anual de funcionamiento del Laboratorio Europeo de

Procedimiento
A7-P7-LEN
Revisión 1
29-Junio-15
Ficha de Estudio para Participante
Estimad@ Sr/Sra;
Desde el Instituto LabHuman de la Universidad Politécnica de Valencia se están llevando a cabo diversos
proyectos de investigación de comportamiento humano, quedando registrada la información proporcionada por
usted y la extraída de los dispositivos biomédicos y de grabación.
A través de este documento, le informamos de las especificaciones del estudio en el que va a participar.
La participación es voluntaria y tiene el derecho de retirar el consentimiento para la participación en cualquier
momento. Así mismo, podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación, cancelación u oposición al tratamiento
mediante escrito, adjuntando un documento identificativo, ante Instituto LabHuman. Ciudad Politécnica de la
Innovación (UPV). Cubo Azul - Edificio 8B, Acceso N. Camino de Vera s/n, 46022 – Valencia, España. Tel: +34
963 877 518. Dirección electrónica [email protected]
Terminado el período en el cual, los resultados del proyecto no requieran de su tratamiento, la información será
anonimizada completamente y sólo será tratada globalmente y en términos estadisticos con fines de
investigación.
European Laboratory for Inmersives Technologies
Ciudad Politécnica de la Innovación - Cubo Azul - Edif. 8B - Acceso N. Planta 0.
Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España)
www.labhuman.com
Tel: +34 96 387 75 18 (Ext. 67002)
Fax: +34 96 387 95 10
Procedimiento
A7-P7-LEN
Revisión 1
29-Junio-15
Ficha de Estudio para Participante
1. TITULO DEL ESTUDIO
(Título completo y acrónimo si existe)
2. EQUIPAMIENTO.
3. DESCRIPCIÓN DEL ESTUDIO
(escribir en unas líneas un resumen del estudio que lo describa)
4. OBJETIVO
(describir brevemente el objetivo principal del estudio)
5. INFORMACION A RECOPILAR
(listar el tipo de información a recopilar, ej. información a obtener por
cuestionarios, señales fisiológicas a medir, acciones y respuestas del
participante durante la prueba…, listarlas por separado y añadir en cada
una de ellas el tipo de sensores, tecnología o instrument os a utilizar
para adquirirlas, lugar y archivos donde están los datos si ya se ha
realizado la prueba).
6. NÚMERO DE PASES Y DURACIÓN DE LOS MISMOS.
(Describir el número de pases, su duración y horarios si se conocen )
7. REMUNERACIÓN
(Informar de si se va a remunerar la participación en el estudio y cómo
se va a realizar).
European Laboratory for Inmersives Technologies
Ciudad Politécnica de la Innovación - Cubo Azul - Edif. 8B - Acceso N. Planta 0.
Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España)
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Tel: +34 96 387 75 18 (Ext. 67002)
Fax: +34 96 387 95 10
Procedimiento
A7-P7-LEN
Revisión 1
29-Junio-15
Ficha de Estudio para Participante
CONSENTIMIENTO
He leído y comprendo la información precedente y todas mis preguntas recibieron una respuesta satisfactoria.
Acepto las pautas para la comunicación por correo electrónico para los siguientes estudios del Instituto
LabHuman y autorizo a los investigadores de dicho Instituto a ponerse en contacto conmigo.
Fecha
Firma del participante o
representante legal
Relación (si no es el paciente)
Dirección de correo electrónico del participante (en letra de imprenta):
Nombre del centro: Instituto de Investigación LabHuman
Nombre del investigador____________________________________________
Número de teléfono del Investigador:
Dirección de correo electrónico del centro: [email protected]
www.labhuman.com
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Camino de Vera s/n, 46022 - Valencia (España)
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Fax: +34 96 387 95 10