Infecciones de Transmisión Sexual
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Contenidos en Línea SAVALnet Infecciones de Transmisión Sexual Dra. Mabel Aylwin Unidad de Infectología Hospital Guillermo Grant Benavente Las infecciones de transmisión sexual constituyen un grupo heterogéneo de patologías transmisibles, cuyo único elemento en común es el compartir la vía sexual como mecanismo de transmisión. Son un problema de salud pública mundial, siendo hiperendémicas en algunos paises subdesarrollados Su diagnóstico debe ser de certeza Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Infecciones de Transmisión Sexual INTRODUCCION El fracaso en el diagnóstico lleva a: Enfermedad inflamatoria pelviana Infertilidad Embarazos ectópicos Cánceres anogenitales Morbilidad neonatal Además gran asociación de las ITS clásicas con el VIH, éstas aumentan su transmisión Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Infecciones de Transmisión Sexual INTRODUCCION El manejo se las ITS se basa en 5 aspectos básicos 1. 2. 3. 4. 5. Diagnóstico Tratamiento Evaluación de los contactos Educación Notificación del caso Infecciones de Transmisión Sexual Historia Clínica Motivo de consulta Síntomas principales Historia sexual Posibles conductas de riesgo: Parejas sexuales, prácticas sexuales, protección contra las ITS y antecedentes de ITS Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Examen Físico Examen de genitales y región anal En mujeres además, exploración vaginal y cervical Inspección general de piel, cavidad oral y faringe Búsqueda de adenopatías inguinales, axilares y cervicales Exámenes de Laboratorio Pruebas serológicas de VIH, sífilis, hepatitis A, B y C. Pruebas específicas para detección de Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia, Trichomonas, virus herpes simple, cándida y microscopía para pruebas directas (T. de Gram y extensión al fresco) de secreciones vaginales y uretrales Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Vamos a separar en: ITS QUE PRODUCEN URETRITIS, CERVICITIS, PROCTITIS Y/O FARINGITIS INFECCIONES QUE PRODUCEN SECRECIÓN VAGINAL ITS QUE PRODUCEN ÚLCERAS OTRAS ITS ITS Asociadas a Uretritis, Cervicitis, Proctitis y/o Faringitis No Gonocócica Chlamydia trachomatis Trichomona vaginalis Mycoplasma genitalium Ureaplasma urealyticum Virus herpes simplex tipo 2 Gonocócica (<25%) Neisseria gonorrheae Son patologías que se caracterizan por la presencia de secresión mucosa o mucopurulenta en el área afectada Uretritis por bacilos gramnegativos En circunstancias especiales Diabetes mellitus Sexo anal insertivo Fimosis Trauma ureteral Cateterización de la uretra Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. ITS Asociadas a Uretritis, Cervicitis, Proctitis y/o Faringitis Chlamydia trachomatis Es la ITS bacteriana más frecuente en el mundo occidental. (90 millones de casos nuevos al año) Afecta a adolescentes y adultos jóvenes principalmente (<25 años). Es asintomática en el 70 a 80% de las mujeres y el 50% de los hombres Complicaciones más graves en mujeres jóvenes. Período de incubación de 2-3 semanas, pudiendo extenderse hasta 6 semanas. (gonococo 2-6 días). ITS Asociadas a Uretritis, Cervicitis, Proctitis y/o Faringitis Neisseria gonorrheae Una de las ITS más frecuentes (>60 millones de casos al año reportados) Incubación de 2 a 6 días La presencia de diplococos Gram negativos intracelulares en el exudado uretral es suficiente para el diagnóstico de infección Uretritis en hombres v/s infección asintomática en más del 80% de las mujeres Contenidos en Línea SAVALnet Estudio en Uretritis/Cervicitis Siempre solicitar estudio de gonococo, Chlamydia, sífilis y VIH Infecciones mixtas son frecuentes Chlamydia + N. gonorrheae Estudio en Uretritis/Cervicitis Muestras Orina de primera micción (TAAN) Secresión endouretral (1 hora postmicción) Secreción endocervical o secresión vaginal (TAAN) Estudio Tinción de Gram Útil para la detección de gonococo (clusters de diplococos gramnegativos en relación a los PMN) Cultivo en medio Thayer Martin NAAT para gonococo IFD, PCR o cultivo de Chlamydia Examen al fresco, cultivo o PCR para Trichomonas Cultivo U. urealyticum Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Tratamiento uretritis/cervicitis Ceftriaxona 125 mgs im por una vez o ciprofloxacino 500 mgs vo por una vez Azitromicina 1 g vo por una vez o +doxiciclina 100 mgs cada 12 horas por 7 