masculino7. Tampoco quise
escoger las populares arrobas (@), porque considero que un texto en el cual uno
de los argumentos centrales es la crítica a la construcción de cuerpos binarios no
5 Escuché esta frase en uno de mis muchos intentos de encontrar algún grupo de personas
intersexuales en Bogotá, ya fuera grupos de apoyo relacionados con centros médicos o grupos
de activistas relacionados con colectivos de lesbianas, gays, bisexuales y transexuales (LGBT).
Durante una de las tantas llamadas, la persona perteneciente a un grupo LGBT que me atendió
me dijo que no podía ayudarme, “esas personas son invisibles”, es decir, no quieren ser reconocidas, y muchas veces no hay forma de reconocerlas tampoco.
6 Concepto que tomo de Corrigan y Sayer (1988)
7 Esto hace parte de los cuestionamientos que Judith Butler plantea en El Género en Disputa
(2001), explicando que será difícil leer aquel texto que es subversivo en la forma como está escrito.
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introducción
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puede estar escrito en un lenguaje binario. Sin embargo, por decisión del Comité
Editorial que revisó este trabajo, tuve que transformar el texto para adaptarlo a
un lenguaje masculino, rígido, excluyente y patriarcal.
También es pertinente que explique que en este texto las palabras sexo y
género son solamente categorías etnográficas. Me alejo de la necesidad de conceptualizarlas e imponerles todo el peso teórico y político que suelen llevar; me
remito exclusivamente a utilizarlas como categorías que adquieren sus propios
significados dentro del contexto en el que se utilizan, confundiéndose y transformándose de forma constante en documentos legales y médicos y en las narrativas particulares.
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Clasificación
Clasificar es humano. No todas las
clasificaciones toman un carácter formal o
son estandarizadas en productos comerciales
y burocráticos. Todas las personas gastamos
buena parte de nuestros días haciendo
labores de clasificación, con frecuencia
tácitamente, e inventamos y utilizamos
clasificaciones ad hoc para hacerlo.
Star y Bowker (2000, p. 2)1
Además de clasificar constantemente, también hacemos parte de procesos de
clasificación cotidianos. La clasificación es, entonces, una parte inseparable
de nuestras vidas, ya que define constantemente cómo entendemos el mundo y
cómo el mundo nos entiende a nosotros.
Sin embargo, la clasificación es inherentemente excluyente, en la medida en
que es el producto de relaciones de poder. En el presente capítulo, voy a abordar
esta característica en un proceso de categorización particular: la clasificación
médica de la intersexualidad. Argumento que este sistema obedece a una concepción binaria del cuerpo sexuado que se evidencia en las categorizaciones
médicas de la intersexualidad. También, al tener en cuenta la íntima relación
entre la formación del Estado moderno y el desarrollo de sistemas de clasificación burocráticos de administración estatal, planteo que existe un vínculo de
influencia entre la clasificación médica y estatal, en el cual ambas legitiman el binarismo impuesto por los procesos de administración estatal y reproducido por
las categorías médicas. Finalmente, planteo que el sistema de clasificación que
esta relación consolida, deriva en procesos de normalización o exclusión para
quienes contrarían el prototipo binario.
1 Cita original: “To classify is human. Not all classifications take formal shape or are standardized in commercial and bureaucratic products. We all spend large parts of our days doing
classification work, often tacitly, and we make up and use a range of ad hoc classifications to do
so” (traducción libre de la autora).
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En cuanto al primer punto, como lo indican Star, et al. (2000), toda escogencia de
categorías es peligrosa: “cada estándar y cada categoría valorizan algún punto
de vista y silencian otro. Esto no es inherentemente algo malo —es verdaderamente inescapable—. Pero es una opción ética, y como tal es peligrosa —no mala,
pero peligrosa—”2 (2000, p. 6). Este peligro nace de la exclusión inevitable. En un
mundo donde solo se puede ser hombre o mujer, y cada condición se deriva de un
cuerpo con rasgos muy específicos, ¿cuál es el lugar de las personas que nacen con
cuerpos que no cumplen con el prototipo?
La clasificación médica asume una división sexual binaria natural que se
expresa en un conjunto de factores que definen el sexo de las personas: gónadas,
genotipo, hormonas y genitales externos hacen parte de estos y se organizan en
dos conjuntos que, se asume, se presentan siempre juntos: ovarios + XX46 + vagina + progesterona = mujer; testículos + XY46 + pene + testosterona = hombre.
Sin embargo, la dicotomía propia de las categorías médicas no abarca la
fluidez de la sexualidad humana, ya que es claro que no solo la idea del género
es el producto de una construcción cultural, sino también la del sexo binario
(Laqueur, 1990, Hubbard, 2004, Maffia y Cabral, 2003).
Como parte del proceso de construcción de los cuerpos sexuados binarios
en los argumentos médicos examinados —y al mismo tiempo legitimados— por
la Corte Constitucional en la SU-337 de 1999, este alto tribunal incluye los conceptos médicos que se estudiaron para realizar esta sentencia unificada. Allí se
habla de los distintos tipos de “sexo” y del género. Esto hace parte del conjunto de
factores que se organizan en los sistemas de clasificación médica para producir
dos cuerpos dicotómicamente distintos:
Así, uno de los conceptos destaca que “en medicina se consideran varias
clases de sexo”, a saber, el sexo cromosómico o genotipo, que es “dado
por los cromosomas sexuales: 46 XY para el varón y 46 XX para la
mujer”, el fenotípico, que es “dado por el aspecto de los genitales externos”; el gonadal, que es el “dado por el tipo de las gónadas: Testículos u
Ovario”; el legal, que es el que “aparece en los Registros Notariales con
el respectivo nombre o identificación”; el de crianza, que es el que “inducen los Padres y el entorno Familiar y Social”; y el psicológico, que
es “el que se adquiere en función de todo lo anterior o bajo el influjo de
algunas condiciones genéticas, anatómicas o sociales”. Por su parte, la
Academia Nacional de Medicina, señala que el sexo de un individuo
“puede ser descrito en seis características: genético, gonadal, endocri2 Cita original: “Each standard and each category valorizes some point of view and silences
another. This is no inherently a bad thing—indeed it is inescapable. But it is an ethical choice,
and such it is dangerous—not bad but dangerous” (traducción libre de la autora).
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nológico, anatómico, psicológico y social”. (Sentencia SU-337 de 1991,
antecedente 10.1)
Esta conceptualización es útil para dar cuenta de la forma como se han constituido las categorías médicas de la intersexualidad. Tanto en la sentencia como en
los textos médicos aparecen dos sistemas clasificatorios que parten de cierta distinción entre masculino/femenino para crear sus categorías: el sistema “antiguo”
distingue entre “pseudohermafroditismo masculino”, “pseudohermafroditismo
femenino” y “hermafroditismo verdadero”. El sistema “nuevo”3 distingue entre los
“desórdenes” 46XY, 46XX y ovotesticular4 (Céspedes, et al., 2008, p. 49). En ambos
se evidencia un primer nivel de diferenciación sexual que distingue algo así como
un “sexo verdadero”, que en la mayoría de los casos se refiere al sexo cariotípico.
