Nuevas aproximaciones terapéuticas en el tratamiento de la

rEVISIÓN
Nuevas aproximaciones terapéuticas en el tratamiento de
la heminegligencia: la estimulación magnética transcraneal
Elena Muñoz-Marrón, Diego Redolar-Ripoll, Amaia Zulaica-Cardoso
Objetivo. Analizar la eficacia de la estimulación magnética transcraneal (EMT) como estrategia terapéutica en la rehabilitación de la heminegligencia.
Desarrollo. Los beneficios terapéuticos de la EMT en diferentes trastornos neurológicos, como la epilepsia, la enfermedad
de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares o las demencias, son cada vez más evidentes. En el caso de la heminegligencia, durante muchos años la investigación clínica ha tratado de desarrollar nuevas y efectivas estrategias de rehabilitación, siendo en la actualidad la EMT repetitiva una herramienta importante en este sentido. Los efectos positivos de las
estrategias terapéuticas basadas en técnicas de estimulación cerebral no invasiva encontrados por diferentes investigadores hacen que sea necesario tener en cuenta la EMT, al menos como intervención terapéutica adyuvante a las estrategias
convencionales.
Conclusiones. Aunque la evidencia para considerar la EMT como una nueva estrategia terapéutica es aún escasa, dado
que las aplicaciones terapéuticas de la EMT constituyen un reciente objeto de estudio, los hallazgos encontrados hasta
ahora son alentadores. Es necesario un mayor número de investigaciones para conocer con exactitud el potencial de la
EMT en la rehabilitación de la heminegligencia, en particular, y de las alteraciones neurológicas, en general.
Palabras clave. Atención. Estimulación magnética transcraneal. Extinción. Heminegligencia. Neuropsicología. Rehabilitación cognitiva.
Introducción
La heminegligencia es una de las alteraciones neurológicas más comunes tras el daño cerebral producido por un accidente cerebrovascular, siendo su
incidencia superior al 40% [1], lo que la ha convertido en un interesante objeto de estudio dentro de la
neurología y la neuropsicología. También denominada negligencia unilateral, hemiinatención o heminegligencia izquierda (por su mayor prevalencia),
la persona que la sufre es incapaz de prestar atención a la región del espacio contralateral al hemisferio cerebral en el que se ha producido la lesión, por
lo que dicha región es ignorada.
La parte a la que el paciente no es capaz de dirigir
su atención se define en relación con la línea media
del cuerpo, siendo mucho más frecuente que la persona ignore la parte que queda a la izquierda de dicha línea media debido a un daño en el hemisferio
derecho [2-4]. Los pacientes con heminegligencia,
además de no atender al hemicampo espacial contralateral a la lesión, pueden vestirse únicamente la
parte derecha del cuerpo, dejar de comer la comida
situada en la parte izquierda del plato, leer la parte
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
derecha de las páginas de un libro, chocarse contra
objetos y el lateral izquierdo de las puertas, ser incapaces de imaginar mentalmente la parte izquierda de
objetos y edificios, e incluso negar que la parte izquierda de su cuerpo les pertenece realmente a ellos.
La heminegligencia se ha asociado con un daño
cerebral parietal, ya que dicha área es fundamental
en la determinación del foco atencional, la representación del espacio, la redirección de la atención
y el procesamiento sensorial [5,6]. Aunque la neuroanatomía de la heminegligencia es aún un tema
de debate, generalmente se ha encontrado que el
área crucial asociada a esta alteración es la corteza
parietal posterior (CPP) [7-11]. Dentro de la CPP, el
giro angular [8,11-15], el surco intraparietal [11,1519], la unión temporoparietal [15,20] y el giro supramarginal [10,12,21,22] parecen ser las áreas que
con mayor frecuencia generan este síndrome tras
su lesión aislada o conjunta.
Aunque existe una gran evidencia sobre la implicación de la corteza parietal en el control de la
orientación de la atención en el espacio [11,23,24],
y apenas hay duda de que la CPP derecha desempeña un papel esencial en tareas de atención visual
Cognitive Neuro-Lab; IN3;
Universitat Oberta de Catalunya;
Barcelona (E. Muñoz-Marrón,
D. Redolar-Ripoll). Centro de
Atención Residencial Especializado
Care Iza; Fundación Matia;
San Sebastián, España
(A. Zulaica-Cardoso).
Correspondencia:
Dra. Elena Muñoz Marrón.
Cognitive Neuro-Lab. IN3.
Universitat Oberta de Catalunya.
Roc Boronat, 117, 7º. E-08018
Barcelona.
Fax:
+34 934 505 201.
E-mail:
[email protected]
Aceptado tras revisión externa:
06.07.12.
Cómo citar este artículo:
Muñoz-Marrón E, Redolar-Ripoll D,
Zulaica-Cardoso A. Nuevas
aproximaciones terapéuticas en el
tratamiento de la heminegligencia:
la estimulación magnética
transcraneal. Rev Neurol 2012;
55: 297-305
© 2012 Revista de Neurología
297
E. Muñoz-Marrón, et al
[25-29], aún está por determinar la función específica de cada una de las subáreas del lóbulo parietal.
Aproximaciones terapéuticas en
el tratamiento de la heminegligencia
Aproximaciones clásicas de
rehabilitación de la heminegligencia
La presencia de heminegligencia en un paciente
con daño neurológico ejerce una influencia negativa muy potente en su rehabilitación, disminuyendo
el grado de participación activa en los programas
de intervención [30]. De hecho, predice una peor
recuperación de las habilidades motoras, un tiempo de hospitalización más prolongado y una mayor
limitación funcional del paciente [30,31]. Este hecho hace que las técnicas de intervención para la
mejora de la sintomatología de la heminegligencia
constituyan un aspecto fundamental en la rehabilitación de pacientes neurológicos.
Durante años, la investigación clínica ha tratado
de encontrar nuevas y efectivas estrategias de rehabilitación de la heminegligencia [32,33]. Aparte de
los tratamientos farmacológicos [34], se han ido desarrollando y mejorando diferentes aproximaciones
de intervención, entre las cuales se encuentran el
entrenamiento en exploración táctil y visual [32], la
estimulación vestibular calórica [35,36], la estimulación optocinética [37-39], la rotación del tronco
[41], la vibración muscular transcutánea mecánica
[42,43], la adaptación prismática [44-46], la facilitación de los movimientos oculares mediante la colocación de un parche en el ojo ipsilesional (eye patching) [47-49] o la limitación en el uso del he­
micuerpo funcional (constraint induced therapy)
[50,51] (Tabla I). En los trabajos de Bowen y Lincoln [52], de Chokron et al [53] y de Luauté et al
[54], se pueden encontrar revisiones críticas de esta
técnicas. Además, generalmente, la heminegligencia cursa con anosognosia (falta de conciencia de
déficit), por lo que, con frecuencia, el objetivo inicial de la rehabilitación es el aumento del nivel de
conciencia que el paciente posee sobre sus déficits
para, posteriormente, pasar a mejorar las dificultades propias de la heminegligencia [55].
