Guía diabetes tipo 1
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Ministerio de La Protección Social
Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en
Salud
Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
1
Octubre 27 de 2009
Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
Ministerio de La Protección Social
Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en
Salud
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Guía de práctica clínica sobre Diabetes Tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
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Guías de práctica clínica en el sistema general de seguridad social en
salud.
Ministerio de La Protección Social
Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en
Salud
Esta GPC es una ayuda a la toma de decisiones en la atención en salud de la diabetes tipo 1. No sustituye el
juicio clínico del personal que atiende a los pacientes.
5
Edición: No /Julio/ 2009
©: Entidades autoras de la GPC
Edita: Ministerio de La Protección Social/ Bogotá, Colombia
NIPO
ISBN:
Depósito legal:
Imprime:
Esta GPC ha sido financiada mediante el convenio suscrito
Convenio No 076/01 – OEI – COLCIENCIAS y la Fundación
Santa Fe de Bogotá – Centro de Estudios e Investigación en
salud, en el marco del CONTRATO Nº C-547-08 denominado:
evaluar y actualizar la “guía de atención de la diabetes Mellitus
tipo 2” y la “guía de diagnostico y manejo de la diabetes tipo 1”
contenidas en la publicación “guías de promoción de la salud y
prevención de enfermedades en la salud pública” utilizando
metodologías reconocidas internacionalmente para la
evaluación, desarrollo y actualización de guías de práctica
clínica basadas en la evidencia;
realizar la evaluación
económica de las guías actualizadas y evaluar el impacto en la
UPC de la implementación de las guías actualizadas en el
contexto del sistema general de seguridad social en salud
colombiano. Esta guía al igual que la de diabetes tipo 2, se
constituyó como una guía piloto que permitió probar, validar y
retroalimentar el desarrollo de guía metodológica denominada
“Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia, evaluaciones económicas de guías de práctica clínica
y del impacto de la implementación en el POS y en la Unidad
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de pago por capitación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud”.
Grupo de trabajo de la Guía de práctica Clínica para Diabetes tipo 1. Bogotá: Ministerio de La Protección Social
y Fundación Santa Fe de Bogotá - Centro de Estudios e Investigación en Salud. Bogotá, Colombia. 2009.
7
Tabla de contenido
Presentación oficial (MPS) ................................................................................................................. 17
Autoría y Colaboraciones ................................................................................................................... 19
Colaboradores..................................................................................................................................... 22
Siglas.................................................................................................................................................. 25
Glosario.............................................................................................................................................. 27
Agradecimientos................................................................................................................................. 28
Preguntas para responder .................................................................................................................... 30
Resumen de las recomendaciones ....................................................................................................... 31
Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios .................................................................... 31
1. Definición, Epidemiología y Clasificación .................................................................................. 31
2. Fases de la Diabetes .................................................................................................................... 32
3. Manejo Médico........................................................................................................................... 32
4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina .......................................................................... 34
5. Regímenes de Insulina ................................................................................................................ 36
6. Control Glucémico...................................................................................................................... 37
7. Nutrición..................................................................................................................................... 39
8. Actividad Física .......................................................................................................................... 40
9. Cetoacidosis Diabética ................................................................................................................ 41
10. Cirugía y Ayuno........................................................................................................................ 43
11. Manejo de los “Días de Enfermedad”........................................................................................ 43
12. Hipoglicemia ............................................................................................................................ 44
13. Aspectos Psicosociales.............................................................................................................. 45
14. Complicaciones de la Diabetes.................................................................................................. 46
15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ....................................................................... 48
16. Cuidado de los Pies ................................................................................................................... 48
17. Salud Dental ............................................................................................................................. 48
Referencias ..................................................................................................................................... 49
1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 para niños y
adolescentes........................................................................................................................................ 66
1.2. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la evidencia................................................ 74
1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares ............................................................................ 75
1.2.1.1.
Organismos recopiladores. ................................................................................................ 75
1.2.1.2.
Organismos elaboradores .................................................................................................. 75
1.2.1.3.
Centros de metodología..................................................................................................... 75
1.2.1.4.
Bases de datos generales ................................................................................................... 76
1.2.1.5.
Búsqueda (sensible) en PUBMED..................................................................................... 76
1.2.1.6.
Búsqueda (especifica) en PUBMED.................................................................................. 76
1.2.1.6.1.
Definición de bases de datos para realizar las búsquedas................................................ 76
1.2.1.6.2.
Páginas de Agencias de guías de Interés ........................................................................ 77
1.2.1.7.
Metodología AGREE ........................................................................................................ 78
1.2.1.8.
Metodología GLIA............................................................................................................ 81
1.2.2. Metodología realizada para evaluación económica................................................................ 82
1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos clínicos ........................................................ 83
1.3.1. Resultados revisión de guías existentes................................................................................. 90
1.3.1.1.
Resultados revisión para evaluación económica ................................................................ 90
1.4. Formulación de Preguntas Clínicas .......................................................................................... 91
8
1.5. Consideraciones Económicas ................................................................................................... 91
1.6. Fecha de Revisión de las Guías ................................................................................................ 91
1.7. Estructura de las Guías............................................................................................................. 92
1.8. Descripción General de las Guías............................................................................................. 92
1.9. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares ............................................................................ 93
1.10.
Diseminación........................................................................................................................ 93
1.11.
Consideraciones Legales....................................................................................................... 94
1.12.
Ámbito asistencial ................................................................................................................ 94
1.13.
Aproximación al tipo de decisiones ...................................................................................... 96
1.14.
Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión clínica............................................. 96
SECCIÓN 2. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES
TIPO 1: NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES.................................................................................. 98
2. FASE PREPARATORIA............................................................................................................ 98
2.1. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral ................................................................ 98
2.2. Identificación y Declaración de conflictos de interés ................................................................ 98
3. PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías de Práctica Clínica para diabetes
tipo 1: niños, niñas y adolescentes. ..................................................................................................... 99
Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica. Centro de Estudios e
Investigación en Salud - Fundación Santa Fe de Bogotá. 2009. ........................................................ 100
3.1. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes................... 101
3.1.1. Priorización y selección del foco de la guía de diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes.
101
3.1.2. Definición del alcance y Objetivos de la guía de diabetes tipo para niños y adolescentes .... 102
3.1.2.1.
Título de la guía .............................................................................................................. 102
3.1.2.2.
Objetivos ........................................................................................................................ 102
3.1.2.3.
Antecedentes................................................................................................................... 102
3.1.2.4.
Justificación .................................................................................................................... 103
3.1.2.5.
Población a la que va dirigida.......................................................................................... 104
3.1.2.6.
Audiencia objetivo .......................................................................................................... 105
3.1.2.7.
Ámbito asistencial........................................................................................................... 105
3.1.2.8.
Áreas más allá del alcance de las guías............................................................................ 106
3.2. Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la guía de diabetes tipo 1 .................. 106
3.3. Definición de desenlaces de la guía ........................................................................................ 106
3.4. Referencias ............................................................................................................................ 107
4. Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes ........... 107
4.1. Capítulo 1. Definición de diabetes Mellitus ............................................................................ 107
4.2. Clasificación de la diabetes. ................................................................................................... 111
4.3. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1 ................................................................................... 111
4.4. Clasificación Etiológica de la Diabetes................................................................................... 112
4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes..................................................................... 115
4.5.1. Diagnóstico de DM 1.......................................................................................................... 115
4.5.1.1.
Criterios diagnósticos...................................................................................................... 115
4.5.1.2.
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) ............................................................. 116
4.5.1.3.
Interpretación de la PTOG .............................................................................................. 118
4.5.1.4.
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa (PTGIV) ................................................. 119
4.6. Síndrome Metabólico ............................................................................................................. 119
4.7. Diabetes Tipo 2...................................................................................................................... 120
4.7.1. Tamizaje para Diabetes Tipo 2............................................................................................ 122
9
4.8. Otros Tipos de Diabetes ......................................................................................................... 122
4.8.1. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) .......................................... 123
4.8.2. Síndrome de Wolfram......................................................................................................... 124
4.8.3. Diabetes Mitocondrial ........................................................................................................ 124
4.8.4. Diabetes Neonatal............................................................................................................... 125
4.8.5. Fibrosis Quística y Diabetes ............................................................................................... 125
4.8.6. Diabetes Inducida por Medicamentos ................................................................................. 126
4.8.7. Hiperglucemia Asociada al Estrés....................................................................................... 126
4.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 127
4.10.
Referencias......................................................................................................................... 128
5. Capítulo 2. Fases de la Diabetes ............................................................................................... 134
5.1. Diabetes pre clínica................................................................................................................ 134
5.2. Riesgo de progresión a diabetes ............................................................................................. 134
5.3. Presentación de la Diabetes Tipo 1......................................................................................... 136
5.3.1. Presentaciones de inicio de diabetes que no necesariamente representan una emergencia.... 137
5.3.2. Presentaciones de emergencia............................................................................................. 137
5.3.3. Dificultades diagnósticas que conducen a un diagnóstico tardío.......................................... 138
5.4. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el diagnóstico ............................................ 139
5.5. Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’......................................................................................... 139
5.6. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada........................................... 140
5.7. Trasplante .............................................................................................................................. 140
5.8. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 141
5.9. Referencias ............................................................................................................................ 141
6. Capítulo 3. Manejo Médico....................................................................................................... 144
6.1. Objetivos del Manejo de la Diabetes ...................................................................................... 145
6.1.1. Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria......................................................................... 145
6.2. Fundamentos del Manejo de la Diabetes................................................................................. 147
6.3. Educación en Diabetes ........................................................................................................... 147
6.4. Terapia de Reemplazo con Insulina ........................................................................................ 149
6.5. Inmunización ......................................................................................................................... 150
6.6. Servicios de Extensión ........................................................................................................... 150
6.7. Transición a los Servicios de Adultos..................................................................................... 150
6.8. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 150
6.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 151
6.10.
Referencias......................................................................................................................... 152
7. Capítulo 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina. ..................................................... 157
7.1. Antecedentes.......................................................................................................................... 157
7.2. Acción de la Insulina.............................................................................................................. 159
7.3. Tipos de Insulina.................................................................................................................... 159
7.3.1. Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida) ........................................................... 160
7.3.2. Insulina de acción corta ...................................................................................................... 161
7.3.3. Insulina de acción intermedia.............................................................................................. 162
7.3.4. Insulinas de acción prolongada ........................................................................................... 162
7.3.5. Análogos de insulina basal.................................................................................................. 162
7.3.6. Preparaciones de insulina premezcladas.............................................................................. 164
7.3.7. Reacciones Locales a la Insulina......................................................................................... 164
7.3.8. Mezcla de Insulinas ............................................................................................................ 165
7.3.9. Concentraciones de Insulina ............................................................................................... 165
10
7.3.10.
Condiciones de Almacenamiento .................................................................................... 166
7.3.11.
Terapia Complementaria con Medicamentos Orales ........................................................ 166
7.4. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 169
7.5. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 169
7.6. Referencias ............................................................................................................................ 171
8. Capítulo 5. Regímenes de Insulina ............................................................................................ 175
8.1. Regímenes de Insulina ........................................................................................................... 176
8.2. Uso de Insulina de Acción Corta ............................................................................................ 178
8.3. Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada ............................................................. 179
8.4. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas................................................................................. 179
8.5. Número de Inyecciones al Día................................................................................................ 180
8.6. Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria ..................................................................... 180
8.7. Administración de la Insulina................................................................................................. 181
8.7.1. Absorción de la insulina ..................................................................................................... 181
8.7.2. Profundidad de inyección ................................................................................................... 184
8.7.3. Dispositivos para la Administración de Insulina.................................................................. 186
8.7.3.1.
Jeringas y plumas de insulina .......................................................................................... 186
8.7.3.2.
Dispositivos de inyección automática.............................................................................. 187
8.7.3.3.
Dispositivos de inyección a chorro .................................................................................. 187
8.7.3.4.
Cánulas ........................................................................................................................... 187
8.7.3.5.
Bombas de insulina ......................................................................................................... 187
8.7.3.6.
Aspectos Prácticos de la Administración de Insulina ....................................................... 189
8.7.3.7.
Ajuste de la Dosis ........................................................................................................... 190
8.7.3.8.
Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la base de patrones de glicemia durante varios
días o más 191
8.7.3.9.
Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la actividad física y la ingesta de alimentos 191
8.7.3.10. Ajustes para corregir el nivel actual de glucosa cuando está fuera del rango deseado....... 192
8.7.3.11. Ajustes a la bomba de insulina ........................................................................................ 192
8.8. Cuestiones Económicas.......................................................................................................... 194
8.9. Recomendaciones y Principios ............................................................................................... 194
8.10.
Referencias......................................................................................................................... 195
9. Capítulo 6. Control Glucémico.................................................................................................. 203
9.1. Manejo Intensivo de la Diabetes............................................................................................. 203
9.2. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la Diabetes ........................................... 204
9.3. Indicadores de un Control Glucémico Deficiente.................................................................... 204
9.4. Objetivos Glucémicos ............................................................................................................ 205
9.5. Parámetros de Control Glucémico .......................................................................................... 206
9.6. Monitoreo de Glucosa en Sangre............................................................................................ 206
9.7. Sincronización de las pruebas de glicemia.............................................................................. 207
9.8. Técnicas de medición de la glucosa en sangre ........................................................................ 208
9.9. Apoyo diagnóstico. Dispositivos para la medición de la glucosa en sangre............................. 208
9.9.1. Glucómetros y tiras reactivas .............................................................................................. 208
9.9.2. Dispositivos para hacer pinchazos ...................................................................................... 209
9.9.3. MCGS invasivo .................................................................................................................. 210
9.9.4. MCGS no invasivo ............................................................................................................. 210
9.10.
Almacenamiento y revisión de los registros ........................................................................ 210
9.11.
Hemoglobina glucosilada - HbA1c ..................................................................................... 212
9.12.
Fructosamina ...................................................................................................................... 213
11
9.13.
Prueba de Glucosa en Orina................................................................................................ 213
9.14.
Pruebas de Cetonas............................................................................................................. 214
9.15.
Cetonas en sangre ............................................................................................................... 214
9.16.
Cetonas en orina ................................................................................................................. 215
9.17.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 216
9.18.
Referencias......................................................................................................................... 217
10.
Capítulo 7. Nutrición.............................................................................................................. 223
10.1.
Terapia Nutricional............................................................................................................. 223
10.2.
Evaluación Nutricional ....................................................................................................... 223
10.3.
Examen Nutricional............................................................................................................ 224
10.4.
Recomendaciones Dietéticas............................................................................................... 225
10.5.
Consumo de Energía........................................................................................................... 226
10.6.
Carbohidratos en la Dieta.................................................................................................... 226
10.7.
Índice Glucémico (IG)........................................................................................................ 227
10.8.
Azúcares............................................................................................................................. 228
10.9.
Productos endulzados artificialmente.................................................................................. 229
10.10. Fibra................................................................................................................................... 229
10.11. Ingesta de Grasas................................................................................................................ 229
10.12. Proteína .............................................................................................................................. 231
10.13. Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los Regímenes de Insulina ........................ 231
10.13.1. Régimen de dos inyecciones diarias ................................................................................ 231
10.13.2. Régimen de tres inyecciones diarias ................................................................................ 232
10.13.3. Regímenes de múltiples inyecciones diarias .................................................................... 232
10.13.4. Terapia con bomba de insulina ........................................................................................ 232
10.14. Consejería Específica por Grupos de Edad.......................................................................... 232
10.15. Lactantes menores .............................................................................................................. 233
10.16. Lactantes mayores .............................................................................................................. 233
10.17. Escolares ............................................................................................................................ 233
10.18. Adolescentes ...................................................................................................................... 234
10.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 238
10.20. Referencias......................................................................................................................... 242
11.
Capítulo 8. Actividad Física ................................................................................................... 246
11.1.
Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones Generales ........................................ 246
11.2.
Efectos a Corto Plazo ......................................................................................................... 247
11.3.
Efectos a Largo Plazo ......................................................................................................... 248
11.4.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 249
11.5.
Referencias......................................................................................................................... 250
12.
Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética ......................................................................................... 251
12.1.
Definición y Etiología......................................................................................................... 251
12.2.
Epidemiología .................................................................................................................... 253
12.3.
Manejo ............................................................................................................................... 254
12.4.
Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis Diabética ........................................... 254
12.5.
Valoración Clínica.............................................................................................................. 255
12.6.
Reanimación....................................................................................................................... 258
12.7.
Investigación ...................................................................................................................... 258
12.8.
Monitoreo........................................................................................................................... 259
12.9.
Rehidratación ..................................................................................................................... 260
12.10. Reposición de Sodio ........................................................................................................... 261
12
12.11. Reposición de Potasio......................................................................................................... 262
12.12. Reposición de Bicarbonato ................................................................................................. 263
12.13. Insulina............................................................................................................................... 264
12.14. Manejo del Edema Cerebral................................................................................................ 266
12.15. Manejo de la Fase de Recuperación .................................................................................... 268
12.16. Líquidos orales ................................................................................................................... 268
12.17. Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina ......................................................... 268
12.18. Transición de la insulina por vía intravenosa a subcutánea.................................................. 269
12.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 269
12.20. Referencias......................................................................................................................... 271
13.
Capítulo 10. Cirugía y Ayuno................................................................................................. 278
13.1.
Cirugía de Emergencia ....................................................................................................... 278
13.2.
Cirugía Electiva.................................................................................................................. 278
13.3.
Programación de la Cirugía................................................................................................. 278
13.4.
Mantenimiento del Control Metabólico............................................................................... 279
13.5.
Líquidos Intravenosos......................................................................................................... 279
13.6.
Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que Implican Sedación o Anestesia .............. 280
13.6.1.
Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres veces al día......................................... 280
13.6.1.1. Procedimiento a primera hora de la mañana .................................................................... 280
13.6.1.2. Procedimientos al iniciar la tarde..................................................................................... 281
13.6.2.
Pacientes con régimen de insulina basal-bolos................................................................. 282
13.6.2.1. Procedimiento a primera hora de la mañana .................................................................... 282
13.6.2.2. Procedimientos al iniciar la tarde..................................................................................... 282
13.6.3.
Pacientes en bomba de insulina ....................................................................................... 283
13.6.4.
Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por un Período de Tiempo Prolongado 283
13.6.5.
Tasa de Infusión de Insulina............................................................................................ 283
13.7.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 284
13.8.
Referencias......................................................................................................................... 284
14.
Capítulo 11. Manejo de los “Días de Enfermedad”................................................................. 285
14.1.
Diabetes y Enfermedades Infecciosas ................................................................................. 285
14.2.
Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes .................................................................. 286
14.2.1.
Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los Niveles de Glucosa en Sangre ................. 287
14.2.2.
Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en Sangre .......................................... 287
14.2.3.
Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en Sangre .......................................... 287
14.3.
Principios Generales del Manejo de los Días de Enfermedad .............................................. 288
14.4.
Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con Hiperglucemia y Cetosis ............... 292
14.4.1.
Manejo en casa ............................................................................................................... 292
14.4.2.
Manejo en el hospital ...................................................................................................... 294
14.5.
Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con Hipoglucemia Persistente ................. 294
14.5.1.
Manejo en casa ............................................................................................................... 294
14.5.2.
Manejo hospitalario......................................................................................................... 295
14.5.3.
Glucagón ........................................................................................................................ 295
14.5.4.
Minidosis de Glucagón ................................................................................................... 295
14.5.5.
Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina............................................. 296
14.6.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 298
14.7.
Referencias......................................................................................................................... 299
15.
Capítulo 12. Hipoglucemia..................................................................................................... 301
15.1.
Definición .......................................................................................................................... 301
13
15.2.
Síntomas y Signos .............................................................................................................. 302
15.3.
Clasificación....................................................................................................................... 304
15.4.
Frecuencia .......................................................................................................................... 304
15.5.
Hipoglucemia Nocturna...................................................................................................... 305
15.6.
Consecuencias .................................................................................................................... 305
15.7.
Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e Hipoglucemia Asintomática ............... 306
15.8.
Prevención.......................................................................................................................... 307
15.9.
Confirmación...................................................................................................................... 308
15.10. Tratamiento ........................................................................................................................ 308
15.10.1. Hipoglucemia leve a moderada ....................................................................................... 308
15.10.2. Hipoglucemia severa....................................................................................................... 308
15.11. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia ............................................................... 310
15.12. Hipoglucemia y Actividad Física ........................................................................................ 310
15.12.1. El Efecto de Somogyi...................................................................................................... 311
15.12.2. Hipoglucemia en el Colegio ............................................................................................ 311
15.12.3. Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia................................................................... 312
15.13. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 312
15.14. Referencias......................................................................................................................... 313
16.
Capítulo 13. Aspectos Psicosociales....................................................................................... 320
16.1.
Impacto en el Niño ............................................................................................................. 320
16.2.
Impacto en la Familia ......................................................................................................... 321
16.3.
Factores Psicosociales y Control Metabólico ...................................................................... 322
16.4.
Adherencia a la Terapia ...................................................................................................... 323
16.5.
Factores de Riesgo.............................................................................................................. 325
16.6.
Tratamientos e Intervenciones ............................................................................................ 326
16.7.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 327
16.8.
Referencias......................................................................................................................... 328
17.
Capítulo 14. Complicaciones de la Diabetes........................................................................... 334
17.1.
Discutir las Complicaciones................................................................................................ 335
17.2.
Retinopatía Diabética ......................................................................................................... 336
17.3.
Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía ..................................................... 337
17.4.
Tamizaje para retinopatía.................................................................................................... 338
17.5.
Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética.................. 339
17.6.
Cataratas............................................................................................................................. 340
17.7.
Errores de Refracción ......................................................................................................... 341
17.8.
Nefropatía Diabética........................................................................................................... 341
17.9.
Tamizaje para nefropatía .................................................................................................... 343
17.10. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la nefropatía diabética................... 344
17.11. Neuropatía Diabética .......................................................................................................... 345
17.12. Tamizaje para neuropatía.................................................................................................... 345
17.13. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía diabética............................................ 347
17.14. Enfermedad Macrovascular ................................................................................................ 347
17.15. Hipertensión Arterial .......................................................................................................... 348
17.15.1. Evaluación de la presión arterial en niños y adolescentes ................................................ 348
17.15.2. Método de medición de la presión arterial ....................................................................... 348
17.15.3. Dinamap ......................................................................................................................... 349
17.15.4. Valores de referencia pediátricos..................................................................................... 350
17.15.5. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial.................................................................... 350
14
17.15.6. Valores de referencia pediátricos..................................................................................... 351
17.15.7. Resumen de métodos de medición de la presión arterial .................................................. 351
17.15.8. Edad de tamizaje para hipertensión ................................................................................. 352
17.15.9. Definición de hipertensión .............................................................................................. 352
17.15.10.
Manejo de la hipertensión............................................................................................ 355
17.16. Dislipidemia ....................................................................................................................... 355
17.16.1. Intervenciones para la dislipidemia ................................................................................. 357
17.17. Hipercoagulabilidad............................................................................................................ 358
17.18. Cuestiones Económicas ...................................................................................................... 358
17.19. Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 358
17.20. Referencias......................................................................................................................... 360
18.
Capítulo 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas ................................................ 372
18.1.
Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia)....................................................................... 372
18.2.
Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica Diabeticorum) ................................. 373
18.3.
Movilidad Articular Limitada ............................................................................................. 373
18.4.
Osteopenia.......................................................................................................................... 374
18.5.
Alteración del Crecimiento y Desarrollo ............................................................................. 374
18.6.
Condiciones Autoinmunes Asociadas ................................................................................. 375
18.6.1.
Hipotiroidismo................................................................................................................ 375
18.6.2.
Hipertiroidismo............................................................................................................... 375
18.6.3.
Enfermedad celíaca ......................................................................................................... 376
18.6.3.1. Tamizaje con pruebas inmunológicas .............................................................................. 376
18.6.3.2. Seguimiento de pruebas de anticuerpos positivas............................................................. 377
18.6.3.3. Tratamiento..................................................................................................................... 377
18.6.4.
Vitíligo ........................................................................................................................... 378
18.6.5.
Edema............................................................................................................................. 378
18.6.6.
Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison) ........................................... 378
18.7.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 379
18.8.
Referencias......................................................................................................................... 379
19.
Capítulo 16. Cuidado de los Pies ............................................................................................ 387
19.1.
Deformidad ........................................................................................................................ 387
19.2.
Callos Plantares .................................................................................................................. 388
19.3.
Presión Plantar Elevada ...................................................................................................... 389
19.4.
Cambios en los Tejidos Blandos ......................................................................................... 389
19.5.
Movilidad Articular Limitada ............................................................................................. 390
19.6.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 391
19.7.
Referencias......................................................................................................................... 391
20.
Capítulo 17. Salud Dental ...................................................................................................... 394
20.1.
Caries ................................................................................................................................. 394
20.2.
Enfermedad Periodontal ..................................................................................................... 395
20.3.
Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la Gingivitis.............................................. 396
20.4.
Recomendaciones y Principios ........................................................................................... 397
20.5.
Referencias......................................................................................................................... 398
21.
Capítulo 18. Evaluación Económica. Diabetes Tipo I ............................................................. 399
21.1.
Selección de aspectos objeto de evaluación económica ....................................................... 400
21.2.
Búsqueda de información de efectividad............................................................................. 401
21.3.
Búsqueda de información de costos .................................................................................... 401
21.4.
Análisis de los aspectos económicos seleccionados............................................................. 401
15
22.
Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento del diagnóstico402
23.
Uso de bomba de Insulina ...................................................................................................... 402
24.
Tratamiento intensivo vs. convencional.................................................................................. 403
25.
Evaluación económica de novo .............................................................................................. 404
25.1.
Uso de análogos de insulina................................................................................................ 404
25.2.
Desenlaces para medir la efectividad .................................................................................. 405
25.3.
Estimación de costos .......................................................................................................... 408
25.4.
Medición de costo efectividad ............................................................................................ 409
25.5.
Medición de costo efectividad incremental ......................................................................... 410
25.6.
Análisis de sensibilidad ...................................................................................................... 411
25.7.
Conclusiones de la evaluación económica........................................................................... 412
26.
Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en marcha de la GPC de diabetes tipo
I
413
26.1.
Selección de la población objetivo ...................................................................................... 414
26.2.
Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I ............................................................... 416
26.3.
Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes.................................. 417
26.4.
Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones .................................... 418
26.5.
Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética o
pre diabética. .................................................................................................................................... 418
26.6.
Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC ........................................................... 419
26.7.
Cálculo del costo de la práctica actual................................................................................. 422
26.8.
Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC....................................................... 423
16
Presentación oficial (MPS)
17
Guía Metodológica
_______________________________________________________
Para la elaboración de Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia, de
evaluaciones económicas y de evaluación del impacto de la implementación de las
guías en el POS y en la Unidad de Pago por Capitación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud Colombiano.
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
Diego Palacio Betancourt
Ministerio de la Protección Social
Carlos Ignacio Cuervo Valencia
Viceministro de Salud y Bienestar
Leonardo Cubillos Turriago
Director General de Gestión de la Demanda en salud
Adriana Pulido Álvarez
Johana Castrillón Correa
Eduardo Alfonso Sierra
Comité de seguimiento e interventoría
COLCIENCIAS
Francisco Miranda
Director General
Carlos Fonseca
Director de Fomento a la Investigación
Margarita Ronderos
Gestora del Programa de Salud
Deyanira Duque
Comité de seguimiento e interventoría
18
Autoría y Colaboraciones
Grupo desarrollador de la guía de práctica clínica (GDG): la conformación de este grupo no
corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos en la guía metodológica
denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, evaluaciones
económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la implementación en el POS y en
la Unidad de pago por capitación del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la Organización
de estados iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y Cultura OEI. Esto no implica que
el desarrollo posterior de otras guías refleje el linemaiento de la GDG.
Director del Proyecto:
Gabriel Carrasquilla Gutierrez
Médico, Magister en Salud Pública, Máster en
ciencias, Doctor en Salud Pública. Director
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
Coordinación técnica del Proyecto:
Alexandra Porras Ramírez
Bacterióloga, Magister en Epidemiología.
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
MD especialista en endocrinología pediátrica Juan Javier Lammoglia Hoyos
Médico, Pediatra, Endocrinólogo Pediatra.
Departamento de Pediatría, Fundación Santa
Fe de Bogotá
Epidemiólogo clínico:
Giancarlo Buitrago
Médico,
Candidato
a
Maestría
en
Epidemiología Clínica, Universidad Nacional
de Colombia.
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
19
Profesional experto en nutrición y diabetes:
Claudia Mejía Rodríguez
Nutricionista
Clínica de Diabetes, Fundación Santa Fe de
Bogotá
Economista:
Juan Diego Misas Avella
Magister en Ciencias Económicas
Consultor experto en Metodología:
Klaus Mieth Alviar
Médico Cirujano de Rodilla, Magister en
Epidemiología Clínica, Miembro Institucional
Departamento de Ortopedia y Traumatología
de la Fundación Santa Fe de Bogotá, Director
de Investigaciones, Banco de Huesos y
Tejidos Fundación Cosme y Damian de
Bogotá.
Consultora:
Juliana Quintero Espinosa
Médica, Magister en Epidemiología.
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
Pacientes y/o Cuidadores:
Nidia Andrea Melo Wilches - Cuidadora
Celia Barreto – Cuidadora
Alexandra Betancourth – Paciente
Guillermo Duque Rueda – Director Al
Diabético - Paciente
Heinrich Strauss - Cuidador
Expertos en Metodología cualitativa:
Juan Carlos Garzón
Psicólogo, Magister en Desarrollo Educativo y
Social.
Universidad Nacional de Colombia
20
Gina Paola Arocha Zuluaga
Nutricionista y Dietista, Magister en Desarrollo
Educativo y Social.
Centro de Estudios e Investigación en Salud.
Revisión externa:
Asociación
Colegio
Colombiano
de
Colombiano
de
Colombiano
de
Endocrinología Pediátrica.
Agradecimientos:
Asociación
Colegio
Endocrinología Pediátrica
Sociedades colaboradoras:
Asociación
Colegio
Endocrinología Pediátrica
21
Colaboradores
Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica
PRESIDENTE
AUDRY MARY MATALLANA (CALI)
VICEPRESIDENTE
ESTEFANIA PINZON (BOGOTA)
SECRETARIA
LILIANA MEJIA (CALI)
Endocrinólogos Pediatras Miembros en Colombia
BARRANQUILLA
Leticia Martínez
BUCARAMANGA
Kenny del Toro
Víctor Mendoza
Jorge Ordoñez
CALI
María Beatriz Suarez
Ofelia Vélez
BOGOTA
Audrey Mary Matallana
Mauricio Llano
León Alberto Manrique
Mauricio Coll
CARTAGENA
Teresa Ortiz
Carlos Martínez
Paola Duran
CUCUTA
Camila Céspedes
Alvaro Barrera
Adriana Lema
MEDELLIN
Maria Victoria Urueña
Verónica Abad
Silvia Chain
Alvaro Arango
Estefanía Pinzón
Carolina Forero
Carola Jaimes
Juan Javier Lammoglia
Revisores
Capítulo Bogotá Asociación Colegio Colombiano Endocrinología Pediátrica
Revisores/correctores
VERONICA ABAD, Endocrinóloga Pediatra, Hospital Pablo Tobón Uribe
22
CAMILA CESPEDES, Endocrinóloga Pediatra, Magister Epidemiología Clínica, Hospital Universitario San
Ignacio
PAOLA DURAN, Endocrinóloga Pediatra, Fundación Cardio Infantil
ADRIANA LEMA, Endocrinóloga Pediatra, Fundación Cardio Infantil, Asociación Colombiana de Diabetes
LETICIA MARTINEZ, Endocrinóloga Pediatra,
AUDRY MARY MATALLANA, Endocrinóloga Pediatra,
MARIA VICTORIA URUEÑA, Endocrinóloga Pediatra, Hospital Central, Asociación Colombiana de Diabetes
Agradecimiento por los comentarios para corrección:
DRA ALEXANDRA MANTILLA REY. Médica Evaluación de Proyectos Hospital San Vicente de Paul.
DR. ALEXANDER REY RICO. Médico, EPS SOS.
DRA. INÉS ELVIRA ORDOÑEZ LEGA. Directora Médica. Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de
Investigación - AFIDRO.
DRA. NELCY PAREDES CUBILLOS. Vicepresidente Operativa y Financiera. Asociación Colombiana de
Empresas de Medicina Integral – ACEMI.
DRA. MARIA CONSUELO CLARO CARTILLA. Specialist of Product / Marketing. BD Medical.
23
Declaración de interés: todos los miembros del equipo de trabajo, así como las personas que han participado en
la colaboración experta y en la revisión externa, han realizado declaración de interés que reposan en los
archivos del Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación Santa Fe de Bogotá para su consulta
pública.
24
Siglas
ACO
Anticonceptivos Orales
ACCEP
Asociación Colégio Colombiano de Endocrinología Pediátrica
ADA
American Diabetes Association
APEG
Australasian Paediatric Endocrine Group
CAD
Cetoacidosis Diabética
DCCT
Diabetes Control and Complications Trial
DIDMOAD
Diabetes Insipidus Diabetes Mellitus Optic Atrophy Deafness
DMID
Diabetes Mellitus Insulino-Dependiente
DMNID
Diabetes Mellitus No Insulino-Dependiente
DM 1
Diabetes tipo 1
DPT
Diabetes Prevention Trial
EDIC
Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications
EMA
Antiendomysial Antibodies
ENDIT
European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial
HDL
Lipoproteína de Alta Densidad (siglas en inglés)
HLA
Human Leucocyte Antigen
HNF
Hepatic Nuclear Factor
ICA
Islet Cell Antigen
ICIS
Infusión Continua de Insulina Subcutánea
IDF
International Diabetes Federation
IFG
Alteración de la glicemia en ayuno (siglas en inglés para Impaired Fasting
Glycaemia)
IGT
Intolerancia a la Glucosa (siglas en inglés para Impaired Glucose
Tolerance)
IMC
Índice de Masa Corporal
JDRF
Juvenile Diabetes Research Foundation
LDL
Lipoproteína de Baja Densidad (siglas en inglés)
MCGS
Monitoreo Continuo de Glucosa Sanguínea
MODY
Maturity Onset Diabetes in the Young
25
MRDM
Malnutrition Related Diabetes Mellitus
NATA
National Association of Testing Authorities
NICE
National Institute for Clinical Excellence
OMS
Organización Mundial de la Salud
PA
Presión Arterial
POS
Plan Obligatorio de Salud
PTGIV
Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa
PTOG
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa
SAP
Síndrome Autoinmune Poliglandular
SDS
Standard Deviation Score
SGSSS
Sistema General de Seguridad Social en Salud
UPC
Unidad de Pago por Capitación
26
Glosario
Acantosis nigricans
parches oscuros verrucosos en el cuello y en pliegues cutáneos
Genu valgum
piernas en X
Genu varum
piernas en paréntesis
Hipocapnia
bajo nivel de CO2 en sangre
Hipo(hiper)kalemia
Nivel de potasio en sangre bajo(alto)
27
Agradecimientos
El Grupo de Redacción desea reconocer las contribuciones hechas por la Asociación Colegio
Colombiano de endocrinología Pediátrica y al grupo de Endocrinología Pediátrica de
Australia Grupo de Redacción de la guía base quienes nos permitieron adaptar esta guía.
Writing committee members
Professor Martin Silink AM (Chair)
Pediatric Endocrinologist
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Associate Professor Caroline Clarke
Pediatric Endocrinologist
Monash Medical Centre
Clayton VIC 3168
Associate Professor Jennifer Couper
Pediatric Endocrinologist
Dept of Endocrinology and Diabetes
Women’s And Children’s Hospital
North Adelaide SA 5006
Dr Maria Craig
Pediatric Endocrinologist
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Associate Professor Patricia Crock
President APEG (Sep 2003-)
Pediatric Endocrinologist
Dept of Pediatric Endocrinology
John Hunter Children’s Hospital
Newcastle NSW 2310
Ms Rebecca Davies
Director, Juvenile Diabetes Research Foundation
St Leonards NSW 2065
Dr Kim Donaghue
President APEG (Sep 2001- Sep 2003)
Pediatric Endocrinologist
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Dr Lillian Jackson
Manager, Diabetes Education Services
Diabetes Australia - NSW
Glebe NSW 2037
Dr Karen Luxford
Program Director
National Breast Cancer Centre
Camperdown NSW 1450
Dr Ann Maguire
APEG Fellow (2003)
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Ms Angela Middlehurst
Diabetes Educator
Diabetes Australia - NSW
Glebe NSW 2037
Ms Emma Rooney
Assistant Director (Diabetes)
Cancer Control and Diabetes Section
Health Industry and Investment Division
Commonwealth Dept of Health and Ageing
Canberra ACT 2601
Contributors
Dr Jeremy Allgrove
Pediatric Endocrinologist
Department of Pediatrics
Newham General Hospital
United Kingdom
Dr Geoffrey Ambler
Pediatric Endocrinologist
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Dr Fergus Cameron
Pediatric Endocrinologist
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3053
Ms Samantha Clarke
Dietitian
Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Dr Andrew Cotterill
Pediatric Endocrinologist
Dept of Endocrinology and Diabetes
Matre Children’s Hospital
South Brisbane QLD 4101
Associate Professor Noel Cranswick
Director, Clinical Pharmacology
28
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Associate Professor Chris Daly
Head, Periodontics
Faculty of DentistryUniversity of Sydney NSW 2006
Dr Elizabeth Davis
Pediatric Endocrinologist
Department of Endocrinology
Princess Margaret Hospital
Perth WA 6001
Ms Gabrielle Donlevy
Dietitian
Northern Pediatric and Adolescent Diabetes
Service (NeePADS)
St Leonards NSW 2065
Dr Anthony Duffin
Podiatrist, Institute of Endocrinology and Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Dr Jan Fairchild
Pediatric Endocrinologist
Dept of Endocrinology and Diabetes
Women’s And Children’s Hospital
North Adelaide SA 5006
Dr Heather Gilbertson
Dietitian
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Christie Graham
Dietitian
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Rachel Hayes
Senior Diabetes Dietitian
Institute of Endocrinology & Diabetes
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
Associate Professor Tim Jones
Pediatric Endocrinologist
Department of Endocrinology
Princess Margaret Hospital
Perth WA 6001
Dr Bruce King
Pediatric Endocrinologist
Dept of Pediatric Endocrinology
John Hunter Children’s Hospital
Newcastle NSW 2310
Dr Anthony Lafferty
Pediatric Endocrinologist
Department of Endocrinology
Princess Margaret Hospital
Perth WA 6001
Dr Alissa Lim
Clinical Pharmacology Fellow
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Melinda Morrison
Diabetes Dietitian
Diabetes Australia-NSW
Glebe NSW 2037
Dr Elizabeth Northam
Co-ordinator, Academic and Research Program,
Department of Psychology
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Carmel Smart
Pediatric Diabetes Dietitian
John Hunter Children’s Hospital
Newcastle NSW 2310
Dr Peter Swift
Pediatric Endocrinologist
Secretary-General
International Society for Pediatric and Adolescent
Diabetes
Children's Hospital, The Leicester Royal Infirmary
United Kingdom
Dr Michael Thomsett
Pediatric Endocrinologist
131 Wickham Terrace
Brisbane QLD 4000
Ms Sheri Todd
Research Assistant
Murdoch Children’s Research Institute
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Joanne Turner
Exercise Physiologist/Dietitian
Diabetes Australia - NSW
Glebe NSW 2037
Dr Charles Verge
Pediatric Endocrinologist
The Sydney Children’s Hospital
Randwick NSW 2031
Professor George Werther
Pediatric Endocrinologist
Royal Children’s Hospital
Parkville VIC 3052
Ms Emma White
Diabetes Educator
Diabetes Centre
Monash Medical Centre
Clayton VIC 3168
Associate Professor Richard Widmer
Dept of Dentistry
The Children’s Hospital at Westmead
Westmead NSW 2145
29
Preguntas para responder
Se escogieron preguntas criticas que debían ser resueltas o enfatizadas y actualizadas en la
guía base para el contexto colombiano, se consideraron puntos críticos para la búsqueda y
actualización de la guía como los desenlaces en morbilidad y mortalidad por eventos
relacionados a la evolución de la enfermedad, impacto de regímenes de insulina en valores
de hemoglobina glucosilada, episodios de hipoglucemia, episodios de cetoacidosis, y
optimización de valores de hemoglobina glucosilada. Además se debía actualizar en el
capítulo de hipertensión arterial las recomendaciones en pediatría y en el capítulo inicial se
presenta un avance de los estudios de terapias para prevención en diabetes tipo 1
describiendo el estado actual en vacunación y transplante de células madre para prevenir a
aparición o la dependencia de insulina en niños con diabetes tipo 1, se actualizo el capítulo
de cetoacidosis diabético aplicando las nuevas recomendaciones no incluidas con base en el
último consenso de la ISPAD.
En reuniones de consenso del grupo de trabajo y en reuniones con los miembros de la
Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica se discutió la implementación y
responsabilidad del manejo de los pacientes pediátricos con diabetes tipo 1, la importancia
de integralidad en los niveles de atención para diseñar el flujograma de atención y los
estándares mínimos de cuidado de un paciente diabético.
30
Resumen de las recomendaciones
Resumen Ejecutivo de Recomendaciones y Principios
1. Definición, Epidemiología y Clasificación
•
El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los
criterios de la OMS (1999).1(T)
•
Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0,1
- 37,4 por 100.000)(IV)
•
El Atlas de Diabetes de la federación internacional de diabetes muestra una
prevalencia nacional de diabetes del 4,8%, con una incidencia de diabetes tipo 1
esperada para el 2010 en menores de 15 años de 1,3 por cada 100.000
habitantes2
•
La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están
presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o
igual a 126 mg/dl y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al
azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.1(T)
•
Se debe considerar la posibilidad de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes con
diabetes que son obesos, tienen un fuerte historial familiar de diabetes tipo 2,
proceden de una etnia de alto riesgo para la diabetes, producen poca o ninguna
ketonuria y muestran evidencia de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o el
síndrome de ovario poliquístico).1;6(T,C)
•
Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y
adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia
familiar autosómica dominante de diabetes; tener condiciones asociadas, tales
como sordera, atrofia óptica o características sindromáticas; tener resistencia a la
insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión
parcial; o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos
para las células beta o causan resistencia a la insulina.1;7(T,C)
•
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para hacer
el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;7(T,C)
31
•
La PTOG puede utilizarse en la evaluación de la posible intolerancia a la glucosa
en un niño o adolescente con sospecha de tener el síndrome metabólico (por
ejemplo, un adolescente obeso con acantosis nigricans, una niña con el síndrome
de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de diabetes tipo
2 o un niño obeso de una etnia de alto riesgo para la diabetes tipo 2).6;8(C,T)
•
El tamizaje para la diabetes tipo 2 (glucosa plasmática en ayuno o glucosa 2 horas
postprandial) se recomienda en el punto de contacto con el médico en caso de que
el paciente tenga factores de riesgo (obesidad, antecedentes familiares de diabetes
tipo 2, grupo étnico de alto riesgo, acantosis nigricans, síndrome de ovario
poliquístico) y cada 2 años de ahí en adelante.8;9(T,C)
2. Fases de la Diabetes
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay intervenciones que
hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la diabetes tipo 1.10;11(II)
•
Ni el tamizaje de toda una población, ni la intervención en la fase preclínica deben
ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos.12(C)
•
La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: preclínica, clínica, remisión
parcial y crónica.7(C)
•
La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no
representan una emergencia (por ejemplo, polidipsia, poliuria, pérdida de peso,
enuresis) a una deshidratación severa, shock y cetoacidosis diabética.1;7(T,C)
•
Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de
remisión parcial de la diabetes (LUNA DE MIEL) es transitoria y no indica la remisión
de la diabetes.7(C)
3. Manejo Médico
•
Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, incluidos los de las zonas rurales
y remotas, deben tener acceso a tratamiento médico óptimo.7;13;170(C)
•
Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción
para el niño una de sus principales responsabilidades.13(C)
32
•
Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero no están
deshidratados o acidóticos en nuestro medio pueden considerarse para manejo en
hospitalización sin ingreso a cuidado intensivo, pero dado el impacto de la enfermedad
y la parte inicial de educación el manejo siempre será hospitalario.14-21(I)
•
Sin embargo en casos seleccionados donde exista la posibilidad de acceso a un
equipo de diabetes y el contacto frecuente este asegurado se puede considerar el
manejo ambulatorio, a menos que existan estas contraindicaciones al inicio de la
terapia con insulina, las cuales incluyen: corta edad (menores de 2 años),
analfabetismo, cetoacidosis moderada a severa, deshidratación (moderada o severa),
aislamiento geográfico, ausencia de teléfono en casa, el idioma u otras dificultades de
comunicación, reacción de duelo profundo y problemas psicológicos o psiquiátricos
significativos en la familia.7;13(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención por un
equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.7;22-24(C)
•
El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.(C)
•
La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en niños y
adolescentes. Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los
desenlaces de manejo de la diabetes.25(I)
•
La educación debe adaptarse a la edad, madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida
y la cultura de cada individuo.7(C)
•
Tras el período inicial de diagnóstico y educación básica (cuando el contacto frecuente
puede ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año.
Esto no debe ser inferior a 3-4 veces por año con el endocrinólogo pediatra a cargo,
incluyendo una revisión anual mayor (prestando especial atención al crecimiento, la
presión arterial, la pubertad, las condiciones asociadas, la nutrición, las
complicaciones y la educación continuada que avanza y se adecua a la madurez del
niño y la familia en el manejo de la enfermedad) con el equipo multidisciplinario, de
igual forma todo niño con diabetes debe mantener seguimiento de salud, crecimiento y
desarrollo con pediatría a partir del diagnóstico de la enfermedad, por lo cual el
33
pediatra tratante entra va formar parte del equipo de trabajo, lo cual le permite al
paciente un acceso más fácil y oportuno a descompensaciones o fallas en su manejo,
acceso a insumos e insulinas necesarias de manejo y vigilancia general dentro del
manejo de su diabetes.7;23;24(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con
el Calendario de Vacunación del Ministerio de Salud de Colombia166 a menos que
exista alguna contraindicación. La diabetes no es una contra-indicación para la
vacunación.(C)
•
Es importante que el primer nivel conozca claramente los criterios diagnósticos de
diabetes, el manejo de la cetoacidosis diabética, el concepto de días de enfermedad e
hipoglucemia, para una derivación oportuna sin retardo en el inicio apropiado del
manejo a nuestros niños con diabetes, ya sea en el debut o frente a las
complicaciones de la enfermedad.
•
En las zonas rurales y remotas de Colombia, los niños con diabetes pueden ser
atendidos con éxito por un pediatra/médico con formación y experiencia en la diabetes
infantil, acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de diabetes de un
centro de tercer nivel, sin embargo es la opinión de la asociación colombiana de
endocrinología pediátrica, que sin importar la ubicación geográfica del paciente, este
tenga acceso a consultas con un endocrinólogo pediatra mínimo 3 veces al año, para
coordinar con el grupo regional de manejo las pautas de manejo, educación y
seguimiento.26;27(IV)
4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina
•
Los profesionales de la salud, los padres y los niños y adolescentes con diabetes tipo
1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la supervivencia. No hay
alternativa al tratamiento con insulina, no hay título necesario para que un médico le
pueda formular a un paciente diabético las insulinas con las cuales está realizando el
control metabólico de su enfermedad.1(T)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana
ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de
34
control metabólico o hipoglicemia.28(I)
•
Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas análogas disponibles en
Colombia para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.13(C)
•
La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la
insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida, el
tiempo de utilidad de una insulina una vez abierta es de un mes, posterior a esto su
eficacia es menor.29;30(C)
•
La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños prepúberes
con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños
pequeños y niños en edad preescolar) y es importante para el manejo de los días de
enfermedad.29(C)
•
Las insulinas glargina y detemir son analógicas de acción basal, que recientemente se
han introducido como una opción de tratamiento.31(I)
•
Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para
describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de
acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción
prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras, es recomendación de la casa
farmacéutica que Glargina no se mezcle con otras insulinas.(C)
•
El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación
interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por
condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del
fabricante.29(C)
•
Todos los niños deben tener insulina de acción rápida/corta para el manejo de “días de
enfermedad”.7;29(C)
•
Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de
sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.7(C)
•
Debido a que la evidencia sobre el uso y la eficacia de la metformina como
complemento de la terapia de la diabetes tipo 1 es limitada, sólo debería considerarse
35
como un complemento para pacientes de difícil control con evidencia de resistencia a
la insulina. Los pacientes deben ser advertidos, y ser seguidos estrechamente para el
desarrollo de hipoglucemia durante el período de estabilización.32-34(II)
5. Regímenes de Insulina
•
El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de insulina,
educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la diabetes tipo 1 en los
adolescentes mejora el control metabólico y reduce el riesgo de complicaciones
microvasculares y macrovasculares.38;39(II)
•
Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control
metabólico.35-37(II,IV)
•
Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1
en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el
contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la
gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre,
la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención
psicológica.7;40(C)
•
La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada
paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la
duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio,
las rutinas diarias, vigilancia, acceso a controles, ingreso económico, disfunción
familiar y patología psicosocial del paciente y su familia, así como de los resultados de
la vigilancia y seguimiento de las enfermedades intercurrentes, el nivel cultural de la
familia y su ubicación geográfica.7;13(C)
•
Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos
no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la
fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección
intramuscular, algunos pacientes prefieren un mismo sitio a la misma hora, es decir
muslos en las noches abdomen y brazos en el día, para disminuir la variabilidad de la
glicemia asociada a los cambios en el sitio de inyección.13;40(C)
36
•
Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto,
más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser
minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de
6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.41(II)
•
Las agujas de 6 mm son apropiadas en los niños delgados o aquellos que utilizan
plumas de insulina.29;40(C)
•
Las bombas de insulina deben ser consideradas como una opción de tratamiento.4244
•
(I)
La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo
multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con
diabetes.42(C)
•
Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo
seguro e higiénico y se deben seguir claramente las indicaciones del fabricante para
su uso, pues en nuestro país algunos pacientes las reutilizan varias veces. No se debe
poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de
aguja. Contenedores aprobados para objetos cortopunzantes deben ser
proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad
local.40(C)
•
Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias para
que adquieran competencias en el ajuste de la dosis de insulina.40(C)
6. Control Glucémico
•
El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control
glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones
macrovasculares y microvasculares en adolescentes y adultos.38;39;45-48(II)
•
El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha
demostrado estar asociado con un mejor control glicémico.49(T)
•
La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de
insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.29(C)
37
•
El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no
se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar
desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios
adecuados en la dosis de insulina.40(C)
•
El mínimo recomendado de glucometrias en manejo intensificado de diabetes es de 4
glucometrias diarias, los pacientes deben tener las tiras suficientes para realizar las
glucometrias que requieran para detectar y comprobar la corrección de los episodios
de hipoglucemia y para realizar actividad física, las tiras deben corresponder a las
adecuadas para cada glucómetro y estos deben tener el sello de la asociación
americana de diabetes que certifica que la variabilidad en la toma de las glucometrias
es la máxima aprobada.40(C)
•
Es importante que niños muy pequeños cuenten con tiras de glucosuria y cetonuria
desde el diagnóstico de la enfermedad, para el seguimiento y reemplazar en
ocasiones la toma de glucometrías o revisar signos que indiquen la falta de insulina
como puede ser la cetonemia, en adolescentes es muy importante para evaluar al
paciente cuando presenta hiperglucemia persistente. 40( c)
•
La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar
asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor refleja los
niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.49(T)
•
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al
menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del
tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha
cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.50(C)
•
Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya
que esto puede influir en el resultado de la consulta.51(III-1)
•
La meta de la HbA1c en niños mayores y adolescentes es <7.5%.7;29(T,C)
•
Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico, ya que en
algunos grupos se ha encontrado que menos del 25% de los niños y adolescentes
tenía niveles de HbA1c <7.5%, esto refuerza la importancia del manejo por
38
endocrinólogos pediatras, especialmente en niños menores de 20 kg y
adolescentes.26;36(IV)
•
En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto hasta 8,5%,
debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.29(IV)
•
Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y
parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar
experimentando hipoglucemia asintomática).40(C)
•
En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe
reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes, especialmente las
glucometrias post prandiales y se debería considerar una monitorización continua de
glucosa de 72 horas para realizar ajustes en la terapia con insulina .29(C)
•
Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 270
mg/dl por más de 24 horas. 7(C)
•
Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración
rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia
inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es normal e incluso pueda
ser < 270mg/dl.40(C)
7. Nutrición
•
La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la
infancia y la adolescencia.52;53(C)
•
El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado
por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.13(C)
•
La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y
continuar al menos una vez al año por un nutricionista con experiencia en el manejo
de la diabetes. 13(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías
Dietéticas en Niños y Adolescentes que recomiendan que:54(C)
39
Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.
La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total
de energía dependiendo de la edad del niño.
La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de
energía.
La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta
total de energía.
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar
sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta, para lo
cual deben ser educados en conteo de carbohidratos.55;56(II)
•
Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos
que reciben dosis fijas de insulina.(C)
•
El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo
índice glucémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.57;167-169(I)
•
El uso moderado de la sacarosa y azúcar dietética en la dieta de la diabetes se debe
permitir, ya que no influye significativamente en el control glucémico de los pacientes
con diabetes tipo 1.58-62(II)
8. Actividad Física
•
La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos
deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.13(C)
•
Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo
1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza muscular. Sin embargo, el
efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por
HbA1c) varía.63-65(II)
•
Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual,
tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer
40
y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero.13(C)
•
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la
actividad física.29(C)
•
La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción
de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las
estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.29(C)
•
Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C)
•
Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida
absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C)
•
Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es
126mg/dl.29;40(C)
•
La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre
son > 270mg/dl, especialmente si hay cetonemia.40(C)
9. Cetoacidosis Diabética
•
Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética de la guía se actualizaron con
base en las recomendaciones del comité de expertos que redacto la guía del
consenso de la ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
publicadas en el 2007 y adaptada posteriormente por la Academia Americana de
Diabetes; en este consenso participaron la Sociedad Europea de Endocrinología
Pediátrica (ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras
sociedades como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).66,171(C)
•
Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética
incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica
durante una enfermedad concomitante y la omisión de la terapia con insulina.67-72(IV)
•
La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con
41
diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.68-70;73(IV)
•
El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema cerebral.6870;74;75
(IV)
•
Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la
cetoacidosis diabética incluyen la diabetes debutante,75-77 menor edad;76-78 el
nitrógeno ureico sérico elevado y la mayor severidad de la deshidratación a la
presentación; la severidad de la acidosis;74;79 una mayor hipocapnia en la presentación
(después de ajustar por grado de la acidosis); un incremento lento en los valores de
sodio en suero durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética;74;80-82 el uso de con
bicarbonato para corregir la acidosis también se ha asociado a edema
cerebral.74;83(III,IV)
•
La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica,
evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo en el capítulo 9).7(C)
•
Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la
cetoacidosis diabética moderada a severa.66(C)
•
Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo y estos pacientes se deben manejar
siempre en Terapia Intensiva en centros especializados.66(C)
•
El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería
experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética,
guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso
a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las
variables bioquímicas.66(C)
•
Los niños con hiperglucemia y cetonemia leve a moderada, pero que no presentan
emesis, pueden ser manejado en casa o en un establecimiento de atención
ambulatoria (por ejemplo, una sala de emergencia) si está asegurado el seguimiento
con su tratante y la vigilancia de la evolución clínica.84;85(IV)
•
Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo
de presentar edema cerebral se debe considerar el tratamiento inmediato en una
42
unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica
especializada en la atención de diabetes.(C)
•
El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica
y el tratamiento (restricción de líquidos, manitol, evaluación neurológica) se debe
iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la
presencia de la condición.77;86(IV)
10. Cirugía y Ayuno
•
La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con
instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y
personal experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).7;13(C)
•
Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglicemia.7;13(C)
•
Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir
insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los
requerimientos de insulina perioperatorias a causa del estrés fisiológico y el aumento
de las hormonas contra-reguladoras.87(III-3)
•
En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantener el
control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es
por medio una infusión de insulina.87(III-3)
11. Manejo de los “Días de Enfermedad”
•
Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden
provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;13;40(C)
•
Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad
y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción rápida;
tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para pinchar el dedo;
tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o medidor y tiras para
cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico; jugo de
fruta/limonada u otras bebidas dulces; agua; glucagón; manual de diabetes o guías de
43
emergencia; alimentos de días de enfermedad; termómetro; acetaminofén o
ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin azúcar).7;13;40(C)
•
La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible
comer.7;13;40(C)
•
La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;13;40(C)
•
Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;13;40(C)
•
Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en
sangre está alta o hay cetonemia.7;13;40(C)
•
Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al
10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en
sangre está elevado, asociado a una ingesta abundante de líquidos; si hay cetonemia
pero la glicemia es normal o baja se debe asociar una ingesta de carbohidratos a la
aplicación de insulina adicional.7;13;40(C)
•
Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos
extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persisten elevadas
o desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;13;40(C)
•
La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).88;89(II)
•
Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario,
se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.7;13;40(C)
•
Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la
hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o
educador en diabetes.90(IV)
12. Hipoglicemia
•
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo
1.26;36;38;45;91(II)
•
La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con
el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.26;36;38;45;91(II)
•
La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños, especialmente en aquellos
44
menores de 5 años, ).Pero los padres o cuidadores deben estar en capacidad de dar
un manejo inicial con glucagón, insistiendo en que por ningún motivo se deben hacer
aportes por via oral.92-98(II,III,IV)
•
Los valores de glucosa en sangre deberán tratar de mantenerse por encima de 70
mg/dl en niños y adolescentes con diabetes.7;13;40(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de
advertencia de su diabetes.7;13;40(C)
•
Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar carbohidratos de rápida
absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y tener glucagón disponible
(en escuelas donde hay una enfermera en el personal).7;13;40(C)
•
La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, en una
proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no
se puede
determinar una causa obvia.13;40(C)
•
Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el
tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando
sea necesario.7;13;40(C)
•
En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser corregida con dextrosa por
vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.88;89(II)
•
La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al 10%. La
dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis del tejido
asociado con la extravasación.(C)
•
El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la
hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está disponible.88;89(II)
13. Aspectos Psicosociales
•
La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en
el niño como en la familia.7;13;29;40(C)
•
La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1.72;99-111(IV)
45
•
La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la
adolescencia;72;104-106 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente;99;102;109 cuando
los padres o el niño tienen un bajo nivel de educación;101;111 cuando el auto-cuidado se
promueve o se impide en un momento inadecuado;112 y cuando existe un bajo nivel de
cohesión dentro de la familia.111(IV)
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden
omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de
control de peso.113-115(IV)
•
Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales
y de la HbA1c.25;116-118(I)
14. Complicaciones de la Diabetes
•
La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y
macrovasculares a largo plazo.38;45;48;119(II)
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las
posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en
diabetes. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su
madurez.7;13(C)
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un
buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las
complicaciones.38;45(II)
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores
de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares y macrovasculares de
la diabetes son: presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.38;45(II)
•
El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después
de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los
prepúberes.7;13(C)
•
La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con
conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. Si se usa fotografía
estereoscópica del fondo, una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos
46
con un mínimo de retinopatía, duración de la diabetes de menos de 10 años y si la
HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía moderadamente
grave, es necesario realizar revisiones más frecuentes.13;120(C)
•
El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo
después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o
prolongada.7;13(C)
•
El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes
después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los
prepúberes. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la
mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. Si se
encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras
investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las
mediciones de la presión arterial.7;13(C)
•
En presencia de un pobre control de la diabetes, la evaluación clínica de la función
nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:13(C)
Historia (especialmente de anestesia, dolor o parestesias).
Evaluación de la sensación de vibración.
Evaluación de reflejos aquileanos.
Evaluación de sensibilidad.
•
La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Un buen
control glucémico puede disminuir este riesgo.48;119(II)
•
Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y,
si es normal, cada año. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de
presión arterial por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura en datos
normativos específicos.13(C)
•
El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de
diagnosticada la diabetes. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños
prepúberes y cada dos años en adolescentes.22;121(C)
47
15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas
•
El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte
muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 y debe ser
realizado por profesionales con entrenamiento en auxologia.7;13(C)
•
Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del
tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de
autoanticuerpos tiroideos. Una evaluación más frecuente está indicada en caso
contrario.7(C)
•
El tamizaje para la enfermedad celíaca puede considerarse en el momento del
diagnóstico y cada 2-3 años. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de
enfermedad celíaca, está indicada una evaluación más frecuente.7;13;29(C)
•
Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en
aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad
celíaca en el tamizaje de rutina,122;123 estos niños deben ser referidos a un
gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un
nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.13;40(C)
16. Cuidado de los Pies
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades
estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a
las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.124-126(IV)
•
Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas
presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser
supervisados de cerca para complicaciones del pie.13(C)
•
La ortosis, el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para
tratar la alta presión plantar.127(IV)
17. Salud Dental
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries
dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente.128(IV)
48
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de
riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es
pobre o cuando la diabetes es de larga duración.129-132(IV)
•
Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la
gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de
dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los
dientes y encías.13(C)
•
La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la
presencia de gingivitis o periodontitis.13(C)
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2007
64
SECCIÓN1. METODOLOGÍA
La metodología empleada para la elaboración de la GPC para diabetes tipo 1 se basa en la
Guía Metodológica para el desarrollo de guías de práctica clínica (GPC) basadas en la
evidencia, elaborada por el Centro de Estudios e Investigación en Salud de la Fundación
Santa Fe de Bogotá.
Los pasos seguidos fueron:
1. Constitución del grupo elaborador de la guía, integrado por profesionales: de atención
primaria (medicina, enfermería, farmacia) y especializada (endocrinólogos y
enfermeras educadoras en diabetes), y profesionales especializados en epidemiología
con experiencia en metodología de elaboración de GPC.
2. Formulación de preguntas clínicas siguiendo el formato PECOT1.
3. Realización de un estudio cualitativo con pacientes diabéticos (grupo focal y
entrevistas personales) con el fin de validar y completar el listado anterior de
preguntas.
4. Revisión bibliográfica:
— Bases de datos: Cochrane Library, DARE, Medline Pubmed, Evidence Based
Review, Embase, CINHAL, Clinical Evidence, IME, IBECS.
— Idiomas: inglés, francés y español.
— Estructura de la búsqueda: en una primera fase se ha realizado una búsqueda
preliminar de GPC y de revisiones sistemáticas. Se han incluido como fuente
secundaria de evidencia una GPC sobre control glucémico.
— En una segunda fase, se ha realizado una búsqueda ampliada de estudios
originales (ECA, estudios observacionales, estudios de pruebas diagnósticas,
de pronóstico y reglas de predicción clínica).
1
New Zealand Guidelines Group. Handbook for the preparation of explicit evidence based clinic practice guidelines 2001. Available from: hyperlink
“http://www.nzgg.org.nz
65
— Periodo de búsqueda: la fecha de cierre de la búsqueda fue febrero de 2009.
Sin embargo, se ha mantenido un servicio de alerta bibliográfica hasta julio de
2009 con el objeto de incluir la bibliografía reciente más relevante.
5. Evaluación de la calidad de los estudios y resumen de la evidencia para cada
pregunta, siguiendo las recomendaciones de AGREE2.
6. Formulación de recomendaciones basada en la «evaluación formal» o «juicio
razonado» de SIGN3. La clasificación de la evidencia y la graduación de las
recomendaciones se ha realizado con un sistema mixto que utiliza la propuesta del
centro sobre medicina basada en la evidencia de Oxford para las preguntas de
diagnóstico y el de SIGN para el resto (anexo 1). Las recomendaciones controvertidas
o con ausencia de evidencia se han resuelto por consenso en una reunión del grupo
elaborador.
7. Selección de un grupo de colaboradores expertos nacionales en el área de la DM 1
para la elaboración de la fase inicial de formulación de preguntas y la revisión de un
primer borrador de la GPC.
8. Se ha contactado a la Asociación Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica
está representada con un miembro en el grupo elaborador y con su colaboración con
expertos de trayectoria nacional reconocida en el manejo de Diabetes tipo 1 en niños
en la elaboración de recomendaciones y en las correcciones al borrador.
9. La actualización de la GPC está prevista cada cinco años; sin embargo, no se
descarta una actualización más frecuente de su versión electrónica, para lo cual el
Colegio Asociación de Endocrinología Pediátrica ha mostrado su interés de mantener
la vigilancia y actualización periódica de la guía.
10. Las tablas de niveles de evidencia y grados de recomendación pueden consultarse en
el Anexo 1.
1.1. Formulación de Preguntas Clínicas y económicas de la
guía de diabetes tipo 1 para niños y adolescentes.
2
3
The AGREE Collaboration. Appraisal of guidelines for research and evaluation (AGREE) instrument. Septiembre 2001. www.agreecollaboration.org
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). 2009.
66
Manejo Medico
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que características debe tener
el personal de manejo para asegurar un control metabólico adecuado?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se puede considerar el
manejo ambulatorio frente a la hospitalización?.
Estándares Mínimos de Cuidado
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuales son los insumos
necesarios para lograr un control, evaluación y seguimiento de la enfermedad durante
un año de tratamiento?
2. Quienes conforman el equipo de manejo para pacientes menores de 18 años con
diabetes tipo 1?
3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 con qué frecuencia debe asistir
a controles con el equipo de manejo?
4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando no existe acceso por
Urgencia en la atención médica de tercer nivel quién debe asumir el manejo de la
descompensación del paciente?
5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la responsabilidad y
limites de acción de primero y segundo nivel de atención en su cuidado?
Terapia con insulinas
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene mejor desenlace en la disminución de complicaciones micro y
macrovasculares?
En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene como desenlace una disminución de la mortalidad?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 que régimen de aplicación de
insulina produce mejores valores de hemoglobina glucosilada?
3. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 qué régimen de aplicación de
insulina tiene menos incidencia de hipoglucemia?.
4. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se debe considerar que
la estrategia de manejo es insatisfactoria?
67
5. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuando se pueden considerar
alternativas diferentes al tratamiento actual del paciente y cuando se deben
implementar?
Seguimiento y monitorización del tratamiento
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es el número de glucometrías
necesarias para un control metabólico adecuado?
2. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1 cuál es la importancia de la
medición de cetonas en sangre o en orina para el seguimiento de los episodios de
hiperglucemia y de días de enfermedad?
3. Qué papel tiene la monitoría continua de glucosa en el ajuste de la terapia con insulina
en el paciente diabético?
A continuación se encuentra el formato de las preguntas que dirigieron la búsqueda
sistemática de la literatura con su puntuación grade, la cual se realizó para dos guías la
Australiana y la Canadiense y un consenso el de la ADA (Tabla 1).
Tabla 1 Escala GRADE para clasificar la importancia de los desenlaces
PREGUNTA
metodología PECOT
GPC
GPC
GPC
1
2 3 Búsqueda sistemática
actualización evidencia
GRADE
Población: Pacientes con Diabetes tipo 1
menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
1. Cuáles son los valores de glicemia
para el diagnostico de diabetes?
XX
7
2. ¿Cuáles son los síntomas de
presentación de la diabetes tipo 1 según
grupos de edad?
XX
XX
9
3. ¿Cuándo se debe sospechar un caso
de diabetes tipo 1?
XX
X
X
9
4. ¿Cuál es la utilidad del test de
tolerancia oral a la glucosa en el
diagnostico de diabetes tipo 1 en niños
con diabetes tipo 1 para diagnóstico de la
enfermedad ante el antecedente de un
episodio de hiperglucemia?
XX
XX
X
6
68
5. ¿En qué nivel de atención se debe
atender un caso de diabetes tipo 1 de
Novo, que importancia tienen las
complicaciones asociadas al manejo en
escoger el nivel de atención para control
adecuado en las primeras 24 horas?
X
X
9
6. ¿Cuáles son los requisitos para
asumir un manejo hospitalario frente a
ambulatorio en el debut o en el episodio
de cetoacidosis?
XX
6
PREGUNTA
metodología PECOT
GPC
GPC
GPC
1
2 3 Búsqueda sistemática
actualización evidencia
GRADE
Población: Pacientes con Diabetes tipo
1 menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
Equipo de Manejo de Diabetes
ESTANDARES MINIMOS DE
CUIDADO
1. ¿Es Necesario un equipo de manejo
multidisciplinario para manejo de
Diabetes tipo 1 para asegurar un control
metabólico adecuado en el año de
control que pueda disminuir
complicaciones en la vida adulta?
2. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1
que personas deben conformar el equipo
de manejo?
3. ¿En pacientes con Diabetes tipo 1
con qué frecuencia deben ser evaluados
los pacientes por cada uno de los
miembros del equipo de manejo para
lograr el control de las metas planteadas
de manejo?
4. ¿Qué impacto tiene en el control de
la diabetes tipo 1 la asistencia a
educación diabetológica como parte de
las estrategias de manejo para lograr las
metas en hemoglobina glucosilada y
episodios de hipoglucemia?
¿Qué impacto tiene en el control de la
diabetes tipo 1 la asistencia a educación
con Nutricionista experta en Diabetes
como parte de las estrategias de manejo
en lograr mejor control de la
hemoglobina glucosilada y perfil
lipídico?
5. ¿Qué impacto tiene en el control de
la diabetes tipo 1 la asistencia
psicológica al paciente y a la familia
como parte de las estrategias de manejo
en los valores de hemoglobina
glucosilada?
XX
XX
XX
XX
XX
XX
XX
9
9
XX
XX
XX
X
XX
XX
XX
XX
XX
9
XX
9
XX
9
69
la diabetes tipo 1 la asistencia
psicológica al paciente y a la familia
como parte de las estrategias de manejo
en los valores de hemoglobina
glucosilada?
PREGUNTA
metodología PECOT
GPC
GPC
GPC
1
2 3 XX
7
Búsqueda sistemática
actualización evidencia
GRADE
Población: Pacientes con Diabetes tipo
1 menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
Equipo de Manejo de Diabetes
ESTANDARES MINIMOS DE
CUIDADO
ESTRATEGIAS DE MANEJO
1. Qué ventajas tiene la terapia de
manejo intensivo frente al manejo
convencional en diabetes tipo 1 para
obtener mejor control de su
hemoglobina glucosilada y disminución
de episodios de hipoglucemia?
