Traumatismos de la mano

21' Jornadas 6-10, 2007
Traumatismos de la mano
Introducción
La participación de la mano, tanto en actividades laborales como en actividades
deportivas, y la situación de las manos como primer escudo instintivo del cuerpo
ante cualquier traumatismo o caída, las sitúa en posición muy vulnerable. El acertado
diagnóstico debe ser precoz. Más aún si nos hallamos ante lesiones articulares que a
los pocos días, o a las pocas semanas en algunos casos, de no haberse realizado un
correcto diagnóstico, pueden pasar a tener consideración de secuelas con el consiguiente déficit funcional. Todo ello es fácilmente realizable si practicamos una buena
exploración clínica, que nos permitirá localizar de forma eficaz la zona de supuesta
lesión y sobre la que centraremos los estudios complementarios, básicamente de
radiología simple.
Ante cualquier traumatismo de la mano, debe ser explorada toda la extremidad. A
esa norma general seguirá una palpación y examen funcional de todas las articulaciones de la mano en busca de alteraciones, básicamente dolor o deformidad. Es
importante la palpación de todas las articulaciones, comprobar su movilidad activa y
pasiva y determinar qué movimientos son los que provocan dolor.
Se debe comprobar la movilidad de las articulaciones y en especial su estabilidad.
Estabilidad es la capacidad de una articulación de mantener una relación congruente
(que la coaptación de sus superficies articulares sea correcta) entre sus componentes
a lo largo de su eje de movimiento y sometida a cargas fisiológicas. La estabilidad de
una articulación depende de la integridad de las estructuras fibrosas pasivas que
guían sus movimientos y también de la integridad de sus estructuras óseas. Estas
estructuras son la cápsula articular y los ligamentos. La forma de comprobar si estas
estructuras están lesionadas es intentar mover la articulación en un plano para el que
no está diseñada. En una situación normal los ligamentos colaterales nos lo impiden.
Si esa maniobra es posible, o no lo es pero provoca dolor, estaremos ante una lesión
ligamentosa.
Una vez localizada la posible lesión, podremos solicitar las exploraciones
complementarias que consideremos adecuadas. Siempre, en primer lugar, una
radiografía simple. No obstante, fijémonos que tras una exploración minuciosa
habremos concretado mucho la zona a radiografiar. Se pasarán lesiones desapercibidas, no porque en la radiografía no puedan verse, sino porque no habremos explorado adecuadamente la mano y no sabremos donde buscar lesiones.
Localizando y concretando la zona a explorar radiológicamente, hemos de pedir
proyecciones estrictas (frente y perfil). No se debe solicitar por lo general la realización de proyecciones oblicuas y nunca antes de haber realizado las estrictas.
Veremos más adelante que hay lesiones que solamente se ven en una proyección (frente o perfil) y por tanto, si no se realiza la proyección adecuada se
puede errar el diagnóstico. Las proyecciones oblicuas se pedirán cuando queramos estudiar con mayor profundidad una supuesta lesión, o para localizarla
mejor, pero siempre después de haber visto la proyecciones primeras que nos
servirán de guía.
Pulgar - 1er DEDO
Articulación trapecio-metacarpiana TMC
Esta articulación gira alrededor de los tres ejes del espacio. Antepulsión-retropulsión (movimiento del pulgar que lo aleja de la palma en dirección anterior y posterior), abducción (aleja al pulgar de la palma en sentido lateral) -adducción (lo coloca
encima de la palma) y pronación-supinación (la pronación u oposición facilita el giro
del pulgar sobre su eje longitudinal para lograr una mejor oposición con el pulpejo
de los otros dedos); éstos últimos como componentes añadidos a cualquiera de los
anteriores y debidos a la morfología de la articulación en silla de montar y para realizar mejor la pinza pulpejo-pulpejo.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Los ligamentos que contribuyen a su estabilidad son: lig. intermetacarpiano, lig.
anterior oblicuo, lig posterior oblicuo y lig dorsoradial.
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La LUXACIÓN PURA de la articulación TMC es muy rara. Su reducción puede ser fácil,
pero su estabilidad muy precaria. Ello quiere decir que aunque logremos reducir la
luxación, tras colocar una inmovilización de yeso, es seguro que a pesar de ella, se
desplazará. Por otro lado, si se estabiliza la reducción con una simple aguja de
Kirschner transarticular, la reducción no se perderá pero los elementos cápsulo-ligamentosos pueden cicatrizar con un alargamiento, lo que ocasionaría una hipermovilidad de la articulación permitida por la mala cicatrización de los ligamentos y la cápsula, que conducirá a una movilidad dolorosa y artrosis. Si la sutura de las estructuras ligamentosas es difícil, lo que ocurre habitualmente, se aconseja realizar una ligamentoplastia, incluso como tratamiento urgente, usando la mitad del tendón del palmar mayor.
Actuación del médico en este caso: Reconocer la posibilidad de la lesión al
advertir un movimiento anormal en la base del pulgar. Se nota como la base
del metacarpiano, sale y entra de su lugar provocando un resalte y apareciendo una tumoración distal a la tabaquera anatómica. Se debe realizar la
proyección correcta en el estudio radiológico y puede proceder a inmovilizarlo con un escayolado que incluya la muñeca y el pulgar. El enfermo debe
ser remitido, sin prisa, pero con el diagnóstico ya sospechado, a un centro
especializado donde se le aplique el tratamiento más adecuado.