La mayoría de las técnicas aquí citadas muestra
resultados heterogéneos. Sus beneficios suelen ser
a corto plazo o limitados al tiempo que dura el tratamiento, consiguiendo una pobre generalización a
las actividades de la vida diaria [32,52], y siendo
más eficaces las intervenciones que combinan varios de estos abordajes [33,56,57].
298
Estimulación magnética transcraneal como
estrategia de intervención en la heminegligencia
Las aproximaciones terapéuticas clásicas han mostrado efectos positivos en la reducción de la sintomatología propia de la heminegligencia en el ámbito clínico, pero la mejora en las limitaciones del sujeto en la vida diaria y la persistencia de los efectos
conseguidos en consulta son insuficientes [52]. Estas limitaciones han potenciado la aparición de
nuevas estrategias terapéuticas, entre las cuales la
estimulación magnética transcraneal (EMT) constituye una herramienta prometedora, por lo que
debe ser considerada al menos como una técnica de
intervención adyuvante a las aproximaciones terapéuticas convencionales [58].
La EMT es una técnica de uso reciente que permite modular la actividad cerebral, de forma segura
y no invasiva, mediante la generación de un campo
magnético que penetra fácilmente a través del cráneo e induce una corriente eléctrica en el cerebro.
A través de la EMT es posible activar, o interferir,
determinadas funciones cerebrales de forma específica, consiguiendo incluso efectos a largo plazo, lo
cual la convierte en una técnica con prometedoras
aplicaciones clínicas en aquellas alteraciones en las
que se busque generar modificaciones de la actividad cerebral.
Son tres los protocolos básicos de EMT, los cuales tienen efectos diferenciales en la respuesta del
sistema nervioso:
– EMT de pulso único: se producen pulsos aislados
con una duración determinada y distanciados en
el tiempo.
– EMT apareada: se producen varios pulsos a intervalos temporales variables en la misma región
cerebral o en diferentes áreas.
– EMT repetitiva (EMTr): consiste en la aplicación
de trenes de pulsos con una frecuencia que puede
variar desde valores inferiores a 1 Hz hasta 50 Hz.
Los protocolos que emplean frecuencias de 1 Hz
o inferiores (baja frecuencia) suelen generar efectos inhibitorios sobre las áreas cerebrales sobre
las que se aplican, mientras que los que estimulan a frecuencias por encima de dicho valor (alta
frecuencia) suelen tener efectos excitatorios.
En los tres protocolos descritos (pulso único, apareado y EMTr), los parámetros de la estimulación
pueden variar, pudiendo ser diferentes en intensidad, lugar de estimulación, forma y orientación de
la bobina y frecuencia de estimulación.
La EMT ofrece un amplio abanico de posibilidades tanto en investigación, ya que permite el estu-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal
Tabla I. Investigaciones relevantes sobre las aproximaciones clásicas de rehabilitación de la heminegligencia.
Referencias
Entrenamiento
en exploración
táctil y visual
Estimulación
vestibular calórica
Estimulación
optocinética
Muestra
Tareas empleadas
(pacientes con
en la rehabilitación
heminegligencia)
Pizzamiglio et al [32]
13
Tareas de escaneo visuoespacial,
lectura y copia verbal, copia de
dibujos y descripción de figuras
Mejora en el rendimiento de tests estandarizados y en
la escala semiestructurada para la evaluación funcional
de la heminegligencia. La mejora se mantuvo durante meses
Cappa et al [35]
4
Agua helada en el oído externo
Mejora en la anosognosia, pero de corta duración
Rubens [36]
18
Inducción del reflejo vestibular
mediante estimulación izquierda con
frío o estimulación derecha con calor
Mejora de la habilidad para orientar la
mirada hacia el campo visual contralesional
Kerkhoff et al [37]
10
Estimulación optocinética frente a
entrenamiento visual convencional
La estimulación optocinética resultó más
eficaz que el entrenamiento visual convencional
Pizzamiglio et al [38]
22
Exploración visual frente a exploración
visual y estimulación optocinética
Resultados positivos de ambos tipos
de intervención en la misma medida
Schröder et al [39]
30
Tres condiciones: entrenamiento tradicional,
Ausencia de mejora en la primera condición.
combinado con estimulación eléctrica
Las dos combinaciones muestran mejoras significativas,
transcutánea contralateral y combinado
las cuales se mantienen una semana después del tratamiento
con estimulación optocinética
Schindler y
Kerkhoff [40]
5
Cinco condiciones: cabeza y tronco rectos,
cabeza orientada 20° a la izquierda,
tronco 20° a la izquierda, cabeza 20°
a la derecha y tronco 20° a la derecha
La orientación de la cabeza o el tronco 20° hacia la izquierda
reduce los errores en tareas de bisección de líneas y tareas
de lectura en comparación con el resto de condiciones
Wiart et al [41]
22
Rotación de tronco frente a programa
de neurorrehabilitación estándar
Mejora en tests estandarizados y en escalas funcionales
de vida diaria en el tratamiento experimental en
comparación con la rehabilitación estándar
Karnath et al [42]
3
Vibración del los músculos posteriores de
la parte izquierda del cuello combinada
con rotación 15° hacia la izquierda
Los síntomas remitieron durante el tratamiento
Schindler et al [43]
20
Vibración muscular del cuello
Resultados positivos en actividades visuales,
táctiles y ciertas actividades de la vida diaria
Fortis et al [44]
10
Combinación de adaptación
prismática convencional y
actividades visuomotoras ecológicas
Resultados positivos mantenidos hasta
tres meses después del tratamiento
Frassinetti et al [45]
7
Tratamiento con lentes prismáticas
Resultados positivos mantenidos durante
cinco semanas después del tratamiento
Rotación del tronco
Vibración muscular
transcutánea mecánica
Adaptación prismática
Principales resultados
Serino et al [46]
20
Adaptación prismática frente a
entrenamiento visuomotor convencional
El tratamiento con adaptación prismática mejora los síntomas
en mayor medida que el entrenamiento visuomotor sin
adaptación prismática. La mejora se mantiene un mes después
Beis et al [47]
14
Siete sujetos con el ojo derecho
tapado frente a siete con las mitades
derechas de ambos ojos tapados
Después de tres meses, mejoran en los movimientos
oculares hacia el campo visual izquierdo aquéllos que
llevaron las mitades derechas en ambos ojos tapados
Butter y Kirsch [48]
13
Parche en el ojo derecho
11 de los 13 pacientes mejoraron al menos en uno de los tests
de evaluación. Efectos limitados a la duración del tratamiento
y sin grupo control con parche en el ojo izquierdo
Miltner et al [50]
15
Cabestrillo en el miembro no lesionado
y entrenamiento del miembro afectado
Mejora significativa en actividades motoras que
se mantiene hasta seis meses después del tratamiento
Wolf et al [51]
21
Cabestrillo en el miembro no afectado
Mejora significativa en el 50% de los pacientes
Eye patching
Inutilización del
hemicuerpo funcional
(constraint induced
therapy)
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
299
E. Muñoz-Marrón, et al
dio de funciones cognitivas y la validación de modelos teóricos, como en intervención terapéutica,
puesto que la EMTr permite modular la actividad
cortical a largo plazo.
