solicitud de acreditación como servico de prevención ajeno (spa)

SOLICITUD DE ACREDITACIÓN COMO
SERVICO DE PREVENCIÓN AJENO (S.P.A.)
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REGISTRO DE ENTRADA
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1. DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE O DENOMINACIÓN SOCIAL
N.I.F.
Nº Ins. S.S.
REPRESENTANTE LEGAL
TÍTULO DE REPRESENTACIÓN (Administrador, Apoderado, etc.)
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES
DOMICILIO
Nº
MUNICIPIO
PROVINCIA
Tfno:
Código Postal
Correo electrónico
2. INSTALACIONES DE LA ENTIDAD (las necesarias para realizar los análisis y evaluaciones habituales en la práctica de las especialidades, así
como las instalaciones con los medios precisos para la impartición de actividades formativas y divulgativas básicas)
Dirección
Localidad
Provincia
-
Instalaciones
principales♠
NO
Centro sanitario
NO
-
NO
NO
-
NO
NO
-
NO
NO
NO
NO
-
NO
NO
-
NO
NO
♠
Instalaciones principales: aquellas que cuenten con mayor número de trabajadores dedicados a actividades preventivas, no considerando entre los mismos a los que
se dediquen a tareas administrativas (Artículo 3.1. Orden TIN/2504/2010, de 20 de septiembre)
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3. ASPECTOS DE LA ACTIVIDAD PREVENTIVA A DESARROLLAR
F
SEGURIDAD DEL TRABAJO
Indíquese si la actividad a desarrollar incluye los siguientes aspectos preventivos:
F Seguridad estructural
F Instalación eléctrica
F Protección contra incendios F Recipientes a presión
F Instalaciones de gases F Sustancias químicas F Equipos de trabajo y aparatos de elevación
F Diseño de instalaciones preventivas
F Cualquier otro aspecto relacionado con la Seguridad del Trabajo (indíquese cuáles):
INDÍQUESE SI LA ACTIVIDAD SE EXTIENDE A SECTORES O EMPRESAS AFECTADAS POR LEGISLACIÓN POR LA QUE SE APRUEBAN MEDIDAS DE CONTROL DE LOS RIESGO
INHERENTES A LOS ACCIDENTES GRAVES EN LOS QUE INTERVENGAN SUSTANCIAS PELIGROSAS (RD 1254/1999 y modificaciones posteriores) F SI F NO
F
HIGIENE INDUSTRIAL
Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:
F Agentes químicos F Agentes biológicos F Agentes físicos F Diseño de instalaciones de ventilación industrial
F Cualquier otro aspecto relacionado con la Higiene Industrial (indíquese cuáles):
F
ERGONOMÍA Y PSICOSOCIOLOGÍA APLICADA
Indíquese si la actividad a desarrollar se refiere a los siguientes aspectos:
F Condiciones sobre ergonomía F Carga física F Carga mental F Diseño de tareas o puestos de trabajo
F Trabajos repetitivos F Otras cuestiones de naturaleza organizativa y psicosocial
F Cualquier otro aspecto relacionado con la Ergonomía y Psicosociología Aplicada (indíquese cuáles):
F
MEDICINA DEL TRABAJO (VIGILANCIA DE LA SALUD)
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4. ÁMBITO TERRITORIAL EN EL QUE SE PRETENDE ACTUAR
F
NACIONAL
F
CASTILLA – LA MANCHA:
F
ANDALUCÍA : F SEVILLA
F
ARAGÓN: F ZARAGOZA
F
CANARIAS: F SANTA CRUZ DE TENERIFE
F
CANTABRIA
F
CASTILLA Y LEÓN: F LEÓN
F
CATALUÑA: F BARCELONA
F
COMUNIDAD DE MADRID
F
COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA
F
COMUNIDAD VALENCIANA: F CASTELLÓN
F
EXTREMADURA: F CÁCERES
F
GALICIA:
F
ISLAS BALEARES
F
LA RIOJA
F
PAÍS VASCO:
F
PRINCIPADO DE ASTURIAS
F
REGIÓN DE MURCIA
F ALBACETE
F CIUDAD REAL
F CUENCA F GUADALAJARA
F TOLEDO
F CÓRDOBA F JAÉN F GRANADA F MÁLAGA F ALMERÍA F HUELVA F CÁDIZ