2. Con que esquema de manejo se logra
disminución de mortalidad
cardiovascular y disminución de
complicaciones microvasculares?
2. Que insumos son necesarios para
lograr una monitoria y una
insulinización adecuadas que permitan
el logro de las metas de manejo de la
enfermedad?
3. Qué insulinas tienen menor
variabilidad en la glicemia en diabetes
tipo 1 y que impacto tienen en la
disminución de los episodios de
hipoglucemia?
4. Con que esquema de insulinoterapia
se obtienen menos episodios de
hipoglucemia en diabetes tipo 1 y que
correlación tienen con el déficit
cognitivo en niños?
5. Que terapia es mas costo efectiva en
el manejo de pacientes con diabetes tipo
1?
XX
XX
XX
XX
9
XX
9
XX
6
XX
8
XX
8
XX
9
XX
XX
XX
XX
XX
X
70
6. Cuando se debe iniciar manejo
intensivo con bomba de insulina en
diabetes tipo 1 su uso sería aplicable a
todos los pacientes con diabetes o su
costo efectividad en cuanto episodios de
hipoglucemia, valores de hemoglobina
glucosilada y episodios de cetoacidosis
no la hacen necesaria sino para pacientes
seleccionados?
7. Cuáles son las causas de falla en el
tratamiento en diabéticos tipo 1?
X
XX
9
X
XX
XX
XX
XX
5
XX
XX
9
GPC
GPC
GPC
Búsqueda sistemática
actualización evidencia
GRADE
1
2 3 8. Cuáles son las metas del manejo por
grupos de edad en diabetes tipo 1?
PREGUNTA
X
metodología PECOT
Población: Pacientes con Diabetes tipo
1 menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
Equipo de Manejo de Diabetes
ESTANDARES MINIMOS DE
CUIDADO
ESTRATEGIAS DE MANEJO
MONITORIA EN EL PACIENTE
DIABETICO
1. Cuantas glucometrías se debe realizar
un paciente con diabetes tipo 1 para
lograr un control metabólico adecuado y
una menor incidencia de episodios de
hipoglucemia?
2. Qué utilidad tiene el monitoreo
ambulatorio de glucosa en el manejo de
la diabetes tipo 1 cuando los valores de
hemoglobina glucosilada no se ajustan a
las metas de manejo?
3. Son útiles las tiras reactivas de
Cetonas en el manejo de la diabetes tipo
1 para detectar y tratar en forma
temprana los días de enfermedad y
evitar el retraso en la consulta por
cetoacidosis?
4. Cómo y con qué frecuencia se debe
controlar un paciente con diabetes tipo
1 para asegurar un control metabólico
adecuado?
XX
XX
9
XX
7
XX
XX
XX
XX
XX
XX
8
6
71
5. ¿Qué utilidad tiene la Hemoglobina
Glucosilada en el paciente con diabetes
tipo 1 como parámetro guía en la
disminución del riesgo cardiovascular y
las complicaciones m microvasculares?
XX
9
6. ¿Que estrategias de manejo mejoran
los valores de Hemoglobina glucosilada
en el paciente con diabetes tipo 1 cuando
no hay cumplimento de las metas?
XX
XX
9
7. ¿Existe correlación entre los valores
de registro de glucometría, el promedio
de valores de glucometría y la
hemoglobina glucosilada?
PREGUNTA
XX
GPC
GPC
GPC
Búsqueda sistemática
actualización evidencia
1
2 3 metodología PECOT
5
GRADE
Población: Pacientes con Diabetes tipo
1 menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
Equipo de Manejo de Diabetes
ESTANDARES MINIMOS DE
CUIDADO
ESTRATEGIAS DE MANEJO
MONITORIA EN EL PACIENTE
DIABETICO
HIPOGLICEMIA
1. ¿Cuáles son las causas de
hipoglucemia en pacientes con diabetes
tipo 1 que puedan controlarse con
cambios en la estrategia de manejo?
XX
XX
XX
7
2. ¿Qué estrategias existen para
disminuir los episodios de hipoglucemia
en diabetes tipo 1?
XX
X
3. ¿Los pacientes con diabetes tipo 1
requieren Glucagón para el manejo
ambulatorio de su enfermedad para el
manejo de episodios de hipoglucemia
severa?
XX
XX
9
4. ¿El conteo de carbohidratos y el uso
de relaciones entre ingesta de
carbohidratos y dosis de insulina
disminuye los episodios de
hipoglucemia y mejora los valores de
hemoglobina glucosilada?
XX
XX
8
XX
7
72
5. ¿Cuando se plantea el uso de bomba
de insulina para pacientes con diabetes
tipo 1 e hipoglucemia o cetoacidosis
recurrente?
PREGUNTA
XX
7
GPC
GPC
GPC
Búsqueda sistemática
actualización evidencia
GRADE
1
2 3 metodología PECOT
Población: Pacientes con Diabetes tipo
1 menores 18 años
Diagnóstico de Diabetes
Equipo de Manejo de Diabetes
ESTANDARES MINIMOS DE
CUIDADO
ESTRATEGIAS DE MANEJO
MONITORIA EN EL PACIENTE
DIABETICO
HIPOGLICEMIA
CETOACIDOSIS
XX
XX
XX
5
2. ¿Cuándo se debe iniciar y cuando se
puede suspender la infusión de insulina
en cetoacidosis diabética?
X
5
3. ¿Cómo se debe ofrecer el aporte
hídrico y de electrolitos en pacientes con
Cetoacidosis diabética?
X
5
4. ¿Cuándo se puede considerar aportar
sales de fosfato y bicarbonato en
pacientes con cetoacidosis diabética?
XX
4
1. ¿Cómo se realiza el diagnóstico de
Cetoacidosis diabética?
73
5. ¿Cómo se puede detectar
precozmente y como se debe manejar el
edema cerebral asociado al manejo de
cetoacidosis diabética?
X
9
6. ¿Donde se debe manejar un episodio
de cetoacidosis diabética dadas las
complicaciones asociadas al manejo?
X
9
7. ¿Qué esquema de manejo se debe
asumir para el inicio de manejo luego de
controlada la cetoacidosis diabética
terapia convencional o terapia intensiva
desde el debut?
XX
7
1.2. Evaluación de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia
En las Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia científica, la bibliografía debe ser
identificada siguiendo una estrategia de búsqueda explícita (4). En la planificación de la
estrategia de búsqueda para buscar las guías existentes en Diabetes Mellitus se propuso la
identificación de guías de práctica clínica de Diabetes Mellitus existentes.
Se propuso la búsqueda de la literatura de los últimos 5 años (2005 – 2009) en las
principales bases de datos como Cochrane, Medline (PubMed), Embase, Lilacs y Proquest.
Adicionalmente se propuso una búsqueda en diferentes revistas Colombianas como Gaceta
Sanitaria, Revista de Salud Pública, Revista Biomédica, Revista Colombia Médica, Revista
Panamericana de la Salud Pública, Revista Colombiana de Cardiología, Revista de la
Asociación latinoamericana de Diabetes con los mismos descriptores definidos
anteriormente.
4
Cook DJ, Greengold NL, Ellrodt AG, Weingarten SR. The relation between systematic reviews and practice guidelines. Ann Intern Med.
1997; 127(3): 210-6.
74
1.2.1. Filtros de para las búsquedas preliminares
Se consultaron tres fuentes de información sobre guías existentes para Diabetes Mellitus en
Internet que se clasificaron en:
1.2.1.1. Organismos recopiladores.
Se consultó el NGC (National Guideline Clearinghouse, Centro Nacional de Guías de EEUU),
de cobertura internacional, perteneciente a la AHRQ (Agency for Health Research and
Quality, Agencia para la investigación y la calidad en salud).
En el Reino Unido el NeLH (Guidelines Finder National Electronic Library for Health,
Localizador de Guías de la Biblioteca Electrónica Nacional de Salud del Reino Unido).
El catálogo de guías realizadas en España se recoge en Guiasalud y la Base de datos Trip
es un motor de búsqueda útil que ofrece una idea rápida del volumen de GPC existentes.
1.2.1.2. Organismos elaboradores
Se consultaron organismos elaboradores como el NICE (National Institute for Clinical
Excellence, Instituto Nacional para la Excelencia Clínica del Reino Unido), el SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network, Red Escocesa Intercolegiada sobre Guías de Práctica
Clínica), el ICSI (Institute for Clinical System Improvement, Instituto para la mejora de los
sistemas clínicos) en EEUU, el Consejo Nacional Australiano de Salud e Investigación
Médica de Australia (National Health and Medical Research Council de Australia) y el NZGG
(New Zealand Guidelines Group, Grupo sobre Guías de Nueva Zelanda).
1.2.1.3. Centros de metodología
De los centros de metodología se consultaron el GIN (Guideline International Network, Red
Internacional de Guías), la colaboración AGREE (5) y el GRADE Working Group como grupo
de trabajo que desarrolla el sistema emergente GRADE. Adicionalmente, se buscó
5
The AGREE Collaboration. AGREE Instrument Spanish version. .
www.agreecollaboration.org
2004 [consultada 27 de marzo de 2007]. Disponible en: http://
75
información sobre la metodología GLIA, The Guideline Implemetability Appraisal con el fin de
una vez escogidas las guías por el método AGREE, evaluar la implementabilidad de las
guías escogidas por este método.
1.2.1.4. Bases de datos generales
Se realizó búsqueda en Pubmed en donde se indexan guías de práctica clínica.
1.2.1.5. Búsqueda (sensible) en PUBMED
("Guideline "[Publication Type] OR "Guidelines as Topic"[Mesh] OR "Guideline
Adherence"[Mesh] OR "Practice Guideline "[Publication Type] OR "Health Planning
Guidelines"[Mesh] OR "Advance Directive Adherence"[Mesh] OR "Consensus"[Mesh] OR
"Consensus Development Conferences as Topic"[Mesh] OR "Consensus Development
Conference "[Publication Type] OR guideline* [ti] OR statement [ti] OR evidence-based [ti] OR
"level of evidence" [tw] OR consensus [ti]) AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [tw] OR
diabetic* [tw] OR "Glucose Intolerance" [tw] OR hyperglycaemia [tw] OR hyperglycemia [tw])
Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.
1.2.1.6. Búsqueda (especifica) en PUBMED
(guideline[pt] OR practice guideline[pt] OR "health planning guidelines"[MeSH Terms] OR
guideline* [ti] OR "guidelines as topic"[MeSH Terms] OR consensus[ti] OR statement [ti])
AND (Diabetes Mellitus [mh] OR diabetes [ti] OR diabetic* [ti])
Limite: 3 años para diabetes tipo 2 y 5 años para diabetes tipo 1.
1.2.1.6.1. Definición de bases de datos para realizar las
búsquedas
76
Se definieron en que bases de datos se va a realizar las búsquedas de referencias primarias
y secundarias, de acuerdo al acceso que se tenga y al tema escogido para la guía:
-
Medline (PUBMED)
-
Biblioteca Cochrane
-
Lilacs
-
Embase
-
Cinahl
-
Otras relevantes
1.2.1.6.2. Páginas de Agencias de guías de Interés
- Agency for Healthcare Research and Quality
- American college of physicians http://www.acponline.org/index.html/
- Cancer care Ontario http://www.cancercare.on.ca/
- Centre for Evidence-Based Medicine NHS
- Conference on Guideline Standardization (COGS)
- ETESA http://www.minsal.cl
- German National Guideline Clearinghouse
- Guiasalud
- Guideline Elements Model (GEM)
- Guidelines International Network (G-I-N)
- ICSI health care guidelines
http://www.icsi.org
- International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) - Health
Technology Assessment (HTA) database
- National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
- National Library of Medicine Health Services/Technology Assessment Text (HSTAT)
database
- New Zealand Guidelines Group (NZGG)
- NHMRC Guidelines Group
http://www.nhmrc.gov.au/
- Ontario Guidelines Advisory Committee (GAC)
- Osatzen http://www.osatzen.com
- Osteba http://www.euskadi/sanidad/osteba
77
- RCP Guidelines http://www.rcplondon.ac.uk/college/ceeu/ceeu_guidelinesdb.asp
- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
- Singapore MoH Guidelines Project http://www.moh.gov.sg/corp/publications/index.do
- Sociedad española de Cardiología http://www.secardiologia.es
- Task Force on Community Preventive Services
1.2.1.7. Metodología AGREE
El objetivo del Instrumento AGREE (2) para la evaluación de guías de práctica clínica es
ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las guías de práctica clínica.
Las guías de práctica clínica son recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para
ayudar al profesional sanitario y al paciente a tomar las decisiones adecuadas en
circunstancias clínicas específicas” (6). Su objetivo es “elaborar recomendaciones explícitas
con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos” (7).
Se entiende por calidad de las guías de práctica clínica la confianza en que los sesgos
potenciales del desarrollo de la guía han sido señalados de forma adecuada y en que las
recomendaciones son válidas tanto interna como externamente, y se pueden llevar a la
práctica. Este proceso incluye valorar los beneficios, daños y costes de las
recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación
incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de
las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.
El Instrumento AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una valoración de la
validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados.
No valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes.
En el caso de las guías de Diabetes encontradas se sometieron a evaluación por el método
AGREE simplificado debido al estrecho cronograma de tiempo que se tenía para la
6
Lohr KN, Field MJ. A provisional instrument for assessing clinical practice guidelines. In: Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines for clinical
practice. From development to use. Washington D.C. National Academy Press, 1992.
7
Cluzeau F, Littlejohns P, Grimshaw J, Feder G, Moran S. Development and application of a generic methodology to assess the quality of
clinical guidelines. International Journal for Quality in Health Care 1999; 11: 21-28.
78
actualización de estas guías (Anexo 1). Cada guía fue evaluada por dos epidemiólogos y dos
expertos clínicos. En el caso de las guías de Diabetes tipo 1 adicionalmente, se evaluaron
por seis expertos endocrinólogos pediatras con el fin de fortalecer la evaluación.
El instrumento de evaluación AGREE1 es un instrumento validado, que puede ser utilizado
por gestores y políticos de salud, autores de guías como herramienta de evaluación,
proveedores de atención y docentes. Permite evaluar guías nuevas, existentes y
actualizaciones, que pueden haber sido desarrolladas por grupos locales, regionales,
nacionales o internacionales. Se puede aplicar a guías sobre cualquier aspecto de una
patología, diagnóstico, promoción de la salud o intervenciones.
El instrumento AGREE consta de 23 ítems que se agrupan en las siguientes dimensiones
(2):
Tabla 2 Dimensiones del Instrumento AGREE
Dimensiones
1. Alcance y objetivos (ítems 1-3)
Descripción
Se refiere al propósito general de la
guía, a las preguntas
clínicas
específicas y a la población diana de
pacientes
2. Participación de implicados (ítems Grado en que la guía representa los
4-7)
puntos de vista de los usuarios a los
que está dirigida (profesionales,
pacientes)
3. Rigor en la elaboración(ítems 8-14)
Proceso utilizado para reunir y
sintetizar la evidencia, los métodos
para formular recomendaciones, y
para actualizarlas.
4. Claridad y presentación(ítems 15- Evalúa el lenguaje y el formato de la
18)
guía
5. Aplicabilidad(19-21)
Implicaciones de la aplicación en
aspectos de la organización y costos
79
6. Independencia editorial(ítems 22- I n d e p e n d e n c i a
23)
de
las
recomendaciones y reconocimiento
de posibles conflictos de interés.
Recomienda que la guía sea evaluada
por mínimo dos evaluadores e
idealmente por cuatro, se define
claramente
la
metodología
de
calificación y puntuación por medio de
una escala ordinal para cada uno de
7. Calificación
los dominios.
Esta
calificación
produce
la
proporción de cumplimiento del
dominio según los evaluadores.
No hay umbral que permita catalogar
una guía como buena o mala, pero el
instrumento permita comparar guías
similares y se produce un concepto
final cualitativo que permita calificar la
GPC en cuatro categorías:
1. Muy recomendada
2.Recomendada (con condiciones o
modificaciones)
3.No recomendada
4.No se sabe
Permite comparar GPCs
8. Alcance
Identifica fortalezas y debilidades de
una guía
Permite recomendar una GPC
80
1.2.1.8. Metodología GLIA
La guía de práctica clínica es el producto de la investigación clínica (eficacia) y el resultado
clínico (efectividad) (8). La aplicabilidad hace referencia a la monitorización del impacto que
tiene la guía en los resultados en salud y a la necesidad u obligación de cambiar la práctica
clínica una vez se conocen los contenidos de la guía. La evaluación de este aspecto tiene los
siguientes objetivos (9):
1. Detectar problemas en etapas previas que hayan pasado desapercibidos o que no
fueron previstos durante el desarrollo de la guía.
2. Realizar las adecuaciones necesarias a la guía.
3. Determinar la pertinencia clínica de la guía (efectos en salud derivados de su uso) y el
costo efectividad de la misma.
Este aspecto debe ser valorado una vez ha transcurrido el tiempo apropiado tras su difusión
e implementación y se debe evaluar en los diferentes contextos. La monitorización de este
aspecto debe realizarla tanto el mismo grupo que ha desarrollado la guía, mediante una
auditoría interna, como un grupo evaluador externo.
Por este motivo la metodología GLIA cobra gran importancia en la evaluación de la
implementabilidad de la guía. GLIA contiene 31 ítems: 7 de aplicación global, 20 para cada
una de las recomendaciones y 4 opcionales relacionados con la implementación electrónica
(si es que ésta se encuentra planeada en la guía). El objetivo de GLIA es permitir una
retroalimentación sobre la implementación de la guía, tanto a los autores de ésta, como a
quienes la aplican en la práctica clínica. Dentro de los aspectos de mayor relevancia
evaluados por este instrumento se encuentran el aspecto de decisión (claridad en la
8
Pilote L, Tager IB. Outcomes research in the development and evaluation of practice guidelines.
BMC Health Serv Res. 2002 Mar 25;
2(1):7.
9
Guías de práctica clínica. Instituto Mexicano del Seguro Social, Dirección de Prestaciones Médicas, Coordinación de Planeación y
Desarrollo. División de Innovación en Sistemas de Salud. Fascículos de apoyo a la gestión, una orientación para su desarrollo,
implementación y evaluación área de apoyo a la gestión clínica [en línea] 2004 junio [fecha de acceso 10 de marzo de 2006].
81
circunstancia sobre la cual se decide) y de ejecución (cumplimiento de la recomendación
según la decisión tomada previamente) (10).
Esta metodología se utilizó para evaluar las recomendaciones de las guías evaluadas
adecuadamente con el método AGREE, con el fin de identificar la que guía que mejor
pudiera implementarse en un país como Colombia. Esta evaluación fue realizada por dos
epidemiólogos.
1.2.2. Metodología realizada para evaluación económica
Una vez realizada la búsqueda en PubMed un epidemiólogo y dos economistas procedieron
a revisar independientemente cada uno de los títulos de los estudios encontrados en la
revisión y escogieron aquellos relevantes para el estudio de evaluación económica de las
guías. Posteriormente, revisaron los resúmenes de los estudios escogidos según el titulo y
escogieron aquellos para realizar la búsqueda de los textos completos. Los textos completos
fueron evaluados utilizando la platilla de evaluación critica No 6: evaluaciones económicas de
“Manual Metodológico: Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de
Salud” (11) para su valoración en el componente económico y el instrumento AGREE (
12
)
simplificado para la valoración de calidad desde el punto de vista clínico.
Para el registro de datos de identificación de cada estudio se elaboró en Excel® un formato
de recolección de información que incluye los datos de identificación del estudio como:
Autores, año y revista de publicación, año de realización de estudio, ubicación geográfica,
objetivos y diseño del estudio (Anexos 1 y 2).
10
Shiffman RN, Dixon J, Brandt C, Essaihi A, Hsiao A, Michel G, et al. The Guideline Implement ability Appraisal (GLIA): development of an
instrument to identify obstacles to guideline implementation. BMC Medical Informatics and Decision Making [en línea] 2005 [fecha de acceso
3 de abril de 2005]. URL disponible en: http://www.biomedcentral. com/1472-6947/5/23.
11
Marin Ignacio, Estrada Dolores & Casariego Emilio. Alcance y objetivos de una Guía de Práctica Clínica (GPC). En: Elaboración de Guías
de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud, Manual Metodológico, Madrid Instituto Aragones de Ciencias de la Salud; 2007 p. 1316.ISBN - 978-84-612-1106-7
82
1.3. Resultados de la revisión sistemática de aspectos
clínicos
Se hizo una búsqueda sistemática de la literatura con el fin de identificar la información
clínica, epidemiológica, psicosocial, de investigación y diagnóstico pertinente para la diabetes
tipo 1 en niños y adolescentes que no estuvieran resueltas en manera clara o para las cuales
hubiesen aparecido recomendaciones más recientes a las que presentan las guías tomadas
como base (Academia Americana de Diabetes, grupo de Endocrinología pediátrica de
Australasia y Asociación Canadiense de Diabetes). Estas guías tienen en común la
utilización en se desarrollo de datos electrónicas (Medline, Embase, la Base de Datos
Cochrane de Revisiones Sistemáticas y el Central Register of Controlled Trials, y, cuando era
pertinente al tema, PsychINFO y CINAHL) se buscaron desde el comienzo hasta el 31 de
agosto de 2003 para la guía del grupo de Australasia y referencias hasta el 2004 para la guía
americana y 2007 para la guía Canadiense; por lo que se hizo una revisión de puntos que no
se incluyeran en la guía más actual (guía de práctica Clínica para prevención y manejo de
diabetes 2008) con atención especial a los siguientes desenlaces: disminución de eventos
cardiovasculares y microvasculares asociados a diabetes luego del estudio DCCT, pautas
para manejo y control de hipoglucemia, mejor control metabólico y adherencia con énfasis en
tratamiento intensivo de diabetes en pacientes pediátricos. Se concibieron estrategias de
búsqueda para hacer frente a las preguntas clínicas y se incorporaron palabras clave,
términos MeSH (Medical Index Subject Headings) y términos de texto libre. Todas las
búsquedas fueron restringidas para el idioma Inglés para estudios en Humanos, se
consideraron solamente revistas científicas de alto impacto, población menor de 18 años
(excepción de los estudios con resultados en adultos del seguimiento del DCCT/EDIC y
desenlaces en complicaciones cardiovasculares), meta análisis, consensos de expertos,
estudios aleatorizados controlados y estudios de tratamientos clínicos, se incluyeron algunos
artículos que se debían actualizar en la guía original en síndrome metabólico en pediatría y el
último consenso de hipertensión arterial . El único estudio animal citado fue un estudio
clásico sobre los cambios en el pH del LCR en cetoacidosis diabética en perros que se
publicó en el Journal of Pediatrics en 1980 en la guía original y se considero importante
mantenerlo (Bureau MA, Begin R, Berthiaume Y, Shapcott D, Khoury K, Gagnon N: Cerebral
hypoxia from bicarbonate infusion in diabetic acidosis. Journal of Pediatrics 96:968-973,
83
1980). Se excluyeron del análisis principal los estudios disponibles sólo como resumen. No
se usó límite de edad en las búsquedas en la guía. Al considerar los resultados de la
búsqueda, se centró especial atención a estudios en niños. Sin embargo, la literatura de
adultos se incluyó cuando se consideró de interés para la práctica en la niñez y los
adolescentes. Ya que se preveía que habría una escasez de evidencia de alta calidad para
muchas áreas importantes del manejo de la diabetes tipo 1, se incluyeron estudios de todo
tipo. Referencias adicionales se identificaron de las listas de referencias de artículos
relevantes y de un “llamado por información" de los expertos que participan en el proceso de
redacción de las guías.
Acá se describe la búsqueda de evidencia para la guía original, en cursiva se incluye la
búsqueda de actualización. Los siguientes son los temas en detalle:
•
Capítulo 1: Definición, Epidemiología y Clasificación
Prevalencia / incidencia de la diabetes tipo 1 en niños en Australia, Colombia y
en todo el mundo.
•
Capítulo 2: Fases de la Diabetes
Estudios intervencionistas para retrasar o prevenir la aparición de diabetes tipo
1.
•
Capítulo 3: Manejo Médico
Beneficios de la atención ambulatoria frente a la atención hospitalaria de los
pacientes con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.
Las diferencias en el control de la glicemia entre las zonas urbanas y rurales de
los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 en el sistema de atención de salud
de Australia.
El efecto de las intervenciones educativas sobre los desenlaces metabólicos y
psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 4: Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina
Beneficios del uso de insulina animal sobre el uso de insulina humana en niños
84
y adolescentes con diabetes tipo 1.
Tratamiento de niños con diabetes tipo 1 con insulina glargina y detemir.
Uso de metformina como un complemento de la terapia con insulina en el
tratamiento de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 5: Regímenes de Insulina
Relación del número de inyecciones diarias de insulina con control glucémico,
valores de hemoglobina glucosilada y disminución de complicaciones micro y
macrovasculares.
Selección de esquema de manejo para ajustar a la actividad escolar diaria y
disminución de las complicaciones con énfasis en hipoglucemia y episodios de
cetoacidosis.
Implementación de terapia de insulina y su desenlace frente manejo intensivo
con múltiples inyecciones diarias
Criterios actuales para uso de bomba de insulina
Estudios de comparación de insulinas basales y prandiales.
La longitud de la aguja para la inyección de insulina en el tratamiento de niños
con diabetes tipo 1.
El manejo con bomba de insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 6: Control Glucémico
Beneficios de múltiples mediciones de HbA1c del paciente en consultas
externas.
Beneficios de un mejor control glucémico en el desarrollo de complicaciones
macrovasculares y microvasculares.
•
Capítulo 7: Nutrición
Dietas de bajo índice glucémico en el manejo de la diabetes tipo 1 en niños y
85
adolescentes.
Ajuste de dosis de insulina para la cantidad de carbohidratos en el manejo de la
diabetes tipo 1 en niños y adolescentes.
Efecto del uso moderado de azúcares sobre el control glucémico en niños y
adolescentes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 8: Actividad Física
Efectos a largo plazo de la actividad física en niños y adolescentes con diabetes
tipo 1.
•
Capítulo 9: Cetoacidosis Diabética
Etiología, epidemiología, factores de riesgo, edema cerebral y el manejo de la
cetoacidosis diabética con base en el consenso actualizado de la ISPAD
•
Capítulo 10: Cirugía y Ayuno
Manejo de la cirugía y el ayuno en los niños y adolescentes con diabetes.
•
Capítulo 11: Manejo de los “Días de Enfermedad”
Ajuste de la insulina durante “días de enfermedad”/enfermedades intercurrentes
en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón
por vía intramuscular/intravenosa.
•
Capítulo 12: Hipoglucemia
Efecto del manejo intensivo de la diabetes sobre la incidencia de la
hipoglucemia.
Manejo de hipoglucemia severa con glucosa por vía intravenosa o con glucagón
por vía intramuscular/intravenosa.
Efectos de la hipoglucemia sobre la función cognitiva en niños y adolescentes
con diabetes tipo 1.
86
Estrategias con sistemas actuales de monitoría y regímenes de insulinoterapia
para el control adecuado de los episodios de hipoglucemia
•
Capítulo 13: Aspectos Psicosociales
La incidencia y factores de riesgo de la no adherencia a los regímenes de
tratamiento en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
El efecto de las intervenciones psicosociales en los desenlaces metabólicos y
psicológicos en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 14: Complicaciones de la Diabetes
Efecto del manejo intensivo de la diabetes en las complicaciones
macrovasculares y microvasculares en adolescentes.
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía,
neuropatía)?
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones macrovasculares?
•
Capítulo 15: Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para enfermedad tiroidea?
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para enfermedad celíaca?
Efecto de una dieta libre de gluten en pacientes asintomáticos con diabetes tipo
1 y con enfermedad celíaca diagnosticada en el tamizaje de rutina.
•
Capítulo 16: Cuidado de los Pies
El efecto de la diabetes tipo 1 en la movilidad de las articulaciones de los pies
de pacientes jóvenes.
87
El manejo de la alta presión plantar y los callos en los adolescentes con
diabetes tipo 1.
¿Con qué frecuencia deben ser tamizados los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 para complicaciones en los pies?
•
Capítulo 17: Salud Dental
¿Con qué frecuencia deben los niños y adolescentes con diabetes tipo 1
someterse a un examen dental?
El efecto de la diabetes tipo 1 en la salud dental de niños y adolescentes.
•
Capítulo 18: Salud de los Adolescentes
El control glucémico en los adolescentes en comparación con los adultos.
Procesos de transición y los desenlaces para los adolescentes con diabetes tipo
1, que se trasladan al sistema de atención de adultos.
El efecto de la diabetes tipo 1 en la conducción de automóviles.
Trastornos de la alimentación en pacientes con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 19: Colegio
Efectos de la diabetes tipo 1 en la función cognitiva en niños y adolescentes.
•
Capítulo 20: Campos para Diabéticos
Beneficios sobre el control glucémico de los campos de la diabetes en los niños
con diabetes tipo 1.
•
Capítulo 21: Viajes y Vacaciones
Regímenes de insulina durante los viajes y al cruzar zonas horarias.
A cada estudio identificado se le asignó un nivel de evidencia de acuerdo con la Jerarquía de
Evidencia (NHMRC, 2001) (Tabla I) y se incluyen en las tablas de evidencia. Los estudios
que se utilizaron para formular recomendaciones (y, por tanto, proporcionaron la base de
88
evidencia para las recomendaciones) se evaluaron críticamente por su calidad metodológica.
Otras recomendaciones y principios de la práctica clínica en las guías se basaron en
informes técnicos, o cuando no se encontró evidencia de nivel I-IV, en declaraciones de
consenso sobre la base de la opinión de los expertos convocados o del grupo de trabajo.
Además de delinear los principios y recomendaciones de la práctica clínica las guías
proporcionan una gran riqueza de referencias para la práctica de los médicos y profesionales
de la salud.
La calidad de los estudios se evaluó sobre una serie de parámetros tales como la calidad del
reporte de la metodología del estudio, métodos de aleatorización y ocultamiento de la
asignación (de los ensayos de clínicos aleatorizados), el cegamiento de los pacientes o
evaluadores de desenlaces, los intentos realizados para reducir al mínimo los sesgos, el
tamaño de las muestras y la capacidad del estudio para medir el "verdadero efecto". La
aplicabilidad de los resultados fuera de la muestra de estudio se también se examinó, al igual
que la idoneidad de los métodos estadísticos utilizados para describir y evaluar los datos del
estudio.
Debido a que los niveles de evidencia del NHMRC están diseñados específicamente para su
aplicación a estudios de intervención, los estudios poblacionales, estudios de cohortes y
estudios de casos y controles que fueron identificados por la búsqueda en la literatura
obtuvieron un nivel relativamente bajo de evidencia. El nivel más alto de evidencia que puede
ser asignado a estos estudios sobre la base de criterios NHMRC es el Nivel IV. Esto no
refleja el alto nivel y la calidad de muchos de los estudios poblacionales referenciados en las
guías y usados como base para las recomendaciones.
Tabla 3 Niveles de Evidencia según el NHMRC
I
Nivel I
Evidencia basada en una revisión sistemática de todos
los ensayos clínicos aleatorizados
II
Nivel II
Evidencia basada en al menos un ensayo clínico
aleatorizado adecuadamente diseñado
III-1
Nivel III-1
Evidencia
basada
en
ensayos
clínicos
pseudoaleatorizados (asignación alternada u otro
método)
89
método)
III-2
Nivel III-2
Evidencia basada en estudios comparativos con
controles concurrentes y asignación, no aleatorizados
(estudios de cohortes), estudios de casos y controles, o
en series temporales interrumpidas con un grupo
control
III-3
Nivel III-3
Evidencia basada en estudios comparativos con control
histórico, dos o más estudios de un solo brazo, o en
series temporales interrumpidas sin grupo control
paralelo
IV
Nivel IV
Evidencia basada en series de casos, ya sea post-test
o pre-test y post-test
1.3.1. Resultados revisión de guías existentes
1.3.1.1. Resultados revisión para evaluación económica
La búsqueda inicial se llevó a cabo en la National Library of Medicine (PubMED) y se centró
en el tema de evaluaciones económicas en
Diabetes Mellitus excluyendo diabetes
gestacional. La búsqueda se limitó a estudios publicados en inglés, francés y español en un
periodo de 10 años (1999 – 2009).
Se utilizaron y definieron los siguientes descriptores y límites para la búsqueda:
cost-effectiveness[Text Word] OR cost-benefit[Text Word] OR cost-utility[Text Word] OR costminimization[Text Word] AND (diabetes[MeSH Terms] OR diabetes mellitus[MeSH Terms])
NOT gestational diabetes[Text Word] AND (hasabstract[text] AND "last 10 years"[PDat] AND
(Humans[Mesh]) AND (English[lang] OR French[lang] OR Spanish[lang]) AND (systematic[sb]
OR medline[sb] OR pubmed pmc local[sb]) AND (Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]
OR Practice Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Comparative
Study[ptyp] OR Consensus Development Conference[ptyp] OR Consensus Development
90
Conference, NIH[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Evaluation Studies[ptyp] OR
Guideline[ptyp] OR Multicenter Study[ptyp]))
Teniendo en cuenta los criterios se procedió a la búsqueda inicial de la literatura. Durante la
búsqueda en PubMed, fueron encontrados 189 resúmenes.
1.4. Formulación de Preguntas Clínicas
El comité de redacción formuló preguntas clínicas que debían ser abordadas por las guías
actualizadas. Las preguntas fueron formuladas para cubrir las áreas de controversia o de
especial preocupación en el contexto del cuidado de la salud en Colombia.
1.5. Consideraciones Económicas
Una amplia búsqueda bibliográfica fue realizada para encontrar todos los estudios
económicos relacionados con niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Todos los estudios
relacionados con la utilización de los recursos, así como estudios que comparan los costos
de las diferentes alternativas (evaluaciones económicas) fueron tomados en cuenta, si eran
generalizables al sistema de salud de Colombia. Estos se incorporaron en los capítulos
pertinentes dentro de las guías. Se convino en que una nueva evaluación económica sólo
sería pertinente si las recomendaciones de las guías tenían mayores implicaciones
económicas o si representaban un cambio en la política. En especial dado que los estudios
sobre el desenlace de resultados entre análogos de insulina e insulinas tradicionales,
solamente existen para moléculas originales, se considero que para la evaluación económica
en nuestro país, solamente se podían asumir como evidencia estas recomendaciones pero
que claramente no se pueden asumir para moléculas no originales o innovadoras, por lo cual
la comparación económica se hizo de la misma manera.
1.6. Fecha de Revisión de las Guías
Las recomendaciones de las guías reúnen la evidencia, documentos, informes técnicos y
declaraciones de consenso más recientes. En vista de los avances previstos en la
investigación de la diabetes, se recomienda que las guías sean revisadas después de cinco
años en 2014, es importante que el seguimiento de la guía sea hecho por la sociedad
91
representante que es el colegio asociación colombiano de endocrinología pediátrica, para
que sus representantes puedan presentar al Ministerio de Protección Social en el momento
que sea necesario modificaciones de la guía en el intervalo de la actualización y
posteriormente estén presentes en la actualización de la guía.
1.7. Estructura de las Guías
Al escribir las guías, el comité de redacción se esforzó por mantener el formato de fácil
manejo de las guías originales. Por este motivo se decidió incorporar la evidencia disponible
y las recomendaciones para la atención en el contexto del debate general del tema. Al final
de cada capítulo se resume la evidencia más importante de acuerdo con los niveles de
evidencia, y se hacen las recomendaciones derivadas de la evidencia disponible (con el
correspondiente nivel de evidencia indicado usando el sistema de números romanos
NHMRC). En caso de no encontrar estudios, se hicieron recomendaciones sobre la base de
declaraciones de consenso estatales, nacionales e internacionales; informes técnicos de la
OMS; evaluaciones tecnológicas de la NICE; y otros informes técnicos relevantes. Cuando
esto ocurre, se indica claramente en el texto por el uso de los códigos de identificación que
figuran en la Tabla II a continuación:
Tabla 4 Códigos de Recomendaciones
Declaración de consenso aprobada por
C
Consenso
organizaciones profesionales
Declaración de consenso de Departamentos
de Salud del Gobierno
T
Informes técnicos de la OMS
Informes técnicos elaborados por grupos de
expertos convocados por la OMS
1.8. Descripción General de las Guías
Las guías están ampliamente referenciadas e incorporan recomendaciones de manejo
basadas en la evidencia y en consenso de expertos. Los primeros capítulos contienen la
92
información más reciente sobre el diagnóstico, clasificación y epidemiología de la diabetes
tipo 1, las fases de la diabetes, las opciones para el manejo inicial de la diabetes, las
preparaciones y regímenes de insulina disponibles en la actualidad, y los métodos de
supervisión de control metabólico. Se proporciona una descripción detallada del consenso
internacional de guías de manejo de la cetoacidosis diabética, así como el manejo de los
niños con diabetes sometidos a cirugía. Las guías ofrecen consejos prácticos sobre los
problemas de hipoglucemia, viajes y vacaciones. Se detallan los aspectos psicosociales de la
diabetes, así como los problemas con el colegio y la salud de los adolescentes. Se ofrece
orientación comprehensiva sobre el tamizaje y el manejo de las complicaciones crónicas de
la diabetes. Otras complicaciones, incluyendo la enfermedad tiroidea y la enfermedad celíaca
también se abordan, así como el cuidado de los pies y la salud dental, las guías incorporan
un listado de conteo de carbohidratos para nuestro país que permita al paciente y al médico
evaluar la implementación del manejo intensivo de la diabetes. Se examinan los desafíos de
la transición de la atención pediátrica a la atención de adultos y se provee orientación sobre
la mejor manera de manejar esta difícil etapa.
1.9. Consulta y Proceso de Evaluación por Pares
El proceso de consulta y la revisión por pares incluyó una convocatoria a la Asociación
Colegio Colombiano de Endocrinología Pediátrica . Se diseñaron grupos focales de pacientes
para incluir los problemas del día a día en el escenario real, se diseñó una página electrónica
para recoger comentarios de interesados en el desarrollo de la guía. Los comentarios se
recopilaron, se identificaron, se consideraron formalmente y se abordaron por el Grupo de
Redacción de las Guías.
1.10. Diseminación
El texto completo de las guías estará disponible de forma gratuita como archivo pdf. Su
implementación debe generar la necesidad de cursos de capacitación por iniciativa de los
centros de atención, en temas como educación diabetológica, hipoglucemia, cetoacidosis
diabética y nutrición dirigida a médicos generales, pediatras y personal a cargo de la
población de diabetes tipo 1.
93
1.11. Consideraciones Legales
Esta consideración es tomada literalmente del grupo de Australasia: “Se ha hecho todo lo
posible por localizar la evidencia más reciente. Se necesita juicio clínico para la aplicación de
la evidencia en un entorno clínico. Es importante señalar que la falta de evidencia no significa
necesariamente que es una práctica indeseable, pero puede reflejar la insuficiencia de
evidencia o las limitaciones de la investigación científica. Las guías están destinadas a servir
de pauta para la práctica. La decisión final de qué hacer recae en el profesional y el
consumidor y depende de las circunstancias individuales y sus creencias”.
1.12. Ámbito asistencial
La guía de DM-1 deberá ser un documento de manejo para todos los sectores de atención
en salud
en Colombia. Se incluirá en ella la prevención primaria y secundaria y se
determinará el tratamiento adecuado del paciente antes de recurrir a un especialista en el
área de la diabetes y/o endocrinología.
La guía deberá dirigirse a los profesionales que conforman las diversas instituciones
prestadoras de salud (IPS) públicas o privadas en los diferentes niveles de atención en
salud.
El primer nivel de atención conformado por los Equipos de diabetes cuyas actividades
serán: promoción, prevención y detección precoz:
-
Equipo conformado por: medico general el cual debe estar en capacidad de
realizar el diagnóstico de diabetes, tener las destrezas para manejar un episodio de
hipoglucemia y conocer el diagnóstico y manejo inicial de un episodio de
cetoacidosis diabética con la capacidad de estabilización del paciente hasta su
remisión a una Unidad de Asistencia con disponibilidad de Cuidado intensivo.
Realizara promoción en salud al vigilar la adherencia del paciente al tratamiento, su
cumplimiento con las visitas con el equipo de manejo y la evolución del paciente
dentro de las metas planteadas por el equipo a cargo del manejo, lo cual debe
permitir prevenir la aparición de complicaciones micro y macrovasculares.
94
-
El papel del primer nivel corresponde a Diagnostico oportuno tanto del caso nuevo
como de las complicaciones, estabilización inicial del paciente y seguimiento de las
metas.
-
En las ciudades donde hay acceso por parte del paciente a pediatría esta labor
debe asumirse por parte de pediatría pues al paciente diabético menor de 18 años
debe asegurársele el seguimiento integral en pediatría.
El segundo nivel cuenta con Unidades la capacidad de atención de pacientes con
diabetes tipo 1 para menores de 18 años, en especial debe contar con Unidad de Terapia
Intensiva, Nutricionista y Psicoterapeuta para coordinar el manejo de complicaciones con
riesgo de mortalidad como la cetoacidosis diabética y asegurar el seguimiento e inicio de
actividades de manejo especializado de la diabetes como educación, asesoría nutricional y
apoyo psicoterapéutico, con énfasis en el crecimiento adecuado del paciente, con atención
por pediatría de las enfermedades prevalentes en la infancia y de los riesgos propios a su
grupo de edad como prevención de alcoholismo, enfermedades de transmisión sexual y
tabaquismo en adolescentes y seguimiento del Plan Ampliado de Inmunizaciones en
pacientes más pequeños. En este nivel se dispone de los recursos para toma de exámenes
que detectan complicaciones y seguimiento que puedan no estar disponibles en el 1er nivel,
Igual que primer nivel pediatría debe vigilar el cumplimento de metas y detectar5 los
pacientes en riesgo que debieran adelantar su control con el endocrinólogo pediatra, vigilara
también que el paciente tenga insumos de manejo e insulinas suficientes y trabajara en
forma coordinada con el equipo de diabetes donde está el Endocrinólogo Pediatra.
El tercer nivel conformado por Centros especializados en la atención del paciente con
diabetes tipo 1 en menores de 18 años: este será un centro especializado que dará atención
integral con un amplio rango de servicios. Estos centros son unidades de atención en
diabetes con mayores recursos en tecnología y equipo multidisciplinario adecuadamente
entrenado donde adicionalmente se llevan a cabo actividades de investigación y
adiestramiento de profesionales que trabajen en las unidades. Corresponde a la integración
del equipo multidisciplinario donde se vigila el control del paciente pediátrico con diabetes
tipo 1, se ajusta la terapia con insulina y se realizan los exámenes necesarios de seguimiento
y control. Este equipo debe contar mínimo con un educador en diabetes el cual puede ser
95
una enfermera con acreditación en educación en diabetes, una nutricionista con
entrenamiento en diabetes tipo 1 y un psicoterapeuta quienes trabajaran en apoyo con el/los
endocrinólogos pediatras del centro.
Con el fin de garantizar el manejo integral se deben involucrar profesionales de todas las
áreas estrechamente relacionadas con el óptimo manejo del paciente diabético, tales como:
Odontología, Fisioterapia, Licenciados en Educación Física, Deportólogos, Podiatras,
Ortopedistas, Trabajadoras sociales, Promotores y Redes de apoyo.
1.13. Aproximación al tipo de decisiones
Para la realización de estas guías se tendrán en cuenta la eficacia y efectividad de las
diferentes intervenciones, se considerarán los aspectos de costo efectividad para las
recomendaciones propuestas, atendiendo el interés del Ministerio de la Protección Social de
priorizar intervenciones que sean altamente costo-efectivas y que permitan dar el mejor uso
a los recursos económicos finitos con los que se cuenta para la implementación de estas
guías.
Los principios éticos regirán sobre cada recomendación antes de establecer cualquier tipo de
terapéutica. Se tendrán en cuenta los aspectos culturales, ideológicos, y sociales de la
población de acuerdo a sus hábitos y la disponibilidad de alimentos.
No podemos olvidar las características de tipo organizativo para lo cual se establecerá
claramente en la guía los niveles de competencia según el nivel de atención en salud.
1.14. Tipo de ayudas que se deben desarrollar para la gestión
clínica
En el desarrollo de las guías se deben incluir diversos tipos de herramientas que faciliten su
divulgación y su aplicabilidad. Estas guías deberán ser colgadas en la página WEB del
Ministerio de la Protección Social así como en otras páginas WEB de las entidades de salud
locales y regionales del país.
96
Los centros y entidades de atención de pacxientes diabéticos tipo 1 deben establecer
estrategias de educación, difusión e implementación como ampliar el recurso técnico para la
atención adecuada de estos niños lo cual debe incluir indicadores de seguimiento
(adherencia al tratamiento, valores de hemoglobina glucosilada, episodios de hipoglucemia,
velocidad de crecimiento, dislipidemia).
Por último, se dejará estipulado el mecanismo y periodicidad para la actualización periódica
de la guía permitiendo su vigencia a largo plazo. Así mismo se deberá determinar un sistema
de evaluación de adherencia a la guía.
97
SECCIÓN 2. FASES DE ELABORACIÓN DE LA GUÍA DE
ATENCIÓN INTEGRAL: DIABETES TIPO 1: NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES
2. FASE PREPARATORIA
2.1. Grupo de desarrollo de la Guía de Atención Integral
El grupo desarrollador de la guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes, se
conformó por
un experto en Endocrinología Pediátrica, un epidemiólogo clínico, un
Economista, una Coordinadora Técnica, y el director del proyecto. Se convocó a un experto
en Endocrinología Pediátrica con base en los términos de referencia debido a que el alcance
de la guía de diabetes tipo1 es para niños y adolescentes que son el grueso de población
afectada por esta patología.
La conformación de este grupo no corresponde en su totalidad a los lineamientos propuestos
en la guía metodológica denominada “Elaboración de guías de práctica clínica basadas en la
evidencia, evaluaciones económicas de guías de práctica clínica y del impacto de la
implementación en el POS y en la Unidad de pago por capitación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud”. Corresponde a los términos de referencia de la convocatoria No
041-08 de la Organización de estados iberoamericanos para la Educación, la Ciencia y
Cultura OEI.
2.2. Identificación y Declaración de conflictos de interés
Los miembros del equipo elaborador de la guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y
adolescentes, declararon no tener conflictos de intereses, por las siguientes razones:
•
No recibieron apoyo para acudir a reuniones y congresos (inscripciones, becas de
viaje, etc.
•
No cobraron honorarios como ponente en una reunión organizada por la industria en el
último año
98
•
No recibieron financiación de programas educativos o actividades de formación
•
No recibieron apoyo y financiación para una investigación
•
No están empleados como consultores para una compañía farmacéutica
•
No son accionistas y no tienen intereses económicos en una compañía farmacéutica o
en cualquier otra relacionada con la atención a la salud o tecnología sanitaria:
nutrición, dispositivos, etc.
3. PRIMERA FASE: Evaluación adaptación y desarrollo de Guías
de Práctica Clínica para diabetes tipo 1: niños, niñas y
adolescentes.
Para la realización de la guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes se
cumplieron los pasos en forma ordenada (desde la formulación de la guía de práctica clínica
hasta la preparación final de la guía de atención integral de diabetes tipo 1: niños, niñas y
adolescentes).
En este proceso se distinguen tres subprocesos:
1.
Evaluación de las guías de diabetes tipo 1 existentes en Colombia.
2.
Evaluación de las guías de diabetes tipoi 1 existentes en el Mundo.
3.
Adaptación de la guía de diabetes tipo 1 escogida (Clinical practice guidelines:
Type 1 diabetes in children and adolescents. Prepared by the Australasian Pediatric
Endocrine Group for the Department of Health and Ageing).
4.
Revisión sistemática de la literatura de preguntas no resueltas por la guía escogida
para adaptación.
De acuerdo con la recomendación dada en la guía metodológica, se evaluaron por la
metodología AGREE dos guías de práctica clínica la Australiana y la Canadiense y además
debido a la necesidad de considerar su implementabilidad se evaluaron por el método GLIA.
Una vez realizado esto y con base además de las evaluaciones realizadas por expertos
Endocrinólogos Pediatras convocados para ello, se decidió adaptar la guía de diabetes
99
Australiana denominada: “Clinical practice guidelines: Type 1 diabetes in children and
adolescents. Prepared by the Australasian Pediatric Endocrine Group for the Department of
Health and Ageing. Marzo de 2005.” El proceso general utilizado para la adaptación se ilustra
en la Figura 1.
Figura 1 Proceso general de adaptación de la Guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y
adolescentes
Fuente: Manual metodológico para la elaboración de guías de práctica clínica. Centro de Estudios e Investigación en Salud Fundación Santa Fe de Bogotá. 2009.
100
3.1. ETAPA 1: formulación de la guía de diabetes tipo 1: niños,
niñas y adolescentes
3.1.1. Priorización y selección del foco de la guía de
diabetes tipo 1 para los niños y adolescentes.
La priorización fue dada por los términos de referencia de la convocatoria No 041-08 de la
Organización de Eestados Iiberoamericanos para la Educación, la Ciencia y Cultura OEI.;
bajo los siguientes supuestos:
En el Ministerio de la Protección Social mediante el decreto 3039 adoptó el Plan Nacional de
Salud Pública 2007 – 2010, en este plan se establece como prioridad nacional en salud,
entre otras, las enfermedades crónicas no transmisibles. Dentro de las estrategias para
disminuir los riesgos para estas enfermedades, esta la estrategia de: “Fortalecer la rectoría
de la autoridad sanitaria, municipal, distrital y departamental para velar por la reducción de
las oportunidades perdidas en la prestación de los servicios de atención para prevenir y
atender la Diabetes Mellitus, retinopatía diabética, hipertensión arterial y enfermedad renal.
Las guías de práctica clínica para estas patologías son instrumentos que contribuyen al
cumplimiento del mencionado objetivo y estrategia dentro del plan Nacional de Salud Pública
2007 – 2010.
La Diabetes Mellitus tipo 1(DM1) es una enfermedad crónica de baja incidencia en Colombia,
que se presenta más frecuentemente en niños y jóvenes pero puede aparecer en cualquier
edad y es un importante diagnostico diferencial de la diabetes tipo 2. Cuando no se controla
adecuadamente produce entre otras las siguientes complicaciones: Hipoglucemias,
Infecciones, Alteraciones del crecimiento y desarrollo, Nefropatías, Oftalmopatías,
Dislipidemias, enfermedades cardiovasculares y Neuropatía diabética. La DM1 produce un
importante impacto en los pacientes y sus familias. Esta enfermedad requiere un manejo
constante e individual por parte de un grupo interdisciplinario con experiencia que tiene como
fin lograr una estabilidad metabólica que retarde la aparición de complicaciones, disminuya el
número de hospitalizaciones, el ausentismo y la deserción escolar, permitiendo llevar una
adecuada calidad de vida.
101
3.1.2. Definición del alcance y Objetivos de la guía de
diabetes tipo para niños y adolescentes
3.1.2.1. Título de la guía
Guía de diabetes tipo 1: niños, niñas y adolescentes
3.1.2.2. Objetivos
Proporcionar a los profesionales sanitarios encargados de la asistencia a pacientes
diabéticos una herramienta que les permita tomar las mejores decisiones sobre los
problemas que plantea su atención.
Esta GPC se centra en el cuidado del paciente menor de 18 años en los niveles de atención
1, 2, 3 y 4 y no trata la diabetes gestacional ni las complicaciones microvasculares o
macrovasculares de la enfermedad.
Este documento se dirige a los siguientes usuarios: educadores en diabetes, médicos
generales, médicos de familia, profesionales de enfermería de atención primaria y
especializada, endocrinólogos y otros especialistas que atienden a estos pacientes de forma
ambulatoria (gastroenterólogos pediatras, nefrólogos pediatras, cardiólogos pediatras,
fisiatras, neuropediatras, pediatras, nutriólogos, deportólogos.).
3.1.2.3. Antecedentes
Esta guía se realiza en un esfuerzo del MPS para mantener actualizado el actuar médico
para Diabetes Mellitus tipo 1 a la luz de los avances científicos y la medicina basada en la
evidencia (MBE). La guía está dirigida al personal de salud que atiende a este tipo de
pacientes, en los 3 niveles del SGSSS y también para los pacientes con el fin de
garantizarles un manejo adecuado a través de una herramienta de consulta práctica y
efectiva.
Hasta ahora nuestro sistema de salud brinda acceso al paciente diabético a la atención
médica con base en los recursos disponibles en el sistema, sin contemplar que la reducción
102
de las complicaciones micro y macrovasculares asociadas a diabetes en el adulto son tan
importantes como el disminuir en los grupos de manejo, la incidencia de complicaciones
agudas (hipoglucemia, cetoacidosis), por lo tanto el sistema debe adecuarse y fortalecerse
para que cada niño y paciente con diabetes tipo 1, tenga un manejo que le permita acceder a
más años de vida útil libre de complicaciones, lo cual finalmente redunda en una población
adulta con diabetes menos discapacitada.
Esto solamente es posible si se implementan programas de control y seguimiento de manejo
de pacientes diabéticos a lo largo del territorio nacional, ofreciendo todas las alternativas de
recursos a los cuales el paciente puede y debe tener acceso con políticas claras de
responsabilidad del seguimiento de estos pacientes por parte de su ente de salud
responsable sea este el sistema nacional de salud o una empresa prestadora de salud. No
se puede considerar el costo actual del manejo de la enfermedad en forma responsable sin
considerarse los costos futuros desencadenados de las complicaciones asociadas a un
manejo inadecuado de la enfermedad.
3.1.2.4. Justificación
La diabetes tipo 1 es una de las enfermedades crónicas más comunes de la infancia y
adolescencia. Su incidencia está aumentando 2-4 % por año en el mundo y en Colombia, se
presentan 1,3 casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes.
La enfermedad tiene un gran impacto en calidad de vida en el niño y su familia. Se necesita
terapia de reemplazo de insulina y observación de niveles de glucosa en sangre de por vida.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 son susceptibles a las complicaciones agudas,
subagudas y crónicas de la diabetes. El desarrollo y la evolución de las complicaciones
microvasculares crónicas de la diabetes son influidas por el control de la diabetes y en
mucho el desenlace de las complicaciones y vida adulta de estos pacientes depende en gran
parte de la forma en que se introduce al paciente y su núcleo familiar en el manejo de la
diabetes. Las estrategias que debe aprender un paciente diabético, son la única defensa con
que contará para un crecimiento adecuado y una vida como un adulto sano con una baja
incidencia y adecuado seguimiento de sus complicaciones macro y microvasculares por esto
103
el proceso médico de transición de servicios pediátricos a adultos ha sido resaltado como un
tópico necesario.
Las personas con diabetes tipo 1, también tienen un riesgo más elevado de desarrollar
enfermedad cardiovascular. Estos riesgos pueden ser reducidos con el control de la
hipertensión arterial y la dislipidemia, todo lo cual es derivado de un buen control metabólico
desde los primeros años de diagnóstico de la enfermedad.
La evaluación regular del control de la diabetes y de los factores de riesgo para el desarrollo
complicaciones microvasculares y macrovasculares es necesaria como parte de un plan de
manejo a largo plazo de la diabetes tipo 1 y no solamente como una atención que comprende
solamente el presente de su paciente sin contemplar y responsabilizarse de su futuro.
La carga económica de la diabetes es alta para la familia, para la atención en salud y la
sociedad en general. Además hay una alta carga personal para estos niños creciendo y
viviendo con diabetes tipo 1.
3.1.2.5. Población a la que va dirigida
Se tendrán en cuenta para la aplicación de esta guía a todos los pacientes niños, niñas y
adolescentes con diagnóstico de DM-1 realizado mediante la presencia de síntomas de
hiperglucemia confirmada mediante la toma de una glucemia plasmática ambulatoria o
durante un episodio de cetoacidosis diabética hospitalario. La tendencia a la cetosis y la
dependencia de insulina para sobrevivir son criterios fundamentales en su diagnóstico el
cual se puede complementar mediante la realización de los exámenes mencionados
previamente.
Es importante recalcar que en ocasiones adultos mayores a pesar de su edad pueden
debutar con DM-1 y que la inmensa mayoría de los pacientes adultos que utilizan insulina no
son DM-1. Por otra parte es necesario reconocer la presencia creciente de DM -2 en
especial en países donde la obesidad tiene una alta prevalencia como resultado de estilos de
vida no saludables. Esta guía no se refiere a pacientes adultos con diabetes tipo 1 ni a
pacientes con diabetes tipo 2, ni a pacientes con diabetes gestacional.
104
3.1.2.6. Audiencia objetivo
Las guías están destinadas a todos los profesionales de atención en salud involucrados en el
cuidado de niños y adolescentes con diabetes tipo 1.
3.1.2.7. Ámbito asistencial
El primer nivel conformado por el médico de crecimiento y desarrollo debe detectar
oportunamente los pacientes con síndrome poliúrico, mantener vigilancia sobre la adherencia
al tratamiento y la entrega de insumos necesarios de acuerdo al manejo del paciente y
conocer las estrategias de manejo básico inicial de cetoacidosis diabética e hipoglucemia y
como derivar a segundo nivel un paciente con una descompensación diabética.
El segundo nivel, conformado por un pediatra, debe vigilar el crecimiento y desarrollo del
paciente según su edad, evaluar la adherencia y eficacia del tratamiento así como también
detectar los problemas originados en la familia por el manejo y tratamiento del paciente y
debe mantener la formulación de los insumos para manejo de la enfermedad con base en los
lineamientos del tercer nivel. Así mismo segundo nivel, recibirá las derivaciones por
descompensación diabetológica y dará curso adecuado y apropiado, es decir se encargará
del manejo intensivo del estado cetoacidótico y de la descompensación por hipoglucemia que
ha recurrido o no ha podido ser controlada adecuadamente en primer nivel, idealmente el
segundo y tercer nivel deben estar en un centro hospitalario con disponibilidad de acceso o al
menos contacto con un endocrinólogo pediatra o endocrinólogo.
El tercer nivel de atención corresponde a centros Multidisciplinarios con endocrinólogos
pediatras o endocrinólogos pediatras con experiencia en el manejo de pacientes
adolescentes con diabetes tipo 1 mayores de 15 años, se encargara de mantener el
tratamiento del paciente dentro de los estándares de manejo según su edad, elección del
esquema de insulinización para el paciente según su estilo de vida, contara con un educador
de diabetes, psicóloga, trabajadora social, enfermera coordinadora del programa y una
nutricionista ambos con experiencia o formación en diabetes idealmente, este nivel
coordinara el manejo de cada paciente según su ubicación. Todo paciente que ha sido
diagnosticado con debut de diabetes debe ser remitido antes del alta a tercer nivel, los
pacientes con mal control de su enfermedad con hiperglucemia o hipoglucemia frecuentes y
105
los menores de 6 años al diagnóstico deben tener prioridad en la derivación una vez son
detectados en primer o segundo nivel.
3.1.2.8. Áreas más allá del alcance de las guías
Esta guía no hace referencia a:
El manejo de la diabetes tipo 1 y el estado cetoacidótico en adultos.
El manejo de diabetes gestacional.
El manejo de la diabetes tipo 2.
3.2. Formulación de las preguntas clínicas y económicas de la
guía de diabetes tipo 1
Las preguntas se formularon por los miembros del equipo desarrollador de guía para
responder los siguientes desenlaces considerados muy críticos
1. En pacientes menores de 18 años con diabetes tipo 1.
2.
1. Que estrategia de manejo permite mejor control metabólico con
valores más bajos de hemoglobina glucosilada en adolescentes?
2. Que impacto tiene el control metabólico adecuado de la
hemoglobina glucosilada en la adolescencia en la evolución de
complicaciones micro y macrovasculares en la vida adulta?
3. Que estrategia de manejo permite disminuir los episodios de
hipoglucemia en pacientes menores de 10 años?
4. Cuando es necesario optimizar la terapia con insulinoterapia
intensiva con múltiples inyecciones diarias de insulina o con
infusión continua subcutánea de insulina (bomba)?
5. Que insumos son necesarios para plantear una terapia de
insulinización con monitoreo adecuado con resultados evidentes
en control metabólico y episodios de hipoglucemia?
3.3. Definición de desenlaces de la guía
Se considero que los desenlaces más importantes en el tratamiento son:
• Estrategias dirigidas al control en el rango deseado en los valores de
hemoglobina glucosilada
• Disminución de episodios de hipoglucemia.
106
3.4. Referencias
1. National Health and Medical Research Council: How to review the evidence:
systematic identification and review of the scientific literature. AusInfo, 1999
2. National Health and Medical Research Council: A guide to the development,
implementation and evaluation of clinical practice guidelines. AusInfo, 1999
3. National Health and Medical Research Council: How to present the evidence for
consumers: preparation of consumer publications. AusInfo, 1999
4. National Health and Medical Research Council: How to put the evidence into practice:
implementation and dissemination strategies. AusInfo, 2000
5. National Health and Medical Research Council: How to use the evidence: assessment
and application of scientific evidence. AusInfo, 2000
6. National Health and Medical Research Council: How to compare the costs and
benefits: evaluation of the economic evidence. AusInfo, 2001
7. National Health and Medical Research Council: Using socioeconomic evidence in
clinical practice guidelines. AusInfo, 2002.
8. http://www.fdc.org.co/Periodico/vol1pag1.html
4. Adaptación de la guía de práctica clínica de diabetes tipo 1:
niños, niñas y adolescentes
4.1. Capítulo 1. Definición de diabetes Mellitus
La diabetes Mellitus es la segunda enfermedad endocrina más común en la infancia y
adolescencia luego de las tiroiditis. Este manual trata de la diabetes tipo 1, antes conocida
107
como diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID). 50% de las personas con diabetes tipo
1 son diagnosticadas antes de los 16 años.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes Mellitus como un
trastorno metabólico de múltiples etiologías caracterizado por hiperglucemia crónica
con alteraciones del metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas resultantes
de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambos.1
La diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmune crónica en la inmensa mayoría de casos y
representa más del 90 por ciento de la diabetes en niños y adolescentes. La destrucción de
células pancreáticas beta mediada por células T lleva a la deficiencia de insulina.1
La susceptibilidad a la diabetes autoinmune tipo 1 está determinada por la interacción de
múltiples genes, siendo los genes HLA los que tienen una asociación más fuerte. La
destrucción progresiva de las células beta se produce a una tasa variable y la enfermedad se
convierte en clínicamente sintomática cuando aproximadamente el 90 por ciento de las
células beta pancreáticas son destruidas.2 La deficiencia de insulina se manifiesta entonces
clínicamente a modo que aumentan los niveles de glucosa en la sangre a niveles
patológicos. La aparición de esta enfermedad es predecible, especialmente en los familiares
de las personas afectadas, mediante una combinación de mediciones de auto-anticuerpos,
pruebas de tolerancia a la glucosa por vía intravenosa y tipificación genética.3; 4
Los factores ambientales desencadenantes (químicos y/o virales) que inician el proceso de
destrucción autoinmune de las células pancreáticas beta siguen siendo en gran medida
desconocidos. Los procesos patológicos que llevan a la diabetes tipo 1 inician de meses a
años antes de que los síntomas clínicos se manifiesten (véase el capítulo 2).
La diabetes tipo 1 no autoinmune tiene características clínicas similares, pero se caracteriza
por la falta de auto-anticuerpos contra los antígenos en los islotes de Langerhans
(anticuerpos anti islotes pancreáticos -ACI), o antígenos de la célula beta (anti-insulina, antiGAD65 o anticuerpos anti-IA2).1
108
Los estudios epidemiológicos de incidencia definen el “inicio de la diabetes tipo 1” por la
fecha de la primera inyección de insulina a causa de la variabilidad del tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.
La Figura 1.1 (datos del Atlas de Diabetes del IDF de 2003), muestra las tasas de incidencia
anuales de la diabetes de tipo 1 infantil (0-14 años de edad) comparando diferentes países
del mundo, en Colombia la incidencia es de 1,3 casos por cada 100.000 habitantes por año.
Figura 2 Tasas de incidencia anuales de la diabetes tipo 1 (0-14 años) comparando
varios países
•
La
incidencia se expresa como el número de casos nuevos por año por cada 100.000
niños menores de 15 años.
•
Hay variaciones significativas en la incidencia de la diabetes tipo 1 infantil entre los
109
países - que van de 0.1/100.000 en Fiji a 37.4/100.000 en Finlandia.5;6
•
En Europa, las tasas de incidencia muestran una estrecha correlación con la
frecuencia de genes HLA de susceptibilidad en la población general.7
•
Hay dos picos en la edad de inicio, el principal pico a los 10-12 años y un pico
menor a los 5-6 años.9;10
•
Se ha documentado un aumento de la incidencia en varios países, especialmente en
el grupo de los menores de 5 años.11-13
•
Se ha descrito una variación estacional en la presentación de nuevos casos, con
el pico en los meses de invierno.14-16
•
A pesar de agregación familiar no hay ningún patrón de herencia reconocible.
El riesgo de presentar diabetes para un gemelo idéntico de un paciente
con diabetes tipo 1 es de aproximadamente el 36%,17 frente a un riesgo a
lo largo de la vida de 6% para un hermano o hijo (hasta 30 años de edad) y
de 0,5% para la población en general.18
La diabetes tipo 1 se transmite con menos frecuencia a los hijos de
mujeres diabéticas que a los hijos de hombres con diabetes (1,3% en
comparación con 6,1% de los hijos).19
En cuanto a los anticuerpos en la detección del riesgo de diabetes
Los anticuerpos anti insuina se encuentran en el 100% de los niños
menores de 5 años antes del debut y tienden a tener correlación de
riesgo en parientes de primer grado de consanguinidad
Los anticuerpos anti GAD65 son presentes en el 70 a 80% y anti ICA
se encuentran en el 60% de los pacientes en el debut de la
enfermedad
Se debe contar con al menos dos anticuerpos en familiares o en
pacientes con hiperglucemia en quienes se desea conocer el riesgo
de desarrollar diabetes. 20
110
4.2. Clasificación de la diabetes.
En 1979, el US National Diabetes Data Group (NDDG), y, en 1980, la OMS han elaborado
los criterios diagnósticos y un sistema de clasificación de la diabetes Mellitus. Esto trajo
orden a una situación caótica en la cual variaba la nomenclatura y los criterios diagnósticos
mostraban enormes variaciones usando diferentes cargas de glucosa orales. En 1985 la
OMS modificó ligeramente sus criterios para que se acercaran más con los valores del
NDDG.
En 1997, la American Diabetes Association (ADA) publicó sus recomendaciones sobre
nuevos criterios de diagnóstico para la diabetes. La OMS convocó una consulta sobre el
mismo tema en diciembre de 1996 y publicó estos en 1998 (Tabla 1.1). En general, la ADA y
la OMS llegaron a conclusiones similares.1;20
Los términos diabetes Mellitus insulino-dependiente (DMID) y diabetes Mellitus no insulinodependiente (DMNID) ya no se utilizan pues todas las formas de diabetes pueden requerir
insulina en algún momento.1
La nueva clasificación incluye tanto las etapas clínicas como los tipos etiológicos de la
diabetes Mellitus y otras categorías de hiperglucemia.
4.3. Estadíos Clínicos de la Diabetes tipo 1
El estadío clínico de la diabetes, independientemente de su etiología, refleja los nuevos
conceptos que la diabetes avanza a través de varias etapas clínicas en su historia natural:
•
Normoglicemia.
•
Regulación alterada de la glucosa (glicemia en ayunas alterada o alteración de la
tolerancia a la glucosa).
•
Diabetes Mellitus.
Asimismo, cada persona podrá pasar de una etapa a otra en cualquier dirección. Las
personas que tengan, o que están desarrollando, la diabetes Mellitus pueden ser clasificados
por la fase de acuerdo con las características clínicas, incluso en ausencia de información
relativa a la etiología subyacente.
111
4.4. Clasificación Etiológica de la Diabetes
La clasificación por etiología resulta de una mejor comprensión de las causas de la diabetes
mellitus.1
La diabetes tipo 1 comprende los casos que se deben principalmente a la destrucción de las
células beta de los islotes pancreáticos y son propensos a la cetoacidosis. El tipo 1 incluye
los casos atribuibles a un proceso autoinmune, así como aquellos para los que no se conoce
una etiología o una patogenia (es decir, idiopática). No se incluyen las formas de destrucción
o falla de las células beta a las cuales se pueden asignar causas específicas (por ejemplo, la
fibrosis quística, los defectos mitocondriales, etc.).
La diabetes tipo 2 incluye la forma común de diabetes en los adultos que es el resultado de
defectos en la secreción de insulina, casi siempre con una importante contribución de la
resistencia a la insulina. El fenotipo delgado de diabetes Mellitus tipo 2 en adultos que se
encuentra en Japón y el subcontinente Indio puede ser muy diferente de la forma más
característica de tipo 2 que se encuentra en blancos caucásicos que se asocia con un
aumento de la grasa visceral. Sin embargo no hay suficiente información disponible para
caracterizar esas variantes por separado.
La diabetes relacionada con malnutrición se ha eliminado en la nueva clasificación. La
intolerancia a la glucosa está clasificada como un estadio clínico de la regulación alterada de
la glucosa, ya que puede observarse en cualquier trastorno hiperglucémico, y no es en sí
misma diabetes. Un estadío clínico de glicemia en ayunas alterada se ha introducido para
clasificar a las personas que tienen valores de glucosa en ayunas por encima del rango
normal, pero por debajo del nivel de diagnóstico de la diabetes. La diabetes gestacional
ahora abarca a los grupos anteriormente clasificados como intolerancia a la glucosa
gestacional y diabetes Mellitus gestacional.