El modelo de rivalidad interhemisférica de la
atención propuesto por Kinsbourne [59-62] proporciona un marco de trabajo muy útil para el desarrollo de intervenciones terapéuticas con técnicas de estimulación cerebral, por lo que ha facilitado la aparición de novedosas aproximaciones para
entender y tratar de manera eficaz la heminegligencia y los síndromes relacionados. Este modelo
propone la existencia de redes transcallosas entre
ambos hemisferios, que, en estado de reposo, se
encuentran en una activación dinámica equilibrada. Pero cuando alguna estimulación provoca la
activación prevalente de uno de los hemisferios cerebrales, este equilibrio se rompe y la activación cerebral se torna asimétrica. De este modo, cuando
un estímulo relevante aparece en el hemicampo derecho o izquierdo, la actividad neural aumenta en el
hemisferio cerebral contralateral. Tras este incremento de activación, el hemisferio cerebral estimulado suprime la actividad del hemisferio contralateral, enviándole señales a través del cuerpo calloso.
De forma adicional, esta supresión libera al hemisferio estimulado de la inhibición contralateral. Por
lo tanto, la actividad neuronal es amplificada en el
hemisferio estimulado y es suprimida en el hemisferio contralateral [63].
Según esta aproximación, la heminegligencia está
causada por un desequilibrio entre ambos hemisferios cerebrales debido al daño producido en uno de
ellos. Tras la lesión, el hemisferio dañado no es capaz de inhibir de manera eficaz la actividad del hemisferio preservado. Esto se traduce en una hiperactividad patológica del hemisferio sano debido a
la ausencia de inhibición ejercida por el otro hemisferio, lo que rebaja cada vez más la actividad neural
del hemisferio dañado por el aumento de la inhibición ejercida sobre él [64,65]. Por lo tanto, la disfunción que subyace a la heminegligencia es tanto
la hipoactividad de hemisferio dañado como la hiperactividad del hemisferio intacto, debido a la liberación de la inhibición ejercida por su gemelo [59,
60,65-67].
Aunque numerosos estudios sobre atención espacial han sugerido la implicación de la inhibición
interhemisférica recíproca [60-62,68-70], es difícil
comprobar el modelo en pacientes con lesiones cerebrales, dada la heterogeneidad de la localización
de las lesiones, su tamaño y su gravedad. La EMT
es una excelente técnica para el estudio de la heminegligencia bajo este modelo, ya que permite gene-
300
rar ‘lesiones virtuales’, que tienen la gran ventaja de
ser limitadas en el tiempo y ofrecen una gran precisión espacial.
Siguiendo la lógica del modelo de rivalidad, la
reducción de la hiperactividad patológica del hemisferio intacto proporcionará beneficios terapéuticos al paciente. La aplicación de EMTr en pacientes neurológicos a baja frecuencia (≤ 1 Hz) sobre el
hemisferio sano es capaz de reducir su activación y,
por lo tanto, puede mejorar los déficits atencionales
propios de la heminegligencia [71], hecho demostrado en diversos estudios [64,67,70,72-77]. En la
tabla II se pueden consultar los resultados de algunos de los estudios más interesantes.
Oliveri et al han llevado a cabo diferentes intentos para mejorar la sintomatología de la heminegligencia en pacientes con daño cerebral (izquierdo y
derecho), empleando tanto EMT de pulso único
[67,70] como repetitiva [72,73]. En su primer estudio con EMTr, estos autores emplearon un protocolo de estimulación on line, en el que la estimulación se aplica de manera simultánea a la realización
de la tarea por parte del sujeto. Con una estimulación de 25 Hz aplicada durante la ejecución de una
tarea de juicio de longitud de líneas, observaron
que la EMTr sobre la CPP del hemisferio sano
(concretamente sobre los puntos P5 y P6 fijados de
acuerdo con el sistema 10/20 de electroencefalograma) reducía la sintomatología presente en pacientes con heminegligencia [73]. Según nuestro
conocimiento, éste fue el primer estudio que demostró que la EMTr sobre el hemisferio cerebral
intacto puede mejorar los déficits atencionales que
presentan estos pacientes. Pero los beneficios de
este protocolo parecen limitarse a la duración del
tren de estimulación, por lo que es necesario explorar otros modos de aplicación de EMT que sean capaces de inducir efectos más duraderos. Esto fue lo
que intentaron Brighina et al [72] con EMTr off line
(en la cual la estimulación y la realización de la tarea están disociadas en el tiempo) a 1 Hz sobre la
CPP izquierda (P5) en pacientes con heminegligencia tras un daño cerebral derecho. Aplicaron la estimulación durante dos semanas (siete sesiones en
días alternos), evaluando a los sujetos con una tarea
de juicio de longitud de líneas, la tarea del dibujo
del reloj y una tarea de bisección de líneas. La evaluación se realizaba 15 días antes de la EMTr, al comienzo de la sesión de EMTr, al final de dicha sesión y 15 días después de la intervención. La ejecución en las tres tareas resultó ser mejor tras la intervención con EMTr, y dicha mejora permaneció
estable al menos hasta 15 días después. Estos datos
son consistentes con la idea de que la inhibición in-
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal
Tabla II. Investigaciones relevantes sobre aplicaciones terapéuticas de la EMTr.
