Complicaciones en cirugía ortognática
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MAXILLO FACIAL SURGERY Tomo II Peter Ward Booth Stephen A.Schendel Jarg- Erich Hausamen Traducción : Dr. D. Meneses. COMPLICACIONES EN CIRUGIA ORTOGNATICA. Las complicaciones potenciales en cirugía ortognática son muchas. Se discutirá la prevención transoperatoria y el manejo de las más importantes complicaciones de las operaciones más comunes como por ejemplo la osteotomía Lefor I, la osteotomía sagital en rama, osteotomía vertical intraoral y la mentonoplastía. Las complicaciones quirúrgicas serán analizadas bajo los siguientes acápites: • • • • • • Vía aérea. Vascularización de los segmentos osteotomizados. Patrones desfavorables de osteotomías. Complicaciones neurológicas. Infecciones. Dientes y periodonto. VÍA AÉREA. La intubación nasotraqueal es necesaria para facilitar la cirugía y la colocación transoperatoria de la fijación intermaxilar. Durante la operación pueden ocurrir daños al tubo endotraqueal, al tubo auxiliar ó a ambos. Debe tenerse cuidado cuando se opera cerca del tubo, debido a que sí se daña habrá que cambiarlo en situación difícil. El anestesista necesita estar alerta de este problema potencial y estar familiarizado con las técnicas diseñadas para facilitar el cambio del tubo. E n el postoperatorio la vía aérea puede comprometerse por distintos motivos incluyendo edema, hemorragia cambio en el diámetro y configuración de la vía aérea superior y también por la fijación intermaxilar. En dos grandes estudios se reportaron tasas de complicaciones respiratorias de menos del 0.5% y no tuvieron relación con el tipo de operación La intubación postoperatoria prolongada, no es deseable, se han encontrado con la extubación temprana (menos de 8 horas) comparada con la extubación tardía. Los problemas relacionados con la intubación prolongada incluyen extubación accidental, obstrucción, malposición e intolerancia por el paciente. El uso de fijación interna rígida evita la fijación intermaxilar inmediata. La fijación intermaxilar aumenta la resistencia en la vía aérea y reduce la circulación aérea en pico en un 50%. Esto está exacerbado por la concomitante obstrucción nasal. La fijación intermaxilar es un riesgo potencial para la vía aérea siendo innecesaria en la mayoría de los casos y debe ser evitada en lo posible. El edema de los tejidos blandos y la hemorragia pueden comprometer la vía aérea. Una hemostasia cuidadosa y el uso de drenaje en lugares apropiados disminuirán la formación de hematomas. El edema se reduce con el uso de esteroides transoperatorios. El régimen y la dosis varía pero 8-16 mg de dexametasona i.v una hora antes de la operación y de 1 a 3 dosis en intervalos de 8 horas reducirá el edema aproximadamente en un 50% con efecto máximo el primer día de postoperatorio. El manejo de la vía aérea obstruida incluye aspiración, liberación de la fijación intermaxilar, control de la hemorragia, intubación oro ó nasotraqueal y en casos extremos cuando la intubación no es posible, puede ser necesaria la traqueostomía. VASCULARIZACION DE LOS SEGMENTOS OSTEOTOMIZADOS Algunos estudios han demostrado una marcada reducción en la irrigación de los maxilares después de la osteotomía. Sin embargo, normalmente es transitoria y tiene poco efecto clínico. El compromiso vascular puede ocurrir y afecta los tejidos blandos (pulpa, periodonto, hueso esponjoso y periostio) y los tejidos duros (hueso y dientes) La isquemia ligera puede tener efectos periodontales, necrosis pulpar, infección y unión demorada. La isquemia mediana puede llegar a la pseudo-artrosis. La isquemía severa puede provocar perdida de dientes y hueso. Los factores que afectan la vascularización incluyen el diseño de la incisión, la disección y retracción y disección de los tejidos blandos, los cortes de hueso, movilización y extensión de los fragmentos. No es frecuente la necrosis avascular en la osteotomía sagital, sin embargo pueden producirse cambios indeseables en la forma de la rama mandibular después de la cirugía y en parte puede deberse a la irrigación disminuida . La irrigación de la mandíbula proviene de la arteria alveolar inferior pero también en áreas de inserciones musculares como el masetero, pterigoideo y geniogloso las cuales son ramas de las arterias maxilares, facial y lingual. En la osteotomía sagital el despegamiento de músculos y periostio en el segmento proximal (rama) debe reducirse al mínimo. Cuando el periostio y el músculo masetero permanecen insertados la