anexo vii formulario reitemizacion

GOBIERNO REGIONAL DE ANTOFAGASTA
CONCURSO FONDO DE INNOVACIÓN PARA LA COMPETITIVIDAD
FIC-R AÑO 2013
ANEXO VII
FORMULARIO SOLICITUD DE REITEMIZACIÓN Y/O MODIFICACIÓN DE CONVENIO
Nº de modificaciones
Fecha Primera
Fecha Ultima
Reitemización
Modificación
NOMBRE
PROYECTO
Reitemización + Modificación
CÓDIGO BIP
INSTITUCIÓN/RESPONSABLE
EMAIL
RUT
CELULAR
MONTO APROBADO INICIAL
MONTO
REITEMIZADO
1. TIPO DE MODIFICACIÓN: Marque una X en aquella que corresponda a su solicitud.
PRESUPUESTO (ÍTEM /PARTIDA /
SUPLEMENTO)
PLAZO EJECUCIÓN
GESTIÓN/PRODUCTO
Toda modificación y toda reitemización del proyecto requiere aprobación por parte del
Consejo Regional de Antofagasta (CORE)
ARTURO PRAT 384 5º PISO – FONO: 357500 – ANTOFAGASTA
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2. JUSTIFICACIÓN DE LA MODIFICACIÓN SOLICITADA (Explique brevemente por qué se
solicita la modificación al Consejo Regional de Antofagasta. Recuerde que los proyectos sólo
pueden modificarse por fundamentos sólidos y debidamente autorizados):
Exponer claramente los cambios (en cantidad $ y porcentaje) del itemizado.
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3. SITUACIÓN DEL PROYECTO PRE Y POST MODIFICACIÓN (Señale en forma breve
y concisa cuál es la situación del proyecto tal como fue aprobado y cómo se solicita que quede,
de acogerse la modificación):
PROYECTO APROBADO
MODIFICACIÓN SOLICITADA
Obs: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------(Máximo responsable Agencia o Universidad)
--------------------------------------Director del Proyecto
Se debe adjuntar presupuesto aprobado y el nuevo presupuesto para aprobación.
Se debe adjuntar toda la información que corrobore lo solicitado.
No se tramitaran si no vienen con las firmas y timbres correspondientes
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4.
VB° División de Análisis y Control de Gestión:
___________________
VB° Analista FIC DACG
Jefe de la División de Control y Gestión
5.
RESULTADO EVALUACIÓN: División de Planificación y Desarrollo Regional:
SE APRUEBA
SE RECHAZA
OBSERVACIONES (DIPLAR)
APROBACIÓN PARCIAL
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
DOCUMENTACIÓN
SOLICITADA
_________________________
VB° Profesional FIC DIPLAR
Jefa de la División de Planificación y
Desarrollo Regional
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