112
Tabla 5 Clasificación Etiológica de los Desordenes de la Glicemia1
Tipo 1
(destrucción de células beta, que lleva a deficiencia absoluta de insulina)
•
Autoinmune
•
Idiopática
Tipo 2
(puede variar desde una predominante resistencia a la insulina con una deficiencia
relativa de insulina hasta un defecto predominantemente secretor con o sin resistencia a
la insulina)
Otros tipos específicos (véase la Tabla 1.2)
Diabetes gestacional
Tabla 6 Otros Tipos Específicos de Diabetes1
Defectos genéticos de la función de células beta
•
MODY 1-6
•
Mutación de ADN mitocondrial
•
Otros
Defectos genéticos de la acción de la insulina
•
Resistencia a la insulina tipo A
•
Síndrome de Donohue
•
Síndrome de Rabson-Mendenhall
•
Diabetes lipoatrófica
•
Otros
Enfermedades del páncreas exocrino
•
Pancreatopatía fibrocalculosa
•
Pancreatitis
•
Trauma/pancreatectomía
•
Agenesia
•
Fibrosis quística
•
Hemocromatosis/talasemia
•
Pancreatectomía por Hiperinsulinismo Congénito
Endocrinopatías
•
Síndrome de Cushing
113
•
Acromegalia
•
Feocromocitoma
•
Glucagonoma
•
Hipertiroidismo
•
Somatostatinoma
•
Otras
Inducida por medicamentos o químicos
•
Deficiencia de insulina (aloxan, streptozotocina, Vacor, L-asparaginasa,
tacrolimus, ciclosporina, diazóxido, otros)
•
Resistencia a la insulina (glucocorticoides, hormona del crecimiento, interferón
alfa, otros)
Infecciones
•
Rubéola congénita
•
Citomegalovirus
•
Otras
Formas raras de diabetes mediada por la inmunidad
•
Síndrome autoinmune a la insulina (anticuerpos contra la insulina)
•
Anticuerpos contra el receptor de la insulina
•
Síndrome de la ‘persona rígida’
•
Deficiencias autoinmunes poliendocrinas (SAP I y II)
•
Otras
Otros síndromes genéticos
•
Wolfram, Down, Klinefelter, Turner, Distrofia miotónica, ataxia de Friedreich,
Prader-Willi, Laurence-Moon-Biedl, porfiria
114
4.5. Factores de riesgo para el desarrollo de diabetes
4.5.1. Diagnóstico de DM 1
4.5.1.1. Criterios diagnósticos
Los criterios diagnósticos para la diabetes se basan en: 1
•
Mediciones de la glicemia.
Y
•
La presencia o ausencia de síntomas.
De acuerdo con estos criterios, se puede hacer el diagnóstico de diabetes si:
•
Los signos y síntomas característicos están presentes.
Y
•
La concentración de glucosa en plasma venoso en ayunas es mayor o igual a 7,0
mmol/L (126mg/dl); y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al azar
por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 11,1 mmol/L (200mg/dl).
La diabetes en la infancia frecuentemente se presenta con síntomas graves, niveles de
glucosa en sangre muy elevados, glucosuria marcada, ketonuria y comúnmente con
cetoacidosis. El diagnóstico usualmente se confirma rápidamente por medición de una
elevación marcada del nivel de glucosa en sangre. En esta situación, el tratamiento es
urgente. Esperar otro día para confirmar la hiperglucemia no es adecuado para el diagnóstico
en tales circunstancias. (Véase el capítulo 2)
En ausencia de síntomas de diabetes, ambos criterios de glicemia antes mencionados
deben cumplirse y repetirse en otro día para poder hacer un diagnóstico de diabetes.
En presencia de síntomas leves, el diagnóstico de la diabetes nunca se debe hacer sobre la
base de un solo valor anormal de glucosa en sangre. El diagnóstico puede requerir
observación continua con una medición de glicemia en ayunas, 2 horas postprandial y/o una
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG). Una PTOG no debe realizarse si la diabetes
puede ser diagnosticada mediante los criterios del ayuno, al azar o post-prandial, ya que
puede resultar una excesiva hiperglucemia.
115
Si aún existe duda, deben repetirse las pruebas hasta que el diagnóstico quede establecido.
4.5.1.2. Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG)
Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada en la elaboración
del diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia. Si existe duda, es más
fácil monitorear al niño o adolescente con regularidad con análisis de orina para la glicosuria
y realizar una glucosa plasmática en ayuno, o pruebas de sangre postprandiales para
detectar la hiperglicemia.1
Tabla 7 Criterios de la OMS para el Diagnóstico de la Diabetes Mellitus y Otras
Categorías de Hiperglucemia
Concentración de glucosa, mg/dl
Sangre venosa
Sangre capilar
completa
completa
≥110
≥110
≥126
≥180
≥200
≥200
<110
<110
<126
≥120 y <180
≥140 y <200
≥140 y <200
≥100 y <110
≥100 y <110
≥100 y <126
<120
<140
<140
Plasma venoso*
Diabetes Mellitus:
En ayuno
O
2 horas post carga
de glucosa o ambos
Intolerancia a la
Glucosa (IGT):
En ayuno
Y
2 horas post carga
de glucosa
Alteración de la
Glicemia en Ayuno
(IFG):
En ayuno
Y (si se mide)
2 horas post carga
de glucosa
116
* Valores correspondientes (mg/dl) para plasma capilar son: para Diabetes Mellitus, ayuno ≥126, 2h ≥220; para
IGT, ayuno <126, 2h ≥160 y <220; para IFG, ayuno ≥110 y <126, y si se mide a 2h <160.
La PTOG se utiliza con mayor frecuencia en la evaluación de la posible intolerancia a la
glucosa en un niño o un adolescente con sospecha de tener síndrome metabólico o diabetes
tipo 2. Los escenarios clínicos típicos incluyen un adolescente obeso con acantosis nigricans,
una niña con síndrome de ovario poliquístico, un niño obeso con antecedentes familiares de
diabetes tipo 2 o un niño obeso de un grupo étnico de alto riesgo para diabetes tipo 2.
La dosis de glucosa utilizada en la PTOG es de 1.75 g/kg de peso corporal hasta un máximo
de 75g.1 La carga de glucosa (o hidrolizado parcial de almidón de contenido equivalente de
carbohidratos) se administra en 250-300ml de agua durante un período de 5 minutos.
La PTOG debe ser realizada estrictamente bajo las siguientes condiciones:
•
El niño o adolescente no debe estar sufriendo de cualquier enfermedad concomitante
evidente, o usando cualquier medicamento que se sepa que afecta los niveles de
glucosa en la sangre.
•
Se prefiere usar los niveles de glucosa en plasma venoso en lugar de usar niveles en
sangre entera o capilar para los cuales se utilizan criterios diferentes (véase la Tabla
1.3).
•
Las mediciones de glucosa se deben realizar en un laboratorio utilizando instrumentos
de laboratorio con certificada Asociación Americana de Diabetes en lugar de
glucómetros de uso doméstico.
•
Las muestras de sangre deben recogerse usando oxalato de sodio, EDTA de
sodio/potasio o heparina como anticoagulantes y ser centrifugadas
inmediatamente o mantenerse en hielo si hay demora. Esto es necesario ya que
la presencia de células reduce los niveles de glucosa en un 5% por hora a
temperatura ambiente. Otra alternativa es que la muestra sea tomada en tubos
con fluoruro de sodio o yodoacetato sódico, que inhiben la glicólisis y previenen
el metabolismo de la glucosa por las células.
117
•
La prueba debe ser realizada en la mañana después de un ayuno nocturno.
•
La dieta de los 3 días anteriores debe ser rica en carbohidratos.
4.5.1.3. Interpretación de la PTOG
El principal cambio recomendado por la OMS y la ADA en la revisión de los criterios
diagnósticos para la diabetes Mellitus es la reducción del valor diagnóstico de la
glucosa plasmática venosa en ayuno a una concentración normal menor de 100 mg/dl
considerándose diabetes la glicemia de ≥ 126mg/dl.1;
21
Es importante señalar que se
aplican distintos criterios para la sangre capilar completa, sangre venosa de completa y
plasma venoso. Se recomienda que se usen los niveles de plasma venoso para mayor
consistencia, una glicemia basal tiene una variabilidad alta por lo que pacientes
diabéticos pueden tener resultados diferentes en sus valores de glicemia en ayuno,
por la variabilidad misma de la prueba.
A pesar de que los niños tienden a tener niveles más bajos de glucosa en sangre que los
adultos, los criterios de la PTOG para hacer el diagnóstico de la diabetes Mellitus en niños y
adolescentes son los mismos que para los adultos, es decir:
•
Glucosa en plasma venoso elevada en ayuno (≥126mg/dl).
y/o
•
Glucosa en plasma venoso elevada a las 2 horas (≥200mg/dl).
Tanto IFG como IGT indican intolerancia a la glucosa, pero no son equivalentes en el sentido
en que miden distintos parámetros. IFG es una medida de la perturbación del metabolismo
de los carbohidratos en el estado basal, mientras que ITG es una medida dinámica de la
intolerancia a los carbohidratos después de una carga de glucosa estandarizada.
Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno ≥ 5,55 mmol/L
(100mg/dl) y <7.0 mmol/L (126mg/dl) tienen alteración de la glicemia en ayuno (IFG).
Los niños y adolescentes con una glucosa en plasma venoso en ayuno <7.0 mmol/L
118
(126mg/dl) y valores a las 2 horas de la PTOG entre ≥7,8 mmol/L (140mg/dl) y <11,1
mmol/L (200mg/dl) se clasifican como pacientes con intolerancia a la glucosa (IGT).
Es importante tener en cuenta que la hiperglucemia en un paciente menor de 15 años,
debe asumirse primero como una deficiencia de insulina, por lo que estos pacientes
deben derivarse a la Urgencia Médica a evaluación puesto que pueden debutar con
hiperglucemia y cetoacidosis rápidamente si no cuentan con manejo apropiado y en
este escenario se trata de un caso de diabetes tipo 1 en debut.
En situaciones limítrofes de diagnóstico la presencia de marcadores autoinmunes,
como anticuerpos contra antígenos de células de islote, (ICA), IA-2, anti insulina y
GAD son útiles para la confirmación de la diabetes tipo 1, pero costosos y no muy
prácticos en la rutina dado el tiempo que demoran los resultados, pero pueden ser de
utilidad en la evaluación de un cuadro hiperglucémico en un familiar sin síntomas. En
la diabetes tipo 1, la insulina y los niveles de péptido C medidos durante la PTOG son
bajos para los niveles de glucosa en sangre, mientras que en la diabetes tipo 2
generalmente están elevados, esto es importante en el diagnóstico diferencial de niños
obesos que debutan con hiperglucemia y síntomas de diabetes.
4.5.1.4. Prueba de Tolerancia a la Glucosa Intravenosa
(PTGIV)
La PTGIV es una herramienta de investigación. Su interpretación puede ser difícil. El uso
principal de la PTGIV es medir la respuesta temprana de insulina posterior a una carga de
glucosa por vía intravenosa. En estudios intervencionistas sobre diabetes tipo 1, la respuesta
a la PTGIV ayuda a determinar la reserva de insulina en los individuos pre-diabéticos con
marcadores autoinmunes elevados. En estudios sobre el síndrome metabólico, la PTGIV se
utiliza para obtener medidas de la sensibilidad a la insulina, la utilización de la glucosa y de la
función de las células beta.23
4.6. Síndrome Metabólico
Aunque no hay consenso internacional sobre la definición del síndrome metabólico, en
pediatría sin embargo se han realizado algunos intentos para diagnosticar
el síndrome
119
metabólico o el cuadro de insulino resistencia, en general, se considera que el índice de
masa corporal, los valores de colesterol HDL, Triglicéridos, presión arterial, cintura abdominal
y presencia de acantosis deben ser usados para definir la presencia o no de insulino
resistencia y compromiso metabólico, La doctora de Ferranti utilizando los resultados del
NHANES III ha propuesta la siguiente clasificación de síndrome metabólico en pediatría con
3 o más de los siguientes criterios incluida obesidad, la ventaja de este enfoque es que los
valores del NHANES III están discriminados por grupos poblacionales y están definidos para
población latina americana58, 59:
•
Hipertrigliceridemia (> p75 para niños y >p85 para niñas).
•
HDL menor de 45 mg/dl
•
Intolerancia de ayuno a los carbohidratos
•
Circunferencia abdominal mayor del percentil 90
•
Presión arterial mayor de percentil 90
Las personas con hipertensión, obesidad central, dislipidemia y, con o sin hiperglucemia,
tienen un alto riesgo de enfermedad macro vascular. El manejo de estos pacientes debe
incluir el control de la glucosa en sangre, y la reducción de los otros factores de riesgo
cardiovascular (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad e hipercoagulabilidad).
4.7. Diabetes Tipo 2
La diabetes de tipo 2 está aumentando rápidamente en los niños y adolescentes,
representando aproximadamente el 5% de la diabetes en este grupo de edad.24 La etiología
es desconocida. Puede haber resistencia a la insulina predominantemente con una
deficiencia relativa de insulina o un defecto predominantemente secretor (no mediado por
inmunidad) con o sin resistencia a la insulina.
La posibilidad de diabetes tipo 2 debe ser considerada en niños y adolescentes que:
•
Son obesos.
•
Tienen historia familiar considerable de diabetes tipo 2.
•
Pertenecen a un grupo étnico de alto riesgo para diabetes.
•
Producen poca o ninguna ketonuria.
120
•
Muestran evidencias de resistencia a la insulina (acantosis nigricans o síndrome de
ovario poliquístico).
El aumento de la incidencia de la diabetes tipo 2 está asociado con la epidemia de la
obesidad.25 Algunos factores del estilo de vida como el sedentarismo y el exceso de
alimentación tienen efectos profundos. Aunque varios grupos étnicos indígenas tienen riesgo
elevado de diabetes tipo 2 (por ejemplo, los indios Pima de Arizona, indígenas Cree-Ojibee
en Canadá, isleños del Pacífico, aborígenes australianos, Isleños del Estrecho de Torres), la
elevación del riesgo se está viendo en muchas otras poblaciones (por ejemplo, los indios y
los las comunidades originarias del subcontinente Indio, chinos, africanos, afro-americanos,
árabes e hispano-americanos).25 Una historia familiar positiva para diabetes tipo 2 está
presente en más del 80%. Los gemelos idénticos tienen una tasa de concordancia para
diabetes tipo 2 cercana al 100%.26
La diabetes tipo 2 suele ser asintomática, pero puede presentarse con cetosis e incluso
cetoacidosis leve a moderada.27;
28
Puede ser la causa subyacente de la hiperglucemia
asociada con infecciones y enfermedades graves en algunos pacientes (ver Hiperglucemia
de Estrés).
El tratamiento es difícil debido a la cronicidad y la necesidad de incorporar cambios en el
estilo de vida. Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes se producen
con tanta frecuencia, tanta rapidez, y tanta gravedad como en la diabetes tipo 1.29 Debido a
que la diabetes tipo 2 puede tener una fase asintomática prolongada, el tamizaje para las
complicaciones debe comenzar en el momento del diagnóstico o poco después.31 El riesgo
de complicaciones macrovasculares también está aumentado y refleja el síndrome
metabólico subyacente en la diabetes tipo 2.
Los principios del tratamiento de la diabetes tipo 2 en pediatría son: 28
•
Reducción de peso si el paciente es obeso.
•
Ejercicio y estilo de vida saludable.
•
Dieta controlada en carbohidratos y grasas.
121
•
Metformina.
•
Ocasionalmente insulinoterapia.
•
Control de factores de riesgo asociados (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo).
4.7.1. Tamizaje para Diabetes Tipo 2
El tamizaje de la población para la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes no puede
justificarse debido a su baja prevalencia (en Japón, sin embargo, hay programas de tamizaje
anual tomando muestras de glicosuria en los colegios). El tamizaje específico (glucosa
plasmática en ayuno o 2 horas postprandial) se recomienda en caso de presencia de factores
de riesgo y es discutido en detalle en la guía de diabetes tipo 2,
28; 30; 31
El Panel de
Consenso de la ADA recomienda que las investigaciones en pacientes de alto riesgo deben
hacerse cada 2 años a partir de los 10 años o al comienzo de la pubertad, lo que ocurra
primero.28
La OMS indica que el tamizaje oportunista, como se ha descrito anteriormente, está
justificado siempre que la persona esté adecuadamente informada y asesorada, y el sistema
de atención en salud tenga la capacidad de manejo de casos positivos.32 No hay ninguna
indicación de tamizaje al azar.32
4.8. Otros Tipos de Diabetes
La posibilidad de otros tipos de diabetes debe ser considerada en niños y adolescentes que:
•
Tengan una historia familiar de diabetes autosómica dominante.
•
Tengan condiciones asociadas como sordera, atrofia óptica, o características
sindromáticas.
•
Tengan una marcada resistencia a la insulina o requieran poca o ninguna insulina
fuera de la fase de remisión parcial.
•
Hayan estado expuestos a medicamentos que causen resistencia a la insulina o sean
tóxicos para las células beta.
122
4.8.1. Diabetes Tipo MODY (Maturity Onset Diabetes of the
Young)
La diabetes tipo MODY es un trastorno con las siguientes características: 33; 34
•
Inicio antes de los 25 años.
•
Diabetes Mellitus que no produce cetosis.
•
Herencia autosómica dominante.
•
Defecto primario en la función de las células beta pancreático.
La diabetes tipo MODY es genéticamente heterogénea, e incluye al menos 6 formas, todas
heredadas de forma dominante.33; 34 Existe una gran variación en el grado de hiperglucemia,
la necesidad de insulina y el riesgo de complicaciones. Aparte de MODY 2, todas las demás
formas de MODY se deben a mutaciones en factores de transcripción.33; 34 Es probable que
se definan en el futuro otras causas genéticas para el fenotipo MODY. El diagnóstico
genético es posible hoy en día, pero costoso de obtener.
•
MODY 1 – mutaciones del Factor Nuclear Hepático-4_ (HNF-4_) en el cromosoma 20.
33;34
•
MODY 2 – mutaciones del gen glucokinasa (GCK) en el brazo corto del cromosoma 7.
La glucokinasa es una enzima que parece funcionar como el sensor de glucosa de la
célula beta. Los pacientes con MODY 2 tienden a presentarse tarde, tener
hiperglucemia leve, un bajo riesgo de complicaciones de la diabetes y es posible que
no requieran tratamiento (a menos que sean homocigotos para esta alteración).33;34
•
MODY 3 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 12. Estos pacientes tienen
un defecto severo en la secreción de insulina y presentan hiperglucemia grave.33;34
•
MODY 4 – mutaciones del Factor Promotor de Insulina-1 (IPF-1) en el cromosoma 7.
Los pacientes homocigotos tienen aplasia pancreática.33;34
•
MODY 5 – mutaciones del gen HNF-1_ en el cromosoma 17.33;34
•
MODY 6 – mutaciones del Factor de Diferenciación Neurogénica-1 (beta 2NeuroD1).33;34
•
MODY X – otras.33;34
123
Los adultos con MODY son susceptibles de sufrir las mismas complicaciones micro y
macrovasculares que sufren los pacientes con diabetes tipo 2. Las complicaciones son raras
en MODY 2.33; 34 Los principios del manejo de MODY son los mismos de la diabetes tipo 2:
•
Reducción de peso si el paciente es obeso.
•
Ejercicio y estilo de vida saludable.
•
Dieta controlada en carbohidratos y grasas.
•
Sulfonilurea y Metformina (MODY 3 puede ser sensible a dosis bajas de
sulfonilureas).34
•
Reemplazo de insulina.
4.8.2. Síndrome de Wolfram
El síndrome de Wolfram (diabetes insípida, diabetes Mellitus, atrofia óptica, sordera) es una
rara enfermedad autosómica recesiva asociada a la degeneración no autoinmune de las
células beta pancreáticas.35 El gen Wolfram (WSF-1) ha sido clonado y se encuentra en el
cromosoma 4. Generalmente la diabetes Mellitus es la primera manifestación y todos los
casos reportados tienen también atrofia óptica. Otras manifestaciones son más variables e
incluyen:
•
Diabetes Mellitus (edad mediana de presentación: 8.2 años).
•
Atrofia óptica (edad mediana de presentación: 13.1 años).
•
Diabetes insípida (edad mediana de presentación: 14.1).
•
Sordera neurosensorial (edad mediana de presentación: 15 años).
•
Degeneración neurológica (con atrofia del SNC en la RNM).
•
Alteraciones psiquiátricas.
•
Muerte (edad mediana: 28 años).
4.8.3. Diabetes Mitocondrial
La transmisión materna de mutaciones del ADN mitocondrial (mtADN) puede dar lugar a la
diabetes heredada por línea materna. Aunque se han encontrado varias mutaciones, la
evidencia más fuerte apunta a una sustitución puntual de nucleótidos en la posición 3243 (A
a G) en el tRNA mitocondrial del gen (leu (UUR)). La diabetes mitocondrial habitualmente se
124
asocia con sordera neurosensorial y se frecuentemente se presenta con falla no autoinmune
progresiva de las células beta.36
4.8.4. Diabetes Neonatal
La hiperglucemia insulino requiriente en el primer mes de vida se conoce como diabetes
Mellitus neonatal. Esta enfermedad poco frecuente (1/400,000 nacimientos) puede estar
asociada con restricción del crecimiento intrauterino.37 Aproximadamente la mitad de los
casos son temporales y se han asociado con isodisomía del cromosoma paterno 6.38;39 Los
casos permanentes se asocian con aplasia pancreática, mutaciones del Factor Promotor de
la Insulina-1 (cromosoma 7), deficiencia absoluta de glucokinasa (cromosoma 7)40 y
mutaciones del gen FOXP3 (gen regulador de células T) como parte del síndrome IPEX.41
4.8.5. Fibrosis Quística y Diabetes
La diabetes en la fibrosis quística se debe principalmente a la deficiencia de insulina. Sin
embargo, la resistencia a la insulina secundaria a infecciones y medicamentos
(broncodilatadores y glucocorticoides) puede contribuir de forma significativa durante la
enfermedad aguda. La diabetes tiende a producirse tarde en el transcurso de la enfermedad,
generalmente en la adolescencia y la adultez temprana.42 La cirrosis intercurrente, si está
presente, puede contribuir a la resistencia a la insulina. La aparición de la diabetes es un
signo de mal pronóstico. La diabetes no controlada interfiere con la respuesta inmune a la
infección y promueve el catabolismo.
Las recomendaciones de tamizaje varían desde tomar un nivel aleatorio de glucosa en
sangre cada año en todos los niños con fibrosis quística ≥14 años de edad, hasta realizar
una prueba de tolerancia oral a la glucosa anualmente en todos los >10 años de edad.42; 43
Inicialmente la terapia con insulina puede sólo ser necesaria durante las infecciones
respiratorias agudas, pero con el tiempo se necesitará terapia continua en la mayoría de los
casos. Inicialmente las dosis de insulina son pequeñas (suplementos en lugar de reemplazo
total de insulina). En algunos pacientes, la terapia con insulina temprana (antes de la
aparición de síntomas de hiperglucemia) puede proporcionar efectos metabólicos
beneficiosos para el crecimiento, el peso y la función pulmonar.44; 45
125
4.8.6. Diabetes Inducida por Medicamentos
Los escenarios más frecuentes para la aparición de diabetes inducida por medicamentos
ocurren en neurocirugía, quimioterapia e inmunosupresión post-trasplante.
En neurocirugía, se utilizan dosis altas de dexametasona con frecuencia para evitar el edema
cerebral (por ejemplo, dexametasona 24 mg/día). El estrés de la cirugía puede sumarse a la
resistencia a la insulina inducida por el medicamento, y provocar una deficiencia relativa de
insulina, suficiente para causar una forma transitoria de la diabetes. Esto se verá exacerbado
si se dan grandes cantidades de dextrosa por vía intravenosa para la diabetes insípida. Una
infusión intravenosa de insulina es la mejor manera para controlar la hiperglucemia, que
suele ser transitoria.
En oncología, los protocolos que emplean L-asparaginasa, altas dosis de glucocorticoides,
ciclosporina o tacrolimus (FK506) puede estar asociados con la diabetes. La L-asparaginasa
generalmente provoca una forma reversible de diabetes.46 El tacrolimus y la ciclosporina
pueden causar una forma permanente de diabetes, posiblemente debido a la destrucción de
células beta.47 Con frecuencia, la diabetes es cíclica y asociada a los ciclos de la
quimioterapia, sobre todo si se asocia con altas dosis de glucocorticoides.
En la medicina de trasplantes, la diabetes secundaria ocurre de forma más frecuente con el
uso de altas dosis de glucocorticoides y tacrolimus.48; 49
4.8.7. Hiperglucemia Asociada al Estrés
La hiperglucemia asociada al estrés es la hiperglucemia detectada en la presencia de fiebre,
infección, cirugía, dificultad respiratoria, trauma craneoencefálico, u otro tipo de estrés. Por lo
general es transitoria y no debe considerarse como un diagnóstico de diabetes, aunque los
diabéticos tipo 1 pueden debutar ante estos cuadros de estrés.1
Un estudio extenso describe la ocurrencia de hiperglucemia de estrés hasta en un 5%
de los niños que se presentan a un departamento de urgencias por enfermedad aguda,
e identifica las lesiones traumáticas, las convulsiones febriles y la elevación de la
temperatura corporal (>39 grados) como las condiciones asociadas más frecuentemente.50
De 41 niños con hiperglucemia asociada al estrés, ninguno había desarrollado diabetes
después de una media de seguimiento de 3.5 años. En otros estudios más pequeños, la
incidencia de progresión a diabetes franca varió de 0% a 33%.51-56 Los niños que desarrollan
126
hiperglucemia sin una enfermedad grave tienen más probabilidades de desarrollar diabetes
que aquellos que tienen hiperglucemia en respuesta a una enfermedad grave.53
El seguimiento de los pacientes con historia de hiperglucemia asociada al estrés varía de
hospital a hospital. La detección de auto anticuerpos anti pancreáticos es un método útil y
práctico de seguimiento. Los anticuerpos contra células del islote y auto anticuerpos contra
insulina tienen un alto valor predictivo positivo para la diabetes tipo 1 en niños con
hiperglucemia de estrés.53
4.9. Recomendaciones y Principios
•
El diagnóstico de la diabetes en niños y adolescentes debe ser basado en los
criterios de la OMS (1999).1(T)
•
Mundialmente la incidencia de la diabetes tipo 1 en la infancia es muy variable (0,1
- 37,4 por 100.0005;6;8;16(IV)
•
La diabetes puede ser diagnosticada si los síntomas y signos característicos están
presentes y la concentración de glucosa en ayunas en plasma venoso es mayor o
igual a 126 mg/dl, y/o la concentración de glucosa en plasma venoso tomado al
azar por lo menos 2 horas después de comer es mayor o igual a 200 mg/dl.1(T)
•
Se debe considerar la posibilidad de otros tipos de diabetes en niños y
adolescentes con diabetes que tengan cualquiera de los siguientes: una historia
familiar autosómica dominante de diabetes; tener condiciones asociadas, tales
como sordera, atrofia óptica o características sindromáticas; tener resistencia a la
insulina marcada o exigir poca o ninguna insulina fuera de la fase de remisión
parcial; o haber estado expuestos a medicamentos que se sabe que son tóxicos
para las células beta o causan resistencia a la insulina.1;57(T,C)
•
La prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) rara vez está indicada para
hacer el diagnóstico de diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.1;57(T,C)
•
En casos difíciles se puede utilizar la medición de insulina basal o estimulada luego
de carga de glucosa, junto con la medición de péptido C y de anticuerpos anti
islotes, anti insulina o anti GAD para evaluar el tipo de diabetes que presenta el
paciente.
127
4.10. Referencias
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133
5. Capítulo 2. Fases de la Diabetes
La diabetes tipo 1 se caracteriza por:
•
Diabetes pre clínica.
•
Presentación de la diabetes.
•
Remisión parcial o ‘luna de miel’.
•
Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina administrada.
5.1. Diabetes pre clínica
La diabetes pre clínica se refiere a los meses o años anteriores a la presentación clínica de la
diabetes tipo 1 cuando anticuerpos anti-islote pueden ser detectados como marcadores de
autoinmunidad contra la célula beta. Además de estos marcadores inmunológicos, el riesgo
de diabetes tipo 1 puede ser determinado por marcadores genéticos. Los parámetros
actuales que ayudan a definir la fase pre clínica incluyen:
•
Auto anticuerpos contra células del islote.
•
Auto anticuerpos contra la carboxilasa del ácido glutámico (isoforma 65K GAD).
•
Auto anticuerpos IA2 (también conocido como ICA 512 o contra la fosfatasa de la
tirosina).
•
Auto anticuerpos contra la insulina.
•
Tipificación del HLA.
5.2. Riesgo de progresión a diabetes
Los marcadores genéticos que confieren un riesgo aumentado o disminuido incluyen:
a) HLA DR3 - DQA1*0501 - DQB1* 0201 (genotipo susceptible).
b) HLA DR4 - DQA1*0301 - DQB1* 0302 (genotipo susceptible).
c) HLA DR2 - DQA1*0102 - DQB1* 0602 (genotipo protector).
La autoinmunidad contra el islote puede ser transitoria y un anticuerpo elevado por sí solo
tiene poco valor pronóstico.1-3 Si una persona es menor de 45 años y no tiene HLA DR2 DQA1*0102 - DQB1*0602, entonces:
134
•
Una alteración de la primera fase de liberación de insulina en la prueba de tolerancia a
la glucosa intravenosa confiere un riesgo del 60% durante los próximos 5 años.4
•
La elevación de dos o más anticuerpos contra el islote sin alteración de la primera fase
de liberación de insulina confiere un riesgo del 25-50% durante los próximos 5 años.5;6
Ni el tamizaje de cualquier población, ni la intervención en la fase pre clínica deben ocurrir
por fuera del contexto de estudios clínicos.7 Las personas que resulten positivos para los
marcadores inmunológicos o genéticos de la diabetes tipo 1 deben tener acceso a
asesoramiento y a centros que participen en la intervención y en otros estudios. Los estudios
intervencionistas deben estar registrados como parte de una red internacional de
investigación y la información sobre los estudios en curso debe ser de fácil acceso.7
Hasta la fecha, todos los ensayos clínicos que intentan impedir o retrasar la aparición de la
diabetes tipo 1 en los pacientes de alto riesgo han sido infructuosos. Sin embargo hay
resultados preliminares en estudios con células madre en pacientes con diagnóstico reciente
y sin cetoacidosis en el debut, los pacientes estuvieron libres de terapia con insulina entre 1 y
35 meses. El estudio de GAD aluminio en pacientes diabéticos, como estrategia para
disminuir los requerimientos de insulina y disminuir la destrucción de la célula Beta, no
demostró disminución en los requerimientos de insulina y además los valores de péptido C
disminuyeron más en el grupo de tratamiento que en el grupo control; por ahora las
conclusiones no pueden definir estrategias para implementación de vacunas en diabetes o
uso de células madre hasta considerar los desenlaces finales y la evolución de estos
pacientes en un sentido holístico que incluya no solamente la respuesta en el manejo de la
diabetes tipo 1 8,9.
Los más importantes de estos estudios intervencionistas son:
• El European Nicotinamide Diabetes Intervention Trial (ENDIT), un estudio
intervencionista multinacional, aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego, en el
cual la nicotinamida no retrasó ni previno la aparición de diabetes tipo 1 en parientes
de primer grado con alto riesgo.8
•
El Diabetes Prevention Trial (DPT), en el cual la terapia con dosis bajas de insulina
subcutánea no retrasó ni previno la aparición de diabetes clínica en parientes de
135
primer grado.4
•
El estudio de Niveles de niveles de péptido C e independencia de insulina después de
transplante de células madre en diabéticos tipo 1 publicado en abril de 2009, en el
cual en diabéticos tipo 1 dentro de las 6 semanas del diagnóstico con debut sin
cetoacidosis y sin historia de uso reciente de corticoides, mostraron elevación de
valores de péptido C y buen control glucémico sin requerir uso de terapia con insulina
durante 31 meses, posterior a lo cual reiniciaron el uso de esta25.
El único desencadenante ambiental comprobado de la diabetes tipo 1 es la rubéola
congénita.9;
10
Otros factores desencadenantes ambientales posibles son infecciones con
enterovirus (especialmente Coxsackie y ECHO), la caseína, proteína de leche de vaca y el
gluten. Los niveles bajos de infección intercurrente y una mejor higiene pueden estar
asociados con un mayor riesgo. Estudios internacionales siguiendo niños de alto riesgo
desde el nacimiento están investigando los posibles desencadenantes y los factores de
protección.11; 12
5.3. Presentación de la Diabetes Tipo 1
El seguimiento prospectivo de las personas de alto riesgo demuestra que el diagnóstico de
diabetes tipo 1 se puede hacer en individuos asintomáticos en la mayoría de los casos.4 En
el Diabetes Prevention Trial (DPT), cuando los individuos de alto riesgo fueron seguidos, el
73% de los participantes que fueron diagnosticados con diabetes eran asintomáticos.4
Un niño con la presentación clásica de poliuria en aumento, polidipsia y pérdida de
peso durante 2-6 semanas no suele suponer una dificultad para el diagnóstico. El
hecho de no considerar la posibilidad de diabetes y las presentaciones atípicas
pueden dar lugar a un diagnóstico tardío. Algunos niños pueden tener un inicio rápido
de los síntomas y presentarse a los pocos días en cetoacidosis diabética, mientras
que otros pueden tener un inicio lento de los síntomas en un periodo de varios meses.
Las pruebas de glucosuria y cetonuria con tira reactiva proveen una herramienta
sencilla y sensible para la exclusión de la diabetes con presentación atípica. Una
medición de glucosa en la sangre (glucosa plasmática >200mg/dl) confirmaría el
diagnóstico. La medición de glucosa en sangre capilar debe ser un procedimiento
136
disponible en un centro de atención donde pueda consultar un niño con cuadro de
poliuria, polidipsia o pérdida de peso.
5.3.1. Presentaciones de inicio de diabetes que no
necesariamente representan una emergencia
Estas presentaciones incluyen:
•
Aparición reciente de enuresis en un niño previamente entrenado en el uso del baño,
que puede ser diagnosticado erróneamente como una infección de vías urinarias o el
resultado de la ingesta excesiva de líquidos.
•
Candidiasis vulvovaginal, especialmente en niñas pre púberes.
•
Emesis, que puede ser diagnosticado erróneamente como gastroenteritis.
•
Pérdida de peso crónica o inadecuada ganancia de peso en un niño en crecimiento.
•
Irritabilidad y deterioro del rendimiento escolar.
•
Infecciones cutáneas recurrentes.
Estas condiciones deben alertar al médico en la posibilidad de un cuadro de diabetes
tipo 1 no diagnosticado previamente.
5.3.2. Presentaciones de emergencia
La presentación de emergencia usual de la cetoacidosis diabética en un niño o adolescente
comprende las siguientes características clínicas:
•
Deshidratación severa.
•
Shock (taquicardia, mala circulación periférica, moteado y cianosis periférica).
•
Hipotensión (un signo tardío y raro en niños con cetoacidosis diabética).
•
Vómito frecuente.
•
Poliuria que continúa a pesar de la deshidratación.
•
Pérdida de peso debido a la pérdida de líquidos y el desgaste de músculo y grasa.
137
•
Mejillas ruborizadas debido a la cetoacidosis.
•
Acetona detectada en el aliento (aliento dulce con olor a frutas).
•
La hiperventilación de la cetoacidosis diabética (respiración de Kussmaul) se
caracteriza por una alta frecuencia respiratoria y el gran volumen corriente de cada
respiración, que le da una característica de suspiro.
•
Alteración del estado de conciencia (desorientado, semicomatoso o rara vez
comatoso).
5.3.3. Dificultades diagnósticas que conducen a un
diagnóstico tardío
Las siguientes situaciones pueden resultar en un diagnóstico tardío de la cetoacidosis
diabética:
•
Los niños muy pequeños se pueden presentar en cetoacidosis severa a causa
de una más rápida aparición de la deficiencia severa de insulina13 y porque no
se consideró el diagnóstico temprano.
•
La hiperventilación de la cetoacidosis puede ser diagnosticada erróneamente como
neumonía o asma (la tos y la disnea ayudan a distinguir estas condiciones de la
cetoacidosis diabética).
•
El dolor abdominal asociado con la cetoacidosis puede simular un abdomen agudo y
conducir a la remisión a un cirujano.
•
La poliuria y enuresis pueden ser mal diagnosticadas como infección de vías urinarias.
•
Se puede pensar que la polidipsia es psicógena.
•
La emesis se puede diagnosticar erróneamente como gastroenteritis o sepsis.
Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética es fatal. La terapia es urgente y la derivación
a servicios especializados es esencial.
138
5.4. Diferencias entre diabetes tipo 1 y tipo 2 al hacer el
diagnóstico
Las características que favorecen el diagnóstico de diabetes tipo 2 en vez de la diabetes tipo
1 al momento del diagnóstico son: 14; 15
•
Obesidad.
•
Historia familiar significativa de diabetes tipo 2.
•
Acantosis nigricans.
•
Grupo racial o étnico de alto riesgo.
•
Anticuerpos contra el islote no detectables.
•
Niveles normales o elevados de péptido C y/o insulina.
•
Variabilidad metabólica en el registro de glucometrias
5.5. Remisión Parcial o ‘Luna de Miel’
En aproximadamente el 80% de los niños y adolescentes, los requerimientos de insulina
disminuyen transitoriamente al iniciar el tratamiento.16 La mayoría de estudios definen una
fase de remisión parcial cuando el paciente requiere menos de 0.5 unidades de insulina por
kg de peso corporal por día y tiene una HbA1c <7%.16
La fase de remisión parcial comienza a los pocos días o semanas del inicio de la terapia con
insulina y puede durar de semanas a meses. Durante esta fase los niveles de glucosa en
sangre son estables dentro del rango normal, a pesar de las fluctuaciones en la dieta y el
ejercicio. Es importante informar a las familias de la naturaleza transitoria de la fase de
remisión parcial, a fin de evitar la falsa esperanza de que la diabetes remitiendo
espontáneamente.17
En unos pocos niños y adolescentes, las necesidades de insulina pueden disminuir hasta el
punto de retirar temporalmente la insulina y mantener la normoglicemia. Debido a que las
dosis bajas de insulina subcutánea no prolongan la función de las células beta residual en la
fase preclínica4, es poco probable que lo haga en la fase de remisión parcial. Por lo tanto,
parece poco probable que continuar la insulina prolongue la producción endógena de
139
insulina, sin embargo permite que el mantenimiento de las rutinas establecidas para el niño
continúen y se dé cabida a otro tipo de terapias que serían deletéreas de no detectarse la
pérdida total de la función de la célula beta al final de la luna de miel.
La cetoacidosis en la presentación18 y la corta edad16 reducen la probabilidad de una fase de
remisión prolongada.
5.6. Fase crónica de dependencia vitalicia de la insulina
administrada
La progresión de la fase de remisión parcial a la fase crónica suele ser gradual, pero puede
ser acelerada por una enfermedad intercurrente.
El reemplazo con insulina exógena sigue siendo la única forma de terapia de reemplazo para
los niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Como se mencionó en la sección anterior,
mientras que la terapia intensiva para la diabetes tipo 1 no ha demostrado que prolongue la
fase de remisión parcial, hay evidencia de que ayuda a mantener la secreción de insulina
endógena (medida por el nivel de péptido C), que, a su vez, se asocia con un mejor control
metabólico.19
5.7. Trasplante
El trasplante de islotes se ha vuelto más exitoso desde la introducción de agentes
inmunosupresores menos tóxicos para la célula beta y el perfeccionamiento de técnicas de
cosecha para obtener un número suficiente de células beta viables.20 El número de pacientes
que permanece libre de terapia insulínica disminuye con el seguimiento y son necesarios
varios donantes para obtener un adecuado número de células beta para el trasplante.21 La
inducción de tolerancia inmunológica sin necesidad de terapia inmunosupresora crónica es
un objetivo mayor y el uso potencial de células madre hematopoyéticas para la inducción de
la tolerancia y la neogénesis de células beta in vitro es un campo de investigación en
expansión.
El trasplante de páncreas proporciona altas tasas de supervivencia del injerto a 1 año, pero
existen importantes riesgos quirúrgicos y la necesidad de inmunosupresión a largo plazo
impide su uso en niños y adolescentes.22
140
5.8. Recomendaciones y Principios
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que no hay
intervenciones que hayan demostrado retrasar o prevenir la aparición de la
diabetes tipo 1.4;8(II)
•
Ni el tamizaje de toda una población, ni la intervención en la fase pre clínica deben
ocurrir fuera del contexto de estudios clínicos.7(C)
•
La diabetes tipo 1 se caracteriza por las siguientes fases: pre clínica, clínica, remisión
parcial y crónica.23(C)
•
La presentación clínica de la diabetes puede variar de presentaciones que no
representan una emergencia (por ejemplo, polidipsia, poliuria, pérdida de peso,
enuresis) a una deshidratación severa, shock y cetoacidosis diabética.23;24(C,T)
•
Los padres y los niños con diabetes tipo 1 deben ser informados que la fase de
remisión parcial de la diabetes es transitoria y no indica la remisión de la
diabetes.23(C)
5.9. Referencias
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6. Capítulo 3. Manejo Médico
Todos los niños y adolescente con diabetes tipo 1, incluyendo aquellos que habitan
áreas rurales o remotas, merecen tener acceso a manejo médico óptimo donde se
cumplan los estándares mínimos de cuidado. Un niño no debe luchar por estos
derechos. Los profesionales de la salud deben hacer de la promoción de la atención médica
para el niño con diabetes tipo 1una de sus principales responsabilidades.1; 2
Un manejo médico subóptimo conduce a un mal control de la diabetes que puede
afectar el crecimiento, retrasar la pubertad y propiciar la aparición de complicaciones
macrovasculares y microvasculares a largo plazo.3 La calidad y la esperanza de vida
pueden verse significativamente reducidas bajo estas circunstancias.
144
Un pobre control metabólico, edad más temprana de inicio y grupo socioeconómico bajo son
predictores de re-hospitalización, lo cual puede indicar una mala adaptación a la diabetes.4
Estos resultados se producen por una variedad de razones, muchas de las cuales son
potencialmente prevenibles e identificables por el pediatra y el médico general que asiste la
vigilancia y evaluación de estos niños.
6.1. Objetivos del Manejo de la Diabetes
Los objetivos del manejo de la diabetes son tener:
•
Adaptación psicosocial óptima.
•
Control metabólico (glucémico) óptimo.
•
Desarrollo y crecimiento normales.
•
Un plan individualizado de cuidado de la diabetes que incorpore las necesidades
particulares del niño o adolescente y la familia.
6.1.1. Estabilización Hospitalaria vs Ambulatoria
Todo paciente diabético una vez es diagnosticado, deberá hospitalizarse para iniciar
educación diabetológica y manejo por un equipo multidisciplinario de diabetes que
incluya asistencia psicológica, nutricionista y enfermera o educador capacitados para
diabetes tipo 1. En regiones dispersas, es importante que a los niños menores de 15
Kg se les disponga a la mayor brevedad de remisión a un centro de IV nivel de
atención donde se disponga de endocrinología pediátrica 5-12, 42,43.
La importancia de la atención por expertos en el momento del diagnóstico no debe
subestimarse. En una encuesta, los padres informaron que la atención prestada por médicos
sin un interés especial en diabetes resulta en mayor tiempo en el hospital, y que la
satisfacción de los padres con la atención ambulatoria y el enlace con la escuela es menor
que en los atendidos por los pediatras y endocrinólogos con especial interés en la diabetes
en niños.13
Las contraindicaciones para iniciar manejo ambulatorio con insulina incluyen: 2; 14
•
Edad <2 años.
•
Cetoacidosis diabética.
145
•
Deshidratación moderada o severa.
•
Reacción de duelo intenso en la familia.
•
Aislamiento geográfico.
•
Ausencia de teléfono en casa.
•
El lenguaje u otra dificultad para la comunicación.
•
Problemas psicológicos o psiquiátricos importantes en la familia.
•
Falta de un equipo de manejo que asegure el seguimiento y evaluación de la
adherencia y adquisición de destrezas para el manejo de la enfermedad.
Los niños, en caso de ser hospitalizados, deben ser admitidos en servicios
pediátricos.15 Tras el tratamiento de la acidosis o deshidratación a menudo es posible
continuar el manejo en forma ambulatoria. Los niños no deben ser hospitalizados en
servicios de adultos. Los adolescentes, en caso de que requieran hospitalización, deben ser,
preferentemente, alojados en pabellones de adolescentes. Los padres siempre deben tener
libre acceso a sus hijos en todo momento.
Los niños y adolescentes deben tener acceso a la atención por un equipo multidisciplinario
entrenado diabetes pediátrica.2; 17-19 Es preciso reconocer que los miembros del equipo de
manejo incluyen al paciente con diabetes y su familia. Los miembros del equipo son por
tanto:
•
El paciente y su familia.
•
Un endocrinólogo pediatra.
•
Un educador en diabetes tipo 1.
•
Un dietista entrenado en diabetes tipo 1.
•
Un psicólogo/psiquiatra/trabajador social.
•
Un fisiatra o médico deportólogo con conocimiento de rutinas en diabetes
Ha sido ha demostrado que el cuidado proveído por un equipo multidisciplinario
especializado en diabetes lleva a: 20-25
146
•
Menos días de hospitalización.
•
Mayor nivel de prácticas de auto cuidado de la diabetes.
•
Menores tasas de readmisión.
•
Menor HbA1c.
•
Desarrollo más tardío de complicaciones.
Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede
ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Esto no
debe ser inferior a 3-4 veces al año, incluyendo una revisión anual mayor (prestando
especial atención al crecimiento, la presión arterial, la pubertad, las condiciones
asociadas, la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.2; 18; 19 Un
examen más frecuente por el equipo de expertos puede resultar en un mejor control.26;
27
6.2. Fundamentos del Manejo de la Diabetes
Los fundamentos del manejo de la diabetes incluyen:
•
Educación en diabetes.
•
Terapia de reemplazo con insulina.
•
Monitoreo de la glicemia.
•
Plan nutricional.
•
Adaptación psicológica y el bienestar de toda la familia.
Además, se debe promover el ejercicio debido a sus efectos beneficiosos sobre el control
glucémico y el bienestar general.
6.3. Educación en Diabetes
Idealmente, la educación sobre diabetes y nutrición debe ser proporcionada por
Educadores en Diabetes certificados y dietistas que han recibido una formación
especializada en diabetes pediátrica, educación y nutrición.2 Si la educación
especializada en nutrición y diabetes no está disponible, las opciones incluyen la
transferencia a un centro con la experticia necesaria o la atención compartida con un
147
centro capaz de proporcionar este apoyo, como la Asociación Colombiana de
Diabetes, la Fundación Cardioinfantil, el Hospital San Ignacio, La clínica Jorge Piñeros
Corpas, el Hospital de la Misericordia, La Fundación Santa Fe en Bogotá; La
Fundación Valle del Lily en Cali, el Hospital Pablo Tobón Uribe y El Hospital San
Vicente de Paul en Medellín, entre otros.
Las intervenciones educativas tienen efectos beneficiosos sobre los desenlaces del
manejo de la diabetes.28 La educación es un proceso continuo y debe proporcionarse
al niño o adolescente y su familia en el momento del diagnóstico y cuando sea
necesario durante el seguimiento. La educación en diabetes es más que una
transferencia de conocimientos y debe aspirar a repercutir en los cambios de
comportamiento adecuados necesarios para lograr y mantener el control de la
diabetes. La educación debe ser adecuada para la edad y el nivel de desarrollo del
niño o adolescente.
Generalmente la educación inicial en diabetes es con el educador, el niño y los padres, pero
la educación continuada puede ser en grupo. Los méritos relativos de la educación individual
vs grupal no han sido estudiados. La educación en diabetes puede ser proporcionada en un
hospital o en forma ambulatoria si no hay contraindicaciones para asistir a la guardería. La
educación en diabetes también debe ponerse a disposición de otros proveedores de atención
como los abuelos, los profesores y el personal en los centros de atención infantil.
La educación debe adaptarse a la edad, la madurez, etapa de la diabetes, estilo de vida y
cultura de cada individuo.1; 2 Los siguientes temas deben quedar cubiertos:
•
La causa de la diabetes.
•
Almacenamiento de la insulina.
•
Técnicas de inyección de insulina.
•
Medición de la glicemia.
•
Ajuste de la dosis de la insulina.
•
Ejercicio.
148
•
Adaptación psicológica y familiar.
•
Hipoglucemia, prevención y manejo.
•
Manejo de la diabetes durante una enfermedad intercurrente.
•
Viajes.
•
Diabetes y ejercicio.
•
Principios dietéticos.
•
Conteo de Carbohidratos e índice glucémico
•
Manejo de trastornos de lípidos en Diabetes
•
Prevención de Osteoporosis
•
Ajustes de insulina por ingesta y por glicemia basal
•
Anticoncepción (cuando sea apropiado para la edad).
•
Alcohol y drogas (cuando sea apropiado para la edad).
•
Complicaciones de la diabetes (cuando sea apropiado para la edad).
•
Conducción de automotores (cuando sea apropiado para la edad).
•
Tabaquismo (cuando sea apropiado para la edad).
•
Cuidado de los pies.
6.4. Terapia de Reemplazo con Insulina
Los términos de régimen de reemplazo de insulina ‘tradicional’ e ‘intensivo’ se están
convirtiendo en términos históricos y están perdiendo su significado ya que el énfasis se ha
desplazado de equiparar la intensidad del manejo únicamente con el número de inyecciones
aplicadas. El objetivo es lograr el mejor control posible de la glicemia en todos los niños y
adolescentes con diabetes. Véase el Capítulo 5 para obtener detalles de los diversos
regímenes de insulina.
149
6.5. Inmunización
Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 sean inmunizados de
acuerdo con el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos exista una contraindicación.
La diabetes no es una contraindicación para la vacunación. Además de las inmunizaciones
de rutina, el uso de las vacunas contra la influenza y neumococo se deben administrar a
niños con diabetes.30; 31
6.6. Servicios de Extensión
Puede no ser factible proporcionar un equipo multidisciplinario en las zonas rurales y zonas
remotas con baja densidad de población y un número muy pequeño de niños con diabetes.
En estas situaciones, la atención puede ser proporcionada con éxito por un pediatra/médico
con acceso a los recursos, el apoyo y el asesoramiento de un equipo de endocrinología
pediátrica no menos de 3 veces al año en un centro terciario.32; 33
En un estudio de casi 1200 niños con diabetes tipo 1 que viven en Nueva Gales del Sur
(NSW) y el Territorio de la Capital de Australia (ACT), no hubo diferencias significativas en el
control glucémico entre los de zonas urbanas y los de zonas rurales. Se usó la HbA1c y la
incidencia de hipoglucemia grave como medidas de control de la glicemia. Este estudio
confirmó la homogeneidad del control metabólico, independientemente de la ubicación o el
sistema de atención cuando se integra la red rural al sistema de manejo en centros terciarios,
sin limitar el acceso a recursos, insumos educación y vigilancia con periodicidad en los
controles.32
6.7. Transición a los Servicios de Adultos
La importancia de un proceso eficaz de transición para los adolescentes no puede ser
subestimada.
6.8. Cuestiones Económicas
El manejo de la diabetes tipo 1 en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 conlleva
importantes costos de atención en salud tanto en el momento del diagnóstico como en su
posterior reingreso al hospital.37 Se encontraron dos estudios pertinentes que abordan el
costo de la atención ambulatoria versus la atención hospitalaria en el momento del
150
diagnóstico. Un estudio clínico aleatorizado encontró que aunque la atención ambulatoria
aumentaba los costos del hospital, principalmente por el aumento de los gastos de
enfermería y la exigencia de asistencia telefónica, este aumento fue compensado por un
ahorro significativo para los padres.38; 39 De forma universal, no hubo diferencia significativa
entre los dos modelos de atención. Este estudio fue hecho en el sistema canadiense de
atención en salud y puede no ser directamente aplicable a la situación de Colombia. Un
segundo estudio (también en Canadá) comparó retrospectivamente los gastos de la atención
hospitalaria frente a la atención ambulatoria y encontró que los costos para el hospital eran
mucho más altos para la atención hospitalaria, sin embargo no se tuvieron en cuenta los
costos de educación a enfermeras, ni los costos para los padres y la sociedad. Se ha
evaluado la implementación de esquemas de dosis múltiples de insulina y bomba de insulina,
mayor número de glucometrías, etc.; meta análisis de estudios que evalúan el incremento de
los costos del manejo son claros en mostrar que no hay resultados costo efectivos en lograr
metas de hemoglobina glucosilada, incidencia de hipoglucemias en los grupos de atención
de diabetes, sin embargo el efecto en disminución de costos es claro cuando se incrementa
el costo de manejo ambulatorio en pacientes seleccionados, con altas tasas previas de re
hospitalización o con consultas crónicas a la clínica de diabetes por falla en el manejo y
evidencia de hipoglucemias severas frecuentes, cetoacidosis recurrente no asociada a mal
control médico por parte del paciente y falla en normalizar los valores de glicemia con
adherencia al tratamiento11, 41.
6.9. Recomendaciones y Principios
•
Todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, incluidos los de las zonas rurales
y remotas, deben tener acceso a tratamiento médico óptimo, esto incluye el acceso a
un equipo multidisciplinario de diabetes pediátrico (C, Evidencia B Nivel II ).1;2;14
•
Los profesionales de la salud que cuidan de los niños deben hacer de la promoción
para el niño una de sus principales responsabilidades.14(C)
•
Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero no están
deshidratados o acidóticos pueden considerarse para manejo en hospitalización de
pediatría sin ingreso a Cuidado Intensivo si se dispone de equipos de apoyo en
diabetes.5-12(I)
151
•
Las contraindicaciones relativas del inicio de la terapia con insulina de forma
ambulatoria incluyen: corta edad (menores de 2 años), cetoacidosis, deshidratación
(moderada o severa), aislamiento geográfico, ausencia de teléfono en casa, el idioma
u otras dificultades de comunicación, reacción de duelo profundo y problemas
psicológicos o psiquiátricos significativos en la familia.2;14(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben tener acceso a la atención
por un equipo multidisciplinario capacitado en diabetes infantil.2;17-19(C)
•
El niño mayor y la familia deben ser reconocidos como parte del equipo de manejo.(C)
•
La educación en diabetes debe ser parte del manejo de la diabetes tipo 1 en
niños y adolescentes. Las intervenciones educativas tienen efectos
beneficiosos sobre los desenlaces de manejo de la diabetes.28(I)
•
La educación debe adaptarse a la edad, madurez, etapa de la diabetes, estilo de
vida y la cultura de cada individuo.2(C)
•
Tras el período inicial de diagnóstico y educación (cuando el contacto frecuente puede
ser necesario), el niño debe ser evaluado con regularidad durante todo el año. Esto no
debe ser inferior a 3-4 veces por año, incluyendo una revisión anual mayor (prestando
especial atención al crecimiento, la presión arterial, la pubertad, las condiciones
asociadas, la nutrición y las complicaciones) con el equipo multidisciplinario.2;18;19(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser inmunizados de acuerdo con
el Calendario de Vacunación Estándar29 a menos que exista alguna contraindicación.
La diabetes no es una contra-indicación para la vacunación.(C)
•
En las zonas rurales y remotas, los niños con diabetes pueden ser atendidos con éxito
por un médico con acceso a los recursos, apoyo y asesoramiento de un equipo de
diabetes de un centro de tercer nivel.32;33(IV)
6.10. Referencias
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7. Capítulo 4. Preparaciones y Almacenamiento de la Insulina.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 dependen de la insulina para sobrevivir,
por lo cual su suministro constituye la atención a su riesgo vital.1 No hay alternativa al
tratamiento con insulina ni debe haber retraso en la entrega de esta a cualquier niño
con diabetes por parte de su sistema de atención en salud.
La insulina no se utiliza normalmente en pacientes pediátricos en combinación con otros
agentes hipoglucemiantes.
7.1. Antecedentes
Entre 1983 y 1989 se realizó el seguimiento de una cohorte de 1441 pacientes con diabetes
tipo 1 con edades entre 13 y 41 años para evaluar las complicaciones en los pacientes
asociadas a la estrategia de control en el tratamiento de diabetes tipo 1 (DCCT), la cohorte
primaria de prevención consistió de 726 sujetos sin retinopatía ni microalbuminuria con una
duración de la diabetes de 1 a 5 años. La cohorte secundaria consistió de 715 sujetos sin
retinopatía proliferativa y excreción de albumina en orina menor de 200 mg/día y duración de
la diabetes de 1 a 15 años, los sujetos fueron aleatorizados a terapia convencional con 2
inyecciones de insulina o terapia intensiva en el manejo de su enfermedad. Entre otros
puntos el DCCT definió la terapia intensiva como la aplicación de insulina con 3 o más
inyecciones al día o con bomba de insulina, con no menos de 4 glucometrias diarias,
seguimiento mensual por el equipo de manejo, educación diabetológica, seguimiento por
nutrición y AJUSTE de la terapia con insulina de acuerdo a la glicemia e ingesta de
carbohidratos. Es decir definió la terapia intensiva (tiras suficientes de glucometría para
monitoria adecuada y correcciones en el manejo día a día, evidencio el aumento de los
episodios de hipoglucemia, la importancia del equipo multidisciplinario y la importancia de
corrección de las glicemias antes de la ingesta y la importancia de valores basales de
insulina adecuados). El estudio termino con el retorno de los pacientes a su centro de
manejo y se decidió que la terapia intensiva debía ser recomendada para todos los
pacientes, estos continuaron en seguimiento con controles anuales en el estudio de
epidemiologia de intervenciones en el control de la diabetes (EDIC) el cual lleva ya 12 años,
por lo que esta cohorte tiene un seguimiento de 18,5 años.
157
La Hemoglobina glucosilada en el grupo de tratamiento convencional en el DCCT fue 9,1%
sobre el tiempo del estudio, el 4,3% de los pacientes tuvieron valores iguales o menores al
7%, por otro lado los pacientes en terapia intensiva tuvieron valores de hemoglobina de 7,1%
sobre los 6,5 años del DCCT con 13% de los pacientes con valores menores o iguales a
13%. El seguimiento de los pacientes en el estudio EDIC mostró que la hemoglobina
glucosilada disminuyo a 8% con 13,1% de los pacientes con valores de hemoglobina de 7%
o menos en el grupo en terapia convencional mientras que en el grupo que había tenido
terapia intensiva los valores de hemoglobina glucosilada estuvieron entre 7,8 y 8,1 % de tal
forma que los valores de esta no fueron muy diferentes de los del grupo de terapia intensiva
luego de los 12 años de seguimiento EDIC, sin embargo el 18,8% de los pacientes en terapia
intensiva en el seguimiento mantuvieron valores de hemoglobina glucosilada menores o
iguales al 7%.
La incidencia acumulativa después de una duración de la diabetes de 30 años es del 50%
para retinopatía, 25% para nefropatía y 14% para enfermedad cardiovascular, los pacientes
del DCCT en tratamiento con terapia intensiva tuvieron una disminución en la incidencia
acumulativa a 21%, 9% y 9% respectivamente reflejando el fuerte impacto de la terapia
intensiva en el seguimiento. Sin embargo es importante resaltar que el tratamiento intensivo
disminuyo el riesgo de cualquier evento cardiovascular en un 42% y el riesgo de un infarto
no fatal, evento cerebral vascular o muerte por enfermedad cardiovascular en un 57%, se
encontró que el efecto protector se asociaba a la disminución en los valores de hemoglobina
glucosilada y que la microalbuminuria fue asociada con un incremento significativo de
eventos cardiovasculares
33,34
. A su vez la progresión de calcificaciones en arterias
coronarias de más de 200 Unidades Agantons disminuye del 8% al 3,1% en prevención
primaria sin cambios significativos en prevención secundaria, es decir la terapia intensiva
debe ser iniciada en la edad pediátrica como estrategia clara de prevención de enfermedad
coronaria en pacientes con diabetes tipo 135
Una vez definido que los pacientes deben tener manejo intensivo de su enfermedad, permitir
al paciente un régimen flexible en el que el selecciona sus alimentos y ajusta la dosis de
insulina con una insulina basal plana y un análogo rápido se asocia con mejor adherencia al
tratamiento, permite que el paciente ajuste sus horarios de alimentación a su actividad
158
escolar y permite obtener mejores valores de hemoglobina glucosilada con menor incidencia
de episodios de hipoglucemia 32, 36,37
7.2. Acción de la Insulina
A pesar de los datos publicados sobre la duración de la acción de las diversas preparaciones
de insulina hay mucho variación inter e intra-individual2 (véase la Tabla 4.1 y Figura 4.1). El
inicio, el pico y la duración de la acción de la insulina puede variar entre los individuos y para
la misma persona en función de una serie de factores, entre ellos:
•
Edad.
•
Peso de grasa.
•
Estadio puberal.
•
Dosis de insulina usada.
•
El sitio de inyección.
•
Ejercicio.
•
Concentración, tipo y formulación de la insulina.
•
Temperatura corporal y ambiental.
7.3. Tipos de Insulina
Hasta el desarrollo de la tecnología de ADN recombinante en la década de 1980, la insulina
era purificada del tejido pancreático porcino o vacuno. Las insulinas humanas recombinantes
son las más utilizadas actualmente y son las formas de preparación de primera línea en el
grupo de edad pediátrica. Las insulinas humanas recombinantes se prefieren debido a su
disponibilidad a través de técnicas de fabricación usando ADN recombinante y su baja
inmunogenicidad.7
Tabla 8 Insulinas Disponibles en Colombia para uso en niños
Insulina
Preparación
Inicio de
Pico de
Duración de
acción (h)
acción (h)
la acción (h)
159
Humana
Análoga
Acción corta (neutral)
0.5 – 1
2–4
5–8
Acción intermedia (isófana)
1–2
4 – 12
16 – 24
Acción intermedia (lente)
1 – 2.5
6 – 15
≤24
Acción rápida
0.25 – 0.5
1–3
3–5
Basal (glargina)
2–4
Ninguno
24
Basal (detemir)
1–2
6 – 12
20 – 24
7.3.1. Insulina de acción rápida (mal llamada ultrarrápida)
La insulina tiende a agregarse en dímeros y hexámeros que retrasan la absorción y
biodisponibilidad. Las insulinas lispro, glulisina, aspart son insulinas análogas de acción
rápida ampliamente usadas en la actualidad que impiden que la molécula de insulina forme
dímeros o hexámeros. Estas insulinas monoméricas son soluciones claras que tienen un muy
rápido inicio de acción, pico en 1 hora y duración de acción de hasta 5 horas. En conformidad
con las recomendaciones del fabricante, la insulina de acción rápida debe ser inyectada en el
momento de una comida.
Las insulinas de acción rápida se usan en:
•
Regímenes de insulina de dos veces al día (tradicional).
•
Regímenes de insulina de bolo/basal (manejo intensificado con terapia flexible es decir
parra llevar la glicemia preprandial a un rango deseado y cubrir los gramos de
carbohidratos que se desean).
Estos análogos son efectivos en otras situaciones específicas como:
•
La insulina de acción rápida dada con las onces en la tarde si estas tienen una
cantidad importante de hidratos de carbono reducen los altos niveles de glucosa en
sangre que se ven con frecuencia antes de la cena, en pacientes en régimen de dos
inyecciones diarias de insulina de acción rápida o de insulina regular en combinación
con una insulina isófana.8
•
La insulina de acción rápida ha demostrado ser efectiva cuando se administra
postprandial en niños pre púberes con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios
impredecibles (por ejemplo, bebés, niños pequeños y niños en edad
preescolar).9 Sin embargo, su efecto en el nivel de glucosa postprandial ha sido
variable.10 Las Guías de Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 indican que
160
la insulina de acción rápida postprandial es una opción apropiada para este
grupo de pacientes.30
•
La insulina de acción rápida se utiliza en la terapia de infusión continua de insulina
subcutánea.11;12
•
Los análogos de insulina de acción rápida también son los utilizados para el
manejo de la hiperglucemia y cetosis durante los días de enfermedad, por lo
cual debieran estar disponibles como herramienta para estos pacientes en caso
de hiperglucemia y mal control metabólico.
Sin embargo un meta análisis de la agencia canadiense de drogas y tecnologías en salud de
febrero 2009 encontró solamente 5 estudios aleatorizados controlados que compararon
análogos de acción rápida frente a insulina cristalina, si bien se observo una tendencia a
menor incidencia de episodios de hipoglucemia con lispro, no se encontraron diferencias
estadísticamente significativas en valores de hemoglobina glucosilada y episodios de
hipoglucemia severa y nocturna; iguales conclusiones fueron aportadas en el meta análisis
realizado por el departamento de medicina interna de la Universidad de Graz en pacientes
adultos. Esto sustenta el hecho que si bien los análogos rápidos le facilitan al paciente el
manejo en la terapia intensiva bolo/basal, estos se deben escoger con base en la evolución
de la enfermedad en el paciente cuando se evidencia que la insulina de acción corta no es
adecuada para él o cuando no hay posibilidad de uso de insulina cristalina por el estilo de
vida del paciente. 38,39
7.3.2. Insulina de acción corta
La insulina de acción corta (diferente a rápida o ultrarrápida) es también conocida como
‘soluble, cristalina o regular’ es una solución clara. Se usa en el manejo de la cetoacidosis
diabética y como componente de la terapia de reemplazo diaria. Se puede utilizar por sí
misma como un bolo antes de la comida en un régimen bolo/basal o en combinación con
insulina de acción intermedia en régimen de dos inyecciones al día.
Los datos son inconsistentes acerca del momento óptimo de aplicar la insulina de acción
corta en relación con las comidas. Sin embargo, de acuerdo con las recomendaciones del
fabricante, la insulina de acción corta debe inyectarse de 15-20 minutos antes de una
comida. La ADA disuade de comer unos pocos minutos después (o antes) de la inyección de
161
insulina de acción corta ya que aumenta la probabilidad de un rápido aumento de la glicemia
y puede aumentar el riesgo de hipoglucemia retardada.13
7.3.3. Insulina de acción intermedia
Estas insulinas se encuentran en forma de suspensión y, por tanto, se refiere a ellas como
insulinas ‘turbias – lechosas’. Su perfil de tiempo de acción las hace adecuadas para
regímenes de dos inyecciones al día y para dosis antes de ir a dormir en regímenes
bolo/basal. Los viales deben ser mezclados suave pero correctamente antes de cada uso
para garantizar una concentración uniforme. Las plumas (inyectores, lápices) que contienen
insulina isófana deben ser agitadas por lo menos 20 veces para lograr una adecuada mezcla,
sin embargo, la mezcla vigorosa puede causar la degradación de proteínas.
Las dos preparaciones más usadas actualmente son:
•
Insulina isófana o NPH.
•
Insulinas cristalinas de acetato de zinc (lenta).
Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos ‘claras’ para
describir las insulinas de acción rápida o corta y ‘turbias’ para describir las insulinas
de acción intermedia o prolongada se debe desalentar ya que las insulinas de acción
prolongada glargina y detemir son soluciones claras.
7.3.4. Insulinas de acción prolongada
Estas preparaciones pueden ser utilizadas para satisfacer las necesidades de insulina basal,
en especial en los regímenes bolo/basal.
7.3.5. Análogos de insulina basal
La insulina glargina es una nueva insulina basal de acción prolongada (ver Tabla 4.1 y Figura
4.1). Se trata de una insulina soluble, que se precipita in situ después de la inyección. Es
importante señalar que es recomendación del fabricante que la insulina glargina no se puede
mezclar con ninguna otra insulina, sin embargo un estudio con 55 niños realizado en 2006
por el Dr. Peter Chase con 55 pacientes, en los cuales se evaluaron parámetros de control
metabólico 6 meses antes y 6 meses después de la mezcla de un análogo rápido con una
insulina basal no mostraron eventos adversos con esta práctica 40. Esta molécula de insulina
162
modificada tiene un perfil estable de 24 horas.14 En un estudio multicéntrico aleatorizado, se
comparó la insulina glargina con insulina NPH en niños de 5 a 16 años en un régimen
bolo/basal.15 El grupo tratado con glargina experimentó una mayor reducción de los niveles
de glucosa en ayuno, aunque la mejora global de la HbA1c fue similar en ambos grupos. La
glargina puede disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna severa en niños y
adolescentes.15-17 Una reciente Guía de Evaluación del Instituto Nacional de Excelencia
Clínica en el Reino Unido llegó a la conclusión de que la glargina se debe considerar en el
tratamiento para las personas con diabetes tipo 1, dada su eficacia clínica y
costoefectividad.16
En Febrero del 2005 se publico el primer estudio de seguimiento en pacientes menores de 6
años en tratamiento con Glargina, este régimen logro una disminución de 0,6% en los valores
previos de hemoglobina glucosilada, una disminución del 7%
en la incidencia de
hipoglucemia pero además permitió una reducción del 10% de la dosis previa de insulina
basal 41. El aporte de este trabajo es importante por cuanto este grupo de edad es un grupo
en el que la disminución de los episodios de hipoglucemia es una prioridad del manejo. Sin
embargo en el 2008 un estudio del doctor Chase encontró que los beneficios en pacientes
pediátricos de la terapia con glargina frente a NPH mostraban una importante reducción en
los valores de hemoglobina glucosilada solamente cuando los valores previos eran altos, sin
demostrar una reducción en los episodios de hipoglucemia
42.
Esto permite concluir que si
bien la terapia con análogos de acción lenta dan flexibilidad en el manejo de la diabetes y
mejoran la evaluación de calidad de vida de estos pacientes, se deben considerar con base
en el contexto clínico del paciente y no necesariamente deben ser considerados como
primera opción de manejo a menos que la evolución de la enfermedad haga planteable su
implementación.
La insulina detemir es otra insulina basal (ver Tabla 4.1). Se trata de una insulina acilada que
se une a la albúmina. Los estudios en adultos sugieren que tiene ventajas sobre la insulina
isófana cuando se utiliza en régimen bolo/basal, con una reducción significativa de la
hipoglucemia a pesar de los niveles similares de HbA1c.18 Un estudio realizado en el 2003
sobre la farmacocinética de la insulina detemir no mostró diferencias en la concentración
sérica de insulina con el tiempo cuando se compararon niños de 6 a 12 años con
163
adolescentes de 13-17 años y con adultos mayores de 18 años. Hubo menos variabilidad en
respuesta a la insulina detemir en comparación con la NPH, sin embargo esto no ha sido
sustentado en los meta análisis que le comparan con NPH.19, 38
7.3.6. Preparaciones de insulina premezcladas
Varias combinaciones premezcladas de insulinas de acción rápida, acción corta e isófana
están disponibles en Colombia, con proporciones variables como muestra la Tabla 4.1.
Las preparaciones de insulina premezcladas no se recomiendan para uso de primera línea
en niños y adolescentes debido a la evolución de las necesidades en las proporciones de las
dos insulinas. Su uso generalmente indica un compromiso, sin embargo las combinaciones
premezcladas pueden ser útiles en algunas situaciones:
•
Cuando hay dificultades en la precisión de la elaboración de una mezcla de insulinas.
