Capítulo VII. Complicaciones agudas de la Diabetes Tipo 1

CAPITULO VII
COMPLICACIONES AGUDAS DE LA
DIABETES TIPO 1
I.
II.
III.
IV.
Cetosis/cetonuria.
Hipoglucemia.
Efecto Somogyi.
Fenómeno del alba.
I.
CETOSIS/CETONURIA:
La cetosis/cetonuria en el paciente diabético se produce cuando la dosis
de insulina es insuficiente o se padece una enfermedad añadida que
incrementa las necesidades de insulina. En estas circunstancias existe un
aumento de hormonas que se oponen a la acción de la insulina lo que lleva a
que el control de la diabetes se altere, como consecuencia de todo ello la
glucemia sube pudiéndose llegar a una hiperglucemia franca.
Al no poder, en esta situación de déficit de acción de insulina, obtenerse
la energía a partir de los hidratos de carbono se comienza a “quemar las
grasas”. Cuando éstas se van utilizando aparecen los cuerpos cetónicos, uno
de los cuales es la acetona, que se irán acumulando en la sangre (cetosis) y
posteriormente serán eliminados por la orina (cetonuria).
Tanto el exceso de glucosa como de cuerpos cetónicos son eliminados
por la orina con grandes cantidades de agua e iones (sales).
Es importante interpretar correctamente esta situación y tratarla de
manera inmediata porque si progresa podrá desembocar en la cetoacidosis
diabética grave.
SÍNTOMAS
En un principio y por la hiperglucemia, existirá la necesidad de orinar
con frecuencia, en grandes cantidades y como consecuencia se tendrá mucha
sed.
Si el problema va avanzando, aparecerán los cuerpos cetónicos, que
provocaran inapetencia, náuseas o vómitos, dolor abdominal y
dificultad en la respiración, con decaimiento general.
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En esta primera fase los cuerpos
cetónicos en la orina serán positivos y
el aliento tendrá un olor a manzanas
dulces (cetósico).
En caso de no corregirse esta
situación, ira apareciendo tendencia al
sueño y descenso en el nivel de
consciencia.
Ante los primeros síntomas, suele
ser suficiente vigilar el tipo de
alimentación,
tratar
de
manera
adecuada la enfermedad añadida,
aumentar la dosis de insulina y aportar
azúcares de absorción rápida. Si todo
ello no es suficiente conviene ponerse
en contacto con el médico para
establecer una pauta a seguir.
TRATAMIENTO
Comprende varios aspectos que explicaremos a continuación:
1. Aporte suplementario de insulina
2. Aporte adecuado de líquidos con iones (sales) e hidratos de
carbono si la glucemia lo permite (glucemia inferior a 250
mg./dl.).
3. Reposo
4. Controles de glucemia y cetonuria.
1. INSULINA:
Además de poner la dosis correspondiente de insulina en su horario
habitual, se debe suplementar con insulina de acción rápida cada 4
horas en caso de utilizar insulina regular y cada 2 horas en caso de la
utilización de análogo de insulina de acción rápida. La dosis dependerá
de la sensibilidad a la misma de cada paciente, de su edad y estadio de
la diabetes.
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En general 1 o 2 unidades de insulina por cada 30-50 mg./dl. de
glucemia que se sobrepasen los 140 mg./dl. hasta que desaparezca la
cetonuria.
2. APORTE ALIMENTICIO:
Inicialmente si la glucemia es superior a 250 mg./dl. sólo se
administrará líquidos con iones en forma de caldo desgrasados, zumo de
limón con bicarbonato y sal o sueroral.
Si la glucemia es inferior a 250 mg./dl. se comenzara a administrar
hidratos de carbono de absorción rápida de manera paulatina,
procurando dar alimentos que sean bajos en grasas y proteínas. Puede
darse leche desnatada, yogurt descremado, zumos de frutas, galletas,
puré de patata... todo ello junto al aporte abundante de líquidos y sales
para compensar la pérdida excesiva de los mismos.