Oliveri
et al [73]
Protocolo
de EMT
Localización de
la estimulación
Muestra (pacientes
con heminegligencia)
Protocolo de
estimulación
EMTr on line
CPP del
hemisferio
sano (P5 y P6)
Cinco pacientes con
daño cerebral derecho
y dos con izquierdo
25 Hz, trenes
de 10 pulsos,
115% UM
Tiempo de
tratamiento
Tareas empleadas
Principales resultados
Una sesión
Juicio de longitud de
líneas prebiseccionadas
(pre/post)
La aplicación de EMTr sobre la
corteza parietal del hemisferio
sano reduce los síntomas de la
heminegligencia
La ejecución en diferentes tareas
atencionales mejora tras la
aplicación de EMTr. Dicha mejora
permanece estable 15 días después
EMTr off line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
Tres pacientes con
daño cerebral derecho
1 Hz,
900 pulsos,
90% UM
Dos semanas,
siete sesiones
Juicio de longitud de
líneas prebiseccionadas,
dibujo del reloj, bisección
de líneas (evaluación dos
semanas antes, pre, post
y dos semanas después)
Shindo
et al [76]
EMTr off line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
Dos pacientes
crónicos con daño
cerebral derecho
0,9 Hz,
900 pulsos,
95% UM
Tres veces a la
semana durante
dos semanas
Test de inatención
conductual e índice
de Barthel (pre/post)
Efectos positivos de la EMTr en el
test de inatención conductual y en
el índice de Barthel. Dichos efectos
se mantienen al menos hasta seis
semanas después del tratamiento
Koch
et al [64]
EMTr off line
CPP del
hemisferio
sano (P3)
15 pacientes con daño
cerebral derecho (10
con heminegligencia
y 5 sin ella)
1 Hz,
600 pulsos,
90% y 110% UM
Una sesión
Denominación de
objetos quiméricos
(pre/post)
Reducción de la hiperexcitabilidad
del hemisferio izquierdo (sano) con
EMTr al 90% UM y reducción de la
sintomatología después de la EMTr
ETB continua
off line (ETBc)
CPP del
hemisferio
sano (P3)
11 pacientes con
daño cerebral derecho
30 Hz, 801
pulsos, 267
ráfagas de tres
pulsos repetidas
cada 100 ms,
44 s, 100% UMA
Dos o cuatro
sesiones
con diferentes
intervalos (0,
15, 60 y 75 min)
Subtest del Vienna
Test System (pre/post)
Mejora en la detección de estímulos
presentados en el hemicampo
izquierdo y reducción de sus tiempos
de reacción. Los efectos duran
hasta ocho horas con dos sesiones
y 32 horas con cuatro sesiones
Song
et al [77]
EMTr off line
CPP del
hemisferio
sano (P3)
14 pacientes con
daño cerebral derecho
0,5 Hz,
450 pulsos,
90% UM
15 minutos
dos veces al
día durante
dos semanas
Bisección de líneas y
cancelación de líneas
(evaluación dos semanas
antes, pre, post y dos
semanas después)
Mejora en tareas atencionales
que se prolonga, al menos,
dos semanas
Lim
et al [78]
EMTr off line
CPP del
hemisferio
sano (P5)
14 pacientes con
daño cerebral derecho
1 Hz,
900 pulsos,
90% UM
15 minutos al día
cinco días a la
semana durante
dos semanas
Bisección de líneas y
test de Albert (un día
antes y un día después)
Mejora del rendimiento en tareas
de bisección de líneas, pero no en
el test de Albert tras el tratamiento
20 pacientes con
daño cerebral derecho
50 Hz, 600
pulsos, ráfagas
de tres pulsos
repetidas cada
200 ms, 40 s,
80% UMA
Dos sesiones
al día (15 min
de intervalo),
cinco días a la
semana durante
dos semanas
(10 sesiones)
Test de inatención
conductual (una hora
antes, el lunes posterior
al tratamiento y cuatro
semanas después del
comienzo)
Reducción de la hiperexcitabilidad
del hemisferio izquierdo (sano) y
mejora de la sintomatología de la
heminegligencia que se mantienen,
al menos, hasta dos semanas
después del tratamiento
Brighina
et al [72]
Nyffeler
et al [75]
Koch
et al [83]
ETB continua
off line (ETBc)
CPP del
hemisferio sano
(giro angular)
CPP: corteza parietal posterior; EMTr: estimulación magnética transcraneal repetitiva; ETB: estimulación magnética transcraneal repetitiva theta burst; P3, P5 y P6: localización de acuerdo con
el sistema 10/20 de electroencefalograma; UM: umbral motor; UMA: umbral motor activo.
ducida por EMT reduce de forma duradera la hiperactividad patológica del hemisferio intacto, permitiendo aliviar la sintomatología de la heminegligencia, tal y como propone el modelo de rivalidad interhemisférica.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Los resultados de Brighina et al [72] fueron corroborados y ampliados por Shindo et al [76] con un
protocolo de tratamiento similar. Ellos aplicaron sobre la corteza parietal contralesional EMTr a 0,9 Hz,
tres veces por semana durante dos semanas, en pa-
301
E. Muñoz-Marrón, et al
cientes con heminegligencia crónica. Los resultados
mostraron efectos positivos tanto en pruebas baremadas de atención, en el test de inatención conductual y en actividades de la vida diaria, medidas con
el índice de Barthel. Los efectos positivos se mantuvieron hasta seis semanas después del tratamiento.
Tres años después, Song et al obtuvieron resultados similares aplicando EMTr off line de baja frecuencia (0,5 Hz) durante 15 minutos sobre la CPP
izquierda (P3) [77]. Pacientes con daño cerebral derecho recibieron estimulación dos veces al día durante dos semanas, y fueron evaluados en dos ocasiones antes del tratamiento (dos semanas antes y al
comienzo de la intervención) y en otras dos después
(al final y tras dos semanas). La evaluación se llevó a
cabo mediante tareas de cancelación y de bisección
de líneas. Sus resultados mostraron una mejora significativa en las tareas atencionales, la cual seguía presente dos semanas después de la estimulación. También sobre el hemisferio sano (P5) recibieron EMTr
off line los pacientes del estudio de Lim et al [78].