Más frecuente es la luxación asociada a una fractura de la base del primer
metacarpiano. Esta combinación de lesiones es conocida como la fracturaluxación de Bennett. El fragmento más palmar de la base del primer metacarpiano permanece en su lugar retenido por el ligamento anterior oblicuo, dado
que en este caso el ligamento es más resistente que el hueso. El desplazamiento lateral del resto del metacarpiano es mantenido por el músculo abductor largo del pulgar. Nos hallamos pues, ante una fractura articular y, por
tanto, debe ser reducida de forma anatómica. Iremos viendo a lo largo de todo
el artículo la importancia de conseguir una reducción anatómica en las fracturas que afecten a las articulaciones. No creemos en el tratamiento conservador
cuando existe un desplazamiento de la fractura articular, ya que bajo un yeso
la reducción que podamos haber obtenido se perderá. El mismo tono muscular
del ABPL, provocará el desplazamiento como en el caso de la luxación pura de
la articulación .
Si el fragmento es menor del15-20% (aproximadamente), de la superficie articular se puede realizar un enclavamiento percutáneo en posición de reducción.
Enclavamiento que comprende el primer metacarpiano y el trapecio. La persistencia de el ligamento anterior oblicuo es suficiente, en este caso, para mantener una
buena estabilidad de la articulación, una vez consolidada la fractura, y que no se
ocasionen alteraciones degenerativas posteriores. Se aclara este concepto dado
que anteriormente hemos mencionado que en la luxación de la TMC, la cicatrización de los ligamentos no asegura una estabilidad suficiente. La degeneración
artrósica puede suceder por dos motivos: o por movimientos anormales cuando
sobrepasan los límites fisiológicos por alargamiento de las estructuras cápsuloligamentosas (inestabilidad) o por irregularidades en las superficies articulares
(reducción no anatómica).
Si el fragmento es mayor del15-20%, creemos que se debe realizar una reducción
abierta.Tras ella se debe estabilizar el fragmento con un método de osteosíntesis que
lo mantenga en esta reducción y pueda soportar la contracción muscular. Nuestra
preferencia es hacia los tornillos de mini fragmentos. Nos han dado excelentes resultados y la inmovilización es de menor duración que en el caso de tratamiento conservador; alrededor de 3 semanas, pasadas las cuales se le deja la mano libre para la
higiene y la alimentación, evitando esfuerzos hasta la 6' u 8' semana.
Actuación del médico: Prácticamente la misma que en la situación anterior.
Inmovilizar y remitir a centro especializado. Es de resaltar que el aspecto
que puede presentar la mano en este caso y en el anterior sea idéntico.
Quizá exista más dolor en este último debido a la lesión ósea.
XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DRA. NAYRA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J.A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ
Traumatismos de la mano
La FRACTURA DEL TRAPECIO es asimismo rara sin otras lesiones acompañantes. Se
puede clasificar en tres tipos de fracturas. Las fracturas del cuerpo del trapecio,
arrancamientos marginales acompañantes de lesiones trapecio-metacarpianas, o
fracturas del reborde interno. En su camino hacia la base del segundo metacarpiano, el tendón del palmar mayor discurre por un canal osteofibroso en el que la
parte ósea la constituye el trapecio y la fibrosa, el desdoblamiento del ligamento
anular del carpo. Si son desplazadas, por ser articulares, las fracturas del cuerpo
deben ser fijadas quirúrgicamente. Si no lo están, una inmovilización durante 4
semanas será suficiente. Las fracturas del reborde interno, pueden ocasionar sintomatología de compresión del canal carpiano. De no consolidar o continuar causando molestias tras un trata¡¡niento conservador, pueden tratarse mediante la excisión
del fragmento arrancado.
Actuación del médico: Sospechar ante todo la lesión en la base del pulgar por
la palpación dolorosa en la parte distal de la tabaquera anatómica. No preocuparse de no realizar el diagnóstico. En las fracturas del trapecio puede ser
necesario practicar una TAC para llegar a realizarlo.
Otro tipo de fracturas de la base del primer metacarpiano son las plurifragmentarias de la base. Se las denomina FRACTURAS DE ROLANDO, aunque en un principio
la descripción del autor se refiriera a las que eran trifragmentarias con un trazo de
fractura en T oY. Pueden ser tratadas mediante distracción, lo que obliga a complicados montajes, o con material de miniosteosíntesis con el fin de conseguir una correcta reducción dado que es también una fractura articular. La distracción según Thoren,
o incluso la fijación externa, queda indicada en los casos en que la conminución no
permita una osteosíntesis adecuada. Una fractura plurifragmentaria de la base del
primer metacarpiano debe ser tratada en un centro especializado.
Actuación del médico: Cuando se sospecha una lesión en la base del pulgar y
se realiza la adecuada radiografía, el diagnóstico de la fractura es fácil. En
este caso, debido a la conminución de la fractura y a que se establecerá un
edema rápidamente, sí es conveniente, mayor celeridad en remitir al
paciente a un centro especializado para que se pueda proceder a realizar la
osteosíntesis de su fractura. Recordemos que es una fractura articular y por
tanto la reducción debe ser anatómica.
Caso tipo: Dado que el mecanismo de producción de todas estas lesiones es
similar, podemos sospechar que existe una a este nivel cuando tras una
caída de bicicleta o moto, exista dolor y deformidad en la base del pulgar.
En estos casos el manillar, que se sujeta en la primera comisura de la mano,
es el responsable de la lesión al impactar contra la base del primer metacarpiano en abducción.