3. REPOSO:
En caso de cetonuria el niño no debe hacer ejercicio ni ir al colegio
hasta que desaparezca.
4. CONTROLES:
Se realizarán controles de glucemia capilar y cetonuria cada 4 horas en
caso de usar insulina regular y cada 2 horas si se usa análogo de
insulina de acción rápida para ajustar la nueva dosis de insulina y la
actitud a seguir en cuanto al aporte alimenticio.
EN EL DIABÉTICO TAMBIEN PUEDE EXISTIR CETOSIS COMO EN LOS
DEMAS NIÑOS, POR INSUFICIENTE INGESTA DE HIDRATOS DE
CARBONO, EN CUYO CASO NO EXISTIRÁ HIPERGLUCEMIA Y LA ACTITUD
TERAPÉUTICA SERÁ COMO LA QUE SE TIENE ANTE LA HIPOGLUCEMIA
(es decir, aporte de hidratos de carbono de absorción rápida).
II.
HIPOGLUCEMIA
Se considera hipoglucemia toda disminución del nivel de glucosa en
sangre por debajo de 54 mg./dl. Este descenso se acompaña en general de
síntomas. Estos ya pueden aparecer cuando la glucemia llega alrededor de 65
mg./dl. y constituyen una señal de aviso para iniciar el tratamiento.
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La hipoglucemia es una de las complicaciones agudas que con más
frecuencia se presenta en el paciente con diabetes tipo 1. Generalmente
aparece cuando la dosis de insulina resulta excesiva, cuando la alimentación
es insuficiente, o bien cuando se ha hecho más ejercicio del previsto sin haber
tenido en cuenta las normas que hay que poner en práctica en caso de
ejercicio extraordinario. En muchas ocasiones se unen varias de estas causas.
En estas circunstancias los niveles de azúcar en la sangre irán bajando y se
llegará a la situación de hipoglucemia.
Ante ella, el organismo reaccionará rápidamente poniendo en marcha
unos mecanismos de defensa para poder solucionar el problema, ya que sin
azúcar el cerebro sufre y no puede funcionar correctamente. Se produce la
liberación de varias hormonas (glucagón, catecolaminas, hormona de
crecimiento...) que provocan la salida de glucosa de los lugares de reserva a la
sangre.
Algunos niños y adolescentes diabéticos sólo presentan síntomas al
alcanzar niveles de glucemia más bajos, llegando a notarlas sólo cuando la
glucemia es inferior a 40 mg./dl., en estos casos se habla de hipoglucemias
inadvertidas o desapercibidas. Este tipo de situación es consecuencia de la
existencia de hipoglucemias repetidas. Esta alteración no es definitiva y puede
ser reversible si se evitan las hipoglucemias durante un período de tiempo
prolongado y así la sensación de hipoglucemia reaparece.
Las hipoglucemias inadvertidas son mas peligrosas pues estos pacientes
a veces no tienen tiempo para tratarlas antes de que ocurra una alteración del
comportamiento o pérdida del conocimiento.
Otros tienen estos síntomas a niveles de glucemia más altos de lo
habitual, alrededor de 80 a 90 mg./dl., ello puede ser debido a descensos muy
bruscos de glucemia o a que el niño se mantenga de manera continuada en
franca hiperglucemia.
Si la hipoglucemia no se corrige de manera rápida puede llevar a
convulsiones y/o coma hipoglucémico “pérdida de conciencia”.
SÍNTOMAS
Estos, como hemos apuntado, pueden aparecer con diferentes niveles
de glucemia. Sobre todo va a depender de la frecuencia con que ésta se
presente en un determinado paciente.
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La existencia de una hipoglucemia
incrementa
el
riesgo
de
hipoglucemias posteriores y de
que los síntomas de hipoglucemia
se sientan con valores glucémicos
más bajos.
Los síntomas son variables
para cada niño, pero en general se
manifiesta siempre con los mismos
síntomas en cada persona. Es
necesario
conocer
bien
los
síntomas de hipoglucemia tanto
por parte de los niños como de los
sujetos de su entorno (padres,
amigos, profesores...).