Con un protocolo de 1 Hz aplicado 15 minutos al día
durante 10 sesiones, estos autores consiguieron mejorar el rendimiento en tareas de bisección de líneas.
El recientemente desarrollado protocolo de estimulación theta burst (ETB) [79,80] constituye una
prometedora técnica para la intervención terapéutica, ya que, con un tiempo de estimulación más
corto que la EMTr convencional (40 o 44 s), se consiguen efectos más duraderos en la modulación de
la excitabilidad cortical [81]. Basándose en el protocolo de Huang et al [79], diseñado para ser aplicado
sobre la corteza motora, Nyffeler et al han ideado
un protocolo inhibitorio con ETB continua (ETBc),
específico para la mejora de la heminegligencia, consistente en ráfagas de tres pulsos a 30 Hz durante
44 s, y con él han conseguido inducir efectos conductuales que se prolongan hasta 30 minutos [80].
Además, este protocolo puede tener aplicaciones
repetidas un mismo día, lo que provoca que los efectos positivos perduren mucho más tiempo [75,82].
Esto hace que la ETB sea una técnica excepcional
para la rehabilitación en pacientes con alteraciones
neurológicas.
En un reciente estudio, Koch et al [83] consiguieron reducir, con un protocolo de ETBc aplicado
sobre la CPP contralesional, la hiperexcitabilidad
patológica del hemisferio sano y mejorar la sintomatología de la heminegligencia, evaluada a través
del test de inatención conductual (BIT). Similares
resultados obtuvo el mismo grupo con una única sesión de EMTr de baja frecuencia (1 Hz) aplicada sobre la CPP del hemisferio sano (P3) [64], pero, con
ETB, los beneficios fueron más prolongados [83].
302
Conclusiones
La investigación realizada hasta el momento centrada en el estudio de la EMT como aproximación terapéutica para la rehabilitación de la heminegligencia ha proporcionado resultados muy positivos y
prometedores. Pero la evidencia empírica existente
es aún escasa y la heminegligencia es una alteración
compleja con una gran variabilidad interindividual
en cuanto a sintomatología, lugar y extensión de la
lesión, modo en el que se evalúa y diagnostica, impacto en la vida diaria del paciente, etc. Por este motivo, es necesario llevar a cabo más estudios controlados, con muestras más amplias y con diferentes
parámetros de estimulación, con el fin de encontrar
los protocolos terapéuticos óptimos en términos de
frecuencia, intensidad, localización y duración.
Basándonos en el modelo de rivalidad interhemisférica de la heminegligencia y en la disponibilidad de protocolos de estimulación cerebral no invasiva de inhibición y excitación, sería posible aplicar dos tipos de tratamiento. Uno de ellos consistiría en la aplicación de protocolos de estimulación
de carácter inhibitorio (frecuencia ≤ 1 Hz) con el
fin de reducir la hiperactividad patológica del hemisferio contralesional, mientras que el segundo se
centraría en el aumento de la activación del hemisferio lesionado gracias a la aplicación de protocolos
excitatorios sobre éste (frecuencia > 1 Hz). En los
estudios existentes hasta la fecha, se ha optado por
la estimulación del hemisferio sano, ya que ha demostrado su eficacia y, al trabajar sobre tejido sano,
se limitan las posibles complicaciones (Tabla II).
Dentro de los protocolos inhibitorios, uno de los
más prometedores como aproximación terapéutica
es la ETBc, ya que, con tiempos de estimulación extremadamente breves, se consiguen beneficios muy
duraderos, debido a su gran capacidad de modulación de la excitabilidad cortical y a la posibilidad de
realizar varias sesiones un mismo día.
Otro aspecto que se debe tener en cuenta es que
los efectos de la EMT dependen del estado de activación bajo el cual se encuentra el cerebro [84,85],
por lo que la combinación de la estimulación con
otros tratamientos para la rehabilitación de la heminegligencia constituye una idea más que razonable. Existen estudios que han mostrado una mejora
de la sintomatología tras la intervención con ambos
tipos de estrategias [77,78], pero, de nuevo, no se
dispone de evidencia suficiente que demuestre la
eficacia de dicha combinación, y carecemos de datos fundamentales, como, por ejemplo, si es más
beneficioso realizar ambos tratamientos en paralelo
o disociados en el tiempo.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal
Los resultados obtenidos en las investigaciones
centradas en el estudio de la heminegligencia con
EMT, tanto de pulso único como EMTr, parecen
indicar que el proceso atencional es más complejo
que el propuesto originalmente por el modelo de
rivalidad, de modo que existirían dos redes atencionales complementarias [86]. Una de ellas, bihemisférica frontoparietal dorsal, controlaría la atención
voluntaria hacia el espacio contralateral a la lesión
(procesamiento top-down), mientras que la red fron­
toparietal ventral, con predominio del hemisferio
derecho, respondería ante la aparición de estímulos
relevantes (procesamiento bottom-up) [28,87,88].
Así, desde un punto de vista teórico, es necesario
incorporar modelos de redes atencionales más sofisticados al concepto de rivalidad interhemisférica
para poder explicar de manera precisa la compleja
y variada sintomatología propia de la heminegligencia y adecuar los protocolos de estimulación a ella.
En conclusión, la EMT constituye una estrategia de
intervención prometedora en la rehabilitación de la
heminegligencia, dada su capacidad para modular
la excitabilidad cortical. Pero el potencial de la neuromodulación a través de la EMT está aún comenzando a conocerse, por lo que es necesaria investigación más profunda, sistemática y controlada con
el objetivo de encontrar los parámetros exactos que
nos conduzcan al establecimiento de una intervención con EMT eficaz en pacientes con heminegligencia de manera específica y con alteraciones neurológicas en general [89].
Bibliografía
1. Ringman JM, Saver JL, Woolson RF, Clarke WR, Adams HP.
Frequency, risk factors, anatomy, and course of unilateral
neglect in an acute stroke cohort. Neurology 2004; 63: 468-74.
2. Driver J, Vuilleumier P, Husain M. Spatial neglect and extinction.
In Gazzaniga M, ed. The new cognitive neurosciences III.
Cambridge, MA: MIT Press; 2004. p. 589-606.
3. Heilman KM, Valenstein E, Watson RT. Neglect and related
disorders. Semin Neurol 2000; 20: 463-70.
4. Karnath HO, Milner AD, Vallar G. The cognitive and neural
bases of spatial neglect. Oxford: Oxford University Press; 2002.