Articulación metacarpo-falángica (MF)
La articulación metacarpo-falángica es la que tiene los ligamentos colaterales más
resistentes debido las tensiones que debe soportar al realizar la pinza con los otros
dedos de la mano. La variabilidad de movilidad de la articulación depende del contorno de la cabeza del metacarpiano. Así, si su contorno en perfil se aproxima a la de un
semicírculo, puede existir un arco de movilidad de 100° aproximadamente. Si este
contorno es más plano, se puede tener una movilidad de apenas 10°. En ambos
casos debe considerarse normal. La movilidad de la MF, por pequeña que sea, no es
ninguna dificultad ni merma funcional para el desarrollo de cualquier actividad.
Incluso con una artrodesis de la articulación se pueden llevar a cabo todas las modalidades de pinza y de garra. Es por ello que ante cualquier secuela de lesión articular
a este nivel, muchos cirujanos de la mano optan por una artrodesis.
LESIONES LIGAMENTOSAS
La movilidad de la MF no sólo se limita a la flexo extensión, sino que la configuración de la articulación y la disposición de sus ligamentos colaterales, que se tensan
en flexión pero permanecen algo más laxos en extensión, le permite cierto movimiento de lateralidad en esta última posición y en los primeros grados de flexión.
Con gran diferencia la lesión más frecuente a nivel de la MF del pulgar es la del
ligamento colateral cubital, ya sea en forma de esguince o rotura. El esguince se
diagnosticará cuando exista dolor sobre la cara cubital de la MF y la maniobra de
desviación radial sea dolorosa pero no permita una desviación mayor que en el lado
contra lateral, algo que no debemos olvidar: la comparación con el otro lado. En caso
de mucho dolor al realizar la maniobra, puede realizarse una infiltración con 0,5 ce de
anestésico local para comprobar la resistencia a la desviación.
Actuación del médico: Si no existe inestabilidad, es decir, no es posible la desviación radial más allá de lo que lo es en el pulgar de la otra mano, se
puede proceder a inmovilizar la articulación con un yeso que incluya la primera falange del pulgar. La inmovilización debe mantenerse tres o cuatro
semanas.
Cuando se sospecha la ROTURA DEL LIGAMENTO y ante la posibilidad de que se interponga la expansión aponeurótica del adductor del pulgar, es aconsejable el tratamiento quirúrgico. Éste permite solucionar el problema de la interposición y además
la reinserción anatómica del ligamento. La rotura del ligamento puede ser distal (de
la base de la falange), proximal (de la cabeza del metacarpiano) o de la parte media
(lo menos frecuente). El fenómeno de Stener sucede solamente con el arrancamiento
distal o con la parte media.
Ocasionalmente el arrancamiento del ligamento se acompaña de un fragmento
óseo. Si este fragmento no se halla desplazado, el tratamiento será conservador
mediante una inmovilización durante 4 a 6 semanas. Si por el contrario, sí lo está es
aconsejable su reposición y fijación quirúrgicas, ya sea por puntos transóseos o un
tornillo de minifragmentos cuando el tamaño del fragmento lo permita.
Caso tipo: Se trata generalmente de una caída con el pulgar en abducción
(separación). Es muy típico el caso de la caída con el palo de esquí. El
paciente se queja de no poder realizar la pinza con fuerza. A la exploración
se encuentra dolor en el lado cubital de la MF. Debe entonces realizarse la
exploración de la estabilidad intentando abrir la articulación. Si no se abre
pero es dolorosa, estamos ante un esguince y con una inmovilización será
suficiente. Si se abre, puede existir o bien una rotura del ligamento en
cuyo caso debe repararse quirúrgica mente en centro especializado, o bien
un arrancamiento. Si el arrancamiento óseo no se halla desplazado, la
inmovilización es también en este caso el tratamiento definitivo. Si está
desplazado, por tratarse de una fractura articular, debe ser reparado quirúrgicamente.
La otra lesión articular a nivel de la MF es la LuXACióN. Muy raramente son palmares. En ese caso podría estar dañado el aparato extensor. Lo más frecuente en caso
de la luxación palmar, es que junto con la lesión capsular dorsal, ocurra un arrancamiento del extensor corto del pulgar, que se inserta en el dorso de la base de la primera falange y que puede sospecharse en la radiografía - que debe realizarse después de la reducción de la luxación - al observarse un desplazamiento palmar de la
primera falange con respecto a la cabeza del metacarpiano. En este caso está indicada la reparación quirúrgica del arrancamiento.
La más frecuente es la luxación dorsal. Existe una particularidad importante a
dicho nivel: si la placa volar acompaña o no a la primera falange en la luxación. La
placa volar, es una estructura de fibrocartílago que aumenta la superficie articular de
la base de la falange, para la cabeza del metacarpiano.
Tras la reducción debemos explorar la estabilidad de los ligamentos colaterales
para descartar una lesión a su nivel. Luego una inmovilización durante 3 o 4 semanas
en ligera flexión será suficiente.
Actuación del médico: En el caso de que la placa volar no acompañe a la falange
en la luxación, la reducción será fácil. El tratamiento tras la comprobación de
la reducción (sin desplazamiento palmar de la falange, que significaría la
lesión del extensor corto) será la inmovilización por tres o cuatro semanas.
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
LESIONES ÓSEAS
En el caso de que los sesamoideos se localicen en el dorso de la cabeza del metacarpiano, lo que significa que la placa volar ha acompañado a la base de la falange,
puede incluso intentarse una reducción, que si se consigue, el tratamiento ulterior
será el mismo que en el caso anterior. Si no se consigue, debe remitirse el paciente a
un centro de referencia especializado.