•
Cuando las proporciones se mantienen estables.
•
Cuando hay graves problemas psicosociales en el individuo o en la familia que
interfieren con el manejo de la diabetes.
•
Cuando los adolescentes tienen dificultades en el cumplimiento de los regímenes de
insulina.
7.3.7. Reacciones Locales a la Insulina
Las reacciones locales a las inyecciones de insulina son poco frecuentes, pero cuando
ocurren es más probable que sea debido a la sensibilidad a los conservantes añadidos
(metacresol, fenol o metilhidroxibenzoato) que a la propia insulina.20; 21 Se han descrito dos
tipos de reacción; un brote localizado con prurito debido a la liberación de histamina, y la
anafilaxia generalizada, que es extremadamente rara. Una prueba de insulina con un
conservante diferente puede resolver este problema. La identificación formal del conservante
es posible usando preparados de sólo conservante disponibles de los fabricantes. Los
ungüentos antihistamínicos también pueden ayudar para las reacciones localizadas. La
urticaria por sensibilidad al frío también debe considerarse si el paciente desarrolla una
reacción local con el uso de un vial tomado directamente del refrigerador. La sensibilidad al
látex (debido a la transferencia de partículas de látex de diafragma del frasco de insulina)
también debe ser considerada.2
164
7.3.8. Mezcla de Insulinas
A fin de mantener la uniformidad, la insulina de acción corta/rápida debe ser extraída a la
jeringa antes de la insulina de acción intermedia o prolongada. Esta estrategia evita la
contaminación de la insulina de acción corta/rápida por la insulina de acción más prolongada
y elimina la posibilidad de convertir la insulina de acción corta/rápida en una forma de acción
más prolongada.
La insulina isófana puede ser mezclada con insulina de acción rápida o de acción corta en la
misma jeringa o vial, sin alterar el perfil de absorción de la insulina de acción rápida o de
acción corta.23; 24
La insulina lenta se puede administrar junto con las insulinas de acción rápida o corta en la
misma jeringa siempre y cuando la inyección se aplique inmediatamente después de la
mezcla.25 La insulina lenta por su mecanismo de acción no debe ser mezclada con insulina
de acción rápida o corta y ser almacenada en la misma jeringa o vial ya que la insulina de
acción corta se convertirá en una de acción más prolongada.23
Las insulinas isófana y lente nunca deben ser mezclados en una jeringa o vial. La insulina
glargina no se debería mezclar con ninguna otra insulina aunque esto ya se discutió arriba.
7.3.9. Concentraciones de Insulina
Una unidad de insulina corresponde aproximadamente a 36 microgramos o 6 nanomoles de
insulina. En Colombia existe una única concentración de insulina de 100 U/ml (U 100). La
insulina debe ser administrada usando jeringas de insulina calibradas a la concentración de
la insulina. Todavía hay disponibilidad de otras concentraciones de insulina (por ejemplo, U
40) en algunos países. Esta información es importante para pacientes que viajan
internacionalmente.
En niños muy pequeños con requerimientos de insulina muy bajos, la insulina puede ser
diluida con el fin de entregar dosis precisas a 0.1 unidad con seguridad. Los diluyentes se
obtienen de los fabricantes de la insulina. Los preparados diluidos pueden almacenarse
durante 3 meses bajo refrigeración, aunque el vial que está en uso debe desecharse
después de 1 mes si se almacena refrigerado o a temperatura ambiente. Cuando se utiliza
insulina diluida, se debe tener especial cuidado para garantizar que la dosis administrada sea
165
la correcta cuando se usan jeringas estándar de insulina. Las jeringas de 30 unidades son
muy útiles cuando se trata de pequeñas dosis.
7.3.10. Condiciones de Almacenamiento
Las siguientes condiciones de almacenamiento deben ser reconocidas:
•
La insulina permanece viable a temperatura ambiente por varias semanas, siempre y
cuando no haya temperaturas extremas.
•
Los viales sin usar deben ser refrigerados (4 a 8°C) pero nunca congelados.
•
La insulina puede perder su potencia después de la apertura del vial o cuando se
expone a altas temperaturas (por ejemplo, en los trópicos o si se deja en el carro).
•
Los viales de insulina deben desecharse después de 3 meses de apertura si se
mantienen refrigerados y después de 1 mes si se mantienen a temperatura ambiente.
•
Los cartuchos para plumas y las plumas desechables deben desecharse después de
21 – 28 días a temperatura ambiente como dicen las instrucciones del fabricante para
el almacenamiento.
•
Los usuarios se deben atener a la fecha de vencimiento dada por el fabricante.
7.3.11. Terapia Complementaria con Medicamentos Orales
Sólo hay experiencia limitada del uso de metformina como un complemento de la terapia a la
insulina en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 que exhiben resistencia a la insulina. Un
estudio controlado aleatorizado de 27 adolescentes con diabetes tipo 1 dio lugar a una
disminución de la HbA1c del 0.6%, una ligera disminución de requerimientos de insulina, pero
también un ligero aumento de la hipoglucemia leve.26 Otro estudio controlado aleatorizado
reportó una disminución en la HbA1c de 0.9% en 3 meses de tratamiento con metformina; sin
embargo, este cambio no fue significativo cuando los cambios en las diferencias pre y post
test en la HbA1c fueron recalculadas entre los brazos del estudio.27 Un estudio no controlado,
no aleatorizado, con 10 adolescentes y adultos jóvenes mostró una disminución de la HbA1c
(para 7 de los 10 pacientes) después de 6 meses de tratamiento con metformina.28 Esta
disminución no alcanzó significancia estadística. Al suspender la metformina, los que
mostraron respuesta a la metformina tuvieron una recuperación de la HbA1c a los niveles
anteriores al tratamiento.28
166
167
Figura 3 Perfiles de Acción de Varias Preparaciones de Insulina (perfiles varían en
función de la dosis, el sitio de la inyección, la profundidad de la inyección y otros
factores, véase el texto)
168
7.4. Cuestiones Económicas
Una reciente evaluación de Tecnología de la Salud evaluó la costo efectividad de la insulina
de acción prolongada glargina en el tratamiento de la diabetes.16 La evidencia sobre
efectividad y costo-efectividad de Glargina concluye que la insulina glargina sea considerada
como una opción de tratamiento para personas con diabetes tipo 1, no se han hecho
estudios de comparación de costo efectividad, aunque sí de efectividad y seguridad en niños
con diabetes tipo 1 con insulina detemir.16 Los estudios de costo efectividad en pacientes
diabéticos han encontrado que el uso de terapias costosas es decir el uso de bomba de
insulina y de análogos nuevos basales y de acción rápida en los pacientes no
necesariamente se relaciona con mejores valores de hemoglobina glucosilada y episodios de
hipoglucemia en pediatría. Por lo tanto teniendo en cuenta que la mejor opción de
tratamiento para los niños es la insulinoterapia intensiva, las terapias de alto costo deben ser
escogidas con base en la evolución de la enfermedad del paciente, la rutina de vida diaria del
paciente y su familia, su ubicación geográfica y entorno socio cultural.
7.5. Recomendaciones y Principios
•
Los profesionales de la salud, los padres y los niños y adolescentes con
diabetes tipo 1 deben ser informados de que la insulina es esencial para la
supervivencia. No hay alternativa al tratamiento con insulina.1(T)
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser tratados con insulina humana
ya que la insulina animal no tiene ventaja sobre la insulina humana en términos de
control metabólico o hipoglicemia.7(I)
•
Actualmente hay una amplia variedad de insulinas humanas disponibles en Colombia
para uso en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.29 (C)
•
La insulina de acción rápida debe ser inyectada en el momento de la comida y la
insulina de acción corta debe inyectarse 15-20 minutos antes de una comida.13;30(C)
•
La insulina de acción rápida se puede administrar postprandial en niños pre púberes
con diabetes tipo 1 con hábitos alimentarios impredecibles (por ejemplo, bebés, niños
169
pequeños y niños en edad preescolar).30(C)
•
Las insulinas glargina y detemir son insulinas analógicas de acción basal, que
recientemente se han introducido como una opción de tratamiento.16(I)
•
Para evitar confusiones y errores de prescripción, el uso de los términos "claras" para
describir insulinas de acción corta o rápida y "nublado" para describir insulinas de
acción intermedia o prolongada debe desalentarse ya que los análogos de acción
prolongada, glargina y detemir, son soluciones claras.(C)
•
Los análogos actuales no son necesariamente mejores que las insulinas tradicionales,
la insulina de cada paciente es escogida según su variabilidad en la toma de
alimentos, horarios de alimentación, nivel de actividad física, variabilidad en la toma de
glucometrías, nivel cultural y manejo planteado y deseado en el control de la diabetes
para el paciente y la familia(C).
•
En general los análogos rápidos pueden asociarse a menos episodios de
hipoglucemia y permiten un mejor control de la excursión postprandial de la glicemia
que la insulina regular, al igual que los análogos basales frente a la insulina NPH ya
que esta última al necesitar su agitación previa al uso tiene una variabilidad de
administración importante frente a los otras insulinas basales, a lo que se adiciona el
valor adicional del manejo flexible de los horarios de comidas, sin embargo no se
puede recomendar con base en los meta análisis y los estudios de alta calidad
recientemente publicados este tratamiento como primera línea para todos los
pacientes sin individualizar la terapia32, 38,39,40,41 II.
•
El perfil de acción de las diversas preparaciones de insulina está sujeto a variación
interindividual e intraindividual. El perfil de acción también se ve afectado por
condiciones de almacenamiento, por lo cual se deben seguir las instrucciones del
fabricante.30(C)
•
Todos los niños deberían tener insulina de acción rápida para el manejo de “días de
enfermedad”.30;31(C)
•
Las familias deben garantizar que siempre haya un pequeño suministro de insulina de
sobra disponible para que la oferta no sea interrumpida.31(C)
170
7.6. Referencias
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174
8. Capítulo 5. Regímenes de Insulina
El fin último de la terapia con insulina es proporcionar una sustitución fisiológica de insulina.
Sin embargo, las insulinas y los regímenes de uso común no siempre enfocan este problema
de forma adecuada. La disponibilidad de análogos de insulina nueva (y futura) y métodos
alternos de aplicación (por ejemplo, bombas de insulina) ofrece el potencial de acercarse
más a la fisiología en sujetos adecuados.
La elección de los tipos de insulina y el régimen debe ser guiada por una serie de factores, 1
incluyendo:
•
Edad del paciente.
•
Factores del estilo de vida.
•
Preferencias y habilidades de manejo del paciente y su familia.
•
Objetivos metabólicos.
•
Duración de la diabetes.
•
Experiencia del equipo de atención en salud.
•
Acceso al sistema de salud
•
Régimen y horario de alimentación del paciente
•
Tendencias generales de alimentación
•
Asequibilidad y la sostenibilidad.
175
•
Complicaciones asociadas, incluyendo hipoglucemia.
Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el contexto más amplio de un
paquete total de la diabetes, que debe incluir el manejo de la dieta, el ejercicio, el monitoreo
de glucosa en sangre, educación, seguimiento médico regular y atención psicológica. El uso
de términos tales como terapia ‘convencional’ de insulina y terapia ‘intensiva’ de insulina se
está volviendo imprecisa y menos útil al aumentar las opciones de manejo.
8.1. Regímenes de Insulina
El régimen de insulina debe apuntar a:
•
Proveer los requerimientos basales de insulina para cubrir las necesidades en 24
horas.
•
Proveer niveles adecuados de insulina cuando sea necesario cubrir la ingesta de
alimentos.
•
Disponer de una provisión suficiente para el ajuste y corrección cuando sea necesario.
•
Minimizar la fluctuación de la glucosa y el riesgo de hiperglucemia e hipoglucemia.
•
Lograr los objetivos metabólicos a corto y a largo plazo.
Existen numerosos regímenes de uso común y hay muchos más que están limitados al uso
ocasional. Los regímenes más comúnmente utilizados están listados y discutidos a
continuación. Los niños y adolescentes a menudo cambian de un régimen a otro a fin de
cumplir los objetivos de la terapia.
•
Una inyección diaria:
Se da insulina de acción intermedia; o insulina de acción corta/rápida más insulina de
acción intermedia. Ese régimen es rara vez apropiado para los niños y adolescentes
con diabetes tipo 1, aunque se usa en ocasiones durante períodos cortos en aquellos
que experimentan una profunda fase de remisión (luna de miel).
•
Dos inyecciones diarias:
176
Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes
del desayuno y antes de la cena principal. Puede ser una mezcla personalizada o una
presentación premezclada. Este régimen se utiliza comúnmente en escolares.
•
Tres inyecciones diarias:
Una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción intermedia antes
del desayuno, insulina de acción corta/rápida antes del bocadillo o la comida principal
de la noche, e insulina de acción intermedia por la noche o incluso almuerzo. Este
régimen se utiliza comúnmente en niños mayores y adolescentes, cuando un régimen
de 2 inyecciones al día es insuficiente, en que su ingesta de alimentos no permite que
se ajusten a una insulina análoga basal como lantus o glargina.
•
Cuatro inyecciones diarias (régimen bolo/basal):
Insulina de acción corta/rápida administrada antes de las comidas principales; e
insulina de acción intermedia dada en la noche, o glargina una vez al día (mañana,
medio día o noche) o Insulina Detemir 2 veces al día. Este régimen es utilizado
ampliamente en los adolescentes y los adultos con diabetes tipo 1, debido que permite
flexibilidad en los horarios de alimentación, permite hacer corrección de su glicemia
con base en los valores preprandiales y ajustar la dosis adicional a la ingesta y tipo de
carbohidratos deseados para la comida principal.
•
Bomba de insulina (infusión continua de insulina subcutánea):
La bomba contiene una insulina de acción rápida únicamente y está programada para
ofrecer las necesidades basales de la persona. Para cubrir las comidas y corregir la
hiperglucemia se dan bolos activados por el paciente. Cabe resaltar que las insulinas
de acción corta no son adecuadas para su uso en este régimen.
•
Otros regímenes menos utilizados
Otros regímenes de insulina pueden ser adecuados para algunos pacientes, sobre la
base de sus circunstancias individuales (por ejemplo, 5 inyecciones por día). Algunos
de estos están descritos en la literatura, pero no se van a discutir aquí. En un estudio
177
multicéntrico internacional, el número de inyecciones por día aumentó con la edad y la
duración de la diabetes como se esperaba.3
8.2. Uso de Insulina de Acción Corta
En los regímenes descritos, se pueden usar insulinas de acción corta o insulinas de acción
rápida. Esto es seleccionado de acuerdo a las necesidades del individuo, sobre todo
teniendo en cuenta la ingesta de alimentos y el gasto energético. La administración de
análogos de acción rápida, inmediatamente antes de las comidas es preferible para los
pacientes y las familias debido a que permiten la administración al momento de la ingesta y
evitan el tiempo de espera previo, lo cual es un problema especialmente con el desayuno; los
datos indican menor fluctuación y menor excursión de la glicemia postprandial.4;5 Los
regímenes que usan insulina de acción rápida han demostrado estar asociados con un mejor
control metabólico en comparación con aquellos que usan insulina regular, sin embargo los
limitados datos disponibles en niños no han confirmado esta ventaja en todos los pacientes.6
Los pacientes que usan análogos de acción rápida en regímenes fisiológicos tienen menos
episodios hipoglucémicos que aquellos que usan insulinas tradicionales;7 el hecho que se
puedan aplicar al momento de la alimentación o incluso al verificar la porción de
carbohidratos ingerida, los hacen cómodos y “recargan” menos el trabajo asociado a la
aplicación de insulina en niños que desayunan muy temprano o en preescolares con
regímenes de alimentación errático, sin embargo, una revisión de estudios en niños
incluyendo regímenes fisiológicos y no fisiológicos no mostró una diferencia global entre los
análogos de acción rápida y la insulina de acción corta, en cuanto a valores de hemoglobina
glucosilada e incidencia de hipoglucemias, 62 sin embargo, frente a la insulina regular ofrecen
un mejor perfil para hacer correcciones rápidas frente a las excursiones de glicemia entre las
comidas especialmente en los días de enfermedad.
Al examinar la sincronización de las inyecciones de insulina, los datos no son consistentes
sobre el momento óptimo de la insulina de acción corta en relación a las comidas, sin
embargo los datos farmacocinéticos sugieren que la insulina de corta duración debe darse
antes de las comidas y, preferiblemente, hasta 30 minutos antes.8;63 Se recomienda que las
insulinas de acción rápida se den inmediatamente antes de las comidas (dentro de 15
minutos) para evitar la hipoglicemia.7 Dar insulina de acción rápida después de las comidas
ha demostrado ser una opción útil, especialmente en lactantes y niños pequeños con
178
patrones alimentarios impredecibles, lo que permite calcular la dosis después de observar la
cantidad de alimentos ingeridos.5
8.3. Uso de Insulinas de Acción Intermedia y Prolongada
La insulina de acción intermedia es generalmente isófana, sin embargo algunos prefieren
insulina lenta y algunos de los regímenes anteriores también se utilizan con insulinas de
acción prolongada. Una de las principales limitaciones de los regímenes que usan insulina
convencional o insulinas de acción prolongada es la variación intra-individual en la absorción,
que es hasta de 45% en sujetos sanos.9 Estas insulinas también son problemáticas en
cuanto a que su pico de acción puede no ajustarse al individuo y que tienen farmacocinética
dosis-dependiente; es decir, el pico y la duración del efecto varía con la dosis.
La insulina glargina se caracteriza por su perfil basal plano sin efectos significativos de la
dosis sobre la farmacocinética. Estudios en adultos muestran similares niveles de HbA1c con
glargina, pero menor incidencia de hipoglicemia.10 Hay datos suficientes que concluyen la
eficacia de la insulina glargina en niños y adolescentes, aunque los datos hasta la fecha
sugieren una eficacia similar con menor hipoglicemia.11 La glargina parece más apropiada
para su uso en regímenes bolo/basal, el cual es seleccionado por muchos adolescentes que
no pueden ajustarse a horarios estrictos de alimentación.12
La insulina detemir es otro análogo basal, se reportó que tiene un perfil de acción más
reproducible en comparación con la insulina isófana13 y los estudios sugieren reducción de la
hipoglucemia con niveles de HbA1c comparables, debido a su estabilidad es la que produce
una mayor variabilidad en la insulinemia y un perfil de variabilidad más estable frente a
Glargina inclusive14, 73, 74,75.
8.4. Regímenes con Insulinas Pre-mezcladas
No se ha demostrado ninguna diferencia en el control glucémico entre insulinas premezcladas o mezcladas por el paciente.15;
16
Las insulinas premezcladas se utilizan en
algunos centros para niños en régimen de dos inyecciones diarias y también para tener un
régimen simplificado cuando hay problemas de adherencia. Por lo general son utilizados en
dispositivos tipo pluma (pen, inyector). La posible desventaja es que el ajuste independiente
de los componentes de insulina no es posible, reduciendo así la flexibilidad del ajuste.
179
8.5. Número de Inyecciones al Día
En adultos con diabetes tipo 1, se ha establecido claramente que los regímenes de múltiples
inyecciones (régimen bolo/basal) son superiores a los regímenes más sencillos,
preferiblemente usando insulinas de acción rápida para los bolos.7 En adolescentes en el
DCCT, el grupo tratado intensivamente tuvo mejor control metabólico y una reducción en las
complicaciones, aunque esto fue parte de un paquete más amplio de manejo intensivo. La
ganancia de peso y las tasas de hipoglucemia aumentaron en el grupo tratado de forma
intensiva. La mayoría de adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir terapia intensiva
para lograr el control de la glicemia lo más cerca posible de lo normal para reducir el riesgo
de complicaciones microvasculares.17; 18
En el grupo de edad de los preadolescentes, la superioridad de los regímenes de múltiples
inyecciones no ha sido claramente establecida y sigue habiendo amplias diferencias en la
práctica. Ha sido común en los niños utilizar el régimen de insulina más simple que logre los
objetivos de la terapia y, por tanto, muchos niños son tratados con regímenes de 2
inyecciones al día. Otra justificación de este enfoque es que la mayoría de los niños entran
en una fase de remisión parcial, haciendo relativamente fácil el logro de la glicemia deseada
durante este periodo. Sin embargo, existen centros pediátricos que abogan por regímenes de
múltiples inyecciones para todos los niños y adolescentes desde el inicio de la terapia.19.3 Un
estudio clínico aleatorizado (n = 186, edad 10-18 años) reportó una mejora en el control
metabólico con un régimen de 3 inyecciones al día en comparación con el régimen de 2
inyecciones al día.20
8.6. Dosis y Distribución de la Insulina Total Diaria
Las dosis de insulina se adaptan para las circunstancias y necesidades de cada paciente y
cambian a menudo en niños y adolescentes. Factores que afectan a la dosis de insulina son
la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la duración de la diabetes, la ingesta y distribución
de alimentos, el ejercicio, las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las
enfermedades intercurrentes. Como guía general, la dosis diaria total de insulina21 es la
siguiente:
•
Fase de remisión parcial (cualquier edad): <0.5 U/kg/día.
•
Niños preadolescentes (después de la remisión parcial): 0.7 – 1 U/kg/día.
180
•
Durante la pubertad (después de la remisión parcial): 1.2 – 1.5 U/kg/día o más.
La distribución de la dosis total diaria de insulina es muy variable entre los individuos y
requiere titulación individual. A continuación discuten las distribuciones típicas.21
Regímenes de dos inyecciones al día: generalmente se da el 60-75% de la dosis total diaria
de insulina en la mañana y el 25-40% en la noche, siendo aproximadamente el 30% de cada
dosis de insulina de acción corta.
Regímenes bolo/basal: típicamente se administra el 40-60% del total diario en insulina de
acción prolongada 1 o 2 veces al día y el resto dividido en bolos preprandiales.
Terapia con bomba de insulina: típicamente 45-60% (nivel más bajo de este rango en niños
pequeños y extremo superior de este rango en adolescentes) del total diario de insulina se
administra como insulina basal y el resto es proporcionado por bolos preprandiales.22
Los requerimientos de insulina basal por lo general se reducen considerablemente
(alrededor del 20%) cuando se usan regímenes fisiológicos con glargina o bombas de
insulina.7
8.7. Administración de la Insulina
8.7.1. Absorción de la insulina
La tasa de absorción de la insulina se ve afectada por varios factores:
•
Tipo de insulina
•
Sitio de inyección
La insulina soluble se absorbe más lenta y uniformemente desde el sitio subcutáneo
en comparación con las inyecciones intramusculares.23 Hay menor diferencia cuando
se trata de análogos de acción rápida.64 En consecuencia, se prefieren las inyecciones
subcutáneas. La insulina también se absorbe a diferentes tasas en diferentes lugares
anatómicos.24 La absorción es más rápida en el abdomen, seguido por los glúteos y
en último lugar el muslo (no ejercitado). Sin embargo, estas diferencias son menos
pronunciadas en los análogos de acción rápida y de acción prolongada.65-67 Por lo
tanto, se recomienda que la insulina de acción corta/rápida o mezclas de insulina sean
inyectadas en el abdomen. Se recomienda que la dosis nocturna de insulina de acción
intermedia se suministre en el muslo (no ejercitado) para optimizar el perfil de acción
181
de la noche a la mañana.25 La parte superior del brazo se utiliza en algunos casos
para la inyección; sin embargo esto no es recomendado en niños pequeños debido a
la fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el riesgo elevado de inyección
intramuscular lo cual puede favorecer episodios de hipoglucemia por la rápida
absorción de insulina desde el tejido muscular.26
182
Figura 4 Sitios de Inyección Recomendados
183
8.7.2. Profundidad de inyección
Tabla 9 Grosor Promedio del Cutis/Subcutis
Grosor promedio de cutis/subcutis (mm) [medido por ultrasonido sin
compresión]
Sitio
Niños
Niñas
Abdomen
9
15
-Muslo anterolateral
10
14
-Muslo anterior
10
13
Glúteos
19
26
Adaptada de Birkebaek NH, Johansen A, Solvig J. Diabetic Medicine 1998; 15(11):965-971.
27
Al evaluar de la idoneidad de los diferentes lugares de inyección, los estudios han
examinado el espesor del tejido subcutáneo y el lugar de deposición de las
inyecciones.27-29 Existe un riesgo significativo de inyección intramuscular (y, por tanto,
absorción más rápida), que es mayor en individuos delgados, especialmente varones.
Este riesgo puede ser minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos
dedos y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados. Las agujas más cortas
reducen el riesgo de inyección intramuscular.30 En general, la mayoría de los
niños y adolescentes deben utilizar agujas de 8mm con la técnica del pellizco y
el ángulo de 45 grados; y si son delgados y usan pluma, la agujas de 5 o 6 mm
pueden ser más apropiadas.
La inyección intramuscular de la insulina puede incrementar la absorción en el muslo
hasta en un 50%, pero está reportado que no hay diferencia en la absorción entre la
inyección subcutánea e intramuscular en el abdomen.31
•
Dosis de insulina
La insulina tiene una cinética de absorción dosis-dependiente. Las dosis pequeñas
son absorbidas más rápidamente que las grandes.32
•
Temperatura
184
La absorción de la insulina se incrementa con el aumento de la temperatura corporal y
ambiental, debido al aumento del flujo sanguíneo subcutáneo.32 Por lo tanto se debe
tener cuidado en clima caliente y con los baños calientes/saunas después de las
inyecciones de insulina.
•
Ejercicio
El ejercicio aumenta la absorción de la insulina, una vez más su mayoría debido al
aumento del flujo sanguíneo subcutáneo. Por este motivo no se recomienda la
inyección en el muslo antes de hacer ejercicio.32
•
Edad y proporción de grasa
Una mayor proporción corporal de grasa se asocia con un aumento en el grosor del
tejido subcutáneo y, por lo tanto, una absorción más lenta. Ya que los niños más
pequeños a menudo son más delgados, la absorción de insulina suele ser más rápida.
•
Presencia de lipohipertrofia o lipoatrofia
Cambios adversos en el lugar de inyección pueden afectar considerablemente la
absorción. La lipohipertrofia es un problema común en la diabetes y la absorción de
insulina a partir de estos sitios es lenta y errática.33 Este problema puede evitarse
moviendo el lugar de la inyección de un día para otro en la misma zona anatómica del
cuerpo, o desplazándose periódicamente a otro sitio anatómico. La prevalencia de la
lipohipertrofia se ha estimado en 20-30% en pacientes con diabetes tipo 1.34 Otro
factor asociado con el riesgo de lipohipertrofia es la presencia de anticuerpos contra
insulina.
La lipoatrofia es mucho menos común con las insulinas puras modernas. Sin embargo,
todavía ocurre en un pequeño número de pacientes y también conduce a una
absorción errática de la insulina.35 Se ha propuesto una base inmunológica,
incluyendo la sensibilidad a los componentes de la preparación de insulina o al látex.
185
8.7.3. Dispositivos para la Administración de Insulina
8.7.3.1. Jeringas y plumas de insulina
Las jeringas de insulina son jeringas desechables de plástico, diseñadas para un solo uso y
están disponibles en una gama de tamaños (30, 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas (8
mm, 12 mm y 12.7 mm). La jeringa de menor volumen que pueda contener la dosis requerida
se debe utilizar para aumentar la precisión de la dosis. Es común que las mezclas de insulina
sean elaboradas en la misma jeringa para reducir el número de inyecciones. No todos los
tipos de insulina son compatibles para ser mezclados (véase el capítulo 4). En Colombia se
usa exclusivamente la insulina U100, aunque en ocasiones se diluye cuando se requieren
dosis muy bajas.
También existen plumas de insulina que contienen cartuchos de insulina pre-llenados. Los
cartuchos pueden contener análogos de acción rápida, de acción corta e insulina isófana,
pero no las insulinas lenta y ultralenta ya que no son estables en los sistemas de la pluma.
Las longitudes de aguja disponibles están disponibles en una gama de acuerdo al volumen
(30, 50 y 100 unidades) y longitudes de agujas 8 mm (5/16"), 12.7 o 13 mm (1/2") con
agujas cada vez más delgadas 30G o 31G para mayor beneficio en el paciente por menor
lesión en el tejido y menor dolor. Las familias deben saber cómo utilizar una jeringa de
insulina, incluso si el dispositivo principal es una pluma, en caso que falle inesperadamente la
pluma. También existen plumas desechables para algunos tipos de insulina, que son
cómodas porque se pueden tener plumas almacenadas en diversos lugares. Algunos
estudios han mostrado una mayor satisfacción con la pluma que con jeringas.36 Los efectos
secundarios son los mismos con la administración con jeringa o con pluma.
La precisión de la pluma frente a la jeringa se ha estudiado37 al intentar dar una dosis de 1
unidad de insulina, se daban en promedio 0.89 unidades con la pluma, y 1.23 unidades con
la jeringa (diferencia pequeña pero significativa). Otro estudio encontró que las plumas eran
más precisas que las jeringas para dosis inferiores a 5 unidades, 38 pero similares para dosis
mayores. Las plumas disponibles generalmente son ajustables en incrementos de 1 unidad,
aunque existe una pluma que se puede ajustar en incrementos de dosis de 0.5 unidades.
186
8.7.3.2. Dispositivos de inyección automática
Existen dispositivos que insertan la aguja en la piel automáticamente para su uso con plumas
o jeringas. Estos pueden ser preferidos por algunos pacientes que tienen dificultades para
insertar la aguja a través de la piel y también porque la aguja permanece escondida hasta
que el dispositivo se activa. Se ha reportado una reducción de la percepción del dolor con el
uso de un dispositivo de inyección automática.68
8.7.3.3. Dispositivos de inyección a chorro
Estos dispositivos utilizan un chorro de alta presión para formar una fina corriente de insulina
que penetra en la piel. El control metabólico ha mostrado ser similar en el corto plazo, pero la
aceptación del paciente es inferior a la aguja39 y presenta tasas más altas de eventos
adversos.40 Los inyectores a chorro pueden tener un papel en casos de fobia extrema a las
agujas.
8.7.3.4. Cánulas
Las cánulas subcutáneas están en uso en algunos centros como alternativa a las inyecciones
repetidas con aguja, para reducir el dolor, sobre todo al inicio de la diabetes.69 Generalmente
las cánulas se sustituyen cada 4 a 5 días. Se ha reportado que la absorción de la insulina y el
control metabólico son iguales, 41; 42 haciendo de esta una opción posible si así lo prefiere el
paciente.
8.7.3.5. Bombas de insulina
Se ha propuesto que las bombas de insulina ofrecen una entrega más fisiológica de la
insulina y, por tanto, brindan ventajas en el control metabólico, la reducción de la
hipoglucemia, en la flexibilidad del estilo de vida y la aceptación del paciente.
Un meta-análisis de 12 estudios controlados aleatorizados, principalmente en adultos pero
con algunos adolescentes, reportó que los pacientes usando bomba tenían niveles más bajos
de glicemia (en promedio 1.0 mmol/L), reducción de la HbA1c de 0.51% y requerimientos de
insulina más bajos en un 14% en comparación con los pacientes con inyecciones de insulina
óptimas.43 En otro meta-análisis de 52 estudios con 1547 adultos, adolescentes y niños,
también se reportó una mejora en el control glicémico.44 En general, la hipoglucemia es
187
menos frecuente con el uso de bombas que con regímenes intensivos de inyecciones.45 Se
ha sugerido que la terapia con bombas aumenta el riesgo de cetoacidosis diabética.
El estudio de la doctora Plotmick en Jhon Hopkins en seguimiento de 95 pacientes diabéticos
desde 1990 hasta 2000 demostró que si bien el mayor impacto es en los 3 primeros meses,
luego del primer año los pacientes tienden a volver a tener valores más altos de hemoglobina
glucosilada comparados con el inicio de la terapia con bomba de insulina, sin embargo
persisten valores más bajos en hemoglobina glucosilada y episodios de hipoglucemia sin
aumento de eventos adversos frente al manejo con que venía el paciente77. Esto no ha sido
demostrado en todos los estudios y hay estudios que no muestran mayores diferencias en
cuando a la terapia intensiva flexible con manejo bolo basal78, en 2006 Tamborlane revisa los
estudios sobre terapia con bomba de insulina y muestra que todos presentan mejoría
importante en los valores de hemoglobina glucosilada, episodios de hipoglucemia sin
cambios en el índice de masa corporal más el aumento en las puntuaciones de calidad de
vida de los niños en bomba de insulina79.
Existen pocos estudios clínicos aleatorizados en adolescentes y ninguno en niños. Los
estudios observacionales han reportado mejoras significativas en la HbA1c, reducción de la
hipoglucemia y mayor satisfacción,
46-48
pero no en todos los estudios. Una evaluación
técnica de la NICE recomendó que la de terapia con bombas de insulina debe ser una opción
para las personas con diabetes tipo 1 que han fracasado en regímenes de múltiples dosis
(HbA1c >7.5% o >6.5% en la presencia de complicaciones, o hipoglucemia discapacitante).49
Un análisis económico completo que tenga en cuenta la posible reducción a largo plazo en la
morbilidad y la mortalidad no ha sido posible. Sin embargo, la terapia con bombas de insulina
cuesta más que las inyecciones en el corto plazo.
El manejo con bomba de insulina es cada vez más frecuente en Colombia, pero no todos los
pacientes son adecuados para llevarlos a esta terapia y las unidades deben tener criterios de
evaluación de idoneidad. La accesibilidad a este tratamiento también está limitada por los
costos económicos. Se requiere formación adicional de los profesionales de salud para iniciar
y mantener la terapia con bombas de insulina.
188
Las siguientes son las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes para
Bomba de Insulina en Pediatría, para realizarse en centros de endocrinología pediátrica con
equipo multidisciplinario de diabetes76, al igual que con las insulinas de reciente aparición los
pacientes deben saber que la terapia con bomba de insulina tiene recomendaciones
precisas, se debe individualizar al paciente y no se puede considerar superior al tratamiento
intensivo con régimen bolo basal con ajuste y seguimiento por parte del equipo
multidisciplinario, por tanto se utilizará en pacientes si presentan:
•
Hipoglucemia severa recurrente
•
Fluctuación importante de la glicemia a pesar de una HbA1c adecuada
•
Control subóptimo de la diabetes esperado para la edad y metas planteadas para el
paciente
•
Compromiso del estilo de vida por el régimen de diabetes
•
Lactantes y/o recién nacidos con diabetes niños menores de 10 kg
•
Adolescentes con trastornos de conducta alimentaria
•
Fenómeno del alba muy marcado
•
Individuos propensos a episodios de Cetoacidosis
•
Atletas de alto rendimiento
•
Diabetes Gestacional
8.7.3.6. Aspectos Prácticos de la Administración de
Insulina
No se necesita desinfección de la piel antes de las inyecciones de insulina. Sin embargo, las
inyecciones deben ser aplicadas a través de piel limpia y sana.7 Algunos pacientes se
inyectan a través de la ropa en ocasiones, por razones de conveniencia y no se han
reportado problemas significativos con esta práctica.50
189
La edad a la cual los niños pueden elaborar y administrar una inyección de insulina con
seguridad o usar una pluma de insulina varía notablemente entre los niños.70 Muchos niños
ayudan en la rutina de inyección de insulina desde los 9-10 años de edad y muchos pueden
utilizar fácilmente una pluma de insulina a partir de esa edad. La mezcla de dos tipos de
insulina en una jeringa requiere más concentración y destreza y no es dominada
adecuadamente hasta algún momento después de 10 años de edad. Se recomienda un
control adecuado por los cuidadores, para evitar errores u omisiones en la dosis de insulina
que no han sido cuantificados, pero la experiencia práctica indica que estos son comunes.
Aunque las agujas y jeringas de insulina se recomiendan para un solo uso, algunas
encuestas indican que algunos pacientes las reutilizan, y que este no está asociado con un
aumento de infecciones u otros eventos adversos.
Jeringas de insulina y las agujas deben ser eliminadas de un modo seguro e higiénico. No se
debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de lesiones por pinchazo de aguja.
Contenedores aprobados para objetos corto punzantes deben ser proporcionados y
eliminados de acuerdo con la reglamentación de la autoridad local. Lamentablemente todavía
no hay disposiciones uniformes o adecuadas para la eliminación de objetos corto punzantes
en todas las áreas de Colombia, pero uno les puede recomendar a los padres de los niños
que dispongan de latas por ejemplo para recoger y desechar las agujas.
La re-suspensión exhaustiva de las insulinas de acción intermedia y de acción prolongada
que se encuentran en suspensión (todos los tipos disponibles en la actualidad, excepto
glargina) es fundamental para evitar el error y la variación de la dosis, y muchos pacientes la
re-suspenden inadecuadamente.51 Las plumas que contienen insulina isófana deben
golpeadas suavemente por lo menos 20 veces para una adecuada mezcla.
8.7.3.7. Ajuste de la Dosis
El ajuste adecuado de la dosis de insulina es fundamental para alcanzar los objetivos de la
terapia de la diabetes. Esto es particularmente importante en los niños y adolescentes en los
cuales las necesidades de insulina pueden cambiar rápidamente con el crecimiento y la
pubertad. Los cambios también son necesarios para hacer frente a las variaciones en la
actividad física y la ingesta de alimentos y las enfermedades intercurrentes. Sin embargo el
190
ajuste de la insulina es una habilidad que a menudo no es dominada por los pacientes y
familias con diabetes.52-54
Los niños y sus familias necesitan adquirir competencias en las siguientes áreas de ajuste de
la insulina: 55
8.7.3.8. Ajuste de dosis habituales de insulina sobre la
base de patrones de glicemia durante varios días o
más
Se recomienda a los pacientes en terapia de inyección de insulina realizar ajustes en la dosis
en incrementos de aproximadamente el 10% y observar los efectos durante varios días antes
de realizar más cambios. Incrementos de media unidad pueden hacerse en pacientes
tratados con dosis pequeñas (<5 unidades). Los pacientes en terapia con bombas de insulina
deben de evaluar si los cambios deben hacerse en las dosis de bolo o basal; los cambios de
5-10% también son adecuados. Los cambios más rápidos pueden ser apropiados en algunas
circunstancias como hipoglucemia grave.
El uso rutinario del esquema móvil de insulina para el ajuste de la dosis diaria no se ha
estudiado sistemáticamente. Sin embargo, no se recomienda como un instrumento
fundamental para el ajuste de la insulina debido a su naturaleza retrospectiva. Aunque se usa
en pacientes hospitalizados, el esquema móvil ha demostrado ser inferior a las estrategias
alternativas de manejo.56; 57
8.7.3.9. Ajustes diarios a la insulina sobre la base de la
actividad física y la ingesta de alimentos
Estos ajustes deben ser pro-activos y, en la medida de lo posible, tener en cuenta los niveles
de actividad física y comidas durante el período de acción de la dosis. Ajustes más grandes a
corto plazo pueden ser necesarios en algunas ocasiones (por ejemplo, reducción del 50%
para el ejercicio prolongado o vigoroso).
191
8.7.3.10.
Ajustes para corregir el nivel actual de
glucosa cuando está fuera del rango deseado
Los pacientes y sus familias deben ser capaces de corregir los niveles elevados de glucosa
cuando estos no son transitorios. Generalmente se recomienda dar una dosis adicional de
insulina de acción corta/rápida del 5% al 10% de la dosis total diaria de insulina para corregir
los altos niveles de glucosa. Sin embargo, dosis más altas pueden ser necesarias en caso de
cetosis y días de enfermedad (ver capítulo 11). También hay fórmulas disponibles para guiar
la corrección de las dosis y estas son a menudo utilizadas por los pacientes con bombas de
insulina.22 Los pacientes que se administran dosis adicionales correctivas cuando sea
necesario entre las dosis habituales tienen un mejor control metabólico.58
8.7.3.11.
Ajustes a la bomba de insulina
La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo
multidisciplinario entrenado en la terapia con bomba para niños y adolescentes con
diabetes.
Se recomienda la insulina de acción rápida para su uso con la bomba. Como guía, a los
pacientes que empiezan la terapia con bomba se les reduce la dosis diaria total en
aproximadamente 25%. La bomba se programa inicialmente para administrar el 45-60% de la
nueva dosis total diaria como insulina basal. A menudo se usa una sola tasa basal por hora
en 24 horas y posteriormente se modifica sobre la base del monitoreo de glucosa en sangre.
Generalmente, los ajustes a las tasas por hora se hacen en 10% a la vez. La mayoría de los
usuarios tiene 2 – 5 tasas basales diferentes para distintos períodos del día. Por ejemplo, es
común que las personas necesiten un poco menos insulina basal tarde en la noche (entre las
8pm y las 2am) y durante el periodo más activo del (entre las 10 am y 4 pm). A menudo se
necesitan tasas basales más altas temprano en la tarde (de 4 pm a 8 pm) y en horas de la
mañana (de 2 a 10 de la mañana) debido a la tendencia de la glucosa en la sangre a subir
hacia la mañana (el fenómeno del amanecer). Muchos niños pre púberes necesitan una tasa
basal mayor tarde en la noche (9 pm a 12 de la medianoche).71
Se necesitan dosis de bolo para las comidas y para la corrección de la hiperglucemia. Una
guía útil para estimar las dosis en bolo para las comidas es emplear la ‘regla de 500’ (se
divide la dosis diaria total en 500 para estimar el número de gramos de carbohidratos que 1
192
unidad de insulina cubrirá).72 Esto es usado posteriormente para obtener una cifra más
práctica de cuántas unidades de insulina se necesitan para cubrir cada 15g de carbohidratos
en cada comida o merienda (para un paciente con 50 unidades de insulina por día, un bolo
de 1.5 unidades sería necesario por cada 15g de carbohidratos).
Los bolos de corrección para corregir la hiperglucemia pueden darse en cualquier momento o
ser añadidos a los bolos de la comida. Una guía útil para estimar las dosis de corrección es
la ‘regla de 100’ (se divide la dosis diaria total en 1800 para estimar el número de mg/dl que
caerá la glicemia por cada unidad de insulina administrada).72 Por ejemplo, para un paciente
con 50 unidades de insulina al día, el nivel de glucosa debe caer aproximadamente 35 mg/dl
por cada unidad de insulina adicional. Este cálculo también se puede utilizar para estimar
una corrección negativa para corregir la hipoglucemia (en un paciente con 50 unidades de
insulina al día, administrar una unidad menos con la comida debe permitir que el nivel de
glucosa en sangre aumente en 35 mg/dl).
Las dosis de corrección administradas para la hiperglucemia deben tener en cuenta el
efecto residual de cualquier comida o dosis de corrección del bolo. Una guía útil es usar la
‘regla del bolo no utilizado’ (aproximadamente el 30% de un bolo de insulina de acción rápida
se absorbe cada hora). La dosis de corrección debe reducirse en consecuencia. Por ejemplo,
si se habían dado 5 unidades como bolo para la comida 2 horas antes, el 60% habría sido
absorbido y el 40% restante, o 2 unidades, aún ejercerían un efecto. Esto debe restarse de
cualquier dosis de corrección. La bomba no debe utilizarse para corregir la
hiperglucemia con cetonas presentes - el control debe ser recuperado con una
inyección de insulina vía jeringa o pluma (ver capítulo 11).
Las tasas basales, los bolos para la comida y las dosis de corrección calculadas por los
métodos anteriores son un punto de partida. Los ajustes finos se hacen sobre la base de la
respuesta de la glicemia. El ajuste de las tasas basales se hace con la ayuda pruebas de
tasa basal, que implican probar diferentes períodos del día al omitir una comida y la
monitorear la glucosa en sangre con frecuencia durante este período – si la tasa basal es
apropiada, la glucosa en sangre debe permanecer constante o subir o bajar sólo
mínimamente durante ese periodo.
Hay bombas que ayudan al usuario a realizar los cálculos de los ajustes realizados.
193
8.8. Cuestiones Económicas
Un análisis de costo-efectividad realizado mediante un modelo de Markov llegó a la
conclusión de que la infusión continua de insulina subcutánea es más efectiva en pacientes
que deben ser hospitalizados con más frecuencia y tienen más eventos hipoglucémicos
graves.60
8.9. Recomendaciones y Principios
•
Hay un efecto variable del número de inyecciones diarias sobre el control
metabólico.2;3;20(II,IV)
•
El manejo intensivo (incluyendo las múltiples inyecciones diarias o bomba de
insulina, la educación, la vigilancia intensiva y el apoyo psicosocial), de la
diabetes tipo 1 en los adolescentes mejora el control metabólico y reduce el
riesgo de complicaciones microvasculares y son la recomendación actual para
manejo óptimo de diabetes en pediatría.17;18(II)
•
Se pueden usar muchos regímenes de insulina en el tratamiento de la diabetes tipo 1
en niños y adolescentes. Cualquier régimen de insulina debe ser considerado en el
contexto más amplio de un paquete total del manejo de diabetes, que debe incluir la
gestión de la dieta, el ejercicio y la actividad física, el monitoreo de glucosa en sangre,
la educación inicial y continua, seguimiento médico periódico y la atención
psicológica.1;61 (C)
•
La dosis de insulina debe adaptarse a las circunstancias y necesidades de cada
paciente individual, teniendo en cuenta la edad, el peso, la etapa de la pubertad, la
duración de la diabetes, la ingesta y distribución de alimentos, patrones de ejercicio,
las rutinas diarias, los resultados de la vigilancia y las enfermedades intercurrentes.1;61
(C)
•
Se recomienda que la insulina sea inyectada en el abdomen, nalgas o en los muslos
no ejercitados. La parte superior del brazo en general no se recomienda debido a la
fina capa de tejido subcutáneo en este sitio y el aumento del riesgo de inyección
intramuscular.1;61(C)
194
•
Hay un riesgo significativo de inyecciones intramusculares accidentales (y, por tanto,
más rápida absorción), especialmente en las personas delgadas. Esto puede ser
minimizado mediante el uso de la técnica de pellizco con dos dedos, usando agujas de
6 mm, y aplicando la inyección con un ángulo de 45 grados.30(II)
•
Las agujas de 5 o 6 mm pueden ser apropiadas en los niños delgados o aquellos que
utilizan plumas de insulina.55;62(C)
•
Se debe tener en cuenta que no siempre se debe considerar en todos los pacientes el
uso de análogos nuevos de insulinas o bomba de insulina, si bien, se debe
recomendar en escolares y adolescentes el manejo intensivo con varias inyecciones
de insulina, la respuesta y adaptación del paciente a su régimen de manejo y logro de
metas planteadas es lo que sugiere al tratante seleccionar la terapia más eficaz para
su paciente. I (A)
•
Las bombas de insulina deben ser consideradas la opción de tratamiento en el
paciente con criterios para su uso.43;44;49,76 (I)
•
La terapia con bombas de insulina debe ser iniciada y supervisada por un equipo
multidisciplinario entrenado en la terapia con bombas en niños y adolescentes con
diabetes.49(C)
•
Las jeringas de insulina y las agujas de la pluma deben ser eliminadas de un modo
seguro e higiénico. No se debe poner el capuchón a las agujas para evitar el riesgo de
lesiones por pinchazo de aguja. Contenedores aprobados para objetos corto
punzantes deben ser proporcionados y eliminados de acuerdo con la reglamentación
de la autoridad local.55(C)
•
Los profesionales de la salud deben educar y alentar a los niños y sus familias
para que adquieran destrezas en el ajuste de la dosis de insulina.55(C)
8.10. Referencias
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73. Singh S, Ahmad F, ChangHua Y, BAi Z, Bennett H. Efficacy and Safety of insulin
analogues for the management of diabetes mellitus: a metaanalysis. Canadian Medical
Association Journal. 180: 385 -97. 2009
74. AdhikariS, Adams-Huet Beverly, Wang YU et al. Institution of basal bolus therapy at
diagnosis for children with type 1 diabetes mellitus. 123: 673 – 678. 2009-.
75. Pieber TR, Treichel HC, Hompeschdt B. et all. Comparison of insulin detemir and
insulin glargine in subjects with type 1 diabetes using intensive insulin therapy. 24: 635
– 642. 2007.
76. Phillip M, Battelino T, Rodríguez H, Danne T, Kaufmann F, for the Consensus fórum
Participants. Consensus statement from the European Society for Pediatric
Endocrinology, the Lawson Wilkins society and the international society for pediatric and
adolescent diabetes; endorsed by American diabetes asociation and the European
association for the study of diabetes. Diabetes Care. 30: 1653- 1662. 2007.
77. Leslie P. Plotnick, Loretta M. Clark, Frederik L. Brancati, Thomas Ehrlinger. Safety
and Effectiveness of Insulin Pump Therapy in Children and Adolescents With Type
1 Diabetes. Diabetes Care 26:1142–1146, 2003.
78. Leena Nahata Insulin Therapy in Pediatric Patients with Type I Diabetes:
Continuous Subcutaneous Insulin Infusion versus Multiple Daily Injections Clin
Pediatr (Phila) 2006; 45; 503
202
9. Capítulo 6. Control Glucémico
9.1. Manejo Intensivo de la Diabetes
El logro de un excelente control de la glicemia es más difícil en niños y adolescentes que en
adultos por los siguientes factores:
•
La deficiencia de insulina suele ser más absoluta.
•
Ingesta de comida variable.
•
Infecciones recurrentes durante la infancia.
•
Patrones de ejercicio variables.
•
Tasas variables de crecimiento y desarrollo.
•
Cambios hormonales, incluyendo resistencia a la insulina durante la pubertad,
requiriendo dosis de insulina altas y cambiantes.
•
Problemas de comportamiento asociados con dificultades psicosociales.
•
Conflicto entre depender de la participación de los padres y el deseo de mayor
independencia en la adolescencia.
•
Dificultad con la adherencia a los regímenes de la diabetes, en particular durante la
adolescencia cuando la omisión de insulina y el monitoreo infrecuente de la glicemia
son comunes (por lo tanto impide los beneficios de los regímenes más intensivos de
insulina).
El Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) confirmó el beneficio de mantener
la normoglicemia en la reducción del desarrollo y la progresión de las complicaciones
microvasculares y macrovasculares en diabéticos adolescentes y adultos.1;2 Incluso
en pacientes con el mismo nivel de HbA1c la terapia intensiva fue superior a la
convencional.3 En el DCCT no había un umbral más bajo de HbA1c por debajo del cual
el riesgo de complicaciones fuera eliminado, y cualquier mejora en la HbA1c confirió
una reducción del riesgo.3;4 En el seguimiento de los pacientes después de la realización
del DCCT, el EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications) se demostró
el aumento de la reducción de complicaciones macrovasculares y microvasculares con el
203
control metabólico óptimo temprano5;6 esto ha constituido al manejo intensivo de diabetes
la terapia de elección para reducir la morbilidad y mortalidad de los pacientes con
diabetes tipo 1.
9.2. Riesgos y Efectos Adversos del Manejo Intensivo de la
Diabetes
Los beneficios a largo plazo de la intensificación del manejo deben sopesarse con los riesgos
de:
•
Aumento de la severidad y frecuencia de la hipoglicemia.2
En un estudio longitudinal la hipoglucemia grave se asoció con menor
coeficiente intelectual, sin embargo ha llamado la atención en igual proporción
la hiperglucemia no controlada. La atención, la velocidad de procesamiento, y
las competencias ejecutivas se vieron particularmente afectadas en los niños
con aparición de la diabetes más temprana.7
•
Ganancia de peso.2
•
Aumento del riesgo de precipitar la rebelión y el rechazo total de las rutinas del manejo
de la diabetes.
9.3. Indicadores de un Control Glucémico Deficiente
Los indicadores de un control glucémico deficiente pueden incluir las siguientes
características clínicas y bioquímicas:
•
Poliuria y polidipsia.
•
Enuresis y nicturia.
•
Visión borrosa.
•
Pérdida de peso o ausencia de ganancia de peso con el crecimiento.
•
Crecimiento deficiente.
•
Pubertad tardía.
•
Infecciones cutáneas (estafilocócicas y candidiasis).
•
Sinusitis crónica
•
Deterioro del rendimiento escolar y múltiples ausencias.
204
•
Signos de complicaciones de la diabetes.
•
Niveles de HbA1c y fructosamina elevados.
•
Hiperlipidemia.
9.4. Objetivos Glucémicos
La guía del Instituto Nacional de Excelencia Clínica –NICE- “Type 1 Diabetes (Childhood):
Diagnosis and Management of Type 1 Diabetes in Primary and Secondary Care” hace la
siguiente recomendación: Los niños con diabetes tipo 1 y sus padres deben saber que el
objetivo óptimo del control glucémico a largo plazo es un nivel de HbA1c inferior al 7.5% sin
un aumento de la hipoglucemia.
En Inglaterra un estudio en niños (de 0 a 16 años) con diabetes tipo 1, reveló que en todos
los grupos de edad menos de 20% de los niños lograron alcanzar un nivel de HbA1c de 7.5%
o menos.8 En 1999, en Nueva Gales del Sur, menos del 25% de los niños y adolescentes
tenían una HbA1c <7.5%, con la mediana de HbA1c siendo 8.2% [rango intercuartil 7.69.1%].9; 10
Las siguientes son las recomendaciones en las metas para la Asociación Americana de
Diabetes C
•
Preescolares y Párvulos: preprandial 100 – 180, post prandial 110 – 200 y HbA1c
>7,5% < 8,5%
•
Escolares: preprandial 90 – 180, postprandial y nocturna 100 – 180, HbA1c < 8%
•
Adolescentes: preprandial 90 – 130, postprandial y nocturna 90 – 150 y HbA1c menor
de 7,5%
•
En los niños pequeños, en los cuales existe la mayor preocupación por los efectos de
la hipoglucemia en el cerebro en desarrollo, las metas de glicemia han de ser más
laxas, permitiendo mayores valores de glicemia.
Los objetivos glucémicos deben tener en cuenta factores adicionales tales como:
•
Hipoglucemia asintomática.
•
Imprevisibilidad de hipoglucemia en algunos niños.
•
Historia de hipoglucemia severa recurrente.
•
Capacidad para cumplir con el monitoreo de la glucosa en sangre.
205
•
Presencia de alteraciones psicológicas o psiquiátricas.
•
Presencia de una enfermedad coexistente que puede afectar la diabetes (por ejemplo
infecciones).
•
Presencia de cualquier enfermedad coexistente (por ejemplo epilepsia).
En cada visita se deben reevaluar objetivos realistas para los distintos pacientes. Se
deben formular claramente estrategias terapéuticas adecuadas para alcanzar los objetivos,
teniendo en cuenta los aspectos psicosociales y de desarrollo del niño y la familia.
Los pacientes durante la pubertad pueden tener dificultades para mantener un buen control,
debido a cambios fisiológicos y psicológicos, y, por tanto, con frecuencia requieren servicios
de consejería y apoyo.
Si bien las pruebas de glucosa en sangre proporcionan muchos datos sobre el control
glucémico, también ha puesto una gran carga sobre el niño o adolescente y su familia en la
búsqueda de lograr niveles de glucosa en sangre óptimos. Los profesionales de la salud
deben evitar el uso de juicios de valor tales como buen o mal control, y tratar de lograr una
buena comunicación, comprensión y cooperación.
9.5. Parámetros de Control Glucémico
Antes de 1978 los análisis de orina eran el único medio de vigilancia para el control de la
glicemia. Lamentablemente las pruebas de orina no reflejan fielmente los valores de glucosa
en sangre.11-14
Se usan diferentes parámetros para medir el control glucémico. Estos incluyen:
•
Niveles de glucosa en sangre.
•
Hemoglobina glucosilada (HbA1c).
•
Proteína sérica glucosilada (fructosamina).
9.6. Monitoreo de Glucosa en Sangre
La medición de la glucosa en sangre es esencial en el manejo de los niños y adolescentes
con diabetes por las siguientes razones:
•
Para monitorear el control diario.
•
Para detectar episódios hipo e hiperglucémicos.
•
Para hacer posible el manejo de las enfermedades agudas en el hogar.
206
La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de
insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes. El monitoreo diario frecuente
de la glicemia como parte de un paquete de atención se asocia con un mejor control
glicémico.11; 15
Los niños mayores y adolescentes serán capaces de medir sus niveles de glucosa en
sangre, mientras que el niño menor dependerá de sus padres o cuidador para el monitoreo
de la glucosa. La información obtenida del monitoreo de la glicemia debe ser usada en
asociación con la HbA1c y parámetros clínicos para evaluar y modificar el manejo para
mejorar el control glucémico.
9.7. Sincronización de las pruebas de glicemia
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos:
•
En diferentes momentos del día de pre-y post-prandialmente con el fin de
obtener un perfil de las 24 horas.
•
Antes, durante y después de hacer ejercicio.
•
Durante las enfermedades intercurrentes.
•
Si se sospecha hipoglucemia.
•
Tras el tratamiento de la hipoglucemia.
•
Durante los días de enfermedad
Los niños en régimen de dos inyecciones diarias deben hacerse 4 pruebas al día; antes de
desayunar, antes de cenar y la tercera prueba en ocasiones variables para obtener los datos
pre-almuerzo, a la hora de acostarse y nocturnos. Se requieren no menos de 6 glucometrias
diarias en los regímenes de múltiples dosis de insulina11 y con bomba de insulina, durante el
periodo de ajuste de dosis de insulina o cuando el paciente está enfermo o ha realizo
ejercicio intenso, por lo cual debe contar con las tirillas de glucometría suficientes.
Si la diabetes es estable, entonces la frecuencia de las pruebas podrá ser reducida (por
ejemplo, para obtener un perfil lo largo del día varias veces a la semana).11 Del mismo modo,
si hay resistencia a las pruebas regulares de glicemia entonces se debe negociar una
situación de compromiso en la reducción de las pruebas con el niño o adolescente mayores
revisando cetonurias y glucosurias por ejemplo.
207
Las opciones para la reducción de las pruebas incluyen:
•
Perfil completo durante el día varias veces a la semana sin pruebas intermedias.
•
El perfil compuesto obtenido por una sola prueba de sangre al día en diferentes puntos
de tiempo.
9.8. Técnicas de medición de la glucosa en sangre
Las tiras reactivas y los glucómetros son lo suficientemente exactos y precisos cuando se
usan correctamente de acuerdo a las instrucciones del fabricante. La técnica correcta
incluye:
•
Seguir las instrucciones del fabricante.
•
Lavado y secado de manos (para reducir el riesgo de infección y para lavarse la
glucosa de los dedos).
•
Calibrar el glucómetro para el número de lote de las tiras reactivas.
•
Usar soluciones de control con concentraciones de glucosa conocidas de forma
periódica para evaluar la exactitud del glucómetro.
•
Realizar la prueba dentro de los límites definidos de temperatura y humedad.
•
El uso de sangre suficiente para la tira.
•
El almacenamiento correcto de las tiras reactivas y su uso antes de la fecha de
expiración.
9.9. Apoyo diagnóstico. Dispositivos para la medición de la
glucosa en sangre
9.9.1. Glucómetros y tiras reactivas
Hay disponibles glucómetros para monitoreo en la cabecera o autónomo de niveles de
glucosa en sangre. Se utilizan en conjunto con tiras reactivas a la glucosa que pueden
dividirse en aquellas que resultan en un:
•
Cambio de color.
•
Cambio en corriente eléctrica (bioeléctricas).
208
Aquellos que dependen de un cambio de color se pueden leer visualmente, ya sea
comparando contra bloques de color calibrados o con un medidor glucómetro de reflectancia.
Los glucómetros de reflectancia han sido sustituidos en su mayoría.
La mayoría de glucómetros modernos emplean tiras bioeléctricas que sólo se puede leer en
el medidor y no pueden ser leídas visualmente. Las tiras bioeléctricas por lo general
requieren menos de 5 microlitros de sangre (una gota grande de sangre contiene 50
microlitros). Muchos glucómetros son capaces de almacenar los resultados de las lecturas
anteriores, incluyendo la fecha y hora de la lectura. Algunos glucómetros son capaces de
descargar los datos a un ordenador y los programas informáticos apropiados son capaces de
transformar los datos en múltiples formatos de visualización.
Todos los niños y adolescentes deben tener un glucómetro adecuado, con las tiras y lancetas
suficientes para su monitorización adecuada.
9.9.2. Dispositivos para hacer pinchazos
Existen dispositivos activados por resorte para hacer pinchazos en los dedos con el fin de
reducir el dolor. Algunos dispositivos pueden variar la profundidad de la penetración del
punzometro o usar punzometros con calibres más finos. Estos son altamente recomendados
para su uso en niños y adolescentes. Existen otros dispositivos que permiten tomar la
muestra de sangre de otras partes del cuerpo (por ejemplo, el antebrazo). Hay una fuerte
correlación entre los niveles de glucosa en sangre del antebrazo y del dedo.16-20
Sistemas de monitoreo continuo de glucosa sanguínea (MCGS)
El monitoreo intermitente de glucosa en sangre capilar proporciona una visión limitada de los
niveles de glucosa en sangre. El MCGS puede ser un instrumento útil para dar información
detallada sobre las tendencias de glucosa en sangre durante la estabilización de la diabetes
o durante el inicio y seguimiento de la terapia con bomba de insulina.21 Existen tipos
invasivos y no invasivos de monitoreo continuo de la glucosa en sangre. Ambos tipos deben
ser calibrados con muestras capilares.
209
9.9.3. MCGS invasivo
Los sistemas de MCGS invasivos miden la glucosa intersticial en la sangre a través de un
sensor en el tejido subcutáneo del abdomen o los glúteos. Los niveles de glucosa medidos
por esta técnica se correlacionan bien con los obtenidos por medios convencionales de
monitorización de glucosa en sangre.22-25 Estos monitores proveen información útil del
perfil de los niveles de glucosa en sangre y son especialmente útiles en la detección
de la hipoglucemia asintomática26;27 y pueden ayudar en la estabilización y la
motivación de los pacientes.28 En la actualidad están disponibles para su uso en
pacientes con bomba de insulina y en centros de diabetes donde se pueden utilizar
para en pacientes con control inadecuado de su diabetes para ajustar la dosificación
de las insulinas. Algunos no están disponibles en Colombia.
9.9.4. MCGS no invasivo
•
Sensor de enzimas electroquímico
Este dispositivo se lleva como un reloj de pulsera y proporciona lecturas de glucosa
frecuentes. La glucosa se extrae de forma no invasiva a través de la iontoforesis
inversa para ser recolectada en un gel biosensor.29 Los reportes de glucosa en sangre
se correlacionan bien con los métodos convencionales de monitorización de glucosa
en sangre con pinchazo (r = 0.85 en la clínica y 0.90 en el hogar).30 Pueden ocurrir
leves reacciones cutáneas en el lugar donde se pone la almohadilla adhesiva.31
•
Espectroscopía infrarroja
La tecnología de espectroscopía infrarroja también se está desarrollando para medir la
glucosa sanguínea de forma no invasiva.32-34
9.10. Almacenamiento y revisión de los registros
Se debe realizar un registro diario de todas las pruebas en un cuaderno y debe revisarse con
frecuencia para asegurar que se hagan ajustes óptimos en el manejo.
No se recomienda el uso de glucómetros con memoria sin revisar diariamente los
registros de los niveles de glucosa ya que puede que los patrones de cambios de la
glicemia no sean apreciados por el niño o adolescente y la familia, y no se hagan los
210
cambios adecuados en la dosis de insulina. Es importante periódicamente calibrar el
glucómetro para asegurar la fiabilidad de los reportes.
El registro debe estar disponible en el momento de la consulta y debe contener:
•
Niveles de glucosa sanguínea.
•
Hora y fecha de la prueba.
•
Dosis de insulina.
•
Acontecimientos que podrían influir en el control metabólico, tales como fiestas de
cumpleaños, enfermedades, ejercicio, menstruación, etc.
•
Episodios hipoglucémicos.
Una variedad de diarios son proporcionados por diferentes compañías, aunque en
general este lo puede realizar el niño en un cuaderno que le sirve también para guardar
el registro de las intervenciones de consulta y de puntos importantes de las sesiones
de educación. Dependiendo de la edad del niño, es bueno fomentar su participación en la
documentación de los niveles de glucosa en la sangre. La familia debe entender que el
libro no es un “reporte de notas” sobre el cual sus esfuerzos serán juzgados, sino más
bien un diario de los niveles de glucosa en la sangre, las dosis de insulina y
observaciones especiales.
Las causas de discrepancias entre el diario y otros índices de control de la glicemia (clínicas,
HbA1c) incluyen:
•
Técnica deficiente de las mediciones de glucosa en la sangre.
•
Falsificación de los resultados.
•
No realizar pruebas en distintos momentos con el fin de detectar los episodios de
hiperglucemia insospechados (por ejemplo, hacer las pruebas únicamente de
preprandiales).
•
Mal funcionamiento del glucómetro.
•
Ingesta de Alcohol
211
9.11. Hemoglobina glucosilada - HbA1c
La medida más adecuada del control glucémico a largo plazo es el uso de la HbA1c,
una subfracción de hemoglobina glucosilada. Es la única medida de control de la
glicemia que ha demostrado estar asociada con complicaciones a largo plazo de la
diabetes y es la que mejor refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3
meses.15; 35
Hemoglobina glucosilada (HbA1) se produce en varias variantes y se puede medir utilizando
diferentes métodos. La hemoglobina A1 representa <10% del total de hemoglobina. El uso de
la cromatografía de intercambio iónico ha demostrado que la hemoglobina A1 puede ser
dividida en al menos tres componentes HbA1a, HbA1b y la HbA1c. Se ha encontrado que estos
componentes están elevados en pacientes diabéticos. Los estudios han encontrado una
fuerte relación entre la HbA1c y los niveles de glucosa en sangre en ayuno durante las
semanas precedentes tanto en adultos como en niños con diabetes, y en sujetos no
diabéticos.36; 37 La HbA1c es la medida de hemoglobina glucosilada más usada en la práctica
clínica.
La HbA1c puede ser detectada por cromatografía de intercambio catiónico de alta presión,
electroforesis o immunoturbidimetría.15
El rango de referencia de la HbA1c para no diabéticos debe ser establecido por cada
laboratorio, pero es de aproximadamente 4-6%.
La ADA recomienda la medición de la HbA1c al menos dos veces por año en los pacientes
que están cumpliendo los objetivos del tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en
aquellos cuyo tratamiento ha cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.12
Otros organismos profesionales sugieren esquemas similares de monitoreo.11;39
Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la consulta médica,
ya que esto influye en el resultado de la consulta en una gran proporción de los casos.39; 40
Aunque se debe apuntar a una HbA1c <7.5%, el objetivo que logra cada individuo dependerá
de la interacción de muchos factores. En niños menores de 6 años, el objetivo de HbA1c
puede fijarse un poco más alto, debido a los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo
del cerebro.
Los valores de la HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glucosa en
sangre y los parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una HbA1c baja puede estar
experimentando hipoglucemia asintomática).
212
Aunque el tratamiento tiene como objetivo lograr la normoglicemia, hay que señalar que
incluso en el DCCT, la media de HbA1c del grupo de adultos tratados intensivamente
aún estaba elevada en 7.2% (rango no diabético <6.05%) y fue de 8.1% en la cohorte de
adolescentes del estudio. Es pertinente señalar que los adolescentes en el DCCT
tenían niveles significativamente más altos de HbA1c que los adultos, tanto en el grupo
tratado intensivamente y como en el grupo tratado convencionalmente. A pesar de
estos niveles más elevados de HbA1c, los adolescentes experimentaron más episodios
hipoglucémicos moderados y severos, recalcando las dificultades para lograr el
control metabólico ideal en este grupo de edad.1; 2
En los niños cuyos niveles de HbA1c aumentan o se encuentran persistentemente elevados,
se debe reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.
9.12. Fructosamina
La fructosamina mide la glicosilación de proteínas séricas. El término ‘fructosamina’ se refiere
a la naturaleza del enlace químico entre la glucosa y el aminoácido en la proteína y no tiene
nada que ver con la fructosa. Debido a que el recambio de la albúmina es más rápido que el
de la hemoglobina, la HbA1c y fructosamina reflejan distintos periodos de control de la
glicemia (3 meses frente a 3 semanas).12
9.13. Prueba de Glucosa en Orina
No se recomiendan las mediciones de glucosa en orina para el seguimiento del control
glucémico debido a la pobre correlación entre los niveles de glucosa en sangre y en orina.1114
Los niveles de glucosa en orina no proporcionan ninguna información acerca de la
hipoglucemia (el umbral renal para la glicosuria es de aproximadamente 10 mmol/L
(180mg/dl)).12
Si el monitoreo de glucosa en sangre no es posible debido a razones psicológicas, entonces
usar pruebas de glucosa en orina con tiras específicas al menos proporcionará alguna
información, en especial sobre la presencia de cetonas y son útiles en niños pequeños.
Las pruebas de orina para glucosa reflejan la glicemia unas horas antes de la prueba. La
precisión de la prueba en la evaluación del control de la glicemia puede ser mayor si
213
se realiza un análisis en una segunda muestra de orina obtenida 30 minutos después
de vaciar la vejiga.
La prueba de glucosa en orina es relativamente barata y se realiza utilizando tiras específicas
para glucosa en forma individual, o en combinación con las pruebas de ketonuria como parte
de un análisis múltiple.
Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de glucosa en orina de:
•
5.5 mmol/L (100 mg/dl) corresponde a glicosuria traza.
•
14 mmol/L (252 mg/dl) corresponde + de glicosuria.
•
28 mmol/L (504 mg/dl) corresponde a ++ de glicosuria.
•
55 mmol/L (990 mg/dl) corresponde a +++ de glicosuria.
•
≥111 mmol/L (1998 mg/dl) corresponde a ++++ de glicosuria.
9.14. Pruebas de Cetonas
Los cuerpos cetónicos incluyen el ácido acetoacético y el ácido beta-hidroxibutírico. El ácido
acetoacético se degrada espontáneamente para formar una molécula de acetona y dióxido
de carbono. Los niveles sanguíneos de ácido beta-hidroxibutírico normalmente son cuatro
veces mayores que los de ácido acetoacético.41 Durante la hipoxia, shock severo o cuando
hay acidosis láctica, esta proporción puede ser mucho mayor y una medida del nivel de ácido
acetoacético subestima enormemente el nivel total de cuerpos cetónicos.
Los glucómetros actuales y las tiras para medición de cuerpos cetónicos en sangre en el
hogar mide los niveles de beta-hidroxibutirato, mientras que las tiras para cetonas en la orina
sólo miden el ácido acetoacético.