vascularización del segmento proximal se preserva en su parte lateral, y el suministro de sangre en la porción lingual del segmento distal proviene de la inserción del músculo pterigoideo medial. La división de la cincha pterigoideo maseterina es necesaria para poder movilizar el segmento distal y evitar la acción de las fuerzas de recidiva y debe siempre hacerse a través de los cortes de la osteotomía después de fracturado el hueso. Los problemas de isquemia, así como la mala unión, infecciones y necrosis avascular han sido reportados en la osteotomía vertical, también se ha reportado necrosis en la punta del segmento proximal. Se ha sugerido para reducir su largo cortar el extremo distal (el más isquémico) y esto pudiera eliminar la necrosis avascular. La disección de los tejidos blandos debe hacerse al mínimo debido a que una desperiostización amplia en la cortical externa de la rama es inevitable en esta técnica. La mentonoplastía también puede estar asociada a necrosis avascular y es evitable manteniendo un generoso pedículo de tejido blando. El periostio debe ser separado por debajo del triángulo mentoniano, dejando el borde interior y los tejidos linguales insertados en el segmento movilizado. La combinación en un solo tiempo de mentonoplastía y osteotomía en rama también reduce potencialmente la perfusión del cuerpo de la mandíbula debido a un excesivo despegamiento de los tejidos bucales lo cual debe ser evitado. La vascularización de la maxila se deriva de los vasos alveolares posterior, medio y anterior, la arteria infraorbitaria y las arterias palatinas mayores, las arterias nasopalatinas, las ramas palatinas de la arteria faríngea ascendente y los vasos provenientes de la arteria facial. A continuación del ¨ down fracture ¨ del maxilar la irrigación proviene de los vasos palatinos, la arteria alveolar posterior, y las ramas palatinas de la arteria faríngea ascendente y por tanto depende del pedículo de tejidos bucales, paladar blando y los vasos palatinos. A pesar de las marcadas reducciones en el flujo sanguíneo después de las osteotomías maxilares, Bell demostró que son transitorias, aún en las segmentaciones múltiples, avance y división intencional de los grandes vasos palatinos. Esto solamente es aplicable cuando no existe una cirugía previa de paladar fisurado. Otros estudios también sugieren que es aceptable la división de los vasos palatinos. Sin embargo ha habido reportes de desvitalización de dientes, problemas periodontales y perdida de segmentos de hueso después de la cirugía de la maxila. Estas complicaciones han sido atribuidas a mal diseño del colgajo, excesiva desperiostización, compresión del paquete palatino, cortes interdentarios inapropiados, cirugía traumática y compresiones por férulas palatinas. La expansión transversal y la reposición superior tienen más altos índices de complicación que otros movimientos. Cuando se utiliza la incisión vestibular en forma de herradura, debe hacerse alta en el vestíbulo para mantener el colgajo gingival insertado en el plano inferior. La incisión des perióstio debe hacerse a un nivel más bajo que la incisión mucosa para evitar el prolapso de la bolsa adiposa. Si la incisión es muy baja y desciende en su parte posterior puede ocurrir escape de la bolsa adiposa en la región de la tuberosidad. Lanigan ha hecho un número de recomendaciones para diminuir el riesgo de compromiso vascular: el desimpactador de Rowe no debe usarse en el ¨ down fracture ¨ debido a que puede traumatizar la mucosa palatina; deben conservarse los vasos palatinos si es posible especialmente en las segmentarias. Sin embargo pueden dividirse si es necesario; la segmentalización debe evitarse si es posible, pero en caso necesario debe disminuirse al mínimo. La expansión transversal debe evitarse ó minimizarse, si es necesario hacerlo debe ser a través de un corte óseo en forma e herradura en la unión palato–vestibular y no a través de cortes en la línea media . Durante la movilización de los segmentos, el mucoperiostio palatino debe ser disecado a través del corte óseo del lado nasal, y disecado de los segmentos solo lo suficiente para permitir la movilización del segmento sin tensión ó desgarro del mucoperiostio. La disección desde el segmento anterior debe ser mínima, evitando perforaciones de la mucosa palatina, particularmente en sentido transversal debido a que puede disminuir la vascularización del segmento dentoalveolar anterior, La circulación debe ser observada durante la operación es frecuente ver alguna