De acuerdo con esto, una persona con cariotipo 46XX, para el sistema de clasificación médico, será “biológicamente mujer” con algún trastorno virilizante. De
esta forma, los distintos “sexos” o factores que se consideran en la categorización
hacen parte de una jerarquía, en la cual el “sexo cromosómico” predomina sobre
otros tipos, como el “sexo fenotípico” o el de “crianza”, para determinar el nombre
del “trastorno” con el que se diagnostica a la persona intersexual.
Esta concepción binaria del cuerpo acata los “mandatos de un orden monosexual”, como lo llama Gregori (2006): “la idea de que una persona sólo puede
tener un único sexo/género y que este es estable para toda la vida y del conocido
como ‘dimorfismo sexual’ —la creencia o convicción dominante en Occidente
de la existencia de tan sólo dos sexos posibles, mujer y varón— obligan a confeccionar cuerpos ficticios que eliminan la verdadera variabilidad sexual humana”
(p. 103). A pesar de que este modelo parte de la existencia de dos cuerpos “naturalmente” femeninos o masculinos, estos no ocupan la misma importancia en
la producción de conocimiento médico. Aquellos factores que en medicina se
consideran masculinos tienen un rol significativamente más determinante en
la clasificación y en los protocolos de diagnóstico de los “estados intersexuales”.
Mediante la revisión de los protocolos diagnósticos que me había sugerido
Jaime Pérez Niño, urólogo pediatra especializado en el tema, noté el papel predominante de las hormonas masculinas respecto a las femeninas en la descripción de los procesos de diferenciación sexual. Las primeras se muestran como
determinantes en el proceso e incluso en los comportamientos “femeninos”
3 Fue consolidado en la Conferencia de Consenso sobre Intersexualidad, organizada por la
Sociedad de Endocrinología Pediátrica Lawson Wilkins y la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica (Céspedes, et al., 2008) Sin embargo, la confusión entre la terminología de ambos
sistemas es abundante.
4 Las gónadas que son al mismo tiempo testículos y ovarios se llaman ovotestes, y es lo que
tienen las personas diagnosticadas con hermafroditismo verdadero (Molina, et al., 2008).
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o “masculinos” que podrá tener la persona en el futuro. En el protocolo de la
Academia Estadounidense de Pediatría (2000) se explica:
La apariencia genital externa del recién nacido está determinada, en gran
parte, por la presencia o ausencia de las influencias hormonales y genéticas
responsables del proceso activo de la diferenciación masculina. El feto
tiende a desarrollarse como hembra en la ausencia de estas influencias
masculinas. Las condiciones intersexuales se dan debido a una anormalidad a lo largo de la trayectoria masculina, que interfiere con la completa
masculinización o, en el caso de una hembra genética, a alguna influencia
virilizante que actúa en el embrión en desarrollo. (p. 138)5
Este fragmento denota un énfasis del artículo en el desarrollo masculino.
Adicionalmente, la terminología utilizada dice mucho respecto a la caracterización de los cuerpos de acuerdo al “grado de virilización”, en la cual los cuerpos
más virilizados son masculinos, y los menos virilizados, femeninos.
Los niños con hiperplasia suprarrenal congénita generalmente son niñas
virilizadas, porque esta enfermedad lo que hace es un trastorno en la
glándula suprarrenal durante la vida embrionaria, faltan unas enzimas,
y las hormonas que produce la glándula suprarrenal se convierten en
hormonas masculinas. La niña, que es niña normal XX, en el útero, al
estar expuesta a las hormonas masculinas, sus genitales se van masculinizando, entonces el clítoris crece y puede crecer tanto hasta convertirse
en un pene, los labios mayores pueden crecer y desarrollarse por el estímulo de las hormonas y formar como una especie de escroto, entonces
los genitales al aspecto físico son confusos. (J. Pérez, comunicación
personal, 21 de marzo de 2012; cursivas mías).
Para obtener una explicación sobre el tema, le envié un cuestionario al urólogo acerca del papel de las hormonas masculinas y femeninas:
En el desarrollo de los genitales, las hormonas masculinas son las que
juegan un papel importante: si hay hormonas en cantidad adecuada y
5 Cita original: “The genital appearance of the newborn is largely determined by the presence or absence of genetic and hormonal influences responsible for the active process of male
differentiation. The fetus tends to develop as a female in the absence of these male influences.
Intersex conditions arise because of an abnormality along the male pathway that interferes with
complete masculinization or, in the case of a genetic female, some virilizing influence that acts
on the developing embryo” (traducción libre de la autora).
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los receptores celulares para estas hormonas funcionan bien, el feto se
masculiniza (hombre normal o mujer virilizada por HSC [hiperplasia
suprarrenal congénita]). De otro lado, si no hay hormonas o éstas existen en escasa cantidad o los receptores no funcionan bien, el feto no se
masculiniza (fenotipo femenino) o se masculiniza de forma inadecuada
(niño mal virilizado). (J. Pérez, comunicación personal, 21 de marzo
de 2012)
Los factores masculinos son considerados como los actores principales en el
proceso de desarrollo y diferenciación sexual; es el grado de “virilización” que
efectúen estas hormonas lo que determinará si a los genitales de la persona se
les llamará “masculinos” o “femeninos”. Esto concuerda con los planteamientos
de Epstein (2004) respecto al papel de las mujeres en las investigaciones médicas; este autor argumenta que los cuerpos “estándar” en la medicina occidental
provienen de medidas y estudios clínicos de cuerpos masculinos, considerando
a los hombres como el cuerpo universal y a las mujeres como variaciones. Adicionalmente, la definición de la persona como “biológicamente mujer” depende
de sus cromosomas; así, aunque tenga pene o escroto será considerada como
una mujer virilizada.
Sin embargo, la cuestión de nombrar los genitales de las personas intersexuales resulta más compleja de lo que puede suceder en cuanto a las hormonas. En
este punto entran a desempeñar un papel importante las mediciones y estándares
médicos para determinar a qué podemos llamarle “pene”. Se crean medidas para decidir qué órganos podrán categorizarse como penes o clítoris, lo que hace
parte de un proceso de estandarización y normalización.
Como lo plantea Foucault (2000), la medicina occidental tiene un papel
fundamental en los distintos procesos de normalización de las personas. Como
parte de este proceso surge la necesidad médica de crear, unificar y legitimar
estándares. Si la estandarización y la clasificación son “dos caras de la misma
moneda” (Star, et al., 2000, p. 15), es claro que la estandarización de las medidas
de los genitales hace parte de un intento del sistema de clasificación médico por
hallar un binarismo natural donde no existe.
Clitoromegalia y micropene son los términos que designan, respectivamente,
clítoris demasiado grandes o penes demasiado pequeños (Molina, et al., 2008;
Céspedes, et al., 2008). La cuestión es cómo diferenciarlos. Para esto, se han
creado medidas de los órganos que ayudan a definir si son o no son penes:
Para la medición del tubérculo genital, la grasa púbica debe ser deprimida en su totalidad, debe describirse su longitud así como el diámetro. En
el caso en que se asigne género masculino, la longitud del pene en un RN
[recién nacido] a término es de 3,5 cm ± 0,7 cm. Se considera micropene
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aquel que mide menos de 2,5 cm en la infancia. En el género femenino,
la clitoromegalia se define como un clítoris de más de 9 mm de longitud
en una niña a término. El grosor permanece invariable desde la semana
27 y no debe ser mayor de 6 mm. (Pérez, 2012, en prensa).
