II. Determinación de la obligación tributaria I. Identifica ció n

República de Costa Rica
Ministerio de Hacienda
Formulario D-107
Dirección General
de Tributación
Declaración jurada del Impuesto a los Casinos
I. Identificación
Declaración N°
Adhiera etiqueta oficial de la Administración Tributaria
Si no tiene etiqueta complete casillas 4 y 6
Período
Marque aquí con X si es una declaración rectificativa.
04
07
La rectificación constituye una nueva declaración, según se
establece en el Art. 130 del CNPT; por lo tanto al sustituir la
anterior, debe indicar todos los datos
05
Nombre
Año
Mes
02
Número de inscripción tributaria
06
01
(razón o denominación social completa si es persona jurídica, o apellidos y nombre (s) si es persona física)
N° de teléfono de contacto
No escriba sobre espacios sombreados
No incluya decimales en ningún monto
II. Determinación de la obligación tributaria
A .Càlculo del impuesto sobre los ingresos netos
Ingresos brutos (anote el total de los percibidos, durante el mes)
Gastos, costos y deducciones (anote los necesarios para producir los ingresos
brutos)
20
21
22
Total ingresos netos (casilla 20 menos casilla 21)
23
Impuesto sobre ingresos netos (10% del monto de casilla 22)
B. Cálculo del impuesto por mesas autorizadas
24
Número de mesas autorizadas (anote la cantidad que le han sido autorizadas)
Impuesto por mesas de juego (60% de un Salario Base por cada mesa de la
casilla 24)
25
C. Cálculo del impuesto por máquinas tragamonedas autorizadas
Número de maquinas tragamonedas autorizadas (anote la cantidad que le han sido
autorizadas)
26
Impuesto por máquinas tragamonedas (10% de un Salario Base por cada
máquina de la casilla 26)
27
III. Determinación del impuesto
Impuesto total del período (casilla sumatoria de las casillas 23, 25 y 27)
28
IV. Deducciones al impuesto
Pagos a cuenta del impuesto (indique monto total de pagos a cuenta, efectuados en
el período fiscal. No pueden ser mayores al impuesto determinado, de casilla 28)
29
Impuesto neto del período (casilla 28 menos la casilla 29)
30
V. Liquidación de la deuda tributaria
Total impuesto del período (Indique aquí el mismo monto de la casilla 30)
87
Solicito compensar con crédito a mi favor por el monto de: (el monto a compensar no puede sobrepasar el total del
Impuesto del período de la casilla 87)
88
Total deuda después de compensación (casilla 87 menos casilla 88)
89
Intereses (indique el monto de los intereses sobre la deuda, después de aplicada la compensación)
90
Total a pagar(casilla 89 menos casilla 90)
91
Firma
Apellidos
Nombre(s)
Número de cédula
Contribuyente
Contribuyente o representante legal
Pago en efectivo
Entidad colaboradora
Declaro que toda la información contenida en la presente declaración es verdadera. Comprendo que cualquier falsedad es castigada con los delitos
que se establecen en el Código de Normas y Procedimientos Tributarios y en el Código Penal.
Código entidad recaudadora
97
Fecha y hora de recepción
98
96
Día
Mes
Firma del cajero y sello
Firma
Original Administración
1era copia contribuyente
2da copia Banco
Folio
Año
Hora