días Tratamiento dual es justificado por la ocurrencia de uretritis postgonocócica: Las infecciones mixtas son prevalentes Chlamydia trachomatis se aisla hasta en el 50% de los hombres con gonorrea Tratamiento de la(s) pareja(s) Complicaciones de la uretritis Epididimitis Prostatitis Sindrome de Reiter Tríada de artritis, uveítis y rash Principalmente en relación a Chlamydia trachomatis Más frecuente en las personas HLA B27(+) Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Proctitis Diagnóstico diferencial Neisseria gonorrheae Chlamydia trachomatis Infección por virus herpes simplex 2 Sífilis (primaria, secundaria) Linfogranuloma venéreo Postgrad Med J 2006; 82: 733-6 Contenidos en Línea SAVALnet Gonorrea o enfermedad gonocócica Neisseria gonorrhoeae Cocácea gram negativa que típicamente crece en pares con los lados contiguos achatados Similaridad morfológica con N. meningitidis y otras Neisserias no patogénicas Crecimiento en medios selectivos como el medio Thayer Martin Patogenicidad depende de la capacidad de adhesión a las mucosas (pili, Opa) Gonorrea Transmisión Por contacto sexual: vaginal, anal, oral Riesgo de transmisión de hombre a mujer 50 a 70% por episodio, de mujer a hombre 20% Periodo de incubación 2 a 5 días (rango 1 a 10) En Chile Enfermedad de notificación obligatoria Tasas en disminución la tasa de incidencia en el año 2002 fue de 12,9 por 100.000 hab., disminuyendo en un 56% en el año 2006 (7,9 por 100.000 hab.) El 86% de los casos notificados correspondió a hombres. La notificación se incrementa bruscamente a partir de los 15 años, alcanzando un peak entre los 20 y 29 años; la tasa de riesgo en los hombres en este grupo de edad fue de 76,4 por 100.000 hab Mediana de edad 26 años Las regiones XI, II y I son las que presentan las mayores tasas de incidencia Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Fuente: El Vigía n° 24 Espectro clínico Uretritis no complicada en hombres Descarga uretral (inicialmente mucosa, después purulenta) y disuria No tratada se resuelve espontáneamente en un par de semanas Uretritis complicada en hombres Raro (más frecuente en infecciones por Chlamydia): epididimitis, prostatitis e infección de vesículas seminales Infeccción urogenital en mujeres: endocervicitis Puede ser asintomática o subclinica Frecuente coinfección con Chlamydia o Trichomonas Descarga vaginal mucopurulenta, disuria y sangramineto postcoital Secreción cervical purulenta, eritema y friabilidad de la mucosa al examen ginecológico Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Espectro clínico Proctitis Puede ser asintomática o manifestarse con prurito anal, tenesmo, descarga purulenta y rectorragia Faringitis Generalmente asintomática u oligosintomática Conjuntivitis Generalmente por autoinoculación Dolorosa, con fotofobia y abundante secreción purulenta No tratada lleva a ulceración corneal Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Espectro clínico Enfermedad inflamatoria pélvica En el 10 a 20% de las mujeres con gonorrea Endometritis, salpingitis, absceso tubo-ovárico, pelviperitonitis Puede llevar a infertilidad Perihepatitis Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis Por extensión directa de N. gonorrhoeae (o C. trachomatis) desde las trompas de Falopio a la cápsula hepática y el peritoneo Dolor en el HCD Gonorrea en el embarazo Se asocia con aborto espontáneo, parto prematuro, ruptura prematura de membranas y mortalidad perinatal Espectro clínico Infección gonocócica diseminada Origen: bacteriemia Artritis séptica Sindrome poliartritis – dermatitis Poliartritis periférica asimétrica (con líquido sinovial estéril) Pápulas y pústulas con componente hemorrágico Hemocultivos positivos Endocarditis Otros: osteomielitis, meningitis, shock séptico, SDRA Contenidos en Línea SAVALnet Vaginitis Motivo más frecuente de consulta en mujeres Principales diagnósticos diferenciales Vaginitis Trichomoniasis Trichomonas vaginalis Vulvovaginitis candidásica Candida albicans y no albicans Vaginosis bacteriana Gardnerella vaginalis + otras (infección sinergística) Vaginitis Trichomonas vaginalis Es la ITS no viral más frecuente en el mundo, con ~173 millones de casos nuevos cada año 25 a 50% asintomáticas Factor de riesgo de RPM y parto prematuro Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Trichomoniasis Vulvovaginitis candidiásica Vaginosis bacteriana Vulvovaginitis candidiásica Estudio