Estas mediciones representan un límite arbitrario que tendrá un importante
papel en la forma como los médicos decidan asignar un género a la persona. De
acuerdo con esto, la cantidad de milímetros que midan los genitales de alguien
tendrá un efecto trascendental en su clasificación y, así, en la forma como se
desarrolle su vida.
Estas formas de clasificación médica no son ajenas a las formas de la administración estatal, ya que ambas se encuentran en un constante proceso de definir
y legitimar las categorías binarias. La formación del Estado moderno mantiene
una cercana relación con el desarrollo de sistemas de cuantificación y clasificación, y con el fortalecimiento de la burocracia (Weber, 1997; Scott, 1998). Debido
a ello, en función de mantener un orden social particular, es necesario que la
idea que aceptamos como Estado (Abrams, 1988) se construya sobre el esfuerzo
constante de catalogar a las personas que hacen parte de ella, mediante un creciente aparato que trabaja con cifras, siglas, estándares y categorías. En el caso
de la intersexualidad, en Colombia se presenta una relación de influencia entre
ambos sistemas de clasificación: el médico y el burocrático. Ambos mantienen
categorías binarias para clasificar a las personas.
Mediante una relación de legitimación —como ocurre en ambos sentidos
entre la medicina y el poder jurídico— se fijan y se ponen en práctica las categorías binarias que influyen, a veces de forma dramática, en la vida de las personas. Para evidenciar esto, voy a referirme de nuevo a la SU 337 de 1999, una
figura que marca fuertemente el papel que la Corte Constitucional les otorga
a las personas intersexuales y que, además, hace que el Estado colombiano sea
uno de los pocos que han legislado sobre el tema de la intersexualidad. En esta
sentencia, la Corte convocó a un grupo de expertos en medicina antes de dar
un fallo, de modo que la medicalización de la intersexualidad es legitimada por
la Corte en la medida en que se aceptó esta disciplina como principal autoridad
en el tratamiento del tema.
Conforme a reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional, un
aspecto esencial que debe ser tomado en cuenta para determinar si los
padres y tutores pueden o no autorizar una intervención médica a un
menor es la urgencia y necesidad del referido tratamiento. Ahora bien,
este aspecto sólo puede ser determinado con base en conceptos técnicos,
científicos y médicos, por lo cual, la Sala Séptima de Revisión consideró
indispensable decretar pruebas a fin de reunir los elementos de juicio
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necesarios para proferir el fallo definitivo. Así, por medio de auto del 18
de septiembre de 1997 se formuló un cuestionario científico dirigido al
médico tratante, a la Academia Nacional de Medicina y a las facultades
de medicina de las universidades Nacional, del Rosario y de la Javeriana.
Por medio de este cuestionario, la Sala buscaba precisar la naturaleza y
frecuencia de los casos de hermafroditismo, el tratamiento médico que
se considera adecuado para estos eventos, la urgencia y la necesidad
del mismo, así como la edad óptima cuando debe ser practicado a una
persona. (SU-337 de 1999, antecedente 9, cursivas mías)
No solo el sistema de clasificación, sino también diversas apreciaciones morales y éticas por parte de las instituciones médicas fueron tomados en cuenta
durante la disertación de la Corte. La aceptación de la intersexualidad como un
tema rigurosamente científico y médico denota el papel predominante que tiene
la medicalización de este fenómeno en la administración estatal. Esta relación
tan fuerte entre medicina y Estado soporta y legitima el binarismo como natural,
normal, mayoritario, lo que acarrea fuertes consecuencias para quienes nacen
con cuerpos inclasificables dentro de los estándares binarios.
De acuerdo con lo anterior, en la medida en que existe una vinculación entre
el sistema de clasificación médico y las categorías utilizadas en la administración estatal para referirse a la intersexualidad, la concepción binaria del cuerpo
presente en estas categorías es reafirmada como la versión legítima de cómo es
y debe ser el cuerpo humano. Por esto, la constante reafirmación de esta concepción conlleva prácticas normalizadoras y de exclusión que intentan ajustar
a las personas a las categorías existentes. Para llegar a esto es necesario que se
consolide la idea de la intersexualidad como una enfermedad y es entonces
cuando adquiere importancia su medicalización.
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El sistema de clasificación médica es una fuente de la construcción de cuerpos
sexuados dicotómicamente distintos; por ello es necesario que aquellos cuerpos que escapan a esta visión sean considerados como casos excepcionales y
como estados patológicos. En el presente capítulo exploro el fenómeno de la
patologización de la intersexualidad. Argumento que esta es la base para
la justificación del fuerte papel otorgado a las prácticas médicas por parte de la
administración estatal. Además, analizo la figura del consentimiento informado
como un actor que intermedia la relación entre personas intersexuales, instituciones médicas y administración estatal. Planteo que en esta figura se asume
un vínculo entre los conceptos información y consentimiento que no tiene en
cuenta la relación de poder médico-paciente y que, a pesar de ser diseñado para
proteger la autonomía de las personas, se basa en la posibilidad que tienen estas
de decidir entre las opciones legítimas según el orden social particular que reproduce la administración estatal, es decir, una división binaria de sexo/género.
En Colombia, dentro de los márgenes de la administración estatal, la intersexualidad es entendida como una enfermedad. Esta noción es la base de una
relación de colegitimación entre las disciplinas médicas y la administración
estatal. Por una parte, las instituciones médicas encuentran justificado su discurso frente a la intersexualidad como un estado patológico, al ser representadas en las prácticas de administración estatal como la fuente de conocimiento
verdadera frente al fenómeno. Por la otra, organismos como la Corte se valen
de este discurso para justificar su intervención en los casos de intersexualidad
y, además, le otorgan un papel preponderante a las instituciones médicas en la
toma de decisiones respecto a estos casos. Es preciso entonces recordar que
la administración estatal no opera por fuera de las disciplinas médicas y que
una concepción de la intersexualidad como patológica funciona como categoría
para la relación entre ambos sistemas (médico y estatal).
A partir de una concepción binaria del sexo reforzada por esa relación, los
discursos y prácticas médicas y administrativo-estatales cumplen el papel de
aparatos normalizadores de los cuerpos e identidades “anormales”. Tales aparatos obedecen a una concepción médica de normalidad que, como lo afirma
Canguilhem designa, al mismo tiempo, el estado “habitual” de los órganos y su
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estado “ideal”, por lo que “es exacto que en medicina el estado normal del cuerpo humano es el estado que se desea restablecer” (1978, p. 92). El cuerpo normal
cumple con el modelo binario; cuando hay discrepancias con el modelo, se les
llama “trastornos del desarrollo sexual” (TDS) (Academia Estadounidense de
Pediatría, citada por Pérez, en prensa), “intersexualidad” (Lee y Money, 2004)
o “trastornos de diferenciación sexual” (Céspedes, Chahin y Coll, 2008, p. 45).
Este aparato normalizador parte de la premisa de la diferencia como estigma.