palidez ó cianosis de la mucosa , pero esta debe cesar de inmediato después de la fijación. Sí la palidez de cianosis persiste después del regreso de la hipotensión, la viabilidad del maxilar ó los segmentos pueden estar comprometidos. En este caso el maxilar ó los segmentos deben ser colocados en su posición original y la movilización descartada . El movimiento gradual postoperatorio por medio de tracción ortopédica ha demostrado jugar un papel en estas situaciones. Al final de la operación debe tenerse cuidado de que la férula palatina no ejerza excesiva presión porque reducirá el flujo sanguíneo al maxilar. HEMORRAGIA No es frecuente las grandes hemorragias en cirugía ortognática. Las osteotomías maxilares tienen un riesgo mayor que las osteotomías mandibulares y en ocasiones puede amenazar la vida del paciente. La anestesia hipotensora meticulosamente controlada reduce el flujo sanguíneo en un 44% en cirugía ortognática puede también reducir ña necesidad de transfusiones y mejora el campo operatorio. Algunos estudios a pesar de que muestran que la técnica es segura, no muestran beneficios significativos. En aquellos casos en que se espera sangramiento abundante(ej.grandes osteotomías de la línea media ó cirugía bimaxilar), la anestesia hipotensora puede ser ventajosa. Las medidas generales para reducir la pérdida de sangre de los tejidos blandos incluye el uso de anestesia local con vasocontrictor, disección en el plano subperióstico y el corte con electrobisturí bipolar. La incidencia de hemorragia excesiva durante la cirugía mandibular es baja en la osteotomía sagital bilateral y en la vertical subsigmoidea. Hay un número de vasos con riesgo en las osteotomías de la rama, incluyendo las arterias maxilar facial y dentaria inferior también los vasos masetéricos, vena retromandibular y el plexo pterigoideo. Puede ocurrir hemorragia significativa postoperatoria en las osteotomías subapicales y mentonoplastía como resultado de lesión de los vasos musculares en el suelo de boca. Esto puede producir obstrucción respiratoria y necesidad de traqueostomía. Durante la osteotomía sagital los segmentos deben usarse del lado medial de la rama para proteger el paquete neurovascular y los tejidos blandos. Debe tenerse cuidado al completar la fractura del borde posterior de la rama debido a la proximidad de la vena retromandibular que puede ser lesionadas por las fresas ú osteótomos . Igualmente, cuando se hace el corte anterior debe colocarse un separador en el borde inferior para no lesionar los vasos faciales. La identificación y protección del paquete dentario inferior antes de completar la separación ósea reducirá el riesgo de hemorragia por esta vía. Puede ocurrir excesiva hemorragia durante o después de osteotomías maxilar a partir del plexo pterigoideo, vasos palatinos mayores, vasos nasopalatinos, arterias maxilares y alveolar posterior superior. La arteria maxilar puede ser lesionada durante la disyunción pterigp-maxilar, otros vasos pueden ser vulnerables en la maniobra de bajar el maxilar , especialmente los vasos palatinos mayores. A pesar de esto la incidencia de grandes hemorragias es baja. Sin embargo aproximadamente el 1% de una serie de 1348 osteotomías maxilares necesitaron transfusión dos ó más pintas de glóbulos. Las hemorragia en las osteotomías maxilares pueden ser prevenidas teniendo cuidado y diligencia durante un número de maniobras. En la división de la pared nasal lateral ó en su parte posterior, debe tenerse cuidado de no lesionar la arteria palatina descendente. Se nota un cambio en el sonido del osteótomo cuando golpea contra la lámina perpendicular del hueso palatino y el corte debe detenerse en este lugar. Ocurre un cambio similar al completar el corte posterior en el lado lateral y su apreciación evitará el daño de los vasos en la región pterigoidea. El osteótomo debe mantenerse en una posición baja en la región de la tuberosidad por la misma razón. La separación de la unión pterigo–maxilar tiene el riesgo de la lesión de los vasos de la fosa pterigo-palatina, particularmente la arteria maxilar interna. Hay un espacio de seguridad de 10 mm entre el vaso y el osteótomo si este está bien colocado en la parte más baja de la fisura pterigo maxilar. El uso de osteótomos largos y curvos para la disyunción pterigo-maxilar puede ocasionar patrones de fracturas extensos é impredecibles de la apófisis pterigoides esto puede dar lugar a hemorragias que pueden amenazar la vida del paciente, así como complicaciones tardías vasculares, neurológicas