5. Driver J, Mattingley JB. Parietal neglect and visual awareness.
Nat Neurosci 1998; 1: 17-22.
6. Mesulam MM. A cortical network for directed attention
and unilateral neglect. Ann Neurol 1981; 10: 309-25.
7. Chambers CD, Mattingley JB. Neurodisruption of selective
attention: insights and implications. Trends Cogn Sci 2005;
9: 542-50.
8. Chambers CD, Stokes M, Mattingley JB. Modality-specific
control of strategic attention in parietal cortex. Neuron 2004;
44: 925-30.
9. Ghacibeh GA, Shenker JI, Winter KH, Triggs WJ, Heilman KM.
Dissociation of neglect subtypes with transcranial magnetic
stimulation. Neurology 2007; 69: 1122-7.
10. Oliveri M, Vallar G. Parietal versus temporal lobe components
in spatial cognition: Setting the mid-point of a horizontal
line. J Neuropsychol 2009; 3: 201-11.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
11. Rushworth MFS, Ellison A, Walsh V. Complementary
localization and lateralization of orienting and motor attention.
Nat Neurosci 2001; 4: 656-61.
12. Chambers CD, Payne JM, Mattingley JB. Parietal disruption
impairs reflexive spatial attention within and between sensory
modalities. Neuropsychologia 2007; 45: 1715-24.
13. Chambers CD, Payne JM, Stokes M, Mattingley JB. Fast and
slow parietal pathways mediate spatial attention. Nat Neurosci
2004; 7: 217-8.
14. Hillis AE, Newhart M, Heidler J, Barker PB, Herskovits EH,
Degaonkar M. Anatomy of spatial attention: insights from
perfusion imaging and hemispatial neglect in acute stroke.
J Neurosci 2005; 25: 3161-7.
15. Mort DJ, Malhotra P, Manna SK, Rorden C, Pambakian A,
Kennard C, et al. The anatomy of visual neglect. Brain 2003;
126: 1986-97.
16. Ellison A, Rushworth M, Walsh V. The parietal cortex in
visual search: a visuomotor hypothesis. Supp Clin Neurophysiol
2003; 56: 321-30.
17. Ellison A, Rushworth M, Walsh V. Visual search and posterior
parietal cortex: a visuomotor hypothesis. In Paulus W,
Tergau F, Nitsche MA, Rothwell J, Ziemann U, Hallett M, eds.
Transcranial magnetic stimulation and transcranial direct
current stimulation. Amsterdam: Elsevier; 2003. p. 321-30.
18. Fierro B, Brighina F, Oliveri M, Piazza A, La Bua V, Buffa D,
et al. Contralateral neglect induced by rigth posterior parietal
EMTr in healthy subjects. Neuroreport 2000; 15: 1519-21.
19. Mannan SK, Mort DJ, Hodgson TL, Driver J, Kennard C,
Husain M. Revisiting previously searched locations in visual
neglect: role of right parietal and frontal lesions in misjudging
old locations as new. J Cogn Neurosci 2005; 17: 340-54.
20. Vallar G. Extrapersonal visual neglect and its neuroanatomy.
Neuroimage 2001; 14: 52-8.
21. Committeri G, Pitzalis S, Galati G, Patria F, Pelle G, Sabatini U,
et al. Neural bases of personal and extrapersonal neglect in
humans. Brain 2007; 130: 431-41.
22. Doricchi F, Tomaiuolo F. The anatomy of neglect without
hemianopia: a key role for parietal-frontal disconnection?
Neuroreport 2003; 14: 2239-43.
23. Bisley JW, Goldberg ME. Neuronal activity in the lateral
intraparietal area and spatial attention. Science 2003; 299: 81-6.
24. Ashbridge E, Walsh V, Cowey A. Temporal aspects of
visual search studied by transcranial magnetic stimulation.
Neuropsychologia 1997; 35: 1121-31.
25. Donner TH, Kettermann A, Diesch E, Ostendorf F,
Villringer A, Brandt SA. Visual feature and conjunction
searches of equal difficulty engage only partially overlapping
frontoparietal networks. Neuroimage 2002; 15: 16-25.
26. Donner TH, Kettermann A, Diesch E, Ostendorf F,
Villringer A, Brandt SA. Involvement of the human frontal
eye field and multiple parietal areas in covert visual selection
during conjunction search. Eur J Neurosci 2002; 12: 3407-14.
27. Fink GR, Marshall JC, Shah NJ, Weiss PH, Halligan PW,
Grosse-Ruyken M, et al. Line bisection judgements implicate
right parietal cortex and cerebellum as assessed by fMRI.
Neurology 2000; 54: 1324-31.
28. Hopfinger JB, Buonocore MH, Mangun GR. The neural
mechanisms of top-down attentional control. Nat Neurosci
2000; 3: 284-91.
29. Mesulam MM. Spatial attention and neglect: parietal, frontal
and cingulate contributions to the mental representation
and attentional targeting of salient extrapersonal events.
Philos Trans R Soc B 1999; 354: 1325-46.
30. Arene NU, Hillis AE. Rehabilitation of unilateral spatial
neglect and neuroimaging. Eur Medicophys 1999; 43: 255-69.
31. Buxbaum LJ, Ferraro MK, Veramonti T, Farne A, Whyte J,
Ladavas E, et al. Hemispatial neglect: subtypes, neuroanatomy,
and disability. Neurology 2004; 62: 749-56.
32. Pizzamiglio L, Antonucci G, Judica A, Montenero P,
Razzano C, Zoccolotti P. Cognitive rehabilitation of the
hemineglect disorder in chronic patients with unilateral right
brain damage. J Clin Exp Neuropsychol 1992; 14: 901-23.
33. Antonucci G, Guariglia C, Judica A, Magnotti L, Paolucci S,
303
E. Muñoz-Marrón, et al
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
304
Pizzamiglio L, et al. Effectiveness of neglect rehabilitation in
a randomized group study. J Clin Exp Neuropsychol 1995;
17: 383-9.
Sivan M, Neumann V, Kent R, Stroud A, Bhakta BB.
Pharmacotherapy for treatment of attention deficits after
non-progressive acquired brain injury: a systematic review.
Clin Rehabil 2010; 24: 110-21.
Cappa S, Sterzi R, Vallar G, Bisiach E. Remission of hemineglect
and anosagnosia during vestibular stimulation.