En la medida en que se asume que tener cuerpos “extraños” les causará perjuicios
a las personas intersexuales, el proceso de asignación de género a la persona se
justifica como una urgencia “médica y social”. En la SU-337, la Corte acepta una
posición unificada de las autoridades médicas consultadas respecto al tema:
El informe de Sala resalta que luego de definir la ambigüedad sexual,
existe un cierto consenso en la comunidad médica en caracterizar estos
estados intersexuales como un trastorno o enfermedad, que constituye
una verdadera urgencia, pues socialmente existe un imperativo dirigido a
que la persona, desde los primeros días de vida, tenga un sexo definido
de hombre o mujer, pues de no ser así, tendría una vida psicológicamente
traumática. Por ello se recomienda una asignación de sexo, con un
tratamiento hormonal y quirúrgico para readecuar la apariencia de los
genitales, los cuales deben adelantarse lo más temprano posible a fin de
que el menor pueda identificarse adecuadamente con el sexo asignado.
(SU-337 de 1999, antecedente 12)
De acuerdo con esto, las intervenciones quirúrgicas y tratamientos hormonales suelen ser promovidos para lograr una normalización de los cuerpos. Así
lo recomienda uno de los artículos médicos:
…las niñas con genitales ambiguos pueden requerir cirugía reconstructiva; los objetivos son reconstruir el periné, el introito, la separación de
vagina, uretra y clítoris y la reducción de éste a un tamaño apropiado a
expensas de sus cuerpos cavernosos y conservando su glande. La edad
adecuada para la corrección quirúrgica es aún motivo de controversia,
debe hacerse antes de que la niña se vea a sí misma o sea vista por otras
personas como anormal. (Sepúlveda, Sanguino y Jaimes, 2001, p. 7)
En este fragmento se hace evidente una preocupación por lograr la corrección
antes de que la persona se perciba, o sea percibida por otros, como “anormal”.
Esta preocupación no solo denota un factor subjetivo de clasificación (¿cuándo ocurre esta percepción de “anormalidad”?), sino también una intención de
evitar esta “anormalidad”, de corregir y normalizar a la persona. Aquello que
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impulsa el aparato normalizador es la patologización. Este fenómeno permite
legitimar el fuerte papel que desempeñan las autoridades médicas dentro de las
prácticas y discursos de la administración estatal de la intersexualidad. Adicionalmente, legitima la construcción de cuerpos “naturalmente” binarios: si no
son completamente dicotómicos, es porque son el resultado de “trastornos”, son
“anómalos”, casos excepcionales.
Habiéndose ubicado a la intersexualidad como un fenómeno perteneciente al
campo del saber médico, la relación de este con la administración estatal toma
forma en el papel preponderante de las prácticas médicas como mediadoras de
la interacción de las personas intersexuales con la administración estatal. Instituciones médicas como Medicina Legal tienen una función muy importante
en esta interacción.
Un ejemplo de la importancia de las disciplinas médicas es evidente en el
proceso de cambio de sexo, como lo describe el abogado Germán Perfetti:
El tema ya del cambio de sexo, eso ya implica todo un grupo de acompañamiento, un grupo terapéutico, el tema psicológico, el tema psiquiátrico, el tema de cirugías, el tema de transformación del cuerpo.
Dependiendo de lo que la persona quiera. Y luego de eso, luego de que se
hace toda la reasignación, entonces esto se somete: la historia clínica
se lleva a un juez de familia y se pide al juez de familia que ordene a través de una sentencia el cambio de sexo en todos los documentos legales.
Obviamente que para eso la persona tiene que ir a un dictamen médico
legal, y el dictamen médico legal es el que le dice al juez: Sí. Pero aquí
en Colombia no conozco casos, digamos, en que jurisprudencialmente
se haya permitido un cambio a personas que no han hecho todo el proceso de transformación. Entonces, por decir algo, una chica que quiere
ser hombre o se quita los senos, se empieza a hacer el cambio de voz, el
cambio de su expresión corporal, pero dice “Yo no me quiero colocar
pene”. Entonces, si eso lo llevan, el juez va a decir “No, le falta el pene,
entonces no es hombre, entonces todavía no se puede hacer el cambio”.
Porque ya ha habido casos así. Conozco un caso aquí ahora así. Entonces
lo que queremos es que se haga el cambio sin necesidad de que se tenga
que terminar de hacer el tema del pene porque el resto ya está, y porque
la identidad de la persona ya está fijada en esos términos, independientemente de que haga falta lo que para los demás hace falta, porque para
esa persona no le hace falta. (G. Perfetti, comunicación personal, 10 de
febrero de 2012)
Este proceso no solo significa tiempo y dinero (es necesario contratar un
abogado, acudir ante un juez de familia, prestarse a una revisión médica y a
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los exámenes que se consideren pertinentes), sino que impone un conjunto de
características físicas que deben ir juntas para lograr legitimar que se es de uno
u otro sexo. La forma de certificar la “pertenencia” a uno de los dos sexos es
mediante el dictamen médico, son los médicos quienes tienen en sus manos la
decisión final antes de que se realice la intervención de la administración estatal.
Son, además, los parámetros médicos de cuerpos dicotómicamente sexuados
los que sirven de criterio para tomar esta decisión.
Una de las figuras que actúan como intermediarias en esta relación entre
administración estatal y disciplinas médicas es el consentimiento informado.
La obligatoriedad del consentimiento de los pacientes para participar en tratamientos médicos está estipulada en la Ley 23 de 1981, que dicta: “El médico no
expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para
aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y
que pueden afectarlo física o psíquicamente, salvo en los casos en los que ello no
fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables tales consecuencias
anticipadamente”.
En sentencias como la SU-337 de 1999, la T-1390 de 2000, la T-477 de 1995, la
T-1025 del 2002 y la T-692 de 1999, la Corte reconoce la figura del consentimiento
informado como una herramienta para resolver las tensiones entre la autonomía
de las personas que van a someterse a procedimientos médicos riesgosos y el
principio de beneficencia al que se ajustan los médicos.
De esta forma, el consentimiento se presenta como la forma de asegurar la
autonomía de los pacientes, asumiendo que estos contarán con la información
suficiente para consentir de forma libre y racional los procedimientos. De este
presupuesto parte la tensión entre los conceptos información y consentimiento,
ya que la reglamentación de la figura del consentimiento informado no tiene en
cuenta la relación de poder entre médicos y pacientes.
Uno de los supuestos detrás de la idea del consentimiento como herramienta
para salvaguardar la libertad de decisión de los pacientes prescribe que estos
recibirán información detallada y suficiente.
Esta Corte ha dicho que un consentimiento médico válido supone que
quien decide debe tener la oportunidad de conocer todos los datos
que sean relevantes para comprender los riesgos y beneficios de la intervención terapéutica, y valorar las posibilidades de las más importantes
alternativas de curación, las cuales deben incluir la ausencia de cualquier
tipo de tratamiento. (Corte Constitucional, T-1390)6
6 Esta sentencia recoge la doctrina estipulada por las sentencias T-551 de 1999 y T-629 de 1999.
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Sin embargo, ¿qué debe ser considerado por los médicos como información
“relevante” o suficiente? En ocasiones, el cumplir el requisito del consentimiento
informado es visto por los médicos como una situación molesta y tratan de evitarla: la enfermera jefe del Hospital X afirmó que ella solía explicarles a los pacientes en qué consistía la cirugía, hasta que se dio cuenta de que de esa forma el
consentimiento no tenía validez legal7, por lo que dejó de hacerlo, lo cual causó
gran molestia a los médicos, pues ahora ellos se veían en la obligación de explicar
los procedimientos: “A veces, antes de cirugía le preguntan a uno, y entonces toca
llamar al médico, ellos me dicen que si no tengo dos dedos de frente, que cómo
no les voy a poder explicar, que les explique yo” (Enfermera Jefe, comunicación
personal, 6 de febrero de 2012).