y oftalmológicas si la fractura se extiende hacía la base del cráneo. Las complicaciones oftalmológicas pueden estar dadas por ceguera debido a lesión del nervio óptico ó hemorragia orbital, parálisis del 3ro. y 6to. par y reducción del lagrimeo. Las complicaciones vasculares incluyen fístulas arterio-venosas y falso aneurisma de la arteria maxilar, ó sus ramas especialmente la palatina descendente y la esfenopalatina. También han sido descritas fístulas carótido-cavernosas y trombosis de la artera carótida. Estas complicaciones no son frecuentes pero pueden ocurrir a pesar de las precauciones. La colocación de la cabeza en hiperextensión y rotación está prohibida para reducir la posibilidad de trauma indirecto de la carótida. La disyunción pterigo –maxilar con el osteótomo colocado en posición baja de la fisura pterigo-maxilar. Los osteótomos de Swanneck han sido diseñados para una dirección de las fuerzas más favorable en la separación de la apófisis pterigodes. Algunos autores han recomendado evitar el uso de los osteótomos sin embargo, estudios hechos con tomografías muestran que las fracturas ocurren con ambas técnicas pero ninguna tuvo consecuencias clínicas. También se ha sugerido una modificación de la osteotomía para evitar la fisura pterigo- maxilar haciendo pasar el corte por la tuberosidad. También puede haber hemorragias y problemas vasculares cuando hay dificultad en el descenso del maxilar y se usa una fuerza excesiva. Si los cortes de la osteotomía están bien hechos se necesita poca fuerza y con una suave presión de los dedos en la porción anterior será suficiente. Si esto no tiene éxito deben revisarse las osteotomías para completar los cortes. Las hemorragias postoperatorias pueden ser hemorragias primarias reaccionales ó secundarias. La hemorragia mediata después de la cirugía maxilar puede deberse a ruptura de un falso aneurisma. El sangramiento de arteria palatina descendente puede controlarse con ligaduras con clips arteriales ó electrocoagulación. El sangramiento de la región pterigoidea y fosa pterigo – palatina responderá al empaquetamiento. El sangramiento se perpetua con la manipulación de la maxila y normalmente disminuye con la fijación interna. El empaquetamiento nasal ó bucal, cuando es necesario, debe hacerse cuando hay una base estable después de la fijación de la maxila para que se pueda aplicar a presión. Rara vez es necesaria la ligadura de la arteria maxilar ó carótida externa, pero si el sangramiento persiste debe hacerse angiografía y embolización. El manejo del sangramiento postoperatorio depende de la severidad de la hemorragia. Si es ligero el reposo y sedación ligera con antifibrinolíticos será suficiente. Puede ser necesario el taponamiento nasal anterior y posterior y debe retirarse la fijación intermaxilar si existe . Si el empaquetamiento fracasa en controlar la hemorragia debe la exploración y la angiografía con embolización. La ligadura de la carótida externa puede ser necesaria y se hace de preferencia por encima del tronco linguo-facial. La hemorragia postoperatoria puede comprometer a vía aérea y debe manearse adecuadamente. PATRONES DE OSTEOTOMIAS DESFAVORABLES Las fracturas y patrones de osteotomías indeseables pueden ocurrir en la maxila ó en la mandíbula, particularmente en las técnicas sagitales. Los reportes de osteotomías incorrectas en las osteotomías sagitales varían, la mayoría de los reportes son entre 3 y un 23%. En un reporte solamente un 13% de las osteotomías ocurrieron según planeamiento. Mackintosh las clasificó en orden de frecuencia. Los cortes deseados pueden ser difíciles de lograr debido a la dureza del hueso, dificultad en colocar los osteótomos ó variaciones anatómicas. El riesgo de cortes indeseados se disminuye con una meticulosa atención a la técnica, a pesar de eso pueden existir problemas. La visualización del lado medial de la rama por encima del foramen mandibular y la concavidad por detrás de la língula se facilita cortando la línea oblicua interna con una fresa larga. Después el corte de la osteotomía lingual puede hacerse con presión y visión directa. La angulación del corte lingual es también importante. La fresa debe tener una angulación hacia abajo y hacia detrás, especialmente en pacientes con un plano oclusal por debajo de los 70 . Si el corte medial se inclina hacia arriba la fractura puede pasar por el cuello del cóndilo, especialmente si se usa la modificación de Hunscuck. Esto puede traer como resultado que parte del cuello del cóndilo permanezca