F HUESCA F TERUEL
F LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
F ZAMORA F SALAMANCA F ÁVILA F SEGOVIA F SORIA F BURGOS F PALENCIA F VALLADOLID
F TARRAGONA F LÉRIDA F GERONA
F VALENCIA F ALICANTE
F BADAJOZ
F LA CORUÑA F LUGO F ORENSE F PONTEVEDRA
F ÁLAVA F GUIPÚZCOA F VIZCAYA
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5. SECTOR O SUBSECTOR DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA (CNAE
2009) EN LOS QUE SE PRETENDE ACTUAR
INDÍQUESE LOS SECTORES DE ACTIVIDAD PRODUCTIVA SEGÚN CNAE 2009 A DOS DÍGITOS, EN LOS QUE SE
PRETENDEN DESARROLLAR ACTIVIDADES PREVENTIVAS, SALVO QUE SE PRETENDA ACTUAR CON CARÁCTER
GENERAL EN CUYO CASO SE INDICARÁ EXPRESAMENTE (marcar casilla TODAS)
F
3 CONSTRUCCION
F
1
AGRARIO
01 Agricultura, ganadería, caza y servicios relacionados
con las mismas
02 Silvicultura y explotación forestal
F
41
Construcción de edificios
F
F
42
Ingeniería civil
F
F
43
Actividades de construcción especializada
F
03
Pesca y acuicultura
F
4
SERVICIOS
F
2
INDUSTRIA
F
45
Venta y reparación de vehículos de motor y motocicletas
F
F
46 Comercio al por mayor e intermediarios del comercio, excepto
de vehículos de motor y motocicletas
F
F
0
05
TODAS
Extracción de antracita, hulla y lignito
06
Extracción de crudo de petróleo y gas natural
F
47 Comercio al por menor, excepto de vehículos de motor y
motocicletas
07
Extracción de minerales metálicos
F
49
Transporte terrestre y por tubería
F
08
Otras industrias extractivas
F
50
Transporte marítimo y por vías navegables interiores
F
09
Actividades de apoyo a las industrias extractivas
F
51
Transporte aéreo
F
10
Industria de la alimentación
F
Fabricación de bebidas
F
Almacenamiento y actividades anexas al transporte
Actividades postales y de correos
F
11
52
53
12
Industria del tabaco
F
55
Servicios de alojamiento
F
13
Industria textil
F
56
Servicios de comidas y bebidas
F
14
Confección de prendas de vestir
F
15
Industria del cuero y del calzado ; cestería y espartería
F
58 Edición
59 Actividades cinematográficas, de vídeo y de televisión,
grabación de sonido y edición musical
F
Actividades de programación y emisión de radio y televisión
F
Telecomunicaciones
F
F
F
17
Industria del papel
F
60
18
Artes gráficas y reproducción de soportes grabados
F
61
Coquerías y refino de petróleo
F
62 Programación, consultoría y otras actividades relacionadas con
la informática
20
Industria química
F
63
Servicios de información
F
21
Fabricación de productos farmacéuticos
F
64
Servicios financieros, excepto seguros y fondos de pensiones
F
22
Fabricación de productos de caucho y plásticos
F
65 Seguros, reaseguros y
Seguridad Social obligatoria
23
Fabricación de otros productos minerales no metálicos
F
66 Actividades auxiliares a los servicios financieros y a los
seguros
24 Metalurgia; fabricación de productos de hierro, acero y
ferroaleaciones
F
25 Fabricación de productos metálicos, excepto
maquinaria y equipo
19
fondos
de
pensiones,
excepto
F
F
F
F
68
Actividades inmobiliarias
F
69
Actividades jurídicas y de contabilidad
26 Fabricación de productos informáticos, electrónicos y
ópticos
F
70 Actividades de las sedes centrales; actividades de consultoría
de gestión empresarial
F
27
Fabricación de material y equipo eléctrico
F
71 Servicios técnicos de arquitectura e ingeniería; ensayos y
análisis técnicos
F
28
Fabricación de maquinaria y equipo n.c.o.p.