Además de esto, en formatos como el del Hospital Militar o del Hospital
Universitario San Ignacio no existe un espacio en el que los médicos escriban
en qué consiste el procedimiento o por qué consideran que es necesario, sino
que firman que han “explicado la naturaleza y el propósito de la intervención
quirúrgica o procedimiento especial” (véanse los anexos 1 y 2). Esto se debe a
que los formatos son redactados muchas veces por los mismos médicos y luego
son revisados por el departamento jurídico de la institución.
De esta forma, la libertad con la que cuentan los médicos para escoger
el tipo de información que le suministran a los pacientes no es poca; queda
entonces a su criterio aquello que es suficiente y relevante, lo cual no siempre
concuerda con lo que estos conceptos puedan significar para la persona que
va a ser intervenida.
Las nociones que tienen los médicos de lo que es proveer información suficiente y relevante varían según la persona. El urólogo pediatra Jaime Pérez
aboga por una posición médica a favor de brindar toda la información posible:
Hoy en día hay que explicarles a la familia y a los pacientes en detalle
qué es lo que tienen esos niños. Si la familia te pide a ti que por favor
no le des explicación, tú no puedes acceder a eso. O sea, tu labor no es
decir “No, yo voy y le cuento”; no, hay que trabajar con la familia para
que ellos entiendan la importancia de dar la información. Porque solo
con la información ese niño va a poder crecer y va a entender. Entonces
[surge] la pregunta elemental: “¿quién soy?”, “¿de dónde vengo?”. Si uno
7 El consentimiento informado es un documento legal que da constancia de la explicación
dada por los médicos a sus pacientes acerca del procedimiento que va a realizarse. Para esto, el
documento debe llevar las firmas de médicos y pacientes, con las cuales certifican que aceptan
que tal explicación se llevó a cabo. En caso de que la explicación sea dada por una persona diferente a quien firma como médico tratante, es un documento que no da cuenta, verídicamente,
de la forma cómo se llevó a cabo la explicación.
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no conoce su pasado... Esto es algo de alguna manera similar a los niños
adoptados: el niño adoptado tiene que saber que es adoptado y está en
todo su derecho de algún día en su vida buscar sus ancestros. Nosotros
queremos saber de dónde venimos, nos ponemos a buscar por ahí por
internet de dónde viene nuestro apellido, cómo llegó, ¿cierto? ¿Por qué
razón ellos no van a poder buscar su pasado? (J. Pérez, comunicación
personal, 8 de febrero de 2012)
Sin embargo, esta posición no puede ser generalizada. En lugares como
el Hospital X, las concepciones acerca de brindar información a los pacientes pueden ser muy distintas: la enfermera jefe explicaba: “Muchas veces he
visto que el doctor les entrega el consentimiento y sólo les dice “Firme acá
o si no, no lo puedo operar” y la persona firma porque qué más va a hacer,
la gente asustada, no lo lee” (Enfermera Jefe, comunicación personal, 6 de
febrero de 2012).
En este tipo de experiencias se muestra una gran incongruencia entre los
supuestos detrás de la figura del consentimiento y las prácticas locales. Empero, no hay que desconocer que los pacientes muchas veces cuentan con la posibilidad de buscar información por sí mismos acerca de los procedimientos;
herramientas como internet, los medios de comunicación o las experiencias
de conocidos pueden y suelen ser consultados por ellos. Sin embargo, como
explica Castillo Bocanete (2009) “los especialistas suelen considerar que
sólo hay una explicación e información válida, y ésta es la que ellos mismos
dan a los pacientes y a sus familiares (así sea la de decir que no saben nada)”
(p. 64). Al ser solo los médicos portadores de “la verdadera información”
acerca de la intersexualidad, la figura del consentimiento se plantea como
una forma de asegurar que los pacientes puedan acceder a ella. Sin embargo,
como lo he discutido, esto no siempre está asegurado y las personas suelen
aceptar procedimientos tan intrusivos como las cirugías reconstructivas de
sus genitales sin que quienes los van a operar les hayan compartido toda la
información posible.
De acuerdo con lo anterior, la figura del consentimiento se presenta como
un documento que actúa como intermediario entre la administración estatal, la
medicina y las personas intersexuales. La capacidad de intermediación surge de
una legitimación, por parte de la administración estatal, de las categorías médicas y de la patologización de la intersexualidad. Mediante la aceptación de una
sola concepción de las personas intersexuales, que las sitúa como “anormales”
a quienes se les brinda la opción legítima de ajustar sus cuerpos a las categorías
binarias consolidadas en la clasificación médica, la administración estatal sitúa
el conocimiento médico como portador de la verdad acerca del fenómeno. También, por medio del consentimiento informado y los requisitos para el cambio de
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sexo en los documentos, la administración estatal les confiere un gran poder
de decisión a las disciplinas médicas para los casos de intersexualidad. Esta
posición difícilmente cambia frente al diseño del consentimiento, en la medida en que este desconoce la relación de poder entre médicos y pacientes y las
distintas concepciones que estos pueden tener de lo que signifique la información completa.
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El patrón binario del que se desprenden las categorías médicas que diferencian
cuerpos de hombres y mujeres hace parte de un orden social particular, en el
que los roles rígidos de género y la concepción dualista del funcionamiento de
la especie son algunas de sus bases. Para reproducir esta forma de ordenamiento
social es necesario un “proyecto de regulación moral”, es decir, una naturalización de las formas culturales que lo constituyen. La administración estatal toma
la forma de rituales y rutinas para organizar y darles continuidad a estas formas
culturales, promoviendo o desalentando ciertas formas culturales según su concordancia con el “proyecto” (Corrigan, 2007). Estas son prácticas cotidianas que
sustentan la idea del Estado como una entidad espacialmente localizada “por
encima” de la sociedad, regulándola y gobernándola (Ferguson y Gupta, 2002).
También, mediante su materialización en documentos, las prácticas cotidianas
vuelven explícita la idea del Estado, haciéndola evidente para las personas que
habitan sus dominios (Navaro-Yashin, 2007).
En este capítulo voy a centrarme en dos rituales de la administración estatal:
el consentimiento informado y el registro civil. El primero abre un marco de
opciones limitado para que las personas intersexuales puedan decidir sobre sus
cuerpos y sus identidades de género. Por esto, analizo cómo se evidencia esta
limitación en su papel de intermediario entre administración estatal, personas
y medicina. En segundo lugar, argumento que el registro civil puede constituir
un ejemplo de la tensión entre una intención estandarizante por parte de la
administración estatal y la forma como las personas interactúan dentro de los
espacios de ruptura de las prácticas de regulación. Tales rupturas se producen
no solo debido a los límites de la representación que crea la estandarización,
sino también al desorden inherente a los rituales de la administración estatal,
dando cuenta de la multiplicidad que toma la formación estatal en el plano local.