9.15. Cetonas en sangre
Existen glucómetros que mides niveles de cetonas en sangre (beta-hidroxibutirato).
Se deben usar tiras reactivas específicas para este fin. Se deben seguir cuidadosamente las
instrucciones del fabricante. El mismo dispositivo, con tiras diferentes, también puede ser
utilizado para medir la glucosa en la sangre.42
Como una guía general para facilitar la interpretación de las lecturas de cuerpos cetónicos en
sangre, las recomendaciones del fabricante indican:
•
El rango normal es <0.6 mmol/L.
•
Un nivel de 0.6 – 1.5 mmol/L indica cetosis en desarrollo.
214
•
Un nivel ≥1.5 mmol/L es significativamente elevado y se está en riesgo de
desarrollar cetoacidosis diabética.
9.16. Cetonas en orina
Las pruebas de orina para detectar la presencia de ketonuria es una parte esencial de la
vigilancia de la diabetes. Las tiras reactivas deben ser almacenadas en un recipiente
hermético y ser utilizadas dentro de su fecha de expiración, según las instrucciones del
fabricante.
Las instrucciones del fabricante indican que una lectura de cetonas urinarias de:
•
0.5 mmol/L corresponde a trazas de cetonas.
•
1.5 mmol/L corresponde a ketonuria leve.
•
4 mmol/L corresponde a ketonuria moderada.
•
≥8 mmol/L corresponde a ketonuria severa.
La orina debe ser examinada para cetonas en las siguientes circunstancias:12;13;39;42
•
Si hay emesis.
•
Siempre que el nivel de glucosa en sangre esté por encima de 15 mmol/L (270
mg/dl), sobre todo si el niño o adolescente está sintomático y especialmente si
el nivel de glucosa en sangre ha estado elevado durante más de 24 horas.
•
Si hay somnolencia inapropiada.
•
En presencia de fiebre, vómito o diarrea, incluso cuando el nivel de glucosa en
sangre es <15 mmol/L (270 mg/dl).
•
En presencia de dolor abdominal.
•
Si la respiración es rápida y sugestiva de cetoacidosis.
•
Si el niño o adolescente tiene las mejillas ruborizadas.
La cetonuria en presencia de hiperglucemia es indicativo de deficiencia severa de insulina y
exige medidas urgentes para prevenir la progresión a cetoacidosis diabética (véase el
Capítulo 9 y Capítulo 11).
215
La cetonuria en presencia de bajos niveles de glucosa en sangre es indicativa de un
estado de inanición o es el resultado de una respuesta contra-reguladora a la
hipoglucemia. La cetonuria persistente en presencia de hipoglucemia se puede ver en
estados de nauseas y vómito prolongados. El mejor manejo es administrar una infusión
de dextrosa al 5 – 10% en solución salina al 0.45% en tasas de mantenimiento (además de la
corrección de la deshidratación si está presente), junto con la insulina suficiente para
mantener los niveles de glucosa en sangre en 5 – 10 mmol/L (90 – 180 mg/dl).
9.17. Recomendaciones y Principios
•
El control de la diabetes debe ser optimizado en lo posible, pues la mejora del control
glucémico reduce el riesgo de desarrollo y progresión de las complicaciones
macrovasculares y microvasculares en niños y adolescentes.1-6(II)
•
El monitoreo frecuente de glicemia como parte de un paquete de atención ha
demostrado estar asociado con un mejor control glucémico y a mejorar el control
metabólico en pacientes con reportes erráticos de sus glucometrias.15(T)
•
La frecuencia del monitoreo de glucosa en sangre debe adaptarse al régimen de
insulina, la edad del niño y la estabilidad de la diabetes.11(C)
•
El uso de glucómetros con memoria, sin revisar diariamente los niveles de glucosa no
se recomienda ya que patrones de cambios de la glicemia pueden pasar
desapercibidos por el niño o adolescente y la familia, y no se harán los cambios
adecuados en la dosis de insulina.43(C)
•
Todos los pacientes deben tener acceso a monitoria continua de glucosa como parte
de las estrategias para optimizar el control y ajuste de la terapia intensiva y debería
considerarse siempre en los pacientes con bomba de insulina III C
•
La HbA1c es la única medida de control de la glicemia que ha demostrado estar
asociada con complicaciones a largo plazo de la diabetes y es la que mejor
refleja los niveles de glicemia durante los últimos 2-3 meses.15(T)
•
La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la medición de la HbA1c al
menos dos veces por año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del
216
tratamiento, y con mayor frecuencia (trimestral) en aquellos cuyo tratamiento ha
cambiado o que no están cumpliendo las metas glicémicas.12(C)
•
Los resultados de la HbA1c deberían estar disponibles en el momento de la cita, ya
que esto puede influir en el resultado de la consulta.40(III-1)
•
La meta de la HbA1c en pediatría están basadas en la edad del paciente y condiciones
propias detectadas y pactadas con el paciente y la familia en el seguimiento de la
enfermedad sin embargo idealmente de deben buscar en escolares y adolescentes es
<7.5%.11;39 (T,C)
•
Se recomiendan mayores esfuerzos para mejorar el control glucémico, ya que se ha
encontrado que menos del 25% de los adolescentes tenía los niveles de HbA1c
<7.5%.9;10(IV)
•
En los niños menores, el objetivo de HbA1c puede fijarse un poco más alto, debido a
los peligros de la hipoglucemia para el desarrollo del cerebro.11(C)
•
Los valores de HbA1c deben interpretarse en el contexto de las lecturas de glicemia y
parámetros clínicos (por ejemplo, un niño con una baja HbA1c puede estar
experimentando hipoglucemia asintomática).39(C)
•
En los niños cuya HbA1c aumenta o se encuentra persistentemente elevada, se debe
reevaluar todos los aspectos del manejo de su diabetes.11(C)
•
Se deben medir las cetonas cuando la glucosa en sangre está por encima de 15
mmol/L (270mg/dl) y el niño o adolescente está sintomático.39(C)
•
Debe hacerse la prueba de cetonas en la presencia de dolor abdominal, respiración
rápida, mejillas ruborizadas, alta temperatura, vómito, diarrea o somnolencia
inapropiada, incluso cuando el nivel de glucosa en sangre es <15 mmol/L
(270mg/dl).43(C)
9.18. Referencias
1. DCCT Research Group: The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
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222
10. Capítulo 7. Nutrición
La nutrición es un componente fundamental en el tratamiento de la diabetes.1 Existen pocos
estudios a largo plazo para apoyar las recomendaciones dietéticas actuales, especialmente
en niños. El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser
realizado por un dietista entrenado en la diabetes pediátrica.
10.1. Terapia Nutricional
Los objetivos de la terapia nutricional en la diabetes tipo 1 son garantizar:
•
Una adecuada ingesta de nutrientes y energía para un crecimiento y desarrollo
normales.
•
El control glucémico óptimo sin episodios hipoglucémicos severos y/o episodios
hipoglucémicos prolongados.
•
El control óptimo de los lípidos en sangre.
•
Satisfacer las necesidades psicosociales del individuo mediante la incorporación de
los regímenes de insulina y dieta en los hábitos alimentarios usuales, el apetito,
rutinas habituales y patrones de ejercicio.
10.2. Evaluación Nutricional
La evaluación nutricional inicial en el momento del diagnóstico debe incluir:
•
Historia familiar de diabetes, incluyendo:
Creencias de los padres acerca de la diabetes.
Creencias individuales acerca de la diabetes.
•
Historia médica, incluyendo condiciones que puedan repercutir en la ingesta de
alimentos.
•
Situación social, incluyendo estructura familiar, los antecedentes culturales e
influencias.
•
Crecimiento (altura, peso, historia de crecimiento, IMC) y desarrollo.
•
Historia dietética para establecer la ingesta alimentaria usual, incluyendo la ingesta de
energía total, grasa total y saturada, ingesta y distribución de carbohidratos, las
223
variaciones en el apetito y preferencias alimentarias habituales.
•
Rutinas y actividades habituales, incluido el deporte organizado, horarios del
colegio/preescolar, actividades extracurriculares y cualquier variación incluyendo
cambios en los fines de semana.
•
La capacidad de aprendizaje y la motivación de padres e hijos para garantizar una
adecuada intervención nutricional.
10.3. Examen Nutricional
La vigilancia nutricional permanente de la persona con diabetes por un nutricionista con
experiencia en el manejo de la diabetes infantil es esencial. El examen inicial debe ocurrir a
las 2 – 4 semanas del diagnóstico. La evaluación continuada debe tener lugar cada 2 meses
los primeros seis meses idealmente o más frecuentemente en función de la edad o las
necesidades del niño y la familia.
La revisión continua debe incluir:
•
La ingesta nutricional habitual incluyendo la satisfacción del apetito.
•
Crecimiento, incluyendo percentiles de estatura, peso e IMC (Figuras 7.1 y 7.2).
•
Régimen de insulina, incluyendo ajustes regulares.
•
La HbA1c y la glicemia del día a día incluyendo los patrones de hipo o hiperglucemia.
•
Método de tratamiento de la hipoglucemia.
•
Régimen de ejercicio e ingesta de carbohidratos previa al ejercicio.
•
Preocupaciones individuales o familiares sobre el manejo de la dieta.
•
Evaluación de los cambios en el estilo de vida que inciden en la ingesta alimentaria y
la calidad de vida (por ejemplo, la percepción de la imagen corporal, el alcohol,
cigarrillos y/o drogas dependiendo de la edad del niño).
•
La re-educación en caso necesario, incluyendo la educación de la persona con
diabetes cuando él/ella se vuelve cada vez más responsable de su auto-cuidado.
•
La consideración de nuevas condiciones médicas que pueden tener repercusiones
sobre el manejo (por ejemplo, hipocolesterolemia, enfermedad celiaca, bulimia,
historia familiar de enfermedad cardiovascular diagnosticada recientemente).
224
10.4. Recomendaciones Dietéticas
No hay investigaciones sobre los requerimientos de nutrientes para los niños y adolescentes
con diabetes; por lo tanto, las recomendaciones de nutrientes se basan en las necesidades
de todos los niños y adolescentes sanos. El plan de alimentación recomendado debería
considerar el apetito usual del niño y su patrón de ingesta de alimentos. Algunas
modificaciones a la ingesta habitual pueden ser necesarias para reducir la ingesta de grasas
saturadas y azúcares y, y para distribuir los carbohidratos uniformemente a lo largo de las
comidas regulares.
Tabla 10 Las Guías Dietéticas para Niños y Adolescentes
Alentar y apoyar la lactancia materna
Los niños y adolescentes necesitan alimentos nutritivos suficientes para
crecer y desarrollarse normalmente
•
Se debe revisar el crecimiento regularmente
•
La actividad física es importante para todos los niños y adolescentes
Disfrute de una amplia variedad de alimentos nutritivos
Se debe alentar a los niños y adolescentes a:
•
Comer muchas verduras, frutas y legumbres
•
Comer muchos cereales (incluido el pan, arroz, pasta y fideos),
preferiblemente de granos enteros
•
Incluir carne magra, pescado, aves y/o otras alternativas
•
Incluir leche, yogur, queso y/o alternativas
•
Las leches reducidas en grasas no son adecuadas para niños menores de
2 años, debido a sus altas necesidades de energía; pero las variedades de
leche reducidas en grasas deben ser preferidas para niños mayores y
adolescentes
•
Elegir el agua como bebida
Y se debe tener cuidado de:
•
Limitar las grasas saturadas y moderar de la ingesta total de grasas (Nota:
la dieta baja en grasas no es adecuada para bebés)
•
Elegir comidas bajas en sal
•
Consuma sólo cantidades moderadas de azúcares y alimentos que
contengan azúcares añadidos
225
contengan azúcares añadidos
Cuide la comida de su hijo: prepárela y almacénela de forma segura
Fuente: Dietary Guidelines for Children and Adolescents (National Health and Medical Research Council 2003)
10.5. Consumo de Energía
Muchos niños tienen necesidades de energía aumentadas inicialmente para recuperar el
peso pérdido.3 Los niños y adolescentes con diabetes estable tienen las mismas
necesidades de energía que sus pares sanos. Las estimaciones de las necesidades
energéticas se hacen basadas en el historial de nutrición del individuo, obtenido a partir del
recuerdo de la comida en 24 horas o un registro de comidas de 3 días.
Hay que tener en cuenta los cambios en el apetito y los niveles de actividad. Se deben hacer
ajustes individuales con el monitoreo periódico del crecimiento, usando gráficos estándar de
peso y talla en intervalos de 3 – 6 meses.3
10.6. Carbohidratos en la Dieta
Se recomienda que los niños y adolescentes con diabetes tengan una dieta que provea el 50
– 55% de la energía total en forma de carbohidratos.2 Los carbohidratos afectan
directamente el nivel de glucosa; y por ende, se debe considerar la cantidad, el momento y el
tipo de carbohidratos en relación con el régimen de insulina.1; 4
La cuantificación de la ingesta de carbohidratos es necesaria como parte del manejo
dietético.5 Los métodos de cuantificación de carbohidratos incluyen el uso de porciones de
15g de carbohidratos o el uso del tamaño de la porción habitual de cada individuo como base
para el plan de comidas.6 En la práctica, se sugieren las cantidades de carbohidratos por
cada comida para los pacientes con dosis fijas de insulina, basándose en la ingesta
alimentaria previa, la actividad física, el apetito y el régimen de insulina. La consistencia día a
día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos que reciben dosis fijas de
insulina.1
No se recomiendan los planes alimentarios de prescripción. La adherencia es pobre con los
planes de comida rígidos y la calidad de vida disminuye.6 El DCCT y el Dose Adjustment for
Normalised Eating (DAFNE) demostraron que se obtiene un mejor control metabólico si se
ajusta la insulina a la cantidad de carbohidratos.4; 7
226
En aquellos con regímenes de múltiples inyecciones diarias o terapia con bomba de insulina,
se puede lograr una disminución del 1% en la HbA1c mediante el ajuste de la dosis de
insulina al momento de la comida sobre la base de las cantidades de carbohidratos.4
10.7. Índice Glucémico (IG)
El IG es una clasificación de los alimentos sobre la base de su impacto agudo de la glicemia
en comparación con la glucosa estándar de referencia.8 El IG es una de varias herramientas
usadas para ayudar en el control glucémico.
Los carbohidratos con un IG bajo resultan en un aumento de los niveles de glucosa en
sangre más lento y más gradual y reducen la respuesta glucémica postprandial frente a los
carbohidratos con un IG alto.
Algunas fuentes de alimentos con IG bajo son panes de granos enteros, legumbres, pasta,
frutas templadas y productos lácteos. No todos los alimentos con IG bajo son buenas
opciones para el menú diario (por ejemplo, chocolate, fructosa) (véase la tabla 7.2).
Son muchos los factores que influyen en la respuesta glucémica de un alimento. Sin
embargo, la clasificación de los alimentos sobre la base de su IG es generalmente
consistente.9 El IG es reproducible y predecible en el contexto de la mezcla de comidas10-12 y
también ha demostrado tener un efecto clínicamente significativo en la comida siguiente.13
Se ha sugerido que las dietas de IG bajo son difíciles de comprender, podrían limitar la
variedad de los alimentos y empeorar la calidad de la dieta global.14;
15
Sin embargo, los
estudios han demostrado que las dietas con IG bajo son fáciles de entender, y no tienen
ningún efecto perjudicial sobre la variedad de alimentos o calidad nutricional.6; 16
Un meta-análisis
que comparó las dietas con IG bajo frente a dietas con IG alto o
convencional, utilizando el control glucémico (HbA1c o fructosamina) como medida de
desenlace, llegó a la conclusión de que las dietas con IG bajo, tienen un efecto pequeño pero
clínicamente útil en el control glucémico a medio plazo.17 Este meta-análisis consideró
estudios tanto de adultos como pediátricos juntos.17 Sólo hubo dos estudios pediátricos que
investigaron las dietas con IG bajo en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.6;16;18 El
estudio más grande, un ensayo clínico controlado aleatorizado, demostró que una dieta
flexible de IG bajo resultó en un nivel significativamente mejor de HbA1c después de 12
meses (8.05 ± 0.95 vs 8.61 ± 1.37%, p = 0.05) y una mejor calidad de vida reportada, sin
ninguna disminución en el número de opciones de comida o composición de macronutrientes
227
en comparación con una dieta diabética medida por porciones de 15g de carbohidratos.6;16 El
otro estudio fue de corta duración (6 semanas) con sólo 7 pacientes, y aunque la albúmina
sérica glucosilada fue inferior en los pacientes que recibieron una dieta con IG bajo, estos
pacientes también recibían una mayor ingesta diaria de fibra.18
Tabla 11 Índice Glucémico de Algunas Comidas (Glucosa = 100)12
IG bajo (<55)
IG moderado (55-69)
IG alto (≥70)
Fructosa 20
Lactosa 57
Pan blanco 70
Leche entera 27
Miel 58
Sandía 72
Manzana 36
Sacarosa 59
Waffles 76
Jugo de manzana 41
Arroz basmati 59
Pan de granos enteros 77
Muffin de manzana 44
Banano 60
Trigo inflado 80
Pan de frutas 47
Helado 61
Fríjoles de jalea (jelly
Papa dulce 48
Mantecada 64
beans) 80
Chocolate 49
Crumpet 69
Papas horneadas 85
Hojuelas de avena 50
Miel
enriquecida
Pasta 50
glucosa 87
con
Foster-Powell, Holt et al., 2002
10.8. Azúcares
El término azúcares es usado convencionalmente para describir monosacáridos (por
ejemplo, glucosa, fructosa) y disacáridos como la sacarosa y la lactosa. Estos pueden
encontrarse naturalmente en los alimentos o pueden ser añadidos en el procesamiento.
Azúcar, por el contrario, se utiliza para describir la sacarosa purificada, así como el término
de azúcar refinado. Los términos sin adición de azúcar significan que no se han añadido
azúcares durante el proceso de fabricación; pero no significa que no contenga azúcar u otros
azúcares, ya que la mayoría de alimentos contienen azúcares en alguna forma.
Los escolares consumen alrededor del 50% de su ingesta diaria de energía en forma de
carbohidratos; con las azúcares totales contribuyendo con el 25% de la ingesta energética
(15% como azúcares añadidos y 10% como azúcares naturales).19 Un reporte reciente de la
OMS/FAO sobre estrategias de nutrición para reducir la obesidad, la enfermedad
cardiovascular y la diabetes recomienda que se reduzcan las azúcares añadidas a <10% del
aporte energético diario.20
228
Las guías dietéticas para niños y adolescentes recomiendan el consumo de cantidades
moderadas de azúcares y alimentos que contengan azúcares añadidos.2 Cuando la sacarosa
es el principal ingrediente, como en gaseosas, elegir la alternativa libre de azúcar es
preferible. En general, la evidencia apoya el uso moderado de azúcares (incluyendo
sacarosa) en la dieta de la diabetes.21-25
10.9. Productos endulzados artificialmente
Existen dos tipos principales de endulzantes artificiales:
•
Nutritivos.
•
No nutritivos.
Los edulcorantes nutritivos son la fructosa y los polioles (alcoholes de azúcar como el
sorbitol, el manitol y el xilitol). Estos endulzantes se conocen como ‘carbohidratos
modificados’. Sólo son parcialmente absorbidos por el intestino delgado y su uso excesivo
causa diarrea en los niños.26
Los edulcorantes no nutritivos son aspartame, sacarina, sucralosa y acesulfamo K. Todos
ellos han sido ampliamente estudiados para su seguridad, y su uso en productos alimentarios
en Australia se rige por el Food Standards Code de Australia y Nueva Zelanda.
10.10. Fibra
Las Guías Alimentarias de Australia tienen por objeto garantizar una adecuada ingesta de
fibra dietética (soluble e insoluble). Las dietas altas en fibra ayudan a prevenir el
estreñimiento y optimizar la salud intestinal. Una ingesta adecuada de fibra se calcula con la
edad del niño (en años) más 5 gramos.27 Aún hay controversia sobre si las dietas ricas en
fibra tienen efectos directos sobre el control glicémico.28-30
10.11. Ingesta de Grasas
Los principales tipos de grasas son los siguientes:
•
Saturadas (grasas de origen animal incluyendo productos lácteos, carne y
mantequilla).
•
Monoinsaturadas (aceites de oliva y canola).
•
Poliinsaturadas (grasas vegetales incluyendo margarina y aceites vegetales).
229
Las Guías Alimentarias para Niños y Adolescentes australianas recomiendan limitar la
ingesta de grasas saturadas y moderar la ingesta total de grasas.2 Los objetivos
recomendados para la ingesta de grasa no difiere de los de los niños con diabetes (Tabla
12).
Tabla 12 Resumen de las Guías Alimentarias para la ingesta de grasas en la dieta
durante la infancia
Grupo de Edad
Nacimiento hasta 2
Recomendaciones
•
años de edad
Durante los primeros 6 meses la grasa debe
componer el 50% del aporte calórico total de la
leche materna o de fórmula.
•
De los 6-12 meses la meta es de 40% del total de
la energía.
•
No
debe
utilizarse
leche
descremada
o
semidescremada en niños menores de dos años.
Dos a cinco años
•
La meta es del 30% de energía total a partir de la
grasa.
•
No más del 10% de energía a partir de grasas
saturadas.
•
Las leches bajas en grasa son apropiadas, pero
no la leche descremada.
Cinco a catorce años
•
La meta es del 30% de energía total a partir de la
grasa.
•
No más del 10% de energía a partir de grasas
saturadas.
Adolescencia
•
La meta es del 25% de energía total a partir de la
grasa.
•
No más del 10% de energía a partir de grasas
saturadas.
Fuente: (National Health and Medical Research Council 2003).
Niños y adolescentes en la población general (2-18 años) tenían un promedio de 33% de la
ingesta total de energía a partir de la grasa.31 Los niños con diabetes también tienen alta
ingesta de grasa que oscila entre 33-36% de la energía total.16; 32
230
Las recomendaciones internacionales para la nutrición de la población han recomendado que
la dieta contenga un 30% de energía a partir de grasas; con las grasas saturadas
contribuyendo con menos del 10% de energía total, mientras que las grasas poliinsaturadas y
monoinsaturadas contribuyen más de un 10% de la energía diaria cada una.20
10.12. Proteína
Las proteínas deben proporcionar aproximadamente el 15-20% del total del aporte calórico
en niños y adolescentes. Se recomiendan las fuentes de proteína magras, como cortes
magros de carne y productos lácteos reducidos en grasa.
Las dietas ricas proteínas, bajas en carbohidratos por lo general no se recomiendan para
niños y adolescentes con diabetes. No hay estudios que investiguen los efectos a largo plazo
de tales dietas en el crecimiento y el desarrollo de los niños. La restricción de la ingesta de
carbohidratos puede repercutir en la idoneidad nutricional de la dieta y puede causar
hipoglucemia. Las dietas ricas en proteína producen cetosis, que puede resultar en
deshidratación, pérdida de apetito, irritabilidad, letargo, pérdida de la masa corporal magra y
otras anomalías.33
10.13. Alteraciones en los Patrones de Alimentación y los
Regímenes de Insulina
Hay múltiples variaciones en los regímenes de insulina que se usan para el manejo de la
diabetes tipo 1 en niños y adolescentes. La orientación nutricional hecha por expertos es un
componente esencial del manejo general.
10.13.1. Régimen de dos inyecciones diarias
Normalmente implica una combinación de insulina de acción corta/rápida y de insulina de
acción intermedia inyectada dos veces al día, generalmente antes del desayuno y la cena. El
plan de alimentación debe consistir en tres comidas y tres meriendas al día basadas en
alimentos que contengan carbohidratos. Las comidas y las meriendas no deben ser perdidas
o retrasadas (los niños pequeños, sin embargo, tienden dispersar las comidas a lo largo del
día).
231
10.13.2. Régimen de tres inyecciones diarias
En niños mayores y adolescentes, cuando un régimen de dos inyecciones diarias es
insuficiente, se usa una mezcla de insulina de acción corta/rápida y de insulina de acción
intermedia antes del desayuno; insulina de acción corta/rápida antes de la merienda de la
tarde o la comida principal de la noche; e insulina de acción intermedia en la noche.
10.13.3. Regímenes de múltiples inyecciones diarias
Normalmente implica un total de cuatro inyecciones al día, con insulina de acción
corta/rápida dada tres veces al día antes de cada comida, e insulina de acción intermedia o
prolongada dada una vez al día. El plan de comida sugerido es de tres comidas principales y
una merienda en la tarde, todas basadas en alimentos que contengan carbohidratos, los
refrigerios no son necesarios, pero aún pueden ser consumidos si se desea (lo cual puede
influir en la elección de insulina de acción rápida versus insulina de acción corta). Este
régimen permite una mayor flexibilidad en el horario y la cantidad de carbohidratos en las
comidas, y por lo general se adapta mejor al estilo de vida del adolescente o niño mayor.
10.13.4. Terapia con bomba de insulina
La terapia con bomba de insulina proporciona la insulina basal con dosis en bolo de insulina
para cada comida y merienda consumida (véase ajustes a la bomba de insulina).
Proporciona un mayor grado de flexibilidad, especialmente en relación con la dieta. Las
comidas pueden ser omitidas o retrasadas y/o se puede variar el contenido de carbohidratos
con el ajuste del bolo de insulina consecuente.
El control glucémico intensivo junto con una mayor flexibilidad en la calidad y la cantidad de
la alimentación puede conducir a una ganancia de peso. Es prudente seguir de cerca los
cambios de peso y fomentar hábitos alimenticios saludables, incluyendo la ingesta 3 comidas
principales al día. Es muy importante que los pacientes en bomba de insulina y los pacientes
con regímenes de múltiples inyecciones diarias hagan conteo de carbohidratos.
10.14. Consejería Específica por Grupos de Edad
El enfoque para el tratamiento de la diabetes varía considerablemente en las diferentes
edades y etapas del desarrollo.
232
10.15. Lactantes menores
La lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses se recomienda para todos los
niños.2 Si la madre decide no amamantar, se debe usar leche de fórmula apropiada. Las
alimentaciones frecuentes (aprox. cada 3 horas), de mama o de biberón, ayudaran a
mantener los niveles de glucosa en la sangre. La introducción de alimentos sólidos se
recomienda alrededor de los 6 meses.
10.16. Lactantes mayores
Los berrinches, los caprichos por algunos alimentos y el rechazo de alimentos son
comportamientos comunes en los lactantes mayores. Tales conductas en un niño con
diabetes aumentan la ansiedad parental y acentúan los comportamientos problemáticos
hacia la comida.34 Los lactantes mayores comen de manera irregular y tienen niveles de
actividad impredecibles. Los planes rígidos de tres comidas y tres meriendas al día son
imprácticos y no se recomiendan. Es normal que los niños pequeños coman poco, pero de
forma frecuente a lo largo del día. Su apetito fluctúa y los lactantes mayores tienden a regular
su propia ingesta congruentemente.
Algunos consejos prácticos incluyen la sustitución de los alimentos rechazados por
alimentos de carbohidratos, sin ofrecer muchas opciones; y el seguimiento niveles de
glucosa en sangre con regularidad si los padres consideran que la ingesta de carbohidratos
ha sido insuficiente. Se debe alentar a los niños a que coman las comidas habituales de la
familia. Los padres no deben ofrecer demasiadas opciones, sustituir los alimentos de
carbohidratos por “comida chatarra”, o dar de comer a sus hijos a la fuerza ya que esto
puede fomentar comportamientos negativos relacionados con los alimentos.
10.17. Escolares
Las necesidades energéticas de los niños aumentan a medida que crecen y aumentan su
actividad. Hay un aumento de peso de aproximadamente 2.5 a 3 kg/año en niños y niñas de
6 a 12 años de edad, y el consumo de energía casi se duplica en este periodo. La revisión
frecuente revisión de los planes de comidas es fundamental.
Se recomienda que los niños en edad escolar carguen dulces en caso de hipoglucemia y que
sean conscientes de la necesidad de carbohidratos extra para hacer ejercicio.
233
La escuela introduce una mayor influencia de los pares y más independencia, con una
supervisión de los padres menos directa. Es necesario abordar cuestiones tales como el
intercambio de almuerzos, el olvido de comidas y la compra de alimentos en los comedores
escolares.
10.18. Adolescentes
En la adolescencia, los patrones de crecimiento y los requerimientos de nutrientes cambian
rápidamente.
Los hábitos alimentarios pueden incluir saltarse las comidas, aumentar los bocadillos, comer
más comidas fuera de casa, aumentar la ingesta de alimentos ricos en grasas y el consumir
dulces y refrescos frecuentemente.35
También hay una mayor influencia de los compañeros en temas como la sexualidad; la dieta
y el peso corporal; la experimentación con el alcohol los cigarrillos y las drogas; y el desafío
de límites, incluyendo los relacionados con el manejo autónomo de la diabetes. (Véase el
Capítulo 18 para una discusión sobre la omisión de la insulina y los trastornos de la
alimentación en la adolescencia).
Muchos adolescentes manejan su diabetes con un régimen de insulina basal-bolos, que
proporciona mayor flexibilidad. Sin embargo, debe prestarse especial atención a los
adolescentes en regímenes de múltiples inyecciones, por el riesgo de obesidad y el aumento
en la incidencia de hipoglucemia severa.36
Tabla 13 Lista de conteo de carbohidratos de alimentos de uso frecuente en Colombia
almidones/panes/harinas
NOMBRE
EQUIVALENCIA
1 GRAMOS
PORCION
CARBOHIDRAT0
Arracacha
_ unidad
15
Ñame
2 tajadas medianas
15
Papa común
1 Unidad del tamaño de 15
DE
un huevo King
Papa criolla
3 unidades pequeñas
15
Papa en Puré
_ pocillo
15
Plátano coli o guineo
1 unidad pequeña
15
234
Plátano hartón
2 tajadas medianas
15
Yuca
1 astilla mediana
15
Almojábana
_ unidad
15
Arepa de maíz amarillo / _ unidad
15
Arepa plana delgada
Avena Cruda
3 cucharadas soperas 15
razas
Buñuelo
_
unidad
grande
(1 15
unidad pequeña)
Calado o tostada
1 unidad pequeña
15
Cereal con fibra
1 pocillo de chocolate
25
Hojuelas de maíz
1 pocillo
25
Galletas de sal (saltinas)
3
15
Granola
_ pocillo
30
Mogolla pequeña
1
15
Pan tajado blanco
1
15
Pandebono
_ unidad
15
Pan de centeno
_
15
Pan integral
1 tajada
15
Panqueque
1
15
Papas fritas y similares
1 paquete
15
Papas a la francesa
1 porción
15
Arroz cocido
1 pocillo de chocolate
45
Avena cocida
3 cucharadas soperas 15
razas
Sopa cebada perlada
2 cucharadas soperas 15
razas
Cuchuco
2 cucharadas soperas 15
razas
Envuelto de mazorca
_ unidad
15
Harinas
3 cucharadas
15
235
Mute de Maíz
3 cucharadas soperas 15
razas
Crispetas de maíz
3 tazas
15
Fécula de maíz
3 cucharadas soperas 15
razas
Mazorca tamaño regular
_ unidad
15
Pasta
1 pocillo
15
Mazorca tamaño regular
1/2
15
Pizza
1
porción
t a m a ñ o 15
mediano
Empanadas de pipián
1 pequeña
15
Empanada grande con 1
30
arroz
LEGUMINOSAS
NOMBRE
EQUIVALENCIA 1
GRAMOS DE
PORCION
CARBOHIDRAT0
Arveja verde seca
1 taza (tamaño chocolate)
45
Frijol
1 taza (tamaño chocolate)
45
Guandul
1 taza (tamaño chocolate)
45
Garbanzo
1 taza (tamaño chocolate)
45
Habas
1 taza (tamaño chocolate)
45
Lentejas
1 taza (tamaño chocolate)
45
FRUTAS
NOMBRE
EQUIVALENCIA
1 GRAMOS
PORCION
CARBOHIDRAT0
Albaricoque
4 unidades
15
Anón pequeño
_ unidad
15
Banano
_ unidad
15
Ciruelas pequeñas
2 unidades
15
DE
236
Curuba
4 unidades pequeñas
15
Granadilla
1 unidad mediana
15
Guanábana
1/3 de pocillo
15
Guayaba
3 unidades medianas
15
Kiwi
1 unidad
15
Lima
1 unidad mediana
15
Limón
4 unidades medianas
15
Lulo
3 unidades pequeñas
30
Mamey
1 unidad pequeña
15
Mandarina
1 unidad
15
Mango Chancleto
_ unidad
15
Mango común
1 unidad
15
Maracuyá
2 unidades pequeñas
15
Melón
1 taza
15
Manzana Chilena
_ unidad
15
Manzana criolla
1 unidad
15
Fresa
_ taza
15
Durazno
1 unidad
15
Mora
_ taza
15
Naranja
1 unidad
15
Papaya
1 taza
15
Patilla
1 taza
15
Pera
1 unidad pequeña
15
Piña
1 taza
15
Toronja
_ unidad pequeña
15
Uvas/Uchuva
12 unidades
15
Zapote
1 unidad
15
PORCION
GRAMOS
LACTEOS
NOMBRE
DE
CARBOHIDRATOS
237
Kumis dietético
1 taza
12
Yogurt dietético
1 taza
12
Leche semidescremada
1 taza
12
PORCION
GRAMOS
VERDURAS
NOMBRE
DE
CARBOHIDRATOS
Acelga,
a h u y a m a , 1 taza de verdura cruda o 5
alcachofa, berros, brócoli, media taza cocinada
calabaza, coliflor, cebolla,
cohombro, espárragos,
espinacas,
guisantes,
habichuelas,
hongos,
lechugas,
palmitos,
pepinos,
pimentón,
perejil, puerros, rábano,
repollo,
ruibarbo,
remolacha, repollitos de
Bruselas,
tomate,
zanahoria, zuchinni.
10.19. Recomendaciones y Principios
•
La nutrición es un componente fundamental en el manejo de la diabetes tipo 1 en la
infancia y la adolescencia.1;3(C)
•
El manejo nutricional de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 debe ser iniciado
por un dietista acreditado con formación en la diabetes pediátrica.37(C)
•
La evaluación nutricional debe ocurrir de 2-4 semanas después del diagnóstico y
continuar
en forma periódica, especialmente en los primeros meses, luego los
controles deben ser al menos una vez al año por un dietista pediátrico con experiencia
en el manejo de la diabetes. 37(C)
238
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser alentados a seguir las Guías
Dietéticas para Niños y Adolescentes recomiendan que:2(C)
Los carbohidratos deben proporcionar 50-55% de la ingesta total de energía.
La ingesta de grasas debe proporcionar entre el 25 y el 40% de la ingesta total
de energía dependiendo de la edad del niño.
La ingesta de grasas saturadas debe limitarse a <10% de la ingesta total de
energía.
La ingesta de proteínas de la dieta debe proporcionar el 15-20% de la ingesta
total de energía.(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser educados y alentados para ajustar
sus dosis de insulina dependiendo de la cantidad de carbohidratos en la dieta.4;7(II)
•
Lo coherencia día a día en la ingesta de carbohidratos es importante para aquellos
que reciben dosis fijas de insulina, es importante enseñar a la familia a contar
carbohidratos como parte del manejo de la terapia flexible del manejo intensivo de
insulina, para un uso adecuado de los intercambios de carbohidratos y para evitar
fluctuaciones en el control metabólico secundarias a la variabilidad en la ingesta de
carbohidratos frente a las dosis de insulina.(C)
•
El asesoramiento dietético debe incluir información acerca de los alimentos de bajo
índice glucémico, ya que estos pueden ayudar a mejorar el control glicémico.6;16-18(I)
•
El uso moderado de la sacarosa en la dieta de la diabetes se debe permitir, ya que no
influye significativamente en el control glucémico de los pacientes con diabetes tipo
1.21-25(II)
239
240
Figura 5 Percentiles para IMC para la edad de niños y niñas entre 2 y 20 años
241
10.20. Referencias
1. American Diabetes Association: Evidence-based nutrition principles and
recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related
complications. Diabetes Care 26 Suppl 1:S51-S61, 2003
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31. McLennan W, Podger A. National Nutrition Survey: nutrient intake and physical
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Report of Mealtime Behavior and Parenting Stress in Young Children With Type 1
Diabetes and in Healthy Control Subjects. Diabetes Care 25:313, 2002
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diabetes: an implementation paper. British Diabetic Association's Professional Advisory
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36. White NH, Cleary PA, Dahms W, Goldstein D, Malone J, Tamborlane WV: Beneficial
effects of intensive therapy of diabetes during adolescence: outcomes after the
conclusion of the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Journal of
Pediatrics 139:804-812, 2001
37. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996
245
11. Capítulo 8. Actividad Física
11.1. Necesidad de la Actividad Física y Recomendaciones
Generales
Los beneficios de la actividad física regular para las personas de todas las edades son bien
conocidos y aceptados.1 La actividad física es más que el deporte organizado, e incluye el
juego en la escuela, correr, caminar, bailar y otras actividades de la vida diaria. Los
beneficios de la actividad física incluyen una mayor sensibilidad a la insulina, el control del
peso, beneficios músculo-esqueléticos, el desarrollo funcional del movimiento, el bienestar
psicológico, la interacción social y una mejor salud cardiovascular. No hay evidencia para
decir que estos beneficios no son los mismos en personas con diabetes.2
Como la diabetes se asocia con un mayor riesgo de enfermedad macrovascular, se debe
tener en cuenta el beneficio de la actividad física en la mejora de factores de riesgo
conocidos para la aterosclerosis (por ejemplo, sobrepeso, hipertensión, hipocolesterolemia).3
La educación de los niños con diabetes tipo 1 y sus cuidadores debe incluir la administración
de insulina, el control de glucosa en la sangre, la ingesta de carbohidratos y el manejo de la
hipoglucemia antes de emprender cualquier actividad física.
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en deportes y
no estar limitados en su elección de actividad.4 Sin embargo, algunos deportes requieren
consideración especial y otros están contraindicados en personas con diabetes tratados con
insulina.
Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual, tienen
lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer y tratar la
hipoglucemia Los participantes en deportes extenuantes o acuáticos deben tener un ‘amigo’
que pueda ofrecer asistencia. Estas actividades incluyen:
•
Escalar.
•
Volar.
•
Rappel.
•
Carreras de autos/motos.
•
Esquí a campo traviesa.
246
•
Natación en aguas abiertas o esnórquel.
Generalmente se recomienda a las personas con diabetes tratadas con insulina evitar
deportes extremos y las siguientes actividades, salvo que se tomen precauciones
especiales para evitar la hipoglucemia, y tengan una plena comprensión de los
posibles peligros:
•
Ala delta (excepto en tándem).
•
Buceo (diabetes tipo 1 es una contra-indicación absoluta para el buceo en
algunos países).5
11.2. Efectos a Corto Plazo
La respuesta fisiológica normal a la actividad física es disminuir los niveles plasmáticos de
insulina y aumentar el glucagón plasmático con el fin de aumentar la producción hepática de
glucosa y prevenir la hipoglucemia. Estas adaptaciones hormonales al ejercicio se pierden en
niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Rara vez se produce hipoglucemia durante la
actividad física en personas no diabéticas. Los niveles altos de insulina debido a la
administración exógena, pueden impedir la movilización de glucosa hepática, haciendo más
probable la hipoglucemia en un paciente con diabetes tipo 1.3 La hipoglucemia puede ocurrir
durante, inmediatamente después, o muchas horas después de la actividad física. Por lo
tanto, se recomienda:
•
Medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después de la actividad
física.2
•
La actividad física puede requerir una ingesta de carbohidratos adicional y la reducción
de la insulina.2 Una recomendación general es que deben consumirse 15g de
carbohidratos fácilmente absorbibles o una porción adicional por cada 30 minutos de
actividad física moderada a intensa. La experiencia y el monitoreo de glucosa en
sangre ayudan a determinar las estrategias más adecuadas ya que los requisitos
varían para cada individuo.
•
Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia
durante la actividad física.
247
•
Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L
(126 mg/dl).2 El ejercicio debe posponerse si la glucosa en sangre es <3.5 mmol/L (63
mg/dl).
•
Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes realizando deportes
intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia, debido su
asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche o
antes de desayunar al día siguiente.
•
Se debe buscar el asesoramiento de un dietista para conocer los carbohidratos
adecuados para personas que realizan deportes de resistencia.
•
La actividad física intensa debe estar acompañada de reducciones en la dosis de
insulina que actúa durante las siguientes 12-24 horas después del ejercicio. En
algunos casos la disminución de la insulina antes de la actividad física reduce la
necesidad de alimentación adicional.
Aquellos que están con dosis de insulina insuficientes pueden experimentar una liberación
excesiva de hormonas contra-reguladoras durante la actividad física. Esto puede aumentar el
ya elevado nivel de glucosa y cetonas y puede incluso precipitar la cetoacidosis.3 Por lo
tanto, se recomienda que los niños con diabetes tipo 1 deben evitar la actividad física si los
niveles de glucosa en sangre son >15 mmol/L (270 mg/dl), especialmente si tienen cetosis.2
11.3. Efectos a Largo Plazo
La actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo 1 puede mejorar la
capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular; 7 sin embargo, el efecto reportado de la actividad
física sobre el control de la glicemia (medida por HbA1c) varía.
Un pequeño ensayo clínico aleatorizado (n = 9) mostró una mejora en la HbA1c con la
actividad física sostenida regular en comparación con 30 minutos de actividad física vigorosa
tres veces por semana (HbA1c 11.3% frente a 13.3%); sin embargo, este grupo de pacientes
se encontraba en un pésimo control metabólico.8 Otro estudio pequeño (n = 12) encontró que
la HbA1c no se vio afectada por 12 semanas de entrenamiento supervisado, tanto en
pacientes mal controlados (HbA1c >9%) como en pacientes bien controlados (HbA1c <9%).6
Durante el período subsiguiente de 12 semanas de entrenamiento no supervisado, cualquier
248
mejora en la capacidad aeróbica disminuyó a los niveles previos, lo que sugiere que la
adherencia al entrenamiento no supervisado fue pobre.6 En un tercer estudio de un programa
de actividad física de 12 semanas, la HbA1c de los sujetos con diabetes tipo 1 se redujo (sólo
en aquellos con mal control de la glicemia) en un 1% (p <0.05).7
11.4. Recomendaciones y Principios
•
La actividad física debe ser considerada parte del manejo de la diabetes. Niños y
adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a participar en diversos
deportes y actividad física y no estar limitados en su elección de actividad.4(C)
•
Se debe fomentar la actividad física regular en niños y adolescentes con diabetes tipo
1, ya que puede mejorar la capacidad aeróbica6-8 y la fuerza muscular.7 Sin embargo,
el efecto reportado de la actividad física sobre el control de la glicemia (medida por
HbA1c) varía.(II,IV)
•
Las actividades deben ser abordadas con cautela si se practican de forma individual,
tienen lugar en el agua o en el aire, o limitan la capacidad del individuo para reconocer
y tratar la hipoglucemia y se recomienda un compañero, los pacientes con diabetes
tipo 1 deben evitar la práctica de deportes extremos.4(C)
•
Los niveles de glucosa en sangre deben ser medidos antes, durante y después de la
actividad física.2(C)
•
La actividad física puede requerir la ingesta adicional de carbohidratos y la reducción
de la insulina. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las
estrategias más adecuadas ya que los requisitos varían para cada individuo.2(C)
•
Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener
acceso a la asistencia de una persona que conozca el manejo de la hipoglucemia.(C)
•
Una recomendación general es que se deben tomar 15gr de carbohidrato de rápida
absorción por cada 30 minutos de actividad física moderada a intensa.(C)
•
Se deben consumir carbohidratos extra si el nivel de glucosa en sangre es <7 mmol/L
(126mg/dl).2;9(C)
249
•
La actividad física extenuante debe ser evitada si los niveles de glucosa en la sangre
son >15 mmol/L (270mg/dl), especialmente si hay cetonemia.9(C)
11.5. Referencias
1. WHO Technical Report Series. Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Disease.
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Adolescents. A parent’s manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of
NSW, 2001
250
12. Capítulo 9. Cetoacidosis Diabética
Las siguientes guías para el manejo de la cetoacidosis diabética tienen en cuenta las
conclusiones de dos declaración de consenso producto de la estrecha colaboración entre la
ESPE y LWPES y la Sociedad Internacional para la Diabetes Pediátrica y Adolescente
(ISPAD), estando representadas las tres organizaciones por miembros que participaron en el
proceso de redacción. La declaración también fue respaldada por y recibió contribución de
organizaciones relacionadas; la World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care
Societies, la European Society for Pediatric Critical Care, la European Society of Paediatric
and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) y la Australian Pediatric Endocrine Group (APEG)
estuvieron representadas por participantes invitados.1, 2
12.1. Definición y Etiología
La cetoacidosis diabética es un trastorno que amenaza la vida, que se debe a la disminución
de la concentración de insulina circulante, 2 en asociación con la resistencia a la insulina3; 4 y
el aumento de la producción de hormonas contra-reguladoras, como el glucagón, las
catecolaminas, el cortisol y la hormona de crecimiento.5-8
Estos cambios hormonales causan:
•
Aumento de la producción de glucosa hepática y renal y la disminución de la utilización
de glucosa periférica, lo que conduce a hiperglucemia e hiperosmolaridad.
•
Aumento de la lipólisis y producción descontrolada de cuerpos cetónicos (betahidroxibutirato y acetoacetato) ,9 resultando en cetonemia y eventualmente acidosis
metabólica.
La hiperglucemia conduce a diuresis osmótica, pérdida de electrolitos y deshidratación, que
pueden agravar la acidosis metabólica.10
Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de la cetoacidosis diabética incluyen:
•
Hiperglicemia, definida como glicemia > 200 mg/dl.
•
pH venoso <7.3 o Bicarbonato <15 mmol/L.
•
Evidencia de cetonemia y/o cetonuria
Los niños jóvenes o parcialmente tratados y las adolescentes embarazadas, pueden
presentarse en cetoacidosis diabética, con valores de glucosa cercanos a los normales
(‘cetoacidosis euglucémica’).10
251
La cetoacidosis diabética puede ser clasificada por la severidad de la acidosis:
•
Leve (pH venoso de 7.25 – 7.30; bicarbonato 10 – 15 mmol/L).
•
Moderada (pH 7.1 – 7.24; bicarbonato 5 – 10 mmol/L).
•
Severa (pH <7.1; bicarbonato <5mmol/L).10
La cetoacidosis diabética se asocia normalmente deshidratación de al menos 5%, vómito y/o
somnolencia.
Algunos factores asociados con la cetoacidosis diabética en niños con diagnóstico reciente
de diabetes tipo 1 son: menor edad (los menores de cinco años corren el mayor riesgo de
edema cerebral y cetoacidosis severa en el debut),11 niños sin un pariente de primer grado
con diabetes tipo 1,12 y los de familias de menor nivel socioeconómico.2;11;13 Se ha reportado
que los glucocorticoides en dosis altas,14 los antipsicóticos,16 el diazóxido y los fármacos
inmunosupresores precipitan la cetoacidosis diabética en individuos sin diagnóstico previo de
diabetes tipo 1. La cetoacidosis diabética ha sido reportada en al menos el 25% de los niños
con diagnóstico nuevo de diabetes tipo 2.17; 18
El riesgo de cetoacidosis diabética en personas con diabetes tipo 1 establecida se
incrementa en niños y jóvenes con control metabólico deficiente o episodios
anteriores de cetoacidosis diabética.11;15 Los factores precipitantes más comunes de la
cetoacidosis diabética incluyen la infección,10;19 a menudo como resultado de la
terapia de insulina insuficiente durante una enfermedad intercurrente.11;20-22 Las
adolescentes,23-25 los niños con trastornos psiquiátricos25;26 (como trastornos de la
alimentación), y los de familias de estatus socioeconómico bajo también se
encuentran en mayor riesgo.22;27 La cetoacidosis diabética es rara en los niños cuya
insulina es administrada por un adulto responsable.21 De hecho, después de la intervención
médica y educativa, mejora el control metabólico y disminuye la cetoacidosis diabética.21
La cetoacidosis diabética se ha reportado en asociación con la infusión continua de insulina
subcutánea (Bomba de insulina), ya que una interrupción inadecuada del suministro por
desconexión del catéter, acodamiento de la aguja o desplazamiento de esta puede precipitar
la cetoacidosis diabética, aunque cada vez son más sensibles y seguras las alarmas de las
nuevas bombas de insulina disponibles.11;28;29 Sin embargo, los estudios recientes no han
podido encontrar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética en los pacientes tratados con
bomba de insulina.30;31 Se recomienda que los niños y adolescentes tengan disponible
252
insulina de acción rápida y jeringuillas o inyectores en caso de mal funcionamiento de la
bomba de insulina o de presencia de cetosis con bomba de insulina.
12.2. Epidemiología
La frecuencia de la cetoacidosis diabética oscila entre 16% - 80% de los niños con
diagnóstico nuevo de diabetes, dependiendo de la ubicación geográfica.13;
32; 33
La
cetoacidosis diabética es la principal causa de morbilidad y es la causa más común de
muertes relacionadas con la diabetes en niños y adolescentes con diabetes tipo 1.34 La
mortalidad se debe principalmente al edema cerebral que se produce en el 0.3% al 1% de
todos los episodios de cetoacidosis diabética.35; 36
La etiología y fisiopatología del edema cerebral son poco comprendidas. Factores asociados
con edema cerebral son:
•
Diagnóstico nuevo de diabetes tipo 1.35;37;39
•
Edad temprana.37-39
•
Mayor duración de los síntomas.39
•
Indicadores de mayor severidad de la cetoacidosis diabética, como la deshidratación y
la acidosis.36
•
Un menor aumento de la concentración de sodio sérico durante el tratamiento de la
cetoacidosis diabética.36;40-42
La urea sanguínea elevada al momento de presentación de la cetoacidosis diabética se ha
asociado con un mayor riesgo de edema cerebral, 36 lo cual probablemente refleja una mayor
deshidratación. La severidad de la acidosis se correlaciona con el riesgo de edema cerebral43
y el tratamiento con bicarbonato para la corrección de la acidosis también se ha asociado con
un mayor riesgo de edema cerebral.36; 44 Después de ajustar para el grado de acidosis, la
hipocapnia más severa en la presentación se ha asociado con edema cerebral en dos
estudios.36; 45
En contraste, no se ha encontrado una asociación entre el volumen o el contenido en sodio
de los líquidos intravenosos y el riesgo de edema cerebral.36;
39; 42; 45; 46
Por lo tanto, la
asociación entre el cambio en el sodio y el edema cerebral puede ser una consecuencia de la
pérdida cerebral de sal en lugar de la administración excesiva de líquidos, sin embargo la
253
hiponatremia que no corrige en la medida que corrige la hiperglucemia se ha encontrado en
pacientes con edema cerebral. Ni el grado de hiperglucemia en la presentación ni la tasa de
cambio de la glucosa durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética se han asociado con
un riesgo mayor de edema cerebral, aunque se recomienda evitar una tasa de descenso de
la glicemia luego de la hidratación mayor de 80 mg/dl hora.36; 45
12.3. Manejo
Siempre que sea posible, un pediatra con entrenamiento y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo. El niño debe ser atendido en una unidad de
tercer nivel de atención que tenga:
•
Personal de enfermería capacitado y experimentado en la monitorización y manejo de
los pacientes con cetoacidosis diabética.
•
Guías claras por escrito para el manejo de la cetoacidosis diabética.
•
Acceso a un laboratorio que pueda proporcionar mediciones precisas y frecuentes de
las variables bioquímicas.
Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas,
compromiso circulatorio, alteración del estado de consciencia) o aquellos que pueden estar
en mayor riesgo de edema cerebral (<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea
sanguínea alta, pCO2 baja) deben ser considerados para tratamiento inmediato en una
unidad de cuidados intensivos47 (pediátrica si está disponible) o en un pabellón para niños
especializado en el cuidado de la diabetes con recursos y supervisión equivalentes.
Es posible manejar los niños con cetosis e hiperglucemia en el hogar o en un establecimiento
de atención ambulatoria (como una sala de emergencias) si no presentan emesis. La
respuesta al tratamiento debe ser evaluada con frecuencia (cada 2-4 horas). Si la cetosis no
se corrige con hidratación oral e insulina subcutánea en 12 horas, el niño debe ser reevaluado y la necesidad de líquidos IV, insulina y admisión al hospital debe revisarse.48; 73
12.4. Pasos en la Evaluación y Manejo de la Cetoacidosis
Diabética
Los siguientes pasos forman parte del manejo de la cetoacidosis diabética:
•
Valoración clínica.
254
•
Reanimación.
•
Investigación.
•
Monitoreo.
•
Re-hidratación.
•
Reposición de sodio.
•
Reposición de potasio.
•
Tratamiento con insulina.
•
Manejo del edema cerebral, si está presente.
•
Manejo de la fase de recuperación.
12.5. Valoración Clínica
El diagnóstico y la valoración clínica de la cetoacidosis diabética deben ser confirmados por
los siguientes:
•
Historia característica de polidipsia y poliuria, que puede estar ausente en niños
pequeños.
•
Examen físico completo, incluyendo el peso (cuando sea posible), presión arterial,
evidencia de acidosis (hiperventilación), evaluación del nivel de conciencia (Escala de
Glasgow) y la severidad de la deshidratación.
5% (reducción de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia,
taquipnea).
10% (llenado capilar de 3 segundos o más, ojos hundidos).
>10% (shock, pulsos periféricos disminuidos, hipotensión, oliguria).
Nota: El déficit de volumen es difícil de evaluar con precisión en la cetoacidosis
diabética, especialmente en niños pequeños, y podría estar sobreestimado debido a la
subjetividad de los criterios usados.49 El shock con compromiso hemodinámico es
infrecuente en niños con cetoacidosis diabética.
255
•
Confirmación bioquímica: glicosuria, cetonuria, nivel de glucosa capilar (que puede ser
inexacto en el contexto de compromiso circulatorio y acidosis) y estado ácido-base.
256
Algoritmo para el Manejo de la Cetoacidosis Diabética (adaptado de las guías ISPAD)
VALORACIÓN INMEDIATA
Historia clínica
Valoración clínica
Investigaciones
úria, polidipsia
Valore hidratación, perfusión, TA,
Gases venosos, CH, electrólitos, urea, creatinina,
dida de peso
Glasgow, respiración de Kussmaul, olor a
otras
or abdominal
cetonas, letargo/somnolencia ± vómito
Signos bioquímicos de CAD:
ga
•
Ketonuria/cetonemia
esis
•
Glucosa >200 mg/dl
nfusión
•
pH <7,25; HCO3 <15 mmol/L
DIAGNÓSTICO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA
CONFIRMADO
CAD leve (pH7.25-7.3)
Shock (pulsos periféricos disminuidos)
Deshidratación >5% sin shock
Clínicamente estable
Estado de conciencia alterado
Acidótico clínicamente (hiperventilación)
Tolerando vía oral
Coma
Vómito
Reanimación
Terapia IV
Terapia
A -Vía Aérea ± SNG
Calcule líquidos y corrija en 48 horas
Empiece insulina SC
B -Respiración (O2 100%)
Use SS 0.9% como elección inicial
Continúe hidratación oral
C -Circulación (SSN 10-20 ml/kg en
Monitoree EKG para elevación de T
1-2 horas)
Adicione 40 mmol de KCl por litro de líquidos
administrados a una taza no mayor de 0,5
Sin mejoría
meq/k/h
Infusión continua de insulina a dosis bajas
0,1U/kg/h
(considere 0.05 U/kg/h en niños menores
Observaciones Críticas
Nivel de glucosa cada hora, signos vitales
Acidosis no
mejora
Cua
ndo la
Balance de líquidos por hora (use sonda vesical si el estado de conciencia está alterado)
Signos de deterioro neurológico
Cefalea, bradicardia, irritabilidad,
Estado neurológico al menos cada hora
Electrolitos y gases sanguíneos cada 2-4 horas después de iniciar la terapia IV
pérdida de la conciencia,
incontinencia, signos neurológicos
Monitoree el EKG para cambios en la onda T
glucosa sea < 270 mg/dl
O la glucosa caiga >90 mg/hora
Re-evalúe
Terapia IV
culos de líquidos IV
Cambie a SS 0.45% + DAD 5%
is y admón. de insulina
nimación adicional
Transición a insulina SC
Ajuste infusión de insulina (no <0.05 U/kg/h)
Ajuste infusión de sodio para producir un aumento en
sidere
sepsis
Empiece
insulina SC y detenga la insulina IV 90 minutos después
el sodio sérico
Mejora. Clínicamente estable. Tolera VO
Excluya hipoglucemia.
Manejo edema cerebral
Manitol 0.5-1
g/kg
¿Es
edema cerebral?
Restricción de líquidos IV
Pida interconsulta. Traslade a UCI.
Considere TAC/RNM cerebral
257
12.6. Reanimación
Los siguientes aspectos deben ser considerados en la reanimación de un niño o adolescente
con cetoacidosis diabética:
•
Evaluar y mantener la permeabilidad de la vía respiratoria y la respiración.
•
En los pacientes con shock severo dar oxígeno al 100% por máscara facial.
•
Si el paciente está en shock, iniciar la expansión de volumen inmediatamente con una
solución isotónica (solución salina al 0.9%). El volumen y tasa de infusión dependen
del estado circulatorio; cuando sea preciso, el volumen usado suele ser 10-20 ml/kg
durante 1-2 horas, que puede repetirse según sea necesario.
•
Use cristaloides y no coloides. No hay evidencia que apoye el uso de coloides con
preferencia sobre los cristaloides en el tratamiento de la cetoacidosis diabética.
•
Inserte una sonda nasogástrica en pacientes con alteraciones del estado de la
conciencia o vómito recurrente para prevenir la aspiración de contenido gástrico.
•
Utilice siempre e infusiones, una para la insulina, una para el aporte de dextrosa y otra
para la solución salina y el lactato de RInger de tal manera que pueda modificar las
tres o una en forma independiente de acuerdo a los cambios en la glicemia o en el
nivel de hidratación.
12.7. Investigación
Los siguientes exámenes paraclínicos deben ser solicitados de urgencia:
•
Glucosa en sangre.
•
Electrolitos en sangre (calcule el sodio corregido) (véase la fórmula de corrección para
la reposición de sodio) y la osmolaridad (calculada con 2[Na+ K+] + glucosa).
•
pH venoso y estado ácido base (gases arteriales si tiene signos de shock).
•
Hemograma y hematocrito (los leucocitos pueden estar elevados debido al estrés y no
puede interpretarse como un signo de infección).
258
•
BUN y creatinina (la creatinina podría estar falsamente elevada por interferencia de las
cetonas en el examen).
•
Microscopía de la orina y cultivo.
•
Hemocultivos y radiografía de tórax, si están indicados.
•
Uroanálisis para cetonas (y/o cetonas en sangre).
12.8. Monitoreo
El manejo de la cetoacidosis diabética en la infancia depende de la observación clínica del
progreso. Durante todo el tratamiento se debe documentar las observaciones clínicas por
hora, la medicación oral e IV, los líquidos y electrolitos, y los resultados de laboratorio.
Los signos de cetoacidosis diabética severa (larga duración de los síntomas, compromiso
circulatorio, alteración del estado de consciencia) o el riesgo aumentado de edema cerebral
(<5 años de edad, nueva aparición de diabetes, urea sanguínea alta, pCO2 baja) deben llevar
a considerar el tratamiento en una unidad de cuidados intensivos (pediátrica si está
disponible) o en un pabellón para niños especializado en el cuidado de la diabetes con
recursos y supervisión equivalentes.47
El monitoreo incluye:
•
Frecuencia cardíaca, tensión arterial y frecuencia respiratoria cada hora.
•
Temperatura cada 2 – 4 horas.
•
Balance de líquidos precisos cada hora. Si el nivel de conciencia se ve afectado,
puede ser necesaria una sonda vesical. El balance de líquidos debe ser reevaluado
periódicamente (al menos cada 2 horas) ya que la poliuria persistente puede empeorar
la deshidratación.
•
Evaluación neurológica cada hora en busca de signos de alarma y síntomas de edema
cerebral.
Cefalea.
Bradicardia inapropiada.
Cambio en el estado neurológico (inquietud, irritabilidad, somnolencia,
259
incontinencia) o signos neurológicos específicos (pares craneales, respuesta
pupilar).
Aumento de la presión arterial.
Saturación de oxígeno disminuida.
Nota: puede ser difícil discriminar clínicamente el edema cerebral de otras causas de
estado mental alterado.
•
Medición de glucosa capilar cada hora. Se debe realizar confirmación por laboratorio
de glucosa venosa cada 2 a 4 horas, porque los métodos capilares pueden ser
inexactos en la presencia de la mala circulación periférica y acidosis.
•
Estudios de laboratorio: electrolitos, urea, hematocrito, glucosa venosa y gases
arteriales cada 2-4 horas. En la cetoacidosis diabética severa puede ser necesario
evaluar los electrolitos cada hora.
•
En la cetoacidosis diabética severa, la vigilancia del electrocardiograma puede ser útil
para evaluar las ondas T como signos de hiperkalemia o hipokalemia.
•
Uroanálisis para cetonas hasta que haya un resultado negativo.
12.9. Rehidratación
La cetoacidosis diabética se caracteriza por la pérdida de agua y electrolitos. La alta
osmolaridad del líquido en el compartimiento extracelular resulta en un movimiento de agua
desde el compartimiento intracelular al extracelular. La elevación del BUN y del hematocrito
pueden ser marcadores útiles de contracción severa del espacio extracelular. La
deshidratación se asocia con una reducción en la tasa de filtración glomerular, produciendo
una reducción de la depuración de glucosa y cetonas, que potencia la cetoacidosis diabética.
La administración de líquidos IV antes de dar insulina se traduce en importantes caídas en la
glucosa sanguínea, ya que el aumento de la tasa de filtración glomerular conduce a un
aumento de la excreción urinaria de glucosa.50; 51 Los objetivos de la reposición de líquidos y
sodio en la cetoacidosis diabética son:
•
Restauración del volumen circulante.
•
Reposición de los déficits de sodio y agua durante al menos 36 – 48 horas.
260
•
Restauración de la tasa de filtración glomerular con una mejora de la depuración de
glucosa y cetonas de la sangre.
•
Prevención del edema cerebral, que puede ser causado por el desplazamiento líquido
del espacio extracelular al intracelular.
Tras la resucitación inicial, el manejo hídrico debe ser con solución salina al 0.9%. Si el
paciente presenta hipernatremia, sed debe considerar el uso de solución salina al 0.45%.
•
Como la severidad de la deshidratación es difícil de determinar y podría ser
sobreestimada, las tasas de infusión diaria de líquidos rara vez deben superar 1.5-2
veces el requerimiento diario basal calculado por edad, peso o superficie corporal.
•
Los líquidos IV u orales que se dieron antes de la iniciación del manejo en el hospital
deben incluirse en los cálculos del déficit y de reposición. Las pérdidas urinarias no
deben añadirse al cálculo inicial de reemplazo de líquidos.
•
El paciente debe permanecer ‘nada vía oral’ a excepción de hielo para chupar.
•
El cálculo de la osmolaridad eficaz puede ser útil para orientar el curso de la terapia de
líquidos y electrolitos.
12.10. Reposición de Sodio
La medición del sodio sérico es una medida poco fiable del grado de contracción del espacio
extracelular y puede estar disminuido debido al efecto de las diluciones de la hiperglucemia y
el paso de líquido del espacio intracelular al espacio extracelular, el déficit de sodio en un
episodio de cetoacidosis es de alrededor de 6 meq/L.
Se debe calcular el sodio corregido para la hiperglucemia, por cada 100 mg/dl de elevación
de la glicemia sobre 180 mg/dl la natremia disminuye en 1,6 meq/L.
La osmolaridad efectiva (2 [Na+ + K+] + glucosa) en el momento de la presentación con
frecuencia está en 300-350 mOsm/L. Si el sodio corregido es superior a 150 meq/l, existe un
estado hiperosmolar hipernatrémico así como un estado hiperosmolar hiperglucémico
independiente, y la corrección de los desequilibrios hidroelectrolíticos debe hacerse en 48-72
horas. La solución salina normal con 40 mmol/L de KCl tiene una osmolaridad de 390
mOsm/L, lo cual puede agravar el estado hiperosmolar. El uso continuo de grandes
261
cantidades de solución salina al 0.9% también se ha asociado con el desarrollo de acidosis
metabólica hiperclorémica.53
Sin embargo, el uso de soluciones hipotónicas se asocia con un mayor aumento en la
presión intracraneal en comparación con los líquidos isotónicos. Por lo tanto, el uso de
soluciones con contenido de sal inferior al 0.45% de NaCl, que contienen una gran cantidad
de agua libre de electrolitos, puede dar lugar a un rápido cambio en la osmolaridad, y el
movimiento de líquidos al compartimento intracelular puede aumentar el riesgo de edema
cerebral. Se ha demostrado que la falta de aumento de los niveles séricos de sodio o el
desarrollo de hiponatremia durante la administración de líquidos IV, preceden el desarrollo de
edema cerebral.41; 42
12.11. Reposición de Potasio
La cetoacidosis diabética en adultos se asocia con un déficit de potasio corporal total de
aproximadamente 3-6 mmol/kg, pero se carece de información en niños. La hipertonicidad, la
deficiencia de insulina, y el amortiguamiento de los iones de hidrógeno dentro de la célula
dan lugar a la pérdida de potasio. El potasio sérico puede estar reducido, normal o elevado
en el momento de la presentación. La hipokalemia puede estar relacionada con la duración
prolongada de la enfermedad, mientras que la hiperkalemia es debida a la reducción de la
función renal. La administración de insulina y la corrección de la acidosis conducirán al
potasio al interior de las células, disminuyendo los niveles séricos.
Los siguientes puntos deben ser considerados en la reposición de potasio:
•
El potasio debe administrarse después de restituir la circulación normal, al tiempo que
se inicia la terapia con insulina.
•
La terapia de reposición debe basarse en las mediciones de potasio sérico.
Si el paciente está anúrico (tras el paso de una sonda) o hiperkalémico, aplace
la reposición de potasio hasta documentar la producción de orina y tener
electrolitos disponibles.
Si el paciente está hipokalémico, empiece la reposición de potasio
inmediatamente.
•
Comience la reposición a una dosis de 5 mEq/kg/día (40 mEql/L de líquidos IV).
•
No exceda una tasa de infusión de potasio de 0.5 mEql/kg/h sin consultar a un
262
especialista ni tener monitoreo cardíaco ni acceso venoso adecuado.
•
La reposición de potasio debe continuar durante toda la terapia con líquidos
intravenosos.
•
Las sales de fosfato de potasio pueden ser usadas como alternativa o en combinación
con cloruro/acetato de potasio para evitar la hipercloremia; sin embargo la
administración de fosfato puede provocar hipocalcemia54;55 y los estudios prospectivos
no han demostrado un beneficio clínico significativo de la reposición de fosfato.56-58
12.12. Reposición de Bicarbonato
La acidosis severa es reversible y con la reposición de líquidos y de insulina. La
administración de insulina detiene la síntesis de cuerpos cetónicos y permite metabolizar el
exceso de cuerpos cetónicos. El metabolismo de los cuerpos cetónicos resulta en la
regeneración de bicarbonato y la corrección de la acidemia. Además, el tratamiento de la
hipovolemia mejora la perfusión tisular y la función renal, lo que lleva a la excreción de ácidos
orgánicos y la reversión de la acidosis láctica, que puede representar hasta el 25% de la
acidemia.
Estudios controlados prospectivos de bicarbonato de sodio en un número pequeño de niños
y adultos con cetoacidosis diabética no han demostrado un beneficio clínico ni un daño.36; 59;
60
La terapia con bicarbonato puede causar acidosis paradójica en el SNC y la corrección
rápida de la acidosis puede causar hipokalemia, acentuar la carga de sodio en suero y
contribuir a la hipertonicidad. El bicarbonato también puede aumentar la producción hepática
de cetonas, frenando la recuperación de la cetosis.61 No se han reportado estudios
prospectivos aleatorizados de pacientes con cetoacidosis diabética severa (pH <6.9).
Algunos pacientes pueden beneficiarse de la terapia prudente con bicarbonato, tales como
aquellos con acidemia severa (pH <6.9 ± bicarbonato sérico <5 mmol/L), que causa
disminución de la contractilidad cardíaca, vasodilatación periférica y disminución de la
perfusión tisular, y los pacientes con hiperkalemia potencialmente mortal. Si se da
bicarbonato, debe ser administrado a una dosis de 1-2 mEq/kg en infusión intravenosa
durante 60 minutos. Se debe realizar monitorización cardíaca en estos pacientes debido al
riesgo de inducir hipokalemia. Es aconsejable que el endocrinólogo a cargo apoye o restrinja
el uso de bicarbonato en el contexto clínico del paciente.
263
12.13. Insulina
La rehidratación por sí sola reduce el nivel de glicemia en cierta medida; sin embargo se
necesita terapia con insulina para normalizar el nivel de glucosa en sangre y suprimir la
lipólisis y la cetogénesis. La insulina exógena compensa la resistencia a la insulina e inhibe la
lipólisis y la cetogénesis; causando supresión de la producción de glucosa y estimulación de
la captación de glucosa periférica. La resolución de la acidemia generalmente toma más
tiempo que la normalización de las concentraciones de glucosa en la sangre. Aunque se han
usado diferentes vías (SC, IM, IV) y dosis, existe suficiente evidencia que apoya el uso de
dosis bajas de insulina por vía intravenosa.63-67
Esquema del tratamiento con insulina:
•
Dosis de insulina: 0.1 unidades/kg/hora en infusión IV. Considere la posibilidad de
0.05U/kg/h en niños menores, muy delgados o deportistas de intensidad semanal
importante.
•
La glucosa sanguínea debería caer aproximadamente 72-90 mg/dl por hora, pero la
rehidratación inicial sola hará que el nivel de glucosa descienda, por lo que una mayor
caída en la glicemia puede ser aceptada en las primeras horas de tratamiento.
•
La dosis de insulina debe permanecer en 0.1 unidades/kg/h al menos hasta la
resolución de la cetoacidosis (pH >7.30, HCO3 >15 mmol/L y/o el cierre de la
brecha aniónica).