en el fragmento distal, fractura del cuello del cóndilo ó que el cóndilo permanezca en el fragmento distal. A continuación de los cortes con fresa la separación se inicia en el cuerpo de la mandíbula con osteótomos por encima del nivel del nervio alveolar inferior. Los segmentos son después mantenidos separados teniendo con identificación el paquete neuro-vascular , se completa la osteotomía. Las fracturas pueden estar relacionadas con el uso de osteótomos largos con técnica de balanceo. Otros consideran importante la coagulación y la posición del osteótomo , otros autores consideran el uso de osteótomos finos para completar la osteotomía. Puede ocurrir fractura de la tabla lingual si se aplica presión a la rama ascendente entre las tablas lingual y bucal, especialmente si existe algún diente retenido. Este debe ser extraído con cuidado después de la separación. La extracción de dientes retenidos de 9 a 12 meses antes de la operación evita este problema, especialmente cuando se ha planificado avance mandibular. Después de la separación debe chequearse para asegurarse de que el cóndilo está unido al segmento proximal y para identificar cualquier fractura fuera de los patrones de la osteotomía. El manejo depende de la naturaleza de la línea de las fracturas y del número de segmentos. Si los fragmentos son pequeños pueden ser retirados , si son grandes y están adheridos al periostio deben ser mantenidos en su lugar y fijados. Si ocurre una fractura mayor ó si el cóndilo se encuentra en el segmento distal debe de comenzarse a operar por el otro lado antes de completar la separación. Si el otro lado se opera sin dificultades por lo menos este lado estará estable y lo osteotomía subcondilar baja en el lado afectado permitirá el movimiento de la mandíbula planificado, con el cóndilo permaneciendo en la fosa glenoidea. En esta situación se requiere fijación intermaxilar . Si el otro lado también se fractura incorrectamente el procedimiento debe ser abandonado. Una vez que el hueso ha cicatrizado debe intentarse una técnica diferente . Las fracturas y separaciones indeseables son menos frecuentes en la osteotomía vertical en rama que en la sagital. Sin embargo han sido descritas condilotomías , corte horizontal de la rama y división del ángulo gonial han sido reportados Estos parecen ser casos esporádicos con una baja incidencia y algunos autores no reportan dificultades de esta naturaleza. Las fracturas indeseables son infrecuentes en las osteotomías maxilares bajas. Sin embargo la disyunción pterigo-maxilar y la subsecuente ¨ down fracture¨ pueden resultar en fracturas que se extiendan hacia la base del cráneo con resultado de sangramiento tardío y problemas neurológicos y oftalmológicos.Si una fractura baja de la apófisis pterigoides ocurre y permanece el fragmento interior unido a la tuberosidad puede haber dificultades en avanzar la maxila y la tracción muscular será una fuerza para la recidiva, comprometiendo la estabilidad. Es esencial en esta situación dividir la columna pterigoidea de la maxila. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS El déficit sensorial es la mayor preocupación, particularmente en la osteotomía sagital, pero también en la mentonoplastía y osteotomía vertical. Los cambios sensoriales en los procedimientos de la maxila son transitorios. Ocasionalmente pueden ocurrir lesiones del nervio facial ú otro par craneal. Los nervios están en riesgo en todos los pasos de la operación incluyendo la incisión, disección, retracción cortes óseos, movilización y fijación interna El edema postoperatorio y el hematoma pueden contribuir al daño de los nervios. El nervio alveolar inferior es un riesgo significativo durante la osteotomía sagital. La parestesia postoperatoria es frecuente con reportes de incidencia de un 85- 87%. Una proporción sustancial se recupera y los reportes de incidencia de parestesia de larga estadía varían entre 0-24 % . Sin embargo otros reportes hablan de hasta un 85% de parestesia de larga estadía. La edad es un factor de riesgo para el déficit sensorial y los pacientes sobre los 40% son particularmente susceptibles. El daño nervioso aparece en la operación de osteotomía sagital, se reporta en 1.3 – 18%. El nervio mandibular por encima de la língula es vulnerable a las lesiones durante la exposición del lado interno de la rama, durante la retracción y en el corte del lado lingual puede ser desgarrado, avulsionado del canal mandibular o dañado por la fresa. El corte anterior vertical de la cortical vestibular