En el capítulo anterior exploré la información como un concepto que se
materializa en el consentimiento informado y que puede tomar distintos significados para pacientes y médicos; deseo ahora centrarme en el otro lado de la
tensión información-consentimiento.
De acuerdo con la forma como ha sido planteado este documento médicolegal, se asume que las personas que van a firmarlo son seres racionales que
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gozan de autonomía y de libertad de decisión para saber si van a prestarse a procedimientos tan invasivos como lo son las cirugías y tratamientos hormonales
dirigidos a “ajustar” los genitales a un sexo. Sin embargo, la opción de consentir
está enmarcada en las posibilidades que permite la administración estatal.
En Colombia no existe la opción de no definirse como hombre ni como mujer; los registros legales solo admiten alguna de las dos opciones8. Esta discusión
plantea un extenso debate en la SU-337/99, principalmente por la percepción de
muchos médicos respecto a la “urgencia social” de asignar uno de los dos géneros a
sus pacientes, ya que se entiende que para las personas intersexuales ser diferentes
puede significar rechazo social e incapacidad de adaptación. Así, al discutir los
tratamientos médicos, la Corte reproduce el consenso de las distintas autoridades
médicas consultadas:
Por ende, conforme a este razonamiento, resulta necesario asignar lo
más rápidamente posible un sexo definido al menor, no sólo para tranquilizar a los padres, a fin de que éstos puedan brindar a su hijo el amor
y el apoyo que le son necesarios, sino también para asegurar al infante
una identidad de género sólida, que le permita desarrollarse psicológicamente en forma adecuada y saludable. Por ello, como lo señalan algunos
autores, la ambigüedad genital es una urgencia médica, pero no debido
a dolencias o a amenazas a la vida o a la salud física, sino por razones
sicosociales. (Sentencia SU-337 de 1999, fundamento jurídico N. 36)
La idea de “urgencia social” surge como una necesidad de eliminar la diferencia, entendiéndola como fuente de discriminación y problemas en el “desarrollo”
de la persona identificada como diferente. Además de esto, es importante notar
el componente “caritativo” que enmarca la posición de la Corte y las autoridades
médicas consultadas, partiendo de la protección de las personas intersexuales
de ser discriminadas como justificación de una patologización de la diferencia.
De modo que existe una percepción de la diferencia como dañina, como factor disidente en un desarrollo sano de la persona. Sin embargo, la posición de la
Corte frente al tema incluye la promoción del principio de pluralismo defendido
por la Constitución, pero acepta la necesidad de la identificación de las personas
intersexuales con uno de los dos sexos. Esto lleva a limitar el consentimiento de
8 Un caso que contrasta es Australia, donde Norrie May-Welbie fue la primera persona en ser
clasificada como de sexo “neutro” en sus documentos legales en marzo del 2010. Sin embargo,
esta condición fue cancelada ese mismo año (El Mundo, 2010; Potts, 2010). En ese mismo país,
los pasaportes pueden expedirse con sexo X (indeterminado/ no especificado/ intersexual), otorgando a las personas la posibilidad de escoger no identificarse con “masculino” o “femenino”
(Australia, Department of Foreign Affairs and Trade, 2012).
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las personas intersexuales a si quieren ajustar quirúrgicamente su cuerpo a los
parámetros sociales de hombre/mujer o no, mas no incluye ninguna opción para
que la persona se identifique por fuera de estas dos categorías. Esta limitación a
la identificación con uno de los dos géneros es tratada por autores como Bernal
Crespo (2011) y Acevedo, et al. (2007); estos últimos afirman:
La tendencia es tratar de identificar al menor en uno de los dos sexos,
masculino o femenino, los cuales son excluyentes entre sí. En otras palabras, la Corte considera que la cultura no reconoce a los individuos
que no cumplen con los estándares creados para la diferenciación y rol
sexual en caso de indefinición. En esta medida, la decisión adoptada
por la Corte favorece una dignidad que se expresa en la posibilidad de
que dicho individuo se ubique en uno de los dos géneros. (2007, p. 229)
De acuerdo con esto, el derecho a la dignidad se antepone a la defensa de la
pluralidad, donde la diferencia sea aceptada como un componente inherente a
toda sociedad. Justificada por el peligro de atentar contra la dignidad de la persona, la figura del consentimiento actúa como intermediaria para proteger la
libertad de los pacientes para decidir entre las alternativas legítimas: ajustar o
no quirúrgicamente su cuerpo a alguna de las dos categorías posibles (hombre
o mujer). Es decir, el consentimiento, como figura que materializa la administración estatal, expresa entonces una posibilidad de decisión, pero solo entre las
opciones legítimas que permite, creando así una “autonomía limitada”. Jaramillo
(2011) explora cómo las nociones neoliberales de ciudadanía implican la posibilidad de autogobierno como una responsabilidad de la persona. Esto conlleva
el deber de escoger entre las opciones presentadas por la administración estatal
como condición de libertad.
Por otro lado, para referirme a las rupturas que pueden presentarse dentro
de los rituales de la administración estatal, deseo analizar el asunto de la cirugía
“reconstructiva” y el cambio de sexo en el registro civil.
“Con el registro civil de nacimiento el bebé nace a la vida jurídica”, así comienza la explicación por parte de la Registraduría Nacional del Estado Civil de
Colombia (2012a) de lo que es esta figura legal. Me pareció una elección de palabras
interesante porque es una metáfora perfecta para hablar de cómo un ser humano
comienza a hacer parte de la administración estatal. Así, durante el primer proceso
de transliteración9 de su vida, esta persona de carne y hueso tiene que convertirse
9 Con este concepto me refiero metafóricamente al proceso en el cual una persona es incluida
en los sistemas de clasificación como un conjunto de datos que pretenden representarla o representar algunas de sus características. El conjunto de experiencias e interpretaciones, así como el
cuerpo y la historia de vida de una persona se “transliteran” a otro lenguaje: el lenguaje estatal.
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en nombres, números, huellas y siglas para existir dentro del lenguaje estatal, para
“nacer” dentro del Estado.
Para las personas intersexuales, este “nacimiento” puede ser bastante problemático, ya que el sexo registrado no siempre coincide con las transformaciones
que pueda tener su cuerpo en la adolescencia o con el aspecto de lo que solían
llamarse “genitales ambiguos” (Pérez, 2012, en prensa). Frente a esto, el requisito
que deben cumplir estas personas es el de realizarse una cirugía genital reconstructiva para llevar a cabo el cambio de sexo en su registro.
Debido a que no pude estar presente en ningún proceso de cambio de sexo
en los documentos legales, debo utilizar el recuento de alguien que ha experimentado el procedimiento, como Tatiana Ángel, o del abogado Germán Perfetti,
quien asesora a sus clientes cuando estos lo llevan a cabo.
Teniendo en cuenta estas descripciones, el proceso de cambio de sexo en
el registro es distinto si se comete “por error” en la notaría o si es un “cambio
fisiológico de sexo”. En el segundo caso: “la modificación del registro, requiere
decisión judicial que lo ordene. Una vez en firme la decisión judicial, se debe hacer apertura de un nuevo folio, modificando lo que ordene el juez en la sentencia
y trasladando el resto de la información que contiene la inscripción original”
(Registraduría Nacional del Estado Civil, 2012b).