F
72
Investigación y desarrollo
F
Publicidad y estudios de mercado
F
29 Fabricación de vehículos de motor, remolques y
semirremolques
F
F
73
30
Fabricación de otro material de transporte
F
74
Otras actividades profesionales, científicas y técnicas
F
31
Fabricación de muebles
F
Otras industrias manufactureras
F
Actividades veterinarias
Actividades de alquiler
F
32
75
77
33
Reparación e instalación de maquinaria y equipo
F
78
Actividades relacionadas con el empleo
F
F
F
35 Suministro de energía eléctrica, gas, vapor y aire
acondicionado
F
F
79 Actividades de agencias de viajes, operadores turísticos,
servicios de reservas y otros relacionados
36
Captación, depuración y distribución de agua
F
80
37
Recogida y tratamiento de aguas residuales
F
38 Recogida, tratamiento y eliminación de residuos;
valorización
F
39 Actividades de descontaminación y otros servicios de
gestión de residuos
F
Actividades de seguridad e investigación
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6. PREVISIONES DE ACTIVIDAD
DISTRIBUCIÓN TERRITORIAL (conforme a lo indicado en el apartado 4)
Nº DE CENTROS
Nº DE TRABAJADORES
-
-
-
-
-
-
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7. DOTACIÓN DE PERSONAL (los recursos humanos mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo I de la Orden TIN/2504/2010, de 20 de
septiembre)
FUNCIONES ACREDITADAS 1
NOMBRE
D.N.I.
SUPERIORES
B
DEDICACIÓN HORARIA
POR ESPECIALIDAD 2
I
S
H
E
M
DISTRIBUCIÓN
TERRITORIAL
(Indíquese CCAA)
1
I
S
H
E
M
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
NO
0
0
0
0
0
TODAS LAS CCAA
1 B: Básico; I: Intermedio; S: Seguridad en el Trabajo; H: Higiene Industrial; E: Ergonomía y Psicosociología Aplicada; M: Medicina del Trabajo.
2 La dedicación horaria se expresará en % respecto a una jornada de 8 horas
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8. DOTACIÓN INSTRUMENTAL (los recursos instrumentales mínimos se ajustarán a lo establecido en el Anexo II de la Orden TIN/2504/2010)
Instrumento
Cantidad
Especialidad
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
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-
-
-
-
-
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-
-
-
-
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-
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-
-
-
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-
-
-
Marca y modelo
Nº de Serie
Fecha último calibrado
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9. CONTRATOS (para actividades especializadas o instalaciones de gran complejidad):
Materia
Nombre o razón social de la entidad subcontratada
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10. DOCUMENTACIÓN QUE SE ACOMPAÑA:
Fotocopias compulsadas de las escrituras de constitución de la sociedad.
En su caso, fotocopia compulsada de la escritura de apoderamiento de la persona que formula la solicitud.
Fotocopias compulsadas del Número de Identificación Fiscal y Código Cuenta Cotización a la Seguridad Social.
Fotocopias compulsadas de las titulaciones académicas (sólo nivel superior) y habilitantes en PRL del personal.
Fotocopias compulsadas de los contratos del personal así como currículum profesional del mismo.
Documentación justificativa (facturas, contratos de arrendamiento, etc.) de la posesión de los medios instrumentales indicados en el apartado 8 de la solicitud.
Fotocopia compulsada de la póliza de seguro de responsabilidad civil por una cuantía de 1.750.000 €, libre de franquicias y sublímites.
Fotocopias compulsadas de las escrituras de propiedad o contrato de arrendamiento del local o locales de la entidad, de las instalaciones indicadas en el apartado 2.
En su caso, contratos establecidos con las entidades indicadas en el apartado 9.
Declaración jurada de no concertar su actividad con empresas con las que tuvieran vinculaciones comerciales, financieras o de cualquier otro tipo.
D._________________________________________________________________________con DNI ______________________________ en nombre y en
representación
de
la
entidad
____________________________________________________________
con
domicilio
social
en
______________________________________________________________________________ y NIF ___________________________________,
DECLARA que los datos que constan en la presente solicitud y documentos que se acompañan se ajustan a la realidad y SOLICITA la acreditación como
entidad especializada como servicio de prevención ajeno a las empresas de conformidad con el capítulo IV del Real Decreto 39/1997, de 17 de enero, por el
que se aprueba el Reglamento de los Servicios de Prevención.
En ___________________________________, a ______ de _________________ de_________
Fdo.: _________________________________________
SRA. DIRECTORA GENERAL DE SEGURIDAD Y SALUD LABORAL
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