Neuropsychologia 1987; 25: 775-82.
Rubens AB. Caloric stimulation and unilateral visual neglect.
Neurology 1985; 35: 1019-24.
Kerkhoff G, Keller I, Ritter V, Marquardt C. Repetitive
optokinetic stimulation induces lasting recovery from
visual neglect. Restor Neurol Neurosci 2006; 24: 357-69.
Pizzamiglio L, Fasotti L, Jehkonen M, Antonucci G,
Magnotti L, Boelen D, et al. The use of optokinetic stimulation
in rehabilitation of the hemineglect disorder. Cortex 2004;
40: 441-50.
Schröder A, Wist ER, Hömberg V. TENS and optokinetic
stimulation in neglect therapy after cerebrovascular accident:
a randomized controlled study. Eur J Neurol 2008; 15: 922-7.
Schindler J, Kerkhoff G. Head and trunk orientation modulate
visual neglect. Neroreport 1997; 8: 2681-5.
Wiart L, Côme AB, Debelleix X, Petit H, Joseph PA, Mazaux JM,
et al. Unilateral neglect syndrome rehabilitation by trunk
rotation and scanning training. Arch Phys Med Rehabil 1997;
78: 424-9.
Karnath HO, Christ K, Hartje W. Decrease of contralateral
neglect by neck muscle vibration and spatial orientation of
trunk midline. Brain 1993; 116: 383-96.
Schindler I, Kerkhoff G, Karnath HO, Kelle I, Goldenberg G.
Neck muscle vibration induces lasting recovery in spatial
heminegligencia. J Neurol Neurosurg Psyciatry 2002; 73: 412-9.
Fortis P, Maravita A, Gallucci M, Ronchi R, Grassi E, Senna I,
et al. Rehabilitating patients with left spatial neglect by prism
exposure during a visuomotor activity. Neuropsychology
2010; 24: 681-97.
Frassinetti F, Angeli V, Meneghello F, Avanzi S, Làdavas E.
Long-lasting amelioration of visuospatial neglect by prism
adaptation. Brain 2002; 125: 608-23.
Serino A, Barbiani M, Rinaldesi ML, Làdavas E. Effectiveness
of prism adaptation in neglect rehabilitation: a controlled
trial study. Stroke 2009; 40: 1392-8.
Beis JM, Andre JM, Baumgarten A, Challier B. Eye patching
in unilateral spatial neglect: efficacy of two methods.
Arch Phys Med Rehabil 1999; 80: 71-6.
Butter CM, Kirsch NL. Combined and separate effects of
eye patching and visual stimulation on unilateral neglect
following stroke. Arch Phys Med Rehabil 1992; 73: 1133-9.
Serfaty C, Soroker N, Gliskson J, Sepkuti J, Myslobodsky
MS. Does monocular viewing improve target detection in
hemispatial neglect? Restor Neurol Neurosci 1995; 9: 7-13.
Miltner WH, Bauder H, Sommer M, Dettmers C, Taub E.
Effects of constraint-induced movement therapy on patients
with chronic motor deficits after stroke: a replication. Stroke
1999; 30: 586-92.
Wolf SL, Lecra, DE, Barton LA, Jann BB. Forced used of
hemiplegic upper extremities to reserve the effects of learned
non use among chronic stroke and head-injured patients.
Exp Neurol 1989; 104: 125-32.
Bowen A, Lincoln NB. Rehabilitation for spatial neglect
improves test performance but not disability. Stroke 2007;
38: 2869-70.
Chokron S, Dupierrix E, Tabert M, Bartolomeo P. Experimental
remission of unilateral spatial neglect. Neuropsychologia
2007; 45: 3127-48.
Luauté J, Halligan P, Rode G, Rosetti Y, Boisson D. Visuo-spatial
neglect: a systematic review of current interventions and
their effectiveness. Neurosci Biobehav Rev 2006; 30: 961-82.
Tham K, Ginsburg E, Fisher A, Tegnér R. Training to improve
awareness of disabilities in clients with unilateral neglect.
Am J Occup Ther 2001; 55: 46-54.
56. De Noreña D, Ríos-Lago M, Bombín-González I, SánchezCubillo I, García-Molina A, Tirapu-Ustárroz J. Efectividad
de la rehabilitación neuropsicológica en el daño cerebral
adquirido (I): atención, velocidad de procesamiento, memoria
y lenguaje. Rev Neurol 2010; 51: 687-98.
57. Wood RL. Cognitive rehabilitation in perspective. London:
Psychology Press; 1990.
58. Cazzoli D, Müri RM, Hess CW, Nyffeler T. Treatment of
hemispatial neglect by means of EMTr –a review. Restor
Neurol Neurosci 2010; 28: 499-510.
59. Kinsbourne M. Hemi-neglect and hemisphere rivarly.
In Weinstein EA, Friedland RP, eds. Hemi-innattention
and hemisphere specialization. Advances in Neurology.
Vol. 18. New York: Raven Press; 1977. p. 41-9.
60. Kinsbourne M. Hemi-neglect and hemisphere rivarly.
Adv Neurol 1977; 18: 41-9.
61. Kinsbourne M. Mechanisms of unilateral neglect. In
Jeannerod M, ed. Neurophysiological and neuropsychological
aspects of spatial neglect. Amsterdam: North-Holland; 1987.
p. 69-86.
62. Kinsbourne M. Orientational bias model of unilateral neglect:
evidence from attentional gradients within hemispace. In
Robertson IH, Marshall J, eds. Unilateral neglect: clinical and
experimental studies. Hove, UK: LEA Publishers; 1993. p. 63-86.
63. Payne BR, Rushmore RJ. Functional circuitry underlying
natural and interventional cancellation of visual neglect.
Exp Brain Res 2004; 154: 127-53.
64. Koch G, Oliveri M, Cheeran B, Ruge D, Lo Gerfo E, Salerno S,
et al. Hyperexcitability of parietal-motor functional connections
in the intact left-hemisphere of patients with neglect. Brain
2008; 131: 3147-55.
65. Smania N, Martini MC, Gambina G, Tomelleri G, Palamara A,
Natale E, et al. The spatial distribution of visual attention in
hemineglect and extinction patients. Brain 1998; 121: 1759-70.
66. Corbetta M, Kincade MJ, Lewis C, Snyder AZ, Spair A.
Neural basis and recovery of spatial attention deficits
in spatial neglect. Nat Neurosci 2005; 8: 1603-10.