Para obtener esa orden judicial, la persona debe contratar un abogado, presentarse a exámenes médicos y realizarse una cirugía “reconstructiva” con el fin
de ajustar su cuerpo a los parámetros dicotómicos. Finalmente, necesita llevar la
historia clínica y obtener la aprobación del personal médico designado (puede
ser de medicina legal o de otra institución escogida por el juez) para que un juez
de familia acepte pronunciar la decisión judicial.
Este requisito quirúrgico puede representar un problema para quienes no
desean o no pueden someterse a cirugías reconstructivas, por lo que las personas
intersexuales no siempre logran obtener el cambio de sexo en sus documentos.
Así lo narra Tatiana Ángel al hablar de su experiencia con estos casos:
Mira que aquí en Colombia la mayor problemática que yo he tenido es
con la Registraduría. He tenido varios casos de niños que presentan
ciertas deficiencias, pueda decirse biológicas, genitales, genéticas, y
la Registraduría está demasiado ceñida a que es hombre o mujer, la m
o la f, y pase, no hay más. Igualmente, tanto aquí en Boyacá, como en
Bogotá, con la Registraduría Nacional ha habido choques porque se
presentan los casos. El año pasado logré manejar 103 casos con personas intersexuales en los cuales únicamente a tres se les logró cambiar
los documentos, porque desde la niñez les hicieron sus cirugías y eso,
entonces se logró hacer algunos cambios de documento. Pero para las
personas cuando llegan a una etapa donde tienen que registrarse con
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una cédula viene el gran inconveniente, porque “si no se quita lo que le
está sobrando, no le cambio el documento”. (T. Ángel, comunicación
personal, 11 de febrero de 2012)
De acuerdo con lo anterior, los requerimientos para el cambio de sexo en el
registro pueden tener consecuencias dramáticas en la biografía de las personas
intersexuales. Empero, existen rupturas en las prácticas locales que subvierten la intención de “regulación moral” y abren espacios para que las personas
interactúen dentro de los rituales y logren sus propósitos. El desorden, las restricciones excluyentes propias de todo sistema de clasificación y la cotidianidad
hacen parte de los factores para que se presenten tales rupturas y espacios de
agencia. De acuerdo con esto, es posible cuestionar la idea de lo estatal como
coherente, ordenado y regulador frente a las prácticas locales como escenarios
de desorden. Contrariamente, la administración estatal se muestra como un
espacio de multiplicidad en el que el “desorden” se encuentra presente en todos
sus niveles.
Como lo plantean Das y Poole (2004), a pesar de la noción dicotómica del Estado como ente “domesticador” que impone orden como opuesto a aquello que se
sale de los límites estatales, salvaje y desordenado (poblaciones, espacios y lógicas
locales), la existencia de estos espacios (físicos y discursivos) representa la existencia
de Estados “incompletos”: “¿Acaso las formas de ilegibilidad, pertenencia parcial,
y desorden que parecen habitar las márgenes del Estado constituyen una necesaria
condición para éste como un objeto teórico y político?” (2004)10 Siguiendo esta
argumentación, es posible entender algunos rituales y prácticas discursivas como
espacios de margen, lugares (no necesariamente físicos) en los que el desorden
propio de los rituales estatales presenta posibilidades de agencia que contradicen
la idealización de una regulación total por parte de la administración estatal.
De acuerdo con esto, en su estudio de la “República Turca del Norte de
Chipre” (RTNC), Yael Navaro-Yashim (2007) se enfoca no solo en las prácticas
miméticas del Estado no reconocido de la RTNC, sino también en la forma
como las personas que viven en esa zona hacen uso de los sistemas de registro
“imaginarios” y de los legítimos internacionalmente, todo con el fin de adquirir
los beneficios de ambos tipos de documentación. Partiendo de esta perspectiva,
el “desorden” que hace parte de los rituales de administración estatal presenta
posibilidades de acción que convierten las categorías en espacios de lucha y negociación de las identidades representadas por el lenguaje estatal.
10 Cita original: “Or do the forms of illegibility, partial belonging, and disorder that seem to
inhabit the margins of the state constitute its necessary condition as a theoretical and political
object?” (traducción libre de la autora).
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A pesar de que el requisito para el cambio de sexo en los documentos legales
de identificación es tener un cuerpo que cumpla con los parámetros dicotómicos
(muchas veces logrado mediante intervenciones quirúrgicas), Tatiana Ángel,
una mujer intersexual que fue criada como niño hasta los 13 años, cuando decidió identificarse como niña, a los 19 años llevó a cabo el proceso de cambio de
sexo en sus documentos legales, sin removerse quirúrgicamente el micropene
con el que nació:
Lógicamente que no existían las leyes que están contempladas actualmente, desde hace unos años. Tocó llevar al médico, tocó llevar las
pruebas, ecografías y todo, ante el notario. “Pero es que no, es que es
una sola cosa”, hasta que ya como que en términos de ver las pruebas
dijo: “No, pues hagamos el cambio”. (T. Ángel, comunicación personal,
11 de febrero de 2012)
Le pregunté si le habían pedido realizarse la cirugía para efectuar el cambio
de sexo en los documentos
Sí. El notario dijo: “Se necesita hacer una cirugía para que yo le pueda
dar el sexo femenino en la cédula”. Pero el médico dijo: “No, es que es
una cuestión en que…”, le explicó en términos científicos y médicos,
la longitud que existía, y dijo: “Es que eso no es representativo porque
inicialmente se cometió un error en ese registro civil, en el registro del
DANE y todo, fue una cuestión en la que tuvimos un error”. (T. Ángel,
comunicación personal, 11 de febrero de 2012)
Aquello que no era representativo era el tamaño del falo, que en términos
médicos no es tan grande como para ser considerado un pene. Esta característica
y el carácter del registrador —que en palabras de Tatiana “se conmovió” y dijo
“No, tanto estas ecografías, la [tomografía axial computarizada] TAC, lo que
usted me muestra, yo tengo que optar por hacer el cambio”— le permitieron a
Tatiana portar los documentos que la identifican como mujer.
De esta forma, en un espacio en el que el notario “se conmovió” —y eligió
interpretar el protocolo de una forma favorable para Tatiana, o incluso porque
desconocía lo que “debía” hacer frente al caso—, Tatiana participó en un ritual
de la administración estatal consiguiendo lo que deseaba sin cumplir con el
problemático requisito de la cirugía.
Es importante notar la incidencia de factores como la compasión del notario,
afectos y sentimientos que hacen parte del “desorden” propio de los rituales de
la administración estatal. Además, aunque este ejemplo no pueda generalizarse
al accionar más común de las personas intersexuales en Colombia, me es útil
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para referirme a la intersexualidad como un espacio de margen. Con esto quiero
reseñar cómo la intersexualidad, dentro de rituales de la administración estatal
como el cambio de sexo en el registro, puede operar como un lugar en el que
el “desorden” abre espacios de agencia que hacen parte de la formación local y
cotidiana del estado moderno.