Articulación interfalángica (IF)
Es una articulación troclear, lo que le confiere un gran estabilidad lateral. Así, sus
movimientos son solamente de flexo-extensión en el plano sagital y mantenidos por
potentes ligamentos laterales, ya que también a este nivel existen fuerzas, al realizar
la pinza, que tienden a la desviación lateral.
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LESIONES ÓSEAS
A nivel de la primera falange puede ocurrir la fractura de un cóndilo o del cuello
de la falange, como lesiones que afecten la articulación. Si no existe desplazamiento
y se conserva una correcta congruencia articular, se puede optar por el tratamiento
conservador, inmovilizando durante 5-6 semanas el pulgar. Si hay desplazamiento
(incongruencia articular) debe realizarse una reducción abierta y fijación con algún
método de osteosíntesis. Veremos ejemplos de ello cuando hablemos de las interfalángicas de los dedos, dado que los principios en que se basa el tratamiento no difieren en este caso.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Rotura de ligamentos: la extraordinaria fuerza de los ligamentos colaterales de
esta articulación, hace que las lesiones aisladas de éstos sean raras. Más generalmente se producen lesiones óseas por arrancamiento, siendo las fracturas que
comentábamos anteriormente, ocasionadas por tracción de estos ligamentos.
La luxación de la IF es más frecuente. Casi siempre es dorsal y la placa volar mantiene su relación con la falange distal. Frecuentemente son lesiones abiertas y puede
hallarse expuesto el tendón del flexor largo del pulgar. Muy raramente se lesiona el
tendón y lo que podría ocurrir es que se hallara interpuesto entre la primera y segunda falanges impidiendo la reducción.
La luxación palmar es muy rara y en estos casos sí puede ocurrir que exista una
lesión del tendón extensor que deberá repararse.
Generalmente y a pesar de todo lo dicho, las luxaciones de la IF son fácilmente
reductibles y no se acompañan de otras lesiones. Por ello pueden ser tratadas de
forma conservadora y la inmovilización posterior podrá ser limitada a3 semanas.
La mayor dificultad está en su diagnóstico. Nos hallamos ante una mano hinchada
y que a la simple inspección no podemos precisar un lugar de lesión. Es imperativa
la exploración radiológica. En este caso hemos de ver algún signo indirecto en la
radiografía de frente al observar superposiciones a nivel de la línea articular carpometacarpiana. La radiografía de perfil mostrará el desplazamiento dorsal de los metacarpianos con respecto al eje del carpo.
Tratamiento: la reducción de estas luxaciones o fracturas-luxaciones, es sencilla,
pero no su mantenimiento, que debe realizarse mediante una fijación con agujas de
Kirschner percutáneamente. En muy raras ocasiones no es posible la reducción
incruenta. En ese caso debe realizarse de forma abierta.
La otra indicación para la reducción y fijación abierta es la fractura desplazada de
la base del metacarpiano. La cuarta y quinta articulaciones carpo-metacarpianas, son
las únicas que tienen movilidad. Es por ello que una incongruencia a ese nivel, puede
conllevar secuelas dolorosas. La quinta concretamente es más móvil y en ella puede
ocurrir una lesión similar a la fractura luxación de Bennett del la trapecio-metacarpiana. El tendón del cubital posterior, que se inserta en la base del quinto metacarpiano,
hace aquí las veces de abductor pollicis longus ABPL del primer metacarpiano, para
mantener el desplazamiento, en este caso, de la base del quinto metacarpiano con
respecto del ganchoso. El criterio quirúrgico debe ser por tanto idéntico que en el
pulgar.
Actuación del médico: Como en otras ocasiones, la tumefacción importante,
hace sospechar la existencia de una lesión grave. Una vez identificada, la
función del médico que ve en primera instancia al paciente, debe ser colocarle una inmovilización acolchada y remitirlo a un centro especializado con
celeridad.
Actuación del médico: Las fracturas de los cóndilos de la primera falange
que no estén desplazadas, pueden tratarse con simple inmovilización.
Personalmente incluiría la muñeca, para confort del paciente, puesto que
los movimientos de la misma, pueden variar las tensiones del flexor y
extensor del pulgar a nivel del foco de la fractura y provocar dolor. Si
existe un desplazamiento, debe ser considerado por un especialista. En el
caso de una luxación articular cerrada, si tras la reducción no son posibles movimientos de lateralidad, puede procederse a una simple inmovilización de la articulación IF y siempre, tras asegurarse de que no exista
una lesión tendinosa, es decir, que la movilidad activa en flexo-extensión
sea posible.
LESIONES TENDINOSAS
El arrancamiento del tendón extensor, EPL, es raro a nivel de la IF. aunque pueda
ocurrir. Cuando nos hallemos ante una imposibilidad de extensión activa de la IF del
pulgar, lo primero que debemos descartar, es una rotura de ese tendón. en el dorso
de la muñeca, donde existe una decusación a nivel del tubérculo de Lister, en la cara
dorsal del radio, es donde más frecuentemente se rompe (debido a la existencia previa de una sinovitis o secundario a una fractura de la epífisis distal del radio). Por
supuesto en ese caso, la palpación del dorso de la IF no será dolorosa. La práctica de
una radiografía de la articulación, nos permitirá descartar si existe un arrancamiento
óseo a nivel de la falange distal. Si existe arrancamiento óseo y está desplazado debe
indicarse una reposición y fijación quirúrgicas.