•
Cuando la glicemia cae a 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe adicionar glucosa a los
líquidos IV para evitar una disminución acelerada en la concentración de glucosa
plasmática y el posible desarrollo de hipoglucemia. Comúnmente se usa una solución
de salina al 0.45% y dextrosa al 5% (preparada por la adición de 25 ml de dextrosa al
50% a 500 ml de solución salina al 0.45% y dextrosa al 2.5%).
•
En caso de hiponatremia, se pueden usar líquidos IV con un mayor contenido en sodio
(por ejemplo, solución salina normal) con dextrosa añadida.
•
En caso de Anión Gap notablemente alto, se debe considerar acidosis láctica asociada
a la cetoacidosis, por lo que se debe prestar especial cuidado a la rehidratación
adecuada y estabilidad hemodinámica.
264
•
La velocidad de infusión de insulina y/o la velocidad de infusión de dextrosa deberá
ser ajustada para mantener el nivel de glucosa sanguínea entre 90-180 mg/dl.
•
La velocidad de infusión de insulina sólo debe ser disminuida si la glicemia se
mantiene por debajo del objetivo a pesar de la administración de dextrosa con control
adecuado de la acidosis metabólica.
•
No detenga la infusión de insulina ni la disminuya por debajo de 0.05
unidades/kg/hora, porque se necesita el suministro continuo de insulina y glucosa para
promover el anabolismo y reducir la cetosis.
•
Si se requieren líquidos IV después de 24 horas, se puede usar solución salina al
0.45% con dextrosa al 5%.
•
Si los parámetros bioquímicos de cetoacidosis (pH, brecha aniónica) no mejoran,
reevaluar al paciente, revisar la terapia con insulina, y considerar otras posibles
causas de alteración en la respuesta a la insulina (por ejemplo infección, errores en la
preparación de la insulina, adherencia de la insulina a los tubos con soluciones
diluidas, deshidratación persistente).
•
En los casos en que la administración IV no es posible, la administración de insulina
SC o IM se ha utilizado con eficacia y ha demostrado ser segura.68 Cabe señalar que
la mala perfusión afecta la absorción de la insulina.69
La infusión de insulina puede ser preparada adicionando 50 unidades de insulina de acción
corta/rápida a 500 ml de solución salina al 0.9%, lo que produce una solución que contiene 1
unidad de insulina por cada 10 ml. La infusión se puede dar en conjunto con los líquidos de
rehidratación, si se usa una bomba de infusión. Algunas unidades de cuidado intensivo
prefieren utilizar una solución más concentrada de insulina y una bomba de jeringa. Si no hay
disponible una bomba de infusión, puede ser necesario usar otra línea IV para velocidades
de infusión bajas. La infusión de insulina debe ser cambiada cada 24 horas, debido a la
posibilidad de que se desnaturalice la insulina. La infusión de insulina debe ser etiquetada
claramente, de forma que no haya confusión con la solución rehidratante.
265
12.14. Manejo del Edema Cerebral
El tratamiento debe iniciarse tan pronto como se sospeche la presencia de esta condición. La
incidencia de edema cerebral es de 0,5 a 0,9 % y la tasa de mortalidad es de 21 a 24%,
factores de riesgo para el desarrollo de edema cerebral son 2©:
•
Pacientes pequeños
•
Debut de diabetes
•
Síntomas previos al ingreso prolongados
En estudios de asociación de riesgo que pueda favorecer la presentación de edema cerebral
se ha encontrado:
•
Mayor hipocapnia ajustando para el grado de acidosis
•
BUN alto al momento del diagnóstico
•
Acidosis metabólica severa
•
Uso de bicarbonato
•
Falla en la elevación del sodio sérico concomitante con la disminución de la
glicemia
•
Alto aporte hídrico en las primeras 4 horas de manejo
•
Administración de insulina en la primera hora de hidratación
El debut del edema cerebral se puede presentar entre las 4 y 12 horas luego del inicio del
manejo, pero puede presentarse tan tarde como 48 horas después.
Los signos de Alarma incluyen
Dolor de cabeza y bradicardia
Alteración del examen neurológico con énfasis en irritabilidad, somnolencia, incontinencia
urinaria no apropiada para la edad del paciente
HTA
Hipoxemia
Son criterios diagnósticos mayores:
266
Respuesta motora o verbal anormal al dolor
Postura de decorticación o decerebración
Parálisis de oculomotores
Respiración apneusica o de Cheyne Stokes
Son criterios diagnósticos menores:
Vomito
Cefalea
Letargia o estupor
PA diastólica mayor de 90 mm Hg
Menor de 5 anos
La sospecha de edema cerebral se establece con dos criterios mayores o uno mayor y dos
menores con una sensibilidad del 92% y una tasa de falsos positivos del 4%
El manejo debe incluir:
•
Reducción en la tasa de administración de líquidos.
•
Se debe administrar manitol intravenoso (0.25-1.0 g/kg en 20 minutos) en pacientes
con signos de edema cerebral antes de la insuficiencia respiratoria inminente. Aunque
el manitol ha demostrado tener efectos beneficiosos en reportes de casos, no se ha
determinado un efecto beneficioso o perjudicial en estudios epidemiológicos.37;
70
El
momento de la administración (la administración tardía es menos efectiva) puede
alterar la respuesta.
•
Repetir la administración de manitol en 2 horas si no hay una respuesta inicial.71
•
La solución salina hipertónica (3%) en dosis de 5-10 ml/kg en 30 minutos puede ser
una alternativa al manitol. Puede ser necesario intubar y ventilar al paciente, pero la
hiperventilación agresiva se ha asociado con desenlaces pobres en estudios
retrospectivos de edema cerebral asociado a cetoacidosis diabética.36.
•
El paciente debe ser transferido a una unidad de cuidados intensivos y se debe
ordenar una evaluación neurológica y una resonancia magnética o tomografía
267
computarizada.
•
Se debe realizar intubación
si se prevé falla ventilatoria inminente evitando
hiperventilación pCO2 ideal mayor de 25 mm Hg
12.15. Manejo de la Fase de Recuperación
El manejo de la recuperación implica:
•
Transición de los líquidos IV y ‘nada vía oral’ a la hidratación oral.
•
Transición de la infusión continúa de insulina a la insulina subcutánea.
12.16. Líquidos orales
•
Estos deben introducirse cuando el paciente este metabólicamente estable (glicemia
<216 mg/dl, pH >7.30 y HCO3 >15 mmol/L). Se puede administrar líquidos bajos en
calorías por vía oral mientras sean tolerados y deben incluirse en el cálculo del
balance de líquidos.
12.17. Cubriendo las comidas con la infusión IV de insulina
•
Es útil mantener la infusión de insulina hasta que el niño o adolescente haya tenido al
menos una comida.
•
Para los aperitivos, se duplica la velocidad de infusión basal al inicio de la merienda y
se continúa hasta 30 minutos después de terminar el aperitivo, antes de regresar a la
tasa basal.
•
Para las comidas principales, la velocidad de infusión basal debe ser duplicada al
inicio de la comida y se continúa a esta tasa hasta 60 minutos después de terminada
la comida. En este momento, se puede ser restituir la tasa basal.
•
La infusión de insulina se puede suspender cuando el paciente este alerta y
metabólicamente estable y se haya establecido la ingesta por vía oral.
268
12.18. Transición de la insulina por vía intravenosa a
subcutánea
•
El momento más conveniente para cambiar a insulina subcutánea es justo antes de
una comida, esto se decide cuando el bicarbonato es superior a 15 meq/lt y la acidosis
metabólica está controlada. En este momento un endocrinólogo pediatra debe orientar
hacia el régimen nutricional y ajustar las dosis de insulina para el manejo del paciente
hasta el alta hospitalaria. La insulina subcutánea se debe dar 30 minutos antes de la
comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). Se debe continuar la
infusión de insulina durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después de
la inyección subcutánea de insulina, dependiendo del tipo de insulina utilizada. La vida
media de la insulina por vía intravenosa es de sólo 4.5 minutos, por lo que es
importante que la insulina subcutánea se dé antes de detener la infusión.
•
Se debe dar insulina de acción corta cada 4 a 6 horas. Sin embargo, la dosis debe ser
individualizada sobre la base de niveles seriados de glucosa en sangre.
•
La dosis diaria requerida es de al menos 1 unidad/kg/día. Sin embargo, esto puede ser
ajustado sobre la base de las dosis de insulina previas.
•
El monitoreo frecuente en el periodo post cetoacidosis diabética es necesario para
evitar la hipoglicemia.62
•
Se puede utilizar varios regímenes:
El uso de la insulina de acción rápida/corta y de acción intermedia dos veces al
día, tres veces al día o en régimen basal-bolo dependerá de la edad del
paciente y las prácticas locales. Generalmente, para un régimen de dos veces
al día la dosis de insulina total es de aproximadamente 1 unidad/kg/día con
determinado (para más detalles, véase el capítulo 5).
12.19. Recomendaciones y Principios
•
Las guías para el manejo de la cetoacidosis diabética deben tener en cuenta las
conclusiones de una declaración de consenso resultante de un taller que tuvo lugar en
el Reino Unido en junio de 2003 y del consenso ISPAD que actualizo esta guía en el
269
2007, con la participación de la Sociedad Europea de Endocrinología Pediátrica
(ESPE), la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES) y otras sociedades
como la Australasian Paediatric Endocrine Group (APEG).1,2(C)
•
Los factores precipitantes más comunes para el desarrollo de la cetoacidosis diabética
incluyen la infección, a menudo como resultado de una inadecuada terapia insulínica
durante una enfermedad concomitante y omisión de la insulina.10;11;19-22(IV)
•
La cetoacidosis diabética es la causa más común de muerte en pacientes con
diagnóstico reciente de diabetes tipo 1.10;11;22;34(IV)
•
El mayor riesgo de mortalidad por cetoacidosis diabética es por edema
cerebral.10;11;22;35;36(IV)
•
Aunque poco comprendidos, los factores de riesgo de edema cerebral en la
cetoacidosis diabética incluyen la presentación de nueva aparición de diabetes tipo
1;35;37;39 menor edad;37-39 nitrógeno ureico sérico elevado y/o severidad de la
deshidratación a la presentación; la severidad de la acidosis;36;43 una mayor
hipocapnia en la presentación (después de ajustar por grado de la acidosis); un
incremento de sodio en suero atenuado durante el tratamiento de la cetoacidosis
diabética;36;40-42 tratamiento con bicarbonato para corregir la acidosis también se ha
asociado a edema cerebral.36;44(III,IV)
•
La evaluación inmediata de la cetoacidosis diabética debe constar de historia clínica,
evaluación y la confirmación bioquímica (véase el algoritmo).72(C)
•
Se recomienda la insulina a "dosis bajas" por vía intravenosa para el tratamiento de la
cetoacidosis diabética moderada a severa.1(C)
•
Un especialista pediatra con capacitación y experiencia en el manejo de la
cetoacidosis diabética debe dirigir el manejo.1(C)
•
El niño debe ser atendido en una unidad que tiene personal de enfermería
experimentado y capacitado en el monitoreo y el manejo de la cetoacidosis diabética,
guías para el manejo de la cetoacidosis diabética redactadas de forma clara, y acceso
a laboratorios que puedan proporcionar una medición precisa y frecuente de las
variables bioquímicas.1(C)
270
•
Los niños con hiperglucemia moderada y cetonemia moderada, pero que no presentan
emesis, pueden ser manejado en un establecimiento de atención ambulatoria (por
ejemplo, una sala de emergencia con endocrinólogo pediatra).48;73(IV)
•
Los niños con signos de cetoacidosis diabética severa o los que están en mayor riesgo
de presentar edema cerebral se debe considerar para el tratamiento inmediato una
unidad de cuidados intensivos (pediátrica si es posible) o una sala pediátrica
especializada en la atención de la diabetes.(C)
•
El manejo del edema cerebral en la cetoacidosis diabética es una emergencia médica
y el tratamiento (restricción de líquidos, manitol, evaluación neurológica) se debe
iniciar en una unidad de cuidados intensivos tan pronto como se sospeche la
presencia de la condición.37;70(IV)
12.20. Referencias
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277
13. Capítulo 10. Cirugía y Ayuno
La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en los hospitales con
instalaciones pediátricas dedicadas al cuidado de los niños con diabetes y con personal
experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).
Los niños con diabetes que requieren un procedimiento quirúrgico necesitan insulina, aunque
estén en ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede que tengan un aumento en los
requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y del aumento de las
hormonas contra-reguladoras.1-3
Cuando se ayuna antes de la anestesia, se debe comenzar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglucemia. Los pacientes pediátricos, y en particular los menores
de 5 años, son propensos a la hipoglucemia durante la anestesia y la cirugía.4; 5
13.1. Cirugía de Emergencia
A menos que esté absolutamente indicada, la cirugía de emergencia debe retrasarse en
cualquier paciente con cetoacidosis hasta mejorar el control metabólico y estabilizar la
diabetes. La cetoacidosis diabética por si sola causa un abdomen agudo, que se resuelve
con el tratamiento de la cetoacidosis.
13.2. Cirugía Electiva
La cirugía electiva sólo debe ser realizada en un niño o adolescente cuya diabetes está bien
controlada.
Si el control glucémico es incierto o subóptimo:
•
El niño o adolescente debe ser hospitalizado de antemano para la evaluación y
estabilización del control metabólico.
•
Si el control sigue siendo deficiente, la cirugía debe ser cancelada y re-programada.
13.3. Programación de la Cirugía
Las operaciones deben programarse temprano en la mañana si es posible. Si la cirugía no
puede ser programada en la mañana, el paciente con diabetes debe ser el primero en la lista
de la tarde. Esto permitirá la estabilización post-operatoria durante el turno del día.
278
13.4. Mantenimiento del Control Metabólico
Cualquier paciente con diabetes que se encuentre en ayuno prolongado requiere:
•
Glucosa intravenosa continúa.
•
Monitoreo de glucosa en sangre cada hora con el fin de mantener niveles de glucosa
en sangre de 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl).
•
Reposición de insulina adecuada.
El tratamiento de la diabetes durante la cirugía o los procedimientos que requieren de ayuno
es complejo y exigente. Existen múltiples enfoques y cada caso debe ser juzgado por sus
propios méritos. Los protocolos sugeridos a continuación han demostrado ser eficaces, pero
esto no implica que otros protocolos, cuando se llevan a cabo por médicos expertos en el
cuidado de la diabetes infantil no puedan ser usados o sean menos efectivos.
En niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantenimiento del control
metabólico durante una cirugía mayor o ayuno post-operatorio prolongado es una infusión de
insulina3, que debe iniciarse en asociación con una infusión de mantenimiento de solución
salina/dextrosa cuando comienza el ayuno.
Los niveles de glucosa en sangre deben medirse cada hora mientras dure la infusión de
insulina. Otros exámenes como electrolitos, gases sanguíneos y otros parámetros serán
determinados por la condición clínica subyacente.
13.5. Líquidos Intravenosos
Los líquidos intravenosos deben empezarse en las tasas de mantenimiento (véase la Tabla
10.1) cuando comienza el ayuno. Los líquidos intravenosos deben contener un 5 por ciento
de dextrosa (50 g/L) inicialmente. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de
dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.9% + dextrosa al 2.5%, o mediante la adición de 12.5
ml de dextrosa al 50% a 500 ml de salina al 0.225% + dextrosa al 3.75%. La concentración
de glucosa de los líquidos puede ser aumentada si es necesario. Un esquema de líquidos
alternativo, que no varía con la edad, es utilizar 1500 ml/m2/24 horas.
279
Tabla 14 Volumen de mantenimiento de líquidos para diferentes grupos de edad6
Grupo de Edad
ml/kg/día
Hasta los 9 meses
120 – 140
12 meses
90 – 100
2 años
80 – 90
4 años
70 – 80
8 años
60 – 70
12 años
50 – 60
13.6. Manejo de Procedimientos Menores o Cortos que
Implican Sedación o Anestesia
13.6.1. Pacientes con regímenes de insulina de dos o tres
veces al día
13.6.1.1.
Procedimiento a primera hora de la mañana
Para procedimientos cortos en los que se usa sedación o anestesia, es posible simplificar el
manejo de la diabetes con estrategias tales como:
Opción 1:
Planear el procedimiento para las 8 a.m. y retrasar la insulina de la mañana (y dar una
dosis reducida) hasta que se permita la alimentación (siempre que se tolere la ingesta
de alimentos antes de las 10 a.m.).
De todos modos se requiere la medición de la glicemia cada hora.
Por lo general se requiere de glucosa por vía intravenosa, pero puede no ser
necesaria si el procedimiento es corto y el nivel de glucosa en sangre se mantiene.
Si la alimentación no es tolerada a las 10 a.m., será necesario iniciar insulina de
acción corta/rápida por infusión o inyección subcutánea, además de la infusión de
glucosa y la vigilancia frecuente.
280
Opción 2:
Dar una dosis reducida de insulina alrededor de las 7 a.m. (50-60% de la dosis usual
de insulina intermedia; no de acción corta/rápida a menos que el nivel de glucosa en la
sangre esté alto).6
Iniciar líquidos IV al mismo tiempo (salina al 0.9% + dextrosa al 5%, o salina al 0.225%
+ dextrosa al 5%).
Realizar mediciones de glucosa en sangre cada hora y aumentar la concentración de
glucosa de los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
Suspender los líquidos IV una vez que se reanude la ingesta por vía oral. Se puede
dar la dosis usual de insulina de la noche si el paciente está comiendo normalmente.6
13.6.1.2.
Procedimientos al iniciar la tarde
Si no se permite el desayuno, seguir el consejo detallado más adelante en “cirugía
mayor cuando la vía oral no es posible por un período de tiempo prolongado”.
Si el desayuno es permitido, dar una dosis reducida de insulina antes de desayuno
(30-40% de la insulina de acción intermedia habitual y el 50% de la insulina habitual
de acción corta/rápida, en función de nivel de glucosa sanguínea).
Iniciar los líquidos IV 2 horas después del desayuno (salina al 0.45% + dextrosa al 5%,
o salina al 0.225% + dextrosa al 5%) en las tasas de mantenimiento.
Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de
los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
En el posoperatorio, se pueden detener los líquidos intravenosos una vez que se
reanude la ingesta oral y se pueden dar dosis adicionales de insulina de acción
281
corta/rápida si es necesario.
La dosis habitual de insulina de la noche se puede dar si el paciente está comiendo
normalmente. En caso contrario, se debe dar una dosis reducida.6
13.6.2. Pacientes con régimen de insulina basal-bolos
13.6.2.1.
Procedimiento a primera hora de la mañana
Considerar la necesidad de reducir (en 20-30%) la insulina de acción intermedia de la
noche si hay un patrón de glicemias bajas en la mañana.6
A las 7 a.m. a dar un 40-50% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida y
comenzar líquidos IV (con dextrosa al 5%).6
Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de
los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6
Se puede dar insulina de acción corta/rápida extra a media mañana en caso de ser
necesario (10-25% de la dosis diaria total).6
Por lo general, reanudar la alimentación y la insulina normales desde el almuerzo.6
13.6.2.2.
Procedimientos al iniciar la tarde
Se le suele permitir el desayuno al paciente.6
A las 7 a.m. a dar un 50-60% de la dosis habitual de insulina de acción corta/rápida.6
Iniciar líquidos IV (con dextrosa al 5%) en tasas de mantenimiento 2 horas después
del desayuno.6
A las 12 del mediodía dar el 10% de la dosis diaria total de insulina de acción
corta/rápida.6
Realizar medición de glicemia cada hora y aumentar la concentración de glucosa de
los líquidos IV a 7.5% o 10% si es necesario.6
En el postoperatorio, puede ser necesario dar dosis adicionales de insulina de acción
282
corta/rápida (por lo general, el 10% de la dosis diaria total, cada 4 horas según sea
necesario) ,6 hasta que se reanude la alimentación normal.
Dar la insulina y la comida habituales a la cena.6
13.6.3. Pacientes en bomba de insulina
El equipo de manejo de la diabetes determinará el enfoque dependiendo de cada paciente y
del procedimiento.
Procedimientos menores: La bomba puede permanecer en la misma tasa basal,
manteniendo la infusión de glucosa a un mínimo. Monitorear la glicemia cada hora. Se
pueden administrar dosis de corrección en el pre y el posoperatorio si es necesario y
bolos carbohidratos bolos cuando el paciente esté listo para comer. De forma alterna,
la bomba puede ser interrumpida preoperatoriamente e instaurar un régimen basalbolos con el ajuste anterior.6
Procedimientos mayores: Se suspende la bomba de insulina y se usa una infusión IV.6
13.6.4. Cirugía Mayor Cuando la Vía Oral no es Posible por
un Período de Tiempo Prolongado
•
Iniciar una infusión de insulina (ver abajo) y líquidos intravenosos (con dextrosa al 5%)
en tasa de mantenimiento.
•
Se deben tomar glicemias cada hora mientras esté en infusión de insulina.
•
Mantener la glicemia entre 5-10 mmol/L (90-180 mg/dl) ajustando la tasa de infusión
de insulina en incrementos del 10% a necesidad.6
13.6.5. Tasa de Infusión de Insulina
Se debe administrar insulina de acción corta en una infusión intravenosa separada, diluida en
solución salina al 0.9% (50 unidades de insulina en 500 ml de solución salina al 0.9% equivalente a 1 unidad de insulina por cada 10 ml de solución salina). La infusión de insulina
debe realizarse a través de una bomba de infusión a una tasa inicial de 0.02 unidades/kg/h
en una línea separada de la de los líquidos de hidratación.6 Otro protocolo consiste en
infundir la insulina a una tasa de 0.15 unidades/gramo de glucosa en los líquidos basales por
283
hora.6 Sin embargo, cualquiera que sea el protocolo utilizado, la dosis de insulina debe ser
ajustada de acuerdo a las necesidades individuales.
Los niveles de glucosa en sangre se mantienen entre 5-10 mmol/L ajustando la tasa de
infusión de insulina en incrementos del 10%.
La infusión de insulina se continúa hasta que la ingesta oral de alimentos se haya establecido
y la terapia con insulina subcutánea sea posible. La insulina subcutánea debe darse 30
minutos antes de la comida (o de inmediato si se usa insulina de acción rápida). La infusión
de insulina se debe continuar durante toda la comida hasta completar 30-90 minutos después
de la inyección subcutánea de insulina, dependiendo del tipo de insulina utilizada.6
13.7. Recomendaciones y Principios
•
La cirugía en los niños con diabetes debe ser realizada sólo en hospitales con
instalaciones pediátricas dedicadas para el cuidado de los niños con diabetes y
personal experto (médico, anestésico, quirúrgico y de enfermería).7;8(C)
•
Cuando se ayuna antes de una cirugía, se debe iniciar una infusión intravenosa de
glucosa para prevenir la hipoglucemia.7;8(C)
•
Los niños con diabetes tipo 1 que requieren un procedimiento quirúrgico deben recibir
insulina, a pesar del ayuno, para evitar la cetoacidosis. Puede haber aumento de los
requerimientos de insulina perioperatorios a causa del estrés fisiológico y el aumento
de las hormonas contra-reguladoras.3(III-3)
•
En los niños y adolescentes con diabetes tipo 1, el método óptimo de mantener el
control metabólico durante una cirugía mayor o ayuno postoperatorio prolongado es
por medio una infusión de insulina.3(III-3)
13.8. Referencias
1. Raucoules-Aime M, Roussel LJ, Rossi D, Gastaud P, Dolisi C, Grimaud D: Effect of
severity of surgery on metabolic control and insulin requirements in insulin-dependent diabetic
patients. BJA: British Journal of Anaesthesia 74:231-233, 1995
2. Thomas DJ, Platt HS, Alberti KG: Insulin-dependent diabetes during the peri-operative
period. An assessment of continuous glucose-insulin-potassium infusion, and traditional
treatment. Anaesthesia 39:629-637, 1984
284
3. Kaufman FR, Devgan S, Roe TF, Costin G: Perioperative management with prolonged
intravenous insulin infusion versus subcutaneous insulin in children with type I diabetes
mellitus. Journal of Diabetes & its Complications 10:6-11, 1996
4. Kirschner RM: Diabetes in pediatric ambulatory surgical patients. Journal of Post
Anesthesia Nursing 8:322-326, 1993
5. Kelly JU, Kelly TJ: Insulin-dependent diabetes. Its effect on the surgical patient. Association
of Operating Room Nurses Journal 54:61-68, 1991
6. Endocrinology and Diabetes. In The Children's Hospital at Westmead handbook: clinical
practice guidelines in pediatrics. 4th ed. Henry Kilham, David Isaacs, Eds. Sydney, McGrawHill Australia Pty Ltd, 186-216, 2004
7. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and Adolescent
Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996
8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus Guidelines
for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents. Zeist,
Netherlands, Medforum, 2000
14. Capítulo 11. Manejo de los “Días de Enfermedad”
El manejo de los “días de enfermedad” es el término utilizado para describir el manejo de un
niño o adolescente con diabetes que desarrolla una enfermedad intercurrente.
14.1. Diabetes y Enfermedades Infecciosas
Los niños y adolescentes con diabetes bien controlada no tienen mayor riesgo de contraer
infecciones que la población general, pero tener diabetes si introduce la necesidad de
proceder con cautela en el manejo de los días de enfermedad.
Aunque no existen estudios epidemiológicos en niños diabéticos que analicen los factores de
riesgo independientes para la infección, muchos modelos in vitro han sugerido una
inmunidad alterada que afecta la función de los neutrófilos, 1-3 si bien la relación exacta con el
control glucémico sigue siendo poco clara. Una asociación con el control glucémico es
sugerida por estudios realizados en adultos diabéticos que demuestran que la terapia más
285
agresiva con insulina en el posoperatorio puede mejorar la función de los neutrófilos in vitro,4
y disminuir la incidencia de la infección del sitio operatorio.5 Otro estudio realizado en adultos
gravemente enfermos (no diabéticos) mostró que la terapia intensiva con insulina para
mantener niveles de glucosa en sangre entre 80 – 110 mg/dl en comparación con la terapia
convencional (180 a 200 mg/dl), redujo la mortalidad debida a falla orgánica múltiple con un
foco séptico.6 La incidencia de bacteremia se redujo en un 46% en el grupo de terapia
intensiva con insulina.
Las personas con diabetes mal controlada pueden tener compromiso del sistema
inmune, resultando en:
•
Mayor riesgo de contraer infecciones.
•
Mayor posibilidad de propagación rápida de infecciones.
•
Mayor riesgo de infecciones inusuales (p. ej. tuberculosis).
•
Mayor riesgo de infección por organismos que normalmente no son
patogénicos.
•
Mala respuesta a los antibióticos.
La diabetes puede influir en la respuesta al tratamiento de las enfermedades coexistentes.
14.2. Impacto de las Enfermedades sobre la Diabetes
En general, los niños y adolescentes con diabetes bien controlada hacen frente a las
enfermedades de forma adecuada.
Las enfermedades varían en su impacto sobre la diabetes. Estas pueden causar:
•
Poco efecto sobre los niveles de glucosa en sangre.
•
Niveles bajos de glucosa en sangre.
•
Niveles altos de glucosa en sangre.
286
14.2.1. Infecciones que Causan Poco Efecto sobre los
Niveles de Glucosa en Sangre
La característica fundamental de estas infecciones parece ser la falta de perturbación
sistémica y a menudo no causan alteraciones significativas en el estado metabólico. Algunos
ejemplos son las infecciones del tracto respiratorio superior, la mononucleosis infecciosa leve
o la rubéola. La fiebre transitoria asociada con las vacunas no suele causar problemas con la
diabetes.
14.2.2. Infecciones que Causan Niveles Bajos de Glucosa en
Sangre
Por lo general, estas enfermedades producen náuseas, vómito y diarrea, pero no están
acompañadas de fiebre o manifestaciones sistémicas, y no hay aumento de los
requerimientos o de la resistencia a la insulina. El problema parece ser principalmente la
incapacidad de absorber o retener los alimentos. Las causas más comunes son las
enfermedades virales asociadas con gastritis leve (sólo náuseas y vómito) o gastroenteritis
leve (vómito y diarrea). La intoxicación alimentaria puede llevar a una situación similar y a
menudo el niño puede quejarse de dolor o malestar abdominal.
14.2.3. Infecciones que Causan Niveles Altos de Glucosa en
Sangre
Más frecuentemente, las enfermedades en la infancia y la adolescencia elevan los niveles de
glucosa en la sangre. Las enfermedades que se presentan con fiebre tienden a aumentar la
glucosa en sangre debido a mayores niveles de hormonas de estrés y citoquinas que
aumentan la gluconeogénesis y resistencia a la insulina. Además, pueden aparecer cetonas
en la orina. Muchas de estas infecciones tienen una fase prodrómica silenciosa que puede
causar altos niveles de glucosa inexplicables durante varios días antes de que la enfermedad
se manifieste.
Las enfermedades que causan elevación de la glicemia por lo general están asociadas con
malestar general (letargo, debilidad, irritabilidad, dolores musculares, dolor de cabeza), fiebre
y signos evidentes de infección. El niño o adolescente puede sentir náuseas, no sentir
deseos de comer o beber, y puede vomitar.
287
Algunas infecciones típicas que están asociadas con un aumento de la resistencia a la
insulina:
•
Enfermedades virales asociadas con fiebre y manifestaciones sistémicas, sobre todo
si se asocia con vómito. Las causas más comunes son la faringitis viral, la influenza, y
las enfermedades de la infancia como el sarampión y la varicela.
•
Infecciones bacterianas, especialmente si se presentan con fiebre. Las causas más
comunes son la amigdalitis, la otitis, las infecciones del tracto respiratorio inferior y las
infecciones de vías urinarias asociadas con fiebre.
Es importante que el niño o adolescente sea visto por su médico ya que las enfermedades
bacterianas requieren tratamiento antibiótico o de otro tipo de terapia específica y cuanto
antes se inicie mejor.
La combinación de un alto nivel de glucosa en sangre y cetonas en la orina durante la
enfermedad es una señal de advertencia de una grave falta de acción de la insulina en el
cuerpo y se debe al desarrollo de resistencia a la insulina. El tratamiento es urgente ya que
sin insulina extra, este estado puede progresar a cetoacidosis.
14.3. Principios Generales del Manejo de los Días de
Enfermedad
No se encontraron estudios referentes al ajuste de la insulina y el manejo de días de
enfermedad en niños y adolescentes con diabetes tipo 1. Sin embargo, los regímenes
actuales de insulina para el manejo de los días de enfermedad han superado la prueba del
tiempo.
Los principios esenciales en el manejo de los días de enfermedad son:
•
Tratar la enfermedad subyacente
El tratamiento de la enfermedad subyacente no es diferente en el niño o adolescente
con diabetes, con la única salvedad de que la evaluación médica debe ser buscada
antes en caso de requerir antibióticos o de otros tratamientos.
•
Alivio de los síntomas
288
Si el paciente tiene fiebre, dolor de cabeza o molestias, se debe dar acetaminofén 10
mg/kg dosis cada 6 horas y se debe considerar evitar ibuprofeno en estos pacientes.
•
Reposo
Alentar el reposo en cama y mantener al niño o adolescente en su casa si no se siente
bien.
•
Medicamentos libres de azúcar
Es importante que el niño o adolescente se tome los medicamentos como se recetan.
Para los niños pequeños, hay disponibles muchos jarabes en presentaciones sin
azúcar (antibióticos, acetaminofén, ibuprofeno) y los que no son libres de azúcar son
aceptables ya que la cantidad de azúcar presente en cada dosis no es lo
suficientemente grande como para causar problemas. Para los niños mayores y
adolescentes, la mayoría de los medicamentos están disponibles en presentación de
tableta o cápsula, que no contienen azúcar.
•
Hidratación
Aliente a una buena cantidad de líquidos. Un niño o adolescente con fiebre pierde más
líquidos debido al aumento de la temperatura corporal. Puede haber constantes
pérdidas de grandes volúmenes de líquidos a causa de una diuresis osmótica causada
por la glicosuria. Es importante recordar que, debido a la diuresis osmótica incluso los
pacientes con diabetes notablemente deshidratados pueden avanzar a una mayor
deshidratación si el nivel de glucosa en sangre sigue elevado. Si el nivel de glucosa en
sangre es >15 mmol/L (270 mg/dl) sólo se debe ofrecer agua o bebidas bajas en
calorías a fin de no elevar más el nivel de glucosa en sangre.
•
Preparación para los días de enfermedad
Toda familia debe tener un kit de días de enfermedad preparado y listo para ser usado
(véase la Tabla 11.1).
•
Educación sobre los días de enfermedad
Hay varios conceptos claves que se deben enseñar a todas las familias:
289
La insulina no debe ser omitida en ningún caso.
Los niveles de glucosa pueden aumentar, incluso en la ausencia de ingesta de
comida, debido a la gluconeogénesis.
El vómito es un síntoma serio.
La presencia de cetonas en orina o sangre con una glicemia elevada es un
signo grave.
Tabla 15 Kit de Emergencia para los Días de Enfermedad en Casa
•
Insulina de acción rápida o corta
•
Tiras reactivas para glucosa, lancetas/dispositivos para pinchar el dedo y
glucómetro.
•
Tiras reactivas para orina para estimar los niveles de glucosa y cetonas o
medidores de cetonas en sangre y las tiras.
•
Número telefónico del médico/hospital.
•
Jugos de fruta/limonada u otras bebidas con azúcar (no se recomienda la
cafeína).
•
Bebidas bajas en calorías o agua.
•
Glucagón.
•
Guías de emergencia o manual de diabetes.
•
Termómetro.
•
Diario
•
Acetaminofén o ibuprofeno – jarabe sin azúcar o tabletas.
Las familias deben ser conscientes de los signos que indican la condición es demasiado
grave como para ser tratada en el hogar (véase la Tabla 11.2).
Tabla 16 Indicadores para Trasladar el Paciente al Hospital
El manejo de los días de enfermo en el hogar debe ser abandonado si:
290
•
Persiste el vómito, sobre todo si es frecuente o se torna con pintas de bilis.
•
Presenta hiperventilación sugestiva de respiración de Kussmaul.
•
Hay cetonas presentes y están en aumento.
•
La glicemia sigue aumentando a pesar del tratamiento.
•
Se deteriora el estado general del paciente o se torna desorientado,
confundido o somnoliento.
•
•
No se conoce la naturaleza de la enfermedad.
•
El dolor abdominal es intenso o localizado.
•
Los cuidadores no están seguros de cómo manejar la situación.
•
Los cuidadores se agotan.
•
Coexisten otras enfermedades (p. ej. fibrosis quística).
•
El paciente es menor de 2 años.
Nutrición general
Si el niño o adolescente presenta hiporexia, fomente la ingesta de líquidos tentándolo
con alimentos atractivos (véase la Tabla 11.3).
Tabla 17 Líquidos y Comidas para los Días de Enfermedad
Las siguientes cantidades son aproximadamente 1 porción (15 g de
carbohidratos)
Líquidos:
•
1 taza de jugo de manzana, naranja o piña.
•
agua con tres cucharadas de azúcar o de miel.
•
170 ml de leche con una cucharada de polvo saborizado.
•
1 taza de refresco.
Alimentos:
•
1 rebanada de pan o tostada.
•
1 taza de papas o una papa de tamaño mediano.
•
1 taza de arroz hervido.
•
1 muffin.
•
2-3 galletas secas.
291
•
2 bolas de helado.
•
200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado.
•
1 taza de frutas en lata no endulzadas.
•
1 taza de gelatina.
•
1 banano pequeño.
•
1 naranja mediana.
•
Una porción de gelatina
14.4. Regímenes de Insulina para Infecciones Asociadas con
Hiperglucemia y Cetosis
14.4.1. Manejo en casa
La insulina adicional administrada en el hogar a menudo puede evitar la hospitalización por
enfermedades asociadas a hiperglucemia y cetosis. La insulina adicional usada es de acción
corta o acción rápida administrada cada 2-4 horas y corresponde al 10-20 por ciento de la
dosis diaria de insulina. La dosis, la frecuencia y la vía de inyección variarán dependiendo de
las circunstancias particulares de cada paciente.
Los factores que deben ser tenidos en cuenta son:
•
El grado de elevación del nivel de glucosa en sangre.
•
La cantidad de tiempo que la glicemia ha estado elevada.
•
La edad del paciente (teniendo precaución en los más jóvenes).
•
La dosis total de insulina diaria durante un día normal.
•
La presencia o ausencia de cetonas urinarias.
•
La respuesta a la dosis previa de insulina.
En general, se usa el 20% de la dosis diaria total para las inyecciones adicionales si el
paciente está muy enfermo, tiene la glucosa superior a 15 mmol/L (270 mg/dl) y tiene
moderadas (o más) cantidades de cetonas en la orina. Un régimen aceptable se muestra a
continuación en la Tabla 11.4.
292
Tabla 18 Cómo Calcular la Cantidad Adicional de Insulina en los Días de Enfermedad7; 8
Glucosa
Sanguínea
(mg/dl)
Cetonas en
Orina
Cetonas en
Sangre
Manejo
(mmol/L)*
No dar insulina extra.
≤270
Negativas
<1*
Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Revise la glicemia en 2 horas.
>270
Negativas
<1*
La glicemia puede descender sin insulina.
Si persiste elevada considere dosis extra de
5% de la dosis diaria total.
Dé dosis extra de 5-10% de la dosis diaria total
>270
Trazas
o
bajas
1.0 – 1.4*
cada 2-4 horas.
Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Dé dosis extra de 10-20% de la dosis diaria
>270
Moderadas
o altas
≥1.5*
total cada 2-4 horas.
Revise las cetonas y la glucosa en sangre en 2
horas.
Nota: La insulina extra se puede dar de acción corta o rápida. Para calcular la dosis diaria total, sume toda la insulina dada en un día usual
(acción rápida + acción intermedia, etc.). No incluya los bolos adicionales dados para corregir la hiperglucemia.
8
*Adaptado de algoritmo ejemplo , no hay datos de ensayos clínicos.
Si se necesita una respuesta rápida, se puede dar insulina de acción corta por vía
intramuscular cada 2 horas (Nota: las jeringas con agujas de 8 mm pueden no alcanzar al
compartimento muscular). Esto debe ser realizado sólo bajo la orientación de un
endocrinólogo. Normalmente, la condición es menos urgente y se dan las inyecciones por vía
subcutánea en intervalos de 4 horas hasta que haya mejoría.
293
Una vez que el nivel de glucosa en sangre sea inferior a 300 mg/dl, pero superior a 200
mg/dl, las dosis adicionales son por lo general el 10% de la dosis diaria total administrada
cada 4 horas (además de la insulina habitual).
14.4.2. Manejo en el hospital
Si el paciente requiere traslado a un hospital por cualquier motivo (véase la Tabla 11.2) el
manejo debe incluir lo siguiente: 9
•
Si el nivel de glucosa en sangre es > 280 mEq/L y hay moderados o altos niveles de
cetonas, pero hay cetoacidosis leve o ausente (pH venoso >7.20).
Se debe iniciar líquidos IV (inicialmente solución salina al 0.9% de
mantenimiento más sustitución de las pérdidas estimadas en 24-48 horas).
Las dosis adicionales insulina de acción corta/rápida SC (10-20% de la dosis
diaria total) se dan cada 2-4 horas hasta que se logré una glicemia <15 mmol/L
(270 mg/dl) y no haya cetonas.
•
Una vez que la glucosa cae por debajo de 15 mmol/L (270 mg/dl), se debe añadir
dextrosa a los líquidos IV. La solución recomendada es salina al 0.45% + dextrosa al
5%. Esto puede hacerse mediante la adición de 25 ml de dextrosa al 50% a 500 ml de
salina al 0.45% + dextrosa al 2.5%.
•
Cambie a vía oral cuando sea posible.
14.5. Regímenes de Insulina en Infecciones Asociadas con
Hipoglucemia Persistente
14.5.1. Manejo en casa
Estas enfermedades se causan un estado de cuasi-inanición debido a la anorexia extrema, a
menudo asociada a emesis y diarrea. Es necesario hacer pruebas de glucosa en sangre
frecuentes, tomar sorbos frecuentes de bebidas dulces o pequeñas porciones de alimentos
de carbohidratos fácilmente absorbibles. La dosis de insulina debe reducirse, pero no debe
ser suspendida. En los regímenes de insulina de dos inyecciones al día, la insulina de acción
294
rápida/corta puede ser reducida o incluso omitida. La dosis de insulina de acción intermedia
puede necesitar una reducción de 20-50%.
En los regímenes de basal-bolos, puede ser necesario disminuir tanto la insulina de acción
corta como la de acción intermedia en 20-50%.
14.5.2. Manejo hospitalario
Si el nivel de glucosa en sangre no se puede mantener con la ingesta por vía oral:
•
Se deben inicial líquidos IV con solución salina al 0.45% + dextrosa al 5%.
•
Se debe revisar la glicemia cada 1 – 2 horas.
•
Se debe reducir las dosis de insulina como se describió arriba.
14.5.3. Glucagón
Para la hipoglucemia severa, en el ámbito hospitalario, el tratamiento de elección es la
glucosa por vía intravenosa (dosis de bolo de 2-5 ml/kg de dextrosa al 10% en pocos
minutos), seguido por líquidos de mantenimiento que contengan dextrosa (véase también
hipoglucemia severa). La dextrosa intravenosa aumenta el nivel de glucosa en sangre más
rápidamente que el glucagón intramuscular.10; 11 Cuando el acceso intravenoso es difícil o se
encuentra fuera del ámbito hospitalario, la hipoglucemia severa debe ser tratada con
inyección de glucagón intramuscular. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para
los niños <25 kg o <8 años y 1.0 unidad (mg) para niños mayores o los que pesan >25kg.12
Recuerde el glucagón puede hacer que el niño o adolescente vomite.
14.5.4. Minidosis de Glucagón
Bajo la supervisión de un médico, es posible prevenir o tratar la hipoglucemia leve en un niño
no quiere comer o beber en forma ambulatoria con pequeñas dosis subcutáneas de
glucagón.13 Si la hipoglucemia es leve o inminente (es decir, niveles de glucosa en sangre
<4.4 mmol/L (80 mg/dl) asociados con gastroenteritis o rechazo de la comida) ,13 una
pequeña dosis de glucagón puede revertir la hipoglucemia sin causar náuseas ni vómito y
permite que los líquidos orales sean restablecidos. Esto puede prevenir la hospitalización en
295
algunos casos. El régimen de dosis recomendadas se detalla a continuación. Después de
usar la mini-dosis de glucagón es imperativa una vigilancia continua.
Tabla 19 Régimen Recomendado de Mini-dosis de Glucagón13
Edad
Cantidad
(años)
mcg (µg)
mg
ml
Unidades en la
jeringa de insulina
≤2
20
0.02
0.02
2
2 – 15
10 por año de
0.01 por año de
0.01 por año de
1 por año de edad
edad
edad
edad
150
0.15
0.15
>15
15
14.5.5. Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de
Insulina
Los puntos clave en el manejo de los días de enfermedad son los mismos para los usuarios
de bomba de insulina como para aquellos usando inyecciones de insulina. Como las
personas en bombas de insulina utilizan únicamente insulina de acción rápida y no tienen
ningún depósito de insulina de acción prolongada inyectado, la cetoacidosis diabética puede
desarrollarse rápidamente y, por tanto, se debe tomar muy en serio la hiperglucemia.
Si el nivel de glucosa en sangre es de 15 mmol/L (270 mg/dl) o superior, deben tomarse los
siguientes pasos:
•
Revise inmediatamente si hay problemas con la bomba o el sistema de distribución.
•
Revise si hay cetonas en orina o en sangre.
•
Proceda como se indica en la Tabla 11.6, dependiendo del resultado de las cetonas.
•
Para superar la resistencia a la insulina, la tasa basal y/o bolos de corrección pueden
ser aumentados durante el período de enfermedad.
296
Tabla 20 Manejo de los Días de Enfermedad con Bomba de Insulina14
Si las cetonas en orina son negativas o pocas
o las cetonas en sangre son <0.6 mmol/L.
Si las cetonas en orina son moderadas o
elevadas o las cetonas en sangre son >0.6
mmol/L, o piensa que la bomba no funciona.
• Puede haber un problema en la bomba o el
desarrollo de una enfermedad significativa.
• Dar un bolo de corrección con la bomba (ver
Ajustes a la bomba de insulina – Capítulo 5).
• Mida la glicemia cada hora.
• Tomar líquidos extra bajos en calorías.
• Si la glicemia es menor después de 1 hora,
vuelva a medirla en 1 a 2 horas y decida si se
necesita otra dosis de corrección en bolo (use la
regla del bolo no utilizado, ver Ajustes a la bomba
de insulina – Capítulo 5).
• Si la glicemia no es menor después del primer
bolo, proceda a dar una inyección con una jeringa
(véase la columna 2).
• Establezca un enlace con el equipo de diabetes.
• Use insulina inyectada con una jeringa para dar
un bolo de corrección (ver Ajustes a la bomba de
insulina – Capítulo 5).
• Tomar líquidos extra bajos en calorías.
• Mida la glicemia cada hora.
• Sustituir la insulina de la bomba, y el set de
infusión y la cánula. No usar la bomba de nuevo
hasta que la situación esté bajo control.
• Si no hay mejora a las 2 horas, asóciese con el
equipo de diabetes.
• Si después de 2 horas mejora la glicemia, use la
regla del bolo no utilizado para decidir si se
necesita otro bolo (ver Ajustes a la bomba de
insulina – Capítulo 5). El uso de la bomba puede
ser reanudado.
297
ser reanudado.
• Si la glicemia sigue alta, las cetonas persisten o
desarrolla náuseas, vómito o dolor abdominal,
haga contacto con el equipo de diabetes o lleve al
paciente al hospital.
15
Tabla adaptada de Walsh y Roberts: Pumping insulin. Everything you need for success with an insulin pump.
Cuando los pacientes están comiendo menos, se debe reducir los bolos con la comida; pero
como la absorción de alimentos puede ser deficiente en el período de enfermedad, puede ser
necesario disminuir los bolos de insulina más de lo habitual. La tasa de insulina basal
también puede ser disminuida si la glucosa en la sangre aún es baja.
La hipoglucemia debe ser tratada de forma habitual.
14.6. Recomendaciones y Principios
•
Las familias deben ser informados que las enfermedades intercurrentes pueden
provocar niveles altos o bajos de glucosa en sangre.7;16;17(C)
•
Todas las familias deben recibir educación sobre el manejo de los días de enfermedad
y tener un kit de días de enfermedad en casa que contenga: insulina de acción
corta/rápida; tiras reactivas de glucómetro; glucómetro; lancetas/dispositivos para
pinchar el dedo; tiras reactivas para análisis de orina para la glucosa y cetona o
medidor y tiras para cetonas en sangre; número de teléfono del hospital o del médico;
dulces/jugo de fruta/limonada u otras bebidas dulces; bebidas dietéticas o agua;
glucagón; manual de diabetes o guías de emergencia; alimentos de días de
enfermedad; termómetro; acetaminofén o ibuprofeno (jarabe o comprimidos sin
azúcar).7;16;17(C)
•
La insulina nunca debe ser omitida, incluso en caso de que no sea posible
comer.7;16;17(C)
•
La glucosa sanguínea y las cetonas se deben monitorear frecuentemente.7;16;17(C)
•
Cualquier enfermedad subyacente debe ser tratada con prontitud.7;16;17(C)
•
Se debe alentar la ingesta de fluidos extra orales especialmente si la glucosa en
298
sangre está alta o hay cetonemia.7;16;17(C)
•
Se deben administrar bolos adicionales de insulina de acción rápida/corta iguales al
10-20% del total de la dosis diaria de insulina cada 2-4 horas, si el nivel de glucosa en
sangre está elevado y hay cetonemia.7;16;17(C)
•
Los pacientes/cuidadores deben buscar ayuda inmediatamente si, después de bolos
extra de insulina, la glucosa en sangre permanece alta, las cetonas persisten o
desarrollan náuseas, vómito o dolor abdominal.7;16;17(C)
•
La hipoglucemia severa debe tratarse con dextrosa intravenosa (en el hospital).10;11(II)
•
Si el acceso venoso es difícil o el paciente se encuentra fuera del ámbito hospitalario,
se debe usar glucagón intramuscular para tratar la hipoglucemia severa.7;16;17(C)
•
Se pueden usar pequeñas dosis subcutáneas de glucagón para prevenir o tratar la
hipoglucemia leve en un ámbito ambulatorio, bajo la supervisión de un médico o
educador en diabetes.13(IV)
14.7. Referencias
1. Mowat A, Baum J: Chemotaxis of polymorphonuclear leukocytes from patients with
diabetes mellitus. New England Journal of Medicine 284:621-627, 1971
2. Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B: Impaired
leucocyte functions in diabetic patients. Diabetic Medicine 14:29-34, 1997
3. Gallacher SJ, Thomson G, Fraser WD, Fisher BM, Gemmell CG, MacCuish AC:
Neutrophil bactericidal function in diabetes mellitus: evidence for association with blood
glucose control. Diabetic Medicine 12:916-920, 1995
4. Rassias AJ, Marrin CA, Arruda J, Whalen PK, Beach M, Yeager MP: Insulin infusion
improves neutrophil function in diabetic cardiac surgery patients. Anesthesia &
Analgesia. 88:1011-1016, 1999
5. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A: Glucose control
lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. Annals of
Thoracic Surgery 63:356-361, 1997
6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M,
Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R: Intensive insulin therapy in the
299
critically ill patients. New England Journal of Medicine 345:1359-1367, 2001
7. Ambler G, Barron V, May C, Ambler E, Cameron F: Caring for Diabetes in Children and
Adolescents. A parents manual. Sydney, Combined Children's Diabetes Services of
NSW, 2001
8. Laffel L: Sick-day management in type 1 diabetes. Endocrinology & Metabolism Clinics
of North America 29:707-723, 2000
9. Royal Alexandra Hospital for Children: Endocrinology and Diabetes. In The New
Children's Hospital Handbook. Kilham H, Isaacs D, Eds. Sydney, 1999, p. 170-193
10. Patrick AW, Collier A, Hepburn DA, Steedman DJ, Clarke BF, Robertson C:
Comparison of intramuscular glucagon and intravenous dextrose in the treatment of
hypoglycaemic coma in an accident and emergency department. Archives of
Emergency Medicine 7:73-77, 1990
11. Collier A, Steedman DJ, Patrick AW, Nimmo GR, Matthews DM, MacintyreCCA:
Comparison of intravenous glucagon and dextrose in treatment of severe
hypoglycemia in an accident and emergency department. Diabetes Care 10:712-715,
1987
12. MediMedia Australia Pty Limited: MIMS Australia. 2003
13. Haymond MW, Schreiner B: Mini-Dose Glucagon Rescue for Hypoglycaemia in
Children With Type 1 Diabetes. Diabetes Care 24:643-645, 2001
14. Ambler G, Groves G: Guide to Insulin Pump Therapy. The Children's Hospital at
Westmead. 2003
15. Walsh J and Roberts R: Pumping insulin. Everything you need for success with an
insulin pump. Torrey Pines, 2000
16. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996
17. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes: ISPAD Consensus
Guidelines for the Management of Type 1 Diabetes Mellitus in Children and
Adolescents. Zeist, Netherlands, Medforum, 2000
300
15. Capítulo 12. Hipoglucemia
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.1 Es el
principal factor que limita la intensificación de los regímenes que apuntan a la
normoglicemia.1;
2
La hipoglucemia severa es evaluada por los niños y los padres como la
característica que más produce ansiedad de la diabetes y puede conducir a la pérdida de la
autoestima y el aislamiento social.
La hipoglucemia no parece causar deterioro neuro-psicológico en adultos,
3-5
pero puede
hacerlo en niños más pequeños.6-10 La hipoglucemia se debe evitar en los niños,
especialmente en los menores de 5 años de edad.11
15.1. Definición
No existe una definición convenida de hipoglucemia. El nivel de glucosa en sangre en el cual
se producen las características clínicas de la hipoglucemia varía considerablemente entre las
personas e incluso en la misma persona.12; 13
La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática. El nivel en el cual la hipoglucemia es
reconocida por el individuo está determinado por episodios hipoglucémicos previos y también
por la hiperglucemia previa.14; 15 El reconocimiento del individuo de la hipoglucemia se debe
principalmente a las características autonómicas (véase más adelante). El reconocimiento de
las características neuroglicopénicas varía considerablemente, pero puede ser mejorado en
adultos por medio de programas de sensibilización a niveles de glicemia específicos.14; 16-21
Los niños pequeños pueden no ser capaces de reconocer las características clínicas de la
hipoglucemia.
Los síntomas y las respuestas hormonales contra-reguladoras a la caída de los niveles de
glucosa aparecen en niveles más altos en niños que en adultos y pueden ser detectados en
valores de glucosa en plasma entre 3.5 y 4.0 mmol/L (63-72 mg/dl). Los niños y adolescentes
con control glucémico deficiente pueden experimentar los síntomas y las respuestas
hormonales a un nivel de glicemia aún mayor, o incluso normal.12
Si bien la definición precisa de lo que constituye la hipoglucemia sigue siendo controvertida,
los padres y los niños necesitan saber a qué niveles de glucosa responder. El cerebro
necesita un suministro constante de glucosa, y se han encontrado defectos cognitivos en
niños y adolescentes con diabetes en valores de glucosa entre 3.3 y 3.6 mmol/L (60-65
301
mg/dl).13 Por consiguiente, es recomendable mantener los valores de glucosa en sangre por
encima de 4.0 mmol/L (72 mg/dl) en niños con diabetes.
15.2. Síntomas y Signos
Al igual que en los adultos, los síntomas de hipoglucemia en niños o adolescentes pueden
dividirse en autonómicos o neuroglicopénicos.
Los síntomas y signos autonómicos pueden ser:
•
Colinérgicos (diaforesis, hambre, hormigueo perioral).
•
Adrenérgicos (temblor, taquicardia, palidez, palpitaciones y ansiedad).
Los síntomas y signos neuroglicopénicos incluyen:
•
Debilidad.
•
Cefalea.
•
Alteraciones visuales.
•
Habla mal articulada.
•
Vértigo y mareo.
•
Dificultad para pensar.
•
Fatiga.
•
Somnolencia.
•
Cambios en el afecto (p. ej. deprimido, colérico, argumentativo).
•
Confusión mental.
•
Coma.
•
Convulsiones.
Por lo general las respuestas autonómicas ocurren antes de las neuroglicopénicas, sin
embargo, en la hipoglucemia asintomática, ocurren primero los síntomas neuroglicopénicos
que los autonómicos (que pueden estar ausentes).
302
Los padres y cuidadores suelen reconocer los síntomas de hipoglucemia en los niños más
pequeños porque muestran cambios en el comportamiento tales como irritabilidad o
muestran cambios en la apariencia como palidez y diaforesis.
Los síntomas de la hipoglucemia pueden no ser siempre los mismos para un determinado
nivel de glucosa en sangre, y los padres y cuidadores deben ser conscientes de la naturaleza
variable de las características clínicas posibles de la hipoglucemia.
Tabla 21 Síntomas de Hipoglucemia en Niños Diabéticos y Recomendaciones para su
Tratamiento
Severidad
Características clínicas
Características
autonómicas
Tratamiento
leves
(colinérgicas y adrenérgicas) - hambre,
Leve
temblor, ansiedad, diaforesis, palidez,
palpitaciones
y
taquicardia.
Neuroglicopenia leve - disminución de la
atención y el rendimiento cognitivo.
Síntomas
neuroglicopénicos
Jugos, limonada dulce, dulces, merienda. Si
la hipoglucemia es muy leve es posible
adelantar la comida programada, si el
episodio ocurre 15-30 minutos antes de una
comida.
y
autonómicos moderados - cefalea, dolor
Moderada
abdominal, cambios de comportamiento,
10-20 g de carbohidratos de fácil absorción
agresividad, visión doble, confusión,
seguidos por una merienda con alimentos
somnolencia, debilidad, dificultad para
ricos en carbohidratos.
hablar, taquicardia, pupilas dilatadas,
palidez, diaforesis.
Fuera del hospital: inyección de glucagón
(SC, IM o IV) 0.5 mg <8 años de edad o <25
kg; 1.0 mg >8 años de edad o >25kg. Si no
hay respuesta en 10 minutos, revisar nivel de
Características
Severa
severas
–
neuroglicopénicas
desorientación
extrema,
glucosa en sangre. Si aún está bajo, repetir
una vez. Seguimiento con alimentos con
pérdida de la conciencia, convulsiones
carbohidratos y monitoreo frecuente.
focales o generalizadas.
En el hospital: dextrosa intravenosa (2-5
ml/kg de dextrosa al 10%), seguido de
infusión de dextrosa al 5-10% para mantener
el nivel de glucosa en sangre entre 5-10
mmol/L (90-180 mg/dl).
303
15.3. Clasificación
La hipoglucemia puede ser sintomática o asintomática.22
La hipoglucemia sintomática puede ser dividida en tres grados según los siguientes criterios
clínicos:
•
Grado 1 o leve cuando el niño o adolescente con diabetes es capaz de detectar y
tratar la hipoglucemia por sí mismo. La hipoglucemia que se produce en niños
menores de 5 años no puede ser clasificada como grado 1 o leve, porque los
niños pequeños no son capaces de tratarse a sí mismos.
•
Grado 2 o moderada, se produce cuando alguien tiene que ir a la ayuda del niño
o adolescente con diabetes, pero el tratamiento por vía oral es posible.
•
Grado 3 o hipoglucemia severa se produce cuando el niño o adolescente está
inconsciente, convulsionando o no puede tomar glucosa oral debido a la
desorientación extrema y la única terapia es la inyección de glucagón o la
glucosa por vía intravenosa.
15.4. Frecuencia
En el DCCT, los adolescentes que recibieron terapia intensiva tuvieron 86 episodios de
hipoglucemia por 100 años-paciente que requirieron asistencia y 27 episodios de
convulsiones o coma hipoglucémicos por 100 años-paciente. Los adolescentes en terapia
convencional tuvieron 28 y 10 episodios por 100 años-paciente, respectivamente.23
En el Reino Unido, una encuesta nacional de niños menores de 17 años con diabetes tipo 1,
informó que el 4% experimenta uno o más episodios de hipoglucemia severa al año.24
En una encuesta reciente sobre el control de la glicemia en NSW y ACT, la prevalencia de
hipoglucemia severa (coma o convulsiones) fue de 36 episodios por 100 años-paciente.25; 26
En Australia Occidental (en 1995), la incidencia de hipoglucemia severa (coma o
convulsiones) era de 15.6 por 100 años-paciente.27
Los adolescentes tienen una mayor incidencia de casos de hipoglucemia moderada y severa,
a pesar de tener niveles de HbA1c superiores a los adultos.23; 28; 29 El incremento del riesgo de
hipoglucemia en la adolescencia puede estar relacionado con:
•
La necesidad de mayores dosis de insulina durante la fase de crecimiento rápido.
304
•
La dieta irregular.
•
Niveles irregulares de actividad física.
15.5. Hipoglucemia Nocturna
La hipoglucemia nocturna es frecuente, a menudo prolongada y puede ser asintomática.30 La
hipoglucemia nocturna no necesariamente altera los patrones de sueño. Puede ser
sospechada si la glucosa en sangre pre-desayuno es baja; si se producen estados
confusionales, pesadillas o convulsiones durante la noche; o si hay alteración del
pensamiento, letargo, alteraciones del afecto31 o cefalea al despertar. Las respuestas contrareguladoras pueden estar suprimidas durante el sueño.32; 33
La hipoglucemia nocturna no es previsible de forma fiable sobre la base de un nivel de
glucosa en sangre antes de dormir; 34 por lo tanto, el monitoreo de glucosa en sangre con
mediciones frecuentes después de la medianoche es esencial para detectar la hipoglucemia
nocturna.
La hipoglucemia nocturna se puede reducir mediante una cuidadosa atención a la dosis y el
tipo de insulina utilizada. El nivel de glucosa en sangre a las 11 pm no predice con precisión
el nivel de glucosa en sangre a las 2 am.34 Se recomienda tomar los niveles de glucosa en
sangre periódicamente temprano en la mañana.
15.6. Consecuencias
Las consecuencias adversas de hipoglucemia incluyen:
•
Lesión o accidente durante un episodio hipoglucémicos. Un reciente estudio
multicéntrico internacional de conductores con diabetes tipo 1 encontró que están en
mayor riesgo de accidentes de conducción que los conductores que no tienen
diabetes tipo 1.35
•
Muerte.
La hipoglucemia estuvo implicada en el 8% de las muertes relacionadas con la
diabetes en personas <20 años de edad.36
•
Miedo de los padres de un niño pequeño a la hipoglucemia. Esto a menudo interfiere
con los intentos de mejorar el control glicémico.37 Del mismo modo, para un
adolescente, un episodio hipoglucémico inesperado es una vergüenza que él/ella
305
puede tratar de evitar, incluso a costa de la hiperglucemia y un pobre control
metabólico.
•
Efectos directos de la hipoglucemia en el cerebro.
Aunque no hay efectos adversos neuropsicológicos demostrados en adultos
debido a la hipoglucemia severa,
3; 4; 38
hay una mayor preocupación por las
consecuencias de la hipoglucemia en niños pequeños a causa del crecimiento y
el desarrollo del cerebro. Se han reportado déficits cognitivos en los niños que
han desarrollado diabetes antes de los cinco años de edad, o si el niño ha
tenido convulsiones inducidas por hipoglicemia.6-9;
39; 40
Tanto el control de la
glicemia deficiente como la sensibilidad del cerebro joven a la hipoglucemia
puede dar cuenta de estas conclusiones. En los niños que han desarrollado la
diabetes después de los 5 años, no se ha encontrado esta diferencia.
•
En un estudio reciente de costos de la enfermedad, se encontró que la hipoglucemia
tiene un costo socioeconómico significativo.41
15.7. Respuestas Contra-reguladoras a la Hipoglucemia e
Hipoglucemia Asintomática
En individuos no diabéticos, se generan múltiples respuestas a la hipoglucemia inducida por
insulina. Inicialmente, la secreción de insulina endógena se suprime en una etapa temprana.
En segundo lugar, el glucagón y la adrenalina, las hormonas contra-reguladoras de rápida
acción, se liberan velozmente.42 Esto resulta en la glucogenólisis, pero si la hipoglucemia se
prolonga, también se estimula la gluconeogénesis. La adrenalina tiene efectos adicionales
sobre la utilización de glucosa periférica y estimula la lipólisis. Por último, cuando la
hipoglucemia es prolongada, la hormona del crecimiento y el cortisol aumentan la producción
hepática de glucosa y suprimen la utilización de glucosa en tejidos periféricos.42
La integridad de la contra-regulación de la glucosa se ve alterada por la diabetes tipo 1.12; 43
En sujetos con diabetes que reciben insulina exógena, los niveles de insulina no pueden ser
suprimidos y, además, la respuesta del glucagón a la hipoglucemia inducida por insulina está
perdida. Desafortunadamente, la respuesta adrenérgica también puede estar alterada.
La reducción en la respuesta de la adrenalina puede ser:
306
•
Permanente.
•
Reversible y ser el resultado de la hipoglucemia per se (es decir, falla autonómica
asociada a la hipoglucemia).
La falla autonómica asociada a la hipoglucemia a menudo se asocia con la pérdida de las
respuestas sintomáticas.14; 16; 21 Puede ser reversible por la prevención de la hipoglucemia.
El desarrollo de hipoglucemia asintomática en la infancia debe conducir a la sospecha de
episodios anteriores de hipoglucemia no diagnosticados (a menudo nocturnos).44
15.8. Prevención
La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, existe una proporción
significativa de episodios hipoglucémicos severos en los que no puede identificarse una
causa obvia. Las causas más comunes de hipoglucemia son:
•
Comidas inadecuadas u olvidadas.
•
Actividad física (no planeada o más larga de lo usual) sin una ingesta de comida
adecuada.
•
Errores en la administración de insulina (p. ej., la inversión involuntaria de la
dosis de la mañana y de la tarde o de la insulina de acción corta/rápida y la
insulina de acción intermedia).
•
El consumo de alcohol (que altera la gluconeogénesis hepática).
•
Idiopática (sin causa evidente discernible). Es probable que algunos de estos
casos estén relacionados con variaciones en la absorción de la insulina.
Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o
comida con carbohidratos de fácil absorción (preferiblemente en un contenedor a
prueba de agua) con ellos y de tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas
donde haya una enfermera).
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser alentados a usar un Medic-Alert37-45
(o información de advertencia similar), y la gente que presta primeros auxilios debe ser
consciente de buscar tales dispositivos de alarma.
307
Debe haber adecuada educación de los padres para que se puedan hacer ajustes
adecuados a la insulina y a la dieta para reducir el riesgo de hipoglucemia. Por ejemplo, se
debe enseñar a los padres y niños cómo manejar el ejercicio y los eventos inusuales, tales
como campamentos escolares.
15.9. Confirmación
Aunque es útil confirmar la hipoglucemia con una medición de glucosa en sangre, el
tratamiento es urgente y no debe ser demorado si es probable que haya retrasos indebidos.
15.10. Tratamiento
15.10.1. Hipoglucemia leve a moderada
El tratamiento consiste en el consumo inmediato de 10-20 g de carbohidratos de fácil
absorción, seguido de un refrigerio de alimentos que contengan carbohidratos para mantener
la normoglicemia hasta la próxima comida o merienda.45
La glucosa no puede ser absorbida de la cavidad oral, por lo tanto, masajear la parte exterior
de la mejilla contra la encía no es efectivo.46
En los adultos, un estudio controlado aleatorizado comparó los aumentos de los niveles de
glucosa en sangre después de varios tratamientos para la hipoglucemia. Después de 10 g de
glucosa oral, la glicemia máxima alcanzó 90 +/- 8 mg/dl, después de 20 g de glucosa oral la
glicemia máxima alcanzó 135 ± 12 mg/dl y después de 1 mg de glucagón la glicemia
máximo alcanzó 200 ± 14 mg/dl.47
La limonada y las tabletas de glucosa (que deben ser fácilmente masticables) son ejemplos
de alimentos adecuados para el tratamiento de la hipoglucemia leve a moderada.
Al dar un sorbo a un niño hipoglucémico, es útil poner las manos del niño alrededor de la
taza y guiar la taza a la boca. Esto minimiza la reacción natural de rechazar la bebida.
Cuando sea necesario, deben hacerse ajustes a la insulina y a la dieta para evitar la
hipoglucemia.
15.10.2. Hipoglucemia severa
El tratamiento de la hipoglucemia severa es urgente. Las personas que están inconscientes o
convulsionando no son capaces de tragar. Nada debe darse por vía oral. Se debe examinar
308
la vía aérea para asegurarse de que la respiración es posible, se debe poner de lado a la
persona (posición de reanimación) para evitar la bronco-aspiración y se debe llamar los
servicios de emergencia.
A los padres se les debe enseñar a administrar inyecciones de glucagón según las
instrucciones del fabricante. La dosis recomendada es de 0.5 unidades (o mg) para los niños
que son <25kg o <8 años, y 1.0 unidades (mg) para niños mayores o aquellos que pesen >25
kg. Todos los niños y adolescentes con diabetes deben tener glucagón en su casa y sus
familias deben saber (por sesiones prácticas durante la educación sobre diabetes) como
administrarlo casos de hipoglucemia severa. Tras el tratamiento con glucagón IM, el
tratamiento con dextrosa por vía intravenosa por los servicios de emergencia puede ser
necesario si la hipoglucemia persiste.
El glucagón suele administrarse por vía intramuscular o subcutánea, pero también puede
administrarse por vía intravenosa en el hospital. El glucagón frecuentemente causa náuseas
y vómito.48
Figura 6 Kit de Glucagón para el Tratamiento de la Hipoglucemia
La glucosa intravenosa (dextrosa) revierte la hipoglucemia más rápido que el glucagón IM49 o
IV50. Sin embargo, la glucosa intravenosa sólo puede ser administrada por médicos o
profesionales de la salud especialmente capacitados como paramédicos. La dosis es de 0.20.5 g/kg de peso corporal. Esto puede darse en 2-5 ml/kg de dextrosa al 10%. Si se usa
dextrosa al 25%, la dosis es de 1.0-1.5 ml por kg, pero se debe tener cuidado de no
sobrepasar este límite debido al peligro de causar hiperglucemia severa rápidamente. La
dextrosa debe darse lentamente durante algunos minutos. Se debe tener cuidado de evitar la
309
extravasación porque su hiperosmolaridad puede causar irritación local o necrosis del tejido.
La dextrosa al 50% no debe ser usada.
La epinefrina intramuscular (0.3 mg) ha demostrado ser menos eficaz que el glucagón IM
(1.0 mg) para aumentar la glicemia a los 15 minutos (2.6 ± 0.2 versus 0.5 ± 0.3 mmol/L).51
Otras terapias que han demostrado tener efecto en estudios en adultos que incluyen la
terbutalina oral (5.0 mg), terbutalina subcutánea (0.25 mg) y alanina oral (40 g).47 El glucagón
sigue siendo el medicamento de elección en caso de que la dextrosa intravenosa no esté
disponible.
15.11. Seguimiento del Tratamiento de la Hipoglucemia
Puede ser necesario repetir el tratamiento inicial de la hipoglucemia si las pruebas de
seguimiento de glucosa en sangre indican la recurrencia o persistencia de la hipoglucemia.
Muchos niños vomitan persistentemente después de la hipoglucemia severa, especialmente
después de administrar glucagón.
Después del tratamiento de emergencia de la hipoglucemia, es necesario garantizar que la
hipoglucemia no se repita y, por lo tanto, las siguientes acciones son necesarias:
•
Mediciones frecuentes del nivel de glucosa en sangre.
•
Garantizar que los alimentos son tolerados (ya sea como pequeñas cantidades de
bebidas azucaradas frecuentes o una cantidad adecuada de carbohidratos de fácil
absorción).
•
La supervisión de un pariente o amigo que debe acompañar a la persona a casa.
•
Arreglar una primera cita con el médico para la revisión del manejo de la diabetes.
•
Si no se tolera la vía oral, se debe hospitalizar para una infusión continua de dextrosa
al 5-10% y se necesita una vigilancia frecuente.
15.12. Hipoglucemia y Actividad Física
La hipoglucemia puede ocurrir durante, inmediatamente después o muchas horas después
de la actividad física. Se debe prestar especial atención a los niños y adolescentes que
realizan deportes intensivos, sobre todo los relacionados con entrenamiento de resistencia,
debido a la asociación con hipoglucemia retardada que puede ocurrir en la mitad de la noche
310
o antes de desayunar al día siguiente. Debe buscarse el asesoramiento de un dietista para
conocer los alimentos adecuados para los deportes de resistencia.