En las primeras fases de la hipoglucemia suele notarse una sensación
de hambre, intranquilidad, hormigueo en los dedos y en los labios,
sudoración fría, pesadillas, cansancio al levantarse, dolor abdominal,
dolor de cabeza, llanto inexplicable en los mas pequeños y, es
posible que aparezcan palpitaciones. Estos síntomas son signos de
alarma del cuerpo para que se tomen alimentos azucarados. Si no se hace
nada para solucionar el problema o si el paciente no siente estos síntomas
comenzarán a aparecer dificultad en el habla, cambios en el comportamiento y
se puede llegar hasta la aparición de convulsiones, pérdida de conciencia y
coma.
La rapidez de la evolución de los síntomas varía en cada paciente,
siendo en unos mas rápida y en otros mas lenta.
TRATAMIENTO
Cualquiera que sea la causa de la hipoglucemia: falta de ingesta, exceso
de aporte de insulina o exceso de ejercicio, para salir de ella deberemos
actuar en dos momentos:
1ª Fase: Al notar los primeros síntomas se debe tomar alimentos
que contengan hidratos de carbono de absorción rápida, que no lleven a su
vez grasas ni proteínas.
Por ejemplo:
- Glucosa (comprimidos de glucosport)
- Azúcar
- Zumo de fruta
- Refrescos azucarados (cola, naranja...)
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Debe tomar entre 10 a 15 gramos de estos hidratos de carbono. Lo
correcto es después de 10 a 15 minutos realizar una medición de la glucemia
para ver si ésta se ha normalizado. En general ésta se normaliza antes de que
desaparezcan totalmente los síntomas. Por ello algunos niños ingieren mayor
cantidad de hidratos de carbono de la necesaria para normalizar la glucemia.
Si no se ha normalizado se vuelve a aportar de 10 a 15 gr. de hidratos de
carbono de absorción rápida. Una vez superada esta fase pasaremos a la
siguiente.
2ª Fase: Posteriormente y teniendo en cuenta la causa de la
hipoglucemia, se deberán tomar alimentos que contengan hidratos de carbono
de absorción lenta, así se evitará que la hipoglucemia aparezca de nuevo.
Por ejemplo:
- Pan
- Yoghourt
- Galletas.
O bien, habrá que adelantar la hora de las comidas si éstas están
próximas.
Para el tratamiento inmediato de una hipoglucemia no son adecuados el
aporte de fruta entera, leche entera o chocolate.
Algunas hipoglucemias, sobre todo las que ocurren durante la noche,
son asintomáticas, lo que nos obliga a realizar frecuentes controles de la
glucemia capilar durante la noche para poder tratarlas de manera adecuada.
Cuando los controles se hacen de manera sistemática se encuentra que las
hipoglucemias nocturnas son más frecuentes, tanto en el niño pequeño, como
en el adolescente, de lo que cabría esperar.
En los casos en los que la hipoglucemia lleve a una alteración de la
conciencia está contraindicado la administración de hidratos de carbono por
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boca por el riesgo de aspiración que
puede poner en peligro la vida del
niño. En estas circunstancias hay
que administrar glucagón por vía
intramuscular o subcutánea, ½
ampolla en los casos de niños
menores de 7 años y una ampolla
completa en los niños mayores.
Todos los pacientes deben tener
una ampolla de glucagón en su
domicilio (vigilar que no esté
caducado) o en el lugar de más
riesgo de padecer hipoglucemia
grave. El glucagón sólo debe ser
utilizado en estas circunstancias
pues
puede,
como
efecto
secundario, producir náuseas y
vómitos.
Una vez que se haya recuperado la consciencia en unos 10 a 15
minutos, hay que aplicar las fases del tratamiento de la hipoglucemia que se
han explicado con anterioridad.
En caso de no recuperación de la consciencia hay que acudir
inmediatamente a un centro hospitalario para la administración de glucosa
intravenosa.