también coloca al nervio en riesgo. El conducto neurovascular corre 5 mm medial a la cortical bucal en la región del segundo molar con un rango de 3-7 mm. Debe tenerse cuidado para asegurar que la fresa corte solamente la cortical para prevenir que el corte llegue hasta el conducto. El sangramiento del hueso esponjoso tan pronto como el corte traspasa la cortical, cuando esto ocurre debe detenerse el corte. Al iniciar la reparación el nervio está en riesgo cuando el osteótomo se introduce en el corte óseo en la parte superior de la línea oblicua externa pero en un 5% puede estar entre 1-4 mm. Alguna indicación de su profundidad puede calcularse por el Rx panorámico preoperatorio. Existen dos técnicas fundamentales para completar la separación con osteótomos . Una usa osteótomos largos para iniciar la separación por encima del nivel del nervio. Las corticales vestibular y lingual son separadas lentamente permitiendo por visión directa el paquete vasculonervioso. Una vez localizado el osteótomo se coloca más allá del nervio y la separación puede ser terminada. Si se ve al nervio cruzando del lado lingual al vestibular, debe ser liberado de la pared medial del conducto con osteótomo fino. El nervio puede ser sacado del canal , movido hacia lingual y la separación completada. El nervio está en un gran riesgo durante estas maniobras y su integridad depende mucho del cuidado y la experiencia del cirujano. La otra técnica se realiza con osteótomos finos y flexibles dirigidos hacia la cortical bucal. La punta del osteótomo flexible se lleva directamente sobre la parte interna de la cortical bucal y se desliza hacia abajo y por tanto debe permanecer lateral al paquete. Se ha dicho que esto disminuye el riesgo de fracturas y cortes mal dirigidos, así como que reduce las posibilidades de lesión al nervio alveolar inferior. E l método de fijación también puede tener efecto en el daño al nervio. Los tornillos de compresión no deben usarse debido a que al comprimir las tablas puede comprimir al nervio. Los tornillos bicorticales ( no compresivos) evitarán esto debido a que ellos no se sobretensan. Al colocar los tornillos debe tenerse cuidado de no dañar el nervio. El uso de miniplacas con tornillos monocorticales reduce la posibilidad de riesgo. La osteotomía vertical intraoral también tiene menos riesgos operatorios de dañar el nervio alveolar inferior . El daño nervioso es infrecuente y los disturbios nerviosos a largo plazo son relativamente infrecuentes, los reportes varían entre 2,3 y 14 % . La identificación minuciosa de las marcas anatómicas y la colocación de los cortes óseos son esenciales para evitar el daño nervioso. El desplazamiento medial del segmento proximal puede estar asociado con parestesia causada por presión sobre el paquete vasculonervioso. Cualquier sección de nervio en la operación debe ser reparada cuando sea posible. En la experiencia del autor , una o dos suturas epineurales coaptarán los cabos sin tensión en las retroposiciones. En los avances puede haber mucha tensión en el sitio de la reparación en cuyo caso debe considerarse el injerto nervioso. El nervio mentoniano tiene sus riesgos en la mentonoplastia con una incidencia a largo plazo de parestesia entre 0 y 20 %.Las fibras distales superficiales pueden ser cortadas en las incisiones de la mucosa y en su disección el cual debe ser disecado superficial a estas ramas . Cuando se expone el hueso el nervio mentoniano requiere protección , separando el nervio de su envoltura perióstica se reducirá el tironamiento del nervio lo cual reduce el riesgo de avulsión y da más espacio para los cortes óseos. Si el corte se hace muy cerca del borde inferior del foramen puede dar lugar a la división del nervio en el conducto. El corte horizontal debe situarse a 3 ó 4 mm por debajo del forámen. La combinación de osteotomía sagital con mentonoplastía aumenta el riesgo de parestesia en el labio inferior. Estudios han reportado una incidencia a largo plazo de un 10% en la mentonoplastía , 30% en la osteotomía sagital y un 70% en técnicas combinadas. Un número de nervios pueden ser lesionados en las osteotomías maxilares. El nervio nasopalatino y los nervios alveolares anterior, medio y posterior son cortados inevitablemente en las osteotomías. El nervio infraorbitario y palatino mayores pueden también ser dañados inadvertidamente. La incidencia de parestesia infraorbitaria es aproximadamente de 1,5 a 2 %, el daño nervioso puede ocurrir como resultado de compresión directa durante la retracción