La mayoría de días de deporte pueden ser manejados aumentando la ingesta calórica
durante y después del ejercicio. Una recomendación general es que se consuma una porción
extra de carbohidratos de fácil absorción por cada media hora de deporte. Los requisitos
adicionales de carbohidratos con la actividad física son muy individuales.
Los deportes intensivos deben estar acompañados de reducciones en la dosis de insulina
que actúa durante y por las siguientes 12-24 horas después de la actividad física.
Se debe medir los niveles de glucosa en sangre antes, durante y después del deporte
intenso. La experiencia y el monitoreo de la glicemia ayudan a determinar las estrategias
más adecuadas.
Todos los niños y adolescentes que participan en actividades deportivas deben tener acceso
a ayuda en caso de hipoglucemia. Participar en la actividad física en soledad debe ser
desalentado. Los participantes en deportes extenuantes y potencialmente peligrosos deben
tener un compañero en condiciones de ofrecer asistencia.
Si el aumento de peso es un problema, la disminución de la insulina antes del ejercicio
reduce la necesidad de alimentación adicional.
15.12.1. El Efecto de Somogyi
El concepto la hipoglucemia causando hiperglucemia de rebote fue denominado el fenómeno
o efecto de Somogyi.52 Se creía que la hiperglucemia en ayuno era debido a una contraregulación excesiva de los niveles de glucosa en sangre después de la hipoglucemia
nocturna no reconocida.52; 53 Aunque se ha demostrado que el efecto de Somogyi existe, el
fenómeno del alba y la disminución de los niveles de insulina son causas más probables de
la hiperglucemia previa al desayuno.53-55
15.12.2. Hipoglucemia en el Colegio
Los maestros y los cuidadores en las escuelas deben ser informados sobre los síntomas de
hipoglucemia y el tratamiento adecuado. También deberían tener acceso a asesoramiento
cuando sea necesario. Puede ser útil que un miembro del equipo de la diabetes visite la
escuela y ofrezca esta educación al profesor.
311
No se debe limitar a los niños en las actividades en la escuela, pero se debe dar más
carbohidratos antes de hacer deporte o actividades de educación física. En la escuela debe
haber disponibilidad de carbohidratos de fácil absorción.
15.12.3. Comidas para el Manejo de la Hipoglucemia
A continuación se indican ejemplos de alimentos adecuados para el manejo de la
hipoglucemia. Los carbohidratos de fácil absorción deben ser seguidos por un alimento rico
en carbohidratos dentro de 15-20 minutos para mantener los niveles de glucosa en sangre.
Carbohidratos de fácil absorción para empezar:
•
125-200 ml de gaseosa ordinaria.
•
4 caramelos grandes o 7 pequeños.
•
2-3 cucharaditas de azúcar.
•
Tabletas de glucosa (10-20 g).
Alimentos ricos en carbohidratos para dar a continuación (equivalente a 15 g de
carbohidratos o 1 intercambio):
•
1 rebanada de pan.
•
1 banano o manzana.
•
200 g de yogur no endulzado o 100 g de yogur endulzado.
•
1 vaso de leche (300 g).
15.13. Recomendaciones y Principios
•
La hipoglucemia es la complicación aguda más frecuente de la diabetes tipo 1.23;2527;29
•
(II)
La hipoglucemia es el principal factor que limita la intensificación de los regímenes con
el objetivo de aproximarse a la normoglicemia.23;25-27;29(II)
•
La hipoglucemia severa debe ser evitada en niños, especialmente en aquellos
menores de 5 años.6-10;39;40(II,III,IV)
•
Los valores de glucosa en sangre deben mantenerse por encima de 4,0 mmol/L
312
(72mg/dl) en niños y adolescentes con diabetes.37;56;57(C)
•
Los niños y adolescentes con diabetes deben usar algún tipo de identificación o de
advertencia de su diabetes.37;56;57(C)
•
Todos los niños y adolescentes con diabetes deberían llevar tabletas de glucosa o
carbohidratos de rápida absorción (de preferencia con sello impermeable) consigo y
tener glucagón disponible en el hogar (y en escuelas donde hay una enfermera en el
personal).37;56;57(C)
•
La hipoglucemia en niños es en gran medida prevenible. Sin embargo, en una
proporción significativa de los episodios hipoglucémicos graves no
se puede
determinar una causa obvia.56;57(C)
•
Los maestros y cuidadores en las escuelas deben ser informados de los síntomas y el
tratamiento adecuado de hipoglucemia y deben tener acceso a asesoramiento cuando
sea necesario.37;56;57(C)
•
En el ámbito hospitalario la hipoglucemia severa debe ser tratada con dextrosa
por vía intravenosa ya que esta es la manera más rápida de tratarla.49;50(II)
•
La dosis recomendada de dextrosa intravenosa es de 2-5ml/kg de dextrosa al
10%. La dextrosa al 50% no debe ser usada a causa del peligro de la necrosis
del tejido asociado con la extravasación.(C)
•
El glucagón intramuscular o subcutáneo es una manera eficaz de tratar la
hipoglucemia severa en el hogar o si la dextrosa intravenosa no está
disponible.49;50(II)
15.14. Referencias
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319
16. Capítulo 13. Aspectos Psicosociales
16.1. Impacto en el Niño
La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en el niño
como en la familia. Las fluctuaciones en los niveles de glucosa en sangre pueden contribuir
directamente a alteraciones en el comportamiento y el estado de ánimo, con un aumento de
la inquietud y la irritabilidad y disminución de la capacidad de concentración.
Un trabajador social y un psicólogo clínico deben ser parte del equipo multidisciplinario
involucrado en el manejo de los niños y adolescentes con diabetes.1
La morbilidad psicológica está aumentada en los niños con diabetes2; 3 como lo está en los
niños con otras enfermedades crónicas.4
La reacción inicial de ajuste a la diabetes se caracteriza por tristeza, ansiedad, aislamiento,
depresión y dependencia.5-7- Estas dificultades suelen resolverse en el primer año, pero una
adaptación deficiente en esta fase inicial pone a los niños en situación de riesgo para
dificultades emocionales posteriormente.8
Las rutinas del tratamiento de la diabetes pueden: 9; 10
•
Imponer una falta de espontaneidad en el estilo de vida.
•
Generar pasividad y dependencia de los adultos para la toma de decisiones y el autocuidado.
•
Fomentar sentimientos de rebelión en algunos jóvenes.
•
Generar una pérdida de confianza.
Los regímenes de tratamiento pueden ser difíciles de aceptar y pueden llevar a algunos niños
y adolescentes a chocar con algunas cuestiones de independencia y autonomía.
Los adolescentes desarrollan una comprensión cada vez más sofisticada de las
consecuencias de las enfermedades crónicas para el futuro bienestar, las oportunidades de
vida, y la elección de carrera. Esto puede causar una sensación de estar "dañado" en un
momento en que un fuerte sentido de sí mismo y un futuro ilimitado son de fundamental
importancia para el bienestar psicológico.
320
Un estudio australiano prospectivo de funcionamiento neuropsicológico y psicosocial siguió a
133 niños desde el diagnóstico de diabetes tipo 1. A los diez años el 36% de un subgrupo de
adolescentes satisfacía los criterios de uno o más diagnósticos del DSM-IV,
10
aproximadamente el doble de la prevalencia en una muestra de una comunidad australiana
de pares de edad similar.11
16.2. Impacto en la Familia
El diagnóstico de diabetes tipo 1 es vivido como una crisis psicológica en la que los padres
hacen duelo por la pérdida del hijo idealizado. La adaptación de la familia a la enfermedad no
es un proceso estático, sino que debe cambiar para tener en cuenta la madurez del niño en
desarrollo y la capacidad de auto-cuidado de su condición.
Algunos sentimientos frecuentemente expresados por los padres son:
•
Ansiedad por la posibilidad de hipoglucemia que siempre está presente.
•
Frustración por el fracaso de alcanzar un control de glicemia perfecto.
•
Preocupación por las complicaciones a largo plazo.
•
Culpa y responsabilidad por trasmitir los componentes genéticos de la diabetes.
•
Disminución en la satisfacción del rol de padres, ya que los ellos luchan por equilibrar
las necesidades psicológicas del niño con las restricciones y los requisitos de
tratamiento impuestos por la enfermedad.
•
Niveles de estrés más altos en la crianza.7
•
Sentirse menos cohesivos y organizados de forma más rígida que otras familias.7
Otros miembros de la familia también se ven afectados por la presencia de un niño con
diabetes:
•
Los hermanos pueden sentir resentimiento por el tiempo extra dedicado por los padres
al niño con diabetes.
•
Los hermanos pueden resentirse porque las actividades familiares se restringen para
tener en cuenta las exigencias del régimen de la diabetes.
•
Los hermanos pueden tener miedo de haber causado la enfermedad en su hermano.
321
•
Los miembros de la familia pueden temer que ellos mismos puedan desarrollar
diabetes.
•
Los abuelos pueden estar inseguros de su capacidad para cuidar de sus nietos.
•
El deseo de los abuelos de compensar el niño puede poner en peligro la gestión de los
padres, especialmente en lo respectivo a la alimentación.
La diabetes tipo 1 en niños y adolescentes se asocia con mayores tasas de trastornos
psiquiátricos incluyendo trastornos de adaptación, depresión mayor, trastornos de ansiedad9
y trastornos de la alimentación.12 Los trastornos psiquiátricos en la infancia aumentan el
riesgo de trastornos psiquiátricos en la adolescencia y la edad adulta.13
Los problemas serios con el auto-cuidado de la diabetes infantil tienden a surgir 3.5 años
después del diagnóstico o en la adolescencia temprana y son difíciles de tratar.14 El momento
óptimo de las intervenciones para hacer frente a problemas posteriores con la obediencia en
la adolescencia temprana parece ser en el período inicial tras el diagnóstico, cuando la
adherencia tiende a ser alta.14
Se ha observado que los déficits cognitivos leves ocurren con mayor frecuencia en los niños
con diabetes tipo 1, especialmente en aquellos que se diagnosticó por primera vez antes de
los dos años de edad.15 Estos déficits se asocian con dificultades de aprendizaje que pueden
requerir recomendaciones de especialistas e intervenciones para ciertos problemas
académicos.
La evaluación por psicología clínica e intervención temprana para problemas psicológicos en
niños con diabetes tipo 1 y sus familias son esenciales para maximizar los desenlaces de
salud.
16.3. Factores Psicosociales y Control Metabólico
Las relaciones entre los factores psicológicos (adaptación del niño, salud mental de los
padres, funcionamiento de la familia) y el control metabólico son de gran interés en la
diabetes tipo 1. Las aflicciones psicológicas en hermanos y miembros adultos de la familia
pueden afectar su relación con el niño con diabetes tipo 1, reduciendo las oportunidades para
un apoyo familiar adecuado.
Una serie de estudios han encontrado una asociación entre las dificultades psicológicas en el
niño y un control metabólico crónico deficiente.10; 16-19 La causalidad no está demostrada pero
322
se supone que los niños con problemas tienen una menor adherencia a los regímenes de
tratamiento, lo cual los pone en peligro de resultados adversos para la salud física y mental.
En contraste, también se han reportado asociaciones entre los trastornos del afecto y los
conflictos familiares con un buen control metabólico; 20-22 sacando a flote la posibilidad de que
los síntomas neuróticos pueden contribuir con, o resultar de, la preocupación obsesiva con
las exigencias del régimen de la diabetes.
En un estudio longitudinal australiano, se dividió a los adolescentes en tres grupos sobre la
base de su control metabólico histórico.10 El cincuenta por ciento del grupo de control
deficiente (HbA1c >9.5% más de un tercio del tiempo desde el diagnóstico) tuvo un
diagnóstico psiquiátrico, en comparación con el veinticinco por ciento del grupo bien
controlado (sin hiper o hipoglucemia); con el grupo de hipoglucemia (sin hipoglucemia
severa) comprendido entre estos dos extremos.10
Las relaciones entre los parámetros de funcionamiento de la familia y el control metabólico
en el niño han mostrado:
•
Las familias inflexibles, rígidamente organizadas se han asociado tanto con un mejor23;
24
•
como con un peor25 control metabólico en el niño.
La supervisión estricta de los padres se asoció con mejores resultados de salud, pero
con una mayor dependencia psicológica del niño.23
El control metabólico y los desenlaces psicológicos no siempre coinciden. La adherencia
obsesiva con los regímenes de tratamiento puede tener un costo psicológico para algunos
niños. La dependencia psicológica al control estricto de los padres puede conducir a que el
niño no desarrolle competencias apropiadas para su edad ni la autonomía necesaria para un
buen control metabólico en la adolescencia y la adultez temprana.
16.4. Adherencia a la Terapia
La no adherencia al tratamiento debe considerarse en los niños y, especialmente,
adolescentes con control metabólico deficiente, sobre todo en aquellos que presentan
cetoacidosis diabética recurrente.
Los regímenes médicos que son a largo plazo, complejos y que invaden considerablemente
la vida diaria tienen menos probabilidades de provocar la adherencia.26 Los niveles más altos
323
de educación en los padres de niños con diabetes y en los adolescentes con diabetes tipo 1
se asocian con una mayor adherencia al tratamiento.27;28
La mayoría de los niños se aplican la insulina asiduamente. Sin embargo, las
recomendaciones de dieta, actividad física, y auto-monitoreo de la glicemia (y, por tanto, el
auto-ajuste de la dosis de insulina) son relativamente descuidadas.29-33
La falta de adherencia se asocia con deterioro en el control glucémico y aumenta el riesgo de
complicaciones; sin embargo, las consecuencias de la no adherencia no son suficientes para
motivar comportamientos de auto-cuidado.16; 34
Las Guías para el Diagnóstico y Manejo de la Diabetes Tipo 1 en Niños y Jóvenes de la
NICE han revisado sistemáticamente la literatura sobre la no-adherencia en el manejo de la
diabetes.35 La no-adherencia ha sido asociada con la adolescencia36-39 ya que la
responsabilidad de mantener un adecuado régimen de diabetes en los niños más pequeños
es a menudo responsabilidad de los padres.40
En un estudio longitudinal de niños escolares con diabetes, la falta severa de adherencia con
el régimen médico en nueve años se produjo en el 45%.41 El primer episodio de noadherencia se produjo a una media de edad de 14.8 años, mientras que el tiempo pasado
siendo no-adherente fue mayor cuando los pacientes tenían entre 17 y 19 años.41
En un momento de creciente deseo de autonomía, puede haber conflicto entre los padres y
un adolescente que desea independencia y una sensación de normalidad entre su grupo de
compañeros.36; 42
Parece ser que existe un delicado equilibrio en la transferencia de la responsabilidad, ya que
ocurren importantes problemas en el manejo de la diabetes cuando se promueve o se
reprime la autonomía del auto-cuidado en un momento inapropiado.43
Los trastornos psiquiátricos pueden tener repercusiones en el control glucémico mediante la
reducción de la adherencia con las necesidades médicas.17; 41; 44 En la depresión, la falta de
motivación, la pérdida del interés en actividades diarias, y la desesperanza pueden socavar
la motivación para llevar a cabo las tareas necesarias para mantener un buen control
glucémico.
Kovacs y sus colaboradores (1992) encontraron que el 56% de los niños con enfermedades
psiquiátricas no cumplen con su régimen médico, en comparación con el 17% de aquellos sin
trastornos psiquiátricos.41
324
Los factores psicológicos, tales como baja autoestima, auto-eficacia, y los síntomas
depresivos, representan el 50% de la varianza en la adherencia al tratamiento.34
La no-adherencia intencional, en contraposición a la no-adherencia secundaria a dificultades
de motivación o atención, es un área que es particularmente problemática en personas con
diabetes tipo 1 con ideaciones suicidas o trastornos de la alimentación. La tasa de noadherencia al tratamiento, que puede ser una forma de comportamiento autodestructivo, se
eleva del 25% al 63.3% cuando el paciente ha tenido ideaciones suicidas en el último año.45
Los adolescentes con trastornos de la alimentación son más propensos a descuidar la
vigilancia de la glicemia y la dieta, 46 y también se ha encontrado que omiten o reducen la
dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de control de peso.46-48
16.5. Factores de Riesgo
No todos los niños con diabetes tipo 1 desarrollan dificultades psicológicas. Los siguientes
factores han sido estudiados por su impacto en el desarrollo de dificultades psicológicas en
los niños con diabetes:
•
Algunos estudios reportan que las mujeres con diabetes corren un mayor riesgo,3;10
mientras que otros no han logrado identificar el género como un factor de riesgo para
trastornos psiquiátricos.2;45
•
El estatus socioeconómico no predice las dificultades psicológicas.9;45;49
•
La psicopatología materna, 3 los entornos familiares disfuncionales o conflictivos50 y las
estrategias de afrontamiento de evitación5 han sido asociados con una mala
adaptación psicológica a la diabetes.
•
La mala adaptación inicial a la diabetes predice las dificultades psicológicas
posteriores.8;9;51
•
En un estudio longitudinal australiano de cohortes, los niños con problemas de
conducta en el momento del diagnóstico tuvieron mayor probabilidad de tener un
diagnóstico psiquiátrico del DSM-IV diez años después y de haber tenido una historia
de control metabólico crónico deficiente.10
•
Un estudio sobre desenlaces clínicos y calidad de vida en Victoria demostró una
menor calidad de vida en la juventud rural con diabetes, a pesar del control glucémico.
325
16.6. Tratamientos e Intervenciones
La atención efectiva de los niños y adolescentes con diabetes implica no sólo la optimización
del manejo médico, sino también la atención al bienestar psicológico. El régimen de
tratamiento debe ser lo más simple y amigable para el estilo de vida como sea posible,
siendo coherente con los objetivos glucémicos.
La intervención eficaz en niños de alto riesgo es esencial para prevenir resultados adversos
en la salud física y mental.
Una revisión sistemática sobre los efectos de las intervenciones psicosociales y educativas
en adolescentes con diabetes encontró un efecto pequeño pero positivo de las
intervenciones sobre la HbA1c y los desenlaces psicosociales. Sin embargo, como muchos de
los estudios eran pequeños y se utilizaron diferentes intervenciones, hay una necesidad de
estudios clínicos aleatorizados grandes y de buena calidad en esta área.52
Wysocki et al (2001)53 usó la Terapia Comportamental de Sistemas Familiares (BFST, por
sus siglas en inglés) para enseñar habilidades de comunicación y de solución de problemas
a adolescentes y padres. Cuando se comparó los adolescentes que reciben tratamiento
estándar, dirigido por el médico con aquellos cuyas familias habían asistido a grupos
centrados en la educación y el apoyo social, las familias que participaron en BFST mostraron
alguna mejoría en las relaciones de padres y adolescentes, y una reducción en la cantidad e
intensidad de los conflictos familiares.
El conflicto causado específicamente por la diabetes también disminuyó en el grupo de BFST
frente a dos grupos de control. Curiosamente, los niveles de hemoglobina glucosilada
aumentaron durante el estudio, pero no hubo efectos de interacción entre grupos sobre la
hemoglobina glucosilada en cualquier punto de medición.
Varios otros grupos han estudiado las intervenciones que promueven y mantienen la
participación de la familia en el manejo de la diabetes.54; 55
•
Anderson et al (1999)54 reportaron una mayor participación de los padres en el
cuidado de la diabetes y una disminución significativa de los conflictos relacionados
con la diabetes, pero no hubo mejoría en el control glucémico.
•
En cambio, Laffel et al (2003)55 observaron una mejoría significativa en el control de la
diabetes en el grupo de tratamiento en comparación con los controles, pero no vieron
mejora en la calidad de vida o en los conflictos familiares relacionados con la diabetes
326
en un año de seguimiento. El aumento de la participación de la familia en el manejo de
la diabetes fue comparable al encontrado por Anderson et al (1999).54
Las primeras investigaciones en la promoción habilidades de afrontamiento personal y social
reportaron resultados prometedores para los niños y adolescentes con diabetes.56; 57
En un trabajo de investigación más reciente y metodológicamente riguroso, se implementó el
Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento (EHA) grupal como un complemento del
manejo intensivo de la diabetes en adolescentes.58 El grupo de tratamiento utilizó juegos de
rol enfocados en las situaciones sociales que son difíciles para los adolescentes con
diabetes, para desarrollar habilidades de solución de problemas sociales y de resolución de
conflictos mediante principios cognitivos de modificación de la conducta. Todos los grupos
presentaron una disminución de la HbA1c. Los adolescentes que recibieron terapia intensiva
más EHA reportaron menos inquietud o dificultad para el afrontamiento, y un menor impacto
de la diabetes sobre la calidad de vida en comparación con el grupo control. Un año más
tarde, tanto el funcionamiento fisiológico como el psicológico mejoraron aún más.59 El nivel
de inquietud o dificultad en el afrontamiento fue el único factor en que se disiparon las
diferencias entre grupos con el tiempo.
Otros estudios también informaron que el estrés asociado a la diabetes disminuyó con el
tiempo en respuesta a la intervención, pero el control metabólico, la adherencia, los estilos de
afrontamiento y la auto eficacia sobre la diabetes no cambiaron.50;51
Está claro que ninguna intervención probada hasta la fecha resulta en la mejora de todas las
variables de interés, y que los parámetros de salud física y psicológica no siempre responden
cohesivamente. Claramente se necesita más investigación, en particular en niños más
pequeños y sus familias.
16.7. Recomendaciones y Principios
•
La diabetes tipo 1 en la infancia impone una serie de estresores psicológicos tanto en
el niño como en la familia.1;35;60;61(C)
•
La no adherencia al régimen de la diabetes es común en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1.16;27;28;30-34;36-39;41;45(IV)
•
La no adherencia a los regímenes de tratamiento es especialmente común durante la
adolescencia;36-39 cuando hay un trastorno psiquiátrico subyacente;34;41;45 cuando los
327
padres o el niño tienen un bajo nivel de educación;27;28 cuando el auto-cuidado se
promueve o se impide en un momento inadecuado;43 y cuando existe un bajo nivel de
cohesión dentro de la familia.27(IV)
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que los adolescentes pueden
omitir o reducir la dosis de insulina con el fin de producir glicosuria como método de
control de peso.46-48(IV)
•
Las intervenciones psicológicas han demostrado mejorar los resultados psicosociales
y de la HbA1c.52;53;55;59(I)
16.8. Referencias
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333
17. Capítulo 14. Complicaciones de la Diabetes
Las complicaciones microvasculares a largo plazo de la diabetes pueden causar:
•
Ceguera debido a retinopatía diabética.
•
Insuficiencia renal debido a nefropatía diabética.
•
Dolor incapacitante debido a neuropatía diabética.
Los cambios microvasculares tempranos son subclínicos, pero pueden ser detectados por
exámenes sensibles.
Los antecedentes más importantes para el desarrollo de complicaciones microvasculares en
los niños y adolescentes son:
•
Mayor duración de la diabetes.1
334
•
Mayor edad.1
•
Control glucémico deficiente.2
•
Historia familiar de complicaciones de la diabetes.3
La pubertad acelera la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes
(retinopatía, nefropatía y neuropatía). La hipertensión,
4-9
la dislipidemia10-13 y el
tabaquismo14-19 influyen en el desarrollo de complicaciones microvasculares y
macrovasculares.20
17.1. Discutir las Complicaciones
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser concientizados de las
posibles complicaciones de la diabetes a largo plazo como parte de su educación en
diabetes. Esta información también debe ser conocida de forma gradual por los adolescentes
a un ritmo adecuado a su madurez y grado de desarrollo.21
Las personas jóvenes necesitan motivación positiva y educación acerca de las
complicaciones durante el período de la adolescencia.21 Las mejoras en el control de la
diabetes, sin importar cuán pequeñas sean, reducen el riesgo de desarrollar complicaciones
microvasculares.22; 23
Es esencial enfatizar que:
•
Un buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo de desarrollo y progresión
de las complicaciones.2
•
Por fuera del rango normal, no hay un umbral de HbA1c por debajo del cual no se
producen las complicaciones de la diabetes.22;23
•
Por cada grado de mejora en el control de la diabetes se obtiene un beneficio.22;23
Estos hechos importantes pueden ser usados para motivar a las personas con diabetes a
que hagan mejoras graduales, no importa cuán pequeñas, en su control de la diabetes. El
tamizaje para las complicaciones de la diabetes en la adolescencia refuerza este proceso
educativo. No se debe usar la amenaza de las complicaciones para tratar de motivar a los
adolescentes o a la familia para mejorar el control de la diabetes.
335
17.2. Retinopatía Diabética
La retinopatía diabética es la quinta causa más común de ceguera en Australia después de
causas congénitas.24 Se estima que la diabetes es la causa más común de ceguera nueva en
adultos en edad de trabajar.25
Las características de la retinopatía de fondo son los siguientes: 26
•
Microaneurismas (la única característica específica de retinopatía diabética).
•
Hemorragias (intra-retinales y pre-retinales).
•
Exudados suaves (micro infartos).
•
Exudados duros (extravasación de lípidos y proteínas).
•
Anomalias microvasculares intra-retinianas (IRMA).
•
Dilatación, constricción y tortuosidad de los vasos.
La retinopatía de fondo no amenaza la visión y puede permanecer estable durante años. Se
trata de un hallazgo casi universal en los individuos con diabetes de más de 20 años de
duración. Los microaneurismas son específicos para la diabetes y no se encuentran en
adolescentes no diabéticos.27 Pueden ser transitorios, con una duración de meses a años.28
En algunos casos, la retinopatía de fondo puede progresar a retinopatía que amenaza la
visión que incluye: 1; 26; 29; 30
•
Retinopatía pre-proliferativa.
•
Retinopatía proliferativa.
•
Maculopatía.
La retinopatía pre-proliferativa se caracteriza por la obstrucción vascular, IRMA progresivas e
infartos de la capa de fibras nerviosas de la retina causando “manchas en algodón”.
La retinopatía proliferativa se caracteriza por la formación de nuevos vasos sanguíneos
(neovascularización) en la retina y/o superficie posterior del vítreo y pone en peligro la visión.
Los vasos pueden romperse o sangrar al espacio vítreo-retiniano. El revestimiento por el
tejido conectivo resulta en adherencias, que pueden causar hemorragia y desprendimiento
336
de la retina. Las características de alto riesgo de pérdida visual son la localización y
extensión de la neovascularización y los signos de hemorragia vítrea o pre-retiniana.31
En la maculopatía diabética, la disminución de la competencia vascular y la formación de
microaneurismas producen exudados y edema en el centro de la retina y pueden disminuir
significativamente la agudeza visual.
Los métodos de detección más sensibles de la retinopatía son:
•
Fotografía estereoscópica del fondo de ojo.
•
Angiografía con fluoresceína.
La fotografía estereoscópica del fondo es al menos dos veces más sensible que la
oftalmoscopia directa para la enfermedad menos grave.32;
33
La fotografía del fondo (de 7
campos) es comparable a la angiografía con fluoresceína de dos campos para la detección
de la retinopatía;
34
sin embargo esta última requiere la inyección intravenosa de
fluoresceína. La fluoresceína comúnmente causa náuseas y puede provocar reacciones
anafilácticas.35 La angiografía con fluoresceína revela anomalías funcionales (permeabilidad
vascular), así como anormalidades estructurales en los vasos sanguíneos mientras que la
fotografía fúndica sólo revela anomalías estructurales. Ambos métodos producen un registro
(en formato impreso o electrónico), al cual se puede remitir en evaluaciones posteriores y
que puede ser mostrado al adolescente.
17.3. Estudios de prevalencia y asociaciones de la retinopatía
El mayor estudio epidemiológico de la retinopatía diabética reveló que la prevalencia de
cualquier grado de retinopatía es: 6
•
17% en aquellos con menos de cinco años con diabetes.
•
50% después de 5-6 años con diabetes.
•
98% después de 15 o más años con diabetes.
La retinopatía proliferativa estuvo presente en: 6
•
4% después de 10 años con diabetes.
•
25% después de 15 años.
•
67% después de 35 años.
337
La frecuencia y la severidad de la retinopatía se asocian fuertemente con la duración de la
diabetes.6 La severidad de la retinopatía también se asocia independientemente con el
aumento de la edad. Los niños menores de 13 años tuvieron una menor prevalencia de
retinopatía de fondo (9%) que los de más de 13 años (34%) con la misma duración media.36
En 1994, un estudio australiano de adolescentes con diabetes tipo 1 mostró que la
retinopatía de fondo se encuentra en el 42% (con fotografía estereoscópica del fondo), con
asociaciones significativas con la duración total de la diabetes y el control glicémico.37 En un
seguimiento mediano de 1.3 años, la progresión se había producido en el 11% y la regresión
en el 5%.38
La presión arterial elevada es un factor de riesgo para el desarrollo y la progresión de la
retinopatía, 4; 6; 8 incluso después de controlar para la microalbuminuria.4 La evidencia de una
asociación del tabaquismo con la retinopatía es inconsistente.15; 17; 18; 19; 30; 39
El colesterol elevado se ha correlacionado con exudados duros y edema macular10 y los
niveles bajos de colesterol HDL se asocian con más retinopatía.12
La retinopatía proliferativa es poco frecuente antes de los 10 años con diabetes. En el
estudio de Wisconsin, la retinopatía proliferativa ocurrió en pacientes menores de 20 años de
edad (aunque rara vez) y, en unos pocos, tan pronto como después de cinco años con
diabetes.6
17.4. Tamizaje para retinopatía
No hay evidencia disponible para determinar la frecuencia óptima para el tamizaje de la
retinopatía en el grupo de edad pediátrico y adolescente. Hay un estudio actualmente en
curso, usando la fotografía estereoscópica del fondo de 7 campos y, por tanto, los datos para
responder a esta pregunta pueden estar disponibles en breve. La recomendación actual del
ISPAD es hacer tamizaje para retinopatía en cada año después de 2 años de diabetes en
adolescentes y después de 5 años de diabetes en los prepúberes.21 Las Guías Canadienses
de 2003 recomiendan tamizaje anual en los >15 años de edad y después de 5 años de
diabetes.40 Las Guías de NICE no ofrecen una recomendación para los niños y adolescentes
y reconocen que hay una diversidad de puntos de vista, pero indican que para los adultos
con diabetes tipo 1, el tamizaje debe iniciarse en el momento del diagnóstico y ser realizado
anualmente.41
338
Si se usa la fotografía estereoscópica del fondo, la evaluación bienal puede ser apropiada
para aquellos con retinopatía de fondo mínima, duración de diabetes de menos de 10 años y
si la HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía significativa, es
necesario hacer evaluaciones más frecuentes.21; 42
Se debe buscar manejo oftalmológico especializado si se encuentra alguno de los siguientes:
42
•
Progresión de la retinopatía a más de 10 microaneurismas.
•
Retinopatía pre-proliferativa o no proliferativa moderada.
•
Cambio o deterioro visual, edema macular o cambios proliferativos.
Las Guías de Consenso de ISPAD de 2000 recomiendan que la evaluación debe ser hecha
como mínimo con oftalmoscopio a través de pupilas dilatadas por un observador con
conocimientos especializados en la enfermedad diabética del ojo21 (dilatación con
Ciclipentolato al 1% + Fenilefrina al 2.5% o Tropicamida al 1% ± Fenilefrina al 10%). Aunque
el método preferido es usando fotografía retiniana estereofúndica a través de pupilas
dilatadas, la necesidad de la midriasis está siendo investigada. La fotografía retiniana sin
midriasis puede tener un lugar en el tamizaje retiniano en la diabetes tipo 2 en la cual la
maculopatía es una forma más frecuente de enfermedad que amenaza la visión. Sin
embargo, su lugar no está claro en la diabetes tipo 1, que se caracteriza por la retinopatía
proliferativa, a menudo periférica, como causa de enfermedad que pone en peligro la visión.
El ‘Health Technology Board for Scotland assessment report’43 indica que no hay evidencia
clara de que la midriasis o el uso sistemático de más de una imagen alteren
significativamente la sensibilidad o la especificidad del tamizaje para la detección de
retinopatía en adultos. Se alcanza una precisión comparable del tamizaje con cámaras
digitales, con o sin midriasis; sin embargo, las comparaciones directas sugieren que la
midriasis puede dar lugar a una imagen exitosa cuando no la imagen no-midriática falla.43
17.5. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de la
retinopatía diabética
El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo y la progresión de
la retinopatía de fondo en un 53% en adultos.2 En la cohorte de adolescentes, la retinopatía
339
que amenaza la visión fue demasiado infrecuente para permitir la comparación entre los
grupos manejados intensiva y convencionalmente.
En los cuatro años de seguimiento después de la finalización del DCCT (el EDIC), el grupo
intensivo siguió teniendo una reducción en la progresión significativa a pesar de una
reducción en la diferencia de HbA1c entre el grupo intensivo y el grupo tratado
convencionalmente (duración mediana de la intervención: 6.5 años).44 La intervención con
láser fue necesaria en el 6% del grupo convencional en comparación con el 1% del grupo
intensivo.44
El control metabólico perfeccionado inicialmente puede empeorar la retinopatía diabética;
pero en 1.5 a 3 años, las ventajas del tratamiento intensivo en estos pacientes son
evidentes.45-47
La intervención para mejorar el control glucémico es actualmente la única terapia establecida
para retardar la progresión de la retinopatía temprana en adolescentes. Un estudio
controlado aleatorizado en adultos mostró una reducción en la progresión de la retinopatía
usando lisinopril (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina) durante un periodo de
2 años en adultos normotensos con diabetes tipo 1.48 Algunos ensayos controlados
aleatorizados usando fármacos hipolipemiantes han demostrado una reducción en los
exudados duros retinianos.49-51
Grandes estudios multicéntricos aleatorizados en adultos han mostrado que la terapia con
láser reduce la pérdida visual por retinopatía proliferativa.31;
52
En ojos en riesgo, la
intervención oportuna con láser reduce a la mitad el riesgo de ceguera. La fotocoagulación
focal con láser es útil en ojos con edema macular. La intervención debe tener lugar antes de
la aparición de síntomas de pérdida de la visión.
17.6. Cataratas
El lente debe ser evaluado, preferiblemente con lámpara de hendidura, ya que se pueden ver
cataratas estrelladas específicas en los niños después de una duración relativamente corta
de la diabetes. Al interrogatorio minucioso, estos niños a menudo tienen síntomas sugestivos
de una historia precedente prolongada. Las cataratas pueden amenazar la visión y, por lo
tanto, puede ser necesaria la escisión.
340
El examen clínico de los ojos para detectar la presencia de cataratas se debe realizar poco
después del diagnóstico, 21 sobre todo si ha habido una aparición lenta o prolongada de la
diabetes.53; 54
17.7. Errores de Refracción
Los cambios en la glucosa sanguínea (por ejemplo, durante un periodo prolongado de
hiperglucemia o más comúnmente después de la estabilización o el inicio del tratamiento
inmediatamente después del diagnóstico) pueden causar problemas refractivos transitorios.
Si ha habido cambios en el control glucémico, es preferible retrasar la prescripción de gafas
por 3 meses.
17.8. Nefropatía Diabética
La nefropatía diabética es la segunda causa más común de enfermedad renal terminal en
Australia (después de glomerulonefritis) y la más común en Nueva Zelanda.55 La nefropatía
diabética también se asocia con muerte prematura, por lo general debido a enfermedad
macro vascular asociada.56;57
Se ha demostrado que la microalbuminuria persistente predice el desarrollo de la nefropatía
diabética, caracterizada por proteinuria franca, 6-14 años más tarde.58-60 Esta progresa a
insuficiencia renal terminal y se asocia con mayor riesgo de enfermedad macrovascular.56;57
La tasa de excreción de albúmina puede variar hasta en un 40% para un individuo, de modo
que se recomienda más que una sola muestra cuando se hace tamizaje para enfermedad
renal.61
Las definiciones de microalbuminuria varían de centro a centro e incluyen:
•
Excreción de albúmina urinaria (EAU) superior a 20 mcg/min, pero inferior a 200
mcg/min en un mínimo de dos de tres colecciones de orina de la noche a la mañana.62
•
Relación albúmina/creatinina (RAC) de 2.5 - 25 mg/mmol (muestra única de orina).62
(se ha propuesto 3.5 - 25 en mujeres debido a la menor excreción de creatinina).
•
Relación albúmina/creatinina (RAC) de 30-300 mg/g (muestra única de orina).62
•
Concentración de albúmina (CA) de 30-300 mg/L (en orina de la mañana).62
•
En el DCCT se definió la microalbuminuria como la excreción de albúmina urinaria
341
mayor o igual a 40 mg en 24 horas (o 27.8 mcg/min) y menor de 300 mg en 24
horas.63
Algunos grupos han encontrado que la elevación a niveles aún menores predice la
progresión.64 En un estudio colaborativo australiano, una EAU media de 7.2 a 20_g/min
predijo la progresión a microalbuminuria (definida como cuatro de seis muestras de orina
durante la noche mayores de 20_g/min) en comparación con adolescentes con una EAU
media inferior a 7.2_g/min.65
La regresión de la microalbuminuria se documentó en el DCCT y otros estudios. En un
estudio de seguimiento por 8 años de pacientes de edad entre 15 y 44 años con
microalbuminuria (definida como una tasa media de excreción de albúmina de 30-299
mcg/min determinada a lo largo de los dos primeros años), la tasa de regresión a los seis
años fue del 58% con progresión a la proteinuria en sólo 15%.66
Incluso utilizando una definición de dos de tres colecciones anormales para microalbuminuria
persistente, se ha reconocido que la regresión de la microalbuminuria puede ocurrir.67; 68
Aunque un efecto de la duración no siempre ha sido demostrado,69 el ‘Oxford Regional
Prospective Study Group’ encontró que la probabilidad acumulada para el desarrollo de
microalbuminuria en los niños era del 40% después de 11 años de duración de la diabetes.70
La hipertensión arterial generalmente se establece con la nefropatía manifiesta. Sigue siendo
discutible si la presión arterial en realidad comienza a subir durante la transición de la normo
albuminuria a la microalbuminuria o una vez se produce la microalbuminuria. La presión
arterial alta está claramente asociada con la microalbuminuria. Mathiesen encontró que la
presión arterial aumenta sólo después de instaurada la microalbuminuria.71 Por otro lado,
otros han encontrado que la presión arterial aumenta en paralelo con el aumento de la
EAU.72 Un estudio australiano de corte transversal en adolescentes mostró que las
mediciones ambulatorias de la presión arterial ya estaban elevadas durante la fase de
microalbuminuria intermitente en comparación con las mediciones en los adolescentes con
normoalbuminuria.73 Algunos estudios longitudinales han demostrado que la hipertensión
arterial nocturna74 y un aumento de la presión arterial ambulatoria75 preceden la
microalbuminuria.
342
17.9. Tamizaje para nefropatía
La recomendación actual de la ISPAD consiste en tamizar anualmente para microalbuminuria
a:
•
Adolescentes después de 2 años con diabetes.
•
Niños pre púberes después de 5 años con diabetes.
El tamizaje debe hacerse mediante alguno de los siguientes: 21
•
Una recolección de orina (preferiblemente de la noche a la mañana).
O
•
Una relación albúmina/creatinina en muestra al azar.
Las Guías Canadienses de 2003 recomiendan el tamizaje anual en adolescentes con una
duración de la diabetes >5 años o al inicio de la pubertad y con una duración de la diabetes
>5 años.40 Las guías de NICE reconocen la diversidad de opiniones descrita anteriormente.41
Las recolecciones de orina de la noche a la mañana se consideran preferibles ya que evitan
la proteinuria ortostática y post-ejercicio. La toma al azar de la relación albúmina/creatinina
tiene la conveniencia ser fácil de recolectar, pero es menos sensible para detectar aumentos
dentro del rango normal de la excreción de albúmina.
Si se encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras
investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las mediciones
de la presión arterial.21 Se deben discutir las consecuencias de la persistencia de la
microalbuminuria con el adolescente y su familia.
Otros factores que pueden causar microalbuminuria o conducir al diagnóstico falso de
microalbuminuria son:
•
Glomerulonefritis.
•
Infección de vías urinarias.
•
Infecciones intercurrentes.
•
Hemorragia menstrual.
•
Flujo vaginal.
•
Proteinuria ortostática.
•
Ejercicio vigoroso.
343
17.10. Intervenciones para prevenir o retrasar la progresión de
la nefropatía diabética
El DCCT demostró que el manejo intensivo de la diabetes reduce el riesgo de desarrollar
microalbuminuria en un 55% en adolescentes en el brazo de intervención secundaria (con
duración de diabetes >5 años al inicio del estudio).2 En la cohorte de prevención primaria en
adolescentes, el manejo intensivo de la diabetes redujo el riesgo de desarrollar
microalbuminuria en un 10%. En el estudio EDIC (el seguimiento por 4 años tras la
finalización de los dos brazos de tratamiento), el grupo intensivo continuó teniendo una
reducción significativa en el desarrollo de microalbuminuria (53%) y proteinuria (86%).44
La terapia antihipertensiva efectiva en pacientes con nefropatía (excreción de proteína >500
mg/24 horas o EAU> 200 mcg/min) ha prolongado de manera dramática el tiempo de
progresión a enfermedad renal terminal de 7 a 21 años. Los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina (IECA) disminuyen la velocidad del descenso de la función
renal con mayor eficacia que otros agentes antihipertensivos.77;
78
La introducción de los
IECA debe combinarse con la vigilancia del potasio sérico y las concentraciones de
creatinina. Los IECAs no están aprobados para su uso en el embarazo. Si la hipertensión no
es controlada de manera eficaz con sólo IECAs, se deben considerar otros antihipertensivos
adicionales.
En pacientes normotensos con microalbuminuria, los IECA reducen la excreción urinaria de
albúmina;
79
sin embargo, no se ha demostrado un retraso en la progresión a nefropatía
clínica franca. Estos pueden, de hecho, sólo enmascarar los signos de la enfermedad. La
interrupción de la terapia ha dado lugar a un rápido aumento de la albuminuria, a niveles
similares a aquellos del grupo tratado con placebo.
Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II son una clase relativamente nueva
de fármacos que son prometedores y tienen un efecto más específico sobre la
renoprotección que los IECAs. Sin embargo, hasta la fecha la mayoría de estudios grandes
han sido realizados en adultos con diabetes tipo 2 y nefropatía.80-82 Algunas revisiones
indican que también pueden tener un papel en pacientes pediátricos con diabetes y
enfermedad renal, pero la publicación de los estudios todavía está pendiente.83
344
Un mejor control glicémico, 2 la suspensión del tabaquismo, 16 el cuidado al prescribir ACOs14
y el control de los lípidos son aspectos importantes del manejo de los pacientes con
microalbuminuria.11
No se recomienda disminuir la ingesta nutricional de proteínas para disminuir la excreción de
proteínas en los niños en crecimiento. Sin embargo, se debe desalentar la ingesta excesiva
de proteínas en la dieta (máximo recomendado de 1.0-1.2 g/kg de peso corporal/día).21
17.11. Neuropatía Diabética
Aunque los síntomas y signos clínicos de neuropatía en niños y adolescentes con diabetes
tipo 1 son raros, los estudios han demostrado la presencia de anormalidades subclínicas. La
historia natural de estos hallazgos subclínicos aún no está clara y, en particular, cuáles de los
pacientes de este grupo progresan a anomalías clínicas significativas.
La presencia de sensibilidad reducida en los pies del adolescente lo pone en mayor riesgo de
problemas en los pies y debe ser evaluado por un podólogo.
La neuropatía debe ser considerada cuando un niño presenta vómito recurrente
(posiblemente debido a neuropatía autonómica) o síndromes de dolor persistente
(posiblemente debido a neuropatía periférica). El niño prepúber no necesariamente está
protegido de este riesgo.84 La neuropatía periférica predispone a la ulceración y amputación
de los pies. La neuropatía periférica dolorosa puede ser incapacitante para los adultos
jóvenes con diabetes de inicio en la infancia.85
La neuropatía autonómica se ha asociado con un mayor riesgo de muerte súbita (debido a
arritmias o a que se no se reconoce la hipoglucemia) y un aumento en la mortalidad.86
17.12. Tamizaje para neuropatía
En adultos con diabetes tipo 1 se recomienda una evaluación clínica anual para evaluar la
función de los nervios periféricos. La neuropatía clínica es rara en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1, aunque los estudios prospectivos de conducción nerviosa y evaluación de
neuropatía autonómica han demostrado una mayor prevalencia de resultados anormales con
una mayor duración de la diabetes.21; 87-90 La persistencia de estas anomalías es un hallazgo
inconsistente.87 Con la excepción de la intensificación del manejo de la diabetes, no hay
tratamientos disponibles. En presencia de un control glucémico deficiente la siguiente
evaluación clínica debe llevarse a cabo:
345
•
Historia, especialmente de anestesia, dolor o parestesias.
•
Evaluación de la sensación de vibración.
•
Evaluación de reflejos aquileanos.
•
Evaluación de sensibilidad.
Adicionalmente, hay pruebas no invasivas de la función nerviosa subclínicas en algunos de
los principales centros pediátricos de diabetes. Estas pruebas incluyen:
•
Pruebas de nervios autonómicos:
Respuesta de la frecuencia cardiaca a la respiración profunda.
Respuesta de la frecuencia cardiaca a ponerse de pie.
Respuesta de la frecuencia cardiaca a la maniobra de Valsalva.
Cambio postural de la presión arterial.
Respuestas pupilares (tamaño de las pupilas adaptadas a la oscuridad,
velocidad de constricción y dilatación con la luz).
•
Pruebas de nervios periféricos:
Umbral de sensibilidad a la vibración (por biotesiometría).
Umbrales de discriminación térmica.
Conducción nerviosa.
Con todas las pruebas de función nerviosa subclínica mencionadas es importante que se
apliquen rangos normales específicos para edad y género para la interpretación de los
resultados. Las implicaciones a largo plazo de encontrar la neuropatía temprana aún no se
han establecido y, además de recomendar la mejora del control glucémico, no existe una
terapia específica disponible.
346
17.13. Intervenciones para prevenir o retrasar la neuropatía
diabética
En la cohorte de prevención primaria del DCCT, la terapia intensiva provocó una reducción
del 69% en el desarrollo de la neuropatía clínica y un 56% de reducción en la cohorte de
intervención secundaria.63 La neuropatía clínica no fue lo suficientemente común como para
mostrar un efecto significativo en la cohorte combinada de adolescentes (7/103 en el grupo
convencional y 3/92 en el grupo intensivo).2
17.14. Enfermedad Macrovascular
La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad en adultos con diabetes
tipo 1. La enfermedad macrovascular clínica es rara en menores de 30 años. Sin embargo,
se ha detectado el aumento del grosor íntima-media carotideo y aórtico por ecografía ultrasensible en adolescentes con diabetes tipo 1.92-94 La terapia intensiva durante el DCCT
resultó en una disminución de la progresión del grosor íntima-media seis años después del
final del estudio.95
Aunque la enfermedad macrovascular de los diabéticos no se manifiesta en la infancia o la
adolescencia, los factores de riesgo que predisponen a ella se presentan con frecuencia, y
los adolescentes y sus familias deben ser conscientes de ellos:
•
Hipertensión arterial.
•
Dislipidemia.
•
Tabaquismo.
•
Obesidad.
•
Microalbuminuria y nefropatía diabética.
•
Hipercoagulabilidad.
•
Historia familiar de enfermedad cardiovascular.
347
17.15. Hipertensión Arterial
17.15.1. Evaluación de la presión arterial en niños y
adolescentes
Debido al papel fundamental que desempeña la presión arterial (PA) en la evolución de las
complicaciones microvasculares de la diabetes, el diagnóstico precoz y preciso de la
hipertensión es importante para el inicio temprano del tratamiento.
17.15.2. Método de medición de la presión arterial
La medición de la presión arterial debe ser precisa y reproducible. Existen varios métodos
para medir la presión arterial, cada uno con sus fortalezas y debilidades.
Independientemente del método utilizado, la estandarización del método de medición es
importante para reducir el error interobservador. Esto incluye:
•
Posición del paciente: para la medición estática de la PA, el paciente debe
permanecer sentado por lo menos 5 minutos.
•
Tamaño del manguito: Se necesita una adecuada selección del tamaño del manguito
para asegurar que la cámara de aire abarque la circunferencia del brazo y cubra al
menos el 75% del brazo dejando libre la fosa antecubital.
Esfigmomanómetro
El esfigmomanómetro es el método de medición de la PA de uso más frecuente y menos
costoso. También es el método que más probabilidad tiene de resultar en lecturas con una
importante variabilidad intraindividual e interobservador. Para reducir este problema el
método de medición de PA debe ser estandarizado por:
•
Las medidas se deben hacer en el miembro superior derecho.
•
El brazo debe estar a la altura del corazón.
•
El manómetro deberá colocarse a la altura de los ojos de la persona que realiza la
medición a fin de evitar el error de paralaje.
•
La inflación inicial del manguito debe ocurrir mientras se palpa manualmente el pulso
radial para estimar la PA sistólica.
348
•
Posteriormente, se debe poner el estetoscopio sutilmente sobre la arteria braquial (el
exceso de presión puede crear turbulencia y confundir los resultados) y el manguito
debe ser inflado a 20 mmHg por encima de la presión sistólica.
•
Se debe desinflar el manguito a 2-3 mmHg por segundo.
•
La presión arterial sistólica corresponde al comienzo del sonido audible (K1 - el primer
ruido de Korotkoff).
•
Al seguir desinflando el manguito, los sonidos se atenuarán (K4), antes de
desaparecer (K5).
•
La PA diastólica se tomaba anteriormente como K4 en los niños menores de 13 años
de edad, y como K5 en niños mayores de 13 años de edad. La actualización sobre el
informe de 1987 del grupo de trabajo sobre la presión arterial alta en niños y
adolescentes, publicada en 1996, recomienda el uso de K5 en todos los grupos de
edad, incluso si los ruidos de Korotkoff son audibles a 0 mmHg.96
•
Se deben tomar 2 mediciones en cada visita, y se usa el promedio de PA sistólica y
diastólica.
•
Los resultados deben ser interpretados a la luz de los percentiles específicos para
edad, sexo y altura (Tabla 14.1).96
17.15.3. Dinamap
Los dispositivos oscilométricos de medición de la presión arterial se utilizan cada vez más en
el ámbito clínico. Aunque son más costosos que el esfigmomanómetro, proporcionan lecturas
precisas, reproducibles y requieren un entrenamiento mínimo. Las cuestiones de la
estandarización de la técnica de medición y el uso adecuado del equipo son los mismos que
para las mediciones con esfigmomanómetro.
Los estudios que han comparado este método de medición con el esfigmomanómetro
convencional han obtenido una correlación razonable, aunque imperfecta97 en la población.
La comparación entre individuos puede no ser tan buena, aunque esto se verá influenciado
por el grado de variabilidad inter- e intraindividual que se produce con el esfigmomanómetro.
Las mediciones únicas con Dinamap no pueden diferenciar la “hipertensión de la bata
blanca” (elevación transitoria de PA en la clínica) de la hipertensión persistente. El uso de
349
múltiples mediciones en posición supina es más eficaz porque la PA suele disminuir con la
repetición. Existen problemas prácticos con este enfoque en el ámbito de una clínica
ocupada.
17.15.4. Valores de referencia pediátricos
No hay estudios que establezcan valores de referencia pediátricos utilizando Dinamap. Los
estudios que emplean dispositivos oscilométricos frecuentemente usan datos de referencia
del segundo grupo de trabajo sobre PA en niños, que pueden no ser válidos, dado que la PA
sistólica es mayor y la PA diastólica es menor en las mediciones con Dinamap en
comparación con las mediciones utilizando esfigmomanómetro.98;99
17.15.5. Vigilancia ambulatoria de la presión arterial
La vigilancia ambulatoria de la presión arterial proporciona más información que cualquier
otro método de medición de la PA, y se correlaciona mejor con el riesgo de lesión de órgano
blanco inducido por la hipertensión.100Los monitores ambulatorios de presión arterial usan o
un método auscultatorio o un método oscilométrico para medir la presión arterial. El método
auscultatorio requiere de un micrófono para detectar los ruidos de Korotkoff. Este método
mide la PA sistólica y diastólica directamente y es más propenso a los falsos positivos debido
a la interferencia del ruido ambiental o daños al micrófono. Los monitores oscilométricos son
más simples y no tan propensos a los falsos positivos. Estos dispositivos miden la presión
arterial sistólica y media directamente y calculan la presión arterial diastólica. Son propensos
a la misma variación que el Dinamap cuando se compara con las mediciones del
esfigmomanómetro. La mayoría de estudios que han desarrollado rangos de referencia para
el seguimiento ambulatorio de la PA en niños han utilizado monitores oscilométricos.
Las ventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de medición
de PA incluyen:
•
Capacidad para distinguir la “hipertensión de bata blanca”, que no plantea el mismo
riesgo de morbilidad que la hipertensión persistente.
•
Capacidad para evaluar la variabilidad diurna de la presión arterial - la ausencia de
descenso nocturno de la PA es un predictor de progresión de las complicaciones de la
diabetes.74
350
•
Capacidad para determinar de manera más efectiva la eficacia de las intervenciones.
•
Mejor correlación con el daño de órgano blanco.
•
Evaluación simultánea de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, que puede ser un
marcador precoz de disfunción autonómica.
Las desventajas de la vigilancia ambulatoria de la PA con respecto a otros métodos de
medición de la PA incluyen:
•
Costo - los monitores ambulatorios de presión arterial cuestan U$2000 - U$4000.
•
Consume tiempo del personal de salud y del paciente - lo cual limita su uso como
herramienta de tamizaje.
•
El monitor interrumpe el sueño en algunos adolescentes.
17.15.6. Valores de referencia pediátricos
Varios estudios pediátricos grandes han establecido rangos de referencia para el
seguimiento ambulatorio de la PA, usando monitores oscilométricos.101; 102 Sin embargo, no
hay estudios grandes sobre esto en una población pediátrica australiana. La PA sistólica
ambulatoria se correlaciona con el valor-z de la altura, el valor-z del IMC, y el valor-z de la
frecuencia cardíaca; mientras que la PA diastólica ambulatoria se correlaciona débilmente
con el valor-z del IMC.101
17.15.7. Resumen de métodos de medición de la presión
arterial
•
Los métodos de medición de PA manuales son más susceptibles al error de medición,
aunque son más baratos y tienen rangos de referencia mejor establecidos.
•
Los métodos automatizados son más simples de usar, aunque los valores deben
interpretarse con cuidado dado que utilizan otro método de medición de la presión
arterial.
•
Vigilancia ambulatoria de PA:
Provee más detalles.
351
Es útil para identificar la hipertensión límite, y las personas con “hipertensión de
bata blanca”, además de establecer la efectividad del tratamiento.
Sirve para detectar signos tempranos de neuropatía autonómica.
Es costosa y requiere de mucho tiempo, lo cual impide su uso como
herramienta de tamizaje primario.
17.15.8. Edad de tamizaje para hipertensión
El tamizaje para la hipertensión debe comenzar a los 3 años de edad; aunque si el objetivo
es identificar la hipertensión resultante de causas no relacionadas con la diabetes, el
tamizaje debe comenzar en el momento del diagnóstico de la diabetes, independientemente
de la edad, y continuar por lo menos anualmente si la PA es inferior al percentil 90 para la
edad y altura.
Cuando la presión arterial alcance el percentil 90-95, se debe medir la PA al menos cada 6
meses. Si la PA sistólica y/o diastólica es superior al percentil 95, las mediciones deben
realizarse en cada visita, dado que el diagnóstico de la hipertensión requiere de la elevación
persistente en tres ocasiones consecutivas.
17.15.9. Definición de hipertensión
El Grupo de Trabajo estadounidense sobre el control de la PA en niños ha definido la
hipertensión como el promedio de mediciones de presión arterial sistólica y/o diastólica
mayor o igual al percentil 95 para la edad y sexo sobre la base de mediciones obtenidas por
lo menos en tres ocasiones96 (Tabla 14.1). Las lecturas de PA entre los percentiles 90 y 95
se consideran PA alta normal y requieren una supervisión estrecha y frecuente.
Además de la altura, la edad y el género, el peso y la hipertensión de los padres son
influencias mayores de la PA.103 Los pacientes con diabetes tipo 1 que desarrollan nefropatía
comúnmente tienen padres no diabéticos con hipertensión esencial; y los pacientes con
diabetes que tienen historia familiar de enfermedad cardiovascular tienen hasta 3 veces más
probabilidad de desarrollar nefropatía.104
352
353
Tabla 22 Rangos de Presión Arterial por Percentil de Talla
Adaptado de: Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A Working Group of the
NHBPEP. Pediatrics. 98(4):649-658.
354
La PA debe ser seguida longitudinalmente, ya que incluso los niños sin diabetes cuya PA se
encuentra en los percentiles superiores son más propensos a volverse hipertensos en la
edad adulta.96 Existen nomogramas pediátricos, basados en datos de EE.UU., que tienen en
cuenta edad, sexo y altura.105 La obesidad también puede resultar en un aumento
significativo de la presión arterial.
17.15.10. Manejo de la hipertensión
Todos los niños con diabetes tipo 1 en quienes se descubre la hipertensión deben ser
evaluados para establecer la causa. Hay indicios clínicos que con frecuencia dirigen la
investigación, que pueden incluir:
•
Examen físico para buscar soplos cardíacos (coartación) o renales (estenosis de la
arteria renal).
•
ECG y evaluación ecocardiográfica del tamaño y grosor del ventrículo izquierdo (en
busca de la hipertrofia ventricular izquierda).
•
Fundoscopia en busca de cambios retinianos de la hipertensión.
•
Microscopía de orina para evaluar la morfología y contenido de sedimento y glóbulos
rojos.
•
Determinación de la excreción urinaria de proteínas.
•
Medición de electrolitos, BUN y creatinina.
•
Otras investigaciones que pueden estar indicadas en base a los hallazgos clínicos:
Ecografía renal.
Gammagrafía renal con DMSA.
Medición de renina y aldosterona.
Medición de catecolaminas en orina.
•
Tratamiento con medicamentos (ver Intervenciones para prevenir o retrasar la
progresión de la nefropatía diabética).
17.16. Dislipidemia
No hay consenso acerca de la edad óptima en la que debe comenzar el tamizaje para
anomalías en los lípidos en niños con diabetes.
355
La historia natural de las alteraciones lipídicas no se ha establecido claramente en los niños
con diabetes tipo 1, aunque se conocen los efectos adversos de un control glucémico
deficiente y de la pubertad sobre el perfil lipídico. Se ha demostrado que los niños con
diabetes tienen niveles más altos de colesterol total, LDL, HDL y apolipoproteínas A1 y B que
sus hermanos106 o los controles sin diabetes.107
Incluso con un buen control glucémico y niveles de HDL normales o aumentados, los
pacientes adultos con diabetes tipo 1 tienen un mayor riesgo de desarrollar ateroesclerosis
acelerada. La diabetes tipo 1 se asocia con una mayor proporción de partículas de LDL
pequeñas, más aterogénicas, que los controles sin diabetes. La oxidación108 y la glicosilación
no enzimática109 aumentan el riesgo aterogénico de las partículas de LDL, al interferir con su
eliminación.
La hipocolesterolemia es un factor de riesgo para enfermedad vascular aterosclerótica en
todos los grupos de adultos estudiados, aunque los niños y los adolescentes han sido
estudiados.
En adultos con diabetes tipo 1, las intervenciones que reducen los niveles de colesterol LDL
a <2.8 mmol/L (110 mg/dl), reducen los triglicéridos y aumentan el colesterol HDL, resultan
en una reducción en el número de eventos cardiovasculares.110
La ADA recomienda el tamizaje de alteraciones en los lípidos anualmente en adultos y cada
5 años en niños >12 años de edad, si los valores iniciales se consideran de bajo riesgo.110; 111
Otro grupo recomienda el tamizaje para dislipidemia en los primeros 6 meses de diabetes y
volver a tamizar a mediados de la pubertad.112
En la mayoría de clínicas terciarias de diabetes pediátrica en Australia, la detección de
alteraciones en los lípidos comienza en:
•
Niños pre púberes después de 5 años.
•
Adolescentes o mayores después de 2 años.
El tamizaje debe incluir la medición de:
•
Colesterol total.
•
LDL.
•
HDL.
•
Triglicéridos.
356
Idealmente, esto debe ser realizado después de un ayuno nocturno, dado que los valores de
referencia para las subfracciones del colesterol se han establecido en muestras tomadas en
ayuno. Para efectos del tamizaje, la medición aleatoria de los lípidos es aceptable, aunque
los niveles de triglicéridos pueden ser más altos, lo cual afecta a los niveles calculados de
colesterol LDL.
17.16.1. Intervenciones para la dislipidemia
No hay estudios que hayan determinado la edad en que debe ser iniciado el tratamiento en
los adolescentes con diabetes tipo 1 y dislipidemia.
Las intervenciones a considerar en adolescentes con dislipidemia incluyen:
•
Control glucémico intensivo.
•
Esfuerzos por lograr un peso más normal, si es obeso.
•
Ejercicio regular.
•
Baja ingesta de grasas saturadas (<10% de la ingesta total de energía).
•
Dieta baja en colesterol (primer paso: ingesta de colesterol <300 mg/día; segundo
paso: ingesta de colesterol <200 mg/día).
•
Estatinas.113
•
Ácido nicotínico (niacina).114;115
•
Quelantes de ácidos biliares.115
•
Derivados del ácido fíbrico (fibratos).
Se ha demostrado que los fibratos reducen la tasa de engrosamiento íntima-media carotidea
en adultos asintomáticos, hiperlipidémicos con diabetes tipo 1.116 Hay poca experiencia con
su uso en niños.
La combinación de una estatina y un fibrato puede aumentar los efectos beneficiosos sobre
los lípidos, pero también aumenta el riesgo de eventos adversos incluyendo la elevación de
pruebas de función hepática, miositis y rabdomiólisis.110
357
17.17. Hipercoagulabilidad
La diabetes se asocia con hipercoagulabilidad. Se han recomendado dosis bajas de aspirina
para adultos con diabetes. Sin embargo, las guías de la ADA no recomiendan su uso en
menores de 20 años debido al aumento en el riesgo de síndrome de Reye.110
17.18. Cuestiones Económicas
No se encontraron estudios que investiguen los costos asociados con el tamizaje y el
tratamiento de las complicaciones microvasculares o macrovasculares de la diabetes tipo 1
en niños y adolescentes. Se encontraron algunos estudios que abordaron este tema en
adultos en diversos sistemas de salud. Estos resultados pueden no ser aplicables al sistema
de salud australiano.
En 1996, el ‘Diabetes Control and Complication Research Group’ (usando el método de
Monte Carlo) concluyó que la terapia intensiva (en comparación con la terapia convencional)
estuvo dentro del rango de costo-efectividad considerado de buen valor en el sistema de
atención en salud de Estados Unidos.117 Este modelo no incluyó los gastos futuros. Otro
análisis basado en el modelo del DCCT incluyó los gastos futuros y concluyó que la terapia
intensiva es aún más costo-efectiva cuando se consideran los costos futuros.118
Un análisis de modelos virtuales (desde la perspectiva del pagador de seguro de salud suizo)
encontró que el tamizaje para microalbuminuria y retinopatía seguido de un tratamiento
adecuado, son ahorrativos, con reducción de la incidencia acumulada de enfermedad renal
terminal y ceguera, respectivamente, y una mejora en la esperanza de vida para aquellos con
microalbuminuria.119 Aunque otros análisis de modelos computarizados coinciden en que el
tamizaje de la nefropatía es costo-efectivo,120 algunos están en desacuerdo.121
17.19. Recomendaciones y Principios
•
La diabetes tipo 1 confiere el riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares a
largo plazo.2;20;63;95(II)
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de las
posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes como parte de su educación en
diabetes. Los adolescentes deben ser concientizados a un ritmo adecuado a su
madurez.21;122 (C)
358
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben ser conscientes de que un
buen control metabólico a largo plazo reduce el riesgo del desarrollo y progreso de las
complicaciones.2;63(II)
•
Las familias con un niño o adolescente con diabetes deben saber que otros factores
de riesgo modificables para las complicaciones microvasculares de la diabetes son:
presión arterial elevada, tabaquismo y dislipidemia.2;63(II)
•
El tamizaje para retinopatía se debe realizar anualmente en los adolescentes después
de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de tener diabetes en los
prepúberes.21;122(C)
•
La evaluación de la retinopatía debe ser realizada por un observador con
conocimientos especializados en la enfermedad diabética ocular. Si se usa fotografía
estereoscópica del fondo, una evaluación bienal puede ser apropiada para aquellos
con un mínimo de retinopatía, duración de la diabetes de menos de 10 años y si la
HbA1c no está significativamente elevada. Si se encuentra retinopatía moderadamente
grave, es necesario realizar revisiones más frecuentes.42;122(C)
•
El examen clínico de los ojos en busca de cataratas se debe realizar poco tiempo
después del diagnóstico, sobre todo si la aparición de la diabetes ha sido lenta o
prolongada.21;122(C)
•
El tamizaje de la microalbuminuria se debe realizar anualmente en los adolescentes
después de 2 años de tener diabetes y después de 5 años de diabetes en los pre
púberes. La evaluación se debe hacer por colecciones de la orina de la noche a la
mañana o por la relación albúmina/creatinina en cualquier muestra de orina. Si se
encuentra microalbuminuria, el tamizaje debe ser más frecuente, y otras
investigaciones renales deben ser realizadas, prestando especial atención a las
mediciones de la presión arterial.21;122(C)
•
En presencia de un pobre control de la diabetes, la evaluación clínica de la función
nerviosa periférica debe realizarse cada año y debe incluir como mínimo:122(C)
Historia (especialmente de anestesia, dolor o parestesias).
Evaluación de la sensación de vibración.
359
Evaluación de reflejos aquileanos.
Evaluación de sensibilidad.
•
La diabetes tipo 1 con frecuencia resulta en aterosclerosis acelerada. Un buen control
glucémico puede disminuir este riesgo.20:95(II)
•
Se deben registrar mediciones de la presión arterial en el momento del diagnóstico y,
si es normal, cada año. Se debe considerar hipertensión si se encuentran niveles de
presión arterial por encima del percentil 95 para la edad, sexo y altura en datos
normativos específicos.122(C)
•
El tamizaje para la detección de dislipidemia debe comenzar dentro de 6-12 meses de
diagnosticada la diabetes. Si es normal se debe realizar cada 5 años en los niños
prepúberes y cada dos años en adolescentes.110;111(C)
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18. Capítulo 15. Otras Complicaciones y Condiciones Asociadas
18.1. Lipodistrofia (Lipoatrofia y Lipohipertrofia)
Actualmente la lipoatrofia se ve rara vez con el uso de insulina humana. Aunque crecientes
reportes de casos1; 2 describen la lipoatrofia en pacientes tratados con bomba con insulina
lispro, todavía es un efecto secundario poco frecuente.
La lipohipertrofia es una complicación frecuente de la terapia con insulina. Se estima que
está presente en casi el 30% de las personas con diabetes tipo 1.3 Se ha reportado que no
rotar los sitios de inyección es un factor de riesgo independiente para lipohipertrofia.3;4 No
372
sólo es anti-estético, sino que la insulina puede ser absorbida de forma irregular e
imprevisible en estas áreas.5
18.2. Necrobiosis Lipídica Diabética (Necrobiosis Lipídica
Diabeticorum)
Consiste en lesiones elevadas, rojizas, bien circunscritas que a veces avanzan a ulceración
central, usualmente en la región pre-tibial. La prevalencia en niños varía de 0.06% a 10%.6; 7
La etiología no se conoce claramente. La necrobiosis Lipídica diabética se ha asociado con
complicaciones microvasculares subyacentes.8;9 Se ha usado una gran variedad de
tratamientos en adultos durante años, incluyendo: esteroides tópicos, sistémicos o intralesión; aspirina; ciclosporina; micofenolato; becaplermin; escisión e injerto; cirugía láser;
oxígeno hiperbárico; factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos tópico; y
fotoquimioterapia tópica con PUVA.10-17 Ninguno ha demostrado su utilidad en ensayos
clínicos controlados y muchos de estos tratamientos tienen efectos secundarios
significativos.
18.3. Movilidad Articular Limitada
La movilidad articular limitada es una complicación que afecta alrededor del 30% de las
personas con diabetes tipo 1 en la infancia y la adolescencia.18; 19 Un estudio describe una
disminución de la prevalencia en los últimos 20 años (de 31% a 7%), que puede reflejar un
mejor control glicémico.20
La movilidad articular limitada se manifiesta al oponer las palmas de la mano en “posición de
oración” lo cual demuestra la imposibilidad de enderezar las articulaciones interfalángicas y
metacarpofalángicas; en ocasiones asociado con limitación en la movilidad de las muñecas,
los codos, el cuello y la columna vertebral.
La movilidad articular limitada se asocia con complicaciones microvasculares en niños y
adolescentes,
21; 22
así como en adultos.23-25 Esta condición se asocia en ocasiones con
engrosamiento de la piel. Las contracturas se ven con mayor frecuencia en pacientes con
mal control de la diabetes a largo plazo.21
La movilidad articular limitada en los miembros inferiores puede dar lugar a problemas
secundarios en los pies asociados con zonas de presión anormal.26-29
No hay tratamiento satisfactorio para la movilidad articular limitada.
373
18.4. Osteopenia
La osteopenia (baja densidad mineral ósea) puede ocurrir en niños y adolescentes con
diabetes tipo 1. La disminución de la densidad mineral ósea ha sido documentada en niños
diabéticos poco después del diagnóstico de la diabetes30 y en aquellos con diabetes de
mayor duración.31; 32 El mecanismo subyacente no se conoce y su importancia clínica a largo
plazo es incierta.
18.5. Alteración del Crecimiento y Desarrollo
El control de crecimiento y desarrollo con el uso de gráficos de percentiles es una parte muy
importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes.
Una altura aumentada en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 1 ha sido reportada
con frecuencia.33-36 No está claro el mecanismo preciso para ello ni si se mantiene esta altura
elevada. Algunos estudios reportan que los pacientes con un mal control muestran una
disminución en la altura en los años siguientes, mientras que los pacientes mejor controlados
mantienen su ventaja de altura.34; 36 Otros estudios no han encontrado esta relación con el
control de la diabetes.35
En un estudio australiano reciente, los niños tratados con regímenes modernos
(diagnosticados después de 1990) mantuvieron su mayor altura mejor que los niños
diagnosticados antes de 1991.33 Aunque la mediana de la HbA1c no fue significativamente
diferente, los pacientes diagnosticados después de 1990 tenían un número significativamente
mayor de inyecciones de insulina por día.