Dedos trifalángicos
Articulaciones carpo-Metacarpianas
LESIONES ÓSEAS YLIGAMENTOSAS
El motivo de hablar de lesiones ósteo-ligamentosas de forma conjunta, viene dado
por el hecho de que la luxación o la fractura-luxación de estas articulaciones (una o
varias) responde a un mismo mecanismo de producción, que generalmente es la
acción del manillar de una motocicleta golpeando en la palma de la mano. Tienen
también un mismo tratamiento, y la fractura (arrancamiento), no es más que un componente de la luxación. Generalmente el arrancamiento es de los huesos del carpo y
está constituido por un pequeño fragmento articular dorsal, debido a la resistencia
que tienen los ligamentos interóseos. Puede existi r una fractura de la base de los
metacarpianos sobre todo del cuarto o quinto, pero es menos frecuente.
Las articulaciones más comúnmente afectadas por esta lesión son la quinta y la
cuarta (por este orden). Cuando existe afectación de la segunda y tercera, generalmente ha habido una luxación de las cuatro.
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Articulaciones metacarpofalángicas
ANATOMÍA DE LA MF
Se trata de una articulación condílea. Es decir, la convexidad esférica de la cabeza
del metacarpiano, se corresponde con una concavidad también esférica de la base de
la primera falange. La disposición de los ligamentos colaterales (con origen en el
dorso de la cabeza del metacarpiano y con su inserción distal en forma de abanico en
las caras laterales de la primera falange y en la placa volar), hace que en extensión el
ligamento esté laxo y permita, por la esfericidad de la articulación, además de movimientos en flexo-extensión, movimientos de desviación cubital y radial. En flexión
(debido a la tensión de los ligamentos colaterales causada por su origen dorsal y por
que el cóndilo del metacarpiano es más ancho en su mitad volar), no son posibles
estos últimos movimientos al estar tensados los ligamentos colaterales.
LESIONES CÁPSULO-LIGAMENTOSAS
El esguince de los ligamentos colaterales de las MF de los dedos trifalángicos se
diagnosticará cuando se sospeche un traumatismo en desviación cubital o radial y a
la exploración (con la MF flexionada a 90 grados), se origine dolor en el ligamento
del lado contrario a la desviación. El flexionar la MF es importante debido a la disposición de los ligamentos, que como hemos visto, en flexión se hallan tensos. Por ello
no tiene valor su exploración en extensión al hallarse relajados y permitir movimientos de lateralidad.
Si las maniobras de desviación cubital o radial de los dedos a nivel de la MF son
posibles con la articulación flexionada, nos hallaremos ante una rotura. La roturas de
estos ligamentos no presentan las particularidades de la MF del pulgar, en cuanto a la
posibilidad de interposición de la expansión del tendón extensor.
Se recomienda la reparación quirúrgica si el ligamento afectado es el colateral
radial de la MF del índice, debido a que la fuerzas a que se halla sometido al realizar
la pinza con el pulgar son muy fuertes. Para el resto de ligamentos, la inmovilización
durante 3 semanas seguida de una movilidad activa, pero protegida por un imbricado con un dedo vecino, durante 3 semanas más, es un buen tratamiento para las
roturas. Para los esguinces, es suficiente con proteger la movilidad con un imbricado
durante 3 semanas.
Actuación del médico:Identificado el problema a nivel ligamentoso de la MF. y
con la salvedad de la afectación del ligamento colateral radial del índice, el
resto puede inmovilizarse con una férula digital que mantenga la MF flexionada unos 60 grados y las interfalángicas en extensión. Esta férula puede
estar sujeta a una escayola antebraquial. Si el diagnóstico es de esguince,
es suficiente con sujetar el dedo al vecino del lado del esguince.
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
DRA. NAYRA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J. A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ
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LESIONES ÓSEAS
A nivel de la cabeza del metacarpiano son originadas generalmente por un traumatismo directo. Es difícil obtener en este caso un perfil de la cabeza del metacarpiano debido a que no podemos apartar a los otros de en medio. No obstante, en una
radiografía con buenas características, es posible seguir el contorno de todas las
cabezas de los metacarpianos en un perfil estricto y de esta manera observar la fractura.
Las fracturas de la cabeza de los metacarpianos deben ser reducidas anatómicamente y fijadas con algún método de osteosíntesis o adhesivo. De no ser así, se originará una incongruencia articular que será dolorosa y limitará la movilidad.
Actuación del médico: Tanto en las luxaciones de la MF como en las fracturas de
la cabeza del metacarpiano, teniendo en cuenta la indicación quirúrgica en
ambos casos, la actuación del médico debe ser de identificar la lesión y remitir al paciente a un centro especializado. Cualquier luxación es muy dolorosa y
por tanto la posición de inmovilización, dado que la reducción no es posible
debe ser la que menos dolor cause al paciente en este caso especial.
A nivel de la base de las primeras falanges, las lesiones óseas están constituidas
por lo general por arrancamientos de los ligamentos colaterales. Seguiremos aquí el
mismo criterio que aplicamos en la metacarpo-falángica del pulgar. Si el fragmento
no se halla desplazado, la inmovilización durante 4-5 semanas será suficiente, incluso
solamente protegiendo el desplazamiento con un imbricado con el dedo del lado
afecto. Si por el contrario el fragmento se ha desplazado, éste debe reponerse y fijarse a su lugar de forma cruenta, como en el caso de la falange del pulgar.
Actuación del médico: La misma que en el caso de la afectación de los ligamentos. Inmovilizar con el dedo vecino a la lesión si no hay desplazamiento.
Si lo hay, remitirlo para tratamiento quirúrgico a centro especializado.