de tejidos blandos, la movilización y la colocación de placas. Debido a que el nervio infraorbitario es de fácil acceso y no está directamente involucrado en el corte, puede ser protegido con facilidad. Los déficits sensoriales que afectan a los dientes, paladar y mucosa bucal por debajo de la incisión se recuperan entre 12 y 16 meses. Otras lesiones neurológicas menos frecuentes e impredecibles han sido demostradas después de osteotomías Lefor 1. Estas pueden estar relacionadas con patrones incorrectos de osteotomías o fracturas que se extienden hacia la base del cráneo o pueden ser el resultado de complicaciones vasculares tardías (ya discutidas). Ellas incluyen daños al tercero, sexto, décimo y duodécimo pares craneales, así como al cuarto, óptico y nervio trigeminal. Una técnica cuidadosa, especialmente en la disyunción ptérigo-palatina y la maniobra de “down fracture” reducen la incidencia de éstas raras complicaciones. La lesión del nervio facial no es frecuente en las osteotomías intrabucales de mandíbula y su incidencia se reporta entre 0,4 y 1 %. En la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente. Sin embargo, de 3 a 9 casos en una larga serie mostraron recuperación incompleta. Se proponen algunos mecanismos potenciales de lesiones, El borde posterior de la rama está muy cerca del nervio facial proximal, y la colocación de separadores en el borde posterior puede estirar o comprimir el nervio. La separación del borde posterior puede producir desgarro del tronco nervioso entre la osteotomía y la apófisis mastoides. La fractura y desplazamiento de la apófisis estiloides puede desplazar al nervio facial y la presión del segmento distal de la mandíbula puede ocurrir en la retroposición de la misma cuando el movimiento es grande. Sin embargo, han ocurrido lesiones del nervio facial en avances mandibulares, los edemas postoperatorios y los hematomas se han sugerido que juegan su papel. Debe tenerse cuidado durante la manipulación en el borde posterior e la rama y en las osteotomías sagitales con retroposición. Se ha recomendado la técnica de Hunsuck. El manejo de una lesión del nervio facial depende de diferentes factores, las parálisis incompletas se recobran espontáneamente. Cuando se demora el tratamiento de la paresia, aún cuando ésta progresa a una parálisis facial completa, los test electrodiagnósticos están indicado, con monitoreo de su progreso. Si éstas pruebas muestras sección completa del nervio, la exploración y reparación con sutura o injerto nervioso está indicada. POSICIONAMIENTO CORRECTO DEL MAXILAR Y LA MANDÍBULA La malposición de la mandíbula y su segmento durante la osteotomía es infrecuente. La reposición anterior e inferior de la maxila no es difícil y hay pocas interferencias al movimiento. Sin embargo, la reposición superior necesita e la remoción de tejidos para permitir la intrusión, particularmente cuando el avance no forma parte del procedimiento. Debe tenerse cuidado de que sea despejado lo suficiente en el punto de contacto entre la tuberosidad del maxilar y la porción craneal de la cara para evitar el descenso posterior de la maxila. Normalmente se requiere la remoción de huesos en las paredes laterales del seno, refuerzo cigomático y parte posterior del maxilar (alrededor del pedículo palatino). Adicionalmente, la pared nasal lateral y septum debe ser reducida y para grandes intrusiones (5 mm) debe hacerse la turbinectomía inferior. La inadecuada reducción del septum puede resultar en su encorvamiento, con el riesgo de desviación de la punta nasal y obstrucción parcial de la vía aérea. Las interferencias posteriores no detectadas pueden causar distracción de los cóndilo mandibulares de la fosa glenoidea a los intentos por instruir la maxila mientras está colocada la fijación intermaxilar temporal y se ejerce excesiva presión hacia arriba desde la barbilla. Cuando se fija con placas el maxilar y se retira la fijación, los cóndilos irán a su posición normal resultando en una adaquia anterior. En este caso deben retirarse las placas y retiradas las interferencias para poder posicionar correctamente la maxila sin el uso de fuerzas excesivas hacia arriba en el mentón, evitándose la distracción vertical de los cóndilos. En los procedimientos segmentarios el uso de placa palatina con fijación interna dará un mayor control en la reposición de los segmentos. En particular durante la expansión de los arcos dicha férula asegurará el movimiento lateral de los segmentos, evitando su inclinación. También es efectivo