La falla en la ganancia de peso y altura y el retardo puberal (síndrome de Mauriac) se ven a
menudo en niños con un mal control de la diabetes a largo plazo. La insuficiencia de insulina,
la enfermedad celiaca y otros trastornos gastrointestinales deben ser considerados en este
escenario. La terapia con hormona de crecimiento humana no tiene ningún papel en el
tratamiento del niño con crecimiento deficiente y diabetes, a menos que se asocie con
deficiencia documentada de hormona del crecimiento.
Una vez que el niño o adolescente ha llegado a un peso satisfactorio después del
diagnóstico, el aumento excesivo de peso puede indicar la ingesta excesiva de calorías y
esto puede estar relacionado a un exceso de insulina. La ganancia excesiva de peso es más
común durante y después de la pubertad.37 El DCCT y otros estudios han descrito una mayor
ganancia de peso como un efecto secundario de la terapia intensiva.38-40 Como la obesidad
374
es un factor de riesgo cardiovascular modificable, no debe pasarse por alto el monitoreo
cuidadoso y el manejo del sobrepeso en la diabetes.
Debido a que se necesitan altas dosis de insulina durante el crecimiento acelerado del
adolescente, es importante reducir la dosis, si es posible, cuando se acerque a la altura
adulta.
18.6. Condiciones Autoinmunes Asociadas
18.6.1. Hipotiroidismo
El hipotiroidismo primario debido a la tiroiditis autoinmune se produce en aproximadamente
3-5% de los niños y adolescentes con diabetes. Los anticuerpos antitiroideos han sido
demostrados hasta en un 25% de las personas con diabetes, 41-44 pero no necesariamente
están asociados con hipotiroidismo. En individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de
auto anticuerpos, se recomienda hacer tamizaje de la función tiroidea con la hormona
estimulante de la tiroides (TSH) cada dos años.45;
46
De lo contrario, se recomienda la
evaluación más frecuente.
Las manifestaciones clínicas pueden incluir la presencia de un bocio indoloro, ganancia de
peso, disminución del crecimiento, fatiga, letargo, intolerancia al frío y bradicardia. El control
de la diabetes puede no verse afectado de forma significativa.
El hipotiroidismo se confirma al demostrar una tiroxina libre baja y un TSH elevado. El
hipotiroidismo compensado puede ser detectado en una persona asintomática con un nivel
normal de tiroxina y un TSH moderadamente elevado.
El tratamiento es con L-tiroxina (T4) oral suficiente para normalizar los niveles de TSH y por lo
general esto permite la regresión del bocio, si está presente.
18.6.2. Hipertiroidismo
El hipertiroidismo es menos común que el hipotiroidismo en asociación con la diabetes, 43; 47
pero más común que en la población general. Puede ser debido a la enfermedad de Graves
o la fase hipertiroidea de la tiroiditis de Hashimoto.
El hipertiroidismo debe ser considerado si hay dificultad inexplicable en el mantenimiento del
control de la glicemia, pérdida de peso sin pérdida de apetito, agitación, taquicardia,
temblores, intolerancia al calor, crecimiento de la tiroides o signos oftálmicos característicos.
375
El tratamiento es con medicamentos anti-tiroideos como metimazol o propiltiouracilo. Los
bloqueadores beta-adrenérgicos son útiles durante la fase aguda de la tirotoxicosis para
controlar la taquicardia y la agitación. Las opciones de tratamiento para el hipertiroidismo
persistente o recurrente incluyen la cirugía o el yodo radioactivo.
18.6.3. Enfermedad celíaca
La enfermedad celíaca ocurre en 1-10% de los niños y adolescentes con diabetes.48-54
Recientes estudios pediátricos en Australia han revelado tasas de prevalencia de 2.6-5.7%
en clínicas de diabetes.55; 56 Con frecuencia la enfermedad celíaca es asintomática, 52; 54; 57 y
no necesariamente está asociada a un crecimiento inferior o un control deficiente de la
diabetes (aunque debe considerarse en estas situaciones). Todos los niños con signos o
síntomas gastrointestinales como diarrea, dolor abdominal, flatulencia, síntomas de
dispepsia, úlceras aftosas recurrentes, crecimiento deficiente inexplicable o anemia deben
ser investigados. La enfermedad celíaca no diagnosticada se ha asociado a una mayor
frecuencia de episodios hipoglucémicos y una reducción progresiva de las necesidades de
insulina durante los 12 meses anteriores al diagnóstico.58
18.6.3.1.
Tamizaje con pruebas inmunológicas
En la actualidad no existen datos claros con respecto a la frecuencia con la que se debe
tamizar para enfermedad celiaca. El consenso actual recomienda que el tamizaje (buscando
la presencia de anticuerpos anti-endomisio (EMA) o anti-gliadina cuando los EMA no están
disponibles) debe llevarse a cabo en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 2-3
años46; 59; 60 o si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de enfermedad celíaca.45 Esto debe
ser revisado cuando se disponga de más datos.
Se debe descartar la deficiencia de IgA (que está presente en 1:500 personas) cuando se
hace tamizaje para enfermedad celíaca midiendo el nivel de IgA total. Los EMA IgA pueden
no ser detectados en la deficiencia de IgA, lo cual resulta en un falso negativo. Si el niño
tiene deficiencia de IgA, se debe medir los anticuerpos IgG anti-gliadina para el tamizaje. Es
importante recordar que la enfermedad celíaca es más común en aquellos con deficiencia de
IgA que en la población general (1.7% vs 0.25%).61
Aunque la experiencia con una prueba recientemente introducida para anticuerpos contra
transglutaminasa tisular (tTG) sugiere que la tTG puede ser más sensible que los EMA (91%
376
vs 86%), los últimos son ligeramente más específicos para la enfermedad celíaca (100% vs
96%).62 Si los EMA o los anticuerpos anti-transglutaminasa tisular no están disponibles, los
anticuerpos IgA o IgG (en niños <2 años de edad) anti-gliadina son sensibles, pero menos
específicos (que los EMA) para la enfermedad celíaca.
18.6.3.2.
Seguimiento de pruebas de anticuerpos
positivas
En presencia de un nivel elevado de anticuerpos, se necesita una biopsia de intestino
delgado para confirmar el diagnóstico de enfermedad celíaca (mediante la demostración de
atrofia subtotal de vellosidades).
18.6.3.3.
Tratamiento
Una dieta exenta de gluten normaliza la mucosa intestinal y con frecuencia conduce a la
desaparición de los EMA, pero no siempre da lugar a un mejor de control de la diabetes. En
un niño asintomático con enfermedad celíaca las justificaciones para una dieta sin gluten son
reducir el riesgo de malignidad gastrointestinal y las condiciones asociadas con malabsorción
subclínica (osteoporosis y deficiencia de hierro). Aunque es una recomendación prudente, no
hay literatura que documente el beneficio a largo plazo de una dieta libre de gluten en niños
asintomáticos con diagnóstico de enfermedad celíaca. Un reporte de casos pediátricos ha
demostrado un aumento en la talla para el peso a raíz de la introducción de una dieta libre de
gluten.57 Otro estudio reportó un aumento no significativo en el IMC y una reducción no
significativa en la HbA1c.63 Algunos estudios han demostrado beneficios a corto plazo en
otros grupos de pacientes en términos de mejoría del bienestar y aumento de la densidad
mineral ósea.64-66 Otro estudio demostró que la densidad mineral ósea ya estaba reducida
significativamente en el momento del diagnóstico de enfermedad celíaca en adultos
asintomáticos.67
Un estudio poblacional suizo encontró que el riesgo de linfoma de células T asociado a
enteropatía es bajo (0.07/100’000 por año). Ninguno de los 10 pacientes identificados
padecía diabetes tipo 1.68
Los niños con enfermedad celíaca demostrada deben ser remitidos a un gastroenterólogo
pediátrico y recibir el apoyo de un nutricionista pediátrico con experiencia en dieta libre de
gluten.
377
18.6.4. Vitíligo
El vitíligo es un trastorno pigmentario adquirido, caracterizado por una pérdida de
melanocitos que produce máculas blancas o leucoderma.69 Es una condición autoinmune
asociada a diabetes tipo 1 y está presente en aproximadamente el 6% de los niños
diabéticos.7 El tratamiento es difícil y múltiples terapias han sido probadas con poco éxito.
18.6.5. Edema
El edema generalizado, debido a la retención de agua, es una complicación rara de la terapia
con insulina. El edema puede presentarse durante el establecimiento del control de la
glicemia después de períodos prolongados de control glucémico deficiente, sobre todo si ha
habido una omisión importante de la insulina.70; 71 El edema se resuelve espontáneamente en
un plazo de días a semanas con la persistencia de un buen control glucémico.
18.6.6. Insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de
Addison)
Hasta el 2% de los pacientes con diabetes tipo 1 tienen auto anticuerpos anti-adrenales
detectables.41; 72; 73 La enfermedad de Addison se asocia ocasionalmente con la diabetes tipo
1 (Síndrome autoinmune poliglandular, APS I o II).
Se debe considerar esta condición con un cuadro clínico de:
•
Hipoglucemia frecuente.
•
Disminución inexplicada de requerimientos de insulina.
•
Aumento en la pigmentación de la piel.
•
Fatiga.
•
Pérdida de peso.
•
Hiponatremia e hiperkalemia.
El diagnóstico se hace mediante la demostración de una baja respuesta de cortisol a una
prueba de estimulación con ACTH (prueba de Synacthen). El tratamiento con
glucocorticoides y mineralocorticoides es urgente y para toda la vida.
378
Los métodos de seguimiento varían para los niños asintomáticos con anticuerpos adrenales
positivos detectados en el tamizaje de rutina. Un nivel de ACTH en aumento sugiere falla de
la corteza suprarrenal y el desarrollo de insuficiencia suprarrenal primaria.
18.7. Recomendaciones y Principios
•
El control de crecimiento y desarrollo y el uso de gráficas de crecimiento es una parte
muy importante del cuidado de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1.45;59(C)
•
Se recomienda evaluación de la función tiroidea por la hormona estimulante del
tiroides (TSH) cada 2 años en individuos asintomáticos sin bocio o en ausencia de
auto anticuerpos tiroideos. Una evaluación más frecuente está indicada en caso
contrario.45(C)
•
El tamizaje para la enfermedad celíaca debe llevarse a cabo en el momento del
diagnóstico y cada 2-3 años. Si la situación clínica sugiere la posibilidad de
enfermedad celíaca, está indicada una evaluación más frecuente.45;59;60(C)
•
Aunque los beneficios de una dieta exenta de gluten no se han demostrado en
aquellos pacientes con diabetes tipo 1 en quienes se ha detectado la enfermedad
celíaca en el tamizaje de rutina,57;63 estos niños deben ser referidos a un
gastroenterólogo pediátrico y al confirmar el diagnóstico deben recibir el apoyo de un
nutricionista pediátrico con experiencia en la dieta libre de gluten.59;74 (C)
18.8. Referencias
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386
19. Capítulo 16. Cuidado de los Pies
Los niños y adolescentes con diabetes no muestran los devastadores problemas de los pies
observados en las personas mayores con diabetes. Sin embargo, las anomalías estructurales
y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a las úlceras plantares
están presentes en los jóvenes con diabetes.
Los jóvenes con diabetes pueden presentar cambios potencialmente destructivos en los pies,
que incluyen la deformidad, el callo plantar y la presión plantar alta. Aunque estas anomalías
no son exclusivas de la diabetes, se ha demostrado que contribuyen al desgaste de los
tejidos blandos, la ulceración e incluso la amputación en adultos. Otros cambios
estructurales, como el engrosamiento de tejidos blandos y la movilidad articular limitada en
los pies, son complicaciones específicas de la diabetes, y alteran la mecánica de los pies,
conduciendo a presión plantar elevada y úlceras plantares.
Cuando cualquiera de estas anomalías se asocia con las complicaciones macrovasculares
y/o neuropáticas de la diabetes, su efecto puede ser devastador.
La identificación de los problemas de los pies potencialmente destructivos en los jóvenes con
diabetes no siempre es fácil para el clínico. Las deformidades generales del pie como dedos
en martillo, hallux valgus y callos plantares son fáciles de detectar clínicamente. Las lesiones
cutáneas superficiales, como la maceración interdigital, el heloma durum (callo duro), la
onicocriptosis (uñas encarnadas) o las verrugas también son fáciles de detectar clínicamente.
Sin embargo, las anomalías estructurales menos evidentes requieren de una inspección más
cuidadosa. El proceso de evaluación clínica debe incluir la búsqueda de anomalías, lo cual
puede indicar que el individuo tiene algún tipo de desequilibrio mecánico.
19.1. Deformidad
Cualquiera de las siguientes anomalías puede indicar un desequilibrio funcional, lo cual
puede resultar en cambios anormales de presión en la superficie plantar o presión anormal
del calzado:
387
•
Una discrepancia importante en la longitud de las piernas - más de 1 cm.
•
Genu varo o genu valgo – el genu varo es normal hasta los 2 años; el genu valgo es
normal entre los 2 a 7 años.
•
Posición interna o externa de las rodillas.
•
Posición del pie en varo o valgo - un pequeño grado de valgo es normal hasta los 7
años.
•
Dedos hacia afuera o hacia adentro.
•
Patrones de desgaste anormal del calzado - el talón debe desgastarse en el centro o
ligeramente lateral; la suela debe desgastarse uniformemente; y la parte superior del
zapato no debe estar deformada.
•
Ajuste inadecuado de los zapatos - ya sea demasiado pequeño o demasiado grande.
Los estudios realizados por Barnett et al1 y Larsen2 encontraron que la incidencia de
deformidades de los pies y lesiones de la piel (incluyendo los callos plantares) en los jóvenes
con diabetes es más alta que la de aquellos sin diabetes. Ambos estudios también
encontraron que los jóvenes con diabetes tenían más probabilidades de usar zapatos que
eran demasiado pequeños.
Algunas de las anomalías en miembros inferiores señaladas anteriormente deben conducir a
una valoración por un podólogo, ortopedista, pediatra o fisioterapeuta con experiencia en la
evaluación biomecánica de los niños.
19.2. Callos Plantares
Dos estudios han demostrado que la incidencia del callo plantar es mayor en los la población
diabética jóven.1;
2
Un estudio más reciente3 no encontró diferencias significativas en el
número de diabéticos que presentaron callos en comparación con controles pareados para
edad y sexo. Aunque, en este estudio, el número de sujetos afectados con callo plantar no
fue diferente, aquellos con callo tenían una presión plantar significativamente mayor que los
que no tenían callo. El callo plantar y la presión plantar están fuertemente asociados a
úlceras plantares en adultos con diabetes.
388
Los jóvenes que presentan callo plantar deben ser estrechamente vigilados para detectar
cualquier indicio de daño a los tejidos blandos. También se les debe aconsejar que vean un
podólogo para mejorar el cuidado general de los pies y/o usen algún tipo de dispositivo
ortopédico porque:
•
El callo plantar puede indicar que hay alguna anormalidad estructural o funcional en el
pie.
•
El callo plantar puede aumentar la presión plantar.
•
Las personas con callo plantar deben ser monitorizadas periódicamente para detectar
cambios en los tejidos blandos.
19.3. Presión Plantar Elevada
En los adultos, la presión plantar alta es un predictor fiable de la ulceración en personas
diabéticas. Aunque la neuropatía es una parte esencial, actualmente se considera que las
altas presiones plantares son un factor determinante para el desarrollo de estas lesiones.4-8
No se ha detectado ninguna diferencia significativa en la presión plantar entre los jóvenes
con diabetes y los controles no diabéticos.3 Sin embargo, aquellos con presiones plantares
dos desviaciones estándar por encima del control para no diabéticos, pueden estar en riesgo
de futuras patologías del pie. Se debe buscar tratamiento cuando se detecta la presión
plantar elevada. Se han investigado tratamientos eficaces y no invasivos de la presión plantar
alta. Estos incluyen las plantillas acolchonadas, las ortosis o las dos simultáneamente.3
El callo plantar puede estar presente en algunos pacientes en los que no hay signos clínicos
de presión plantar alta. El único método de evaluación de la presión plantar, es el uso de
equipo de análisis de la presión. Estos equipos deben estar disponibles en la mayoría de
clínicas del pie y clínicas de evaluación de las complicaciones de la diabetes.
La presión plantar se evalúa mediante el uso de equipos de análisis de presión. La presión
plantar elevada puede dañar los tejidos blandos subyacentes. Las personas diabéticas que
tienen presión plantar elevada deben tener exámenes regulares de los pies.
19.4. Cambios en los Tejidos Blandos
Los cambios cutáneos en la diabetes son similares a los que se encuentran en la
escleroderma y en el proceso de envejecimiento.9; 10 En esencia, estos cambios resultan en
389
la pérdida de elasticidad y de fibrillas de anclaje y engrosamiento de la dermis.11;
12
Esto
predispone a la piel plantar a las lesiones.12 Se han llevado a cabo estudios cualitativos y
cuantitativos de la piel en jóvenes con diabetes. Rosenbloom et al13 encontraron que la piel
en el dorso de la mano parece gruesa, firme y cerosa en algunos jóvenes con diabetes. Esto
llevó a la investigación de la piel en la planta del pie utilizando ecografía, pero no se observó
engrosamiento de la piel plantar cuando los sujetos diabéticos fueron comparados con
controles no diabéticos.14
Se ha demostrado que el engrosamiento de la aponeurosis plantar está asociado con el
aumento de la presión plantar del antepié y la movilidad articular limitada en pacientes
adultos con diabetes.15; 16
El engrosamiento de la aponeurosis plantar (más de dos desviaciones estándar por encima
del control para no diabéticos) ha sido detectado por ultrasonido en 32% de los jóvenes con
diabetes.14 En este estudio, el engrosamiento de la aponeurosis se asoció con movilidad
limitada de la articulación subtalar, pero no con presión plantar alta en estos individuos
jóvenes. Es posible que los cambios en los tejidos blandos que se encuentran estos
pacientes jóvenes no hayan avanzado lo suficiente como para alterar la presión plantar. Sin
embargo, estos jóvenes deben ser monitorizados de cerca para detectar un aumento en la
presión plantar. Las características para resaltar incluyen:
•
Cambios en el tono de la piel que pueden predisponer a los pies a lesiones con trauma
menor.
•
Reducción de tejido adiposo en la superficie plantar de los pies lo cual aumenta el
estrés mecánico sobre la piel plantar.
•
Mayor espesor de la aponeurosis plantar, que puede estar asociado con una mayor
presión plantar.
19.5. Movilidad Articular Limitada
La movilidad articular limitada en los pies de los adultos con diabetes aumenta la presión
plantar, que a su vez conduce a ruptura de tejidos y ulceración.4-6; 17; 18 La presión plantar
elevada es poco frecuente en pacientes adultos con neuropatía cuando la movilidad de las
articulaciones está dentro del rango normal.7 El principal determinante de la presión plantar
elevada es la movilidad articular limitada, y la neuropatía es un fenómeno secundario.4-6
390
La movilidad articular limitada también se ha detectado en los pies de los jóvenes con
diabetes.1;
14; 19
En el pie, las articulaciones afectadas incluyen el tobillo, la subtalar, la
primera metatarsofalángica y las articulaciones interfalángicas. Particularmente, la limitación
articular en la primera metatarsofalángica ha demostrado producir un aumento de la presión
plantar debajo del hallux, una zona con gran riesgo de desarrollar una úlcera plantar.3
La movilidad articular limitada en la primera articulación metatarsofalángica es relativamente
fácil de detectar clínicamente. Se debe sospechar la movilidad articular limitada en los
jóvenes con menos de 60° de dorsiflexión y se deben llevar a cabo investigaciones más
profundas de la movilidad del otro pie y de la presión plantar.
19.6. Recomendaciones y Principios
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que las anormalidades
estructurales y funcionales que se sabe que predisponen a los adultos con diabetes a
las úlceras plantares están presentes en los jóvenes con diabetes.1;14;19(IV)
•
Los jóvenes que se presentan con callo plantar, o en quienes se han detectado altas
presiones plantares o limitada la movilidad de las articulaciones deben ser
supervisados de cerca para complicaciones del pie.20(C)
•
La ortosis, el acolchonamiento o ambos en combinación pueden ser utilizados para
tratar la alta presión plantar.3(IV)
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393
20. Capítulo 17. Salud Dental
El mantenimiento de la salud dental y la prevención de enfermedades dentales es importante
para los niños y adolescentes con diabetes Mellitus.
La evaluación de la salud dental debe ser una parte del seguimiento médico regular. El
manejo global de odontología para los niños y adolescentes con diabetes incluye:
•
Mantener la higiene bucal usando todas las técnicas de limpieza disponibles
(cepillado, hilo dental, y el uso de dentífricos y enjuagues antibacteriales).
•
Limpieza regular de los dientes realizada por un dentista.
•
Asesoría dietética.
•
En algunos casos, enjuagues de clorhexidina.
•
En algunos casos, antibióticos.
Los niños y adolescentes con diabetes deben ser remitidos tempranamente a un especialista,
como un periodoncista o dentista pediátrico, si hay problemas periodontales especiales o
caries.
La evaluación de la salud dental, incluye no sólo los dientes, sino toda la cavidad bucal. Cabe
recordar que los pacientes con diabetes tipo 1, especialmente los que tienen un control
metabólico deficiente, tienen un mayor riesgo de candidiasis oral.1; 2 Esta condición también
puede estar asociada con resequedad de la boca, sensación de ardor y fisuras dolorosas en
la boca y los labios.1
20.1. Caries
Los alimentos azucarados y el cepillado incorrecto promueven la formación de placa en la
superficie de los dientes. Los ácidos producidos por las bacterias de la placa quedan
atrapados bajo la placa y provocan la caries dental. Algunas sustancias liberadas de la
superficie de la placa dental (p. ej. lipopolisacáridos bacterianos) activan una respuesta
inflamatoria destructiva en las encías.
394
Para el niño o adolescente con buen control glucémico, la caries dental no es más probable
que para aquellos sin diabetes.3 Sin embargo, la caries dental está aumentada en aquellos
con control glucémico deficiente y esto se ha atribuido a: 4
•
Cantidad reducida de saliva en la boca.5
•
Alto contenido de glucosa en la saliva.
20.2. Enfermedad Periodontal
La diabetes es un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el
control metabólico es pobre o cuando la diabetes es de larga duración.6; 7; 8; 9
La enfermedad periodontal es una infección bacteriana crónica, potencialmente progresiva
que lleva a la inflamación y destrucción de los tejidos de soporte del diente. La diabetes se
asocia con aumento de la incidencia, la progresión y la severidad de la enfermedad
periodontal.
Los tejidos periodontales se componen de:
•
Las encías.
•
El ligamento que sostiene el diente en el hueso (ligamento periodontal).
•
El hueso en sí.
El punto de unión de los tejidos gingivales a los dientes es un surco poco profundo alrededor
del cuello del diente (grieta gingival). La grieta gingival debe mantenerse limpia para
mantenerse saludable. Si se deja placa dental en la superficie de los dientes adyacente a la
grieta gingival, se produce inflamación de las encías (enfermedad periodontal). En la
diabetes hay cambios en los capilares de la encía y cambios en la respuesta inmune local a
la placa, en particular la respuesta de los neutrófilos. Estos cambios pueden aumentar el
riesgo de la enfermedad periodontal.
La enfermedad periodontal incluye:
•
Gingivitis.
•
Periodontitis.
En la gingivitis:
•
Las encías se tornan rojas, edematizadas y sangran fácilmente.
395
•
La infección daña la adhesión entre los dientes.
•
La infección suele ser indolora y se le presta poca atención.
•
El tabaquismo asociado es un importante factor de riesgo para la enfermedad
periodontal10 y puede acelerar la aparición de la periodontitis en los adolescentes.
En la periodontitis:
•
La periodontitis es inusual en niños y adolescentes; la gingivitis es mucho más común.
•
La progresión a la periodontitis se produce cuando los márgenes de la encía pierden
su sello hermético contra la superficie del diente y se forma un bolsillo entre la encía y
el diente. Esos bolsillos proporcionan un lugar ideal para el crecimiento de bacterias y
son difíciles de limpiar. Las bacterias son generalmente anaerobios gram-negativos
incluyendo Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, espiroquetas y
ocasionalmente, el organismo microaerofílico Actinobacillus actinomycetemcomitans.11
•
La periodontitis se caracteriza por la destrucción de la encía, el ligamento periodontal,
el hueso alveolar, el cemento y la pérdida de adhesión del tejido conectivo.
•
Las encías pueden retroceder y los dientes comienzan a verse más largos (la recesión
puede llegar a ser tan grave que los dientes se aflojan y hay que quitarlos).
La gingivitis o problemas más graves pueden ser reconocidos sólo con mirar y palpar
suavemente los márgenes de las encías para ver si hay hemorragia o bolsillos alrededor del
cuello de los dientes. Aquellos con control glucémico deficiente son más susceptibles a la
gingivitis. Si se requiere una evaluación más detallada del hueso alrededor de los dientes, se
usan radiografías dentales.
20.3. Prevención y Tratamiento de la Caries Dental y la
Gingivitis
La caries y la gingivitis se pueden tanto prevenir y/o revertir por:
•
El uso de dentífrico bajo en fluoruro o infantil (hasta los 8 años), y el uso diario de
enjuague bucal con dosis bajas de fluoruro para ayudar a reparar cualquier daño a la
superficie de los dientes.
396
•
La examinación periódica (dos veces al año) para detectar la presencia de gingivitis o
enfermedad periodontal.
•
Teniendo especial cuidado con la higiene dental en los adolescentes con bandas y
alambres de ortodoncia que hacen la limpieza de los dientes más difícil y pueden
exagerar la respuesta de la encía. En esta situación, el equipo dental debe examinar
con más frecuencia en busca de caries.
•
Usando hilo dental y cepillándose los dientes al menos dos veces al día para eliminar
la placa de las superficies de los dientes y encías. Algunos puntos para tener en
cuenta:
El mejor cepillo es uno con cerdas suaves y una cabeza pequeña; y utilizar
movimientos circulares pequeños o trazos cortos hacia adelante y hacia atrás.
Los niños rara vez tienen la capacidad de realizar eficazmente la limpieza antes
de los 10 años de edad y con frecuencia la duración de su cepillado es
demasiado breve.
Los niños también se olvidan de limpiar la parte de atrás de sus dientes y por
estas razones, los padres deben cepillarle los dientes a los niños pequeños.
Con niños mayores es importante el cepillado por los padres tan frecuente
como sea posible.
El uso de un cepillo de dientes eléctrico frecuentemente aumenta la duración
del cepillado.
20.4. Recomendaciones y Principios
•
Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben ser informados de que la caries
dental aumenta cuando tienen un control glucémico deficiente.4(IV)
•
Los profesionales de la salud deben ser conscientes de que la diabetes es un factor de
riesgo para la enfermedad periodontal, especialmente cuando el control metabólico es
pobre o cuando la diabetes es de larga duración.6-9(IV)
•
Se debe informar a niños y adolescentes con diabetes tipo 1 de que las caries y la
397
gingivitis se pueden prevenir y/o revocar con el uso de hilo dental y cepillado de
dientes al menos dos veces al día para eliminar la placa de las superficies de los
dientes y encías.12(C)
•
La boca debe ser examinada con regularidad (dos veces al año) para detectar la
presencia de gingivitis o periodontitis.12(C)
20.5. Referencias
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Buccodental pathology in patients with insulin-dependent diabetes mellitus: a clinical
study. Medicina Oral 7:298-302, 2002
7. Pinson M, Hoffman WH, Garnick JJ, Litaker MS: Periodontal disease and type I
diabetes mellitus in children and adolescents. Journal of Clinical Periodontology
22:118-123, 1995
8. Marin N, Loyola-Rodriguez JP, Valadez-Castillo FJ, Hernandez-Sierra JF, Jesus
Pozos-Guillen A: Effect of metabolic control in diabetes mellitus type 1 patients and its
association with periodontal disease. Revista de Investigacion Clinica 54:218-225,
2002
9. Takahashi K, Nishimura F, Kurihara M, Iwamoto Y, Takashiba S, Miyata T, Murayama
398
Y: Subgingival microflora and antibody responses against periodontal bacteria of
young Japanese patients with type 1 diabetes mellitus. Journal of the International
Academy of Periodontology 3:104-111, 2001
10. Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE, Norderyd OM,
Genco RJ: Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment
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RFLP analysis to characterize oral bacterial flora in saliva of healthy subjects and
patients with periodontitis. Journal of Medical Microbiology January 52:79-89, 2003
12. Australasian Pediatric Endocrine Group: APEG Handbook on Childhood and
Adolescent Diabetes. Sydney, Australasian Pediatric Endocrine Group, 1996.
21. Capítulo 18. Evaluación Económica. Diabetes Tipo I
La evaluación económica como parte del proceso de elaboración de GPC, ha abierto el
espacio para incorporar conceptos importantes como costo efectividad, sostenibilidad,
financiamiento, los cuales son parte importante a la hora de pensar en la salud como un
sistema o estructura funcional.
Para realizar dicha evaluación se han adoptado dos acciones, la primera la aplicación de un
análisis de costo efectividad y, la segunda un análisis de impacto presupuestal. El análisis de
Costo-Efectividad (ACE) permite identificar las intervenciones en salud que alcanzarían el
mayor impacto en la población por unidad de inversión. Esta metodología asume que los
recursos disponibles para gastar en salud son limitados, ya sea desde el punto de vista de la
sociedad, del financiador o del paciente.
Los resultados del ACE permiten evaluar intervenciones en aplicación o planificar acciones
de salud incluidas dentro de protocolos de atención o en Guías de Práctica Clínica. Además,
sus resultados pueden ayudar a los gestores a identificar formas de aumentar la eficiencia y
efectividad de los servicios de salud que proveen.
399
Antes de entrar a analizar la relación costo – efectividad es importante abordar que se
entiende por efectividad.
La efectividad se entiende como la medición de los resultados obtenidos por las
intervenciones de salud en situaciones concretas y reales. La determinación de la efectividad
de las intervenciones es un proceso complejo y de larga duración, lo que ha determinado que
aunque sea deseable no esté disponible para un importante número de ellas.
La efectividad depende de tres factores:
•
de la eficacia, es decir de los resultados obtenidos si las intervenciones se aplicaran
en condiciones óptimas, que es una estimación del beneficio potencial de la medida;
•
de la penetración (o cobertura) que es la capacidad del programa de alcanzar a la
población objetivo y
•
del comportamiento (observancia) de los beneficiarios potenciales y de los
profesionales en relación al cumplimiento de las recomendaciones técnicas.
21.1. Selección de aspectos objeto de evaluación económica
Dentro del desarrollo metodológico de GPC se tiene la etapa de selección de preguntas
relevantes que se deben responder, para ello se aplica la herramienta PECOT + R, la cual
tiene como objeto seleccionar la población objetivo, la exposición o intervenciones a las
cuales va a ser objeto, cuales son las alternativas a comparar, los resultados esperados, el
rango de tiempo del desenlace y, finalmente las restricciones para la aplicación de dichas
intervenciones.
Sumado a ello, se aplica un segundo instrumento llamado GRADE el cual gradúa o pondera
los desenlaces de acuerdo a una escala de importancia para los pacientes y clínicos.
Después de tener clasificados los aspectos relevantes desde lo clínico, social y económico
se realiza el análisis de costo efectividad a aquellos seleccionados.
En el caso de Diabetes tipo I, se plantearon cuatro temas a resolver:
400
1. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u hospitalaria en el momento
del diagnóstico,
2. uso de bomba de insulina y
3. manejo Intensivo vs. Convencional.
4. uso de análogos de insulinas,
21.2. Búsqueda de información de efectividad
Para la información de efectividad se recurrió a hacer búsquedas de información
epidemiológica en diferentes bases de datos como Cochrane y Medline.
Se utilizarón los siguientes términos MESH (Mediacal Subjects Headings) para la búsqueda
“Diabetes Mellitus Type 1” OR “Diabetes Mellitus” OR “Insulin- Dependent” OR “Costeffectiveness – Costo – Detemir – Insulin – Modelling – NPH” OR “Human Insulin” OR
“Aspart”.
21.3. Búsqueda de información de costos
La información de costos proviene de tres fuentes principales, estas son a saber:
• Base de datos diseñada para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC del
Ministerio de Protección Social (MPS) 2006,
• Sistema de Información de Precios de Medicamentos SISMED del MPS y
• IMS HEALTH pharmaceutical intelligence 2004.
21.4. Análisis de los aspectos económicos seleccionados
Uno de los aspectos de la mayor relevancia se refiere a los criterios para realizar una
evaluación económica.
• Cuando las nuevas alternativas involucran cambios pertinentes en recursos o
cambios de política,
• Cuando son altamente demandados por la población y
• Cuando no están incluidos dentro del Plan de Beneficios de la población.
401
En los temas planteados anteriormente para evaluación económica se definió que el uso de
insulinas análogas requería una evaluación económica de novo y los de uso de bomba de
insulina, tratamiento intensivo vs tradicional y manejo ambulatorio vs hospitalartio teníanb
suficiente evidencia en la literatura científica publicada por lo cual se utilizó la información
disponible.
De acuerdo con los aspectos seleccionados anteriormente se analizan aquellos a los cuales
no fue necesario realizar una evaluación económica de novo pero que involucraron un
análisis desde lo clínico y lo económico.
22. Manejo de los pacientes de manera ambulatoria u
hospitalaria en el momento del diagnóstico
En el momento del diagnóstico se debe decidir entre el ingreso hospitalario o el manejo
ambulatorio al inicio del tratamiento. A través de una revisión sistemática y otros estudios se
ha concluido que para realizar manejo ambulatorio se debe hacer con pacientes
apropiadamente elegidos. Los niños mayores y adolescentes que desarrollan diabetes, pero
no están deshidratados, ni tienen acidosis pueden ser manejados con éxito fuera del hospital
si se dispone de equipos de apoyo. Sin embargo, dichos estudios responden a sistemas de
salud de países desarrollados donde los mecanismos de asistencia al hogar son más
efectivos a los de Colombia.
Existe evidencia económica foránea que sustenta el manejo de ciertos pacientes diabéticos
de manera ambulatoria frente al manejo hospitalario. El primero puede llevar a un incremento
en el uso de asistencia telefónica, consulta de enfermería y consulta ambulatoria, pero dichos
gastos son mucho menores a los que se incurre cuando se hace hospitalización. A pesar de
ello, como no se cuenta en el país con una red de apoyo sólida el equipo clínico no ve la
viabilidad de manejar los pacientes de manera ambulatoria.
23. Uso de bomba de Insulina
El sistema de infusión de insulina, conocido como bomba de insulina, suministra
continuamente pequeñas cantidades del medicamento durante todo el día. Este dispositivo
sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida; así el paciente obtiene un nivel de glucosa
en la sangre más estable que con múltiples dosis de insulina y ya no requiere varias
inyecciones al día.
402
Como se manifiesta en la Guía el uso de la bomba de insulina sólo está indicado a cierta
fracción de la población, dadas las características médicas que presente. Como se verá en el
análisis de impacto presupuestal solo un 4% del total de pacientes diabéticos tipo I en
Colombia requiere el uso de bomba de insulina.
Diferentes estudios a nivel mundial evalúan la efectividad de la bomba frente a tratamiento
intensivo. El resultado de un meta-análisis “13 donde no hallaron evidencias de que la terapia
con bombas lograse mejor control glucémico que las multiples dosis de insulina.
En contraste la diferencia en costos entre el manejo de la patología por medio de un
tratamiento intensivo y el uso de bomba de insulina es inmensa. De acuerdo con los precios
de mercado la bomba de insulina está alrededor de $14millones de pesos y los análogos e
insumos de manejo representan $5´400.000 al año. Respecto al manejo de los pacientes de
forma intensiva se tendría un costo de $ 3.340.351 por concepto de insumos de medición y
monitoreo y $331.618 pesos al año por concepto del total de unidades de insulina.
Puede concluirse que el uso de la bomba de insulina sólo debe ser para aquellos pacientes
que reúnan las características necesarias que el personal médico considere. Esto debido a
que la asignación de las bombas conlleva un elevado costo al sistema de salud. Es por esto,
que se debe ser explícito sobre cuales pacientes serán objeto del uso de la bomba de
aquellos que no lo son.
24. Tratamiento intensivo vs. convencional
Se define como tratamiento intensivo un conjunto de estrategias utilizadas para mantener la
hemoglobina glicosilada14 en niveles inferiores o iguales a 7%. Las mediciones periódicas de
glicemia y de hemoglobina glicosilada se espera que no sean mayores a 1% por encima del
límite superior normal (6-7%) y que más del 50% de los valores de glicemia se encuentren en
los siguientes valores:
•
Pre prandial: 80-130 mg/dl
•
Dos horas Post Prandial: < 160 mg/dl
13
Glycaemic control with continuous subcutaneous insulin infusion compared with intensive insulin injections in patients
with type 1 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials” BMJ, 2002 Mar 23;324(7339):705.
14
HbA1c: heteroproteína de las sangre resultado de la unión de la hemoglobina
con carbohidratos libres unidos a cadenas carbonadas.
Con una hemoglobina glicosilada menor del 7 % , se reduce considerablemente el riesgo de padecer enfermedades micro y
macrovasculares. La hemoglobina A1c (HbA1c) corresponde a la fracción estable de la hemoglobina resultado de la unión de la glucosa a la
hemoglobina del eritrocito ; la vida media de los eritrocitos es de 120 días por lo que los niveles de glicemia que proporciona la HbA1c son
los correspondientes a los presentes en los 2-3 meses anteriores mas no la situación actual de glicemia (26) . El monitoreo de la HbA1c
(Hemoglobina glicosilada) se recomienda cada 3 meses con el fin de establecer la necesidad de cambio o mantenimiento en el régimen de
tratamiento establecido;
403
•
Al acostarse: 100- 160 mg/dl
En el tratamiento convencional se usan las mismas intervenciones, pero la intensidad de la
monitorización como la intensidad del tratamiento son menores. Su objetivo es alcanzar
cifras de hemoglobina glicosilada iguales o menores al 9% y/o mantener al paciente libre de
síntomas de hiperglucemia.
Dependiendo el tipo de tratamiento el uso de insumos se incrementa de manera
considerable. Con el objetivo de analizar la costo efectividad del tratamiento intensivo en
pacientes diabéticos tipo I, se realizó una revisión de literatura respecto a evaluaciones
económicas al respecto y se encontró que un estudio realizado por la ANDI en el 2008, da
cuenta que el tratamiento intensivo es más costo efectivo que el tratamiento convencional,
haciendo la salvedad que dicho estudio sólo tenía un reducido porcentaje de población
menor de edad y no fue posible diferenciar la población con diabetes tipo 1 de la población
con diabetes tipo 2. Sin embargo, dentro de las conclusiones del estudio se muestra que el
uso del método intensivo en la población diabética presenta una mayor costo efectividad
dado que reduce significativamente el número de complicaciones que desarrolla la población
diabética.
25. Evaluación económica de novo
De acuerdo con los criterios metodológicos es necesario realizar una evaluación económica
de novo cuando no se encuentra evidencia en la literatura con validez externa a nivel
nacional o cuando no se tienen estudios al respecto. Este es el caso del uso de evaluaciones
económicas de análogos frente a insulina NPH.
25.1. Uso de análogos de insulina
Como se evidencia en la Guía de Diabetes Tipo I se recomienda el uso de diferentes tipos de
insulinas al igual que análogos, donde se tienen insulinas de corta, mediana y larga acción.
Actualmente en el POS están incluidas la insulina NPH y Cristalina. De acuerdo con la guía
de diabetes de NICE se contempla las combinaciones posibles más importantes de las
mismas, información necesaria para realizar una evaluación de costo/efectividad.
Tipos de insulina recomendadas en la GPC
404
Diferentes estudios en los últimos años han evidenciado que análogos de insulinas como la
Glargina y el Detemir presentan mayores niveles de efectividad frente a insulinas
tradicionales. Siguiendo el Manual Metodológico se hace necesario entrar a definir cuál es el
desenlace de la intervención a evaluar.
25.2. Desenlaces para medir la efectividad
De acuerdo con los diferentes estudios que se han realizado sobre la efectividad de las
insulinas respecto a la NPH, el mejor desenlace es el número de hipoglucemias evitadas. En
algunos casos se recomienda entrar a analizar las hipoglucemias nocturnas, dado que el
efecto del análogo es el de evitar los episodios hipoglicemicos a lo largo de la noche.
Son diversos los estudios de costo utilidad de los análogos de insulinas frente a las insulinas
tradicionales. Se hace referencia a ellos en busca de fundamentar la información de
efectividad de las insulinas, no son tomados como referencia en la parte de costos dado que
estos son foráneos. Igualmente, al ser estudios de costo utilidad los desenlaces son medidos
en AVAC´s lo cual no permite extrapolar dichos análisis a análisis de costo efectividad.
405
Se demostró15 que el tratamiento de la diabetes tipo 1 después de 18 semanas con un
régimen de análogos de insulina se asoció con mejoría del control glucémico (HbA (1c) 0.22% puntos, p <0,001), reducción del riesgo de eventos hipoglucémicos (-21% , p = 0,036)
y la reducción en el índice de masa corporal (-0,30 kg / m (2), p <0,001) en comparación con
un régimen de insulina humana.
Dentro de los principales resultados está que la esperanza de calidad de vida ajustada
(QALE) fue 0,66 de calidad de años de vida (AVAC) mayor en el análogo de insulina versus
el grupo de la insulina humana (media + / - SD) (7,65 + / - 0,09 frente a 6,99 + / - 0,08). El
tratamiento con análogos de insulina se asoció con una menor incidencia de complicaciones
a largo plazo y un aumento de QALE, siendo los costos del tratamiento ligeramente mayores
a la terapia con insulina humana.
Un estudio más reciente16, evaluó los resultados económicos asociados con la insulina
Detemir y NPH en combinación con insulina Aspart a la hora de la comida en pacientes con
diabetes tipo 1 en Belgica, Francia, Alemania, Italiano y España. El análisis se basó en las
características de los pacientes y los efectos del tratamiento de un ensayo aleatorio
controlado por dos años. Los eventos fueron proyectados para un horizonte temporal de 50
años. Dentro de los principales resultados está que la insulina Detemir mostró una mejora en
la calidad de esperanza de vida ajustada en 0,45 años, frente a NPH en el caso de Alemania,
con mejoras similares en los demás países. La insulina Detemir se asoció con un ahorro de
costos en Bélgica, Alemania y España. En Francia e Italia, los costos son ligeramente
superiores para el caso de Detemir.
En Canadá17 se llevó a cabo la cuantificación de los costos a largo plazo frente a la
efectividad de Detemir y de NPH para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 (T1DM) y
diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Los resultados incluyeron costos del tratamiento y los costos
de las complicaciones relacionadas con la diabetes. Aunque el Detemir se asoció con unos
15
Palmer, et. al. “An economic assessment of analogue basal-bolus insulin versus human basal-bolus insulin in subjects
with type 1 diabetes in the UK” Current Medical Research and Opinion, Vol 23, No.4, 2007, 895-901
16
Gschwend, “Cost-effectiveness of insulin detemir compared with neutral protamine Hagedorn insulin in patients with
type 1 diabetes using a basal-bolus regimen in five European countries”Journal of Medical Economics, 2009, 12(2): 113123.
17
“Cost-effectiveness of insulin detemir compared to NPH insulin for type 1 and type 2 diabetes mellitus in the Canadian
payer setting: modeling analysis”
406
costos ligeramente más bajos para la mayoría de las complicaciones, los resultados fueron
impulsados por las diferencias en las tasas y los costos de episodios de hipoglucemia. Los
resultados proporcionan pruebas de la relación costo-efectividad de la insulina Detemir frente
a la NPH apoyado en la hipótesis sobre el impacto de episodios de hipoglucemia.
Para efectos del análisis de costo efectividad basado en desenlaces naturales se tomó como
referencia el estudio Anthony H. Barnett, “A review of basal insulins”, donde se muestra que
el control de la glucemia (idealmente, la HbA 1c <7%) es fundamental para reducir el riesgo
de complicaciones a largo plazo de la diabetes. Este enfoque, tanto de tipo 1 y diabetes tipo
2, generalmente implica el uso de insulina basal, y debe lograrse con el mínimo riesgo de
hipoglucemia (episodios especialmente nocturnos). De hecho, la preocupación en torno a la
hipoglucemia es una barrera importante para lograr un control glucémico estricto, y es un
problema común con las insulinas de acción prolongada de uso más frecuente en la práctica
clínica como es la NPH. Han venido surgiendo nuevos análogos de acción prolongada con
perfiles de acción destinados a superar episodios de hipoglucemia. Tal es el caso de los
análogos Glargina y Detemir.
De acuerdo con el estudio frente a los eventos de hipoglucemia, se tiene una menor
incidencia con el uso de análogos de insulina que cuando se emplea insulina NPH. Ratner et.
al. (2000)18, mostró en un ensayo clínico aleatorio controlado con 534 pacientes por 28
semanas, que la incidencia de eventos de hipoglucemia cuando se usaba NPH era de 49.2%
frente a 39.9% cuando se usaba Glargina. Si sólo se tomaban los eventos hipoglucemicos
nocturnos la diferencia era de 18.2% para Glargina frente a 27.1% con NPH. De la misma
forma, en un estudio realizado por Schober et. al. (2000)19, con 349 pacientes con
seguimiento de 6 meses, los eventos hipoglucemicos eran en su orden de 79.8% cuando se
usaba Glargina y de 79.3% cuando se usaba NPH.
18
Ratner RE, Hirsch IB, Neifing JL, Garg SK, Mecca TE, Wilson CA. Less hypoglycemia with insulin glargine in intensive insulin therapy
for Type 1 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 639–643..
19
Schober E, Schoenle E, Van Dyk J, Wernicke-Panten K. Comparative trial between insulin glargine and NPH insulin in children and
adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 2005–2006.
407
25.3. Estimación de costos
En el análisis de costo efectividad es necesario definir cuáles son los costos en que se
incurre por cada intervención a comparar. En el caso del uso de insulina o análogos es
necesario establecer cuantas unidades requiere un paciente promedio al día o en este caso
en el año. Dado que la dosis de insulina depende del peso del paciente fue necesario
calcular un peso promedio de la población menor de 14 años. Para ello, se utilizó la
ENS2007 y la ENDS2005 donde se obtuvo que el peso promedio de la población de niños y
adolescentes es de 35 kilos. De acuerdo con la opinión de los expertos clínicos, la insulina
para esta población debe ser suministrada como una mezcla de insulina NPH y Cristalina al
día de 0.4 unidades/kilo de cada una, es decir que al año se requieren de 10.220 unidades.
De acuerdo con la base de datos del IMS el costo promedio de la unidad de NPH es de $29.8
pesos, para el cálculo del costo de la unidad de Glargina se empleó la base de datos del
SISMED del MPS donde cada unidad tiene un costo de $95 pesos. Es decir, el tratamiento
anual con NPH asciende a $331.618 pesos y, con Glargina alrededor de $970.900 pesos.
Es importante mencionar, que se tomó el costo de la insulina NPH más barato del mercado.
Sin embargo, se realizará un análisis de sensibilidad de los resultados tomando el costo
promedio por unidad de diferentes laboratorios productores de dicha insulina (Tabla 1).
Tabla 1 – Costo unidad de insulina Cristalina y NPH
Tipo de Insulina
Producto
Laboratorio
INSULIN HUMAN NPH
INSUMAN N
AVENTIS PHARMA
EUROPEO
64.1
INSULIN HUMAN NPH
INSUMAN N
HUMULIN
20/80
HUMULIN
30/70
HUMULIN
30/70
HUMULIN
30/70
AVENTIS PHARMA
EUROPEO
51.8
LILLY
AMERICANO
32.4
LILLY
AMERICANO
51.4
LILLY
AMERICANO
52.4
LILLY
AMERICANO
169.8
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN NPH
Origen
Costo de la
unidad
(pesos
2009?)
408
INSULIN HUMAN NPH
HUMULIN
NPH
HUMULIN
NPH
HUMULIN
NPH
NOVOLIN
70/30
INSULIN HUMAN NPH
NOVOLIN N
ROEMMERS
LATINOAMERICANO
48.8
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
INSULIN HUMAN
CRISTALINA
NOVOLIN N
ROEMMERS
LATINOAMERICANO
105.0
INSUMAN R
AVENTIS PHARMA
EUROPEO
51.8
INSUMAN R
AVENTIS PHARMA
EUROPEO
51.7
HUMULIN C
LILLY
AMERICANO
51.4
HUMULIN R
LILLY
AMERICANO
55.5
HUMULIN R
HUMULIN
20/80
HUMULIN
30/70
HUMULIN
30/70
HUMULIN
30/70
LILLY
AMERICANO
42.5
LILLY
AMERICANO
32.4
LILLY
AMERICANO
51.4
LILLY
AMERICANO
52.4
LILLY
AMERICANO
169.8
NOVOLIN R
NOVOLIN
70/30
ROEMMERS
LATINOAMERICANO
48.4
ROEMMERS
LATINOAMERICANO
57.7
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN NPH
INSULIN HUMAN NPH
LILLY
AMERICANO
42.4
LILLY
AMERICANO
66.7
LILLY
AMERICANO
60.0
ROEMMERS
LATINOAMERICANO
57.7
Fuente: IMS, precios indexados a 2009 por los autores
25.4. Medición de costo efectividad
Al realizar un análisis de costo efectividad se tiene que la estrategia de usar NPH es más
costo efectiva que la estrategia de usar Glargina, dado que la razón de costo/efectividad para
la primera asciende a $454.895 y para la segunda de $1´186.919. Este resultado se obtiene
al dividir los costos de las dosis de insulina anual por el complemento de la incidencia de
casos de hipoglucemia. Es decir la fracción de la población que no tuvo eventos
hipoglucemicos (Tabla 2).
Tabla 2 – Análisis de Costo – Efectividad
Insumo
Costo
Anual
Incidencia de
hipoglicemias
nocturnas
Razón
409
NPH
Anual
hipoglicemias
nocturnas
331.618.56
0.271
454.895
0.182
1.186.919
Glargina 970.900.00
Fuente: Cálculos propios
costo /
efectividad
25.5. Medición de costo efectividad incremental
La efectividad es un concepto relativo dado que se obtiene por comparación con otras
alternativas disponibles, su análisis se lleve a cabo a partir de contrastar una alternativa
respecto de una referencia (benchmark). Para ello es necesario el cálculo de los costos
marginales. Estos se refieren a los costos de producción de unidades adicionales de una
actividad o producto. La medición del Costo Marginal se
hace a través del "Costo
Incremental". Es el cociente entre la diferencia en costos y en efectividad entre las dos
estrategias evaluadas. Este es el costo marginal o incremental de generar una unidad de
efectividad adicional.
ACEI =
Ci − C j
Ei − E j
Donde
Ci o j = Costo total de la estrategia i o j
Ei o j = Efectividad de la estrategia i o j (pacientes sanos o pacientes complicados evitados)
A través del cálculo de los costos incrementales entre la insulina NPH y el análogo Glargina,
se identificó cual era el costo o el ahorro de disminuir la incidencia de hipoglucemias al
adoptar el uso de este último. Al calcular la costo/efectividad incremental tomando como el
punto neutro la insulina NPH se obtiene que reducir la incidencia de hipoglicemia en una
unidad (1%) tiene un costo de $7.182.937.
Puede concluirse que en la medida que los costos de los análogos de la insulina NPH sean
tan elevados (casi cuatro veces el costo de la NPH), no se tendrá una relación costo efectiva.
Cabe mencionar, que los costos asociados a la insulina NPH es el menor encontrado en el
410
mercado, existen marcas de insulina NPH de mayor valor monetario donde podría
encontrarse que la relación de costo efectividad fuese diferente.
Sin embargo, dado que la insulina NPH está incluida dentro del POS y es el Ministerio el
encargado de suministrarla es posible que dentro de los procesos de licitación del MPS para
la compra de medicamentos se avoque al que ofrezca el menor precio. De la misma forma,
es claro que la insulina NPH tiene genéricos y los análogos no.
25.6. Análisis de sensibilidad
Dado que existen diversas marcas de insulina NPH y sus precios presentan variaciones
sustanciales, es necesario realizar un análisis de sensibilidad que de cuenta de cambios en
la relación costo efectivida por variaciones en los precios. Como se ve en el cuadro 3 al
tomarse el precio promedio el resultado no presenta un cambio de tendencia, sólo para el
caso de Humulin 30/70 y el Novolin N se tendría que la insulina NPH es más costo efectiva
(Tabla 3).
Tabla 3 – Análisis de sensibilidad de los precios de la unidad de la insulina
Tipo de Insulina
Producto
Costo según
dosis
promedio
Costo de la
unidad
Costo
anual
95
34.675.00
970.900.00
1.186.919.32
Razón C/E
Glargina
Lantus
INSULIN
HUMAN NPH
INSUMAN N
64.1
23.381.74
654.688.58
898.063.90
INSULIN
HUMAN NPH
INSUMAN N
51.8
18.920.39
529.770.94
726.709.11
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN
20/80
32.4
11.826.00
331.128.00
454.222.22
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN
30/70
51.4
18.778.23
525.790.43
721.248.88
411
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN
30/70
52.4
19.121.38
535.398.74
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN
30/70
169.8
61.967.58
1.735.092.21 2.380.099.06
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN NPH
42.4
15.490.77
433.741.55
594.981.54
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN NPH
66.7
24.339.99
681.519.72
934.869.30
INSULIN
HUMAN NPH
HUMULIN NPH
60.0
21.912.77
613.557.59
841.642.79
INSULIN
HUMAN NPH
NOVOLIN
70/30
57.7
21.059.20
589.657.60
808.858.17
INSULIN
HUMAN NPH
NOVOLIN N
48.8
17.796.88
498.312.76
683.556.60
INSULIN
HUMAN NPH
NOVOLIN N
105.0
38.307.97
1.072.623.22 1.471.362.44
66.9
24.418.50
683.718.00
Promedio NPH
734.429.00
937.884.77
25.7. Conclusiones de la evaluación económica
De acuerdo a los temas económicos seleccionados posteriormente a la aplicación de las
herramientas metodológicas PECOT + R y Grade, se puede concluir que el manejo de
pacientes diabeticos primera vez diagnosticados de manera ambulatoria no es viable en
Colombia dada la falta de una red de apoyo que permita dar una rápida asistencia en el
hogar.
A pesar de la demanda de inclusión de análogos de insulina en el POS, no existe una
relación costo efectiva para que estos sean sumados al Plan de Beneficios. En la medida que
los precios de los análogos no disminuyan significativamente, la efectividad de su adopción
no compensa la diferencia en precios entre la insulina tradicional y los análogos.
El uso de la bomba sólo debe ser suministrado sólo para aquellos pacientes donde el manejo
hipuglicemico no es efectivo de acuerdo al flujograma de manejo contemplado en la Guía.
Debe tenerse en cuenta que el suministro y manutención de la bomba de insulina involucra
altos costos para el sistema, por ello el prescribir su uso debe ser de manera responsable por
parte del personal médico.
412
26. Capítulo 19. Análisis de impacto presupuestal de la puesta en
marcha de la GPC de diabetes tipo I
Teniendo en cuenta las Guías Metodológicas para la elaboración de GPC, evaluación
económica y evaluación del impacto presupuestal, se describe la evaluación de impacto
presupuestal de implementar la Guía de Diabetes Mellitus I (DMI):
1. Selección de la población objetivo
413
2. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos los pacientes
3. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las intervenciones
4. Búsqueda de fuentes de información sobre datos epidemiológicos de la población diabética.
5. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC
6. Cálculo del costo de la práctica actual
7. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC
26.1. Selección de la población objetivo
La Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2007 estableció, mediante pregunta al entrevistado, la
prevalencia de diabetes en la población mayor de 18 años. Sin embargo no existe una fuente
de información adecuada para conocer la frecuencia de diabetes tipo I. La única información
a la cual se puede acceder es a una pregunta realizada a los menores sobre si un doctor u
otro profesional de la salud, alguna vez le dijo que tenía diabetes o azúcar elevada en la
sangre. Al contrastar los resultados obtenidos para la población menor de 25 años (población
que si tiene diabetes la probabilidad que sea tipo I es muy alta), mostró resultados muy
elevados. Es decir, que dada la formulación de la pregunta y siendo una respuesta de
percepción del paciente los resultados no permiten realizar ninguna aproximación numérica
al respecto.
Por lo anterior, fue necesario emplear otras fuentes de información como es el Diabetes
Atlas20, que cuenta con información de incidencia y prevalencia de diabetes tipo I y II
alrededor del mundo, donde los resultados provienen de estudios regionales como el que se
presenta en la Gráfica 121 ).
20
21
International Diabetes Federation third edition
DIAMOND Project Group, .Incidence and trends of childhood type 1 diabetes worldwide 1990-1999.Diabet. Med.2006.
414
Como lo muestra el estudio, la población diabética tipo I en Colombia corresponde al 1.2 por
cada mil habitantes
Adicionalmente, de acuerdo con el flujograma de manejo planteado por la GPC diabetes tipo
I es necesario identificar del total de pacientes diabéticos cuales son menores de 6 años y
cuales mayores, para ello se toma como aproximación la estimación de las incidencias en el
estudio realizado por Diamond2, donde se tiene que aproximadamente el 15% de los
pacientes son menores de 6 años y el restante 85% pacientes mayores de 6 años
(Flujograma 1).
415
26.2. Flujograma de manejo pacientes diabéticos tipo I
INSUMOS DE MANEJO
AMBULATORIO DESDE DEBUT
Glucómetro (2).
Tiras de glucometría (200 mes )
Tiras de cetonas
Agujas para inyector vs jeringas
de insulina de aguja ultracorta .
Lancetas .
Glucagón .
Acceso a monitoria continua de
glucosa de 24 horas a discreción
del tratante .
EQUIPO DE MANEJO
DIABETES TIPO
1
12.000 pacientes
Menor de 6 años
15%
METAS < 6 años
Psicóloga .
Nutricionista experta en Diabetes
Educador de diabetes .
Enfermera coordinadora de
programa .
Trabajadora social .
Endocrinólogo pediatra .
.
Mayor de 6 años
85%
Glicemias 125 -250 mg/ dL.
HbA 1c > 7. 5 < 8.5
ASEGURAR
METAS 6-12 años
Manejo
convencional con
NPH y cristalina o
análogo rápido
<10kg con bomba
de insulina
Glicemias 125 -200 mg/ dL.
HbA1c < 8
METAS Adolescentes
Glucometrías antes de las
comidas 90-140 mg /dL,
después de las comidas y
madrugada 100 -150 mg /dL
HbA 1c < 7.5
Esquema
convencional vs
esquema intensivo
con análogos
4 consultas endocrinología
pediátrica .
4 consultas de educación
diabetológica .
3 consultas de nutrición .
2 consultas de psicología .
Seguimiento por trabajo social
o enfermera coordinadora .
Campamento de diabetes .
Cumple Metas
basadas en
accesibilidad
geográfica , nivel
educativo y
cultural e historia
de manejo de su
enfermedad
Continuar manejo
SI
Cumple Metas
basadas en
accesibilidad
geográfica , nivel
educativo y
cultural e historia
de manejo de su
enfermedad
Continuar manejo
SI
NO
Intervención psicología ,
revisión de habilidades y
destrezas con educación
diabetológica , revisión de
adherencia a la terapia
nutricional , Evaluación de
causas médicas de falla de
la terapia .
NO
Incrementar controles . Intensificar y
optimizar terapia insulínica y manejo
nutricional . Ajustar tratamiento con
mejor control y ajustes de terapia .
Considerar terapia intensiva sino se
había iniciado . Monitoría de glucosa
de 72 horas. Ajustar insulinas según
índice glicémico y conteo de
carbohodratos .
Paciente
comprometido con
la terapia sin logro
de metas ,
considerar bomba
de insulina
416
26.3. Acciones o intervenciones a las cuales serán sometidos
los pacientes
Los pacientes que tienen diabetes tipo I requieren el uso de insulina permanente, es por esto
que para la totalidad de pacientes se tiene en cuenta una cantidad de insulina de 0.4
unidades por kilo día de NPH y 0.4 unidades por kilo día de cristalina. Para el cálculo del
número de unidades se estimó el peso promedio de la población con diabetes tipo I a través
de la Encuesta Nacional de Salud 2007 y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud 2005,
dando como resultado que el paciente representativo tiene un peso medio de 35 kilos. Esto
da como resultado que se requieren 28 unidades diarias de insulina por paciente, 10.220
unidades al año. De la misma forma, se debe tener en cuenta los exámenes diagnósticos de
Hemoglobina Glicosilada. Es importante mencionar que existe la posibilidad de manejar los
pacientes con análogos rápidos como son la Glargina.
Adicionalmente al costo de la insulina se deben tener en cuenta las siguientes insumos,
acciones e intervenciones a los pacientes:
• Insumos de monitoreo (tirillas, lancetas, jeringas, glucómetro)
• cuatro consultas al endocrinólogo
• cuatro consultas de educación diabetológica,
• tres consultas al nutricionista y,
• dos consultas al psicólogo.
• una ampolla de Glucagon al año,
• cien tiras de cetonas
• para aquellos pacientes que no pudieron ser regularizados en su tratamiento
(estimación de %) de insulina se debe contemplar la posibilidad del uso de una
bomba de insulina.
Existen otras acciones dentro del tratamiento que no son intervenciones directas con el
paciente pero que son parte primordial en el manejo de los pacientes diabéticos tipo I, tal es
417
el caso del campamento de diabéticos donde los padres juegan un papel esencial pero
donde los costos son asumidos por las familias y no por el sistema. Igualmente, dentro de los
programas de diabetes de los centros asistenciales es necesaria la contratación de una
trabajadora social que realice el seguimiento de la asistencia de los pacientes a las citas
programadas. Sin embargo, dado que puede verse este cargo como parte del costo de
funcionamiento de los centros de salud no es tenido en cuenta dentro de los costos directos
del manejo de los pacientes diabéticos.
26.4. Búsqueda de los costos (precios de mercado) de las
intervenciones
Los precios de las intervenciones realizadas a los pacientes diabéticos fueron obtenidos
principalmente de la base de datos para el cálculo de la sostenibilidad de la UPC, donde se
tienen el precio promedio de las citas médicas a especialista, nutricionista, psicólogo y
consulta con enfermera para la educación diabetológica.
Respecto a los precios de los medicamentos e insumos de monitoreo y aplicación de dosis
se tienen tres fuentes. La primera es la base de datos de medicamentos de la ITS, donde se
obtuvieron los precios de las insulinas NPH y Cristalina, al igual que el Glucagon. La
segunda, el sistema de información SISMED del Ministerio de Protección Social donde se
obtuvo el precio promedio de la Glargina y, finalmente la tercera fuente es un trabajo anterior
realizado por la Fundación Santa Fe de Bogotá para la ANDI donde se realizó una búsqueda
de los precios de mercado de los insumos de medición y aplicación de dosis de insulina.
26.5. Búsqueda de fuentes de información sobre datos
epidemiológicos de la población diabética o pre diabética.
Como se mencionó anteriormente, se emplearon como fuente de información epidemiológica
la Encuesta Nacional de Salud 2007, la tercera edición del Atlas de Diabetes de la
Federación Mundial de Diabetes y la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del 2005.
418
Para la información requerida sobre la proporción de pacientes que cumplen las metas de
seguimiento los porcentajes fueron asignados mediante consenso de expertos.
26.6. Cálculo del costo de la puesta en marcha de la GPC
Se calcularon inicialmente los costos asociados a las citas médicas programadas en el año si
los pacientes cumplen con las metas fijadas por el tratamiento. Tal como se muestra en la
tabla 1 el costo de las consultas programadas asciende a $ 3.359.431.322 aproximadamente
de los 12.000 con diabetes tipo I.
Tabla 1 – Consultas médicas programadas
Precio
Consultas
4 consultas endocrinólogo pediatra
pesos 2009
Costo total
29.854
1.432.992.000
diabetologica
15.280
733.440.000
3 consultas nutrición
15.280
550.080.000
2 consultas de psicología
26.788
642.919.322
4 consultas de educación
Total
3.359.431.322
Sumado a ello hay que tener en cuenta que cada paciente debe contar con una ampolla de
glucagon, las unidades de insulina y los insumos para el monitoreo. Para efectos del cálculo
se asume que todos los pacientes siguen un tratamiento convencional en el manejo de la
insulina y que el peso promedio es de 35 kilos. Es decir, alrededor de 28 unidades día, al
calcular el número de unidades año son 10.220, de acuerdo con los costos de la insulina
cada unidad tiene un precio de $32.45 pesos, dando un total de cerca de $331.618 pesos
anuales (Tabla 2).
419
Tabla 2 – Insumos y medicamentos
Medicamentos e insumos
Precio
Costo total
Insulina NPH (0.4 U/K) y Cristalina
(0.4 U/K)
331.619
3.979.422.720
Ampolla de Glucagon
80.000
960.000.000
100 tiras de cetonas
350.000
4.200.000.000
1.734.351
20.812.207.200
Insumos de monitoreo y aplicación
Total
29.951.629.920
Para aquellos pacientes que no cumplen con las metas es necesario aumentar los controles
médicos, una visita al endocrinólogo mensual por tres meses, una cita al psicólogo y una cita
al educador en diabetes. De acuerdo al consenso de expertos un 40% de los pacientes no
cumplen con las metas fijadas, es decir alrededor de 4.800 pacientes (Tabla 3).
Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las metas
Consultas
Precio
Costo total
Hemoglobina glicosilada
18.631
223.572.000
1 consulta de educación diabetologica
15.280
73.344.000
1 consulta de psicología
26.788
128.582.400
29.854
143.299.200
3 consultas adicionales endocrinologo
pediatra
Total
568.797.600
Después de realizar la prueba diagnóstica de control -hemoglobina glicosilada- a la totalidad
de pacientes y de sumar los costos de manejo adicional a los pacientes que no cumplen las
metas se tiene que se incurre en un gasto cercano a $568.797.600 millones.
Estos pacientes son evaluados posteriormente y según consenso después de aplicar la
prueba de hemoglobina glicosilada un 20% no cumplen con las metas fijadas, es decir cerca
de 960 pacientes. A estos pacientes es necesario realizar ajustes de dosis de insulina e
incrementar los controles con el personal médico. Esto conduce a un incremento en costos
de $1.750.240.320 millones de pesos (Tabla 4).
420
Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la meta en el segundo control
Consultas
Precio
Costo total
Hemoglobina glicosilada
18.631
89.428.800
1 consulta de educación diabetologica
15.280
14.668.800
1 consulta de psicología
26.788
25.716.480
29.854
28.659.840
3 consultas adcionales endocrinologo
pediatra
Aumento de dosis de insulina
1.591.766.400
Total
1.750.240.320
Del total de pacientes a los cuales se les realiza el ajuste de dosis y que no logran ser
estabilizados con el manejo de insulina, el 50% requieren bomba. Es decir, que 480
pacientes se les debe prescribir el uso de bomba de insulina siendo cerca del 4% de la
población de los pacientes con diabetes tipo I. El sistema de infusión de insulina, conocido
como bomba de insulina, suministra continuamente pequeñas cantidades del medicamento
durante todo el día. Este dispositivo sólo utiliza insulinas análogas de acción rápida (como la
que produce el páncreas); así el paciente obtiene un nivel de glucosa en la sangre más
estable que con múltiples dosis de insulina y ya no necesita ponerse varias inyecciones al
día. Es importante mencionar que en la actualidad los análogos rápidos no están cubiertos
por el POS. De acuerdo con los costos de la bomba de insulina y los insumos para su uso se
tiene unos costos cercanos a $9.267.600 millones de pesos para los 480 pacientes que
deben usarla (Tabla 5).
Tabla 5 – Costos bomba de insulina
Insumos
Bomba de insulina
Insumos de manejo de la bomba
Total
Precio
Costo total
13.970.000
6.705.600.000
450.000
2.592.000.000
9.297.600.000
En la tabla 6 se presenta el costo de manejo del total de pacientes diabeticos tipo I en
Colombia que asciende a cerca de 45 mil millones de pesos por año
421
Tabla 1 – Consultas médicas
3.359.431.322
programadas
Tabla 2 – Insumos y medicamentos
29.951.629.920
Tabla 3 – Pacientes que no cumplen las
metas
Tabla 4 – Pacientes que no cumplieron la
568.797.600
1.750.240.320
meta en el segundo control
Tabla 5 Costo bomba de Insulina
9.297.600.000
Total
44.927.699.162
26.7. Cálculo del costo de la práctica actual
Para el cálculo del costo actual del manejo de pacientes diabéticos tipo I se tienen grandes
limitaciones de información. Con base en la información empleada para el cálculo de la
sostenibilidad de la UPC es posible realizar aproximaciones al costo del paciente diabético
representativo, sin embargo no se tiene suficiente información para aproximarse a un valor
cercano a la realidad de solo los pacientes diabéticos tipo I, dado que la base de datos
cuenta con muy poca información de pacientes diabéticos menores de edad o adolescentes.
Por los expuesto anteriormente se tomó el valor promedio del diabético al año y se le sumó a
la totalidad de ello el manejo con insulina dado que desde que se diagnóstica la enfermedad
los pacientes debe iniciar el tratamiento con este medicamento. De acuerdo a los cálculos
realizados los pacientes diabéticos tipo I en Colombia tienen un costo para el sistema
cercano a $28.988.255.608 millones de pesos (Tabla 6).
Tabla 6 – Costo actual del manejo de los pacientes diabéticos tipo I
Consultas, insumos y
medicamentos
Precio
Costo total
Paciente promedio
506.422
6.077.066.008
Insulina
331.618
3.979.416.000
1.577.648
18.931.773.600
Insumos de monitoreo
Total
28.988.255.608
422
26.8. Diferencia porcentual entre la práctica actual y la GPC
De acuerdo con los costos calculados la diferencia entre los costos en que se incurriría si
todos los pacientes siguieran la GPC respecto a la práctica actual es de cerca de
$20.163.241.954 millones. Es decir, se tendría un aumento porcentual frente al gasto actual
de cerca de 69.6%.
423