67. Oliveri M, Rosini PM, Traversa R, Cicinelli P, Filippi MM,
Pasqualetti P, et al. Left frontal transcranial magnetic
stimulation reduces contralesional extinction in patients
with unilateral right brain damage. Brain 1999; 122: 1731-9.
68. Seyal M, Ro T, Rafal R. Increased sensitivity to ipsilateral
cutaneous stimuli following transcranial magnetic stimulation
of the parietal lobe. Ann Neurol 1995; 38: 264-7.
69. Hilgetag CC, Kötter R, Young MP. Inter-hemispheric
competition of sub-cortical structures is a crucial mechanism
in paradoxical lesion effects and spatial neglect. Progr Brain
Res 1999; 21: 121-41.
70. Oliveri M, Rossini PM, Cicinelli P, Traversa R, Pasqualetti P,
Filippi MM, et al. Neurophysiological evaluation of tactile
space perception deficits through transcranial magnetic
stimulation. Brain Res Prot 2000; 5: 25-9.
71. Fierro B, Brighina F, Bisiach E. Improving neglect by EMT.
Behav Neurol 2006; 17: 169-76.
72. Brighina F, Bisiach E, Oliveri M, Piazza A, La Bua V, Daniele O,
et al. 1 Hz repetitive transcranial magnetic stimulation of
the unaffected hemisphere ameliorates contralesional
visuospatial neglect in humans. Neurosci Lett 2003; 336: 131-3.
73. Oliveri M, Bisiach E, Brighina F, Piazza A, La Bua V, Buffa D,
et al. EMTr of the unaffected hemisphere transiently reduces
contralesional visuospatial hemineglect. Neurology 2001;
57: 1338-40.
74. Oliveri M, Rossini PM, Filippi MM, Traversa R, Cicinelli P,
Palmieri MG, et al. Time-dependent activation of parietofrontal networks for directing attention to tactile space.
A study with paired transcranial magnetic stimulation pulses
in right-brain-damaged patients with extinction. Brain 2000;
123: 1939-47.
75. Nyffeler T, Cazzoli D, Hess CW, Müri RM. One session of
repeated parietal theta burst stimulation trains induces longlasting improvement of visual neglect. Stroke 2009; 40: 2791-6.
76. Shindo K, Sugiyama K, Huabao L, Nishijima K, Kondo T,
Izumi S. Long-term effect of low-frequency repetitive
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
Tratamiento de la heminegligencia: estimulación magnética transcraneal
77.
78.
79.
80.
81.
82.
transcranial magnetic stimulation over the unaffected
posterior parietal cortex in patients with unilateral spatial
neglect. J Rehabil Med 2006; 8: 65-7.
Song W, Du B, Xu Q, Hu J, Wang M, Luo Y. Low-frequency
transcranial magnetic stimulation for visual spatial neglect:
a pilot study. J Rehabil Med 2009; 41: 162-5.
Lim JY, Kang EK, Paik NJ. Repetitive transcranial magnetic
stimulation to hemispatial neglect in patients after stroke:
an open-label pilot study. J Rehabil Med 2010; 42: 447-52.
Huang YZ, Edwards MJ, Rounis E, Bhatia KP, Rothwell J.
Theta burst stimulation of the human motor cortex.
Neuron 2005; 45: 201-6.
Nyffeler T, Wurtz P, Lüscher HR, Hess CW, Senn W,
Pflugshaupt T, et al. Repetitive EMT over the human
oculomotor cortex: comparison of 1-Hz and theta burst.
Neurosci Lett 2006; 409: 57-60.
Paulus W. Toward establishing a therapeutic window for
EMTr by theta burst stimulation. Neuron 2005; 45: 181-3.
Nyffeler T, Wurtz P, Lüscher HR, Hess CW, Senn W,
Pflugshaupt T, et al. Extending life time of plastic changes
in the human brain. Eur J Neurosci 2006; 24: 2961-6.
83. Koch G, Bonnì S, Giacobbe V, Bucchi G, Basile B, Lupo F, et
al. Theta-burst stimulation of the left hemisphere accelerates
recovery of hemispatial neglect. Neurology 2012; 78: 24-30.
84. Silvanto J, Muggleton N, Walsh V. State-dependency in brain
stimulation studies of perception and cognition. Trends Cogn
Sci 2008; 12: 447-54.
85. Silvanto J, Pascual-Leone A. State-dependency of transcranial
magnetic stimulation. Brain Topogr 2008; 21: 1-10.
86. Hesse MD, Sparing R, Kink GR. Ameliorating spatial neglect
with non-invasive brain stimulation: from pathophysiological
concepts to novel treatment strategies. Neuropsychol Rehabil
2011; 21: 676-70.
87. Corbetta M, Kincade JM, Ollinger, JM, McAvoy, MP,
Shulman, GL. Voluntary orienting is dissociated fron target
detection in human posterior parietal cortex. Nat Neurosci
2000; 3: 292-7.
88. Corbetta M, Shulman GL. Control of goal-directed and timulus
driven attention in the brain. Nat Rev Neurosci 2002; 3: 201-15.
89. Fecteau S, Pascual-Leone A, Theoret H. Paradoxical
facilitation of attention in healthy humans. Behav Neurol
2006; 17: 159-62.
New therapeutic approaches in the treatment of neglect: transcranial magnetic stimulation
Aim. To highlight the effectiveness of transcranial magnetic stimulation (TMS) as therapeutic tool in rehabilitation of neglect.
Development. The therapeutic benefits of TMS in different neurological disorders, such as epilepsy, Parkinson’s disease,
stroke or dementias, are increasingly evident. For many years clinical research has been conducted to develop new and
effective rehabilitation strategies for neglect, being repetitive transcranial stimulation an important tool in this regard.
The positive outcomes of treatment of neglect based on noninvasive brain stimulation have been demonstrated by several
researchers. So, TMS should be, at least, considered as a therapeutic intervention adjuvant to conventional approaches.
Conclusions. Although the evidence for considering TMS as a new therapeutic tool is still scarce, as therapeutic applications
of TMS are a subject of recent study, the findings so far are encouraging. Further research is essential to know the real TMS
potential in the rehabilitation of neglect in particular, and of neurological diseases in general.
Key words. Attention. Cognitive rehabilitation. Extinction. Neglect. Neurologic diseases. Neuropsychology. Transcranial
magnetic stimulation.
www.neurologia.com Rev Neurol 2012; 55 (5): 297-305
305