LESIONES TENDINOSAS
Las lesiones tendinosas cerradas en la MF son raras debido a la especial configuración del aparato extensor de los dedos a este nivel, en el que el tendón, discurre
por encima de la cabeza del metacarpiano. A ambos lados, expansiones aponeuróticas impiden que cuando esté sujeto a tensión, caiga hacia uno de los lados de la
cabeza. Esto es lo que puede ocurrir tras un traumatismo directo. Si se rompe una de
las bandas laterales que sujetan al tendón central en la posición más dorsal, éste cae
hacia el lado contrario de la cabeza del metacarpiano. Al situarse en una posición
más volar, disminuye su distancia con respecto al eje de movimiento de la MF y, por
tanto, pierde potencia extensora. Si la luxación lo lleva más palmar que el eje de
movimiento de la articulación, a una incapacidad total de extensión activa de la MF,
dado que al situarse volarmente al eje de movimiento, se convierte incluso en flexor.
En estos casos, si en extensión completa se observa al tendón centrado sobre la
articulación, hay autores que recomiendan el tratamiento incruento, siempre que el
diagnóstico sea inmediato, manteniendo esta posición 5-6 semanas (9). Por nuestra
parte creemos que es mejor la sutura de la banda sagital que permitirá una inmovilización a una flexión de 30 grados, mejor que la extensión completa, durante 3 semanas y dejando libres las articulaciones interfalángicas. Así son menores las rigideces
y se consigue una buena movilidad en menos tiempo.
Caso tipo: A pesar de ser una lesión rara, es fácil su identificación. Puede presentarse un paciente con el antecedente de un traumatismo sobre la MF o
que tras un esfuerzo importante de garra ha notado un chasquido en la MF.
En extensión no se encuentran alteraciones. Puede doblar el dedo, pero
desde la posición de flexión, no puede extenderlo porque se le luxa el tendón extensor. Una vez extendido pasivamente, srpuede mantenerlo en esa
posición.
lnterfalángica proximal (IFP)
ANATOMÍA IIFP)
La anatomía de la IFP es de especial interés para poder conocer las lesiones que
pueden producirse. Es una articulación troclear. Por ello tiene movimiento en un solo
plano: flexo-extensión. Se halla gobernada por dos ligamentos colaterales que se
dirigen desde el punto medio de la cabeza de la falange proximal, hasta la base de
las caras laterales de la falange media y a la placa volar. Por tanto, al tener origen
alrededor del centro de la cabeza de la primera falange (punto por el que pasa el eje
de movimiento de la articulación), podemos decir que, considerado el ligamento
como un conjunto, no varía su tensión a lo largo del recorrido en flexo-extensión,
como sucedía en la MF, en donde en extensión eran posibles algunos movimientos
de lateralidad. En la IFP no es posible en situaciones normales ningún movimiento de
lateralidad. La fibras que se dirigen a la placa volar constituyen el ligamento colateral
accesorio y las que van a la base de la falange media el ligamento colateral.
Otra particularidad es que la placa volar tiene una unión muy fuerte con la primera
falange, de forma que constituye el freno más importante a la hiperextensión. Esa
unión, está laxa en flexión y se tensa en extensión.
De especial importancia es la anatomía del aparato extensor a nivel de la IFP. Está
constituido por el tendón central que proveniente del extensor común de los dedos,
va a insertarse en el dorso de la base de la falange proximal. Por otro lado, y a ambos
lados del anterior, se sitúan las llamadas bandeletas laterales, que proceden de los
músculos intrínsecos de cada lado del dedo y, tras enviar conexiones al tendón central, se unirán sobre el dorso de la falange media para insertarse conjuntamente en el
dorso de la base de la falange distal. Recordemos la acción que tienen los músculos
intrínsecos (interóseos y lumbricales). Su tendón pasa volarmente al eje de flexoextensión de la MF y dorsalmente al eje de las IFP e IFD. Son, debido a estas circunstancias, flexores de la MF y extensores de las IFP e IFD.
LESIONES ÓSEAS
A nivel de la cabeza de la primera falange, las fracturas de los cóndilos de la
misma son las lesiones óseas más frecuentes. Insistimos aquí una vez más en el concepto de congruencia articular. Ésta debe ser perfecta para el buen funcionamiento
posterior de la articulación y para la correcta alineación del dedo. Si la fractura se
halla desplazada, debe practicarse una reducción y fijación abiertas.
A nivel de la base de la segunda falange pueden producirse diferentes lesiones. La
más común con diferencia es el arrancamiento de la placa volar que puede tener
muy diferentes intensidades. Se produce por un mecanismo de hiperextensión. A
nivel de la IFP, como hemos comentado anteriormente, la placa volar se halla unida
firmemente al cuello de la primera falange. Ello ocasiona que, en caso de hiperextensión, ésta pueda producir un arrancamiento óseo de la parte palmar de la base de la
segunda falange.
Si existe un arrancamiento óseo sólo es visible en una proyección lateral estricta
de esta articulación. Es por ello que puede pasar desapercibida si la realización de la
radiografía no es correcta.
Si no está desplazado, la inmovilización durante 1 semana en ligera flexión como
antiálgico y posteriormente dos semanas más en extensión completa, son el tratamiento mejor.
Si se aprecia un desplazamiento del fragmento arrancado por la placa volar y en la
proyección lateral además, existe una falta de congruencia o subluxación dorsal de la
segunda falange respecto de la primera, puede intentarse aún reducir la subluxación,
con una inmovilización en mayor grado de flexión. Si no se logra, lo mejor es una
reinserción quirúrgica de la placa volar o del fragmento. La subluxación dorsal, se
observará de dos maneras: el eje longitudinal de la primera y segunda falanges no
coincidirán y además, la curvatura de las superficies articulares de la parte de la base
de la falange media, que permanece en continuidad con la diáfisis y la superficie de
la cabeza de la falange proximal, no serán concéntricas.