convertir los múltiples segmentos en un solo bloque, facilitando la remisión de las interferencias a la reposición maxilar y facilitando la fijación interna. La colocación correcta de los cóndilos en la fosa glenoidea es importante cuando se usa fijación interna en las técnicas de mandíbula, los cóndilos deben estar en posición pasiva, sin la aplicación de fuerzas excesivas. Deben evitarse los movimientos laterales y particularmente aquellos que son asimétricos, puede aceptarse alguna prominencia del extremo distal del segmento proximal de un lado. Se han diseñado diversos aparatos para mantener la posición condilar durante la operación. Sin embargo, en la experiencia del autor, es posible lograr una posición aceptable del cóndilo con una delicada presión hacia atrás sin el uso de dichos aparatos. En la osteotomía vertical en rama es importante mantener que el segmento esté posicionado lateralmente debido a que, la posición medial permitirá una rotación hacia arriba del segmento proximal. El desplazamientos transoperatorio es frecuente y entre 3 y 9 % se ha encontrado desplazado medialmente en el postoperatorio. A menudo éste desplazamiento es pequeño y no requiere operación, sin embargo se pueden producir defectos de contorno con grandes desplazamientos y ocasionalmente maloclusión con mordida abierta anterior debido al acortamiento de la rama. COMPLICACIONES DE LA A.T.M. La excesiva manipulación del fragmento proximal ha sido reportada como causa de hematoma intrarticular provocando dolor y limitación de la apertura. La malposición del cóndilo con desplazamiento postero-supeior provoca la compresión de la articulación con un efecto similar especialmente se habían trastornos preoperatorios. Esto también se ha mencionado como causa de la reabsorción progresiva del cóndilo. Es inevitable algún grado de desplazamiento condilar cuando se usa fijación rígida, pero en la mayoría de los casos es bien tolerada. La fijación intermaxilar ha demostrado se útil para reducir la apertura de la boca y, si se usa en situaciones donde la A.T.M. es lesionada, puede resultar en anquílosis fibrosa. El uso de fijación rígida sin fijación intermaxilar reduce la limitación de la apertura sin grandes complicaciones. INFECCIÓN Las infecciones postoperatorias en cirugía ortognática intrabucal no son frecuentes, con una incidencia del 1%. Los factores de riesgo incluyen la duración y el tipo de operación, el trauma quirúrgico, la isquemia, el uso de implantes a lo plástico y la contaminación. Muchos autores plantean el uso de antibióticos profilácticos para los procedimientos intrabucales. Esto debe comenzar inmediatamente que inicia la operación para asegurar niveles adecuados y continuarlos por 24 horas. Se han descrito distintos antibióticos, pero la penicilina G por vía parenteral se considera la droga de preferencia en cirugía ortognática intrabucal. DIENTES Y PERIODONTO Ambas estructuras están en riesgo por varias razones, particularmente en procedimientos segmentarios. Puede haber compromiso vascular con morbilidad dental con defectos periodontales y necrosis de la encía y el hueso con posible pérdida de dientes y hueso. La vascularización de la pulpa dental también es un riesgo y los cortes de hueso deben hacerse a 5 mm de los ápices para preservar su nutrición. La pérdida de la vitalidad se aprecia en un 90% de los dientes maxilares en la osteotomía subapical, pero lentamente retorna a la normalidad en 18 meses. El daño periodontal es más frecuente en las segmentarias. Es importante crear un estrecho bolsillo subperióstico en la región de la osteotomía para poder prevenir el daño de la encía adherida por el osteótomo o en la movilización del segmento. La pérdida del hueso periodontal sucede en los dientes adyacentes a los cortes, pero es mínimo. Debe evitarse el daño mecánico a los dientes con la sierra, fresas o tornillos teniendo cuidado con éstas maniobras. Las raíces de los dientes a ambos lados de los cortes deben estar divergentes (se logra con ortodoncia preoperatoria) para dar espacio al corte sin exponer las raíces. Deben usarse un osteótomo fino para completar los cortes. En el postoperatorio el diente puede ser obstruído si se usa fijación intermaxilar, particularmente cuando se ha usado ortodoncia previa, donde los incisivos están ligados a arcos barras y se usan ligas en vez de alambres para mantener la fijación intermaxilar. El uso de placas oclusales en los incisivos y el manejo ortodóncico preoperatorio reducirán la incidencia de esta complicación.