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Conclusión
A lo largo de este trabajo he explorado los sistemas de clasificación médicolegales que construyen y reproducen las categorías acerca de la intersexualidad
que, se supone, constituyen las bases de la administración estatal de las personas intersexuales. Con respecto a esto, he planteado que los sistemas médicolegales utilizados para clasificar a las personas intersexuales en Colombia son
excluyentes, consolidan la creación discursiva de dos cuerpos sexuados que
son dicotómicamente distintos. A aquellas personas que no pueden ser clasificadas en ninguno de estos dos cuerpos se las concibe como enfermas, cuerpos
“anómalos” con “trastornos” y “estados” desordenados. Por medio de estas categorías y de los protocolos médicos se procura normalizar a estas personas, ya
sea mediante la búsqueda de un primer nivel de su sexo (un “sexo verdadero”) o
mediante tratamientos quirúrgicos y hormonales que transformen sus cuerpos
para adaptarlos al ideal binario.
Seguido a esto, me he concentrado en la relación que se crea entre la administración estatal y la forma como la medicina occidental ha abarcado el tema de
la intersexualidad. Mediante su patologización, la producción de conocimiento
acerca de este fenómeno ha quedado monopolizada por las ciencias médicas.
La medicalización de la intersexualidad hace parte de la forma como esta es
abarcada por las prácticas de la administración estatal, que le brindan un inmenso poder a la medicina para la toma de decisiones respecto a qué hacer con
aquellos cuerpos diferentes.
En relación con lo anterior, y como último capítulo de este trabajo, exploro
las rutinas y rituales que constituyen la administración estatal de la intersexualidad. Entre ellas no solo se encuentra la figura médico-legal de consentimiento
informado, sino también el registro civil, el primer paso para la transformación
de las experiencias humanas al lenguaje de la administración estatal. En esta
parte doy cuenta de los espacios de ruptura que aparecen durante estas prácticas, convirtiéndolas en espacios de margen en los que las categorías son objetos
de negociación por parte de las personas que no encuentran cabida dentro de
ellas. Tales rupturas representan, entonces, espacios de agencia en los que se
ponen en cuestión las nociones dicotómicas de Estado organizado frente a las
prácticas locales desorganizadas, argumentando que el desorden propio de la
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administración estatal es muchas veces inherente a los procesos de formación
local de la administración estatal en Colombia.
A partir de lo aquí expuesto, planteo que la administración estatal, basándose
en la autonomía de las personas como principio de gobierno, les brinda un conjunto de categorías —y con ellas, de posibilidades— limitadas para identificarse
dentro del lenguaje estatal, lo cual tiene implicaciones muy importantes en las
políticas de representación y los procesos identitarios.
Quiero tratar de plantear un argumento que no esté sujeto a un estado regulador y enormemente poderoso, ni a uno incapaz e incompleto; sino retratar, en cambio, un aspecto particular de una administración estatal múltiple y
dinámica, que no escapa de factores como la compasión humana y el desorden
inherente de toda planeación estatal.
Sin embargo, a pesar de que se evidencien rupturas como espacios de agencia y negociación, puedo pensar en un proyecto ideológico, aunque no necesariamente fijo y coherente, que en su constante legitimización entre disciplinas
médicas y administración estatal, concibe a los intersexuales como personas
problemáticas, por fuera de la norma. Esta concepción parte de una conceptualización de la intersexualidad como enfermedad, como estado transitorio que
sufre una persona y que es deber del Estado y de la medicina tratar de resolver.
La posibilidad de plantear el problema como un asunto de inclusión y de
cuestionamiento al orden binario queda por fuera de discusión, al tiempo que la
lástima prima como referencia a aquellos que nacieron con cuerpos diferentes.
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Anexos
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anexos
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Anexo 1
Consentimiento informado para pacientes menores
de edad, Hospital Universitario San Ignacio
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Anexo 2
Consentimiento informado, Hospital Militar Central
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anexos
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Anexo 3
Cuestionario para Jaime Pérez, urólogo pediatra,
respondido el 21 de marzo de 2012
1. Al momento del diagnóstico el factor determinante para saber si la persona
intersexual es una niña con hiperplasia suprarrenal congénita o es un niño
con insensibilidad a los andrógenos, ¿es la parte genética, el cariotipo?
2. ¿Qué es el rol de género?
3. ¿Cuál es la relación entre el rol de género y el grado de masculinización del
cerebro?
4. ¿Por qué se habla de una “asignación de género” y no de “asignación de
sexo”?
5. ¿Qué es asignar un género?
6. ¿En qué consisten las cirugías reconstructivas que se realizan de forma urgente a una persona con hiperplasia suprarrenal congénita porque no puede
manejar los líquidos y sales corporales?
7. ¿A qué se refiere el término “niña virilizada”?, ¿cuál es el papel de los andrógenos en este proceso? ¿Por qué no se habla de “niños feminizados”?, ¿no
existe un DDS (Desorden del Desarrollo Sexual) en el que los estrógenos
desempeñen un rol importante?
8. Cuando se habla de factores de tipo social y cultural que influencian el rol
de género que toman las personas, ¿a qué factores se hace referencia?
9. Con respecto al artículo de su autoría que me envió, cuando habla de que
los casos de intersexualidad ocurren en 1 de cada 4.500 nacidos vivos, ¿de
dónde tomó estas estadísticas? ¿Por qué cree que en la imagen popular que
se tiene de las personas intersexuales se las presenta como casi inexistentes,
casos supremamente infrecuentes?
10. En ese artículo menciona: “En el caso en que se asigne un género masculino,
la longitud del pene de un RN a término es de 3,5 cm ± 0,7 cm. Se considera
micropene, aquel que mide menos de 2,5 cm en la infancia. En el género
femenino, la clitoromegalia se define como un clítoris de más de 9 mm de
longitud en una niña a término”. ¿Por qué estas medidas?, ¿quién las determina y con base en qué criterios?
11. ¿Se sabe que lo que se ve es un micropene cuando pertenece a alguien 46XY
y un clítoris grande cuando es 46XX, o cuál es el criterio para saber cuándo
es un micropene y cuándo es un caso de clitoromegalia?
12. Además de la falta de control sobre los líquidos corporales en el caso de las
personas con hiperplasia suprarrenal congénita, ¿qué otros factores de riesgo
presentan las personas intersexuales?
13. ¿Por qué considera que el término “trastornos del desarrollo sexual” es más
preciso científicamente que “ambigüedad genital”?
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14. ¿De dónde nace esta nueva clasificación que menciona en su artículo?, ¿se
ha logrado una uniformidad en cuanto a esta y a la terminología dentro de
la comunidad médica en Colombia?
15. ¿Cuáles son los riesgos de las cirugías de asignación de sexo que se realizan
para transformar el aspecto de los genitales con fines estéticos?
16. Cuando se habla del criterio de funcionalidad de los genitales al momento
de asignar un género, ¿a qué se hace referencia? ¿Qué se considera un pene,
un clítoris o una vagina funcional en cada caso?
17. ¿Cuál es el papel del placer sexual futuro que pueda experimentar la persona
intersexual al momento de asignar un género? ¿Qué se entiende como placer
sexual en cada caso (para una persona a la que se le asigne un rol masculino
y para una a quien se le asigne un rol femenino)?
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