Es notable el hecho de que en los arrancamientos de la placa volar, existe como
lesión asociada una lesión de/ligamento colateral, que queda dividido en dos haces:
uno con cada fragmento. Es por ello que la palpación lateral de la IFP será muy dolorosa y la tumefacción perdurará por espacio de meses.
XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA
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© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
La luxación de la MF tiene unas caracteristicas especiales que debemos conocer
para comprender mejor su tratamiento. Cuando se produce una luxación de la MF, la
placa volar, (puesto que no está sujeta de forma tan firme al cuello del metacarpiano
como lo está la placa volar de la IFP al cuello de la primera falange), acompaña a la
primera falange en la luxación, colocándose dorsal mente a la cabeza del metacarpiano. En esta situación, se produce una interposición de la placa volar entre la primera
falange y la cabeza del metacarpiano que hace imposible la reducción incruenta. Esta
es una situación análoga a la luxación de la metacarpo-falángica del pulgar. La cabeza del metacarpiano protruye palmarmente entre los tendones flexo res (que se sitúan
en su lado cubital), y el músculo lumbrical (que si sitúa en el lado radial). El complejo
flexores-lumbrical constituye una especie de ojal alrededor del estrecho cuello del
metacarpiano y cualquier maniobra de tracción no hace sino cerrar más el ojal, impidiendo la reducción. La reducción debe ser abierta y se debe tener especial cuidado
en preservar la integridad de los paquetes neuro-vasculares colaterales.
DRA. NAYRA SÁNCHEZ HERNÁNDEZ; DR. R. NAVARRO NAVARRO; DR. J, A. RUIZ CABALLERO; DR. J. F. JIMÉNEZ DÍAZ
Actuación del médico: La identificación de la lesión es lo más importante que se
debe hacer. Resaltamos y recalcamos la importancia de la correcta realización
de las proyecciones radiográficas a nivel de esta articulación. Un arrancamiento de la placa volar no desplazado, visible solo en la proyección de perfil
y en la base de la segunda falange, es con mucho una de las lesiones más frecuentes a nivel de la mano, sobre todo en los deportes en que se juega al
balón con la mano. La inmovilización debe ser limitada a la interfalángica proximal (IFP). Se realiza con una férula dorsal de aluminio con esponja, y sujeta
al dedo con dos tiras de esparadrapo. Mantenerla dos semanas es suficiente.
Caso tipo: Corresponde en general a un jugador de baloncesto que ha sido
golpeado con el balón. El dedo ha sufrido una hiperextensión y puede aparecer tumefacta la articulación. Existe una buena movilidad y la palpación a
nivel lateral, pero en la mitad palmar es muy dolorosa. Puede ser también
dolorosa la lateralización. En la proyección radiográfica del perfil estricto de
la articulación, se verá la línea de fisura en la base de la segunda falange.
LESIONES LIGAMENTOSAS
Como en otras articulaciones la rotura y esguinces de los ligamentos colaterales
son las más frecuentes. Hemos de comentar que dada la entidad de los ligamentos
colaterales a nivel de la IFP, la tumefacción que queda residual después de pasar la
fase álgica y haber recuperado la funcionalidad, persiste durante varios meses y eso
debe ser advertido a los pacientes que pueden ver en esa persistencia un mal resultado si no se les ha informado previamente. La recuperación funcional precede a la
estética y ello es motivo de preocupación del paciente.
La luxación de la articulación, ya sea ésta volar o dorsal, no acostumbra a presentar dificultad en su reducción. La luxación dorsal lleva consigo un arrancamiento de
la placa volar. Si no existe arrancamiento óseo, tras la reducción de la luxación, se
observará una congruencia articular correcta, y solamente deberemos asegurarnos
de que no existe lesión de los ligamentos colaterales. Una inmovilización durante 2 o
3 semanas será suficiente. Debido a la división de las fibras del ligamento colateral
que ocurre en la luxación, siempre existirá una porción del ligamento colateral íntegra que mantendrá la estabilidad de la articulación.
La luxación volar puede dañar al aparato extensor y eso debe ser detectado tras la
reducción. Un déficit de fuerza a la extensión contra resistencia, debe ser interpretado
como una lesión del tendón central y por ello se precisa una inmovilización en extensión de la IFP de 4 a6 semanas. La inmovilización en extensión es suficiente ya que en
la lesión aislada del tendón central no se produce ninguna retracción del mismo al
estar sujeto también por las bandeletas laterales. La IFD puede dejarse libre.
Recordamos, una vez más, la posibilidad de lesión de los ligamentos colaterales, por
ello su exploración es imperativa tras la reducción, buscando signos de inestabilidad.
Una particularidad que puede resentar una luxación palmar es su irreductibilidad
debido a que la cabeza de la primera falange se halle atrapada en un ojal formado
por una bandeleta lateral y la central. En este caso la reducción abierta permitirá la
reducción y la reparación del ojal formado.
El déficit de fuerza a la extensión activa de la IFP traduce una lesión de la bandeleta central. La extensión activa se produce, en este caso, solamente a través de las
bandeletas laterales y por la musculatura interósea. Esta lesión puede ser evolutiva.