en vaginitis Secreción vaginal Muestra directa al fresco Búsqueda de Trichomonas vaginalis Clue cells (formas cocobacilares pequeñas sobre las células epiteliales) asociadas a G. vaginalis Levaduras y pseudohifas Prueba con KOH Olor a pescado en vaginosis bacteriana Cultivo Trichomonas, Candida Contenidos en Línea SAVALnet Tratamiento vaginitis Vaginitis tricomoniásica Metronidazol 2 gramos vo en dosis única + tratamiento contactos Alternativa: tinidazol Vaginosis bacteriana Metronidazol 500 mgs cada 12 horas vo por 7 días Vaginitis candidiásica Cotrimazol o nistatina, tópico o en óvulos Fluconazol 150 mgs vo por una vez Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet ITS que producen úlceras La mayoría de las úlceras genitales, acompañadas de adenopatías regionales, en pacientes sexualmente activos están causadas por herpes genital y sífilis. La incidencia de otras ITS que producen esta clínica como el chancroide, el linfogranuloma venéreo o el granuloma inguinal es tan escasa que su diagnóstico es excepcional Lesiones mucocutáneas genitales Chancro sifilítico sífilis primaria Condiloma latum sífilis secundaria Infección por virus herpes 1y2 Chancroide Haemophylus ducreyi Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Lesiones mucocutáneas genitales Linfogranuloma venéreo Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 y L3 Granuloma inguinale Molusco contagioso Condilomas o verrugas genitales Calymmatobacterium (Klebsiella) granulomatis virus miembro de la familia de los Poxvirus Virus papiloma humana (HPV) Infestación por Sarcoptes scabei Herpes Genital Causa más frecuente de úlcera genital (70 a 80% de los casos) Enfermedad crónica causada por los tipos VHS-1 y VHS2 del herpes Simplex Cursa con úlceras múltiples y dolorosas La mayoría de los casos recurrentes es por VHS-2, pero el VHS-1 es responsable de > 50% de los primeros episodios Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Herpes Genital Formas de presentación clínica Asintomática (lo más frecuente) Primer episodio clínico: infección primaria, infección inicial no primaria (infección previa en otra localización por otro tipo de herpes) o recurrencia Período de incubación de 2-14 días Síntomas: Hormigueo o dolor en la zona, seguido de aparición de ampollas que al romperse producen úlceras dolorosas. Se resuelven aprox. a los 10 días Recurrencia es más frecuente con VHS-2 Sífilis Treponema pallidum Espiroqueta No cultivable in vitro, salvo en cultivo celular Genoma extremadamente conservado, sin elementos transferibles Mantiene alta susceptibilidad a penicilina Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Sífilis Vías de transmisión Contacto sexual Mayor contagiosidad en etapas tempranas de la enfermedad, especialmente si hay una lesión como chancro o condiloma latum La contagiosidad diminuye con el tiempo Para efectos prácticos un individuo inmunocompetente se considera no infectante después de 4 años de adquirida la enfermedad Transplacenario (sífilis congénita) y por el pasaje a través del canal del parto Contacto directo con una lesión activa Transfusión Muy raro por el screening a los donantes y la incapacidad de T. pallidum de sobrevivir más de 48 horas en sangre almacenada Inoculación directa (accidentes de laboratorio) Epidemiología sífilis En nuestro país la tasa de incidencia de sífilis es de 18,2 por 100.000 habitantes En cuanto a la edad de presentación la tasa más elevada se concentra en el grupo de 20 a 29 años, en ambos sexos El año 2006 se reportaron 2.993 casos de sífilis, de los cuales 29% correspondió a este grupo En Chile, a pesar de los altos indicadores de control de embarazo y atención profesional del parto, nacen niños con sífilis Del total de casos de sífilis alrededor de un 2% corresponden a casos de sífilis congénita Tasa de incidencia del año 2006 fue de 0,12 por 1.000 nacidos vivos, cifra inferior al promedio de América Latina Contenidos en Línea SAVALnet Fuente: El Vigía n° 24 Fases de la sífilis Periodo de incubación aproximadamente 3 semanas (3 a 90 días) Sífilis primaria lesión primaria (chancro) en el sitio de inoculación Sífilis secundaria: 2 a 12 semanas (en promedio 6) después del contacto rash, lesiones mucocutáneas y manifestaciones polimorfas Sífilis latente infección subclínica con test serológicas positivas latente precoz (antes de 4 años, posibilidad de recaídas de sífilis 2ª) y latente tardía (después de 4 años) Sífilis terciaria: hasta en un tercio de los pacientes no tratados enfermedad progresiva con compromiso del SNC, aorta, gomas compromiso de los vaso vasorum Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Sífilis – manifestaciones clínicas Sífilis primaria Chancro: úlcera de fondo limpo y bordes indurados y solevantados que ocurre en el sitio de inoculación Puede acompañarse de adenopatías satélites Cura espontáneamente en 3 a 6 semanas (1 a 12 semanas) Sífilis – manifestaciones clínicas Sífilis secundaria Etapa de diseminación o “florida” Serología muy positiva, puede ocurrir efecto prosona Rash de todo tipo Es característico compromiso palmoplantar Condiloma lata: placas grisáceas húmedas en zonas de intértrigo Parches mucosos: lesiones grisáceas rodeadas por eritema en mucosas Fiebre, CEG, faringitis, adenopatías, artralgias Compromiso del SNC: meningitis aséptica, paraplejia sifilítica (parálisis de Erb), compromiso de PC, meningomielitis amiotrófica Hepatitis, glomeruloneritis, ulceraciones del tracto GI, uveítis Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Sífilis – manifestaciones clínicas Sífilis terciaria Neurosífilis (tardía) Meningovascular (endarteritis obliterativa vaso pequeño: infartos) Parenquimatosa Deterioro cognitivo Compromiso PC, paresia, Específicas de sífilis: tabes dorsalis, pupilas de ArgylRobertson Compromiso ocular: principalmente uveítis Cardiovascular Aneurismas sifilíticos de la aorta Gomas Lesiones granulomatosas indolentes mucocutáneas o viscerales Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Sífilis en el paciente VIH(+) La coinfección es común Aumenta la posibilidad de adquisición y transmisión de ambas condiciones Se altera la historia natural de la sífilis, resultando en una mayor carga antigénica y una evolución más agresiva Más síntomas constitucionales, compromiso de organos, rash cutáneos extensos y atípicos, úlceras genitales múltiples, chancro concomitante con fase secundaria y predisposición significativa a neurosífilis y uveítis Alteración de los test serológicos Falsos positivos biológicos, descenso lento de los títulos Necesidad de tratamiento más prolongado Diagnóstico de sífilis Examen directo de espiroquetas Microscopía de campo oscuro Inmunofluorescencia En material de biopsia Tinción de plata e inmunoperoxidasa Tests serológicos No treponémicos: VDRL-RPR Test treponémicos: MHA-TP , FTA-ABS Anticuerpos IgG e IgM ante antígenos lipoídeos (cardiolipina, colesterol, lecitina). Alta tasa de falsos (+) Uso para screening y monitorizar la respuesta a tratamiento Útiles en confirmación de un test no treponémico El resultad permanece (+) de por vida PCR Dra. Mabel Aylwin R. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R. Tratamiento Sífilis primaria, secundaria y latente precoz Penicilina benzatina 2.400.000 U im semanal por 2 veces Alérgicos a PNS: doxiciclina 100 mgs cada 12 horas vía oral por 2 semanas Sífilis latente tardía o no determinada, sífilis en el paciente VIH(+) Penicilina benzatina 2.400.000 U im semanal por 3 veces Alérgicos a PNS: doxiciclina 100 mgs cada 12 horas vía oral por 4 semanas Emabarazadas Penicilina o desensibilizar a penicilina! Neurosífilis Penicilina sódica 16-18 millones cada 4-6 horas iv por 14 días Reacción Jarisch Herxheimer There was a young man of Back Bay, Who thought syphilis just went away, And felt that a chancre, Was merely a canker, Acquired in lascivious play. Now first he got acne vulgaris, The kind that is rampant in Paris, It covered his skin, From forehead to shin, And now people ask where his hair is. With symptoms increasing in number, His aorta's in need of a plumber, His heart is cavorting, His wife is aborting, And now he's acquired a gumma. Consider his terrible plight, His eyes won't react to the light, His hands are apraxic, His gait is ataxic, He's developing gun-barrel sight. His passions are strong, as before, But his penis is flaccid, and sore, His wife now has tabes And sabre-shinned babies, She's really worse off than a whore. There are pains in his belly and knees, His sphincters have gone by degrees, Paroxysmal incontinence, With all its concomitants, Brings on quite unpredictable pees. Though treated in every known way, His spirochetes grow day by day, He's developed paresis, Converses with Jesus, And thinks he's the Queen of the May. Contenidos en Línea SAVALnet Dra. Mabel Aylwin R.