SI LAS HIPOGLUCEMIAS SE REPITEN CON CIERTA FRECUENCIA Y NO SE
ENCUENTRA UNA CAUSA QUE LO JUSTIFIQUE, HAY QUE CONSULTAR
CON EL EQUIPO DIABETOLÓGICO.
No obstante, a pesar de saber lo que hay que hacer ante una
hipoglucemia, es mejor prevenirla. Para ello,
-
hay que tomar las cantidades de hidratos de carbono que se
han indicado,
seguir con regularidad los horarios de las comidas,
tomar un suplemento de hidratos de carbono antes del
ejercicio,
comprobar que la dosis que se administra de insulina es la
correcta,
llevar siempre glucosa o azúcar.
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Los niños y adolescentes diabéticos con hipoglucemia pueden
requerir ayuda para realizar la glucemia, comer o beber durante la
misma y no debe dejárseles sin vigilancia hasta comprobar la eficacia
del tratamiento.
RECUERDA:
CUANDO TU AZÚCAR ESTÁ DEMASIADO BAJO
ES PORQUE TÚ
1. HAS OLVIDADO UNA COMIDA.
2. TE HAS PUESTO DEMASIADA INSULINA.
3. HAS HECHO EJERCICIO EXCESIVAMENTE FUERTE.
AL PRINCIPIO SENTIRÁS
1. HAMBRE
2. AGITACIÓN
3. SUDORACIÓN
4. PALPITACIONES
MÁS TARDE, TU FAMILIA NOTARÁ
1. CONFUSIÓN AL HABLAR
2. ACTUACIÓN EXTRAÑA
3. SOMNOLENCIA PROFUNDA
DEBES TOMAR
AZÚCAR, ALGO AZUCARADO,
ZUMO DE NARANJA. SI SE REPITE
LLAMA AL MÉDICO.
QUE TE DEN
AZÚCAR, O SI ESTÁS
INCONSCIENTE QUE TE INYECTEN
GLUCAGÓN, SI NO MEJORAS
¡ENSEGUIDA AL HOSPITAL!
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III. EFECTO SOMOGYI
El aporte de una dosis excesiva de insulina lleva a hipoglucemia. Debido
a los mecanismos que el organismo pone en marcha ante la hipoglucemia se
libera glucosa de los lugares de depósito. En general la cantidad liberada es
superior a la necesaria para normalizar la glucemia y puede llevar a una
hiperglucemia posterior. A esto se conoce como efecto “rebote o Somogyi”.
Si esto ocurre durante la noche generalmente pasa desapercibido
porque se está durmiendo, por ello al levantarse a la mañana siguiente la
glucemia está elevada. Hoy existen múltiples estudios que demuestran que la
hiperglucemia secundaria a este efecto Somogyi no suele ser superior a 250
mg./dl. Las situaciones con glucemias más altas son más el reflejo de una
falta de aporte de suficiente cantidad de insulina o a un aporte excesivo de
hidratos de carbono dados para intentar corregir la hipoglucemia previa.
Cuando existe un verdadero efecto Somogyi (para comprobarlo hay que
determinar la glucemia nocturna entre las 2 y las 4 de la madrugada para
detectar la hipoglucemia) hay que bajar la dosis de insulina que esté actuando
en el momento de la hipoglucemia.
IV. FENÓMENO DEL ALBA
La hiperglucemia matutina, no secundaria a efecto Somogyi o a
hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por déficit de insulina,
puede ser debida a lo que conocemos como fenómeno del alba. Consiste en el
aumento de la glucemia a partir en general de las 5 de la madrugada por el
incremento en la secreción de hormona de crecimiento que existe a lo largo de
la noche.
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Este fenómeno del alba es muy marcado en los niños pequeños y en los
adolescentes y para resolverlo se precisa el aporte de dosis suficiente de
insulina en ese momento. Esto se consigue retrasando la administración de la
insulina retardada nocturna para cubrir mejor las horas de la madrugada con
niveles más adecuados de esta hormona.
Para diferenciarlo del efecto Somogyi, hay que descartar la presencia de
hipoglucemias nocturnas y demostrar el aumento de la glucemia a partir del
alba.
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