Es decir, puede agravarse con el paso del tiempo si no se trata. Esto se debe a que,
con la lesión del tendón central, existe otra estructura que une las bandeletas laterales entre sí. Esta estructura las mantiene centradas sobre la articulación y evita que
caigan hacia los lados de la misma mientras ésta se flexiona. Si esta estructura se
halla lesionada, la tendencia al desplazamiento palmar de las bandeletas se acrecienta. Dado que las bandeletas laterales eran las únicas que producían la extensión de la
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IFP, aunque con menor fuerza al faltar el tendón central, si caen por debajo del eje de
flexo-extensión, se convertirán en flexo ras de la IFP existiendo un déficit de extensión
que sólo tiene solución quirúrgica. De continuar la evolución del cuadro existirá una
hiperextensión de la articulación interfalángica distal lo que constituirá la típica
"deformidad en Boutonniine':
Actuación del médico: Ante un esguince o luxación de la IFP lo primero y
más importante tras haber realizado el diagnóstico, es comprobar la movilidad
activa completa y contra resistencia de la articulación. Comprobar también
la estabilidad lateral, es decir, que no existan movimientos de lateralidad.
Realizadas las comprobaciones la inmovilización en estos casos debe abarcar solamente la IFP pudiendo dejar libre la IFD (interfalángica distal).
Articulación interfalángica-distal (IFD)
LESIONES ÓSEAS
A nivel de los cóndilos de la falange, realizamos las mismas consideraciones que
en la IFP. A nivel de la falange distal, la lesión ósea más frecuente es el arrancamiento
del extensor que produce un déficit de extensión activa que se conoce como dedo en
martillo. El dedo aparece con la IFP en extensión y la IFD en flexión y con imposibilidad de extensión activa.
Si no hay fragmento óseo, el tratamiento consiste en mantener una ligera hiperextensión de la IFD durante 6 semanas. Posteriormente debe mantenerse la inmovilización en periodos discontinuos que irán disminuyendo de duración. Ello es debido
a la tendencia a la recurrencia de la deformidad. Preferimos el uso de la férula de
Stack por su sencillez y por que permite la flexión de la IFP que no tiene que ser
inmovilizada.
Si el fragmento óseo es pequeño y poco desplazado, el tratamiento será idéntico.
La tendencia a la recurrencia será menor por el hecho de ser ósea la solución de continuidad.
Si el fragmento es mayor y origina una subluxación de la articulación puede fijarse
con una aguja de Kirschner y además bloquear la articulación en posición de reducida. Otros autores abogan por una reinserción mediante un sistema de pull-out.
Caso tipo: Parecido en su presentación al que hemos mencionado anteriormente del jugador de balón con la mano. El traumatismo directo de una
pelota sobre el extremo del dedo, produce una brusca flexión de la IFD que
puede romper el extensor. Por tanto, la actitud del dedo es en flexión de la
IFD manteniendo la movilidad activa de la IFP. Si no hay fragmento óseo o
éste no se encuentra desplazado, se aplicará el mismo tratamiento. El hecho
de que la recurrencia sea mayor en el caso de afectación tendinosa, se debe
a que tras seis semanas de inmovilización, el colágeno no está aún maduro
y cede a tracciones. Es por ello que tras las seis semanas, debe mantenerse
la inmovilización nocturna y discontinua de día.
INMOVILIZACIÓN
Dos apuntes sobre inmovilización. La inmovilización de las articulaciones MF debe
ser en moderada flexión. Como hemos visto anteriormente, los ligamentos colaterales se tensan en flexión. Una inmovilización en extensión, originaría una acortamiento de los mismos al mantenerse esta posición y no sería posible la flexión.Tampoco
sería posible el movimiento en desviación radial y cubital que tienen estas articulaciones en extensión.
Por el contrario a nivel de las IFP e IFD, dado que se puede considerar globalmente
sus ligamentos colaterales no varían de longitud según la posición de la articulación,
el punto más conflictivo reside en el anclaje proximal de la placa volar en la primera
falange. Puesto que en flexión se halla laxo, en un periodo de inmovilización prolongado en esta posición, puede retraerse y originar un déficit de extensión subsiguiente.
Un aspecto que entra dentro de la comodidad o del confort, y precisamente
por ello importante para el paciente, es la colocación de las férulas digitales.
Existe la tendencia general de colocarlas en la zona palmar y sujetarlas con dos
esparadrapos que circundan el dedo por su parte dorsal. Además de que casi la
totalidad del retorno venoso es dorsal y se comprime con el esparadrapo de sujeción, al tener la férula, de aluminio generalmente, en el pulpejo del dedo, no se
puede llevar a cabo actividad alguna con él. Colocar, por el contrario, la férula en
la parte dorsal del dedo, consigue la misma inmovilización, deja libre el retorno
venoso y se permite actividad a la mano al tener despejado el pulpejo y no impedir su función táctil.
XXI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA YCIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
A veces, el arrancamiento de la placa volar se acompaña de un hundimiento de la
base de la segunda falange. Es una de las peores lesiones que puede sufrir la articulación IFP. La reducción abierta es muy difícil debido a la conminución de la fractura y
la síntesis imposible con el material disponible. Desde hace tiempo se han diseñado
diferentes sistemas de distracción para intentar dar, desde esta perspectiva, una solución práctica a esta lesión.
El dispositivo al que hemos hecho referencia permite la movilidad por el hecho de
estar colocado en el centro de la cabeza de la falange proximal, o sea, en el centro de
giro del movimiento de flexo-extensión de la IFP. Se deduce de ello, que su colocación debe ser muy cuidadosa y bajo control de escopia. La posibilidad de permitir la
movilidad activa sin que pasen cargas por la articulación, y constituye para nosotros
su mejor valor.